Manual Mosby de Exploración Física 01

 

Este capítulo versa sobre el desarrollo de las relaciones del profesional sanitario con los pacientes y

la realización de las anamnesis de estos. Hemos escrito «realización» de una anamnesis en lugar de

«obtención» porque se trata de un esfuerzo conjunto en el que han de participar tanto el profesional

como el paciente, una colaboración que debe dar lugar, entre otros resultados, a una anamnesis que

refleje verdaderamente las perspectivas y la situación singular del paciente (Haidet y Paterniti, 2003).

Exponemos el contexto de la relación en términos emocionales, físicos y éticos, y, con un rechazo

expreso de la inflexibilidad, ofrecemos sugerencias sobre la conducta verbal y no verbal que usted,

como profesional sanitario, puede adaptar a su estilo y costumbres personales. Finalmente, ofrecemos enfoques contrastados en el tiempo y de amplia aceptación sobre la estructura de una anamnesis, proponiendo adaptaciones en función de la edad, del sexo y de las situaciones de discapacidad.

La anamnesis es vital para una interpretación apropiada de la exploración física.

Colaboración con los

pacientes: realización

de la anamnesis

1

Capítulo

• Audios y videos de exploración física

• Impresos para la práctica: guías para la

educación del paciente

• Guías de evaluación

• Listas de comprobación de los antecedentes

y de la exploración física

• Pruebas interactivas

• Cuadros de información clínica

• Guías de factores de riesgo

• Resúmenes de exploración descargables para

PDA, imprimibles y en formato audio

• Calculadoras instantáneas

Media Link

Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos útiles

en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.

Desarrollo De Una Relación Con El Paciente

Nuestro objetivo es ofrecer instrucciones sobre el aprendizaje acerca de las personas sanas y

enfermas que solicitan cuidados. La anamnesis y la exploración física se sitúan en el centro mismo

de este esfuerzo metódico pero en modo alguno rígido. No es fácil captar las sensaciones de otras

personas ni apreciar en toda su medida la orientación de los demás en el mundo. Tal vez el

paciente y usted parezcan tener una experiencia similar, aunque la hayan interpretado de una

forma totalmente diferente a partir, sobre todo, de una base de información que puede ser

enormemente variable. Si quiere evitar errores de interpretación y percepción, debe realizar todos

los esfuerzos posibles para percibir el mundo del paciente tal como él lo siente.

Un objetivo principal consiste en descubrir la raíz de la preocupación del paciente y hacer algo

al respecto. Si no tiene siempre presente esta necesidad de identificar las preocupaciones subyacentes, creer en ellas e intentar abordarlas, probablemente su acción no servirá de gran ayuda.

2 Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis

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Debe entender lo que se espera de usted. Su criterio y su flexibilidad le confirmarán que cada

interacción es única. Si obra con acierto, la naturaleza íntima de la entrevista y la exploración

física resultarán reforzadas, y a menudo vivirá momentos agradables con los pacientes cuando

comprenda que su esfuerzo tiene recompensa y que ha fomentado una relación de confianza y

esperanza. En estas páginas aspiramos a ayudarlo a conseguir esos momentos.

Se ha escrito mucho sobre la tecnología como sustituto, en cierta medida, de la exploración

física y la anamnesis, pero la asistencia a los pacientes va bastante más allá de la mera técnica. Los

profesionales sanitarios han sido habilitados por la sociedad para que ofrezcan consejo y la

posibilidad de curar a los seres humanos, una atención adecuada cubre una necesidad que sólo

puede satisfacerse plenamente con el toque humano, la conversación íntima y el «tacto físico».

No hay nada que sustituya a esta vertiente física de las relaciones con los pacientes, especialmente

cuando la enfermedad comporta una vulnerabilidad.

Como también es esencial la contención de costes, en una sociedad avanzada una anamnesis y una

exploración física bien realizadas justifican el empleo apropiado y rentable económicamente de recursos

tecnológicos. En un contexto menos favorecido, pueden ayudar a compensar su ausencia. Lo anterior

subraya la necesidad de un buen criterio y de la utilización de recursos en un equilibrio apropiado para

cada paciente concreto y para las necesidades utilitarias de la sociedad (Jauhar, 2007).

En un primer encuentro, usted se encuentra en una posición de fortaleza y los pacientes se ven

como vulnerables. Sus perspectivas no necesariamente serán compartidas, aunque debe intentar

aprehender las de los pacientes si desea establecer con ellos una colaboración significativa. No

deben subestimarse las convicciones, actitudes y valores de los pacientes, pero es necesario aplicar

cierta disciplina. Como profesional, ha de ser conocedor de sus propias creencias culturales, su fe

religiosa y su estado de conciencia, de modo que no interfieran de forma inadecuada en su

intervención con los pacientes en cuestiones controvertidas como, por ejemplo, el aborto. Este es

el significado de la máxima conócete a ti mismo (Farr et al., 2007).

Usted reaccionará de forma diferente ante distintas personas. ¿Por qué? ¿Cómo sucede? ¿Quizá

se esfuerza demasiado por caer bien? ¿Piensa en la recompensa que obtendrá con su esfuerzo? ¿Por

qué razón un determinado paciente le inspira antipatía? ¿Siente alguna frustración en su vida?

¿Cuáles de sus prejuicios pueden influir en su respuesta ante el paciente? Hable sobre estas

cuestiones con personas en las que confíe en lugar de realizar un esfuerzo introspectivo en solitario.

Así conseguirá un mejor control de las posibles barreras para lograr un buen resultado.

La primera cita con el paciente establece el tono de una buena colaboración, siempre que usted

indique al paciente que quiere saber realmente todo lo necesario y que mostrará ante él una actitud

abierta, flexible y clara para abordar las distintas preguntas y explicaciones. El trato sólo estará

limitado por la realidad de la situación. También puede aprovechar para explicar al paciente las

reglas de su consulta y el grado de su disponibilidad en cualquier situación. La confianza nace de

la franqueza y la sinceridad.

El contexto ético

La ética no da respuestas. La consideración de cada principio ético aporta el marco necesario para

una conversación respetuosa y flexible. Se ofrece, así, un enfoque disciplinado a la toma de decisiones. Ante un problema —por ejemplo, la constatación de que es necesario violar la confidencialidad— deben tenerse en cuenta varios conceptos.

◆ Autonomía: necesidad de autodeterminación del paciente. La autonomía sugiere que existen

varias opciones y que un paciente puede escoger entre diferentes alternativas. Para ello se

requieren una información fundada y la consiguiente competencia para usarla; existen dudas

cuando el paciente es un niño o tiene algún tipo de discapacidad. Los padres, los tutores, los

familiares u otras personas importantes pueden incluirse en la decisión, y han de establecerse

claramente los límites de esa participación, a veces a través de la declaración de instrucciones

previas del paciente. La competencia no siempre es fácil de determinar, y puede existir desacuerdo sobre esta cuestión. La exploración del estado mental (v. capítulo 4) y la consulta con

otros médicos y personas que conozcan al paciente pueden servir de ayuda.

◆ Prestación de ayuda: haga el bien al paciente. Tal vez se persiga con demasiada ansiedad, con

el riesgo de caer en un consiguiente paternalismo que podría limitar la autonomía. A veces el

«padre» o la «madre» saben qué es lo mejor pero, ciertamente, no siempre es así. Sin embargo,

no necesariamente el paternalismo es negativo cuando se aplica con contención y con respeto

por la autonomía.

◆ Ausencia de perjuicio: no hacer daño al paciente.

INFORMACIÓN CLÍNICA

«Único», derivado

originalmente del latín

«unus», que significa «uno»

Utilizamos el término en el

sentido de ser el único. Todos

somos únicos,

incomparablemente

diferentes de los demás en

el pasado, el presente o el

futuro. Ninguna relación

tiene, por tanto, una

contrapartida exacta. Cada

momento es único, diferente

del momento anterior vivido

con el mismo paciente.

Merriam-Webster OnLine, 2007.

INFORMACIÓN CLÍNICA

La relación con el

paciente

En el transcurso de su

carrera vivirá numerosas

relaciones con los pacientes.

No olvide nunca que cada

instante en el que estas

personas comparten una

experiencia con usted es

importante para ellas. Piense

en los actores que

interpretan una misma obra

durante mucho tiempo. Cada

representación es nueva,

para los actores y para

quienes compran su entrada

para estar en el teatro.

Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis 3

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◆ Utilitarismo: considere el uso apropiado de los recursos con la intención de lograr el máximo

bien para una comunidad amplia.

◆ Equidad y justicia: reconozca el equilibrio, a menudo precario, entre la autonomía y los

intereses en competencia de la familia y la comunidad. El tratamiento equitativo de todos los

aspectos se ve condicionado por la limitación de los recursos y por la falta de consenso sobre

las cuestiones que se manejan, un problema que en modo alguno es fácil de resolver.

◆ Imperativos deontológicos: nuestras responsabilidades para ofrecer los cuidados están establecidas por la tradición y los contextos culturales. Como las culturas varían, no pueden ser

vinculantes de modo universal.

Los principios éticos pueden entrar en conflicto en cualquier circunstancia dada. Si aparentemente existe imposibilidad de solución, valore lo siguiente:

◆ Que el problema es de índole ética y no procede de una comunicación deficiente, de un conflicto familiar interno, de problemas económicos, de confusión legal o de un conflicto cultural

o de personalidad

◆ Que los hechos se han enunciado con claridad, y que la actitud de los pacientes y/o sus

representantes se comunica claramente

◆ Que existe una posibilidad razonable de conseguir un resultado satisfactorio para la salud o la

atención médica

Al final, ante la ausencia de un argumento convincente de lo contrario, debería prevalecer el

punto de vista del paciente.

A este respecto, existen muchas formas por las cuales los pacientes pueden buscar cuidados no tradicionales que no siempre confesarán. Debe entender el motivo por el que ellos ensayan con soluciones

sanitarias no tradicionales y cuáles son los cuidados alternativos que se ofrecen, sin ser crítico. Es preferible el término «cuidados complementarios» a «cuidados alternativos», ya que es posible hacer mucho

para aliviar el sufrimiento que se complemente fácilmente con la atención tradicional. Los distintos

enfoques de la atención pueden cooperar entre sí, y no simplemente sustituirse unos por otros.

Comunicación eficaz

El establecimiento de una relación positiva con el paciente depende de la comunicación establecida

sobre unas bases de amabilidad, comodidad, conexión y confirmación (cuadro 1-1).

Sea amable; garantice la comodidad, física y emocional; asegúrese de que ha conectado con el

paciente con confianza y franqueza; y confirme que todo lo que ha sucedido durante la interacción

es entendido claramente y que puede expresarse dentro del dominio de comprensión del paciente.

Eso es comunicación.

Búsqueda de conexión. Examine sus hábitos y modifíquelos cuando sea necesario de manera

que no supongan una barrera para la comunicación eficaz. Una postura rígida y formal puede inhibir

al paciente; una actitud demasiado informal tal vez no consiga infundir confianza. No sea descuidado

con las palabras. Quizá algo que usted considere inocuo resulte de importancia vital para un paciente

que busca un significado en todo lo que usted dice. Existen limitaciones intelectuales y emocionales

sobre el modo de plantear las preguntas y de ofrecer información, la velocidad con que se habla y

el modo en que se producen las interlocuciones, con expresiones neutras como «ah» y «ya sabe».

Entre los elementos necesarios de la interacción se encuentra también el estímulo activo de la participación del paciente, así como preguntas y respuestas enfocadas tanto a cuestiones sociales y

emocionales como a la naturaleza física de los problemas sanitarios.

Tener claras las metas de cada una de nuestras interacciones a menudo nos lleva a escuchar de

forma provechosa. Para ser buenos «oyentes», debemos entrenarnos en escuchar y observar con

un sentido elaborado del tiempo y con una clase de reposo que, al mismo tiempo, sea atenta y

tranquilizadora. La actitud no verbal sirve de complemento a la escucha. El rostro no debe ser una

máscara. Se puede ser expresivo y asentir para transmitir conformidad, pero es mejor evitar

reacciones extremas (p. ej., sobresalto, sorpresa o muecas). El contacto visual debe ser tranquilizador y confortable, y el lenguaje corporal ha de demostrar que usted está realmente en la sala

con el paciente, cómodamente sentado, y no de pie e intentando alcanzar lo antes posible el pomo

de la puerta (Roter et al., 2006).

Otro elemento esencial es la confidencialidad, que es importante en todos los aspectos de la

asistencia y a veces resulta difícil. Es el paciente el que debe proporcionar la información. Si lo

acompaña un progenitor, un cónyuge u otra persona y empieza a hablar en su lugar, usted puede

intervenir y sugerir a esa persona que intervenga sólo cuando se le solicite expresamente. Si el

idioma es una barrera, tal vez un familiar sirva bien de intérprete, aunque podría obstaculizar una

INFORMACIÓN CLÍNICA

Atuendo profesional

y aspecto personal

Un atuendo y un aspecto

personal apropiados ayudan

a avanzar un largo trecho

para infundir una buena

impresión en el paciente.

Es imprescindible llevar limpias

las uñas de los dedos, vestir

con decencia y tener el pelo

limpio, y no hace falta insistir

en exceso en la importancia

del cuidado externo para

transmitir limpieza. Se

pueden evitar fácilmente los

extremos de manera que el

aspecto no se erija en un

obstáculo para la respuesta

del paciente a la atención.

4 Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis

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CUADRO 1-1

Algunos recordatorios: COMUNICACIÓN

Amabilidad, comodidad, conexión, confirmación

Amabilidad

• Llame antes de entrar en una habitación.

• En principio, diríjase al paciente formalmente (p. ej., señor, señora). Siempre es correcto

estrechar la mano.

• Presente a las demás personas de la sala, y defina sus funciones y su grado de participación.

• Apréndase los nombres.

• Asegure la confidencialidad.

• Esté en la habitación, sentado, sin preocuparse por irse demasiado pronto.

• No tome demasiadas notas; anote las palabras clave a modo de recordatorio, pero de

modo que al hacerlo no se distraiga de la escucha y la observación.

• Respete la necesidad de moderación.

• Dé tiempo al paciente para que se vista y se siente cómodamente después de la

exploración. Seguir la charla con él mientras está todavía «en la camilla» a menudo resulta

desconcertante.

Comodidad

• Garantice la comodidad física de todos; la suya incluida.

• Procure que haya un mínimo número de muebles que lo separen del paciente.

• Mantenga la privacidad con cortinas y mamparas.

• Garantice una buena iluminación.

• Asegure la calma necesaria.Apague el televisor.

• Cuando resulte oportuno, procure no cansar al paciente. No siempre es necesario hacerlo

todo en una única visita.

Conexión

• Mire al paciente; mantenga un buen contacto visual si las prácticas culturales lo permiten.

• Vigile su lenguaje. Evite la jerga profesional, así como la condescendencia al hablar.

• No adopte una postura dominante en la conversación. Escuche con atención. Deje que el

paciente ordene las prioridades si se han de plantear varias cuestiones.

• No acepte un diagnóstico previo como queja principal. No siga demasiado deprisa un

camino predeterminado.

• Deduzca si el paciente ha desistido de acudir a otros lugares para ir a su consulta.

• Realice la anamnesis y la exploración física antes de mirar estudios o pruebas previos.

Piense primero en lo que tiene que decir el paciente.

• En un principio, evite las preguntas imperativas o directas. Para empezar es mejor plantear

preguntas abiertas. Deje que los asuntos más concretos surjan a partir de ellas.

• No sea crítico.

• Respete los silencios. Las pausas pueden ser productivas.

• Sea flexible. La rigidez limita el potencial de una entrevista.

• Valore el potencial del paciente como colaborador.

• Busque pistas de problemas a partir de la conducta verbal del paciente y de su lenguaje

corporal (p. ej., si habla demasiado deprisa o es excesivamente parco).

• Busque preocupaciones ocultas en relación con las dolencias principales.

• No trivialice nunca un hallazgo o pista.

• Los problemas pueden tener múltiples causas. No se decida por una con demasiada rapidez.

• Defina completamente todas las inquietudes: ¿Dónde? ¿Con qué intensidad? ¿Cuánto duró?

¿En qué contexto? ¿Existen factores que lo agraven o lo calmen?

Confirmación

• Pida al paciente que resuma la conversación. Debe haberla comprendido con claridad y

eliminar toda incertidumbre.

• Deje abierta la posibilidad de prolongar la conversación con otra pregunta abierta: «¿Hay

algo más que quiera decirme?».

• Si el paciente le plantea alguna duda que no pueda responder de inmediato, dígaselo.Y

asegúrese de contestarla más adelante, si le es posible.

• Si le parece que ha cometido algún error, no lo disimule y haga todo lo posible por

corregirlo. La sinceridad es inherente a una colaboración en confianza. La mayoría de los

pacientes lo respetarán.

Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis 5

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contribución más sincera por parte del paciente. Sería más apropiado contar con un intérprete

profesional (fig. 1-1).

Al comienzo salude adecuadamente al paciente y a sus acompañantes. Empiece por plantear

preguntas abiertas («¿Cómo se siente con respecto a la última vez que nos vimos?», «¿Qué preguntas desearía hacerme?», «¿Qué le gustaría que consiguiéramos hoy?»). Más adelante, conforme

vaya recabando información, deberá ser más concreto. Pero, en un primer momento, lo más

apropiado es dejar que la información fluya, para que el paciente le transmita cuáles son sus

preocupaciones más inmediatas. De este modo podrá definirse el plan actual de visitas y establecer

una colaboración. Un oyente empático garantiza también un registro más preciso. La anotación

documentada hará más fácil que otras personas que deban atender al paciente más adelante

reciban las informaciones necesarias.

A veces se precisa una suave orientación para centrar el contenido de la visita y avanzar (p. ej.,

«Pero hablemos ahora además de…» o «Siento interrumpirlo, pero me gustaría confirmar que lo

he entendido bien…»). Un exceso de expresión verbal no garantiza que el resultado sea completo.

(«Eso parece importante, pero ¿en qué está pensando además?»). Asegúrese de que ha formulado

todas las preguntas necesarias.

Si el paciente menciona algo que no es relevante de inmediato para los fines que usted persigue

(p. ej., si introduce un posible problema no mencionado anteriormente), sea lo suficientemente

flexible para aclarar al menos la naturaleza de esa inquietud. Algunos puntos aparentemente irrelevantes pueden contener pistas sobre por qué el paciente ha acudido a la consulta o sobre las preocupaciones que pueden estar ocultas bajo la queja principal. El lenguaje corporal del paciente, tanto

como sus palabras, sugerirá la intensidad de los sentimientos subyacentes. Aunque un exceso de

digresiones tal vez suponga pérdida de tiempo, si presta atención podrá ahorrarse mucho tiempo

después, y la información adquirida tal vez sea importante para el futuro plan de atención.

Estímulo a las respuestas en el paciente. Las preguntas expresadas con sensibilidad

pueden conseguir respuestas más precisas. Haga una pregunta cada vez, y evite una acumulación

de interpelaciones que desincentiven al paciente a la hora de expresarse de forma más completa

o que limite las respuestas a simples síes o noes:

◆ La pregunta abierta ofrece al paciente discreción sobre la extensión de su respuesta: «¿Y entonces qué sucedió?»; «¿Qué es lo que siente en torno a ello?»; «¿Es todo lo que quiere decirme

sobre el asunto?»; «¿Hay algo más de lo que quiera hablar?»

◆ La pregunta directa busca información concreta: «¿Cuánto tiempo hace que sucedió?»; «¿Dónde

le duele?»; «Por favor, ponga el dedo en el punto del dolor»; «¿Cuántas pastillas tomó cada vez,

y cuántas veces al día?»

◆ La pregunta guiada es la más arriesgada, ya que puede limitar la información suministrada a lo

que el paciente piensa que usted quiere saber: «Me da la impresión de que eso le preocupa

bastante, ¿no es así?»; «No era muy difícil de hacer, ¿o sí?»; «Qué mal sabe esa medicina, ¿verdad?».

Asimismo, averigüe con qué frecuencia ha sucedido algo, dejando que el paciente defina la idea

de «a menudo», en vez de preguntarle: «No le pasaba demasiado a menudo, ¿verdad?»

A veces, el paciente no entiende bien lo que se le está pidiendo y simplemente asiente. Sepa

verlo cuando resulte pertinente para:

◆ Facilitar: invite al paciente a hablar más, bien con palabras o con un silencio que él pueda

romper cuando haya tenido la ocasión de reflexionar.

◆ Reflejar: repita lo que ha oído para incitar al paciente a que le dé más detalles.

◆ Aclarar: pregunte «¿Qué es lo que quiere decir?».

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ción Con

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Pa

ciente

Figura 1-1

Entrevista con un paciente con la

ayuda de un intérprete. Cuando

se necesite un intérprete para

solventar la diferencia de idioma

entre el examinador y el paciente

puede preferirse a alguien que no

sea un familiar.

6 Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis

◆ Empatizar: demuestre su comprensión y aceptación. No dude en decir «Lo entiendo» o «Lo

siento» si el momento lo exige.

◆ Enfrentarse: no vacile en enfrentarse cuando la conducta sea impropia.

◆ Interpretar: repita lo que ha escuchado para confirmar que entiende al paciente.

Lo que usted pide se complementa con la forma en que lo hace. Emprenda las siguientes

acciones, si fuera necesario, para aclarar el punto de vista del paciente:

◆ Pregunte a menudo lo que el paciente piensa y siente sobre una determinada cuestión.

◆ Cerciórese de que saber cuál es la preocupación principal.

◆ Asegúrese de que todo va bien en la situación vital del paciente, y de que en la queja principal

y en la enfermedad actual no hay nada aparentemente extraño que haya pasado desapercibido.

◆ En los momentos adecuados, sugiera al paciente que tiene la «impresión» de que él podría

extenderse más en lo que dice o que las cosas podrían no ir tan bien como le está transmitiendo.

◆ Apunte, en los momentos oportunos, que es lógico estar enfadado, triste o nervioso, y que es

normal hablar de ello.

◆ Compruebe que las expectativas del paciente en la visita se ven cumplidas y que no quedan

preguntas pendientes.

Cerciórese de que sus preguntas se entienden con claridad. Defina las palabras cuando sea necesario y elíjalas con cuidado. Si es posible, evite términos técnicos. Cuando sea necesario, adáptese

al lenguaje del paciente. Indíquele que le interrumpa si no entiende bien lo que usted está diciendo.

Análogamente, haga usted lo mismo si no capta el significado de lo que aquel le transmite. Uno

de nuestros pacientes nos dijo que tenía «poca sangre» (anemia), «la sangre alta» (hipertensión),

«la sangre mala» (sífilis) y «la sangre líquida» (estaba tomando anticoagulantes). Tómese el tiempo

necesario para analizar este tipo de cosas. No dé por supuesto que todas las preguntas necesitan

una respuesta enciclopédica. Aprenda a saber cuándo es suficiente. Recuerde también que, cuando

un paciente sea compañero de profesión, no tiene por qué estar familiarizado con la jerga de la

disciplina en particular que usted maneja.

A menudo, los datos del paciente se obtienen del registro médico. El uso exagerado de iniciales

o acrónimos acelera el proceso del registro, pero puede reducir la claridad y, por tanto, debe

limitarse en la medida de lo posible. Véase el capítulo 26 para más información, y recuerde siempre

que la seguridad del paciente puede verse amenazada cuando las abreviaturas no están claras o se

malinterpretan. Es posible que sus colegas, ahora y en el futuro, no conozcan el significado de las

iniciales que usted utilice.

Preguntas que han de tenerse en cuenta. El American Board of Internal Medicine

ha proporcionado varias preguntas como guía para la entrevista con el paciente. Sugerimos que

su uso se determine en virtud de cada situación concreta. Por ejemplo, hablar sobre el testamento

vital puede asustar a un paciente que acude a una revisión rutinaria, pero tal vez sirva de alivio

para alguien hospitalizado con una enfermedad que ponga en riesgo su vida. El deterioro cognitivo, la ansiedad, la depresión, el miedo o sentimientos relacionados, así como las diferencias de

raza, sexo y etnia, entre otras, deben actuar como modificadores de la aproximación al paciente.

◆ ¿Cómo le gustaría que lo abordáramos?

◆ ¿Cómo se siente hoy?

◆ ¿Qué puedo hacer hoy por usted?

◆ En su opinión, ¿qué es lo que le provoca los síntomas?

◆ ¿Entiende bien su diagnóstico? ¿Y su importancia? ¿Y la necesidad de tratamiento?

◆ ¿Qué sentimientos tiene acerca de su enfermedad? ¿Miedo? ¿Amenaza? ¿Temor a sufrir problemas económicos? ¿A tener problemas en su familia? ¿Están disgustados porque usted se

encuentre enfermo? (En todo caso, asegúrese de que deja al paciente contestar sin dirigirle en

las respuestas.)

◆ ¿Cree que el tratamiento le servirá de ayuda?

◆ ¿Cómo está afrontando su enfermedad? ¿Llora? ¿Está bebiendo más? ¿Toma tranquilizantes?

¿Habla más? ¿Menos? ¿Ha cambiado de estilo de vida?

◆ ¿Quiere saber todos los detalles sobre su diagnóstico y el efecto que tendrá en su futuro?

◆ ¿Qué importancia tiene para usted la expresión «hacer todo lo posible»?

◆ ¿Qué importancia tiene para usted la «calidad de vida?»

◆ ¿Ha firmado un testamento vital?

◆ ¿Hay personas con las que pueda hablar de su enfermedad? ¿Dónde consigue que le den fuerzas?

◆ ¿Hay alguien más con el que debamos ponernos en contacto acerca de su enfermedad o de su

hospitalización? ¿Algún familiar? ¿Amigos? ¿Jefes en el trabajo? ¿Un religioso? ¿Un abogado?

◆ ¿Quiere o espera recibir apoyo emocional del equipo de atención sanitaria?

Rela

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El

Pa

ciente

Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis 7

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◆ ¿Hay cuestiones financieras que le preocupen sobre su atención médica? ¿Sobre la cobertura

de su seguro? ¿Sobre pruebas o tratamientos que tal vez no pueda permitirse? ¿Sobre los plazos

de pago que se le exigen?

◆ Si fue hospitalizado anteriormente, ¿le molesta que le atiendan equipos de médicos, profesionales de enfermería y estudiantes?

◆ ¿Es usted una persona celosa de su intimidad?

◆ ¿Le preocupa la confidencialidad de sus datos médicos?

◆ ¿Preferiría hablar con un médico mayor/más joven, hombre/mujer?

◆ ¿Hay cuestiones médicas que no desea que se revelen a otras personas?

Momentos de tensión: barreras potenciales a la comunicación

Curiosidad sobre usted. A veces los pacientes le harán preguntas sobre usted. Aunque no

sea el objetivo de la comunicación, tal vez usted se sienta cómodo revelando algunos aspectos

relevantes de su propia experiencia («A mí también se me ha olvidado alguna vez tomarme los

medicamentos»). Normalmente servirá una respuesta directa. A menudo, tranquilizar sobre episodios de la vida personal (p. ej., enfermedad, embarazo y parto) puede ayudar a mitigar los

miedos y —con una mayor exploración— a identificar las preocupaciones del paciente. El mensaje

de que usted es una persona «real» puede llevar a mejorar la confianza o incluso a un intercambio

terapéutico (Deering, 1999).

Ansiedad. La ansiedad puede deberse a causas diversas, como la inminencia de una operación

u otros procedimientos clínicos o la previsión de un diagnóstico. Algunos trastornos probablemente suscitarán una respuesta intensa, como los relacionados con un dolor torácico abrumador

o dificultad para respirar; en otros trastornos, simplemente la consulta con un profesional sanitario provoca ansiedad. La actitud del profesional puede servir de ayuda si evita el fingimiento y

la sobrecarga de información, lleva una conversación pausada y muestra una actitud tranquila.

Silencio. A veces, muchos clínicos, intimidados por el silencio, se sienten movidos a romperlo.

Tenga paciencia. No fuerce la conversación. Podría poner fin al silencio con una pregunta abierta

(«¿Qué es lo que le preocupa?») o con un leve impulso («¿Y después qué pasó?»). Recuerde, sin

embargo, que el silencio concede el paciente un momento de reflexión o tiempo para reunir valor.

Algunas cuestiones pueden resultar tan dolorosas y sensibles que el silencio se hace necesario y,

por tanto, debe permitirse. Las personas, en su mayoría, hablarán cuando estén listas. La conducta

del paciente, el uso de las manos, los posibles ojos llorosos y las expresiones faciales lo ayudarán

a interpretar el momento. El silencio también puede ser cultural: por ejemplo, algunos nativos

amerindios se toman su tiempo, ponderan sus respuestas a las preguntas y contestan sólo cuando

se sienten preparados. No sea demasiado insistente. Relájese con el silencio, pero póngale límites

razonables.

Depresión. Sentirse enfermo, o pensar que uno lo está, puede ser suficiente para provocar

depresión situacional. De hecho, una enfermedad grave o crónica y no controlable o el hecho de

tomar ciertos fármacos (p. ej., esteroides) a menudo se acompañan de depresión. Una sensación

de desidia cotidiana, los trastornos del sueño, la alimentación, y el contacto y social y los sentimientos de pérdida de autoestima pueden servir de pistas. Preste atención. Primero pregunte:

«¿Cuándo empezó a sentirse así?». Después prosiga: «¿Cómo se siente ahora?», «¿Ha dejado de

disfrutar de cosas que antes le gustaban?», «¿Tiene problemas para dormir?», «¿Ha tenido el

pensamiento de autolesionarse?», «¿Sufre depresión?». A un paciente en esta circunstancia no

puede apresurársele y, ciertamente, no es posible aliviarlo tranquilizándolo de una manera superficial. No le debe preocupar introducir la idea del suicidio. Con frecuencia el paciente habrá

pensado en ello, aunque sea brevemente (v. capítulo 4, cuadro «Factores de riesgo: suicidio»).

Llanto y momentos sensibles. Algunas personas llorarán en la consulta. Deje pasar el

momento al ritmo del paciente. Reanude las preguntas sólo cuando el paciente esté listo. Si sospecha que un paciente se está conteniendo, déjele desahogarse. Ofrézcale un pañuelo o diga sencillamente: «Si se siente usted mal, no hay problema en que llore». Sea directo en circunstancias

sensibles como esta, pero de forma suave, no con demasiada agresividad o insistencia. No dude

en decir que lo siente por el paciente, que lamenta lo que le está sucediendo, y que sabe que es

doloroso. A veces resulta correcto el contacto de una mano o incluso un abrazo. En ocasiones,

debe afrontarse una cuestión espinosa —por ejemplo, una relación familiar difícil—. En otras

tendrá que deducir usted mismo dónde está el problema y confiar en haber indagado en la

dirección correcta para hacer aflorar los sentimientos del paciente. Si no tiene la seguridad, pregunte sin presuponer cuál va a ser la respuesta.

Rela

ción Con

El

Pa

ciente

INFORMACIÓN CLÍNICA

Suicidio en adolescentes

El suicidio es una causa

importante de mortalidad en

los años preadolescentes y

adolescentes, sobre todo en

chicos. Si ese pensamiento le

ha asaltado a usted durante

la entrevista, puede estar

seguro de que también el

paciente habrá pensado en

ello. Puede mencionarlo y así

dar pie a hablar del tema. No

estará sugiriendo nada nuevo.

ANA

MNE

SIS DEL PA

CIENTE

8 Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis

Intimidad física y emocional. No es fácil llegar a una intimidad con las emociones y los

cuerpos de otras personas. Las normas culturales y las conductas son al mismo tiempo una protección y una barrera para las buenas relaciones. Además, el paciente se encuentra en una situación

de dependencia. Usted puede reconocerla mientras le explica al paciente con claridad, y sin pedir

disculpas, lo que debe hacer para su beneficio. Naturalmente, aplique la moderación, utilizando

barreras adecuadas que no impidan una buena exploración, y proceda con cautela en el modo en

que utiliza las palabras o enmarca las preguntas. Normalmente no tendrá la certeza del grado

en que un paciente dado se siente «desensibilizado» con respecto a las cuestiones relativas a su

intimidad. Sin embargo, guardar moderación, por ejemplo, omitiendo la exploración de los

genitales, más allá de lo razonable puede ser una trampa que retrase o impida el acceso a una

información muy necesaria. Podrá conseguir que esa exploración necesaria no se convierta en un

problema importante si mantiene la calma y plantea las cuestiones con serenidad profesional.

Seducción. Algunos pacientes pueden ser excesivamente halagadores y manipuladores, o

incluso seductores. Por su enfermedad y por la inseguridad que les asalta merecen una atención

especial extraordinaria. Pero esto no debe llevar a confusión. Existen límites a la calidez y a la

cordialidad. No hace falta recordar que no todo contacto físico tiene que estar motivado de una

forma sexual; a veces, un abrazo sentido entra dentro de lo correcto. No obstante, desconfíe de

esa trampa. Evítela con amabilidad y con firmeza, para transmitir el mensaje inmediato de que la

relación es y será en todo momento profesional. Este equilibrio exige sensibilidad al mismo tiempo

que se preserva la dignidad del paciente, pero no hay cabida para una mala interpretación sexual

en la relación, y en este aspecto no se puede tolerar el abuso del paciente.

Ira. A veces los pacientes más enojados (o las personas que los acompañan) son los que más

pueden necesitar de usted. Por supuesto, la situación quizá resulte muy incómoda. Afróntela. Es

oportuno decir: «Veo que está usted de mal humor. Por favor, indíqueme el motivo. Me gustaría

saber por qué». Hable con suavidad e intente no discutir. Quizá no sabrá si el paciente se ha

molestado con usted o por qué. Muy a menudo, le parecerá que no haya hecho nada malo. Aun

así, el estrés del tiempo, la sobrecarga de trabajo y la tensión que comportan los cuidados a personas

muy enfermas, a veces en fase terminal, pueden generarle impaciencia, y esto dar pie a que pueda

enfadar a otros. No se ponga a la defensiva; en su lugar, reconozca el problema y, sólo cuando

resulte apropiado, pida disculpas y pregunte cómo actuar para mejorar las cosas. Profundice en

los sentimientos. A menudo, podrá continuar con mejor base después de solventar un enojo. En

ocasiones, no habrá nada que parezca servir de ayuda. En tal caso es válido diferir la cita para otro

momento o incluso sugerir que el paciente acuda a otro profesional (Thomas, 2003).

Después, no dude en hablar del episodio con un colega de su confianza. Esto le será de ayuda.

No contarlo todo. Los pacientes no siempre cuentan toda la historia, o incluso toda la

verdad, ya sea de forma intencionada o inconsciente. La demencia, la enfermedad, el alcoholismo,

las incertidumbres sexuales, la violencia doméstica y el maltrato infantil son algunas de las razones.

Cuando sospeche que sucede algo de este estilo, no presione demasiado al paciente. Deje que la

entrevista avance y después retome algún tema sensible con alguna pregunta respetuosa. Tal vez

podría decir: «Creo que tal vez le preocupe más de lo que está diciendo» o «Quizá le inquieta lo

que podamos descubrir». Para conocer todo lo necesario puede necesitarse más de una cita. Tal

vez sea posible ahondar en el tema en una visita posterior, o retomarlo con familiares o amigos

del paciente, o bien con sus compañeros de trabajo.

Consideraciones financieras. El coste de la atención y la inversión en recursos (y el posible

impacto sobre el empleo) con frecuencia son fuentes de estrés para el paciente. Hable de ello con

franqueza y con un conocimiento preciso. En caso contrario no podrá diseñarse o ponerse en

práctica un plan de atención apropiado para el paciente. Las circunstancias y las obligaciones

apremiantes pueden obstaculizar una atención adecuada.

Anamnesis Del Paciente

Un primer objetivo en la realización de la anamnesis consiste en identificar aquellas cuestiones

que el paciente define como problemas, tanto las sutiles como las evidentes. Deberá establecer

una sensación de confianza con el paciente como intérprete de los episodios. También es importante tener en cuenta el potencial de supresión, intencionada o no, o la trivialización de ciertas

experiencias que podrían definir el contexto para que un problema no case bien con sus expectativas. Mantenga un estado constante de evaluación subjetiva de las palabras y de la conducta

del paciente. Básicamente, la anamnesis debe ser realizarse desde la perspectiva del paciente, no

INFORMACIÓN CLÍNICA

Reglas prácticas: cuando

se trata de las emociones

del paciente

• Cuando se trata de

emociones, el pensamiento

no funciona bien.

• Deje que el paciente tome

la delantera: el silencio en

el clínico es una actitud

clave.

• La angustia emocional es

incómoda para el paciente:

compartirla en parte suele

acompañarse de una

sensación de alivio.

• Cuando las emociones se

han puesto de manifiesto

y se les ha dado respuesta,

el paciente suele contestar

a la búsqueda de

información y a la

solución de problemas.

• Analice sus propias

respuestas emocionales,

velando en particular en

por qué se pone a la

defensiva y vierte

opiniones críticas, aunque

sean sutiles. El paciente

que más se enoje con

usted tal vez será el que

más le necesite.

Adaptado de Barker, 1996.

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Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis 9

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

del profesional (Haidet y Paterniti, 2003). El profesional deberá también adaptarse a las modificaciones que imponen la edad, un posible embarazo y las discapacidades físicas y emocionales. Estas

necesidades se abordarán a lo largo del capítulo.

Lugar de la entrevista

Con independencia del lugar, la entrevista puede ser una experiencia gratificante para el paciente,

para quienes lo acompañan y para usted. Haga que todos se sientan lo más cómodos posible. A

menudo, el espacio de que se dispone es reducido y más bien poco hospitalario, los colores no

son cálidos, y las sillas tienen respaldo recto y resultan incómodas. No importa; lo principal es el

paciente. Procure que entre usted y él no haya mesas o muebles voluminosos. Si es posible, haga

poner un reloj enfrente de su posición donde pueda ver la hora (preferiblemente, detrás de la silla

del paciente), y no consulte descaradamente el reloj de pulsera. Siéntese cómodo y a su gusto,

manteniendo el contacto visual y un tono de voz dialogante. Su actitud puede tranquilizar al

paciente y aliviar así la preocupación o el dolor que constituyen su principal motivo de inquietud.

Para ello, concéntrese en la situación concreta, concediendo a ese momento toda la prioridad y

dejando a un lado las distracciones personales y profesionales (v. cuadro 1-1).

Estructura de la anamnesis

Realice la anamnesis para establecer una relación con el paciente, de manera que descubra conjuntamente las cuestiones y los problemas que necesitan atención y prioridad. Le sugerimos una

aproximación ampliamente aceptada que puede y debe modificarse para adaptarla a cada circunstancia individual:

◆ En primer lugar, los datos de identificación: nombre, fecha, hora, edad, sexo, raza, profesión y

fuente de referencia

◆ Queja principal (QP)

◆ Anamnesis de enfermedad o problema actual (AEA)

◆ Antecedentes médicos (AM)

◆ Antecedentes familiares (AF)

◆ Antecedentes personales y sociales (AS)

◆ Revisión de sistemas (RDS)

La queja principal es un breve enunciado del motivo por el cual el paciente está buscando

atención sanitaria. Son útiles las citas directas. No obstante, es importante llegar más allá de la

razón ofrecida e indagar preocupaciones ocultas que hagan que el paciente haya decidido buscar

atención médica en lugar de levantarse y dirigirse simplemente a su trabajo. Si el paciente

presenta inflamación de garganta, ¿por qué busca ayuda? ¿Tiene dolor y fiebre, o es la preocupación provocada por una experiencia anterior con un pariente que desarrolló una cardiopatía

reumática? Muchos entrevistadores incluyen la duración del problema como parte de la queja

principal.

La comprensión de la enfermedad o problema actual exige una evaluación paso a paso de las

circunstancias que rodean al motivo principal para la visita del paciente. Una anamnesis completa

va más allá y pretende una exploración de la salud general del paciente antes que del problema

actual, que incluya experiencias médicas y quirúrgicas previas. Los contextos espiritual, psicosocial

y cultural de la vida del paciente son esenciales para la comprensión de estos episodios. La familia

del paciente también ha de ser objeto de examen: salud, antecedentes médicos, enfermedades,

fallecimientos e influencias genéticas, sociales y ambientales. Siempre deberá tener en mente una

pregunta que late en toda la investigación: ¿por qué le estará sucediendo esto a este paciente en concreto en este momento en particular? En otras palabras, si muchas personas están expuestas a un

problema potencial y sólo algunas sucumben a su exposición, ¿cuáles son los factores especiales

en esta persona que condujeron al resultado que observa? Una indagación meticulosa sobre la

experiencia personal y social del paciente debe incluir los hábitos de trabajo y la diversidad de

relaciones en la familia, el centro de estudios y el lugar de trabajo. Finalmente, la revisión de los

sistemas comprende una revisión detallada de las posibles quejas en cada uno de los sistemas del

organismo, en busca de síntomas complementarios o aparentemente no relacionados que pueden

no haber aflorado durante el resto de la anamnesis. En este proceso son necesidades explícitas la

flexibilidad, la apreciación de las sutilezas y la oportunidad de que el paciente responda a las

preguntas y de explorar sus sentimientos.

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10 Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis

Realización De La Anamnesis

Preséntese ante el paciente y las personas que lo acompañan si es la primera vez que se encuentran,

pronunciando con claridad su nombre y su función. Si usted es estudiante, dígalo. Cerciórese de

que conoce el nombre completo del paciente y de que lo pronuncia correctamente. Pregunte cómo

hacerlo si no está seguro.

Diríjase al paciente de forma educada (p. ej., como señor, señora, o de la manera que prefiera

el paciente) y repita el nombre del paciente en los momentos adecuados. Evite la familiaridad de

usar el nombre del paciente cuando no espere la misma familiaridad en sentido contrario. No

utilice términos sustitutivos para el nombre de la persona; por ejemplo, cuando el paciente es un

niño, no se dirija a sus progenitores como «mamá» o «papá». Tomarse el tiempo de aprenderse

los nombres de cada uno es una muestra de respeto y cortesía.

También es signo de respeto mirar al paciente y no al ordenador que suele estar a mano. Utilícelo

si fuera necesario, pero colóquelo de manera que no suponga una distracción en la atención al

paciente. Siéntese a una distancia cómoda del paciente, sin muebles que interpongan barreras entre

ustedes (fig. 1-2). A no ser que ya conozca al paciente y que sepa que se trata de una urgencia, proceda

con una prontitud razonable, preguntando el motivo de la visita. Escuche, pero no dirija demasiado

al paciente en este momento. A menudo se sorprenderá al ver que buena parte de la historia y de

los detalles emergen sin presionar. Deje que el paciente se explaye y, después del primer caudal de

palabras, sondee en lo que se ha dado en llamar el «estímulo iatrotrópico», la razón para buscar

atención sanitaria. Si 100 personas se despiertan con una fuerte cefalea, y 97 van a trabajar mientras

que las 3 restantes buscan atención médica, ¿qué dimensión subyacente instó a esas decisiones?

Para entonces, usted habrá empezado a dar estructura a la enfermedad o problema actual, dentro

de un marco cronológico y secuencial. Salvo que se trate de una urgencia, proceda con parsimonia,

escuche la historia completa y absténgase de ir demasiado deprisa hacia lo que parece el curso evidente de las preguntas. El paciente irá dando pistas durante el tiempo que se le conceda. Usted debe

marcar una fina línea entre permitir este ritmo y cumplir con las numerosas restricciones de tiempo

que, sin duda, tendrá. Relájese, fije su atención en el paciente; no le interrumpa más de lo necesario,

y no plantee la pregunta siguiente antes de haber escuchado la respuesta completa a la anterior.

A veces las respuestas del paciente pueden no ser claras. Busque certezas:

◆ «¿De qué estamos hablando? ¿Cuál es su principal preocupación?»

◆ «¿A qué querría usted que prestáramos especial atención hoy?»

◆ «¿Tiene alguna idea sobre lo que debemos hacer?»

◆ O, a veces, una pregunta guiada: «En mi opinión _________ es lo que más le preocupa. ¿Estoy

en lo cierto? ¿Hablamos primero de ello?»

Conforme avance la entrevista, explore con detenimiento cada respuesta positiva con las siguientes

preguntas:

◆ ¿Dónde? ¿Dónde se sitúan los síntomas, con la máxima precisión posible? Si parecen moverse,

¿cuál es la amplitud de su movimiento? ¿Dónde está el paciente cuando se produce la dolencia,

en el trabajo o jugando, activo o en reposo?

◆ ¿Cuándo? Todo sucede en una secuencia cronológica. ¿Cuánto empezó? ¿Aparece y desaparece?

En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia y con qué duración? ¿A qué hora del día? ¿Qué día de

la semana?

Figura 1-2

Entrevista con un adulto joven.

Como se puede observar, no hay

mesas ni muebles que

interrumpan el contacto.

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Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis 11

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◆ ¿Qué? ¿Qué significa para el paciente? ¿Cuál es su impacto? ¿Qué siente? ¿Con qué calidad e

intensidad? ¿Ha sido suficientemente perjudicial para interrumpir el flujo de la vida del

paciente, o tiene que afrontarlo de forma más bien puntual? ¿Sucedió algo al mismo tiempo

que pudiera estar relacionado? ¿Qué lo mejora? ¿Y qué lo empeora?

◆ ¿Cómo? El trasfondo del síntoma se hace importante al responder a la pregunta «cómo». ¿Cómo

apareció? ¿Existen algunas otras cosas que haga a la vez, como trabajar, jugar, comer o dormir?

¿Existe esa enfermedad en la familia? ¿Ha vivido episodios similares en el pasado? ¿Le preocupa

haber visto síntomas similares en amigos o familiares? ¿Hay alguna otra dolencia paralela?

¿Cómo lo afronta el paciente? ¿Cuenta con apoyo social? Nada sucede de forma aislada.

◆ ¿Por qué?

Naturalmente, la respuesta al porqué es la solución del problema. Todas las demás preguntas

conducen a esta sola.

Una vez comprendida la queja principal del paciente y el problema actual, y después de obtener

una interpretación de las preocupaciones subyacentes, se puede avanzar hacia los demás segmentos

de la anamnesis: los antecedentes médicos y familiares; las preocupaciones emocionales, espirituales y

culturales; y el acompañamiento social y en el lugar de trabajo de las inquietudes actuales. Recuerde

que en la experiencia del paciente no hay nada aislado. Los aspectos de la enfermedad o problema

actual necesitan una integración cuidadosa con los antecedentes médicos y familiares. La vida del

paciente no se construye de acuerdo con su esquema, donde numerosos factores dan forma a la

presente enfermedad y cualquier queja principal posiblemente implique más de una enfermedad.

Toda visita debe concluir con una revisión de los puntos tratados:

◆ Pida al paciente que intente rellenar posibles huecos en lo que usted ha entendido.

◆ Indíquele que le haga preguntas.

◆ Interprete y resuma lo que ha escuchado.

◆ Pídale al paciente que resuma para usted una historia completa del problema.

◆ Insista en las instrucciones y dígale al paciente que las repita.

◆ Explique los siguientes pasos: exploraciones y/o estudios necesarios, tiempos de próximas citas,

mantenimiento del contacto.

◆ Incluya a otras personas relevantes en la exposición.

Cuestiones sensibles

Las cuestiones sensibles, que pueden ser difíciles de tratar (p. ej., sexo, consumo de drogas o

alcohol, o preocupaciones acerca de la muerte) no pueden soslayarse. En una aproximación a las

cuestiones sensibles, son esenciales las siguientes directrices, de valor clave para que cualquier

entrevista tenga éxito.

◆ Garantice la confidencialidad.

◆ No use palabrería. Sea directo y firme. Evite dirigir preguntas guiadas.

◆ No pida disculpas por plantear una pregunta.

◆ No pontifique. Evite el enfrentamiento. Su función no es emitir un juicio.

◆ Utilice un lenguaje que sea comprensible para el paciente, aunque sin condescendencia.

◆ No presione en exceso al paciente.

◆ Después, documente el caso de forma minuciosa, con las palabras del paciente (y de quienes

lo acompañan) siempre que sea posible. Es correcto tomar notas, si bien ha de intentarse

hacerlo con parquedad, sobre todo cuando se abordan cuestiones sensibles.

Siempre debe estar preparado para volver a explicar por qué explora áreas sensibles. Un enfoque

acertado incluirá cuatro pasos:

1. Una introducción, en el momento en el que surja la cuestión, que aluda a la necesidad de

entender este contexto en la vida del paciente.

2. Primero preguntas abiertas que evalúen los sentimientos del paciente sobre la cuestión —si,

por ejemplo, hay problemas de alcohol, drogas, sexo, tabaco, educación o domésticos— y

después la exploración directa de lo que está sucediendo en realidad.

3. Un período en el que usted atienda reflexivamente a lo que está diciendo el paciente para

después repetir las palabras de este u ofrecer otras formas de retroalimentación. Así se permite

al paciente coincidir en que su interpretación es la apropiada, para confirmar lo que usted ha

entendido.

4. Y, finalmente, una oportunidad para que el paciente haga cualquier pregunta que pudiera ser

pertinente.

INFORMACIÓN CLÍNICA

Vigile el uso de la jerga

Por desgracia, muchos

profesionales incurrimos a

menudo en un uso excesivo

de la jerga, al arcano lenguaje

de nuestras profesiones, que

no es accesible para el

paciente. Las palabras que

degradan al paciente son aún

peores. La tensión, la

frustración, la fatiga y el

enfado son causas

subyacentes comunes para

estos momentos. Conózcase

a sí mismo. Entienda por qué

incurre en estos malos

hábitos, y haga todo lo

posible por evitarlos.

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12 Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis

Alcohol. El cuestionario CAGE es un modelo para hablar del consumo alcohol (cuadro 1-2;

Ewing, 1984). CAGE es un acrónimo del inglés Cutting down, Annoyance by criticism, Guilty

feeling, Eye-openers («interrupción, disgusto por las críticas, sentimiento de culpa, acciones para

despejarse»). Su utilización no garantiza una sensibilidad absoluta en la detección de un problema.

Puede complementarse o suplementarse con el modelo TACE (cuadro 1-3), especialmente en la

identificación de alcoholismo en una mujer gestante (debido al daño potencial en el lactante), o

mediante CRAFFT, para la identificación de un problema de alcohol en adolescentes (cuadro 1-4).

Existe cierta semejanza en todos estos cuestionarios. Cada profesional puede acomodarlos a su

propio estilo o a su paciente en particular. También puede adaptarlos a las preocupaciones acerca

del consumo de drogas o sustancias que no sean alcohol.

Violencia doméstica. Con demasiada frecuencia subestimamos la incidencia de la violencia

doméstica en la experiencia de nuestros pacientes de cualquier edad o sexo. La violencia doméstica

implica problemas en casa, del tipo de los que infligen dolor físico y emocional. Afecta principalmente a mujeres y niños como víctimas y, con menor frecuencia, a hombres. Las parejas íntimas

suelen ser los perpetradores. Probablemente se dé la misma prevalencia en parejas del mismo sexo,

aunque se denuncia menos, y en este caso puede haber más de un problema. El alcohol suele ser

un agente facilitador. La resistencia a indagar en estas cuestiones por miedo a ofender a los

pacientes y a sus familiares está mal encaminada, y en ocasiones una respuesta inapropiada, como

sería no hacer el caso necesario a su experiencia o incluso responsabilizarla del problema, induce

confusión en una mujer sometida a maltrato. Si así sucediera, esta sería doblemente víctima.

Referirse aquí en concreto a «ellas» tiene todo el sentido. Aproximadamente el 94% de las

víctimas que han denunciado maltrato doméstico son mujeres, y proceden de todos los grupos

étnicos y socioeconómicos. Sólo algunas se mostrarán dispuestas a hablar de ello con un profesional sanitario y, en tal caso, la paciente será casi siempre la que inicie la conversación. Si un

profesional sanitario realiza la pregunta inicial, normalmente lo hace en un departamento de

urgencias a petición de una persona que pueda tener dificultades para salir de una relación

de abuso, una mujer de una minoría desfavorecida o que muestra signos evidentes de pobreza.

A todas las pacientes debería preguntárseles de manera sistemática y directa. Para detectar violencia

conyugal se cuenta con tres preguntas que conforman un breve instrumento de cribado. En ellas

se abordan dos dimensiones de violencia doméstica por parte del cónyuge, y una respuesta positiva

a cualquiera de ellas constituye un valor de cribado positivo:

◆ ¿Ha sido alguna vez golpeada con las manos o con patadas, ha recibido pinchazos o heridas de

cualquier otro tipo en el transcurso del último año?

◆ ¿Se siente segura en su relación actual?

◆ ¿Existe algún compañero de una relación anterior frente a quien actualmente no se sienta segura?

La primera pregunta se refiere a la violencia física. Las dos últimas sopesan la percepción de

seguridad por la mujer y valoran su riesgo a corto plazo de sufrir más violencia y la necesidad de

asesoramiento.

Además, si descubriera algún indicio en la exploración física podría preguntar lo siguiente:

◆ Los hematomas que veo, ¿cómo se los hizo?

Las respuestas positivas exigen una documentación precisa, con palabras, dibujos y, si fuera

posible, fotografías y la conservación de cualquier prueba tangible. Las respuestas positivas requieren la garantía de la seguridad de la paciente. Pregunte lo siguiente:

◆ ¿Tiene usted miedo a volver a casa?

◆ ¿Hay en su casa cuchillos o armas de fuego?

◆ ¿El alcohol (u otras drogas) forman parte del problema?

◆ ¿Las cosas han empeorado últimamente?

◆ ¿Hay niños afectados?

Una respuesta afirmativa exige una intervención que requiere un conocimiento de los recursos

comunitarios y la disposición del profesional a buscar ayuda para la paciente. Conozca el punto

de vista de esta. Déjele hablar; asegúrele que no está sola y que hará todo lo posible por

ayudarla.

Incluso una respuesta negativa puede seguir dejándolo incómodo. Documente su preocupación y su sospecha con respecto a la lesión. No tema formular preguntas directas en torno a su

sospecha («¿Cómo se ha hecho estos hematomas?»). Pida a la mujer que vuelva a su consulta al

cabo de un tiempo.

Este mismo enfoque es válido también para hombres, aunque no necesariamente de forma

sistemática. Las declaraciones de los afectados o una lesión sospechosa podrían activar la acción

INFORMACIÓN CLÍNICA

Cribado

Existe una diferencia entre

una entrevista de cribado y

una de valoración. El objetivo

de la primera es deducir si

existe o no un problema. Así

sucede especialmente en los

cuestionarios CAGE,

CRAFFT y TACE. Son

eficaces, pero sirven sólo

como principio de base, y la

valoración va más allá.

Descubrir un problema con

prontitud puede llevar a un

mejor resultado del

tratamiento.

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Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis 13

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CUADRO 1-2

Cuestionario CAGE

El modelo CAGE comprende las siguientes preguntas:

C (Cut down, «interrupción») ¿Alguna vez se ha sentido preocupado porque usted u otra

persona bebe demasiado? ¿Ha sentido alguna vez la necesidad de dejar de beber?

Sondeo: ¿A qué se parecía? ¿Tuvo éxito? ¿Por qué decidió dejarlo?

A (Annoyance, «disgusto») ¿Alguna vez le han disgustado las críticas recibidas por beber?

Sondeo: ¿Qué provocó su inquietud o preocupación? ¿Alguna vez le molestaron las

preocupaciones de otros? ¿Ha limitado lo que bebe para complacer a alguien?

G (Guilty, «culpabilidad») ¿Se ha sentido culpable alguna vez por beber? ¿Alguna vez se ha

sentido culpable por algo que haya dicho o hecho habiendo bebido?

Sondeo: ¿Alguna vez le ha molestado algo que usted haya hecho o dicho habiendo bebido?

¿Ha lamentado algo que haya sucedido a causa de que usted haya bebido?

E (Eye-opener, «acciones para despejarse») ¿Ha sentido alguna vez la necesidad de algo que

le despeje por la mañana?

Sondeo: ¿Alguna vez se ha sentido tembloroso o agitado después de una noche en la que ha

bebido mucho? ¿Qué hizo para aliviar la agitación? ¿Ha tenido alguna vez problemas para

volver a dormirse por la mañana después de una noche en la que haya bebido mucho?

Tomado de Ewing, 1984.

CUADRO 1-3

Cuestionario TACE

El modelo TACE comprende las siguientes preguntas:

T (Take, «tomar») ¿Cuántas bebidas toma para sentirse bien? ¿Cuántas tomaba cuando

empezó a beber? ¿Cuándo sucedió esto? ¿Qué prefiere: cerveza, vino o licores? (Más de

dos bebidas sugiere una tolerancia al alcohol que suscita preocupación.)

A (Annoyance, «disgusto») ¿Las personas le disgustan por criticar su hábito de beber?

C (Cut down, «interrupción») ¿Ha sentido la necesidad de interrumpir su hábito de beber?

E (Eye-opener, «acciones para despejarse») ¿Ha tomado alguna vez una primera bebida al

despertarse por la mañana para controlar sus nervios o librarse de la resaca?

Una respuesta a T en solitario (de más de 2 debidas) o una respuesta positiva a dos de A, C o

E puede indicar un problema con un alto grado de probabilidad. Las respuestas positivas a los

cuatro puntos indican un problema con gran certeza.

Tomado de Sokol et al., 1989.

CUADRO 1-4

Cuestionario CRAFFT

Las preguntas CRAFFT son un medio válido de cribado entre adolescentes sobre problemas

relacionados con el consumo de sustancias:

C (Car, «automóvil») ¿Ha viajado en un automóvil conducido por alguien (quizá usted) que

haya bebido mucho alcohol o consumido otras drogas?

R (Relax, «relajación») ¿Usa el alcohol o toma drogas para relajarse, para sentirse mejor o

para alternar?

A (Alone, «en solitario») ¿Consume alcohol o drogas mientras está solo?

F (Forget, «olvido») ¿Olvida cosas mientras está bajo los efectos del alcohol u otras drogas?

F (Family, «familia») ¿Hay algún miembro de su familia o algún amigo que le haya dicho que

deje de beber o de consumir drogas?

T (Trouble, «problema») ¿El consumo de alcohol o drogas se ha convertido en un problema

para usted?

Tomado de Knight et al., 2002.

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14 Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis

del profesional sanitario. Los lactantes y los niños cuentan con la protección del mandato legal

para que se comuniquen las sospechas. Preguntar a un niño sobre el maltrato sufrido o presenciado en casa puede ser problemático, ante lo cual es tentador eludir la cuestión. En general, las

preguntas abiertas se formulan con comodidad dirigidas al muchacho o a un progenitor en su

presencia (Zink et al., 2006):

◆ ¿Por qué has venido a verme hoy? (No se debe mencionar la preocupación directamente.)

◆ Dime lo que te ha pasado, por favor. (Sin hacer preguntas guiadas.)

En los lactantes, un hematoma o una quemadura con una forma extraña o en un lugar inesperado

sugieren normalmente un problema. Es difícil que un lactante que todavía no anda ni gatea se

rompa, por ejemplo, el fémur.

Los adolescentes pueden sufrir violencia, especialmente sexual, en su domicilio o fuera de casa.

Pueden percibirse pistas a través de cambios de conducta, por ejemplo, en el atuendo y el maquillaje, en el rendimiento escolar, y en las pautas de sueño y de comidas. El alcohol o las drogas

pueden convertirse en un problema. Tal vez se evite a las antiguas amistades. En estos casos, es

de la máxima importancia tomarse su tiempo y plantear las siguientes preguntas:

◆ ¿Has mantenido relaciones sexuales alguna vez?

◆ ¿Cuándo empezaste?

◆ ¿Lo hiciste voluntariamente o te obligaron o te convencieron?

