Universidad de Zaragoza

Gabriele Di Salvo, LV

Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Messina

Clínica Veterinaria Gran Sasso (Milán, Italia)

Azucena Gálvez, LV, DV

Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad

de Zaragoza

Directora de la Clínica Veterinaria Torrero (Zaragoza, España)

Profesora Asociada del Departamento de Patología Animal,

Universidad de Zaragoza

7

Luis García, LV

Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza

Director de la Clínica Veterinaria Ejea (Zaragoza, España)

Vicepresidente de la Sociedad Española de Láser

y Electrocirugía Veterinaria

Olivia Gironés, LV, DV

Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad

de Zaragoza

Profesora Titular del Departamento de Patología Animal,

Universidad de Zaragoza

Mª Cristina Iazbik, LV

Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Buenos Aires

Directora de Operaciones del Banco de Sangre, Veterinary

Medical Center, The Ohio State University (Ohio, EE. UU.)

Manuel Jiménez, LV, Dipl. MRCVS

Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Córdoba

Diplomado europeo del College Veterinary Surgery

Hospital Veterinario Valencia Sur (Valencia, España)

Alicia Laborda, LV, DV

Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad

de Zaragoza

Profesora Ayudante Doctor del Departamento de Patología

Animal, Universidad de Zaragoza

Clara Lonjedo, LV

Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza

Clínica Veterinaria Silla (Valencia, España)

Ángel Ortillés, LV

Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza

Becario de formación de profesorado universitario en la

Universidad de Zaragoza

David Osuna, LV

Licenciado en Veterinaria por la Universidad Complutense

de Madrid

Director del Servicio de Cirugía Móvil Veterinaria

Carolina Serrano, LV, DV

Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad

de Zaragoza

Profesora Ayudante Doctor del Departamento de Patología

Animal, Universidad de Zaragoza

Pedro Suay, LV

Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza

Clínica Veterinaria Silla (Valencia, España)

Ana Whyte, LV, DV

Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad

de Zaragoza

Profesora Titular del Departamento de Patología Animal,

Universidad de Zaragoza

Colaboradores

8

Cirugía en la clínica de pequeños animales

Cirugía sin sangrado

Cuando el Dr. José Rodríguez Gómez me honró con su petición de escribir el prólogo de un

nuevo libro de la serie que nos está legando con los conocimientos de su arte como cirujano,

pensé, dado el título del mismo, en una obra como recomendaciones para diferir un acto

quirúrgico, si era posible. Después de leer los capítulos de esta nueva obra, no pude dejar de

aceptar el desafío de escribir el prólogo de este libro.

Realizar intervenciones quirúrgicas sin sangrado es, actualmente, la técnica de referencia

(gold standard) en cirugía humana, compartida en sus principios por cirujanos veterinarios

como el Dr. José Rodríguez y el Dr. Jorge Llinás. Este procedimiento de referencia tiene

entre sus objetivos primarios, en el ámbito de la cirugía humana, reducir los elevados costes

derivados de una hospitalización prolongada, así como las complicaciones secundarias a las

transfusiones sanguíneas. Algo similar ocurre en nuestra área de competencia. Sabemos que

los pacientes también se benefician directamente porque la cicatrización y la recuperación

son más rápidas, con lo que se consigue que la administración de antibióticos sea puntual,

y se reducen, a su vez, al mínimo las dificultades en la obtención de sangre para transfundir,

así como los riesgos de su almacenamiento y compatibilidad.

En cirugía es inevitable el sangrado y generalmente el cirujano es capaz de controlarlo mediante una depurada técnica hemostática. Pero en ocasiones, un problema de coagulación o

un excesivo trauma quirúrgico pueden producir una hemorragia, algo más difícil de detener

y controlar; lo que dificulta el desarrollo del procedimiento quirúrgico y la recuperación del

paciente.

