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Manual Mosby de Exploración Física 02

◆ Energía: se pueden utilizar diversos métodos para calcular las necesidades energéticas de una

persona. Los cálculos aproximados también ofrecen una estimación rápida de las necesidades

energéticas en personas que deben ganar, mantener o perder peso. Se pueden realizar ajustes

a los cálculos para satisfacer las necesidades de determinadas personas (p. ej., las que parecen

tener mayor tasa metabólica y siguen perdiendo peso incluso cuando se utiliza el cálculo

mayor). Es importante señalar que los individuos con sobrepeso infraestiman su ingesta energética en un 30-55%, mientras que los delgadas, en tan sólo un 0-20%.

◆ Grasa: en personas mayores de 2 años de edad, el 25-35% de las calorías que se consumen cada

día con la dieta deben proceder de grasas, con una distribución de menos del 7% de grasa

saturada, menos del 10% de grasa poliinsaturada y el resto en grasa monoinsaturada. Antes de

los 2 años de edad, la ingesta puede alcanzar el 35-40% de las calorías. Para obtener ácidos

grasos esenciales, se recomienda una ingesta de al menos 20 g al día. Consulte Dietary Reference

Intakes en , en http://evolve.elsevier.co

m/seidel, para conocer las IDR de grasa de todas

las personas, incluyendo lactantes, niños y adolescentes.

◆ Proteínas: en adultos es suficiente un promedio de 0,8 g por cada kilogramo de peso corporal

para satisfacer las necesidades. Consulte en las IDR de las necesidades de proteínas de

todas las personas, incluyendo lactantes, niños y adolescentes.

◆ Vitaminas, minerales y electrólitos: una persona que come alimentos variados de todos los

grupos de alimentos satisfará las necesidades de la mayoría de las vitaminas y minerales.

Algunas que pueden plantear preocupaciones si la ingesta de alimentos está restringida son las

vitaminas A, C y E, y el calcio, el hierro y el folato. Consulte para ver las IDR propuestas

para todas las personas, incluyendo lactantes, niños y adolescentes.

◆ Fibra: aunque no se clasifica como nutriente, se recomienda que un adulto obtenga 25-30 g de

fibra al día. En niños de 3 a 18 años de edad se debe utilizar la fórmula «edad + 5 g» para determinar las necesidades de fibra. Consulte en las IDR de fibra total propuestas para todas

las personas, incluyendo lactantes, niños y adolescentes.

Procedimientos Especiales

Grosor del pliegue cutáneo tricipital

La medición del grosor del pliegue cutáneo o del graso ofrece otro parámetro que permite evaluar

el estado nutricional del paciente. Se deben colocar correctamente las ramas de los calibres para

medir el grosor del pliegue cutáneo para obtener una lectura adecuada.

Para determinar la zona de la medición del grosor del PCT, indique al paciente que flexione el

brazo derecho en ángulo recto. Colóquese detrás del paciente y, con una cinta métrica, trace una

marca horizontal a mitad del trayecto entre las puntas del olécranon y del acromion en la cara

posterior del brazo. Después dibuje una línea recta a lo largo del plano vertical del brazo que cruce

el punto medio. Dejando que el brazo del paciente cuelgue relajado, utilice los dedos pulgar e

índice para asir y elevar el pliegue cutáneo aproximadamente 1,27 cm proximal a la cruz marcada.

Asegúrese de que palpa la masa principal del tríceps, identificando la interfase cutánea del músculo

entre sus dedos, profunda al pliegue cutáneo. (Si no palpa la masa muscular, puede estar demasiado medial o lateral a la misma, y debe volver a colocar los dedos.) Sitúe las ramas del calibre a

ambos lados del pliegue cutáneo elevado en la cruz marcada, pero no tan apretados como para

producir una indentación (fig. 6-2). Con el medidor a la altura de los ojos, haga dos lecturas hasta

el milímetro más próximo y en la misma zona, y obtenga el promedio.

Como aproximadamente el 50% de la grasa corporal está en las capas de tejido subcutáneo,

existe una correlación entre el grosor del PCT y el contenido de grasa del cuerpo. Por tanto, se

puede utilizar la medición del PCT para el diagnóstico de obesidad. Compare la medición del

paciente con los percentiles del grosor del PCT por edad y sexo (estos recursos del capítulo 6 están

disponibles en el apartado «Nutrición» en ).

La medición del pliegue cutáneo en personas muy obesas resulta difícil porque los calibres no

son suficientemente grandes para algunos pliegues cutáneos. El grosor del tejido adiposo en

pacientes obesos también dificulta la elevación del pliegue cutáneo con los lados paralelos para la

medición. Además, habitualmente su medición no se recomienda en niños, y se ha descrito que

tiene poca utilidad para evaluar a aquellos con sobrepeso porque las medidas tienen poca capacidad predictiva de la grasa abdominal y total (Watts et al., 2006).

EXPLORA

CIÓN Y HALLAZG

Capítulo 6 Nutrición 133

Circunferencia de la porción media del brazo

La circunferencia de la porción media del brazo (CMB), que no suele determinarse, ofrece una

estimación aproximada de la masa muscular y de los depósitos disponibles de grasa y proteínas.

Sin embargo, habitualmente un valor reducido se encuentra tan sólo en las formas más graves de

malnutrición proteico-calórica. La medición tiene más utilidad para el cálculo de la circunferencia

y la masa musculares del brazo, parámetros que son sensibles a cambios del músculo y/o de los

depósitos de proteínas. Para la medición, seleccione el brazo derecho desnudo del paciente. (Nota:

Utilice el mismo lado del cuerpo para todas las medidas antropométricas.) Coloque la cinta

métrica milimétrica alrededor del brazo del paciente, a mitad de trayecto entre las puntas de las

apófisis olécranon y acromion (fig. 6-3), la misma localización donde se realiza la medición del

grosor del PCT. Apriete la cinta métrica, pero no tanto como para producir una indentación, y

mida hasta los 5 mm (0,5 cm) más próximos. Utilice el valor obtenido, junto a la medida del PCT,

para calcular la circunferencia muscular de la porción media del brazo (CMMB).

Circunferencia de la porción media del brazo/área

muscular de la porción media del brazo

Tanto la CMMB como el área muscular del brazo se estiman a partir de las medidas de la CMB

y del PCT. La CMMB está bien aceptada como índice sensible de las reservas de proteínas del

cuerpo. También se puede estimar el área muscular transversal de la porción media del brazo

(AMMB). Ambas medidas suelen estar reducidas en caso de malnutrición proteica. El área muscular del brazo es útil en niños porque cambia más con la edad que la circunferencia muscular

del brazo. Esta medida del músculo del brazo sólo es una estimación, ya que no se tiene en consideración el grosor del húmero, y los brazos no son perfectamente redondos, como supone la

fórmula. Se pueden encontrar los percentiles de estas dos medidas en niños, hombres y mujeres de

1 a 55 años en . Para evaluar adecuadamente el estado nutricional de adultos mayores

(60 años y mayores) se utilizaron datos específicos de edad y sexo obtenidos de la base de datos

del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) para preparar tablas de

IMC, CMB, PCT y CMMB para este subgrupo de la población (disponibles en http://evolve.

elsevier.com/Seidel). Esta web también contiene la Level II Nutrition Screen, que presenta un

Figura 6-2

Colocación de los calibres para la medición del

grosor del pliegue cutáneo tricipital.

Figura 6-3

Medición de la circunferencia de la porción

media del brazo.

EXPLORA

CIÓN Y HALLAZG

134 Capítulo 6 Nutrición

resumen de los percentiles de estas medidas (CMB, CMMB y PCT) en hombres y mujeres de 55 a

75 años de edad basados en datos más antiguos.

Cálculos:

CMMB: CMB(enmm) − [3,14 × PCT(enmm)]

AMMB:{CMB(enmm) − [3,14 × PCT(enmm)]}2

÷12,56

Medición Bioquímica

La siguiente lista pretende ser orientativa. Puede que no sean necesarios o adecuados todos los

indicadores para evaluar la adecuación nutricional de un paciente dado. De igual modo, otras

medidas de laboratorio que no se presentan aquí pueden ser necesarias en una situación particular.

Se deben comparar los datos de laboratorio con los valores normales del correspondiente grupo

de edad y sexo (tabla 6-7). Un laboratorio puede haber establecido diferentes intervalos de referencia en función del equipo y de la técnica de estudio.

◆ Hemoglobina (g/dl)

◆ Hematocrito (%)

◆ Saturación de transferrina (%)

◆ Albúmina sérica (g/dl)

◆ Colesterol (COL) sérico (mg/dl)

TABLA 6-7 Indicadores bioquímicos de buen estado nutricional

Medición o nutriente Prueba Grupo de edad Hombre Mujer

Hierro Hemoglobina (g/dl)

Adultos ≥ 14 ≥ 12

Neonatos ≥ 13,7 ≥ 13,7

Lactantes y niños pequeños

(6 meses a 6 años)

≥ 12 ≥ 12

Niños (7 a 12 años) ≥ 11 ≥ 11

Adolescentes (13 a 16 años) ≥ 13,5 ≥ 11,5

Gestación

(2.º trimestre) ≥ 11

(3.er trimestre) ≥ 10,5

Hematocrito (%) Adultos ≥ 40 ≥ 37

Neonatos ≥ 45 ≥ 45

Lactantes y niños pequeños

(6 meses a 6 años)

≥ 33 ≥ 33

Niños (7 a 12 años) ≥ 34 ≥ 34

Adolescentes (13 a 16 años) ≥ 40 ≥ 36

Saturación de transferrina (%) Adultos ≥ 20 ≥ 20

Lactantes (<2 años) ≥ 15 ≥ 15

Niños (2 a 12 años) ≥ 20 ≥ 15

Adolescentes (12+ años) ≥ 20 ≥ 15

Proteínas Albúmina sérica (g/dl) Adultos 3,4 a 5,4 3,4 a 5,4

Niños y adolescentes 3 a 5 3 a 5

Metabolismo lipídico normal Colesterol sérico (mg/dl) Adultos < 200 < 200

Niños y adolescentes < 170 < 170

Triglicéridos séricos (mg/dl) < 150 < 150

Lipoproteínas de alta densidad (mg/dl) > 40 > 40

Lipoproteínas de baja densidad (mg/dl) Adultos < 130 < 130

Niños y adolescentes < 110 < 110

Cociente colesterol/lipoproteínas de alta

densidad

< 4,5 < 4,5

Metabolismo glucídico normal Glucosa sérica (mg/dl) 75 a 110 75 a 110

Hemoglobina A1c (%) ≤ 6 ≤ 6

Folato (ng/ml) Folato sérico 3,6 a 20 3,6 a 20

MALÍA

Capítulo 6 Nutrición 135

◆ Triglicéridos (TRI) séricos (mg/dl)

◆ Lipoproteínas de alta densidad (HDL) (mg/dl)

◆ Lipoproteínas de baja densidad (LDL) (mg/dl)

◆ Cociente COL/HDL

◆ Glucosa sérica (mg/dl)

◆ Hemoglobina A1c (%)

◆ Folato sérico (ng/ml)

Anomalías

Obesidad

Proporción excesiva de grasa corporal total

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Los factores genéticos, ambientales y de

comportamiento contribuyen al desarrollo

de la obesidad

◆ El exceso de grasa corporal es el

resultado del desequilibrio energético

entre la ingesta calórica y el gasto

energético (actividad física)

◆ Afecta desproporcionadamente a algunos

grupos raciales (p. ej., los negros) y a

personas de niveles socioeconómicos bajos

◆ Aumento de peso; incremento de la

ingesta calórica diaria y de alimentos

con altos niveles de grasa

◆ Reducción de la actividad física

◆ Fármacos

◆ Cambios vitales o factores de estrés

recientes

◆ Los síntomas o trastornos relacionados

con la obesidad incluyen ronquidos y

apnea del sueño, dificultad respiratoria,

cefalea, molestias musculoesqueléticas,

depresión, menstruaciones irregulares,

poliuria y polidipsia

◆ El exceso de grasa se localiza en los

pechos, los pies y los muslos (fig. 6-4)

◆ Pueden darse acantosis nigricans y estrias

blancas

◆ Véanse los hallazgos de la exploración

física de los trastornos relacionados con

la obesidad en la tabla 6-8

◆ Deben evaluarse los rasgos característicos

de los trastornos genéticos (p. ej., el

síndrome de Prader-Willi)

◆ IMC en adultos: sobrepeso, de 25 a 29,9;

obesidad, de 30 a 39,9; obesidad extrema,

>40%

◆ Niños y adolescentes de 2 a 18 años de

edad: obesidad, IMC ≥ 95% de percentil

según la edad y el sexo; sobrepeso, IMC

≥ 85% de percentil, pero menos del 95% de

percentil según la edad y el sexo (v. fig. 6-4)

◆ Vease la tabla 6-10 para los puntos de

corte del colesterol y las LDL en niños y

adolescentes

Muestra de documentación

Antecedentes y exploración física

Subjetiva

Un hombre de negocios de 45 años de edad con aumento de peso continuo en los últimos

5 años solicita asesoramiento nutricional para un plan de adelgazamiento. Hace tres comidas

abundantes al día, con tentempiés entre ellas, desayuna y cena en casa y su mujer prepara las

comidas. Con frecuencia toma la comida (comida rápida) sobre la marcha. Ingesta de alcohol:

1 o 2 vasos de vino al día con la cena. No hace ejercicio habitualmente. Nunca ha realizado un

registro de comidas. Sin cambios en el estilo de vida, estrés moderado.

Objetiva

Altura: 173 cm; peso: 90,9 kg; 123% del peso corporal deseable; IMC 30,5 kg/m2

; grosor del

pliegue cutáneo tricipital 20 mm (percentil 90), circunferencia de la parte media del brazo

327,8 mm; circunferencia muscular de la parte media del brazo 265 mm (percentil 25);

circunferencia de la cintura 107 cm; circunferencia de la cadera 104 cm; cociente

cintura-cadera 1,02; 2.200 calorías al día, estimadas para una pérdida de peso adecuada.

Si desea más muestras de documentación, consulte el capítulo 26.

MALÍA

136 Capítulo 6 Nutrición

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ La grasa corporal, especialmente la visceral,

incrementa el riesgo de numerosos

problemas de salud, incluidas la diabetes de

tipo 2, las enfermedades cardiovasculares,

la dislipidemia y el cáncer

◆ Los fármacos (p. ej., esteroides) y

determinados procesos patológicos (p. ej.,

la enfermedad de Cushing o el síndrome

del ovario poliquístico) pueden causar un

aumento de peso y contribuir a la

obesidad

Figura 6-4

La obesidad infantil se ha

convertido en un importante

problema de salud pública en

EE. UU. (Tomado de

Hockenberry and Wilson, 2009.)

Tabla 6-8 Hallazgos de la exploración física en la evaluación

de la obesidad y posibles causas

Sistema Hallazgos Posibles explicaciones

Datos

antropométricos

Percentil elevado de IMCa Sobrepeso u obesidad

Talla baja Enfermedad endocrina o genética subyacente

Signos vitales Elevación de la presión arterial Hipertensión si la presión arterial sistólica o

diastólica >percentil 95 para la edad, el

sexo y la altura en ≥3 ocasiones

Piel Acantosis pigmentada Frecuente en niños obesos, especialmente

cuando la piel es oscura; aumento del riesgo

de resistencia insulínica

Acné excesivo, hirsutismo Síndrome del ovario poliquístico

Irritación, inflamación Consecuencia de obesidad grave

Estrías violáceas Síndrome de Cushing

Ojos Papiledema, parálisis del par

craneal VI

Seudotumor cerebral

Faringe Hipertrofia amigdalina Apnea del sueño obstructiva

Cuello Bocio Hipotiroidismo

Tórax Sibilancias Asma (puede explicar la intolerancia al

ejercicio, o contribuir a la misma)

Abdomen Dolor a la palpación Trastorno por reflujo gastroesofágico,

enfermedad de la vesícula biliar, HGNAa

Hepatomegalia HGNAa

Aparato

reproductor

Estadio de Tanner Pubertad prematura en niñas blancas

<7 años, niñas negras <6 años y niños

<9 años

Micropene aparente Puede ser un pene normal que está

enterrado en la grasa

Testículos no descendidos Síndrome de Prader-Willi

Extremidades Marcha anormal, disminución de

la amplitud del movimiento

de la cadera

Deslizamiento de la epífisis femoral capital

Arqueamiento de la tibia Enfermedad de Blount

Manos y pies pequeños,

polidactilia

Algunos síndromes genéticos

Estas enfermedades no suelen producir signos.

HGNA, hígado graso no alcohólico.

IMC, índice de masa corporal.

Tomado de Barlow et al., 2007.

MALÍA

Capítulo 6 Nutrición 137

Anorexia nerviosa

Trastorno de la conducta alimentaria clasificado por el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) como una

enfermedad psiquiátrica, que se caracteriza por peso corporal bajo y distorsión de la imagen corporal

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Causa desconocida, aunque es probable

que factores genéticos, ambientales y

socioculturales contribuyan a la aparición

de la anorexia

◆ Se afectan con más frecuencia mujeres

adolescentes y adultas jóvenes,

habitualmente de familias de clase media

y alta; también aparece en niños

adolescentes y hombres

◆ Dos tipos: restrictiva (se reduce

voluntariamente la ingesta de alimentos)

y con purga (las pacientes se purgan

después de comer)

◆ Puede referir ejercicio excesivo y hábitos

alimentarios poco habituales, como

inanición voluntaria, purgas, vómitos y

medidas para el control de peso, como

comprimidos para adelgazar, y uso de

laxantes y diuréticos

◆ Puede referir haber tenido sobrepeso en

la infancia e infelicidad con el peso actual,

además de mala imagen corporal

◆ Los síntomas pueden incluir astenia,

mareo, poca energía, amenorrea, aumento

o pérdida de peso, estreñimiento,

meteorismo, molestia abdominal, pirosis,

intolerancia al frío, palpitaciones, depresión

o irritabilidad, disminución de la libido y

alteraciones del sueño

◆ Los hallazgos de la exploración física

pueden incluir: piel seca, lanugo, uñas

frágiles, bradicardia, hipotermia,

hipotensión ortostática y pérdida de masa

muscular y grasa subcutánea

◆ Puede observarse hipoglucemia, elevación de

las enzimas hepáticas y alteraciones de las

hormonas tiroideas

◆ Entre los criterios diagnósticos del DSM-IV

se encuentran la negativa mantener el

peso corporal en un valor mínimamente

normal, o por encima del mismo, para la

edad y la altura (imposibilidad de mantener

el peso en el 85% del peso corporal ideal);

miedo intenso a ganar peso; alteración de

la percepción por el paciente del propio

peso corporal; y amenorrea en mujeres

◆ También es característico un IMC ≤17,5

Bulimia nerviosa

Trastorno de la conducta alimentaria clasificado por el DSM-IV como enfermedad psiquiátrica

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Causa desconocida, aunque es probable

que factores genéticos, ambientales y

socioculturales contribuyan a la aparición

de la bulimia

◆ La mayoría de las veces se afectan mujeres

adolescentes y adultas jóvenes

◆ Son dos tipos de episodios, con purga y

sin purga, seguidos de ayuno o ejercicio

excesivo

◆ Episodios de atracones en un promedio

de 2 veces a la semana, habitualmente

alimentos ricos en calorías o hidratos de

carbono en el tipo de purgas; seguidos de

conductas de purga (es decir, vómitos,

laxantes, diuréticos)

◆ Meteorismo, plenitud, letargo, dolor

abdominal, pirosis y faringitis

◆ El peso corporal puede ser normal,

o puede haber peso insuficiente o

sobrepeso

◆ Callos en los nudillos, erosión del esmalte

dental, aumento del tamaño de las

glándulas salivales

◆ Alcalosis metabólica por los vómitos,

hipopotasemia por el uso de laxantes o

diuréticos, y elevación de la amilasa salival

◆ Entre los criterios diagnósticos del DSM-IV

se encuentran episodios de atracones

recurrentes en un período de tiempo

discreto y ausencia de control sobre la

alimentación; conductas compensadoras

recurrentes para evitar el aumento de

peso (p. ej., vómitos autoinducidos); las

conductas se producen en un promedio

de 2 veces a la semana durante 3 meses

Anemia

Número de eritrocitos circulantes menor de lo normal

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ La deficiencia de hierro es la causa más

frecuente

◆ Otras causas: estados de deficiencia de

nutrientes como vitamina B12 y folato

(v. tabla 6-9 para determinar el tipo de

anemia según los valores de laboratorio)

◆ Según el grado de la anemia, los síntomas

pueden incluir palidez cutánea, debilidad,

astenia, falta de energía, cefalea, mareo,

sensibilidad al frío, parestesias y pérdida

de apetito

◆ Anemia grave: palpitaciones y dificultad

respiratoria

◆ Entre las manifestaciones conductuales

y cognitivas están la pica (consumo de

productos no alimenticios) y la

disminución de las funciones intelectuales

◆ Con frecuencia no hay hallazgos físicos

◆ Se puede ver palidez cutánea y conjuntival,

queilosis, estomatitis angular, glositis y

uñas de los dedos de las manos cóncavas

con elevación longitudinal (coiloniquia)

◆ Anemia grave: cambios de los signos

vitales, como taquicardia e hipotensión

◆ El diagnóstico se hace cuando la

concentración de hemoglobina y el

hematocrito son menores de lo normal

para la edad y el sexo

MALÍA

138 Capítulo 6 Nutrición

TABLA 6-9 Comparación de los resultados de las pruebas

de laboratorio en las anemias

Prueba Valor normal

Anemia por

deficiencia

de hierro

Anemia por deficiencia

de ácido fólico

Anemia por

deficiencia

de vitamina B12

Hemoglobina, g/dl Hombres: 14 a 16 Reducida Reducida Reducida

Mujeres: 12 a 14

Hematocrito, % Hombres: 40 a 54 Reducido Reducido Reducido

Mujeres: 37 a 47

VCM, fl 82 a 92 Reducido Aumentado Aumentado

HCM, pg/eritrocito 27 a 31 Reducida Aumentada Aumentada

CHCM, % 32 a 36 Reducida Normal Normal

Hierro sérico, mg/dl 60 a 180 Reducido Aumentado Aumentado

CTFH, mg/dl 250 a 450 Aumentada Normal Normal

Saturación de

transferrina, %

20 a 55 Reducida Normal Normal

CHCM, concentración de hemoglobina corpuscular media; CTFH, capacidad total de fijación de hierro; HCM, hemoglobina

corpuscular media; VCM, volumen corpuscular medio.

TABLA 6-10 Valores de corte de las concentraciones de colesterol total

y colesterol LDL en niños y adolescentes

Categoría Percentil Colesterol total Colesterol LDL

Aceptable < 75 < 170 mg/dl < 110 mg/dl

Limítrofe 75 a 95 170 a 199 mg/dl 110 a 129 mg/dl

Elevado > 95 ≥ 200 mg/dl ≥ 130 mg/dl

Modificado de Daniels et al., 2008.

MALÍA

Capítulo 6 Nutrición 139

Promoción de la salud

Cambios terapéuticos del estilo de vida

El Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in

Adults (Adult Treatment Panel III) del National Cholesterol Education Program recomienda un

abordaje múltiple del estilo de vida para reducir el riesgo de cardiopatía isquémica (CI). Este

abordaje se denomina cambios terapéuticos del estilo de vida (TLC, del inglés therapeutic lifestyle

changes). Sus características esenciales son las siguientes:

• Reducción de la ingesta de grasas saturadas (<7% de las calorías totales) y del

colesterol (<200 mg/día) (v. composición en nutrientes de la dieta TLC, a continuación)

• Opciones terapéuticas para potenciar la reducción de las LDL, como estanoles/

esteroles vegetales (2 g/día) y aumento de la fibra viscosa (soluble) (10-25 g/día)

• Reducción del peso

• Aumento de la actividad física

Composición en nutrientes de la dieta TLC

Nutriente Ingesta recomendada

Grasa saturada* Menos del 7% de las calorías totales

Grasa poliinsaturada Hasta el 10% de las calorías totales

Grasa monoinsaturada Hasta el 20% de las calorías totales

Grasa total Del 25 al 35% de las calorías totales

Hidratos de carbono† Del 50 al 60% de las calorías totales

Fibra 20-30 g/día

Proteínas Aproximadamente el 15% de las calorías totales

Colesterol Menos de 200 mg/día

Calorías totales (energía)‡ Equilibrar la ingesta y el gasto energéticos para mantener el

peso corporal deseable/evitar el aumento de peso

*Los ácidos grasos trans son otras grasas que elevan las LDL, de las que se debe mantener una ingesta baja. †

Los hidratos de carbono deben proceder predominantemente de alimentos ricos en hidratos de carbono

complejos, como cereales, especialmente enteros, frutas y verduras.

‡

El gasto energético diario debe incluir al menos actividad física moderada (que contribuya a un consumo de

aproximadamente 200 kcal/día).

Promoción de la salud

Dietary guidelines for americans de 2005

El documento Dietary Guidelines for Americans se publica conjuntamente cada 5 años por el U. S.

Department of Health and Human Services (HHS) y el U. S. Department of Agriculture

(USDA). Estas directrices presentan consejos basados en las pruebas para la promoción de la

salud y para reducir el riesgo de enfermedades crónicas graves mediante la dieta y la actividad

física. Las recomendaciones se dirigen al público general de más de 2 años de edad que vive en

EE. UU., y pretenden ser una guía para los profesionales sanitarios, nutricionistas y educadores

nutricionales, así como para los elaboradores de políticas. El documento Dietary Guidelines for

Americans de 2005 contiene recomendaciones adicionales para población específicas. El

documento completo está disponible en http://www.health.gov/dietaryguidelines/dga2005/.

140

Capítulo

Media Link

Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos

útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.

• Audios y videos de exploración física

• Impresos para la práctica: guías para la

educación del paciente

• Guías de evaluación

• Listas de comprobación de los antecedentes

y de la exploración física

• Pruebas interactivas

• Cuadros de información clínica

• Guías de factores de riesgo

• Resúmenes de exploración descargables

para PDA, imprimibles y en formato audio

• Calculadoras instantáneas

El dolor es un síntoma totalmente subjetivo de numerosas lesiones y enfermedades. La experiencia

del dolor y sus características e intensidad son únicas para cada individuo. En EE. UU., la Joint

Commission (2008) establece que el dolor sea valorado y documentado en todos los pacientes y

en todos los centros de asistencia sanitaria. Debe garantizarse el pronto tratamiento del dolor

comunicado, y han de repetirse las valoraciones para verificar la respuesta al tratamiento e identificar la aparición de un dolor nuevo o recidivante.

Valoración del dolor 7

Sinopsis de exploración física

A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios para llevar a cabo una valoración del dolor. Estos

procedimientos se explican detalladamente en este capítulo

y están disponibles en (http://evolve.elsevier.com/

Seidel) en formato PDF imprimible o en formatos descargables

para PDA, iPod o Smartphone.

• Escalas de autoevaluación del dolor (págs. 143-144)

• Valoración de las conductas de dolor (págs. 144-145)

• Escalas de dolor para niños (págs. 145-148)

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

Capítulo 7 Valoración del dolor 141

Anatomía Y Fisiología

El dolor es una sensación frecuente y desagradable y una experiencia emocional asociada a un

daño tisular presente o potencial. El dolor agudo tiene un inicio repentino y es de corta duración.

Suele asociarse a cirugía, a una lesión o a un episodio de enfermedad aguda. El dolor crónico es

persistente, dura 6 meses o más y a menudo se asocia a un proceso patológico prolongado.

La nocicepción o transmisión de los impulsos dolorosos desde el punto de la lesión o del daño

tisular hasta el asta dorsal de la médula espinal y el cerebro se halla mediada por dos tipos de fibras

nerviosas especializadas. El dolor agudo intenso y localizado es transmitido rápidamente por las

fibras A-d, de gran diámetro y mielinizadas. El dolor sordo, urente, difuso y crónico es transmitido

lentamente por las fibras C-polimodales, de pequeño diámetro y sin mielinizar (fig. 7-1). Los

mediadores bioquímicos (bradicinina, prostaglandina, leucotrienos, serotonina, histamina, catecolamina y sustancia P) producidos en respuesta al daño tisular ayudan a conducir el impulso

doloroso desde los nocirreceptores (receptores del dolor) hasta el asta dorsal de la médula espinal

y, a través del tracto espinotalámico lateral y de las vías nerviosas reticuloespinales y espinomesencefálicas, hasta el cerebro, donde el dolor es percibido.

Los nocirreceptores transmiten los impulsos dolorosos a lo largo de las fibras A-d y C hasta el

asta lateral de la médula espinal. Una vez que la información sensitiva llega a esta, se produce un

control de doble sentido de la transmisión nociceptiva dentro de los tractos espinales, de modo

que la señal dolorosa puede verse modificada dependiendo de la presencia de otros estímulos, ya

sea desde el cerebro o desde la periferia. A lo largo de la vía de conducción nerviosa existen

«puertas» que controlan el número de impulsos enviados al cerebro. Los impulsos no dolorosos

(p. ej., hielo, masaje) pueden competir con los dolorosos por la transmisión a lo largo de los tractos

espinales hasta el cerebro, y alterar de este modo la percepción del dolor.

La respuesta al dolor es individual, ya que se trata de un fenómeno psicológico, conductual y

emocional. El umbral al que es percibido el dolor y el nivel de tolerancia al mismo varían ampliamente de un individuo a otro. El estado emocional, el bagaje cultural, la falta de sueño, las

experiencias previas de dolor y la edad se cuentan entre los factores que tienen mayor impacto

sobre la percepción y la interpretación del dolor.

Lactantes

Los neonatos sienten el dolor. Los sistemas nerviosos central y periférico, y la capacidad funcional para

procesar el dolor se desarrollan de forma temprana en la etapa fetal. En el lactante existen ciertas

Figura 7-1

Transmisión de los impulsos

dolorosos desde los receptores

del dolor hasta el sistema nervioso

central. Los nocirreceptores

transmiten los impulsos dolorosos

a través de las fibras A-d y C, desde

la periferia hasta el asta dorsal de la

médula espinal.

142 Capítulo 7 Valoración del dolor

diferencias en cuanto al proceso nociceptivo, debido a la inmadurez neurofisiológica y cognitiva. La

mayoría de los impulsos dolorosos son transmitidos por las fibras C no mielinizadas, más lentas, en

lugar de por las fibras A-d, que siguen mielinizándose después del nacimiento. No obstante, la distancia

de transmisión al cerebro es corta. Los neonatos poseen, además, una capacidad menor de modificación

de los impulsos dolorosos y, en consecuencia, los recién nacidos pretérmino y a término pueden ser

más sensibles a los estímulos dolorosos que los lactantes de más edad y los niños (Walden, 2007).

Mujeres gestantes

Durante la gestación, algunas mujeres experimentan dolor debido a diversos procesos psicológicos:

◆ El dolor de espalda puede estar relacionado con ligamentos laxos, aumento de peso, hiperlordosis e inclinación anterior de la pelvis.

◆ Los calambres o la sensación de presión pueden ser signos de trabajo de parto prematuro o de

contracciones de Braxton Hicks.

◆ La presión ejercida por el útero grávido puede causar dolor epigástrico.

◆ El dolor del ligamento redondo puede deberse al estiramiento de los ligamentos por el aumento

de tamaño del útero.

◆ Puede registrarse presión sobre la vejiga por el peso del útero, de tamaño aumentado.

Durante el trabajo de parto, el dolor guarda relación con la dilatación del cuello del útero, el

estiramiento del segmento uterino inferior, la presión sobre estructuras adyacentes y la hipoxia

de las células musculares uterinas durante las contracciones. Durante el parto, el dolor adicional

tiene su causa en la presión de la cabeza del feto contra el suelo de la pelvis, la vagina y el perineo

(Gabbe, 2007, pág. 396).

Adultos mayores

No se ha demostrado que los adultos mayores tengan una percepción disminuida del dolor. De

hecho, muchos de ellos presentan enfermedades crónicas asociadas a dolor, como artritis, osteoporosis que conduce a fracturas y neuropatía diabética. En ocasiones, los adultos mayores no

comunican el dolor que padecen por distintas razones (Bruckenthal, 2007).

◆ Piensan que es un componente normal del envejecimiento.

◆ No quieren causar molestias.

◆ La comunicación del dolor puede conducir a costosas pruebas o a la hospitalización.

◆ Se muestran inseguros ante la posibilidad de tomar fármacos para el dolor.

Revisión De Los Antecedentes Relacionados

Para cada uno de los trastornos tratados en esta sección se señalan las cuestiones específicas que

deben incluirse en los antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas a las preguntas sobre

tales cuestiones ayudan a valorar el trastorno del paciente y proporcionan pistas para enfocar la

exploración física.

Problema actual

◆ Dolor

◆ Inicio: fecha de inicio, repentino o gradual, momento del día, duración, factores precipitantes, variación, ritmo (constante o intermitente)

◆ Calidad: pulsátil, fulgurante, incisivo, agudo, espasmódico, mordiente, caliente o urente,

persistente, intenso, dolor a la presión, taladrante, agotador, enfermizo, que produce temor,

duro o brutal

◆ Intensidad: oscila entre ligero e intenso, dentro de una escala del dolor que va de 1 a 10 o

de poco dolor al mayor jamás experimentado

◆ Localización: identifique todas las localizaciones. ¿Puede el paciente señalarlo con un dedo?

¿Se mueve o irradia?

◆ Síntomas asociados: náuseas, fatiga, cambio de conducta, irritabilidad, causas de dolor por

sufrimiento

◆ ¿Cuál cree el paciente que es la causa de su dolor?

◆ Efecto del dolor sobre las actividades diarias: limitación de actividad, interrupción del sueño,

necesidad de incrementar el descanso, alteración del apetito

evisi

n De

Ante

nte

Relaci

XPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 7 Valoración del dolor 143

◆ Efecto del dolor sobre la mente: cambios de humor o en las relaciones sociales, falta de

concentración, sólo puede pensar en el dolor; irritabilidad

◆ Medidas de control del dolor: distracción, relajación, hielo, calor, masajes, estimulación eléctrica, acupuntura

◆ Fármacos: opioides, ansiolíticos, antiinflamatorios no esteroides, medicamentos sin prescripción

Antecedentes Personales Y Sociales

◆ Experiencias previas de dolor y sus efectos; estrategias típicas de afrontamiento para el control

del dolor

◆ Preocupación familiar y creencias culturales sobre el dolor: se espera o se tolera en determinadas situaciones

◆ Actitud en relación con el uso de opioides, ansiolíticos y otros fármacos para el control del

dolor; miedo a la adicción

◆ Uso actual o pasado de sustancias ilegales

Niños

◆ Palabra(s) que utiliza el niño para referirse al dolor, como «ay», «pupa» o «duele»

◆ ¿Qué le dices a mamá o a papá cuando te haces daño? ¿Qué quieres que hagan cuanto te duele algo?

◆ ¿Qué tipo de cosas le causaron dolor en el pasado? ¿Qué hizo que se sintiera mejor?

◆ Conductas de dolor (expresiones faciales, muecas, postura de protección) que los padres

identifican en el lactante o niño

Mujeres Gestantes

◆ Molestias asociadas a aumento de tamaño del feto

Adultos mayores

◆ Considere detenidamente todos los trastornos médicos conocidos y las limitaciones físicas para

identificar las fuentes potenciales de dolor agudo o persistente.

◆ Palabra que utiliza el adulto mayor para referirse al dolor como, «dolorido», «molestia» o

«malestar». Utilice esta palabra sistemáticamente durante la valoración del dolor.

◆ Si el adulto mayor presenta déficit cognitivo, pida a un familiar que describa los signos de

expresión del dolor del paciente.

INFORMACIÓN CLÍNICA

La quinta constante vital

A menudo el dolor es

referido como la quinta

constante vital, por su

relación con el daño tisular,

el efecto fisiopatológico del

dolor sobre los sistemas

orgánicos y la respuesta

emocional del paciente, que

puede exacerbar la

percepción dolorosa.

Exploración Y Hallazgos

Cuando el motivo principal de consulta es el dolor, la localización y los síntomas relacionados

pueden ayudar al diagnóstico del trastorno del paciente. Si el dolor guarda relación con una

enfermedad diagnosticada (p. ej., traumatismo, cirugía, anemia de células falciformes o cáncer),

es necesario valorar el tipo y la intensidad del mismo para lograr su control. Recuerde que puede

existir más de una causa de dolor.

Escalas de clasificación del dolor

por autoevaluación

Dada la naturaleza subjetiva del dolor, su valoración a menudo se basa en los antecedentes y en

las respuestas a diversas herramientas que contemplan la intensidad y la calidad del dolor. La

referencia subjetiva del mismo es el indicador más fiable, y se debe creer en él aunque se observen

conductas que aparentemente no se correspondan. Pida al paciente que exponga la presencia, la

intensidad y el tipo de molestia que experimenta.

Se han desarrollado diversas escalas de clasificación del dolor para que los pacientes refieran y

valoren su percepción del dolor en cuanto a su calidad y su intensidad; aquí se ofrece tan sólo una

muestra (figs. 7-2 a 7-5). Es importante recordar que la clasificación del dolor realizada por el

paciente no puede compararse con la llevada a cabo por otro individuo en relación con una

enfermedad o lesión equivalente. La clasificación realizada por el paciente debe ser considerada el

XPLORACI

ÓN Y HALLAZG

144 Capítulo 7 Valoración del dolor

«estándar de oro» para ese paciente en futuras comparaciones después del tratamiento del dolor.

A menudo resulta de ayuda que el profesional elija varias escalas de autoevaluación del dolor. Si

todos los profesionales sanitarios utilizan el mismo repertorio de escalas del dolor, la interpretación de las valoraciones de los pacientes seguramente serán más coherentes.

