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Manual Mosby de Exploración Física 03

afectado, y de debilidad de ese mismo nervio, si la afectación es de la parte inferior de la

cara (v. fig. 10-13). Cuando la alteración afecta sólo a la boca, debe sospecharse un posible problema en el nervio trigémino periférico.

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

246 Capítulo 10 Cabeza y cuello

Figura 10-8

Síndrome de Cushing. A. Entre

los rasgos de la facies se cuentan

una cara redondeada, llamada

«cara de luna», con piel fina

y eritematosa. B. Vista lateral.

Se observa una almohadilla grasa

en la parte superior del tórax

(joroba de búfalo). (Por cortesía

de Freda Lemmi, 2009.)

Figura 10-9

Facies hipocrática. Obsérvense el aspecto

hundido de los ojos, de las mejillas y de

las áreas temporales; la nariz en punta y

la piel seca y áspera, en este paciente

terminal con cáncer de garganta. (Tomado

de Lemmi and Lemmi, 2009.)

Figura 10-10

Facies de mixedema. Obsérvense

la piel mate, hinchada y

amarillenta, el pelo grueso y

disperso, la pérdida temporal de

pestañas, el edema periorbitario y

la lengua prominente. (Tomado de

Lemmi and Lemmi, 2009.)

Figura 10-12

Exantema en mariposa en el lupus

eritematoso sistémico. Obsérvense el

exantema en forma de mariposa sobre las

superficies malares y el puente de la nariz.

Puede haber rubor con inflamación o

lesiones maculopapulares, rojizas y

escamosas. (Por cortesía de Walter Tunnessen,

MD, Chapel Hill, NC.)

Figura 10-13

Parálisis de Bell. Parálisis facial izquierda (par

craneal VII). La facies comprende asimetría de

un lado de la cara, párpados que no llegan a

cerrarse del todo, párpado inferior y uno de

los ángulos de la boca péndulos, y pérdida del

pliegue nasolabial. (Tomado de Lemmi and

Lemmi, 2009.)

Figura 10-11

Facies hipertiroidea. Obsérvense

la piel fina e hidratada, con pelo

fino, ojos prominentes y

retracción de la cejas, y con

expresión de sobresalto y mirada

fijada. (Tomado de Lemmi and

Lemmi, 2009.)

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ÓN Y HALLAZG

Capítulo 10 Cabeza y cuello 247

Figura 10-14

Acromegalia precoz. Obsérvese la

tosquedad de los rasgos, con

ensanchamiento de las alas de la nariz

y prominencia de los arcos cigomáticos.

(Por cortesía de Gary Wand, MD, The

Johns Hopkins University and Hospital,

Baltimore, MD.)

Figura 10-15

Secuencia de Pierre-Robin, con tríada de

micrognatia, glosoptosis y paladar hendido.

Se muestra un caso con micrognatia y

paladar hendido graves. Obsérvese la

pequeña mandíbula retraída. (Tomado de

Zitelli and Davis, 2007.)

Figura 10-16

Síndrome de Down. Obsérvense el

borde nasal deprimido, los pliegues

epicánticos, la inclinación mongoloide de

los ojos, las orejas de implantación baja y

la lengua grande. (Tomado de Zitelli and

Davis, 1997.)

Figura 10-17

Síndrome de Hurler. La facies incluye cráneo

agrandado con frente estrecha,

enturbiamiento corneal y cuello corto.

(Tomado de Ansell et al., 1992.)

Figura 10-18

Hidrocefalia. A. Vista coronal

con agrandamiento craneal

característico, adelgazamiento

del cuero cabelludo con venas

dilatadas en el mismo y

abombamiento del cráneo.

B. Vista anteroposterior que pone

de manifiesto la esclerótica visible

por encima del iris. En este caso,

el lactante presenta paresia de

vista fijada hacia arriba.A este

fenómeno se le conoce como

«signo de la puesta de sol».

(Tomado de Zitelli and Davis, 2007.)

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248 Capítulo 10 Cabeza y cuello

Los tics, que son contracciones musculares espasmódicas de la cara, de la cabeza o del cuello,

también deben anotarse. Pueden asociarse a cambios por presión o degenerativos en los nervios

faciales, a una manifestación del síndrome de Tourette o a procesos de origen psicógeno.

Inspeccione el tamaño, la forma y la simetría del cráneo. Explore el cuero cabelludo, separando

sistemáticamente partes del pelo, desde la región frontal hasta la occipital, y tome nota de la

presencia de lesiones, costras, sensibilidad dolorosa, parásitos, liendres o descamación (fig. 10-23).

Preste especial atención a las áreas situadas detrás de las orejas, a la línea de arranque del pelo y

a la coronilla. Anote cualquier posible pauta de pérdida de pelo. En los hombres, es frecuente

apreciar recesión bitemporal de pelo o calvicie en la coronilla. En las mujeres jóvenes y adultas,

la pérdida de pelo se relaciona a veces con el uso de trenzas tirantes. En los niños, una causa

frecuente de pérdida de pelo es la tiña de la cabeza, una infección fúngica del cuero cabelludo.

Figura 10-19

Síndrome alcohólico fetal. Se trata de una

de las causas adquiridas más habituales

de retraso mental. Obsérvense la escasa

formación del filtro, los ojos de mirada

dispersa con pliegues epicánticos y ptosis

leve; el hirsutismo de la frente; la nariz

corta y el labio superior relativamente

delgado. (Tomado de Zitelli and Davis, 1997.)

Figura 10-20

Síndrome de Treacher-Collins.

Obsérvense la hipoplasia maxilar, la

micrognatia y la deformidad de las orejas.

(Tomado de Zitelli and Davis, 2007.)

Figura 10-21

Síndrome de Apert. Obsérvese la

hipoplasia maxilar y mediofacial grave.

(Tomado de Zitelli and Davis, 2007.)

Figura 10-22

Síndrome de Crouzon. Obsérvese la

hipoplasia maxilar y mediofacial grave

con orejas de implantación baja.

(Tomado de Zitelli and Davis, 2007.)

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Capítulo 10 Cabeza y cuello 249

Palpación

El cráneo se palpa con un suave movimiento rotatorio que evoluciona de forma progresiva de

delante atrás. Ha de percibirse simétrico y uniforme. Los huesos del cráneo no deben diferenciarse,

ya que sus puntos de fusión no suelen ser palpables después de los 6 meses de edad. No obstante,

en algunos individuos se percibe el borde de la sutura sagital. El cuero cabelludo ha de moverse

libremente sobre el cráneo, sin que se detecten signos como sensibilidad dolorosa, inflamación o

depresiones a la palpación. Una indentación o depresión en el cráneo puede ser signo de fractura

craneal.

Palpe el pelo del paciente, percibiendo su textura, color y distribución. Debe ser uniforme y

con distribución asimétrica sin puntas partidas o quebradas. Un pelo áspero, seco y quebradizo

en ocasiones se asocia a hipotiroidismo, y el que es demasiado fino y sedoso, a hipotiroidismo,

aunque también puede ser de origen familiar.

En los adultos mayores, en caso de posible arteritis temporal, palpe las arterias temporales y

evalúe su función. Cualquier engrosamiento, dureza o sensibilidad dolorosa en las arterias es

indicio de arteritis temporal. Palpe bilateralmente el espacio de la articulación temporomandibular, según se describe en el capítulo 21, en las páginas 668-669, y en la figura 21-7.

Inspeccione cualquier posible asimetría o hipertrofia de las glándulas salivales. Si las detecta,

palpe para determinar los posibles agrandamientos aislados, anotando si son fijos o móviles, duros

o blandos y con o sin sensibilidad dolorosa. Indique al paciente que abra la boca e intente ejercer

presión para extraer material de las glándulas salivales. Una glándula agrandada y sensible puede

ser indicio de infección vírica o bacteriana, o bien de presencia de un cálculo ductal que impida

que la saliva sea expulsada por la glándula. Los nódulos aislados pueden ser quistes o tumores,

tanto benignos como malignos.

Percusión

La percusión de la cabeza y del cuello no suele realizarse de forma sistemática. Una excepción a

ello es la evaluación de la hipercalcemia, en la que la percusión del músculo masetero a veces

induce un reflejo maseterino hiperactivo, el signo de Chvostek.

Auscultación

La auscultación del cráneo no se utiliza como técnica de rutina. En individuos que han desarrollado diplopía, ocasionalmente se escucha un soplo o sonido soplante sobre la órbita, lo que es

indicio de aneurisma cerebral en expansión. Si sospecha una anomalía cerebral, utilice la campana

del estetoscopio y ausculte sobre la región temporal, sobre los ojos y bajo el occipucio (fig. 10-24).

Los soplos son indicios significativos de posible anomalía vascular y a menudo se asocian a arteritis

temporal.

Vídeo/animación

Puede encontrar un

vídeo sobre la cabeza

y el cuello (evaluación

de la articulación

temporomandibular) en

Figura 10-23

Inspección del cuero cabelludo.

Figura 10-24

Auscultación de un soplo temporal.

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250 Capítulo 10 Cabeza y cuello

Cuello

Inspección

Inspeccione el cuello en la posición anatómica usual, en ligera hiperextensión y mientras el paciente

traga. Compruebe la simetría bilateral de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, la alineación de la tráquea, los puntos de referencia anatómica, y los triángulos anterior y posterior, así como

cualquier pequeña condensación en la base del cuello. Perciba las posibles masas, el exceso de

repliegue membranoso en los pliegues cutáneos, la cortedad inusual o la asimetría. Detecte cualquier

posible distensión de la vena yugular o prominencia de las arterias carótidas. La exploración de la

arteria carótida y de la vena yugular se describe en el capítulo 15, en las páginas 429-430.

El repliegue membranoso, un pliegue cervical posterior excesivo o un cuello demasiado corto

se asocian a alteraciones cromosómicas (p. ej., en el síndrome de Turner). La porción transversal

del músculo en el triángulo posterior a veces se confunde con una masa. El edema intenso en

el cuello se asocia a infecciones locales (p. ej., linfadenitis cervical). Una masa que llena la base

del cuello o un tejido tiroideo visible que se desliza en sentido ascendente cuando el paciente

traga pueden ser indicativos de agrandamiento del tiroides.

Evalúe la amplitud de movimientos, indicando al paciente que flexione, extienda, rote y gire

lateralmente la cabeza y el cuello (v. capítulo 21, págs. 669-670). El movimiento debe ser suave e

indoloro y no producir mareo. La rigidez de la nuca y la resistencia del cuello a la flexión se asocian

a irritación meníngea. El PC XI (accesorio espinal) también puede someterse a exploración

(v. capítulo 21, págs. 669-670, y capítulo 22, tabla 22-3, pág. 715).

Palpación

La capacidad para palpar e identificar estructuras en el cuello varía en función del hábito del

paciente.

Palpe la tráquea para determinar su posición en la línea media. Sitúe los pulgares a cada lado

de la tráquea en la parte inferior del cuello (fig. 10-25). Compare el espacio entre la tráquea y el

músculo esternocleidomastoideo de cada lado. Un espacio desigual es indicativo de desplazamiento de la tráquea de la línea media y puede asociarse a presencia de masa o alteración patológica en el tórax.

Identifique el hueso hioides y los cartílagos cricoides y tiroides. Los tres deben ser uniformes

y no sensibles, y han de desplazarse bajo el dedo del explorador cuando el paciente traga. A la

palpación, los anillos cartilaginosos de la tráquea en la parte inferior del cuello deben percibirse

diferenciados y no sensibles.

Con el cuello del paciente en extensión, coloque los dedos índice y pulgar de una mano a cada

lado de la tráquea, por debajo del istmo del tiroides (fig. 10-26). Una sensación de tracción en

INFORMACIÓN

CLÍNICA

Signos de Cardarelli

y de Oliver

El signo de Cardarelli puede

ser percibido por un médico

al presionar sobre el

cartílago tiroides y

desplazarlo hacia la izquierda

del paciente. Así se aumenta

el contacto entre el

bronquio izquierdo y la

arteria aorta, haciendo que

las pulsaciones sistólicas

de la aorta se perciban en

superficie en presencia

de un aneurisma. El signo de

Oliver se induce sujetando

con suavidad el cartílago

cricoides y aplicando presión

ascendente mientras el

paciente, de pie, mantiene el

mentón extendido hacia

arriba. Debido a la posición

anatómica del cayado

aórtico, que pasa sobre el

bronquio principal izquierdo,

puede percibirse un «tirón»

hacia la parte inferior de la

tráquea en presencia de un

aneurisma.

Figura 10-25

Colocación de los pulgares para valorar la

posición de la tráquea en la línea media.

Figura 10-26

Posición del pulgar y del índice para

detectar un «tirón» traqueal.

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Capítulo 10 Cabeza y cuello 251

sincronía con el pulso es indicio de signo de tirón traqueal (signo de Cardarelli o de Oliver), lo

que sugiere la posible presencia de un aneurisma aórtico.