En esta obra se recopilan los aspectos y temas más importantes de la relación cirugía-sangre

con el fin de que la cirugía sin sangrado sea también la técnica de referencia (gold standard)

en Cirugía Veterinaria. A lo largo de las siguientes páginas, se abarcan todas las etapas en

las cuales el sangrado se ve afectado por la técnica quirúrgica. Los autores nos introducen en

el campo de la hemostasia, en el diagnóstico y control de los problemas de la coagulación,

en el control del sangrado peri- y posoperatorio, en el papel del anestesista como miembro

del equipo quirúrgico, en las técnicas quirúrgicas indicadas para minimizar el sangrado o

Prólogo

9

controlarlo si aparece, en el empleo de los equipos quirúrgicos de alta energía como el electrobisturí o el láser; incluyendo, también, terapias alternativas aplicables en algunos casos

especiales para obtener los mejores resultados tanto en la diéresis como en la coagulación y

en la pronta recuperación del paciente.

El libro sigue el planteamiento de las obras anteriores, ofreciendo un enfoque eminentemente clínico y práctico, para que tanto cirujanos formados como aquellos que empiezan

puedan encontrar aspectos y enfoques nuevos que hagan mejorar su técnica quirúrgica, y

consigan la recuperación del bienestar de los pacientes con mayor prontitud.

Con la participación de otro prolífico y bien conocido autor en el ámbito veterinario, como

es el Dr. Guillermo Couto, se torna más atractiva la lectura, hecho suficiente como para que

el lector no dude sobre la calidad y el nivel de conocimientos expuestos en esta obra.

El lector podrá finalmente observar que el tema es tratado con la debida profundidad, tal y

como lo requiere la literatura actual.

Estoy convencido de que este será un libro que el lector consultará en numerosas ocasiones

porque si bien no da todas las soluciones, sí ofrece las claves para seguir investigando, estudiando y mejorando en beneficio de la Cirugía Veterinaria y nuestros pacientes.

Este es un libro, al igual que lo es un buen texto de anatomía, que no puede faltar en la biblioteca de quienes se inician en el arte de la Cirugía Veterinaria, así como en la de aquellos

profesionales más avanzados en estas lides.

Rodolfo Bruhl Day, DVM, Ch.Dip. SAS, Dip. CLOVe, Ed.D.

Professor, Small Animal Surgery

Dept. Chair, Small Animal Medicine and Surgery

St. George’s University - School of Veterinary Medicine

Grenada, West Indies

Prólogo

10

Cirugía en la clínica de pequeños animales

Cirugía sin sangrado

Prefacio

El kiteboarding es un deporte relativamente reciente nacido para disfrutar del deslizamiento en el agua sobre una

tabla de surf impulsado por una cometa y el viento.

Mucha gente considera que es un deporte de extremo riesgo por la gran velocidad que se alcanza, los altísimos saltos

que se pueden realizar y por los vídeos de accidentes que se difunden por internet. Pero esto no es así, y es uno de los

deportes náuticos que más ha crecido y evolucionado en los últimos años. Actualmente se ven en playas y pantanos

chicas, niños, jóvenes y personas “maduritas” practicando y disfrutando del kiteboarding.

El surf y el kitesurf producen sensaciones únicas y excepcionales que no se pueden sentir de otra forma, y que te pueden

cambiar la vida.

En el kiteboarding se producen menos lesiones que otros deportes como el balonmano, baloncesto, futbol o hockey,

pero para que sea así y que se reduzca al mínimo posible es necesario tener una buena formación teórica y práctica.

Se deben invertir muchas horas en el manejo y control de la cometa antes de lanzarse al agua; se debe contar con el

equipo apropiado para el peso del deportista y la fuerza del viento; se tiene que usar el equipo de protección; se debe

conocer la zona donde se va a navegar (el tipo y orientación del viento, las corrientes, la existencia de rocas o peligros…)

Una vez analizados todos los aspectos externos y con el material en la playa llega el momento en el que no hay que correr

aunque los nervios te aceleren. La cometa se debe inspeccionar e hinchar adecuadamente en un sitio seguro, las líneas

se tienen que montar correctamente y se debe comprobar que todo está bien antes de enganchar el “chicken-loop” al

arnés. A continuación viene uno de los momentos cruciales. Tanto despegar como aterrizar la cometa son maniobras

delicadas que se deben realizar con la colaboración de un ayudante experimentado. Si alguna de las dos personas se

equivoca y no lo hace bien la cometa acabará estampada en el suelo y posiblemente el deportista arrastrado por la arena.

