نقص فيتامين بي 12

 

نقص فيتامين بي 12

فيتامين ب

فقر الدم بعوز الفيتامين بي 12( باإلنجليزية: deficiency B12 Vitamin )ناجم عن

]4[]3[]2[

عدم كفاية المدخول الغذائي أو ضعف االستيعاب الفيتامين بي 12 ويتبع تصنيفه إلى فقر الدم الضخم األرومات.

قد تحدث الكثير من المجموعات الواسعة من العالمات

]5[

يمكن أن يمر دون أعراض كما يمكن أن يؤدي إلى فقر الدم.

واألعراض والتي تشتمل على انخفاض القدرة في التفكير وتغيرات في الشخصية مثل االكتئاب، الهيجان، والذهان. يمكن أن

الشعور بأحاسيس غير طبيعية، تغيرات في االستجابة العصبية، تدني وظيفة العضالت، التهاب اللسان، انخفاض

يحدث أيضًا

تشمل األعراض في األطفال

]6[

حاسة الذوق، انخفاض نسبة كريات الدم الحمراء، تدني وظيفة القلب، وانخفاض الخصوبة.

]8[

ومن دون العالج المبكر قد تصبح بعض التغيرات دائمة.

]7[

الصغار النمو المتدني، انخفاض التطور، وصعوبات في الحركة.

تشمل األسباب الشائعة على االمتصاص الفقير من المعدة أو األمعاء، قلة التناول، وزيادة الحاجات. قد يعود سبب انخفاض

االمتصاص إلى فقر الدم الخبيث، االستئصال الجراحي للمعدة )مثل التكميم(، االلتهاب المزمن للبنكرياس، طفيليات األمعاء،

بعض األدوية، وبعض االضطرابات الجينية. قد يحدث قلة التناول عند األشخاض ذوي النظام الغذائي النباتي أو من لديه سوء

تغذية )السغل(. تحدث زيادة الحاجة عند المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية/االيدز ولمن لديهم تحطيم سريع لكريات

يعتمد التشخيص عادة على مستويات فيتامين ب 12 في الدم أقل من 120-180 بيكومول/لتر )170-250

]6[

الدم الحمراء.

بيكوغرام/مليلتر( عند البالغين. قد يشير أيضًا ارتفاع مستويات حمض الميثيل مالونيك ) قيمة >4.0 مايكرومول/لتر( إلى

لكن

نقص الفيتامين. نوع من انخفاض كريات الدم الحمراء المعروفة باسم فقر الدم الضخم األرومات قد يكون أحيانًا حاضرًا

]7[

ليس بصورة دائمة.

فقر دم نقص فيتامين بي 12

سيانوكوباالمين

معلومات عامة

طب الجهاز العصبي االختصاص

المظهر السريري

األعراض

، واعتالل عضلة

، وهشاشة العظام]1]

، والتهاب اللسان]1]

، وفرط التصبغ]1]

فقر الدم]1]

، وفقد الحس]1]

القلب]1]

وبمجرد تحديدها يكون العالج سهًال

]7[

يوصى بأخذ المكمالت لمنع النقص عند الحوامل ذوات النظام الغذائي النباتي.

ال يوجد هنالك أي مخاوف من فرط فيتامين ب 12 عند من يتمتع

]9[

باستخدام المكمالت إما عن طريق الفم أو الحقن.

قد تتطلب بعض الحاالت األخرى مكمالت

]10[

يمكن أن يتم مساعدة بعض الحاالت بعالج السبب الدفين.

]7[

بصحة جيدة.

و يقدر حدوثه بنسبة 6 %لمن تقل أعمارهم

نقص فيتامين ب 12 شائع]6]

]11[

مستمرة باعتبار السبب الدفين غير قابل للشفاء.

عن سن الـ60 و بنسبة 20 %لمن تتجاوز أعمارهم سن الــ60 .يمكن أن تكون المعدالت مرتفعة بما نسبته 80 %في بعض

]6[

أجزاء أفريقيا وآسيا.

1 .تعب ووهن عام.

2 .الهيجان وفرط االستثارة.

3 .فقد الشهية للطعام.

4 .الكسل والبالدة.

5 .احمرار اللسان وتسمى بعالمة الكرزة.

