Manual Mosby de Exploración Física 05

December 02, 2022

Figura 16-2

Cuadrantes y cola de Spence

de la mama izquierda.

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

458 Capítulo 16 Mamas y axilas

Niñas Y Adolescentes

La mama va evolucionando en estructura y función a lo largo de la vida. La infancia y la preadolescencia constituyen una fase latente del desarrollo mamario. La telarquia (desarrollo de las mamas)

es un signo inicial de la pubertad en las adolescentes. El proceso de desarrollo se clasifica en virtud

de las cinco etapas de Tanner del desarrollo de la madurez sexual, expuestas en el capítulo 5.

Al usar la clasificación de Tanner para la estadificación del desarrollo mamario, es importante

tener en cuenta las relaciones temporales. Es raro que el inicio de la menstruación se produzca

antes de la etapa 3. En torno al 25% de las adolescentes tienen su primera menstruación en esta

etapa, mientras que aproximadamente el 75% empiezan a menstruar en la etapa 4, en la que se

establece el ciclo menstrual regular. En torno al 10% de las mujeres jóvenes no comienzan la

menstruación hasta la etapa 5. El intervalo medio transcurrido desde la aparición de los botones

mamarios (etapa 2) hasta la menarquia es de 2 años. Las mamas se desarrollan a velocidad diferente en una misma adolescente, lo que en ocasiones da lugar a asimetría.

Mujeres Gestantes

Durante el embarazo, se producen cambios sustanciales en las mamas. En respuesta a las hormonas

lúteas y placentarias, los conductos laticíferos proliferan y los alvéolos aumentan considerablemente en tamaño y número, por lo que las mamas pueden llegar a duplicar o triplicar sus

dimensiones en relación con las anteriores a la gestación. El incremento del tejido glandular desplaza el tejido conjuntivo, y las mamas se tornan más blandas y laxas. Hacia el final del embarazo,

a medida que aumenta la actividad secretora epitelial, se empieza a producir calostro, que se

acumula en las células acinares (alvéolos).

VARIANTES

FÍSICAS

Tamaño de las mamas

En la adolescencia, las

mujeres suelen pensar en el

tamaño de las mamas. Las

mujeres asiáticas presentan

en general mamas más

pequeñas que las de raza

blanca, aunque no se dispone

de datos sobre mujeres de

otras razas.

Datos tomados de Alagaratnam

and Wong, 1985.

Figura 16-3

Drenaje linfático de la mama. Los

ganglios que aparecen en negrita

son sensibles a la palpación.

Área de la mama Drenaje

SUPERFICIAL

Cuadrante externo superior Escapular, braquial, ganglios intermedios hacia los ganglios axilares

Porción medial Cadena mamaria interna hacia la mama opuesta y el abdomen

PROFUNDA

Pared torácica y posición posteriores Ganglios axilares posteriores (subescapulares) del brazo

Pared torácica anterior Ganglios axilares anteriores (pectorales)

Brazo superior Ganglios axilares laterales (braquiales)

Área retroareolar Ganglios interpectorales (de Rotter) hacia la cadena axilar

ARÉOLA Y PEZÓN Ganglios medioaxilares, infraclaviculares y supraclaviculares

TABLA 16-1 Patrones de drenaje linfático

Capítulo 16 Mamas y axilas 459

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Las aréolas ven incrementados su pigmentación y su diámetro. Los pezones se hacen más

prominentes, oscuros y eréctiles. Con frecuencia, los tubérculos de Montgomery se desarrollan a

medida que las glándulas sebáceas se hipertrofian.

Asimismo, aumenta la vascularización mamaria, lo que hace que se incremente la irrigación

de las mamas, por lo que una red vascular azulada se hace visible bajo la piel.

Mujeres Lactantes

En los días posteriores al parto, las mamas secretan pequeñas cantidades de calostro, que contiene

más proteínas y minerales que la leche madura. Cuenta, asimismo, con anticuerpos y otros factores

de resistencia frente al huésped. La producción de la leche que sustituye al calostro comienza entre

2 y 4 días después del parto, en respuesta a los crecientes niveles de prolactina, a la disminución

de los niveles de estrógenos y a la estimulación de la succión. A medida que se llenan los alvéolos

y los conductos laticíferos, las mamas suelen llenarse y estar más tensas. Ello, combinado con el

edema tisular y el retraso de los reflejos de eyección efectiva, da lugar a congestión mamaria.

Al final de la lactancia, tiene lugar una involución, que dura aproximadamente 3 meses. El

tamaño de las mamas disminuye, sin que se produzca una pérdida de componentes lobulares o

alveolares. Las mamas no suelen recuperar el tamaño previo a la lactancia.

Adultos Mayores

Después de la menopausia, el tejido glandular se atrofia gradualmente y es sustituido por grasa. El surco

inframamario situado por debajo del borde inferior de la mama se engrosa. Las mamas tienden a ser

más colgantes de la pared torácica debido a los cambios tisulares y a la relajación de los ligamentos

suspensorios. Los pezones se hacen más pequeños y pierden parte de su capacidad eréctil.

La piel puede adoptar una textura más seca y fina. También se registra pérdida de vello

axilar.

Revisión De Los Antecedentes Relacionados

Para cada uno de los síntomas o trastornos examinados en la presente sección, se enumeran una

serie de puntos a considerar en los antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas a las

preguntas referidas a dichos puntos ofrecen elementos que permiten orientar la exploración física

y el desarrollo de una evaluación diagnóstica apropiada. Para cada alteración, también se destacan

preguntas que aluden al uso de fármacos (preparados de venta con y sin prescripción), así como

los tratamientos complementarios y alternativos.

Antecedentes De La Enfermedad Actual

◆ Molestias/dolor en las mamas

◆ Secuencia temporal: desarrollo gradual o repentino; tiempo de presencia de los síntomas;

síntomas intermitentes o continuos

◆ Relación con la menstruación: cronología, intensidad

◆ Carácter: punzante, desgarrante, urente, penetrante, persistente, pulsátil, unilateral o bilateral; localización, irradiación

◆ Síntomas asociados: bulto o masa, secreción en el pezón

◆ Factores contribuyentes: irritación de la piel bajo las mamas por contacto intertisular por

roce de la ropa interior, actividad física intensa; lesión mamaria reciente

◆ Fármacos: hormonas u hormonas bioidénticas

◆ Masas o bultos mamarios

◆ Secuencia temporal: tiempo transcurrido desde que se notó el bulto; presencia del bulto

intermitente o continua; relación con la menstruación

◆ Síntomas: sensibilidad dolorosa o dolor (caracterizados según se ha descrito anteriormente),

depresiones o cambios en el contorno

◆ Cambios en el bulto: tamaño, carácter, relación con la menstruación (cronología y gravedad)

◆ Síntomas asociados: secreción o retracción del pezón, ganglios linfáticos sensibles

◆ Fármacos: hormonas u hormonas bioidénticas

460 Capítulo 16 Mamas y axilas

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Relaci

◆ Secreción del pezón

◆ Carácter: espontánea o provocada; unilateral o bilateral, inicio gradual, duración, color,

consistencia, olor, cantidad

◆ Síntomas asociados: retracción del pezón; bulto o molestias mamarias

◆ Factores asociados: relación con la menstruación o con otros procesos; lesión mamaria

reciente

◆ Fármacos: anticonceptivos; hormonas, fenotiacinas, digitálicos, diuréticos, esteroides

◆ Agrandamiento mamario en hombres

◆ Antecedentes de hipertiroidismo, tumor testicular, síndrome de Klinefelter

◆ Fármacos: cimetidina, omeprazol, espironolactona, finasterida, algunos antihipertensivos,

algunos antipsicóticos

◆ Tratamiento del cáncer de próstata con antiandrógenos o análogos de la hormona liberadora de gonadotropina

◆ Drogas: esteroides anabólicos, marihuana

Antecedentes Médicos

◆ Enfermedad previa de la mama: cáncer, fibroadenoma, cambios fibroquísticos

◆ BRCA1, BRCA2 u otras mutaciones genéticas conocidas; síndrome canceroso hereditario

(cáncer colorrectal no polipósico hereditario [CCNPH], síndrome de Li-Fraumeni

o de Cowden)

◆ Otros cánceres relacionados previos: ovárico, colorrectal, endometrial

◆ Cirugía: biopsias, aspiraciones, implantes, reducciones o reconstrucciones de mama,

ovariectomía

◆ Cualquier tipo de cambio en las características de la mama: dolor, sensibilidad, bultos, secreción, alteraciones cutáneas, cambios de tamaño o forma

◆ Cambios en la mama que se producen durante el ciclo menstrual: sensibilidad, inflamación,

dolor, ganglios engrosados

◆ Factores de riesgo (v. cuadro «Factores de riesgo» en pág. 461)

◆ Mamografía y otros antecedentes de imagen mamaria: frecuencia, fecha de la última prueba

de imagen, resultados (cuadro 16-1)

CUADRO 16-1

Recomendaciones de cribado del cáncer de mama

El cáncer de mama es el más frecuente en mujeres en EE. UU. y la segunda causa de muerte por cáncer en ellas. La detección precoz

mediante cribado es esencial para el oportuno establecimiento del tratamiento y para prevenir el fallecimiento de la paciente. Las

autoridades y las organizaciones sanitarias no se muestran de acuerdo en lo que respecta a la necesidad, la frecuencia y la cronología de

dicho cribado (v. cuadro «Práctica basada en evidencias», pág. 466). La exploración clínica de mama (ECM), la mamografía, la resonancia

magnética (RM), y la autoexploración y el autoconocimiento de las mamas (AEM y ACM,respectivamente) son los mecanismos de los que

actualmente se dispone para la detección sistemática en mujeres asintomáticas.

Resumen de recomendaciones

ECM

• Menos de 40 años de edad: cada 1-3 años

• Más de 40 años: anualmente

Mamografía

• Anual, comenzando a los 40 años y continuando mientras la mujer presente un buen estado de salud

• Mujeres con alto riesgo (mutación BRCA conocida; riesgo vital superior al 20%): RM anual (además de la mamografía)

• Considérese la RM complementaria en mujeres expuestas a radiación de manto previa

AEM/ACM

• AEM opcional

• Mensual, comenzando entre los 20 y los 30 años

• La mujer debe estar familiarizada con sus mamas para referir al médico cualquier posible cambio

Capítulo 16 Mamas y axilas 461

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Relaci

◆ Antecedentes menstruales: primer día del último período menstrual; edad de la menarquia y

de la menopausia; longitud del ciclo, duración del flujo y cantidad del mismo, regularidad;

síntomas mamarios asociados (secreción del pezón, dolor o molestias)

◆ Embarazo: edad en cada gestación, duración de cada embarazo, fecha del parto o del fin de la

gestación

◆ Lactancia: número de hijos que han recibido lactancia materna; duración de la misma; fecha

de la conclusión de la última lactancia; fármacos empleados en la finalización de la lactancia

◆ Menopausia: inicio, evolución, problemas asociados, problemas residuales

◆ Uso de fármacos hormonales: nombre y dosis, razones de su uso (anticoncepción, control

menstrual, alivio de síntomas de la menopausia), duración del tratamiento con hormonas,

fecha de la finalización del tratamiento

◆ Otros fármacos: con o sin receta; hormonas (estrógenos, progesterona), moduladores selectivos

de los receptores de estrógenos (MSRE) (tamoxifeno, raloxifeno), inhibidores de la aromatasa

(p. ej., anastrozol, letrozol, exemestano)

Factores de riesgo

Cáncer de mama

FACTORES NO MODIFICABLES

Edad: el riesgo aumenta con la edad.

Sexo: mujer. El cáncer de mama se desarrolla más en las mujeres que en los hombres.

Factores de riesgo genético: las mujeres con una mutación BRCA1 o BRCA2 hereditaria

presentan un riesgo de desarrollar cáncer de mama a lo largo de su vida comprendido entre

el 35 y el 85%.

Antecedentes personales de cáncer de mama: el cáncer en una mama aumenta el riesgo

de que se desarrolle en la otra.

Antecedentes familiares de cáncer de mama: el hecho de que un familiar de primer

grado (madre, hermana o hija) haya padecido un cáncer de mama duplica aproximadamente el

riesgo de que una mujer lo padezca también; sí son dos las familiares con cáncer, el riesgo se

quintuplica.

Biopsias de mama previas: la hiperplasia atípica o el cáncer lobular in situ (CLIS) aumentan

sustancialmente el riesgo de que se desarrolle cáncer de mama. Los cambios fibroquísticos sin

enfermedad mamaria proliferativa no afectan a dicho riesgo.

Raza: las mujeres de raza blanca presentan un riesgo más alto que las de otros grupos étnicos.

Irradiación previa de la mama: la radioterapia del área torácica para tratar otro cáncer

(como la enfermedad de Hodgkin o el linfoma no hodgkiniano) aumenta de forma significativa

el riesgo de presentar cáncer de mama.

Períodos menstruales: la menarquia antes de los 12 años o la menopausia después de los

55 aumenta ligeramente el riesgo.

Densidad de la mama: el tejido mamario puede ser denso o graso. Las mujeres de edad avanzada

que en las mamografías presentan más tejido denso están expuestas a un riesgo mayor.

Tratamiento con dietilestilbestrol (DES): las mujeres que entre los años cuarenta y

sesenta del pasado siglo fueron tratadas durante el embarazo con DES presentan un riesgo

ligeramente elevado.

FACTORES MODIFICABLES/RELACIONADOS CON EL ESTILO DE VIDA

Partos: la nuliparidad y el nacimiento del primer hijo después de los 30 años se relacionan con

un aumento del riesgo.

Tratamientos hormonales: el uso combinado de terapia hormonal sustitutiva (THS) con

estrógenos y progesterona después de la menopausia (durante más de 4 años) aumenta el riesgo.

Consumo de alcohol: el riesgo se incrementa en función de la cantidad de alcohol consumida.

Obesidad y dietas ricas en grasas: la obesidad se asocia a un aumento del riesgo, en especial

en las mujeres posmenopáusicas. La mayor cantidad de tejido graso puede incrementar los

niveles de estrógenos y la probabilidad de desarrollar cáncer de mama.

Falta de actividad física: las mujeres físicamente inactivas a lo largo de su vida están

expuestas a un mayor riesgo de padecer cáncer de mama.

Tomado de la American Cancer Society, 2009; National Cancer Institute, 2007.

462 Capítulo 16 Mamas y axilas

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Relaci

Antecedentes Familiares

◆ Cáncer de mama: parientes de primer y segundo grado; tipo de cáncer; edad en el momento

de la manifestación de la enfermedad; tratamiento y resultados; presencia conocida de BRCA1,

BRCA2 u otras mutaciones genéticas

◆ Otros cánceres: ovárico, colorrectal, síndromes de cáncer hereditario conocidos (síndrome de

cáncer de mama-ovario, CCNPH, síndrome de Li-Fraumeni o de Cowden)

◆ Otras enfermedades mamarias en familiares de ambos sexos: tipo de enfermedad; tiempo en

el que se manifestó, tratamiento y resultados

Antecedentes Personales Y Sociales

◆ Edad

◆ Prendas de sujeción de las mamas durante la realización de ejercicio y actividades deportivas

◆ Cantidad de cafeína ingerida; impacto sobre el tejido mamario

◆ Autocuidados/autoexploración de las mamas: frecuencia; momento del ciclo menstrual en el

que se llevan a cabo (cuadro 16-2); véase el cuadro «Promoción de la salud: Autocuidados y

autoexploración de la mama»

◆ Consumo de alcohol; cantidades diarias

◆ Consumo de esteroides anabólicos o marihuana

Mujeres Gestantes

◆ Sensaciones: inflamación, cosquilleo, sensibilidad

◆ Presencia de calostro y conocimiento de los cuidados que se han de aplicar a las mamas y a los

pezones durante la gestación

◆ Sujetador de soporte

◆ Conocimientos e información sobre la lactancia materna

◆ Planes de dar de mamar al bebé, experiencias, expectativas

Mujeres Lactantes

◆ Procedimientos de higiene de las mamas: uso de productos jabonosos que puedan eliminar

los lubricantes naturales y frecuencia de empleo de los mismos; preparados para el cuidado

de los pezones

◆ Uso de sujetador de soporte

◆ Pezones: sensibilidad, dolor, agrietamiento, hemorragia, retracción; problemas relacionados

con las tomas; exposición al aire

◆ Problemas asociados: congestión, escapes, taponamiento de conductos (sensibilidad y bultos

localizados), fiebre, infección; tratamiento y resultados; lactante con infección candidiásica

◆ Rutinas en las tomas: duración, frecuencia, alternancia de mamas, posiciones utilizadas

Promoción de la salud

Autocuidados y autoexploración de la mama

La autoexploración de la mama (AEM) continúa siendo una herramienta importante para la

detección del cáncer de mama. Se han de comentar a las pacientes los beneficios y las limitaciones

de esta maniobra. Las mujeres pueden observar cambios cuando son conscientes de cuáles son

sus percepciones en el tejido mamario normal y, en consecuencia, pueden notar modificaciones en

él o, también, cuando optan por autorrealizarse una exploración por etapas siguiendo una pauta

específica. La principal deducción de un reciente ensayo clínico aleatorizado es que la enseñanza

intensiva de la AEM no mejora su eficacia (Thomas et al., 2002).Todas las mujeres deben estar

familiarizadas con el estado normal de sus mamas, a fin de poder identificar de inmediato

cualquier alteración significativa y comunicarla a su médico. La American Cancer Society

recomienda que la AEM empiece a efectuarse en la tercera década de vida. La técnica para su

realización se expone en el cuadro 16-2. Cuando comente la AEM con las pacientes, es

conveniente que dedique un tiempo a repasar las recomendaciones aceptadas sobre detección

precoz del cáncer (v. cuadro 16-1) y a analizar las diversas cuestiones relacionadas con ella.

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 16 Mamas y axilas 463

◆ Utilización de sacaleches, frecuencia de uso

◆ Condicionantes culturales relacionados con la lactancia

◆ Alimentos y agentes medioambientales que puedan afectar a la lactancia (p. ej., chocolates,

contacto con disolventes utilizados en fotografía)

◆ Fármacos que pueden atravesar la barrera hematoencefálica (p. ej., cimetidina, clemastina,

tiouracilo); deben evaluarse los potenciales efectos secundarios sobre el lactante de todos los

fármacos, con o sin prescripción.

ADULTOS MAYORES

◆ Irritación de la piel bajo mamas colgantes, por contacto intertisular o por roce con la ropa

interior; tratamiento

◆ Tratamiento hormonal de la menopausia o durante la misma: nombre y dosis del fármaco;

duración del tratamiento

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS

EQUIPO

◆ Almohada pequeña o toalla doblada

◆ Regla

◆ Linterna con transiluminador

◆ En caso de secreción en los pezones, portaobjetos y fijador citológico

CUADRO 16-2

Autoexploración y autoconocimiento de las mamas

Algunas mujeres se sienten seguras procediendo a la autoexploración de la mama (AEM) de

manera regular, lo que supone la realización de un examen sistemático paso a paso del aspecto

de las mamas y las percepciones en ellas. Para otras es suficiente el autoconocimiento de las

mamas (ACM), que se basa en la observación y en la percepción, de manera menos sistemática,

al ducharse o al vestirse, o con una exploración ocasional más completa. El objetivo tanto de

la AEM como de la ACM es la detección precoz de cualquier alteración.Aunque muchos

cambios mamarios no implican la existencia de cáncer, cualquier modificación que persista

durante más de 2 semanas ha de ser comunicada al médico.

Las siguientes instrucciones para la AEM ofrecen un marco sistemático para la detección

de cambios:

1. Sitúese frente a un espejo e inspeccione ambas mamas en busca de alteraciones, como

enrojecimiento cutáneo, secreción de los pezones, arrugas, depresiones o descamación de la piel.

Los siguientes dos pasos se orientan a la observación de cambios en la forma o el contorno

de las mamas. Al abordarlos, debe percibir los músculos torácicos tensos.

2. Permaneciendo cerca del espejo, junte las manos por detrás del cuello y proyecte los codos

hacia delante.

3. A continuación, coloque las manos sobre las caderas presionando firmemente e inclínese un

poco hacia el espejo, proyectando los hombros y los codos hacia delante.

Algunas mujeres realizan la siguiente parte de la exploración en la ducha. Los dedos

humedecidos en agua jabonosa permiten apreciar mejor la textura de la piel.

4. Levante su brazo izquierdo. Utilice tres o cuatro dedos de la mano derecha para explorar la

mama izquierda con firmeza, pero suavemente y sobre toda su superficie. Comenzando en el

borde externo, presione lentamente con la parte plana de los dedos en pequeños círculos,

cubriendo poco a poco toda la mama. Proceda de modo gradual hacia el pezón.Asegúrese

de que cubre toda la superficie de la mama. Preste especial atención al área comprendida

entre la mama y la axila, incluyendo esta. Localice cualquier posible bulto o masa bajo la piel.

5. El paso 4 debe repetirse en posición tumbada. Échese de espaldas y levante el brazo izquierdo

sobre la cabeza, colocando una almohada o una toalla doblada bajo su hombro izquierdo.

Esta postura aplana la mama y facilita la exploración. Utilice el mismo movimiento circular

antes descrito.

6. Repita la operación en la mama derecha.

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

464 Capítulo 16 Mamas y axilas

Una iluminación idónea es esencial para poner de manifiesto las sombras y los sutiles cambios

en el color y en la textura de la piel. Asimismo, es fundamental una adecuada exposición, la cual

requiere que la paciente se descubra hasta la cintura, ya que es necesario observar simultáneamente

ambas mamas para detectar diferencias menores que, en ocasiones, pueden resultar significativas.

Tenga en cuenta los condicionantes de pudor de la paciente y explíquele los motivos que hacen

necesaria la exposición completa. La presencia de otra persona que acompañe a la paciente en

ocasiones ayuda a facilitar la exploración y da seguridad tanto a la paciente como al médico.

Inspección

Mamas

Con el paciente sentado con los brazos apoyados suavemente sobre las caderas, inspeccione las

dos mamas, comparando el tamaño, la simetría, el contorno y el color y la textura de la piel, los

patrones venosos y las lesiones. Esta fase de la exploración se realiza tanto en las mujeres como

en los hombres. En las mujeres, levante la mano con las yemas de los dedos, inspeccionando las

caras inferior y lateral para determinar los cambios de textura y color en la piel.

La forma de las mamas femeninas es variable, de tal modo que pueden ser convexas, péndulas

o cónicas; a menudo una de ellas es ligeramente más pequeña que la otra (fig. 16-4). Las masculinas, en cambio, suelen ser uniformes a la altura de la pared torácica, aunque en algunos casos,

sobre todo en sujetos con sobrepeso, pueden presentar forma convexa.

La textura de la piel debe ser lisa, y el contorno ha de aparecer sin interrupciones. Las alteraciones de este se aprecian mejor si se comparan ambas mamas. Las retracciones y las depresiones

son indicativas de contracción de tejido fibrótico, que se produce, por ejemplo, en el carcinoma.

El aspecto de piel de naranja se asocia a edema de la mama causado por bloqueo del drenaje

Figura 16-4

Variaciones en el tamaño y contorno de la mama. A. Cónica. B. Convexa. C. Péndula. D. Grande y

péndula. E. Derecha mayor que izquierda.

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 16 Mamas y axilas 465

linfático en el carcinoma avanzado o inflamatorio (fig. 16-5). La piel aparece engrosada, con poros

agrandados y acentuación de las marcas cutáneas. En ocasiones, la piel sana presenta un aspecto

similar si los poros son grandes.

La red venosa puede ser visible, aunque sólo es pronunciada en las mamas de mujeres obesas

o gestantes. Los patrones venosos de ambas mamas suelen ser similares. Los que son unilaterales

a veces se deben a la dilatación de las venas superficiales, como consecuencia del flujo sanguíneo

que irriga una neoplasia maligna. Este hallazgo ha de someterse a ulteriores investigaciones.

Otras marcas o nevos presentes desde hace tiempo, sin cambios y no sensibles son de escasa

significación. Las alteraciones o las lesiones de reciente aparición han de ser estudiadas en

profundidad.

Pezones y aréolas

Inspeccione las aréolas y los pezones, tanto en las mujeres como en los hombres. Las aréolas han

de aparecer redondeadas u ovales y deben ser bilateralmente simétricas o casi. El color varía del

rosado al negro. En mujeres de piel clara, suelen adquirir una coloración marrón en el primer

embarazo, y después del mismo mantienen la tonalidad oscura. En mujeres de piel oscura, la aréola

es de color pardo/marrón antes del embarazo. Los tubérculos de Montgomery, dispersos, no sensibles y no supurantes constituyen un hallazgo habitual (fig. 16-6). Si estos no se presentan, la

superficie areolar ha de ser lisa. La piel de naranja asociada a carcinoma con frecuencia se observa

en primer lugar en la aréola.

La mayor parte de los pezones están evertidos, aunque en ocasiones los dos están invertidos

hacia el interior de la mama (fig. 16-7). Es estos casos, se debe preguntar si la inversión es un rasgo

permanente. La inversión unilateral reciente de un pezón previamente evertido es un indicio de

neoplasia maligna.

Figura 16-5

Textura de piel de naranja por

edema. (Tomado de Gallager, 1978.)

Figura 16-6

Tubérculos de Montgomery.

A. Mujer de piel clara. B. Mujer

de piel oscura. (A, tomado de

Mansel and Bundred, 1995.)

Figura 16-7

A. Pezón izquierdo invertido; pezón derecho evertido. B. Primer plano de pezón invertido. (Tomado de Lemmi and

Lemmi, 2000.)

MNEMOTECNIA

Las cinco D relacionadas

con los pezones

D Discharge

(«secreción»)

D Depression or inversion

(«depresión o

inversión»)

D Discoloration

(«decoloración»)

D Dermatologic changes

(«cambios

dermatológicos»)

D Desviation

(«desviación»):

compare los lados

opuestos

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

466 Capítulo 16 Mamas y axilas

Para detectar la retracción o la desviación de los pezones es necesaria una inspección bilateral

simultánea. La retracción se aprecia como un aplanamiento o una depresión del pezón y de la

aréola, que es indicativo de un efecto de tracción hacia el interior por la presencia de tejido

inflamatorio o neoplásico (fig. 16-8; v. también fig. 16-21). El tejido fibrótico del carcinoma

también puede modificar el eje del pezón y hacer que se oriente en una dirección distinta a la del

otro.

Los pezones tienen que ser de color homogéneo y similar al de las aréolas. Su superficie puede

ser lisa o rugosa, pero debe carecer de costras, grietas o secreción. El color de la aréola varía del

rosa claro al marrón muy oscuro o negro (fig. 16-9). La inflamación de las glándulas sebáceas de

la aréola a veces da lugar a quistes de retención, con sensibilidad dolorosa y supuración.

Práctica basada en evidencias en la exploración física

Cribado del cáncer de mama

¿Son eficaces la autoexploración mamaria (AEM), la exploración clínica de la mama (ECM), la

mamografía y la resonancia magnética (RM) en el cribado sistemático del cáncer de mama? A este

respecto es importante establecer una neta distinción entre el cribado en mujeres asintomáticas

y la valoración clínica de pacientes que presentan síntomas. Las evidencias aportadas por estudios

recientes son controvertidas y diversas.

AEM

En un ensayo controlado aleatorizado sobre instrucciones impartidas para la AEM, la incidencia

del cáncer de mama resultó ser similar en las pacientes que recibieron tales instrucciones y en

las que no las recibieron. No obstante, mujeres de ambos grupos realizaron la AEM y detectaron

en ella bultos mamarios. Las mujeres del grupo que recibió instrucciones detectaron un mayor

número de lesiones benignas.

ECM

La sensibilidad de la ECM en la detección del cáncer de mama oscila entre el 40 y el 69%,

mientras que su especificidad varía del 88 al 99%. No hay estudios en los que se hayan comparado

los resultados de la ECM y la ausencia de realización de pruebas de cribado. En un ensayo en el

que se compararon la ECM y la mamografía anuales con la mamografía sola, el riesgo relativo de

muerte registrado parecía indicar que la mamografía aporta un escaso beneficio adicional a una

ECM cuidadosa y detallada. La tasa de reducción de la mortalidad registrada en los estudios

sobre ECM y mamografía es similar a la obtenida en los estudios con mamografía sola.

MAMOGRAFÍA

Las estimaciones sobre la sensibilidad y la especificidad de la mamografía en el cribado del cáncer

de mama son variables. La sensibilidad es inferior en mujeres menores de 50 años, con mamas

más densas o sometidas a terapia hormonal sustitutiva. La especificidad aumenta para intervalos

de cribado más cortos y con disponibilidad de mamografías anteriores. Según las evidencias

registradas, la mamografía en mujeres de entre 40 y 70 años de edad reduce la mortalidad por

cáncer de mama. Los beneficios son mayores en pacientes de edad avanzada.

La RM de mama es más sensible que la mamografía en el cribado del cáncer, pero también es

menos específica (con mayor tasa de falsos positivos).Actualmente no existen datos que

demuestren que la RM es eficaz como sistema de cribado en mujeres expuestas a un riesgo medio.

Así pues, en ellas, la RM se reserva para la evaluación diagnóstica. El papel de la RM en el cribado

de cáncer de mama en mujeres de riesgo alto o muy alto (como las portadoras de BRCA1/2) aún

no se conoce con exactitud, ya que no se dispone de datos sobre mejora de la mortalidad en

estas poblaciones. Sin embargo, el cribado con RM está recomendado en determinados casos de

alto riesgo (v. cuadro 16-1), debido a su elevada sensibilidad en la detección del cáncer.

Hasta que se disponga de datos más concluyentes, es importante que las pacientes conozcan

la probabilidad y la significación de los resultados falsos positivos y falsos negativos, así como

abordar con ellas la problemática relacionada con la incertidumbre, la ansiedad y el coste

económico.

Datos tomados de Humphrey et al., 2002; NCI, 2008.

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 16 Mamas y axilas 467

Los pezones supernumerarios, más frecuentes en las mujeres de raza negra que en las caucásicas, aparecen en forma de uno o más pezones adicionales localizados a lo largo del surco

mamario embrionario (la «línea láctea») (fig. 16-10). Estos pezones y las aréolas pueden ser rosas

o marrones, normalmente son pequeños, y suelen confundirse con lunares (fig. 16-11). En raras

ocasiones, estos pezones pueden ir acompañados de tejido glandular. A veces se asocian a anomalías congénitas renales o cardíacas, en especial en las mujeres blancas.

Reinspección en distintas posiciones

Reinspeccione las mamas de la mujer en las siguientes posiciones:

◆ Sentada, con los brazos sobre la cabeza o flexionados detrás del cuello: esta postura aumenta

la tensión en el ligamento suspensorio, acentúa las posibles depresiones y pone de manifiesto

variaciones en el contorno y en la simetría (fig. 16-12, A).

◆ Sentada, con las manos presionadas contra las caderas y con los hombros rotados hacia delante

(o, alternativamente, presionando las palmas de las manos una contra la otra): esta postura

contrae los músculos pectorales, lo que puede poner de manifiesto desviaciones del contorno

y de la simetría (fig. 16-12, B y C).

◆ Sentada e inclinada hacia delante desde la cintura: esta postura también induce tensión sobre

los ligamentos suspensorios. Las mamas deben colgar a la misma altura. Esta maniobra puede

resultar particularmente útil en la valoración del contorno y de la simetría de mamas grandes,

ya que en ella estas cuelgan sueltas de la pared torácica. Cuando la paciente se incline, sujétela

de las manos (fig. 16-12, D).

En todas las posiciones, las mamas deben presentar simetría bilateral y un contorno uniforme,

y no deben observarse depresiones, retracción o desviación.

Vídeo/animación

Puede encontrar un vídeo

de las mamas y las axilas

(inspección de las mamas

en diferentes posiciones) en

Figura 16-8

Retracción lateral e inflamación

bajo la mama derecha en una

mujer asiática con cáncer de

mama. (Tomado de Mansel and

Bundred, 1995.)

Figura 16-9

Variaciones en el color de la aréola. A. Rosado. B. Marrón. C. Negro.

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

468 Capítulo 16 Mamas y axilas

Figura 16-11

A. Pezón supernumerario sin tejido glandular. B. Mama y pezón

supernumerario en el lado izquierdo, y pezón supernumerario solo

en el lado derecho. (B, tomado de Mansel and Bundred, 1995.)

Figura 16-12

Inspeccione la mama en las siguientes posiciones. A. Con los brazos extendidos sobre la cabeza. B. Con las

manos presionadas sobre las caderas. C. Presionando una mano contra la otra (que es una manera alternativa

de flexionar los músculos pectorales). D. Con la paciente inclinada hacia delante desde la cintura.

Figura 16-10

A lo largo de la «línea láctea», que es un

surco embrionario, pueden aparecer

pezones y tejido supernumerarios.

(Tomado de Thompson et al., 1997.)

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 16 Mamas y axilas 469

Palpación

Después de una minuciosa inspección, proceda a la palpación sistemática de las mamas, de las

axilas y de las regiones supraclaviculares e infraclaviculares. La palpación de las mamas masculinas

suele ser breve, aunque no debe omitirse.

Paciente en posición sedente

«Barrido» de la pared torácica. Indique a la paciente que se coloque con los brazos sueltos

a los costados. Sitúe la palma de su mano derecha entre la clavícula derecha y el esternón de la

paciente. Deslice la mano hacia abajo desde la clavícula al pezón para percibir posibles bultos

superficiales. Repita el movimiento hasta cubrir toda la pared torácica y realice la misma operación

en el lado izquierdo con la mano izquierda (fig. 16-13).

Palpación digital bimanual. Coloque una mano, con la superficie palmar hacia arriba, bajo

la mama derecha de la paciente. Sitúe su mano de forma que sirva como superficie plana contra

la que comprimir el tejido mamario. Con los dedos de la otra mano, pase sobre el tejido de la

mama para localizar posibles bultos, comprimiéndolo entre los dedos y la mano extendida. Repita

la operación en la otra mama (fig. 16-14).

Palpación de ganglios linfáticos. Palpe los ganglios linfáticos tanto en las mujeres como en los

hombres. Para palpar las axilas, haga que el paciente se siente con los brazos flexionados por los codos.

Sujete la parte inferior del brazo del paciente con su mano izquierda mientras explora la axila con la

derecha, según se ilustra en la figura 16-15. Con la superficie palmar de los dedos penetre en profundidad en la cavidad axilar, presionando con firmeza de modo que pueda palpar rotando con suavidad

el tejido blando contra la pared torácica y los músculos de la axila. Palpe desde la punta en sentido

descendente a lo largo de la línea del sujetador, así como a lo largo de la cara interna de la parte superior

del brazo hasta el codo. Vuelva a posicionar los dedos para palpar la cara medial a lo largo de la caja

Vídeo/animación

Puede encontrar un

vídeo de las mamas y

las axilas (palpación de

ganglios linfáticos cerca

de las mamas) en

Figura 16-13

Barrido de la pared torácica. Pase la palma de la mano

desde la clavícula hasta el pezón, cubriendo el área

comprendida entre el esternón y la línea medioaxilar.

Figura 16-14

Palpación bimanual digital. Pase los dedos sobre el

tejido mamario, comprimiéndolo contra la superficie

palmar de la otra mano.

Figura 16-15

Palpación de la axila para evaluar los

ganglios linfáticos.

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

470 Capítulo 16 Mamas y axilas

torácica y hacia la pared anterior, siguiendo los músculos pectorales. Recoloque los dedos a fin de palpar

la pared posterior a lo largo del borde de la escápula. Repita las mismas maniobras en sentido especular

en la otra axila.

Palpe las áreas supraclavicular e infraclavicular para detectar la presencia de ganglios agrandados. Introduzca los dedos en forma de gancho sobre la clavícula, y rótelos sobre la fosa supraclavicular en su totalidad. Haga que el paciente gire la cabeza hacia el lado que está siendo palpado

y que eleve el hombro de ese mismo lado, para que sus dedos puedan penetrar más profundamente

en la fosa. Indique al paciente que incline la cabeza hacia delante para relajar el músculo esternocleidomastoideo. Estos ganglios se consideran ganglios centinela (ganglios de Virchow), por lo que

cualquier agrandamiento de los mismos es altamente significativo. Los ganglios centinela son

indicadores de invasión de los vasos linfáticos por un carcinoma. Desplace sus dedos al área

infraclavicular y palpe a lo largo de la clavícula con un movimiento rotatorio de los dedos.

Los ganglios linfáticos no suelen ser palpables en el adulto sano. Los que sí lo son pueden ser

consecuencia de un proceso inflamatorio o maligno. Sitúe sus dedos en el área infraclavicular y

palpe a lo largo de la clavícula con un movimiento rotatorio de los dedos. Los ganglios detectados

deben describirse en función de su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, fijación

y delineación de los bordes (v. capítulo 9).

Paciente en posición supina

Haga que la paciente levante un brazo y que lo coloque por detrás de la cabeza; a continuación,

ponga una pequeña almohada o una toalla doblada bajo el hombro, a fin de que el tejido mamario

se extienda más uniformemente sobre la pared del tórax (fig. 16-16). La posición más idónea para

la exploración es aquella en la que el pezón apunta hacia arriba en perpendicular. En ocasiones,

las mujeres con mamas grandes tienen que doblarse hacia atrás ligeramente para alcanzar esta

posición. Palpe cada mama por separado.

Proceda a la palpación de las áreas de tejido mamario para percibir posibles bultos o ganglios

(cuadro 16-3). Recuerde que el tejido mamario se extiende desde la segunda o la tercera costilla

hasta la sexta o la séptima, y desde el borde esternal hasta la línea medioaxilar. Es esencial incluir

la cola de Spence en la palpación. Debe tener en cuenta que la mayoría del tejido glandular se

localiza en el cuadrante superior externo de la mama y que el tejido se extiende desde este cuadrante hasta la axila, formando la cola de Spence.

Palpe con las yemas de los dedos, ya que son más sensibles que las puntas. Realice una palpación

sistemática, presionando suave pero firmemente sobre la pared torácica, al tiempo que rota sus

dedos en sentido horario o antihorario. En cada punto, mientras procede a la rotación de los dedos,

presione hacia dentro utilizando tres niveles de profundidad de palpación: leve, a continuación

media y, finalmente, profunda. La selección exacta de la secuencia de palpación no es fundamental,

aunque un planteamiento sistemático a este respecto ayuda a garantizar que todas las porciones de

la mama son exploradas. La figura 16-17 ilustra los tres métodos que suelen utilizarse. En la técnica

de la banda vertical, comience por la parte superior de la mama y palpe toda la extensión vertical de

la mama, primero hacia abajo y después hacia arriba. En la técnica de círculos concéntricos, se

comienza en el borde exterior del tejido mamario y se van realizando movimientos en espiral hacia

el pezón. En cuanto al método de cuña, en él se palpa desde el centro de la mama en sentido radial

y se vuelve a la aréola para iniciar cada desplazamiento hacia el exterior. Independientemente del

Vídeo/animación

Puede encontrar un

vídeo de las mamas y las

axilas (pautas para la

palpación de mamas) en

Figura 16-16

Posición supina para la palpación.

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 16 Mamas y axilas 471

Figura 16-17

Diferentes métodos para la palpación de la mama. A. De arriba abajo, en desplazamientos verticales.

B. Palpación en círculos concéntricos. C. Palpación desde el centro con desplazamientos radiales.

CUADRO 16-3

Documentación de masas mamarias

Si se percibe una masa mamaria, debe determinarse su localización, tamaño, forma,

consistencia, sensibilidad, movilidad, delineación de bordes y retracción (v. figs. 16-21 y 16-22).

En determinadas masas, puede emplearse transiluminación para confirmar la presencia de

líquido. Estas características no son diagnósticas por sí mismas pero, junto con una anamnesis

detallada, ofrecen una información clínica importante para establecer correlaciones con los

hallazgos de las pruebas diagnósticas.

Describa cualquier masa o bulto, especificando las siguientes características:

• Localización: con referencias a la esfera de un reloj y con indicación de la distancia al pezón

• Tamaño: en centímetros: longitud anchura, grosor

• Forma: redondeada, discoide, lobular, estrellada, regular o irregular

• Consistencia: firme, blanda, dura

• Sensibilidad dolorosa

• Movilidad: móvil (¿en qué direcciones?) o fija en la piel o la fascia subyacente

• Bordes: bien o mal definidos

• Retracción: presencia o ausencia de depresión; contorno alterado

En todas las masas de nueva detección, solitarias o dominantes, se han de realizar las

pertinentes pruebas diagnósticas.

Promoción de la salud

¿Puede prevenirse el cáncer de mama?

Hasta la fecha no se dispone de un medio para prevenir con ciertas garantías el cáncer de

mama. La mejor estrategia preventiva es reducir la exposición a factores de riesgo siempre que

sea posible. Mantener un peso idóneo, hacer ejercicio con regularidad, reducir la ingesta de

alcohol a no más de una bebida al día para las mujeres y evitar los tratamientos hormonales

combinados posmenopáusicos son medidas que contribuyen a aminorar el riesgo.

En mujeres con riesgo elevado de padecer la enfermedad se puede considerar la

quimioprevención. Se ha demostrado que el tamoxifeno reduce ese riesgo en más del 50%

(Fisher et al., 1998). El raloxifeno es igualmente efectivo en la reducción del riesgo de padecer

cáncer de mama invasivo (Vogel et al., 2006). Las pacientes con tasas de riesgo muy elevadas

pueden optar por una mastectomía profiláctica, que hace disminuir el riesgo en un 90%

(Hartmann et al., 2001).

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

472 Capítulo 16 Mamas y axilas

método empleado, deslice siempre sus dedos de un punto a otro. No los levante de la superficie del

tejido mamario, ya que al hacerlo puede dejar de explorar una parte del mismo.

A veces las lesiones iniciales son muy pequeñas, y sólo son detectables mediante una técnica

de exploración meticulosa. Si se percibe una masa, se deben observar sus características y palpar

sus dimensiones, su consistencia y su movilidad (figs. 16-18 y 16-19; v. cuadro 16-3). La transiluminación puede utilizarse para confirmar la presencia de líquido en determinadas masas. Véase

también el cuadro «Promoción de la salud» de la página 471.

