Cirugia en la Clinica de Pequen - El Aparato Digestivo pass.pdf
Cirugía en la clínica de pequeños animales
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Propiedad de:
© 2015 Grupo Asís Biomedia S.L.
Plaza Antonio Beltrán Martínez, nº 1, planta 8 - letra I
(Centro empresarial El Trovador)
50002 Zaragoza - España
Esta obra es la traducción del libro:
Surgery atlas, a step-by-step guide. The gastrointestinal tract. Clinical cases
© 2015 Grupo Asís Biomedia S.L.
ISBN edición en inglés: 978-84-16315-14-7
Traducción al español:
Llorenç Serrahima Formosa
ISBN: 978-84-16315-36-9
Diseño, preimpresión e impresión:
Servet editorial - Grupo Asís Biomedia S.L.
www.grupoasis.com
info@grupoasis.com
Reservados todos los derechos.
Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta
obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por
la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita fotocopiar o
escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70/93 272 04 47).
Advertencia:
La ciencia veterinaria está sometida a constantes cambios evolutivos, del mismo modo que la
farmacología y el resto de las ciencias también lo están. Así pues, es responsabilidad ineludible
del veterinario clínico, basándose en su experiencia profesional, la determinación y comprobación de la dosis, el método, el periodo de administración y las contraindicaciones de los
tratamientos aplicados a cada paciente.
Ni el editor ni el autor asumen responsabilidad alguna por los daños o perjuicios que pudieran
generarse a personas, animales o propiedades como consecuencia del uso o la aplicación
correcta o incorrecta de los datos que aparecen en esta obra.
Cirugía en la clínica de pequeños animales
Cirugía en la clínica de pequeños animales
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
4
Me gustaría agradecer a mi mujer, Sandra, el ser la inspiración y la luz que me ha guiado en
todo momento, tanto en la vida como en mi trabajo, mientras hacía lo que más me apasiona
de nuestra profesión, la cirugía de pequeños animales.
A mi hijo Tadeo y a mi hija Lara que me alegran la vida cada mañana.
A mis colegas y coautores que entendieron y transmitieron el concepto del trabajo en equipo.
A mis profesores, Dr. R. Leighton, Dr. E. Breznock y D. G. Gourley, que me infundieron la
técnica de la asepsia y me enseñaron bien.
A mis estudiantes que me vincularon con el concepto de que la cirugía es una disciplina en la
que la supervisión constante de los pacientes es lo que da la mejor de las recompensas y es el
faro que les iluminará en medio de la tempestad cuando las circunstancias de la intervención
sean más espantosas.
Rodolfo Brühl Day
Nunca podré agradecer lo suficiente al Dr. Rodolfo Brühl Day su apoyo y sus ánimos constantes. Le estoy muy agradecido por la gran oportunidad que me ofreció.
Mi contribución a este proyecto no habría sido posible sin el apoyo de mi equipo de cirugía.
Gracias a mi atento, encantador y servicial Dano, mi más profundo agradecimiento para él.
Valoro muchísimo tu apoyo en los momentos difíciles, gracias de corazón.
Finalmente, gracias a mi amados pacientes. Su bienestar es la razón de mi existir. Nunca dejaré
de agradecer la felicidad de ser una veterinaria.
María Elena Martínez
Agradecimientos
5
Me resulta difícil agradecer a tanta buena gente que me rodea y me inspira. Algunos están
presentes, otros ya se han ido.
Quiero empezar dando las gracias por mi formación médica y académica al Dr. Victor
“Mussy” Cairoli, a quien aún hoy echo de menos, y al Dr.Rodolfo Brühl Day por su orientación humana y científica desde que yo era un estudiante. Sin su ejemplo yo nunca habría
seguido esta apasionante senda de la cirugía veterinaria.
A la que es como una hermana para mí, la Dra. María Elena Martínez, junto con quien he
aprendido, he avanzado y he crecido en el arte de operar a los pequeños animales.
A los cuatro fantásticos, Circe, Geronimo y Pampa – que ya nos han dejado – y al veterano Mimm. Estuvieron a mi lado a las duras y a las maduras, únicamente a cambio de una
palmadita.
A mis dos Verónicas, mi hija y mi mujer, sin cuyo amor incondicional nada sería posible.
A mis padres, Magda y Pedro, que no solo me trajeron a este mundo sino que me inculcaron
el respeto por cualquier ser vivo capaz de andar, volar o nadar por este planeta.
Pablo Meyer
Nos gustaría agradecer a todos los cirujanos veterinarios y a los propietarios que confiaron en
nuestras habilidades, nuestra profesionalidad y nuestra ética del trabajo, motivos por los que
nos refirieron o nos confiaron a los pacientes y mascotas que aparecen en las imágenes.
Nuestro agradecimiento y gratitud ha de incluir al lector, sin quien esta ópera prima no tendría
ningún sentido.
Finalmente quisiéramos acabar agradeciendo a Servet Editorial - Grupo Asís Biomedia por
su valor al invitar a tres cirujanos del “otro lado del charco” (Sudamérica), así como por la
paciencia y la ayuda de la Dra. Nathalie Fernández y su equipo de edición. Su profesionalidad
está más allá de lo imaginable cuando se trata de organizar, dirigir y montar lo que ha acabado siendo un libro muy atractivo.
Los autores
5
Agradecimientos
Cirugía en la clínica de pequeños animales
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
6
Rodolfo Brühl Day (coord.)
El Dr. Brühl Day (DVM) se licenció en la Facultad de Ciencias Veterinarias (Universidad de
Buenos Aires, Argentina) en 1977, con matrícula de honor (Magna cum Laude) y medalla de
oro a la mejor puntuación media de licenciatura. Tras completar la residencia en cirugía de
pequeños animales en el Veterinary Medical Teaching Hospital (Universidad de California,
Davis) en 1984, obtuvo las certificaciones de Miembro Iniciador de la especialidad de cirugía de pequeños animales de la Universidad de Buenos Aires (1998), Especialista en docencia
universitaria con orientación a las ciencias veterinarias y biológicas (2000) y Diplomado del
Colegio latinoamericano de oftalmólogos veterinarios (2002).
Ha sido docente en diversas universidades a lo largo de su extensa carrera (Universidad de
Buenos Aires, Facultad de Ciencias Veterinarias, Buenos Aires; Universidad de California,
Davis, Facultad de Veterinaria, California, Estados Unidos; Universidad Ross, Facultad de
Veterinaria, Saint Kitts, Indias Occidentales). Desde 2008 es Catedrático de cirugía de pequeños animales, Director del Programa académico de medicina y cirugía de pequeños animales
y Veterinario de plantilla de la clínica de pequeños animales de la Universidad de St. George
(Facultad de veterinaria, Grenada, Indias Occidentales).
El Dr. Brühl Day ha recibido numerosas becas, premios y distinciones, y ha colaborado con
numerosas publicaciones en libros, revistas y folletos. También ha participado en cursos y
seminarios, y ha recibido diversos cursos CE a lo largo de su carrera. Desde 1995 es miembro
del comité editorial de la sección científica de Selecciones Veterinarias de la Editorial InterMédica de Buenos Aires (Argentina).
María Elena Martínez
La Dra. Martínez (DVM) se licenció en la Facultad de Ciencias Veterinarias (Universidad de
Buenos Aires, Argentina) en 1991. Como especialista en Cirugía y anestesiología de pequeños
animales, ha sido tutora y profesora de la Universidad de Buenos Aires desde 1998 a 2006.
En 2002 obtuvo el título de Diplomada en Cirugía de pequeños animales y actualmente es
Jefe del Servicio de cirugía de la asignatura de Neurología veterinaria. Ha adquirido experiencia en diversos países, como Estados Unidos (Universidad de Misuri), Brasil (Universidad
del estado de Santa Catalina) y Colombia (Fundación Universitaria San Martín). Es miembro
de Neurolatinvet y miembro fundadora de Neurovet (Asociación Argentina de Neurólogos
Veterinarios).
Autores
7
Autores / Colaboradores
Colaboradores
José Rodríguez, DVM, PhD
Licenciado en Medicina Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid (España). Tutor jefe del Departamento de Patología animal, Universidad de Zaragoza (España). Cirujano
veterinario, Hospital Veterinario Valencia Sur (Valencia, España).
Sandra Mattoni, DVM
Estatus de residente limitado, Medicina intensiva y de urgencias, Universidad de CaliforniaDavis (California, EUA). Profesora asistente, Medicina de pequeños animales, Universidad de
St. George, Facultad de Veterinaria (Grenada, Indias Occidentales). Directora médica, Centro
de Cuidados Intensivos y Emergencias (Buenos Aires, Argentina).
Eduardo Durante, BVSc, BVSc(Hons), MedVet, DVSc
Profesor, Cirugía de pequeños animales, Universidad Nacional de la Plata (Provincia de Buenos Aires, Argentina). Profesor, Cirugía de pequeños animales y Decano asociado sénior, Universidad de St. George, Facultad de Veterinaria (Grenada, Indias Occidentales).
Francesca Ivaldi, DVM, MSc
Profesora asociada, Cirugía de pequeños animales, Universidad de St. George, Facultad de
Veterinaria (Grenada, Indias Occidentales).
Pablo Meyer
El Dr. Pablo Meyer (DVM) se licenció en la Facultad de Ciencias Veterinarias (Universidad
de Buenos Aires, Argentina) en 1986. Desde 2003 es Diplomado en Cirugía de pequeños animales y profesor de la asignatura de cirugía y reconstrucción cutáneas. También es cirujano
del Servicio de cirugía del Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires (HEMV-UBA) y profesor del Servicio de oncología. Como autor de
diversos trabajos en este campo ha participado en diversas conferencias y ha colaborado en
diversas revistas especializadas sobre cirugía y oncología.
Cirugía en la clínica de pequeños animales
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
8
Prólogo
Es para mí un gran privilegio escribir el prólogo de esta primera edición de El aparato digestivo. Casos clínicos de la serie Cirugía en la clínica de pequeños animales escrita por los
doctores Rodolfo Brühl Day, María Elena Martínez, Pablo Meyer y José Rodríguez Gómez.
Tengo el honor y el placer de colaborar con el Dr. Rodolfo Brühl Day. Es un perfeccionista,
como se podrá comprobar fácilmente en las páginas de este libro. Las imágenes de una calidad
increíblemente buena y las descripciones breves y claras de los procedimientos demuestran su
experiencia, tanto en el campo de la docencia como en el de la cirugía de los tejidos blandos.
La cirugía gastrointestinal abarca procedimientos que se realizan a diario. En muchos casos,
realizadas por clínicos sin la suficiente experiencia de campo. Este libro, con sus directrices y
fotografías claras, es una herramienta muy útil para los colegas jóvenes que se inician en el
campo de la cirugía. Por supuesto, también pueden aprovecharlo los cirujanos más experimentados que deseen ampliar sus conocimientos o mejorar técnicas quirúrgicas y mejorar el
bienestar de sus pacientes.
Con sus casos clínicos bien seleccionados y documentados, este atlas de cirugía es un libro
que debe estar presente en cualquier biblioteca veterinaria. Sigue los mismos principios que
los otros libros de la serie: es claro, conciso y muy práctico. los procedimientos quirúrgicos se
explican y se ilustran con imágenes paso a paso, lo que permite al cirujano entender y “previsualizar” lo que se va a encontrar después en el campo quirúrgico.
La amplia experiencia y la profesionalidad de los autores se reflejan en la calidad de este libro. Espero que su curiosidad científica quede satisfecha con esta nueva obra y que al leerla,
aprenda y progrese en este apasionante campo de nuestra profesión.
Tomás Guerrero
PD, Dr. Med. Vet., Dip. ECVS
Profesor de Cirugía de pequeños animales
Universidad de St. George, Facultad de Veterinaria
(Grenada, Indias Occidentales)
9
Prólogo / Prefacio
Este libro tiene dos aspectos fundamentales que merecen ser reconocidos.
Por un lado intenta explicar en dos palabras la experiencia quirúrgica acumulada durante
muchos años de estar en las trincheras y trabajar codo con codo con veterinarios privados, residentes, internos y estudiantes, y de recibir formación y orientación de cirujanos de renombre
mundial, para compartirla.
Por otro lado, se ha redactado con la intención de que se convierta en otra fuente de información que pueda utilizarse junto con otros documentos de anatomía, patología y cirugía de
diversos autores, la mayoría de ellos extraordinarias fuentes de conocimiento.
Nuestra humilde contribución consiste en la presentación de una serie de casos bien documentados que intentan resolver algunas patologías básicas y otras más avanzadas que los residentes, los clínicos interesados en la cirugía gastrointestinal y los cirujanos se pueden encontrar
a diario. Los datos se presentan de una forma racional, con la revisión de los conceptos y la
anatomía allá donde se considera necesario, explicando el procedimiento quirúrgico con más
imágenes que palabras, según reza el viejo dicho de que “una imagen vale más que 1000 palabras” y explicando la técnica quirúrgica con todo el detalle posible.
Esta obra no será solamente de interés para el cirujano, sino para todos aquellos que se estén formando como cirujanos o clínicos, gracias a sus conocimientos avanzados y habilidades en el arte
de la cirugía. Hemos intentado devolver una parte de nuestra experiencia en forma de habilidades, trucos, consejos y otros detalles recopilados tras trabajar durante muchos años en este campo
tan vasto de la cirugía de pequeños animales, que puedan ayudar a estos cirujanos en la práctica.
No siempre hemos dispuesto del monitor de última generación, ni del material de sutura de
vanguardia, ni del bisturí eléctrico más moderno, porque nuestras economías y nuestras sociedades son muy diferentes, si bien todas se parecen a la hora de priorizar el cuidado de los animales. Esto significa que seguimos ofreciendo a nuestros pacientes lo mejor de nuestros conocimientos y habilidades, tal como lo hace cualquier cirujano veterinario del mundo día tras día.
El lector comprobará que al final no todos los casos se resolvieron con éxito. Fueron aquellos
en los que intentamos obtener una buena calidad de vida para el tiempo que la enfermedad le
dejaba al paciente.
Nuestro objetivo era reducir la aprensión a la hora de hacer una operación, a la vez que aumentábamos el respeto por este arte y por los pacientes. Este libro se hará un lugar en cualquier biblioteca profesional como elemento de consulta y de ayuda en la cirugía.
Si este libro le ayuda de alguna manera a mejorar su habilidad como cirujano a la vez que
mejora la asistencia general de sus pacientes, se habrá cumplido nuestro objetivo de compartir
conocimientos.
Los autores
Prefacio
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
10
El aparato digestivo Casos ClíniCos Cavidad oral y faringe / Glosectomía
34 35
Nombre Helga
Especie canina
Raza Samoyedo
Sexo hembra, esterilizada
Edad 8 años
Reseña
Glosectomía Rodolfo Brühl Day, María Elena Martínez, Pablo Meyer
■ Extirpación parcial o total de la lengua.
■ Indicada en casos de heridas, neoplasia
y/o necrosis.
Signos clínicos: dificultades para comer, hemorragias
intermitentes por la boca.
Dificultad técnica
Prevalencia
Fig. 4. La preparación quirúrgica también incluye
lavar la boca con una solución antiséptica diluida.
Fig. 3. Tamaño de la neoplasia, que afecta a casi el
30 % de la longitud de la lengua.
Fig. 2. Detalle del tumor que afectaba a la lengua.
El tumor ocupaba cerca del 30 % de la longitud de la lengua (lado izquierdo), dejando
cerca del 70 % intacto (figs. 2 y 3).
Fig. 1. En estos casos se necesita una exploración
detallada con anestesia general.
Exploración física
Una anestesia breve permitió una exploración completa del paciente, incluidos el
aspecto de la lesión, su magnitud (fig. 1),
la presencia de otros cuadros patológicos
y la afectación de los ganglios linfáticos
regionales.
Preparación quirúrgica
Es una intervención limpia-contaminada porque se hace en la cavidad oral.
Ver tabla I del caso
Glosectomía transversa pág. 41
Se preparó el campo quirúrgico con una solución antiséptica de povidona iodada 1:10 o de clorhexidina 1:30 diluida en suero fisiológico.
Toda la cavidad oral se lavó varias veces (fig. 4), teniendo la precaución de taponar la faringe con compresas de gasa enrolladas para
evitar la aspiración de líquidos.
La exploración física previa
a la intervención tiene una
importancia capital.
Manejo de la obra
Contenido
“El aparato digestivo. Casos clínicos” se centra en
el tubo digestivo del perro y del gato, junto con sus
órganos de digestión accesorios.
Se divide en cuatro capítulos, que recogen una
serie de casos clínicos que afectan a todo el aparato
digestivo, desde la boca hasta el ano. Los casos
se agrupan en función del segmento afectado: la
cavidad oral y la faringe, el segmento torácico del
esófago y los órganos digestivos de la cavidad
abdominal. El último capítulo repasa algunas
técnicas frecuentes que se suelen realizar en
pacientes con trastornos gastrointestinales.
El planteamiento educativo de este libro proporciona
al lector una mejor comprensión de cómo abordar
la cirugía gastrointestinal en la clínica. Se tratan los
casos más sencillos y los más complejos, abarcando
un amplio abanico de situaciones a las que el
cirujano veterinario puede enfrentarse a diario.
En cada caso los autores incluyen la reseña, la
exploración física del paciente, el diagnóstico,
la preparación y la técnica quirúrgicas, así como
otras consideraciones posquirúrgicas adicionales
y consejos, cuando son necesarios. Al principio
de cada caso también se incluyen datos sobre la
prevalencia y la dificultad técnica, para intentar que
el lector sea consciente de qué técnicas son básicas y
cuáles requieren una formación más especializada.
Un cuadro aporta información sobre
la dificultad técnica del procedimiento
y la prevalencia del trastorno descrito
(de 1 a 5).
Al principio de cada
caso se detalla la reseña
correspondiente.
Los signos clínicos se
destacan en un cuadro
diferente.
11
Abdomen / Neoplasia cecal
161
Fig. 3. La flecha señala un ganglio linfático cólico
dilatado.
Fig. 2. Invaginación intestinal.
Técnica quirúrgica
Se hizo una incisión ventral por la línea media, desde el cartílago xifoides hasta el pubis
para la laparotomía exploratoria. Una vez
abierta la cavidad abdominal, se observaron
una invaginación ileocólica y un ganglio linfático cólico dilatado (figs. 2 y 3).
Se tomó una muestra del ganglio linfático y
se mandó para su análisis histopatológico.
Un análisis citológico rápido indicó una posible metástasis del mastocitoma extirpado
tiempo atrás.
Cuando la inversión cecal provoca una obstrucción
ileocólica completa, los signos clínicos son agudos:
dolor abdominal intenso, depresión, anorexia, vómitos
y deshidratación.
Una vez se hubieron acabado las pruebas prequirúrgicas y se tenían
los resultados, el paciente se estabilizó según el protocolo y se preparó para laparotomía exploratoria. Se administraron antibióticos bactericidas de amplio espectro.
Preparación quirúrgica
Rasurado extenso y lavado del área abdominal con jabón de clorhexidina al 4 %. La cavidad prepucial se lavó con clorhexidina al 2,5 %
diluida a 1:10.
El paciente se colocó en decúbito supino para la intervención y se le
pulverizó con solución de clorhexidina al 4 %.
En circunstancias normales el
ciego tiene un número apreciable
de ganglios linfáticos distribuidos
por toda su longitud. Estos son
especialmente numerosos alrededor
de la válvula ileocólica, es decir, la
desembocadura del íleon en el ciego
o colon.
El aparato digestivo Casos ClíniCos
144
Fig. 6. Comprobando la permeabilidad del conducto colédoco. El líquido instilado
ha de llegar hasta el duodeno sin dificultad.
Justo antes de la disección de la vesícula biliar se tiene que comprobar la permeabilidad del conducto biliar (conducto colédoco). Para
ello se introdujo un catéter en la zona incidida de la vesícula biliar,
guiándolo hacia el conducto cístico. Presionado cuidadosamente el
conducto biliar con los dedos se infundió suero fisiológico y se comprobó que pasara hasta el intestino delgado (fig. 6).
La colecistectomía empezó con una pequeña incisión en el pliegue
peritoneal localizado entre la vesícula biliar y el hígado. Para evitar
cualquier salpicadura de contenido biliar se usaron unas pinzas pequeñas y delicadas para cerrar la incisión inicial del fundus de la vesícula (fig. 7).
A través de esa pequeña ventana se hizo una disección roma hasta
separar la vesícula biliar del parénquima hepático. Durante la disección se coagularon los vasos que discurrían desde el hígado hasta la
vesícula biliar con unas pinzas de coagulación bipolar (fig. 8).
Estos pacientes presentan a menudo infecciones biliares
mixtas. Las bacterias aisladas con mayor frecuencia de la
vesícula biliar son Escherichia coli + Enterobacteria spp. y
Enterococcus spp. + Clostridium spp.
Ver Coagulación
electrotérmica bipolar.
En el libro Cirugía sin sangrado págs. 167-169
Fig. 7. Vesícula biliar pinzada que muestra el pliegue peritoneal en la cara ventral. Fig. 8. La vesícula biliar está incrustada en el lóbulo cuadrado del hígado.
La disección puede provocar una hemorragia apreciable si no se cierran
adecuadamente los vasos procedentes del hígado.
También se puede aplicar una disección roma de la vesícula
biliar usando bastoncillos estériles con una punta de algodón o
una hidrodisección, para crear un plano de separación entre la
vesícula biliar y el parénquima hepático.
Ver fig. 4 del caso Litiasis
de la vesícula biliar pág. 155
Las bandas coloreadas
indican la descripción de
una técnica quirúrgica.
Número de capítulo, tema
o patología que se trate.
Los cuadros destacan la
información de interés y
algunos consejos útiles.
Las instantáneas describen
cada paso breve y claramente.
¿Cómo se maneja este libro?
Se ilustran las intervenciones
paso a paso, con excelentes
fotografías.
Se indican claramente las
referencias a otras técnicas
o explicaciones de este libro,
para facilitar la referencia
cruzada.
Referencias a otras técnicas
o explicaciones que aparecen
en otros volúmenes de la
colección de cirugía en la
clínica de pequeños animales.
Estas notas advierten del riesgo de
la intervención o de algún paso que
requiera una atención especial.
Pulse sobre la página que desea consultar
Índice
Neoplasia labial .............................................................................................................................................. 16
Mucocele de la glándula cigomática ................................................. 22
Cuerpo extraño lineal retenido
bajo la lengua de un gato ................................................................................................... 28
Traumatismo facial grave .................................................................................................... 34
Acalasia cricofaríngea ................................................................................................................... 44
Glosectomía ................................................................................................................................................................ 48
Glosectomía transversa ........................................................................................................... 54
Glosectomía en cuña ........................................................................................................................ 60
Casos que afectan a la cavidad oral
y a la faringe 15
Cuerpo extraño en el esófago de un perro ....................... 66
Cuerpo extraño lineal en un gato ................................................................ 74
Técnica combinada para extraer
un cuerpo extraño ..................................................................................................................................... 78
Megaesófago .......................................................................................................................................................... 82
Hernia de hiato .................................................................................................................................................. 90
Casos que afectan al segmento
torácico del esófago 65
SIGUIENTE }
Índice
13
Pulse sobre la página que desea consultar
Cuerpo extraño en el estómago ................................................................... 98
Síndrome de dilatación-vólvulo gástrico .......................... 102
Piloroplastia Y-U ........................................................................................................................................ 110
Peritonitis química debida a una rotura
traumática del páncreas ..................................................................................................... 116
Torsión mesentérica ........................................................................................................................ 122
Cuerpo extraño en el duodeno ........................................................................ 128
Derivación extrahepática ................................................................................................. 135
Múltiples derivaciones extrahepáticas
y derivación intrahepática ............................................................................................ 142
Peritonitis biliar debida a una
rotura biliar extrahepática ........................................................................................... 150
Mucocele biliar .............................................................................................................................................. 156
Rotura de la vesícula biliar ......................................................................................... 161
Litiasis de la vesícula biliar ....................................................................................... 166
Neoplasia cecal ............................................................................................................................................ 174
Torsión del bazo .......................................................................................................................................... 178
Casos que afectan a los órganos
digestivos del abdomen 97
Exploración física de la boca ................................................................................ 182
Colocación de una sonda alimentaria
de esofagostomía .................................................................................................................................. 190
Colocación de una sonda alimentaria
de yeyunostomía ..................................................................................................................................... 202
Técnicas aplicadas en los
trastornos digestivos 181
| ANTERIOR
15
Casos que
afectan a la
cavidad oral
y a la faringe
Traumatismo facial grave
Acalasia cricofaríngea
Glosectomía
Glosectomía transversa
Glosectomía en cuña
Neoplasia labial
Mucocele de la glándula cigomática
Cuerpo extraño lineal retenido
bajo la lengua de un gato
Eric Isselee/shutterstock.com
ÍNDICE
16
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
Exploración física
Inicialmente Shara fue operada de una pequeña neoplasia, de cerca
de 0,5 cm de diámetro, que se le había detectado junto al ángulo de
la comisura labial derecha. El diagnóstico histopatológico fue melanoma amelanósico.
A diferencia de los seres humanos, la mayoría de melanomas cutáneos del perro son benignos. Sin embargo, los melanomas orales
tienden a ser malignos y pueden invadir los tejidos circundantes y el
hueso subyacente, además de generar metástasis. Los melanomas
orales pueden ir acompañados de sialorrea, halitosis, hemorragia bucal, dificultad para comer o caída de la comida de la boca, y dolor oral.
Actualmente existe una vacuna contra el melanoma que en algunos
países se ha incorporado como componente estándar del tratamiento coadyuvante de los perros con un riesgo elevado de melanoma. Esta vacuna ofrece su mejor eficacia cuando el tumor primario se ha extirpado por completo. Es después cuando se aplica la
vacuna, como terapia de continuación para erradicar las metástasis
microscópicas.
A causa de la agresividad de este tipo de tumor, se decidió aumentar
el margen de seguridad original y crear un colgajo con pedículo vascular (también llamado colgajo unido) para cubrir el defecto (fig. 1).
Neoplasia labial María Elena Martínez, Rodolfo Brühl Day, Pablo Meyer
■ Remisión de un caso de melanoma amelanósico
localizado en la comisura labial.
■ Colgajo con pedículo vascular (también llamado
colgajo unido).
Signos clínicos: incapacidad para retener comida o agua
dentro de la boca a causa de la deformación de la comisura
labial, provocada por una operación previa.
Nombre Shara
Especie canina
Raza cruce de Terrier
Sexo hembra
Edad 10 años
Reseña
Dificultad técnica
Prevalencia
Fig. 2. Paciente rasurado, lavado y en posición para la intervención.
Fig. 1. Paciente tras la primera intervención, que muestra el margen inicial
aplicado a causa de la malignidad de los melanomas amelanósicos.
Preparación quirúrgica
Se preparó el campo quirúrgico (fig. 2) y se rellenó la orofaringe con
compresas de gasa estéril para evitar que la sangre o la solución de
lavado se introdujesen por el esófago, la tráquea y/o los pulmones. A
continuación se empezó a delinear la zona para practicar una extirpación cutánea de espesor total en bloque, que aumentaría el margen
de seguridad inicial (fig. 3a).
No hay que subestimar nunca la malignidad de un tumor,
porque su aspecto macroscópico no siempre es un reflejo
fiel del verdadero diagnóstico histopatológico.
17
Cavidad oral y faringe / Neoplasia labial
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 3b. El área quirúrgica comprometida después
de la extirpación. Se observa claramente el interior
de la cavidad oral.
Fig. 3a. Exéresis de la cicatriz anterior para mejorar
el margen de seguridad.
Técnica quirúrgica
El motivo para utilizar un colgajo fue conseguir una funcionalidad normal de la región (fig. 3b). Si no se hace, la capacidad del paciente
para abrir la boca puede quedar significativamente limitada. Para aplicar esta técnica quirúrgica de reconstrucción se tienen que recrear
todas las capas anatómicas.
a
b
Es de capital importancia recordar que, aunque esta
intervención se clasifique como limpia-contaminada,
se deben aplicar reglas de asepsia estrictas.
18
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 4b. Disección cortante y disección roma del
colgajo, que incluía la capa subcutánea.
Fig. 4a. Perfilado del colgajo.
La manipulación de la piel ha de ser muy delicada, para no generar una respuesta inflamatoria
excesiva o incluso una isquemia, además de para conservar un buen riego sanguíneo y mantener la capa subcutánea adherida a la piel. Se necesitó disección roma y disección cortante.
En este caso la hemostasia se consiguió con un bisturí eléctrico de bajo voltaje.
La base del colgajo siempre ha de ser más ancha que el extremo, para garantizar un buen
riego sanguíneo. La longitud del colgajo depende de la resistencia intravascular de los vasos que lo riegan y de la presión de perfusión. Si esta última desciende por debajo de la
presión crítica de cierre de las arteriolas del plexo subdérmico, cesa el riego nutritivo de sangre y se produce una isquemia en el colgajo. Por eso no es el concepto tradicional de ratio
anchura/longitud el que dicta la supervivencia del colgajo, sino la presión de perfusión.
Para crear el colgajo se mide la longitud
desde el extremo más rostral de la herida
hasta el ángulo de la comisura labial, equivalente al tamaño del labio previamente extirpado. La anchura será el doble de la altura del labio, porque el colgajo tendrá que
plegarse hacia dentro para recrear un labio
normal (fig. 4).
a
b
Ver Láser quirúrgico.
En el libro Cirugía sin sangrado
págs. 156-165
Siempre hay que evitar retorcer los vasos para conservar un buen riego sanguíneo.
Sin embargo es normal que en el colgajo se forme un edema.
19
Cavidad oral y faringe / Neoplasia labial
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 7. Se colocó un drenaje Penrose de ½’’ para
reducir el espacio muerto y evitar la acumulación
de líquidos. El drenaje cumple el principio de que
no debe salir nunca por la incisión primaria, por eso
sale por otra, tal como muestra la imagen.
Fig. 6. Se desplazó el colgajo y se plegó
sobre sí mismo.
Fig. 5. El colgajo, que incluye piel y submucosa,
se desplazó en dirección oral.
Finalmente se usó hilo de sutura absorbible
y se colocó un drenaje para drenar los excesos de líquidos del área quirúrgica (fig. 7).
A continuación se tiró del colgajo hacia
arriba, para asegurar una buena aposición
de los bordes y ajustarlo con precisión antes de empezar la sutura (fig. 6). Después,
el borde inferior del colgajo se plegó en dirección medial sobre sí mismo y se suturó al
borde de la mucosa gingival.
En este caso este colgajo se elevó con la
capa subcutánea, para maximizar el riego
de sangre de la piel al incluir el plexo subdérmico. Una vez creado el colgajo, se desplazó en dirección oral (fig. 5).
20
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
Se ha de tener la precaución de
rasurar el pelo a medida que
crece. Si no, se le adherirían
tanto la saliva como la comida,
produciendo mal olor en la zona.
Fig. 9a. Imagen posquirúrgica que muestra a Shara
a los 15 días de la intervención. Imagen ventrodorsal
del punto de salida del drenaje (flecha).
Evolución
La evolución de Shara fue muy buena
(figs. 9 y 10). El tumor no recidivó ni generó
metástasis nunca más. La paciente murió
seis años después por una causa sin relación con el tumor.
Fig. 8. Última comprobación antes de quitar los puntos.
Hay que recordar que la cara interna del colgajo es en realidad la piel plegada, si bien
con el tiempo experimentará una metaplasia
y se convertirá progresivamente en mucosa
(fig. 8).
a
21
Cavidad oral y faringe / Neoplasia labial
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 10b. Shara a los 60 días de la intervención.
Aspecto externo del colgajo.
Fig. 10a. Shara a los 60 días de la intervención.
Aspecto externo del colgajo cicatrizado.
Fig. 9b. Shara a los 15 días de la intervención.
En el examen histopatológico la zona disecada presentaba márgenes limpios sin evidencia de neoplasia recurrente. Aunque fue
difícil mantener la zona limpia, Shara gozó
de una buena calidad de vida.
a
b
b
22
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 1. Prolapso de la glándula del tercer párpado
(también llamado “ojo de cereza”). El paciente está
bajo anestesia general.
Exploración física
Habíamos programado una intervención de reducción y realojamiento
de la glándula del tercer párpado de Lara.
En el momento de la exploración no se apreció ninguna otra anomalía
que el prolapso de la glándula (fig. 1).
