التداخالت الدوائية

 

| 2017

التداخالت الدوائية

والحوادث الضارة باملداوة

تأليف:

األستاذ الدكتور: رشاد محمد ثابت مراد

الصيدالين: أنس املسعود

3

قائمة االختصارات :

WHO منظمة الصحة العاملية CNS الجهاز العصبي املركزي

FDA إدارة الغذاء والدواء االمريكية NCCAM املركز الوطني للطب املتمم والبديل

AHPA الجمعية األمريكية للمنتجات العشبية WBC كريات الدم البيضاء

ASHP الجمعية األمريكية لصيادلة املنظومة الصحية VTE االنصمام الخثار الوريدي

IM داخل العضل TC الكولستيرول الكلي

JCAHO الهيئة األمريكية املشتركة العتماد منظمات

الرعاية الصحية

TCA مضادات األكتئاب ثالثية الحلقة

HCFA إدارة تمويل الرعاية الصحية RCT تجربة معشاة ذات مشاهدة

Watch Med مركز التيقظ الدوائي

card Yellow نظام البطاقة الصفراء MUR مراجعة استعمال األدوية

AMA الجمعية الطبية األمريكية MAOI مثبطات إنزيم املونوامينو أوكسيداز

ANA جمعية املمرضات األمريكية MD جرعة الصيانة

EMEA الوكالة األوربية لتقييم املنتجات الدوائية LD جرعة التحميل

AIM املعهد األمريكي للمداوة MDS نظام مراقبة الجرعات

MERP NCC املرصد األمريكي الوطني الخطاء املدواة

والوقاية

HCA مساعد الرعاية الصحية

ABC املركز األمريكي للطب البديل ECG مخطط كهربية القلب

NSAID مضادات األلتهاب الغير ستيروئيدية CSM لجنة سالمة األدوية

BNF كتيب الوصفات النموذجي البريطاني COX سيكلو أكسيجيناز

ADR التداخالت الدوائية الغير مرغوبة )الضارة( CCB حاصر قناة الكالسيوم

SE التأثيرات الجانبية CKD الداء الكلوي املزمن

PPI مثبطات مضخة البرتون ALD داء الكبد الكحولي

.P.S.U دستور االدوية االمريكي ARB حاصر مستقبالت األنجوتنسين

R خذ هذا ) تشير الى الوصفة الطبية ( CRP البروتين االرتكا�سي C

ACE مثبطات اإلنزيم املحول لخميرة األنجيوتنسين FBC تعداد الدم الكلي

UMD املعجم الطبي املوحد GABA حمض غاما أمينو بوتريك

GP ممارس عام GFR معدل الرشح الكبيبي

SSRI مثبطات عودة التقاط السروتونين االنتقائية PH الباهاء

.g.e على سبيل املثال HT-5 5-هيدروك�سي ترتبتامين

LFT اختبار الوظيفة الكبدية ARBS حاصرات مستقبالت األنجوستين II

ٌ TSH هرمون الغدة الدرقية CoA-HMG تزلة تميم اإلنزيم هدروك�سي ميثيل الجلوتاريل

مخ

UK اململكة املتحدة INR قياس زمن البروثرومبين

US الواليات املتحدة

5

الفصل األول

التفاعالت الدوائية الضارة والتيقظ الدوائي

ً من التفاعالت الدوائية الضارة واألخطاء الطبية.

تتضمن األحداث الضارة للدواء كال

سنتطرق في البداية الى التفاعالت الدوائية الضارة.

التفاعالت الدوائية الضارة :

التفاعل الدوائي الضار وفق منظمة الصحة العاملية WHO :

ّة وغير مطلوبة للدواء، تحدث للمريض عند تناوله للجرعات الدوائية.

أية استجابة ضار

ّكز إدارة الغذاء والدواء االمريكية )FDA )على التفاعالت الدوائية الضارة ذات اآلثار غير املتوقعة أو

بينما تر

التظاهرات املرضية األكثر أهمية.

ّف التفاعالت الدوائية الضارة ADR على أنها :

أما الجمعية األمريكية لصيادلة املنظومة الصحية )ASHP )تعر

ُفرطة للدواء وقد تؤدي إلى أحد االحتماالت التالية :

ّة، أو م

أية استجابة غير مقبولة، أو غير مطلوبة، أو غير مرجو

- توقيف الدواء.

- تغيير العالج الدوائي.

- تعديل الجرعة.

- االضطرار للدخول إلى املستشفى.

- إطالة زمن املكوث في مراكز الرعاية الصحية.

- االضطرار إلى العالجات الداعمة.

- تعقيد واضح للتشخيص.

ّ ن حالة املريض.

- تأثير سلبي على تحس

- ينتج عنه ضرر دائم أو عجز أو وفاة.

وقد تشمل التفاعالت الدوائية الضارة :

اآلثار الجانبية، عدم تحمل الدواء، ردود الفعل التمييزية

والسامة و التأقية وحوادث فرط التحسس.