Ganglios linfáticos

Inspeccione y palpe los ganglios linfáticos de la cabeza y del cuello. Una descripción de la secuencia

de actuación se ofrece en el capítulo 9, en las páginas 225-227.

Glándula tiroides

La exploración de la glándula tiroides consta de inspección, palpación y, ocasionalmente, auscultación. Comience indicando al paciente que extienda suavemente el cuello (la hiperextensión

dificulta la exploración). Dígale que trague, lo que suele permitir la visualización del tamaño, de

la simetría y del contorno de la glándula cuando esta se mueve durante la deglución. Una glándula

tiroides agrandada es visible sólo cuando se observa lateralmente. Disponer de un vaso de agua

resulta indispensable para la exploración del tiroides.

La palpación de la glándula ha de realizarse con suavidad. Los nódulos y la asimetría serán más

difíciles de percibir si se ejerce demasiada presión. Palpe el tiroides para determinar su tamaño,

configuración, consistencia y sensibilidad, así como la presencia de nódulos. Aunque la palpación

puede realizase desde delante o desde detrás del paciente, efectuarla situándose frente a él facilita la

correlación de los hallazgos de la inspección y la palpación. También es aconsejable que la mesa de

exploración esté apoyada a la pared. Elija una forma de proceder y aplíquela de manera sistemática.

Vídeo/animación

Puede encontrar un

vídeo sobre la cabeza y

el cuello (palpación de

la glándula tiroides) en

Vídeo/animación

Puede encontrar un

vídeo sobre la cabeza y

el cuello (inspección de

la glándula tiroides) en

Con cualquiera de los abordajes, coloque al paciente de forma que relaje el esternocleidomastoideo, con el cuello ligeramente flexionado hacia delante y hacia el lateral del lado examinado.

Indique al paciente que mantenga en la boca un poco de agua hasta que coloque sus manos sobre

la glándula y, a continuación, dígale que trague.

Para palpar el tiroides desde la posición frontal, el paciente debe estar sentado sobre la mesa

de exploración. En primer lugar, coloque el pulgar unos 3 cm por debajo de la prominencia del

cartílago tiroides durante la deglución, a fin de identificar el istmo de la glándula. Para explorar

el lóbulo derecho del tiroides, utilice el pulgar izquierdo y presione la tráquea hacia la izquierda

con ese pulgar izquierdo. Esta presión ayuda a desplazar el lóbulo derecho fuera del surco traqueoesofágico para conseguir una mejor palpación con la mano derecha. A continuación, coloque

los tres primeros dedos de su mano derecha en el lecho tiroideo derecho, con las puntas de los

dedos en posición medial al borde del músculo esternocleidomastoideo. Mantenga los dedos

firmes mientras el paciente vuelve a deglutir, lo que hará que la glándula se desplace entre sus

dedos (fig. 10-27). Al explorar el lóbulo izquierdo, cambie las manos a la posición inversa. Palpando por encima del cartílago cricoides, podrá percibir el lóbulo piramidal del tiroides, en caso

de que esté presente.

Para explorar el tiroides desde detrás del paciente, haga que este se siente en una silla con el

cuello a una altura en la que se sienta cómodo. Coloque dos dedos de cada mano a los lados de

la tráquea inmediatamente por debajo del cartílago cricoides. Indique al paciente que trague,

percibiendo el movimiento del istmo. A continuación, desplace la tráquea a la izquierda (con los

Práctica basada en evidencias en la exploración física

Exploración del tiroides

Existen estudios que demuestran que la exploración de la glándula tiroides destinada a

detectar la presencia de bocio es más precisa y sensible a medida que se va ganando en

experiencia en la medición del tamaño tiroideo. Las estimaciones al respecto tienden a

exagerarse cuando la glándula es pequeña y a infravalorarse cuando está manifiestamente

agrandada. Las evaluaciones se realizaron comparando el tamaño estimado en la exploración

física con las mediciones realizadas por ecografía o tras escisión quirúrgica. La estimación

mediante inspección lateral es el medio más sensible para la detección del bocio.

EXPLORACI

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252 Capítulo 10 Cabeza y cuello

dedos de la mano derecha) y, con los tres primeros dedos de la mano izquierda mediales al esternocleidomastoideo palpe el lóbulo izquierdo mientras el paciente vuelve a tragar. Para palpar el

lóbulo derecho cambie las manos a la posición inversa (fig. 10-28).

Cuando se perciben, los lóbulos tiroideos deben ser pequeños, uniformes y libres de nódulos.

La glándula debe ascender con facilidad en cada deglución. En su dimensión más ancha, el tiroides

mide unos 4 cm y, con frecuencia, el lóbulo derecho es un 25% más grande que el izquierdo. La

consistencia del tejido tiroideo debe ser firme aunque flexible. Una consistencia áspera o arenosa

es indicativa de un proceso inflamatorio. Si se perciben nódulos, es necesario establecer su número,

con independencia de que sean uniformes o irregulares o blandos o duros. Un tiroides agrandado

y con sensibilidad dolorosa puede ser sugestivo de tiroiditis.

Si la glándula tiroides está aumentada de tamaño, ausculte para detectar ruidos vasculares con

la campana del estetoscopio. En estados hipermetabólicos, la irrigación sanguínea experimenta un

drástico incremento y, en ocasiones, se ausculta un soplo de ruido acelerado.

Lactantes

Inspección

Mida el perímetro cefálico y compárelo con la medida esperada para la edad en una gráfica de crecimiento, según se indica en el capítulo 5, en la página 104. Inspeccione la cabeza del lactante desde

todos los ángulos, a fin de determinar la simetría de la forma y percibir cualquier prominencia o

depresión. Inspeccione el cuero cabelludo intentando localizar descamaciones y costras, marcas de

nacimiento o lesiones cutáneas, venas dilatadas, exceso de pelo o una línea de nacimiento del pelo.

Las venas del cuero cabelludo dilatadas y un perímetro cefálico que aumente más rápido de lo previsto

pueden ser un indicio de incremento de la presión intracraneal (hidrocefalia; v. fig. 10-18).

Los traumatismos en el nacimiento pueden dar lugar a inflamación del cuero cabelludo. El

caput succedaneum es un edema subcutáneo que se desarrolla en la zona de presentación de la

cabeza en el parto (fig. 10-29). Se trata de la forma más habitual de traumatismo neonatal, y suele

aparecer sobre el occipucio y a través de las líneas de sutura. La parte afectada del cuero cabelludo

se percibe blanda, y los bordes de la misma están más definidos. En general, el edema remite en

pocos días.

El cefalohematoma es una acumulación subperióstica de sangre, delimitada por las líneas de

sutura. Suele producirse en la región parietal y, a diferencia del caput, en ocasiones no es evidente

inmediatamente después del nacimiento. Un cefalohematoma es firme y sus bordes aparecen bien

definidos; no se desarrolla a través de las líneas de sutura. Con el tiempo, el cefalohematoma puede

licuarse y aparecer fluctuante a la palpación (fig. 10-30).

Inspeccione la cara para definir la distribución espacial de los rasgos faciales, la simetría, la

posible parálisis, el color de la piel y la textura. La posición en el útero puede inducir cierta asimetría facial en el recién nacido.

Figura 10-27

Palpación del lóbulo tiroideo derecho y del borde lateral,

estando frente al paciente.

Figura 10-28

Palpación del lóbulo tiroideo derecho desde

detrás del paciente.

INFORMACIÓN CLÍNICA

¿Es ésta la glándula

tiroides?

La glándula tiroides se

mueve al tragar; la grasa

subcutánea que puede

parecer un bocio, no.

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 10 Cabeza y cuello 253

Un cráneo con un contorno poco habitual puede relacionarse con el cierre prematuro o irregular de las líneas de sutura. A menudo, los lactantes a término presentan una cabeza larga y

estrecha (braquicefalia), debido a que los huesos craneales blandos se aplanan con el posicionamiento y el peso de la cabeza. Observe cualquier posible asimetría craneal e intente detectar la

presencia de aplastamiento en la parte de atrás o en un lado de la cabeza (plagiocefalia). La plagiocefalia suele ser consecuencia de la fusión prematura de una de las suturas (craneosinostosis)

o de una deformación externa (plagiocefalia posicional). Esta última es frecuente entre lactantes

con tortícolis. La prominencia (abombamiento) del área frontal del cráneo se asocia a prematuridad, talasemia y raquitismo. El abombamiento de otras zonas de la cabeza puede ser indicativo

de defectos craneales o masas intracraneales.

Observe el control, la posición y el movimiento de la cabeza del lactante, y note posibles

sacudidas, temblores o incapacidad para desplazar la cabeza en una dirección. Se ofrecen más

detalles al respecto en los capítulos 21 y 22, en las páginas 684 y 731, respectivamente.

Inspeccione el cuello del paciente para evaluar su simetría, tamaño y forma. Observe la presencia de edema, venas cervicales distendidas, pulsaciones, masas, repliegue membranoso y exceso

de piel en la nuca. Para observar el cuello del neonato, que no suele ser fácil de evaluar en posición

supina, eleve la parte superior de la espalda del lactante y deje que la cabeza caiga hacia atrás en

extensión. El cuello es corto durante la lactancia y va alargándose hasta los 3 o 4 años de edad.

Un edema significativo puede ser indicativo de infección localizada. Una masa quística en la parte

alta del cuello en ocasiones es un quiste en el conducto tirogloso o en la hendidura branquial.

Una masa en la clavícula, que cambia de tamaño con el llanto o la respiración, es sugestiva de un

higroma quístico.

Figura 10-29

Caput succedaneum. Edema significativo del cuero

cabelludo como consecuencia de la compresión al pasar a

través del canal de parto. El edema no atraviesa las líneas

de sutura. (Tomado de Zitelli and Davis, 2007.)

Figura 10-30

Cefalohematoma. La inflamación no atraviesa las líneas de sutura.

(Tomado de Zitelli and Davis, 2007.)

Promoción de la salud

Dormir boca arriba (back to sleep)

En 1992 la American Academy of Pediatrics lanzó la «Back to Sleep Campaign» destinada a

disminuir el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL).Aunque redujo

considerablemente su incidencia, la campaña dio lugar a su vez a un importante incremento de

la plagiocefalia posicional. El riesgo de plagiocefalia posicional puede reducirse simplemente

alternando la posición del lactante durante el sueño. La colocación en decúbito prono mientras

el bebé está despierto y acompañado (tummy time) puede contribuir a la prevención. A tal

efecto, también es útil empezar desde el nacimiento alternando durante la noche la posición

supina de la cabeza (con las partes izquierda y derecha del occipucio) y cambiar

periódicamente la orientación del bebé durante el día.

Tomado de Persing et al., 2003.

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254 Capítulo 10 Cabeza y cuello

Palpación

Palpe la cabeza del lactante, identificando las líneas de sutura y las fontanelas. Perciba cualquier

posible punto de sensibilidad dolorosa en el cuero cabelludo. Las líneas de sutura se notan en relieve

hasta aproximadamente los 6 meses de edad, después de lo cual ya no suelen ser palpables. Los

bebés nacidos por parto vaginal pueden presentar moldeamiento, con bordes prominentes en las

suturas deslizantes. Las fontanelas pueden ser pequeñas o no palpables en el nacimiento. El moldeamiento del cráneo en el parto puede resultar un importante generador de estrés para los padres.

La forma anómala suele desaparecer en poco tiempo, por lo que es importante hacérselo saber y

tranquilizarlos (fig. 10-31). Puede servirse de dibujos para explicar que los huesos del lactante se

solapan y que su relativa falta de desarrollo supone un mecanismo de protección para el encéfalo.

Confirme a los padres que la simetría del cráneo suele recuperarse en el plazo de 1 semana, y que

las fontanelas y las líneas de sutura recuperarán su tamaño y forma normales. Una tercera fontanela

(la mastoides), localizada entre la anterior y la posterior, puede ser una posible variante que, no

obstante, es también frecuente en lactantes con síndrome de Down. Cualquier prominencia o borde

palpable, además de las líneas de sutura, puede ser indicativo de fractura craneal.

Mida el tamaño de las fontanelas anterior y posterior en dos dimensiones (anteroposterior y

lateral). En lactantes de menos de 6 meses de vida, el diámetro de la fontanela anterior no debe

superar los 4 o 5 cm. A partir de esa edad, el tamaño se va reduciendo, cerrándose por completo

entre los 18 y los 24 meses.

Con el lactante sujeto en posición, palpe la fontanela anterior para detectar abultamientos o

depresiones. Debe percibirse como una leve depresión en la que se nota cierto grado de pulsación.

Una fontanela abultada protruye por encima del nivel de los huesos del cráneo y se nota tensa, similar

a la percibida en un lactante durante la fase espiratoria del llanto. Si la fontanela abultada presenta

pulsaciones manifiestas, ello puede ser indicio de un aumento de la presión intracraneal debido a

masa ocupante de espacio o a meningitis. En todos los lactantes de riesgo es necesario proceder a la

evaluación de una posible meningitis, incluso en ausencia de una fontanela abultada.

