Manual Mosby de Exploración Física 05
ión y la posición del útero, comparando los hallazgos de la palpación y
la inspección. El útero debe localizarse en la línea media, con independencia de su posición. La
desviación a la derecha o a la izquierda es indicativa de posibles adherencias, masas pélvicas o
embarazo. Conocer la posición del útero es fundamental antes de realizar cualquier tipo de
intervención dentro de él, incluida la inserción de un dispositivo intrauterino.
Tamaño, forma y contorno. Palpe el útero para determinar su tamaño, forma y contorno.
Debe tener forma de pera, con 5,5 a 8 cm de largo, aunque todas sus dimensiones son mayores en
las mujeres multíparas. Un útero mayor de lo previsible en una paciente en edad gestacional es
Vídeo/animación
Puede encontrar un
vídeo de los genitales
femeninos (palpación
bidigital útero con
ambas manos) en
Práctica basada en evidencias en la exploración física
¿Debe realizarse un frotis de pap después de una histerectomía?
La mayoría de los expertos se muestran de acuerdo en que las mujeres que han sido
sometidas a histerectomía por causas no relacionadas con cáncer, con el cuello uterino
extirpado, y sin signos de neoplasia maligna ni antecedentes de crecimiento celular canceroso
pueden dejar de someterse a frotis de Pap para detectar cáncer cervical. El rendimiento de la
detección citológica es muy bajo después de la histerectomía y no existen datos que indiquen
que la continuación de las pruebas mejore los resultados clínicos.
American Cancer Society, 2002; National Cancer Institute, 2003; U.S. Preventive Services Task Force, 2003.
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CIÓN Y HALLAZGOS
Capítulo 18 Genitales femeninos 565
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indicativo de embarazo o tumor. En las no gestantes, el contorno tiene que ser redondeado, y las
paredes han de percibirse firmes y lisas. La uniformidad del contorno se ve alterada en caso de
embarazo o tumor.
Movilidad. Desplace suavemente el útero entre la mano intravaginal y la abdominal para
determinar su movilidad y sensibilidad. El órgano debe ser móvil en el plano anteroposterior. Un
útero fijo es indicativo de adherencias. El dolor con el movimiento puede ser un indicio de un
proceso inflamatorio pélvico o de embarazo tubárico roto.
Anejos y ovarios
Palpe las áreas anejas y los ovarios. Coloque los dedos de la mano abdominal sobre el cuadrante
inferior derecho. Con la mano intravaginal orientada hacia arriba, sitúe ambos dedos en el fondo
de saco lateral derecho. Presione profundamente hacia dentro y hacia arriba con los dedos intravaginales en dirección a la mano abdominal, mientras efectúa un movimiento de barrido con la
superficie plana de los dedos de dicha, en profundidad hacia dentro y en sentido oblicuo descendente,
Figura 18-27
Diversas posiciones del útero.
A. Anteverso. B. Anteflexo.
C. Retroverso. D. Retroflexo.
E. Útero en posición media.
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566 Capítulo 18 Genitales femeninos
hacia la sínfisis del pubis. Palpe toda el área presionando con firmeza, con la mano abdominal y
los dedos intravaginales simultáneamente. Repita la maniobra en el lado izquierdo (fig. 18-28).
Cuando son palpables, los ovarios se perciben firmes, uniformes, ovoides y con un tamaño de
3 × 2 × 1 cm. El ovario sano presenta dolor leve o moderado a la palpación. La sensibilidad intensa,
un agrandamiento o la nodularidad no son previsibles. En general, no hay otras estructuras que
sean palpables, a excepción de los ligamentos redondos. Las trompas de Falopio no suelen ser
palpables y, cuando lo son, es probable que exista en ellas algún problema. También han de palparse posibles masas anejas que, cuando existen, deben ser exploradas para definir su tamaño,
forma, localización, consistencia y sensibilidad.
A menudo, los anejos son difíciles de palpar, debido a su localización y posición, así como a la
presencia de exceso de tejido adiposo en algunas mujeres. Si no se percibe nada en las áreas anejas
mediante una palpación minuciosa, cabe presumir que no haya ninguna anomalía, siempre que
no se registren síntomas clínicos.
Exploración Rectovaginal
Preparación
La exploración rectovaginal es una parte importante de la exploración pélvica total. Permite llegar
unos 2,5cm más arriba en la pelvis, lo que mejora la evaluación de los órganos y de las estructuras
pélvicas. Se trata de una exploración molesta para la paciente, que puede solicitar que se omita. No
obstante, es importante realizarla, por lo que debe explicarle los motivos que la hacen necesaria.
Una vez concluida la exploración bimanual, retire los dedos de exploración, cámbiese de
guantes y lubrique de nuevo los dedos. Indique a la paciente que es posible que sienta sensación
de defecación urgente. Asegúrele que esta no se producirá, y pídale que respire despacio y que
relaje conscientemente el esfínter, el recto y las nalgas, ya que la tensión muscular hace que la
exploración resulte más molesta.
Esfínter anal
Introduzca su dedo índice en la vagina y, a continuación, presione con el dedo medio sobre el ano
e indique a la paciente que apriete. Cuando lo haga, deslice la punta del dedo a través del ano hacia
el recto, inmediatamente después del esfínter. Palpe la región de la unión anorrectal y por encima
de la misma. Pida a la paciente que contraiga y relaje el esfínter anal. Observe el tono esfinteriano.
Un esfínter extremadamente tenso puede ser consecuencia de la ansiedad generada por la exploración, de una posible cicatriz o de espasticidad causada por fisuras, lesiones o inflamación. Un
esfínter laxo es indicativo de déficit neurológico, mientras que la ausencia de esfínter es debida a
la reparación inadecuada de una laceración perineal de tercer grado por parto o traumatismo.
Paredes rectales y tabique rectovaginal
Deslice los dedos vaginal y rectal hasta la mayor profundidad posible, e indique a la paciente que
apriete. Ello hará que pueda penetrar en torno a 1cm más con los dedos. Haga girar el dedo rectal
para explorar la pared anterior del recto en busca de masas, pólipos, nódulos, estenosis,
INFORMACIÓN CLÍNICA
Dolor intermenstrual
y sensibilidad dolorosa
de los anejos
El dolor intermenstrual
(mittelschmerz), dolor
abdominal en el bajo
abdomen asociado a
la ovulación, puede ir
acompañado de cierto grado
de sensibilidad dolorosa
en el costado en el que la
ovulación tiene lugar ese mes
y de sensibilidad unilateral,
generalmente leve, de los
anejos. La secuencia temporal
es, en este caso, esencial en
la anamnesis. El inicio suele
ser repentino y la remisión
es espontánea. Si se realiza
una exploración pélvica, en
ocasiones se registra cierto
grado de dolor en los anejos,
aunque muchas veces la
maniobra es negativa.
Figura 18-28
Palpación bimanual de los anejos.
Deslizamiento de los dedos
abdominales para capturar el
ovario.
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Capítulo 18 Genitales femeninos 567
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irregularidades y áreas sensibles. La pared debe percibirse lisa y sin discontinuidades. Palpe el
tabique rectovaginal a lo largo de la pared anterior para evaluar el grosor, el tono y la presencia de
nódulos. En un útero en retroflexión, se perciben el cuerpo uterino y, ocasionalmente, el fondo.
Útero
Presione con firmeza y en profundidad hacia abajo con la mano abdominal, inmediatamente por
encima de la sínfisis del pubis, al tiempo que coloca el dedo vaginal en el fondo de saco de la
vagina, y presione con fuerza hacia arriba contra el lado posterior del cuello uterino. Palpe
la mayor superficie posible del lado posterior del útero, confirmando los hallazgos obtenidos en
la exploración vaginal en lo que respecta a localización, posición, tamaño, forma, contorno,
consistencia y sensibilidad dolorosa del útero. Esta maniobra resulta particularmente útil en la
evaluación del útero retroverso (fig. 18-29).
Anejos
Si no pudo palpar las áreas anejas en la exploración bimanual o si los hallazgos resultaron dudosos,
repita la exploración de las mismas con las mismas maniobras descritas para la exploración
bimanual.
Heces
Al retirar los dedos, realice un movimiento rotatorio con el dedo rectal para evaluar la pared posterior del recto posterior, al igual que hizo previamente en la anterior. Retire con suavidad los dedos
de exploración, y observe las secreciones y las heces. Observe el color y el eventual sangrado. Prepare
una muestra para detección de sangre oculta en heces, si procede. Salvo que la mujer no pueda
hacerlo, indíquele que se aplique gel lubricante por sí misma. Lo hará de forma más completa y
cómoda para ella. Proporciónele las toallitas de papel que necesite y el recipiente adecuado para
desecharlas.
Conclusión
Ayude a la mujer a sentarse y a recuperar el equilibrio y la compostura. Ofrézcale una compresa
si está menstruando. Comente con ella los hallazgos de la exploración y anímela a expresar sus
percepciones al respecto. Esta conversación puede ser breve, pero no debe nunca omitirse. Algunos
médicos prefieren salir de la habitación y dejar que la mujer se vista antes de comentar los hallazgos
de la exploración.
LACTANTES
El aspecto de los genitales externos puede contribuir a valorar el estado gestacional en las lactantes.
La exploración se realiza con las piernas de la niña sujetas en postura de rana. Los labios mayores están
ampliamente separados, y el clítoris es prominente hasta las 36 semanas de la gestación. Sin embargo,
en niñas nacidas a término los labios mayores cubren por completo los menores y el clítoris.
Los genitales de las recién nacidas reflejan la influencia de las hormonas maternas. Los labios
mayores y menores pueden estar inflamados, y a veces estos últimos son más prominentes.
Figura 18-29
Palpación rectovaginal. (Tomado
de Lowdermilk and Perry, 2007.)
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568 Capítulo 18 Genitales femeninos
A menudo el himen está protruido, engrosado o vascularizado, y se asemeja a una masa forzada hacia
el exterior. Todos ellos son fenómenos transitorios que desaparecen en pocas semanas (fig. 18-30).
El clítoris puede aparecer relativamente grande, aunque ello carece de significación. La hipertrofia real es rara. No obstante, en recién nacidas, el agrandamiento del clítoris ha de poner en
alerta al médico ante la posibilidad de una hiperplasia suprarrenal congénita.
La abertura central del himen suele medir unos 0,5 cm de diámetro. Es importante determinar
la presencia de la abertura, aunque no debe realizarse ninguna maniobra que lo someta a estiramiento. El himen imperforado es poco habitual. Sin embargo, cuando se registra, puede dar lugar
a dificultades ulteriores, como hidrocolpos en niñas y hematocolpos en adolescentes.
Las malformaciones de los genitales externos muchas veces son difíciles de apreciar. Si la niña
nació por parto vaginal, los genitales pueden aparecer inflamados y con equimosis durante bastantes
días después del nacimiento. Cualquier aspecto ambiguo o un orificio inusual en la cavidad vulvar
o en el periné ha de ser rápidamente explorado antes de que se produzca la asignación de sexo.
Durante el período neonatal y, en ocasiones, hasta las 4 semanas siguientes al nacimiento, es
frecuente apreciar una secreción vaginal blanquecina mucoide, en ocasiones mezclada con sangre.
Esto es consecuencia de la transferencia hormonal pasiva procedente de la madre y se trata de un
hallazgo previsible. Es necesario tranquilizar a los padres a este respecto.
A menudo, durante los primeros meses o, incluso, años de vida, se observan adherencias finas,
aunque difíciles de separar, entre los labios menores. En ocasiones, dichas adherencias cubren por
completo el vestíbulo bulbar, quedando un espacio mínimo para que pase la orina a través de él.
En tales casos suele ser necesaria la separación, con el máximo cuidado, o la aplicación de cremas
de estrógenos.
La secreción vaginal en lactantes y niñas pequeñas puede ser consecuencia de la irritación
producida por pañales o polvos y suele ser mucoide.
NIÑAS
Indicaciones para la exploración
El alcance de la exploración ginecológica depende de la edad y de los síntomas, así como de las
preocupaciones manifestadas por los padres. En la niña sana, la exploración consta sólo de inspección y palpación de los genitales externos. La exploración vaginal interna de niñas de corta
edad sólo se lleva a cabo cuando hay un problema específico como sangrado, secreción, traumatismo o sospecha de abusos sexuales. La vaginitis por alergia a los geles de baño es frecuente en
niñas de corta edad y no requiere exploración interna. En la exploración con espéculo de este
grupo de pacientes, es necesario un equipo especial y que el ginecólogo o pediatra cuente con la
debida experiencia en este ámbito.
Si el abordaje es el adecuado, las niñas suelen cooperar en la exploración de los genitales
externos. En general, las de menor edad prefieren permanecer en brazos de la madre o del padre.
Las niñas en edad preescolar pueden ser examinadas sobre la mesa de exploración, echadas sobre
el cabezal de la misma, que debe elevarse unos 30°. La madre o el padre puede cooperar sosteniendo las piernas de la niña en posición de rana.
INFORMACIÓN CLÍNICA
Clitoromegalia
¡Tenga cuidado! Las
lactantes muy prematuras
dan la impresión de una
aparente clitoromegalia. No
precipite las conclusiones.
Sólo 1 de cada 5.000 recién
nacidas tiene un problema
endocrinológico. Estudie
otros signos de virilización
y, en caso de duda, consulte
a un especialista en
endocrinología pediátrica.
Figura 18-30
Aspecto normal de los genitales
femeninos. A. Genitales de una
niña recién nacida. Los labios
mayores aparecen llenos y los
menores engrosados protruyen
entre ellos. B. Genitales de una
niña de 2 años. Los labios
mayores aparecen aplanados, y los
menores y el himen son finos y
aplanados. (Tomado de Zitelli and
Davis, 2007; A, por cortesía de Ian
Holzman, MD, NY.)
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CIÓN Y HALLAZGOS
Capítulo 18 Genitales femeninos 569
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Es probable que las pacientes de edad escolar se muestren ya más reacias a cooperar, aunque
es posible que lo hagan si les asegura que sólo se va a examinar y palpar la parte exterior. Se ha
de tener en cuenta, en cualquier caso, que una niña en esa postura, tumbada y sin ropa interior,
se siente ciertamente vulnerable. La paciente se mostrará más cooperativa si le toma la mano y se
hace que tome primero contacto con los genitales, incluso retrayendo ella misma los labios
mayores mientras usted procede a la exploración. Debe situarse sobre la mesa inclinada, apoyada
sobre la espalda y con las rodillas flexionadas y levantadas. La exploración ha de plantearse con el
mismo grado de respeto y con las mismas explicaciones y precauciones que en la mujer adulta.
Siempre es necesario que haya una tercera persona presente durante la exploración.
Inspección y palpación
Inspeccione el periné, todas las estructuras del vestíbulo bulbar y los orificios uretral y vaginal,
separando los labios con el pulgar y el índice de una mano.
La visualización idónea del interior de la vagina y la abertura himenal puede resultar difícil en
las niñas prepuberales. En estos casos, resulta útil la técnica de la tracción labial anterior. Sujete
con firmeza los dos labios mayores (no los menores) con el pulgar y el índice de cada mano y, a
continuación, tire de ellos hacia delante y en sentido ligeramente lateral. Una tracción firme pero
suave no produce molestias. Con esta técnica, una abertura himenal antes oculta se hace casi
siempre visible, al igual que el interior de la vagina, casi hasta el cuello uterino. Con este método
pueden visualizarse la mayoría de los cuerpos extraños. Con ayuda de un auxiliar, resulta fácil, si
es necesario, insertar una torunda en la abertura himenal para obtener cultivos.
Las glándulas de Bartolino y de Skene no suelen ser palpables y, si lo son, están aumentadas
de tamaño. Esto es sugestivo de infección, generalmente (aunque no siempre) gonocócica. Cuando
se piensa en un posible himen imperforado, debe pedirse a la niña que tosa y, mientras lo hace,
observar el himen. Si está imperforado presentará abombamiento, que no se observará en el no
imperforado.
Secreción
La secreción vaginal a menudo irrita los tejidos, causando irritación y, en ocasiones, excoriación.
Otras posibles fuentes de irritación son las espumas para baño, jabones, detergentes e infecciones
urinarias. Consulte detenidamente a los padres sobre posibles antecedentes de hematuria, disuria
u otros síntomas indicativos de infección de las vías urinarias. El olor desagradable suele ser indicio
de presencia de cuerpos extraños (en especial en niñas en edad preescolar), sobre todo si hay
infección secundaria. La secreción vaginal también puede deberse a infección por tricomonas,
gonococos o monilias.
Lesiones
La inflamación de los tejidos vulvares, particularmente si va acompañada de hematomas o secreción maloliente, debe alertar ante la posibilidad de abusos sexuales (cuadro 18-4). Esta posibilidad
ha de contemplarse siempre que una niña de corta edad padezca una ITS o si presenta lesiones
en los genitales externos. Las lesiones en las estructuras blandas de los genitales externos no son
causadas por los sillines de bicicleta. Las lesiones genitales producidas por el sillín de una bicicleta
suelen situarse en la sínfisis del pubis, donde las estructuras están más fijadas. Las lesiones propias
de los abusos sexuales aparecen, en general, en localización posterior y pueden afectar a todo el
perineo. Para evaluar los abusos sexuales, a veces es necesaria la posición genupectoral, que ofrece
una mejor exposición de las características anatómicas.
Estos hallazgos no deben ser ignorados. El interrogatorio detallado a los padres o a la persona
responsable es obligado y debe ir acompañado del aviso a los servicios sociales pertinentes, que
se encargarán de la posterior investigación. En muchos casos de abuso sexual la exploración física
es normal, por lo que no sirve para descartar la sospecha.
Sangrado
A menudo, la hemorragia vaginal en niñas es consecuencia de una lesión no intencionada, de
experimentación con cuerpos extraños (p. ej., juguetes) o de abusos sexuales. En casos raros, puede
deberse a un tumor ovárico o a un carcinoma de cuello uterino. Recuerde, además, que algunas
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CIÓN Y HALLAZGOS
570 Capítulo 18 Genitales femeninos
niñas presentan pubertad precoz y que inician la menstruación antes de lo previsto (cuadro 18-5).
Cuando esto sucede, se ha de proceder a una investigación más a fondo.
Exploración rectal
En ocasiones, una exploración rectal está indicada para determinar la presencia o ausencia de
útero o la existencia de un cuerpo extraño en la vagina. Los padres/responsables de la niña pueden
ayudar y prestar apoyo a la misma durante la exploración. Esta debe realizarse con la paciente
tumbada de espaldas, con los pies juntos y las rodillas dobladas sobre el abdomen. Coloque una
mano sobre las rodillas de la niña e introduzca un dedo enguantado en el recto. La mayor parte
de los médicos utilizan el dedo índice, aunque no es obligatorio. Una vez introducido el dedo,
puede hacer que la niña desdoble las rodillas, empleando su otra mano para palpar el abdomen.
Si la paciente es lo suficientemente mayor para cooperar, dígale que jadee como un cachorro para
que relaje los músculos. Un posible cuerpo extraño o el útero pueden ser palpables, mientras que
los ovarios no suelen percibirse. A veces, después de la exploración se produce sangrado o incluso
un ligero prolapso rectal transitorio, hecho del que debe avisar a los padres.
CUADRO 18-4
Signos de alerta de posibles abusos sexuales
Los siguientes signos y síntomas en niños y adolescentes deben suscitar sospechas de posibles
abusos sexuales.Tenga en cuenta, no obstante, que cualquier signo o síntoma por sí mismo
tiene una significación limitada, ya que puede relacionarse también con cualquier otra causa y
que, además, la exploración física en casos de abuso es muchas veces normal. Se trata de un
terreno en el que el criterio clínico resulta fundamental. Cada signo o síntoma ha de ser
considerado en el contexto del estado de salud específico de la niña, de su fase de crecimiento
y desarrollo, y de los antecedentes completos.
Síntomas y hallazgos médicos
• Evidencia de maltrato físico o abandono
• Signos de traumatismo y/o cicatrices en las regiones genital, anal y perianal
• Cambios inhabituales de color o pigmentación de la piel en las áreas genital o anal
• Presencia de infección de transmisión sexual (oral, anal, genital)
• Problemas anorrectales como prurito, sangrado, dolor, incontinencia fecal, mal tono del
esfínter anal o disfunción del hábito intestinal
• Alteraciones genitourinarias como exantema o úlceras en el área genital, olor vaginal, dolor
(también abdominal), prurito, hemorragia, secreción, disuria, hematuria, infecciones de las
vías urinarias, enuresis
Ejemplos de manifestaciones de comportamiento inespecíficas
• Problemas escolares
• Cambios radicales de peso o trastornos alimentarios
• Depresión
• Trastornos del sueño o pesadillas
• Cambios repentinos de personalidad o comportamiento
• Agresividad o actitudes destructivas
• Evitación repentina de determinadas personas o situaciones
Ejemplos de comportamiento sexuales preocupantes
• Comportamiento sexualmente provocativo
• Masturbación excesiva o comportamiento sexual que no pueda ser reconducido
• Conocimientos o experiencias sexuales no acordes con la edad
• Inserción repetida de objetos en la vagina y/o el ano
• Niña que pide que le toquen/besen en la región genital
• Juegos sexuales con 4 años o más de diferencia de edad
• Juegos sexuales que impliquen actos de fuerza, amenaza o chantaje
Modificado de Koop, 1988; McClain et al., 2000; Hornor, 2004.
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Capítulo 18 Genitales femeninos 571
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ADOLESCENTES
Todas las adolescentes han de someterse a una exploración pélvica en un plazo de 3 años desde el
inicio de las relaciones sexuales, incluyendo un frotis de Pap con evaluación de citología cervical y de
ITS. Las mujeres jóvenes que no mantengan relaciones sexuales pueden posponer la primera exploración
hasta los 21 años. Las adolescentes requieren las mismas condiciones y posiciones de exploración que
las mujeres adultas. Pregunte a la joven si es la primera vez que se somete a una exploración
ginecológica. El primer examen es probablemente el más importante, puesto que es el que establece
el marco a partir del cual la joven valorará las futuras evaluaciones. Tómese el tiempo necesario para
explicar a la adolescente lo que va a hacer. Utilice modelos o imágenes para mostrar lo que va a
suceder y lo que va a observar. Técnicas como la respiración profunda durante la técnica, la tensión
y relajación alternantes de los músculos perineales o la relajación muscular progresiva pueden ayudar
a la joven en el curso de la exploración. Se debe dejar que la adolescente decida si prefiere preservar
su intimidad y que sus padres o acompañantes no estén presentes, aunque una tercera persona
siempre debe asistir a la exploración. Siempre es necesaria una conversación sin los padres para
conocer los antecedentes sexuales, incluyendo datos sobre posibles abusos sexuales o violencia de la
pareja sexual, o para comentar la actividad sexual de la joven (cuadro 18-6). Ello suele hacerse antes
de proceder a la exploración. Existen datos que indican que la mayoría de las jóvenes sexualmente
activas prefieren hacerse pruebas de cribado de ITS (p. ej., Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Trichomonas vaginalis) mediante muestras de orina y para frotis obtenidas por ellas mismas
que someterse a una exploración pélvica (Serlin et al., 2000). Las pruebas de orina son útiles en
adolescentes sexualmente activas asintomáticas o en mujeres que no se han sometido al frotis de Pap
anual. Sin embargo, según nuestro punto de vista, la exploración pélvica resulta esencial para la
prestación de una asistencia sanitaria óptima.
Escoja un espéculo de tamaño idóneo. Puede usarse, por ejemplo, un espéculo pediátrico con
valvas de 1-1,5 cm, que causa unas molestias mínimas. Si la adolescente es sexualmente activa, es
posible emplear un espéculo para mujeres adultas, aunque de dimensiones reducidas.
A medida que la adolescente progresa en su pubertad, se van apreciando los cambios y
la maduración propios del desarrollo sexual (v. fig. 5-18, capítulo 5). Inmediatamente antes de la
menarquia se produce un aumento fisiológico de las secreciones vaginales. El himen puede aparecer distendido, o no, a través de la abertura vaginal. En la menarquia, su abertura suele ser de
1 cm de ancho. A medida que la adolescente madura, los hallazgos van siendo los propios de la
mujer adulta.
MUJERES GESTANTES
La exploración ginecológica de la mujer gestante sigue la misma técnica que la de la adulta no
gestante. La valoración comprende la estimación de la edad gestacional, el tamaño y el contorno
del útero, y la evaluación de las dimensiones pélvicas, y de la dilatación y la longitud cervicales.
La exploración incluye, asimismo, la evaluación del feto en lo que respecta a crecimiento, posición
y estado general. En el trabajo de parto se valoran también la estación y la posición fetales.
CUADRO 18-5
Causas de hemorragia genital en niños
La hemorragia vaginal en la infancia siempre tiene significación clínica y requiere un estudio en
profundidad. Entre sus causas se encuentran las enumeradas a continuación.
• Lesiones genitales
• Vaginitis
• Cuerpo extraño
• Traumatismo
• Tumores
• Alteraciones endocrinas
• Ingestión de estrógenos
• Pubertad precoz
• Tumor ovárico productor de hormonas
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CIÓN Y HALLAZGOS
572 Capítulo 18 Genitales femeninos
Edad gestacional
Se realiza el cálculo de la FEP, que con frecuencia se determina mediante la regla de Naegele: añada
1 año al primer día del último ciclo menstrual, reste 3 meses y sume 7 días.
La duración media del embarazo es de 280 días o 40 semanas. La gestación se divide en trimestres, cada uno de los cuales dura algo más de 13 semanas, o 3 meses. No obstante, las unidades
de medida más apropiadas son las semanas desde la gestación. Las semanas de gestación completadas pueden calcularse con facilidad utilizando un gestograma o una calculadora de embarazo
automática, disponible en Internet.
Tamaño y contorno del útero
Las dimensiones uterinas se estiman por medición manual del tamaño del fondo. La técnica
proporciona una estimación de la longitud del embarazo, del crecimiento fetal y de la edad gestacional. Indique a la paciente que evacue la vejiga antes de realizar la técnica. Dígale que se tumbe
en decúbito supino. El agrandamiento uterino inicial puede no ser simétrico y, en ocasiones, se
percibe cierta desviación hacia un lado, con irregularidad del contorno en el sitio de implantación.
Esta irregularidad (signo de Piskacek) se registra entre las semanas 8 y 10.
No existe consenso sobre la precisión de las estimaciones del tamaño del útero en las diferentes
semanas. No obstante, es necesario adoptar ciertos valores de referencia. La comparación con
frutas de distintos tamaños es un método, por lo demás nada fiable, de describir el tamaño del
útero al principio del embarazo. Los centímetros proporcionan una medida más precisa, que debe
empezar a usarse lo antes posible. La tabla 18-2 ofrece estimaciones del tamaño uterino.
Con una cinta métrica no extensible mida, en centímetros, la distancia entre la parte superior
de la sínfisis del pubis y la del fondo del útero (fig. 18-31). Es necesario que la medida sea efectuada
siempre por la misma persona a fin de evitar variaciones individuales.
La medición es más precisa entre las semanas 20 y 32, cuando la altura del fondo en centímetros
es igual a la edad gestacional en semanas. Una pauta adecuada es un aumento de 1 cm por semana
en la altura del fondo. Si durante el segundo trimestre el tamaño del útero es superior al previsto
según la FEP, debe sospecharse un embarazo gemelar u otras causas de agrandamiento uterino.
Una variación de más de 2 cm hace aconsejable un estudio ecográfico. Si el útero es menor de lo
previsto, ha de considerarse la posibilidad de retraso del crecimiento intrauterino. La exactitud de
CUADRO 18-6
Evaluación de la exploración y de la actividad sexual en adolescentes
Los adolescentes requieren un importante grado de apoyo y orientación en lo que respecta a
independencia, identificación de la propia identidad y asunción de la propia sexualidad. En la
adolescencia, la exploración sexual engloba el conjunto de los comportamientos sexuales. Los
factores fundamentales para determinar la significación de las actividades que afectan al
desarrollo de la sexualidad se centran en comprobar si estas se ajustan a los referentes éticos
o religiosos del propio joven y de su familia, así como en si existe equilibrio en la relación con
este aspecto. Las siguientes directrices pueden contribuir a determinar si las actividades son
saludables o requieren un estudio posterior.
Actividad saludable Requiere una valoración más en profundidad
Discreta, privada Sin preservación de la intimidad
Con consentimiento mutuo Un adolescente no actúa libremente
Sin desequilibrio de poder Con desequilibrio de poder
Sin amenazas ni violencia Amenazas o violencia implícitas o explícitas
Infrecuente Frecuente, compulsiva
Lenguaje y conocimientos sexuales
adecuados para la edad
Lenguaje más allá del nivel de conocimientos
sexuales adecuados para la edad
No produce lesiones Produce lesiones
Actividad sexual básica y rudimentaria Actividad sexual explícita, gráfica y detallada
Intento de penetración o penetración real de los
orificios genitales
Tomado de Haka-Ikse and Mian, 1993.
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CIÓN Y HALLAZGOS
Capítulo 18 Genitales femeninos 573
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la altura del fondo uterino como referencia del retraso del crecimiento es escasa, aunque puede
servir como indicación para ecografía. Las gráficas personalizadas basadas en la estatura, el peso,
el número de partos y la raza de la madre resultan más fiables. Entre los factores que influyen en
el valor de la medida de la altura fúndica se encuentran la obesidad, la cantidad de líquido
amniótico, los miomas, la gestación múltiple, el tamaño fetal y la posición del útero.
Los cambios de la altura fúndica en relación con las semanas de gestación se muestran en la
figura 18-32, junto con algunas alteraciones detectables en la exploración.
Exploración pélvica
Al principio del embarazo se puede percibir un ablandamiento del istmo, mientras que el cuello
aún se mantiene firme. En el segundo trimestre de gestación, el cuello, la vagina y la vulva
adquieren una tonalidad azulada, debido a un aumento de la vascularización. El cuello se ablanda
y asume una consistencia similar a la de los labios, en vez de la anterior, equiparable a la de la
punta de la nariz. El fondo se flexiona fácilmente sobre el útero. Se percibe una ligera plenitud y
ablandamiento del fondo cerca del sitio de implantación, o bien un abultamiento lateral o una
prominencia blanda con implantación cornual. Estos hallazgos se resumen en el cuadro 18-7. Se
observa un aumento de las secreciones vaginales, debido a la mayor vascularización. Ninguno de
tales hallazgos es completamente sensible o específico de la detección de embarazo, por lo que no
deben reemplazar a la prueba de gonadotropina coriónica humana y/o a la ecografía.
Dilatación y longitud cervicales
Otras alteraciones gestacionales que se evalúan en la exploración pélvica son la dilatación y el
borramiento cervicales. La dilatación implica la apertura del canal cervical para permitir el paso del
feto. El proceso se mide en centímetros y evoluciona desde el orificio cerrado (interno) hasta los
10cm, que suponen la dilatación completa. El tiempo varía de unas mujeres a otras en lo que respecta a los centímetros de dilatación, en función del número de partos, de las semanas de gestación
(parte de la dilatación puede producirse en una fase tardía) y de la evolución del trabajo de parto.
El borramiento es el adelgazamiento del cuello uterino debido a que la actividad del miometrio
impulsa el cuello hacia arriba, haciendo que este se convierta en parte del segmento uterino
Figura 18-31
Medición de la altura del fondo
desde la sínfisis del pubis hasta el
fondo superior del útero.
Tabla 18-2 Estimaciones de tamaño del útero en la primera fase
del embarazo
Semanas de gestación Longitud del útero (cm) Anchura del útero (cm)
6 De 7,3 a 9,1 3,9
8 De 8,8 a 10,8 5
10 De 10,2 a 12,5 6,1
12 De 11,7 a 14,2 7,1
14 De 13,2 a 15,9 8,2
Tomado de Fox, 1985.
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CIÓN Y HALLAZGOS
574 Capítulo 18 Genitales femeninos
inferior en la fase previa o inicial del trabajo de parto. El cuello ve reducida su longitud. Mediante
ecografía se estima que dicha longitud es de 3-4 cm al final del tercer trimestre. El acortamiento
del cuello uterino (menos de 29mm), percibido en la ecografía vaginal a mitad del embarazo, es
indicativo de riesgo de parto pretérmino. A este respecto, las exploraciones digitales son menos
precisas que la ecografía y pueden pasar por alto el problema. El cuello del útero se va adelgazando
gradualmente hasta tener sólo uno pocos milímetros (grosor de papel). El borramiento, que ha
de registrarse en centímetros, suele preceder a la dilatación cervical en las primíparas y a menudo
coincide con ella en las multíparas.
Figura 18-32
Cambios en la altura del fondo
con el embarazo. Semanas 10 a
la 12: útero en la pelvis; el latido
cardíaco fetal puede ser detectado
mediante Doppler. Semana 12:
útero palpable inmediatamente
por encima de la sínfisis del pubis.
Semana 16: útero palpable en el
punto medio entre la sínfisis y el
ombligo; el peloteo del feto es
posible por exploración abdominal
y vaginal. Semana 20: fondo
uterino en el borde inferior del
ombligo; el latido cardíaco fetal
puede auscultarse con un
fetoscopio. Semanas 24 a la 26: el
útero cambia de forma globular a
ovoide; feto palpable. Semana 28:
útero a una distancia media entre
el ombligo y el apéndice xifoides;
feto fácilmente palpable. Semana 34:
fondo uterino inmediatamente
por debajo del xifoides. Semana 40:
la altura del fondo uterino
comienza a disminuir a medida
que el feto empieza a encajarse
en la pelvis.
CUADRO 18-7
Primeros signos de embarazo
A continuación se exponen los signos físicos propios de la fase inicial del embarazo. Junto con
el peloteo interno, la palpación de partes fetales y los resultados positivos en pruebas de
gonadotropina coriónica humana, en orina o suero, estos signos son probables indicadores de
embarazo. Se consideran sólo causas probables, ya que cualquiera de ellos puede relacionarse
con otros trastornos. No obstante, si se dan en conjunto, generan una importante probabilidad
de presencia de embarazo.
Signo Hallazgo
Semanas aproximadas
de gestación
De Goodell Ablandamiento del cuello uterino De 4 a 6
De Hegar Ablandamiento del istmo uterino De 6 a 8
De McDonald El fondo se flexiona con facilidad sobre el
cuello
De 7 a 8
De Braun von
Fernwald
Plenitud y ablandamiento del fondo cerca
del sitio de implantación
De 7 a 8
De Piskacek Bulto lateral palpable o prominencia blanda
de un cuerno uterino
De 7 a 8
De Chadwick Coloración azulada del cuello uterino, de la
vagina y de la vulva
De 8 a 12
Tomado de Haka-Ikse and Mian, 1993.
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Capítulo 18 Genitales femeninos 575
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Bienestar fetal
Para determinar el bienestar fetal se evalúan, entre otros, la frecuencia cardíaca fetal (FCF) y el
movimiento fetal (MF). La FCF se establece mediante Doppler la semana 11 o 12, y se ausculta
por fetoscopia en la semana 19 o 20 de la gestación. Determine la FCF o el impulso en 1min y
compárelos con el pulso de la madre en ese mismo intervalo. Observe la calidad y el ritmo de los
tonos cardíacos. En ocasiones, los resultados se representan en una gráfica, utilizando una figura
de dos líneas en la que el punto de inserción es el ombligo y los cuatro cuadrantes corresponden
a los del abdomen de la madre. Utilice una X o un registro de la FCF para establecer la localización
del máximo impulso sobre el abdomen materno (v. ejemplo).
Es característico que el MF sea notado por la madre entre las semanas 16 y 20 de la gestación.
La valoración materna del MF se emplea como indicador del bienestar fetal. Instruya a la madre
para que anote las pautas de movimiento durante un período de tiempo preestablecido. Si la pauta
registra una disminución o si los movimientos cesan, la mujer debe comunicarlo al médico de
inmediato. Una de las técnicas más empleadas es el método de Cardiff de contar hasta 10, en el
que la madre contabiliza 10 movimientos y cuenta el tiempo a lo largo del cual se produce cada
uno. No existen criterios unánimemente aceptados en lo que respecta a los MF, aunque las pautas
estándar oscilan entre 10 movimientos en 1h y 10 movimientos en 12h. Si se cuentan menos de
10 movimientos en 12h, la mujer debe ponerlo en conocimiento del médico. Cuando no se emplea
ninguna técnica de control, el recuento de tres MF o menos en 2h durante 2 días consecutivos,
con la mujer en reposo echada sobre el costado, hace necesaria una evaluación más detallada del
bienestar fetal. En caso de que no se identifique riesgo de insuficiencia uteroplacentaria, puede
pedirse a la mujer que comience a registrar los MF entre las semanas 34 y 36 de la gestación. Si
hay factores de riesgo, la valoración ha de comenzar en la semana 28.
Posición fetal
En la última mitad del tercer trimestre se puede proceder a la valoración de la posición fetal
mediante los cuatro pasos de las maniobras de Leopold (fig. 18-33). Tras colocar a la mujer en
decúbito supino con la cabeza ligeramente elevada y las rodillas levemente flexionadas, disponga
una toalla pequeña bajo su cadera derecha. Si es usted es diestro, sitúese a la derecha de la mujer,
frente a ella, y realice los tres primeros pasos de las maniobras. A continuación, oriente sus manos
hacia los pies de la mujer para abordar el último paso. Las maniobras se realizan de la forma
siguiente:
1. Coloque la mano sobre el fondo e identifique la parte fetal (v. fig. 18-33, A). La cabeza se percibe
redonda, firme y con movimiento libre, y es detectable por peloteo. Las nalgas se perciben más
blandas y menos móviles y regulares.
2. Con la superficie palmar de la mano, localice la espalda del feto aplicando una presión suave
pero profunda (v. fig. 18-33, B). La espalda se percibe lisa y convexa, mientras que las partes
pequeñas (pies, manos, rodillas y codos) se notan de forma más irregular.
3. Con la mano derecha (si usted es diestro) o con la izquierda (si es zurdo), y utilizando el pulgar
y el anular, sujete suavemente la parte de presentación sobre la sínfisis del pubis (v. fig. 18-33, C).
La cabeza se percibe firme y, si no está encajada, se desplaza fácilmente de lado a lado y hacia
arriba. En caso de presentación de nalgas, estas se perciben más blandas. Si la parte de presentación no está encajada, se utiliza el cuarto paso.
4. Gírese en dirección a los pies de la mujer y utilice las dos manos para notar el contorno de la
cabeza fetal (v. fig. 18-33, D). Si hay presentación de cabeza y esta se sitúa a una profundidad
suficiente en la pelvis, sólo se notará una pequeña porción de la misma. La palpación de la
prominencia cefálica (la parte del feto que impide la penetración de la mano del explorador) en
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CIÓN Y HALLAZGOS
576 Capítulo 18 Genitales femeninos
el mismo lado que las partes pequeñas indica que la cabeza está flexionada y que hay presentación de vértice. Esta es la posición óptima. La palpación de la prominencia cefálica en el mismo
lado que la de la espalda indica que la parte de presentación es más extensa.
Al registrar la información recabada de la palpación abdominal, incluya la parte de presentación (es decir, vértice si es de cabeza o nalgas si es podálica), la colocación (relación entre el eje
largo del feto y el de la madre), sea esta longitudinal, transversal (perpendicular) u oblicua, y la
actitud de la cabeza fetal si esta es la parte de presentación (flexionada o extendida). Con experiencia es posible llegar a estimar también el peso del feto. Una ecografía permite confirmar la
posición.
Los gemelos constituyen una variación, a menudo sospechada en presencia de dos tonos cardíacos fetales o a la palpación abdominal, cuando se detecta un segundo conjunto de partes fetales.
El diagnóstico es ecográfico. La técnica de palpación abdominal en el embarazo gemelar se ilustra
en la figura 18-34.
La FCF también puede emplearse para estimar la posición del feto. Las áreas de FCF de máxima
intensidad y la posición del feto se ilustran en la figura 18-35.
Estación
La estación es la relación entre la parte de presentación y las espinas isquiáticas de la pelvis de la
madre. La exploración vaginal y la palpación se llevan a cabo durante el trabajo de parto para
valorar el descenso de la parte de presentación. La medida se determina en centímetros, por
encima y por debajo de las espinas isquiáticas, y se registra con signos de más y menos (fig. 18-36).
Por ejemplo, la estación a 1 cm por debajo de las espinas se consigna como +1, a la altura de las
espinas como 0, y 1 cm por encima de las espinas como -1. Anote (en centímetros) los hallazgos
de la exploración cervical de rutina en lo que respecta a dilatación, longitud cervical y estación,
por ese orden.
Figura 18-33
Maniobras de Leopold.
A. Primera maniobra. Coloque la
mano (o manos) sobre el fondo
uterino e identifique la parte fetal.
B. Segunda maniobra. Use la
superficie palmar de una mano
para localizar la espalda del feto.
Utilice la otra mano para percibir
irregularidades, como en las
manos o los pies. C. Tercera
maniobra. Utilice el pulgar y el
dedo medio para palpar la parte de
presentación sobre la sínfisis del
pubis. D. Cuarta maniobra.
Utilice ambas manos para seguir
el contorno del cráneo del feto.
Cuando la cabeza está encajada
en la pelvis, sólo se percibe una
pequeña proporción de la misma.
EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS
Capítulo 18 Genitales femeninos 577
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Fi
gura 18-34
Palpación abdominal en
el embarazo gemelar.
Fi
gura 18-35
Áreas de máxima intensidad de
frecuencia cardíaca fetal (FCF)
para distintas posiciones:
AMI, anterior mentoniana izquierda;
AMD, anterior mentoniana derecha;
ASD, anterior sacar derecha;
ASI, anterior sacra izquierda;
OAD, occipitoanterior derecha;
OAI, occipitoanterior izquierda;
OPD, occipitoposterior derecha;
OPI, occipitoposterior izquierda. A. La presentación es de nalgas si
la FCF se ausculta por encima del
ombligo. B. La presentación es de
cabeza si se ausculta por debajo
del ombligo. (Tomado de
Lowdermilk et al., 1997.)
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578 Capítulo 18 Genitales femeninos
Contracciones
Las contracciones uterinas, que pueden comenzar a partir del tercer mes de gestación, se denominan contracciones de Braxton Hicks. Pueden pasar desapercibidas para la mujer, aunque, en
ocasiones, son dolorosas, en especial a medida que el embarazo avanza y la gravidez aumenta. Un
número superior a cuatro o seis contracciones uterinas por hora antes de las 37 semanas de gestación requiere evaluación.
Las contracciones uterinas pueden valorarse mediante palpación abdominal, aunque son más
precisos los equipos de monitorización electrónica, bien indirectamente, a través de la pared
abdominal, o bien directamente mediante implantación de un catéter de presión intrauterina.
Cuando no se dispone de equipo, la valoración por palpación abdominal resulta útil para determinar el inicio del trabajo de parto, sea pretérmino o a término. Es necesaria experiencia para
establecer la diferencia entre las contracciones leves, moderadas o intensas. Coloque las puntas de
los dedos sobre el abdomen, de modo que pueda detectar la contracción y la relajación del útero,
manteniéndolos en esta posición durante toda la contracción, comprendido el período de
relajación.
La intensidad de la contracción se clasifica en los siguientes términos:
◆ Leve: fondo ligeramente tenso fácil de marcar con las puntas de los dedos
◆ Moderada: fondo firme difícil de marcar con las puntas de los dedos
◆ Intensa: fondo a modo de tabla, rígido o duro y que no se puede marcar con las puntas de los
dedos
La duración de la contracción se mide en segundos, desde el comienzo hasta que se produce
la relajación. La frecuencia de las contracciones se cuantifica desde el inicio de una contracción al
de la siguiente. En dicha frecuencia se valora la regularidad (a intervalos, p. ej., de 5min o con
periodicidad irregular o esporádica). El grado de molestia inducido por las contracciones varía
en cada mujer según sus condiciones fisiológicas, experiencias previas, influencias culturales,
expectativas, educación sobre cuestiones prenatales, apoyo y otros factores. Su percepción de los
episodios no debe ser infravalorada en función de referencias fisiológicas o subjetivas.
Posición de la cabeza fetal
La posición de la cabeza fetal puede determinarse mediante exploración vaginal una vez iniciada
la dilatación. Introduzca los dedos anteriormente en la cara posterior de la vagina y, a continuación, desplácelos hacia arriba sobre la cabeza del feto al tiempo que los gira, localizando la sutura
sagital con las fontanelas posterior y anterior en cada extremo (fig. 18-37, A). La posición de las
fontanelas queda determinada mediante la exploración de la cara anterior de la sutura sagital, con
posterior movimiento circular para pasar a lo largo del lado de la cabeza, hasta que se percibe y
se diferencia la otra fontanela (fig. 18-37, B). La posición de la cara y de las nalgas es más fácil
de determinar, porque las diferentes partes son más perceptibles.
Figura 18-36
Estaciones de la parte de
presentación (grado de descenso).
La silueta representa la cabeza del
feto en estación 0. (Por cortesía de
Ross Products Division, Abbott
Laboratories Inc., Columbus, OH.
From Lowdermilk and Perry, 2007.)
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CIÓN Y HALLAZGOS
Capítulo 18 Genitales femeninos 579
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Resúmenes de
exploración en
formato audio
Puede encontrar una revisión
de los pasos necesarios para llevar a
cabo una exploración física de los
genitales femeninos en
http://evolve.elsevier.com/Seidel, en
formato PDF imprimible u otros
formatos descargables.