Nombre Lara
Especie canina
Raza cruce de Rottweiler
Sexo hembra, esterilizada
Edad 10 años
Reseña
Mucocele de la glándula cigomática Rodolfo Brühl Day,
María Elena Martínez, Pablo Meyer
■ Un mucocele salival o sialocele es una acumulación de saliva
en el tejido submucoso o subcutáneo, debida a una lesión
del conducto salival o de la cápsula de la glándula.
Signos clínicos: prolapso crónico de la glándula del tercer párpado
con ligero estrabismo.
Dificultad técnica
Prevalencia
El mucocele de la glándula cigomática es un tipo muy raro de
sialocele. La saliva procede de la glándula salival cigomática,
una de las glándulas salivales principales, de forma ovoide
e irregular, localizada en el suelo de la órbita, ventral al ojo y
medial al arco cigomático (fig. 2).
En la mayoría de los casos, en la bibliografía veterinaria se
menciona un traumatismo como el origen de los sialoceles,
pero también pueden producirse espontáneamente.
La glándula salival cigomática tiene varios conductos que
siguen un recorrido ventral y que desembocan en un pliegue
de la mucosa lateral al último molar superior. Habitualmente
se puede identificar su conducto principal en este punto,
aproximadamente 1 cm caudal a la papila parotídea.
23
Cavidad oral y faringe / Mucocele de la glándula cigomática
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 3. Paciente intubado y mucocele localizado en el
vestíbulo bucal de la cavidad oral (flecha).
Preparación quirúrgica
Tras colocar un catéter intravenoso periférico, se indujo la anestesia y con el paciente
a punto de ser intubado se observó un abultamiento indoloro y de superficie irregular en
el vestíbulo bucal aboral de la cavidad oral.
La mucosa del abultamiento estaba ligeramente edematosa y dañada, por habérsela
mordido el propio animal (fig. 3).
Fig. 2. Glándulas salivales del perro (se ha retirado el hueso cigomático). Obsérvese la posición de la glándula cigomática en la región orbitaria.
Glándula parótida
Glándula sublingual Glándula mandibular
Glándula cigomática
24
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
Mucocele faríngeo Técnica quirúrgica
El paciente se intubó por seguridad, para
que tuviera una vía respiratoria permeable y
para retener cualquier drenaje que pudiera
deslizarse hacia la laringe.
La faringe se puede taponar con compresas
de gasa para evitar que entren líquidos procedentes de la orofaringe.
Un mucocele faríngeo se puede convertir en un caso con riesgo de muerte si crece tanto
como para obstruir la tráquea (fig. 4). En los casos menos complicados puede provocar
dificultades de deglución.
Los pacientes con un mucocele faríngeo pueden presentar signos de obstrucción de las
vías respiratorias superiores.
La técnica de drenaje es similar a la que se usa para un mucocele cigomático (aspiración
con aguja o incisión con hoja de bisturí no 12).
Habitualmente los mucoceles de la
glándula cigomática no implican un
riesgo de muerte, al contrario que los
de la región orofaríngea, como p. ej.
los mucoceles faríngeos (fig. 4).
25
Cavidad oral y faringe / Mucocele de la glándula cigomática
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 4. Mucocele faríngeo.
Su localización demuestra la posible
obstrucción de la vía respiratoria.
26
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
A veces la acumulación de líquido dentro de la órbita puede
hacer que el ojo se desplace hacia adelante, imitando un
exoftalmos, un estrabismo y/o una inflamación periorbitaria.
Aspiración de un líquido transparente y viscoso, de color amarillento ambarino o manchado de sangre, que tiene un aspecto filante
cuando se deposita sobre un porta a través de una aguja. Suele ser
diagnóstico (fig. 5).
Al microscopio, el líquido presenta un recuento celular reducido que
solamente se eleva en caso de estar infectado. En el caso de Lara,
la tinción del frotis con un colorante específico de moco, p. ej. ácido
peryódico de Schiff, confirmó que el líquido era saliva. El diagnóstico
diferencial también debe incluir un abceso.
La saliva acumulada del paciente procedía de una fuga de una glándula o un conducto salival dañados, que se acumulaba entre los
tejidos. Habitualmente no se identifica la causa exacta, pero se ha
sugerido que algunos perros presentan una predisposición a sufrirlo.
Los mucoceles suelen detectarse en forma de hinchazones fluctuantes e indoloras del cuello o de la cavidad oral. A menudo se les
denomina erróneamente quistes salivales, aunque no tengan epitelio
secretor. El revestimiento interno del mucocele es de tejido inflamatorio, secundario a la irritación causada por la saliva sobre los tejidos: en
respuesta a la saliva, se va formando una cápsula de tejido conjuntivo
alrededor de ella, en un intento del organismo por encapsular el material extraño.
Fig. 5. Muestra de un mucocele en la que se puede apreciar la naturaleza filante
de la saliva espesa que cuelga de la punta de la jeringa.
En este caso el tratamiento es similar al que se aplica para el
drenaje de un abceso retrobulbar próximo al último molar.
El drenaje del mucocele puede ser el tratamiento inicial de elección,
pero si recidiva, solo se cura con la extirpación de la glándula salival
cigomática y el drenaje del mucocele.
Generalmente se aprecia una zona inflamada. Para incidir el abombamiento se necesita una pinza curvada de hemostasia de Halsted
y una hoja de bisturí del nº 12 o una jeringa con una aguja 12-14 G.
Al insertarla en la zona inflamada se consigue un drenaje ventral del
sialocele. Se puede aplicar el mismo procedimiento si la hinchazón es
un abceso. En ese caso es esencial usar una aguja de gran calibre
(16-18 G), a causa de la viscosidad del material a drenar.
Se puede extirpar la glándula retirando una parte del arco cigomático,
lo que permite acceder mejor a la órbita, donde está localizada la
glándula. Tras la intervención se vuelve a fijar el hueso con alambre
de osteosíntesis.
Fig. 6a. La aguja se inserta en la zona dilatada,
aboral al último molar y en dirección dorsomedial.
a
27
Cavidad oral y faringe / Mucocele de la glándula cigomática
ÍNDICE | VOLVER
Consideraciones
Puede que el simple drenaje del mucocele
cigomático no consiga una remisión permanente. El riesgo de recidiva desaparece
con la extirpación quirúrgica de la glándula
afectada.
En los casos en que el sialocele cigomático causa un exoftalmos también se recomienda la extirpación quirúrgica de la
glándula.
El prolapso de la glándula del tercer párpado
del paciente se resolvió mediante la técnica
del bolsillo de Morgan modificada. En este
caso el paciente no sufrió ninguna recidiva
del mucocele de la glándula salival.
Fig. 6c. Jeringa con saliva extraída del mucocele.
Fig. 6b. Detalle de la zona afectada. Obsérvese el líquido “meloso” que llena la jeringa.
c
b
28
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 2. Radiografía de contraste del tubo digestivo.
Vaciado gástrico lento. Yeyuno afectado. Peristaltismo
lento del tercio proximal del intestino delgado.
Fig. 2a. Proyección laterolateral.
Fig. 1. Radiografía simple del abdomen. Dilatación
intestinal leve en el mesogastrio.
Una radiografía simple mostró una dilatación
intestinal (fig. 1). El diagnóstico se completó
con un estudio con bario (fig. 2). El vaciado
gástrico era lento y se observaba material
de contraste en el esófago y en el tercio proximal del intestino delgado.
Exploración física
Este gato se presentó con una historia de
vómitos durante los últimos seis días. Toleraba parcialmente los líquidos, pero al ingerir alimentos sólidos el paciente presentaba
vómitos recurrentes al cabo de 1 a 4 horas.
La exploración física reveló una evidente
pérdida de peso. A la palpación abdominal
manifestaba un malestar abdominal leve. El
resto de parámetros vitales estaban dentro
de la normalidad.
El paciente había recibido tratamiento sintomático con antieméticos, analgésicos y
antibióticos, sin obtener ningún resultado
satisfactorio.
Nombre Silver
Especie felina
Raza Común Europeo
de pelo corto
Sexo macho
Edad 3 años
Reseña
Cuerpo extraño lineal retenido
bajo la lengua de un gato
Rodolfo Brühl Day, María Elena Martínez, Pablo Meyer
■ Laparotomía. Enterotomía.
■ Indicadas para algunos tipos de cuerpos
extraños.
Signos clínicos: vómitos, depresión, anorexia, letargo.
Dificultad técnica
Prevalencia
a
29
Cavidad oral y faringe / Cuerpo extraño lineal retenido bajo la lengua
ÍNDICE | VOLVER
A los 45 minutos era evidente que una parte
del intestino delgado contenía un objeto que
guardaba un parecido con un cuerpo extraño lineal (CEL) (fig. 3).
Fig. 3. Radiografía de contraste del tubo digestivo.
Imagen radiopaca compatible con un CEL.
Fig. 2b. Proyección ventrodorsal.
b
30
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 4. (a) y (b) Apenas se ve un fino hilo bajo la lengua, que rodea el frenillo y está casi incrustado en él (flechas). (c) Al levantarlo con la punta de las tijeras, el hilo se ve bien.
Mientras el paciente se estabilizaba adecuadamente, se hicieron los
análisis clínicos previos. También se examinó la cavidad oral, como
parte de la exploración física. Entonces se observó un hilo bajo la
lengua, que rodeaba el frenillo.
A causa del dolor y el malestar de las dos últimas horas, se anestesió
al paciente y se le llevó al quirófano. Allí se cortó el hilo (fig. 4).
Preparación quirúrgica
Se le rasuró el abdomen y se le hizo una preparación quirúrgica estándar. Se lavó la zona con povidona iodada y después se pulverizó
también con solución de povidona iodada.
En los gatos, si existe la sospecha de que se hayan
tragado un cuerpo extraño, se ha de examinar siempre
la boca, abriéndola y mirando sobre todo bajo la lengua.
A los gatos les gusta jugar con la lana o con los hilos;
a veces se tragan incluso alguna aguja de coser.
a
b c
31
Cavidad oral y faringe / Cuerpo extraño lineal retenido bajo la lengua
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 5. La imagen muestra la plicatura intestinal
provocada por el CEL. No se observa ningún daño
significativo en la cara mesentérica del intestino
plegado.
Fig. 6. Enterotomía. Extracción del CEL del intestino
delgado. (a-d) Hay que tirar con delicadeza para no
provocar desgarros en el intestino.
Técnica quirúrgica
Se realizó una laparotomía por la línea media, desde el xifoides hasta
el tercio caudal del abdomen, para permitir una buena inspección de
la cavidad abdominal.
Una vez abierta, se observó el intestino delgado replegado, en un
intento de desprenderse del CEL a base de movimientos peristálticos (fig. 5). La cara mesentérica no había sufrido ningún traumatismo
grave, es decir, no había perforación.
Una vez cortado el CEL, la tensión sobre el intestino delgado se relajó, evitando así nuevas lesiones.
No se observó ninguna otra anomalía significativa. El resto del intestino delgado y los órganos abdominales próximos tampoco habían
sufrido ningún daño.
a
Tras identificar la porción más distal del intestino delgado plegado, se
aplicaron gasas húmedas de laparotomía alrededor de la cavidad abdominal abierta, para evitar que al manipular el intestino cayeran posibles salpicaduras del contenido intestinal en la cavidad abdominal.
A continuación se exteriorizaron las asas intestinales y se envolvieron con más gasas humedecidas para protegerlas mejor. Se realizó
una enterotomía por la zona más distal del intestino y se extrajo cuidadosamente el CEL. A base de tirar y masajear cuidadosamente
el intestino replegado, se consiguió desprender y extraer el resto del
CEL (fig. 6).
32
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 6b.
Fig. 6d.
Fig. 6c.
b
d
c
Es fundamental manipular el
intestino con delicadeza para
evitar dañar más la pared
mesentérica.
33
ÍNDICE | VOLVER
Cavidad oral y faringe / Cuerpo extraño lineal retenido bajo la lengua
Cada punto de sutura del intestino debe incluir también
la capa submucosa, porque es la de sostén. Tener
cuidado con el “aspecto del champiñón” que surge
cuando se incide el intestino y provoca un grado variable
de eversión mucosa.
Evolución
El curso posquirúrgico discurrió sin complicaciones. Se trató al paciente con antibióticos y analgésicos según protocolo, así
como líquidos de apoyo.
Doce horas después de la intervención se
ofreció al paciente una dieta blanda. Inicialmente la rechazó, pero aceptó una pequeña cantidad 12 horas después. No se
observaron vómitos. Cuarenta y ocho horas
después de la laparotomía Silver recuperó el
apetito y empezó a comer como siempre.
Se le quitaron los puntos de sutura siete
días después. El dueño no comunicó ninguna complicación.
Fig. 8. Prueba de agua. Resultado negativo.
Fig. 7. Sutura simple interrumpida con aposición.
Tal como está indicado en cualquier intervención de cirugía mayor,
se realizó un lavado abdominal y una aspiración copiosos antes de
cerrar el abdomen. Tras comprobar que no quedaba ninguna gasa
suelta, se cerró la cavidad abdominal de forma rutinaria.
Tras extraer el CEL, se exploró el lugar de la enterotomía, especialmente la pared mesentérica, que estos cuerpos extraños tienden a
“aserrar” a causa del peristaltismo. Se cerró la enterotomía con una
sutura simple de puntos sueltos con aposición, con monofilamento
absorbible de 4/0 (fig. 7).
Si se considera necesario, se puede recortar la mucosa intestinal una
vez evertida, para igualar los bordes con la superficie serosa, facilitando así la aposición. Si el nivel de albúmina del paciente es de
2,0 g/dl o menor, es mejor una sutura monofilamento no absorbible
(nailon o polipropileno). No se recomienda usar catgut crómico.
Finalmente se hizo una prueba con agua, para detectar posibles puntos de fuga, que dio resultado negativo (fig. 8).
34
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
Se extrajo sangre para obtener datos básicos, a la vez que se administraba fluidoterapia para estabilizar al paciente. Se le administraron antibióticos de amplio espectro, así
como analgésicos y AINE.
Fig. 2. Desgarro del paladar duro, lado derecho.
Se aprecia el nervio infraorbitario.
Fig. 1. Paciente anestesiado para su exploración
física. Se observan los daños en los tejidos blandos
sobre el labio izquierdo y las laceraciones sobre las
regiones facial y orbital.
Exploración física
El paciente se anestesia y se intuba para
practicar una exploración física exhaustiva
(fig. 1). Presentaba múltiples fracturas faciales en los huesos maxilar, nasal, paladar
duro y mandíbula, y extensos daños en tejidos blandos, con exposición del interior de
la cavidad nasal y hemorragia significativa
(figs. 2 y 3).
Nombre Less
Especie canina
Raza Pompek de Grenada
Sexo macho, entero
Edad 1,5 años
Reseña
Traumatismo facial grave Rodolfo Brühl Day, Eduardo Durante, Sandra Mattoni
■ Paciente atropellado.
■ Reconstrucción facial. Sonda de esofagostomía.
Signos clínicos: traumatismo, atropello media hora
antes, remisión de urgencia.
Dificultad técnica
Prevalencia
35
Cavidad oral y faringe / Traumatismo facial grave
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 4. Radiografía que muestra la magnitud del
daño óseo, proyección laterolateral.
Tras una primera exploración, se hicieron
radiografías simples de cabeza y tórax. Las
radiografías de tórax confirmaron los resultados de la exploración física, sin mostrar
ninguna otra anomalía (figs. 4-6). Además se
colocó un catéter urinario para controlar la
producción de orina del paciente.
b
Fig. 3b. Paladar duro fracturado por la mitad,
imagen frontal.
Fig. 3a. Huesos nasales y cavidad separados del
paladar duro fracturado, lado izquierdo.
a
36
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 6. Tórax, proyección laterolateral.
Preparación quirúrgica
Debido a la intensa reacción inflamatoria, se
decidió que la mejor opción para el paciente
era establecer un control cuidadoso de la
reducción gradual de la inflamación antes de
intentar cualquier corrección quirúrgica.
Hasta entonces se le colocó una sonda de
esofagostomía para alimentarlo.
Se rasuró ampliamente la zona cervical izquierda y se lavó con jabón de clorhexidina
al 4 %. A continuación se pulverizó con una
solución de clorhexidina al 4 % justo antes
de cubrir la zona con paños, permitiendo un
tiempo de contacto suficiente.
a b
Fig. 5a. Fractura de la mandíbula. Fig. 5b. Fracturas en nariz, paladar y mandíbula.
37
Cavidad oral y faringe / Traumatismo facial grave
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 8b. Colocación de un vendaje alrededor del
cuello para proteger la sonda de esofagostomía.
Fig. 8a. Vendaje inicial.
Fig. 7. Sonda alimentaria de esofagostomía puesta
en su lugar, con una sutura de retención en sandalia
romana para mantenerla en su sitio.
Técnica quirúrgica
Se colocó una sonda alimentaria de esofagostomía, según la técnica descrita en este
libro (figs. 7 y 8).
Ver Colocación de una sonda
alimentaria de esofagostomía
págs.
190-201
b
a
38
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
Para conservar la alineación del paladar
duro fracturado hasta el momento de la intervención se suturó la mucosa dañada con
monofilamento de nailon 3/0 (fig. 9), lo que
indirectamente produjo una reducción de las
fracturas nasales.
Fig. 9. Tejidos blandos suturados (mucosa labial a
mucosa gingival) para mantener temporalmente la
alineación de los huesos rotos hasta la intervención.
La inflamación y el edema de los tejidos
blandos eran tan intensos que se rechazó la
idea de poner un bozal para la inmovilización
(fig. 10). También se tuvo en cuenta el riesgo
de aspiración en caso de vómito.
Fig. 10. Paciente con collar isabelino 24 horas
después de su presentación inicial.
Al cabo de 48 horas, una vez había mejorado la condición del paciente, se realizó la
intervención para tratar las lesiones de la
cara y la cabeza (fig. 11).
Fig. 11. El paciente 48 horas después de su ingreso,
respirando por la boca. Se observan residuos y
costras alrededor de la boca. La inflamación se
había reducido, sobre todo alrededor del puente de
la nariz.
39
Cavidad oral y faringe / Traumatismo facial grave
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 14. Fase de desbridamiento.
Fig. 13. Paciente en posición para la intervención.
El paciente se preparó y anestesió para cirugía (figs. 12 y 13). Una vez sobre la mesa de
quirófano, se hizo un desbridamiento inicial
de las heridas (fig. 14).
Fig. 12. Intubación orotraqueal e inducción de la
anestesia.
40
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
Una vez reducidas las fracturas se utilizó un
taladro para hacer agujeros en cada uno de
los fragmentos óseos que había que unir,
para fijarlos en su lugar con alambre de osteosíntesis (figs. 16-18).
Fig. 16. Taladrando los orificios por los que ha de
pasar el alambre.
Fig. 15. Lesión del paladar duro. El hueso roto se
había dividido prácticamente por la mitad, lo que
permitía ver el interior de la cavidad nasal.
Se retiró la sutura temporal. Se limpiaron todos los residuos de los tejidos, se retiraron
los fragmentos óseos y se lavaron ambas
cavidades (nasal y oral). Tras esto, se empezó con la alineación de los huesos fracturados (fig. 15).
Fig. 17. (a) y (b) Colocación previa de los alambres.
a b
41
Cavidad oral y faringe / Traumatismo facial grave
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 19. Reparación de la mandíbula.
Los huesos nasales y el paladar duro se repararon en primer lugar, luego la mandíbula
y los tejidos blandos (fig. 19).
En total se colocaron siete alambres en los
huesos maxilar y palatino, dos en el cuerpo
mandibular derecho y uno en el izquierdo.
Se escogió el alambre en lugar de fijadores
externos o agujas y adhesivo acrílico por las
limitaciones económicas del dueño.
Se cerró la mucosa con sutura monofilamento absorbible 3/0. Se desbridaron los
bordes de la lesión del labio y se cerró con
monofilamento de nailon 3/0 en la piel.
Fig. 18. (a) y (b) Tensando los alambres colocados.
b
a
En este tipo de traumatismo se
pretende conseguir una buena
funcionalidad y, en la medida de lo
posible, un buen resultado cosmético.
42
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 20b. Radiografía posquirúrgica, proyección laterolateral.
Consideraciones
Se preparó una papilla especial con la que se alimentó a Less a través de la sonda, en cantidades crecientes, según sus necesidades
de energía.
Dos semanas después de la intervención se volvieron a hacer radiografías de control (fig. 20). Los huesos estaban cicatrizando bien y
no se apreciaba tejido necrótico en la boca. Dos días después de la
intervención se había conseguido una buena funcionalidad y un buen
resultado cosmético (fig. 21).
Durante el período de cicatrización se ha de ir cambiando el vendaje
cuando se mancha con la comida o el agua. Para proteger la piel que
rodea al estoma se puede aplicar aceite mineral o de bebé. También
se puede emplear una pomada antibiótica.
La sonda alimentaria se retiró dos semanas después de la intervención (fig. 22).
Fig. 21a. Less, dos semanas después de la intervención. Imagen frontal. Fig. 21b. Less, dos semanas después de la intervención. Imagen lateral de la nariz.
Se aprecia la buena funcionalidad y el buen aspecto cosmético.
Fig. 20a. Radiografía posquirúrgica, proyección dorsoventral.
b
a
a b
43
Cavidad oral y faringe / Traumatismo facial grave
ÍNDICE | VOLVER
Evolución
El paciente recibió el alta 36 días después de la visita inicial. Less estuvo hospitalizada tanto tiempo porque el propietario no podía aplicar
en casa el tratamiento posquirúrgico inmediato ni la dedicación que
este paciente requería.
Entre otras instrucciones de alta, se le dijo al propietario que no dejase que Less masticase comida sólida ni cualquier otro objeto duro
hasta que los huesos soldasen por completo.
La consolidación ósea y la cicatrización de las heridas discurrieron sin
complicaciones, la condición física del paciente mejoró y Less recuperó una vida normal.
Fig. 23. Less se recuperó bien y recibió el alta 36 días después de la visita inicial.
Fig. 22. (a) Retirada de la sonda alimentaria 15 días después de la intervención. (b) Se corta la sutura de retención en sandalia romana y la sonda se extrae
cuidadosamente. (c) Estoma formado tras la esofagostomía. (d) El estoma esofágico se ha de cubrir temporalmente con un vendaje ligero hasta que cicatrice
por segunda intención.
b
d
a
c
44
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
Nombre Brillito
Especie canina
Raza Caniche miniatura
Sexo macho
Edad 6 meses
Reseña
Acalasia cricofaríngea Rodolfo Brühl Day, María Elena Martínez, Pablo Meyer
■ Causa de disfagia rara, aunque tratable, en el perro.
■ Etiología desconocida, se sospecha origen congénito.
■ Aparece en el cachorro en cuanto se desteta y pasa al
alimento sólido.
Signos clínicos: disfagia desde el destete sobre el mes de edad.
Dificultad técnica
Prevalencia
Fig. 1. Brillito en la primera visita.
Este paciente venía presentando disfagia desde que tenía un mes, es
decir, desde el destete (cuando la dieta líquida se sustituye progresivamente por alimento seco). Los propietarios solían dar de comer a
su cachorro con un biberón con una tetina especialmente adaptada
que permitía introducirla hasta la faringe.
La deglución normal consiste en tres fases: orofaríngea,
esofágica y gastroesofágica. Este trastorno consiste en que
durante la fase esofágica no se relaja el esfínter esofágico
superior.
La acalasia cricofaríngea es una interrupción de la subfase
cricofaríngea de la fase orofaríngea de la deglución. El bolo de
comida no pasa de la orofaringe al esófago cervical porque el
músculo cricofaríngeo no se relaja a la vez que se contraen los
demás músculos faríngeos.
Antes de intentar cualquier intervención hay que tratar
adecuadamente una neumonía o una posible malnutrición.
Brillito había sufrido varios episodios de tos cuando la comida se le introducía por las vías respiratorias. El paciente no mostraba salivación
excesiva y era capaz de tragar su propia saliva. Se sospechó una
disfagia cricofaríngea junto con otras enfermedades que cursan con
disfunción de la deglución.
Una videofluoroscopia mientras tragaba contraste de bario confirmó
el diagnóstico. El bolo de comida se desplazó hasta el esófago, pero
se detuvo a la altura del músculo cricofaríngeo. También se evaluó la
movilidad esofágica, con resultados normales y se hicieron radiografías para descartar una neumonía por aspiración.
La solución quirúrgica de este tipo de disfagia es una miectomía
cricofaríngea.
Preparación quirúrgica
Aunque también se podría haber optado por un abordaje lateral, en
este caso se optó por un abordaje por la línea media ventral.
Se rasuró una amplia zona del cuello desde el ángulo de la mandíbula
hasta la entrada del tórax. La cara ventral del cuello del paciente se
preparó con la técnica estándar, con jabón y solución de clorhexidina
pulverizada sobre la zona.
Se colocó al paciente en decúbito supino con una pequeña toalla enrollada bajo el cuello para arquearlo hacia arriba. Se fijó la mandíbula
a la mesa de quirófano con cinta adhesiva para evitar que se girase la
cabeza del paciente durante la intervención.
45
Cavidad oral y faringe / Acalasia cricofaríngea
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 4. Esófago (flecha amarilla) y nervio laríngeo
recurrente izquierdo por debajo (flecha blanca).
Fig. 3. Puntos de retención en el borde del cartílago
tiroideo.
Se veía la tráquea y la laringe. Esta última se
rotó a mano 180 grados sujetando el borde
dorsal del cartílago tiroides. Para conservar
esta rotación se colocaron puntos de retención en el borde del cartílago tiroides, como
se aprecia en la fig. 3.
En la fig. 4 se observa el esófago dorsal a
la tráquea (flecha amarilla). Se introdujo un
estetoscopio esofágico en el esófago para
que el cirujano pudiese palparlo fácilmente y
usarlo como referencia anatómica. Se tuvo
cuidado de proteger los nervios laríngeos recurrentes que discurren dorsolaterales a la
tráquea.
Fig. 2. Disección roma de los músculos
esternohioideos para acceder a la tráquea
y la laringe.
Técnica quirúrgica
Se incidió la piel por la línea media ventral,
empezando craneal a la laringe y terminando a pocos centímetros de la entrada
del tórax. A este nivel el tejido subcutáneo
es delgado y se suele incidir junto con la
piel. Se hizo una disección roma de ambos
músculos esternohioideos (fig. 2).
En el momento de girar la laringe
es mejor que el manguito de
la sonda endotraqueal esté
desinflado, para evitar que dañe
la tráquea.
También se recomienda colocar
una sonda orogástrica o un
estetoscopio esofágico para
facilitar la identificación del
esófago en todo momento
durante la intervención.
Caudal
Craneal
46
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 7. Disección roma del músculo cricofaríngeo
y de la porción caudal del tirofaríngeo.
La disección del músculo cricofaríngeo y la
porción caudal del tirofaríngeo deben ser
delicadas para no perforar el esófago, que
está situado justo debajo (fig. 7).
En la figura 6 se aprecian claramente
los músculos músculos cricofaríngeo y
tirofaríngeo.
Fig. 6. Músculos tirofaríngeos y esófago.
Fig. 5. La flecha señala el músculo cricofaríngeo.
El asistente mantuvo la laringe en rotación
colocando un retractor delicado (como un
retractor de Miller-Senn) y tirando de los
puntos de retención en dirección lateral,
ofreciendo así una posición adecuada para
que el cirujano pudiera disecar el músculo
cricofaríngeo (fig. 5).
47
Cavidad oral y faringe / Acalasia cricofaríngea
ÍNDICE | VOLVER
Diagnóstico
El tejido escindido se mandó para su examen histopatológico, para continuar con el diagnóstico de una posible afección neuromuscular. El análisis reveló que el tejido muscular era normal.
Evolución y consideraciones
Los pacientes sometidos a esta intervención deben permanecer hospitalizados durante 24 horas después de la misma, hasta que puedan consumir alimentos, o durante 72 horas si el
esófago se ha incidido involuntariamente durante la disección de los músculos. Este intervalo
de tiempo permite la cicatrización inicial del punto de perforación.
En este caso, el paciente necesitó dos semanas hasta que pudo deglutir alimento sólido sin
problemas. La evolución fue lenta pero siempre favorable.
Los pacientes con acalasia cricofaríngea parecen clínicamente sanos, salvo los que sufren una
neumonía por aspiración secundaria o emaciación, pese a tener un apetito voraz. Los signos
clínicos pueden ser atragantamientos, náuseas, expulsión forzada del bolo alimentario y regurgitación inmediatamente después de la deglución.
Esta patología tiene un buen pronóstico de curación con la miectomía de los músculos cricofaríngeo y tirofaríngeo que constituyen el esfínter esofágico superior.
Se rotó la faringe hacia el lado opuesto y
se repitió el procedimiento al otro lado del
rafe (fig. 9). Se extirpó una cinta delgada de
músculo a cada lado para evitar que el problema recidivara.
Fig. 9. Miectomía del lado opuesto del rafe medio.
Fig. 8. Miectomía de los músculos cricofaríngeo
y tirofaríngeo.
La miectomía de los músculos cricofaríngeo
y tirofaríngeo se hace a nivel de la inserción
de ambos en el rafe medio (fig. 8).
Caudal
Craneal
La miectomía del cricofaríngeo
está CONTRAINDICADA en otras
formas de disfagia faríngea
porque puede aumentar la
probabilidad de sufrir una
aspiración de la comida.
48
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
Nombre Helga
Especie canina
Raza Samoyedo
Sexo hembra, esterilizada
Edad 8 años
Reseña
Glosectomía Rodolfo Brühl Day, María Elena Martínez, Pablo Meyer
■ Extirpación parcial o total de la lengua.
■ Indicada en casos de heridas, neoplasia
y/o necrosis.
Signos clínicos: dificultades para comer, hemorragias
intermitentes por la boca.
Dificultad técnica
Prevalencia
Fig. 2. Detalle del tumor que afectaba a la lengua.
El tumor ocupaba cerca del 30 % de la longitud de la lengua (lado izquierdo), dejando
cerca del 70 % intacto (figs. 2 y 3).
Fig. 1. En estos casos se necesita una exploración
detallada con anestesia general.
Exploración física
Una anestesia breve permitió una exploración completa del paciente, incluidos el
aspecto de la lesión, su magnitud (fig. 1),
la presencia de otros cuadros patológicos
y la afectación de los ganglios linfáticos
regionales.
49
Cavidad oral y faringe / Glosectomía
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 4. La preparación quirúrgica también incluye
lavar la boca con una solución antiséptica diluida.
Fig. 3. Tamaño de la neoplasia, que afecta a casi el
30 % de la longitud de la lengua.
Preparación quirúrgica
Es una intervención limpia-contaminada porque se hace en la cavidad oral.
Ver tabla I del caso
Glosectomía transversa pág. 55
Se preparó el campo quirúrgico con una solución antiséptica de povidona iodada 1:10 o de clorhexidina 1:30 diluida en suero fisiológico.
Toda la cavidad oral se lavó varias veces (fig. 4), teniendo la precaución de taponar la faringe con compresas de gasa enrolladas para
evitar la aspiración de líquidos.
La exploración física previa
a la intervención tiene una
importancia capital.
50
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 7. Los puntos puestos previamente ayudarán a mantener cualquier Fig. 8. Se deben colocar puntos de retención a ambos lados de la lengua.
hemorragia excesiva bajo control.
Fig. 6. Se establece un margen de 2 cm (amarillo) aboral a la incisión propuesta (rojo).
Fig. 5. Paciente en decúbito lateral, sobre el lado opuesto al de la intervención.
Técnica quirúrgica
Se colocó un abrebocas y se fijó a los caninos del lado opuesto a
la neoplasia. El paciente se colocó en decúbito lateral sobre el lado
opuesto al de la intervención (fig. 5). Se elevó ligeramente el hocico
colocando una toalla enrollada debajo. Se puso una gasa estéril bajo
la lengua y se usó otra impregnada en un antiséptico diluido para limpiar toda la boca otra vez, para completar la preparación del campo
quirúrgico.
Tras poner paños de campo adicionales o gasas alrededor de la lengua, se estableció un margen de aproximadamente 2 cm (fig. 6).
Se colocaron puntos verticales de colchonero aproximadamente
1 cm aborales a la línea de incisión propuesta. Su función principal es
ayudar en la hemostasia (fig. 7). Previamente se pusieron unos puntos de sutura de un lado al otro.
Para ayudar con la manipulación de la lengua se recomienda poner
puntos de retención a ambos lados (fig. 8). Los puntos de retención
se mantuvieron en su sitio poniendo una pinza de hemostasia en los
extremos. Estas suturas actúan como asas y ayudan con la manipulación de la lengua.