Cuando facilite al paciente una escala de dolor, explíquele cuál es el objetivo de la misma y el

significado de los números o figuras que aparecen en ella. Esto lo ayudará, además, a conocer la

terminología habitual del paciente en relación con los distintos tipos de dolor (p. ej., «constante»,

«ardiente», «punzante» o «sordo»). Practique el uso de la escala con un episodio doloroso pasado

(p. ej., una cefalea o una lesión concreta) antes de evaluar el grado de dolor actual. Recuerde que

el paciente puede presentar múltiples localizaciones dolorosas y que, en ocasiones, la clasificación

del dolor varía según la localización. Pueden existir, asimismo, variaciones dependiendo de los

procedimientos y de actividades como movimiento, tos y respiración profunda. Los dibujos

esquemáticos del cuerpo ayudan a los pacientes a localizar los puntos dolorosos. Tome nota de la

clasificación del dolor para cada localización del mismo.

Valoración de las conductas de dolor

Durante la exploración del paciente, esté atento a signos conductuales de dolor, como los siguientes:

◆ Conducta de vigilancia y de protección, manos sobre el área dolorosa, alteración de la postura,

renuencia del paciente a que se le mueva

INFORMACIÓN CLÍNICA

Elección de una escala

de dolor

Haga que el paciente utilice la

misma escala para evaluar y

documentar el dolor durante

todo el episodio doloroso,

con objeto de favorecer una

interpretación coherente.

Cuando se disponga de más

de una escala, pídale que elija

una de ellas. Tome nota de la

elección y utilice dicha escala

en todas las posteriores

evaluaciones de este mismo

paciente.

Figura 7-2

Escala descriptiva de intensidad

del dolor.

Figura 7-3

Escala numérica de intensidad

del dolor.

Figura 7-4

Escala visual analógica. Se utiliza una línea de 10 cm con palabras de calificación («Sin dolor» y «El

peor dolor») en cada extremo. Pida al paciente que marque sobre la línea el grado de dolor que siente.

A continuación, utilice una regla para obtener una valoración numérica que pueda emplearse en futuras

comparaciones.

Figura 7-5

El dolorímetro. Se trata de un

método de medición

multidimensional del dolor que

permite cuantificar su intensidad y

su calidad, al tiempo que ofrece la

oportunidad de localizarlo. Es el

primer instrumento de mano que

responde a los estándares de la

Joint Commission. (Por cortesía de

Dr. Fannie Gaston-Johansson, School

of Nursing, The Johns Hopkins

University, Baltimore.)

XPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 7 Valoración del dolor 145

◆ Expresión facial de dolor: ojos sin brillo, aspecto abatido, frente fruncida, ojos fuertemente

cerrados o abiertos, movimientos rígidos o esporádicos, muecas u otras expresiones distorsionadas y aspecto triste o asustado

◆ Vocalizaciones: gruñidos, gemidos, llanto, el paciente hablador se torna silencioso

◆ Movimientos corporales como balanceo de cabeza, pasos sin rumbo o frotamiento; imposibilidad de mantener las manos quietas

◆ Cambios en las constantes vitales: presión arterial, pulso, frecuencia y profundidad respiratorias, con exacerbaciones profundas del dolor; menos cambios en los casos de dolor crónico

◆ Palidez y diaforesis

◆ Dilatación pupilar

◆ Boca seca

◆ Disminución del intervalo de atención, confusión, irritabilidad

Los adultos con déficit cognitivo que no sean capaces de utilizar una escala de autoevaluación del

dolor han de ser valorados, en este sentido, de la manera descrita a propósito de los adultos

mayores con deficiencia cognitiva (v. pág. 148).

Se dispone de diversos patrones clásicos de dolor que proporcionan valiosas pistas sobre

enfermedades subyacentes, como por ejemplo:

◆ El dolor de tejidos blandos y óseos puede ser profundo, a la palpación y constante.

◆ El dolor intenso, pulsátil y constante puede asociarse a la presión ejercida por un tumor sobre

una cavidad.

◆ El dolor urente, a modo de descarga, puede indicar daño de tejido nervioso.

◆ El puño cerrado con fuerza sobre el pecho, diaforesis y gesto de dolor compone la imagen clásica

de un infarto de miocardio. En este sentido, incluso un dolor leve requiere atención inmediata.

◆ Calambres espasmódicos pueden definir el dolor visceral o cólico.

Lactantes

Se han desarrollado y validado escalas para la valoración del dolor en neonatos y lactantes. El Premature Infant Pain Profile (PIPP) utiliza la edad gestacional, el estado conductual, la frecuencia cardíaca,

la saturación de oxígeno, el grado de ceño fruncido, ojos apretados y surco nasolabial para valorar el

dolor asociado a procedimientos en neonatos pretérmino y a término entre las semanas 28 y 40 de

la gestación. La Neonatal Infant Pain Scale se basa en la expresión facial, el llanto, el patrón respiratorio,

el movimiento de brazos y piernas, y el estado de alerta para valorar el dolor asociado a procedimientos

en lactantes pretérmino y a término. La escala CRIES emplea el llanto, la saturación de oxígeno, la

frecuencia cardíaca, la presión arterial, la expresión y el grado de desvelo para evaluar el dolor relacionado con procedimientos o con cirugía en recién nacidos y lactantes (McNair et al., 2004).

Para el desarrollo de la escala de conducta de dolor se combinan mediciones fisiológicas y

valoraciones conductuales. Una puntuación correspondiente a conducta dolorosa ayuda a identificar la presencia de dolor y puede utilizarse para evaluar las medidas de control del mismo

(Pasero y McCaffery, 2005).

Promoción de la salud

¡Piensa en el agua azucarada!

Una manera de mantener el bienestar es no tener perspectivas de dolor. Tal consideración es

aplicable a personas de todas las edades y es cierta también, sin duda, para los recién nacidos.

La venopunción duele, y tanto los lactantes como los niños de 1 o 2 años de edad lo

manifiestan a través del llanto. Los neonatos y los lactantes menores de 6 meses de vida

presentan una disminución del dolor tras la ingestión de 2 ml de solución de sacarosa al 24%;

esta, al entrar en contacto con la mucosa oral, activa opioides endógenos que favorecen el

alivio natural del dolor (Morash y Fowler, 2004).Además, para reducir el dolor percibido tanto

en niños como en adultos existen diversas opciones anestésicas locales no dolorosas (p. ej.,

aerosoles refrigerantes, cremas anestésicas o parches anestésicos).

Niños

Algunos niños de apenas 3 años de edad tienen ya aptitudes adecuadas de comunicación para

la autoevaluación de su percepción del dolor. Valore la capacidad del niño para utilizar la escala

de autoevaluación, determinando si el pequeño comprende los conceptos de más alto/más bajo y

XPLORACI

ÓN Y HALLAZG

146 Capítulo 7 Valoración del dolor

más/menos. Brinde al niño la oportunidad de practicar utilizando una determinada escala de

dolor para describir un episodio doloroso vivido en el pasado (p. ej., un pinchazo en un dedo,

un dolor de oídos o una rodilla despellejada).

Entre las escalas válidas y fiables para la autoevaluación del dolor en niños pequeños se encuentran la Wong/Baker Faces Rating Scale (fig. 7-6) y la Oucher Scale (fig. 7-7). Es necesario dar instrucciones claras al niño sobre la cantidad de dolor a la que equivale cada cara, comenzando por

la que aparece sin dolor/daño y terminando por la última cara, que equivale al mayor dolor/daño

Figura 7-6

Wong/Baker Faces Ratin Scale. Explique al paciente que cada cara corresponde a una persona que está

contenta porque no tiene dolor (daño) o triste porque siente poco dolor o mucho dolor. La cara 0 está

muy contenta porque a la persona no le duele nada. La cara 1 siente un poco de dolor. La cara 2, un

poco más. La cara 3, más aún. La cara 4 tiene mucho dolor.A la cara 5 le duele más de lo que se puede

imaginar, aunque no hace falta que el paciente esté llorando para sentirse tan mal. Diga al paciente que

elija la cara que mejor describe cómo se siente. Su uso está recomendado en pacientes de 3 años de

edad y mayores. (Tomado de Hockenberry MJ and Wilson D: Wong’s essentials of pediatric nursing, ed 8,

St. Louis, 2009, Mosby. Utilizado con autorización. Copyright Mosby.)

Figura 7-7

A. Versión de la Oucher Scale para niños de raza blanca. (Desarrollada y registrada en 1983 por Judith E. Beyer,

PhD, RN [University of Missouri-Kansas City School of Nursing].) B. Versión de la Oucher Scale para niños de

raza negra. (Desarrollada y registrada en 1990 por Mary J. Denyes, PhD, RN [Wayne State University] y Antonia M.

Villaruel, PhD, RN [University of Michigan]. Cornelia P. Porter, PhD, RN, and Charlotta Marshall, RN, MSN,

contribuyeron al desarrollo de dicha escala.) C. Versión de la Oucher Scale para niños de origen hispano.

(Desarrollada y registrada en 1990 por Antonia M. Villarruel, PhD, RN [University of Michigan] and Mary J. Denyes,

PhD, RN [Wayne State University].)

XPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 7 Valoración del dolor 147

jamás sentido. El niño debe elegir la cara que más coincida con la cantidad de dolor que está

experimentando. Sin embargo, no se debe comparar la expresión facial del niño con expresión

alguna de la escala para evaluar su dolor. Los niños algo mayores pueden utilizar tanto estas escalas

de dolor como las propuestas para los adultos.

En niños que no hablan, puede utilizarse la FLACC Behavioral Pain Assessment Scale (fig. 7-8). FLACC

es un acrónimo de las cinco categorías de valoración en inglés: face («cara»), legs («piernas»), activity

(«actividad»), cry («llanto») y consolability («consolabilidad»). Esta escala es la que más suele utilizarse

para valorar el dolor agudo asociado a cirugía en niños entre los 2 meses y los 7 años de edad.

Figura 7-8

FLACC Behavioral Pain Assessment Scale de valoración del dolor según el comportamiento en niños que no hablan.

(Tomado de Merkel et al, 1997.)

XPLORACI

ÓN Y HALLAZG

148 Capítulo 7 Valoración del dolor

La FLACC, en combinación con una escala numérica del dolor, puede también utilizarse para

desarrollar una escala del dolor según el comportamiento adaptada para niños con déficit cognitivo.

Se pide a los padres que traten de recordar algún episodio doloroso previo del niño, así como que

piensen en los indicios claros de dolor en relación con las categorías de la FLACC. Después, el progenitor

ha de puntuar de 1 a 10 el comportamiento dentro de cada categoría (Voepel-Lewis et al., 2005).

Mujeres gestantes

El parto supone un importante grado de dolor y tensión para la mayoría de las mujeres. Aquellas

que se encuentran en fase de trabajo de parto pueden describir su dolor como agudo, espasmódico,

constante, pulsátil, punzante, fulgurante, intenso o agotador. Algunas lo describen como más

intenso en comparación con los pacientes que describen el dolor del cáncer. El hecho de no tratarse

del primer parto no da lugar a diferencias significativas en cuanto a la percepción del dolor; la

situación socioeconómica y los trastornos menstruales previos constituyen a veces un mejor factor

predictivo de intensidad del dolor (Gabbe, 2007, pág. 397).

Adultos mayores

En los adultos mayores deben utilizarse escalas de autoevaluación del dolor, pero es necesario

asegurarse de que el paciente es capaz de oír y comprender las instrucciones para el uso de las

mismas. Si es necesario, repita las instrucciones. Si el paciente tiene problemas de vista, proporciónele una escala impresa en tamaño ampliado y descripciones verbales para el uso de la misma.

Toque o señale la parte del cuerpo cuando le pregunte por el dolor en curso, con objeto de

orientarlo y aclarar dónde le duele (Ferris, 2008).

La demencia puede complicar la valoración del dolor en los adultos mayores. Muchos pacientes

con deficiencia cognitiva leve o moderada son capaces de referir dolor de manera fiable mediante

el uso de una sencilla escala de clasificación del dolor (p. ej., la escala de clasificación numérica,

la escala de caras, la escala verbal descriptiva y el termómetro de dolor), y también son muchos

los que pueden describir el dolor que padecen cuando se les pregunta (Ware et al., 2006). Cuando

no sea posible utilizar una escala de clasificación del dolor por autoevaluación, observe posibles

comportamientos ligados al dolor, especialmente cuando exista un trastorno patológico que

podría estar causándolo. Una posible herramienta es la lista de indicadores no verbales de dolor

(fig. 7-9), que proporciona directrices para la observación de conductas ligadas al dolor, aunque

no se emplea para cuantificar la intensidad del mismo. Un ensayo de analgesia ayuda a confirmar

que las conductas observadas guardan relación con el dolor (Herr et al., 2006).

Figura 7-9

Lista de indicadores no verbales de dolor en movimiento y en reposo. (Tomado de Feldt, 2000.)

MALÍA

Capítulo 7 Valoración del dolor 149

Anomalías

DOLOR NEUROPÁTICO

Forma de dolor crónico causado por una disfunción o lesión primaria del sistema nervioso central que persiste más allá de lo

esperado después de la curación

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Son causas potenciales la neuralgia

postherpética, la neuropatía periférica

diabética, la neuralgia del trigémino o la

radiculopatía

◆ Los nervios periféricos dañados activan

repetidamente las fibras nerviosas, dando

lugar a hiperexcitabilidad de las neuronas

del asta dorsal; la hiperexcitabilidad

transmite el dolor aumentado al cerebro,

lo que da lugar a dolor sostenido

◆ Sensación urente, fulgurante, punzante, de

opresión intensa o descarga

◆ Las sensaciones dolorosas pueden

empeorar por la noche

◆ Respuesta dolorosa exagerada a los

estímulos dolorosos (hiperalgesia)

◆ Síntomas de dolor frente a estímulos no

típicamente dolorosos (alodinia)

◆ Trastornos del sueño

◆ Interferencia con las actividades de la vida

diaria, el trabajo o las actividades sociales

◆ Dolor confirmado en una escala de

autoevaluación del dolor para todas las

regiones corporales dolorosas

◆ Distribución de las sensaciones dolorosas

(p. ej., en guante o calcetín, pierna)

◆ Respuesta dolorosa a un estímulo no

doloroso (p. ej., toques suaves sobre la

piel)

◆ La sensación de tacto ligero, pinchazo o

vibración y la propiocepción pueden estar

disminuidas en el área afectada;

entumecimiento, debilidad y pérdida de

reflejos tendinosos profundos en el área

afectada (Gilron et al., 2006)

SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Es la existencia de dolor regional (que sobrepasa el sitio de la lesión nerviosa específica), con cambios motores, sensitivos y vegetativos tras un episodio predominantemente traumático, con o sin lesión nerviosa específica

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Se cree que tiene su causa en la liberación

crónica de neuropéptidos, que da lugar a

inflamación neurogénica; la liberación de

neuropéptidos favorece la sensibilización

nociceptiva y contribuye a los trastornos

motores (Birklein, 2005)

◆ Dolor profundo en reposo y de carácter

urente, fulgurante o persistente

◆ Sensibilidad exagerada al frío

◆ Hiperalgesia a los pinchazos o a otro tipo

de impactos mecánicos

◆ Dolor tipo alodinia al tacto ligero

◆ Puede existir entumecimiento

◆ Debilidad del área afectada

◆ Disminución del rango de movimiento

debido a edema

◆ Reflejos tendinosos profundos exagerados

en el lado afectado

◆ Piel de color anómalo; roja y caliente en

los primeros estadios, cianótica y fría en

las fases tardías

◆ Diferencia de temperatura de hasta 1°C

entre la extremidad afectada y la no

afectada

◆ Puede observarse aumento de la

sudoración

◆ Pueden registrarse atrofia muscular

y contracturas

150

Capítulo

La piel proporciona una cubierta protectora elástica, rugosa y autorregenerativa para el cuerpo.

No obstante, tiene también otra importante función: la piel y sus anejos constituyen la primera

presentación física de nuestro cuerpo. El examen de piel, pelo y uñas se realiza en el marco de

la exploración general, cuando el paciente refiere algún problema en ellos o como parte de una

exploración centrada en una determinada área. En estas exploraciones pueden encontrarse indicios de problemas internos que no se manifiestan en otros órganos.

Piel, pelo y uñas 8

Media Link

Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos

útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.

• Audios y videos de exploración física

• Impresos para la práctica: guías para la

educación del paciente

• Guías de evaluación

• Listas de comprobación de los antecedentes

y de la exploración física

• Pruebas interactivas

• Cuadros de información clínica

• Guías de factores de riesgo

• Resúmenes de exploración descargables para

PDA, imprimibles y en formato audio

• Calculadoras instantáneas

Sinopsis de exploración física

A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios para llevar a cabo una exploración física de piel, pelo y

uñas. Estos procedimientos se explican detalladamente en

este capítulo y están disponibles en (http://evolve.

elsevier.com/Seidel) en formato PDF imprimible o en formatos descargables para PDA, iPod o Smartphone.

Piel, pelo y uñas

Piel

1. Proceda a la inspección general de toda la superficie cutánea (pág.

158). Durante la evaluación de cada sistema orgánico, valore la

piel del área correspondiente para determinar las siguientes

características:

• Color

• Uniformidad

• Grosor

• Simetría

• Higiene

• Lesiones

• Olores

2. Palpe las superficies cutáneas para determinar los siguientes

aspectos (pág. 162):

• Humedad

• Temperatura

• Textura

• Turgencia

• Movilidad

Pelo

1. Inspeccione el pelo para determinar lo siguiente (pág. 174):

• Color

NATO

MÍA

Y FISIOLO

GÍA

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 151

La piel es una estructura estratificada compuesta por varias capas funcionalmente interrelacionadas. La figura 8-1 muestra los principales componentes estructurales y sus relaciones espaciales

aproximadas. La anatomía de la piel varía en cierta medida de una parte del cuerpo a otra.

La estructura y los procesos fisiológicos cutáneos ejercen las siguientes funciones integrales:

◆ Protegen de la invasión de microorganismos y sustancias extrañas y de traumatismos físicos

menores

◆ Retrasan la pérdida de líquidos corporales al establecer una barrera mecánica

◆ Regulan la temperatura corporal por radiación, conducción, convección y evaporación

◆ Proporcionan percepción sensitiva a través de terminaciones nerviosas libres y receptores

especializados

◆ Producen vitamina D a partir de precursores cutáneos

◆ Contribuyen a la regulación de la presión arterial mediante la constricción de los vasos sanguíneos cutáneos

• Distribución

• Cantidad

2. Pálpelo para establecer su textura (pág. 174)

Uñas

1. Inspecciónelas para determinar lo siguiente (pág. 175):

• Pigmentación de los lechos ungueales

• Longitud

• Simetría

• Estrías, irregularidades, excoriaciones

2. Mida el ángulo de la base de cada uña (pág. 176)

3. Inspeccione y palpe los pliegues ungueales laterales para evaluar

lo siguiente (pág. 176):

• Enrojecimiento

• Inflamación

• Dolor

• Exudado

• Verrugas, quistes y tumores

4. Palpe la lámina ungueal para valorar lo siguiente (pág. 176):

• Textura

• Firmeza

• Grosor

• Uniformidad

• Adherencia al lecho ungueal

Sinopsis de exploración física (cont.)

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

Figura 8-1

Estructuras anatómicas de la piel.

NATO

MÍA

Y FISIOLO

GÍA

152 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

◆ Reparan las heridas superficiales incrementando el proceso normal de sustitución celular

◆ Excretan sudor, urea y ácido láctico

◆ Sirven para expresar emociones

Epidermis

La epidermis, la parte más externa de la piel, consta de dos capas principales: el estrato córneo,

que protege el cuerpo de las sustancias ambientales nocivas y limita la pérdida de agua, y el estrato

celular, en el que se sintetizan las células de queratina. La membrana basal se sitúa por debajo del

estrato celular y conecta la epidermis con la dermis. La epidermis es avascular y su nutrición

depende de la dermis subyacente.

El estrato córneo está formado por células escamosas muertas, densamente compactadas, que

contienen la proteína impermeable queratina, que forma la barrera protectora de la piel. Las células

de queratina se forman en la subcapa más profunda del estrato celular, el germinativo. Los queratinocitos maduran a medida que se van aproximando a la superficie a través de los estratos espinoso y granuloso, para reemplazar a las células del estrato córneo. El germinativo contiene también

melanocitos, las células que sintetizan melanina, que es la que aporta el color a la piel. Una subcapa

adicional del estrato celular, el estrato lúcido, está presente sólo en la piel gruesa de las palmas de

las manos y de las plantas de los pies, y se sitúa inmediatamente por debajo del estrato córneo.

Dermis

La dermis es una capa de tejido conjuntivo, densamente vascularizada, que soporta y separa la

epidermis del tejido adiposo cutáneo. Las papilas, proyectadas hacia arriba, penetran en la epidermis y proporcionan nutrición a las células epidérmicas vivas. La elastina, el colágeno y las fibras

reticulares aportan resistencia, fuerza y estabilidad. Las fibras nerviosas sensitivas localizadas en

la dermis forman una compleja red que media la percepción del dolor, el tacto y la temperatura.

La dermis contiene también nervios motores autónomos, que inervan los vasos sanguíneos, las

glándulas y los músculos erectores de los pelos.

Hipodermis

La dermis se conecta a los órganos subyacentes a través de la hipodermis, una capa subcutánea

constituida por tejido conjuntivo laxo lleno de células grasas. Esta capa adiposa genera calor y

proporciona aislamiento, absorción de los choques y reserva de calorías.

Anejos

La epidermis se invagina hacia la dermis en una gran cantidad de puntos y forma los siguientes

tipos de anejos: glándulas sudoríparas ecrinas, glándulas sudoríparas apocrinas, glándulas sebáceas, pelo y uñas.

Las glándulas sudoríparas ecrinas se abren directamente a la superficie de la piel y regulan la

temperatura corporal mediante la secreción de agua. Están presentes en todo el cuerpo, excepto

en los bordes de los labios, el tímpano, los lechos ungueales, la superficie interna del prepucio y

el glande del pene.

Las glándulas sudoríparas apocrinas son estructuras especializadas que se encuentran en las

axilas, los pezones, las aréolas, el área anogenital, los párpados y el oído externo. Son mayores que

las ecrinas, y se localizan a más profundidad. En respuesta a los estímulos emocionales, estas

glándulas secretan un líquido blanco que contiene proteínas, hidratos de carbono y otras sustancias. Estas secreciones son inodoras. El olor corporal es producido por la descomposición

bacteriana del sudor apocrino.

Las glándulas sebáceas secretan sebo, sustancia rica en lípidos que previene la deshidratación

de la piel. La actividad secretora, estimulada por las hormonas sexuales (sobre todo la testosterona),

varía en virtud de los distintos niveles hormonales a lo largo de la vida.

El pelo se forma a partir de células epidérmicas que se invaginan en las capas de la piel. Cada

pelo consta de raíz, tallo y folículo (formado por la raíz y su cobertura). La papila, un asa de capilares

situada en la base del folículo, proporciona la nutrición necesaria para el crecimiento capilar. Los

melanocitos del tallo son responsables de su coloración. Los adultos presentan dos tipos de pelo:

el vello y el pelo terminal. El vello es corto, fino, blando y no pigmentado. En cambio, el pelo

NATO

MÍA

Y FISIOLO

GÍA

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 153

terminal es más áspero, largo y grueso y, en general, está pigmentado. Cada pelo experimenta

cambios cíclicos en sus fases anágena (crecimiento), catágena (atrofia) y telógena (de reposo), tras

las cuales cae. Las mujeres y los hombres presentan un número similar de folículos pilosos, cuyo

crecimiento diferencial se ve estimulado por las hormonas.

Las uñas son células epidérmicas convertidas en láminas rígidas de queratina. El lecho ungueal,

muy vascularizado, se sitúa bajo la lámina, dando así a la uña su color rosado característico. El área

con forma de media luna que se extiende desde el pliegue ungueal proximal determina el final de

la matriz ungueal, donde se produce el crecimiento de la uña. La capa de estrato córneo de la piel

que cubre la raíz de la uña es la cutícula, o eponiquio, que presiona hacia abajo y hacia delante la

parte inferior del cuerpo ungueal. El paroniquio es el tejido blando que rodea el borde de la uña.

La figura 8-2 muestra las estructuras que integran la uña.

LACTANTES Y NIÑOS

La piel de los lactantes y los niños tiene una apariencia más lisa que la de los adultos, debido, por

una parte, a la ausencia de pelo terminal áspero y, por otra, a que no ha sido sometida a años de

exposición a los elementos. La descamación del estrato córneo puede observarse ya en el nacimiento o muy poco después del mismo. El grado de descamación oscila entre una leve formación

de escamas y la aparición de extensas capas de epidermis cornificada. El barniz caseoso, mezcla de

sebo y epidermis cornificada, cubre el cuerpo del lactante cuando nace. La capa grasa subcutánea

está escasamente desarrollada en los neonatos, lo que los predispone a padecer hipotermia. El

cuerpo del neonato está cubierto, particularmente en los hombros y en la espalda, de un pelo fino

y sedoso, denominado lanugo. Este pelo es eliminado en un plazo de entre 10 y 14 días. Algunos

recién nacidos son calvos, mientras que otros presentan una considerable cantidad de pelo en la

cabeza. En cualquier caso, la mayor parte de este pelo neonatal desaparece en 2 o 3 meses, y es

reemplazado por pelo permanente, de diferente textura y, a menudo, de distinto color.

Las glándulas sudoríparas ecrinas comienzan a funcionar tras el primer mes de vida, cuando

las apocrinas aún no han empezado a actuar, lo que le da a la piel una textura menos oleosa y

determina una transpiración inofensiva.

ADOLESCENTES

Durante la adolescencia, las glándulas apocrinas se agrandan y se activan, y producen sudor axilar

y, en ocasiones, olor corporal. Las glándulas sebáceas aumentan la producción de sebo en respuesta

al incremento de los niveles hormonales, sobre todo androgénicos, dando a la piel un aspecto

oleoso que predispone al desarrollo de acné.

El pelo terminal grueso aparece en las axilas y las zonas púbicas de los adolescentes masculinos

y femeninos, y en la cara de los primeros. La producción de pelo tiene lugar como respuesta al

cambio en los niveles de andrógenos. Para un análisis más detallado de los cambios en la maduración que tienen lugar en la adolescencia, consúltese el capítulo 5.

MUJERES GESTANTES

El aumento del flujo sanguíneo a la piel, en especial en las manos y en los pies, es consecuencia

de la vasodilatación periférica y del aumento del número de capilares. También se registra una

Figura 8-2

Estructuras anatómicas de la uña.

(Modificado de Thompson et al.,

1997.)

154 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

aceleración de la actividad de las glándulas sudoríparas y sebáceas. Ambos procesos contribuyen

a disipar el exceso de calor causado por el aumento del metabolismo durante el embarazo. Las

arañas vasculares y los hemangiomas ya presentes pueden aumentar de tamaño.

La piel se hace más gruesa, y en sus capas subdérmicas se deposita grasa. Dada la mayor fragilidad de los tejidos conjuntivos, puede producirse la separación de los mismos con el estiramiento. La mayoría de las mujeres gestantes (en torno al 90%) experimentan cierto grado de

oscurecimiento de la piel, que se inicia al principio del embarazo. Este aumento de la pigmentación

se registra en la cara, en los pezones, en las aréolas, en las axilas, en la vulva, en la piel perianal y

en el ombligo. Asimismo, durante el embarazo pueden aumentar de tamaño algunos nevos

y aparecer otros nuevos.

ADULTOS MAYORES

En los adultos mayores, la actividad de las glándulas sebáceas y sudoríparas disminuye y, en

consecuencia, la piel se torna más seca, al reducirse la transpiración. La epidermis comienza a

hacerse más lisa y plana, y adopta un aspecto apergaminado a medida que la vascularización

dérmica disminuye. La permeabilidad epidérmica aumenta, con lo que disminuyendo la eficacia

de la función de barrera del estrato córneo.

La dermis se hace menos elástica, pierde colágeno y fibras elásticas, y se contrae, dando lugar

a la formación de pliegues y adoptando un aspecto rugoso. La exposición a la luz solar durante

toda la vida también predispone al desarrollo de arrugas. Estas son menos evidentes en personas

de piel negra o amarilla y en sujetos obesos.

El tejido subcutáneo también se reduce, particularmente en las extremidades, lo que da a las articulaciones y a las prominencias óseas un aspecto más agudo y anguloso. Los huecos de las regiones

torácica, axilares y supraclaviculares también se hacen más profundos.

El pelo gris es consecuencia de una disminución del número de melanocitos funcionales. El de

los individuos de raza blanca se vuelve blanco antes que el de los de raza negra o los asiáticos. La

producción de vello axilar y púbico disminuye al reducirse la función hormonal. La densidad y

la velocidad de crecimiento del pelo del cuero cabelludo (fase anágena) son menores con los años.

El tamaño de los folículos pilosos también cambia, y el pelo terminal del cuero cabelludo experimenta una gradual transformación, pasando a ser pelo velloso, lo que induce calvicie debida a la

edad, tanto en los hombres como en las mujeres. La transición opuesta, de pelo velloso a pelo

terminal, se produce en el de los orificios nasales y en el trago de la oreja de los hombres. Las

mujeres experimentan un aumento del pelo facial grueso, debido a su mayor correlación andrógenos/estrógenos. Ambos sexos presentan una pérdida general de pelo en el tronco y en las

extremidades. La pérdida de pelo en la parte periférica de las extremidades también se registra en

caso de enfermedad vascular periférica. La pérdida de pelo axilar y púbico es consecuencia de la

disminución en la producción de andrógenos.

El crecimiento de las uñas se hace más lento por la reducción de la circulación periférica. Las

uñas, en especial las de los pies, se hacen más gruesas, duras, quebradizas y amarillentas. Desarrollan estrías longitudinales y tienden a cuartearse en capas.

REVISIÓN DE LOS ANTECEDENTES RELACIONADOS

Para cada uno de los síntomas o trastornos examinados en la presente sección, se enumeran una

serie de puntos a considerar en la antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas a las

preguntas referidas a dichos puntos ofrecen elementos que permiten orientar la exploración física

y el desarrollo de una evaluación diagnóstica apropiada. Asimismo, para cada alteración se destacan preguntas que aluden al uso de fármacos (preparados con y sin prescripción), así como los

tratamientos complementarios y alternativos.

Antecedentes De La Enfermedad Actual

◆ Piel

◆ Cambios en la piel: sequedad, prurito, llagas, exantema, bultos, cambios de color, textura,

olor, cantidad de transpiración; cambios en verrugas o lunares; lesión que no cicatriza o

que está irritada de forma crónica (v. cuadros de «Factores de riesgo»)

VISIÓN D

E LOS

NTE

NTES RELA

CIO

DOS

VISIÓN D

E LOS

NTE

NTES RELA

CIO

DOS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 155

◆ Secuencia temporal; fecha de comienzo de la alteración; secuencia temporal y desarrollo;

inicio súbito o gradual; fecha de recidiva, si se produce

◆ Síntomas; prurito, dolor, exudado, hemorragia, cambios de color, variaciones estacionales

o debidas al clima

◆ Localización: pliegues cutáneos, superficies extensoras o flexoras; localizada o generalizada

◆ Síntomas asociados: presencia de enfermedad sistémica o fiebre alta, relación con estrés o

actividades de ocio

◆ Exposición reciente a drogas o fármacos o a toxinas ambientales u ocupacionales, o contacto

con personas con un trastorno cutáneo similar

◆ Causa aparente, percepción del paciente de la posible causa

◆ Antecedentes de viajes: dónde, cuándo, duración de la estancia, exposición a enfermedades,

contacto con otros viajeros

◆ ¿Qué ha estado haciendo el paciente para tratar el problema?, ¿qué factores hacen que

mejore o empeore?

◆ ¿Cómo se adapta el paciente al problema?

◆ Fármacos: antibióticos, nuevos agentes, preparaciones tópicas para tratamiento: esteroides,

antifúngicos

Factores de riesgo

Melanoma

Riesgo Máximo

• Antecedentes previos de melanoma

• Lunar de nueva aparición o lunar previo que ha cambiado o está cambiando

• Nevos displásicos y antecedentes familiares de melanoma (pariente de primer grado)

• Antecedentes familiares de melanoma (pariente de primer grado)

• Varios nevos displásicos o atípicos

Riesgo Aumentado

• Más de 50 nevos no displásicos

• Nevos congénitos grandes (>15cm)

• Inmunodepresión

• Piel y ojos claros

• Quemaduras solares graves con ampollas durante la infancia o la adolescencia

• Sensibilidad al sol, incapacidad relativa para broncearse

Factores de riesgo

Carcinomas basocelular y espinocelular

• Edad (más de 50 años)

• Exposición crónica a luz solar o a radiación ultravioleta (de longitud de onda A [UVA] y B

[UVB])

• Piel clara, rojiza y pecosa

• Piel u ojos claros

• Facilidad para quemarse al tomar el sol

• Quemaduras con ampollas al tomar el sol durante la infancia

• Localización geográfica: proximidad al ecuador o altitud elevada

• Exposición a arsénicos, creosota, alquitrán de hulla y/o productos de petróleo

• Sobreexposición a radio, radioisótopos o rayos X

• Traumatismo repetido o irritación de la piel

• Dermatosis precancerosa

◆ Pelo

◆ Cambios en el pelo: pérdida o crecimiento, distribución, textura, color

◆ Presentación: inicio repentino o gradual, patrón simétrico o asimétrico, recidiva

◆ Síntomas asociados: dolor, prurito, lesiones, presencia de enfermedad sistémica o fiebre alta,

estrés psicológico o físico reciente

156 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

VISIÓN D

E LOS

NTE

NTES RELA

CIO

DOS

◆ Exposición a fármacos, toxinas o agentes químicos ambientales u ocupacionales y a los de

los preparados capilares comerciales

◆ Nutrición: cambios nutricionales, dietas

◆ ¿Qué ha estado haciendo el paciente para tratar el problema y qué respuesta ha obtenido?,

¿qué factores hacen que mejore o empeore?

◆ ¿Cómo se adapta el paciente al problema?

◆ Fármacos: agentes o preparados contra la caída del cabello (minoxidil, finasterida, inhibidores de la dihidrotestosterona [DHT])

◆ Uñas

◆ Cambios en las uñas: cuarteamiento, rotura, decoloración, estrías, engrosamientos, marcas,

separación del lecho ungueal

◆ Antecedentes recientes: enfermedad sistémica, fiebre alta, traumatismos, estrés psicológico

o físico

◆ Síntomas asociados: dolor, inflamación, exudado

◆ Secuencia cronológica: inicio súbito o gradual, relación con una lesión de la uña o del dedo

◆ Exposición reciente a fármacos, toxinas o agentes químicos ambientales u ocupacionales;

inmersión frecuente en agua

◆ ¿Qué ha estado haciendo el paciente para tratar el problema?, ¿qué factores hacen que

mejore o empeore?

◆ Fármacos: quimioterapia (taxanos, antraciclina), psoralenos, retinoides, tetraciclinas,

antipalúdicos

Antecedentes Médicos

◆ Piel

◆ Problemas cutáneos previos: sensibilidad, reacciones cutáneas alérgicas, trastornos cutáneos

alérgicos (p. ej., eccema infantil), lesiones, tratamiento

◆ Tolerancia a la luz solar

◆ Sensibilidad al tacto disminuida o aumentada

◆ Enfermedades cardíacas, respiratorias, hepáticas, endocrinas o de otros sistemas

◆ Pelo

◆ Problemas capilares previos: caída, engrosamiento, crecimiento o distribución anómalos,

pelo quebradizo, rotura, tratamiento

◆ Problemas sistémicos: trastornos tiroideos o hepáticos, cualquier enfermedad grave, malnutrición, trastornos cutáneos asociados

◆ Uñas

◆ Problemas ungueales previos: lesiones, infección bacteriana, fúngica o vírica

◆ Problemas sistémicos: trastornos cutáneos asociados, anomalías congénitas, enfermedad

respiratoria, cardíaca, endocrina, hematológica o de otros sistemas

Antecedentes Familiares

◆ Enfermedades o trastornos dermatológicos actuales o previos en otros miembros de la familia;

melanoma, psoriasis, trastornos cutáneos alérgicos, infestaciones, infecciones bacterianas, fúngicas o víricas

◆ Enfermedades hereditarias alérgicas como asma o alergia al polen

◆ Patrones de caída de pelo o pigmentarios en la familia

Antecedentes Personales Y Sociales

◆ Hábitos en los cuidados de la piel: lavado regular, jabones, aceites, lociones u otros productos

de aplicación local utilizados, cosmética, remedios caseros utilizados, patrones y antecedentes

de exposición a la luz solar, antecedentes de quemaduras solares, uso de cremas con protección

solar, empleo de productos con pantalla solar, cambios recientes en la higiene cutánea

◆ Autoexploración de la piel (cuadro 8-1)

◆ Hábitos de cuidado del cabello: lavado regular, champús y acondicionadores utilizados, tintes

utilizados, permanentes, cambios recientes en la higiene capilar

◆ Hábitos de cuidado de las uñas: posibles dificultades para cortarse o limarse las uñas, instrumentos usados, mordedura de uñas

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 157

VISIÓN D

E LOS

NTE

NTES RELA

CIO

DOS

◆ Exposición a riesgos ambientales u ocupacionales; colorantes, agentes químicos, plantas, sustancias tóxicas, inmersión frecuente de las manos en agua, exposición frecuente al sol

◆ Estrés psicológico o físico reciente

◆ Consumo de alcohol o tabaco

◆ Consumo de otras drogas

LACTANTES

◆ Antecedentes de nutrición: lactancia materna o leche de fórmula, tipo de fórmula, qué alimentos se han incorporado a la dieta y cuándo

◆ Antecedentes de uso de pañales: tipo de pañales utilizados, rutinas de higiene, uso de pañales

impermeables y lavables, y método de limpieza

◆ Tipo de prendas usadas y hábitos de lavado de las mismas: jabones y detergentes utilizados,

uso ropa de cama o prendas nuevas

◆ Prácticas de baño: jabones, aceites y lociones utilizados

◆ Hábitos de vestido: cantidad y tipo de prendas en relación con la temperatura ambiente

◆ Temperatura y humedad del ambiente doméstico; aire acondicionado, calefacción (en seco o

con humidificador)

◆ Rozamiento de la cabeza contra el colchón, la alfombra, los muebles o la pared

NIÑOS

◆ Hábitos de alimentación y tipo de alimentos, incluyendo chocolate, dulces y bebidas refrescantes

◆ Exposición a enfermedades contagiosas

◆ Trastornos alérgicos: eccema, urticaria, prurito, alergia al polen, asma, otros trastornos respiratorios

◆ Mascotas o contacto con animales

◆ Exposición al aire libre: zonas de juego, montar en bicicleta, camping, picnics

◆ Antecedentes de lesiones cutáneas: frecuencia de caídas, cortes o abrasiones; antecedentes

reiterados de lesiones sin causa conocida

◆ Manipulación crónica del pelo

◆ Mordedura de uñas

INFORMACIÓN

CLÍNICA

Protección solar

¿Les pregunta a sus pacientes

si utilizan protección solar?