اآلثار الجانبية :

ّر عن ردود الفعل غير املقصودة وغير املرغوبة ولكنها معروفة لكل دواء وتحدث عند تواتر متوقع.

تعب

راجع الشكل 1 الذي يوضح التأثيرات الجانبية الفير مرغوبة للمضادات الحيوية

عدم التحمل لدواء :

رد الفعل املعتدل : لدواء ما حيث ال يؤدي إلى تغيير أو يغير بشكل بسيط في تحكم وإدارة املريض لنفسه.

رد الفعل السمي : االستجابة املتوقعة للدواء وتنتج من جرعات أعلى من الجرعة العالجية املنصوح بها أو تراكيز

أعلى من الدواء في الجسم.

رد الفعل التأقي وحوادث فرط التحسس : حساسية غير طبيعية تجاه دواء ما تعود للطبيعة املناعية.

راجع الشكل 2 الذي يوضح التفاعالت الدوائية الضارة املتعلقة باملناعة )حودادث فرط التحسس(

حوالي 9.6 % من التفاعالت الدوائية الضارة

بسبب التداخالت الدوائية.

ً للتداخل الدوائي املضاد

إن السبب األكثر احتماال

هو تغيرات الحرائك الدوائية التي تؤدي إلى

تغيرات في استقالب أو إطراح األدوية، أو تغيرات

الديناميكية الدوائية التي تؤدي إلى آثار تآزرية أو

إضافية لألثر الدوائي.

6

يوضح الشكل 1 ،التأثيرات الجانبية الغير مرغوبة للمضادات الحيوية.

7

أنظمة التصنيف :

ً لألثر الفارماكولوجي للدواء وتصنف إلى :

هنالك أربعة نظم مستخدمة لوصف التفاعالت الدوائية الضارة، تبعا

• التفاعالت من النمط A:

األفعال الفارماكولوجية الطبيعية للدواء ولكن مبالغ فيها، وتكون متوقعة ومرتبطة بالجرعة.

• التفاعالت من النمط B:

غير متوقعة وغير متعلقة بالجرعة، العديد منها حوادث فرط تحسسية أو متعلقة باملناعة وتتفرع ردود الفعل من

النمط B إلى :

- النمط I( تفاعالت متواسطة بـ IgE )

- النمط II( تفاعالت سمية خلوية متواسطة بـ IgM أو IgG )

- النمط III( تفاعالت معقدة مناعية متواسطة بـ IgG )

- النمط IV( تفاعالت مناعية متوسطة بالخلية(.

• التفاعالت من النمط C :

تعود إلى االستخدام طويل األمد للدواء.

• التفاعالت من النمط D :

ّ هة للجنين.

اآلثار املتأخرة للدواء كتلك التي تعود إلى العوامل املسرطنة أو املشو

نسبة االنتشار:

تواتر حدوث التفاعالت الدوائية الضارة بالتعداد السكاني العام غير معروف.

ّ ـلت املعدالت حديثة الوقوع ملجموعة محددة من املر�ضى. وأشار تحليل ميتا لـ 39 دراسة مجراة عن %7.6

ُ ـج

ولكن س

من الحوادث املعممة الخطرة و %32.0 من الحوادث املميتة عند مر�ضى املستشفيات.

وأشار تحليل ميتا آخر لـ 36 دراسة حوالي %5 من مر�ضى املشافي كان

سبب دخولهم املستشفى هو التفاعالت الدوائية الضارة.

تبلغ التكاليف التفاعالت الدوائية الضارة بـ 56.1 – 4 بليون دوالر/

السنة للمشفى في الواليات املتحدة.

العوامل املؤهبة التفاعالت الدوائية الضارة

الدواء والعوامل املتعلقة باملريض

العوامل املتعلقة بالدواء

• الجرعة :

تحدث التفاعالت الدوائية الضارة نتيجة تناول كميات زائدة من الدواء، ويترافق ذلك مع األدوية ذات النافذة

العالجية الضيقة، مثل: الديجوكسين ومضادات التخثر ومضادات االختالج ومضادات الالنظميات والعوامل

ُركنات واملنومات.

ّ عات القصبية وامل

املضادة لألورام واملوس

املعدالت القاتلة التفاعالت الدوائية

الضارة تجعل منها املسبب الرابع إلى

السادس للموت في الواليات املتحدة.

8

يوضح الشكل 2 التفاعالت الدوائية الضارة املتعلقة باملناعة

) حوداث فرط التحسس(.

9

• الشكل الصيدالني وطريق إيتاء الدواء

تحدث العديد من التفاعالت الدوائية الضارة املتعلقة بالشكل الصيدالني وطريق إيتاء الدواء نتيجة :

• التخريش املوضعي

• تفاعالت فرط التحسس الدوائي.

التخريش املوضعي

يحدث التخريش املوضعي في السبيل املعدي املعوي بواسطة املستحضرات الفموية وكمثال عن ذلك، األدوية

املضادة لألورام التي تؤدي إلى سمية تتجلى بتقرح الفم.