Palpe el cuero cabelludo con firmeza, por encima y por detrás de las orejas, a fin de detectar

un eventual craneotabes (término derivado de la palabra «cráneo» y del latín tabes, «desgaste»),

un reblandecimiento de la tabla externa del cráneo. Una sensación de chasquido, que recuerda a

la que se siente al apretar una pelota de pimpón, es sugestiva de craneotabes, potencialmente

asociado a prematuridad, raquitismo, hidrocefalia, marasmo, sífilis o talasemia.

Palpe el músculo esternocleidomastoideo, evaluando su tono y la eventual presencia de masas.

Una masa en el tercio inferior del músculo puede indicar la presencia de un hematoma. Palpe la

tráquea. El tiroides es difícil de palpar en un lactante, a no ser que esté aumentado de tamaño. La

presencia de bocio, que puede causar dificultades respiratorias, se debe a privación intrauterina

de hormona tiroidea. Palpe las clavículas. Un crujido en ellas es indicio de fractura, que suele

producirse en el parto.

Figura 10-31

Localizaciones de hemorragias

extracraneal (y extradural) en el

lactante. (Tomado de Zitelli and

Davis, 2007.)

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Capítulo 10 Cabeza y cuello 255

Transiluminación

El cráneo de los lactantes puede transiluminarse cuando se sospeche la existencia de lesiones

intracraneales o cuando el perímetro cefálico esté aumentando con rapidez. Aunque en la actualidad la transiluminación se realiza con menos frecuencia que en el pasado, al disponerse de la

tomografía computarizada (TC), se trata de un método menos costoso y que aún hoy aporta

valiosa información. Ponga en práctica la técnica en una sala completamente oscurecida, dejando

pasar unos minutos para acostumbrar la vista a la oscuridad. El transiluminador se aplica con

firmeza sobre el cuero cabelludo del lactante, de forma que no escape luz (fig. 10-32). Comience

en la región frontal de la línea media y vaya pasando el dispositivo lentamente por todas las

áreas del cráneo del neonato. Observe el anillo de iluminación a través del cuero cabelludo y de

la parte del cráneo que aparece en torno a la luz, y registre cualquier posible asimetría. Es previsible observar un anillo de 2 cm o menos a partir del borde del transiluminador en todas las áreas

del cráneo excepto en el occipucio, donde el anillo mide 1 cm o menos. Una iluminación que

supere estos parámetros se relaciona con exceso de líquido o reducción del tejido cerebral.

Niños

La percusión directa del cráneo con un dedo resulta útil para detectar el signo de Macewen. La percusión del cráneo junto a la unión de los huesos frontal, temporal y parietal produce un ruido resonante

fuerte en presencia de hidrocefalia o de un absceso cerebral. El ruido, que puede ser fisiológico cuando

las fontanelas están abiertas, a veces indica aumento de la presión intracraneal después de su cierre.

Los soplos craneales son frecuentes en niños de hasta 5 años de edad o afectados de anemia.

Después de esta edad, su presencia es sugestiva de anomalías vasculares o aumento de la presión

intracraneal.

El tiroides en el niño de corta edad ya puede ser palpable. Utilizando las técnicas descritas para

los adultos, evalúe el tamaño, la forma, la posición, la movilidad y cualquier posible sensibilidad

dolorosa que, en niños con una glándula normal, no debe existir. El agrandamiento y la sensibilidad del tiroides pueden ser un indicio de tiroiditis.

Mujeres Gestantes

Comenzando a las 16 semanas de gestación, numerosas mujeres embarazadas desarrollan una

hiperpigmentación rojiza o parda en la cara, particularmente en las prominencias malares y la

frente (v. capítulo 8, págs. 160-161). Este cloasma, también llamado «máscara del embarazo»,

puede oscurecerse con la exposición al sol, aunque suele desaparecer después del parto. La glándula

tiroides se hipertrofia y puede hacerse palpable (v. fig. 10-7). El agrandamiento es producido por

hiperplasia del tejido glandular y aumento de su vascularización. Como consecuencia de esto último,

puede escucharse un soplo tiroideo. La presencia de bocio no es un hallazgo esperado. El embarazo

dificulta en ocasiones el diagnóstico de hipertiroidismo. En presencia de pérdida de peso, taquicardia y soplo en el tiroides, dicho diagnóstico es altamente probable. Su confirmación se realiza

mediante determinación de los niveles de la hormona tiroestimulante (TSH) y T4 libre.

Adultos Mayores

La facies de los adultos mayores varía en función de su estado nutricional. Los ojos pueden aparecer hundidos, con abultamientos por debajo de ellos, y los párpados a veces se aprecian arrugados y péndulos.

Figura 10-32

Transiluminación del cuero

cabelludo del lactante.

EXPLORACI

ÓN Y HALLAZG

256 Capítulo 10 Cabeza y cuello

Sea precavido al evaluar la amplitud de movimientos del cuello en personas mayores. En vez

de indicar al paciente que realice una rotación completa, proceda lentamente y valore cada

movimiento por separado. Observe cualquier posible dolor, crepitación, mareo, sacudida o limitación del movimiento.

Con la edad, el tiroides se hace más fibrótico y resulta más nodular o irregular a la

palpación.

Resúmenes de

exploración en

formato audio

Puede encontrar una revisión

de los pasos necesarios para llevar

a cabo una exploración física de

la cabeza y el cuello en

http://evolve.elsevier.com/Seidel, en

formato PDF imprimible y en otros

formatos descargables.

Muestra de documentación

Antecedentes y exploración física

Subjetiva

Una mujer de 32 años acude a consulta con inflamación indolora de la garganta. No presenta

dificultad de deglución ni en el movimiento del cuello. Su abuela materna y dos tías maternas

padecen bocio. En los últimos 2 meses ha perdido de forma no intencionada 2,5kg de peso.

No refiere nerviosismo, palpitaciones, debilidad ni cambios menstruales.

Objetiva

Cabeza: la mantiene erguida y en la línea media; cráneo normocéfalo, simétrico, uniforme y

sin deformidades; rasgos faciales simétricos; glándulas salivales sin sensibilidad dolorosa;

pulsaciones en la arteria temporal visibles bilateralmente, blandas y no dolorosas a la palpación;

no hay soplos.

Cuello: tráquea en la línea media; no hay distensión venosa yugular (DVY) ni prominencia de

la arteria carótida; tiroides palpable, firme, arenoso a la palpación y con agrandamiento

simétrico; el tiroides y los cartílagos se desplazan con la deglución; ausencia de nódulos, de

sensibilidad dolorosa y de soplos; amplitud de movimientos del cuello completa, sin molestias.

Para una muestra de documentación adicional, véase capítulo 26, págs. 794-797.

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS

Capítulo 10 Cabeza y cuello 257

Diagnóstico diferencial

Comparación de distintos tipos de cefaleas

Característica Migraña clásica De rebote por

fármacos

En racimo Hipertensiva Por tensión muscular Arteritis temporal Lesión ocupante

de espacio

Edad de inicio Infancia Edad adulta Edad adulta Edad adulta Ancianidad Cualquiera

Localización Unilateral o

generalizada

Holocraneal o difusa Unilateral Bilateral u

occipital

Unilateral o bilateral Unilateral o bilateral Localizada

Duración De horas a días Horas De ½ a 2 h Horas Horas o días Horas o días Frecuencia que

aumenta rápidamente

Momento

del inicio

Mañana o noche Previsiblemente

comienza horas o

días después de la

administración de la

dosis de fármaco

Nocturna Mañana Cualquier momento,

en general al

atardecer

Cualquier momento Al despertar

Calidad del dolor Pulsante o palpitante Sordo o pulsante Intenso, urente,

penetrante,

fulminante

Pulsante En banda, oprimente Pulsante

Episodio

prodrómico

Cambios neurológicos

difusos, cambio de

personalidad,

retención de líquidos,

pérdida de apetito,

episodio neurológico

bien definido,

escotoma, afasia,

hemianopsia, aura

Uso diario de

analgésicos

Cambios de

personalidad,

trastornos del sueño

Ninguno Ninguno Ninguno Agravada por la tos

o al inclinarse hacia

delante

Episodio

desencadenante

Período menstrual,

saltarse comidas,

anticonceptivos,

agotamiento por

estrés

Interrupción brusca

del consumo de

determinados

fármacos

Consumo de alcohol Ninguno Estrés, ataques de ira,

bruxismo

Ninguno Se desarrolla en

relación temporal

con una neoplasia

maligna

Frecuencia Dos veces por

semana

Aumento gradual

hasta ser diaria

Varias veces por

noche durante

algunas noches y

después remisión

Diaria Diaria Diaria Progresiva

Preferencia

de sexo

Mujeres Mujeres Hombres Igual Igual Igual Igual

Otros síntomas Náuseas, vómitos Los fármacos

alternativos o

preventivos no

controlan la cefalea

Aumento del lagrimeo,

secreción nasal

Suele remitir a

medida que

avanza el día

Ninguno Ninguno Vómitos, confusión,

hallazgos

neurológicos

anómalos, anomalías

en la marcha,

papiledema, nistagmo

Modificado de Sapar, 1983.

MALÍA

258 Capítulo 10 Cabeza y cuello

Anomalías

Cabeza

CEFALEAS

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Motivo de consulta frecuente

◆ Probablemente una de las alteraciones más

automedicadas

◆ Descripción (es decir, constante, intensa,

recurrente)

◆ Síntomas asociados (p. ej., lagrimeo)

◆ Exposiciones

◆ Véase cuadro «Diagnóstico diferencial»,

pág. 257

◆ En muchos casos, exploración física normal

◆ En algunos casos, déficits neurológicos

◆ Debe procederse a una evaluación

neurológica completa

TUMOR DE GLÁNDULAS SALIVALES

Puede desarrollarse en cualquiera de las glándulas salivales, aunque es más habitual en la parótida (fig. 10-33)

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Bultos indoloros de desarrollo lento, frente

a la oreja o bajo la mandíbula

◆ Debilidad facial, fijación del bulto, pérdida

sensitiva, ulceración, dificultad para abrir la

boca y entumecimiento o debilidad de la

lengua

◆ Los tumores benignos suelen ser

uniformes; los malignos, irregulares

CUELLO

QUISTE EN EL CONDUCTO TIROGLOSO

Masa quística palpable en el cuello

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Remanente del desarrollo fetal

◆ Se desarrolla a partir del agujero ciego, en

la unión de los dos tercios anteriores y el

tercio posterior de la lengua (fig. 10-34)

◆ Cualquier parte puede persistir y causar

un seno, una fístula o un quiste

◆ Sensibilidad dolorosa, rubefacción,

inflamación en la línea media del cuello

◆ Dificultad para tragar o respirar

◆ Masa quística de movimiento libre en la

línea media del cuello

◆ Se desplaza hacia delante al protruir la

lengua y al tragar

◆ Puede presentar una pequeña abertura en

la piel, con drenaje de moco

Figura 10-33

Tumor maligno en la glándula parótida derecha.

(Tomado de Lemmi and Lemmi, 2000.)

Figura 10-34

Localización de un quiste en el tejido tirogloso.

MALÍA

Capítulo 10 Cabeza y cuello 259

QUISTE EN LA HENDIDURA BRANQUIAL

Lesión congénita formada por involución completa de la hendidura branquial

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Quiste con revestimiento epitelial, con o

sin tracto sinusal a la piel suprayacente

(fig. 10-35)

◆ Aislado e indoloro, en el cuello lateral

◆ Puede presentar inflamación y sensibilidad

dolorosa intermitentes

◆ Secreción cuando se asocia a tracto sinusal

◆ Masa fluctuante oval, uniforme y

moderadamente móvil a lo largo del borde

anteromedial del músculo

esternocleidomastoideo

◆ Usualmente asintomático

◆ En caso de infección, hay sensibilidad

dolorosa y eritema

TORTÍCOLIS

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ A menudo es consecuencia de un

traumatismo neonatal o de mala posición

intrauterina

◆ La tortícolis adquirida puede deberse a

tumores, traumatismos, parálisis del par

craneal IV, espasmos musculares, infección

o consumo de fármacos

◆ Circunstancias neonatales, traumatismos,

fármacos

◆ Rigidez de cuello

◆ Posibles problemas de visión

◆ Cabeza inclinada y torcida hacia el lado del

esternocleidomastoideo afectado y girada

hacia el lado opuesto (fig. 10-36)

◆ Puede palparse un hematoma poco

después del nacimiento, y durante un plazo

de 2 o 3 semanas

◆ En el músculo se percibe a veces una masa

fibrosa firme

Figura 10-35

Localización de un quiste en la hendidura branquial en relación

con otras masas cervicales.

Figura 10-36

Tortícolis. (Tomado de Zitelli and Davis, 2007.)