Tenga muy en cuenta lo que

le responden. Los que

utilizan cremas o lociones

con un factor de protección

de 30, o incluso más, aún

están expuestos a

quemaduras importantes.

¿Cuál es la razón? Los que

utilizan esta protección no lo

hacen en cantidad suficiente;

creen que están protegidos y

permanecen al sol en las

horas centrales del día

durante demasiado tiempo.

La protección debe aplicarse

en las cantidades adecuadas,

15 o 20min antes de la

exposición, después de

bañarse y 2 o 3 h después de

la primera aplicación.

CUADRO 8-1

Instrucciones al paciente para la autoexploración cutánea

• Utilice siempre una buena linterna, orientada de forma que minimice los reflejos y otros posibles

elementos de distracción. Busque cualquier posible nuevo crecimiento o cambio en la piel.

• Tenga en cuenta la localización y el aspecto de los lunares y de las marcas de nacimiento.

• Explore su espalda y otras áreas difíciles de visualizar utilizando espejos de pared y de

mano. Pida a un familiar o a un amigo que le explore las áreas más difíciles de ver, como el

cuero cabelludo o la espalda.

• Comience por la cara y el pelo, utilizando uno o más espejos. Proceda hacia abajo,

centrándose en el cuello, el tórax y el torso. Las mujeres deben examinar la piel situada

bajo las mamas. De espaldas al espejo de pared, utilice un espejo de mano para inspeccionar

la parte posterior del cuello, los hombros, los brazos, la espalda, las nalgas y las piernas.

Concéntrese especialmente en las áreas en las que son más frecuentes los nevos displásicos

(los que presentan cambios inesperados), es decir, los hombros y la espalda, y también en

zonas en las que no suelen desarrollarse nevos normales, como el cuero cabelludo, las

mamas y las nalgas. Examine las manos y las uñas. En un espejo de cuerpo entero, observe

los codos, los brazos y las axilas. Sentado, examine las piernas y los pies, incluyendo las

plantas, los talones, las uñas y los espacios interdigitales. Utilice un espejo de mano para la

observación de los genitales. Observe cualquier posible signo nuevo o cambio en los

lunares. Si dispone de fotografías de los lunares, compárelas con el estado actual de los

mismos en la autoexploración. Mida los posibles cambios de tamaño. Ello puede hacerse

con una regla o, simplemente, comparándolos con el tamaño del pulgar o de una uña.

• Consulte a su médico de inmediato si detecta manchas cutáneas pigmentadas que puedan

parecer un melanoma, si observa nuevos lunares o si aprecia cambios en ellos. Consulte el

ABC del melanoma (en la sección «Anomalías»).

EXPLORA

CIÓN

Y HALLAZGOS

158 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

MUJERES GESTANTES

◆ Semanas de gestación o posparto

◆ Prácticas higiénicas

◆ Exposición a agentes irritantes

◆ Problemas cutáneos previos al embarazo (p. ej., empeoramiento del acné)

◆ Efectos de la gestación sobre las alteraciones preexistentes (p. ej., remisión de la psoriasis,

condilomas acuminados más grandes o numerosos)

ADULTOS MAYORES

◆ Aumento o disminución de la sensibilidad al tacto o los estímulos ambientales

◆ Prurito crónico generalizado; exposición a irritantes cutáneos, detergentes, lociones de alto

contenido alcohólico, prendas de lana, humedad ambiental

◆ Sensibilidad a las infecciones cutáneas

◆ Cicatrización: retardada o interrumpida

◆ Caídas frecuentes con cortes o equimosis múltiples

◆ Riesgo de úlceras por decúbito por inmovilizaciones o situaciones no ambulatorias

◆ Antecedentes de diabetes mellitus o enfermedad vascular periférica

◆ Antecedentes de caída del cabello: inicio súbito o gradual, patrón de la caída (simétrica o

asimétrica)

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS

Equipo

◆ Regla centimetrada (flexible, transparente)

◆ Linterna con transiluminador

◆ Lupa de mano

◆ Lámpara de Wood (para observación de fluorescencia en lesiones hipopigmentadas o

hiperpigmentadas)

Piel

La exploración de la piel se realiza mediante inspección y palpación. Los medios más útiles son

los ojos y la capacidad de observación del explorador. En ocasiones, cuando la observación

macroscópica deja dudas, es conveniente usar una lupa de mano o un dermatoscopio.

Inspección

Una iluminación adecuada resulta esencial. La luz natural proporciona la mejor iluminación para

determinar las variaciones de color, en especial la ictericia. Si no se dispone de luz natural o esta

es insuficiente, utilice iluminación fluorescente suplementaria. La iluminación inapropiada puede

dar lugar a evaluaciones erróneas. La luz tangencial es útil para valorar los contornos.

Aunque la piel suele irse explorando a medida que se observa cada parte del cuerpo, es

importante realizar una rápida evaluación general del revestimiento cutáneo de todo el cuerpo.

Una simple ojeada proporciona una idea suficiente de la distribución y extensión de las lesiones.

Asimismo, permite observar la simetría cutánea, detectar diferencias entre las áreas corporales, y

comparar las zonas expuestas al sol con aquellas que no lo están. Se debe prestar atención a la

detección de alteraciones especiales a medida que la exploración avanza (cuadro 8-2).

Es necesario obtener una exposición adecuada de la piel, por lo que es esencial retirar las

prendas de vestir y los paños de cobertura de cada una de las áreas exploradas. Compruebe que

la temperatura de la sala de exploración es la idónea. Observe con atención las zonas habitualmente no expuestas, como las axilas, las nalgas, el perineo, y las partes trasera y superior interna

de los muslos. El paciente debe estar sin calzado ni calcetines para que se puedan observar los

pies. Preste atención a las superficies interdigitales, en especial en los ancianos o en las personas

postradas en cama. A medida que complete la exploración de cada área, vuelva a cubrirla. Comience

EXPLORA

CIÓN

Y HALLAZGOS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 159

inspeccionando la piel y las membranas mucosas (en especial la oral) para comprobar su color,

uniformidad, grosor, simetría e higiene, y la presencia de posibles lesiones.

El grosor de la piel varía en las diferentes partes del cuerpo. La más fina es la de los párpados, y la

más gruesa, la de las áreas sometidas a presión o rozamiento, sobre todo las plantas de los pies, las

palmas de las manos y los codos. Compruebe la presencia de callosidades y callos en las manos o los

pies, así como en los puntos de presión. Las callosidades (o durezas) son lesiones dolorosas, levemente

elevadas y circunscritas, con una superficie lisa y dura. Las callosidades «blandas» son producidas por

presión de una prominencia ósea sobre un tejido blando. Suelen aparecer como engrosamientos

blanquecinos, generalmente en el cuarto y quinto dedos del pie. Las callosidades «duras» suelen presentarse con un contorno bien perfilado y un aspecto cónico. Se desarrollan sobre prominencias óseas

sometidas a presión, como en el caso en el que el calzado presiona sobre las articulaciones interfalángicas

de los dedos de los pies (fig. 8-3). Las zonas superficiales de hiperqueratosis se denominan callos. Estos

suelen aparecer en las zonas de los pies que soportan el peso del cuerpo y en las palmas de las manos.

Están menos perfilados que las callosidades, y no suelen generar sensibilidad dolorosa (fig. 8-4).

El espectro de posibles cambios de color en la piel varía desde el marrón oscuro hasta tonalidades rosadas, bronceadas claras o amarillentas. Aunque el color de la piel suele ser uniforme,

puede haber zonas bronceadas por la luz solar y áreas más oscuras en torno a las rodillas y los

codos. En personas de piel oscura, los nudillos a veces tienen una apariencia más oscura que el

resto de la piel de la mano. Las áreas encallecidas con frecuencia son amarillentas. Las zonas de

alta reactividad vascular (p. ej., mejillas, cuello, parte superior del tórax y zona genital) a veces

Figura 8-3

Callosidad. (Tomado de White, 1994.)

Figura 8-4

Los callos son habituales tanto

en la planta (talón y cabezas

metatarsianas) como en el

dorso del pie (especialmente

en mujeres). (Tomado de

Lawrence and Cox, 1993.)

CUADRO 8-2

Manifestaciones cutáneas de las prácticas de salud tradicionales

El uso de ciertas prácticas de salud tradicionales puede dar lugar a manifestaciones cutáneas que

a veces se confunden con signos de enfermedad o maltrato. En la medicina asiática tradicional se

utilizan, por ejemplo, la aplicación de monedas (coining) o el masaje con ventosas (cupping o tazas

chinas). En la primera, monedas impregnadas en aceite mentolado son frotadas con fuerza sobre

la piel, siguiendo un método predeterminado y causando una leve dermoabrasión. Se cree que

esta práctica libera el exceso de energía del cuerpo, restableciendo así su equilibrio. En el masaje

con ventosas, una serie de pequeñas copas de vidrio calentadas se colocan sobre la piel,

causando una succión que deja una marca circular roja o púrpura, y que extrae las fuerzas

negativas. Estas marcas pueden alarmar a un médico que no conozca este tipo de prácticas. En la

anamnesis, pregunte sobre el uso de remedios caseros o prácticas de este tipo.

EXPLORA

CIÓN

Y HALLAZGOS

160 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

aparecen rosadas o enrojecidas, en especial en situaciones de ansiedad o excitación. Preste atención

a que el color de la piel no quede enmascarado por productos cosméticos o bronceadores. Localice

posibles áreas con cambio de color.

Los nevos (lunares) presentan diferentes tamaños y grados de pigmentación. Aparecen en la

mayoría de las personas, con independencia de su raza, y lo hacen en cualquier parte del cuerpo.

Pueden ser planos, levemente elevados, cupuliformes, lisos, rugosos o vellosos. En cuanto a su

tonalidad, pueden ser de color rosa, bronce, gris, marrón o negro. En la tabla 8-1 se describen los

distintos tipos de nevos pigmentados y su incidencia.

Aunque la mayoría de ellos son inocuos, algunos son displásicos, precancerosos o cancerosos.

En la tabla 8-2 se exponen las diferencias entre los nevos normales y los displásicos. Estos últimos

tienden a desarrollarse en la parte superior de la espalda en los hombres y en las piernas en las

mujeres (v. anomalías malignas en el cuadro 8-3).

En la mayor parte de los adultos y niños sanos se registran múltiples cambios en la coloración

de la piel, tales como estrías no pigmentadas (p. ej., señales de «estiramiento» que aparecen durante

el embarazo o por ganancia de peso), pecas en zonas expuestas a la luz solar, marcas de nacimiento

y nevos (fig. 8-5). En mujeres adultas es frecuente el desarrollo de cloasma (también llamado

melasma), que produce áreas de hiperpigmentación en la cara y el cuello asociadas a la gestación

Tabla 8-1 Características e incidencia de los distintos tipos de nevos

pigmentados

Tipo Características Desarrollo Comentarios

Nevo en halo Puntual, oval o circular; halo

despigmentado en torno al

lunar; puede experimentar

numerosos cambios

morfológicos; suele desaparecer

y el halo suele repigmentarse

(a veces después de años)

Generalmente en la

espalda, en adultos

jóvenes

Normalmente benigno;

está indicada la biopsia,

ya que un proceso

análogo puede

desarrollarse en el

melanoma

Nevo

intradérmico

Cupuliforme; elevado; de color

carne a negro; puede ser

pedunculado o velloso

Células limitadas a la

dermis

No hay más indicación

para la extirpación que

la estética

Nevo de unión Plano o ligeramente elevado;

marrón oscuro

Células del nevo que

revisten la unión

dermoepidérmica

Debe eliminarse cuando

se ve expuesto a

traumatismos repetidos

Nevo compuesto Ligeramente elevado; pápula

marrón oscuro; borde

indiferenciado

Células del nevo en

la dermis y

revistiendo la unión

dermoepidérmica

Debe eliminarse cuando

se ve expuesto a

traumatismos repetidos

Nevo velloso Puede estar presente desde el

nacimiento; también cubrir un

área extensa; tras varios años,

puede presentar crecimiento

velloso

Debe eliminarse cuando

se producen cambios

Tomado de Wilson and Giddens, 2005.

Vídeo/animación

Puede encontrar un vídeo

sobre la piel, el pelo y

las uñas (evaluación de

un lunar) en

VARIANTES FÍSICAS

Líneas de demarcación

pigmentaria

Las personas de piel oscura

a menudo presentan líneas

de demarcación pigmentaria.

Estas líneas, que constituyen

una variante normal, señalan

el límite entre la piel oscura

de las superficies externas y

la más clara de las internas.

Aparecen en los brazos, en

las piernas, en el tórax y

en la espalda. Se observan en

aproximadamente el 70% de

los adultos de raza negra, y

sólo están presentes en el

11% de los de raza blanca.

Los porcentajes

correspondientes a las

personas de origen asiático y

a los indios nativos de

Norteamérica quedan

comprendidos entre esos

límites.

Tomado de James et al., 1987;

Rampen, 1988;White and Cox,

2006.

VARIANTES FÍSICAS

Nevos

Los nevos aparecen con más

frecuencia en individuos de

piel clara. Las personas de

raza negra tienen menos, en

los blancos se desarrolla un

mayor número, y los

asiáticos y los indios nativos

de Norteamérica presentan

niveles intermedios.

Existe una importante

correlación entre la

exposición al sol y el número

de nevos. Dicho número

aumenta durante la lactancia

y la infancia, alcanzando su

máximo nivel en la cuarta y

quinta décadas de la vida.

A partir de entonces su

número va disminuyendo.

Datos tomados de Gallagher et

al., 1991; Habif, 2010; Rampen

and de Wit, 1989.

CUADRO 8-3

¿Lunar displásico o melanoma?

Los nevos displásicos (lunares atípicos) aparecen predominantemente en el tronco.Tienden a

ser grandes, generalmente de más de 5mm, y planos. Es característico que los bordes estén

poco definidos. Su forma puede ser redondeada, oval o irregular. Suelen ser de color marrón,

aunque pueden presentar manchas de color pardo más oscuro, rosadas o bronceadas.Algunas

personas sólo tienen de uno a cinco lunares, mientras que otras pueden presentar más de 100.

En el melanoma, el borde es más irregular. Las lesiones tienden a ser grandes, a menudo de

más de 6mm. Son característicos los cambios de color de la lesión, que puede ser marrón

clara, marrón oscura, negra, rosada, roja, gris, azulada o blanca.

Cualquier lesión que indique un posible melanoma debe ser biopsiada. Los individuos con

lunares displásicos tienen mayor probabilidad de desarrollar un melanoma.

EXPLORA

CIÓN

Y HALLAZGOS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 161

o al uso de hormonas. Esta alteración es más notable en mujeres de piel oscura, La ausencia de

melanina produce zonas parcheadas de piel o pelo no pigmentadas (fig. 8-6).

Los matices de color en personas de piel oscura se observan mejor en la esclerótica, la conjuntiva, la mucosa oral, la lengua, los labios, los lechos ungueales y las palmas de las manos. No obstante, se ha de tener en cuenta que, en personas de piel oscura, las palmas de las manos presentan

un recubrimiento amarillento opaco. Determinadas variaciones en el color de la piel pueden

deberse a la distribución pigmentaria fisiológica. Las palmas de las manos y las plantas de los pies

presentan una coloración más clara que la del resto del cuerpo. En las plantas son frecuentes las

máculas hiperpigmentadas. También es habitual la aparición de pecas o manchas en la cavidad

oral, las encías y la lengua. La esclerótica puede aparecer de color pardo amarillento (en ocasiones

se define como de aspecto «enlodado») o contener pigmentos pardos que asuman el aspecto de

petequias. Los matices azulados en los labios o las encías son normales en personas de piel oscura.

En algunas de ellas, los labios están tan azulados que dan una falsa impresión de cianosis.

En ocasiones, los trastornos sistémicos inducen cambios de color generalizados o localizados,

que se describen en la tabla 8-3. El enrojecimiento localizado suele deberse a un proceso inflamatorio. La piel pálida y lustrosa de las extremidades inferiores puede reflejar cambios propios de

enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus o las patologías cardiovasculares. Las lesiones,

los esteroides, la vasculitis y diversos trastornos sistémicos a veces producen hemorragia localizada

en los tejidos cutáneos, la cual induce decoloraciones rojo-violáceas. Las decoloraciones originadas

por lesión de denominan equimosis, mientras que las debidas a otras causas de definen como

petequias, si son de menos de 0,5 cm de diámetro (fig. 8-7), o como púrpura, si su diámetro es

superior a 0,5 cm (fig. 8-8). Las lesiones cutáneas vasculares se reproducen en la figura 8-9. En el

cuadro 8-4 se describen algunos olores característicos que pueden percibirse al examinar la piel.

TABLA 8-2 Características de los lunares normales y displásicos

Característica Lunares normales Lunares displásicos

Color Uniformemente bronceados o de color

marrón; todos los lunares en una

persona tienden a ser similares

Mezcla de bronceado, marrón, negro y

rosado/rojo; los lunares en una misma

persona a menudo no son similares

Forma Redondeada u oval, con borde

claramente definido que separa el

lunar de la piel circundante

Bordes irregulares que pueden presentar

muescas; puede difuminarse en la piel

circundante e incluir una parte plana a

nivel de la piel

Superficie Comienza como una mancha plana y

uniforme sobre la piel; puede elevarse

formando una elevación uniforme

Puede ser uniforme, ligeramente escamosa o

con un aspecto irregular y rugoso

Tamaño Generalmente de menos de 6mm

(tamaño de una goma de borrar)

A menudo de más de 6mm y, en ocasiones,

de más de 10 mm

Número Un adulto puede presentar entre 10 y

40 lunares diseminados por el cuerpo

Muchas personas no tienen más lunares de

lo normal; no obstante, aquellas con mayor

afectación pueden tener más de 100

Localización Generalmente, por encima de la

cintura, en zonas del cuerpo

expuestas a la luz solar; el cuero

cabelludo, las mamas y las nalgas rara

vez tienen lunares normales

Pueden presentarse en cualquier parte del

cuerpo, aunque son más frecuentes en la

espalda; también aparecen por debajo de la

cintura y en el cuero cabelludo, las mamas

y las nalgas

Figura 8-5

Nevos más habituales. A. Nevo de unión. El color y la forma de esta lesión negra son uniformes.

B. Nevo compuesto. El centro está elevado y el área circundante es plana, y se mantienen los rasgos

de un nevo de unión. C. Nevo dérmico. Papilomatoso, con superficie blanda, grueso, con superficie

rugosa. (Tomado de Habif, 2004.)

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CIÓN

Y HALLAZGOS

162 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

Palpación

Mientras procede a la inspección, palpe la piel para determinar la humedad, la temperatura, la

textura, la turgencia y la movilidad. La palpación puede aportar datos adicionales para describir

la lesión, en especial en lo que respecta a la elevación o a la depresión.

TABLA 8-3 Cambios en el color de la piel

Color Causa Distribución Posibles alteraciones

Marrón Oscurecimiento del pigmento

melanina

Generalizada Enfermedad hipofisaria,

suprarrenal o hepática

Localizada Nevos, neurofibromatosis

Blanco Ausencia de melanina Generalizada Albinismo

Localizada Vitíligo

Rojo (eritema) Aumento del flujo sanguíneo

cutáneo

Localizada Inflamación

Aumento del flujo sanguíneo

cutáneo

Generalizada Fiebre, exantema vírico,

urticaria

Aumento de eritrocitos

intravasculares

Generalizada Policitemia

Amarillo Aumento de la pigmentación

por bilis (ictericia)

Generalizada Enfermedad hepática

Aumento de la pigmentación

por carotenos

Generalizada (excepto

en la esclerótica)

Hipotiroidismo, aumento

de la ingesta de verduras

que contienen caroteno

Azul Aumento de la hemoglobina

no saturada secundario a

hipoxia

Labios, boca y lechos

ungueales

Enfermedades

cardiovasculares y

pulmonares

Figura 8-7

Petequias abdominales (Tomado de Lemmi and Lemmi,

2000.)

Figura 8-8

Púrpura senil. (Tomado de Lemmi

and Lemmi, 2000.)

Figura 8-6

Vitíligo. (Tomado de Lemmi and Lemmi,

2009.)

INFORMACIÓN

CLÍNICA

Telangiectasias: arañas

capilares/angiomas en

araña

La telangiectasias están

constituidas por vasos

sanguíneos (vénulas, capilares

y arteriolas) permanentemente

dilatados. ¿Cómo se

establece la diferencia entre

una araña capilar y un

angioma en araña? Las arañas

capilares son pequeñas

masas de vénulas.Al

presionar sobre ellas

desaparecen y, al volver a

rellenarse, lo hacen de forma

errática, completamente

desorganizada. Los angiomas

en araña sor arteriales. Al

presionar en su centro

desaparecen y se rellenan de

modo organizado, desde el

centro y de manera

uniforme en todas las

direcciones.

EXPLORA

CIÓN

Y HALLAZGOS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 163

Deben apreciarse una traspiración y una untuosidad mínimas. Un aumento de la transpiración

puede asociarse a la actividad, a un entorno caluroso, a obesidad, a ansiedad o a excitación. Este

incremento suele ser especialmente significativo en las palmas de las manos, el cuero cabelludo,

la frente y las axilas (habitualmente las zonas más húmedas). Las áreas intertriginosas deben

presentar una humedad mínima. Preste especial atención a las áreas con escasa o nula exposición

a la circulación de aire, como los pliegues de las mamas voluminosas, los del abdomen en personas

obesas y los de la zona inguinal (fig. 8-10).

Al tacto, la piel aparece fría, templada o cálida. Para evaluar su temperatura, utilice la superficie

dorsal de las manos o de los dedos, ya que es la parte más sensible a tal efecto. En el mejor de los

Figura 8-9

Características y causas de las lesiones cutáneas vasculares.

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Y HALLAZGOS

164 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

casos, esta valoración es una estimación somera de la temperatura cutánea; lo que en realidad se

intenta determinar es la simetría térmica bilateral. Las condiciones ambientales, entre las que se

cuenta la temperatura de la sala de exploración, pueden influir en la temperatura superficial.

La textura de la piel debe ser tersa, suave y uniforme. La irregularidad en las áreas expuestas o

las zonas de presión (en especial codos, plantas de los pies y palmas de las manos) puede ser

causada por prendas demasiado gruesas o de lana, o por la acción del frío o del jabón. La aspereza

externa o generalizada es consecuencia de un trastorno de la queratinización o de lesiones en

cicatrización. La hiperqueratosis, especialmente en las palmas de las manos y en las plantas de los

pies, suele ser indicativa de trastorno sistémico, por ejemplo, por exposición a arsénico o a otros

tóxicos.

Para evaluar la turgencia y la movilidad, pellizque suavemente una pequeña porción de piel

del antebrazo o el área esternal con el pulgar o el índice y, a continuación, suéltela (fig. 8-11). La

prueba de turgencia no debe realizarse en la parte de atrás de la mano, ya que en esa zona la piel

está muy suelta y es demasiado fina. La piel debe percibirse como resistente, desplazarse con

facilidad al ser pellizcada y recuperar su posición original de inmediato al soltarla. En caso de

deshidratación significativa o edema, la turgencia de la piel se verá afectada. Por ejemplo, tenderá

Figura 8-10

Exploración de un área intertriginosa.

Obsérvense la fisura y la maceración del

pliegue crural. (Tomado de Habif, 2010.)

Figura 8-11

Prueba de turgencia cutánea.

CUADRO 8-4

El olor de la piel

El olor de la piel puede indicar diversos tipos de trastornos, infecciosos, metabólicos o

neurológicos. La sudoración intensifica el olor.

Causa del olor Tipo de olor

Gangrena gaseosa por Clostridium Manzanas podridas

Infección por Proteus Humedad

Infección por Pseudomonas (especialmente en quemaduras) Similar al de las uvas

Esquizofrenia Penetrante

Linfadenitis tuberculosa (escrófula) Cerveza agriada

Infección anaeróbica; escorbuto Putrefacción

Obstrucción intestinal, peritonitis A heces

Fenilcetonuria Humedad, moho

Modificado de Wilson, 1997.

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Y HALLAZGOS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 165

a ser reducida en un paciente deshidratado, en el que no recuperará su posición al dejar de ser

pellizcada. Ciertas enfermedades del tejido conjuntivo, como las diversas formas de esclerodermia,

afectan a la movilidad de la piel.

Lesiones cutáneas

Al valorar la piel, preste especial atención a cualquier lesión que pueda presentarse. El término

«lesión cutánea» es de aplicación muy general y describe cualquier cambio o proceso que afecte

a la piel. Las lesiones pueden ser primarias (si se producen como manifestaciones espontáneas

iniciales de un proceso patológico) o secundarias (cuando son consecuencia de una evolución

tardía de una lesión o un traumatismo externo).

Las tablas 8-4 y 8-5 muestran las características de las lesiones primarias y secundarias.

A menudo la nomenclatura no se utiliza de forma apropiada. Si no está seguro de la denominación

de una lesión, descríbala en vez de designarla con un nombre. Tenga en cuenta que diversos tipos

de lesión pueden presentarse de forma concurrente y que, a veces, los cambios secundarios enmascaran los rasgos primarios.

Describa las lesiones en función de sus características (tabla 8-6), de sus exudados, de su

configuración, de su localización y de su distribución:

Características

◆ Tamaño (medidas de todas las dimensiones)

◆ Forma

◆ Color

◆ Textura

◆ Elevación o depresión

◆ Unión a la base: pedunculadas o sésiles (sin pedúnculo)

◆ Exudados

◆ Color

◆ Olor

◆ Cantidad

◆ Consistencia

◆ Configuración

◆ Anular (en anillos)

◆ Agrupada

◆ Lineal

◆ Arciforme

◆ Difusa

◆ Localización y distribución

◆ Generalizada o localizada

◆ Región del cuerpo (cuadro 8-5)

◆ Patrones (figs. 8-12, 8-13 y 8-14)

◆ Discretas o confluyentes

Para medir el tamaño de las lesiones se utiliza una regla pequeña, transparente y flexible.

A veces la extensión de las lesiones, nódulos o erupciones se compara con el tamaño de una pieza

de fruta o una moneda, pero las descripciones derivadas de esas comparaciones pueden ser tan

interesantes como imprecisas. En lugar de utilizar mediciones subjetivas, emplee la regla e indique

las medidas en centímetros. Siempre que sea posible, intente dar las medidas en todas sus dimensiones (altura, anchura y fondo).

Utilice una linterna para proceder a una inspección más cercana de una determinada lesión

destinada a detectar matices de color, y a observar posibles elevaciones y bordes. Una lupa manual

de aumento ×5 o ×10 resulta adecuada para apreciar los detalles más sutiles de una lesión. La

transiluminación se emplea para determinar la presencia de líquidos en quistes y masas. Oscurezca

la sala, y aplique el extremo del transiluminador sobre un lado del quiste o la masa. Las lesiones

llenas de líquido se transiluminan con un reflejo rojizo, mientras que las sólidas no lo hacen.

La lámpara de Wood puede emplearse para evaluar lesiones epidérmicas hipopigmentadas o

hiperpigmentadas, así como para diferenciar las fluorescentes. Oscurezca la habitación y aplique

la luz sobre el área a explorar. Intente localizar la característica hipopigmentación bien delimitada

del vitíligo, la hiperpigmentación de las manchas café con leche y la fluorescencia de color amarillo-verdoso, indicativa de presencia de ciertos tipos de infecciones fúngicas.

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CIÓN

Y HALLAZGOS

166 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

TABLA 8-4 Lesiones cutáneas primarias

Descripción Ejemplos

Mácula

Área plana y circunscrita de

cambio de color en la piel;

menos de 1cm de diámetro

Pecas, nevos, petequias,

lesiones de sarampión

o escarlatina

Sarampión. (Tomado de Habif, 2004.)

PÁPULA

Área elevada, firme y

circunscrita de menos

de 1 cm de diámetro

Verrugas, lunares elevados,

liquen plano

Liquen plano. (Tomado de

Weston et al., 1996.)

MANCHA

Mácula plana, no palpable, de

forma irregular y de más

de 1 cm de diámetro

Vitíligo, manchas en vino

de Oporto, manchas

mongólicas, manchas

café con leche

Vitíligo. (Tomado de Weston

and Lane, 1991.)

PLACA

Lesión elevada, firme y

rugosa con parte superior

plana y superficie de más

de 1 cm de diámetro

Psoriasis, queratosis

seborreica y actínica

Placa. (Tomado de Habif, 2004.)

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Y HALLAZGOS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 167

Descripción Ejemplos

HABÓN

Área elevada de forma

irregular con edema

cutáneo; sólida y transitoria;

de diámetro variable

Picaduras de insecto,

urticaria, reacción alérgica

Habón. (Tomado de Farrar et al.,

1992.)

NóDULo

Lesión elevada, firme y

circunscrita; más profunda

en la dermis que la pápula;

de 1 a 2cm de diámetro

Eritema nudoso, lipoma

Nódulo hipertrófico. (Tomado de

Goldman and Fitzpatrick, 1994.)

TUMOR

Lesión sólida y elevada;

puede estar bien delimitada

o no; profunda en la dermis;

más de 2cm de diámetro

Neoplasias malignas, tumor

benigno, lipoma

Lipoma. (Tomado de Lemmi and

Lemmi, 2000.)

VESÍCULA

Lesión elevada, circunscrita y

superficial, sin profundidad

en la dermis; llena de

líquido seroso; menos de

1cm de diámetro

Varicela, herpes zóster

(culebrilla)

Vesículas causadas por la varicela.

(Tomado de Farrar et al., 1992.)

TABLA 8-4 Lesiones cutáneas primarias (cont.)

(Continúa)

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CIÓN

Y HALLAZGOS

168 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

TABLA 8-4 Lesiones cutáneas primarias (cont.)

Descripción Ejemplos

AMPOLLA (BULLA)

Vesícula de más de 1cm de

diámetro

Ampolla, pénfigo vulgar

Ampolla. (Tomado de White, 1994.)

PÚSTULA

Lesión elevada superficial;

similar a la vesícula pero

llena de líquido purulento

Impétigo, acné

Acné. (Tomado de Weston et al.,

1996.)

QUISTE

Lesión elevada, circunscrita

y encapsulada; en capas

dérmicas o subcutáneas;

lleno de líquido o material

semisólido

Quiste sebáceo, acné

quístico

Quite sebáceo. (Tomado de

Weston et al., 1996.)

TELANGIECTASIA

Líneas rojizas, finas e

irregulares, producidas

por dilatación capilar

Telangiectasia en rosácea

Telangiectasia. (Tomado de

Lemmi and Lemmi, 2000.)

Modificado de Thompson and Wilson, 2009.

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CIÓN

Y HALLAZGOS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 169

TABLA 8-5 Lesiones cutáneas secundarias

Descripción Ejemplos

DESCAMACIÓN

Células queratinizadas

acumuladas; escamosas,

irregulares, gruesas o finas,

secas o grasas, con variación

de tamaño

Descamación de la piel con

dermatitis seborreica

después de padecer

escarlatina o sufrir una

reacción farmacológica;

piel seca

Descamación fina. (Tomado de

Baran et al, 1991.)

LIQUENIZACIÓN

Epidermis rugosa y engrosada

secundaria a frotamiento o

prurito persistentes o

irritación de la piel; a

menudo afecta a la

superficie flexora de las

extremidades

Dermatitis crónica

Liquenización. (Tomado de

Lemmi and Lemmi, 2000.)

QUELOIDE

Cicatriz de forma irregular,

elevada y agrandada de

forma progresiva; crece por

encima de los límites de la

herida; causado por una

excesiva formación de

colágeno durante la

cicatrización

Formación de queloide tras

cirugía

Queloide. (Tomado de Weston

et al., 1996.)

ESCARA

Tejido fibroso fino o grueso

que reemplaza a la piel

normal tras una lesión o

laceración de la dermis

Herida o incisión

quirúrgica cicatrizada

Escara hipertrófica. (Tomado de

Goldman and Fitzpatrick, 1994.)

(Continúa)

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CIÓN

Y HALLAZGOS

170 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

TABLA 8-5 Lesiones cutáneas secundarias (cont.)

Descripción Ejemplos

EXCORIACIÓN

Pérdida de la epidermis; área

ahuecada con formación de

costra

Abrasión o arañazo, sarna

Excoriación producida por una rama

de árbol. (Tomado de Lemmi and

Lemmi, 2000.)

FISURA

Discontinuidad o rotura de la

epidermis y la dermis; puede

ser húmeda o seca

Pie de atleta, grietas en los

bordes de la boca

Descamación y fisuras causadas

por tiña podal. (Tomado

de Lemmi and Lemmi, 2000.)

EROSIóN

Pérdida de parte de la

epidermis; deprimida,

húmeda y brillante;

subsiguiente a rotura de

una vesícula o ampolla

Varicela, viruela, tras la

rotura de las lesiones

Erosión. (Tomado de Cohen, 1993.)

ÚLCERA

Pérdida de epidermis y

dermis; cóncava y de

tamaño variable

Úlceras por decúbito

o por estasis

Úlcera por estasis. (Tomado de

Habif, 2010.)

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CIÓN

Y HALLAZGOS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 171

TABLA 8-5 Lesiones cutáneas secundarias (cont.)

Descripción Ejemplos

COSTRA

Exudado sérico, sanguíneo o

purulento seco; levemente

elevado; tamaño variable; de

color marrón, rojizo, negro,

bronceado o pajizo

Costra en la abrasión,

eccema

Costra.

ATROFIA

Engrosamiento de la

superficie cutánea con

pérdida de las marcas de la

piel; piel translúcida y con

textura papirácea

Estrías; piel envejecida

Estrías. (Por cortesía de

Antoinette Hood, MD,

Department of Dermatology,

University of Indiana,

Department of Medicine,

Indianapolis.)

Modificado de Wilson and Giddens, 2009.

TABLA 8-6 Características morfológicas de las lesiones cutáneas

Característica Descripción Ejemplos

DISTRIBUCIÓN

Localizada La lesión aparece en un área

reducida

Impétigo, herpes simple (p. ej.,

labial), tiña del cuerpo

Regional Las lesión afectan a una región

específica del cuerpo

Acné vulgar (distribución en

glándulas pilosebáceas), herpes

zóster (distribución en

dermatomas nerviosos),

psoriasis (superficies de flexión

y pliegues cutáneos)

Generalizada Las lesiones aparecen

ampliamente distribuidas o en

varias áreas de manera

simultánea

Urticaria, erupciones

farmacológicas diseminadas

FORMA/DISPOSICIÓN

Redondeada/discoide En forma de moneda

(sin aclaramiento central)

Eccema numular

Oval Forma ovoide Pitiriasis rosada

Anular Redondeada, bordes activos con

aclaramiento central

Tiña del cuerpo, sarcoidosis

Zosteriforme (dermatómica) Sigue un nervio o un segmento

del cuerpo

Herpes zóster

(Continúa)

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CIÓN

Y HALLAZGOS

172 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

Característica Descripción Ejemplos

Policíclica Círculos interpenetrados o

coalescentes (formados por

agrandamiento de lesiones

anulares)

Psoriasis, urticaria

Lineal Sigue una línea Dermatitis de contacto

Lesión en diana Máculas rosas con pápulas

violáceas centrales

Eritema multiforme

Estrellada Con forma de estrella Septicemia meningocócica

Serpiginosa Trayectoria serpenteante u

ondulante

Larva migrans cutánea

Reticulada Con forma de red o encaje Poliarteritis nudosa, lesiones de

liquen plano por eritema

infeccioso

Morbiliforme Forma análoga a la del

sarampión: lesiones

maculopapulares que se hacen

confluyentes en la cara y el

cuerpo

Sarampión, rubéola, erupciones

farmacológicas

BORDE/MARGEN

Aislado Bien delimitado o definido, es

posible señalas una línea sobre él

Psoriasis

No diferenciado Mal definido; se funde con la piel

normal o presenta pápulas

periféricas más definidas

Eccema numular

Activo El borde de la lesión muestra

más actividad que el centro

Erupciones de tiña

Irregular Borde no uniforme o con

muescas

Melanoma maligno

Borde elevado El centro de la lesión está

hundido en comparación con el

borde

Centro de carcinoma basocelular

En progresión Bordes en expansión Celulitis

CAMBIOS ASOCIADOS EN LAS LESIONES

Aclaramiento central Borde eritematoso que rodea un

área cutánea central más clara

Erupciones de tiña

Descamación Exfoliación o desprendimiento

de la piel

Exantema por síndrome

de shock tóxico

Queratosis Estrato hipertrófico Callos, verrugas

Punteado Umbilicación o formación de

depresión central

Carcinoma basocelular

Telangiectasias Vasos sanguíneos dilatados con

desaparición de la lesión al

comprimirla; pueden ser

indicativos de enfermedad

sistémica

Carcinoma basocelular,

queratosis actínica

PIGMENTACIÓN

Color carne El mismo tono que la piel

circundante

Neurofibroma, ciertos nevos

Rosado Trasfondo rojo claro Eccema, pitiriasis rosada

Eritematosa Rosado oscuro o rojo Erupciones de tiña, psoriasis

Salmón Rosa anaranjado Psoriasis

Bronceado-marrón Marrón claro u oscuro La mayoría de los nevos, pitiriasis

versicolor

Negro Negro o negro-azulado Melanoma maligno

Perlado Blanco brillante, casi iridiscente Carcinoma basocelular

Morado Rojo-azul-violáceo oscuro Púrpura, sarcoma de Kaposi

Violáceo Violeta claro Erisipela

Amarillo Céreo Lipoma

Blanco Ausencia de color Liquen plano

TABLA 8-6 Características morfológicas de las lesiones cutáneas (cont.)