Otros cambios asociados al embarazo
El útero puede aumentar su anteflexión durante los primeros 3 meses, debido al ablandamiento
del istmo. En consecuencia, el fondo presiona la vejiga urinaria, lo que provoca un incremento de
la frecuencia urinaria de la mujer.
Durante el embarazo se producen, además, frecuentes varicosidades vulvares, que se extienden
al área rectal. La presión del útero gestante y, posiblemente, ciertos factores hereditarios contribuyen a la formación de dichas varicosidades.
Los cambios mamarios y cutáneos que se registran durante el embarazo se tratan en los
capítulos 8 y 16.
ADULTAS MAYORES
En las mujeres de edad avanzada siempre se está expuesto a la tentación de diferir la exploración,
precisamente por su edad y, muchas veces, ello no resulta lo más apropiado. La técnica de exploración para las adultas mayores es la misma que la de las que están en edad gestacional, con
pequeñas modificaciones que favorecen la comodidad. Las mujeres mayores pueden requerir más
tiempo y ayuda para adoptar la posición de litotomía. En ocasiones, es necesaria la intervención
de otra persona que ayude a sujetar las piernas, que se cansan fácilmente cuando las caderas se
mantienen en abducción durante un tiempo prolongado. Las pacientes con ortopnea han
de mantener la cabeza y el tórax elevados durante la exploración. Es probable que deba usar un
espéculo pequeño, dependiendo del grado de contracción del introito propio del envejecimiento.
Observe que los labios aparecen planos y reducidos, en correspondencia con la pérdida de grasa
subcutánea que se registra en otras partes del cuerpo. La piel es más seca y lustrosa que la de las
mujeres adultas más jóvenes y el vello púbico, de color gris, puede estar disperso. El clítoris es
menor que el de las mujeres de menor edad.
El meato urinario puede aparecer como una abertura o hendidura irregular. En ocasiones se
localiza en posición posterior, cerca del orificio vaginal o dentro del mismo, debido a la relajación
de la musculatura perineal.
A veces, el orificio vaginal está contraído y en él sólo se puede introducir un dedo. En algunas
mujeres multíparas de edad avanzada el introito queda abierto, con las paredes rotadas en dirección a la abertura.
La vagina es más estrecha y corta, y es posible que no haya arrugas. El cuello uterino es más
corto y pálido que en mujeres más jóvenes, y los fondos de saco circundantes pueden estar ausentes
o reducidos. El cuello parece menos móvil si protruye menos en el canal vaginal. El orificio es más
pequeño, pero todavía se puede palpar.
El útero disminuye de tamaño y en ocasiones no es palpable, y los ovarios lo son muy rara vez,
debido a la atrofia. Los ovarios palpables han de levantar sospechas de posible tumor, en cuyo
caso es necesario proceder a un estudio más detallado, por ejemplo, ecográfico.
El tabique rectovaginal se percibe fino, liso y flexible. El tono del esfínter anal puede estar algo
disminuido. Dado que la musculatura pélvica se relaja, se han de controlar especialmente la posible
incontinencia por tensión y el prolapso de las paredes vaginales o el útero.
Figura 18-37
A. Localización de la sutura sagital en la exploración vaginal. B. Diferenciación de las fontanelas en la
exploración vaginal.
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CIÓN Y HALLAZGOS
580 Capítulo 18 Genitales femeninos
Como en las mujeres más jóvenes, en la inspección y la palpación se han de buscar signos de
inflamación (las mujeres de edad avanzada son especialmente sensibles a la vaginitis atrófica),
infección, traumatismo, sensibilidad dolorosa, masas, nódulos, agrandamiento irregularidades y
cambios de consistencia.
MUJERES CON DISCAPACIDADES
Preparación
Tanto el médico como la mujer discapacitada pueden adoptar diversas medidas que hagan más
cómoda la exploración pélvica. Para consultar los abordajes generales destinados a los pacientes
discapacitados, véase el capítulo 3.
Posiciones alternativas para la exploración pélvica
Son posibles diversas alternativas en lo que respecta a las posiciones para la exploración pélvica.
La propia paciente es quien mejor puede saber cuál es la posición que más se adapta a ella o cómo
servirse de la ayuda de los auxiliares del modo más eficaz. Este tipo de decisiones han de ser
tomadas conjuntamente por el médico y la paciente.
El auxiliar y el médico deben contribuir a que la exploración sea lo más cómoda posible. Por
ejemplo, el auxiliar puede ayudar a la mujer a situarse sobre la mesa de exploración. Además del
médico, durante toda la exploración es necesario que intervenga, al menos, un auxiliar. Las funciones auxiliares pueden ser desarrolladas por un miembro del personal sanitario o por la persona
que acompaña a la mujer.
Muchas mujeres con discapacidad física no adoptan fácilmente la posición tradicional de la
exploración (litotomía). Debido a su discapacidad, las pacientes en ocasiones experimentan una
o más alteraciones, como rigidez articular, dolor, parálisis o falta de control muscular, que obligan
a utilizar una posición alternativa.
Asimismo, a veces las mujeres sin discapacidades presentan estas alteraciones, por lo que
requieren igualmente una posición alternativa, mientras que ciertas pacientes discapacitadas prefieren la posición tradicional de la exploración pélvica.
Posición genupectoral. En la posición genupectoral, la mujer se tumba sobre un costado
con las rodillas dobladas, con la pierna superior más próxima al tórax (fig. 18-38). Una variante
de esta posición permite a la mujer tumbarse con la pierna inferior estirada y la superior doblada
sobre el tórax. El espéculo puede insertarse con el mango orientado en dirección al abdomen o a
la espalda. Dado que la paciente está apoyada sobre un costado, el médico debe asegurarse de que
la angulación del espéculo se orienta a la parte baja de la espalda de la mujer y no hacia arriba,
en dirección a su cabeza. Una vez retirado el espéculo, la paciente se podrá girar para apoyarse
sobre la espalda.
El auxiliar puede prestar apoyo a la mujer mientras está sobre la mesa de exploración, ayudándola a estirar la pierna inferior, si ella prefiere esta variante, o a girarse sobre la espalda para
proceder a la exploración bimanual. Si la paciente no puede abrir las piernas, el auxiliar la ayudará
a elevar una de ellas.
Figura 18-38
Posición genupectoral.
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CIÓN Y HALLAZGOS
Capítulo 18 Genitales femeninos 581
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La posición genupectoral no requiere el uso de estribos. Es particularmente útil para casos en
los que la mujer se siente más cómoda y equilibrada apoyándose sobre un costado.
Posición en rombo. En la posición en rombo, la mujer se apoya sobre la espalda con las
rodillas dobladas, de forma que ambas piernas queden separadas, y los talones, unidos a los pies
de la mesa de exploración (fig. 18-39). El espéculo debe introducirse con el mango orientado hacia
arriba. La exploración bimanual puede realizarse con facilidad desde un lado o desde los pies de
la mesa.
El auxiliar se encarga de ayudar a la mujer a sujetarse sobre la mesa y a mantener los pies unidos
y alineados con la columna vertebral. Algunas pacientes se encuentran más cómodas haciendo
que el auxiliar las ayude a elevar los muslos o usando almohadas para ello, o bien con una
almohada colocada en la región lumbar.
La posición en rombo no requiere el uso de estribos. La mujer debe poderse apoyar tumbada
sobre la espalda para adoptar esta postura, que también puede utilizarse en niñas.
Posición de estribos obstétricos. En la posición de estribos obstétricos, la mujer se
apoya sobre la espalda cerca de los pies de la mesa de exploración con las piernas sujetas bajo las
rodillas por estribos obstétricos (fig. 18-40). El espéculo puede insertarse con el mango hacia abajo.
La exploración bimanual se realiza desde los pies de la mesa.
La paciente suele requerir ayuda para colocar las piernas sobre los estribos, que conviene que estén
acolchados para favorecer la comodidad y reducir la irritación. También es aconsejable que cada
estribo cuente con una banda para asegurar la posición de las piernas, si la paciente así lo desea.
Los estribos obstétricos ofrecen mucha más firmeza que los tradicionales estribos de pie. Esta
postura hace que las mujeres que tienen dificultades para utilizar los estribos de pie adopten
la postura tradicional para proceder a la exploración pélvica.
Posición en M. En la posición en M, la mujer se apoya sobre la espalda, con las rodillas
dobladas y separadas, y las plantas de los pies apoyadas sobre la parte inferior de la mesa, cercanas
a las nalgas (fig. 18-41). El espéculo debe insertarse con el mango hacia arriba. La exploración
bimanual se realiza desde los pies de la mesa.
Figura 18-39
Posición en rombo.
Figura 18-40
Posición de estribos obstétricos.
Figura 18-41
Posición en M.
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CIÓN Y HALLAZGOS
582 Capítulo 18 Genitales femeninos
Si la mujer nota que sus pies no están completamente estables sobre la mesa de exploración,
un auxiliar puede sujetar sus pies o sus rodillas. Cuando una paciente tiene amputada una pierna,
el auxiliar puede sostener el muñón para simular esta posición.
La posición en M no requiere el uso de estribos. Permite a la paciente estar con todo el cuerpo
sobre la mesa.
Posición en V. En la posición en V, la mujer se apoya sobre la espalda con las piernas estiradas
y abiertas a los lados de la mesa (fig. 18-42). Si puede colocar una pierna en un estribo, una variante
de esta posición consiste en que una de las piernas esté estirada y el pie de la otra se eleve sobre
dicho estribo. El espéculo se introduce con el mango orientado hacia arriba y la exploración
bimanual se realiza desde el costado o desde los pies de la mesa.
Son necesarios al menos uno o, si es posible, dos auxiliares para que la mujer mantenga esta
posición. Los auxiliares deben sujetar las dos piernas de la paciente por la rodilla y el tobillo. La
comodidad puede favorecerse manteniendo las piernas de la mujer ligeramente elevadas o con
una almohada bajo la región lumbar o coccígea.
La posición en V no requiere el uso de estribos. Para adoptarla, la paciente debe estar en
condiciones de tumbarse cómodamente sobre la espalda.
Mujeres con deterioro sensorial
Una mujer con deterioro visual o auditivo preferirá probablemente adoptar una posición de
estribos de pie para someterse a la exploración pélvica (figs. 18-43 y 18-44). Antes de proceder a
la misma, pregúntele a la paciente si desea examinar el espéculo, las torundas y los instrumentos
Figura 18-42
Posición en V.
Figura 18-43
Colocación de una paciente con deterioro de la visión.
Figura 18-44
Colocación de una paciente con deterioro de la audición.
ANO
MALÍAS
Capítulo 18 Genitales femeninos 583
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que vayan a emplearse. Si dispone de modelos genitales tridimensionales muéstrelos para familiarizar a la mujer con el proceso de exploración. En mujeres con disfunción auditiva, es posible
elevar el cabecero de la mesa, de modo que puedan ver al médico y/o al intérprete de signos. El
paño que se utiliza para cubrir el cuerpo de la mujer por debajo de la cintura debe retirarse o
mantenerse entre sus piernas.
INFORMACIÓN CLÍNICA
Embarazo ectópico
Desgraciadamente, muchas
veces el embarazo ectópico
no se diagnostica antes
de su rotura, ya que sus
síntomas pueden ser leves.
Un indicio importante es el
cambio repentino y brusco
de dolor abdominal leve e
indefinido, que no constituye
una molestia especialmente
significativa, a sensibilidad
dolorosa súbita e intensa en el
área hipogástrica, sobre todo
en un costado. La rigidez y el
rebote pueden ser precoces
o tardíos. Cuando una mujer
presenta dolor abdominal
vago, debe obtenerse
información sobre sus
antecedentes de contactos
sexuales y menstruación,
y realizar una exploración
pélvica, sin menospreciar la
sensibilidad dolorosa leve que
pueda producirse. Considere
llevar a cabo una evaluación
radiológica detallada para
intentar, al menos, anticiparse
a la urgencia de una posible
rotura.
ANOMALÍAS
SÍNDROME PREMENSTRUAL
Conjunto de síntomas físicos, psicológicos y relacionados con el estado de ánimo, vinculados al ciclo menstrual de la mujer
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Etiología poco clara; entre las posibles
causas se cuentan factores hormonales
y respuestas a ellos
◆ Suele comenzar al final de la tercera
década de la vida de la mujer, y su
incidencia y gravedad aumentan a medida
que se aproxima la menopausia
◆ Entre los síntomas se encuentran
inflamación y sensibilidad dolorosa en las
mamas, acné, plenitud abdominal y
ganancia de peso, cefalea o dolor articular,
ansia por la comida, irritabilidad, dificultad
de concentración, cambios de estado de
ánimo, episodios de llanto y depresión
◆ Los síntomas se presentan de 5 a 7 días
antes de la menstruación (fase lútea) y
remiten al comenzar ésta
◆ Ninguno
◆ El diagnóstico se basa en los síntomas
y en la relación temporal con el ciclo
menstrual
Muestra de documentación
Antecedentes y exploración física
SUBJETIVA
Mujer de 45 años de edad que ha presentado secreción y prurito vaginales a lo largo de la
última semana. Anteriormente ha padecido varias infecciones por levaduras. Sin antecedentes
de infecciones de transmisión sexual. Completó un tratamiento con amoxicilina hace 2 días. El
último período menstrual fue hace 2 semanas. Sexualmente activa, con una sola pareja,
mutuamente monógamos. Hemorragias vaginales no inhabituales. No se aplica lavados vaginales.
OBJETIVA
Exterior: distribución del vello femenina; sin masas, lesiones o inflamación. Meato uretral intacto
sin eritema ni secreción. Periné intacto con cicatriz de episiotomía cerrada; sin lesiones.
Interior: mucosa vaginal rosada y húmeda, con arrugas. Olores no infrecuentes. Secreción
profusa, densa, blanquecina y grumosa. Cuello uterino rosado con línea media hendida
horizontal; sin lesiones ni secreción.
Bimanual: cuello liso, firme y móvil. Sin sensibilidad dolorosa al movimiento cervical. Útero
anteverso en línea media, firme, terso, no sensible y no agrandado. Ovarios no palpables. Sin
sensibilidad dolorosa de los anejos.
Rectovaginal: tabique intacto; tono esfinteriano intacto; anillo anal terso e intacto. Sin masas
ni sensibilidad dolorosa.
Para una muestra de documentación adicional, véase el capítulo 26.
ANO
MALÍAS
584 Capítulo 18 Genitales femeninos
INFERTILIDAD
Incapacidad para concebir durante un período de 1 año de relaciones sexuales sin métodos anticonceptivos
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Numerosas causas entre las que se
cuentan trastornos masculinos y
femeninos
◆ Factores contribuyentes en la mujer son
anomalías vaginales, cervicales, uterinas, de
las trompas de Falopio y de los ovarios
◆ La infertilidad masculina puede deberse a
espermatozoides insuficientes, sin
motilidad o inmaduros; obstrucción de los
conductos espermáticos y factores
relacionados con el transporte del las
células espermáticas
◆ Factores que influyen tanto en hombres
como en mujeres son estrés, nutrición,
exposición a sustancias químicas,
anomalías cromosómicas, ciertos procesos
patológicos, problemas sexuales y de
relación, y trastornos hematológicos e
inmunológicos
◆ Intentos fracasados de quedarse
embarazada
◆ Varían en función de la causa subyacente
◆ A menudo sin hallazgos en la exploración
física
ENDOMETRIOSIS
Presencia y crecimiento de tejido endometrial fuera del útero (figs. 18-45 y 18-46)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Patogenia no definitiva
◆ Se cree que se debe a flujo retrógrado
de tejido menstrual desde las trompas de
Falopio durante la menstruación
◆ Dolor pélvico, dismenorrea y flujo
menstrual intenso o prolongado
◆ Sin hallazgos
◆ En la exploración bimanual pueden
palparse nódulos sensibles a lo largo de
los ligamentos uterosacros
◆ Diagnóstico confirmado por laparoscopia
Figura 18-45
Endometriosis superficial del
ectocérvix, similar a los quistes
de Naboth hemorrágicos. (Tomado de
Gardner, 1962.)
Figura 18-46
Localizaciones frecuentes de la
endometriosis. (Tomado de
Stenchever et al., 2001.)
ANO
MALÍAS
Capítulo 18 Genitales femeninos 585
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Lesiones Por Infecciones De Transmisión Sexual
CONDILOMA ACUMINADO (VERRUGAS GENITALES)
Lesiones verrugosas debidas a ITS por VPH
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ El VPH invade la capa basal de la
epidermis; penetra a través de la piel
y produce microabrasiones
◆ La fase vírica latente comienza sin signos
ni síntomas y puede prolongarse desde
1 mes a varios años
◆ Después de la fase de latencia, se
producen ADN vírico, cápsides y
partículas; las células huésped se infectan
y desarrollan las características lesiones
cutáneas
◆ Lesiones verrugosas, blandas e indoloras
◆ Antecedentes de contactos sexuales
◆ Crecimientos blandos y aislados de color
carne, blanquecinos, rojizos o pardos en
los labios, el vestíbulo o el área perianal
(fig. 18-47)
◆ Las lesiones pueden aparecer aisladas o en
conjuntos y, en ocasiones, se agrandan
constituyendo masas en forma de coliflor
MOLUSCO CONTAGIOSO
Infección vírica de la piel y las membranas mucosas; es considerada ITS en adultos, a diferencia de la infección de transmisión no
sexual que se da en niños pequeños (fig. 18-48)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Causado por un poxvirus que penetra en
la piel a través de las pequeñas
discontinuidades de los folículos pilosos
◆ Se disemina por contacto entre personas
y con objetos contaminados
◆ Las lesiones genitales se transmiten
sexualmente
◆ El período de incubación dura de 2 a
7 semanas
◆ Lesiones indoloras en el área genital
◆ Personas sexualmente activas
◆ Pápulas cupuliformes blanquecinas o de
color carne, redondeadas y ovales
◆ La superficie presenta una umbilicación
central característica que puede
comprimirse, extrayendo un núcleo
pastoso
◆ Las lesiones duran de meses a años
◆ El diagnóstico suele basarse en el aspecto
clínico de las lesiones
◆ La exploración microscópica directa del
material teñido pone de manifiesto los
característicos cuerpos de molusco en las
células epiteliales
Figura 18-47
Condiloma acuminado. (Tomado de
Morse et al., 2003.)
Figura 18-48
Molusco contagioso en un caso desarrollado en torno
a los ojos. (Por cortesía de Walter Tunnesen, MD, Chapel
Hill, NC.)
ANO
MALÍAS
586 Capítulo 18 Genitales femeninos
CHANCRO SIFILÍTICO
Lesión cutánea asociada a sífilis primaria
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ ITS causada por la bacteria Treponema
pallidum
◆ Trasmitido por contacto directo con
una úlcera sifilítica
◆ La lesión sifilítica primaria suele
producirse 2 semanas después de la
exposición
◆ El chancro perdura entre 3 y 6 semanas,
y sana sin tratamiento
◆ Con frecuencia no se perciben lesiones,
que pueden ser internas (fig. 18-49)
◆ Úlcera genital indolora
◆ Persona sexualmente activa
◆ Lesión solitaria; úlcera firme, redondeada,
pequeña e indolora
◆ La lesión presenta bordes indurados con
base transparente
◆ En el rascado de la úlcera examinado al
microscopio pueden aparecer espiroquetas
CONDILOMA PLANO
Lesión de sífilis secundaria
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ ITS causada por la bacteria T. pallidum
◆ Aparece de 6 a 12 semanas después de la
infección
◆ Lesión genital solitaria cicatrizada
◆ Persona sexualmente activa
◆ Pápulas planas, redondeadas u ovales,
cubiertas por exudado gris (fig. 18-50)
Figura 18-49
Chancro sifilítico primario en la vagina.
Figura 18-50
Condiloma plano. (Tomado de
Lemmi and Lemmi, 2000.)
ANO
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Capítulo 18 Genitales femeninos 587
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HERPES GENITAL
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Causado generalmente por el virus herpes
simple de tipo 2 (VHS-2)
◆ La mayoría de los casos de transmisión de
VHS se producen cuando los individuos
diseminan virus en ausencia de síntomas
◆ Lesiones dolorosas en el área genital
◆ Antecedentes de contactos sexuales
◆ Se puede referir ardor o dolor en la
micción
◆ Vesículas superficiales en el área genital;
internas o externas (figs. 18-51 y 18-52);
pueden estar erosionadas
◆ La infección inicial es a menudo extensa,
mientras que la recurrente suele quedar
confinada a un pequeño parche localizado
en la vulva, el periné, la vagina o el cuello
uterino
Vulva y Vagina
INFLAMACIÓN DE LAS GLÁNDULAS DE BARTHOLIN
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Habitualmente, aunque no siempre,
causada por Neisseria gonorrhoeae
◆ Puede ser aguda o crónica
◆ Dolor e inflamación en la ingle ◆ Inflamación caliente, enrojecida, sensible y
fluctuante de las glándulas de Bartolino,
que puede drenar pus (fig. 18-53)
◆ La inflamación crónica da lugar a un quiste
no sensible en el labio
Figura 18-51
Lesiones herpéticas. Erosiones dispersas
cubiertas de exudado. (Tomado de Habif,
2004.)
Figura 18-52
Cervicitis herpética. Eritema, exudado
purulento y erosiones presentes en el
cuello uterino. (Tomado de Morse et al.,
2003.)
Figura 18-53
Inflamación de las glándulas de Bartolino.
(Tomado de Kaufman and Faro, 1994.)
ANO
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588 Capítulo 18 Genitales femeninos
CARCINOMA VAGINAL
Clasificado en función del tipo de tejido a partir del cual se desarrolla el cáncer: epidermoide, adenocarcinoma, melanoma y
sarcoma
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ El carcinoma epidermoide se inicia en el
revestimiento epitelial de la vagina; puede
ser causado por VPH; se desarrolla a lo
largo de un período de varios años desde
un conjunto de cambios precancerosos
denominados neoplasia intraepitelial
vaginal (NIVa)
◆ El adenocarcinoma comienza en el tejido
glandular
◆ El melanoma maligno se desarrolla partir
de células productoras de pigmento
llamadas melanocitos
◆ Los sarcomas se forman en las capas
profundas de la pared de la vagina, no en
su epitelio superficial
◆ Hemorragia vaginal anómala
◆ Micción difícil o dolorosa
◆ Dolor durante el coito
◆ Dolor en la parte dorsal de la región
pélvica o las piernas
◆ Edema en las piernas
◆ Entre los factores de riesgo se cuenta el
hecho de que la madre fuera tratada con
DES durante el embarazo
◆ Secreción, lesiones y masas vaginales
◆ El melanoma tiende a afectar las
porciones inferior o externa de la vagina
◆ Los tumores son muy variables en tamaño,
color y patrón de crecimiento
◆ El diagnóstico se basa en la biopsia tisular
CARCINOMA VULVAR
Clasificado en función del tipo de tejido a partir del cual se desarrolla el cáncer: epidermoide, adenocarcinoma, melanoma y
basocelular
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ El carcinoma epidermoide se forma a
partir de las células epiteliales; es el tipo
más común de cáncer
◆ El adenocarcinoma se inicia en las células
de Bartolino o en las glándulas
sudoríparas vulgares, y es causante de un
porcentaje menor de los cánceres de
vulva
◆ El melanoma es responsable del 2-4% de
los casos de cáncer vulvar; las mujeres
con melanoma en otras partes del cuerpo
presentan mayor riesgo de padecer
melanoma vulvar
◆ El carcinoma basocelular, frecuente en
áreas expuestas al sol, es una forma
infrecuente de cáncer vulvar
◆ Bulto o crecimiento dentro de la vulva o
sobre ella, o parche de piel vulvar de
textura o color diferenciados
◆ Úlcera que persiste durante más de 1 mes
◆ Sangrado en el área vulvar
◆ Cambio de aspecto de un lunar
preexistente (específico del melanoma
vulvar)
◆ Prurito, dolor o quemazón persistentes en
la región vulvar
◆ Micción dolorosa
◆ Carcinoma epidermoide: lesión ulcerada o
elevada en la vulva; suele localizarse en los
labios (fig. 18-54, A)
◆ Adenocarcinoma: lesión ulcerada o
elevada generalmente situada a los lados
del orificio vaginal
◆ Melanoma: lesión oscura que suele
aparecer en el clítoris o los labios
menores
◆ Basocelular: lesión ulcerada (fig. 18-54, B)
◆ El diagnóstico se fundamenta en la biopsia
tisular
Figura 18-54
A. Carcinoma epidermoide ulcerativo de la vulva. B. Carcinoma basocelular de la vulva. (Tomado de
Symonds and Macpherson, 1994.)
ANO
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Capítulo 18 Genitales femeninos 589
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INFECCIONES VAGINALES
Las infecciones vaginales a menudo producen secreción (figs. 18-55 y 18-56); véase el cuadro «Diagnóstico diferencial» en la página 590.
Figura 18-55
Tricomoniasis. La mucosa vaginal mucosa aparece inflamada y a menudo moteada con lesiones
petequiales. En adolescentes, las hemorragias petequiales también pueden afectar al cuello uterino, dado
lugar al denominado cuello en fresa. (Tomado de Zitelli and Davis, 2007.)
Figura 18-56
Diferenciación microscópica de las infecciones vaginales. A. Vaginosis bacteriana: «células clave».
B. Vulvovaginitis por cándidas: «hifas en gemación ramificadas» C. Tricomoniasis: tricomonas móviles.
(Tomado de Zitelli and Davis, 2007.)
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590 Capítulo 18 Genitales femeninos
Diagnóstico diferencial
Secreciones e infecciones vaginales
Alteración Antecedentes Hallazgos físicos Pruebas diagnósticas
Vaginitis
fisiológica
Aumento de la
secreción
Secreción líquida o
mucoide; pH < 4,5
Preparación en fresco:
hasta 3-5 leucocitos;
células epiteliales
Vaginosis
bacteriana
(Gardnerella
vaginalis)
En ocasiones, sin mal
olor, prurito ni edema
Otras, secreción
maloliente con olor a
«pescado»
Secreción homogénea,
clara, blanquecina o
gris; pH < 4,5
Prueba de olor de
KOH+; preparación en
fresco; células clave +
(v. fig. 18-56, A)
Vulvovaginitis
por Candida
albicans
Secreción pruriginosa;
prurito en labios, que
puede extenderse a los
muslos
Secreción grumosa
blanca; pH de 4-5; el
cuello uterino puede
aparecer enrojecido; en
ocasiones hay eritema
en periné y muslos
Preparación de KOH:
micelios; levaduras en
gemación o ramificadas,
seudohifas (v. fig. 18-56, B)
Tricomoniasis
(Trichomonas
vaginalis)
Secreción acuosa; olor
fétido; disuria y
dispareunia en
infecciones graves
Secreción profusa,
espumosa y verdosa;
pH 5-6,6; cuello friable
y rojizo con petequias
(cuello uterino en
«fresa») (v. fig. 18-55)
Preparación en fresco:
protozoos
redondeados o
en forma de pera,
móviles y con flagelos
«giratorios»
(v. fig. 18-56, C)
Gonorrea
(Neisseria
gonorrhoeae)
Pareja con ITS; a
menudo asintomática,
o con síntomas de EIP
Secreción purulenta del
cuello uterino;
inflamación de las
glándulas de Skene/
Bartolino; el cuello y la
vulva pueden estar
inflamados
Tinción de Gram,
cultivo, sonda de ADN
Clamidiosis
(Chlamydia
trachomatis)
Pareja con uretritis no
gonocócica, a menudo
asintomática; en
ocasiones se refieren
manchas de sangre tras
el coito o uretritis
± secreción purulenta; el
cuello uterino puede o
no estar enrojecido o
friable
Sonda de ADN
Vaginitis
atrófica
Dispareunia; sequedad
vaginal;
perimenopáusica o
posmenopáusica
Mucosa vaginal pálida y
fina; pH < 4,5
Preparación en fresco:
células epiteliales
plegadas y agrupadas
Vaginitis
alérgica
Geles de baño, jabones
u otros productos de
higiene nuevos
Olor fétido, eritema;
pH < 4,5
Preparación en fresco:
leucocitos
Cuerpo
extraño
Vulva enrojecida e
inflamada, secreción
vaginal, antecedentes
de uso de tampones,
preservativos
femeninos o diafragmas
Secreción sanguinolenta
o maloliente
Preparación en fresco:
leucocitos
EIP, enfermedad inflamatoria pélvica; ITS, infección de transmisión sexual; KOH, hidróxido potásico.
ANO
MALÍAS
Capítulo 18 Genitales femeninos 591
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Cuello Uterino
CARCINOMA CERVICAL
Clasificado en función del tipo de tejido a partir del cual se desarrolla el cáncer: epidermoide y adenocarcinoma; hay otros tipos,
poco frecuentes, de cáncer de cuello uterino
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Es característico que se origine a partir de
una lesión displásica o premaligna en la
unión escamocolumnar
◆ Las lesiones evolucionan gradualmente a
través de etapas conocidas antes de que
se desarrolle una enfermedad invasiva
◆ La transformación del carcinoma displásico
leve en invasivo suele producirse con
lentitud, a lo largo de varios años
◆ Actualmente, el VPH es reconocido como
el principal agente causal en la
carcinogenia cervical a nivel molecular
◆ Se dispone de una vacuna contra el VPH
◆ Generalmente asintomático
◆ Puede haber sangrado o manchado
inesperados
◆ Con frecuencia no hay hallazgos en la
exploración física
◆ Superficie granular dura en el orificio
cervical o sus proximidades
◆ La lesión puede evolucionar hasta formar
un crecimiento en coliflor, irregular
extenso, que sangra con facilidad
(fig. 18-57)
◆ Las lesiones iniciales son indistinguibles
de las inducidas por ectropión
◆ Área ulcerada
◆ Los cambios precoces precancerosos se
detectan mediante frotis de Pap, no por
exploración física
Figura 18-57
Las lesiones cancerosas del cuello de útero se localizan
predominantemente en torno al orificio externo. (Tomado
de Symonds and Macpherson, 1994.)
ANO
MALÍAS
592 Capítulo 18 Genitales femeninos
Útero
PROLAPSO UTERINO
Descenso o hernia de útero en la vagina o más allá de ella
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Es resultado del debilitamiento de las
estructuras del suelo pélvico y, a menudo,
concurre con cistocele y rectocele
◆ El útero tiende a la retroversión
progresiva y desciende al canal vaginal
(fig. 18-58)
◆ Sensación de pesadez pélvica y de caída
del útero
◆ Protrusión de tejido desde la vagina
◆ Pueden referirse pérdidas o incontinencia
urinaria, dificultad para defecar o dolor
lumbar
◆ Prolapso de primer grado: el cuello
permanece en la vagina
◆ Prolapso de segundo grado: el cuello se
sitúa en el orificio vaginal
◆ Prolapso de tercer grado: el cuello y
la vagina protruyen más allá del orificio
vaginal (fig. 18-59)
Figura 18-58
Prolapso uterino. A. Posición esperada del útero. B. Prolapso de primer
grado. C. Prolapso de segundo grado. D. Prolapso completo.
Figura 18-59
Prolapso de tercer grado del
útero y las paredes vaginales.
(Tomado de Symonds and
Macpherson, 1994.)
ANO
MALÍAS
Capítulo 18 Genitales femeninos 593
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SANGRADO UTERINO
Las anomalías en el sangrado menstrual y el sangrado uterino inapropiado son problemas ginecológicos frecuentes (tabla 18-3). Los
siguientes términos asociados al sangrado menstrual pueden hallarse en el «Glosario»: amenorrea, hemorragia uterina disfuncional,
hipermenorrea, hipomenorrea, menorragia, metrorragia, oligomenorrea, sangrado posmenopáusico, polimenorrea y manchado.
MIOMAS (LEIOMIOMAS, FIBROIDES)
Tumores uterinos benignos frecuentes (fig. 18-60)
Tabla 18-3 Tipos de sangrado uterino y causas asociadas
Tipo Causas frecuentes
Manchado intermenstrual Fluctuación del estradiol intermenstrual asociada a ovulación
Menstruación retardada Anovulación o amenaza de aborto con sangrado excesivo
Sangrado frecuente EIP crónica, endometriosis, HUD, anovulación
Sangrado menstrual profuso Pólipos endometriales, HUD, adenomiosis, leiomiomas
hemorrágicos submucosos, DIU
Sangrado intermenstrual o
irregular
Pólipos endometriales, HUD, cáncer uterino o cervical,
anticonceptivos orales
Sangrado posmenopáusico Hiperplasia endometrial, tratamiento con estrógenos, cáncer de
endometrio
DIU, dispositivo intrauterino; EIP, enfermedad inflamatoria pélvica; HUD, hemorragia uterina disfuncional.
Modificado de Thompson et al., 1997.
Figura 18-60
Miomas en el útero (fibroides). A. Localización habitual de los miomas. B. Fibroides
uterinos múltiples. C. Fibroides uterinos múltiples con hipertrofia ovárica por
presencia de múltiples quistes. (B y C, tomados de Symonds and Macpherson, 1994.)
ANO
MALÍAS
594 Capítulo 18 Genitales femeninos
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Se forman a partir de una proliferación
de músculo liso y tejido conjuntivo en el
útero
◆ Pueden ser aislados o múltiples, y varían
notablemente de tamaño
◆ Los síntomas fibroides se relacionan con
el número, el tamaño y la localización de
los tumores; entre sus síntomas cabe citar
los siguientes:
◆ Menstruación intensa
◆ Calambres abdominales, habitualmente
durante la menstruación
◆ Frecuencia, urgencia y/o incontinencia
urinaria por presión en la vejiga
◆ Estreñimiento, defecación difícil o dolor
rectal por presión sobre el colon
◆ Calambres abdominales por presión sobre
el intestino delgado
◆ Molestias pélvicas y/o del abdomen
inferior generalizadas
◆ Nódulos firmes e irregulares en el
contorno del útero en la exploración
bimanual
◆ El útero puede estar agrandado
CARCINOMA ENDOMETRIAL
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Es más frecuente después de la
menopausia
◆ Casi todos los cánceres endometriales
afectan a células glandulares halladas en el
revestimiento del útero; los factores más
conocidos de cáncer endometrial se
relacionan con el equilibrio corporal entre
estrógenos y progesterona
◆ Las mujeres que toman tamoxifeno
presentan un mayor riesgo de presentarlo
◆ El sangrado vaginal posmenopáusico es
una señal de alerta ante un posible cáncer
de endometrio
◆ Ninguno; diagnosticado por biopsia
endometrial
ANO
MALÍAS
Capítulo 18 Genitales femeninos 595
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Anejos
QUISTES OVÁRICOS
Saculaciones llenas de líquido en un ovario (fig. 18-61)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ El folículo experimenta tasas variables
de maduración y los quistes pueden
producirse por disfunción
hipotalámico-hipofisaria o por defectos
anatómicos congénitos en el sistema
reproductor
◆ Pueden ser unilaterales o bilaterales
◆ Pueden estar presentes desde el período
neonatal a la menopausia
◆ La mayoría de los quistes ováricos
aparecen durante la lactancia o la
adolescencia, períodos hormonalmente
activos de desarrollo
◆ La mayor parte de ellos son de naturaleza
funcional y remiten con un tratamiento
mínimo
◆ Habitualmente las pacientes están
asintomáticas
◆ El ocasiones se refiere dolor abdominal
agudo, intermitente, repentino e intenso
◆ La aparición súbita de dolor puede ser
indicativa de rotura de un quiste
◆ Puede palparse una masa pélvica
◆ A veces se desarrolla sensibilidad dolorosa
al movimiento cervical
◆ A menudo son un hallazgo accidental en
ecografías realizadas por otros motivos
CARCINOMA OVÁRICO
Clasificado en función de las células a partir de las cuales se desarrolla el cáncer: epitelial, estromal o de células germinales
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Tumores epiteliales: se desarrollan a partir
de una capa del epitelio germinal fuera del
ovario: son la forma más común de cáncer
de ovario
◆ Los tumores estromales se desarrollan a
partir de células de tejido conjuntivo que
ayudan a formar las estructuras del ovario
y que producen hormonas
◆ Los tumores de células germinales se
forman a partir de las células productoras
del óvulo; suelen aparecer en mujeres
jóvenes (incluidas las adolescentes)
◆ A menudo, la paciente está inicialmente
asintomática
◆ Debe sospecharse cáncer ovárico en las
mujeres mayores de 40 años con síntomas
gastrointestinales indeterminados de causa
desconocida, como molestias abdominales
y/o dolor, gas, indigestión, presión,
distensión, calambres o sensación de
plenitud, incluso después de una comida
ligera
◆ Es posible que no haya hallazgos físicos
◆ En la exploración bimanual, un ovario
agrandado o palpable en una mujer
posmenopáusica debe considerase
sospechoso de cáncer
◆ Son necesarias pruebas posteriores
Figura 18-61
Quiste ovárico. (Fotografía tomada de Symonds and Macpherson, 1994.)
ANO
MALÍAS
596 Capítulo 18 Genitales femeninos
EMBARAZO TUBÁRICO (ECTÓPICO)
El embarazo ectópico se produce fuera del útero
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La localización más común es una de las
trompas de Falopio, aunque puede haber
otras
◆ El embarazo ectópico suele deberse a una
alteración que bloquea o desacelera el
movimiento de un óvulo fertilizado a
través de la trompa hacia el útero
◆ Puede ser causado por bloqueo físico en
la trompa; la mayoría de ellos se deben a
la cicatrización producida por un
embarazo ectópico previo, a una infección
anterior de las trompas de Falopio, a una
EIP o a cirugía de las trompas
◆ Sangrado vaginal anómalo
◆ Dolor lumbar
◆ Calambres leves en un costado de la
pelvis
◆ Dolor en el abdomen inferior o el área
pélvica
◆ Cuando el embarazo anómalo se rompe
y sangra, los síntomas pueden empeorar
◆ Aturdimiento o síncope
◆ Dolor percibido en la región del hombro
◆ Dolor intenso, agudo y repentino en el
abdomen inferior
◆ Intenso dolor pélvico a la palpación, con
sensibilidad y rigidez del abdomen inferior
◆ Sensibilidad al movimiento cervical; una
masa aneja unilateral sensible puede
indicar la localización del embarazo
(fig. 18-62)
◆ La taquicardia y la hipotensión son reflejo
de hemorragia por un embarazo tubárico
roto en la cavidad peritoneal, con posible
colapso cardiovascular inminente
◆ El embarazo tubárico roto constituye una
urgencia quirúrgica
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA
Infección del útero, las trompas de Falopio y otros órganos reproductores; complicación frecuente y grave de ciertas ITS (fig. 18-63)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ A menudo causada por Neisseria
gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis
◆ Aguda o crónica
◆ Los síntomas pueden ser leves o
inexistentes
◆ Secreción vaginal inusual, a veces con olor
fétido
◆ Entre los síntomas se cuentan coito y
micción dolorosos, sangrado menstrual
irregular y dolor en el abdomen superior
derecho
◆ La EIP aguda induce sensibilidad dolorosa
intensa en áreas anejas bilaterales; la
paciente presenta defensa abdominal y no
suele tolerar la exploración bimanual
◆ Los síntomas de EIP se centran en la
presencia de áreas anejas bilaterales
sensibles, irregulares y fijas
Figura 18-62
Embarazo tubárico roto.
Figura 18-63
Enfermedad inflamatoria pélvica. La fotografía muestra una fina lámina de adherencias que cubre las
trompas y el ovario, oculto bajo las trompas (Fotografía tomada de Symonds and Macpherson, 1994.)
ANO
MALÍAS
Capítulo 18 Genitales femeninos 597
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
SALPINGITIS
Inflamación o infección de las trompas de Falopio, a menudo asociadas a EIP: puede ser aguda o crónica (fig. 18-64)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La mayoría de los casos de salpingitis
aguda se producen en dos etapas: la
primera es la adquisición de una infección
vaginal o cervical; la segunda, la ascensión
de la misma a las vías genitales superiores
◆ Los organismos que más suelen estar
relacionados son N. gonorrhoeae y
C. trachomatis
◆ Dolor en el cuadrante inferior, constante
y sordo o espasmódico; puede acentuarse
con el movimiento o la actividad sexual;
secreción vaginal concurrente; sangrado
vaginal anómalo, náuseas, vómitos y fiebre
◆ Sensibilidad dolorosa al movimiento
cervical y/o sensibilidad de los anejos en
la exploración bimanual
◆ Secreción cervical mucopurulenta
LACTANTES Y NIÑAS
GENITALES AMBIGUOS
Los genitales no permiten identificar si el neonato es niño o niña (fig. 18-65)
Figura 18-64
Salpingitis. La fotografía muestra una salpingitis aguda con adherencias. Se ha instilado colorante
en la trompa de Falopio muy inflamada, que aparece a la derecha. Las densas adherencias ocultan
el ovario. (Fotografía tomada de Morse et al., 2003.)
Figura 18-65
Genitales ambiguos. (Por cortesía de Patrick C.
Walsh, MD, The Johns Hopkins School of Medicine,
Baltimore.)
ANO
MALÍAS
598 Capítulo 18 Genitales femeninos
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La presencia o ausencia de hormonas
masculinas regula la evolución de los
órganos sexuales durante el desarrollo
fetal. Los órganos genitales masculinos se
desarrollan por acción de las hormonas
masculinas segregadas por los testículos
del feto; en el femenino, sin los efectos de
las hormonas masculinas, se desarrollan
genitales femeninos
◆ Una carencia de hormonas masculinas en
un feto genéticamente masculino induce
genitales ambiguos. En el feto femenino, la
presencia de hormonas masculinas
durante el desarrollo da lugar también a
genitales ambiguos
◆ La mayoría de los casos se deben a
anomalías congénitas
◆ Antecedentes familiares de:
◆ Anomalías genitales
◆ Hiperplasia suprarrenal congénita
conocida
◆ Muertes no explicadas en la primera
fase de la lactancia
◆ Infertilidad en pacientes próximos
◆ Desarrollo anómalo durante la
pubertad
◆ Genitales ambiguos en una lactante
genéticamente femenina:
◆ Clítoris grande que tiene el aspecto de
un pequeño pene
◆ El orificio uretral se sitúa en cualquier
localización a lo largo, por encima o
por debajo de la superficie del clítoris
◆ Labios fusionados similares a un
escroto
◆ Masa de tejido que se percibe en los
labios fusionados, adoptando el aspecto
de un escroto con testículos
◆ Genitales ambiguos en un lactante
genéticamente masculino:
◆ Pene pequeño similar a un clítoris grande
◆ El orificio uretral se localiza en el
pene, por encima o por debajo de él, o
incluso en el periné, haciendo que el
lactante parezca de sexo femenino
◆ Escroto pequeño con cierto grado de
separación, asemejándose a los labios
vaginales
◆ Los testículos no descendidos con
frecuencia acompañan a los genitales
externos
HIDROCOLPOS
Distensión de la vagina producida por acumulación de líquido por obstrucción vaginal congénita
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Obstrucción habitualmente debida a
himen imperforado o, con menos
frecuencia, a tabique vaginal transverso
◆ Ninguno ◆ Pequeña masa abdominal inferior en la
línea media, o pequeña masa quística entre
los labios
◆ La alteración puede remitir
espontáneamente o requerir cirugía
◆ La ecografía abdominal ayuda a establecer
el diagnóstico y muestra una masa
translúcida grande en la línea media, que
desplaza la vejiga hacia delante
VULVOVAGINITIS
Inflamación de los tejidos vulgares y vaginales
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Entre las posibles causas se cuentan
abusos sexuales; infecciones por
tricomonas, monilias o gonococos; infección
secundaria por cuerpo extraño;
infecciones inespecíficas por geles de
baño; irritación del pañal; uretritis y lesión
o infección por oxiuros
◆ Una faringitis reciente puede inducir
vaginitis por Streptococcus ß-hemolítico del
grupo A (SBHGA)
◆ En los meses previos a la menarquia a
menudo se produce secreción vaginal,
como respuesta fisiológica a los niveles
crecientes de estrógenos
◆ Secreción vaginal
◆ Molestias, dolor o prurito
◆ Irritación vulvar
◆ Ardor en la micción
◆ En lactantes y niñas de corta edad, los
padres pueden referir manchas de
secreción en los pañales o en la ropa
interior, olor vaginal anómalo o
enrojecimiento de la vulva
◆ Entre las causas se encuentran la limpieza
del ano de atrás hacia delante, el uso de
ropa interior ajustada de tejido sintético y
el empleo de posibles irritantes vaginales,
como ciertos geles de baño
◆ Infección de las vías respiratorias superior
o faringitis recientes
◆ Tejido vulvar caliente, eritematoso e
inflamado (fig. 18-66)
◆ El prurito vaginal, en especial nocturno, es
indicativo de infección por oxiuros
◆ Prurito, dolor sangrado y secreción vaginal.
La secreción sanguinolenta y de olor fétido
puede ser indicativa de presencia de
cuerpo extraño
Figura 18-66
Inflamación inespecífica característica de la
vulvovaginitis por irritantes químicos.
(Tomado de Zitelli and Davis, 2007.)