MALÍA

260 Capítulo 10 Cabeza y cuello

TIROIDES

HIPOTIROIDISMO

Reducción de la actividad tiroidea

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Más frecuente que el hipertiroidismo

◆ Puede dar lugar a ganancia de peso,

estreñimiento, fatiga e intolerancia al frío

(tabla 10-1)

◆ Tiroides normal, bocio o nódulo(s)

HIPERTIROIDISMO

Tiroides hiperactivo

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Puede inducir pérdida de peso, taquicardia

y sensibilidad al calor (v. tabla 10-1)

◆ Tiroides normal, bocio o nódulo/s

MIXEDEMA

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Trastorno cutáneo y tisular generalmente

debido a hipotiroidismo prolongado grave

(v. fig. 10-10)

◆ Reducción del metabolismo basal, que da

lugar a acumulación de ácido hialurónico

y sulfato de condroitina en la dermis

◆ El depósito de glucosaminoglucano en

todos los sistemas orgánicos produce

edema mucinoso en los rasgos faciales

◆ Deterioro cognitivo, actividad mental lenta,

falta de concentración, reducción de la

memoria a corto plazo, aislamiento social,

retraso psicomotor, ánimo deprimido y

apatía

◆ Estreñimiento

◆ Dolores musculares

◆ Problemas auditivos, sordera

◆ Piel engrosada y áspera, engrosamiento de

la nariz, hinchazón de los labios y en torno

a los ojos

◆ Habla lenta

◆ Embotamiento mental, letargia, problemas

mentales

◆ Ganancia de peso

◆ Pelo fino y quebradizo, con calvas

parcheadas

TABLA 10-1 Hipertiroidismo e hipotiroidismo

Sistema o estructura afectada Hipertiroidismo Hipotiroidismo

Constitucional

Preferencia de temperatura Clima frío Clima cálido

Peso Pérdida Ganancia

Estado emocional Nervioso, fácilmente irritable,

muy enérgico

Letargia, complaciente,

desinteresado

Pelo Fino, caedizo; no mantiene una

ondulación permanente

Áspero, con tendencia a

quebrarse

Piel Caliente, fina, con

hiperpigmentación en puntos

de presión

Áspera, con descamación, seca

Uñas Delgadas, con tendencia a

romperse; puede haber

onicólisis

Engrosadas

Ojos Proptosis bilateral o unilateral,

retracción palpebral, doble

visión

Inflamación en la región

periorbitaria

Cuello Bocio, cambio en la talla de

cuello de las camisas, dolor

en el tiroides

Sin bocio

Corazón Taquicardia, disritmia,

palpitaciones

No se perciben cambios

Gastrointestinal Aumento de la frecuencia de

las deposiciones; diarrea

infrecuente

Estreñimiento

Menstrual Flujo escaso, amenorrea Menorragia

Neuromuscular Debilidad creciente, en especial

en los músculos proximales

Letargia, aunque con fuerza

muscular suficiente

MALÍA

Capítulo 10 Cabeza y cuello 261

ENFERMEDAD DE GRAVES

Enfermedad autoinmune; anticuerpos contra el receptor de la TSH que inducen hiperactividad tiroidea

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Más frecuente en mujeres, en la tercera y

cuarta décadas de la vida

◆ Síntomas de hipertiroidismo

(palpitaciones, intolerancia al calor, pérdida de

peso, fatiga, aumento del apetito, taquicardia)

(v. tabla 10-1)

◆ Agrandamiento difuso del tiroides; más

habitual si los ojos son prominentes

(exoftalmos) (v. fig. 10-11)

◆ Anomalías dermatológicas, constitucionales,

menstruales y musculoesqueléticas, edema

duro (mixedema pretibial)

ENFERMEDAD DE HASHIMOTO

Anticuerpos autoinmunes contra la glándula tiroides

◆ Fisiopatología

◆ Es causa frecuente de hipotiroidismo

◆ Más frecuente en niños y en mujeres

de entre 30 y 50 años

◆ Datos subjetivos

◆ Evoluciona lentamente durante varios años

◆ Signos y síntomas de hipotiroidismo; ganancia

de peso, náuseas, fatiga (v. tabla 10-1)

◆ Datos objetivos

◆ Tiroides liso agrandado y no sensible

Lactantes

ENCEFALOCELE

Defecto del tubo neural con protrusión del encéfalo y las membranas que lo cubren a través de las aberturas del cráneo

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Imposibilidad de que el tubo neural se

cierre por completo durante el desarrollo

fetal; puede registrarse en cualquier punto

del cuero cabelludo (fig. 10-37)

◆ Con frecuencia se da un componente

genético en familias con antecedentes de

espina bífida y anencefalia

◆ Deformidades drásticas diagnosticadas por

ecografía intrauterina o inmediatamente

después del nacimiento

◆ Anomalías craneofaciales u otras

malformaciones cerebrales, hidrocefalia

Figura 10-37

Encefalocele. (Tomado de Zitelli and Davis, 2007.)

MALÍA

262 Capítulo 10 Cabeza y cuello

MICROCEFALIA

Perímetro cefálico menor de lo normal, debido a que el encéfalo no se ha desarrollado lo suficiente o a que ha interrumpido su

crecimiento (fig. 10-38)

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Presente en el nacimiento o desarrollada

en los primeros años de vida

◆ Obedece a múltiples causas, entre las que

se cuentan las infecciones y las anomalías

neuroanatómicas (p. ej., disgenesia cerebral

o craneoestenosis)

◆ Asociada a retraso normal y desarrollo

cerebral normal

◆ Perímetro cefálico con 2 o 3 desviaciones

estándar con respecto a la media para la

edad

CRANEOSINOSTOSIS

Cierre prematuro de una o más suturas craneales antes de que se complete el crecimiento cerebral

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Da lugar a deformidad del cráneo

(fig. 10-39)

◆ Las suturas afectadas determinan

la forma de la cabeza

◆ Cráneo de forma anómala, que no suele ir

acompañado de retraso mental

◆ Crecimiento craneal limitado, en

perpendicular a la sutura fundida

◆ Si varias suturas se funden mientras el

cerebro aún está en crecimiento, la presión

intracraneal puede incrementarse (v. signos

de aumento de la presión intracraneal en

el capítulo 27, pág. 828)

Figura 10-38

Microcefalia familiar primaria. (Tomado de

Dyken and Miller, 1980.)

Figura 10-39

A. Vista cenital de una plagiocefalia con

deformación del lado derecho que muestra

una forma craneal en paralelogramo. B. Vista

cenital de una craneosinostosis lambdoidea

en el lado derecho que da lugar a una forma

craneal trapezoidal. (Tomado de Zitelli and

Davis, 2007.)

La exploración oftalmológica completa consta de una serie de pruebas que evalúan la visión y el

estado de salud general de los ojos, con el fin de detectar enfermedades oculares o las manifestaciones oftalmológicas de enfermedades sistémicas.

Ojos 11

Capítulo

Media link

Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos

útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.

• Audios y videos de exploración física

• Impresos para la práctica: guías para la

educación del paciente

• Guías de evaluación

• Listas de comprobación de los antecedentes

y de la exploración física

• Pruebas interactivas

• Cuadros de información clínica

• Guías de factores de riesgo

• Resúmenes de exploración descargables para

PDA, imprimibles y en formato audio

• Calculadoras instantáneas

Sinopsis de exploración física

A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios para llevar a cabo una exploración física de los ojos. Estos

procedimientos se explican detalladamente en este capítulo

y están disponibles en (http://evolve.elsevier.com/Seidel)

en formato PDF imprimible o en formatos descargables para PDA,

iPod o Smartphone.

OJOS

1. Mida la agudeza visual, tomando nota de (págs. 270-271):

• La visión cercana

• La visión lejana

• La visión periférica

2. Inspeccione las cejas comprobando (pág. 272):

• La textura del pelo

• El tamaño

• La extensión

3. Inspeccione el área orbitaria en busca de (pág. 272):

• Edema

• Tejidos redundantes o edema

• Lesiones

4. Inspeccione los párpados comprobando (págs. 272-273)

• Si pueden abrirse y cerrarse completamente

• La posición de las pestañas

• Ptosis

• Fasciculaciones o temblor

• Descamación

• Enrojecimiento

• Tumefacción

5. Palpe los párpados para detectar posibles nódulos (págs. 273-274).

6. Inspeccione las órbitas (pág. 272).

7. Tire hacia abajo de los párpados inferiores e inspeccione las

conjuntivas tarsal y bulbar y la esclera, comprobando (pág. 274):

• El color

• Posible secreción

• El punto lagrimal

• La presencia de terigión

8. Inspeccione externamente los ojos, comprobando

(págs. 275-277):

• La transparencia corneal

• La sensibilidad corneal

NATOMÍA Y FISIO

LOGÍA

264 Capítulo 11 Ojos

El ojo es el órgano sensorial que transmite los estímulos visuales al cerebro para que los interprete

(fig. 11-1). Ocupa la cavidad orbitaria, de la que sólo está expuesta su superficie anterior. El ojo

en realidad es una extensión embriológica directa del encéfalo.

En el ojo se insertan cuatro músculos rectos y dos músculos oblicuos (fig. 11-2). El globo ocular

se conecta al cerebro a través del nervio óptico o par craneal (PC) II.

OJO EXTERNO

El ojo externo está compuesto por los párpados, la conjuntiva, la glándula lagrimal, los músculos

oculares y la órbita ósea. La órbita también contiene grasa, vasos sanguíneos, nervios y tejido

conectivo de soporte (v. fig. 11-1).

Párpados

Los párpados están formados por piel, músculo estriado, la placa tarsal y la conjuntiva; contienen

glándulas de Meibomio, que segregan grasas para la película lagrimal. El tarso representa el

• Si hay arco corneal

• El color de los iris

• El tamaño y la forma de las pupilas

• La respuesta pupilar a la luz y la acomodación, un

posible defecto pupilar aferente, la prueba de la luz

alternante

• Nistagmo

9. Palpe la glándula lagrimal en el reborde orbitario temporal

superior (pág. 277).

10. Evalúe el equilibrio muscular y los movimientos oculares

mediante (págs. 278-279):

• Reflejos luminosos corneales

• Prueba de tapar-destapar

• Las seis posiciones cardinales de la mirada

11. Examen oftalmoscópico (págs. 279-283):

• Transparencia del cristalino

• Reflejo rojo

• Color y lesiones de la retina

• Características de los vasos sanguíneos

• Características de la papila óptica

• Características de la mácula

• Profundidad de la cámara anterior

Sinopsis de exploración física (cont.)

Anatomía y fisiología

Figura 11-1

Anatomía del ojo humano.

NATOMÍA Y FISIO

LOGÍA

Capítulo 11 Ojos 265

esqueleto palpebral. Los párpados distribuyen la lágrima sobre la superficie ocular, limitan la

cantidad de luz que entra en el ojo y protegen el globo ocular de cuerpos extraños. Las pestañas

se extienden desde el borde anterior de cada párpado.

Conjuntiva

La conjuntiva es una fina membrana mucosa transparente. La conjuntiva palpebral o tarsal es la

parte que recubre la cara anterior de los párpados, mientras que la conjuntiva bulbar u ocular

tapiza la superficie externa del ojo. La conjuntiva bulbar protege la superficie anterior del ojo,

excepto la córnea, y la superficie del párpado en contacto con el globo ocular.

Glándula lagrimal

La glándula lagrimal se sitúa en la zona temporal del párpado superior y produce lágrimas que

humedecen el ojo (fig. 11-3). Las lágrimas fluyen sobre la córnea y se drenan a través de los

canalículos hacia el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal que llega hasta el meato nasal.

Músculos oculares

Cada ojo se mueve por la acción de seis músculos: los músculos rectos superior, inferior, medial

y lateral, y los músculos oblicuos superior e inferior (v. figs. 11-2 y 11-22). Dichos músculos son

inervados por los PC III (motor ocular común), IV (troclear) y VI (motor ocular externo). El

PC III controla el músculo elevador del párpado superior (que eleva y retrae el párpado superior)

y todos los músculos extraoculares, menos el oblicuo superior y el recto lateral. Estos son los

únicos músculos inervados, respectivamente, por los PC IV y VI.

Figura 11-2

Músculos extraoculares vistos desde arriba. A. Músculos oblicuos.

B. Músculos rectos (om, oculomotor). Los pares craneales que

inervan los músculos extraoculares se muestran en la figura 11-22.

Figura 11-3

Referencias anatómicas importantes del ojo externo en el lado

izquierdo. (Tomado de Thompson et al., 1997.)

NATOMÍA Y FISIO

LOGÍA

266 Capítulo 11 Ojos

OJO INTERNO

Las estructuras internas del ojo constan de tres capas independientes. La parte externa del globo

ocular está formada por la esclera en la parte posterior y la córnea por delante. La capa intermedia

o úvea está compuesta por la coroides posteriormente, y por el cuerpo ciliar y el iris en la parte

anterior. La capa más interna de fibras nerviosas es la retina (v. fig. 11-1).