EXPLORA

CIÓN

Y HALLAZGOS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 173

Figura 8-12

Agrupación de lesiones. (Reproducido con autorización a

partir de Wellcome Foundation, Ltd.)

Figura 8-13

Formación lineal de lesiones (herpes zóster). (Tomado de

Lemmi and Lemmi, 2000.)

CUADRO 8-5

Distribución regional de las lesiones cutáneas

Áreas expuestas al sol

• Quemaduras

• Lupus eritematoso

• Exantema vírico

• Porfiria

Áreas cubiertas por la ropa

• Dermatitis de contacto

• Miliaria

Caras de flexión de las extremidades

• Dermatitis atópica

• Intertrigo

• Candidiasis

• Tiña crural

Caras de extensión de las extremidades

• Psoriasis

Distribución en guante y calcetín (acrodermatitis)

• Exantema vírico/dermatitis atópica

• Tiña podal con reacción «id»*

• Infección postestreptocócica

Troncal

• Pitiriasis rosada (patrón de distribución en árbol de Navidad)

• Dermatitis atópica

• Reacción farmacológica

Cara, hombros y espalda

• Acné vulgar

• Acné inducido por fármacos

• Síndrome de Cushing

* Reacción «id»: reacción cutánea aguda generalizada, probablemente de origen inmunológico, a

diversos estímulos, entre ellos la infección fúngica.

EXPLORA

CIÓN

Y HALLAZGOS

174 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

Pelo

Palpe el pelo para determinar su textura y, al mismo tiempo, inspecciónelo para apreciar su color,

distribución y cantidad. La piel del cuero cabelludo puede ser áspera o fina, rugosa o uniforme,

y debe aparecer lustrosa, lisa y resistente. Palpe el pelo del cuero cabelludo para detectar si está

seco o quebradizo, lo que podría indicar un posible trastorno sistémico. El color varía, de rubio

muy claro a negro o gris, y puede presentar alteraciones debidas a los acondicionadores, a los

tintes o a las permanentes.

La cantidad y la distribución del pelo varía en función de la dotación genética del individuo.

El pelo suele estar presente en el cuero cabelludo, en la parte inferior de la cara, en el cuello, en

los orificios nasales, en el tórax, en las axilas, en la espalda, en los hombros, los brazos, las piernas,

los dedos de los pies, y en el área púbica y en la que rodea los pezones. Observe la posible caía de

pelo, que puede ser generalizada o localizada. Inspeccione los pies y los dedos de los mismos para

detectar la posible pérdida de pelo, que puede ser indicio de mala circulación o déficit nutricional.

Localice posibles inflamaciones o cicatrices, que suelen acompañar a la caída de pelo, particularmente cuando esta es localizada. La pérdida de pelo difusa suele producirse sin inflamación ni

cicatrización. La presencia de cicatrices ayuda al diagnóstico. Observe si los tallos de los pelos están

partidos o, de hecho, ausentes.

A menudo, los hombres con predisposición genética presentan pérdida de pelo simétrica

gradual en el cuero cabelludo durante la edad adulta, como respuesta a los andrógenos. La pérdida

asimétrica puede indicar una afectación sistémica. Las mujeres en la tercera y cuarta décadas de

Figura 8-14

Formación anular de lesiones

(granuloma anular). Placa o placas

anulares que pueden aparecer en

el dorso del pie o de la mano

como manifestación de un

granuloma anular. (Tomado de

White, 1994.)

Promoción de la salud

Consejos sobre seguridad frente a la luz solar

• No tome mucho el sol.

• Evite la exposición innecesaria al sol, en especial entre las 10 de la mañana y las 4 de la

tarde, las horas de máxima radiación ultravioleta (UV).

• Cuando se encuentre al aire libre, utilice un protector solar de amplio espectro con factor

de protector solar (FPS) 30 o superior, que bloquea las radiaciones UVB y UVA; aplíquelo en

abundancia, de manera uniforme y con frecuencia.Vuelva a aplicarlo después de nadar, de

haber sudado o de secarse con una toalla.

• Cuando se exponga a la luz solar, utilice ropa protectora, como pantalones largos, camisetas

de manga larga, sombreros de ala ancha y gafas con protección contra rayos UV.

• Evite el uso de cabinas de rayos UVA.

• Enseñe a los niños a adoptar hábitos correctos de protección solar desde pequeños: el daño

que conduce al cáncer de piel en el adulto se inicia en la infancia. La American Cancer

Society recomienda el uso de camisetas de manga larga, protectores solares, gorras con

visera y sombreros de ala ancha, y gafas de sol adecuadas, tanto para niños como para

adultos, para la protección de los ojos y de pieles sensibles frente a los rayos UV.

Vídeo/animación

Puede encontrar un vídeo

sobre la piel, el pelo y las

uñas (examen del pelo) en

EXPLORA

CIÓN

Y HALLAZGOS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 175

la vida también desarrollan alopecia de patrón femenino androgénico suprarrenal, con pérdida

gradual de pelo en la parte central del cuero cabelludo.

El pelo velloso fino cubre el cuerpo, mientras que el terminal grueso se desarrolla en el cuero

cabelludo, en el pubis, y en las áreas axilares, los brazos y las piernas (en cierta medida), así como

en la barba en los hombres. La configuración del vello púbico masculino es la de un triángulo

ascendente de pelo que se extiende a los lados de la línea media en dirección al ombligo. En las

mujeres, observe el posible hirsutismo, crecimiento de pelo terminal con patrón de distribución

masculino en la cara, el cuerpo y el área púbica. A veces, el hirsutismo, por sí mismo o asociado

a otros signos de virilización, indica un trastorno endocrino.

Uñas

Inspección

Inspeccione el color, la longitud, la configuración, la simetría y la limpieza de las uñas. Las

condiciones en las que se encuentren las de las manos aportan información importante sobre

la percepción que el paciente tiene de sí mismo. ¿Aparecen muy mordisqueadas? ¿Están

limpias? ¿Están recortadas y lisas o poco cuidadas? El estado del pelo y de las uñas proporciona

referencias sobre el grado de autocuidado del paciente, así como del de integración emocional

y social.

Los bordes de la uñas deben aparecer lisos y redondeados. La presencia de cortes, mordeduras,

irregularidades o cutículas es indicativa de malos hábitos de cuidado ungueal, lo que puede predisponer a una infección localizada. Las uñas descamadas (desde la lámina hacia los bordes) suelen

observarse en personas cuyas manos están frecuentemente sumergidas en agua.

Explore los pliegues ungueales proximal y lateral, para detectar enrojecimiento, inflamación,

pus, verrugas, quistes y tumores. Las uñas encarnadas infectadas suelen acompañarse de dolor.

Color. La forma y la opacidad de las uñas varía considerablemente de una persona a otra. El

color del lecho ungueal debe ser de alguno de los posibles tonos de rosa. Hay ciertos signos en las

uñas que indican problemas patológicos. Los depósitos o las bandas pigmentadas pueden aparecer

en los lechos ungueales de las personas con piel oscura (fig. 8-15). La decoloración amarilla se

registra en diversas enfermedades ungueales, como la psoriasis y las infecciones fúngicas y, en

ocasiones, también en las enfermedades respiratorias crónicas. La infección fúngica subungueal

proximal está relacionada con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El oscurecimiento

difuso de las uñas puede ser consecuencia del tratamiento antipalúdico, de infecciones por

Candida, de hiperbilirrubinemia y de traumatismos crónicos, como los que produce en las uñas

de los pies el calzado muy ajustado. La decoloración verde-negruzca, asociada a la infección por

Pseudomonas, puede confundirse, dada su similitud, con la causada por una lesión en el lecho

ungueal (hematoma subungueal). Sin embargo, en este último caso, el hematoma va acompañado

de dolor, mientras que la infección por Pseudomonas es indolora. Una leve coloración azulada de

los lechos ungueales a veces es la respuesta transitoria a la temperatura fría de la sala de exploración. En cambio, una sola uña de color azul o negro puede ser sugestiva de melanoma o hematoma/hemorragia por traumatismo. El tono azulado generalizado se relaciona con alteraciones

causantes de cianosis, como el asma, los trastornos cardíacos o la anemia grave. Otras causas

de uñas azuladas son intoxicación por plata, efectos secundarios de fármacos y la enfermedad de

Wilson, una alteración hereditaria del metabolismo del cobre. Las hemorragias en astilla, con

estrías longitudinales rojas o pardas, se observan en casos de endocarditis, vasculitis o psoriasis

grave de la matriz ungueal, o como consecuencia de lesiones menores del pliegue ungueal (deformidad por hábito-tic). Las manchas blancas en la lámina ungueal, muy habituales, se deben a

manipulación de la cutícula o a otras formas de traumatismo leve. Estas manchas han de diferenciarse de las estrías blancas longitudinales o de las bandas blancas transversales, ambas indicativas

de trastornos sistémicos. La separación de la lámina del lecho ungueal causa una coloración

blanquecina, amarilla o verdosa en la parte no adherida de la uña.

Lámina ungueal. La lámina de la uña suele tener una apariencia lisa y plana o levemente

convexa. La ausencia completa de la uña (anoniquia) es una alteración congénita. Localice posibles

estrías, grietas, depresiones y cavidades. Las estrías longitudinales o el punteado son variantes

frecuentes (fig. 8-16). Las hendiduras y las estrías longitudinales se producen en alteraciones como

el liquen plano. Las acanaladuras transversales son consecuencia de lesiones reiteradas en la uña,

habitualmente en la del pulgar, por ejemplo, por manipulación crónica del pliegue proximal. La

VARIANTES FÍSICAS

Pigmento en los lechos

ungueales

En personas de piel oscura

pueden presentarse

depósitos o bandas

pigmentados. La aparición

súbita de este tipo de

bandas en sujetos de raza

blanca puede ser indicativa

de melanoma.

Figura 8-15

Las bandas

pigmentadas en las

uñas son previsibles en

personas de piel

oscura. (Tomado de

Habif, 2010.)

Figura 8-16

Uñas envejecidas. Las estrías

longitudinales son variaciones

previsibles frecuentes. (Tomado

de White, 1994.)

EXPLORA

CIÓN

Y HALLAZGOS

176 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

Figura 8-17

Uñas: hallazgos inesperados y aspecto de los mismos.

Figura 8-18

Técnica de Schamroth.

A. Paciente con uñas sanas e

ilustración de la ventana

correspondiente. B. Paciente con

uñas en palillo de tambor a

ilustración de la pérdida de la

ventana y del ángulo distal

prominente (flechas).

Figura 8-19

Técnica de Schamroth. Paciente con uñas

sanas e ilustración de la ventana

correspondiente. (Tomado de Lemmi and

Lemmi, 2009.)

EXPLORA

CIÓN

Y HALLAZGOS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 177

causa más frecuente es el rascado de dicho pliegue con la punta del dedo índice (deformidad por

hábito-tic). La inflamación crónica, como la observada en la paroniquia o el eccema crónicos,

produce ondulación transversal de la lámina ungueal. Las depresiones transversales que aparecen

en la base de la lúnula son debidas a episodios de estrés que interrumpen temporalmente la formación de la uña.

La afectación de una sola uña suele sugerir una lesión de la matriz ungueal. Asegure al

paciente que la uña volverá a crecer y que tendrá un aspecto normal en 6 meses. La depresión

en la superficie ungueal suele producirse como respuesta a una enfermedad sistémica, como la

sífilis, los trastornos asociados a fiebre alta, la enfermedad vascular periférica y la diabetes

mellitus no controlada. El punteado es más frecuente en la psoriasis. En la sífilis secundaria se

aprecia ensanchamiento y aplanamiento de la uña. La figura 8-17 ilustra diversos hallazgos

ungueales inesperados.

El pliegue hacia dentro de los bordes ungueales de la uña produce una elevación del lecho

ungueal que, en ocasiones, resulta dolorosa (v. fig. 8-17). La curvatura de las uñas es más habitual

en las uñas de los pies, lo que, según se cree, se debe a la presión del calzado.

Ángulo de la base ungueal. El ángulo de la base ungueal debe medir 160°. Una manera

de comprobar esta medida consiste en colocar una regla o una hoja de papel atravesando la uña y

la superficie dorsal del dedo, midiendo el ángulo que forman el pliegue ungueal proximal y la lámina

de la uña. En los dedos en palillo de tambor, el ángulo aumenta y se aproxima o supera los 180°.

Otro método de valoración es la técnica de Schamroth (figs. 8-18 y 8-19). La técnica consiste en

colocar las superficies dorsales de las uñas de los dedos índices del paciente enfrentadas por su

superficie dorsal. En las uñas de los dedos en palillo de tambor, el espacio en forma de rombo que

queda entre las bases de las uñas desaparece, y el ángulo entre las puntas distales aumenta. Los dedos

en palillo de tambor se asocian a diversas enfermedades respiratorias y cardiovasculares, a cirrosis,

a colitis y a enfermedad tiroidea (fig. 8-20).

Palpación

Las láminas ungueales deber percibirse duras, lisas y con grosor uniforme. El engrosamiento de

la uña puede ser debido al uso de calzado ajustado, traumatismo crónico o a ciertas infecciones

fúngicas. Por su parte, el adelgazamiento de la uña se produce en determinadas enfermedades

ungueales. El dolor en el área de un surco ungueal puede ser secundario a isquemia. La separación

de la lámina del lecho ungueal es frecuente en casos de psoriasis, traumatismo o infección por

Candida o Pseudomonas, así como efecto secundario del uso de algunos fármacos. La base de la

uña debe ser firme (fig. 8-21). En los dedos en palillo de tambor la base de la uña suele estar blanda

y agrandada.

Vídeo/animación

Puede encontrar un vídeo

sobre la piel, el pelo y

las uñas (medición del

ángulo de la base

ungueal) en

Figura 8-20

Dedo en palillo de tambor. La uña está

agrandada y curvada. (Tomado de Lawrence

and Cox, 1993.)

Figura 8-21

Prueba de adherencia del lecho ungueal.

EXPLORA

CIÓN

Y HALLAZGOS

178 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

LACTANTES Y NIÑOS

Piel

Inspección y palpación

En las primeras horas de vida, la piel del lactante puede aparecer muy enrojecida. La coloración

rosada que predomina durante la lactancia suele instaurarse el primer día de vida. El color de la

piel está determinado, en parte, por la mayor o menor gordura del bebé. Cuanto menor es

la cantidad de grasa subcutánea, más rojiza y transparente aparece la piel. En los neonatos de piel

oscura no siempre se manifiesta la intensidad de la melanosis, que se hace patente a los 2 o 3 meses

de vida. Las excepciones a esta regla son los lechos ungueales y la piel del escroto. Los cambios de

color esperados en los recién nacidos se resumen en el cuadro 8-6.

En el 50% o más de los neonatos se observa ictericia fisiológica leve. Suele iniciarse en el primer

día de vida, y desaparece a los 8-10 días, aunque en ocasiones persiste de 3 a 4 semanas. Una

ictericia intensa o persistente puede ser indicativa de una enfermedad hepática o de una infección

grave o fulminante. Los factores de riesgo de hiperbilirrubinemia se enumeran en el cuadro

«Factores de riesgo» de la página siguiente.

Al explorar a un recién nacido para detectar hiperbilirrubinemia, observe todo su cuerpo,

prestando atención a la exploración de la mucosa oral y de la esclerótica, ya que la ictericia se

detecta mejor en ellas que en la piel. Si es posible, examine al bebé con luz natural. Tanto la luz

artificial como los reflejos ambientales (p. ej., de unas cortinas de color naranja) a veces dan lugar

a colores falseados.

Es necesario explorar la piel del neonato en busca de pequeños defectos, en especial sobre la

columna vertebral completa, la línea media del cráneo, desde la nuca al puente de la nariz, y el

cuello, hasta los oídos. De este modo pueden detectarse indicios de trayecto fistuloso branquial

o de un quiste de la hendidura branquial. La piel debe percibirse blanda y suave. Asimismo, se

han de localizar posibles hallazgos que puedan ser sugestivos de alteraciones sistémicas subyacentes

(cuadro 8-7).

CUADRO 8-6

Cambios de color esperados en el lactante

• Acrocianosis: cianosis en manos y pies

• Piel marmórea: livedo transitorio que aparece cuando el lactante es expuesto a bajas

temperaturas

• Eritema tóxico: exantema papular rosado con vesículas superpuestas en el tórax, la

espalda, las nalgas y el abdomen; puede aparecer en las primeras 24 a 48h de vida y remite

después de varios días.

• Manchas mongólicas: áreas irregulares con pigmentación azul oscuro; aparecen

predominantemente en neonatos descendientes de africanos, indios nativos de

Norteamérica, asiáticos o latinos

• Manchas salmón («manchas de la cigüeña»): áreas localizadas planas, de color rosado

intenso, que suelen aparecer en la parte central de la frente, los párpados, el labio superior

y la parte posterior del cuello

EXPLORA

CIÓN

Y HALLAZGOS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 179

Factores de riesgo

Hiperbilirrubinemia en el recién nacido

• Bilirrubina sérica total (BST) o transcutánea (BTc) superior al 75%

• Ictericia en menos de 24h o antes del alta

• Incompatibilidad de grupo sanguíneo u otra enfermedad hemolítica (glucosa 6-fosfato

deshidrogenasa)

• Gestación de menos de 39 semanas

• Hermano mayor con ictericia

• Cefalohematoma o hematoma (vacío)

• Lactancia exclusivamente materna

• Origen asiático oriental

• Sexo masculino

• Alta a las 72h

Tomado de la American Association of Pediatrics, 2004.

CUADRO 8-7

Lesiones cutáneas: indicios externos de problemas internos

Múltiples alteraciones y trastornos sistémicos pueden presentar indicios externos visibles en la

exploración física.A continuación, se ofrecen algunos ejemplos de indicadores cutáneos

potencialmente relacionados con enfermedades subyacentes. Es necesaria, pues, una completa

evaluación, si bien algunos de tales indicios no son más que hallazgos aislados que

posteriormente no requieren intervención, seguimiento o tratamiento.

• Nevo en cola de fauno: mechón de pelo situado sobre la columna vertebral en el

nacimiento, generalmente en la región lumbosacra. Puede asociarse a espina bífida oculta

• Nevos verrugosos epidémicos: lesiones verrugosas que siguen un patrón lineal o en

espiral y que pueden estar pigmentados o ser del color de la piel: presentes en el

nacimiento o en la primera infancia; suelen asociarse a anomalías esqueléticas, del sistema

nervioso central y oculares

• Manchas café con leche: manchas planas, uniformemente pigmentadas, que varían de

color del marrón claro a marrón muy oscuro o negro en pieles oscuras; con diámetro

superior a 5mm; presentes en el nacimiento o poco después. Pueden asociarse a

neurofibromatosis o a otros trastornos, como estenosis pulmonar, disritmia del lóbulo

temporal o esclerosis tuberosa

• Pecas en las regiones axilar o inguinal: múltiples máculas pigmentadas asociadas a

neurofibromatosis; en ocasiones son concurrentes con las manchas café con leche

• Manchas en hoja de fresno: máculas blancas presentes en el nacimiento, asociadas a

esclerosis tuberosa. Suelen aparecer en el tronco, aunque también pueden estar presentes

en la cara y las extremidades

• Manchas en vino de Oporto faciales: cuando afectan a la división oftálmica del nervio

trigémino pueden asociarse a defectos oculares, sobre todo a glaucoma, o pueden ir

acompañadas de malformación angiomatosa de las meninges (síndrome de

Sturge-Kalischer-Weber), dando lugar a atrofia y calcificación de la corteza cerebral

adyacente

• Manchas en vino de Oporto en las extremidades y/o el tronco: cuando van

acompañadas de varicosidades e hipertrofia de los tejidos blandos y óseos subyacentes,

pueden asociarse a problemas ortopédicos (síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber)

• Linfedema congénito con o sin hemangiomas transitorios: puede asociarse

a disgenesia gonadal causada por ausencia de un cromosoma X, dando lugar a un

cariotipo XO (síndrome de Turner)

• Pezones supernumerarios: pezones accesorios congénitos, con o sin tejido glandular,

localizados a lo largo de reborde mamario (v. capítulo 16); pueden asociarse a alteraciones

renales, en especial en presencia de otras anomalías menores, sobre todo en personas de

raza blanca

• Signo del «collar de pelo»: anillo de pelo grueso, oscuro y largo que rodea un nódulo

de cuero cabelludo en la línea media en lactantes; suele ser una anomalía cutánea aislada

que puede ser indicativa de un defecto en el cierre del tubo neural

EXPLORA

CIÓN

Y HALLAZGOS

180 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

Inspeccione la piel para detectar distorsiones del contorno que puedan ser indicativas de

hidromas, masas con contenido líquido, angiomas subcutáneos, linfangiomas, hemangiomas,

nódulos y tumores. La transiluminación puede ayudar si se plantean dudas sobre la densidad de

la masa o la cantidad de líquido. Cuanto mayor es la densidad y menos cantidad de líquido hay,

menor es la tendencia al resplandor en la transiluminación.

Explore las manos y los pies del neonato para localizar posibles arrugas. La flexión da lugar a

la formación de pliegues fácilmente apreciables en los dedos, en las palmas de las manos y en las

plantas de los pies (fig. 8-22). Un indicador de la madurez es el número de pliegues; cuanto mayor

es el bebé, mayor es también el número de arrugas. Examine el patrón de arrugas en los dedos y

en las palmas de las manos, ya que ciertas anomalías se asocian a alteraciones específicas de dichos

patrones (cuyo estudio se conoce como dermatoglífico). El que más suele reconocerse es un pliegue

transversal aislado en la palma de la mano, que puede observarse en recién nacidos por lo demás

sanos. No obstante, también es frecuente en niños con síndrome de Down (fig. 8-23).

Todos los lactantes neonatos están cubiertos en mayor o menor medida por barniz caseoso,

sustancia de contextura similar a la del queso, húmeda y blanquecina. En algunos bebés se registra

hinchazón transitoria de manos, pies, párpados, piernas, pubis o sacro. La causa de ello no resulta

discernible y, en cualquier caso, no debe suscitar preocupación alguna si desaparece en 2 o 3 días.

Los recién nacidos son particularmente sensibles a la hipotermia, en parte debido a su escaso

desarrollo de grasa subcutánea. Además, los lactantes presentan un área de superficie corporal

relativamente extensa, lo que hace más posible la pérdida de calor. En combinación con su incapacidad para temblar, estos factores hacen que los bebés nacidos a término pierdan calor por

unidad de peso corporal a una velocidad cuatro veces mayor que un adulto.

La piel marmórea, que determina un aspecto veteado del cuerpo y las extremidades, es parte

de la respuesta del neonato a los cambios en la temperatura ambiente, sean estos de enfriamiento

o de calentamiento. Es más frecuente en bebés prematuros y en niños con síndrome de Down o

hipotiroidismo (fig. 8-24). La cianosis en las manos y en los pies (acrocianosis) puede estar

Figura 8-22

Pliegues esperados en las manos (A)

y en los pies (B) de un neonato.

Figura 8-23

Pliegue palmar inesperado. Pliegue simio en

un niño con síndrome de Down. Compárelo

con la figura 8-22, A. (Tomado de Zitelli and

Davis, 1997.)

Figura 8-24

Livedo (piel marmórea). (Por cortesía de Mead Johnson & Co.,

Evansville, Indiana.)

EXPLORA

CIÓN

Y HALLAZGOS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 181

presente desde el nacimiento y mantenerse durante varios días, o incluso más si el niño es mantenido en un ambiente de temperaturas bajas. Suele recidivar cuando el neonato está muy frío.

Generalmente, cuando la cianosis persiste, es más intensa en los pies que en las manos, y en tal

caso debe sospecharse un posible defecto cardíaco o pulmonar (fig. 8-25).

En ocasiones se observan manchas de azulado-negruzcas a gris pizarra en la espalda, en las

nalgas, en los hombros y en las piernas de niños sanos. Estas manchas, denominadas mongólicas,

se dan con mayor frecuencia en niños con piel oscura y suelen desaparecer durante la edad preescolar. Es fácil que un médico sin la suficiente experiencia que realice una exploración confunda

las manchas mongólicas con hematomas (fig. 8-26).

Durante la lactancia son habituales diversos tipos de lesiones vasculares. Los hemangiomas

superficiales y subcutáneos son neoplasias verdaderas que se desarrollan durante el primer o

segundo mes de vida, que crecen a lo largo de entre los 2 y los 6 meses de edad, y que remiten en

los 5 a 10 años siguientes (fig. 8-27). Una mancha salmón («marca de la cigüeña») es una frecuente

formación vascular capilar, que suele aparecer en el centro de la frente, en los párpados, en el labio

superior o en la parte posterior del cuello.

Las manchas café con leche pueden ser inocuas o indicativas de una enfermedad subyacente.

Los criterios de los National Institutes of Health para el diagnóstico de la neurofibromatosis

(NF-1) establecen como referencia la presencia de seis o más manchas café con leche de más de

5mm de diámetro en individuos prepuberales, o de más de 15mm de diámetro después de la

pubertad. Los médicos con escasa experiencia en este ámbito han de considerar sospechosa

cualquier mancha café con leche (fig. 8-28).

Figura 8-25

Acrocianosis en las manos de un recién nacido.

Figura 8-26

Las manchas mongólicas son frecuentes en bebés

de piel oscura. (Tomado de Lemmi and Lemmi, 2000.)

Figura 8-27

A. Hemangioma en fresa en un lactante. B. Hemangioma

cavernoso en un lactante. (Tomado de Habif, 2004.)

Figura 8-28

Manchas café con leche. (Tomado de Lemmi and

Lemmi, 2009.)

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CIÓN

Y HALLAZGOS

182 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

La milia, o eccema miliar, está formada por pápulas aisladas blanquecinas que aparecen en la

cara; suelen desarrollarse durante los 2 o 3 primeros meses de vida. En esta etapa, la función de

las glándulas sebáceas es inmadura, por lo que es fácil que se taponen con sebo (fig. 8-29).

La hiperplasia sebácea produce numerosas máculas y pápulas amarillas pequeñas en el neonato,

probablemente como resultado de la estimulación androgénica por parte de la madre. Suele

aparecer en la frente, en las mejillas, en la nariz y en el mentón de los lactantes a término. La

hiperplasia sebácea desaparece rápidamente en el curso del primer y el segundo meses de vida.

Turgencia

La piel y los tejidos subcutáneos de los lactantes y de los niños de corta edad aportan indicaciones

importantes sobre el estado de hidratación y nutrición, en mayor medida que los de los niños más

mayores y los adolescentes (tabla 8-7). La turgencia del tejido se evalúa mejor pellizcando suavemente un pliegue de la piel del abdomen con el índice y el pulgar. Como en el adulto, la elasticidad

hace que la piel vuelva a su estado inicial cuando se suelta. En un niño con deshidratación grave

(es decir, de más del 10% del peso corporal) o con malnutrición grave, la piel queda formando

una protrusión hacia arriba al ser soltada. La velocidad a la que esta protrusión desaparece ofrece

pistas sobre el nivel de deshidratación (fig. 8-30).

Dado que el espectro normal de humedad de la piel es amplio, es preciso que investigue otros

factores que puedan ser indicativos de algún problema. El exceso de sudor o sequedad rara vez

tiene significación patológica por sí solo en lactantes o niños.

Los pacientes pediátricos con dermatitis atópica o cambios cutáneos crónicos que afecten a la

cara suelen frotarse los ojos, lo que en ocasiones hace que presenten un pliegue cutáneo adicional

bajo el ojo. Es lo que se conoce como pliegue de Dennie-Morgan, posiblemente secundario a

frotamiento e inflamación crónicos.

ADOLESCENTES

La exploración de la piel del adolescente es análoga a la del adulto. Puede presentar mayor nivel

de grasa y transpiración, y la grasa del pelo puede, asimismo, ser más abundante. El aumento de

la producción de sebo predispone a los adolescentes al desarrollo de acné.

TABLA 8-7 Estimación de la deshidratación

Recuperación de la situación normal

tras el pellizco de la piel Grado de deshidratación

< 2 s < 5% de pérdida de peso corporal

De 2 a 3 s Del 5 al 8% de pérdida de peso corporal

De 3 a 4 s Del 9 al 10% de pérdida de peso corporal

> 4 s > 10% de pérdida de peso corporal

Figura 8-29

Milia (eccema miliar) en un lactante. (Tomado de

Lemmi and Lemmi, 2009.)

Figura 8-30

Prueba de turgencia cutánea en un lactante.

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CIÓN

Y HALLAZGOS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 183

Como reflejo de la maduración de la función de las glándulas apocrinas, se registra un incremento de la transpiración axilar y se desarrolla el característico olor corporal del adulto. El pelo

de las extremidades se oscurece y se engrosa. Tanto en los hombres como en las mujeres, se produce

el desarrollo del vello púbico y axilar, que adopta las características propias del adulto. Los hombres

desarrollan pelo facial y torácico, variable en cantidad y grosor. En el capítulo 5 se incluye un

análisis más pormenorizado de los cambios inducidos por la maduración en los adolescentes.

MUJERES GESTANTES

Las estrías gravídicas (marcas de estiramiento) pueden aparecer en el abdomen, en los muslos y

en las mamas durante el segundo trimestre del embarazo. Se atenúan después del parto, aunque

sin llegar a desaparecer por completo (fig. 8-31). Asimismo, se quintuplica la incidencia de las

telangiectasias (arañas vasculares), que aparecen en la cara, el cuello, el tórax y los brazos. Se

desarrollan entre el segundo y el quinto mes de la gestación y suelen remitir tras el parto. Los

hemangiomas presentes antes del embarazo aumentan de tamaño y también pueden desarrollarse

otros nuevos. Las excrecencias cutáneas (molluscum fibrosum gravidarum) son pedunculadas o

sésiles, y suelen aparecer en el cuello y en la parte superior del tórax. Se deben a hiperplasia epitelial

y no son inflamatorias. La mayoría de ellas remiten de forma espontánea.

El aumento de la pigmentación se da, en mayor o menor medida, en todas las mujeres gestantes.

Las áreas generalmente afectadas son las aréolas y los pezones, las regiones vulvar y perianal, las

axilas y la línea alba. Se extiende desde la sínfisis del pubis hasta la parte superior del fundus en

la línea media (fig. 8-32). Los lunares pigmentados (nevos) preexistentes y las pecas pueden

oscurecerse, y algunos de ellos aumentan de tamaño. Asimismo, aparecen otros nuevos. El cloasma

o «máscara del embarazo» se observa con frecuencia en mujeres gestantes y aparece en la frente,

en las mejillas, en el puente de la nariz y en el mentón. Produce un aspecto enrojecido, generalmente simétrico (fig. 8-33).

El eritema palmar es otro hallazgo habitual durante el embarazo. Una rubefacción difusa cubre

toda la palma de la mano o las eminencias tenar e hipotenar. Su causa no se conoce, y suele

desaparecer espontáneamente después del parto.

El prurito en el abdomen y en las mamas debido al estiramiento es frecuente, aunque no debe

ser motivo de preocupación. Sin embargo, el que se acompaña de exantema a veces es indicativo

de dermatosis específica del embarazo, lo que debe ser objeto de estudio. Asimismo, el prurito

durante la gestación puede ser causado por un deterioro del flujo biliar desde el hígado, que

también es causa potencial de ictericia. Suele ser generalizado, aunque es más intenso en las palmas

de las manos y en las plantas de los pies. Preste atención a estas significativas manifestaciones de

enfermedad subyacente. Durante, el embarazo, el crecimiento del pelo se ve alterado por las

hormonas circulantes. La fase de crecimiento del pelo se prolonga, mientras que la caída del mismo

disminuye. De 2 a 4 meses después del parto se produce un aumento de la pérdida de cabello. El

nuevo crecimiento tiene lugar a los 6-12 meses. El acné vulgar puede verse agravado durante

el primer trimestre del embarazo, aunque a menudo mejora durante el tercero.

Figura 8-31

Estrías. (Por cortesía de Antoinette Hood, MD, Department of

Dermatology, Indiana University School of Medicine,

Indianapolis.)

Figura 8-32

Línea negra en el abdomen de una mujer

gestante.

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CIÓN

Y HALLAZGOS

184 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

ADULTOS MAYORES

La piel de los adultos de edad avanzada puede aparecer más transparente y pálida en los individuos

de piel clara. Los depósitos de pigmentos, el aumento de la formación de pecas y manchas, y las

zonas parcheadas hipopigmentadas hacen que la piel asuma un aspecto menos uniforme.

La descamación, asociada a la mayor sequedad de la piel propia del envejecimiento, suele

producirse sobre todo en las extremidades. La piel también se hace más fina (en especial sobre las

prominencias óseas, la superficie dorsal de las manos y los pies, los antebrazos y la parte inferior

de las piernas), y adopta un aspecto y una textura apergaminados (fig. 8-34).

Con frecuencia la piel parece colgar de la estructura ósea, debido a la pérdida generalizada de

elasticidad y de tejido adiposo, así como a la influencia del tiempo de exposición a la fuerza

de gravedad (fig. 8-35). Al valorar la turgencia de la piel, es fácil que se aprecie una protrusión

sostenida de la misma (fig. 8-36). En consecuencia, en personas de edad avanzada la turgencia de

la piel no suele ser un medio válido para evaluar el estado de hidratación.

La inmovilidad de algunos ancianos, en especial combinada con disminución de la circulación

periférica, hace que en ellos sea mayor el riesgo de desarrollo de úlceras por decúbito (llagas por

presión). Durante la exploración, preste especial atención a las prominencias óseas y a las zonas

sometidas a presión persistente o a fuerzas de rozamiento. Los talones y el sacro son localizaciones

frecuentes de este tipo de procesos en pacientes postrados en cama. No olvide examinar también

las áreas que puedan parecer más evidentes, como los codos, las escápulas y la parte posterior de

la cabeza. Valore, igualmente, el diámetro y la profundidad de la úlcera, y clasifíquela en función

de ellos. Los criterios de estadificación de las úlceras se exponen en el cuadro 8-8.

El aumento de las arrugas es evidente, en especial en las áreas expuestas al sol y en las zonas

más expresivas de la cara. El aflojamiento y la flacidez son más perceptibles bajo el mentón,

alrededor de los ojos, en los lóbulos de las orejas, en las mamas y en el escroto. La púrpura,

Figura 8-33

Hiperpigmentación facial: cloasma (melasma).

(Tomado de Habif, 2010.)

Figura 8-34

Manos de un adulto mayor. Obsérvense las

venas prominentes y el aspecto fino de la piel.

Figura 8-35

Piel colgante, en especial en torno a las prominencias

óseas.

Figura 8-36

Turgencia cutánea en un adulto mayor. Obsérvese la

protrusión.

EXPLORA

CIÓN

Y HALLAZGOS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 185

particularmente en la superficie dorsal de las manos y en la parte inferior de los brazos cuando

son golpeadas levemente, es habitual en ancianos sometidos a tratamiento con ácido acetilsalicílico.

Son varias las lesiones que pueden presentarse en la piel de los adultos de edad avanzada sanos.

Entre los posibles hallazgos se cuentan los siguientes:

◆ El angioma en cereza está constituido por pápulas redondeadas, pequeñas y de color rojo

brillante, que en ocasiones se tornan pardas con el tiempo. Se desarrollan en casi todos los

adultos mayores de 30 años, y su incidencia aumenta con el tiempo (fig. 8-37).

◆ La queratosis seborreica se manifiesta en forma de lesiones verrugosas, elevadas y pigmentadas,

que aparecen en la cara y el tronco. Debe diferenciarse de la queratosis actínica, potencialmente

maligna. Dado que las lesiones pueden ser similares, solicite la ayuda de un médico con

experiencia en este ámbito para realizar el diagnóstico diferencial (fig. 8-38).

◆ La hiperplasia sebácea se manifiesta en forma de pápulas amarillentas planas con depresiones

centrales (fig. 8-39).

◆ Las excrecencias cutáneas (acrocordones) son pequeñas formaciones que suelen aparecen en

el cuello y en la parte superior del tórax. Se fijan al cuerpo a través de un pequeño tallo (si son

pedunculadas), y pueden estar pigmentadas o no (fig. 8-40).

◆ Los cuernos cutáneos son pequeñas proyecciones duras de la epidermis, que aparecen en la

frente y en la cara (fig. 8-41).

◆ Las manchas solares son máculas de color pardo-grisáceo redondeadas con superficie irregular,

que aparecen en áreas que han estado expuestas al sol. A veces se las denomina «manchas de

la edad» o, incorrectamente, «manchas hepáticas» (fig. 8-42). Son proliferaciones epidérmicas

que constituyen signos iniciales de fotoenvejecimiento de la piel.