◆ ¿Las personas con las que estás a veces te dan miedo?

◆ ¿Alguien te ha tocado en tus partes íntimas?

Esté siempre disponible para continuar con la conversación. Las preguntas no son más que el

principio. Observe también que el joven puede haber presenciado violencia doméstica, además de

haberla sufrido, con un profundo efecto en su vida y en su comportamiento. Estos problemas

deben tratarse como si el paciente fuera la víctima directa.

El riesgo de maltrato de las personas de edad avanzada, con frecuencia escasamente denunciado, es mayor si el anciano presenta una anamnesis de enfermedad mental, sufre un deterioro

físico o cognitivo, o vive en situación de dependencia con recursos financieros inadecuados. Los

maltratadores pueden presentar riesgos similares, tal vez relacionados con el alcohol o las drogas.

Los dos grupos pueden tener una historia pasada de violencia doméstica. En cualquier episodio,

compare la cuestión con un enfoque modelizado sobre mujeres en situación de dificultad.

Espiritualidad. La condición básica que impone la vida es la muerte. Esta idea motiva en

nosotros un sentimiento espiritual o «sagrado», que nos acompaña en todo momento, a menudo,

aunque no siempre, sublimado. La enfermedad, por leve que sea, puede remover ese sentimiento

e infundirnos sensaciones de miedo. La fe tal vez actúe como un elemento íntimo que contribuya

a la perspectiva de una persona. Por tanto, comprender la «espiritualidad» es un hecho consustancial a la atención que ofrecemos, aunque se complica por el hecho de que no existe un acuerdo

universal sobre su definición y cada uno de nosotros vivimos con nuestras propias convicciones

cuando proporcionamos los cuidados.

Muchos pacientes desean que se preste atención a la espiritualidad, y la fe puede ser un factor

clave en el éxito de un plan de tratamiento. Otros pueden preferir que el profesional no entre en

MNEMOTECNIA

Violencia doméstica: HITS

El maltrato verbal es un

problema tan intenso como la

violencia física. HITS es un

acrónimo del inglés Hurt,

Insult, Threaten or Scream

(«daños, insultos, amenazas o

gritos»). La formulación de la

pregunta es: «En el último año,

¿con qué frecuencia su pareja:

le ha producido daños

físicos?». [Hurt]

la ha insultado o hecho

callar?». [Insult]

la ha amenazado con

infligirle daños físicos?».

[Threaten]

le ha gritado o la ha

maldecido?». [Scream]

Tomado de Sherin et al., 1998.

Práctica basada en evidencias en la exploración física

Resistencia profesional a la violencia doméstica

Algunos profesionales sanitarios que cuidan de niños y adolescentes realizan el esfuerzo

sistemático de estudiar la posibilidad de que exista violencia doméstica. Borowsky e Ireland

(2002) validaron esta suposición con un estudio nacional aleatorizado de 1.350 pediatras y

650 médicos de familia. La tasa total de respuestas fue del 37%. Sólo el 5% de los pediatras y el 8%

de los médicos de familia realizaban sistemáticamente esta indagación. El 18% de los residentes

de medicina de familia también lo hacían. Sin embargo, con un estudio minucioso, Erickson, Hill

y Siegel (2001) encontraron que el 40% de las madres denunciaban violencia doméstica

ejercida por su compañero. Su estudio se extendía también a pediatras y médicos de familia.

Los 310 de los 547 encuestados que respondieron también revelaron que el estudio

sistemático era inferior al 10%, a pesar de la recomendación de la American Academy of

Pediatrics de que todos los profesionales incluyeran la indagación sobre violencia doméstica

como parte de la rutina de su preparación psicológica anticipada del paciente.

Datos tomados de Borowsky e Ireland, 2002; Erickson et al., 2001.

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Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis 15

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ese terreno. Tal postura exige el mismo grado de sensibilidad y cautela que el que conlleva hablar

de drogas, tabaco, sexo y alcohol. Las preguntas sugeridas por Puchalski y Romer (2000) con el

acrónimo FICA, que nosotros hemos adaptado, nos proponen el siguiente enfoque:

◆ Fe, creencias, significado.

◆ ¿Cuál es su legado espiritual o religioso? ¿Son importantes para usted la Biblia, el Corán u

otros libros similares?

◆ ¿Lo ayudan estas creencias a afrontar las tensiones?

◆ Importancia e influencia.

◆ ¿Cómo han influido estas creencias en su forma de manejar las tensiones? ¿En qué

medida?

◆ Comunidad.

◆ ¿Pertenece a alguna comunidad espiritual o religiosa formal? ¿Esta comunidad le brinda

apoyo? ¿En qué sentido? ¿Hay alguien con quien le gustaría hablar?

◆ Acción/dirección en la atención.

◆ ¿Cómo influyen sus creencias religiosas en sus decisiones relativas a la atención sanitaria

(p. ej., opción de control de natalidad)? ¿Cómo le gustaría que yo lo apoyara en este sentido

en lo referente a su salud?

Las respuestas a estas preguntas pueden orientar al profesional para saber si debe pedir ayuda a

un sacerdote u otro guía espiritual o si debe implicarse personalmente de forma más profunda.

Existen algunas pruebas que indican que la oración puede promover la curación. Si le es posible,

y el paciente se lo pide o usted siente inclinación hacia ello, podría rezar con él, aunque lo mejor

es que no sea usted quien dirija la oración. No obstante, podría incluso sugerir hacerlo si el

paciente estuviera seriamente turbado y usted comprendiera que existe tal necesidad. Aun así,

existen límites. Salvo muy pocos, los profesionales sanitarios no somos teólogos, y resulta inadecuado ir más allá de los límites de nuestra experiencia profesional.

Auster (2004) sugiere que actuemos con sensibilidad cuando los pacientes nos pregunten cuáles

son nuestras creencias personales y expresen su deseo de hablar de ellas sólo con alguien que

comparta su fe. Una contestación adecuada sería: «Deseo ayudarlo lo máximo posible, así que

dígame, por favor, por qué me pregunta por mis creencias». O, más directamente: «Comprendo

sus sentimientos. ¿Le sería de ayuda si encontrara a otra persona con la que pudiera compartirlos?». Déjese guiar por su sentido de la situación (Auster, 2004; Fosarelli, 2003; Puchalski y Romer,

2000).

Sexualidad. Las preguntas sobre la historia sexual del paciente pueden ser indirectas al principio, para abordar los sentimientos más que los hechos. «¿Está usted satisfecho con su vida sexual,

o le provoca preocupación o inquietud? A muchas personas les pasa». Aunque la anterior es una

pregunta guiada, no sugiere cuáles pueden ser los sentimientos del paciente. Al contrario, si este

sintiera alguna inquietud en torno al sexo, le podría resultar confortador saber que no está solo.

La edad del paciente no debe servir de freno a la conversación. No ha de presuponerse nada para

una cierta edad, sobre todo cuando se trata de ancianos.

La orientación sexual de un paciente debe conocerse si se pretende ofrecer una continuidad

adecuada para la atención sanitaria. Es probable que en torno al 10% de las personas a las que

atenderá no sean heterosexuales (es decir, serán gais, lesbianas, bisexuales y transexuales). Para

trabajar con esas personas se requiere un conocimiento de uno mismo en relación con cualquier

posible sentimiento que pudiera abrigarse sobre heterosexismo y homofobia. Debe respetarse la

aprensión que estos pacientes pueden mostrar a la hora de revelar sus preferencias. Las palabras

tranquilizadoras y acríticas sirven de ayuda: «Me alegra que confíe en mí. Gracias por contármelo».

También es oportuno que el centro de atención sanitaria ofrezca cierto reconocimiento a los pacientes implicados (p. ej., con folletos informativos sobre estas cuestiones en las salas de espera).

Puede infundirse confianza si las preguntas son «neutras en cuanto al género»:

◆ Hábleme sobre su situación vital.

◆ ¿Mantiene una actividad sexual habitual?

◆ ¿En qué sentido?

Y no:

◆ ¿Está usted casado/casada?

◆ ¿Tiene novio/novia?

Si utiliza un acercamiento acrítico y siente la necesidad de hacerlo, podría barajar preguntas aplicables a cualquier paciente y circunstancia sexual. Tal vez antes deba conocer el acervo cultural del

paciente. Una vez rota la barrera, podrá ser más directo y preguntar, por ejemplo, sobre la

INFORMACIÓN CLÍNICA

Queja principal

Muchos profesionales

prefieren referirse a la

«queja principal» con otros

términos, y consideran que

son una expresión más

adecuada formas como

«problema de presentación»

o «motivo para buscar

atención». Siéntase libre de

utilizar las palabras que

mejor se adecúen o resulten

más apropiadas en su caso.

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16 Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis

frecuencia de las relaciones sexuales, los problemas para alcanzar el orgasmo, la variedad y el

número de «parejas» (un término no ligado al género), la masturbación, y las preferencias y

aversiones especiales. Es necesario plantear preguntas relativas a la confusión sobre la identidad

sexual, la posibilidad de ser perpetrador o víctima de acoso sexual y la eventualidad de la exposición a infecciones de transmisión sexual. La edad de la primera relación sexual completa y el

número de parejas sexuales puede ayudar a detectar factores de riesgo de cáncer de cuello de útero.

Algunas prácticas declaradas por el paciente (p. ej., coito anal) pueden influir en su evaluación y

en las decisiones de tratamiento.

Esquema de la anamnesis

El esquema ofrecido a continuación es una guía elaborada con el curso del tiempo con ayuda de

múltiples fuentes, formales e informales. No pretende ser rígido y cada profesional puede decidir

cuáles son las necesidades concretas de su paciente y de su estilo de vida. Eche mano también de

viejas fotografías familiares, cámaras digitales, vídeos, libros infantiles y técnicas de visualización

más recientes como complemento, no como sustituto, de lo que aprende en la anamnesis.

Queja principal o motivo para buscar atención. Responde a la siguiente pregunta:

«¿Por qué está usted aquí?». Las preguntas de seguimiento indagan sobre la duración (p. ej.,

«¿Durante cuánto tiempo le ha estado sucediendo esto?» o «¿Cuándo comenzaron los síntomas?»).

Para el registro, deben anotarse la edad, el sexo, el estado civil, las hospitalizaciones previas y la

ocupación del paciente. Tal vez afloren otras dolencias. Una cuestión aparentemente secundaria

podría tener mayor importancia que el motivo principal de preocupación, ya que lo que promueve

la queja principal tal vez tenga su origen en ella. ¿Qué es lo que llevó en realidad al paciente a

buscar atención sanitaria? ¿Era quizá un miedo o preocupación no expresados? Debe explorarse

detenidamente cada indicio sobre el motivo de búsqueda de esta atención (cuadro 1-5).

Antecedentes de la enfermedad o el problema actual. A menudo descubrirá

que es más fácil preguntar al paciente los detalles del problema actual inmediatamente después de

oír cuál es la queja principal; a veces, puede tener valor conocer los antecedentes familiares y médicos

del paciente antes de volver al presente. El orden en concreto que se siga no es de importancia

sustancial. Lo que usted desea es obtener la versión del paciente sin recurrir a preguntas guiadas. El

cuadro 1-6 sugiere muchas de las variables que pueden influir en la versión del paciente.

Una AEA completa incluirá lo siguiente:

◆ Ordenación cronológica de los episodios

◆ Estado de salud justo antes del inicio del problema actual

◆ Descripción completa de los primeros síntomas. La pregunta «¿Cuándo fue la última vez que se

sintió bien?» puede ayudar a definir el momento del comienzo y a aportar una fecha en la cual

podría haber sido necesario dejar de ir al trabajo o al colegio, perderse un suceso planificado

previamente o verse confinado en cama.

◆ Posible exposición a infección, agentes tóxicos u otros riesgos ambientales

◆ Descripción de un ataque típico, incluida su persistencia. Si el problema actual supone ataques

intermitentes separados por un intervalo libre de enfermedad, pida al paciente que describa

un ataque típico (p. ej., inicio, duración, variación en intensidad y síntomas asociados, como

dolor, escalofríos, fiebre, ictericia, hematuria o convulsiones) y las posibles variaciones. Solicite

entonces al paciente que defina los factores que incitan, agravan o alivian el problema como

actividades específicas, posturas, dieta o fármacos.

◆ Impacto de la enfermedad en el estilo de vida habitual del paciente (p. ej., experiencia sexual,

actividad de ocio, capacidad de realizar tareas o de afrontar el estrés); una valoración de la

CUADRO 1-5

Base de la comprensión

A continuación se proponen preguntas cruciales que demuestran la experiencia única de cada

paciente:

• ¿Por qué está ocurriendo esto en la vida de esta persona en particular en este momento?

• ¿En qué se diferencia este paciente de todos los demás?

• ¿Puedo presuponer que lo que en general es válido para otros pacientes es necesariamente

válido para este?

• ¿En qué medida lo anterior se sustenta en mi interpretación última de posibles problemas y

soluciones?

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Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis 17

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

capacidad de funcionamiento de la forma esperada con una indicación de las limitaciones

impuestas por la enfermedad

◆ Motivo inmediato que instó al paciente a buscar la atención sanitaria, sobre todo si el problema

ha tenido una duración larga

◆ Revisión apropiada y pertinente de sistemas

◆ Fármacos: actuales y recientes, con indicación de la dosis de prescripción y los remedios caseros,

así como aquellos sin receta

◆ Uso de terapias y medicamentos complementarios o alternativos

◆ Una revisión, al final de la entrevista, de la cronología de los episodios, en busca de las confirmaciones y correcciones del paciente. (Si pareciera haber más de un problema, debería repetirse el

proceso para cada problema.)

◆ Un resumen de problemas. En la anamnesis escrita, es útil indicar un número específico de

problemas y un breve título a cada uno de ellos y, en un resumen, enumerarlos en el orden de

importancia aparente (recuerde siempre que este orden puede cambiar).

Antecedentes médicos. Los AM constituyen la base de referencia para la valoración de

la dolencia actual.

◆ Salud y fuerza general

◆ Enfermedades infantiles: sarampión, paperas, tos ferina, varicela, viruela, escarlatina, fiebre

reumática aguda, difteria, poliomielitis

◆ Enfermedades principales como adulto: tuberculosis, hepatitis, diabetes, hipertensión, infarto de

miocardio, enfermedades tropicales o parasitarias, otras infecciones; cualquier hospitalización

no quirúrgica

◆ Vacunaciones: polio; difteria, tos ferina y tétanos; gripe; hepatitis A; hepatitis B; sarampión,

paperas, rubéola; varicela; vacuna del herpes zóster; neumococo; meningococo; virus del papiloma humano; bacilo de Calmette-Guérin (BCG); última prueba de derivado proteico purificado (PPD) u otras pruebas cutáneas; reacciones no habituales a cualquier clase de vacunas o

antisueros (las vacunaciones relacionadas con viajes [p. ej., tifoidea, cólera, fiebre amarilla]

deben considerarse en la circunstancia especial de los destinos)

◆ Cirugía: fechas, hospital, diagnóstico, complicaciones

◆ Lesiones graves y discapacidad resultante, con una documentación completa si el problema

actual tiene una posible relación médico-legal con una lesión

◆ Limitación de la capacidad de funcionamiento según lo deseado como consecuencia de episodios

pasados

◆ Fármacos: pasados, actuales y recientes, incluida la dosis de prescripción y los remedios caseros

y aquellos sin receta (cuando no se mencionan en el problema actual)

◆ Alergias y naturaleza de las reacciones, especialmente a los fármacos, pero también a alérgenos

ambientales o alimentos

CUADRO 1-6

Factores que influyen en la expresión de la dolencia por el paciente

La enfermedad es real. La dolencia es el único camino por el que se expresa una enfermedad

en la persona afectada. Entran en juego una infinidad de variables que pueden provocar

dolencia sin enfermedad:

• Terminación reciente de una relación importante por muerte, divorcio u otros factores de

estrés como trasladarse a una ciudad nueva

• Dolencia o discapacidad física o emocional en miembros de su familia u otras personas

importantes

• Relaciones conyugales o familiares problemáticas

• Problemas y tensiones escolares

• Mala autoimagen

• Consumo de drogas y alcohol

• Mala comprensión de los hechos de un problema físico

• Presión de los compañeros (entre adultos, adolescentes o niños)

• Beneficios secundarios de las quejas por los síntomas (p. ej., respuesta indulgente de la

familia a las quejas, entrega de regalos o comodidades especiales, atención solícita de los

demás, distracción de otros problemas amedrentadores)

A cualquier edad, circunstancias como estas pueden contribuir a la intensidad y a la

persistencia de los síntomas o, al contrario, a la negación de una dolencia objetiva e insistente.

En tal caso, puede indicarse al paciente que busque ayuda o, en otras ocasiones, que la evite.

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18 Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis

◆ Transfusiones: reacciones y carácter de las reacciones, fecha y número de unidades transfundidas

◆ Pruebas recientes de cribado (p. ej., colesterol, prueba de Papanicolaou, colonoscopia, antígenos

prostáticos específicos [PSA], mamografía)

◆ Estado emocional: trastornos del estado de ánimo, atención psiquiátrica

Antecedentes familiares

◆ Los parientes consanguíneos en la familia inmediata o extendida con enfermedades con características similares a las del paciente constituyen un foco de atención inmediato. Si alguna

dolencia en particular «corre en la familia», como la enfermedad de las células falciformes,

pregunte por todos los parientes, desde los abuelos a los primos. Un árbol genealógico ayuda

a ilustrar a los miembros de la familia que tienen el trastorno (v. capítulo 26). Unos AF

minuciosos constituyen la esencia de la «medicina genética», y la base genómica de la experiencia de los pacientes es la infraestructura de los AF (Cheng et al., 2008). Determine el estado

de salud y, en su caso, la causa de la muerte de los parientes de primer grado (padres, hijos y

hermanos), con inclusión de la edad del fallecimiento; después, pase a los familiares de segundo

grado (abuelos, nietos, tíos y tías, sobrinos y sobrinas); y posteriormente, a los de tercer grado

(primos). En el árbol genealógico debe haber al menos tres generaciones.

◆ En su lista de asuntos de interés incluya los siguientes: cardiopatía, alta presión arterial, cáncer

(con indicación del tipo), tuberculosis, accidente cerebrovascular, enfermedad de células falciformes, fibrosis quística, epilepsia, diabetes, gota, enfermedad renal, enfermedad tiroidea, asma

u otro trastorno alérgico, formas de artritis, enfermedades de la sangre, infecciones de transmisión sexual, problemas familiares de audición y vista, u otros problemas sensoriales.

◆ En particular, determine si los cánceres han sido múltiples, bilaterales o se han producido más

de una vez en la familia y a una edad temprana (menos de 50 años).

◆ Anote la edad y el resultado de cualquier enfermedad.

◆ Tome nota del sustrato étnico y racial de la familia.

◆ Anote la edad y la salud del cónyuge/pareja del paciente o de los padres del niño.

Antecedentes personales y sociales

◆ Datos personales: lugar de nacimiento y de crecimiento, entorno en casa durante la juventud

(p. ej., divorcio o separación de los padres, clase socioeconómica, sustrato cultural y étnico),

educación, posición en la familia, estado civil, satisfacción general en la vida, aficiones e intereses, fuentes de estrés o esfuerzo

◆ Hábitos: nutrición y dieta; regularidad y pautas de comida y sueño; cantidad de café, té, tabaco,

alcohol; consumo de drogas (p. ej., frecuencia, tipo y cantidad); capacidad de realizar las

actividades de la vida cotidiana (v. «Valoración funcional para todos los pacientes», pág. 29).

(La magnitud del consumo de cigarrillos puede referirse en «años-cajetilla», es decir, el número

de cajetillas al día multiplicado por el número de años, p. ej., 1,5 cajetillas al día×10 años=

15 años-cajetilla.)

◆ Autocuidados: autoexploración de mamas y/o testicular; uso de remedios caseros, productos de

herbolario, naturales, terapias complementarias o alternativas/ejercicio (cantidad y tipo)

◆ Anamnesis sexual: preocupaciones sobre sentimientos y actuación en el terreno sexual, frecuencia de las relaciones sexuales, capacidad de alcanzar el orgasmo, número y variedad de parejas,

métodos anticonceptivos y protección contra enfermedades de transmisión sexual. «Pareja» es

un término sin género, apropiado para las primeras fases de la conversación

INFORMACIÓN CLÍNICA

¿Quién es usted?

No podemos presuponer

cómo se definen los

pacientes a sí mismos en

sentido étnico o cultural sin

preguntárselo. Términos

como «hispanos», «no

hispanos», «negros»,

«blancos», «latinos» y

«asiáticos», entre otras

muchas denominaciones,

están sujetos a múltiples

interpretaciones. El paciente

individual es el último juez.

Basta con preguntarle:

«¿Cómo se ve usted a sí

mismo?», «¿Cómo se

definiría?», «¿Cómo le

califican los demás?».

Práctica basada en evidencias en la exploración física

Realización de la anamnesis

Existen evidencias de que el riesgo de diabetes de tipo 2 o de enfermedad cardiovascular es

detectable en la infancia y de que estas entidades comparten factores de riesgo, como la

obesidad y la dislipidemia. Otros estudios sugieren que estos riesgos pueden reducirse en la

infancia. El riesgo se debe detectar a través de los antecedentes familiares. Los adultos con uno

o más parientes de segundo grado con diabetes o enfermedad cardiovascular tienen un riesgo

elevado de padecerla. Así sucede también con los jóvenes con antecedentes similares. Los

antecedentes familiares ofrecen pistas que pueden llevar a desarrollar estrategias de

prevención.

Tomado de Valdez et al., 2007.

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Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis 19

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

◆ Condiciones domésticas: alojamiento, estado económico, tipos de muebles (p. ej., alfombras y

cortinas), animales domésticos y salud de los mismos

◆ Ocupación: descripción del trabajo habitual (y del empleo actual, si fuera diferente); lista de cambios

de trabajo; condiciones laborales y horas de trabajo; esfuerzo físico o mental; duración del empleo;

exposición actual y pasada al calor y al frío o a toxinas industriales (especialmente, plomo, arsénico,

cromo, amianto, berilio, gases tóxicos, benceno y policloruro de vinilo u otros agentes carcinógenos

y teratógenos); dispositivos de protección necesarios (p. ej., guantes o mascarillas)

◆ Entorno: viajes y otra exposición a enfermedades contagiosas, residencia en los trópicos, suministro de agua y leche, otras fuentes de infección si fuera aplicable

◆ Registro militar: fechas y zona geográfica de destino

◆ Preferencias religiosas y culturales: cualquier prescripción religiosa relativa a alimentos, atención

médica; necesidades espirituales

◆ Acceso a la atención: transporte y otros recursos disponibles para el paciente, tipo de cobertura

de seguro médico (si existiera), preocupaciones a este respecto, proveedor de atención primaria,

pauta habitual de búsqueda de atención sanitaria, conversación franca sobre estas cuestiones

Revisión de sistemas. Identifique la presencia o ausencia de cuestiones relacionadas con la

salud en cada sistema corporal. No es posible formular todas las preguntas relevantes para cada

sistema y cada vez que se realiza la anamnesis de un paciente dado. No obstante, deben plantearse

muchas, sobre todo en la primera entrevista. En los siguientes capítulos se detallan las preguntas más

extensas para circunstancias concretas en cada sistema. Las respuestas negativas a preguntas de RDS

son tan importantes como las positivas.

◆ Síntomas constitucionales generales: dolor, fiebre, escalofríos, malestar, tendencia a la fatiga,

sudores nocturnos, pautas del sueño, peso (es decir, peso medio, preferido, actual, cambio)

◆ Piel, cabello y uñas: exantema o erupción, prurito, cambio de pigmentación o de textura;

sudoración excesiva, crecimiento anómalo de las uñas o el cabello

◆ Cabeza y cuello:

◆ General: cefaleas frecuentes o eventuales, localización; mareo, síncope, lesiones graves en la

cabeza; períodos de pérdida de conciencia (momentánea o prolongada)

◆ Ojos: agudeza visual, borrosidad, diplopía, fotofobia, dolor, cambio reciente en la apariencia

o la visión; glaucoma; uso de gotas oculares u otros fármacos para los ojos; anamnesis de

trauma

◆ Oídos: pérdida de audición, dolor, supuración, acúfenos, vértigo

◆ Nariz: sentido del olfato, frecuencia de resfriados, obstrucción, epistaxis, secreción posnasal,

dolor sinusal

◆ Garganta y boca: ronquera o cambio en la voz; inflamación frecuente de garganta; hemorragia o inflamación de las encías; abscesos o extracciones dentales recientes; llagas en la

lengua o la mucosa bucal; úlceras; trastorno del gusto

◆ Ganglios linfáticos: hipertrofia, hipersensibilidad, supuración

◆ Tórax y pulmones: dolor relacionado con la respiración, disnea, cianosis, sibilancias, tos, esputo

(carácter y cantidad), hemoptisis, sudoración nocturna, exposición a tuberculosis; fecha y

resultado de la última exploración mediante radiografía de tórax

◆ Mamas: desarrollo, dolor, hipersensibilidad, secreción, masas, galactorrea, mamografías

(cribado o diagnóstico), autoexploración de las mamas

Práctica basada en evidencias en la exploración física

Dejar de fumar

Existen abundantes datos que indican que pacientes que mantienen una relación de confianza

con profesionales de enfermería, médicos u otros profesionales sanitarios responderán

positivamente a consejos sencillos e incluso breves para dejar de fumar. Un grupo de

29 estudios realizados con profesionales de enfermería, 34 con médicos y 18 con especialistas

en el abandono del tabaco proporcionan pruebas estadísticas sólidas que llevan a la misma

conclusión: ofrecer consejos, por mínimos que sean, con respeto y sinceridad, da buenos

resultados. Naturalmente, no todo el mundo responderá positivamente, si bien cualquier

avance es importante. El reto se centra en incorporar las intervenciones para dejar de fumar

en la práctica estándar.

Datos tomados de Lancaster y Stead, 2004; Rice y Stead, 2004; Silagy y Stead, 2004.

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20 Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis

◆ Corazón y vasos sanguíneos: dolor o malestar torácico, causas que lo provocan, tiempo y

duración, factores que lo alivian, palpitaciones, disnea, ortopnea (número de almohadas necesarias), edema, hipertensión, infarto de miocardio previo, estimación de tolerancia al ejercicio,

electrocardiogramas u otras pruebas cardíacas previas

◆ Vasculatura periférica: claudicación (frecuencia, gravedad), tendencia a hematomas o hemorragia, trombosis, tromboflebitis

◆ Hematología: anemia, cualquier anomalía conocida de las células sanguíneas

◆ Gastrointestinal: apetito, digestión, intolerancia a cualquier clase de alimento, disfagia, acedía,

náuseas, vómitos, hematemesis; regularidad de evacuaciones intestinales, estreñimiento, diarrea,

cambio en el color o el contenido de las heces (p. ej., color arcilloso, alquitranado, con sangre roja,

con mucosidad, con comida sin digerir); flatulencia, hemorroides; ictericia, historia de úlceras,

cálculos biliares, pólipos, tumor; estudios previos de diagnóstico (dónde, cuándo, hallazgos)

◆ Dieta: apetito, gustos y aversiones, restricciones (p. ej., por religión, alergia u otra enfermedad),

vitaminas y otros suplementos, consumo de bebidas que contienen cafeína (p. ej., café, té y

cola); detalle hora a hora de la ingesta de alimentos y líquidos (a veces puede ser necesario un

diario por escrito que cubra varios días de ingesta)

◆ Endocrino: hipertrofia o hipersensibilidad tiroidea, intolerancia al calor o al frío, cambio inexplicado del peso, diabetes, polidipsia, poliuria, distribución y cambios en el vello facial o corporal, aumento de la talla del sombrero o de los guantes, estrías en la piel

◆ Genitourinario: disuria, dolor en los costados o suprapúbico, urgencia, frecuencia, nicturia,

hematuria, poliuria, orina oscura o con pérdida de color, vacilación, goteo, pérdida en la fuerza

del chorro, evacuación de cálculos; edema de la cara, incontinencia por esfuerzo, hernias,

infección de transmisión sexual (tipo, confirmaciones de laboratorio y tratamiento)

◆ Musculoesquelético: rigidez de las articulaciones, dolor, restricción del movimiento, tumefacción, enrojecimiento, calor, deformidad ósea

◆ Neurológico: síncope, convulsiones, debilidad o parálisis, anomalías de sensación o coordinación, temblores, pérdida de memoria, capacidad de concentración

◆ Psiquiátrico: depresión, cambios en el estado de ánimo, dificultad para concentrarse, ansiedad,

agitación, tensión, pensamientos suicidas, irritabilidad, trastornos del sueño

Mujeres

◆ Menstruaciones: edad de la menarquia, regularidad, duración y cantidad de flujo, dismenorrea,

último período menstrual (UPM), secreción o sangrado intermenstrual, prurito, fecha de última

prueba de Papanicolaou, edad de la menopausia, libido, frecuencia de las relaciones sexuales,

dolor durante el coito, dificultades sexuales, infertilidad

◆ Embarazos: número de gestaciones, hijos vivos, partos múltiples, abortos naturales e inducidos,

duración de los embarazos, tipos de partos, complicaciones durante algún embarazo o el

período posparto o con neonatos; consumo de anticonceptivos orales o de otro tipo

Hombres

◆ Inicio de la pubertad, dificultad en la erección, poluciones, dolor testicular, libido, infertilidad

Preguntas de conclusión. Dé al paciente una oportunidad más: «¿Hay algo más que

quiera decirme?». Si hubiera varias cuestiones en juego, pregunte: «¿Qué problema le preocupa

más?». Cuando las situaciones sean vagas, complicadas o contradictorias, puede ser útil preguntar:

«¿Dónde piensa usted que está el problema?» o «¿Qué es lo que más le preocupa sobre cómo se

siente?».

Adaptaciones según la edad, el sexo

y las posibles discapacidades

Existen preocupaciones generales que son comunes para todos los pacientes, inquietudes particulares compartidas sólo por algunos y ansiedades únicas que son propias de cada individuo.

LACTANTES Y NIÑOS

A los niños les encantará que usted se siente en el suelo a jugar con ellos. Tienen miedos y ansiedad

que es preciso aliviar (fig. 1-3). Hable con ellos, tómelos en brazos y transmítales tranquilidad.

Utilice un lenguaje que no les supere, sin que resulte condescendiente. Cuando sean lo bastante

mayores, déjeles que se expresen plenamente. Los niños de 7 años de edad pueden transmitir con

solvencia los aspectos de su salud (Olson et al., 2007). Cuanto mayor es el niño, más productivo

INFORMACIÓN CLÍNICA

Gemelos o más

Sus pacientes podrían ser

gemelos, trillizos o incluso

más hermanos. Cada uno de

ellos es una persona con

derecho a una consideración

independiente y a una

anamnesis separada. No

olvide dedicar a cada uno su

propio tiempo, y de forma

confidencial.

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Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis 21

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

resulta dirigirle las preguntas directamente para obtener de él la información. Es común que el

niño mayor y el adolescente se muestren pasivos, a veces incluso un tanto hostiles. Esta actitud tal

vez sugiera que prefieren quedarse a solas con usted, lo cual podría ayudar a realizar una anamnesis

más precisa. Sea proactivo y sugiéralo cuando lo crea necesario.

Durante la realización de la anamnesis se hace evidente la dinámica familiar e incluso pueden

obtenerse pistas sobre los problemas de alguno de los progenitores. Por ejemplo, una madre con

tendencia a llorar y que no disfruta demasiado con su hijo, o que parece absorta, pasiva y no

comunicativa, o incluso hostil, podría estar deprimida. En tal caso, la responsabilidad del profesional va más allá de la observación del niño. Reconozca el problema de la madre y sugiera formas

de ayudarla (Olson et al., 2006). Asimismo, respete las preocupaciones de los padres por sus hijos,

sea cual sea el origen, y haga lo necesario para aliviar su inquietud.

Existen algunos aspectos de la anamnesis relativos al paciente joven que pueden complementar

el enfoque sugerido para los adultos o mostrar variaciones con respecto al mismo. Son los

siguientes:

Motivo principal de consulta. A menudo, uno de los progenitores u otro adulto responsable

(cuadro 1-7) acompaña al niño. Debe anotar cuál es la relación entre ellos. Sin embargo, es preciso

implicar al niño en la mayor medida posible y cuando tenga la edad adecuada. Han de explorarse los

miedos latentes que se ocultan bajo cualquier posible motivo de consulta de los padres y los hijos.

Antecedentes de la enfermedad actual. Es preciso anotar el grado y el carácter de

la reacción ante el problema, tanto por parte del progenitor como del niño.

Antecedentes médicos

◆ Anote los datos de salud y fuerza general: la edad del niño y/o la naturaleza del problema

determinan el enfoque de las preguntas. Salud de la madre durante el embarazo:

◆ Salud general referida por la madre si es posible, naturaleza de los cuidados prenatales,

gravidez, paridad

◆ Enfermedades o dolencias concretas: enfermedad infecciosa (mes de gestación aproximado),

ganancia de peso, edema, hipertensión, proteinuria, sangrado (mes de gestación aproximado), preeclampsia

◆ Fármacos, hormonas, vitaminas, dieta especial o inusual, estado nutricional general

◆ Calidad de los movimientos fetales y tiempo de aparición

◆ Estado emocional y de conducta (p. ej., actitudes hacia el embarazo y los hijos)

◆ Exposición a radiaciones

◆ Consumo de drogas

INFORMACIÓN CLÍNICA

La práctica

de la prevención

Tómese su tiempo para

pensar en la prevención y en

los mejores consejos que

pueda dar en relación con la

prevención cuando hable

con su paciente o con

alguien que le represente.

Por ejemplo, los bebés

deben dormir en posición

supina para evitar el

síndrome de la muerte

súbita del lactante.Y, con

demasiada frecuencia, las

sillas de seguridad de los

niños se utilizan

incorrectamente, cuando se

emplean. Debe garantizarse

su correcto uso.

CUADRO 1-7

Consentimiento por delegación

Los lactantes, los niños y muchos adolescentes son menores. Pueden acudir a su consulta

acompañados por alguien que no sea su padre custodio o su tutor, a menudo un abuelo u otro

miembro de su familia extendida. A veces, su informante podría ser una cuidadora o una niñera o,

en el caso de divorcio y nuevo matrimonio, un padre o padrastro no custodio. ¿Tiene esa persona

el derecho a dar su consentimiento para definir la atención sanitaria que se proporcionará al

niño? Usted debe saberlo. Para adoptar criterios al respecto no ofrecemos directrices generales,

ya que las reglas del consentimiento por delegación no son compatibles entre distintos

territorios. La American Academy of Pediatrics es un recurso válido a este respecto.

Figura 1-3

Entrevista a un niño con su padre.

Como se puede observar, la

entrevistadora se acomoda cerca

del paciente y el niño se siente

seguro en el regazo de su padre.

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22 Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis

◆ Parto

◆ Duración del embarazo

◆ Lugar del parto

◆ Parto: espontáneo o inducido, duración, analgesia o anestesia, complicaciones

◆ Alumbramiento: presentación, fórceps, extracción con vacío, parto espontáneo o con

cesárea; complicaciones

◆ Estado del lactante, momento en que lloró, valores del test de Apgar si están disponibles

◆ Peso del lactante al nacer

◆ Período neonatal

◆ Anomalías congénitas; estado del bebé en el hospital, necesidad de oxígeno, color, características de la alimentación, vigor, llanto; duración de la estancia del bebé en el hospital y si

el lactante fue dado de alta con la madre; fototerapia con bilirrubina, prescripciones (p. ej.,

antibióticos)

◆ Primer mes de vida: ictericia, color, vigor del llanto, sangrado, convulsiones u otras evidencias de enfermedad

◆ Grado del primer vínculo: oportunidades al nacer y durante los primeros días de vida para

que los padres tuvieran al lactante, hablaran con él y lo cuidaran (es decir, oportunidades

para que el padre y la madre iniciaran una relación y comenzaran a establecer un vínculo

con el bebé)

◆ Sentimientos de la madre: pérdida de la risa; ansiedad no razonable o sensación de pánico;

llanto y tristeza excesivos; desasosiego; sentimientos de culpa; ideas suicidas. Estas pistas en

solitario, pero más a menudo de forma combinada, pueden estar relacionadas con una

depresión posparto

◆ Alimentación

◆ Biberón o lactancia materna, motivos para el cambio, si existen; tipo de leche de fórmula

utilizada y forma de preparación, cantidades ofrecidas y consumidas; frecuencia de alimentación y ganancia de peso

◆ Dieta actual y apetito; edad de introducción de sólidos; edad en que el niño llegó a hacer tres

comidas al día; pautas de alimentación actuales, con indicación de posibles problemas relacionados con la misma; edad del destete del biberón o de la lactancia materna; tipo de leche

e ingesta diaria; preferencia de alimentos; capacidad de comer solo; variantes culturales

◆ Desarrollo: normalmente se utilizan puntos clave de desarrollo. La lista debe ampliarse cuando

esté indicado. Los padres pueden tener libros de bebé, que les sirvan como recordatorio, o

también fotografías

◆ Edad en que el niño pudo hacer lo siguiente:

 Sujetar la cabeza erecta en posición sentada

Rodar de delante a atrás o al revés

 Sentarse solo y sin apoyos

 Sujetarse de pie con apoyo y solo

 Andar con apoyo y solo

 Usar palabras

 Pronunciar frases

 Vestirse solo

◆ Edad en que aprendió las pautas de higiene del baño: enfoques y actitudes sobre cómo

enseñar al niño las mismas

◆ Colegio: curso, rendimiento, problemas

◆ Dentición: edad del primer diente, pérdida de los dientes de leche, erupción de los primeros

dientes permanentes

◆ Crecimiento: altura y peso en una secuencia de edades; cambios en los ritmos de crecimiento o de ganancia de peso

◆ Desarrollo puberal: situación actual. En las chicas, desarrollo de las mamas, de los pezones,

del vello púbico, de la menstruación (inicio, ciclo, regularidad, dolor, descripción de menstruaciones), de acné; en los chicos, desarrollo de vello púbico, de cambios en la voz, de acné,

de poluciones nocturnas

◆ Enfermedades: vacunaciones, enfermedades transmisibles, lesiones, hospitalizaciones

Antecedentes familiares

◆ Anamnesis gestacional materna que recoja todos los embarazos junto con el estado de salud de

los hijos vivos

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◆ En cuanto a hijos fallecidos, incluya la fecha, la edad, la causa de la muerte, y las fechas y la

duración de los embarazos en caso de abortos espontáneos

◆ Salud de la madre durante los embarazos y edades de los padres en el parto de este niño

◆ ¿Tienen los padres relación de consanguinidad? De nuevo, servirá de ayuda un árbol genealógico

(v. capítulo 26)

Antecedentes personales y sociales

◆ Estado personal: cuidado del niño o adaptación escolar, masturbación, hábito de morderse las

uñas, de chuparse el pulgar, de contener la respiración, rabietas, pica, tics, rituales; enuresis,

estreñimiento o manchas fecales en los pantalones; costumbre de jugar con fuego; reacciones

ante enfermedades, lesiones u hospitalizaciones anteriores

◆ A menudo es útil un relato de un día normal en la vida del paciente (en versión del progenitor,

el niño o ambos) para ofrecer una visión en profundidad. El cuadro 1-8 resalta las necesidades

especiales de los niños adoptados o en acogida

◆ Circunstancias familiares: ocupación del padre y de la madre, principales cuidadores del niño,

posible divorcio o separación de los padres, nivel educativo de los mismos; orientación espiritual; legado cultural; preparación de la comida y por parte de quién; adecuación de la ropa;

dependencia de una organización de ayuda o apoyo social

◆ Disposición de la casa: número de habitaciones y de personas en la vivienda; hábitos de sueño,

organización para dormir que sigue el niño, posibles riesgos ambientales

Revisión de sistemas. Además de las preocupaciones habituales, pregunte sobre cualquier

prueba médica o psicológica pasada realizada al niño (cuadro 1-9). Indague sobre lo siguiente:

◆ Piel: eccema, seborrea, «costra láctea»

◆ Oídos: otitis media (frecuencia, lateralidad)

◆ Nariz: ronquidos, respiración por la boca, reacción alérgica

◆ Dientes: cuidado dental

◆ Genitourinario: enuresis

Adolescentes

La adolescencia, el tiempo durante el que transcurre la segunda década de la vida desde la pubertad

a la madurez, es diferente de la infancia y la edad adulta en términos físicos y psicosociales (Ellen,

2004). Es un tiempo de vulnerabilidad por una tendencia al experimento con conductas de riesgo

de morbilidad y mortalidad potenciales. Los adolescentes pueden ser reacios a hablar y tener una

clara necesidad de confidencialidad. Incluso a veces podría ser necesario confirmar que puedan

existir leyes estatales o federales que controlen el grado de confidencialidad en ciertas circunstancias, como embarazo, aborto y consumo de drogas.

Si está presente algún progenitor, salude primero al paciente. Al principio es útil hablar de lo

que sucede en las experiencias cotidianas del paciente. No fuerce la conversación, ya que los

CUADRO 1-8

Adopción y acogida

Los pacientes que son adoptados o viven en régimen de acogida no pueden tener disponible

una anamnesis suficiente.Aprenda lo máximo que pueda. Nuestro esquema para la realización

de la anamnesis es un punto de partida y debe rellenarse con una exploración de las

circunstancias que condujeron a la adopción o a la acogida. Proceda a la misma con cuidado.

Algunos padres adoptivos tal vez no se lo hayan dicho todavía a sus hijos. Deben explorarse las

dificultades de los padres adoptivos mientras buscaban un niño, el proceso de adopción, el país

de origen del adoptado y las preocupaciones especiales de todas las personas implicadas.

Las necesidades de los niños en acogida varían considerablemente con respecto a las de los

adoptados. La anamnesis puede recibirse de un trabajador social, y las cuestiones que tal vez

se encuentren pueden diferir notablemente en variedad e intensidad. Los padres de acogida

tienen una experiencia diversa, y los niños en acogida a menudo han vivido en más de un

hogar. En todos los casos, el proceso de separación de sus padres se acompañó de

circunstancias sociales difíciles. La probable falta de estabilidad y seguridad y un conocimiento

incompleto de las enfermedades pasadas u otros trastornos hacen más difícil conocer la gama

completa de las necesidades urgentes y complejas del niño.

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24 Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis

adolescentes no responden fácilmente a la confrontación. Por otra parte, a menudo usted sentirá

la necesidad de hablar y tendrá dificultades para conseguir que el adolescente le responda. Los

silencios pueden ser largos, a veces huidizos, en ocasiones airados y no siempre constructivos. Es

útil tener a mano algunas tarjetas con temas comunes para los adolescentes anotados en ellas

(v. cuadro de Mnemotecnia, «Cuestiones para adolescentes»). Simplemente pida al paciente que mire

las tarjetas y que indique en silencio cuáles de ellas tienen que ver con su preocupación actual.

Después podría formular las preguntas apropiadas y hacer una transición hacia una conversación

verbal razonablemente cómoda. Adopte un enfoque abierto, con una indicación permanente de

un sentido de alianza y de colaboración (Ellen, 2004).

El grupo de compañeros y el deseo de integrarse en él asumen un papel dominante durante la

adolescencia media. Comienza la experimentación con conductas de riesgo, y son comunes las

discusiones frecuentes con los padres. Una toma de decisiones inmadura puede conducir a

experiencias destructivas que cambian la vida y a malos hábitos para el futuro. Durante la adolescencia tardía, está llegando la edad adulta y normalmente tiene lugar una consideración más

ponderada de las consecuencias, junto con un sentido más seguro del yo y una capacidad para

establecer relaciones íntimas y empezar a planificar una carrera profesional.

En esencia, las eternas preguntas, «¿Quién soy yo?» y «¿Adónde voy?», se sitúan en el centro

mismo de la experiencia adolescente. La adopción de conductas de riesgo depende de diversos

factores:

◆ Presión de los compañeros

◆ Relajación del vínculo con los padres

◆ Bajo rendimiento académico

◆ No participación en actividades escolares extracurriculares

◆ Baja autoestima

◆ Necesidad de actuar como los mayores

◆ Susceptibilidad ante la publicidad

Estas cuestiones pueden hacer difícil superar la barrera impuesta por la edad en los cuidados

del adolescente. Haga un uso generoso de preguntas abiertas, y no fuerce a hablar al paciente.

A veces puede servir de ayuda darle la oportunidad de escribir lo que le preocupa o concederle la

opción de presentar sus inquietudes por escrito y en silencio. Para repetir, puede ofrecerse un

grupo de tarjetas con temas escritos con la sugerencia de que seleccione las que el adolescente

desea introducir en la conversación. En la consulta de uno de los autores, y de muchos profesionales que atienden a adolescentes, han tenido éxito los siguientes temas:

MNEMOTECNIA

Cuestiones para

adolescentes

HEEADSSS

• Entorno en el Hogar

• Educación y empleo

• Alimentación (Eating)

• Actividades (con los

compañeros), afectos,

ambiciones, enfados

• Fármacos (Drugs)

• Sexualidad

• Suicidio/depresión

• Seguridad frente a

lesiones y violencia

PACES

• Padres, compañeros

• Accidentes, alcohol/

fármacos

• Cigarrillos

• Cuestiones Emocionales

y escuela

• Sexualidad

Nota: HEEADSSS y

PACES son instrumentos de

cribado y no sustituyen

nunca a una conversación

franca en una relación de

confianza.

Tomado de Goldenring and

Rosen 2004; DiFrancesco, 1992.

Reimpreso con autorización a

partir de Contemporary Pediatrics,

vol 12, 2004, pp 64-90.

Contemporary Pediatrics es una

publicación con derechos de

propiedad intelectual de

Advanstar Communications Inc.

Todos los derechos reservados.

CUADRO 1-9

Violencia o episodios traumáticos en la infancia

Presenciar o sufrir violencia o lesiones es un hecho de la vida común de muchos e interpone

una barrera para un crecimiento y desarrollo apropiados. Hable sobre el episodio de una

forma abierta, sencilla y directa:

• ¿Puedes decirme lo que sucedió?

• ¿Qué es lo que viste? ¿Qué es lo que oíste?

• ¿Qué es lo que más miedo te dio?

• ¿Qué estabas haciendo cuando sucedió?

• ¿Has soñado alguna vez con ello?

• ¿Piensas en ello durante el día?

• ¿Te inquieta que pueda volver a suceder?

• ¿Con quién hablas cuando te sientes preocupado o asustado?

• ¿Por qué crees que sucedió?

Para el niño mayor y el adolescente:

• ¿Cómo piensas que ha cambiado tu vida?

Estas preguntas no tienen carga de valores y no resultan demasiado restrictivas. El niño

tiene libertad de hablar si el profesional acepta cómodamente los silencios que pueden

producirse con cierta frecuencia. Los padres también pueden responder a las mismas preguntas

para rellenar la historia, y entonces podrá saber cómo afrontan esa circunstancia y qué es lo

que observaron en la conducta del niño.

Modificado de Augustyn et al., 1995.

Reproducido con autorización a partir de Contemporary Pediatrics, vol. 12, 1995. Contemporary Pediatrics es

una publicación con derechos de propiedad intelectual de Advanstar Communications Inc. Todos los

derechos reservados.

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Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis 25

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◆ Enuresis

◆ Dolor menstrual

◆ Preocupación por la altura o el peso: demasiado bajos, muy altos, con poco peso, con

sobrepeso

◆ Preocupación por el tamaño de los pechos: demasiado grandes, muy pequeños

◆ Preocupación por el tamaño del pene: demasiado pequeño

◆ Preocupación por el embarazo

◆ Preocupación por la preferencia sexual

◆ ¿Sexo? ¿Está o no preparado?

◆ Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sida

◆ Juego

◆ Hábito de fumar

◆ Consumo, a veces abusivo, de drogas

◆ Actitudes y exigencias de los padres

◆ Amigos y sus presiones

◆ Colegio: no rendir bien, exceso de trabajo

◆ ¿Qué voy hacer con mi vida?

◆ Pensamientos sobre la muerte

Todas estas son cuestiones muy densas que exigen un esfuerzo de conversación pero requieren

sensibilidad, conocimiento del lenguaje adolescente y una aproximación no forzada si se quiere

establecer confianza (cuadro 1-10).

Al principio, tal vez no se consigan resultados, si bien existen abundantes pruebas de que la

persistencia por parte del profesional sirve de ayuda (Borowsky et al., 2001). La flexibilidad, el

respeto y la confidencialidad son factores clave; por lo demás, se obtendrá una conversación

productiva escasa. En ocasiones, el paciente podría pedir hablar con alguien de su mismo sexo,

lo cual debería facilitarse si fuera posible.

Una estructura para entrevistas de exploración con adolescentes sería la siguiente:

◆ «¿Cómo van las cosas en casa?» «Háblame de la situación general en que vives». No presuponga

una estructura familiar tradicional. No pregunte directamente sobre quién más vive en la casa.

La pregunta abierta al principio puede llevar a obtener mayores detalles más adelante.

◆ «¿Cómo van las cosas en el colegio?» «¿Estás trabajando bien?» «¿Qué es lo que más te gusta

del colegio?» «¿Qué es lo que no te gusta?» Seguramente escuchará hablar más de los quehaceres

fuera del colegio y de ideas sobre el futuro cuando el paciente se acerque a los 20 años de

edad.

◆ «Háblame de tus amigos.» «¿Adónde vas cuando sales con ellos?» «¿Qué hacéis juntos?» «¿Con

qué grupos vas?»

◆ «¿Juegas con el ordenador?» «¿Tocas algún instrumento o practicas otras actividades en

solitario?»

Las conversaciones abiertas sobre el hogar, el colegio, los trabajos y los amigos pueden sugerir los

ámbitos que más problemáticos resultan para el adolescente (p. ej., sexo, drogas e ideas suicidas).

CUADRO 1-10

Necesidad de confidencialidad

Al editor: estoy escribiendo para expresar mis preocupaciones sobre el modo en que entiendo

que debe ser una práctica estándar de médicos que tratan con menores. Recientemente, fui

ingresado en un hospital para someterme a cirugía. Antes de la intervención, el anestesista se

reunió conmigo (tengo 16 años) y con mis padres para revisar el procedimiento. En ese

momento, me preguntó si consumía drogas, si fumaba o si bebía alcohol. Por suerte, mis

respuestas dejaron tranquilos a mis padres y a mi médico.

Esta aparente formalidad podría demostrar que habría sido muy peligroso que un

adolescente que consumiera drogas, bebiera o fumara no hubiera podido ser sincero con el

médico mientras los padres lo escuchaban. Los muchachos tienen el mismo derecho a la

confidencialidad del paciente que los adultos. Sugiero que los médicos revisen sus prácticas, de

manera que los menores puedan hablar con ellos en privado, para garantizar que puedan

tomarse las precauciones de seguridad apropiadas durante la cirugía.

Tomado de Levin, 1990.

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26 Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis

No siempre es fácil conseguir una conversación fluida, ya que el adolescente está pasando de la

dependencia a la independencia, de los padres al grupo de amigos y, finalmente a sí mismo, pero

seguramente usted podrá ayudarlo (Friedman, 2006).

MUJERES GESTANTES

La atención durante el período prenatal depende del compromiso de la mujer con su salud y con

la del feto, en colaboración con el profesional sanitario. En su relación con el embarazo influyen

numerosos factores, como experiencias anteriores en la crianza de los hijos; su relación con su

propia madre y otras personas importantes en su vida; su deseo de tener hijos; y las circunstancias

de su vida actual. La interacción de la madre con el feto aumenta la complejidad de la atención.

En la entrevista inicial se deben incluir las anamnesis anteriores, la valoración de las prácticas de

salud, la identificación de posibles factores de riesgo y la valoración del conocimiento, las expectativas y las percepciones de la paciente en cuanto afectan a su embarazo.

Muchos proveedores e instituciones de atención sanitaria utilizan formularios preimpresos de

anamnesis (p. ej., el Antepartum Record del American College of Obstetricians and Gynecologists).

Estos formularios normalizados pueden crear cierta distancia entre el cuidador y la paciente. Si

los utiliza, salve esta distancia hablando confortablemente y durante suficiente tiempo con la

paciente, especialmente acerca de sus expectativas y preocupaciones. Naturalmente, habrá mucho

«tacto físico» conforme avance el embarazo.

Información básica. Se incluye la siguiente información:

◆ Edad de la paciente, etnia

◆ Estado civil, pareja o relación

◆ Último período menstrual (UPM)

◆ Período menstrual anterior habitual/normal (PMAH o PMAN)

◆ Fecha esperada del parto (FEP)

◆ Ocupación

◆ Padre del bebé y ocupación

Antecedentes de la enfermedad o el problema actual. Se obtiene una descripción del embarazo actual, y se identifica la atención médica anterior. Se presta atención a

problemas concretos (p. ej., hemorragias o manchas de sangre, náuseas, vómitos, fatiga o edema).

Se incluye información sobre enfermedades, lesiones, intervenciones quirúrgicas o accidentes u

otras lesiones desde la concepción.

Antecedentes obstétricos. La información sobre todos los embarazos anteriores (gravidez y paridad) comprende la fecha del parto; la duración del embarazo; el peso y el sexo del lactante

o de los lactantes; el tipo de parto (p. ej., vaginal espontáneo; cesárea y tipo de cicatriz; se necesita

evaluar el estado de la cicatriz en aquellas mujeres que intenten un parto vaginal después de una

cesárea); o aborto espontáneo, terapéutico o electivo y tipo de procedimiento; duración del parto;

y complicaciones en el embarazo o el parto, el posparto o con el lactante (v. capítulo 26).

Antecedentes menstruales. Además de la información anterior, se deben anotar la edad

en que se produjo la menarquia, las características del ciclo, los sangrados no habituales y otros

síntomas asociados. Si se conocen, se incluirán las fechas de ovulación y concepción, y el uso de

anticonceptivos antes o durante la concepción.

Antecedentes ginecológicos. Debe registrarse la fecha de la prueba de Papanicolaou más

reciente y de prueba del virus del papiloma humano (VPH), junto con cualquier historia de anomalías, tratamientos o cirugía ginecológica. Una anamnesis sexual incluye la edad del primer coito

y si fue consensuado, el número de parejas sexuales, los métodos de sexo seguro, la orientación de

la pareja, y, si se trata de una menor, la edad de la pareja. Se ha de obtener información relativa a

los tipos de anticonceptivos utilizados y al motivo para dejar de usarlos, junto con planes para su

empleo después del parto. Debe explorarse cualquier anamnesis de infertilidad y de exposición a

dietilestilbestrol (DES). Si ha existido algún episodio de infecciones de transmisión sexual, debe

hablarse del tipo de las mismas, de las fechas en que se produjeron, de los tratamientos y de las

complicaciones. Cualquier historia de agresión sexual ha de ser objeto de una atención minuciosa.

Antecedentes médicos. Se obtiene la misma información identificada anteriormente para

adultos, con el añadido de factores de riesgo en cuanto a VIH, hepatitis, tuberculosis y exposición

a riesgos ambientales y laborales. Una madre que sufrió retraso del crecimiento intrauterino

(RCIU) transmite este factor de riesgo a sus hijos (Klebanoff et al., 1997).

Antecedentes familiares. Además de la información obtenida anteriormente, se obtienen

los AF de trastornos genéticos, partos múltiples, diabetes gestacional, preeclampsia/eclampsia o

hipertensión inducida por el embarazo (HIE), y/o anomalías congénitas.

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Antecedentes personales y sociales. La información adicional es la relativa a los sentimientos hacia el embarazo, si fue premeditado, la consideración de la adopción o el aborto, la preferencia por el sexo del bebé, los recursos sociales y espirituales, las experiencias con la maternidad

(como madre y como hija), la experiencia y los planes sobre el parto y la lactancia materna, y la

historia de abusos pasados o presentes en las relaciones (violencia doméstica).

Revisión de sistemas. Los efectos del embarazo se observan en la totalidad de los sistemas;

por tanto, se revisan todos, aunque se presta una atención especial al reproductor (incluidas las

mamas) y al cardiovascular (si es posible, con documentación de la presión arterial antes del

embarazo). Se valora el sistema endocrino en busca de signos de diabetes y disfunción tiroidea.

El tracto urinario se valora en busca de infección, y se revisa la función renal. También se examina

la función respiratoria, porque puede verse comprometida más adelante en el embarazo o con el

tratamiento tocolítico para partos pretérmino. También es necesario evaluar la higiene dental,

dada la posible relación entre higiene deficiente y partos pretérmino.

Valoración del riesgo. La valoración del riesgo comprende la identificación en la anamnesis y la exploración física de aquellas condiciones o circunstancias que amenazan el bienestar

de la madre y/o del feto. Entre ellas se encuentran la diabetes materna, el parto pretérmino, la

preeclampsia/eclampsia, la malnutrición materna y la deficiencia de vitaminas, así como la utilización de agentes potencialmente teratógenos, como el litio y el ácido valproico.

Posparto. La depresión posparto se da aproximadamente en una de cada ocho mujeres después

del parto. Las pistas son similares a las de depresión en otras circunstancias: estado de ánimo triste,

ansiedad excepcional, sensación de agitación, insomnio, pérdida de apetito, fatiga, sentimientos de

inutilidad, sentido de culpa inapropiado e ideas suicidas. Un grupo simultáneo de estos síntomas

debe sugerir fuertemente la necesidad de valoración por depresión posparto (Wisner et al., 2002).

ADULTOS MAYORES

Con la edad se produce un cambio en el conocimiento, la experiencia, las capacidades cognitivas

y la personalidad (cuadro 1-11). Es primordial comprender estos cambios y prever el efecto que

pueden tener en la entrevista. Sin embargo, es igualmente importante saber valorar que no todos

los adultos experimentan los mismos cambios, que no se producen a igual ritmo, y que algunas

aptitudes no pueden disminuir con la edad. Así pues, las edades fisiológica y cronológica pueden

ser diferentes.

Algunos adultos mayores pueden tener pérdidas sensoriales, por ejemplo, en la audición, lo

que dificulta la comunicación. Colóquese de manera que el paciente pueda verle la cara. Hable

con claridad y lentamente, con cuidado de no retirar la cabeza mientras habla. Si grita, agravará

el problema, al distorsionar las consonantes y las vocales. En algunos casos, una entrevista por

escrito puede llegar a ser, en último caso, menos frustrante. Si esta fuera necesaria, incluya sólo

preguntas pertinentes, ya que esta forma de trabajar puede resultar tediosa y agotadora. La pérdida

de visión y la adaptación a la luz y a la oscuridad suponen un problema en los formularios por

escrito de la entrevista. Asegúrese de que los impresos son grandes y de que hay suficiente iluminación con una fuente que no deslumbre ni se refleje en los ojos.

CUADRO 1-11

Competencia

Los pacientes o sus representantes tienen derecho a decidir la extensión de los cuidados que

aceptarán bajo la orientación del profesional. Muchos pueden haber perdido la capacidad de

tomar decisiones competentes relevantes. Para poder hacerlo y ser capaces de ofrecer su

consentimiento, deben estar bien informados sobre lo que se les propone y tener la capacidad

de actuar voluntariamente. La competencia es difícil de definir, y no existe un consenso

extendido entre los profesionales sanitarios. La dificultad se agrava por el hecho de que la

capacidad de ser competente puede fluctuar de una hora a otra o de un día a otro, según la

edad y las circunstancias físicas/emocionales. A menudo es necesario buscar ayuda consultiva

para decidir la situación del paciente. La ley de cada estado puede requerirlo y, en último caso,

tal vez sea un juez el que deba decidir sobre la incompetencia legal. Appelbaum ha resaltado

los criterios relevantes. Advertencia: el paciente que esté en desacuerdo con usted no será

necesariamente incompetente, ni el que esté de acuerdo será necesariamente competente.