Con la mucosa oral el bisturí eléctrico se ha de usar
con precaución porque puede provocar una reacción
inflamatoria bastante importante. Como método alternativo
de hemostasia se recomienda aplicar un coagulador bipolar.
Ver Coagulación
electrotérmica bipolar.
En el libro Cirugía sin sangrado págs. 167-169
51
Cavidad oral y faringe / Glosectomía
ÍNDICE | VOLVER
Es esencial observar las superficies dorsal y ventral de la lengua para
estar seguro de que las suturas están situadas correctamente. La figura 9 muestra la fracción de la lengua a extirpar.
Se hizo una incisión con un bisturí, aproximadamente 0,5 cm aboral a
la linea de sutura previamente colocada (fig. 10).
Una vez extirpada la sección de la lengua afectada, se unieron los
bordes de la incisión con puntos simples o con una sutura continua lo
suficientemente tensa (fig. 11). Los bordes de la herida se suturaron
con puntos simples sueltos con monofilamento de nailon (fig. 12).
Fig. 12. Los bordes de la herida se suturan con monofilamento de nilon 3/0.
Fig. 10. Incisión inicial. Fig. 11. Es esencial una buena aposición de los bordes para que cicatrice bien.
Fig. 9. Cantidad de lengua a extirpar.
a b
52
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 15. Los trabones sirven para evitar
autotraumatismos.
Fig. 14. El vendaje alrededor del cuello ayuda a
mantener la sonda alimentaria en su sitio.
La sonda alimentaria se mantuvo en su sitio
con un vendaje alrededor del cuello (fig. 14).
En la abertura de la sonda se ha de poner
un tapón. Para usarla, se ha de aclarar con
agua corriente antes y después de alimentar
al paciente, para evitar obstrucciones.
Fig. 13. La esofagostomía es vital.
En estos pacientes hay que poner una
sonda de esofagostomía antes de que se
despierten de la anestesia. Se hace para que
puedan alimentarse mientras se les reeduca
para comer y beber. Para esto se puede utilizar una sonda de goma roja 20 French, una
de plástico blando de calidad médica K10 o
un catéter de Silastic® (fig. 13).
También se recomienda colocar un collar
isabelino. Los trabones sirven para evitar
que el animal se rasque (fig. 15).
Ver Colocación de una
sonda alimentaria de
esofagostomía
págs.
190-201
53
Cavidad oral y faringe / Glosectomía
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Fig. 17. Después se pueden usar bebederos
de porcino para enseñar al paciente a beber.
Diagnóstico
El diagnóstico histopatológico fue carcinoma de células escamosas.
Consideraciones
Se enseñó a Helga a beber con un bebedero especial, diseñado en
realidad para el ganado porcino (fig. 17). Al presionar la tetina del bebedero hacia arriba con la boca, sale agua. Se tiene que ajustar la
altura del bebedero para que le sea fácil tragar el agua, evitando así
posibles problemas de aspiración.
Cuando la extirpación es más corta de lo que se ha descrito aquí, los
pacientes aprenden a beber bien con su lengua más corta poco después de la intervención. A veces vale la pena mencionar el tema de la
aspiración a los propietarios, como parte de su formación.
Fig. 16. Resultado posquirúrgico. (a) Imagen lateral.
(b) Imagen oral.
a
b
54
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 1b. Punta de la lengua dividida (cara dorsal).
Fig. 1a. Úlcera observada en la cara ventral
de la lengua.
Exploración física
En la primera visita se observó una úlcera en
la cara medial de la lengua. La punta de la
lengua tenía una forma extraña (fig. 1). El paciente presentaba hemorragias intermitentes, ptialismo y halitosis, que le provocaban
malestar.
Nombre Rex
Especie canina
Raza cruce de Pastor Alemán
Sexo macho, entero
Edad 8 años
Reseña
Glosectomía transversa Rodolfo Brühl Day, María Elena Martínez,
Pablo Meyer, Francesca Ivaldi
■ Indicada en casos de neoplasia rostral de la lengua.
■ Tratamiento definitivo si no hay metástasis.
Signos clínicos: hemorragia intermitente, ptialismo y halitosis.
Dificultad técnica
Prevalencia
a
b
55
Cavidad oral y faringe / Glosectomía transversa
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Preparación quirúrgica
El paciente se preparó para la anestesia según el protocolo estándar.
Se colocó en decúbito prono con la cabeza sujeta a la mesa de quirófano con cinta adhesiva, para limitar el movimiento. Se le aplicó un
abrebocas para mantener la boca abierta (fig. 2).
La cavidad oral se lavó con una solución diluida de clorhexidina (1:9),
para reducir posibles contaminantes. Aunque la lengua apuntaba hacia abajo, la faringe se taponó con compresas de gasa, para evitar
aspiraciones durante el lavado de la boca.
Fig. 2. Paciente en decúbito prono, en posición para
la intervención.
La cabeza de Rex se cubrió por completo con paños de campo,
igual que para cualquier cirugía aséptica, como una forma más de
minimizar la contaminación.
Todas las operaciones orales se consideran limpiascontaminadas (tabla I) porque hay una interrupción de la
mucosa del tubo digestivo. Es habitual que haya contaminación
y la tasa de infecciones es del orden de un 10 %.
Tabla I. Clasificación de las heridas quirúrgicas.
Clase I Limpia
Una herida quirúrgica sin infectar en la que no se observa inflamación y no accede a los tractos
respiratorio, alimentario, genital ni urinario no infectado. Además, las heridas limpias se cierran
por primera intención y si es necesario se drenan con drenaje cerrado. Las heridas quirúrgicas por
incisión posteriores a un traumatismo (romo) no penetrante que cumplan estos criterios también
se incluyen en esta clase.
Clase II Limpia-contaminada
Una herida quirúrgica en la que se ha accedido a los tractos respiratorio, alimentario, genital o
urinario en condiciones controladas y sin ninguna infección inusual. Concretamente se incluyen
en esta categoría las operaciones de los conductos biliares, el apéndice, la vagina y la orofaringe,
siempre que no haya pruebas de infección ni se produzca una transgresión de la técnica estéril.
Clase III Contaminada
Heridas abiertas, accidentales y recientes. Además, se incluyen aquí las operaciones con
transgresiones significativas de la técnica estéril (p. ej. masaje cardiaco abierto) o grandes
salpicaduras del tubo digestivo e incisiones en las que se encuentra una inflamación aguda no
purulenta.
Clase IV Sucia-infectada
Heridas traumáticas antiguas con tejidos desvitalizados y las que afectan a una infección clínica
existente o a una perforación de una víscera. Esta definición sugiere que los microorganismos
que provocan la infección posquirúrgica estaban presentes en el campo quirúrgico antes de la
operación.
Adaptado de Simmons BP (1982) (Guideline for prevention of surgical wound infections. Infect Control; 3:185-196) and Garner JS (1986) (CDC guideline for
prevention of surgical wound infections, 1985. Sustituye a la Guideline for prevention of surgical wound infections publicada en 1982. Infect Control; 7(3):193-200).
56
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 4b. También se usa un bisturí eléctrico para
conseguir una hemostasia meticulosa.
Fig. 4a. Se hace una incisión transversal por la
superficie de la lengua con una hoja de bisturí.
Fig. 3. Aplicación de las pinzas de Doyen para la
hemostasia.
A continuación se hizo una incisión transversal (fig. 4a). Se usó un bisturí eléctrico para
seguir cortando los tejidos a extirpar (fig. 4b).
Técnica quirúrgica
Para conseguir una oclusión inocua de los
vasos sanguíneos sin provocar una lesión
de aplastamiento de la lengua se aplican
pinzas intestinales de Doyen (fig. 3).
a
b
Ver Láser quirúrgico.
En el libro Cirugía sin sangrado
págs. 156-165
57
Cavidad oral y faringe / Glosectomía transversa
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 5. Lengua tras extirpar la punta.
Fig. 4c. Corte de la lengua para extirpar la zona
afectada.
Finalmente, una vez conseguida la hemostasia, se extirpó la punta de la lengua con un
bisturí (figs. 4c y 5).
c
58
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 7a. Sutura acabada. Imagen dorsal.
Fig. 6b. La sutura abarca las caras dorsal y ventral
de la lengua.
Fig. 6a. Cierre de la lengua.
El cierre empezó con una sutura simple
continua, con hilo monofilamento absorbible
3/0, uniendo las superficies dorsal y ventral
de la porción residual de la lengua (fig. 6). El
patrón de sutura también mantiene la hemostasia en caso de exudación. Las figuras 7 y 8 muestran la sutura acabada.
a
a
b
59
Cavidad oral y faringe / Glosectomía transversa
ÍNDICE | VOLVER
Diagnóstico
El diagnóstico fue hemangioma lingual.
Evolución y consideraciones
El paciente se recuperó sin complicaciones y transcurridos seis meses no se había detectado
ninguna recidiva.
Los factores pronósticos asociados significativamente a un aumento de la supervivencia son:
tumor de pequeño tamaño, ausencia de signos clínicos avanzados de una masa oral (p. ej.
disfagia, disnea) y ausencia de metástasis en el momento del diagnóstico.
Los perros con una neoplasia limitada a la lengua pueden tener un resultado mejor. Las lesiones rostrales suelen ir asociadas a un mejor pronóstico gracias a que se ven antes. Son más
adecuadas para un tratamiento quirúrgico y, salvo que haya pruebas evidentes de metástasis,
es más probable que se trate de tumores benignos de crecimiento lento. Cabe esperar que las
lesiones aborales produzcan metástasis en un momento más precoz del curso de la enfermedad, porque tienen un mayor riego sanguíneo y linfático, y posiblemente porque el diagnóstico
suele ser más tardío.
Fig. 8. Detalle de la sutura.
Fig. 7b. Sutura acabada. Imagen ventral.
b
60
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
Técnica quirúrgica
Una vez observados la posición, el aspecto y el tamaño de la lesión
(figs. 1 y 2), se creó un defecto triangular en la punta de la lengua
mientras se mantenía la hemostasia con ayuda de las pinzas intestinales de Doyen (fig. 3).
Fig. 1. Observación de la tumoración en la punta de la lengua.
Nombre Leo
Especie canina
Raza mestizo
Sexo macho, castrado
Edad 7 años
Reseña
Glosectomía en cuña Rodolfo Brühl Day, María Elena Martínez, Pablo Meyer
■ Las mismas indicaciones que la glosectomía
transversa.
■ Resultado cosmético mejor.
Signos clínicos: gotas de sangre por la boca, anorexia
aparente, halitosis.
Dificultad técnica
Prevalencia
Exploración física
La exploración física reveló un paciente en buen estado general. No
se observaron signos anómalos, salvo una pequeña tumoración en
la punta de la lengua. Según los propietarios, a veces Leo no quería
comer a pesar de parecer hambriento.
Los exámenes iniciales consistieron en un recuento celular completo,
perfil bioquímico y una ecografía de la masa. También se hicieron
otras pruebas diagnósticas bajo anestesia general, como radiografías
de la faringe y del tórax, así como una exploración detallada.
Los resultados de los análisis de hematológicos de rutina y los de
bioquímica fueron irrelevantes. La radiografía de tórax no detectó ninguna metástasis. Se decidió la extirpación quirúrgica de la lesión.
Cuando las lesiones de la lengua son pequeñas, la
hemorragia de la boca puede pasar desapercibida a los
dueños, porque los pacientes a veces se tragan la sangre.
Preparación quirúrgica
El paciente se preparó para la cirugía según el protocolo estándar.
Se colocó en decúbito prono con la cabeza sujeta a la mesa del quirófano con cinta adhesiva, para limitar el movimiento. Se le aplicó un
abrebocas para mantener la boca abierta.
Ver fig. 2 del caso
Glosectomía transversa pág. 55
Se pueden poner puntos de retención para ayudar con la manipulación de la lengua y así se reduce el posible daño añadido de las
pinzas.
61
Cavidad oral y faringe / Glosectomía en cuña
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 4. Incisión de la cara ventral de la lengua con
el bisturí.
Una vez establecido el margen de seguridad, se hizo una incisión en cuña con una
hoja de bisturí (fig. 4).
Fig. 3. Imagen dorsal de la lengua. Se hace una incisión en cuña con el bisturí. Se
usan pinzas de Doyen para la hemostasia.
Fig. 2. Detalle de la lesión ulcerosa.
62
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
ÍNDICE | VOLVER
Finalmente, la cara ventral de la mucosa se
suturó con una sutura continua, con hilo absorbible de 3/0 (fig. 8). Luego se suturó la
mucosa dorsal con el mismo tipo de sutura
(fig. 9). La muestra se mandó para su examen histopatológico, para obtener un diagnóstico final.
Fig. 7. La lengua tras eliminar el tumor y lista para
la sutura.
Fig. 6. Cuña extirpada.
Fig. 5. Extirpación de la cuña. Obsérvese que la
hemorragia es mínima o inexistente.
Tras extirpar la cuña (figs. 5 y 6), si es necesario se completa la hemostasia con ayuda
de un bisturí eléctrico. Se muestra el resultado final en la figura 7.
Alternativamente la mucosa ventral se
podría haber suturado directamente
a la dorsal con una sutura simple
continua que abarcase todas las
capas en cada punto.
63
Cavidad oral y faringe / Glosectomía en cuña
ÍNDICE | VOLVER
Diagnóstico
La totalidad de la lesión sospechosa se extirpó, con un margen de seguridad adecuado, mediante una biopsia por escisión que se mandó
a examen histopatológico. El diagnóstico fue hemangioma lingual.
Evolución y consideraciones
El paciente se recuperó sin complicaciones y transcurridos seis meses no se había detectado ninguna recidiva.
En el perro, la región orofaríngea es el cuarto lugar donde es más
frecuente que aparezca un tumor maligno. Sin embargo, es raro que
esté limitado a la lengua. El carcinoma epidermoide es el tumor de la
lengua diagnosticado con más frecuencia.
Otros tipos de tumores se han descrito con menor frecuencia, como
hemangiomas, hemangiosarcomas y rabdomiosarcomas. Tanto su
Fig. 8b. Imagen ventral de la lengua ya suturada.
Fig. 8a. Al suturar la mucosa ventral de esta manera, los nudos quedarán
integrados en la musculatura lingual.
Fig. 9. Intervención finalizada.
Cuando la glosectomía parcial abarca más del 50 % de la
lengua, se necesita una sonda esofágica o una sonda de
gastrotomía durante el periodo posquirúrgico inicial, hasta
que el paciente haya aprendido a comer por su cuenta.
presentación clínica como su evolución biológica todavía son bastante desconocidas.
Aunque en este caso el diagnóstico era hemangioma lingual, también se han descrito casos de hemangiosarcoma diseminado para
este tipo de tumores. De hecho, al examinar una lesión de la lengua
siempre hay que considerar que se puede tratar de un tumor con
múltiples sitios primarios.
Aunque el hemangiosarcoma pueda ser diagnosticado con mayor
frecuencia y está presente en la bibliografía, también son frecuentes
los hemangiomas y otras lesiones degenerativas acompañadas de
heridas. Por ello, los veterinarios deben reaccionar con rapidez al observar lesiones linguales en perros para lograr un diagnóstico rápido y
poder iniciar el tratamiento apropiado cuanto antes.
Ver Diagnóstico, en el caso Glosectomía pág. 53
Ver Colocación de una sonda
alimentaria de esofagostomía
págs.
190-201
Ver Gastrotomía. Laparotomía media
y Gastrotomía. Laparotomía paracostal
para colocar una sonda de gastrotomía.
En el libro El abdomen craneal págs. 330-339
65
Cuerpo extraño en el esófago de un perro
Cuerpo extraño lineal en un gato
Técnica combinada para extraer
un cuerpo extraño
Megaesófago
Hernia de hiato
Eric Isselee/shutterstock.com
Casos que
afectan al
segmento
torácico del
esófago
ÍNDICE
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
66
ÍNDICE | VOLVER
Signos clínicos: anamnesis de diez días de vómitos y
regurgitaciones.
Nombre Paco
Especie canina
Raza mestizo
Sexo macho
Edad 4 años
Reseña ■ Toracotomía. Esofagotomía y esofagorrafia.
■ Indicadas para extraer cuerpos extraños que no
se pueden desplazar.
Cuerpo extraño en el esófago de un perro Rodolfo Brühl Day,
María Elena Martínez,
Pablo Meyer
Dificultad técnica
Prevalencia
Exploración física
El paciente se presentó con antecedentes de diez días de síntomas
gastrointestinales. El animal toleraba bien las dietas líquidas o semilíquidas, pero regurgitaba el alimento sólido pocos minutos después
de ingerirlo.
En la exploración física se apreció deshidratación y pérdida de peso
leves. También se observaron algunas áreas de alopecia. Tres meses
antes se le había diagnosticado un hipotiroidismo y desde entonces
estaba en tratamiento. No se observó ninguna otra anomalía en esta
fase.
En la radiografía torácica (fig. 1) se observó la presencia de un cuerpo
extraño en el esófago (CEE). Se anestesió al paciente y se introdujo
un catéter en el esófago bajo control endoscópico. El catéter pasó
por el esófago hasta llegar al CEE, pero ninguno de los intentos por
extraerlo por la boca ni por empujarlo hasta el estómago para extraerlo después, tuvo éxito (a causa del tiempo transcurrido desde su
deglución).
Fig. 1. Radiografía torácica. El CEE está en posición craneal al corazón. (a) Proyección laterolateral. (b) Proyección ventrodorsal.
a
b
Esófago torácico / Cuerpo extraño en el esófago de un perro
67
ÍNDICE | VOLVER
Preparación quirúrgica
El campo quirúrgico se rasuró y se lavó con jabón de povidona iodada siguiendo la técnica estándar. Finalmente se pulverizó con solución de povidona.
Fig. 3. El paciente antes de la intervención.
Fig. 2. Diferencias entre vómito y regurgitación.
(a) Regurgitación: alimento sin digerir que se
regurgita poco después de haberlo ingerido, cubierto
de saliva. (b) Vómito: alimento parcialmente digerido,
a veces teñido de bilis.
a b
En esta situación es importante identificar claramente la diferencia entre vómito y regurgitación cuando se tomen los datos del paciente,
pues es habitual que los propietarios consideren que cualquier cosa
que vuelve a salir por la boca sea un “vómito” (fig. 2).
A menudo los propietarios no saben distinguir entre un
vómito y una regurgitación. Es fundamental plantear la
pregunta correcta para distinguir si el animal está vomitando o
regurgitando la comida.
Tras la exploración general también se hizo un estudio clínico. Finalmente se hizo una toracotomía exploratoria a través del cuarto espacio intercostal izquierdo, pues en la endoscopia se vio que el cuerpo
extraño sobresalía más por el lado izquierdo. Las radiografías confirmaron la localización.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
68
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 4. Abordaje torácico. Se pueden ver las compresas de laparotomía y el retractor costal de Finochietto. El lóbulo pulmonar craneal derecho se ha desplazado en
dirección caudal.
Técnica quirúrgica
La incisión de toracotomía se hizo a través del cuarto espacio intercostal izquierdo. Si bien diversos autores recomiendan que para
abordar el esófago en un punto craneal al corazón se haga la toracotomía por el lado derecho (así se accede mejor), otros consideran
aceptables ambos abordajes.
En este caso se consideró que la toracotomía izquierda era la mejor
opción para valorar la pared esofágica, pues parecía que el CEE podía haber causado más daños en el lado izquierdo.
Para acceder a la cavidad torácica se aplicaron compresas de laparotomía humedecidas y un retractor costal de Finochietto. Se aplicó
un rollo de compresas de gasa humedecidas para desplazar el lóbulo
craneal del pulmón izquierdo en dirección caudal. Se identificó la anatomía regional de la zona quirúrgica (fig. 4).
Arteria
subclavia
Tronco braquiocefálico
Esófago
Nervio
vago
Esófago torácico / Cuerpo extraño en el esófago de un perro
69
ÍNDICE | VOLVER
En cuanto se incide el esófago
empieza la fase “contaminada”.
Se deben aplicar compresas de
gasa alrededor de la víscera para
evitar fugas de su contenido.
Fig. 7. Esofagorrafia terminada.
Tras inspeccionar cuidadosamente la luz de
esófago y lavar la zona, se aplicó una sutura
en dos planos para cerrar la víscera. El primer plano se cerró con monofilamento de
polidioxanona de 4/0 pasado a través de la
mucosa y la submucosa, en sutura simple
interrumpida invertida. Con este tipo de sutura los nudos quedan en la luz del esófago.
El segundo plano, que comprendía la muscular y la adventicia, se cerró con una sutura
simple interrumpida con el mismo tipo de
hilo (fig. 7).
Fig. 6. Extracción del CEE.
Fig. 5. Esofagotomía. Unos puntos de retención tiran
de la arteria subclavia en dirección dorsal; los puntos
ventrales tiran del nervio vago en dirección ventral.
Se puede ver el CEE.
Se pasaron unas suturas de nailon para
desplazar la arteria subclavia en dirección
dorsal y el nervio vago en dirección ventral.
Una vez identificada claramente la víscera,
se colocaron compresas de gasa humedecidas alrededor de ella para evitar que el
contenido del esófago cayera en la cavidad
torácica (fig. 5). A continuación se extrajo el
CEE (fig. 6).
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
70
ÍNDICE | VOLVER
Se retiró el rollo de gasas usado para desplazar el lóbulo pulmonar y
se hinchó el pulmón gradualmente para impedir cualquier lesión posterior, como un edema pulmonar de reexpansión.
Se ha de poner un drenaje para restablecer la presión negativa de la
cavidad torácica. Se coloca una sonda 20 French de toracostomía de
silicona para garantizar una adecuada evacuación del aire de la cavidad
pleural una vez acabada la intervención. Si no se hace así, al cerrar la
cavidad torácica pueden surgir complicaciones con riesgo de muerte,
como un neumotórax a tensión. Es el motivo por el que se pone una
válvula de tres vías en la sonda de toracostomía, que queda abierta al
aire ambiente hasta que se realiza una aspiración manual de la cavidad.
Tras colocar la sonda de toracostomía para recuperar la presión negativa, se practicaron los bloqueos nerviosos adecuados antes de
cerrar la herida (fig. 8), aplicando la técnica estándar.
b
a
Tras una toracotomía lateral también se
puede aplicar anestésico local a la cavidad
pleural para conseguir una analgesia adicional. Se puede usar la sonda de toracostomía para aplicarlo.
Se ha de colocar al paciente con la incisión
hacia abajo y mantenerlo en esta postura
durante la inyección y los 5-10 minutos siguientes. Esto ayuda a que el anestésico se
acumule cerca del lugar de la incisión y bloquee los nervios intercostales adyacentes.
Fig. 8. Bloqueo de nervios intercostales.
El procedimiento se repite para bloquear uno o dos
nervios intercostales craneales a la incisión y uno
o dos caudales a ella, además del propio lugar de
la incisión. Se han de anestesiar las ramas dorsal y
caudal de estos nervios.
El bloqueo de los nervios intercostales
proporciona una analgesia efectiva
tras una toracotomía lateral.
Se usa lidocaína sola o lidocaína con
bupivacaína.
Esófago torácico / Cuerpo extraño en el esófago de un perro
71
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Fig. 9a. Abordaje por el costado, exteriorización del
estómago e identificación del fundus del estómago.
Fig. 9b. Realización de la sutura en bolsa de tabaco.
En este caso, debido al tiempo transcurrido
entre la ingestión del CEE y la cirugía, se
decidió poner una sonda de alimentación
de gastrotomía. De esta forma se podía
sortear el esófago para que cicatrizase sin
problemas.
A tal fin se practicó una laparotomía por el
costado izquierdo usando un abordaje de
rejilla. Se exteriorizó el estómago y se aplicó
una sutura en bolsa de tabaco en la zona
escogida para insertar la sonda gástrica
(fig. 9).
b
a
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
72
ÍNDICE | VOLVER
b
a
c
Se colocan puntos de retención para ayudar
a manipular el estómago cuando se ha exteriorizado. Se hizo una pequeña incisión en
el centro de la sutura y se insertó el catéter
en ella (catéter Foley 22 French de silicona).
Se cerró la sutura en bolsa de tabaco y
se hinchó el balón del catéter con 5-10 cc
de una mezcla de suero fisiológico y aire
(fig. 10). Eso proporciona un buen contraste
si hay que tomar una radiografía para evaluar la localización del catéter.
Fig. 10c. Tensando la sutura en bolsa de tabaco
alrededor del catéter.
El catéter de Foley se introduce en
la cavidad abdominal a través de
un orificio diferente, siguiendo el
principio de que ningún drenaje debe
salir por la incisión primaria.
Fig. 10a. Gastrotomía.
Fig. 10b. Colocación de la sonda.
Esófago torácico / Cuerpo extraño en el esófago de un perro
73
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Fig. 10d. Balón del catéter de Foley hinchado con
suero fisiológico y aire.
Evolución
La evolución posquirúrgica fue buena. A las 36 horas de la intervención, cuando no se aspiraba nada y la producción de líquidos era mínima (es decir, inferior a 2 ml/día), se retiró la sonda de toracostomía.
El espacio intratorácico se ha de aspirar cada 1-2 horas; después,
dependiendo del volumen de aire y/o secreciones serosanguinolentas que se aspiren, cada 4-6 horas, hasta que se pueda retirar.
Inicialmente el paciente fue alimentado y después medicado a través
de la sonda de gastrostomía. Seis días después se le administraron
líquidos por boca. Dado que mostraba una tolerancia adecuada, se
inició una dieta semiblanda y no se detectaron más problemas.
A los ocho días del ingreso se retiró la sonda de gastrostomía. Los
puntos se retiraron dos semanas después de la intervención, cuando
el paciente evolucionaba bien.
Fig. 11. Cierre de la laparotomía y fijación de la
sonda de gastrotomía.
La laparotomía se cerró siguiendo la técnica
habitual y las sondas de toracostomía y gastrostomía se fijaron a la piel con suturas de
retención en sandalia romana (fig. 11).
d
Es frecuente que se confundan
toracostomía y toracotomía. Mientras
que una toracostomía es una pequeña
incisión en la pared torácica con
una abertura para un drenaje, una
toracotomía es una incisión mayor
usada para acceder a algún órgano
del tórax. Lo mismo cabe decir de
gastrostomía y gastrotomía.
Se aplicó un vendaje sobre el tórax y abdomen, laxo para evitar problemas de ventilación, para controlar la posición de la sonda a la vez
que protegía la incisión de toracotomía. Tras recuperarse de la anestesia el paciente quedó ingresado para un seguimiento cuidadoso.
Es muy importante girar al paciente cada 2-3 horas hasta que pueda
mantener un decúbito esternal, para evitar una congestión pulmonar.
Cada vez que se use la sonda de gastrostomía se ha de
aclarar con agua corriente antes y después de alimentar
al paciente, para evitar obstrucciones. Si se obstruye
se puede intentar desplazar los restos de comida que
contenga con una bebida de cola con gas.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
74
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Signos clínicos: depresión, letargo, vómitos crecientes.
Nombre Violet
Especie felina
Raza Común Europeo
de pelo corto
Sexo hembra, esterilizada
Edad 3 años
Reseña ■ Laparotomía exploratoria. Gastrotomía si el cuerpo
extraño lineal (CEL) está alojado en el píloro.
■ Se necesitan varias enterotomías o una
enterectomía.
Cuerpo extraño lineal en un gato Rodolfo Brühl Day, Pablo Meyer,
María Elena Martínez
Dificultad técnica
Prevalencia
Exploración física
Esta gata vivía en una pequeña fábrica de tejidos. En la visita inicial
estaba deprimida y aletargada. Había empezado a vomitar 48 horas
antes y en el momento de la visita los vómitos eran cada vez más frecuentes. Presentaba anorexia y no toleraba los líquidos por vía oral. Se
inició un tratamiento sintomático que no obtuvo resultados positivos.
La paciente presentaba una deshidratación del 5-7 %, pulso moderado y ritmo cardíaco de 120 lpm. La palpación abdominal reveló dolor
en el mesograstrio (abdomen medio) con asas intestinales engrosadas.
Un hemograma completo mostró leucocitosis con desviación a la izquierda del 5 %. Los resultados de la bioquímica sérica y los paneles
de coagulación fueron irrelevantes.
Las radiografías y las ecografías mostraron una imagen muy sospechosa de ser un cuerpo extraño lineal (CEL).
Violet fue ingresada, se le colocó un catéter y se le administró fluidoterapia y antibioterapia. Una vez optimizada, la paciente fue llevada a
quirófano para una laparotomía exploratoria.
Fig. 2. Una preparación adecuada de la paciente (rasurado, desinfección, paños
de campo) es clave para el éxito de la cirugía.
Fig. 1. La paciente presentaba letargo en la visita inicial.
A veces la optimización puede ser la opción más adecuada,
porque retrasar una intervención hasta conseguir la adecuada
estabilización puede ser más perjudicial para el paciente.
Preparación quirúrgica
Se preparó el abdomen según el protocolo, empezando por un rasurado extenso de la zona (fig. 2).
Esófago torácico / Cuerpo extraño lineal en un gato
75
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Fig. 4. El CEL era un hilo de la fábrica de tejidos de
los propietarios de la paciente.
Fig. 3. Enterotomía para extraer una parte del CEL.
Fig. 5. Laparotomía acabada.
Técnica quirúrgica
Tras abrir la cavidad abdominal, se colocaron compresas de laparotomía para cubrir
los bordes de la incisión y conservar la humedad de los tejidos.
Una vez se hubo desprendido el hilo del
punto en que estaba fijo (en estos casos
suele ser el píloro), se hicieron varias enterotomías para extraer el hilo y aliviar la plicatura
del intestino (figs. 3 y 4).
La enterotomía (fig. 5) se cerró con una sutura simple con aposición. Se comprobó la
estanqueidad con la “prueba del agua”. La
paciente quedó ingresada para poder administrarle líquidos y tratamiento antibiótico de
amplio espectro (grampositivos, gramnegativos y anaerobios).
No se le administró alimento durante 18 horas y se repitió el hemograma completo
con análisis de proteína y glucemia, para su
control. La paciente recibió el alta 72 horas
después.
Cada enterotomía se cerró con una sutura
simple de aposición con hilo de sutura absorbible (3/0 o 4/0).
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
76
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1 2
3 4
La técnica de Anderson es otra opción para evitar múltiples enterotomías. Esta técnica emplea una sonda de
goma roja.
1. Se ha soltado el extremo del CEL de su punto de anclaje (p. ej. el frenillo de la lengua).
2. Mediante una pequeña enterotomía se introduce una sonda de goma en la luz intestinal en dirección aboral.
Se le ata el extremo del CEL a la punta.
3. Una vez se ha pasado toda la sonda catéter por el intestino, se extrae el CEL con la sonda en la misma
dirección (aboral), liberando así la plicatura.
4. La sonda y el CEL se desplazan en dirección aboral por todo el intestino hasta que un asistente los extrae
por el ano.
Técnica de Anderson
Esófago torácico / Cuerpo extraño lineal en un gato
77
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Es típico que un CEL provoque una obstrucción parcial, por lo que
la distensión con gases y líquidos es menos marcada que con otros
tipos de cuerpos extraños. El peristaltismo intenta impulsar el cuerpo
extraño en dirección aboral, pero como está “anclado”, se tensa.
Fig. 7. CEL en la boca, enrollado alrededor de la
lengua.
Consideraciones
La figura 6 muestra el aspecto clásico de
la plicatura del intestino delgado cuando se
encontró el CEL. El CEL puede estar anclado en la boca, habitualmente alrededor
del frenillo de la lengua (fig. 7), incluso a veces incrustado en él, o a la altura del píloro.
Son los lugares donde más frecuentemente
se encuentran encajados estos cuerpos extraños en el gato.
Fig. 6. Plicatura de las asas intestinales.
La continuación del peristaltismo hace que el intestino progrese
a lo largo del cuerpo extraño en dirección oral, generando el típico
aspecto de plicatura o plegamiento. El movimiento hace que la naturaleza trenzada del CEL genere una acción como de sierra en el
borde mesentérico del intestino. Así el cuerpo extraño puede llegar a
incrustarse en el borde mesentérico de la pared del intestino delgado
o puede erosionarla, provocando una perforación con una marcada
inflamación y peritonitis.
Tal como sucedió en este caso, a veces se necesitan varias enterotomías para extraer todo el CEL.
Es importante comprobar dónde está sujeto del CEL para
cortarlo y liberar la plicatura del intestino.