CUADRO 8-8

Estadificación de las úlceras por decúbito (llagas por presión)

Estadio Características

I Eritema en piel intacta que no desaparece con la presión (la piel

permanece eritematosa al ser presionada). La úlcera en estadio I

puede ser superficial o indicar lesión de tejidos profundos. En las

personas de piel oscura, la úlcera en estadio I puede resultar

difícil de evaluar.

II Pérdida de piel de grosor parcial que afecta a la epidermis o la

dermis. No es visible ningún tejido subcutáneo. Las lesiones

pueden aparecer como una abrasión o una depresión superficial.

III Pérdida de piel de groso completo. El tejido subcutáneo está

lesionado o necrótico y no es visible en la herida. Puede haber

deterioro de la piel que rodea la herida. La fascia del tejido

subyacente se mantiene intacta.

IV Extensión al hueso o el músculo. Las úlceras se asocian a lesión y

necrosis extensas. Las articulaciones protésicas y otros cuerpos

extraños implantados pueden ser visibles en la herida. Con

frecuencia se aprecia deterioro o formación de tractos fistulosos.

Comentarios adicionales Algunas lesiones presentan un nivel de estadificación

indeterminado. La ampolla formada en el talón es subepidérmica

y puede ser equivalente a una úlcera en estadio II o III. Las áreas

con escara equivalen al menos a una úlcera en estadio III. Bajo

una escayola y otro dispositivo ortopédico, las úlceras son

difíciles de evaluar o reconocer.

Las úlceras por presión en estadios III o IV deben ser sondadas

para determinar el alcance del socavamiento que producen.

Inserte suavemente una torunda de algodón estéril en el tejido

subcutáneo por debajo del borde cutáneo. Pásela por todo el

perímetro de la herida.

Registre la profundidad, las dimensiones superficiales, el grado de

deterioro, el olor y el carácter de cualquier posible secreción.

Tomado de Duthle et al., 2007.

EXPLORA

CIÓN

Y HALLAZGOS

186 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

Figura 8-37

Angioma en cereza en un adulto mayor.

(Tomado de Habif, 2004.)

Figura 8-38

Queratosis seborreica en un adulto mayor. (Tomado de

Lawrence and Cox, 1993.)

Figura 8-39

Hiperplasia sebácea en un adulto

mayor. (Tomado de Habif, 2004.)

Figura 8-40

Excrecencia cutánea en un

adulto mayor. (Tomado de

Habif, 2010.)

Figura 8-41

Cuerno cutáneo. (Tomado de

White, 1994.)

Figura 8-42

Lentigo, mácula marrón que

aparece en áreas expuestas al sol.

(Tomado de Habif, 2010.)

MALÍAS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 187

El pelo se torna gris o blanco a medida que los melanocitos cambian de color. El pelo del cuero

cabelludo, el vello púbico y el axilar se vuelven más finos, más dispersos y más secos. Los hombres

pueden experimentar un incremento del pelo en los oídos, en la nariz y en las cejas, mientras que

las mujeres tienden a desarrollar vello en la cara. Por otra parte, en el sexo masculino es frecuente

la calvicie simétrica, generalmente frontal u occipital.

Las uñas se engrosan, se hacen más quebradizas y pueden estar deformadas, estriadas, retorcidas o exfoliadas. A veces asumen una coloración amarillenta y, por tanto, pierden su transparencia. Tales cambios son más comunes en las uñas de los pies.

ANOMALÍAS

PIEL: ALTERACIONES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS

Dermatitis eccematosa

Es el trastorno cutáneo inflamatorio más frecuente; adopta diversas formas, incluyendo dermatitis de contacto irritante, dermatitis

de contacto alérgica y dermatitis atópica

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ El factor común de las diversas formas lo

constituyen el edema intercelular y la rotura

de la epidermis

◆ La dermatitis eccematosa tiene tres etapas:

aguda, subaguda y crónica

◆ La excoriación por rascado predispone a la

infección y causa formación de costra (fig. 8-43)

◆ Puede haber o no prurito

◆ Los afectados por dermatitis atópica

suelen presentar antecedentes de

alergia (rinitis alérgica, asma)

◆ Fase aguda caracterizada por vesículas

eritematosas, pruriginosas y supurantes

◆ El eccema subagudo se caracteriza por

eritema y descamación

◆ La fase crónica se caracteriza por placas

gruesas, liquenificadas y pruriginosas

◆ Dermatitis atópica: durante la infancia, las

lesiones afectan a las flexuras, a la nuca y a

las caras dorsales de las extremidades. En la

adolescencia y la edad adulta, las placas

liquenificadas afectan a las flexuras, a la

cabeza y al cuello.

Muestra de documentación

Antecedentes y exploración física

SUBJETIVA

Mujer de 18 años de edad con exantema corporal de 4 días de duración. Cree que puede

deberse a que ha empezado a tomar una nueva marca de zumo de cítricos. Describe el

exantema como elevaciones rojizas, pruriginosas y transitorias en la cara, el cuello, los brazos,

las piernas y el torso. No se le conocen alergias alimentarias.Afirma que no ha estado en

contacto con otros agentes irritantes. No está tomando nuevos fármacos.Actualmente se está

tratando una rinitis alérgica con antihistamínicos. Indica que no padece dificultad respiratoria o

de deglución, edema, fiebre, tos o malestar.

OBJETIVA

Piel: pápulas rosadas oscuras en la cara, el torso y las extremidades; roncha grande por

urticaria en la mejilla derecha. Sin excoriaciones ni infección secundaria.Turgencia elástica. Piel

uniformemente cálida y seca. Sin edema.

Pelo: rizado, negro, con patrón de distribución femenino; textura áspera.

Uñas: opacas, cortas, bien cuidadas, uniformes y sin deformidades. Lecho ungueal rosado.

Ángulo de la base ungueal de 160°. Sin enrojecimiento, exudado o inflamación en los pliegues y

sin sensibilidad dolorosa a la palpación.

Para muestras de documentación adicionales, véase el capítulo 26.

INFORMACIÓN

CLÍNICA

Niños calvos

¿Áreas de calvicie en niños?

En 9 de cada 10 casos, la

alteración se debe a tiña de

la cabeza, a alopecia areata o

a tricotilomanía

(arrancamiento compulsivo

del pelo). La tricotilomanía

puede dar lugar a veces a

tricobezoares, grandes masas

obstructivas de pelo en el

estómago que se forman

cuando el niño ingiere una

cantidad importante del pelo

que se ha arrancado.

Resúmen de

exploración en

formato audio

Puede encontrar una revisión

de los pasos necesarios para llevar a

cabo una exploración física de la

piel, el pelo y las uñas en

http://evolve.elsevier.com/Seidel, en

PDF imprimible u otros formatos

descargables.

Figura 8-43

Dermatitis de contacto. (Tomado de Morison and Moffatt, 1994.)

MALÍAS

188 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

Foliculitis

Inflamación e infección del folículo piloso y de la dermis circundante

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Las células inflamatorias presentes en la

pared y los ostia del folículo piloso crean

una pústula folicular

◆ La inflamación puede ser superficial o

profunda; la foliculitis profunda puede ser

consecuencia de lesiones crónicas de la

foliculitis superficial o de la manipulación

de las lesiones

◆ Las lesiones persistentes o recurrentes

pueden dar lugar a cicatrización y a

pérdida de pelo permanente

◆ Desarrollo agudo de pápulas y pústulas

asociado a prurito y molestias leves; puede

haber dolor en la foliculitis profunda

◆ Factores de riesgo: afeitado frecuente,

inmunodepresión, dermatosis previas, uso

de antibióticos prolongado, uso de

prendas o vendajes oclusivos, exposición a

temperaturas elevadas en ambiente

húmedo, diabetes mellitus, obesidad y uso

de fármacos inhibidores del receptor del

factor de crecimiento epidérmico (EGRF,

del inglés epidermal growth factor receptor)

◆ Pequeña pústula primaria de 1 o 2cm de

diámetro que se localiza en un orificio

pilosebáceo, y que puede ser perforada

por el pelo

◆ La pústula puede estar rodeada de

inflamación o lesiones nodulares; cuando

se rompe, se forma una costra (fig. 8-44)

◆ En la foliculitis profunda puede haber

drenaje supurante

◆ Cualquier localización que contenga un

pelo puede verse afectada; los puntos de

afectación más comunes son la cara, el

cuero cabelludo, los muslos, las axilas y el

área inguinal

Furúnculo (divieso)

Infección profunda de una unidad pilosebácea

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Staphyilococcus aureus es el agente causal

más frecuente

◆ Inicialmente se forma un pequeño absceso

perifolicular que se extiende a la dermis y

al tejido subcutáneo circundantes

◆ Puede ser aislado o múltiple; cuando la

infección afecta a varios folículos

adyacentes, se forma una masa purulenta

coalescente o un carbunco

◆ Desarrollo agudo de un nódulo rojizo

sensible que se hace pustuloso

◆ Piel rojiza, caliente y sensible

◆ El centro de la lesión se llena de pus, y

forma un núcleo que puede romperse

espontáneamente o requerir su incisión

quirúrgica (fig. 8-45)

◆ Las localizaciones más frecuentes son la

cara y el cuello, los brazos, las axilas, las

mamas, los muslos y las nalgas

Figura 8-44

Foliculitis de la barba. (Tomado de Lemmi and Lemmi, 2000.)

Figura 8-45

Furúnculo. (Tomado de Lemmi and Lemmi,

2009.)

MALÍAS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 189

Celulitis

Infección aguda difusa de la piel y del tejido subcutáneo

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ La mayoría de los casos los producen

Streptococcus pyogenes y S. aureus

◆ Discontinuidad de la piel por fisura, corte,

laceración, picadura de un insecto o

herida por punción

◆ Dolor e inflamación en la localización

◆ Puede haber fiebre

◆ Piel enrojecida, caliente, sensible e

indurada; bordes mal delimitados

(fig. 8-46)

◆ Puede haber estrías linfangíticas y

linfoadenopatía regional

Tiña (dermatofitosis)

Término que agrupa diversas infecciones fúngicas que afectan al estrato córneo, a las uñas o al pelo

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Infección por dermatofitos,

característicamente adquirida por

contacto con personas o animales

infectados; los organismos invaden la piel y

sobreviven en la queratina muerta

◆ Las lesiones se suelen clasificar en función

de su localización anatómica y pueden

aparecer en áreas no vellosas del cuerpo

(tiña corporal), en la ingle y en el muslo

interno (tiña crural), en el cuero cabelludo

(tiña de la cabeza), en los pies (tiña podal)

y en las uñas (tiña ungueal)

◆ Se puede referir prurito ◆ Las lesiones, de aspecto variable, pueden

ser papulares, pustulosas, vesiculares,

eritematosas o descamadas (fig. 8-47)

◆ En ocasiones hay infección bacteriana

secundaria

◆ En el estudio microscópico del raspado

cutáneo con solución de hidróxido de

potasio (KOH) se observan hifas

◆ Las uñas infectadas, amarillentas y gruesas,

pueden separarse del lecho ungueal

Figura 8-46

Celulitis estreptocócica; fase aguda con

eritema intenso (erisipela). (Tomado de Habif,

2004.)

Figura 8-47

A. Tiña corporal. B. Tiña crural. C. Tiña de la cabeza. D. Tiña

podal. (A-C, tomados de Habif, 2004; D, Habif, 2010.)

MALÍAS

190 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

Pitiriasis rosada

Inflamación autolimitante de causa desconocida

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Desarrollo súbito de una placa

redondeada u oval primaria (lesión

«heraldo»)

◆ La erupción aparece de 1 a 3 semanas

después y perdura varias semanas

◆ No es infecciosa ni contagiosa

◆ Con la erupción generalizada puede haber

prurito

◆ Con frecuencia no hay lesión «heraldo»

◆ Las lesiones suelen ser pálidas,

eritematosas y maculares, con

descamación fina, aunque también pueden

ser papulares o vesiculares (fig. 8-48)

◆ Las lesiones se desarrollan en las

extremidades y en el tronco; las palmas de

las manos y las plantas de los pies no se

ven afectadas, y la afectación facial es

infrecuente

◆ Lesiones troncales con característica

distribución con alineación paralela

siguiendo la dirección de las costillas, con

patrón de distribución en árbol de

Navidad

Psoriasis

Enfermedad crónica y recurrente de la síntesis de queratina

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Origen multifactorial con componente

genético y regulación inmunitaria

◆ Caracterizada por aumento del

intercambio celular epidérmico;

incremento del número de células madre

epidérmicas y diferenciación anómala de la

expresión de la queratina, que producen

engrosamiento de la piel con descamación

copiosa

◆ Puede haber prurito

◆ Preocupación por el aspecto físico

◆ Pápulas y placas bien circunscritas, secas,

brillantes y con descamación (fig. 8-49)

◆ Las lesiones aparecen en la espalda, en las

nalgas, en las superficies extensoras de las

extremidades y en el cuero cabelludo

Figura 8-48

Pitiriasis rosada. (Tomado de Lemmi and Lemmi,

2009.)

Figura 8-49

Psoriasis. Obsérvese la característica descamación

plateada. (Tomado de Lemmi and Lemmi, 2009.)

MALÍAS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 191

Rosácea

Trastorno cutáneo inflamatorio crónico

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Perdura durante años, con episodios de

actividad seguidos de otros quiescentes,

de duración variable

◆ Causa desconocida; se produce más a

menudo en personas de tez pálida

◆ Prurito siempre ausente

◆ Muchos pacientes refieren dolor punzante

asociado a las exacerbaciones

◆ Desencadenantes habituales: exposición al

sol, clima frío, emociones y estados de

excitación y nerviosismo, como los

ataques de risa o el sentimiento de

vergüenza, alimentos picantes y consumo

de alcohol

◆ Las erupciones aparecen en la frente, en

las mejillas, en la nariz y, ocasionalmente,

en torno a los ojos

◆ Caracterizada por telangiectasia, eritema,

pápulas y pústulas, particularmente en el

área central de la cara (fig. 8-50)

◆ Aunque se asemeja al acné, en la rosácea

nunca hay comedones

◆ Puede haber hipertrofia tisular de la nariz

(rinofima)

◆ La rinofima se caracteriza por hiperplasia

sebácea, enrojecimiento, vascularización

permanente e inflamación de la piel de la

nariz (fig. 8-51)

Figura 8-50

Rosácea. (Tomado de White, 1994.)

Figura 8-51

Rinofima. (Por cortesía de Michael O.

Muphy, MD; tomado de White, 1994.)

MALÍAS

192 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

Herpes zóster (culebrilla)

Infección por el virus de la varicela-zóster (VVZ)

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ El VVZ es morfológica y antigénicamente

idéntico al de la varicela

◆ Partículas víricas latentes (desde

el episodio original de varicela)

en los ganglios espinales posteriores

o los ganglios sensitivos craneales que

se activan

◆ Dolor, prurito o quemazón en el área

dermatómica, que suele preceder a la

erupción en 4 o 5 días

◆ Dermatoma aislado formado por placas o

vesículas inflamadas y enrojecidas, que se

llenan de líquido purulento (fig. 8-52)

Herpes simple

Infección por virus del herpes simple (VHS)

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Dos tipos de virus distintos causan la

infección: el tipo 1, generalmente asociado

a infección oral, y el tipo 2, relacionado

con infección genital

◆ Las infecciones cruzadas son cada vez más

frecuentes

◆ Sensibilidad dolorosa, dolor, parestesia o

quemazón leve en la localización de la

infección, antes de la aparición de las

lesiones

◆ Vesículas agrupadas que aparecen sobre

una base eritematosa y que a continuación

se erosionan formando una costra

(fig. 8-53)

◆ Las lesiones persisten de 2 a 6 semanas

Figura 8-52

Herpes zóster (culebrilla) limitado a

un dermatoma. (Tomado de Lemmi

and Lemmi, 2000.)

Figura 8-53

Herpes simple. A. Oral. B. Genital femenino. C. Genital masculino. (A y B, tomados de Habif, 2004. C, tomado de Morse,

Moreland, and Holmes, 1996.)

MALÍAS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 193

PIEL: REACCIONES CUTÁNEAS

Erupciones farmacológicas

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Entre las reacciones cutáneas

inmunomediadas se encuentran las de

hipersensibilidad mediadas por

inmunoglobulina (Ig) E, citotóxicas de

complejo inmunitario y de mediación

celular

◆ Entre las reacciones no inmunomediadas

se cuentan la liberación directa de

mediadores mastocitarios y las

idiosincrásicas

◆ El exantema aparece uno o varios días

después de tomar el fármaco

◆ Prurito característico

◆ Lo más habitual es la aparición de máculas

y pápulas eritematosas, aisladas o

confluyentes, en el tronco, en la cara, en

las extremidades, en la palma de las

manos o en la planta de los pies (fig. 8-54)

◆ El exantema desaparece gradualmente en

1-3 semanas

Acantosis nicricans

Patrón de reacción inespecífica asociado a obesidad, ciertos síndromes endocrinológicos o neoplasias malignas, o bien a trastornos

hereditarios

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ La resistencia a la insulina y el

hiperinsulinismo pueden activar los

receptores del factor de crecimiento

similar a la insulina, lo que favorece el

crecimiento epidérmico

◆ Forma hereditaria: carácter autosómico

dominante poco frecuente sin

asociación a obesidad o endocrinopatías

◆ Forma maligna: causada por secreción

de productos tumorales con actividad

similar a la insulina o con factor

transformador del crecimiento a, que

estimula la proliferación de

queratinocitos

◆ Posibles antecedentes de obesidad o de

trastornos endocrinos

◆ Desarrollo en la infancia, pubertad o edad

adulta joven, asociado a formas benignas o

hereditarias

◆ Desarrollo en edades avanzadas, asociado a

formas malignas

◆ Engrosamiento pardo simétrico de la piel,

con placas o parches de piel engrosada,

con textura aterciopelada o ligeramente

verrugosa (fig. 8-55)

◆ La gravedad de las lesiones oscila entre un

ligero cambio de color de un área

reducida y la afectación de superficies

extensas

◆ Las localizaciones más habituales son las

axilas, aunque pueden observarse cambios

en otras áreas de flexión, como el cuello,

las ingles o los brazos

◆ La afectación de las superficies dorsal o

palmar de las manos o de las mucosas

puede ser indicativa de asociación maligna

Figura 8-54

Erupción farmacológica. (Tomado de Habif, 2004.)

Figura 8-55

Acantosis nigricans. (Tomado de Lemmi and

Lemmi, 2009.)

MALÍAS

194 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

PIEL: ENFERMEDADES CAUSADAS POR ARMAS DE GUERRA BIOLÓGICA

Entre los numerosos agentes biológicos potencialmente utilizables como armas, un número limitado de ellos puede causar lesiones

cutáneas. La siguiente tabla de diagnóstico diferencial describe las manifestaciones cutáneas de dos de estos agentes.

Diagnóstico diferencial

Manifestaciones cutáneas de dos patógenos que pueden ser usados en la guerra bacteriológica

Enfermedad Patógeno Transmisión Incubación Lesiones cutáneas

Síntomas

concomitantes

Carbunco

(o ántrax)

cutáneo*

Bacteria formadora

de esporas de la

especie Bacillus

anthracis

La transmisión

directa de persona

a persona es

extremadamente

improbable

Hasta 12 días tras el

depósito del

organismo en la piel

con abrasión previa

Mácula o pápula pruriginosa

que se expande para

formar una úlcera

redondeada el día 2 de la

infección. Se desarrolla

necrosis central con una

úlcera indolora cubierta

por una escara negra, que

se seca y se desprende en

1-2 semanas. Puede ir

acompañada de vesículas

de 1-3mm, que secretan

líquido transparente o

serosanguinolento

Linfangitis;

linfoadenopatía

Carbunco (forma cutánea). Un

frotis con tinción de Gram de una

muestra tomada de la lesión puso de

manifiesto presencia de bacterias

gramnegativas de Bacillus anthracis.

(Tomado de Beeching and Nye, 1996.)

Viruela Virus Variola Transmisión directa

por gotas de saliva

infectada. Mayor

infectividad

durante la primera

semana de la

enfermedad.

No obstante, el

riesgo de contagio

se mantiene hasta

que todas las

costras se han

desprendido. La

ropa o las sábanas

contaminadas

también transmiten

la enfermedad

12 días (intervalo:

7-17 días) tras la

exposición

El exantema aparece 2-3

días después que los

síntomas sistémicos,

primero en la mucosa oral,

la faringe, la cara y los

antebrazos y, después, en

el tronco y las piernas. Se

inicia con lesiones rojizas

planas que evolucionan a

la misma velocidad (a

diferencia de la varicela, en

la que las lesiones se

desarrollan por grupos).

Las lesiones se hacen

vesiculares, pustulosas y, a

continuación, comienzan a

formar costras, al inicio de

la segunda semana

Entre los síntomas

sistémicos

iniciales se

encuentran la

fiebre alta, la

fatiga, la cefalea y

el dolor de

espalda

Viruela. Esta foto de archivo muestra

un eccema vaccinatum adquirido de un

pariente que recientemente había sido

vacunado contra la viruela. (Tomado de

Beeching and Nye, 1996.)

*También existen formas respiratorias y gastrointestinales del carbunco.

MALÍAS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 195

PIEL: ANOMALÍAS MALIGNAS/NEOPLÁSICAS

Carcinoma basocelular

La forma más frecuente de cáncer cutáneo

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ El cáncer se forma en la capa basal de la

epidermis

◆ Tiene varias presentaciones clínicas:

nodular, pigmentada, quística, esclerosante

y superficial

◆ Se registra con mayor frecuencia en áreas

expuestas del cuerpo: cara, oídos, cuello,

cuero cabelludo y hombros

◆ Úlceras o lesiones persistentes que no

cicatrizan

◆ Pueden formarse costras

◆ Puede haber prurito

◆ Nódulo brillante, perlado o translúcido,

de color rosa, rojo, blanco, bronce, negro

o marrón (fig. 8-56)

◆ Úlcera abierta, con costra o sangrante

◆ Parche enrojecido o área irritada,

frecuentes en el tórax, en los hombros,

en los brazos o en las piernas

◆ Crecimiento de color rosado, con borde

arrollado levemente elevado e invaginación

con costra en el centro; a medida que el

crecimiento se expande pueden

desarrollarse pequeños vasos en la

superficie

◆ Área de aspecto cicatricial, blanca, amarilla

o cérea; la piel aparece brillante y tensa

Carcinoma espinocelular

El segundo cáncer cutáneo más frecuente

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Este tumor maligno se forma en el

epitelio

◆ Las lesiones aparecen con mayor

frecuencia en zonas expuestas al sol,

en especial el cuero cabelludo, el dorso

de las manos, el labio inferior y la oreja; el

borde de esta y el labio inferior son

especialmente vulnerables

◆ Úlcera o lesión persistente que no

cicatriza o aumenta de tamaño

◆ Puede presentar costra y/o sangrado

◆ Crecimiento elevado con depresión

central (fig. 8-57)

◆ Crecimiento similar al verrugoso; puede

presentar costra o sangrado

◆ Parche rojo con descamación o bordes

irregulares, con costra o sangrado

◆ Parche rojo con descamación y bordes

irregulares

◆ Úlcera abierta; puede presentar costra

Figura 8-56

Dos presentaciones habituales del carcinoma

espinocelular. (Tomado de Lemmi and Lemmi, 2000.)

Figura 8-57

Carcinoma espinocelular. (Tomado de Lemmi

and Lemmi, 2009.)

MALÍAS

196 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

Melanoma maligno

Forma mortal de cáncer de piel desarrollado a partir de los melanocitos

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Los melanocitos migran a la piel, al ojo,

al sistema nervioso central y a las

membranas mucosas durante el desarrollo

fetal

◆ Menos de la mitad de los melanomas se

desarrollan a partir de nevos; la mayoría

se forman directamente a partir de los

melanocitos

◆ La causa exacta del carácter maligno no

se conoce; factores hereditarios u

hormonales, exposición a luz ultravioleta o

efectos autoinmunes pueden contribuir a

la etiología

◆ Lunar nuevo o lunar preexistente

que ha cambiado o está cambiando

◆ Nueva lesión pigmentada con

irregularidades

◆ Antecedentes de melanoma

◆ Antecedentes de nevos displásicos

o atípicos

◆ Antecedentes familiares de melanoma

(pariente de primer grado [fig. 8-58])

◆ ABC para los melanomas (fig. 8-59)

A Asimetría de la lesión. La mitad de un

lunar o marca de nacimiento no se

corresponde con la otra

B Bordes. Son irregulares, con muescas o

mal definidos. El pigmento puede fluir

desde ellos

C Color. No es uniforme y puede

presentar matices pardos o negros, a

veces con parches rojos, blanquecinos

o azulados

D Diámetro. Es de más de 6mm o está

aumentando

E Evolución. Cambios en las lesiones

pigmentadas existentes, en especial de

forma irregular y no uniforme

Figura 8-58

Melanoma maligno. (Por cortesía de Walter

Tunnesen, MD, University of Pennsylvania,

Philadelphia.)

Figura 8-59

Cambios ABCD en lunares. (Tomado de la American Academy of Dermatology, 2009.)

MALÍAS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 197

Sarcoma de Kaposi

Neoplasia del endotelio y la capa epitelial de la piel

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Causado por el virus herpes 8 asociado al

sarcoma de Kaposi (VHSK)

◆ Los infectados por el VHSK presentan una

mayor probabilidad de desarrollas SK si su

sistema inmunitario está comprometido

◆ Generalmente asociado al virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH)

◆ Lesiones cutáneas características

◆ Puede referirse linfedema periférico

◆ Pueden presentarse síntomas de VIH/sida

◆ Es característico que las lesiones

cutáneas sean blandas, vascularizadas,

azules-violáceas e indoloras

◆ Las lesiones pueden ser maculares o

papulosas o presentar forma de placas,

queloides o con áreas de equimosis

(fig. 8-60)

◆ Las lesiones del sarcoma de Kaposi (SK)

pueden limitarse a la piel o afectar a

mucosas, vísceras y a los ganglios linfáticos

o a cualquier órgano

TRASTORNOS DEL PELO

Alopecia areata

Pérdida de pelo súbita, rápida y parcheada, generalmente en el cuero cabelludo o la cara

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Causa desconocida; una interacción

genética-ambiental puede desencadenar

la enfermedad

◆ Pueden verse afectadas todas las

superficies cubiertas de pelo

◆ El recrecimiento se inicia a los 1-3 meses;

el pronóstico de recrecimiento total es

excelente en casos de afectación limitada

◆ Pérdida de pelo súbita, rápida y parcheada

◆ También puede referirse punteado de las

uñas

◆ Puede haber antecedentes familiares

◆ Pérdida de pelo en áreas redondeadas

netamente definidas (fig. 8-61)

◆ Los tallos del pelo están mal formados y

se quiebran en la superficie cutánea

Figura 8-60

A. Placas violáceas en el talón y el lateral del pie. B. Nódulo marrón en sarcoma de Kaposi.

Figura 8-61

Alopecia areata. (Tomado de Lemmi and Lemmi,

2009.)

MALÍAS

198 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

Alopecia cicatrizante

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Trastornos cutáneos del cuero cabelludo y

los folículos que dan lugar a cicatrización

y destrucción de los folículos y caída del

cabello permanente

◆ Puede haber otros trastornos cutáneos

o sistémicos concurrentes

◆ Pérdida de pelo parcheada

◆ El cuero cabelludo puede estar inflamado

◆ Los folículos pilosos pueden ser estar

pustulosos o taponados

Alopecia por tracción

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ La tensión prolongada por tracción

del pelo rompe los tallos del pelo

◆ Los folículos no están dañados y la

caída es reversible

◆ Antecedentes de uso de ciertos peinados,

como trenzas, o de utilización de rulos o

planchas para el pelo

◆ Caída de pelo parcheada que se

corresponde directamente con el

área sometida a tensión

◆ El cuero cabelludo puede estar inflamado

o no

Hirsutismo

Crecimiento de pelo terminal en mujeres, con distribución masculina en la cara, el cuello y las áreas púbicas

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Causado por niveles elevados de

andrógenos (secretados por los ovarios o

las glándulas suprarrenales) o por folículos

pilosos más sensibles de lo habitual a los

niveles de andrógenos normales; la

testosterona libre es el andrógeno que

produce el crecimiento del pelo

◆ Numerosas causas, entre las que se

cuentan las genéticas, fisiológicas,

endocrinas, farmacológicas y sistémicas

◆ Crecimiento excesivo de pelo en la cara

o el cuerpo

◆ El inicio, la gravedad y la velocidad de

crecimiento dependen de la causa

subyacente

◆ Presencia de pelo terminal oscuro y

grueso en localizaciones sensibles a los

andrógenos: cara, tórax, aréola, genitales

externos, partes superior e inferior de la

espalda, nalgas, cara interior de los muslos

y línea alba (fig. 8-62)

◆ El hirsutismo puede ir o no acompañado

de otros signos de virilización

UÑAS: INFECCIONES

Paroniquia

Inflamación del paroniquio

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Invasión bacteriana entre el pliegue

y la lámina ungueal

◆ Puede producirse de forma aguda

o crónica

◆ Aguda: antecedentes de traumatismo o

manipulación ungueal; desarrollo agudo

◆ Crónica: antecedentes de exposición

repetida a humedad, por ejemplo, por

reiteración en el lavado de manos;

evoluciona lentamente al principio, con

sensibilidad dolorosa e inflamación leve

◆ Enrojecimiento, inflamación y sensibilidad

dolorosa en los pliegues ungueales

laterales y proximal

◆ A menudo se acumula un drenaje

purulento en la cutícula (fig. 8-63)

◆ La paroniquia crónica puede causar

ondulación de la uña

Figura 8-63

Paroniquia. (Tomado de Lemmi

and Lemmi, 2000.)

Figura 8-62

Hirsutismo facial. El crecimiento

de pelo facial es apreciable en la

barbilla de esta mujer de 40

años de edad con hirsutismo

idiopático. (Tomado de Lawrence

and Cox, 1993.)

MALÍAS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 199

Onicomicosis

Infección fúngica de la uña

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ El hongo crece en la lámina ungueal,

haciendo que se desmenuce

◆ Cambios ungueales característicos

◆ Pueden referirse malestar asociado,

parestesia y pérdida de destreza manual;

puede interferir en la capacidad para

hacer ejercicio o caminar

◆ En la forma más común, la lámina ungueal

distal se vuelve amarillenta o blanquecina

a medida que la hiperqueratosis acumula

residuos, haciendo que la uña se

desprenda del lecho ungueal (onicólisis)

◆ No hay punteado, lo que la diferencia de

la psoriasis (fig. 8-64)

UÑAS: LESIONES

Uñas encarnadas

La uña se incrusta en el pliegue lateral y crece hacia el interior de la dermis

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Causada por la presión lateral de calzado

mal ajustado, por excesivo recorte del

pliegue ungueal lateral o por traumatismo

◆ Dolor e inflamación

◆ Antecedentes relacionados con la causa:

calzado ajustado, recorte excesivo,

traumatismo

◆ Enrojecimiento e inflamación en el área de

penetración de la uña (fig. 8-65)

◆ Lo habitual es que afecte a la uña del

dedo gordo del pie

Figura 8-64

Onicomicosis. (Tomado de Lemmi and Lemmi,

2009.)

Figura 8-65

Uña del dedo gordo del pie encarnada. La

tumefacción y la inflamación se observan en el

pliegue ungueal lateral. (Tomado de White, 1994.)

MALÍAS

200 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

Hematoma subungueal

Traumatismo en la lámina de la uña, lo suficientemente grave como para producir hemorragia y dolor de inmediato

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ El volumen de la hemorragia puede ser

suficiente para producir la separación y la

caída de la lámina ungueal

◆ El traumatismo en el pliegue ungueal

proximal también puede dar lugar a una

hemorragia, que no se manifiesta hasta

varios días después

◆ El hematoma se mantiene hasta que la uña

vuelve a salir o es descomprimida, de

forma que la sangre sale, aliviando la

compresión

◆ Traumatismo en la uña ◆ Decoloración oscura de la uña (fig. 8-66)

Leuconiquia punteada

Manchas blancas en la lámina ungueal

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Se produce como consecuencia de una

lesión menor o por manipulación de la

cutícula

◆ La lesión de la cutícula daña la matriz

ungueal (área de crecimiento de la uña)

◆ Puede haber remisión espontánea o

crecimiento en la parte exterior

◆ Traumatismo menor o manipulación

de la uña

◆ Pequeñas manchas blancas en la lámina

ungueal (fig. 8-67)

Figura 8-67

Manchas blancas en la uña por

una lesión (leuconiquia punteada).

(Tomado de Habif, 2010.)

Figura 8-66

Hematoma subungueal. (Tomado de

Habif, 2004.)

MALÍAS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 201

Distrofia ungueal media

Deformidad de la uña inducida por el hábito de rasparse o morderse las uñas

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Lesión de la cutícula que daña la matriz

ungueal (área de crecimiento de la uña)

◆ Antecedentes de morderse o raspar el

pliegue ungueal proximal del pulgar con

la uña del índice

◆ Estrías horizontales que se prolongan en

sentido ascendente hasta la punta de la

uña (fig. 8-68)

Onicólisis

Desprendimiento de la lámina ungueal con separación del lecho, que se inicia en el borde distal

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Generalmente asociada a traumatismos

menores en uñas largas

◆ Otras posibles causas son psoriasis,

infecciones por Candida o Pseudomonas,

fármacos, dermatitis de contacto alérgica

e hipertiroidismo

◆ Separación indolora de la lámina del lecho

◆ Pueden referirse antecedentes de

traumatismo ungueal

◆ La parte no adherida de la uña tiene una

apariencia opaca, con una coloración

blanquecina, amarillenta o verdosa

(fig. 8-69)

Figura 8-68

Distrofia ungueal mediana. (Tomado de

Habif, 2004.)

Figura 8-69

Onicólisis. Separación de la lámina

ungueal en la hendidura distal. (Tomado

de Habif, 2004.)

MALÍAS

202 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

UÑAS: CAMBIOS ASOCIADOS A ENFERMEDAD SISTÉMICA

Coiloniquia (uñas en cuchara)

Depresión central de la uña con elevación lateral de la lámina ungueal

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Asociada a anemia ferropénica, sífilis,

dermatosis fúngica e hipertiroidismo

◆ Anamnesis compatible con trastornos

asociados

◆ Curvatura cóncava en forma de cuchara

(fig. 8-70; v. también fig. 8-17)

Líneas de Beau

Depresión transversal en el lecho ungueal

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Interrupción temporal de formación

de tejido ungueal debida a trastornos

sistémicos

◆ Asociadas a oclusión coronaria,

hipercalcemia y enfermedad de la piel

◆ Anamnesis compatible con trastornos

asociados

◆ Depresiones transversales en las bases

de las lúnulas en todas las uñas

◆ Las líneas desaparecen cuando las uñas

crecen de nuevo (fig. 8-71)

Figura 8-71

Líneas de Beau tras una enfermedad sistémica.

(Tomado de Lemmi and Lemmi, 2009.)

Figura 8-70

Coiloniquia. (Tomado de White, 1994.)

MALÍAS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 203

Bandas blancas (uñas de Terry)

Bandas transversales blancas

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Asociadas a cirrosis, insuficiencia cardíaca

congestiva crónica, diabetes de desarrollo

adulto y envejecimiento

◆ Se especula con que se desarrollen como

parte del proceso de envejecimiento y de

las enfermedades asociadas que hacen

«envejecer» las uñas (Habif, 2004)

◆ Anamnesis compatible con los trastornos

asociados

◆ Bandas transversales que cubren la uña,

excepto en una estrecha franja en el

extremo distal (fig. 8-72)

Psoriasis

Enfermedad crónica y recurrente de la síntesis de queratina

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ La afectación ungueal suele producirse

simultáneamente a la enfermedad cutánea,

aunque también se registra como hallazgo

aislado; véase «Psoriasis», anteriormente

◆ Lesiones psoriásicas de la piel ◆ Punteado, onicólisis, decoloración y

engrosamiento subungueal

◆ Con frecuencia hay acumulación de

residuos amarillentos escamosos, que

elevan la lámina ungueal

◆ Psoriasis grave de la matriz y del lecho,

que da lugar a evidentes malformaciones

de la uña y a hemorragias en astilla

(fig. 8-73)

Figura 8-72

Uñas de Terry; bandas blancas

transversales. (Tomado de Habif, 2010.)

Figura 8-73

Punteado ungueal por psoriasis.

(Tomado de Habif, 2004.)

MALÍAS

204 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

UÑAS: CRECIMIENTOS PERIUNGUEALES

Verrugas

Neoplasias epidérmicas provocadas por infección vírica

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Crecimiento en el pliegue ungueal ◆ Se desarrollan en los pliegues ungueales

y se extienden por debajo de la uña

◆ Cuando se desarrollan verrugas en la

matriz de la uña pueden observarse

surcos longitudinales (fig. 8-74)

Quistes mucosos digitales

Estructuras de tipo quístico

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Los quistes en el pliegue proximal están

conectados con el espacio articular o la

vaina tendinosa; se forman por

proliferación de fibroblastos; la

compresión de las células de la matriz

ungueal induce un surco ungueal

longitudinal

◆ Los quistes localizados en la parte

dorsal-lateral del dedo en la articulación

interfalángica distal (AID) son

probablemente causados por hernia de las

vainas tendinosas o los revestimientos

articulares y están relacionados con

ganglios y quistes sinoviales

◆ Quiste en el pliegue ungueal proximal o

en la cara dorsal-lateral del dedo distal

◆ Quiste que contiene una sustancia

transparente

◆ Pueden aparecer surcos longitudinales

formados a partir de quistes localizados

en el pliegue ungueal proximal (fig. 8-75)

Figura 8-74

Verrugas periungueales. (Tomado de Lawrence and

Cox, 1993.)