Tomado de Appelbaum, 2007; Janofsky et al., 1992.

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28 Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis

Asimismo, algunos adultos mayores pueden mostrar confusión o sufrir pérdida de memoria,

especialmente en caso de episodios recientes. Tómese todo el tiempo adicional necesario. Haga

preguntas cortas (pero no guiadas), y mantenga un lenguaje no complicado y sin usar dobles

negaciones. Consulte con otros miembros de la familia para aclarar las discrepancias o para

rellenar los huecos. Por otra parte, el paciente mayor tiene una experiencia que puede ser una rica

fuente de sabiduría y perspectiva. Escuche lo que dice.

La anamnesis es más compleja y cada vez más sutil en problemas crónicos, progresivos y

debilitantes que se solapan con el envejecimiento. Sus síntomas pueden ser menos espectaculares,

vagos o inespecíficos. A veces, el único indicio de un problema importante es la confusión. El

dolor puede referirse de forma poco fiable porque, con la edad, su percepción varía con respecto

a lo esperado. Por ejemplo, el dolor agudísimo asociado normalmente a una pancreatitis puede

percibirse como un dolor sordo, y el infarto de miocardio, cursar sin ningún dolor. Algunos

pacientes quizá no comuniquen los síntomas porque los atribuyen a la edad o porque creen que

no puede hacerse nada. Tal vez hayan vivido con un trastorno crónico durante tanto tiempo que

lo han asimilado como parte de lo que esperan de la vida cotidiana.

Los problemas múltiples que necesitan diversos fármacos elevan el riesgo de trastornos yatrógenos. Se necesita una anamnesis del tratamiento médico con atención a las interacciones farmacológicas, a las enfermedades y al envejecimiento para medicamentos con y sin receta, así como

para preparaciones de herbolario. Es especialmente útil hacer que los pacientes (de todas las

edades) lleven consigo envases de los fármacos que toman. Los que presenten necesidades farmacológicas complejas o varios proveedores deben utilizar preferiblemente una única farmacia, de

manera que la base de datos informática disponible para el farmacéutico pueda resaltar las interacciones entre fármacos.

Aunque apropiada a cualquier edad cuando exista una discapacidad aparente, la valoración

funcional debe incluirse de modo sistemático como parte de la anamnesis de pacientes mayores

(v. cuadro «Valoración funcional para todos los pacientes» y los capítulos individuales con valoración funcional específica de los sistemas). Las preguntas relativas a la capacidad de cuidar de las necesidades cotidianas de cada persona forman parte de la RDS. Los antecedentes sociales y personales

deben incluir otras dimensiones de capacidad funcional, como recursos sociales, espirituales y económicos; actividad recreativa; pautas de sueño; control ambiental; y utilización del sistema de atención sanitaria. El mantenimiento de la función es una preocupación de primer orden entre los

ancianos.

Para todas las edades, un deterioro cognitivo que prive al paciente de la capacidad de sumarse

al proceso de toma de decisiones subraya la necesidad de dar instrucciones previas sobre la

atención sanitaria. Estas documentan los deseos del paciente en relación con los medios extraordinarios de soporte vital (p. ej., ventilación asistida y sondas de alimentación). Debe complementarse mediante la designación de un representante (p. ej., cónyuge, hijo, hermano u otra persona

con una relación cercana) que esté en posesión de un poder notarial duradero y ejecutado

legalmente en relación con la atención sanitaria. Es mejor considerar estas cuestiones antes de

llegar a momentos críticos. Sea consciente de las reglas específicas que rijan sobre ellas en el

territorio en el que usted ejerce. Si estos pasos no se han adoptado todavía, debe valorar las

necesidades del paciente y ser proactivo en su vigilancia.

Fragilidad. La fragilidad tiene su comienzo con la pérdida de la reserva física y el aumento en

el riesgo de pérdida de funcionamiento físico e independencia. Su prevalencia aumenta con la

edad, especialmente pasados los 80 años. Fried et al. (2001, 2004) la han caracterizado como un

estado en el cual puede producirse debilidad muscular, fatiga, descenso en la actividad, marcha

lenta o inestable y pérdida no intencionada de peso, y existe fragilidad cuando tres o más de estos

hallazgos pueden considerarse ciertos. La presencia de una o dos de estas características sugieren

un estado intermedio, y plantea la posibilidad de que la fragilidad sobrevenga en unos años. Otra

posible definición sugiere que un paciente es frágil si necesita ayuda en dos o más de las actividades

de la vida cotidiana. Con independencia de ello, la fragilidad no es necesariamente consustancial

a la edad. La fragilidad en sí misma es considerada por algunos expertos como una enfermedad

independiente de la comorbilidad (más de un trastorno crónico al mismo tiempo) y de la discapacidad (dificultad o dependencia para hacer lo necesario para sostener la vida diaria, las funciones

esenciales del cuidado de uno mismo y, si fuera necesario, la posibilidad de vivir solo) (cuadro 1-12).

Incluya la valoración funcional sistemáticamente para el adulto mayor, el enfermo crónico y el

paciente que presente discapacidad física o emocional (v. cuadro «Valoración funcional para todos

los pacientes», pág. 29) (Fried et al., 2001, 2004; Kolata, 2002).

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Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis 29

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Valoración funcional

Valoración funcional para todos los pacientes

Expresado en términos sencillos, la valoración funcional es un intento de comprender la

capacidad de un paciente de lograr realizar las actividades básicas de la vida cotidiana. Debe

pensarse lo mismo de cualquier persona limitada no sólo por la edad sino también por una

enfermedad o discapacidad, ya sea aguda o crónica. Una anamnesis bien realizada y una

exploración física meticulosa pueden hacer aflorar influencias sutiles, como el tabaco y el

consumo de alcohol, los hábitos sedentarios, la incorrecta selección de la comida, el uso

excesivo de fármacos con o sin receta y el sufrimiento emocional no evidente. Incluso algunas

limitaciones físicas pueden no ser fácilmente visibles (p. ej., limitaciones de capacidad cognitiva

o de los sentidos).

Si la edad avanzada o algún otro factor es un elemento que contribuye al problema, su

valoración debe moderarse por el hecho de que los pacientes suelen exagerar sus capacidades

y, con bastante frecuencia, ocultan la realidad.

Así pues, para el adulto mayor, y para las personas con limitaciones por enfermedad u otro

deterioro, se han de considerar diversas discapacidades: físicas, cognitivas, psicológicas, sociales

y sexuales. El sistema de apoyo social y espiritual del individuo debe comprenderse de forma

tan clara como las discapacidades físicas. Existen numerosas discapacidades físicas diferentes,

como son:

• Movilidad

Dificultad para recorrer caminando distancias estándar: 300 m, 2 o 3 manzanas, media

manzana, cruzar una habitación

Dificultad para subir y bajar escaleras

Problemas con el equilibrio

• Funcionamiento de las extremidades superiores

Dificultad para asir objetos pequeños o abrir frascos

Dificultad para alcanzar cosas alejadas o por encima de la cabeza, como algo en una

estantería

• Labores domésticas

Pesadas (pasar la aspiradora, fregar los suelos)

Ligeras (limpiar el polvo)

Preparación de la comida

Compras

Uso de fármacos

Manejo del dinero

• Actividades instrumentales de la vida diaria

Bañarse

Vestirse

Lavarse y acicalarse

Moverse de la cama a la silla, de la silla a estar de pie

Comer

Caminar dentro de casa

Cualquier limitación, aunque sea ligera, en cualquiera de estos ámbitos afectará a la

independencia y a la autonomía del paciente y, según la medida de la limitación, aumentará la

dependencia de otras personas o de dispositivos de asistencia. Estas limitaciones indican la

pérdida de reserva física y la pérdida potencial de función física e independencia, lo que indica

el inicio de la fragilidad. El sistema de apoyo social del paciente y los recursos materiales son,

por tanto, parte integral en el desarrollo de planes de tratamiento razonables.

Modificado de Fried, 1992; y Fried et al., 2001, 2004.

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30 Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis

Figura 1-4

Entrevista a un paciente con una

discapacidad física. Como se

observa, el entorno está

despejado de objetos; cerciórese

de que un paciente en silla de

ruedas tiene espacio suficiente

para maniobrar.

CUADRO 1-12

A cualquier edad: necesidad de cuidados paliativos

El término cuidados paliativos implica el tratamiento extenso de las necesidades físicas, emocionales,

sociales y espirituales de aquellos pacientes, sus familiares y otras personas importantes en su vida

con condiciones vitales limitadas. Comprende el control del dolor, una planificación de cuidados

por anticipado y el apoyo en el duelo. El objetivo es conseguir la mejor calidad de vida posible en

un momento en que la vida misma está amenazada y el duelo es inevitable. Si usted determina que

es necesario, puede plantear algunas de las siguientes preguntas:

• ¿Tiene el paciente una enfermedad que ponga en peligro su vida o la limite?

• ¿Le sorprendería que el paciente muriera en los próximos 6 a 12 meses?

• ¿Ha aumentado la frecuencia de hospitalización en los últimos 6 a 12 meses?

• ¿La frecuencia de visitas clínicas ha aumentado debido al curso de la enfermedad?

• ¿Ha existido un cambio o un deterioro en la intensidad del dolor del paciente, su energía, su

estado funcional, su función respiratoria, su estado mental u otros aspectos de la calidad de vida?

• ¿El paciente o sus familiares han expresado alguna preocupación sobre el plan de tratamiento?

• ¿Existe algún conflicto entre la familia o el equipo de atención sanitaria sobre los objetivos

de los cuidados?

Una respuesta positiva a alguna o a la totalidad de estas preguntas sugeriría intensamente la

necesidad de cuidados paliativos. Las numerosas cuestiones —físicas, culturales, éticas, legales,

espirituales y psicosociales— indican la necesidad de una planificación anticipada y la previsión

de un período de duelo.

Modificado a partir de una conferencia y de las notas de Cynda Rushton y Nancy Hutton,The Johns Hopkins

Hospital, March 31, 2004.

CUADRO 1-13

Tipos de anamnesis

No siempre es necesaria una anamnesis «completa». Quizá usted conozca ya al paciente muy

bien y pueda haber estado pensando en el problema durante un cierto tiempo. Por tanto,

ajuste su enfoque a la necesidad del momento. Hay variantes:

• La anamnesis completa le permite familiarizarse en profundidad con el paciente en la

medida de lo posible. Con mucha frecuencia, esta anamnesis se registra la primera vez que

el profesional ve al paciente.

• La anamnesis inventarial está relacionada con la completa, pero no la sustituye. Trata los

mismos puntos principales sin entrar en detalle. Es útil cuando se necesita obtener una

«impresión» de la situación; la realización completa de la anamnesis se realizará en más de

una sesión.

• La anamnesis centrada en el problema se lleva a cabo cuando el problema es agudo y

posiblemente ponga en peligro la vida del paciente, lo que exige unos cuidados inmediatos,

de tal manera que se preste toda la atención a la necesidad del momento.

• La anamnesis provisional está pensada para episodios crónicos que han tenido lugar

desde la última cita con el paciente. Su contenido viene determinado por la naturaleza del

problema y la necesidad del momento. La anamnesis provisional siempre debe

complementarse con el registro previo del paciente.

EL PA

S

O SIGUIENTE

Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis 31

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

PACIENTES CON DISCAPACIDADES

Usted debe adaptarse a las necesidades de pacientes de cualquier edad con estados físicos o emocionales de discapacidad (p. ej., sordera, ceguera, depresión, psicosis, retrasos en el desarrollo o

deterioros neurológicos) que requieran la adaptación a sus necesidades (v. capítulo 18). Pueden

referir o no eficazmente sus historias, aunque en cualquier caso deben ser objeto de respeto. Sus

perspectivas y actitudes importan. Todos han de implicarse plenamente hasta el límite de su

capacidad emocional y mental o de su capacidad física (fig. 1-4). Aun así, cuando sea necesario,

la familia, otros profesionales sanitarios que intervengan en la atención y el registro del paciente

deben constituir recursos para obtener una historia más completa. Algunas de las barreras más

comunes a la comunicación pueden superarse si se tiene en mente lo siguiente:

◆ A menudo puede disponerse de la ayuda de familiares para hacerle sentirse más cómodo al

paciente y para recabar información.

◆ Las personas con deterioro en la audición a menudo leen, escriben, manejan el lenguaje de

signos y/o leen los labios, pero es preciso que usted hable con lentitud y enuncie claramente

cada palabra de forma que los pacientes le vean bien; puede accederse a los recursos de un

traductor del lenguaje de signos.

Las personas con deterioro visual normalmente pueden oír; hablar más alto para resaltar algún

aspecto no sirve de ayuda. Recuerde, sin embargo, que siempre debe expresar verbalmente lo que

esté intentando comunicarles; tal vez no distingan sus gestos.

El envejecimiento, una enfermedad debilitante y el inicio de la fragilidad aumentan la dependencia de los demás, la preocupación sobre el mañana y el duelo por lo que se ha perdido. Sepa

ver estas amplias preocupaciones y la sensación de pérdida en el paciente y en su cuidador

inmediato. Puede reconocer esta sensación y prestarse a hablar de ella (v. cuadro 1-12).

El Paso Siguiente

Una vez realizada la anamnesis (cuadro 1-13), pase a la exploración física, el tacto físico, que se

expone en capítulos posteriores. Estos capítulos están obligadamente segmentados y no pretenden

reflejar cuál será el flujo natural que usted desarrollará con la experiencia. No se deje intimidar

por la idea de que sus pacientes esperen de usted la perfección. Sea disciplinado, esté atento y sepa

reconocer que sus juicios de valor no están necesariamente imbuidos de sabiduría.

32

Capítulo

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Tener conciencia cultural significa comprender aquellos aspectos de la condición humana que

diferencian a los individuos y a los grupos, y entender que esas diferencias a veces tienen una

influencia importante en la salud y en la atención médica. El conocimiento de una cultura en concreto frecuentemente permite a un profesional sanitario entender mejor una situación específica

de manera que pueda ponderar posibles soluciones para problemas que en un principio podrían

parecer irresolubles. Las convicciones y las conductas culturales influyen, sin duda, en las decisiones

de los pacientes, a los que mueven a buscar o a evitar la atención sanitaria. En el cuadro 2-1 se

sugieren formas de desarrollar una competencia cultural con la advertencia de que la infinita

variedad de la experiencia humana en ocasiones puede frustrar los intentos de lograr ese entendimiento. Tal situación no debería erigirse en una barrera para el esfuerzo del profesional sanitario.

La guía de bolsillo Mosby sobre valoración cultural de la salud, 4.ª edición, editada por D’Avanzo

y Geissler, es una útil fuente de información sobre más de 170 entidades culturales basadas en

grupos nacionales.

Conciencia cultural 2

• Audios y videos de exploración física

• Impresos para la práctica: guías para la

educación del paciente

• Guías de evaluación

• Listas de comprobación de los antecedentes

y de la exploración física

• Pruebas interactivas

• Cuadros de información clínica

• Guías de factores de riesgo

• Resúmenes de exploración descargables

para PDA, imprimibles y en formato audio

• Calculadoras instantáneas

Media Link

Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos

útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.

Competencia Cultural

No es apropiado concluir que cualquiera de nosotros puede comprender a personas de otra cultura

con absoluta empatía y sin ningún sesgo. Sin embargo, sí podemos convalidar nuestros esfuerzos

para lograrlo por medio de una curiosidad respetuosa, de imaginación y del mejor conocimiento

posible sobre uno mismo. Comprendiendo conscientemente la cultura de los pacientes, estas

actitudes pueden hacer más probable que se ofrezca una atención de alta calidad dentro de diferentes sistemas de valores y que se actúe con respeto y comprensión sin imponer las posturas y

las creencias propias. La capacidad para conseguirlo es definida a menudo como competencia

cultural. Esta competencia no pretende en modo alguno degradar a quienes son distintos, sino

que facilita una visión clara de las diferencias y de su valor.

Una Definición De Cultura

Cultura, en su sentido más amplio, refleja el conjunto del comportamiento humano, incluidas las

ideas y las actitudes; las formas de relacionarse con los demás; las maneras de hablar; y los productos

Capítulo 2 Conciencia cultural 33

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

DIFERENCI

A DE LAS

C

A

R

A

C

TERÍS

TIC

AS FÍSIC

A

S

materiales del esfuerzo físico, el ingenio y la imaginación. El lenguaje es parte de la cultura. Como

también los sistemas abstractos de creencias, normas sociales, leyes, costumbres, ocio y educación.

Dentro del conjunto cultural pueden existir diferentes poblaciones adscribibles a grupos y subgrupos. Cada una se identifica en cierto modo por un cuerpo específico de rasgos compartidos

(p. ej., un arte, una ética o un sistema de creencias; o una pauta de conducta determinada) que no será

estática sino más bien dinámica en su acomodación evolutiva a las influencias internas y externas.

Cualquier individuo puede pertenecer a más de un grupo o subgrupo, y probablemente así

sucederá. Estas múltiples adscripciones suelen ser consecuencia, entre otras cosas, del origen

étnico, de la religión, del sexo, de la orientación sexual, de la ocupación y de la profesión. Por

ejemplo, un hombre que sea médico, británico, episcopaliano y de raza blanca llevará impresa

hasta cierto punto la huella cultural de cada uno de estos grupos; también lo hará una mujer con

la misma profesión y de raza negra y católica.

Diferencia De Las Características Físicas

El uso de las características físicas (p. ej., el sexo o el color de la piel) para distinguir a un grupo

o subgrupo cultural puede ser una trampa. Existe una diferencia importante entre las características culturales y los rasgos físicos. No debe confundirse el físico con la cultura, ni permitir que

lo físico sea símbolo de lo cultural. Presuponer una homogeneidad en las creencias, las actitudes

y los comportamientos de todos los individuos de un cierto grupo racial o de todos los profesionales de atención sanitaria conduce a equívocos sobre cada persona individual. El estereotipo, una

imagen fija de un grupo dado que niega el potencial de la originalidad o de la individualidad

dentro del grupo, debe ser rechazado. Las personas pueden responder de modo diferente a los

mismos estímulos, y de hecho lo hacen.

Lo anterior no resta valor al conocimiento de las características culturales de los grupos, ni

niega la interdependencia de lo físico con lo cultural. Por ejemplo, el genotipo precede al desarrollo

del intelecto, de la sensibilidad y de la imaginación que conduce a logros culturales únicos, como

la creación de la música clásica o el jazz. Análogamente, el fenotipo de una persona, con elementos

como el color de su piel, antecede a la mayor parte de la experiencia de la vida y al subsiguiente

entrelazamiento de ese fenotipo con la experiencia cultural (cuadro 2-2). Existe un cuerpo creciente de investigación que examina los marcadores genéticos relacionados con la raza o la etnia

y las posibles interacciones con los determinantes ambientales para predecir la susceptibilidad a

las enfermedades (Risch, 2006). Actualmente estamos sumidos en una «revolución biomédica», y

la atención clínica del siglo xxi se centrará en la prevención de la enfermedad, al integrar un

conocimiento de la individualidad genética dentro del contexto de la influencia ambiental y cultural (Valle, 2004).

CUADRO 2-1

Formas de desarrollar la competencia cultural

• Reconozca la existencia de la diversidad cultural.

• Muestre respeto por las personas como individuos únicos, con la cultura como un factor

que contribuye a su singularidad.

• Respete aquello con lo que no esté familiarizado.

• Identifique, examine y discipline sus actitudes, sesgos y creencias propios si desea trabajar

con éxito con los demás; el poder que a veces damos por supuesto en la cultura de las

profesiones sanitarias puede tener una valoración distinta en grupos diferentes.

• Reconozca que algunos grupos culturales tienen sus propias definiciones de salud y

enfermedad, y prácticas que intentan promover la salud y curar la enfermedad que pueden

diferir de las suyas propias.

• Esté dispuesto a modificar la prestación de la atención sanitaria para adaptarse al sustrato

cultural del paciente; es mejor mediar que ser coercitivo.

• No espere que todos los miembros de un grupo cultural se comporten exactamente de la

misma manera.

• Sepa ver que los valores culturales de cada persona pueden estar muy enraizados y, por

tanto, son difíciles de cambiar.

Modificado de Stulc, 1991.

34 Capítulo 2 Conciencia cultural

IMPA

CTO DE LA CULTU

R

A

Impacto De La Cultura

La información contenida en el cuadro 2-2 sugiere que las diferencias raciales y étnicas, así como

las condiciones sociales y económicas pueden afectar a la provisión de servicios específicos de

atención sanitaria a ciertos grupos y subgrupos en EE. UU. La pobreza y una educación inadecuada

afectan desproporcionadamente a diversos grupos culturales (p. ej., minorías étnicas y mujeres);

las disparidades socioeconómicas influyen en la salud y en la atención médica de personas que

pertenecen a esos grupos. Aunque las tasas de mortalidad han disminuido en conjunto en EE. UU.

desde 1960, las personas con menor nivel educativo y en situación de pobreza presentan tasas más

elevadas de mortalidad por las mismas enfermedades que las que han recibido mejor educación

y disfrutan de una situación económica más ventajosa. También la morbilidad es mayor entre los

pobres. Estudios recientes sugieren, asimismo, que las diferencias raciales y de género pueden tener

impacto en la atención de personas incluso en ausencia de diferencias financieras. Por ejemplo,

en los hombres de raza blanca la probabilidad de someterse a intervenciones y pruebas cardíacas

invasivas es mayor que entre los afroamericanos y entre las mujeres blancas, lo que sugiere que

los factores sociales, culturales y clínicos pueden ponderarse de forma diferente en distintos grupos

culturales (Schulman et al., 1999). Estos hechos tan sucintos son suficientes para subrayar la

necesidad de una conciencia cultural en los profesionales sanitarios y de atención médica. También

existen diferencias culturales y prácticas entre los profesionales de la atención sanitaria. Los proveedores alopáticos a menudo muestran escepticismo hacia el empleo de la medicina complementaria y alternativa (MCA) sin considerar la posibilidad de que aporten beneficios potenciales para

los pacientes (v. cuadro 2-2).

CUADRO 2-2

Influencia de la edad, la raza, la etnia y la cultura

La edad, el sexo, la raza, el grupo étnico y, junto con estas variables, las actitudes culturales, las

diferencias regionales y la condición socioeconómica influyen en el modo en que los pacientes

buscan atención médica y en el que los clínicos la dispensan. Piense, por ejemplo, en las

diferencias étnicas y raciales en el tratamiento de la depresión en EE. UU. La prevalencia

de depresión es similar entre los distintos grupos; sin embargo, en comparación con los

estadounidenses de raza blanca, los pacientes afroamericanos y latinos tienen menos

probabilidades de recibir tratamiento.Aunque parte de la disparidad está relacionada con las

diferentes actitudes y percepciones del asesoramiento y del tratamiento, es probable que otros

factores culturales y personales actúen como grandes determinantes. En EE. UU., los niños

afroamericanos y latinos también sufren disparidades sanitarias, entre las que se encuentran

el estado general de salud y una menor recepción de atención médica rutinaria y cuidados

odontológicos en comparación con los niños blancos. Elster et al. (2003), en una revisión

sistemática de la literatura médica especializada, demostraron que también existen diferencias

en la población adolescente, donde los jóvenes afroamericanos e hispanos tienen peor acceso a

servicios necesarios en comparación con los blancos. Existe una clara necesidad de comprender

mejor por qué existen esas diferencias a escala global, si bien eliminar la ceguera cultural

cuando se trata a un paciente individual es un primer paso importante.

Además, los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales de muchos productos de hierbas

importantes culturalmente, que el paciente podría utilizar, aunque no siempre lo reconozca,

deben conocerse y, en relaciones de confianza, comunicársenos si queremos orientar su empleo

apropiado. Sirve de ayuda traspasar las fronteras culturales, aunque es preciso vencer la barrera

del escepticismo. Por ejemplo, muchos proveedores médicos alopáticos cuestionan que la

medicina complementaria y alternativa pueda ser un abordaje auxiliar provechoso para la

prevención y el tratamiento de otitis media aguda. Sin embargo, en varios estudios controlados

aleatorizados se ha demostrado que el xilitol, los probióticos, las gotas para el oído a base de

hierbas y los tratamientos homeopáticos, en comparación con el placebo, tienen un efecto

notable para reducir la duración del dolor y el consumo de antibióticos.Aunque conviene huir

del escepticismo, las pruebas con base sólida siguen siendo esenciales. La competencia cultural

es completamente compatible con ello.

Datos tomados de Bukutu et al., 2008; Cooper, 2003; Elster et al., 2003; Flores, 2008.

Capítulo 2 Conciencia cultural 35

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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TER DIF

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O DE LAS

DIFERENCI

AS CULTU

RALES

Carácter Difuso De Las Diferencias Culturales

Algunas diferencias culturales pueden ser maleables de un modo que está fuera del alcance de las

características físicas. Por ejemplo, una nación puede distinguirse de otra por el idioma. Sin embargo,

el cambio y la necesidad nos obligan cada vez más a aprender las lenguas de otros. De este modo

pueden empezar a difuminarse las divisiones políticas. La moderna tecnología y la economía asegurarán de forma lenta, pero inevitable, la consecución de la universalidad en el lenguaje. Los cambios

tal vez sean imperceptibles y se extiendan a varias generaciones, pero también son implacables. No

obstante, la resistencia al cambio, impulsada por nuestra necesidad territorial de origen cultural para

proteger el espacio individual, está en la raíz de las convulsiones sociales, políticas y económicas. Esta

resistencia mundial a desarrollar una verdadera conciencia del otro es intensamente palpable. Aun

así, como proveedores de atención sanitaria, debemos desarrollar esa conciencia de la cultura para

atender adecuadamente a nuestros pacientes y a nuestras comunidades.

Primacía Del Individuo En La Atención Sanitaria

El paciente individual puede considerarse situado en el centro de un número indefinido de círculos

concéntricos. Los más externos representan experiencias universales limitantes (p. ej., la muerte).

Los más cercanos al centro son representativos de los diversos grupos o subgrupos culturales a los

que todos, necesariamente, hemos de pertenecer. La constancia del cambio obliga a la adaptación

y a la aculturación. Los círculos se entrelazan y superponen de forma constante. Por ejemplo, una

experiencia común en EE. UU. ha sido el éxito económico como origen de la asimilación de

numerosos grupos étnicos, con el predominio de una mayor homogeneidad, pero sin excluir

necesariamente las conductas étnicas anteriores. Sin embargo, predecir el carácter de un individuo

basándose simplemente en el comportamiento cultural común, o estereotipo, no resulta apropiado; lo correcto es comprender y tener en cuenta la conducta cultural común (cuadro 2-3).

No obstante, a menudo surgen cuestiones étnicas cuando los cuidados dirigidos a una persona

entran en conflicto con las necesidades utilitaristas de la amplia comunidad, especialmente ante

el reconocimiento de la limitación de los recursos y, en EE. UU., ante los costes en aumento de la

INFORMACIÓN CLÍNICA

El idioma no lo es todo

No puede suponerse que

un paciente que sepa hablar

inglés, aunque sea bien,

conozca también la cultura

anglosajona. Piense en la

diversidad de las

poblaciones de Gran

Bretaña, la India, la Samoa

estadounidense y Sudáfrica,

que son angloparlantes. La

ausencia de una barrera

idiomática no excluye una

barrera cultural. En su caso

sería preciso conseguir una

«traducción cultural».

INFORMACIÓN CLÍNICA

El impacto del género

Las mujeres que son

médicos serán más probables

receptoras de servicios de

asesoramiento y cribado

específicos para mujeres,

como exploración de las

mamas y mamografías.

(Tomado de Henderson

and Weisman, 2001.)

CUADRO 2-3

Preguntas que exploran la cultura del paciente

Estas preguntas pueden formularse directamente al paciente o modificarse para terceras

personas, como los padres y otros cuidadores que sean responsables de él y/o que intervengan

con el paciente. Las preguntas, apropiadas para cualquier cultura, le permitirán conocer más en

profundidad a una persona. Lo ayudarán a evitar los estereotipos y lo conducirán a una

verdadera individualización de la atención.

• ¿Cómo llama a su problema?

• En su opinión, ¿qué es lo que le ha provocado el problema?

• ¿Por qué piensa que empezó cuando lo hizo?

• ¿Qué es lo que le provoca su enfermedad?

• ¿Cómo actúa?

• ¿Cuál es su gravedad?

• ¿Cuánto tiempo piensa que durará?

• ¿Qué debe hacer para librarse de ella?

• ¿Por qué acudió a mi consulta en busca de tratamiento?

• ¿Qué beneficios obtendrá del tratamiento?

• ¿Cuáles son los problemas más importantes que le ha ocasionado su enfermedad?

• ¿Hay algo que le preocupe o le asuste especialmente acerca de su enfermedad?

• ¿Qué persona o qué otra cosa podría ayudarlo a sentirse mejor?

• ¿Alguien más lo ha ayudado con este problema?

Modificado de Kleinman et al., 1978, y Taylor y Willies-Jacobo, 2003, quienes nos recuerdan que

podemos aplicar este mismo cuestionario adaptando convenientemente la formulación de las

preguntas a la hora de dirigirse a los padres de un niño.

36 Capítulo 2 Conciencia cultural

Cultu

r

a

s Pr

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o

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L

a

s

Pr

ofesi

ones Sanitari

a

s

atención sanitaria. Las actitudes culturales de nuestros pacientes, a menudo vagas y deficientemente comprendidas, pueden ser un freno para nuestra conducta profesional y confundir el

contexto en el que servimos al individuo. El cuadro 2-4 ofrece una guía para ayudar a entender

las creencias del paciente y las prácticas que pueden conducir a una atención individualizada y

apropiada en términos culturales.

Culturas Profesionales En Las Profesiones

­Sanitarias

Existe una armonía —una unidad— en la atención de pacientes que no se ve limitada por las fronteras

culturales y administrativas de las profesiones sanitarias individuales. Los cuidados y la curación, en

un sentido práctico y profundamente emocional, no son los únicos territorios que definen estas

fronteras. Si situamos bajo vigilancia los ámbitos de la atención, y promovemos que las culturas y

necesidades profesionales de las personas tengan prioridad sobre las del paciente, interpondremos

obstáculos para la consecución de la armonía. El carácter difuso de las fronteras culturales profesionales trabaja en favor del paciente, en la medida en que este carácter difuso está motivado por el

mejor interés de aquel. Todos nosotros debemos comprender cuál es nuestra función profesional y

hemos de ser adaptables cuando los cambios culturales sugieran una mayor homogeneidad en un

conjunto de estas funciones. Además, la tabla 2-1 indica que existen creencias y prácticas sanitarias

diferentes de la largamente institucionalizada perspectiva occidental judeocristiana que es dominante

en la educación sanitaria estadounidense. Los clínicos de diferentes partes del mundo toman decisiones distintas. Su capacidad para conocer y respetar las diferencias, y para permitir que se desdibujen

las fronteras constituirá una medida de su aptitud para definir relaciones fortalecedoras con otros

profesionales y de cuidar de una amplia variedad de personas.

Impacto De La Cultura En La Dolencia

La enfermedad es moldeada por la dolencia, la cual, que es la plena expresión del impacto de la

enfermedad en el paciente, está moldeada por la totalidad de la experiencia de este. El cáncer es una

enfermedad. El paciente que tiene que vérselas con él, con sus reacciones y sus esfuerzos para sobrellevarlo, está teniendo una dolencia, está «enfermo» o «doliente». Las definiciones asociadas se basan

en el sistema de creencias del individuo y están determinadas en gran parte por su sustrato cultural.

Así sucede tanto para un episodio corto, esencialmente leve, como para un trastorno crónico y

debilitante que cambia la vida. Si no consideramos la sustancia de la dolencia, sus aspectos biológicos, emocionales y culturales, a menudo fracasaremos en nuestro cometido de ofrecer una atención completa. Para ilustrarlo, imaginemos que una persona, mientras se da una ducha, realiza una

autoexploración y, todavía joven, con una larga carrera por delante, descubre un bulto inesperado

en una mama o un testículo. ¿Cómo responderá? ¿Cuál podría ser la respuesta de otras personas?

Promoción de la salud

Defina la «norma» con precaución

A menudo recurrimos a cuestionarios de cribado en un esfuerzo por ayudar a nuestros

pacientes a alcanzar su bienestar. Estas herramientas de cribado se basan en normas que, según

dice Rhodes, «nos indican cómo situar a unos individuos con respecto a otros de acuerdo con

una cierta medida acordada y normalizada». Sin embargo, las normas pueden no ser compatibles

entre distintas culturas. Lo que en una cultura se entiende como un problema tal vez sea un

hecho normal en otra. Es posible eludir esta trampa si reconocemos que las herramientas de

cribado son meramente útiles y las empleamos sabiendo que quizá no tengan una aplicación

universal. La condición humana no es estática. Subyace tanto en los individuos como en las

culturas, de manera dinámica y siempre en evolución, y se resiste a los estereotipos inadecuados

que pudiera invocar la utilización despreocupada de las normas.

Tomado de Rhodes, 2003.

Capítulo 2 Conciencia cultural 37

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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La Dolenci

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CUADRO 2-4

Guía de valoración cultural: los numerosos aspectos de la comprensión

Creencias y prácticas de la salud

• ¿Cómo define el paciente salud y enfermedad? ¿Cómo se expresan sus sentimientos

en relación con el dolor, la enfermedad en general o la muerte?

• ¿Utiliza algún método en particular para ayudar a mantener la salud, como las prácticas

de higiene y autocuidados?

• ¿El paciente está utilizando algún método en concreto para el tratamiento de la

enfermedad?

• ¿Cuál es su actitud hacia medidas sanitarias preventivas como las vacunaciones?

• ¿Existen temas de salud hacia los cuales el paciente pueda estar especialmente sensibilizado

o que considere tabúes?

• ¿Existen restricciones impuestas por el pudor que deban respetarse; por ejemplo, hay

limitaciones en relación con la exposición de algunas partes del cuerpo, la conversación

sobre temas sexuales en las relaciones hombre/mujer y las posturas ante intervenciones

como la terminación del embarazo o la vasectomía?

• ¿Cuáles son las actitudes ante la enfermedad mental, el dolor, los trastornos que implican

discapacidad, la enfermedad crónica, la muerte y la fase terminal? ¿Existen limitaciones en el

modo en que se abordan estas cuestiones con el paciente o con referencia a los familiares

y los amigos?

• ¿Hay alguna persona en la familia responsable de las diversas decisiones relacionadas con la

salud como adónde ir, a quién ver y qué consejo seguir?

• ¿El paciente prefiere a un profesional sanitario de sexo, edad, etnia y sustrato racial

idénticos a los suyos, o no tiene ninguna preferencia al respecto?

Influencias basadas en la fe y rituales especiales

• ¿El paciente profesa alguna fe o religión?

• ¿Existe alguien importante a quien se dirija el paciente para recibir apoyo y orientación?

• ¿Hay alguna práctica o creencia especial basada en la fe que pueda afectar a la atención

sanitaria cuando el paciente esté enfermo o en fase terminal?

• ¿Qué episodios, rituales y ceremonias se consideran importantes dentro del ciclo vital

de nacimiento, pubertad, matrimonio y muerte? ¿Cuál es la forma culturalmente apropiada de

responder a estos episodios vitales? ¿En qué medida existe una expresión abierta

de emoción y espiritualidad inherente en esa respuesta?

Lenguaje y comunicación

• ¿Qué idioma se habla en la casa del paciente?

• ¿El paciente entiende bien el idioma, hablado y escrito, del profesional sanitario?

• ¿Existen signos especiales para mostrar respeto o falta de respeto?

• ¿El contacto físico interviene en la comunicación?

• ¿Existen formas culturalmente apropiadas de iniciar y cerrar las conversaciones (p. ej.,

saludos y despedidas) y momentos convenientes para realizar una visita a domicilio?

• ¿Es necesario un intérprete?

Estilos de los padres y papel de la familia

• ¿Quién toma las decisiones en la familia?

• ¿Cuál es la composición de la familia? ¿Cuántas generaciones se consideran una sola familia,

y qué personas componen la unidad familiar?

• ¿Cuándo se tiene costumbre de casarse, y cuál es la postura sobre la separación y el

divorcio?

• ¿Cuál es el papel de los niños y la actitud hacia ellos en la familia?

• ¿Cuándo es necesario regañar o castigar a los niños, y cómo se hace (si se usan medios

físicos, de qué modo)?

• ¿Los padres muestran cariño físico hacia sus hijos y entre ellos?

• ¿Qué grandes acontecimientos son importantes en la familia, y cómo se celebran?

• ¿Existen creencias y prácticas especiales en torno a la concepción, el embarazo, el parto, la

lactancia y la crianza de los hijos? ¿Duermen los niños en la habitación de los padres?

(Continúa)

38 Capítulo 2 Conciencia cultural

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RESPUESTA CULTU

RAL

Componentes De Una Respuesta Cultural

Usted, como profesional, puede llegar a comprender la cultura de otra persona y a ser empático

con ella. Cuando existan diferencias, deberá cerciorarse de que entiende con exactitud lo que

quiere decir el paciente y de que sabe exactamente lo que este cree que usted le indica con sus

palabras y acciones. En caso de duda, es más recomendable preguntar al paciente que cometer un

error perjudicial. Evite presunciones sobre las creencias y conductas culturales realizadas sin la

convalidación del paciente.

Entre las creencias y los comportamientos que tendrán un impacto en la valoración del paciente

figuran los siguientes:

◆ Modos de comunicación: uso del habla, el lenguaje corporal y el espacio

◆ Creencias y prácticas de salud que pueden diferir de las del profesional

◆ Dieta y prácticas nutricionales

◆ Naturaleza de las relaciones dentro de la familia

Por ejemplo, pueden darse múltiples actitudes étnicas diferentes en relación con la autonomía. El

modelo centrado en el paciente, todavía respetado firmemente en EE. UU. (aunque sujeto a cierta

discusión crítica), podría estar enfrentado con un modelo más centrado en la familia que es, probablemente, predominante en otros lugares. En Japón, por ejemplo, la familia se considera generalmente la autoridad legítima para la toma de decisiones para pacientes competentes e incompetentes

(Fetters, 1998). Las personas de ciertas culturas (p. ej., en Oriente Medio y entre los indios navajos,

nativos de Norteamérica) creen que no debe comunicarse a un paciente un diagnóstico de un

cáncer con metástasis o un pronóstico terminal por cualquier otro motivo, aunque esta actitud

probablemente no será compartida por las tradiciones americanas, europeas o africanas. Tradicionalmente, la cultura de los navajos sostiene que el pensamiento y el lenguaje tienen el poder de

moldear la realidad. Los navajos creen que hablar sobre un posible resultado garantiza su consecución. Así pues, ante ellos es importante no hablar o pensar de forma negativa. La situación puede

abordarse hablando en términos de una tercera persona o de una posibilidad abstracta. Sería

posible incluso referirse a una experiencia que el profesional sanitario hubiera tenido en su propia

familia. Obviamente, los conflictos que puedan surgir por las diferentes formas de ver la autonomía,

CUADRO 2-4

Guía de valoración cultural: los numerosos aspectos de la comprensión (cont.)

Fuentes de apoyo fuera de la familia

• ¿Hay organizaciones étnicas o culturales que puedan tener influencia en el enfoque del

paciente hacia la atención sanitaria?

• ¿Existen personas en la red social del paciente que puedan influir en la percepción de la

salud y la enfermedad?

• ¿Existe algún grupo cultural en especial con el que se identifique el paciente? ¿Puede

explicarse por el lugar donde nació y ha vivido el paciente?

• ¿Cuál es la necesidad del paciente de relacionarse con otras personas?

• ¿El paciente es socialmente gregario o solitario, y la preferencia está indicada por conductas

exhibidas antes de la enfermedad?

Prácticas en la dieta

• ¿Qué le gusta comer a la familia? ¿Todo el mundo en la familia tiene gustos parecidos en la

comida?

• ¿Quién se encarga de preparar la comida?

• ¿Algunos alimentos están prohibidos por la cultura, o constituyen un requisito cultural en la

observancia de un rito o una ceremonia?

• ¿Cómo se prepara y se consume la comida?

• ¿Existen creencias o preferencias específicas relativas a la comida, como la afirmación de

que provoca o cura una enfermedad?

• ¿Existen períodos de exigencia de ayuno? ¿Cuáles son?

Modificado de Stulc, 1991.

Capítulo 2 Conciencia cultural 39

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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TES DE

U

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A

RESPUESTA CULTU

RAL

la religión y la compartición de información exigen un esfuerzo que está dominado por la necesidad de una clara comprensión de los objetivos del paciente. Sin embargo, es importante recordar

que un paciente no puede considerarse el sujeto tipo de las actitudes de su grupo de origen.

Modos de comunicación

La comunicación y la cultura están interrelacionadas, especialmente en la forma en que se expresan

los sentimientos, de manera verbal o no verbal. Una misma palabra puede tener distintos significados para diferentes personas. Por ejemplo, en EE. UU., un «médico en práctica» es una persona

formada, experimentada. Sin embargo, en otros lugares la palabra «práctica» sugiere inexperiencia

y puede reflejar la condición de un estudiante nativo de Alaska o de algunos europeos occidentales.

Análogamente, el contacto físico, las expresiones faciales, el movimiento ocular y la postura corporal tienen significados variados.

Modificado de Kluckhohn, 1976.

TABLA 2-1 Comparación de las orientaciones de valores entre grupos

culturales*

Orientación de valores Grupo cultural

ORIENTACIÓN DEL TIEMPO

Orientado al presente: se acepta cada día como

llega; futuro impredecible

Afroamericanos, hispanos, indios nativos de

Norteamérica

Orientado al pasado: se mantienen las tradiciones

que tuvieron sentido en el pasado; adoración de

los ancestros

Originarios de Asia oriental

Orientado al futuro: se anticipa un futuro mayor

y mejor; se concede un alto valor al cambio

Dominante en EE. UU.

ORIENTACIÓN DE LA ACTIVIDAD

Orientación al «hacer»: se realzan los logros que

son medibles por normas externas

Dominante en EE. UU.

Orientación al «ser»: expresión espontánea del yo Afroamericanos, hispanos, indios nativos

de Norteamérica

«Ser en el cambio»: se realza el propio desarrollo

de los aspectos del yo como un todo integrado

Originarios de Asia oriental

ORIENTACIÓN DE LA NATURALEZA HUMANA

Ser humano básicamente imperfecto, pero con

naturaleza perfectible; constante autocontrol

y disciplina necesaria

Afroamericanos, dominante en EE. UU., hispanos

Ser humano neutro, ni bueno ni malo Originarios de Asia oriental, indios nativos

de Norteamérica

ORIENTACIÓN DE LAS PERSONAS CON RESPECTO A LA NATURALEZA

Ser humano sujeto al entorno con muy poco

control sobre su destino

Afroamericanos, hispanos

Ser humano en armonía con la naturaleza Originarios de Asia oriental, indios nativos

de Norteamérica

Ser humano dueño de la naturaleza Dominante en EE. UU.

ORIENTACIÓN DE LAS RELACIONES

Individualista: se estimula el individualismo; las

relaciones interpersonales se dan con más

frecuencia entre extraños, y menos dentro

de la familia

Dominante en EE. UU.

Lineal: los objetivos grupales dominan sobre los

individuales; sucesión de posición ordenada

(de padres a hijos)

Originarios de Asia oriental

Colateral: los objetivos grupales dominan sobre los

individuales: se pone mayor énfasis en la relación

con las personas del propio nivel

Afroamericanos, hispanos, indios nativos de

Norteamérica

*Estas generalizaciones sirven sólo como guía y no como estereotipo. Los miembros de cualquier grupo pueden

mantener visiones y adoptar comportamientos, como a menudo hacen, distintos de los de sus vecinos. Las numerosas

variables en la vida de cualquier persona exigen que se defina individualmente a cada paciente.

40 Capítulo 2 Conciencia cultural

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En EE. UU., por ejemplo, la gente suele hablar más alto que en otros países y no se preocupa

tanto porque otros oigan lo que dice. En cambio, los ingleses procuran evitar que personas ajenas

los escuchen y hablan con voces más templadas, a un volumen que para algunos estadounidenses

podría parecer conspiratorio. En EE. UU. se practica una conversación directa, con una línea de

pensamiento lógico, se prefieren evitar los matices subjetivos y se va directamente al grano. Los

japoneses suelen hacer justo lo contrario: recurren a vías indirectas, hablan en círculos, y resaltan

las actitudes y los sentimientos. El silencio, que es incómodo para muchos de nosotros, entre los

indios nativos de Norteamérica da tiempo para pensar; no debe forzarse la respuesta de estas

personas: necesitan tiempo y tranquilidad.

Muchos grupos utilizan un contacto visual intenso. Los españoles se miran a los ojos y buscan

en los del otro el impacto de lo que están diciendo. Los franceses mantienen también la mirada

firme y a menudo observan abiertamente a los demás. Sin embargo, esta actitud podría considerarse vulgar o brusca en algunas culturas asiáticas o del Oriente Medio. Los estadounidenses son

más proclives a dejar que su mirada vague y a asentir con la cabeza o con expresiones neutras

como «ya veo», o emitiendo un «ah», para indicar que han entendido. Los estadounidenses

también tienden a evitar el contacto físico y están menos dispuestos a palmear el brazo de su

acompañante de forma tranquilizadora tal como hacen, por ejemplo, los italianos.

Existen también algunos ejemplos de variación cultural en la comunicación. Sin embargo, sugieren

una multiplicidad de comportamientos dentro de los grupos. Como sucede con cualquier ejemplo

al que podamos recurrir, no debe pensarse en las características rígidas de los grupos indicados. Aun

así, las preguntas sugeridas en el cuadro 2-5 a veces pueden aportar una visión más detallada de

situaciones concretas y servir de ayuda para evitar equívocos y problemas de comunicación.

Las características culturales y físicas del paciente y del profesional sanitario pueden influir

significativamente en la comunicación (fig. 2-1). La clase social, la edad y el género son variables

que nos caracterizan a todos; pueden llegar a interferir en una buena comunicación si no existe

un esfuerzo para un mutuo conocimiento y comprensión. Un estudiante o un profesional joven

y un paciente mayor tal vez tengan que trabajar intensamente para desarrollar una buena relación

entre ellos. Reconocer el posible problema y hablar de él, evocando los sentimientos antes de que

sea tarde, facilita las cosas. Es admisible preguntarle al paciente si se siente incómodo con usted

o con su sustrato cultural, y hablar sobre ello. También, cuando algún aspecto del paciente le

moleste, debe intentar comprender por qué.

CUADRO 2-5

Formulación de las preguntas en el orden correcto

Cuando se están analizando las diferencias, la comunicación se facilita si se deja tiempo para

responder con tranquilidad y las preguntas se formulan en un orden cómodo. Una secuencia

sugerida es la siguiente.

Cuando se habla de la dolencia de un paciente

• En su opinión, ¿qué es lo que va mal?

• Algunas personas me han contado que hay enfermedades que los médicos y los

profesionales de enfermería no conocen. ¿Ha oído hablar de ello? ¿Cuáles son estas

enfermedades?

• ¿Ha conocido a alguien que haya padecido alguna?

• ¿Ha tenido usted alguna de estas enfermedades?

• ¿Piensa que podría tener ahora una?

Cuando se habla de tratamientos

• Algunas personas me han dicho que hay formas de tratar las enfermedades que los médicos

y los profesionales de enfermería no conocen. ¿Conoce usted alguna? ¿Cuáles son?

• ¿Funcionan?

• ¿Las ha intentado alguna vez?

• ¿Las utiliza?

• ¿Le son de utilidad?

Modificado de Pachter, 1997.

Capítulo 2 Conciencia cultural 41

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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Creencias y prácticas de salud

El paciente puede tener una visión de la salud y de la enfermedad y un enfoque de la curación

que estén modelados por alguna creencia o paradigma cultural y/o religioso. Si esa visión es

«científica», en el sentido de que es posible determinar una causa para cada problema de una

forma muy precisa, el paciente es más apto para sentirse cómodo con los enfoques occidentales

de la salud y la atención médica.

Sin embargo, la visión científica es reduccionista y analiza las causas y efectos de forma muy

específica y restringida. Un enfoque más naturalista u «holístico» amplía el contexto. Ve nuestras vidas

como parte de un todo mucho mayor (el cosmos en su totalidad) que debe estar en armonía. Si el

equilibrio se ve perturbado, la consecuencia puede ser la enfermedad. Entonces, el objetivo es recuperar

el equilibrio y la armonía. Los aspectos de esta concepción son evidentes entre las creencias de numerosos grupos hispanos, indios nativos de Norteamérica, asiáticos y de Oriente Medio, y cada vez están

más presentes actualmente en personas de todos los grupos étnicos en EE. UU. (cuadro 2-6). Otros

grupos creen en lo sobrenatural o en las fuerzas del bien y el mal que determinan el destino individual.

En dicho contexto, la enfermedad puede contemplarse como un castigo por haber obrado mal.

Claramente, puede darse una ambivalencia confusa en muchos de nosotros, pacientes y proveedores por igual, debido a que nuestros sentimientos y nuestras convicciones más profundas basadas

en la fe o en la idea natural pueden entrar en conflicto con las opciones disponibles para el tratamiento de la enfermedad. Piense, por ejemplo, en un niño con un hueso fracturado, como consecuencia de un accidente por negligencia que tuvo lugar mientras aquel estaba bajo la supervisión de

una niñera. Lo primero es atender la fractura. Una vez hecho, es preciso hablar con la madre sobre

el sentimiento de culpa que podría abrigar porque estaba fuera trabajando a pesar de la desaprobación de su marido. Ella tal vez piense que el accidente ha sido un castigo divino. Es importante ser

consciente, respetar y hablar sin menosprecio de una creencia que puede ser diferente a la nuestra,

de un modo que no deje de permitirnos expresar nuestro punto de vista. También podría aplicarse

lo mismo para el sentimiento de culpa de un padre y para el uso de hierbas, rituales y artículos

religiosos. Después de todo, la farmacopea de la medicina occidental está repleta de plantas y hierbas

a las que ahora llamamos fármacos. Nuestra dificultad para comprender la creencia de otra persona

no invalida su contenido. Ni tampoco la adhesión del paciente a una creencia en concreto le impide

confiar al mismo tiempo en los profesionales sanitarios alopáticos u osteopáticos.

Relaciones familiares

La estructura familiar y las organizaciones sociales a las que pertenece un paciente (p. ej., organizaciones de tipo religioso, clubes y centros académicos) figuran entre las numerosas fuerzas culturales que limitan y marcan su impronta en el individuo. Las expectativas de los niños y el modo

en que se crían y desarrollan son aspectos clave sobre este particular, y a menudo difieren culturalmente. Este hecho ha de resaltarse en la situación actual en EE. UU., con su orientación hacia

familias monoparentales o con doble fuente de ingresos y con un número importante de embarazos en adolescentes. La prevalencia del divorcio (casi uno de cada dos matrimonios) y la creciente implicación de los padres en el cuidado de los hijos en las familias biparentales sugiere

cambios culturales que han de reconocerse.

Una clase de comportamiento ya conocido puede predecir otro tipo de conducta. Por ejemplo,

las madres que utilizan cuidados prenatales apropiados suelen beneficiarse de un seguimiento

INFORMACIÓN CLÍNICA

Sopa de pollo

Los remedios caseros para

los resfriados comunes se

utilizan con mucha profusión.

En cierta medida, la sopa de

pollo complementa al

paracetamol en las familias

europeas, afroamericanas,

puertorriqueñas y originarias

del Caribe y de las Indias

Occidentales.

Tomado de Pachter et al., 1998.

Figura 2-1

Mostrar sensibilidad hacia las

diferencias culturales que puedan

existir entre usted y el paciente

puede ayudarlo a evitar problemas

de comunicación.

42 Capítulo 2 Conciencia cultural

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CUADRO 2-6

El equilibrio de la vida: lo «caliente» y lo «frío»

Un enfoque naturalista u holístico a menudo supone que existen factores externos —unos

buenos y otros malos—, que deben mantenerse en equilibrio si queremos conservar el

bienestar. El equilibrio de lo «caliente» y lo «frío» es una parte del sistema de creencias en

muchos grupos culturales (p. ej., de Oriente Medio, asiáticos, del Extremo Oriente e hispanos).

Para restaurar un equilibrio perdido, es decir, para un tratamiento, se necesita el uso de los

opuestos (p. ej., un remedio «caliente» para un problema «frío», y a la inversa). Diferentes

culturas pueden definir lo «caliente» y lo «frío» de manera distinta, e incluso emplearse

definiciones diferentes o semejantes dentro de lo que pueden parecer grupos similares. Por

ejemplo, no todos los hispanos piensan de la misma forma. No es una cuestión de temperatura;

las mismas palabras utilizadas pueden variar: por ejemplo, los chinos han llamado a estas

fuerzas yin (frío) y yang (caliente). Como base, no podemos ignorar la visión naturalista si

deseamos ofrecer a nuestros pacientes una atención adecuada.

Trastornos calientes y fríos y sus correspondientes tratamientos

Trastornos

calientes

Alimentos

fríos

Medicinas

y hierbas

frías

Trastornos

fríos

Alimentos

calientes

Medicinas

y hierbas

calientes

Fiebre Verduras

frescas

Agua de

azahar

Cáncer

Neumonía

Malaria

Dolor articular

Período

menstrual

Dentición

Dolor de

oídos

Reumatismo

Tuberculosis

Resfriado

Cefalea

Parálisis

Dolor de

estómago

Chocolate

Queso

Frutas de

zonas

templadas

Huevos

Guisantes

Cebollas

Bebidas

aromáticas

Licor fuerte

Aceites

Carnes

como

ternera,

ave,

cordero

Leche de

cabra

Cereales

Guindillas

Penicilina

Tabaco

Raíz de

jengibre

Ajo

Canela

Anís

Vitaminas

Preparados

de hierro

Aceite de

hígado de

bacalao

Aceite de

ricino

Ácido

acetilsalicílico

Infección Frutas

tropicales

Tila

Diarrea Productos

lácteos

Salvia

Problema renal Carnes

como

cabra,

pescado,

pollo

Leche de

magnesia

Exantema Bicarbonato

sódico

Dolencia

cutánea

Miel

Inflamación de

garganta

Bacalao

Problema

hepático

Pasas

Úlcera Leche

embotellada

Estreñimiento Agua de

cebada

Modificado de Wilson y Kneisl, 1988.

Capítulo 2 Conciencia cultural 43

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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UMEN

correcto en la lactancia, con independencia del nivel educativo, el estado civil, las relaciones

familiares o el consumo de fármacos por la madre (Freed et al., 1999). Los adolescentes que viven

sin supervisión después del horario escolar tienen más probabilidades de fumar, de consumir

alcohol y marihuana, de tener un peor rendimiento escolar, de sufrir depresión y de asumir riesgos

que los que están bien supervisados (DeVore y Ginsburg, 2005). Es especialmente importante

conocer esta secuencia de conductas relacionadas, ya que a menudo parecen no guardar un vínculo

con la integridad de la estructura familiar, el sexo o el sustrato racial o étnico. Así sucede especialmente en la adicción cultural estadounidense a los medios de cultura de masas. En los adolescentes

que pasan mucho tiempo delante del televisor, sobre todo de programas violentos, se ha detectado

una probabilidad mayor de adoptar conductas de riesgo que en los que no lo hacen; este resultado

se ha constatado, además, con independencia de la raza, del sexo o de la educación de los padres

(Escobar-Chavez et al., 2005). Estos ejemplos nos recuerdan que un individuo puede pertenecer

a muchos subgrupos, y que los comportamientos y las actitudes de un subgrupo —por ejemplo,

mujeres gestantes o adolescentes— pueden suplantar o modificar el impacto de los valores culturales del grupo o de los subgrupos de mayor dimensión a los que pertenece esa persona.

Prácticas dietéticas y nutricionales

Las creencias y prácticas relacionadas con los alimentos, así como la importancia social de la

comida, desempeñan una función crucial evidente en la vida cotidiana. Algunas de estas convicciones de importancia cultural y/o basada en la religión influyen en la atención. Un paciente que

profese la fe ortodoxa judía se negará a tomar ciertos fármacos, sobre todo durante un tiempo de

celebración como la Pascua judía, ya que la preparación de un medicamento no cumple las reglas

religiosas referidas a la comida durante ese tiempo. La mujer musulmana debe respetar el Halal

(dieta prescrita) incluso durante el embarazo. Una persona china con hipertensión y una dieta de

restricción de sal tal vez considere hacer un uso limitado de glutamato de monosodio (GMS) y

salsa de soja. Las actitudes hacia las vitaminas varían enormemente, con o sin pruebas científicas,

en muchos de los subgrupos en EE. UU. Es posible obtener un plan de tratamiento acordado

mutuamente si se admiten estas cuestiones y se habla de ellas con libertad. Así sucede también

con las actitudes hacia los remedios caseros, las hierbas y los productos naturales, llamados tratamientos complementarios o alternativos. Muchos aportarán beneficios; otros pueden ser peligrosos. Por ejemplo, los suplementos dietéticos que contengan alcaloides de efedra pueden elevar

el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular (Haller y Benowitz, 2000; Kernan et al., 2000),

mientras que otros preparados de hierbas interaccionan con los fármacos prescritos.

Resumen

Como clínicos, nos enfrentamos a la necesidad imperiosa de dar satisfacción a cada paciente en

sus propios términos, así como de resistirnos a formarnos una idea del paciente basada en el

conocimiento previo de la(s) cultura(s) de la(s) que proviene. Ese conocimiento no debe inducirnos a llegar a conclusiones; al contrario, nos servirá de inspiración y ayuda para formular las

preguntas de forma más constructiva, de manera que sondeemos al paciente para evitar verlo

como un mero estereotipo (cuadro 2-7).

Es preciso conocerse bien a uno mismo. No puede negarse que la intervención con cualquier

paciente confiere a esa interacción una calidad que es única y que esa esencia que se aporta a la

misma hace que la interacción, en cierta medida, difiera de la que habría tenido lugar con cualquier

otra persona. Si usted no lo entiende bien, sus actitudes, que tienen en gran medida una raíz

cultural, pueden ser tan insistentes que lleguen a complicar el mejor conocimiento del paciente,

y eleven la probabilidad de una valoración estereotipada. Es preciso contener los prejuicios y los

propios gustos, así como las tendencias a expresarse con sentimiento de superioridad y a ser crítico.

Si actúa correctamente, estará avanzando hacia la competencia cultural.

En los materiales de consulta, no es infrecuente encontrar tablas de información sobre actitudes

culturales relacionadas con la atención sanitaria para una multiplicidad de grupos étnicos y religiosos. Aunque estas tablas proporcionan un rápido acceso a información sobre diversos grupos

de población, nuestra experiencia sugiere que la rígida superficialidad de esta información no

suele describir adecuadamente las creencias y actitudes de una persona en particular. El objetivo

que nos proponemos en este capítulo es revisar muchas de las preguntas que podrían ser pertinentes cuando se prepare una entrevista con un paciente, las cuales tal vez no se harán más

INFORMACIÓN CLÍNICA

Cerveza

La suegra de uno de los

autores bebía cerveza

mientras amamantaba a sus

hijos, al creer que esta

bebida es un galactogogo,

una sustancia que estimula el

flujo de la leche humana. Lo

sea o no, nadie debe beber

alcohol durante el embarazo

(y después, siempre con

moderación).Aunque nos

suponga un reto, es nuestra

responsabilidad aconsejar a

los pacientes sobre las

prácticas culturales que

entran en conflicto directo

con la evidencia médica y las

que son potencialmente

peligrosas.