En los gatos siempre se ha de
examinar cuidadosamente la boca
cuando se sospeche la presencia
de un cuerpo extraño.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
78
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Tras 48 horas los CEE empiezan a alterar el riego sanguíneo
local. Si tienen bordes agudos o irregulares pueden
provocar una perforación.
En este caso pudimos empujarlo cuidadosamente hasta el estómago
y programamos una gastrotomía para extraerlo.
Preparación quirúrgica
Se preparó el abdomen de la paciente para la técnica de gastrotomía, una vez que se había conseguido desplazar el CEE hasta el estómago. Como antisépticos se usaron jabón de clorhexidina y solución de lavado, también de clorhexidina.
Exploración física
La paciente se presentó con una historia de anorexia durante los últimos dos días. En los cuatro últimos también se habían observado
regurgitaciones y vómitos. Sin respuesta a la medicación antiemética
administrada por el veterinario que remitía a la paciente. Los propietarios
no estaban seguros de si el animal había comido algo inadvertidamente.
La paciente presentaba ligera depresión, con un 5 % de deshidratación y se ingresó para empezar con la fluidoterapia y análisis de
sangre (fig. 1).
Se solicitó un hemograma completo y panel bioquímico, junto con
radiografías de tórax y ecografía abdominal.
En la imagen lateral del tórax se observaba fácilmente una imagen
redonda (fig. 2). Los dueños la identificaron como una pelota con la
que Manuela había estado jugando unos días atrás y que no habían
vuelto a ver. Ni la ecografía ni los análisis clínicos revelaron ninguna
otra anomalía importante.
Se programó una endoscopia para valorar el esófago, porque no
siempre está indicado intentar empujar el cuerpo extraño esofágico
(CEE) hacia el estómago sin tomar antes algunas precauciones. Algunos CEE pueden tener puntas o haber provocado una isquemia
o necrosis por presión, creando un punto débil en el esófago que se
podría dañar aún más si se empujase el CEE.
Nombre Manuela
Especie canina
Raza Golden Retriever
Sexo hembra, entera
Edad 3 años
Reseña
Signos clínicos: anorexia, regurgitación, vómitos que no
responden a tratamiento antiemético sintomático.
■ Cirugía esofágica. Gastrotomía.
■ Desplazamiento del cuerpo extraño del esófago
(CCE) hacia el estómago.
Técnica combinada para extraer
un cuerpo extraño
Rodolfo Brühl Day,
María Elena Martínez,
Pablo Meyer
Fig. 2. Radiografía torácica. Proyección laterolateral. Se observa claramente una
masa redondeada bien delimitada con el centro hueco, en el segmento torácico
caudal del esófago.
Fig. 1. Manuela, la paciente remitida, cuando se presentó en la consulta.
Dificultad técnica
Prevalencia
Esófago torácico / Técnica combinada para extraer un cuerpo extraño
79
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Técnica quirúrgica
Incisión de laparotomía por la línea media, desde el xifoides hasta el
ombligo. Se identificó y se expuso el estómago siguiendo la técnica.
Se aplicaron compresas de laparotomía húmedas para cubrir la incisión y se pusieron dos suturas de retención paralelas a lo largo de
las curvaturas mayor y menor del estómago, preparando la incisión
gástrica.
Estas suturas se colocan de manera que la incisión se pueda mantener abierta tirando suavemente de sus extremos.
Es muy recomendable aplicar más compresas húmedas de laparotomía o de gasa para rodear y aislar más el estómago, en previsión
de posibles salpicaduras de su contenido en la cavidad abdominal
(figs. 3 y 4).
Fig. 5. Se ha incidido la pared del estómago para exponer el cuerpo extraño.
Las suturas de retención ayudan a mantener la incisión abierta.
Fig. 4. Se ha aislado el estómago con más compresas (observe que se ve una
sutura de retención).
Se hizo una incisión de gastrotomía con una hoja de bisturí del nº 10.
En primer lugar se practicó una herida cortante a través de todas las
capas del estómago, siguiendo el eje longitudinal del estómago, a
mitad de camino entre las curvaturas mayor y menor.
Si solamente se incide la capa seromuscular, se han de usar pinzas
atraumáticas para sujetar las otras dos capas (submucosa y mucosa), que se perforan con un bisturí. Se usan tijeras de Metzenbaum
para prolongar la incisión inicial.
La longitud de las gastrotomía ha de ser aproximadamente la misma
que el diámetro de la pelota, para que no se desgarre la pared del estómago. La mucosa tiende a sobresalir y evertirse, dando el aspecto
típico de “champiñón” (fig. 5).
Fig. 3. Se usan compresas húmedas de laparotomía para cubrir la incisión
abdominal y se añaden más alrededor del estómago expuesto, para evitar
cualquier salpicadura del contenido gástrico.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
80
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Se extrajo cuidadosamente el cuerpo extraño con unas pinzas
Babcock.
Fig. 6. Comparación entre el cuerpo extraño extraído y la imagen vista antes en la
radiografía. Era hueco.
La pared gástrica se cerró en dos planos. En el primero se aplicó
una sutura simple continua que abarcaba las capas mucosa y submucosa. En el segundo se aplicó una sutura invertida no perforante,
p. ej. de Cushing o de Lembert.
La primera capa de sutura no solamente proporciona un cierre primario al órgano, sino que también actúa como sutura hemostática que
controla el exudado de la submucosa (fig. 7).
Fig. 7. Pared gástrica suturada.
Una vez extraído el cuerpo extraño, se entrega a la enfermera de
quirófano junto con el instrumental usado para su extracción,
para reducir la contaminación de la mesa de instrumental.
Esófago torácico / Técnica combinada para extraer un cuerpo extraño
81
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Consideraciones
Habitualmente la cirugía del esófago presenta un elevado porcentaje
de complicaciones posquirúrgicas. Los CEE son más frecuentes en
pacientes jóvenes. Cuando un paciente se presenta con un CEE, es
muy importante recordar la anatomía del esófago. De hecho, si no se
tienen presentes sus características anatómicas se pueden provocar
complicaciones graves.
El esófago no posee una capa serosa, su mucosa es gruesa, la submucosa es la capa de sostén y el riego vascular depende de cada
segmento (el riego sanguíneo procede del plexo submucoso y de los
vasos extrínsecos del segmento). La ausencia de una capa serosa
hace que la cicatrización del esófago sea algo distinta de lo habitual
en otros órganos (p. ej. el intestino). No es inusual que se apliquen
colgajos pediculados del epiplón, de la musculatura cervical, del pericardio o de la pared gástrica a modo de parches para reforzar una
sutura esofágica.
Existen otros factores, aparte de la falta de capa serosa, que predisponen al esófago a la rotura y a las fugas, a la dehiscencia o a sufrir
una estenosis. Por ejemplo, el gradiente de presión a lo largo de la
pared del esófago, provocado por los cambios en la presión de la
pleura durante la respiración o por el paso de comida y saliva a lo
largo de la línea de sutura, acompañados de una tolerancia inadecuada a la tensión. Estas son algunas de las razones por las que en
la medida de lo posible se intenta evitar abrir el esófago para extraer
un CEE.
Por eso siempre que sea posible hay que intentar un abordaje no
quirúrgico para extraer un CEE. Se puede intentar extraer por vía oral
mediante una endoscopia o, si es necesaria una intervención, intentar
antes empujarlo hasta el estómago y extraerlo de allí. La esofagotomía siempre se ha de considerar como la última opción para sacarlo, sobre todo si está afectado el segmento torácico del esófago,
a causa de la mayor mortalidad y morbilidad que provocan las complicaciones posquirúrgicas.
La paciente evolucionó sin complicaciones tras la intervención y recibió el alta tras un breve ingreso. Siete días después se le quitaron los
puntos.
Durante la recuperación se ha de mantener la cabeza de la paciente
elevada para evitar cualquier posible reflujo gastroesofágico.
Se ha de continuar con la fluidoterapia y hay que dar un poco de
agua a la paciente al cabo de 8-12 horas (un buen sistema para
entretener a un paciente es darle cubitos de hielo; además se evita
que ingiera demasiada agua de golpe). Si no aparecen vómitos, se le
puede dar un poco de dieta blanda digestible.
1. Retirar las compresas de laparotomía
2. Comprobar puntos de sangrado
3. Comprobar si hay compresas sueltas
4. Lavar la cavidad
5. Cerrar la cavidad abdominal de forma rutinaria
Para evitar una RICE (retención imprevista de cuerpos extraños)
Si aparecen vómitos, se mantiene al paciente en NPO (nada
por vía oral) durante varias horas y se vuelve a empezar con
un poco de agua. Se recomienda volver gradualmente a la
dieta normal durante 2-3 días.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
82
ÍNDICE | VOLVER
Nombre Mimi
Especie felina
Raza Común Europeo
de pelo corto
Sexo hembra, esterilizada
Edad 11 años
Reseña
Signos clínicos: vómitos y/o regurgitaciones persistentes.
■ Neoplasia gástrica.
■ Esofagectomía, extirpación esofágica parcial.
Indicada para neoplasias.
Megaesófago Pablo Meyer, Rodolfo Brühl Day, María Elena Martínez
Dificultad técnica
Prevalencia
Exploración física
Se presentó una gata de 11 años, con antecedentes de pérdida de
peso y vómitos persistentes desde hacía cerca de un mes. El contenido expulsado era pegajoso y viscoso. La paciente había recibido
tratamiento sintomático previo sin conseguir ningún resultado favorable. Había estado perdiendo peso y masa muscular durante cerca de
dos meses antes de la consulta.
En el momento de la evaluación clínica la paciente presentaba una
deshidratación leve y mucosas pálidas. El resto de la exploración no
reveló ninguna otra anomalía. Se solicitó un hemograma completo y
panel bioquímico. Los resultados obtenidos no fueron clínicamente
relevantes, salvo un hematocrito del 29 % y una concentración de
albúmina baja, de 1,7 g/dl (2,7 - 4,4 g/dl).
Además, los signos clínicos digestivos persistían. La información recogida en la anamnesis indicaba que los vómitos o, posiblemente,
las regurgitaciones, se producían unos 15-20 minutos tras la ingesta.
Esto nos hizo pensar que la paciente sufría en realidad regurgitaciones, no vómitos.
Se hicieron radiografías simples de tórax y de abdomen. Después se
consideró un estudio con contraste, al sospechar un megaesófago
distal. El estudio confirmó la presencia del megaesófago torácico y la
falta de llenado con medio de contraste en la zona del cardias (fig. 1).
Se estableció un diagnóstico presunto de lesión invasiva en la zona.
Varias radiografías torácicas y una ecografía abdominal completaron
el estudio por la imagen para descartar la presencia de metástasis.
Fig. 1a. Radiografía simple: se sospecha un
megaesófago distal.
a
Esófago torácico / Megaesófago
83
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 1d. Radiografía con contraste: no llega medio de
contraste a la zona del cardias ni a la porción distal
del esófago. Se observa una parte del medio de
contraste en el estómago y en el yeyuno.
Fig. 1c. Radiografía con contraste: no llega medio de
contraste a la zona del cardias ni a la porción distal
del esófago. También se observa un poco de medio
de contraste en el estómago.
Fig. 1b. Radiografía de contraste: confirma el
megaesófago torácico.
b
d
c
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
84
ÍNDICE | VOLVER
Dada la marcada pérdida de peso y la hipoalbuminura de la paciente,
se le puso una sonda de gastrostomía para poder alimentarla. La paciente se alimentó con sonda durante 10 días, para que recuperara
peso y mejorase su hematocrito y la albúmina.
A continuación se hizo toda la preparación quirúrgica previa y se programó una laparotomía exploratoria para cuando se hubiese optimizado el estado general de la paciente.
Preparación quirúrgica
Se hizo un rasurado extenso y se aplicó el protocolo habitual de lavado con jabón de clorhexidina al 4 % seguido de la aplicación de
solución de clorhexidina al 2,5 % (figs. 2 y 3).
Fig. 2. Preparación para la cirugía. Se observa la
sonda de gastrostomía colocada en su lugar.
Fig. 3. Preparación para la cirugía. La sonda de
gastrostomía se ha dejado puesta para usarla tras la
intervención.
Esófago torácico / Megaesófago
85
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 6. Retracción caudal del esófago distal
(segmento torácico).
Fig. 5. Disección del esófago y separación del
diafragma.
Se pusieron compresas húmedas de laparotomía y un retractor abdominal Balfour
de talla infantil para aumentar la exposición
de la cavidad abdominal. Se disecó la zona
del cardias y se hizo una disección roma del
diafragma para separarlo del esófago. Se
tiró del esófago distal hacia el interior del abdomen (figs. 5 y 6).
Fig. 4. Tumor palpable a nivel del cardias.
Técnica quirúrgica
Se hizo una incisión por la línea media,
desde el xifoides hasta el pubis. Durante la
exploración se detectó un tumor en el cardias. El resto de la cavidad abdominal no
reveló ninguna otra anomalía (fig.4).
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
86
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 9. Final de la escisión del lado gástrico.
Fig. 8. Lado gástrico, el primero en ser extirpado,
con su margen de seguridad.
Fig. 7. Puntos de retención en los bordes esofágico
y gástrico del tumor.
Tras conseguir la liberación de todo el perímetro de los segmentos distal y abdominal
del esófago, se colocan puntos de retención
en el estómago y el esófago para facilitar la
manipulación. En primer lugar se extirpó el
borde gástrico del tumor con un margen de
seguridad de 1 cm. Después se extirpó el
borde esofágico (figs. 7-11).
Una vez extirpado el tumor, se practicó una
anastomosis termino-terminal entre el esófago y el estómago.
Cada vez que se abre la cavidad
torácica se genera un neumotórax
abierto. Es indispensable y
obligatorio aplicar ventilación con
presión positiva.
Esófago torácico / Megaesófago
87
ÍNDICE | VOLVER
El borde dorsal de la anastomosis se suturó
en primer lugar, con una sutura simple de
puntos sueltos, con hilo monofilamento de
3/0 (fig. 12).
Fig. 12. Sutura del borde dorsal.
Fig. 11. Una vez que se ha abierto el esófago se
puede observar y explorar su luz.
Fig. 10. Corte del lado esofágico.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
88
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 14. Cierre del estómago acabado.
Fig. 13. Sutura de los bordes lateral y ventral de la
anastomosis.
Se hizo una gastrorrafia en dos planos: una
sutura simple continua que abarcaba la mucosa y la submucosa, y una sutura de Lembert invertida que abarcaba la serosa y la
muscular (fig. 14).
Después se suturaron los bordes ventral y
lateral, para completar la anastomosis termino-terminal (fig. 13).
En el lugar de la anastomosis se ha de aplicar una sutura
simple en aposición, para evitar una posible estenosis
posquirúrgica. El resto del estómago se cierra con una sutura
simple continua de la mucosa y la submucosa, seguida por
una sutura invertida no perforante, como una de Lembert
o de Cushing.
Tras completar la anastomosis, se cerró el diafragma. A punto de tensar el último punto, se introdujo un catéter de Foley 20 French y se
evacuó el aire del tórax aspirando el contenido con una jeringa de
30 cc conectada a una válvula de tres vías mientras se hinchaban
suavemente los pulmones para reducir la probabilidad de un edema
pulmonar de reexpansión. En cuanto se alcanzó una presión negativa
aceptable, se retiró el catéter y se tensó el último punto (figs. 15-18). Fig. 15. Cierre del diafragma. Reposición anatómica del esófago y el estómago.
Esófago torácico / Megaesófago
89
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Diagnóstico
El diagnóstico histopatológico fue carcinoma intermedio, moderadamente diferenciado.
Consideraciones
La evolución general de la paciente fue buena. Mimi no volvió a sufrir
regurgitaciones. Además, se le administró una dieta especial y un tratamiento para evitarlas.
Se le hicieron radiografías de control cada dos meses. Diez meses
después de la intervención, la paciente presentó evidencias de recidiva y los propietarios decidieron eutanasiarla.
Antes de cerrar se hizo un lavado cuidadoso de la cavidad abdominal, se retiraron las compresas y se cerró la cavidad de forma rutinaria. Por seguridad, y para favorecer la curación, la sonda de gastrostomía se dejó puesta para administrar alimentación y tratamientos
(fig. 19).
El tejido escindido se mandó para su examen histopatológico, para
continuar con el diagnóstico (fig. 20).
La paciente quedó ingresada en cuidados intensivos para un control
atento. Se le administraron antibióticos, amoxicilina más sulbactam, y
el analgésico tramadol durante tres días. La paciente fue alimentada
a través de la sonda durante tres días antes de intentar darle nada
por boca. Fue dada de alta al cuarto día, todavía con la sonda en su
lugar, y se la mandó a casa con una dieta de alta energía y residuo
escaso. La sutura cutánea y la sonda de gastrostomía se retiraron a
los siete días del alta.
Fig. 19. Laparotomía cerrada. Sonda
de gastrostomía en su lugar.
Fig. 20. Muestra de tejido enviada a
histopatología.
Fig. 18. Diafragma cerrado. Se ha restaurado el hiato esofágico.
Fig. 17. Colocación de un catéter de Foley para drenar el tórax y recuperar la
presión negativa.
Fig. 16. Cierre del diafragma con monofilamento de nailon de 3/0.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
90
ÍNDICE | VOLVER
Nombre Blacky
Especie canina
Raza Schnauzer miniatura
Sexo macho, entero
Edad 9 meses
Reseña
Signos clínicos: anorexia, regurgitación, vómitos.
■ Dilatación esofágica generalizada.
Megaesófago idiopático.
■ Malformación congénita.
Hernia de hiato José Rodríguez, Rodolfo Brühl Day
Dificultad técnica
Prevalencia
El megaesófago idiopático consiste en una dilatación generalizada
del esófago de origen desconocido (fig. 1). Los pacientes que sufren
esta enfermedad empiezan a experimentar regurgitaciones unos meses después del destete.
El diagnóstico diferencial más frecuente e importante a considerar es
una anomalía del anillo vascular, siendo la más común la persistencia
del cuarto arco aórtico derecho (PAAD) (fig. 2).
Fig. 1. El megaesófago se caracteriza por una dilatación generalizada del esófago.
Ver Persistencia del cuarto
arco aórtico derecho (PAAD).
En el libro El tórax
págs. 113-123
Esófago torácico / Hernia de hiato
91
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 2. En un caso de PAAD el esófago aparece
dilatado en el tramo craneal a la base del corazón,
mientras que el resto del órgano tiene un diámetro
normal.
A Blacky se le diagnosticó un megaesófago idiopático a los 3 meses
de edad, cuando empezó a regurgitar la comida al poco de ingerirla.
En aquel momento se descartaron otras enfermedades del diagnóstico diferencial de hipomotilidad gástrica, como miastenia grave, polineuropatía o hipoadrenocorticismo.
A partir de ese momento el perro se alimentó de pie para facilitar el
paso de la comida hasta el estómago, esperando después 5 minutos
para que el esófago se vaciase mejor.
La complicación más habitual y más grave de los problemas del
esófago son las neumonías por aspiración.
Una dilatación más marcada del esófago craneal al corazón
empeora el pronóstico porque no se puede vaciar eficazmente
el “saco”. Por otro lado, la alimentación en alto puede
predisponer a neumonías recurrentes.
Los factores que influyen en el pronóstico de la evolución de un paciente son la situación de la dilatación, craneal al corazón, y la respuesta a una dieta semilíquida en pequeñas cantidades y en posición
elevada.
La evolución de Blacky fue adecuada gracias a la ausencia de grandes alteraciones en el esófago craneal y a que su tolerancia al sistema de alimentación fue lo bastante buena como para no sufrir episodios de neumonía.
Fig. 3. La dilatación del esófago facilita la
acumulación de comida en su interior y aumenta la
posibilidad de que el paciente sufra una neumonía
por aspiración cuando está echado de lado.
Ver Megaesófago.
Generalidades.
En el libro El tórax
págs. 124-127
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
92
ÍNDICE | VOLVER
Exploración física
Blacky volvió a la consulta a causa de sus continuos “vómitos”, a pesar de que el propietario había seguido durante meses las instrucciones para alimentarlo.
El paciente presentaba anorexia y ptialismo. La exploración física no
reveló grandes alteraciones salvo una ligera deshidratación. Se solicitó una radiografía de contraste ante la sospecha de una esofagitis
agravada por algún otro trastorno. La imagen obtenida era compatible con una hernia de hiato (fig. 4).
Una hernia de hiato es una protrusión del segmento abdominal del
esófago, la unión gastroesofágica y a veces una porción de fundus
gástrico, a través del hiato esofágico del diafragma (o a través de un
desgarro o un punto débil del diafragma) hacia el mediastino caudal.
La hernia de hiato más habitual es la hernia por deslizamiento, en la
que el segmento abdominal del esófago, la unión gastroesofágica y
La reducción de la presión del esfínter
esofágico inferior provoca reflujo
esofágico y por tanto, esofagitis
secundaria. Muchos pacientes
con hernia de hiato no presentan
síntomas, pero otros tiene indigestión
ácida o pirosis, relacionadas
por una enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE).
Fig. 4. La imagen lateral del tórax muestra un
aumento de la densidad del área esofágica caudal,
asociada a lo que parece un desplazamiento caudal
del cardias y del fundus del estómago.
Fig. 5. En una hernia por deslizamiento el segmento
abdominal del esófago, la unión gastroesofágica y el
fundus del estómago sobresalen a través del hiato
diafragmático hacia la cavidad torácica provocando
un reflujo gastroesofágico y esofagitis secundaria.
parte del estómago se deslizan a través de un hiato diafragmático
relajado más grande de lo normal (fig. 5). Otros tipos de hernia son la
paraesofágica y la invaginación gastroesofágica.
Blacky presentaba una hernia paraesofágica, un tipo de hernia de
hiato menos frecuente. En este tipo de hernia la unión gastroesofágica permanece en la cavidad abdominal mientras que el fundus del
estómago y/o otros órganos abdominales se introducen en la cavidad torácica a través de un defecto del diafragma paralelo al esófago.
Preparación quirúrgica
El tratamiento médico de Blacky se basó en la administración de sucralfato y omeprazol para evitar una lesión esofágica, más metoclopramida para mejorar el vaciado gástrico.
Una vez estabilizado el paciente tal como se esperaba, se practicó la
cirugía correctora.
Obsérvese que la invaginación
gastroesofágica también es
inusual. En este caso el cardias
se invagina en el esófago caudal,
lo que provoca una obstrucción
aguda del esófago y finalmente
isquemia del estómago. Esta
situación constituye sin duda una
urgencia quirúrgica.
Esófago torácico / Hernia de hiato
93
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 6. Plicatura y reducción del hiato esofágico. Se ha seccionado el ligamento diafragmático para desplazar el esófago en dirección dorsal, y se ha cerrado el hiato
(flecha azul) con puntos de colchonero horizontales con un hilo de sutura sintético no absorbible (flecha blanca).
Técnica quirúrgica
El tratamiento quirúrgico de una hernia de hiato se puede basar en
dos posibilidades (figs. 6-8).
■ Plicatura y/o reducción del hiato combinado con una esofagopexia
(frenoplastia).
■ Gastropexia fúndica izquierda (gastropexia por incisión o por
sonda) con la pared abdominal para evitar la recurrencia de la
invaginación.
La plicatura (también conocida como fundoplicatura), consiste en
usar el fundus del estómago como una manguito, envolviéndolo alrededor y suturándolo al esófago para evitar que este no pase a través
del hiato, gracias a su aumento de diámetro.
En la reducción del hiato el objetivo es reducir el tamaño del hiato
esofágico aplicando unos puntos a la pared del esófago y fijándola a
los bordes del hiato (esofagopexia).
Se ha de prestar atención a las ramas dorsal y ventral del
nervio vago, que precisamente pasan del tórax al abdomen
a través del hiato esofágico.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
94
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 8. La gastropexia del fundus gástrico a la pared
abdominal impide el desplazamiento craneal y la
presión del estómago contra el hiato esofágico.
Fig. 7. Una esofagopexia fija el esófago abdominal al
hiato con hilo de sutura absorbible.
Se ha de hacer una gastropexia
con poca tensión en la zona
de la sutura para minimizar
el desplazamiento craneal
del fundus a través del hiato
esofágico.
Esófago torácico / Hernia de hiato
95
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 10. Se hacen unas incisiones en la pared
izquierda y en el fundus del estómago. Se aplican
dos planos de sutura, distal y proximal para unir los
tejidos seccionados con un patrón simple continuo,
hilo de sutura absorbible.
Consideraciones
Blacky se recuperó satisfactoriamente. Empezó a comer de nuevo al día siguiente de la
intervención y no mostró signos de vómitos.
En este paciente no se realizó una plicatura porque había una megaesófago
idiopático. La plicatura habría dificultado
después la realización de la cardioplastia
esofagodiafragmática.
Fig. 9. Puede observarse la hernia paraesofágica a
la izquierda (flecha). No solo sobresalía el estómago
del paciente, sino también una parte del bazo.
En el caso de Blacky se decidió hacer una
gastropexia por incisión para evitar el desplazamiento craneal del estómago a la vez
que se corregía la hernia paraesofágica
(fig. 9)
Tras reducir la hernia y volver a situar el estómago y el bazo en la cavidad abdominal, se
hizo una gastropexia por incisión.
Se hicieron dos incisiones, una a la altura del
centro del fundus del estómago y otra en un
punto de la pared abdominal que coincidía
con la primera incisión (fig. 10)
Se aplicaron dos capas de sutura simple
continua con material sintético absorbible.
La laparotomía se cerró siguiendo el procedimiento estándar.
La cardioplastia esofagodiafragmática
permite vaciar el esófago y el paso del
bolo de comida hasta el estómago.
97
Casos que
afectan a
los órganos
digestivos del
abdomen
Cuerpo extraño en el estómago
Síndrome de dilatación-vólvulo gástrico
Piloroplastia Y-U
Peritonitis química debida a una rotura
traumática del páncreas
Torsión mesentérica
Cuerpo extraño en el duodeno
Derivación extrahepática
Múltiples derivaciones extrahepáticas
y derivación intrahepática
Peritonitis biliar debida a una rotura biliar
extrahepática
Mucocele biliar
Rotura de la vesícula biliar
Litiasis de la vesícula biliar
Neoplasia cecal
Torsión del bazo
Eric Isselee/shutterstock.com
ÍNDICE
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
98
ÍNDICE | VOLVER
Nombre Socks
Especie canina
Raza mestizo
Sexo macho, entero
Edad 3 años
Reseña
Signos clínicos: anorexia, vómitos frecuentes, letargo.
■ Vómitos, regurgitación, posible obstrucción.
■ Gastrotomía.
Cuerpo extraño en el estómago José Rodríguez Gómez, Rodolfo Brühl Day
Dificultad técnica
Prevalencia
Exploración física
El paciente no estaba deshidratado ni se
le apreció ninguna otra anomalía o lesión
durante la exploración física general. La
palpación del abdomen a la altura del epigastrio provocó una leve reacción. Los análisis clínicos no revelaron ninguna alteración
significativa.
Fig. 1. Localización del cuerpo extraño a nivel del
cuerpo del estómago, cerca del antro pilórico.
Los cuerpos extraños del estómago
provocan vómitos a causa de la
irritación de la mucosa gástrica o
por la obstrucción, ya sea del antro
pilórico o del píloro.
Se hicieron radiografías del abdomen que
mostraban un cuerpo extraño localizado en
el cuerpo del estómago (fig. 1).
Abdomen / Cuerpo extraño en el estómago
99
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 2. Tras poner los puntos de retención, se desplaza el cuerpo extraño hacia el centro del estómago y se inmoviliza con ayuda de unas pinzas atraumáticas
(p. ej. de Doyen), como se observa en la figura. El resto del estómago se aísla con compresas de laparotomía húmedas.
Preparación quirúrgica
Se preparó al paciente para la cirugía según la técnica estándar. Se
optó por una laparotomía por la línea media como mejor opción. La
incisión se extendió desde la apófisis xifoides hasta el ombligo, debido a la localización del cuerpo extraño. Se localizó el estómago y
se colocaron dos puntos de retención para mejorar la exposición del
órgano y para facilitar su manipulación.
Se palpó el estómago para confirmar la presencia del cuerpo extraño
y a continuación se desplazó hasta el punto de gastrotomía. Se aplicaron pinzas atraumáticas para evitar un desplazamiento retrógrado
del cuerpo extraño (fig. 2).
La aplicación de pinzas atraumáticas para inmovilizar el cuerpo
extraño en el interior de la luz gástrica facilita su extracción y
reduce las posibilidades de contaminar la superficie peritoneal
de la cavidad abdominal con contenido gástrico.
Para evitar la probable contaminación peritoneal con contenido gástrico, el estómago se aisló además con compresas de laparotomía
húmedas y calientes (fig. 2).
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
100
ÍNDICE | VOLVER
Durante el procedimiento la mucosa tiende a evertirse (“efecto de champiñón”).
A medida que se acerca el momento de cerrar es muy importante ir empujando las
capas de mucosa y submucosa hacia el interior para que no queden atrapadas con
la sutura.
La gastrotomía se cerró con una sutura simple continua de mucosa y submucosa con hilo
absorbible monofilamento. Este patrón de sutura actúa como sutura hemostática además de
controlar la exudación de la submucosa, muy vascularizada (figs. 5 y 6).
Fig. 4. La incisión original se amplió con tijeras para
facilitar la extracción del cuerpo extraño y minimizar
los daños de la pared del estómago.
La incisión con el bisturí se ha de hacer con
decisión para que la hoja penetre con facilidad a través de todas las capas de tejidos
del estómago. De no hacerse así, no atravesaría la capa seromuscular. Con otra hoja
de bisturí o con una tijeras se inciden la submucosa y la mucosa, para acceder a la luz
del estómago.
Se sujetó el cuerpo extraño con pinzas
(fig. 3). A causa de su forma, se tuvo que
ampliar la incisión para sacarlo con el mínimo traumatismo posible, reduciendo así la
posibilidad de dañar la pared del estómago
(fig. 4).
Fig. 3. Tras la gastrotomía inicial, a veces hay que
ampliar la incisión debido a la forma del cuerpo
extraño.
Técnica quirúrgica
Se hizo una incisión de gastrotomía con una
hoja de bisturí del nº 23, entre los puntos de
retención y la zona menos vascularizada entre las curvaturas mayor y menor. La incisión
se amplió con ayuda de unas tijeras para
adaptarla al tamaño del cuerpo extraño.
La incisión de gastrotomía se ha de adecuar al cuerpo extraño, para evitar cualquier
lesión de la pared del estómago al sacarlo.
Se aplicó un segundo plano de sutura de Cushing con el mismo material (fig. 7).
Abdomen / Cuerpo extraño en el estómago
101
ÍNDICE | VOLVER
Igual que en cualquier caso de cirugía mayor, antes de cerrar la pared abdominal se
lavó toda la cavidad con suero fisiológico
caliente.
Evolución
El paciente se recuperó bien y las suturas se retiraron diez días después de la
intervención.
Fig. 7. El segundo plano de sutura ha de ser una
invertida no perforante, como de Cushing o de
Lembert. Así se consigue un cierre hermético de la
víscera. Esta imagen muestra el resultado final de
una sutura de Cushing.
Fig. 6. La gastrotomía se puede cerrar en dos
planos: primero una sutura continua simple que
abarque la mucosa y la submucosa o una sutura
simple continua de todas las capas excepto la
mucosa, y después un plano de inversión no
perforante encima del primero, para conseguir un
doble cierre.
Fig. 5. Durante el procedimiento la mucosa tiende
a evertirse (“efecto de champiñón”) (flechas). Al
volver a cerrar el estómago se habrá de empujar la
mucosa evertida hacia el interior, para que no quede
atrapada hacia fuera entre los puntos de sutura.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
102
ÍNDICE | VOLVER
Síndrome de dilatación-vólvulo gástrico Rodolfo Brühl Day,
María Elena Martínez,
Pablo Meyer
Dificultad técnica
Prevalencia
Nombre Sol
Especie canina
Raza Boyero de Berna
Sexo hembra
Edad 8 años
Reseña
Signos clínicos: vómitos no productivos, sialorrea, distensión
abdominal.
■ También conocido como síndrome DVG, síndrome
de dilatación-torsión gástrica o DTG, síndrome de
dilatación-torsión vólvulo gástrico o DTVG, meteorismo.
■ Laparotomía exploratoria y gastropexia.
Exploración física
Se presentó de urgencia una Boyero de Berna de 8 años, sin esterilizar, con una distensión abdominal principalmente en el epigastrio.