ANO
MALÍAS
Capítulo 18 Genitales femeninos 599
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MUJERES GESTANTES
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
La rotura prematura de membranas (RPM) espontánea en un embarazo pretérmino comporta riesgo de morbilidad y mortalidad,
tanto para el lactante como para la madre
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La causa de la RPM no se conoce; no
obstante, ciertas alteraciones, como
infección o hidramnios, se han visto
implicadas. Algunos médicos consideran la
RPM antes del inicio del trabajo de parto
en embarazos a término, si el parto no se
inicia en 12 h
◆ Durante el embarazo previo a término,
paso prematuro de líquido a la vagina
◆ La RPM debe verificarse por exploración
con un espéculo estéril, a fin de tomar
muestras de líquido para proceder a
pruebas con papel de nitracina y
exploración microscópica
◆ El líquido amniótico tiene un pH de 7,15 y
vira el papel de nitracina a verde azulado
◆ El líquido amniótico colocado sobre un
porta y secado con aire adopta un
aspecto de «helecho»
◆ La evaluación ecográfica revela
disminución o ausencia de líquido
amniótico
SANGRADO VAGINAL
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Existen numerosas causas de sangrado
durante el embarazo:
◆ En su fase inicial, puede deberse a causas
desconocidas y tener escasas
consecuencias, o bien ser potencial causa
de riesgo vital, como en el embarazo
ectópico
◆ En la fase tardía, las causas del sangrado
pueden ser procesos benignos, como
alteraciones cervicales o cuadros de
riesgo vital, como el desprendimiento
placentario
◆ Sangrado vaginal
◆ Puede ir o no acompañado de dolor
◆ El diagnóstico se basa en la edad
gestacional y en el carácter del sangrado
(leve o intenso, asociado a dolor o
indoloro, intermitente o constante)
◆ Las mujeres que sangran durante el
trabajo de parto o en las que se sospecha
placenta previa no deben someterse a
exploración sin preparación previa para
cesárea de urgencia
◆ Las pruebas radiológicas y de laboratorio
se emplean para confirmar o revisar el
diagnóstico inicial
MUJERES ADULTAS MAYORES
VAGINITIS ATRÓFICA
Inflamación de la vagina por adelgazamiento y contracción de los tejidos y disminución de la lubricación
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Causada por carencia de estrógenos en la
perimenopausia y en la menopausia
◆ Dolor o prurito vaginal
◆ Molestias o sangrado durante el coito
◆ La mucosa vaginal aparece seca y pálida,
aunque puede enrojecerse, y desarrollar
petequias y erosiones superficiales
◆ La secreción vaginal concomitante puede
ser blanquecina, gris, amarillenta o verdosa,
o estar teñida de sangre
◆ Puede, asimismo, ser densa o acuosa y,
aunque varía en cantidad, rara vez es
profusa
INCONTINENCIA URINARIA
Véase «Anomalías», capítulo 17, página 544.
600
Capítulo
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
La exploración de los genitales masculinos habitualmente se realiza cuando un paciente consulta
con un síntoma específico, como parte de la exploración neonatal o de una preventiva en un niño
o un adulto. En adultos con frecuencia se realiza a la vez que la exploración del ano, del recto y
de la próstata (v. capítulo 20).
Genitales masculinos 19
Capítulo
Media link
Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos
útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.
• Audios y videos de exploración física
• Impresos para la práctica: guías para la
educación del paciente
• Guías de evaluación
• Listas de comprobación de los antecedentes
y de la exploración física
• Pruebas interactivas
• Cuadros de información clínica
• Guías de factores de riesgo
• Resúmenes de exploración descargables para
PDA, imprimibles y en formato audio
• Calculadoras instantáneas
Sinopsis de exploración física
A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios para llevar a cabo una exploración física de los genitales
masculinos. Estos procedimientos se explican detalladamente
en este capítulo y están disponibles en (http://evolve.
elsevier.com/Seidel) en formato PDF imprimible o en formatos descargables para PDA, iPod o Smartphone.
Genitales masculinos
Se realizan los siguientes pasos con el paciente en decúbito o en
bipedestación:
1. Inspeccione las características y la distribución del vello púbico
(v. pág. 606).
2. Retraiga el prepucio si el paciente no está circuncidado (v. pág. 607).
3. Inspeccione el glande del pene con el prepucio retraído, observando lo siguiente (v. pág. 607):
• Color
• Esmegma
• Meato uretral externo
• Secreción uretral
4. Palpe el pene para determinar lo siguiente (v. pág. 608):
• Dolor a la palpación
• Induración
5. Exprima la uretra para detectar secreción (v. pág. 607).
6. Inspeccione el escroto y la superficie ventral del pene para
detectar lo siguiente (v. pág. 608):
• Color
• Textura
• Asimetría
• Lesiones
• Engrosamiento anómalo
• Presencia de hernia
7. Transilumine cualquier masa que haya en el escroto (v. pág. 613).
8. Palpe el conducto inguinal para detectar una hernia directa o
indirecta (v. pág. 610).
9. Palpe los testículos, los epidídimos y los conductos deferentes
para determinar lo siguiente (v. pág. 611):
• Consistencia
• Tamaño
• Dolor a la palpación
• Hemorragia, masas, superficie irregular o nódulos
10. Palpe para detectar ganglios linfáticos inguinales (v. pág. 228).
11. Provoque el reflejo cremastérico bilateralmente (v. pág. 611).
ANATOMÍA Y FISIOLO
GÍA
Capítulo 19 Genitales masculinos 601
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Anatomía y fisiología
Los genitales masculinos están formados por el pene, los testículos, los epidídimos, el escroto, la
glándula prostática y las vesículas seminales (fig. 19-1).
El pene actúa como órgano excretor final de la orina y, cuando está erecto, como método para
introducir semen en la vagina. Está formado por los cuerpos cavernosos, que forman el dorso y
los lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se expande en su
extremo distal para formar el glande del pene. El orificio uretral es una abertura similar a una
hendidura localizada aproximadamente 2 mm ventral a la punta del glande (figs. 19-2 y 19-3). La
piel del pene es fina, redundante para permitir la erección, y no tiene grasa subcutánea. En general,
tiene una pigmentación más oscura que la piel del cuerpo. Salvo que el paciente haya sido circuncidado, el prepucio recubre el glande. En el hombre no circuncidado, se forma esmegma por la
secreción de material sebáceo por el glande y la descamación de las células epiteliales del prepucio.
Aparece como un material blanco caseoso en el glande y en el fondo de saco del prepucio.
El escroto, al igual que el pene, generalmente tiene un color más oscuro que la piel del cuerpo.
Un tabique divide el escroto en dos sacos péndulos, cada uno de los cuales contiene un testículo,
un epidídimo, un cordón espermático y una capa muscular denominada músculo cremastérico,
que permite que el escroto se relaje o se contraiga (fig. 19-4). La temperatura testicular se controla
Figura 19-1
Órganos pélvicos masculinos.
Figura 19-2
Anatomía del pene.
ANATOMÍA Y FISIOLO
GÍA
602 Capítulo 19 Genitales masculinos
modificando la distancia de los testículos al cuerpo por la acción muscular. La espermatogenia
precisa el mantenimiento de temperaturas menores de 37 °C.
Los testículos son responsables de la producción de espermatozoides y testosterona. El testículo
adulto tiene forma ovoidea y mide aproximadamente 4 × 3 × 2 cm. El epidídimo es una estructura
blanda en forma de coma localizada en la cara posterolateral y superior del testículo. Sus funciones
son el almacenamiento, la maduración y el tránsito de los espermatozoides. El conducto deferente
comienza en la cola del epidídimo, asciende por el cordón espermático, pasa por el conducto
inguinal y se une a la vesícula seminal para formar el conducto eyaculador.
La glándula prostática, que es similar a una castaña grande y tiene aproximadamente el tamaño
de un testículo, rodea la uretra en el cuello de la vejiga. Produce la mayor parte del volumen del
líquido eyaculador, que contiene fibrinolisina. Esta enzima licúa el semen coagulado, proceso que
puede ser importante para una motilidad satisfactoria de los espermatozoides. Las vesículas
seminales se extienden desde la próstata hasta la superficie posterior de la vejiga.
La erección del pene se produce cuando los dos cuerpos cavernosos se ingurgitan con sangre,
generalmente de 20 a 50 ml. El aumento de la vascularización se debe a un aumento de la dilatación
arterial y a una disminución del flujo de salida venoso; ambos procesos están controlados por el
sistema nervioso autónomo y se producen por la síntesis local de óxido nítrico. La eyaculación
durante el orgasmo supone la emisión de las secreciones del conducto deferente, el epidídimo, la
próstata y las vesículas seminales. Al orgasmo le sigue la constricción de los vasos, que vascularizan
los cuerpos cavernosos, y la detumescencia gradual.
Lactantes Y Niños
Los genitales externos son idénticos en los hombres y en las mujeres a las 8 semanas de la gestación,
pero a las 12 semanas de la misma ya se ha producido la diferenciación sexual. Cualquier lesión fetal
durante las primeras 8 a 9 semanas del embarazo puede producir malformaciones graves de los genitales
externos. En fases posteriores de la gestación, se producen pequeñas malformaciones morfológicas.
Durante el tercer trimestre, los testículos descienden desde el espacio retroperitoneal a través
del conducto inguinal hasta el escroto. A término, uno o los dos testículos pueden seguir estando
dentro del conducto inguinal, y el descenso final hasta el escroto se produce al comienzo del
período posnatal. Sin embargo, el descenso de los testículos puede detenerse en cualquier momento,
o pueden seguir un trayecto anómalo.
Comienza a haber separaciones pequeñas entre el glande y el epitelio interno del prepucio
durante el tercer trimestre. La separación entre el prepucio y el glande suele ser incompleta en el
momento del nacimiento, y con frecuencia sigue siéndolo hasta los 3-4 años de edad en los
hombres no circuncidados.
Figura 19-4
El escroto y su contenido.
Figura 19-3
Anatomía de la uretra y del pene. (Tomado de Lowdermilk et al., 1997.)
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 19 Genitales masculinos 603
Adolescentes
Con el inicio de la pubertad comienza el crecimiento de los testículos, y la piel escrotal adquiere
color rojo, se adelgaza y se hace cada vez más péndula. Posteriormente, aparece vello escaso, sedoso
y recto en la base del pene. Este aumenta de longitud y anchura. A medida que continúa la
maduración, el vello púbico se oscurece y se extiende a toda la zona púbica, y la glándula prostática
aumenta de tamaño. Al final de la pubertad, el vello púbico está rizado, es denso y grueso, y forma
un patrón con forma de diamante desde el ombligo hasta el ano. El crecimiento y el desarrollo de
los testículos y del escroto ya se han completado (v. capítulo 5).
Adultos Mayores
El vello púbico se hace más fino y menos abundante con la edad, y puede haber alopecia púbica. El
escroto se hace más péndulo con el envejecimiento. Asimismo, suele disminuir la frecuencia de la
actividad sexual, si bien la velocidad de deterioro se correlaciona mucho con la frecuencia de
la actividad sexual en la juventud, es decir, el hombre que era muy activo en la juventud tiene más
probabilidades de mantener un nivel mayor de actividad sexual durante los años posteriores. La
erección puede aparecer más lentamente, y el orgasmo puede ser menos intenso.
Revisión de los antecedentes relacionados
Para cada uno de los síntomas o trastornos que se abordan en esta sección se señalan los temas
que se deben incluir en los antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas a estas preguntas aportan datos para orientar la exploración física y elaborar una valoración diagnóstica
adecuada. Las preguntas sobre el uso de fármacos (preparados de venta con y sin prescripción),
además de las terapias complementarias y alternativas, son importantes para cada uno de estos
aspectos.
Antecedentes de la enfermedad actual
◆ Dificultad para conseguir o mantener la erección
◆ Dolor con la erección, erección prolongada y dolorosa
◆ Constante o intermitente, con una o más parejas sexuales
◆ Asociada a la ingesta de alcohol o de fármacos
◆ Fármacos: diuréticos, sedantes, antihipertensivos, ansiolíticos, estrógenos, inhibidores de la
síntesis de andrógenos, antidepresivos, carbamacepina, agentes para la disfunción eréctil
◆ Erecciones persistentes no relacionadas con la estimulación sexual
◆ Historia actual de anemia drepanocítica, leucemia, esclerosis múltiple, diabetes, lesión
medular
◆ Traumatismo de los genitales o de la ingle
◆ Asociada a ingesta de alcohol o de fármacos
◆ Fármacos: agentes para la disfunción eréctil, antidepresivos, antipsicóticos, anticoagulantes,
ansiolíticos, drogas
◆ Curvatura del pene en cualquier dirección con la erección
◆ Dolor asociado
◆ Lesión del pene
◆ Antecedentes personales de diabetes, contractura del cuarto y quinto dedos de la mano
(contractura de Dupuytren)
◆ Antecedentes familiares de la enfermedad
◆ Fármacos: propranolol
◆ Dificultad eyaculatoria
◆ Dolorosa o prematura, intentos de tratar el problema
◆ Color, consistencia, olor y cantidad del eyaculado
◆ Fármacos: a-bloqueantes, antidepresivos, antipsicóticos, clonidina, metildopa
Revisión de los
ante
cedentes rela
cionados
604 Capítulo 19 Genitales masculinos
◆ Secreción o lesión en el pene
◆ Características: nódulos, úlceras, exantema
◆ Secreción: color, consistencia, olor, tendencia a manchar la ropa interior
◆ Síntomas: prurito, quemazón, punzadas
◆ Exposición a infecciones de transmisión sexual (ITS): múltiples parejas, infección en las
mismas, ausencia de uso de preservativo, antecedentes de ITS
◆ Infertilidad
◆ Factores del estilo de vida que pueden aumentar la temperatura del escroto: ropa apretada,
calzoncillos, baños calientes, trabajos en un entorno de temperatura elevada (p. ej., acería) o
en los que es preciso estar mucho tiempo sentado (p. ej., conducir un camión), varicocele
◆ Duración del tiempo que se ha intentado la gestación, patrón de actividad sexual, conocimiento del período fértil del ciclo reproductor de la mujer
◆ Antecedente de testículos no descendidos
◆ Evaluación diagnóstica hasta la fecha: espermiograma, exploración física, niveles de anticuerpos contra los espermatozoides
◆ Fármacos: testosterona, glucocorticoides, hormona liberadora hipotalámica
◆ Aumento de tamaño en la zona inguinal
◆ Intermitente o constante, asociación a los esfuerzos o al levantamiento de pesos, duración,
presencia de dolor
◆ Cambio del tamaño o de las características de la masa; capacidad de reducir la masa; si no
se puede reducir, cuánto tiempo ha transcurrido desde que se podía reducir
◆ Dolor inguinal: características (dolor desgarrante, súbito, quemante o cortante), actividad
asociada (levantamiento de objetos pesados, tos o esfuerzo para la defecación)
◆ Uso de un braguero o de otro tratamiento
◆ Fármacos: analgésicos
◆ Dolor o masa testicular
◆ Cambio del tamaño testicular
◆ Episodios próximos a su inicio: observado casualmente durante el baño, después de un
traumatismo, durante la actividad deportiva
◆ Nódulos irregulares, dolor o pesadez de los testículos
◆ Fármacos: analgésicos, antibióticos
Antecedentes Médicos
◆ Cirugía del aparato genitourinario: testículos no descendidos, hipospadias, epispadias, hidrocele, varicocele, hernia, próstata; vasectomía
◆ ITS: infecciones únicas o múltiples, microorganismos específicos (gonorrea, sífilis, herpes,
verrugas, clamidias), tratamiento, eficacia, problemas residuales
◆ Enfermedad crónica: cáncer testicular o prostático, deterioro neurológico vascular, diabetes
mellitus, artritis, cardiopatía o neumopatía
Antecedentes familiares
◆ Infertilidad en hermanos
◆ Antecedente de cáncer de próstata, testículo o pene
◆ Hernias
◆ Enfermedad de Peyronie (contractura del pene)
Antecedentes personales y sociales
◆ Riesgo ocupacional de traumatismo de la región suprapúbica o de los genitales, exposición a
radiación o toxinas
◆ Ejercicio: uso de un dispositivo protector en deportes de contacto o ciclismo
◆ Preocupaciones por los genitales: tamaño, forma, características superficiales, textura
◆ Prácticas de autoexploración testicular
Revisión de los
ante
cedentes rela
cionados
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 19 Genitales masculinos 605
◆ Preocupaciones sobre las prácticas sexuales: parejas sexuales (únicas o múltiples), estilo de vida
sexual (heterosexual, homosexual, bisexual)
◆ Función reproductora: número de hijos, forma de anticoncepción utilizada, frecuencia de la
eyaculación
◆ Alcohol: cantidad
◆ Consumo de drogas
Lactantes Y Niños
◆ Consumo por la madre de hormonas sexuales o de anticonceptivos orales durante la
gestación
◆ Circuncidado: complicaciones de la intervención
◆ No circuncidado: medidas higiénicas, posibilidad de retraer el prepucio, interferencia en el
chorro urinario
◆ Tumefacción escrotal con el llanto o la deposición
◆ Malformaciones congénitas: hipospadias, epispadias, testículos no descendidos, genitales
ambiguos
◆ Preocupaciones parentales por la masturbación, exploración sexual
◆ Tumefacción, coloración o úlceras en el pene o el escroto, dolor en los genitales
◆ Preocupación por un posible abuso sexual
Adolescentes
◆ Conocimiento de la función reproductora, fuentes de información sobre actividad y función
sexuales
◆ Presencia de poluciones nocturnas, vello púbico, aumento del tamaño de los genitales, edad
en el momento de producción de cada uno de los fenómenos del desarrollo sexual
◆ Preocupación por un posible abuso sexual
◆ Actividad sexual, protección utilizada para la anticoncepción y la prevención de las ITS
Adultos Mayores
◆ Cambio de la frecuencia de la actividad o del deseo sexuales: relacionado con la pérdida de la
esposa o de otra pareja sexual; sin pareja sexual; entorno restrictivo desde el punto de vista
sexual; depresión; enfermedad física que produce astenia, debilidad o dolor
◆ Cambio de la respuesta sexual: necesidad de más tiempo para conseguir la erección completa,
eyaculación menos intensa, detumescencia más rápida, intervalo más prolongado entre erecciones, cirugía prostática
Factores de riesgo
Carcinoma de los genitales masculinos
Peniano
• Ausencia de circuncisión con imposibilidad de mantener una buena higiene
• Fimosis
• Sección por condiloma acuminado (virus del papiloma humano)
• Edad: el riesgo aumenta con la edad
• Tabaquismo
Testicular
• Testículo no descendido (criptorquidia): aumento del riesgo en ambos testículos
• Antecedente personal de cáncer testicular
• Antecedente familiar de cáncer testicular
• Desarrollo testicular anómalo: síndrome de Klinefelter
• Edad: 20 a 54 años
• Raza: blanca
Revisión de los
ante
cedentes rela
cionados
E
XPLORA
CIÓN Y HALLAZGOS
606 Capítulo 19 Genitales masculinos
Exploración y hallazgos
Equipo
◆ Guantes
◆ Paños
◆ Linterna para la transiluminación de cualquier masa
La exploración de los genitales incluye la inspección, la palpación y la transiluminación de
cualquier masa que se encuentre. El paciente puede presentar ansiedad ante la exploración de sus
genitales, por lo que es importante proceder a la misma de forma cuidadosa y completa, pero
también rápidamente (cuadro 19-1). El paciente puede estar en decúbito o de pie para esta parte
de la exploración (fig. 19-5).
Inspección y palpación
Distribución del vello genital
En primer lugar, inspeccione la distribución del vello genital. Este es más grueso que el cabello
del cuero cabelludo. Debe ser abundante en la región púbica y puede continuar en un patrón con
estrechamiento progresivo en la línea media hasta el ombligo (patrón en escudo masculino).
Dependiendo de cómo esté colocado el paciente, puede ser posible observar que la distribución
continúa alrededor del escroto hasta el orificio anal. El propio pene no está cubierto por cabello,
y el escroto generalmente tiene una cantidad escasa.
CUADRO 19-1
Minimización de la ansiedad del paciente
La exploración física está cargada de elementos que provocan ansiedad a la mayoría de las
personas, pero no hay ninguna parte del cuerpo que tenga tanta probabilidad de producir tanta
molestia psíquica en el paciente hombre como la exploración de sus genitales. Los
adolescentes y hombres adultos con frecuencia tienen miedo a tener una erección durante la
exploración. Los niños y los adolescentes pueden preocuparse por si sus genitales son
«normales», y la información errónea sobre temas sexuales (como «los males de la
masturbación») puede aumentar su preocupación. Su actitud y capacidad de comunicarse
pueden tranquilizar al paciente aprensivo. Debe recordar algunos elementos importantes:
• Conozca el lenguaje. No es adecuado hablar de forma condescendiente a cualquiera, pero
usted y el paciente se deben entender mutuamente. Puede que usted no se sienta
totalmente cómodo con algunas de las palabras y frases comunes que oye a los pacientes,
aunque en algunas circunstancias puede ser adecuado el lenguaje común. No perderá su
dignidad si mantiene la compostura y consigue comunicarse de forma eficaz. Conozca el
lenguaje y utilícelo de forma eficaz, sin disculpas y de forma no degradante.
• Nunca cuente chistes. La charla ligera y casual o los chistes sobre los genitales o las funciones
sexuales siempre son inadecuados, independientemente de lo bien que conozca al paciente.
Los sentimientos sobre la propia sexualidad son profundos y con frecuencia están muy bien
enmascarados. No tire de los bordes de una máscara que puede no sospechar que está ahí.
• Recuerde que el paciente le ve fácilmente la cara cuando le explora los genitales. Un
hallazgo inesperado puede producirle un cambio súbito de expresión. Se debe defender
contra lo que comunique con el lenguaje no oral.
• No tiene por qué estar a la defensiva si usted es una mujer que explora a un hombre, igual
que si fuera un hombre que explora a una mujer, una situación habitual históricamente. Una
vez más, comunica mucho con su comportamiento y con la vacilación al hablar. No se
disculpe de ninguna forma evidente ni sutil. Recuerde que usted es un profesional y que,
como tal, está cumpliendo con la responsabilidad que le corresponde.
E
XPLORA
CIÓN Y HALLAZGOS
Capítulo 19 Genitales masculinos 607
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Pene
Explore el pene. La vena dorsal debe ser evidente a la inspección. Si el paciente no está circuncidado, retraiga el prepucio o pida al paciente que lo haga. Se debe retraer fácilmente, y se puede
ver una pequeña cantidad de esmegma blanco y caseoso sobre el glande. Ocasionalmente, el
prepucio está tenso y no se puede retraer. Esta situación se denomina fimosis (fig. 19-6) y puede
producirse durante los primeros 6 años de vida. Suele ser congénita, aunque también puede
deberse a infecciones recurrentes o balanopostitis (inflamación del glande del pene y del prepucio). Asimismo, puede estar producido por intentos previos y sin éxito de retraer el prepucio, y
en los que se han producido desgarros radiales del anillo prepucial, lo que da lugar a adherencias
del prepucio al glande. La balanitis, la inflamación del glande (fig. 19-7), se produce sólo en
hombres no circuncidados y con frecuencia se asocia a fimosis. Puede estar producida por infecciones bacterianas o fúngicas y la mayoría de las veces se observa en hombres con diabetes mellitus
mal controlada e infección candidiásica.
Si el paciente está circuncidado, el glande estará expuesto y, por tanto, eritematoso y seco. No
habrá esmegma.
Meato uretral
Explore el meato externo de la uretra. El orificio debe tener aspecto de hendidura y estar localizado
en la superficie ventral, a tan sólo unos milímetros de la punta del glande. Apriete este entre los
dedos pulgar e índice para abrir el orificio uretral (fig. 19-8). Puede pedir al paciente que realice
esta maniobra por usted. La abertura debe ser brillante y de color rosa. La presencia de eritema
brillante o de secreción es indicativa de una enfermedad inflamatoria, mientras que una abertura
puntiforme o redonda puede deberse a estenosis meatal.
Vídeo/animación
Puede encontrar un vídeo
sobre los genitales
masculinos (exploración
del pene) en
Figura 19-5
Aspecto de los genitales
masculinos. A. Circuncidado.
B. No circuncidado.
Figura 19-6
Fimosis. (Tomado de 400
Self-assessment picture tests in
clinical medicine, 1984. Con
autorización de Mosby
International.)
Figura 19-7
Balanitis. (Tomado de Lloyd-Davies et al., 1994.)
E
XPLORA
CIÓN Y HALLAZGOS
608 Capítulo 19 Genitales masculinos
Cuerpo del pene
Palpe el cuerpo del pene para detectar dolor a la palpación e induración. Exprima la uretra, comprimiendo con firmeza la base del pene con los dedos pulgar e índice y moviéndolos hacia el
glande, para identificar cualquier secreción. La presencia de secreción puede indicar una ITS. La
textura del pene flácido debe ser blanda y sin nodularidad. Vuelva a colocar el prepucio después
de realizar estas maniobras.
Raras veces puede ver un paciente con una erección peniana prolongada, llamada priapismo
(fig. 19-9). Con frecuencia es doloroso. Aunque en la mayoría de los casos la enfermedad es
idiopática, puede aparecer en pacientes con leucemia o hemoglobinopatías, como la enfermedad
drepanocítica.
Escroto
Inspeccione el escroto (fig. 19-10). Puede tener una pigmentación más intensa que la de la piel
del cuerpo, y la superficie puede ser rugosa. La piel escrotal con frecuencia está enrojecida en
personas de cabello pelirrojo; sin embargo, la piel enrojecida en otras personas puede indicar un
proceso infeccioso. El escroto habitualmente es asimétrico, porque el testículo izquierdo tiene
un cordón espermático más largo y, por tanto, con frecuencia está más bajo. El grosor del escroto
varía con la temperatura y la edad, y tal vez con el estado emocional. Las nodulaciones de la piel
escrotal a menudo están producidas por quistes sebáceos, también denominados quistes epidermoides. Aparecen como pequeños nódulos en el escroto, aunque pueden aumentar de tamaño y
secretan un material oleoso (fig. 19-11).
Ocasionalmente, puede observarse un engrosamiento anómalo del escroto producido por
edema, con frecuencia con fóvea. En general, esto no constituye un indicio de una enfermedad
relacionada con los genitales, sino que tiene mayor probabilidad de deberse a una retención
general de líquidos asociada a una enfermedad cardíaca, renal o hepática.
Figura 19-8
Exploración del orificio uretral.
Figura 19-9
Priapismo. (Tomado de
Lloyd-Davies et al., 1994.)
Figura 19-10
Inspección del escroto y de la superficie
ventral del pene, sujetado por el propio
paciente.
Figura 19-11
Glándulas sebáceas del escroto.
(Tomado de Morse et al., 2003.)
E
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CIÓN Y HALLAZGOS
Capítulo 19 Genitales masculinos 609
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Promoción de la salud
Autoexploración de los genitales en hombres
Se recomienda la autoexploración de los genitales (AEG) en cualquier persona que tenga
riesgo de contraer una infección de transmisión sexual (ITS). Esto incluye a personas activas
sexualmente que hayan tenido más de una pareja sexual o cuya pareja sexual haya tenido
relaciones con otras personas. La finalidad de la AEG es detectar cualquier síntoma o signo
que pudiera indicar la presencia de una ITS. Muchos individuos con una ITS no saben que la
tienen, y algunas ITS pasan desapercibidas durante años. La AEG se debe convertir en una
parte de las prácticas de autocuidados de la salud habituales. Debe explicar y demostrar a los
pacientes el siguiente procedimiento, y debe darles la oportunidad de realizar una AEG con su
orientación.
Indique al paciente que sujete el pene con la mano y que explore el glande. Si no está
circuncidado, debe retraer suavemente el prepucio para exponer el glande. La exploración y la
palpación de todo el glande se deben realizar con un movimiento a favor de las agujas del
reloj, mientras el paciente busca cuidadosamente cualquier bulto, úlcera o ampolla en la piel.
Los bultos y las ampollas pueden ser de color rojo o claro, o pueden ser similares a granos.
Diga al paciente que también busque verrugas genitales, que pueden ser similares a las de otras
partes del cuerpo.También debe explorarse el meato uretral para buscar secreciones.
A continuación el paciente debe explorar todo el cuerpo del pene y buscar los mismos
signos. Enséñele a separar el vello púbico en la base del pene y a explorar cuidadosamente la
piel que hay debajo del mismo.Asegúrese de que incluya en la exploración la parte inferior del
cuerpo del pene; puede ser útil un espejo.
Enseñe al paciente a que explore la piel y el contenido del escroto. Debe sujetar suavemente
cada uno de los testículos e inspeccionar y palpar la piel, incluyendo la parte inferior del escroto,
en busca de cualquier nódulo, tumefacción o úlcera.También debe palpar suavemente los dos
testículos para detectar nódulos e irregularidades. (Sugiera al paciente que realice la
autoexploración del escroto mientras se baña, porque es probable que el calor haga que la piel
de esta zona sea menos gruesa.) Aunque no hay datos que respalden el cribado sistemático para
detectar cáncer testicular mediante exploración clínica ni autoexploración (U.S. Preventative
Services Task Force [USPSTF], 2004;American Academy of Family Physicians [AAFP], 2008), la
exploración testicular se puede incluir fácil y rápidamente como parte de la AEG.
Enseñe al paciente otros síntomas asociados a las ITS: en concreto, dolor o quemazón al
orinar o secreción en el pene. El color, la consistencia y la cantidad de esta última pueden ser
variables.
Si el paciente tiene alguno de los síntomas o signos anteriores, debe consultar con un
médico.
Izquierda. Autoexploración del pene. Derecha. Autoexploración del escroto y del testículo.
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CIÓN Y HALLAZGOS
610 Capítulo 19 Genitales masculinos
Hernia
Explore para detectar hernias. La figura 19-16 (v. pág. 615) muestra la anatomía de la región y los
tres tipos habituales de hernias. Con el paciente en bipedestación, pídale que haga fuerza como si
fuera a defecar. Mientras hace fuerza, inspeccione el área del conducto inguinal y la región de la
fosa oval. Después de pedir al paciente que se vuelva a relajar, introduzca el dedo explorador en
la parte inferior del escroto y desplácelo hacia arriba a lo largo del conducto deferente hasta el
conducto inguinal (fig. 19-12).
Diagnóstico diferencial
Características distintivas de las hernias
Inguinal indirecta Inguinal directa Femoral
Incidencia Tipo más frecuente de
hernia; se afectan ambos
sexos; con frecuencia
los pacientes son niños
y hombres jóvenes
Menos frecuente que la
hernia inguinal indirecta;
aparece con más
frecuencia en los
hombres que en las
mujeres; es más habitual
en personas menores de
40 años
El tipo menos
frecuente de
hernia; aparece
más a menudo en
las mujeres que
en los hombres;
es rara en niños
Aparición A través del anillo
inguinal interno; puede
quedar en el conducto,
salir por el anillo
externo y pasar al
escroto; puede ser
bilateral
A través del anillo inguinal
externo; localizada en la
región del triángulo de
Hesselbach; raras veces
entra en el escroto
A través del anillo
femoral, del
conducto femoral
y de la fosa oval
Manifestaciones Tumefacción suave en el
área del anillo inguinal;
dolor al hacer esfuerzos;
la hernia desciende por
el conducto y toca la
punta del dedo durante
la exploración
Protrusión en el triángulo
de Hesselbach;
habitualmente es
indolora; se reduce
fácilmente; la hernia
protruye hacia delante,
empuja la zona lateral
del dedo en la
exploración
La presentación en
el lado derecho es
más frecuente que
en el izquierdo;
puede ser grave;
el conducto
inguinal está vacío
en la exploración
Figura 19-12
Exploración para detectar una
hernia inguinal; inserción del dedo
enguantado a través del conducto
inguinal.
Vídeo/animación
Puede encontrar un vídeo
sobre los genitales
masculinos (valoración de
hernias) en
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CIÓN Y HALLAZGOS
Capítulo 19 Genitales masculinos 611
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Qué dedo utilice dependerá del tamaño del paciente. En el niño pequeño es adecuado el
meñique; en el adulto, generalmente se utiliza el dedo índice o el medio. Debe poder palpar el
anillo oval externo. Pida al paciente que tosa. Si hay una hernia inguinal, debe notar la presencia
súbita de una víscera sobre su dedo. La hernia es indirecta si está en el conducto inguinal. También
puede atravesar el conducto externo e incluso llegar al escroto. Como una hernia indirecta en un
lado es muy indicativa de la posibilidad de herniación bilateral, asegúrese de explorar meticulosamente los dos lados. Si se percibe la víscera medial al conducto externo, probablemente se trate
de una hernia inguinal directa (v. el cuadro «Diagnóstico diferencial», pág. 610).
Testículos
Palpe los testículos utilizando los dedos pulgar, índice y medio. El testículo debe ser sensible a la
compresión suave pero no doloroso, así como liso y de consistencia elástica, y no debe tener
nódulos (fig. 19-13). En algunas enfermedades (p. ej., sífilis y neuropatía diabética), un testículo
puede ser totalmente insensible a los estímulos dolorosos. Las irregularidades de textura o de
tamaño pueden indicar la existencia de una infección, un quiste o un tumor.
El epidídimo, localizado en la superficie posterolateral del testículo, debe ser liso, discreto,
mayor en la zona cefálica y no doloroso a la palpación. Se debe poder palpar el apéndice del
epidídimo como una irregularidad en la superficie cefálica.
A continuación, palpe el conducto deferente. Tiene arterias y venas acompañantes, aunque no
se pueden identificar de forma precisa mediante palpación. El propio conducto deferente es liso
y discreto; no debe estar arrosariado ni debe tener nódulos en su trayecto, cuando lo palpe desde
el testículo hasta el anillo inguinal. La presencia de estos hallazgos inesperados podría ser indicativa de diabetes o de cambios inflamatorios antiguos, especialmente tuberculosis.
Se debe enseñar a todos los pacientes, especialmente a los niños y a los hombres jóvenes, la
técnica de la autoexploración de los genitales (v. cuadro «Promoción de la salud», pág. 609).
Reflejo cremastérico
Por último, evalúe el reflejo cremastérico. Acaricie la cara interna del muslo con un instrumento
romo, como el mango del martillo de reflejos, o con el dedo en caso de que se trate de un niño.
El testículo y el escroto se deben elevar en el lado que se explore (v. capítulo 22).
La exploración de la próstata se detalla en el capítulo 20.
Vídeo/animación
Puede encontrar un vídeo
sobre los genitales
masculinos (palpación de
los testículos y estructuras
relacionadas) en
Figura 19-13
Palpación del contenido del saco
escrotal.
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CIÓN Y HALLAZGOS
612 Capítulo 19 Genitales masculinos
Lactantes
Explore los genitales del recién nacido para detectar malformaciones congénitas, desarrollo incompleto y ambigüedad sexual. Inspeccione el pene para determinar su tamaño, la situación del meato
uretral y cualquier malformación. La longitud no erecta del pene en el momento de nacimiento
es de 2-3 cm. Es frecuente la erección transitoria del pene en la lactancia, y el pene debe tener una
proyección recta. Un pene pequeño (micropene) puede indicar malformaciones de otros órganos.
También se debe diferenciar el pene pequeño del clítoris anómalamente grande que se encuentra
en el seudohermafroditismo. Un arqueamiento inferior del pene indica encordamiento.
Inspección Y Palpación
Inspeccione el glande del pene del neonato. En el lactante no circuncidado, el prepucio está tenso,
aunque se debe retraer lo suficiente para permitir un buen chorro urinario. No retraiga el prepucio
más de lo necesario para ver la uretra, especialmente si no se va a circuncidar al neonato. La
movilidad del prepucio aumenta con el tiempo, y se debe poder retraer por completo a los 3-4 años
de edad. El meato uretral, similar a una hendidura, debe estar localizado cerca de la punta.
Inspeccione el glande del lactante circuncidado para detectar ulceración, hemorragia e inflamación (cuadro 19-2). El chorro urinario debe ser fuerte y tener buen calibre. El goteo y la reducción
de la fuerza o del calibre del chorro urinario pueden indicar estenosis del meato uretral.
Inspeccione el escroto para determinar su tamaño y forma, los pliegues, la presencia de testículos y cualquier malformación (fig. 19-14). El escroto del lactante prematuro puede parecer
infradesarrollado, sin pliegues y sin testículos, mientras que el recién nacido a término debe tener
un escroto laxo y péndulo con pliegues y un rafe en la línea media. El extremo proximal del escroto
debe ser la zona más amplia. El escroto en lactantes habitualmente parece grande en comparación
con el resto de los genitales. Es frecuente el edema de los genitales externos, especialmente después
de un parto de nalgas. Habitualmente, una hendidura profunda en el escroto (escroto bífido) se
asocia a otras malformaciones genitourinarias o a genitales ambiguos.
Figura 19-14
Palpación del escroto de un
lactante.
INFORMACIÓN CLÍNICA
Retracción del prepucio
Es importante no forzar la
retracción del prepucio,
porque de lo contrario
podría contribuirse a la
formación de adherencias.
Puede persistir cierta
adherencia del prepucio al
glande incluso hasta los
6 años de edad.
CUADRO 19-2
Circuncisión masculina
Ha existido una gran controversia sobre la adecuación de la circuncisión sistemática; algunos
autores piensan que no está indicada desde el punto de vista médico y reconocen que los
lactantes perciben el dolor incluso en el estado neonatal (American College of Pediatrics
Policy Statement, 1999, 2005). Otros autores presentan datos de que la circuncisión masculina
se ha asociado a un menor riesgo de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en
los hombres, y la ausencia de aquella se ha asociado a sífilis y herpes genital, infección por
clamidia, infecciones urinarias del lactante, cáncer peniano y cáncer cervical en las parejas
femeninas de hombres no circuncidados (CDC, 2008). Hasta que se disponga de unas
directrices definitivas, la decisión sobre la circuncisión debe incluir una discusión de los riesgos
y posibles beneficios, además de tener en cuenta la tradición cultural, religiosa y étnica.
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CIÓN Y HALLAZGOS
Capítulo 19 Genitales masculinos 613
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Cuando explore el escroto, particularmente en niños, asegúrese de que tenga las manos calientes
y de que su tacto sea suave. Se puede producir el reflejo cremastérico, en el que el contenido del
escroto se retrae, en respuesta a las manos frías y a la manipulación brusca. Antes de palpar el escroto,
coloque los dedos pulgar e índice de una mano sobre los conductos inguinales en la parte superior
del saco escrotal. Esta maniobra contribuye a evitar la retracción de los testículos hacia el conducto
inguinal o el abdomen. Palpe los dos lados del escroto para detectar la presencia de los testículos y
de otras masas. El testículo del recién nacido mide aproximadamente 1 cm de diámetro.
Si no se puede palpar ninguno de los testículos, coloque un dedo sobre el anillo inguinal superior
y empuje suavemente hacia el escroto. Puede palpar una masa blanda en el conducto inguinal. Intente
empujarla hacia el escroto y pálpela con los dedos pulgar e índice. Si es posible empujar el testículo
hacia el escroto, se considera que es un testículo descendido, aunque se retraiga hacia el conducto
inguinal. Si es retráctil, existe un riesgo elevado de que se convierta en un testículo ascendente o no
descendido adquirido, por lo que es necesaria una exploración de seguimiento frecuente a largo
plazo (Agarwal, 2006). Un testículo que se puede palpar en el conducto inguinal pero que no se
puede empujar hasta el escroto, o que no se puede palpar, es un testículo no descendido.
Palpe el conducto inguinal interno con la parte plana de los dedos. Dé vueltas al cordón
espermático debajo de los dedos para palpar la estructura sólida que atraviesa el anillo. Si desaparece la sensación de lisura cuando palpa, el peritoneo está atravesando el anillo, lo que indica
una hernia invisible. Una protrusión aparente en la zona inguinal es sugestiva de una hernia visible.
La palpación puede producir sensación de crepitación.
Transiluminación
Cuando se palpe cualquier masa distinta al testículo o al cordón espermático en el escroto,
determine si está llena de líquido, gas o material sólido. Probablemente se trate de una hernia o
un hidrocele. Intente reducir el tamaño de la masa empujándola de nuevo a través del conducto
inguinal externo. Si una linterna brillante transilumina la masa y si no hay cambio de tamaño
cuando se intenta la reducción, muy probablemente contenga líquido (hidrocele con una túnica
vaginal cerrada). Una masa que no se transilumina pero que cambia de tamaño cuando se intenta
la reducción probablemente sea una hernia. Si no cambia de tamaño ni se transilumina, puede
tratarse de una hernia incarcerada, que es una urgencia quirúrgica.
Niños
Los genitales externos del niño pequeño y del preescolar se exploran como se ha indicado para
los lactantes. Los preescolares pueden haber desarrollado el sentido del pudor, por lo que debe
explicarles lo que está haciendo y debe realizar rápidamente la exploración. Tranquilice al niño
que se está desarrollando adecuadamente, siempre que sea posible.
Inspección Y Palpación
Inspeccione el pene para determinar su tamaño y la presencia de lesiones, tumefacción, inflamación y malformaciones. Retraiga el prepucio en el niño no circuncidado sin forzarlo, e inspeccione
el glande para detectar lesiones y secreciones, y la localización y el aspecto del meato uretral. En
niños obesos, el pene puede parecer relativamente pequeño si está oscurecido por la grasa. Si está
tumefacto o es doloroso a la palpación o si hay lesiones equimóticas, plantéese la posibilidad de
que el paciente haya sufrido abuso sexual.
El escroto es inspeccionado para determinar su tamaño, su forma y su color, y así como la
presencia de testículos o de otras masas. Los pliegues bien formados indican que los testículos han
descendido durante la lactancia, aunque no sean evidentes en el escroto. Proceda a palpar este
para identificar los testículos y los epidídimos. Los testículos deben medir aproximadamente 1 cm
de tamaño. Una vez más, los hematomas en el escroto o en la zona inguinal deben hacerle plantearse la posibilidad de que el niño haya sufrido abuso sexual.
Algunos testículos son muy retráctiles, por lo que es difícil encontrarlos. Será útil tener las
manos calientes, disponer de una habitación caliente y realizar un abordaje suave. Si el paciente
es suficiente mayor como para colaborar, pídale que se siente en la posición del sastre con las
piernas cruzadas, o indíquele que lo haga en una silla con los talones de los pies en el asiento y
las manos sobre las rodillas. Cualquiera de estas posiciones impone presión a la pared abdominal
y, en consecuencia, los testículos son empujados hacia el escroto. Si hay una hernia inguinal, esta
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CIÓN Y HALLAZGOS
614 Capítulo 19 Genitales masculinos
maniobra también es útil para provocar ese hallazgo (fig. 19-15). Un escroto que sigue siendo
pequeño, plano e infradesarrollado indica criptorquidia (testículos no descendidos).
Un testículo duro, aumentado de tamaño e indoloro puede albergar un tumor. La tumefacción
aguda del escroto con coloración puede deberse a la torsión del cordón espermático o a orquitis. La
tumefacción dolorosa aguda sin coloración y con epidídimo engrosado o nodular indica epididimitis. El aumento del tamaño del pene sin aumento del tamaño de los testículos se produce en la
pubertad precoz, en la hiperplasia suprarrenal y en algunas lesiones del sistema nervioso central.
Adolescentes
La exploración de niños mayores y adolescentes se realiza del mismo modo que en los adultos.
Debido a su pudor y a su mayor sensibilidad al desarrollo, habitualmente esta parte de la exploración física se realiza en último lugar. Los cambios de la pubertad siguen una secuencia predecible,
aunque su momento de aparición es variable. La maduración sexual se puntúa de 1 a 5 de acuerdo
con las fases descritas por Tanner (v. capítulo 5; la maduración sexual en el hombre se basa en los
cambios del vello púbico y en el desarrollo de los testículos y del escroto, y en el pene). Cada una
de estas áreas se evalúa por separado. Es posible que un hombre tenga una puntuación de maduración sexual (PMS) distinta para cada área, aunque las PMS del vello púbico y de los genitales
habitualmente tienen una correlación estrecha. La PMS tiene una correlación elevada con la
madurez física medida por la edad ósea en comparación con la cronológica (Marcell, 2006).
Adultos Mayores
La técnica de exploración de los adultos mayores es la misma que en los hombres de menor edad.
Entre los cambios relacionados con el envejecimiento que se pueden observar se encuentran el
encanecimiento y una menor cantidad de vello púbico, y saco escrotal (y su contenido)
péndulo.
INFORMACIÓN CLÍNICA
Preocupaciones
de la adolescencia
Puede ser necesario
tranquilizar al adolescente
de que su desarrollo genital
avanza como era de esperar.
Si tiene una erección durante
la exploración, explíquele que
es una respuesta frecuente al
tacto y que no plantea
ningún problema.
Resúmenes de
exploración en
formato audio
Puede encontrar una revisión
de los pasos necesarios para llevar a
cabo una exploración física de los
genitales masculinos en
http://evolve.elsevier.com/Seidel, en
formato PDF imprimible u otros
formatos descargables.
Muestra de documentación
Anamnesis y exploración física
Subjetiva
Hace 2 días, un hombre de 19 años de edad notó tumefacción en la ingle izquierda después de
levantar pesos. Dolor leve al hacer fuerza. No hay fiebre ni escalofríos ni enfermedades
recientes. Sin antecedentes de infecciones de transmisión sexual.
Objetiva
No hay secreción en el meato urinario. Sin lesiones de los genitales externos. El cuerpo del
pene es liso.Testículos descendidos bilateralmente; lisos, sin nodularidad, induración y masas.