La planificación del día y la preparación del material con calma solo ha llevado unos minutos y ahora se puede disfrutar con seguridad de este deporte durante horas. Pero durante este tiempo el kiter no se debe abstraer de lo que le

rodea para evitar accidentes, debe detectar la presencia de bañistas, debe observar la posición de otros deportistas y

respetar las normas de preferencia para no colisionar, y debe estar pendiente de los cambios meteorológicos por si hay

que volver a la orilla con rapidez.

Evidentemente en el mar pueden surgir adversidades que no dependen de uno mismo, y ser bueno implica también

conocerlas, comprenderlas y superarlas como un buen cirujano sabe controlar y corregir las complicaciones que se

presentan. Es posible que se tengan que tomar decisiones y resolver problemas sin tiempo para pensar. Igual que en el

mar una decisión equivocada puede causar un problema grave. Esta capacidad de reacción se basa en la formación,

entrenamiento y experiencia del equipo quirúrgico y en la correcta planificación y preparación de la técnica que se realiza.

El objetivo se ha cumplido. Ha sido un gran día, se ha disfrutado muchísimo, todo ha salido como estaba programado,

sin incidentes, y con ganas de afrontar el siguiente día y superar un nuevo reto quirúrgico.

11

Prefacio

“Si quieres conseguir resultados diferentes no hagas siempre lo mismo”

Albert Einstein (1879-1955).

Durante una intervención quirúrgica se debe mantener un correcto aporte sanguíneo a los tejidos para garantizar

su correcta nutrición y oxigenación, pero al mismo tiempo el equipo quirúrgico debe evitar el excesivo sangrado

intraoperatorio que inevitablemente se va a producir al seccionar y disecar los tejidos. Se debe llegar al equilibrio

entre vascularización y hemostasia para llevar a cabo sin complicaciones la operación y conseguir la recuperación

favorable y rápida tanto del tejido intervenido como del paciente.

El éxito de cualquier intervención quirúrgica depende de la capacidad y habilidad del cirujano y de su equipo para

identificar, controlar y manejar con precisión, eficiencia y eficacia el sangrado antes, durante y después de la intervención quirúrgica.

Cualquier cirujano debe conocer el proceso normal de la coagulación y por qué se altera, así como los métodos y

técnicas para conseguir y mantener la hemostasia durante una intervención quirúrgica y durante el posoperatorio.

Debe conocer los fármacos que favorecen la coagulación, los métodos mecánicos, químicos, térmicos y quirúrgicos

que puede emplear para controlar el sangrado, así como identificar y actuar ante problemas de coagulación y sangrado posquirúrgico.

En este libro hemos recopilado la información necesaria para plantear y realizar cualquier intervención quirúrgica

con el mínimo sangrado posible o controlando y minimizando esta complicación. Se repasará el proceso normal de

la coagulación, la implicación clínica cuando este proceso se altera, cómo detectar esta complicación y cómo actuar

ante ella. Se valorará el papel de la anestesia y los fármacos en la modificación de la hemostasia y en el control del

sangrado. Se presentarán métodos novedosos y técnicas más comunes, eficaces y actuales para el control de la hemorragia quirúrgica.

Somos conscientes de que muchos temas tratados ya son conocidos por el lector pero creemos que nunca está de

más echar un vistazo y refrescarlos. Pero también esperamos aportar información novedosa y útil, así como nuestra

experiencia en el control y manejo de la hemorragia. El objetivo es conseguir que la cirugía sea más sencilla y que

discurra con mínimas complicaciones, para reducir el estrés que supone tanto para el cirujano como para el paciente

y que la recuperación sea más rápida y mejor posible.

Esperamos que los próximos capítulos sean de su interés y que le puedan servir para incrementar la pasión por la cirugía.