La paciente había sido encontrada 4 horas antes, con sialorrea. Poco
después empezó a sentir náuseas, pero sin conseguir vomitar. Los
propietarios, conocedores de este cuadro, fueron rápidamente a urgencias de una clínica veterinaria.
La paciente presentaba respuestas sensoriales ligeramente disminuidas, alternando con períodos de hiperactividad, sialorrea y ansiedad.
La distensión abdominal era muy evidente y timpánica a la percusión;
sonaba como un tambor lleno de aire. Presentaba un pulso femoral
moderado y pulso tarsiano deficiente. También presentaba taquicardia, taquipnea y un tiempo de llenado capilar de unos 3 segundos.
En base a estos resultados preliminares, se hizo un diagnóstico provisional de síndrome de dilatación-vólvulo gástrico (DVG).
El síndrome de dilatación-vólvulo gástrico (DVG) que afecta
a los perros es una urgencia médica y quirúrgica que aparece
con mayor frecuencia en las razas grandes y gigantes, si bien
también puede aparecer en razas pequeñas y en gatos.
Se caracteriza por una acumulación de gases en el estómago
y distopia del mismo, acompañada de la imposibilidad de
expulsar los gases mediante el eructo, y de obstrucción del flujo
de salida por el píloro.
El tratamiento inicial consistió en fluidoterapia agresiva para tratar el
shock, junto con antibióticos de amplio espectro (amoxicilina más
sulbactam) y analgésicos opiáceos (tramadol). Se hizo una gastrocentesis para aliviar la gran presión abdominal permitiendo la salida
del gas del estómago, lo que mejoró la condición local y hemodinámica de la paciente. La centesis facilitó el paso de una sonda orogástrica, al reducir la presión sobre el cardias. La sonda de silicona
plástica se pudo pasar tras algunos intentos fallidos (fig. 1).
Se le administró oxígeno y se tomó una muestra de líquido para cultivo y antibiograma. La paciente empezó a mostrar signos de mejoría,
especialmente de los parámetros hemodinámicos.
Una vez estuvo la sonda en el estómago, se vació el contenido con
lavados de agua fría. El agua fría entumece la mucosa gástrica y
reduce las náuseas. Tras varios lavados, se evacuó el resto del contenido gástrico hasta obtener un líquido transparente. El líquido que
salió por la sonda se recogió en un cubo para su observación, para
comprobar si contenía restos de descamación de la mucosa (conocidos como “café molido”), lo que podría provocar un adelgazamiento
y desvitalización de la pared gástrica. Si sucede esto, se ha de tener
cuidado con la posibilidad de perforar la pared gástrica al trasladar a
la paciente intubada al quirófano.
Una vez estabilizada la paciente, se obtuvieron radiografías, en las
que se observaba claramente la compartimentación gástrica (a veces
considerada patognomónica) y un desplazamiento de píloro hacia la
izquierda del abdomen (fig. 3).
Se confirmó el diagnóstico de DVG y se preparó a Sol para una intervención correctora. En el momento de la cirugía su hematocrito (PCV)
era del 35 % y las proteínas totales (PT) eran 6 g/dl.
Fig. 1. Paciente intubada con O2 (flecha azul), fluidoterapia (flecha blanca) y sonda
orogástrica para lavado (flecha amarilla).
El primer paso para tratar este síndrome es la estabilización.
Si no se puede conseguir, la segunda opción antes de la
intervención quirúrgica es la “optimización”.
Abdomen / Síndrome de dilatación-vólvulo gástrico
103
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Hay que recordar que las radiografías NO son terapéuticas.
Solamente se han de solicitar si el paciente está estable.
Preparación quirúrgica
Se preparó a la paciente según el protocolo de cirugía aséptica: rasurado amplio, lavado tres veces con jabón de clorhexidina y finalmente
pulverización con solución de clorhexidina. Se le puso una sonda vesical para controlar la producción de orina durante y después de la
intervención (figs. 4 y 5).
Fig. 4. Sondado de la vejiga. Fig. 5. Paciente en decúbito supino, preparada para la intervención.
Fig. 3. (a) Imagen laterolateral del abdomen, compartimentación gástrica.
(b) Imagen ventrodorsal del abdomen, píloro a la izquierda de la cavidad.
a b
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
104
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Fig. 8. Deshaciendo el giro del estómago sujetándolo con firmeza por el píloro a la
izquierda y recolocándolo en su posición normal a la derecha de la cavidad.
Fig. 7. Epiplón mayor envolviendo la cara ventral del estómago. Rotación en
sentido horario de algo más de 180o
.
Fig. 6. Aspiración del líquido sanguinolento del abdomen.
Fig. 9. El píloro a media recolocación, casi en su posición normal.
Técnica quirúrgica
Se hizo un abordaje ventral por la línea media, desde el cartílago xifoides hasta el pubis con una hoja de bisturí del nº 10. Al acceder a la
cavidad abdominal se diagnosticó un hemoabdomen moderado, que
se aspiró antes de seguir con la exploración (fig. 6).
El estómago estaba envuelto por el epiplón mayor, signo patognomónico de una rotación horaria. Se deshizo la rotación del estómago.
Se localizó el píloro a la izquierda del abdomen y se repuso en su
posición natural, a la derecha (figs. 7-10).
Se exploró la cavidad abdominal en general y el estómago en particular. Las demás vísceras no presentaban anomalías clínicas ni
Lo más habitual es una rotación en sentido horario, que
puede ir de 90 a 270o
. La rotación antihoraria no puede
superar los 90o
.
Abdomen / Síndrome de dilatación-vólvulo gástrico
105
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 13. Punto donde se observa la rotura de las venas gástricas cortas. La
congestión moderada y la isquemia leve no comprometen la integridad de la
pared gástrica.
Fig. 12. Esplenomegalia moderada. Hematoma asociado a la rotura de las venas
gástricas cortas.
Fig. 10. Estómago de nuevo en su posición normal. Fig. 11. Hemoabdomen residual.
anatómicas significativas. Se aspiró líquido serosanguinolento residual
(fig. 11) y se apreció un hematoma coagulado en la bolsa del epiplón, provocado por el sangrado de los venas gástricas cortas rotas
a causa de la rotación.
El bazo estaba lleno de sangre, como cabía esperar, pero no se observaron signos de isquemia ni se palpaban coágulos de sangre (“collar de perlas”) en las venas esplénicas (fig. 12).
La exploración del estómago reveló una rotura de las venas gástricas
cortas y una leve reacción a nivel del fundus, provocada por la congestión, además de una isquemia también leve (fig. 13). Tras comprobar que no había hemorragias en la pared gástrica y pellizcar la capa
seromuscular para comprobar indirectamente el estado de la mucosa
y la submucosa, se consideró que la resistencia de la pared gástrica
era la adecuada. Se hizo una gastropexia a nivel del antro pilórico
para evitar una posible recidiva del DVG.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
106
ÍNDICE | VOLVER
Para hacer una gastrorrafia se empuja la pared gástrica desvitalizada
hacia adentro y se aplican dos líneas de sutura invertida no perforante
encima (fig. 14b). El límite para la plicatura o la extirpación suele consistir en añadir 1-2 cm más allá de la línea oscura que suele aparecer
en los tejidos desvitalizados.
A veces la pared del fundus sufre isquemias graves y necrosis a
causa de la rotura de las venas gástricas cortas. Se ha de decidir
si hay que hacer una gastrectomía o una gastrorrafia (fundoplicatura gástrica, fig. 14) para reparar la zona lesionada. La gastrectomía
aumenta las tasas de morbilidad y mortalidad. En los casos graves
puede ser necesaria la eutanasia (figs. 15 y 16).
Fig. 14. Ejemplo de gastrorrafia. (a) Fundoplicatura gástrica. (b) Detalle de suturas no perforantes (negras) y de retención (amarillas). Obsérvese también la línea negra que
indica el tejido necrótico.
Fig. 15. Ejemplo de rotación horaria donde se observa una necrosis gástrica parcial. Fig. 16. Ejemplo de necrosis gástrica avanzada que requirió eutanasia.
Gastrorrafia: técnica usada cuando la pared gástrica presenta
signos de necrosis, desvitalización o de resistencia incierta.
La aplicación de esta técnica dependerá del tamaño de la
pared gástrica y de la cantidad de tejido que haya que extirpar
y/o plicar.
a b
Ver Caso 2 / Síndrome de
dilatación-torsión gástrica.
Plicatura gástrica.
En el libro El abdomen craneal págs. 182-184
Abdomen / Síndrome de dilatación-vólvulo gástrico
107
ÍNDICE | VOLVER
El antro se desplazó suavemente hacia la
pared abdominal hasta tocar el músculo
transverso del abdomen, donde se hizo una
ligera marca en el punto en que se iba a incidir. De esta forma se fijó el antro a la pared
abdominal sin provocar tensiones en la línea
de sutura.
Fig. 19. Incisión del antro pilórico solamente hasta
la capa muscular. Se observa cómo sobresalen la
submucosa y la mucosa a través de la abertura.
Fig. 18. Incisión de la pared gástrica a través de la
capa muscular.
Fig. 17. Antro pilórico.
La gastropexia por incisión empezó con una
incisión de 4-5 cm en la pared gástrica a la
altura del antro pilórico (figs. 17-19).
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
108
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 23a. Gastropexia por incisión ya terminada. Fig. 23b. Evaluación de la resistencia de la sutura.
Fig. 21. Sutura simple continua en la parte distal de las incisiones. Fig. 22. Sutura simple continua en la parte proximal de las incisiones.
Fig. 20. Haciendo coincidir la incisión del peritoneo con la del transverso del
abdomen.
Después se practicó una incisión en el peritoneo y el músculo transversal del abdomen por la marca que se había hecho antes. El motivo
por el que se hace la incisión del tamaño indicado es que cuando
las heridas cicatricen se producirá una retracción y una remodelación
que reducirán el tamaño de la adherencia (fig. 20).
El paso siguiente consistió en iniciar la sutura de las incisiones usando
hilo de sutura monofilamento no absorbible de 2/0. Se unieron las
partes distales de la incisión con una sutura simple continua y después se unieron las proximales con el mismo patrón (figs. 21-23). Una
vez terminada la sutura de las partes distales, se hizo un nudo para
asegurar la fijación de la sutura en su sitio.
a b
Abdomen / Síndrome de dilatación-vólvulo gástrico
109
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 24. Estómago de nuevo en su posición normal. Fig. 25. Cierre de la laparotomía.
El abdomen se exploró de nuevo al terminar la gastropexia y se lavó
cuidadosamente con suero fisiológico caliente. El líquido se aspiró y
se cerró la laparotomía según el protocolo (figs. 24 y 25).
Consideraciones
La recuperación de la paciente fue excelente. Se mantuvo ingresada
y monitorizada cuidadosamente durante 48 horas. Se continuó con
la fluidoterapia y los antibióticos con analgésicos. No se observaron
anomalías cardiacas (arritmias) durante este período.
Dieciocho horas después de la intervención Sol toleró los líquidos por
vía oral. A las 24 horas ingería una dieta semiblanda.
Fue dada de alta al tercer día con la indicación de continuar con tramadol y amoxicilina más sulbactam por boca. Siete días después se
le quitaron los puntos y la paciente fue enviada a casa con la instrucción de ser alimentada no menos de 3-4 veces al día. Hasta la fecha
el problema no ha recidivado.
En otros casos más críticos los cuidados posquirúrgicos (además de
la fluidoterapia) también incluirán la administración de antioxidantes
para evitar daños de reperfusión, protectores de la mucosa gástrica
e inhibidores de la bomba de protones si se han detectado signos de
descamación de la mucosa (“café molido”) durante el lavado gástrico.
A pesar de haberse investigado durante años, la etiología
del síndrome DVG sigue sin estar aclarada por completo. Sin
embargo, se ha comprobado que existen una serie de factores
de riesgo de padecer la enfermedad (raza gigante, perros de
tórax profundo, alimentación una sola vez al día, comer con
avidez, ejercicio o situación de estrés después de comer, etc.) y
algunas medidas preventivas para los perros que los presentan.
Ver Síndrome de
dilatación-torsión gástrica.
Gereralidades.
En el libro El abdomen craneal págs. 169-184
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
110
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Fig. 1. Gusanos adultos de Toxocara canis.
El diagnóstico diferencial de los vómitos crónicos
debe incluir posibles parasitosis, como toxocariosis.
Imagen de Wikimedia Commons (Flukeman), con
licencia CC BY-SA 3.0.
Nombre Loto
Especie canina
Raza Bulldog Francés
Sexo macho, entero
Edad 4 meses
Reseña
Signos clínicos: vómitos crónicos recurrentes.
■ Plastia del antro pilórico.
■ Indicada para resolver una estenosis pilórica.
Piloroplastia Y-U Rodolfo Brühl Day, Pablo Meyer, María Elena Martínez
Dificultad técnica
Prevalencia
Exploración física
Se presentó un perro macho de 4 meses en la consulta, porque presentaba vómitos crónicos desde que lo compraron, unos dos meses
atrás.
Se hizo un examen coprológico que detectó Toxocara canis (fig. 1).
Se trató al perro en consonancia, pero los signos clínicos persistieron.
Los tratamientos sintomáticos apenas consiguieron una mejoría temporal. Se hicieron radiografías del abdomen para descartar un cuerpo
extraño, pero solo mostraron una distensión gaseosa moderada del
estómago.
Al revisar la anamnesis del paciente se comprobó que los vómitos
se producían justo después de comer y que tenían una naturaleza
explosiva. Solamente toleraba mejor los líquidos.
Todos estos datos, unidos a la raza y a la distensión gástrica, condujeron a la sospecha de una estenosis pilórica congénita.
La endoscopia mostró una pared gástrica hiperplásica cerca del píloro, que no permitía el vaciado normal hacia el duodeno. Se tomaron
muestras de biopsia y se decidió hacer una piloroplastia para ampliar
el píloro.
Para tratar este cuadro existen varias alternativas quirúrgicas.
La piloromiotomía de Fredet-Ramstedt y la piloroplastia de
Heineke-Mikulicz han demostrado ser menos efectivas, bien
por surgir recidivas o bien por la falta de expansión del píloro.
La piloroplastia Y-U es el método que obtiene los mejores
resultados de dilatación del píloro y no deja cicatrices
estenósicas ni constrictivas.
Preparación quirúrgica
Es una intervención limpia-contaminada. Tiene una fase aséptica
desde el abordaje hasta la gastrotomía. Luego sigue una fase séptica, cuando se abren el estómago y el duodeno.
Se preparó la zona quirúrgica para la intervención, lavando con jabón
de clorhexidina al 4 % y pulverizándola con solución de clorhexidina
al 2,5 %.
Abdomen / Piloroplastia Y-U
111
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 3. Incisión en forma de Y.
Fig. 2. Píloro engrosado. Colocación de compresas
húmedas para aislar mejor el estómago.
Técnica quirúrgica
Se decidió un abordaje por la línea media para hacer una laparotomía
exploratoria. Se hizo una incisión desde el cartílago xifoides hasta el
borde del pubis. Se colocaron compresas de laparotomía húmedas
para acceder a la cavidad abdominal. Se examinó todo el contenido
abdominal en general y en particular el estómago y el duodeno.
Se expuso más el estómago cortando parcialmente el ligamento
gastrofrénico, recordando que el conducto biliar (conducto colédoco)
está en un punto distal al ligamento expuesto y cortado. Se colocaron más compresas húmedas alrededor del estómago para evitar
salpicaduras de su contenido. La única anomalía detectada fue un
engrosamiento de la región del píloro (fig. 2).
Se hace una incisión de gastrotomía desde el antro pilórico hasta el
duodeno proximal, cruzando el píloro. Esta incisión será el tallo de
la Y. A continuación se hacen dos incisiones divergentes desde ese
tallo, en dirección a las curvaturas mayor y menor del estómago, que
serán los brazos de la Y. Estas incisiones se pueden hacer con unas
tijeras de Metzenbaum (fig. 3).
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
112
ÍNDICE | VOLVER
Se revisó la pared gástrica y se observó una
clara hipertrofia a nivel del píloro (fig. 5).
Fig. 6. Hipertrofia de la mucosa tras ser extirpada.
Se tomaron muestras de tejido de la pared
pilórica hipertrofiada. Parte del resto se extirpó (fig. 6).
Fig. 5. Hipertrofia de la pared pilórica.
Fig. 4. Incisión de todo el grosor.
Tras una incisión de la capa seromuscular se
hizo una corte de todo el grosor del estómago, píloro y duodeno (fig. 4).
Ambas incisiones de la superficie
gástrica correspondientes a
los brazos de la letra Y deben
tener la misma longitud que la
correspondiente al tallo.
Abdomen / Piloroplastia Y-U
113
ÍNDICE | VOLVER
El siguiente paso fue crear la sutura en forma de U. Para hacerlo se
desplazó el colgajo del antro hacia el duodeno. El primer punto se
puso en el centro de los brazos de la Y (antro del estómago) y se dirigió hacia el pie del tallo de la Y, en el extremo duodenal de la incisión
(fig. 7)
Fig. 7. (a) Líneas de incisión propuestas, desde el duodeno hasta el antro pilórico. (b) Uso de tijeras de Metzenbaum para acabar la incisión. (c) Primer punto de sutura en el
lado gástrico dirigido al extremo distal del tallo de la Y. (d) Sutura acabada.
a b
c d
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
114
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 9. Colocación alternante de los puntos para
conseguir una tensión uniforme de la línea de
sutura.
Se siguió con la aposición con puntos sueltos de hilo monofilamento absorbible de 3/0
(fig. 8).
Fig. 8. Colocación del primer punto de sutura del
antro pilórico al duodeno.
Abdomen / Piloroplastia Y-U
115
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 11. Loto a los 8 meses de edad.
Fig. 10. Final del avance del colgajo.
Al igual que con todas las intervenciones de cirugía mayor, la cavidad
se lavó y se aplicó un cierre estándar en tres planos.
El paciente se recuperó al poco tiempo sin incidentes. Se le administraron antibióticos y analgésicos durante el periodo posquirúrgico
inmediato, así como terapia de apoyo con agentes procinéticos y
protectores gástricos (es decir, metoclopramida, ranitidina).
El paciente toleró bien la comida, sin vómitos. Siete días después se
le quitaron los puntos de la piel.
Diagnóstico
El diagnóstico histopatológico fue hipertrofia benigna de la musculatura lisa.
Consideraciones
La recuperación posquirúrgica fue excelente y un mes después de
la intervención Loto había engordado 1,5 kg. El paciente fue remitido a un especialista para hacer un seguimiento de un posible reflujo
gastroduodenal.
Tres meses después, Loto casi había alcanzado su peso de adulto
sin ninguna complicación digestiva (fig. 11). Cualquier técnica que amplíe la luz del píloro y del antro
aumenta la probabilidad de sufrir un reflujo gatroduodenal.
Como consecuencia, es posible que se necesite un
tratamiento con procinéticos durante toda la vida.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
116
ÍNDICE | VOLVER
Siempre es importante evitar
añadir estrés al paciente disneico
al tomar una radiografía, pues
colocarlo en la posición necesaria
puede ser perjudicial.
Nombre Mica
Especie felina
Raza Común Europeo
de pelo corto
Sexo hembra
Edad 7 años
Reseña
Signos clínicos: dolor abdominal, distensión, anorexia,
intranquilidad, depresión.
■ Laparotomía exploratoria. Pacrectomía parcial.
■ Indicada en casos de tumores pancreáticos,
quistes o traumatismo grave del páncreas.
Peritonitis química debida a una rotura
traumática del páncreas
Pablo Meyer,
Rodolfo Brühl Day,
María Elena Martínez
Dificultad técnica
Prevalencia
Exploración física
El paciente remitido había caído por la ventana de un tercer piso. Mica presentaba
dolor intenso generalizado y disnea moderada. Se le administraron líquidos por vía
intravenosa así como AINEs, analgésicos y
antibióticos.
Tras este planteamiento inicial, la paciente
se introdujo en una jaula con oxígeno. Una
vez estabilizada, se tomaron radiografías
de tórax en las que se apreció un derrame
pleural leve, que no requería centesis (fig. 1).
Fig. 1a. Radiografía que muestra un derrame pleural
leve. Proyección dorsoventral.
La paciente mostró resistencia a la palpación abdominal. Se solicitó una ecografía
para valorar mejor la cavidad abdominal. El
estudio mostró que la vejiga estaba intacta,
aunque se apreciaba una reacción peritoneal leve en el abdomen craneal (epigastrio).
La paciente quedó ingresada y se continuó
con la administración de líquidos, así como
analgésicos, antibioterapia y aporte de oxígeno. La respuesta de la paciente durante
las 24 horas siguientes fue errática. El dolor
abdominal aumentó y dejó de responder a
los opiáceos. En consecuencia, se le administraron analgésicos en infusión constante.
a
Abdomen / Peritonitis química debida a una rotura traumática del páncreas
117
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 2. Preparación del paciente para la laparotomía
exploratoria. Se aprecia la amplia zona rasurada en
todas direcciones.
Preparación quirúrgica
Se rasuró el abdomen de la paciente y se
preparó de la forma habitual con jabón y solución de clorhexidina (fig. 2).
Empezó a presentar taquipena y vómitos de
contenido gástrico viscoso. Se auscultaba
un murmullo vesicular normal, lo que indicaba que los signos clínicos anteriores se
debían principalmente al dolor.
Una nueva radiografía no mostró ningún aumento del derrame pleural y una ecografía
identificó un derrame peritoneal moderado
con intensa reacción peritoneal en la región
abdominal mesoepigástrica.
Los datos de laboratorio mostraron una reducción de la albúmina y las proteínas totales, con un aumento de la cifra de leucocitos. En ese momento se decidió practicar
una laparotomía exploratoria.
Fig. 1b. Radiografía que muestra un derrame pleural
leve. Proyección laterolateral.
b
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
118
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 5a. Múltiples adherencias. La zona de la rama
izquierda del páncreas es la más afectada.
Al explorar la cavidad abdominal se observó
una reacción peritoneal más intensa a la
altura del lóbulo pancreático izquierdo. Se
lavó la cavidad con suero fisiológico caliente
y se desbridaron algunas adherencias laxas
(fig. 5).
Fig. 4. Saponificación grasa. Los depósitos de grasa
se transforman en un material “jabonoso”.
Fig. 3. Peritonitis química.
Técnica quirúrgica
Se hizo una incisión por la línea media
desde la apófisis xifoides hasta el pubis. La
cavidad abdominal presentaba una cantidad
moderada de líquido serohemorrágico y una
reacción peritoneal intensa, parecida a una
reacción enzimática, que afectaba al epiplón
mayor y las superficies serosas (figs. 3 y 4).
a
Abdomen / Peritonitis química debida a una rotura traumática del páncreas
119
ÍNDICE | VOLVER
Se decidió practicar una pancrectomía parcial. Se disecó el lóbulo izquierdo y se extirpó, puesto que era la principal fuente de
fugas de enzimas hacia el abdomen.
Fig. 7. Pinzas en ángulo recto preparadas para
recibir el hilo de sutura que se va a usar para la
ligadura perimetral del lóbulo pancreático.
Fig. 6. Disección del lóbulo izquierdo del páncreas.
Detalle de las pinzas en ángulo recto usadas para
esta intervención.
Para esta tarea se usaron unas pinzas en
ángulo recto y los conductos y vasos pancreáticos se ligaron con sutura monofilamento absorbible fina (figs. 6-8).
Fig. 5b. Múltiples adherencias. La zona del lóbulo
pancreático izquierdo es la más afectada.
La peritonitis química debida a la
acción de las enzimas pancreáticas
produce unas lesiones que recuerdan
a una quemadura de tercer grado.
b
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
120
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 9. Catéter de drenaje abdominal.
Además se tomó una muestra del abdomen para cultivo bacteriano y antibiograma,
antes de lavarlo sistemáticamente con
suero fisiológico caliente y aspirar el líquido
resultante.
Antes de cerrar se colocó un catéter multifenestrado para drenaje abdominal y una
sonda de yeyunostomía para alimentación
enteral posquirúrgica (figs. 9-11). El abdomen se cerró siguiendo el procedimiento
estándar.
Fig. 8. Sutura sujeta y lista para pasarla alrededor
del lóbulo del páncreas, para ligar los conductos y
los vasos sanguíneos en bloque.
El lóbulo pancreático izquierdo se
puede extirpar en bloque aplicando
el método de la guillotina. Los casos
como el que se describe aquí no
permiten una disección meticulosa
ni el aislamiento de los conductos
pancreáticos y vasos sanguíneos. Si
se conserva el cuerpo de la glándula
se garantiza su drenaje al duodeno.
Ver Colocación de una sonda
alimentaria de yeyunostomía
págs.
202-207
Abdomen / Peritonitis química debida a una rotura traumática del páncreas
121
ÍNDICE | VOLVER
Consideraciones
La evolución de la paciente no fue buena.
El dolor persistente y la pérdida de proteínas
exigió la eutanasia, que se realizó 48 horas
después de la intervención.
Fig. 11. Catéter de drenaje abdominal y sonda de
yeyunostomía fijados con sutura de retención en
sandalia romana.
Fig. 10. Catéter de drenaje abdominal y sonda de
yeyunostomía.
El pronóstico de la peritonitis
química asociada a las fugas
pancreáticas suele ser de
reservado a sombrío. El dolor y las
pérdidas de líquidos y proteínas
asociados a la traslocación
bacteriana acaban por provocar
un choque hipovolémico que
inevitablemente causa una
septicemia.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
122
ÍNDICE | VOLVER
Nombre Cuba
Especie canina
Raza Doberman
Sexo hembra, entera
Edad 9 meses
Reseña
Signos clínicos: presentación aguda de dolor abdominal y
diarrea hemorrágica.
■ Laparotomía, enterectomía.
■ Indicada para extraer un cuerpo extraño,
invaginación, neoplasias y torsión mesentérica.
Torsión mesentérica Rodolfo Brühl Day, Pablo Meyer, María Elena Martínez
Dificultad técnica
Prevalencia
Exploración física
La paciente llegó al servicio de urgencias de la clínica con apreciable
dolor abdominal, postura antálgica, pulso rápido y débil, taquicardia
y mucosas pálidas.
Se observó una pérdida pasiva de mucosidad hemorrágica a través
del esfínter anal (fig. 1). La palpación abdominal identificó un estado
timpanizado generalizado. Aunque el diagnóstico diferencial podría
haber incluido un síndrome de dilatación-vólvulo gástrico (DVG), la
dilatación generalizada del abdomen no era típica.
Empezamos la estabilización con la administración de líquidos i.v.,
analgésicos un espectro combinado de antibióticos. Se añadió suplementación de oxígeno con mascarilla (fig. 2), con el que se obtuvo
una mejoría mínima.
Fig. 1. Pérdidas fecales mucoides sanguinolentas.
Se tomó una radiografía abdominal en la que se observaba un íleo
generalizado de prácticamente todo el intestino (fig. 3).
Los primeros análisis revelaron un hematocrito del 30 %, sólidos totales (ST) de 5 g/dl y una glucemia de 86 mg/dl.
Se estableció un diagnóstico sospechado de torsión mesentérica y
se decidió una laparotomía exploratoria de urgencia.
Preparación quirúrgica
La paciente se preparó según el protocolo, con un jabón de povidona
iodada y posterior pulverización también con povidona yodada.
Abdomen / Torsión mesentérica
123
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 3. Radiografía abdominal, proyección laterolateral. Íleo intenso.
Fig. 2. Distensión abdominal generalizada.
Estabilización inicial con oxígeno.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
124
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 4. Torsión mesentérica. Daños masivos en el
intestino.
Fig. 5. Colocación de la ligadura alrededor del
pedículo de la torsión del intestino delgado.
Técnica quirúrgica
Tras practicar una incisión ventral por la línea media, desde el xifoides
hasta el pubis, se exploró la cavidad abdominal. Al abrir la cavidad se
escapó una cantidad considerable de gas. El abdomen contenía un
volumen moderado de líquido serohemorrágico.
Se observó una torsión mesentérica desde unos 20 cm caudal a la
flexura duodenoyeyunal hasta unos 2 cm craneales al final del íleon
(fig. 4).
Puesto que el intestino delgado aún estaba en buenas condiciones,
se decidió una enterectomía conservadora. Se pasaron unas ligaduras alrededor del pedículo del mesenterio que había sufrido la torsión,
sin intentar deshacer esta (figs. 5 y 6).
Abdomen / Torsión mesentérica
125
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 7. Enteroanastomosis. Obsérvese el corto
segmento caudal (íleon) próximo al ciego y a la
válvula ileocólica.
Una vez asegurada las ligaduras, se realizó la enterectomía, seguida de una anastomosis entre
los segmentos intestinales craneal y caudal (fig. 7).
Fig. 6. El pedículo adecuadamente ligado y listo para
seccionarlo.
En la mayoría de los casos no se debe intentar desenredar las asas intestinales
necrosadas. Es mejor ligarlas y extirparlas, para evitar lesiones de reperfusión que
podrían ser fatales.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
126
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 10. Yeyunostomía con la sonda alimentaria en
su lugar.
Fig. 9. Parche de epiplón envuelto alrededor de la
anastomosis.
Fig. 8. Parche de epiplón deslizado sobre el punto
de la anastomosis.
Se hizo una prueba de agua para comprobar las suturas y se colocó un parche de
epiplón sobre la línea de sutura para mayor
protección (figs. 8 y 9). También se colocó
una sonda alimentaria de yeyunostomía, siguiendo el protocolo estándar (fig. 10).
Ver Colocación de una sonda
alimentaria de yeyunostomía
págs.
202-207
Las sondas de alimentación
yeyunal se han de colocar distales
al punto de la anastomosis para
que ésta descanse, facilitando así
la cicatrización de los tejidos.
Abdomen / Torsión mesentérica
127
ÍNDICE | VOLVER
La torsión mesentérica puede evolucionar desde una
situación clínica normal a la muerte en pocas horas.
Durante ese periodo la paciente estuvo deprimida con accesos de
hipertermia y algún vómito aislado. Asimismo, durante ese tiempo se
mantuvo el gotero analgésico.
Los resultados del cultivo revelaron la presencia de E. coli sensible a
amoxicilina y sulbactam, lo que obligó a un cambio en el protocolo
antibiótico.
Tras una semana con gotero i.v. para el control del dolor, la paciente
se empezó a controlar con tramadol. En ese momento ya tomaba
alimentos por boca y presentaba una buena tolerancia al alimento,
aunque no tenía mucha hambre. La diarrea continuaba, si bien se había reducido la frecuencia, así como el volumen de líquidos perdido.
La paciente recibió el alta y dos semanas después se le retiraron los
puntos de la piel. A base de una dieta comercial de bajo residuo los propietarios consiguieron controlar y mejorar la consistencia de las heces.
La paciente sufrió un síndrome de intestino corto a causa de la extensa extirpación practicada.
Fig. 11. (a) Recuperación posanestésica. (b) Signos de dolor.
En el caso de Cuba, la sonda alimentaria se
tuvo que insertar craneal a la anastomosis.
Si se hubiera puesto distal a ella, no habría
habido suficiente superficie intestinal para
absorber adecuadamente los nutrientes.
El abdomen se lavó por completo como de
costumbre y se tomó una muestra para cultivo y antibiograma. Tras esto, el abdomen
se cerró según la técnica estándar en tres
capas. La sonda de yeyunostomía se sujetó
con un ligero vendaje.
Tras recuperarse de la anestesia, la paciente
quedó ingresada para un seguimiento cuidadoso (fig. 11).
En el periodo posquirúrgico inmediato se
administró terapia antibiótica de amplio espectro (ampicilina, metronidazol y enrofloxacino) que se se continuó hasta obtener los
resultados del cultivo y el antibiograma. El
tratamiento adicional también consistió en
analgésicos en infusión constante, líquidos y
plasma. El control del dolor fue la parte más
exigente del tratamiento.
Un día después de la cirugía se le administró
una dieta especial de elevado contenido calórico a través de la sonda de yeyunostomía.
Durante las primeras 24 horas solamente se
le administró 1/4 de las necesidades iniciales de alimento, a causa de la reacción colateral que provocaba la alimentación con un
intestino tan corto. Se añadió plasma como
parte de la terapia de apoyo. Hubo que esperar hasta el cuarto día tras la intervención
para poder administrar una infusión enteral
continua de bajo volumen.
Consideraciones
La torsión mesentérica es un cuadro que se acompaña de una tasa
de mortalidad muy alta. Además, cuanto más tramo yeyunal se extirpa, peor es el pronóstico. En este caso, aunque la presentación
inicial era crítica, el caso se resolvió con éxito gracias al gran trabajo
en equipo y a la paciente.