44 Capítulo 2 Conciencia cultural

RES

UMEN

CUADRO 2-7

Comunicación

Esta lista de preguntas, obtenida a través de los años de nuestra propia experiencia y de

múltiples recursos externos, ilustra la variación inherente a las respuestas humanas. Procure no

sentirse intimidado por la gran cantidad de cuestiones culturales que «es preciso conocer»;

debe empezar a reflexionar sobre ellas mientras trabaje con los pacientes para despertar su

conciencia cultural.

• ¿Cuál es la importancia de los indicios no verbales?

• ¿Los momentos de silencio son valiosos?

• ¿Debe evitarse el contacto físico?

• ¿El apretón de manos, o incluso un beso de saludo, deben evitarse o son recomendables en

los encuentros y las fiestas?

• ¿Cuál es la actitud en relación con el contacto visual?

• ¿Existe una necesidad mayor de lo esperado en cuanto a «espacio personal?»

• ¿Cuál es la respuesta verbal o no verbal si sus sugerencias no son entendidas?

• ¿Hay sinceridad al admitir que algo no se entiende?

• ¿Cuáles son las actitudes relativas al respeto por uno mismo y por las figuras de autoridad?

• ¿Cuáles son las actitudes hacia personas de otros grupos, como minorías o mayorías?

• ¿Cuáles son las preferencias de idiomas?

• ¿Cuál es la necesidad de «charla» antes de incidir en la preocupación principal?

• ¿Hay un sentido del tiempo rígido o relajado?

• ¿Cuál es el grado de confianza de los profesionales de la atención sanitaria?

• ¿Con qué facilidad se exponen las cuestiones personales?

• ¿Existe el deseo, incluso por su parte, de evitar hablar de asuntos económicos de otras

cuestiones familiares?

Costumbres/prácticas sobre salud

• ¿Cuál es el grado de dependencia del sistema de atención sanitaria, sólo en caso de

enfermedad o también para necesidades preventivas y de mantenimiento de la salud?

• ¿Qué es lo que se espera en general de un profesional sanitario y qué es lo que define a

uno «bueno?»

• ¿Qué define la salud?

• ¿Existen prácticas populares especialmente comunes?

• ¿Existe una mayor (o menor) inclinación a invocar los autocuidados y a usar remedios caseros?

• ¿Hay alguna prevención o miedo especial ante los hospitales?

• ¿Cuál es la tendencia a utilizar enfoques alternativos de atención y/o remedios de hierbas

exclusivamente o como complemento?

• ¿Cuáles son las tendencias a invocar la magia o la metafísica?

• ¿Quién es el responsable final de los resultados, usted o el paciente?

• ¿Quién es el responsable final del mantenimiento de la salud, usted o el paciente?

• ¿Existe algún miedo especial a las pruebas dolorosas o intrusivas?

• ¿Existe tendencia al estoicismo?

• ¿Cuál es la dependencia de la oración?

• ¿Se piensa en la enfermedad como un castigo o como un medio de penitencia?

• ¿Hay un sentimiento de «vergüenza» ligado a la enfermedad?

• ¿Cuál es la creencia sobre el origen de la enfermedad?

• ¿La enfermedad se ve como algo que pueda prevenirse? En caso afirmativo, ¿cómo?

• ¿Cuál es la actitud hacia la autopsia?

• ¿La creencia en la reencarnación exige dejar el cuerpo intacto?

• ¿Existen hábitos culturales especiales acerca de la preparación de la comida que puedan

influir en el diagnóstico o el tratamiento?

• ¿Es el grado de pudor en los hombres y las mujeres mayor del que sería de esperar en general?

• Teniendo en cuenta el pudor, ¿las mujeres necesitan una aproximación mucho más cautelosa

y protegida de lo normal, por ejemplo, durante la exploración?

Familia, amigos y lugar de trabajo

• ¿Cuál es la rigidez de organización (y multigeneracional) en la jerarquía familiar?

• ¿La familia es muy rígida?

• ¿La vida social se extiende fuera de la familia y, en caso afirmativo, en qué grado?

• ¿La familia suele ser matriarcal o patriarcal?

• ¿Cuáles son los papeles relativos de las mujeres y los hombres?

Capítulo 2 Conciencia cultural 45

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RES

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explícitas en otras partes de este libro. Paciente por paciente, su perspicacia irá desarrollándose

conforme evite los estereotipos, tenga en cuenta al individuo y se haga cada vez más consciente

en un sentido cultural. Los clínicos deben ver la conciencia cultural como un viaje que dura toda

la vida y no como un destino o un punto final en sí mismo.

CUADRO 2-7

Comunicación (cont.)

• ¿Existen tareas especiales asignadas a las personas según su género; por ejemplo, quién lava

la ropa, quién se encarga de los ingresos familiares o quién hace la compra?

• ¿En qué medida los ancianos y otras figuras de autoridad son objeto de deferencia y cómo?

• ¿Quién toma las decisiones en la familia?

• ¿En qué medida se comparte el poder?

• ¿Quién toma las decisiones sobre los niños y los adolescentes?

• ¿Qué valor se da a los niños?

• ¿Se concede más valor a alguno de los sexos?

• ¿Cómo se valoran la confianza en uno mismo y la disciplina personal?

• ¿Cuál es la ética del trabajo?

• ¿Cuál es el sentido de obligación hacia la comunidad?

• ¿Cómo se busca la educación, desde el colegio y la lectura y/o desde la experiencia?

• ¿Qué énfasis se pone en la tradición y las prácticas rituales?

46

Capítulo

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Este capítulo ofrece una perspectiva general de las técnicas de inspección, palpación percusión y

auscultación que se emplean en la exploración física. En él se analiza también el uso general del

equipo destinado a la realización de la exploración física. Los detalles específicos referidos a la

utilización de las técnicas y del equipo relacionados con las partes específicas de la exploración

pueden consultarse en los capítulos correspondientes a cada parte. El presente capítulo aborda,

asimismo, cuestiones especiales vinculadas al proceso de exploración física.

Técnicas y equipo

de exploración 3

Media Link

Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos

útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.

• Audios y videos de exploración física

• Impresos para la práctica: guías para la

educación del paciente

• Guías de evaluación

• Listas de comprobación de los antecedentes

y de la exploración física

• Pruebas interactivas

• Cuadros de información clínica

• Guías de factores de riesgo

• Resúmenes de exploración descargables para

PDA, imprimibles y en formato audio

• Calculadoras instantáneas

Precauciones Para Prevenir La Infección

Dado que personas de todas las edades y entornos pueden ser potenciales fuentes de infección, es

importante adoptar las oportunas precauciones. En cualquiera de los ámbitos de la prestación

sanitaria, las precauciones estándar deben aplicarse en la asistencia a todos los pacientes, con

independencia de su presunto estado infeccioso. Tales precauciones están proyectadas con la

finalidad de reducir el riesgo de transmisión de patógenos infecciosos a través de la sangre o de

otros medios, basándose en el principio de que la sangre, los fluidos corporales, las secreciones y

excreciones (excepto el sudor), la piel no íntegra y las membranas mucosas pueden contener

agentes infecciosos transmisibles. Entre las precauciones estándar se cuentan las siguientes:

◆ Higiene de manos

◆ Equipo de protección personal (EPP): uso de guantes, bata, mascarilla y protección ocular o

facial, en función de la exposición prevista

◆ Higiene respiratoria/precaución al toser

◆ Prácticas seguras de inyección

◆ Uso de mascarillas para la inserción de catéteres o la inyección de material en el espacio espinal

o epidural en las técnicas de punción lumbar

◆ El equipo o los objetos del entorno del paciente expuestos a posible contaminación por los

fluidos corporales deben manipularse de modo que se prevenga la transmisión de agentes

infecciosos.

TÉCNIC

A DE EXPLO

R

ACIÓN

Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración 47

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Las referencias sobre precauciones estándar se resumen en la tabla 3-1. Dichas precauciones son

aplicables a trabajadores sanitarios y pacientes con compromiso inmunitario.

Una segunda serie de precauciones, las basadas en la prevención de la transmisión, están destinadas a pacientes de los que específicamente se sabe o se sospecha una posible infección por

parte de un agente, importante desde el punto de vista epidemiológico y que se disemina a través

del aire o por gotículas, o bien por contacto con piel seca o superficies contaminadas. Un mayor

volumen de información sobre estas precauciones basadas en la transmisión puede obtenerse en

los Centers for Disease Control and Prevention (Seigel et al., 2007).

Alergia Al Látex

La incidencia de las reacciones alérgicas graves al látex ha aumentado de forma drástica en los

últimos años. La alergia al látex se produce cuando el sistema inmunitario corporal reacciona ante

las proteínas contenidas en el látex natural. Los productos elaborados con este material contienen,

además, compuestos químicos añadidos, tales como antioxidantes, que producen reacciones irritantes o de hipersensibilidad retardada. En el cuadro 3-1 se describen los diferentes tipos de

reacciones al látex.

Los profesionales sanitarios están siempre expuestos al riesgo de desarrollar alergia al látex,

utilizado en guantes y otros productos. La sensibilización a las proteínas del látex se produce por

contacto directo con la piel o las membranas mucosas, o bien por exposición a través del aire. En

la tabla 3-2 se enumeran una serie de productos usados en el trabajo o en el hogar que pueden

contener látex, junto con sus posibles sustitutivos. El National Institute for Occupational Safety

and Health (NIOSH) ha publicado un conjunto de recomendaciones para la prevención de la

alergia al látex en el lugar de trabajo. El cuadro 3-2 contiene un resumen de las mismas. Debe

considerarse, asimismo, que los pacientes que se someten a ciertas técnicas o intervenciones

quirúrgicas están expuestos a un mayor riesgo de desarrollar alergia al látex. El paciente alérgico

presenta un mayor riesgo de inhalación de moléculas de látex (proceso que da lugar a las reacciones

más graves) cuando este material está dispersado en el aire, caso que se da cuando un miembro

del personal sanitario se quita los guantes de látex en presencia del paciente.

Técnica De Exploración

Posiciones y cobertura del paciente

La mayor parte de la exploración física se lleva a cabo con el paciente en sedestación o en decúbito

supino. Otras posiciones se emplean para fases específicas de la exploración Los requerimientos

para posiciones especiales se tratan en los capítulos correspondientes.

Sedestación. Cuando el paciente está sentado deben cubrirse con paños su regazo y sus piernas. Los paños pueden ir cubriendo otras partes a medida que se avance en la exploración.

Supino. En posición supina, el paciente queda apoyado sobre la espalda, con los brazos a los

lados y las piernas extendidas. Los paños deben cubrir al paciente desde el tórax hasta las rodillas

o las puntas de los pies. También en este caso se cambia la colocación de los paños para obtener

una exposición adecuada.

Promoción de la salud

La vulnerabilidad del profesional sanitario

El sistema inmunitario de los profesionales de la sanidad no es más robusto que el de otras

personas, aunque a veces se tienda a pensar lo contrario. Igualmente, el personal sanitario no

es más resistente a las lesiones relacionadas con su trabajo. Su salud quedará salvaguardada si

se procede a una escrupulosa aplicación de las medidas de protección:

• Seguimiento de las precauciones estándar.

• Reducción al mínimo de la exposición al látex.

• Uso de una adecuada mecánica corporal al proceder al traslado del paciente o al cambiarlo

de postura. ¡SIN EXCEPCIONES!

TÉCNIC

A DE EXPLO

R

ACIÓN

48 Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración

Tabla 3-1 Recomendaciones para la aplicación de las precauciones

estándar para la asistencia a todos los pacientes en todos

los entornos de prestación sanitaria

Componente Recomendaciones

Higiene de manos Después de tocar sangre, fluidos, secreciones,

excreciones y objetos contaminados;

inmediatamente después de quitarse los guantes;

entre contactos con distintos pacientes

Equipo de protección personal (EPP)

Guantes Para tocar sangre, fluidos corporales, secreciones,

excreciones u objetos contaminados; para tocar

membranas mucosas y piel no intacta

Bata Durante la aplicación de técnicas y la prestación

de asistencia al paciente y siempre que se prevea

contacto con prendas/piel expuesta contaminadas

por sangre, fluidos corporales, secreciones o

excreciones

Mascarilla, protección ocular (gafas),

protector facial*

Durante las técnicas y actividades de asistencia

al paciente en las que puedan generarse

salpicaduras o aerosoles o se produzca contacto

con fluidos corporales o secreciones, en especial

por succión o intubación endotraqueal

Equipamiento sucio del paciente Manéjelo de modo que se evite la transmisión de

microorganismos a otras personas y al entorno;

use guantes en caso de contaminación visible

y aplique medidas de higiene de manos

Control ambiental Desarrolle técnicas de asistencia rutinaria y de

limpieza y desinfección de superficies, en especial

las de contacto frecuente en zonas de aplicación

de cuidados a los pacientes

Tejidos y lavandería Maneje los materiales evitando la transmisión de

microorganismos a otras personas y al entorno

Agujas y otros objetos punzantes No tape, doble, rompa o manipule las agujas

usadas; si es necesario volver a tapar las agujas,

utilice técnicas de una sola mano; emplee

dispositivos de seguridad siempre que estén

disponibles; deseche las agujas usadas en

recipientes resistentes a la punción

Reanimación de pacientes Utilice mascarilla, bolsa de reanimación u otros

dispositivos de ventilación, a fin de evitar el

contacto con la boca y las secreciones orales

Ubicación de pacientes Prioridad a la ubicación en habitaciones de una

sola cama cuando hay riesgo elevado de

transmisión o probabilidad de contaminación

ambiental, o si el paciente no mantiene una

higiene adecuada o presenta riesgo alto de

infección o mal pronóstico como consecuencia

de ella

Higiene respiratoria/precaución al toser

(contención de fuentes de secreciones

respiratorias infecciosas en pacientes

sintomáticos, comenzando en el primer punto

de contacto, p. ej., en áreas de triaje y

recepción, en unidades de Urgencias o en

consultas externas)

Indique a las personas sintomáticas que se cubran

la nariz/boca al estornudar/toser, que utilicen

pañuelos de papel y que los desechen en

recipientes estancos; que se laven las manos tras

el contacto con secreciones respiratorias; que

utilicen mascarillas quirúrgicas si es posible y que

mantengan una separación de más de 1 m con

respecto a otras personas

*En el curso de las técnicas en las cuales puedan generarse aerosoles, realizadas en pacientes con

infecciones probadas o sospechadas de transmisión por esta vía (p. ej., síndrome de dificultad respiratoria

aguda), utilice un respirador N95 o superior, además de guantes, bata y dispositivos de protección facial/

ocular.

Tomado de Seigel et al., 2007.

TÉCNIC

A DE EXPLO

R

ACIÓN

Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración 49

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Prono. El paciente se apoya sobre el abdomen. Esta posición se utiliza para maniobras especiales, como parte de la exploración musculoesquelética. Se cubre el dorso del paciente.

Decúbito dorsal. La posición de decúbito dorsal puede utilizarse para la exploración del

área genital o rectal. El paciente se coloca en decúbito supino con las rodillas dobladas y las plantas

de los pies apoyadas sobre la mesa de exploración. Coloque una alfombra formando un rombo

desde el tórax hasta los dedos de los pies. Cubra cada pierna con la esquina correspondiente del

«rombo». Para proceder a la exploración, pliegue la esquina distal de la alfombra.

Decúbito lateral. Se trata de una postura de apoyo sobre el costado, con las piernas extendidas o flexionadas. La posición de decúbito lateral izquierdo (con el paciente apoyado sobre su

costado izquierdo) puede emplearse para la auscultación de los ruidos cardíacos.

CUADRO 3-1

Tipos de reacciones al látex

Dermatitis de contacto irritante: irritación química que no afecta al sistema inmunitario. Los

síntomas suelen ser sequedad, prurito y áreas irritadas en la piel, generalmente en las manos.

Dermatitis de tipo IV (hipersensibilidad retardada): dermatitis de contacto alérgica que afecta al

sistema inmunitario y es causada por los agentes químicos utilizados en los productos de

látex. La reacción cutánea suele iniciarse de 24 a 48h después del contacto y se asemeja a

la causada por el zumaque venenoso. La reacción puede progresar hasta formar ampollas

cutáneas supurantes.

Reacciones sistémicas de tipo I: reacciones alérgicas verdaderas causadas por anticuerpos

proteicos (anticuerpos inmunoglobulina E) que se forman como consecuencia de la

interacción entre una proteína extraña y el sistema inmunitario del cuerpo. La reacción

antígeno-anticuerpo induce liberación de histamina, leucotrienos, prostaglandinas y cininas,

que causan síntomas de reacción alérgica. Las reacciones alérgicas de tipo I comprenden los

siguientes síntomas: urticaria local (habones cutáneos), urticaria generalizada con

angioedema (inflamación tisular), asma, prurito en ojos/nariz y síntomas gastrointestinales,

anafilaxia (colapso cardiovascular), asma crónica y daño pulmonar permanente.

Tabla 3-2 Equipamientos médicos que contienen látex y sustitutivos

sin látex*

Equipamientos médicos que contienen látex Sustitutivos sin látex

Guantes desechables Guantes de vinilo, nitrilo o neopreno

Manguitos de presión arterial Manguitos con recubrimiento

Tubos de estetoscopio Tubos con recubrimiento

Vías de inyección intravenosa Sistemas sin agujas, llaves, vías de látex

con recubrimiento

Torniquetes Torniquetes con recubrimiento de tela

Jeringas Jeringas de vidrio

Cinta adhesiva Cinta adhesiva sin látex

Vías respiratorias orales y nasales Tubos sin látex

Sondas endotraqueales Sondas de plástico rígido

Catéteres Catéteres de silicona

Gafas protectoras Gafas protectoras de silicona

Mascarillas de anestesia Mascarillas de silicona

Respiradores Respiradores sin látex

Delantales de goma Delantales con revestimiento de tela

Drenajes de heridas Drenajes de silicona

Tapones de viales de fármacos Retirada de los tapones

*Esta lista es una referencia de ejemplos de productos y no pretende ser exhaustiva. Una lista más

completa puede consultarse en la web de la Latex Allergy Association: http://www.latexallergyresources.org/.

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50 Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración

Litotomía. La posición de litotomía suele emplearse para la exploración pélvica de la mujer.

Las variantes de esta posición se analizan en el capítulo 18. Comience con la paciente en posición

de decúbito dorsal, con los pies colocados en los ángulos de la mesa. Ayude a la paciente a estabilizar los pies sobre los estribos y a que deslice las nalgas hacia el borde de la mesa. Cúbrala con

un paño en rombo, como en el caso del decúbito dorsal.

Sims. La posición de Sims puede utilizarse para la exploración del recto o para medir la temperatura rectal. El paciente comienza en decúbito lateral. El torso es girado hacia la posición de

decúbito prono. La pierna superior se flexiona de manera pronunciada en la zona de la cadera y

de la rodilla, mientras que la pierna inferior sólo se flexiona ligeramente. Cubra al paciente desde

los hombros hasta los dedos de los pies.

Inspección

La inspección es el proceso de la observación. Sus ojos y su nariz son medios sensibles para la

obtención de datos a lo largo de la exploración (cuadro 3-3). Dedique tiempo a practicar y desarrollar la capacidad de inspección. Determine qué cantidad de información puede recabar sólo a

través de este proceso. Por ejemplo, cuando el paciente entre en la sala, observe en él la marcha y

la postura, así como la facilidad o dificultad con la que se desviste y se dirige a la mesa de exploración. Estas observaciones aportan una información importante sobre el estado neurológico y

musculoesquelético del paciente. ¿Se establece contacto visual? ¿El comportamiento del paciente

es acorde con la situación? ¿Es adecuada su indumentaria para el clima y la época del año? Las

respuestas a estas preguntas aportan indicios sobre el estado emocional y mental del paciente. El

color y la textura de la piel o la presencia de un olor inusual pueden alertar sobre una posible

patología subyacente. Estas observaciones preliminares apenas requieren unos segundos y, a veces,

proporcionan datos que influyen en el resto de la exploración.

A diferencia de la palpación, la percusión y la auscultación, la inspección puede continuar a

lo largo del proceso de anamnesis y durante el resto de la exploración. Esta continuidad hace que lo

que se va observando en el paciente y en su comportamiento se vea constantemente expuesto a

confirmación o modificación. Esté atento a las expresiones verbales y al lenguaje corporal del

paciente hasta el final de la visita. En ese momento, el paso, la actitud, la fuerza de la mano al

estrecharla y el contacto visual pueden aportar una información significativa sobre la percepción

que el paciente ha tenido del encuentro.

CUADRO 3-2

Recomendaciones a los trabajadores para prevenir la alergia al látex

• Utilice guantes que no sean de látex para actividades en las que no es probable el contacto

con materiales infecciosos.

• Los guantes hipoalergénicos no carecen necesariamente de látex, pero pueden reducir las

reacciones a los aditivos químicos presentes en él.

• Cuando se manipulen materiales infecciosos, utilice guantes de látex no empolvados con

reducido contenido proteico.

• Cuando use guantes de látex, no emplee cremas o lociones para manos de base oleosa, a

no ser que se haya demostrado que estas reducen los problemas relacionados con el látex.

• Cuando se quite los guantes, lávese las manos con un jabón suave y séquelas

cuidadosamente.

• Proceda a una limpieza minuciosa de los ambientes para eliminar el polvo de látex del lugar

de trabajo.

• Aplique con minuciosidad las medidas aprendidas y practicadas sobre prevención de la

alergia al látex.

• Si desarrolla síntomas de alergia al látex, evite el contacto directo con los guantes y

productos de ese material hasta consultar a un profesional experimentado en el

tratamiento de la alergia al látex.

Tomado de NIOSH, 1997a.

TÉCNIC

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Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración 51

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A medida que se avanza en la exploración y se inspecciona cada área corporal, es conveniente

seguir una serie de directrices. Una iluminación idónea resulta esencial. La fuente de luz primaria

puede ser natural o artificial, y debe ser lo suficientemente directa como para poner de manifiesto

el color, la textura y la movilidad, sin que haya distorsiones producidas por las sombras. Por otro

lado, la luz tangencial de una lámpara que proyecte sombras también es importante para la

observación de los contornos y las variaciones en la superficie corporal. La inspección ha de

realizarse sin apresuramiento. Tómese su tiempo para percibir aquello que está inspeccionando.

Preste atención a los detalles y anote los datos observados. Es importante tener en cuenta que

siempre se ha de exponer a la vista aquello que se va a inspeccionar. Con frecuencia, la exposición

se ve condicionada por un exceso de pudor, a expensas de perder información valiosa. Parte del

trabajo del médico se centra en la observación y en la valoración crítica.

Saber qué es lo que se debe buscar es, lógicamente, fundamental en el proceso de atención

focalizada. Muéstrese dispuesto a contrastar los hallazgos de la inspección con el paciente. La

capacidad de ampliar o reducir el espectro de percepción de manera selectiva se va desarrollando

con el tiempo y con la acumulación de experiencia, aunque el proceso ha de empezar lo antes

posible y se va consolidando sólo con la práctica.

Palpación

La palpación se lleva a cabo con las manos y los dedos, a través de los cuales se obtiene información

por medio del sentido del tacto. Determinadas partes de las manos y de los dedos son mejores que

otras para proceder a tipos específicos de palpación (tabla 3-3). La superficie palmar de los dedos

y las yemas de los mismos son más sensibles que la de la punta de los dedos, y se emplean siempre

INFORMACIÓN CLÍNICA

¿Exploración del lado

derecho?

Al menos en EE. UU., se

enseña por convención a los

estudiantes a proceder a la

exploración de los pacientes

desde el lado derecho y a

palpar y percutir con la

mano derecha. Nosotros

hemos mantenido esta

convención, aunque sólo sea

por simplificar la descripción

de los procedimientos y de

las técnicas. Sin embargo, no

consideramos que sea

estrictamente necesario que

el abordaje derecho sea el

predominante. Creemos que

es más práctico que los

estudiantes aprendan a

explorar con las dos manos

y por ambos lados del

paciente, optando por uno

u otro en función de la

conveniencia y la comodidad

de este y del médico. Lo

importante es actuar de la

forma que resulte más útil y

que genere los resultados

deseados.

CUADRO 3-3

El sentido del olfato: la nariz como ayuda en la exploración física

En ocasiones, la primera percepción al entrar en una sala de exploración puede ser un olor

evidente y penetrante. Ello puede deberse, por ejemplo, a la presencia de un cuerpo extraño

en la nariz de un niño. En realidad son varios los trastornos que se caracterizan por el olor,

aunque este suele ser más sutil que obvio. Los olores característicos aportan indicios que a

veces conducen al diagnóstico de determinadas alteraciones, algunas de las cuales han de ser

detectadas precozmente para evitar posibles secuelas que supongan riesgo vital. Algunos

ejemplos de tales indicios son los siguientes:

Alteración Origen del olor Tipo de olor

Errores innatos del metabolismo Déficit de fenilalanina hidroxilasa A humedad

Tirosinemia A pescado

Enfermedades infecciosas Tuberculosis A cerveza agriada

Difteria Dulzón

Ingestión de veneno o intoxicación Cianuro A almendras amargas

Cloroformo y salicilatos Frutal

Estados fisiológicos no patológicos Sudoración de pies A queso

Cuerpos extraños (p. ej., en nariz

o vagina)

Material orgánico (p. ej., una judía

en la nariz de un niño)

Secreción maloliente

Los olores pueden ser desagradables, neutros o agradables. El médico que realiza la

exploración es el responsable de su tipificación.

Propuesta de una presentación Grand Rounds a cargo de Rebecca Vickers, MD, May 28, 1997.

Tabla 3-3 Zonas de la mano a utilizar en la palpación

Para determinar Utilización

Posición, textura, tamaño, presencia de líquido,

crepitación o forma de una masa o estructura

Superficie palmar de los dedos y yemas

de los mismos

Vibración Superficie cubital de la mano y los dedos

Temperatura Superficie dorsal de la mano

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ACIÓN

52 Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración

que es necesaria una palpación discriminatoria para determinar la posición, la textura, el tamaño,

la consistencia o la presencia de masas, líquidos y crepitaciones. La superficie cubital de la mano

y de los dedos es la más sensible para distinguir la vibración. Por su parte, la superficie dorsal de

las manos es más adecuada para la estimación de la temperatura. Como es obvio, tal estimación

es sólo aproximada y resulta más útil cuando se compara con la de otras partes del cuerpo.

Las técnicas específicas de palpación se analizan en más profundidad en cada una de las

secuencias de exploración. La palpación puede ser suave o profunda y se controla en función de

la magnitud de la presión aplicada con los dedos o la mano. Es esencial mantener las uñas adecuadamente cortadas, a fin de evitar molestias o lesiones al paciente.

El tacto resulta en buena medida terapéutico, y la palpación es la «imposición de manos» mediada

a través de él. Es necesario insistir en que la palpación ha de ser siempre suave y cómoda para el

paciente, y que las manos deber mantenerse a una temperatura adecuada, ya que esta acción no es

sólo práctica sino también simbólica en lo que se refiere al respeto mostrado hacia el paciente.

Percusión

La percusión consiste en golpear un objeto contra otro para producir vibración y, en consecuencia,

ondas sonoras. En la exploración física, los dedos funcionan como un martillo, y la vibración es

producida por el impacto del dedo sobre el tejido subyacente. Las ondas sonoras se escuchan como

tonos de percusión (a los que se llama resonancias), generados a partir de vibraciones originadas

a una profundidad de entre 4 y 6 cm en el tejido corporal. La densidad del medio a través del cual

se desplazan las ondas sonoras determina el grado de tono de percusión. Cuanto más denso es el

medio, menos intenso es el tono de la percusión, fuerte en el aire, menos fuerte en líquidos y leve

en sólidos. El grado del tono de percusión se clasifica y se categoriza en la tabla 3-4, en los siguientes

términos:

◆ Timpanismo

◆ Hiperresonancia

◆ Resonancia

◆ Matidez

◆ Matidez absoluta

El timpanismo es el sonido más fuerte, y la matidez absoluta, el más leve. La cuantificación del tono

de la percusión resulta compleja, en especial si se carece de experiencia. A modo de referencia, según

se indica en la tabla 3-4, la burbuja gástrica se considera timpánica, los pulmones llenos de aire

(como en el enfisema) son hiperresonantes; los pulmones sanos son resonantes, el hígado es mate,

y el músculo, completamente mate. El grado de percusión se diferencia con mayor facilidad al

percibir el cambio de sonido al desplazarse de un área a otra del cuerpo del paciente. Dado que es

más fácil escuchar el cambio de resonante a mate que de mate a resonante, es conveniente proceder

desde las áreas de resonancia a las de matidez. Un cartón de leche lleno hasta la mitad puede ser

un buen recurso para practicar la percusión. Comience en el espacio lleno de aire del cartón y

aprecie la calidad resonante. Proceda hacia abajo y perciba el cambio de tono al llegar al nivel de la

leche. El mismo principio es aplicable a la percusión de los tejidos y de las cavidades corporales.

Las técnicas de percusión son siempre las mismas, independientemente de la estructura que

se percuta. La percusión inmediata (directa) se realiza golpeando con el dedo o la mano directamente sobre el cuerpo. La mayoría de los médicos utilizan una variante de la técnica, la percusión mediada o indirecta. En ella, el dedo de una mano actúa a modo de martillo (plexor),

mientras que un dedo de la otra mano actúa como elemento que golpea la parte percutida. Para

realizar la percusión indirecta, coloque la mano no dominante sobre la superficie del cuerpo del

paciente con los dedos ligeramente separados. La falange distal del dedo medio debe colocarse

Tabla 3-4 Tonos de percusión

Tono Intensidad Timbre Duración Calidad Posible localización

Timpánico Alta Alto Moderada Similar al sonido

de un tambor

Burbuja gástrica

Hiperresonante Muy alta Bajo Larga Explosiva Pulmones

enfisematosos

Resonante Alta Bajo Larga Hueca Tejido pulmonar sano

Mate Baja o moderada Moderado o alto Moderada Sorda Sobre el hígado

Apagado Baja Alto Corta Muy mate Sobre el músculo

TÉCNIC

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ACIÓN

Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración 53

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firmemente sobre la superficie del cuerpo, con los demás dedos levemente elevados con respecto

a la superficie percutida. Doble la muñeca de la otra mano hacia abajo y, con la punta del dedo

medio, golpee con firmeza la articulación interfalángica del dedo situado sobre la superficie del

cuerpo del paciente (fig. 3-1). Puede golpear en posición inmediatamente distal a la articulación

interfalángica, pero considerando que el sonido varía de uno a otro punto. Si no puede percibir

el tono de percusión, intente presionar con más fuerza sobre la piel del paciente con el dedo

situado sobre la superficie del cuerpo. La falta de suficiente presión es un error frecuente. Por

otro lado, una presión excesiva en el tórax de un lactante o de un niño de corta edad puede

dificultar la percepción del sonido.

Son varios los puntos esenciales en el desarrollo de la técnica de percusión. La presión descendente del dedo que golpea se origina en la muñeca, no en el antebrazo o el hombro. La percusión

debe ser firme y rápida. Cuando se haya percutido, gire la muñeca y levante con rapidez el dedo

para evitar la atenuación del sonido. Utilice la punta y no la yema del dedo plexor (en este caso,

se ha de prestar atención a llevar las uñas cortas). Percuta en cada localización varias veces a fin

de facilitar la interpretación del tono. Como otras muchas técnicas, la percusión requiere la

práctica necesaria para la consecución de los resultados deseados. En el cuadro 3-4 se describen

los errores cometidos con más frecuencia en la percusión. Para aprender a diferenciar los tonos,

es conveniente mantener los ojos cerrados para bloquear otros posibles estímulos sensoriales y,

así, concentrarse exclusivamente en los sonidos percibidos.

También puede emplearse el puño. La percusión con el puño se suele usar para detectar sensibilidad dolorosa en el hígado, en la vesícula biliar o en los riñones. En esta modalidad, se utiliza

la cara cubital del puño para golpear con firmeza el área explorada. Una percusión demasiado leve

puede no generar la fuerza suficiente para estimular una mínima sensibilidad dolorosa, aunque

también se debe tener en cuenta que una demasiado intensa, en ocasiones, da lugar a molestia o

dolor innecesarios, incluso en personas sanas. La fuerza de una percusión directa puede evaluarse

colocando la otra mano sobre el área explorada. Practique sobre sí mismo o sobre la superficie

corporal de un compañero hasta determinar la intensidad intermedia adecuada.

Auscultación

La auscultación es la acción de escuchar los sonidos producidos por el cuerpo. Algunos de ellos,

como el habla, son audibles sin dispositivos de ayuda. No obstante, la mayor parte de ellos

Figura 3-1

Técnica de percusión: golpeo de

la articulación interfalángica. Sólo

el dedo medio de la mano no

dominante del explorador ha de

estar en contacto con la

superficie cutánea del paciente.

CUADRO 3-4

Errores frecuentes en la percusión

La percusión requiere práctica, y en ella a veces se introducen hábitos perjudiciales que no

favorecen la obtención de los resultados deseados. En el aprendizaje de la percusión, los

médicos principiantes en ocasiones cometen algunos de los siguientes errores:

• No ejercen la suficiente presión con el dedo colocado sobre la superficie de la piel

• No separan el dedo que hace las veces de martillo sobre los otros dedos

• Efectúan el movimiento de percusión a partir del codo o el hombro en vez de con la

muñeca

• Golpean moviendo sólo el dedo que hace las veces de martillo en vez de toda la mano

• Golpean con la yema en vez de con la punta del dedo que hace las veces de martillo

54 Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración

Medición D

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Vitales

requieren el uso de un estetoscopio que aumente su intensidad. Los tipos específicos de estetoscopios, sus usos y sus características se analizan más adelante, en una sección dedicada a ellos.

Aunque aquello que se debe auscultar depende de cada una de las partes de la exploración,

hay una serie de principios generales aplicables a todas las maniobras de auscultación. El entorno

debe estar en silencio, sin ruidos que puedan distraer. Coloque el estetoscopio directamente sobre

la piel, ya que los tejidos de las prendas de vestir alteran los sonidos. Céntrese no sólo en la

presencia de sonidos sino también en sus características: intensidad, tono, duración y calidad.

A menudo son sutiles y transitorios, por lo que es necesario auscultar muy atentamente para

percibir todos los posibles matices. Mantener los ojos cerrados ayuda a evitar los estímulos

externos y limita el campo de percepción, con el fin de focalizar mejor los sonidos. Intente

identificar y aislar cada sonido, concentrándose en uno cada vez. Tómese el tiempo necesario

para identificar todas las características de cada ruido. La auscultación ha de realizarse en último

lugar, excepto en el caso de la exploración abdominal, después de que las otras técnicas hayan

aportado la información potencialmente útil para la interpretación de los sonidos auscultados.

Con frecuencia se procede a una auscultación demasiado acelerada, con lo que se pierden

informaciones útiles.

Uno de los aspectos más complejos de la auscultación es aprender a aislar los sonidos. No es

posible auscultar todos los sonidos a la vez. Ya se trate de un ruido respiratorio, de latidos cardíacos

o de la secuencia de latidos y respiraciones, siempre es necesario aislar cada fase del ciclo y auscultarla de manera específica. Una vez identificados los sonidos aislados, deben considerarse en

su integridad. No se anticipe al sonido siguiente; concéntrese en uno cada vez. Las auscultaciones

pulmonar, cardíaca y abdominal se analizan en los capítulos 13, 14 y 17, respectivamente.

Medición De Las Constantes Vitales

El pulso, la respiración, la presión arterial y la temperatura se consideran los indicadores basales

del estado de salud de un paciente. Su medición puede efectuarse en la fase inicial de la exploración, o bien integrada en cada una de las distintas etapas de la misma.

Pulso

El pulso puede palparse en diferentes áreas; no obstante, el pulso radial suele ser el más habitual

para la evaluación de la frecuencia cardíaca, es decir, del número de ciclos cardíacos por minuto.

Utilizando las yemas de los dedos índice y medio, palpe el pulso radial en la superficie flexora de

la muñeca, en sentido lateral. Cuente las pulsaciones, registrando también su ritmo, amplitud y

perfil. En el capítulo 15 se incluye un análisis detallado de la evaluación de los pulsos arteriales.

Respiraciones

Las respiraciones se cuentan y se evalúan mediante inspección. Observe la expansión y la contracción del tórax del paciente, así como la mayor o menor facilidad con la que respira. Cuente el

número de ciclos respiratorios (inspiración y espiración) que se suceden en 1min para determinar

la frecuencia respiratoria. En lactantes, la elevación y el descenso del abdomen con la respiración

facilitan el recuento. Determine, asimismo, la regularidad y el ritmo del patrón respiratorio. Evalúe

la profundidad de las respiraciones y observe si el paciente utiliza los músculos accesorios para

respirar. En el capítulo 13 se incluye un análisis más detallado de la respiración.

Presión arterial

La presión arterial es una medida periférica de la función cardiovascular. Las mediciones indirectas

de la misma se realizan con un estetoscopio y un esfigmomanómetro, aneroide o de mercurio.

También se dispone de esfigmomanómetros electrónicos, que no requieren estetoscopio. Un

esfigmomanómetro está constituido por un manguito o brazalete con bolsa hinchable, un manómetro y un bulbo de bombeo de goma, con una válvula de control de presión que permite inflar

y desinflar la bolsa. El esfigmomanómetro electrónico capta las vibraciones y las convierte en

impulsos eléctricos. Estos son transmitidos a un dispositivo que los transforma en una lectura

digital. Se trata de un instrumento relativamente sensible que puede medir simultáneamente la

INFORMACIÓN

CLÍNICA

Hallazgos inesperados

Una de las claves de la

consecución de una

exploración clínica

satisfactoria es seguir el

propio criterio y el propio

instinto, siempre que se

detecta un hallazgo

inesperado, es decir, cuando

lo que se percibe no es lo

previsible o lo que puede

considerarse «normal».

Preste atención a todo

aquello que parezca no tener

explicación o no pueda

interpretarse fácilmente.

Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración 55

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Medición D

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Vitales

frecuencia cardíaca. Sin embargo, no indica la calidad, el ritmo y otras características del pulso,

por lo que no debe reemplazar al criterio médico en la evaluación de esta variable.

Se dispone de manguitos de distintos tamaños: las dimensiones idóneas quedan condicionadas

por el tamaño del brazo del paciente (fig. 3-2). En adultos, utilice un manguito cuya amplitud sea

un tercio o la mitad del perímetro de la extremidad del paciente. La longitud de la bolsa debe ser

aproximadamente el doble que la anchura (en torno al 80% del perímetro de la extremidad), sin

llegar a rodear por completo la extremidad. Para niños, el manguito debe cubrir en torno a dos

tercios del perímetro del brazo o el muslo. La anchura debe ser de al menos el 40% del perímetro.

Tanto en niños como en adultos, un manguito demasiado ancho puede determinar estimaciones

a la baja de la presión arterial, mientras que uno demasiado estrecho da lugar a mediciones

erróneamente elevadas. El tamaño idóneo del manguito garantiza que la presión ejercida sobre la

arteria es uniforme, lo que permite una medición precisa (cuadro 3-5).

Otros puntos a tener en cuenta son los siguientes:

◆ Si utiliza un esfigmomanómetro de mercurio, manténgalo en posición vertical y efectúe las

lecturas a la altura de los ojos, a una distancia de menos de 1m.

◆ Si emplea un instrumento aneroide, coloque la esfera de lectura justo frente a usted, a menos

de 1m de distancia. Los manómetros aneroides pierden exactitud con el uso, por lo que deben

calibrarse periódicamente.

◆ En pacientes obesos, sustituya el manguito por uno mayor, aplicando los criterios de idoneidad

mencionados. En caso de no disponer de uno lo suficientemente grande, puede aplicarse uno

estándar en torno al antebrazo, con el estetoscopio colocado sobre la arteria radial. En este caso

es necesario anotar el tamaño del manguito y la localización de la auscultación.

◆ En pacientes adultos muy delgados puede emplearse un maguito pediátrico.

Figura 3-2

Seleccione el manguito de presión

arterial del tamaño idóneo.

A. (Desde arriba) manguito para

adultos grande, para adultos

estándar y pediátrico. B. Manguito

para lactantes (arriba) y neonatos,

para ser utilizados con monitor

Dinamap de constantes vitales

(abajo). (A, tomado de Thompson

and Wilson, 1996.)

CUADRO 3-5

Elección del manguito de presión arterial pediátrico

Dado que la constitución de los niños (incluso los de la misma edad) es muy variable, la

elección del manguito pediátrico adecuado excede la simple correlación tamaño-edad. Los

manguitos pediátricos pueden presentar dimensiones variables en función de los distintos

fabricantes. Las siguientes indicaciones pueden ser útiles a la hora de elegir un manguito que

asegure la medición de presión arterial más precisa posible.

• El manguito debe cubrir en torno al 70% de la distancia entre el acromion y el olécranon

(extremo del codo).

• La longitud de la bolsa debe ser equivalente al 80-100% del perímetro braquial y su anchura

debe ser de aproximadamente el 40%, en el punto medio de la distancia

acromion-olécranon.

Tomado de Brady et al., 2008.

56 Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración

Medición D

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Vitales

◆ Evite el inflamiento lento o repetido del manguito, ya que puede inducir congestión venosa y,

en consecuencia, alterar la precisión de la lectura. Si es necesario repetir la medición, espere al

menos 15 s entre cada lectura, con el manguito completamente deshinchado. También puede

retirar el maguito y mantener elevado el brazo del paciente durante 1 o 2min.

◆ Las lecturas de auscultación sistólicas tienden a ser algo inferiores a las registradas con dispositivos oscilométricos. No son intercambiables.

La técnica específica de medición de la presión arterial se analiza en el capítulo 15.

Temperatura

La medición de la temperatura corporal proporciona a menudo importantes indicios de la gravedad de la patología de un paciente. En caso de infección bacteriana es casi siempre el indicador

diagnóstico más importante, en especial en lactantes, niños pequeños y adultos mayores. Puede

realizarse por diferentes vías; las principales son la oral, la rectal, la axilar y la timpánica.

La medición electrónica de la temperatura ha reducido el tiempo de obtención de lecturas

precisas de la misma (fig. 3-3, A). Una pieza con sonda detectora electrónica puede emplearse para

medir las temperaturas rectal, oral y axilar. La sonda, cubierta por una vaina desechable, se coloca

bajo la lengua, con la boca firmemente cerrada, en el recto o en el espacio axilar, con el brazo

pegado al torso. La lectura de temperatura aparece en una pantalla de cristal líquido (LCD, del

inglés liquid crystal display) en 15-60 s, dependiendo del modelo utilizado.

La medición obtenida con termómetros timpánicos varía en cierta medida con respecto a la

obtenida por vía rectal o axilar (fig. 3-3, B y C). En determinadas situaciones, por ejemplo, en

lactantes, las vías de medición tradicionales son más precisas. En otras, como en niños en el ámbito

ambulatorio, es preferible la vía timpánica. Una revisión sistemática de la literatura médica indica

que la termometría timpánica es la de elección para niños de entre 2 meses y 16 años de edad,

tanto en el entorno ambulatorio como en el hospitalario (Dew, 2006).

Para medir la temperatura en la membrana timpánica se necesita un dispositivo de forma

similar a un otoscopio, cuyo extremo se coloca con suavidad en la apertura externa del conducto

auditivo. No fuerce ni ocluya el conducto. Un mecanismo de tecnología infrarroja ofrece una

lectura de temperatura en la pantalla LCD en apenas 2 s. La temperatura del oído es un reflejo de

la corporal, ya que el tímpano comparte irrigación con el hipotálamo, en el cerebro.

También se dispone de termómetros de infrarrojos para recién nacidos. Las mediciones axilares

se correlacionan bien con la temperatura central en neonatos, como consecuencia de la pequeña

masa corporal y el flujo sanguíneo cutáneo uniforme de los lactantes. La sonda cuenta con una

copa cóncava que protege la medición de los efectos de las fuentes externas de calor, lo que hace

que estos dispositivos puedan utilizarse en incubadoras o bajo radiadores térmicos o luces de

fototerapia.

Figura 3-3

Dispositivos de medición

electrónica de la temperatura.

A. Termómetro rectal, oral o

axilar. B y C. Termómetros de

membrana timpánica.

MEDICIÓN DE ESTATU

R

A Y

PES

O

Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración 57

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Saturación de oxígeno

La saturación de oxígeno arterial (Sao2) puede evaluarse mediante pulsioximetría, técnica no

invasiva de medición de la cantidad de luz absorbida por la oxihemoglobina (Hbo2) y la hemoglobina (Hb) no oxigenada. Una persona sana, sin anemia ni enfermedad pulmonar, presenta una

Sao2 del 97-99%. La pulsioximetría se utiliza de forma sistemática, tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios.

Dolor

Dada su naturaleza ubicua, su universalidad como signo de alteración y su frecuencia como

síntoma referido, el dolor es reconocido cada vez en mayor medida como la quinta constante vital

principal. A lo largo de todo el texto, hemos incluido la valoración del dolor en relación con los

distintos sistemas fisiológicos. En el capítulo 7 se exponen las preguntas para la obtención de la

anamnesis específica, los indicios que se han de seguir en la exploración física y las escalas de

evaluación del dolor.

Medición De Estatura Y Peso

En adultos, la estatura y el peso se miden en una balanza de pie a la que se ajusta un medidor de

estatura. Este sistema puede llegar a incorporar incrementos o decrementos del orden de 0,1kg

para equilibrar el peso colocado sobre su plataforma. La balanza debe calibrarse cada vez que se

utiliza.

Calibre la balanza a cero antes de que el paciente suba a la plataforma. La línea de equilibrio

debe ajustarse, colocándose a nivel frente a ella mediante el botón de calibrado. Levante el dispositivo de medición de estatura y coloque su parte inferior superior sobre la coronilla del paciente

(fig. 3-4). La barra del medidor de talla debe levantarse antes de que el paciente suba a la plataforma, a fin de evitar que se golpee con ella. Coloque una toalla de papel sobre la plataforma para

prevenir la posible transmisión de microorganismos a los pies descalzos.

En las balanzas electrónicas el peso se calcula electrónicamente y se muestra en una pantalla

digital. Este tipo de balanzas se calibran de forma automática cada vez que se utilizan.

La balanza de plataforma para lactantes se emplea para medir el peso de lactantes y niños

pequeños (fig. 3-5). Su fundamento es el mismo que el de las balanzas de adultos, pero permite

efectuar mediciones en gramos. La balanza presenta una plataforma con lados curvados, sobre la

que el niño puede permanecer tumbado o sentado. Antes de usarla debe colocarse una toalla de

papel sobre la plataforma, y es imprescindible que el niño no quede desatendido en ningún

momento mientras se efectúa la medición.

La longitud de los lactantes puede medirse utilizando un dispositivo integrado por un panel

craneal rígido y un panel podal móvil (fig. 3-6, A). Otra posible alternativa es colocar una colchoneta graduada de caucho blando entre sendos paneles craneal y podal (fig. 3-6, B). El tablero

de medición se sitúa sobre la mesa con los paneles perpendiculares a la misma. El lactante se coloca

Figura 3-4

Balanza de plataforma con

dispositivo de medición

de estatura.

Figura 3-5

Balanza de plataforma para

lactantes.

Figura 3-6

Dispositivos para medir la

longitud de un lactante.

A. Tablero de longitud para

lactantes. B. Colchoneta de

medición. (A, por cortesía de

Perspective Enterprises, Inc., Portage,

MI. B, por cortesía de Seca North

America, Medical Scales and

Measuring Systems, Seca Corp.)

58 Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración

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en posición supina sobre el tablero de medición, con la cabeza en contacto con el panel craneal y

las rodillas rectas. El panel podal se desplaza hasta que toca las plantas de los pies del pequeño, y

a continuación se procede a la correspondiente lectura en centímetros. Limpie bien la colchoneta

después de cada uso.

La longitud del lactante también puede medirse colocando al niño sobre una almohada marcando con alfileres la posición de la coronilla y de los talones con las piernas extendidas. A continuación se mide la distancia entre ambas marcas. El mismo procedimiento puede realizarse

marcando los niveles con un rotulador, si el niño está colocado sobre una hoja de papel

desechable.

Cuando el niño puede mantenerse erguido sin ayuda, la estatura se mide con un estadiómetro,

destinado específicamente a la medición de la estatura El dispositivo consta de un tablero craneal

móvil unido a un soporte rígido y a una plataforma. El niño se sitúa con los hombros, las nalgas y los

talones pegados al soporte, y el tope superior se hace descender hasta que toca su cabeza (fig. 3-7).

Modificaciones Para Pacientes

Con Discapacidades

Las discapacidades afectan de manera diferente a cada persona. En consecuencia, es importante

que los médicos aprendan a percibir los aspectos más importantes de la discapacidad de un

paciente. Un médico que, con sensibilidad, sólo formula las preguntas más oportunas sobre la

discapacidad hace que el paciente se sienta más cómodo y coopere en mayor medida.

Tenga en cuenta una serie de consideraciones sobre el entorno y el encuentro con el paciente.

Háblele directamente. Es frecuente dirigirse a la persona que acompaña o asiste a la persona discapacitada en vez de a ella misma. La retirada o la reubicación del mobiliario y los objetos de la

sala de exploración en ocasiones permiten disponer de más espacio para que se desplace mejor

una silla de ruedas o para que pueda acomodarse un intérprete de signos, cuando este ha de estar

presente. El papel que cubre la mesa de exploración puede retirarse en caso de que pueda estorbar

durante el traslado del paciente a la mesa o su colocación sobre ella. En ocasiones, estos procesos

se ven facilitados si se dispone de una mesa de nivel regulable, de una mesa más grande de lo

normal o de un tablero deslizante. Los estribos obstétricos o para los pies pueden almohadillarse

o equiparse con una agarradera para favorecer la comodidad de la paciente durante la exploración

pélvica. Si es necesaria una muestra de orina, se debe dar la opción al paciente con deterioro de

la movilidad (p. ej., por lesión medular, poliomielitis o parálisis cerebral) de que acuda a la cita

con la muestra recogida previamente. Dado que no en todas las exploraciones es necesario que el

paciente se quite toda la ropa, el hecho de que se desvista sólo parcialmente ahorra tiempo y

energía. En estos casos, para la exploración pélvica de la mujer, es conveniente que la paciente vista

una falda o pantalón fácil de quitar. Los jerséis de botones o con cremallera agilizan la maniobra

de quitarse la parte superior de la vestimenta en caso de exploración mamaria. Es conveniente

indicar con antelación al paciente o a su acompañante que use ese tipo de prendas en la visita.

Pacientes con deterioro de la movilidad

El paciente es siempre el más experto a la hora de pasar de la silla de ruedas a la mesa o de servirse

de ayudas para acceder a ella. Los movimientos serán relativamente sencillos si el paciente, el

auxiliar y el médico comprenden la mejor manera de abordar la discapacidad y de utilizar el

espacio disponible en la sala y la mesa de exploración (cuadro 3-6).

Traslado con pivotación. Colocado frente al paciente, el auxiliar sujeta las rodillas de este

entre las suyas, lo coge en torno a la espalda pasando las manos por debajo de sus brazos y lo

coloca en posición vertical, pivotando a continuación desde la silla de ruedas a la mesa de exploración. La mesa debe estar a una altura lo suficientemente baja como para que el paciente pueda

sentarse sobre ella. Así pues, cuando se usa este método de traslado puede ser necesaria una mesa

con regulación hidráulica de nivel.

Traslado en cuna. Inclinado o en cuclillas al lado del paciente, el auxiliar coloca un brazo

bajo las dos rodillas del paciente, y el otro alrededor de su espalda y bajo sus axilas. El auxiliar se

levanta y coloca al paciente sobre la mesa. Si un solo asistente no puede hacerlo, es necesaria la

intervención de un segundo auxiliar, el cual sujetará al paciente bajo sus rodillas y por la espalda,

por el lado contrario. Es importante que los dos auxiliares actúen de forma coordinada.

Figura 3-7

Dispositivo de medición de la

estatura para niños. (Por cortesía

de Perspective Enterprises, Inc.,

Portage, MI.)

Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración 59

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Traslado con intervención de dos personas. En todos los traslados de este tipo, las

dos personas que intervienen han de prestar atención de actuar coordinadamente para transportar

al paciente de la silla de ruedas a la mesa de operaciones. La persona más alta y fuerte debe

encargarse de levantar la parte superior del cuerpo del paciente. Existen dos formas de proceder

al traslado con intervención de dos personas.

◆ El método 1 requiere que el paciente doble los brazos sobre el tórax. Un auxiliar situado detrás

del paciente se arrodilla y coloca sus codos por debajo de las axilas del mismo, sujetando sus

muñecas de los lados opuestos. El segundo auxiliar levanta y sujeta al paciente por debajo de

las rodillas.

◆ El método 2 se usa cuando el paciente no puede doblar los brazos. El auxiliar situado detrás

del paciente coloca sus manos unidas alrededor del paciente si es posible, de modo que haya

menos probabilidad de que este se deslice. El segundo auxiliar lo sujeta por debajo de las rodillas para levantarlo.

Equipo. Algunas personas discapacitadas utilizan un tablero deslizante que les permite pasar

directamente de la silla de ruedas a la mesa de exploración. Para que este recurso funcione, es

necesario que la silla de ruedas y la mesa estén aproximadamente a la misma altura. Sin embargo,

la mayor parte de las mesas de exploración son algo más altas que las sillas de ruedas. Algunas

salas de exploración cuentan con mesas cuya altura puede ajustarse para que el traslado desde la

silla de ruedas sea más fácil y seguro. El traslado también se ve facilitado si la mesa es más amplia

de lo habitual, con independencia de que sea o no de altura ajustable.

CUADRO 3-6

Indicaciones para el traslado del paciente

Indicaciones para quien levanta al paciente

El paciente debe ser quien dirija el proceso de traslado o colocación.

Los auxiliares no deben sobrestimar su capacidad para levantar al paciente.

Tenga en cuenta que no todos los pacientes no ambulatorios requieren ayuda.

Los auxiliares deben mantener la espalda recta, doblar las rodillas y levantar al paciente con

el impulso de las piernas.

A veces es útil hacer una prueba previa levantando al paciente de la silla de ruedas antes

de proceder al traslado completo.

Cuando los auxiliares crean que el paciente puede caérseles durante el traslado, no deben

dejarse dominar por la situación. Siempre que sea posible, es conveniente explicar al

paciente lo que sucede para que no se alarme. Generalmente, los auxiliares pueden dejar

al paciente en el suelo con suavidad antes de solicitar ayuda a otra persona.

Indicaciones para el paciente

El paciente debe explicar con claridad el sistema de traslado que prefiere y orientar al médico

y a los auxiliares durante el proceso.

Los auxiliares pueden ayudar a preparar el equipo. Dado que algunos miembros del personal

sanitario no están familiarizados con el uso de la silla de ruedas o los dispositivos de

soporte, el paciente ha de explicar al médico y a los auxiliares cómo suele manejarlos. Los

pacientes que usan sillas de ruedas deben explicar cómo se utilizan los frenos, cómo se

desmontan los reposapiés y reposabrazos o cómo se apaga el motor de los modelos de

silla eléctricos. Los pacientes que utilizan dispositivos de adaptación (férulas para las piernas

o corsés ortopédicos) deben indicar cómo se quitan o dónde se colocan, si el propio

paciente no puede hacerlo.

Los que utilizan sondas y dispositivos urinarios han de indicar cómo se retiran o se manejan.

En ocasiones, el paciente desea desatar la bolsa de drenaje de la pierna y colocarla sobre la

mesa o el abdomen, para que haya un adecuado drenaje mientras permanece en decúbito

supino. El auxiliar debe prestar atención a no tirar de las conducciones o a permitir que se

formen arrollamientos.

Una vez completado el traslado, el paciente debe indicar al médico y a los auxiliares cuándo se

siente cómodo y en equilibrio.

Todos los implicados en la exploración deben prestar atención a joyas y complementos, tubos

o equipo de otra naturaleza que puedan engancharse o interferir de cualquier modo en el

traslado.

60 Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración

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n Discapacidades

Pacientes con deterioro sensorial

Al comienzo de la visita de un paciente con deterioro de la audición o del habla, analice cuál será

el sistema de comunicación a utilizar (p. ej., la ayuda de un intérprete de lenguaje de signos, un

tablero con palabras o un talk box). Para que la información sea accesible a los pacientes con

deterioro sensorial, también es posible recurrir a materiales de educación especial (información

en braille o grabada en audio, modelos anatómicos tridimensionales).

Deterioro de la visión. Los médicos y los auxiliares deben recordar que han de presentarse

al entrar en la sala de exploración e informar al paciente cuando vayan a salir de ella. El bastón

blanco con extremo rojo y el perro guía son recursos utilizados con frecuencia por los invidentes.

Si el paciente va acompañado de un perro guía, no lo distraiga y ni llame su atención, ya que estos

animales están adiestrados para atender sólo a las indicaciones de su propietario. Es probable que

el paciente prefiera tener cerca su bastón o su perro guía en la sala de exploración. No cambie de

lugar ninguno de ellos sin autorización del paciente. Antes de la exploración, pregunte a este si

desea examinar cualquiera de los medios e instrumentos que vayan a emplearse durante la misma.

Si se dispone de modelos tridimensionales, pueden emplearse para familiarizar al paciente con el

proceso de exploración (p. ej., con la exploración genital). Durante el examen, el paciente se siente

en ocasiones más cómodo si se mantiene un contacto verbal o táctil continuado, por ejemplo,

colocando una mano sobre su brazo o explicándole lo que va sucediendo.

Algunos pacientes con deterioro visual prefieren que se les oriente sobre cuál es su entorno en

la sala, mientras que otros no lo requieren. En cada caso se ha de preguntar sobre el tipo de

orientación y de ayuda para la movilidad que se prefiere. Dé las indicaciones verbales pertinentes

al paciente sobre el lugar en el que debe dejar la ropa, sobre la posición de los diferentes muebles

y accesorios, sobre cómo aproximarse a la mesa de exploración y sobre cómo colocarse en ella.

Deterioro de la audición o el habla. El paciente debe elegir qué modalidad de

comunicación va a utilizarse durante la exploración (intérprete de lenguaje de signos, lectura de

los labios o indicaciones por escrito). Aunque el paciente puede recurrir a un intérprete del lenguaje de signos, es posible que no desee que esté presente en todas las fases de la exploración.

Cuando se opte por esta solución, el paciente y el médico deben decidir conjuntamente dónde se

ha de situar el intérprete en la sala. Si se trabaja con un intérprete, el médico debe hablar a una

velocidad regular y dirigiéndose al paciente, no al intérprete. Si el paciente prefiere leer los labios,

se ha de prestar atención a que no pierda de vista el rostro del médico, sin que este haya explicado

antes lo que se va a hacer. Mire directamente al paciente vocalizando con claridad. Algunas

pacientes prefieren que la exploración pélvica se realice con un espejo, de forma que puedan ver

lo que sucede.

Problemas especiales en pacientes

con discapacidades

Problemas que afectan al intestino y la vejiga, como hiperreflexia, hipersensibilidad y espasticidad,

son habituales en numerosos pacientes discapacitados y se ha de prestar una especial atención a

ellos durante la exploración.