No hay dolor a la palpación a lo largo del trayecto de los cordones espermáticos, ni
linfoadenopatía inguinal.Tumefacción blanda en la zona inguinal izquierda. Hernia palpable con
la punta del dedo y en la exploración. No hay hernia a la derecha.
Para una muestra de documentación adicional, véase el capítulo 26.
Figura 19-15
Posición del niño para empujar
los testículos hacia el escroto.
Una maniobra alternativa es
sentar al niño en la posición
del sastre.
ANOMALÍAS
Capítulo 19 Genitales masculinos 615
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Anomalías
HERNIA
Protrusión de un saco recubierto de peritoneo a través de un defecto de la pared abdominal. La figura 19-16 muestra la anatomía
de la región y los tres tipos frecuentes de hernias pélvicas
Figura 19-16
Anatomía de la región de las hernias pélvicas habituales. A. Hernia inguinal indirecta. B. Hernia inguinal directa.
C. Hernia femoral.
ANOMALÍAS
616 Capítulo 19 Genitales masculinos
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Se produce porque hay un espacio virtual para
la protrusión de algún órgano abdominal,
habitualmente el intestino, aunque
ocasionalmente contiene epiplón
◆ Las hernias se originan a lo largo del trayecto
que ha recorrido el testículo en su salida del
abdomen y su entrada al escroto durante la
vida intrauterina
◆ Las hernias femorales se producen en la fosa
oval, por donde sale del abdomen la arteria
femoral
◆ La hernia estrangulada es una hernia no
reducible en la que hay interrupción de la
vascularización del tejido protruido; está
situación precisa una intervención quirúrgica
rápida
◆ Tumefacción o protrusión blanda en la
zona inguinal
◆ Puede haber dolor al hacer esfuerzo
(indirecta, femoral)
◆ Indirecta: tumefacción blanda en la
zona del anillo interno; la hernia
desciende por el conducto y toca la
punta del dedo en la exploración
◆ Una hernia grande puede estar en el
escroto (fig. 19-17)
◆ Directa: protrusión en la zona del
triángulo de Hesselbach; se reduce
fácilmente; la hernia protruye hacia
delante, empuja la zona lateral del
dedo en la exploración
◆ Femoral: aparece con más frecuencia
en el lado derecho que el izquierdo;
conducto inguinal vacío en la
exploración
PENE
PARAFIMOSIS
Imposibilidad de devolver el prepucio a su posición habitual después de haberlo retraído detrás del glande
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Casi siempre es una situación yatrógena o
inducida de forma accidental, que se produce
por retraer el prepucio y después dejarlo sin
darse cuenta en su posición retraída
◆ En la mayoría de los casos, el prepucio se
reduce espontáneamente aunque, si no esto no
ocurre, se puede producir tumefacción y
parafimosis
◆ Cuando el prepucio queda atrapado detrás de
la corona durante un período prolongado, se
forma una banda constrictiva de tejido
alrededor del pene, que reduce el flujo
sanguíneo y linfático hacia el glande del pene
y el prepucio
◆ Retracción del prepucio durante la
exploración peniana, limpieza, sondaje
uretral o cistoscopia
◆ Dolor y tumefacción del pene
◆ Los niños pueden referir síntomas
miccionales obstructivos
◆ El glande del pene está congestionado
y aumentado de tamaño (fig. 19-18)
◆ Prepucio edematoso
◆ Banda constrictiva de tejido
directamente detrás del glande
◆ Si no se trata se puede producir
necrosis y gangrena del glande del
pene (pigmentado, ennegrecido,
ulcerado)
Figura 19-17
Gran hernia inguinal indirecta. (Tomado
de Lemmi and Lemmi, 2009.)
Figura 19-18
Parafimosis. (Por cortesía de Patrick C. Walsh, MD, The Johns Hopkins
University School of Medicine, Baltimore.)
ANOMALÍAS
Capítulo 19 Genitales masculinos 617
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HIPOSPADIAS
Malformación congénita en la que el meato uretral está localizado en la superficie ventral del glande o del cuerpo del pene, o en
la base de este
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Malformación congénita que, según se
cree, se produce en la vida embrionaria
durante el desarrollo uretral, de la
semana 8 a la 20 de la gestación
◆ Se han propuesto varias causas, como
factores genéticos, endocrinos y
ambientales
◆ La presencia de hipospadias hace que el
lactante tenga mayor riesgo de tener
testículos no descendidos
◆ El progenitor puede notar la malformación
del pene
◆ El diagnóstico generalmente se realiza en
la exploración del recién nacido
◆ El meato uretral está localizado en la
superficie ventral del cuerpo del glande o
del pene o en la base de este (fig. 19-19)
◆ Se observa un capuchón dorsal de
prepucio y el surco del glande, aunque el
prepucio es incompleto en la zona
ventral
◆ El pene puede tener acortamiento
ventral y curvatura, denominado
encordamiento, con defectos de la uretra
más proximal
CHANCRO SIFILÍTICO
Lesión cutánea asociada a la sífilis primaria
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ ITS producida por la bacteria Treponema
pallidum
◆ Se contrae por contacto directo con una
úlcera sifilítica
◆ La lesión de la sífilis primaria
generalmente se produce 2 semanas
después de la exposición
◆ Lesión indolora en el pene
◆ Antecedente de contacto sexual
◆ Lesión solitaria, firme, redonda y
pequeña, localizada habitualmente en
el glande, aunque puede estar situada
en el prepucio (fig. 19-20)
◆ La lesión tiene bordes indultados con
base limpia
◆ La raspadura de la úlcera, cuando se
explora con el microscopio, muestra
espiroquetas
◆ El chancro dura de 3 a 6 semanas
y cicatriza sin tratamiento
Figura 19-19
Hipospadias. (Tomado de 400
Self-assessment picture tests in clinical
medicine, 1984. By permission of Mosby
International.)
Figura 19-20
Chancro sifilítico. (Tomado de Lemmi and Lemmi, 2009.)
ANOMALÍAS
618 Capítulo 19 Genitales masculinos
HERPES GENITAL
El herpes genital es una ITS producida por el virus del herpes simple (VHS)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La mayoría de las veces, el herpes
genital está producido por el virus
VHS-2
◆ La mayor parte de la transmisión del
VHS se produce cuando los individuos
desprenden virus en ausencia de
síntomas
◆ Lesiones indoloras en el pene
◆ Antecedente de contacto sexual
◆ Puede haber quemazón o dolor con la
micción
◆ Vesículas superficiales en el glande, o
en el cuerpo o la base del pene
(fig. 19-21)
◆ Con frecuencia se asocia a
linfoadenopatía inguinal y a síntomas
sistémicos, como fiebre
◆ Los hombres que mantienen relaciones
sexuales con otros hombres pueden
tener también ampollas en el ano o
alrededor del mismo
CONDILOMAS ACUMINADOS
«Verrugas genitales» producidas por el virus del papiloma humano (VPH)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ El VPH invade la capa basal de la
epidermis; el virus penetra en la piel y
produce microabrasiones mucosas
◆ La fase crítica latente comienza sin
síntomas y signos, y puede durar
desde 1 mes hasta varios años
◆ Después de la latencia, se produce
ácido desoxirribonucleico vírico,
cápsides y partículas; las células del
huésped se infectan, y se producen
lesiones cutáneas características
◆ Se considera que es una ITS
◆ Lesiones verrugosas blandas e indoloras
en el pene
◆ Antecedente de contacto sexual
◆ Lesiones papulares únicas o múltiples
◆ Pueden ser perladas, filiformes,
exofíticas (ulceradas y necróticas), en
coliflor o similares a una placa
(figs. 19-22 y 19-23)
◆ Pueden ser lisas, verrugosas o lobuladas
◆ Pueden tener el mismo color que la
piel, o pueden tener color rojizo o
estar hiperpigmentadas
◆ Habitualmente, las lesiones se localizan
en el prepucio, el glande y el cuerpo
del pene, aunque también pueden estar
presentes dentro de la uretra
Figura 19-21
Herpes genital. (Tomado de Lemmi and Lemmi, 2009.)
Figura 19-22
Condiloma acuminado (verrugas
genitales). (Tomado de 400
self-assessment picture tests in clinical
medicine, 1984. By permission of Mosby
International.)
Figura 19-23
Condiloma acuminado (verrugas genitales). (Tomado de
Lemmi and Lemmi, 2009.)
ANOMALÍAS
Capítulo 19 Genitales masculinos 619
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LINFOGRANULOMA VENÉREO
Infección de transmisión sexual que afecta a los linfáticos
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Producido por Chlamydia trachomatis
◆ El microorganismo entra a través de roturas
y abrasiones de la piel, o atraviesa las células
epiteliales de las membranas mucosas
◆ La lesión inicial se produce en el punto de
entrada
◆ Se desplaza a través de los linfáticos hasta los
ganglios linfáticos regionales, donde el
microorganismo se replica dentro de los
macrófagos
◆ Posteriormente, se afectan los ganglios
linfáticos locales; salvo que la infección sea
tratada, pueden formarse trayectos fistulosos
con drenaje
◆ Lesión indolora en el pene
◆ Los síntomas pueden ser sistémicos
(fiebre, malestar)
◆ Antecedente de contacto sexual
◆ La lesión inicial es una erosión indolora
en el surco coronal o cerca del mismo
(fig. 19-24)
◆ Aumento del tamaño de los ganglios
linfáticos regionales
◆ Si el drenaje linfático es bloqueado,
puede producirse linfedema peniano y
escrotal
MOLUSCO CONTAGIOSO
Infección cutánea benigna
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Producido por un poxvirus que sólo infecta la
piel
◆ Se propaga por contacto piel-piel o con un
objeto que ha sido tocado por una piel
infectada
◆ El virus entra en la piel a través de roturas
pequeñas de la barrera cutánea
◆ Tras un período de incubación, aparecen las
lesiones
◆ Lesiones indoloras en el pene
◆ Contacto con una persona infectada
◆ Las lesiones son de color gris perlado,
con frecuencia umbilicadas, lisas, con
forma de cúpula y con márgenes
discretos (fig. 19-25)
◆ Las lesiones son más frecuentes en el
glande del pene
Figura 19-24
Linfogranuloma venéreo. (Tomado de
Meheus U: Sexually transmitted diseases,
Kalamazoo, Michigan, 1982, The Upjohn
Company.)
Figura 19-25
Molusco contagioso. Primer plano que muestra
umbilicación central. (Tomado de Lemmi y Lemmi, 2009.)
ANOMALÍAS
620 Capítulo 19 Genitales masculinos
ENFERMEDAD DE PEYRONIE
La enfermedad de Peyronie se caracteriza por una banda fibrosa en el cuerpo cavernoso
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Formación de tejido cicatricial fibroso
denso (placa) en la túnica albugínea (pared
del cuerpo cavernoso)
◆ Durante la erección, la placa interfiere
focalmente en la expansión del cuerpo
cavernoso
◆ La etiología no está clara; puede ser
secundario a un traumatismo, a una
inflamación o a un trastorno hereditario
◆ Generalmente es unilateral
◆ La zona afectada con más frecuencia es la
parte media-superior del pene
◆ Incurvación y/o indentación de la erección
(fig. 19-26)
◆ Disminución de la longitud del pene
◆ Puede haber dolor con la erección
◆ Antecedente familiar de la enfermedad
◆ Antecedente de contractura de Dupuytren
(cuarto y quinto dedos de la mano)
◆ Una o más zonas endurecidas
palpables
◆ Reducción de la elasticidad del pene
flácido
◆ La calcificación de la placa puede ser
visualizada mediante radiografía o
ecografía
CARCINOMA PENIANO
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Carcinoma epidermoide que habitualmente
se origina en el glande o el prepucio
◆ Inicialmente, se puede formar en la corona
del glande y propagarse superficialmente
por el glande hasta el prepucio
◆ La etiología de estos cánceres se puede
relacionar con la exposición crónica a los
carcinógenos contenidos en el esmegma
que se acumulan en el prepucio (Brosman,
2008)
◆ Los hombres que han sido circuncidados
raras veces presentan cáncer peniano
◆ Ulceración indolora que no cicatriza
◆ No circuncidado
◆ Escasa higiene del pene
◆ La lesión, habitualmente en el glande,
se puede manifestar como una zona
enrojecida
◆ Pápula o pústula
◆ Crecimiento verrugoso, erosión poco
profunda o ulceración profunda con
márgenes elevados (fig. 19-27)
◆ Puede haber fimosis que oscurezca la
lesión
Figura 19-26
Enfermedad de Peyronie. (Por cortesía de
Patrick C. Walsh, MD, The Johns Hopkins
University School of Medicine, Baltimore.)
Figura 19-27
Carcinoma de pene. (Por cortesía de
Patrick C. Walsh, MD, The Johns Hopkins
University School of Medicine, Baltimore.)
ANOMALÍAS
Capítulo 19 Genitales masculinos 621
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Escroto
HIDROCELE
Acumulación de líquido en el escroto
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Se acumula líquido en el escroto como
consecuencia de un efecto de la túnica
vaginal; esta alteración es frecuente en la
lactancia; si la túnica vaginal no es
permeable, el hidrocele generalmente
desaparecerá espontáneamente en los
primeros 6 meses de vida
◆ Aumento de tamaño o tumefacción
indolora del escroto
◆ Masa firme, lisa y no dolorosa superior y
anterior al testículo (fig. 19-28)
◆ Se transilumina
◆ Confinado al escroto y no entra en el
conducto inguinal, salvo que haya estado
presente durante mucho tiempo y sea
muy grande y esté tenso
ESPERMATOCELE
Acumulación quística benigna de semen en el epidídimo
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Se desconocen su etiología y su
fisiopatología
◆ Asintomático; hallazgo casual en la
exploración física o en la autoexploración
◆ Masa lisa, esférica y no dolorosa en el
epidídimo (superior y posterior al
testículo; fig. 19-29)
◆ Habitualmente, menor de 1 cm
Figura 19-28
Hidrocele. (Tomado de Lloyd-Davies et al.,
1994.)
Figura 19-29
Espermatocele. (Tomado de Lloyd-Davies
et al., 1994.)
ANOMALÍAS
622 Capítulo 19 Genitales masculinos
VARICOCELE
Tortuosidad y dilatación anómalas de las venas del plexo pampiniforme en el cordón espermático (fig. 19-30)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Más frecuente en el testículo izquierdo que
en el derecho debido a varios factores
anatómicos, como el ángulo en el que la
vena testicular izquierda entra en la vena
renal izquierda, ausencia de válvulas
antirreflujo eficaces en la unión de la vena
testicular con la vena renal, y aumento de
la presión de la vena renal por su
compresión entre la arteria mesentérica
superior y la aorta
◆ Se puede asociar a reducción de la
fertilidad, probablemente por el aumento
de la presión venosa y por la elevación de
la temperatura testicular
◆ Habitualmente, paciente asintomático
(y se encuentra durante la evaluación
de la infertilidad)
◆ Puede referir dolor pesadez escrotal
◆ Con frecuencia se puede ver sólo
cuando el paciente está en bipedestación;
clásicamente, se describe como una
«bolsa de gusanos»
◆ Se cuantifica como:
◆ Pequeño: se palpa sólo durante la
maniobra de Valsalva
◆ Moderado: se palpa fácilmente sin
maniobra de Valsalva
◆ Grande: produce protrusión visible
del escroto
ORQUITIS
Inflamación aguda del testículo secundaria a infección
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La orquitis es infrecuente, salvo como
complicación de la parotiditis en el
adolescente o el adulto
◆ Generalmente, es unilateral y produce
atrofia testicular en el 50% de los casos
◆ En adultos mayores, se puede deber a
migración bacteriana desde una infección
prostática
◆ Dolor y tumefacción testiculares de inicio
agudo
◆ El dolor varía desde molestia leve hasta
dolor intenso
◆ Síntomas sistémicos asociados: astenia,
malestar, mialgias, fiebre
◆ La orquitis por parotiditis se produce
4-7 días tras la aparición de la parotiditis
◆ Testículo aumentado de tamaño y
doloroso (fig. 19-31)
◆ Piel escrotal eritematosa y edematosa
◆ Epidídimo aumentado de tamaño en la
orquiepididimitis
Figura 19-31
Orquitis.
Figura 19-30
Varicocele.
ANOMALÍAS
Capítulo 19 Genitales masculinos 623
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EPIDIDIMITIS
Infamación del epidídimo (una alteración importante que se debe incluir en el diagnóstico diferencial es la torsión testicular, una
urgencia quirúrgica; v. más adelante el cuadro «Diagnóstico diferencial»)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Con frecuencia se asocia a una infección
urinaria
◆ También se puede producir como
consecuencia de una ITS
◆ En ocasiones se puede producir
epididimitis crónica como consecuencia
de tuberculosis
◆ Dolor escrotal
◆ Secreción uretral
◆ Fiebre
◆ Piuria
◆ Actividad sexual reciente
◆ El epidídimo es firme y nodular; doloroso
a la palpación (fig. 19-32)
◆ Los conductos deferentes pueden estar
arrosariados
◆ El escroto de recubrimiento puede estar
muy eritematoso
TORSIÓN TESTICULAR
Giro del testículo sobre el cordón espermático; la torsión testicular es una urgencia quirúrgica (v. más adelante el cuadro «Diagnóstico
diferencial»)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Una malformación congénita anatómica
(deformidad en badajo) produce fijación
testicular incompleta
◆ La torsión del cordón espermático
interrumpe la vascularización del testículo
◆ Aparece desde en recién nacidos hasta en
adolescentes; es más frecuente en estos
últimos
◆ Inicio agudo de dolor escrotal, con
frecuencia acompañado de náuseas
y vómitos
◆ Ausencia de síntomas sistémicos como
fiebre y mialgias
◆ Factores de riesgo: traumatismo
y actividad física intensa
◆ El testículo es muy doloroso a la
palpación
◆ Suele haber coloración escrotal
◆ Ausencia de reflejo cremastérico
en el lado de la tumefacción aguda
Diagnóstico diferencial
Tumefacción testicular aguda
Torsión Epididimitis
Causa Giro del testículo sobre el cordón
espermático
Infección bacteriana (ITS o IU)
Edad Desde el nacimiento hasta la
adolescencia
Desde la adolescencia hasta la
edad adulta
Inicio del dolor Agudo Gradual
Vómitos Frecuentes Infrecuentes
Anorexia Frecuente Infrecuente
Fiebre Infrecuente Posible
Disuria Infrecuente Posible
Datos de apoyo Ausencia de reflejo cremastérico
en el lado de la tumefacción aguda
Secreción uretral
Coloración escrotal Antecedente de actividad sexual
reciente
Fiebre
Piuria
Epidídimo engrosado o nodular
ITS, infección de transmisión sexual; IU, infección urinaria.
Figura 19-32
Epididimitis. (Tomado de Lloyd-Davies
et al., 1994.)
ANOMALÍAS
624 Capítulo 19 Genitales masculinos
CARCINOMA TESTICULAR
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Los seminomas y los tumores no
seminomatosos se originan en las células
germinales (productoras de
espermatozoides)
◆ Los tumores no derivados de células
germinales se originan en los tejidos de
soporte y productor de hormonas
◆ La mayoría de los cánceres testiculares
son de células germinales
◆ Los tumores de células germinales tienden
a aparecer en hombres jóvenes y son la
causa más frecuente de tumor en sujetos
de 15 a 30 años de edad
◆ Presencia de una masa indolora en el
testículo
◆ El paciente puede referir un aumento
de tamaño o tumefacción del escroto
◆ Sensación de pesadez en el escroto
◆ Dolor sordo en la parte inferior del
abdomen, en la espalda o en la ingle
◆ Acumulación súbita del líquido en el
escroto
◆ Masa fija, irregular y no dolorosa en el
testículo (fig. 19-33)
◆ No se transilumina
◆ Puede haber hidrocele (sí se transilumina)
◆ Puede haber linfoadenopatía inguinal
asociada
SÍNDROME KLINEFELTER
Enfermedad congénita asociada a una dotación cromosómica XXY
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Producida por un cromosoma X adicional
◆ El lactante con síndrome de Klinefelter
parece normal en el momento del
nacimiento; la enfermedad se hace
evidente en la pubertad, cuando no
aparecen las características sexuales
secundarias
◆ Los síntomas dependen de cuántas células
con XXY tenga el paciente, de cuánta
testosterona tenga en el cuerpo y de su
edad cuando se diagnostique la
enfermedad
◆ Diferencias en el desarrollo físico, del
lenguaje y social en comparación con
otros hombres de la misma edad
◆ Hipogonadismo, incluyendo escroto
pequeño
◆ Disminución del vello púbico, axilar y facial
◆ Aumento del tamaño del tejido mamario
◆ Talla alta, piernas largas, tronco corto
(fig. 19-34)
◆ En casos leves no habrá alteraciones; sin
embargo, el paciente será infértil
Figura 19-34
Síndrome de Klinefelter. (Tomado
de Thibodeau and Patton, 2010.)
Figura 19-33
Tumor testicular. (Tomado de 400
Self-assessment picture tests in
clinical medicine, 1984. By
permission of Mosby International.)
ANOMALÍAS
Capítulo 19 Genitales masculinos 625
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Lactantes
GENITALES AMBIGUOS
Los genitales del recién nacido no son claramente masculinos ni femeninos
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La presencia o ausencia de hormonas
masculinas controla el desarrollo de los
órganos sexuales durante el desarrollo
fetal; los genitales masculinos se
desarrollan por la presencia de hormonas
masculinas producidas por los testículos
fetales
◆ La deficiencia de hormonas masculinas en
un feto masculino genético produce
genitales ambiguos
◆ La mayoría de las causas de genitales
ambiguos se deben a alteraciones
genéticas
◆ Antecedentes familiares de:
◆ Alteraciones genéticas
◆ Hiperplasia suprarrenal congénita
conocida
◆ Muertes no explicadas en la lactancia
◆ Infertilidad en familiares próximos
◆ Desarrollo anómalo durante la pubertad
◆ Genitales ambiguos en un hombre
genético:
◆ Pene pequeño, similar a un clítoris
aumentado de tamaño
◆ Abertura uretral en cualquier parte a
lo largo del pene, por arriba o por
debajo del mismo, o tan bajo como en
el perineo, lo que contribuye aún más
a que el lactante parezca una mujer
◆ Escroto pequeño con cualquier grado
de separación, similar a los labios
◆ Los genitales ambiguos con frecuencia
se acompañan de testículos no
descendidos
◆ Puede haber fusión parcial del pliegue
labioescrotal o escroto bífido
◆ Genitales ambiguos en mujeres genéticas:
◆ Aumento del tamaño del clítoris, que
tiene el aspecto de un pene pequeño
◆ La abertura uretral está en cualquier
parte a lo largo de la superficie del
clítoris, por encima o por debajo
◆ Labios fusionados, similares a un
escroto
◆ Se palpa un nódulo de tejido en el
interior de los labios fusionados, lo
que hace que parezca un escroto con
testículos (fig. 19-35)
◆ En el lactante, deben realizarse estudios
cromosómicos
Figura 19-35
Genitales ambiguos en lactante. (Por
cortesía de Patrick C. Walsh, MD, The Johns
Hopkins University School of Medicine,
Baltimore.)
626 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Capítulo
La exploración del ano y del recto se realiza como parte de la exploración preventiva anual de
hombres y mujeres. En los hombres incluye la exploración de la próstata. La exploración también
se realiza cuando el paciente tiene un problema específico.
Ano, recto y próstata 20
• Audios y videos de exploración física
• Impresos para la práctica: guías para la
educación del paciente
• Guías de evaluación
• Listas de comprobación de los antecedentes
y de la exploración física
• Pruebas interactivas
• Cuadros de información clínica
• Guías de factores de riesgo
• Resúmenes de exploración descargables para
PDA, imprimibles y en formato audio
• Calculadoras instantáneas
Media link
Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos
útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.
Sinopsis de exploración física
A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios para llevar a cabo una exploración física del ano, el
recto y la próstata. Estos procedimientos se explican detalladamente en este capítulo y están disponibles en
(http://evolve.elsevier.com/Seidel) en formato PDF imprimible o en
formatos descargables para PDA, iPod o Smartphone.
Ano, recto y próstata
1. Inspeccione las zonas sacrococcígea y perianal para determinar
lo siguiente (v. pág. 633):
• Características de la piel
• Lesiones
• Excavación pilonidal y/o penachos de cabello
• Inflamación
• Excoriación
2. Inspeccione el ano para determinar lo siguiente (v. pág. 633):
• Características de la piel y acrocordones
• Lesiones, fisuras, hemorroides o pólipos
• Fístulas
• Prolapso
3. Introduzca el dedo y evalúe el tono del esfínter (v. pág. 633)
4. Palpe el anillo muscular para determinar lo siguiente (v. pág. 634):
• Contorno liso
• Homogeneidad de la presión sobre el dedo que explora
5. Palpe las paredes rectales laterales, posterior y anterior para
determinar lo siguiente (v. pág. 634):
• Nódulos, masas o pólipos
• Dolor a la palpación
• Irregularidades
6. En los hombres, palpe la superficie posterior de la glándula
prostática a través de la pared rectal anterior para determinar
lo siguiente (v. pág. 635):
• Tamaño
• Contorno
• Consistencia
• Movilidad
7. En las mujeres palpe el cuello del útero y el útero a través de la
pared rectal anterior para determinar lo siguiente (v. pág. 637):
• Tamaño
• Forma
ANATO
MÍA
Y FI
SIOLO
GÍA
Capítulo 20 Ano, recto y próstata 627
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Anatomía y fisiología
• Posición
• Contorno liso
• Movilidad
8. Pida al paciente que haga fuerza y palpe en zonas más profundas
para determinar lo siguiente (v. pág. 633):
• Dolor a la palpación
• Nódulos
9. Retire el dedo y explore el material fecal para determinar lo
siguiente (v. pág. 637):
• Color
• Consistencia
• Sangre o pus
• Sangre oculta mediante pruebas químicas si está indicado
Sinopsis de exploración física (cont.)
El recto y el ano forman las porciones terminales del tubo digestivo (fig. 20-1). El canal anal mide
aproximadamente de 2,5 a 4 cm de longitud y se abre en el perineo. El tejido visible en el borde
externo del ano es una mucosa húmeda sin cabello. La unión con la piel perianal se caracteriza
por un aumento de la pigmentación y, en el adulto, por la presencia de cabello.
El canal anal normalmente está bien cerrado por anillos concéntricos de músculo, los esfínteres
interno y externo. El anillo interno de músculo liso está sometido a control autónomo involuntario.
La urgencia de defecar se produce cuando el recto se llena de heces, lo que produce estimulación
refleja que relaja el esfínter interno. La defecación está controlada por el esfínter externo estriado, que
está bajo control voluntario. La mitad inferior del canal anal recibe inervación de nervios sensitivos
somáticos, lo que hace que sea sensible a estímulos dolorosos, mientras que la mitad superior está
sometida a control autónomo y es relativamente poco sensible. , las enfermedades de la parte inferior
del ano producen dolor, mientras que las de la parte superior del ano pueden no producirlo.
El interior del canal anal está tapizado por columnas de tejido mucoso (columnas de Morgagni)
que se fusionan para formar la unión anorrectal. Los espacios entre las columnas se denominan
criptas, y en ellas drenan las glándulas anales. La inflamación de las criptas puede dar lugar a la
formación de fístulas o fisuras. Hay venas anastomóticas en las columnas, que forman un anillo
denominado zona hemorroidal. Las hemorroides internas se deben a la dilatación de estas venas.
Figura 20-1
Anatomía del ano y el recto.
ANATO
MÍA
Y FI
SIOLO
GÍA
628 Capítulo 20 Ano, recto y próstata
El segmento inferior del canal anal contiene un plexo venoso, que drena en las venas rectales
inferiores. La dilatación de este plexo produce hemorroides externas.
El recto es proximal al ano y mide unos 12 cm de longitud. Su extremo proximal se continúa
con el colon sigmoide. El extremo distal, la unión anorrectal, se puede visualizar en la exploración
proctoscópica como un borde aserrado, pero no se puede palpar. Por encima de la unión anorrectal, el recto se dilata y gira hacia atrás, hacia la concavidad del cóccix y el sacro, para formar
la ampolla rectal, que almacena gas y heces. La pared rectal contiene tres pliegues transversos
semilunares (válvulas de Houston). El explorador puede palpar el más bajo de estos pliegues.
En los hombres, la glándula prostática está localizada en la base de la vejiga y rodea la uretra.
Está formada por tejido muscular y glandular, y mide aproximadamente 4 × 3 × 2 cm. La superficie
posterior de la glándula prostática está en contacto estrecho con la pared rectal anterior y es
accesible mediante tacto rectal. Es convexa y está dividida por un surco medio poco profundo en
los lóbulos laterales derecho e izquierdo. Un tercer lóbulo, o lóbulo medio, no palpable en la
exploración, está formado por tejido glandular y se localiza entre el conducto eyaculador y la
uretra. Contiene alvéolos secretores activos que contribuyen al líquido eyaculador. Las vesículas
seminales se extienden hacia afuera desde la próstata (fig. 20-2).
En las mujeres, la pared rectal anterior está en contacto con la vagina y separada de la misma
por el tabique rectovaginal. Véase el capítulo 18 si desea una exposición más detallada.
Lactantes Y Niños
A las 7 semanas de la gestación, una porción del intestino posterior caudal es dividida por un
tabique anorrectal en un seno urogenital y un recto. El seno urogenital es recubierto por una
membrana que se transforma en la abertura anal a las 8 semanas de la gestación. La mayoría de
las malformaciones anorrectales se deben a alteraciones de este proceso de separación.
Habitualmente, la primera deposición de meconio se expulsa en las 24 a 48 h siguientes al
nacimiento, e indica permeabilidad del ano. Posteriormente, es frecuente que los recién nacidos
tengan una deposición después de cada toma (reflejo gastrocólico). Los esfínteres interno y externo
están bajo control reflejo involuntario, ya que la mielinización de la médula espinal es
incompleta.
Al final del primer año, el lactante puede tener una o dos deposiciones al día. Como promedio,
los niños están dispuestos, desde el punto de vista del desarrollo, a comenzar el entrenamiento
del uso del inodoro a los 18 meses de vida, y finalizan el entrenamiento a los 2-3 años de edad
(Horn et al., 2006).
Figura 20-2
Anatomía de la glándula prostática
y de las vesículas seminales.
A. Corte transversal. B. Vista
lateral. C. Vista posterior.
Capítulo 20 Ano, recto y próstata 629
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Revisión De
Los
Ante
c
e
dentes
Relaciona
dos
En los niños, la próstata es pequeña, inactiva y no se puede palpar en el tacto rectal. La próstata
sigue estando infradesarrollada hasta la pubertad, momento en el cual las influencias androgénicas
producen su crecimiento y maduración. El componente glandular, inicialmente mínimo, desarrolla alvéolos secretores activos, y la próstata se hace funcional.
Mujeres Gestantes
Durante la gestación, la presión se incrementa en las venas por debajo del útero aumentado de
tamaño, al igual que el flujo sanguíneo. Los hábitos dietéticos y los cambios hormonales que
reducen el tono del tubo digestivo y la motilidad producen estreñimiento. Estos factores predisponen a que en las mujeres gestantes aparezcan hemorroides. El parto, que produce presión sobre
el suelo de la pelvis por la presentación del feto y los esfuerzos expulsivos de la mujer, también
puede agravar la situación, y producir protrusión e inflamación de las hemorroides.
Adultos Mayores
La degeneración de las neuronas aferentes de la pared rectal interfiere en el proceso de relajación
del esfínter interno en respuesta a la distensión del recto. Esto puede producir un aumento del
umbral de presión para la sensibilidad a la distensión rectal en el adulto mayor, con la consiguiente
retención de heces. Por el contrario, a medida que el esfínter interno, bajo el control autónomo,
pierde tono, el externo no puede controlar por sí solo el intestino, y el adulto mayor puede tener
incontinencia fecal.
En los hombres, las estructuras fibromusculares de la glándula prostática se atrofian, con
pérdida de función de los alvéolos secretores; sin embargo, con frecuencia la atrofia del envejecimiento queda oscurecida por la hiperplasia benigna del tejido glandular. El componente muscular
de la próstata es sustituido progresivamente por colágeno.
Revisión De Los Antecedentes Relacionados
Para cada uno de los síntomas o trastornos que se exponen en esta sección se señalan los temas
que se deben incluir en los antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas a estas preguntas
aportan datos para orientar la exploración física y elaborar una valoración diagnóstica adecuada.
Las preguntas sobre el uso de fármacos (preparados de venta con y sin prescripción), además de
las terapias complementarias y alternativas, son importantes para cada uno de estos aspectos.
Antecedentes de la enfermedad actual
◆ Cambios de la función intestinal
◆ Características: número, frecuencia y consistencia de las deposiciones; presencia de moco o
sangre; color (rojo oscuro o brillante, negro, claro, o de color de arcilla); olor
◆ Inicio y duración: súbito o gradual, relación con un cambio de la dieta, relación con episodios estresantes
◆ Síntomas acompañantes: incontinencia, meteorismo, dolor, fiebre, náuseas, vómitos, dolor
cólico, distensión abdominal
◆ Fármacos: hierro, laxantes, reblandecedores de las heces
◆ Molestia anal: prurito, dolor, sensación punzante, quemazón
◆ Relación con la posición corporal y la defecación
◆ Esfuerzo con la deposición
◆ Presencia de moco o sangre
◆ Interferencia en las actividades de la vida diaria o en el sueño
◆ Fármacos: preparados para las hemorroides
◆ Hemorragia rectal
◆ Color: rojo brillante u oscuro, negro
◆ Relación con la defecación
630 Capítulo 20 Ano, recto y próstata
Revisión De
Los
Ante
c
e
dentes
Relaciona
dos
◆ Cantidad: manchado en el papel higiénico frente a hemorragia activa
◆ Cambios acompañantes de las heces: color, frecuencia, consistencia, forma, olor, presencia
de moco
◆ Síntomas asociados: incontinencia, meteorismo, dolor rectal, abdominal o cólico, distensión
abdominal, pérdida de peso
◆ Fármacos: hierro, suplementos de fibra
◆ Hombres: cambios de la función urinaria
◆ Antecedente de aumento del tamaño de la próstata o prostatitis
◆ Síntomas: vacilación, tenesmo, nicturia, disuria, cambio de la fuerza o del calibre del chorro,
goteo, secreción uretral
◆ Fármacos: antihistamínicos, anticolinérgicos, antidepresivos cíclicos, inhibidores de la 5-areductasa
Antecedentes médicos
◆ Hemorroides
◆ Lesión medular
◆ Hábito intestinal y características: hora, frecuencia, número, consistencia, forma, color, olor
◆ Hombres: hipertrofia prostática o carcinoma prostático
◆ Mujeres: episiotomía o laceración de cuarto grado durante el parto
◆ Cáncer colorrectal u otros cánceres relacionados: mama, ovario, endometrio
Antecedentes familiares
◆ Pólipos rectales
◆ Cáncer de colon o síndrome de cáncer familiar (v. cuadro «Factores de riesgo», pág. 630)
◆ Cáncer de próstata (v. cuadro «Factores de riesgo», pág. 631)
Antecedentes personales y sociales
◆ Antecedente de viajes: áreas con elevada incidencia de infestación parasitaria, incluyendo zonas
de EE. UU.
◆ Dieta: inclusión de alimentos con fibra (cereales, pan, frutos secos, frutas, verduras) y alimentos
ricos en fibra concentrada; cantidad de grasa animal
◆ Factores de riesgo de cáncer colorrectal, prostático o anal (v. cuadro «Factores de riesgo»,
pág. 631)
◆ Hombres: relaciones sexuales con hombres (cuadro 20-1)
◆ Consumo de alcohol
Factores de riesgo
Cáncer colorrectal
• Más de 50 años de edad
• Antecedentes familiares de cáncer de colon, poliposis adenomatosa familiar (PAF), cáncer
colorrectal no poliposo hereditario (CCNPH) familiar, síndrome de Gardner
• Antecedente familiar de cáncer colorrectal, pólipos intestinales, enfermedad inflamatoria
crónica (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), síndrome de Gardner
• Antecedentes personales de cáncer de ovario, endometrio, mama
• Procedencia étnica: origen judío askenazí
• Dieta rica en carne de vacuno y grasas animales, pobre en fibra
• Obesidad
• Tabaquismo
• Inactividad física (la actividad física habitual reduce el riesgo)
• Ingesta de alcohol: el riesgo aumenta al hacerlo la cantidad ingerida
Capítulo 20 Ano, recto y próstata 631
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Revisión De
Los
Ante
c
e
dentes
Relaciona
dos
Factores de riesgo
Cáncer de próstata
• Edad mayor de 50 años
• Raza: negra (el doble de riesgo que los hombres blancos)
• Nacionalidad: frecuente en Norteamérica y Europa noroccidental; menos frecuente en Asia,
África, América Central y Sudamérica
• Antecedentes familiares de cáncer de próstata (aumento al doble del riesgo con un familiar
en primer grado; el riesgo aumenta con más de un familiar en primer grado)
• Dieta rica en grasas animales
• Hormonas: exposición acumulada de la próstata a concentraciones elevadas de andrógenos
• Inactividad física (la actividad física habitual reduce el riesgo)
Factores de riesgo
Cáncer anal
• Edad mayor de 50 años
• Infección por el virus del papiloma humano (VPH)
• Múltiples parejas sexuales
• Relaciones sexuales anales pasivas
• Enrojecimiento, tumefacción y dolorimiento anal frecuente
• Fístulas anales
• Tabaquismo
• Inmunodepresión
CUADRO 20-1
Cribado para detectar infecciones de transmisión sexual en hombres
que mantienen relaciones sexuales con hombres (HRSH)
Los CDC recomiendan el cribado de laboratorio sistemático para detectar infecciones
de transmisión sexual (ITS) frecuentes en todos los HRSH activos sexualmente. Las pruebas
se deben realizar al menos cada año.
• Serología del VIH, en caso de negatividad previa para el mismo o si no se estudió el año
previo
• Serología sifilítica
• Prueba para detectar infección uretral por N. gonorrhoeae y C. trachomatis en los hombres
que en el año previo han tenido relaciones sexuales activas, independientemente del uso de
preservativo durante la exposición
• Estudio para detectar infección rectal por N. gonorrhoeae y C. trachomatis en hombres que
han tenido relaciones anales pasivas durante el año previo independientemente del
antecedente de uso de preservativo durante la exposición
• Prueba para detectar infección faríngea por N. gonorrhoeae en hombres que han reconocido la
participación en relaciones orales pasiva durante el año previo, independientemente del
antecedente de uso de preservativo durante la exposición
Además, algunos especialistas considerarían la realización de pruebas serológicas específicas de
tipo para el VHS-2 si se desconoce la situación de la infección. No se recomienda el estudio
sistemático de alteraciones histológicas o de infección anal por el VPH hasta que se disponga de
más datos sobre la fiabilidad de los métodos de cribado, la seguridad, la respuesta al tratamiento y
consideraciones programáticas.
Está indicado un cribado más frecuente de las ITS (p. ej., a intervalos de 3-6 meses) en
HRSH que tienen parejas múltiples o anónimas, que mantienen relaciones sexuales al mismo
tiempo que consumen drogas, que utilizan metanfetamina o cuyas parejas sexuales participan
en estas actividades.CDC, Centers for Disease Control and Prevention; VHS-2, virus del herpes
simple de tipo 2; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.
Tomado de CDC, 2006.
E
XPLORACIÓN
Y HALLAZGOS
632 Capítulo 20 Ano, recto y próstata
Lactantes Y Niños
◆ Recién nacidos: características de las deposiciones
◆ Deposiciones acompañadas por llanto, esfuerzo o hemorragia
◆ Hábitos de alimentación: tipos de alimentos, leche (fórmula o leche materna en lactantes),
apetito
◆ Edad a la que se consiguió el control intestinal y el entrenamiento del uso del inodoro
◆ Encopresis («manchado fecal» involuntario de niños que habitualmente ya han conseguido el
entrenamiento en el uso del inodoro)
◆ Síntomas asociados: episodios de diarrea o estreñimiento; dolor al limpiarse después de la
deposición; irritación perianal; pérdida de peso; náuseas, vómitos
◆ Malformaciones congénitas: ano imperforado, mielomeningocele, megacolon aganglionar
Mujeres Gestantes
◆ Semanas de gestación y fecha estimada del parto
◆ Ejercicio
◆ Ingesta de líquido y hábitos dietéticos
◆ Fármacos: vitaminas prenatales, hierro
◆ Uso de terapias complementarias o alternativas
Adultos Mayores
◆ Cambios del hábito intestinal o de las características de las heces: frecuencia, número, color,
consistencia, forma, olor
◆ Síntomas asociados: pérdida de peso, dolor rectal o abdominal, incontinencia, meteorismo,
episodios de estreñimiento o diarrea, distensión abdominal, hemorragia rectal
◆ Cambios dietéticos: intolerancia a determinados alimentos, inclusión de alimentos ricos en
fibra, regularidad de los hábitos alimentarios, apetito
◆ Hombres: antecedente de hipertrofia prostática, síntomas urinarios (vacilación, tenesmo, nicturia, disuria, fuerza y calibre del chorro urinario, goteo)
Exploración y hallazgos
Equipo
◆ Guantes
◆ Lubricante hidrosoluble
◆ Paños
◆ Linterna u otra fuente de luz
◆ Materiales para el análisis de sangre oculta en heces
Preparación
Aunque el tacto rectal habitualmente es incómodo y a veces vergonzoso para el paciente, aporta
información importante y es una parte necesaria de una exploración completa. Tenga tranquilidad, vaya despacio y realice la exploración con suavidad. Explique paso a paso lo que va a ocurrir
y deje que el paciente sepa lo que debe esperar. Una exploración apresurada o brusca puede
producir dolor innecesario y espasmo del esfínter, y fácilmente puede perder la confianza y la
colaboración del paciente.
Colocación
El tacto rectal se puede realizar con el paciente en cualquiera de estas posiciones: con las rodillas
en el tórax, en decúbito lateral izquierdo con las caderas y las rodillas flexionadas, o de pie con las
INFORMACIÓN CLÍNICA
¿Siente dolor?
El paciente con un problema
realmente grave con
frecuencia cambiará
incómodamente de posición
de un lado a otro mientras
está sentado.
E
XPLORACIÓN
Y HALLAZGOS
Capítulo 20 Ano, recto y próstata 633
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caderas flexionadas y la parte superior del cuerpo apoyada en la camilla de exploración. En los
hombres adultos, estas últimas dos posiciones son satisfactorias para la mayoría de las finalidades,
y permiten una visualización adecuada de las áreas perianal y sacrococcígea. En las mujeres, el
tacto rectal la mayoría de las veces se realiza como parte de la exploración rectovaginal con la
paciente en posición de litotomía (v. capítulo 18).
Pida al paciente que se coloque en una de estas posiciones de exploración, guiándole suavemente con las manos cuando sea necesario. Utilice paños pero mantenga una buena visualización
de la zona. Póngase guantes en una o en las dos manos.
Áreas sacrococcígea y perianal
Inspeccione las áreas sacrococcígea (pilonidal) y perianal. La piel debe ser lisa y continua. Inspeccione para detectar nódulos, exantemas, inflamación, excoriación, cicatrices, excavación pilonidal y penachos de cabello en el área pilonidal. Las micosis y las infecciones por oxiuros pueden
producir irritación perianal. Las micosis son más frecuentes en los adultos diabéticos, y los oxiuros,
en los niños. La mejor hora para ver oxiuros en niños es después de dormirse. La inspección del
ano (por un progenitor) con frecuencia permite verlos. Palpe la zona. El descubrimiento de dolor
a la palpación e inflamación debe alertar sobre la posibilidad de un absceso perianal, una fístula
o fisura anorrectal, un quiste pilonidal o prurito anal.
ANO
Separe las nalgas del paciente e inspeccione el ano. El uso de una linterna o una lámpara puede
facilitar la visualización. La piel que rodea el ano tendrá un aspecto más rugoso y un color más
oscuro. Busque lesiones cutáneas, acrocordones o verrugas, hemorroides externas, fisuras y fístulas.
Pida al paciente que haga fuerza. Esto hará que se observen con más facilidad las fístulas y las
fisuras, el prolapso rectal, los pólipos y las hemorroides internas. Se utilizan las horas del reloj
para describir la localización de los hallazgos renales y rectales: las 12 en punto están en la línea
media ventral, y las 6 en punto, en la línea media dorsal.
Esfínter
Lubrique el dedo índice y apriete con el pulpejo en la abertura anal (fig. 20-3, A). Pida al paciente
que haga fuerza para relajar el esfínter externo. Cuando se produzca la relajación, introduzca la
punta del dedo en el canal anal (fig. 20-3, B). Advierta al paciente de que puede tener sensación
de necesidad de realizar una deposición, y tranquilícelo a ese respecto diciéndole que no va a
ocurrir. Pídale que apriete el esfínter externo alrededor de su dedo (fig. 20-4, A) y observe su tono;
se debe tensar de forma homogénea, sin que cause molestias al paciente. Un esfínter laxo puede
indicar un déficit neurológico. Un esfínter demasiado apretado puede deberse a cicatrización,
espasticidad por una fisura u otra lesión, inflamación o ansiedad por la exploración.