Esclera

La esclera o esclerótica es una densa estructura avascular que se ve anteriormente como el blanco

del ojo. Constituye el soporte de la estructura interna del ojo.

Córnea

La córnea representa el sexto anterior del globo ocular y se continúa con la esclera. Ópticamente,

es transparente, posee una rica inervación sensitiva y es avascular. Es el elemento refractivo más

potente del ojo.

Úvea

El iris, el cuerpo ciliar y la coroides constituyen la capa uveal (v. fig. 11-1). El iris es un disco muscular contráctil que contiene células pigmentarias responsables del color del ojo. La abertura

central del iris es la pupila, a través de la que llega la luz al fondo de ojo. Mediante su dilatación

y contracción, el iris controla la cantidad de luz que alcanza la retina. El cuerpo ciliar produce el

humor acuoso y contiene los músculos que controlan la acomodación. La coroides es una capa

muy vascularizada y pigmentada que proporciona oxígeno a los estratos externos de la retina.

Cristalino

El cristalino es una estructura transparente biconvexa que se localiza inmediatamente por detrás

del iris (v. fig. 11-1). Lo sostienen circunferencialmente las fibras zonulares procedentes del cuerpo

ciliar. El cristalino es muy elástico; la contracción o relajación del cuerpo ciliar modifica su espesor,

lo que permite enfocar en la retina imágenes de objetos situados a diversas distancias.

Retina

La retina es la retícula sensorial del ojo; transforma los impulsos luminosos en impulsos eléctricos,

que se transmiten a través del nervio óptico, la cintilla óptica y las radiaciones ópticas hasta la

corteza visual, y desde aquí a la conciencia en la corteza cerebral. El nervio óptico atraviesa el

agujero óptico junto a la arteria y la vena oftálmicas, y se comunica con el cerebro y el sistema

nervioso autónomo del ojo. Se obtiene una visión nítida si la córnea y el cristalino enfocan las

imágenes en la retina. Un objeto puede ser percibido en cada corteza visual, incluso aunque se

tape un ojo, si su estímulo luminoso es captado por la retina temporal y nasal. Las fibras localizadas

en la retina nasal se decusan en el quiasma óptico (fig. 11-4). La visión binocular fina también

requiere un funcionamiento sincrónico de los músculos extraoculares.

Las principales referencias anatómicas de la retina son la papila óptica, de la que se originan

el nervio óptico, así como la arteria y la vena centrales de la retina, y la mácula, con la fóvea

encargada de la visión central (v. fig. 11-1).

LACTANTES Y NIÑOS

Los ojos se desarrollan durante las primeras 8 semanas de gestación, y pueden sufrir malformaciones por ingesta materna de fármacos o infecciones intrauterinas. El desarrollo de la visión, que

depende de la maduración del sistema nervioso, requiere un período de tiempo más prolongado

(tabla 11-1). Los bebés nacidos a término son hipermétropes y tienen una agudeza visual inferior

a 20/400 (v. «Exploración de la agudeza visual», págs. 270-271). Aunque la visión periférica está

completamente desarrollada al nacer, la central tarda más en madurar. Hacia las 2 a 3 semanas de

NATOMÍA Y FISIO

LOGÍA

Capítulo 11 Ojos 267

vida, la glándula lagrimal empieza a producir un volumen normal de lágrimas. El drenaje lagrimal

está plenamente desarrollado en el nacimiento. En torno a los 3 a 4 meses, se completa el desarrollo

de la visión binocular. En torno a los 6 meses de vida, la visión ha madurado lo suficiente para

que el lactante pueda diferenciar los colores.

Los niños pequeños se hacen menos hipermétropes al crecer. El globo ocular aumenta de

tamaño con el crecimiento de la cabeza y del cerebro, y la agudeza visual del adulto se alcanza

hacia los 4 años de edad.

MUJERES GESTANTES

Los ojos experimentan varios cambios durante el embarazo debido a adaptaciones fisiológicas y

hormonales. Estos cambios pueden dar lugar a hipersensibilidad y modificar la potencia refractiva

del ojo. Las lágrimas contienen un nivel aumentado de lisozima, que produce una sensación

grasienta y quizá visión borrosa en usuarias de lentes de contacto. La retinopatía diabética puede

empeorar significativamente. Puede producirse un leve edema y engrosamiento corneal que se

asocia a visión borrosa, sobre todo en el tercer trimestre.

La presión intraocular desciende principalmente en la segunda mitad de la gestación. Durante

la misma o en el parto, pueden producirse hemorragias subconjuntivales espontáneas, las cuales

se resuelven sin tratamiento.

ADULTOS MAYORES

El principal cambio fisiológico del ojo con el envejecimiento es la pérdida progresiva de la acomodación

(capacidad de enfoque), lo que se conoce como presbicia. En general, hacia los 45 años de edad, el

cristalino se vuelve más rígido y el músculo ciliar se debilita. El cristalino, además, sigue formando

fibras durante toda la vida. Las fibras antiguas son comprimidas centralmente, y forman una zona

central más densa que puede causar pérdida de transparencia y contribuir a la formación de cataratas

(opacificación del cristalino que puede ser parcial o total) (fig. 11-43, pág. 290).

Factores de riesgo

Formación de cataratas

• Uso de corticoides

• Exposición a la luz ultravioleta

• Tabaco

• Diabetes

• Envejecimiento

Figura 11-4

Quiasma óptico. (Modificado

de Thompson et al., 1997.)

268 Capítulo 11 Ojos

Revisi

n de los a

nte

cede

nte

relacionados

Revisión de los antecedentes relacionados

Para cada uno de los síntomas o enfermedades analizadas en esta sección, se enumeran una serie

de puntos concretos que deben incluirse en los antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas a estas cuestiones dan pistas que permiten orientar la exploración física y planificar el

estudio diagnóstico. Siempre es importante preguntar sobre el uso de fármacos (preparados con

o sin prescripción), así como posibles terapias complementarias o alternativas.

Tabla 11-1 Cronología del desarrollo visual

Edad Niveles de desarrollo

Nacimiento Percepción de luz y oscuridad. El bebé cierra los ojos ante la luz brillante

Recién nacido Fijación rudimentaria en objetos cercanos (10 a 60 cm)

2 semanas Fijación transitoria, normalmente monocular a una distancia de

aproximadamente 1 m

4 semanas Sigue el movimiento de objetos grandes y llamativos

6 semanas Los objetos en movimiento estimulan una breve fijación binocular

8 semanas Sigue el desplazamiento de los objetos con movimientos oculares bruscos

Empieza a aparecer la convergencia

12 semanas Se consigue el seguimiento visual por combinación de movimientos de la

cabeza y los ojos

Mejora la convergencia

Le gustan los objetos con luces y los colores brillantes

Empieza la percepción de profundidad

Empieza a aparecer la fusión de imágenes

16 semanas Inspecciona sus propias manos

Fija inmediatamente en un cubo de 3cm que se le acerque a 30-60cm del ojo

Visión entre 6/100 a 6/70 (20/300 a 20/200)

20 semanas Se organizan los reflejos de convergencia acomodativa

Sigue visualmente un juguete que se deje caer

Muestra interés por estímulos a más de 1 m

24 semanas Recoge del suelo un cubo de 3 cm

Puede mantener la fijación voluntaria de objetos estacionarios incluso aunque

haya otros estímulos en movimiento

Aparece la coordinación ojo-mano

26 semanas Puede fijar una cuerda

28 semanas Fijación binocular claramente establecida

40 semanas Interés acusado por objetos diminutos

Inclina la cabeza hacia atrás para mirar arriba

Visión de 6/70 (20/200)

52 semanas Discrimina formas geométricas simples (cuadrados y círculos)

Visión de 6/60 (20/180)

12-18 meses Mira dibujos con interés

18 meses Convergencia bien establecida

Localización a distancia inmadura: corre hacia objetos grandes

2 años Acomodación bien desarrollada

Visión de 6/12 (20/30)

3 años Convergencia suave

Mejoría de la fusión

Visión de 6/9 (20/30)

4 años Visión de 6/6 (20/30)

Tomado de Kemp, 1987.

Capítulo 11 Ojos 269

Revisi

n de los a

nte

cede

nte

relacionados

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

◆ Ojo rojo (presencia de hiperemia conjuntival)

◆ Disminución de visión: en uno o ambos ojos, corregida con lentes

◆ Lesiones o cuerpos extraños recientes

◆ Dolor: con o sin pérdida de visión, en el ojo o alrededor, superficial o profundo, insidioso o

de comienzo brusco, quemazón, picor, sensación de malestar o arenilla inespecífica

◆ Antecedentes de cirugía ocular

◆ Antecedentes de enfermedades o síntomas similares recientes en su hogar

◆ Alergias: tipo, estacional, síntomas asociados

◆ Secreciones oculares: color (transparente o amarillento), consistencia (acuosa o purulenta),

duración, rebosamiento de lágrimas a la cara, menor formación de lágrima con sensación de

arenilla

◆ Fármacos: colirios o pomadas oculares, antibióticos, lágrimas artificiales, midriáticos, antiglaucomatosos, vitaminas antioxidantes (para prevenir la degeneración macular), corticoides

(que favorecen la formación de cataratas)

◆ Problemas de visión

◆ Párpados: recidivantes, ptosis palpebral que dificulta la visión (unilateral o bilateral), tumoraciones, prurito

◆ Problemas de visión: en uno o ambos ojos, corregido por lentes, en visión cercana o lejana,

principalmente central o periférica, transitoria o mantenida, cataratas (bilateral o unilateral), tipos (p. ej., senil, diabético, traumatismo, cirugía), visión cromática, presencia de halos

alrededor de las luces, moscas volantes o diplopía (con un ojo tapado o con los dos ojos

abiertos)

◆ Traumatismo: de todo el ojo o de una parte concreta (p. ej., córnea) o de las estructuras de

soporte (p. ej., suelo de la órbita), circunstancias del traumatismo, tratamientos correctivos y

su grado de éxito

◆ Cirugía ocular: enfermedad por la que se operó, corrección refractiva con láser, fecha de la

intervención, resultado

◆ Enfermedades crónicas que puedan afectar a los ojos o la visión: glaucoma, diabetes, enfermedad cardiovascular arteriosclerótica, hipertensión, disfunción tiroidea, enfermedades autoinmunitarias, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedad inflamatoria

intestinal

◆ Fármacos: corticoides, hidroxicloroquina, antihistamínicos, antidepresivos, antipsicóticos,

antiarrítmicos, ß-bloqueantes

ANTECEDENTES FAMILIARES

◆ Retinoblastoma (a menudo se hereda con patrón autosómico dominante)

◆ Glaucoma, degeneración macular, diabetes, hipertensión u otras enfermedades que puedan

afectar a la visión o la salud ocular

◆ Ceguera al color, formación de catarata, desprendimiento de retina, retinitis pigmentaria o

alergias que afecten al ojo

◆ Miopía, hipermetropía, estrabismo o ambliopía

ANTECEDENTES PERSONALES Y SOCIALES

◆ Laborales: exposición a gases irritantes, sustancias químicas, cuerpos extraños o maquinaria

de alta velocidad

◆ Actividades: participación en deportes con riesgo de lesión ocular (como squash, deportes con

raqueta, esgrima, motociclismo, equitación)

◆ Uso de dispositivos protectores durante el trabajo o las actividades con riesgo para los ojos

◆ Lentes correctoras: cuándo se cambiaron por última vez, cuánto tiempo duraron, tipo (gafas

o lentes de contacto), grado de corrección de la visión, métodos de limpieza y almacenamiento,

procedimientos de colocación y retirada de lentes de contacto, fecha de la última exploración

ocular

◆ Antecedentes de tabaquismo (factor de riesgo para catarata, glaucoma, degeneración macular,

oftalmopatía tiroidea)

INFORMACIÓN CLÍNICA

¿Visión borrosa o visión

doble?

El paciente a veces confunde

visión borrosa con visión

doble. La primera representa

un problema de agudeza

visual que puede deberse a

muchas causas. La diplopía es

la percepción de dos

imágenes, que puede ser

monocular o binocular.

La monocular es un problema

óptico, mientras que la

binocular es un problema de

alineamiento de los ojos.

XPL

ORACI

ÓN Y HALLAZGOS

270 Capítulo 11 Ojos

LACTANTES Y NIÑOS

◆ Prematuros: maniobras de resucitación, uso de ventilación mecánica u oxígeno, retinopatía del

prematuro, peso al nacer respecto a la edad gestacional, sepsis, hemorragia intracraneal

◆ Anomalías congénitas del ojo

◆ Síntomas de anomalías congénitas como ausencia de fijación visual en la cara de la madre u

otros objetos, ausencia de cierre de los ojos antes luces brillantes o maniobras de amenaza en

la cara

◆ Área blanca en la pupila en una fotografía o a la exploración; incapacidad de un ojo para reflejar

la luz correctamente (puede indicar retinoblastoma u otro problema intraocular grave)

◆ Lagrimeo excesivo o secreciones, eritema

◆ Estrabismo constante o intermitente; frecuencia, cuándo se observó por primera vez, si ocurre

cuando el niño está cansado, enfermo o con cualquier otro tipo de estrés; si se asocia a parpadeo

o guiños frecuentes, nistagmo

◆ Niños pequeños: frotamiento excesivo de los ojos, orzuelos frecuentes, incapacidad para localizar y coger objetos pequeños, problemas de visión nocturna

◆ Niños en edad escolar: en el aula, necesidad de sentarse en las primeras filas para ver la pizarra;

retraso escolar no explicable por incapacidad intelectual

MUJERES GESTANTES

◆ Presencia de trastornos que pueden causar complicaciones como hipertensión gravídica o

diabetes gestacional. Síntomas indicativos de hipertensión gravídica: diplopía, escotomas,

visión borrosa o amaurosis

◆ Uso de fármacos oculares tópicos (pueden atravesar la barrera placentaria)

ADULTOS MAYORES

◆ Agudeza visual: disminución de la visión central, uso de iluminación tenue o potente para

mejorar la agudeza visual, síntomas de deslumbramiento. Dificultad parar realizar tareas cercanas sin lentes

◆ Lagrimeo excesivo

◆ Ojos secos

◆ Aparición de manchas esclerales marrones

◆ Dolor ocular vespertino (signo de cierre angular subagudo y síntoma de glaucoma)

Exploración y hallazgos

EQUIPO

◆ Escala de optotipos de Snellen o tarjetas de Lea, C de Landolt o escala HOTV (capítulo 3,

págs. 66-67 y fig. 3-17, A)

◆ Escala de optotipos de visión cercana de Rosenbaum o Jaeger (capítulo 3, pág. 67)

◆ Linterna de bolsillo

◆ Trozo de algodón

◆ Oftalmoscopio (capítulo 3, págs. 64-65 y fig. 3-14)

◆ Oclusor ocular, gasa o cartulina opaca

EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL

La medición de la agudeza visual —la discriminación de detalles pequeños— explora la función

del PC II (nervio óptico) y es básicamente una medida de la visión central. Se trata de una

importante prueba que a menudo se omite por descuido en exploraciones no realizadas por

oftalmólogos. Si es posible, coloque al paciente a 20 pies (6 m) de la escala de optotipos de Snellen

(v. fig. 3-17, pág. 66). Compruebe que la escala está bien iluminada. Como alternativa, existen

también escalas especiales para usarlas a 10 pies (3 m) del paciente. Explore cada ojo por separado

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ÓN Y HALLAZGOS

Capítulo 11 Ojos 271

cubriendo uno de ellos con una cartulina opaca o una gasa y asegurándose de no presionar sobre

él. Si explora al paciente con y sin lentes correctoras, hágalo constar en la historia. Mida siempre

primero la visión sin gafas.

Pida al paciente que identifique todas las letras empezando por cualquier línea. Determine la

línea más pequeña en la que el paciente puede identificar todas las letras y anote la agudeza visual

correspondiente a dicha línea. (Para más información, v. capítulo 3, págs. 66-67.) Cuando explore

el segundo ojo, puede pedir al paciente que lea la línea de derecha a izquierda para disminuir la

probabilidad de que recuerde las respuestas. La prueba debe hacerse con la suficiente rapidez para

que el paciente no memorice la escala. Sin embargo, uno de los problemas que encuentra el

paciente durante las revisiones visuales es que a veces el examinador va demasiado deprisa al

preguntarle qué líneas de la escala puede leer u obligándolo a tomar decisiones a una velocidad

tal, que el paciente no se siente cómodo. Conviene bajar un poco el ritmo para que el paciente

esté cómodo y tenga tiempo para decidir sus respuestas. El paciente no debe terminar la exploración con la sensación de que esta ha sido muy rápida o de que no la ha entendido bien.

La agudeza visual se anota como una fracción en la que el numerador indica la distancia entre

el paciente y la escala (p. ej., 20 pies o 6 m), y el denominador, la distancia a la que un ojo normal

puede leer una línea concreta. Por eso 20/200 (6/60) quiere decir que el paciente puede leer a

20 pies (6 m) lo que una persona con visión normal puede leer a 200 pies (60 m). Cuanto menor

sea la fracción, peor será la visión. La visión que no puede corregirse por encima de 20/200 se

considera ceguera legal.

Explore la visión con un agujero estenopeico cuando la agudeza visual sea inferior a 20/20

(6/6), para comprobar si la disminución registrada de la agudeza se debe a un defecto de refracción. Pida al paciente que sujete un oclusor con estenopeico (trozo de papel con un pequeño

agujero) sobre el ojo sin tapar. Esta maniobra permite que sólo entre luz por la parte central del

cristalino, con lo que se consigue una mejoría de agudeza visual de al menos una línea de la escala

si la causa de la disminución de visión es un defecto de refracción.

La medición de la visión cercana también debe llevarse a cabo para cada ojo por separado con

un tarjeta manual de optotipos, como la Rosenbaum Pocket Vision Screener. Pida al paciente que

sujete la tarjeta a una distancia cómoda (a unos 35 cm o 14 pulgadas) de los ojos y que lea la línea

más pequeña que pueda.

La visión periférica puede medirse con exactitud usando instrumentos sofisticados pero,

además, puede valorarse de modo general mediante la prueba de confrontación. Siéntese o permanezca de pie delante del paciente con los ojos a la altura de los suyos a una distancia aproximada

de 1 m. Pida al paciente que se tape el ojo derecho a la vez que usted se tapa el izquierdo, de modo

que los ojos abiertos de ambos estén directamente enfrentados (fig. 11-5). Tanto usted como el

paciente deben mirar al ojo del otro. Extienda totalmente su brazo a media distancia entre

el paciente y usted, y luego muévalo lentamente hacia el centro. Indique al paciente que le diga

cuándo empieza a ver sus dedos. Compare la respuesta del paciente con el momento en que usted

empieza a ver los dedos. Explore los campos nasal, temporal, superior e inferior. Recuerde que la

nariz tapa parcialmente la zona nasal del campo visual. A menos que usted tenga un problema de

visión conocido, puede considerar que el campo del paciente es normal si coincide con el suyo.

La visión cromática rara vez se estudia en una exploración física general. Existen láminas

cromáticas con números formados por los colores primarios rodeados por colores con los que

pueden confundirse. La prueba tiene grados de dificultad variables. En una exploración normal,

compruebe si el paciente puede distinguir los colores primarios. La dificultad para percibir el color

rojo puede ser especialmente útil para detectar neuropatías ópticas sutiles, incluso aunque la

agudeza visual sea casi normal; en estos casos, el defecto rojo a menudo se asocia a un defecto

pupilar aferente (v. pág. 277).

INFORMACIÓN CLÍNICA

Factores que afectan a la

medición de la agudeza

visual

En la medición de la agudeza

visual intervienen muchos

factores complejos no

necesariamente relacionados

con la capacidad para ver el

objeto de prueba. La

motivación y los intereses

personales (como simulación

o histeria), así como el

analfabetismo, la inteligencia

y la capacidad de atención

pueden modificar los

resultados de cualquier

prueba sensorial.

INFORMACIÓN CLÍNICA

La prueba de

confrontación

La prueba de confrontación

es poco precisa y sólo puede

considerarse significativa

cuando sea anormal. Las

lesiones que se detectan más

fácilmente con esta prueba

son los accidentes

cerebrovasculares, el

desprendimiento de retina, la

neuropatía óptica, la

compresión del quiasma

óptico por tumores

hipofisarios y la oclusión de

un vaso central de la retina.

Figura 11-5

Evaluación del campo de visión

periférico. A. Campo temporal.

B. Campo nasal.

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ÓN Y HALLAZGOS

272 Capítulo 11 Ojos

EXPLORACIÓN EXTERNA

La exploración de los ojos debe llevarse a cabo de manera sistemática, empezando por los anejos

oculares (o sea, las cejas y los tejidos circundantes) y profundizando progresivamente.

Estructuras circundantes

Inspeccione las cejas comprobando su tamaño y extensión, así como la textura del pelo. Observe

si se extienden más allá del ojo o si no lo sobrepasan. También es importante la textura del pelo,

ya que si es áspero y la ceja no rebasa el canto temporal, el paciente puede padecer hipotiroidismo.

Si las cejas parecen demasiado delgadas, pregunte al paciente si se las depila o arranca.

Inspeccione el área orbitaria y periorbitaria en busca de edema, tumefacción o tejido redundante bajo la órbita. Aunque la hinchazón puede deberse a la pérdida de tejido elástico propia del

envejecimiento, el edema periorbitario siempre es anormal, tanto más cuanto más acusado sea;

su aparición debe hacer pensar en una oftalmopatía tiroidea, alergias o (sobre todo en jóvenes) la

presencia de una enfermedad renal (síndrome nefrótico). A veces en la zona periorbitaria se

observan lesiones planas o levemente prominentes de color amarillento y forma irregular que

corresponden a depósitos de lípidos, y pueden indicar que el paciente tiene una alteración del

metabolismo graso; dichas lesiones se denominan xantelasmas (fig. 11-6) o placas sobreelevadas

de macrófagos llenos de colesterol, sobre todo en la parte nasal de los párpados superior o

inferior.

Párpados

Pida al paciente que cierre los ojos sin apretar y compruebe si hay fasciculaciones o temblores

palpebrales, los cuales que pueden denotar un hipertiroidismo. Inspeccione si los párpados se

pueden cerrar del todo y abrirse ampliamente. Observe si hay caspa, enrojecimiento o edema del

borde palpebral. Debe haber pestañas en ambos párpados que no se curven hacia el globo

ocular.

Con el ojo abierto, el párpado superior debe cubrir sólo una parte del iris, pero dejando libre

la pupila. Si un párpado superior cubre más iris en un ojo que otro o bien tapa parte de la pupila,

existe una ptosis palpebral. Esta es indicativa de debilidad congénita o adquirida del músculo

elevador del párpado o de paresia de una rama PC III (fig. 11-7). Anote la diferencia en milímetros

Figura 11-6

Xantelasma. (Por cortesía de John W. Payne,

MD, The Wilmer Ophthalmological Institute,

The Johns Hopkins University and Hospital,

Baltimore, MD.)

Figura 11-7

Ptosis o caída del párpado superior.

(Tomado de Lemmi and Lemmi, 2009.)

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ÓN Y HALLAZGOS

Capítulo 11 Ojos 273

entre ambos párpados. Por término medio, la posición del párpado superior está 2 mm por

debajo del limbo (límite entre esclera y córnea), y la del párpado inferior, a nivel del limbo

inferior.

Compruebe si los párpados están invertidos o evertidos. Cuando el párpado inferior está

separado del ojo, se habla de ectropión, que puede asociarse a lagrimeo excesivo (fig. 11-8); el

punto lagrimal inferior, por donde se drenan las lágrimas, no está pegado al ojo y es incapaz de

recoger las secreciones de la glándula lagrimal.

Cuando el párpado inferior está rotado hacia el ojo, existe un entropión (fig. 11-9), y las pestañas pueden producir irritación corneal y conjuntival, lo que aumenta el riesgo de infección

secundaria; el paciente a menudo refiere sensación de cuerpo extraño.

La inflamación supurativa aguda del folículo de una pestaña puede producir un nodulillo

eritematoso o amarillo; generalmente, este orzuelo está producido por una infección estafilocócica

(fig. 11-10).

La presencia de costras en las pestañas puede indicar una blefaritis secundaria a una infección

bacteriana, seborrea, psoriasis, rosácea o reacciones alérgicas (fig. 11-11).

Pida al paciente que cierre los ojos y compruebe si los párpados se unen completamente. Si el

cierre palpebral no cubre completamente el globo ocular (situación denominada lagoftalmía), la

córnea puede resecarse con el consiguiente riesgo de infección. Entre las causas más habituales

están la oftalmopatía tiroidea, parálisis facial (de Bell) y la hipercorrección quirúrgica de una ptosis

o tras una blefaroplastia.

Palpación

Palpe los párpados en busca de nódulos. También debe palparse el mismo ojo, comprobando

si está duro al tacto (tonometría por palpación digital) o puede empujarse hacia la órbita sin

Figura 11-8

Ectropión. (Tomado de Stein et al., 1988.)

Figura 11-9

Entropión. Obsérvese que el paciente se ha

sometido a trasplante corneal. (Tomado de

Palay and Krachmer, 1997.)

Figura 11-10

Orzuelo agudo del párpado superior.

(Tomado de Palay and Krachmer, 1997.)

Figura 11-11

Blefaritis. (Tomado de Zitelli and Davis, 1997.)

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274 Capítulo 11 Ojos

molestias. El dolor a la palpación puede indicar escleritis, celulitis orbitaria o trombosis del seno

cavernoso. Si el ojo está duro y doloroso a la palpación, podría haber un glaucoma grave o un

tumor retrobulbar.

Conjuntiva

Las conjuntivas suelen ser transparentes y no tener hiperemia. Puede inspeccionarse fácilmente la

conjuntiva palpebral pidiendo al paciente que mire hacia arriba mientras se tira hacia abajo del

párpado inferior (fig. 11-12).

Inspeccione la conjuntiva tarsal superior sólo si hay indicios de un posible cuerpo extraño.

Pida al paciente que mire hacia abajo mientras usted tira de las pestañas suavemente hacia abajo

y adelante para eliminar la succión entre el párpado y el globo ocular; luego evierta el párpado

sobre un bastoncillo de algodón (fig. 11-13). Tras la inspección y la extracción de cualquier posible

cuerpo extraño, devuelva el párpado a su posición original al mismo tiempo que pide al paciente

que mire hacia arriba mientras usted presiona el párpado hacia abajo.

Observe si hay eritema o exudación conjuntival. El aspecto eritematoso o en adoquinado, sobre

todo en la conjuntiva tarsal, puede ser sugestivo de alergia (fig. 11-14) o de conjuntivitis infecciosa

(fig. 11-15). Una mancha roja intensa en un área bien delimitada rodeada por conjuntiva sana

indica hemorragia subconjuntival (fig. 11-16). La sangre se mantiene roja por difusión directa de

oxígeno a través de la conjuntiva.

El terigión es un crecimiento anormal de conjuntiva, que cruza el limbo y se extiende sobre la

córnea. Normalmente aparece en el lado nasal (fig. 11-17), pero también puede crecer en la parte

Figura 11-12

Tracción hacia abajo del párpado

inferior para examinar la

conjuntiva.

Figura 11-13

Eversión del párpado superior. A. Se coloca un bastoncillo sobre el ojo. B. Se separa el

párpado del globo ocular.

Figura 11-14

Hiperemia ocular por alergia química.

(Tomado de Lemmi and Lemmi, 2009.)

Figura 11-15

Conjuntivitis aguda purulenta.

(Tomado de Newell, 1996.)

Figura 11-16

Hemorragia subconjuntival. (Tomado de

Lemmi and Lemmi, 2009.)

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ÓN Y HALLAZGOS

Capítulo 11 Ojos 275

temporal. El terigión es más frecuente en personas muy expuestas a la luz ultravioleta. Si avanza

sobre la pupila, puede afectar a la visión.

Córnea

Examine si la córnea está transparente iluminándola tangencialmente. Como la córnea normal

es avascular, no deben verse vasos sanguíneos. La sensibilidad corneal, dependiente del PC V

(nervio trigémino), se explora tocando la córnea con una hila de algodón (fig. 11-18), lo que

hará que el paciente parpadee si no hay lesión de las fibras sensitivas del PC V ni de la fibras

motoras del PC VII (nervio facial). A menudo la hipoestesia corneal se asocia a infección por

herpes simple.

Compruebe si existe un arco corneal (arco senil), compuesto de lípidos depositados en la periferia

de la córnea; con el tiempo puede formarse un círculo completo (círculo senil) (fig. 11-19).

Observe el área transparente entre el limbo y el arco. El arco senil es muy frecuente en individuos

mayores de 60 años; si aparece antes de los 40 años de edad, puede haber una trastorno de los

lípidos. A veces pueden coexistir diversas lesiones; la figura 11-20 muestra un arco senil y un

terigión.

Iris y pupila

El patrón del iris debe ser claramente visible. En general, los dos iris son del mismo color. Observe

cualquier alteración de la forma de las pupilas, que deben ser redondas, regulares y del mismo

tamaño. En la tabla 11-2 se enumeran las anomalías bilaterales y unilaterales de la pupila.

Vídeo/animación

Puede encontrar un

vídeo sobre los ojos

(evaluación de la respuesta

pupilar a la luz) en

Figura 11-17

Terigión. (Por cortesía de John W. Payne, MD,

The Wilmer Ophthalmological Institute, The

Johns Hopkins University and Hospital,

Baltimore, MD.) Figura 11-18

Exploración de la sensibilidad corneal.

Figura 11-19

Arco senil de la córnea. (Tomado de Palay

and Krachmer, 1997.) Figura 11-20

Arco senil y terigión. (Tomado de Lemmi and

Lemmi, 2009.)

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276 Capítulo 11 Ojos

Tabla 11-2 Descripción de diversas anomalías pupilares

Anomalía Factores implicados Aspecto

BILATERAL

Miosis (contracción

pupilar, normalmente

menor de 2mm de

diámetro)

Iridociclitis; colirios mióticos (p. ej., pilocarpina para el glaucoma);

consumo de drogas

Midriasis (dilatación

pupilar, normalmente

mayor de 6mm de

diámetro)

Iridociclitis; colirios midriáticos y ciclopléjicos (p. ej., atropina);

lesiones mesencefálicas (arco reflejo) o hipoxia; lesión del par

craneal (PC) III (nervio motor ocular común), glaucoma agudo

por cierre angular (dilatación leve); consumo de drogas

Falta de respuesta

(contracción) a la

iluminación

Iridociclitis; degeneración retiniana, destrucción del nervio óptico

(PC II), sinapsis mesencefálicas de fibras pupilares aferentes o

del nervio motor ocular común (PC III) (también se pierde el

reflejo consensuado), lesión de fibras eferentes (parasimpáticas)

que inervan el músculo esfínter pupilar, midriáticos

Pupila de Argyll

Robertson

Bilateral, pupilas mióticas de forma irregular que no contraen a la

luz pero sí a la convergencia; las pupilas pueden tener o no el

mismo tamaño; normalmente causada por neurosífilis o lesiones

del mesencéfalo, donde hacen sinapsis las fibras pupilares

aferentes

UNILATERAL

Anisocoria (pupilas

de distinto tamaño)

Congénita (aproximadamente el 20% de las personas sanas

tienen diferencias mínimas o apreciables en el tamaño pupilar,

aunque los reflejos son normales), por fármacos oculares

tópicos (mióticos o midriáticos) o destrucción unilateral de la

vía pupilar simpática o parasimpática

(Nota: El examinador debe comprobar si ambas pupilas

responden igual a la luz; si la respuesta es desigual, hay que

observar si la pupila más grande o más pequeña reacciona más

lentamente [o no reacciona], porque cualquiera de las pupilas

podría ser la de tamaño anormal.)

Iritis con miosis La uveítis aguda suele ser unilateral; contracción pupilar asociada

a dolor y enrojecimiento ocular, sobre todo adyacente al iris

Lesión del nervio motor

ocular común (PC III)

Pupila dilatada y fija; ojo desviado hacia fuera y abajo; ptosis

Pupila de Adie (pupila

tónica)

La pupila afectada se dilata y reacciona lentamente o nada a la

luz; responde a la convergencia; se debe a una lesión de la

inervación parasimpática posganglionar para el esfínter pupilar

o a disfunción ciliar; a menudo se asocia de hiporreflexia

tendinosa (igual que en la neuropatía diabética o en el

alcoholismo)

Modificado de Thompson et al., 1997.

XPL

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ÓN Y HALLAZGOS

Capítulo 11 Ojos 277

Calcule el tamaño de las pupilas y compare si son iguales. Puede haber diversas anomalías del

tamaño pupilar. La miosis es una contracción pupilar de menos de 2mm; la pupila miótica no se

dilata en la oscuridad. Suele ser inducida por administración de narcóticos, como la morfina,

aunque fármacos como los empleados para el control del glaucoma también pueden producir

miosis. La dilatación pupilar mayor de 6mm con ausencia de contracción a la luz se denomina

midriasis, la cual es un signo del coma (p. ej., diabético, alcohólico, urémico, por epilepsia o por

traumatismo cerebral) o bien puede deberse a algunos colirios (como algunos antiglaucomatosos,

atropina o tratamientos de ambliopía en niños). La anisocoria, o desigualdad del tamaño pupilar,

puede ser fisiológica o secundaria a gran variedad de enfermedades.

Explore la respuesta pupilar a la luz de forma directa y consensuada. Deje la habitación en

penumbra para que las pupilas se dilaten y enfoque directamente una linterna en un ojo para

comprobar si la pupila se contrae. Observe la respuesta consensuada de la otra pupila, que se

contraerá simultáneamente a la pupila iluminada. Repita la prueba iluminando el otro ojo.

Para estudiar el estado del nervio óptico, busque si hay un defecto pupilar aferente realizando

la prueba de iluminación alternante. Alumbre un ojo y luego pase rápidamente la luz al otro.

Debería producirse una leve dilatación del segundo ojo mientras la luz atraviesa la raíz nasal,

seguida de una contracción similar a la del primer ojo cuando la luz entra en la pupila. Repita la

prueba en sentido inverso. Si la pupila sigue dilatándose en vez de contraerse, existe un defecto

pupilar aferente o pupila de Marcus-Gunn; este importante signo indica neuropatía óptica y puede

aparecer también si un ojo tiene mala visión por una retinopatía grave. Hay muchas posibles

causas de defecto pupilar aferente, como neuritis óptica, glaucoma, tumor del nervio óptico o

esclerosis múltiple. A veces un ojo con buena agudeza visual presenta un defecto pupilar aferente,

situación que es anormal y cuya causa debe investigarse.

Explore también la respuesta pupilar a la acomodación. Pida al paciente que mire un objeto

alejado y luego el objeto de prueba (lápiz o dedo) situado a 10 cm de la raíz nasal. Las pupilas

deben contraerse cuando los ojos enfocan un objeto cercano. En algunos pacientes, sobre todo

con el iris muy oscuro, puede ser más fácil observar la dilatación pupilar cuando pasan a mirar

de cerca a lejos. La exploración de la respuesta pupilar a la acomodación sólo tiene interés diagnóstico si hay una reacción defectuosa a la luz. En algunos pacientes con diabetes o sífilis puede existir

ausencia de reflejo fotomotor con conservación de la respuesta a la acomodación.

Cristalino

Inspeccione el cristalino, el cual debe ser transparente. Al iluminarlo, puede verse gris o amarillento, a pesar de que aún permita una buena transmisión de la luz. La exploración posterior del

cristalino con el oftalmoscopio servirá para valorar su transparencia.

Esclera

Al examinar la esclera, lo primero que hay que comprobar es su color blanco. La esclera sólo es

visible por encima del iris si los párpados están muy abiertos. Si existe una hepatopatía o una

anemia hemolítica, las escleras pueden estar pigmentadas con un tono amarillento o verdoso. Las

placas hialinas seniles son manchas oscuras de color gris pizarra justo por delante de la inserción

del músculo recto medial (fig. 11-21); no son de carácter patológico, pero debe comprobarse su

presencia.

Aparato lagrimal

Inspeccione el área de la glándula lagrimal y palpe el reborde orbitario inferior cerca del canto

interno. Los puntos lagrimales deben verse como pequeñas elevaciones con una depresión

central en la parte nasal del borde palpebral superior e inferior. Si se palpa repleción de la zona

temporal del párpado superior, evierta el párpado e inspeccione la glándula. Las glándulas

lagrimales rara vez aumentan de tamaño, aunque puede suceder en enfermedades como tumores,

infiltraciones linfoideas, sarcoidosis y síndrome de Sjögren. A pesar de esta hipertrofia, el

paciente puede tener los ojos secos porque las glándulas no producen cantidad suficiente de

lágrimas.

VARIANTES FÍSICAS

Protrusión ocular

Por término medio, los ojos

de los hombres negros

protruyen 2-4mm más que

en los blancos. Los estudios

antropométricos demuestran

que en la raza negra la

órbita es más rectangular y

menos profunda, que los

asiáticos tienen una órbita

más redondeada, y que los

ojos de los blancos se sitúan

entre ambos extremos.

Además, la protrusión ocular

disminuye con la edad.

Datos tomados de Ahmadi et al.,

2007; Borgren et al. , 1976; y

Dunsky, 1992.

Figura 11-21

Placa hialina senil. (Tomado de

Newell, 1996.)

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ÓN Y HALLAZGOS

278 Capítulo 11 Ojos

MÚSCULOS EXTRAOCULARES

Todos los movimientos oculares están controlados por la función integrada de los PC III (motor

ocular común), IV (troclear) y VI (motor ocular externo), y de los músculos extraoculares. Sujete

la barbilla del paciente para que no mueva la cabeza y pídale que mire a su dedo mientras lo mueve

por los seis campos cardinales de la mirada (fig. 11-22). A continuación, pídale que mire a las

posiciones laterales (temporales) extremas; no es raro observar algunos movimientos horizontales

rítmicos (batidas nistágmicas).