En algunos casos en los que la torsión no sea tan masiva, se puede
intentar deshacerla y reponer los intestinos en su posición fisiológica.
En este caso hay que dejar pasar el tiempo suficiente para la reperfusión y después valorar la viabilidad.
b
a
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
128
ÍNDICE | VOLVER
Nombre Lugane
Especie canina
Raza mestizo
Sexo macho, entero
Edad 8 años
Reseña
Signos clínicos: vómitos intermitentes durante 10 días;
no tolera el agua de bebida desde la noche anterior a a la
presentación.
■ Vómitos intermitentes.
■ Masa palpable, dolorosa a la palpación.
Cuerpo extraño en el duodeno Rodolfo Brühl Day, Pablo Meyer, María Elena Martínez
Dificultad técnica
Prevalencia
a
Exploración física
Se detecta dolor a la palpación en el abdomen craneal. A la derecha
de la cavidad abdominal se palpa una masa redonda de unos 2 cm
de diámetro, relativamente libre. El resto de la exploración física no
reveló ninguna otra anomalía.
Las proyecciones lateral y ventrodorsal del abdomen mostraron una
pérdida de detalle visceral similar a una peritonitis y la presencia de un
cuerpo extraño redondo radiopaco (fig. 1).
Fig. 1a. Proyección laterolateral
del abdomen, en la que se ve un
objeto radiopaco redondo y bien
definido.
También se solicitó una ecografía del abdomen para confirmarlo, porque a veces en una radiografía los cuerpos extraños radiotransparentes no se ven con suficiente detalle. La ecografía no reveló signos de
peritonitis, pero mostró una masa bien definida con forma de pelota
en el intestino delgado.
Abdomen / Cuerpo extraño en el duodeno
129
ÍNDICE | VOLVER
b
Fig. 2. El paciente en decúbito supino, preparado
para la intervención.
Fig. 1b. Proyección ventrodorsal del abdomen. Se
observa una masa radiopaca a la derecha de la
cavidad.
Preparación quirúrgica
Se decidió una laparotomía exploratoria con
abordaje por la línea media. Amplio rasurado del campo quirúrgico (fig. 2) y preparación siguiendo la técnica estándar.
Se ha de tener especial precaución
con los pacientes de pelo largo,
porque si el rasurado no es
extenso, el pelo puede invadir la
zona quirúrgica.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
130
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 4. Segmento de intestino aislado y pinzado,
a punto para la incisión.
Una vez se ha aislado el duodeno afectado
(fig. 4), el contenido intestinal (quimo) se
extrae suavemente de la luz del duodeno.
Esta maniobra minimiza las salpicaduras de
quimo durante la enterotomía.
Fig. 3. El asa intestinal está dilatada en el lado
craneal del cuerpo extraño, pero tiene un tamaño
normal caudal a él.
Técnica quirúrgica
Una vez se hubo accedido a la cavidad abdominal, se localizó el
cuerpo extraño en el duodeno ascendente, que se exteriorizó. Se colocaron compresas húmedas de laparotomía alrededor del asa intestinal para reducir al mínimo las posibles salpicaduras hacia la cavidad.
En esta intervención se coloca el asa intestinal sobre la compresa de
laparotomía más cercana al cirujano, para facilitar su manipulación. Se
ha de evitar sostener el asa intestinal cerca de la línea media, para que
el contenido intestinal no pueda caer dentro de la cavidad abdominal.
Fase aséptica. Se colocan compresas de gasa de 10 × 10 cm
alrededor del duodeno exteriorizado hasta que se incide.
Fase séptica. Duodenotomía y extracción de cuerpo extraño.
Fase aséptica. Una vez se han retirado las compresas y se
han cambiado los guantes, se cierra el duodeno. Para cerrar
el intestino se usa un nuevo juego de instrumentos (paquete
pequeño).
Esta intervención tiene tres fases (aséptica, séptica, aséptica)
Una vez se ha encontrado el cuerpo extraño (fig. 3), se ha
de examinar el resto del intestino delgado y grueso por
si hubiera algún otro cuerpo extraño que hubiese pasado
desapercibido.
Abdomen / Cuerpo extraño en el duodeno
131
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 6. Incisión del intestino con el bisturí.
En este caso se tuvo que prolongar la incisión. Concretamente, se prolongó a lo largo
del eje longitudinal del intestino con unas tijeras de Metzenbaum para asegurar que el
cuerpo extraño se pudiese extraer sin desgarrar la pared intestinal (figs. 7 y 8). En estos
casos también se puede usar un bisturí.
Fig. 7. Prolongación de la incisión de la pared
intestinal con unas tijeras.
Generalmente la incisión se hace en un segmento sano del intestino (fig. 6). Después se
ha de extraer suavemente el cuerpo extraño
a través de esta abertura. La longitud ha de
ser proporcional al tamaño del cuerpo extraño para poder extraerlo con suavidad, sin
tener que aplicar una tracción innecesaria
sobre la pared intestinal.
Fig. 5. Antes de incidir el duodeno, el asistente usa
los dedos índice y corazón de ambas manos para
pinzar la luz intestinal en sendos puntos craneal y
caudal al cuerpo extraño.
Para reducir las salpicaduras de quimo se ha
de pinzar la luz intestinal en un punto proximal y otro distal antes de incidir el punto de
la enterotomía. El cirujano asistente colocará
sus dedos índice y corazón de cada mano en
forma de tijera, aproximadamente a 4 cm de
cada extremo de la enterotomía prevista para
aplicar una oclusión atraumática de la luz
(fig. 5). También se pueden usar unas pinzas
intestinales de Doyen para este mismo fin.
Se desaconseja utilizar los dedos
índice y pulgar para manipular la
delicada pared duodenal, ya que
pueden presionar con excesiva
fuerza. Unas pinzas intestinales
Doyen pediátricas son más
delicadas y facilitan la manipulación.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
132
ÍNDICE | VOLVER
Una vez la incisión fue lo bastante larga,
el cuerpo extraño se extrajo suavemente
(fig. 10).
Fig. 10a. El cuerpo extraño extraído y envuelto
en una gasa se elimina o se le da al auxiliar de
quirófano.
Fig. 9. Aspecto de champiñón.
Fig. 8. Una vez incidida la pared intestinal, la mucosa
tiende a sobresalir y evertirse.
Es importante destacar que la mucosa intestinal tiende a evertirse cuando se incide la
pared (aspecto de “champiñón”) (fig. 9).
Todas las gasas usadas para
limpiar los bordes se han de
eliminar. Manténgase el asa
intestinal alejada de la línea
de incisión para reducir la
contaminación.
a
Abdomen / Cuerpo extraño en el duodeno
133
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 12. Cierre del intestino con una sutura simple
(monofilamento absorbible).
Fig. 11. Pared intestinal lista para cerrar.
Se usó hilo monofilamento absorbible premontado en una aguja atraumática, para
aplicar una sutura simple de aposición
(fig. 12).
Mientras el asistente mantenía pinzado el
intestino, el cirujano comprobaba la viabilidad del intestino. Los bordes del intestino se
mantuvieron húmedos con suero fisiológico
caliente. En esta fase, el intestino estaba
listo para cerrarse.
Si es necesario, la mucosa evertida sobrante se puede recortar hasta que los
bordes queden enrasados con la superficie
serosa (fig. 11).
Fig. 10b. Detalle del cuerpo extraño.
b
Inclinar la aguja de manera que incida
la serosa un poco más allá de los
bordes de al mucosa, para impedir la
eversión de esta. Si la mucosa queda
entre las capas de sutura, puede
retrasar la cicatrización.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
134
ÍNDICE | VOLVER
Evolución
En el caso de Lugane la incisión se cerró en tres planos, siguiendo el
protocolo estándar, y se recuperó de la cirugía sin complicaciones.
El paciente sufrió heces blandas aproximadamente durante 36 horas
tras la intervención, cesaron los vómitos, y recibió el alta al cabo de
tres días, sin mayores problemas. Una semana después de la intervención se le quitaron los puntos de la piel. En ese momento se le
indicó que reintrodujera la dieta normal.
Los puntos se han de tensar lo justo para conseguir la aposición de
todas las capas del intestino sin aplastarlas. Una vez se ha acabado
la sutura, se hace una prueba de agua para comprobar que asienta
perfectamente (fig. 13). Puesto que el intestino es un sistema de baja
presión, no es necesario inyectar una gran cantidad de líquido. Inyectar solamente la cantidad de suero fisiológico suficiente para distender el lugar de la enterotomía. Si se observan fugas, aplicar uno o dos
puntos más y volver a comprobar posibles fugas.
Una vez se ha comprobado el intestino, se puede añadir una envoltura con el epiplón si es necesario. En los casos más complejos se
puede considerar un parche de serosa. El abdomen se ha de explorar y lavar antes de cerrarlo.
En general se administra profilaxis antibiótica, que se suspende justo
después de la cirugía. El seguimiento atento de los pacientes dictará
si es necesario continuar con la antibioterapia o no. Se administran
AINE y analgésicos de forma rutinaria.
b c
a
Fig. 14. Cuerpo extraño y jeringa como referencia.
Fig. 13c. Obsérvese cómo se distiende el lugar de la enterotomía sin que haya
fugas de líquido.
Fig. 13a. Es importante comprobar la seguridad de la sutura intestinal, que no
tenga fugas.
Fig. 13b. Haciendo la prueba del agua con una pequeña cantidad de suero
fisiológico.
Abdomen / Derivación extrahepática
135
ÍNDICE | VOLVER
Nombre Franky
Especie canina
Raza Carlino
Sexo macho
Edad 6 meses
Reseña
Signos clínicos: comportamiento posprandial irregular,
presiona con la cabeza, pérdida de la propiocepción,
un episodio de convulsiones.
■ Derivación portosistémica.
■ Laparotomía exploratoria.
Derivación extrahepática Pablo Meyer, Rodolfo Brühl Day, María Elena Martínez
Dificultad técnica
Prevalencia
Exploración física
Este Carlino de 6 meses se presentó en la consulta con cambios en
el comportamiento posprandial y signos neurológicos. Tenía la vacunación al día. El resto de la exploración no reveló ninguna otra anomalía importante. Se solicitaron panel hemático completo, coprología
y ecografía abdominal.
Los análisis clínicos revelaron un hematocrito del 31 %, enzimas hepáticos ligeramente elevados, nitrógeno ureico en sangre (BUN) de 19,
creatinina normal, hipoalbuminuria y un coagulograma normal. La ecografía abdominal reveló un hígado pequeño con renomegalia bilateral.
El BUN y la albúmina bajos, el hígado pequeño de la ecografía y los
signos clínicos condujeron a un diagnóstico sospechado de derivación portosistémica. Se solicitó una ecografía Doppler para confirmar
el diagnóstico sospechado. Mientras tanto, se prescribió una dieta
baja en proteína y jarabe de lactulosa.
La Doppler confirmó el diagnóstico de derivación extrahepática única.
Se decidió una corrección quirúrgica.
Puesto que la vena porta hepática es la principal fuente
de riego sanguíneo al hígado (80 %), las anomalías
portosistémicas se asocian a un escaso desarrollo del
órgano.
Los bajos valores de BUN y albúmina se deben a un
fallo en su producción, como resultado de un desarrollo
insuficiente del hígado.
Fig. 1. Preparación del paciente antes de practicar una laparotomía exploratoria. Fig. 2. Calibración del manómetro para la PVC.
Preparación quirúrgica
El paciente se preparó para la cirugía aséptica según el protocolo estándar (fig. 1). Se colocó un catéter en la vena yugular para medir la
presión venosa central (PVC) (fig. 2). Debido a la hipoalbuminemia, se
preparó una bolsa de plasma por si fuese necesaria.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
136
ÍNDICE | VOLVER
Técnica quirúrgica
Se hizo un laparotomía por la línea media, desde el xifoides hasta
el pubis. Se aplicaron compresas húmedas de laparotomía para
cubrir los bordes de la incisión y se aplicó un retractor automático
abdominal.
Las únicas anomalías detectadas durante la laparotomía exploratoria
fueron la presencia de un hígado pequeño y riñones mayores de lo
normal. Tras desplazar el duodeno en dirección medial y retraer la
pared abdominal en dirección lateral, se examinó el recorrido de la
vena cava caudal (VCC).
Se detectó un flujo turbulento dentro de la VCC, a la altura del foramen epiploico. Había una rama vascular anómala que surgía de la
VCC en dirección medial a través del foramen (fig. 3). La vena porta
tenía una desarrollo moderado.
■ Los últimos vasos tributarios de la VCC son las venas
renales.
■ Las venas frenicoabdominales tienen una localización
craneal a las renales.
■ Cualquier vaso que se encuentre entre las venas
frenicoabdominales y el diafragma se considera una
derivación.
■ Por el foramen epiploico atraviesan dorsalmente la VCC y
ventralmente la arteria hepática y la vena porta.
Fig. 5. Derivación disecada y elevada con unas pinzas en ángulo recto.
Fig. 3b. El retractor de mano en el foramen epiploico permite ver mejor el vaso
anómalo.
Fig. 4. Abertura de la bolsa omental. Derivación portocava única.
Fig. 3a. Con el yeyuno desplazado en dirección medial, se pueden observar la VCC
y el vaso comunicante a nivel del foramen epiploico.
Se abrió la bolsa omental y se examinó la vena porta, confirmando
que la derivación vascular era única y que discurría desde la vena
porta hacia la VCC (fig. 4). A continuación se disecó la derivación
(fig. 5).
a b
Abdomen / Derivación extrahepática
137
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 7. Congestión esplácnica a causa del torniquete.
Fig. 6a. Torniquete de Rummel.
Fig. 6b. Torniquete de Rummel.
El vaso anómalo se obstruyó provisionalmente con un torniquete de Rummel. En el
intestino delgado cercano se observó una
reacción consistente en un incremento del
peristaltismo (figs. 6-8).
Cuando existe una comunicación
portosistémica, la obstrucción de
la derivación provoca un aumento
súbito de la presión portal, lo
que causa una congestión pasiva
del intestino con un aumento del
peristaltismo del yeyuno.
b
a
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
138
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Fig. 10a. Paso de la banda de celofán alrededor de
la derivación.
Una vez se hubo pasado la banda de celofán alrededor del vaso, se fijó con un par
de puntos de transfixión con monofilamento
de nailon de 5/0. Se cortó la banda dejando
unos milímetros en el extremo, por encima
del nudo (figs. 10-13).
Fig. 9. Banda de celofán usada para atenuar
gradualmente la derivación.
Para cerrar la derivación se escogió el método
de la banda de celofán (fig. 9). La banda se
coloca de manera que inicialmente apenas
atenúe el diámetro de la derivación. Después,
ser irá produciendo una reacción peritoneal y
una fibrosis a lo largo de varias semanas, que
acabarán por obstruir el vaso. La derivación se
cierra por completo al cabo de 60 a 90 días.
Fig. 8. El intestino recupera su color normal cuando
se afloja el torniquete.
a
Las derivaciones raramente
toleran una obstrucción total
directa: el aumento súbito de la
presión en el circuito portal no
es compatible con la vida. Esta
es una de las razones por las que
se aplicó un procedimiento de
atenuación. La banda de celofán
es un método económico y eficaz
para ello.
Se puede colocar una aguja de
traumatología con forma de L en un
extremo para reducir el tamaño de
la derivación hasta que se coloque
la banda en su sitio. Eso evitará una
compresión excesiva al principio.
Abdomen / Derivación extrahepática
139
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 12. Fijación por transfixión completa.
Fig. 11. Fijación de la banda de celofán por
transfixión.
Fig. 10b. Banda de celofán alrededor del vaso de la
derivación.
b
Ver Shunt portosistémico /
Tratamiento quirúrgico.
En el libro El abdomen craneal
págs. 252-267
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
140
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 14. Se aplica el método de la guillotina para
obtener una muestra del hígado.
Antes de cerrar se obtuvo una biopsia de
hígado (fig. 14); el abdomen se lavó y se suturó con la técnica estándar.
Fig. 13. Recortando el sobrante de la banda.
b
a
La PVC normal es de 0 a 6 cm de
agua. Al atenuar la derivación la
PVC no debe reducirse más de
1 cm de agua con respecto al valor
inicial del paciente. Sin embargo,
con este método de atenuación
no es imprescindible medir la
presión portal porque la banda se
aplica laxa. El cierre se produce
gradualmente con el tiempo.
Abdomen / Derivación extrahepática
141
ÍNDICE | VOLVER
Evolución
El paciente quedó ingresado para seguir controlándole el dolor, así como para fluidoterapia
y antibioterapia. Un día después de la intervención Franky comía y bebía por su cuenta. En
total se usaron dos bolsas de plasma: una durante la intervención y otra al principio de la
recuperación.
Al recibir el alta la albúmina había alcanzado los 2,4 g/dl. Siete días después se le quitaron los
puntos de la piel. El resto de la evolución posquirúrgica fue buena, sin complicaciones digestivas ni neurológicas.
La biopsia de hígado reveló un diagnóstico compatible con derivación portocava. Tres meses
después se hizo una ecografía Doppler que confirmó el cierre completo del vaso anómalo.
Fig. 15. Los pacientes pequeños corren un
riesgo mayor de hipotermia tras una intervención
abdominal. Si no se dispone de otra cosa, pueden
ser útiles unos guantes llenos de agua caliente, pero
controlándolos siempre, para evitar accidentes.
El paciente quedó inicialmente ingresado en
cuidados intensivos para un control atento
de su recuperación (fig. 15).
b
a
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
142
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Fig. 1. Negrito en la primera visita. Obsérvese la
emaciación.
Nombre Negrito
Especie canina
Raza cruce de Pastor Alemán
Sexo macho
Edad 3 meses
Reseña
Signos clínicos: fístula nasal debida a una mordedura
antigua; signos neurológicos posprandiales, mareos y
crecimiento escaso.
■ Porción izquierda del hígado.
■ Reducción del calibre de la vena hepática
izquierda y cerclaje de la vena cava caudal (VCC).
Múltiples derivaciones extrahepáticas
y derivación intrahepática
Rodolfo Brühl Day, Pablo Meyer,
María Elena Martínez
Prevalencia
Dificultad técnica
Exploración física
Nos fue remitido un Pastor Alemán macho de 3 meses para consulta.
Presentaba una condición física deficiente, mucosas pálidas, ligera
deshidratación, debilidad y pérdida generalizada de masa muscular
(a veces interpretada como atrofia muscular). Se apreció una herida
antigua sobre el puente de la nariz, aún sin cicatrizar por completo. El
perro estaba despierto, aunque anoréxico (fig. 1).
La exploración física reveló una fístula cutánea nasal postraumática
con una acumulación moderada de secreción mucopurulenta crónica
por los orificios nasales. Se solicitó un hemograma completo, panel
bioquímico y perfil de coagulación, así como radiografías y ecografía
torácicas y análisis coprológico (tabla I).
Tabla I. Resultados de las diferentes pruebas diagnósticas realizadas
al paciente.
Nitrógeno ureico en sangre (BUN) 10 mg/dl (bajo, 8 - 29)
Albúmina 1,7 mg/dl (muy bajo, 2,3 - 4)
Tiempo de tromboplastina parcial
activada con caolín (KPTT) Anormal
Tiempo de protrombina (TP) Anormal
Radiografías torácicas Ninguna anomalía
Ecografía abdominal Hígado pequeño
Renomegalia bilateral leve
Abdomen / Múltiples derivaciones extrahepáticas y derivación intrahepática
143
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Fig. 2. Paciente en decúbito supino.
1
Gfeller, R. Notas del First ECC Annual UK Congress, 2004. Vets Now Congress Proceedings. 4-5 noviembre 2004.
depresión y obnubilación, manifestados por enturbiamiento mental
y aletargamiento. La concentración de albúmina también disminuyó
(1,1 mg/dl), empeorando el cuadro clínico.
El paciente fue ingresado y se le administró una transfusión de plasma
fresco congelado (PFC). La concentración de albúmina ascendió a
2,3 mg/dl. El perfil de coagulación también mejoró. Una vez “optimizado” el paciente, se decidió hacer una laparotomía exploratoria.
Preparación quirúrgica
La zona quirúrgica se preparó según el protocolo (fig. 2).
Se puso un catéter unido a una regla en la vena yugular derecha,
para medir la presión venosa central (PVC).
El concepto de “optimización” se aplica a un estado que
presenta el paciente antes de alcanzar la estabilización.
Se usa cuando parece difícil alcanzar la estabilización,
en especial cuando el paciente se ha de someter a una
intervención especial con riesgo de muerte (Gfeller, 2004)
1
.
Las insuficiencias hepáticas graves pueden provocar
hipoalbuminemia y una producción escasa de factores de
coagulación. Ambos pueden mejorar con la transfusión
de PFC.
El tratamiento empezó con la administración de líquidos por vía endovenosa, antibióticos de amplio espectro, vitaminas y suplementos
nutricionales de gran calidad. Al obtener un resultado positivo en el
análisis coprológico, el paciente fue debidamente desparasitado.
Se sospechó una anomalía vascular hepática y se solicitó una ecografía Doppler, que mostró un hígado pequeño, ligero derrame abdominal, presencia de flujo turbulento en la vena cava caudal (VCC) e
indicios de una posible comunicación extrahepática a nivel del riñón
derecho.
El tratamiento se modificó en función de estos resultados. Se prescribió una dieta baja en proteínas, además de sulbactam, amoxicilina y
lactulosa. La ascitis y los signos neurológicos empeoraron, con una
alteración progresiva de las percepciones sensoriales en el sentido de
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
144
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 4. Congestión de la VCC y venas locales
frenicoabdominales que muestran un aspecto
dilatado y tortuoso (cabeza de medusa).
Fig. 3. Hígado pequeño con desarrollo anómalo.
Se observa la vena hepática izquierda. Los lóbulos
hepáticos izquierdos eran blandos a la palpación.
Técnica quirúrgica
Se hizo un incisión por la línea media, desde el xifoides hasta el pubis.
Al acceder a la cavidad abdominal se observó una renomegalia junto
con un hígado con lóbulos derechos relativamente normales, pero de
tamaño reducido y con una consistencia y color anómalos.
Al mirar el vaso se veía directamente un flujo claramente turbulento
a la altura de la vena hepática izquierda antes de entrar en la VCC.
El término “cabeza de medusa” se
aplica a una imagen macroscópica
compatible con múltiples
derivaciones. La “cabeza” se debe
a una reacción secundaria a la
congestión y a un aumento de la
presión sanguínea portal.
La cavidad abdominal presentaba hipervascularización venosa en la
zona del ligamento gastroesplénico, mesoduodeno y curvatura mayor del estómago.
Un número excesivo de vasos sanguíneos (con aspecto de cabeza
de medusa) se considera un claro signo de derivaciones múltiples. En
la luz de la VCC, entre la vena renal derecha y la venas frenicoabdominales, se apreciaba una clara turbulencia (figs. 3-5).
Abdomen / Múltiples derivaciones extrahepáticas y derivación intrahepática
145
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 6. Disección de la vena hepática izquierda (VHI).
Se tomó la decisión de atenuar la vena hepática izquierda con seda 2/0 para hacer un
“cerclaje” en la VCC, craneal a la turbulencia, con la misma sutura.
Reducción de calibre de la vena hepática izquierda
(VHI)
Para reducir el calibre de la VHI, primero se disecó y luego se le aplicó
un torniquete de Rummel. Este torniquete reduce la luz de la vena en
un 50-70 %. El paciente toleró bien este procedimiento provisional
(figs. 6-8).
Fig. 5. Renomegalia izquierda. Congestión venosa
local y cabeza de medusa visible.
El cerclaje reduce el flujo venoso en un 50 %
aproximadamente. El objetivo es desviar la mayor parte
del flujo de la vena porta a través de la porción derecha
del hígado a la vez que se impiden los daños a los tejidos
provocados por la reducción del retorno venoso al corazón
y en consecuencia, una caída de la presión arterial.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
146
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 7. Torniquete de Rummel alrededor de la VHI
para valorar la tolerancia a la ligadura.
Fig. 8b. Ligadura parcial de la VHI completada.
Fig. 8a. Paso del hilo de sutura (seda 2/0) alrededor
de la VHI para aplicar una ligadura parcial de la vena.
b
a
Abdomen / Múltiples derivaciones extrahepáticas y derivación intrahepática
147
ÍNDICE | VOLVER
Aunque el cerclaje de la VCC es una técnica
controvertida, en este caso resultó adecuada. El paciente presentaba una sintomatología muy marcada y no cabía otra alternativa terapéutica para evitar la eutanasia.
Fig. 11. Cerclaje de la VCC.
Fig. 10. Reducción de calibre de la VCC con seda 2/0.
Fig. 9. Torniquete de Rummel alrededor de la VCC.
Reducción de calibre y cerclaje de
la vena cava caudal (VCC)
Se aplicó el mismo procedimiento en la
VCC, obteniendo la misma tolerancia de los
tejidos obtenida con la oclusión parcial de la
VHI (figs. 9-11).
Los torniquetes de Rummel son
una forma fácil y segura de ocluir
temporalmente un vaso.
Durante la laparotomía se
administró al paciente otra unidad
de PFC.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
148
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 12. Biopsia hepática del lóbulo cuadrado.
Se hizo una biopsia del hígado aplicando el
método de la guillotina. Se cerró el abdomen aplicando la técnica estándar (fig. 12).
a
b
Abdomen / Múltiples derivaciones extrahepáticas y derivación intrahepática
149
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 14. Paciente en una vista de control 10 meses después de la intervención
inicial.
Fig. 13. Tras 4 días de ingreso, el paciente se levantó y empezó a tolerar la
comida.
Evolución
El paciente quedó ingresado en cuidados intensivos para un control
atento de su recuperación. Inicialmente necesitó más infusiones de
PFC hasta estabilizarse.
Durante lo tres primeros días se observaron vómitos y depresión. Se
acumuló algo de líquido en la cavidad abdominal (ascitis), pero se resolvió espontáneamente en pocos días.
Al cuarto día tras la intervención mejoró la condición general del paciente, que empezó a comer (fig. 13). La concentración de albúmina
se controló a diario hasta que alcanzó valores estables. Al séptimo
día el paciente recibió el alta.
Se suspendió toda la medicación dos semanas después de la intervención, salvo la dieta baja en proteínas y la lactulosa. Al cabo de tres
semanas el paciente había engordado 1 kg.
Al cabo de 10 meses Negrito mostraba una evolución prometedora:
los datos de laboratorio eran normales, no se le daba más medicación y mostraba una clara mejoría de desarrollo.
Aunque el paciente tuvo una recuperación en general buena, más
adelante regresaría a la clínica con un episodio de obstrucción uretral
con cálculos de urato. La obstrucción requirió un lavado retrógrado
seguido de una cistotomía para extraer los cálculos.
La fístula nasal se corrigió seis meses después de la primera intervención abdominal.
Diagnóstico
El diagnóstico histopatológico confirmó una anomalía vascular portosistémica y una hepatosis vacuolar generalizada con una congestión
leve.
En este caso el paciente tenía una derivación intrahepática en los lóbulos hepáticos izquierdos y múltiples derivaciones extrahepáticas.
El hecho de encontrar los lóbulos derechos en buenas condiciones
macroscópicas permitió deducir que el paciente podría mejorar si el
incremento de flujo de la vena porta se pudiese dirigir hacia ese lado.
Al ocluir parcialmente la VHI, aumentaría la resistencia vascular en esa
parte del hígado y, al reducir el diámetro de la VCC, se reduciría el
flujo de sangre a través de las múltiples derivaciones a la circulación
general. Una vez reducido el flujo de la VHI, el flujo de la vena porta
seguiría el recorrido de la menor resistencia, que eran los segmentos derechos del hígado, que macroscópicamente parecían estar en
buenas condiciones.
A pesar de todo ello, muy probablemente una nueva ecografía
Doppler mostraría la presencia de un flujo turbulento en la VCC.
Otra preocupación adicional es la posibilidad de un bloqueo uretral
recurrente.
La calidad de vida del paciente es óptima, ha ganado peso y ha mejorado su condición física (fig. 14).
Una de las principales consecuencias negativas es el
incremento de producción de ascitis.
Consideraciones
Las anomalías vasculares portosistémicas constituyen un reto diagnóstico y terapéutico. Las anomalías extrahepáticas tienen un pronóstico mejor y una solución quirúrgica más sencilla. Las anomalías
intrahepáticas se asocian a una tasa elevada de mortalidad intraquirúrgica y posquirúrgica, porque la técnica es más compleja y los resultados finales no son siempre favorables.
Los casos de derivaciones múltiples tienen el peor pronóstico. La técnica del cerclaje de la VCC ofrece resultados contradictorios.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
150
ÍNDICE | VOLVER
Peritonitis biliar debida a una rotura
biliar extrahepática
Rodolfo Brühl Day, Pablo Meyer,
María Elena Martínez
Dificultad técnica
Prevalencia
Nombre Sheila
Especie canina
Raza mestizo
Sexo hembra, esterilizada
Edad 9 años
Reseña
Signos clínicos: dolor abdominal y distensión, vómitos,
anorexia, ictericia.
■ Coledocografía. Peritonitis biliar. Duodenotomía.
■ Indicada en casos de traumatismo
y/o perforación del conducto biliar
(conducto colédoco).
Exploración física
La paciente remitida llegó a urgencias de la clínica veterinaria con distensión abdominal, anorexia, vómitos aislados y dolor a la palpación.
Según los propietarios, Sheila había sido atropellada por un coche al
cruzar la calle diez días antes. Las radiografías hechas en el momento
no mostraron ninguna anomalía. Los resultados de la exploración general (que incluía la vejiga urinaria) fueron irrelevantes. La paciente había estado en tratamiento con analgésicos y monitorización continua
durante unos días.
Al llegar, se le puso un catéter y se le administraron líquidos, además
de opiáceos y amoxicilina más sulbactam.
Fig. 1. Abdominocentesis: derrame biliar.
Se preparó el abdomen para la técnica estándar de paracentesis y se
obtuvo abundante líquido amarillento del abdomen (fig. 1). Se sospechó que el líquido era de origen biliar y se mandó al laboratorio para
su posterior análisis. Se solicitó un panel hemático completo y una
ecografía abdominal.
Los datos del laboratorio revelaron una leucocitosis, un hematocrito
del 19 % (valores normales, 36 a 55 %), valores de enzimas hepáticos y de nitrógeno ureico en sangre muy elevados, y creatinina dentro de límites normales. El tiempo de coagulación fue normal.
Abdomen / Peritonitis biliar debida a una rotura biliar extrahepática
151
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El líquido obtenido por paracentesis mostró cifras elevadas de bilirrubina, que eran más altas que los valores sistémicos. La ecografía abdominal reveló abundante líquido libre en el abdomen, una reacción
peritoneal y una vesícula biliar pequeña.
La paciente fue ingresada, se continuó con la fluidoterapia y se preparó a Sheila para una laparotomía exploratoria.
Preparación quirúrgica
La paciente fue preparada para la cirugía según el protocolo estándar (rasurado amplio,
triple lavado con clorhexidina y finalmente
pulverización con solución de clorhexidina) y
se puso en decúbito supino (fig. 2).
La peritonitis biliar suele tener un curso subagudo o crónico
debido al “goteo” de bilis de los vasos intrahepáticos
lesionados. A veces se tardan varios días hasta que se
observan signos clínicos evidentes, salvo cuando la rotura
afecta a la vesícula biliar.
Fig. 2. Paciente colocada en decúbito supino.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
152
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 4b. Aspirado abdominal, derrame biliar.
Se observa un color amarillento cobrizo.
Fig. 4a. Aspiración del líquido abdominal libre.
Una vez incidida la línea alba, se aspiró el
líquido abdominal y se tomó una muestra
para mandarla al laboratorio. El líquido parecía bilis (fig. 4).
Fig. 3. Laparotomía exploratoria. Abordaje por la
línea media ventral que muestra la línea alba.
Técnica quirúrgica
Se practicó un abordaje por la línea media,
desde el xifoides hasta el pubis (fig. 3). Se
colocaron compresas húmedas de laparotomía y un retractor abdominal.
a
b
Abdomen / Peritonitis biliar debida a una rotura biliar extrahepática
153
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 7. Apuntando la localización de la lesión.
La rotura biliar extrahepática se localiza en el ángulo
formado por el conducto hepático derecho y el
conducto biliar común (conducto colédoco).