Problemas intestinales y vesicales. Ciertos pacientes discapacitados (p. ej., afectados

por lesiones medulares o espina bífida) no presentan movimientos vesicales o intestinales voluntarios. El hábito vesical o intestinal puede afectar a la exploración pélvica o rectal, ya que la estimulación física producida por un espéculo o un tacto rectal a veces evocan el hábito intestinal y

producen una deposición durante la exploración. Durante la misma, los catéteres permanentes

no deber ser retirados, a no ser que no sean funcionales. Si se retira un catéter, debe disponerse

de otro para su inserción. Cuando se procede a la exploración pélvica de una mujer cateterizada,

no es necesaria la retirada del catéter, ya que no interfiere en el proceso de exploración.

Cuando un paciente usa cateterismo intermitente para la apertura manual del esfínter vesical

a intervalos regulares durante el día, la estimulación táctil del área pélvica puede hacer que el

esfínter vesical se abra e inducir incontinencia.

Hiperreflexia autónoma. La hiperreflexia autónoma, también llamada simplemente

hiperreflexia o disreflexia, comprende un conjunto de síntomas propios de las personas afectadas

de lesión medular. Con frecuencia es debida a estimulación vesical, intestinal o cutánea localizada

bajo la lesión espinal. Entre las causas de hiperreflexia que pueden presentarse durante la

Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración 61

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exploración física se encuentran reacciones al frío, una mesa de exploración demasiado dura o

estribos fríos, inserción y manipulación de un espéculo, presión durante la exploración bimanual

o rectal, o contacto con áreas hipersensibles. Entre los síntomas frecuentes caben citarse una

presión arterial elevada, sudoración, manchas en la piel, náuseas o escalofríos. En los casos en los

que el paciente experimenta una elevación de la presión arterial hiperrefléxica, es necesario identificar y eliminar la fuente del estímulo. Cuando la hiperreflexia cesa, el paciente y el médico deben

decidir de mutuo acuerdo si continúan con la exploración. Si es así y la hiperreflexia se presenta

de nuevo, es conveniente programar una exploración en otro momento. Cuando la presión arterial

no disminuye tras la retirada del estímulo, o si los síntomas de hiperreflexia persisten y dan lugar

a cefalea intensa u obstrucción nasal, la situación debe tratarse como urgencia médica. Un paciente

que presente cualquier manifestación de hiperreflexia no debe quedar nunca solo.

Hipersensibilidad. Para prevenir posibles molestias o espasmos, consulte al paciente sobre

las posibles áreas hipersensibles de su cuerpo antes de proceder a la exploración. Algunos pacientes

experimentan respuestas variables a la estimulación táctil normal (p. ej., espasmos o dolor). Las

áreas sensibles pueden evitarse, o bien es posible aplicar cantidades adicionales de gel lubricante

para disminuir la presión o la fricción.

Espasticidad. Los espasmos son una manifestación habitual en pacientes discapacitados, y

oscilan desde leves temblores a contracciones rápidas y violentas. Pueden producirse durante el

traslado de la silla de ruedas a la mesa, por una postura incómoda o por estimulación de la piel

con un instrumento. Si durante la exploración se presentan espasmos, sujete suavemente la zona

afectada (generalmente una pierna, un brazo o la región abdominal) para evitar que el paciente

se lesione. Antes de continuar con la exploración, hay que esperar a que los espasmos remitan.

La sensación de seguridad física suele disminuir la intensidad y la frecuencia de los espasmos.

Un paciente discapacitado con espasmos nunca debe quedarse solo en la mesa de exploración.

Junto a esta ha de permanecer siempre un auxiliar y mantener contacto físico con el paciente para

proporcionarle sensación de seguridad.

INSTRUMENTAL

Estetoscopio

La auscultación de la mayoría de los sonidos requiere el uso del estetoscopio. Hay estetoscopios

de tres tipos básicos: el acústico, el magnético y el electrónico.

El estetoscopio acústico es un cilindro cerrado que transmite las ondas sonoras desde su fuente

y a lo largo de su columna hasta el oído (fig. 3-8). Su diafragma rígido tiene una frecuencia natural

de unos 300Hz. Detecta los sonidos de tono grave y transmite mejor los de tono agudo, como el

segundo ruido cardíaco. La campana, con la que la piel actúa como diafragma, tiene una frecuencia

natural que varía en función de la presión ejercida. Trasmite sonidos de tono grave cuando se ejerce

una presión ligera. Cuando la presión es firme, se transforma en un diafragma. La cápsula contiene

una válvula de cierre que hace que sólo una de sus partes, bien la campana bien el diafragma, esté

operativa en cada momento (con lo que se evita la disipación inadvertida de ondas sonoras).

El estetoscopio magnético presenta una única parte terminal que es un diafragma. Contiene

un disco de hierro en su superficie interior y, detrás de él, se sitúa un imán permanente. Un potente

muelle mantiene el diafragma proyectado hacia fuera cuando no está comprimido contra la

superficie del cuerpo. La compresión del diafragma activa la columna de aire cuando se establece

la atracción magnética entre en disco de hierro y el imán. La rotación de un disco ajusta la percepción de los sonidos de frecuencia baja, alta o muy alta.

El estetoscopio electrónico registra las vibraciones transmitidas a la superficie del cuerpo y las

convierte en impulsos eléctricos. Los impulsos son amplificados y transmitidos a un altavoz, donde

son reconvertidos en sonidos. Las versiones más recientes de los estetoscopios electrónicos aportan

información adicional, con intervalos de audición ampliados, lectura digital, registro y almacenamiento de sonidos, grabación y enlaces informáticos.

De los tres tipos citados, el más usado es el acústico, del que existen varios modelos. La

capacidad de auscultar con precisión en parte depende de la calidad del instrumento. Un buen

estetoscopio ha de presentar las siguientes características:

◆ El diafragma y la campana han de ser lo suficientemente sólidos como para apoyarse con

firmeza sobre la superficie del cuerpo.

◆ La cubierta del diafragma debe ser rígida.

Figura 3-8

Estetoscopio acústico.

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62 Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración

◆ La campana ha de tener el diámetro suficiente como para cubrir un espacio intercostal en un

adulto y ser de la profundidad adecuada, de forma que no quede llena de tejido.

◆ Se debe contar con una campana y un diafragma pediátricos para su uso en niños.

◆ La campana debe estar rodeada por un anillo de goma que afirme el contacto con la superficie

corporal.

◆ Los tubos han de ser gruesos, rígidos y resistentes, ya que conducen mejor el sonido que los

que son demasiado finos y flexibles.

◆ La longitud de los tubos oscila entre 30,5 y 40 cm, lo que reduce al mínimo la distorsión.

◆ Las mangueras (biaurales) deben ajustarse con comodidad a los oídos. Algunos modelos

cuentan con ajustes para los oídos (olivas) de diferentes tamaños y consistencias. Deben elegirse

los que más cómodos resulten en cada caso. Las olivas deben ser lo suficientemente grandes

para obstruir los conductos auditivos, a fin de bloquear los sonidos externos. Si son demasiado

pequeñas, pueden deslizarse hacia el interior del conducto y causar dolor.

◆ Los conductos biaurales angulados dirigen las olivas hacia la nariz, de modo que el sonido sea

proyectado hacia la membrana timpánica.

Para estabilizar el estetoscopio una vez colocado, sujete la cápsula entre los dedos presionando el

diafragma con firmeza contra la piel del paciente (fig. 3-9). La cavidad que soporta el diafragma

no debe utilizarse nunca sin que este se encuentre colocado. Dado que la campana funciona

captando las vibraciones, debe colocarse de forma que estas no se vean atenuadas. Apoye la

campana con suavidad pero uniformemente sobre la piel, asegurándose de que todo el borde de

la misma está situado sobre ella. Para evitar ruidos extraños, no toque el tubo con las manos ni

roce con él ninguna superficie.

Cada vez se está generalizando más el uso de un cuarto tipo de estetoscopio, el estereofónico

(fig. 3-10). Con sólo un tubo, una campana y un diafragma, su aspecto y su funcionamiento son

análogos a los del estetoscopio acústico. Sin embargo, al estar diseñado con dos canales, permite

diferenciar los sonidos de auscultación izquierdos de los derechos. Los tubos derecho e izquierdo

están conectados de forma independiente a los micrófonos semicirculares derecho e izquierdo de

la cápsula.

Muchos pediatras han constatado que colgar un pequeño muñeco, apenas sin peso, del estetoscopio entretiene a los pacientes más pequeños, sin interferir en la función del instrumento. La

funcionalidad tampoco se ve afectada por el color o la decoración del estetoscopio.

Pulsioxímetro

La pulsioximetría mide el porcentaje de Hb saturada con oxígeno (oxihemoglobina). La Sao2

aporta una medida de la cantidad de oxígeno presente en la sangre, en forma de porcentaje del

máximo que puede contener. Un sensor fijado a un dedo o al lóbulo de la oreja cuenta con dos

diodos emisores de luz, uno que emite radiación infrarroja no visible y otro que emite luz roja.

La Hb oxigenada emite más luz infrarroja y permite que la atraviese una mayor cantidad de luz

roja. La Hb desoxigenada absorbe más luz roja y deja pasar más radiación infrarroja. La relación

de absorción se utiliza para calcular el coeficiente oxihemoglobina/desoxihemoglobina. La diferencia entre ambos da la medida de la fracción de oxihemoglobina presente en sangre.

La pulsioximetría requiere una localización razonablemente translúcida, con un flujo sanguíneo

adecuado. Los pulsioxímetros utilizan la pulsación arterial para diferenciar la absorción de luz por

la piel y los tejidos en el punto de medición, y la sangre venosa de la arterial. Las localizaciones

típicas para implantarlos en adultos y niños son los dedos de las manos o de los pies, así como la

INFORMACIÓN

CLÍNICA

La fugacidad

de la memoria

«Hoy he examinado a un

paciente que presentaba

inflamación en un codo.

¿Estaba más o menos

hinchado que cuando lo

examiné hace 2 días? No

sabría decirlo...».

Hubiera sido mejor medir

el perímetro del codo

inflamado, y también el del

otro. Tenga siempre con

usted una cinta métrica y

una pequeña regla. No se fíe

de su memoria para la

evaluación de este tipo de

observaciones.

Figura 3-9

Posición del estetoscopio entre

los dedos índice y medio.

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Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración 63

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parte superior o el lóbulo de la oreja. En lactantes se utilizan el pie o la palma de la mano, el pulgar

o el dedo gordo del pie (fig. 3-11). El oxímetro detecta el ligero cambio de color de la sangre arterial

causado por el latido cardíaco cuando la sangre es impulsada al dedo (o al lóbulo de la oreja o al

dedo gordo del pie). Dado que el cambio de color es muy leve, es necesario que el pulso sea fuerte

durante la prueba. Si es débil, los resultados pueden ser imprecisos.

Doppler

Para algunos sonidos difíciles de auscultar el estetoscopio no es suficiente. En estos casos resultan

útiles los dispositivos Doppler (fig. 3-12). Estos son estetoscopios de ultrasonidos que detectan el

flujo sanguíneo, en vez de amplificar los sonidos, y presentan un intervalo de frecuencias que oscila

entre 2 y 10MHz. El uso del Doppler requiere la previa aplicación de gel sobre la superficie cutánea

que se vaya a auscultar. A continuación, se coloca el cabezal del instrumento directamente sobre

la zona examinada. Para que la señal sea óptima, el cabezal debe inclinarse con una angulación

dispuesta a lo largo del eje de flujo sanguíneo. El flujo arterial se percibe como sonido pulsante

de bombeo, mientras que el venoso se asemeja al sonido del viento. Cuando se emplea el Doppler,

no debe ejercerse demasiada presión, a fin de no obstruir el flujo de sangre.

El mecanismo de funcionamiento del Doppler se conoce como principio de «desplazamiento

Doppler»: una onda sonora de baja energía y frecuencia ultrasónica muy alta es dirigida hacia el cuerpo;

en las distintas interfases de tejido se producen reflexiones. Si un objeto se desplaza con respecto al

instrumento, estas reflexiones ven su frecuencia ligeramente desviada y generan sonidos audibles.

El Doppler tiene diferentes usos. Puede emplearse para detectar presiones sanguíneas sistólicas

en pacientes con sonidos débiles o difíciles de auscultar (p. ej., sujetos en estado de shock, lactantes

o personas obesas). Se usa, asimismo, para auscultar la actividad cardíaca fetal, localizar vasos,

medir pulsos débiles y evaluar la permeabilidad de un vaso. Otras aplicaciones son la localización

de oclusiones arteriales agudas o crónicas en las extremidades, la valoración de la trombosis venosa

profunda o de la incompetencia valvular, y la evaluación de la torsión testicular y el varicocele.

Equipo de monitorización fetal

La frecuencia cardíaca fetal se determina mediante instrumentos de diseño específico denominados fetoscopio y estetoscopio del Leff, con el estetoscopio clínico antes citado o con dispositivos

electrónicos basados en el efecto Doppler. El fetoscopio cuenta con una banda rígida que se ajusta

contra la cabeza de la persona que efectúa la auscultación, lo que hace innecesaria su manipulación

(fig. 3-13). La banda metálica también contribuye a la conducción ósea del sonido, de modo que

los tonos cardíacos se escuchan más fácilmente. El estetoscopio de Leff tiene un extremo que, al

ser colocado sobre el abdomen, no requiere que sea estabilizado por el médico. Estos instrumentos

permiten determinar la frecuencia cardíaca fetal a las 17-19 semanas de gestación.

Figura 3-11

Monitor y sensor de un pulsioxímetro.

(Con autorización de Nellcor Puritan Bennett LLC,

Boulder, Colorado, parte de Covidien.)

Figura 3-10

Estetoscopio estereofónico. Obsérvense la

campana y el diafragma divididos.

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64 Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración

El método Doppler emplea ultrasonidos continuos que captan las diferentes frecuencias del

latido del corazón fetal. Es más sensible y permite evaluar el corazón fetal a las 10-12 semanas de

gestación, o incluso antes. En ocasiones estos instrumentos cuentan con amplificadores, de modo

que el médico y los padres pueden escuchar el latido del corazón del feto al mismo tiempo.

Oftalmoscopio

El oftalmoscopio cuenta con un sistema de lentes y espejos que permite la visualización de las

estructuras internas del ojo (fig. 3-14). La fuente de luz del instrumento proporciona iluminación

a través de varias aberturas mientras se enfoca el interior del ojo. La apertura mayor, la más utilizada, genera un haz circular grande. Las diversas aperturas (descritas en la tabla 3-5) se escogen

haciendo rotar el disco de selección.

Las lentes, con diferentes niveles de aumento, se emplean para enfocar la estructura que es

objeto de exploración con luz convergente o divergente. Un indicador de lentes de iluminación

muestra el número de la lente posicionada en la apertura de visualización. Dicho número, que

oscila entre ±20 y ±140, corresponde a la capacidad de aumento (en dioptrías) de la lente. Los

números positivos (lentes convergentes) se muestran en negro, y los negativos (lentes divergentes),

en rojo. Así, cuando se esté utilizando una lente negativa, la indicación estará en rojo. La rotación

del selector de lentes en el sentido de las agujas del reloj determina la selección de lentes positivas,

mientras que cuando el sentido es inverso se seleccionan lentes negativas. La figura 3-15 muestra

las dioptrías esperadas para enfocar las estructuras del ojo. El sistema de lentes positivas y negativas

puede compensar la miopía o la hipermetropía, tanto del paciente como del explorador. En

cambio, el astigmatismo no se compensa.

El cabezal del oftalmoscopio se coloca en el mango, ajustando su adaptador al receptáculo del

cabezal y empujando hacia abajo mientras el cabezal se gira en el sentido de las agujas del reloj.

De este modo, las dos piezas quedan ensambladas.

Para conectar el oftalmoscopio, se oprime el interruptor de encendido y se gira el anillo de

control del reóstato en el sentido de las agujas del reloj hasta obtener la intensidad de iluminación

Tabla 3-5 Aperturas del oftalmoscopio

Apertura Uso en la exploración

Apertura pequeña Pupilas pequeñas

Filtro exento de rojo Produce un haz verde para la exploración del disco óptico y detección en él

de palidez o cambios vasculares mínimos; también facilita el reconocimiento

de hemorragias retinianas, y la sangre aparece de color negro

Hendidura Exploración del ojo anterior y determinación de la elevación de las lesiones

Rejilla Estimación del tamaño de las lesiones fúndicas

Figura 3-12

Doppler.

Figura 3-13

Fetoscopio.

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Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración 65

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

idónea. Cuando haya terminado de utilizar el instrumento, desconéctelo para preservar la duración del bulbo.

Un cabezal opcional «panorámico» permite disponer de un campo de observación más amplio

y aporta un mayor nivel de aumento. Cuando se utiliza este recurso, la imagen del fondo es cinco

veces mayor que con un oftalmoscopio estándar en un ojo no dilatado.

La observación oftalmoscópica se analiza más detalladamente en el capítulo 11.

Estrabismoscopio

El estrabismoscopio se emplea para la detección del estrabismo y puede usarse como parte de las

pruebas oculares en niños (fig. 3-16). Indique al niño que enfoque la vista sobre un punto de

acomodación, por ejemplo, en el póster que acompaña al instrumento. Conecte el estrabismoscopio y colóquelo sobre el ojo del paciente. Debido al efecto de espejo unidireccional, usted podrá

visualizar el interior del ojo, pero el paciente no podrá ver el instrumento. De este modo, los sutiles

movimientos oculares asociados al estrabismo serán más fácilmente detectables. Con el instrumento en posición, observe los movimientos en el ojo cubierto y descubierto. Repita la operación

en el otro ojo. El estrabismoscopio va acompañado de las correspondientes instrucciones de uso

y de una guía de interpretación de resultados.

Figura 3-15

Sección transversal longitudinal del ojo en la que se

muestran las dioptrías del cristalino para enfocar

las estructuras oculares.

Figura 3-16

Estrabismoscopio. (Por cortesía de

Welch Allyn, Skaneateles Falls, NY.)

Figura 3-14

Oftalmoscopio.

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66 Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración

Gráficas de agudeza visual

Tabla alfabética de Snellen. La tabla alfabética de Snellen se utiliza para el examen de

la visión a distancia (fig. 3-17, A) para adultos y niños en edad escolar con capacidad lectora y

verbal. La tabla contiene letras de tamaños graduados, con números estandarizados al final de

cada línea de letras. Los números indican el grado de agudeza visual a una distancia de unos 6m.

Otras tablas están estandarizadas para ser usadas a una distancia de 3m.

Evalúe la agudeza visual de cada ojo utilizando los números estandarizados de la tabla. La

agudeza visual se registra en forma de fracción, con un numerador de 20 (distancia en pies entre

el paciente y la tabla, equivalente a 6m) y un denominador que representa la distancia a la que

una persona con visión normal puede leer las tablas. Cuanto mayor sea el denominador peor es

la visión. El estándar para la visión normal es 20/20 (6/6). Las mediciones diferentes a 20/20 (6/6)

indican un error de refracción o un trastorno óptico. Registre la línea completa más corta que el

paciente puede leer con precisión sin equivocarse en ninguna letra. Si el paciente puede leer

algunas de las letras pero no todas las de una línea de tamaño menor, indique el número de letras

de dicha línea que el paciente lee correctamente, por ejemplo, 20/25 +2. Ello indica que el paciente

lee todas las letras en la línea 20/25 y dos de las letras de la línea 20/20.

Para niños pequeños o adultos que no puedan utilizar la tabla de Snellen se dispone de otras

opciones. Debe probarse con el mayor grado de dificultad posible que un niño sea capaz de

resolver. En general, para niños de entre 3 y 5 años, suelen emplearse la tabla de letras E o la

prueba HOTV, mientras que la tabla convencional de Snellen se utiliza para niños de 6 años o

más. En pacientes pediátricos debe aplicarse un cartón o un parche que cubra el ojo no sometido

a prueba. Asegúrese de que el niño no utiliza ese ojo a hurtadillas mientras mira al panel. Los

niños suelen situarse a unos 10 pies (3m) de la tabla para minimizar los elementos de distracción

(una distancia estandarizada). Los niños de menor edad deben ser adecuadamente instruidos

antes de realizar la prueba.

Tabla de letras E. Esta versión no alfabética de la tabla de Snellen sólo utiliza letras «E»

mayúsculas orientadas en distintas direcciones (fig. 3-17, B). La persona sometida a la prueba

Figura 3-17

Gráficos para evaluación de la

visión a distancia. A. Tabla de

Snellen. B. Tabla de letras E.

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Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración 67

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debe señalar la dirección hacia la que se orienta la letra «E» —arriba, abajo, izquierda o derecha—

con tres o cuatro dedos de su mano, imitando con ellos la posición.

HOTV. Esta prueba consta de un panel que sólo presenta estas letras (v. ejemplos en la web de

Evolve). El examinador indica la letra que debe leerse y el niño, por comparación, indica (marca)

la correspondiente en una tarjeta que le es entregada.

Símbolos LH (símbolos LEA). La tabla de símbolos LEA consta de cuatro ortotipos

(círculo, cuadrado, manzana, casa), todos ellos borrosos en un mismo grado. El niño debe hallar

en una gráfica o tarjeta una forma equivalente a la que se le muestra en el panel. La agudeza visual

es determinada a partir de los símbolos más pequeños que el niño puede identificar con precisión

a una distancia de unos 10 pies (3m). Por ejemplo, si puede identificar los símbolos 10/15 a esa

distancia, su agudeza visual es de 10/15 o 20/30. Si no se puede efectuar la prueba a esa distancia,

aproxime al niño al panel hasta que pueda identificar las formas de mayor tamaño; proceda

reduciendo gradualmente el tamaño de las formas. Registre la agudeza en correlación con el menor

de los símbolos identificados (número inferior) y la distancia de la prueba (número superior).

Por ejemplo, la identificación de los símbolos 10/15 a 5 pies (1,5m) se registra como 5/15 o 20/60

(más ejemplos en la web de Evolve).

Ruedas rotas. La prueba de las ruedas rotas consta de seis pares de tarjetas con los siguientes

grados de agudeza visual: 20/100, 20/80, 20/60, 20/40, 20/30 y 20/20. En cada par, una tarjeta tiene

ruedas enteras, y la otra, ruedas Landolt C o «ruedas rotas». El niño debe identificar la tarjeta con

estas últimas. Registre la agudeza en función del menor tamaño del coche en el que el niño pueda

distinguir las ruedas rotas (v. ejemplos en la web de Evolve).

Tablas de visión cercana

Para evaluar la visión cercana, pueden emplearse gráficas específicamente diseñadas, como las

tablas de Rosenbaum o Jaeger o, simplemente, una hoja de periódico. La tabla de Rosenbaum

contiene una serie de números y letras E, X y O, de tamaños graduados (v. ejemplos en la web de

Evolve). Someta a prueba y registre la visión de ambos ojos. La agudeza se registra en equivalentes

de distancia, como 20/20, o en equivalentes Jaeger, como J-2. Las valoraciones han de anotarse

sobre la tabla. Si se emplea una hoja de periódico, el paciente debe poder leerla sin dificultad.

Rejilla de Amsler

La rejilla de Amsler sirve para realizar una prueba de detección para personas con riesgo de

degeneración macular (v. ejemplos en la web de Evolve). La rejilla diferencia 10 grados de visión

central y es utilizada cuando se observan cuerpos de Drusen retinianos en el curso de una exploración oftalmológica, o bien cuando hay antecedentes familiares importantes de degeneración

macular. La rejilla consta de líneas rectas entrecruzadas a modo de cuadrícula. En el centro de la

misma aparece un punto grueso oscuro que sirve como punto de fijación. El paciente debe

observar la rejilla con los dos ojos, tapando uno cada vez. A través de la prueba se percibe la posible

presencia de distorsión o escotoma (v. capítulo 11)

Otoscopio

El otoscopio proporciona iluminación para la exploración del conducto auditivo externo y de la

membrana timpánica (fig. 3-18). El cabezal de un otoscopio tradicional se coloca en el mango del

mismo modo que en el oftalmoscopio y se gira de la misma manera. Los modelos más recientes

aportan un campo visual avanzado y se manejan de forma ligeramente diferente a los tradicionales.

Un espéculo estrecha y orienta el haz de luz. Debe seleccionarse el espéculo más grande que pueda

ajustarse con comodidad al conducto auditivo del paciente. En el capítulo 12 se analizan las técnicas específicas de exploración.

El otoscopio también se aplica a la exploración nasal cuando no se dispone de espéculo nasal.

En este caso debe emplearse el espéculo más corto y ancho, el cual se inserta en el orificio nasal

del paciente.

La fijación neumática del otoscopio se utiliza para evaluar la capacidad de fluctuación del

tímpano. Un tubo de goma corto se coloca en el cabezal del otoscopio. Al otro extremo del instrumento se conecta un bulbo de goma que, al ser presionado, impulsa golpes de aire, que inducen

el movimiento del tímpano.

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68 Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración

Timpanómetro

Son varios los dispositivos que pueden emplearse en la realización de una timpanometría. Esta

técnica es un medio sencillo, fiable y objetivo de evaluar la función de la cadena de huesecillos,

de la trompa de Eustaquio y de la membrana timpánica, así como la interrelación entre ellas.

Posicione el tubo en la entrada del conducto auditivo (fig. 3-19). Cuando se ha logrado un

ajuste adecuado, se introduce en el oído una cantidad conocida de energía. La magnitud de la

energía sonora equivale a la cantidad de energía introducida menos la cantidad de energía que

regresa al micrófono del instrumento. La cantidad de energía transmitida está directamente

relacionada con la distensibilidad del sistema (medida en mililitros o centímetros cúbicos de

volumen equivalente), la cual indica la magnitud de la movilidad del tímpano en el oído medio.

Una distensibilidad baja es indicativa de que una mayor energía a regresado al tubo y que menos

energía ha sido admitida por el oído medio. En cambio, una lectura de distensibilidad alta supone

que el sistema es flácido o muy móvil.

Llegados a este punto, a través del tubo se introduce una presión de 200 daPa (decapascales;

unidades de medida de presión del aire) en el conducto del oído medio. Esta presión positiva

impulsa la membrana timpánica hacia dentro, de tal forma que, en ese momento, se registra el

volumen aproximado del conducto auditivo. Este determina un valor basal a partir del cual se

traza la curva de distensibilidad. A continuación, se varía la presión en dirección negativa, controlando de manera continuada la distensibilidad del sistema. La presión se mantiene en dirección

negativa hasta que se detecta un máximo de presión o hasta que se alcanza un nivel de presión de

2.400 daPa en el conducto auditivo. El punto de máxima distensibilidad se produce cuando la

presión se iguala a ambos lados de la membrana timpánica.

El timpanograma es la representación gráfica del cambio de distensibilidad en el sistema del

oído medio a medida que varía la presión del aire. Los resultados del timpanograma aparecen en

el monitor de la sonda, o bien se obtiene una impresión de los mismos.

Espéculo nasal

El especulo nasal, dotado de una linterna tipo de bolsillo, se emplea para visualizar los cornetes

inferiores y medios de la nariz (fig. 3-20). Asegúrese de que el paciente está en una posición

cómoda. En ocasiones es necesario sujetar la cabeza del paciente o que este se tumbe para realizar

la exploración. Para que la misma sea completa, es preciso girar e inclinar la cabeza del paciente

en varias direcciones. Estabilice el espéculo con el dedo índice para evitar el contacto de las valvas

con el tabique nasal, ya que puede producir molestias. Al apretar los mangos del instrumento las

valvas se abren.

Figura 3-19

Timpanómetro.

Figura 3-18

Otoscopio con varios espéculos de varios

tamaños y dispositivo neumático adaptado.

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Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración 69

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Diapasón

El diapasón se emplea para evaluar la función auditiva y la sensibilidad vibratoria, como parte de

la exploración neurológica (fig. 3-21). Cuando se activa, se generan unas vibraciones que producen

ondas sonoras de una determinada frecuencia, expresada en ciclos por segundo (cps) o hercios

(Hz). Así, un diapasón de 512Hz vibra a 512 cps.

Para la evaluación auditiva se emplean diapasones de frecuencias comprendidas entre 500 y

1.000Hz, ya que con ellos se pueden estimar las pérdidas de audición en el intervalo del habla

normal, entre 300 y 3.000 Kz. Los diapasones de una frecuencia inferior pueden llevar a sobrestimar la conducción ósea y a tener una percepción errónea de las vibraciones y los sonidos. El

dispositivo se activa pinzando o golpeando las puntas del mismo, o bien golpeándolo contra los

nudillos de la mano, de modo que se genera un «pitido» leve y continuo (fig. 3-22). Dado que al

tocar las puntas el sonido se atenúa, es necesario sujetar el diapasón por la base. La audición se

evalúa a un nivel próximo al umbral, es decir, cercano a la intensidad mínima de sonido a la que

un estímulo auditivo puede escucharse. Si el diapasón se golpea con una fuerza excesiva se produce

un tono demasiado alto, por encima del nivel umbral, por lo que se ha dejar pasar un tiempo

hasta alcanzar el tono idóneo para la prueba auditiva. Las pruebas específicas con diapasón se

describen en el capítulo 12.

Para la valoración de la sensibilidad vibratoria, utilice un diapasón de baja frecuencia. La mayor

sensibilidad a la vibración se registra entre 100 y 400Hz. Active el diapasón golpeándolo contra

la base de la palma de la mano, colocando a continuación su base sobre una prominencia ósea. El

paciente percibirá la vibración como un zumbido o sonido tintineante. Las áreas en las que se

realiza esta prueba se describen en el capítulo 22.

Martillo de percusión (de reflejos)

El martillo de percusión se usa para valorar los reflejos tendinosos profundos. Sostenga el martillo

sin apretar entre los dedos índice y pulgar, de manera que pueda trazar un movimiento arqueado

rápido en una dirección controlada. Al golpear el tendón, realice un rápido giro de muñeca hacia

Figura 3-20

Espéculos nasales.

Figura 3-21

Diapasones para evaluación de la sensibilidad

vibratoria (arriba) y de la capacidad auditiva

(abajo).

Figura 3-22

Apriete y golpee ligeramente

el diapasón para activarlo.

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70 Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración

atrás, de modo que el martillo no prolongue el contacto sobre el tendón (fig. 3-23). El golpe debe

ser súbito y directo. Practique para conseguir un movimiento uniforme, rápido y controlado.

Puede usarse tanto el extremo agudo del martillo como el romo. Es de elección este último cuando

se golpea directamente sobre la piel del paciente. El extremo agudo es más adecuado para áreas

pequeñas, como cuando coloca el dedo sobre el tendón bicipital del paciente. El capítulo 22

contiene una detallada descripción de la evaluación de los reflejos tendinosos.

Su propio dedo también puede actuar a modo de martillo; ello se aplica especialmente a niños

pequeños, ya que para ellos el dedo resulta menos «amenazante» que el martillo. Muchos pediatras

suelen dejar el martillo al niño mientras ellos evalúan sus reflejos con el dedo.

Martillo neurológico

Una variante del martillo de percusión es el neurológico, también usado para evaluar los reflejos

tendinosos profundos. Este martillo presenta dos características adicionales que lo convierten en

un instrumento multiuso a efectos neurológicos. El mango del martillo puede desenroscarse y

dejar a la vista un cepillo de cerdas blandas. En el cabezal, un pequeño saliente puede también

desenroscarse para que quede a la vista una pequeña aguja. Estos complementos se usan para

determinar la percepción sensorial en el marco de la exploración neurológica global. El cepillo es

adecuado para la evaluación; sin embargo, el uso de la aguja no es aconsejable, dada la posibilidad

de que se produzca una infección cruzada. Es preferible utilizar una aguja desechable, un alfiler o

el extremo partido de un depresor lingual. Algunos modelos tienen una rueda rotatoria, para

evaluar la sensibilidad a los estímulos punzantes. La evaluación de la percepción sensorial se describe con detalle en el capítulo 22.

Cinta métrica

Para la medición de perímetros, longitudes y diámetros se utiliza una cinta métrica de entre 7 y

12mm de ancho. En determinados casos, es útil emplear una que mida tanto en centímetros como

en pulgadas. Se dispone de cintas de diversos materiales, como papel (desechables) o tela. La cinta

no debe estirarse, para no afectar a la precisión de las mediciones, y ha de ser flexible, para poder

medir perímetros. Como se aplica sobre la piel, es conveniente asegurarse de que sus bordes no

produzcan cortes.

Al efectuar las mediciones, asegúrese de que la cinta no es aplastada o arrugada por el cuerpo

del paciente. Al medir perímetros, realice la medición de forma ajustada, pero sin causar depresión

de la piel, ya que ello induce a error.

Al efectuar mediciones seriadas, como las de los perímetros craneal o abdominal, es importante

colocar la cinta métrica siempre en la misma posición. Si las mediciones seriadas se efectúan en

un plazo de días, un buen método para asegurar siempre la misma colocación es marcar con un

rotulador la ubicación del borde de la cinta sobre la piel, usando la marca como referencia en cada

medición. La colocación de la cinta para mediciones específicas se describe en el capítulo 5 y en

los capítulos relacionados.

Figura 3-23

A. Martillo de reflejos.

B. Utilícelo con un rápido

movimiento de muñeca.

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Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración 71

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Transiluminador

Un transiluminador consta de una fuente intensa de luz con un haz estrecho. El haz de se dirige

a una determinada cavidad corporal y se emplea para diferenciar los distintos medios presentes

en ella. El aire, los líquidos y los tejidos transmiten la luz de manera diferente. Gracias a ello se

puede detectar presencia de líquido en senos, de sangre o masas en el escroto, o bien anomalías

craneales en lactantes.

Se dispone de transiluminadores específicos, aunque también puede emplearse una linterna

con adaptador de goma. Cuando la situación lo requiere, es posible utilizar una linterna plana o

de bolsillo. No utilice fuentes de luz halógena, ya que pueden producir quemaduras en la piel del

paciente. En cualquier caso, la transiluminación debe realizarse en ambiente oscuro. Oriente el

haz de luz directamente hacia la zona observada y, si es necesario, cúbralo con la mano. Observe

el resplandor rojizo de la luz a través de la cavidad y anote la presencia o ausencia de iluminación,

así como cualquier posible irregularidad.

Espéculo vaginal

Un espéculo vaginal está constituido por dos valvas y un mango. Hay tres tipos fundamentales de

espéculos vaginales, que se emplean para la visualización del canal vaginal y el cuello uterino.

El espéculo de Graves está disponible en diferentes tamaños, con valvas de entre 7,5 y 12,5 cm de

largo y de entre 1,8 y 3 cm de ancho. Las valvas son curvas y queda un espacio entre ellas cuando

están cerradas. La valva inferior es aproximadamente 0,5 cm más larga que la superior, con el fin

de ajustarse a la pared vaginal posterior y facilitar la visualización. El espéculo de Pederson tiene

valvas de la misma longitud que el de Graves, pero más estrechas y planas. Se usa en mujeres con

abertura vaginal pequeña. Los espéculos pediátricos o virginales son de dimensiones más reducidas, con valvas más cortas, estrechas y planas (fig. 3-24).

Los espéculos pueden ser de plástico o de metal, que son, respectivamente, desechables o

reutilizables. Los metálicos tienen dos dispositivos de posicionamiento. La valva superior es articulada y cuenta con una palanca anexa para el pulgar. Al presionar sobre ella, el extremo distal de

la valva se eleva y el espéculo se abre. La valva puede bloquearse en posición abierta enroscando

la fijación de la palanca. Moviendo la valva hacia arriba o hacia abajo, puede regularse el grado

de abertura de los extremos terminales de las valvas, que pueden ser bloqueados, asimismo, con

una rosca situada en el mango.

El espéculo de plástico funciona de distinta manera. La valva inferior está fijada a un mango

posterior, mientras que la superior está controlada por un mango anterior. Al presionar sobre la

palanca, el extremo distal de la valva superior se eleva. Al mismo tiempo, la base del espéculo se

ensancha. Este queda fijado en posición con un cierre que hay en el mango de la valva y que queda

encajado en una hendidura de posicionamiento.

Para manejar con soltura estos dispositivos, es necesario familiarizarse con ellos y practicar con

los de ambos tipos. No espere al momento de efectuar la primera exploración, ya que pueden

producirse situaciones violentas o molestas ocasionadas por la falta de destreza en el manejo del

instrumento. La técnica de exploración con espéculo se describe en el capítulo 18.

INFORMACIÓN

CLÍNICA

Transiluminación

En comparación con las

técnicas radiológicas, la

transiluminación puede

parecer anticuada e

imprecisa. La imagen

radiológica debe utilizarse

cuando proceda; sin

embargo, la transiluminación

mantiene su valor como

herramienta clínica y es,

ciertamente, mucho menos

costosa.

Figura 3-24

Espéculos vaginales. (Tomado de

Wilson and Giddens, 2009.)

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72 Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración

Goniómetro

El goniómetro se emplea para determinar el grado de flexión y extensión articular. El instrumento

consta de dos brazos rectos que se intersecan, y pueden angularse y rotarse en torno a un transportador marcado con grados (fig. 3-25). Coloque el centro del transportador sobre la articulación

y alinee los brazos rectos del goniómetro con los ejes longitudinales de la extremidad. El grado de

flexión o extensión se indica sobre el transportador. La exploración específica de las articulaciones

se analiza en el capítulo 21.

Lámpara de Wood

La lámpara de Wood contiene una fuente de luz con una longitud de onda de 360nm (fig. 3-26),

la «luz negra» que induce fluorescencia en ciertas sustancias. Fundamentalmente, se usa para

determinar la presencia de hongos en las lesiones cutáneas. Oscurezca la sala, conecte la lámpara

de Wood y dirija la luz sobre el área o la lesión examinada. Una fluorescencia de color verde

amarillento indica la presencia de hongos.

El hecho de oscurecer la habitación a veces intimida a los pacientes, en especial a los pediátricos.

Tanto los niños como sus padres reaccionan positivamente si saben lo que va a suceder. Por ello,

antes de la exploración puede enfocar la lámpara sobre un objeto fluorescente (p. ej., un reloj no

digital) para que vean la luz con la que se va a investigar.

Dermatoscopio

Un dermatoscopio es un microscopio para la superficie cutánea que utiliza microscopia de epiluminiscencia (MEL), con o sin aplicación de aceite sobre las lesiones cutáneas, para iluminar o

aumentar una lesión, de modo que se pueda proceder a una inspección detallada de la superficie

de las lesiones cutáneas pigmentarias (fig. 3-27, A). La microscopia de epiluminiscencia digital

(MELD) sirve no sólo para examinar la superficie cutánea, sino también para visualizar, registrar

y documentar las capas y las estructuras situadas por debajo de la superficie de la piel (fig. 3-27, B).

La dermoscopia se utiliza para confirmar un diagnóstico o para determinar qué lesiones requieren

biopsia o extirpación; su empleo requiere entrenamiento y experiencia.

Calibre para medir el grosor del pliegue cutáneo

Los calibres para medir el grosor del pliegue cutáneo están diseñados para efectuar la medición

del grosor del tejido subcutáneo en determinados puntos del cuerpo (fig. 3-28). Suelen emplearse

calibres específicamente probados y calibrados, como los de Lange y Harpenden. El pliegue

cutáneo se pinza de modo que los lados de la piel queden paralelos. Coloque las ramas del calibre

en el borde del pliegue, con cuidado de no pinzar tejido óseo o muscular. Apriete el calibre de

Figura 3-25

Goniómetro.

Figura 3-26

Lámpara de Wood. El color violeta de la piel indica

que no hay infección fúngica. (Tomado de Thompson

and Wilson, 1996.)

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Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración 73

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

manera que sujete el pliegue cutáneo sin llegar a comprimirlo. La técnica específica de medición

del pliegue tricipital se describe en el capítulo 5.

Monofilamento

Un monofilamento es un dispositivo diseñado para valorar la pérdida de sensación protectora,

particularmente en la superficie de la planta del pie (fig. 3-29, A). Al doblarse, el monofilamento

aplica una presión de 10 g. Los pacientes que no perciben la su aplicación cuando se dobla han

perdido la sensibilidad protectora y presentan un mayor riesgo de lesión.

Aplique el microfilamento en diversas áreas de piel intacta de la superficie plantar, incluyendo

el dedo gordo, el talón y la parte anterior de la planta del pie (fig. 3-29, B). Bloquee el monofilamento en su mango formando un ángulo de 90°. Con el paciente con los ojos cerrados, aplique

el monofilamento en perpendicular a la superficie plantar y presione hasta que el instrumento se

doble. La selección de los puntos de aplicación es aleatoria y cada una de ellas se prolonga al menos

1,5 s. Pregunte al paciente si percibe el monofilamento. Varíe los intervalos entre las aplicaciones.

Anote la respuesta en cada localización. Limpie el monofilamento con alcohol. En el capítulo 22

se ofrece una exposición más detallada del uso del monofilamento.

Figura 3-27

Dermatoscopios. A. Microscopio de

epiluminiscencia. B. Microscopio

de epiluminiscencia digital. (A, por cortesía de

Welch Allyn, Skaneateles Falls, NY. B, por cortesía

de 3Gen LLC, Dana Point, CA.)

Figura 3-28

Calibre para medición del grosor del pliegue

tricipital. Sujete el mango y apriete la palanca con

el pulgar.

Figura 3-29

A. Monofilamento. B. Presione el

monofilamento contra la piel con

la fuerza suficiente como para que

se doble.

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74 Capítulo 3 Técnicas y equipo de exploración

CUADRO 3-7

¿Qué equipo es necesario adquirir?

Durante su formación, los estudiantes conocen una amplia diversidad de instrumental aplicado

en la exploración física. Por ello es frecuente que se pregunten: «¿Qué necesito adquirir

realmente?». En buena medida, la respuesta depende de dónde se esté trabajando. Por ejemplo,

en una consulta clínica privada es conveniente disponer de oftalmoscopio y otoscopio fijados a

la pared, que no son imprescindibles en un entorno hospitalario.

La lista siguiente se ofrece a modo de orientación del equipo que se utiliza con mayor

frecuencia y del que conviene disponer. El precio de los estetoscopios, otoscopios,

oftalmoscopios y equipo de medición de la presión arterial oscila dentro de amplios márgenes.

Considerando que se trata de una inversión económica significativa, a la hora de decidir las

características que mejor se ajustan a sus necesidades, evalúe en cada caso la calidad del

instrumento y su garantía, así como las prestaciones de servicio técnico indicadas por el

fabricante:

• Estetoscopio

• Oftalmoscopio

• Otoscopio

• Manguito y manómetro de medición de presión arterial

• Regla centimetrada

• Cinta métrica

• Martillo de reflejos

• Diapasones: de 500 a 1.000Hz para evaluación de la audición; de 100 a 400Hz para valorar

la sensación vibratoria

• Linterna de bolsillo

• Tabla de valoración de la visión cercana

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 75

La valoración del estado mental constituye una de las partes más complejas de la exploración

neurológica. El estado mental es la expresión global de las respuestas emocionales, del estado de

ánimo, de la función cognitiva (capacidad para pensar, razonar y emitir juicios) y de la personalidad de un individuo. Un elemento importante de la exploración es la identificación de las

capacidades y destrezas para la interacción con el entorno. Este capítulo se centra en la evaluación

del estado mental en lo referente al estado cognitivo global del individuo. Véase el capítulo 22

para más información sobre la valoración de las lesiones neurológicas que causan alteración del

estado mental.

Estado mental 4

Capítulo

Media Link

Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos

útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.

• Audios y videos de exploración física

• Impresos para la práctica: guías para la

educación del paciente

• Guías de evaluación

• Listas de comprobación de los antecedentes

y de la exploración física

• Pruebas interactivas

• Cuadros de información clínica

• Guías de factores de riesgo

• Resúmenes de exploración descargables para

PDA, imprimibles y en formato audio

• Calculadoras instantáneas

Sinopsis de exploración física

 A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios para llevar a cabo un examen del estado mental.

Estos procedimientos se explican detalladamente en este

capítulo y están disponibles en (http://evolve.elsevier.

com/Seidel) en formato PDF imprimible o en formatos descargables para PDA, iPod o Smartphone.

1. Observe el aspecto físico y la conducta (págs. 79-80).

2. Valore las capacidades cognitivas (págs. 80-83)

• Estado de conciencia

• Respuesta a las analogías

• Razonamiento abstracto

• Cálculo aritmético

• Memoria

• Intervalo de atención

3. Observe el habla y el lenguaje, valorando los siguientes elementos (págs. 84-85):

• Calidad de la voz

• Articulación

• Coherencia

• Comprensión

4. Evalúe la estabilidad emocional en función de (págs. 85-86):

• Signos de depresión o ansiedad

• Trastorno del contenido del pensamiento

• Alucinaciones

A

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

76 Capítulo 4 Estado mental

El cerebro es el responsable fundamental del estado mental de una persona. Numerosas áreas del

cerebro contribuyen al funcionamiento global de los procesos mentales del individuo. El cerebro

se halla integrado por dos hemisferios, cada uno de ellos dividido en lóbulos. La capa externa gris,

o corteza cerebral, aloja las funciones mentales superiores, y es responsable de la percepción y de

la conducta (fig. 4-1).

El lóbulo frontal, que contiene la corteza motora, está asociado con el habla (en el área de

Broca). Este lóbulo es responsable de la conducta orientada a un fin, de la capacidad de concentración y de la memoria a corto plazo. Las áreas asociadas y relacionadas con las emociones, los

sentimientos, la iniciativa y la conciencia de uno mismo y las respuestas vegetativas vinculadas a

los estados emocionales también tienen su origen en el lóbulo frontal.

El lóbulo parietal es responsable fundamentalmente del procesado de los datos sensoriales a

medida que son recibidos.

El lóbulo temporal se encarga de la percepción y la interpretación de los sonidos, así como de

la identificación de su fuente. En él se encuentra el área de Wernicke, que permite la comprensión

del lenguaje hablado y escrito. El lóbulo temporal también interviene en la integración de conducta, sentimientos y personalidad, así como en la memoria a largo plazo.

El sistema límbico interviene en ciertos patrones de comportamiento que determinan la supervivencia (p. ej., el apareamiento, la agresión, el miedo y el apego). Aquí tienen su origen reacciones

frente a emociones como la ira, el amor, la hostilidad y la envidia, aunque la expresión de las

emociones y la conducta se halla mediada por conexiones entre el sistema límbico y el lóbulo

frontal.

El sistema reticular activador (SRA) del tronco del encéfalo regula el nivel de alerta o vigilia.

La interrupción del SRA ascendente puede dar lugar a alteración del estado mental (p. ej., confusión y delirio).

LACTANTES Y NIÑOS

Todas las células del cerebro están presentes en el individuo en el momento de nacer, pero el

desarrollo cerebral tiene lugar a lo largo de los primeros años de la vida, con la progresiva mielinización de las células nerviosas. Agresiones al cerebro, como son las infecciones, los traumatismos

o los desequilibrios metabólicos, pueden dañar las células cerebrales y dar lugar a una disfunción

potencialmente grave del estado mental.

ADOLESCENTES

La maduración intelectual se acompaña de una mayor capacidad para el procesado de la información y el desarrollo del vocabulario. El pensamiento abstracto (es decir, la capacidad para

Anatomía y fisiología

Figura 4-1

Subdivisiones funcionales de la

corteza cerebral. (Modificado de

Thibodeau and Patton, 2003.)

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

REVISIÓN DE LOS

A

N

TECEDEN

TES

R

ELACI

O

N

A

D

O

S

Capítulo 4 Estado mental 77

desarrollar teorías, utilizar el razonamiento lógico, realizar planes de futuro, emplear generalizaciones y considerar riesgos y posibilidades) se desarrolla durante este período. La capacidad de

juicio empieza a desarrollarse con la educación, la inteligencia y la experiencia.

ADULTOS MAYORES

La función cognitiva más sensible al envejecimiento es la velocidad a la que la información nueva

es percibida, codificada, procesada y recuperada. En el anciano, el declive de las funciones cognitiva

y de desempeño de las actividades diarias ha de ser mínimo, salvo si se desarrolla algún trastorno

sistémico o neurológico. Sin embargo, con el envejecimiento, pueden registrarse pérdida de

memoria reciente, aumento del tiempo de respuesta y una menor capacidad para la retención de

información compleja (Milisen et al., 2005). Es posible que la memoria remota sea más eficaz que

la memoria a corto plazo. La educación superior se ha relacionado con una memoria y una función

cognitiva mejores en etapas avanzadas de la vida (Ball y Birge, 2002).

Para cada uno de los síntomas o trastornos tratados en esta sección se refieren las cuestiones

específicas que deben incluirse en la historia clínica. Las respuestas a las preguntas sobre tales

cuestiones proporcionan pistas que orientan la exploración física y el desarrollo de una adecuada

evaluación diagnóstica. En todas las áreas son importantes las preguntas relacionadas con el uso

de fármacos (preparados con y sin prescripción), así como con las terapias complementarias o

alternativas.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

◆ Desorientación y confusión

◆ Inicio brusco o insidioso: intermitente, fluctuante o persistente; asociación con momento

del día o crisis emocional incontenible

◆ Problemas de salud asociados: pérdida de visión o audición; trastorno neurológico, oclusión

vascular o lesión cerebral; infección sistémica; abstinencia alcohólica; trastorno metabólico

o electrolítico

◆ Síntomas asociados: delirios, alucinaciones (percepciones imaginarias), cambios de humor,

ansiedad, tristeza, aletargamiento o agitación, insomnio, alteraciones del apetito, toxicidad

farmacológica

◆ Fármacos: anticolinérgicos, benzodiacepinas, analgésicos opioides, antidepresivos tricíclicos, levodopa o amantadina, diuréticos, digoxina, antiarrítmicos, sedantes, hipnóticos o

terapias complementarias o alternativas, como ginkgo biloba e hipérico

◆ Depresión

◆ Pensamientos o sentimientos turbadores, preocupación constante; cambio en la visión de

la vida o alteración de los sentimientos; sensación de desesperación; incapacidad para controlar los sentimientos

◆ Nivel bajo de energía, despertar con sensación de cansancio, agitación; se siente mejor por

la mañana o por la noche

◆ Cambios recientes en la situación vital; muerte o traslado de amigos o familiares; alteraciones de la salud física

◆ Sensación de estar haciéndose daño a uno mismo; ideación de hacerse daño a uno mismo;

pensamientos sobre la muerte; ausencia de planes de futuro

◆ Fármacos: antidepresivos; terapias alternativas o complementarias; medicamentos que

pueden causar o empeorar la depresión (p. ej., agentes antihipertensivos, corticoesteroides,

betabloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio, barbitúricos, fenitoína, esteroides

anabólicos)

◆ Ansiedad

◆ Episodios súbitos y sin motivo aparente de miedo intenso, ansiedad o pánico; el sujeto con

miedo es incapaz de pedir ayuda o de huir en determinadas situaciones; incapacidad para

REVISIÓN DE LOS ANTECEDENTES RELACIONADOS

REVISIÓN DE LOS

A

N

TECEDEN

TES

R

ELACI

O

N

A

D

O

S

78 Capítulo 4 Estado mental

controlar la preocupación; dedica más tiempo del necesario a realizar o revisar cosas

repetidamente

◆ Evita o se siente incómodo en situaciones que implican estar con gente

◆ Experiencia previa de episodio traumático o aterrador

◆ Síntomas asociados: ataques de pánico, pensamientos obsesivos o comportamientos compulsivos

◆ Fármacos: antidepresivos, esteroides, benzodiacepinas; terapias alternativas o complementarias

Antecedentes médicos

◆ Trastorno neurológico, cirugía cerebral, lesión cerebral, efectos residuales, enfermedad crónica

o debilitante

◆ Trastorno psiquiátrico u hospitalización

ANTECEDENTES FAMILIARES

◆ Trastornos psiquiátricos, enfermedad mental, alcoholismo

◆ Enfermedad de Alzheimer

◆ Trastornos del aprendizaje, retraso mental, autismo

ANTECEDENTES PERSONALES Y SOCIALES

◆ Estado emocional: sentimientos hacia uno mismo; ansiedad, intranquilidad o irritabilidad;

desánimo o frustración; problemas económicos, laborales, legales, matrimoniales o relacionados con los niños; capacidad para afrontar las actuales circunstancias estresantes de la

vida

◆ Objetivos y actitud frente a la vida, relaciones familiares

◆ Nivel intelectual: educación, acceso a la información, estímulos mentales

◆ Patrón de comunicación, capacidad de comprensión de las preguntas, lenguaje apropiado y

coherente, alteraciones de la memoria o de los procesos de pensamiento cognitivo

◆ Alteraciones del sueño o de los patrones de alimentación; cambios en el apetito, pérdida o

aumento de peso; disminución de la actividad sexual

◆ Consumo de alcohol o drogas, especialmente de aquellas que alteran el estado de ánimo

NIÑOS

◆ Habla y lenguaje: primeras palabras, comprensión de palabras, progreso hacia secuencias de

palabras y frases

◆ Conducta: rabietas, facilidad para separarse de la familia o para adaptarse a nuevas

situaciones

◆ Realización de actividades de autocuidado: vestirse, ir al baño, comer

◆ Personalidad y patrones de conducta: cambios relacionados con un acontecimiento concreto,

una enfermedad o un traumatismo

◆ Dificultades de aprendizaje o en la escuela: asociadas al grado de interés, a hiperactividad o a

la capacidad de concentración

ADOLESCENTES

◆ Conductas de riesgo

◆ Rendimiento escolar e interacción con coetáneos

◆ Relaciones familiares, renuencia a comunicar y a hablar de actitudes y experiencias

ADULTOS MAYORES

◆ Alteraciones de la función cognitiva, de los procesos de pensamiento y de la memoria; asociación con fármacos prescritos, como antibióticos b-lactámicos, corticoesteroides y otros agentes

ya mencionados (Karch, 2005)

◆ Depresión: dolencias somáticas, desolación, desvalimiento, falta de interés por el cuidado

personal

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

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Capítulo 4 Estado mental 79

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El estado mental se valora de manera continuada durante la interacción con un paciente, consistente en la evaluación del estado de alerta, de la orientación, de las aptitudes cognitivas y del estado

de ánimo del paciente (cuadro 4-1). Observe el aspecto físico de este y su comportamiento,

y valore las respuestas a las preguntas formuladas durante la elaboración de la historia clínica

(fig. 4-2). Tome nota de las variaciones en la respuesta a preguntas de complejidad diferente. El habla

debe presentar una clara articulación. Las preguntas han de ser contestadas de manera adecuada,

con expresión lógica de las ideas en relación con acontecimientos pasados y presentes.

ASPECTO FÍSICO Y CONDUCTA

Aseo personal

Un estado deficiente de higiene, la falta de interés por el aspecto o el uso de ropa inadecuada para

la estación o la ocasión en un individuo antes aseado pueden ser indicativos de depresión, trastorno psiquiátrico o demencia.

Estado emocional

La actitud del paciente debe demostrar un interés apropiado en relación con las cuestiones tratadas. Considere las variaciones por motivos de cultura cuando evalúe las respuestas emocionales.

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS

Figura 4-2

En la presentación inicial, observe

la conducta, el estado emocional,

el aseo personal y el lenguaje

corporal del paciente.Tome nota

de su postura y de su capacidad

para establecer contacto visual.

Cuadro 4-1

Procedimientos de cribado en la exploración del estado mental

Habitualmente, en las visitas de salud, cuando aparentemente no existe ningún problema

neurológico conocido, se utiliza una prueba de cribado más corta. En general, la información

se obtiene durante la recopilación de los datos de la historia clínica en las siguientes áreas

(págs. 79-86):

Aspecto y comportamiento

• Aseo personal

• Estado emocional

• Lenguaje corporal

Estabilidad emocional

• Estado de ánimo y sentimientos

• Procesos de pensamiento

Aptitudes cognitivas

• Estado de conciencia

• Memoria

• Intervalo de atención

• Capacidad de juicio

Habla y lenguaje

• Calidad de la voz

• Articulación

• Comprensión

• Coherencia

• Afasia

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

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80 Capítulo 4 Estado mental

Tome nota de la conducta del paciente cuando denote abandono, apatía, pérdida de reacciones

simpáticas, docilidad inusual, reacciones de rabia o excesiva irritabilidad.

Lenguaje corporal

El paciente debe mantener una postura erguida. En muchas culturas, lo normal es que el individuo

mantenga contacto visual con el médico. Una postura descompuesta o la falta de expresión facial

pueden ser indicativas de depresión o de un trastorno neurológico, como, por ejemplo, enfermedad de Parkinson. Movimientos excesivamente enérgicos o una mirada siempre alerta sugieren

tensión, obsesión, ansiedad o un trastorno metabólico.

Estado de conciencia

El paciente debe estar orientado en tiempo, espacio y persona, y proporcionar respuestas adecuadas a preguntas, así como a estímulos físicos y ambientales (tabla 4-1). La desorientación con

respecto a la persona puede ser el resultado de un traumatismo cerebral, de convulsiones o de

amnesia. La desorientación espacial se registra por trastornos psiquiátricos, delirio y deterioro

cognitivo. Por otra parte, la desorientación temporal se asocia a ansiedad, delirio, depresión y

deterioro cognitivo.

CAPACIDADES COGNITIVAS

Evalúe las funciones cognitivas a medida que el paciente vaya respondiendo a las preguntas en el

proceso de recopilación de datos de la historia clínica. Preguntas y tareas concretas permiten una

valoración más detallada de la capacidad de cognición y de la ejecución de procesos mentales

complejos (p. ej., aprendizaje, percepción, toma de decisiones y memoria). Se dispone de diversas

pruebas de cribado para valorar la capacidad cognitiva, pero la Mini-Mental State Examination

(MMSE) es, hasta la fecha, la más estudiada (figs. 4-3 y 4-4; «Práctica basada en evidencias en la

exploración física»).

El mini-Cog es una breve prueba de cribado que se utiliza para valorar la función cognitiva y

que requiere apenas 3-5 min (fig. 4-5). Pida al paciente que escuche atentamente y que recuerde

tres palabras sin relación alguna entre ellas (p. ej., «rojo», «plato» y «leche») e, inmediatamente

después, que las repita. No se debe prestar ayuda si el paciente no repite alguna palabra. A continuación, pídale que dibuje la esfera de un reloj. Una vez que haya dibujado los números en la

esfera, dígale que trace las manecillas de manera que indiquen una determinada hora. Cuando

esté completada la esfera, pida al paciente que repita las tres palabras. Es de esperar que sitúe todos

los números de la esfera del reloj en la posición adecuada y con las manecillas orientadas según

la hora requerida. La prueba se considera negativa para demencia cuando el paciente recuerda las

tres palabras o cuando recuerda dos palabras y la esfera del reloj que ha dibujado es normal

(Borson et al., 2000). El mini-Cog tiene una sensibilidad del 76 al 99% y una especificidad del 89 al

96% en la detección de una probable demencia. Se ha utilizado con éxito en poblaciones de

habla tanto inglesa como no inglesa y culturalmente distintas, así como con diferentes niveles de

educación (Doerflinger, 2007).

Entre los signos de posible deterioro cognitivo se encuentran los siguientes: pérdida importante

de memoria, confusión (deterioro de función cognitiva con desorientación, déficits de memoria

y de atención, y dificultad para responder a preguntas o para seguir instrucciones), deterioro de

la comunicación, sentimientos inapropiados, dificultades para el cuidado personal, conducta

arriesgada, agitación y recelos.

Estado mental

Puede encontrar un

vídeo sobre la evaluación

de capacidades

cognitivas concretas en

INFORMACIÓN CLÍNICA

La importancia

de la validación

Si le preocupa alguna

conducta o respuesta del

paciente, es importante que

hable con un miembro de la

familia u otro observador

independiente, y le pregunte

si el paciente ha tenido o

tiene problemas en relación

con alguna de las siguientes

actividades: olvida citas o

acontecimientos importantes,

paga sus facturas, se encarga

de forma autónoma de

comprar ropa y comida,

toma sus fármacos, se pierde

cuando sale en coche o a

caminar, toma decisiones

sobre la vida diaria o

pregunta la misma cuestión

una y otra vez (Maslow and

Mezey, 2008).