Después de concluir la exploración, vuelva al pezón y, con dos dedos, presione levemente hacia

dentro el tejido hasta una zona situada por debajo de la aréola. Sus dedos y el tejido deben desplazarse con facilidad hacia dentro (fig. 16-20).

Figura 16-18

A. Palpación para valorar la consistencia de una lesión mamaria. B. Palpación para delimitar los bordes de una

masa mamaria. C. Palpación para evaluar la movilidad de la masa mamaria.

Figura 16-19

A. Signos clínicos de cáncer. B. Retracción del pezón y depresión de la piel. (B, tomado de Lemmi and Lemmi, 2000.)

Figura 16-20

Depresión del pezón por debajo

de la aréola.

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 16 Mamas y axilas 473

La compresión de los pezones sólo debe realizarse cuando la paciente refiera secreción espontánea en ellos. Determine si la misma es bilateral o unilateral. Utilice una lente de aumento para

observar el pezón de cerca y poder precisar si dicha secreción procede de un solo conducto o de

varios. Entre los rasgos que pueden ser motivo de preocupación se cuenta la secreción espontánea

unilateral de un solo conducto. La figura 16-21 muestra diversos tipos de secreción del pezón.

Tome una muestra sobre un portaobjetos para proceder a su evaluación citológica.

Mujeres. El tejido mamario de la mujer adulta se percibe denso, firme y elástico. Entre las

variaciones esperadas cabe citar la percepción lobular del tejido glandular (bultos blandos ni

aislados dispersos de forma difusa por dicho tejido) y la percepción granular fina del tejido

mamario en mujeres mayores. En ocasiones, a lo largo del margen inferior de la mama se detecta

un reborde transversal firme de tejido comprimido (el borde inframamario). Es fácil que este se

confunda con una masa. El patrón cíclico de agrandamiento mamario, aumento de la nodularidad

y sensibilidad dolorosa es una respuesta característica a los cambios hormonales que se producen

durante el ciclo menstrual. Considere cuándo presenta la mujer este ciclo, ya que es más probable

que los cambios se registren antes de la menstruación y durante la misma. En la semana siguiente

a ella es cuando son menos manifiestos. La técnica de exploración de las pacientes que han sido

sometidas a mastectomía se describe en el cuadro 16-4.

Hombres. En la mayoría de los hombres cabe prever la percepción de una fina capa de tejido

graso sobre el músculo. Los pacientes obesos presentan una capa adiposa más gruesa, que da a la

mama un aspecto engrosado. En algunos hombres se percibe un disco de tejido glandular firme.

INFORMACIÓN CLÍNICA

Compresión del pezón

La compresión del pezón

para provocar secreción

ya no forma parte de la

exploración clínica de

rutina de la mama. Muchas

circunstancias benignas,

como la lactancia previa o

la estimulación de los

pezones en la actividad

sexual, pueden inducir

secreción del pezón al

comprimirlo.

LACTANTES

Las mamas de numerosos recién nacidos sanos, tanto niños como niñas, aparecen agrandadas

durante un breve período. El agrandamiento puede notarse en el nacimiento y se debe a la transferencia pasiva de estrógenos por parte de la madre. Si se comprime con suavidad el botón

mamario, a veces se exprime una pequeña cantidad de líquido transparente o lechoso que se

Figura 16-21

Tipos de secreción del pezón. A. Secreción lechosa. B. Secreción pegajosa de diferentes colores. C. Secreción purulenta.

D. Secreción acuosa. E. Secreción serosa. F. Secreción serosanguinolenta. (Tomado de Gallager, 1978.)

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

474 Capítulo 16 Mamas y axilas

conoce como «leche de bruja». Este engrosamiento rara vez tiene un diámetro superior a 1-1,5 cm

y puede palparse con facilidad por debajo del pezón. Suele desaparecer en 2 semanas y muy pocas

veces persiste más allá de los 3 meses de vida.

ADOLESCENTES

Las mamas derecha e izquierda de la joven adolescente a veces no se desarrollan a la misma

velocidad. Indique a la joven que esta asimetría es normal y que su desarrollo mamario es el

adecuado. En el capítulo 5 se describen las etapas de dicho desarrollo. El tejido mamario de la

adolescente se percibe homogéneo, denso, firme y elástico. Aunque las neoplasias malignas en este

grupo de edad son poco frecuentes, la exploración de rutina constituye un excelente medio para

instruir a la joven sobre la forma de realizarla y para reforzar su confianza en este contexto.

Comenzar a practicar la autoexploración sirve, además, para fomentar la instauración de un hábito

que debe mantenerse durante toda la vida.

CUADRO 16-4

Exploración de la paciente sometida a mastectomía

• La paciente sometida a mastectomía presenta requerimientos de exploración especiales.

Además de explorar la mama no afectada según el procedimiento habitual, debe examinar

la localización de la mastectomía, con particular atención a la cicatriz. Si la neoplasia maligna

recidiva, ello puede suceder en la cicatriz.Tenga en cuenta que una mujer mastectomizada

a veces se siente incómoda al quitarse el sujetador o la prótesis, si la utiliza.

• Inspeccione el sitio de la mastectomía y la axila para detectar signos de inflamación, bultos,

engrosamientos, enrojecimiento, cambios de color, exantema o irritación de la cicatriz.

Observe la presencia de posible pérdida de músculo o de linfedema, que pueden registrarse

en función del tipo y el alcance de la cirugía.

• Palpe la cicatriz quirúrgica con dos dedos realizando pequeños movimientos circulares para

detectar inflamación, bultos, engrosamiento o sensibilidad dolorosa.A continuación, palpe la

pared torácica con tres o cuatro dedos, con un movimiento de barrido del área, cuidando

de no pasar por alto cualquier posible mancha. Puede haber tejido mamario residual

intercostal. Coloque los dedos a los lados de cada costilla y desplácelos a lo largo de las

costillas anteriores, mediante un movimiento de frotamiento. Utilice las yemas de los dedos,

no las puntas; por último, palpe para detectar ganglios linfáticos en las regiones axilar,

supraventricular e infraventricular.

• Si la paciente se ha sometido a una reconstrucción o a un aumento de mama o a una

mastectomía, proceda a la exploración mamaria según el procedimiento habitual, con

especial atención a las cicatrices y a las nuevas formaciones de tejido.

• Indique a la paciente que demuestre su conocimiento de la manera de realizar la

autoexploración. La autoexploración mensual regular es un elemento esencial del programa

de salud general de estas pacientes.

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 16 Mamas y axilas 475

En la pubertad, muchos hombres adolescentes presentan masas subareolares unilaterales o

bilaterales. Estas aparecen firmes, a veces con sensibilidad dolorosa, por lo que suelen ser motivo

de preocupación para el joven y sus padres. Indíqueles que estos botones mamarios desaparecen

espontáneamente, en general en el plazo de 1 año. Rara vez aumentan de tamaño hasta el punto

de constituir un condicionante estético.

Sin embargo, los hombres pubescentes presentan en ocasiones ginecomastia, un agrandamiento

inhabitual e inesperado de las mamas, que sí resulta significativo. Afortunadamente, suele ser

transitoria y benigna, y remite de manera espontánea. Cuando el agrandamiento es exagerado,

puede corregirse quirúrgicamente, en virtud de criterios psicológicos o estéticos. En casos poco

habituales se hace necesaria la biopsia, a fin de descartar la presencia de cáncer. La ginecomastia

a veces se asocia al consumo de fármacos o drogas, y en tal caso sus síntomas remiten tras la

interrupción del mismo.

MUJERES GESTANTES

Durante el embarazo, son múltiples los cambios que se registran en las mamas. La mayoría se

hacen patentes en el primer trimestre. La gestante puede experimentar una sensación de hinchazón, con cosquilleo, sensibilidad y aumento bilateral de tamaño. Es importante asegurarse de

que la paciente utiliza un soporte suficiente, con un sujetador idóneo. A medida que el aumento

del tamaño mamario avanza, es necesario adaptar el tamaño y el tipo de sujetador.

Generalmente, los pezones se engrosan y están más eréctiles de lo normal. A medida que avanza

el embarazo, los pezones pueden quedar aplanados o invertidos. A veces se hace evidente una

costra sobre los mismos, producida por el calostro seco. Al inspeccionar las mamas, es previsible

que las aréolas aparezcan más anchas y oscuras de lo habitual. Los tubérculos de Montgomery son

frecuentes (fig. 16-22).

La palpación revela modularidad gruesa, y las mamas se perciben como lobulares, debido a la

hipertrofia de los alvéolos mamarios. Las venas subcutáneas dilatadas pueden crear una red de

trazados azulados sobre las mamas.

En ocasiones, durante el segundo trimestre se desarrollan arañas vasculares en la parte superior

del tórax, en los brazos, en el cuello y en la cara, como consecuencia de los elevados niveles de

estrógenos circulantes. Las arañas son de tono azulado y no desaparecen cuando se presionan.

Puede haber estrías derivadas del estiramiento inducido por el aumento del tamaño mamario.

Figura 16-22

Cambios mamarios durante la

gestación. A. Obsérvense la red

venosa, la aréola y los pezones

oscurecidos, y la araña vascular.

B. Aumento de la pigmentación y

desarrollo de glándulas sebáceas

elevadas conocidas como

tubérculos de Montgomery.

C. Pigmentación manifiesta

en una mujer de piel oscura.

(B y C, tomados de Symonds and

Macpherson, 1994.)

EXPLORACIÓN Y HALLAZG

476 Capítulo 16 Mamas y axilas

Resúmenes de

exploración en

formato audio

Puede encontrar una

revisión de los pasos necesarios

para llevar a cabo una exploración

física de las mamas y las axilas

en http://evolve.elsevier.

com/Seidel, en formato PDF

imprimible u otros formatos

descargables.

MUJERES LACTANTES

Durante la lactancia, es importante valorar si las mamas cuentan con un soporte suficiente,

aportado por un sujetador adecuadamente ajustado. Palpe las mamas para determinar su consistencia. Las que están inflamadas, firmes, densas y ligeramente engrosadas a veces pueden

quedar congestionadas. Si ocurre esto, se percibirán duras, calientes, agrandadas, lustrosas y

doloridas. La congestión no es un hallazgo infrecuente en las primeras 24 a 48 h después de que

las mamas se llenen de leche; no obstante, si se desarrolla más tarde puede ser un indicio de una

posible mastitis.

Los conductos laticíferos obstruidos se registran con relativa frecuencia en las mujeres lactantes.

La obstrucción puede ser consecuencia de un vaciamiento inapropiado de la mama o del uso de

un sujetador demasiado ajustado. El conducto obstruido da lugar a la aparición de una mancha

oscura, que a veces se percibe como abultada y caliente. Las tomas frecuentes y/o la expresión de

la leche, además de la aplicación de calor, contribuyen a abrir el conducto. Una obstrucción de un

conducto que no sea adecuadamente atendida es una causa potencial de mastitis.

Explore los pezones para detectar signos de irritación (enrojecimiento y sensibilidad dolorosa)

y ampollas o petequias, que son precursoras de un agrietamiento manifiesto. Los pezones agrietados se muestran doloridos y a veces sangran. Los de color claro no son más propensos a presentar

lesiones debidas a la lactancia que los más oscuros. Las lesiones asociadas a la lactancia se relacionan con la colocación del pezón en la boca del lactante.

Después del embarazo y de la lactancia se produce una regresión de estas alteraciones. Las

aréolas y los pezones tienden a mantener la coloración oscura, y las mamas quedan menos firmes

que antes de la gestación.

ADULTOS MAYORES

En mujeres posmenopáusicas, las mamas pueden aparecer aplanadas, alargadas o péndulas sobre

la pared torácica, debido a la atrofia del tejido glandular y a la relajación de los ligamentos suspensorios. Una percepción granular fina a la palpación reemplaza a la percepción lobular en el

tejido glandular. El borde inframamario se engrosa y a veces se nota fácilmente. Los pezones se

hacen más pequeños y aplanados.

En ocasiones, la terapia hormonal sustitutiva da lugar al desarrollo de quistes mamarios llenos

de líquido, que pueden ser dolorosos.

Muestra de documentación

Anamnesis y exploración física

SUBJETIVA

Una mujer de 42 años de edad notó un bulto en la mama derecha la semana pasada. No

refiere secreción del pezón ni cambios cutáneos.Afirma que una mamografía que le fue

realizada hace 2 años fue normal. Nunca había presentado bultos mamarios con anterioridad.

En ese momento está en los últimos días del ciclo menstrual. Sintió sensibilidad dolorosa en

las mamas antes de la menstruación, pero hoy no siente dolor. Sin antecedentes familiares de

cáncer de mama o cánceres relacionados.

OBJETIVA

Mamas: tamaño moderado, de forma cónica, la izquierda algo mayor que la derecha. Sin

lesiones cutáneas. Contorno regular sin depresiones ni retracción; patrón venoso

simétrico. Pezones simétricos, sin secreción; tubérculos de Montgomery bilaterales. Tejido

denso, en especial en los cuadrantes superiores; masa blanda de 3 × 3 × 2 cm en el

cuadrante inferior izquierdo de la mama derecha, a 5 cm del pezón. Móvil, no sensible,

con bordes uniformes. No se obtiene secreción al presionar el pezón. Sin Linfoadenopatía

supraclavicular, infraclavicular o axilar.

Para una muestra de documentación adicional, véase el capítulo 26.

MALÍA

Capítulo 16 Mamas y axilas 477

ANOMALÍAS

BULTOS MAMARIOS

Véase el cuadro «Diagnóstico diferencial» para obtener detalles sobre las distinciones entre cambios fibroquísticos, fibroadenomas y

cáncer de mama

Cambios fibroquísticos

Formación de quistes benignos llenos de líquido debidos a engrosamiento de los conductos

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Habitualmente bilaterales y múltiples

◆ Más frecuentes en mujeres de entre

30 y 55 años de edad

◆ Asociados a prolongación de las fases

folicular o lútea del ciclo menstrual

◆ Mamas sensibles y dolorosas y/o bultos

palpables que fluctúan con la

menstruación

◆ Suelen empeorar premenstrualmente

◆ Masas redondeadas, blandas o firmes, móviles

y con bordes bien delimitados

◆ Habitualmente sensibles

◆ Normalmente bilaterales

◆ Múltiples o aislados

Fibroadenoma

Tumor benigno compuesto por elementos estromales y epiteliales representativos de un proceso hiperplásico o proliferativo en una

sola unidad de los conductos terminales

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Se desarrolla en chicas y en mujeres de

cualquier edad durante sus años

reproductivos

◆ Después de la menopausia, los tumores

remiten con frecuencia

◆ Bultos indoloros que no fluctúan con

el ciclo menstrual

◆ Pueden ser asintomáticos, y son

descubiertos en la exploración clínica

de la mama o en la mamografía

◆ Masas redondeadas o discoides, firmes,

elásticas y móviles con bordes bien perfilados

◆ Habitualmente no sensibles

◆ Normalmente bilaterales

◆ Aislados; pueden ser múltiples

◆ Es común realizar una biopsia para descartar

un carcinoma

Diagnóstico diferencial

Signos y síntomas de las masas mamarias

Cambios

fibroquísticos Fibroadenoma Cáncer

Intervalo de edad

(años)

De 20 a 49 De 15 a 55 De 30 a 80

Presentación Habitualmente bilateral Habitualmente bilateral Habitualmente unilateral

Número Múltiples o únicos Único; en ocasiones,

múltiple

Único

Forma Redondeada Redondeada o discoide Irregular o estrellada

Consistencia Blanda o firme; tensa Firme, elástica Dura, pétrea

Movilidad Móviles Móvil Fijo

Signos de retracción Ausentes Ausentes A menudo presentes

Sensibilidad

dolorosa

Habitualmente

sensibles

Habitualmente no sensible Habitualmente no

sensible

Bordes Bien perfilados Bien perfilados Mal perfilados,

irregulares

Variación en la

menstruación

Sí No No

MALÍA

478 Capítulo 16 Mamas y axilas

Tumores de mama malignos

El carcinoma ductal se desarrolla a partir del revestimiento epitelial de los conductos; el lobular se origina en el tejido glandular

de los lóbulos

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Las mutaciones normales dan lugar a

una división celular descontrolada y a la

formación de tumor; a medida que este

crece e infiltra los tejidos circundantes,

aparecen metástasis en los sistemas

linfático y vascular

◆ Máxima incidencia entre los 40 y los

75 años de edad; la mayoría de los

tumores se registran en mujeres

mayores de 50 años

◆ Bulto indoloro; cambia el tamaño, la forma

o el contorno de la mama

◆ Si se ven afectados los ganglios linfáticos,

la axila puede presentar sensibilidad

dolorosa

◆ Pueden ser asintomáticos y son

descubiertos en la exploración clínica de

la mama o en la mamografía

◆ Puede haber una masa palpable,

generalmente aislada; unilateral, de forma

irregular o estrellada, con bordes mal

perfilados; fija, dura o pétrea y no sensible

◆ La mama puede presentar depresiones,

retracción o vasculatura prominente

◆ En ocasiones, la piel aparece como piel de

naranja o engrosada

◆ El pezón puede estar invertido o desviado

(fig. 16-23)

Necrosis grasa

Bulto mamario benigno que se desarrolla en respuesta a una lesión local

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Grasa y residuos celulares necróticos

que se hacen fibróticos y pueden

contraerse y formar una cicatriz

◆ Antecedentes de traumatismo mamario

(incluida cirugía)

◆ Bulto indoloro

◆ Masa firme irregular, que a menudo aparece

como un área de decoloración (fig. 16-24)

◆ Puede asemejarse a una neoplasia maligna

de mama en la exploración clínica o en

radiografías de mama, y en tal caso es

necesario realizar una biopsia diagnóstica

Figura 16-23

A. Paciente con bulto y retracción del pezón en la mama izquierda. B. Paciente con alteración de la elevación del pezón por

cáncer en la mama izquierda. (Tomado de Mansel and Bundred, 1995.)

Figura 16-24

Necrosis grasa presentada como masa

dura en la mama tras un episodio

traumático, suficiente para causar un

hematoma. (Tomado de Mansel and

Bundred, 1995.)

MALÍA

Capítulo 16 Mamas y axilas 479

PEZONES Y ARÉOLAS

Papilomas intraductales y papilomatosis

Tumores benignos de los conductos subareolares que inducen secreción en los pezones

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ La hiperplasia epitelial produce un tumor

de tipo verrugoso en un conducto

laticífero

◆ De 2 a 3cm de diámetro

◆ Los tumores pueden ser aislados o

múltiples

◆ Secreción espontánea del pezón

◆ Habitualmente unilateral

◆ Normalmente serosa o sanguinolenta

◆ Secreción unilateral de un solo conducto

provocada en la exploración física

◆ Puede estar presente o no una masa por

detrás del pezón

◆ Pueden ser o no necesarias la escisión y la

exploración de la masa par descartar una

neoplasia maligna

Ectasia de los conductos

Alteración benigna de los conductos areolares que produce secreción ductal

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Los conductos subareolares se dilatan

y se bloquean con epitelio secretor

descamante, residuos necróticos y células

inflamatorias crónicas

◆ Se produce sobre todo en mujeres

posmenopáusicas

◆ Secreción espontánea de los pezones,

unilateral o bilateral

◆ Frecuentemente de color pardo o

verdoso

◆ Puede ser pegajosa

◆ Secreción de los pezones de un solo

conducto o multiductal, unilateral o bilateral,

provocada por la exploración física

◆ Puede aparecer o no una masa debajo del

pezón

◆ Las mamas pueden ser o no sensibles

◆ En ocasiones, hay retracción de los pezones

Galactorrea

Lactancia no asociada a maternidad

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Niveles elevados de prolactina, que da

lugar a producción de leche, y se produce

como consecuencia de la interrupción de

la comunicación entre la hipófisis y el

hipotálamo

◆ Entre las causas frecuentes se cuentan

tumores secretores hipofisarios,

enfermedades sistémicas, numerosos

fármacos y productos herbales, trastornos

fisiológicos o procesos locales

◆ Secreción espontánea de los pezones,

generalmente bilateral y serosa o

lechosa

◆ Posible relación con antecedentes

médicos: amenorrea, embarazo,

postaborto, hipotiroidismo, síndrome

de Cushing, insuficiencia renal crónica

◆ Posibles antecedentes farmacológicos:

fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos,

algunos antihipertensivos, estrógenos,

bloqueadores de los receptores de

hidrógeno, marihuana, anfetaminas,

opiáceos

◆ Posibles antecedentes fisiológicos:

lactancia, estrés, deshidratación,

ejercicio, estimulación del pezón

◆ Secreción multiductal de los pezones, que

puede ser o no provocada por la exploración

física (fig. 16-25)

◆ Sin masas

Figura 16-25

Galactorrea producida por un tumor hipofisario secretor de

prolactina. (Tomado de Mansel and Bundred, 1995.)

MALÍA

480 Capítulo 16 Mamas y axilas

Enfermedad de Paget

Manifestaciones superficiales de carcinoma ductal subyacente

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Aspereza en los pezones, las aréolas y la

piel circundante

◆ Parcheamiento rojizo, escamoso y costroso

en los pezones, las aréolas o la piel

circundante (fig. 16-26)

◆ Puede ser unilateral o bilateral

◆ Parece eccematoso, aunque se diferencia

del eccema por no responder a los

esteroides

Mastitis

Inflamación e infección del tejido mamario

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ La mayor parte de las infecciones son

estafilocócicas, a menudo por

Staphylococcus aureus

◆ Es más frecuente en mujeres lactantes

después del establecimiento de la leche,

generalmente en la segunda o tercera

semana después del parto; no obstante,

puede producirse en cualquier momento

◆ En ocasiones se forma un absceso

◆ Se caracteriza por el desarrollo repentino

de inflamación, sensibilidad dolorosa,

enrojecimiento y calor en la mama

◆ Habitualmente, se acompaña de escalofríos

y fiebre

◆ Sensibilidad dolorosa, masa mamaria dura,

con un área de fluctuación eritema y calor

◆ Puede haber secreción de pus (supuración)

◆ Absceso lleno de pus subyacente que

puede dar lugar a coloración azulada en la

piel (fig. 16-27)

Figura 16-26

Enfermedad de Paget. (Tomado de Habif, 2004.)

Figura 16-27

Mastitis. (Tomado de Lemmi and Lemmi, 2000.)

MALÍA

Capítulo 16 Mamas y axilas 481

Ginecomastia

Agrandamiento mamario en los hombres

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Debida a un aumento de la grasa corporal;

a un desequilibrio hormonal en la

pubertad o durante el envejecimiento; a

tumores testiculares, hipofisarios o

secretores de hormonas; a insuficiencia

hepática o a diversos fármacos y drogas,

entre los que se cuentan esteroides

anabólicos, marihuana, ciertos

antihipertensivos y antipsicóticos o

agentes que contienen estrógenos o

antiandrógenos

◆ Cuando los niveles de testosterona están

bajos en comparación con los de

estrógenos, el crecimiento mamario es

mayor o más patente

◆ El aumento de la grasa corporal, que da

lugar a incremento de los estrógenos,

también puede inducir un mayor

desarrollo mamario

◆ Agrandamiento mamario (figs. 16-28 y

16-29)

◆ Antecedentes destacables de consumo

de fármacos

◆ Disco blando de tejido mamario, uniforme,

firme y móvil, localizado tras la aréola

◆ Generalmente no es sensible

◆ Puede ser unilateral o bilateral

◆ La cantidad de tejido mamario es variable: en

ocasiones se trata de una pequeña

proliferación en torno a la aréola y al pezón,

mientras que otras veces es posible que se

desarrollen mamas más grandes de apariencia

«femenina»

NIÑOS

TELARQUIA PREMATURA

Agrandamiento de las mamas en niñas antes de la pubertad

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Causa desconocida

◆ Las mamas continúan desarrollándose

lentamente durante la infancia hasta

alcanzar su plena evolución durante la

adolescencia

◆ Agrandamiento mamario ◆ El grado de agrandamiento puede ser muy

pequeño o equivalente al desarrollo mamario

pleno

◆ Suele ser bilateral

◆ Los demás signos de maduración sexual a

veces están ausentes

Figura 16-28

Ginecomastia del adulto. (Tomado de Mansel and Bundred, 1995.)

Figura 16-29

Ginecomastia prepuberal, pequeña y subareolar.

(Por cortesía de Wellington Hung, MD, Children’s

National Medical Center, Washington, DC.)

482

Capítulo

La exploración abdominal se realiza como parte de la exploración física completa o cuando un paciente

consulta con síntomas o signos de una enfermedad abdominal. Supone las habilidades de exploración

fundamentales en una secuencia particular: inspección, auscultación, percusión y palpación. Se utilizan otras técnicas para detectar enfermedad abdominal grave. Durante la exploración abdominal se

debe prestar mucha atención al nivel de comodidad y al grado de sufrimiento del paciente.

Abdomen 17

Media link

Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos

útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.

• Audios y videos de exploración física

• Impresos para la práctica: guías para la

educación del paciente

• Guías de evaluación

• Listas de comprobación de los antecedentes

y de la exploración física

• Pruebas interactivas

• Cuadros de información clínica

• Guías de factores de riesgo

• Resúmenes de exploración descargables

para PDA, imprimibles y en formato audio

• Calculadoras instantáneas

Sinopsis de exploración física

A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios para llevar a cabo una exploración física del abdomen.

Estos procedimientos se explican detalladamente en este

capítulo y están disponibles en (http://evolve.elsevier.

com/Seidel) en formato PDF imprimible o en formatos descargables

para PDA, iPod o Smartphone.

ABDOMEN

1. Inspeccione el abdomen para determinar lo siguiente (v. págs.

493-496):

• Características de la piel

• Patrones de retorno venoso

• Simetría

• Movimiento superficial

2. Inspeccione los músculos abdominales cuando el paciente levanta

la cabeza para detectar la presencia de lo siguiente (v. pág. 496):

• Masas

• Hernias

• Separación de los músculos

3. Ausculte con el diafragma del estetoscopio para determinar lo

siguiente (v. págs. 496-497):

• Ruidos intestinales

4. Ausculte con la campana del estetoscopio para determinar lo

siguiente (v. pág. 497):

• Soplos sobre las arterias aorta, renales y femorales

5. Percuta el abdomen para determinar lo siguiente (v. págs. 497-499):

• Tono en los cuatro cuadrantes (o las nueve regiones)

• Bordes del hígado para estimar su amplitud

• Matidez esplénica en la línea medioaxilar izquierda

• Burbuja aérea gástrica

6. Palpe superficialmente en todos los cuadrantes o regiones para

determinar lo siguiente (v. págs. 499-501):

• Resistencia muscular

• Dolor a la palpación

• Masas

7. Realice palpación profunda para determinar lo siguiente (v. págs.

501-505):

• Protrusiones y masas alrededor del ombligo y del anillo umbilical

• Borde hepático en el borde costal derecho

• Vesícula biliar debajo del borde hepático en el borde lateral del

músculo recto

• Bazo en el borde costal izquierdo

• Riñones derecho e izquierdo

• Pulsación aórtica en la línea media

• Otras masas

8. Con el paciente sentado, percuta los ángulos costovertebrales

izquierdo y derecho para detectar dolor renal a la palpación

(v. pág. 499).

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

Capítulo 17 Abdomen 483

La cavidad abdominal contiene algunos de los órganos vitales del cuerpo (fig. 17-1). El peritoneo,

una membrana serosa, tapiza la cavidad y forma una cubierta protectora para muchas de las

estructuras abdominales. Los dobles pliegues del peritoneo alrededor del estómago constituyen

los epiplones mayor y menor. El mesenterio, un pliegue del peritoneo con forma de abanico,

recubre la mayor parte del intestino delgado y lo ancla a la pared abdominal posterior.

Tubo digestivo

El tubo digestivo es un tubo de aproximadamente 8,3 m de longitud que va desde la boca hasta

el ano e incluye el esófago, el estómago y los intestinos delgado y grueso. Su función es ingerir y

digerir el alimento; absorber nutrientes, electrólitos y agua; y excretar productos de desecho. El

alimento y los productos de la digestión se desplazan a lo largo del tubo digestivo por el peristaltismo bajo el control del sistema nervioso autónomo.

El esófago es un tubo plegable de aproximadamente 25 cm de longitud que conecta la faringe

con el estómago. El esófago desciende por la cavidad mediastínica inmediatamente posterior a la

tráquea, atraviesa el diafragma y entra en el estómago en el orificio cardial.

El estómago está en posición transversa en la cavidad abdominal superior, inmediatamente

debajo del diafragma. Está formado por tres secciones: el fondo, que está por encima y a la

izquierda del orificio cardial; los dos tercios medios, o cuerpo; y el píloro, la porción más distal,

que se estrecha y acaba en el orificio pilórico. El estómago secreta ácido clorhídrico y enzimas

digestivas que escinden las grasas y las proteínas. La pepsina digiere las proteínas, mientras que la

lipasa gástrica actúa sobre las grasas emulsionadas. En el estómago se produce poca absorción.

El intestino delgado, de aproximadamente 6,4 m de longitud, comienza en el píloro. Enroscado

en la cavidad abdominal, se une al intestino grueso en la válvula ileocecal. Los primeros 30 cm del

intestino delgado, el duodeno, forman una curva en forma de C alrededor de la cabeza del páncreas. El colédoco y el conducto pancreático se abren en el duodeno en la papila duodenal,

aproximadamente 7,5 cm distal al píloro gástrico. Los siguientes 2,4 m del intestino, el yeyuno, se

hacen cada vez más grandes y gruesos. El íleon supone los 3,7 m restantes del intestino delgado.

La válvula ileocecal entre el íleon y el intestino grueso impide el flujo retrógrado de material

fecal.

El intestino delgado realiza la digestión por la acción de enzimas pancreáticas, bilis y otras

diversas enzimas. Los nutrientes se absorben por la mucosa del intestino delgado, cuya área

superficial funcional aumenta mucho por sus pliegues circulares y vellosidades.

El intestino grueso comienza en el ciego, un fondo de saco ciego de aproximadamente 5 a

7,5 cm de longitud. El contenido del íleon se vacía en el ciego a través de la válvula ileocecal, y el

apéndice vermiforme se extiende desde la base del ciego. El colon ascendente sube desde el ciego

a lo largo de la pared abdominal posterior hasta la superficie inferior del hígado, girando hacia la

línea media (la flexura hepática) y transformándose en el colon transverso. El colon transverso

atraviesa la cavidad abdominal hacia el bazo, girando hacia abajo en la flexura esplénica. El colon

descendente continúa a lo largo de la pared abdominal izquierda hasta el borde de la pelvis, donde

gira en dirección medial e inferior para formar el colon sigmoide, en forma de S. El recto se

extiende desde el colon sigmoide hasta los músculos del suelo de la pelvis, continúa como canal

anal y finaliza en el ano.

El intestino grueso mide aproximadamente 1,4-1,8 m de longitud y tiene un diámetro de

6,3 cm. Sus principales funciones son absorber agua y transportar productos de desecho. Hay

glándulas mucosas que secretan grandes cantidades de moco alcalino que lubrican el contenido

intestinal y neutralizan los ácidos que forman las bacterias intestinales. Bacterias vivas descomponen los residuos de alimentos no digeridos, los aminoácidos no absorbidos, deshechos celulares

y bacterias muertas mediante un proceso de putrefacción.

Hígado

El hígado está en el cuadrante superior derecho (CSD) del abdomen, inmediatamente debajo del

diafragma y encima de la vesícula biliar, del riñón derecho y de la flexura hepática del colon.

Anatomía y fisiología

Vídeo/animación

Puede encontrar

una animación sobre

la digestión en

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

484 Capítulo 17 Abdomen

Figura 17-1

Estructuras anatómicas de la cavidad abdominal.

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

Capítulo 17 Abdomen 485

El hígado, que es el órgano más pesado del cuerpo, pesa aproximadamente 1,4 kg en el adulto.

Está formado por cuatro lóbulos que contienen lobulillos, las unidades funcionales. Cada lobulillo

está formado por células hepáticas que irradian alrededor de una vena central. Las ramas de la

vena porta, la arteria hepática y la vía biliar penetran en la periferia de los lobulillos. La bilis

secretada por las células hepáticas drena desde las vías biliares hacia el conducto hepático, que se

une con el conducto cístico procedente de la vesícula biliar para formar el colédoco.

La arteria hepática transporta sangre hasta el hígado directamente desde la aorta, y la vena

porta transporta sangre desde el tubo digestivo y el bazo hacia el hígado. La ramificación repetida

de ambos vasos hace que el hígado sea un órgano muy vascularizado. Tres venas hepáticas transportan sangre desde el hígado y drenan en la vena cava inferior.

El hígado tiene una función importante en el metabolismo de hidratos de carbono, grasas y

proteínas. La glucosa se convierte en glucógeno y se almacena como tal hasta que, en respuesta

a concentraciones variables de insulina y de otras hormonas reguladoras, se reconvierte y se

vuelve a liberar como glucosa. El hígado también puede convertir los aminoácidos en glucosa

(gluconeogenia). Las grasas, que llegan al hígado en forma de ácidos grasos, son oxidadas para

obtener compuestos de dos carbonos como preparación para su entrada en el ciclo del ácido

tricarboxílico. El hígado utiliza el colesterol para formar sales biliares. En el hígado también se

produce síntesis de grasas a partir de hidratos de carbono y proteínas. Estas son degradadas a

aminoácidos mediante hidrólisis, y sus productos de desecho se convierten en urea para su

excreción.

Otras funciones del hígado son el almacenamiento de diversas vitaminas y hierro, la destoxificación de sustancias potencialmente perjudiciales, la producción de anticuerpos, la conjugación

y excreción de hormonas esteroideas y la producción de protrombina, fibrinógeno y otras sustancias para la coagulación de la sangre. El hígado es responsable de la producción de la mayoría

de las proteínas que circulan por el plasma. Actúa como órgano excretor mediante la síntesis de

bilis, la secreción de productos de desecho orgánicos hacia esta y la conversión de desechos

liposolubles en materias hidrosoluble para su excreción renal.

Vesícula biliar

La vesícula biliar es un órgano similar a un saco y con forma de pera de aproximadamente 10 cm

de longitud que está en una excavación en la superficie inferior del hígado. Concentra y almacena

la bilis procedente del hígado. En respuesta a la colecistocinina, una hormona producida en el

duodeno, la vesícula biliar expulsa bilis hacia el conducto cístico, que, junto al hepático, forma

el colédoco. La contracción de la vesícula biliar impulsa la bilis a lo largo del colédoco y hacia el

duodeno en la papila duodenal. La bilis, formada por colesterol, sales biliares y pigmentos, sirve

para mantener el pH alcalino del intestino delgado y permitir la emulsificación de las grasas para

que se puedan absorber los lípidos.

Páncreas

El páncreas está detrás y debajo del estómago, con la cabeza apoyada en la curva del duodeno, y

la punta se extiende a través de la cavidad abdominal hasta casi tocar el bazo. Como glándula

exocrina, las células acinares del páncreas producen jugos digestivos y contienen enzimas inactivas

para la degradación de proteínas, grasas e hidratos de carbono. Los conductos colectores transportan el jugo hacia el conducto pancreático (conducto de Wirsung), que recorre el órgano. El

conducto pancreático drena en el duodeno en la papila duodenal, junto al colédoco. Una vez en

el duodeno, las enzimas digestivas son activadas. Como glándula endocrina, las células insulares

dispersas por todo el páncreas producen las hormonas insulina y glucagón.

Bazo

El bazo se localiza en el cuadrante superior izquierdo, encima del riñón izquierdo e inmediatamente debajo del diafragma. La pulpa blanca (tejido linfático) constituye la mayor parte del

órgano y actúa como parte del sistema reticuloendotelial para filtrar sangre y fabricar linfocitos y

monocitos. La pulpa roja del bazo contiene una red capilar y un sistema de senos venosos que

permite el almacenamiento y la liberación de sangre, lo que deja que el bazo pueda contener hasta

varios cientos de mililitros de una sola vez.

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

486 Capítulo 17 Abdomen

Riñones, uréteres y vejiga

Los dos riñones, los órganos excretores responsables de la eliminación de los productos de desecho

hidrosolubles, se encuentran en el espacio retroperitoneal del abdomen superior. Cada uno de

ellos se extiende desde aproximadamente el nivel vertebral T12 hasta L3. Habitualmente, el riñón

derecho está ligeramente más bajo que el izquierdo, probablemente debido a que tiene el hígado,

grande y pesado, por encima. Los dos riñones están recubiertos por grasa y fascia, que anclan y

protegen estos órganos. Cada uno contiene más de un millón de nefronas, las unidades estructurales y funcionales de los riñones. Las nefronas están formadas por un penacho de capilares, el

glomérulo, un túbulo contorneado proximal, el asa de Henle, y otro distal. El túbulo distal se

continúa en el túbulo colector.

Cada riñón recibe aproximadamente la octava parte del gasto cardíaco a través de la arteria

renal. Los glomérulos filtran sangre a una velocidad de aproximadamente 125 y 110 ml/min en el

hombre y en la mujer adultos, respectivamente. La mayor parte del material filtrado, como electrólitos, glucosa, agua y proteínas pequeñas, se reabsorbe activamente en el túbulo proximal.

Algunos ácidos orgánicos también se secretan activamente en el túbulo distal. El volumen urinario

está controlado cuidadosamente por la hormona antidiurética (ADH) para mantener un volumen

constante de líquido corporal total. La orina pasa hacia la pelvis renal por los túbulos colectores

y después hacia el uréter, y es impulsada por ondas peristálticas hacia la vejiga urinaria, que tiene

una capacidad de aproximadamente 400-500ml en el adulto.

El riñón también actúa como glándula endocrina responsable de la producción de renina, que

controla la secreción de aldosterona. Es la principal fuente de producción de eritropoyetina en

adultos, por lo que influye en la masa eritrocítica corporal. Además de sintetizar varias prostaglandinas, el riñón produce la forma biológicamente activa de la vitamina D.

Musculatura y tejidos conjuntivos

Los músculos rectos del abdomen por delante y los oblicuos internos y externos en la zona lateral

forman y protegen la cavidad abdominal. La línea blanca, una banda tendinosa, está localizada en

la línea media del abdomen, entre los músculos rectos de este. Se extiende desde la apófisis xifoides

hasta la sínfisis del pubis y contiene el ombligo. El ligamento inguinal (ligamento de Poupart) se

extiende desde la espina ilíaca anterosuperior a ambos lados hasta el pubis.

Vasculatura

La porción abdominal de la aorta descendente atraviesa el diafragma hacia la cavidad abdominal,

inmediatamente a la izquierda de la línea media. Aproximadamente a la altura del ombligo la aorta

se ramifica en las dos arterias ilíacas comunes. Las arterias esplénica y renales, que vascularizan

sus órganos respectivos, también se ramifican en el interior del abdomen.

Lactantes

Los esbozos pancreáticos, el hígado y la vejiga biliar comienzan a formarse durante la semana 4 de

la gestación, momento en el que el intestino ya existe como un tubo único. La motilidad del tubo

digestivo se desarrolla en dirección cefalocaudal, lo que permite que se degluta líquido amniótico

a las 17 semanas de la gestación. La producción de meconio, un producto final del metabolismo

fetal, comienza poco después. A las 36-38 semanas de la gestación, el tubo digestivo es capaz de

adaptarse a la vida extrauterina; sin embargo, siguen desarrollándose su elasticidad, su musculatura

y sus mecanismos de control, y alcanza los niveles funcionales del adulto a los 2-3 años de edad.

Durante la gestación, el hígado comienza a formar células sanguíneas aproximadamente en la

semana 6, a sintetizar glucógeno en la semana 9 y a producir bilis en la semana 12. La función del

hígado como órgano metabólico y de almacenamiento de glucógeno explica su gran tamaño en

el momento del nacimiento y, tras el mismo, sigue siendo el órgano más pesado del cuerpo.

Las células insulares pancreática se desarrollan a las 12 semanas de la gestación y comienzan a

producir insulina. El bazo es activo en la formación de sangre durante el desarrollo fetal y el primer

año de vida. Posteriormente, el bazo contribuye a la destrucción de células sanguíneas y actúa

como órgano linfático para la respuesta inmunitaria.

La nefrogenia comienza durante el segundo mes del desarrollo embrionario. A las 12 semanas

el riñón puede producir orina, y la vejiga se expande como un saco. El desarrollo de nuevas

Vídeo/animación

Puede encontrar

una animación sobre

la anatomía y la

función renales en

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

Capítulo 17 Abdomen 487

nefronas finaliza a las 36 semanas de la gestación. Después del nacimiento, el riñón se hace más

grande debido al aumento de las nefronas existentes y de los túbulos adyacentes. La tasa de filtración glomerular es de aproximadamente 0,5 ml/min antes de las 34 semanas de la gestación, y

aumenta de forma gradual con un patrón lineal hasta la tasa del adulto.

Mujeres gestantes

A medida que el útero aumenta de tamaño, los músculos de la pared abdominal se distienden y

pierden tono. Durante el tercer trimestre se pueden separar los músculos rectos del abdomen, lo

que permite que el contenido del mismo protruya en la línea media.

El ombligo se aplana o protruye. El contorno abdominal cambia cuando se produce el encajamiento (aproximadamente 2 semanas antes del término de la gestación en una nulípara), y la

presentación fetal desciende hacia la pelvis verdadera. Se pueden formar estrías a medida que se

distiende la piel. Con frecuencia aparece una línea de pigmentación en la línea media (línea negra)

(fig. 17-2). Los músculos abdominales tienen menos tono y son menos activos. Después de la

gestación, los músculos recuperan gradualmente su tono, aunque puede persistir la separación de

los músculos rectos del abdomen (diástasis de los rectos).

Durante el segundo trimestre, se produce una disminución de la presión del esfínter esofágico

inferior. También se reduce la velocidad de las ondas peristálticas del esófago distal. El vaciado

gástrico parece ser normal; sin embargo, el tiempo de tránsito gastrointestinal está prolongado en

el segundo y el tercer trimestres, lo que produce estreñimiento. La incompetencia del esfínter

pilórico puede producir reflujo alcalino de contenido duodenal hacia el estómago. La pirosis es

un síntoma frecuente.