Una exploración detallada del hígado y los
vasos biliares reveló una herida en el ángulo
entre el conducto hepático derecho y el
conducto biliar (conducto biliar común).
El resto de la exploración no mostró ninguna
otra alternación importante. Se colocaron
compresas húmedas y calientes de laparotomía y un retractor abdominal de Balfour.
Se pasó un catéter por el conducto biliar
para comprobar su permeabilidad. Se detectó una rotura (fig. 7).
Fig. 6. Peritonitis biliar.
Una vez se había completado la aspiración,
empezó la exploración abdominal. Ambas
superficies peritoneales, tanto la parietal
como la visceral, tenían una coloración amarillenta (figs. 5 y 6).
Fig. 5. Coloración amarillenta de las superficies
peritoneales.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
156
ÍNDICE | VOLVER
Nombre Tim
Especie canina
Raza Pastor de Shetland
Sexo macho, entero
Edad 10 años
Reseña
Signos clínicos: debilidad generalizada, ictericia, vómitos
frecuentes, poliuria y polidipsia.
■ Extirpación quirúrgica de la vesícula biliar
(colecistectomía).
Mucocele biliar José Rodríguez Gómez, Rodolfo Brühl Day
Dificultad técnica
Prevalencia
Fig. 1. La ictericia puede ser muy evidente, como en
este caso. Se aprecia un cambio de color muy claro
en la esclerótica.
Exploración física
El paciente se presentó con un anamnesis de anorexia y vómitos. En
la exploración física Tim mostraba fiebre y dolor en la región craneal
del abdomen. Presentaba una ictericia muy marcada en la conjuntiva
y la mucosa oral (fig. 1).
Un análisis de sangre reveló una anemia regenerativa leve, leucocitosis con neutrofilia, y fosfatasa alcalina (ALP), alanina aminotransferasa
(ALT) y gamma glutamiltransferasa (g-GT) elevadas.
Una ecografía confirmó el diagnóstico definitivo de mucocele de la
vesícula biliar al mostrar un órgano distendido con un contenido ecogénico no desplazable y el patrón estriado clásico (también conocido
como signo del “kiwi”) (fig. 2).
Antes de la década de los noventa los mucoceles se consideraban
una entidad médica rara, probablemente por la falta de conocimientos
y de mejores herramientas de diagnóstico. Actualmente se considera
que los mucoceles son el resultado de una producción progresiva de
residuos biliares. Eso hace que se reduzca la movilidad de la vesícula
biliar, lo que provoca una estasis biliar y un aumento de la absorción
del agua, mientras los residuos se vuelven cada vez más sólidos. El
único tratamiento definitivo es la extirpación de la vesícula biliar.
Preparación quirúrgica
El campo quirúrgico se preparó como para una laparotomía exploratoria según la técnica estándar: rasurado amplio, lavado con jabón
de clorhexidina y pulverización con solución de clorhexidina cuando
el paciente ya estaba en la mesa de operaciones, dejando un tiempo
de contacto suficiente.
A los pacientes con un diagnóstico de mucocele biliar se les
debe extirpar la vesícula biliar cuanto antes, para evitar una
posible rotura y la consiguiente peritonitis biliar.
Abdomen / Mucocele biliar
157
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 4. Se ha de tomar una muestra del mucocele biliar al principio de la
intervención, lo que permitirá determinar la presencia de bacterias y su
sensibilidad a los antibióticos.
Fig. 5. Puesto que el contenido del mucocele es muy denso y viscoso, es esencial
aspirar un poco antes de empezar la intervención. Eso reducirá la tensión de la
pared de la vesícula y facilitará su disección y separación del hígado.
Fig. 3. Se recomienda introducir una compresa húmeda de laparotomía o una
toalla entre el hígado y el diafragma para dejar mejor expuesta la vesícula biliar.
Técnica quirúrgica
Se practicó una incisión para laparotomía exploratoria, desde la apófisis xifoides hasta el ombligo, combinada con una incisión paracostal,
para conseguir una mayor exposición del lado derecho del hígado y
la vesícula biliar. Se colocó una compresa de laparotomía húmeda
enrollada entre el diafragma y el hígado para acceder mejor a la vesícula biliar (fig. 3). Antes de extirpar el órgano se tomó una muestra de
su contenido para cultivo aerobio y anaerobio (fig. 4).
Después de tomar la muestra, se colocaron dos puntos de retención
para ayudar a manipular la vesícula. En primer lugar se hizo una punción del mucocele biliar. A continuación se incidió el órgano. Se aspiró
una pequeña cantidad de un contenido viscoso, para reducir la presión
interna. Esto facilita la extirpación de la vesícula biliar cuando se hace
una disección roma para separarla del parénquima hepático (fig. 5).
Fig. 2. Cortes de un mucocele de la vesícula biliar. Imagen patognomónica de “kiwi”, conocida también como estrella inmóvil. Imagen cortesía de Pablo Gómez Ochoa
(vetoclock.com).
Cuando se pincha o se incide la vesícula biliar, es importante
tener a mano un sistema de succión que permita aspirar
cualquierlíquido que se derrame. Así se reduce la posibilidad
de provocar una contaminación biliar del peritoneo.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
158
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Fig. 6. Comprobando la permeabilidad del conducto colédoco. El líquido instilado
ha de llegar hasta el duodeno sin dificultad.
Justo antes de la disección de la vesícula biliar se tiene que comprobar la permeabilidad del conducto biliar (conducto colédoco). Para
ello se introdujo un catéter en la zona incidida de la vesícula biliar,
guiándolo hacia el conducto cístico. Presionado cuidadosamente el
conducto biliar con los dedos se infundió suero fisiológico y se comprobó que pasara hasta el intestino delgado (fig. 6).
La colecistectomía empezó con una pequeña incisión en el pliegue
peritoneal localizado entre la vesícula biliar y el hígado. Para evitar
cualquier salpicadura de contenido biliar se usaron unas pinzas pequeñas y delicadas para cerrar la incisión inicial del fundus de la vesícula (fig. 7).
A través de esa pequeña ventana se hizo una disección roma hasta
separar la vesícula biliar del parénquima hepático. Durante la disección se coagularon los vasos que discurrían desde el hígado hasta la
vesícula biliar con unas pinzas de coagulación bipolar (fig. 8).
Estos pacientes presentan a menudo infecciones biliares
mixtas. Las bacterias aisladas con mayor frecuencia de la
vesícula biliar son Escherichia coli + Enterobacteria spp. y
Enterococcus spp. + Clostridium spp.
Ver Coagulación
electrotérmica bipolar.
En el libro Cirugía sin sangrado págs. 167-169
Fig. 7. Vesícula biliar pinzada que muestra el pliegue peritoneal en la cara ventral. Fig. 8. La vesícula biliar está incrustada en el lóbulo cuadrado del hígado.
La disección puede provocar una hemorragia apreciable si no se cierran
adecuadamente los vasos procedentes del hígado.
También se puede aplicar una disección roma de la vesícula
biliar usando bastoncillos estériles con una punta de algodón o
una hidrodisección, para crear un plano de separación entre la
vesícula biliar y el parénquima hepático.
Ver fig. 4 del caso Litiasis
de la vesícula biliar pág. 169
Abdomen / Mucocele biliar
159
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 10. Segunda ligadura de transfixión, opuesta a
la primera. Estas ligaduras han de estar una encima
de la otra para asegurar un cierre adecuado del
conducto y evitar cualquier fuga de bilis.
Fig. 9. Tras las disección atraumática (roma) de la
vesícula biliar, se colocaron dos pinzas en ángulo
recto para pinzar el conducto y los vasos císticos.
La flecha señala el espacio entre las pinzas por
donde se cortará para la extirpación final.
Se hizo una separación cuidadosa entre el
hígado y la vesícula biliar, que continuó hasta
el conducto cístico. En ese punto se pinzaron el conducto y los vasos sanguíneos, y
a continuación se cortaron entre las pinzas
(fig. 9).
A continuación se aplicó una ligadura doble
al conducto y los vasos císticos con una ligadura de transfixión. Se aplicaron dos ligaduras más por seguridad, para evitar cualquier posible reflujo de bilis (fig. 10). Estas
ligaduras se deben superponer, para reforzar el cierre y evitar posibles fugas de bilis.
Otras opciones para ligar el conducto
y los vasos císticos son:
■ Ligadura en bloque con nudo de
Miller.
■ Grapas hemáticas (en este caso es
preferible ligar el conducto y los
vasos por separado, siempre que
sea posible).
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
160
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 13. Mucocele biliar.
Diagnóstico
El análisis histopatológico indicó un mucocele biliar (fig. 13) con hiperplasia del epitelio
cístico e inflamación de la lámina propia. No
se detectó ninguna infección bacteriana. El
pronóstico era favorable.
Consideraciones
Una colecistectomía implica la pérdida del
depósito de bilis, por lo que habrá que modificar la dieta del paciente para el resto de
su vida. Esencialmente debe ser rica en fibra
y pobre en grasas.
La laparotomía se cerró siguiendo la técnica
estándar. El paciente quedó ingresado para
controlar su recuperación. Se administró fluidoterapia y antibióticos de amplio espectro.
Fig. 12. Antes de cerrar el abdomen se practican un
lavado y una succión cuidadosos. Se debe aplicar
suero fisiológico caliente al cerrar la cavidad, para
ayudar al paciente a recuperar la temperatura
normal.
Fig. 11. Una vez se ha terminado la colecistectomía
se ha de comprobar la hemostasis. Si se observa
cualquier tipo de hemorragia, se ha de controlar con
pinzas de coagulación bipolar.
Tras comprobar la hemostasis de la zona disecada de la superficie del hígado (fig. 11),
se hizo un lavado profundo y una succión
de la cavidad abdominal, como está indicado en cualquier cirugía mayor. Eso reduce
la posibilidad de que quede bilis en el abdomen, que podría provocar una peritonitis
química (fig. 12).
Abdomen / Rotura de la vesícula biliar
161
ÍNDICE | VOLVER
Preparación quirúrgica
El paciente fue preparado para la cirugía
según la técnica estándar (rasurado amplio,
lavado con clorhexidina y finalmente pulverización con solución de clorhexidina) y se
puso en decúbito supino.
Fig. 2. Capa subcutánea que presenta ictericia en el
punto de la abdominocentesis.
Fig. 1. Muestra de orina de aspecto biliar recogida durante el ingreso.
Exploración física
Felipe se presentó con letargo y distensión abdominal gradual. Según sus dueños, el inicio de la sintomatología fue insidioso, durante
varios días. Tres días antes de la consulta se observaron vómitos. El
paciente fue ingresado y se le hicieron análisis clínicos para intentar
un diagnóstico.
Los análisis sugerían una obstrucción biliar, que coincidía con la ictericia creciente que presentaba el paciente (figs. 1 y 2). El líquido obtenido por abdominocentesis era muy parecido a bilis, lo que condujo
inmediatamente a una laparotomía exploratoria.
Se optimizó al paciente y se le preparó para cirugía aséptica.
Nombre Felipe
Especie canina
Raza Boyero de Berna
Sexo macho, entero
Edad 6 años
Reseña
Signos clínicos: letargo, vómitos, ictericia, distensión
abdominal progresiva.
■ Colecistectomía.
■ Peritonitis biliar.
Rotura de la vesícula biliar Rodolfo Brühl Day, María Elena Martínez, Pablo Meyer
Dificultad técnica
Prevalencia
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
162
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 5a. Muestra del mucocele suelto encontrado a nivel del hipogastrio derecho. Fig. 5b. El mucocele medía unos 20 cm de longitud.
Fig. 4. Para este tipo de intervención se suele recomendar una cánula de succión
de Pooole.
Fig. 3. Aspiración del líquido libre de la cavidad abdominal con una cánula de
Yankauer.
A la altura del hipogastrio derecho se encontró un mucocele laxo debido a la rotura de la vesícula biliar (fig. 5).
En total se extrajeron unos cinco litros de líquido peritoneal biliar
(fig. 6).
Técnica quirúrgica
Se hizo un abordaje ventral por la línea media, desde el cartílago xifoides hasta el pubis como una laparotomía exploratoria.
Antes de empezar la exploración del abdomen se extrajo el líquido
libre que había en la cavidad. En este caso se usó una cánula de
aspiración de Yankauer (fig. 3). Una vez se había aspirado casi todo el
líquido empezó la exploración según protocolo.
Se recomienda usar una cánula de aspiración de Poole para
aspirar el líquido del abdomen, porque este tipo de cánulas
evita la aspiración de los tejidos blandos y las vísceras (fig. 4).
a b
Es frecuente que al principio
las peritonitis biliares no
generen síntomas.
Abdomen / Rotura de la vesícula biliar
163
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 9. Se han de poner puntos de retención para facilitar la manipulación de la
vesícula biliar.
Fig. 8. La vesícula biliar separada de los lóbulos hepáticos.
Fig. 7a. Cambio de color de la vesícula biliar, que se ha vuelto verdosa a causa de Fig. 7b. Detalle de la vesícula biliar.
la necrosis.
Fig. 6. Cantidad de líquido aspirado del abdomen del paciente.
a b
Debido a la necrosis progresiva de la vesícula biliar (fig. 7), se decidió
una colecistectomía a la vez que se comprobaba la permeabilidad del
conducto biliar.
A este fin se hizo una disección roma de la vesícula biliar de su alojamiento en los lóbulos hepáticos mediante hidrosección y bastoncillos
con punta de algodón (fig. 8). Se colocaron puntos de retención para
facilitar la manipulación de la vesícula biliar (fig. 9).
Ver fig. 4 del caso Litiasis
de la vesícula biliar pág. 169
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
164
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 11a. Conducto cístico ligado y vesícula biliar pinzada antes de extirparla.
Una vez se había disecado completamente la vesícula biliar para separarla de los lóbulos hepáticos, estaba lista para recibir una doble
ligadura en bucle alrededor del conducto cístico a la altura de la unión
con el conducto biliar.
Entonces se pasó un catéter desde la vesícula biliar, a través del conducto biliar, para comprobar su permeabilidad (fig. 10). Al realizar este
procedimiento, la comprobación reveló un conducto biliar permeable.
El conducto cístico se seccionó entre las ligaduras previamente aplicadas y las pinzas. A continuación se extrajo la vesícula biliar (fig. 11).
Cuando no hay permeabilidad, se ha de practicar una
duodenotomía en la que se habrá de pasar un catéter
por el conducto biliar en dirección retrógrada desde la
desembocadura del conducto en el intestino (papila
duodenal mayor).
a
Fig. 11c. Resto de la vesícula biliar tras la ligadura doble del conducto cístico.
Fig. 11b. Sección del conducto cístico entre las ligaduras y las pinzas.
Fig. 10. Prueba de la permeabilidad del conducto biliar.
c
b
Abdomen / Rotura de la vesícula biliar
165
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 14a. Periodo posquirúrgico inmediato. Fig. 14b. Detalle del vendaje tubular elástico.
Consideraciones
En estos pacientes es muy recomendable poner una sonda de alimentación. Se ha de poner un vendaje tubular elástico encima, como
vendaje protector de la sonda (fig. 14).
En este caso el paciente permaneció ingresado y se continuó con la
fluidoterapia y con antibióticos. Se le dieron pequeñas cantidades de
alimento y empezó a comer unas 18 horas después de la intervención. Felipe se recuperó bien y recibió el alta una semana después de
la intervención.
Fig. 13. Aspecto típico de “kiwi” del mucocele de la vesícula biliar al corte.
Fig. 12. Lavado abdominal con una gran cantidad de suero fisiológico.
Antes de cerrar es esencial lavar la cavidad abdominal con una gran
cantidad de suero fisiológico caliente (200 ml/kg) y después aspirar el
líquido (fig. 12).
Con las manos dentro del abdomen se impide que la cánula
absorba tejidos blandos sanos.
Es importante recordar que la peritoinits séptica tiene una
tasa de mortandad superior a la peritonitis aséptica.
También se tomó una muestra para cultivo y antibiograma. El mucocele se envió para su examen histopatológico (fig. 13).
Ver Colocación de una sonda
alimentaria de yeyunostomía
págs.
202-207
a b
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
166
ÍNDICE | VOLVER
Nombre Joana
Especie canina
Raza mestizo
Sexo hembra
Edad 10 años
Reseña
Signos clínicos: dolor abdominal, vómitos, anorexia,
letargo e ictericia.
■ Colecistectomía y coledocotomía.
■ Cálculos de la vesícula biliar y colangiohepatitis.
Litiasis de la vesícula biliar Rodolfo Brühl Day, Pablo Meyer, María Elena Martínez
Dificultad técnica
Prevalencia
Exploración física
La paciente se presentó con vómitos intermitentes durante las dos
semanas anteriores. La frecuencia de los vómitos había aumentado
en los últimos días. La palpación provocaba dolor, con mayor respuesta en el epigastrio. También se habían observado ictericia y anorexia en los últimos tres días aproximadamente. Se solicitó un panel
hemático completo y una ecografía abdominal.
El análisis de sangre reveló:
■ Elevación del amiloide P sérico (SAP o ALP) 5000 IU/l
(valores de referencia: 20–350 IU/l).
■ Elevación de la actividad de ALP
(valores de referencia: 10-150 IU/l).
■ Aumento de la bilirrubina.
■ Leucocitosis.
■ Hematocrito del 30 %.
■ Incremento moderado de enzimas hepáticos.
■ Nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina dentro de márgenes
normales.
■ Cifras de coagulación normales.
El incremento de actividad de la ALP tiene una gran
sensibilidad (86 %) pero poca especificidad (49 %) por las
hepatopatías caninas, pues existe un gran número de
enfermedades extrahepáticas y de fármacos que pueden
estimular la producción de esta enzima.
La ecografía abdominal reveló una distensión de la vesícula biliar,
abundantes residuos biliares, cálculos y vasos biliares intrahepáticos
distendidos. El hígado no presentaba signos ecográficos de enfermedades metabólicas ni infiltrativas.
Los residuos biliares son una mezcla de cristales de colesterol,
pigmentos biliares, sales biliares y mucina. A veces se puede
asociar a una vesícula biliar patológica, pero también se ha
observado en pacientes geriátricos sanos.
La paciente quedó ingresada y se le administraron líquidos además
de antibióticos y analgésicos (AINE). Se programó una laparotomía
exploratoria.
Puede ser difícil distinguir entre residuos biliares y un
mucocele. En una ecografía lo primero parece ser móvil,
mientras que lo segundo no es desplazable y genera el
típico signo de “kiwi”. La administración de un colagogo
puede ayudar a distinguirlos, al provocar una contracción
de la vesícula biliar.
Ver el caso Mucocele biliar págs.
156-160
Preparación quirúrgica
El campo quirúrgico se preparó siguiendo la técnica estándar. Tras
colocar a Joana sobre la mesa de operaciones, se rasuró el abdomen de la paciente, se lavó con jabón de clorhexidina y se pulverizó
con solución de clorhexidina, permitiendo un tiempo de contacto
suficiente.
Abdomen / Litiasis de la vesícula biliar
167
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 1. Abordaje abdominal. Compresas húmedas y retractor de Balfour en su
lugar.
Fig. 2. Se han colocado unos puntos de retención para facilitar la manipulación
atraumática de la vesícula biliar.
La colecistectomía tiene la ventaja de que no habrá recidiva
ni rotura.
Una colecistotomía puede ayudar a drenar el contenido de
la vesícula biliar, pero puede predisponer al órgano a sufrir
una infección y si la pared es vulnerable, puede llegar a
desprenderse.
Técnica quirúrgica
Se hizo una incisión ventral por la línea media y una vez abierta la cavidad abdominal, se colocaron compresas húmedas para cubrir los
bordes de la herida a la vez que los mantenían húmedos. Después se
emplazó un retractor abdominal de Balfour (fig. 1).
En este caso se recomendó una laparotomía exploratoria completa
para comprobar si había otros problemas y poderlos resolver a
tiempo.
Para tratar este problema de la vesícula biliar se decidió practicar una
colecistectomía. Para ello se colocaron unos puntos de retención que
permitieran manipular la vesícula biliar. Se colocaron compresas húmedas de laparotomía alrededor de la zona para evitar salpicaduras
de bilis en la cavidad abdominal (fig. 2).
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
168
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 3b. Los puntos de retención facilitan la tracción
de la vesícula biliar, que es delicada.
Fig. 3a. Se usa un aplicador con punta de algodón
para la disección roma de la vesícula biliar.
Fig. 3c. La vesícula biliar casi completamente
disecada de su emplazamiento.
A continuación se hizo una disección roma
de la vesícula biliar para desprenderla de su
alojamiento en el lóbulo hepático cuadrado
con bastoncillos con punta de algodón
(fig. 3).
b
a
c
Abdomen / Litiasis de la vesícula biliar
169
ÍNDICE | VOLVER
Si la vesícula biliar está distendida, a veces
se manipula mejor si antes se vacía total
o parcialmente. El contenido de la vesícula biliar puede ser viscoso y por lo tanto
algo difícil de aspirar. Si está indicado, se
ha de tomar una muestra para cultivo y
antibiograma.
Fig. 4. (a) Ilustración de la hidrodisección.
(b) El fino chorro de agua a presión permite al
cirujano desprender la vesícula biliar de la forma
más atraumática posible.
La vesícula biliar también se puede disecar
mediante hidrodisección (fig. 4), con unas
pinzas en ángulo recto (fig. 5) o usando los
dedos para desprenderla de su localización
normal (fig. 6).
Fig. 3d. Ayudando con la tracción de la vesícula
biliar.
Fig. 5. Ejemplo de disección con pinzas en ángulo
recto.
Fig. 6. Desprendimiento romo de la vesícula biliar
usando el dedo.
d
El objetivo de la hidrodisección es inyectar suero fisiológico entre la cápsula de la vesícula
biliar y el hígado, para crear los planos de escisión que permitan desprenderla del
parénquima hepático con bastoncillos con punta de algodón o con algún otro método de
disección roma. Así se evita la exudación que provocan a veces otros tipos de disección.
a b
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
172
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 12. Conducto biliar abierto.
Fig. 11. Colocación de puntos de retención en el
conducto biliar.
En este método es importante valorar la permeabilidad del conducto
biliar, lo que se consigue presionando suavemente la vesícula biliar.
En este caso, una vez se había completado la colecistectomía y se
había extirpado la vesícula biliar, se pasó un catéter hacia el duodeno
para comprobar la permeabilidad.
Se encontró una obstrucción provocada por un cálculo biliar que no
se pudo desplazar a mano hasta el duodeno. El siguiente paso que
se decidió fue una coledocotomía. A veces este proceso se omite
porque puede provocar una dehiscencia debida a la delgadez y
fragilidad del conducto. Se colocaron puntos de retención con monofilamento de nailon de 50 en cada extremo del punto de incisión
previsto (figs. 11 y 12).
A continuación se hizo una incisión del conducto biliar con una hoja
de bisturí del nº 15 y se extirparon dos cálculos. Se pasó de nuevo un
catéter por el conducto biliar hasta el duodeno para volver a comprobar su permeabilidad y se inyectó suero fisiológico.
La incisión se cerró con puntos sueltos de monofilamento de nailon de
5/0 (figs. 13-15). También se puede aplicar una sutura continua simple.
Abdomen / Litiasis de la vesícula biliar
173
ÍNDICE | VOLVER
Una vez cerrado el conducto biliar, se tomó
una muestra de la zona de la biopsia con
una aguja dérmica de 8 mm, para cultivo y
antibiograma. El lugar se rellenó con un cilindro de celulosa oxidada para evitar fugas
de bilis y controlar cualquier posible hemorragia. La cavidad abdominal se lavó generosamente con suero fisiológico caliente y
finalmente se cerró la laparotomía siguiendo
el protocolo estándar.
La biopsia de hígado, la muestra de bilis y
la vesícula biliar extirpada se mandaron para
examen histopatológico. Los cálculos biliares se sometieron a análisis fisicoquímicos.
Consideraciones
Tras recuperarse de la anestesia, la paciente siguió ingresada con fluidoterapia y tratamiento (analgésicos y antibióticos).
Dado que los pacientes con mucocele pueden tener infecciones bacterianas mixtas, la antibioterapia inicial cubría un espectro grampositivo y gramnegativo, aerobios y anaerobios, hasta obtener los resultados del cultivo y el antibiograma.
El curso posquirúrgico de Joana discurrió sin complicaciones. Un día
y medio después de la intervención comía y bebía sin dificultad. El
cultivo dio resultado negativo. La ictericia evolucionó favorablemente.
Los puntos se retiraron diez días después de la intervención.
Fig. 15. Sutura acabada (aún hay un punto de
retención).
Fig. 13. Cálculos extraídos del conducto biliar. Fig. 14. Cierre del conducto biliar.
La biopsia hepática y el análisis de la vesícula biliar confirmaron el
diagnóstico de colangiohepatitis y cálculos de bilirrubinato cálcico.
En los casos en que se han diagnosticado los cálculos muy pronto o
cuando no hay la opción de una intervención quirúrgica a causa de la
situación del paciente, cabe considerar un tratamiento médico. Pero
actualmente la mejor opción es el tratamiento quirúrgico por la probabilidad de que también haya una obstrucción del conducto biliar o
una peritonitis química (bilis) a causa de una rotura de la vesícula. Los
pacientes que sobreviven al periodo periquirúrgico tienen un pronóstico favorable.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
174
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 1. Radiografía gastrointestinal que muestra poco medio de contraste en el ciego y la plicatura de las asas intestinales. (a) Proyección laterolateral.
(b) Proyección ventrodorsal.
Neoplasia cecal Pablo Meyer, Rodolfo Brühl Day, María Elena Martínez
Dificultad técnica
Prevalencia
Nombre Pancho
Especie canina
Raza Boxer
Sexo macho, castrado
Edad 10 años
Reseña
Signos clínicos: vómitos persistentes, anorexia,
embotamiento y ausencia de defecación durante unos días.
■ Tiflectomía o extirpación completa del ciego.
Colectomía parcial.
■ Indicada para la neoplasia, inversión,
traumatismo y/o necrosis cecales.
Exploración física
En el momento de la referencia el signo clínico más importante eran
los vómitos persistentes. Inicialmente los vómitos de Pancho eran
acuosos y espumosos, pero pronto se volvieron fecaloides.
Un año antes de esta serie de acontecimientos, al paciente se le había extirpado un mastocitoma cutáneo (grado 2). Desde entonces no
se le había administrado quimioterapia.
A la palpación abdominal Pancho mostraba un abdomen encogido
y muy doloroso al aplicar presión. Se palpaba una masa semitubular.
Se le hicieron radiografías y una ecografía, como parte del proceso
de diagnóstico complementario. Se completó con un estudio gastrointestinal con contraste (fig. 1).
Las ecografías mostraron una masa intestinal poco definida que afectaba a un asa intestinal y posiblemente al ciego.
En el diagnóstico diferencial se consideraron otras patologías, como
una invaginación, pero el aspecto de “acordeón” de las asas intestinales parecía indicar que era una obstrucción con un cuerpo extraño
lineal.
b
a
175
ÍNDICE | VOLVER
Abdomen / Neoplasia cecal
Fig. 3. La flecha señala un ganglio linfático cólico
dilatado.
Fig. 2. Invaginación intestinal.
Técnica quirúrgica
Se hizo una incisión ventral por la línea media, desde el cartílago xifoides hasta el pubis
para la laparotomía exploratoria. Una vez
abierta la cavidad abdominal, se observaron
una invaginación ileocólica y un ganglio linfático cólico dilatado (figs. 2 y 3).
Se tomó una muestra del ganglio linfático y
se mandó para su análisis histopatológico.
Un análisis citológico rápido indicó una posible metástasis del mastocitoma extirpado
tiempo atrás.
Cuando la inversión cecal provoca una obstrucción
ileocólica completa, los signos clínicos son agudos:
dolor abdominal intenso, depresión, anorexia, vómitos
y deshidratación.
Una vez se hubieron acabado las pruebas prequirúrgicas y se tenían
los resultados, el paciente se estabilizó según el protocolo y se preparó para laparotomía exploratoria. Se administraron antibióticos bactericidas de amplio espectro.
Preparación quirúrgica
Rasurado extenso y lavado del área abdominal con jabón de clorhexidina al 4 %. La cavidad prepucial se lavó con clorhexidina al 2,5 %
diluida a 1:10.
El paciente se colocó en decúbito supino para la intervención y se le
pulverizó con solución de clorhexidina al 4 %.
En circunstancias normales el
ciego tiene un número apreciable
de ganglios linfáticos distribuidos
por toda su longitud. Estos son
especialmente numerosos alrededor
de la válvula ileocólica, es decir, la
desembocadura del íleon en el ciego
o colon.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
176
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 5. Área cecocólica a extirpar.
Fig. 4. Masa cecal.
Se colocaron compresas húmedas de laparotomía alrededor del intestino invaginado, que a continuación se fue exprimiendo cuidadosamente para intentar reducir la invaginación existente.
Mientras se realizaba esta maniobra, se apreció una masa en el fragmento invaginado del intestino (fig. 4). Una vez reducida la invaginación intestinal, se comprobó que la masa estaba adherida al ciego.
En esta fase la pared del asa intestinal estaba tensa, por lo que se
decidió practicar una tiflectomía y una colectomía parcial (incluyendo
solo el borde mesentérico) para obtener unos buenos márgenes de
seguridad.
Se aislaron los vasos cecales y se les aplicó una ligadura doble según
la técnica estándar. Un asistente pinzaba el íleon y el colon con los
dedos. Se extirparon el ciego y una parte del borde mesentérico del
colon ascendente para obtener un buen margen de seguridad macroscópico (figs. 5 y 6).
A continuación se hizo una anastomosis entre el íleon (junto con la válvula ileocólica conservada) y el colon (fig. 7). Se suturó la anastomosis
termino-terminal con una sutura simple de puntos sueltos con monofilamento absorbible de 4/0. Al acabarla se hizo una prueba de agua
con suero fisiológico para comprobar que era impermeable (fig. 8).
Finalmente se tomó una muestra de la cavidad abdominal para hacer
un cultivo y un antibiograma. La cavidad se lavó escrupulosamente
con suero fisiológico y se aplicó un cierre de rutina.
La capa de sostén del íleon, el colon y todo el tubo
digestivo es la submucosa, por lo que esta capa se ha de
incluir en todos los puntos que se apliquen.
La técnica de aposición es la que conserva mejor el riego
sanguíneo a la línea de sutura.
Abdomen / Neoplasia cecal
177
ÍNDICE | VOLVER
Diagnóstico
El diagnóstico histopatológico fue mastocitoma de grado 3. El tratamiento continuó con la administración de corticoides y quimioterapia.
El paciente falleció 7 meses después a causa de una insuficiencia
renal.
Consideraciones
Es muy infrecuente ver una invaginación asociada a una neoplasia
intestinal. Sin embargo, en pacientes adultos con antecedentes oncológicos se debe considerar esta presentación e incluirla en el diagnóstico diferencial.
En este caso en que el paciente había sufrido un mastocitoma cutáneo, se diagnosticó un mastocitoma visceral con un elevado grado
de malignidad. La cirugía resolvió la neoplasia intestinal y el protocolo
de quimioterapia prolongó la supervivencia del paciente. Sin quimioterapia su supervivencia habría sido de apenas 2-4 meses.
Fig. 6. (a) Extirpación acabada. El defecto
corresponde al lugar donde estaba unido
el ciego y el borde antimesentérico del colon.
(b) Tumor extirpado.
a b
Fig. 7. Sutura terminada. Fig. 8. Prueba de agua.
Evolución
Una vez terminada la cirugía, el paciente fue transferido a la unidad de
cuidados intensivos donde se recuperó sin incidencias. Se continuó
con la fluidoterapia y se administró terapia antibiótica a base de ampicilina con sulbactam y metronidazol hasta obtener los resultados del
cultivo y el antibiograma.
El paciente también recibió tramadol, a dosis de 2 mg/kg/8 h durante
3 días, junto con ranitidina a 2 mg/kg/12 h. Se le administró dexametasona a 0,2 mg/kg/día durante 48 horas, seguida de prednisolona a
1 mg/kg/día por boca hasta disponer de los resultados del examen
histopatológico.
La evolución general de Pancho fue buena. A las 48 horas de la intervención ya bebía y toleraba la comida. El día 3 recibió el alta y se
le hizo un seguimiento en régimen ambulatorio. Los resultados del
cultivo fueron negativos, por lo que se suspendió la antibioterapia y el
día 7 se le quitaron los puntos.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
178
ÍNDICE | VOLVER
Exploración física
El paciente había sufrido un síndrome de dilatación-vólvulo gástrico
tres semanas antes de la visita actual. Entonces se le descomprimió
el estómago y se estabilizó al paciente. Después de esto, se solicitaron radiografías que sugerían que el estómago estaba en su posición normal. La descompresión fue el único procedimiento médico
aplicado.