Tabla 4-1 Niveles de conciencia no esperables

Nivel Características

Aletargamiento Se muestra amodorrado y se duerme rápidamente, pero una vez que se

despierta responde adecuadamente

Embotamiento Somnoliento y aún amodorrado cuando se le despierta, disminución del nivel

de alerta e interés limitado por el entorno

Estupor Responde sólo a estímulos dolorosos, visuales o verbales repetidos e intensos,

deja de responder en ausencia de estímulos

Coma No responde ni tan siquiera a estímulos dolorosos

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

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Capítulo 4 Estado mental 81

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Analogías

Pida al paciente que describa analogías sencillas y después analogías más complejas:

◆ ¿En qué se parecen estos objetos?: ¿melocotones y limones?, ¿océano y lago?, ¿trompeta y

flauta?

◆ Complete esta comparación: ¿un motor es a un avión como un remo es a una…?

◆ ¿En qué se diferencian estos dos objetos?: ¿una revista y un listín telefónico?, ¿un arbusto y un

árbol?

Práctica basada en evidencias en la exploración física

Mini-Mental State Examination

La Mini-Mental State Examination (MMSE) es una breve herramienta estandarizada de cribado que se utiliza para valorar la función

cognitiva y para detectar cambios en el tiempo (v. fig. 4-3). Los 11 elementos de medición de orientación, retención, atención y

cálculo, memoria y lenguaje llevan aproximadamente 10 min (Folstein et al., 1985). Una puntuación de 24 a 26 sobre un total de

30 puntos se considera un resultado positivo. La MMSE tiene una sensibilidad del 71 al 92% y una especificidad del 56 al 96% para la

detección de demencia. Las puntuaciones obtenidas en la MMSE varían con la edad, la educación y el origen étnico (Boustani et al.,

2003). La figura 4-4 muestra la valoración de la capacidad para copiar en la parte dedicada al lenguaje dentro de la MMSE.

Figura 4-3

Elementos de muestra de la Mini-Mental State Examination (MMSE). (Reproducido con autorización especial

a partir de Publisher, Psychological Assessment Resources, Inc., 16204 North Florida Avenue, Lutz, Florida 33549,

tomado de Mini-Mental Examination by Marshal Folstein and Susan Folstein, Copyright 1975, 1998, 2001 by

Mini Mental LLC, Inc. Published 2001 by Psychological Assessment Resources, Inc. Queda prohibida toda

reproducción sin autorización de PAR, Inc. La MMSE puede adquirirse online en PAR, Inc., http://www.parinc.

com o llamando al (813) 968-3003.)

Figura 4-4

Las tareas de copiar intersecciones

de pentágonos y dibujar una esfera

de reloj forman parte de la

Mini-Mental State Examination.

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

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82 Capítulo 4 Estado mental

Cuando el paciente tiene una inteligencia media, las respuestas que da son correctas. La incapacidad para describir similitudes o diferencias puede ser indicativa de una lesión del hemisferio

cerebral izquierdo o dominante.

Razonamiento abstracto

Pida al paciente que explique el significado de una fábula, un proverbio o una metáfora, como,

por ejemplo:

◆ Más vale prevenir que curar.

◆ Más vale pájaro en mano que ciento volando.

◆ Piedra que rueda no cría moho.

Cuando el paciente tiene una inteligencia media, aporta una interpretación adecuada. La incapacidad para explicar una frase puede indicar déficit cognitivo, demencia, lesión cerebral o

esquizofrenia.

Cálculo aritmético

Pida al paciente que resuelva una sencilla operación aritmética sin lápiz ni papel, como la

siguiente:

◆ Reste 7 a 50; reste 7 al resultado; y continúe así hasta que la solución sea 8.

◆ Sume 8 a 50; añada 8 al total; y continúe así hasta que la respuesta sea 98.

Figura 4-5

El mini-Cog es un método breve

de cribado para la medición de la

función cognitiva.

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

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Capítulo 4 Estado mental 83

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Los cálculos deben completarse con pocos errores y en 1 min si el paciente tiene una inteligencia

media. Una deficiencia en las habilidades aritméticas puede estar asociada a depresión y enfermedad cerebral difusa.

Capacidad de escritura

Pida al paciente que escriba su nombre y dirección, o una frase dictada. La omisión o la escritura

adicional de letras, sílabas o palabras o la escritura especular pueden indicar afasia (deficiencia de

función del lenguaje). Como alternativa, si duda de la capacidad de escritura del paciente, pídale

que dibuje figuras geométricas sencillas (p. ej., triángulo, círculo o cuadrado) y después figuras

más complejas, como la esfera de un reloj, una casa o una flor. La escritura o los dibujos descoordinados pueden sugerir demencia, daño de lóbulo parietal, lesión cerebelosa o neuropatía

periférica.

Ejecución de habilidades motoras

Si la paciente es mujer, pídale que se pinte los labios con una barra de carmín o, independientemente del sexo, que se peine el cabello con un cepillo. La apraxia (incapacidad para convertir la

intención en acción) no relacionada con parálisis ni con falta de comprensión puede indicar

trastorno cerebral.

Memoria

La memoria inmediata o el aprendizaje se valoran pidiendo al paciente que escuche y después

repita una frase o una serie de números. Generalmente, suelen repetirse entre cinco y ocho

números hacia delante o entre cuatro y seis números hacia atrás. Para evaluar la memoria reciente,

conceda al paciente un tiempo breve para que observe cuatro o cinco objetos y hágale saber que

le preguntará sobre ellos pasados unos minutos. Diez minutos más tarde, pida al paciente que

nombre los objetos. Debe recordar todos los objetos. Para valorar la memoria remota, pregunte

al paciente sobre episodios verificables del pasado, como su lugar de nacimiento, el instituto en el

que estudió o cualquier asunto de conocimiento habitual.

La pérdida de memoria puede ser el resultado de una enfermedad, una infección o un traumatismo del lóbulo temporal. Se registran problemas de memoria en diversos trastornos neurológicos y psiquiátricos, como la ansiedad y la depresión. La pérdida de memoria reciente o

inmediata, con mantenimiento de memoria remota, sugiere demencia.

Intervalo de atención

Pida al paciente que siga una serie corta de instrucciones o que nombre los días de la semana o

que deletree la palabra MUNDO hacia delante o hacia atrás. La capacidad para realizar cálculos

aritméticos es otra manera de valorar el intervalo de atención. Cabe esperar una respuesta acorde

con las instrucciones. La tendencia a la distracción, la confusión o el negativismo, y los problemas

de memoria reciente y remota pueden ser todos ellos elementos indicativos de disminución del

intervalo de atención. Puede tener relación con fatiga, depresión, delirio o causas tóxicas o

metabólicas, que dan lugar a confusión.

Capacidad de juicio

Determine las aptitudes del paciente para el discernimiento y el razonamiento, explorando las

siguientes áreas:

◆ ¿Cómo afronta el paciente sus obligaciones sociales y familiares?

◆ ¿Cuáles son los planes de futuro del paciente? ¿Parecen apropiados?

◆ Pida al paciente que aporte soluciones a situaciones hipotéticas, como: «¿Qué haría usted si se

encontrara un sobre franqueado?». «¿Qué haría si un policía le parara después de pasarse un

semáforo en rojo?»

Si el paciente tiene obligaciones sociales y familiares, y afronta de manera adecuada asuntos laborales,

se considera que mantiene el juicio intacto. El paciente ha de ser capaz de evaluar las situaciones que se

le plantean y de dar soluciones apropiadas. Una capacidad de juicio deficiente puede indicar retraso

mental, trastornos emocionales, lesión de lóbulo frontal, demencia o psicosis.

Estado mental

Puede encontrar un

vídeo sobre la evaluación

de la memoria en

INFORMACIÓN CLÍNICA

Prueba de memoria en

personas con discapacidad

visual

En los casos en los que el

paciente presente una

discapacidad visual, compruebe

la memoria reciente utilizando

palabras no relacionadas entre

sí en lugar de objetos. Escoja

cuatro palabras no

relacionadas cuyos nombres

tengan sonidos bien

diferenciados, como «verde»,

«narciso», «héroe» y «sofá»; o

«pájaro», «alfombra», «tesoro»

y «naranja». Diga al paciente

que recuerde estas palabras.

Pasados 5 min, pídale que

pronuncie las cuatro palabras.

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

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84 Capítulo 4 Estado mental

CAPACIDADES DE HABLA Y LENGUAJE

Si el paciente muestra dificultades para comunicarse durante la recopilación de los datos de la

historia clínica, debe llevarse a cabo una detenida evaluación de sus aptitudes para la comunicación, tanto receptiva como expresiva. La voz del paciente debe presentar inflexiones y ser clara y

fuerte, y el individuo ha de ser capaz de aumentar el volumen. El habla debe ser fluida y articulada,

con expresión clara de los pensamientos.

Calidad de la voz

Determine si existe cualquier dificultad o molestia en la fonación o producción de los sonidos laríngeos

del habla. La disfonía, una alteración del volumen, de la calidad (p. ej., voz ronca, nasal o sibilante) o

del tono de la voz, sugiere un problema de inervación laríngea o una enfermedad de la laringe.

Articulación

Valore el habla espontánea en cuanto a pronunciación y facilidad de expresión. Una articulación

anómala puede consistir en la pronunciación incorrecta o arrastrada de consonantes, en la dificultad

para la emisión de un sonido aislado del habla, en vacilaciones, repeticiones o tartamudeo. La disartria, un trastorno motor del habla, se asocia a numerosos trastornos del sistema nervioso, como ictus,

embriaguez, parálisis cerebral y enfermedad de Parkinson.

Comprensión

Pida al paciente que siga unas instrucciones sencillas de uno o dos pasos durante la exploración,

siguiendo la misma pauta que en la valoración del intervalo de atención. El paciente ha de ser

capaz de seguir instrucciones sencillas.

Coherencia

El paciente debe ser capaz de transmitir con claridad sus intenciones y percepciones. Algunas de

las características de la comunicación que pueden asociarse a un trastorno psiquiátrico son:

◆ Circunlocuciones: pantomima o sustitución de una palabra para no revelar el olvido de la

misma

◆ Perseverancia: repetición de una palabra, una frase o un gesto

◆ Fuga de ideas o uso de asociaciones dispersas: palabras o frases desordenadas

◆ Neologismos: palabras con significado solo para el paciente

Diagnóstico diferencial

Identificación de las características de las afasias

Características

Afasia de Broca

(expresiva)

Afasia de

Wernicke

(receptiva)

Afasia global

(expresiva y

receptiva)

Comprensión de

palabras

De aceptable a buena Oye las palabras, pero

no es capaz de

relacionarlas con

experiencias previas

Ausente o reducida al

nombre propio de

la persona, pocas

palabras escogidas

Habla espontánea Deficiente fluidez

verbal; gran

esfuerzo para

hablar; habla

telegráfica (omisión

de palabras clave)

Habla fluida; utiliza

neologismos,

circunlocuciones;

puede resultar

totalmente

incomprensible

Ausente o reducida a

escasos sonidos o

palabras

Comprensión lectora Intacta Deficiente Gravemente deteriorada

Escritura Deficiente Deficiente Gravemente deteriorada

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

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Capítulo 4 Estado mental 85

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

◆ Asociación de sonidos: elección de la palabra sobre la base del sonido, de manera que las palabras riman, pero no tienen sentido

◆ Ecolalia: repetición de las palabras de otra persona

◆ Articulación de sonidos inusuales

La afasia es un trastorno del habla que puede afectar a la recepción o a la expresión. Pueden indicar

afasia las vacilaciones y otros trastornos en el ritmo del habla, la omisión de sílabas o palabras, la

transposición de una palabra, las circunlocuciones y los neologismos. La afasia puede ser el resultado

de debilidad de la musculatura facial o de la lengua, o de una lesión neurológica que afecte a regiones

cerebrales encargadas del control del lenguaje y del habla. Las características de los distintos tipos

de afasia aparecen reflejadas en la tabla «Diagnóstico diferencial» de la página 84.

ESTABILIDAD EMOCIONAL

La estabilidad emocional se evalúa cuando el paciente no parece enfrentarse adecuadamente a sus

necesidades personales o no tiene los recursos necesarios para atenderlas.

Estado de ánimo y sentimientos

Durante la exploración física, observe la expresión emocional y el estado de ánimo del paciente a

través de la conducta verbal y no verbal. Tome nota de cualquier cambio de humor o conducta

que indique ansiedad, depresión, enfado, hostilidad o hipervigilancia.

Pregunte al paciente cómo se siente en ese momento, si sus sentimientos constituyen un problema en su vida diaria y si hay momentos o experiencias que le resultan particularmente difíciles.

Algunas preguntas recomendadas para valorar la depresión son las siguientes (U.S. Preventive

Health Task Force, 2002b):

◆ ¿Se ha sentido mal, deprimido o desesperado en las últimas 2 semanas?

◆ ¿Ha sentido escaso interés o agrado por hacer cosas en las últimas 2 semanas?

Una respuesta positiva a ambas preguntas indica la necesidad de formular otras preguntas que

exploren síntomas de depresión como la fatiga, la inquietud y la falta de concentración.

El paciente debe manifestar sensaciones apropiadas y acordes con la situación. La falta de respuesta, la desesperación, la agitación, la agresión, la ira, la euforia, la irritabilidad o cambios

importantes de humor indican trastornos que afectan al estado de ánimo, a los afectos y a los

sentimientos. Identifique el riesgo potencial de suicidio.

Proceso de pensamiento y contenido

Observe los patrones de pensamiento del paciente, valorando la secuencia, la lógica, la coherencia y

la relevancia en relación con los temas tratados. El proceso de pensamiento del paciente debe ser fácil

de seguir, con expresión de ideas lógicas y orientadas hacia un objetivo. Los procesos de pensamiento

ilógicos o no realistas, el bloqueo (es decir, una pausa inapropiada en mitad de un pensamiento, de

una frase o de una locución) o la falta de fluidez de pensamiento (p. ej., repetición de una palabra,

de una frase o de un comportamiento) indican un trastorno emocional o psiquiátrico.

Estado mental

Puede encontrar un vídeo

sobre la evaluación de la

estabilidad emocional en

Factores de riesgo

Suicidio

• Hombre mayor no casado que vive solo

• Adolescente que ha perdido prestigio recientemente en algún incidente que puede parecer

trivial a los demás

• Pérdida de un ser querido, aislamiento social

• Alteración del estado de ánimo de 2 semanas o más de duración (p. ej., se siente triste,

inútil, desesperado)

• Sin interés por la vida diaria, no siente placer por actividades habitualmente placenteras

• Cambios de hábitos (comer, dormir, consumo de alcohol o drogas) en las últimas 2 semanas

• Trastorno por consumo de drogas

• Suicidio o intento de suicidio de un pariente cercano

• Enfermedad psiquiátrica pasada o presente

• Acceso a armas de fuego u otros medios de autolesión

• Ha pensado en algún plan de suicidio

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

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86 Capítulo 4 Estado mental

Valore posibles trastornos del contenido del pensamiento preguntando por procesos obsesivos

relacionados con la toma de decisiones, miedos o sentimientos de culpa. ¿El paciente se siente

alguna vez como si lo estuvieran observando o persiguiendo, controlando o manipulando, pierde

contacto con la realidad? ¿Repite de manera compulsiva acciones o comprueba una y otra vez

las cosas para asegurarse de que están hechas? ¿Tiene el paciente pensamientos obsesivos, conductas

compulsivas, fobias o ansiedades que interfieren en su vida diaria o indican disfunción mental o

un trastorno psiquiátrico?

¿Tiene el paciente falsas ilusiones (falsas convicciones personales, no compartidas por otros

individuos de la misma cultura), como delirios de grandeza o convicción de estar controlado por

una fuerza exterior? ¿Se siente perseguido o sufre paranoias o celos no reales? Las falsas ilusiones

a menudo se producen asociadas a trastornos psiquiátricos, delirio y demencia.

Distorsiones de la percepción y alucinaciones

Determine si el paciente percibe alguna sensación no causada por estímulos externos (p. ej., oye

voces, ve imágenes vivas o figuras vagas, percibe olores desagradables, tiene sensación de hormigueo en la piel). Averigüe cuándo se producen tales sensaciones. Las alucinaciones auditivas y

visuales se asocian a trastornos psiquiátricos, trastornos cerebrales, delirio y consumo de alucinógenos. Las táctiles, por su parte, suelen aparecer asociadas a la abstinencia alcohólica.

PROCEDIMIENTOS ADICIONALES

Glasgow Coma Scale

La Glasgow Coma Scale (GCS) a menudo se utiliza para cuantificar el estado de conciencia tras

un traumatismo cerebral u otro episodio cerebral hipóxico. Existen versiones disponibles para

adultos, lactantes y niños pequeños. Este instrumento valora la función de la corteza cerebral y

del tronco del encéfalo a través de las respuestas verbales, motoras y de apertura de ojos que

presenta el paciente frente a estímulos específicos (tabla 4-2). La GCS se desarrolló para predecir

la mortalidad asociada a las lesiones cerebrales y se utiliza para la valoración de urgencia del estado

de conciencia. Esta valoración puede repetirse a intervalos para detectar cambios en el grado de

conciencia del paciente.

La mejor respuesta del paciente en cada categoría se compara con los criterios de puntuación.

Los estímulos verbales apropiados son preguntas que ponen a prueba el grado de orientación del

paciente en relación con la persona, el espacio y el tiempo. Los estímulos dolorosos se utilizan

INFORMACIÓN CLÍNICA

Pensamiento distorsionado

El paciente que experimenta

una sensación no realista de

que le persiguen, celos, o

ideas de grandiosidad o de

referencia (p. ej., sobre

objetos neutrales del

entorno que tienen un

significado especial para

esa persona) puede estar

sufriendo una distorsión

del pensamiento.

Tabla 4-2 Glasgow Coma Scale

Conducta

valorada Criterios para adultos

Criterios para lactantes

y niños pequeños Puntos

Apertura

de ojos

Apertura espontánea

A estímulos verbales

Al dolor

Sin respuesta

Apertura espontánea

A ruidos fuertes

Al dolor

Sin respuesta

4

3

2

1

Respuesta verbal Orientada a la estimulación adecuada

Confusa

Palabras inapropiadas

Incoherente

Ninguna

Sonríe, gorjea

Irritable, llora

Llanto impropio

Se queja, protesta

Sin respuesta

5

4

3

2

1

Respuesta

motora

Obedece las órdenes

Localiza el dolor

Se retira del dolor

Flexión ante el dolor (decorticación)

Extensión ante el dolor (descerebración)

Ninguna

Movimiento espontáneo

Se retira al tacto

Se retira ante el dolor

Flexión anómala (decorticación)

Extensión anómala (descerebración)

Sin respuesta

6

5

4

3

2

1

Sume los puntos de cada categoría. Puntuación máxima = 15; puntuación mínima = 3.

Modificado de Teasdale and Jennett, 1974; and James, 1986.

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

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Capítulo 4 Estado mental 87

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cuando se hacen necesarios para obtener respuestas motoras y de apertura de ojos. Comience por

estímulos menos dolorosos (p. ej., pellizcado de la piel) y, si no existe respuesta, avance pinzar

masa muscular o tendones. Para obtener la puntuación total de la GCS se suman tres puntuaciones. Una resultado de 15 puntos indica nivel óptimo de conciencia, y uno de 3 puntos, la más

baja, el coma más profundo. La tabla 4-3 muestra las causas más frecuentes de ausencia de

respuesta.

LACTANTES Y NIÑOS

Evalúe la conducta general del niño y el nivel de conciencia a través de la observación del grado

de actividad y de respuesta a los estímulos ambientales. Tome nota de si el niño se muestra aletargado, somnoliento, amodorrado, alerta, activo o irritable (fig. 4-6, A). A los 2 meses de edad,

el bebé debe mostrarse alerta, tranquilo y contento, y ha de reconocer la cara de la persona que

lo cuida (fig. 4-6, B). Si el examinador dedica tiempo a desarrollar una relación con un bebé de

2 o 3 meses de edad, posiblemente conseguirá de él una sonrisa. Cuando resulta imposible o difícil

despertar en el bebé una sonrisa social, se debe pensar en un trastorno neurológico o una infección, como la meningitis.

El llanto y otros sonidos vocales se evalúan cuando el niño aún no ha desarrollado el lenguaje.

El llanto del bebé ha de ser fuerte y vigoroso. Un llanto estridente o quejumbroso de tono alto o

un llanto similar al maullido de gato sugiere una deficiencia del sistema nervioso central. A partir

de los 3-4 meses de edad caben esperarse los primeros gorjeos y balbuceos.

Evalúe los tipos de palabras y patrones de habla que utiliza el niño. El desarrollo del lenguaje

debe ser apropiado para la edad, y el habla ha de ser progresivamente más inteligible a medida

que el niño crece. La tabla 4-4 describe los elementos fundamentales del lenguaje expresivo en el

niño de 1-2 años. Los puntos cruciales de la articulación del lenguaje pueden evaluarse mediante

el Denver Articulate Screening Exam (DASE).

Tabla 4-3 Causas comunes de ausencia de respuesta

Tipo de trastorno Causa

Lesiones focales del cerebro

Enfermedad cerebral difusa

Hemorragia, hematoma, infarto, tumor, absceso, traumatismo

Intoxicación farmacológica

Trastornos del metabolismo de la glucosa, del sodio o del calcio,

insuficiencia renal, mixedema, insuficiencia pulmonar

Hipotermia, hipertermia

Episodio hipóxico o anóxico: estrangulación, ahogamiento, parada

cardíaca, embolia pulmonar

Encefalitis, meningitis

Convulsiones

Falta de respuesta psicógena Demencia

Figura 4-6

A. Obsérvese la irritabilidad

y la postura de este neonato,

asociadas al síndrome de

abstinencia por cocaína.

B. Obsérvese el grado de alerta

de este lactante y el interés que

muestra por distintos objetos

y personas.

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

O

S

88 Capítulo 4 Estado mental

Cuestionarios completados por los padres (p. ej., Ages and Stages Questionnaire [v. http://www.

agesandstages.com] y Parent’s Evaluation of Developmental Status [v. http://www.pedtest.com])

son eficaces herramientas de cribado en la valoración del desarrollo. Estas herramientas específicas

tienen una sensibilidad y una especificidad elevadas en la detección de problemas del desarrollo.

La prueba Denver II sirve para determinar si el niño se está desarrollando adecuadamente, y si

sus aptitudes motoras gruesas, su lenguaje y sus habilidades personales y sociales son las esperadas

(v. apéndice C en la web en http://evolve.elsevier.com/Seidel). A los niños mayores se les

puede pedir que dibujen una persona para valorar su desarrollo cognitivo mediante el Goodenough-Harris Drawing Test (fig. 4-7).

Observe el comportamiento del niño durante la recogida de datos para la elaboración de la

historia clínica, con objeto de identificar el estado de ánimo, el nivel de actividad, el patrón de

comunicación, las preferencias, la respuesta al progenitor y la capacidad de separación. ¿Tiene el

niño recursos para autoconsolarse? ¿El niño juega y se entretiene?

Intente aplicar las pruebas de memoria en torno a los 4 años de edad, siempre y cuando el

niño preste atención y no muestre excesiva ansiedad. Las aptitudes para la memoria varían con la

edad del niño. En la valoración de la memoria inmediata, un niño de 4 años puede repetir tres

números o palabras; uno de 5 años, cuatro números o palabras, y uno de 6 años, cinco números

o palabras. Evalúe la memoria reciente del niño a partir de los 5 o 6 años; para ello, muéstrele

objetos que le sean familiares y espere un máximo de 5 min antes de pedirle que los nombre

(fig. 4-8). La memoria remota se valora preguntando al niño qué cenó la noche anterior, cuál es

su dirección o pidiéndole que recite algún estribillo infantil.

Figura 4-7

Pida al niño que dibuje la figura de un hombre

o de una mujer. La presencia y la forma de las

partes del cuerpo proporcionan claves sobre el

desarrollo del niño cuando se siguen los

criterios del Goodenough-Harris Drawing Test.

Figura 4-8

Valore la memoria del niño utilizando objetos

que le sean familiares.

Tabla 4-4 Elementos fundamentales del lenguaje expresivo en niños

de 1-2 años y preescolares

Edad (meses) Elementos fundamentales del lenguaje expresivo

10 a 12 Utiliza una o dos palabras como «mamá», «papá», «agua»

12 a 24 Aumento de palabras cada mes, combinaciones de dos palabras (p. ej., «quiero más»

o «quiero agua»)

24 a 36 Utiliza dos o tres palabras juntas para pedir cosas o hablar sobre algo, amplía su

vocabulario, su lenguaje es comprendido por los familiares

36 a 48 Las frases pueden ser de cuatro o más palabras, su lenguaje es comprendido por la

mayoría de la gente

48 a 60 Pronuncia debidamente la mayor parte de los sonidos, excepto algunos como l, s, r, v,

c, z, ch. Cuenta historias y utiliza la misma gramática que el resto de la familia

Datos tomados de la American Speech and Language Association, 2007.

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

O

S

Capítulo 4 Estado mental 89

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MUJERES GESTANTES

Se estima que la prevalencia de la depresión en la gestación y el posparto oscila entre un 10% y

un 15%, aunque el 50-80% de las mujeres presentan una etapa de cierta «tristeza» posparto (Bloch

et al., 2006). Los factores de riesgo para la depresión posparto son antecedentes de depresión y

depresión posparto previa. Dado que la depresión puede interferir en el apego de la madre hacia

el recién nacido y en el subsiguiente desarrollo del bebé, todas las madres primerizas han de ser

valoradas por posibles síntomas depresivos.

Una manera de realizar tal valoración consiste en formular preguntas abiertas de una manera

positiva y confirmadora, como «Hay muchas madres primerizas que se sienten agobiadas por el

hecho de tener que ocuparse del bebé. ¿Cómo lo lleva usted?». El uso de las dos preguntas de

cribado que se presentan en la pág. 85 también constituye un método de valoración adecuado.

ADULTOS MAYORES

Ciertas habilidades para la resolución de problemas se deterioran con la edad y la falta de uso. Es

de esperar que las aptitudes que implican vocabulario y recopilación de información disponible

se mantengan en los mismos niveles que en etapas adultas más jóvenes. La función mental en

conjunto puede valorarse en alrededor de 5 minutos mediante el set-test de Isaacs. Se pide al

paciente que nombre 10 elementos de cada uno de los siguientes grupos: frutas, animales, colores

y poblaciones/ciudades, despacio y sin apresurarse (Chopard et al., 2007; Isaacs y Akhtar, 1972).

La capacidad de respuesta del paciente informa sobre el funcionamiento ejecutivo, el estado de

alerta, el intervalo de atención y la memoria reciente. El paciente consigue organizar, contar,

nombrar y recordar los elementos solicitados. Asigne a cada elemento 1 punto, sobre una puntuación total de 40 puntos. Cabe esperar una puntuación superior a 25. La demencia se asocia a

puntuaciones inferiores a 15. Puntuaciones entre 15 y 25 pueden ir asociadas a trastornos mentales

y a factores culturales, educacionales o sociales.

La memoria reciente en relación con acontecimientos y conversaciones importantes no suele

estar deteriorada. El adulto mayor puede quejarse de pérdida de memoria, pero ser capaz de

aportar detalles sustanciales sobre episodios olvidados por los demás (Rabins, 2004). Se considera

que la memoria reciente se deteriora antes que la memoria remota. Cuando los familiares cercanos

están más preocupados por la pérdida de memoria que el propio paciente, hay que considerar la

posibilidad de deterioro cognitivo y demencia (Rabins, 2004).

En pacientes mayores de 71 años, uno de cada siete presenta alguna forma de demencia (Plassman et al., 2007). Determine si las alteraciones de la función cerebral pueden ser consecuencia

de una enfermedad cardiovascular, hepática, renal o metabólica. Los medicamentos también

pueden dañar en ocasiones las funciones del sistema nervioso central, dando lugar a un aumento

del tiempo de reacción, desorientación, confusión, pérdida de memoria, temblores y ansiedad.

Pueden desarrollarse problemas debidos a la dosis, al número o a la interacción de medicamentos,

adquiridos con o sin prescripción. Valore la capacidad del paciente para realizar las actividades de

la vida diaria asociadas a un estado mental funcional.

Promoción de la salud

Promoción de la memoria y de la función cognitiva

Para mantener el cerebro activo, anime a los pacientes a participar en distintos ejercicios

mentales, como juegos de cartas, crucigramas, sudokus, talleres y trabajos en el ordenador, así

como a leer (Verghese et al., 2006). El ejercicio mejora la circulación sanguínea cerebral, con

un efecto positivo sobre la función cognitiva. En este sentido, las reuniones con familiares y

amigos y la participación en las actividades de algún grupo de base religiosa o de otras

organizaciones también pueden tener efectos positivos (Ball y Birge, 2002).

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

O

S

90 Capítulo 4 Estado mental

Es de esperar que los adultos mayores mantengan la capacidad de relación interpersonal y que

no registren cambios de personalidad. La depresión, uno de los trastornos más frecuentes en los

adultos mayores, puede contribuir al deterioro cognitivo. Es posible identificar el estado depresivo

mediante la Geriatric Depression Scale (fig. 4-9). En ciertos casos, el pensamiento paranoide da

lugar a una llamativa alteración de la personalidad. Trate de determinar si el proceso de pensamiento es correcto o si se produce ideación paranoide, teniendo presente la incidencia del maltrato

en la población de edad avanzada. En el adulto mayor, las expresiones faciales a modo de máscara

o excesivamente dramáticas, o una postura encorvada y temerosa, pueden ser indicativas de

enfermedad progresiva.

Figura 4-9

Geriatric Depression Scale (forma abreviada). (Tomado de http://www.stanford.edu/∼yesavage.)

Valoración funcional

Actividades de la vida diaria relacionadas con el estado mental

La capacidad para llevar a cabo actividades básicas de la vida diaria (AVD) o la capacidad para

vivir de manera independiente constituye una importante valoración. En la evaluación del estado

mental del paciente, trate de determinar su capacidad para desarrollar las siguientes tareas:

• Comprar, cocinar y preparar comidas nutritivas

• Uso de aptitudes para la resolución de problemas

• Control de fármacos (compra, comprensión y seguimiento de indicaciones)

• Administración de la economía personal y de posibles negocios

• Hablar, escribir y comprender el lenguaje hablado y escrito

• Recordar citas, acontecimientos familiares, fiestas, tareas del hogar

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

O

S

Capítulo 4 Estado mental 91

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Muestra de documentación

Antecedentes y exploración física

SUBJETIVA

Un hombre de 16 años se cayó jugando al baloncesto y se golpeó la parte posterior de la

cabeza contra un suelo de madera. No perdió la conciencia, se levantó y empezó a caminar

inmediatamente, aunque mareado y confuso durante unos momentos. Refiere dolor de cabeza.

OBJETIVA

Orientado en tiempo, espacio y persona. Capacidades de razonamiento y de cálculo aritmético,

intactas. Memoria inmediata, reciente y remota, intactas. Estado de ánimo y expresión de

sentimientos apropiados. Habla con claridad y con articulación fluida. Comprende las

indicaciones que se le dan.

Para otras muestras de documentación, véase el capítulo 26.

Diagnóstico diferencial

Características diferenciadoras del delirio, la demencia y la depresión

Característica Delirio Demencia Depresión

Inicio Repentino Insidioso, inexorable Repentino o insidioso

Duración Horas, días Persistente Más de 2 semanas

Momento del día Aumenta y disminuye a lo

largo del día

Estable, sin cambios Durante la mayor parte del día

Conciencia Alterada No afectada, salvo en casos

graves

No deteriorada

Cognición Déficit de memoria, atención,

conciencia, numerosos

errores en las tareas de

valoración

Deficiencia cognitiva inicialmente

mínima, pero que avanza hacia

deterioro del pensamiento

abstracto, de la capacidad de

juicio, de la memoria, de los

patrones de pensamiento, de

la capacidad de cálculo y,

finalmente, agnosia

Deficiencia de concentración,

reducción de intervalo de

atención, indecisión, procesos

de pensamiento más lentos,

déficit de memoria a corto y

largo plazo

Actividad Aumentada o disminuida, puede

fluctuar

Sin variaciones respecto de

la conducta habitual

Insomnio o sueño excesivo,

fatiga, agitación, ansiedad,

aumento o disminución del

apetito

Habla/lenguaje Conversación vaga e irrelevante,

secuencia ilógica de ideas,

incoherencia

Desordenada, errante, incoherente;

le cuesta encontrar las palabras

Habla lenta

Estado de ánimo y

sentimientos

Cambios rápidos de humor;

temeroso, receloso

Deprimido, apático, sin interés Triste, desesperanzado, se siente

inútil, pérdida de interés o de

deleite

Falsas impresiones/

alucinaciones

Falsas percepciones, ilusiones,

alucinaciones y delirios

No suelen existir percepción

alterada ni alucinaciones; falsas

ilusiones

Ausencia de falsas ilusiones o

alucinaciones

Reversibilidad Potencial No, progresiva Puede tratarse, pero puede

recidivar

Fisiopatología Asociado a infecciones,

fármacos, trastornos

electrolíticos y metabólicos,

insuficiencia de órgano

principal, daño cerebral y

abstinencia alcohólica aguda

(Misra y Ganzini, 2003)

Relacionada en general con

enfermedades estructurales del

cerebro

Asociada a pena intensa, a un

acontecimiento vital

estresante, a reacción a

enfermedades médicas o

neurológicas o a un cambio

en el modo de vida

A

N

O

MALÍA

S

92 Capítulo 4 Estado mental

TRASTORNOS DE ESTADO MENTAL ALTERADO

Conmoción

Alteración del estado mental como consecuencia de un golpe en la cabeza o el cuello

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Fuerzas rotacionales sobre el tejido

cerebral en el momento del golpe

causan una interrupción transitoria en

las neuronas reticulares que mantienen

el estado de alerta; habitualmente son

consecuencia de lesiones deportivas,

accidentes de tráfico y caídas (Ropper

y Gorson, 2007)

◆ Cefalea

◆ Aturdimiento o mareo

◆ Náuseas y vómitos

◆ Visión borrosa

◆ Zumbido de oídos

◆ Amnesia

◆ Agitación o irritabilidad

◆ Puede presentar pérdida de conciencia

◆ Expresión de aturdimiento

◆ Respuestas verbales y motoras lentas

◆ Inestabilidad emocional

◆ Hipersensibilidad a los estímulos

◆ Déficits de coordinación, comprensión,

memoria y atención

◆ Coma (signo de una lesión más grave)

◆ Los síntomas pueden desaparecer en

15 min o persistir varias semanas

Delirio

Déficit cognitivo, trastornos de conciencia y estado de ánimo, y disfunción conductual de inicio agudo

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Factores de riesgo: lesión o enfermedad

grave, deterioro cognitivo preexistente,

especialmente en adultos mayores

(Leentjens y van der Mast, 2005)

◆ Véase cuadro «Diagnóstico diferencial»,

pág. 91

◆ Véase cuadro «Diagnóstico diferencial»,

pág. 91

ALTERACIONES DEL ESTADO DE ÁNIMO

Depresión

Se trata de un trastorno psiquiátrico frecuente que se asocia a un desequilibrio neuroquímico, a niveles reducidos de monoaminas

o a un aumento del cortisol plasmático (Takahashi, 2006)

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Véase cuadro «Diagnóstico diferencial»

pág. 91

◆ Véase cuadro «Diagnóstico diferencial»,

pág. 91

Manía

Estado de ánimo irritable, expansivo o agitado de manera persistente, que dura más de 1 semana; es una fase del trastorno psiquiátrico bipolar

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Asociada a desequilibrio neuroquímico,

con nivel incrementado de monoaminas

(Takahashi, 2006)

◆ Hiperactividad

◆ Exceso de confianza, apreciación

exagerada de las propias capacidades

◆ Deterioro de la capacidad de juicio, de

las relaciones sociales, interpersonales

y laborales

◆ Disminución de la necesidad de sueño

◆ Pensamientos acelerados

◆ Tendencia a la distracción

◆ Falta de control de impulsos

◆ Delirios de grandeza o de persecución,

euforia

◆ Habla en tono alto y a gran velocidad,

a veces con excesivos juegos de palabras

y rimas; fuga de ideas

◆ Déficit de atención

◆ Implicación excesiva en actividades

agradables, con elevado riesgo de

consecuencias graves o dolorosas

ANOMALÍAS

A

N

O

MALÍA

S

Capítulo 4 Estado mental 93

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Trastorno de ansiedad

Grupo de trastornos que cursan con una ansiedad o un miedo tan marcado que dan lugar a una importante interferencia con las

actividades personales, sociales y profesionales

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Anomalías en los sistemas de

noradrenalina y serotonina

◆ Son trastornos

específicos:Ataques de pánico

Trastorno de ansiedad generalizada

Fobias específicas

Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

Trastorno de estrés postraumático (TEPT)

◆ Ataques de pánico: palpitaciones,

sudoración, temblores, mareo,

desfallecimiento, dolor en el pecho,

náuseas, molestias abdominales, evitación

social crónica

◆ Trastorno de ansiedad generalizada:

preocupación crónica, agitación,

irritabilidad, tensión motora, fatiga, falta

de concentración, trastornos del sueño

◆ TOC: preocupación por contagios,

cuestiones religiosas o sexuales,

convicción de que, si no se realiza una

determinada acción, el resultado será malo

◆ TEPT: flashbacks, pesadillas, conducta de

evitación, dificultad para dormir,

hipervigilancia, falta de concentración

◆ Taquicardia

◆ Diaforesis

◆ Temblores

◆ Déficit de atención

◆ TOC: acciones ritualizadas y realizadas

de manera compulsiva (lavado, limpieza,

acaparamiento, organización, recuento)

Esquizofrenia

Trastorno psicótico grave y persistente, con recaídas a lo largo de la vida del individuo

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Puede asociarse a defectos del

neurodesarrollo fetal; infección vírica

durante la gestación, déficits nutricionales

prenatales y complicaciones perinatales

(Takahashi, 2006); trastorno hereditario en

el que intervienen probablemente varios

genes de diferentes cromosomas

◆ El paciente oye voces

◆ Olores o sabores desagradables

◆ Visión de imágenes

◆ Pensamientos paranoides

◆ Incapacidad para experimentar emociones,

sentimientos embotados, apatía,

distanciamiento del entorno

◆ Escasa higiene personal

◆ Incoherencia verbal, malas asociaciones,

respuestas ilógicas a preguntas

◆ Alucinaciones (táctiles, auditivas, visuales,

gustativas u olfatorias)

◆ Falsas ilusiones

◆ Comportamientos repetitivos o sin

objetivo

◆ Sentimientos inapropiados en respuesta

a una situación

LACTANTES Y NIÑOS

Retraso mental

Función cognitiva general significativamente por debajo de la media y déficits en la conducta de adaptación, que se manifiestan

durante el desarrollo del niño

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Puede asociarse a defectos cerebrales

estructurales o a trastornos genéticos

◆ Retraso en el desarrollo motor

◆ Retraso en las habilidades del habla

y del lenguaje

◆ Retraso en los elementos fundamentales

del desarrollo

◆ Deficiencia de la función cognitiva y de la

memoria a corto plazo

◆ Incapacidad para discernir entre dos o

más estímulos

◆ Falta de motivación

Trastorno de déficit de atención/hiperactividad

Problema neuroconductual de deficiencia de atención y conducta hiperactiva que afecta al 5-10% de los niños en edad escolar

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Existe la teoría de que el sistema de la

dopamina puede estar relacionado con el

inicio del trastorno de déficit de atención/

hiperactividad (TDAH) (Raishevich y

Jensen, 2007)

◆ Intervalo de atención corto, tendencia a la

distracción, el niño no completa las tareas

escolares o no sigue debidamente las

instrucciones

◆ Es inquieto y nervioso, se mueve a

menudo, corre y trepa

◆ Conducta conflictiva, habla en exceso,

arranques de mal genio, estado de ánimo

variable, escaso control de impulsos

◆ Inicio antes de los 7 años de edad

◆ Actividad motora incrementada

◆ Dificultad para organizar las tareas

◆ Dificultad para mantener la atención

◆ Escaso rendimiento escolar

◆ Baja autoestima

◆ Tiene problemas en más de un contexto

A

N

O

MALÍA

S

94 Capítulo 4 Estado mental

Autismo

Trastorno del desarrollo neurológico de etiología desconocida; engloba un amplio espectro de trastornos que aparecen antes de los

3 años de edad

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Se cree que tiene causas multifactoriales

y fuertes condicionantes genéticos

◆ No establece contacto visual ni señala con

el fin de compartir

◆ Se resiste a que lo toquen o sostengan

◆ Conductas extrañas o repetitivas

◆ Juego ritualizado, preocupación por partes

de objetos

◆ Desarrollo motor apropiado para la edad

◆ Deficientes interacciones sociales

◆ Déficit de lenguaje, bien por retraso,

bien por falta de desarrollo

◆ Entonación extraña al hablar, inversión

de pronombres, rimas sin sentido

◆ Deficiencia en el juego imaginativo y

simbólico

◆ Ausencia de conciencia de los demás

◆ En muchos casos, deterioro cognitivo

Adultos Mayores

Demencia

Trastorno crónico y lentamente progresivo de pérdida de memoria, deterioro cognitivo, anomalías del comportamiento y alteraciones de la personalidad que a menudo comienza después de los 60 años

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Relacionada en general con enfermedades

estructurales del cerebro

DEMENCIA DE TIPO ALZHEIMER

◆ Aproximadamente el 60% de los casos

(Milisen et al., 2006); puede tener su causa

en una acumulación o en un metabolismo

anómalo de amiloide (Kelley y Peterson,

2007)

DEMENCIA VASCULAR

◆ Entre el 5 y el 10% de los casos; una

reducción del flujo sanguíneo cerebral,

como un infarto cerebral, provoca un

inicio rápido (Alva y Potkin, 2003)

OTRAS DEMENCIAS

◆ Asociadas a cuerpos de Lewy difusos

en el cerebro, enfermedad de Parkinson y

degeneración del lóbulo frontal (Alva

y Potkin, 2003)

◆ Memoria deficiente, olvida las citas

◆ Se pierde en áreas familiares, deambula

◆ Es incapaz de ocuparse de las compras,

de la comida, de los fármacos que toma

o de cuestiones económicas, y no puede

conducir

◆ Cambios de comportamiento, como

conducta o modo de vestir socialmente

inapropiados, aseo deficiente, carácter

impulsivo, desinhibición

◆ Afasia, agnosia, apraxia

◆ Apatía, retraimiento

◆ Ansiedad, irritabilidad

◆ Cambios de humor (depresión, enfado

impropio, ansiedad, agitación)

◆ Véase cuadro «Diagnóstico diferencial»,

pág. 91

◆ Deterioro de la memoria

◆ Trastornos del funcionamiento ejecutivo

◆ Deterioro de las relaciones sociales y

laborales (Lyketsos, 2004)

◆ Deterioro del uso del lenguaje

◆ Deficiente desarrollo de las actividades de

la vida diaria

◆ Posible desintegración profunda de la

personalidad y desorientación completa

◆ La incapacidad para identificar olores

puede ser un indicio temprano de

enfermedad de Alzheimer (Wilson et al.,

2007)

◆ El deterioro progresivo de la función

cognitiva, con estancamientos y episodios

ocasionales de mejoría, es característico

de la demencia vascular

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 95

El peso y la composición corporal ofrecen un importante volumen de información sobre el estado

de salud del individuo y, a menudo, aportan indicios de la presencia de una enfermedad cuando

no son equilibrados. El presente capítulo se centra en la evaluación de los parámetros antropométricos y en el análisis del crecimiento, de la edad gestacional y del desarrollo puberal. La valoración

nutricional se analiza en el capítulo 6, mientras que el desarrollo neurológico y motor del niño se

trata en los capítulos 21 y 22. Para consultar los hitos del desarrollo pediátrico relacionados con

la edad, véase la tabla en la web de Evolve del libro.

Crecimiento

y medidas 5

Capítulo

Media Link

Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos

útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.

• Audios y videos de exploración física

• Impresos para la práctica: guías para la

educación del paciente

• Guías de evaluación

• Listas de comprobación de los antecedentes

y de la exploración física

• Pruebas interactivas

• Cuadros de información clínica

• Guías de factores de riesgo

• Resúmenes de exploración descargables

para PDA, imprimibles y en formato audio

• Calculadoras instantáneas

Sinopsis de exploración física

A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios para llevar a cabo un examen del crecimiento y las

medidas. Estos procedimientos se explican detalladamente en

este capítulo y están disponibles en (http://evolve.

elsevier.com/Seidel) en formato PDF imprimible o en formatos descargables para PDA, iPod o Smartphone.

1. Partiendo de la anamnesis, evalúe las dimensiones del paciente

(págs. 100-101), incluyendo los siguientes aspectos:

• Crecimiento reciente y ganancia o pérdida de peso

• Enfermedades crónicas que dan lugar a ganancia o pérdida de peso

2. Obtenga las siguientes mediciones antropométricas (págs.101-103),

comparándolas con las de las tablas estandarizadas:

• Estatura

• Peso

• Tipo corporal

• Índice de masa corporal

A

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

96 Capítulo 5 Crecimiento y medidas

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

El crecimiento, es decir, el aumento de tamaño de un individuo o un órgano, depende de una

secuencia de factores de influencia endocrinos, genéticos, constitucionales, ambientales y nutricionales. Mediante el proceso biológico de desarrollo y maduración, los sistemas orgánicos van

adquiriendo su funcionalidad.

El proceso de crecimiento requiere la interacción y el equilibrio de numerosas hormonas

mediante las cuales evoluciona el proceso de desarrollo (fig. 5-1). La síntesis y secreción de la

hormona del crecimiento tiene lugar en la hipófisis anterior, bajo el control neuroendocrino de

dos hormonas hipotalámicas. La hormona liberadora de hormona del crecimiento (GHRH)

estimula la hipófisis para que produzca hormona del crecimiento, mientras que la somatostatina

inhibe la secreción tanto de GHRH como de hormona tiroestimulante. La hormona del crecimiento es secretada en pulsos; el 70% de la misma lo es durante el sueño profundo (Sam y

Frohman, 2008). Esta hormona promueve el crecimiento y el aumento del tamaño de los órganos

y regula, además, el metabolismo de los hidratos de carbono, las proteínas y los lípidos.

Las hormonas tiroideas estimulan la secreción de hormona del crecimiento y la producción de factor

de crecimiento de tipo 1 similar a la insulina (IGF-1) y de las interleucinas 6 y 8( IL-6 e IL-8), que

desempeñan un importante papel en la formación y la remoción ósea (Wexler y Sharretts, 2007). Las

hormonas tiroideas afectan, asimismo, al crecimiento y a la maduración de otros tejidos corporales.

El IGF-1 es un péptido dependiente de la hormona del crecimiento, producido fundamentalmente

en el hígado y cuya síntesis es regulada por la insulina (Clemmons, 2007). El IGF-1 media los efectos

directos de la hormona del crecimiento sobre el tejido periférico, ejerciendo una retroalimentación

negativa sobre la secreción de la propia hormona del crecimiento (Goldenberg y Barkan, 2007). El

IGF-1 actúa estimulando las células diana que controlan el crecimiento del tejido conjuntivo y la

osificación para estimular el crecimiento muscular y esquelético. La grelina, péptido sintetizado en

los tejidos periféricos y la mucosa gástrica, ayuda a controlar la liberación de hormona del crecimiento,

e influye en la ingesta de alimento y en el desarrollo de obesidad (Melmed y Kleinbert, 2008).

La leptina desempeña un papel fundamental en la regulación de la masa grasa corporal, y se cree

que su concentración puede dar lugar al inicio de la pubertad, al informar al sistema nervioso central

de que un estado nutricional adecuado y una masa grasa idóneas están presentes en el organismo para

prestar apoyo a los cambios de la pubertad y al crecimiento (Mann y Plant, 2002). El gen del receptor

apareado a la proteína G es otro factor necesario para el inicio de la pubertad (Crowley et al., 2003).

Las gónadas comienzan a secretar testosterona y estrógenos durante la pubertad. Los niveles crecientes

de estas hormonas determinan la liberación de gonadotropinas (hormona luteinizante [LH] y

hormona foliculoestimulante [FSH]), que estimulan las gónadas a fin de que liberen más hormonas

Figura 5-1

Hormonas que afectan al

crecimiento durante la infancia

y edades a las que tienen mayor

influencia. (Reproducido a partir

de Hughes, 1984.)

A

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

Capítulo 5 Crecimiento y medidas 97

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sexuales. Los genitales comienzan, así, a crecer hasta alcanzar sus dimensiones adultas. La testosterona

potencia el desarrollo muscular y la maduración sexual, y favorece la maduración ósea y el cierre

epifisario. Los estrógenos estimulan el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios femeninos, y

regulan la evolución cronológica del crecimiento, así como la aceleración de la maduración esquelética

y de la fusión epifisaria. Por su parte, los andrógenos, secretados por las glándulas suprarrenales,

promueven la masculinización de los caracteres sexuales secundarios y la maduración esquelética.

El crecimiento y la pubertad dependen de la interacción de la hormona del crecimiento, el IGF-1 y

los esteroides sexuales (andrógenos). Estos estimulan el aumento de la secreción de hormona del crecimiento, que a su vez determina un drástico aumento del IGF-1. Así se produce el «estirón» puberal.

Diferencias De Crecimiento Por Sistemas Orgánicos

Cada órgano o sistema orgánico tienen un período específico de crecimiento acelerado, que viene

señalado por una rápida diferenciación celular, influida por los factores físicos y ambientales a los

que el órgano o sistema se ve expuesto. Cada individuo presenta una pauta cronológica de crecimiento específica con un final establecido. Sin embargo, los patrones secuenciales son coherentes

para el conjunto de la población, a no ser que intervengan ciertos factores ambientales externos

y procesos fisiopatológicos anómalos (fig. 5-2).

El crecimiento general engloba a la mayoría de las medidas y de los órganos del cuerpo y, específicamente, al sistema musculoesquelético, al hígado y a los riñones. Su crecimiento se aproxima al de las

curvas de crecimiento en estatura. Se considera que el crecimiento musculoesquelético se ha completado cuando las apófisis de los huesos largos alcanzan su fusión total al final de la pubertad. Más del

90% de la masa esquelética se ha desarrollado ya a la edad del 18 años (Reiter y Rosenfield, 2008).

El peso está estrechamente relacionado con el crecimiento en estatura y con el desarrollo de

los órganos. Ambos procesos se ven influidos por la idoneidad de la nutrición, que contribuye a

determinar el número y tamaño de las células adiposas. El número de estas aumenta durante la

infancia. Las diferencias por sexos en lo que respecta al depósito de grasa se establecen durante

la lactancia y continúan hasta el final de la adolescencia.

Los tejidos linfáticos (p. ej., ganglios linfáticos, bazo, amígdalas y linfocitos sanguíneos) son

reducidos en relación con las dimensiones corporales totales, pero están bien desarrollados en el

nacimiento. Estos tejidos crecen con rapidez hasta alcanzar las dimensiones adultas en torno a los

6 años de edad. A los 10 o 12 años, los tejidos linfáticos alcanzan su máximo desarrollo, con

aproximadamente el doble de las dimensiones adultas y, durante la adolescencia, van reduciendo

su tamaño hasta llegar a su tamaño estable.

Los órganos reproductores, tanto internos como externos, experimentan un desarrollo prepuberal lento. Mediante la interacción del hipotálamo, la hipófisis y las hormonas gonadales, los

órganos reproductores duplican su tamaño durante la adolescencia, alcanzando su plena maduración y funcionalidad.

Figura 5-2

Tasas de crecimiento del conjunto

del cuerpo y de tres tipos de

tejido.Tipo linfoide: timo, ganglios

linfáticos y masas linfáticas

intestinales.Tipo neural: cerebro,

duramadre, médula espinal, aparato

óptico y dimensiones craneales.

Tipo general: cuerpo en su

conjunto; dimensiones externas y

sistemas respiratorio, digestivo,

renal, circulatorio y

musculoesquelético.Tipo genital:

comprende el sistema reproductor.

(Tomado de Wong, 1999; modificado

de Harris et al., 1930.)

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MÍA Y FISIOLO

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98 Capítulo 5 Crecimiento y medidas

El cerebro, junto con el cráneo, los ojos y los oídos, completa su desarrollo físico más rápidamente que cualquier otra parte del cuerpo. El período de crecimiento del encéfalo más rápido y

crítico se produce desde la concepción hasta los 3 años de edad. A las 34 semanas de gestación se

ha alcanzado el 65% del peso del cerebro. Las materias gris y blanca mielinizada aumentan de

forma drástica entre las semanas 34 y 40 de gestación. En el nacimiento a término, la estructura

del cerebro está completa, y se estima que consta de en torno a 1.000 millones de neuronas. Las

células gliales, las dendritas y la mielina continúan desarrollándose hasta los 3 años de edad y cada

neurona cuenta con unas 15.000 sinapsis, momento en el que el crecimiento cerebral se considera

completado (Feigelman, 2007). Durante la adolescencia, el tamaño de la cabeza aumenta, debido

al desarrollo de los senos aéreos y al engrosamiento del cuero cabelludo y el cráneo.

LACTANTES Y NIÑOS

Desde la lactancia hasta la edad adulta, el cambio en las proporciones corporales se relaciona con

el patrón de crecimiento musculoesquelético (fig. 5-3).

El crecimiento de la cabeza predomina durante el período fetal. La ganancia de peso fetal discurre

en paralelo al crecimiento en longitud, y alcanza su máximo durante el tercer trimestre de

gestación con un aumento del tamaño de los órganos. El peso de un lactante al nacer se ve influido

por el peso de la madre antes del embarazo, el peso que la gestante gane durante el embarazo, la

función placentaria, la edad gestacional y complicaciones como la diabetes gestacional.

Durante la lactancia predomina el crecimiento del tronco y la ganancia de peso evoluciona con

rapidez, aunque va desacelerándose progresivamente. El contenido en grasa del cuerpo aumenta

con lentitud durante el desarrollo fetal inicial para acelerarse durante la lactancia, hasta aproximadamente los 9 meses de edad.

Las piernas son la parte del cuerpo que crece a mayor velocidad durante la infancia, en la que

se registra un aumento de peso regular. La grasa corporal aumenta lentamente hasta los 7 años,

momento en el que se produce un crecimiento prepuberal previo al «estirón» que se produce en

la pubertad.

El tronco y las piernas se alargan durante la adolescencia, y la masa corporal magra aumenta

un promedio de un 80% en hombres y mujeres (Marcell, 2007). Durante este período se gana el

50% del peso ideal del individuo, y la masa esquelética y los sistemas orgánicos duplican su

tamaño. Entre las personas obesas, el 30% adquieren la obesidad durante la infancia, y el 70%,

durante la adolescencia (Subcommittee on Military Weight Management, Committee on Military

Nutrition Research y Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine, 2003).

En la adolescencia, los hombres experimentan un ensanchamiento de los hombros y un

aumento de la musculatura, mientras que en las mujeres se produce un ensanchamiento de la

pelvis. Los hombres registran un pequeño aumento de la grasa corporal al principio de la adolescencia y, a continuación, presentan una ganancia de la masa corporal magra, que como media

alcanza el 90%. Las mujeres acumulan grasa subcutánea y registran una pequeña disminución de

la masa corporal magra, que como media se establece en el 75% (Marcell, 2007).

Figura 5-3

Cambios en las proporciones

corporales desde las 8 semanas

de gestación a la edad adulta.

A

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

Capítulo 5 Crecimiento y medidas 99

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MUJERES GESTANTES

Durante la gestación se produce un aumento progresivo del peso, aunque su magnitud varía en

las distintas mujeres. El feto en crecimiento es responsable de un aumento de peso de entre 3 y

4 kg, mientras que el resto es debido al que experimentan los tejidos maternos (Johnson, Gregory

y Niebyl, 2007):

◆ Volumen de líquidos: 1-1,5 kg

◆ Volumen sanguíneo: 0,5-2 kg

◆ Aumento mamario: 0,5-1 kg

◆ Aumento uterino: 1 kg

◆ Líquido amniótico: 1 kg

◆ Grasa y reservas proteicas maternas: 2-3 kg

La velocidad del aumento de peso deseable sigue una curva a lo largo de los tres trimestres de

embarazo, lenta durante el primero de ellos y más rápida durante el segundo y el tercero. El crecimiento de los tejidos maternos es responsable de la mayoría del peso ganado durante el primer

y el segundo trimestres, mientras que el crecimiento fetal es el que genera la mayor parte del

aumento en el tercero.

La nutrición materna antes y durante el embarazo y la lactancia suelen tener efectos sutiles en el

desarrollo cerebral del lactante y en el resultado de la gestación. Las mujeres que experimentan una

ganancia de peso inadecuada están expuestas a riesgo de bajo peso del lactante al nacer, a limitación del

crecimiento intrauterino del feto o a falta de expansión del volumen plasmático (Johnson et al., 2007).

La retención de peso posparto oscila entre 0,5 y 4,8 kg para la mayoría de las mujeres. No obstante, las

mujeres de raza negra retienen más peso en el posparto que las de raza blanca (Subcommittee on

Military Weight Management, Committee on Military Nutrition Research y Food and Nutrition Board

of the Institute of Medicine, 2003). Aquellas que experimentan una ganancia de peso excesiva son más

susceptibles de padecer obesidad en el futuro, con las consiguientes consecuencias para su salud.

Actualmente, la investigación epigénica está poniendo de manifiesto los potenciales efectos de una

inadecuada nutrición materna sobre el peso del feto cuando este alcance la edad adulta (cuadro 5-1).

ADULTOS MAYORES

Generalmente, en los adultos la estatura comienza a disminuir a partir de los 50 años. Ello es

debido a la reducción del grosor de los discos intervertebrales y al desarrollo de cifosis por compresión vertebral en caso de osteoporosis.

En los últimos 15 o 20 años se ha documentado un incremento del sobrepeso y de la obesidad

en adultos mayores. Asimismo, se ha registrado una disminución del peso en relación con la altura

y el índice de masa corporal (IMC) en estudios longitudinales realizados en personas de más de

60 años. Es también frecuente que se produzca una pérdida de peso corporal, del orden del 5%,

a lo largo de los años. Ello va acompañado de un aumento de la grasa corporal a medida que va

disminuyendo el músculo esquelético, probablemente en relación con el menor ejercicio y la

reducción de la secreción de esteroides anabólicos (Chapman, 2007). Igualmente, se han identificado disminuciones de tamaño y de peso relacionadas con la edad en diversos órganos, en especial

en el hígado, en los pulmones y en los riñones (McCance y Huether, 2006).

CUADRO 5-1

Investigación epigenética y nutrición

La investigación epigenética está evidenciando una asociación entre el genoma del individuo y

la exposición ambiental durante la vida fetal, de una parte, y la salud en la edad adulta, de otra.

Por ejemplo, un estudio a largo plazo (más de 60 años) de los lactantes nacidos de madres que

quedaron embarazadas durante la gran hambruna que afectó a los Países Bajos en el invierno

de 1944 a 1945, y que, en consecuencia, padecieron infraalimentación, ha aportado importantes

hallazgos referidos a su peso en la edad adulta. La exposición a la infraalimentación en el

último trimestre de la gestación hizo disminuir el porcentaje de lactantes que serían obesos en

la edad adulta. La exposición a la infraalimentación durante los dos primeros trimestres de la

gestación aumentaba, en cambio, el porcentaje de lactantes que padecerían obesidad como

adultos.