La vesícula biliar se puede distender, y puede haber una disminución del tiempo de vaciado y

un cambio del tono. La combinación de estasis de la vesícula biliar y secreción de bilis litógena

aumenta la formación de cristales de colesterol y la aparición de cálculos biliares. Estos son más

frecuentes en el segundo y el tercer trimestres.

Los riñones aumentan ligeramente de tamaño (aproximadamente 1 cm de longitud) durante

la gestación. La pelvis renal y los uréteres se dilatan por los efectos de las hormonas y la presión

por el aumento del tamaño del útero. La dilatación del uréter es mayor en el lado derecho que en

el izquierdo, probablemente porque se ve afectado por el desplazamiento del útero hacia la derecha

por un aumento del tamaño de la vena ovárica derecha. Los uréteres también se alargan y forman

curvas únicas y dobles de tamaños y angulaciones variables. Estos cambios pueden producir estasis

urinaria y pielonefritis en mujeres grávidas con bacteriuria asintomática. La función renal tiene

su máxima eficiencia si la mujer está en decúbito lateral, que impide la compresión de la vena

cava y de la aorta. Estos cambios pueden durar hasta 3 o 4 meses después del parto.

Se observa un aumento de la sensibilidad de la vejiga, que también es comprimida durante la

gestación, lo que produce polaquiuria y tenesmo durante el primer y el tercer trimestres. A partir

del cuarto mes, el aumento del tamaño del útero, la hiperemia que afecta a todos los órganos

pélvicos y la hiperplasia de los tejidos muscular y conjuntivo elevan el trígono vesical, lo que da

lugar a un engrosamiento del borde posterior. Este proceso produce una marcada profundización

y un ensanchamiento del trígono al final de la gestación, y puede originar microhematuria.

Durante el tercer trimestre, la compresión también puede deberse al descenso del feto hacia la

Figura 17-2

Línea negra en el tercer trimestre

de la gestación.

488 Capítulo 17 Abdomen

visi

n D

s An

teceden

tes

Relaci

pelvis; esto, a su vez, produce sensación de tenesmo y/o incontinencia, incluso con una cantidad

pequeña de orina en la vejiga.

El colon está desplazado lateralmente, hacia arriba y hacia atrás; la actividad peristáltica puede

disminuir, y aumenta la absorción de agua. En consecuencia, se produce una reducción de los

ruidos intestinales y son más frecuentes el estreñimiento y el meteorismo. El apéndice está desplazado hacia arriba y en dirección lateral, lejos del punto de McBurney. El flujo sanguíneo de la

pelvis aumenta, al igual que la presión venosa, lo que contribuye a la formación de hemorroides.

En el período posparto, el útero involuciona rápidamente. Inmediatamente después del parto

el útero tiene aproximadamente el tamaño de una gestación de 20 semanas (palpable al nivel del

ombligo). Al final de la primera semana tiene el tamaño aproximado de una gestación de 12 semanas,

palpable en la sínfisis del pubis. Los músculos del suelo de la pelvis y los soportes de la pelvis

recuperan gradualmente su tono en el período posparto, a lo largo de unas 6-7 semanas. La distensión de la pared abdominal durante la gestación puede producir estrías persistentes y diástasis

de los músculos rectos.

Adultos mayores

El proceso de envejecimiento produce cambios de las capacidades funcionales del tubo digestivo.

La motilidad del intestino es la que se afecta con más gravedad; la secreción y la absorción se ven

afectadas en menor grado. La alteración de la motilidad puede estar producida por cambios de

las neuronas del sistema nervioso central inducidos por el envejecimiento y por cambios de las

propiedades del colágeno que aumentan la resistencia de la pared intestinal a la distensión. Con

frecuencia, la reducción de la circulación hacia el intestino es secundaria a cambios en otros sistemas asociados a hipoxia e hipovolemia. Por tanto, puede disminuir la capacidad funcional del

intestino de forma secundaria a alteraciones en otras partes del adulto mayor.

Como consecuencia de la atrofia epitelial, la secreción de enzimas digestivas y de moco protector en el tubo digestivo está reducida. Elementos particulares de las células mucosas muestran

un grado menor de diferenciación y se asocian a una reducción de su capacidad secretora. Estas

células son también más susceptibles a los agentes químicos y físicos, como los carcinógenos

ingeridos. La flora bacteriana del intestino puede experimentar cambios cualitativos y cuantitativos, así como tener menos actividad biológica. Tales cambios pueden reducir la capacidad digestiva y, por tanto, producen intolerancias alimenticias en los adultos mayores.

El tamaño del hígado disminuye después de los 50 años de edad, lo que es paralelo a la disminución de la masa corporal magra. Asimismo, se produce una reducción del flujo sanguíneo hepático,

como consecuencia de la disminución del gasto cardíaco asociada al envejecimiento. El hígado

pierde cierta capacidad de metabolizar determinados fármacos. La cada vez más frecuente obesidad y la aparición de diabetes mellitus de tipo 2 también hacen que el hígado tenga riesgo de

presentar esteatohepatitis no alcohólica.

El tamaño del páncreas no se ve afectado por el envejecimiento, aunque el conducto pancreático principal y sus ramas se ensanchan. Con el envejecimiento, hay un aumento del tejido

fibroso y del depósito graso con atrofia de las células acinares; sin embargo, la gran reserva del

órgano hace que no haya cambios fisiológicos significativos.

Puede haber un aumento de los lípidos biliares, específicamente de los fosfolípidos y del colesterol, lo que da lugar a la formación de cálculos biliares.

Revisión De Los Antecedentes Relacionados

Para cada uno de los síntomas o trastornos que se discuten en esta sección se señalan los temas

que se deben incluir en los antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas a estas preguntas

aportan datos para orientar la exploración física y elaborar una valoración diagnóstica adecuada.

Las preguntas sobre el uso de fármacos (preparados de venta con y sin prescripción), además de

las terapias complementarias y alternativas, son importantes para cada uno de estos aspectos.

Antecedentes de la enfermedad actual

◆ Dolor abdominal

◆ Inicio y duración: cuándo comenzó, súbito o gradual, persistente, recurrente o intermitente

Capítulo 17 Abdomen 489

visi

n D

s An

teceden

tes

Relaci

◆ Características: sordo, súbito, quemante, lacerante, en puñalada, retortijón, cólico

◆ Localización: inicial, cambio de localización durante el tiempo, irradiación a otra zona,

superficial o profundo

◆ Síntomas asociados: vómitos, diarrea, estreñimiento, expulsión de gas, eructos, ictericia,

cambio del perímetro abdominal, pérdida o aumento de peso

◆ Relación con: ciclo menstrual, menstruación anómala, micción, defecación, inspiración,

cambio de posición corporal, ingesta de alimentos alcohol, estrés, hora del día,

traumatismo

◆ Características de las heces recientes: color, consistencia, olor, frecuencia

◆ Características de la orina: frecuencia, color, volumen compatible con la ingesta de líquidos,

fuerza del chorro, facilidad de inicio del mismo, capacidad de vaciar la vejiga

◆ Fármacos: dosis elevadas de ácido acetilsalicílico, esteroides, antiinflamatorios no esteroides

(AINE)

◆ Indigestión

◆ Características: sensación de repleción, pirosis, molestia, eructos excesivos, flatulencia,

pérdida de apetito, dolor intenso

◆ Localización: localizada o general, irradiada a los brazos o a los hombros

◆ Relación con: cantidad, tipo y hora de la ingesta de alimentos; fecha de la última regla

◆ Inicio de los síntomas: hora del día o de la noche, súbitos o graduales

◆ Alivio sintomático con antiácidos, reposo, actividad

◆ Fármacos: antiácidos

◆ Náuseas: asociadas a vómitos; estímulos particulares (olores, actividades, hora del día, ingesta

de alimentos); fecha de la última regla

◆ Fármacos: antieméticos

◆ Vómitos

◆ Características: naturaleza (color, sangre roja brillante o poso de café, biliosos, partículas de

alimento no digeridas), cantidad, duración, frecuencia, capacidad de mantener líquido o

alimento en el estómago

◆ Relación con: comida previa, cambio de apetito, diarrea o estreñimiento, fiebre, pérdida de

peso, dolor abdominal, fármacos, cefalea, náuseas, fecha de la última regla

◆ Fármacos: antieméticos

◆ Diarrea

◆ Características: acuosa, copiosa, explosiva; color; presencia de sangre, moco, alimento no

digerido, aceite o grasa; olor; número de deposiciones al día, duración; cambio del

patrón

◆ Síntomas asociados: fiebre, escalofríos, sed, pérdida de peso, dolor o calambres abdominales,

incontinencia fecal

◆ Relación con: cantidad, tipo y hora de ingesta de alimentos, episodios vitales estresantes

como agentes estresantes cotidianos

◆ Antecedente de viajes y/o contactos con enfermos

◆ Fármacos: laxantes o reblandecedores de las heces; antidiarreicos

◆ Estreñimiento

◆ Características: presencia de sangre roja brillante, aspecto negro o alquitranado de las heces;

alternancia de diarrea y estreñimiento; acompañado por dolor o molestia abdominal

◆ Patrón: última deposición, dolor con la defecación, cambio del patrón o el tamaño de las

heces

◆ Dieta: cambio reciente de la dieta, inclusión de alimentos ricos en fibra

◆ Fármacos: laxantes, reblandecedores de las heces, hierro, diuréticos

◆ Incontinencia fecal

◆ Características: características de las heces, momento de aparición en relación con las

comidas, número de episodios al día; aparece con o sin sensación de aviso

◆ Asociada a: uso de laxantes, presencia de enfermedad subyacente (cáncer, enfermedad

inflamatoria intestinal, diverticulitis, colitis, proctitis, neuropatía diabética)

◆ Relación con: ingesta de líquidos y alimentos, inmovilización

◆ Fármacos: laxantes, reblandecedores de las heces, hierro, diuréticos

◆ Ictericia

◆ Inicio y duración

◆ Color de las heces y la orina

◆ Asociada a dolor abdominal, escalofríos, fiebre

490 Capítulo 17 Abdomen

visi

n D

s An

teceden

tes

Relaci

◆ Exposición a hepatitis, consumo de drogas, actividad sexual de riesgo elevado

◆ Fármacos: dosis elevadas de paracetamol; antiepilépticos

◆ Disuria

◆ Características: localización (suprapúbica, uretra distal), dolor o quemazón, cambios de

frecuencia o volumen

◆ Fiebre asociada u otros signos sistémicos de enfermedad: infección bacteriana, tuberculosis,

infección fúngica o vírica, infección parasitaria

◆ Aumento de la frecuencia de las relaciones sexuales

◆ Cantidad de la ingesta diaria de líquidos

◆ Polaquiuria

◆ Cambio del patrón y/o del volumen habitual

◆ Asociada a disuria o a otras características urinarias: tenesmo, hematuria, incontinencia,

nicturia

◆ Cambio del chorro urinario; goteo

◆ Fármacos: diuréticos

◆ Incontinencia urinaria

◆ Características: cantidad y frecuencia, constante o intermitente, goteo o incontinencia

franca

◆ Asociada a: tenesmo, cirugía previa, tos, estornudos, subir escaleras, nicturia, menopausia

◆ Fármacos: diuréticos

◆ Hematuria

◆ Características: color (rojo brillante, marrón oxidado, color de refresco de cola); presente al

comienzo, al final o durante toda la micción

◆ Síntomas asociados: dolor en el flanco o costovertebral, expulsión de coágulos vermiformes,

dolor al orinar

◆ Otras posibilidades: ingestión de alimentos que contienen colorantes vegetales rojos (pueden

producir pigmento urinario rojo); ingestión de laxantes que contienen fenolftaleína

◆ Fármacos: ácido acetilsalicílico, AINE, anticoagulantes, diuréticos, antibióticos

Factores de riesgo

Personas con riesgo de hepatitis vírica

Factor de riesgo Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C

Personas que viven o mantienen relaciones sexuales con una persona infectada √ √ √

Hombres que mantienen relaciones homosexuales √ √ √

Personas que tienen múltiples parejas sexuales √ √

Viajeros internacionales, particularmente viajeros no inmunizados que van a

países en desarrollo

√ √

Personas que viven en áreas en las que no se vacuna sistemáticamente a los

niños y en las que los brotes son más probables

√

Niños y empleados de centros de día, durante los brotes √

Lactantes nacidos de madres infectadas √ √

Personas que recibieron factores de coagulación antes de 1987 √

Personas que recibieron transfusiones de sangre o hemoderivados antes de 1987 √

Personas que recibieron transfusiones de sangre o hemoderivados antes de julio

de 1992

√

Pacientes en hemodiálisis √ √

Consumidores de drogas inyectadas y no inyectadas √

Consumidores de drogas inyectadas √ √

Profesionales sanitarios √ √

Modificado de Centers for Disease Control and Prevention, 2008.

Capítulo 17 Abdomen 491

visi

n D

s An

teceden

tes

Relaci

Antecedentes médicos

◆ Trastorno digestivo: úlcera péptica, pólipos, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del

intestino irritable, obstrucción intestinal, pancreatitis, hiperlipidemia

◆ Hepatitis o cirrosis hepática

◆ Cirugía o lesión abdominal o urinaria

◆ Infección urinaria (IU): número de episodios, tratamiento

◆ Enfermedad grave: cáncer, artritis (uso de corticoides, AINE o ácido acetilsalicílico), nefropatía,

cardiopatía

◆ Transfusiones sanguíneas

◆ Vacunaciones (hepatitis A y B)

◆ Cáncer colorrectal u otros cánceres relacionados: mama, ovario, endometrio

Antecedentes familiares

◆ Cáncer colorrectal y síndromes de cáncer colorrectal familiar: poliposis adenomatosa familiar,

cáncer colorrectal no poliposo hereditario

◆ Enfermedad de la vesícula biliar

◆ Nefropatía: litiasis renal, enfermedad poliquística, acidosis tubular renal, carcinoma renal o

vesical

◆ Síndrome de malabsorción: fibrosis quística (FQ), enfermedad celíaca

◆ Enfermedad de Hirschsprung, megacolon aganglionar

◆ Fiebre mediterránea familiar (peritonitis periódica)

Antecedentes personales y sociales

◆ Nutrición: recordatorio de la ingesta de 24 h; preferencias de alimentos y aversiones; alimentos

étnicos, restricciones religiosas de alimentos, intolerancia a alimentos, efectos del estilo de vida

sobre la ingesta de alimentos, uso de probióticos o suplementos dietéticos; aumento o pérdida

de peso voluntario e involuntario

◆ Primer día de la última regla

◆ Ingesta de alcohol: frecuencia, tipo y cantidades habituales

◆ Episodios vitales estresantes graves recientes o estresantes cotidianos crónicos: cambios físicos

y psicológicos

◆ Exposición a enfermedades infecciosas: hepatitis, gripe; antecedente de viajes; exposición

laboral o ambiental

◆ Traumatismo: por el tipo de trabajo, actividad física, maltrato físico o emocional, violencia de

pareja

◆ Consumo de drogas por vía no intravenosa o intravenosa

◆ Consumo de tabaco (tabaquismo): frecuencia, cantidad, duración, cajetillas-años

Lactantes

◆ Edad gestacional y peso al nacimiento (los recién nacidos pretérmino y los que pesan menos

de 1.500 g tienen mayor riesgo de enterocolitis necrosante)

◆ Eliminación del primer meconio en las primeras 24 h

◆ Ictericia: en el período neonatal; exanguinotransfusión, uso prolongado de nutrición parenteral

total, fototerapia; lactancia materna; aparición posterior en el primer mes de vida

◆ Vómitos: aumento de cantidad o frecuencia, vigorosos o en proyectil, ausencia de aumento de

peso, apetito insaciable, sangre en el vómito (estenosis pilórica por reflujo gastroesofágico);

asociados a dolor abdominal intermitente o a la elevación de las piernas (invaginación)

◆ Diarrea, cólico, ausencia de aumento de peso, pérdida de peso, esteatorrea (malabsorción)

◆ Aumento aparente del tamaño del abdomen (con o sin dolor), estreñimiento o diarrea

Niños

◆ Estreñimiento: métodos de entrenamiento en el uso del inodoro; dieta; manchado de la ropa

interior; diarrea; distensión abdominal; pica; tamaño, forma, consistencia y hora de la última

deposición; hemorragia rectal; dolor con la deposición

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

492 Capítulo 17 Abdomen

◆ Dolor abdominal: inmovilización del movimiento abdominal, resistente al movimiento, mantiene flexionadas las rodillas

◆ Agentes estresantes psicosociales: hogar, escuela e iguales

Mujeres gestantes

◆ Síntomas urinarios: polaquiuria, tenesmo, nicturia (frecuente al comienzo y al final de la gestación); quemazón, disuria, color (signos de infección)

◆ Dolor abdominal: semanas de gestación (esta puede alterar la localización habitual del

dolor)

◆ Movimiento fetal

◆ Contracciones: inicio, frecuencia, duración, intensidad; síntomas acompañantes; dolor lumbar;

salida de líquido, hemorragia vaginal

Adultos mayores

◆ Síntomas urinarios: nicturia, cambio del chorro, goteo, incontinencia

◆ Cambio del patrón intestinal: estreñimiento, diarrea, incontinencia fecal

◆ Hábitos dietéticos: inclusión de fibra en la dieta, cambio de la capacidad de tolerar determinados alimentos, cambio de apetito, ingesta diaria de líquidos

Factores de riesgo

Cáncer de colon

• Edad mayor de 50 años

• Antecedentes familiares de cáncer de colon sindrómico, incluyendo poliposis adenomatosa

familiar (PAF), cáncer colorrectal no poliposo hereditario (CCNPH) familiar, síndrome de

Peutz-Jeghers y poliposis juvenil

• Antecedente personal de cáncer de colon, pólipos intestinales, enfermedad inflamatoria

intestinal crónica (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), PAF, CCNPH

• Antecedentes personales de cáncer de ovario o endometrio

• Procedencia étnica: origen judío askenazí

• Dieta pobre en fibra y rica en grasa

• Escasa ingesta de frutas y verduras

• Obesidad

• Tabaquismo (cigarrillos)

• Ausencia de actividad física frecuente

• Ingesta de alcohol: el riesgo es mayor al aumentar la cantidad

Exploración y hallazgos

Equipo

◆ Estetoscopio

◆ Regla y cinta métrica en centímetros

◆ Marcador

Preparación

Para realizar la exploración abdominal necesitará una buena fuente de luz, la exposición completa

del abdomen, tener las manos calientes y las uñas cortas e, idealmente, que el paciente se sienta

cómodo y relajado. Pídale que vacíe la vejiga antes de comenzar la exploración; si estuviera llena,

interferiría en la exploración exacta de los órganos próximos y haría que la exploración fuese

incómoda. Coloque al paciente en decúbito supino con los brazos a ambos lados. Acérquese a él

desde el lado derecho. La musculatura abdominal del paciente debe estar relajada para poder

acceder a las estructuras subyacentes. Puede ser útil colocar una pequeña almohada debajo de la

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 17 Abdomen 493

cabeza del paciente y otra debajo de las rodillas flexionadas ligeramente. Coloque una toalla o una

sábana sobre el tórax del paciente para calentarlo y para mantener su privacidad. Aproxímese al

paciente de forma lenta y suave, evitando movimientos súbitos. Pida al paciente que señale

cualquier zona dolorosa, y explórela en último lugar.

Para la exploración, se puede dividir el abdomen en cuatro cuadrantes o en nueve regiones.

Para dividirlo en cuatro cuadrantes, trace una línea imaginaria desde el esternón hasta el pubis a

través del ombligo. Dibuje una segunda línea imaginaria perpendicular a la primera y horizontal

en el abdomen que pase por el ombligo (fig. 17-3). Las nueve regiones se crean con las siguientes

líneas imaginarias: dos líneas horizontales, una a través del límite inferior del borde costal y otra

en el borde de la cresta ilíaca; y dos líneas verticales que pasan bilateralmente por la línea medioclavicular hasta el punto medio del ligamento de Poupart, acercándose a los bordes laterales de

los músculos rectos del abdomen (fig. 17-4). Elija uno de estos métodos de cartografía y utilícelo

de forma constante. El método de los cuadrantes es el más frecuente de los dos. El cuadro 17-1

presenta el contenido del abdomen en cada uno de los cuadrantes y de las regiones. Acostúmbrese

a visualizar mentalmente los órganos y estructuras subyacentes en cada una de las zonas a medida

que realice la exploración. Otras marcas anatómicas son útiles para describir la localización del

dolor, la sensibilidad y otros hallazgos. Estas marcas anatómicas se ilustran en la figura 17-5.

Inspección

Características superficiales

Siéntese a la derecha del paciente para comenzar a inspeccionarlo. Esta posición ofrece una perspectiva tangencial que refuerza las sombras y los contornos. Observe el color de la piel y las características de la superficie. La piel del abdomen está sometida a las mismas variaciones esperadas de

color y de las características superficiales que el resto del cuerpo. La piel puede ser algo más pálida

si no ha estado expuesta al sol. Con frecuencia se ve una fina red venosa. Encima del ombligo, el

retorno venoso debe dirigirse hacia la cabeza; por debajo de él, hacia los pies (fig. 17-6, A). Para

determinar la dirección del retorno venoso, utilice la siguiente técnica. Coloque los dedos índices de

ambas manos uno al lado del otro y perpendicularmente sobre una vena. Apriete y separe los dedos,

exprimiendo una sección de la vena. Libere un dedo y determine el momento de aparición del

relleno. Repita esto con el otro dedo. El flujo de la sangre venosa se dirige hacia el lugar del llenado

más rápido. Los patrones del flujo están alterados en algunas enfermedades (fig. 17-6, B y C).

Figura 17-3

Cuatro cuadrantes del abdomen. CID, cuadrante inferior

derecho; CII, cuadrante inferior izquierdo; CSD, cuadrante

superior derecho; CSI, cuadrante superior izquierdo. (Tomado de

Wilson and Giddens, 2009.)

Figura 17-4

Nueve regiones del abdomen: 1, epigástrica 2, umbilical;

3, hipogástrica; 4 y 5, hipocondrios derecho e izquierdo;

6 y 7, lumbares derecha e izquierda; 8 y 9, inguinales

derecha e izquierda. (Modificado de Wilson and Giddens,

2009.)

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

494 Capítulo 17 Abdomen

Entre los hallazgos inesperados se encuentran los cambios generalizados del color, como ictericia y cianosis. Un aspecto brillante y tenso indica ascitis. Inspeccione para detectar hematomas

y alteraciones localizadas de la coloración. Las áreas de enrojecimiento pueden implicar inflamación. Una coloración periumbilical azulada (signo de Cullen) es indicativa de hemorragia intraabdominal. Las estrías con frecuencia se deben a la gestación o a un aumento de peso. Las estrías de

origen reciente son de color rosa o azul, aunque con el tiempo se vuelven plateadas. Los tumores

abdominales y la ascitis pueden producir estrías. Las de la enfermedad de Cushing son de color

púrpura.

Inspeccione para detectar cualquier lesión, particularmente nódulos. Las lesiones tienen mucha

importancia, ya que las enfermedades digestivas suelen producir cambios cutáneos secundarios.

Un ganglio umbilical aumentado de tamaño y similar a una perla puede indicar un linfoma

intraabdominal. Las lesiones cutáneas y digestivas pueden originarse por la misma causa o pueden

aparecer sin relación entre sí.

INFORMACIÓN

CLÍNICA

Cicatrices

Observe cualquier cicatriz y

dibuje su localización,

configuración y tamaño

relativo en una ilustración

del abdomen. Si no se

explicó la causa de una

cicatriz durante la anamnesis,

ahora es un buen momento

para obtener esa

información. La presencia de

cicatrices lo debe alertar

sobre la posibilidad de

adherencias internas.

CUADRO 17-1

Marcas anatómicas para la exploración abdominal

Correlatos anatómicos de los cuatro cuadrantes del abdomen

Cuadrante superior derecho (CSD) Cuadrante superior izquierdo (CSI)

Hígado y vesícula biliar

Píloro

Duodeno

Cabeza del páncreas

Glándula suprarrenal derecha

Parte del riñón derecho

Flexura hepática del colon

Porciones del colon ascendente y transverso

Lóbulo izquierdo del hígado

Bazo

Estómago

Cuerpo del páncreas

Glándula suprarrenal izquierda

Parte del riñón izquierdo

Flexura esplénica del colon

Porciones del colon transverso y descendente

Cuadrante inferior derecho (CID) Cuadrante inferior izquierdo (CII)

Polo inferior del riñón derecho

Ciego y apéndice

Parte del colon ascendente

Vejiga (si está distendida)

Ovario y trompa

Útero (si está aumentado de tamaño)

Cordón espermático derecho

Uréter derecho

Polo superior del riñón izquierdo

Colon sigmoide

Parte del colon descendente

Vejiga (si está distendida)

Ovario y trompa

Útero (si está aumentado de tamaño)

Cordón espermático izquierdo

Uréter izquierdo

Correlatos anatómicos de las nuevas regiones del abdomen

Hipocondrio derecho Epigástrica Hipocondrio izquierdo

Lóbulo hepático del hígado Píloro Estómago

Vesícula biliar Duodeno Bazo

Parte del duodeno Páncreas Cola del páncreas

Flexura hepática del colon Parte del hígado Flexura esplénica del colon

Parte del riñón derecho Polo superior del riñón izquierdo

Glándula suprarrenal derecha Umbilical Glándula suprarrenal izquierda

Epiplón

Lumbar derecha Mesenterio Lumbar izquierda

Colon ascendente Parte inferior del duodeno Colon descendente

Mitad inferior del riñón derecho Yeyuno e íleon Mitad inferior del riñón izquierdo

Partes del duodeno y yeyuno Partes de yeyuno y el íleon

Hipogástrica (pública)

Inguinal derecha Íleon Inguinal izquierda

Ciego Vejiga Colon sigmoide

Apéndice

Parte inferior del íleon

Útero (si está aumentado

de tamaño)

Uréter izquierdo

Cordón espermático izquierdo

Uréter derecho Ovario izquierdo

Cordón espermático derecho

Ovario derecho

Modificado de Barkauskas et al., 1998.

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 17 Abdomen 495

Contorno

Inspeccione el abdomen para determinar su contorno, simetría y movimiento superficial, utilizando luz tangencial para iluminar el contorno y el peristaltismo visible. El contorno es el perfil

del abdomen desde el borde costal hasta el pubis, visto en el plano horizontal. Los contornos

esperados se pueden describir como planos, redondeados o escafoideos. Los planos son frecuentes

en los adultos atléticos con buena musculatura. Los contornos redondeados convexos son característicos de los niños pequeños, aunque en adultos se debe a la presencia de grasa subcutánea o

de un tono muscular escaso. El abdomen debe ser redondeado de forma homogénea, con la

máxima altura de la convexidad en el ombligo. Los contornos escafoideos o cóncavos se observan

en adultos delgados.

Observe la localización y el contorno del ombligo. Debe estar en una localización central, sin

desplazamiento hacia arriba, hacia abajo ni lateralmente. El ombligo puede estar invertido o puede

protruir ligeramente, aunque no debe tener inflamación, tumefacción ni protrusión que puedan

ser indicativas de una hernia.

Siéntese a la derecha del paciente y proceda a la inspección para determinar la simetría.

Después, si es posible, sitúese detrás de la cabeza del paciente en una posición de bipedestación.

Las áreas contralaterales del abdomen deben tener un aspecto y un contorno simétricos. Busque

cualquier distensión y protrusión.

Se puede producir distensión simétrica generalizada como consecuencia de obesidad, de un

aumento del tamaño de órganos y de la presencia de líquido o gas. La distensión desde el ombligo

INFORMACIÓN

CLÍNICA

Distensión abdominal

Piense en un paciente

cuyo abdomen está

distendido significativamente

y cuyos ruidos intestinales

son hipoactivos o incluso

están ausentes. No hay dolor

particular y no se palpan

masas. Los reflejos son

hipoactivos. Sabe que el

paciente recibió diuréticos

como tratamiento de la

hipertensión. Piense en

hipopotasemia. Diuréticos/

distensión/deficiencia de K+

Los esteroides pueden tener

el mismo efecto.

Figura 17-6

Patrones venosos abdominales.

A. Esperado. B. Hipertensión

portal. C. Obstrucción de la vena

cava inferior.

Figura 17-5

Marcas anatómicas del abdomen.

(Tomado de Wilson and Giddens,

2009.)

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

496 Capítulo 17 Abdomen

hasta la sínfisis puede estar producida por un tumor ovárico, por una gestación, por fibroides

uterinos o por distensión vesical. La de la mitad superior, por encima del ombligo, se puede deber

a un carcinoma, a un quiste pancreático o a la dilatación gástrica. La distensión o protrusión

asimétrica puede indicar hernia, tumor, quiste, obstrucción intestinal, hematoma muscular o de

tejido blando, o un aumento del tamaño de los órganos abdominales.

Pida al paciente que haga una inspiración profunda y que la aguante. El contorno debe seguir

siendo liso y simétrico. Esta maniobra baja el diafragma y comprime los órganos de la cavidad

abdominal, lo que puede hacer que aparezcan protrusiones o masas no vistas previamente.

A continuación, pida al paciente que levante la cabeza de la camilla. Esto hará que los músculos

rectos del abdomen se contraigan, lo que produce una prominencia muscular en los adultos

delgados o atléticos. Las masas superficiales de la pared abdominal se pueden hacer visibles. Si hay

una hernia, el aumento de la presión abdominal puede hacer que protruya.

Una hernia incisional está producido por un defecto de la musculatura abdominal después de

una incisión quirúrgica. La hernia protruirá en la zona de la cicatriz quirúrgica. La protrusión del

ombligo indica una hernia umbilical. La hernia de tipo adulto aparece durante la gestación, en la

ascitis de larga evolución o cuando hay aumentos repetidos de la presión intratorácica, como en

las neumopatías crónicas. También pueden aparecer hernias en la línea media del epigastrio

(hernias de la línea alba). Este tipo de hernia contiene algo de grasa y se percibe como un nódulo

pequeño y doloroso a la palpación. La mayoría de las hernias son reducibles, lo que significa que

el contenido del saco herniario se recoloca con facilidad. En caso negativo, la hernia no puede ser

reducida o está incarcerada. Una hernia incarcerada con obstrucción de la vascularización del

contenido que protruye precisa una intervención quirúrgica inmediata.

Además de las hernias, cuando el paciente eleva la cabeza de la camilla se puede observar

separación de los músculos rectos del abdomen. La diástasis de los rectos se produce con más

frecuencia en la gestación y en el posparto. Esta alteración tiene poca importancia clínica.

Movimiento

Con la cabeza del paciente apoyada de nuevo en la mesa, inspeccione el abdomen para explorar

su movimiento. Debe haber un movimiento suave y homogéneo con la respiración. Con la respiración, se observa, principalmente, movimiento abdominal en los hombres y costal en las mujeres.

Una disminución del movimiento abdominal asociado a la respiración en los hombres adultos

puede indicar peritonitis. En personas delgadas se puede observar movimiento superficial por el

peristaltismo, que se ve como un movimiento ondulante en una parte del abdomen, aunque puede

ser un signo de obstrucción intestinal. Las pulsaciones de la aorta abdominal que se visualizan en

la parte superior de la línea media con frecuencia se ven en personas delgadas. Puede haber pulsaciones marcadas como consecuencia de un aumento de la presión del pulso o de un aneurisma

de la aorta abdominal.

Auscultación

Cuando haya finalizado la inspección, el paso siguiente es la auscultación. Utilice esta técnica para

evaluar la motilidad intestinal y para descubrir ruidos vasculares. Al contrario de la secuencia

habitual, la auscultación del abdomen siempre precede a la percusión y a la palpación, porque

estas maniobras pueden alterar la frecuencia y la intensidad de los ruidos intestinales.

Ruidos intestinales

Tras haberlo calentado, coloque el diafragma del estetoscopio sobre el abdomen, con una presión

muy ligera. (Algunos médicos dicen que prefieren utilizar la campana; en realidad, tienden a tensar

la piel con ella y en la práctica hacen un diafragma.) Un estetoscopio frío, igual que las manos

frías, puede iniciar la contracción de los músculos del abdomen. Escuche los ruidos intestinales y

anote su frecuencia y sus características. Habitualmente, se oyen como chasquidos y borboteos

que aparecen de forma irregular, y su frecuencia va de 5 a 35 por minuto. Los ruidos intestinales

son generalizados, por lo que la mayoría de las veces se pueden evaluar adecuadamente auscultando una zona. Los borboteos prolongados e intensos se denominan borborigmos (rugido del

estómago). Puede producirse un aumento de los ruidos intestinales en la gastroenteritis, en las

primeras fases de la obstrucción intestinal y en situaciones de hambre. Los ruidos de tintineo de

Vídeo/animación

Puede encontrar

una animación sobre

el aneurisma de la

aorta abdominal en

Vídeo/animación

Puede encontrar

un vídeo del

abdomen (auscultación

del abdomen) en

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 17 Abdomen 497

tono elevado indican la presencia de líquido y aire a presión en el intestino, como en las primeras

fases de la obstrucción. En la peritonitis y en el íleo paralítico hay disminución de los ruidos intestinales. En caso de dudas, ausculte los cuatro cuadrantes. La ausencia de ruidos intestinales, que

se refiere a la imposibilidad de oír algún ruido intestinal después de 5min de escucha continua,

habitualmente se asocia a dolor abdominal y rigidez, y es una urgencia quirúrgica.

Otros ruidos y soplos

Escuche con el diafragma para detectar roces sobre el hígado y el bazo. Los roces tienen tono elevado

y se oyen con la respiración. Aunque los roces en el abdomen son infrecuentes, indican inflamación

de la superficie peritoneal del órgano por tumor, infección o infarto. Un soplo es un ruido auscultatorio intermitente rudo o musical, que puede reflejar la presencia de turbulencia del flujo sanguíneo e indicar vasculopatía. Ausculte con la campana del estetoscopio en la región epigástrica y busque

soplos en las arterias aorta, renales, ilíacas y femorales. Los ruidos vasculares suelen estar bien

localizados. Tenga en mente las localizaciones específicas cuando ausculte en esas zonas (fig. 17-7).

Con la campana del estetoscopio, proceda a auscultar la región epigástrica y alrededor del ombligo

para detectar un zumbido venoso, que es suave, de tono bajo y continuo. Se produce zumbido venoso

en el aumento de circulación colateral entre los sistemas venosos portal y sistémico.

Percusión

La percusión (habitualmente indirecta) se utiliza para evaluar el tamaño y la densidad de los

órganos del abdomen, así como para detectar la presencia de líquido (como en la ascitis), aire

(como en la distensión gástrica) y masas llenas de líquido o sólidas. La percusión se utiliza

independiente o simultáneamente con la palpación mientras se evalúan órganos específicos, y

puede validar los hallazgos de la palpación. En aras de la sencillez, se abordan por separado la

percusión y la palpación.

En primer lugar, percuta todos los cuadrantes o las regiones del abdomen para tener una

sensación del timpanismo y la matidez globales (tabla 17-1). El timpanismo es el ruido predominante porque hay aire en el estómago y en los intestinos. Se oye matidez sobre los órganos y las

masas sólidas. La distensión vesical produce matidez en la zona suprapúbica. Diseñe una ruta

sistemática para la percusión.

Longitud del hígado

Ahora, percuta individualmente el hígado, el bazo y el estómago. Inicie la percusión del hígado en

la línea medioclavicular derecha sobre una zona de timpanismo. Comience siempre en una zona de

Figura 17-7

Zonas para auscultar soplos:

arterias renales e ilíacas, aorta y

femorales. (Modificado de Wilson

and Giddens, 2009.)

Vídeo/animación

Puede encontrar un

vídeo del abdomen

(valoración de la

longitud del hígado) en

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

498 Capítulo 17 Abdomen

timpanismo y avance hasta una zona de matidez, porque es más fácil detectar ese cambio de sonido.

Percuta hacia arriba a lo largo de la línea medioclavicular, como se muestra en la figura 17-8, para

determinar el borde inferior del hígado. La zona de matidez suele oírse en el borde costal o ligeramente debajo del mismo. Marque el borde con un rotulador. Un borde hepático bajo que está más

de 2-3cm por debajo del borde costal puede ser indicativo de un aumento del tamaño del órgano

o de un desplazamiento inferior del diafragma por enfisema o por otra neumopatía.

Para determinar el borde superior del hígado, comience la percusión en la línea medioclavicular

derecha en una zona de resonancia pulmonar. Continúe hacia abajo hasta que el tono de percusión

cambie a matidez; esto marca el borde superior del hígado. Marque la localización con el rotulador.

El borde superior habitualmente comienza en el quinto al séptimo espacios intercostales. Un borde

superior debajo de este nivel puede indicar un desplazamiento inferior o una atrofia hepática. La

matidez que se extiende por encima del quinto espacio intercostal es sugestiva de un desplazamiento superior por líquido o masas abdominales.

Mida la distancia entre las marcas para estimar la longitud vertical del hígado. Habitualmente,

esta es de unos 6 a 12 cm. Una longitud mayor puede indicar un aumento del tamaño del hígado,

mientras que un valor menor es sugestivo de atrofia. La edad y el sexo influyen en el tamaño del

hígado. La longitud del hígado suele ser mayor en los hombres y en las personas altas.

La percusión ofrece una estimación aproximada del tamaño del hígado. Puede haber errores

en la estimación de la longitud del hígado cuando la matidez de un derrame pleural o de una

consolidación pulmonar oscurece el borde superior del hígado, lo que conduce a una sobrestimación del tamaño. De forma similar, la presencia de gas en el colon puede dar lugar a timpanismo

en el CSD y oscurecer la matidez del borde hepático inferior, lo que produce una infraestimación

del tamaño hepático.

Tabla 17-1 Notas de percusión del abdomen

Nota Descripción Localización

Timpanismo Nota musical de tono más elevado que

la resonancia

Sobre vísceras llenas de aire

Hiperresonancia El tono está entre el timpanismo y la

resonancia

Base del pulmón izquierdo

Resonancia Nota mantenida de tono moderado Sobre el tejido pulmonar y en

ocasiones sobre el abdomen

Matidez Nota corta y de tono elevado con poca

resonancia

Sobre órganos sólidos adyacentes

a estructuras llenas de aire

Modificado de A.H. Robins Co.

Figura 17-8

Trayectos para la percusión del

hígado a lo largo de las líneas

medioclavicular y medioesternal.

(Modificado de Wilson and Giddens,

2009.)

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 17 Abdomen 499

Si se sospecha un aumento del tamaño del hígado, otras maniobras de percusión pueden

aportar más información. Percuta hacia arriba y después hacia abajo en la línea medioaxilar

derecha. Habitualmente, la matidez hepática se detecta en el quinto al séptimo espacios intercostales. La matidez más allá de estos límites indica un problema. También puede percutir a lo largo

de la línea medioesternal para estimar la longitud del hígado en la zona medioesternal. Percuta

hacia arriba desde el abdomen y hacia abajo desde los pulmones, marcando los borde superior e

inferior de la matidez. La longitud habitual en la línea medioesternal es de 4 a 8 cm. Los valores

mayores de 8 cm son indicativos de un aumento del tamaño del hígado.

Para evaluar el descenso del hígado, pida al paciente que haga una respiración profunda y que

la aguante mientras percute de nuevo hacia arriba desde el abdomen en la línea medioclavicular

derecha. El área de matidez del borde inferior se debe mover hacia debajo 2-3 cm. Esta maniobra

guiará la palpación posterior del órgano.

Bazo

Percuta el bazo inmediatamente detrás de la línea medioaxilar en el lado izquierdo. Hágalo en

varias direcciones, como se muestra en la figura 17-9, comenzando en las zonas de resonancia

pulmonar. Puede oír una pequeña zona de matidez esplénica desde la sexta hasta la décima costillas. Una gran zona de matidez indica aumento del tamaño del bazo; sin embargo, el estómago

lleno y el intestino lleno de heces pueden simular la matidez del aumento del tamaño del bazo.

La matidez de un bazo sano con frecuencia queda oscurecida por el timpanismo del gas colónico.

En general, tampoco es posible distinguir entre la matidez del flanco posterior y la del bazo. Se ha

encontrado que la matidez a la percusión en el espacio de Traube, definido por la sexta costilla por

arriba, la línea medioaxilar lateralmente y el borde costal izquierdo por abajo, tiene unos valores

moderados de sensibilidad y especificidad para detectar esplenomegalia (Barkun et al., 1991). Otro

método utilizado habitualmente es percutir el espacio intercostal más bajo en la línea axilar

anterior izquierda antes y después de que el paciente haga una inspiración profunda. Esta zona

debe permanecer timpánica. Cuando se produce un aumento del tamaño del bazo, el timpanismo

cambia a matidez a medida que el bazo asciende y desciende con la inspiración (signo de la percusión esplénica).

Burbuja gástrica

Percuta para detectar la burbuja gástrica de aire en la zona de la parrilla costal anterior inferior

izquierda y la región epigástrica izquierda. El timpanismo que produce la burbuja gástrica tiene

un tono más bajo que el del intestino.

Riñones

Para evaluar los riñones para detectar dolor a la presión, pida al paciente que se siente. Coloque

la palma de la mano sobre el ángulo costovertebral (ACV) derecho y golpee la mano con la

superficie cubital del puño de la otra. Repita la maniobra en el ACV izquierdo (fig. 17-10, A).

También se puede aplicar puñopercusión directa con el puño sobre los dos ángulos costovertebrales (fig. 17-10, B). El paciente debe percibir el golpe como sordo, aunque no debe producir

dolor. Para mejorar la eficiencia del tiempo y del movimiento, esta maniobra se realiza cuando se

explora la espalda, y no el abdomen.

INFORMACIÓN CLÍNICA

Evaluación del tamaño

del hígado

Se debe describir el tamaño

del hígado de dos formas:

por su longitud, determinada

por la percusión de los

bordes superior e inferior,

y por la extensión de su

proyección por debajo del

borde costal. Cuando es

importante el tamaño del

hígado de un paciente para

evaluar la situación clínica, la

proyección por debajo del

borde costal de forma

aislada no aporta

información comparativa

suficiente.Asegúrese de

especificar qué marcas

anatómicas se han utilizado

para futuras mediciones

comparativas (p. ej., línea

medioclavicular).

Figura 17-9

Percusión del bazo. (Tomado de

Wilson and Giddens, 2009.)

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

500 Capítulo 17 Abdomen

Palpación

Utilice la palpación para evaluar los órganos de la cavidad abdominal y para detectar espasmo

muscular, masas, líquido y zonas de dolor a la palpación. Evalúe los órganos abdominales para

determinar su tamaño, forma, movilidad y consistencia. Póngase de pie a la derecha del paciente

con este en decúbito supino. Intente conseguir que esté lo más cómodo y relajado posible; tener

las manos calientes y doblar las rodillas del paciente puede ayudar a relajar los músculos abdominales. Las cosquillas pueden plantear dificultades (cuadro 17-2).

Palpación superficial

Comience con una palpación superficial sistemática de los cuatro cuadrantes, o de las nueve

regiones, evitando inicialmente cualquier zona que ya se haya identificado como problemática.

Apoye la palma de la mano ligeramente sobre el abdomen, con los dedos extendidos y aproximados

(fig. 17-11). Con la superficie palmar de los dedos, apriete la pared abdominal no más de 1 cm

Figura 17-10

Puñopercusión del ángulo

costovertebral para detectar

dolor renal a la palpación.

A. Percusión indirecta.

B. Percusión directa.

Figura 17-11

Palpación superficial del abdomen.

Con los dedos extendidos y

aproximados, no apriete más de

1 cm.

CUADRO 17-2

Exploración del abdomen en un paciente con cosquillas

Las cosquillas de un paciente a veces pueden dificultar que la palpación del abdomen sea

satisfactoria; sin embargo, hay métodos para superar este problema. Pida al paciente que realice

autopalpación, y coloque las manos sobre las de él, sin tocar el propio abdomen. Después de

algún tiempo deje que sus dedos se deslicen suavemente sobre el abdomen mientras sigue

apoyándose principalmente sobre los dedos del paciente. A pesar de todo puede aprender

mucho, y las cosquillas pueden ser menos problemáticas.También puede utilizar el diafragma

del estetoscopio (asegurándose de que esté suficientemente caliente) como instrumento de

palpación. Esto sirve como punto de partida, y una vez más sus dedos se pueden deslizar

sobre el borde de diafragma y palpar sin producir una excesiva respuesta de cosquillas. La

aplicación de un estímulo a otra parte menos sensible del cuerpo con la mano que no realiza

la palpación también puede reducir la respuesta de cosquillas. En algunos casos las de algún

paciente no se podrán superar y, simplemente, tendrá que palpar lo mejor que pueda.

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 17 Abdomen 501

con un movimiento circular compresivo ligero y uniforme. Evite los golpes cortos y rápidos. El

abdomen debe ser liso y blando de forma homogénea. El abdomen del paciente se puede tensar

si aprieta demasiado, si sus manos están frías, si el paciente tiene cosquillas o si hay inflamación.

La defensa, la tensión de la musculatura abdominal para proteger las vísceras inflamadas, le debe

alertar para que realice cuidadosamente el resto de la exploración.

La palpación superficial es útil para identificar resistencia muscular y áreas de dolor a la palpación. En la superficial se puede detectar una masa grande o una estructura distendida como

una sensación de resistencia. Si hay resistencia, determine si es voluntaria o involuntaria de la

siguiente forma: coloque una almohada debajo de las rodillas del paciente y pídale que respire

lentamente por la boca a la vez que palpa para detectar la relajación de los músculos rectos del

abdomen en espiración. Si persiste la tensión, probablemente sea una respuesta involuntaria a una

rigidez localizada o generalizada. La rigidez es la dureza similar a una tabla de la pared abdominal

que recubre zonas de irritación peritoneal.

Palpación moderada

Continúe la palpación con la misma posición de la mano con la misma técnica utilizada para la

palpación ligera, ejerciendo presión moderada como paso intermedio para acercarse gradualmente

a la palpación profunda. El dolor a la palpación no provocado con la moderada puede ser evidente

con una presión más profunda. Se realiza una maniobra adicional de palpación moderada con el

borde de la mano (fig. 17-12). Esta maniobra es útil para evaluar órganos que se mueven con la

respiración, en concreto el hígado y el bazo. Palpe durante todo el ciclo respiratorio; cuando el

paciente inspira, el órgano se desplaza hacia abajo, y puede notarlo cuando golpea suavemente

contra su mano.

Palpación profunda

La palpación profunda es necesaria para definir por completo los órganos abdominales y detectar

masas menos evidentes. Utilice la superficie palmar de los dedos extendidos, apretando la pared

abdominal en profundidad y de forma homogénea (fig. 17-13). Palpe los cuatro cuadrantes o las

nueve regiones moviendo los dedos de un lado a otro sobre el contenido abdominal. Con frecuencia, es posible palpar los bordes de los músculos rectos del abdomen, la aorta y algunas partes del

colon. Puede ser evidente el dolor a la palpación que no se produjo con la ligera a moderada. La

presión profunda también puede producir dolor a la palpación en la persona sana sobre el ciego,

el colon sigmoide, la aorta y la línea media cerca de la apófisis xifoides. Si la palpación profunda

resulta complicada debido a obesidad o resistencia muscular, puede utilizar una técnica bimanual,

con una mano sobre otra, como se muestra en la figura 17-14. Ejerza presión con la mano superior

mientras se concentra en la sensibilidad con la otra. Algunos exploradores prefieren utilizar la

técnica bimanual en todos los pacientes.

Figura 17-12

Palpación moderada utilizando el lado de la mano.

Figura 17-13

Palpación profunda del abdomen. Apriete en profundidad

y de forma homogénea con la superficie palmar de los

dedos extendidos.

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

502 Capítulo 17 Abdomen

Masas

Identifique cualquier masa y estudie las siguientes características: localización, tamaño, forma,

consistencia, dolor a la palpación, pulsación, movilidad y movimiento con la respiración. Para

determinar si una masa es superficial (es decir, localizada en la pared abdominal) o intraabdominal, pida al paciente que eleve la cabeza de la camilla de exploración, con lo que se contraerán los

músculos abdominales. Las masas de la pared abdominal seguirán siendo palpables, pero las que

están en la cavidad abdominal serán más difíciles de percibir porque quedan oscurecidas por la

musculatura abdominal. La presencia de heces en el colon, que suelen confundirse con una masa

abdominal, se puede percibir como una masa blanda, redondeada y de consistencia pastosa en el

ciego y en el colon ascendente, descendente y sigmoide. Otras estructuras que en ocasiones se

confunden con masas son los bordes laterales de los músculos rectos del abdomen, el útero,

la aorta, el promontorio sacro y la arteria ilíaca común (fig. 17-15). Si visualiza mentalmente la

situación de las estructuras abdominales, puede distinguir entre lo que debería estar y un hallazgo

inesperado.

Anillo umbilical

Palpe el anillo umbilical y la zona periumbilical. La zona debe estar libre de protrusiones, nódulos

y granulación. El anillo umbilical debe ser redondo y no debe tener irregularidades. Observe si es

incompleto o blando en el centro, lo que indica la posibilidad de herniación. El ombligo puede

estar ligeramente invertido o evertido, pero no debe protruir.

Palpación de órganos y estructuras específicos

Hígado. Coloque la mano izquierda debajo del paciente en las costillas undécima y duodécima,

y apriete hacia arriba para llevar el hígado hacia la pared abdominal. Coloque la mano derecha

del abdomen, con los dedos señalando hacia la cabeza y extendidos, de modo que las puntas estén

sobre la línea medioclavicular derecha por debajo del nivel de la matidez hepática, como se

muestra en la figura 17-16, A. De forma alternativa, puede colocar la mano derecha paralela al

borde costal derecho, como se muestra en la figura 17-16, B. En ambos casos, apriete con la mano

derecha suavemente pero en profundidad hacia dentro y hacia arriba. Pida al paciente que respire

con normalidad varias veces y que después haga una respiración profunda. Intente palpar el borde

del hígado cuando el diafragma lo empuja hacia abajo hasta encontrarse con las puntas de sus dedos.

Habitualmente el hígado no se puede palpar, aunque se puede percibir en algunas personas delgadas

sin enfermedades. Si percibe el borde hepático, este debe ser firme, suave, liso y no doloroso a la

MNEMOTECNIA

Causas de estreñimiento:

CONSTIPATED

(«estreñido»)

Tomado de Shipman, 1984.

C Congénitas:

enfermedad de

Hirschsprung

O Obstrucción

N Neoplasias

S Estenosis del colon

T Tópicas: hemorroides

dolorosas o fisura

I Impactación fecal

P Prolapso rectal

A Anorexia y depresión

T Temperatura elevada,

deshidratación

secundaria

E Endocrinas:

hipotiroidismo

D Dieta, diverticulitis y

fármacos

Figura 17-14

Palpación bimanual profunda.

Figura 17-15

Estructuras abdominales que con frecuencia se perciben como masas.

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 17 Abdomen 503

palpación. Palpe para detectar nódulos, dolor a la palpación e irregularidad. Si el hígado es palpable, repita la maniobra en las zonas medial y lateral hasta el borde costal para evaluar el contorno

en la superficie del hígado.

Hígado: técnicas alternativas. Una técnica alternativa es doblar los dedos sobre el borde

costal derecho debajo del borde de la matidez hepática, como se muestra en la figura 17-17.

Colóquese de pie a la derecha del paciente mirando hacia sus pies. Empuje con los dedos hacia

dentro y hacia arriba, hacia el borde costal, y pida al paciente que haga una respiración profunda.

Intente palpar el borde del hígado cuando desciende hasta encontrarse con sus dedos.

Si el abdomen está distendido o los músculos abdominales están tensos, las técnicas habituales

para determinar el borde inferior del hígado pueden no ser productivas, y puede ser útil la técnica

del rascado (fig. 17-18). Esta técnica utiliza la auscultación para detectar las diferencias de transmisión del sonido sobre órganos sólidos y huecos. Coloque el diafragma del estetoscopio sobre el

hígado y con un dedo de la otra mano rasque ligeramente la superficie del abdomen, moviéndose

hacia el borde del hígado. Cuando encuentre el hígado, el sonido que oiga se intensificará.

Para detectar dolor a la palpación en el hígado cuando no se puede palpar el hígado, utilice

puñopercusión indirecta. Coloque la superficie palmar de una mano sobre la caja costal inferior

derecha, y después golpee la mano con la superficie cubital del puño de la otra mano. El hígado

sano no produce dolor a la percusión.

Vesícula biliar. Palpe debajo del borde hepático en el borde lateral del músculo recto del

abdomen para detectar la vesícula biliar. La vesícula biliar sana no se podrá palpar. Una vesícula

palpable y dolorosa a la palpación indica colecistitis, mientras que el aumento no doloroso de

tamaño es sugestivo de obstrucción del colédoco. Si sospecha colecistitis, pida al paciente que haga

una respiración profunda durante la palpación profunda. Cuando la vesícula inflamada entra en

contacto con los dedos del explorador, el paciente tendrá dolor e interrumpirá súbitamente la

inspiración (signo de Murphy).

Figura 17-16

Palpación del hígado. A. Los

dedos de la mano están

extendidos, con las puntas en la

línea medioclavicular derecha

debajo del nivel de la matidez

hepática y dirigidas hacia la

cabeza. B. Método alternativo

para la palpación del hígado con

los dedos paralelos al borde

costal.

Figura 17-17

Palpación del hígado con los dedos curvados sobre

el borde costal.

Figura 17-18

Técnica de rascado para auscultar el hígado. Con el

estetoscopio sobre el hígado, rasque ligeramente la

superficie abdominal, moviéndose hacia el hígado.

El sonido se intensificará sobre este.

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

504 Capítulo 17 Abdomen

Bazo. Mientras sigue de pie a la derecha del paciente, inclínese hacia el otro lado y coloque la

mano izquierda debajo del paciente sobre el ACV izquierdo. Empuje hacia arriba con esa mano

para elevar el bazo en dirección anterior hacia la pared abdominal. Coloque la superficie palmar

de la mano derecha con los dedos extendidos sobre el abdomen del paciente debajo del borde

costal izquierdo (fig. 17-19, A). Utilice los hallazgos de la percusión como guía. Apriete las puntas

de los dedos hacia dentro, en dirección al bazo, a la vez que pide al paciente que haga una respiración profunda. Intente palpar el borde del bazo moviéndose hacia abajo, en dirección a sus dedos.

Habitualmente, en un adulto no es posible palpar el bazo; si se puede, probablemente esté

aumentado de tamaño (cuadro 17-3). Asegúrese de palpar con los dedos debajo del borde costal,

para no pasar por alto el borde inferior de un bazo aumentado de tamaño. Realice la palpación

suavemente porque hay un pequeño riesgo de rotura esplénica en pacientes con esplenomegalia

por mononucleosis infecciosa.

Repita la palpación con el paciente en decúbito lateral derecho con las caderas y las rodillas

flexionadas (fig. 17-19, B). Todavía de pie a la derecha del paciente, apriete hacia dentro con la

mano izquierda para ayudar a la gravedad a llevar el bazo hacia adelante. Apriete hacia dentro con

las puntas de los dedos de la mano derecha y palpe el borde del bazo. Una vez más, normalmente

no será posible palparlo; si se puede, probablemente estará aumentado de tamaño.

Riñón izquierdo. De pie a la derecha del paciente, inclínese con la mano izquierda como

hizo en la palpación del bazo y coloque la mano sobre el flanco izquierdo. Sitúe la mano derecha

en el borde costal izquierdo del paciente. Pídale que haga una respiración profunda y que, después,

eleve el flanco izquierdo con la mano; palpe en profundidad (debido a la posición retroperitoneal

del riñón) con la mano derecha (fig. 17-20). Intente palpar el polo inferior del riñón con las puntas

de los dedos cuando el paciente inspire. Habitualmente no se puede palpar el riñón izquierdo.

Otro abordaje es «capturar» el riñón. Muévase hacía el lado izquierdo del paciente y coloque

las manos como antes, con la izquierda sobre el flanco izquierdo del paciente y la derecha en el

borde costal izquierdo. Pida al paciente que haga una respiración profunda. En inspiración

máxima, apriete los dedos de las dos manos para juntarlos, para «capturar» el riñón entre los

dedos. Indique al paciente que expulse el aire y que aguante la respiración mientras usted libera

suavemente los dedos (fig. 17-21). Si ha «capturado» el riñón, puede notar cómo se desliza debajo

Vídeo/animación

Puede encontrar un

vídeo del abdomen

(palpación del riñón) en

Figura 17-19

Palpación del bazo. A. Apriete

hacia arriba con la mano izquierda

en el ángulo costovertebral

izquierdo del paciente. Palpe el

bazo con la mano derecha debajo

del borde costal izquierdo.

B. Palpación del bazo con el

paciente en decúbito lateral.

Apriete hacia dentro con la mano

izquierda y las puntas de los

dedos de la mano derecha.

CUADRO 17-3

¿Aumento del tamaño del bazo o del riñón izquierdo?

Cuando se puede palpar un órgano debajo del borde costal izquierdo, puede ser difícil

diferenciar el aumento del tamaño del bazo del producido en el riñón izquierdo. La percusión

debe ayudar a distinguir entre los dos órganos. La nota de percusión sobre el bazo aumentado

de tamaño es mate porque este órgano desplaza al intestino. El área habitual de matidez

esplénica estará aumentada hacia abajo y hacia la línea media. La nota de percusión sobre un

riñón aumentado de tamaño es resonante porque el riñón está en una situación profunda

detrás del intestino.Además, el borde del bazo es más afilado que el del riñón. Una escotadura

palpable en el borde medial indica un aumento del tamaño del bazo, y no del riñón.

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 17 Abdomen 505

de sus dedos cuando se mueve de nuevo hacia su lugar. Aunque el paciente puede notar la captura

y la liberación, la maniobra no debe ser dolorosa. Una vez más, el riñón izquierdo raras veces es

palpable.

Riñón derecho. Colóquese de pie a la derecha del paciente, poniendo una mano debajo del

flanco derecho y la otra en el borde costal derecho. Realice las mismas maniobras que para el riñón

izquierdo. Debido a la localización anatómica del riñón derecho, se puede palpar con más frecuencia que el izquierdo. Si se palpa, debe ser liso, firme y no doloroso. Puede ser difícil distinguir

el riñón del borde hepático. Este tiende a ser afilado, mientras que el riñón es más redondeado.

El hígado también se extiende más en las direcciones medial y lateral, y no se puede capturar.

Aorta. Palpe en profundidad ligeramente hacia la izquierda de la línea media e intente detectar

la pulsación aórtica. Si la pulsación es prominente, intente determinar la dirección de la misma.

Una pulsación lateral prominente indica un aneurisma aórtico. Si no puede percibir el pulso en

la palpación profunda, puede ser útil una técnica alternativa. Coloque la superficie palmar de las

manos con los dedos extendidos en la línea media. Aplique los dedos en profundidad hacia dentro

a ambos lados de la aorta y palpe la pulsación. En personas delgadas puede utilizar una mano,

colocando el pulgar a un lado de la aorta y los demás dedos en el otro lado (fig. 17-22).

Práctica basada en evidencias en la exploración física

Detección de aneurismas de la aorta abdominal

Aunque la palpación tiene una sensibilidad global para detectar aneurismas de la aorta

abdominal (AAA) algo baja (es decir, una exploración negativa no descarta el diagnóstico),

tiene una sensibilidad moderada para detectar aneurismas suficientemente grandes para su

derivación a cirugía.

Tomado de Lederle and Simel, 1999.

Vejiga urinaria. La vejiga urinaria no se puede palpar en un paciente sano salvo que la vejiga

esté distendida con orina, en cuyo caso la podrá palpar como una masa suave, redonda y tensa.

Puede determinar el perfil de la vejiga distendida mediante percusión; la vejiga distendida producirá una nota de percusión más baja que el intestino circundante lleno de aire.

Figura 17-20

Palpación del riñón izquierdo. Eleve el flanco izquierdo

con la mano izquierda y palpe en profundidad con la

derecha.

Figura 17-21

Técnica de captura para palpar el riñón (se muestra la

palpación del riñón izquierdo). Cuando el paciente haga

una respiración profunda, apriete los dedos de ambas

manos para unirlos. Cuando el paciente respire, libere

ligeramente la presión y note cómo el riñón se desliza

entre los dedos.

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

506 Capítulo 17 Abdomen

Procedimientos adicionales

Evaluación de la ascitis

Se puede sospechar ascitis, un aumento patológico del líquido de la cavidad peritoneal, en un

paciente con factores de riesgo que tenga un abdomen protuberante o protrusión de un flanco

cuando está en decúbito supino. Con el paciente en esta postura, Percuta para detectar áreas de

matidez y resonancia. Como el líquido de la ascitis se deposita en la zona inferior por la gravedad,

espere oír matidez en las partes inferiores del abdomen y timpanismo en las superiores, cuando

el intestino, relativamente más ligero, ha ascendido. Marque los bordes entre timpanismo y

matidez. Se pueden utilizar varias maniobras de exploración física para detectar la presencia de

ascitis.

Desplazamiento de la matidez. Después de identificar los bordes entre timpanismo y

matidez, pida al paciente que se acueste sobre un lado y, una vez, más percuta para detectar

timpanismo y matidez, y marque los bordes. En el paciente sin ascitis los bordes permanecerán

relativamente constantes. En la ascitis, el borde de la matidez se desplaza hacia el lado inferior (se

acerca a la línea media) a medida que el líquido vuelve a posarse con la gravedad (fig. 17-23).

Onda de líquido. Este procedimiento precisa tres manos, por lo que necesitará la ayuda del

paciente o de otro explorador (fig. 17-24). Con el paciente en decúbito supino, pida a este o a otra

persona que apriete con el borde de la mano y el antebrazo firmemente en la línea media vertical

del abdomen. Esta colocación interrumpe la transmisión de una onda a través del tejido adiposo.

Coloque las dos manos a ambos lados del abdomen y golpee un lado bruscamente con las puntas

de los dedos. Palpe para detectar el impulso de una onda de líquido con las puntas de los dedos de

la otra mano. Una onda de líquido detectada fácilmente indica ascitis. Sin embargo, en ocasiones

se puede percibir en personas sin ascitis y, por el contrario, puede no aparecer en otras con ascitis

en fases tempranas.

Figura 17-22

Palpación de la aorta. Coloque el

pulgar a un lado de la aorta y los

otros dedos al otro lado.

Figura 17-23

Prueba para detectar el

desplazamiento de la matidez. La

matidez se desplaza hacia el lado

inferior.

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 17 Abdomen 507

Práctica basada en evidencias en la exploración física

Detección de la ascitis

Las maniobras más sensibles para detectar ascitis son matidez en el flanco (84%) y protrusión

de los flancos (81%), maniobras que tienen una especificidad del 59%. La prueba más específica

es la presencia de una onda de líquido (90%), aunque su sensibilidad es moderada (62%).

Tomado de McGibbon, 2007.

Evaluación del dolor

El dolor abdominal es un síntoma frecuente, pero muchas veces es difícil de evaluar. ¿Cuál es la

intensidad del dolor? ¿Ha habido un traumatismo reciente? El dolor que es tan intenso como para

que el paciente no quiera moverse, que se acompaña de náuseas y vómitos y que presenta áreas

de dolor localizado a la palpación generalmente indica una enfermedad subyacente. Mientras

explora el abdomen, mire la cara del paciente. La respuesta facial del paciente es tan importante

para su evaluación como la verbal a las preguntas sobre las características y la intensidad del dolor.

Pida al paciente que tosa o que haga una respiración profunda. Evalúe la voluntad del paciente

de saltar o de caminar. ¿El dolor empeora por el movimiento? (cuadro 17-4)

Figura 17-24

Prueba para detectar ondas de

líquido. Golpee un lado del

abdomen bruscamente con las

puntas de los dedos. Perciba el

impulso de una onda líquida con

la otra mano. (Tomado de Wilson

and Giddens, 2009.)

CUADRO 17-4

Datos para diagnosticar el dolor abdominal

Hay muchos tipos de reglas para identificar si el dolor en el abdomen es importante.

A continuación se presentan algunas:

Los pacientes pueden dar una advertencia de «no me toque» (es decir, no toque en una zona

particular); sin embargo, estos pacientes pueden no tener realmente dolor, si tienen la cara

relajada y no preocupada, e incluso sonriente. Cuando usted les toque, podrían retroceder,

pero siguen teniendo una cara no preocupada. (Este signo es útil en otras áreas del cuerpo,

igual que en el abdomen.)

Los sujetos con una causa orgánica de dolor abdominal generalmente no tienen hambre. Es

probable que se obtenga una respuesta negativa a la pregunta «¿Quiere comer algo?»,

particularmente en la apendicitis y en la infección intraabdominal.

Pida al paciente que señale con un dedo la localización del dolor. Si no se dirige al ombligo, sino

que va inmediatamente a un punto fijo, hay mayor probabilidad de que tenga importancia

patológica significativa. Cuanto más lejos del ombligo esté el dolor, más probable es que

tenga un origen orgánico (regla de Apley). Si el dedo va al ombligo y por lo demás le parece

que el paciente está bien, debe incluir causas psicosomáticas en el diagnóstico diferencial.

Los pacientes con dolor abdominal inespecífico pueden mantener los ojos cerrados durante la

palpación abdominal, mientras que aquellos con enfermedad orgánica habitualmente

mantienen abiertos los ojos.

Los sujetos con dolor no significativo tendrán dolor abdominal mientras realiza palpación

manual del abdomen. Sin embargo, si después le dice al paciente que quiere auscultar la

zona dolorosa y empuja con la misma fuerza el estetoscopio y no obtiene respuesta

dolorosa, es probable que el dolor no sea significativo.

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

508 Capítulo 17 Abdomen

Las causas frecuentes de dolor abdominal se describen en las tablas 17-2 y 17-3. Una evaluación

cuidadosa de las características (tabla 17-4) y la localización del dolor (cuadro 17-5) habitualmente puede estrechar las posibles causas, y le permitirá seleccionar los estudios diagnósticos

adicionales con mayor eficiencia.

Los hallazgos asociados a irritación peritoneal se resumen en el cuadro 17-6. La tabla 17-5

resume los síntomas que se encuentran en otros sistemas corporales y que ayudan a dirigir la

exploración abdominal. El siguiente cuadro «Práctica basada en evidencias» describe el uso de

la anamnesis y la exploración física para diagnosticar la apendicitis.

Vídeo/animación

Puede encontrar

una animación sobre

la apendicitis en

INFORMACIÓN CLÍNICA

Gestación ectópica

Lamentablemente, la

gestación ectópica con

frecuencia no se diagnostica

antes de su rotura porque

los síntomas son leves. Dato

importante: un cambio

súbito y muy llamativo desde

un dolor abdominal leve,

incluso inespecífico, que no

es particularmente molesto,

hasta el inicio brusco de

dolor abdominal intenso en

la zona hipogástrica,

particularmente en el lado

afectado. La rigidez y el

rebote pueden aparecer en

fases tempranas o tardías.

Punto fundamental: si una

mujer consulta con síntomas

abdominales inespecíficos,

asegúrese de preguntar por

su actividad sexual y sus

antecedentes menstruales,

realice una exploración

pélvica y plantéese solicitar

una prueba de gestación en

orina. No pase por alto el

dolor a la palpación leve que

podría producirse. Intente, al

menos, prever la urgencia de

una rotura.

Práctica basada en evidencias en la exploración física

Diagnóstico de apendicitis

La apendicitis es la indicación más frecuente de cirugía abdominal urgente.Aunque tiene su

máxima incidencia en la segunda década de la vida, cada año en EE. UU. más de 70.000 altas

hospitalarias pediátricas se deben a apendicitis y enfermedades relacionadas (Bundy et al.,

2008). Un diagnóstico exacto basado en la anamnesis y la exploración física puede facilitar la

evaluación quirúrgica inmediata y el tratamiento definitivo, así como evitar el uso innecesario

de estudios radiológicos. En los adultos, los síntomas de la anamnesis que aumentan la

probabilidad de apendicitis son dolor en el cuadrante inferior derecho (CID), dolor

periumbilical inicial con migración hacia el CID y presencia de dolor antes de los vómitos. La

rigidez, el signo del psoas positivo, la fiebre y el dolor de rebote a la palpación son hallazgos

de la exploración física que aumentan la probabilidad de que exista apendicitis. Por el

contrario, la ausencia de dolor en el CID y de migración del dolor, así como la presencia de un

dolor similar anterior son datos de la anamnesis que hacen que la apendicitis sea menos

probable. En la exploración física, la ausencia de dolor en el CID, de rigidez o de defensa hace

que la apendicitis sea menos probable. Los médicos raras veces se basan en un único síntoma

o signo para hacer el diagnóstico; sin embargo, no se ha descrito la precisión y ni la exactitud

de las combinaciones de estos hallazgos. No hay ningún hallazgo que descarte de forma

definitiva la apendicitis (Wagner et al., 1996). En niños, los vómitos, el dolor de rebote a la

palpación, el dolor en el tacto rectal y la fiebre son los datos más útiles, mientras que el dolor

a la palpación en el CID es menos útil (Bundy et al., 2008).

Se han elaborado varias herramientas basadas en la anamnesis, la exploración física y los

datos de laboratorio. La puntuación de Alvarado (también conocida como MANTRELS [del

inglés Migration of pain, Anorexia, Nausea/vomiting, Tenderness in the right lower quadrant,

Rebound pain, Elevation of temperature, Leukocytosis, Shift to the left, «migración del dolor,

anorexia, náusea/vómitos, dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho, dolor de

rebote, elevación de la temperatura, leucocitosis, desviación izquierda»]) se ha validado en

niños y adultos.También se ha utilizado la Appendicitis Score, que utiliza el dolor con la tos o

con los saltos y el dolor de rebote con la percusión en lugar del dolor en el CID. La

puntuación de Ohmann es otra herramienta que ayuda a identificar a los pacientes con riesgo

bajo, moderado y elevado de apendicitis. Los expertos recomiendan la observación de los

pacientes de riesgo bajo, las pruebas diagnósticas y los estudios radiológicos (tomografía

computarizada o ecografía) en los casos de riesgo moderado, y la evaluación quirúrgica urgente

en aquellos de riesgo elevado (Ebell, 2008).

Signos abdominales

Con frecuencia, los signos «clásicos» del dolor abdominal han recibido el nombre de la persona

que los describió por primera vez. En la tabla 17-6 se indican algunos de los signos más frecuentes

y de los signos históricos.

Dolor de rebote a la palpación

Se pueden utilizar varias maniobras para evaluar la inflamación peritoneal (v. cuadro 17-6). El

dolor de rebote a la palpación se identifica de la siguiente manera. Manteniendo la mano con un

ángulo de 90° respecto al abdomen con los dedos extendidos, apriete suave y profundamente en

una región alejada de la zona de la molestia abdominal. Retire rápidamente la mano y los dedos

(fig. 17-25). La vuelta a su posición, o «rebote», de las estructuras que habían estado comprimidas

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 17 Abdomen 509

por los dedos produce un dolor súbito y en puñalada en la zona de la inflamación peritoneal

(signo de Blumberg positivo). El dolor de rebote a la palpación en el punto de McBurney en el

cuadrante inferior derecho indica apendicitis (signo de McBurney positivo). La maniobra para

detectar dolor de rebote a la palpación se debe realizar al final de la exploración, porque una respuesta positiva produce dolor y espasmo muscular que pueden interferir en cualquier exploración

posterior. Como la percusión ligera produce una respuesta localizada leve cuando hay inflamación

peritoneal, muchos exploradores consideran que es innecesario evaluar el dolor de rebote a la

palpación.

Tabla 17-2 Enfermedades frecuentes que producen dolor abdominal agudo

Enfermedad Características habituales del dolor Posibles síntomas y signos asociados

Apendicitis Inicialmente periumbilical o epigástrico; cólico;

posteriormente se localiza en el CID, con frecuencia

en el punto de McBurney

Defensa, pero a la palpación; signos iliopsoas + y

obturador +, hiperestesia de la piel del CID;

anorexia, náuseas o vómitos después del inicio del

dolor; febrícula; signos de Aaron, Rovsing, Markle y

McBurney +*

Peritonitis Inicio súbito o gradual. Dolor generalizado o localizado,

sordo o intenso y continuo; defensa; dolor a la

inspiración profunda

Respiración superficial; signos de Blumberg, Markle y

Ballance +; reducción o ausencia de ruidos

intestinales, náuseas y vómitos; signos obturador +

iliopsoas +

Colecistitis Dolor intenso y continuo en el CSD o epigástrico; se

puede referir en la zona escápula derecha

Dolor a la palpación y rigidez en el CSD, signo de

Murphy +, vesícula biliar palpable, anorexia, vómitos,

fiebre, posible ictericia

Pancreatitis Dolor intenso, súbito y lacerante en el CSI, epigástrico

o umbilical; puede estar presente en uno o en los dos

flancos; se puede referir al hombro izquierdo y

penetra hasta la espalda

Dolor a la palpación en el epigastrio, vómitos, fiebre,

shock; signo de Grey Turner +; signo de Cullen +:

ambos signos aparecen 2-3 días después del inicio

Salpingitis Cuadrante inferior, peor a la izquierda Náuseas, vómitos, fiebre, dolor a la palpación en

zona suprapúbica, abdomen rígido, dolor a la

exploración pélvica

Enfermedad inflamatoria

pélvica

Cuadrante inferior, aumenta con la actividad Dolor a la palpación en los anexos y en el cuello,

secreción cervical, dispareunia

Diverticulitis Epigástrico, irradiado hacia el lado izquierdo del

abdomen, especialmente después de las comidas; se

puede referir en la espalda

Flatulencia, borborigmo, diarrea, disuria, dolor a la

palpación

Úlcera gástrica o duodenal

perforada

Súbito en CSD; se puede referir a los hombros Aire abdominal libre y distensión con aumento de la

resonancia sobre el hígado; sensibilidad en el

epigastrio o en el CSD; pared abdominal rígida,

dolor de rebote a la palpación

Obstrucción intestinal Súbito, intenso, cólico, espasmódico; referido al

epigastrio o al ombligo

Distensión, dolor de rebote a la palpación mínimo,

vómitos, dolor a la palpación localizado,

peristaltismo visible; ausencia de ruidos intestinales

(en la obstrucción paralítica) o ruidos hiperactivos

de tono alto (en la obstrucción mecánica)

Vólvulo Referido al hipogastrio y al ombligo Distensión, náuseas, vómitos, defensa; se puede

palpar un vólvulo de un asa sigmoide

Aneurisma abdominal

fisurado

Dolor en puñalada continuo en la línea media sobre el

aneurisma; puede penetrar hasta la espalda y el flanco

Náuseas, vómitos, masa abdominal, soplo

Litiasis biliar, cólico Episódico e intenso, en el CSD o el epigastrio, desde

15min a varias horas de duración; puede ser más bajo

Dolor a la palpación en el CSD, pared abdominal

blanda, anorexia, vómitos, ictericia, temperatura

menor de lo normal

Litiasis renal Intenso; en el flanco, extendido a la ingle y los genitales;

puede ser episódico

Fiebre, hematuria; signo de Kehr +

Gestación ectópica Cuadrante inferior; referido al hombro; en la rotura es

muy intenso

Dolor a la palpación hipogástrico, síntomas de

gestación, oligometrorragia, menstruación irregular,

masa abdominal blanda, basa en la exploración

pélvica bimanual; rotura: shock, pared abdominal

rígida, distensión; signos de Kehr y Cullen +

Rotura de quiste ovárico Cuadrante inferior, continuo, aumenta con la tos o el

movimiento

Vómitos, febrícula, anorexia, dolor a la palpación en

la exploración pélvica

Rotura esplénica Intenso; en el CSI, irradiado hacia el hombro izquierdo;

puede empeorar a levantar el pie o la cama

Shock, palidez, disminución de la temperatura

CID, cuadrante inferior derecho; CSD, cuadrante superior derecho; CSI, cuadrante inferior izquierdo.

*Véase la explicación de los signos en la tabla 17-6.

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

510 Capítulo 17 Abdomen

Tabla 17-4 Características e inicio del dolor abdominal

Característica Posibles enfermedades relacionadas

Quemante Úlcera péptica

Calambre Cólico biliar, gastroenteritis

Cólico Apendicitis con impactación fecal; litiasis renal

Sordo Irritación apendicular

En puñalada Pancreatitis

Desgarrante Disección aórtica

Inicio gradual Infección

Inicio súbito Úlcera duodenal, pancreatitis aguda, obstrucción, perforación

Tabla 17-3 Enfermedades frecuentes que producen dolor abdominal

crónico

Enfermedad Características habituales del dolor Posibles síntomas y signos asociados

Síndrome del intestino

irritable

Dolor hipogástrico; cólico, variable,

infrecuente; asociado a la función

intestinal

Exploración física sin hallazgos

reseñables

Dolor asociado a gas, meteorismo,

distensión; alivio con la eliminación

de gas o heces

Intolerancia a la lactosa Dolor cólico después de beber leche

o de comer productos lácteos

Diarrea asociada; exploración física

sin hallazgos reseñables

Enfermedad diverticular Dolor localizado Dolor abdominal a la palpación, fiebre

Estreñimiento Dolor cólico o sordo y continuo que

no progresa y empeora

Masa fecal palpable, heces en recto

Fibroides uterinos No lo relacionado con menstruación

ni con relaciones sexuales

Mioma palpable

Hernia Dolor localizado que aumenta con el

ejercicio o el levantamiento de pesos

Hernia en la exploración física

Esofagitis/enfermedad

por reflujo

gastroesofágico

Dolor quemante o lacerante en el

epigastrio medio, empeora con el

decúbito y con algunos alimentos

Exploración física sin hallazgos

reseñables

Úlcera péptica Dolor quemante o lacerante Puede haber dolor epigástrico a la

palpación

Gastritis Dolor quemante constante en el

epigastrio

Se puede acompañar por náuseas,

vómitos, diarrea o fiebre

Exploración física sin hallazgos

reseñables

Modificado de Dains et al., 2003.

CUADRO 17-5

Algunas causas de dolor percibido en regiones anatómicas

Cuadrante superior derecho

Úlcera duodenal

Hepatitis

Hepatomegalia

Neumonía del lóbulo inferior

Colecistitis

Cuadrante superior izquierdo

Rotura esplénica

Úlcera gástrica

Aneurisma aórtico

Perforación del colon

Neumonía del lóbulo inferior

Cuadrante inferior derecho

Apendicitis

Salpingitis

Quiste ovárico

Rotura de gestación ectópica

Absceso tuboovárico

Litiasis renal/uretral

Hernia estrangulada

Diverticulitis de Meckel

Ileítis regional

Perforación del ciego

Periumbilical

Obstrucción intestinal

Pancreatitis aguda

Apendicitis temprana

Trombosis mesentérica

Aneurisma aórtico

Diverticulitis

Cuadrante inferior izquierdo

Diverticulitis del sigma

Salpingitis

Quiste ovárico

Rotura de gestación ectópica

Absceso tuboovárico

Litiasis renal/uretral

Hernia estrangulada

Perforación del colon

Ileítis regional

Colitis ulcerosa

Modificado de Judge et al., 1988.

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 17 Abdomen 511

Tabla 17-5 Síntomas o signos provocados en otros sistemas que

se pueden relacionar con la exploración abdominal

Síntoma o signo

Posibles situaciones

patológicas Síntoma o signo

Posibles situaciones

patológicas

Shock Pancreatitis aguda,

rotura de una

gestación tubárica

Dolor a la palpación

en el flanco

Inflamación renal,

pielonefritis

Litiasis renal

Alteración del

estado mental

Hemorragia: úlcera

duodenal

Migraña abdominal

Infarto renal

Trombosis de vena renal

Hipertensión Disección aórtica

Aneurismas de la aorta

abdominal

Infarto renal

Glomerulonefritis

Vasculitis

Edema en la pierna Obstrucción ilíaca, masa

pélvica

Enfermedad renal o

hepática

Hipotensión

ortostática

Hipovolemia: pérdida de

sangre, pérdida de

líquido

Linfoadenopatía Trombosis de vena renal

Hepatitis

Linfoma

Déficit de pulso/

pulsos asimétricos

Disección aórtica

Aneurisma o trombosis

aórtica

Ictericia Mononucleosis

Enfermedad hepatobiliar

Soplos Disección aórtica

Aneurisma aórtico

Disección o aneurisma

de arterias (esplénica,

renales o ilíacas)

Orina de color

amarillo oscuro a

marrón

Hemólisis excesiva

Enfermedad hepatobiliar

Sangre por litiasis renal,

infarto, glomerulonefritis

o pielonefritis

Síntomas de bajo

gasto cardíaco:

fibrilación auricular

Isquemia mesentérica Fiebre (39,4 °C) y

escalofríos

Peritonitis

Infección pélvica

Colangitis

Valvulopatía,

insuficiencia

cardíaca congestiva

Derrame pleural

Embolia

Rotura esofágica

Pancreatitis

Tumor ovárico con

metástasis

Recuento leucocítico

>10.000/mm3

desviación izquierda

(más del 80% de

polimorfonucleares)

>20.000 mm3

Pielonefritis

Apendicitis (95%)

Colecistitis aguda (90%)

Peritonitis localizada

Estrangulación intestinal

Infarto intestinal

Modificado de Barkauskas et al., 2002.

CUADRO 17-6

Hallazgos en la irritación peritoneal

• Rigidez involuntaria de los músculos abdominales

• Dolor a la palpación y defensa

• Ausencia de ruidos intestinales

• Prueba del obturador positiva (v. pág. 513)

• Prueba del iliopsoas positiva (v. pág. 512)

• Dolor de rebote a la palpación (signo de Blumberg y signo de McBurney; v. tabla 17-6)

• Dolor abdominal al caminar

• Prueba del golpe en el talón positiva (signo de Markle, v. tabla 17-6)

• Dolor en el cuadrante inferior derecho intensificado por la palpación del cuadrante

abdominal izquierdo (signo de Rovsing positivo, v. tabla 17-6)

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

512 Capítulo 17 Abdomen

Prueba del músculo iliopsoas

Esta prueba se realiza cuando se sospecha apendicitis, porque un apéndice inflamado puede

producir irritación del músculo iliopsoas lateral. Pida al paciente que se acueste en decúbito supino

y después coloque la mano sobre la parte inferior del muslo derecho. Indíquele que eleve la pierna

derecha, flexionando la cadera, mientras usted empuja hacia abajo (fig. 17-26). Una técnica

alternativa es colocar al paciente sobre el costado izquierdo y pedirle que eleve la pierna derecha

respecto a la cadera mientras usted la aprieta hacia abajo. Una tercera técnica es hiperextender la

pierna derecha llevándola hacia atrás con el paciente en decúbito lateral izquierdo. Se considera

que el dolor con cualquiera de estas técnicas es un «signo del psoas positivo» e indica irritación

del músculo iliopsoas.

Tabla 17-6 Signos abdominales asociados a alteraciones frecuentes

Signo Descripción Enfermedades asociadas

Aaron Dolor o molestia en el área del corazón

o en el estómago del paciente a la

palpación del punto de McBurney

Apendicitis

Ballance Matidez fija a la percusión en el flanco

izquierdo, y matidez en el derecho que

desaparece al cambiar de posición

Irritación peritoneal

Blumberg Dolor de rebote a la palpación Irritación peritoneal; apendicitis

Cullen Equimosis periumbilical Hemoperitoneo; pancreatitis;

gestación ectópica

Dance Ausencia de ruidos intestinales en el

cuadrante inferior derecho

Invaginación

Grey Turner Equimosis en los flancos Hemoperitoneo; pancreatitis

Kehr Dolor abdominal irradiado al hombro

izquierdo

Rotura esplénica; litiasis renal;

gestación ectópica

Markle (golpe de los

talones)

El paciente está de pie con las rodillas

rectas, después se pone de puntillas, se

relaja, y permite que los talones

golpeen el suelo, lo que retumba en

todo el cuerpo. Esta acción producirá

dolor abdominal si es positiva

Irritación peritoneal; apendicitis

McBurney Dolor de rebote a la palpación y dolor

súbito cuando se palpa el punto de

McBurney

Apendicitis

Murphy Detención súbita de la inspiración al

palpar la vesícula biliar

Colecistitis

Romberg-Howship Dolor por la cara medial del muslo hasta

las rodillas

Hernia obturatriz estrangulada

Rovsing Dolor en el cuadrante inferior derecho

intensificado por la palpación abdominal

del izquierdo

Irritación peritoneal; apendicitis

Figura 17-25

Prueba para detectar dolor

de rebote a la palpación.

A. Comprima el abdomen en

profundidad pero suavemente.

B. Después retire rápidamente

las manos y los dedos.

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 17 Abdomen 513

Prueba del músculo obturador

Puede realizar esta prueba cuando sospeche rotura del apéndice o de un absceso pélvico, con

irritación del músculo obturador. En decúbito supino, pida al paciente que flexione la cadera y la

rodilla derechas a 90°. Mantenga la pierna inmediatamente por encima de la rodilla, sujete el

tobillo y realice rotación lateral y medial de la pierna (fig. 17-27). El dolor en la región hipogástrica derecha es un signo positivo, que indica irritación del músculo obturador.

Bazuqueo

El bazuqueo es la técnica de palpación que se utiliza para evaluar un órgano o una masa. Para

realizar el bazuqueo abdominal con una mano, coloque los dedos extendidos, con la mano y el

antebrazo en un ángulo de 90° respecto al abdomen. Empuje el órgano o la masa hacia dentro

con la punta de los dedos (fig. 17-28, A). Si la masa se puede mover libremente, flotará hacia arriba

y tocará la punta de los dedos a medida que la maniobra desplaza el líquido y otras estructuras.

Para realizar el bazuqueo bimanual, coloque una mano en la pared abdominal anterior y la otra

sobre el flanco. Comprima la pared abdominal mientras palpa con la mano del flanco para

determinar la presencia y el tamaño de la masa (fig. 17-28, B).

Lactantes y niños

Siempre que sea posible, se debe explorar el abdomen del lactante durante un momento de relajación y tranquilidad. Con frecuencia es mejor hacerlo al comienzo de la exploración general, especialmente antes de realizar cualquier procedimiento que pudiera producir molestias (fig. 17-29).

Un chupete puede ayudar a relajar al lactante. El regazo de un progenitor suele ser la mejor

superficie de exploración, porque el lactante o niño pequeño se sentirá más seguro. Siéntese

mirando al progenitor, con las rodillas en contacto, y realice la exploración abdominal totalmente

sobre el regazo del progenitor. Esto es adecuado durante los primeros meses de vida, y con frecuencia hasta los primeros 2-3 años de vida (fig. 17-30).

Figura 17-26

Prueba del músculo iliopsoas.

A. El paciente eleva la pierna

respecto a la cadera mientras el

explorador la empuja hacia abajo.

B. Técnica alternativa. El

explorador hiperextiende la

pierna derecha tirando de ella

hacia atrás con el paciente en

decúbito lateral izquierdo.

(B, tomado de Swartz, 2006.)

Figura 17-27

Prueba del músculo obturador. Con la extremidad

inferior derecha flexionada en la cadera y la rodilla,

gire la pierna en dirección medial y lateral. (Tomado

de Swartz, 2006.)

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

514 Capítulo 17 Abdomen

Inspección

Inspeccione el abdomen y observe su forma, contorno y movimiento con la respiración. Debe ser

redondeado y con forma de cúpula porque la musculatura abdominal no se ha desarrollado por

completo. Identifique cualquier repleción localizada. Los movimientos abdominales y torácicos

deben ser sincrónicos, con una ligera protrusión del abdomen al comienzo de la respiración. Observe

si el abdomen protruye por encima del nivel del tórax o si es escafoideo. Si está distendido o presenta

protrusión, puede deberse a la presencia de heces, a una masa o a un aumento del tamaño de un

órgano. Un abdomen escafoideo indica que el contenido abdominal está desplazado hacia el tórax.

Observe cualquier pulsación sobre el abdomen. Las pulsaciones en el área epigástrica son

frecuentes en recién nacidos y lactantes. Habitualmente, las venas superficiales se pueden ver en

el lactante delgado; sin embargo, las distendidas en todo el abdomen son un hallazgo inesperado,

indicativo de obstrucción vascular, distensión abdominal u obstrucción. Los nevos aracniformes

pueden indicar hepatopatía.

Inspeccione el cordón umbilical del recién nacido y cuente el número de vasos. Debe haber

dos arterias y una vena. Una arteria umbilical única le debe alertar sobre la posibilidad de malformaciones congénitas. La presencia de una estructura intestinal en el cordón umbilical o su

protrusión hacia la zona umbilical, visible a través de una membrana gruesa y transparente, indica

un onfalocele.

El área del muñón umbilical debe estar seca y no debe tener olor. Inspecciónela para detectar

secreción, enrojecimiento, induración y calor cutáneo. Una vez que se haya separado el muñón,

habitualmente a las 2 semanas de vida, una secreción serosa o serosanguinolenta puede ser un

indicio de un granuloma cuando no haya otros signos de infección. Inspeccione todos los pliegues

Figura 17-30

Colocación para la exploración de un niño pequeño en el

regazo de un progenitor.

Figura 17-28

Técnica de bazuqueo.

A. Bazuqueo con una mano.

Empuje hacia dentro con un

ángulo de 90°. Si el objeto se

mueve libremente, flotará hacia

arriba hasta tocar la punta de los

dedos. B. Bazuqueo bimanual:

P, mano que ejerce presión;

R, mano receptora.

Figura 17-29

Colocación para la exploración del abdomen del lactante.

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 17 Abdomen 515

cutáneos del ombligo para detectar un nódulo de tejido granulomatoso. Si el drenaje persiste

después de la separación del cordón, plantéese la posibilidad de que haya un quiste o un resto del

uraco permeable.

Observe cualquier protrusión a través del ombligo o de los músculos rectos del abdomen

cuando el lactante haga fuerza. El ombligo habitualmente se invierte. Una hernia umbilical

pequeña (es decir, la protrusión de epiplón e intestino a través de la abertura umbilical, que forma

una protrusión visible y palpable) es un hallazgo frecuente en lactantes (fig. 17-31). Las hernias

umbilicales pueden ser muy grandes e impresionantes. Suele ser fácil reducirlas temporalmente

empujando el contenido de nuevo hacia la posición intraabdominal. Mida el diámetro de la

abertura umbilical, y no el del contenido que ha protruido, para determinar el tamaño. El tamaño

máximo generalmente se alcanza al cabo de 1 mes de vida, y la mayoría de las hernias se cerrarán

espontáneamente entre el primer y el segundo año de edad.

La diástasis de los retos del abdomen, una separación de 1 a 4 cm de anchura en la línea media,

habitualmente entre la apófisis xifoides y el ombligo, es un hallazgo frecuente cuando los músculos

rectos del abdomen no se aproximan entre sí. Habitualmente no es necesario repararla. Aunque

es rara, la herniación a través de los músculos rectos del abdomen puede ser problemática.

Si el lactante tiene vómitos frecuentes, utilice iluminación tangencial y observe el abdomen a

la altura del ojo para detectar las ondas peristálticas. Generalmente no se puede ver el peristaltismo. En ocasiones, se pueden observar ondas peristálticas en lactantes delegados y malnutridos,

aunque su presencia no suele ser indicativa de obstrucción intestinal, como la estenosis pilórica.

Auscultación y percusión

Los procedimientos de auscultación y percusión del abdomen no difieren de los que se utilizan

en los adultos. El peristaltismo se detecta cuando se hay un tintineo metálico cada 10 a 30 s, y

debe haber ruidos intestinales 1-2 h después del parto. Un abdomen escafoideo en un recién

nacido con dificultad respiratoria indica una hernia diafragmática. En este caso, se pueden auscultar los ruidos abdominales en el tórax. En la auscultación abdominal no se deben oír soplos ni

zumbidos venosos.

Los soplos renales se asocian a estenosis de la arteria renal y, raras veces, a fístula arteriovenosa

renal. El soplo de la estenosis tiene una frecuencia elevada y es suave; el de la fístula arteriovenosa es

continuo. Es difícil oír ambos. En caso de sospecha, pruebe primero, con el paciente en posición

erguida o sentado, a auscultar el flanco posterior; después inténtelo con el paciente en decúbito supino,

auscultando sobre el abdomen.

El abdomen puede producir más timpanismo a la percusión que en los adultos, porque los

lactantes degluten aire cuando se alimentan o cuando lloran. Igual que en los adultos, habitualmente el timpanismo en un abdomen distendido se debe a la presencia de gas, mientras que la

matidez puede indicar líquido o una masa sólida.

Palpación

Palpe el abdomen con los pies del lactante ligeramente elevados y las rodillas flexionadas para

favorecer la relajación de la musculatura abdominal. Comience con la palpación superficial

INFORMACIÓN CLÍNICA

Cordón umbilical

Un cordón umbilical grueso

es sugestivo de un feto bien

nutrido; uno delgado indica

lo contrario.

Figura 17-31

Hernia umbilical en un lactante.

(Tomado de Zitelli and Davis, 1997.)

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ÓN Y HALLAZG

516 Capítulo 17 Abdomen

para detectar el bazo, el hígado y masas próximas a la superficie. Generalmente, es posible

palpar el bazo 1 a 2 cm debajo del borde costal izquierdo durante las primeras semanas después

del parto. La punta del bazo detectable en el borde costal izquierdo es un hallazgo frecuente

en lactantes y niños pequeños sanos. El aumento del tamaño del bazo puede indicar enfermedad hemolítica congénita o sepsis.

Palpación del hígado

Para evaluar el hígado, realice una palpación superficial en la línea medioclavicular derecha 3-4 cm

debajo del borde costal. Cuando el lactante inspire, espere recibir sobre su dedo el golpe de una

masa estrecha. Mueva gradualmente los dedos hacia arriba por la línea medioclavicular hasta que

perciba la sensación. El borde hepático no se suele palpar inmediatamente debajo del borde costal

derecho en el recién nacido. Se puede palpar 1-3 cm debajo de este en los lactantes y en los niños

pequeños. La estimación del tamaño verdadero del hígado se puede realizar sólo mediante percusión del borde superior, además de palpar el borde inferior. El borde superior del hígado se debe

detectar mediante percusión en el sexto espacio intercostal. En conjunto, estas técnicas ofrecen

una estimación de la longitud del hígado, y no sólo la proyección del tamaño por debajo del borde

costal.

Hay hepatomegalia cuando el hígado mide más de 3 cm por debajo del borde costal derecho,

lo que indica infección, insuficiencia cardíaca o hepatopatía. Antes de los 2 años de edad, las niñas

tienen el hígado ligeramente mayor que los niños. El intervalo medio de longitud del hígado en

lactantes y niños es el siguiente:

Palpación profunda

Después de la palpación superficial, realice la profunda en todos los cuadrantes o regiones. Observe

la localización, el tamaño, la forma, la sensibilidad y la consistencia de cualquier masa. Más de la

mitad de las masas detectadas en recién nacidos son de origen genitourinario; las causas más

frecuentes son hidronefrosis y riñón displásico multiquístico. Las masas abdominales se deben

estudiar con pruebas radiológicas.

INFORMACIÓN CLÍNICA

Aumento del tamaño

del hígado

El hijo de una madre con

diabetes mellitus

insulinodependiente (DMID)

mal controlada o con

diabetes gestacional muchas

veces puede tener un

aumento del tamaño del

hígado. Este antecedente y/o

hallazgo debe alertar al

médico para que busque

hipoglucemia en el lactante.

INFORMACIÓN CLÍNICA

Palpación del abdomen

de un lactante

El abdomen de un lactante

puede parecer muy delgado

en relación con el tamaño

de su mano. Una técnica

para palpar un abdomen muy

pequeño es la siguiente:

coloque la mano derecha

suavemente sobre el

abdomen con el pulgar en el

cuadrante superiorderecho y

el dedo índice en el

cuadrante superior izquierdo.

Apriete suavemente al

principio, y aumente

gradualmente la presión

(nunca con demasiada

fuerza) a medida que palpa

todo el abdomen.

Edad Altura del hígado (cm) Edad Altura del hígado (cm)

6 meses 2,4 a 2,8 5 años 4,5 a 4,8

12 meses 2,8 a 3,1 6 años 4,8 a 5,1

24 meses 3,5 a 3,6 8 años 5,1 a 5,6

3 años 4 10 años 5,5 a 6,1

4 años 4,3 a 4,4

Diagnóstico diferencial

Masas abdominales en lactantes y niños

Recién nacidos Lactantes y niños

Hidronefrosis Heces (estreñimiento)

Riñón displásico multiquístico Estenosis pilórica

Nefropatía poliquística Duplicación gastrointestinal

Trombosis de vena renal Divertículo de Meckel

Tumor de Wilms

Quiste ovárico

Neuroblastoma

Tumor de Wilms

Hidrocolpos Linfoma

Hidrometrocolpos Hepatoblastoma

Duplicación gastrointestinal Sarcoma embrionario

Quiste ovárico

Teratoma

Modificado de Rahhal et al., 2006.

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ÓN Y HALLAZG

Capítulo 17 Abdomen 517

La masa con forma de aceituna de la estenosis pilórica se puede detectar mediante palpación

profunda en el CSD inmediatamente después del vómito del lactante. Puede ser útil sentar al

lactante en su regazo, doblando la parte superior del cuerpo suavemente sobre la mano que realiza

la palpación, y llevando la masa pilórica cerca de su mano. Casi todas las demás masas palpables

del abdomen del recién nacido suelen ser de origen renal. Una masa con forma de salchicha en el

cuadrante superior izquierdo o derecho puede indicar invaginación en un lactante o niño pequeño

de aspecto grave o letárgico. Una masa suprapúbica en la línea media indica enfermedad de Hirschsprung, en la que las heces llenan el colon rectosigmoideo. Una masa blanda en el cuadrante

inferior izquierdo en un niño de cualquier edad puede ser sugestiva de heces en el colon sigmoide

asociadas a estreñimiento.

En el lactante y en el niño pequeño habitualmente se puede palpar y percutir la vejiga en

la zona suprapúbica. Una vejiga distendida, que se percibe como una estructura firme y

central con forma de cúpula en el abdomen inferior, puede indicar obstrucción uretral o

malformaciones del sistema nervioso central. En comparación con los recién nacidos, los

tumores abdominales se palpan con más frecuencia en los lactantes y en los niños pequeños,

y los más frecuentes son el neuroblastoma, el tumor de Wilms y el linfoma. La palpación de

las arterias femorales se realiza durante la exploración abdominal, tal como se describió en

el capítulo 15.

Puede ser difícil detectar sensibilidad y dolor a la palpación en el lactante; sin embargo, el

dolor y la sensibilidad se evalúan por conductas como cambio de tono del llanto, muecas

faciales, rechazo de la oportunidad de mamar y retirada de las rodillas hacia el abdomen con la

palpación. Explore al lactante sobre el regazo de un progenitor. Si el lactante sigue llorando

durante toda la exploración, aproveche el momento silencioso del ciclo respiratorio para palpar

y poder distinguir entre un abdomen firme y uno blando. El abdomen debe ser blando durante

la inspiración. Si sigue estando duro, con rigidez o resistencia a la presión detectable durante

las dos fases respiratorias, puede haber irritación peritoneal. Con frecuencia se debe retrasar la

exploración de un lactante que se siente molesto, y esperar a un momento más tranquilo, salvo

que haya motivo de urgencia. Las causas de dolor abdominal en pacientes pediátricos varían

según la edad.

Diagnóstico diferencial

Causas de dolor abdominal agudo en lactantes, niños y adolescentes

Enfermedad

Desde

nacimiento

hasta 1 año

De 2 a

5 años

De 6 a

11 años

De 12 a

18 años

Apendicitis √ √ √

Estreñimiento √ √ √ √

Dismenorrea √

Gestación ectópica √

Dolor funcional √ √ √

Gastroenteritis √ √ √ √

Faringitis por estreptococos del grupo A √ √ √

Púrpura de Henoch-Schönlein √ √

Hernia incarcerada √ √ √ √

Invaginación √ √

Linfadenitis mesentérica √ √ √

Torsión ovárica √ √ √ √

Torsión testicular √ √ √

Neumonía √ √ √

Enfermedad inflamatoria pélvica √

Amenaza de aborto √

Infección urinaria √ √ √ √

Vólvulo √ √ √ √

Modificado de Leung and Sigalet, 2003.

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

518 Capítulo 17 Abdomen

Resúmenes de

exploración en

formato audio

Puede encontrar una revisión

de los pasos necesarios para llevar a

cabo una exploración física del

abdomen en http://evolve.

elsevier.com/Seidel, en formato PDF

imprimible u otros formatos

descargables.

El abdomen del niño pequeño protruye ligeramente, lo que le da un aspecto de «panza» cuando

está de pie, sentado y en decúbito supino (fig. 17-32). Pasados los 5 años de edad, el contorno

abdominal en posición supina puede hacerse convexo, sin extenderse por encima de la línea

imaginaria trazada desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis. La respiración seguirá

siendo abdominal hasta que el niño tenga 6-7 años de edad. Una restricción de la respiración

abdominal en niños pequeños puede estar producida por irritación peritoneal o por un abdomen

agudo.

En un niño que tenga cosquillas, palpe el abdomen con un tacto firme y no suave. Si esto no

tiene éxito, coloque la mano del paciente debajo de la palma de su mano exploradora, dejando

los dedos libres para palpar. Puede ser difícil localizar la sensibilidad o el dolor abdominal en el

niño pequeño que no puede describir oralmente la localización y las características del dolor.

Distraiga al paciente con un juguete o pregúntele por su actividad favorita cuando comience a

palpar la región abdominal que cree que está más alejada de la zona del dolor. Observe los cambios

de la expresión facial durante la palpación para identificar la localización de mayor dolor. Busque

dolor de rebote a la palpación y haga las mismas observaciones de la expresión facial del niño.

Igual que en los adultos, busque con precaución el dolor de rebote a la palpación. Un abordaje

demasiado vigoroso puede ser cruel e inhumano. Una vez que un niño ha experimente que la

palpación es demasiado intensa, un explorador posterior tendrá poca probabilidad de éxito con

la evaluación abdominal.

Adolescentes

Las técnicas de la exploración abdominal del adolescente son las mismas que en adultos. No pase

por alto la posibilidad de una gestación como causa de dolor abdominal o de una masa abdominal

baja, incluso en mujeres adolescentes jóvenes.

Mujeres gestantes

Los cambios uterinos que se pueden detectar en la exploración pélvica se discuten en el

capítulo 18. Los ruidos intestinales estarán disminuidos como consecuencia de la disminución de

la actividad peristáltica. Puede haber estrías y una banda de pigmentación en la línea media (línea

negra). En el primer trimestre son frecuentes los síntomas digestivos de náuseas y vómitos. También

es habitual el estreñimiento y, con frecuencia, aparecen hemorroides en fases posteriores de la

gestación. La exploración del abdomen de las mujeres gestantes incluye la estimación del tamaño

uterino para la edad gestacional, la evaluación del crecimiento fetal y de la posición del feto, la

monitorización del bienestar fetal y la identificación de la presencia de contracciones uterinas (v. capítulo 18).

Adultos mayores

Las técnicas de exploración son las mismas que en adultos más jóvenes. La pared abdominal del

adulto mayor se hace más delgada y menos firme como consecuencia de la pérdida de tejido

conjuntivo y de masa muscular que acompaña al envejecimiento. Por tanto, la palpación puede

ser relativamente más fácil y puede dar resultados más exactos. Se puede palpar un aneurisma

pulsátil de la aorta abdominal con más facilidad que en pacientes más jóvenes. El depósito de grasa

en la zona abdominal es frecuente a pesar de la pérdida simultánea de tejido graso en las extremidades. El contorno abdominal suele ser redondeado debido a la pérdida de tono muscular.

Las únicas modificaciones de las técnicas de exploración precisan cierto sentido común. Utilice

su juicio para determinar si un paciente puede adoptar una posición determinada. La rotación de

las articulaciones, como en la prueba del músculo obturador, puede producir molestia en pacientes que tengan una disminución de la flexibilidad muscular o un aumento de la sensibilidad

articular.

Sea consciente de que los cambios respiratorios pueden producir los correspondientes hallazgos

de la exploración abdominal. En pacientes con pulmones hiperexpandidos por enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el hígado puede estar desplazado hacia abajo pero no necesariamente

aumentado de tamaño. En este caso, los bordes superior e inferior del hígado se pueden detectar

1-2cm debajo de las marcas habituales, aunque la longitud del hígado puede seguir siendo de entre

6 y 12cm. Por otro lado, con la disminución del tamaño del hígado después de los 50 años de edad,

puede encontrar una menor longitud del hígado en la zona medioclavicular.

Con la disminución de la motilidad intestinal asociada al envejecimiento, los trastornos intestinales son frecuentes en los adultos mayores, por lo que debe prestar especial atención a los

Figura 17-32

Postura de un niño pequeño con

«panza».

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 17 Abdomen 519

síntomas del paciente y a los hallazgos relacionados. El estreñimiento es un síntoma habitual, y

hay mayor probabilidad de palpar heces en el colon sigmoide. Los síntomas acompañantes de gas

y sensación de meteorismo se pueden reflejar por un aumento del timpanismo a la percusión. La

impactación fecal es un hallazgo frecuente en adultos mayores con estreñimiento grave o

crónico.

La obstrucción puede ser problemática en adultos mayores y se puede deber a hipopotasemia,

a infarto del miocardio y a infecciones, como neumonía, sepsis, peritonitis y pancreatitis. Los

vómitos, la distensión, la diarrea y el estreñimiento pueden ser sugestivos de obstrucción.

La incidencia de cáncer digestivo aumenta con la edad; los síntomas dependen de la localización

del tumor. Estos pueden variar desde disfagia hasta náuseas, vómitos, anorexia y hematemesis, y

pueden incluir cambios de la frecuencia, del tamaño, de la consistencia o del color de las heces.

Véase el capítulo 20 para una exposición sobre el tacto rectal, un paso importante para la detección

de cáncer de colon.

La percepción del dolor puede estar alterada como parte del proceso de envejecimiento, y los

pacientes mayores pueden presentar síntomas de dolor atípico, como dolor menos intenso o

ausencia total de dolor con enfermedades que característicamente lo producen en adultos más

jóvenes. Por tanto, la evaluación del dolor en el adulto mayor debe tener en consideración los

síntomas asociados y los hallazgos acompañantes.

INFORMACIÓN CLÍNICA

Estreñimiento con diarrea

Esté atento: las personas con

diarrea aparente pueden

tener estreñimiento grave.

Algunas pueden tener heces

sueltas alrededor de una

impactación fecal importante.

Mensaje: una persona puede

tener estreñimiento y a

pesar de todo presentar

diarrea.

Muestra de documentación

Anamnesis y exploración física

Subjetiva

Una mujer de 44 años de edad refiere sensación quemante en la zona epigástrica y en el

tórax.Aparece después de comer, especialmente alimentos picantes. Dura 1-2 h. Empeora

cuando se acuesta. En ocasiones le produce sabor amargo en la boca.También nota distensión.

Los antiácidos no alivian los síntomas. No refiere náuseas/vómitos/diarrea. No tiene tos ni

dificultad respiratoria.

Objetiva

Abdomen redondeado y simétrico con estrías blancas adyacentes al ombligo en todos los

cuadrantes. Se observa una cicatriz quirúrgica blanca de 5 cm, bien cicatrizada, en el cuadrante

inferior derecho. No hay zonas de pulsación ni peristaltismo visible. Ruidos intestinales activos

audibles en los cuatro cuadrantes.Tonos de percusión timpánicos sobre el epigastrio y

resonantes en el resto del abdomen. Longitud del hígado, 8cm en la línea medioclavicular

derecha. En la inspiración, borde hepático firme, liso y no doloroso. Sin esplenomegalia.

Musculatura blanda y relajada a la palpación ligera. No hay masas ni áreas de dolor a la

palpación profunda. No hay sensibilidad en el ángulo costovertebral.

Para una muestra de documentación adicional, véase el capítulo 26.

MALÍA

520 Capítulo 17 Abdomen

TUBO DIGESTIVO

Diarrea aguda

Emisión frecuente de heces líquidas o sueltas de duración menor de 4 semanas

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ La mayoría de las veces es vírica y

autolimitada en pacientes sin síntomas ni

signos de afectación de otros órganos

◆ Los viajeros internacionales pueden

adquirir infecciones transmitidas por los

alimentos (p. ej., Escherichia coli

enterotoxígena, Salmonella, Shigella o

Entamoeba histolytica)

◆ La acampada expone a las personas a

Giardia y Campylobacter por el agua no

tratada

◆ Cryptosporidium es una posible causa por

agua contaminada en áreas urbanas de

EE. UU.

◆ Salmonella y Campylobacter jejuni por carne

de ave poco hecha

◆ La carne de vacuno poco hecha y la leche

pasteurizada pueden contener E. coli

O157:H7

◆ El marisco crudo es una posible fuente de

virus de Norwalk

◆ Se debe considerar que hay intoxicación

alimentaria si aparece diarrea en dos o

más personas después de la ingestión del

mismo alimento

◆ Habitualmente, de inicio súbito, y dura

menos de 2 semanas

◆ Dolor abdominal

◆ Causas

◆ Vómitos

◆ Fiebre

◆ Tenesmo (sensación de defecación

incompleta)

◆ Los vómitos en las horas siguientes a la

ingestión del alimento particular indican

intoxicación alimentaria

◆ La diarrea hemorrágica puede producirse

con microorganismos como Campylobacter

y Shigella

◆ Dolor abdominal difuso a la palpación

◆ La exploración puede simular inflamación

peritoneal con dolor o defensa en el

cuadrante inferior derecho

◆ Si es grave, puede haber hallazgos

compatibles con deshidratación moderada

a grave, particularmente en lactantes,

niños y adultos mayores (p. ej., taquicardia,

hipotensión y alteración del estado

mental)

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Flujo retrógrado del contenido gástrico, que habitualmente es ácido, hacia el esófago

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Producido por relajación o incompetencia

del esfínter esofágico inferior

◆ El retraso del vaciamiento gástrico es un

factor predisponente

◆ Es más frecuente en adultos mayores y en

mujeres gestantes

◆ Pirosis o indigestión ácida (dolor torácico

quemante, localizado detrás del esternón,

que asciende hacia el cuello y la garganta)

◆ Sabor amargo o ácido en la parte

posterior de la garganta

◆ Ronquera

◆ Los lactantes y los niños pequeños tienen

arqueamiento de la espalda, agitación con

las tomas, o regurgitación y vómitos;

puede ser suficientemente grave para

producir pérdida de peso y retraso del

desarrollo

◆ Puede precipitar una agudización grave de

asma o producir problemas respiratorios

crónicos por aspiración, así como

hemorragia esofágica

◆ En general, exploración sin hallazgos

reseñables

◆ En la enfermedad grave puede haber

eritema de la pared posterior de la faringe

y edema de las cuerdas vocales

Anomalías

MALÍA

Capítulo 17 Abdomen 521

Síndrome del intestino irritable

Trastorno de la motilidad intestinal

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Frecuente; aparece en aproximadamente

uno de cada cinco estadounidenses; es

más frecuente en mujeres

◆ Habitualmente comienza al final de la

adolescencia o al comienzo de la edad

adulta y raras veces aparece por primera

vez después de los 50 años de edad

◆ Con frecuencia el paciente refiere un

grupo de síntomas, entre los que se

encuentran dolor abdominal, meteorismo,

estreñimiento y diarrea (v. tabla 17-3)

◆ Algunos tienen diarrea alternando con

estreñimiento

◆ Puede haber moco en las heces o

alrededor de las mismas

◆ Los episodios pueden aparecer en

momentos de estrés emocional

◆ Exploración generalmente sin hallazgos

reseñables

◆ El diagnóstico habitualmente se realiza

después de excluir otras posibles etiologías

◆ Los criterios diagnósticos de Roma III

(2006) precisan dolor abdominal

recurrente o molestia al menos 3 días al

mes durante los 3 meses previos,

asociados a dos o más de los siguientes:

◆ Alivio con la defecación

◆ Inicio asociado a un cambio de la

frecuencia de la deposición

◆ Inicio asociado a un cambio de la

forma o del aspecto de la deposición

◆ Entre los síntomas adicionales se

encuentran los siguientes:

◆ Alteración de la emisión de las heces

(esfuerzo y/o tenesmo)

◆ Mucorrea

Promoción de la salud

Prevención de las infecciones transmitidas por los alimentos

Los adultos y los niños son susceptibles a las infecciones transmitidas por los alimentos, tanto

en su hogar como cuando viajan.A continuación se indican algunas medidas preventivas que

puede recomendar:

• Cocine por completo toda la carne picada y la carne de ave. Devuelva a la cocina el

alimento en restaurantes si no está bien cocinado.Tome sólo alimentos que hayan sido

cocinados por completo y que sigan estando calientes.

• No beba zumos ni leche no pasteurizados.

• Refrigere la carne picada y los alimentos perecederos inmediatamente después de

comprarlos.

• Lávese las manos y los utensilios de cocina con agua jabonosa caliente después de manejar

carne de vacuno y de ave.

• Evite el alimento cocinado que se haya mantenido a la temperatura ambiental durante varias

horas.

Los viajeros pueden minimizar el riesgo de «diarrea del viajero» poniendo en práctica las

siguientes medidas preventivas eficaces:

• Evite comer alimentos o tomar bebidas compradas a vendedores callejeros o en otros

establecimientos en los que haya condiciones no higiénicas.

• Evite tomar carne y mariscos crudos o poco hechos.

• Evite comer frutas (p. ej., naranjas, plátanos, aguacates) y verduras crudas salvo, que las pele.

• Evite el hielo salvo que se haya hecho con agua segura.

• Evite los platos que contengan huevos crudos o poco cocinados.

Hernia de hiato con esofagitis

Parte del estómago pasa a través del hiato esofágico del diafragma hasta la cavidad torácica

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Muy frecuente; la mayoría de las veces

aparece en mujeres y adultos mayores

◆ Se asocia a obesidad, gestación, ascitis y

uso de cinturones y ropas muy ajustadas;

la debilidad muscular es un factor

predisponente

◆ Dolor epigástrico y/o pirosis que empeora

en decúbito y se alivia al sentarse o con

antiácidos

◆ «Aguas ácidas» (la boca se llena de líquido

procedente del esófago)

◆ Disfagia

◆ En la mayoría de los casos es asintomática

y se descubre de forma casual

◆ Entre los síntomas de hernia incarcerada

se encuentran el inicio súbito de vómitos,

dolor y disfagia completa

◆ Exploración generalmente sin hallazgos

reseñables

◆ En la enfermedad grave puede haber

eritema de la cara posterior de la faringe

y edema de las cuerdas vocales

MALÍA

522 Capítulo 17 Abdomen

Úlcera duodenal (enfermedad ulcerosa péptica duodenal)

Rotura circunscrita crónica de la mucosa duodenal que cicatriza cuando cura

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Puede producirse por infección por

Helicobacter pylori y aumento de la

secreción gástrica de ácido

◆ Aparece aproximadamente con el doble

de frecuencia en los hombres que en las

mujeres

◆ Dolor epigástrico localizado que se

produce cuando el estómago está vacío, y

se alivia con alimentos y antiácidos

◆ En la hemorragia digestiva alta, entre los

síntomas se encuentran hematemesis y

melena; una pérdida de sangre significativa

puede producir mareo y síncope

◆ Las úlceras en la pared anterior pueden

producir dolor a la palpación del abdomen

◆ Las úlceras aparecen en las paredes

anterior y posterior del bulbo duodenal;

las úlceras anteriores tienen mayor

probabilidad de perforarse, y las

posteriores, de sangrar

◆ La perforación del duodeno se manifiesta

con signos de abdomen agudo (distensión

abdominal, rebote y defensa)

◆ En la hemorragia significativa puede haber

hipotensión y taquicardia

Enfermedad de Crohn

Trastorno inflamatorio crónico que puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo y que produce ulceración, fibrosis y malabsorción; el íleon terminal y el colon son las localizaciones más frecuentes

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Se desconoce la causa, aunque se piensa

que se debe a un desequilibrio entre los

mediadores proinflamatorios y los

antiinflamatorios

◆ Diarrea crónica con deterioro del estado

nutricional

◆ Otras manifestaciones sistémicas pueden

incluir artritis, iritis y eritema nudoso

◆ La evolución de la enfermedad se

caracteriza por brotes y remisiones

impredecibles

◆ Puede haber dolor a la palpación en el

cuadrante inferior derecho

◆ Se puede palpar una masa abdominal

secundaria a engrosamiento o inflamación

del intestino

◆ Puede haber acrocordones perianales,

fístulas y abscesos

◆ Entre los hallazgos de la exploración

extraintestinal se encuentran eritema

nudoso y piodermia gangrenosa, además

de artritis de articulaciones grandes

◆ La colonoscopia y la anatomía patológica

muestran el aspecto en empedrado

característico de la mucosa (fig. 17-33)

◆ Es frecuente la formación de fístulas, que a

veces se extienden hasta la piel (fig. 17-34)

Figura 17-33

Enfermedad de Crohn que muestra úlceras profundas y

fisuras, que crean un efecto en «empedrado». (Tomado de

Doughty and Jackson, 1993.)

Figura 17-34

Enfermedad de Crohn. Obsérvese una

cicatriz por una incisión y un drenaje previos.

En la enfermedad de Crohn son frecuentes

los acrocordones perianales, y son un buen

dato sobre el diagnóstico. (Tomado de Zitelli

and Davis, 2007.)

MALÍA

Capítulo 17 Abdomen 523

Colitis ulcerosa

Trastorno inflamatorio crónico del colon y del recto que produce friabilidad de la mucosa y áreas de ulceración

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Se desconoce la etiología, aunque se han

implicado factores inmunitarios y

genéticos

◆ La colitis ulcerosa crónica activa

predispone a los pacientes a presentar

cáncer de colon

◆ Diarrea acuosa o hemorrágica frecuente,

con hasta 20-30 deposiciones diarreicas al

día

◆ Puede haber pérdida de peso, astenia y

debilidad general

◆ Puede variar desde leve hasta grave,

dependiendo del grado de afectación del

colon

◆ Puede permanecer en remisión durante

varios años después de una fase aguda de

la enfermedad

◆ La colangitis esclerosante se puede

manifestar con astenia e ictericia

◆ En general no hay fístulas ni enfermedad

perianal

◆ Habitualmente, la radiografía con

contraste muestra pérdida del patrón

mucoso normal

◆ Puede haber colangitis esclerosante con

un patrón colestásico de elevación de las

transaminasas

◆ La anatomía patológica muestra edema de

la mucosa con ulceraciones y hemorragia

(fig. 17-35)

Cáncer de estómago

Se origina en las células epiteliales de la membrana mucosa

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ La mayoría de las veces se encuentra en la

mitad inferior del estómago

◆ En estadios tempranos, el crecimiento está

limitado a la mucosa o la submucosa; a

medida que avanza la enfermedad, se

afecta la capa muscular del estómago; las

metástasis, locales y a distancia son

frecuentes

◆ Puede haber síntomas inespecíficos

como pérdida de apetito, sensación de

repleción, pérdida de peso, disfagia y dolor

epigástrico persistente

◆ Puede haber dolor a la palpación en la

región epigástrica media, hepatomegalia,

aumento del tamaño de los ganglios

supraclaviculares y ascitis

◆ En fases avanzadas de la enfermedad se

puede palpar una masa epigástrica

Figura 17-35

Colitis ulcerosa que muestra edema intenso de la mucosa

e inflamación con ulceración y hemorragia. (Tomado de

Doughty and Jackson, 1993.)

MALÍA

524 Capítulo 17 Abdomen

Enfermedad diverticular

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Los divertículos son evaginaciones

sacciformes de la mucosa a través del

músculo colónico (fig. 17-36)

◆ Pueden afectar a cualquier parte del tubo

digestivo; el sigma es la localización que se

afecta con más frecuencia

◆ Se desconoce su causa, aunque los

divertículos pueden estar producidos por

alteraciones de la motilidad colónica,

defectos de la estructura muscular y del

colágeno, y envejecimiento

◆ La mayoría de los pacientes están

asintomáticos

◆ En la diverticulitis (cuando los divertículos

se inflaman) puede haber dolor en el

cuadrante inferior izquierdo, anorexia,

náuseas, vómitos y alteración del hábito

intestinal (habitualmente estreñimiento)

◆ El dolor habitualmente se localiza en la

zona de la inflamación

◆ Puede haber distensión abdominal y

timpanismo a la percusión con

disminución de los ruidos intestinales

y dolor localizado a la palpación

(v. tabla 17-2)

◆ Puede haber hemorragia digestiva baja

Cáncer de colon (cáncer colorrectal)

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Puede afectar al recto, al sigma y al colon

proximal y al descendente

◆ Segundo cáncer más frecuente en EE. UU.;

véase el cuadro «Factores de riesgo»,

pág. 492

◆ Los síntomas dependen de la localización

y del tamaño del cáncer y de la presencia

de metástasis

◆ Puede haber dolor abdominal, sangre en

las heces o cambio reciente de la

frecuencia o de las características de las

exposiciones

◆ El signo más temprano puede ser sangre

oculta en las heces, que se puede detectar

con la prueba de sangre oculta en las

heces (PSOH)

◆ Pocos hallazgos en la exploración

◆ Si la enfermedad ha avanzado, puede

haber una masa abdominal palpable en el

cuadrante inferior derecho o en el

izquierdo, o signos de anemia por

hemorragia oculta (p. ej., palidez y

taquicardia)

◆ El cáncer rectal se puede palpar mediante

tacto rectal (v. capítulo 20). El cuadro

«Práctica basada en evidencias» de la

página 525 detalla algunos problemas

y recomendaciones de las pruebas de

cribado del cáncer de colon

Figura 17-36

Diverticulosis (diverticulitis). (Tomado de Doughty y Jackson, 1993.)

MALÍA

Capítulo 17 Abdomen 525

Práctica basada en evidencias en la exploración física

Cribado del cáncer colorrectal

La segunda causa principal de muerte por cáncer en EE. UU. es el cáncer colorrectal, que es responsable de aproximadamente

50.000 muertes al año. Muchas de estas muertes se pueden prevenir con un cribado adecuado. Cerca del 6% de los estadounidenses

presentará un cáncer colorrectal a lo largo de toda su vida. El cáncer colorrectal se puede prevenir mediante la detección y la

resección de pólipos adenomatosos. La supervivencia a los 5 años es del 90% cuando el cáncer se diagnostica en un estadio

localizado. En 2006-2007 la American Cancer Society, el U.S. Multisociety Task Force on Colorectal Cancer y el American College of

Radiology elaboraron unas directrices de consenso para la detección de pólipos adenomatosos y cáncer colorrectal en adultos

asintomáticos de riesgo medio. Se considera que una persona tiene riesgo medio si tiene 50 años de edad y no presenta otros

factores de riesgo de cáncer colorrectal aparte de la edad. Las pruebas de cribado del cáncer colorrectal se encuadran en dos

categorías: 1) pruebas en las heces para identificar principalmente el cáncer colorrectal, y 2) exploraciones estructurales parciales

o completas para detectar el cáncer y los pólipos adenomatosos premalignos.

Entre las opciones para el cribado de adultos asintomáticos de 50 años o más se encuentran las siguientes:

• Pruebas que detectan principalmente el cáncer

• Prueba de sangre oculta en heces con guayacol (PSOHg) anual, con elevada sensibilidad de la prueba

• Prueba inmunoquímica fecal (PIF) anual, con elevada sensibilidad de la prueba

• Análisis del ADN de las heces con elevada sensibilidad (se desconoce el intervalo de estudio)

• Pruebas que detectan pólipos adenomatosos y cáncer

• Sigmoidoscopia flexible (SIGF) cada 5 años

• Colonoscopia cada 10 años

• Enema opaco con doble contraste cada 5 años

• Colonografía por tomografía computarizada cada 5 años

¿Qué prueba se debe recomendar?

Varios estudios aleatorizados y controlados extensos han demostrado que en los pacientes a los que se realiza cribado con PSOHg,

los cánceres se detectan en estadios más tempranos que en los pacientes a los que no se realiza cribado, con una reducción de la

mortalidad de entre el 15 y el 33% a lo largo del tiempo (Levin et al., 2008). Hasta la fecha no se ha observado ninguna diferencia

evidente en el rendimiento de la prueba cuando se comparan los dos tipos de pruebas de sangre fecal (PSOHg y PIF). Se considera

que el cribado para detectar marcadores moleculares mediante análisis del ADN de las heces es una opción aceptable, y su utilidad

puede modificarse con el paso del tiempo, con nuevos avances tecnológicos. Los datos a favor del cribado con SIGF se demostraron

en dos estudios de casos y controles con una reducción del 60-80% de la mortalidad por cáncer colorrectal. Se considera que el

cribado mínimamente invasivo con colonografía por tomografía computarizada, denominada colonoscopia virtual, es un método

aceptable, y se están realizando más estudios. Los expertos recomiendan la realización de una colonoscopia en los pacientes con

pruebas de cribado positivas.Todas las estrategias tienen costes y beneficios.Además de los costes directos relacionados con el

cribado, se deben considerar los generados por los estudios diagnósticos adicionales y el tratamiento, así como los indirectos y el

efecto psicológico sobre los pacientes. La preferencia de los pacientes y la disponibilidad de recursos son factores importantes. Los

médicos deben educar a los pacientes sobre las diversas opciones de cribado actuales, incluyendo sus riesgos y limitaciones, y deben

guiarlos para que tomen decisiones informadas.