6 .أعراض عصبية: الترنح والخزل الخدري )التنمل( والرجفان وقد تصل األعراض إلى حالة الغيبوبة وإن فقر الدم بعوز

الفيتامين B12 هو فقر الدم الوحيد الذي يترافق مع أعراض عصبية.

يؤدي نقص فيتامين ب إلى فقر الدم الناتج عن عوز فيتامين ب وإلى اضطرابات عصبية، قد ال يسبب النقص المعتدل أي

أسباب واضحة لكن عندما يصبح النقص ملحوظا فإن أعراض فقر الدم قد تنتج مثل الضغف، اإلرهاق، الدوار، نبضات قلب

سريعة، تنفس سريع، و شحوب في البشرة. قد يسبب أيضا كدمات و نزيف ويشمل نزيف اللثة. تشمل اآلثار الجانبية في

الجهاز الهضمي قرحة في اللسان، انزعاجات في المعدة، فقدان الوزن، وإسهال أو إمساك. قد ينتج ضرر للخاليا العصبية إذا لم

يتم عالج وتصحيح نقص فيتامين ب 12 .إذا حدث ذلك فإن نقص فيتامين ب 12 قد يحدث نخز أو تنميل ألصابع اليد

والقدم، صعوبة في المشي، تغيرات في المزاج، اكتئاب، فقدان ذاكرة، توهان وقد يحدث الخرف في الحاالت الشديدة.

من أهم المتالزمات التي تحدث بسبب نقص فيتامين ب 12 هو فقر الدم الخبيث. ويتصف ب 3 أعراض :

1 .فقر الدم مع فقر الدم ضخم االرومات في النخاع العظمي. هذا يعود إلى تثبيط إنتاج الحامض النووي )خاصًة

بيورينات و ثيميدين(.

2 .أعراض في الجهاز الهضمي. يعتقد أن هذه األعراض تعود إلى إنتاج حامض نووي ُمختل يثبط تنسخ الدنا في موقع

إلى الهجوم ذاتي المناعة للخاليا الجدارية في المعدة في فقر

يحدث فيه تجديد للخاليا بمعدل كبير. وقد يعود أيضًا

المعدة البطيخية( وفقر الدم

الدم الخبيث. هنالك ترابط بين متالزمة توسع أوعية غار المعدة )كان يطلق عليه سابقًا

]12[

الخبيث.

3 .أعراض عصبية: قصور في الحس أو الحركة )غياب المنعكسات واالستجابة، اهتزازات متضائلة أو اإلحساس للمس

و قد يكون هنالك

]17[الخرف أعراض حتى أو[ 16[]15[]14[]13[

الخفيف(، تنكس النخاع المشترك تحت الحاد، النوبات،

ظهور ألي أعراض نفسية. يشير وجود أعراض حسية حركية طرفية أو تنكس النخاع المشترك تحت الحاد بقوة إلى

األعراض والعالمات

وجود نقص فيتامين ب 12 بد ًال من نقص الفوالت. إذا لم يتم معالجة حمض الميثيل مالونيك من قبل فيتامين ب 12،

، من المحتمل

فإنه يبقى في الغمد المياليني، مسببًا سهولة في الكسر. قد ارتبط الخرف واالكتئاب مع هذا النقص أيضًا

ان يكون السبب من نقص في إنتاج الميثيونين بسبب عدم توافر القدرة لتحويل هوموسيستئين إلى هذا المنتج. يعد

في إنتاج العديد من المرسالت العصبية.

مهمًا

الميثيونين عامًال مساعدًا

كل من هذه األعراض يمكن أن تحدث إما على حدى أو مع األعراض األخرى. يشمل المركب العصبي المعرف بـ تورم النخاع

الحبلي على هذه األعراض:

.

1 .إدراك عليل للمس العميق، الضغط واالهتزاز، فقدان الشعور باللمس، مذل وتنميل مستمر و مزعج جدًا

2 .ترنح من نوع العمود الظهراني للنخاع.

انخفاض أو فقدان المنعكسات الوترية العضلية العميقة.

وجود شلل جزئي بليغ.