Tomado de Nijland et al., 2008.

100 Capítulo 5 Crecimiento y medidas

REVISIÓN DE LOS ANTECEDENTES RELACIONADOS

Para cada uno de los síntomas o trastornos examinados en la presente sección, se enumeran una

serie de puntos que se deben incluir en los antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas

a las preguntas referidas a dichos puntos ofrecen elementos que permiten orientar la exploración

física y el desarrollo de una evaluación diagnóstica apropiada. Asimismo, para cada alteración se

destacan preguntas que aluden al uso de fármacos (preparados con y sin prescripción), así como

los tratamientos complementarios y alternativos.

Antecedentes De La Enfermedad Actual

◆ Pérdida y ganancia de peso (v. capítulo 6 para consultar las cuestiones relacionadas con la

nutrición)

◆ Pérdida de peso no deseada: anorexia; vómitos o diarrea, dificultad de deglución, período

de tiempo; sed excesiva, micción frecuente; cambios en el estilo de vida; actividad y niveles

de estrés

◆ Fármacos: quimioterapia, diuréticos, insulina, fluoxetina; comprimidos dietéticos sin receta,

laxantes, esteroides, anticonceptivos orales

◆ Cambios en las proporciones corporales

◆ Rasgos faciales toscos, agrandamiento de manos y pies, cara de luna

◆ Cambio en la distribución de la grasa: tronco-cintura o generalizada

◆ Fármacos: esteroides

Antecedentes Médicos

◆ Enfermedad crónica: gastrointestinal, renal, pulmonar, cardíaca, cáncer, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) u otras infecciones, alergias

◆ Intentos previos de perder o ganar peso: peso a los 21 años, peso corporal máximo

Antecedentes Familiares

◆ Obesidad

◆ Estatura escasa o elevada, pubertad precoz o retardada

◆ Trastornos genéticos o metabólicos: fibrosis quística, enanismo

Antecedentes Personales y Sociales

◆ Peso y estatura habituales

◆ Pautas de actividad física y ejercicio

◆ Consumo de alcohol

◆ Consumo de drogas

LACTANTES

◆ Edad gestacional estimada, peso, longitud y perímetro cefálico al nacer

◆ Seguimiento de la curva de percentil de crecimiento

◆ Cambios no explicados por el peso, la longitud o el perímetro cefálico

◆ Escaso crecimiento/desarrollo: una o más desviaciones estándar menos en el patrón de la

curva de crecimiento; por debajo del percentil 5 en peso o estatura; edad gestacional para

lactantes pequeños; calidad del vínculo y la interacción madre-lactante; factores de estrés

psicosocial e inseguridad alimentaria

◆ Desarrollo: consecución de los hitos de crecimiento a las edades idóneas

◆ Anomalía congénita o enfermedad crónica: defecto cardíaco, hidrocefalia, microcefalia, síndrome

de malabsorción o diarrea crónica, intolerancia a la leche de fórmula, infección urinaria u otros

NIÑOS Y ADOLESCENTES

◆ Maduración sexual de niñas: precoz (antes de los 7 años) o retrasada (después de los 13); signos

de desarrollo de mamas y vello púbico, edad de la menarquia

REVISIÓN DE LOS

A

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TECEDEN

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O

N

A

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O

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EXPLORACIÓN Y HALLAZG

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Capítulo 5 Crecimiento y medidas 101

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

◆ Maduración sexual de niños: precoz (antes de los 9 años) o retrasada (después de los 14); signos

de desarrollo genital y vello púbico

◆ Estatura corta: crecimiento menor que el de los niños de la misma edad, cambios en las tallas

de la ropa y del calzado durante el año anterior, extremidades demasiado cortas o largas en

relación con el tronco, estatura de los padres, tamaño de la cabeza desproporcionado en relación con el del cuerpo

◆ Estatura elevada: crecimiento más rápido que el de los niños de la misma edad, estatura de los

padres, signos de maduración sexual

◆ Fármacos: esteroides, hormonas de crecimiento, esteroides anabólicos

MUJERES GESTANTES

◆ Peso anterior al embarazo, ingesta dietética (v. capítulo 6 para más información)

◆ Edad de la menarquia

◆ Fecha del último período menstrual, patrón de ganancia de peso, seguimiento de una curva

de ganancia de peso para el ciclo gestacional

◆ Trastornos de la alimentación

◆ Antecedentes de pica (ingestión de almidón, hielo, arcilla, alimentos congelados)

◆ Náuseas y vómitos

ADULTOS MAYORES

◆ Enfermedad debilitante crónica: problemas en la preparación de alimentos; dificultad para

tomar alimento de forma autónoma, masticar o deglutir; ajuste inadecuado de dentadura

postiza, capacidad para seguir la dieta prescrita; dificultades de digestión

◆ Véase el capítulo 6 para analizar cuestiones referidas a la nutrición

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS

Equipo

◆ Balanza de plataforma con dispositivo de medición de estatura

◆ Dispositivo de medición de anchura del codo

◆ Cinta métrica no extensible

◆ Balanza para lactantes

◆ Dispositivo de medición en decúbito supino (para lactantes)

◆ Dispositivo de medición de estatura (para niños)

Peso y Estatura

Para medir el peso en una balanza, sitúe al paciente en el centro de la plataforma mientras la equilibra. El paciente no debe llevar puestos zapatos, abrigo ni jersey. Coloque la pesa mayor en el último

incremento de 10 kg por debajo del peso del paciente. Ajuste la pesa pequeña de la balanza. Efectúe

la lectura de peso con una aproximación de 0,1 kg. Durante un mismo día y de un día a otro

pueden producirse variaciones de peso por cambios en los líquidos corporales y en el contenido

intestinal. Cuando controle el peso del paciente diaria o semanalmente, efectúe la pesada siempre

en el mismo momento del día y utilizando la misma balanza. Para medir la estatura, haga que el

paciente se mantenga erecto, con la espalda apoyada sobre el eje del dispositivo de medición.

Levante el soporte superior y hágalo descender sobre la parte superior del cráneo. Efectúe la lectura

sobre la aproximación al centímetro más cercano.

También pueden efectuarse mediciones antropométricas, como la anchura del codo, para establecer la adecuación de una persona a su edad, su estatura o su sexo, cuando se realizan comparaciones con tablas de peso. (V. tablas de peso relacionado con edad, estatura y sexo en la web.) Haga

que el paciente extienda el brazo derecho y flexione el codo 90˚. El pulgar del paciente debe mirar

hacia arriba, con la mano girada lateralmente. Situándose frente al paciente, coloque el dispositivo

de medición de la anchura del codo o el calibre cutáneo, mantenido en el mismo plano que el brazo,

sobre los dos extremos más prominentes del codo (fig. 5-4). (En ocasiones es necesario un calibre

extensible si el cutáneo no alcanza a medir la anchura del codo.) Compare la medición efectuada

en el paciente con la consignada en las tablas en correlación con la edad y el sexo (tabla 5-1).

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

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102 Capítulo 5 Crecimiento y medidas

Índice De Masa Corporal

El IMC es la referencia más habitual de valoración del estado nutricional y de la grasa corporal

total. El índice se correlaciona con la grasa corporal mediante medición bajo el agua y absorciometría dual de rayos X. En el cuadro 5-2 pueden consultarse las fórmulas para calcular el IMC. En

la tabla B-3 del apéndice B se incluye también una pauta de referencia rápida para su determinación. Para mujeres y hombres adultos, las clasificaciones de peso y estatura en función del IMC

(en kg/cm2

) son las siguientes:

◆ Desnutrición: por debajo de 18,5

◆ Peso adecuado para la altura: de 18,5 a 24,9

◆ Sobrepeso: de 25 a 29,9

◆ Obesidad: de 30 a 39,9

◆ Obesidad extrema: 40 y mayor

Estudie el cambio en el IMC de un paciente para detectar posibles problemas nutricionales o de

obesidad. La prevalencia de la obesidad en adultos está aumentando. En EE. UU., aproximadamente

Figura 5-4

Medición de la anchura del codo

con calibre deslizante.

CUADRO 5-2

Cálculo del índice de masa corporal

La fórmula para calcular el índice de masa corporal (IMC) utilizando libras (asegurándose

de convertir las onzas al sistema decimal) y pulgadas es:

[Peso[enlibras] ÷ Estatura [en pulgadas]

2

] × 703

La fórmula para calcular el IMC en kilogramos y metros es:

Peso[en kg] ÷ estatura [enmetros]

2

Tabla 5-1 Medidas de la anchura del codo por edad y sexo

ANCHURA MEDIA DEL CODO (cm)*

Edad (años) Hombres Mujeres

De 18 a 24 De 6,6 a 7,6 De 5,6 a 6,4

De 25 a 34 De 6,7 a 7,8 De 5,7 a 6,7

De 35 a 44 De 6,7 a 7,9 De 5,7 a 7

De 45 a 54 De 6,7 a 8 De 5,7 a 7,1

De 55 a 74 De 6,7 a 8 De 5,8 a 7,1

Modificado de Frisancho, 1984; datos tomados del National Center Health Statistics, 1981.

*Las medidas inferiores indican una complexión pequeña; las superiores, una complexión grande.

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

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Capítulo 5 Crecimiento y medidas 103

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

el 65% de los adultos presentan sobrepeso, el 30%, obesidad, y el 5%, obesidad extrema (Hedley et

al., 2004). La pérdida de peso grave y la emaciación suelen asociarse a enfermedades debilitantes

o a autoinanición.

INFORMACIÓN CLÍNICA

Fiabilidad de las medidas

de longitud

La fiabilidad de las medidas

de longitud en recién nacidos

es difícil de garantizar, ante la

tendencia natural a la flexión

del pequeño y al

moldeamiento del cráneo. En

lactantes, es también

complicado efectuar las

mediciones, ya que los bebés

tienden a resistirse y a

moverse. Utilice una técnica

contrastada para aumentar la

fiabilidad de la medición, que,

en cualquier caso, deberá

realizarse dos veces.

VARIANTES FÍSICAS

Obesidad

En EE. UU., la prevalencia

de la obesidad, definida

como índice de masa

corporal de 30 o más, fue

del 25,6% en 2007 en

adultos de 18 años o más.

La tasa de obesidad varía en

función de criterios étnicos.

Es mayor en afroamericanos

no hispanos (35,8%), que

van seguidos de los hispanos

(28,5%), de los blancos no

hispanos (24,5%) y de otros

(15,3%) (Centers for

Disease Control and

Prevention, 2008).

Promoción de la salud

Control del peso

El ejercicio es el factor esencial en el control o la reducción del peso corporal. Se recomienda

realizar ejercicio de forma regular (p. ej., caminar u otros ejercicios aeróbicos durante 30 min

varias veces a la semana).También pueden adoptarse otras medidas sencillas, como subir por

las escaleras en vez de por el ascensor o aparcar a cierta distancia del lugar de destino o del

centro de trabajo.A los niños se les debe limitar el tiempo dedicado a ver la televisión o a

jugar con el ordenador, y se les debe estimular para que caminen, monten en bicicleta y

participen en actividades recreativas y prácticas deportivas.

LACTANTES

La prestación de cuidados a los niños constituye un desafío, dados los continuos cambios debidos

a su crecimiento y su desarrollo. La medición de su peso y su estatura y el seguimiento de su

evolución dan lugar a resultados ciertamente gratificantes a lo largo del tiempo.

Un niño nacido a término, con las dimensiones y las proporciones idóneas (adecuadas a su edad

gestacional) y sin antecedentes de dificultades prenatales o perinatales tiene las máximas posibilidades de pasar una lactancia y un período neonatal sanos. Debe prestarse la máxima atención a las

desviaciones imprevistas durante los primeros días de vida, ya que pueden ser indicativas de

potenciales problemas. Por ejemplo, la mayoría de los niños nacidos a término de los mismos

padres tienen un peso de unos 200 g más o menos que sus hermanos. Si el niño tiene un peso al

nacer manifiestamente inferior al de sus hermanos, cabe sospechar una posible anomalía congénita

o de limitación del crecimiento intrauterino. Los recién nacidos con un peso ostensiblemente

superior al de sus hermanos, por ejemplo, de 4,5 kg o más, presentan riesgo de hipoglucemia.

Longitud en decúbito

La longitud en decúbito es la medición de elección para lactantes desde el nacimiento hasta los

24 o 36 meses de edad (fig. 5-5). Coloque al lactante en decúbito supino sobre el dispositivo de

medición y haga que su madre o su padre sujete su cabeza en contacto con el panel craneal del

mismo. Sujete las piernas del niño y manténgalas estiradas con las rodillas rectas colocando el panel

inferior en las plantas de los pies del niño. Efectúe la lectura correspondiente con una aproximación

de 0,5 cm. Compare la medida con la registrada en la curva de crecimiento ajustada a edad y sexo,

y determine el percentil del niño (v. apéndice A, figs. A-1 y A-2). Para casos de crecimiento en peso

muy lento consulte la web de Evolve.

Véase el capítulo 6 para recabar información sobre el grosor del pliegue cutáneo.

Figura 5-5

Medición de la longitud de un

lactante. (Por cortesía de Seca

Corporation, Hanover, MD.)

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

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104 Capítulo 5 Crecimiento y medidas

En el nacimiento, los niños sanos nacidos a término presentan una longitud que oscila entre

45 y 55 mm, y estos valores aumentan en un 50% en el primer año de vida.

Peso

En lactantes y niños pequeños debe utilizarse una balanza específica para esta edad, efectuando

la medición en gramos. Realice la lectura de peso con una aproximación de 10 g cuando el niño

esté más tranquilo. Compare el peso en la correspondiente curva de peso ajustada a edad y sexo,

y determine la correlación con el peso de la población estándar y el percentil pertinente

(v. apéndice A, figs. A-1 y A-2).

El peso de los neonatos a término sanos oscila entre 2.500 y 4.000 g. Tras perder el 10% de su

peso al nacer, los recién nacidos recuperan esa pérdida en un plazo de 2 semanas y, a continuación,

ganan peso a una velocidad media de 30 g diarios. Esta pauta se reduce a partir de los 3 meses

(Fiegelman, 2007). En general, los lactantes duplican su peso al nacer hacia los 4 o 5 meses de vida

y lo triplican hacia los 12 meses.

Perímetro cefálico

El perímetro cefálico debe medirse en cada visita pediátrica hasta los 3 años de edad. Rodee el

cráneo del niño con una cinta métrica de papel, ajustándola sobre la protuberancia occipital y la

prominencia supraorbitaria, a fin de determinar el punto de perímetro máximo, teniendo siempre

cuidado de no producir cortes con el borde de la cinta (fig. 5-6). Efectúe la lectura con una

aproximación de 0,5 cm (repita la medición al menos una vez para comprobar que es correcta).

Compare el valor obtenido con los de la gráfica de crecimiento correspondiente en la que se registren los valores estándar para la población general (v. apéndice A, figs. A-1 y A-2).

El perímetro cefálico previsto oscila entre 32,5 y 37,5 cm, con una media comprendida entre

33 y 35 cm. A los 2 años de edad, el perímetro alcanza los dos tercios de su valor adulto. Un perímetro cefálico que aumenta rápidamente y que se sitúa por encima de las curvas de percentil es

indicativo de incremento de la presión intracraneal. Si los valores caen por debajo de los de la

curva, indica microcefalia.

Perímetro torácico

Aunque el perímetro torácico no es una variable utilizada universalmente, se trata de una medida

útil para compararla con el perímetro cefálico si se sospecha algún problema en el tamaño, tanto

del cráneo como del tórax. Rodee el tórax del pequeño sobre la línea de los pezones con la cinta

métrica, firmemente pero con precaución para no producir roces o heridas con el borde de la

misma (fig. 5-7). Lo más idóneo es efectuar la medición en el punto medio entre la aspiración y

la espiración, y efectuar la lectura con una aproximación de 0,5 cm.

INFORMACIÓN CLÍNICA

Uso de la gráfica

adecuada

Al efectuar las mediciones

de longitud en vez de las de

estatura para niños de edades

comprendidas entre los 24 y

los 36 meses, asegúrese de

que compara los valores

obtenidos con los de una

gráfica de crecimiento idónea.

La longitud de un niño es

siempre superior a su

estatura, debido a la lordosis

propia de estas edades. La

comparación de la longitud

del niño con una gráfica de

crecimiento en estatura dará

una impresión incorrecta de

aceleración del crecimiento

(Lipman et al., 2000).

Figura 5-6

Coloque la cinta métrica en torno al perímetro mayor

del cráneo del lactante, sobre la frente y el occipucio.

Figura 5-7

Medición del perímetro torácico del lactante, con la cinta

métrica a la altura de la línea de los pezones.

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

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Capítulo 5 Crecimiento y medidas 105

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El perímetro cefálico del neonato puede ser igual o superior al torácico en unos 2 cm. Entre

los 5 meses y los 2 años, el perímetro torácico del niño debe ser aproximadamente igual al

cefálico. Si el perímetro cefálico de un lactante es menor que el torácico, es conveniente proceder

a evaluar una posible microcefalia. Después de los 2 años de edad, el perímetro torácico pasa a

ser mayor que el cefálico, ya que es entonces cuando el tórax crece más rápido que el cráneo

(tabla 5-2).

Edad gestacional

La edad gestacional es una medida del nivel de madurez de un recién nacido. Un método para

calcularla consiste en determinar el número de semanas completas entre la primera falta de

menstruación de la madre y la fecha del nacimiento. La estimación de la edad gestacional se

utiliza para evaluar la evolución del desarrollo del lactante y para diferenciar entre los neonatos

pretérmino de tamaño idóneo y aquellos nacidos a término que son pequeños para su edad

gestacional.

La prueba de Ballard para la determinación de la edad gestacional se emplea para evaluar seis

características físicas y seis neuromusculares en las primeras 36 h de vida, estableciendo o confirmando la edad gestacional del neonato (v. web de Evolve del libro para consultar las puntuaciones

correspondientes). La precisión de la valoración se ajusta para 2 semanas respecto a la edad gestacional asignada. Las puntuaciones para los neonatos pretérmino extremos son más precisas

cuando la evaluación se realiza en las primeras 12 h de vida.

Las edades gestacionales de entre 37 y 41 semanas, que son las consideradas a término, se

asocian a un mejor pronóstico de salud general. Los niños nacidos antes de la semana 37 son

pretérmino, mientras que los nacidos con más de 41 semanas de edad gestacional son

postérmino.

Tamaño en relación con la edad gestacional. Una vez asignada la edad gestacional,

puede establecerse un patrón de crecimiento fetal y de tamaño relacionado con dicha edad. Las

curvas de crecimiento intrauterino estandarizadas representan gráficamente el peso, la longitud y

el perímetro cefálico del niño al nacer (v. curvas de crecimiento en la web de Evolve). Una vez

comparados los valores del neonato con los de estas tablas, el niño es clasificado como pequeño,

normal o grande para su edad gestacional en comparación con las curvas de percentil ajustadas

por semanas de gestación (fig. 5-8). El sistema de clasificación es el siguiente:

Clasificación Percentil de peso

Apropiado para la edad gestacional (AEG) Del 10 al 90

Pequeño para la edad gestacional (PEG) Por debajo del 10

Grande para la edad gestacional Por encima del 90

Para los niños pequeños o grandes para su edad gestacional existe riesgo de morbilidad y mortalidad. El riesgo es mayor en niños pretérmino y pequeños para su edad gestacional, en especial

para trastornos como el síndrome de dificultad respiratoria, la displasia broncopulmonar y la

hemorragia intraventricular.

INFORMACIÓN CLÍNICA

Usos de las gráficas

de crecimiento

Las gráficas de crecimiento

están diseñadas para

representar y seguir los

datos antropométricos, para

detectar patrones de tamaño

y de crecimiento anómalos,

y para facilitar la evaluación

clínica global. Por ejemplo,

las disponibles para niños

desde el nacimiento hasta

los 36 meses de edad

permiten identificar la

excesiva ganancia de peso en

relación con la estatura. Una

curva independiente para

lactantes de muy bajo peso

al nacer compara el

crecimiento de este tipo

de lactantes con el de otros

lactantes de bajo peso al

nacer, aunque las gráficas de

crecimiento de los Centers

for Disease Control and

Prevention también pueden

utilizarse para la evaluación

de este tipo de lactantes.

Véase el apéndice A.

VARIANTES FÍSICAS

Bajo peso al nacer

En 2004, el 8,1% de los

lactantes nacieron con bajo

peso (menos de 2.500 g)

en EE. UU. El bajo peso al

nacer, que aumenta el

factor de riesgo de

mortalidad en los lactantes,

presenta variaciones

étnicas. El mayor

porcentaje de bajo peso al

nacer se registra en

neonatos afroamericanos

no hispanos (13,7%),

seguidos por los de origen

asiático/de las islas del

Pacífico (7,9%), por los

indios nativos de

Norteamérica (7,5%) y por

los blancos no hispanos

(7,2%) (Health Resources

and Services

Administration, 2006).

TABLA 5-2 Perímetros torácico y cefálico medios para niños

en EE. UU

PERÍMETRO CEFÁLICO (cm)

Edad Perímetro torácico (cm) Niños Niñas

Nacimiento 35 35,3 34,7

3 meses 40 40,9 40

6 meses 44 43,9 42,8

12 meses 47 47,3 45,8

18 meses 48 48,7 47,1

2 años 50 49,7 48,1

3 años 52 50,4 49,3

Tomado de Lowrey, 1986; y Waring y Jeansonne, 1982.

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

O

S

106 Capítulo 5 Crecimiento y medidas

NIÑOS

Estatura y peso

La estatura en pie comienza a medirse entre los 25 y los 36 meses de vida, cuando el niño ya

camina bien. La medición debe realizarse con el niño descalzo y sin ropa gruesa. Para que la

medición sea lo más precisa posible, utilice un dispositivo de medición de la estatura (estadiómetro) montado sobre la pared, mejor que un medidor de estatura acoplado a una balanza. Coloque

al niño en posición erguida con los talones, las nalgas y los hombros pegados a la pared o al panel

del estadiómetro si este no es de pared, e indíquele que mire hacia el frente (fig. 5-9). El borde

externo del ojo del niño debe quedar en el mismo plano horizontal que el conducto auditivo al

mismo tiempo que se coloca el tope superior sobre la coronilla del pequeño. La medida de la

estatura se realiza con una aproximación de 0,5 cm.

Para calcular la velocidad de crecimiento, determine la variación de estatura en un determinado

período (p. ej., 1 año). Los intervalos de menos de 1 año pueden reflejar variaciones estacionales.

Procure efectuar las mediciones lo más próximas que sea posible a la periodicidad mensual

durante 12 meses, y evite realizarlas durante menos de 10 meses o más de 14. En la tabla 5-3 se

incluye el crecimiento en estatura anual, o velocidad de crecimiento anual, relacionada con la edad

y el sexo. (v. curvas de velocidad de merecimiento durante la adolescencia en la web de Evolve.)

A los niños mayores de 2 años se les pesa en balanzas de plataforma normales y vestidos con

ropa ligera. La lectura debe efectuarse con una aproximación de 0,1 kg. Recuerde medir el perímetro cefálico del niño al menos una vez al año.

Los valores de peso, estatura y perímetro cefálico se comparan con los de las curvas de crecimiento correspondientes para determinar su correlación con los de la población general, con

ajustes por edad y sexo. (v. apéndice A, figs. A-3 y A-4 para consultar las curvas de crecimiento

físico, y evaluar la estatura y el peso de niños y jóvenes entre los 2 y los 20 años de edad.)

Actualmente, la medición del IMC está estandarizada para niños y adolescentes, y su cálculo

para ellos se realiza del mismo modo que para los adultos. El IMC se interpreta mediante percentiles ajustados por edad y sexo, ya que los cambios de la grasa corporal con la edad y los valores

de grasa corporal son diferentes en niños y niñas. Una vez calculado el IMC, compare el valor

obtenido con la gráfica de crecimiento correspondiente ajustada por edad y sexo incluida en el

apéndice A. En la web de Evolve o en la de los Centers for Disease Control and Prevention se

INFORMACIÓN

CLÍNICA

Gráficas de crecimiento

especiales

Existen gráficas de

crecimiento especiales para

niños con trastornos

específicos, como los

síndromes de Down,Turner

o Klinefelter, aunque siempre

deben emplearse en

asociación con las gráficas

estandarizadas de los Centers

for Disease Control and

Prevention. Puede accederse

a estas gráficas en la web

http://www.magicfoundation.

org/www/docs/7.

Figura 5-8

A. Lactante pequeño para su edad

gestacional y lactante acorde con su

edad gestacional. B. Lactante grande

para su edad gestacional. (Tomado de

Zitelli, 2007.)

Figura 5-9

Medición de la estatura de un niño.

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

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Capítulo 5 Crecimiento y medidas 107

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ofrece una calculadora inmediata del IMC. Los puntos de corte, establecidos para identificar a los

niños y adolescentes con infrapeso o sobrepeso, se basan en los siguientes percentiles:

◆ Infrapeso: IMC por edad por debajo del percentil 5

◆ Riesgo de sobrepeso: IMC por edad superior al percentil 85

◆ Sobrepeso: IMC por edad superior al percentil 95

Con el tiempo, las mediciones en el intervalo deben demostrar que el niño ha establecido un patrón

de crecimiento, indicado por el seguimiento coherente de un percentil en la gráfica de crecimiento.

Es posible que los hijos de inmigrantes de primera generación no se ajusten a los estándares de la

población de EE. UU., aunque sí deben seguir una pauta de crecimiento acorde con la de los otros

niños, incluso si están próximos o por debajo del percentil. Los lactantes y niños que repentinamente quedan por debajo o por encima de los percentiles establecidos para su curva de crecimiento

han de ser examinados en profundidad para determinar la posible causa.

Cociente entre segmentos superior e inferior

El cociente entre segmentos superior e inferior se determina cuando el peso de un niño puede

presentar proporciones inadecuadas entre la cabeza y el tronco y las extremidades. Mida el segmento corporal inferior (distancia de la sínfisis púbica al suelo con el niño en pie). Calcule el

segmento corporal superior restando la medida del segmento inferior a la estatura total. A continuación, divida el segmento corporal superior por el inferior para determinar el cociente. Los

cocientes previstos por edades son los siguientes (Keane, 2007):

◆ Al nacer: 1,7

◆ A los 3 años: 1,3

◆ Con más de 7 años: 1

Un cociente entre segmentos superior e inferior más alto de lo previsto puede ser indicio de

enanismo o de trastornos óseos.

Distancia de brazos extendidos

Aunque no se realiza de forma rutinaria, medir la distancia de los brazos extendidos puede

resultar útil en la evaluación de niños de estatura elevada. Haga que el niño mantenga los brazos

VARIANTES FÍSICAS

Índice de masa corporal

en niños y jóvenes

Un índice de masa corporal

(IMC) superior al percentil 95,

indicador de obesidad

infantil, se registra en el

18,2% de los niños y jóvenes,

y en el 16% de las niñas y

jóvenes, para edades

comprendidas entre los 2 y

los 19 años. Un IMC

superior al percentil 85,

indicativo de riesgo de

sobrepeso, se da en el 33%

de los jóvenes (Koplan et al.,

2007). En torno al 28% de

las adolescentes

afroamericanas no hispanas y

el 20% de las de origen

mexicano tienen un percentil

superior a 95, mientras que

el porcentaje se reduce a

14,5% en blancas no

hispanas. La elevación del

IMC por edad presenta una

distribución étnica similar

también en niños (Ogden et

al., 2008).

Tabla 5-3 Velocidad de crecimiento en estatura esperada para

intervalos de tiempo específicos durante la infancia*

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO (cm/año)

Edad (años) Hombres Mujeres

De 2 a 3 8,3 8,6

De 3 a 4 7,4 7,6

De 4 a 5 6,8 6,8

De 5 a 6 6,4 6,4

De 6 a 7 6 6,1

De 7 a 8 5,8 5,9

De 8 a 9 5,4 5,7

De 9 a 10 5,2 5,8

De 10 a 11 5,1 6,7

De 11 a 12 5,3 8,3

De 12 a 13 6,8 5,9

De 13 a 14 9,5 3

De 14 a 15 6,5 0,9

De 15 a 16 3,3 0,1

De 16 a 17 1,5

De 17 a 18 0,5

Modificado de Tanner y Davies, 1985.

*La velocidad máxima de crecimiento durante la adolescencia se indica para tiempos promedio

(13,5 años para los hombres y 11,5 para las mujeres).

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

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108 Capítulo 5 Crecimiento y medidas

completamente extendidos separados del cuerpo. Mida la distancia de la punta del dedo medio

de una mano a la punta del dedo medio de la otra. La distancia ha de ser igual a la estatura del

niño. Si es mayor, el hecho puede relacionarse con un síndrome de Marfan.

Maduración Sexual

La valoración del crecimiento y del desarrollo de los niños mayores y de los adolescentes comprende la evaluación de la maduración sexual. En niñas se evalúa el desarrollo mamario y el de

vello púbico; en niños, el desarrollo de los genitales y también el de vello púbico. Las etapas

previstas en los cambios puberales para cada carácter sexual secundario se representan en las

figuras 5-10 a 5-13. La duración y la cronología de las mismas es muy variable.

Cada carácter sexual secundario puede clasificarse por separado o bien se le puede asignar una

escala de madurez sexual (EMS) para determinar el grado de desarrollo puberal del niño. El

«estirón» puberal y la cronología de otros episodios fisiológicos que se registran durante la

pubertad también se asocian al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. La EMS se calcula

promediando el grado de desarrollo del vello púbico o mamario en las niñas, y del vello púbico

y de los genitales en los niños.

VARIANTES FÍSICAS

Maduración Sexual

En niñas

La maduración sexual

comienza antes en las niñas

con un índice de masa

corporal elevado. En EE. UU.,

como media, las niñas

afroamericanas inician antes

la pubertad, seguidas de las

de origen mexicano y, a

continuación, de las blancas

(Wu et al., 2002). La edad

promedio de la menarquia ha

ido disminuyendo lentamente

a lo largo de la última

década, hasta situarse en los

siguientes valores: 12,06 años

para las niñas afroamericanas,

12,09 años para las de origen

mexicano y 12,52 para las de

raza blanca (Anderson y

Must, 2005).

En niños

Determinada en función del

desarrollo del vello púbico, la

maduración sexual de los

niños estadounidenses se

produce antes en los

afroamericanos, seguidos de

los de raza blanca y de los

de origen mexicano

(Herman-Giddens et al., 2001).

Figura 5-10

Las cinco etapas del desarrollo

mamario en las niñas. (Tomado de

Frisch RE, 1972. Reproducido con

autorización de Pediatrics, volume

49, by the AAP.)

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

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Capítulo 5 Crecimiento y medidas 109

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El inicio de la pubertad en niñas coincide con la edad en la que se alcanza la fase 2 del desarrollo

mamario o del vello púbico, cualquiera que sea el que se produce primero. En las dos terceras

partes de las niñas, las mamas comienzan a desarrollarse antes que el vello púbico. La pubertad

se considera completada cuando se llega a la fase 4 del desarrollo mamario o a la 5 del desarrollo

del vello púbico. La fase de desarrollo mamario o del vello púbico se relaciona con la edad cronológica, la edad de la menarquia y la evidencia del desarrollo puberal. La menarquia suele producirse en la EMS 4 o en la fase 3 o 4 del desarrollo mamario. El máximo aumento de la estatura

se da en el año previo a la menarquia (Biro et al., 2006). Estos episodios pueden registrarse

comparándolos en una gráfica de velocidad del aumento de la estatura para adolescentes (v. web de

Evolve del libro). Los niveles elevados de IMC y los cambios en el mismo entre los 3 y los 6 años

de edad se relacionan con una pubertad más precoz (Lee et al., 2007). Las causas del desarrollo del

tejido mamario o del vello púbico en niñas prepúberes de menos de 6 o 7 años de edad (para

niñas de raza blanca) han de ser convenientemente investigadas (Kaplowitz et al., 1999).

En el hombre, el desarrollo de los genitales y del vello púbico se relaciona con la edad y con

los signos del «estirón» puberal. En general, los cambios genitales externos preceden al desarrollo

del vello púbico. La eyaculación suele producirse en la EMS 3, mientras que el semen comienza a

aparecer entre la EMS 3 y la 4, y la velocidad máxima de crecimiento en altura se registra a una

edad promedio de 13,5 años, generalmente en la EMS 4 o en la fase 4 o 5 del desarrollo genital.

Estos datos pueden contrastarse en una curva de crecimiento en altura estandarizada para adolescentes (v. web de Evolve del libro). Los niños más altos y fuertes presentan una maduración

sexual más temprana (Herman-Giddens et al., 2001). Las causas del desarrollo de los genitales o

del vello púbico en niños menores de 9 años deben ser sometida a investigación.

El retraso en el inicio de la adolescencia, como consecuencia del cual los caracteres secundarios

comienzan a desarrollarse más tarde que en la media de la población, a menudo es una variante

Figura 5-11

Los seis estadios de desarrollo del vello

púbico. (Tomado de Frisch RE, 1972.

Reproducido con autorización a partir de

Pediatrics, volume 49, by the AAP.)

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

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110 Capítulo 5 Crecimiento y medidas

normal tanto en niños como en niñas. Suele ir acompañado de un desfase del crecimiento en

estatura. Con frecuencia los padres tuvieron un patrón de adolescencia similar. Una vez que

comienzan los cambios puberales, la secuencia de desarrollo es igual a la de los demás adolescentes,

aunque puede producirse con una distribución cronológica diferente. La estatura final puede, en

cualquier caso, ser la misma.

El desarrollo precoz de vello púbico sin signos de desarrollo sexual a veces es indicativo de

pubarquia prematura. En estos niños, la pubescencia suele producirse al mismo tiempo que en

los considerados normales.

MUJERES GESTANTES

La ganancia de peso durante el embarazo debe calcularse en función del peso previo al mismo

(fig. 5-14). Para proporcionar una orientación sobre la ganancia de peso adecuada durante la

gestación, determine en primer lugar el IMC previo (v. cuadro 5-1). A continuación, controle el

peso de la mujer durante el embarazo utilizando las directrices de la curva de ganancia de peso

sobre la curva de ganancia de peso prenatal.

Las mujeres con una amplia variación de peso durante el embarazo presentan un buen pronóstico reproductivo. Las que tienen un peso acorde con la estatura adecuado o las que registran

un IMC comprendido entre 19,8 y 26 deben incrementar su peso entre 11,5 y 16 kg a lo largo de

todo el embarazo. Las que presentan bajo peso han de ganar hasta 18,2 kg, y las que tienen

sobrepeso (IMC de 26,1 a 29), de 7 a 11,5 kg. Las mujeres obesas (IMC superior a 29) no deben

superar una ganancia de peso de 7 kg. En estas es mayor el riesgo de complicaciones, como

hipertensión arterial, diabetes, problemas en el preparto y el parto, complicaciones del feto y

muerte fetal (Abrams y Pickett, 1999). Las adolescentes gestantes menores de 16 años o aquellas

Figura 5-12

Las cinco etapas del desarrollo de

los testículos y del escroto.

(Tomado de Frisch RE, 1972.

Reproducido con autorización a

partir de Pediatrics, volume 49, by

the AAP.)

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS

Capítulo

5 Crecimiento y medidas 111

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5-13

Las seis etapas del desarrollo del

vello púbico en los hombres. (Tomado

de Frisch RE, 1972. Reproducido con

autorización a partir de Pediatrics,

volume 49, by the AAP.) Figura 5-14

Curva de ganancia de peso prenatal

por semanas de gestación. (Tomado

de Food and Nutrition Board, 1992.)

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MALÍA

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112 Capítulo 5 Crecimiento y medidas

que queden embarazadas menos de 2 años después de la menarquia pueden hallarse aún en la

fase de crecimiento en estatura. En consecuencia, muchas veces requieren mayor ganancia de peso

para que el peso del lactante al nacer sea el adecuado (Fernández et al., 2008).

Registre cualquier variación con respecto a la ganancia de peso prevista. La ganancia del primer

trimestre es variable, de 1, 4 a 2,7 kg. En el segundo y el tercero trimestres la ganancia de peso semanal

ha de ser de entre 0,23 y 0,45 kg. La ganancia de peso debe ajustarse de modo que corresponda a

los valores del IMC previos a la gestación y también en los casos de embarazo doble o triple.

ADULTOS MAYORES

Las técnicas de medición para los adultos mayores son las mismas que las de la población general.

Compare el peso del sujeto, correlacionado con la estatura y el grosor del pliegue cutáneo y

ajustado por peso y edad, con las tablas incluidas en la web de Evolve del libro. Aproximadamente

el 60% de los adultos mayores de 65 años presentan sobrepeso, con un IMC superior a 25, y el

20% son obesos, con un IMC de más de 29 (Chapman, 2006).

Muestra de documentación

Antecedentes y exploración física

Subjetiva

Una lactante de 4 meses de edad es presentada en consulta para un examen de rutina y para

recibir las vacunas pertinentes. Es alimentada con lactancia materna y aún no se ha

incorporado a su dieta ningún otro alimento. Realiza las tomas con avidez cada 2 o 3 h. Buen

apetito. Sin enfermedades.

Objetiva

Peso de 6,2 kg, percentil 50; longitud 62 cm, percentil 50; perímetro cefálico 41 cm, percentil 50;

mantiene el percentil 50 en la curva de crecimiento desde la anterior visita, hace 2 meses.

Para documentación adicional, véase el capítulo 26.

ANOMALÍAS

ACROMEGALIA

Enfermedad poco frecuente que da lugar a crecimiento excesivo y proporciones distorsionadas, causada por hipersecreción de hormona del

crecimiento y de IGF tras el cierre de las epífisis

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Un adenoma hipofisario benigno u otros tumores

poco frecuentes suelen ser la causa; síndromes

familiares (p. ej., neoplasia endocrina múltiple

de tipo I y síndrome de McCune-Albright)

◆ El exceso de hormona del crecimiento da lugar

a desaceleración del crecimiento esquelético y a

agrandamiento de los tejidos blandos

◆ Más frecuente en adultos de mediana edad

◆ Cambios lentos y progresivos con

exageración de los rasgos faciales

◆ Aumento del número de calzado y

del tamaño de los anillos

◆ Sin cambios en la estatura

◆ Piel grasa y sudorosa

◆ Ronquidos excesivos, apnea del sueño

◆ Disminución de la tolerancia al ejercicio

◆ Dolor en las manos y articular

◆ Véase la figura 5-15

◆ Cara y cráneo: abombamiento

frontal, crestas craneales,

proliferación de mandíbula,

ensanchamiento maxilar,

separación de dientes,

maloclusión, sobremordida

◆ Engrosamiento de la piel de

la cara (lengua, labios y nariz),

de las manos y de los pies,

tendentes al agrandamiento

◆ Agrandamiento, inflamación

y dolor articulares;

agrandamiento vertebral,

cifoescoliosis,

◆ Hipertrofia ventricular

cardíaca con disminución

de la tolerancia al ejercicio

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MALÍA

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Capítulo 5 Crecimiento y medidas 113

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

SÍNDROME DE CUSHING

Trastorno asociado a exposición excesiva y prolongada a corticoesteroides

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Causado generalmente por uso de

corticoesteroides de prescripción

médica

◆ Otras causas son hipersecreción

suprarrenal, que da lugar a exceso en la

producción de cortisol, o tumor

hipofisario que produce exceso de

secreción de hormona

adrenocorticótropa (ACTH)

◆ Trastornos debidos a exceso de cortisol,

como diabetes, hipertensión, depresión e

irregularidades menstruales

◆ Ganancia de peso, cambios en el apetito

◆ Depresión, irritabilidad, disminución de la

libido

◆ Falta de concentración, deterioro de la

memoria a corto plazo

◆ Facilidad para la formación de hematomas

◆ Trastornos menstruales

◆ Ganancia de peso, pero con crecimiento

lento en

altura en niños

◆ Véase la figura 10-8,A y B

◆ Obesidad, almohadilla grasa en «joroba

de búfalo», distribución supraclavicular

y abdominal péndula de la grasa

◆ Plétora facial o cara de luna

◆ Piel delgada, estrías de color rojo

violáceo, mala cicatrización

◆ Debilidad muscular facial

◆ Hirsutismo o calvicie en mujeres

◆ Edema periférico

◆ En niños: estatura corta, virilización

genital anómala, pubertad retardada o

seudoprecoz

SÍNDROME DE TURNER

Trastorno genético con ausencia parcial o completa de un segundo cromosoma X

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Signos resultantes de una complementación

reducida de los genes típicamente expresados

por los dos cromosomas X en mujeres

◆ La incidencia del síndrome de Turner es de

1 por cada 2.500 a 3.000 nacidos vivos

◆ Escaso crecimiento en estatura

◆ Ausencia de desarrollo mamario

y amenorrea

◆ Inteligencia normal

◆ Véase la figura 5-16

◆ Estatura corta

◆ Cuello ancho y corto

◆ Tórax ancho con pezones separados

◆ Codo con ángulo de carga excesivo

(codo valgo)

◆ Implantación baja del pelo en la región

occipital, orejas deformes o rotadas,

paladar estrecho con dientes apiñados

◆ Coartación de la aorta, válvula aórtica

bicúspide

◆ Pérdida de audición neurosensitiva

◆ Infertilidad

◆ Debe obtenerse el cariotipo o

realizarse un análisis cromosómico

Figura 5-15

Acromegalia. Obsérvense

el considerable tamaño de

la cabeza, la proyección de la

mandíbula y la protrusión

del hueso frontal. (Tomado

de 400 More Self-Assessment

Picture Tests in Clinical

Medicine, 1988.)

Figura 5-16

Síndrome de Turner.

(Tomado de Patton and

Thibodeau, 2010.)

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MALÍA

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114 Capítulo 5 Crecimiento y medidas

HIDROCEFALIA

Excesivo volumen de líquido cefalorraquídeo (LCR) en el encéfalo, que da lugar un a aumento del perímetro cefálico

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Puede deberse a infección u obstrucción

del espacio subaracnoideo, que interfiere

en la reabsorción de LCR, o a una

infección o lesión que obstruya el flujo de

LCR al espacio subaracnoideo, donde se

reabsorbe

◆ A menudo se produce en asociación con

meningomielocele

◆ Agrandamiento craneal

◆ Dificultad para mantener la cabeza erguida

o para levantarla cuando el paciente está

tumbado

◆ Irritabilidad, falta de energía, mala

alimentación

◆ Véase la figura 5-17

◆ Rápido incremento del

perímetro cefálico, fontanelas

tensas, llenas o prominentes;

suturas separadas

◆ Abombamiento (protrusión)

del área frontal, tamaño de la

cara desproporcionado con

respecto al del cráneo

◆ Venas del cuero cabelludo

distendidas y prominentes,

piel del cuero cabelludo

translúcida

◆ Tono aumentado o

hiperreflexia, reflejos

tendinosos profundos

bruscos, signo de Babinski

positivo

◆ Una vez cerradas las suturas

craneales, aumento de la

presión intracraneal

◆ Parálisis de la mirada hacia

arriba (del par craneal VI)

RETRASO DEL DESARROLLO

Crecimiento de un lactante o niño por debajo de los percentiles 3 o 5 en una gráfica de crecimiento o disminución de la velocidad

de crecimiento normal en poco tiempo (p. ej., con disminución del percentil 50 al 10)

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Entre las causas psicosociales se

encuentran la pobreza y una

alimentación inadecuada, errores en la

preparación del alimento o mala

interacción niño-padres (p. ej., depresión

materna, maltrato, abandono o familia

disfuncional)

◆ Entre las causas orgánicas se encuentran

trastornos médicos como infección

grave o enfermedad sistémica orgánica

◆ Puede deberse a una combinación de

enfermedad orgánica y factores

psicosociales

◆ Alimento insuficiente para el lactante o niño,

ingesta dietética inadecuada

◆ Fracaso de la lactancia materna, agotamiento o

sudoración al alimentarse, rechazo del alimento

◆ Tamaño menor que el de los lactantes o niños

de la misma edad

◆ Véase la figura 5-18

◆ No alcanza los niveles de peso y

longitud (estatura) propios de su

edad

◆ Masa muscular reducida, pérdida de

grasa subcutánea, emaciación de las

nalgas, extremidades delgadas,

costillas prominentes, alopecia

◆ Signos de abandono (exantema del

pañal, piel no lavada, infecciones

cutáneas, ropa sucia)

◆ Desarrollo retardado

Figura 5-17

Hidrocefalia infantil. Se aprecia parálisis de la mirada

ascendente en un lactante con hidrocefalia, como

consecuencia de una estenosis del acueducto. Es más

evidente en el ojo derecho. Este fenómeno se denomina

a menudo signo de la puesta de sol. (Tomado de Zitelli

and Davis, 1997. Por cortesía del Dr. Albert Biglan, Children’s

Hospital of Pittsburgh.)

Figura 5-18

Retraso del desarrollo psicosocial por abandono. Esta

lactante de 4 meses de edad fue llevada a urgencias

por padecer congestión. Se observó que presentaba

un peso inferior al esperado y que padecía un

importante retraso del desarrollo. Obsérvese la

patente pérdida de tejido subcutáneo manifestada por

las arrugas en los pliegues subcutáneos de las nalgas,

de los hombros y de la parte superior de los brazos.

(Tomado de Zitelli and Davis, 1997.)

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MALÍA

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Capítulo 5 Crecimiento y medidas 115

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

DÉFICIT DE HORMONA DEL CRECIMIENTO

Incapacidad de la hipófisis anterior para segregar una cantidad idónea de hormona del crecimiento que sirva para regular el crecimiento en estatura

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Puede ser congénito o desarrollarse a

partir de un tumor hipofisario, por

radioterapia de un tumor o por

traumatismo cerebral

◆ Peso al nacer y crecimiento normales

durante el primer año

◆ Tamaño inferior al de los niños de la misma

edad

◆ Véase la figura 5-19

◆ Estatura corta, el crecimiento comienza a

disminuir a los 9-12 meses

◆ Proporciones corporales correspondientes

a niños de menor edad, aspecto querúbico

o élfico; el niño parece menor de lo que

corresponde a su edad cronológica

◆ Exceso de grasa subcutánea

◆ Voz de tono agudo

PUBERTAD PRECOZ

Desarrollo de caracteres sexuales secundarios antes de los 7 años en las niñas y de los 9 años en los niños, con maduración sexual

progresiva (Kakarla y Bradshaw, 2003)

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Un tumor o lesión cerebral (p. ej., hamartoma

hipotalámico) pueden activar el eje

hipotalámico-hipofisario-gonadal, con secreción

de gonadotropinas que desencadenan el

crecimiento de las gónadas, la secreción de

hormonas sexuales y la maduración sexual

progresiva.También puede verse implicado el

síndrome de McCune-Albright

◆ Desarrollo del tejido mamario o del

vello púbico a edad inferior a la

prevista en las niñas

◆ Aumento del tamaño de los testículos

y del pene y desarrollo del vello

púbico antes de la edad prevista en

los niños

◆ Véase la figura 5-20

◆ En niñas: desarrollo mamario y del vello

púbico, maduración sexual de los

genitales externos, desarrollo del vello

axilar y comienzo de la menstruación

◆ En niños: signos progresivos de

maduración sexual, con aumento del

tamaño testicular y del pene, vello

púbico, acné, erecciones y emisiones

nocturnas

◆ Aceleración del crecimiento en estatura

◆ Las concentraciones de hormonas

sexuales son las correspondientes a la

pubertad

Figura 5-19

El niño normal, de 3 años, está en un percentil 50 de

peso. La niña pequeña, también de 3 años, presenta el

característico aspecto de «muñeca», que indica un

posible diagnóstico de déficit de hormona del

crecimiento. (Tomado de Zitelli and Davis, 1997.)

Figura 5-20

Pubertad precoz con desarrollo del vello

púbico en una niña. (Tomado de Zitelli and

Davis, 2007.)

116

Capítulo

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

La nutrición se puede definir como la ciencia de los alimentos en su relación con la salud y el

rendimiento óptimos. Por tanto, la ingesta y el estado nutricional pueden aportar datos sobre la

salud general del individuo. La evaluación nutricional comprende el análisis de la ingesta aproximada de nutrientes del individuo, vinculado con la revisión de los antecedentes relacionados, la

exploración física y sus hallazgos, y las medidas antropométricas y bioquímicas. Este capítulo revisa

el uso de los nutrientes para el crecimiento, el desarrollo y el mantenimiento de la salud, y ofrece

directrices para evaluar la ingesta de un individuo. Se analizan con detalle el uso de los antecedentes

relacionados, de las medidas antropométricas (v. capítulo 5) y bioquímicas, y de los hallazgos

físicos, a fin de completar la evaluación nutricional para poblaciones pediátricas y adultas.

Nutrición 6

Media Link

Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos

útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.

• Audios y videos de exploración física

• Impresos para la práctica: guías para la

educación del paciente

• Guías de evaluación

• Listas de comprobación de los antecedentes

y de la exploración física

• Pruebas interactivas

• Cuadros de información clínica

• Guías de factores de riesgo

• Resúmenes de exploración descargables para

PDA, imprimibles y en formato audio

• Calculadoras instantáneas

Sinopsis de exploración física

 A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios para llevar a cabo una evaluación nutricional.

Estos procedimientos se explican detalladamente en este

capítulo y están disponibles en (http://evolve.elsevier.

com/Seidel) en formato PDF imprimible o en formatos descargables para PDA, iPod o Smartphone.

Evaluación Nutricional

1. A partir de la anamnesis y la exploración física, evalúe el estado

nutricional del paciente, incluyendo los siguientes datos:

• Crecimiento, pérdida de peso o aumento de peso reciente

(pág. 121)

• Enfermedades crónicas que afectan al estado nutricional

o a la ingesta (págs. 121-122)

• Uso de fármacos y suplementos (pág. 123)

• Pantalla de nutrición (v. web de Evolve del libro en http://

evolve.elsevier.com/Seidel/Nutrition)

• Evaluación de la ingesta de nutrientes (págs. 126-132)

• Síntomas o signos clínicos de deficiencia de nutrientes o de

energía (págs. 127-131)

• Valores de laboratorio (pág. 134)

2. Obtenga las siguientes medidas antropométricas y compárelas

con tablas normalizadas:

• Altura en bipedestación (pág. 124, v. capítulo 5)

• Peso (pág. 124, v. capítulo 5)

• Calcule el índice de masa corporal (pág. 124, v. capítulo 5)

• Circunferencia de la cintura (págs. 124-125)

• Calcule el cociente cintura-cadera (pág. 125)

• Mediciones del grosor del pliegue cutáneo tricipital (PCT) y

de la circunferencia en la porción media y superior del brazo;

calcule CMMB y AMMB (págs. 132-134)

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MÍA Y FISIOLO

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Capítulo 6 Nutrición 117

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El alimento nutre el cuerpo porque aporta los nutrientes y las calorías necesarios para que funcione de una o de las tres formas siguientes:

◆ Aportando la energía para las actividades necesarias

◆ Aportando constituyentes para la formación y el mantenimiento de los tejidos corporales

◆ Regulando los procesos corporales

Los nutrientes necesarios para el cuerpo se dividen en macronutrientes, micronutrientes y agua.

Las necesidades de energía se basan en el equilibrio entre el gasto energético asociado al tamaño

y la composición del cuerpo del individuo y su nivel de actividad física. Un equilibrio adecuado

contribuye a la salud a largo plazo y permite el mantenimiento de una actividad física deseable.

Macronutrientes

Los hidratos de carbono, las proteínas y las grasas se denominan macronutrientes, porque son

necesarios en grandes cantidades grandes. Estos tres macronutrientes aportan las calorías necesarias para producir energía en el cuerpo humano. Aunque el alcohol también aporta calorías (7 por

gramo), no es necesario para ningún proceso fisiológico del cuerpo, por lo que no se analiza con

detalle en este capítulo.

Hidratos de carbono

Se considera que los hidratos de carbono, un nutriente que se encuentra principalmente en los

vegetales y en la leche, son la principal fuente de energía del cuerpo. Se almacenan aproximadamente 365 g en forma de glucógeno en los tejidos hepático y muscular, y aportan energía para tan

sólo unas 13 h de actividad moderada. Se deben ingerir cantidades moderadas de hidratos de

carbono a intervalos frecuentes para satisfacer las necesidades de energía del cuerpo. Los hidratos

de carbono también tienen funciones importantes en órganos vitales:

◆ Hígado: permiten que las proteínas se reserven para la producción de energía y para la participación en las vías metabólicas de destoxificación específicas

◆ Corazón: en forma de glucógeno almacenado en el músculo cardíaco

◆ Sistema nervioso central: como única fuente de energía del cerebro

Si se consumen más hidratos de carbono de los que se necesitan para obtener energía, el exceso

se almacena en tejidos grasos de todo el cuerpo. Se recomienda que el contenido en hidratos de

carbono de la dieta sea de al menos el 50% de las calorías totales, con un consumo no menor

de 100 g al día. Consulte 2002 Dietary Reference Intakes en (http://evolve.elsevier.com/Seidel),

sobre la ingesta dietética recomendada (IDR) de hidratos de carbono desde el nacimiento hasta

la edad adulta, establecida por el Food and Nutrition Board del Institute of Medicine. Un gramo

de hidratos de carbono aporta 4 calorías.

Proteínas

Las proteínas, presentes en todos los productos animales y vegetales, son fundamentales para la

vida. Forman parte de más de la mitad de la sustancia orgánica del cuerpo, incluyendo el cabello,

la piel, las uñas, el músculo, los órganos glandulares, el tejido conjuntivo, el plasma sanguíneo y

la hemoglobina. En conjunto, 20 aminoácidos distintos se combinan de diferentes formas para

formar proteínas. Se considera que nueve aminoácidos son esenciales porque no pueden ser

fabricados por el cuerpo y son fundamentales para el crecimiento y el desarrollo normales.

Durante el proceso de la digestión, las proteínas son degradadas para obtener aminoácidos, los

bloques constitutivos de las moléculas de las proteínas, y se absorben hacia el torrente sanguíneo

a través del cual son transportados hasta los tejidos. Cada tejido emplea un aminoácido específico

para formar proteínas individuales. Entre las principales funciones de las proteínas se encuentran

las siguientes:

◆ Mantenimiento de los tejidos

◆ Regulación del equilibrio hídrico y acidobásico interno

◆ Actuación como precursores de enzimas, anticuerpos y varias hormonas

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

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MÍA Y FISIOLO

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118 Capítulo 6 Nutrición

Si se toman más proteínas de las necesarias para estas importantes funciones, el exceso se utiliza

para obtener energía o bien se almacena en forma de grasa corporal, si la ingesta calórica total es

mayor que las necesidades. Se recomienda que el contenido en proteínas de la dieta sea del 14 al

20% de las calorías totales, o un mínimo diario de 13 g en lactantes, 25 g en niños y 45 g en adultos.

Consulte 2002 Dietary Reference Intakes en (http://evolve.elsevier.com/Seidel), sobre el

aporte de proteínas necesarias desde el nacimiento hasta la edad adulta, del Food and Nutrition

Board del Institute of Medicine. Un gramo de proteínas aporta 4 calorías.

Grasa

La grasa, que está presente en el pescado graso, en los animales y en algunos productos vegetales

(particularmente en las semillas de las plantas), es necesaria como principal fuente de ácido

linoleico (ácido graso ω-7) y de ácido a-linolénico (ácido graso ω-3), ácidos grasos esenciales

para el crecimiento y el desarrollo normales. Otras funciones importantes de la grasa son:

◆ Síntesis y regulación de determinadas hormonas

◆ Mantenimiento de la estructura de los tejidos

◆ Transmisión del impulso nervioso

◆ Almacenamiento de la memoria

◆ Metabolismo energético

Una vez más, si se consume más grasa de la que es necesaria para estas funciones, el exceso se

almacena en los tejidos grasos del cuerpo. Algunos de estos tejidos grasos, especialmente los que

están debajo de la piel y alrededor de los órganos abdominales, tienen una finalidad concreta

(p. ej., como depósito de reserva de combustible para utilizarlo cuando la ingesta calórica no

satisfaga las necesidades, para dar soporte a los órganos y protegerlos de las lesiones, y para evitar

una pérdida excesiva de calor por la superficie corporal). Se recomienda que el contenido en grasa

de la dieta sea del 25 al 35% de las calorías totales, o al menos de 20 a 35 g al día. Consulte 2002

Dietary Reference Intakes en (http://evolve.elsevier.com/Seidel), sobre la IDR de grasa desde

el nacimiento hasta la edad adulta, por el Food and Nutrition Board del Institute of Medicine. Un

gramo de grasa aporta 9 calorías.

Micronutrientes

Las vitaminas, los minerales (elementos) y los electrólitos son conocidos como micronutrientes,

porque el cuerpo los necesita y los almacena en cantidades muy pequeñas. Aunque no son utilizados como fuente de energía, son esenciales para el crecimiento, el desarrollo y otros muchos

procesos metabólicos que se producen a diario. Vitaminas y minerales son ingeridos con los alimentos o aportados en suplementos. Con la excepción de la vitamina K y la biotina (producidas

por determinados microorganismos intestinales), la vitamina D (a partir del colesterol) y la

niacina (sintetizada a partir del triptófano), el cuerpo no puede metabolizar los micronutrientes.

Consulte 2002 Dietary Reference Intakes en , sobre la IDR de determinados vitaminas y

minerales, por el Food and Nutrition Board del Institute of Medicine.

Agua

El agua, aunque se presenta en último lugar en esta sección, es el nutriente más vital. Una persona

puede vivir sin alimento durante varias semanas, pero sin agua sobreviviría sólo unos pocos días.

Del cuerpo de un adulto el 55-65% es agua. Entre las principales funciones del agua se encuentran

las siguientes:

◆ Aportar turgencia a los tejidos corporales

◆ Alterar las sustancias disueltas para que estén disponibles para los procesos metabólicos

◆ Transportar los nutrientes disueltos y los productos de desecho por todo el cuerpo

◆ Mantener una temperatura corporal estable

En el cuerpo se produce una continua pérdida de agua, a través de los riñones, en forma de orina;

por los pulmones, en forma de vapor de agua en el aire espirado, y por la piel, como sudoración.

Cada día se pierden aproximadamente 2-2,5 l de agua. Esta pérdida es sustituida por los líquidos

ingeridos, el agua contenida en los alimentos sólidos que se comen y el agua que se produce en el

cuerpo como consecuencia de los procesos oxidativos. El cuerpo puede mantener el equilibrio

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Capítulo 6 Nutrición 119

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hídrico excepto durante algunas enfermedades agudas o crónicas. Aunque no se ha establecido

ningún valor recomendado con la dieta, consulte 2004 Adequate Intake Values en para ver

los objetivos recomendados de ingesta de agua en personas sanas, establecidos por el Food and

Nutrition Board del Institute of Medicine.

Necesidades De Energía

El gasto energético total diario incluye la energía utilizada en reposo, la empleada para la actividad

física y la utilizada como consecuencia de la termogenia, la respuesta metabólica a la ingesta de

alimentos. Los factores que afectan a estos elementos son la edad, el sexo, el tamaño corporal y su

composición, la genética, el estado fisiológico (p. ej., crecimiento rápido, gestación o lactancia), la

presencia de enfermedades y la temperatura corporal. A todas las edades se produce un cambio

de la energía corporal almacenada en forma de grasa si la energía en forma de calorías que se

ingiere con los alimentos es excesiva o deficitaria para satisfacer las necesidades del individuo.