كما أن استخدام تراكيب معينة كاملستحضرات ذات التحرر املديد يزيد األذى املـريئي في حال تواجد ما يعيق انتقال

الدواء عبر املري وعلى سبيل املثال مادة كلور البوتاسيوم الشمعية ذات التحرر املضبوط يترافق تناولها بتآكل مريئي

مميز، وتتضمن العوامل املعروفة بترافقها بأذى مريئي:

املضغوطات الكبيرة امللبسة بالفيلم والكبسوالت واملستحضرات الكبيرة ذات التحرر املديد والصيغ الدوائية

ً من املاء املتناول.

ً قبل النوم مع كميات قليلة جدا

سريعة الذوبان وتناول األشكال الصيدالنية الصلبة فمويا

ويشاهد التخريش املوضعي لألنسجة في السبيل داخل العضلي، وهذه الحالة تحدث بشكل خاص عندما تختلف

الباهاء PH الصيغة عن الباهاء PH النسيج املحيط أو عندما تترسب األدوية قليلة االنحالل.

تفاعالت فرط التحسس الدوائي :

تحدث تفاعالت فرط التحسس نتيجة تواجد امللوثات أو السواغات الداخلة في األشكال الصيدالنية )مثال على ذلك

الحدوث املفاجئ ملتالزمة كثرة الحمضات ذات األلم العضلي نتيجة تواجد ملوثات التربتوفان في العديد من األدوية

الفموية(. راجع الشكل 2 الذي يوضح التفاعالت الدوائية الضارة املتعلقة باملناعة )حودادث فرط التحسس(.

 وهنالك مثال آخر، التفاعالت التآقانية )المشابهة للتفاعالت التأقية( والناتجة عن العامل الفعال على السطح

كريمافور آي الـ EL Cremaphor المستخدم في صناعة مادة باكليتاكسيل ) Taxol)

ً آثار سمية ذات عالقة مباشرة باستخدام املواد الحافظة، وكمثال عليها الحماض االستقالبي الحاد

ّقت أيضا

ُ ثـ

و

واملوت الحاصل عند الرضع عند تواجد الكحول البنزيلي )مادة حافظة مستخدمة في املحلول امللحي الطبيعي الذي

كان يستخدم لغسل القثاطر(.

مفهوم التيقظ الدوائي وسالمة الدواء:

أنظمة تقارير التفاعالت الدوائية الضارة

لدى منظمة الصحة العاملية WHO ومنظمة إدارة الغذاء والدواء FDA والهيئة األمريكية املشتركة العتماد منظمات

الرعاية الصحية JCAHO وإدارة تمويل الرعاية الصحية HCFA ووكالة تقييم األدوية األوربية EMEA

ومكتب تنظيم الشؤون الصيدالنية الياباني JAPAB ولجنة مأمونية الدواء البريطانيةMCA كافة الصالحية

والتفويض إلدارة املؤسسات الرعاية الصحية لرصد التفاعالت الدوائية الضارة أو ما يعرف بنظام اإلبالغ والرصد.

وأنظمة الرصد: وسائل مستخدمة في املراقبة الدواء بعد تسويقه لرصد التفاعالت الدوائية الضارة املحتملة للدواء

والتداخالت الدوائية .

10

ً من تصنيعه إلى تسويقه.

يوضح الشكل 3 ،أنظمة الرصد املتبعة في تقيم الدواء بدءا

طرق عرض التفاعالت الدوائية الضارة :

11

ْ . لذلك اقترحت عدة طرق وسلطت املنشورات

ّ د بعد

أفضل منهج متبع لعرض التفاعالت الدوائية الضارة لم يحد

ً على خمسة طرق باستخدام بيانات سريرية.

الضوء

تتضمن تلك الطرق الخمسة ما يلي:

1ـ األدوية الواسمة، على سبيل املثال: الترياقات كفيتامين K والديفينهيدرامين.

2ـ األدوية ذات النافذة العالجية الضيقة، مثال: متابعة قيم الكمبيوتر املخبرية للوارفارين والديجوكسين.

3ـ التغيرات الدوائية، مثال: تدوين األدوية غير املستمرة أو ذات الجرعة املتناقصة.

ّ ،

4ـ تدوين التفاعالت الدوائية الضارة التي شخصت في السجل الدوائي

مثال: تفسير املخطط أو تفسير دستور CM 9-ICD( التصنيف الدولي لألمراض، الطبعة التاسعة، التعديل

السريري(

ّب تقارير التفاعالت الدوائية الضارة وصفت بالتفصيل ولكن البيانات املتوافرة حول إنتاجية هذه

5ـ أنظمة تعقـ

التصنيفات ما زالت محدودة.

أنظمة الدراسات الصيدالنية الوبائية:

ُستخدم علم الصيدلة الوبائية لرصد التفاعالت الدوائية الضارة وتتضمن تصانيف عالجية لدراسات وتقارير

ي

عفوية ودراسات ملتالزمات طبية محدودة.

التقارير التلقائية

ً الركيزة األساسية لرصد التفاعالت

ا

ّ

ّ التقارير التلقائية حالي

تعد

الدوائية الضارة وتتم بواحدة من الطرق الثالثة التالية:

1 - تقارير إلى FDA كجزء من االختبارات السريرية.

2 - تقارير مزاولي الرعاية الصحية إلى الصحف الطبية.

ّعين أو إلى FDA .

3 - تقارير املر�ضى أنفسهم إلى املصن

ً وزمن قصير للتجربة ومجموعات

تتضمن التحديدات في الطور الثالث للتجارب السريرية حجم عينة صغير نسبيا

سكانية محددة )مثل طب الشيخوخة وطب األطفال( ومر�ضى حاالتهم غير معقدة )مثل حاالت مرضية محددة(

وقوة محددة لرصد التفاعالت الدوائية الضارة، ولذلك تعتمد FDA بشكل كبير على التقارير التلقائية التفاعالت

الدوائية الضارة االرتيابية.

ّ التقارير التلقائية ذات أهمية في مرحلة التسويق املبكر للدواء ليتم التحديد املسبق للتفاعالت الدوائية غير

تعد

َّفة، وطبق ذلك في السنوات األخيرة لكون األدوية الجديدة املتوفرة في األسواق وتحمل تحذير العلبة السوداء.

َر

املع

على سبيل املثال، ريزولين Rezulin ®وتروفان Trovan ®يساهمان في السمية الكبدية ويحمالن تحذيرات العلبة

السوداء.

ولكي يتم تحسين أنظمة التقارير التلقائية طورت FDA مركز التيقظ الدوائي Watch Med الذي يجمع البالغات

عن التأثيرات الضارة لألدوية واألجهزة الطبية وترسل إما إلى الوكالة )1-1078-FDA-800 )أو أن تذكر في

)1-1088-FDA-800 .)يمكن االطالع عليها عبر موقع »مركز التيقظ الدوائي أون الين«

(/medwatch/gov.fda.www://http(

ً من اإلقالل من البالغات أو اإلكثار من البالغات.

تتضمن حدود تقارير العفوية كال

ً نتيجة اإلعالنات

ً وهذا يحدث جزئيا

وكمثال عن اإلكثار من البالغات ما يحدث بحالة األدوية املوافق عليها حديثا

املتزايدة حول هذه األدوية .

ال ترصد التجارب السريرية لتطورات

األدوية الجديدة جميع احتماالت أمان

الدواء.

12

نظام البطاقة الصفراء

ُطلق هذا املشروع في بريطانيا عام ١٩٦٤ بعدما بينت

أ

حوادث التشوه الوالدي التي تسبب بها الثاليدوميد

ضرورة متابعة مسار األدوية بعد ترخيصها وتسويقها،

وتم منذ ذلك الوقت تقديم ٤٠٠٠٠٠ تقرير إلى لجنة

سالمة األدوية، وهي إدارة في وزارة الصحة مكلفة

بتلقي تلك التقارير وبتحليل نتائجها.

ً باألطباء في البداية،

وقدكان تقديم التقرير محصورا

ً تشجيع إرسال البطاقات الصفر

ولكن تم الحقا

من قبل املمرضات والصيادلة والقضاة الشرعيين

وأطباء األسنان وفنيي األشعة وأخصائيي البصريات.

وبعد مراجعة النظام عام ٢٠٠٥ دعي املر�ضى ومن يرعاهم للتبليغ عن أي اشتباه بأي ارتكاس دوائي غير مرغوب به.

ً من استعراض التقارير

يمكنك هذا املوقع .uk.gov.yellowcard.www ليس من رفع التقارير فحسب، بل أيضا

املرفوعة من قبل آخرين، مما يعطي فكرة جيدة عن اتجاه التأثيرات املرافقة الستخدام دواء ما حتى قبل ثبوت

صحةالشكوك بآثاره.

الشكل 5 ،البطاقة الصفراء

يوضح الشكل 4 ، طفل من ضحايا التشوه

الوالدي الناتج عن الثالوميد

13

أبحاث الصفوف العالجية:

استعملت مجموعة املالحظات وتصاميم التحكم بالحالة لتحديد عالقة التفاعالت الدوائية الضارة بصفوف

عالجية محددة.

ً في هذه األبحاث ويجب التزام الحذر لقلة التأكيدات املحتملة للتعرض للدواء

وتستخدم بيانات االدعاء الطبية غالبا

واإلمكانية لتداخل املتغيرات.

هذه األبحاث تكون مفيدة بتقرير مدى خطورة التفاعالت الدوائية الضارة بصفوف عالجية محددة )مثال:

مضادات االلتهاب الغير ستيروئيدية NSAIDs وخطورة اإلصابة بأمراض القرحة املعدية(.

يوضح الشكل 6، التأثيرات الجانبية الغير مرغوبة للمضادات االلتهاب الغير ستروئيدية

14

أبحاث املتالزمات الطبية النوعية

قد تكون مجموعة املالحظات وتصاميم التحكم بالحالة مفيدة لدراسة عالقات السببية املحتملة لحاالت طبية

نوعية أو متالزمات حدثت نتيجة التعرض للدواء.

ً في فحص التفاعالت الدوائية الضارة بمجموعة سكانية محددة كاملر�ضى من

أصبحت هذه األبحاث مفيدة عمليا

ً وتستثنى مجموعات املر�ضى في تجارب الطور الثالث III phase .

فئة األطفال أو الشيوخ مثال

ً_ تستخدم بيانات إدارية على األغلب. وقد تبدي هذه البيانات خطورة حدوث مشاكل

سيئة هذه األبحاث _ أيضا

بتحديد املسبب نتيجة إمكانية تداخل املتغيرات.

تقييم التفاعالت الدوائية الضارة

بعد رصد التفاعالت الدوائية الضارة املحتملة، يجرى تقييم للسببية ومن املهم تصنيف إمكانية حدوث التفاعالت

الدوائية الضارة، كمريبة أو مرجحة أو محتملة أو مؤكدة.

واملشكلة األساسية بتحديد السببية تداخل املتغيرات أن يساهم بتعقيد عملية تقييم السببية.

ولكي يتم تحديد السببية يجب توافر عدة نقاط هامة من البيانات يتضمن طبيعة الحدث العك�سي واسم الدواء

املشهور ومسببات هامة أخرى والعالقة املؤقتة بين الدواء والحدث العك�سي. يمكن بلوغ املسببات القوية وذلك

بفحص القصة املرضية وأدوات الفحص الفيزيائي واالختبارات التشخيصية املباشرة.

تحدد السببية بشكل بسيط باستخدام القرارات واملسببات السريرية ملا يعرف الرعاية الصحية.

كما أن خوارزمية سببية التفاعالت الدوائية الضارة تواجه قضية درجة موثوقية التخمين البيني والتخمين الداخلي

من خالل سلسلة من األسئلة السريرية على سبيل املثال، تتكون خوارزمية نارانجو algorithm Naranjo من

ّز على العالقة بين االستجابة للجرعة والزمن،

سلسلة من األسئلة السريرية التي تركـ

algorithm causality Naranjo ADR

 not Do No Yes

know

Score

0 0 1? +reaction this on reports conclusive previous there Are

0 1 -2? +administered was drug suspected the after appear event adverse the Did

 specific a or, discontinued was drug the when imporve reaction adverse the Did

?administered was antagonist

0 0 1+

0 1 -2? +readministered was drug the when reappear reaction adverse the Did

 this caused own their on could that) drug than other (causes alternative there Are

?reaction

0 2 +1-

0 1 +1? -given was placebo a when reappear reaction the Did

 be to known concentrations in) fluids other or (blood the in detected drug the Was

?toxic

0 0 1+

 the when severe less or, increased was dose the when severe more reaction the Was

?decreased was dose

0 0 1+

 previous any in drugs similar or same the to reaction similar a have patient the Did

?exposure

0 0 1+

0 0 1? +evidence objective any by confirmed event adverse the Was

score Total

.0 ≤ Doubtful ; 4 - 1 Possible ; 8 - 5 Probable; 9 ≥ Definite : scores category Probability

الشكل 7 ،خورازمية نارنجو.

15

ّه

وتوافق التفاعالت الدوائية الضارة مع التقارير السريرية أو مع تجارب املريض السابقة واالستجابة للعالج املمو

وإزالة تحفيز الدواء وإعادة تحفيزه وتراكيز الدواء السمية في الدم واألسباب البديلة لرد الفعل وفيما إذا تم تأكيد

الحدث بالدليل املوضوعي.

تستخدم العديد من مؤسسات الرعاية الصحية و هيئة الغذاء والدواء األمريكية FDA بعض أنواع خوارزميات

السببية لتقليل الخالف بين مختلف املخمنين ولتطوير االتفاق بالتخمين البيني والتخمين الداخلي.

تجنب التفاعالت الدوائية الضارة

يصعب التنبؤ بالتفاعالت الدوائية الضارة املسببة للوفاة أو لحاالت مرضية شديدة.

 وحوالي %95 من التفاعالت الدوائية الضارة من النمط A( متوقعة( وبالتالي يمكن أن يتم تجنبها ومنع حدوثها وذلك

بقياسات عالية الجودة.

معرفة العوامل املسببة وزيادة ثقافة املريض وتحسين عمليات تدوين التفاعالت التحسسية )من خالل تتبع القيم

الحاسوبية( وتطوير األدوات لتحسين االلتزام وتطبيق األدوات لتحسين وصف وإعطاء الدواء تحول دون حدوث

التفاعالت الدوائية الضارة.

ً من الجمعية األمريكية لصيادلة املنظومة الصحية ASPH والجمعية الطبية األمريكية AMA

لذلك أصدرت كال

وجمعية املمرضات األمريكية ANA عام 1994 مجموعة النصائح التالية لتجنب حدوث التفاعالت الدوائية الضارة

في أنظمة الرعاية الصحية :

1 - يجب أن تؤسس أنظمة الرعاية الصحية عمليات يتم من خاللها إدخال واصفي الدواء للطلبات الدوائية

مباشرة ألنظمة الكمبيوتر.

ّم أنظمة الرعاية الصحية استخدام التشفير املقروء باآللة )مثال: نظام الباركود( في عمليات

2 - يجب أن تقي

االستعمال الطبي لديهم.

3 - يجب على أنظمة الرعاية الصحية تطوير أنظمة أفضل للمراقبة وإرسال تقارير عن األحداث الدوائية

ا لعكسية .

4 - يجب على أنظمة الرعاية الصحية أن تستخدم توزع الدواء الذي جرعته بالوحدات وأنظمة مزج الدواء

ً املعتمد على الصيدلية.

املعطى وريديا

ّص الصيادلة للعمل في مناطق الرعاية باملر�ضى بتعاون مباشر

5 - يجب على أنظمة الرعاية الصحية أن تخص

مع الواصفين للدواء أو مع أولئك الذين يطبقون الدواء.

6 - يجب على أنظمة الرعاية الصحية أن تنظر لألخطاء الطبية على أنها حاالت قصور بالنظام والبحث عن

حلول للنظام لتجنب حدوثها.

7 - يجب أن تضمن أنظمة الرعاية الصحية مراجعة طلبات الدواء بشكل دوري من قبل الصيدلي قبل أخذ

الجرعات األولى.

ً فيما إذا

8 - يجب أن تضمن أن الواصفين للدواء والصيادلة واملمرضات والعاملين اآلخرين يلتمسون حلوال

تواجد أي سؤال عن األمان بما يتعلق باستعمال الدواء.

16

تذكر

 مفهوم اليقظ الدوائي وسالمة الدواء:

إن مفهوم التيقظ الدوائي واسع، ويشمل جميع تقارير تخص التأثيرات الضارة لألدوية أو

ً في السوق، وأدارة املخاطر،وتبادل

انخفاض الفعالية ،وإعادة تقييم أدوية وجدت مسبقا

املعلومات الدوائية ودعم االستخدام املرشد للدواء، واالستعداد املسبق للحاالت األزمة.

هـذه البيانـات املتجمعـة مـن التقاريـر الفوريـة للتأثيـرات االضـارة لألدويـة تشـكل أداة قويـة

بيـد السـلطات الصحيـة التخـاذ قـرارت بشـأن سـامة األدويـة، وهـي أليـة متبعـة فـي كثيـر

مـن البـاد املتقدمـة , وتسـعى منظمـة الصحـة العامليـة لنشـر هـذه املمارسـات علـى مسـتوى

العالـم ككل.

17

الفصل الثاني

ملا كانت كمية العوامل الدوائية وأنماطها آخذة باالزدياد املستمر فإن هنالك احتمالية الزدياد التداخالت الدوائية

والتفاعالت الضارة كذلك األمر.

ً في استتباب

ً،هنالك أكثر من 8000 دواء متوافر ملعالجة حاالت متفرقة، وكل دواء مصمم كي يحدث تبدال

حاليا

الجسم البشري إلى حد ما، وقد تكون االستجابة الفردية لهذه العوامل »األدوية« غير قابلة للتنبؤ.

وبشكل مماثل تعتبر التداخالت الدوائية تفاعالت دوائية ضارة يمكن الحؤول دون حدوثها و تشكل قضية مهمة لدى

مجتمع الرعاية الصحية لذلك فإن الفهم املعمق لكيفية حدوث التداخالت الدوائية وعالقتها بالتفاعالت الدوائية

الضارة قد يساهم في إنقاص املمراضة والوفيات .

 يناقش هذا الفصل آليات التداخالت الدوائية وعواقبها لذلك تم تصنيف هذه التداخالت

ضمن الفئات التالية :

 1 - التداخالت الدوائية – الدوائية »التداخالت الديناميكية للدواء«. راجع الشكل

 2 - التداخالت الدوائية – االستقالبية »األنزيمية« .

 3 - التداخالت الدوائية – املرضية.

 4 - التداخالت الدوائية – الكيمائية .

5 - التداخالت الدوائية – العشبية »املتممات الغذائية« .

 6- التداخالت الدوائية–الغذائية . ويؤثر في الفئات املذكورة الدينامكية الدوائية

والحركية الدوائية وبالتالي وفق بعض املراجع تصنف تداخالت

والتوزع واالستقالب واالطراح( راجع الشكل 8 .7- التداخالت املتعلقة بالدينامكية الدوائية )التي تشمل العوامل املوثرة باالمتصاص

راجع الشكل 9 .8 - التداخالت املتعلقة بالحركية الدوائية .

9 - التداخالت الدوائية املرضية.

18

الشكل 8 الحرائك الدوائية

الشكل 9 الديناميكا الدوائية في الجسم .

ويؤثر في كل فئة من املذكورة أعاله : الديناميكية الدوائية والحركية للدواء.

يجب على العاملين في نظام الرعاية الصحية فهم اآلليات املسببة لحدوث هذه التداخالت من أجل التنبؤ بها بشكل

أكثر دقة ومتى قد تحدث التداخالت الدوائية املهمة والتي قد تكون قاتلة.

19

التداخالت الدوائية – الدوائية:

عندما يتناول املريض دواء ما - أو عدة أدوية - مع دواء آخر، قد يحصل تغير في التأثير العالجي للدواء.

ٌ بواسطة دواء أخر يدعى الدواء الهدف drug object أما الدواء الذي سبب هذا

فالدواء الذي طرأ على تأثيره تبدل

التأثير يدعى الدواء املغير precipitant.

التداخالت املتعلقة بالحرائك الدوائية: راجع االطار 6

• االمتصاص:

 كي يحدث الدواء التأثير العالجي املطلوب البد أن يصل إلى مقر تأثيره.

ولكون معظم األدوية تعطى فمويا سيكون السبيل الهضمي محور املناقشة، فبعد االمتصاص الفموي للدواء

تحدث عملية ذوبان في السبيل املعدي املعوي ليخترق الدواء املنحل جدار األمعاء ثم يصل إلى الدوران الجهازي

بواسطة الوريد البابي .

ً: قد ينقص االبينفرين )موسع وعائي( امتصاص

ً تداخالت لألدوية املمتصة عن طريق الجلد فمثال

وقد يحدث أيضا

لصاقات النيكوتين املوضعية.

.

.

ً

الشكل 10 األشكال الصيدالنية الجرعية املعطاة فمويا

20

• الحموضة )PH الباهاء(:

يعتمد امتصاص بعض األدوية على حموضة السبيل املعدي املعوي، فإذا أعطي دواء ما يغير PH الباهاء املعدة

بشكل متزامن مع دواء آخر تعتمد ذوبانيته على PH الباهاء معدة طبيعي، سيؤثر ذلك على امتصاص الدواء الهدف.

كما هو الحال عند اإلعطاء املتزامن لرانتدين مع الكيتوكانزول، حيث يعيق ارتفاع PH الباهاء ذوبان الكيتوكانزول

وبالتالي ينقص من امتصاصه .

• االمتزاز:

ً معقد ويترافق هذا النمط من التداخالت مع

يحدث االمتزاز عندما يقوم دواء ما بربط دواء آخر إلى سطحه مشكال

أدوية محددة مثل: املضادات الحيوية »التتراسكللين ،الفلوركولينيات« مع مضادات الحموضة حيث تشكل شوارد

ً يمنع امتصاص املضاد الحيوي وشوارد األمالح، لذلك ينصح بإعطاء األدوية املعروفة

األمالح املوجودة فيها معقدا

بتداخلها بهذه الطريقة بفاصل زمني ساعتين على األقل.

الشكل 11 ،مضادات الحموضة

21

• الحركة املعدية املعوية ومعدل االمتصاص :

ً لتأثيرها في معدل االمتصاص

تنتج األدوية التي تؤثر في حركة السبيل الهضمي آلية مبدلة المتصاص أقل شيوعا

وليس في كمية الدواء املمتص.

ً، يؤثر امليتوكلوبراميد في تمعجات األمعاء ويزيد اإلفراغ املعدي املعوي مما يزيد معدل االمتصاص، لكون

فمثال

الدواء الهدف يصل إلى العفج بشكل أسرع.

وبالعكس، قد تنقص األدوية املضادة لفعل الكوليني واألفيونيات الحركة املعدية املعوية لكونها تنقص معدل

.

ً

امتصاص الدواء الهدف وال يؤثر هذا النمط من التداخالت في كمية الدواء املمتص لذلك فهو غير مهم سريريا

يلخص الجدول 1 األدوية املؤثرة باالمتصاص :

آلية التأثير الدواء الهدف النتيجة

مثبطات االمتصاص

الفحم املنشط عامل رابط – امتزاز ديجيوكسين نقص االمتصاص

هيدروكسيد األملنيوم غير معروفة اللووبورينول نقص االمتصاص

مضادات الحموضة

)أمالح األملنيوم واملغنزيوم(

عوامل مخلبة ليفودوبا،

تتراسكليينات،

كينولونات

نقص االمتصاص

مضادات الكولنيرجية تنقص اإلفراغ املعدي لفودوبا، اتينولول، أستيمانوفين نقص معدل االمتصاص

كلوسترامين عامل رابط ديجبوكسين، أستيمانوفين،

ديكلونافيك،فورسميد، الحديد،

بيروكسكام، لورازبيم، غالبيزيد،

ميتروندوزل، ميثوتركيستات

نقص االمتصاص

كلوستبول عامل رابط فورسيميد، ديكلونافيك ،

املدرات الثيازيدية،

تتراسكللينات ، كاربامازمبين

نقص االمتصاص

ديسبرامين تنقص الحركة املعدية

املعوية

فينيل بوتازين نقص االمتصاص

دياديانزون عامل رابط سبيروفلوكسيين نقص االمتصاص

يزيد PH الباهاء املعدة مضادات الفطور نقص االمتصاص

سلفات الحديدوز عامل خالب كينولونات ، تتراسكلينات،

ليفودوبا

نقص االمتصاص

مثبطة مضخة البرتون تزيد PH الباهاء املعدة مضادات الفطور، ايميدزول نقص االمتصاص

فينوتين غير معروفة فورسميد نقص االمتصاص

سكر الفات عامل رابط تتراسكليينات، كولينات ، فيونتين نقص االمتصاص

سولفسولزين غير معروفة ديجيوكسين نقص االمتصاص

22

معززات االمتصاص

سيسبيرايد يزيد االفراغ املعدي ديازوبارميد ازدياد معدل االمتصاص

مضاد هستامين H2 تزيد PH الباهاء املعدة غالبيزيد، بارفاستين ،

دياهيدروبييردين

ازدياد االمتصاص

ميتوكلوبراميد تزيد الحركة املعدية سكلوسبورين ازدياد معدل االمتصاص

يزيد الحركة املعدية

املعوية

ايثانول،أستيمانوفين،

سيفبروزيل

ازدياد معدل االمتصاص

23

يظهر الشكل 12 - a توزع الدواء بالجسم .

24

يظهر الشكل 12 -b طرق انتقال الدواء عبر أغشية الجسم.

التوزع :

بعد امتصاص األدوية لداخل مجرى الدم، يرتبط معظمها ببروتينات

البالزما كاأللبومين أو حمض الفا 1 -غليكوبروتين.

تعتمد النسبة املئوية من الدواء املرتبط ببروتينات البالزما على ألفة

الدواء للبروتين املصل، فإذا أعطي دواءان ذو ألفة عالية للبروتينات

الحرة - في نفس الوقت - فإنهما يتنافسان على مقر رابط مفرد

و كما هو معروف يكون الدواء الغير

ً ويتفاعل

مرتبط ببروتينات البالزما حرا

مع مستقبالت الدواء وبالتالي يكون فعال.

25

للبروتين ويزيح أحدهما األخر عن مقر االرتباط فتكون النتيجة ازدياد الجزء الغير مرتبط )الحر( من الدواء املزاح

.

ً

ً سميا

ً استجابة ديناميكية دوائية مفرطة أو تفاعال

محرضا

ً فقط عندما يكون أكثر من %90 من األدوية مرتبط بالبروتين، مثال : يرتبط

تحدث تداخالت اإلزاحة املهمة سريريا

الورافارين بـ %99 بالبروتين وبالتالي هنالك %1 حر تحدث االستجابة السريرية )تثبيط عوامل التخثر(.

الشكل 13 ،الدواء املرتبط ببروتين البالزما والدواء الغير مرتبط ببروتين البالزما.

26

وإذا أعطي دواء ثان يزيح %1 من الورافرين املرتبط باأللبومين ستضاعف كمية الورفارين الحر وتصبح %2 وبالتالي

ً شديدة.

يزداد الفعل الديناميكي الدوائي مسبب نزوفا

يظهر الجدول 2 عدد من تفاعالت اإلزاحة :

الدواء الهدف الدواء املغير

ميكلوفينامات-تومليتين اسبرين

ميثروتركيسات ساليسالت

تري ميثوبريم

فينوتين سلفافينازولسلفاميثوكسازول

تولبوتاميد

فبرويك اسيد

 سلفونيل يوريا هالوفانيت

ديجوكسين كوينددين

ورافرين اسبرين

فيوتنين

لوفالستارن

فينيل بوتازون

إيتودوالك

فينوبروفين

1

االستقالب :

تعزز الذوبانية بالدسم امتصاص جزيئات الدواء و وصولها إلى مقر تأثيرها. من الصعب إطراح األدوية املحبة للدسم

ً باملاء أو كارهة للدسم بتفاعالت الطور األول )األكسدة( من

من قبل الجسم ولذلك يحولها إلى جزيئات أكثر ذوابا

االستقالب الحيوي.

تحتوي مقرات االستقالب أنزيمات تدعى النظائر األنزيمية للستوكروم

p450 املحفز الرئي�سي لتفاعالت الطور األول من التحول الحيوي

عند البشر.

1 -التداخالت الدوائية _االستقالبية)االنزميية(.

املقرات الرئيسة الستقالب بالجسم

هي الخاليا الكبدية واألمعاء الدقيقة.

أما األنسجة األخرى كالكليتين والدماغ

ً في استقالب

والرئتين تلعب دورا ثانويا

جزيئات الدواء