SISTEMA HEPATOBILIAR

Hepatitis

Proceso inflamatorio que se caracteriza por necrosis hepatocelular difusa o parcheada

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Producida la mayoría de las veces por

infección vírica, fármacos o toxinas

◆ La hepatitis vírica aguda está producida

por al menos cinco microorganismos

diferentes; véase el cuadro «Factores de

riesgo» de la pág. 490 en relación con las

hepatitis A, B y C

◆ La hepatitis D se produce sólo en

pacientes infectados por la hepatitis B,

como coinfección en la forma aguda

o como sobreinfección en la crónica

◆ La hepatitis E es un tipo autolimitado que

puede producirse después de desastres

naturales por el consumo de agua o

alimentos con contaminación fecal

◆ Algunos pacientes están asintomáticos;

otros refieren ictericia, anorexia, dolor

abdominal, deposiciones del color de la

arcilla, orina del color del té y astenia

◆ Las pruebas de función hepática son

anómalas

◆ Los hallazgos de la exploración pueden

incluir ictericia y hepatomegalia

◆ En la enfermedad grave y progresiva

puede aparecer cirrosis, con los hallazgos

de la exploración asociados (v. pág. 526)

MALÍA

526 Capítulo 17 Abdomen

Cirrosis

Proceso hepático difuso que se caracteriza por fibrosis y alteración de la arquitectura normal del hígado, que se transforma en

nódulos estructuralmente anómalos

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ La progresión de la hepatopatía a cirrosis

puede producirse en un plazo de semanas

a años

◆ Los síntomas y signos se producen

como consecuencia de la disminución

de la función sintética del hígado, de

la reducción de la capacidad de

destoxificación o de la hipertensión portal

◆ Las causas más frecuentes y el cribado

sistemático de hepatitis en EE. UU. son la

hepatitis C y la hepatopatía alcohólica

◆ Algunas causas menos frecuentes son la

hepatitis autoinmune, la cirrosis biliar

primaria, la enfermedad de Wilson, la

hemocromatosis, la deficiencia de

a1-antitripsina y la sarcoidosis

◆ Algunos pacientes están asintomáticos;

otros refieren ictericia, anorexia, dolor

abdominal, deposiciones del color de la

arcilla, orina del color del té y astenia

◆ Pueden referir vasculatura abdominal

prominente, axiomas aracniformes

cutáneos, hematemesis y repleción

abdominal

◆ Los valores de laboratorio (es decir,

pruebas de función hepática y

coagulopatía) pueden estar alterados

◆ En la exploración, el hígado está

aumentado de tamaño inicialmente, con

borde firme y no doloroso a la palpación;

a medida que avanza la cicatrización,

disminuye el tamaño del hígado, y

generalmente no se puede palpar

◆ Puede haber alteraciones de la

exploración neurológica (p. ej.,

encefalopatía hepática)

◆ En la enfermedad progresiva puede haber

hipertensión portal con hemorragia por

varices esofágicas

◆ En la enfermedad avanzada puede haber

emaciación muscular y deficiencias

nutricionales

Carcinoma hepatocelular primario

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Con frecuencia se origina en el contexto

de la cirrosis, aproximadamente de 20 a

30 años después de la lesión hepática o

del inicio de la enfermedad; sin embargo,

el 25% de los pacientes no tiene factores

de riesgo de cirrosis

◆ La mayoría de los pacientes mueren por

progresión del tumor, con una mediana

de tiempo de supervivencia desde el

diagnóstico de unos 6 meses

◆ Puede producir metástasis en pulmones,

vena porta, ganglios y portales, hueso y

encéfalo

◆ La vacunación generalizada de las

hepatitis A y B y el cribado sistemático

de las hepatitis B y C pueden reducir

la incidencia

◆ Entre los síntomas se pueden encontrar

ictericia, anorexia, astenia, repleción

abdominal, deposiciones del color de la

arcilla y orina del color del té

◆ En la exploración se puede palpar

hepatomegalia con borde hepático duro

e irregular

◆ Puede haber nódulos hepáticos que

pueden ser palpables, y el hígado puede

ser o no doloroso a la palpación

◆ En la exploración puede haber hallazgos

relacionados con la cirrosis (v. más arriba)

Colelitiasis

Se forman cálculos en la vesícula biliar cuando determinadas sustancias alcanzan una concentración elevada en la bilis y producen

cristales

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Los cristales se mezclan con moco y

forman el barro vesical; con el paso del

tiempo, los cristales aumentan de tamaño,

se mezclan y forman cálculos

◆ Las principales sustancias implicadas en la

formación de cálculos son el colesterol

(>80%) y el bilirrubinato cálcico

◆ La enfermedad crónica puede producir

fibrosis y disfunción vesical, así como

predisponer al cáncer de vesícula

◆ Muchos pacientes están asintomáticos

◆ Entre los síntomas se puede observar

indigestión, cólico e ictericia transitoria

leve

◆ Esta enfermedad con frecuencia produce

episodios de colecistitis aguda (v. pág. 527)

MALÍA

Capítulo 17 Abdomen 527

Colecistitis

Proceso inflamatorio de la vesícula biliar que la mayoría de las veces se debe a una obstrucción del conducto cístico por colelitiasis,

y que puede ser aguda o crónica

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ En la obstrucción del conducto cístico la

vesícula se distiende y hay disminución del

flujo sanguíneo, lo que produce isquemia e

inflamación

◆ La colecistitis aguda se debe a presencia

de cálculos (colelitiasis), que producen

obstrucción e inflamación en el 90% de

los casos

◆ La colecistitis aguda sin cálculos

(acalculosa) se debe a cualquier

enfermedad que afecte al vaciado y al

llenado normales de la vesícula biliar,

como inmovilización por cirugía mayor,

traumatismo, sepsis o nutrición parenteral

total crónica

◆ La colecistitis crónica se refiere a

episodios repetidos de colecistitis aguda

en una vesícula biliar que está cicatrizada

y contraída

◆ El principal síntoma es el dolor en el CSD

con irradiación alrededor de la parte

media del torso hasta la región escapular

derecha; el dolor es súbito e intenso y

dura de 2 a 4 h

◆ Puede haber síntomas asociados, como

fiebre, ictericia y anorexia

◆ En la colecistitis crónica puede haber

intolerancia a las grasas, flatulencia,

náuseas, anorexia y dolor abdominal

inespecífico

◆ En la colecistitis aguda el hallazgo clásico

de la exploración es marcado dolor a la

palpación en el CSD o en el epigastrio

(v. tabla 17-2)

◆ Puede haber defensa involuntaria o dolor

de rebote a la palpación

◆ Algunos pacientes pueden tener una

vesícula llena y palpable en el CSD

◆ Algunos pacientes pueden tener hallazgos

sutiles en la exploración, como dolor

abdominal difuso, mientras que otros

pueden tener una exploración sin

hallazgos reseñables

◆ En la colecistitis crónica habitualmente no

se palpa la vesícula por fibrosis de la

vesícula

Hepatopatía grasa no alcohólica

Espectro de trastornos hepáticos no asociados a consumo excesivo de alcohol que varían desde esteatosis a cirrosis y carcinoma

hepatocelular

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Se piensa que la inflamación y la lesión de

las células hepáticas se deben a la

acumulación de triglicéridos en el hígado

◆ Es probable que los factores genéticos y

ambientales contribuyan a la aparición de

la enfermedad

◆ La resistencia insulínica es un factor

importante; por tanto, la hepatopatía grasa

no alcohólica (HGNA) se asocia a

síndrome metabólico (obesidad,

hipertrigliceridemia y diabetes)

◆ Actualmente es la causa más frecuente de

hepatopatía crónica en EE. UU.

◆ Aparece con una frecuencia muy parecida

en hombres y mujeres, aunque se observa

una mayor prevalencia en hispanos

◆ La mayoría de los pacientes están

asintomáticos, aunque algunos refieren

dolor en el CSD, astenia, malestar e

ictericia

◆ Habitualmente se identifica después de

descubrir alteraciones de las pruebas de

función hepática; la mayoría de los pacientes

tendrán una elevación de las transaminasas,

y la aspartato aminotransferasa (AST) y la

alanina aminotransferasa (ALT) son de dos

a tres veces el límite superior de la

normalidad

◆ Aparte de un aumento del índice de masa

corporal (IMC) (con criterios de

sobrepeso u obesidad), la exploración

física habitualmente no muestra hallazgos

reseñables

◆ Aproximadamente la mitad de los

pacientes tienen hepatomegalia

◆ En la enfermedad más grave, los pacientes

pueden tener ictericia y ascitis

◆ La espectroscopia por resonancia

magnética (ERM) y la biopsia hepática son

las pruebas diagnósticas más sensibles

MALÍA

528 Capítulo 17 Abdomen

PÁNCREAS

Pancreatitis aguda

Proceso inflamatorio agudo en el que la liberación de enzimas pancreáticas produce autodigestión glandular

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Aunque no está claro qué mecanismo

fisiopatológico inicia la pancreatitis aguda,

hay diversas causas conocidas, como la

enfermedad biliar (colelitiasis) y el

consumo crónico de alcohol, que explican

aproximadamente el 80% de los casos

◆ Los síntomas varían desde leves a graves,

con inicio súbito de dolor epigástrico

persistente que puede irradiar a la espalda;

habitualmente, el dolor se describe como

constante y sordo

◆ Con frecuencia se asocia a náuseas,

vómitos, distensión abdominal, fiebre y

anorexia

◆ La mayoría de los pacientes tienen dolor

abdominal difuso a la palpación; puede

haber defensa involuntaria y distensión

abdominal (v. tabla 17-2)

◆ Puede haber disminución de los ruidos

intestinales como consecuencia de un íleo

◆ En la pancreatitis necrosante grave se

pueden observar los signos de Cullen y

Grey-Turner en la exploración (v. tabla 17-6)

◆ Algunos pacientes pueden tener fiebre y

taquicardia

◆ Otros pueden tener disnea por irritación

del diafragma

◆ Hay elevación de las enzimas pancreáticas

(amilasa y lipasa)

Pancreatitis crónica

Proceso inflamatorio crónico del páncreas que se caracteriza por cambios morfológicos irreversibles que dan lugar a atrofia, fibrosis

y calcificaciones pancreáticas

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ La causa más frecuente es el consumo

crónico de alcohol; entre otras causas se

encuentran las malformaciones congénitas

estructurales del páncreas, la pancreatitis

hereditaria, la FQ, la enfermedad inducida

por fármacos y la pancreatitis autoinmune

◆ Los síntomas pueden incluir dolor

abdominal constante y persistente,

pérdida de peso y esteatorrea

◆ Los hallazgos de la exploración son

similares a los de la pancreatitis aguda; sin

embargo, en la enfermedad crónica hay

mayor probabilidad de formación de

seudoquistes

◆ En la enfermedad avanzada, algunos

pacientes pueden tener signos de

malnutrición, con disminución de la grasa

subcutánea y emaciación temporal

◆ Hay elevación de las enzimas pancreáticas

(amilasa y lipasas), y puede haber

intolerancia a la glucosa

BAZO

Laceración/rotura esplénica

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ El bazo es el órgano que se lesiona con

más frecuencia en los traumatismos

abdominales debido a su localización

anatómica

◆ El mecanismo de la lesión puede ser

cerrado o penetrante, aunque la mayoría

de las veces es cerrado (p. ej., por

accidentes de tráfico)

◆ Entre los síntomas se encuentran el dolor

en el cuadrante superior izquierdo con

irradiación hacia el hombro izquierdo

(signo de Kehr positivo); véase la

tabla 17-6

◆ Dependiendo de la magnitud de la

hemorragia, puede haber síntomas de

hipovolemia (p. ej., mareo, sincope)

◆ La exploración es notable por dolor a la

palpación en el cuadrante superior

izquierdo; puede haber signos de irritación

peritoneal (defensa involuntaria o dolor de

rebote a la palpación) (v. tabla 17-2)

◆ El diagnóstico se realiza mediante paracentesis

o tomografía computarizada (TC)

◆ Dependiendo del grado de hemorragia, los

pacientes pueden tener hipotensión y

disminución progresiva del hematocrito

RIÑÓN

Glomerulonefritis aguda

Inflamación de las asas capilares de los glomérulos renales

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Se debe al depósito o formación de

inmunocomplejos

◆ Tiene muchas causas; entre las

más comunes se encuentran la

infección (postestreptocócica) y

el mecanismo inmunitario (nefropatía

por inmunoglobulina [Ig] A)

◆ Los síntomas habitualmente son

inespecíficos y entre ellos se cuentan las

náuseas y el malestar; puede haber dolor

en el flanco, además de cefalea secundaria

a hipertensión

◆ Algunos pacientes refieren orina con el

color del té o hematuria franca

◆ Aproximadamente el 85% de los niños

afectados presentan edema periférico y

periorbitario

◆ Puede haber una exploración sin hallazgos

reseñables, con presión arterial normal

◆ Los hallazgos de la exploración pueden

incluir edema, hipertensión y oliguria

◆ Se produce hematuria microscópica en

todos los pacientes afectados (en la

microscopia de la orina se ven cilindros

de eritrocitos)

MALÍA

Capítulo 17 Abdomen 529

Hidronefrosis

Dilatación de la pelvis y de los cálices renales por obstrucción al flujo de orina en cualquier parte, desde el meato uretral hasta los

riñones

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ El aumento de la presión en los uréteres

produce cambios de la filtración

glomerular, de la función tubular y del

flujo sanguíneo renal

◆ En la obstrucción aguda puede haber

dolor intenso e intermitente (cólico renal)

con náuseas y vómitos

◆ La mayoría de los pacientes están

asintomáticos, y la hidronefrosis se

encuentra durante un cribado radiológico

(p. ej., ecografía fetal)

◆ En la infección secundaria puede haber

dolor abdominal y en el flanco, hematuria

y fiebre

◆ La mayoría de los pacientes tendrán una

exploración física sin hallazgos reseñables

◆ En casos graves, se puede palpar el riñón

durante la exploración abdominal; puede

haber dolor a la palpación en el ACV

◆ Cuando hay obstrucción urinaria baja, se

puede palpar una vejiga distendida (p. ej.,

válvulas uretrales posteriores en un recién

nacido)

Pielonefritis

Infección del riñón y de la pelvis renal

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Los bacilos gramnegativos (Escherichia coli

y Klebsiella) y Enterococcus faecalis son los

patógenos más frecuentes

◆ Aparecen otros microorganismos menos

frecuentes en pacientes hospitalizados y/o

con sondas residentes

◆ Entre los factores de riesgo se encuentran

las sondas residentes, la diabetes mellitus,

la actividad sexual, los antecedentes de IU,

reflujo vesicoureteral (lactantes y niños) e

incontinencia urinaria (adultos mayores)

◆ Habitualmente consultan con fiebre,

disuria y dolor en flanco

◆ Otros síntomas son los escalofríos, la

poliuria, la polaquiuria, el tenesmo y la

hematuria

◆ La mayoría de los pacientes tienen

aspecto grave con dolor o molestia

significativa

◆ La fiebre y el dolor en el ACV distinguen

la pielonefritis de las IU no complicadas

◆ En el estudio de laboratorio, hay piuria y

bacteriuria, que confirman el diagnóstico

Absceso renal

Infección localizada en la médula o la corteza del riñón

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Los abscesos de la corteza renal con

frecuencia están producidos por

microorganismos grampositivos

(Staphylococcus aureus y Enterococcus

faecalis)

◆ Los abscesos medulares con frecuencia

están producidos por bacilos

gramnegativos (E. coli y Klebsiella)

◆ Los síntomas de pielonefritis persisten

tras más de 72 h de tratamiento

antibiótico adecuado: escalofríos, fiebre,

disuria y dolor en el flanco

◆ Similar a la pielonefritis; la mayoría tienen

aspecto general grave con fiebre y dolor o

molestia significativa

◆ En la exploración, habitualmente hay dolor

a la palpación en el ACV

◆ El análisis de orina puede mostrar piuria y

bacteriuria si el absceso está en la médula

renal; la piuria puede ser el único hallazgo

de laboratorio si el absceso está en la

corteza

◆ Radiología renal: la ecografía, la TC y la

resonancia magnética (RM) son

herramientas diagnósticas frecuentes

Cálculos renales

Los cálculos se forman en la pelvis renal por un proceso fisicoquímico asociado a obstrucción e infecciones en el tracto urinario

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Los cálculos están formados por sales de

calcio, ácido úrico, cistina y estruvita

◆ Las situaciones que alcalinizan la orina

producen formación de cálculos porque el

ácido úrico, el calcio y el fosfato son más

solubles a pH bajo; la temperatura de la

orina, la fuerza iónica y la concentración

también afectan a la formación de cálculos

◆ Es mucho más prevalente en los hombres

que en las mujeres

◆ Entre los síntomas se encuentran la fiebre,

la disuria, la hematuria y el dolor en el

flanco

◆ El cólico renal se caracteriza por dolor

cólico intenso con náuseas y vómitos; a

medida que el cálculo pasa por el uréter,

el dolor normalmente se desplaza desde

el flanco hasta la ingle, y después hasta la

zona escrotal o labial (v. tabla 17-2)

◆ La mayoría de los pacientes consultan en

el servicio de urgencias con dolor cólico

intenso

◆ Los hallazgos de la exploración pueden

incluir dolor a la palpación en el ACV y/o

dolor abdominal a la palpación

◆ El análisis de orina puede mostrar

hematuria microscópica; es indicativa de

este diagnóstico una elevación del

cociente calcio urinario-creatinina

MALÍA

530 Capítulo 17 Abdomen

Insuficiencia renal aguda

Deterioro súbito de la función renal en un plazo de horas a días, que da lugar a un episodio urémico agudo

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ No hay ninguna definición aceptada

universalmente para la insuficiencia renal

aguda (IRA); una definición de laboratorio

clínico habitual es un aumento absoluto

de la concentración sérica de creatinina

de 0,5 a 1 mg/dl

◆ La retención de productos nitrogenados y

de desecho metabólico y de líquido

extracelular se deben a una disminución

de la tasa de filtración glomerular (TFG)

◆ Puede ser prerrenal (60-70%), renal

(25-40%) o posrenal (5-10%), y aparece en

aproximadamente el 5-7% de los pacientes

hospitalizados (Agrawal y Swartz, 2000)

◆ La IRA intrínseca se debe la mayoría de

las veces a lesión parenquimatosa renal:

necrosis tubular aguda por fármacos

nefrotóxicos, sepsis o isquemia; nefritis

intersticial por fármacos, infecciones o

enfermedades autoinmunes, o

glomerulonefritis

◆ La diuresis puede ser normal, o puede

estar disminuida o ausente (anuria)

◆ En la IRA prerrenal, puede haber habido

síntomas que hayan producido

deshidratación y disminución de la

perfusión renal (p. ej., vómitos, diarrea,

disminución de la ingesta o uso de

diuréticos); los pacientes también pueden

haber tenido síntomas que han producido

depleción del volumen intravascular (p. ej.,

dificultad respiratoria y edema periférico

con insuficiencia cardíaca congestiva)

◆ En la IRA posrenal, los pacientes pueden

haber tenido síntomas de obstrucción del

tracto urinario dependiendo del nivel de

la obstrucción (p. ej., anuria con la

obstrucción completa)

◆ Los pacientes con IRA intrínseca pueden

consultar con síntomas relacionados con

la causa subyacente de su insuficiencia

renal (orina con color de té o refresco de

cola en la glomerulonefritis, y exantema

malar en el lupus eritematoso sistémico)

◆ Los hallazgos de la exploración son

inespecíficos

◆ Algunos pacientes pueden tener signos

de sobrecarga hídrica (aumento de la

distensión venosa yugular y edema

periférico) o de déficit de líquidos

(hipotensión, cambios ortostáticos del

pulso y de la presión arterial, sequedad

de las membranas mucosas)

◆ En la IRA posrenal, con obstrucción

completa, puede haber distensión

abdominal (distensión vesical) y dolor

suprapúbico a la palpación

Lactantes

Invaginación

El prolapso, o telescopaje, de un segmento de intestino en otro produce obstrucción intestinal

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Aparece habitualmente en lactantes entre

3 y 12 meses de edad y es la causa más

frecuente de obstrucción intestinal en

lactantes y niños de 3 meses a 6 años de

edad; las mujeres tienen una probabilidad

cuatro veces mayor que los hombres de

presentarla

◆ Algunos episodios se pueden resolver

espontáneamente pero, si no se tratan, la

mayoría de los casos producen infarto

intestinal, perforación y peritonitis

◆ Aunque la causa de la mayoría de los

casos es desconocida, se piensa que la

hiperplasia del tejido linfático produce

prolapso mucoso, y la localización más

frecuente es el íleon terminal hacia el

colon; en un pequeño porcentaje de niños

se identifican puntos de tracción

(divertículo de Meckel, pólipo, linfoma); los

puntos de tracción son más frecuentes en

niños mayores de 2 años

◆ Entre los síntomas abdominales se

encuentran el dolor abdominal agudo

intermitente, la distensión abdominal y los

vómitos

◆ Los síntomas pueden ser de inicio

llamativo; un niño que previamente estaba

bien puede comenzar con paroxismos de

llanto y dolor abdominal intenso, que a

veces lo despierta del sueño; también

puede haber episodios intermitentes de

letargo

◆ El niño con frecuencia es inconsolable, a

veces con las piernas y las rodillas

flexionadas (doblado) por el dolor

◆ El aspecto de las heces es normal en las

primeras fases; a medida que avanza la

isquemia, las heces posteriores pueden

estar mezcladas con sangre y moco con

aspecto de jalea de grosella

◆ Se puede palpar una masa con forma de

salchicha en el cuadrante superior

derecho o izquierdo, mientras que el

inferior derecho está vacío (signo de

Dance positivo)

◆ A medida que avanza la enfermedad,

puede haber hallazgos de perforación

intestinal (distensión abdominal y defensa)

◆ El diagnóstico y el tratamiento se realizan

la mayoría de las veces con el uso de un

enema con contraste con aire

s0455a

MALÍA

Capítulo 17 Abdomen 531

Estenosis pilórica

La hipertrofia del músculo circular del píloro produce obstrucción del esfínter pilórico

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Se produce en 1-3:1000 lactantes en

EE. UU. y es más frecuente en blancos; los

hombres se afectan con una frecuencia

aproximadamente cuatro veces mayor que

las mujeres, y hay una elevada tendencia

familiar

◆ Se desconoce la causa; se ha encontrado

una asociación con el uso de eritromicina

◆ Los síntomas habitualmente aparecen

después de varias semanas de edad, y

entre ellos se encuentra una regurgitación

que progresa hasta vómitos en proyectil

(es decir, emisión vigorosa de alimentos

por la boca, que recorren una distancia

corta); los pacientes se alimentan con

ansiedad (incluso después de un episodio

de vómito) y no ganan peso

◆ En ocasiones, se palpa una pequeña masa

redondeada con forma de aceituna en el

CSD, particularmente después del vómito

◆ En los casos de sospecha, se debe realizar

una ecografía y/o se debe consultar con

un cirujano

Íleo meconial

Obstrucción intestinal distal producida por meconio impactado y espeso en el intestino distal

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Puede ser la primera manifestación de la

FQ; aproximadamente el 10-20% de los

recién nacidos con FQ tienen íleo

meconial

◆ Se piensa que contribuyen la insuficiencia

pancreática y las malformaciones

congénitas pancreáticas (estenosis del

conducto pancreático); sin embargo,

muchos lactantes afectados tienen función

y estructura normales del páncreas

◆ En casos no complicados el íleon distal se

estrecha, con distensión intestinal

proximal; hasta la mitad de los casos están

complicados (vólvulo, atresia o peritonitis

meconial)

◆ Si la enfermedad se produce durante la

vida intrauterina, el vólvulo fetal puede

producir atresia intestinal

◆ La mayoría de los recién nacidos afectados

consultan con ausencia de eliminación de

meconio en las primeras 24 h tras el

parto en el servicio de maternidad

◆ Aparecen síntomas relacionados con la

obstrucción intestinal distal (vómitos y

distensión abdominal)

◆ El recién nacido tendrá distensión

abdominal

◆ En los casos complicados (vólvulo) los

lactantes pueden tener signos de shock

(p. ej., taquicardia e hipertensión)

◆ Los casos no complicados se tratan con

enemas hiperosmolares (p. ej., de

amidotrizoato sódico y amidotrizoato de

meglumina) bajo control radioscópico; la

resolución se produce en más de la mitad

de los lactantes afectados

Atresia biliar

Obstrucción o ausencia congénita parcial o total del sistema de las vías biliares, que da lugar a una obstrucción del flujo biliar; en

la mayoría de los casos hay ausencia completa del árbol biliar extrahepático

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Actualmente se clasifica como de inicio

posnatal (85-90% de los casos) o

embrionario

◆ En la enfermedad de inicio posnatal se

cree que la inflamación y la necrosis de

las vías biliares extrahepáticas se deben a

una lesión perinatal (p. ej., infección vírica)

◆ Se considera que la enfermedad de inicio

embrionario se debe a mutaciones génicas

que controlan la formación y la

diferenciación de las vías biliares en fases

tempranas de la gestación; aparece

colestasis intrahepática y fibrosis de las

vías biliares; este tipo se asocia a otras

malformaciones congénitas (síndrome de

poliesplenia)

◆ Aparecen síntomas de colestasis neonatal

en las primeras semanas de vida, entre los

que se encuentran la ictericia, heces de

color arcilla claro y orina oscura

◆ Los lactantes pueden no aumentar de

peso o tener un incremento de peso

normal

◆ La mayoría de los lactantes nacen a

término y presentan ictericia en los

primeros 2 meses de vida; puede haber

hepatomegalia firme a la palpación

◆ Puede haber esplenomegalia, que indica

enfermedad progresiva con hipertensión

portal

◆ En el tipo embrionario, los lactantes

pueden tener soplos cardíacos, que son

indicativos de malformación congénita

cardíaca asociada

◆ La ecografía abdominal es diagnóstica; sin

una corrección quirúrgica rápida se

produce cirrosis biliar secundaria

MALÍA

532 Capítulo 17 Abdomen

Divertículo de Meckel

Evaginación del íleon de tamaño variable, desde un pequeño proceso apendicular hasta un segmento de intestino de varios centímetros de longitud, con frecuencia cerca de la válvula ileocecal

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Se produce por obliteración incompleta

del conducto vitelino, que da lugar a una

evaginación con extremo ciego que

contiene todas las capas mucosas del íleon

◆ Es la malformación congénita más

frecuente del tubo digestivo y aparece en

aproximadamente el 2% de la población

general

◆ La mayoría de los pacientes están

asintomáticos

◆ Con frecuencia se encuentra como

hallazgo casual durante un estudio

radiológico o en la cirugía intraabdominal

realizada por otros motivos

◆ En niños, un síntoma inicial frecuente es la

hemorragia rectal de color rojo brillante u

oscuro con poco o nada de dolor

abdominal

◆ Algunos pacientes consultan con dolor

abdominal, que puede ser intenso; otros

pueden hacerlo con signos de obstrucción

intestinal o diverticulitis, similar a la

apendicitis aguda, con vómitos biliosos

◆ La hemorragia rectal indolora es el

hallazgo inicial más frecuente en la

exploración

◆ Algunos pacientes consultan con

obstrucción intestinal (dolor abdominal a

la palpación, defensa involuntaria y dolor

de rebote a la palpación); en casos graves

puede haber perforación con signos

peritoníticos y shock hipovolémico

(taquicardia e hipertensión)

Enterocolitis necrosante

Enfermedad inflamatoria de la mucosa gastrointestinal asociada a prematuridad e inmadurez digestiva

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Principal urgencia digestiva en recién

nacidos

◆ Hay grados variables de necrosis intestinal

mucosa o transmural, la mayoría de las

veces en el íleon distal y el colon proximal

◆ Se desconoce la causa, aunque

probablemente sea multifactorial; se piensa

que una causa infecciosa es fundamental

para la aparición del trastorno; en la

operación se encuentra necrosis por

coagulación en las piezas intestinales

◆ Incidencia del 1 al 5% de los lactantes en

las unidades de cuidados intensivos

neonatales; la incidencia y la mortalidad se

relacionan inversamente con la edad

gestacional

◆ Los síntomas pueden ser sutiles, entre los

cuales se encuentra la intolerancia a la

alimentación (oral o nasogástrica); también

puede comenzar de repente y progresar

rápidamente

◆ La distensión abdominal, los vómitos y las

deposiciones sanguinolentas con

frecuencia llevan a una evaluación en

recién nacidos de riesgo

◆ Puede haber inestabilidad térmica y signos

útiles de sufrimiento

◆ Los hallazgos de la exploración pueden

incluir letargo, distensión abdominal, apnea

y dificultad respiratoria

◆ La radiografía simple de abdomen puede

mostrar neumatosis intestinal (aire en la

pared intestinal)

◆ Con frecuencia es mortal por

complicaciones de perforación intestinal y

sepsis

Niños

Neuroblastoma

Neoplasia maligna sólida del sistema nervioso simpático periférico de origen embrionario

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Se considera que es un espectro de

tumores con grados variables de

diferenciación neural

◆ Aunque habitualmente se origina en la

médula suprarrenal, puede aparecer en

cualquier parte del eje craneovertebral

◆ Se desconoce su causa, aunque se ha

propuesto que hay causas genéticas y

ambientales; se han encontrado

asociaciones con exposición parental a

productos químicos laborales, y se han

descrito casos familiares

◆ Habitualmente se manifiesta como una

masa abdominal asintomática en un niño

pequeño

◆ Entre los síntomas pueden encontrarse

malestar, pérdida de apetito, pérdida de

peso y protrusión de uno o ambos ojos

◆ Otros síntomas se deben a compresión

por la masa o a metástasis en órganos

adyacentes

◆ Entre los hallazgos de la exploración se

cuentan una masa abdominal firme, fija, no

dolorosa, irregular y nodular que atraviesa

la línea media

◆ Las metástasis en la región periorbitaria

producen proptosis y equimosis

infraorbitarias

◆ En la exploración física puede haber

síndrome de Horner, ataxia y

opsomioclonías («ojos bailones y pies

bailones»)

◆ Los estudios radiológicos pueden mostrar

una masa calcificada con hemorragia hacia

las estructuras circundantes

MALÍA

Capítulo 17 Abdomen 533

Tumor de Wilms (nefroblastoma)

Es el tumor intraabdominal más frecuente de la infancia; habitualmente aparece a los 2-3 años de edad

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ La mayoría de los casos son esporádicos;

un pequeño porcentaje de pacientes

tienen antecedentes familiares

◆ El gen del tumor de Wilms, WT1, está

localizado en el cromosoma 11 y regula el

desarrollo normal del riñón;

aproximadamente el 20% de los niños

afectados tienen mutaciones de este gen

◆ Se asocia a diversos síndromes: el WAGR

(del inglés Wilms tumor, aniridia,

genitourinary abnormalities, and mental

retardation) incluye tumor de Wilms,

aniridia, malformaciones genitourinarias y

retraso mental

◆ La mayoría consultan con aumento

indoloro del tamaño del abdomen o con

una masa abdominal (que con frecuencia

la encuentran los padres cuando bañan a

su hijo)

◆ Algunos consultan con dolor abdominal,

vómitos y hematuria

◆ Algunos pacientes son identificados

durante el cribado realizado por otras

malformaciones congénitas asociadas

◆ Se puede palpar en la exploración

abdominal como una masa firme y no

dolorosa profunda en el flanco, poco

móvil y que habitualmente no atraviesa la

línea media; a veces es bilateral

◆ Puede haber hipertensión

Enfermedad de Hirschsprung (megacolon aganglionar congénito)

Ausencia primaria de células ganglionares parasimpáticas en un segmento del colon, lo que interrumpe la motilidad intestinal

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ La inervación intestinal anómala da lugar a

ausencia de peristaltismo, lo que produce

una acumulación de heces proximales al

defecto y obstrucción intestinal

◆ Es la causa más frecuente de obstrucción

intestinal baja en recién nacidos

◆ Es cuatro veces más frecuente en los

hombres que en las mujeres

◆ En algunos pacientes se han identificado

mutaciones genéticas

◆ Los síntomas suelen comenzar en el

momento del nacimiento, con ausencia de

eliminación de meconio en las primeras

24 a 48 h después del parto

◆ Otros síntomas son el retraso del

desarrollo, el estreñimiento, la distensión

abdominal, y episodios de vómitos biliosos

y diarrea

◆ Los lactantes mayores y los niños

pequeños pueden tener estreñimiento

grave

◆ Entre los hallazgos de la exploración

compatibles con estreñimiento grave se

encuentran la distensión abdominal y la

palpación de heces en el abdomen inferior

izquierdo

Síndrome urémico hemolítico

Tríada de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y uremia

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Es una de las causas más frecuentes de

insuficiencia renal aguda en niños, y

generalmente aparece en niños menores

de 4 años

◆ La causa más frecuente del síndrome

urémico hemolítico (SUH) en EE. UU. es

la toxina de tipo Shiga producida por

E. coli O157:H7; pueden producir SUH

otros patógenos bacterianos, como

Shigella, además de algunos virus

◆ Entre los factores de riesgo se encuentra

la ingestión de carne poco hecha o de

leche no pasteurizada

◆ La mayoría tienen un antecedente de

infección respiratoria alta o de

gastroenteritis con fiebre, dolor abdominal

y vómitos; la diarrea con frecuencia es

sanguinolenta

◆ La afectación gastrointestinal puede

producir síntomas de abdomen agudo, en

ocasiones con perforación

◆ Algunos niños tienen inicio súbito de

palidez, debilidad, letargo y disminución de

la diuresis

◆ Habitualmente los pacientes presentan

deshidratación, edema, petequias y

hepatoesplenomegalia

◆ En la enfermedad digestiva grave, puede

haber signos peritoneales (distensión

abdominal, defensa involuntaria y dolor de

rebote a la palpación)

MALÍA

534 Capítulo 17 Abdomen

Adultos Mayores

Incontinencia fecal

Incapacidad de controlar las deposiciones, lo que da lugar a la fuga de heces; se asocia a tres causas principales: impactación fecal,

enfermedad subyacente y trastornos neurógenos

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ La impactación fecal (la causa más

frecuente) se asocia a inmovilización e

ingesta escasa de líquido y alimentos; el

consumo excesivo de laxantes también

puede ser una causa

◆ Trastornos neurógenos locales se refiere

a cualquier proceso que produzca

degeneración del plexo mientérico y del

intestino inferior, que da lugar a laxitud

del músculo esfínter, así como a una

disminución del reflejo sacro y del tono

del músculo puborrectal

◆ Los trastornos neurógenos cognitivos

habitualmente se deben a un accidente

cerebrovascular o a demencia

◆ La mayoría de los pacientes tienen

«incontinencia por flujo excesivo» (de

posiciones blandas que rezuman alrededor

de la impactación)

◆ Incapaz de reconocer la repleción rectal

asociada a imposibilidad de inhibir las

contracciones rectales intrínsecas; las

heces se forman con normalidad y

aparecen en un patrón establecido,

habitualmente después de una comida

◆ Se diagnostica con tacto rectal cuando se

evalúa el tono rectal u otras alteraciones

◆ Con frecuencia son útiles los estudios

radiológicos y manométricos para

determinar la causa subyacente, como

cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal,

diverticulitis, proctitis y neuropatía

diabética

Diagnóstico diferencial

INCONTINENCIA URINARIA

Enfermedad Anamnesis Hallazgos físicos

Incontinencia de

estrés

Incontinencia de volumen pequeño

con tos, estornudos, risa, carrera;

antecedente de cirugía pélvica

Relajación del suelo de la pelvis;

cistocele, rectocele; laxitud del

esfínter ureteral; pérdida de orina

con prueba de provocación;

vaginitis atrófica; volumen residual

posmiccional menor de 100 ml

Incontinencia con

tenesmo

Deseo incontrolado de orinar;

incontinencia de volumen grande;

antecedente de trastornos del

sistema nervioso central como

accidente cerebrovascular,

esclerosis múltiple o parkinsonismo

Hallazgos inesperados sólo en

relación con un trastorno del

sistema nervioso central; volumen

residual posmiccional menor de

100 ml

Incontinencia por

flujo excesivo

Incontinencia de volumen pequeño,

goteo, vacilación; en hombres,

síntomas de aumento del tamaño

de la próstata; nicturia, goteo,

vacilación, disminución de la fuerza

y del calibre del chorro

Distensión vesical; hipertrofia

prostática; heces en el recto,

impactación fecal; volumen

residual posmiccional mayor de

100 ml

En la vejiga neurógena: antecedente

de problemas intestinales, lesión

medular o esclerosis múltiple

Datos de enfermedad medular o

neuropatía diabética; laxitud del

esfínter; trastorno de la marcha

Incontinencia

funcional

Cambios del estado mental;

disminución de la movilidad; nuevo

entorno

Alteración del estado mental;

disminución de la movilidad

Fármacos: hipnóticos, diuréticos,

anticolinérgicos, fármacos

a-adrenérgicos, calcioantagonistas

Trastorno del estado mental o

hallazgos inesperados sólo en

relación con otras enfermedades

físicas

La exploración de los genitales femeninos suele realizarse cuando una paciente se presenta con un

síntoma específico, como parte de la exploración neonatal, en la adolescente sexualmente activa

y como componente de la exploración general de la mujer sana. En ocasiones, la exploración del

ano y la del recto (v. capítulo 20) se llevan a cabo simultáneamente.

Genitales femeninos 18

Capítulo

Media link

Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos

útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.

Sinopsis de exploración física

• Audios y videos de exploración física

• Impresos para la práctica: guías para la

educación del paciente

• Guías de evaluación

• Listas de comprobación de los antecedentes

y de la exploración física

• Pruebas interactivas

• Cuadros de información clínica

• Guías de factores de riesgo

• Resúmenes de exploración descargables para

PDA, imprimibles y en formato audio

• Calculadoras instantáneas

A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios para llevar a cabo una exploración física de los

genitales femeninos. Estos procedimientos se explican detalladamente en este capítulo y están disponibles en

(http://evolve.elsevier.com/Seidel) en formato PDF imprimible o en

formatos descargables para PDA, iPod o Smartphone.

La paciente debe situarse en posición de litotomía, a no ser

que sea necesaria otra postura (v. pág. 580)

Genitales Externos

1. Inspeccione las características y la distribución del vello púbico

(v. pág. 553).

2. Inspeccione y palpe los labios para determinar los siguientes

aspectos (v. pág. 553):

• Simetría del color

• Formación de costra en las secreciones

• Inflamación

• Irritación o excoriación

• Tumefacción

3. Inspeccione el meato uretral y la abertura de la vagina para

determinar los siguientes aspectos (v. pág. 554):

• Secreciones

• Lesiones o carúnculas

• Pólipos

• Fístulas

4. Comprima las glándulas de Skene (v. pág. 554).

5. Palpe las glándulas de Bartolino (v. pág. 554).

6. Inspeccione y palpe el periné para determinar los siguientes

aspectos (v. pág. 555):

• Tersura

• Sensibilidad dolorosa

• Fístulas

• Lesiones o crecimientos

7. Inspeccione para detectar protuberancias e incontinencia urinaria mientras la paciente contrae el área (v. pág. 555).

8. Inspeccione el área perineal y el ano para determinar los

siguientes aspectos (v. pág. 555):

• Características de la piel

ANATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

536 Capítulo 18 Genitales femeninos

• Lesiones

• Fisuras o excoriaciones

• Inflamaciones

Exploración Con Espéculo De Los

Genitales Internos

1. Inserte el espéculo a través de la vía de menor resistencia

(v. pág. 556).

2. Inspeccione el cuello uterino para determinar los siguientes

aspectos (v. pág. 556):

• Color

• Posición

• Tamaño

• Características de la superficie

• Secreción

• Tamaño y forma de la boca del útero

3. Tome las muestras necesarias (v. pág. 559).

4. Inspeccione las paredes de la vagina para determinar los siguientes aspectos (v. pág. 558):

• Color

• Características de la superficie

• Secreciones

Exploración Bimanual

1. Inserte los dedos índice y medio de una mano en la vagina,

colocando la otra sobre la línea media abdominal (v. pág. 563).

2. Palpe las paredes vaginales para determinar los siguientes

aspectos (v. pág. 563):

• Tersura

• Sensibilidad dolorosa

• Lesiones (quistes, nódulos o masas)

3. Palpe el cuello uterino para determinar los siguientes aspectos

(v. pág. 564):

• Tamaño, forma y longitud

• Posición

• Movilidad

4. Palpe el útero para determinar los siguientes aspectos

(v. pág. 564):

• Localización

• Posición

• Tamaño, forma y contorno

• Movilidad

• Sensibilidad dolorosa

5. Palpe los ovarios para determinar los siguientes aspectos

(v. pág. 565):

• Tamaño

• Forma

• Consistencia

• Sensibilidad dolorosa

6. Palpe las áreas anejas para localizar masas y sensibilidad dolorosa (v. pág. 567)

Exploración Rectovaginal

1. Inserte el dedo índice en la vagina y el dedo medio en el ano

(v. pág. 566).

2. Valore el tono esfinteriano (v. pág. 566).

3. Palpe el tabique rectovaginal para evaluar lo siguiente

(v. pág. 567):

• Grosor

• Tono

• Nódulos

4. Palpe la cara posterior del útero (v. pág. 567).

5. Palpe la pared rectal anterior y posterior para determinar los

siguientes aspectos (v. pág. 567):

• Masas, pólipos o nódulos

• Estenosis, otras irregularidades, sensibilidad dolorosa

6. Observe las características de las heces al retirar el dedo

enguantado (v. pág. 567).

Sinopsis de exploración física (cont.)

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

Genitales externos

La vulva, que conforma los órganos genitales externos de la mujer, está formada por el monte del

pubis, los labios mayores y menores, el clítoris, las glándulas vestibulares, el vestíbulo y el orificio

vaginales, y la abertura uretral (fig. 18-1). La sínfisis del pubis está cubierta por una almohadilla

de tejido adiposo, llamada monte del pubis o monte de Venus, que en la mujer pospuberal está

cubierto de vello terminal rizado. Extendiéndose hacia abajo y hacia atrás del monte del pubis se

localizan los labios mayores, dos pliegues de tejido adiposo cubierto de piel. Estos presentan un

aspecto variable dependiendo de la cantidad de tejido adiposo. Su superficie externa también está

cubierta de vello en la mujer pospuberal.