Una fístula o fisura anal puede producir un dolor tan intenso a la palpación que no se pueda
finalizar la exploración sin anestesia local. El dolor rectal casi siempre es indicativo de una
enfermedad local. Busque irritación, estreñimiento con heces de consistencia pétrea, fisuras rectales o hemorroides trombosadas. Pregunte siempre por episodios previos de dolor.
Vídeo/animación
Puede encontrar un vídeo
sobre el ano, el recto y la
próstata (exploración del
ano y el esfínter) en
Figura 20-3
A. Procedimiento correcto para
introducir el dedo en el recto.
Apriete con el pulpejo del dedo
en la abertura anal. B. Cuando se
relaje el esfínter externo,
introduzca la punta del dedo en el
canal anal. Observe que el
paciente está en la posición de
caderas flexionadas.
E
XPLORACIÓN
Y HALLAZGOS
634 Capítulo 20 Ano, recto y próstata
Anillo anal
Gire el dedo para explorar el anillo anal muscular (fig. 20-4, B). Debe ser liso y debe ejercer una
presión homogénea sobre el dedo. Observe cualquier nódulo o irregularidad.
Paredes rectales laterales y posterior
Introduzca el dedo más en profundidad y palpe de forma secuencial las paredes rectales laterales
y posterior en busca de cualquier nódulo, de una masa, de una irregularidad, de un pólipo o de
dolor a la palpación (fig. 20-4, C). Las paredes deben ser lisas, homogéneas e ininterrumpidas.
Habitualmente no se palpan hemorroides internas salvo que estén trombosadas. El dedo explorador puede palpar una distancia de aproximadamente 6 a 10 cm en el interior del recto.
Palpación bidigital
La palpación bidigital con los dedos pulgar e índice a veces aporta más información que la
realizada sólo con el índice. Para proceder a la palpación bidigital, apriete suavemente el pulgar
sobre el tejido perianal y aproxime el dedo índice hacia el pulgar. Esta técnica es particularmente
útil para detectar un absceso perianal.
Pared rectal anterior
Gire el dedo índice para palpar la pared rectal anterior como se ha señalado antes. Pida al paciente
que haga fuerza. Esto le permite llegar varios centímetros más allá en el interior del recto. Como
la pared rectal anterior está en contacto con el peritoneo, puede detectar el dolor a la palpación
de la inflamación peritoneal y la nodularidad de las metástasis peritoneales. Los nódulos, denominados lesiones en repisa, se pueden palpar inmediatamente encima de la próstata en los hombres
y del fondo de saco en las mujeres. Se pueden palpar como una repisa nodular dura en la punta
del dedo explorador.
Vídeo/animación
Puede encontrar un vídeo
sobre el ano, el recto y la
próstata (palpación de las
paredes rectales laterales
y posterior) en
Vídeo/animación
Puede encontrar un vídeo
sobre el ano, el recto y la
próstata (palpación de la
próstata y la pared rectal
anterior) en
Figura 20-4
A. Palpación del esfínter externo
subcutáneo. Observe cómo se
contrae alrededor del dedo
explorador. B. Palpación del
esfínter externo profundo.
C. Palpación de la pared rectal
posterior.
E
XPLORACIÓN
Y HALLAZGOS
Capítulo 20 Ano, recto y próstata 635
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Próstata
En los hombres, se puede palpar la superficie posterior de la glándula prostática (fig. 20-5) en la pared
anterior. Diga al paciente que puede notar la urgencia de orinar pero que no lo hará. Observe el
tamaño, el contorno, la consistencia y la movilidad de la próstata. La glándula debería tener la consistencia de una goma de borrar (firme, lisa y ligeramente móvil) y no debería haber dolor a la palpación.
Una próstata sana tiene un diámetro de unos 4 cm, con una protrusión hacia el interior del recto de
menos de 1 cm. Una protrusión mayor indica un aumento del tamaño de la próstata, que se debe
reseñar, registrando la magnitud de la protrusión (cuadro 20-2). El surco medio puede estar obliterado
cuando los lóbulos están hipertrofiados o son neoplásicos. Una consistencia elástica o empastada es
indicativa de hipertrofia benigna, mientras que una nodularidad dura pétrea puede indicar carcinoma,
cálculos prostáticos o fibrosis crónica. Una blandura fluctuante y dolorosa es sugestiva de un absceso
prostático. Identifique los lóbulos laterales y el surco medio. Los lóbulos prostáticos deben ser simétricos. Las vesículas seminales no se pueden palpar salvo que estén inflamadas. En el cuadro 20-3 de
la página 636 y el cuadro «Práctica basada en evidencias» se detalla el cribado del cáncer de próstata.
Práctica basada en evidencias en la exploración física
Cribado del cáncer de próstata: la controversia
La publicación de los datos preliminares de dos extensos estudios clínicos aleatorizados (uno
estadounidense y otro europeo) no ha resuelto la controversia sobre el cribado del cáncer
de próstata (Barry, 2009). Los estudios tuvieron diseños diferentes y analizaron poblaciones
distintas, y ambos mostraron tan sólo un pequeño un efecto sobre la mortalidad por cáncer
de próstata durante la primera década de seguimiento. En el estudio estadounidense, la
tasa de mortalidad por cáncer de próstata fue muy baja y no difirió significativamente entre el
grupo de estudio y el de control (Andriole et al., 2009). En el estudio europeo, el cribado
mediante antígeno prostático específico (PSA) redujo la tasa de mortalidad por cáncer de
próstata en un 20%, aunque se asoció a un riesgo elevado de sobrediagnóstico (Schroeder, 2009).
El problema persistente no es si el cribado es eficaz para detectar la enfermedad, sino si
los efectos beneficiosos del cribado del cáncer de próstata son suficientemente grandes como
para superar los perjuicios asociados al mismo. Incluso cuando el cribado detecta cáncer, las
pruebas no permiten identificar si es una forma de crecimiento lento o invasiva. Los riesgos
del tratamiento del cáncer de próstata son elevados. Por tanto, algunos hombres pueden ser
diagnosticados de cáncer de próstata a los que se apliquen regímenes terapéuticos que
producen impotencia y/o incontinencia urinaria sin ninguna mejoría de los resultados.Además,
muchos de los riesgos se producen en hombres cuyo cáncer de próstata no habría sido
detectado en toda su vida de no ser por el cribado. Asimismo, aún no se ha realizado ningún
análisis de calidad de vida y de la relación coste-efectividad.
Los expertos están de acuerdo en que todos los hombres necesitan una información
equilibrada sobre las ventajas y los inconvenientes del cribado del cáncer de próstata para ayudarlos
a tomar una decisión informada. Actualmente, la mayoría de las directrices recomiendan un modelo
de toma de decisiones compartida. Esta es un proceso que realizan el paciente y su médico en el
contexto clínico en el que las dos partes comparten información, y en el que aquel comprende la
naturaleza y los riesgos del cáncer de próstata, entiende los riesgos, beneficios y alternativas del
cribado, participa en la toma de decisiones en la medida que desea, y toma una decisión compatible
con sus preferencias y valores o retrasa la decisión hasta un momento posterior.
Figura 20-5
Palpación de la superficie
posterior de la glándula prostática.
Palpe los lóbulos laterales y el
surco medio.
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XPLORACIÓN
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636 Capítulo 20 Ano, recto y próstata
CUADRO 20-2
Aumento del tamaño de la próstata
El aumento del tamaño de la próstata se clasifica por la magnitud de la protrusión en el
interior del recto:
Grado I: 1 a 2 cm
Grado II: 2 a 3 cm
Grado III: 3 a 4 cm
Grado IV: más de 4 cm
CUADRO 20-3
Cribado del cáncer de próstata: herramientas
Existe controversia sobre el cribado del cáncer de próstata, y diferentes autores presentan
recomendaciones variables (v. cuadro «Práctica basada en evidencias», pág. 635). A continuación
se resumen algunas de las recomendaciones.
Tacto rectal (TR)
Aunque la mayoría de los autores está de acuerdo en utilizar el TR como parte del cribado
periódico en hombres mayores de 50 años, no está clara su utilidad para el cribado del cáncer
de próstata. Los autores que proponen el TR lo recomiendan (combinado con el estudio del
antígeno prostático específico [PSA]) como parte de la exploración periódica de hombres
mayores de 50 años con riesgo medio y en hombres de más de 40 años de edad que tienen
riesgo mayor (p. ej., negros, antecedentes familiares de cáncer de próstata).
Antígeno prostático específico (PSA)
El PSA es una glucoproteína específica de la próstata pero no del cáncer de próstata. Es
sintetizado por todos los tipos de tejido prostático, ya sean sanos, hiperplásicos o cancerosos;
por tanto, hay controversia sobre si se debe realizar cribado de hombres asintomáticos para
detectar cáncer de próstata mediante el estudio del PSA. El cribado puede detectar tumores
en estadio más favorable, aunque no hay datos que indiquen que el cribado mediante PSA
reduzca la mortalidad por cáncer de próstata.
Algunos autores no recomiendan el uso del PSA para el cribado sistemático; los que sí lo
hacen, lo recomiendan combinado con el TR, como ya se ha descrito (es decir, más de 50 años
de edad en hombres de riesgo medio y más de 40 años de edad en aquellos de riesgo elevado).
Habitualmente se considera que valores de PSA menores de 4 ng/ml son normales,
mayores de 10 ng/ml, elevados, y entre 4 y 10 ng/ml, limítrofes. Cuanto mayor sea la
concentración de PSA, más probable es la presencia de un cáncer de próstata; sin embargo,
hombres con cáncer de próstata pueden tener una concentración negativa o limítrofe de PSA.
La negatividad del PSA y del TR hace que sea poco probable la presencia de un cáncer.
Pueden ser útiles otros cálculos o pruebas de PSA cuando el resultado del PSA habitual es
limítrofe:
• La densidad del PSA (DPSA) se calcula dividiendo el valor del PSA por el volumen
prostático (medido mediante ecografía transuretral).
• Pueden ser útiles intervalos específicos de edad porque los hombres de edad avanzada
tienen mayores concentraciones de PSA que los jóvenes, incluso si no tienen cáncer.
• La velocidad del PSA mide la rapidez con la que aumenta la concentración de PSA con el
tiempo. El estudio seriado puede ser adecuado para abordar los resultados limítrofes.
• El cociente de PSA libre indica cuánto PSA circula no unido y cuánto está unido. Para los
resultados de PSA en el intervalo limítrofe, un cociente de PSA libre bajo aumenta la
probabilidad de que haya un cáncer de próstata e indica la necesidad de realizar una biopsia.
Biopsia
La biopsia del tejido prostático está recomendada cuando la concentración de PSA está
elevada. Los resultados en el intervalo limítrofe pueden ser una indicación de biopsia si el TR
es anómalo.También se puede realizar una biopsia cuando el cociente de PSA libre sea bajo, o
si hay resultados limítrofes del PSA.
Ecografía transuretral (ETU)
La ETU se utiliza cuando el PSA es limítrofe y el TR es normal. La ETU puede indicar las zonas
de la próstata que precisan una biopsia.También se puede utilizar para determinar el volumen
prostático, que se puede emplear para calcular la DPSA.
E
XPLORACIÓN
Y HALLAZGOS
Capítulo 20 Ano, recto y próstata 637
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La palpación de la próstata puede expulsar secreciones a través del orificio uretral. Se debe
cultivar y explorar microscópicamente cualquier secreción que aparezca en el meato. Las técnicas
para la preparación de las muestras se describen en el capítulo 18.
Útero y cuello uterino
Normalmente, en las mujeres se puede palpar un útero en retroflexión o retroversión en el tacto
rectal. El cuello uterino se puede palpar a través de la pared rectal anterior (v. capítulo 18). No
confunda estas estructuras con un tampón o un tumor.
Heces
Extraiga lentamente el dedo y explórelo para detectar material fecal, que debe ser blando y marrón
(cuadro 20-4). Observe la presencia de sangre o pus. Las heces de color bronceado muy claro o gris
podrían indicar ictericia obstructiva, mientras que las de color negro de alquitrán deben llevarlo a
sospechar una hemorragia digestiva alta. Una hemorragia más sutil puede llevar a que no haya
prácticamente modificaciones del color de las heces, aunque incluso una cantidad pequeña dará un
resultado positivo en la prueba para detectar sangre oculta (cuadro 20-5). Si está indicado, se puede
estudiar el material fecal para identificar sangre con un procedimiento químico con guayacol.
Está indicada una evaluación adicional si hay hemorragia anal o rectal persistente, si hay alguna
interrupción del contorno liso de la pared rectal a la palpación, si hay dolor persistente con
hallazgos negativos en el tacto rectal, o si hay cambios persistentes y no explicados de las heces.
Lactantes Y Niños
El tacto rectal no siempre se realiza en los lactantes y en los niños, salvo que haya un problema
particular. Es necesaria una exploración siempre que exista algún síntoma que indique un problema intraabdominal o pélvico, una masa o sensibilidad, distensión vesical, hemorragia, o alteraciones rectales o intestinales. Se debe investigar la desviación del patrón defecatorio esperado
en lactantes (tabla 20-1).
Se debe respetar el pudor y la aprensión del niño. Al que es suficientemente mayor como para
comprenderlo se le debe dar una explicación cuidadosa de todos los pasos del proceso.
Inspeccione siempre la región anal y el perineo, explorando las nalgas circundantes para detectar
enrojecimiento, masas o tumefacción. Inspeccione para detectar protrusiones perirrectales tumefactas y dolorosas, abscesos y posiblemente fístulas rectales. Se pueden descubrir diversos problemas
con esta inspección. Las nalgas contraídas indican una enfermedad debilitante crónica. Hay asimetría
CUADRO 20-4
Características de las heces en diversas enfermedades
Los cambios de la forma, del contenido y de la consistencia de las heces indican que hay alguna
enfermedad. En ocasiones, las características de las heces pueden indicar el tipo de trastorno
presente; por tanto, debería estar familiarizado con las siguientes características y trastornos
asociados:
• Las heces similares a un lapicero de forma intermitente indican una contracción
espasmódica del área rectal.
• La presencia de heces similares a un lapicero de forma persistente indican estenosis
permanente por cicatrización o por compresión por una neoplasia maligna.
• La disminución del calibre (heces del grosor de un lápiz) indica estenosis rectal baja.
• Una gran cantidad de moco en el material fecal es característica de la inflamación intestinal
de la colitis mucosa.
• La presencia de pequeñas hebras de moco teñido de sangre en las heces líquidas es
indicativa de amebiasis.
• Se observan deposiciones grasas en pacientes con trastornos pancreáticos y síndromes de
malabsorción.
• Las heces del color del aluminio (producidas por una mezcla de melena y grasa) aparecen
en el esprúe tropical y en el carcinoma de la ampolla hepatopancreática, así como en niños
tratados con sulfonamidas por diarrea.
E
XPLORACIÓN
Y HALLAZGOS
638 Capítulo 20 Ano, recto y próstata
de los pliegues en la luxación congénita de cadera. El enrojecimiento y la irritación perirrectales son
indicativos de infestación por oxiuros, micosis, Candida o presencia de otros irritantes en el área del
pañal. El prolapso rectal se debe a estreñimiento, a diarrea o, en ocasiones, a tos intensa o esfuerzos.
Las hemorroides son infrecuentes en niños, y su presencia indica un problema subyacente grave,
como hipertensión portal. Los colgajos cutáneos planos y pequeños alrededor del recto (condilomas)
pueden ser de origen sifilítico. La presencia de trayectos fistulosos, penachos de cabello y excavación
del área pilonidal pueden indicar malformaciones vertebrales bajas.
Toque con suavidad la abertura anal, lo que debe producir una contracción anal («parpadeo
anal»). La ausencia de contracción puede indicar una lesión medular baja.
Explore la permeabilidad del ano y su posición en todos los recién nacidos. La permeabilidad
habitualmente se confirma por la expulsión del meconio. Para determinar la permeabilidad cuando
haya dudas, inserte una sonda lubricada no más de 1 cm en el recto. En ocasiones, se puede confundir
una fístula perianal con un orificio anal. Tenga cuidado cuando realice este juicio. A veces el orificio
anal puede parecer adecuado, aunque puede haber atresia en el recto o a tan sólo varios centímetros.
El tacto rectal y la inserción de una sonda no siempre constituyen una evaluación definitiva, y pueden
ser necesarios estudios radiológicos. Si no hay heces en el recto de un recién nacido, sospeche atresia
rectal, enfermedad de Hirschsprung (megacolon congénito) o fibrosis quística.
En los lactantes y en los niños pequeños, realice el tacto rectal con el paciente en decúbito
supino. Puede sujetar juntos los pies del niño, y flexionar las rodillas y las caderas sobre el abdomen
con una mano, utilizando el dedo índice enguantado de la otra para la exploración (fig. 20-6).
Algunos exploradores son reacios a utilizar el dedo índice debido a su tamaño y, en su lugar,
prefieren emplear el quinto dedo; sin embargo, incluso con el más pequeño de los dedos adultos,
INFORMACIÓN CLÍNICA
Tacto rectal del recién
nacido
Cuando se intente realizar
un tacto rectal a un recién
nacido, utilice el meñique
y no haga fuerza.
CUADRO 20-5
Causas frecuentes de hemorragia rectal
Hay muchas causas por las que puede aparecer sangre en las heces, y van desde episodios
benignos autolimitados hasta enfermedades graves potencialmente mortales. A continuación se
presentan algunas causas frecuentes:
• Fisuras anales
• Púrpura anafilactoide
• Fármacos que contienen ácido acetilsalicílico
• Trastornos hemorrágicos
• Trastornos de la coagulación
• Colitis
• Disentería, aguda y amebiana
• Varices esofágicas
• Telangiectasia familiar
• Traumatismo por cuerpo extraño
• Hemorroides
• Hernia de hiato
• Anquilostoma
• Invaginación
• Intoxicación por hierro
• Divertículo de Meckel
• Neoplasias de cualquier tipo
• Corticoides orales
• Úlcera péptica, aguda y crónica
• Pólipos, únicos o múltiples
• Enteritis regional
• Hernia estrangulada
• Sangre deglutida
• Trombocitopenia
• Vólvulo
TABLA 20-1 Secuencia y descripción de las heces en lactantes
Lactantes Tipo de deposición
Meconio neonatal Verdoso-negro, viscoso, contiene sangre oculta; la
primera deposición es estéril
3 a 6 días de edad Transicional: poco espesa, pegajosa, de color marrón
a verde
Lactancia materna Pastosa, suelta, de color amarillo dorado; la
frecuencia varía desde después de cada toma hasta
cada pocos días; no irrita la piel
Alimentación con fórmula Color amarillo claro, olor característico, irrita la piel
Datos tomados de Lowdermilk and Perry, 2004.
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XPLORACIÓN
Y HALLAZGOS
Capítulo 20 Ano, recto y próstata 639
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con frecuencia se produce algo de hemorragia y prolapso transitorio del recto después de la
exploración. Advierta siempre de esta posibilidad a los padres.
Evalúe el tono del esfínter rectal. Debe estar apretado pero no demasiado tenso ni demasiado
laxo. Un esfínter muy tenso puede generar tensión suficiente para producir una estenosis, que da
lugar a retención de las heces y dolor durante la deposición. Un esfínter laxo se asocia a lesiones
de los nervios raquídeos periféricos o de la médula espinal, infección por Shigella e impactación
fecal previa. La presencia de hematomas alrededor del ano, cicatrices, desgarros anales (especialmente los que se extienden hasta la piel perianal circundante) y dilatación anal puede ser un dato
de abuso sexual.
Palpe para detectar heces en el recto. El estreñimiento crónico en niños con deficiencia mental
o problemas emocionales suele asociarse a distensión del recto por heces. Un recto vacío de forma
constante en presencia de estreñimiento es un dato diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung.
Una masa fecal en el recto acompañada de diarrea indica que esta se produce por rebosamiento.
Se deben analizar las heces que se recuperan en el dedo explorador para detectar sangre oculta.
El tacto rectal en la mujer joven da un buen acceso a información sobre el cuello uterino y el
útero (v. capítulo 18). En el tacto rectal, los ovarios no suelen poderse palpar.
Habitualmente, en los niños no se palpa la próstata. Si esta es palpable en niños preadolescentes,
indica pubertad precoz o alguna enfermedad virilizante, que debería ser evidente por la exploración de los genitales.
Se puede realizar una evaluación adicional del recto ante la sospecha de fisuras, fístulas o pólipos
utilizando un proctoscopio pequeño o incluso un espéculo de boca ancha en el otoscopio.
El tacto rectal debe formar parte de la exploración física de adolescentes que tengan síntomas
relacionados con el tubo digestivo bajo. Las mismas técnicas e indicaciones válidas para los adultos
son aplicables a los adolescentes. Tenga una especial sensibilidad en una primera exploración, e
invierta tiempo adicional explicando qué se puede esperar. Pueden ser útiles las ilustraciones y los
modelos.
Mujeres Gestantes
La exploración del recto aporta información sobre la musculatura rectovaginal, así como datos
más específicos sobre el cuello uterino y el útero (v. capítulo 18). Durante la gestación, el color de
las heces puede ser verde oscuro o negro debido al consumo de preparados de hierro. El tratamiento con hierro puede producir diarrea o estreñimiento. La valoración para detectar hemorroides debe incluir la evaluación tanto externa como interna. Habitualmente no se encuentran
hemorroides en las fases tempranas de la gestación; sin embargo, pueden ser una variante esperada
en fases posteriores de la misma. Evalúe las hemorroides para determinar su tamaño, extensión,
localización (internas o externas), molestias para la paciente y signos de infección o hemorragia.
Adultos Mayores
El procedimiento de la exploración y los hallazgos en los adultos mayores son muy similares a
los de los más jóvenes. El paciente mayor puede tener menor capacidad de adoptar una posición
distinta al decúbito lateral izquierdo. Puede haber cierta disminución del tono del esfínter. Los
adultos de edad avanzada con frecuencia tienen impactación fecal por estreñimiento. Los hombres
mayores tienen una probabilidad mucho mayor de presentar un aumento del tamaño de la
próstata, que se percibirá como lisa, elástica y simétrica. El surco medio puede o no estar
Figura 20-6
Colocación del lactante o del
niño para el tacto rectal.
E
XPLORACIÓN
Y HALLAZGOS
640 Capítulo 20 Ano, recto y próstata
obliterado. Los adultos mayores tienen mayor probabilidad de tener pólipos, así como un riesgo
mayor de carcinoma, lo que hace que el tacto rectal sea particularmente importante en este
grupo de edad.
Resúmenes de
exploración en
formato audio
Puede encontrar una revisión
de los pasos necesarios para llevar a
cabo una exploración física del ano,
el recto y la próstata en
http://evolve.elsevier.com/Seidel,
en formato PDF imprimible u otros
formatos descargables.
Muestra de documentación
Anamnesis y exploración física
Subjetiva
Un hombre de 57 años de edad refiere nicturia durante varios meses, al menos dos veces por
noche. Restringe la ingesta de líquidos después de las 8 de la tarde.Tiene dificultad para iniciar
el chorro. No tiene dolor ni hemorragia con la micción. Sin cambios del calibre del chorro. No
refiere cambios del hábito intestinal ni de las características de las heces. No tiene
antecedentes de prostatitis ni de aumento del tamaño de la próstata.
Objetiva
Área perianal intacta, sin lesiones ni hemorroides visibles. Se observa un acrocordón externo
en la posición de las 6 en punto. No hay fisuras ni fístulas. El esfínter se contrae de forma
homogénea. La próstata es simétrica, lisa y empastada, con protrusión de 1 cm hacia el recto.
Surco medio presente. No dolorosa, sin nódulos. Paredes rectales sin masas. Hay una cantidad
moderada de heces blandas.
Para una muestra de documentación adicional, véase el capítulo 26.
Información clínica
Fiebre no explicada
El estudio de la fiebre no
explicada siempre debe
incluir el tacto rectal.
Promoción de la salud
Infecciones de transmisión sexual
Las personas infectadas pueden propagar las infecciones de transmisión sexual (ITS) mediante
prácticas sexuales anales en las que se comparte sangre, semen u otros fluidos. La práctica de
relaciones sexuales más seguras puede prevenir las ITS en hombres y mujeres. Entre las ITS
que afectan al ano se encuentran las siguientes:
• Infección por el virus del herpes simple (VHS) de la piel y la mucosa, que produce úlceras
recurrentes y dolor
• Infección gonorreica de la mucosa, que produce una secreción infecciosa
• Virus del papiloma humano (VPH), que produce verrugas anales
• Parásitos que afectan a todo el tubo digestivo
• Sífilis; la lesión temprana produce una lesión indolora
La hepatitis y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) son dos ITS cuyos síntomas no
aparecen en el ano, aunque se pueden transmitir mediante prácticas de sexo anal.
Es posible adquirir una ITS sin penetración. El contacto oral-anal, ya sea por besos o por
contacto oral con dedos que han tocado el ano, puede extender bacterias y producir infección.
El uso de juguetes sexuales puede transmitir determinadas infecciones.
El cuadro 20-1 (v. pág. 631) analiza las recomendaciones para el cribado de ITS en un grupo
de riesgo elevado.
ANO
MALÍAS
Capítulo 20 Ano, recto y próstata 641
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Anomalías
Ano, recto y piel circundante
QUISTES PILONIDALES
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Cabellos sueltos penetran en la piel en el
área sacrococcígea
◆ La reacción inflamatoria local da lugar a la
formación de un quiste alrededor del
cabello enterrado
◆ La presión excesiva y el traumatismo
repetitivo de la zona sacrococcígea
predisponen a la aparición del quiste
◆ La mayoría se diagnostican por primera
vez en adultos jóvenes, aunque suelen ser
una malformación congénita
◆ Habitualmente, los pacientes están
asintomáticos
◆ Puede haber dolor e inflamación por
infección secundaria
◆ El quiste o el seno se ve como una
excavación con la abertura de un trayecto
fistuloso
◆ Se localizan en la línea media, superficiales
al cóccix y a la parte inferior del sacro
(fig. 20-7)
◆ La abertura puede contener un penacho
de cabello y puede estar rodeada por
eritema
◆ Se puede palpar un quiste
VERRUGAS ANALES (CONDILOMAS ACUMINADOS)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Se deben a infección por el virus del
papiloma humano (VPH)
◆ El virus se transmite de persona a
persona, casi siempre por contacto
sexual directo
◆ Los pacientes pueden desconocer que
tienen verrugas
◆ Lesiones papulares únicas o múltiples
◆ Pueden ser perladas, filiformes, exofíticas
(ulceradas y necróticas), en coliflor o
similares a una placa (fig. 20-8)
Figura 20-7
Quiste pilonidal. (Tomado de Zitelli and
Davis, 2007.)
Figura 20-8
Verrugas anales (condilomas
acuminados). (Tomado de Morse et al.,
2003.)
ANO
MALÍAS
642 Capítulo 20 Ano, recto y próstata
CARCINOMA ANAL
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Los cánceres anales son cánceres cutáneos
◆ La mayoría son carcinomas epidermoides,
que se asocian a infección por el VPH
◆ Aproximadamente el 15% son
adenocarcinomas, que se originan en las
glándulas próximas al ano
◆ El resto de los cánceres anales son
carcinomas de células basales y melanomas
malignos
◆ Es difícil ver el melanoma anal, y con
frecuencia se descubre en un estadio
avanzado, cuando el cáncer se ha
extendido a través de capas de tejido
◆ El paciente puede estar asintomático
◆ Puede haber:
◆ Hemorragia por el ano o el recto
◆ Dolor o presión en la zona que rodea al
ano
◆ Prurito o secreción por el ano
◆ Un nódulo cerca del ano
◆ Un cambio del hábito intestinal, como
estreñimiento, diarrea y adelgazamiento de
las heces
◆ Mucosa eritematosa y elevada
◆ Mucosa descamada blanca
◆ Mucosa pigmentada
◆ Ulceración mucosa
◆ Lesión verrugosa
ABSCESOS PERIANALES Y PERIRRECTALES
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Absceso perianal: infección de los tejidos
blandos que rodean al canal anal, con
formación de una cavidad de absceso
discreta
◆ Abscesos perirrectales: infección de las
glándulas anales secretoras de moco, que
drenan en las criptas anales; la formación
de absceso se produce en los tejidos más
profundos (fig. 20-9)
◆ Infecciones producidas por anaerobios,
habitualmente polimicrobianas
◆ Doloroso con dolor a la palpación
◆ Fiebre
◆ Dolor a la defecación, al sentarse o al
caminar
◆ Absceso perianal: masa dolorosa a la
palpación, tumefacta y fluctuante en el
tejido subcutáneo superficial
inmediatamente adyacente al ano
◆ Absceso perirrectal: masa dolorosa a la
palpación que puede estar indurada, ser
fluctuante o tener drenaje
Figura 20-9
Abscesos perianales y perirrectales. Localizaciones frecuentes
de la formación de abscesos.
ANO
MALÍAS
Capítulo 20 Ano, recto y próstata 643
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
FISURA ANORRECTAL
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Desgarro de la mucosa anal (fig. 20-10)
◆ Habitualmente producida por la expulsión
traumática de heces grandes y duras
◆ Antecedente de heces duras
◆ Dolor, prurito o hemorragia
◆ La exploración es dolorosa y puede
precisar anestesia local
◆ La fisura está la mayoría de las veces en la
línea media posterior, aunque también
puede aparecer en la anterior
◆ Se puede ver un acrocordón centinela en
el borde inferior de la fisura
◆ Puede haber ulceración, a través de la cual
se ven los músculos del esfínter interno
◆ El esfínter interno está espástico
FÍSTULA ANAL
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Trayecto inflamatorio que se origina en el
ano o el recto, y se abre en la superficie
de la piel perianal o en otro tejido
◆ Producida por drenaje de un absceso
perianal o perirrectal
◆ El paciente puede referir escalofríos,
fiebre, náuseas, vómitos y malestar
◆ La abertura externa de una fístula aparece
como tejido rojo o rosa y elevado,
o como tejido granular rojo y elevado, en
la piel próxima al ano
◆ Puede haber un trayecto indurado
palpable en el tacto rectal
◆ Puede aparecer drenaje serosanguinolento
o purulento al comprimir la zona
PRURITO ANAL
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Producido habitualmente por micosis en
adultos y parasitosis en niños
◆ Quemazón o prurito anal que pueden
interferir en el sueño
◆ Excoriación, engrosamiento y
pigmentación de los tejidos
anales y perianales
Figura 20-10
Fisura anal lateral en un adulto.
(Por cortesía de Gershon Efron, MD,
Sinai Hospital of Baltimore.)
ANO
MALÍAS
644 Capítulo 20 Ano, recto y próstata
HEMORROIDES
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Hemorroides externas: venas varicosas
que se originan debajo de la línea
anorrectal y están recubiertas por piel
anal (fig. 20-11, A)
◆ Hemorroides internas: venas varicosas
que se originan encima de la unión
anorrectal y están cubiertas por mucosa
rectal (fig. 20-11, B)
◆ Pueden producir prurito, hemorragia y
molestia
◆ Internas: no hay molestia, salvo que estén
trombosadas, prolapsadas o infectadas
◆ Puede producirse hemorragia con o sin la
defecación
◆ Habitualmente no se ven en reposo, y
pueden protruir al ponerse de pie y al
hacer fuerza para la defecación
◆ Si no se reducen, pueden ponerse
edematosas y trombosarse, y precisan
resección quirúrgica
◆ Las hemorroides trombosadas aparecen
como masas brillantes de color azul en el
ano
◆ Internas: tumefacciones blandas que no se
palpan en el tacto rectal y que no se ven,
salvo que se prolapsen a través del ano;
habitualmente es necesaria una
proctoscopia para el diagnóstico
◆ Los acrocordones hemorroidales, que
pueden aparecer en la localización de
hemorroides resueltas, son fibróticos o
flácidos e indoloros
PÓLIPOS
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Aparecen en cualquier parte del tracto
intestinal
◆ Pueden ser malignos o benignos
◆ Pueden ser aislados o múltiples
◆ Asintomáticos
◆ Hemorragia rectal
◆ Un pólipo rectal puede protruir a través
del recto (fig. 20-12)
◆ Los pólipos rectales en ocasiones se
palpan en el tacto rectal como nódulos
blandos, y pueden estar pedunculados
(con un tallo) o pueden ser sésiles (muy
adheridos a la pared mucosa)
◆ Habitualmente es necesaria una
colonoscopia o una proctoscopia para el
diagnóstico, y es preciso realizar una
biopsia para distinguir los pólipos
benignos de los malignos
Figura 20-11
A. Hemorroides prolapsadas. B. Hemorroides internas primarias. (Por cortesía de Gershon
Efron, MD, Sinai Hospital of Baltimore.)
Figura 20-12
A. Pólipo fibroepitelial del recto. B. Lactante con pólipo rectal prolapsado. (Por cortesía
de Gershon Efron, MD, Sinai Hospital of Baltimore.)
ANO
MALÍAS
Capítulo 20 Ano, recto y próstata 645
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CARCINOMA RECTAL
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La inmensa mayoría de los cánceres
rectales son adenocarcinomas
◆ La hemorragia es el síntoma más
frecuente
◆ Con frecuencia son asintomáticos
◆ Habitualmente se palpan como una masa
polipoideas sésil con bordes elevados y
nodulares zonas de ulceración
◆ La consistencia suele ser pétrea, y el
contorno es irregular
Próstata
PROSTATITIS
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Inflamación de la glándula prostática
(fig. 20-13)
◆ Aguda: infección bacteriana, como
Escherichia coli, Klebsiella y Proteus
◆ Se puede adquirir como enfermedad
de transmisión sexual o por la infección
de un órgano adyacente, o como
complicación de una biopsia prostática
◆ Bacteriana crónica
◆ Crónica: puede ser bacteriana o no
bacteriana (síndrome de dolor pélvico
crónico)
◆ Aguda
◆ Dolor
◆ Problemas miccionales
◆ Disfunción sexual
◆ Fiebre, escalofríos, tiritona
◆ Crónica
◆ Asintomática
◆ Infecciones vesicales frecuentes
◆ Polaquiuria
◆ Dolor persistente en la parte inferior
del abdomen o en la espalda
◆ Aguda
◆ Es obligatoria una exploración suave; el
masaje de la próstata puede producir
bacteriemia
◆ Próstata aumentada de tamaño, dolor
intenso a la palpación y, con frecuencia,
asimétrica
◆ Puede aparecer un absceso, que se
palpa como una masa fluctuante en la
próstata
◆ Suelen estar afectadas las vesículas
seminales, que pueden estar dilatadas y
ser dolorosas a la palpación; sin
embargo, la próstata puede estar
empastada, aumentada de tamaño y
dolorosa, o tener zonas palpables de
fibrosis que simulan una neoplasia
◆ Bacteriuria
◆ Crónica
◆ La próstata puede tener un tamaño
y una consistencia normales
◆ Puede estar aumentada de tamaño
y empastada
HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Es frecuente en hombres mayores de
50 años
◆ La glándula comienza a crecer en la
adolescencia, y sigue aumentando de
tamaño con el paso del tiempo (fig. 20-14)
◆ El crecimiento de la próstata es paralelo
al aumento de la incidencia de hipertrofia
prostática benigna (HPB)
◆ Síntomas de obstrucción urinaria:
vacilación, disminución de la fuerza
del calibre del chorro, goteo, vaciado
incompleto de la vejiga, polaquiuria,
tenesmo, nicturia y disuria
◆ La próstata es lisa, elástica, simétrica y
está aumentada de tamaño
◆ El surco medio puede o no estar
obliterado
Figura 20-13
Prostatitis.
Figura 20-14
Hipertrofia prostática benigna.
Mnemotecnia
Hipertrofia prostática
benigna: NUTS
N Nocturia («nicturia»)
U Urine dribbles («goteo
urinario»)
T Traed to void, but cannot
(«intenta orinar, pero
no puede»)
S Small stream («chorro
pequeño»)
ANO
MALÍAS
646 Capítulo 20 Ano, recto y próstata
ARCINOMA PROSTÁTICO
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Más de 99% de los cánceres de próstata
son adenocarcinomas y se originan en las
células glandulares de la próstata
(fig. 20-15)
◆ En la mayoría de los casos, el cáncer de
próstata tiene un crecimiento
relativamente lento; un pequeño
porcentaje de casos corresponden a una
forma invasiva de crecimiento rápido
◆ La incidencia aumenta con la edad y es
menos frecuente en hombres menores de
50 años
◆ El carcinoma temprano es asintomático
◆ A medida que avanza la neoplasia maligna,
aparecen síntomas de obstrucción urinaria
(v. los síntomas citados para la HPB)
◆ Se puede palpar un nódulo duro e
irregular en la exploración prostática
◆ La próstata es asimétrica, y puede haber
obliteración del surco medio
◆ Es necesaria una biopsia para el
diagnóstico
Niños
ENTEROBIOSIS (NEMATODO, OXIURO)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ El nematodo adulto (parásito) vive en
el recto o el colon y sale hasta la piel
perianal para poner huevos mientras
el niño duerme
◆ Prurito intenso de la zona perianal
◆ Los padres con frecuencia refieren
irritabilidad inexplicada del lactante o
del niño, especialmente por la noche
◆ La irritación perianal con frecuencia se
debe a rascado
◆ Se puede diagnosticar utilizando la prueba
de cinta adhesiva: apriete el lado adhesivo
de la cinta de celulosa sobre los pliegues
perianales y después apriétela sobre un
portaobjetos; se pueden ver nematodos
en la exploración microscópica
Figura 20-15
Carcinoma de próstata.
ANO
MALÍAS
Capítulo 20 Ano, recto y próstata 647
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ANO IMPERFORADO
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Se pueden producir diversas
malformaciones anorrectales durante
el desarrollo fetal
◆ El recto puede tener un final ciego, estar
estenosado o tener una conexión fistulosa
con el perineo, el aparato urinario o, en
las mujeres, la vagina (fig. 20-16)
◆ Ninguno ◆ La enfermedad habitualmente se
diagnostica mediante tacto rectal y se
confirma por la ausencia de eliminación
de heces en las primeras 48 h de vida
(figs. 20-17 y 20-18). Puede ser necesaria
la confirmación radiográfica
◆ Tenga en cuenta que la ausencia de
perforación puede estar inmediatamente
más allá del alcance del dedo explorador
en algunas ocasiones
Figura 20-16
Ano imperforado: diversas malformaciones anorrectales. A. Estenosis anal congénita. B. Atresia por membrana
anal. C. Agenesia anal. D. Atresia rectal. E. Fístula retroperineal. F. Fístula rectovaginal.
Figura 20-17
Ano imperforado. (Tomado de 400
self-assessment picture tests in
clinical medicine, 1984. Con
autorización de Mosby
International.)
Figura 20-18
Atresia rectal. (Por cortesía de
Gershon Efron, MD, Sinai Hospital of
Baltimore.)
648
Capítulo
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
El sistema musculoesquelético proporciona la estabilidad y la movilidad necesarias para el desarrollo de la actividad física. El trabajo físico requiere el funcionamiento fluido y sin esfuerzo de
huesos, músculos y articulaciones. Dado que el sistema musculoesquelético sirve como principal
línea de defensa frente a fuerzas externas, las lesiones son frecuentes. Por otro lado, numerosos
procesos patológicos afectan al sistema musculoesquelético y pueden, en última instancia, provocar discapacidad.
Sistema
musculoesquelético 21
Capítulo
Media link
Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos
útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.
• Audios y videos de exploración física
• Impresos para la práctica: guías para la
educación del paciente
• Guías de evaluación
• Listas de comprobación de los antecedentes
y de la exploración física
• Pruebas interactivas
• Cuadros de información clínica
• Guías de factores de riesgo
• Resúmenes de exploración descargables
para PDA, imprimibles y en formato audio
• Calculadoras instantáneas
Sinopsis de exploración física
A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios para llevar a cabo una exploración física del sistema
musculoesquelético. Estos procedimientos se explican detalladamente en este capítulo y están disponibles en
(http://evolve.elsevier.com/Seidel) en formato PDF imprimible o en
formatos descargables para PDA, iPod o Smartphone.
Los siguientes pasos se llevan a cabo con el paciente de pie,
sentado y caminando:
1. Efectúe la inspección del esqueleto y de las extremidades y
compare ambos lados para valorar lo siguiente (v. pág. 660):
• Alineación
• Contorno y simetría de partes corporales
• Tamaño
• Deformidad importante
2. Realice la inspección de la piel y de los tejidos subcutáneos que
cubren los músculos y las articulaciones para valorar lo siguiente
(v. pág. 660):
• Color
• Número de pliegues cutáneos
• Hinchazón
• Masas
3. Inspeccione los músculos y compare ambos lados para valorar
lo siguiente (v. pág. 660):
• Tamaño
• Simetría
• Fasciculaciones o espasmos
4. Palpe los huesos, las articulaciones y los músculos que los
rodean para valorar lo siguiente (v. pág. 661):
• Tono muscular
• Calor
• Sensibilidad dolorosa
• Hinchazón
• Crepitación
5. Evalúe cada articulación grande en relación con la amplitud
del movimiento activo y pasivo, y compare ambos lados
(v. pág. 61).
6. Evalúe los grandes grupos musculares en relación con la fuerza
y compare ambos lados (v. pág. 662).
Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 649
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Si
stema musculoe
squeléti
c
o
Entre las articulaciones que merecen especial atención se
encuentran las siguientes:
Manos y muñecas
1. Realice la inspección del dorso y de la palma de las manos para
valorar lo siguiente (v. pág. 662):
• Contorno
• Posición
• Forma
• Número de dedos e integridad de los mismos
2. Efectúe la palpación de todas las articulaciones de la mano y
de la muñeca (v. pág. 663).
3. Compruebe la amplitud del movimiento mediante las siguientes
maniobras (v. pág. 664):
• Flexión (90°) e hiperextensión (30°) metacarpofalángica
• Oposición del pulgar
• Cierre del puño
• Aducción y abducción del dedo
• Extensión, hiperextensión (70°) y flexión (90°) de la muñeca
• Movimiento del radio (20°) y del cúbito (55°)
4. Compruebe la fuerza muscular mediante las siguientes maniobras (v. pág. 665):
• Extensión e hiperextensión de la muñeca
• Prensión de la mano
Codos
1. Inspeccione los codos en posición flexionada y extendida para
valorar lo siguiente (v. pág. 665):
• Contorno
• Ángulo de porte (5 a 15°)
2. Palpe la superficie extensora del cúbito, la apófisis del olécranon
y los epicóndilos lateral y medial del húmero (v. pág. 665).
3. Compruebe la amplitud del movimiento mediante las siguientes
maniobras (v. pág. 666):
• Flexión (160°)
• Extensión (180°)
• Pronación y supinación (90°)
Hombros
1. Inspeccione los hombros y el cinturón escapular para valorar
el contorno (v. pág. 666).
2. Palpe los espacios articulares y los huesos de los hombros
(v. pág. 667).
3. Compruebe la amplitud del movimiento mediante las siguientes
maniobras (v. pág. 667):
• Encogimiento de los hombros
• Flexión hacia delante (180°) e hiperextensión (hasta 50°)
• Abducción (180°) y aducción (50°)
• Rotación interna y externa (90°)
4. Compruebe la fuerza muscular mediante las siguientes maniobras (v. pág. 668):
• Encogimiento de los hombros
• Abducción con flexión hacia delante
• Rotación medial
• Rotación lateral
Articulación temporomandibular
1. Palpe el espacio articular en busca de sonidos como chasquidos
o crujidos, o de dolor (v. pág. 668).
2. Compruebe la amplitud del movimiento pidiendo al paciente
que realice los siguientes movimientos (v. pág. 669):
• Abrir y cerrar la boca
• Mover la mandíbula lateralmente hacia cada lado
• Sacar hacia delante y retraer la mandíbula
3. Compruebe la fuerza de los músculos temporales pidiendo al
paciente que apriete los dientes (v. pág. 669).
Columna cervical
1. Efectúe la inspección del cuello para valorar lo siguiente
(v. pág. 669):
• Alineación
• Simetría de los pliegues cutáneos y los músculos
2. Compruebe la amplitud del movimiento mediante las siguientes
maniobras (v. pág. 669):
• Flexión hacia delante (45°)
• Hiperextensión (55°)
• Flexión lateral (40°)
• Rotación (70°)
3. Valore la fuerza de los músculos esternocleidomastoideo y
trapecio (par craneal XI, nervio espinal accesorio) (v. pág. 669).
Columna torácica y lumbar
1. Realice la inspección valorando la alineación (v. pág. 669).
2. Palpe las apófisis espinosas y los músculos paravertebrales
(v. pág. 671).
3. Efectúe la percusión en busca de sensibilidad espinal dolorosa
(v. pág. 671).
4. Compruebe la amplitud del movimiento mediante las siguientes
maniobras (v. pág. 671):
• Flexión hacia delante (75°)
• Hiperextensión (30°)
• Flexión lateral (35°)
• Rotación
Cadera
1. Inspeccione las caderas para valorar la simetría y el nivel de los
pliegues glúteos (v. pág. 672)
2. Palpe las caderas y la pelvis para valorar lo siguiente (v. pág. 672):
• Inestabilidad
• Sensibilidad dolorosa
• Crepitación
3. Compruebe la amplitud del movimiento mediante las siguientes
maniobras (v. págs. 672-673):
• Flexión (120°), extensión (90°) e hiperextensión (30°)
• Aducción (30°) y abducción (45°)
• Rotación interna (40°)
• Rotación externa (45°)
4. Compruebe la fuerza muscular de las caderas mediante las
siguientes maniobras (v. pág. 673):
• Rodilla en flexión y extensión
• Abducción y aducción
Sinopsis de exploración física (cont.)
(Continúa)
A
NATOMÍA Y FISIOLO
GÍA
650 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
Anatomía Y Fisiología
Piernas y rodillas
1. Inspeccione las rodillas para valorar las concavidades naturales
(v. pág. 674).
2. Palpe el espacio poplíteo y el espacio articular (v. pág. 674).
3. Compruebe la amplitud del movimiento mediante flexión
(130°) y extensión (0 a 15°) (v. pág. 674).
4. Compruebe la fuerza de los músculos en flexión y extensión
(v. pág. 674)
Pies y tobillos
1. Inspeccione los pies y los tobillos con y sin carga de peso, para
valorar lo siguiente (v. pág. 674):
• Contorno
• Alineación con tibias
• Tamaño
• Número de dedos
2. Palpe el tendón de Aquiles y cada articulación metatarsiana
(v. pág. 676).
3. Compruebe la amplitud del movimiento mediante las siguientes
maniobras (v. pág. 676):
• Dorsiflexión (20°) y flexión plantar (45°)
• Inversión (30°) y eversión (20°)
• Flexión y extensión de los dedos de los pies
4. Compruebe la fuerza de los músculos en flexión plantar y en
dorsiflexión (v. pág. 677).
Entre los procedimientos adicionales se encuentran los
siguientes:
Valoración de mano y muñeca (v. pág. 677)
• Diagrama de la mano de Katz
• Prueba de abducción del pulgar
• Signo de Tinel
• Prueba de Phalen
Valoración del hombro (v. pág. 678)
• Prueba de Neer
• Prueba de Hawkins
Valoración de columna inferior (v. pág. 678)
• Prueba de elevación de la pierna estirada
• Prueba de estiramiento femoral
Valoración de la cadera (v. pág. 680)
• Prueba de Thomas
• Prueba de Trendelenburg
Valoración de rodilla (v. pág. 681)
• Peloteo
• Signo de abultamiento
• Prueba de McMurray
• Prueba del cajón anterior y posterior
• Prueba de Lachman
• Prueba de estrés en varo y en valgo
Medición de extremidad (v. pág. 683)
Sinopsis de exploración física (cont.)
El sistema musculoesquelético es una estructura ósea con articulaciones sujetas por ligamentos,
tendones de fijación a los músculos y cartílagos de protección (figs. 21-1 y 21-2). Además de
proporcionar soporte a los tejidos blandos del cuerpo y permitir el movimiento, las funciones del
sistema musculoesquelético son proteger órganos vitales, proporcionar espacio de almacenamiento para minerales, producir células sanguíneas (hematopoyesis), y hacer posible la reabsorción y la reconstitución de sí mismo.
La mayoría de las articulaciones son diartródicas: articulaciones de libre movimiento, rodeadas
por una cápsula de cartílago articular fibroso, ligamentos y cartílago de recubrimiento de los extremos
de los huesos opuestos. Una membrana sinovial reviste la cavidad articular y segrega el líquido sinovial
seroso lubricante. En los espacios de tejido conjuntivo entre tendones, ligamentos y huesos se desarrollan bolsas para facilitar el movimiento en puntos en los que, de lo contrario, existiría fricción.
La variabilidad entre individuos en cuanto al tamaño y la fuerza de los músculos se debe a la
constitución genética, la nutrición y el ejercicio físico. A todas las edades, los músculos aumentan
de tamaño con el uso y encogen por inactividad. Cada músculo debe conservar intacta su inervación para funcionar y mover las articulaciones en su recorrido completo de movimiento.
Extremidades Superiores
La articulación radiocarpiana (muñeca) está integrada por el radio y los huesos del carpo. Existen
articulaciones adicionales entre las filas proximal y distal de los huesos carpianos. Un disco articular
separa el cúbito y los huesos del carpo, y la articulación se halla protegida por ligamentos y una
cápsula fibrosa. La muñeca es una articulación condiloidea, que permite el movimiento en dos
planos (movimiento de flexión y extensión; movimiento radial y cubital). La mano presenta
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 651
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Fi
gura 21-1
A
. Huesos de las extremidades
superiores e inferiores.
B. Músculos de las extremidades
superiores.
(Continúa)
A
NATOMÍA Y FISIOLO
GÍA
652 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
articulaciones entre los huesos carpianos y los metacarpianos, entre los metacarpianos y las falanges
proximales, y entre las falanges medias y las distales. Las articulaciones metacarpofalángicas son
condiloideas (fig. 21-3). Las articulaciones del antebrazo son las que se establecen entre el radio y
el cúbito, en sentido proximal y distal. Son importantes para la pronación y la supinación.
El codo está formado por la articulación que integra el húmero, el radio y el cúbito. Sus tres
superficies contiguas quedan incluidas en una misma cavidad sinovial, y los ligamentos del radio
y del cúbito protegen la articulación. Entre el olécranon y la piel se extiende una bolsa sinovial
(fig. 21-4). El codo es una articulación en bisagra, que permite el movimiento del húmero y del
cúbito en un mismo plano (flexión y extensión).
La articulación glenohumeral (del hombro) es aquella en la que participan el húmero y la
cavidad glenoidea de la escápula. El acromion, la apófisis coracoides y el ligamento que se extiende
entre ellos forman el arco que rodea y protege la articulación (fig. 21-5, A). Cuatro músculos
(supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) y sus tendones componen el manguito rotador, que refuerza la articulación glenohumeral para estabilizar el hombro y la posición
de la cabeza del húmero dentro de la articulación (fig. 21-5, B). El hombro es una articulación de
bola y cavidad que permite el movimiento del húmero en muchos planos.
Otras dos articulaciones adyacentes a la glenohumeral completan la del cinturón escapular. La
articulación acromioclavicular es la integrada por la apófisis del acromion y la clavícula, y
la articulación esternoclavicular es la que se establece entre el manubrio del esternón y la
clavícula.
Cabeza Y Columna Vertebral
La articulación temporomandibular es la que se forma entre la mandíbula y el hueso temporal
del cráneo. Se localiza en la depresión inmediatamente anterior al trago de la oreja. La acción de
bisagra de la articulación abre y cierra la boca, mientras que la de deslizamiento permite el
movimiento lateral, la protrusión y la retracción de la mandíbula (figs. 21-6 y 21-7). Véase
el capítulo 10 para una descripción de los huesos fusionados del cráneo.
La columna vertebral está constituida por las vértebras cervicales, torácicas, lumbares y sacras.
Salvo estas últimas, el resto están separadas entre sí por discos fibrocartilaginosos. Cada disco tiene
Figura 21-1 (cont.)
C. Músculo de las extremidades
inferiores.
A
NATOMÍA Y FISIOLO
GÍA
Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 653
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 21-3
Estructuras de la muñeca y de las
articulaciones de la mano.
Figura 21-2
A. Huesos del tronco, vista anterior. B. Huesos del tronco, vista posterior. C. Músculos superficiales del tronco, vista
anterior. D. Músculos superficiales del tronco, vista posterior.
A
NATOMÍA Y FISIOLO
GÍA
654 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
Figura 21-6
Músculos de la cara y la cabeza, vista lateral izquierda.
Figura 21-7
Estructuras de la articulación temporomandibular.
Figura 21-4
Estructuras de la articulación del
codo izquierdo, vista posterior.
Figura 21-5
Estructuras del hombro. A. Estructuras de las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular, vista anterior.
B. Músculos del manguito rotador del hombro, vista posterior.
A
NATOMÍA Y FISIOLO
GÍA
Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 655
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
un núcleo de material fibrocartilaginoso que hace las veces de almohadilla entre los cuerpos vertebrales (fig. 21-8). Las vértebras forman entre sí una serie de articulaciones en las que las superficies
implicadas se deslizan ligeramente las unas sobre las otras, permitiendo cierto movimiento en
distintos ejes. Las vértebras cervicales son las más móviles. Entre el cráneo y C1 son posibles los
movimientos de flexión y extensión, mientras que entre C1 y C2 es posible la rotación. Las vértebras sacras están fusionadas y, con el cóccix, forman parte de la parte posterior de la pelvis.
Extremidades Inferiores
La articulación de la cadera está integrada por el acetábulo y el fémur. La profundidad del acetábulo del hueso pélvico, así como la articulación, mantenida por tres fuertes ligamentos, ayuda a
estabilizar y protege la cabeza del fémur en la cápsula articular. Tres bolsas sinoviales reducen la
fricción en la cadera. Se trata de una articulación de bola y cavidad, que permite el movimiento
del fémur sobre distintos ejes (fig. 21-9).
La rodilla es la articulación del fémur, de la tibia y de la rótula. Los discos fibrocartilaginosos
(meniscos lateral y medial), que actúan como almohadillas entre la tibia y el fémur, están unidos
a la tibia y a la cápsula articular. Los ligamentos colaterales ofrecen estabilidad lateral y medial a
la rodilla, y la protegen del estrés en varo y en valgo. Los dos ligamentos cruzados atraviesan
oblicuamente la rodilla por dentro, aportando así estabilidad anterior y posterior. El ligamento
cruzado anterior protege la rodilla de la hiperextensión. Diversas bolsas sinoviales reducen la
fricción. La bolsa suprarrotuliana separa la rótula, el tendón del cuádriceps y el músculo del fémur.
La rodilla es una articulación en bisagra, que permite el movimiento (flexión y extensión) entre
el fémur y la tibia en un solo plano (fig. 21-10).
La articulación talocrural (del tobillo) es la formada por la tibia, el peroné y el astrágalo. Está
protegida por ligamentos en las caras medial y lateral. Es una articulación en bisagra, que permite
la flexión y la extensión (dorsiflexión y flexión plantar) en un solo plano. Otras articulaciones del
tobillo, la articulación astragalocalcánea (subastragalina) y la transversa del tarso, permiten el
movimiento pivotante o de rotación (pronación y supinación) de la articulación. Las articulaciones del pie entre los huesos tarsianos y metatarsianos, entre los metatarsianos y las falanges, y
entre las falanges medias y las distales son de tipo condiloideo (fig. 21-11).
Lactantes Y Niños
Durante el desarrollo fetal, el sistema esquelético empieza a formarse a partir de tejidos conjuntivos embriológicos, que dan lugar a cartílago, el cual se calcifica y se convierte en hueso. A lo
VARIANTES FÍSICAS
Vértebras
El 85% de los individuos
presentan un número normal
de vértebras (24), si bien el
11% tienen 23, y hasta el 5%,
25. La incidencia de la
variante de 23 vértebras es
mayor en las mujeres que en
los hombres.
Figura 21-8
Estructuras de las articulaciones vertebrales.
Figura 21-9
Estructuras de la cadera. (Tomado de Thompson et al., 1997.)
A
NATOMÍA Y FISIOLO
GÍA
656 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
largo de los primeros años de vida y en la infancia, los huesos largos crecen en diámetro por
aposición de nuevo tejido óseo en torno a la diáfisis o caña del hueso. El crecimiento en longitud
de los huesos largos se produce como consecuencia de la proliferación de cartílago en las placas
de crecimiento (epífisis). En los huesos más pequeños, como los carpianos, los centros de osificación conforman cartílago calcificado. Existen un orden y un ritmo de crecimiento óseo y de osificación durante la infancia. Los ligamentos son más fuertes que el hueso hasta la adolescencia;
por tanto, en esta etapa, las lesiones de huesos largos y articulaciones consisten más frecuentemente en fracturas que en esguinces.
Adolescentes
El rápido crecimiento en el estadio 3 de Tanner (v. págs. 108-111) da lugar a una disminución de
resistencia de las epífisis, así como a una reducción general de la fuerza y de la flexibilidad, lo cual
conduce a una mayor probabilidad de lesiones. El crecimiento óseo se completa en torno a los
20 años de edad, cuando se cierra la última epífisis y se fusiona firmemente a la diáfisis. Una vez
que cesa el crecimiento óseo, la densidad y la resistencia del hueso siguen aumentando; no obstante,
la masa ósea máxima no se alcanza en ambos sexos hasta aproximadamente los 35 años de edad.
Mujeres Gestantes
En torno a las semanas 12 a 20 de la gestación, los niveles más altos de hormonas en circulación
contribuyen al aumento de la elasticidad de los ligamentos y al reblandecimiento de los cartílagos
de la pelvis. Ello da lugar a una mayor movilidad de las articulaciones sacroilíaca, sacrococcígea
y de la sínfisis pubiana.
Figura 21-10
Estructuras de la rodilla, vista
anterior. A. Huesos y ligamentos
de la articulación. B. Músculos
con inserción en la rodilla.
Figura 21-11
Huesos y articulaciones del
tobillo y del pie.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 657
Para compensar el aumento de tamaño del útero hacia el final de la gestación, se produce una
lordosis progresiva, en un esfuerzo por desviar el centro de gravedad hacia atrás. Los ligamentos
y músculos de la columna inferior pueden sufrir estiramiento, lo cual da lugar a dolor lumbar en
el 40-50% de las mujeres embarazadas.
Adultos Mayores
Con el envejecimiento, el sistema esquelético sufre una alteración del equilibrio entre depósito y
resorción de materia ósea, predominando esta última. En la mujer menopáusica, la caída de
estrógenos incrementa la resorción ósea y reduce el depósito de calcio, lo que da lugar a una pérdida
de hueso y a una disminución de la densidad ósea. En torno a los 80 años de edad, una mujer puede
haber perdido hasta el 30% de su masa ósea. La pérdida de densidad ósea afecta a todo el esqueleto,
aunque los huesos largos y las vértebras son especialmente vulnerables. Los huesos que soportan
peso son los más predispuestos a las fracturas. Con la pérdida de grasa subcutánea, las prominencias
óseas se hacen más visibles. Los cartílagos en torno a las articulaciones se deterioran.
La masa muscular también sufre alteraciones al aumentar la cantidad de colágeno que se
acumula inicialmente en los tejidos, fenómeno seguido de fibrosis del tejido conjuntivo. Los
tendones pierden elasticidad. Todo esto da lugar a una reducción de la masa muscular total, del
tono y de la fuerza. Se registra, asimismo, un deterioro progresivo del tiempo de reacción, de la
velocidad de los movimientos, de la agilidad y de la resistencia.
Revisión De Los Antecedentes Relacionados
Para cada uno de los síntomas o trastornos tratados en esta sección, se señalan las cuestiones
específicas que deben incluirse en los antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas a las
preguntas sobre tales cuestiones proporcionan pistas para orientar la exploración física y el desarrollo de una evaluación diagnóstica apropiada. Las preguntas relacionadas con el uso de fármacos
(preparados de venta con y sin prescripción), así como con las terapias complementarias y
alternativas, son importantes para ambos fines.
Antecedentes de la enfermedad actual
◆ Síntomas articulares
◆ Características: rigidez o limitación de movimiento, alteraciones de la forma o del contorno,
hinchazón o enrojecimiento, dolor constante o con determinados movimientos, afectación
unilateral o bilateral, interferencia en las actividades de la vida diaria, bloqueo articular o
articulación que cede
◆ Elementos asociados: momento del día, actividad, movimientos específicos, lesión, actividad
agotadora, clima
◆ Factores temporales: variaciones en la frecuencia o en las características de los episodios,
mejoría o empeoramiento al avanzar el día, naturaleza de la presentación (lenta o rápida)
◆ Medidas de tratamiento: ejercicio, reposo, reducción de peso, fisioterapia, calor, hielo, dispositivos ortopédicos
◆ Fármacos: antiinflamatorios no esteroideos, paracetamol, modificadores biológicos y otros
inmunodepresores, corticoesteroides, analgésicos tópicos; glucosamina, condroitina, ácido
hialurónico
◆ Síntomas musculares
◆ Características: limitación del movimiento, debilidad o fatiga, parálisis, temblor, tics, espasmos, torpeza, consunción, sensibilidad dolorosa o dolor
Promoción de la salud
Cómo frenar los cambios musculoesqueléticos asociados al envejecimiento
La vida sedentaria y cualquier problema de salud que contribuya a reducir la actividad física
favorecen y aceleran los cambios musculoesqueléticos asociados al envejecimiento. A todas las
edades, la práctica regular de ejercicio y una dieta equilibrada, que incluya suplementos de
vitamina D y calcio, ayudan a frenar el avance de dichos cambios musculoesqueléticos.
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658 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
◆ Factores precipitantes: lesión, actividad extenuante, movimiento repentino, estrés
◆ Medidas de tratamiento: calor, hielo, férulas, reposo, masaje
◆ Fármacos: relajantes musculares, salicilatos, antiinflamatorios no esteroideos
◆ Síntomas esqueléticos
◆ Características: dificultad para caminar o cojera; entumecimiento, hormigueo o sensación
de presión; dolor con el movimiento, crepitación; deformidad o alteración del contorno
esquelético
◆ Episodio asociado: lesión, fracturas recientes, actividad extenuante, movimiento repentino,
estrés; posmenopausia
◆ Medidas de tratamiento: reposo, férulas, quiropraxia, acupuntura
◆ Fármacos: tratamiento hormonal, calcio; calcitonina, bisfosfonatos
◆ Lesión
◆ Sensación en el momento de la lesión: crujido, chasquido, rasgado, entumecimiento, hormigueo, atrapamiento, bloqueo, chirrido, resorte, calor o frío, capacidad para cargar peso
◆ Mecanismo de lesión: traumatismo directo, uso excesivo, cambio súbito de dirección, contracción forzada, excesivo estiramiento
◆ Dolor: localización, tipo, inicio (súbito o gradual), factores que agravan o alivian, posición
más cómoda
◆ Hinchazón: localización, momento (con la lesión o con actividad)
◆ Medidas de tratamiento: reposo, hielo, calor, férulas
◆ Fármacos: analgésicos, antiinflamatorios
◆ Dolor de espalda
◆ Inicio repentino o gradual
◆ Características del dolor y sensación: dolor lacerante, urente o constante; hormigueo o
entumecimiento; localización y distribución (unilateral o bilateral), irradiación a los glúteos,
a la ingle o a las piernas; desencadenado por tos o estornudos y movimientos bruscos
◆ Episodio asociado: traumatismo, levantamiento de cargas pesadas por razones laborales u
otras, conducción en viajes largos, actividades deportivas, alteración postural o deformidad
◆ Medidas de tratamiento: descanso, evitar los movimientos bruscos y la bipedestación prolongada, quiropraxia
◆ Fármacos: relajantes musculares, analgésicos, antiinflamatorios
Antecedentes médicos
◆ Traumatismo: nervios, tejidos blandos, huesos, articulaciones; problemas residuales; infección ósea
◆ Cirugía de articulaciones o huesos; amputación, artroscopia
◆ Enfermedad crónica: cáncer, artritis, anemia falciforme, hemofilia, osteoporosis, trastorno
renal o neurológico
◆ Deformidades esqueléticas o anomalías congénitas
Antecedentes Familiares
◆ Anomalías congénitas de la cadera y del pie
◆ Escoliosis o problemas de espalda
◆ Artritis: artritis reumatoide, artrosis, espondilitis anquilosante, gota
◆ Trastornos genéticos: osteogenia imperfecta, displasia esquelética, raquitismo, hipofosfatemia,
hipercalciuria
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Factores de riesgo
Artrosis
• Obesidad
• Antecedentes familiares de artrosis
• Síndromes de hipermovilidad
• Envejecimiento (mayores de 40 años)
• Lesión, alto nivel de actividades deportivas
• Profesión que exige un uso excesivo de articulaciones
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Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 659
Antecedentes Personales Y Sociales
◆ Trabajo: actual y anterior, levantamiento de peso y probabilidad de lesiones accidentales,
movimientos repetitivos por encima de la cabeza, uso de teclado/ordenador, medidas de seguridad, uso de soporte de columna vertebral, estrés crónico de articulaciones, otros movimientos
repetitivos
◆ Ejercicio físico: intensidad, tipo y frecuencia; carga de peso; tensión en articulaciones concretas;
entrenamiento general; deporte (nivel de competición, tipo de calzado y de equipamiento);
rutina de calentamiento y enfriamiento cuando se practica ejercicio
◆ Capacidades funcionales: cuidado personal (alimentación, baño, vestido, aseo, micción y defecación); otras actividades (tareas del hogar, paseos, subir escaleras, cuidado de mascotas); uso
de prótesis
◆ Peso: aumento reciente, peso excesivo o escaso para la estructura corporal
◆ Talla: máxima altura alcanzada, cualquier cambio
◆ Nutrición: cantidad de calcio, vitamina D, calorías y proteínas
◆ Consumo de tabaco y de alcohol
Lactantes Y Niños
◆ Antecedentes de parto
◆ Presentación, grande para la edad gestacional, lesiones durante el parto (pueden registrarse
fracturas o lesiones de nervios), tipo de parto (vaginal o por cesárea), uso de fórceps
◆ Bajo peso al nacer, prematuro, maniobras de reanimación, necesidad de soporte ventilatorio
(puede producirse anoxia, que da lugar a trastornos del tono muscular)
◆ Elementos esenciales del desarrollo motor fino y grueso, apropiados para la edad cronológica
del niño
◆ Sobrepeso u obesidad
◆ Calidad del movimiento: espasticidad, flacidez, rigidez en rueda dentada
◆ Dolor en los brazos o en las piernas
◆ Características: localizado o generalizado; en músculo o articulación; limitación de movimiento; asociado a movimiento, traumatismo o aceleración del crecimiento
◆ Inicio: edad, súbito o gradual, por la noche en reposo, después de actividad
◆ Participación en deportes organizados o de competición, levantamiento de peso
Mujeres Gestantes
◆ Calambres musculares: naturaleza de la presentación, frecuencia y momento, músculos afectados, medidas de tratamiento
◆ Dolor de espalda
◆ Semanas de gestación, asociado a embarazo múltiple, medidas de tratamiento
◆ Síntomas asociados: tensión uterina, náuseas, vómitos, fiebre, malestar (puede denotar
molestias musculoesqueléticas si no existe otro trastorno)
◆ Tipo de calzado (los tacones pueden favorecer la lordosis)
Adultos Mayores
◆ Debilidad
◆ Presentación: repentina o gradual, localizada o generalizada, con la actividad o después de
actividad prolongada
◆ Síntomas asociados: rigidez de articulaciones, tensión o espasmos musculares, cualquier
actividad concreta, disnea
◆ Aumento de lesiones menores: tropiezos, caídas, agilidad limitada; asociado a visión
deteriorada
◆ Variaciones en la facilidad de movimiento: pérdida de habilidad para realizar movimientos
repentinos, variaciones en la resistencia al ejercicio, dolor, rigidez, localizadas en determinadas
articulaciones o generalizadas
◆ Espasmos musculares nocturnos: frecuencia, dolor de espalda asociado, entumecimiento o
enfriamiento de extremidades
◆ Historia de lesiones o uso excesivo de una articulación o de un grupo de articulaciones,
claudicación, anomalías articulares conocidas
◆ Fracturas previas, pruebas de densitometría ósea
◆ Fármacos
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660 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
Exploración Y Hallazgos
Factores de riesgo
Osteoporosis
• Raza (blanca, asiática, indios nativos de Norteamérica); europeo septentrional u occidental;
rubio o pelirrojo, con pecas
• Constitución corporal ligera, delgada
• Antecedentes familiares de osteoporosis, genes de baja densidad ósea
• Mujer nulípara
• Amenorrea o menopausia antes de los 45 años de edad, posmenopausia
• Estilo de vida sedentario; falta de ejercicio aeróbico o con carga de peso
• Dietas constantes; inadecuada ingesta de calcio y vitamina D; demasiados refrescos
carbonatados al día
• Escoliosis, artritis reumatoide, cáncer, esclerosis múltiple, enfermedad crónica
• Trastornos metabólicos (p. ej., diabetes, hipercortisolismo, hipogonadismo, hipertiroidismo)
• Fármacos que reducen la densidad ósea (p. ej., tiroxina, corticoesteroides, heparina, litio,
anticonvulsivos, antiácidos con aluminio)
• Mala dentadura; fracturas previas
• Tabaquismo o consumo importante de alcohol
Equipo
◆ Marcador para la piel
◆ Goniómetro
◆ Cinta métrica
◆ Martillo de reflejos
Comience su exploración del sistema musculoesquelético observando la marcha y la postura del
paciente cuando entre en la sala de consulta. Tome nota de la manera de caminar, del modo en
que se sienta y se levanta desde la posición de sentado, de cómo se quita el abrigo y de cómo
responde a las instrucciones que se le dan durante la exploración.
Cuando vaya a centrar su atención en huesos, articulaciones y músculos, la superficie corporal
debe quedar bien expuesta y observarse bajo una buena iluminación. Coloque al paciente proporcionando a las articulaciones la mayor estabilidad posible. Examine cada región corporal y valore
la estabilidad de las extremidades y del tronco, la fuerza y la función de músculos y articulaciones.
Coloque las extremidades de forma equivalente mientras efectúa la exploración, para poder así
valorar cualquier posible asimetría.
Inspección
Efectúe la inspección de las superficies corporales anterior, posterior y laterales del paciente
(fig. 21-12). Observe la capacidad del mismo para mantenerse de pie erguido, la simetría de las
partes del cuerpo y la alineación de las extremidades. Identifique una posible lordosis, cifosis o
escoliosis.
Realice la inspección de la piel y de los tejidos subcutáneos que recubren músculos, cartílagos,
huesos y articulaciones, y valore si existe alteración del color, hinchazón o masas.
Observe las extremidades para evaluar el tamaño global y si existe deformidad o agrandamiento
óseo, y valore, asimismo, la alineación, el contorno y la simetría en cuanto a longitud y posición.
Es de esperar la observación de simetría bilateral en cuanto a longitud, circunferencia y alineación,
así como en la situación y en el número de pliegues cutáneos.
Lleve a cabo la inspección de los músculos en busca de hipertrofia o atrofia, fasciculaciones y
espasmos. Los músculos de ambos lados han de ser aproximadamente simétricos, sin atrofia ni
hipertrofia. Ha de tenerse en cuenta que la simetría bilateral no es absoluta, pues no existe una
simetría perfecta. Así, por ejemplo, en los atletas que juegan a deportes de raqueta y en los trabajadores manuales es de esperar que el brazo dominante sea más grueso. Tras la lesión de la neurona
Vídeo/animación
Puede encontrar un vídeo
del sistema
musculoesquelético
(observación de la marcha
y la postura) en
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Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 661
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
motora de un músculo se registra fasciculación. Tras una lesión se produce consunción muscular
por dolor, enfermedad del músculo o lesión de la neurona motora.
Palpación
Efectúe la palpación de todos los huesos, articulaciones y músculos que los rodean. Tome nota de
la existencia de calor, sensibilidad dolorosa, hinchazón, fluctuación de una articulación (asociada
a derrame), crepitación, dolor y resistencia a la presión. No debe ocasionar molestia alguna cuando
usted aplique presión sobre huesos o articulaciones. El tono muscular ha de ser firme, ni duro ni
pastoso. La espasticidad es un aumento del tono muscular. Por último, palpe las articulaciones
inflamadas. En ocasiones, el engrosamiento sinovial se percibe en articulaciones próximas a la
superficie de la piel cuando la membrana sinovial está edematosa o hipertrofiada debido a
la inflamación. La crepitación puede percibirse cuando dos superficies óseas irregulares rozan entre
sí al moverse la articulación, cuando los dos extremos ásperos de un hueso roto friccionan entre sí
o con el movimiento de un tendón dentro de su vaina si existe tenosinovitis.
Amplitud De Movimiento
Examine la amplitud de movimiento de cada articulación principal y de los grupos musculares
relacionados. A menudo el tono muscular se evalúa al mismo tiempo. Deje al paciente el espacio
adecuado para que mueva cada grupo muscular y cada articulación en todo su recorrido. Proporciónele instrucciones para que mueva cada articulación en toda su amplitud de movimiento de
la manera que se detalla en «Articulaciones y músculos específicos». El dolor, la limitación
de movimiento, el movimiento espástico, la inestabilidad articular, la deformidad y la contractura
sugieren un problema en la articulación, del grupo muscular relacionado o de la inervación.
Pida al paciente que se relaje y que le permita mover de manera pasiva las articulaciones hasta
que note que ha llegado al final del recorrido. No fuerce la articulación si existe dolor o espasmo
muscular. El tono muscular puede valorarse a través de la percepción de la resistencia al estiramiento pasivo. Durante el recorrido del movimiento pasivo, los músculos deben mostrar una
ligera tensión. A menudo la amplitud del movimiento pasivo es 5° mayor que la del activo. El
recorrido del movimiento de una articulación mediante maniobras activas y pasivas debe ser
equivalente en las articulaciones contralaterales. Las discrepancias entre la amplitud de movimiento activo y la del pasivo pueden indicar debilidad muscular o trastorno articular. No debe
observarse crepitación ni sensibilidad dolorosa con el movimiento. Identifique la localización
concreta de la sensibilidad dolorosa, cuando exista. Los músculos espáticos muestran mayor
resistencia a moverse en toda su amplitud de movimiento. Las mediciones pueden variar si el
músculo examinado se relaja con cierta persistencia.
Figura 21-12
Inspección de la postura corporal.
Observe el contorno uniforme de
los hombros, la altura de las
escápulas y de las crestas ilíacas,
la alineación de la cabeza sobre
los pliegues de los glúteos, y la
simetría y la alineación de las
extremidades. A. Vista anterior.
B. Vista posterior. C. Vista lateral.
El occipucio, los hombros, los
glúteos y los tobillos deben poder
tocar la pared cuando el paciente
se coloca de pie contra ella.
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662 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
Cuando una articulación parece presentar un aumento o una limitación en su amplitud de
movimiento, se utiliza un goniómetro para medir con mayor precisión el ángulo. Comience con
la articulación en posición totalmente extendida o neutra, y después flexione la articulación tanto
cuanto sea posible. Mida los ángulos máximos de flexión y extensión, y compárelos con los valores
de flexión y extensión esperados (fig. 21-13).
Fuerza Muscular
La evaluación de la fuerza de cada grupo muscular, considerada también como parte de la
exploración neurológica, suele realizarse conjuntamente con la valoración de la amplitud del
movimiento de la articulación asociada. En un principio, pida al paciente que contraiga el músculo
que usted le indique, extendiendo o flexionando la articulación; después, pídale que resista mientras usted aplica fuerza en contra de la contracción muscular (fig. 21-14). No permita que el
paciente mueva la articulación. Como alternativa, pídale que empuje contra su mano hasta notar
resistencia. Compare la fuerza del músculo bilateralmente. Es de esperar que la fuerza muscular
sea simétrica, con resistencia plena a una fuerza contraria. La fuerza muscular plena requiere una
amplitud completa de movimiento activo.
Las variaciones en la fuerza muscular se clasifican desde contracción involuntaria hasta fuerza
muscular completa, utilizando la escala que se ofrece en la tabla 21-1. Cuando la fuerza muscular
es de grado 3 o inferior, se considera que existe discapacidad; no puede desarrollarse actividad en
un campo gravitatorio y es necesario soporte externo para realizar los movimientos. La debilidad
puede deberse a atrofia, dolor, fatiga o sobreestiramiento.
Articulaciones Y Músculos Específicos
Manos y muñecas
Efectúe la inspección de las caras dorsal y palmar de las manos, y valore el contorno, la posición,
la forma, el número y la integridad de los dedos. Observe la presencia de los pliegues palmares y
Figura 21-13
Utilice el goniómetro para medir la amplitud de
movimiento de la articulación.
Figura 21-14
Evaluación de la fuerza muscular: flexión del codo contra
una fuerza contraria.
TABLA 21-1 Valoración de la fuerza muscular
Nivel de función muscular Grado
Sin evidencia de movimiento 0
Movimiento residual 1
Amplitud de movimiento completa, pero no contra la gravedad* 2
Amplitud de movimiento completa, contra la gravedad, pero no contra una resistencia 3
Amplitud de movimiento completa contra la gravedad y contra cierta resistencia, aunque débil 4
Amplitud de movimiento completa, resistencia completa 5
*Movimiento pasivo.
Vídeo/animación
Puede encontrar una
serie de animaciones
sobre contracciones
musculares en
Tomado de Jacobson, 1998.
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Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 663
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
falángicos. La superficie palmar de cada mano debe presentar una depresión central con un
montículo redondeado (eminencia tenar) en la parte del pulgar de la mano y una eminencia
hipotenar, menos prominente, en la parte correspondiente al dedo. Es de esperar que los dedos se
extiendan completamente en una posición cercana entre sí y que se muestren alineados con el
antebrazo. Los dedos deben ser progresivamente ahusados de proximal a distal (fig. 21-15).
La desviación de los dedos hacia el lado cubital y las deformidades en cuello de cisne o en ojal
suelen ser indicativas de artritis reumatoide (fig. 21-16).
Palpe cada articulación de la mano y de la muñeca y las articulaciones interfalángicas con los
dedos pulgar e índice. Las articulaciones metacarpofalángicas se palpan con ambos pulgares.
Efectúe la palpación de la muñeca y del surco radiocarpiano con ambos pulgares sobre la superficie
Figura 21-15
A. Estructura ósea de la mano y de la muñeca derechas; obsérvese la alineación de los dedos con el radio. B. Características de la cara
palmar de la mano: eminencias tenar e hipotecar, y disminución gradual del diámetro de los dedos.
Figura 21-16
Hallazgos inesperados de la mano.
A. Desviación cubital y
subluxación de las articulaciones
metacarpofalángicas.
B. Deformidades en cuello de
cisne. C. Deformidad en ojal o
boutonnière. (A-B, reproducidos a
partir de Clinical Slide Collection of
the Rheumatic Diseases, copyright
1991. Utilizado con autorización de
American College of Rheumatology.
C, tomado de Arthritis Teaching
Slide Collection, copyright 1980.
Utilizado con autorización de
Arthritis Foundation.)
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664 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
dorsal y los demás dedos sobre la cara palmar de la muñeca (fig. 21-17). Las superficies articulares
deben ser lisas y no deben presentar nódulos, hinchazón ni sensibilidad dolorosa. Una masa firme
sobre el dorso de la muñeca puede ser un ganglio.
Los desarrollos óseos en las articulaciones interfalángicas distales, que se perciben como
nódulos duros no dolorosos a la palpación, generalmente de 2 a 3mm de diámetro pero que en
ocasiones afectan a toda la articulación, se asocian a artrosis. Cuando están localizados a lo largo
de las articulaciones interfalángicas distales reciben el nombre de nódulos de Heberden; los que se
localizan a lo largo de las articulaciones interfalángicas proximales se denominan nódulos de Bouchard. La hinchazón dolorosa y fusiforme de las articulaciones interfalángicas proximales provoca
dedos en forma de huso, asociados al estadio agudo de la artritis reumatoide (fig. 21-18). Las
formaciones quísticas, redondeadas y no dolorosas que se localizan a lo largo de las vainas de los
tendones o de las cápsulas articulares y que se hacen más visibles con la flexión pueden ser
indicativas de quistes ganglionares.
Compruebe la amplitud de movimiento de la mano y de la muñeca pidiendo al paciente que
realice estos movimientos:
◆ Flexione los dedos hacia la articulación metacarpofalángica; después estírelos hacia arriba y
hacia por los nudillos. La flexión metacarpofalángica esperada es de 90°, y la hiperextensión,
de hasta 30° (fig. 21-19-A).
◆ Toque con el pulgar la yema de cada dedo y la base del meñique; cierre la mano en puño. Todos
estos movimientos deben ser posibles (fig. 21-19, B y C).
◆ Separe los dedos y después júntelos. Ambos movimientos deben ser posibles (fig. 21-19, D).
◆ Flexione la mano por la muñeca hacia arriba y hacia abajo. Cabe esperar una flexión de 90° y
una hiperextensión de 70° (fig. 21-19, E).
◆ Con la palma de la mano hacia abajo, gire cada mano hacia la derecha y hacia la izquierda. Son
de esperar un movimiento radial de 20° y uno cubital de 55° (fig. 21-19, F).
Figura 21-17
Palpación de las articulaciones de
mano y muñeca. A. Articulaciones
interfalángicas proximales.
B. Articulaciones
metacarpofalángicas. C. Surco
radiocarpiano y muñeca.
Figura 21-18
Hallazgos inesperados en los
dedos. A. Hinchazón fusiforme o
agrandamiento en forma de huso
de las articulaciones
interfalángicas proximales.
B. Enfermedades articulares
degenerativas; nódulos de
Heberden en las articulaciones
interfalángicas distales y nódulos
de Bouchard en las articulaciones
interfalángicas proximales.
C. Dedos telescópicos con
articulaciones hipermóviles.
(Reproducido a partir de Clinical
Slide Collection of the Rheumatic
Diseases, copyright 1991. Utilizado
con autorización de American
College of Rheumatology.)
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Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 665
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Pida al paciente que mantenga la flexión y la hiperextensión de la muñeca mientras aplica una
fuerza contraria para valorar la fuerza de los músculos de la muñeca. Para valorar la fuerza de la
mano, pida al paciente que agarre dos de sus dedos. Con objeto de evitar la compresión dolorosa
de un apretón excesivo, ofrezca dos dedos de la mano en posición de saludo. La extensión, la
abducción y la aducción de los dedos y la oposición del pulgar se utilizan también para valorar la
fuerza de las manos.
Codos
Efectúe la inspección del contorno de los codos del paciente en flexión y en extensión. Nódulos
subcutáneos a lo largo de los puntos de presión de la superficie cubital pueden indicar artritis
reumatoide (fig. 21-20) o tofos gotosos.
Observe cualquier desvío del ángulo de porte entre el húmero y el radio mientras el brazo de
encuentra extendido pasivamente, con la palma hacia delante. El ángulo de porte suele ser de 5 a
15° en sentido lateral. Variaciones de dicha angulación son el cúbito valgo, es decir, un ángulo
lateral superior a 15°, y el cúbito varo, un ángulo de porte medial (fig. 21-21).
Flexione el codo del paciente 70° y palpe la superficie extensora del cúbito, la apófisis del olécranon y los epicóndilos medial y lateral del húmero. Después palpe el surco a cada lado de la
apófisis del olécranon en busca de sensibilidad dolorosa, hinchazón y engrosamiento de la membrana sinovial (fig. 21-22). Una tumefacción blanda, pastosa o fluctuante, un punto de sensibilidad
dolorosa en el epicóndilo lateral o a lo largo de los surcos de la apófisis del olécranon y de los
Figura 21-19
Amplitud de movimiento de la
mano y de la muñeca. A. Flexión
metacarpofalángica e
hiperextensión. B. Flexión del
dedo: pulgar hasta la yema de
cada dedo y hasta la base del
meñique. C. Flexión de dedos:
formación de puño. D. Abducción
de los dedos. E. Flexión e
hiperextensión de la muñeca.
F. Movimiento cubital y radial de
la muñeca.
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666 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
epicóndilos, y un aumento del dolor en la pronación y la supinación del codo deben hacer sospechar una epicondilitis o una tendinitis.
La amplitud del movimiento del codo se explora pidiendo al paciente que lleve a cabo los
siguientes movimientos:
◆ Con el codo totalmente extendido, a 0°, doble y estire el codo. Cabe esperar una flexión de 160°
y una extensión de retorno de 0° o una extensión completa de 180° (fig. 21-23, A).
◆ Con el codo flexionado en ángulo recto, gire la mano desde la posición con la palma hacia
abajo hasta que la misma esté hacia arriba. Cabe esperar una pronación y una supinación de
90° (fig. 21-23, B).
Para valorar la fuerza de los músculos del codo, pida al paciente que mantenga la flexión y la
extensión mientras aplica una fuerza contraria.
Hombros
Inspeccione el contorno de los hombros, el cinturón escapular, las clavículas y las escápulas, así
como la musculatura de alrededor. Debe existir simetría de tamaño y de contorno en todas las
Figura 21-20
Nódulos subcutáneos en la superficie extensora del
antebrazo, cerca del codo. (Reproducido a partir de Clinical
Slide Collection of the Rheumatic Diseases, copyright 1991.
Utilizado con autorización de American College of
Rheumatology.)
Figura 21-21
Ángulo normal del brazo, de
5 a 15°.
Figura 21-22
Palpación de los surcos de la apófisis del olécranon.
Figura 21-23
Amplitud de movimiento del codo. A. Flexión y extensión. B. Pronación y supinación.
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Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 667
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estructuras del hombro. Cuando el contorno del hombro es asimétrico y un hombro tiene depresiones en su contorno redondeado, sospeche una luxación (fig. 21-24, A). Observe si existe escápula alada, una prominencia de la escápula que indica lesión del nervio del músculo serrato
anterior (fig. 21-24, B).
Palpe la articulación esternoclavicular, la clavícula, la articulación acromioclavicular, la escápula, la apófisis coracoides, el tubérculo mayor del húmero, el surco del bíceps y los músculos del
área. Para palpar el surco del bíceps, rote el brazo y el antebrazo hacia fuera. Localice el músculo
bíceps junto al codo, y siga el músculo y su tendón hasta el surco del bíceps, a lo largo de la cara
anterior del húmero. Palpe las inserciones musculares del supraespinoso, del infraespinoso y del
redondo menor junto a la tuberosidad mayor del húmero, levantando el codo hacia atrás para
extender la articulación del hombro. No debe percibirse sensibilidad dolorosa sobre las inserciones
musculares.
Examine la amplitud de movimiento pidiendo al paciente que lleve a cabo los siguientes
movimientos:
◆ Encoja los hombros. Cabe esperar que los hombros suban de manera simétrica.
◆ Eleve ambos brazos hacia delante y por encima de la cabeza. Es de esperar una flexión hacia
delante de 180°.
◆ Extienda y estire ambos brazos detrás de la espalda. Cabe esperar una hiperextensión de 50°
(fig. 21-25, A).
◆ Eleve ambos brazos lateralmente y rectos por encima de la cabeza. Es de esperar una abducción
del hombro de 180°.
◆ Balancee cada brazo por delante del cuerpo, de lado a lado. Cabe esperar una aducción de 50°
(fig. 21-25, B).
◆ Coloque ambos brazos detrás de las caderas, con los codos hacia fuera. Cabe esperar una
rotación interna de 90° (fig. 21-25, C).
◆ Sitúe ambos brazos detrás de la cabeza, con los codos hacia fuera. Cabe esperar una rotación
externa de 90° (fig. 21-25, D).
Figura 21-24
Variaciones en el contorno del
hombro. A. Con luxación.
B. Aleteo de la escápula con
abducción del brazo. (B, tomado
de DePalma, 1983.)
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668 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
Pida al paciente que mantenga los hombros encogidos mientras usted aplica una fuerza contraria para evaluar la fuerza de los músculos del cinturón escapular. El par craneal XI ese evalúa
al mismo tiempo que se realiza la maniobra de encogimiento de hombros.
Articulación temporomandibular
Para localizar las articulaciones temporomandibulares, coloque las yemas de los dedos inmediatamente por delante del trago de cada oreja. Deslícelos hasta el interior del espacio articular y
pálpelo suavemente al mismo tiempo que el paciente abre la boca (fig. 21-26). No es raro escuchar
o palpar un chasquido o un clic en las articulaciones temporomandibulares; pero el dolor, la
crepitación o el bloqueo pueden indicar una disfunción de la articulación temporomandibular.
Figura 21-25
Amplitud del movimiento del hombro. A. Flexión e hiperextensión hacia delante. B. Abducción y
aducción. C. Rotación interna. D. Rotación externa. E. Encogimiento de hombros.
Vídeo/animación
Puede encontrar un
vídeo del sistema
musculoesquelético
(valoración de la
articulación
temporomandibular) en
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Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 669
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La amplitud del movimiento se explora pidiendo al paciente que realice los siguientes
movimientos:
◆ Abra y cierre la boca. Es de esperar un espacio de 3 a 6 cm entre los dientes superiores y los
inferiores cuando la mandíbula está abierta.
◆ Mueva lateralmente la mandíbula inferior hacia cada lado. La mandíbula debe moverse entre
1 y 2 cm en cada dirección (fig. 21-27).
◆ Retraiga y protruya la mandíbula. Ambos movimientos deben ser posibles.
La fuerza de los músculos temporal y masetero se evalúa pidiendo al paciente que apriete los
dientes mientras usted palpa los músculos contraídos y aplica una fuerza contraria. El par cranealV
se valora al mismo tiempo que se realiza esta maniobra.
Columna cervical
Efectúe la inspección el cuello del paciente desde una posición anterior y posterior, y observe la
alineación de la cabeza en relación con los hombros, así como la simetría de los pliegues cutáneos
y de los músculos. El hallazgo esperado es una curva cóncava de la columna cervical con la cabeza
erguida y con la debida alineación. No deben observarse pliegues cutáneos asimétricos.
Palpe la cara posterior del cuello, la columna cervical y los músculos paravertebrales, trapecio
y esternocleidomastoideo. Los músculos deben tener buen tono y un tamaño simétrico, sin dolor
a la palpación ni espasmos.
Valore la amplitud de movimiento en la columna cervical pidiendo al paciente que realice los
siguientes movimientos (fig. 21-28):
◆ Flexione la cabeza hacia delante, con la barbilla hacia el pecho. La flexión esperada es de 45°.