1 .منعكسات مرضية- بابينسكي، روسوليمو و أخرى، أيضًا

يمكن أن يسبب نقص فيتامين ب 12 ضرر بليغ ومتعّذر العكس، خاصة للدماغ والجهاز العصبي. هذه األعراض التي تشير إلى

ضرر عصبوني قد ال تنعكس بعد إصالح االضطرابات الدموية، وتنخفض فرصة االنعكاس التام مع طول مدة وجود األعراض

العصبية.

.

يمكن أن تشمل أعراض نقص فيتامين ب 12 على ضيق في التنفس وزيادة في الشحوب أيضًا

نفسيًا

إلى الجنون، الذهان، التعب، اضطرابات في الذاكرة، هيجان، اكتئاب، ترنح، وتغيرات

يمكن أن يؤدي نقص فيتامين ب 12 أيضًا

تشمل األعراض عند الرضع الهيجان، اخفاق في النمو، الالمباالة أو الخمول، فقدان الشهية، وتراجع

]20[]19[]18[

في الشخصية.

]22[]21[

في التطور.

نقص الفيتامين بي 12 نتيجة سوء التغذية ويوجد هذا النوع من المرض بشكل خاص عند النباتين.

نقص العامل الداخلي بسبب التهابات المعدة المزمنة أو استعمال أدوية مضادة للحموضة أو عند الذين تم استئصال جزء

.

من معدتهم جراحيًا

فقر الدم الخبيث.

أسباب معوية مختلفة التي تمنع امتصاص الفيتامين بي 12 كوجود الديدان أو الجراثيم.

قلة التناول الغذائي لفيتامين ب 12 ،يتواجد فيتامين ب 12 في المنتجات الحيوانية )البيض، اللحوم، الحليب( و تشير

فيتامين

]27[]26[

و النوري )بورفايرا(

الدراسات الحديثة إلى أنه يمكن تواجده في بعض الطحالب، مثل العرمض]23[]24[]25]

النباتيون

]28[

إلى العديد من األغذية المدعومة، ومتاح كمكمل غذائي.

ب 12 المفصول من استنبات البكتريا يضاف أيضًا

الصارمون و النباتيون إلى درجة أقل يمكن أن يكونوا عرضة لخطر نقص فيتامين ب 12 بسبب عدم كفاية التناول الغذائي

أسباب المرض

من فيتامين ب 12 ،إذا لم يتم أخذ المكمالت. مع ذلك فإن نقص فيتامين ب 12 يمكن أن يحدث في من يستهلك اللحوم،

يكون لدى األطفال عرضة أكبر لخطر نقص فيتامين ب 12 بسبب عدم تناول الغذاء بكفاية، وكما

]29[

الدواجن، و األسماك.

للفيتامين لكل طاقة حرارية من تناول الغذاء.

أن لديهم مخزون فيتامينات أقل وحاجة أكبر نسبيًا

االمتصاص العليل االنتقائي لفيتامين ب 12 بسبب نقص العامل الداخلي. يمكن أن يكون السبب في ذلك فقدان الخاليا

الجدارية المعدية في التهاب المعدة الضموري المزمن )في هذه الحالة فقر الدم ضخم األرومات يأخذ اسم فقر الدم

الخبيث(، أو يمكن أن ينتج من االستئصال الجزئي الواسع للمعدة )ألي سبب كان(، أو من أسباب وراثية نادرة لعلة في

إنتاج العامل الداخلي.

علة االمتصاص لفيتامين ب 12 في وجود سوء امتصاص عام أو في وجود متالزمة سوء الهضم. ويشمل أي ضرر هيكلي

أو استئصال جزئي جراحي للجزء األخير للمعي اللفائفي. )الموقع الرئيسي المسؤول عن امتصاص فيتامين ب 12.)

عن طريق األدوية مثل مثبطات المضخة

أنواع فقد حمض المعدة الالهيدروكلورية )ويشمل ذلك الُمحدثة اصطناعيًا

البروتونية وحاصرات مستقبالت الهيستامين( يمكن أن يتسبب في سوء امتصاص فيتامين ب 12 من األطعمة، حيث أن

يعتقد أن هذه

]30[

وجود الحمض ضروري النقسام فيتامين ب 12 من األطعمة البروتونية والبروتينات الرابطة اللعابية.

النخفاض فيتامين ب 12 لدى كبار السن، الذي يكون لديهم درجة في فقد حمض

العملية هي من أكثر العمليات شيوعًا

المعدة الالهيدروكلورية من دون انخفاض سابق في العامل الداخلي. هذه العملية ال تأثر على امتصاص مكمالت فيتامين

ب 12 قليلة الكمية مثل المكمالت متعددة الفيتامينات، حيث أنها غير مرتبطة ببروتينات وليست كفيتامين ب 12

الموجود في األطعمة.]بحاجة إلى مصدر[

االستئصال الجراحي لألمعاء الدقيقة )على سبيل المثال داء كرون( فيكون لدى المريض متالزمة األمعاء الصغيرة وغير

قادر على امتصاص فيتامين ب 12 .يمكن عالجه بحقن منتظمة من فيتامين ب 12.

]31[

استخدام الرانتيدين هيدروكلوريد على المدى الطويل يمكن أن يسهم في نقص فيتامين ب 12.

علة في امتصاص هذا الفيتامين، ولو أن السبب ال يعود على فقدان العاملي الداخلي بل

الداء البطني يمكن أن يسبب أيضًا

بسبب ضرر الواقع على األمعاء الدقيقة.]بحاجة إلى مصدر[

بعض جراحات السمنة، خاصًة التي تشمل استئصال لجزء من المعدة، مثل جراحة المجازة تفاغر معوي بشكل Y( .العمليات

مثل ربط المعدة ال تظهر تأثير على أيض فيتامين ب 12 بشكل ملحوظ(.]بحاجة إلى مصدر[

فرط تكاثر البكتيريا في أجزاء من األمعاء الدقيقة يعتقد أنه يمتص فيتامين ب 12 .يحدث على سبيل المثال في متالزمة

العروة المقفلة.]بحاجة إلى مصدر[

ميتفورمين دواء خافض لسكر الدم يستخدم في عالج داء السكري من الممكن أن يتدخل في امتصاص فيتامين ب 12

]32[

الغذائي..

أسباب وراثية مثل عوز مختزلة الميثيِلين تتراهيدروفوالت، بيلة هوموسيستينية، ونقص ترانزكوباالمين.]بحاجة إلى

مصدر[

لكن لم تظهر دراسات كبرى

]33[

أظهرت دراسة سردية بأن داء الجيارديات من الممكن أن يسبب نقص في فيتامين ب 12.

]34[

أي ارتباط.

سوء التغذية بسبب إدمان الكحوليات.

]35[

إساءة استعمال أكسيد النتروز.

الكمية اإلجمالية لفيتامين ب 12 المخزونة في الجسم تتراوح بين 2 و 5 ملغرام عند البالغين. يتم تخزين ما يقارب 50 %في

، وذلك بسبب اإلفرازات في القناة الهضمية- ال يمتص كافة الفيتامين في القناة

الكبد، ولكن يتم فقدان حوالي 1.0 %يوميًا

الهضمية. في حين أن اآللية الرئيسية إلفراز فيتامين ب 12هو عصارة المرارة )الصفراء(، فإن نسبة كبيرة من فيتامين ب 12

للفعالية القصوى لهذه اآللية، يمكن

المفرز في العصارة الصفراوية يتم إعادة تدويره من خالل الدوران المعوي الكبدي. نظرًا

ومع ذلك، فإن تغير

]36[

للكبد أن يخزن ما مدته 3 إلى 5 سنين لفيتامين ب 12 في ظل ظروف طبيعية وفاعلة الوظيفة.

]37[

معدل مستويات فيتامين ب 12 عند انخفاض التناول الغذائي يعتمد على التوازن بين متغيرات عديدة.

أيضي

يسبب نقص فيتامين ب 12 تغيرات محددة أليض مادتين ذات صلة بالمعالجة السريرية عند البشر:

1 .هوموسيستئين )هوموسيستئين إلى الميثيونين متحفزة بواسطة الميثيونين سينثاز( يؤدي إلى فرط

الهوموسيستئينفي الدم الذي يؤدي إلى الدوالي الوريدية.

2 .حمض الميثيل مالونيك )ميثيل مالونيل التميم Aإلى سكسينيل التميم A ،والتي يتم إنتاج ميثيل مالونيل التميم A من

حمض الميثيل مالونيك في تفاعل سابق(

ُيَنَّشط الميثونين إلى SAM ميثيونين، الذي يساعد في تصنيع بيورينات و ثيميدين، إنتاج الميالنين، إنتاج البروتينات-

المستقبالت العصبية-األحماض الدهنية-شحمي فسفوري و إضافة مجموعة ميثيل للحامض النووي. يزود 5-ميثيل رباعي

هيدروفوالت مجموعة ميثيل، التي يتم تحريرها إلى التفاعل مع الهوموسيستئين، منتجة الميثيونين. يحتاج هذا التفاعل إلى

كوباالمين كعامل مساعد. إنتاج 5 -ميثيل رباعي هيدروفوالت هو تفاعل غير عكسي. إذا كان هنالك غياب لفيتامين ب 12

]38[

فإن التفاعل األمامي من الهوموسيستئين إلى الميثيونين ال يحدث، ويتم توقيف تجديد رباعي هيدروفوالت.

بسبب مشاركة فيتامين ب 12 و الفوالت )ملح حمض الفوليك( في أيض الهوموسيستئين، فإن فرط الهوموسيستئين في

الدم هو عالمة غير محددة للنقص. يستخدم حمض الميثيل مالونيك كاختبار خاص لنقص فيتامين ب 12.

المورفولوجيا المرضية

تكون األنسجة العصبية في حالة اسنفجية الشكل مع وذمة لأللياف و نقص في األنسجة. يضمحل المايلين، مع الليف

المحوري. في المراحل الالحقة، يحدث تصلب ليفي لألنسجة العصبية. تنطبق هذه التغيرات إلى األجزاء الظهرية من الحبل

الشوكي و السبل الهرمية في الحبل الوحشي.تسمى حالة الفيسولوجيا المرضية للحبل الشوكي بتنكيس النخاع المشترك تحت

]39[

الحاد.

تكون التغيرات في الدماغ نفسه أقل شدة: تحدث التغيرات كمصادر صغيرة لتضمحل األلياف العصبية وتراكم الخاليا

النجمية، التي تكون واقعة عادة تحت القشرة، وكذلك نزيف مستدير الشكل مع حيد من الخاليا الدبقية. يمكن أن يتم

اآللية

في الجذور الخلفية للحبل، و إلى حد أقل، في األعصاب الطرفية. يمكن أن تالحظ

مالحظة التغيرات المرضية أيضًا

]40[

االضطرابات باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي.

منخفضة في نقص فيتامين ب 12 ،لكن إذا كان هنالك وجود لعالمات

تكون مستويات فيتامين ب 12 في مصل الدم غالبًا

أخرى لنقص فيتامين ب 12 مع مستويات طبيعية لفيتامين ب 12 فإن االستقصاءات اإلضافية مبَّرَرة. أحد التفسيرات

المحتملة لمستويات طبيعية لفيتامين ب 12 مع النقص هو تدخل األجسام المضادة لدى األشخاص الذين لديهم عيار مرتفع

طرح بعض الباحثين بأن المعايير القياسية الحالية لمستويات فيتامين ب 12 منخفضة

]41[

لألجسام المضادة للعامل الداخلي.

]43[

أظهرت دراسة يابانية بأن الحدود الطبيعية تكون بين 500-1300 بيكوغرام/مليلتر.

]42[

.

جدًا

تظهر نتائج اختبارات فيتامين ب 12 في مصل الدم بوحدة البيكوغرام/مليلتر أو بيكومول/لتر. مجال مراجع المختبرات لهذه

الوحد تكون متشابهة، حيث أن الوزن الجزيئي لفيتامين ب 12 يقدر بحوالي 1000 ،الفرق بين المليلتر واللتر. بالتالي: 550

بيكوغرام/مليلتر = 400 بيكومول/لتر.

تعتبر مستويات مصل الدم للهوموسيستئين وحمض الميثيل مالونيك مؤشرات موثوقة أكثر لنقص فيتامين ب 12 بد ًال من

تكون مستويات هاتين المادتين مرتفعة عند نقص فيتامين ب 12 ويمكن أن تكون مفيدة

]44[

تركيز فيتامين ب 12 في الدم.

إذا كان التشخيص غير واضح.

المراقبة الدورية لمستويات حمض الميثيل مالونيك في البول هي خيار لألشخاص الذين قد ال يأخذون حاجتهم الكافية من

]45[

الغذاء لفيتامين ب 12 ،فارتفاع في مستويات حمض الميثيل مالونيك قد يكون مؤشر مبكر لنقص فيتامين ب 12.

إذا كان هنالك اشتباه في وقوع ضرر للجهاز العصبي، فباإلمكان عمل تحليل لفيتامين ب 12 في السائل النخاعي، مع أن عمل

]46[

مثل هذه االختبارات الباضعة يجب النظر فيها فقط عندما تكون اختبارات فحص الدم غير حاسمة.

اختبار شيلينج حل مكان الكثير من االختبارات إذا وجدت أجسام الضد للخاليا الجدارية وأجسام الضد للعامل الداخلي.

تأثير حمض الفوليك

وجدت معاهد الصحة الوطنية األمريكية بأن "كميات كبيرة من حمض الفوليك يمكن أن تخفي اآلثار الضارة لنقص فيتامين ب

12 عن طريق تصحيح فقر الدم ضخم األرومات التي يكون سببه نقص فيتامين ب 12 من دون تصحيح الضرر العصبي الذي

دالئل بأن " مستويات مرتفعة للفوالت )ملح حمض الفوليك( قد ال يخفي فقط نقص فيتامين ب

"، هنالك أيضًا

يحدث أيضًا

من الممكن أن

]47[

12 بل يمكنه أيضًا أن يفاقم فقر الدم ويفاقم األعراض اإلدراكية المرتبطة مع نقص فيتامين ب 12."

يتناول المستهلك حمض الفوليك أكثر مما يدرك ويعود السبب لحقيقة أن تشريعات الواليات المتحدة قد نصت على احتواء

لمواجهة إخفاء آثار نقص فيتامين ب 12

]48[

الدقيق المدعم لحمض الفوليك لتخفيض حاالت عيب األنبوب العصبي الجنيني.

فإن معاهد الصحة الوطنية األمريكية توصي " بأن ال يتجاوز تناول حمض الفوليك من األغذية المدعمة والمكمالت 1000

ومن األهم، فإن عالج فيتامين ب 12 يتطلب استرداد لفيتامين ب 12 .الحد من

]47[

عند البالغين األصحاء.

مايكروغرام يوميًا

تناول حمض الفوليك قد ال يعكس الضرر العصبي النهائي الذي سببه نقص فيتامين ب 12 غير المعالج.

التشخيص

يمكن أن يستكمل فيتامين ب 12 عن طريق الحبوب أو الحقن و يظهر أنهما متماثالن في الفعالية عند األشخاص ذوي

]9[

المستويات المنخفضة.

ال يعتمد االمتصاص على وجود العامل الداخلي أو على وجود معي لفائفي سليم عندما يتم إعطاء جرعات كبيرة عن طريق

]49[

ليتم اعتبارها على أنها جرعة كبيرة.

الفم. عادة ما يلزم 1 -2 مليغرام يوميًا

. أوجدت الدراسة بأن

على بعد واسع مما كان يعتقد سابقًا

تشير دراسة في عام 2000 بأن نقص فيتامين ب 12 أكثر انتشارًا

استخدمت دراسة جامعة تافتس

]29[

39 %من المجموعة التي تم دراستها المكونة من 3000 كانت لديهم قيم منخفضة.

تركيز فيتامين ب 12 258 بيكومول/لتر )=350 بيكوغرام/مليلتر( كمعيار "للمستوى المنخفض". ومع ذلك، فإن الدراسات

الحديثة]50 ]أوجدت بإن نقص فيتامين ب 12 يمكن أن يحدث مع تراكيز لفيتامين ب 12 أعلى )500-600 بيكوغرام/

مليلتر(. على نقيض هذه الخلفية، هنالك أسباب العتقاد بأن نقص فيتامين ب 12 موجودة في نسب أكثر بكثير من السكان

عن 39 %كما ذكرتها جامعة تافتس.

عوضًا

إن نقص فيتامين ب 12 منتشر على نطاق واسع في العالم النامي، مع مستويات ملحوظة للنقص في أفريقيا، الهند، وفي

]51[

جنوب و وسط أمريكا.ويفسر ذلك بسبب قلة تناول المنتجات اللحومية، خاصة بين الفقراء