Manual Mosby de Exploración Física 04
desnude. Los términos habituales que se utilizan para describir los ruidos adventicios son crepitantes (anteriormente denominados estertores), roncus, sibilancias y roce (v. fig. 13-23). Los crepitantes son discontinuos; los roncus y la sibilancias son continuos. El cuadro 13-8 muestra una
descripción detallada de los ruidos respiratorios adventicios.
INFORMACIÓN CLÍNICA
Enfermedad drepanocítica
Las personas con
enfermedad drepanocítica
pueden tener problemas
pulmonares frecuentes.
El infarto pulmonar y una
crisis pulmonar pueden
ser sugeridos por diversos
hallazgos de la inspección, la
palpación, la percusión y la
auscultación, así como por el
arqueamiento de la espalda
cuando el paciente intenta
respirar con más comodidad.
Figura 13-22
Ruidos auscultatorios esperados.
A. Vista anterior. B. Vista
posterior.
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356 Capítulo 13 Tórax y pulmones
Figura 13-23
Esquema de los ruidos respiratorios en el paciente enfermo y sano.
CUADRO 13-8
Ruidos respiratorios adventicios
Crepitantes finos: ruidos similares a
un crujido, de tono alto, discretos y
discontinuos que se oyen al final de la
inspiración; no se eliminan con la tos
Crepitantes medios: sonido más
húmedo y más bajo que se oye durante
la fase media de la inspiración; no se
elimina con la tos
Crepitantes gruesos: ruido burbujeante
intenso que se oye durante la inspiración;
no se elimina con la tos
Roncus (sibilancias sonoras): ruidos
intensos, de tono bajo y rudos, similares
a un ronquido que se oyen la mayoría de
las veces de forma continua durante la
inspiración o la espiración; la tos puede
eliminar el sonido (habitualmente indica
acumulación de moco en tráquea o
bronquios grandes)
Sibilancias (sibilancias sibilantes):
ruido musical que suena como un
chillido; la mayoría de las veces de forma
continua durante la inspiración o la
espiración; habitualmente más intenso en
la inspiración
Roce pleural: sonido seco, de roce o
chirriante, habitualmente producido por
inflamación de las superficies pleurales; se
oye durante la inspiración o la espiración;
más intenso en la superficie anterolateral
inferior
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Capítulo 13 Tórax y pulmones 357
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Crepitantes. Un crepitante es un ruido respiratorio anormal que la mayoría de las veces se
oye en inspiración y se caracteriza por sonidos discontinuos discretos, cada uno de los cuales tan
sólo dura algunos milisegundos. El ruido individual tiende a ser breve, al igual que el intervalo
hasta el siguiente.
Los crepitantes pueden ser finos, de tono alto y de una duración relativamente corta; o gruesos,
de tono bajo y de duración relativamente mayor. Son producidos por la dificultad del paso de aire
a través de las vías aéreas pequeñas del árbol traqueobronquial. Los crepitantes de tono alto se
describen como sibilantes; los de tono más bajo se denominan sonoros. Los crepitantes con una
calidad seca, más crujientes que burbujeantes, tienden a producirse en partes elevadas del aparato
respiratorio. Se pueden escuchar crepitantes en la boca abierta. Si su origen está en la vía aérea
superior, se oirán fácilmente, y con menos facilidad si se localizan en la inferior.
Roncus. Los roncus (sibilancias sonoras) son más profundos, más retumbantes y más pronunciados durante la espiración, tienen mayor probabilidad de ser prolongados y continuos, y son menos
discretos que los crepitantes. Están producidos por el paso de aire a través de una vía aérea obstruida
por secreciones espesas, espasmo muscular, una neoformación o compresión externa. Los roncus
más sibilantes, de tono más agudo, se originan en los bronquios de menor tamaño, como en el asma;
los más sonoros, de tono más bajo, se originan en bronquios de mayor tamaño, como en la traqueobronquitis. En ocasiones, es posible palpar todos los roncus.
Puede ser difícil distinguir entre crepitantes y roncus. En general, estos últimos tienden a
desaparecer después de la tos, mientras que los crepitantes no lo hacen. Si están presentes estos
sonidos, escuche varios movimientos respiratorios: algunos con el esfuerzo habitual del paciente,
otros con una respiración más profunda, algunos antes de toser y otros después.
Sibilancias. En ocasiones se piensa que una sibilancia (sibilancia sibilante) es una forma de
roncus. Es un sonido musical continuo, de tono agudo (casi un pitido), que se oye en inspiración
o espiración. Está producido por un flujo de aire a una velocidad relativamente elevada a través
de una vía aérea estrechada u obstruida. Cuanto más prolongada sea la sibilancia y mayor sea el
tono, mayor será la obstrucción. Las sibilancias pueden estar formadas por combinaciones complejas de diversos tonos o por un único tono, y pueden variar de unas zonas a otras y de un minuto
a otro. Si una sibilancia se oye a ambos lados, puede estar producida por broncoespasmo o asma
(enfermedad reactiva de la vía aérea) o por una bronquitis aguda o crónica. Las sibilancias y el
estridor unilaterales o más localizados pueden aparecer cuando hay cuerpos extraños. Un tumor
que comprime una parte del árbol bronquial puede crear una sibilancia o un silbido de un único
tono, que es constante en la zona de la compresión.
Otros ruidos. El roce se produce fuera del árbol traqueobronquial. Es un sonido de tono bajo,
como un chirrido, seco y crujiente, que se oye en espiración e inspiración. Puede tener una calidad
similar a una máquina. Si se oye sobre el hígado o el bazo, es posible que no revista importancia;
sin embargo, un roce sobre el corazón o los pulmones está producido por el rozamiento de
superficies inflamadas y engrosadas. En el pericardio este ruido es indicativo de pericarditis; sobre
los pulmones, de pleuresía. El roce respiratorio desaparece cuando se aguanta la respiración; el
cardíaco no lo hace.
El crujido mediastínico (signo de Hamman) se encuentra en el enfisema mediastínico. Una gran
variedad de ruidos (crepitantes intensos, ruidos de chasquido y borboteo) son sincrónicos con el
latido cardíaco y no particularmente con la respiración. Pueden ser más pronunciados hacia
el final de la espiración y se oyen con más facilidad cuando el paciente se inclina hacia la izquierda
o está tumbado sobre el costado de ese lado.
Resonancia vocal
La voz hablada transmite sonidos a través de los campos pulmonares que se pueden oír con el
estetoscopio. Pida al paciente que diga números, nombres u otras palabras. Estos sonidos transmitidos habitualmente están atenuados y no están diferenciados, y se oyen mejor en la zona
medial. Preste mucha atención a la resonancia vocal si hay otros hallazgos inesperados durante
cualquier parte de la exploración de los pulmones, como matidez a la percusión o cambios del
frémito táctil. Los factores que influyen en el frémito táctil lo hacen de forma similar en la resonancia vocal.
Una mayor claridad y un aumento de la intensidad de los sonidos hablados se definen como
broncofonía. Si esta es extrema (p. ej., cuando hay consolidación pulmonar), incluso un cuchicheo
se puede oír con claridad y de forma inteligible a través del estetoscopio (pectoriloquia áfona).
Clip de audio
Puede acceder a clips
de audio de crepitantes,
roncus, sibilancias y
roces en
INFORMACIÓN CLÍNICA
Resonancia vocal
Las voces generalmente
de tono más bajo de los
hombres dan una intensidad
del frémito táctil que con
frecuencia es mayor que en
las mujeres.
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358 Capítulo 13 Tórax y pulmones
Cuando la intensidad de la voz hablada está aumentada y hay un tono nasal (p. ej., las e se convierten en a amplias y amortiguadas) se denomina egofonía. Estos cambios auditivos pueden estar
presentes en cualquier enfermedad en la que haya consolidación del tejido pulmonar. Por el contrario, la resonancia vocal disminuye y pierde intensidad cuando hay pérdida de tejido en el árbol
traqueobronquial (p. ej., con el tórax en tonel del enfisema).
Tos
La tos es un síntoma frecuente de un problema respiratorio. Habitualmente está precedida por
una inspiración profunda; a esto le sigue el cierre de la glotis y la contracción de los músculos del
tórax, del abdomen e incluso de la pelvis, y después una inspiración súbita y espasmódica que
fuerza la apertura súbita de la glotis. Se expulsan aire y secreciones. Las causas pueden estar
relacionadas con lesiones localizadas o más generalizadas en cualquier parte del aparato respiratorio. La tos puede ser voluntaria, aunque habitualmente es una respuesta refleja a un irritante,
como un cuerpo extraño (microscópico de mayor tamaño), un microorganismo infeccioso o una
masa de cualquier tipo que comprime el árbol traqueobronquial. También puede ser un dato sobre
un estado de ansiedad.
Describa la tos según su humedad, frecuencia, regularidad, tono e intensidad, y por sus características y circunstancias. El tipo de tos puede ofrecer algunos datos sobre la causa. Aunque puede
no tener una causa grave, no ignore nunca la tos.
Seca o húmeda. La tos húmeda o productiva puede deberse a infección y se puede acompañar de expectoración. La seca o no productiva puede tener diversas causas (p. ej., problemas
cardíacos, alergias), que pueden venir indicados por las características de su sonido.
Inicio. Un inicio agudo, particularmente con fiebre, es indicativo de infección; si no hay fiebre,
otras posibles causas son cuerpo extraño e irritantes inhalados.
Frecuencia de aparición. Reseñe si la tos está presente raras veces o con frecuencia. La
que es infrecuente puede deberse a alérgenos o a agresiones por factores ambientales.
Regularidad. La tos ferina es paroxística y regular. Una tos que se produce de forma irregular
puede tener diversas causas (p. ej., tabaquismo, insuficiencia cardíaca congestiva, aspiración de
cuerpo extraño o inhalación de un irritante, o tumor en el árbol bronquial o fuera del mismo,
con compresión).
Tono e intensidad. La tos puede ser intensa y de tono agudo, o puede ser suave y de tono
relativamente bajo.
Influencia de la postura. La tos puede aparecer poco después de que la persona se haya
acostado o de que se haya puesto de pie (p. ej., goteo nasal o acumulación de secreciones en la vía
aérea superior).
Calidad. La tos seca puede tener un tono metálico si está producida por compresión del árbol
traqueobronquial (como por un tumor), o ronco si se debe a laringotraqueobronquitis aguda. La
tos ferina produce un quejido inspiratorio al final de un paroxismo de tos en los niños mayores
y en los adultos.
Véase en el cuadro 13-9 un resumen de los hallazgos esperados del tórax y de los pulmones sanos.
Promoción de la salud
No empiece a fumar/deje de fumar
Actualmente, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la principal causa de muerte en
EE. UU., y es probable que vaya empeorando hasta el 2020. El principal factor de riesgo es el
tabaquismo.Aunque hasta el 20% de las personas que mueren por la enfermedad nunca han
fumado, la principal clave para la prevención es el abandono del tabaco o, aún mejor, no
empezar a fumar. Un importante riesgo para el mantenimiento de la salud pulmonar durante el
final de la infancia y la adolescencia es el primer experimento con el tabaco.Tenemos la
responsabilidad, como médicos, de ser persistentes en nuestra atención a la educación del
paciente a este respecto.
Tomado de Rennard, 2004.
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Capítulo 13 Tórax y pulmones 359
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CUADRO 13-9
Resumen de los hallazgos esperados del tórax y los pulmones
Cuando los pulmones están sanos, el árbol traqueobronquial es permeable, las pleuras no
están afectadas por enfermedad, y la pared torácica está estructurada y es móvil de forma
simétrica y adecuada, se encontrarán las siguientes características:
• A la inspección
• Simetría del movimiento en la expansión
• Ausencia de retracciones
• A la palpación
• Tráquea en la línea media sin «tirón»
• Frémito táctil simétrico y no acentuado
• A la percusión
• Amplitud del descenso del diafragma de 3-5cm
• Notas de percusión resonantes y simétricas
• A la auscultación
• Ausencia de ruidos adventicios
• Ruidos respiratorios vesiculares, excepto los ruidos broncovesiculares al lado del
esternón y los componentes bronquiales más prominentes en las zonas de los bronquios
principales
Diagnóstico diferencial
Algunas causas de respiración ruidosa: estridor, ronquera, sibilancias,
ronquido, gorgoteo
La naturaleza exacta y la localización del estímulo de la respiración ruidosa determinan el tipo
de ruido. El ronquido y el gorgoteo tienden a producirse en la nasofaringe, el estridor, en la
zona glótica, y las sibilancias, en zonas mucho más bajas del árbol traqueobronquial.
Infección
• Absceso periamigdalino
• Absceso nasofaríngeo
• Epiglotitis
• Laringitis
• Traqueítis
• Bronquitis
• Bronquiolitis
• Laringotraqueobronquitis vírica
Irritantes y alérgenos
• Asma
• Rinitis
• Edema angioneurótico
Compresión (desde el exterior
de la vía aérea)
• Quistes esofágicos o cuerpo extraño
• Diversos tumores
• Linfoadenopatía
Malformaciones congénitas
y otras alteraciones
• Anillos vasculares
• Redes laríngeas
• Laringomalacia
• Traqueomalacia
• Hemangiomas en la vía aérea superior
• Estenosis de la vía aérea superior
• Fibrosis quística
Alteraciones adquiridas (en
cualquier región de la vía aérea)
• Uso excesivo de la voz
• Pólipos nasales
• Hipertrofia adenoidea/amigdalina
• Cuerpo extraño, ingestión de corrosivos
• Tumores intraluminales
• Bronquiectasias
• Quemaduras, lesión térmica, inhalación de
humo
• Postintubación (p. ej.,sonda nasogástrica)
Trastorno neurógeno
• Parálisis de cuerda vocal (también
posquirúrgica)
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360 Capítulo 13 Tórax y pulmones
Expectoración
La expulsión de esputo (expectoración) generalmente se asocia a tos. El esputo en cantidades más
que pequeñas y con cualquier grado de consistencia siempre indica la presencia de una enfermedad. Si el inicio es agudo, la causa más probable es una infección. Cuando hay cierta cronicidad,
puede haber un cambio anatómico significativo (p. ej., tumor, cavitación o bronquiectasias). El
siguiente cuadro «Diagnóstico diferencial» resume posibles enfermedades y sus hallazgos del
esputo acompañantes.
Lactantes
La exploración del tórax y los pulmones del recién nacido sigue una secuencia similar a la de los
adultos. Es fundamental inspeccionar al lactante sin molestarlo. Sin embargo, la percusión puede
no ser fiable. Los dedos del explorador pueden ser demasiado grandes para el tórax de un lactante,
particularmente en el caso de uno prematuro.
La puntuación de Apgar del neonato 1 y 5min después del nacimiento aporta mucha información sobre la situación del lactante. Un lactante cuyas respiraciones son inadecuadas pero que
por lo demás es normal puede tener inicialmente una puntuación de 1 o incluso 0 en frecuencia
cardíaca, tono muscular, respuesta a una sonda y color. La depresión respiratoria habitualmente
se origina en el entorno materno durante el parto, como por el uso de sedantes o por una vascularización inadecuada del recién nacido, o se puede deber a obstrucción mecánica por moco. La
tabla 13-3 explica el sistema de puntuación de Apgar. Esta puntuación precisa cierto juicio subjetivo y no se puede considerarse absoluta.
Diagnóstico diferencial
Algunas causas de expectoración
Causa Posibles características del esputo
Infección bacteriana Amarillo, verde, oxidado (sangre mezclada con esputo amarillo), claro
o transparente; purulento; con estrías de sangre; mucoide, viscoso
Infección vírica Mucoide, viscoso; con estrías de sangre (infrecuente)
Enfermedad infecciosa
crónica
Todo lo anterior; particularmente abundante a primera hora de la
mañana; estrías de sangre pequeñas e intermitentes; ocasionalmente
grandes cantidades de sangre*
Carcinoma Estrías de sangre pequeñas, persistentes e intermitentes
Infarto Sangre coagulada; grandes cantidades de sangre
Cavidad tuberculosa En ocasiones grandes cantidades de sangre*
*Recuerde asegurarse de que no es sangre deglutida por una epistaxis.
TABLA 13-3 Evaluación del lactante en el momento del parto: sistema
de puntuación de Apgar
0 1 2
Frecuencia cardíaca Ausente Lenta (menos de
100 latidos/min)
Más de 100 latidos/min
Esfuerzo respiratorio Ausente Lento o irregular Llanto intenso
Tono muscular Flácido Cierta flexión de las
extremidades
Movimiento activo
Respuesta a una sonda en la
narina (se estudia después
de limpiar la orofaringe)
Sin respuesta Mueca Tos o estornudo
Color Azul o pálido Cuerpo sonrosado,
extremidades azules
Completamente sonrosado
Sume las puntuaciones de las cinco observaciones individuales para calcular la puntuación de Apgar total.
Cuanto menor sea el total, más probable es que haya un problema.
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Capítulo 13 Tórax y pulmones 361
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Inspeccione la caja torácica, observando el tamaño y la forma; mida la circunferencia del tórax,
que en el lactante a término sano normalmente mide aproximadamente de 30 a 36 cm, habitualmente 2-3 cm menor que la circunferencia craneal. Esta diferencia entre ambos valores aumenta
con la prematuridad. Un lactante con retraso del crecimiento intrauterino tendrá una circunferencia del tórax relativamente menor que la de la cabeza, mientras que el de una madre diabética
mal controlada tendrá una circunferencia torácica relativamente mayor.
La función pulmonar del recién nacido es particularmente susceptible a diversos factores
ambientales. El patrón respiratorio variará con la alimentación y el sueño. En las primeras horas
después del parto, el esfuerzo respiratorio puede estar deprimido por la transferencia pasiva de
fármacos administrados a la madre antes del parto. Cuente la frecuencia respiratoria durante
1min. La frecuencia esperada varía de 40 a 60 respiraciones por minuto, aunque no es rara una
frecuencia de 80. Los niños nacidos por cesárea generalmente tienen una frecuencia más rápida
que los nacidos por parto vaginal. Observe la regularidad de la respiración. Los lactantes respiran
por la nariz necesariamente y a esta edad la respiración nasal es frecuente. Cuanto más prematuro
sea el lactante en el momento del parto, más probable será que haya cierta irregularidad en el
patrón respiratorio. Es frecuente la respiración periódica, una secuencia de esfuerzos inspiratorios
relativamente vigorosos seguidos por apneas de hasta 10 a 15 s. Es preocupante que los episodios
apneicos tiendan a ser prolongados y que el lactante tenga cianosis central (es decir, cianosis
alrededor de la boca y en la cara y el torso). La persistencia de episodios de respiración periódica
en lactantes pretérmino guarda relación con la edad gestacional del niño, y la frecuencia de los
períodos apneicos disminuye cuando el lactante se aproxima al término. En el niño nacido a
término la respiración periódica debería desaparecer pocas horas después del parto.
La tos es rara en el neonato y, si existe, debe considerarse patológica. Por otro lado, los estornudos son frecuentes y esperables, porque limpian la nariz. El hipo también es habitual, aunque
normalmente es silencioso, sobre todo después de las comidas. Sin embargo, el hipo frecuente
puede indicar convulsiones, abstinencia de drogas/fármacos o encefalopatía, entre otras
posibilidades.
Los recién nacidos dependen principalmente del diafragma para su esfuerzo respiratorio, y tan
sólo gradualmente añaden los músculos intercostales. Los lactantes también utilizan con bastante
frecuencia los músculos abdominales. La respiración paradójica (descenso del tórax con distensión
del abdomen durante la inspiración) es frecuente, particularmente durante el sueño.
Si la expansión torácica es asimétrica, se debe sospechar algún deterioro de la capacidad del niño
de llenar uno de los pulmones (p. ej., neumotórax, atelectasia o hernia diafragmática) (fig. 13-24).
Figura 13-24
Radiografía de tórax que muestra
una hernia diafragmática.
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362 Capítulo 13 Tórax y pulmones
Palpe la caja costal y el esternón, y observe la pérdida de simetría, masas poco habituales o
crepitación. Después de un parto difícil con fórceps, es frecuente la crepitación alrededor de una
fractura de clavícula (sin dolor). La apófisis xifoides del recién nacido es más móvil y prominente
que la del niño mayor y la del adulto. Tiene una punta inferior afilada que se mueve ligeramente
hacia atrás y hacia delante si se aprieta.
Ausculte el tórax. Si el lactante está llorando y está inquieto, se debe esperar a un momento
más tranquilo. La localización de los ruidos respiratorios es difícil, particularmente en el tórax
demasiado pequeño del lactante pretérmino. Los ruidos respiratorios se transmiten fácilmente de
un segmento del área auscultatoria a otro; por tanto, puede ser difícil detectar la ausencia de ruidos
en una zona determinada. Inmediatamente después del parto, con frecuencia se oyen crepitantes
y roncus porque no se ha eliminado por completo el líquido fetal. Siempre que los hallazgos
auscultatorios sean asimétricos, se debe sospechar un problema (p. ej., aspiración de meconio).
El gorgoteo en el tubo digestivo, el movimiento ligero del neonato y la presencia de moco en la
vía aérea superior pueden contribuir a los ruidos adventicios, lo que dificulta la evaluación. Si se
oyen de forma persistente ruidos de gorgoteo digestivo en el tórax, se puede sospechar una hernia
diafragmática, aunque la amplia transmisión de estos sonidos en ocasiones puede ser engañosa.
El estridor es un sonido penetrante y agudo que la mayoría de las veces se oye en inspiración.
Se debe a obstrucción en zonas altas del árbol traqueobronquial. Es un ruido con posibles repercusiones a cualquier edad, por lo que no se puede descartar considerándolo un ruido sin importancia, particularmente cuando la inspiración (I) puede ser de tres a cuatro veces más larga que
la espiración (E), lo que da un cociente I:E de 3:1 o 4:1. Cuando se acompaña de tos, ronquera y
retracción, el estridor indica un problema grave de la tráquea o la laringe (p. ej., epiglotis flácida,
malformación congénita, laringotraqueobronquitis aguda, o respuesta edematosa a una infección,
a un alérgeno, al humo, a sustancias químicas o a la aspiración de un cuerpo extraño). Los lactantes
que tienen estenosis de la luz traqueal por compresión por un tumor, un absceso o un doble cayado
aórtico pueden presentar estridor. La retracción en la escotadura supraclavicular y la contracción
de los músculos esternocleidomastoideos indican dificultad respiratoria significativa.
El quejido respiratorio es un mecanismo mediante el cual el lactante intenta expulsar el aire
atrapado por el líquido pulmonar fetal, a la vez que intenta mantener el aire y aumentar la concentración de oxígeno. Si es persistente, debe ser motivo de preocupación. La dilatación de las alas
nasales es otro indicador de dificultad respiratoria a esta edad y a cualquiera.
Niños
Los niños utilizan la musculatura torácica (intercostal) para la respiración hacia los 6 o 7 años de
edad. En niños pequeños una retracción intercostal evidente durante la respiración indica un
problema de la vía aérea (p. ej., asma). A continuación se describen las frecuencias respiratorias
habituales en niños; la frecuencia disminuye con la edad, con mayor variación en los primeros
2 años de vida y sin diferencias importantes entre sexos. Las frecuencias mantenidas que superan
los límites indicados deben indicar dificultad (cuadro 13-10):
Clip de audio
Puede acceder a un clip
de audio del estridor en
CUADRO 13-10
Evaluación de la dificultad respiratoria
Entre las observaciones importantes que se deben hacer en relación con el esfuerzo
respiratorio se encuentran las siguientes:
• ¿Hay pérdida de sincronía entre los lados izquierdo y derecho durante el esfuerzo
respiratorio? ¿Hay retraso del movimiento del tórax en un lado? En caso positivo, se debe
descartar atelectasia y hernia diafragmática.
• ¿Hay estridor? En caso positivo, se debe descartar laringotraqueobronquitis y epiglotitis.
• ¿Hay retracción en la escotadura supraesternal, en los espacios intercostales o en la apófisis
xifoides? ¿Las narinas se dilatan con el esfuerzo respiratorio? En caso positivo, se debe
plantear que haya dificultad respiratoria.
• ¿Hay quejido espiratorio audible? ¿Se oye sólo con el estetoscopio o también sin él? En
caso positivo, se debe descartar obstrucción de la vía aérea inferior y atelectasia focal.
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Capítulo 13 Tórax y pulmones 363
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Edad Respiraciones por minuto
Recién nacido 30 a 80
1 año 20 a 40
3 años 20 a 30
6 años 16 a 22
10 años 16 a 20
17 años 12 a 20
Si la forma redondeada del tórax del niño pequeño persiste más allá del segundo año de vida,
se debe plantear la posibilidad de que haya un problema pulmonar obstructivo crónico, como
fibrosis quística. La persistencia de tórax en tonel a los 5 o 6 años de edad puede ser ominosa.
Aproveche la oportunidad que ofrece el llanto de un niño. A un sollozo con frecuencia le sigue
una respiración profunda. El propio sollozo permite evaluar la resonancia vocal y la sensación del
frémito táctil; utilice con suavidad toda la mano, la palma y los dedos. El niño que llora puede
parar ocasionalmente, y entonces se pueden auscultar los ruidos cardíacos. Estas pausas pueden
ser algo prolongadas cuando se aguanta la respiración, lo que permite distinguir un soplo de un
ruido respiratorio.
Los niños menores de 5 o 6 años pueden no ser capaces de realizar una espiración suficiente
que sea satisfactoria, particularmente cuando se sospechan sibilancias sutiles. Puede pedir al niño
que «apague» la linterna o que sople para tirar un trocito de pañuelo de papel de la mano para
generar ruidos teleespiratorios por lo demás difíciles de oír. También es más fácil identificar los
ruidos respiratorios cuando el niño respira más profundamente después de correr varias veces
por el pasillo.
El tórax del niño es más delgado y habitualmente más resonante que el del adulto; es más
fácil oír los sonidos intratorácicos, y la hiperresonancia es frecuente en niños pequeños. Mediante
percusión directa o indirecta, es fácil pasar por alto la matidez de una consolidación subyacente.
Si detecta cierta pérdida de resonancia, considérela de tanta importancia como una matidez
franca en un adolescente o en un adulto. Además, con la percusión el dedo plexímetro puede
aprender a percibir las zonas de matidez, una sensación táctil que a veces es útil en un niño que
llora. Se nota que las zonas mates tienen más resistencia que las áreas resonantes, porque se
mueven menos.
Dada la delgadez de la pared torácica, los ruidos respiratorios del niño pequeño pueden sonar
más intensos, más rudos y más bronquiales que los del adulto. Los ruidos respiratorios broncovesiculares se pueden oír en todo el tórax.
Mujeres gestantes
Las mujeres gestantes experimentan cambios tanto estructurales como ventilatorios. La disnea es
frecuente en la gestación y habitualmente se debe a cambios fisiológicos normales. En conjunto,
la mujer gestante aumenta la ventilación respirando con más profundidad pero no con más frecuencia. El asma puede tener una evolución variable, de modo que puede empeorar, mejorar o
no verse afectada por la gestación, con una frecuencia aproximadamente igual.
Adultos mayores
La técnica de la exploración de adultos mayores es la misma que en los adultos más jóvenes,
aunque puede haber variaciones en algunos hallazgos esperados. Con frecuencia hay disminución
de la expansión torácica. El paciente puede tener menos capacidad de utilizar los músculos respiratorios por debilidad muscular, discapacidad física general o estilo de vida sedentario. La calcificación de las articulaciones costales puede interferir también en la expansión del tórax y, en tal
caso, se hace necesario el uso de los músculos accesorios. Las prominencias óseas son marcadas y
hay pérdida del tejido subcutáneo. La curva dorsal de la columna torácica es prominente (cifosis),
con aplanamiento de la curva lumbar (fig. 13-25). El diámetro AP del tórax aumenta en relación
con el lateral.
Los adultos mayores pueden tener más dificultad para respirar profundamente y para aguantar
la respiración que los pacientes más jóvenes, y se pueden cansar más rápidamente incluso si están
bien. Adapte el ritmo y las exigencias de la exploración a las necesidades individuales.
Algunos pacientes mayores pueden tener hiperresonancia como consecuencia de un aumento
de la distensibilidad de los pulmones. Este hallazgo se debe evaluar en el contexto de la presencia
o ausencia de otros síntomas.
Resúmenes de
exploración en
formato audio
Puede encontrar una revisión
de los pasos necesarios para llevar a
cabo una exploración física del tórax y
los pulmones en http://evolve.
elsevier.com/Seidel, en formato PDF
imprimible u otros formatos descargables.
INFORMACIÓN CLÍNICA
Cuerpo extraño
Piense en la posibilidad de un
cuerpo extraño cuando un
paciente, particularmente un
joven, consulte con sibilancias
por primera vez. La historia
clínica puede no ofrecer
datos al principio.
INFORMACIÓN CLÍNICA
Neumonía
Sobre todo en niños, pero
también en adultos, no es
necesario que haya
crepitantes audibles para
sospechar una neumonía. La
dilatación de las alas de la
nariz, la taquipnea, y una
tos posiblemente productiva
sin crepitantes y
desproporcionada respecto a
otros hallazgos clínicos lo
deben alertar sobre la
posibilidad de una neumonía
bacteriana aguda.
INFORMACIÓN CLÍNICA
Neumotórax mínimo
Una taquicardia no explicada
pero persistente puede ser
un dato indicativo de un
neumotórax mínimo, que por
lo demás no se detectará en
la exploración física.
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364 Capítulo 13 Tórax y pulmones
Anomalías
Los hallazgos físicos asociados a muchas enfermedades frecuentes se enumeran en la tabla 13-4.
Figura 13-25
Curvatura dorsal pronunciada
en un adulto mayor. A. Cifosis.
B. Giba (cifosis extrema).
Muestra de documentación
Antecedentes y exploración física
Subjetiva
Síntoma principal: tos y fiebre
Antecedentes de la enfermedad actual: tos no productiva de varios días de evolución.
Persistente, empeora en decúbito. Sensación de malestar. Siente «pesadez» en el tórax. Nota
dificultad respiratoria. Fiebre de hasta 38,3°C. Ha tomado un jarabe antitusivos de venta sin
receta, sin mejoría.
Objetiva
Pulso 98, frecuencia respiratoria 24, temperatura 36,2°C. Presión arterial 110/72mmHg.
Tórax sin cifosis ni otras distorsiones. Expansión torácica simétrica. Respiraciones rápidas y
algo trabajosas, no acompañadas por retracciones ni estridor.A la palpación, tráquea en la línea
media sin desplazamiento; no hay roce ni sensibilidad sobre las costillas ni otras prominencias
óseas. En la base izquierda, en sentido posterior, aumento del frémito táctil; mate a la
percusión; en la auscultación, crepitantes que no desaparecen con la tos; disminución de los
ruidos respiratorios. El resto de los campos pulmonares, claros y sin ruidos adventicios, con
tonos de percusión resonantes. Movimiento diafragmático de 3cm bilateralmente.
Para una muestra de documentación adicional, consulte el capítulo 26.
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Capítulo 13 Tórax y pulmones 365
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TABLA 13-4 Hallazgos físicos asociados a enfermedades respiratorias frecuentes*
Enfermedad Inspección Palpación Percusión Auscultación
Asma Taquipnea
Dilatación nasal
Retracciones intercostales
Taquicardia
Disminución del frémito
Hiperresonancia
ocasional
En ocasiones,
disminución del
descenso
diafragmático; nivel
diafragmático más bajo
Espiración prolongada
Sibilancias
Disminución de los ruidos
pulmonares
Atelectasia Retraso y/o disminución del
movimiento de la pared
torácica (retraso
respiratorio), estrechamiento
de los espacios intercostales
en el lado afectado
Taquipnea
Disminución del frémito
Desviación ipsolateral del
impulso cardíaco apical
Desviación ipsolateral de
la tráquea
Matidez sobre el
pulmón afectado
En el lóbulo superior, respiración
bronquial, egofonía, pectoriloquia áfona
En el lóbulo inferior, disminución o
ausencia de los ruidos respiratorios
Sibilancias, roncus y crepitantes en
cantidades variables, dependiendo
de la magnitud del colapso
Bronquiectasias Taquipnea
Dificultad respiratoria
Hiperinsuflación
Acropaquias (especialmente
fibrosis quística)
Pocos hallazgos
compatibles o ninguno
No hay hallazgos
anormales si no hay
trastornos pulmonares
acompañantes
Diversos crepitantes, habitualmente
gruesos, y roncus, que a veces
desaparecen con la tos
Bronquitis Ocasionalmente taquipnea
A veces, respiración superficial
Con frecuencia no hay
desviación de los hallazgos
esperados
No hay disminución de
frémito táctil
Resonancia Los ruidos respiratorios pueden
estar prolongados
Crepitantes ocasionales, sibilancias
espiratorias y roncus
Enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica
Dificultad respiratoria
Sibilancias audibles
Cianosis
Distensión de las venas del
cuello, edema periférico
(cuando hay insuficiencia
cardíaca derecha)
Acropaquias, infrecuentes
Limitación ligera de la
movilidad del diafragma
Disminución ligera de
frémito vocal
Hiperresonancia
ocasional
Roncus tras la tos (sibilancias
sonoras) y sibilancias sibilantes
Crepitantes inspiratorios (se oyen
mejor con el estetoscopio sobre la
boca abierta)
Ligera disminución de los ruidos
respiratorios
Enfisema Taquipnea
Respiración profunda
Labios producidos
Tórax en tonel
Delgado, peso insuficiente
Puede no palparse el latido
de la punta
Desplazamiento inferior
del borde hepático
Disminución del frémito
Hiperresonancia
Disminución del
descenso del
diafragma e inspiración
Desplazamiento inferior
del borde superior de
la matidez hepática
Disminución de los ruidos
respiratorios y vocales, con
prolongación ocasional de la
espiración
Disminución de la intensidad de los
ruidos cardíacos
Tan sólo ocasionalmente, ruidos
adventicios
Derrame y/o
engrosamiento
pleural
Disminución y retraso del
movimiento respiratorio en
el lado afectado
Disminución y retraso del
movimiento respiratorio
en el lado afectado
Desplazamiento
contralateral del latido de
la punta cardíaco
Desplazamiento
contralateral de la tráquea
Disminución del frémito
Taquicardia
Matidez o submatidez
Nota hiperresonante en
una zona superior al
derrame
Disminución o ausencia de los ruidos
respiratorios
Broncofonía, pectoriloquia áfona
Egofonía y/o crepitantes en una zona
superior al derrame
Ocasionalmente, roce de fricción
Consolidación
neumónica
Taquipnea
Respiración superficial
Dilatación de las alas de la nariz
Cianosis ocasional
En ocasiones, disminución del
movimiento del lado
afectado; inmovilización
Aumento del frémito si
hay consolidación
Disminución del frémito si
hay empiema o derrame
pleural simultáneo
Taquipnea
Matidez si la
consolidación es
grande
Diversos crepitantes con roncus
ocasionales
Ruidos respiratorios bronquiales
Egofonía, broncofonía, pectoriloquia
áfona
Neumotórax Taquicardia
Cianosis
Dificultad respiratoria
Protrusión de los espacios
intercostales
Retraso respiratorio en el
lado afectado
Desviación traqueal en el
neumotórax a tensión
Disminución o ausencia de
frémito
Desplazamiento
contralateral del latido de
la punta cardíaco, de la
tráquea y del mediastino
Disminución o ausencia de
frémito táctil
Taquicardia
Crepitación subcutánea
por la fuga aérea
Hiperresonancia Disminución o ausencia de los ruidos
respiratorios
Bazuqueo audible si hay mezcla de
líquido y aire
Chasquidos y crujidos esternales y
precordiales (signo de Hamman) si
hay aire bajo esa zona
Disminución o ausencia de los
sonidos vocales susurrados
*La intensidad de los hallazgos físicos depende de la gravedad del problema subyacente, y en ocasiones pueden no estar presentes en las fases tempranas.
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366 Capítulo 13 Tórax y pulmones
Asma (enfermedad reactiva de la vía aérea)
Obstrucción de la vía aérea pequeña debido a inflamación e hiperreactividad de las vías aéreas
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Episodios agudos desencadenados por
alérgenos, ansiedad, aire frío, ejercicio,
infecciones respiratorias altas, humo de
tabaco u otros agentes ambientales
◆ Se produce edema mucoso, aumento de
secreciones y broncoconstricción, con
aumento de la resistencia de la vía aérea y
dificultad para el flujo respiratorio
◆ Episodios de disnea paroxística y tos
◆ El dolor torácico es frecuente y se asocia
a sensación de tirantez
◆ Los episodios pueden durar minutos,
horas o días
◆ Puede estar asintomático entre los
episodios
◆ Taquipnea con sibilancias en espiración e
inspiración
◆ La inspiración está más prolongada, con
dificultad trabajosa, fatiga y expresión
ansiosa a medida que aumenta la
resistencia de la vía aérea
◆ Hipoxemia mediante pulsioximetría
◆ Disminución del flujo espiratorio máximo
Atelectasia
Expansión incompleta del pulmón en el momento del nacimiento, o contracción del pulmón a cualquier edad (fig. 13-26)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Colapso producido por compresión desde
el exterior (p. ej., exudados, tumores) o
por reabsorción del gas de los alvéolos
en presencia de una obstrucción interna
completa
◆ La pérdida del retroceso elástico del
pulmón se puede deber a cirugía torácica
o abdominal, formación de tapones de
moco, exudados o cuerpo extraño
◆ Se ve con frecuencia en el postoperatorio
◆ Pueden aparecer síntomas de neumonía
obstructiva si hay obstrucción de la vía
aérea por un cuerpo extraño o un tumor
◆ Auscultación atenuada o silente en la zona
afectada, porque el área afectada del
pulmón no tiene aire
◆ La radiografía puede mostrar
consolidación asociada a neumonía
postobstructiva
Vídeo/animación
Puede encontrar una
animación sobre el asma en
Figura 13-26
Atelectasia. (Modificado de Wilson
and Thompson, 1990.)
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Capítulo 13 Tórax y pulmones 367
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Bronquitis
Inflamación de las vías aéreas grandes
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La inflamación de los bronquios produce
aumento de la secreción mucosa (fig. 13-27)
◆ La bronquitis aguda habitualmente se debe
a una infección, mientras que la crónica
suele producirse por exposición e
irritantes
◆ La bronquitis aguda se puede acompañar
de fiebre, tos seca no productiva y dolor
torácico
◆ En la bronquitis crónica la tos puede ser
productiva
◆ Hallazgos en la auscultación mínimos, sin
dificultad respiratoria
◆ Una mayor afectación puede producir
sibilancias o atenuación de la auscultación
en las zonas afectadas
Pleuresía
Proceso inflamatorio que afecta a las pleuras visceral y parietal, que se vuelven edematosas y fibrinosas (fig. 13-28)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Con frecuencia se debe a una infección
pulmonar (bacteriana o vírica) o a
enfermedades del tejido conjuntivo
(p. ej., lupus)
◆ En ocasiones se asocia a neoplasia
y asbestosis
◆ Habitualmente, inicio súbito con dolor
torácico al hacer una inspiración
(pleurítico)
◆ El paciente puede percibir el roce de las
superficies pleurales
◆ El dolor puede atribuirse al hombro
ipsolateral si la inflamación pleural está
cerca del diafragma
◆ Respiración rápida y superficial con
disminución de los ruidos respiratorios
◆ Se puede auscultar un roce pleural
◆ Puede haber fiebre
Figura 13-28
Pleuresía. (Modificado de Wilson and Thompson, 1990.)
Figura 13-27
Bronquitis aguda. (Tomado de Wilson and
Thompson, 1990.)
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368 Capítulo 13 Tórax y pulmones
Derrame pleural
Acumulación de líquido no purulento en el espacio pleural (fig. 13-29)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Las causas de la acumulación del líquido
son variadas y entre ellas se encuentran
infección, insuficiencia cardíaca,
insuficiencia renal, enfermedad del tejido
conjuntivo, neoplasia y traumatismo
◆ La tos con disnea progresiva es el síntoma
inicial habitual
◆ Se produce dolor torácico pleurítico en
los derrames inflamatorios
◆ Los hallazgos de la auscultación y la
percusión varían según la cantidad de
líquido presente, y también con la posición
del paciente
◆ La matidez a la percusión y el frémito
táctil son los hallazgos más útiles para
diagnosticar derrame pleural
◆ Cuando el líquido es móvil, descenderá
hasta la posición más inferior
◆ En las zonas afectadas los ruidos
respiratorios están atenuados, y la nota
de percusión con frecuencia es
hiperresonante en el área situada
por encima del derrame
Empiema
Acumulación de líquido exudativo purulento en el espacio pleural (fig. 13-30)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La acumulación de líquido purulento no
libre la mayoría de las veces se produce
por infección y, en ocasiones, por
traumatismo de tejidos adyacentes
◆ Se puede complicar por neumonía,
neumotórax simultáneo o fístula
broncopleural
◆ El paciente con frecuencia tiene fiebre y
está taquipneico, con tos y dolor torácico,
y parece grave
◆ Aparece disnea progresiva
◆ La tos puede producir sangre o esputo
◆ Los ruidos respiratorios están distantes o
ausentes en la zona afectada
◆ La nota de percusión es mate y no hay
frémito vocal
Figura 13-29
Derrame pleural. (Modificado de Wilson and Thompson, 1990.)
Figura 13-30
Empiema. (Modificado de Wilson and Thompson, 1990.)
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Capítulo 13 Tórax y pulmones 369
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Absceso pulmonar
Masa circunscrita y bien definida que se caracteriza por inflamación, supuración y la consiguiente necrosis central (fig. 13-31)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La causa más frecuente es la aspiración de
alimentos o de material infectado
procedente de las vías respiratorias altas
o de focos infecciosos dentales
◆ Puede no diagnosticarse durante algún
tiempo
◆ Normalmente, el paciente está claramente
enfermo con malestar, fiebre y dificultad
respiratoria
◆ La nota de la percusión es mate y los
ruidos respiratorios están distantes o
ausentes sobre la zona afectada
◆ Se puede auscultar un roce pleural
◆ La tos puede producir esputo purulento
con mal olor
Neumonía
Respuesta inflamatoria de los bronquios y los alvéolos a un microorganismo infeccioso (bacteriano, fúngico o vírico) (fig. 13-32)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La infección aguda del parénquima
pulmonar se puede deber a diversos
microorganismos, lo que depende, en
parte, de la situación en la que se adquirió
la neumonía (comunidad u hospital)
◆ La infección y los consiguientes exudados
inflamatorios producen consolidación
pulmonar
◆ Inicio rápido (horas a días) de tos, dolor
torácico pleurítico y disnea
◆ La expectoración es frecuente en la
infección bacteriana
◆ Puede haber escalofríos, fiebre, temblores
y síntomas abdominales inespecíficos de
náuseas y vómitos
◆ La afectación del lóbulo inferior derecho
puede estimular los nervios torácicos
décimo y undécimo, y producir dolor en
el cuadrante inferior derecho y simular un
proceso abdominal
◆ Febril, taquipneico y taquicárdico
◆ Es frecuente que haya crepitantes y
roncus, con disminución de los ruidos
respiratorios
◆ Egofonía, broncofonía y pectoriloquia
áfona
◆ Hay matidez a la percusión sobre el área
de consolidación
Figura 13-31
Absceso pulmonar. (Modificado de Wilson and Thompson, 1990.)
Figura 13-32
Neumonía lobular (lóbulo superior derecho).
(Modificado de Wilson and Thompson, 1990.)
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370 Capítulo 13 Tórax y pulmones
Gripe
Infección vírica del pulmón. Aunque normalmente es una infección respiratoria superior, debido a las alteraciones de la barrera
epitelial, el huésped infectado es más susceptible a las infecciones bacterianas secundarias (fig. 13-33)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Cuando es leve puede
parecer simplemente un
catarro; sin embargo, los
ancianos, las personas muy
jóvenes y los enfermos
crónicos son particularmente
susceptibles
◆ Todo el aparato respiratorio
se puede ver afectado por
una inflamación intersticial
con necrosis que se extiende
por todo el tejido
bronquiolar y alveolar
◆ Se caracteriza por tos, fiebre,
malestar, cefalea, cobriza y
faringitis leve, manifestaciones
típicas del catarro común
◆ Puede aparecer dificultad
respiratoria significativa, que
produce mucha morbilidad
◆ Es frecuente que haya crepitantes, roncus y taquipnea
TUBERCULOSIS
Enfermedad infecciosa crónica que la mayoría de las veces comienza en el pulmón, aunque puede producir manifestaciones
generalizadas (fig. 13-34)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ El bacilo tuberculoso se inhala de las
gotitas transportadas por el aire de las
toses y estornudos de las personas
infectadas, y se infecta el pulmón del
receptor
◆ El período latente es aquel durante el cual
el organismo se atrinchera
◆ Siempre existe la posibilidad de
diseminación posprimaria local o por todo
el cuerpo
◆ Período latente: asintomático, pueden
estar afectados algunos ganglios linfáticos
regionales
◆ Infección activa: fiebre, tos, pérdida de
peso, sudores nocturnos
◆ Antecedente de viaje a una región con
tuberculosis endémica o contacto íntimo
con persona infectada
◆ Enfermedad latente: sin hallazgos
pulmonares
◆ Enfermedad activa: puede haber
consolidación y/o derrame pleural, con los
consiguientes hallazgos, y tos con esputo
teñido de sangre
◆ Prueba cutánea de la tuberculina positiva
Figura 13-33
Gripe. (Modificado de Wilson and Thompson, 1990.)
Figura 13-34
Tuberculosis. (Modificado de
Wilson and Thompson, 1990.)
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Capítulo 13 Tórax y pulmones 371
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Neumotórax
Presencia de aire o gas en la cavidad pleural (fig. 13-35)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Se puede deber a traumatismo o puede
aparecer espontáneamente, tal vez debido
a rotura de una ampolla congénita o
adquirida
◆ En el neumotórax a tensión hay fuga
aérea continua hacia el espacio pleural, lo
que produce una situación de urgencia
potencialmente mortal por el aumento de
la presión en el espacio pleural
◆ Las acumulaciones mínimas de aire
pueden no producir síntomas al principio,
particularmente porque el neumotórax
espontáneo paradójicamente aparece con
más frecuencia cuando el paciente está en
reposo
◆ Las acumulaciones mayores producen
disnea y dolor torácico
◆ Los ruidos respiratorios en el lado del
neumotórax son distantes
◆ En el neumotórax a tensión puede haber
desplazamiento mediastínico con
desviación traqueal
Hemotórax
Presencia de sangre en la cavidad pleural (fig. 13-36)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Se puede deber a un traumatismo
o a técnicas médicas invasivas
(p. ej., toracocentesis, colocación o intento
de colocación de un catéter central,
biopsia pleural)
◆ Cuando hay aire con la sangre, se
denomina hemoneumotórax
◆ Puede aparecer disnea y síntomas de
hipovolemia, dependiendo de la cuantía y
la evolución de la pérdida de sangre, así
como de la disminución de la función
pulmonar
◆ Los sonidos respiratorios están distantes
o ausentes si predomina la sangre
◆ La nota de percusión será mate
Figura 13-35
Neumotórax.
Vídeo/animación
Puede encontrar
animaciones sobre el
neumotórax simple y a
tensión en
Figura 13-36
Hemotórax. (Modificado de Wilson and Thompson, 1990.)
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372 Capítulo 13 Tórax y pulmones
Cáncer de pulmón
Generalmente se refiere al carcinoma broncógeno, un tumor maligno que se origina en las estructuras epiteliales bronquiales
(fig. 13-37)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Entre los agentes etiológicos se
encuentran el humo de tabaco, el amianto,
las radiaciones ionizantes y otros
carcinógenos inhalados
◆ Puede producir tos, sibilancias, diversos
patrones de enfisema y atelectasia,
neumonitis y hemoptisis
◆ Los tumores periféricos sin obstrucción
de la vía aérea pueden ser asintomáticos
◆ Los hallazgos dependen de la extensión
del tumor y de sus patrones de invasión y
metástasis
◆ Cuando hay obstrucción de la vía aérea
puede aparecer neumonía postobstructiva
con consolidación
◆ Puede aparecer un derrame pleural
maligno, con los correspondientes
hallazgos
Corazón pulmonar
Trastorno agudo o crónico en el que hay insuficiencia cardíaca derecha (fig. 13-38)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ En la fase aguda, el lado derecho del
corazón está dilatado y se hace
insuficiente, la mayoría de las veces como
consecuencia directa de una embolia
pulmonar
◆ En el corazón pulmonar crónico, hay
hipertrofia gradual del ventrículo izquierdo,
que progresa hasta que, finalmente, se
produce insuficiencia cardíaca
◆ La disnea, la astenia, el mareo y
posiblemente el síncope están
relacionados con la aparición de
hipertensión pulmonar
◆ Insuficiencia cardíaca derecha con ascenso
ventricular derecho
◆ Elevación de la presión venosa yugular y
edema de las extremidades inferiores
Figura 13-37
Cáncer de pulmón. A. Carcinoma epidermoide.
B. Carcinoma microcítico (de células en avena).
C. Adenocarcinoma. D. Carcinoma de células grandes.
Figura 13-38
Corazón pulmonar. Obsérvense el extenso enfisema
pulmonar y la hipertrofia ventricular derecha.
(Modificado de Wilson and Thompson, 1990.)
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Capítulo 13 Tórax y pulmones 373
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Embolia pulmonar
La oclusión embólica de las arterias pulmonares es una situación relativamente frecuente que es muy difícil de diagnosticar
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Los factores de riesgo comprenden, entre
otros, edad mayor de 40 años, antecedente
de tromboembolia venosa, cirugía con
anestesia de más de 30 min, cardiopatía,
cáncer, fractura de pelvis y de los huesos
de la extremidad inferior, obesidad, y
trombofilia adquirida o genética
◆ El dolor torácico pleurítico con o sin
disnea es un importante dato indicativo
de embolia
◆ Puede haber febrícula o taquicardia aislada
◆ La hipoxia puede evidenciarse mediante
pulsioximetría
Lactantes, niños y adolescentes
Síndrome de dificultad respiratoria
Gran dificultad para respirar en lactantes pretérmino
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Aparece en lactantes pretérmino por
deficiencia de surfactante
◆ Se ve con más frecuencia al disminuir la
edad gestacional, en la diabetes materna y
la asfixia aguda
◆ Taquipnea, retracciones, quejido y cianosis
Hernia diafragmática
Se debe a un desarrollo imperfecto del diafragma y aparece poco más que una vez por cada más de 2.000 recién nacidos vivos
(v. fig. 13-24)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ En al menos el 90% de las ocasiones,
aparece en el lado izquierdo, porque no
está interpuesto el hígado
◆ El grado de dificultad respiratoria puede
ser ligero o muy intenso, dependiendo de
la magnitud en la que el intestino ha
invadido el tórax a través del defecto
◆ Se oyen ruidos intestinales en el tórax,
con un abdomen plano o escafoideo
◆ El corazón habitualmente está desplazado
hacia la derecha
Vídeo/animación
Puede encontrar una
animación sobre una
embolia pulmonar en
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374 Capítulo 13 Tórax y pulmones
Fibrosis quística
Trastorno recesivo autosómico de las glándulas exocrinas que afecta a pulmones, páncreas y glándulas sudoríparas (fig. 13-39)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ El moco espeso da lugar a oclusión
progresiva de los bronquios y los
bronquíolos
◆ Se producen bronquiectasias con
formación de quistes y la consiguiente
infección pulmonar
◆ En muchos estados, actualmente se realiza
cribado de esta enfermedad buscando
mutaciones genéticas del regulador de la
conductancia transmembranosa de la
fibrosis quística
◆ La tos con expectoración es un dato
fundamental en niños menores de 5 años
◆ La pérdida de sal en el sudor es distintiva,
de modo que un progenitor puede notar
que la piel del niño tiene un sabor
excesivamente salado
◆ Puede haber un antecedente de
malabsorción, escaso aumento de peso
u obstrucción intestinal
◆ Bronquiectasias con sus hallazgos
asociados
◆ Masa corporal baja debido a malabsorción
◆ La disfunción pulmonar produce
acropaquias, hipertensión pulmonar y
corazón pulmonar
Epiglotitis
Infección aguda y potencialmente mortal que afecta a la epiglotis y a los tejidos circundantes (fig. 13-40, A)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Aunque la inmunización frente a
Haemophilus influenzae de tipo B ha
reducido mucho su incidencia en EE. UU.,
su gravedad y su frecuencia en todo el
mundo obligan a prestarle atención
◆ Comienza súbitamente y progresa
rápidamente sin tos, con frecuencia hasta
obstrucción completa de la vía aérea, y
puede llevar a la muerte
◆ Puede aparecer a cualquier edad, aunque
la mayoría de las veces aparece en niños
entre 3 y 7 años
◆ El niño se sienta erguido con el cuello
extendido y la cabeza hacia adelante, está
muy ansioso y parece grave, no puede
tragar y babea por la boca abierta
◆ Fiebre elevada con epiglotis roja y carnosa
Laringotraqueobronquitis aguda
Síndrome que suele producirse por la infección por diversos virus, particularmente parainfluenza, y que aparece con más frecuencia
en niños desde aproximadamente 1,5 a 3 años de edad
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La inflamación es subglótica y puede
afectar a áreas que van más allá de
la laringe (laringotraqueobronquitis)
(fig. 13-40, B)
◆ Un cuerpo extraño aspirado puede
simular en ocasiones una
laringotraqueobronquitis
◆ Un episodio comienza con frecuencia a
última hora de la tarde, muchas veces
después de que el niño se haya acostado
◆ El niño se despierta de repente, con
frecuencia muy asustado, con tos ruda y
perruna
◆ Es característico que haya respiración
trabajosa, retracciones, ronquera y
estridor inspiratorio
◆ La laringotraqueobronquitis no siempre se
acompaña de fiebre; el niño no tiene la
cara tóxica y babeante de las personas
con epiglotitis
Figura 13-39
Fibrosis quística. (Modificado de Wilson and
Thompson, 1990.)
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Capítulo 13 Tórax y pulmones 375
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Traqueomalacia
Ausencia de rigidez, o flacidez, de la tráquea o de las vías aéreas
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La tráquea cambia en respuesta a las
presiones variables de la inspiración y la
espiración
◆ Tiende a ser benigna y autolimitada en los
adultos mayores
◆ Se deben descartar lesiones fijas (p. ej.,
una lesión vascular), estenosis traqueal o
incluso un cuerpo extraño
◆ La «respiración ruidosa» o sibilante
durante la lactancia con frecuencia es
estridor inspiratorio
◆ Aparecen estridor, sibilancias y hallazgos
de dificultad respiratoria cuando hay
colapso de la vía aérea o deterioro grave
Bronquiolitis
Inflamación bronquiolar (de las vías aéreas pequeñas) que produce hiperinsuflación de los pulmones, y que la mayoría de las veces
aparece en lactantes menores de 6 meses
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La causa habitual es el virus respiratorio
sincitial
◆ La espiración es difícil, y el lactante está
ansioso y taquicárdico
◆ Las respiraciones son rápidas y cortas,
con retracciones generalizadas y aparición
de cianosis peribucal
◆ La hiperinsuflación pulmonar da lugar a un
aumento del diámetro AP de la caja
torácica, con percusión hiperresonante
Adultos mayores
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
EPOC es un nombre inespecífico que engloba un grupo de problemas respiratorios en los que la tos, la expectoración crónica y,
con frecuencia, excesiva, y la disnea son características sobresalientes. En último término, hay obstrucción espiratoria irreversible
al flujo aéreo. La bronquitis crónica, las bronquiectasias y el enfisema son las principales enfermedades que se encuadran en este
grupo. Por supuesto, no es necesario ser un adulto mayor para tener alguno de estos problemas. Sin embargo, la mayoría de los
pacientes no son jóvenes y han sido fumadores. Una anamnesis detallada mostrará el legado de episodios de tos y expectoración y
de disminución de la tolerancia al ejercicio
Figura 13-40
Síndrome de laringotraqueobronquitis. A. Epiglotitis aguda. B. Laringotraqueobronquitis.
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376 Capítulo 13 Tórax y pulmones
Enfisema
Enfermedad en la que los pulmones pierden su elasticidad y los alvéolos aumentan de tamaño, de tal forma que se altera su función
(fig. 13-41)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La mayoría de los pacientes tienen un
antecedente de tabaquismo importante
◆ La bronquitis crónica es un precursor
frecuente que produce dilatación de los
espacios aéreos más allá de los
bronquíolos terminales y rotura de los
tabiques alveolares, lo que produce
hiperinsuflación permanente del pulmón
◆ Hay atrapamiento de gas alveolar,
esencialmente en espiración, y deterioro
grave del intercambio gaseoso
◆ La disnea es frecuente incluso en reposo,
y es necesario oxígeno suplementario
cuando es intensa
◆ La tos no es habitual, y se produce sin
mucha expectoración
◆ El tórax puede tener forma de tonel, y se
pueden auscultar crepitantes o sibilancias
dispersos
◆ Los pulmones hiperinsuflados son
hiperresonantes en la percusión
◆ La inspiración está limitada, con
prolongación del esfuerzo respiratorio
(es decir, más de 4 o 5 s) para expulsar
el aire
Bronquiectasias
La dilatación crónica de los bronquios o bronquíolos está producida por infecciones pulmonares repetidas y por obstrucción
bronquial (fig. 13-42)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Se ven con frecuencia en la fibrosis
quística
◆ Alteración del tono del músculo bronquial
y pérdida de elasticidad
◆ La tos y expectoración son con frecuencia
los síntomas principales
◆ Puede haber hemoptisis grave
◆ Taquipnea y acropaquias
◆ Crepitantes y roncus, que a veces
desaparecen tras la tos
Figura 13-41
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica con
enfisema lobular. (Modificado de Wilson and Thompson,
1990.)
Figura 13-42
Bronquiectasias. (Modificado de Wilson and
Thompson, 1990.)
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Capítulo 13 Tórax y pulmones 377
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Bronquitis crónica
La inflamación de las vías aéreas grandes, habitualmente como consecuencia de la exposición crónica a irritantes, la de las afecta
veces mayoría a pacientes mayores de 40 años
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Hay inflamación crónica de las vías aéreas
grandes, que da lugar a producción de
moco
◆ El tabaquismo es importante en la
anamnesis, y muchos de estos pacientes
tienen enfisema
◆ Son frecuentes las infecciones bacterianas
recurrentes
◆ Puede haber disnea, aunque no es intensa
◆ Hay mucha tos y expectoración
◆ Sibilancias y crepitantes
◆ Hiperinsuflación con disminución de los
ruidos respiratorios y diafragma aplanado
◆ La bronquitis crónica grave puede
producir insuficiencia ventricular derecha
con edema en las zonas inferiores
378
Capítulo
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La principal función del corazón es el bombeo de la sangre hacia los pulmones y el resto del cuerpo,
por dos circulaciones distintas (un circuito para los pulmones y otro para el resto del organismo).
Se encuentra en el mediastino, a la izquierda de la línea media, justo encima del diafragma, sujeto
entre los bordes medial e inferior de los pulmones.
Corazón 14
Capítulo
Media Link
Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos
útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.
• Audios y videos de exploración física
• Impresos para la práctica: guías para la
educación del paciente
• Guías de evaluación
• Listas de comprobación de los antecedentes
y de la exploración física
• Pruebas interactivas
• Cuadros de información clínica
• Guías de factores de riesgo
• Resúmenes de exploración descargables para
PDA, imprimibles y en formato audio
• Calculadoras instantáneas
Sinopsis de exploración física
A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios para llevar a cabo una exploración física del corazón.
Estos procedimientos se explican detalladamente en este
capítulo y están disponibles en (http://evolve.elsevier.
com/Seidel) en formato PDF imprimible o en formatos descargables
para PDA, iPod o Smartphone.
CORAZÓN
Los siguientes pasos se llevan a cabo con el paciente sentado e
inclinado hacia delante, en decúbito supino y en decúbito lateral
izquierdo; estas posiciones se utilizan para comparar los hallazgos
y favorecer la valoración.
1. Efectúe la inspección del precordio para valorar (pág. 393):
• Latido de la punta
• Pulsaciones
• Tirones y elevaciones
2. Lleve a cabo la palpación del precordio para detectar (págs.
393-395):
• Latido de la punta
• Frémitos, tirones o elevaciones
3. Efectúe la percusión para estimar el tamaño del corazón (opcional) (pág. 395)
4. Ausculte de manera sistemática cada una de las cinco áreas
mientras el paciente respira de forma regular y contiene la
respiración, para valorar (págs. 396-398):
• Frecuencia
• Ritmo
• S1
• S2
• Desdoblamiento
• S3 y/o S4
• Ruidos extracardíacos (chasquidos, clics, roces de fricción o
soplos)
5. Valore las siguientes características de los soplos (págs. 402-410):
• Momento del ciclo y duración
• Tono
• Intensidad
• Patrón
• Calidad
• Localización
• Irradiación
• Variación según la fase respiratoria
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MÍA Y FISIOLO
GÍA
Capítulo 14 Corazón 379
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ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
El corazón está alojado entre el esternón y las partes contiguas de los cartílagos costales, del tercero al
sexto. El área del tórax sobre el corazón es el precordio. Debido a la forma de cono del corazón, la
porción superior más ancha se denomina base y el vértice más estrecho es la punta o ápex (fig. 14-1).
La posición del corazón varía considerablemente, dependiendo de la constitución corporal, de la
configuración del pecho y del nivel del diafragma. En una persona alta y delgada, el corazón tiende
a colgar verticalmente en una posición central. A mayor corpulencia y menor talla, el corazón se
sitúa en mayor medida hacia la derecha y en posición más horizontal. En ocasiones, el corazón
se encuentra situado hacia la derecha, bien rotado bien desplazado, u ofreciendo una imagen
especular (dextrocardia). Si el corazón y el estómago se encuentran situados hacia la derecha y el
hígado hacia la izquierda, tal disposición recibe la denominación de situs inversus.
Estructura
El pericardio es un saco resistente, fibroso y de doble pared que recubre y protege el corazón. Entre
las capas externa e interna del pericardio existen varios milímetros cúbicos de líquido que evitan
la fricción durante el movimiento (fig. 14-2).
El epicardio, la fina capa muscular más externa, cubre la superficie del corazón y se extiende
hacia los grandes vasos. El miocardio, la gruesa capa muscular media, es responsable de la acción
de bombeo del corazón. El endocardio, la capa más interna, reviste las cámaras del corazón, y
cubre las válvulas cardíacas y los pequeños músculos asociados a la apertura y al cierre de estas
válvulas (fig. 14-3).
El corazón se divide en cuatro cámaras. Las dos superiores son las aurículas (así llamadas por
su forma) derecha e izquierda, y las dos inferiores, son los ventrículos derecho e izquierdo. La
aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo constituyen lo que en conjunto se denomina corazón
izquierdo; la aurícula derecha y el ventrículo derecho integran el corazón derecho. El corazón
izquierdo y el derecho están separados por un tabique hermético a la sangre, denominado septo
o tabique interventricular (v. fig. 14-1).
Las aurículas son pequeñas estructuras de paredes delgadas que actúan fundamentalmente
como depósitos de la sangre de retorno de las venas procedentes de todo el organismo. Los
Vídeo/animación
Puede encontrar una
animación sobre la
estructura del corazón en
Figura 14-1
Sección frontal del corazón.
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380 Capítulo 14 Corazón
ventrículos son grandes, de paredes gruesas, y bombean la sangre a los pulmones y al resto del
organismo. Los ventrículos derecho e izquierdo integran juntos la masa muscular fundamental
del corazón.
La mayor parte de la superficie anterior del corazón está formada por el ventrículo derecho.
El izquierdo está situado detrás del derecho, pero se extiende hacia delante, formando el borde
izquierdo del corazón (fig. 14-4). Su contracción y empuje dan lugar al latido de la punta, que en
general se percibe en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular. La
aurícula derecha se localiza por encima y ligeramente a la derecha del ventrículo derecho e
interviene en la formación del borde derecho del corazón. La aurícula izquierda se sitúa encima
del ventrículo izquierdo, formando la cara posterior del corazón. De hecho, el corazón se encuentra girado ventralmente sobre su propio eje, de modo que el lado derecho queda más hacia delante.
El corazón del adulto tiene una longitud aproximada de 12 cm, una anchura máxima de 8 cm y
un diámetro anteroposterior de 6 cm (fig. 14-5).
Las cuatro cámaras del corazón se hallan conectadas por dos juegos de válvulas: las auriculoventriculares y las semilunares. En el corazón totalmente formado y sin defectos, estas son las
únicas vías intracardíacas (v. fig. 14-5). Permiten la circulación de la sangre sólo en una
dirección.
Figura 14-2
Corazón dentro del pericardio
Figura 14-3
Sección transversal del músculo
cardíaco.
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Capítulo 14 Corazón 381
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Las válvulas auriculoventriculares, situadas entre las aurículas y los ventrículos, se denominan
tricúspide y mitral. La válvula tricúspide, que, en efecto, cuenta con tres valvas o cúspides, separa
la aurícula derecha del ventrículo derecho. La válvula mitral, que tiene dos cúspides, separa la
aurícula izquierda del ventrículo izquierdo. Cuando la aurícula se contrae, las válvulas auriculoventriculares se abren, permitiendo así que la sangre pase a los ventrículos. Cuando los ventrículos
se contraen, estas válvulas se cierran de golpe, con lo que impiden que la sangre refluya a las
aurículas.
Las dos válvulas semilunares tienen tres cúspides o valvas cada una. La válvula pulmonar separa
el ventrículo derecho de la arteria pulmonar. La válvula aórtica se encuentra entre el ventrículo
izquierdo y la aorta. La contracción de los ventrículos abre las válvulas semilunares y hace que la
sangre pase con fuerza a la arteria pulmonar y a la aorta. Cuando los ventrículos se relajan, las
válvulas se cierran, cortando así cualquier flujo de vuelta hacia los ventrículos.
Vídeo/animación
Puede encontrar una
animación sobre la
función de las válvulas
aórtica y mitral en
Figura 14-4
Vistas del corazón. A. Anterior.
B. Posterior
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382 Capítulo 14 Corazón
Ciclo Cardíaco
Para garantizar una circulación sanguínea adecuada, el corazón se contrae y se relaja de manera
rítmica, dando lugar a un ciclo cardíaco en dos fases. Durante la sístole, los ventrículos se contraen
y provocan la eyección de la sangre desde el ventrículo izquierdo a la aorta y, al mismo tiempo,
desde el ventrículo derecho a la arteria pulmonar. Durante la diástole, los ventrículos se dilatan,
un esfuerzo que requiere energía y que conduce la sangre hasta los ventrículos cuando las aurículas
se contraen, moviendo, en consecuencia, la sangre desde las aurículas hasta los ventrículos
(fig. 14-6). El volumen de sangre y la presión a la que esta vuelve al corazón varían en función del
grado de actividad corporal, tanto física como metabólica (p. ej., con el ejercicio o la fiebre).
Al comenzar la sístole, la contracción ventricular eleva la presión en los ventrículos y fuerza el
cierre de las válvulas mitral y tricúspide, impidiendo así el reflujo. Este cierre valvular da lugar al
primer ruido cardíaco (S1), el característico «lab». La presión intraventricular aumenta hasta
superar la presión de la aorta y de la arteria pulmonar. Entonces, las válvulas aórtica y pulmonar
son forzadas a abrirse, y comienza la eyección de la sangre hacia las arterias. La apertura valvular
suele ser un episodio silencioso (fig. 14-7).
Figura 14-5
Sección transversal anterior que
muestra las válvulas y cámaras del
corazón.
Figura 14-6
Flujo de sangre en el interior del corazón. A. Sístole. B. Diástole. (Tomado de Canobbio, 1990.)
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Capítulo 14 Corazón 383
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Cuando los ventrículos están casi vacíos, la presión en los ventrículos cae por debajo de la
presión en la aorta y en la arteria pulmonar, lo que permite que las válvulas aórtica y pulmonar
se cierren. El cierre de estas válvulas da lugar al segundo ruido cardíaco (S2), el «dab». Este sonido
tiene dos componentes: A2, producido por el cierre de la válvula aórtica, y P2, producido por el
cierre de la válvula pulmonar. Cuando la presión ventricular cae por debajo de la presión auricular,
las válvulas mitral y tricúspide se abren para permitir que la sangre recogida en las aurículas vuelva
a llenar los ventrículos relajados. La diástole es un intervalo relativamente pasivo, hasta que el llenado
ventricular es casi completo. En ocasiones, este llenado produce un tercer ruido cardíaco (S3).
Entonces las aurículas se contraen para garantizar la eyección de toda la sangre remanente. Este
fenómeno a veces se percibe por auscultación como un cuarto ruido cardíaco (S4). El ciclo
comienza de nuevo, y la contracción ventricular y el nuevo llenado auricular se producen casi al
mismo tiempo. El corazón responde a esta imponente demanda sin descansar y adaptándose
constantemente a las demandas variables por trabajo, reposo, digestión y enfermedad.