Figura 8-75

Quiste mucoso digital que produce una hendidura

en la lámina de la uña. (Tomado de White, 1994.)

MALÍAS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 205

MUJERES GESTANTES

Pápulas y placas pruriginosas y urticariformes del embarazo

Dermatosis benigna que suele aparecer hacia el final del tercer trimestre del primer embarazo

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ La etiología de las pápulas y placas

pruriginosas y urticariformes del

embarazo (PPPUE) no se conoce con

precisión

◆ Como posibles etiologías se han citado

mecanismos inmunitarios, anomalías

hormonales y distensión cutánea

abdominal (Brzoza, 2007)

◆ También se ha propuesto la relación entre

el sistema inmunitario materno y las

células fetales (Tunzi y Gray, 2007)

◆ La erupción suele remitir con prontitud

tras el parto y no suele reaparecer en

ulteriores embarazos

◆ Exantema pruriginoso intenso iniciado en

el abdomen

◆ A los pocos días, la erupción se extiende

a los muslos, las nalgas y los brazos

◆ Pápulas y placas urticariformes

eritematosas en el abdomen, los muslos,

las nalgas y los brazos

◆ Preservación del área periumbilical

◆ No suele haber lesiones en la cara, las

palmas de las manos y las plantas de los

pies

◆ A menudo aparecen halos blanquecinos en

torno a las pápulas

◆ Puede haber pequeñas vesículas, aunque

no se presentan bullas grandes. Lo que

parece indicar un posible herpes del

embarazo, menos habitual

Herpes gestacional (penfigoide gestacional)

Trastorno autoinmune poco frecuente del embarazo

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Alteración no relacionada con la infección

por herpesvirus; su denominación se debe

a la característica clínica de las ampollas

herpetiformes

◆ Etiología desconocida; se considera una

dermatosis de mediación autoinmune

relacionada con el grupo de los

penfigoides

◆ Puede implicar graves complicaciones para

la mujer gestante, que puede desarrollar

necrosis de la piel afectada y daño renal

◆ Prurito intenso persistente

◆ Mayor riesgo de otras enfermedades

autoinmunes

◆ Las manifestaciones clínicas iniciales son

parches y placas urticariformes

eritematosos, típicamente periumbilicales

◆ Las lesiones evolucionan para formar

vesículas y ampollas tensas

◆ Con frecuencia se ven afectadas las palmas

de las manos y las plantas de los pies

◆ Los lactantes pueden nacer con este

exantema, aunque suele desaparecer sin

necesidad de tratamiento a las pocas

semanas del nacimiento

LACTANTES Y NIÑOS

Dermatitis seborreica

Erupción escamosa eritematosa, recurrente y crónica, localizada en áreas donde se concentran glándulas sebáceas (p. ej., cuero

cabelludo, espalda y áreas intertriginosas y cubiertas por el pañal)

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Se conoce poco de la etiología; no

obstante, son varios los factores (p. ej.,

niveles hormonales, infecciones fúngicas,

déficits nutricionales, factores

neurogénicos) asociados a la alteración

(Schwartz et al., 2006)

◆ Se da con mayor frecuencia en los

primeros 3 meses de vida

◆ Los padres refieren escamas grasas

gruesas o exantema corporal

◆ No hay síntomas asociados

◆ Las lesiones del cuero cabelludo son

escamosas y con costra («costra láctea»)

y pueden extenderse al oído y la nuca

(fig. 8-76)

◆ Las lesiones en otras localizaciones son

eritematosas, escamosas y fisuradas

Figura 8-76

Dermatitis seborreica pustulosa. (Tomado de Lemmi

and Lemmi, 2000.)

MALÍAS

206 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

Miliaria rubra (sarpullido por calor)

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Causada por retención de sudor debida a

oclusión de los conductos sudoríparos

durante episodios de calor y humedad

elevados

◆ Consecuencia de la inmadurez de las

estructuras cutáneas

◆ Los bebés demasiado abrigados durante el

verano son susceptibles de padecer este

trastorno

◆ Los padres refieren exantema percibido

al desvestir al bebé

◆ Exantema macular, rojizo e irregular,

generalmente en áreas cubiertas de la

piel (fig. 8-77)

Impétigo

Infección cutánea superficial contagiosa

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Causado por infección estafilocócica y/o

de la epidermis

◆ Lesión pruriginosa y urente, típicamente

en la cara

◆ La lesión inicial es una mácula eritematosa

pequeña, que se transforma en vesícula o

bulla con cubierta delgada

◆ La lesión forma una costra de

característico color miel a partir del

exudado generado por la rotura de las

vesículas o bullas (fig. 8-78)

◆ Puede haber linfoadenopatía regional

Figura 8-77

Miliaria en un lactante. (Tomado de Habif,

2004.)

Figura 8-78

Impétigo. Obsérvense las características costras. (Tomado

de Lemmi and Lemmi, 2009.)

MALÍAS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 207

Acné vulgar

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ En la pubertad, los andrógenos estimulan

las unidades pilosebáceas, que se agrandan

y producen gran cantidad de sebo

◆ Simultáneamente, el proceso de

queratinización en los conductos

pilosebáceos se interrumpe, con

impactación y oclusión del flujo de sebo,

lo que da lugar a la formación de

comedones, con cabezas abiertas y

cerradas, negras y blancas, respectivamente

◆ La pared de un comedón cerrado puede

romperse y verter el contenido folicular a

la dermis, con el consiguiente desarrollo

de pápulas inflamatorias

◆ La presencia de P. acnes favorece la

presencia de neutrófilos, que

desencadenan una respuesta inflamatoria

◆ Generalmente es referida por

adolescentes

◆ También puede presentarse inicialmente

en adultos, o bien mantenerse desde la

adolescencia hasta la edad adulta

◆ Los pacientes refieren comedones

(folículos taponados con cabezas negras y

blancas), pápulas y pústulas en la frente, la

nariz, las mejillas, parte la inferior de la

cara, el tórax y la espalda, con evolución

de las faciales, torácicas y dorsales

◆ Acné no inflamatorio: comedones

◆ Acné inflamatorio: pápulas o nódulos

(fig. 8-79)

◆ Las características cicatrices con forma de

hoyo pueden deberse a lesiones previas

Varicela

Enfermedad aguda altamente contagiosa frecuente en niños y adultos jóvenes

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Causada por el VVZ

◆ El VVZ es transmisible por contacto

directo, por gotículas y por vía

respiratoria

◆ El período de incubación es de 2-3

semanas. El período de contagio dura

desde 1-2 días antes del inicio del

exantema hasta que las lesiones han

formado costra

◆ Prevención por vacunación

◆ Tras la infección primaria, el VVZ

permanece latente en las raíces de los

nervios sensitivos durante toda la vida

◆ Fiebre, cefalea, dolor de garganta y

malestar leve

◆ Exantema pruriginoso que se inicia en el

cuero cabelludo y se extiende a

continuación a las extremidades

◆ Comienza siendo maculopapular y, en

pocas horas, pasa a ser vesicular

◆ Lesiones maculopapulares y vesiculares en

el tronco, las extremidades, la cara, la

mucosa oral, el paladar o las conjuntivas

(fig. 8-80)

◆ Las lesiones suelen aparecer en brotes

sucesivos, con varios grados de

maduración cada vez

◆ Las complicaciones comprenden afectación

conjuntival, infección bacteriana secundaria,

neumonía vírica, encefalitis, meningitis

aséptica, mielitis, síndrome de

Guillain-Barré y síndrome de Reye

Figura 8-79

Acné en un adolescente. (Tomado de Habif,

2010.)

Figura 8-80

Varicela. Obsérvense las lesiones vesiculares. (Tomado

de Lemmi and Lemmi, 2000.)

MALÍAS

208 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

Sarampión

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ El virus del sarampión infecta por invasión

del epitelio respiratorio

◆ La multiplicación local en la mucosa

respiratoria da lugar a viremia primaria,

durante la cual el virus se disemina a

través de los leucocitos al sistema

reticuloendotelial

◆ Tanto las células endoteliales como las

epiteliales son infectadas. Entre los tejidos

infectados se cuentan los del timo, el bazo,

los ganglios linfáticos, el hígado, la piel, las

conjuntivas y los pulmones

◆ El período de incubación suele ser de

18 días, y el de contagio oscila entre pocos

días antes de la aparición de fiebre y

4 días después del brote del exantema

◆ La enfermedad puede prevenirse mediante

vacunación

◆ Fiebre prodrómica característica,

conjuntivitis, coriza y bronquitis, seguidos

de un exantema rojizo macular, que

aparece en la cara y después se extiende

al tronco y a las extremidades

◆ Manchas de Koplik (lesiones maculares

blancas aisladas) en la mucosa oral

◆ El exantema macular se desarrolla en la

cara y el cuello

◆ Lesiones maculopapulares en el tronco y

las extremidades, en parches confluyentes

irregulares

◆ El exantema persiste durante 4 a 7 días

(fig. 8-81)

◆ Los síntomas pueden ser de muy leves a

graves

◆ Las posibles complicaciones son

infecciones de las vías respiratorias y del

sistema nervioso central

Rubéola

Enfermedad vírica febril leve altamente contagiosa

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Diseminación por gotículas a partir de

secreciones respiratorias de personas

infectadas

◆ Los pacientes son más contagiosos

durante la erupción del exantema, aunque

pueden diseminar virus a partir de la

garganta desde 10 días antes hasta 15 días

después del comienzo del exantema

◆ El período de incubación oscila entre 14 y

23 días

◆ La enfermedad puede prevenirse mediante

vacunación

◆ Período prodrómico, fiebre baja, coriza,

dolor de garganta y tos

◆ Síntomas seguidos de exantema macular

en la cara y el tronco, que pasa

rápidamente a ser papular

◆ Exantema maculopapular generalizado, de

color rosa claro a rojo

◆ El segundo día, el exantema se extiende a

las extremidades superiores e inferiores;

remite en 3 días

◆ Las manchas rojizas se presentan en el

paladar blando durante el pródromo o el

primer día de exantema (manchas de

Forschheimer) (fig. 8-82)

◆ La infección durante el primer trimestre

de embarazo puede dar lugar a infección

del feto, lo que puede causar diversas

anomalías congénitas (síndrome de

rubéola congénita)

Figura 8-81

Sarampión. (Tomado de Zitelli and Davis,

1997.)

Figura 8-82

Rubéola. A. Obsérvese la erupción

maculopapular rosa-rojiza. B. Presencia

de lesiones palatales rojizas (manchas de

Forschheimer), observadas en algunos

pacientes el primer día de la erupción.

(Por cortesía de Dr. Michael Sherlock, tomado

de Zitelli, Davis, 1997.)

MALÍAS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 209

Arrancamiento de pelo (tricotilomanía)

Pérdida de pelo del cuero cabelludo por manipulación física

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ El pelo se enrolla alrededor del dedo y es

frotado o sometido a tracción hasta que

se rompe; la manipulación suele ser un

hábito inconsciente

◆ Puede referirse tensión, que se atenúa

con la manipulación el pelo

◆ El área afectada presenta bordes

irregulares y en ella la densidad del pelo

está sensiblemente reducida, aunque sin

llegar a la calvicie completa (fig. 8-83)

Patrón de lesiones en el maltrato físico

Entre los hallazgos en niños sometidos a maltrato físico se encuentran hematomas, quemaduras, laceraciones, cicatrices, deformidades óseas, alopecia, hemorragias retinianas, traumatismos dentales, y lesiones craneales y abdominales. A veces las alteraciones

cutáneas y capilares son los indicios más visibles para detectar el problema. Es importante explorar la piel que normalmente está

cubierta por la ropa. A continuación, se describen algunos de los hallazgos cutáneos y capilares habitualmente asociados a

maltrato físico.

◆ Hematomas: han de analizarse en correlación con el posible objeto utilizado, buscando, por ejemplo, marcas de cinturón (fig. 8-84) o de

cable en espiral, o de golpes o agarrones. Los hematomas asociados al maltrato se producen en tejidos blandos, mientras que los que los

niños se producen accidentalmente suelen afectar a prominencias óseas. En el caso de los lactantes, cualquier posible hematoma en niños

que, por su fase de desarrollo, no tengan capacidad de desplazamiento ha de ser motivo de preocupación a este respecto.

◆ Laceraciones: las laceraciones del frenillo de la lengua y de los labios se relacionan con una alimentación forzada. Las mordeduras humanas

pueden producir roturas en la piel y dejan una señal de mordisco característica.

◆ Quemaduras: entre los patrones habituales en este ámbito caben citarse las quemaduras por escaldadura en las manos y en los pies (cuando

estos han estado en contacto con agua caliente o han sido sumergidos en ella), quemaduras en las nalgas compatibles con inmersión

(fig. 8-85) y quemaduras de cigarrillo (fig. 8-86), con característica forma punteada y redondeada, generalmente en zonas ocultas de la piel.

La ausencia de marcas de salpicadura o de vertido de líquidos calientes puede servir para diferenciar las quemaduras accidentales de las

deliberadas.

◆ Pérdida de pelo: las áreas parcheadas sin pelo o las calvas aisladas, en ausencia de una alteración del cuero cabelludo, por ejemplo, tiña de la

cabeza, pueden ser indicio de arrancamiento repetido de pelo.

Figura 8-83

Tricotilomanía en un niño. (Tomado de

Habif, 2010.)

Figura 8-84

Esta contusión, con forma de herradura

cerrada y con una abrasión lineal central, fue

infligida con la hebilla de un cinturón.

(Tomado de Zitelli and Davis, 1997.)

MALÍAS

210 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

Figura 8-85

Quemaduras en el periné, en los muslos, en las piernas y en los pies. (Por cortesía de

Dr.Thomas Layton, Mercy Hospital, Pittsburgh; tomado de Zitelli and Davis, 1997.)

Figura 8-86

Quemadura de cigarrillo. Esta antigua quemadura ha

comenzado a granularse. (Tomado de Zitelli and Davis,

1997.)

MALÍAS

Capítulo 8 Piel, pelo y uñas 211

ADULTOS MAYORES

Dermatitis por estasis

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Se produce en las piernas de pacientes

con insuficiencia venosa

◆ La incompetencia de las válvulas venosas,

el soporte inadecuado de los tejidos y la

presión hidrostática postural contribuyen

al desarrollo de estasis venosa

◆ Cambios dermatológicos secundarios a

extravasación sanguínea, que induce una

leve respuesta inflamatoria en la dermis y

la grasa subcutánea

◆ La mayoría de los pacientes con

insuficiencia venosa no desarrollan

dermatitis, lo que indica que factores

genéticos o ambientales pueden verse

implicados en el proceso

◆ Puede desarrollarse como respuesta

alérgica a un antígeno proteico epidérmico

generado por aumento de la presión

hidrostática, o porque la piel se ve

comprometida y se hace más sensible a la

irritación y a los traumatismos (Habif,

2004)

◆ Sensación de hinchazón o dolor sordo y

persistente en la parte inferior de las

piernas y los tobillos

◆ Aumento gradual de la pigmentación y el

enrojecimiento

◆ La zona puede presentar prurito y/o dolor

◆ Zonas parcheadas eritematosas, escamosas

y supurantes en la extremidad inferior; en

ocasiones hay ulceraciones (fig. 8-87)

◆ La dermatitis puede ser aguda, subaguda,

crónica o recurrente

Queratosis solar (queratosis actínica)

Carcinoma espinocelular confinado a la epidermis

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Secundaria a lesión solar crónica

◆ La mayoría de las lesiones se mantienen

como superficiales; las que se extienden

más en profundidad con afectación de la

dermis papilar y/o reticular se denominan

carcinoma espinocelular

◆ Antecedentes de exposición crónica al sol

◆ El número de lesiones aumenta con la

edad

◆ Lesión eritematosa ligeramente elevada,

generalmente de menos de 1cm de

diámetro y con superficie rugosa e

irregular

◆ La lesión es más frecuente en la superficie

dorsal de las manos, los brazos, el cuello y

la cara (fig. 8-88)

Figura 8-87

Dermatitis por estasis en un adulto mayor

con deterioro de la circulación periférica.

(Tomado de Habif, 2010.)

Figura 8-88

Queratosis actínica en un adulto mayor en

una zona expuesta al sol. (Tomado de Habif,

2004.)

MALÍAS

212 Capítulo 8 Piel, pelo y uñas

Maltrato Físico a Adultos Mayores

El abuso de adultos mayores puede adoptar la forma de maltrato físico, abandono, maltrato sexual o psicológico, abuso financiero

o violación de derechos. El abandono físico es probablemente el tipo más común de maltrato al que se enfrentan los profesionales

de la sanidad. No obstante, tenga en cuenta que cuando se detecta alguna forma de maltrato, también suelen estar presentes otros

tipos.

El maltrato y el abandono físicos pueden caracterizarse por ciertos rasgos que contribuyan a su identificación. La evaluación del

aspecto general puede poner de manifiesto una higiene inadecuada, emaciación, fracturas cicatrizadas con deformidad o traumatismos no explicados. Inspeccione cuidadosamente la piel, en particular en las zonas no expuestas, como las axilas, la parte

interior de los muslos, las plantas de los pies, las palmas de las manos y el abdomen. Busque hematomas, quemaduras, abrasiones

o zonas de sensibilidad dolorosa. Los hematomas en las zonas extensoras son frecuentes y suelen ser accidentales. Aquellos con

diverso grado de remisión en las superficies blandas son, en mayor medida, indicio de maltrato.

Es esencial llevar a cabo una anamnesis detallada. Cuando se sospecha maltrato, se deben formular preguntas directas, tales como

«¿Hay alguien que le esté agrediendo o le esté haciendo daño?» o «¿Ha sido retenido contra su voluntad?». Estas preguntas han

de plantearse en un entorno privado, sin presencia de familiares o cuidadores. La determinación del estado mental también es

esencial (v. capítulo 4), ya que puede haber casos de autoabandono o maltrato no intencionado. Aunque el paciente presente

deterioro cognitivo, el maltrato infligido por otras personas continúa siendo posible, si bien debe ser corroborado.

El sistema linfático se examina región por región durante la exploración de los demás sistemas

corporales (es decir, cabeza y cuello, mama y espacio axilar, genitales y extremidades) y mediante

palpación del bazo, parte integrante del sistema. En ocasiones se examina todo el sistema linfático

de una sola vez, explorando en tal caso todas las áreas en las que existen ganglios accesibles,

independientemente de su distribución. Los distintos capítulos de esta obra hacen referencia al

sistema linfático en áreas corporales específicas. Durante esta parte de la exploración, pregunte al

paciente si es consciente de tener algún bulto.

Sistema linfático 9

Capítulo

Media Link

Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos

útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.

Sinopsis de exploración física

A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios

para llevar a cabo una exploración física del sistema linfático.

Estos procedimientos se explican detalladamente en este

capítulo y están disponibles en (http://evolve.elsevier.

com/Seidel) en formato PDF imprimible o en formatos descargables

para PDA, iPod o Smartphone.

SISTEMA LINFÁTICO

1. Efectúe la inspección de los ganglios visibles y del área de

alrededor, valorando los siguientes aspectos (pág. 223):

• Edema

• Eritema

• Estrías rojas

2. Realice la palpación de los ganglios linfáticos superficiales y

compare ambos lados en relación con las siguientes características (pág. 223):

• Tamaño

• Consistencia

• Movilidad

• Bordes diferenciados o fusionados

• Sensibilidad dolorosa

• Calor

Si descubre una linfoadenopatía, considere la región de drenaje

asociada para encontrar el posible origen de un problema en

curso.

• Audios y videos de exploración física

• Impresos para la práctica: guías para la

educación del paciente

• Guías de evaluación

• Listas de comprobación de los antecedentes

y de la exploración física

• Pruebas interactivas

• Cuadros de información clínica

• Guías de factores de riesgo

• Resúmenes de exploración descargables

para PDA, imprimibles y en formato audio

• Calculadoras instantáneas

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214 Capítulo 9 Sistema linfático

Anatomía y fisiología

El sistema linfático está constituido por el líquido linfático, los conductos colectores y diversos

tejidos, entre ellos los ganglios linfáticos, el bazo, el timo, las amígdalas, las adenoides y las placas

de Peyer. En otras localizaciones orgánicas existen, además, porciones de tejido linfático, como en

la mucosa del estómago y en el apéndice, la médula ósea y los pulmones (fig. 9-1). Es parte integrante del sistema inmunitario y soporta toda una red defensiva frente a la invasión de

microorganismos.

El sistema inmunitario protege al organismo frente a sustancias antigénicas de microorganismos invasores, elimina de la circulación las células dañadas y proporciona una barrera parcial, a

veces ineficaz, frente a la maduración de células malignas en el organismo. Cuando funciona bien,

se dice que el individuo es inmunocompetente. Cuando falla, la falta de inmunocompetencia

puede dar lugar a diversas enfermedades: alérgicas, de inmunodeficiencia —bien congénitas bien

adquiridas (p. ej., infección por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) o autoinmunes (es

decir, alergia a uno mismo (p. ej., lupus eritematoso sistémico)—. El rechazo tisular de órganos

trasplantados es una manifestación indeseada de inmunocompetencia.

Salvo la placenta y el cerebro, cualquier tejido irrigado por vasos sanguíneos cuenta con vasos

linfáticos. Esta presencia tan amplia es esencial para el papel del sistema en los procesos inmunológicos y metabólicos. Dicho papel, aún no plenamente conocido en todas sus facetas, comprende

los siguientes aspectos:

◆ Movimiento del líquido linfático por un circuito cerrado paralelo al sistema cardiovascular, un

factor primordial en el mantenimiento del equilibrio de líquidos

◆ Producción de linfocitos en los ganglios linfáticos, las amígdalas, las adenoides, el bazo y la

médula ósea

◆ Producción de anticuerpos

◆ Fagocitosis, es decir, ingestión y digestión por parte de las células de sustancias sólidas, como

son otras células, bacterias y fragmentos de tejidos necrosados o partículas extrañas; se trata

de una función específica de las células que tapizan los senos de los ganglios linfáticos

◆ Absorción de grasa y sustancias liposolubles del tracto intestinal

◆ Producción de sangre cuando las fuentes primarias están fisiopatológicamente comprometidas

Por otro lado, el sistema linfático desempeña también un papel no deseado, al proporcionar,

por lo menos, una vía de propagación de los procesos neoplásicos.

La linfa es un líquido transparente, a veces opalescente o amarillento. Contiene varias clases de

leucocitos (en su mayor parte linfocitos) y, en ocasiones, eritrocitos. Los sistemas linfático y cardiovascular están íntimamente relacionados. Los líquidos y proteínas que constituyen el líquido

linfático fluyen desde el torrente sanguíneo hacia los espacios intersticiales. Después, son recogidos

por una profusa red de túbulos microscópicos que se distribuye por todo el organismo (fig. 9-2).

Figura 9-1

Sistema linfático (sistema

linforreticular).

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Capítulo 9 Sistema linfático 215

Estos túbulos se unen y forman conductos de mayor diámetro, que recogen la linfa y la transportan

hasta los ganglios linfáticos distribuidos por todo el cuerpo.

Los ganglios linfáticos reciben la linfa de los conductos colectores situados en las distintas

regiones (figs. 9-3 a 9-11) y la vierten a los vasos eferentes. Finalmente, los conductos mayores

desembocan en el sistema venoso por las venas subclavias.

El punto de drenaje para la parte superior derecha del cuerpo es un tronco linfático que

desemboca en la vena subclavia derecha. El conducto torácico, el mayor vaso del sistema linfático,

Figura 9-2

Vías de drenaje linfático. El área sombreada del cuerpo se halla drenada por el conducto linfático derecho, que se forma de

la unión de tres vasos: tronco yugular derecho, tronco subclavio derecho y tronco broncomediastínico derecho. La linfa del

resto del cuerpo entra en el sistema venoso a través del conducto torácico.

Figura 9-3

Drenaje linfático de extremidad

inferior.

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216 Capítulo 9 Sistema linfático

Figura 9-5

Sistemas de conductos colectores superficiales y profundos que

conducen la linfa desde la extremidad superior hasta el tronco

linfático subclavio. El único centro periférico es el epitroclear, que

recibe algunos de los conductos colectores procedentes de la vía de

los nervios cubitales y radiales.

Figura 9-7

Drenaje linfático de la mama.

Figura 9-8

Ganglios linfáticos asociados al oído.

Figura 9-9

Ganglios linfáticos asociados a la lengua.

Figura 9-10

Sistema de drenaje linfático de la cabeza y del cuello. Si el

grupo de ganglios es conocido habitualmente por otro

nombre, este aparece entre paréntesis.

Figura 9-4

Drenaje linfático del tracto genital femenino.

Figura 9-6

En la fosa axilar se distinguen seis grupos de ganglios linfáticos.

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Capítulo 9 Sistema linfático 217

drena la linfa del resto del cuerpo hacia la vena subclavia izquierda. Devuelve los distintos líquidos

y proteínas al sistema cardiovascular, formando un circuito cerrado pero poroso.

El sistema linfático no cuenta con mecanismos propios de bombeo. Al depender, en este

sentido, del sistema cardiovascular, el movimiento de la linfa es lento en comparación con el de

la sangre. Al aumentar el volumen de líquido linfático, este fluye más deprisa en respuesta a la

creciente presión capilar, con mayor permeabilidad de las paredes capilares del sistema cardiovascular, así como a un incremento de la actividad metabólica o corporal y al masaje. De manera

inversa, la obstrucción mecánica frena o detiene el movimiento de la linfa, dilatando el sistema.

La permeabilidad del sistema linfático tiene un efecto protector; si se produce una obstrucción,

es posible que la linfa se difunda al sistema vascular o que se desarrollen canales colaterales de

conexión.

Ganglios linfáticos

Los ganglios linfáticos son estructuras diferenciadas, rodeadas por una cápsula compuesta de

tejido conjuntivo y algunas fibrillas elásticas. Los ganglios linfáticos suelen estar agrupados. Los

superficiales se localizan en el tejido conjuntivo subcutáneo, mientras que los más profundos se

encuentran bajo las fascias musculares y en las distintas cavidades corporales. Los ganglios linfáticos son numerosos y pequeños, aunque algunos de ellos pueden alcanzar un diámetro de 0,5 a

1 cm. Actúan como defensa frente a la invasión de microorganismos y otras partículas mediante

filtración y fagocitosis, y contribuyen a la maduración de linfocitos y monocitos.

Por otra parte, los ganglios linfáticos superficiales son la puerta de entrada en la que se valora

la salud de todo el sistema linfático. Fácilmente accesibles a la inspección y a la palpación, proporcionan algunos de los primeros indicios de infección o neoplasia maligna (cuadro 9-1). Por

ejemplo, un ganglio supraclavicular palpable ha de ser contemplado como un probable signo de

existencia de una neoplasia maligna.

Linfocitos

Los linfocitos son esenciales para la respuesta orgánica frente a sustancias antigénicas. No son

idénticos ni en tamaño ni en función. Algunos son pequeños, aproximadamente de 7 a 8mm de

diámetro; otros alcanzan hasta cinco veces tal magnitud. Tienen su origen en diversos puntos del

organismo, entre ellos los ganglios linfáticos, las amígdalas, las adenoides y el bazo; sin embargo,

son producidos, fundamentalmente, en la médula ósea, en la que tienen su origen células primarias

(es decir, células madre) capaces de desarrollarse siguiendo distintas vías. Los linfocitos que

proceden sobre todo de la médula ósea (es decir, linfocitos B) producen anticuerpos y se caracterizan por las distintas disposiciones de las inmunoglobulinas en su superficie.

Figura 9-11

Ganglios linfáticos del cuello.

Obsérvese la relación con el

músculo esternocleidomastoideo.

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218 Capítulo 9 Sistema linfático

Las células que derivan de la médula ósea, y que viajan en primer lugar al timo, posteriormente

pueden diferenciarse en dicha localización como linfocitos T. Estos son capaces de distinguir las

células del cuerpo que han sido invadidas por cualquier sustancia extraña (p. ej., un virus vivo,

una bacteria o un parásito, ciertas sustancias químicas invasoras) o incluso un trastorno neoplásico. Presentes en elevado número en el centro de los ganglios linfáticos, los linfocitos T

desempeñan un importante papel en el control de las respuestas inmunitarias provocadas por los

linfocitos B. Existen dos tipos de inmunidad: 1) humoral, que afecta a los anticuerpos producidos

por las células B, y 2) celular, que consiste en el ataque a los «invasores» por parte de las propias

células. Entre los linfocitos, las células B tienen una vida relativamente corta, de 3 a 4 días. Por

su parte, las células T, que son cuatro o cinco veces más numerosas que las células B, tienen una

vida de 100 a 200 días. Un número aumentado de linfocitos en sangre representa una respuesta

sistémica en la mayoría de las infecciones víricas y en ciertas infecciones bacterianas.

TIMO

El timo se localiza en el mediastino superior, extendiéndose hacia arriba hasta la región inferior

del cuello. En etapas tempranas de la vida, es esencial para el desarrollo de la función inmunitaria

protectora (fig. 9-12). Es el lugar de producción de linfocitos T, de las células efectoras para las

reacciones inmunitarias mediadas por células y del agente que controla las respuestas inmunitarias

humorales generadas por los linfocitos B. Sin embargo, en el adulto, tiene poca función o esta no

ha sido demostrada.

BAZO

El bazo se encuentra en el cuadrante superior izquierdo de la cavidad abdominal, entre el estómago

y el diafragma. Se trata de un órgano muy vascularizado, compuesto por dos sistemas: 1) la pulpa

blanca, integrada por nódulos linfáticos y tejido linfático difuso, y 2) la pulpa roja, constituida

por sinusoides venosos. El bazo es un órgano formador de sangre en estadios tempranos de la

vida, un lugar de almacenamiento de eritrocitos y —con su plétora de macrófagos filtradores de

CUADRO 9-1

Ganglios linfáticos más accesibles a la inspección y la palpación

Cuanto más superficial es un ganglio, más accesible es.

Collar ganglionar

• Parotídeos y retrofaríngeos (amigdalinos)

• Submandibulares

• Submentonianos

• Sublinguales (faciales)

• Cervicales superficiales anteriores

• Cervicales superficiales posteriores

• Preauriculares y postauriculares

• Esternocleidomastoideos

• Occipitales

• Supraclaviculares

Brazos

• Axilares

• Epitrocleares (cubitales)

Piernas

• Inguinales superficiales superiores

• Inguinales superficiales inferiores

• A veces, poplíteos

Vídeo/animación

Puede encontrar

una animación sobre

la diferenciación de

células sanguíneas en

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Capítulo 9 Sistema linfático 219

sangre— un componente más del sistema inmunitario de defensa. La respuesta inmunitaria a

antígenos de origen sanguíneo suele tener su origen en el bazo. Así pues, su exploración es esencial

en la evaluación del sistema inmunitario (v. capítulo 17).

AMÍGDALAS Y ADENOIDES

En general, las amígdalas palatinas se conocen simplemente como «amígdalas». Pequeñas y con

forma de diamante, se encuentran entre los arcos palatinos a cada lado de la faringe, justo por

detrás de la base de la lengua. Compuestas principalmente por tejido linfoide, las amígdalas están

organizadas en forma de folículos y criptas, y cubiertas por membrana mucosa. Las amígdalas

faríngeas, o adenoides, se encuentran en el borde nasofaríngeo, mientras que las linguales se

localizan junto a la base de la lengua. Las respuestas defensivas a los antígenos inhalados e intranasales se activan en estos tejidos. Cuando presentan tamaño aumentado, las adenoides y las

amígdalas pueden obstruir el acceso nasofaríngeo.

PLACAS DE PEYER

Las placas de Peyer son pequeñas áreas elevadas de tejido linfático presentes en la mucosa del intestino

delgado. Están formadas por numerosos nódulos linfoides en grupos y sirven al tracto intestinal.

LACTANTES Y NIÑOS

Los sistemas inmunitario y linfático empiezan a desarrollarse en torno a las 20 semanas de gestación. La capacidad para producir anticuerpos es aún inmadura en el momento de nacer, de modo

Figura 9-12

Localización de la glándula timo y

su tamaño en relación con el

resto del cuerpo. A. En el lactante.

B. En la vida adulta.

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220 Capítulo 9 Sistema linfático

que la vulnerabilidad a la infección es mayor en los primeros meses de vida. La masa de tejido

linfoide es relativamente abundante en los lactantes; aumenta durante la infancia, especialmente

entre los 6 y los 9 años de edad; después, en torno a la pubertad, sufre una regresión hasta los

niveles propios de adulto (v. capítulo 5, fig. 5-3).

El timo alcanza su mayor tamaño relativo en comparación con el resto del cuerpo poco tiempo

después del nacimiento, pero tiene su mayor peso absoluto en la pubertad. Después, sufre una

involución y gran parte del tejido que lo constituye es sustituido por grasa, para convertirse,

finalmente, en un órgano rudimentario en la edad adulta.

Las amígdalas palatinas, como gran parte del tejido linfoide, tienen un tamaño mucho mayor

en la infancia temprana que después de la pubertad. Un aumento de tamaño de las amígdalas en

los niños no es necesariamente indicativo de problema alguno.

Los ganglios linfáticos tienen la misma distribución en los niños que en los adultos. En el neonato,

el hallazgo de ganglios linfáticos de 2 a 3mm, palpables, diferenciados y con movilidad no es insólito.

Antes de los 2 años de edad, son frecuentes los ganglios inguinales, occipitales y postauriculares

palpables; después de esa edad, es más probable que tengan algún significado importante. Por otro

lado, la detección de los ganglios linfáticos cervicales y submandibulares es poco frecuente durante

el primer año y mucho más común en niños de más edad. Los ganglios supraclaviculares no suelen

localizarse; su detección, al estar asociada a una elevada incidencia de neoplasia maligna, debe ser

siempre motivo de preocupación. La circuncisión no incrementa la probabilidad de aumento de

tamaño de los ganglios linfáticos inguinales. Es posible que la masa relativamente grande de tejido

linfoide del lactante sea necesaria para compensar su inmadurez en cuanto a la capacidad de producción de anticuerpos, lo que se suma a la demanda de filtración y fagocitosis.

El sistema linfático alcanza gradualmente la capacidad adulta durante la infancia (fig. 9-13).

MUJERES GESTANTES

Para que la implantación y el desarrollo fetal tengan lugar, durante la gestación se producen

cambios en el sistema inmunitario. La gestación es un estado de función inmunitaria alterada. Las

causas de los cambios en el sistema inmunológico de la mujer embarazada son complejos, y las

hormonas placentarias, especialmente la progesterona, parecen desempeñar un papel importante.

Los mecanismos inmunológicos están poco claros (Gabbe, 2007).

Los cambios más complejos no han sido plenamente esclarecidos, pero parecen reflejar el

equilibrio entre el aumento de ciertos mecanismos inmunitarios y la supresión de otros. Durante

INFORMACIÓN CLÍNICA

Cordón umbilical

El cordón umbilical debe

desprenderse 1 o 2 semanas

después del nacimiento. Si no

lo hace en dicho plazo, es

posible que exista un

trastorno del sistema

inmunitario.

Figura 9-13

Niveles relativos de presencia y

función de factores inmunitarios.

Ig, inmunoglobulina.

Capítulo 9 Sistema linfático 221

REVISIÓN DE LOS

TECEDEN

TES

ELACI

el embarazo, el recuento leucocitario aumenta por encima del nivel habitual de alrededor de

7.200 células/mm3

en los primeros 2 meses para estabilizarse durante el segundo y el tercer trimestres,

con un intervalo medio comprendido entre 5.000 y 12.000 células/mm3

(Gabbe, 2007). Este

aumento se debe al incremento de granulocitos y neutrófilos segmentados circulantes, probablemente por el que también se produce en los niveles de estrógenos y cortisol.

El embrión es un cuerpo extraño en el útero; sin embargo, las hormonas de la madre y los

productos del trofoblasto fetal crean un medio único. La contractilidad uterina disminuye,

y los macrófagos producen citocinas beneficiosas para el crecimiento del trofoblasto. El resultado

es el equilibrio. El desvío de la inmunidad mediada por células hacia la inmunidad humoral con

producción de anticuerpos da lugar a un aumento de la susceptibilidad en relación con ciertas

enfermedades infecciosas. Sin embargo, en la madre, el embarazo puede conducir a la remisión

de enfermedades inflamatorias/autoinmunes (p. ej., artritis reumatoide).

ADULTOS MAYORES

El número y el tamaño de los ganglios linfáticos puede disminuir a edades avanzadas; algunos

elementos linfoides se pierden. Los ganglios de los pacientes mayores se muestran fibróticos y

grasos con mayor frecuencia que los de pacientes jóvenes, factor este que contribuye a la menor

capacidad de resistencia a las infecciones de los primeros.