José Rodríguez

Guillermo Couto

Jorge Llinás

12

Cirugía sin sangrado

Manejo de la obra

Cirugía sin sangrado

76 77

Anestesia y sangrado perioperatorio / Anestesia local y regional

ÍNDICE | VOLVER ÍNDICE | VOLVER

Anestesia local y regional Cristina Bonastre

Los anestésicos locales a las dosis comúnmente utilizadas en

la práctica clínica no afectan significativamente la hemostasia. Es

cierto que tienen la capacidad de inhibir la función plaquetaria, aunque esto solo sucede cuando se superan las dosis recomendadas.

A las dosis recomendadas se ha demostrado el efecto

antitrombótico de la lidocaína tanto a nivel tópico

como por vía intravenosa.

Infiltración local con anestésicos locales

y/o adrenalina

La adrenalina es una amina simpaticomimética que produce vasoconstricción, entre otros efectos. Se usa con frecuencia en la infiltración de la línea de incisión, unida o no a anestésicos locales, para

favorecer la vasoconstricción local, evitando así el sangrado de los

vasos y manteniendo un campo quirúrgico limpio (fig. 1).

La concentración de adrenalina que se usa debe ser suficiente

para inducir vasoconstricción pero sin causar un vasoespasmo intenso que conduciría a la necrosis del tejido. Las concentraciones

entre 1:200.000 y 1:400.000 son adecuadas cuando se usan solas

o junto con anestésicos locales.

A pesar de que se trata de concentraciones muy bajas, siempre

hay que aspirar para asegurarse de no inyectar la solución accidentalmente en un vaso sanguíneo.

Las soluciones de adrenalina preparadas con concentraciones

entre 1:200.000 y 1:400.000 son adecuadas para infiltraciones

locales cuando se usan solas o junto con anestésicos locales.

Véase Hidrodisección pág. 99

Fig. 1. Imagen de la incisión cutánea en el abdomen

de una paciente a la que previamente se había

realizado infiltración local, en la línea media, de una

solución con lidocaína al 2 % y adrenalina 1:200.000.

Anestesia epidural

La administración epidural de anestésicos locales y/o analgésicos

opioides es una técnica anestésica cada vez más utilizada para la

realización de intervenciones en el abdomen caudal, el abdomen

craneal, el tercio posterior o el periné (fig. 2).

Véase Anestesia epidural

lumbosacra en: Técnicas generales.

En el libro La parte posterior pág. 242-247

Fig. 2. Punción lumbosacra con una aguja Tuohy

en el espacio epidural y comprobación de su

localización previa inyección del fármaco.

Dependiendo de la dosis, de la concentración de los anestésicos

locales y del volumen total de la solución que se inyecta, el bloqueo

puede extenderse a segmentos más o menos craneales de la médula y ser más o menos intenso.

De forma concomitante, en función de los segmentos afectados,

puede producirse un bloqueo del tronco simpático, lo que hace que

se produzca vasodilatación arteriolar y la completa pérdida del tono

venoso, así como disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco, situación esta que conduce a hipotensión. La abolición del tono

venoso también es muy efectiva a la hora de minimizar el sangrado

intraoperatorio, sobre todo en los plexos venosos pélvicos (fig. 3).

Por otra parte, la aplicación de anestesia epidural o espinal en

pacientes con alteraciones de la coagulación está totalmente desaconsejada debido al riesgo de producción de hematomas por

punción de vasos sanguíneos dentro del canal medular. El uso de

técnicas locorregionales de anestesia, para el bloqueo de nervios

periféricos en este tipo de pacientes, también supone un riesgo

añadido que se incrementa cuanto más profundo es el bloqueo que

se quiere realizar.

Fig. 3. A este gato se le ha realizado una anestesia epidural y, como se puede apreciar en las imágenes, tras la disección del pene y la incisión de la uretra,

el sangrado es mínimo.

El uso de anestesia epidural

o espinal en pacientes con

coagulopatías está totalmente

contraindicado.

A B

Los contenidos

Cirugía sin sangrado ofrece un repaso

del proceso normal de la coagulación,

sus complicaciones y cómo actuar ante ella;

las implicaciones de la anestesia en el sangrado

y cómo prevenirlo; las diferentes técnicas clínicas

para controlar la hemorragia, descritas con gran

detalle y acompañadas de magníficas imágenes,

y cómo diagnosticar y qué procedimiento seguir

ante una hemorragia posquirúrgica.