◆ Flexione la cabeza hacia atrás, con la barbilla hacia el techo. La extensión esperada es de 45°.
◆ Flexione la cabeza hacia cada lado, con la oreja hacia el hombro. La flexión lateral esperada es
de 40°.
◆ Gire la cabeza hacia cada lado, con la barbilla hacia el hombro. La rotación esperada es de
70°.
La fuerza de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio se evalúa manteniendo al paciente
en cada una de las posiciones arriba sugeridas mientras usted aplica una fuerza contraria. En la
rotación, se evalúa al mismo tiempo el par craneal XI (fig. 21-29).
Columna torácica y lumbar
Entre las principales referencias anatómicas de la espalda se encuentran las apófisis espinosas de
las vértebras (C7 y T1 suelen ser las más prominentes), las escápulas, las crestas ilíacas y los músculos paravertebrales (fig. 21-30). El hallazgo esperado es que la cabeza quede situada directamente
Figura 21-26
Palpación de la articulación
temporomandibular.
Figura 21-27
Amplitud de movimiento lateral
en la articulación
temporomandibular.
Figura 21-28
Amplitud de movimiento de la
columna cervical. A. Flexión e
hiperextensión. B. Flexión lateral.
C. Rotación.
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670 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
sobre la cresta glútea y que las vértebras estén rectas, tal como indican las alturas simétricas de los
hombros, las escápulas y las crestas ilíacas. La curva de la columna torácica debe ser convexa, y la
curva de la columna lumbar, cóncava (fig. 21-31, A). Las rodillas y los pies deben estar alineados
con el tronco y apuntando directamente hacia delante.
En los adultos mayores, puede observarse cifosis (curvatura de la columna torácica; fig. 21-31, B).
La lordosis (curvatura hacia dentro de la columna) es frecuente en pacientes obesos y en mujeres
embarazadas (fig. 21-31, C). Una deformidad marcadamente angulosa, o joroba, se asocia a
vértebra colapsada por osteoporosis (fig. 21-31, D).
Figura 21-29
Examen de la fuerza de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. A. Flexión con palpación del músculo esternocleidomastoideo.
B. Extensión contra una resistencia. C. Rotación contra una resistencia.
Figura 21-30
Referencias anatómicas de la
espalda.
Figura 21-31
Desviaciones de las curvaturas
de la columna vertebral.
A. Curvatura normal de la
columna. B. Cifosis. C. Lordosis.
D. Giba.
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Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 671
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Con el paciente de pie y en posición erguida, palpe las apófisis espinosas y los músculos
paravertebrales (fig. 21-32). No deben notarse espasmos musculares ni sensibilidad dolorosa
espinal. Realice la percusión en busca de sensibilidad dolorosa raquídea percutiendo, en primer
lugar, cada apófisis espinosa con un dedo y, después, cada lado de la columna a lo largo de los
músculos paravertebrales con la cara cubital del puño. No deben observarse espasmos musculares
ni sensibilidad dolorosa espinal a la palpación ni a la percusión.
Pida al paciente que flexione el cuerpo lentamente hacia delante y se toque los dedos de los pies
mientras usted lo observa desde atrás. Efectúe la inspección de la columna en busca de una curvatura
inesperada. (Una marca realizada con un rotulador en cada apófisis espinosa favorece la inspección,
especialmente si se sospecha una curvatura anómala.) La espalda del paciente debe mantener su
simetría plana cuando la curva cóncava de la columna lumbar se torna convexa en la flexión del
cuerpo hacia delante. Una curvatura lateral o giba costal puede inducir a sospechar de escoliosis
(fig. 21-33). Después pida al paciente que eleve el tronco, pero que mantenga la flexión por la cintura
para extender completamente la espalda. La inversión de la curvatura lumbar ha de ser evidente.
La amplitud de movimiento se evalúa pidiendo al paciente que realice los siguientes
movimientos:
◆ Flexione el cuerpo hacia delante por la cintura y, sin doblar las rodillas, intente tocarse los
dedos de los pies. La flexión esperada es de 75-90° (fig. 21-34, A).
◆ Flexione el cuerpo hacia delante por la cintura, llegando tan lejos como pueda. La hiperextensión esperada es de 30° (fig. 21-34, B).
◆ Flexione el cuerpo hacia cada lado, llegando tan lejos como pueda. Cabe esperar una flexión
lateral de 35° hacia ambos lados (fig. 21-34, C).
◆ Balancee la parte superior del tronco desde la cintura en un movimiento circular desde el frente
hacia un lado, hacia atrás y hacia el otro lado, con la pelvis estabilizada. La rotación esperada
del tronco superior es de 30° hacia delante y hacia atrás (fig. 21-34, D).
Promoción de la salud
Reducción del riesgo
Para reducir el riesgo de lesiones lumbares, haga uso de las técnicas adecuadas para levantar
objetos pesados. En lugar de doblar la espalda sobre un objeto pesado para levantarlo,
mantenga la espalda recta y flexione las rodillas para acercarse al suelo. Sostenga el objeto
pegado al cuerpo y suba con las rodillas. Evite girar la espalda mientras sube.
Figura 21-32
Palpación de las apófisis espinosas de las vértebras.
Figura 21-33
Inspección de la columna para la
valoración de la curvatura lateral
y de la convexidad lumbar.
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672 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
Caderas
Con el paciente de pie, proceda a la inspección de las caderas por delante y por detrás. Utilizando
las principales referencias anatómicas, es decir, la cresta ilíaca y el trocánter mayor del fémur,
observe cualquier asimetría de altura de las crestas ilíacas, de tamaño de los glúteos o del número
y de la altura de los pliegues glúteos.
Explore la amplitud de movimiento de las caderas pidiendo al paciente que realice los siguientes
movimientos:
◆ En decúbito supino, eleve la pierna por encima del cuerpo, con la rodilla extendida. Es de
esperar una flexión de la cadera de 90° (fig. 21-35, A).
◆ De pie o en decúbito prono, balancee la pierna estirada por detrás del cuerpo sin arquear la
espalda. La hiperextensión de cadera esperada es de 30° o menos (fig. 21-35, B).
◆ En decúbito supino, eleve una rodilla hasta el pecho manteniendo la otra pierna estirada. La
flexión de cadera esperada es de 120° (fig. 21-35, C).
◆ En decúbito supino, balancee la pierna en sentido lateral y medial, con la rodilla extendida.
Con el movimiento de aducción, eleve de forma pasiva la otra pierna para permitir el movimiento completo de la pierna examinada. La abducción esperada es de 45°, y la aducción, de
hasta 30° (fig. 21-35, D).
◆ En decúbito supino, flexione la rodilla manteniendo el pie sobre la mesa y después rote la pierna hacia
la otra pierna, con la rodilla flexionada. La rotación interna esperada es de 40° (fig. 21-35, E).
Figura 21-34
Amplitud de movimiento de las
columnas torácica y lumbar.
A. Flexión. B. Hiperextensión.
C. Flexión lateral. D. Rotación del
tronco superior.
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Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 673
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◆ En decúbito supino, coloque la cara lateral del pie sobre la rodilla de la otra pierna; mueva la
rodilla flexionada hacia la mesa (prueba de Patrick o FABER: del inglés flex, abudct and
externally rotate, «flexión, abducción y rotación externa»). La rotación externa esperada es de
45° (fig. 21-35, F).
Para valorar la fuerza de flexión de la cadera, aplique resistencia mientras el paciente mantiene
la flexión de la cadera, con la rodilla primero flexionada y después extendida. La fuerza muscular
también puede evaluarse durante la abducción y la aducción, así como a partir de la resistencia
al cruce de piernas con el paciente sentado.
Figura 21-35
Amplitud del movimiento de la cadera. A. Flexión de la cadera, rodilla extendida. B. Extensión de la cadera, rodilla
extendida. C. Flexión de la cadera, rodilla flexionada. D. Abducción. E. Rotación interna. F. Rotación externa.
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674 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
Piernas y rodillas
Inspeccione las rodillas y sus espacios poplíteos en posición flexionada y extendida, y observe las
referencias anatómicas principales: tuberosidad de la tibia, cóndilos tibiales lateral y medial,
epicóndilos lateral y medial del fémur, tubérculo del aductor del fémur y rótula (v. fig. 21-10).
Efectúe la inspección de la rodilla extendida para observar sus concavidades naturales en la cara
anterior, en cada lateral y por encima de la rótula. La pérdida de estas cavidades puede sugerir un
derrame de rodilla.
Observe la alineación de la región inferior de la pierna. El ángulo esperado entre el fémur y la
tibia es menor de 15°. Las variaciones en la alineación de la región inferior de la pierna son rodilla
valga (piernas arqueadas hacia dentro, en «X») y rodilla vara (piernas arqueadas hacia fuera, en
«O»). La hiperextensión excesiva de la rodilla cuando se carga peso (rodilla recurvada) puede
indicar debilidad de los músculos cuádriceps.
Un derrame en la rodilla llenará la bolsa suprarrotuliana y la concavidad inferior y medial a la
rótula. La oquedad que se localiza normalmente por encima de la rótula y en posición medial a
esta se encuentra llena de líquido y se muestra convexa en lugar de cóncava.
Palpe el espacio poplíteo y observe cualquier hinchazón o sensibilidad dolorosa. Después palpe
el espacio articular tibiofemoral, identificando la rótula, la bolsa suprarrotuliana y la almohadilla
de grasa infrarrotuliana. La articulación debe notarse suave y firme, sin dolor, hinchazón, pastosidad, nódulos ni crepitación (v. «Procedimientos adicionales», pág. 681).
Examine la amplitud de movimiento de las rodillas pidiendo al paciente que realice los siguientes movimientos (fig. 21-36):
◆ Flexione cada rodilla. La flexión esperada es de 130°.
◆ Estire la pierna. La extensión esperada es completa, con una hiperextensión normal de hasta 15°.
La fuerza de los músculos de la rodilla se valora mientras el paciente mantiene la flexión y la
extensión, al tiempo que usted aplica una fuerza contraria. El paciente puede permanecer sentado
o de pie para esta valoración.
Pies y tobillos
Efectúe la inspección de los pies y de los tobillos mientras el paciente carga peso (es decir, de pie
y caminando) y mientras está sentado. Las referencias anatómicas del tobillo son los maléolos
medial y lateral, y el tendón de Aquiles. Son hallazgos esperados unas prominencias maleolares
redondeadas y lisas, unos talones prominentes y unas articulaciones metatarsofalángicas prominentes. La presencia de callos y cuernos indica irritación o presión crónica.
Observe el contorno de los pies y la posición, el tamaño y el número de dedos. El pie debe
guardar alineación con la tibia. El pie varo (dedos hacia dentro) y el pie valgo (dedos hacia fuera)
Figura 21-36
Amplitud de movimiento de la
rodilla: flexión y extensión.
Vídeo/animación
Puede encontrar un vídeo
del sistema
musculoesquelético
(exploración de piernas y
rodillas) en
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Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 675
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son variaciones frecuentes de la alineación. En la carga, el peso debe caer sobre la línea media del
pie, es decir, sobre una línea imaginaria que va del centro del talón hasta un punto comprendido
entre el segundo y el tercer dedos. Las desviaciones en la alineación del antepié (metatarso varo
o metatarso valgo), la pronación del talón y la presencia de dolor o de una lesión son causas
frecuentes de desviación de la carga de peso (fig. 21-37).
Es de esperar que el pie presente un arco longitudinal, aunque puede aplanarse al soportar
carga (fig. 21-38, A). Variaciones frecuentes son el pie plano (fig. 21-38, B), que se mantiene plano
aunque haya cesado la carga de peso, y el pie cavo con arco alto (fig. 21-38, C). El pie cavo puede
asociarse a dedos en garra.
Los dedos deben mostrarse rectos hacia delante, planos y alineados entre sí. Pueden observarse
diversas desviaciones inesperadas de los dedos (fig. 21-39). La hiperextensión de la articulación
metatarsofalángica, con flexión de la articulación proximal del dedo, se denomina dedo en martillo. La deformidad por flexión de la articulación interfalángica distal se denomina dedo en mazo.
El dedo en garra es la hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con flexión de las
articulaciones proximal y distal del dedo. El hallux valgus es la desviación lateral del dedo gordo,
que puede provocar solapamiento sobre el segundo dedo. A menudo se forma una bolsa en el
punto de presión que, si se inflama, da lugar a un juanete doloroso.
Figura 21-37
Pronación del talón. Observe que
el peso no cae sobre la línea
media del pie. (Por cortesía de
Charles W. Bradley, DPM, MPA, and
Caroline Harvey, DPM, California
College of Podiatric Medicine.)
Figura 21-38
Variaciones en el arco longitudinal del pie. A. Arco habitual. B. Pie plano (arco aplanado). C. Pie cavo (arco alto).
(B-C, Por cortesía de Charles W. Bradley, DPM, MPA, and Caroline Harvey, DPM, California College of Podiatric Medicine.)
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676 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
El calor, el enrojecimiento, la hinchazón y la sensibilidad dolorosa son signos de articulación
inflamada, posiblemente causada por artritis reumatoide, articulación séptica, fractura o tendinitis. Una articulación metatarsofalángica del primer dedo inflamada debe hacer sospechar artritis
gotosa. En ocasiones se observa un tofo drenante.
Palpe el tendón de Aquiles, la cara anterior del tobillo, y los maléolos medial y lateral. Un
tendón de Aquiles engrosado de manera persistente puede ser indicativo de la tendinitis que se
desarrolla en caso de espondiloartritis o de xantelasma por hiperlipidemia. Use el pulgar y los
demás dedos de ambas manos para comprimir el antepié y para palpar cada una de las articulaciones metatarsofalángicas en busca de molestias o hinchazón.
La amplitud de movimiento del pie y del tobillo se valora pidiendo al paciente que realice los
siguientes movimientos estando sentado:
◆ Apunte con el pie hacia el techo. La dorsiflexión esperada es de 20° (fig. 21-40, A).
◆ Apunte con el pie hacia el suelo. La flexión plantar esperada es de 45°.
◆ Con el pie flexionado por el tobillo, gire la planta del pie hacia el otro pie y después hacia el
lado contrario. La inversión esperada es de 30°, y la eversión, de 20° (fig. 21-40, B).
◆ Rotando el tobillo, gire el pie hacia fuera y después hacia el otro pie, mientras el examinador
mantiene estable la pierna. La abducción esperada es de 10°, y la aducción, de 20°
(fig. 21-40, C).
◆ Flexione y extienda los dedos. La flexión y la extensión han de ser posibles, especialmente en
los dedos gordos.
Figura 21-39
Hallazgos inesperados de los pies. A. Hallux valgus con juanete. B. Cabezas metatarsianas prominentes, con callosidades.
C. Dedos en martillo. D. Dedo en mazo. E. Dedos en garra. (Por cortesía de Charles W. Bradley, DPM, MPA, and Caroline Harvey,
DPM, California College of Podiatric Medicine.)
Figura 21-40
Amplitud del movimiento del pie
y del tobillo. A. Flexión dorsal y
plantar. B. Inversión y eversión.
C. Abducción y aducción.
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Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 677
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Pida al paciente que mantenga la dorsiflexión y la flexión plantar mientras usted aplica una
fuerza contraria para valorar la fuerza de los músculos del tobillo. La abducción y la aducción del
tobillo, y la flexión y la extensión del dedo gordo pueden utilizarse también para valorar la fuerza
muscular.
Para la valoración de la marcha, véase el capítulo 22.
Práctica basada en evidencias en la exploración física
Lesión aguda de tobillo en adultos
En los casos de lesión aguda de tobillo, las reglas de Ottawa paras las lesiones de tobillo
ayudan a identificar las características de los pacientes que requieren radiografías de tobillo.
Debe existir dolor en la zona maleolar y darse uno de los siguientes elementos:
• Dolor óseo a la palpación a lo largo de 6cm en dirección distal al borde posterior del peroné
o a la punta del maléolo lateral
• Dolor óseo a la palpación a lo largo de 6cm en dirección distal al borde posterior de la tibia
o a la punta del maléolo medial
• Incapacidad para cargar peso durante cuatro pasos inmediatamente después de la lesión y en
el departamento de urgencias.
Entre los criterios absolutos de exclusión de radiografías de tobillo se encuentran las siguientes:
menores de 18 años, intoxicación, múltiples lesiones dolorosas, embarazo, traumatismo craneal
y déficit neurológico.
Las reglas de Ottawa para las lesiones de tobillo tienen una sensibilidad del 99-100% y una
especificidad del 50% para la detección de una fractura de tobillo visible por radiografía.
Datos tomados de Stiell et al., 1993.
Procedimientos Adicionales
Si en los procedimientos de rutina se detectan problemas, se llevarán a cabo otros adicionales para
una mejor evaluación de articulaciones específicas del sistema musculoesquelético (tabla 21-2).
Valoración de la mano y de la muñeca
Se emplean diversos procedimientos para evaluar la integridad del nervio mediano, que inerva la
palma de la mano y la superficie palmar del dedo pulgar, del índice, del corazón y de la mitad del
TABLA 21-2 Procedimientos especiales para la valoración del sistema
musculoesquelético
Procedimiento Trastorno detectado
Medición de la extremidad Asimetría en tamaño de extremidades
Prueba de Neer Compresión o rasgado del manguito rotador del hombro
Prueba de Hawkins Compresión o rasgado de manguito rotador del hombro
Diagrama de la mano de Katz Integridad del nervio mediano
Prueba de abducción del pulgar Integridad del nervio mediano
Signo de Tinel Integridad del nervio mediano
Prueba de Phalen Integridad del nervio mediano
Elevación de pierna en extensión completa Irritación de la raíz nerviosa de L4, L5, S1
Prueba de estiramiento femoral Irritación de la raíz nerviosa de L1, L2, L3, L4
Peloteo Derrame en la rodilla
Signo de abultamiento Derrame en la rodilla
Prueba de McMurray Menisco roto en la rodilla
Prueba del cajón anterior y posterior Integridad del ligamento cruzado anterior y posterior
Prueba de estrés en varo/valgo Inestabilidad del ligamento colateral medial o lateral en la
rodilla
Prueba de Lachman Integridad del ligamento cruzado anterior
Prueba de Thomas Contractura por flexión de la cadera
Signo de Trendelenburg Debilidad de los músculos abductores de la cadera
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678 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
dedo anular. Pida al paciente que indique la localización específica del dolor, del entumecimiento
y del hormigueo en el diagrama de la mano de Katz (fig. 21-41). Ciertos patrones de dolor,
entumecimiento y hormigueo se asocian a síndrome de túnel carpiano.
Práctica basada en evidencias en la exploración física
Síndrome del túnel carpiano
La probabilidad de que un paciente dé resultado positivo en un estudio electrodiagnóstico para
túnel carpiano aumenta en las siguientes circunstancias: abducción débil del pulgar, distribución
clásica o probable de síntomas en el diagrama de la mano de Katz (v. pág. 679) e hipoalgesia
(disminución de la sensación de dolor a lo largo del pulgar y en la distribución del nervio
mediano en comparación con el dedo meñique de la misma mano). Las pruebas de Tinel y
Phalen son menos precisas.
Datos tomados de D’Arcy and McGee, 2000.
La prueba de abducción del pulgar valora de forma aislada la fuerza del músculo abductor corto
del pulgar, inervado sólo por el nervio mediano. Pida al paciente que coloque la mano con la
palma hacia arriba y que eleve el pulgar perpendicularmente a esta. Aplique presión hacia abajo
sobre el pulgar para valorar la fuerza muscular (fig. 21-42, A). Es de esperar una resistencia completa a la presión. La debilidad se asocia a síndrome de túnel carpiano.
El signo de Tinel se valora dando unos golpecitos en la muñeca del paciente con el dedo índice
o corazón en el punto en el que el nervio mediano pasa por debajo del retináculo flexor y del
ligamento palmar del carpo (fig. 21-42, B). Una sensación de hormigueo que se irradia desde la
muñeca hacia la mano siguiendo la distribución del nervio mediano se considera un signo positivo
de Tinel y sugiere síndrome de túnel carpiano.
Para realizar la prueba de Phalen, pida al paciente que mantenga ambas muñecas en una
posición de flexión palmar completa, presionando ambas superficies dorsales entre sí durante
1min (fig. 21-42, C). El entumecimiento y la parestesia en la distribución del nervio mediano
sugieren síndrome de túnel carpiano.
Valoración del hombro
Se utilizan distintos procedimientos para valorar el manguito rotador en busca de una posible
compresión (tendinitis o lesión por sobreuso como consecuencia de movimientos repetitivos por
encima de la cabeza) o de un desgarro.
La prueba de Neer se lleva a cabo pidiendo al paciente que eleve el brazo; a continuación, el examinador flexiona el brazo hacia delante 150°, al tiempo que ejerce presión sobre la escápula. Esta
acción presiona el tubérculo mayor y el músculo supraespinoso contra el acromion anteroinferior. Un
dolor creciente de hombro se asocia a inflamación o desgarro del manguito rotador (fig. 21-43, A).
La prueba de Hawkins se lleva a cabo con una abducción de 90° del hombro, una flexión del
codo de hasta 90° y una rotación hacia dentro del brazo hasta el límite. Un dolor creciente en el
hombro se asocia a inflamación o desgarro del manguito rotador (fig. 21-43, B).
Para valorar la fuerza de los músculos del manguito rotador, lleve a cabo las siguientes maniobras. El dolor y la debilidad al ejercer fuerza contraria es un hallazgo inesperado y puede asociarse
a inflamación o desgarro.
Para valorar el músculo supraespinoso del manguito rotador, pida al paciente que coloque el brazo
en 90° de abducción, en 30° de flexión hacia delante y rotado internamente (con los pulgares apuntando
hacia abajo). Aplique presión hacia abajo sobre el brazo, en contra de la resistencia del paciente.
Para valorar el músculo subescapular, indique al paciente que mantenga el brazo en un costado,
con el codo flexionado 90°, y que rote el antebrazo en sentido medial contra la resistencia.
Para valorar los músculos infraespinoso y redondo menor, pida al paciente que mantenga el
brazo en el costado y el codo flexionado 90°, y que rote el brazo lateralmente contra la resistencia.
Valoración de la columna lumbar
La prueba de elevación de la pierna estirada se utiliza para valorar la irritación de la raíz nerviosa
o una posible hernia de disco lumbar en los niveles L4, L5 y S1. Pida al paciente que se tumbe en
EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS
Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 679
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Fi
gura 21-41
Valoración del síndrome del túnel
carpiano.
A
. Diagrama de la mano
de Katz. B. Patrones probables y
clásicos de dolor, hormigueo y
entumecimiento utilizando el
diagrama de la mano de Katz.
(Tomado de D’Arcy and McGee,
2000.)
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680 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
decúbito supino con el cuello ligeramente flexionado. A continuación, dígale que eleve la pierna,
manteniendo la rodilla extendida (v. fig. 21-35, A). El paciente no debe sentir dolor alguno bajo
la rodilla al levantar la pierna. El dolor radicular bajo la rodilla según un patrón de dermatoma
puede asociarse a hernia de disco. La flexión de la rodilla a menudo elimina el dolor al levantar
la pierna. Repita el procedimiento con la pierna no afectada. El dolor cruzado desencadenado con
esta maniobra en la pierna afectada es más indicativo de compresión del nervio ciático.
La prueba de estiramiento femoral o de extensión de la cadera se utiliza para detectar inflamación de la raíz nerviosa en los niveles L1, L2, L3 y a veces L4. Pida al paciente que se tienda en
decúbito prono y que extienda la cadera. No es de esperar dolor. La presencia de este en la
extensión es un signo positivo de irritación de la raíz nerviosa (fig. 21-44).
Valoración de la cadera
La prueba de Thomas se utiliza para detectar contracturas de la cadera en flexión, que pueden quedar
enmascaradas por una excesiva lordosis lumbar. Indique al paciente que se tienda en decúbito
supino, extienda completamente una pierna sobre la camilla de exploración y flexione la otra llevando la rodilla al pecho. Observe la capacidad del paciente para mantener plana la extremidad
extendida sobre la camilla (fig. 21-45). La elevación de la pierna extendida por encima de la camilla
indica una contractura en flexión de la cadera correspondiente a la pierna extendida.
Figura 21-42
Procedimientos adicionales para la valoración del síndrome del túnel carpiano. A. Prueba de abducción
del dedo. B. Desencadenamiento del signo de Tinel. C. Prueba de Phalen.
Figura 21-43
Valoración de inflamación o
desgarro del manguito rotador.
A. Prueba de Neer. B. Prueba de
Hawkins.
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Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 681
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La prueba de Trendelenburg es una maniobra para detectar debilidad de músculos abductores
de la cadera. Pida al paciente que se ponga de pie y que mantenga el equilibrio sobre un pie
y después sobre el otro. Observando desde atrás, valore cualquier asimetría o variación a la altura
de las crestas ilíacas. Cuando estas caen del lado de la pierna que se eleva, significa que los músculos
abductores de la cadera del lado que soporta el peso están débiles (fig. 21-46).
Valoración de la rodilla
El signo de peloteo se utiliza para determinar la presencia de líquido en exceso o derrame en la
rodilla. Con la rodilla extendida, aplique presión hacia abajo sobre la bolsa rotuliana con el pulgar
y el índice de una mano, y después empuje con decisión la rótula contra el fémur con un dedo de
su otra mano. Si existe derrame, se percibirá un golpe o chasquido al empujar la rótula contra el
fémur. Suelte la presión contra la rótula, pero mantenga el dedo suavemente posado. Si existe
derrame, la rótula flotará hacia fuera como si la empujara una ola (fig. 21-47).
Figura 21-46
Prueba del signo de
Trendelenburg. Observe la
asimetría a la altura de las
crestas ilíacas al cargar peso.
Figura 21-44
Prueba de estiramiento femoral para irritación de raíz
nerviosa lumbar alta.
Figura 21-45
Procedimientos para la exploración de la cadera con la
prueba de Thomas. Observe la elevación de la pierna
extendida por encima de la camilla de exploración.
Figura 21-47
Procedimiento para la prueba de peloteo en la
exploración de la rodilla.
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682 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
La exploración para la valoración del signo de abultamiento se utiliza también para determinar
la presencia de líquido en exceso en la rodilla. Manteniendo el paciente la rodilla extendida, realice
un masaje en la cara medial de la rodilla hacia arriba dos o tres veces, y después de un golpecito
en la cara lateral de la rótula. Observe si existe abultamiento producido por el líquido de retorno
a la oquedad medial a la rótula (fig. 21-48).
La prueba de McMurray se utiliza para detectar rotura de menisco lateral o medial. Pida al
paciente que se tienda en decúbito supino y que flexione una rodilla. Coloque el pulgar y los demás
dedos a cada lado del espacio articular. Sostenga el talón con su otra mano, flexionando completamente la rodilla, y rote el pie y la rodilla hacia fuera (estrés en valgo) hasta una posición
lateral. Extienda y después flexione la rodilla del paciente. Cualquier chasquido o chirrido palpable
o audible, dolor o extensión limitada de la rodilla es un signo positivo de menisco medial roto.
Repita el procedimiento, rotando el pie y la rodilla hacia dentro (estrés en varo) (fig. 21-49). Un
chasquido o chirrido palpable o audible, la presencia de dolor o la falta de extensión son signos
positivos de menisco lateral roto.
La prueba del cajón anterior y posterior se utiliza para identificar la inestabilidad de los ligamentos cruzados anterior y posterior. Pida al paciente que se tienda en decúbito supino y que
flexione la rodilla de 45 a 90°, colocando el pie plano sobre la camilla. Sitúe ambas manos sobre
la pierna, con los pulgares sobre la espinilla, inmediatamente por debajo de la tuberosidad tibial.
Tire de la tibia hacia delante, forzándola a deslizarse hacia el fémur. Después empuje la tibia hacia
atrás (fig. 21-50). Un movimiento anterior o posterior de la rodilla mayor de 5mm en una u otra
dirección es un hallazgo inesperado.
La prueba de Lachman se utiliza para valorar la integridad del ligamento cruzado anterior. Con
el paciente en decúbito supino, flexione la rodilla entre 10 y 15° con el talón sobre la mesa. Coloque
una mano por encima de la rodilla para estabilizar el fémur y la otra alrededor de la tibia proximal.
Mientras estabiliza el fémur, tire de la tibia hacia delante. Intente que el paciente relaje los músculos isquiotibiales para que la prueba sea satisfactoria. Un aumento de laxitud mayor de 5mm
en comparación con el lado no lesionado es indicativa de lesión del ligamento.
Figura 21-48
Prueba del signo de abultamiento
en la exploración de la rodilla.
A. Masajee la cara medial de la
rodilla dos o tres veces. B. Dé un
golpecito en la cara lateral de la
rótula.
Figura 21-49
Procedimiento de exploración de la rodilla con la prueba
de McMurray. Se flexiona la rodilla después de rotar la
pierna en sentido medial.
Figura 21-50
Exploración de la rodilla mediante la prueba del cajón
para valorar la estabilidad anterior y posterior.
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Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 683
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La prueba de estrés en varo (abducción) y en valgo (aducción) se utiliza para identificar la
inestabilidad de los ligamentos colaterales lateral y medial. Pida al paciente que se tienda en
decúbito supino y con las rodillas extendidas. Estabilice el fémur con una mano y sostenga el
tobillo con la otra. Aplique fuerza en varo contra el tobillo (hacia la línea media) y rotación interna.
Una laxitud excesiva se percibe como si la articulación se abriera. La laxitud en esta posición indica
lesión del ligamento colateral lateral. Después aplique fuerza en valgo contra el tobillo (en sentido
opuesto a la línea media) y rotación externa. En esta posición, la presencia de laxitud indica lesión
del ligamento colateral medial (fig. 21-51). Repita el movimiento pidiendo al paciente que flexione
la rodilla 30°. No es de esperar un excesivo movimiento medial ni lateral de la rodilla.
Medición de la extremidad
Cuando se sospecha una diferencia de longitud o circunferencia entre las extremidades, se hace
necesario medir y comparar ambos miembros. La longitud de la pierna se mide desde la espina
ilíaca anterosuperior hasta el maléolo medial del tobillo, pasando por la cara medial de la rodilla
(fig. 21-52, A). La longitud del brazo se mide desde la apófisis del acromion pasando por el olécranon hasta la prominencia cubital distal. La circunferencia de las extremidades se mide en
Práctica basada en evidencias en la exploración física
Lesión aguda de rodilla
En casos de lesión aguda de rodilla, las reglas de Ottawa para la valoración de la rodilla
identifican las características de los pacientes que deben someterse a una radiografía de la
misma. Las reglas contemplan los siguientes hallazgos:
• Edad superior a los 55 años
• Sensibilidad dolorosa en la cabeza del peroné
• Sensibilidad dolorosa aislada en la rótula
• Incapacidad para flexionar la rodilla 90°
Datos tomados de Stiell et al., 1996.
Figura 21-51
Prueba de estrés en valgo con la
rodilla extendida.
Figura 21-52
Medición de la longitud (A) y de
la circunferencia de la pierna (B).
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684 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
centímetros, a la misma distancia en cada extremidad desde una referencia anatómica importante
(fig. 21-52, B). Los atletas que utilizan el brazo dominante de manera casi exclusiva en su actividad
deportiva (p. ej., pícheres de béisbol y tenistas) pueden presentar cierta diferencia en cuando a
circunferencia. En la mayoría de los individuos, existe una diferencia entre las extremidades no
superior a 1 cm en cuanto a la longitud y la circunferencia.
Lactantes
Las alteraciones genéticas y fetales pueden dar lugar a anomalías musculoesqueléticas. El feto se
halla expuesto a diversas presiones posturales, que pueden manifestarse en el lactante como una
extensión reducida de las extremidades y torsiones de diversos huesos.
Desvista completamente al lactante, y observe la postura y los movimientos espontáneos
generalizados. (Utilice una camilla con buena temperatura cuando examine al recién nacido.) No
es de esperar que exista ninguna contracción muscular localizada ni generalizada. Efectúe la inspección de la espalda en busca de mechones de pelo, hoyuelos, alteraciones del color, quistes o
masas próximas a la columna. Una masa próxima a la columna que presenta transiluminación
debe hacer sospechar un meningocele o un mielomeningocele.
Desde aproximadamente los 2 meses de vida, el niño debe ser capaz de levantar la cabeza y el
tronco desde el decúbito prono, lo cual es indicativo de fuerza en los antebrazos. Valore la curvatura de la columna y la fuerza de los músculos paravertebrales con el bebé en posición sedente.
La cifosis de la columna torácica y lumbar resulta evidente en la sedestación, hasta que el bebé es
capaz de permanecer sentado sin apoyo (fig. 21-53).
Efectúe la inspección de las extremidades para observar la flexión simétrica de las piernas y los
brazos. Los pliegues axilar, glúteo, femoral y poplíteo deben ser simétricos, y las extremidades
deben mostrar libre movimiento. Se deben identificar proporciones inusuales o de asimetría de
las extremidades en cuanto a longitud o circunferencia, de constricciones anulares y de otras
deformidades. La desigualdad de las extremidades en cuanto a longitud y circunferencia se ha
asociado a neoplasias intraabdominales.
Sitúe al neonato en posición fetal para observar cómo la misma ha podido contribuir a cualquier asimetría de flexión, posición o forma de las extremidades. Los neonatos muestran cierta
resistencia a la extensión completa de los codos, las caderas y las rodillas. Los movimientos deben
ser simétricos.
Todos los bebés tienen los pies planos, y muchos neonatos presentan una ligera curvatura en
varo de las tibias (torsión tibial) o aducción del antepié (metatarso aducto) debido a la postura
fetal. La línea media del pie puede pasar entre el tercer y el cuarto dedos, en lugar de entre el
segundo y el tercero. El antepié debe mostrarse flexible y enderezarse con la abducción. Es necesario realizar un atento seguimiento de posibles problemas, aunque pocas veces sea necesario
intervenir. Con el crecimiento y el desarrollo, suele alcanzarse la postura corporal esperada.
El bebé debe abrir las manos periódicamente, con los dedos totalmente extendidos. Cuando la
mano está cerrada, el pulgar queda a menudo tapado por los dedos. Abra el puño y observe las
arrugas palmares y falángicas de cada mano. Un solo surco que atraviesa toda la palma de la mano
puede estar asociada a síndrome de Down. Cuente los dedos de las manos y de los pies para
identificar o descartar una posible polidactilia o sindactilia (fig. 21-54).
Palpe las clavículas y los huesos largos en busca de posibles fracturas, luxaciones, crepitaciones,
masas y sensibilidad dolorosa. Uno de los hallazgos que más fácilmente pasa desapercibido en el
Figura 21-53
Cifosis, curvatura convexa de las
columnas torácica y lumbar,
normal en el neonato.
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Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 685
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neonato es una clavícula fracturada. Tal circunstancia puede ponerse de manifiesto por la existencia de un bulto, causado por el callo que forma la clavícula en proceso de curación.
Coloque al bebé con el tronco flexionado y palpe cada apófisis espinosa. Palpe la forma de cada
una y observe si son delgadas y están bien formadas, como es de esperar, o si están divididas, lo
cual podría indicar espina bífida (fig. 21-55).
Palpe los músculos para valorar el tono muscular, agarrando el músculo para evaluar su firmeza.
Observe si existe espasticidad o flacidez y, si las detecta, determine si es localizada o generalizada.
Utilice las pruebas de amplitud de movimiento pasivo para valorar la movilidad articular.
La maniobra de Barlow-Ortolani para detectar luxación o subluxación de cadera debe llevarse
a cabo cada vez que vaya a examinarse al bebé durante el primer año de vida. Sin hacer mucha
fuerza, valore una cadera y después la otra, al mismo tiempo que estabiliza la pelvis con la otra
mano. Sitúese a los pies del niño colocado en decúbito supino y flexione 90° la cadera y las rodillas
del bebé. Para realizar la maniobra de Barlow, agarre la pierna del bebé situando el pulgar en el
interior del muslo, con la base del pulgar sobre la rodilla y los demás dedos agarrando el muslo
por fuera, con las yemas descansando sobre el trocánter mayor (fig. 21-56).
Figura 21-54
Anomalías de la mano del
neonato. A. Pliegue simio.
B. Sindactilia. C. Polidactilia.
(Por cortesía de Mead Johnson,
Evansville, IN.)
Figura 21-55
Defecto bífido de vértebra
identificado por palpación.
Figura 21-56
Maniobra de Barlow-Ortolani
para detectar luxación de cadera.
A. Fase I, aducción. B. Fase II,
abducción.
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686 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
Fuerce la aducción del muslo y aplique una suave presión hacia abajo sobre el fémur en un
intento de sacar la cabeza del fémur del acetábulo. Se considera un signo positivo si se percibe
un sonido o golpe cuando la cabeza del fémur sale del acetábulo por detrás. Para la maniobra de
Ortolani, lleve a cabo lentamente la abducción del muslo al tiempo que mantiene la presión axial.
Con las yemas de los dedos sobre el trocánter mayor, realice un movimiento de palanca en la
dirección opuesta, de manera que las yemas de sus dedos presionen la cabeza del fémur hacia atrás
en dirección al centro del acetábulo. Si la cabeza del fémur resbala al interior del acetábulo con
un sonido palpable al ejercer presión, habrá que sospechar una posible luxación o subluxación de
cadera. Los clics agudos son frecuentes y previsibles. A los 3 meses de edad los músculos y ligamentos se tensan, y la abducción limitada de las caderas se convierte en el signo más fiable de
posible luxación o subluxación (fig. 21-57).
La prueba del signo de Allis se utiliza también para detectar luxación de cadera o fémur acortado. Con el bebé en decúbito supino sobre la camilla de exploración, flexione ambas rodillas,
manteniendo los pies planos sobre la camilla y los fémures alineados entre sí. Colóquese a los pies
del niño y observe el nivel de las rodillas (fig. 21-58). Cuando una rodilla se muestra más baja que
la otra, el signo de Allis es positivo.
La fuerza muscular se evalúa sosteniendo al niño erguido con las manos bajo sus axilas
(fig. 21-59). Se considera que la fuerza muscular de los hombros es la adecuada si el bebé se
mantiene en posición erguida. Si comienza a resbalar entre los dedos del examinador, existe
debilidad muscular.
Niños
Observe al niño pequeño mientras juega o mientras permanece con su padre o su madre al tiempo
que obtiene los datos clínicos, pues dicha observación proporciona información muy valiosa sobre
Figura 21-59
Valoración de la fuerza de la
musculatura del hombro en el
recién nacido.
Figura 21-57
Signos de luxación de la cadera: limitación de la abducción y pliegues glúteos asimétricos.
Figura 21-58
Exploración del signo de Allis. La
desigual longitud de la parte
superior de las piernas es un
signo positivo.
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Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 687
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el sistema musculoesquelético del niño. Si ha sido capaz de asir juguetes y de jugar con ellos,
moviéndose de manera fluida sin limitación alguna, la aplicación de las manos por parte de quien
realiza la exploración, aunque necesaria, puede no ofrecer información adicional.
Coloque al niño para observar el desarrollo motor y la función musculoesquelética. Efectúe la
inspección de la columna vertebral del niño mientras permanece de pie. Los niños pequeños
presentan curvatura lumbar de la columna y abdomen prominente (fig. 21-60). Observe la capacidad del paciente para sentarse, gatear, y agarrar y soltar objetos durante el juego. El conocimiento
del orden esperado en el que se producen los fenómenos de desarrollo motor facilita la
exploración.
A menudo, el desarrollo motor de los niños de raza negra es más avanzado que el de los blancos;
así pues, los niños negros menores de 3 años pueden alcanzar los objetivos previstos antes que los
blancos. Los niños de raza blanca empieza a alcanzar el nivel de los negros en torno a los 3 años
de edad. Cuando efectúe la inspección de huesos, articulaciones y músculos, preste especial
atención a la alineación de las piernas y de los pies, ya que la tensión del desarrollo recae en el
sistema musculoesquelético. No olvide revisar el desgaste del calzado del niño y pregunte a sus
padres sobre su manera favorita de sentarse. La posición en «W» o de sastre invertida pone en
tensión las articulaciones de la cadera, de la rodilla y del tobillo. Se observa con frecuencia en niños
con dedos orientados en sentido medial y con anteversión femoral (fig. 21-61).
Efectúe la inspección del arco longitudinal del pie y de la posición de los pies al cargar peso.
Una almohadilla de grasa oculta el arco longitudinal del pie hasta aproximadamente los 3 años
de edad; más adelante, debe ser observable cuando el pie no está cargando peso. Un metatarso
aducto debe ser abordado y resuelto. Los pies del niño que ha empezado a andar a menudo muestran una ligera pronación hacia dentro hasta aproximadamente los 30 meses de vida. Después, la
carga de peso debe desviarse hacia la línea media del pie.
La torsión tibial se evalúa con el niño tendido en decúbito prono en la camilla de exploración.
Flexione 90° una rodilla y coloque el pie paralelo al fémur. Con los dedos pulgar e índice de una
mano, agarre los maléolos lateral y medial del tobillo; sujete la rodilla, colocando el pulgar y el índice
en el mismo lado de la pierna (fig. 21-62). Si sus pulgares no están paralelos, existe torsión tibial, un
efecto residual de la posición fetal que suele resolverse con el paso de los años, al cargar peso.
Las piernas en «O» (rodilla vara) se valoran con el niño de pie frente al examinador, de manera
que las rodillas queden a la altura de los ojos de este. Mida la distancia entre las rodillas cuando
los maléolos mediales de los tobillos están juntos. Existe rodilla vara si el espacio entre las rodillas
es de 2,5 cm. La angulación normal de 10-15° en la articulación tibiofemoral aumenta en la rodilla
vara, pero se mantiene bilateralmente simétrica. En exploraciones posteriores, observe cualquier
incremento del ángulo o del espacio entre las rodillas. La rodilla vara es un hallazgo frecuente en
los niños hasta los 18 meses de vida. La asimetría del ángulo de la articulación tibiofemoral o del
espacio entre las rodillas no debe ser superior a 4 cm.
Figura 21-60
Curvatura lumbar de la columna
en el niño.
Figura 21-61
Posición de «W» o de sastre invertida.
Figura 21-62
Exploración para torsión tibial.
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688 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
Las piernas en «X» (rodilla valga) se evalúan también con el niño de pie, situado frente a usted,
y con las rodillas a la altura de sus ojos. Mida la distancia entre los maléolos mediales de los tobillos
manteniendo las rodillas juntas. Se considera que existe rodilla valga si el espacio existente entre
los maléolos mediales es de 2,5 cm. Al igual que en la rodilla vara, también en este caso aumenta
el ángulo de la articulación tibiofemoral. En sucesivas exploraciones, observe cualquier aumento
del ángulo o del espacio entre los tobillos. Las piernas en «X» son un hallazgo frecuente en niños
de edades comprendidas entre los 2 y 4 años (fig. 21-63). La asimetría del ángulo de la articulación
tibiofemoral o del espacio entre los maléolos mediales no debe ser mayor de 5 cm.
Palpe los huesos, los músculos y las articulaciones, prestando especial atención a las partes del
cuerpo asimétricas. Utilice la amplitud de movimiento pasivo para examinar una articulación y
un grupo muscular si observa alguna limitación del movimiento mientras el niño juega.
Pida al niño que se levante desde el decúbito supino. El niño con una adecuada fuerza muscular
se pondrá en pie sin utilizar los brazos. El signo de Gower es indicativo de debilidad muscular
generalizada y consiste en que el niño se levanta desde la posición de sentado apoyando las manos
en las piernas e impulsando el tronco hacia arriba (fig. 21-64).
Adolescentes
La exploración clínica de los niños mayores y de los adolescentes se lleva a cabo siguiendo los
mismos procedimientos que en los adultos. En el capítulo 23 pueden consultarse los procedimientos específicos para la exploración musculoesquelética orientada a la competición deportiva.
La columna debe mostrar un recorrido regular, con curvas cóncavas y convexas. No se debe
observar ninguna curvatura lateral ni giba costal en la flexión hacia delante. Los hombros y las
escápulas deben estar a la misma altura, con una diferencia no superior a 1,5cm, siendo habitual
una distancia entre las escápulas de 7,5 a 12,5cm (v. fig. 21-12, B). Los adolescentes pueden presentar
una ligera cifosis y hombros redondeados, con un espacio interescapular de 12,5 a 15,25cm.
Figura 21-63
Rodilla valga (rodillas arqueadas
hacia dentro) en el niño pequeño.
Figura 21-64
Signo de Gower de debilidad
muscular generalizada. A, B. El
niño maniobra hasta adoptar una
posición de apoyo sobre brazos y
piernas. C, D. El niño se impulsa
sobre el suelo, apoya la mano en
la rodilla y hace fuerza hacia
arriba con los brazos y las
manos sobre las rodillas. E. El
niño de pie. (Tomado de Ball and
Bindler, 2008.)
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Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 689
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Mujeres Gestantes
Los cambios posturales son habituales en la gestación. El feto en crecimiento desplaza el centro
de gravedad de la mujer hacia delante, lo que provoca un aumento de la lordosis y una flexión
cervical compensatoria hacia delante (fig. 21-65). Los hombros caídos y las mamas grandes exageran la curvatura raquídea. La movilidad aumentada y la inestabilidad de las articulaciones
sacroilíacas y de la sínfisis del pubis al perder tensión los ligamentos contribuyen a la marcha «de
pato», característica del final de la gestación. La mujer embarazada puede sufrir dolor desde la
sínfisis del pubis hacia el muslo interno cuando está de pie y en ocasiones tiene la sensación de
que los huesos se mueven o chasquean cuando camina.
Durante la gestación, se producen incrementos normales de la curvatura lumbosacra y de la
flexión anterior de la cabeza en la región cervicodorsal. Para valorar la hiperextensión lumbosacra,
pida a la paciente que realice una flexión hacia delante por la cintura hacia los dedos de los pies.
Palpe la distancia entre las apófisis espinosas L4 y S1. Cuando la mujer eleve el tronco para adoptar
la posición erguida, es decir, cuando pase de flexión completa a extensión completa, identifique
cuándo la distancia entre L4 y S1 se mantiene fija. Si dicho valor queda fijo antes de que la columna
esté totalmente extendida, la paciente caminará en hiperextensión, lo cual posiblemente le ocasionará dolor de espalda. La mayor parte de los dolores de espalda se resuelven en un plazo de
6 meses después del parto.
Algunas mujeres sufren el síndrome del túnel carpiano (v. pág. 693) en el último trimestre de
la gestación, debido a la retención de líquido asociada al embarazo. Los síntomas remiten después
del parto.
Adultos Mayores
El adulto mayor ha de ser capaz de participar en la exploración física que se describe para el adulto
en general, aunque es posible que la respuesta a las instrucciones del examinador sea más lenta.
Las habilidades finas y gruesas necesarias para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, como
vestirse, asearse, subir escaleras y escribir, sirven para evaluar la agilidad muscular y articular del
paciente (v. cuadro «Valoración funcional», pág. 690). La agilidad articular y muscular es enormemente variable entre los adultos mayores (fig. 21-66).
La postura del paciente puede mostrar una cifosis dorsal acentuada, acompañada de flexión de
las caderas y de las rodillas. Es posible que la cabeza se incline hacia atrás para compensar el aumento
de la curvatura torácica (v. fig. 21-31, B). Las extremidades pueden parecer relativamente largas si el
tronco presenta una longitud disminuida debido a colapso vertebral. La base de apoyo puede ser
más amplia cuando el individuo separa más los pies, y puede que el paciente mantenga los brazos
separados del cuerpo para contribuir al equilibrio. La reducción de la masa muscular total a menudo
guarda relación con la atrofia, bien por enfermedad, como en los pacientes con artritis, bien por
pérdida de inervación nerviosa, como ocurre en los sujetos con neuropatía diabética.
Resúmenes de
exploración en
formato audio
Puede encontrar una revisión
de los pasos necesarios para llevar a
cabo una exploración física del
sistema musculoesquelético en
(http://evolve.elsevier.com/Seidel) en
formato PDF imprimible u otros
formatos descargables.
Figura 21-65
Cambios posturales propios del
embarazo.
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690 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
Valoración funcional
Valoración musculoesquelética
Actividad a observar Indicadores de grupos musculares débiles
Se incorpora desde la posición
de tumbado a la de sentado
Gira sobre un costado y se impulsa con los brazos para
levantarse hasta los codos; se agarra a la barra o mesa
para elevarse hasta la posición de sentado
Se levanta de una silla Se impulsa con los brazos para suplir la debilidad de los
músculos de las piernas; empuja hacia delante la parte
superior del torso antes de elevar el cuerpo
Camina Levanta la pierna más lejos del suelo en cada paso; la fase
de balanceo está acortada; el pie puede caer o resbalar
hacia delante; mantiene los brazos separados para
conseguir un mayor equilibrio o los mueve a modo de
remos
Sube escaleras Se agarra al pasamanos para conseguir un mayor
equilibrio; tira del cuerpo hacia arriba y hacia delante
con los brazos; utiliza la pierna más fuerte
Baja escaleras Baja en primer lugar la pierna más débil; a menudo
desciende de lado sujetándose al pasamanos con ambas
manos; puede que se mire los pies
Coge objetos del suelo Se inclina sobre el mobiliario para sostenerse; dobla el
cuerpo por la cintura para no flexionar las rodillas;
utiliza una mano sobre el muslo para ayudarse a bajar y
a subir el torso
Se ata los zapatos Utiliza un escabel para reducir la flexión de la columna
Se pone pantalones o medias La dificultad puede indicar pérdida de fuerza del hombro
y del brazo; a menudo realiza estas actividades en
posición sedente
Se pone un jersey Se pone primero la manga del hombro o del brazo más
débil; realiza una rotación interna o externa del hombro
para meter el otro brazo por la manga
Se abrocha una prenda en la espalda La dificultad en esta tarea indica rotación débil del
hombro
Se peina La dificultad en esta tarea indica problemas para asir el
peine, para flexionar la muñeca, para la pronación y la
supinación del antebrazo y para la rotación del codo
Aparta la silla de la mesa estando
sentado
Empuja la silla hacia atrás con el torso; la dificultad en esta
tarea indica problemas de fuerza del brazo, del antebrazo
y del hombro, así como del movimiento de la muñeca
Se abotona una prenda o escribe su
nombre
La dificultad en esta tarea indica un problema de
destreza manual y de oposición pulgar-demás dedos
Modificado de Wilson and Giddens, 2005.
Figura 21-66
Agilidad en el adulto mayor.
Obsérvense la flexibilidad y la
capacidad de equilibrio de esta
mujer de 83 años.
A
NOMALÍA
S
Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 691
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Anomalías
Muestra de documentación
Antecedentes y exploración física
SUBJETIVA
Una niña de 13 años es derivada por el personal de enfermería de su colegio por presentar
una altura desigual de hombros y caderas. Participa en deportes, buena fuerza, sin dolor de
espalda ni rigidez.
OBJETIVA
Columna vertebral recta sin deformidades evidentes en posición erguida, pero con ligera
curvatura derecha de la columna torácica y flexión hacia delante. Sin gibas costales. Hombro y
cresta ilíaca derechos ligeramente más altos que los izquierdos. Músculos y extremidades
simétricos; fuerza muscular apropiada y equivalente en ambos lados; amplitud de movimiento
activo sin dolor, bloqueo, ruidos ni limitación en todas las articulaciones.
Para una muestra de documentación adicional, véase el capítulo 26.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Enfermedad inflamatoria, crónica y hereditaria, la espondilitis anquilosante afecta inicialmente a la columna lumbar y a las articulaciones sacroilíacas (fig. 21-67)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Discos intervertebrales inflamados y
ligamentos longitudinales osificados
◆ Puede dar lugar a fusión y grave
deformidad de la columna vertebral
◆ Se desarrolla fundamentalmente en
hombres de edades comprendidas entre
20 y 40 años
◆ Comienza de manera insidiosa con dolor
lumbar, que afecta también a las caderas y
a los hombros
◆ El dolor puede fluctuar de un lado al otro
y evolucionar hacia movilidad espinal
reducida
◆ Restricción de la flexión lumbar del
paciente
◆ Los hombros, las caderas y las rodillas
pueden estar afectados, desarrollándose
más tarde limitación de la amplitud de
movimiento
◆ Puede existir uveítis
Figura 21-67
Importantes cambios posturales en un hombre
con espondilitis anquilosante. (Reproducido a
partir de Rheumatic Diseases, copyright 1991.
Utilizado con autorización de American College of
Rheumatology.)
A
NOMALÍA
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692 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
RADICULOPATÍA LUMBOSACRA (DISCO LUMBAR HERNIADO)
La radiculopatía lumbosacra es una hernia de un disco lumbar que irrita la correspondiente raíz nerviosa
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ En general, está causada por alteraciones
degenerativas del disco
◆ Se produce sobre todo en las raíces
nerviosas de L4, L5 y S1
◆ La mayor incidencia se registra entre los
31 y los 50 años de edad
◆ Puede cursar asociada al levantamiento
de objetos pesados
◆ Entre los síntomas comunes se encuentra
el dolor lumbar con irradiación a los
glúteos y al muslo posterior o a la pierna,
siguiendo la distribución del dermatoma
de la raíz nerviosa
◆ A menudo, se obtiene alivio del dolor al
tumbarse
◆ Pueden existir también espasmo y
sensibilidad dolorosa en el área de la
musculatura paraespinal
◆ Es posible que al paciente le cueste
caminar sobre los talones (L4 y L5) o
sobre las puntas de los pies (S1)
◆ En la extremidad afectada pueden
registrarse entumecimiento, hormigueo
o debilidad (fig. 21-68)
ESTENOSIS LUMBAR
La estenosis espinal suele deberse a hipertrofia del ligamento amarillo y de las articulaciones entre las carillas vertebrales, lo que
provoca un estrechamiento del canal medular
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ El estrechamiento del canal medular por
hipertrofia del hueso y del ligamento
puede dar lugar a atrapamiento de la
médula espinal en su paso por el canal
vertebral
◆ Dolor al caminar o en la estación, que a
menudo parece tener su origen en los
glúteos y que puede irradiarse hacia las
piernas
◆ Es posible que el individuo obtenga alivio
del dolor al sentarse
◆ El dolor puede empeorar si el paciente
permanece de pie de forma prolongada, al
caminar, al flexionar la espalda o al
hiperextenderla
◆ En los primeros estadios del trastorno, la
exploración neurológica suele ser normal
◆ Al avanzar, en la exploración puede
detectarse debilidad focal y pérdida
sensorial
Figura 21-68
Distribución de parestesia y dolor irradiado asociado a discos
herniados en las raíces nerviosas de L4, L5 y S1. (Tomado de
Thompson et al., 1997.)
A
NOMALÍA
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Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 693
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SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO
Compresión del nervio mediano (v. fig. 21-41)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Compresión del nervio dentro de la
vaina del tendón flexor debido a un
microtraumatismo, a un edema local, a
un movimiento repetitivo o a la vibración
de las manos
◆ Asociado a artritis reumatoide, gota,
acromegalia, hipotiroidismo y a los
cambios normales del embarazo
◆ Entumecimiento, ardor y hormigueo
frecuentes por la noche en las manos
◆ También puede presentarse
desencadenado por movimientos
rotacionales de la muñeca
◆ El dolor puede irradiarse a los brazos
◆ Pueden registrarse debilidad de la mano y
aplanamiento de la eminencia tenar de la
palma de la mano
GOTA
La gota, una forma de artritis, es un trastorno del metabolismo de las purinas debido a valores elevados de ácido úrico en suero
sanguíneo
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Los depósitos de cristales de urato
monosódico en articulaciones y tejidos
adyacentes dan lugar a ataques agudos
◆ Presentación súbita de articulaciones
calientes e hinchadas, dolor intenso,
limitación de amplitud de movimiento
◆ Afecta fundamentalmente a mujeres
mayores de 40 años y en la
posmenopausia
◆ Afecta de manera característica a la
falange proximal del primer dedo del pie,
aunque también pueden resultar
implicados las muñecas, las manos, los
tobillos y las rodillas
◆ La piel que cubre la articulación inflamada
puede mostrarse brillante y de color rojo
o morado
◆ En la gota crónica, los cristales de ácido
úrico forman tofos bajo la piel (fig. 21-69)
ENFERMEDAD DE LYME
Enfermedad transmitida por las garrapatas y que puede dar lugar a infección multisistémica
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Infección causada por espiroquetas Borrelia
burgdorferi
◆ Es la enfermedad por picadura de
garrapata más frecuente en EE. UU.
◆ Pueden desarrollarse síntomas
constitucionales de fatiga, anorexia y
cefalea
◆ Se reconocen tres fases de la enfermedad:
localizada temprana, diseminada temprana
y enfermedad tardía
◆ La mayoría de los pacientes muestran
eritema migratorio, una erupción cutánea
que se extiende lentamente, con una zona
central más clara
◆ Con el tiempo, pueden desarrollarse
artritis y síntomas neurológicos de
parálisis facial, meningitis o encefalitis
SÍNDROME DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Movimiento doloroso de la mandíbula
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Causado por anomalías congénitas,
maloclusión, traumatismo, artritis y otras
enfermedades articulares
◆ Dolor facial unilateral, que suele empeorar
con el movimiento de la articulación
◆ Puede percibirse en algún punto de la cara
o del cuello
◆ La mayoría de los pacientes presentan un
espasmo muscular y muchos notan
chasquidos, crujidos o crepitaciones en la
articulación afectada
Figura 21-69
Tofo gotoso en el pie derecho. (Tomado de
Dieppe et al., 1991.)
A
NOMALÍA
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694 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
OSTEOMIELITIS
Infección del tejido óseo
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Suele tener su causa en una herida abierta
o en una infección sistémica
◆ La materia purulenta se extiende a través
de la cortical del hueso y llega al tejido
blando
◆ La disminución del flujo de sangre al
hueso afectado puede conducir a necrosis
◆ En el sitio afectado, se desarrolla de forma
insidiosa un dolor sordo, que avanza a lo
largo de días o semanas
◆ En bebés y niños, provoca cojera o
movimiento disminuido
◆ Entre los signos de infección se
encuentran edema, eritema y calor local
◆ Dolor a la palpación, dolor con el
movimiento y signos de inflamación, como
fiebre
BURSITIS
Inflamación de la bolsa sinovial
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Debida a un movimiento repetitivo y a
una presión excesiva sobre la bolsa
◆ También puede deberse a infección o gota
◆ Entre las localizaciones más frecuentes se
cuentan el hombro, el codo, la cadera y la
rodilla, con dolor y rigidez en torno a la
bolsa articular inflamada
◆ El dolor suele agravarse con la actividad
◆ Limitación del movimiento causada por
hinchazón; dolor con el movimiento;
sensibilidad dolorosa en un punto; área
caliente y eritematosa (fig. 21-70)
◆ El dolor puede irradiarse a tendones del
área afectada
ENFERMEDAD DE PAGET (OSTEÍTIS DEFORMANTE)
Trastorno metabólico focal del hueso
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Aparece en personas mayores de 45 años
◆ Un exceso de resorción y formación ósea
da lugar a un patrón en mosaico de hueso
laminar
◆ Los huesos del cráneo a menudo resultan
afectados, lo cual puede dar lugar a
síntomas de vértigo y cefalea
◆ Puede desarrollarse sordera progresiva
por afectación de los huesecillos o de
elementos neurales
◆ Tibias arqueadas, pelvis deforme o frente
prominente
◆ Fracturas frecuentes
FIBROMIALGIA
Alteración dolorosa, no articular, que da lugar a malestar musculoesquelético difuso
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Afecta sobre todo a mujeres mayores de
40 años y no tiene una etiología clara
◆ Dolor extendido y continuo, fatiga
persistente, rigidez generalizada por las
mañanas
◆ Puede cursar acompañada de cefaleas,
intestino irritable, dificultad para dormir
y dismenorrea
◆ Múltiples puntos dolorosos (11 o más) en
nueve sitios bilaterales (es decir, occipucio,
columna cervical baja, trapecio,
supraespinoso, segunda costilla, epicóndilo
lateral, glúteo, trocánter mayor y rodilla)
Figura 21-70
Bursitis del olécranon. (Tomado de Clinical Slide
Collection of the Rheumatic Diseases, copyright 1991.
Utilizado con autorización de American College of
Rheumatology.)
A
NOMALÍA
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Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 695
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ARTROSIS
Deterioro del cartílago articular que cubre los extremos óseos en las articulaciones sinoviales
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Como resultado de la abrasión y del
adelgazamiento del cartílago, las
superficies óseas pueden quedar
expuestas
◆ Los huesos empiezan a friccionar entre sí,
lo que da lugar al remodelado de la
superficie ósea y a la formación de
espolones óseos
◆ Las manos, los pies, las caderas, las rodillas
y las columnas cervical y lumbar son las
localizaciones más frecuentes
◆ Suele comenzar después de los 40 años
de edad y se desarrolla lentamente a lo
largo de muchos años
◆ La incidencia aumenta con el
envejecimiento, acercándose al 100% en
personas mayores de 75 años
◆ Las articulaciones pueden mostrarse
agrandadas debido a desarrollo óseo
(osteófitos) (v. fig. 21-18, B)
◆ Se desarrollan crepitación, dolor y
limitación de amplitud de movimiento
ARTRITIS REUMATOIDE
Trastorno inflamatorio sistémico y crónico del tejido sinovial que rodea las articulaciones
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ De causa desconocida
◆ En el seno del tejido y del líquido sinovial
inflamado existen agregados de leucocitos
polimorfonucleares
◆ Se liberan múltiples enzimas y citocinas
inflamatorias, que pueden dañar hueso,
cartílago y otros tejidos
◆ La enfermedad suele tener un inicio
insidioso, con poliartritis simétrica
◆ Dolor y rigidez, especialmente por la
mañana o en períodos de inactividad; llega
a afectar a múltiples articulaciones
◆ Son frecuentes los síntomas
constitucionales de fatiga, mialgias, pérdida
de peso y fiebre baja
◆ Las articulaciones afectadas son las manos,
las muñecas, los pies y los tobillos, así
como las caderas, las rodillas y la columna
vertebral
◆ En la exploración se observa sinovitis, con
hinchazón de tejido blando y derrame
◆ Al avanzar la enfermedad, pueden
desarrollarse nódulos y deformidades
características (v. fig. 21-16)
Bajo estas líneas, en el cuadro «Diagnóstico diferencial», se compara la artritis reumatoide y la artrosis.
Diagnóstico diferencial
Comparación entre artrosis y artritis reumatoide
Signos y síntomas Artrosis Artritis reumatoide
Inicio Insidioso, a lo largo de años Gradual o repentino (24-48 h), a veces semanas o meses
Duración de la rigidez Unos minutos, localizada, pero
más densa después de reposo
prolongado
Al menos 1 h, a menudo de mayor duración, más pronunciada
después del reposo
Dolor Con el movimiento, la actividad
prolongada; alivio con reposo
Incluso en reposo, puede alterar el sueño
Debilidad Generalmente localizada y no
grave
A menudo pronunciada, desproporcionada para la atrofia
muscular
Fatiga Poco frecuente A menudo grave, de aparición pasadas 4-5 h después de
levantarse
Depresión e inestabilidad
emocional
Poco frecuente Frecuente, coincidiendo con fatiga y con la fase activa de la
enfermedad, a menudo alivio si está en remisión
Sensibilidad dolorosa localizada
en la articulación afectada
Frecuente Casi siempre; es el indicador más sensible de inflamación
Hinchazón Derrame frecuente, escasa
reacción sinovial, rara vez
hinchazón
Tejido blando fusiforme, derrame frecuente, proliferación
sinovial y engrosamiento a menudo simétrico, nódulos
reumatoides
Calor, eritema Poco frecuentes, mínimos, si es
que existen
Presentes a veces
Crepitación, chasquido Entre grueso y medio, con el
movimiento
Entre medio y fino
Aumento de tamaño de
articulación
Leve y de consistencia firme De moderado a grave
Modificado de McCarty, 1993.
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696 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
Lesiones Deportivas
Los traumatismos que afectan al sistema musculoesquelético pueden dar lugar a diversas lesiones
de músculos, huesos y articulaciones. La lesión puede ser resultado de un accidente agudo o de
uso excesivo y de un traumatismo repetitivo. A menudo es necesaria una valoración neurovascular
para detectar cualquier daño nervioso o deterioro circulatorio (cuadro 21-1).
Factores de riesgo
Lesión deportiva
• Escasa forma física
• Falta del adecuado calentamiento muscular
• Intensidad de competición
• Participación en deportes de colisión y contacto
• Rápido crecimiento
• Uso excesivo de articulaciones
DISTENSIÓN MUSCULAR
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Puede deberse a un estiramiento excesivo
o a una contracción forzada más allá de la
capacidad funcional del músculo
◆ A menudo asociado a calentamiento
inapropiado, fatiga o lesión previa
◆ La gravedad varía entre un ligero desgarro
intrafibrinoso y la rotura total de un
músculo
◆ Debilidad muscular temporal, espasmo,
dolor y contusión
LUXACIÓN
Pérdida completa de contacto entre dos huesos en una articulación
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ A menudo causada por presión o fuerza
que empuja el hueso fuera de la
articulación
◆ Suele producirse en el marco de un
traumatismo agudo
◆ Es más fácil que se produzca en pacientes
con hiperextensibilidad (p. ej., Marfan,
Ehlers-Danlos)
◆ Deformidad e incapacidad para utilizar la
extremidad o las articulaciones de la
manera habitual
CUADRO 21-1
Valoración neurovascular
La valoración de la circulación sanguínea y de la sensibilidad nerviosa es importante cuando
una extremidad está lesionada. Siga los siguientes pasos para llevar a cabo una completa
valoración neurovascular distal a la lesión. Utilice la extremidad contralateral para comparar.
Valoración Hallazgos inesperados
Color Palidez o cianosis
Temperatura Frío o calor
Tiempo de llenado capilar Mayor de 4 s
Tumefacción Hinchazón importante
Dolor Presencia de dolor de moderado a intenso
Sensibilidad Entumecimiento, hormigueo, sensación de
cosquilleo
Movimiento Disminuido o sin movimiento
Considere todos los hallazgos de manera simultánea para completar la valoración
neurovascular. La presencia de la mayoría o de todos estos hallazgos inesperados es indicativa
de un deterioro importante de la circulación sanguínea y de la presión, o de una lesión del
nervio, que requiere intervención urgente.
A
NOMALÍA
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Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 697
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
FRACTURA
Interrupción parcial o completa de la continuidad de un hueso
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Por traumatismo (directo, indirecto,
torsión o aplastamiento)
◆ Suele producirse en el marco de un
traumatismo agudo
◆ Se produce con mayor facilidad en
pacientes con trastornos óseos (p. ej.,
osteogenia imperfecta, osteoporosis,
metástasis ósea)
◆ Deformidad, edema, dolor, pérdida de
función, cambios de color y parestesia
TENOSINOVITIS (TENDINITIS)
Inflamación de la vaina sinovial que envuelve el tendón
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Se observa con acciones repetitivas
asociadas a actividades deportivas u
ocupacionales
◆ Puede darse en trastornos inflamatorios,
como la artritis reumatoide
◆ Dolor con el movimiento de
articulaciones como el hombro, la rodilla,
el talón y la muñeca
◆ Sensibilidad dolorosa sobre el tendón
afectado
◆ Dolor con el movimiento activo y cierta
limitación de movimiento en la
articulación afectada
DESGARRO DE MANGUITO ROTADOR
Microtraumatismo y desgarro de los músculos del manguito rotador, sobre todo del supraespinoso
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Suele deberse a degeneración del músculo
y del tendón por repetidas elevaciones
sobre la cabeza y compresión bajo el
acromion
◆ Un desgarro agudo puede deberse a una
caída sobre el brazo extendido
◆ Puede existir dolor en el hombro y en el
área del deltoides, que en ocasiones
despierta al paciente por la noche
◆ Puede existir una incapacidad para
mantener el brazo levantado lateralmente
contra una resistencia
◆ Sensibilidad dolorosa en el área de la
articulación acromioclavicular
◆ Sonido chirriante con el movimiento,
crepitación y debilidad en la rotación
externa del hombro
Lactantes Y Niños
PIE ZAMBO (TALIPES EQUINOVARUS)
El pie zambo o equinovaro es un defecto congénito del tobillo y del pie
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Entre las causas de pie
equinovaro se encuentran
factores genéticos e
influencias externas en el
último trimestre, como
compresión intrauterina
◆ El diagnóstico suele ser
evidente en el momento del
nacimiento, en virtud de la
deformidad característica
◆ La combinación más frecuente de deformidades de posición son la
inversión del pie y del tobillo y la flexión plantar, con los dedos
más bajos que el talón (fig. 21-71)
Figura 21-71
Deformidad de pie zambo, talipes equinovarus (desviación
bilateral). (Tomado de Zitelli and Davis, 2007.)
A
NOMALÍA
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698 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
METATARSO ADUCTO (METATARSO VARO)
El metatarso aducto es la deformidad congénita más frecuente del pie y puede ser fija o flexible
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ El defecto tiene su causa en la posición
intrauterina
◆ La aducción medial de los dedos y del
antepié es el resultado de la angulación de
la articulación tarsometatarsiana
◆ El diagnóstico suele ser evidente en el
momento del nacimiento por la
deformidad característica
◆ El talón y el tobillo no están implicados
◆ La deformidad suele resolverse en los
primeros 6 meses de vida y menos del
10% de los niños requieren férulas o
cirugía para su tratamiento (fig. 21-72)
◆ El borde lateral del pie es convexo
◆ En ocasiones se observa un pliegue
en el borde medial del pie
ENFERMEDAD DE LEGG-CALVÉ-PERTHES
Necrosis avascular de la cabeza del fémur
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Es el resultado de una menor irrigación
sanguínea de la cabeza del fémur
◆ Se desconoce su causa
◆ Se observa más a menudo en chicos de
edades comprendidas entre los 3 y los
11 años
◆ A menudo el dolor es de tipo referido,
percibiéndose en el muslo medial, en la
rodilla o en la ingle
◆ En el 10% de los casos existe afectación
bilateral
◆ El niño puede presentar cojera no
dolorosa o antiálgica (cojera dolorosa con
acortamiento de tiempo de carga sobre
extremidad)
◆ Pérdida de rotación interna; se observan
abducción y disminución de la amplitud de
movimiento en el lado afectado
◆ Puede existir debilidad muscular de la
extremidad superior si ha habido síntomas
durante un período de tiempo prolongado
ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER
Se trata de una apofisitis por tracción (inflamación de una proliferación ósea) de la cara anterior de la tuberosidad tibial
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Inflamación de una proliferación ósea de
la cara anterior de la tuberosidad tibial
◆ Se desarrolla asociada a inflamación del
tendón rotuliano anterior
◆ Este trastorno autolimitante es más
frecuente en hombres, entre los 9 y los
15 años de edad
◆ El niño puede presentar cojera
◆ A menudo se queja de dolor de rodilla
(especialmente con la actividad)
◆ Hinchazón de la rodilla, que se agrava con
la actividad extenuante
◆ Es especialmente evidente en caso de
actividad en la que interviene el músculo
cuádriceps
Figura 21-72
Metatarso aducto bilateral.Visto desde la cara plantar,
muestra el borde lateral de los pies redondeado. (Tomado
de Zitelli and Davis, 1997.)
A
NOMALÍA
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Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 699
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
DESLIZAMIENTO EPIFISARIO DE LA CABEZA FEMORAL
Trastorno en el que la epífisis femoral resbala sobre el cuello del fémur
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Más frecuente entre los 8 y los 16 años
de edad, aunque las niñas afectadas suelen
ser más jóvenes que los niños
◆ En la mayoría de los casos (75%) es
unilateral y el lado izquierdo resulta
implicado más a menudo que el derecho
◆ Los niños con sobrepeso u obesos corren
mayor riesgo
◆ El niño o adolescente presenta dolor de
rodilla y cojera
◆ A menudo el niño afectado es obeso, más
alto que la mayoría, y presenta debilidad
en la pierna y escasa rotación interna de
la cadera
◆ La radiografía simple es característica y
muestra un desplazamiento de la cabeza
del fémur
DISTROFIA MUSCULAR
Se trata de un grupo de trastornos genéticos que suponen la degeneración gradual de las fibras musculares
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Progresiva debilidad simétrica y atrofia
muscular o seudoatrofia por infiltrados
musculares grasos
◆ Pueden resultar afectados los músculos
esqueléticos y el corazón
◆ Ciertas formas dan lugar sólo a una ligera
discapacidad y estos pacientes pueden
tener expectativas de vida normales
◆ Otros tipos producen discapacidad grave,
deformidad y muerte
◆ Entre los signos tempranos se encuentran
torpeza, dificultad para subir escaleras y
caídas frecuentes
◆ Atrofia y debilidad muscular, con marcha
tambaleante
◆ Signo de Gower positivo (v. fig. 21-64)
ESCOLIOSIS
Deformación física de la columna vertebral
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Curvatura anterior cóncava de los
cuerpos vertebrales, curvas posteriores
convexas y rotación lateral de la columna
torácica
◆ No se conoce la causa
◆ La escoliosis estructural afecta más a
menudo a las chicas y avanza durante la
primera adolescencia
◆ Puede dar lugar a molestias de espalda y
a menudo se asocia a desigualdad en la
longitud de las piernas
◆ En las deformidades graves, el paciente
presenta altura desigual de los hombros y
las caderas
◆ Se producen alteraciones fisiológicas en la
columna, el tórax y la pelvis (fig. 21-73)
Figura 21-73
Escoliosis, curvatura lateral de la
columna, con convexidad
incrementada hacia la derecha.
A. En posición erguida, se
distingue claramente la asimetría
escapular. B. La flexión hacia
delante revela una ligera
deformidad de giba costal.
(Tomado de Zitelli and Davis, 2007.)
A
NOMALÍA
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700 Capítulo 21 Sistema musculoesquelético
SUBLUXACIÓN DE LA CABEZA DEL RADIO
Conocida como «codo de niñera», se trata de una lesión por luxación
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Causada por la tracción del brazo hacia
arriba mientras el codo está extendido
◆ La fuerza de tracción separa la articulación
del codo y rasga el margen del ligamento
anular que rodea la cabeza radial en la
articulación
◆ Esta lesión es frecuente en niños de entre
1 y 4 años de edad
◆ El niño se queja de dolor en el codo y la
muñeca, y se niega a mover el brazo
◆ El niño lleva el brazo ligeramente
flexionado y en pronación
◆ Se resiste al movimiento de supinación
Adultos Mayores
OSTEOPOROSIS
Enfermedad en la que se produce una pérdida de masa ósea porque la resorción es más rápida que la formación de tejido óseo
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Los huesos se vuelven frágiles y
susceptibles de sufrir fracturas
espontáneas
◆ Se observa sobre todo en mujeres
posmenopáusicas, con un cociente
mujeres-hombres de 4:1
◆ El exceso de glucocorticoides y el
hipogonadismo son también factores
de riesgo
◆ El síntoma de presentación suele ser
pérdida de altura y una fractura aguda y
dolorosa
◆ Los sitios más frecuentes de fractura son
la cadera, las vértebras y la muñeca
◆ Las personas afectadas pierden altura y
sufren una disminución del espacio
toracoabdominal (fig. 21-74)
◆ En la columna, las fracturas por
compresión vertebral conducen a cifosis
o escoliosis
Figura 21-74
Característica distintiva de osteoporosis:
«joroba de viuda». (Tomado de Kamal,
1992.)
A
NOMALÍA
S
Capítulo 21 Sistema musculoesquelético 701
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CONTRACTURA DE DUPUYTREN
Contracturas que afectan a los tendones flexores de la mano
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Se desconoce la causa, aunque puede que
exista un componente hereditario
◆ Se desarrollan de forma espontánea
contracturas por flexión
◆ La incidencia aumenta después de los
40 años, y es mayor entre los hombres
(fig. 21-75)
◆ Los tendones flexores, generalmente del
cuarto y quinto dedos, se contraen, lo
que provoca la retracción de los dedos,
impidiendo su extensión
◆ Estos tendones son fácilmente palpables
Figura 21-75
Contractura de Dupuytren.
702
Capítulo
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
El sistema nervioso, con sus divisiones central y periférica, mantiene y controla todas las funciones
corporales mediante sus respuestas voluntarias y autónomas. La evaluación del componente
motor, sensitivo, autónomo, cognitivo y conductual hace de la valoración neurológica una de las
partes más complejas de la exploración física. Los aspectos del sistema nervioso relacionados con
el estado mental (función cognitiva, comunicación y conducta) se analizan en el capítulo 4. La
valoración de la fuerza muscular se trata en el capítulo 21.
Sistema neurológico 22
Media Link
Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos
útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.
• Audios y videos de exploración física
• Impresos para la práctica: guías para la
educación del paciente
• Guías de evaluación
• Listas de comprobación de los antecedentes
y de la exploración física
• Pruebas interactivas
• Cuadros de información clínica
• Guías de factores de riesgo
• Resúmenes de exploración descargables para
PDA, imprimibles y en formato audio
• Calculadoras instantáneas
Sinopsis de exploración física
A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios
para llevar a cabo una exploración física del sistema neurológico. Estos procedimientos se explican detalladamente en este
capítulo y están disponibles en (http://evolve.elsevier.
com/Seidel) en formato PDF imprimible o en formatos descargables
para PDA, iPod o Smartphone.
1. Explore los pares craneales I al XII (v. págs. 714-719).
FUNCIÓN CEREBELOSA Y PROPIOCEPCIÓN
2. Evalúe la coordinación y las capacidades motoras finas en los
aspectos siguientes (v. págs. 719-720):
• Movimientos rítmicos rápidos alternantes
• Precisión de los movimientos de las extremidades superiores e inferiores
3. Evalúe el equilibrio utilizando la prueba de Romberg (v. pág. 721).
4. Observe la marcha del paciente (v. pág. 722):
• Postura
• Ritmo y secuencia de los pasos y de los movimientos de
los brazos
FUNCIÓN SENSITIVA
5. Explore las respuestas sensitivas primarias a lo siguiente
(v. pág. 724):
• Tacto superficial
• Dolor superficial
6. Explore la respuesta vibratoria a un diapasón sobre las articulaciones o prominencias óseas en las extremidades superiores
e inferiores (v. págs. 724-725).
7. Evalúe la percepción del sentido de posición con el movimiento de los dedos gordos de los pies o de un dedo de cada
mano (v. pág. 725).
8. Valore la capacidad para identificar un objeto familiar mediante
el tacto y la manipulación (v. pág. 725).
9. Examine la discriminación de dos puntos (v. pág. 725).
10. Valore la capacidad para identificar una letra o un número
«dibujado» en la palma de la mano (v. pág. 726).
11. Valore la capacidad para identificar un área del cuerpo cuando
se le toca (v. pág. 726).
REFLEJOS TENDINOSOS SUPERFICIALES
Y PROFUNDOS
12. Explore los reflejos abdominales (v. pág. 727).
13. Explore el reflejo cremastérico en los hombres (v. pág. 727).
14. Explore el reflejo plantar (v. pág. 727).
15. Explore los siguientes reflejos tendinosos profundos: bicipital,
braquiorradial, tricipital, rotuliano y aquíleo (v. págs. 728-729).
16. Explore el clono aquíleo (v. pág. 729).
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Capítulo 22 Sistema neurológico 703
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El sistema nervioso central (SNC; encéfalo y médula espinal) es la principal red de coordinación
y control del cuerpo. El sistema nervioso periférico, que comprende los pares craneales y espinales
y las vías ascendentes y descendentes, lleva información hacia y desde el SNC. El sistema nervioso
autónomo coordina y regula los órganos internos del cuerpo, como el músculo cardíaco y el liso.
Tiene dos divisiones, cada una de las cuales tiende a equilibrar los impulsos de la otra. La división
simpática empuja al cuerpo a la acción durante momentos de estrés fisiológico y psicológico; la
división parasimpática funciona de forma complementaria como contrapeso para conservar las
fuentes del organismo y mantener las funciones corporales diarias como la digestión y la
defecación.
Las intrincadas interrelaciones del sistema nervioso permiten al cuerpo realizar lo siguiente:
◆ Recibir estímulos sensitivos del entorno
◆ Identificar e integrar los procesos adaptativos necesarios para mantener las funciones corporales que están en marcha
◆ Orquestar los cambios en la función corporal que se requieren para la adaptación y la
supervivencia
◆ Integrar la rápida capacidad de respuesta del SNC con la capacidad de respuesta más gradual
del sistema endocrino
◆ Controlar los procesos cognitivos y conductuales voluntarios (v. capítulo 4)
◆ Controlar las funciones corporales subconscientes e involuntarias
El encéfalo y la médula espinal están protegidos por el cráneo y las vértebras, las meninges y
el líquido cefalorraquídeo. Las tres capas de las meninges rodean el encéfalo y la médula espinal,
colaborando en la producción y en el drenaje del líquido cefalorraquídeo (fig. 22-1). Este circula
entre un sistema interconectado de ventrículos en el encéfalo, y alrededor de este y de la médula
espinal, actuando como absorbente de los golpes.
Encéfalo
El encéfalo recibe su irrigación sanguínea (en torno al 20% del gasto cardíaco total) de las dos
arterias carótidas internas y de las dos vertebrales (fig. 22-2). La sangre se drena del encéfalo a
través de los plexos venosos y de los senos durales que se vacían en las venas yugulares internas.
Las tres unidades principales del encéfalo son el cerebro, el cerebelo y el tronco del encéfalo.
Cerebro
El cerebro está formado por dos hemisferios cerebrales, cada uno de ellos dividido en lóbulos. La
capa de sustancia gris externa, la corteza cerebral, aloja las funciones mentales superiores y es
responsable del movimiento general, de las funciones viscerales, de la percepción, de la conducta
y de la integración de dichas funciones. Las fibras comisurales (cuerpo calloso) interconectan las
AnatomÍa Y Fisiología
Figura 22-1
Sección frontal de la porción
superior de la cabeza, vista de
frente. Pueden observarse las
cubiertas tanto óseas como
membranosas del encéfalo.
(Tomado de Thibodeau and Patton,
2003.)
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704 Capítulo 22 Sistema neurológico
áreas correspondientes de cada hemisferio, lo que permite la coordinación de las actividades entre
los hemisferios (fig. 22-3; v. también fig. 4-1).
El lóbulo frontal contiene la corteza motora relacionada con los movimientos esquelético
voluntario y repetitivos finos, así como con el control de los oculares. En el área motora primaria
hay áreas específicas asociadas al movimiento de partes concretas del cuerpo. Los tractos corticoespinales se extienden desde el área motora primaria hasta la médula espinal.
El lóbulo parietal es responsable principalmente de procesar los datos sensitivos a medida que
se reciben. Ayuda en la interpretación de las sensaciones táctiles (es decir, temperatura, presión,
dolor, tamaño, forma, textura y discriminación de dos puntos), así como de las sensaciones
visuales, gustativas, olfatorias y auditivas. El reconocimiento de las partes corporales y la conciencia de la posición corporal (sensibilidad propioceptiva) dependen del lóbulo parietal. Las fibras
de asociación proporcionan la comunicación entre las áreas sensitivas y motoras del encéfalo.
El lóbulo occipital contiene el centro primario de la visión y proporciona la interpretación de
los datos visuales.
El lóbulo temporal es responsable de la percepción y de la interpretación de los sonidos, así
como de la determinación de su origen. También está implicado en la integración del gusto, del
olfato y del equilibrio. La recepción y la interpretación del habla se localizan en el área de
Wernicke.
El sistema de los ganglios basales funciona como la vía extrapiramidal y como estación de
procesamiento entre la corteza motora cerebral y la parte superior del tronco del encéfalo. A través
Figura 22-2
Irrigación arterial del encéfalo. Las
arterias carótidas internas
aportan el 80%, y las arterias
vertebrales y la basilar aportan,
el 20%. (Tomado de Thibodeau
and Patton, 2007.)
Figura 22-3
Lóbulos y cisuras principales de la
corteza cerebral, del cerebelo y
del tronco del encéfalo
(hemisferio izquierdo, vista
lateral). (Tomado de McCance
and Huether, 2006.)
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Capítulo 22 Sistema neurológico 705
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de sus interconexiones con el tálamo, la corteza motora, la formación reticular y la médula espinal,
los ganglios basales refinan la actividad motora.
Cerebelo
El cerebelo colabora con la corteza motora del cerebro en la integración del movimiento voluntario. Procesa la información sensitiva procedente de los ojos, de los oídos, de los receptores táctiles
y del sistema musculoesquelético. Integrado con el sistema vestibular, el cerebelo usa los datos
sensitivos para el control reflejo del tono muscular, del equilibrio y de la postura para producir
movimientos estables y precisos.
Tronco del encéfalo
El tronco del encéfalo es la vía entre la corteza cerebral y la médula espinal, y controla muchas
funciones involuntarias (tabla 22-1). Sus estructuras son el bulbo raquídeo, la protuberancia, el
mesencéfalo y el diencéfalo. Los núcleos de los 12 pares craneales se originan en estas estructuras.
El tálamo es el principal centro de integración para la percepción de diversas sensaciones como
el dolor y la temperatura (junto con el procesamiento cortical para su interpretación). Asimismo,
transmite los aspectos sensitivos de la información motora entre los ganglios basales y el cerebelo.
La protuberancia transmite información entre el tronco del encéfalo y el cerebelo, enviando la
información motora desde la corteza cerebral hasta el hemisferio cerebeloso contralateral. El bulbo
raquídeo es el lugar donde se decusan (se cruzan al lado contralateral) los tractos corticoespinales
descendentes.
Pares craneales
Los pares craneales son nervios periféricos que se originan en el encéfalo en lugar de en la médula
espinal. Todos tienen funciones motoras o sensitivas, y cuatro de ellos, funciones parasimpáticas
(tabla 22-2).
MNEMOTECNIA
Pares craneales
Nombres de los pares
craneales: ¡Oh, oye,
mamá! Por ti me fui a
Galicia. Vives esperando
hijos.
Clasificación de los pares
craneales por su
función (sensitiva [S],
motora [M] o ambas
[A])::
O Olfatorio (S)
O Óptico (S)
M Motor ocular común
u oculomotor (M)
P Patético o troclear
(M)
T Trigémino (B)
M Motor ocular externo
o abducens (M)
F Facial (B)
A Acústico (S)
G Glosofaríngeo (B)
V Vago (B)
S Espinal accesorio (M)
H Hipogloso (M)
Vídeo/animación
Puede encontrar una
animación sobre los
pares craneales en
Tabla 22-1 Estructuras del tronco del encéfalo y sus funciones
Estructura Función
Bulbo raquídeo
PC IX a XII
Actividad respiratoria, circulatoria y vasomotora; aloja el centro respiratorio
Reflejos de la deglución, la tos, el vómito, el estornudo y el hipo
Centro de relevo para los principales tractos medulares ascendentes
y descendentes que se decusan en la pirámide
Protuberancia
PC V a VIII
Reflejos de acción pupilar y movimiento ocular
Regula la respiración; aloja una porción del centro respiratorio
Controla la acción muscular voluntaria con la vía del tracto corticoespinal
Mesencéfalo
PC III y IV
Centro reflejo para el movimiento ocular y cefálico
Vía de relevo auditivo
Vía del tracto corticoespinal
Diencéfalo
PC I y II
Tálamo
Transmite impulsos entre el cerebro, el cerebelo, la protuberancia y el bulbo
(v. fig. 22-5)
Conduce todos los impulsos sensitivos (excepto la olfacción) hasta y desde el
cerebro antes de su distribución a las áreas sensitivas de asociación apropiadas
Integra los impulsos entre la corteza motora y el cerebro, influyendo en los
movimientos voluntarios y en la respuesta motora
Controla el estado de conciencia, la percepción consciente de las sensaciones
y las sensaciones abstractas
Epitálamo Aloja el cuerpo pineal
Desarrollo y conducta sexual
Hipotálamo Centro principal de procesamiento de los estímulos internos para el sistema
nervioso autónomo
Mantiene el control de la temperatura, el metabolismo del agua, la osmolaridad
de los líquidos corporales, la conducta alimentaria y la actividad
neuroendocrina
Glándula hipofisaria Control hormonal del crecimiento, la lactancia, la vasoconstricción y el
metabolismo
PC, par craneal.
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706 Capítulo 22 Sistema neurológico
Médula espinal y tractos medulares
La médula espinal, de 40 a 50 cm de longitud, comienza en el agujero magno como continuación
del bulbo raquídeo y termina a la altura de L1 o L2 de la columna vertebral. Las fibras, que se
agrupan en tractos, circulan a través de la médula espinal llevando impulsos sensitivos, motores
y autónomos entre los centros superiores del encéfalo y el cuerpo. La sustancia gris, dispuesta en
forma de mariposa en las astas anteriores y posteriores, contiene los cuerpos celulares de las
neuronas relacionadas con las vías sensitivas y el sistema nervioso autónomo. La sustancia blanca
de la médula espinal contiene los tractos medulares ascendentes y descendentes (fig. 22-4). Los
tractos medulares ascendentes (p. ej., espinotalámicos, espinocerebelosos) median diversos tipos de
sensibilidad. Facilitan las señales sensitivas necesarias para tareas de discriminación complejas, y
son capaces de transmitir información precisa acerca del tipo de estímulo y su localización. El
tracto medular de las columnas posteriores (dorsales; fascículo grácil y fascículo cuneiforme) lleva
las fibras para la sensibilidad táctil fina, discriminación de dos puntos y sensibilidad propioceptiva.
Los tractos espinotalámicos conducen las fibras para la sensibilidad táctil fina y grosera a la
presión, a la temperatura y al dolor.
Los tractos medulares descendentes (corticoespinal, reticuloespinal, vestibuloespinal) se originan
en el encéfalo y transmiten impulsos a diversos grupos musculares inhibiendo o estimulando la
actividad medular. También tienen una función en el control del tono muscular, de la postura y
de los movimientos precisos. El tracto corticoespinal (piramidal) permite movimientos deliberados con destreza y delicados. El tracto vestibuloespinal provoca una contracción súbita de los
músculos extensores del cuerpo cuando el individuo comienza a caerse. El tracto corticobulbar
del tronco del encéfalo inerva las funciones motoras de los pares craneales.
Las neuronas motoras superiores son los cuerpos de las células nerviosas para todas las vías
motoras que se originan y terminan en el SNC. Forman las vías descendentes desde el encéfalo
hasta la médula espinal. Su función principal es influir, dirigir y modificar los arcos y circuitos
reflejos medulares. Las neuronas motoras superiores pueden influir en el movimiento sólo a travé
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