En la exploración, Black aparecía deprimido y anoréxico. Se apreciaron vómitos persistentes sin respuesta al tratamiento sintomático.
También se apreciaron un pulso débil, un tiempo de llenado capilar
lento, taquicardia y un dolor intenso a la palpación.
Las radiografías intestinales simples mostraron una imagen compatible con una torsión esplénica (fig. 1). Una ecografía abdominal confirmó la esplenomegalia con torsión esplénica asociada a una gastritis
grave. Un análisis de sangre reveló hipoproteinemia e hipoalbuminuria. A partir de estos resultados se decidió hacer una laparotomía exploratoria. Para esta intervención se solicitó plasma fresco congelado.
Nombre Black
Especie canina
Raza mestizo
Sexo macho, castrado
Edad 10 años
Reseña
Signos clínicos: vómitos persistentes, deshidratación,
dolor abdominal.
■ Asociados a torsión gástrica crónica.
■ Gastritis aguda y colocación de una sonda
alimentaria yeyunal.
Torsión del bazo Pablo Meyer, María Elena Martínez, Rodolfo Brühl Day
Dificultad técnica
Prevalencia
Fig. 1. Imagen compatible con una torsión esplénica.
Preparación quirúrgica
Se preparó todo el abdomen para una laparotomía exploratoria: triple
lavado con povidona iodada y pulverizado final con solución de povidona iodada.
Técnica quirúrgica
Se hizo una incisión por la línea media desde la apófisis xifoides hasta
el pubis. Al acceder a la cavidad abdominal se observó una cantidad
moderada de líquido serosanguinolento. Se aspiró el líquido, lo que
permitió ver el bazo. Se observó un bazo dilatado con un pedículo de
torsión, junto con una rotación gástrica en sentido horario, de menos
de 90 grados (figs. 2 y 3).
En primer lugar se repuso cuidadosamente el estómago en su posición normal y después se aplicó una ligadura al riego sanguíneo del
bazo, como cualquier pedículo normal (ligaduras proximal, media y
distal) y sin deshacer la rotación, para evitar lesiones de reperfusión.
179
ÍNDICE | VOLVER
Abdomen / Torsión del bazo
Antes de cerrar el abdomen se lavó cuidadosamente toda la cavidad
con suero fisiológico caliente. El cierre se practicó en tres planos, siguiendo el protocolo estándar.
Se aplicó un vendaje abdominal para aportar una protección adicional
de la sonda alimentaria y se trasladó al paciente a cuidados intensivos
para su recuperación. Se continuó con antibióticos, AINE y fluidoterapia.
Si no surgen complicaciones se puede administrar una dosis completa al tercer día de la operación (tabla I).
Evolución y consideraciones
La alimentación enteral empezó unas 12 horas después de recuperarse de la intervención. Inicialmente se le administraron el 25 % de
las necesidades diarias en forma de gotero lento o infusión constante.
Una sobrealimentación durante el periodo posquirúrgico
puede provocar diarreas.
Tabla I. Pautas de nutrición enteral. Obsérvese que los tiempos
indicados pueden variar según la respuesta y las necesidades
del paciente.
Tiempo tras la cirugía Porcentaje de las necesidades diarias
12 horas 25 %
48 horas (2o día) 50 %
72 horas (3er día) 100 %
Black se recuperó satisfactoriamente. Transcurridos 5 días ya bebía
voluntariamente y empezó a comer al cabo de una semana de la intervención. La sonda alimentaria se conservó hasta 10 días, cuando
el paciente ya comía con normalidad y con buen apetito.
Gracias a esta evolución favorable, las suturas se retiraron 14 días
después de la intervención, cuando el paciente aún estaba ingresado. Black recibió el alta tras casi 3 semanas de ingreso.
Fig. 2. Esplenomegalia. Fig. 3. Pedículo de la torsión del bazo.
Fig. 4. Ligadura del pedículo esplénico sin deshacer
la torsión.
Fig. 5. Gastropexia por incisión. Ver Colocación de una sonda
alimentaria de yeyunostomía
págs.
202-207
Previamente se había localizado la rama izquierda del páncreas, para evitar cualquier
ligadura accidental de su riego sanguíneo.
Para las ligaduras se usó un monofilamento
no absorbible de nailon (fig. 4).
El pedículo se seccionó entre las ligaduras
media y proximal, dejando dos ligaduras
puestas y completando así la esplenectomía. Se inspeccionó el resto del pedículo
por si había puntos hemorrágicos.
El paso siguiente fue hacer una gastropexia
por incisión, para evitar la recidiva de la torsión gástrica (fig. 5).
Dado que el paciente sufría hipopotasemia
crónica junto con una condición física deficiente y una gastritis grave secundaria, se
decidió ponerle una sonda alimentaria de
yeyunostomía para garantizar la nutrición del
periodo posquirúrgico inmediato. La opción
de una sonda de gastrostomía se rechazó a
causa de la gastritis grave.
181
Técnicas
aplicadas en
los trastornos
digestivos
Exploración física de la boca
Ausencia o agénesis de un diente
Dientes supernumerarios
Hiperplasia gingival
Síndrome del gato volador
Fisura palatina congénita
Fractura de un canino
Necrosis de la lengua
Papilomatosis grave
Cuerpos extraños
Hemangiomas linguales
Colocación de una sonda alimentaria
de esofagostomía
Colocación de una sonda alimentaria
de yeyunostomía
ÍNDICE
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
182
ÍNDICE | VOLVER
Tras una infección de moquillo, es
posible que se produzca alguna
impactación dental, una erupción
parcial, oligodoncia, hipoplasia de
esmalte e hipoplasia de dentina.
Dientes supernumerarios
Los dientes supernumerarios pueden apiñarse y predisponer al paciente a una enfermedad periodóncica, crear maloclusión
y rechinamiento de dientes. Es un cuadro
frecuente en perros, que afecta sobre todo
a los incisivos y a los premolares.
Ausencia o agénesis de un diente
Se llama hipodoncia a la ausencia de uno o más dientes; oligodoncia
implica la agénesis de numerosos dientes (más de seis) y anodoncia
es la ausencia completa de cualquier estructura dental.
Habitualmente el diagnóstico se basa en la inspección visual durante
la exploración física. La ausencia de dientes se ha de confirmar con
una radiografía dental para estar seguro de que el diente no está pendiente de erupción o impactado.
Fig. 1. Ausencia de dientes. En este caso se ha de
tomar una radiografía para confirmar la agénesis.
Fig. 2. Dientes supernumerarios. Imagen cortesía del
Dr. Tom Nemetz.
Exploración física de la boca María Elena Martínez,
Pablo Meyer, Rodolfo Brühl Day
Dificultad técnica
Prevalencia
Aunque pueda sonar redundante, la exploración de la boca es un
paso importante del conjunto de la exploración física del paciente. Se
aplica tanto a los pacientes sanos como a los que entran en urgencias. En ocasiones es necesaria una sedación intensa o una anestesia general para hacerla en condiciones.
A continuación se muestran diferentes alternativas. Algunas de las
lesiones que se muestran en estas imágenes pueden afectar al
consumo de agua y alimentos, o dificultar (incluso obstruir) el paso
de aire.
Los dientes supernumerarios son
menos frecuentes en el gato que en
el perro.
Técnicas / Exploración física de la boca
183
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Fig. 4. En este paciente están fracturados el paladar duro y
la sínfisis maxilar. Se aprecian dos lesiones a nivel del canino
izquierdo y el segundo incisivo superiores.
Síndrome del gato volador
Este síndrome aparece con mayor frecuencia en las
grandes ciudades, donde abundan los edificios altos
y los rascacielos. Aunque también puede afectar a los
perros, es más frecuente en gatos, porque suelen andar por las cornisas y las barandillas de los balcones,
los alféizares de las ventanas, etc.
Muchos de estos “gatos voladores” pueden sufrir lesiones graves al caer por la ventana. Las lesiones suelen
ser traumatismo craneal grave, fracturas maxilares y
fracturas mandibulares o de la sínfisis. Pueden aparecer otras lesiones, como fracturas de extremidades o
neumotórax.
Fig. 3. Paciente con un crecimiento gingival, preparado para
la biopsia. Un trocar dérmico permite obtener fácilmente las
muestras. Las hemorragias pueden controlarse aplicando
celulosa oxidada sobre el defecto.
Hiperplasia gingival
La hiperplasia se produce por un aumento de tamaño no
inflamatorio de la encía, de etiología distinta a una irritación
local. El resultado es un aumento del número de células.
Puesto que la hiperplasia gingival denota un
diagnóstico histopatológico concreto, el clínico
debe descartar otras causas de aumento de tamaño
gingival con biopsias de los tejidos afectados.
Estos casos requieren un cerclaje con alambre para
conseguir una buena aposición de los fragmentos
óseos y para acelerar la consolidación ósea. Los tejidos
blandos locales se pueden suturar con sutura no absorbible de 3/0 o 4/0.
Cuando llega una paciente que ha caído de
una gran altura, es muy importante hacer una
exploración detallada de la cavidad oral.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
184
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Fractura de un canino
Las fracturas de dientes, en especial los caninos, pueden provocar problemas de prehensión y de masticación a causa del dolor
crónico de su canal radicular.
Fig. 6. (a) Canino superior izquierdo roto en un gato.
(b) Obsérvese la cavidad de la pulpa al descubierto.
Este paciente sería un buen candidato para un
tratamiento de raíz dental.
Fig. 5. Fisura palatina secundaria de un perro. Obsérvese el defecto a lo largo del
techo de la boca. En ocasiones la abertura también puede afectar al paladar blando.
Fisura palatina congénita
La fisura palatina es una abertura entre la boca y la nariz que aparece cuando los tejidos que separan estas dos cavidades no se unen
durante el desarrollo. Este defecto congénito puede afectar al labio
(fisura palatina primaria, labio hendido o labio leporino) o afectar también el cielo del paladar (fisura palatina secundaria).
Los cachorros o gatitos recién nacidos que tienen este problema necesitan atenciones especiales, como una alimentación con sonda,
para evitar que aspiren la leche y se les obstruyan las vías respiratorias. Existen prótesis acrílicas o botones de silicona plástica para evitar la rinitis crónica. En cuanto alcanzan un cierto grado de madurez
el defecto se puede corregir quirúrgicamente.
En todos los recién nacidos se ha
de explorar la boca en busca de
una fisura palatina congénita.
b
a
Técnicas / Exploración física de la boca
185
ÍNDICE | VOLVER
a b
c d
Fig. 7d. Lengua más corta en la cavidad oral. La herida quirúrgica cicatrizará por
segunda intención. Si es necesario, los bordes se han de desbridar y suturar.
Fig. 7c. Fragmento de tejido desvitalizado extirpado y borde del resto
de la lengua sana.
Fig. 7a. La porción necrótica tenía un pedículo muy pequeño que la mantenía unida
a la lengua.
Fig. 7b. Tejido necrótico extirpado con unas tijeras de Metzembaum.
Necrosis de la lengua
La necrosis de la punta de la lengua es una lesión relativamente exclusiva de los perros con insuficiencia renal crónica. La vasculitis y
trombosis urémica puede provocar una necrosis con desprendimiento de la mucosa en la cavidad oral (estomatitis, úlceras, olor nauseabundo) y los bordes de la lengua.
En los casos graves puede aparecer una necrosis fibrinoide subepitelial con focos de isquemia que provocan desprendimientos de la mucosa de la punta de la lengua. Estas lesiones pueden ser dolorosas y
contribuir a la anorexia, frecuente en este tipo de pacientes.
En los perros urémicos ingresados va muy bien una sonda alimentaria nasogástrica para su estabilización inicial. En algunos perros se
puede mejorar la anorexia y la falta de condición física con una sonda
permanente de esofagostomía o de gastrostomía.
La figura 7 muestra un paciente que se presentó con necrosis parcial de la lengua a causa de una insuficiencia renal descompensada.
Tenía valores muy elevados de BUN y creatinina en sangre. En este
caso es interesante mencionar la evolución de la necrosis de la lengua a una fase inicial de la enfermedad.
Basándose en el aspecto clínico de la lesión, el diagnóstico presunto
fue necrosis de la punta de la lengua debido a una vasculopatía (vasculitis urémica) asociada a una insuficiencia renal.
Ver Glosectomía, Glosectomía
transversa, Glosectomía en cuña
págs.
48-63
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
188
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Fig. 14. Mucosa de la lengua ulcerada por un
hemangioma.
Hemangiomas linguales
Es frecuente que la región orofaríngea sea
un punto de crecimiento de neoplasias malignas en el perro (6 - 7 % de cáncer canino).
Sin embargo, es raro que estén limitadas
a la lengua. El tipo de tumores publicados
con mayor frecuencia en el perro son hemangioma, hemangiosarcoma y rabdomiosarcoma. Su presentación clínica y su
evolución biológica son desconocidas en la
mayoría de los casos.
Se ha publicado que la mayoría aparecen
en la superficie dorsal de la lengua, siendo la
ventral menos común.
Fig. 13. CEL. En este caso se trataba de un hilo de
algodón para coser prendas. Al ser trenzado es más
peligroso porque puede cortar el borde mesentérico
del intestino y provocar una perforación.
b
a
Técnicas / Exploración física de la boca
189
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 15a. Tumores linguales en la cara ventral
de la lengua.
Fig. 15b. Detalle de los tumores. Un diagnóstico
rápido y su posterior extirpación quirúrgica
(glosectomía parcial) permitirá salvar una parte
de la lengua.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
190
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Fig. 2. La flecha señala el punto de entrada de
la sonda en el esófago (caudal al ala del atlas).
Obsérvense las pinzas largas y curvadas usadas
para esta intervención.
Fig. 1. Paciente en decúbito lateral derecho con el
cuello en ligera extensión. Se necesita un rasurado
amplio de la zona.
Técnica quirúrgica
En las figuras 1-17 se muestra cómo colocar
una sonda de esofagostomía.
Para la colocación de una sonda de esofagostomía se requiere anestesia general e intubación endotraqueal. Una vez el paciente está
en decúbito lateral derecho, se prepara el área
quirúrgica rasurando una zona delimitada en
dirección craneal por el ángulo de la mandíbula y en dirección caudal por la entrada del
tórax, en dirección dorsal por la columna cervical y en dirección ventral por la línea media
(figs. 1 y 2).
Introducción
Una sonda alimentaria es un método eficaz para administrar alimento
por vía enteral a un paciente enfermo o lesionado que no pueda ingerir voluntariamente una cantidad suficiente o suficientemente variada
de alimentos.
Está indicada en general cuando el paciente no puede o no debe ser
alimentado por boca, o cuando hay que sortear la boca para mantener un buen estado nutricional aunque el paciente no sea capaz de
comer o beber por su cuenta.
Colocación de una sonda alimentaria
de esofagostomía
Rodolfo Brühl Day,
Pablo Meyer,
María Elena Martínez
Dificultad técnica
Prevalencia
El tipo de alimento a administrar puede ser el mismo que se
daría por boca, pero en forma de papilla.
El diámetro de la sonda debe ser el suficiente para que una papilla
poco espesa llegue hasta el estómago. Se ha de informar a los dueños cómo usar la sonda, que se ha de aclarar con agua corriente
antes y después de alimentar al paciente, para evitar obstrucciones.
Son preferibles las sondas de
esofagostomía a las de faringostomía,
porque no interfieren con la deglución.
Se hace una preparación aséptica siguiendo
la técnica estándar.
El material necesario para esta intervención
se detalla en la figura 3.
La sonda de esofagostomía está indicada en fracturas mandibulares,
neoplasias orales o traumatismos de la boca o la cabeza. También se
puede usar para administrar medicación, si es necesario.
Técnicas / Colocación de una sonda alimentaria de esofagostomía
191
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 4. El asistente empuja suavemente las pinzas
de manera que la punta curvada se pueda palpar
cuando empuja la piel cervical (flecha), caudal y
ventral al ala del atlas.
El calibre de la sonda dependerá del tamaño
del paciente. Como referencia, se pueden usar sondas de goma roja, de silicona
flexible o de poliuretano, de calibres 14 a
22 French.
Las sondas de esofagostomía se pueden
poner a cualquier lado del cuello, dependiendo de la proximidad del esófago, que se
puede valorar antes de ponerla.
Se introducen unas pinzas curvadas largas
a través de la boca hasta el esófago. Esta
maniobra la hará un asistente sin bata ni
guantes (fig. 4).
Fig. 3. Instrumental necesario para la colocación
(no aparece todo en la fotografía).
■ Paños de campo o gasas.
■ Paño grande para cubrir al paciente.
■ Sonda de esofagostomía.
■ Pinzas con diente de ratón y de Adson.
■ Tijeras de Metzembaum.
■ Tijeras de sutura (p. ej. de Doyen).
■ Pinzas de campo de Backhaus.
■ Retractores Miller-Senn.
■ Mango de bisturí del nº 3.
■ Hoja de bisturí del nº 10.
■ Compresas de gasa.
■ Tapón para la sonda.
■ Jeringa de 10 o 20 cm.
■ Portaagujas.
■ Hilo de sutura (p.ej. monofilamento de nailon
de 2/0 o 3/0).
■ Rotulador.
Se mide la longitud de la sonda a
insertar desde el ala del atlas hasta el
octavo espacio intercostal. Este punto
se marca en la sonda para usarlo
después como referencia.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
192
ÍNDICE | VOLVER
Se ha de cortar la punta de la sonda de esofagostomía para eliminar el extremo ciego y
evitar que se bloquee.
Antes de hacer la incisión hay que localizar
la vena yugular, para no dañarla (fig. 6).
Fig. 6. La vena yugular izquierda se identifica
fácilmente porque se distiende al presionar con el
dedo la entrada del tórax.
A continuación un asistente pasa unas pinzas largas curvadas a través de la boca,
empujando la punta hacia arriba y hacia
fuera (fig. 7) para que el cirujano pueda palpar la punta abierta e incidir la piel hasta llegar a ella (fig. 8).
Fig. 7. La punta de las pinzas se empuja hacia arriba
para crear un abultamiento en la piel.
Fig. 5. Una vez el campo quirúrgico esté adecuadamente preparado, el paciente
se cubre con una paño de campo grande (cabeza del paciente a la izquierda).
Con un rotulador se dibuja una línea alrededor de la sonda, para
usarla después como referencia. Se recomienda un rotulador permanente para que la marca no se borre ni se emborrone al tocarla.
Una vez preparado adecuadamente el campo quirúrgico, se cubre
con paños de campo o compresas de gasa (fig. 5). Antes de ponerlos, se debe elevar la cabeza del paciente unos 25-30 grados, para
evitar que cualquier contenido gástrico que pudiera desplazarse en
dirección craneal por el esófago y saliera por la herida mientras se
está poniendo la sonda. Es fácil hacerlo poniendo una toalla arrollada
o un saco de arena bajo la zona craneal del cuello.
Vena yugular
Técnicas / Colocación de una sonda alimentaria de esofagostomía
193
ÍNDICE | VOLVER
Mientras el asistente introduce las
pinzas por la boca en un recorrido
no estéril, el cirujano conserva la
esterilidad.
La figura 9 muestra la forma de exteriorizar
la punta de las pinzas desde la luz del esófago a través de la incisión cutánea. Una vez
se ha entrado en la luz del esófago, empieza
la fase séptica de la intervención.
Fig. 9b. La punta cerrada de las pinzas
sobresaliendo por la incisión.
Fig. 9a. Se exterioriza la punta de la pinza.
b
a
Fig. 8. Se hace una incisión cutánea mientras el
asistente abre la punta de las pinzas dentro de la luz
del esófago.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
194
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 11a. Se tira lentamente de la sonda hacia la
boca usando las pinzas.
Al retraer las pinzas se tira de la sonda alimentaria hacia el esófago y la boca. A
continuación se redirige para hacerla bajar
directamente por el esófago (fig. 11). Se ha
de tener la precaución de no interferir con la
sonda endotraqueal.
Fig. 10b. Las pinzas y la sonda se introducen
lentamente en el esófago.
b
a
a
Fig. 10a. Se pueden hacer algunos orificios
adicionales a los lados (flechas) para mejorar la
eficacia de la sonda y facilitar el paso del alimento.
Habitualmente basta con tres.
El asistente sujeta el extremo distal de la
sonda alimentaria con las pinzas (fig. 10). El
cirujano sostiene la sonda alimentaria, que
se mantiene estéril.
Técnicas / Colocación de una sonda alimentaria de esofagostomía
195
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 12. La sonda se redirige hacia el abdomen en
dirección caudal.
Una vez que la punta de la sonda ha sobrepasado el punto de incisión, se guía en
dirección caudal hasta su localización adecuada, tomando como referencia la marca
hecha previamente en ella (fig. 12).
b
Fig. 11b. El asistente habrá de redirigir el extremo distal de la sonda de nuevo hacia el esófago.
La sonda de esofagostomía
no debe sobrepasar el esfínter
esofágico inferior, porque podría
causar un reflujo gastroesofágico.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
196
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 13b. La sonda se hace avanzar hasta la marca
medida antes y se fija en su lugar.
Fig. 13a. Impulsando la sonda en dirección
retrógrada.
Otro método consiste en introducir la sonda
en el esófago distal tomando el extremo distal y redirigiéndola desde dentro de la boca
sin hacer ningún bucle. Esta maniobra la
puede hacer el asistente; el cirujano puede
ayudarle orientando la punta de la sonda.
Una vez redirigida, el cirujano empuja suavemente la sonda en dirección caudal (fig. 13).
b
a
Técnicas / Colocación de una sonda alimentaria de esofagostomía
197
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 14b. Lavado con suero fisiológico.
Fig. 14a. Extremo abierto de la sonda para probar su
permeabilidad antes de taparlo y fijarlo a la piel con
una sutura de retención en sandalia romana.
Antes de tapar la sonda se ha de lavar con
suero fisiológico para comprobar su permeabilidad (fig. 14).
b
a
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
198
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 16. Periodo posquirúrgico inmediato. Sonda de esofagostomía en su lugar.
Vendaje del cuello
El paso siguiente sería proteger la sonda y la incisión de la piel con el
vendaje del cuello, que tiene que ser más bien laxo, para permitir el
movimiento de la cabeza y el cuello. Al tener el extremo distal de la
sonda en una posición dorsal se facilita la alimentación y medicación
del paciente a través de ella.
Las figuras 17 a 26 muestran cómo poner un vendaje en el cuello,
paso a paso.
b
d
a
c
Fig. 15. (a) En primer lugar se aplica un punto laxo en la piel que luego se pasa alrededor de la sonda formando un trenzado (“en sandalia romana”). (b) Detalle del nudo.
(c) Se pone un tapón para cerrar la sonda y evitar así que entre aire en el esófago y el estómago. (d) Sutura de retención terminada.
La sonda se fija a la piel con una sutura en sandalia romana de material no absorbible. Se puede usar una aguja hipodérmica para pasarla
a través de la piel y alrededor de la sonda (fig. 15).
Las suturas en sandalia romana se tensarán cuando se tire
de la sonda, lo que reduce la posibilidad de que la sonda se
mueva de sitio.
Técnicas / Colocación de una sonda alimentaria de esofagostomía
199
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 17. Se cortan dos gasas de 10 x 10 cm como se muestra en la imagen.
Fig. 19. Las gasas se colocan alrededor de la sonda en direcciones opuestas.
Fig. 20. El cuello se venda para proteger mejor la sonda y ayudar a la cicatrización
de la herida al evitar cualquier contaminación.
Fig. 21. El vendaje tiene que ser laxo.
Fig. 18. Se aplica pomada antibiótica sobre la incisión de la piel.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
200
ÍNDICE | VOLVER
Fig. 22. La capa superior del vendaje es un vendaje elástico autoadhesivo aplicado
sin apenas presión.
Fig. 23. El vendaje elástico se corta a la longitud deseada.
Fig. 24. Se divide la venda en dos como se indica. Fig. 25. Estas dos ramas se vendarán alrededor de la sonda alimentaria para que
se sujete mejor y el vendaje sea más firme.
Fig. 26. Vendaje del cuello acabado.
Durante la primera semana el vendaje del cuello se ha de cambiar
a diario. Después se cambia según sea necesario. Se ha de poner un collar isabelino para evitar que la sonda se salga de su sitio
accidentalmente.
Se puede hacer una radiografía de tórax en proyección
laterolateral para comprobar que la sonda esté en posición
correcta en el esófago.
Técnicas / Colocación de una sonda alimentaria de esofagostomía
201
ÍNDICE | VOLVER
que cicatriza por completo. El estoma no necesita ningún tipo de sutura. Cicatriza por segunda intención en el plazo de 5 a 7 días.
Los problemas más frecuentes son dificultad para la alimentación u
obstrucción de la sonda con comida. Para evitarlo, se ha de lavar con
agua antes y después de alimentar al paciente.
Si la sonda se obstruye:
■ Un chorro fuerte de agua puede ayudar a desplazar la obstrucción,
pero también puede hacer que el paciente vomite o regurgite, con
el consiguiente riesgo de aspiración.
■ Algunos autores abogan por lavar la sonda con alguna bebida de
cola con gas, que se vierte por la sonda y se deja reposar unos
5-10 minutos. Después, se aclara con agua a un cierta presión. Es
importante tener al paciente en observación, porque puede vomitar
o regurgitar.
■ También cabe considerar una guía de alambre flexible o un catéter
rígido de pequeño diámetro. Este procedimiento solamente debe
ser realizado por un veterinario experto. No es una opción adecuada para los propietarios.
■ Si no se consigue desbloquear, se ha de retirar la sonda de esofagostomía e insertar una nueva, preferentemente con anestesia
general. Si ha estado puesta durante mucho tiempo, los tejidos alrededor del estoma se habrán soldado al cicatrizar y por lo tanto es
muy posible que se pueda introducir la sonda nueva por el mismo
estoma en dirección caudal. Cuanto más tiempo haya tenido el paciente la sonda de esofagostomía, más fácil será sustituirla o volver
a insertar otra.
Las sondas pueden mantenerse durante mucho tiempo, hasta
10 meses. Sin embargo, es imprescindible controlar el orificio de entrada y cambiar el vendaje al menos una vez por semana.
Consideraciones
Después de colocar una sonda alimentaria es importante calcular las
necesidades diarias de energía del paciente en reposo (NER) y cuántas veces hay que alimentar al paciente al día. La NER es la energía
necesaria para realizar las funciones esenciales del organismo, como
la digestión, la respiración, las funciones cardíacas y cerebrales, etc.
NER = 70 × P0,75
NER = necesidades de energía en reposo (kcal/día)
P = peso del animal (kg)
Fórmula para calcular las necesidades de energía en reposo (NER)
También existen tablas para estimar el consumo diario recomendado
de calorías. A continuación se multiplica el NER por un factor que
permite estimar las necesidades diarias de energía total del animal
(p. ej. para un perro adulto castrado sería 1,6 x NER). Esto da una
estimación de la cantidad de alimento que se le ha de dar a diario.
Puede ser necesario hacer algún ajuste para mantener una buena
condición física.
Cuando llega el momento de retirar la sonda, se corta la sutura cutánea y se tira de la sonda. El estoma creado se lava cuidadosamente
y se cubre con pomada antibiótica. Se aplica un vendaje ligero hasta
Una alimentación excesiva o demasiado rápida puede
provocar vómitos, diarrea y malestar al paciente.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
204
ÍNDICE | VOLVER
b
a
Distal
Distal
Proximal
Fig. Proximal 4. Inserción de una sonda alimentaria o catéter
5 French en la luz intestinal con ayuda de una aguja
de calibre 10 G.
Puede interponerse el epiplón entre el asa intestinal y la pared abdominal, para aumentar la adherencia. Una vez en la cavidad abdominal, la aguja se pasa a través de la pared del asa yeyunal escogida,
entrando por el lado antimesentérico y saliendo en dirección distal
unos centímetros más allá.
Puesto que el catéter siempre se ha de insertar en dirección isoperistáltica (la misma dirección que el flujo de la ingesta), la aguja se
introduce en el asa intestinal en dirección antiperistáltica (opuesta al
flujo de la ingesta).
La sonda o el catéter se pasa de nuevo por la aguja y a través de la
luz intestinal. A continuación se retira mientras el catéter sigue en la
luz del yeyuno (fig. 4).
La sonda alimentaria o catéter siempre se ha de insertar
siguiendo la dirección del flujo de la ingesta.
Técnicas / Colocación de una sonda alimentaria de yeyunostomía
205
ÍNDICE | VOLVER
c
Distal
Distal
Proximal
Proximal
La inserción de la aguja en el gato y en los perros pequeños
puede ser más difícil porque su pared intestinal es
relativamente delgada.
El catéter se dirige unos 15-20 centímetros en dirección distal y el
orificio distal de la pared del yeyuno se cierra con una sutura simple
de puntos sueltos con hilo absorbible de 4/0 (fig. 5).
Fig. 5. Cierre del punto de entrada.
El aparato digestivo CASOS CLÍNICOS
206
ÍNDICE | VOLVER
A continuación el catéter se fija a la abertura proximal con el mismo
hilo de sutura, cuidando de no atravesar la luz intestinal cuando se
suture la capa submucosa (fig. 6). Este anclaje ha de ser lo bastante
sólido como para evitar el desplazamiento del catéter, a la vez que lo
bastante laxo como para no estrangular su luz y permitir el paso de
la dieta líquida.
Fig. 6. Sujeción de la sonda a la pared del yeyuno.
Si el diámetro del intestino lo permite, también se pude poner una
sutura continua alrededor del punto de salida de la sonda alimentaria
para conseguir un cierre más firme, evitando fugas.
Técnicas / Colocación de una sonda alimentaria de yeyunostomía
207
ÍNDICE | VOLVER
Consideraciones
■ Para una mayor seguridad contra fugas en el abdomen, las sondas
alimentarias deben conservarse en su lugar durante 5-7 días, para
que el punto de la fijación cicatrice adecuadamente. Otra alternativa posible consiste en envolver la fijación quirúrgica con el epiplón
para estimular el sellado fibroso alrededor de la sonda.
■ La mayoría de sondas requieren muy poco mantenimiento.
■ La posición de la sonda se ha de controlar atentamente.
■ Se ha de comprobar el punto de inserción por si presenta enrojecimiento, hinchazón, secreción o dolor.
■ El punto de inserción en la piel se ha de lavar con una solución
antiséptica y un vendaje para evitar que el paciente o el propietario
interfieran con la sonda.
■ La sonda ha de limpiarse con una torunda de algodón humedecida y caliente.
■ Las sondas se han de lavar siempre después de la alimentación,
para evitar que se obstruyan. Algunos autores recomiendan lavarla
cada 4 horas para evitar una obstrucción. Si se obstruye, un aclarado cuidadoso con agua caliente, una bebida de cola o con enzimas pancreáticas puede ayudar a eliminar el tapón de la sonda.
■ Para quitar la sonda se ha de cortar la sutura de retención en sandalia romana y tirar suavemente de la sonda hasta desprenderla
por completo. Lo normal es que la pequeña incisión cutánea se
cierre espontáneamente en unas 24 horas.
Finalmente, el yeyuno se sutura a la pared
abdominal con puntos simples sueltos de
monofilamento absorbible de 4/0, para evitar que el asa intestinal se desplace más
(fig. 7).
El último paso es fijar el catéter a la piel con
una sutura en sandalia romana. Se ha de
aplicar un vendaje en el abdomen para proteger mejor la sonda.
Fig. 7. El yeyuno se sutura a la pared abdominal
(enteropexia).
b
a
Ver Tabla I.
Pautas de nutrición enteral pág. 179
Una enteropexia es una fijación
quirúrgica de un segmento de
intestino a la pared abdominal.
Este nuevo manual de cirugía veterinaria se centra en el
aparato digestivo en pequeños animales. Gracias a su
enfoque didáctico, con 30 casos clínicos descritos al detalle,
el veterinario podrá entender mejor cómo llevar a cabo las
cirugías del aparato digestivo en perros y gatos. Se incluyen
tanto casos sencillos como casos de mayor complejidad,
lo que permite abarcar un gran número de situaciones a las
que el veterinario puede enfrentarse en la clínica.
En cada caso clínico, los autores incluyen una reseña del
paciente y describen la exploración física, la preparación y
técnica de la cirugía, así como consideraciones adicionales y
otros aspectos de interés.
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