REVISIÓN DE LOS ANTECEDENTES RELACIONADOS

Para cada uno de los síntomas o trastornos comentados en esta sección, se indican las cuestiones

específicas que deben incluirse en los antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas a las

preguntas sobre tales cuestiones proporcionan pistas para enfocar la exploración física y el desarrollo de una evaluación diagnóstica adecuada. Las preguntas relacionadas con el uso de fármacos

(preparados con y sin prescripción), así como con las terapias complementarias y alternativas, son

importantes para ambos fines.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

◆ Ganglio/s linfático/s de tamaño aumentado (protuberancias, granos (kernels), glándulas

inflamadas)

◆ Características: inicio, localización, duración, número, sensibilidad

◆ Síntomas locales asociados: dolor, enrojecimiento, calor, líneas rojas

◆ Síntomas sistémicos asociados: malestar, fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos, dolor

abdominal o picor (ciertos tumores causan prurito)

◆ Factores predisponentes: infección, cirugía, antibióticos

◆ Fármacos: quimioterapia, antibióticos

◆ Hinchazón de extremidad

◆ Unilateral o bilateral, intermitente o constante, duración

◆ Factores predisponentes: trastorno cardíaco o renal, cirugía, infección, traumatismo, insuficiencia venosa

◆ Síntomas asociados: calor, enrojecimiento o cambio de color, ulceración

◆ Medidas para el tratamiento y sus efectos: medias de compresión, elevación

ANTECEDENTES MÉDICOS

◆ Radiografías de tórax; motivo y resultados

◆ Prueba de la tuberculosis y otras pruebas cutáneas

◆ Transfusiones sanguíneas, uso de productos sanguíneos

◆ Enfermedad crónica: cardíaca, renal, neoplasia maligna, infección por VIH (v. cuadro «Factores

de riesgo» para la infección por VIH)

222 Capítulo 9 Sistema linfático

REVISIÓN DE LOS

TECEDEN

TES

ELACI

◆ Cirugía: traumatismo de ganglios linfáticos regionales; trasplante de órgano

◆ Infecciones recurrentes

◆ Trastorno autoinmunitario

◆ Alergias

Factores de riesgo

Infección por VIH

ADOLESCENTES Y ADULTOS

CONTACTOS SEXUALES MÚLTIPLES E INDISCRIMINADOS

• Prostitución

• Actividad sexual sin protección y mantenida con personas con antecedentes de riesgo o con

historia clínica no conocida

Contacto sexual con consumidores de drogas intravenosas (i.v.)

Hombres con antecedentes de actividad homosexual o bisexual

Contacto sexual con personas infectadas con VIH

Contacto sexual con hombres homosexuales o bisexuales

CONSUMO DE DROGAS i.v.

• Exposición parenteral a jeringuillas y/o agujas contaminadas con sangre VIH

• Contacto sexual con consumidores de drogas i.v.

HEPATITIS, TUBERCULOSIS (TB) O ENFERMEDAD DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS)

• Diagnóstico o tratamiento en curso de hepatitis,TB o una ETS como la sífilis

TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA O FACTOR DE COAGULACIÓN

• Transfusión, entre 1978 y 1985, de sangre o concentrados de sangre (p. ej., factorVIII, factor IX)

infectada

TRABAJO RELACIONADO (INFRECUENTE)

• Solución de continuidad de la piel con agujas u otros objetos punzantes contaminados con

sangre de un paciente con VIH positivo

LACTANTES Y NIÑOS

MADRE CON INFECCIÓN O RIESGO DE INFECCIÓN POR VIH

• Durante la gestación

• En el parto

• Durante la lactancia

TRANSFUSIÓN DE SANGRE O FACTOR DE COAGULACIÓN

• Igual que en adultos

• Abuso sexual

ANTECEDENTES FAMILIARES

◆ Neoplasia maligna

◆ Anemia

◆ Enfermedades infecciosas recientes

◆ Tuberculosis

◆ Trastornos inmunitarios

◆ Hemofilia

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 9 Sistema linfático 223

ANTECEDENTES PERSONALES Y SOCIALES

◆ Viajes, especialmente a Asia, África, Pacífico occidental, India y Filipinas

◆ Drogas, especialmente las inyectadas

◆ Consumo de alcohol

◆ Antecedentes de actividad sexual (factores de riesgo de exposición a VIH)

LACTANTES Y NIÑOS

◆ Infecciones recurrentes: amigdalitis, adenoiditis, infecciones bacterianas, candidiasis oral, diarrea

crónica

◆ Infecciones en curso o recientes, traumatismo distal a ganglios

◆ Falta de crecimiento o retraso en el desarrollo

◆ Pérdida de interés por el juego o la comida

◆ Historia de vacunación

◆ Infección materna por VIH

◆ Hemofilia

MUJERES GESTANTES

◆ Semanas de gestación

◆ Exposición a la rubéola y a otras infecciones

◆ Presencia de mascotas en el hogar (exposición a arena o heces de gato)

ADULTOS MAYORES

◆ Presencia de enfermedad autoinmune

◆ Infección presente o reciente o traumatismo distal a los ganglios

◆ Retraso en la curación

INFORMACIÓN CLÍNICA

Notas sobre los ganglios

• Cuanto más duro y

diferenciado sea un ganglio,

más probabilidad habrá

de que se trate de una

neoplasia maligna.

• Cuanto más sensible al

dolor es un ganglio, más

probable es que se trate

de una inflamación.

• Los ganglios no muestran

pulsación; las arterias sí.

• Un ganglio supraclavicular

palpable en el lado

izquierdo es un indicio

importante de neoplasia

torácica o abdominal.

• Una disminución del ritmo

de aumento de tamaño

ganglionar a lo largo de

semanas y meses sugiere

un proceso benigno; el

aumento rápido de

volumen sin inflamación

es sugestivo de neoplasia.

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS

EQUIPO

◆ Regla centimetrada

◆ Rotulador para marcar la piel

INSPECCIÓN Y PALPACIÓN

Los trastornos del sistema linfático se presentan con tres signos físicos: aumento de tamaño de

ganglios linfáticos (linfoadenopatía), líneas rojas en la piel (linfangitis) y linfedema (cuadro 9-2).

Efectúe la inspección de cada área del cuerpo en busca de ganglios linfáticos evidentes, edema,

eritema, líneas rojas y lesiones cutáneas. Utilizando las yemas del segundo, tercero y cuarto dedos,

palpe suavemente los ganglios linfáticos superficiales (fig. 9-14; v. cuadro 9-1). Intente identificar

cualquier aumento no aparente del tamaño y tome nota de la consistencia, la movilidad, la sensibilidad, el tamaño y la temperatura, posiblemente elevada, de los ganglios linfáticos. En áreas

con mayor movilidad cutánea, mueva la piel sobre el área de los ganglios linfáticos. Efectúe

primero una ligera presión y después auméntela gradualmente. (Una presión más intensa desde

un principio puede empujar los ganglios fuera del área de palpación antes de que usted haya

podido reconocer su presencia.) En los adultos sanos, los ganglios linfáticos no son, en general,

fácilmente palpables. Con frecuencia, los ganglios superficiales que son accesibles por palpación

no son, sin embargo, lo suficientemente grandes o firmes para ser percibidos. Es posible que

detecte pequeños ganglios con movilidad y diferenciados (múltiples ganglios linfáticos pequeños

que se perciben a modo de «perdigones» bajo la piel) menores de 1 cm de diámetro y que se

deslizan bajo sus dedos. Un ganglio linfático que se percibe fusionado a los tejidos que lo rodean

debe ser motivo de preocupación.

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

224 Capítulo 9 Sistema linfático

Cuando se encuentran ganglios linfáticos de tamaño aumentado, se han de explorar las áreas

adyacentes y las regiones drenadas por esos ganglios en busca de signos de posible infección o neoplasia

maligna. Examine otras zonas por si existieran otros ganglios de tamaño aumentado. Los ganglios

linfáticos más grandes de lo normal, sea cual sea su situación, han de clasificarse en cuanto a su localización, tamaño, forma, consistencia (fluctuante, blando, firme, duro), sensibilidad dolorosa, movilidad

o fijación a tejidos adyacentes, y diferenciación. Los ganglios linfáticos que presentan tamaño aumentado

y yuxtaposición, de modo que parecen una gran masa en lugar de ganglios diferenciados, son descritos

como apelmazados o fusionados. El marcaje de la piel alrededor del ganglio con un rotulador, en las

posiciones horarias de las 12, 3, 6 y 9, define la extensión del ganglio y ayuda a valorar los cambios.

Observe si existe sensibilidad dolorosa al tacto o por rebote, el grado de decoloración o

enrojecimiento y cualquier incremento insólito de la vascularización, del calor o de las pulsaciones.

Figura 9-14

Algunos de los ganglios linfáticos

accesibles.

CUADRO 9-2

¡Términos!

Trastornos

• Linfoadenopatía (adenopatía): ganglio/s linfático/s de tamaño aumentado

• Linfadenitis: ganglio/s linfático/s inflamados y de tamaño aumentado

• Linfangitis: inflamación de linfáticos que drenan un área de infección; líneas eritematosas y

sensibles al dolor que se extienden en sentido proximal desde el área infectada; los ganglios

regionales pueden también presentar sensibilidad dolorosa

• Linfedema: hinchazón edematosa debida a acumulación excesiva de líquido linfático en los

tejidos, causada por drenaje linfático inadecuado

• Linfangioma: malformación congénita de linfáticos dilatados

Ganglios

• «Perdigones»: ganglios pequeños que se perciben a modo de pequeños bultos bajo la piel

• Fluctuantes: movimiento de ondas que se percibe al palpar el ganglio

• Fusionados: grupo de ganglios que se perciben unidos y parecen moverse como una unidad

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 9 Sistema linfático 225

(Si con el estetoscopio se perciben ruidos audibles, puede tratarse de un vaso sanguíneo y no de

un ganglio linfático.) Cuando no esté seguro de la naturaleza de los hallazgos, compruebe si existe

cualquier masa grande que presente transiluminación; como regla general, los ganglios linfáticos

no la tienen, mientras que los quistes llenos de líquido sí.

Cuando los ganglios linfáticos aparecen hipertrofiados, adheridos o fusionados, inflamados o

dolorosos a la palpación, ello implica la existencia de algún problema. La sensibilidad dolorosa es

casi siempre indicativa de inflamación, ya que los ganglios cancerosos no suelen producir dolor. En

caso de infección bacteriana, los ganglios pueden percibirse calientes o dolorosos al tacto, y estar

mucho menos diferenciados, especialmente si la infección persiste. Es posible deducir la localización

de una infección a partir del patrón de adenopatía. Por ejemplo, las infecciones de oído suelen

drenar a los ganglios preauriculares, retrofaríngeos y cervicales profundos (v. fig. 9-8).

Los ganglios linfáticos a los que se ha extendido un proceso neoplásico maligno varían ampliamente en cuanto a tamaño, desde muy pequeños hasta varios centímetros de diámetro. Unas veces

se muestran diferenciados y otras fusionados, así como firmemente adheridos a los tejidos subyacentes; tienden a ser más duros de lo esperado. La afectación a menudo es asimétrica; los ganglios contralaterales de localizaciones equivalentes pueden no ser palpables.

Los ganglios fluctuantes son sugestivos de supuración por infección. La fijación de los ganglios

linfáticos al tejido subyacente se produce sobre todo en el cáncer metastásico, aunque también en

la inflamación crónica.

En la tuberculosis, los ganglios linfáticos, percibidos a menudo en las cadenas cervicales, suelen

notarse «fríos» (en realidad, a la temperatura corporal), blandos y fusionados pero no sensibles

ni dolorosos.

La linfoadenopatía extendida, que afecta a varias regiones de ganglios linfáticos, indica enfermedad sistémica.

Para diferenciar un ganglio de tamaño aumentado de otro tipo de masas se tienen en cuenta

diversas variables; por ejemplo, ciertas localizaciones son incompatibles con la distribución de los

ganglios, y algunas sensaciones a la palpación (p. ej., frémito, consistencia) no son posibles cuando

se trata de ganglios linfáticos, habida cuenta de su estructura básica (v. cuadro «Diagnóstico

diferencial» bajo estas líneas).

CABEZA Y CUELLO

Palpe suavemente el cuello en su totalidad en busca de ganglios. El borde anterior del músculo

esternocleidomastoideo es la línea divisoria entre los triángulos anterior y posterior del cuello, y

es una útil marca de referencia para la descripción de localizaciones. Los músculos y huesos del

cuello forman los mencionados «triángulos» (fig. 9-15).

Una ligera flexión de la cabeza del paciente hacia delante o hacia un lado pone en tensión los

tejidos y aumenta la accesibilidad a la palpación. Palpe los ganglios de la cabeza siguiendo la

siguiente secuencia (fig. 9-16):

Vídeo/animación

Puede encontrar un

vídeo sobre el sistema

linfático (palpación de

ganglios linfáticos en la

cabeza y el cuello) en

INFORMACIÓN CLÍNICA

¿No siempre hay

una enfermedad?

Los ganglios linfáticos palpables

no siempre tienen una causa

patológica; en un adulto, un

ganglio submandibular o

cervical inferior con un

diámetro inferior a 1cm

puede considerarse normal. La

probabilidad de que ganglios

aislados de otras áreas tengan

causas patológicas es mayor

(Cohen et al., 2004).

No obstante, conviene

destacar que el ganglio

supraclavicular que advierte

de un proceso neoplásico

maligno se encuentra en

posición anterior al músculo

esternocleidomastoideo.

MNEMOTECNIA

En presencia de un ganglio

linfático de tamaño

aumentado, explore según

la secuencia PALS:

P Primary Site

(«localización

primaria»)

A All associated nodes

(«todos los ganglios

asociados»)

L Liver («hígado»)

S Spleen («bazo»)

Modificado de Shipman, 1984.

Diagnóstico diferencial

Trastornos que pueden parecer ganglios linfáticos de tamaño aumentado

• Linfangioma (positivo a la transiluminación; los hemangioma no)

• Higroma quístico (de pared fina, contiene líquido linfático transparente)

• Hemangioma (tiende a notarse esponjoso; aspecto azul rojizo, dependiendo del color, del

tamaño y de la extensión de la afectación angiomatosa; la maniobra de Valsalva puede

provocar aumento de tamaño de la masa)

• Quiste de la hendidura branquial (en ocasiones acompañado de un diminuto orificio en el

cuello; en el tercio inferior del borde anteromedial del músculo esternocleidomastoideo, entre

el músculo y la piel que lo cubre; puede fluctuar en cuanto a tamaño cuando se inflama)

• Quiste del conducto tirogloso (línea media del cuello; puede retraerse con la lengua en protrusión)

• Tumor de células granulares

• Laringocele

• Divertículo esofágico

• Bocio tiroideo

• Enfermedad de Graves

• Tiroiditis de Hashimoto

• Hinchazón de parótida (p. ej., por paperas o por tumor)

• Hernia femoral (por debajo del ligamento inguinal; protrusión al toser; puede reducirse)

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

226 Capítulo 9 Sistema linfático

1. Los ganglios occipitales en la base del cráneo

2. Los ganglios postauriculares superficialmente por encima de la apófisis mastoides

3. Los ganglios preauriculares justo por delante de la oreja (fig. 9-17)

4. Los ganglios paratiroideos y retrofaríngeos (tonsilares) en el ángulo de la mandíbula

5. Los ganglios submandibulares a mitad de camino entre el ángulo y el vértice de la

mandíbula

Después avance hacia abajo por el cuello, y efectúe la palpación siguiendo esta secuencia en

cuatro pasos:

1. Los ganglios cervicales superficiales en el músculo esternocleidomastoideo

2. Los ganglios cervicales posteriores, a los largo del borde anterior del músculo trapecio

(fig. 9-18)

Figura 9-15

Triángulos del cuello.

Figura 9-16

Ganglios linfáticos palpables de la cabeza y del cuello.

Figura 9-17

Palpación de los ganglios linfáticos

preauriculares. Compare los

ganglios bilateralmente.

Figura 9-18

Palpación de ganglios cervicales

posteriores. Se utilizan las yemas

de los dedos para realizar la

palpación a lo largo de la

superficie anterior del músculo

trapecio, y después se desplazan

lentamente en movimiento

circular hacia la superficie

posterior del músculo

esternocleidomastoideo.

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 9 Sistema linfático 227

3. Los ganglios cervicales en localización profunda al esternocleidomastoideo (Los ganglios cervicales profundos pueden resultar difíciles de percibir al tacto si se presiona con excesiva fuerza;

explore suavemente con el pulgar y los demás dedos alrededor del músculo.)

4. Las área supraclaviculares, que se localizan en profundidad en el ángulo formado por la clavícula y el músculo esternocleidomastoideo, el área del ganglio de Virchow (fig. 9-19)

En ocasiones, los ganglios postauriculares asociados a una infección de oído (especialmente

otitis externa) pueden estar rodeados de cierta celulitis; esto puede dar lugar a cierta protrusión

de la oreja.

Los ganglios supraclaviculares son la localización más frecuente de enfermedad metastásica, porque

se encuentran al final del conducto torácico y otros conductos linfáticos asociados. Un ganglio de

Virchow palpable en la región supraclavicular izquierda puede ser el resultado de una neoplasia maligna

abdominal o torácica. Los conductos colectores mediastínicos procedentes de los pulmones discurren

por ambos lados del cuello, y los ganglios supraclaviculares pueden palparse en ambos lados.

AXILAS

Piense en la exploración del espacio axilar imaginando una estructura pentagonal; los músculos

pectorales en posición anterior, los músculos de la espalda (es decir, el dorsal ancho y el subescapular) por detrás, la caja torácica medialmente, el brazo lateralmente y la axila en el vértice. Según

vaya palpando, deje que los tejidos blandos resbalen entre sus dedos, la pared torácica y los músculos. Una palpación firme, dirigida pero suave supone menos cosquillas para el paciente.

Durante la palpación de los ganglios linfáticos axilares, sostenga el antebrazo del paciente con

su brazo contralateral y sitúe la mano de exploración plana en la axila; como alternativa, puede

dejar que el antebrazo del paciente descanse sobre la palma de la mano de exploración (fig. 9-20).

Vaya describiendo círculos con las yemas de los dedos y la palma de la mano, sintiendo los ganglios. Si son palpables, intente deslizar los dedos por debajo de los ganglios. En el capítulo 16 se

describe una exploración más completa de las mamas, las axilas y las áreas adyacentes.

GANGLIOS LINFÁTICOS EPITROCLEARES

Para palpar los ganglios epitrocleares, sostenga el brazo del paciente con una mano mientras explora

el codo con la otra. Agarre con la mano izquierda la muñeca derecha del paciente, manteniendo la

palma de la mano hacia arriba. El codo debe estar en una posición relajada, aproximadamente en

90˚. Sitúe su mano derecha bajo el codo derecho del paciente y coloque los dedos formando una

Vídeo/animación

Puede encontrar un vídeo

sobre el sistema linfático

(palpación de ganglios

linfáticos en los brazos) en

INFORMACIÓN CLÍNICA

Vacunaciones y ganglios

Las vacunaciones,

especialmente de la TB y de

la viruela, que se aplican en la

región superior del brazo,

pueden causar un aumento

pasajero del tamaño del

ganglio linfático axilar.

Figura 9-20

Por palpación, se hacen rodar los tejidos blandos de la axila

contra la pared torácica y los músculos que rodean el área.

Figura 9-19

Palpación de los ganglios linfáticos supraclaviculares. Se

pide al paciente que relaje la musculatura de las

extremidades superiores para que las clavículas

desciendan. El examinador utiliza la mano libre para

flexionar la cabeza del paciente hacia delante y relajar así

los tejidos blandos de la región anterior del cuello. Se

arquean los dedos sobre el lateral de la clavícula hasta el

músculo esternocleidomastoideo.

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

228 Capítulo 9 Sistema linfático

copa alrededor del codo para encontrar el área proximal y ligeramente anterior al epicóndilo medial

del húmero. Existe un surco entre los músculos bíceps y tríceps. Pálpelo con los dedos mediante un

movimiento circular (fig. 9-21). Repita utilizando la mano izquierda para el codo izquierdo del

paciente. Un ganglio de tamaño aumentado puede indicar infección local o enfermedad sistémica.

GANGLIOS LINFÁTICOS INGUINALES Y POPLÍTEOS

Emplee un enfoque sistemático cuando realice la palpación de otras localizaciones de grupos de

ganglios linfáticos. Mueva la mano en círculos, examinando suavemente, sin ejercer excesiva

presión. Disminuya la tensión en la zona mediante flexión de la extremidad.

Para palpar el área inguinal y poplítea, indique al paciente que se coloque en decúbito supino,

con la rodilla ligeramente flexionada. Los ganglios inguinales superficiales superiores (femorales)

se encuentran próximos a la superficie, por encima del canal inguinal. Los ganglios inguinales

superficiales inferiores se localizan en profundidad en la ingle (fig. 9-22).

El drenaje linfático de los testículos se produce hacia el abdomen. Los ganglios linfáticos de

tamaño aumentado no son accesibles a la inspección ni a la palpación. En el área inguinal,

aumentan de tamaño si existen lesiones de las superficies peniana y escrotal. De igual modo, los

genitales internos femeninos drenan hacia los ganglios pélvicos y paraaórticos, y no son accesibles

a la inspección ni a la palpación; sin embargo, la vulva y el tercio inferior de la vagina drenan a

los ganglios inguinales. El aumento de tamaño de estos sugiere infección o carcinoma metastásico

en el área anatómica asociada.

Para examinar los ganglios poplíteos, relaje la fosa poplítea posterior flexionando la rodilla.

Coloque su mano en torno a la rodilla del paciente y palpe la fosa con los dedos.

Figura 9-21

La palpación de los ganglios

linfáticos epitrocleares se lleva a

cabo en la depresión superior y

posterior al epicóndilo medial del

húmero.

INFORMACIÓN CLÍNICA

Fármacos y ganglios

La difenilhidantoína puede ser

causa de un aumento de

tamaño de los ganglios

linfáticos. En ocasiones,

también lo son el ácido

acetilsalicílico, los

barbitúricos, las penicilinas,

las tetraciclinas, los yoduros,

las cefalosporinas, las

sulfonamidas y la mesantoína,

entre otros (Tunnesen, 1999).

Vídeo/animación

Puede encontrar un vídeo

sobre el sistema linfático

(palpación de ganglios

linfáticos inguinales) en

Promoción de la salud

Limite los procedimientos invasivos

Una manera de contribuir al bienestar de los pacientes consiste en limitar con buen criterio el

número de pruebas y procedimientos invasivos solicitados. Las molestias psicológicas y físicas

suelen acompañar frecuentemente este tipo de exámenes. La mejor manera de evitar molestias

innecesarias pasa por recoger una historia clínica informada y por llevar a cabo una

exploración física adecuada. Existen numerosas indicaciones en este capítulo para la biopsia de

ganglios linfáticos sospechosos, pero en la misma medida —o quizá mayor— que indicaciones

para no realizarla.Todo procedimiento invasivo rechazado tras una atenta consideración

representa un esfuerzo por ayudar a mantener el bienestar del paciente.

Figura 9-22

A. Palpación de los ganglios

linfáticos inguinales superficiales

(femorales). B. Palpación de los

ganglios linfáticos inguinales

superiores.

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 9 Sistema linfático 229

BAZO

La exploración del bazo se describe en el capítulo 17. El bazo interviene en todas las inflamaciones

sistémicas, en los trastornos hematopoyéticos generalizados y en numerosas alteraciones metabólicas. En cada una de estas situaciones, el bazo aumenta de tamaño. Cuando el agrandamiento es

considerable, el paciente puede referir sensación de pesadez en el cuadrante superior izquierdo y,

por presión sobre el estómago, malestar después de las comidas (Robins y Cotran, 2005).

LACTANTES Y NIÑOS

La técnica de exploración es similar para todas las edades. Se encuentran ganglios linfáticos

pequeños, firmes, diferenciados y con movilidad, que no se muestran ni calientes ni dolorosos en

las cadenas occipital, postauricular, cervical e inguinal. En niños muy delgados, los ganglios

inguinales pueden incluso ser visibles. En los pacientes pediátricos, estos ganglios no son tan

preocupantes como en el adulto. La forma suele ser globular u ovoide, en ocasiones aplanados o

más cilíndricos.

El aumento de tamaño de ganglios linfáticos a menudo se ha documentado en niños, aunque

mucho más en adultos. En el niño sano, los ganglios no se muestran calientes, ni dolorosos al

tacto ni fluctuantes; no están fusionados entre sí; no se asocian a eritema y no se ha demostrado

que estén relacionados con enfermedad grave. No es insólito encontrar ganglios postauriculares

y occipitales de tamaño aumentado en niños menores de 2 años. Pasada esta edad, dicho aumento

de tamaño es relativamente infrecuente y puede ser preocupante (v. cuadros «Diagnóstico

diferencial», págs. 229 y 230, en relación con las paperas y la enfermedad por inmunodeficiencia

en el niño). De forma inversa, el agrandamiento de los ganglios cervicales y submandibulares es

relativamente menos frecuente en pacientes menores de 1 año y mucho más frecuente en niños

mayores. Esta distribución por edades ha de tenerse en cuenta en la evaluación de cualquier

aumento de tamaño de ganglios linfáticos (Herzog, 1983). El descubrimiento de ganglios linfáticos

pequeños en las cadenas inguinal, cervical o axilar de neonatos puede, en sí mismo, no requerir

más estudios (cuadro 9-3). En general, las pruebas de laboratorio no están indicadas en niños

sanos que presentan linfoadenopatía cervical.

Diagnóstico diferencial

Paperas frente a adenitis cervical

Las paperas, o parotiditis epidémica, se caracterizan por una inflamación algo dolorosa de las

glándulas parótidas, de manera unilateral o bilateral y, a veces, por inflamación y sensibilidad

dolorosas de otras glándulas salivales localizadas a lo largo de la mandíbula. La tumefacción

puede ocultar el ángulo de la mandíbula y, en la inspección, puede parecer una adenitis cervical.

Sin embargo, a la palpación, ambas situaciones son fácilmente diferenciables. Normalmente, una

adenitis cervical no enmascara el ángulo de la mandíbula. Los dedos del clínico pueden separar

el ganglio del ángulo mandibular y notar con nitidez la dureza del hueso, un hallazgo que no

suele asociarse a hinchazón de la parótida.

CUADRO 9-3

Cuándo una linfoadenopatía requiere otros estudios

Aunque la detección de una linfoadenopatía es frecuente y el número de enfermedades

asociadas es elevado, a menudo no es necesario realizar una biopsia u otras pruebas de

laboratorio. Entre las directrices para otros estudios se encuentran:

• Los pacientes mayores con linfoadenopatía localizada y persistente, sin evidencia de

infección o inflamación, pueden presentar cáncer, aunque una biopsia pruebe lo contrario

• Adultos jóvenes y niños con linfoadenopatía supraclavicular localizada

• Una linfoadenopatía cervical posterior aumenta el riesgo de neoplasia, más que una

linfoadenopatía que afecta a la cadena cervical anterior

• Cualquier bulto que crece rápida e insistentemente, a cualquier edad

MALÍA

230 Capítulo 9 Sistema linfático

Los ganglios de menos de 0,5 cm de diámetro no deben ser, en general, motivo de preocupación,

y nódulos con un diámetro de 1 cm o menos en las cadenas cervical e inguinal no siempre son

indicativos de un problema. Si los ganglios han crecido rápidamente y resultan sospechosamente

grandes (es decir, de más de 2 cm de diámetro), levemente dolorosos o adheridos a tejidos contiguos y con escasa movilidad, se deberá investigar más.

Las amígdalas palatinas pueden ser más voluminosas de lo normal en los niños; esto, en sí mismo,

no es un problema. Un aumento excesivo puede obstruir la nasofaringe, incrementando el riesgo de

apnea del sueño y, en contadas ocasiones, de hipertensión pulmonar (v. capítulo 12, fig. 12-33).

ANOMALÍAS

LINFANGITIS AGUDA

Inflamación de uno o más vasos linfáticos

Fisiopatología

◆ Los agentes patógenos entran en los vasos

linfáticos directamente a través de una herida o

como complicación de una infección y producen

una respuesta inflamatoria local, que se

manifiesta en forma de estriaciones rojas en la

piel

◆ La inflamación o infección se extiende a

continuación en sentido proximal hacia los

ganglios linfáticos regionales

Datos subjetivos

◆ Ganglio linfático de tamaño aumentado

◆ Dolor, malestar, posiblemente fiebre

◆ Traumatismo menor de la piel, distal al

área de infección

Datos objetivos

◆ Líneas rojas en la piel siguiendo el

recorrido del conducto linfático colector

◆ Se muestra como un dibujo de líneas

más bien finas que se extienden hacia

arriba por la extremidad

◆ En ocasiones, endurecimiento palpable

mediante suave palpación

◆ Busque sitios de infección distales a la

inflamación, especialmente entre los

dedos

Diagnóstico diferencial

Cómo descubrir una enfermedad por inmunodeficiencia en el niño

Comience por una historia completa, que contemple los siguientes puntos:

• Antecedentes familiares

• Factores de riesgo de infección por VIH

• Enfermedad en hermanos

• Infecciones previas

• Hospitalizaciones previas

• Infecciones graves más importantes y recidivantes, e infecciones poco frecuentes (p. ej.,

infección por Pneumocystis carinii; otras infecciones, especialmente fúngicas, que no ceden

con tratamiento)

Tome nota de hallazgos insólitos en la exploración física (p. ej., linfoadenopatía generalizada y

aumento de volumen de hígado y/o bazo).

El niño que no crece adecuadamente, que sufre infecciones recurrentes y en el que

persisten hallazgos inusuales podría tener una inmunodeficiencia. La infección por VIH en los

jóvenes puede presentar un largo período de latencia clínica. La mínima sospecha en un niño

de riesgo debe conducir a la realización de pruebas.

Resúmenes de

exploración en

formato audio

Puede encontrar una revisión

de los pasos necesarios para llevar

a cabo una exploración física del

sistema linfático en

http://evolve.elsevier.com/Seidel,

en formato PDF imprimible u otros

formatos descargables.

INFORMACIÓN CLÍNICA

Ganglios cervicales

Las enfermedades comunes

de la infancia, como la

rubéola, el sarampión y la

varicela, a menudo se

presentan con ganglios

cervicales evidentes, más

frecuentemente en posición

posterior que anterior. La

hepatitis A o B y la

mononucleosis infecciosa

tienen la misma tendencia.

Muestra de documentación

Antecedentes y exploración física

SUBJETIVA

El paciente refiere dificultad para tragar y dolor de garganta, ahora en remisión.

OBJETIVA

Aumento de tamaño no visible en ninguna área.A la palpación, ganglio de volumen aumentado

(2cm de diámetro) en el triángulo cervical posterior izquierdo, firme, no doloroso al tacto, con

movilidad, sin calor en superficie, eritema ni edema. Se aprecian, además, algunos ganglios

pequeños y duros, a modo de «perdigones», palpables en el triángulo cervical posterior de

ambos lados y en las cadenas femorales, también de ambos lados.

Para muestra de documentación adicional, véase el capítulo 26.

MALÍA

Capítulo 9 Sistema linfático 231

LINFADENITIS SUPURATIVA AGUDA

Infección e inflamación de un ganglio linfático; puede afectar a un solo ganglio o a un grupo localizado de ganglios

Fisiopatología

◆ Inducida sobre todo por estreptococos

ß-hemolíticos del grupo A y

estafilococos-coagulasa positivos

◆ Otras causas pueden ser: adenitis

actinomicótica como consecuencia de una

enfermedad dental, linfadenitis micobacteriana

en presencia de agente de la tuberculosis,

infección por Pasteurella multocida en el punto

de arañazo o mordedura de perro o gato

◆ Ganglios linfáticos de volumen aumentado por

infiltración celular y edema

◆ Resultan dolorosos a la palpación por

distensión de la cápsula

◆ La linfadenitis aguda se observa sobre todo en

la región cervical, debido a drenaje

microbiano por infecciones de dientes o

tonsilas, así como en las regiones axilar e

inguinal, de forma secundaria a infecciones en

las extremidades

◆ Las infecciones víricas sistémicas

(especialmente en niños) y la bacteriemia a

menudo dan lugar a linfoadenopatía

generalizada

Datos subjetivos

◆ Ganglios linfáticos de tamaño aumentado

◆ Dolor por aumento de tamaño de los

ganglios linfáticos

Datos objetivos

◆ El ganglio afectado suele mostrarse

firme y sensible

◆ Tejido suprayacente edematoso; la

piel se muestra edematosa,

generalmente en 72 h

◆ Cuando la formación de absceso

es extensa, los ganglios fluctúan

◆ Adenitis micobacteriana

caracterizada por una inflamación

sin calor, que puede o no ser

ligeramente dolorosa

LINFEDEMA

Hinchazón edematosa que se produce por excesiva acumulación de líquido linfático en tejidos, causada por un inadecuado drenaje

linfático

Fisiopatología

◆ Es el resultado de la sobrecarga de volumen

intersticial rico en proteínas, secundaria a

insuficiente drenaje linfático

◆ Cuatro mecanismos fisiológicos principales:

aumento de la presión hidrostática en los

capilares sanguíneos, disminución de la

concentración de proteínas plasmáticas,

aumento de la permeabilidad vascular y

bloqueo del retorno linfático

◆ Linfedema primario: hipoplasia y desarrollo

deficiente del sistema linfático, más frecuente

en las mujeres que en los hombres; puede

manifestarse en lactantes o niños de mayor

edad; denominada «precoz» en adolescentes

y tardía en pacientes que se aproximan a los

40 años de edad

◆ Secundaria: lesión adquirida de los ganglios

linfáticos regionales, por presión tumoral,

tejido cicatricial tras radiación o extirpación

quirúrgica de ganglios

Datos subjetivos

◆ Hinchazón indolora de una extremidad,

bilateral o unilateral

◆ Generalmente de inicio gradual

◆ Antecedentes de traumatismo, cirugía

o radiación de un área regional

◆ Viajes a zonas con incidencia elevada

de filariasis

◆ Antecedentes familiares de hinchazón

de piernas

Datos objetivos

◆ Hinchazón y, a menudo, deformación

monstruosa de las extremidades

(fig. 9-23)

◆ Linfedema con o sin fóvea

◆ A veces, la piel suprayacente se engrosa

y se nota más tensa de lo normal

◆ El linfedema primario a menudo es

visible en el nacimiento, y la mayor

parte de las veces afecta a las

piernas, especialmente al dorso del

pie; el grado varía según la gravedad

y la distribución de la anomalía, y

puede no manifestarse hasta que el

sujeto es un adulto joven

◆ Véase la tabla 9-1 para la

clasificación del linfedema

Figura 9-23

Linfedema.

MALÍA

232 Capítulo 9 Sistema linfático

LINFANGIOMA/HIGROMA QUÍSTICO

Malformación congénita de linfáticos dilatados

Fisiopatología

◆ Es el resultado de una falta de

desarrollo completo del sistema

linfático, con la consiguiente

obstrucción; suele observarse en

el cuello

Datos subjetivos

◆ Masas quísticas indoloras

◆ Suele manifestarse durante el primer

año de vida y a menudo aumenta de

tamaño después de una infección

respiratoria

◆ Asintomático en el triángulo posterior

del cuello, pero también puede

localizarse hacia delante, causando

problemas en las vías aéreas o de

deglución

Datos objetivos

◆ Masa esponjosa de contenido líquido,

blanda, no dolorosa a la palpación y de

fácil compresión, sin márgenes

diferenciados

◆ En la mayoría de los casos, presente en el

nacimiento y manifiesto en etapas

tempranas de la vida, generalmente en el

cuello o la axila, menos a menudo en

tórax o extremidades

◆ Puede ser lo suficientemente voluminoso

como para deformar la cara y el cuello

◆ Diagnóstico por exploración física y

pruebas de imagen (ecografía, tomografía

computarizada o resonancia magnética),

que ponen de manifiesto una masa

quística multiloculada de paredes finas

Diagnóstico diferencial

¿Linfedema o edema?

• Ambos pueden presentar o no fóvea.

• Salvo en los estadios precoces, el linfedema no se resuelve con elevación del área afectada.

El edema secundario a incremento de la filtración capilar (p. ej., insuficiencia venosa crónica)

suele mejorar.

• El edema debido a ciertas causas puede aliviarse mediante diuréticos, que no son de ayuda,

en cambio, en caso de linfedema.

• Hay que prestar atención al hecho de que algunos pacientes pueden presentar edema y

linfedema conjuntamente.

Tabla 9-1 Clasificación del linfedema según los criterios

de la International Society of Lymphology

Estadios Descripción

Estadio 0 Latente o subclínico

La hinchazón no es evidente, a pesar del deficiente transporte de linfa

Estadio I Puede formarse fóvea

Existe acumulación temprana de líquido relativamente rico en contenido proteico

(p. ej., en comparación con edema «venoso») y remite con la elevación del miembro

Estadio II Existe fibrosis tisular

La elevación del miembro, por sí sola, rara vez reduce la hinchazón tisular

Puede existir fóvea. En el estadio II tardío, el miembro puede o no presentar fóvea al

sobrevenir la fibrosis tisular

Estadio III No existe fóvea

Se producen cambios tróficos de la piel (acantosis, depósitos grasos y proliferaciones

verrugosas)

Los estadios se refieren sólo al trastorno físico de las extremidades.

Tomado de Internal Society of Lymphology, Consensus statement, 2003.