En este apartado se describe el ciclo cardíaco como prácticamente simultáneo en ambos lados
del corazón. En realidad, las presiones en el ventrículo derecho, la aurícula derecha y la arteria
pulmonar son más bajas que las del lado izquierdo del corazón; y los mismos episodios se registran ligeramente más tarde en el lado derecho que en el izquierdo. El efecto es que los ruidos
cardíacos tienen, en ocasiones, dos componentes distintos, el primero producido por el lado
izquierdo y el segundo por el lado derecho. Por ejemplo, la válvula aórtica se cierra ligeramente
antes que la pulmonar, de modo que S2 a menudo se escucha como constituido por dos componentes distintos, y en tal caso recibe el nombre de «S2 desdoblado» (A2, seguido de P2).
El cierre de las válvulas cardíacas durante el ciclo cardíaco da lugar a una rápida sucesión de
sonidos cardíacos. La tensión muscular simultánea y el flujo de sangre dan «cuerpo» a los ruidos.
Aunque las válvulas se encuentran anatómicamente muy cerca unas de otras, los sonidos que
producen se escuchan mejor en un área alejada de la localización anatómica (en la dirección del
flujo de la sangre; v. fig. 14-15).
Actividad Eléctrica
En cierto sentido, el corazón es autónomo: un sistema eléctrico de conducción le permite contraerse, independientemente de cualquier estímulo procedente de otras partes del cuerpo. (Ello
Figura 14-7
Fenómenos del ciclo cardíaco,
reflejados mediante las ondas
de presión venosa, el
electrocardiograma (ECG) y los
ruidos cardíacos en la sístole y la
diástole. AV, auriculoventricular;
FCG, fonocardiograma. (Modificado
de Guzzetta and Dossey, 1992.)
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384 Capítulo 14 Corazón
no implica que la frecuencia cardíaca sea insensible a otros estímulos.) El sistema eléctrico coordina la secuencia de contracciones musculares que tienen lugar durante el ciclo cardíaco. Una
corriente o un impulso eléctrico estimula cada contracción miocárdica. El impulso tiene su origen
en el nódulo sinoauricular (nódulo SA), en la pared de la aurícula derecha. A continuación, el
impulso es conducido por ambas aurículas hasta el nódulo auriculoventricular (nódulo AV), que
se localiza en el tabique auricular. En el nódulo AV el impulso se demora, pero después continúa
hacia abajo por el haz de His hasta las fibras de Purkinje, en el miocardio ventricular. La contracción ventricular comienza en el ápex y avanza hacia la base del corazón (fig. 14-8).
El electrocardiograma (ECG) es una gráfica de registro de la actividad eléctrica durante el ciclo
cardíaco. El ECG registra la corriente eléctrica generada por el movimiento de iones dentro y fuera
de las membranas de la célula miocárdica. Asimismo, documenta dos episodios básicos: la despolarización, que es la propagación de un estímulo a través del músculo cardíaco, y la repolarización,
que es el retorno del músculo cardíaco estimulado al estado de reposo. El ECG registra la actividad
eléctrica en forma de ondas específicas (fig. 14-9):
Onda P: propagación de un estímulo a través de la aurícula (despolarización auricular)
Intervalo PR: tiempo desde la estimulación inicial de la aurícula hasta que se produce la de los
ventrículos, generalmente de 0,12 a 0,2 s
Complejo QRS: propagación de un estímulo a través de los ventrículos (despolarización ventricular), menor de 0,1 s
Segmento ST y onda T: retorno del músculo ventricular estimulado al estado de reposo
(repolarización ventricular)
Onda U: pequeña deflexión que, en ocasiones, se observa inmediatamente después de la onda T
Intervalo QT: tiempo que trascurre desde el inicio de la despolarización ventricular hasta la
completa repolarización ventricular. El intervalo varía según la frecuencia cardíaca.
Figura 14-8
Conducción cardíaca. (Tomado
de Canobbio, 1990)
Figura 14-9
Típico electrocardiograma en
forma de ondas. (Tomado de Berne
and Levy, 1996.)
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Capítulo 14 Corazón 385
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Dado que el estímulo eléctrico da inicio al ciclo, debe ser, por un breve instante, anterior a la
respuesta mecánica; la secuencia de la despolarización miocárdica es la causa de que los episodios
del lado izquierdo del corazón tengan lugar ligeramente después que los del lado derecho. Cuando
el corazón late a una frecuencia de 68 a 72 latidos por minuto, la sístole ventricular es más corta que
la diástole; sin embargo, cuando la frecuencia aumenta hasta cerca de 120 debido a estrés o a factores
patológicos, las dos fases del ciclo cardíaco tienden a aproximarse entre sí en cuanto a longitud.
Lactantes y Niños
La circulación fetal, incluidos los vasos umbilicales, suple los pulmones no funcionales del feto.
La sangre fluye de la aurícula derecha a la aurícula izquierda a través del agujero oval (fig. 14-10).
El ventrículo derecho bombea la sangre a través del conducto arterioso, en lugar de hacerlo a los
pulmones. Los ventrículos derecho e izquierdo son equivalente en peso y masa muscular, porque
ambos bombean sangre a la circulación sistémica, a diferencia de lo que ocurre en el corazón del
adulto (fig. 14-11; v. fig. 14-10).
Figura 14-10
Anatomía del corazón fetal.
(Tomado de Thompson et al., 1997.)
Figura 14-11
Circulación fetal.
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386 Capítulo 14 Corazón
Los cambios que se producen al nacer son el cierre del conducto arterioso, generalmente en
las primeras 24-48 h, y el cierre funcional del agujero oval interauricular al aumentar la presión
en la aurícula izquierda. La distinta demanda que soportan el ventrículo derecho, al establecerse
la circulación pulmonar, y el izquierdo, al asumir este la plena responsabilidad de la circulación
sistémica, da lugar a un incremento relativo de la masa de este último. En torno al año de edad,
los tamaños relativos de los ventrículos derecho e izquierdo se aproximan a la relación del
adulto de 2:1.
En los lactantes y niños pequeños, el corazón tiene una posición en el tórax más horizontal
que en los adultos y, como resultado de ello, la punta del corazón queda más arriba, en ocasiones
en el cuarto espacio intercostal izquierdo. En la mayoría de los casos, la posición del corazón propia
del adulto se alcanza a los 7 años de edad.
MUJERES GESTANTES
El volumen de sangre materna aumenta entre un 40 y un 50% durante el embarazo. La elevación
se debe fundamentalmente a un incremento del volumen plasmático, que comienza en el primer
trimestre y alcanza su valor máximo después de la semana 30 de la gestación. Como media, el
volumen plasmático aumenta un 50% en el embarazo simple y hasta un 70% en el gemelar. El
corazón trabaja intensamente para adaptar la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico a las
necesidades de un volumen sanguíneo expandido. La masa y el grosor de la pared del ventrículo
izquierdo aumentan. Entre 3 y 4 semanas después del parto, el volumen sanguíneo vuelve a los
niveles existentes antes de la gestación (tabla 14-1).
El gasto cardíaco aumenta entre un 30 y un 40% en relación con el estado no gestante, y alcanza
su nivel más alto en torno a la semana 25 a 32 de la gestación. Este nivel se mantiene hasta el
término de la misma. El gasto cardíaco vuelve a los niveles anteriores al embarazo aproximadamente 2 semanas después del parto. Durante la gestación, al aumentar de tamaño el útero y desplazarse el diafragma hacia arriba, la posición del corazón se desvía hacia una posición horizontal,
con lo que se produce una ligera rotación sobre el eje.
ADULTOS MAYORES
El tamaño del corazón disminuye con la edad, salvo que exista un aumento de tamaño asociado
a hipertensión o cardiopatía. La pared ventricular izquierda se engrosa, y las válvulas tienden a
TABLA 14-1 Cambios hemodinámicos durante la gestación
ESTADIO
Variable
hemodinámica
Primer
trimestre
Segundo
trimestre
Tercer
trimestre
Trabajo de
parto y parto Período posparto
FC Aumento Picos en la
semana 28
Ligera
disminución
Aumento;
bradicardia
en el parto
Nivel pregestación en
2 a 6 semanas
PA Nivel
pregestación
Ligera
disminución
Nivel
pregestación
Nivel
pregestación
Nivel pregestación
Volumen
sanguíneo
Aumento Picos en la
semana 20
Disminución
gradual
Aumento
marcado
Nivel pregestación en
2 a 6 semanas
VS Aumento Picos en la
semana 28
Disminución
gradual
Disminución Nivel pregestación en
2 a 6 semanas
GC Aumento Picos en la
semana 20
Ligera
disminución
Aumento Nivel pregestación en
2 a 6 semanas
RVS Disminución Disminución Disminución Marcada
disminución
en el parto
Nivel pregestación en
2 a 6 semanas
FC, frecuencia cardíaca; GC, gasto cardíaco; PA, presión arterial; RVS, resistencia vascular sistémica;
VS,volumen sistólico.
Tomado de Walsh, 1988.
Capítulo 14 Corazón 387
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REVISIÓN DE LOS
A
N
TECEDEN
TES
RELACI
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S
fibrosarse y calcificarse. La frecuencia cardíaca disminuye (aunque la frecuencia cardíaca en reposo
puede no verse alterada de forma importante por la edad), así como el volumen sistólico, y el
gasto cardíaco durante el ejercicio cae entre un 30 y un 40%. El endocardio se engrosa. El miocardio se vuelve menos elástico y más rígido, de modo que se retrasa la contractilidad miocárdica.
La irritabilidad puede verse aumentada. Entonces, la respuesta al estrés o a una mayor demanda
de oxígeno es menos eficiente; la taquicardia es mal tolerada; y, después de cualquier tipo de estrés,
la recuperación de la frecuencia cardíaca deseada tarda más tiempo en producirse. A pesar de estos
cambios en la arquitectura cardíaca y en las propiedades de contractilidad asociados a la edad, el
corazón del adulto mayor sigue funcionando razonablemente bien en reposo; no obstante, la
enfermedad hipertensiva de larga duración, los infartos y/u otras lesiones, así como la pérdida de
forma física, pueden dar lugar a una afectación incluso más grave del corazón y a una caída cada
vez mayor del gasto cardíaco.
Por otro lado, la función cardíaca resulta afectada por la fibrosis y la esclerosis de la región del
nódulo SA y de las válvulas cardíacas (especialmente de la mitral y de las cúspides aórticas), por
el aumento del tono vagal y por la disminución de la sensibilidad de los barorreceptores.
Los cambios ECG son secundarios a la alteración celular, a la fibrosis en el sistema de conducción y a cambios neurogénicos. Los más frecuentes en los pacientes mayores son el bloqueo AV
de primer grado, los bloqueos de la rama fascicular, las anomalías de la onda ST-T, la sístole
prematura (auricular y ventricular), el hemibloqueo anterior izquierdo, la hipertrofia ventricular
izquierda y la fibrilación auricular.
Vídeo/animación
Puede encontrar una
animación sobre la
fibrilación auricular en
REVISIÓN DE LOS ANTECEDENTES
RELACIONADOS
Para cada uno de los síntomas o trastornos tratados en esta sección, se señalan las cuestiones
específicas que deben incluirse en los antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas a las
preguntas sobre tales cuestiones proporcionan pistas para individualizar la exploración física y el
desarrollo de una evaluación diagnóstica apropiada para cada paciente. Las preguntas relacionadas
con el uso de fármacos (preparados con y sin prescripción), así como con las terapias complementarias y alternativas, son importantes en cada área.
Antecedes De La Enfermedad Actual
◆ Dolor torácico (cuadros 14-1 y 14-2)
◆ Inicio y duración: inicio brusco, gradual o vago, longitud del episodio; naturaleza cíclica;
relacionado con esfuerzo físico, reposo, experiencia emocional, comida, tos, bajas temperaturas, traumatismo, despierta al paciente mientras duerme
◆ Características: persistente, agudo, con sensación de hormigueo y urente, opresivo, punzante, muy intenso y con signo del puño cerrado
◆ Localización: irradiación hacia los brazos, el cuello, la mandíbula, los dientes, la escápula;
alivio con el reposo o el cambio de postura
◆ Intensidad: interferencia en la actividad, necesidad de interrumpir toda actividad hasta que
remite, interrupción del sueño, intensidad en una escala de 0 a 10
◆ Síntomas asociados: ansiedad, disnea, diaforesis, vértigo, náuseas y vómitos, desfallecimiento, piel fría o húmeda, cianosis, palidez, hinchazón o edema (observado en cualquier
parte, constante o en determinados momentos del día)
◆ Tratamiento: reposo, cambio de postura, ejercicio, nitroglicerina, digoxina, diuréticos,
ß-bloqueantes, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), antagonistas
del calcio, fármacos antiinflamatorios no esteroideos, antihipertensivos
◆ Fármacos: penicilina profiláctica
388 Capítulo 14 Corazón
REVISIÓN DE LOS
A
N
TECEDEN
TES
RELACI
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S
CUADRO 14-1
Dolor torácico
La presencia de dolor torácico hace pensar, tanto al médico como al profano, en una cardiopatía. No obstante, la variedad de causas
de dolor torácico es amplia. La angina de pecho se ha descrito tradicionalmente como una sensación de presión o ahogo, que se
percibe en una localización subesternal o en el cuello. La molestia, en ocasiones intensa, puede irradiarse a la mandíbula y al brazo
izquierdo (a veces también al derecho). Con frecuencia comienza durante una actividad física extenuante, una comida, la exposición a
frío intenso o tiempo ventoso, o una situación de gran estrés emocional. El alivio puede notarse en minutos si se interrumpe la
actividad. No obstante, a este respecto existen multitud de variantes en cuanto a localización, intensidad e irradiación, a menudo con
inicio en localizaciones distintas del corazón. La «punzada precordial», por ejemplo, es un dolor repentino, agudo y relativamente
breve que no se irradia. Se registra más frecuentemente en reposo, no guarda relación con el esfuerzo y puede no tener una causa
identificable.
El dolor torácico en niños y adolescentes, a diferencia de los adultos, pocas veces se debe a un problema cardíaco. A menudo resulta
difícil encontrar una causa, aunque un traumatismo, el asma inducida por el ejercicio y, en adolescentes, el consumo de cocaína
deben tenerse en cuenta entre los posibles motivos.
Posibles causas de dolor torácico
Cardíacas
• Típica angina de pecho
• Angina de pecho atípica, equivalente anginoso
• Variante de angina de Prinzmetal
• Angina inestable
• Insuficiencia coronaria
• Infarto de miocardio
• Angina no obstructiva y no espástica
• Prolapso de válvula mitral
Aórtica
• Disección de la aorta
Dolor pleuropericárdico
• Pericarditis
• Pleuritis
• Neumotórax
• Enfisema mediastínico
Enfermedad gastrointestinal
• Hernia de hiato
• Esofaguitis de reflujo
• Rotura esofágica
• Espasmo esofágico
• Colecistitis
• Enfermedad de úlcera péptica
• Pancreatitis
Enfermedad pulmonar
• Hipertensión pulmonar
• Neumonía
• Émbolo pulmonar
• Hiperreactividad bronquial
• Neumotórax a tensión
Musculoesquelética
• Radiculopatía cervical
• Trastorno o disfunción del hombro (p. ej., artritis, bursitis, lesión del manguito rotador, tendinitis del bíceps)
• Trastorno costocondral
• Xifodinia
Psiconeurótica
• Consumo de drogas (p. ej., cocaína)
Capítulo 14 Corazón 389
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REVISIÓN DE LOS
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TECEDEN
TES
RELACI
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CUADRO 14-2
Características del dolor torácico
Tipo Características
Anginoso Subesternal; provocado por el esfuerzo, las emociones, las comidas; la
nitroglicerina y el reposo proporcionan alivio; a menudo se acompaña
de diaforesis, a veces de náuseas
Pleural Lo precipita la respiración o la tos; suele describirse como agudo;
presente durante la respiración; ausente cuando esta se contiene
Esofágico Urente, subesternal, a veces con irradiación al hombro; de presentación
nocturna, generalmente cuando el sujeto está tumbado; alivio al comer,
con antiácidos y a veces con nitroglicerina
De úlcera péptica Casi siempre infradiafragmático y epigástrico; presentación nocturna y
ataques durante el día, que se alivian al comer; sin relación con la
actividad
Biliar Generalmente bajo la escápula derecha, de duración prolongada; a
menudo se produce después de comer; desencadena una angina más a
menudo de lo que parece
Artritis/bursitis Suele durar horas; sensibilidad dolorosa y/o dolor con el movimiento
Cervical Asociado a lesión; provocado por la actividad, persiste después de esta;
dolor a la palpación y/o al movimiento
Musculoesquelético
(tórax)
Intensificado o provocado por el movimiento, especialmente giro o
flexión costocondral; larga duración; asociado a menudo a sensibilidad
dolorosa localizada
Psiconeurótico Asociado a ansiedad o posterior a la misma; escasamente descrito;
localizado en la región intramamaria
Diagnóstico diferencial
Comparación de ciertos tipos de dolor torácico
Angina de pecho Musculoesquelético Gastrointestinal
Presencia de factores de
riesgo cardíaco
Antecedentes de traumatismo Antecedentes de indigestión
Momento concreto de
aparición
Inicio vago Inicio vago
Relacionado con esfuerzo
físico o episodio emocional
Relacionado con esfuerzo
físico
Relacionado con el consumo
de alimentos o el estrés
psicosocial
Desaparece si se puede poner
fin a la causa estimulante
Continúa una vez que el
esfuerzo ha cesado
Puede prolongarse varias
horas; no relacionado con el
esfuerzo
Generalmente obliga al paciente
a interrumpir el esfuerzo
Muy a menudo, los pacientes
pueden continuar la actividad
A menudo, los pacientes pueden
continuar con su actividad
El paciente puede despertar
del sueño
Tarda en quedarse dormido El paciente puede despertar
mientras duerme,
especialmente por la mañana
temprano
Alivio momentáneo con
nitroglicerina
Alivio momentáneo con el
calor, con fármacos
antiinflamatorios no
esteroideos o descanso
Alivio momentáneo con
antiácidos
A menudo, dolor por la
mañana temprano o después
de asearse y comer
Empeoramiento por la noche
después de un día de
esfuerzo físico
Sin relación particular con un
momento del día;
relacionado con las comidas
o la tensión
Mayor probabilidad con clima
frío
Mayor probabilidad con clima
frío y húmedo
En cualquier momento
Datos tomados de Samiy et al., 1987; Harvey et al., 1988.
390 Capítulo 14 Corazón
REVISIÓN DE LOS
A
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TECEDEN
TES
RELACI
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◆ Fatiga: insólita o persistente, incapacidad para seguir a los coetáneos, incapacidad para mantener las actividades habituales, se acuesta más temprano
◆ Síntomas asociados: disnea de esfuerzo, dolor torácico, palpitaciones, ortopnea, disnea
paroxística nocturna, anorexia, náuseas, vómitos
◆ Fármacos: β-bloqueantes
◆ Tos: inicio y duración
◆ Características: seca, húmeda, nocturna, que se agrava al acostarse
◆ Fármacos: IECA
◆ Dificultad para respirar (disnea, ortopnea): se agrava con el esfuerzo (¿cuánto?) (cuadro 14-3);
en llano, al subir escaleras; empeora o se mantiene estable; se calma descansando sobre almohadas (¿cuántas? o ¿duerme en un asiento reclinable?); disnea nocturna paroxística
◆ Pérdida de conciencia (síncope transitorio): asociado a palpitaciones, disritmia, esfuerzo
inusual, giro repentino del cuello (efecto del seno carotídeo), mirada hacia arriba (oclusión de
la arteria vertebral), cambio postural
Antecedentes Médicos
◆ Cirugía cardíaca u hospitalización para evaluación cardíaca o por trastorno cardíaco
◆ Trastorno del ritmo
◆ Fiebre reumática aguda, fiebre sin explicación, articulaciones inflamadas, reumatismo inflamatorio, corea de Sidenham (baile de San Vito), dolor abdominal, erupción cutánea (eritema
marginado) o nódulos
◆ Enfermedad crónica: hipertensión, trastorno hemorrágico, hiperlipidemia, diabetes, disfunción
tiroidea, enfermedad coronaria, obesidad, defecto cardíaco congénito
Antecedentes Familiares
◆ Síndrome de QT largo
◆ Diabetes
◆ Cardiopatía
◆ Dislipidemia
◆ Hipertensión
◆ Obesidad
◆ Defectos cardíacos congénitos; una vez que se producen en una familia, la probabilidad de que
vuelvan a producirse aumenta
◆ Miembros de la familia con factor de riesgo: morbilidad y mortalidad relacionadas con el
sistema cardiovascular; edad en el momento de la enfermedad o muerte; muerte súbita, especialmente en parientes jóvenes y de mediana edad
Antecedentes Personales y Sociales
◆ Trabajo: requerimientos físicos, peligros del entorno como altas temperaturas, agentes químicos, polvo, fuentes de estrés emocional
CUADRO 14-3
Ejercicio físico según su intensidad
Ligero: caminar entre 10 y 15 pasos, preparar una comida sencilla para una persona, recoger
el periódico de la puerta de casa, estirar la colcha de la cama, cepillarse los dientes
Moderado: hacer la cama, quitar el polvo y barrer, caminar un manzana de edificios en llano,
archivar documentos
Moderadamente intenso: subir uno o dos tramos de escaleras, levantar cajas llenas,
caminatas largas, mantener relaciones sexuales
Intenso: footing, actividad atlética de cualquier tipo, limpieza de toda la casa en menos de
1 día, recogida con rastrillo de una gran cantidad de hojas, labores como pasar por el jardín el
cortacésped de mano o quitar la nieve con pala
Capítulo 14 Corazón 391
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REVISIÓN DE LOS
A
N
TECEDEN
TES
RELACI
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N
A
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S
◆ Consumo de tabaco: tipo (cigarrillos, puros, pipa, tabaco masticable, rapé), duración del
consumo, cantidad, edad de inicio y (supuesto) cese; paquete-años (número de años fumando
tantos paquetes al día)
◆ Estado nutricional
◆ Dieta habitual: proporción de grasa, consumo de sal, preferencias alimentarias, antecedentes
de dietas
◆ Peso: pérdida o aumento, cantidad y ritmo
◆ Consumo de alcohol: cantidad, frecuencia, duración de ingesta actual
◆ Conocimiento de hipercolesterolemia y/o triglicéridos elevados
◆ Valoración de personalidad: véase cuadro «Factores de riesgo»
◆ Relajación
◆ Aficiones
◆ Ejercicio físico: tipo, cantidad, frecuencia, intensidad
◆ Actividad sexual: frecuencia de relaciones, prácticas sexuales, número de parejas sexuales
◆ Consumo de drogas: nitrato de amilo («popper»), cocaína, consumo de drogas intravenosas
LACTANTES
◆ Se cansa con facilidad cuando come
◆ Cambios respiratorios: respiraciones más fuertes o más rápidas de lo esperado mientras come
o defeca
◆ Cianosis: peribucal al comer, más extendida y más persistente, relacionada con el llanto
◆ Aumento de peso esperado
◆ Posición genupectoral u otra postura preferida para el descanso
◆ Salud de la madre durante el embarazo: fármacos tomados, fiebre sin explicación, consumo de
drogas
NIÑOS
◆ Se cansa mientras juega: tiempo que tarda el niño en cansarse, actividades con las que se cansa,
imposibilidad de seguir a otros niños, renuencia a salir a jugar
◆ Siestas: más largas de lo esperado
◆ Posiciones: permanece en cuclillas, en lugar de sentarse, cuando juega o ve la televisión
◆ Cefaleas
◆ Hemorragias nasales
◆ Dolor articular sin explicación
◆ Fiebre sin explicación
◆ Aumento esperado de estatura y de peso (y cualquier registro confirmatorio)
◆ Desarrollo físico y cognitivo esperado (y cualquier registro confirmatorio)
MUJERES GESTANTES
◆ Antecedentes de cardiopatía o cirugía
◆ Vértigos o desvanecimientos en reposo
FACTORES DE RIESGO
Cardiopatía
• Sexo (el riesgo es mayor en los hombres que en las mujeres: el riesgo en estas aumenta en
la posmenopausia y con el uso de anticonceptivos orales)
• Hiperlipidemia
• Nivel elevado de homocisteína
• Tabaco
• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, diabetes, hiperlipidemia, hipertensión
o muerte súbita en adultos jóvenes
• Diabetes mellitus
• Obesidad: hábitos dietéticos, incluida una dieta excesivamente grasa
• Estilo de vida sedentario, sin ejercicio
• Tipo de personalidad: vehemente, comportamiento compulsivo con sentimientos de
hostilidad; emociones negativas, actitud pesimista, no comparte emociones
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392 Capítulo 14 Corazón
◆ Indicaciones de cardiopatía durante la gestación, entre ellas disnea grave y progresiva, ortopnea
progresiva, disnea paroxística nocturna, hemoptisis, síncope con el esfuerzo y dolor torácico
relacionado con el esfuerzo o las emociones
ADULTOS MAYORES
◆ Síntomas comunes de los trastornos cardiovasculares: confusión, vértigo, desvanecimientos,
síncope, palpitaciones, tos y jadeo, hemoptisis, acortamiento de las respiraciones, opresión o
dolor de tórax, impotencia, fatiga, edema de piernas (patrón, frecuencia, momento del día en
el que es más pronunciado)
◆ Si se ha diagnosticado una cardiopatía: reacciones farmacológicas, como exceso de potasio
(debilidad, bradicardia, hipotensión, confusión), depleción de potasio (debilidad, fatiga, calambres musculares, disritmias), toxicidad digitálica (anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, cefalea,
confusión, disritmias, visión amarilla, con halo); interferencia en las actividades de la vida
diaria; capacidad del paciente y de la familia para afrontar la enfermedad, observada o actual;
hipotensión ortostática
EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS
Equipo
◆ Estetoscopio
◆ Marcador
◆ Regla centimetrada
La exploración del corazón consta de los siguientes elementos: inspección, palpación y percusión
del tórax, y auscultación del corazón. Ningún sistema puede ser debidamente valorado fuera del
contexto de una exploración completa. La realización de una exploración satisfactoria requiere el
dominio de la mecánica de cada procedimiento, así como capacidad para integrar e interpretar
los hallazgos en relación con los episodios cardíacos que reflejan.
Las distintas partes de la exploración física han de llevarse a cabo según una secuencia que le
resulte cómoda a usted. Los hallazgos de la exploración de otros sistemas además del cardiovascular, como signos de insuficiencia cardíaca (crepitaciones en los pulmones, congestión del hígado
Promoción de la salud
La importancia de un estilo de vida sano
Un valor sérico alto de colesterol es un fuerte factor de riesgo de infarto de miocardio.
La hiperlipidemia es una de las enfermedades metabólicas más comunes, debido a la incidencia
creciente de obesidad
• Niveles bajos de colesterol total y de lipoproteínas de baja densidad (LDL, del inglés low
density lipoprotein) reducen el riesgo de infarto de miocardio.
• Los National Institutes of Health recomiendan: niveles deseables de colesterol total de
200mg/dl y de colesterol LDL de 100mg/dl; el valor deseado de LDL en casos de infarto de
miocardio previo o diabetes mellitus es de 70mg/dl.
Dedique parte de la exploración cardíaca a recordar al paciente la importancia de un estilo de
vida saludable para mantener una buena salud cardíaca y recomiéndele:
• Seguir una dieta sensata, baja en colesterol. Si su paciente está de acuerdo, considere su derivación a un experto en dietética.Tenga en cuenta los agentes orales si la dieta, por sí sola, no
es suficiente para reducir el colesterol hasta los valores deseados.
• Realizar ejercicio físico con regularidad. Simplemente la actividad de caminar deprisa incrementa y mantiene la salud cardíaca.
• Dejar de fumar: diversos programas conductuales y fármacos de reciente aprobación pueden
ser de ayuda.
• Someterse anualmente a un seguimiento de los valores de presión arterial, glucosa sanguínea,
marcadores inflamatorios y lípidos.
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Capítulo 14 Corazón 393
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y edema periférico), tienen una influencia importante sobre las valoraciones del sistema cardiovascular. Entre los factores que pueden influir cabe incluir los siguientes:
◆ Efecto del tórax en tonel o deformidad del pecho
◆ Xantelasma
◆ Cambios fundoscópicos de hipertensión
◆ Ascitis o edema con fóvea
◆ Soplo aórtico abdominal
En la valoración de la función aórtica, un error frecuente es el de auscultar en primer lugar el corazón.
En efecto, es importante seguir la secuencia correcta, comenzando por la inspección y continuando
por la palpación, la percusión y la auscultación. Utilice una fuente de luz tangencial para realzar la
oscilación superficial correspondiente al movimiento cardíaco subyacente. La habitación ha de estar
tranquila, ya que los sonidos graves y sutiles son difíciles de escuchar. Sitúese de pie a la derecha del
paciente, al menos en un principio. Una exploración completa del corazón requiere que el paciente
adopte distintas posiciones: sentado, erguido e inclinado hacia delante, tumbado en decúbito
supino y en decúbito lateral izquierdo. Estos cambios necesarios de postura requieren una camilla
de exploración cómoda, sobre la que sea fácil moverse. Unas mamas grandes pueden dificultar la
exploración. Usted o la paciente pueden desplazar la mama izquierda hacia arriba y hacia la izquierda.
También es necesario aprender a apreciar las diferencias en cuanto a hallazgos cuando el pecho sea
delgado y poco musculado (es decir, los sonidos se escucharán más fuertes y cercanos), musculoso
u obeso (es decir, los sonidos se escucharán más atenuados y lejanos).
Inspección
En la mayoría de los adultos, el latido de la punta es visible aproximadamente en la línea medioclavicular, en el quinto espacio intercostal izquierdo, pero resulta fácilmente enmascarado por la
obesidad, unas mamas grandes o un importante desarrollo muscular. En algunos pacientes, resulta
visible en el cuarto espacio intercostal izquierdo. No debe observarse en más de un espacio si el
corazón está sano. Es posible que el latido de la punta sea visible sólo cuando el paciente se incorpore
y el corazón quede más cerca de la pared anterior. Se trata de un hallazgo esperado. Los hallazgos
de la exploración se ven influidos por la forma y el grosor de la pared torácica, así como por la
cantidad de tejido, aire y líquido, a través de los cuales se transmiten los impulsos. Por ejemplo, un
impulso rápidamente visible y palpable cuando el paciente se encuentra en decúbito supino sugiere
una intensidad que puede ser el resultado de un problema. La ausencia del latido de la punta, junto
con ruidos cardíacos tenues, especialmente cuando el paciente se encuentra en decúbito lateral, son
indicativos de algún problema extracardíaco, como presencia de líquido pleural o pericárdico.
La inspección de otros órganos puede aportar información importante sobre el estado cardíaco.
Por ejemplo, la inspección de la piel en busca de cianosis o distensión venosa, así como la inspección del lecho ungueal para valorar una posible cianosis y el tiempo de llenado capilar proporcionan valiosos datos para la evaluación cardíaca.
Palpación
Asegúrese de que tiene las manos calientes y, con el paciente colocado en decúbito supino, palpe el
precordio. Palpe con la mitad proximal del segundo, tercero, cuarto y quinto dedos, mantenidos
juntos, o con la mano completa. Toque suavemente y deje que los movimientos cardíacos se propaguen
hacia arriba hasta su mano, ya que la sensibilidad disminuirá conforme usted aumente la presión.
Como siempre, sea metódico. Un orden de palpación sugerido es el que consiste en comenzar
por la punta del corazón o ápex, avanzar hacia el borde esternal inferior izquierdo para después
moverse hacia arriba por el esternón hasta la base, y hacia abajo por el borde esternal derecho
hasta el epigastrio o las axilas si las circunstancias lo requieren (fig. 14-12).
Detecte el latido de la punta e identifique su localización en función del espacio intercostal y
de la distancia a la línea medioesternal. Determine la amplitud del área en la que lo percibe.
Generalmente, se palpa dentro de un radio reducido —no superior a 1 cm—. El impulso suele ser
suave y corto, no dura más que la sístole. Si es más fuerte de lo esperado, defínalo como tirón o
elevación. En muchos adultos puede no percibirse el latido de la punta debido al grosor de la pared
torácica (fig. 14-13).
Un latido de la punta más vigoroso y más ampliamente distribuido, que ocupa toda la sístole,
o que se muestra desplazado hacia un lateral y hacia abajo, puede indicar aumento del gasto
Vídeo/animación
Puede encontrar
un vídeo sobre el
corazón (palpación
del precordio) en
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394 Capítulo 14 Corazón
cardíaco o hipertrofia ventricular izquierda. Una elevación a lo largo del borde esternal izquierdo
puede tener su causa en una hipertrofia ventricular derecha. Una pérdida de empuje puede estar
relacionada con presencia de líquido o aire suprayacente o con desplazamiento por debajo del
esternón. El desplazamiento hacia la derecha sin pérdida ni aumento de empuje sugiere dextrocardia, hernia diafragmática, estómago distendido o una anomalía pulmonar. El punto en el que
el latido de la punta se observa o palpa de forma más inmediata debe describirse como punto de
máximo impulso (PMI).
Efectúe la palpación en busca de frémito —una vibración fina, palpable y rápida, un ruido que,
a menudo, aunque no siempre, puede palparse sobre la base del corazón, en el área del segundo
espacio intercostal derecho o izquierdo—. En general, indica turbulencia o una interrupción del
flujo sanguíneo relacionada con un defecto en el cierre de una de las válvulas semilunares (generalmente estenosis aórtica o pulmonar), hipertensión pulmonar o defecto de tabique auricular
(cuadro 14-4). Localice cada sensación en relación con el espacio intercostal y con las líneas
medioesternal, medioclavicular o axilar. En el capítulo 13 se describe el método de numeración
de las costillas y de los espacios intercostales (v. págs. 342-343).
Mientras efectúa la palpación del precordio, utilice su otra mano para palpar la arteria carótida,
de modo que pueda describir el pulso carotídeo en relación con el ciclo cardíaco. El pulso carotídeo
y S1 son prácticamente sincrónicos. El pulso carotídeo se localiza en posición medial al ángulo de
la mandíbula y justo por debajo de este (fig. 14-14).
Figura 14-12
Orden de palpación del precordio.
A. Ápex. B. Borde esternal
izquierdo. C. Base.
Figura 14-13
Palpación del pulso apical.
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Capítulo 14 Corazón 395
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Percusión
La percusión tiene un valor limitado a la hora de definir los bordes del corazón o de determinar
su tamaño, debido a que la forma del tórax es relativamente rígida y puede hacer que el corazón,
más maleable, se adapte a su forma. El tamaño del ventrículo izquierdo se valora mejor mediante
la localización del latido de la punta. El ventrículo derecho tiene, en general, un diámetro anteroposterior mayor que el lateral, lo cual resta valor a la percusión del borde derecho del corazón. La
obesidad, un desarrollo muscular no habitual y ciertos trastornos patológicos (como presencia de
líquido o aire) pueden también distorsionar fácilmente los hallazgos. Una radiografía del tórax es
mucho más útil para definir los bordes cardíacos.
Si no se dispone de equipo radiográfico, usted mismo puede estimar el tamaño del corazón mediante
percusión. Comience percutiendo en la línea axilar anterior, y vaya avanzando en sentido medial
a lo largo de los espacios intercostales hacia el borde esternal. El cambio de un tono resonante a
uno mate denota el borde cardíaco. Marque estos puntos con un rotulador y el contorno del
corazón quedará visualmente definido. A la izquierda, la pérdida de resonancia se encuentra
generalmente junto al PMI, en el ápex del corazón. Mida este punto desde la línea medioesternal
en cada espacio intercostal y anote esa distancia. Cuando se realiza la percusión del borde cardíaco
derecho, no se percibe cambio alguno en la resonancia hasta que se llega al borde esternal derecho;
el borde del corazón se localiza sólo si se extiende más allá del esternal.
CUADRO 14-4
El frémito en la exploración cardíaca
Puede percibirse un soplo de grado IV o mayor (v. tablas 14-4 y 14-5). La sensación que
perciben los dedos del examinador recibe el nombre de frémito. Puede apreciarse en la sístole
o en la diástole. Entre los más frecuentes se cuentan los siguientes:
Momento
del ciclo Localización Causa probable
Sístole Escotadura supraesternal y/o
segundo y tercer espacios
intercostales derechos
Estenosis aórtica, espacios
intercostales derechos
Escotadura supraesternal y/o
segundo y tercer espacios
intercostales izquierdos
Estenosis pulmonar, espacios
intercostales
Cuarto espacio intercostal izquierdo Defecto del tabique ventricular
Ápex Regurgitación mitral
Borde esternal inferior izquierdo Tetralogía de Fallot
Borde esternal superior izquierdo, a
menudo con extensa irradiación
Conducto arterioso permeable
Diástole Borde esternal derecho Regurgitación aórtica
Aneurisma de aorta ascendente
Ápex Estenosis mitral
Figura 14-14
Palpación de la arteria carótida
para cronometrar los fenómenos
que se perciben en el precordio.
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396 Capítulo 14 Corazón
Auscultación
Dado que todos los ruidos cardíacos tienen frecuencias relativamente bajas, comprendidas dentro
de un rango algo difícil de detectar para el oído humano, es necesario insistir en que el ambiente
debe estar en silencio. Dado que los escalofríos y el movimiento incrementan los ruidos adventicios, y teniendo en cuenta que la comodidad es importante, asegúrese de que el paciente está
relajado y que no tiene frío antes de empezar. Compruebe que el estetoscopio tiene una temperatura agradable antes de colocarlo sobre el tórax desnudo.
Dado que el sonido se transmite en la dirección del flujo sanguíneo, los ruidos cardíacos
específicos se escuchan mejor en las áreas en las que la sangre fluye después de pasar por una
válvula. Aborde cada una de las áreas precordiales de manera sistemática, siguiendo un orden que
le resulte cómodo a usted, y avance desde la base hasta el ápex, o viceversa (cuadro 14-5). Dado
que la localización del ápex del corazón puede cambiar por elevación del diafragma en caso de
gestación, ascitis u otros trastornos intraabdominales, muchos médicos prefieren comenzar su
exploración en la base del corazón.
La auscultación debe llevarse a cabo en cada una de las cinco áreas cardíacas, aunque no ha de
limitarse a ellas. En primer lugar, se utilizará el diafragma y, después, la campana del estetoscopio.
Aplique una presión firme con el primero y ligera con la segunda.
Existen cinco áreas de auscultación consideradas tradicionalmente, y que se localizan de la
siguiente manera (fig. 14-15):
◆ Área de la válvula aórtica: segundo espacio intercostal derecho, en el borde esternal derecho
◆ Área de la válvula pulmonar: segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal
izquierdo
◆ Segunda área pulmonar: tercer espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal izquierdo
◆ Área tricúspide: cuarto espacio intercostal izquierdo, a lo largo del borde esternal inferior
izquierdo
◆ Área mitral (o apical): en la punta del corazón, en el quinto espacio intercostal izquierdo, en
la línea medioclavicular
Durante la exploración de cada una de las cinco áreas de auscultación, recuerde que ha de avanzar
muy despacio. Deténgase en cada sitio y escuche de manera selectiva cada uno de los componentes
del ciclo cardíaco. Deje que el estetoscopio siga la dirección de los sonidos.
Valore la frecuencia y el ritmo del corazón en un sitio de auscultación donde se escuchen
fácilmente los tonos. Anote ese punto. Si el ritmo cardíaco es irregular, compare los latidos por
minuto sobre el corazón con los que se producen en el pulso radial. Tome nota de cualquier
deficiencia.
Pida al paciente que respire con normalidad y que después contenga el aliento. Escuche el S1
al tiempo que palpa el pulso carotídeo. El S1 indica el inicio de la sístole. Asimismo, coincide con
Vídeo/animación
Puede encontrar un vídeo
sobre el corazón
(identificación de lugares
para la auscultación) en
Figura 14-15
Áreas de auscultación
del corazón.
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Capítulo 14 Corazón 397
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la elevación (curva ascendente) del pulso carotídeo. Anote la intensidad, cualquier variación, el
efecto de la respiración y cualquier desdoblamiento del S1.
Concéntrese en la sístole para escuchar cualquier posible ruido adicional o soplo.
S2 indica el inicio de la diástole. Concéntrese en esta, que es un intervalo más largo que la
sístole, para tratar de escuchar cualquier posible ruido adicional o soplo. (No obstante, la sístole
y la diástole son iguales en duración cuando la frecuencia cardíaca es elevada.)
Pida al paciente que inspire profundamente y proceda a auscultarlo para distinguir la conversión del S2 en sus dos componentes (S2 desdoblado) durante la inspiración. El S2 desdoblado se
escucha mejor en el área pulmonar de auscultación.
INFORMACIÓN CLÍNICA
Ruidos cardíacos
Es un error frecuente
intentar escuchar todos los
ruidos del ciclo cardíaco
de una sola vez.Tómese su
tiempo para identificar cada
sonido y cada pausa en el
ciclo cardíaco, escuchando
por separado y de manera
selectiva durante tantos
latidos como sea necesario,
para valorar los ruidos. Se
tarda tiempo en captarlos,
de modo que no hay que
tener prisa. Procure no saltar
con el estetoscopio de un
lugar a otro; por el contrario,
avance lentamente con la
pieza terminal siguiendo un
recorrido. Esta maniobra
ayuda a no pasar por
alto ruidos importantes,
especialmente los sonidos
anómalos de transmisión
amplia, y permite seguir un
ruido desde el punto de
auscultación más intensa
hasta aquel en el que se oye
más lejano (p. ej., hasta la axila
o la espalda).
CUADRO 14-5
Procedimiento de auscultación del corazón
Siga una rutina a la hora de pedir al paciente que adopte las distintas posturas, aunque ha de
estar preparado para alterar el orden si el estado del paciente así lo requiere. Dígale cuándo
debe respirar cómodamente y cuándo mantener el aliento en la espiración o la inspiración.
Escuche atentamente cada ruido cardíaco, aislando cada componente del ciclo cardíaco,
especialmente mientras se suspenden momentáneamente las respiraciones. Se sugiere el
siguiente orden:
• Paciente sentado, erguido y ligeramente inclinado hacia delante y, preferiblemente, en
espiración: ausculte las cinco áreas (fig. 14-16, A). Esta es la mejor postura para escuchar
soplos de tono relativamente alto con el diafragma del estetoscopio.
• Paciente en decúbito supino: ausculte las cinco áreas (fig. 14-16, B).
• Paciente en decúbito lateral izquierdo: ausculte las cinco áreas. Esta es la mejor posición
para escuchar, en la diástole, los ruidos de llenado de tono bajo con la campana del
estetoscopio (fig. 14-16, C).
• Otras posiciones dependen de los hallazgos. Paciente en decúbito lateral derecho: esta es la
mejor posición para evaluar el corazón rotado a la derecha en la dextrocardia. Ausculte las
cinco áreas.
Figura 14-16
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398 Capítulo 14 Corazón
Las áreas de inspección, palpación y auscultación cambian si el corazón no se encuentra en la
localización esperada en el mediastino izquierdo. En los casos de situs inversus y dextrocardia, el
corazón se encuentra rotado hacia la derecha. En tales circunstancias, adáptese a la alteración
anatómica y considere las zonas de exploración como si conformaran la imagen especular de la
localización normal.
Ruidos cardíacos básicos
Los ruidos cardíacos se describen en gran medida de la misma manera que los ruidos respiratorios
y de otras partes del cuerpo: por su tono, intensidad y duración, así como por el momento en el
que se escuchan dentro del ciclo cardíaco. Son de un tono relativamente bajo, excepto en presencia
de episodios patológicos significativos. La tabla 14-2 resume sus diferencias relativas de acuerdo
con el área de auscultación (v. también fig. 14-19).
Existen cuatro ruidos cardíacos básicos: S1, S2, S3 y S4. De todos ellos, los dos primeros son los
ruidos cardíacos más diferenciados y deben considerarse por separado, ya que sus variaciones
proporcionan pistas importantes sobre la función cardíaca. Por su parte, el S3 y el S4 pueden estar
o no presentes; su ausencia es un hallazgo habitual y su presencia no indica necesariamente un
trastorno patológico. En consecuencia, estos han de ser valorados en relación con otros ruidos y
episodios dentro del ciclo cardíaco.
S1 y S2. El S1, producido por el cierre de las válvulas AV, indica el inicio de la sístole y se escucha
mejor hacia la punta del corazón, donde, en general, es más fuerte que el S2 (cuadro 14-6). En la
base, el S1 es más fuerte a la izquierda que a la derecha, pero más suave que el S2 en ambas áreas.
Es más bajo en cuanto a tono y un poco más largo que el S2, y se produce inmediatamente después
de la diástole (fig. 14-17).
Si bien existe cierta asincronía entre el cierre de las válvulas mitral y tricúspide, el S1 suele escucharse como un solo ruido. Si la asincronía es más marcada de lo habitual, el sonido puede estar
desdoblado y, entonces, se escucha mejor en el área tricúspide. Otras variaciones del S1 dependen
de la capacidad de la circulación pulmonar y de la sistémica, de la estructura de las válvulas cardíacas, de su posición cuando comienza la contracción ventricular y de la fuerza de la contracción.
El S2, que es el resultado del cierre de las válvulas semilunares, indica el final de la sístole, y se
escucha mejor en las áreas aórtica y pulmonar. Es de un tono más alto y de duración más corta
que el S1. El S2 es más fuerte que S1 en la base del corazón; aun así, suele ser más suave que este
en la punta (cuadro 14-7).
Desdoblamiento. Desdoblamiento es un término utilizado para definir la insuficiencia de
las válvulas mitral y tricúspide o de las válvulas pulmonar y aórtica para cerrarse de forma
simultánea. El desdoblamiento del S1 no suele ser audible, ya que el ruido que produce la válvula
tricúspide al cerrarse es demasiado débil para ser percibida en la auscultación. No obstante, en
ocasiones puede escucharse en el área tricúspide, especialmente en la inspiración profunda.
El S2 está compuesto, en realidad, por dos ruidos, los cuales se perciben durante la espiración.
El cierre de la válvula aórtica (A2) contribuye a la mayor parte del S2 cuando este se percibe en las
áreas aórtica o pulmonar. El A2 tiende a enmascarar el sonido del cierre de la válvula pulmonar (P2).
Vídeo/animación
Puede encontrar un
vídeo sobre el corazón
(auscultación de los
ruidos cardíacos S1 y S2)
en
Clip de audio
Puede acceder a un clip
de audio con los ruidos
cardíacos S1 y S2 en
TABLA 14-2 Ruidos cardíacos según el área de auscultación
Aórtica Pulmonar Pulmonar segunda Mitral Tricúspide
Tono S1< S2 S1< S2 S1< S2 S1> S2 S1 = S2
Intensidad S1< S2 S1< S2 S1< S2
* S1> S2
† S1> S2
Duración S1> S2 S1> S2 S1> S2 S1> S2 S1> S2
S2 desdoblado >inspiración
<espiración
>inspiración
<espiración
>inspiración
<espiración
>inspiración‡
<espiración
>inspiración
<espiración
A2 El más fuerte Fuerte Disminuido
P2 Disminuido Más fuerte El más fuerte
*El S1 es relativamente más intenso en la segunda área pulmonar que en el área aórtica.
†
El S1 puede ser más intenso en el área mitral que en la tricúspide.
‡
El S2 puede no auscultarse en el área mitral si no se oye el P2.
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Capítulo 14 Corazón 399
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CUADRO 14-6
Intensidad del S1: orientación al diagnóstico
Cuando la sístole comienza con la válvula mitral abierta, esta se cierra de golpe con más
fuerza, produciendo un S1 más intenso. Esto ocurre en las siguientes situaciones:
• Velocidad de sangre aumentada, como sucede en caso de anemia, fiebre, hipertiroidismo,
ansiedad y durante el ejercicio.
• Estenosis de la válvula mitral.
Si la válvula mitral no está totalmente abierta, la contracción ventricular fuerza su cierre. El
fuerte ruido producido por el cierre de la válvula depende del grado de apertura, de modo
que la intensidad del S1 varía en las siguientes situaciones:
• Bloqueo cardíaco completo.
• Importante alteración del ritmo, como durante la fibrilación.La intensidad del S1 disminuye
en las siguientes situaciones:
• El aumento de grasa, líquido o tejido suprayacente (como ocurre en caso de enfisema,
obesidad o líquido pericárdico) amortigua los ruidos.
• La hipertensión sistémica o pulmonar contribuye a una contracción auricular más enérgica.
Si la distensibilidad del ventrículo no es la esperada, la contracción puede disminuir o
retrasarse, especialmente si la válvula está parcialmente cerrada cuando comienza la
contracción.
• La fibrosis y la calcificación de una válvula mitral enferma puede deberse a cardiopatía
reumática. La calcificación reduce la flexibilidad de la válvula, de modo que esta cierra con
menor fuerza.
Figura 14-17
Ruidos cardíacos.
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400 Capítulo 14 Corazón
Durante la inspiración, el P2 se produce ligeramente más tarde, dotando al S2 de dos componentes
diferenciados; esto es un S2 desdoblado. El desdoblamiento se escucha más a menudo y es más
fácil de detectar en el individuo joven: no se oye bien en adultos mayores. Esto puede deberse a
la tendencia al aumento del diámetro anteroposterior del tórax con la edad.
El desdoblamiento del S2 es un episodio esperado, ya que las presiones son más altas y la
despolarización se produce antes en el lado izquierdo del corazón. Los tiempos de eyección son
más largos en el lado derecho y la válvula pulmonar se cierra un poco más tarde que la válvula
aórtica. Si el P2 se escucha fuera del área pulmonar, con frecuencia se muestra inusualmente
intenso o retardado.
El desdoblamiento de S2 es máximo en el pico de la inspiración (v. fig. 14-17). Durante la espiración, la disparidad en cuanto a tiempos de eyección tiende a disminuir y el desdoblamiento puede
desaparecer. Los tiempos de eyección tienden a igualarse cuando se contiene la respiración en la
espiración, de modo que esta maniobra puede también eliminar el desdoblamiento. Así pues, el
grado de desdoblamiento del S2 es evidente sobre todo durante la inspiración. Varía entre fácilmente
auscultable y no detectable. El ciclo respiratorio no siempre es el factor dominante; el intervalo entre
los componentes puede resultar fácil de discernir durante todo el ciclo respiratorio (cuadro 14-8).
S3 y S4. Durante la diástole, los ventrículos se llenan en dos fases: un flujo temprano y pasivo
de sangre desde las aurículas, seguido de una eyección auricular más enérgica. La fase pasiva se
registra en un momento relativamente temprano durante la diástole, y en ella las paredes se distienden y se produce vibración. El sonido resultante, el S3, es suave, de tono bajo y a menudo difícil
de oír (v. fig. 14-17).
En la segunda fase del llenado ventricular, la vibración de las válvulas, las papilas y las paredes
ventriculares produce el S4 (v. fig. 14-17). Dado que este fenómeno se produce tarde en la diástole
(presístole), es posible confundir el S4 con un S1 desdoblado.
El S3 y el S4 deben ser suaves y, en consecuencia, resulta bastante difícil percibirlos mediante
auscultación. El aumento del retorno venoso (al pedir al paciente que levante una pierna) o de la
presión arterial (al pedirle que apriete la mano del examinador con fuerza y repetidas veces) puede
hacer que estos ruidos sean más fácilmente audibles. Cuando S3 se hace intenso y fácilmente
auscultable, la secuencia resultante de sonidos estimula un ruido de galope; se trata del ritmo de
galope protodiastólico. El S3 puede ser más intenso si la presión de llenado aumenta o si la distensibilidad ventricular disminuye. Se oye mejor cuando el paciente se coloca en decúbito lateral
izquierdo. El S4 puede también tornarse más intenso, dando lugar a un ritmo de galope presistólico
rápidamente discernible. El S4 se ausculta más a menudo en adultos mayores, si bien puede percibirse a cualquier edad, cuando existe una mayor resistencia al llenado debido a la pérdida de
distensibilidad de las paredes ventriculares (p. ej., en enfermedad hipertensiva y coronariopatía)
o un aumento del volumen sistólico en estados con elevado gasto (p. ej., en anemia profunda,
gestación y tirotoxicosis). El ritmo del ruido cardíaco cuando se percibe por auscultación un S3
se asemeja al de la pronunciación en inglés de la palabra Ken-TUCK-y. Cuando se escucha un S4,
el sonido se parece al ritmo de pronunciación de la palabra TEN-nes-see. Un S4 intenso sugiere
siempre enfermedad y, por tanto, requiere una evaluación adicional.
Clip de audio
Puede acceder a un clip
de audio con los ruidos
cardíacos S3 y S4 en
CUADRO 14-7
Intensidad del S2: orientación al diagnóstico
La intensidad del S2 aumenta en las siguientes circunstancias:
• La hipertensión sistémica (el S2 puede tener sonido retumbante o de timbre), la sífilis de la
válvula aórtica, el ejercicio y la excitación acentúan el S2.
• La hipertensión pulmonar, la estenosis mitral y la insuficiencia cardíaca congestiva acentúan
el P2.
• Las válvulas están alteradas, pero conservan plena movilidad; el componente del S2 afectado
depende de cuál sea la válvula comprometida.
La intensidad del S2 disminuye en las siguientes circunstancias:
• Un estado de shock, con hipotensión arterial, causa pérdida de fuerza valvular.
• Las válvulas están inmóviles, engrosadas o calcificadas; el componentes del S2 afectado
depende de qué válvula esté alterada.
• La estenosis aórtica afecta al A2.
• La estenosis pulmonar afecta al P2.
• Líquido, grasa y tejido suprayacentes ahogan el S2.
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Capítulo 14 Corazón 401
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En general, las válvulas cardíacas se abren sin hacer ruido, salvo si están engrosadas, encrespadas
o alteradas de alguna otra manera como resultado de una enfermedad. La estenosis valvular puede
producir un chasquido de apertura (válvula mitral), clics de eyección (válvulas semilunares) o
clics sistólicos medios o tardíos sin eyección (prolapso mitral). El clic de eyección pulmonar se
escucha mejor en la espiración y rara vez se percibe durante la inspiración; los clics de eyección
aórtica son menos definidos, se hallan menos comprometidos por el S1 y pueden escucharse a
distancia, en la línea axilar anterior. Los ruidos extracardíacos a menudo acompañan a los soplos,
y siempre deben considerarse indicativos de un proceso patológico.
Clip de audio
Puede acceder a un clip
de audio con los ruidos
del desdoblamiento en
Figura 14-18
Variaciones en el
desdoblamiento de S2.
CUADRO 14-8
Desdoblamiento no esperado de ruidos cardíacos
Desdoblamiento amplio
El desdoblamiento se hace más amplio cuando existe activación retardada de la contracción
o del vaciado del ventrículo derecho, lo cual da lugar a un retraso en el cierre de la válvula
pulmonar. Esto ocurre, por ejemplo, en el bloqueo de la rama derecha, que desdobla el S1 y el S2.
El desdoblamiento amplio del S2 se produce también cuando la estenosis retrasa el cierre de la
válvula pulmonar, cuando la hipertensión pulmonar retrasa el vaciado ventricular o cuando la
regurgitación mitral induce el cierre temprano de la válvula aórtica. El desdoblamiento se reduce
e incluso desaparece o se vuelve paradójico cuando el cierre de la válvula aórtica se retrasa,
como sucede en el bloqueo de la rama izquierda.
Desdoblamiento fijo
Se dice que un desdoblamiento es fijo cuando no resulta afectado por la respiración. Esto se
produce con el cierre retardado de la válvula pulmonar, cuando el gasto del ventrículo derecho
es mayor que el del izquierdo (como ocurre en los defectos importantes del tabique auricular,
en el defecto del tabique ventricular con cortocircuito izquierda-derecha o en la insuficiencia
ventricular derecha).
Desdoblamiento paradójico (invertido)
El desdoblamiento paradójico se produce cuando se retrasa el cierre de la válvula aórtica (como
en el bloqueo de la rama izquierda), de manera que el P2 se produce antes, seguido del A2. En
este caso, el intervalo entre el P2 y el A1 se escucha durante la espiración y desaparece durante
la inspiración.
Véase la figura 14-18, que ofrece una imagen de las variaciones en el desdoblamiento de los
ruidos cardíacos S2.
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402 Capítulo 14 Corazón
Ruidos cardíacos adicionales
El ruido del roce pericárdico por fricción puede confundirse fácilmente con ruidos de origen
cardíaco. La inflamación del saco pericárdico provoca cierta aspereza de las superficies parietal y
visceral, que produce un sonido de roce auscultable mediante el estetoscopio. Ocupa la sístole y
la diástole, y se superpone a los ruidos intracardíacos. El roce pericárdico por fricción puede tener
tres componentes, que se asocian en sucesión al componente auricular de la sístole, a la sístole
ventricular y a la diástole ventricular. Suele escucharse en una zona amplia, pero es más claro hacia
el ápex. Un ruido de roce por fricción de tres componentes es un sonido chirriante que puede ser
lo suficientemente intenso como para enmascarar los ruidos cardíacos. Si existen sólo uno o dos
componentes, el ruido puede no ser intenso o sonar a «máquina» y, en tal caso, puede resultar
más difícil distinguirlo de un soplo intracardíaco. La detección de ruidos extracardíacos aparece
expuesta con más detalle en la tabla 14-3, junto con las causas asociadas (fig. 14-19).
Es necesario tener siempre en cuenta, sobre la base de los antecedentes y de la inspección del
tórax, si el paciente ha sido sometido a un procedimiento quirúrgico. Si este ha supuesto la
colocación de una prótesis de válvula mitral, se escuchará un claro clic precoz en la diástole, más
fuerte en la punta y que se transmite en sentido precordial. Una prótesis de válvula aórtica da
lugar a un ruido en la sístole temprana. La intensidad de estos ruidos depende del tipo de material
utilizado para la prótesis. El tejido animal es el más silencioso y puede incluso no producir ruido
alguno. Los marcapasos no provocan ruidos.
Soplos cardíacos
Los soplos cardíacos son ruidos adicionales relativamente prolongados que se escuchan durante
la sístole o la diástole; a menudo indican un problema. Los soplos son el resultado de una alteración del flujo de sangre que entra al corazón, lo atraviesa o sale de él. Las características del soplo
dependen de la idoneidad de la función valvular, del tamaño de la abertura, de la velocidad de
flujo de la sangre, de la energía del miocardio y del grosor y de la solidez de los tejidos suprayacentes, a través de los cuales debe oírse el soplo.
Las válvulas alteradas —causa frecuente de soplos— no abren o no cierran bien. Cuando las
valvas están engrosadas y el paso se encuentra estrechado, el flujo sanguíneo de progresión se ve
Clip de audio
Puede acceder
a un clip de audio de
roces por fricción en
Clip de audio
Puede acceder a un
clip de audio con
varios tipos de soplos
en
TABLA 14-3 Ruidos extracardíacos
Ruidos Detección Descripción
S3 aumentado Campana en el ápex; paciente en
decúbito lateral izquierdo
Diástole temprana, tono bajo
S4 aumentado Campana en el ápex, paciente en
decúbito supino o lateral izquierdo
Diástole tardía o sístole temprana,
tono bajo
Galope Campana en el ápex; paciente en
decúbito supino o lateral izquierdo
Presístole, intenso, se escucha
fácilmente
Chasquido de
apertura de válvula
mitral
Diafragma medial al ápex, puede
irradiarse a la base; cualquier
posición, segundo espacio intercostal
izquierdo
Diástole temprana brevemente, antes del
S3; tono alto, chasquido o clic marcado;
no afectado por la respiración; se
confunde fácilmente con el S2
Clics de eyección Diafragma; paciente sentado o en
decúbito supino
Válvula aórtica Ápex, base en el segundo espacio
intercostal derecho
Sístole temprana, intenso, todo alto; se
irradia; no le afecta la respiración
Válvula pulmonar Segundo espacio intercostal izquierdo,
en el borde esternal
Sístole temprana, menos intenso que
el clic aórtico; se intensifica en la
espiración, disminuye en la
inspiración
Roce pericárdico Amplia auscultación, sonido más claro
hacia el ápex
Puede ocupar toda la sístole y la
diástole; intenso, chirriante, de
«máquina»; puede tener tres
componentes y enmascarar los
ruidos cardíacos; si tiene sólo uno o
dos componentes, puede sonar
como un soplo
Clip de audio
Puede acceder a un clip
de audio con ruidos y
clics de eyección en
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Capítulo 14 Corazón 403
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limitado (estenosis). Cuando las valvas, que deben ajustar perfectamente entre sí, pierden dicha
capacidad, la holgura resultante permite el reflujo de sangre (regurgitación). En la tabla 14-4 se
resumen las características de los soplos cardíacos. Los soplos se describen de muchas maneras (p.
ej., áspero, soplante, chirriante). Tales descripciones pueden coincidir o no con los sonidos que
usted escuche. No dude en utilizar las palabras que mejor se adapten a su interpretación.
La fuente más frecuente de soplos importantes es un trastorno anatómico de las válvulas
cardíacas (fig. 14-20 y tabla 14-5).
El descubrimiento de un soplo cardíaco requiere una cuidadosa valoración y un buen diagnóstico. Aunque ciertos soplos son benignos (cuadro 14-9), otros representan un proceso patológico.
Por tanto, a menudo son necesarias sólidos hallazgos aportados por pruebas adicionales antes de
descartar un soplo como funcional.
Un soplo requiere una cuidadosa valoración y un buen diagnóstico: aunque algunos son
benignos (cuadro 14-9), otros representan un proceso patológico. Por tanto, a menudo son
necesarias sólidos hallazgos aportados por pruebas adicionales antes de descartar un soplo como
funcional.
El texto continúa en la pág. 409
Figura 14-19
Valoración de los ruidos cardíacos. EICI, espacio intercostal izquierdo; EICD, espacio intercostal derecho.
(Modificado de Guzzetta and Dossey, 1992.)
(Continúa)
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404 Capítulo 14 Corazón
Figura 14-20
Cardiopatía valvular. (Modificado
de Canobbio, 1990.)
Figura 14-19 (cont.)
Valoración de los ruidos cardíacos. EICI, espacio intercostal izquierdo; EICD, espacio intercostal derecho.
(Modificado de Guzzetta and Dossey, 1992.)
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Capítulo 14 Corazón 405
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TABLA 14-4 Clasificación de los soplos cardíacos
Clasificación Descripción
Momento del
ciclo y
duración*
Sistólico temprano Comienza con el S1, disminuye en intensidad y termina
antes del S2
Mesosistólico (eyección) Comienza después del S1, termina antes del S2; su
intensidad en crescendo-decrescendo a veces dificulta su
diferenciación
Sistólico tardío Comienza mediada la sístole o más tarde, aumenta en
intensidad y termina en el S2; a menudo lo introducen
clics sistólicos medios o tardíos
Diastólico temprano Comienza con el S2
Diastólico medio Comienza en un claro intervalo después del S2
Diastólico tardío
(presistólico)
Comienza inmediatamente antes del S1
Holosistólico
(pansistólico)
Comienza con el S1, ocupa toda la sístole, termina en el S2
Holodiastólico
(pandiastólico)
Comienza con el S2, ocupa toda la diástole, termina en el S1
Continuo Comienza en la sístole, continúa sin interrupción durante el
S2, extendiéndose a parte de la diástole o a toda ella; no
persiste necesariamente durante todo el ciclo cardíaco
Tono Alto, medio, bajo Depende de la presión y de la velocidad del flujo cardíaco;
su tono bajo se escucha mejor con la campana
Intensidad† Grado I Apenas audible en una habitación en silencio
Grado II De escasa intensidad, pero claramente audible
Grado III Moderadamente intenso
Grado IV Intenso, asociado a frémito
Grado V Muy intenso, frémito fácilmente palpable
Grado VI Muy intenso, audible con estetoscopio sin contacto con
tórax, frémito palpable y visible
Patrón Crescendo Intensidad en aumento, debido a un incremento de la
velocidad de la sangre
Decrescendo Intensidad en descenso por una disminución de la
velocidad de la sangre
Cuadrado o en meseta Intensidad constante
Calidad Áspero, duro, de
«máquina», vibratorio,
musical soplante
La calidad depende de diversos factores, entre ellos el
grado de afectación valvular, la fuerza de las
contracciones y el volumen sanguíneo
Localización Referencias anatómicas
(p. ej., segundo espacio
intercostal izquierdo o
borde esternal)
Área de mayor intensidad, generalmente el área a la que
suelen transmitirse los ruidos valvulares
Irradiación Referencias anatómicas
(p. ej., hacia la axila o
las arterias carótidas)
Sitio más alejado del punto de auscultación con mayor
intensidad, pero en el que se sigue escuchando el ruido; el
sonido suele transmitirse en la dirección del flujo sanguíneo
Fase
respiratoria
La intensidad, la calidad
y el momento del
ciclo pueden variar
El retorno venoso aumenta en la inspiración y disminuye
con las variaciones de la espiración
*
Los soplos sistólicos se describen mejor en función del momento de aparición y de finalización; los soplos diastólicos se
clasifican mejor de acuerdo sólo con el momento de aparición.
†
La diferenciación entre los seis grados resulta más difícil para el soplo diastólico que para el sistólico.
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406 Capítulo 14 Corazón
TABLA 14-5 Soplos cardíacos
Tipo y detección Hallazgos en la exploración Descripción
Estenosis mitral
Se escucha con la
campana en el ápex
y el paciente en
decúbito lateral
izquierdo
Ruido diastólico sordo y de baja
frecuencia, más intenso al
principio y al final de la diástole,
sin irradiación; la sístole suele ser
silenciosa; es frecuente un
frémito palpable en el ápex en la
diástole tardía; el S1 está
aumentado y a menudo es
palpable en el borde esternal
izquierdo; frecuente
desdoblamiento del S2, con P2
acentuado; el chasquido de
apertura sigue de cerca a P2
Elevación visible en el área
paraesternal derecha si existe
hipertrofia de ventrículo derecho
Disminución de amplitud de pulso
arterial
La válvula estrechada limita el flujo
de avance; eyección forzada al
ventrículo
A menudo se produce con
regurgitación mitral
Causada por fiebre reumática o
infección cardíaca
Estenosis aórtica
Se escucha sobre el
área aórtica; sonido
de eyección en el
borde del segundo
espacio intercostal
derecho
Soplo (de eyección) mesosistólico
de tono medio, áspero, en forma
de diamante,*
in
crescendo-decrescendo; se irradia a
lo largo del borde esternal
izquierdo (a veces hasta el ápex)
y a la carótida, con frémito
palpable; el S1 se escucha a
menudo mejor en el ápex, y
desaparece cuando la estenosis
es grave, seguido a menudo de
clic de eyección; el S2 es suave o
está ausente, y no siempre
desdoblado; le S4 es palpable; el
sonido de eyección está
amortiguado en caso de válvulas
calcificadas; cuanto más grave es
la estenosis, más tardío es el pico
del soplo en la sístole
El empuje apical se desvía hacia
abajo y hacia la izquierda y se
prolonga si también existe
hipertrofia ventricular izquierda
La calcificación de las cúspides
valvulares restringe el flujo de
avance; eyección forzada desde el
ventrículo hacia la circulación
sistémica
Causada por válvula bicúspide
congénita (en lugar de la
tricúspide normal), cardiopatía
reumática, aterosclerosis
Puede ser la causa de muerte
súbita, especialmente en niños y
adolescentes, bien en reposo o
durante el ejercicio; riesgo
relacionado aparentemente con
el grado de estenosis
Estenosis subaórtica
Se escucha en el ápex
y a lo largo del
borde esternal
izquierdo
El soplo llena la sístole, en forma
de diamante, tono medio, áspero;
frémito a menudo palpable
durante la sístole en el ápex y el
borde esternal derecho; múltiples
ondas en los impulsos apicales; el
S2 suele desdoblarse; el S3 y el S4
a menudo están presentes
Pulso arterial rápido, es frecuente
la doble onda en la carótida;
pulso venoso yugular
Anillo fibroso, generalmente entre
1 y 4mm por debajo de válvula
aórtica; es más pronunciado en el
lado ventricular del tabique;
puede agravarse progresivamente
con el tiempo; difícil de distinguir
de la estenosis aórtica o de
causas clínicas
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Capítulo 14 Corazón 407
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Tipo y detección Hallazgos en la exploración Descripción
Estenosis pulmonar
Se escucha sobre el
área pulmonar, con
irradiación hacia la
izquierda y hacia el
cuello; frémito en los
espacios
intercostales
segundo y tercero
del lado izquierdo
Soplo sistólico (eyección), en
forma de diamante, tono medio,
áspero; generalmente con frémito;
al S1 a menudo le sigue
rápidamente un clic de eyección;
el S2 suele estar disminuido,
generalmente con
desdoblamiento amplio; el P2 es
suave o está ausente; el S4 es
frecuente en la hipertrofia
ventricular derecha: el soplo
puede ser prolongado y
confundirse con el sonido del
defecto del tabique ventricular
La válvula limita el flujo de avance;
eyección enérgica desde el
ventrículo hacia la circulación
pulmonar
La causa casi siempre es congénita
Estenosis tricuspídea
Se escucha con
campana sobre el
área tricuspídea
Ruido sordo diastólico que se
acentúa de forma temprana y
tardía en la diástole,
asemejándose a la estenosis
mitral, pero es más intenso en la
inspiración; frémito diastólico
palpable sobre el ventrículo
derecho; el S2 puede desdoblarse
durante la inspiración
Disminución de la amplitud del
pulso arterial; pulso venoso
yugular prominente,
especialmente una onda; caída
lenta de onda v (v. capítulo 15)
La calcificación de las cúspides
valvulares restringe el flujo de
avance; eyección enérgica al
interior de los ventrículos
Se observa habitualmente junto
con estenosis mitral, rara vez sola
Causada por cardiopatía reumática,
defecto congénito, fibroelastosis
endocárdica, mixoma auricular
derecho
Regurgitación mitral
Se escucha mejor en
el ápex; más intenso
en ese punto, se
transmite hacia la
axila izquierda
Holosistólico, intensidad en forma
de meseta, tono alto, calidad
soplante, áspero, a menudo
bastante intenso y puede borrar
el S2; se irradia desde el ápex
hasta la base y la axila izquierda;
el frémito puede palparse en el
ápex durante la sístole; intensidad
del S1 disminuida; el S2 es más
intenso, con el P2 a menudo
acentuado; el S3 suele estar
presente; galope del S3-S4
frecuente en la enfermedad tardía
Si es leve, soplo sistólico tardío in
crescendo; si es grave, intensidad
sistólica temprana decrescendo;
empuje apical más hacia la
izquierda y hacia abajo en la
hipertrofia ventricular
La incompetencia valvular permite
el reflujo del ventrículo a la
aurícula
Causada por fiebre reumática;
infarto de miocardio, mixoma,
rotura de cuerdas
TABLA 14-5 Soplos cardíacos (cont.)