Gasto energético basal

El gasto energético basal (GEB) contribuye a la mayor proporción del gasto energético total del

cuerpo. El GEB representa la energía que consume una persona en reposo en condiciones de

temperatura estable. Aunque la tasa metabólica basal (TMB) se define como el GEB medido poco

después de despertarse por la mañana (12 h después de la última comida), estos valores con frecuencia son intercambiables (su variabilidad es menor del 10%). La tabla 6-1 presenta ecuaciones

elaboradas por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1985). Estas ecuaciones pretenden ser

una guía; no son completamente exactas para todas las personas, aunque pueden ser útiles para

determinar las necesidades energéticas aproximadas. La tabla tiene en consideración la edad, el

peso y el sexo, pero no la altura. Esta no parece afectar a la exactitud del cálculo.

Actividad física

La actividad física constituye la segunda mayor proporción de gasto energético total del cuerpo.

Los investigadores han estudiado meticulosamente la energía que se consume en numerosas

actividades. La que se utiliza en una actividad determinada puede variar mucho de una persona

a otra, y depende mucho del peso corporal y de la masa muscular. Una persona de más peso gastará

más energía para una tarea dada que una de menor peso. Esto con frecuencia hace que el cálculo

exacto del gasto energético sea difícil y laborioso. La tabla 6-2 proporciona criterios para calcular

las necesidades energéticas estimadas (NEE) en hombres y mujeres de 30 años de edad. Las NEE

se definen como la ingesta media de energía con la dieta (estimación de las calorías necesarias

cada día) para mantener el equilibrio energético en una persona sana de acuerdo con su edad,

sexo, peso, altura y nivel de actividad física (NAF).

Tabla 6-1 Ecuaciones para predecir el gasto energético basal (GEB)

a partir del peso corporal*

Sexo y edad (años) Ecuación para calcular el GEB en kcal/día

Hombres Mujeres Hombres Mujeres

0 a 3 0 a 3 (60,9×peso†

)−54 (61×peso)−51

3 a 10 3 a 10 (22,7×peso)+495 (22,4×peso)+499

10 a 18 10 a 18 (17,5×peso)+651 (12,2×peso)+746

18 a 30 18 a 30 (15,3×peso)+679 (14,7×peso)+496

30 a 60 30 a 60 (11,6×peso)+879 (8,7×peso)+829

> 60 > 60 (13,5×peso)+487 (10,5×peso)+596

*Tomado de World Health Organization, 1985. Estas ecuaciones se obtuvieron a partir de datos de tasa

metabólica basal.

†

Peso de la persona en kilogramos.

Modificado de Subcommittee on the Tenth Edition of the RDAs, 1989.

120 Capítulo 6 Nutrición

Termogenia

Después de comer aumenta la tasa metabólica, dependiendo de la cantidad y de la composición

de la comida. Esto supone aproximadamente el 7% de la energía consumida durante un día. El

aumento de la tasa alcanza su máximo después de aproximadamente 1 h y desaparece después de

4 h. Tiene poco efecto a largo plazo sobre las necesidades energéticas, y se pierde en las variaciones

diarias del metabolismo energético.

REVISIÓN DE LOS ANTECEDENTES RELACIONADOS

Para cada uno de los síntomas o trastornos que se discuten en esta sección se señalan los temas

que se deben incluir en los antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas a estas preguntas

aportan datos para centrar la exploración física y elaborar una valoración diagnóstica adecuada.

Las preguntas sobre el uso de fármacos (preparados con y sin prescripción), además de las terapias

complementarias y alternativas, son importantes para cada uno de estos aspectos.

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Tabla 6-2 Ingesta dietética recomendada (IDR): necesidades energéticas estimadas (NEE)

para hombres y mujeres de 30 años de edada

Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies

Altura (m) NAFb

Peso para IMCc

 de

18,5 kg/m2

 (kg)

Peso para IMC de

24,99 kg/m2

 (kg)

NEE, HOMBRESd

(KCAL/DÍA)

NEE, MUJERESd

(KCAL/DÍA)

IMC de

18,5 kg/m2

IMC de

24,99 kg/m2

IMC de

18,5 kg/m2

IMC de

24,99 kg/m2

1,5 Sedentario 41,6 56,2 1.848 2.080 1.625 1.762

Poco activo 2.009 2.267 1.803 1.956

Activo 2.215 2.506 2.025 2.198

1,65 Muy activo 2.554 2.898 2.291 2.489

Sedentario 50,4 68 2.068 2.349 1.816 1.982

Poco activo 2.254 2.566 2.016 2.202

Activo 2.490 2.842 2.267 2.477

1,8 Muy activo 2.880 3.296 2.567 2.807

Sedentario 59,9 81 2.301 2.635 2.015 2.211

Poco activo 2.513 2.884 2.239 2.459

Activo 2.782 3.200 2.519 2.769

Muy activo 3.225 3.720 2.855 3.141

Donde AF se refiere al coeficiente para NAF

a

Para cada año por debajo de 30, añadir 7 kcal/día en mujeres y 10 kcal/día en hombres. Para cada año por encima de 30, restar 7 kcal/día en

mujeres y 10 kcal/día en hombres.

b

NAF = nivel de actividad física.

c

IMC = índice de masa corporal.

d

Derivado de las siguientes ecuaciones de regresión basadas en agua con marcado doble:

Hombre adulto: NEE = 662 – 9,53 × edad (años) + AF × (15,91 × peso [kg] + 539,6 × altura [m])

Mujer adulta: NEE = 354 – 6,91 × edad (años) + AF × (9,36 × peso [kg] + 726 × altura [m])

NAF = gasto energético total ÷ gasto energético basal

AF = 1 si NAF ≥ 1 < 1,4 (sedentario)

AF = 1,12 si NAF ≥ 1,4 < 1,6 (poco activo)

AF = 1,27 si NAF ≥ 1,6 < 1,9 (activo)

AF = 1,45 si NAF ≥ 1,9 < 2,5 (muy activo)

Tomado de Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (2002).

Capítulo 6 Nutrición 121

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Antecedentes de la enfermedad actual

◆ Pérdida de peso

◆ Peso total perdido en comparación con el peso habitual; período temporal (súbita, gradual);

deseada o no deseada

◆ Pérdida de peso deseada: hábitos alimentarios, plan dietético utilizado, guías seguidas sobre

terapia nutricional médica, preparación de los alimentos, evitación de grupos de alimentos,

ingesta calórica diaria media, apetito, patrón de ejercicio, participación grupos de apoyo,

objetivo de peso

◆ Pérdida de peso no deseada: anorexia; vómitos o diarrea, dificultad deglutoria, otros síntomas de enfermedad, período temporal; micción frecuente, sed excesiva; cambio del estilo

de vida, actividad y nivel de estrés

◆ Preocupación por el peso corporal o la forma del cuerpo: no sentirse nunca suficientemente

delgado, ayunar, ingesta calórica excesivamente estricta; restricciones anormales de alimentos o deseo compulsivo de tomarlos; abuso de laxantes, vómitos inducidos; amenorrea;

ejercicio excesivo; ingesta de alcohol

◆ Fármacos: quimioterapia, diuréticos, insulina, fluoxetina; supresores del apetito de venta

con y sin prescripción; laxantes; hipoglucemiantes orales; suplementos herbales

◆ Aumento de peso

◆ Peso total ganado: período temporal, súbito o gradual, deseado o no deseado, posibilidad

de gestación

◆ Cambio de estilo de vida: cambio de los aspectos sociales de la comida; consumo de más

comidas fuera de casa; alimentos tomados rápidamente y «sobre la marcha»; cambio de los

patrones de preparación de los alimentos; cambio de los patrones de ejercicio, nivel de estrés

o ingesta de alcohol

◆ Fármacos: esteroides, anticonceptivos orales, antidepresivos, insulina

◆ Aumento de las necesidades metabólicas

◆ Lactancia, prematuridad

◆ Fiebre, infección, quemaduras, traumatismo, gestación, hipertiroidismo, cáncer

◆ Pérdidas externas (p. ej., fístulas, heridas, abscesos, hemorragia crónica, diálisis crónica)

Antecedentes Médicos

◆ Enfermedad crónica: enfermedad de Wilson, diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, hipotiroidismo, hipertiroidismo, insuficiencia pancreática, infección crónica (p. ej., virus de la

inmunodeficiencia humana y tuberculosis), enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria

intestinal, resección quirúrgica del tubo digestivo

◆ Intentos previos de ganar o perder peso: peso a los 25 años, máximo peso corporal, mínimo

peso en la edad adulta

◆ Trastorno de la conducta alimentaria diagnosticado previamente, hipoglucemia

Antecedentes familiares

◆ Obesidad, dislipidemia

◆ Talla baja o alta de forma constitucional

◆ Trastorno genético metabólico: diabetes (v. enfermedad crónica en «Antecedentes médicos»)

◆ Trastorno de la conducta alimentaria: anorexia, bulimia

◆ Alcoholismo

Antecedentes personales y sociales

◆ Nutrición: apetito; ingesta calórica habitual; vegetarianismo; directrices sobre terapia nutricional médica que se han seguido; prácticas alimentarias religiosas/culturales; proporción de

grasas, proteínas e hidratos de carbono en la dieta; ingesta de las principales vitaminas y

minerales (p. ej., A, C, D, hierro, calcio, folato).

◆ Uso de suplementos vitamínicos, minerales y herbales

◆ Peso y altura habituales y actuales; capacidad de mantener el peso, objetivo de peso

◆ Consumo de alcohol

122 Capítulo 6 Nutrición

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◆ Consumo de drogas

◆ Ingresos adecuados para comprar alimentos; ingresos escasos/fijos; idoneidad para el Supplemental Nutrition Assistance Program [previamente Food Stamp Program]; agentes estresantes

económicos y psicosociales

◆ Capacidad de comprar/preparar alimentos; acceso a alimentos saludables; medios para el

almacenamiento/preparación de los alimentos (nevera, cocina, horno)

◆ Situaciones típicas a la hora de comer, compañeros; entorno vital

◆ Uso de suplementos orales, alimentación por sonda, nutrición parenteral

◆ Dentición: prótesis dentales, dientes ausentes, enfermedad gingival

(Consulte Determine Your Nutritional Health y Level I Screen en , en http://evolve.elsevier.com/Seidel.)

Lactantes y niños

◆ Nutrición: frecuencia y duración de la lactancia materna; tipo y cantidad de fórmula para

lactantes; método de preparación de la fórmula; tiempo que se tarda en beber una toma; ingesta

de proteínas, calorías, vitaminas y minerales adecuada para el crecimiento; vegetarianismo;

alergia a las proteínas de la leche de vaca y otras alergias alimentarias; suplementos vitamínicos

y minerales; idoneidad para el programa Women, Infants and Children (WIC) o para programas

de desayuno y comida en el colegio

◆ Enfermedad crónica: fibrosis quística, fenilcetonuria (FCU), enfermedad de la orina en jarabe de

arce, errores innatos del metabolismo de los hidratos de carbono, trastornos de la oxidación de

los aminoácidos y de los ácidos grasos, tirosinemia, homocistinuria, síndrome de Prader-Willi

◆ Malformaciones congénitas, prematuridad, hospitalización neonatal prolongada, paladar

hendido o malformado, protrusión lingual, trastornos de la alimentación y la de deglución,

alimentación prolongada por sonda enteral (gastrostomía y gastroyeyunostomía), trastornos

neurológicos, reflujo gastroesofágico, cardiopatía congénita

Adolescentes

◆ Nutrición: ingesta de proteínas, calorías, vitaminas y minerales adecuada para el crecimiento;

vegetarianismo; ingesta de comida rápida; dietas milagrosas; alergias alimentarias; suplementos de

vitaminas y minerales, y herbales; supresores del apetito; consumo de laxantes; abuso de alcohol

◆ Preocupación por el peso; no limitada a niñas (p. ej., clasificaciones del peso en boxeo y lucha

libre)

◆ Preocupación excesiva por la masa muscular en desarrollo y la pérdida de grasa corporal

◆ Ejercicio excesivo

◆ Se pesa a diario, presume de la pérdida de peso, objetivos de peso

◆ Omite de la dieta alimentos y grupos de alimentos que piensa que engordan

Información clínica

Trastornos de la conducta

alimentaria

Un factor de riesgo

importante para presentar

un trastorno de la conducta

alimentaria (p. ej., anorexia o

bulimia) es tener un familiar

de primer grado con un

trastorno similar.

Factores de riesgo

Trastornos de la conducta alimentaria

• Preocupación por el peso

• Autoestima baja, personalidad perfeccionista

• Trastornos de la percepción de la propia imagen

• Enfermedad médica crónica (diabetes insulinodependiente)

• Antecedentes familiares de trastornos de la conducta alimentaria, obesidad, alcoholismo o

trastornos afectivos

• Presión familiar a favor de la delgadez o de un rendimiento sobresaliente

• Atleta impulsado a destacar en los deportes (gimnastas, patinadores sobre hielo, boxeadores y

luchadores)

• Deseo compulsivo de comer, restricciones de alimentos

• Alimentación compulsiva/atracones

• Dificultades con la comunicación y la resolución de conflictos; separación de las familias

• Uso de supresores del apetito y/o laxantes

Capítulo 6 Nutrición 123

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Mujeres gestantes

◆ Peso previo a la gestación, edad, patrones alimenticios/trastornos de la conducta alimentaria

◆ Aumento de peso durante la gestación; ingesta de nutrientes durante el embarazo (particularmente proteínas, calorías, hierro, folato, calcio); suplemento de vitaminas, y hierro, ácido fólico;

idoneidad para el programa WIC

◆ Posibles riesgos: pica, alcohol, aumento de peso insuficiente

◆ Lactancia: ingesta de nutrientes durante la misma (particularmente proteínas, calorías, calcio,

vitaminas A y C); ingesta de líquidos (agua, zumo, leche, cafeína)

◆ Enfermedad crónica: diabetes, nefropatía, otras

Adultos mayores

◆ Nutrición: aumento o pérdida de peso, ingresos adecuados para comprar alimentos, interés en

la preparación de las comidas, necesidad de terapia nutricional médica, participante en programas de alimentación de adultos mayores, interacción social a la hora de la comida, número

de comidas y tentempiés al día, transporte a supermercados y acceso a alimentos saludables

(consulte Level II Nutrition Screen en )

◆ Nivel de energía, ejercicio/actividades habituales

◆ Enfermedad crónica: diabetes, nefropatía, cáncer, insuficiencia cardíaca, disfunción deglutoria

después de un accidente cerebrovascular

◆ Interacciones entre alimentos/nutrientes/fármacos (cuadro 6-1)

Factores de riesgo

Posibles efectos de los fármacos sobre la ingesta nutricional

y el estado nutricional

• Alteración de la ingesta de alimentos debido a alteración del gusto/olfato, sequedad de boca

por fármacos, irritación gástrica, bezoares (concreciones de alimento que se encuentran en

el estómago y/o el intestino), aumento/disminución del apetito, náuseas/vómitos

• Alteración de la absorción de los nutrientes por alteración del pH digestivo, aumento/

disminución de la actividad de los ácidos biliares, alteración de la motilidad digestiva,

inhibición enzimática, lesión de las paredes celulares mucosas, complejos nutrientes-fármaco

insolubles

• Modificación del metabolismo de los nutrientes debido a antagonismo con vitaminas (p. ej., la

warfarina es un antagonista de la vitamina K)

• Alteración de la excreción de nutrientes por pérdida urinaria o fecal

CUADRO 6-1

Interacciones entre alimentos, nutrientes y fármacos

Los fármacos pueden afectar a la ingesta y al estado nutricional de la misma manera que

algunos alimentos, y los nutrientes contenidos en los mismos pueden afectar a su absorción, a

su metabolismo y a su excreción. Por ejemplo, una ingesta elevada y continua de zumo de

pomelo mientras se toma simvastatina aumenta la biodisponibilidad del fármaco, lo que con

frecuencia se asocia a un incremento del riesgo de miopatía. Es importante evaluar los

medicamentos que toma un paciente para determinar su adecuación, así como si hay alguna

posible interacción. El término fármacos comprende no sólo aquellos que se han adquirido con

receta, sino también los que se han comprado sin ella. Con frecuencia los pacientes no se

acuerdan de enumerar los suplementos de vitaminas, minerales, productos herbales y proteínas

durante la anamnesis, salvo que se les pregunte específicamente por los mismos.

EXPLORA

CIÓN Y HALLAZG

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124 Capítulo 6 Nutrición

Equipo

◆ Cinta métrica con marcas en milímetros

◆ Calculadora

◆ Báscula de plataforma con estadímetro

Datos Antropométricos

Los procedimientos para medir de forma exacta la altura y el peso, y las tablas de los valores

normales para los correspondientes grupos de edad y sexo, se tratan en el capítulo 5. Estas medidas

son útiles para evaluar el estado nutricional de un paciente y el posible riesgo de enfermedad.

Consulte el cuadro 5-2 del capítulo 5 para calcular el índice de masa corporal (IMC) y el apéndice B,

tabla B-3, para ver una guía de referencia rápida del IMC. Consulte el cuadro 6-2 para evaluar el

peso deseable y el cambio porcentual del peso.

Circunferencia de la cintura

Las personas de peso normal que tienen un aumento de la circunferencia de la cintura con frecuencia se encuadran en una categoría mayor en la clasificación de riesgo de enfermedad. Con

frecuencia, una circunferencia de la cintura grande (>89 cm en mujeres y >102 cm en hombres)

se asocia a un aumento del riesgo de diabetes de tipo 2, dislipidemia, hipertensión y enfermedad

cardiovascular (National Institutes of Health, 2000). La monitorización de los cambios de la

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS

CUADRO 6-2

Evaluación de la altura y el peso

Peso actual ____________ Altura actual ____________

Peso habitual ____________

Peso corporal deseable ____________ (Mujeres: 45,4 kg para los primeros 152,4 cm;

más 2,3 kg por cada 2,5 cm adicionales)

(Hombres: 48,1 kg para los primeros 152,4 cm;

más 2,7 kg por cada 2,5 cm adicionales)

Este es un método rápido para determinar el

peso deseable.

(Véanse las mediciones del índice de masa

corporal en el capítulo 5, cuadro 5-2.)

Sume el 10% para una complexión grande; reste

el 10% para una complexión pequeña.

Consulte en el capítulo 5 los métodos

utilizados para determinar la complexión

corporal.

% peso deseable ____________ Peso actual × 100 ÷ peso corporal deseable

% peso habitual ____________ Peso actual × 100 ÷ peso habitual

% cambio de peso ____________ (Peso habitual − peso actual) × 100 ÷ peso

habitual

Una pérdida de peso significativa es igual o mayor de:

1-2% en 1 semana

5% en 1 mes

7,5% en 3 meses

10% en 6 meses

Para pacientes pediátricos (desde el nacimiento hasta los 18 años), consulte las gráficas

de crecimiento del apéndice A en en http://evolve.elsevier.com/Seidel.

EXPLORA

CIÓN Y HALLAZG

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Capítulo 6 Nutrición 125

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

circunferencia de la cintura de una persona a lo largo del tiempo, con o sin modificaciones del

IMC, puede ayudar en la predicción del riesgo relativo de enfermedad, en términos de riesgo

cardiovascular y de enfermedades relacionadas con la obesidad.

La circunferencia de la cintura y el cociente cintura-altura son indicadores de grasa visceral o

de obesidad abdominal en personas de 2 a 19 años de edad. El aumento de la adiposidad visceral,

medida por la circunferencia de la cintura, aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad relacionadas con la obesidad. La circunferencia de la cintura se debe medir en el punto superior de la

cresta ilíaca con la persona en bipedestación y con una respiración mínima. El cociente cinturaaltura se calcula dividiendo el cociente de la circunferencia de la cintura (cm) entre la altura (cm)

(Li et al., 2006). Véanse las tablas sobre circunferencia de la cintura para personas de 2 a 19 años

de edad de los Centers of Disease Control and Prevention (CDC) en http://www.cdc.gov/nchs/

data/ad/ad361.pdf.

Cociente De Las Circunferencias

De Cintura-Cadera

El cociente de las circunferencias de cintura-cadera es otra medida de la distribución de la grasa

según el tipo corporal, aunque no es tan útil como el IMC para evaluar la grasa corporal total.

Una proporción excesiva de grasa en el tronco y el abdomen (es decir, cuerpo de forma ovoidea

o de manzana) tiene una mayor asociación de riesgo con diabetes mellitus, dislipidemia, síndrome

metabólico, accidente cerebrovascular y cardiopatía isquémica que una mayor proporción de grasa

glútea (es decir, cuerpo con forma de pera). Mida la cintura en el punto medio entre el borde

costal y la cresta ilíaca (se pueden utilizar pulgadas o milímetros). Después mida la cadera en la

parte más ancha de la región glútea (fig. 6-1). Divida la circunferencia de la cintura por la circunferencia de la cadera para obtener el cociente cintura-cadera. Los cocientes mayores de 1 en

hombres y mayores de 0,85 en mujeres son indicativos de una distribución central de la grasa y

de riesgo de trastornos relacionados con la obesidad.

Determinación De La Adecuación De La Dieta

La historia de la ingesta de alimentos de una persona permite estimar la adecuación de la dieta.

Las historias se pueden obtener con recordatorios de la dieta durante 24 h o con diarios de alimentos de 3 o 4 días, que deben incluir un día de fin de semana. Se dispone de varios métodos

para medir la ingesta de nutrientes.

Dieta en el recordatorio de 24 h

El recordatorio de 24 h es el método más rápido y sencillo para obtener una historia de ingesta

de alimentos. Pida al paciente que rellene un recordatorio de alimentos de 24 h, en el que enumere

todos los alimentos, bebidas y tentempiés consumidos en las últimas 24 h. Se puede encontrar un

Figura 6-1

Medición de la circunferencia de la cintura (A) y la circunferencia de la cadera (B) para calcular el

cociente entre las circunferencias de la cintura y la cadera: circunferencia de la cintura (cm)/

circunferencia de la cadera (cm) = cociente cintura-cadera.

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126 Capítulo 6 Nutrición

impreso de recordatorio de 24 h en . De forma alternativa, pida al paciente que le diga lo

que ha comido y bebido en las últimas 24 h. Acuérdese de hacer preguntas específicas sobre el

método de preparación de los alimentos, los tamaños de las raciones, los tipos de grasa añadida,

y el uso de sal y de otros aditivos. Sin embargo, este método ofrece una perspectiva muy limitada

de la ingesta real de la persona a lo largo del tiempo, y puede llevar a error. Además, la mayoría de

las personas no pueden recordar con exactitud todo lo que han comido el día antes, lo que genera

más inexactitud en la interpretación de la información.

Diario de alimentos

El diario de alimentos es el método más exacto, pero también el más laborioso para el paciente y

el profesional sanitario. Ofrece una visión retrospectiva de los hábitos alimentarios y de la ingesta

con la dieta del paciente, registrados según se fue produciendo. También permite obtener datos

importantes que pueden ayudar a identificar áreas problemáticas. Entregue al paciente el impreso

del diario de alimentos que se encuentra en , y pídale que registre la ingesta de alimentos

y bebidas específicos durante al menos 3 días, incluyendo 1 día del fin de semana.

Mediciones Del Análisis De Los Nutrientes

Realice un análisis de los nutrientes utilizando un método de historia de la dieta o de recordatorio.

En también se pueden encontrar tres impresos de pantalla de nutrición que se pueden

utilizar para obtener información específica sobre el estado nutricional actual y la ingesta, así como

para determinar si hay áreas problemáticas. Seleccione el impreso de la pantalla que corresponda

a la profundidad preferida de la evaluación y la disponibilidad de valores antropométricos y de

laboratorio. Las preguntas se pueden modificar para lactantes, niños, adultos mayores y circunstancias particulares. Los programas de análisis computarizado de los nutrientes son el método más

rápido y eficiente para analizar la ingesta de nutrientes de una persona. El análisis se puede realizar

para 1 o más días, para obtener promedios para todos los nutrientes o para algunos de ellos.

Guía de alimentos MyPyramid

El método más rápido para estimar la adecuación de la dieta con una exactitud fiable es comparar

la ingesta de la persona con las raciones y porciones recomendadas que se presentan en el

MyPyramid Food Guidance System que se encuentra en . Este sistema ofrece recomendaciones sobre los alimentos para ayudar a aplicar las recomendaciones de las Dietary Guidelines for

Americans de 2005. De acuerdo con los últimos datos científicos, las directrices, publicadas por el

U. S. Department of Health and Human Services (HHS) y el U. S. Department of Agriculture

(USDA), dan información y consejo para elegir una dieta nutritiva, mantener un peso saludable,

realizar ejercicio adecuadamente y mantener la seguridad de los alimentos para evitar las enfermedades transmitidas por los alimentos. Las directrices completas están disponibles en http://

www.health.gov/dietaryguidelines/dga2005/document/.

Cuando utilice la guía MyPyramid, recuerde lo siguiente:

◆ La guía no aborda la nutrición de lactantes.

◆ No hay ningún alimento esencial para una buena nutrición. Todo alimento es pobre en al

menos un nutriente esencial.

◆ Ningún grupo de alimentos aporta todos los nutrientes esenciales en cantidades adecuadas. Cada

grupo de alimentos hace una contribución importante y específica a la ingesta nutricional.

◆ La variedad es la clave. Y esta se garantiza utilizando todos los grupos. Además, se deben

consumir diversos alimentos de cada grupo.

Dietas vegetarianas

Las dietas vegetarianas pueden satisfacer todas las recomendaciones de nutrientes. La clave es

consumir alimentos variados y la cantidad correcta de los mismos para satisfacer las necesidades

calóricas del individuo. Una dieta vegetariana puede ser deficitaria en cinco nutrientes si no se

planifica cuidadosamente: proteínas, calcio (ovolactovegetariana y vegana), hierro, vitamina B12

(vegana) y vitamina D.

Información clínica

MyPyramid

MyPyramid (http://www.

mypyramid.gov) ofrece

materiales interactivos en

Internet y materiales

impresos para consumidores

profesionales. Se puede

utilizar el sistema para seguir

y analizar los hábitos

individuales de alimentación

y actividad física, y generar

un plan dietético

individualizado basado en la

edad, el sexo y el nivel de

actividad física.

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CIÓN Y HALLAZG

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Capítulo 6 Nutrición 127

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Food Guide Pyramids étnicas

Se dispone de Food Guide Pyramids para poblaciones étnicas (p. ej., mediterránea, india, mexicana

y asiática). Para ver ejemplos de pirámides con guías de alimentos étnicas y culturales, diríjase al

Food and Nutrition Information Center del USDA (http://www.nal.usda.gov/fnic). Asimismo, un

recurso útil es el Oldways Preservation Trust (http://www.oldwayspt.org).

Medidas De La Adecuación De Los Nutrientes

La nutrición se puede evaluar en muchos sistemas corporales. En las tablas 6-3 a 6-5 se muestran

resúmenes de las funciones/metabolismo/utilización, de los síntomas de deficiencia/toxicidad,

y de las fuentes de vitaminas liposolubles e hidrosolubles y de minerales en los alimentos. En la

tabla 6-6 se muestran los hallazgos clínicos que suelen asociarse a deficiencias de nutrientes. La

siguiente sección aborda los métodos de medición de la ingesta de nutrientes y de su adecuación,

junto a medidas antropométricas y bioquímicas específicas del estado nutricional.

Se puede determinar la adecuación nutricional de la dieta de una persona midiendo las

necesidades energéticas y/o diversos macronutrientes y micronutrientes.

TABLA 6-3 Resumen de las vitaminas liposolubles

Vitaminas Función Síntomas de deficiencia Síntomas de toxicidad Fuentes alimentarias

Vitamina A

Retinol

Retinal

Ácido retinoico

Mantiene la integridad de

las células epiteliales

Formación de rodopsina

para la visión con luz

tenue

Necesaria para la

cicatrización de las

heridas, el crecimiento y la

función inmunitaria

anormal

Ceguera nocturna

Sequedad ocular

Escaso crecimiento óseo

Disminución de la

resistencia a la infección

Sequedad y descamación

intensas de la piel

Astenia, sudores nocturnos

Vértigo, cefalea

Sequedad y fisuras en la

piel y en los labios

Retraso del crecimiento,

dolor óseo

Dolor abdominal, vómitos,

ictericia

Leche materna, fórmula

para lactantes

Hígado, mantequilla,

margarina reforzada, yema

de huevo

Verduras y frutas de color

verde oscuro y amarillo

intenso

Vitamina D

Precursores:

ergosterol en

vegetales

7-deshidrocolesterol;

en la piel

Movilización y

mineralización del hueso

Favorece la absorción de

calcio y fósforo en el

intestino

Raquitismo

Rosario costocondral

Aumento del tamaño de las

epífisis

Aumento del tamaño del

cráneo

Protrusión craneal

Piernas arqueadas

Osteomalacia

Osteodistrofia renal

Retraso del crecimiento,

vómitos

Hipercalcemia

Nefrocalcinosis

Fórmula para lactantes

Yema de huevo

Hígado, pescados grasos, luz

solar

Vitamina E

Tocoferoles

Actúa como antioxidante

en el intestino y en otras

localizaciones

Protege las membranas

celulares y las membranas

de los eritrocitos

Puede participar en la

prevención de la aparición

de enfermedades

cardiovasculares

Hemólisis en lactantes

malnutridos

Hiporreflexia

Degeneración retiniana

Puede interferir en la

actividad de la vitamina K,

lo que produce

prolongación del tiempo

de coagulación y de

hemorragia

Suprime la respuesta

normal al hierro en

pacientes con anemia

Leche materna, fórmula

para lactantes

Aceites vegetales, yema de

huevo

Hígado, mantequilla,

margarina reforzada

Verduras de hoja verde

Pan integral, cereales y

otros productos con

grano fortificado o

enriquecido

Vitamina K Forma la protrombina para

la coagulación normal de

la sangre

Es sintetizada por las

bacterias el intestino

Prolongación de los

tiempos de hemorragia y

protrombina

Manifestaciones

hemorrágicas

(especialmente en

neonatos)

Posible anemia hemolítica,

hiperbilirrubinemia

(ictericia)

Fórmula para lactantes,

aceites vegetales

Verduras de hoja verde

Carne de cerdo, hígado

Modificado de Robinson et al., 1993; y de Infant Nutrition and Feeding, U.S. Department of Agriculture Food and Nutrition Service, 2008.

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128 Capítulo 6 Nutrición

TABLA 6-4 Resumen de las vitaminas hidrosolubles

Vitaminas Función Síntomas de deficiencia Síntomas de toxicidad Fuentes alimentarias

Ácido ascórbico

Vitamina C

Forma colágeno (que

fortalece los tejidos y

mejora la cicatrización de

las heridas y la resistencia

a la infección)

Mantiene los dientes firmes

en las encías

Síntesis de hormonas

Mejora la absorción y el

transporte del hierro

Mala cicatrización de las

heridas

Desarrollo escaso de huesos

y dientes

Escorbuto

Hematomas y hemorragia

Hemorragia gingival

Piezas dentales sueltas

Náuseas, dolor abdominal

cólico, diarrea

Posible formación de

cálculos renales

Leche materna, fórmula para

lactantes

Frutos cítricos

Papaya, melón cantalupo,

fresas

Tomates, brócoli, patatas

Verduras verdes crudas

Tiamina

Vitamina B1

Coenzima para la

degradación de la glucosa

para obtener energía

Digestión normal

Apetito normal

Sistema nervioso sano

Perspectiva mental positiva

Beriberi

Astenia

Disminución del apetito

Estreñimiento

Depresión

Neuropatía

Polineuritis

Edema

Insuficiencia cardíaca

La toxicidad es muy

infrecuente

Leche materna, fórmula para

lactantes

Carne de cerdo, hígado,

otras carnes, carne de ave

Alubias y guisantes secos,

manteca de cacahuete

Panes integrales o

enriquecidos, cereales

Leche, huevos

Riboflavina

Vitamina B2

Coenzimas para el

metabolismo de las

proteínas y la glucosa

Síntesis de ácidos grasos

Piel saludable

Visión normal con luz

brillante

Queilosis, glositis

Fotofobia

Quemazón, prurito y

sensibilidad oculares

Retraso del crecimiento

Descamación cutánea

La toxicidad es muy

infrecuente

Leche materna, fórmula para

lactantes y productos

lácteos

Carne, carne de ave,

pescado

Yema de huevo, legumbres

Verduras de hoja de color

verde oscuro

Pan integral o enriquecido,

cereales

Niacina

Ácido nicotínico

Niacinamida

Coenzimas para el

metabolismo energético

Digestión normal

Sistema nervioso saludable

Piel saludable

Pelagra

Dermatitis

Estomatitis angular

Diarrea

Depresión

Desorientación

Trastorno confusional

Entre los síntomas

transitorios por los efectos

vasodilatadores de la

niacina (no se producen

con niacinamida) se

encuentran enrojecimiento,

parestesias, mareo, náuseas

Alteraciones de la función

hepática, hiperuricemia

Leche materna, fórmula para

lactantes

Carne, carne de ave,

pescado

Yema de huevo

Verduras de hoja de color

verde oscuro

Pan integral o enriquecido,

cereales

Vitamina B6

Piridoxina

Piridoxal

Piridoxamina

Coenzimas para la síntesis y

la degradación de las

proteínas

Conversión del triptófano

en niacina

Crecimiento normal

Formación del hemo

Queilosis

Síntomas digestivos

Debilidad de la marcha

Irritabilidad

Neuropatía

Convulsiones

Anemia microcítica

Neuropatía sensitiva con

ataxia progresiva

Fotosensibilidad

Leche materna, fórmula para

lactantes

Carne

Pan integral o enriquecido,

cereales

Verduras de hoja de color

verde oscuro

Patatas

Vitamina B12 Síntesis de los ácidos

desoxirribonucleico (ADN)

y ribonucleico (ARN)

Maduración de los

eritrocitos

Participa en el metabolismo

del sistema nervioso

central

Precisa el factor intrínseco

del estómago para su

absorción

Anemia perniciosa: ausencia

de factor intrínseco, o

después de gastrectomía

Anemia macrocítica:

degeneración neurológica,

palidez

La toxicidad es muy

infrecuente

Leche materna, fórmula para

lactantes

Sólo alimentos animales:

leche, yema de huevo,

queso, carne, carne de ave,

pescado

Folato

Folacina

Ácido fólico

Síntesis de ADN y ARN

Maduración de los

eritrocitos

Retraso del crecimiento

Anemia macrocítica en la

gestación, esprúe (se debe

sospechar deficiencia

simultánea de vitamina B12)

Enmascaramiento de los

síntomas de deficiencia de

vitamina B12 en pacientes

con anemia perniciosa que

no toman cianocobalamina

Leche materna, fórmula para

lactantes

Verduras de hoja de color

verde oscuro

Carne de ternera magra,

hígado, pescado, carne de

ave, huevos

Pan integral o enriquecido,

cereales

Naranjas, melón cantalupo

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Capítulo 6 Nutrición 129

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Vídeo/animación

Puede encontrar un

vídeo sobre la función

suprarrenal en

Vitaminas Función Síntomas de deficiencia Síntomas de toxicidad Fuentes alimentarias

Biotina Componente esencial de

coenzimas

Transportador coenzimático

de dióxido de carbono

Participa en el metabolismo

de los ácidos grasos y de

los aminoácidos

Dermatitis seborreica,

pérdida de cabello

Glositis, náuseas

Insomnio

Diarrea, retención de agua Leche materna, fórmula para

lactantes

Hígado, carne

Yema de huevo

Plátanos, fresas, pomelo,

sandía

La mayoría de las verduras

Legumbres, frutos secos

Ácido

pantoténico

Componente de la

coenzima A

Síntesis y degradación de

muchos compuestos vitales

para el cuerpo

Esencial para el metabolismo

de hidratos de carbono,

grasas y proteínas

Deficiencia infrecuente

Neuritis de brazos y piernas;

sensación de pies

quemantes; disminución de

la coordinación

Astenia, trastornos del

sueño

Calambres musculares

Diarrea

Retención de agua

Leche materna, fórmula para

lactantes

Carne, carne de ave,

pescado, hígado

Yema de huevo

Legumbres, pan integral y

cereales

Verduras

Modificado de Robinson et al., 1993; y de Infant Nutrition and Feeding, U.S. Department of Agriculture Food and Nutrition Service, 2008.

TABLA 6-4 Resumen de las vitaminas hidrosolubles (cont.)

TABLA 6-5 Resumen de los minerales

Elemento Función

Utilización y síntomas

de deficiencia Síntomas de toxicidad Fuentes alimentarias

Calcio Formación y mantenimiento

de huesos y dientes

Transmisión nerviosa y

contracción muscular

Coagulación sanguínea

Activa enzimas

Se absorbe del 10 al 40%

Facilitado por la vitamina C y

la lactosa; dificultado por el

ácido oxálico

Regula la concentración

sanguínea de hormona

paratiroidea

Deficiencia: huesos frágiles,

osteoporosis

Hipercalcemia

Calcificación excesiva de

hueso y tejidos blandos

Vómitos, letargo

Leche materna, fórmula para

lactantes

Productos lácteos (yogur,

queso)

Derivados de granos

fortificados o enriquecidos

Col rizada, hojas de mostaza y

de nabo

Repollo, brócoli

Almejas, ostras, sardinas, salmón

Fósforo Formación y mantenimiento

de huesos y dientes

Componente de los ácidos

nucleicos y de los

fosfolípidos

Transporte de grasas

Función coenzimática en el

metabolismo energético;

síntesis proteica

La vitamina D favorece su

absorción y uso por los

huesos

Deficiencia: infrecuente

Toxicidad infrecuente

Hipocalcemia (con disfunción

de la glándula paratiroides)

Leche materna, fórmula para

lactantes

Productos lácteos, queso

Yema de huevo

Carne, carne de ave, pescado

Cereales integrales, frutos

secos, legumbres

Magnesio Transmisión nerviosa y

contracción muscular

Enzimas para el metabolismo

energético

Temblores musculares,

convulsiones, irritabilidad,

tetania, hiperreflexia

El ácido favorece su absorción

Deficiencia: infrecuente; se

produce en el alcoholismo,

en la insuficiencia renal

Toxicidad infrecuente

Hiporreflexia, prolongación de

la conducción

auriculoventricular y bloqueo

cardíaco, hipocalcemia

Leche materna, fórmula para

lactantes

Leche

Tofu

Carne, verduras de hoja verde,

legumbres, cereales integrales

Sodio Ayuda a regular la presión

osmótica de los líquidos

corporales

Influye en la permeabilidad

celular

Equilibrio acidobásico

Estimulación nerviosa y

contracción muscular

Se absorbe casi por completo

La concentración corporal

está regulada por las

suprarrenales; el exceso se

excreta con la orina y por la

piel

Náuseas, vómitos, mareo

Deficiencia: infrecuente; se

produce con sudoración

excesiva

Hipernatremia

Edema, hipertensión

Cloruro sódico (sal de mesa)

Levadura en polvo,

bicarbonato

Leche, carne, carne de ave,

pescado, huevos

Cantidades adecuadas en la

mayoría de los alimentos

excepto en frutas

(Continúa)

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130 Capítulo 6 Nutrición

Elemento Función

Utilización y síntomas

de deficiencia Síntomas de toxicidad Fuentes alimentarias

Potasio Ayuda a regular la presión

osmótica de los líquidos

corporales

Síntesis de proteínas y

glucógeno

Transmisión de impulsos

nerviosos y contracción

muscular (especialmente del

músculo cardíaco)

Se absorbe casi por completo

La concentración corporal

está regulada por las

suprarrenales; el exceso se

excreta con la orina

Deficiencia: se produce con la

inanición y el tratamiento

diurético

Debilidad muscular,

disminución del tono y

distensión intestinales

Arritmias cardíacas

Hiperpotasemia

Náuseas, astenia, debilidad

muscular

Arritmias cardíacas

Leche materna, fórmula para

lactantes

Cantidades adecuadas en

carne, cereales, frutas

(especialmente plátano y

frutos secos), zumos de fruta

(especialmente zumo de

naranja), verduras

Productos de soja

Hierro Esencial para la formación de

hemoglobina y el transporte

de oxígeno

Mioglobina muscular

Enzimas oxidantes para la

liberación de energía

Absorción del 5 al 20%

El ácido y la vitamina C

facilitan la absorción

Pérdida diaria en orina y

heces

Pérdida menstrual

Deficiencia: anemia microcítica

hipocrómica, queilosis,

palidez, letargo, anorexia

Hemocromatosis

Hemosiderosis

Leche materna, fórmula para

lactantes

Carne, hígado, pescado, carne

de ave

Panes y cereales integrales,

fortificados y enriquecidos

Verduras verdes, frutas

desecadas

Yodo Necesario para la producción

de hormonas tiroideas

Oxidación celular y

crecimiento

Principalmente en la glándula

tiroides

Deficiencia: bocio endémico,

síntomas de hipotiroidismo

(estreñimiento, estado de

ánimo deprimido)

Hipotiroidismo por inhibición

por retroalimentación de la

síntesis de hormonas

tiroideas

Leche materna, fórmula para

lactantes

Sal yodada

Marisco, pescado de agua

salada

Flúor Protege los dientes de la

caries

Se almacena de huesos y dientes

Deficiencia: aumento del riesgo

de caries dental

Moteado y coloración marrón

oscura de los dientes

Agua fluorada

Cobre Utilización de hierro para la

formación de hemoglobina

Participa en la síntesis de

colágeno

En forma de ceruloplasmina

en la sangre

Deficiencia: infrecuente; anemia,

palidez, retraso del

crecimiento, edema, anorexia

Enfermedad de Wilson:

depósitos de cobre en la

córnea, cirrosis hepática,

alteración de la función

neurológica

Hígado, marisco, carne, frutos

secos, legumbres, cereales

integrales y otros derivados

de granos

Selenio Puede ser esencial para la

respiración hística

Se asocia al metabolismo de

las grasas y la vitamina E

Antioxidante

Deficiencia: infrecuente

Mialgias, dolor muscular a la

presión

Miocardiopatía

Aumento de la fragilidad de

los eritrocitos

Degeneración del páncreas

Náuseas, vómitos, astenia

Diarrea

Pérdida del cabello y de las

uñas

Neuropatía periférica

Pan integral, cereales y otros

derivados de grado

fortificados o enriquecidos

Cebollas y otras verduras

(depende del contenido en el

suelo)

Carne, marisco

Cinc Cofactor para enzimas que

participan en el metabolismo

de proteínas, hidratos de

carbono, grasas y alcohol

Síntesis proteica e integridad

de las membranas celulares

Crecimiento y reparación de

los tejidos, cicatrización de

las heridas

Gusto

Deficiencia: retraso de la

cicatrización de las heridas,

hipogonadismo, anemia,

retraso del crecimiento,

pérdida de cabello, diarrea,

alteración del gusto

Trastornos digestivos, vómitos,

sudoración, mareo

Disminución de la

concentración de HDL,

leucocitos y cobre

Leche materna, fórmula para

lactantes

Carne, hígado

Yema de huevo

Ostras y otros mariscos

Pan integral, otros derivados

de granos fortificados o

enriquecidos

Proteínas vegetales y animales

Modificado de Robinson et al., 1993; y de Infant Nutrition and Feeding, U.S. Department of Agriculture Food and Nutrition Service, 2008.

TABLA 6-5 Resumen de los minerales (cont.)

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Capítulo 6 Nutrición 131

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Información clínica

Estimaciones aproximadas para calcular las necesidades energéticas diarias

Adultos sanos kcal/kg de peso corporal

Para perder peso 25

Para mantener el peso 30

Para ganar peso 35

Para mantener y/o ganar peso en pacientes hipermetabólicos

y malnutridos

35 a 50

Use el peso ajustado en pacientes que pesen más del 125% de su PCD.

Ajuste para pacientes obesos (para la energía si 125% del PCD):

Peso ajustado = [(PCR - PCD) × 25%] + PCD

Pacientes pediátricos: 1.000 kcal + 100 kcal/año de edad hasta los 12 años

 PCD, peso corporal deseable; PCR, peso corporal real.

TABLA 6-6 Síntomas y signos clínicos de diversas deficiencias de nutrientes

Exploración Síntoma/signo Deficiencia

Pelo Alopecia Cinc, ácidos grasos esenciales

Caída fácil cuando se tira de él Proteínas, ácidos grasos

esenciales

Cabello deslucido Proteínas, cinc

Cabello en «sacacorchos» Vitamina C, vitamina A

Disminución de la pigmentación Proteínas, cobre

Ojos Xerosis conjuntival Vitamina A

Queratomalacia Vitamina A

Manchas de Bitot Vitamina A

Vascularización corneal Riboflavina

Tubo digestivo Náuseas, vómitos Piridoxina

Diarrea Cinc, niacina

Estomatitis Piridoxina, riboflavina, hierro

Queilosis Piridoxina, hierro

Glositis Piridoxina, cinc, niacina, folato,

vitamina B12

Riboflavina

Vitamina C

Proteínas

Piel Seca y descamada Vitamina A, ácidos grasos

esenciales, cinc

Petequias/equimosis Vitamina C, vitamina K

Hiperqueratosis folicular Vitamina A, ácidos grasos

esenciales

Seborrea nasolabial Niacina, piridoxina, riboflavina

Dermatitis atópica Niacina, cinc

Extremidades Pérdida de grasa subcutánea Calorías

Emaciación muscular Calorías, proteínas

Edema Proteínas

Osteomalacia, dolor óseo,

raquitismo

Vitamina D

Artralgias Vitamina C

Neurológica Desorientación Niacina, tiamina

Fabulación Tiamina

Neuropatía Tiamina, piridoxina, cromo

Parestesias Tiamina, piridoxina, vitamina B12

Cardiovascular Insuficiencia cardíaca congestiva,

cardiomegalia, taquicardia

Tiamina

Miocardiopatía Selenio

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132 Capítulo 6 Nutrición

◆ Energía: se pueden utilizar diversos métodos para calcular las necesidades energéticas de una

persona. Los cálculos aproximados también ofrecen una estimación rápida de las necesidades

energéticas en personas que deben ganar, mantener o perder peso. Se pueden realizar ajustes

a los cálculos para satisfacer las necesidades de determinadas personas (p. ej., las que parecen

tener mayor tasa metabólica y siguen perdiendo peso incluso cuando se utiliza el cálculo

mayor). Es importante señalar que los individuos con sobrepeso infraestiman su ingesta energética en un 30-55%, mientras que los delgadas, en tan sólo un 0-20%.

◆ Grasa: en personas mayores de 2 años de edad, el 25-35% de las calorías que se consumen cada

día con la dieta deben proceder de grasas, con una distribución de menos del 7% de grasa

saturada, menos del 10% de grasa poliinsaturada y el resto en grasa monoinsaturada. Antes de

los 2 años de edad, la ingesta puede alcanzar el 35-40% de las calorías. Para obtener ácidos

grasos esenciales, se recomienda una ingesta de al menos 20 g al día. Consulte Dietary Reference

Intakes en , en http://evolve.elsevier.com/seidel, para conocer las IDR de grasa de todas

las personas, incluyendo lactantes, niños y adolescentes.

◆ Proteínas: en adultos es suficiente un promedio de 0,8 g por cada kilogramo de peso corporal

para satisfacer las necesidades. Consulte en las IDR de las necesidades de proteínas de

todas las personas, incluyendo lactantes, niños y adolescentes.

◆ Vitaminas, minerales y electrólitos: una persona que come alimentos variados de todos los

grupos de alimentos satisfará las necesidades de la mayoría de las vitaminas y minerales.

Algunas que pueden plantear preocupaciones si la ingesta de alimentos está restringida son las

vitaminas A, C y E, y el calcio, el hierro y el folato. Consulte para ver las IDR propuestas

para todas las personas, incluyendo lactantes, niños y adolescentes.

◆ Fibra: aunque no se clasifica como nutriente, se recomienda que un adulto obtenga 25-30 g de

fibra al día. En niños de 3 a 18 años de edad se debe utilizar la fórmula «edad + 5 g» para determinar las necesidades de fibra. Consulte en las IDR de fibra total propuestas para todas

las personas, incluyendo lactantes, niños y adolescentes.

Procedimientos Especiales

Grosor del pliegue cutáneo tricipital

La medición del grosor del pliegue cutáneo o del graso ofrece otro parámetro que permite evaluar

el estado nutricional del paciente. Se deben colocar correctamente las ramas de los calibres para

medir el grosor del pliegue cutáneo para obtener una lectura adecuada.

Para determinar la zona de la medición del grosor del PCT, indique al paciente que flexione el

brazo derecho en ángulo recto. Colóquese detrás del paciente y, con una cinta métrica, trace una

marca horizontal a mitad del trayecto entre las puntas del olécranon y del acromion en la cara

posterior del brazo. Después dibuje una línea recta a lo largo del plano vertical del brazo que cruce

el punto medio. Dejando que el brazo del paciente cuelgue relajado, utilice los dedos pulgar e

índice para asir y elevar el pliegue cutáneo aproximadamente 1,27 cm proximal a la cruz marcada.

Asegúrese de que palpa la masa principal del tríceps, identificando la interfase cutánea del músculo

entre sus dedos, profunda al pliegue cutáneo. (Si no palpa la masa muscular, puede estar demasiado medial o lateral a la misma, y debe volver a colocar los dedos.) Sitúe las ramas del calibre a

ambos lados del pliegue cutáneo elevado en la cruz marcada, pero no tan apretados como para

producir una indentación (fig. 6-2). Con el medidor a la altura de los ojos, haga dos lecturas hasta

el milímetro más próximo y en la misma zona, y obtenga el promedio.

Como aproximadamente el 50% de la grasa corporal está en las capas de tejido subcutáneo,

existe una correlación entre el grosor del PCT y el contenido de grasa del cuerpo. Por tanto, se

puede utilizar la medición del PCT para el diagnóstico de obesidad. Compare la medición del

paciente con los percentiles del grosor del PCT por edad y sexo (estos recursos del capítulo 6 están

disponibles en el apartado «Nutrición» en ).

La medición del pliegue cutáneo en personas muy obesas resulta difícil porque los calibres no

son suficientemente grandes para algunos pliegues cutáneos. El grosor del tejido adiposo en

pacientes obesos también dificulta la elevación del pliegue cutáneo con los lados paralelos para la

medición. Además, habitualmente su medición no se recomienda en niños, y se ha descrito que

tiene poca utilidad para evaluar a aquellos con sobrepeso porque las medidas tienen poca capacidad predictiva de la grasa abdominal y total (Watts et al., 2006).

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Capítulo 6 Nutrición 133

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Circunferencia de la porción media del brazo

La circunferencia de la porción media del brazo (CMB), que no suele determinarse, ofrece una

estimación aproximada de la masa muscular y de los depósitos disponibles de grasa y proteínas.

Sin embargo, habitualmente un valor reducido se encuentra tan sólo en las formas más graves de

malnutrición proteico-calórica. La medición tiene más utilidad para el cálculo de la circunferencia

y la masa musculares del brazo, parámetros que son sensibles a cambios del músculo y/o de los

depósitos de proteínas. Para la medición, seleccione el brazo derecho desnudo del paciente. (Nota:

Utilice el mismo lado del cuerpo para todas las medidas antropométricas.) Coloque la cinta

métrica milimétrica alrededor del brazo del paciente, a mitad de trayecto entre las puntas de las

apófisis olécranon y acromion (fig. 6-3), la misma localización donde se realiza la medición del

grosor del PCT. Apriete la cinta métrica, pero no tanto como para producir una indentación, y

mida hasta los 5 mm (0,5 cm) más próximos. Utilice el valor obtenido, junto a la medida del PCT,

para calcular la circunferencia muscular de la porción media del brazo (CMMB).

Circunferencia de la porción media del brazo/área

muscular de la porción media del brazo

Tanto la CMMB como el área muscular del brazo se estiman a partir de las medidas de la CMB

y del PCT. La CMMB está bien aceptada como índice sensible de las reservas de proteínas del

cuerpo. También se puede estimar el área muscular transversal de la porción media del brazo

(AMMB). Ambas medidas suelen estar reducidas en caso de malnutrición proteica. El área muscular del brazo es útil en niños porque cambia más con la edad que la circunferencia muscular

del brazo. Esta medida del músculo del brazo sólo es una estimación, ya que no se tiene en consideración el grosor del húmero, y los brazos no son perfectamente redondos, como supone la

fórmula. Se pueden encontrar los percentiles de estas dos medidas en niños, hombres y mujeres de

1 a 55 años en . Para evaluar adecuadamente el estado nutricional de adultos mayores

(60 años y mayores) se utilizaron datos específicos de edad y sexo obtenidos de la base de datos

del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) para preparar tablas de

IMC, CMB, PCT y CMMB para este subgrupo de la población (disponibles en http://evolve.

elsevier.com/Seidel). Esta web también contiene la Level II Nutrition Screen, que presenta un

Figura 6-2

Colocación de los calibres para la medición del

grosor del pliegue cutáneo tricipital.

Figura 6-3

Medición de la circunferencia de la porción

media del brazo.

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134 Capítulo 6 Nutrición

resumen de los percentiles de estas medidas (CMB, CMMB y PCT) en hombres y mujeres de 55 a

75 años de edad basados en datos más antiguos.

Cálculos:

CMMB: CMB(enmm) − [3,14 × PCT(enmm)]

AMMB:{CMB(enmm) − [3,14 × PCT(enmm)]}2

÷12,56

Medición Bioquímica

La siguiente lista pretende ser orientativa. Puede que no sean necesarios o adecuados todos los

indicadores para evaluar la adecuación nutricional de un paciente dado. De igual modo, otras

medidas de laboratorio que no se presentan aquí pueden ser necesarias en una situación particular.

Se deben comparar los datos de laboratorio con los valores normales del correspondiente grupo

de edad y sexo (tabla 6-7). Un laboratorio puede haber establecido diferentes intervalos de referencia en función del equipo y de la técnica de estudio.

◆ Hemoglobina (g/dl)

◆ Hematocrito (%)

◆ Saturación de transferrina (%)

◆ Albúmina sérica (g/dl)

◆ Colesterol (COL) sérico (mg/dl)

TABLA 6-7 Indicadores bioquímicos de buen estado nutricional

Medición o nutriente Prueba Grupo de edad Hombre Mujer

Hierro Hemoglobina (g/dl)

Adultos ≥ 14 ≥ 12

Neonatos ≥ 13,7 ≥ 13,7

Lactantes y niños pequeños

(6 meses a 6 años)

≥ 12 ≥ 12

Niños (7 a 12 años) ≥ 11 ≥ 11

Adolescentes (13 a 16 años) ≥ 13,5 ≥ 11,5

Gestación

(2.º trimestre) ≥ 11

(3.er trimestre) ≥ 10,5

Hematocrito (%) Adultos ≥ 40 ≥ 37

Neonatos ≥ 45 ≥ 45

Lactantes y niños pequeños

(6 meses a 6 años)

≥ 33 ≥ 33

Niños (7 a 12 años) ≥ 34 ≥ 34

Adolescentes (13 a 16 años) ≥ 40 ≥ 36

Saturación de transferrina (%) Adultos ≥ 20 ≥ 20

Lactantes (<2 años) ≥ 15 ≥ 15

Niños (2 a 12 años) ≥ 20 ≥ 15

Adolescentes (12+ años) ≥ 20 ≥ 15

Proteínas Albúmina sérica (g/dl) Adultos 3,4 a 5,4 3,4 a 5,4

Niños y adolescentes 3 a 5 3 a 5

Metabolismo lipídico normal Colesterol sérico (mg/dl) Adultos < 200 < 200

Niños y adolescentes < 170 < 170

Triglicéridos séricos (mg/dl) < 150 < 150

Lipoproteínas de alta densidad (mg/dl) > 40 > 40

Lipoproteínas de baja densidad (mg/dl) Adultos < 130 < 130

Niños y adolescentes < 110 < 110

Cociente colesterol/lipoproteínas de alta

densidad

< 4,5 < 4,5

Metabolismo glucídico normal Glucosa sérica (mg/dl) 75 a 110 75 a 110

Hemoglobina A1c (%) ≤ 6 ≤ 6

Folato (ng/ml) Folato sérico 3,6 a 20 3,6 a 20

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Capítulo 6 Nutrición 135

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◆ Triglicéridos (TRI) séricos (mg/dl)

◆ Lipoproteínas de alta densidad (HDL) (mg/dl)

◆ Lipoproteínas de baja densidad (LDL) (mg/dl)

◆ Cociente COL/HDL

◆ Glucosa sérica (mg/dl)

◆ Hemoglobina A1c (%)

◆ Folato sérico (ng/ml)

Anomalías

Obesidad

Proporción excesiva de grasa corporal total

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Los factores genéticos, ambientales y de

comportamiento contribuyen al desarrollo

de la obesidad

◆ El exceso de grasa corporal es el

resultado del desequilibrio energético

entre la ingesta calórica y el gasto

energético (actividad física)

◆ Afecta desproporcionadamente a algunos

grupos raciales (p. ej., los negros) y a

personas de niveles socioeconómicos bajos

◆ Aumento de peso; incremento de la

ingesta calórica diaria y de alimentos

con altos niveles de grasa

◆ Reducción de la actividad física

◆ Fármacos

◆ Cambios vitales o factores de estrés

recientes

◆ Los síntomas o trastornos relacionados

con la obesidad incluyen ronquidos y

apnea del sueño, dificultad respiratoria,

cefalea, molestias musculoesqueléticas,

depresión, menstruaciones irregulares,

poliuria y polidipsia

◆ El exceso de grasa se localiza en los

pechos, los pies y los muslos (fig. 6-4)

◆ Pueden darse acantosis nigricans y estrias

blancas

◆ Véanse los hallazgos de la exploración

física de los trastornos relacionados con

la obesidad en la tabla 6-8

◆ Deben evaluarse los rasgos característicos

de los trastornos genéticos (p. ej., el

síndrome de Prader-Willi)

◆ IMC en adultos: sobrepeso, de 25 a 29,9;

obesidad, de 30 a 39,9; obesidad extrema,

>40%

◆ Niños y adolescentes de 2 a 18 años de

edad: obesidad, IMC ≥ 95% de percentil

según la edad y el sexo; sobrepeso, IMC

≥ 85% de percentil, pero menos del 95% de

percentil según la edad y el sexo (v. fig. 6-4)

◆ Vease la tabla 6-10 para los puntos de

corte del colesterol y las LDL en niños y

adolescentes

Muestra de documentación

Antecedentes y exploración física

Subjetiva

Un hombre de negocios de 45 años de edad con aumento de peso continuo en los últimos

5 años solicita asesoramiento nutricional para un plan de adelgazamiento. Hace tres comidas

abundantes al día, con tentempiés entre ellas, desayuna y cena en casa y su mujer prepara las

comidas. Con frecuencia toma la comida (comida rápida) sobre la marcha. Ingesta de alcohol:

1 o 2 vasos de vino al día con la cena. No hace ejercicio habitualmente. Nunca ha realizado un

registro de comidas. Sin cambios en el estilo de vida, estrés moderado.

Objetiva

Altura: 173 cm; peso: 90,9 kg; 123% del peso corporal deseable; IMC 30,5 kg/m2

; grosor del

pliegue cutáneo tricipital 20 mm (percentil 90), circunferencia de la parte media del brazo

327,8 mm; circunferencia muscular de la parte media del brazo 265 mm (percentil 25);

circunferencia de la cintura 107 cm; circunferencia de la cadera 104 cm; cociente

cintura-cadera 1,02; 2.200 calorías al día, estimadas para una pérdida de peso adecuada.

Si desea más muestras de documentación, consulte el capítulo 26.

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136 Capítulo 6 Nutrición

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos