Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes.........................................73
Infiltración local con anestésicos
Anestesia regional intravenosa
Comportamiento de los agentes anestésicos
Hipotensión permisiva o resucitación hipotensiva.............................................83
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Técnicas de hemostasia prequirúrgica 84
Fármacos prohemostáticos sistémicos..............................................................86
u Vídeo técnica de colocación de las agujas
Técnicas de hemostasia intraoperatoria 94
Técnicas para minimizar la pérdida de sangre
u Vídeo realización de una enucleación mediante
u Vídeo realización manual de un nudo cuadrado o llano..............106
u Vídeo realización de un nudo llano para la ligadura
u Vídeo realización de un nudo corredizo tras la resección
u Vídeo aplicación del nudo de Miller en la ligadura de los vasos
u Vídeo realización del nudo de Miller modificado en la ligadura
u Vídeo realización de una ligadura trasfixiante
para evitar el sangrado secundario tras la realización
u Vídeo realización de numerosas ligaduras
en masa de los vasos esplénicos y omentales
u Vídeo sujeción y colocación de los clips vasculares
Aplicaciones clínicas en cirugía hepática,
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Cirugía en la clínica de pequeños animales. Cirugía sin sangrado
u Vídeo control inicial de la hemorragia intraoperatoria
durante la disección de un conducto arterioso persistente ............130
u Vídeo aplicación de una pinza hemostática
sobre un vaso superficial y hemostasia definitiva
u Vídeo realización del nudo de Miller modificado
Equipos e instrumentos quirúrgicos
Características de las corrientes que genera
Cómo responde el tejido al paso de la electricidad ....................................157
u Vídeo realización correcta de las incisiones
u Vídeo coagulación del tejido siguiendo las técnicas
u Vídeo ejemplos de la aplicación de pinzas bipolares
u Vídeo Empleo de tijeras bipolares en la realización
u Vídeo empleo de pinzas de sellado vascular
Claves para optimizar el uso del láser en cirugía................................................183
u Vídeo realización de una esplenectomía empleando
Riesgos y precauciones con un láser quirúrgico..................................................190
u Vídeo comportamiento del impacto del láser de CO2....................................193
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Cirugía en la clínica de pequeños animales. Cirugía sin sangrado
Evaluación de la gravedad del sangrado..................................................213
Evolución del sangrado posquirúrgico...........................................................216
Diagnóstico y seguimiento ecográfico del sangrado
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Técnicas de aplicación del agente criogénico........................202
Advertencias y cuidados posoperatorios...............................................207
u Vídeo premaxilectomía y resección del plano nasal
Caso clínico / Blefaroplastia de Hotz-Celsus
u Vídeo blefaroplastia de Hotz-Celsus modificada
u Vídeo ablación total del conducto auditivo externo
Caso clínico / Ablación del conducto auditivo externo.........................239
u Vídeo reconstrucción del prepucio en un paciente
con hipospadias que afectaba a la parte final del pene
u Vídeo adrenalectomía de la glándula izquierda
en un paciente con hiperadrenocorticismo secundario
u Vídeo adrenalectomía complicada por las adherencias
y la gran cantidad de grasa del espacio retroperitoneal.........................258
u Vídeo adrenalectomía de la glándula derecha en un hurón............259
u Vídeo técnica quirúrgica para la resección
Introducción Jorge Llinás, José Rodríguez
¿Por qué se debe controlar y minimizar el sangrado
en una intervención quirúrgica?
También hay que tener presente que la incorrecta realización de
de continuidad en el sistema microvascular y en ocasiones en el
macrovascular. Esta hemorragia intraoperatoria puede ser más o
menos importante en función de las estructuras afectadas y de la
patología del paciente intervenido.
La pérdida de sangre puede ser tan importante que dificulte la
realización de la intervención quirúrgica, e incluso ponga en peligro
la vida del paciente. Por estos motivos los cirujanos, desde hace
siglos, hemos estado muy preocupados por el sangrado y la hemostasia de nuestros pacientes.
Abu al-Qasim Khalaf ibn al-Abbas Al-Zahrawi, conocido como
Albucasis (936-1013) y considerado como el “padre de la cirugía”,
describió en su enciclopedia “Al-Tasrif” un método para cohibir el
sangrado mediante presión local y cauterización. Desde entonces
los cirujanos intentamos controlar y limitar el sangrado durante y
después de la cirugía, siendo este el objetivo central de la cirugía
actual y el principio de la “cirugía sin sangrado”.
El sangrado en cirugía es inevitable, pero se puede y debe controlar
las estructuras sobre las que se está interviniendo, reduciendo la
precisión y la eficacia del cirujano (fig. 1). Pero además, la sangre
coagulada representa un buen medio de cultivo para el crecimiento
bacteriano que favorece la infección posquirúrgica, al tiempo que
El término cirugía sin sangrado lo propuso a principios del siglo XX
conocían como el “cirujano seco”.
En medicina humana, el concepto de cirugía sin sangrado está
sobre todo relacionado con la disminución de la necesidad de
económico de las mismas o en casos de renuncia a la misma por
El sangrado durante una intervención quirúrgica posiblemente
sea una de las complicaciones que más angustian al cirujano y
de las que más le preocupan al finalizar la misma.
La hemostasia restringe o detiene la pérdida de sangre de una
1 Shander, A. Surgery without blood. Crit Care Med, 2003. 31(12 Suppl.): 708-714.
Durante cualquier intervención el equipo quirúrgico debe
garantizar un delicado equilibrio entre el mantenimiento del
correcto flujo de sangre a los tejidos y el control que debe
realizar para evitar la pérdida de sangre.
Fig. 1. En cirugía se deben tomar las medidas posibles para minimizar el sangrado
y mantener lo más limpio posible el campo quirúrgico para facilitar la labor del
cirujano y mejorar la recuperación del paciente.
En los siguientes capítulos se presentarán las bases clínicas para
comprender e identificar los problemas de coagulación que puede
presentar el paciente antes de la intervención y cómo controlarlos.
Se analizarán las distintas técnicas anestésicas y quirúrgicas, así
está a disposición del cirujano con el fin de realizar una cirugía sin
el tejido (Tabla II), y se presentarán diferentes aplicaciones prácticas
ilustradas con casos clínicos representativos.
(fig. 3) se deberá reflexionar sobre el posible origen de la misma:
■ ¿Será un problema de coagulación del paciente?
■ ¿Será secundario al manejo anestésico o debido a un error en la
■ ¿Será consecuencia de la recuperación de la tensión arterial?
Y habrá que encontrar las respuestas a estos interrogantes antes
de instaurar un tratamiento o reintervenir al paciente para cohibir el
Con el objetivo de realizar una cirugía sin sangrado son importantes
técnica quirúrgica para realizar las incisiones y disecciones precisas
La hemorragia intraoperatoria o posoperatoria tiene relación
directa con el tipo y duración de la intervención (urgente o
programada), la destreza del cirujano, la anestesia realizada
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