MALÍA

Capítulo 9 Sistema linfático 233

FILARIASIS LINFÁTICA

Acumulación masiva de linfedema por todo el cuerpo; es la causa más frecuente en todo el mundo de linfedema secundario

Fisiopatología

◆ Es el resultado de la obstrucción y la

inflamación extendidas de los linfáticos

por filarias Wuchereria bancrofiti o Brugia

malayi; la transmisión se produce por

mosquitos

◆ El drenaje correcto está impedido, y el

paciente es más propenso a la infección,

a la celulitis y a la fibrosis

◆ A menudo el término «elefantiasis» se

utiliza de manera impropia para describir

el resultado de cualquier obstrucción,

congénita o adquirida

◆ Véase cuadro «Diagnóstico diferencial»

Datos subjetivos

◆ Hinchazón de extremidad o de área

corporal

◆ Viajes a zonas infectadas;Asia, África,

Pacífico occidental, India, Filipinas

◆ Muchos pacientes son asintomáticos,

aunque algunos desarrollan fiebre con

linfangitis y linfadenitis, infección pulmonar

crónica y linfedema progresivo

Datos objetivos

◆ Linfedema de todo el brazo o la pierna;

regiones genitales (vulva, escroto,

mamas)

◆ El diagnóstico se realiza por

identificación mediante microscopio

de las microfilarias en sangre

LINFOMA NO HODGKINIANO

Neoplasia maligna del sistema linfático y de los tejidos reticuloendoteliales

Fisiopatología

◆ Los linfomas no hodgkinianos afectan

sobre todo a los ganglios del tórax, del

cuello, del abdomen, de las amígdalas y de

la piel; también pueden desarrollarse en

localizaciones distintas de los ganglios

linfáticos, como el tracto digestivo, el

sistema nervioso central y alrededor de

las amígdalas

◆ La mayoría de ellos tienen su origen

en células B; el resto en células T

◆ Histológicamente, sus células son a

menudo indiferenciadas, pero parecen

linfocitos, histiocitos o células plasmáticas

Datos subjetivos

◆ Ganglio(s) linfático(s) de tamaño aumentado

e indoloro(s)

◆ Fiebre, pérdida de peso, sudoración

nocturna, dolor abdominal o sensación de

plenitud

◆ Antecedentes familiares de linfoma no

hodgkiniano

Datos objetivos

◆ Los ganglios pueden localizarse en el

triángulo cervical posterior o pueden

llegar a fusionarse entre sí, cruzando

hacia el triángulo anterior

◆ Ganglios habitualmente bien definidos

y sólidos

◆ No es posible distinguir los hallazgos

de este trastorno de los observados en

la enfermedad de Hodgkin sólo por la

exploración física

Diagnóstico diferencial

Cuando el cuerpo se hincha

Un número considerable de procesos patológicos pueden causar hinchazón de las

extremidades y de otras áreas del cuerpo.Tales procesos pueden tener su origen, aunque no

exclusivamente, en el sistema cardiovascular (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva o

pericarditis constrictiva), en enfermedades hepáticas (p. ej., obstrucción de la vena hepática

[síndrome de Chiari] y trombosis de la vena porta) o en alteraciones de la función renal. La

causa más frecuente, especialmente en los pies y en los tobillos, es la estasis; como resultado

de una trombosis venosa profunda, puede registrarse en mujeres y hombres que permanecen

sentados o de pie durante largos períodos de tiempo, pero que por lo demás están sanos. La

falta de movimiento con cierta regularidad incrementa la presión ortostática en las piernas.

La gestación también contribuye, incluso en ausencia de anomalías venosas en las piernas.

También puede registrarse una importante interrupción de la circulación linfática en los brazos

después de cirugía mamaria con alteración de la circulación linfática. El mixedema, hallazgo

asociado a hipotiroidismo, está tipificado como una hinchazón seca y de aspecto céreo

(v. capítulo 10, fig. 10-10). En tales circunstancias, el edema puede dar lugar a un aspecto

característico de la cara, con labios hinchados y nariz gruesa; además, no se forma fóvea.

MALÍA

234 Capítulo 9 Sistema linfático

ENFERMEDAD DE HODGKIN

Linfoma maligno

Fisiopatología

◆ Etiología desconocida; es muy probable

que el virus de Epstein-Barr intervenga

en alrededor de la mitad de los casos;

las investigaciones sugieren que el virus

activa una vía dentro de la célula

linfocítica, la cual da lugar a proliferación

celular

◆ Se extiende a los ganglios linfáticos, al

bazo, al hígado y a la médula ósea

◆ Se registra en individuos jóvenes de

todas las razas, generalmente al final de

la adolescencia, aunque también se da en

personas mayores de 50 años; la

probabilidad de desarrollar enfermedad

de Hodgkin es dos veces mayor en los

hombres que en las mujeres

◆ En la mayoría de los casos, la

enfermedad de Hodgkin comienza en

los linfocitos B localizados en los

ganglios linfáticos del área del cuello,

aunque cualquier ganglio puede ser la

localización inicial de la enfermedad

Datos subjetivos

◆ Ganglios linfáticos de tamaño aumentado,

sin dolor

◆ Puede existir dolor abdominal y a veces

fiebre

◆ Historia de mononucleosis infecciosa

Datos objetivos

◆ Presentación clínica variable

◆ Con mayor frecuencia, aumento de tamaño

de los ganglios linfáticos cervicales sin dolor,

a menudo en el triángulo posterior,

generalmente asimétrico y progresivo

(fig. 9-24)

◆ En ocasiones, ganglios apelmazados y firmes,

casi gomosos

◆ En general, asimétricos; a veces existe

aumento de tamaño según patrones similares

en ambos lados

◆ El tamaño ganglionar puede fluctuar

MONONUCLEOSIS POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR

Mononucleosis infecciosa

Fisiopatología

◆ Inicialmente infecta las células del

epitelio oral; después de la replicación

viral intracelular y de la lisis celular con

liberación de nuevos virones, el virus se

extiende a estructuras contiguas, como

las glándulas salivales, con posibilidad de

viremia e infección de todo el sistema

linforreticular, incluidos el hígado y el

bazo

◆ El período de incubación de la

mononucleosis infecciosa en

adolescentes es de 30 a 50 días

Datos subjetivos

◆ Malestar, fatiga, fiebre aguda o prolongada

(más de 1 semana), cefalea, dolor de

garganta, náuseas, dolor abdominal y

mialgia

◆ El período prodrómico puede durar

entre 1 y 2 semanas

Datos objetivos

◆ Linfoadenopatía generalizada, más frecuente

en los ganglios linfáticos cervicales anteriores

y posteriores, y en los ganglios

submandibulares, y menos frecuente en los

ganglios axilares e inguinales

◆ La linfoadenopatía epitroclear es

particularmente indicativa de mononucleosis

infecciosa

◆ Hepatomegalia; la hepatitis sintomática o

ictericia es poco frecuente, pero sí son

habituales los valores elevados de enzimas

hepáticas

◆ Es característica la esplenomegalia que se

extiende entre 2 y 3cm por debajo del

borde costal; el aumento de tamaño masivo

es raro (Kleigman et al., 2007)

◆ Faringitis moderada o grave con aumento de

tamaño de amígdalas, en ocasiones con

exudados

◆ Con frecuencia se observan petequias en la

unión entre el paladar blando y el duro

◆ Diagnóstico mediante prueba rápida de

mononucleosis

Figura 9-24

Enfermedad de Hodgkin.

Obsérvese el llamativo

aumento de tamaño de los

ganglios linfáticos.

MALÍA

Capítulo 9 Sistema linfático 235

TOXOPLASMOSIS

Zoonosis causada por el parásito Toxoplasma gondii

Fisiopatología

◆ Ingestión o inhalación de ovoquistes

presentes en el suelo/vehículos de

contagio, carne poco cocinada o huevo

crudo; heces o arena de gatos

◆ La infección persiste durante toda la vida

sin signos de enfermedad

◆ En personas inmunodeprimidas, los

parásitos inactivos se multiplican y dan

lugar a enfermedad neurológica u otras

manifestaciones orgánicas

◆ Puede causar infección congénita grave si

la mujer se expone durante la gestación,

especialmente en el primer trimestre; se

transmite directamente de la madre al feto

Datos subjetivos

◆ Sin síntomas importantes

◆ Antecedentes de haber comido carne cruda o

poco hecha, o huevos poco cocinados

◆ Antecedentes de contacto directo con heces

de gato, limpieza del cajón del gato, labores de

jardinería en suelo contaminado con heces

Datos objetivos

◆ Un solo ganglio linfático de tamaño

aumentado de forma crónica, sin

sensibilidad dolorosa

◆ El ganglio suele pertenecer a la

cadena cervical posterior

ROSÉOLA INFANTIL (virus del herpes humano tipo 6)

Infección por el virus del herpes humano tipo 6 (VHH-6)

Fisiopatología

◆ Frecuente en la infancia, con un pico de

adquisición a los 2 años de edad

◆ Virus presente en la saliva de la mayoría

de los adultos y que se transmite

rápidamente por las secreciones orales

◆ La latencia permite la persistencia del

virus en presencia de respuesta

inmunitaria totalmente desarrollada y da

pie a la infección prolongada del huésped

◆ Reactivación periódica del virus latente y

producción de infección recurrente; a lo

largo de la vida del individuo, a intervalos,

los virus se eliminan, que pueden así

extenderse a nuevos huéspedes

susceptibles (Cohen et al., 2004)

Datos subjetivos

◆ Fiebre: generalmente elevada y persistente,

durante 3 o 4 días

◆ Asociada a veces a enfermedad respiratoria

leve y linfoadenopatía

Datos objetivos

◆ Discreta adenopatía sin sensibilidad

dolorosa que afecta a las cadenas

occipital y postauricular, y puede

durar un tiempo

◆ Cuando la fiebre disminuye, aparece

una fina erupción maculopapular

morbiliforme, que se extiende desde

el tronco hacia las extremidades; el

niño comienza a sentirse mucho

mejor

HERPES SIMPLE (virus del herpes humano)

Infección por el virus del herpes humano tipo 1 (VHS-1) o tipo 2 (VHS-2)

Fisiopatología

◆ El VHS-1 se transmite por las secreciones

orales y por contacto directo; incidencia

máxima en la infancia y la adolescencia

◆ El VHS-2 se transmite por las secreciones

genitales y por contacto directo;

incidencia máxima de la infección en la

adolescencia

◆ El VHS causa infección lítica de

fibroblastos y células epiteliales y

establece infección latente en las

neuronas; el VHS-1 muestra predilección

por la infección orofaríngea, y el VHS-2,

por las infecciones genitales; aunque

ambos virus pueden infectar y producir

infección latente en cualquier localización,

la reactivación de cada uno es más

frecuente en el sitio de preferencia

Datos subjetivos

◆ Lesiones que arden y pican

◆ Puede existir aumento de tamaño de los

ganglios linfáticos

Datos objetivos

◆ Ligeras vesículas labiales y gingivales

o úlceras (fig. 9-25)

◆ Puede existir aumento de tamaño

de los ganglios cervicales anteriores

y submandibulares

◆ Estos ganglios tienden a ser firmes

y bastante diferenciados, así como a

mostrar sensibilidad dolorosa y

movilidad; la frecuencia de esta

enfermedad y los síntomas suelen

ser suficientes para establecer el

diagnóstico; si es necesario, puede

realizarse un cultivo de virus

Figura 9-25

Herpes simple.

MALÍA

236 Capítulo 9 Sistema linfático

ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATO

Causa frecuente de linfadenitis subaguda o crónica en niños

Fisiopatología

◆ Causada principalmente por Bartonella

henselae y menos a menudo por B.

quintana o Afipia felis; suele ser posterior a

una mordedura, un arañazo o a otra lesión

penetrante ocasionada por un gato; sin

embargo, los microorganismos rara vez

causan la enfermedad en el gato

Datos subjetivos

◆ Mordedura, arañazo o herida de gato

◆ Lesión por inoculación: la pápula o

pústula dura entre 3 y 5 días, después se

convierte en vesícula y, más tarde, en

costra, en 2 a 3 días

◆ Ganglios linfáticos de tamaño aumentado

y dolorosos

Datos objetivos

◆ Lesión por inoculación; puede estar

cicatrizando

◆ En 1 o 2 semanas se desarrolla

linfoadenopatía en la región de drenaje de

la lesión primaria

◆ Con mayor frecuencia, afecta a un ganglio

linfático aislado, aunque en ocasiones

resultan afectados múltiples ganglios

◆ Ganglios dolorosos a la palpación,

habitualmente en la cabeza, el cuello y las

axilas; las áreas ganglionares accesibles en

los brazos y las piernas se ven afectadas

con menor frecuencia

◆ Los ganglios pueden estar muy agrandados

—más de varios centímetros—; a menudo

son rojos y, ocasionalmente, dolorosos al

tacto y, a veces, supurativos

◆ El diagnóstico puede establecerse en

presencia de un aumento de tamaño de

un ganglio de más de 3 semanas de

duración, acompañado de lesión de

inoculación en la piel tras un encuentro

con un gato, un arañazo o un lametazo de

gato sobre la piel abierta

◆ La linfoadenopatía puede durar entre 2 y

4 meses, o incluso más tiempo

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA/SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH/sida)

Fisiopatología

◆ Caracterizado por la disfunción de la

inmunidad mediada por células

◆ Seropositividad VIH (VIH+); existen

anticuerpos anti-VIH, pero todavía no se

han producido secuelas de infecciones

recurrentes ni enfermedad neoplásica

◆ Sida, que se manifiesta clínicamente como

desarrollo de infecciones oportunistas

recurrentes y a menudo graves

◆ Entre las enfermedades que con mayor

frecuencia se asocian a sida declarado y

que son una amenaza para la vida se

encuentran los siguientes: sarcoma de

Kaposi, neumonía por Pneumocystis carinii,

tuberculosis pulmonar, neumonía

recurrente, cáncer cervical invasivo, un

aumento de tamaño de la parótida que

simula paperas, anemia y trombocitopenia,

diarrea crónica e infecciones recurrentes

Datos subjetivos

◆ Ganglios linfáticos de tamaño aumentado

◆ Entre los síntomas iniciales se encuentran

fatiga intensa, malestar, debilidad, pérdida

de peso persistente y sin explicación,

fiebre, artralgias y diarrea persistente

Datos objetivos

◆ Linfoadenopatía generalizada

◆ En niños puede existir un período

prolongado de latencia clínica, pero entre

los signos iniciales a veces se registran

problemas de neurodesarrollo

◆ Infección progresiva caracterizada por

disminución del recuento de linfocitos T

CD4+

e incremento del nivel de carga viral

Vídeo/animación

Puede encontrar una

animación sobre una

trombocitopenia en

MALÍA

Capítulo 9 Sistema linfático 237

ENFERMEDAD DEL SUERO (REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO 3)

La enfermedad del suero es una enfermedad del complejo inmunitario

Fisiopatología

◆ Reacción sistémica de hipersensibilidad de

tipo 3 en respuesta a antígenos

◆ Mediada por el depósito tisular de

complejos inmunitarios circulantes, la

activación del complemento y la

subsiguiente respuesta inflamatoria

◆ El paciente puede reaccionar de forma

similar a las repetidas exposiciones a los

estímulos; las subsiguientes reacciones

pueden ser más graves e incluso mortales

Datos subjetivos

◆ Ganglios linfáticos de tamaño aumentado

◆ Dolor, prurito e hinchazón edematosa en el

punto de inyección

◆ Urticaria, otras erupciones, linfoadenopatía,

dolor articular, fiebre y edema facial en

algunos momentos

◆ Fármacos; antibióticos ß-lactámicos

(especialmente cefaclor), antibióticos

sulfonamidas, minociclina

◆ Trasplante de órgano

Datos objetivos

◆ Los hallazgos son visibles entre 7 y

10 días después de la administración

de la sustancia que provocó la reacción

◆ Urticaria, lesiones maculopapulares

o de púrpura

◆ Linfoadenopatía más evidente en el

área de drenaje del sitio de inyección;

puede ser generalizada

◆ Edema de cara y cuello

◆ Los síntomas remiten lentamente, y

pueden reaparecer en algunos

momentos a lo largo de varias semanas

DERMATITIS DE TIPO 4 POR ALERGIA AL LÁTEX (HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA)

Fisiopatología

◆ Dermatitis alérgica por contacto que afecta

al sistema inmunitario y tiene su causa en

los agentes químicos utilizados en productos

de látex

Datos subjetivos

◆ Exposición al látex

◆ Alergia a alimentos por sensibilidad cruzada

(p. ej., plátano, aguacate, patata, tomate, kiwi)

Datos objetivos

◆ La reacción cutánea suele comenzar

entre 24 y 48 h después del contacto

◆ Lesiones vesiculares, eritema

◆ La reacción puede avanzar hacia

ampollas que rezuman

REACCIÓN DE TIPO 1 POR ALERGIA AL LÁTEX

Fisiopatología

◆ Verdadera reacción alérgica causada por

anticuerpos proteicos (anticuerpos de

inmunoglobulina E) que se forman como

resultado de la interacción entre una

proteína extraña y el sistema inmunitario

◆ La reacción antígeno-anticuerpo da lugar a

liberación de histamina, leucotrienos,

prostaglandinas y cininas; estas sustancias

químicas causan los síntomas de las

reacciones alérgicas

Datos subjetivos

◆ Exposición al látex

◆ Alergia alimentaria por sensibilidad cruzada

(p. ej., plátano, aguacate, patata, tomate, kiwi)

Datos objetivos

◆ Urticaria local (pápulas), urticaria

generalizada con angioedema

(hinchazón de tejido), asma, picor de

ojos/nariz y síntomas

gastrointestinales, anafilaxia (colapso

cardiovascular)

238

Capítulo

En conjunto, la cabeza y el cuello conforman el entorno óseo y la cubierta protectora del encéfalo

y, en consecuencia, de los órganos de la visión, del oído, del olfato y del gusto. Antes de proceder

a la exploración del sistema neurológico, es importante evaluar minuciosamente las estructuras

que dan soporte al órgano que lo regula.

Cabeza y cuello 10

Capítulo

• Audios y videos de exploración física

• Impresos para la práctica: guías para la

educación del paciente

• Guías de evaluación

• Listas de comprobación de los antecedentes

y de la exploración física

• Pruebas interactivas

• Cuadros de información clínica

• Guías de factores de riesgo

• Resúmenes de exploración descargables para

PDA, imprimibles y en formato audio

• Calculadoras instantáneas

Media Link

Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos

útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.

Sinopsis de exploración física

A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios para llevar a cabo una exploración física de la cabeza

y el cuello. Estos procedimientos se explican detalladamente

en este capítulo y están disponibles en (http://evolve.

elsevier.com/Seidel) en formato PDF imprimible o en formatos

descargables para PDA, iPod o Smartphone.

CABEZA Y CUELLO

Cabeza

1. Observe la posición de la cabeza (pág. 245):

• Inclinación

• Temblor

2. Inspeccione el cráneo y el cuero cabelludo para determinar los

siguientes factores (pág. 249):

• Tamaño

• Forma (moldeamiento)

• Simetría

• Lesiones

• Traumatismos

3. Inspeccione los rasgos faciales, incluyendo los siguientes (pág. 245):

• Simetría

• Forma

• Rasgos inusuales

• Tics

• Expresión característica

• Palidez o variaciones de la pigmentación

4. Palpe la cabeza y el cuero cabelludo, percibiendo las siguientes

variables (pág. 249):

• Simetría

• Sensibilidad dolorosa (particularmente sobre las áreas de los

senos frontal y maxilar)

• Movilidad del cuero cabelludo

• Suturas/fontanelas

• Textura, color y distribución del pelo

5. Cuando proceda, ausculte y palpe las arterias temporales evaluando los siguientes aspectos (pág. 249):

• Engrosamiento

• Dureza

• Sensibilidad dolorosa

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

Capítulo 10 Cabeza y cuello 239

Sinopsis de exploración física (cont.)

6. Inspeccione y palpe las glándulas salivales (pág. 249).

7. Proceda a la transiluminación del cráneo de los lactantes

en los que se registre un rápido aumento del perímetro

cefálico.

Cuello

1. Inspeccione el cuello, evaluando los siguientes aspectos (250):

• Simetría

• Alineación de la tráquea

• Solidez

• Masas, redes y pliegues cutáneos

2. Palpe el cuello, evaluando los siguientes aspectos (pág. 250):

• Posición de la tráquea

• Tirón traqueal

• Movimiento del hueso y los cartílagos hioides con la deglución

• Ganglios linfáticos

3. Palpe la glándula tiroides para determinar las siguientes variables (pág. 251):

• Tamaño

• Forma

• Configuración

• Consistencia

• Sensibilidad dolorosa

• Nódulos

• En caso de hipertrofia, proceda a auscultación de soplos

4. Evalúe la amplitud de movimientos del cuello (pág. 250;

v. también capítulo 22).

El cráneo consta de siete huesos (dos frontales, dos parietales, dos temporales y uno occipital),

fundidos entre sí y cubiertos por el cuero cabelludo. Los huesos del cráneo se utilizan para

identificar la localización de los hallazgos relativos a la cabeza (fig. 10-1). La cara consta de cavidades específicas para los ojos, la nariz y la boca. La estructura ósea de la cara está formada por

la fusión de los huesos frontal, nasal, cigomático, etmoides, lagrimal, esfenoides y maxilar, y

por la mandíbula, que es móvil.

Los principales puntos de referencia faciales son las fisuras palpebrales y los pliegues nasolabiales (fig. 10-2). Los músculos faciales son inervados por los pares craneales (PC) V y VII. La

arteria temporal es la principal arteria accesible de la cara; pasa inmediatamente por delante de

la oreja y por el hueso temporal, dirigiéndose hacia la frente.

Las glándulas salivales parótida, submandibular y sublingual, son órganos pares que producen

saliva, destinada a humedecer la boca, prevenir la formación de caries dentales e iniciar la digestión

Anatomía y fisiología

Figura 10-1

Huesos del cráneo.

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

240 Capítulo 10 Cabeza y cuello

de los hidratos de carbono. Las glándulas parótidas se localizan en posición anterior a la oreja y por

encima de la mandíbula; las submandibulares se sitúan en posición medial a la mandíbula, en el ángulo

de la misma, mientras que las sublinguales se ubican en posición anterior al suelo de la boca.

El cuello está formado por las vértebras y ligamentos cervicales, y por los músculos esternocleidomastoideos y trapecio, que le dan soporte y movimiento. En su parte inferior, el cuello se

inicia en las clavículas y el esternón, mientras que en la superior lo hace en la base del cráneo.

Contiene la tráquea, el esófago, las venas yugulares interna y externa, la carótida común, las arterias

carótidas interna y externa, y el tiroides (fig. 10-3). La movilidad horizontal es mayor entre las

vértebras cervicales 4 y 5 o 5 y 6 en adultos. El músculo esternocleidomastoideo se extiende desde

el esternón superior y el tercio medial de la clavícula hasta la apófisis mastoides. Por su parte, el

músculo trapecio se extiende desde la escápula, el tercio lateral de la clavícula y las vértebras hasta

la prominencia occipital.

Las relaciones de estos músculos, entre ellos y con los huesos adyacentes, da lugar a la formación

de triángulos que se utilizan como puntos de referencia anatómica. El triángulo anterior está formado

por el borde medial del esternocleidomastoideo, la mandíbula y la línea media (fig. 10-4). Por su

parte, el triángulo posterior está formado por los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, y por

la clavícula (v. fig. 10-4), y contiene los ganglios linfáticos cervicales posteriores (fig. 10-5). (Para una

descripción más completa de los ganglios linfáticos de la cabeza y del cuello, v. figs. 9-8 a 9-11.)

El hueso hioides, el cartílago cricoides, la tráquea, el tiroides y los ganglios linfáticos cervicales

anteriores se sitúan en estos triángulos (v. fig. 10-3). La arteria carótida común y la vena yugular

interna se ubican en profundidad, y discurren en paralelo al músculo esternocleidomastoideo a

lo largo de su borde medial. La vena yugular externa atraviesa la superficie del esternocleidomastoideo diagonalmente. El hueso hioides se localiza inmediatamente por debajo de la mandíbula.

El cartílago tiroides presenta forma de escudo, y su escotadura en el borde superior marca el nivel

de bifurcación de la arteria carótida común. El cartílago cricoides es en anillo superior de los

cartílagos traqueales.

El tiroides es la mayor glándula endocrina del cuerpo y produce dos hormonas: la tiroxina (T4)

y la triyodotironina (T3). Sus dos lóbulos laterales tienen forma de mariposa y están unidos por

un istmo en su cara inferior (v. fig. 10-3). El istmo se dispone a través de la tráquea, por debajo

del cartílago cricoides. Un lóbulo piramidal, que se extiende en sentido ascendente desde el istmo

ligeramente a la izquierda de la línea media, está presente en aproximadamente un tercio de la

población. Los lóbulos se curvan en sentido posterior en torno a los cartílagos y quedan en buena

parte cubiertos por los músculos esternocleidomastoideos.

Lactantes

En los lactantes, los siete huesos del cráneo son blandos y están separados por las suturas sagital,

coronal y lambdoidea (fig. 10-6). Las fontanelas anterior y posterior son los espacios membranosos

Figura 10-2

Puntos de referencia faciales.

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

Capítulo 10 Cabeza y cuello 241

Figura 10-3

Estructuras subyacentes al cuello.

A. Vista anterior. B. Vista lateral.

Figura 10-4

Triángulos anterior y posterior del

cuello.

Figura 10-5

Sistema de drenaje linfático de la cabeza y del cuello. (Cuando el grupo de ganglios se conoce

por un segundo nombre, este aparece entre paréntesis.)

Figura 10-6

Fontanelas y suturas del cráneo del lactante.

242 Capítulo 10 Cabeza y cuello

visi

n D

s An

teceden

tes

Relaci

formados en los puntos en los que los cuatro huesos craneales se unen y se intersecan. Los espacios

entre los huesos craneales permiten la expansión del cráneo para acomodar el crecimiento del

encéfalo. La osificación de las suturas se inicia una vez completado el crecimiento encefálico,

aproximadamente a los 6 años de edad, y concluye en la edad adulta. Las fontanelas se osifican antes:

la posterior suele cerrarse hacia los 2 meses de vida y la anterior se cierra en torno a los 24 meses.

El nacimiento a través del canal vaginal a menudo causa el moldeamiento del cráneo del

neonato, proceso durante el cual los huesos craneales pueden modificarse y solaparse. A los pocos

días, el cráneo del lactante recupera su forma y tamaño apropiados.

NIÑOS Y adolescentes

Durante la infancia se registran algunos sutiles cambios en la apariencia facial. En los adolescentes

del sexo masculino, la nariz y el cartílago tiroides aumentan de tamaño y se desarrolla el pelo

facial, que aparece primero sobre el labio superior y, a continuación, en las mejillas, bajo el labio

inferior y en el mentón.

Mujeres Gestantes

Son varios los cambios que se registran en la glándula tiroides y las hormonas tiroideas durante

el embarazo. No obstante, la gestación es un estado eutiroideo. Durante la misma, se produce un

aumento precoz y sostenido del aclaramiento renal de yodo, compensado por el tiroides, que se

agranda y aumenta el aclaramiento plasmático de yodo, a fin de producir las suficientes hormonas

tiroideas (fig. 10-7). Mientras se mantenga una ingesta adecuada de yodo (225-375 mg/día [Becker

et al., 2006]), no se percibirán cambios en el tamaño del tiroides durante su exploración física. En

la ecografía puede apreciarse un leve agrandamiento.

Adultos Mayores

A lo largo del proceso de envejecimiento, la tasa de producción y degradación de T4 disminuye

de forma gradual y la glándula tiroides se hace más fibrótica.

Revisión De Los Antecedentes

Relacionados

Para cada uno de los síntomas o alteraciones analizados en la presente sección, se enumeran una

serie de cuestiones que han de incluirse en los antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas

a las preguntas relativas a tales cuestiones ofrecen pistas que sirven para orientar la exploración

física y para desarrollar una evaluación diagnóstica idónea. Se incorporan, asimismo, preguntas

relacionadas con el uso de fármacos (preparados con y sin prescripción), así como de tratamientos

complementarios y alternativos, para cada uno de los casos.

Figura 10-7

Agrandamiento del tiroides

durante el embarazo. Obsérvese

el gran nódulo presente en el

lóbulo izquierdo de la paciente. El

tamaño del tiroides aumenta

durante la gestación en áreas de

déficit de yodo, pero no en las

que este es suficiente. (Tomado de

Lemmi and Lemmi, 2009.)

Capítulo 10 Cabeza y cuello 243

visi

n D

s An

teceden

tes

Relaci

Antecedentes de la enfermedad actual

◆ Lesión craneal

◆ Descripción del episodio por parte de un observador independiente

◆ Estado de conciencia tras la lesión: de inmediato o 5min después; duración de la pérdida

de conocimiento; agresivo, confundido, alerta o aturdido

◆ Factores predisponentes: trastorno convulsivo, hipoglucemia, visión escasa, mareo,

síncope

◆ Síntomas asociados: dolor de cabeza o cuello, laceración, sensibilidad dolorosa local, cambio

en el patrón respiratorio, visión borrosa o doble, secreción en nariz u oídos, náuseas o

vómitos, incontinencia urinaria o fecal, capacidad de movimiento de todas las extremidades

(v. capítulo 27, pág. 818)

◆ Cefalea

◆ Inicio: por la mañana temprano; durante el día; durante la noche; gradual o brusco

◆ Duración: minutos, horas, días o semanas; aliviada por fármacos o durante el sueño; remite

de forma espontánea; se desarrolla en racimo; períodos sin cefalea

◆ Localización: toda la cabeza, unilateral, localización específica (cuello, región de los senos,

bajo los ojos, distribución en banda de sombrero)

◆ Carácter: punzante, pulsante, penetrante, sorda, persistente, presión constante, agravada por

el movimiento

◆ Intensidad: episodios iguales o diferentes, sobre una graduación de 1 a 10

◆ Pródromo visual: escotoma, hemianopsia, distorsión de tamaño, forma o localización

◆ Patrón: empeora en la mañana o por la tarde, empeora o mejora a medida que avanza el

día, despierta al paciente o se produce sólo durante el sueño

◆ Episodios sucesivos que están próximos entre sí, que van empeorando o que se prolongan

cada vez más

◆ Cambio del nivel de conciencia a medida que el dolor aumenta

◆ Síntomas asociados: náuseas, vómitos, diarrea, fotofobia, trastornos visuales, dificultad para

permanecer despierto, aumento del lagrimeo, secesión nasal, acúfenos, parestesias, deterioro

de la movilidad

◆ Factores precipitantes; fiebre, fatiga, estrés, aditivos alimentarios, ayuno prolongado, alcohol,

alergias estacionales, ciclo menstrual, coito, anticonceptivos orales, volumen de la ingesta

de cafeína

◆ Medios de tratamiento: sueño, fármacos contra el dolor, necesidad de medicamentos a

diario, rebote si no se sigue tratamiento farmacológico

◆ Fármacos: anticonvulsivos, antiarrítmicos, ß-bloqueantes, antagonistas del calcio, anticonceptivos orales, antagonistas o agonistas de la serotonina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos, antiinflamatorios no esteroideos, narcóticos, fármacos

que contienen cafeína

◆ Rigidez de cuello

◆ Dolor o estiramiento de cuello, lesión craneal, inflamación del cuello

◆ Fiebre, enfermedad bacteriana o vírica

◆ Carácter: limitación de movimiento, dolor con el movimiento, dolor aliviado por el movimiento, dolor continuo o espasmódico, patrón de irradiación a los brazos, a los hombros,

a las manos o a la parte inferior de la espalda

◆ Factores predisponentes: pérdida de visión o audición unilaterales, posición habitual en el

puesto de trabajo (p. ej., muchas horas frente al ordenador)

◆ Medios de tratamiento: calor, fisioterapia

◆ Fármacos: analgésicos, miorrelajantes

◆ Problemas tiroideos

◆ Cambio en las preferencias de temperatura: más o menos ropa de abrigo que las otras

personas que habitan en la vivienda

◆ Inflamación del cuello; interferencia en la deglución; rubefacción; dolor al tacto, al deglutir

o con la hiperextensión del cuello; dificultad para abotonarse las camisas

◆ Cambios en la textura del pelo, la piel o las uñas; aumento de la pigmentación de la piel en

los puntos de presión

◆ Cambios en la estabilidad emocional; mayor energía, irritabilidad, nerviosismo o letargia,

inhibición, desinterés

244 Capítulo 10 Cabeza y cuello

visi

n D

s An

teceden

tes

Relaci

◆ Aumento de la prominencia de los ojos (exoftalmos), hinchazón del área periorbitaria,

visión borrosa o doble

◆ Taquicardia, palpitaciones

◆ Cambios en el flujo menstrual

◆ Cambios en el hábito de defecación

◆ Fármacos: preparados tiroideos

Antecedentes Médicos

◆ Traumatismo craneal, hematoma subdural, punción lumbar reciente

◆ Tratamiento con radiación de cabeza o cuello

◆ Cefalea: migraña, vascular

◆ Cirugía para tratamiento de tumor, bocio

◆ Trastornos convulsivos

◆ Disfunción tiroidea

Antecedentes Familiares

◆ Cefaleas: tipo, carácter, semejanza con la del paciente

◆ Disfunción tiroidea

Antecedentes Personales Y Sociales

◆ Empleo: tipo de trabajo, riesgo de lesión craneal, uso de casco, exposición a tóxicos o agentes

químicos

◆ Estrés, tensión; necesidades domésticas, laborales o escolares

◆ Riesgo potencial de lesión: participación en actividades deportivas, disponibilidad de pasamanos,

uso de cinturón de seguridad, sillas o alzas infantiles en el automóvil, entorno poco seguro

◆ Nutrición: pérdida o ganancia de peso recientes, intolerancias alimentarias, hábitos de alimentación (p. ej., saltarse comidas)

◆ Consumo de alcohol

◆ Consumo de drogas

◆ Deportes practicados, entrenamiento con pesas, nuevas actividades, uso de protecciones y

casco, si son necesarios

Lactantes

◆ Antecedentes prenatales: consumo materno de drogas o alcohol, anomalías uterinas, tratamiento del hipertiroidismo

◆ Antecedentes de nacimiento: orden de nacimiento (los primogénitos tienen mayor probabilidad de padecer tortícolis); parto vaginal o cesárea; presentación, dificultad del parto, uso de

fórceps u otros dispositivos auxiliares (asociados a caput succedaneum, cefalohematoma, parálisis de Bell, moldeamiento)

◆ Forma del cráneo inhabitual; abultado o aplanado (por anomalía congénita o posición en el

útero), lactante pretérmino, cabeza mantenida en ángulo, posición preferida en reposo

◆ Calidad del control de la cabeza

◆ Enfermedad aguda: diarrea, vómitos, fiebre, rigidez de cuello, irritabilidad (asociada a

meningitis)

◆ Trastornos congénitos; anomalías craneofaciales (p. ej., secuencia de Pierre-Robin, encefalocele,

microcefalia, hidrocefalia)

◆ Cribado neonatal de hipotiroidismo congénito

Mujeres Gestantes

◆ Semanas de gestación o posparto

◆ Presencia de enfermedad preexistente (p. ej., hipotiroidismo, hipertiroidismo), ingestión de

yodo o uso de fármacos antitiroideos

◆ Antecedentes de hipertensión inducida por el embarazo (HIE)

◆ Consumo de drogas

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 10 Cabeza y cuello 245

Adultos Mayores

◆ Mareos o vértigo al mover la cabeza o el cuello

◆ Debilidad o deterioro del equilibrio, con el consiguiente aumento del riesgo de caída y lesión

craneal

◆ Consumo de drogas

Exploración Y Hallazgos

Equipo

◆ Cinta métrica (sobre todo para lactantes)

◆ Estetoscopio

◆ Vaso de agua (para evaluación de la función tiroidea)

◆ Transiluminador (sujeción electrónica o de linterna, para lactantes)

Cabeza Y Cara

Inspección

Comience la exploración de la cabeza y del cuello con la inspección de la postura del cráneo y de

los rasgos faciales, mientras continúa realizando observaciones sobre la anamnesis y la exploración

física. La cabeza del paciente debe mantenerse erguida y firme. Un movimiento de agitación horizontal o flexión puede asociarse a temblor; el movimiento de flexión pulsante hacia delante en

ocasiones se asocia a insuficiencia aórtica, especialmente si está sincronizado con el pulso arterial.

La sujeción de la cabeza inclinada hacia un lado para favorecer la funcionalidad de un ojo u oído a

veces se relaciona con pérdida de audición o de visión unilateral, así como con acortamiento del

músculo esternocleidomastoideo (tortícolis) (fig. 10-36).

Los rasgos de la cara (p. ej., en párpados, cejas, hendiduras palpebrales, pliegues nasolabiales

y boca) deben inspeccionarse para evaluar su forma y simetría en reposo, su movimiento y su

expresión. Con esta evaluación, la integridad de los PC V y VII (trigémino y facial) ya habrá

quedado parcialmente probada. La evaluación completa se detalla más adelante, en el capítulo 22,

en las páginas 705-706 y 714-719. Las características faciales varían en virtud de la raza, del sexo

y de la constitución corporal. Es frecuente una leve asimetría.

El término facies define una expresión o aspecto de la cara que, junto con los rasgos de la cabeza

y del cuello, resulta característica de una alteración o de un síndrome. Cuando se reconoce una

facies, el explorador puede diagnosticar dicha alteración o síndrome incluso antes de concluir la

exploración. Anote cualquier cambio en la forma de la cara o cualquier característica inhabitual,

por ejemplo, edema, equimosis, rasgos alterados, exoftalmos, hirsutismo, falta de expresión, sudoración excesiva, palidez o variaciones de la pigmentación. La facies se desarrolla lentamente, por

lo que no debe ser considerada un indicio diagnóstico si los cambios son sutiles. Cuando las

pruebas bioquímicas permitan establecer el diagnóstico antes de que se produzcan los cambios

más evidentes, el médico debe estar atento a las alteraciones iniciales que indiquen el desarrollo

de la facies. Por ejemplo, en las figuras la 10-8 a 10-22 se muestra a un paciente con los cambios

iniciales propios de la acromegalia (v. fig. 10-14), en el que se aprecia el desarrollo de ciertos rasgos

de la facies y sus trastornos asociados. Un modo idóneo para evaluar esta evolución es pedir al

paciente que nos muestre antiguas fotos suyas.

Cuando se presente asimetría facial, observe si todos los rasgos de una mitad de la cara se ven

implicados o si la asimetría sólo afecta a una parte, por ejemplo, la frente, la parte inferior de la

cara o la boca. Sospeche de una posible parálisis del nervio facial, cuando todo un lado de la cara

se vea afectado, y de debilidad de ese mismo nervio, si la afectación es de la parte inferior de la

cara (v. fig. 10-13). Cuando la alteración afecta sólo a la boca, debe sospecharse un posible problema en el nervio trigémino periférico.

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