En el interior de los labios mayores, y quedando generalmente ocultos por ellos, están los labios

menores, pliegues rojizos, planos y sin pelo. Estos se unen en la parte anterior de la vulva, donde

cada uno de ellos se divide en dos laminillas. El par inferior se funde y forma el frenillo del clítoris,

y el superior forma el prepucio. Entre el frenillo y el prepucio se sitúa el clítoris, un pequeño botón

de tejido eréctil, homólogo del pene y que es un centro principal de la excitación sexual. En sentido

posterior, los labios se unen para formar el frenillo de los labios menores u horquilla.

ANATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

Capítulo 18 Genitales femeninos 537

Los labios menores delimitan el área denominada vestíbulo, que contiene seis aberturas: la

uretra, la vagina, dos conductos de las glándulas de Bartolino y dos de las glándulas de Skene. Los

dos tercios inferiores de la uretra se sitúan inmediatamente por encima de la pared vaginal anterior

y terminan en el meato uretral, en la línea media del vestíbulo, por encima del orificio vaginal y

por debajo del clítoris. Los conductos de Skene drenan un grupo de glándulas uretrales y se abren

al vestíbulo a ambos lados de la uretra. Las aberturas de los conductos pueden ser visibles.

La abertura vaginal ocupa la porción posterior del vestíbulo, y varía en tamaño y forma.

Rodeando la abertura vaginal se sitúa el himen, una membrana de tejido conjuntivo que puede

ser circular, en forma de media luna o fimbriado. Cuando el himen se desgarra y queda permanentemente dividido, sus bordes desaparecen y forman las carúnculas himenales. Las glándulas

de Bartolino, localizadas posteriormente a cada lado del orificio vaginal, se abren a los lados del

vestíbulo en la hendidura comprendida entre los labios menores y el himen. Las aberturas de los

conductos no suelen ser visibles. Durante la excitación sexual, las glándulas de Bartolino secretan

moco a la entrada de la vagina para favorecer la lubricación.

El suelo pélvico consta de un grupo de músculos que forman una estructura de soporte para

el contenido pélvico. Las fibras musculares se insertan en varios puntos de la pelvis ósea y forman

esfínteres funcionales para la vagina, el recto y la uretra (fig. 18-2).

Genitales Internos

La vagina es un conducto musculomembranoso que está arrugado transversalmente durante la

fase reproductiva de la vida. Se inclina en sentido posterior, en un ángulo de unos 45° con respecto

al plano vertical del cuerpo (fig. 18-3). La pared anterior de la vagina está separada de la vejiga, y

la uretra, por tejido conjuntivo que forma el tabique vesicovaginal. La pared vaginal posterior está

separada del recto por el tabique rectovaginal. Generalmente, las paredes anterior y posterior de

la vagina quedan en estrecha proximidad, con apenas un pequeño espacio entre ellas. La porción

posterior de la vagina es una cavidad ciega en la que se proyecta el cuello del útero. La bolsa

formada en torno a este se encuentra dividida en los fondos de saco (fórnices) anterior, posterior

y lateral. Estos tienen importancia clínica, ya que los órganos pélvicos internos pueden palparse

a través de sus delgadas paredes. La vagina transporta el flujo menstrual desde el útero, actúa como

porción terminal del canal del parto y es el órgano receptor del pene durante el coito.

El útero se asienta en la cavidad pélvica, entre la vejiga y el recto. Es un órgano muscular con

forma de pera invertida, relativamente móvil (fig. 18-4), cubierto por el peritoneo y revestido por

el endometrio, que se desprende durante la menstruación. La excavación rectouterina (bolsa de

Douglas) es una cavidad profunda formada por el peritoneo que cubre la pared posterior del útero

y la porción superior de la vagina, y las separa del recto. El útero está aplanado en sentido anteroposterior y suele situarse inclinado hacia delante, con un ángulo de 45°, aunque en ocasiones

aparece en anteversión, anteflexión, retroversión o retroflexión. En mujeres nulíparas su tamaño

Figura 18-1

Genitales femeninos externos.

(Tomado de Lowdermilk and Perry,

2007.)

ANATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

538 Capítulo 18 Genitales femeninos

Figura 18-2

A. Musculatura superficial del

periné. B. Musculatura profunda

del periné. (Tomado de Thompson

et al., 1997.)

Figura 18-3

Imagen mediosagital de los

órganos pélvicos femeninos.

ANATO

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GÍA

Capítulo 18 Genitales femeninos 539

es de entre 5,5 y 8 cm de largo, de 3,5-4 cm de ancho y con un grosor de 2-2,5 cm. En la mujer no

gestante pesa entre 60 y 90 g (fig. 18-5).

El útero se divide anatómicamente en cuerpo y cuello. El primero está formado por el fondo

del útero, que es la porción superior convexa situada entre los puntos de inserción de las trompas

de Falopio, la porción principal, o cuerpo, y el istmo, que es la porción inferior adyacente al cuello.

El cuello se extiende desde el istmo hasta la vagina. El útero se abre a la vagina a través del orificio

externo del cuello.

Los anejos del útero son las trompas de Falopio y los ovarios. Las trompas se insertan en la

porción superior del útero y se extienden lateralmente hasta los ovarios. Cada trompa mide entre

8 y 14cm de largo, y es sustentada por un pliegue del ligamento ancho llamado mesosálpinx. El

extremo del istmo de la trompa de Falopio se abre a la cavidad uterina, mientras que el extremo

fimbriado lo hace a la cavidad pélvica, con una proyección que se extiende hasta el ovario y captura

el óvulo. Las contracciones rítmicas de la musculatura de la trompa transportan el óvulo al útero.

Los ovarios son un par de órganos ovales que se asientan sobre una leve depresión de la pared

pélvica lateral a la altura de la espina ilíaca anterosuperior. Durante los años reproductivos de la

mujer adulta miden unos 3 cm de largo, 2 cm de ancho y 1 cm de grosor. Los ovarios secretan

estrógenos y progesterona, hormonas que desempeñan diversas funciones, entre las que se encuentran el control del ciclo menstrual (fig. 18-6 y tabla 18-1) y el soporte durante la gestación.

Los genitales internos están sustentados por cuatro pares de ligamentos: los cardinales o cervicales transversos, los uterosacros, los redondos y los anchos.

Figura 18-4

Sección transversal de los genitales

internos y el contenido pélvico.

Figura 18-5

Tamaño comparativo del útero en

diferentes etapas de desarrollo.

A. Prepuberal. B. Nulípara adulta.

C. Multípara adulta. D. Multípara

adulta, proyección lateral. Las

fracciones representan la

proporción relativa entre el tamaño

del cuerpo y el del cuello uterino.

ANATO

MÍA Y FISIOLO

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540 Capítulo 18 Genitales femeninos

Figura 18-6

Ciclo menstrual femenino. El diagrama muestra la interrelación de las funciones cerebral, hipotalámica,

hipofisaria y uterina en un ciclo menstrual estándar de 28 días. (Tomado de Lowdermilk and Perry, 2007.)

ANATO

MÍA Y FISIOLO

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Capítulo 18 Genitales femeninos 541

Tabla 18-1 Ciclo menstrual

Fase Descripción del proceso

FASE MENSTRUAL: DÍAS 1 AL 4

Ovario Los niveles de estrógenos comienzan a elevarse, preparando al folículo y

al óvulo para el siguiente ciclo

Útero La progesterona estimula las prostaglandinas endometriales, que producen

vasoconstricción; las capas superiores del endometrio se desprenden

Mama La actividad celular en los alvéolos disminuye; los conductos mamarios se

contraen

Hormonas del sistema nervioso

central (SNC)

Disminuyen los niveles de las hormonas foliculoestimulante (FSH) y

luteinizante (LH)

Síntomas El sangrado menstrual puede variar, dependiendo de las hormonas y las

prostaglandinas

FASE POSMENSTRUAL PREOVULATORIA: DÍAS 5 AL 12

Ovario El ovario y el folículo en maduración producen estrógenos. Fase folicular:

el óvulo se desarrolla en el folículo

Útero Fase proliferativa: el revestimiento uterino se engrosa

Mamas Se produce proliferación parenquimatosa y de los conductos mamarios

(aumento de la actividad celular)

Hormonas del SNC La FSH estimula el crecimiento folicular ovárico

OVULACIÓN: DÍA 13 O 14

Ovario El óvulo es expelido del folículo a la cavidad abdominal y conducido a la

trompa uterina (de Falopio) por fimbrias y cilios; el folículo se cierra y

comienza a formarse en cuerpo lúteo; si un espermatozoide no

encuentra obstáculos, la fertilización puede producirse en el tercio

exterior de la trompa

Útero Fin de la fase proliferativa; la progesterona incrementa el engrosamiento

de la pared del útero

Hormonas del SNC Los niveles de LH y estrógenos aumentan con rapidez; el incremento de

la LH estimula la liberación del óvulo

Síntomas Con la ovulación puede haber dolor intermenstrual; aumento del moco

cervical, que asume y una textura fibrosa y elástica (filancia, en inglés

spinnbarkeit)

FASE SECRETORA: DÍAS 15 AL 20

Ovario El óvulo es desplazado por los cilios al útero

Útero Una vez liberado el óvulo, el folículo se transforma en cuerpo lúteo;

aumenta la secreción de progesterona, que se hace predominante

Hormonas del SNC Disminuyen la LH y la FSH

FASE LÚTEA PREMENSTRUAL: DÍAS 21 A 28

Ovario Si no se produce implantación, el cuerpo lúteo degenera; la producción

de progesterona disminuye, al igual que la de estrógenos, que

posteriormente comienza a aumentar de nuevo a medida que se

desarrolla un nuevo folículo

Útero La menstruación se inicia en torno al día 28, que da paso al día 1 del

nuevo ciclo menstrual

Mamas Las células mamarias alveolares se diferencian, transformándose en células

secretoras

Hormonas del SNC El aumento de los niveles de hormona liberadora de gonadotropina

(GnRH) induce un incremento de la secreción de FSH

Síntomas Pueden producirse congestión vascular y retención de agua

Modificado de Edge and Miller, 1994.

ANATO

MÍA Y FISIOLO

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542 Capítulo 18 Genitales femeninos

Pelvis Ósea

La pelvis está formada por cuatro huesos: dos ilíacos o innominados (formados cada uno de ellos

por ilion, isquion y pubis), el sacro y el cóccix (fig. 18-7). La pelvis ósea es importante para acomodar al feto durante su desarrollo y en el proceso del nacimiento. Las cuatro articulaciones

pélvicas —la sínfisis del pubis, la sacrococcígea y las dos sacroilíacas— son generalmente poco

móviles. Durante la gestación, el aumento de los estrógenos y la relaxina circulantes inducen

mayor reforzamiento y elasticidad de los ligamentos pélvicos, así como el ablandamiento de los

cartílagos. Como consecuencia de ello, las articulaciones pélvicas se separan ligeramente, favoreciendo cierto grado de movilidad. En la última fase del embarazo, la sínfisis del pubis se separa

de modo apreciable, lo que a veces produce molestia al caminar. A medida que el útero crece, la

protrusión del abdomen hace que la pelvis se incline hacia delante, lo que genera una tensión

adicional en la espalda y en las articulaciones sacroilíacas.

La pelvis está dividida en dos partes. La sección superior superficial se considera una falsa pelvis

y está formada fundamentalmente por las alas de los huesos ilíacos. La pelvis verdadera está constituida por el canal óseo curvado inferior, que incluye el estrecho superior, la cavidad y el estrecho

inferior. El feto debe pasar a través de este canal durante el nacimiento. El borde superior del

estrecho inferior de la pelvis se sitúa a la altura de las espinas isquiáticas, que se proyectan hacia la

cavidad pélvica y sirven como importantes puntos de referencia durante el parto. El borde inferior

del estrecho inferior está unido por el arco púbico y las tuberosidades isquiáticas (fig. 18-8).

LACTANTES Y NIÑOS

La vagina de las lactantes es un estrecho conducto con menos capas epiteliales que la de la mujer

adulta. El útero mide unos 35mm de largo y el cuello del mismo ocupa unos dos tercios del órgano.

Los ovarios son minúsculos y funcionalmente inmaduros. Los labios menores son relativamente

avasculares, finos y de color pálido. Los labios mayores están desprovistos de pelo y no son prominentes. El himen es un fino diafragma situado en el introito, generalmente con una abertura

en forma de media luna en la línea media. El clítoris es pequeño.

Durante la infancia, los genitales, con excepción del clítoris, van creciendo a diferentes velocidades. El desarrollo anatómico y funcional se acelera al comienzo de la pubertad, en la que se

inician también los cambios hormonales.

Figura 18-7

Pelvis femenina adulta. A. Vista

anterior. Las tres partes

embrionarias del hueso ilíaco

izquierdo aparecen levemente

sombreadas. B. Vista externa del

hueso ilíaco derecho (fundido).

(Tomado de Lowdermilk and Perry,

2007.)

Figura 18-8

Pelvis femenina. A. La cavidad de

la falsa pelvis es una oquedad

superficial situada por encima de

estrecho superior; la pelvis

verdadera es una cavidad más

profunda, situada por debajo del

estrecho superior. B. La cavidad

del la pelvis verdadera es un canal

curvado de forma irregular

(flechas). (Tomado de Lowdermilk

and Perry, 2007.)

ANATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

Capítulo 18 Genitales femeninos 543

ADOLESCENTES

Durante la pubertad, los genitales externos aumentan de tamaño y empiezan a alcanzar las

dimensiones adultas. El clítoris se hace más eréctil y los labios menores aumentan su vascularización. Los labios mayores y el monte del pubis se hacen más prominentes, y comienza a desarrollarse vello, a menudo al mismo tiempo que las mamas. Los cambios del crecimiento y el desarrollo

de los caracteres sexuales secundarios durante la pubertad se analizan en el capítulo 5.

Si el himen está intacto, la abertura vaginal es de aproximadamente 1 cm. La vagina se alarga

y las capas epiteliales se engrosan. Las secreciones vaginales se hacen ácidas.

El útero, los ovarios y las trompas de Falopio aumentan de tamaño y de peso. La musculatura

uterina y la irrigación vascular se también incrementan. El revestimiento endometrial se engrosa

para preparar el comienzo de la menstruación (menarquia), que en EE. UU. se produce como media

entre los 11 y los 14 años. Inmediatamente antes de la menarquia, aumentan las secreciones

vaginales. La maduración funcional de los órganos reproductivos se alcanza durante la pubertad.

MUJERES GESTANTES

Los altos niveles de estrógenos y progesterona necesarios para el soporte de la gestación son responsables del agrandamiento uterino durante el primer trimestre. Después del tercer mes, el

aumento del tamaño del útero es consecuencia sobre todo de la presión mecánica ejercida por

el feto en crecimiento. A medida que el útero aumenta de tamaño, las paredes musculares se

refuerzan y se hacen más elásticas. Igualmente, a medida que se agranda y se hace más ovoide, se

alza por encima de la pelvis. A las 12 semanas de la gestación llega a la cavidad abdominal. Durante

los primeros meses las paredes se hacen más gruesas, aunque después adelgazan gradualmente,

hasta llegar a 1,5 cm o menos al final del embarazo. El peso uterino a término, excluyendo el feto

y la placenta, suele aumentar hasta 10 veces, llegando a unos 100 g, y su capacidad es de 500 a

1.000 veces superior a la del útero no gestante. En el posparto, el útero va revirtiéndose con rapidez.

Inmediatamente después del alumbramiento tiene aproximadamente el mismo tamaño que a las

20 semanas de la gestación (a la altura del ombligo). Al cabo de 1 semana, las dimensiones

equivalen a las de las 12 semanas del embarazo y el útero es palpable en la sínfisis del pubis.

La actividad hormonal (relaxina y progesterona) es responsable del ablandamiento del cartílago

y del reforzamiento de los ligamentos de la pelvis. Las articulaciones pélvicas se separan ligeramente, lo que da lugar a una característica marcha con «balanceo». La sínfisis del pubis se relaja

y su amplitud aumenta y, a término, se registra una significativa movilidad de la pelvis, que remite

de 3 a 5 meses después del parto.

Durante la gestación, la activación del flujo sanguíneo linfático causa congestión pélvica y

edema. Como consecuencia de ello, el útero, el cuello uterino y el istmo se ablandan, y el cuello

adopta una coloración azulada. El canal cervical es obstruido por moco denso poco después de

la concepción. Las glándulas próximas al orificio externo proliferan, con eversión de las glándulas

endocervicales columnares, que tienden a ser friables. La blandura y la compresibilidad del istmo

determinan una anteflexión uterina exagerada durante los primeros 3 meses del embarazo,

haciendo que el fondo presione sobre la vejiga urinaria.

Los cambios vaginales son similares a los cervicales y dan lugar a una característica coloración

violácea. La mucosa de las paredes vaginales y el tejido conjuntivo vaginal se engrosan, y las células

del músculo liso se hipertrofian. Estos cambios hacen que aumente la longitud de las paredes

vaginales, que a veces pueden observarse protruidas en la abertura vulvar. Las papilas de la mucosa

tienen un aspecto tachonado. Las secreciones vaginales, que aumentan, presentan pH ácido,

debido a la mayor producción de ácido láctico por parte del epitelio vaginal. En la figura 18-9 se

comparan los cambios que tienen lugar en una mujer que experimenta su primera gestación y los

registrados en las que han tenido más de un embarazo.

ADULTAS MAYORES

En concurrencia con los cambios endocrinos, la función ovárica disminuye a lo largo de la quinta

década de la vida de la mujer, y los períodos menstruales empiezan a retirarse entre los 40 y los

55 años de edad, aunque la fertilidad puede mantenerse. La menopausia se suele asimilar a un

período de 1 año sin menstruaciones. Al igual que la menarquia en la adolescente es un aspecto

de la pubertad, la retirada de la menstruación es un aspecto de esta fase de transición del ciclo

vital. Durante este período, los niveles de estrógenos disminuyen, haciendo que los labios y

el clítoris se reduzcan. Los labios mayores también se aplanan por la pérdida de grasa corporal.

544 Capítulo 18 Genitales femeninos

REVISIÓN D

E LOS ANTE

DENTES

RELA

CIONA

DOS

El vello púbico adopta una coloración gris y suele quedar esparcido. Los niveles de andrógenos

suprarrenales y los de testosterona ovárica se reducen significativamente tras la menopausia, lo

que puede dar lugar a una disminución de la libido, así como de la masa y la fuerza musculares.

El introito vaginal se contrae gradualmente. La vagina se estrecha, se acorta y pierde su rugosidad, y la mucosa se hace más fina, pálida y seca, lo que en ocasiones da lugar a dispareunia. El

cuello uterino queda más reducido y pálido; el útero disminuye de tamaño y el endometrio adelgaza.

Los ovarios también se reducen hasta 1-2 cm. Los folículos desaparecen de manera gradual, y

la superficie de los óvulos se repliega. La ovulación suele cesar 1-2 años antes de la menopausia.

Los ligamentos y el tejido conjuntivo de la pelvis a veces pierden elasticidad y tono, lo que hace

que se debilite el soporte del contenido pélvico. En ocasiones, las paredes vaginales pierden parte

de su integridad estructural.

La menopausia tiene efectos sistémicos, entre los que se encuentran un aumento de la grasa

corporal y del depósito de grasa intraabdominal (con tendencia a una pauta masculina de distribución de la grasa corporal). Los niveles de colesterol total y de lipoproteínas de baja densidad

aumentan. La termorregulación se altera, lo que genera los sofocos propios de la menopausia.

REVISIÓN DE LOS ANTECEDENTES

RELACIONADOS

Para cada uno de los síntomas o trastornos examinados en la presente sección, se enumeran una

serie de puntos a considerar en la anamnesis de la enfermedad actual. Las respuestas a las preguntas

referidas a dichos puntos ofrecen elementos que permiten orientar la exploración física y el desarrollo de una evaluación diagnóstica apropiada. Para cada alteración se destacan también preguntas que aluden al uso de fármacos (preparados de venta con y sin prescripción), así como los

tratamientos complementarios y alternativos.

Antecedentes De La Enfermedad Actual

◆ Sangrado anómalo

◆ Carácter: reducción del intervalo entre períodos (menos de 19-21 días), aumento de intervalo entre períodos (más de 37 días), amenorrea, menstruación prolongada (más de 7 días),

sangrado entre períodos; sangrado posmenopáusico

◆ Cambios en el flujo: naturaleza del cambio, número de compresas o tampones utilizados

en 24h (¿tampones/compresas impregnados por completo?), presencia de coágulos

◆ Secuencia temporal: inicio, duración, factores precipitantes, evolución desde el comienzo

◆ Síntomas asociados: dolor, calambres, distensión abdominal, plenitud pélvica, cambios en

el hábito intestinal, pérdida o ganancia de peso

◆ Fármacos; anticonceptivos orales, hormonas, tamoxifeno

Figura 18-9

Comparación de la vulva y del

cuello uterino en una mujer

nulípara (A) y una multípara (B)

en la misma fase de gestación.

(Tomado de Lowdermilk and Perry,

2007.)

Capítulo 18 Genitales femeninos 545

REVISIÓN D

E LOS ANTE

DENTES

RELA

CIONA

DOS

◆ Dolor

◆ Secuencia temporal: fecha y momento del inicio, comienzo repentino o gradual, evolución

desde el inicio, duración, recurrencia

◆ Carácter: localización específica, tipo e intensidad del dolor

◆ Síntomas asociados: secreción o sangrado vaginal, síntomas gastrointestinales, distensión o

sensibilidad dolorosa abdominal, plenitud pélvica

◆ Asociación con el ciclo menstrual: cronología, localización, duración, cambios

◆ Relación con las funciones y actividades corporales: micción, defecación, comida, flato,

ejercicio, subir escaleras, flexión, estiramiento, actividad sexual

◆ Factores de alivio y agravamiento

◆ Tratamiento farmacológico previo del problema

◆ Intentos de tratamiento

◆ Fármacos: analgésicos

◆ Secreción vaginal

◆ Carácter: cantidad, color, olor, consistencia, cambios en las características

◆ Desarrollo: agudo o crónico

◆ Hábitos de lavados vaginales

◆ Hábitos de indumentaria: uso de ropa interior de algodón y transpirable y de pantis; pantalones estrechos

◆ Vida sexual —véase «Antecedentes personales y sociales»—

◆ Presencia de secreciones o síntomas en la pareja sexual

◆ Uso de preservativos

◆ Síntomas asociados: prurito; tejidos externos sensibles, inflamados o sangrantes; dispareunia; disuria o ardor en la micción; dolor o calambres abdominales; plenitud

pélvica

◆ Tratamientos; crema vaginal antifúngica

◆ Fármacos: anticonceptivos orales, antibióticos

◆ Síntomas premenstruales

◆ Síntomas: cefaleas, ganancia de peso, edema, sensibilidad dolorosa en las mamas, e irritabilidad o cambios del estado de ánimo

◆ Frecuencia: ¿en cada período?

◆ Interferencia en las actividades de la vida diaria

◆ Medidas de alivio

◆ Factores agravantes

◆ Fármacos: analgésicos, diuréticos

◆ Síntomas menopáusicos

◆ Edad de la menopausia o si se está produciendo en la actualidad

◆ Síntomas: cambios menstruales, cambios del estado de ánimo, tensión, sofocos

◆ Sangrado posmenopáusico

◆ Percepciones generales sobre la menopausia: imagen de sí misma, efecto sobre las relaciones

íntimas

◆ Experiencia menopáusica de la madre

◆ Medidas de control de la natalidad durante la menopausia

◆ Fármacos: tratamiento hormonal con moduladores de los receptores estrogénicos séricos;

soja y otros productos estrogénicos naturales; cohosh negro (Cimifuga racemosa)

◆ Infertilidad

◆ Duración del tiempo durante el cual se intentó conseguir el embarazo, pautas de actividad

sexual, conocimiento del período fértil del ciclo menstrual, extensión del ciclo

◆ Anomalías en la vagina, el cuello uterino, las trompas de Falopio y los ovarios

◆ Factores contribuyentes: estrés, nutrición, sustancias químicas

◆ Factores relacionados con la pareja (v. capítulo 19)

◆ Evaluación diagnóstica hasta la fecha

◆ Síntomas urinarios: disuria, escozor en la micción, frecuencia, urgencia

◆ Carácter: agudos o crónicos; frecuencia de aparición; último episodio; inicio y evolución

desde el inicio; percepción de vejiga vacía o no tras la micción; dolor al comienzo, durante

o al final de la micción

◆ Descripción de la orina: color, presencia de sangre o partículas, transparente o turbia

INFORMACIÓN CLÍNICA

Endometriosis

Con frecuencia, las

adolescentes y las mujeres

adultas se ven afectadas

por endometriosis. Existen

posibles diferencias en

la presentación. Las

adolescentes pueden

experimentar dolor pélvico

cíclico o no cíclico. En

mujeres adultas, el dolor es

casi siempre cíclico. El dolor

pélvico no cíclico en una

adolescente no descarta, sin

embargo, la posibilidad de

endometriosis.

546 Capítulo 18 Genitales femeninos

REVISIÓN D

E LOS ANTE

DENTES

RELA

CIONA

DOS

◆ Síntomas asociados: secreción o sangrado vaginal, dolor o calambres abdominales, distensión abdominal, plenitud pélvica, dolor en el costado

◆ Fármacos: analgésicos de las vías urinarias, antiespasmódicos

Antecedentes Médicos

◆ Anamnesis menstrual

◆ Edad de la menarquia

◆ Fecha de la última regla normal: primer día del último ciclo

◆ Número de días del ciclo y regularidad del mismo

◆ Características del flujo: cantidad (número de compresas o tampones utilizados en 24h en

los días más intensos de la menstruación), duración, presencia de coágulos y tamaño de los

mismos

◆ Dismenorrea: características, duración, frecuencia (¿se produce en todos los ciclos?), medidas

de alivio

◆ Sangrado o manchado intermenstrual: cantidad, duración, frecuencia, tiempo en relación

con la fase del ciclo

◆ Dolor intermenstrual; gravedad, duración, momento de aparición, asociación con la

ovulación

◆ Síntomas premenstruales: cefaleas, ganancia de peso, edema, sensibilidad dolorosa de las

mamas, irritabilidad o cambios del estado de ánimo, frecuencia (¿se producen en cada

período?), interferencia con las actividades diarias, medidas de alivio

◆ Antecedentes obstétricos

◆ Embarazo: número total de gestaciones

◆ Número de embarazos a término

◆ Número de abortos, espontáneos o inducidos

◆ Número de hijos vivos

◆ Complicaciones en la gestación, parto o aborto, o en el feto o el neonato

◆ Antecedentes menopáusicos

◆ Edad de la menopausia o si es experimentada en la actualidad

◆ Síntomas asociados: cambios menstruales, cambios del estado de ánimo, tensión, sofocos

◆ Sangrado posmenopáusico

◆ Medidas de control de la natalidad durante la menopausia

◆ Percepciones generales sobre la menopausia: imagen de sí misma, efectos sobre las relaciones íntimas

◆ Experiencia menopáusica de la madre

◆ Fármacos: tratamiento hormonal; dosis y duración, efectos secundarios relacionados: sensibilidad dolorosa en las mamas, distensión abdominal, sangrado vaginal; moduladores de

los receptores estrogénicos séricos, efectos relacionados: sofocos, sensibilidad dolorosa de la

mama

◆ Uso de tratamientos complementarios y alternativos

◆ Antecedentes ginecológicos

◆ Prueba de Papanicolaou (frotis de Pap) previos, pruebas y resultados de infección por virus

del papiloma humano (VPH)

◆ Frotis de Pap o pruebas del VPH previas que, incluso siendo tratados, se mantienen

◆ Técnicas ginecológicas recientes

◆ Técnicas o intervenciones quirúrgicas ginecológicas previas (ligadura de trompas, histerectomía, ovariectomía, laparoscopia, criocirugía, conización)

◆ Infecciones de transmisión sexual

◆ Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)

◆ Infecciones vaginales

◆ Diabetes

◆ Cáncer de órganos reproductivos o cánceres relacionados (mama, colorrectal)

Capítulo 18 Genitales femeninos 547

REVISIÓN D

E LOS ANTE

DENTES

RELA

CIONA

DOS

Factores de riesgo

Cáncer de cuello uterino

Antecedentes de frotis de Pap: falta de seguimiento regular de la detección selectiva del

cáncer de cuello uterino

Infección por VPH: la infección por el virus del papiloma humano (VPH) es frecuente y sólo

un pequeño porcentaje de las mujeres que la padecen llegan a desarrollar cáncer cervical.

Entre los tipos de alto riesgo se cuentan VPH 16, VPH 18, VPH 31, VPH 33 y VPH 45, además de

algunos otros.

Vacuna contra el VPH: factor de protección; reduce el riesgo de cáncer de cuello o uterino

Antecedentes sexuales: relaciones sexuales antes de los 16 años de edad; múltiples parejas

sexuales (aumentan el riesgo de infección por VPH).

Consumo de tabaco: duplica el riesgo; se han encontrado derivados del tabaco en moco

cervical de mujeres fumadoras.

Infección por VIH: aumenta la sensibilidad a la infección por VPH.

Dieta: las dietas con bajo contenido en frutas y verduras aumentan el riesgo de cáncer de

útero, también más probable en mujeres con sobrepeso.

Raza: en EE. UU., las tasas de cáncer invasivo son superiores en mujeres afroamericanas,

hispanas e indias nativas de Norteamérica.

Exposición a dietilestilbestrol (DES): mujeres cuyas madres tomaron durante su embarazo

DES (prescrito a mujeres con alto riesgo de interrupción involuntaria del embarazo entre

1940 y 1971).

Anticonceptivos orales: los datos no son concluyentes y resulta difícil diferenciar el uso de

los anticonceptivos orales de otros factores de riesgo, como la edad precoz del primer coito

o los antecedentes de múltiples parejas sexuales. Ciertos datos indican que su uso a largo plazo

(más de 5 años) aumenta ligeramente el riesgo de cáncer de cuello uterino.

Bajo nivel socioeconómico: probablemente relacionado con la falta de acceso a servicios

sanitarios que permitan la realización de frotis de Pap o el tratamiento de enfermedades

cervicales precancerosas.

Factores de riesgo

Cáncer ovárico

Edad: el riesgo aumenta con la edad. La mayoría de los cánceres de ovario se desarrollan

después de la menopausia, y la mitad se registran en mujeres de más de 63 años.

Antecedentes reproductivos: menarquia precoz (antes de los 12 años de edad). Infertilidad,

nuliparidad o primer hijo después de los 30 años de edad, menopausia después de los

50 años. Relación entre el número de ciclos menstruales en la vida de una mujer y el riesgo de

desarrollo de cáncer ovárico.

Uso de tratamientos de fertilidad: riesgo aumentado en determinados estudios, en especial

si no se consigue el embarazo.

Antecedentes familiares: uno o más parientes de primer grado (madre, hermana, hija)

con cáncer de ovario y/o mama; antecedentes familiares significativos de cáncer de colon;

descendentes de judíos askenazíes, y antecedentes familiares de cáncer de mama y/o ovario.

Antecedentes personales: cánceres de mama, endometrio y/o colon.

Mutación genética hereditaria: mutación hereditaria conocida de los genes BRCA1 y BRCA2.

Raza: se da con mayor frecuencia en mujeres blancas que en mujeres negras.

Terapia hormonal sustitutiva: en mujeres posmenopáusicas aumenta muy levemente el

riesgo de cáncer de ovario.

Dieta: las dietas de alto contenido en grasa se asocian a tasas elevadas de cáncer ovárico en

países industrializados, aunque el vínculo no se ha constatado.

548 Capítulo 18 Genitales femeninos

Antecedentes Familiares

◆ Diabetes

◆ Cáncer de órganos reproductivos

◆ Madre tratada con dietilestilbestrol (DES) cuando estaba embarazada de la paciente

◆ Embarazos múltiples

◆ Alteraciones congénitas

Antecedentes Personales y Sociales

◆ Hábitos de higiene: uso de aerosoles, polvos, perfumes, jabones antisépticos, desodorantes o

pomadas

◆ Antecedentes de anticoncepción

◆ Método actual: duración de uso, efectividad, regularidad del uso, efectos secundarios, satisfacción con el método

◆ Métodos previos: duración del uso, efectos secundarios y motivos del abandono de su

utilización

◆ Antecedentes de lavados vaginales

◆ Frecuencia: tiempo transcurrido desde el último, número de años realizándolas

◆ Método

◆ Solución utilizada

◆ Razones para aplicar irrigaciones vaginales

REVISIÓN D

E LOS ANTE

DENTES

RELA

CIONA

DOS

Factores de riesgo

Cáncer de endometrio

Menarquia precoz: antes de los 12 años de edad; aumenta el número de años de exposición

del endometrio a los estrógenos.

Menopausia tardía: después de los 50 años; aumenta el número de años durante los cuales el

endometrio está expuesto a los estrógenos. Las mujeres con aumento del sangrado durante la

perimenopausia presentan un mayor riesgo de cáncer endometrial.

Tiempo total de menstruación: puede ser más importante que la edad de la menarquia o

la menopausia. Por ejemplo, la menarquia precoz es un factor de riesgo relativamente poco

importante en mujeres que también tienen menopausia precoz. En consecuencia, el mayor

riesgo de relaciona con menarquia precoz y menopausia tardía.

Infertilidad o nuliparidad: durante el embarazo, el equilibrio hormonal tiende al aumento

de la progesterona.Así, un elevado número de embarazos reduce el riesgo de cáncer de

endometrio, que es superior en las mujeres que no han tenido ninguna gestación.

Obesidad: la mayor cantidad de tejido graso incrementa el nivel de estrógenos de la mujer y, al

mismo tiempo, el riesgo de cáncer endometrial.

Tamoxifeno: es un fármaco antiestrogénico que actúa como estrógeno en el útero.

Terapia estrogénica sustitutiva (TES): estrógenos solos (sin progestágenos) en mujeres

con útero.

Enfermedades ováricas: el ovario poliquístico y algunos tumores de ováricos como los

tumores de células de la teca-granulosa causan un aumento de los estrógenos en relación con

la progestágeno.

Dieta: dieta con alto contenido en grasas animales

Diabetes: el cáncer endometrial es más habitual en mujeres con diabetes de tipos 1 y 2.

Edad: el riesgo aumenta con la edad; el 95% de los cánceres de endometrio se dan en mujeres

de 40 años o más. La edad media del diagnóstico es de 60 años.

Antecedentes familiares: de cáncer endometrial, ovárico o colorrectal.

Antecedentes personales: de cáncer de mama, ovárico o colorrectal: mutación genética

conocida en BRCA1 o BRCA2.

Radioterapia pélvica previa: la radiación empleada para tratar otros cánceres puede dañar el

ADN de las células, lo que a veces aumenta el riesgo de desarrollar un segundo tipo de cáncer,

como el endometrial.

Capítulo 18 Genitales femeninos 549

◆ Anamnesis sexual

◆ Número de parejas sexuales actuales y previas; número de sus correspondientes parejas;

sexo de la(s) pareja(s), preferencias sexuales

◆ Método(s) de anticoncepción: actual(es) y pasado(s); nivel de satisfacción

◆ Uso de dispositivos de protección de barrera contra infecciones de transmisión sexual

(ITS)

◆ ITS previas

◆ Satisfacción con la(s) relación(es), placer sexual alcanzado, frecuencia

◆ Problemas: dolor con la penetración (al inicio o en profundidad); lubricación reducida,

ausencia de orgasmos

◆ Realización de autoexploración sexual (v. cuadro «Promoción de la salud», en la pág. 549)

◆ Fecha de la última exploración pélvica

◆ Fecha del último frotis de Pap y/o los últimos resultados de las pruebas del VPH

◆ Consumo de drogas

LACTANTES Y NIÑAS

No suelen ser necesarias preguntas especiales, a no ser que los padres o la niña refieran algún

síntoma.

◆ Sangrado

◆ Carácter: inicio, duración, factores precipitantes si se conocen, evolución desde el inicio

◆ Edad de la menarquia de la madre

REVISIÓN D

E LOS ANTE

DENTES

RELA

CIONA

DOS

Promoción de la salud

Autoexploración genital en mujeres

La autoexploración genital (AEG) se recomienda a todo aquel que tenga riesgo de contraer

una infección de transmisión sexual (ITS). Ello incluye a las personas que tienen más de una

pareja sexual o cuya pareja tiene a su vez otras. El objetivo de la AEG es detectar signos o

síntomas que puedan indicar la presencia de una ITS. Son muchas las personas afectadas por

una ITS que desconocen su afección; algunas ITS permanecen sin ser identificadas durante años.

La AEG debe ser una parte habitual de la rutina en las prácticas de promoción de la salud.

Debe explicar y ejemplificar a sus pacientes las técnicas que a continuación se citan e

indicarles que practiquen una AEG bajo su supervisión. Destaque la importancia del lavado de

manos antes y después de la exploración.

Indique a la paciente que comience por el área que queda cubierta por el vello púbico. En

ocasiones, puede requerir un espejo que le permita visualizar toda el área genital. A continuación,

el vello púbico debe separarse con los dedos, y la mujer ha de localizar cualquier posible bulto,

úlcera o ampolla en la piel. Los bultos y las ampollas están enrojecidos o pálidos o bien parecen

granos. Asimismo, diga a la paciente que busque verrugas, que generalmente son similares a las

que aparecen en otras partes del cuerpo. Inicialmente, pueden ser pequeñas manchas abultadas

aunque, si no se tratan, pueden adoptar un aspecto carnoso y una forma similar a la de una

coliflor (v. fig. 18-47).

A continuación, indique a la paciente que abra los labios externos de la vagina y observe con

atención el prepucio del clítoris. Debe levantarlo con suavidad para examinar el clítoris en busca

de posibles bultos, ampollas, úlceras o verrugas. Después, debe examinar ambos labios internos

en busca de signos análogos.

Diga a la paciente que continúe la exploración examinando el área alrededor de las aberturas

urinaria y vaginal en busca de posibles bultos, úlceras, ampollas o verrugas (v. figs. 18-48 a 18-51).

Algunos signos de ITS pueden quedar fuera del campo de visión —en la vagina o en el cuello

uterino—;si la paciente cree que ha podido contraer una ITS, debe acudir al médico aunque no

detecte signos en la autoexploración.

Haga saber a las pacientes cuáles son los otros posibles síntomas asociados a las ITS:

específicamente, dolor o escozor en la micción, dolor en el área pélvica,sangrado intermenstrual

o exantema pruriginoso en la vagina.Algunas ITS inducen secreción vaginal. Dado que la mayoría

de las mujeres presentan secreción vaginal ocasionalmente, indíqueles que observen con

atención las características de la secreción normal. La producida por una ITS es diferente de la

normal; puede ser densa, amarillenta y con olor.

Indique a las pacientes que consulten a su médico apenas detecten alguno de los signos o

síntomas arriba mencionados.

550 Capítulo 18 Genitales femeninos

◆ Síntomas asociados: dolor, cambios en el llanto en lactantes, expresión de miedo a los padres

o a otros adultos

◆ Sospecha de los padres de inserción de cuerpos extraños por parte de la niña

◆ Sospecha de los padres de posibles abusos sexuales

◆ Dolor

◆ Carácter: tipo de dolor, inicio, evolución desde el inicio, duración

◆ Localización específica

◆ Síntomas asociados: secreción o sangrado vaginal, síntomas urinarios y gastrointestinales,

miedo de la niña a los padres o a otros adultos

◆ Problemas relacionados: uso de espuma para baño, jabones o detergentes irritantes; sospecha de los padres de inserción de cuerpos extraños por parte de la niña o de posibles abusos

sexuales

◆ Secreción vaginal

◆ Relación con los pañales: uso de polvos o lociones, frecuencia del cambio de pañales

◆ Síntomas asociados: dolor, sangrado

◆ Problemas relacionados: sospecha de los padres de inserción de cuerpos extraños por parte

de la niña o de posibles abusos sexuales

◆ Síntomas urinarios en lactantes y niñas de corta edad

◆ Diarrea

◆ Llanto excesivo que no remite con las medidas habituales (p. ej., con alimentación, al ser

tomada en brazos)

◆ Pérdida de apetito

◆ Fiebre

◆ Náuseas y vómitos

◆ Masturbación (cuadro 18-1)

ADOLESCENTES

Cuando las niñas maduran, las preguntas planteadas han de ser las mismas que en la mujer adulta. No

se debe dar por supuesto que la joven edad de la paciente excluye la actividad sexual u otras cuestiones.

Al obtener la anamnesis, en algún momento es conveniente que la adolescente esté sola, sin presencia

de los padres. Las preguntas deben plantearse con tacto, con criterio y sin juicios de valor.

MUJERES GESTANTES

◆ Fecha esperada del parto (FEP) o semanas de gestación

◆ Antecedentes obstétricos: número de embarazos a término o pretérmino, abortos, hijos vivos,

complicaciones prenatales, tratamiento de la infertilidad

◆ Antecedentes de nacimientos previos: duración de la gestación hasta el nacimiento, peso al

nacer, pronóstico fetal, duración del parto, presentación fetal, tipo de parto, uso de fórceps,

laceraciones y/o episiotomía, complicaciones (natales y posnatales)

REVISIÓN D

E LOS ANTE

DENTES

RELA

CIONA

DOS

CUADRO 18-1

Evaluación de la masturbación en niños

La masturbación es una actividad habitual, saludable y que ayuda a los niños a descubrir la

sexualidad. Los padres expresan a veces cierta preocupación en relación con ella. Las siguientes

pautas ayudan a determinar si esta actividad puede ser motivo de preocupación.

Actividad saludable Requiere una valoración más detallada

Ocasional Frecuente, compulsiva

Discreta, privada Sin preservación de la intimidad

No preferida a otras actividades o juegos A menudo preferida a otras actividades o juegos

Sin signos o síntomas físicos Produce molestias, irritación o signos físicos

genitales

Sólo con estimulación de los genitales

externos

Con penetración de los orificios genitales y

prácticas o rituales anómalos

Tomado de Haka-Ikse and Mian, 1993.

EXPLORA

CIÓN Y HALLAZGOS

Capítulo 18 Genitales femeninos 551

◆ Antecedentes menstruales (v. anamnesis de la menstruación en «Antecedentes médicos»)

◆ Antecedentes quirúrgicos: cirugía uterina previa y tipo de cicatriz

◆ Antecedentes familiares: diabetes mellitus, partos múltiples, preeclampsia, alteraciones genéticas

◆ Expulsión involuntaria de fluido, que puede ser consecuencia de rotura de membranas (RDM);

determine la duración, el inicio, el color, el olor, la cantidad y si aún se mantiene la pérdida

◆ Sangrado

◆ Carácter: inicio, duración, factores precipitantes si se conocen (p. ej., coito, traumatismo),

evolución desde el inicio, cantidad

◆ Síntomas asociados

◆ Dolor: tipo (p. ej., agudo o sordo, intermitente o continuo), inicio, localización, duración

◆ Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, pirosis

ADULTOS MAYORES

◆ Véase anamnesis de la menopausia en «Antecedentes médicos»

◆ Síntomas asociados a los cambios fisiológicos relacionados con la edad; prurito, síntomas

urinarios, dispareunia

◆ Cambios en el deseo sexual o en el comportamiento propio o de la(s) pareja(s)

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS

Equipo

◆ Lámpara o fuente luminosa

◆ Paños

◆ Espéculo

◆ Guantes

◆ Lubricante hidrosoluble

◆ Equipo para toma de muestra para frotis de Pap

◆ Dispositivo de obtención (espátula de madera o plástico, cepillo o escobilla cervical)

◆ Portaobjetos y medios de fijación y preparación de las muestras

◆ Otros medios de obtención de muestras, si son necesarios

◆ Torundas de algodón

◆ Placas o medios de cultivo

◆ Juegos de sondas de ácido desoxirribonucleico (ADN) para clamidiosis y gonorrea

Preparación

Aunque la mayoría de las mujeres muestran cierto rechazo a ser sometidas a una exploración

pélvica, son pocas las que experimentan ansiedad por ello. La ansiedad intensa antes de la exploración puede indicar que algo no va bien. Antes de comenzar, es necesario identificar la causa.

Puede tratarse de una experiencia negativa en la vida de la paciente (p. ej., maltrato infantil o

agresión sexual) o durante una exploración previa anterior. También es posible que se deba a falta

de conocimiento de lo que puede esperarse en la exploración o de preocupación por los posibles

hallazgos y sus consecuencias. No dé nada por supuesto —utilice sus capacidades y conocimientos,

y pregunte a la paciente—. Es misión del médico reducir al mínimo la aprensión y las molestias.

Explique en términos generales lo que vaya a hacer. Mantenga contacto visual con la paciente,

tanto antes como, en la medida de lo posible, durante la exploración. Las mujeres de determinados

entornos culturales o étnicos no devolverán el contacto visual por pudor o respeto. Sea consciente

de las variaciones de comportamiento en función de los factores culturales. Si la paciente no ha

visto el equipo de exploración previamente, muéstreselo y explíquele su uso.

EXPLORA

CIÓN Y HALLAZGOS

552 Capítulo 18 Genitales femeninos

Dígale a la paciente que le va a ir explicando las maniobras que realice durante la exploración

y hágale saber que actuará lo más suavemente que sea posible; pídale que advierta de cualquier

posible molestia.

Asegúrese de que la temperatura de la sala es adecuada y haga todo lo posible para preservar

la intimidad. La puerta debe estar cerrada y sólo debe abrirse cuando la paciente y la persona que

realiza la exploración hayan dado su permiso. La mesa de exploración debe estar colocada de

forma que la paciente se sitúe de espaldas a la entrada. Una cortina o biombo permite garantizar

que la paciente no quede en ningún momento expuesta a la visión de otras personas. Sea hombre

o mujer quien realiza la exploración, es conveniente que cuente con una mujer como auxiliar. Su

presencia ayuda a reforzar la confianza, tanto de la paciente como de quien realiza la exploración.

Se ha de tener en cuenta, no obstante, que algunas pacientes no desean revelar detalles confidenciales o información sensible en presencia de terceros.

Indique a la paciente que evacue la vejiga antes de proceder, ya que la exploración bimanual resulta

molesta si la vejiga está llena, lo que, además, dificulta la palpación de los órganos pélvicos.

Colocación

Ayude a la paciente a situarse en posición de litotomía sobre la mesa de exploración. (Si no se

dispone de una mesa con estribos o si la mujer no puede adoptar la posición de litotomía, la

exploración puede realizarse en otras posturas.) Ayude a la mujer a estabilizar los pies en los

estribos y haga que deslice las nalgas hacia el borde de la mesa de exploración. Si la paciente no

está bien posicionada, la exploración con el espejo puede verse dificultada.

Cobertura Con Paños y Uso De Guantes

La paciente debe ser cubierta con paños, de modo que la exposición sea mínima. Un método

adecuado consiste en cubrir sus rodillas y la sínfisis, haciendo descender el paño entre las rodillas.

De este modo, es posible que vea la cara de la paciente (y ella la suya) durante la exploración

(fig. 18-10).

Una vez que la paciente está correctamente colocada y cubierta, compruebe que todo el equipo

está a su alcance. Disponga la lámpara de forma que los genitales sean claramente visibles. Lávese

las manos y póngase guantes.

Indique a la paciente que separe o mantenga abiertas las rodillas. No intente nunca separar

usted las piernas, ni forzándolas ni con suavidad. La exploración pélvica es una maniobra que

supone una intromisión en la intimidad, por lo que siempre se ha de esperar un momento hasta

que la paciente esté preparada. Indíquele que va a comenzar y, a continuación, establezca un

contacto neutro, tocándole la parte inferior del muslo, desplazando su mano a lo largo del mismo

sin perder contacto con él, hasta llegar a los genitales externos.

INFORMACIÓN CLÍNICA

Uso de guantes

Una vez que ha tocado una

parte del área genital de la

paciente, debe darse por

hecho que el guante está

«contaminado». No toque

ninguna superficie u objeto

que no vaya a ser desechado

o desinfectado de inmediato

hasta que se quite los

guantes o los cambie por

otros estériles. Ello incluye

lámparas, cajones, picaportes,

superficies de muebles o

de la mesa de exploración,

envases para fijador o para

toma de muestras, o la ficha

de la paciente. Cámbiese

de guantes tantas veces

como sea necesario. Algunos

médicos prefieren usar

guantes dobles o triples al

comienzo de la exploración,

para ir quitándoselos cada

vez que sea necesario usar

guantes nuevos.

Figura 18-10

Paciente cubierta con paño en

posición de litotomía.

EXPLORA

CIÓN Y HALLAZGOS

Capítulo 18 Genitales femeninos 553

Exploración Externa

Inspección y palpación

Siéntese en el borde de la mesa de exploración e inspeccione y palpe los genitales externos. Observe

la distribución del vello púbico y las características superficiales del monte del pubis y los labios

mayores. La piel debe aparecer uniforme y limpia, y el pelo ha de estar libre de liendres o piojos.

Labios mayores

Los labios mayores pueden estar separados o unidos y secos o húmedos. Suelen ser simétricos y

pueden estar arrugados o lisos. El tejido debe aparecer blando y homogéneo. La inflamación, el

enrojecimiento o la sensibilidad dolorosa, en especial si es unilateral, es indicativa de infección de

las glándulas de Bartolino. Localice posibles excoriaciones, exantemas o lesiones, potenciales

indicios de un proceso infeccioso o inflamatorio. Cuando aparezca cualquiera de estos signos,

pregunte a la mujer si se ha rascado esa zona. Observe posibles cambios de color, varicosidades,

arañazos evidentes, o signos de traumatismo o cicatrización.

Labios menores

Separe los labios mayores con los dedos de una mano e inspeccione los menores. Utilice la otra

mano para palparlos entre el pulgar y el índice. A continuación, sepárelos e inspeccione y palpe

su interior, el clítoris, los orificios uretral y vaginal, y el periné (fig. 18-11).

Los labios menores pueden ser simétricos o asimétricos, y su superficie interna aparece húmeda

y de color rosado oscuro. El tejido debe ser blando, homogéneo y sin sensibilidad dolorosa

(fig. 18-12). Busque indicios de inflamación, irritación, excoriación o secreciones apelmazadas en los

pliegues de tejido, que pueden ser indicar una infección vaginal o falta de higiene. La decoloración

y la sensibilidad dolorosa son consecuencia de un hematoma traumático. Las úlceras y las vesículas

son signos de ITS. Palpe para detectar irregularidades o nódulos.

Clítoris

Inspeccione el tamaño del clítoris. Generalmente suele medir 2 cm o menos de largo y 0,5 cm de

diámetro. A veces su aumento de tamaño es sugestivo de alguna alteración masculinizante. Detecte

también posibles atrofia, inflamación o adherencias.

Figura 18-11

Separación de los labios.

Figura 18-12

Vulva normal con glándulas sebáceas papulares de textura

fina en el interior de los labios mayores y menores.

(Tomado de Morse et al., 2003.)

EXPLORA

CIÓN Y HALLAZGOS

554 Capítulo 18 Genitales femeninos

Orificio uretral

El orificio uretral aparece como una abertura o hendidura de forma irregular. Puede estar próximo

al orificio vaginal o ligeramente dentro del mismo y, generalmente, se ubica en la línea media.

Inspeccione para detectar presencia de secreciones, pólipos, carúnculas y fístulas. Una carúncula

es un crecimiento polipoide de color rojo intenso que protruye desde el meato uretral. La mayor

parte de las carúnculas uretrales no producen síntomas (fig. 18-13).

Los signos de irritación, inflamación o dilatación son indicio de infecciones reiteradas de las

vías urinarias o de inserción de cuerpos extraños. Formule preguntas a este respecto, pero no lo

haga durante la exploración, ya que la mujer puede sentirse más vulnerable, sino más tarde.

Orificio vaginal

El orificio vaginal puede aparecer como una delgada hendidura vertical o con un orificio mayor,

con bordes irregulares derivados de los remanentes himenales (carúnculas mirtiformes). El tejido

aparece húmedo. Observe posibles signos de inflamación, cambio de color, secreción, lesiones,

fístulas o fisuras.

Glándulas de Skene y Bartolino

Con los labios aún separados, examine las glándulas de Skene y de Bartolino. Advierta a la mujer

que va a introducir un dedo en su vagina y que sentirá presión hacia delante en su interior. Con

la palma de la mano hacia arriba, inserte el dedo índice de la mano de exploración en la vagina

hasta la segunda articulación del dedo. Ejerciendo presión hacia arriba, exprima las glándulas de

Skene mediante desplazamiento del dedo hacia fuera. Realice esta maniobra a ambos lados de la

uretra y, a continuación, directamente sobre ella (fig. 18-14). Detecte la presencia de secreción o

sensibilidad dolorosa. Si aprecia secreción, determine su color, consistencia y olor, y obtenga un

cultivo. La secreción en las glándulas de Skene o de la uretra suele ser indicativa de infección

—generalmente, aunque no siempre, gonocócica—.

Con el dedo aún en la vagina, a continuación puede palpar para localizar el cuello uterino y

determinar la dirección en la que está orientado. Esto puede servir de ayuda al insertar el espéculo.

Manteniendo la separación labial y con el dedo todavía en el orificio vaginal, avise a la paciente

de que sentirá presión alrededor de la entrada vaginal. Palpe el tejido lateral comprimiéndolo entre

el índice y el pulgar. Proceda a la palpación de toda la zona, prestando especial atención a la

porción posterolateral de los labios mayores, donde se localizan las glándulas de Bartolino; perciba

cualquier posible inflamación, sensibilidad, masas, calor o fluctuación. Observe la posible presencia de secreción en la abertura del conducto de las glándulas de Bartolino. Palpe y observe bilateralmente, ya que cada glándula está separada (fig. 18-15). Perciba el color, la consistencia y el olor

de las secreciones, y obtenga una muestra para cultivo. La inflamación dolorosa, caliente al tacto

y fluctuante es indicativa de infección de las glándulas de Bartolino. Esta suele ser gonocócica o

estafilocócica en origen y provoca el llenado de las glándulas con pus. Una masa no sensible es

indicio de quiste de Bartolino, debido a una inflamación crónica de la glándula.

Vídeo/animación

Puede encontrar

una animación con

indicaciones para el

análisis de orina en

las infecciones del

tracto urinario en

Vídeo/animación

Puede encontrar

un vídeo de los

genitales femeninos

(palpación de las

glándulas de Skene

y Bartolino) en

Figura 18-13

Carúncula uretral, lesión carnosa rojiza en el

meato uretral. (Tomado de Lemmi and Lemmi, 2009.)

Figura 18-14

Palpación de las glándulas de Skene.

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CIÓN Y HALLAZGOS

Capítulo 18 Genitales femeninos 555

Tono muscular

Compruebe el tono muscular si la mujer ha tenido hijos o si ha referido síntomas de debilidad

muscular (p. ej., incontinencia urinaria o sensación de «pérdidas»). Para determinar el tono,

indique a la paciente que apriete la abertura vaginal en torno a su dedo, explicándole que quiere

verificar el tono muscular. A continuación, indíquele que apriete hacia abajo, y compruebe la

incontinencia urinaria o el prolapso uterino. Este se manifiesta por protrusión del cuello o del

útero con la tensión.

Periné

Inspeccione y palpe el periné (fig. 18-16). La superficie perineal debe ser lisa. En pacientes que

hayan tenido hijos, se puede apreciar la cicatriz de episiotomía. En la mujer nulípara, el tejido

aparece grueso y uniforme. En la multípara es más delgado y rígido. En cualquier caso, no debe

haber sensibilidad dolorosa. Busque inflamación, fístulas, lesiones o crecimientos.

Ano

La superficie del ano presenta una pigmentación más oscura que la piel circundante y puede ser

más rugosa y áspera. Debe estar libre de cicatrices, lesiones, inflamaciones, fisuras, bultos, excrecencias cutáneas o excoriaciones. Después de tocar el ano o la región perianal, cámbiese de guantes

para no introducir bacterias en la vagina durante la exploración interna.

Exploración Interna

Preparación

Antes de comenzar la exploración es esencial que se familiarice con el uso del espéculo, a fin de

no producir molestias a la paciente por el manejo inadecuado del mismo. En el capítulo 3 se describe el uso adecuado del espéculo. Familiarícese tanto con el reutilizable de acero inoxidable como

con el de plástico desechable, ya que el manejo de ambos es, en ciertos aspectos, diferente.

Lubrique el instrumento (y los dedos enguantados) con agua o con un lubricante hidrosoluble.

La mayoría de los médicos sueles utilizar sólo agua. Una ventaja de ello es que la temperatura del

espéculo puede templarse utilizando agua tibia (no caliente). El instrumento también puede templarse frotándolo con la mano durante unos minutos o con el calor de la lámpara.

Elija un espéculo de dimensiones adecuadas (v. capítulo 3) y sujételo con la mano, con el dedo

índice sobre el extremo proximal de la valva anterior y con los otros dedos rodeando el mango.

Esta posición permite controlar las valvas cuando el espéculo se introduce en la vagina.

Figura 18-15

Palpación de las glándulas de Bartolino.

Figura 18-16

Palpación del periné.

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CIÓN Y HALLAZGOS

556 Capítulo 18 Genitales femeninos

Inserción del espéculo

Diga a la paciente que a continuación notará de nuevo contacto e introduzca suavemente un dedo

de su otra mano en la entrada del orificio vaginal, aplicando presión hacia abajo. Indique a la

mujer que respire lentamente, y que intente relajar los músculos de la zona y los de las nalgas.

Espere hasta notar la relajación (fig. 18-17, A). Utilice los dedos de esa mano para separar los

labios menores, de manera que la abertura vaginal quede claramente expuesta. Después, inserte

despacio el espéculo siguiendo la trayectoria de menor resistencia, con frecuencia en dirección

ligeramente descendente, para evitar posibles traumatismos en la uretra o las paredes vaginales.

Algunos médicos insertan las valvas del espéculo con una angulación oblicua, mientras que otros

prefieren mantenerlas horizontales. En cualquier caso, evite el contacto con el clítoris y el pinzamiento del vello púbico o de la piel de los labios (fig. 18-17, B y C). Inserte el espéculo a lo largo

del canal vaginal. Manteniendo una leve presión descendente con el espéculo, ábralo presionando

sobre la palanca con el pulgar. Gire suavemente el instrumento hacia arriba hasta visualizar el

cuello o uterino. Si es necesario, reajuste la posición del espéculo hasta que el cuello del útero

quede a la vista. Ajuste la fuente de iluminación.

Una vez visualizado, manipule el espéculo de forma que el cuello quede expuesto entre las

valvas anterior y posterior, bloquee estas para estabilizarlas y evitar el desplazamiento distal de

las mismas, y ajuste la abertura proximal y lateral, según sea necesario (fig. 18-17, D).

Cuello uterino

Inspeccione el cuello uterino para determinar su color, posición y tamaño, sus características

superficiales, la secreción, y el tamaño y la forma de la abertura.

Color. El cuello del útero debe aparecer rosado y con coloración uniforme. Un color azulado

indica un aumento de la vascularización, lo que puede ser signo de embarazo. El enrojecimiento

circunscrito y simétrico en torno al orificio de entrada es un hallazgo esperado, que indica epitelio

columnar expuesto desde el canal cervical. No obstante, los médicos con poca experiencia pueden

considerar que este enrojecimiento es un hallazgo inesperado, en especial si es parcheado y sus

bordes son irregulares. Una coloración pálida del cuello uterino se asocia a anemia.

Posición. La posición anterior-posterior del cuello uterino se correlaciona con la posición del

útero. Un cuello proyectado en sentido anterior es indicativo de útero retroverso, mientras que

uno proyectado hacia atrás corresponde a un útero en anteversión. Cuando el cuello está horizontal, el útero está en posición media. El cuello ha de situarse en la línea media. La desviación a

la derecha o a la izquierda puede relacionarse con presencia de una masa pélvica o de adherencias

uterinas, o con embarazo. El cuello puede protruir de 1 a 3 cm en el interior de la vagina. Una

proyección de más de 3 cm es generalmente sugestiva de masa uterina. El cuello uterino de la

mujer en edad gestacional suele tener un diámetro de 2-3 cm.

Características superficiales. La superficie del cuello uterino ha de ser lisa. En ocasiones,

se aprecia un poco de epitelio columnar del canal cervical, que aparece como un círculo enrojecido

simétrico alrededor de la abertura (fig. 18-18) El epitelio columnar del canal cervical se muestra como

Práctica basada en evidencias en la exploración física

Lubricación del espéculo

Habitualmente se ha venido considerando que al tomar una muestra para frotis de Pap no

deben emplearse geles lubricantes, ya que pueden enmascarar elementos celulares e interferir

en el análisis y la interpretación de la muestra. Dos estudios recientes (Amies et al., 2002;

Harer et al., 2002) y un informe previo (Cassleman et al., 1997) cuestionan esta premisa y

ofrecen datos que demuestran que el uso de la lubricación con gel hidrosoluble no afecta

negativamente al análisis de un frotis de Pap convencional. Sin embargo, una comunicación

también reciente (Zardawi et al., 2003) ha documentado casos de contaminación por exceso

de gel en frotis de Pap, tanto convencionales como de base líquida. Hasta que nuevos estudios

determinen de manera concluyente que el lubricante de gel no influye negativamente en el

análisis de la muestra, continuamos recomendando la lubricación con agua. Sin embargo, si se

emplea gel lubricante, una fina capa sobre la superficie externa de las valvas ayuda a evitar la

contaminación de la muestra.

EXPLORA

CIÓN Y HALLAZGOS

Capítulo 18 Genitales femeninos 557

Figura 18-17

Exploración de los genitales externos con espéculo. Comience introduciendo un dedo y aplicando presión en

sentido descendente para relajar los músculos vaginales. A. Inserte suavemente las valvas cerradas del espéculo

en la vagina. B. Dirija el espéculo a través de la vía de menor resistencia. C. Introduzca el espéculo a lo largo

del canal vaginal. D. El espéculo está en posición, bloqueado y estabilizado. Obsérvese el cuello uterino en

primer lugar. (D, fotografía tomada de Edge and Miller, 1994.)

Figura 18-18

Cuello uterino normal. Se

observan la unión

escamocolumnar y la parte

inferior del canal endocervical.

(Tomado de Morse et al., 2003.)

EXPLORA

CIÓN Y HALLAZGOS

558 Capítulo 18 Genitales femeninos

tejido rojizo brillante alrededor del orificio de entrada, que sangra con facilidad. El ectropión no es

una anomalía, pero, dado que no se diferencia del carcinoma cervical precoz, ha se de ser sometido

a estudio (p. ej., mediante frotis de Pap o biopsia), a fin de establecer un diagnóstico diferencial.

Los quistes de Naboth aparecen como áreas pequeñas, blancas o amarillentas y redondeadas

formadas alrededor del cuello uterino. Son quistes de retención de las glándulas endocervicales y

se consideran un hallazgo previsible. Un quiste de Naboth infectado se inflama al llenarse de

líquido, lo que distorsiona la forma del cuello, que adopta un aspecto irregular. Los quistes

de Naboth infectados varían de tamaño y pueden ser aislados o múltiples.

Localice posible tejido friable, áreas parchadas rojizas, zonas granulares y parches blancos, que

puedan ser indicativos de cervicitis, infección o carcinoma.

Detecte la presencia de pólipos cervicales, que suelen ser de color rojo intenso, blandos y frágiles, y se desarrollan a partir del conducto endocervical (fig. 18-19).

Secreción. Aprecie cualquier posible secreción. Determine si procede del propio cuello uterino

o si es de origen vaginal y sólo está depositada en el cuello. La secreción normal es inodora, puede

ser pastosa o transparente, densa, clara o grasa y, a menudo, es más espesa en mitad del ciclo

menstrual o inmediatamente antes del mismo. Si la secreción se debe a una infección bacteriana

o fúngica, es probable que presente olor y su color puede variar del blanquecino al amarillento,

verdoso o gris.

Tamaño y forma. El orificio del cuello uterino en la mujer nulípara es pequeño y redondeado u oval. En mujeres multíparas suele aparecer como una hendidura horizontal o con forma

irregular o estrellada. Las laceraciones cervicales, causadas por traumatismos en el parto, a veces

producen cicatrices laterales transversales, bilaterales transversales o estrelladas. Los traumatismos

por aborto inducido o dificultad para retirar un dispositivo intrauterino también pueden modificar la forma del orificio del cuello y hacer que aparezca como una hendidura (fig. 18-20).

Obtenga muestras para el frotis de Pap, las pruebas de VPH, el cultivo u otras pruebas de

laboratorio, según se indica en el cuadro 18-2.

Retirada del espéculo

Desbloquee el espéculo y retírelo lenta y cuidadosamente, de forma que pueda explorar las paredes

vaginales al moverlo. Observe el color, las características superficiales y las secreciones. El color

debe ser aproximadamente el mismo tono rosado que el del cuello, o algo más claro. Los parches

enrojecidos, las lesiones y las áreas pálidas son indicativos de alteración patológica, local o sistémica.

La superficie debe ser húmeda, lisa o rugosa, y homogénea. Las paredes son rugosas en la mujer

premenopáusica y lisas en la posmenopáusica. Localice posibles fisuras, lesiones, zonas hemorrágicas, nódulos o inflamaciones. Las secreciones previsibles suelen ser fluidas, transparentes o turbias

e inodoras. A menudo las secreciones indicativas de infección son profusas, pueden ser densas,

caseosas o espumosas y de color gris, verdoso o amarillento, y generalmente tienen mal olor.

Busque la presencia de cistocele o rectocele. Un cistocele es una protrusión herniaria de la vejiga

urinaria a través de la pared anterior de la vagina que, en ocasiones, incluso protruye fuera del

orificio (fig. 18-24). El posible abultamiento debe evaluarse mientras la mujer aprieta hacia abajo.

Vídeo/animación

Puede encontrar

un vídeo de los

genitales femeninos

(inspección del

cuello uterino) en

Figura 18-19

A. Pólipo fibroide que protruye a

través del orificio cervical

externo. B. Pequeño pólipo

endocervical. (Tomado de Symonds

and Macpherson, 1994.)

EXPLORA

CIÓN Y HALLAZGOS

Capítulo 18 Genitales femeninos 559

Figura 18-20

Aspecto habitual del cuello

uterino. A. Cuello normal

nulíparo. La superficie está

recubierta de epitelio rosado

escamoso de consistencia

uniforme. El orificio es pequeño y

redondeado. Una pequeña área de

ectropión es visible bajo el

orificio. B. Cuello uterino de

mujer que ha dado a luz.

Obsérvese el aspecto de

hendidura del orificio.

C. Multigrávido, lacerado.

D. Evertido. Las células mucosas

columnares que se suelen hallar

en el canal endocervical canal se

han extendido hasta la superficie

del cuello, generando un aspecto

eritematoso, elevado y circular.

Obsérvese el moco cervical no

purulento. Esta variante normal

no debe confundirse con la

cervicitis. E. Erosionado.

F. Quistes de Naboth. (Fotografías

tomadas de Zitelli and Davis, 1997;

A, por cortesía de C. Stevens; D, por

cortesía de E. Jerome, MD.)

CUADRO 18-2

Obtención de frotis y cultivos vaginales

Con frecuencia, en el curso de la exploración con espéculo deberá obtener muestras vaginales

para frotis y cultivos. Las muestras vaginales se recogen cuando el espéculo está introducido

en la vagina, después de haber inspeccionado el cuello uterino y los tejidos circundantes.Tome

las muestras como está indicado para el frotis de Pap, las pruebas del virus del papiloma

humano (VPH), el cribado de infecciones de transmisión sexual y en el examen en fresco.

Etiquete la muestra con el nombre de la paciente y la descripción de la muestra (p. ej., frotis

cervical, frotis vaginal o cultivo). Asegúrese de aplicar las precauciones estándar idóneas para la

recogida segura de secreciones humanas.

Frotis de Papanicolaou

Actualmente, para mejorar la calidad de las células obtenidas se emplean cepillos y escobillas

junto con la espátula convencional, o en su lugar. El cepillo de tipo cilíndrico sólo se usa en la

recogida de células endocervicales. En primer lugar, recoja una muestra del ectocérvix con espátula

(figs. 18-21 y 18-22, A). Inserte la proyección más larga de la espátula en el orificio del cuello

uterino y gírela 360°, manteniéndola en contacto con el tejido cervical. Retire la espátula y extienda

la muestra sobre un portaobjetos de vidrio. Un ligero toque con cada lado de la espátula es

suficiente para conseguir una extensión fina sobre el porta. Inmediatamente después rocíelo

con un aerosol de fijador citológico y etiquete el porta con la notación de muestra ectocervical.

A continuación, introduzca el cepillo en la vagina e insértelo en el orificio cervical hasta que

sólo queden expuestas las cerdas más próximas al mango (fig. 18-22, B y C). Gírelo lentamente

hasta dar media vuelta. Retírelo y prepare el frotis endocervical girando y torciendo el cepillo

con presión moderada sobre un porta de vidrio. Fije la muestra con aerosol y etiquétela como

muestra endocervical.

(Continúa)

EXPLORA

CIÓN Y HALLAZGOS

560 Capítulo 18 Genitales femeninos

Figura 18-21

Raspe el cuello uterino con el

extremo bífido de la espátula

para obtener un frotis de Pap.

(Tomado de Symonds and

Macpherson, 1994.)

Figura 18-22

Medios utilizados para obtener un frotis de Pap. A. Primer plano de la espátula.

B. Cepillo. C. Primer plano del cepillo. D. Escobilla. (Por cortesía de Therapak Corporation,

Irwindale, CA.)

CUADRO 18-2

Obtención de frotis y cultivos vaginales (cont.)

EXPLORA

CIÓN Y HALLAZGOS

Capítulo 18 Genitales femeninos 561

Figura 18-23

Obtención de una muestra cervical

mediante inserción de una torunda en el

orificio cervical. (Tomado de Grimes, 1991.)

CUADRO 18-2

Obtención de frotis y cultivos vaginales (cont.)

El dispositivo de tipo escobilla se usa para recoger células tanto ectocervicales como

endocervicales al mismo tiempo (fig. 18-22, D). La escobilla tiene cerdas de plástico flexible ya

que, según se ha referido en diversos informes, este material produce menos manchado de sangre

después de la exploración. Introduzca la escobilla en la vagina e inserte las cerdas centrales más

largas en el orificio cervical hasta que las cerdas laterales estén dobladas por completo sobre el

ectocérvix. Ejerza una leve presión, y gire la escobilla rotando de izquierda a derecha el mango

entre los dedos pulgar e índice, de tres a cinco veces. Retire la muestra y trasládela a un porta

de vidrio con dos toques aislados. Aplíquela primero sobre un lado del porta, gire la escobilla y

aplíquela de nuevo exactamente sobre la misma parte del otro lado del porta.Aplique fijador,

y etiquete las muestras como ectocervicales y endocervicales.

La citología de base líquida requiere el uso de un dispositivo de tipo escobilla. Introduzca las cerdas

de la escobilla en el canal endocervical a la profundidad suficiente como para que las cerdas

laterales más cortas estén en contacto con el ectocérvix. Presione suavemente y gire la escobilla

en sentido horario cinco veces. Aclare la escobilla en el vial de solución introduciéndola 10 veces

hasta el fondo, forzando las cerdas hacia los laterales. Como paso final, gire vigorosamente para

que se libere el material restante. Deseche el dispositivo de toma de muestras. Alternativamente,

introduzca directamente el extremo del dispositivo en el que está la escobilla en el vial. Cualquiera

que sea el instrumento de toma de muestras, siga las instrucciones del fabricante y el laboratorio

para recoger y conservar las muestras de forma adecuada. Cierre el vial herméticamente, a fin

de que no se produzcan escapes y pérdidas durante el transporte.

La muestra líquida se utiliza también para la prueba delVPH.

Muestra para cultivo de gonococos

Inmediatamente después de obtener el frotis de Pap, introduzca una torunda de algodón estéril

en la vagina y, a continuación, en el orificio cervical (fig. 18-23); manténgala introducida entre 10 y

30s. Retire la torunda y extienda la muestra con un movimiento en Z sobre el medio de cultivo,

al tiempo que gira la torunda. Etiquete el tubo o placa y siga el procedimiento de rutina para

el transporte y el calentamiento de la muestra. Si así está indicado, puede obtenerse un cultivo

anal después de retirar el espéculo vaginal. Inserte una torunda de algodón estéril unos 2,5cm

en el recto y hágala rotar a lo largo de un giro completo; manténgala introducida entre 10 y 30s.

Retire la torunda y prepare la muestra según lo indicado para el cultivo vaginal. Actualmente, los

cultivos gonocócicos se emplean con menos frecuencia que las sondas de ADN combinadas para

detección de clamidiosis y gonorrea.

Sondas de ADN para clamidiosis y gonorrea

Esta prueba requiere la construcción de una secuencia de ácido nucleico (denominada sonda) que

compara una secuencia de ADN o ARN del tejido diana. Sus resultados son rápidos y sensibles.

(Continúa)

EXPLORA

CIÓN Y HALLAZGOS

562 Capítulo 18 Genitales femeninos

Los cistoceles más graves se acompañan de incontinencia urinaria de tensión. Percibido como un

bulto en la parte posterior de la pared vaginal, el rectocele (o proctocele) es una protrusión herniaria de parte del recto a través de dicha pared (fig. 18-25).

Mientras se retira el espéculo, las valvas tienden a cerrarse por sí solas. Evite posibles pinzamientos de las paredes del cuello o de la vagina. Mantenga la presión descendente sobre el espéculo

para evitar traumatismos en la uretra. Enganche con su dedo índice la valva anterior mientras esta

es retirada. Asegúrese de que el espéculo está completamente cerrado cuando las valvas pasan a

través del anillo himenal. Perciba el olor de cualquier posible secreción vaginal que se haya acumulado en la valva posterior y obtenga una muestra, si no lo ha hecho antes. Coloque el espéculo

en un recipiente adecuado.

Exploración Bimanual

Indique a la mujer que va a proceder a una exploración interna con los dedos. Cámbiese de guantes

o retire el guante exterior, y lubrique sus dedos índice y medio de la mano de exploración.

Figura 18-24

Cistocele.

Figura 18-25

Rectocele.

CUADRO 18-2

Obtención de frotis y cultivos vaginales (cont.)

Utilice una torunda de dacrón (con mango de plástico o metálico) para obtener la muestra, ya

que las torundas de madera con punta de algodón pueden alterar los resultados. Compruebe las

fechas de caducidad de los materiales para no utilizar material defectuoso. Introduzca la torunda

en el orificio cervical y hágala girar en el canal endocervical durante unos 30s, a fin de asegurar

la idoneidad de la recogida de la muestra y de la absorción de la torunda. Evite el contacto con

las mucosas vaginales, que pueden contaminar la muestra. Retire la torunda e introdúzcala en el

tubo que contenga el reactivo de muestra.

Técnicas de examen en fresco e hidróxido de potasio (KOH)

En la mujer con secreción vaginal, estas técnicas microscópicas permiten poner de manifiesto la

presencia de Trichomonas vaginalis, vaginosis bacteriana o candidiasis. Para el examen en fresco,

obtenga una muestra de secreción vaginal con una torunda. Extiéndala sobre un portaobjetos

de vidrio y añada una gota de suero fisiológico. Coloque un cubreobjetos sobre el porta y

observe la preparación al microscopio. La presencia de tricomonas es indicativa de infección por

T. vaginalis. La presencia de células epiteliales llenas de bacterias (células clave) es indicativa de

vaginosis bacteriana. Sobre otro portaobjetos, disponga una muestra de secreción vaginal, aplique

una gota de solución acuosa de KOH al 10% KOH y cubra la preparación con un cubreobjetos.

La detección de olor a pescado (la llamada «prueba de Whiff») debe hacer pensar en una posible

vaginosis bacteriana. El KOH disuelve las células epiteliales y los residuos, y facilita la visualización

de los micelios fúngicos. Observe al microscopio la posible presencia de fragmentos de micelio,

hifas y células de levaduras de gemación, que son indicativas de candidiasis.

EXPLORA

CIÓN Y HALLAZGOS

Capítulo 18 Genitales femeninos 563

Introduzca las puntas de los dedos índice y medio enguantados en el orificio vaginal, y presione

hacia abajo, esperando hasta que los músculos se relajen Gradualmente y con suavidad, vaya

profundizando a lo largo de la vagina. A medida que va introduciendo los dedos, palpe la pared

vaginal, que debe percibirse lisa, homogénea y sin sensibilidad dolorosa. Note posibles quistes,

nódulos, masas o crecimientos.

Preste atención a dónde coloca el pulgar durante la exploración bimanual. Puede dejarlo

pegado a la palma de la mano, pero ello limita la distancia a la que puede insertar los dedos. Tenga

siempre en cuenta la posición del dedo pulgar y evite tocar con el clítoris con él, ya que ello puede

producir molestias (fig. 18-26).

En el cuadro 18-3 se describe la exploración de la mujer que ha sido sometida a histerectomía.

Figura 18-26

Palpación bimanual del útero.

CUADRO 18-3

Exploración de la mujer que ha sido sometida a histerectomía

La exploración de una mujer que ha sido sometida a una histerectomía no se diferencia en

esencia de la habitual. Se siguen los mismos pasos y la misma secuencia de exploración, con

variantes de orden menor. La obtención de una anamnesis detallada previa ayuda a saber qué

es lo que se ha de explorar. Determine si el abordaje quirúrgico fue vaginal o abdominal, si la

histerectomía fue total, supracervical (dejando el cuello intacto) o parcial (dejando las trompas

de Falopio y los ovarios intactos), la razón de la histerectomía, si se han registrado alteraciones

vesicales o intestinales desde la cirugía y la presencia de síntomas de menopausia.

Explore los genitales externos para detectar atrofia, cambios cutáneos, elasticidad reducida

y secreción. En estas pacientes, las muestras para análisis de gonococos o clamidias se toman a

menudo del vestíbulo en vez de internamente. En la exploración con espéculo, el cuello

uterino estará ausente, excepto si se ha realizado una histerectomía supracervical. La cicatriz

quirúrgica (manguito vaginal) será visible al final del canal vaginal y aparecerá como una línea

de sutura blanca o rosada en el fondo de saco posterior. Si está indicado, debe obtenerse un

frotis de Pap en esta sutura con el extremo romo de la espátula. Asegúrese de etiquetar la

muestra, especificando que se trata de células vaginales. Si no es así, el envío puede ser

devuelto como incompleto o insatisfactorio, ante la falta de una muestra celular endocervical.

Valore las paredes, la mucosa y las secreciones según el procedimiento habitual. En ocasiones,

el canal vaginal de una mujer que se ha sometido a histerectomía muestra los mismos cambios

que se presentan en la menopausia (p. ej., disminución de arrugas y de las secreciones), en

especial si la paciente no está recibiendo terapia hormonal sustitutiva. Explore para detectar

un posible cistocele o rectocele. La incontinencia de esfuerzo a veces es un problema, por lo

que debe evaluarse indicando a la paciente que haga fuerza.

En la exploración bimanual, obviamente, el útero estará ausente. Los otros hallazgos

dependerán de si la histerectomía fue total o parcial. En este último caso, continúe con la

exploración según el procedimiento normal, evaluando los ovarios y el área circundante. En caso

de que la histerectomía fuera total, evalúe las masas anejas para detectar la presencia de masas,

adherencias o dolor. La vejiga y el intestino pueden aparecer más prominentes de lo habitual.

EXPLORA

CIÓN Y HALLAZGOS

564 Capítulo 18 Genitales femeninos

Cuello uterino

Localice el cuello con la superficie palmar de los dedos, perciba su extremo terminal y deslice los

dedos en sentido circular para ubicar los fondos de saco (fórnices). Perciba el tamaño, la longitud

y la forma, que deben corresponder a las observaciones realizadas con el espéculo. La consistencia

del cuello uterino en una mujer no gestante ha de ser firme, como la de la punta de la nariz;

durante el embarazo el cuello está más blando. Evalúe la presencia de nódulos, la dureza y la

rugosidad. Observe la posición del cuello y verifique que se corresponde con la determinada en

la exploración con el espéculo. El cuello debe estar situado en la línea media y puede orientarse

en sentido anterior o posterior.

Pince suavemente el cuello con los dedos y desplácelo de un lado a otro. Observe si la paciente

muestra expresión de dolor o molestia al moverlo (sensibilidad al movimiento cervical). El cuello

debe desplazarse 1-2 cm en cada dirección, con molestias mínimas o nulas. El dolor al movimiento

cervical es indicativo de un posible proceso de inflamación pélvica, como en la EIP o el embarazo

tubárico roto.

Útero

Posición. Palpe el útero. Coloque la superficie palmar de su otra mano sobre la línea media del

abdomen, sobre el punto medio entre el ombligo y la sínfisis del pubis. Coloque los dedos intravaginales en el fondo de saco. Deslice lentamente la mano abdominal hacia el pubis, presionando

hacia abajo y hacia delante con la superficie plana de los dedos. Al mismo tiempo, presione hacia

dentro y hacia arriba con las puntas de los dedos intravaginales ejerciendo presión hacia abajo

sobre el cuello uterino con la parte dorsal de los dedos. Maniobre como si intentara juntar las dos

manos mientras aprieta hacia abajo sobre el cuello uterino. Si el útero está en anteversión o anteflexión (la posición más habitual), percibirá el fondo entre los dedos de las dos manos, a la altura

del pubis (fig. 18-27, A y B).

Si no percibe el útero con esta maniobra, introduzca los dedos intravaginales unidos en el fondo

de saco posterior, con la mano abdominal inmediatamente por encima de la sínfisis del pubis.

Presione con firmeza hacia abajo con la mano abdominal, mientras ejerce presión hacia dentro

contra el cuello con la otra mano. Con esta maniobra se percibe el útero retroverso o retroflexo

(fig. 18-27, C y D).

Si aun así no nota el útero, desplace los dedos intravaginales a cada lado del cuello. Manteniendo contacto con él, presione hacia dentro y explore hasta la mayor distancia que pueda.

A continuación, deslice los dedos, de forma que uno se sitúe por encima del cuello, y el otro, por

debajo. Continúe presionando hacia dentro mientras mueve los dedos para percibir la mayor

porción del útero posible. Cuando el útero esté en la línea media, no podrá notar el fondo con la

mano abdominal (fig. 18-27, E).

Confirme la localización y la posición del útero, comparando los hallazgos de la palpación y

la inspección. El útero debe localizarse en la línea media, con independencia de su posición. La

desviación a la derecha o a la izquierda es indicativa de posibles adherencias, masas pélvicas o

embarazo. Conocer la posición del útero es fundamental antes de realizar cualquier tipo de

intervención dentro de él, incluida la inserción de un dispositivo intrauterino.

Tamaño, forma y contorno. Palpe el útero para determinar su tamaño, forma y contorno.

Debe tener forma de pera, con 5,5 a 8 cm de largo, aunque todas sus dimensiones son mayores en

las mujeres multíparas. Un útero mayor de lo previsible en una paciente en edad gestacional es

Vídeo/animación

Puede encontrar un

vídeo de los genitales

femeninos (palpación

bidigital útero con

ambas manos) en

Práctica basada en evidencias en la exploración física

¿Debe realizarse un frotis de pap después de una histerectomía?

La mayoría de los expertos se muestran de acuerdo en que las mujeres que han sido

sometidas a histerectomía por causas no relacionadas con cáncer, con el cuello uterino

extirpado, y sin signos de neoplasia maligna ni antecedentes de crecimiento celular canceroso

pueden dejar de someterse a frotis de Pap para detectar cáncer cervical. El rendimiento de la

detección citológica es muy bajo después de la histerectomía y no existen datos que indiquen

que la continuación de las pruebas mejore los resultados clínicos.

American Cancer Society, 2002; National Cancer Institute, 2003; U.S. Preventive Services Task Force, 2003.

الصفحات

Manual Mosby de Exploración Física 05

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