(Continúa)
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408 Capítulo 14 Corazón
TABLA 14-5 Soplos cardíacos (cont.)
Tipo y detección Hallazgos en la exploración Descripción
Prolapso de válvula mitral
Se escucha en el ápex
y en el borde
esternal inferior
izquierdo; es fácil
que pase
desapercibido en
decúbito supino; se
escucha también en
posición erguida
Soplo sistólico típicamente tardío
precedido de clics mesosistólicos,
aunque tanto el soplo como los
clics son muy variables en cuanto
a intensidad y momento de
presentación
La válvula es eficaz precozmente
en la sístole, pero se prolapsa
hacia la aurícula más tarde en la
sístole; puede agravarse
progresivamente, dando lugar a
soplo holosistólico; a menudo es
concurrente con pectus excavatum
Regurgitación aórtica
Se escucha con el
diafragma del
estetoscopio, el
paciente sentado e
inclinado hacia
delante; con la
campana se oye el
soplo de Austin-Flint;
se escucha clic de
eyección en el
segundo espacio
intercostal
Diastólico temprano, tono alto,
soplante, a menudo con soplo
mesosistólico en forma de
diamante; ruidos con frecuencia
no son marcados; la duración
varía con la presión arterial; es
frecuente el soplo sordo, de tono
bajo, en el ápex (Austin-Flint); a
veces existe clic de eyección
temprano; el S1 es suave; el
desdoblamiento del S2 puede
tener calidad de tambor; el M1 y
el A2 a menudo son más intensos;
es frecuente el galope del S3-S4
En la hipertrofia ventricular
izquierda, latido de la punta
prolongado y prominente abajo y
hacia la izquierda
Presión de pulso amplia; pulso en
martillo de agua, bisferiens o de
Corrigan, frecuente en las arteria
carótida, braquial y femoral
(v. capítulo 15)
La incompetencia valvular permite
el reflujo de la aorta al ventrículo
Causada por cardiopatía reumática,
endocarditis, enfermedades
aórticas (síndrome de Marfan,
necrosis medial), sífilis,
espondilitis anquilosante,
disección, traumatismo cardíaco
Regurgitación pulmonar
Dificultad para distinguirla de la
regurgitación aórtica en la
exploración física
La incompetencia valvular permite
el reflujo desde la arteria
pulmonar hacia el ventrículo
Secundaria a hipertensión
pulmonar o endocarditis
bacteriana
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Capítulo 14 Corazón 409
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Sin embargo, no todos los soplos son el resultado de defectos valvulares. Entre otras causas se
encuentran las siguientes:
◆ Un elevado gasto cardíaco, que requiere un incremento de la velocidad de flujo sanguíneo
(p. ej., tirotoxicosis, anemia, embarazo)
◆ Defectos estructurales, bien congénitos bien adquiridos, que permiten que la sangre fluya por
vías indebidas (p. ej., el tabique miocárdico)
◆ Disminución de la fuerza de contracción miocárdica
◆ Alteración del flujo sanguíneo en los grandes vasos próximos al corazón
◆ Transmisión de soplos por estenosis de válvula aórtica, rotura de cuerdas tendinosas de la
válvula mitral o grave regurgitación aórtica
◆ Enérgica eyección ventricular izquierda (más frecuente en niños que en adultos)
◆ Enfermedad obstructiva en las arterias cervicales, como arterias carótidas ateroscleróticas,
hiperplasia fibromuscular o arteritis
En la exploración física no siempre es posible identificar de forma coherente un soplo sistólico.
TABLA 14-5 Soplos cardíacos (cont.)
CUADRO 14-9
¿Son inocentes algunos soplos?
Muchos soplos —especialmente en niños, adolescentes y sobre todo en atletas jóvenes— no
tienen ninguna causa aparente y se denominan también soplos de Still (por el nombre del
médico que los describió por primera vez). Se presupone que son el resultado de una viva
contracción miocárdica, del consiguiente flujo sanguíneo más fuerte en la sístole temprana o la
mesosístole y del paso precipitado de sangre de la cámara cardíaca al vaso sanguíneo, de
menor amplitud. La caja torácica de los sujetos jóvenes, al ser más delgada, favorece la
auscultación de estos ruidos, especialmente con la campana sostenida suavemente. Suelen ser
de grado I o II, generalmente mesosistólicos, sin irradiación, o de tono medio, soplantes, breves
y acompañados a menudo de desdoblamiento del S2. Suelen localizarse en el segundo espacio
intercostal izquierdo, cerca del borde esternal izquierdo. Dichos soplos, que se auscultan en
decúbito, pueden desaparecer cuando el paciente se sienta o se pone en pie, debido a la
tendencia de la sangre a estancarse. No se debe confundir un soplo «inocente» con uno
«benigno», resultado de una anomalía estructural que no es lo suficientemente grave como
para provocar un problema clínico.
Tipo y detección Hallazgos en la exploración Descripción
Regurgitación tricuspídea
Se escucha en el área
inferior izquierda del
esternón, a veces
con irradiación unos
centímetros a la
izquierda
Soplo holosistólico sobre el
ventrículo derecho, soplante, que
aumenta en la inspiración; con
frecuencia, hay S3 y frémito sobre
el área tricuspídea
En la hipertensión pulmonar,
acentuación del impulso de la
arteria pulmonar palpable sobre
el segundo espacio intercostal
izquierdo, así como del P2; en la
hipertrofia ventricular derecha,
visible elevación hacia la derecha
del esternón
El pulso venoso yugular tiene
ondas v amplias (v. capítulo 15)
La incompetencia valvular permite
el reflujo desde el ventrículo
hacia la aurícula
Causada por defectos congénitos,
endocarditis bacteriana
(especialmente en los
consumidores de drogas
intravenosas), hipertensión
pulmonar, traumatismo cardíaco
*El soplo en forma de diamante debe su nombre a la forma que se registra en el fonocardiograma (un sonido crescendo-decrescendo).
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410 Capítulo 14 Corazón
Alteración del ritmo
Valore la estabilidad del ritmo cardíaco, que debe ser regular. Si es irregular, determine si responde
a un patrón constante. Una frecuencia cardíaca irregular pero que se repite según un mismo patrón
puede indicar disritmia sinusal, que consiste en una variación cíclica de la frecuencia cardíaca
caracterizada por una velocidad creciente en la inspiración y decreciente en la espiración. Un ritmo
irregular, sin patrón e impredecible, puede ser sugestivo de cardiopatía o deficiencia del sistema
de conducción.
LACTANTES
La exploración del neonato supone todo un reto, debido al paso reciente de la circulación fetal a la
sistémica y pulmonar. Explore el corazón en las primeras 24h de vida y de nuevo a los 2 o 3 días.
Una completa evaluación de la función cardíaca comprende la exploración de la piel, de los
pulmones y del hígado. Los lactantes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) del lado derecho
presentan un hígado grande y firme, con el borde inferior entre 5 y 6 cm por debajo del margen
costal derecho. A diferencia de los adultos, este hallazgo precede al de crepitaciones pulmonares.
Valore por inspección el color de la piel y de las membranas mucosas. El recién nacido sano
presenta un tono de piel sonrosado. Un color rojo-púrpura, o plétora, se asocia a policitemia; un
color de piel blanco ceniciento indica shock; y una cianosis central (es decir, cianosis de piel y
membranas mucosas de cara y parte superior del cuerpo) sugiere cardiopatía congénita. Tome
nota de la distribución y de la intensidad de la alteración del color, así como de la extensión de la
alteración después de un esfuerzo intenso. La acrocianosis, o cianosis de manos y pies sin cianosis
central, no debe ser motivo de preocupación; suele desaparecer en unos días, o incluso en horas,
después del nacimiento.
La cianosis es una característica de ciertos defectos cardíacos congénitos que permiten la mezcla
de sangre venosa arterial y venosa o que impiden la esperada oxigenación de la sangre. Una cianosis
intensa y clara en el momento de nacer o poco después sugiere transposición de grandes vasos,
tetralogía de Fallot, atresia tricuspídea, defecto septal grave o estenosis pulmonar grave. La cianosis
que no aparece hasta después del período neonatal sugiere estenosis pulmonar pura, complejo de
Eisenmenger, tetralogía de Fallot o importantes defectos septales.
Diagnóstico diferencial
Comparación de soplos sistólicos
Origen Maniobra
Efecto de la
intensidad
Cavidades derechas Inspiración
Expiración
Aumento
Disminución
Hipertrófico Valsalva Aumento
Miocardiopatía De cuclillas a estación (rápidamente, durante 30 s)
Se estación a cuclillas (rápidamente)
Aumento
Disminución
Insuficiencia mitral* Fuerza de presión manual (handgrip) Aumento
Comunicación
interventricular
Oclusión arterial transitoria (esfigmomanómetros
colocados en ambos brazos del paciente e inflados
simultáneamente hasta 20-40mmHg por encima de
las presiones previamente registradas; la intensidad
se percibe a los 20 s)
Inhalación de nitrato de amilo (tres aspiraciones
rápidas de una ampolla abierta) (No se recomienda
de forma rutinaria)
Aumento
Disminución
Estenosis aórtica Ninguna maniobra distingue este soplo; el diagnóstico
se establece por exclusión
Disminución
*La combinación de fuerza de presión manual, oclusión arterial transitoria e inhalación de nitrato
de amilo distingue la insuficiencia mitral y la comunicación interventricular de otras causas de
soplo sistólico; para establecer un mayor nivel de diferenciación es necesario proceder a otras
operaciones, además de la auscultación.
Modificado de Lembo et al., 1998.
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Capítulo 14 Corazón 411
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En el neonato, el latido de la punta suele observarse y palparse entre el cuarto y el quinto
espacio intercostales izquierdos, en posición inmediatamente medial a la línea medioclavicular.
Cuanto más pequeño es el recién nacido y más delgado es el tórax, más evidente resultará. Puede
estar algo más desplazado a la derecha en las primeras horas de vida, a veces en posición incluso
subesternal.
Anote cualquier aumento de tamaño del corazón. Es especialmente importante destacar la
posición del corazón si el bebé tiene problemas para respirar. Un neumotórax desplaza el latido
de la punta lejos del área del neumotórax. Una hernia diafragmática, observada con mayor frecuencia en el lado izquierdo, desplaza el corazón hacia la derecha. La dextrocardia da lugar a que
el latido de la punta se perciba a la derecha.
El ventrículo derecho es relativamente más fuerte que el izquierdo en el neonato sano y nacido
a término. Si es delgado, puede incluso ser posible percibir el cierre de la válvula pulmonar en el
segundo espacio intercostal izquierdo.
En los lactantes, el S2 presenta un tono algo más alto y es más discreto que el S1. La intensidad
y la calidad de los ruidos cardíacos del neonato (y durante la lactancia y la primera infancia) son
los principales indicadores de la función cardíaca. Una intensidad disminuida puede ser el único
cambio aparente en lactantes con insuficiencia cardíaca. El desdoblamiento de los ruidos cardíacos
es frecuente. En el momento del nacimiento, el S2 suele escucharse sin desdoblamiento, el cual a
menudo se produce a las pocas horas.
En pacientes pediátricos, el S3 y el S4 se perciben con frecuencia. El aumento de intensidad de
cualquiera de estos ruidos es sospechoso.
Los soplos son relativamente habituales en el recién nacido hasta aproximadamente las 48h de
vida. La mayoría son inocentes y se deben a la transición de la circulación fetal a la pulmonar, y
no a alguna anomalía congénita importante. Estos ruidos suelen tener una intensidad de grado I o
II y suelen ser sistólicos, sin otros signos ni síntomas adicionales; suelen desaparecer en 2 a 3 días.
Paradójicamente, una anomalía congénita importante puede no ir acompañada de soplo.
Si no es usted capaz de distinguir un soplo de un ruido respiratorio, cierre brevemente los
orificios nasales del bebé, escuche mientras este come o valore el sonido en relación con el pulso
carotídeo. Debido a que en el lactante la frecuencia cardíaca es elevada, resulta más difícil evaluar
los ruidos cardíacos. Un soplo que se escucha inmediatamente nada más nacer es probable que
sea menos importante que uno que se aprecia de manera continuada después de las primeras
horas de vida. Si un soplo persiste más allá de los 2 o 3 días de vida, es intenso, llena la sístole,
ocupa la diástole en cierto grado o se irradia ampliamente, ha de ser investigado. Si se ejerce
presión sobre el hígado y, en consecuencia, aumenta la presión auricular derecha, el soplo de un
cortocircuito izquierda-derecha a través de una abertura en el tabique o de un conducto persistente desaparecerá brevemente, mientras que el soplo de un cortocircuito derecha-izquierda se
intensificará.
Se dice que los soplos que se extienden más allá del S2 y que ocupan la diástole tienen calidad
de «máquina»; pueden asociarse a conducto arterioso permeable. El soplo debe desaparecer
cuando el conducto arterioso se cierra, en los primeros 2 o 3 días de vida. Sin embargo, los soplos
diastólicos, casi siempre importantes, pueden ser transitorios y, posiblemente, estar relacionados
con un cierre temprano del conducto arterioso o con una breve y leve insuficiencia pulmonar.
En el lactante, la frecuencia cardíaca es más variable que en niños de más edad. Las actividades
de comer, dormir y caminar hacen que la frecuencia varíe considerablemente. La variación es
máxima en el momento de nacer y poco después, y se muestra incluso más marcada en los neonatos prematuros. Frecuencias próximas a 200 latidos por minuto no son raras, pero también
pueden indicar una taquicardia auricular paroxística. Habitualmente, la disminución de la frecuencia es relativamente rápida, y a las pocas horas de vida la frecuencia puede estar ya más cerca
de los 120 latidos por minuto. Una taquicardia relativamente fija sugiere algún problema.
NIÑOS
El precordio tiende a sobresalir por encima del corazón de tamaño aumentado si tal circunstancia
se mantiene durante un tiempo prolongado. La caja torácica del niño, al ser más cartilaginosa y
elástica que la del adulto, responde en mayor medida al empuje del agrandamiento cardíaco.
La arritmia sinusal es un episodio fisiológico que tiene lugar en la infancia. La frecuencia
cardíaca varía según un patrón cíclico, siendo generalmente más alta en la inspiración y más lenta
en la espiración. Más a menudo, otras disritmias que se registran en el niño son ectópicas en origen
(p. ej., latidos ectópicos supraventriculares y ventriculares). Estas y otras irregularidades requieren
una investigación más detenida sólo en contadas ocasiones.
INFORMACIÓN CLÍNICA
El corazón y el hígado del
lactante
Si existe sospecha de
insuficiencia cardíaca, tenga
en cuenta que el hígado del
bebé puede aumentar de
volumen antes de que exista
cualquier indicio de humedad
en los pulmones, así como
que el lóbulo izquierdo del
hígado puede presentar un
aumento de tamaño más
definido que el derecho.
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ACIÓN Y HALLAZG
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412 Capítulo 14 Corazón
Resúmenes de
exploración en
formato audio
Puede encontrar una
revisión de los pasos necesarios
para llevar a cabo una exploración
física del corazón en
http://evolve.elsevier.com/Seidel,
en formato PDF imprimible u otros
formatos descargables.
En el niño, la frecuencia cardíaca es más variable que en el adulto y reacciona con oscilaciones
más amplias al estrés de cualquier tipo (p. ej., ejercicio, fiebre o tensión). No es raro descubrir un
incremento de 10 a 20 latidos en la frecuencia cardíaca por cada grado de elevación de la temperatura. Las frecuencias cardíacas esperadas en el niño varían con la edad:
Edad Frecuencia (latidos por minuto)
Recién nacido 120 a 170
1 año 80 a 160
3 años 80 a 120
6 años 75 a 115
10 años 70 a 110
La mayoría de los soplos orgánicos en lactantes y niños son el resultado de una cardiopatía
congénita; sin embargo, la fiebre reumática aguda sigue siendo responsable de la mayoría de los
soplos adquiridos.
Algunos soplos son normales (inocentes). El soplo de Still, así llamado por el médico que lo
describió por primera vez, se registra en niños sanos y activos entre los 3 y los 7 años de edad.
Causado por la expulsión enérgica de la sangre del ventrículo izquierdo a la aorta, aumenta en
intensidad con la actividad y disminuye cuando el niño está tranquilo. A menudo se describe como
«musical» (v. cuadro 14-9).
Cuando se examina a un niño con cardiopatía conocida, hay que observar atentamente de si
existe aumento de peso (o pérdida), retraso en el desarrollo, cianosis y dedos de manos o pies en
palillo de tambor. La cianosis es un indicador importante de defectos cardíacos congénitos que
impiden la adecuada oxigenación de la sangre.
MUJERES GESTANTES
La frecuencia cardíaca aumenta gradualmente a lo largo de la gestación hasta alcanzar, en el
embarazo a término, valores entre un 10 y un 30 % más altos. No se registran cambios significativos en el ECG.
El corazón resulta ligeramente desplazado durante la gestación, aunque la posición varía en
función del tamaño y de la situación del útero. El latido de la punta se desplaza hacia arriba y hacia
el lateral, entre 1 y 1,5cm. Cabe esperar algunas variaciones en cuanto a los ruidos cardíacos auscultados, debido al aumento del volumen sanguíneo y al esfuerzo adicional del corazón. Existe un desdoblamiento del S1 y del S2 de más fácil auscultación, y el S3 puede escucharse después de la semana 20
de la gestación. Un cuarto ruido cardíaco no es normal. Por otro lado, es posible escuchar soplos
sistólicos de eyección sobre el área pulmonar en el 90% de las mujeres embarazadas. El soplo se
intensifica durante la inspiración o la espiración, pero no debe superar el grado II de intensidad.
La presencia de cianosis, dedos en palillo de tambor, distensión venosa persistente en el cuello
o desarrollo de un soplo diastólico sugiere una anomalía.
ADULTOS MAYORES
Es posible que deba reducir el ritmo de la exploración clínica cuando pida a un paciente mayor
que adopte posturas que pueden resultarle incómodas o quizá difíciles. Algunos adultos mayores
no soportarán permanecer tumbados sobre una superficie plana durante un tiempo prolongado,
y otros no serán capaces de controlar su patrón respiratorio cuando usted se lo pida. Dado que
la respuesta cardíaca a una demanda incluso mínima puede ser lenta o insuficiente, un cambio de
postura moderadamente brusco puede provocar un mareo transitorio, del mismo modo que
puede hacerlo la caída de la presión arterial tras una comida moderada.
La frecuencia cardíaca puede disminuir debido al tono vagal incrementado o bien puede
aumentar, con un rango muy amplio, que varía entre 40 y más de 100 latidos por minuto. Son
bastante corrientes los latidos ectópicos ocasionales, que pueden revestir o no importancia.
En muchos individuos resulta difícil percibir por auscultación el latido de la punta, debido al
aumento del diámetro anteroposterior del tórax. En adultos mayores obesos, el diafragma se
encuentra en una posición más alta y el corazón se muestra más transverso.
Los adultos mayores que realizan ejercicio con regularidad pueden invertir o frenar algunos de
los cambios relacionados con la edad.
El S4 es más frecuente en personas de edad avanzada, y puede indicar una disminución de la distensibilidad ventricular izquierda. En etapas tempranas, pueden percibirse por auscultación suaves
soplos fisiológicos, causados por alargamiento, tortuosidad y alteraciones escleróticas de la aorta.
INFORMACIÓN CLÍNICA
Engrosamiento de la pared
torácica
El corazón de los lactante o
niños, especialmente aquellos
en edad preescolar, está muy
pegado a la pared torácica;
por tanto, es mucho más
fácil escuchar los ruidos
«inocentes» causados por el
necesario flujo precipitado
de sangre por el sistema
cardiovascular.
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Capítulo 14 Corazón 413
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ANOMALÍAS
ENDOCARDITIS BACTERIANA
Infección bacteriana de la capa endotelial del corazón y de las válvulas
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Los individuos con defectos valvulares,
congénitos o adquiridos, y aquellos que
utilizan drogas intravenosas son
especialmente susceptibles (fig. 14-21)
◆ Fiebre, fatiga
◆ Soplo
◆ Inicio súbito de ICC
◆ Signos de disfunción neurológica
◆ Lesión de Janeway (pequeñas máculas
eritematosas o hemorrágicas que
aparecen en las palmas de la manos y en
las plantas de los pies)
◆ Nódulos de Osler (aparecen en las puntas
de los dedos de manos o pies y tienen su
causa en émbolos sépticos)
Figura 14-21
Endocarditis bacteriana. (Modificado de Canobbio, 1990.)
Muestra de documentación
Antecedentes y exploración física
SUBJETIVA
Un hombre de 56 años acude al servicio de urgencias refiriendo dolor subesternal que irradia
a la mandíbula y al hombro izquierdo, experimentado a lo largo de la última hora. No hay alivio
con comprimidos antiácidos. Náuseas. Califica la intensidad con un 8 en una escala de 10.
Antecedentes de hiperlipidemia.
OBJETIVA
Diaforético, pálido y con gesto contraído por el dolor. Frecuencia cardíaca de 124 latidos por
minuto; S4 percibido con ritmo regular. Presión arterial 100/66mmHg. Precordio sin pulsaciones
visibles ni palpitaciones palpables o escalofríos.
Para una muestra de documentación adicional, véase el capítulo 26, págs. 794-797.
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414 Capítulo 14 Corazón
INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA
El corazón no consigue impulsar la sangre con su fuerza habitual y, en consecuencia, se produce congestión de la circulación
pulmonar o sistémica
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La disminución del gasto cardíaco provoca
disminución del flujo sanguíneo a los
tejidos
◆ Puede ser derecha o izquierda
◆ La izquierda se define como sistólica o
diastólica
◆ La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
diastólica es el resultado de la glucación
avanzada del colágeno de enlaces cruzados
y de la creación de un ventrículo rígido e
incapaz de dilatarse activamente
◆ La ICC diastólica se registra en adultos
mayores cuyos tejidos están expuestos a la
glucosa durante un largo período de tiempo
y en individuos con diabetes mellitus
◆ Fatiga
◆ Ortopnea
◆ Dificultad respiratoria, acortamiento
de la respiración
◆ Edema
◆ Los síntomas pueden desarrollarse de
forma gradual o súbita, con edema
pulmonar agudo
◆ La ICC sistólica tiene una reducida
presión de pulso
◆ La ICC diastólica tiene una presión de
pulso amplia
Vídeo/animación
Puede encontrar una
animación sobre la
insuficiencia cardíaca
congestiva en
PERICARDITIS
Inflamación súbita del pericardio
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Si persiste, el derrame pericárdico puede
aumentar y dar lugar a taponamiento
cardíaco (fig. 14-22)
◆ Inicialmente, el dolor torácico es agudo
o punzante
◆ El movimiento o la inspiración puede
agravar el dolor
◆ El dolor puede ser más intenso en
decúbito supino, y resultar aliviado si
el paciente se inclina hacia delante
◆ En la auscultación, roce de fricción
trifásico, chirriante y áspero, afecta a la
sístole ventricular, al llenado ventricular
diastólico temprano y a la sístole auricular
diastólica tardía
◆ Se percibe fácilmente, por auscultación, a
la izquierda del esternón, en los espacios
intercostales tercero y cuarto
Figura 14-22
Pericarditis. (Modificado de Canobbio, 1990.)
Práctica basada en evidencias en la exploración física
¿Es posible diagnosticar mediante exploración clínica la insuficiencia
cardíaca izquierda en el adulto?
Badgett et al. llevaron a cabo una evaluación de los hallazgos físicos más útiles para
diagnosticar la insuficiencia cardíaca congestiva izquierda. Los investigadores encontraron que
el hallazgo más útil es la distensión venosa yugular (v. capítulo 15, pág. 429, y fig. 15-7, pág. 430).
Fueron de cierta utilidad los siguientes hallazgos:
• Disnea
• Ortopnea
• Taquicardia
• Disminución de presión sistólica o de pulso
• Tercer ruido cardíaco
• Crepitaciones en la exploración de los pulmones
• Reflujo abdominoyugular
Se observó que el edema resulta de utilidad con fines diagnósticos sólo si está presente; la
ausencia de edema no sirve para descartar el diagnóstico.
Tomado de Badgett et al., 1997.
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Capítulo 14 Corazón 415
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TAPONAMIENTO CARDÍACO
Acumulación excesiva de líquido de derrame o de sangre entre las hojas pericárdicas (fig. 14-23)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Condiciona gravemente la relajación
cardíaca, dificultando el acceso de la
sangre al corazón derecho
◆ Causas más frecuentes: pericarditis,
neoplasia maligna, disección aórtica y
traumatismo
◆ Ansiedad, inquietud
◆ Dolor torácico
◆ Dificultad respiratoria
◆ Malestar, aliviado en ocasiones cuando el
paciente se sienta erguido o inclinado
hacia delante
◆ Síncope, sensación de mareo
◆ Piel pálida, grisácea o azulada
◆ Palpitaciones
◆ Respiración rápida
◆ Hinchazón de venas de abdomen, brazos
o cuello
◆ Tríada de Beck (distensión venosa yugular,
hipotensión y ruidos cardíacos
amortiguados)
◆ Un pericardio afectado de forma grave y
crónica puede, además, presentar
constricción y cicatrices, lo cual limita el
llenado cardíaco; los ruidos cardíacos
están amortiguados, la presión arterial cae,
el pulso se torna débil y rápido, y aparece
pulso paradójico (v. capítulo 15) exagerado
COR PULMONALE
Aumento de tamaño del ventrículo derecho, secundario a disfunción pulmonar
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Generalmente crónico, a veces agudo
◆ Causa crónica más frecuente: enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
◆ Causas agudas: embolismo pulmonar
masivo y síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA)
◆ Resultado de una enfermedad pulmonar
crónica; alteraciones de la circulación
pulmonar conducen a hipertensión arterial
pulmonar, que supone una carga mecánica
para el vaciado ventricular derecho
◆ Fatiga
◆ Taquipnea
◆ Disnea de esfuerzo
◆ Tos, hemoptisis
◆ Evidencia de enfermedad pulmonar
◆ Sibilancias y crepitaciones en la
auscultación
◆ Aumento del diámetro del tórax
◆ Esfuerzos respiratorios y retracciones
de la pared del tórax
◆ Venas del cuello distendidas, con
ondas A y C marcadas
◆ Cianosis
◆ Tirón sistólico paraesternal izquierdo
◆ S2 fuerte y exagerado en la región
pulmonar
Figura 14-23
Hemopericardio y taponamiento cardíaco.
(Modificado de Canobbio, 1990.)
Vídeo/animación
Puede encontrar una
animación sobre el
taponamiento cardíaco en
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416 Capítulo 14 Corazón
INFARTO DE MIOCARDIO
Necrosis isquémica del miocardio causada por una disminución brusca del flujo sanguíneo coronario a un segmento del
miocardio
Fisiopatología Datos objetivos Datos objetivos
◆ Afecta sobre todo al ventrículo izquierdo
◆ La aterosclerosis y la trombosis son
causas subyacentes frecuentes
◆ Dolor subesternal o visceral profundo que
a menudo se irradia a la mandíbula, al
cuello y al brazo izquierdo
◆ El malestar puede ser leve, especialmente
en adultos mayores o pacientes con
diabetes mellitus
◆ Son frecuentes las disritmias
◆ El S4 suele estar presente
◆ Ruidos cardíacos distantes
◆ Soplo apical soplante, sistólico y suave
◆ Pulso filiforme
◆ Presión arterial variable, aunque suele
existir hipertensión en las fases iniciales
Vídeo/animación
Puede encontrar una
animación sobre el
flujo sanguíneo
coronario en
MIOCARDITIS
Inflamación focal o difusa del miocardio
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Es el resultado de agentes infecciosos,
toxinas o enfermedades autoinmunes,
como la amiloidosis
◆ Síntomas iniciales vagos
◆ Fatiga
◆ Disnea
◆ Fiebre
◆ Palpitaciones
◆ Agrandamiento cardíaco
◆ Soplos
◆ Ritmos de galope
◆ Taquicardia
◆ Disritmias
◆ Pulso alternante
ANOMALÍAS DE LA FRECUENCIA Y DEL RITMO CARDÍACOS
TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN
Trastornos de la conducción proximales al haz de His o difusos por todo el sistema de conducción
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Puede deberse a diversas causas:
isquémicas, infiltrantes o, pocas veces,
neoplásicas
◆ Fármacos antidepresivos, los digitálicos, la
quinidina y muchos otros agentes pueden
ser factores precipitantes
◆ Debilidad transitoria
◆ Síncope
◆ El síncope cardíaco puede presentarse de
forma aguda, sin avisar; en ocasiones, una
sensibilidad disminuida, sin llegar a pérdida
completa de conciencia, puede preceder al
episodio
◆ Episodios similares a ictus
◆ Latidos cardíacos rápidos o irregulares
◆ Frecuencias cardíacas inestables
◆ Trastornos del ritmo (tabla 14-6)
MNEMOTECNIA
Causas de síncope:
CANADÁ:
C Cardíacas: estenosis
valvular, ataques de
Stroke-Adams, otros
trastornos de la
conducción
A Arteriovenosas:
síndromes de «robo»
N Nerviosas: psicológicas,
vegetativas, vagales, tos
A Anemia, alteración
sanguínea (CO)
D Fármacos (Drugs),
diabetes, alcohol,
envenenamiento
A Altitud, fiebres agudas
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Capítulo 14 Corazón 417
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TABLA 14-6 Anomalías de la frecuencia y del ritmo
Tipo y detección Hallazgos y exploración Descripción
Aleteo auricular
Aleteo auricular con
relación constante
de conducción 4:1
Frecuencia auricular muy por
encima de la frecuencia
ventricular; ruidos cardíacos
no necesariamente débiles
Se producen contracciones auriculares uniformes y regulares, con una frecuencia
mayor de 200 latidos/min, pero la respuesta ventricular es limitada como resultado
del bloqueo cardíaco fisiológico. El sistema de conducción no puede responder a la
velocidad de la frecuencia cardíaca, lo que da lugar a discrepancias con respecto a
la frecuencia ventricular. El ECG puede dar la imagen de dientes de sierra
Bradicardia sinusal
Bradicardia sinusal Ritmo lento, en ocasiones
inferior a 50 o 60 latidos/min
No existe interrupción de la conducción; no es necesariamente indicativo de un
problema
Fibrilación auricular
Fibrilación auricular
con rápida
respuesta
ventricular
La contracción disrítmica de
las aurículas da paso a
series rápidas de espasmos
irregulares de la pared
muscular; no se aprecia
regularidad en el ritmo ni
en el patrón
El sistema de conducción no funciona bien y se encuentra en un estado anárquico.
Cualquier contracción de las aurículas que puede describirse como irregularmente
irregular
Bloqueo cardíaco
Ritmo sinusal con
bloqueo AV de
primer grado
caracterizado por
un intervalo PR
prolongado
Frecuencia cardíaca más lenta
de lo esperado; la
frecuencia en bloqueo
cardíaco incompleto es a
menudo de 25-45 latidos/
min en reposo
Conducción de las aurículas a los ventrículos parcial o completamente interrumpida. Si la
conducción se encuentra totalmente interrumpida, es posible que el ventrículo lata por
su cuenta, y la frecuencia cardíaca disminuye considerablemente. El ECG es necesario
para determinar el alcance y la naturaleza del bloqueo cardíaco en la conducción
Taquicardia auricular
Frecuencia cardíaca rápida y
regular (200 latidos/min), sin
interrupción del ritmo;
puede escucharse sólo en
ocasiones (en paroxismos)
Es el resultado del estímulo eléctrico que tiene su origen en un foco localizado en la
aurícula, pero separado del nódulo SA. La conducción a través del ventrículo suele
ser completa y sin pérdida de intensidad de los ruidos cardíacos.A menudo no
existe ninguna otra evidencia de enfermedad y el paciente suele ser un adulto joven.
La frecuencia disminuirá de manera ocasional con la estimulación vagal, al mantener
una inspiración profunda o con un suave masaje del seno carotídeo. (El masaje debe
siempre realizarse con cuidado.) (V. capítulo 15)
(Continúa)
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418 Capítulo 14 Corazón
SÍNDROME DEL SENO ENFERMO
Arritmias causadas por disfunción del nódulo sinusal
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Es secundario a hipertensión, cardiopatía
arteriosclerótica o corazón reumático, o
bien es de naturaleza idiopática
◆ Desvanecimiento, mareo transitorio, ligera
sensación de mareo, convulsiones,
palpitaciones y angina
◆ Disritmias
◆ ICC
Tipo y detección Hallazgos y exploración Descripción
Taquicardia auricular
paroxística (TAP)
Taquicardia ventricular
Taquicardia
ventricular
Latidos cardíacos rápidos,
relativamente regulares
(a menudo cerca de 200
latidos/min) sin pérdida
aparente de fuerza
La fuente eléctrica del latido es un foco no habitual, en algún punto de los
ventrículos. Suele surgir en cardiopatías graves y es un signo de pronóstico
preocupante
Fibrilación ventricular
Fibrilación
ventricular
Pérdida completa de ritmo
cardíaco regular, sin patrón
de conducción esperado si
es rápido y débil; la
contracción ventricular es
irregular
El ventrículo ha perdido el ritmo esperado de respuesta y no existe evidencia de
contracción enérgica. Requiere acción urgente y puede ser inmediatamente anterior
a muerte súbita
EEG, electrocardiograma; SA, sinoauricular.
Todas las imágenes, tomadas de Guzzetta and Dossey, 1992.
TABLA 14-6 Anomalías de la frecuencia y del ritmo (cont.)
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Capítulo 14 Corazón 419
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LACTANTES Y NIÑOS
TETRALOGÍA DE FALLOT
Cuatro defectos cardíacos: defecto del tabique ventricular, estenosis pulmonar, dextroposición de la aorta e hipertrofia ventricular
derecha
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Se recomienda la corrección quirúrgica,
que en la actualidad se inicia después de la
primera «crisis»
◆ Disnea al comer, falta de crecimiento,
intolerancia al ejercicio
◆ Disnea paroxística con pérdida de
conciencia y cianosis central (crisis de
tetralogía)
◆ Tirón paraesternal y prominencia
precordial, soplo de eyección sistólica
sobre el tercer espacio intercostal, que a
veces se irradia al lado izquierdo del
cuello; se escucha un solo S2 (fig. 14-24)
◆ Los niños mayores desarrollan dedos de
pies y manos en palillo de tambor
DEFECTO DE TABIQUE VENTRICULAR
Apertura entre los ventrículos derecho e izquierdo
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Un número importante (30-50%) de
pequeños defectos se cierran de manera
espontánea en los primeros 2 años de vida
◆ Infecciones respiratorias recurrentes
◆ En caso de defecto de tabique ventricular
(DTV) extenso: respiración rápida, falta de
crecimiento, síntomas de ICC
◆ El pulso arterial es pequeño y el pulso
venoso yugular no está afectado
◆ Soplo holosistólico, a menudo fuerte,
áspero, de tono alto y que se escucha
mejor a lo largo del borde esternal
izquierdo, en los espacios intercostales
tercero al quinto
◆ A menudo se distingue claramente la
elevación a lo largo del borde esternal y
en el área apical
◆ Un defecto pequeño causa un soplo más
intenso y un frémito más fácil de oír que
un defecto grande (fig. 14-25; v. tabla 14-5)
Figura 14-24
Tetralogía de Fallot. (Modificado
de Canobbio, 1990.)
Figura 14-25
Defecto del tabique ventricular. (Modificado de Canobbio, 1990.)
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420 Capítulo 14 Corazón
CONDUCTO ARTERIOSO PERMEABLE
Tras el nacimiento, no se produce el cierre del conducto arterioso (fig. 14-26)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La sangre circula por el conducto durante
la sístole y la diástole, incrementando la
presión en la circulación pulmonar y, en
consecuencia, la carga de trabajo del
ventrículo derecho
◆ Un pequeño cortocircuito puede ser
asintomático; uno más grande causa disnea
de esfuerzo
◆ Vasos del cuello dilatados y pulsátiles
◆ Presión de pulso amplia
◆ Soplo fuerte, áspero y continuo, que se
escucha en los espacios intercostales del
primero al tercero y en el borde esternal
inferior, con calidad de «máquina»
◆ El soplo no suele alterarse como
consecuencia de cambios posturales, a
diferencia del soplo de un zumbido venoso
DEFECTO DEL TABIQUE AURICULAR
Defecto congénito del tabique que separa las aurículas derecha e izquierda (fig. 14-27)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ A menudo asintomático
◆ En los niños rara vez se registra
insuficiencia cardíaca, que en cambio se
produce a menudo en adultos
◆ Soplo sistólico de eyección en forma de
diamante, a menudo fuerte, de tono alto y
áspero, que se escucha sobre el área
pulmonar
◆ Puede ir acompañado de un breve soplo
diastólico, sordo y temprano
◆ No suele irradiarse más allá del precordio
◆ El frémito sistólico puede percibirse sobre
el área del soplo, junto con un empuje
paraesternal palpable
◆ El S2 puede presentar amplio
desdoblamiento
◆ En ocasiones, el soplo puede no ser
especialmente llamativo, sobre todo en
niños con sobrepeso; si existen empuje
palpable e irradiación hacia la espalda, es
más probable que revista importancia
Figura 14-26
Conducto arterioso permeable. (Modificado de Canobbio, 1990.)
Figura 14-27
Defecto del tabique auricular. (Tomado de Canobbio, 1990.)
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N
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MALÍA
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Capítulo 14 Corazón 421
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FIEBRE REUMÁTICA AGUDA
Enfermedad sistémica del tejido conjuntivo que se produce tras una infección cutánea o una faringitis por estreptococos
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Caracterizada por diversas
manifestaciones, mayores y menores
(cuadro 14-10)
◆ Puede dar lugar a una grave afectación de
la válvula mitral o aórtica; la tricúspide y la
pulmonar no suelen resultar afectadas tan
a menudo
◆ La válvula afectada se vuelve estenótica y
regurgitante
◆ Los niños de edades comprendidas entre
los 5 y los 15 años son los más afectados
◆ La prevención —tratamiento adecuando
de las infecciones cutáneas y de las
faringitis por estreptococos— es el mejor
tratamiento
◆ Fiebre
◆ Articulaciones hinchadas e inflamadas
◆ Eritema indoloro, plano o ligeramente
elevado, con bordes rosas y centro pálido,
y margen irregular (eritema marginado)
◆ Movimientos entrecortados sin finalidad
(corea de Sydenham o baile de San Vito)
◆ Nódulos pequeños e indoloros bajo la piel
◆ Dolor en el pecho
◆ Palpitaciones
◆ Fatiga
◆ Acortamiento de la respiración
◆ Soplos de regurgitación mitral e
insuficiencia aórtica
◆ Cardiomegalia
◆ Roce por fricción por pericarditis
◆ ICC
Cuadro 14-10
Criterios de Jones revisados para orientar el diagnóstico
de fiebre reumática
Manifestaciones principales Manifestaciones menores
Carditis
Poliartritis
Corea
Eritema marginado
Nódulos subcutáneos
Clínica
Fiebre reumática o cardiopatía reumática previa
Artralgia
Fiebre
Datos de laboratorio
Reacciones en fase aguda: velocidad de sedimentación
eritrocitaria, proteína C reactiva, leucocitosis
Intervalo PR prolongado en el electrocardiograma
Evidencias que orientan hacia una infección estreptocócica
• Título aumentado de anticuerpos antiestreptolisina (en particular antiestreptolisina O)
• Cultivo positivo de garganta para estreptococos del grupo A
• Escarlatina reciente
La presencia de dos manifestaciones principales o de una principal y dos menores sugiere una
elevada probabilidad de fiebre reumática aguda, si existe evidencia de infección estreptocócica
previa del grupo A. Nunca debe establecerse el diagnóstico sobre la base de los hallazgos de
laboratorio y de dos manifestaciones menores solamente.
Tomado de Ferrieri P, for the Jones Criteria Working Group, 2002; Special Writing Group of
the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on
Cardiovascular Disease in the Young of the American Heart Association et al., 1992.
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MALÍA
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422 Capítulo 14 Corazón
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Trastorno que provoca inflamación de las paredes de las arterias de calibre pequeño y mediano de todo el cuerpo, incluidas las
arterias coronarias
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Debe su nombre al Dr.Tomisaku Kawasaki,
médico que identificó por primera vez la
enfermedad en 1967
◆ También llamado síndrome ganglionar
mucocutáneo, afecta también a los ganglios
linfáticos, a la piel y a las membranas
mucosas
◆ Con frecuencia (80% de los casos) afecta
a lactantes y niños menores de 5 años
(Council on Cardiovascular Disease in the
Young; Committee on Rheumatic Fever,
Endocarditis, and Kawasaki Disease,
American Heart Association, 2001)
◆ Fiebre alta, que dura más de 5 días
◆ Conjuntivitis
◆ Labios agrietados, rojos e inflamados
◆ Lengua de fresa, recubrimiento blanco
de la lengua o papilas prominentes en el
reverso de la lengua
◆ Linfoadenopatía cervical
◆ Eritema de las palmas de las manos y
de las plantas de los pies
◆ Dolor articular (artralgia) e hinchazón,
a menudo simétricos
◆ Irritabilidad
◆ Taquicardia
◆ El diagnóstico suele establecerse si el
paciente presenta la mayoría de los
síntomas clásicos (cuadro 14-11)
ADULTOS MAYORES
CARDIOPATÍA ATEROESCLERÓTICA
Tiene su causa en el depósito de colesterol y de otros lípidos y en un proceso inflamatorio complejo
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Da lugar a engrosamiento de la pared
vascular y a estrechamiento de la luz
◆ Puede ser asintomática
◆ Angina de pecho, acortamiento de la
respiración, palpitaciones
◆ Antecedentes familiares de parientes
cercanos con enfermedad ateroesclerótica,
muerte temprana o dislipidemia
◆ Disritmias e ICC
CUADRO 14-11
Características diagnósticas de la enfermedad de Kawasaki
Fiebre de al menos 5 días de duración, junto con cuatro de los siguientes cinco hallazgos:
• Conjuntiva bulbar inyectada, indolora y sin exudado
• Cambios en las extremidades, incluyendo eritema, edema y descamación
• Erupción eritematosa polimorfa (lesiones maculosas, morbiliformes o en forma de diana) en
el tronco y las extremidades
• Cambios en los labios y en la cavidad oral, incluido eritema mucoso faríngeo u oral difuso;
labios eritematosos, secos/agrietados o hinchados; lengua roja de «fresa»
• Linfoadenopatía cervical (≥1,5 cm de diámetro), generalmente unilateral
Se considera que los pacientes con fiebre y menos de cuatro síntomas principales tienen
enfermedad de Kawasaki cuando en una ecocardiografía en dos dimensiones o en una
angiografía coronaria se detecta cardiopatía coronaria. Deben excluirse otros diagnósticos. El
médico debe saber que niños con la enfermedad pero que no respondían plenamente a estos
criterios desarrollaron aneurismas de arteria coronaria.
Tomado de Council on Cardiovascular Disease in the Young, Committee on Rheumatic Fever,
Endocarditis, and Kawasaki Disease,American Heart Association, 2001
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Capítulo 14 Corazón 423
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REGURGITACIÓN/INSUFICIENCIA MITRAL
Escape anómalo de sangre por la válvula mitral, del ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La regurgitación mitral aguda tiene
síntomas de ICC descompensada
◆ Acortamiento de la respiración
◆ Edema pulmonar
◆ Ortopnea
◆ Disnea nocturna paroxística
◆ Disminución de la tolerancia al ejercicio
◆ La regurgitación mitral compensada
crónica puede ser asintomática
◆ Los pacientes pueden ser sensibles a
pequeñas desviaciones del volumen
intravascular y son propensos a
desarrollar ICC
◆ Soplo pansistólico de tono alto que se
irradia a la axila
◆ También puede tener un tercer ruido
cardíaco
ANGINA
Dolor causado por isquemia miocárdica
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Se produce cuando la demanda miocárdica
de oxígeno es superior al aporte
◆ Puede ser recidivante o presentarse como
episodio inicial
◆ Dolor subesternal o presión intensa que
se irradia al cuello, a los maxilares y a los
brazos, particularmente al izquierdo
◆ A menudo, acompañado de acortamiento
de la respiración, fatiga, diaforesis,
desfallecimiento y síncope
◆ No existen hallazgos definitivos en la
exploración que sugieran angina
◆ Taquicardia, taquipnea, hipertensión y/o
diaforesis
◆ La isquemia puede conducir a presencia
de crepitaciones debidas a edema
pulmonar o a una reducción de la
intensidad del S1 o a un S4
◆ La exploración física puede sugerir otras
comorbilidades que sitúan al paciente en
riesgo elevado por síntomas de angina
como EPOC, xantelasma, hipertensión,
evidencia de arteriopatía periférica,
pulsaciones anómalas a la palpación sobre
el precordio, soplos o arritmias
AMILOIDOSIS CARDÍACA SENIL
Acumulación en el corazón de una proteína fibrilar amiloide producida por inflamación crónica o enfermedad neoplásica
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La contractilidad cardíaca puede estar
reducida
◆ Provoca insuficiencia cardíaca
◆ Palpitaciones, edema en extremidad
inferior, fatiga, reducida tolerancia al
ejercicio
◆ Derrame pleural
◆ Arritmia
◆ Edema de extremidad inferior
◆ Venas del cuello dilatadas
◆ Hepatomegalia o ascitis
◆ El ECG o la ecocardiografía muestra un
ventrículo izquierdo pequeño y engrosado:
el ventrículo derecho puede también estar
engrosado
ESCLEROSIS AÓRTICA
Engrosamiento y calcificación de las válvulas aórticas
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ No suele causar síntomas ◆ Soplo mesosistólico (de eyección)
Vídeo/animación
Puede encontrar una
animación sobre la
regurgitación mitral y
aórtica en
424
Capítulo
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
La exploración física de las estructuras arteriales y venosas del sistema vascular es un componente
fundamental de la valoración del paciente. Cuando se evalúan estas estructuras, se pueden obtener
muchos conocimientos sobre el estado cardiovascular total del paciente.
Vasos sanguíneos 15
Capítulo
• Audios y videos de exploración física
• Impresos para la práctica: guías para la
educación del paciente
• Guías de evaluación
• Listas de comprobación de los antecedentes
y de la exploración física
• Pruebas interactivas
• Cuadros de información clínica
• Guías de factores de riesgo
• Resúmenes de exploración descargables para
PDA, imprimibles y en formato audio
• Calculadoras instantáneas
Sinopsis de exploración física
A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios
para llevar a cabo una exploración física de los vasos
sanguíneos. Estos procedimientos se explican detalladamente
en este capítulo y están disponibles en (http://evolve.
elsevier.com/Seidel) en formato PDF imprimible o en formatos
descargables para PDA, iPod o Smartphone.
Vasos Sanguíneos
1. Palpe los pulsos arteriales en las extremidades distales, comparando a ambos lados las siguientes características (v. pág. 433):
• Frecuencia
• Ritmo
• Contorno
• Amplitud
2. Ausculte las arterias carótidas, aorta abdominal, renales, ilíacas
y femorales para detectar soplos (v. pág. 436).
3. Mida la presión arterial en ambos brazos, primero sentado y
después, en pacientes con riesgo de hipotensión ortostática, en
bipedestación (v. pág. 438).
4. Con el paciente reclinado en un ángulo de 45°, inspeccione para
detectar pulsaciones y distensión venosa yugular; diferencie las
ondas del pulso yugular y carotídeo, y mida la presión venosa
yugular (PVY) (v. pág. 441).
5. Inspeccione las extremidades para determinar la suficiencia de
arterias y venas mediante los siguientes datos (v. pág. 443):
• Color, textura cutánea y cambios ungueales
• Presencia de cabello
• Atrofia muscular
• Edema o tumefacción
• Venas varicosas
6. Palpe las extremidades para detectar lo siguiente (v. pág. 443):
• Temperatura
• Características del pulso
• Sensibilidad en cualquier vena superficial
• Edema con fóvea
Media link
Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos
útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.
ANATO
MÍA Y FI
SIOLOGÍA
Capítulo 15 Vasos sanguíneos 425
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Los grandes vasos, las arterias que salen del corazón y las venas que llegan al mismo, están localizados en un agregado en la base del corazón. Entre ellos se encuentran la aorta, las venas cavas
superior e inferior, las arterias pulmonares y las venas pulmonares (fig. 15-1). La aorta transporta
sangre oxigenada desde el ventrículo izquierdo hasta el cuerpo. La arteria pulmonar, que sale del
ventrículo derecho y se divide casi inmediatamente en las ramas derecha e izquierda, transporta
sangre hasta los pulmones. Las venas cavas superior e inferior la llevan desde las partes superior
e inferior del cuerpo, respectivamente, hasta la aurícula derecha. Las venas pulmonares devuelven
sangre oxigenada desde los pulmones hasta la aurícula izquierda.
Circulación Sanguínea
Cuando sale del corazón, la sangre fluye por dos sistemas circulatorios, el pulmonar y el sistémico
(fig. 15-2). La circulación pulmonar permite el paso de sangre por los pulmones, donde se oxigena
antes de pasar al resto del cuerpo. La sangre venosa llega a la aurícula derecha por las venas cavas
superior e inferior, y pasa por la válvula tricúspide hasta el ventrículo derecho. Durante la sístole
la sangre desoxigenada es expulsada a través de la válvula pulmonar hacia la arteria pulmonar;
después viaja por arterias, arteriolas y capilares pulmonares, hasta que llega a los alvéolos, donde
se produce el intercambio gaseoso.
La sangre oxigenada vuelve al corazón por las venas pulmonares hasta la aurícula izquierda, y
después pasa por la válvula mitral hasta el ventrículo izquierdo. Este se contrae e impulsa un
determinado volumen de sangre con cada latido (volumen sistólico) a través de la válvula aórtica
hacia la aorta, y después por el sistema arterial y los capilares. En el lecho capilar se libera oxígeno
en los tejidos del cuerpo; la sangre desoxigenada, ahora rica en dióxido de carbono, circula por el
sistema venoso y vuelve al corazón (fig. 15-3).
La estructura de las arterias y de las venas refleja su función. Las primeras son más fuertes, más
resistentes y menos distensibles. Están sometidas a una presión mucho mayor que las venas. Estas
son menos resistentes y más pasivas que las arterias (fig. 15-4). Como el retorno venoso es menos
vigoroso que el flujo por las arterias, las venas contienen válvulas para mantener el flujo unidireccional de sangre. Si el volumen sanguíneo aumenta significativamente, las venas se pueden
distender y actuar como un reservorio de sangre adicional. Este mecanismo compensador contribuye a reducir la sobrecarga impuesta al corazón.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Figura 15-1
Localización anatómica de los grandes
vasos y su relación con las válvulas
cardíacas.
Vídeo/animación
Puede encontrar una
animación sobre la
función de las válvulas
aórtica y mitral en
ANATO
MÍA Y FI
SIOLOGÍA
426 Capítulo 15 Vasos sanguíneos
Pulso y presión arteriales
Los pulsos arteriales palpables y a veces visibles se deben a la sístole ventricular, que produce una
onda de presión en todo el sistema arterial (pulso arterial). Se tarda apenas 0,2 s en palpar el
impacto de esta onda en la arteria dorsal del pie, y un eritrocito tarda mucho más de 2 s en recorrer
la misma distancia. La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra la pared de una
arteria cuando los ventrículos del corazón se contraen y se relajan.
El pulso habitualmente se percibe como una onda vigorosa que es suave y más rápida en la
parte ascendente de la onda; pasa a tener forma de cúpula, menos inclinada y más lenta en la parte
descendente (fig. 15-5). Como las arterias carótidas son las más accesibles de las arterias próximas
al corazón, tienen el pulso más evidente para la evaluación de la función cardíaca.
La presión arterial tiene componentes sistólico y diastólico. La presión sistólica es la fuerza que
se ejerce contra la pared de la arteria cuando se contraen los ventrículos; se debe en gran medida
al gasto cardíaco, a la volemia y a la distensibilidad del árbol arterial. La escotadura dicrótica es el
ascenso secundario de la parte descendente de un registro del pulso que corresponde al aumento
transitorio de la presión aórtica tras el cierre de la válvula aórtica. La presión arterial es máxima
durante la sístole. La diastólica es la fuerza que se ejerce contra la pared de la arteria cuando el
corazón está en estado de llenado o relajado, y se debe principalmente a la resistencia vascular
periférica. Durante la diástole, la presión disminuye hasta su punto más bajo. La presión del pulso
es la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica. Las siguientes variables contribuyen a las
características de los pulsos:
◆ Volumen de sangre expulsado (volumen sistólico)
◆ Distensibilidad de la aorta y de las arterias grandes
Figura 15-2
Aparato circulatorio.
ANATO
MÍA Y FI
SIOLOGÍA
Capítulo 15 Vasos sanguíneos 427
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Figura 15-3
Circulación sistémica. A. Arterias. B. Venas.
ANATO
MÍA Y FI
SIOLOGÍA
428 Capítulo 15 Vasos sanguíneos
Figura 15-3 (cont.)
ANATO
MÍA Y FI
SIOLOGÍA
Capítulo 15 Vasos sanguíneos 429
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◆ Viscosidad de la sangre
◆ Resistencia arteriolar periférica
Pulso y presión venosos yugulares
Las venas yugulares, que drenan directamente en la vena cava superior, reflejan la actividad del
lado derecho del corazón y ofrecen datos sobre su competencia. El nivel al que se puede ver el
pulso venoso yugular ofrece una indicación de la presión auricular derecha.
Las venas yugulares externas son más superficiales y más visibles a ambos lados por encima de
la clavícula, cerca de la inserción de los músculos esternocleidomastoideos. Las venas yugulares
internas, de mayor tamaño, son profundas a estos, cerca de las arterias carótidas, y son menos
accesibles a la inspección (fig. 15-6).
Figura 15-4
Estructura de las arterias y las
venas. Obsérvese el grosor
relativo de la pared arterial.
Figura 15-5
Diagrama del pulso habitual.
(Tomado de Barkauskas et al., 1998.)
Figura 15-6
Inspección de la presión venosa
yugular. (Tomado de Thompson et al.,
1997.)
ANATO
MÍA Y FI
SIOLOGÍA
430 Capítulo 15 Vasos sanguíneos
LACTANTES Y NIÑOS
En el momento del parto, el corte del cordón umbilical, a través del cual se ha obtenido el oxígeno
durante la vida intrauterina, exige que el lactante empiece a respirar. El inicio de la respiración expande
los pulmones y transporta aire hasta los alvéolos. La resistencia vascular pulmonar disminuye, mientras que la sistémica aumenta. Por tanto, la sangre fluye más libremente hacia los pulmones y con
menos facilidad hacia la circulación sistémica. El conducto arterial se cierra, habitualmente en las
primeras 12-14h de vida. Cuando la resistencia vascular pulmonar es menor que la sistémica, la sangre
fluye hacia las arterias pulmonares y no a través del agujero oval interauricular, el cual está cerrado
funcionalmente por los cambios de presión entre los lados derecho e izquierdo del corazón.
MUJERES GESTANTES
Durante la gestación, la resistencia vascular sistémica disminuye y se produce vasodilatación
periférica, que con frecuencia da lugar a eritema palmar y telangiectasias aracniformes. La presión
arterial sistólica se reduce ligeramente. Hay una mayor disminución de la presión diastólica. Los
menores niveles se producen en el segundo trimestre y después aumentan, aunque siguen estando
por debajo de los niveles previos a la gestación. Las determinaciones de la presión arterial se pueden
ver afectadas por la posición materna. Con frecuencia, se observa hipotensión cuando la paciente
está en decúbito supino en el tercer trimestre. La hipotensión es secundaria a la compresión de la
vena cava y a una disminución del retorno venoso. La sangre de las extremidades inferiores tiende
a quedar acumulada al final de la gestación, excepto cuando la mujer está en decúbito lateral, como
consecuencia de la compresión de las venas pélvicas y de la cava inferior por la presión que ejerce
el útero aumentado de tamaño. La compresión puede producir un incremento del edema en las
partes inferiores, varicosidades de las piernas y de la vulva, y hemorroides.
ADULTOS MAYORES
La calcificación y otros cambios observados histológicamente en las paredes de las arterias, al
principio proximalmente y después en todo su trayecto, producen dilatación y tortuosidad de la
aorta, de las ramas de la aorta y de las arterias carótidas. Los vasos superficiales de la frente, del
cuello y de las extremidades también se hacen tortuosos y más prominentes. Las paredes arteriales
pierden elasticidad y tono vasomotor, lo que reduce la capacidad de la arteria de adaptarse a las
necesidades corporales cambiantes. El aumento de la resistencia vascular periférica habitualmente
eleva la presión arterial.
La actividad del lado derecho del corazón se transmite retrógradamente por las venas yugulares
como un pulso* que tiene cinco componentes identificables: tres picos y dos pendientes descendentes (fig. 15-7):
onda a La onda a, el primer componente y el más prominente, se debe a un breve flujo retrógrado de
sangre hacia las venas cavas durante la contracción auricular derecha.
onda c La onda c es un impulso transmitido por el vigoroso impulso retrógrado que produce el cierre
de la válvula tricúspide durante la sístole ventricular.
onda v La onda v está producida por el aumento de volumen y el consiguiente aumento de la presión
en la aurícula izquierda. Aparece después de la onda c, al final de la sístole ventricular.
pendiente x La pendiente descendente x está producida por el llenado auricular pasivo.
pendiente y La pendiente y, que sigue a la onda v, refleja la válvula tricúspide abierta y el llenado
ventricular rápido.
*Aunque con frecuencia se denomina pulso, no es lo mismo que un pulso arterial, ya que se refleja retrógradamente desde
el corazón derecho, en lugar de ser impulsado anterógradamente por el corazón izquierdo. Al contrario que el pulso arterial,
no se puede palpar, sólo visualizar.
Figura 15-7
Pulsaciones venosas esperadas.
Capítulo 15 Vasos sanguíneos 431
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REVISIÓN DE LOS ANTECEDENTES
RELACIONADOS
Para cada uno de los síntomas o trastornos que se discuten en esta sección se señalan los temas
que se deben incluir en los antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas a estas preguntas
aportan datos para centrar la exploración física y elaborar una valoración diagnóstica adecuada.
Las preguntas sobre el uso de fármacos (preparados de venta con y sin prescripción), además
de las terapias complementarias y alternativas, son importantes para cada uno de estos
aspectos.
Antecedentes De La Enfermedad Actual
◆ Dolor o calambres en las piernas
◆ Inicio y duración: con la actividad o el reposo, lesión o inmovilización reciente
◆ Características
◆ Quemazón continua en los dedos de los pies, dolor en los muslos o las nalgas, dolor en
localizaciones específicas, inducido por la actividad
◆ Cambios cutáneos: piel fría, palidez, pérdida del cabello, úlceras, enrojecimiento o calor
sobre una vena, venas visibles, piel oscurecida o isquémica
◆ Cojera: dolor en la nalga o la pantorrilla al caminar
◆ Despertar nocturno por dolor en la pierna
◆ Hinchazón de tobillos
◆ Inicio y duración: presente por la mañana, aparece a medida que avanza el día, inicio súbito
e insidioso
◆ Circunstancias relacionadas: viaje en avión reciente prolongado, viaje reciente a altitudes
elevadas
◆ Síntomas asociados: inicio de nicturia, aumento de la frecuencia miccional, incremento de
la dificultad respiratoria
◆ Intento de tratamiento
◆ Reposo, masaje, calor, elevación
◆ Fármacos: heparina, warfarina, diuréticos, antihipertensivos, fármacos de venta sin receta
(incluyendo antiinflamatorios no esteroideos), terapias complementarias o alternativas
Antecedentes Médicos
◆ Cirugía cardíaca o ingreso hospitalario para evaluación cardíaca o por trastorno cardíaco,
cardiopatía congénita, intervenciones vasculares (quirúrgicas o endovasculares)
◆ Fiebre reumática aguda, fiebre no explicada, tumefacción articular, vasculitis
◆ Enfermedad crónica: hipertensión y estudios para definir su causa, trastorno hemorrágico,
hiperlipidemia, diabetes, disfunción tiroidea, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, arteriopatía coronaria, fibrilación auricular u otro tipo de arritmia, tromboflebitis
Antecedentes Familiares
Familiares con factores de riesgo, morbilidad o mortalidad relacionada con el sistema cardiovascular; hipertensión, dislipidemia, diabetes, cardiopatía, trombosis, vasculopatía periférica, aneurismas de la aorta abdominal, edad en el momento de la enfermedad o la muerte
Antecedentes Personales y Sociales
◆ Empleo: exigencia física, factores de riesgo ambientales como calor, productos químicos, polvo;
fuentes de estrés emocional
◆ Tabaco: tipo (cigarrillos, puros, pipa, tabaco de mascar, rapé), duración del consumo, cantidad,
intentos de abandono y métodos utilizados, edad de inicio y, tal vez, de abandono; cajetilla-años
(número de años de tabaquismo×número de cajetillas al día)
REVI
SIÓ
N D
E LOS
ANTE
C
E
DENTES RELACIONA
DOS
432 Capítulo 15 Vasos sanguíneos
REVI
SIÓ
N D
E LOS
ANTE
C
E
DENTES RELACIONA
DOS
◆ Estado nutricional
◆ Dieta habitual: proporción de grasa, preferencias y alimentos, antecedentes de dietas
◆ Peso: pérdida o aumento, cantidad y velocidad
◆ Ejercicio: tipo, cantidad, frecuencia, intensidad
◆ Consumo de alcohol: cantidad consumida, frecuencia, duración de la ingesta actual
◆ Consumo de drogas: consumo de drogas por vía intravenosa, cocaína
Promoción de la salud
Componentes de una dieta saludable
Las personas cuyas vidas nutricionales se centran en una dieta común a la región que rodea al
mar Mediterráneo nos han enseñado que debemos utilizar aceite de oliva de forma constante en
nuestras dietas. Esto, además de una ingesta disciplinada y moderada de vino, es útil para intentar
reducir el riesgo de hipertensión y de problemas cardíacos asociados. Un consumo de alcohol
indisciplinado e inmoderado anula cualquier ventaja. El mensaje es el siguiente: aceite de oliva en
abundancia, vino con moderación. Más de dos vasos de vino al día dejan de ser saludables.
LACTANTES Y NIÑOS
◆ Hemofilia
◆ Nefropatía
◆ Coartación aórtica
◆ Dolor en la pierna durante el ejercicio
MUJERES GESTANTES
◆ Presión arterial: nivel previo a la gestación, elevación durante la misma; síntomas y signos
asociados, como cefalea, cambios visuales, náuseas y vómitos, dolor epigástrico y en el cuadrante
superior derecho, oliguria, inicio rápido de edema (facial, abdominal o periférico), hiperreflexia,
proteinuria, hematomas o hemorragia anómalos
◆ Piernas: edema, varicosidades, dolor o molestia
Factores de riesgo
Preeclampsia
• Mayor de 40 años de edad
• Primera gestación
• Hipertensión crónica previa
• Nefropatía o diabetes mellitus
• Gestación multifetal
• Antecedente familiar de preeclampsia o hipertensión gestacional
• Preeclampsia o hipertensión gestacional previa
• Obesidad
ADULTOS MAYORES
◆ Edema en las piernas: patrón, frecuencia, hora del día en la que es más pronunciado
◆ Interferencia en las actividades cotidianas
◆ Capacidad del paciente y de su familia de manejar la situación
◆ Claudicación: área afectada, unilateral o bilateral, distancia que puede recorrer antes de su
inicio, alteraciones de la sensibilidad, tiempo necesario para el alivio
◆ Fármacos utilizados para el alivio; eficacia de los mismos
E
XPLORACIÓ
N Y HALLA
ZGOS
Capítulo 15 Vasos sanguíneos 433
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EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS
Factores de riesgo
Venas varicosas
• Sexo; cuatro veces más frecuente en las mujeres que en los hombres (durante la gestación
en particular, el aumento de las concentraciones hormonales debilita las paredes de la vena y
produce insuficiencia valvular)
• Predisposición genética (personas de origen irlandés o alemán, hijas de mujeres con
varicosidades, y mujeres predispuestas genéticamente que toman anticonceptivos orales)
• Estilo de vida sedentario (la inactividad habitual permite que la sangre se estanque en las
venas, lo que produce edema; esto hace que se alteren las válvulas)
• Edad (las venas de los adultos mayores son menos elásticas y, en consecuencia, tienen más
propensión a sucumbir a la varicosidades)
Arterias Periféricas
Palpación
Los pulsos se deben palpar sobre las arterias que están cerca de la superficie del cuerpo y sobre
los huesos. Entre las primeras, se encuentran las arterias carótidas, braquiales, radiales, femorales,
poplíteas, dorsales del pie y tibiales posteriores (fig. 15-8).
La pulsación arterial es fundamentalmente una onda de sangre saltona que disminuye de
intensidad al aumentar la distancia respecto al corazón. De todos los pulsos arteriales, los carotídeos son los más accesibles y los que están más cerca del corazón, por lo que son los más útiles
para evaluar la actividad del corazón. Los pulsos arteriales de las extremidades se exploran para
determinar la suficiencia de toda la circulación arterial. Palpe al menos un pulso en cada extremidad, habitualmente en el punto más distal.
Explore los pulsos arteriales con las almohadillas digitales del segundo y el tercer dedos. A pesar
del consejo tradicional sobre lo contrario, también se puede utilizar el pulgar; si los vasos tienden
a moverse cuando se palpan con los dedos, el pulgar es particularmente útil para «fijar» los pulsos
braquiales e incluso los femorales. Palpe con firmeza, pero no tanto como para ocluir la arteria.
La excepción es cuando se realiza la maniobra de Allen para asegurarse de la permeabilidad de la
arteria cubital antes de la punción de la arteria radial (cuadro 15-1).
Si tiene dificultad para encontrar un pulso, intente variar la presión y palpe cuidadosamente
toda la zona. Asegúrese, cuando localice el pulso, de que es el del paciente y no el suyo propio. Los
pulsos se perciben con más facilidad sobre una prominencia ósea; por tanto, en algunas zonas
(particularmente los pies), la grasa y el edema pueden dificultar la palpación del pulso.
Palpe los pulsos arteriales (la mayoría de las veces los radiales) para evaluar la frecuencia y el
ritmo cardíaco, el contorno (la forma de la onda) del pulso, la amplitud (fuerza), la simetría y, en
ocasiones, las obstrucciones del flujo sanguíneo. En la figura 15-9 se describen las variaciones
respecto a los hallazgos esperados.
El contorno de la onda del pulso es flexible. En las arterias sanas tiene una forma suave,
redondeada o uniforme. Se debe prestar atención a la porción ascendente, al máximo y a la porción
descendente. Se deben comparar todas las crestas de las ondas con las siguientes para detectar
diferencias cíclicas.
Equipo
◆ Marcador
◆ Dos reglas con escala en centímetros de al menos 15 cm de longitud
◆ Estetoscopio con campana y diafragma
◆ Esfigmomanómetro con manguito de tamaño adecuado (v. fig. 3-2)
Vídeo/animación
Puede encontrar un
vídeo de los vasos
sanguíneos (palpación de
las arterias carótidas) en
INFORMACIÓN
CLÍNICA
Palpación carotídea
Durante la palpación de las
arterias carótidas, no palpe
nunca los dos lados a la vez.
Un masaje excesivo del seno
sinusal puede producir la
ralentización del pulso, una
disminución de la presión
arterial y una reducción del
flujo sanguíneo hacia el
encéfalo. Si tiene dificultad
para palpar el pulso, gire la
cabeza del paciente hacia el
lado que explora para relajar
el músculo
esternocleidomastoideo.
Vídeo/animación
Puede encontrar un
vídeo sobre los vasos
sanguíneos (valoración de
pulsos arteriales) en
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434 Capítulo 15 Vasos sanguíneos
Figura 15-8
Palpación de los pulsos arteriales. A. Carotídeo. B. Braquial. C. Radial. D. Femoral. E. Poplíteo.
F. Dorsal del pie. G. Tibial posterior.
CUADRO 15-1
Test de Allen
Este test evalúa la permeabilidad de la arteria cubital. Se debe realizar antes de la punción de
la arteria radial para la obtención de una muestra para gasometría arterial o de la inserción
de un catéter en la arteria radial.
1. Con la palma del paciente mirando hacia arriba, comprima las arterias radial y cubital con
los pulgares.
2. Pida al paciente que cierre y abra el puño cinco veces antes de dejar abierta la palma
blanqueada.
3. Libere la presión en la arteria cubital sola, y observe para comprobar si se produce
reperfusión palmar en 4 a 5s.
4. Si esto no ocurre, se debe sospechar insuficiencia de la arteria cubital y no se debe realizar
una punción en la arteria radial.
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Capítulo 15 Vasos sanguíneos 435
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La amplitud del pulso se describe en una escala de 0 a 4:
4 Saltón, aneurismático
3 Lleno, aumentado
2 Esperado
1 Reducido, apenas palpable
0 Ausente, no palpable
Figura 15-9
Anomalías del pulso. (Modificado de Barkauskas, 1998.)
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436 Capítulo 15 Vasos sanguíneos
La frecuencia del pulso (frecuencia cardíaca) se determina contando las pulsaciones durante
60 s (o durante 30 s y multiplicando el recuento por dos). La duración del recuento realmente
depende de la frecuencia cardíaca y de la regularidad. Un ritmo irregular precisa un período de
recuento más prolongado. La frecuencia del pulso en reposo debe variar entre 60 y 100 latidos
por minuto. En un adulto, hay taquicardia cuando la frecuencia es mayor de 100 y bradicardia
cuando es menor de 60.
Determine la homogeneidad del ritmo cardíaco; debe ser regular. Si no lo es, determine si hay
un patrón constante. Una frecuencia cardíaca que es irregular, pero que aparece con un patrón
repetido, puede indicar arritmia sinusal, una variación cíclica de la frecuencia cardíaca que se
caracteriza por aumento de la frecuencia en inspiración y disminución en espiración. Un ritmo
irregular sin patrón e impredecible puede indicar una cardiopatía o una alteración del sistema de
conducción. Si se detecta una irregularidad, registre los latidos por minuto y compárelos con la
frecuencia que se oye cuando se explora el corazón (v. capítulo 14). Registre cualquier déficit del
pulso transmitido.
La ausencia de simetría (del contorno o de la amplitud) entre las extremidades izquierdas y
derechas indica una alteración de la circulación. Compare la amplitud de los pulsos de la extremidad superior con la de los de la extremidad superior, así como el lado izquierdo con el derecho.
Habitualmente, el pulso femoral es tan intenso como el pulso radial o más. Si la pulsación femoral
está ausente o reducida, se debe sospechar obstrucción proximal, que se puede deber a enfermedades como coartación aórtica, vasculopatía periférica y vasculitis.
Auscultación
Ausculte sobre una arteria para detectar un soplo (es decir, un sonido inesperado) si sigue la
irradiación de soplos detectados por primera vez durante la exploración cardíaca o si busca datos
de obstrucción local. Estos sonidos suelen tener tono bajo y son relativamente difíciles de oír.
Coloque la campana del estetoscopio directamente sobre la arteria. Las zonas para auscultar soplos
son sobre las aortas temporales, carótidas, subclavias y abdominales, y sobre las arterias renales,
ilíacas y femorales. Véase el capítulo 17 para la auscultación de los soplos abdominales. Cuando
ausculte los vasos carotídeos, pida al paciente que aguante la respiración durante varios latidos
cardíacos para que los ruidos respiratorios no interfieran en la auscultación (fig. 15-10). Entre los
ruidos que se oyen en el cuello se cuentan zumbidos venosos y soplos carotídeos (cuadro 15-2).
Valoración para detectar arteriopatía periférica
Arterias de cualquier parte del cuerpo pueden presentar estenosis, lo que hace que sean insuficientes para su tarea. La consiguiente disminución de la circulación hacia los tejidos producirá
síntomas y signos que se relacionan con lo siguiente:
◆ Localización
◆ Grado de la estenosis
◆ Capacidad de compensación por conductos colaterales
◆ Rapidez con la que se produce el problema
Figura 15-10
Auscultación para detectar soplos
en la arteria carótida.
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Capítulo 15 Vasos sanguíneos 437
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El primer síntoma es el dolor, que se debe a isquemia muscular, denominado claudicación. Este
dolor se puede caracterizar como una molestia sorda con fatiga muscular y calambres. Aparece,
habitualmente, durante el ejercicio mantenido, como caminar una determinada distancia o subir
varios tramos de escaleras. Suele aliviarse después de varios minutos de reposo. Reaparece con la
misma cantidad de actividad y la continua hace que empeore.
La localización del dolor es distal a la estenosis. Después de determinar las características
distintivas del dolor, se debe registrar lo siguiente:
◆ Pulsos (débiles y filiformes, o posiblemente ausentes)
◆ Posibles soplos sistólicos sobre las arterias, que pueden extenderse a la diástole
◆ Pérdida del calor corporal esperado en la zona afectada
◆ Palidez y cianosis localizadas
◆ Colapso de las venas superficiales, con retraso del relleno venoso
◆ Piel fina y atrófica, atrofia muscular o pérdida de cabello (particularmente en caso de insuficiencia crónica)
◆ La insuficiencia crónica también acentúa el moteado cutáneo y aumenta la probabilidad de
ulceración, anestesia localizada y dolor a la presión
Para juzgar el grado de estenosis y la posible gravedad de la insuficiencia arterial, haga lo
siguiente:
◆ Pida al paciente que se acueste en decúbito supino.
◆ Eleve la extremidad.
◆ Observe el grado de palidez.
◆ Pida al paciente que se siente en el borde de la cama o de la camilla de exploración para bajar
la extremidad.
◆ Observe el tiempo hasta la recuperación máxima del color después de la elevación de la
extremidad. Una palidez ligera con la elevación, con recuperación del color previo tan pronto
como la pierna está en una posición inferior, es el hallazgo esperado. Si hay un retraso de
muchos segundos o incluso minutos antes de que la extremidad recupere su color previo, hay
insuficiencia arterial. Cuando la recuperación del color previo tarda hasta 2min, el problema
es grave.
La medida del tiempo de relleno capilar es otro método para evaluar la gravedad (cuadro 15-3).
MNEMOTECNIA
Oclusión arterial:
las P
P Pallor («palidez»)
P Pain («dolor»)
P Pulselessness
(«ausencia de
pulso»)
P Paresthesias
(«parestesias») (si
hay oclusión de una
arteria grande)
P Paralysis («parálisis»)
(infrecuente)
CUADRO 15-2
Auscultación del cuello
Zumbido venoso
• Se oye en el extremo medial de la clavícula y el borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo
• Habitualmente no tiene importancia clínica
• Se confunde con un soplo carotídeo, un conducto arterial permeable y una insuficiencia
aórtica
• En adultos, puede aparecer en la anemia, la gestación, la tirotoxicosis y una malformación
arteriovenosa intracraneal
Soplos de la arteria carótida
• Se oyen inmediatamente por encima del extremo media de la clavícula y del borde anterior
del músculo esternocleidomastoideo
• Soplos transmitidos: estenosis aórtica valvular, rotura de las cuerdas tendinosas de la válvula
mitral, insuficiencia aórtica grave
• Se puede oír con una eyección ventricular izquierda vigorosa (con más frecuencia en niños
que en adultos)
• Aparece en la enfermedad estenótica de las arterias cervicales (p. ej., arterias carótidas
ateroscleróticas, displasia fibromuscular y arteritis)
• La obstrucción leve produce un soplo corto y localizado, no particularmente intenso; una
estenosis mayor prolonga la duración y aumenta el tono. La estenosis completa puede
eliminar el soplo.
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438 Capítulo 15 Vasos sanguíneos
La siguiente lista ofrece una guía general para evaluar las posibles causas del dolor:
Localización del dolor Probable arteria obstruida
Músculos de la pantorrilla Arteria femoral superficial
Muslo Arteria femoral común o arteria ilíaca externa
Nalga Arteria ilíaca común o aorta distal (la estenosis de la aorta distal se
puede acompañar de disfunción eréctil)
Si el dolor es constante, probablemente la estenosis sea aguda; si es muy intenso, quizá haya
una alteración grave de una arteria grande.
Presión Arterial
La presión arterial normalmente se mide en el brazo del paciente, y se debe hacer en ambos brazos
al menos una vez al año y durante un ingreso hospitalario (cuadro 15-4). El brazo del paciente
debe estar ligeramente flexionado y apoyado con comodidad sobre una mesa, una almohada o
sobre la mano del explorador. Asegúrese de que el brazo no esté comprimido por la ropa. Aplique
un manguito de tamaño adecuado (v. capítulo 3) apretado y de forma segura, ya que uno suelto
dará una medición diastólica inexacta. Centre la cámara desinflada sobre la arteria braquial,
inmediatamente medial al tendón bicipital, con el borde inferior 2-3 cm por encima del pliegue
antecubital.
La medición, en primer lugar, de la presión arterial sistólica mediante palpación lo ayudará a
no confundirse por un hiato auscultatorio cuando ausculte con el estetoscopio. Coloque los dedos
de una mano sobre la arteria braquial o radial. Infle rápidamente el manguito con la pera de goma
hasta 20 a 30mmHg por encima del punto en el que ya no se palpa el pulso periférico. Desinfle
lentamente el manguito a una velocidad de 2-3mmHg por segundo hasta que vuelva a palpar al
menos dos latidos del pulso. Este punto es la presión arterial sistólica mediante palpación. Después
desinfle por completo el manguito (fig. 15-11, A).
Ahora coloque la campana del estetoscopio sobre la arteria braquial y, tras una pausa de 30 s,
vuelva a inflar el manguito hasta que esté 20-30mmHg por encima de la presión arterial sistólica
mediante palpación (fig. 15-11, B). La campana del estetoscopio es más eficaz que el diafragma
CUADRO 15-3
Tiempo de relleno capilar
El lecho capilar une los sistemas arterial y venoso. Es la estructura sistémica que permite el
intercambio de líquidos entre los espacios vascular e intersticial, intercambio determinado por
la presión hidrostática de la sangre y de los tejidos intersticiales, así como por la presión
coloidosmótica del plasma y de los líquidos intersticiales. En un individuo sano, esta
interrelación permite el predominio de la presión hidrostática en el extremo arterial del lecho
capilar (que empuja líquidos fuera del árbol vascular) y de la presión coloidosmótica en el
extremo venoso (que atrae líquido), lo que posibilita mantener el equilibrio hídrico en los
espacios intravascular y extravascular.
El tiempo que tarda el lecho capilar en llenarse después de su oclusión mediante presión
ofrece una indicación de la salud del sistema. Esto se conoce como tiempo de relleno capilar.
Para medir el tiempo de relleno capilar, realice lo siguiente:
• Blanquee el lecho capilar aplicando presión mantenida durante varios segundos en la uña de
un dedo de la mano o del pie.
• Libere la presión.
• Observe el tiempo transcurrido hasta que la uña recupere su color completo.
Si el sistema está intacto, esto debería producirse casi instantáneamente: en menos de 2s.
Sin embargo, si está alterado (p. ej., arteriopatía periférica, shock hipovolémico o hipotermia), el
tiempo de relleno será mayor de 2s, y mucho mayor si el deterioro circulatorio es grave.
Advertencia: Factores ambientales, como incluso una disminución moderada de la
temperatura, pueden prolongar el tiempo de relleno capilar, lo que es indicativo de un problema
que podría no existir.Además, la definición del tiempo varía de unos exploradores a otros. Por
tanto, no se debe considerar que el tiempo de relleno capilar sea una observación con una
sensibilidad y una especificidad exquisitas, y se debe utilizar más para confirmar un juicio clínico.
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Capítulo 15 Vasos sanguíneos 439
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para la transmisión del sonido de tono bajo que produce la turbulencia del flujo sanguíneo en la
arteria (ruidos de Korotkov). Desinfle lentamente el manguito como se describió previamente y
ausculte los siguientes ruidos (fig. 15-12):
◆ Dos latidos consecutivos indican la presión sistólica, así como el comienzo de la fase 1 de los
ruidos de Korotkov.
◆ En ocasiones, se oyen los ruidos de Korotkov, desaparecen y reaparecen de 10 a 15mmHg por
debajo (fase 2). El período de silencio es el hiato auscultatorio. Debe conocer la posibilidad de
que este exista, o puede infraestimar la presión sistólica o sobrestimar la presión diastólica. El
hiato auscultatorio se ensancha en la hipertensión sistólica en ancianos (con pérdida de flexibilidad arterial) y cuando hay disminución de la presión diastólica (en la insuficiencia aórtica
grave crónica). Se estrecha cuando hay pulso paradójico con taponamiento cardíaco y otros
trastornos cardíacos constrictivos.
◆ Anote el punto en el que los ruidos que al principio son vivos (fase 3) quedan atenuados (fase 4).
Este es el primer ruido diastólico, considerado la mejor aproximación de la presión arterial
diastólica directa. Indica la desaparición inminente de los ruidos de Korotkov.
◆ Tome nota del punto en el que desaparecen los ruidos (fase 5). Este es el segundo ruido diastólico. Ahora desinfle por completo el manguito.
Figura 15-11
Medición de la presión arterial.
A. Comprobación de la presión
sistólica palpable. B. Utilización de
la campana del estetoscopio.
CUADRO 15-4
Directrices para una medición adecuada de la presión arterial
• En general, es mejor utilizar un manguito mayor que uno menor, siempre que se adapte
cómodamente al brazo. El tamaño del manguito se mide por la anchura de la cámara y no
por la anchura del material que recubre la misma.
• La hipertensión es un diagnóstico que se debe hacer a lo largo del tiempo.Varias lecturas
en un día determinado pueden no ser concluyentes. Por supuesto, esto no se cumple
cuando el paciente presenta hipertensión maligna que precisa asistencia inmediata.
• Las presiones obtenidas con el paciente en decúbito supino tienden a ser menores que
cuando está sentado. La posición de elección para monitorizar la presión arterial es con el
paciente sentado y con el manguito colocado a la altura del corazón. Cuando documente
las mediciones de presión arterial a lo largo del tiempo, utilice la misma posición. Las
normas utilizadas habitualmente se han ajustado para pacientes (excepto lactantes) en
posición sedente.
• La presión arterial generalmente aumenta con la edad.
• Cuanto más alto y más pese el individuo (independientemente de que sea hombre o mujer,
adulto o niño), más probabilidades habrá de que la presión arterial sea mayor que en una
persona de la misma edad, pero más baja o de menos peso.
Vídeo/animación
Puede encontrar una
animación sobre la
regurgitación aórtica en
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ZGOS
440 Capítulo 15 Vasos sanguíneos
Repita el proceso en el otro brazo. Las lecturas entre ambos brazos pueden variar hasta 5 a
10mmHg; se debe aceptar la mayor medida como la más próxima a la presión arterial del paciente.
Registre ambos conjuntos de medidas.
Los dos valores registrados son las presiones sistólica y segunda diastólica (p. ej., 110/68). El
intervalo esperado es de aproximadamente 100-140mmHg para la presión sistólica y de 60-90mmHg
para el (segundo) ruido diastólico. La diferencia entre la presión sistólica y la diastólica es la presión
del pulso. Esta debe variar de 30 a 40mmHg e incluso puede ser de 50mmHg.
Los esfigmomanómetros electrónicos con técnica Doppler u otra técnica oscilométrica detectan vibraciones, las convierten en impulsos eléctricos y las transmiten a un dispositivo que produce
una lectura digital. Son relativamente sensibles y también pueden medir simultáneamente la
frecuencia del pulso. Si la lectura y la impresión clínica no son compatibles, puede validar la lectura
midiendo la presión con un manguito manual. Sin embargo, los dispositivos Doppler son más
sensibles al primer ruido de Korotkov que los estetoscopios.
Como la presión sistólica es más lábil y responde más fácilmente a una amplia variedad de
estímulos físicos, emocionales y farmacológicos (cafeína), la hipertensión se define habitualmente
de acuerdo a varias medidas obtenidas a lo largo del tiempo. En el Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
(JNC 7) se clasifica la presión arterial de los adultos (tabla 15-1).
Algunos estudios indican que la presión del pulso puede ser un factor predictivo más importante de cardiopatía que la presión sistólica o diastólica de forma aislada. La mayoría de los casos
de hipertensión en adultos no tienen causa evidente y se denominan hipertensión esencial. Como
la elevación de la presión arterial puede ser durante algún tiempo el único hallazgo clínico significativo, las personas con hipertensión con frecuencia están asintomáticas. Aquellas que refieren
epistaxis frecuentes o cefalea matutina recurrente que desaparece a medida que avanza el día
precisan una monitorización cuidadosa de la presión arterial.
Si la presión diastólica en los brazos es mayor de 90mmHg o si se sospecha coartación aórtica,
mida la presión arterial en las piernas. El paciente debe estar en decúbito prono, si es posible; si
está en decúbito supino, se debe flexionar la pierna lo menos posible. Centre la cámara del
manguito de muslo sobre la superficie posterior, y fije el manguito en el tercio distal del fémur.
Mida la presión sobre la arteria poplítea utilizando la misma técnica que en la arteria braquial.
A este respecto, puede ser útil la medición Doppler. Las presiones en las piernas, que habitualmente
son mayores que en los brazos, serán menores en la coartación y en la estenosis aórticas.
Figura 15-12
Fases de los ruidos de Korotkov,
incluyendo un ejemplo de hiato
auscultatorio.
TABLA 15-1 Clasificación de la presión arterial en adultos
Categoría Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)
Óptima < 120 y < 80
Prehipertensión 120 a 139 o 80 a 89
Hipertensión
Fase 1 140 a 159 o 90 a 99
Fase 2 ≥ 160 o ≥ 100
Tomado del National Heart, Lung, and Blood Institute, 2009.
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Capítulo 15 Vasos sanguíneos 441
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Si el paciente toma antihipertensivos, tiene depleción del volumen sanguíneo o refiere
desmayos o mareo postural, también se debe medir la presión arterial en el brazo con el sujeto
en bipedestación. Habitualmente, cuando un paciente cambia de posición de decúbito supino
a bipedestación se produce una disminución pequeña o nula de la presión sistólica, así como un
ligero aumento de la diastólica. Sin embargo, si hay hipotensión postural, es de esperar que
se observe una disminución significativa de la presión sistólica (mayor de 15 mmHg) con
disminución de la diastólica. Normalmente también hay aumento de la frecuencia cardíaca.
Una pérdida de sangre incluso leve (como en una donación de sangre), diversos fármacos,
enfermedades del sistema nervioso autónomo y un tiempo prolongado en decúbito pueden
contribuir a la hipotensión postural. De hecho, los pacientes que tienen hemorragia digestiva
activa con frecuencia presentarán importantes alteraciones de la presión arterial con los
cambios posturales. En los sujetos con estos factores de riesgo se debe medir la presión arterial
primero en decúbito supino y después en bipedestación.
Incluso con una técnica impecable, la exactitud de la lectura de la presión arterial puede estar
reducida por las siguientes enfermedades:
◆ Arritmias cardíacas: se puede ignorar un infrecuente latido extemporáneo, aunque, si la irregularidad es mantenida, es una buena idea obtener el promedio de varias lecturas de presión
y escribir una nota sobre la incertidumbre.
◆ Insuficiencia aórtica: en la insuficiencia aórtica pueden no desaparecer los ruidos, lo que
oscurece la presión diastólica.
◆ Congestión venosa: el flujo venoso lento por un episodio patológico puede hacer que la presión
sistólica y la diastólica parezcan menor y mayor, respectivamente, de lo que realmente son. Los
inflados repetidos y lentos del manguito también pueden producir congestión venosa.
◆ Sustitución valvular: los ruidos pueden ser oídos en todo el trayecto hasta una lectura de cero;
ausculte cuidadosamente para detectar la primera atenuación del ruido (fase 4 de Korotkov)
para determinar la presión diastólica. Las válvulas más modernas no producen esta
discrepancia.
Además, la medición de la presión arterial para determinar la presencia de pulso paradójico
durante la fase respiratoria puede ayudar a diagnosticar una enfermedad constrictiva de causa
cardíaca o pulmonar (cuadro 15-5).
Venas Periféricas
Presión venosa yugular
La medición cuidadosa de la PVY es una parte importante y, en algunos casos, fundamental de la
exploración física. Se pueden utilizar diversas técnicas. El método más sencillo, reproducible y
Vídeo/animación
Puede encontrar un
vídeo sobre los vasos
sanguíneos (valoración de
las venas yugulares) en
CUADRO 15-5
Determinación del pulso paradójico* con un esfigmomanómetro
La determinación del pulso paradójico puede ser un hallazgo diagnóstico importante. La
diferencia de presión sistólica entre la inspiración y la inspiración debería ser de 5mmHg. Si es
mayor de 10mmHg, el pulso paradójico está exagerado. Esto se puede asociar a un trastorno
grave de la acción del corazón producido por taponamiento cardíaco o pericarditis
constrictiva, o por un esfuerzo respiratorio grande, como en el enfisema. Entre los hallazgos
asociados se encuentran una presión arterial baja y un pulso débil y rápido.
• Pida al paciente que respire lo más fácil y cómodamente que pueda; puede ser una tarea
difícil para el paciente mientras es observado.
• Aplique el esfigmomanómetro e ínflelo hasta que no se oigan ruidos.
• Desinfle el manguito gradualmente hasta que los ruidos sean audibles sólo durante la
inspiración.
• Anote la presión.
• Desinfle aún más el manguito hasta que los ruidos también se oigan en la inspiración.
• Anote la presión.
*El pulso paradójico es la disminución exagerada de la presión sistólica durante la inspiración.
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442 Capítulo 15 Vasos sanguíneos
fiable precisa dos reglas de al menos 15 cm de longitud. Las de bolsillo son útiles para esta finalidad.
En el método de exploración más sencillo, se utiliza una cama o una camilla de exploración con
un ángulo ajustable de apoyo de la espalda. Utilice un foco para tener iluminación tangencial en
el cuello para acentuar la aparición de las pulsaciones venosas yugulares (fig. 15-13).
Inicialmente, el paciente debe ser colocado en decúbito supino. Esta posición produce ingurgitación de las venas yugulares. La cabecera de la cama debe elevarse gradualmente hasta que las
pulsaciones venosas yugulares se hagan evidentes entre el ángulo de la mandíbula y la clavícula
(v. fig. 15-6). La palpación del pulso carotídeo contralateral ayuda a identificar las pulsaciones
venosas y las distingue de las carotídeas. La tabla 15-2 ofrece instrucciones para diferenciar el pulso
yugular del carotídeo. El pulso yugular sólo se puede visualizar; no se puede palpar.
Algunas situaciones pueden dificultar la exploración: 1) la insuficiencia cardíaca derecha grave,
la insuficiencia tricuspídea, la pericarditis constrictiva y el taponamiento cardíaco pueden producir una elevación extrema de la PVY que no es evidente hasta que el paciente se sienta erguido;
2) la depleción de volumen grave dificulta la detección de la PVY incluso cuando el sujeto está en
decúbito supino, y 3) en la obesidad extrema, el tejido adiposo que recubre la vena oscurece las
pulsaciones venosas yugulares.
Coloque una regla con la punta en la línea medioaxilar (la posición del corazón en el tórax) a
la altura del pezón y extiéndala verticalmente. Extienda horizontalmente otra regla, colocada a la
altura del menisco de la PVY, hasta la zona en la que se cruza con la regla vertical, y registre
la distancia vertical por encima de la altura del corazón como la PVY media en centímetros de
agua (v. fig. 15-13). Un valor menor de 9 cmH2O es el esperado. Se puede dividir este número por
1,3 para calcular su valor en milímetros de mercurio.
Figura 15-13
Medición de la presión venosa
yugular.
TABLA 15-2 Comparación de las ondas del pulso yugular y carotídeo
Yugular Carotídeo
CALIDAD Y CARACTERÍSTICAS Tres ondas positivas en ritmo sinusal
normal
Una onda
Palpe la arteria carótida a un lado del
cuello y observe la vena yugular del
otro para ver la diferencia
Más ondulante Más viva
EFECTO DE LA RESPIRACIÓN El nivel de la onda del pulso disminuye
en inspiración y aumenta en espiración
Sin efecto
COMPRESIÓN VENOSA
Aplique presión suave sobre la vena en la
base del cuello, encima de la clavícula
Elimina fácilmente la onda del pulso Sin efecto
PRESIÓN ABDOMINAL
Coloque la palma con firmeza moderada
sobre el cuadrante superior derecho del
abdomen durante medio minuto
Puede producir cierto aumento de la
prominencia incluso en personas sanas;
en la insuficiencia cardíaca derecha la
vena yugular puede ser más visible
Sin efecto
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Capítulo 15 Vasos sanguíneos 443
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Entre las maniobras útiles para confirmar la medición de la PVY se encuentran el reflujo
hepatoyugular y la evaluación de la ingurgitación venosa de las manos a diversos niveles de elevación por encima del corazón.
Reflujo hepatoyugular
Algunos autores han propuesto erróneamente que el reflujo hepatoyugular es un signo de insuficiencia cardíaca derecha. Todos los pacientes tendrán elevación de la PVY con esta maniobra,
dependiendo de la elevación de la cabeza respecto al corazón y de la presión venosa subyacente.
A pesar de todo, el reflujo hepatoyugular está exagerado cuando hay insuficiencia cardíaca derecha,
y su medición se utiliza para evaluar dicha situación.
Para realizar la maniobra del reflujo hepatoyugular, aplique con la mano una presión firme y
mantenida en el abdomen, en la región epigástrica media, e indique al paciente que respire de
forma regular. Observe el cuello para detectar elevación de la PVY, seguida de una disminución
súbita de la misma cuando se libera la presión de la mano. La PVY se equilibra rápidamente con
su nivel verdadero entre las posiciones que alcanzó durante la aplicación de la presión de la mano
en el abdomen e inmediatamente después de retirarla.
Si la PVY no es evidente con esta maniobra, la presión será mucho mayor o mucho menor.
Después se debe repetir la maniobra con el paciente con la cabecera menos elevada si se sospecha
que la presión es menor, o con el paciente más erguido si se sospecha que la PVY es mayor.
Evaluación de las venas de la mano
Se pueden utilizar las venas de la mano como «manómetro auxiliar» de la presión del corazón
derecho si no hay trombosis ni fístula arteriovenosa en ese brazo, y si no hay síndrome de vena
cava superior. Con el paciente en semidecúbito, coloque la mano en la camilla de exploración o
en el colchón. Palpe las venas de la mano, que deben estar ingurgitadas, para asegurarse de
que son compresibles. Eleve lentamente la mano hasta que se colapsen las venas de la misma
(fig. 15-14). Utilice una regla para observar la distancia vertical entre la línea axilar media a la
altura del pezón (a la altura del corazón) y el nivel del colapso de las venas de la mano. Confirme
el mismo bajando la mano lentamente hasta que las venas se vuelvan a distender, y elévela de
nuevo hasta que vuelvan a colapsarse. Esta distancia debería ser idéntica a la PVY media.
La medición en las venas de la mano es particularmente útil en los extremos de PVY: insuficiencia cardíaca derecha grave, en la que la presión puede ser de 20-30 cmH2O (es decir, no evidente con el paciente sentado erguido) y depleción de volumen (es decir, no visible con el paciente
en decúbito supino).
Valoración para detectar obstrucción e insuficiencia
venosa
La obstrucción del sistema venoso, y la consiguiente insuficiencia, produce síntomas y signos
variables dependiendo de la rapidez con la que aparezca la obstrucción y del grado de localización.
Un proceso agudo se puede deber a lesión, compresión externa y tromboflebitis. El dolor constante
Figura 15-14
Evaluación de las venas de la
mano. A. Venas ingurgitadas en
la mano en posición inferior.
B. Venas colapsadas en la mano
elevada.
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444 Capítulo 15 Vasos sanguíneos
es uno de los primeros síntomas. En el área afectada, el dolor se produce simultáneamente con
las siguientes alteraciones:
◆ Tumefacción y dolor a la palpación sobre los músculos
◆ Ingurgitación de las venas superficiales
◆ Eritema y/o cianosis
Inspeccione las extremidades para detectar signos de insuficiencia venosa (p. ej., trombosis, venas
varicosas o edema). Explore al paciente en bipedestación y en decúbito supino, particularmente
en caso de sospecha de oclusión venosa crónica. La ecografía Doppler puede confirmar la presencia
de una oclusión venosa.
Trombosis. Reseñe cualquier enrojecimiento, engrosamiento o dolor a la palpación a lo largo
de una vena superficial; en conjunto, estos hallazgos indican tromboflebitis de una vena superficial.
Sospeche una trombosis venosa profunda si hay tumefacción, y dolor espontáneo y a la palpación
sobre una vena. No se puede confirmar sólo mediante la exploración física.
Signo de Homans. Flexione ligeramente la rodilla del paciente con una mano y, con la otra,
flexione dorsalmente el pie. La presencia de dolor en la pantorrilla con esta maniobra es un signo
positivo y puede indicar trombosis venosa. La ausencia de signo de Homans no descarta una
trombosis venosa.
Edema. Inspeccione las extremidades para detectar edema, que se manifiesta como un cambio
del contorno habitual de la pierna. Presione con el dedo índice sobre la prominencia ósea de la tibia
o del maléolo medial durante varios segundos. Una excavación que no se rellena rápidamente y
recupera su contorno original indica edema ortostático (con fóvea). Este hallazgo habitualmente no
se acompaña de engrosamiento ni de pigmentación de la piel de revestimiento. La insuficiencia
cardíaca derecha produce un aumento del volumen de líquidos, que a su vez eleva la presión
hidrostática en el espacio vascular, lo que genera edema en las partes inferiores del cuerpo.
El edema que se acompaña de cierto engrosamiento y ulceración de la piel suele asociarse a
obstrucción venosa profunda o incompetencia valvular venosa. El edema relacionado con incompetencia valvular o con obstrucción de una vena profunda (habitualmente en las piernas) está
producido por la presión mecánica que ejerce el mayor volumen de sangre en el área tributaria
de la vena afectada. Se deben distinguir del linfedema los trastornos circulatorios que producen
un edema tan tenso que no da lugar a fóvea (v. capítulo 9).
La intensidad del edema se puede caracterizar con una gradación de 1+ a 4+ (fig. 15-15).
Cualquier fóvea asociada puede ser leve o intensa, según manifiesta lo siguiente:
INFORMACIÓN
CLÍNICA
Dolor en la pantorrilla
Asegúrese de que no
confunde el dolor en la
pantorrilla con el del tendón
calcáneo, un hallazgo
frecuente en atletas que
habitualmente sobrecargan
dicho tendón y en mujeres
que llevan zapatos de tacón
alto. Evite esta confusión
palpando directamente el
tendón calcáneo para
detectar dolor a la presión.
INFORMACIÓN
CLÍNICA
Edema
Si el edema es unilateral,
sospeche la oclusión de una
vena grande. Si es bilateral,
plantéese que pueda haber
insuficiencia cardíaca
congestiva. Si aparece edema
sin fóvea, sospeche
insuficiencia arterial o
linfedema.
Venas varicosas. Las venas varicosas están dilatadas y tumefactas, con disminución de la
velocidad de flujo venoso y aumento de la presión intravenosa. Estas características se deben a
incompetencia de la pared vascular o de las válvulas venosas, o a obstrucción de una vena más
proximal.
Mediante inspección, es fácil detectar las varicosidades superficiales, particularmente con el
paciente colocado en bipedestación. Las venas están dilatadas y con frecuencia son tortuosas
cuando las extremidades están en una zona inferior. Si se sospechan venas varicosas, pida al paciente
Vídeo/animación
Puede encontrar un una
animación sobre las
trombosis venosas en
Figura 15-15
Valoración para detectar edema
con fóvea.
1+ Fóvea ligera, sin distorsión visible, desaparece rápidamente
2+ Fóvea algo más profunda que en 1+ pero, una vez más, no hay distorsión detectable con
facilidad, y desaparece en 10 a 15 s
3+ Fóvea claramente profunda que puede durar más de 1min; la extremidad en posición inferior
parece más llena y tumefacta
4+ Fóvea muy profunda que dura hasta 2 a 5min, y la extremidad en posición inferior está muy
distorsionada
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Capítulo 15 Vasos sanguíneos 445
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que se ponga de pie sobre los dedos de los pies 10 veces de forma sucesiva. Esto acumulará una
presión palpable en las venas. Si el sistema venoso es competente, la presión de las venas desaparecerá en pocos segundos. En caso negativo, la sensación de presión en las mismas se mantendrá
durante más tiempo, y la recuperación hasta la situación previa a la prueba será lenta.
Para evaluar la dirección del flujo sanguíneo y la competencia de las válvulas del sistema venoso,
distienda las venas visibles poniendo la extremidad en una posición inferior. Comprima la vena
con un dedo o con el pulgar de una mano, y exprima la sangre de la vena comprimiéndola con
los dedos de la otra mano. Si el vaso comprimido se llena antes de liberar el dedo que está produciendo la compresión, hay circulación colateral. Si se libera el dedo que realiza la compresión
más cerca del corazón, el vaso se debería llenar en dirección retrógrada sólo hasta la primera
válvula. Si se llena toda la columna venosa, las válvulas de ese vaso serán incompetentes.
LACTANTES
Los pulsos braquiales, radiales y femorales del recién nacido se pueden palpar con facilidad.
Cuando el pulso es más débil o fino de lo esperado, puede haber una disminución del gasto
cardíaco o vasoconstricción periférica. Un pulso saltón se asocia a cortocircuito de izquierda a
derecha grande producido por el conducto arterioso permeable. La diferencia de la amplitud del
pulso entre las extremidades superiores o entre los pulsos femoral y radial es indicativa de coartación aórtica, igual que la ausencia de pulsos femorales.
Puede ser difícil aplicar las técnicas habituales para la medición de la presión arterial en lactantes y niños muy pequeños. El hecho de tener un brazo pequeño y el problema de obtener la
colaboración del paciente llevan a la alternativa de la «técnica de enrojecimiento»:
1. Coloque el manguito en el brazo (o en el muslo).
2. Eleve y envuelva firmemente la extremidad con un vendaje elástico desde los dedos de la mano
hasta el espacio antecubital, vaciando así las venas y los capilares.
3. Infle el manguito hasta una presión por encima de la lectura sistólica que espere encontrar.
4. Baje la extremidad y quite el vendaje. (La extremidad estará pálida.)
5. Reduzca gradualmente la presión hasta que observe enrojecimiento súbito y recuperación del
color habitual en el antebrazo y en la mano, un signo bastante evidente.
Generalmente, el valor resultante es menor que la presión sistólica y mayor que la diastólica
obtenida mediante auscultación y palpación.
Se dispone de esfigmomanómetros electrónicos con técnica Doppler u otra técnica oscilométrica para lactantes y niños, y actualmente están ampliamente disponibles en el medio hospitalario.
La presión arterial habitual del recién nacido varía de 60 a 96mmHg de sistólica y de 30 a 62mmHg
de diastólica. Un aumento mantenido de la presión arterial casi siempre es significativo.
La hipertensión en el recién nacido puede deberse a trombosis después de la inserción de un
catéter umbilical, a estenosis de la arteria renal, a coartación aórtica, a nefropatía quística, a
un neuroblastoma, a un tumor de Wilms, a hidronefrosis, a hiperplasia suprarrenal y a enfermedad
del sistema nervioso central. Los tiempos de relleno capilar en lactantes y niños de menos de
2 años de edad son rápidos, menores de 1s. Un tiempo de relleno capilar prolongado, mayor de 2s,
indica deshidratación por shock hipovolémico.
NIÑOS
Un zumbido venoso, frecuente en los niños, no suele tener importancia patológica (v. cuadro 15-2).
Está producido por la turbulencia del flujo sanguíneo en las venas yugulares internas. Para detectar
un zumbido venoso, pida al niño que se siente con la cabeza girada hacia el otro lado e inclinada
ligeramente hacia arriba. Ausculte sobre el espacio supraclavicular en el extremo medial de la
clavícula y a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo (fig. 15-16). La
intensidad del zumbido aumenta cuando el paciente está sentado con la cabeza girada hacia el
lado contrario al área de la auscultación, y disminuye con una maniobra de Valsalva. Cuando está
presente, el zumbido es un ruido continuo de tono bajo más intenso durante la diástole. Puede
interrumpirse con presión suave sobre la vena en el espacio entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo, aproximadamente a la altura del cartílago tiroides. El zumbido venoso se puede
confundir con un conducto arterial permeable, con una insuficiencia aórtica y con el soplo de una
estenosis aórtica valvular transmitida hacia las arterias carótidas.
Es fácil medir la presión arterial en niños mayores de 2 o 3 años. Es obligatorio utilizar un
manguito de tamaño correcto (v. fig. 3-2). Se debe considerar que el ruido de la fase 4 de Korotkov
es la lectura diastólica correcta hasta la adolescencia, momento en que se utiliza la fase 5 de
INFORMACIÓN
CLÍNICA
Presión arterial
en lactantes
Un lactante muy grave puede
tener una presión arterial
«buena». No se confíe por
una posibilidad tal vez menor
de shock o incluso de parada
cardíaca. Un lactante muy
grave con una presión
«buena» puede presentar
rápidamente inestabilidad
hemodinámica. Compruebe
el relleno capilar (v. pág. 438).
Puede ser de hasta 6 o 7s
(lo que indica hipoperfusión)
con una presión
aparentemente normal.
Lección: obtenga ambas
mediciones para evaluar por
completo al paciente.
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ZGOS
446 Capítulo 15 Vasos sanguíneos
Korotkov. A los niños les gusta explorar el esfigmomanómetro, y la explicación completa del
proceso y un momento para jugar con el instrumento pueden facilitar la exploración. Si el llanto
del niño le impide oír adecuadamente o si la arteria braquial es muy profunda, proceda a palpar
esta si no dispone de un esfigmomanómetro digital. El uso de la arteria radial dará una presión
sistólica aproximadamente 10mmHg menor que la braquial.
No establezca el diagnóstico de hipertensión sólo con una lectura. Se deben realizar muchas
mediciones a lo largo del tiempo. Si la presión sistólica está elevada y la diastólica no lo está, se
puede deber a ansiedad. Tómese su tiempo para tranquilizar al paciente para aliviar la ansiedad.
Se ha encontrado que en niños la presión arterial varía con el sexo y la altura a cualquier edad. El
grupo de trabajo Task Force on High Blood Pressure in Children ha compilado valores de presión
arterial normal (por debajo del percentil 90), prehipertensa (del percentil 90 al 95) e hipertensa
(por encima del percentil 95) (v. estas tablas en ).
Para utilizar las tablas, mida y registre las presiones arteriales sistólica y diastólica del niño.
Determine el percentil de altura del niño con las curvas de crecimiento estándar de longitud o
altura (v. «Apéndice A»). Busque la edad del niño en el lado izquierdo de la tabla, y siga la fila de
la edad en dirección horizontal en toda la tabla hasta la intersección de la línea del percentil
de altura del niño. En esa columna, busque la presión arterial más próxima a la del paciente.
A continuación, determine si los valores de presión arterial sistólica y diastólica del niño son menores,
iguales o mayores que los percentiles 90 o 95. Los valores de presión arterial sistólica y diastólica
del niño deben estar por debajo del percentil 90 para la edad y del percentil de altura.
Si la presión arterial está en el intervalo del percentil 90 al 95, se debe medir dos veces en la
misma visita, y promediar los valores de presión sistólica y diastólica. Si la presión está por encima
del percentil 95, se debe realizar un seguimiento cuidadoso. La hipertensión primaria (esencial)
en niños es cada vez más frecuente debido a la creciente prevalencia del sobrepeso en niños.
A pesar de todo, la mayoría de las veces la hipertensión en niños menores de 10 años está producida
por nefropatías, una arteriopatía renal, coartación aórtica o un feocromocitoma.
La trombosis venosa se produce con menos frecuencia en niños que en adultos, y la mayoría
de las veces se asocia a la implantación de dispositivos de acceso venoso. Puede aparecer en
cualquier vaso periférico, y producir tumefacción y dolor de una extremidad.
MUJERES GESTANTES
Las lecturas de presión arterial disminuyen gradualmente hasta que alcanzan el valor mínimo a
las 16-20 semanas de gestación, y después aumentan de forma progresiva hasta alcanzar los niveles
previos a la gestación al final del embarazo. Una presión arterial que normalmente se consideraría
habitual en una mujer no embarazada puede indicar problemas inminentes en una gestante. En
el segundo trimestre una presión arterial sistólica y una diastólica mayores que o iguales a 125 y
75mmHg, respectivamente, son indicativas de un problema. En el tercer trimestre una presión
arterial sistólica mayor de 130mmHg o una diastólica de 85mmHg o más son preocupantes. Una
elevación de la presión sistólica de más de 30mmHg o de la diastólica de 15mmHg respecto al
valor inicial del primer trimestre se debe monitorizar estrechamente. Un valor mantenido de
presión arterial sistólica de 140mmHg o más, o de diastólica de 90mmHg o más, le debe alertar
sobre la probabilidad de un trastorno de la presión arterial durante la gestación.
INFORMACIÓN
CLÍNICA
Parálisis facial
La hipertensión grave en
niños se puede acompañar
de parálisis facial, que
desaparece cuando se trata
la hipertensión. Cuando haya
una parálisis de este tipo,
asegúrese siempre de medir
la presión arterial.
INFORMACIÓN
CLÍNICA
Obesidad en adolescentes
Se ha producido un aumento
del número de adolescentes
obesos. Asimismo, se ha
observado un incremento
de la hipertensión no
relacionada con factores
secundarios, como
alteraciones de las arterias
renales. En la actualidad,
aproximadamente el 50% de
las veces la hipertensión es
primaria en adolescentes; sin
embargo, en niños menores
de 10 años casi siempre es
secundaria.
Figura 15-16
Auscultación para detectar
zumbido venoso.
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MALÍAS
Capítulo 15 Vasos sanguíneos 447
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ADULTOS MAYORES
Puede ser más difícil encontrar los pulsos de las arterias dorsal del pie y tibial posterior, y los vasos
superficiales tienen mayor tendencia a aparecer tortuosos y distendidos.
Debido a la pérdida de elasticidad vascular en el proceso de envejecimiento, la presión arterial
sistólica puede aumentar. La hipertensión en adultos mayores se define como una presión mayor
de 140/90mmHg. Estudios recientes indican que los pacientes normotensos a los 55 años de edad
tendrán un riesgo de presentar hipertensión del 90% a lo largo de toda su vida.
Muestra de documentación
Anamnesis y exploración física
Subjetiva
Un hombre de 67 años de edad con antecedentes de carcinoma de mama refiere inicio de
dolor en la pierna derecha hace 1 día, acompañado de eritema. El dolor es intenso cuando
intenta ponerse de pie erguido y disminuye en decúbito supino. En una escala de 0 a 10, el
paciente considera que el dolor es de 6.
Objetiva
La circunferencia de la pierna 7cm por encima del maléolo medial es de 23 cm a la izquierda y
de 27cm a la derecha. Quince centímetros más abajo de la punta de la rótula la circunferencia
es de 37 y 40 cm a la izquierda y a la derecha, respectivamente. La extremidad inferior derecha
tiene eritema difuso. El signo de Homans es positivo a la derecha.
Para una muestra de documentación adicional, véase el capítulo 26.
ANOMALÍAS
Trastornos Vasculares
Arteritis temporal (arteritis de células gigantes)
Enfermedad inflamatoria de las ramas del cayado aórtico, incluyendo las arterias temporales
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La etiología es desconocida
◆ Aparecen infiltrados inflamatorios en la
aorta torácica y en las estructuras
arteriales vecinas
◆ El engrosamiento de la íntima arterial
y la trombosis pueden producir isquemia
de las estructuras vascularizadas, como
el músculo masetero, la lengua y el
nervio óptico
◆ Habitualmente afecta a personas
mayores de 50 años
◆ Puede haber síntomas seudogripales
(p. ej., febrícula, malestar y anorexia),
acompañados de polimialgia que afecta a
las caderas y a los hombros
◆ Cefalea en la región temporal en uno o
ambos lados, aunque puede aparecer en
otras regiones
◆ Son frecuentes los síntomas oculares,
como pérdida de visión
◆ La isquemia también puede producir
dolor en la lengua y claudicación de la
mandíbula
◆ La zona que recubre la arteria temporal
puede aparecer enrojecida, tumefacta,
dolorosa a la palpación y modular
◆ El pulso temporal puede ser intenso, débil
o estar ausente
ANO
MALÍAS
448 Capítulo 15 Vasos sanguíneos
Aneurisma aórtico
Un aneurisma es una dilatación localizada, definida generalmente como 1,5 veces el diámetro de la arteria normal, producido por
debilidad de la pared arterial (fig. 15-17)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Habitualmente se debe a aterosclerosis;
son importantes los antecedentes
familiares, el tabaquismo y la hipertensión
◆ Los aneurismas abdominales son cuatro
veces más frecuentes en los hombres
que en las mujeres
◆ Generalmente asintomáticos, hasta que
se disecan o comprimen una estructura
adyacente
◆ En la disección, el paciente puede
describir dolor intenso y desgarrante
◆ Tumefacción pulsátil a lo largo del
trayecto de una arteria
◆ La mayoría de las veces aparece en la
aorta, aunque las arterias renales,
femorales y poplíteas también son
localizaciones frecuentes
◆ Se puede detectar un frémito o un soplo
sobre el aneurisma
Fístula arteriovenosa
Una fístula arteriovenosa es una comunicación patológica entre una arteria y una vena
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Puede ser congénita o adquirida
◆ La lesión de los vasos producida por
cateterismo es la etiología adquirida más
frecuente
◆ Si la fístula es grande, puede haber un
cortocircuito significativo de sangre de la
circulación arterial a la venosa
◆ Los pacientes pueden consultar por
edema en las extremidades inferiores,
venas varicosas o claudicación por la
isquemia
◆ Si es grave, puede aparecer insuficiencia
cardíaca de gasto elevado
◆ Puede producir una dilatación
aneurismática
◆ Un soplo continuo o un frémito sobre la
zona de la fístula indica su presencia
◆ Puede aparecer edema o isquemia en la
extremidad afectada
Arteriopatía periférica
Estenosis de la vascularización de las extremidades por placas ateroscleróticas
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La causa más frecuente es la
aterosclerosis periférica
◆ La diabetes, la hipertensión, la dislipidemia
y el tabaquismo son factores de riesgo
◆ También se puede deber a traumatismo
vascular, radioterapia o vasculitis
◆ La claudicación intermitente produce
dolor, molestia o calambre en el músculo
sometido a esfuerzo que recibe una
vascularización inadecuada
◆ La cantidad de ejercicio necesaria para
producir la molestia es predecible (es
decir, se produce siempre que se recorre
la misma distancia)
◆ La extremidad parece sana, aunque los
pulsos son débiles o están ausentes
◆ La estenosis progresiva produce isquemia
grave, en la que el pie o la pierna duele en
reposo, está frío y adormecido, y presenta
cambios cutáneos (p. ej., sequedad y
descamación, con crecimiento inadecuado
del cabello y las uñas)
◆ Este trastorno raras veces se acompaña
de edema, aunque la ulceración es
frecuente en la enfermedad grave, y los
músculos se pueden atrofiar
Figura 15-17
Aneurisma aórtico.
ANO
MALÍAS
Capítulo 15 Vasos sanguíneos 449
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Fenómeno de Raynaud
Es un espasmo exagerado de las arteriolas digitales (en ocasiones también de la nariz y las orejas), habitualmente en respuesta a la
exposición al frío (fig. 15-18)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La mayoría de las veces, el fenómeno
de Raynaud primario aparece en personas
jóvenes y por lo demás sanas, sobre
todo mujeres, sin datos de causa
subyacente
◆ El fenómeno de Raynaud secundario
se asocia a una enfermedad subyacente
del tejido conjuntivo, como esclerodermia
y lupus eritematoso sistémico
◆ Las áreas afectadas están frías y dolorosas,
y mejoran al recalentarse
◆ En el fenómeno de Raynaud secundario
puede haber dolor intenso e isquemia
digital con necrosis de las puntas de los
dedos
◆ En el fenómeno de Raynaud primario hay
una respuesta cutánea trifásica bien
delimitada con palidez (blanca), cianosis
(azul) y reperfusión (roja) en las
extremidades
◆ El vasoespasmo puede durar desde varios
minutos hasta menos de 1 h
◆ En el fenómeno de Raynaud secundario
pueden aparecer úlceras en las puntas de
los dedos y, finalmente, en la piel de los
dedos puede parecer lisa, brillante y tensa
por la pérdida de tejido subcutáneo
Figura 15-18
Fenómeno de Raynaud. (Tomado de Zitelli and Davis, 2002.)
Enfermedad embólica arterial
La fibrilación auricular puede dar lugar a la formación de coágulos en la aurícula; si el coágulo es inestable, se pueden dispersar
émbolos por todo el sistema arterial (fig. 15-19)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Los émbolos también pueden estar
producidos por placas ateroscleróticas,
material infeccioso por endocarditis
fúngica y bacteriana, y mixomas
auriculares
◆ El dolor es el síntoma más frecuente
◆ También pueden aparecer parestesias
◆ Oclusión de arterias pequeñas y necrosis
del tejido vascularizado por ese vaso
◆ En la endocarditis se pueden observar
hemorragias en astilla en los lechos
ungueales
Figura 15-19
Fenómeno embólico. (Por cortesía de Charles W. Bradley,
DPM, MPA, and Caroline Harvey, DPM, California College of
Podiatric Medicine, San Bruno, CA.)
ANO
MALÍAS
450 Capítulo 15 Vasos sanguíneos
Trombosis venosa
La trombosis puede producirse de forma súbita o gradual, y con una gravedad variable de los síntomas; se puede deber a traumatismo o inmovilización prolongada
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Entre los factores de riesgo de trombosis
venosa se encuentran la inmovilización
prolongada, una neoplasia maligna, un
traumatismo, el uso de anticonceptivos
orales y antecedente de trombosis
previa
◆ Dolor a la palpación a lo largo de los
vasos ilíacos o del conducto femoral,
en el espacio poplíteo o sobre las venas
profundas la pantorrilla
◆ La trombosis venosa profunda de las
circulaciones femoral y pélvica puede
ser asintomática
◆ Se puede producir embolia pulmonar
sin previo aviso
◆ La tumefacción sólo se puede distinguir
midiendo y comparando la circunferencia
de la parte superior e inferior de la pierna
a ambos lados
◆ Puede haber edema de tobillo mínimo,
febrícula y taquicardia
◆ El signo de Homans puede ser útil, aunque
no es absolutamente fiable como
indicación de trombosis venosa profunda
Vídeo/animación
Puede encontrar una
animación sobre las
trombosis venosas en
Práctica basada en evidencias en la exploración física
¿Tiene un paciente trombosis venosa profunda (TVP)?
En un estudio realizado para determinar si los hallazgos clínicos, las puntuaciones de riesgo y
el juicio empírico de los médicos afectan a la probabilidad de detectar una TVP en el estudio
definitivo (Goodacre et al., 2005), sólo la presencia de neoplasia maligna,TVP previa,
inmovilización reciente, diferencia del diámetro de la pantorrilla y cirugía reciente fueron útiles
para confirmar una TVP. La ausencia de tumefacción de la pantorrilla o de diferencias del
diámetro de la pantorrilla sirvió para descartar una TVP.
Hipertensión
La hipertensión es una de las enfermedades más frecuentes en todo el mundo; suele causar accidente cerebrovascular, insuficiencia
renal e insuficiencia cardíaca congestiva
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La hipertensión sigue definiéndose como
una presión arterial de 140/90mmHg o
mayor de forma constante
◆ Respecto a la hipertensión esencial, sigue
conociéndose poco su patogenia
◆ La hipertensión esencial es asintomática
salvo que sea maligna, en cuyo caso los
pacientes pueden consultar por presentar
cefalea, síntomas visuales o encefalopatía
◆ Además de medir la presión arterial, se
debe de evaluar al paciente para detectar
una lesión orgánica que pueda estar
presente
◆ La misma incluye papiledema y datos de
insuficiencia cardíaca
ANO
MALÍAS
Capítulo 15 Vasos sanguíneos 451
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Fibrilación auricular
Esta taquiarritmia, que la mayoría de las veces se observa en adultos mayores, puede producir una disminución del gasto cardíaco
y la formación de trombos auriculares, con la consiguiente embolización
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Normalmente aparece en pacientes con
alguna cardiopatía subyacente que produce
alteración auricular, como dilatación o
elevación de la presión
◆ Aunque muchos episodios son
asintomáticos, los pacientes pueden
referir palpitaciones, mareo o disnea
◆ No hay onda a, y el pulso es
irregularmente irregular
◆ Sólo hay dos pulsaciones venosas por
cada pulsación arterial, y el intervalo
temporal entre las ondas v es variable
Vídeo/animación
Puede encontrar una
animación sobre la
fibrilación auricular en
Taponamiento cardíaco
Acumulación de líquido en el espacio pericárdico, que produce compresión y disfunción de las cavidades cardíacas
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Se puede acumular líquido pericárdico por
diversas causas (p. ej., infección, neoplasia
maligna, enfermedad autoinmune)
◆ La presión aumenta en este espacio, de
modo que comprime las cavidades
cardíacas y reduce su volumen, lo que
permite un llenado menor y reduce el
gasto cardíaco
◆ La historia dependerá de la rapidez de la
acumulación del líquido pericárdico; en
situación aguda, puede haber dolor
torácico de inicio súbito y disnea
◆ Si se desarrolla de modo más crónico,
pueden aparecer síntomas de insuficiencia
cardíaca de forma insidiosa
◆ El descenso de la pendiente Y está abolido,
y la PVY está muy elevada (15-25 cmH2O)
◆ La PVY no disminuye con la inspiración,
como ocurre habitualmente, e incluso
puede aumentar (signo de Kussmaul)
◆ Puede haber pulso paradójico
(disminución de la presión arterial
sistólica mayor de 10mmHg en
inspiración; v. cuadro 15-5, fig. 14-23)
Figura 15-20
Diagrama de la pulsación en la insuficiencia tricuspídea.
Trastornos De La Presión Venosa Yugular
Insuficiencia tricuspídea
Flujo retrógrado de sangre hacia la aurícula derecha durante la diástole; se puede ver un grado leve de insuficiencia tricuspídea en
hasta el 75% de la población adulta normal
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La mayoría de las veces se debe a
enfermedades que producen dilatación del
ventrículo derecho (p. ej., hipertensión,
embolia pulmonar)
◆ Con menos frecuencia también se puede
deber a una valvulopatía primaria
◆ En la insuficiencia tricuspídea leve a
moderada no suele haber síntomas
◆ En la enfermedad grave puede haber
síntomas de insuficiencia cardíaca derecha
con ascitis y edema periférico
◆ La onda v es mucho más prominente
y aparece antes, y con frecuencia
se fusiona con la onda c (fig. 15-20;
v. también fig. 15-7)
◆ Soplo holosistólico en la región
tricuspídea, hígado pulsátil y edema
periférico
ANO
MALÍAS
452 Capítulo 15 Vasos sanguíneos
NIÑOS
Coartación aórtica
La coartación aórtica es una estenosis que la mayoría de las veces se observa en el cayado aórtico descendente, cerca del origen de
la arteria subclavia izquierda y del ligamento arterial (fig. 15-22)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Con frecuencia se debe a una
malformación congénita de la pared
vascular subyacente
◆ También puede ser adquirida por
enfermedad aórtica inflamatoria o
aterosclerosis grave
◆ La mayoría de los pacientes están
asintomáticos, salvo que aparezca
hipertensión grave o insuficiencia vascular
◆ En esa situación, los sujetos pueden
presentar síntomas de insuficiencia
cardíaca o vascular de una extremidad
superior afectada con la actividad
◆ Diferencias de las lecturas de la presión
arterial sistólica cuando se palpan
simultáneamente los pulsos radiales y
femorales
Pericarditis constrictiva
Se debe a inflamación crónica y a la consiguiente cicatrización del pericardio
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La inflamación crónica produce
engrosamiento pericárdico y pérdida
de elasticidad
◆ Esto da lugar a disminución del llenado
y del gasto cardíacos
◆ Síntomas de insuficiencia cardíaca
progresiva, como empeoramiento del
edema de las extremidades inferiores y
disnea
◆ La PVY esta elevada, igual que en el
taponamiento cardíaco, aunque hay un
descenso de la pendiente Y prominente
◆ Pueden aparecer signos de insuficiencia
cardíaca derecha grave, como ascitis y
edema periférico intenso (fig. 15-21)
Figura 15-21
Diagrama de la pulsación en la pericarditis constrictiva.
Figura 15-22
Coartación aórtica. (Modificado de Canobbio, 1990.)
ANO
MALÍAS
Capítulo 15 Vasos sanguíneos 453
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Enfermedad de kawasaki
Enfermedad vasculítica aguda de causa desconocida que afecta con más frecuencia a hombres jóvenes que a mujeres; el principal
problema es la afectación cardíaca, en la que pueden aparecer aneurismas de una arteria coronaria
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Se desconoce la etiología de la vasculitis
◆ La lesión de mecanismo inmunitario del
vaso sanguíneo puede producir estenosis
vascular y formación de aneurismas
◆ Los síntomas son difusos y se caracterizan
por fiebre, que dura de varios días a
semanas
◆ Pueden aparecer los efectos de una
enfermedad vasculítica sistémica,
como pérdida de peso, astenia, mialgias y
artritis
◆ Entre los hallazgos puede observarse
inyección conjuntival, lengua en fresa y
edema de manos y pies
◆ Linfoadenopatía y exantema no vesicular
polimorfo (fig. 15-23)
MUJERES GESTANTES
Preeclampsia-eclampsia
La preeclampsia-eclampsia define un síndrome específico de la gestación que se caracteriza por hipertensión que aparece después
de la semana 20 de la gestación y presencia de proteinuria; la eclampsia es la preeclampsia con convulsiones cuando no se puede
encontrar otra causa para las convulsiones
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Se ha propuesto que se debe a una
combinación de alteraciones vasculares
e inmunitarias en la circulación
uteroplacentaria
◆ Se puede diagnosticar sin proteinuria si
están presentes otros síntomas sistémicos
(p. ej., cambios visuales, cefalea, dolor
abdominal, edema pulmonar)
◆ Elevación mantenida de la presión arterial
(sistólica >160mmHg, diastólica >
110 mmHg)
Figura 15-23
Lengua en fresa. (Tomado de Zitelli and Davis,
2002.)
ANO
MALÍAS
454 Capítulo 15 Vasos sanguíneos
ADULTOS MAYORES
Úlceras venosas
Se debe a insuficiencia venosa crónica, en la que la ausencia de flujo venoso produce hipertensión venosa de las extremidades
inferiores (fig. 15-24)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Se puede producir obstrucción del flujo
venoso por incompetencia valvular,
obstrucción del flujo sanguíneo o pérdida
del efecto de bombeo de los músculos de
la pierna
◆ Es con frecuencia asintomática en las
primeras fases
◆ Los pacientes pueden referir pesadez y
molestia en la pierna, que progresan hasta
edema y ulceración
◆ Generalmente, las úlceras se encuentran
en las caras medial o lateral de las
extremidades inferiores
◆ La induración, el edema y la
hiperpigmentación son hallazgos
asociados frecuentes
Figura 15-24
Úlcera por estasis venosa. (Tomado de Lemmi and Lemmi,
2000.)
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 455
Es característico que la exploración de las mamas se lleve a cabo cuando una paciente presenta
una alteración mamaria específica o como parte de su exploración general anual. La exploración
de las mamas comprende el examen de las axilas y las principales cadenas de ganglios linfáticos.
Uno de los principales objetivos de la exploración en adultos es la detección de masas mamarias,
piel o cambios vasculares que puedan ser indicio de neoplasia maligna. En niñas, la exploración
mamaria es importante para determinar su estadificación del nivel de Tanner y como parte de la
evaluación hormonal.
Mamas y axilas 16
Capítulo
• Audios y videos de exploración física
• Impresos para la práctica: guías para la
educación del paciente
• Guías de evaluación
• Listas de comprobación de los antecedentes
y de la exploración física
• Pruebas interactivas
• Cuadros de información clínica
• Guías de factores de riesgo
• Resúmenes de exploración descargables para
PDA, imprimibles y en formato audio
• Calculadoras instantáneas
Media Link
Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos
útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.
Sinopsis de exploración física
A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios
para llevar a cabo una exploración física de las mamas y las
axilas. Estos procedimientos se explican detalladamente en
este capítulo y están disponibles en (http://evolve.
elsevier.com/Seidel) en formato PDF imprimible o en formatos
descargables para PDA, iPod o Smartphone.
MAMAS Y AXILAS
Mujeres
1. Inspeccione con la paciente sentada. Compare las siguientes
características (v. pág. 464):
• Tamaño
• Simetría
• Contorno
• Retracción o depresiones
• Cambio de color o textura
• Patrones venosos
• Lesiones
• Pezones supernumerarios
2. Inspeccione ambas aréolas y ambos pezones, y compare los
siguientes aspectos (v. pág. 465):
• Forma
• Simetría
• Color
• Tersura
• Tamaño
• Inversión, eversión o retracción de los pezones
3. Reinspeccione las mamas con la paciente en las siguientes
posiciones (v. pág. 467):
• Brazos extendidos sobre la cabeza o flexionados por detrás
del cuello
A
NATO
MÍA Y FISIOLO
GÍA
456 Capítulo 16 Mamas y axilas
Anatomía Y Fisiología
Sinopsis de exploración física (cont.)
• Manos presionando sobre las caderas y hombros proyectados hacia delante
• Sentada e inclinada hacia delante
• En decúbito supino
4. Efectúe un «barrido» de la pared torácica (v. pág. 469).
5. Palpación digital bimanual (v. pág. 467).
6. Palpe para detectar presencia de ganglios en la axila, la parte
inferior del brazo desde el hombro hasta el codo y las áreas
axilar, supraclavicular e infraclavicular (v. pág. 469).
7. Palpe el tejido mamario con la paciente el decúbito supino,
aplicando presiones ligera, media y profunda.
8. Induzca depresión del pezón en la aréola (pág. 472).
Hombres
1. Inspeccione las mamas para determinar los siguientes aspectos
(v. pág. 464):
• Simetría
• Agrandamiento
• Características superficiales
2. Inspeccione ambas aréolas y ambos pezones para determinar
lo siguiente (v. pág. 467):
• Forma
• Simetría
• Color
• Tersura
• Tamaño
• Inversión, eversión o retracción de los pezones
3. Palpe las mamas y sobre las aréolas para detectar bultos o
nódulos (v. pág. 470).
4. Palpe para detectar ganglios linfáticos en la axila, en la parte
inferior del brazo desde el hombro hasta el codo y en las áreas
axilar, supraclavicular e infraclavicular (v. pág. 470).
Las mamas son las glándulas mamarias pares situadas en la pared torácica anterior, en posición
superficial a los músculos pectoral mayor y serrato anterior (fig. 16-1). En las mujeres, se extienden
desde la segunda o la tercera costilla hasta la sexta o la séptima, y desde el borde esternal hasta la
línea medioaxilar. El pezón está localizado centralmente, rodeado por la aréola. La mama masculina está formada por un pezón pequeño y una aréola sobre una capa delgada de tejido
mamario.
La mama de la mujer está compuesta por tejido glandular y fibroso, y grasa subcutánea y
retromamaria. El tejido glandular está dispuesto en un número de lóbulos que oscila entre 15 y 20
Figura 16-1
Anatomía de la mama, que
muestra su posición y sus
principales estructuras.
A
NATO
MÍA Y FISIOLO
GÍA
Capítulo 16 Mamas y axilas 457
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que irradian hacia el pezón. Cada lóbulo consta de entre 20 y 40 lóbulos, y está formado por
ácinos productores de leche que descargan en los conductos laticíferos. En las mujeres no gestantes
y no lactantes, estas células son pequeñas, apenas apreciables. Cada conducto laticífero drena la
leche de cada lóbulo a la superficie del pezón.
La capa de tejido fibroso subcutáneo proporciona soporte a la mama. Los ligamentos suspensorios (ligamentos de Cooper) se extienden desde la capa de tejido conjuntivo a través de la mama
y se unen a la fascia muscular, aportando soporte adicional. Los músculos que forman la base de
la mama son los pectorales mayor y menor, el serrato anterior, el dorsal ancho, el subescapular, el
oblicuo externo y el recto del abdomen.
La irrigación de la mama se produce fundamentalmente a través de las ramas de las arterias
mamaria interna y torácica lateral. Esta red vascular aporta la mayor parte de la irrigación a
los tejidos profundos de la mama y al pezón. La grasa subcutánea y la retromamaria que
rodean el tejido glandular conforman la mayor parte del asa de la mama y le da su consistencia
blanda. La proporción de cada uno de los tejidos que forman la mama varía con la edad, el estado
nutricional, el embarazo, la lactancia y la predisposición genética.
A los efectos de su exploración, la mama se divide en cinco segmentos: cuatro cuadrantes y
una cola (fig. 16-2). La mayor cantidad de tejido glandular se localiza en el cuadrante superior
externo. El tejido mamario se extiende desde este cuadrante hasta la axila y forma la cola de Spence.
En la axila, el tejido mamario está en contacto directo con los ganglios linfáticos axilares.
El pezón se localiza en una posición central y está rodeado por la aréola pigmentada. Está
compuesto por epitelio infiltrado por fibras de músculo liso, circulares y longitudinales. La contracción del músculo liso, inducida por estímulos táctiles, sensitivos o autónomos, produce la
erección del pezón y hace que los conductos laticíferos se vacíen. En la superficie de la aréola
pueden aparecer minúsculas glándulas sebáceas (tubérculos o folículos de Montgomery). En torno
a la circunferencia de la aréola pueden hallase folículos pilosos. Pezones o tejido mamario supernumerarios a veces están presentes a lo largo del remanente de la cresta mamaria embrionaria,
que se extiende desde la axila hasta la ingle (v. fig. 16-10).
Cada mama contiene una red linfática que la drena radialmente y en profundidad a los vasos
linfáticos subyacentes. Los vasos linfáticos superficiales drenan la piel, y los profundos, los lóbulos
mamarios. En la tabla 16-1 se resumen los patrones de drenaje linfático.
El complejo conformado por los ganglios linfáticos, sus localizaciones y las correspondientes direcciones del drenaje se ilustran en la figura 16-3. Los ganglios axilares son más superficiales y accesibles
a la palpación cuando están engrosados. Los ganglios axilares anteriores (pectorales) se localizan a lo
largo del borde inferior del pectoral mayor, dentro del pliegue axilar lateral. Los ganglios medioaxilares
(centrales) se sitúan en posición elevada en la exila, cerca de las costillas. Por su parte, los ganglios
axilares posteriores (subescapulares) se extienden a lo largo del borde lateral de la escápula y en profundidad en el pliegue axilar posterior, mientras que los axilares laterales (braquiales) pueden percibirse
a lo largo de la parte superior del húmero.
Figura 16-2
Cuadrantes y cola de Spence
de la mama izquie
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