Los procedimientos se ilustran,

paso a paso, mediante

espléndidas fotografías.

Las referencias a otras técnicas o

explicaciones del libro están claramente

señaladas para facilitar las consultas.

Referencias a otras técnicas o explicaciones que aparecen en otros

tomos de la colección Cirugía en la clínica de pequeños animales.

Al final de la obra se incluyen diferentes casos

clínicos que muestran el aspecto práctico

de los procedimientos y técnicas descritos.

La exposición gráfica de los contenidos diferencia

por un lado lo que es la teoría y por otro la

descripción de los procedimientos prácticos

(técnicas) y los casos clínicos.

Este volumen incorpora como novedad la posibilidad

de visualizar en la versión digital de la obra vídeos

de las técnicas o de los casos clínicos descritos.

13

La banda de color nos indica

que estamos ante la descripción

de una técnica quirúrgica

o de un caso clínico.

Nombre del capítulo donde

nos encontramos

y tema o patología tratados.

Estas anotaciones advierten de un riesgo

en la intervención o de una fase en la que

se deba mostrar una atención especial.

Los cuadros destacan información

interesante y consejos útiles.

Introducción del caso clínico

o de la patología.

Explicaciones paso a paso Ver vídeo de la técnica.

del procedimiento que debe

seguirse.

Los textos de los pies de foto

describen cada uno de los pasos

de forma escueta pero completa. Ir al índice de contenidos general.

Ir al índice del capítulo.

¿Cómo se maneja este libro?

14

Índice

Fisiología de la hemostasia para el clínico...............................................27

Manifestaciones clínicas en los síndromes

hemorrágicos.......................................................................................................................................................................................28

Técnicas de evaluación de la hemostasia...................................................31

Recuento de plaquetas..........................................................................................................................................................31

Tiempo de sangrado de membranas mucosas ...........................................................32

Pruebas de laboratorio...........................................................................................................................................................32

Evaluación hemostática prequirúrgica.............................................................................................34

Manejo del paciente con coagulopatías

o hemorragias preoperatorias........................................................................................................35

Coagulopatías comunes en la clínica veterinaria................36

Trastornos hemostáticos primarios.........................................................................................................36

Trombocitopenia..........................................................................................................................................................................36

Trombocitopenia inmunomediada (TIM)..........................................................................37

Trastornos hemostáticos secundarios..............................................................................................37

Deficiencia de vitamina K.......................................................................................................................................38

Trastornos hemostáticos mixtos ...................................................................................................................38

Coagulación intravascular diseminada (CID)..........................................................38

Hemostasia y trastornos hemostáticos 24

Introducción 21 Anticoagulación y fibrinólisis 44

Principios de la transfusión sanguínea 56

Introducción............................................................................................................................................................................................46

Enfermedades tromboembólicas.........................................................................................48

Fármacos antiagregantes, anticoagulantes

y fibrinolíticos......................................................................................................................................................................................50

Antiagregantes...........................................................................................................................................................................................51

Anticoagulantes.......................................................................................................................................................................................52

Fibrinolíticos.....................................................................................................................................................................................................54

Introducción.............................................................................................................................................................................................58

Indicaciones.............................................................................................................................................................................................60

Grupos sanguíneos...........................................................................................................................................................61

Tipificación de los grupos sanguíneos.............................................................................................62

Administración de sangre.............................................................................................................................63

Complicaciones de la terapia de transfusión....................................................................63

Prueba de reacción cruzada

(crossmatch)..........................................................................................................................................................................................64

 SIGUIENTE }

Pulse sobre la página que desea consultar

15

Índice

Introducción.............................................................................................................................................................................................68

Factores implicados.........................................................................................................................................................69

Posicionamiento del paciente...............................................................................................................................69

Ventilación mecánica..................................................................................................................................................................70

Cambios en la ventilación del paciente...........................................................................................70

Efectos de los fármacos anestésicos..........................................................................71

Fenotiacinas......................................................................................................................................................................................................71

Benzodiacepinas...................................................................................................................................................................................71