En ocasiones hay un nistagmo permanente, con movimientos rítmicos e involuntarios de los

ojos de tipo horizontal, vertical, rotatorio o mixto. Los nistagmos en resorte se caracterizan por

los movimientos más rápidos en una dirección, la cual define el nistagmo. Por ejemplo, si el ojo

se mueve rápidamente a la derecha y luego se desplaza lentamente a la izquierda, se dice que el

paciente tiene un nistagmo a la derecha.

Finalmente, pida al paciente que siga su dedo en el plano vertical, desde el techo al suelo.

Observe los movimientos coordinados de los ojos y los párpados superiores; los movimientos

deben producirse de forma continua y sin que haya exposición de la esclera. Un movimiento

completo indica integridad de la contracción muscular y de los PC. El retraso del párpado, con

exposición de la esclera por encima del iris cuando el paciente mira al dedo que se mueve a ritmo

constante desde el techo al suelo, puede indicar una oftalmopatía tiroidea.

Guíese por los reflejos luminosos corneales para comprobar el equilibrio de los músculos

extraoculares. Enfoque una luz a la altura de la raíz nasal y a unos 30 cm de distancia. Pida al

paciente que mire un objeto cercano (pero no a la luz), lo que estimulará la convergencia de los

ojos. La luz debe reflejarse simétricamente en ambos ojos. Si hay un desequilibrio en los reflejos

luminosos corneales, haga una prueba de tapar-destapar (fig. 11-23).

Vídeo/animación

Puede encontrar un

vídeo sobre los ojos

(evaluación de las seis

posiciones cardinales

de la mirada) en

Figura 11-22

Pares craneales (PC) y músculos

extraoculares asociados a las seis

posiciones cardinales de la mirada.

Figura 11-23

Estudio de la fijación ocular por la

prueba de tapar-destapar. A. El

paciente enfoca un objeto

cercano. B. El examinador

comprueba si se mueve el ojo

ocluido al destaparlo.

XPL

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ÓN Y HALLAZGOS

Capítulo 11 Ojos 279

Para hacer la prueba de tapar-destapar, pida al paciente que mire al frente hacia un punto

cercano fijo. Cubra un ojo y observe si el que no está tapado se mueve para enfocar el punto elegido.

Destape el otro ojo y compruebe si se mueve para fijar el objeto. Repita el proceso tapando el otro

ojo. Si el ojo que se explora tiene estrabismo (los dos ojos no miran al mismo punto simultáneamente), este ojo se moverá para fijar el objeto cuando se tape el «no desviado», siempre que tenga

una visión suficientemente buena (fig. 11-24). Si se explora el ojo «no desviado», no habrá movimiento, porque ya estaba fijando. Según la dirección en que se desvía el ojo estrábico, hablaremos

de exotropía si la desviación es hacia fuera (temporalmente) o de esotropía si es hacia dentro

(nasalmente). Si el ojo tapado o el descubierto se mueve, hay que derivar al paciente al

oftalmólogo.

EXAMEN OFTALMOSCÓPICO

El examen oftalmoscópico de los ojos es molesto para el paciente debido a la intensidad de la luz,

por lo que deben hacerse pausas breves para atenuar la fatiga y mejorar el confort.

La inspección del interior del ojo permite visualizar la papila óptica, las arterias, las venas y la

retina. Es necesario que la pupila esté suficientemente dilatada, lo que a menudo se logra dejando

en penumbra el cuarto de exploración. En ocasiones hay que recurrir a colirios midriáticos

(cuadro 11-1).

Explore con su ojo derecho el ojo derecho del paciente y con su ojo izquierdo el ojo izquierdo

del paciente. Sostenga el oftalmoscopio con la mano correspondiente al ojo con el que mire. (La

estructura del oftalmoscopio se muestra con detalle en las págs. 64-65.) Cambie la lente del

oftalmoscopio con su dedo índice. Empiece con la lente en 0 y apóyese con la mano libre en la

cabeza o el hombro del paciente para que tanto este como usted estén más estables (fig. 11-25).

Mientras el paciente mira a un punto de fijación alejado, dirija la luz del oftalmoscopio a la

pupila desde unos 30 cm. Primero visualice un reflejo rojo, procedente de la retina iluminada.

Cualquier opacidad en el trayecto de la luz destacará como una densidad negra. La ausencia de

reflejo rojo a menudo se debe a una mala colocación del oftalmoscopio, pero también puede

Vídeo/animación

Puede encontrar un

vídeo sobre los ojos

(examen de la retina) en

Figura 11-24

Estrabismo. (Por cortesía de Freda

Lemmi, 2009.)

CUADRO 11-1

Prueba previa a la instilación de midriáticos

Antes de instilar un midriático, inspeccione la cámara anterior del paciente iluminando

tangencialmente en el limbo (unión entre la córnea y la esclera) con una luz. Observe la

iluminación del iris nasal. Esta parte del iris no estará iluminada si el paciente tiene una cámara

anterior poco profunda, lo que indica riesgo de glaucoma por cierre angular agudo; en estos

pacientes deben evitarse los midriáticos.

Evaluación de la profundidad de la

cámara anterior. A. Cámara anterior

normal. B. Cámara anterior aplanada.

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ORACI

ÓN Y HALLAZGOS

280 Capítulo 11 Ojos

indicar opacidad total de la pupila por una catarata o una hemorragia vítrea. Si localiza el reflejo

rojo y luego lo pierde cuando se aproxime al paciente, simplemente retroceda y vuelva a

empezar.

No es normal encontrar áreas circunscritas con disminución o aumento de pigmentación en

el fondo del ojo, salvo semilunas o puntos en el borde papilar, sobre todo en su lado temporal.

Al acercarse gradualmente al ojo, los detalles retinianos se irán haciendo visibles (figs. 11-26 y

11-27, A y B). Sólo podrá ver una pequeña zona de la retina cada vez. Probablemente la primera

estructura que distinguirá cuando esté a unos 3-5 cm del paciente será un vaso sanguíneo. A veces

tendrá que ajustar la lente del oftalmoscopio para poder enfocar los detalles de la retina. Si el

paciente es miope, tendrá que emplear una lente negativa (roja), mientras que si es hipermétrope

o carece de cristalino (afaquia), necesitará una lente positiva (negra) (v. capítulo 3, págs. 64-65).

Cuando consiga enfocar los detalles del fondo de ojo, observará la ramificación de los vasos

sanguíneos. Como siempre se ramifican alejándose de la papila óptica, puede servirse de estas

divisiones para localizar el nervio óptico.

Figura 11-25

A. Visualización del reflejo rojo.

B. Examen del fondo de ojo.

Figura 11-26

Estructuras de la retina del ojo

izquierdo.

Figura 11-27

A. Fondo de ojo derecho normal.

B. Fondo de ojo izquierdo normal.

(Tomado de Lemmi and Lemmi,

2009.)

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ÓN Y HALLAZGOS

Capítulo 11 Ojos 281

Luego observe la vascularización de la retina. Los vasos sanguíneos del disco se dividen en sendas

ramas superior e inferior y, a continuación, en ramas nasales y temporales. Puede haber pulso

venoso en la papila, lo que debe confirmarse. Las arteriolas son más delgadas que las vénulas,

generalmente en una proporción de 3:5 o 2:3. La luz reflejada por las arteriolas es más brillante que

la procedente de las vénulas, y la sangre oxigenada tiene un color rojo más intenso. Siga los vasos

sanguíneos distalmente tanto como pueda en los cuatro cuadrantes. Observe especialmente los sitios

de cruce de las arteriolas y las vénulas, porque pueden estar alterados en casos de hipertensión.

Por último, examine la papila óptica. El borde papilar debe ser nítido y estar bien definido, sobre

todo en la zona temporal. La papila suele tener un tono amarillo o rosa cremoso, aunque el color

varía según la raza, de tal modo que es más oscuro en individuos con piel pigmentada (fig. 11-28).

Tiene un diámetro de aproximadamente 1,5mm, y se utiliza como unidad de medida para describir

el tamaño y la localización de las lesiones en el fondo de ojo. Por ejemplo, una anomalía de un

vaso sanguíneo puede situarse a 2 diámetros papilares del nervio óptico en la posición horaria de

las 2 (fig. 11-29).

A continuación, inspeccione la mácula, también llamada fóvea central o mácula lútea, que se

encarga de la visión central y se localiza a unos 2 diámetros papilares en sentido temporal al nervio

óptico. Puede ser imposible examinarla sin dilatar la pupila, ya que al iluminarla con una luz

brillante se produce una acusada contracción pupilar. Para traerla a su campo de visión, pida al

paciente que mire directamente a la luz del oftalmoscopio. Los vasos sanguíneos no penetran en

la fóvea, la cual se ve como un punto más brillante rodeado de un área avascular.

Hallazgos patológicos

A veces pueden encontrarse hallazgos inesperados, como fibras nerviosas mielinizadas, papiledema, excavación glaucomatosa, drusas, focos blancos algodonosos o hemorragias (tabla 11-3).

Las drusas se ven como pequeñas manchas bien definidas algo más amarillas que las retina; con

el tiempo se hacen más grandes. Pueden aparecer lesiones similares en muchas enfermedades que

afecten a las capas pigmentarias de la retina, pero casi siempre se deben al envejecimiento y, según su

tamaño y número, pueden preceder a la degeneración macular asociada a la edad (fig. 11-33, A).

Si se observa que las drusas aumentan de número o se intensifica su color, hay que explorar al

paciente con una rejilla de Amsler (v. pág. 67; para un ejemplo, también en http://evolve.

elsevier.com/Seidel). La rejilla se emplea para evaluar la visión central. Se pide al paciente que

mire a la rejilla con cada ojo, usando gafas para cerca si es preciso, y que indique si hay distorsiones

en la cuadrícula. La figura 11-33, B muestra la rejilla de una persona con drusas que han dado

lugar a exudación de líquido en el área macular.

INFORMACIÓN

CLÍNICA

Pigmentación del fondo

de ojo

El fondo de ojo o retina se

ve de color amarillento o

rojizo-sonrosado, según la

cantidad de melanina del

epitelio pigmentario. El

pigmento suele variar según

el color de la piel del

paciente (v. fig. 11-28).

Figura 11-28

Fondo de ojo de un paciente

negro. (Tomado de Medcom, 1983.)

Figura 11-29

Método para describir la posición y las dimensiones de una

lesión en relación con el diámetro papilar. La lesión de esta

ilustración se describe como situada a 2 diámetros papilares

(DP) del nervio óptico a la posición horaria de las 2.Tiene una

longitud de dos tercios de DP y un anchura de un tercio de DP.

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ÓN Y HALLAZGOS

282 Capítulo 11 Ojos

Tabla 11-3 Hallazgos retinianos inesperados

Hallazgo inesperado Descripción Importancia

Fibras nerviosas retinianas

mielinizadas (fig. 11-30)

Área blanca con bordes periféricos suaves y mal definidos,

normalmente contigua a la papilla

Sin trascendencia fisiológica

La ausencia de pigmento, los bordes desflecados y unos campos

visuales normales ayudan a distinguirla de la coriorretinitis

La capa de fibras nerviosas es la más interna de la retina, y los

vasos están más profundos

Obsérvese que las fibras mielinizadas tapan los vasos sanguíneos

retinianos, sobre todo inferiormente

Papiledema (fig. 11-31) Pérdida de definición de los bordes de la papila, inicialmente en

la parte superior e inferior, luego nasal y temporalmente; vasos

centrales desplazados hacia delante con intensa dilatación

venosa

No se ven pulsaciones venosas ni pueden inducirse apretando

sobre el ojo

Puede haber hemorragias venosas

Causada por hipertensión

intracraneal que se transmite al

nervio óptico. Al principio no

hay afectación de la visión.

Excavación glaucomatosa de la cabeza

del nervio óptico (fig. 11-32)

Los bordes fisiológicos de la papila se ven más elevados que el

área central deprimida

Pueden desaparecer vasos sanguíneos en el borde de la papila

y verse en la profundidad de la misma

A veces se produce atrofia unilateral; compare siempre la

excavación de ambos ojos

Compare con los vasos sanos, como se ve en las figuras 11-26

y 11-27

El deterioro de la irrigación puede producir atrofia óptica, con

palidez de la papila más acusada. La excavación no suele ser

demasiado grande, a diferencia de la atrofia glaucomatosa

Se debe al aumento de la presión

intraocular con pérdida de

fibras nerviosas y muerte de

células ganglionares.

Hay contracción de los campos

visuales periféricos

Foco blanco algodonoso

(v. fig. 11-44)

Los focos blancos algodonosos son áreas amarillentas mal

definidas causadas por infarto de la capa de fibras nerviosas de

la retina

Una causa frecuente es la

vasculopatía secundaria a

hipertensión o diabetes

Figura 11-30

Fibras nerviosas retinianas

mielinizadas. (Por cortesía de

Andrew P. Schachat, MD, The

Wilmer Ophthalmological Institute,

The Johns Hopkins University and

Hospital, Baltimore, MD.)

Figura 11-31

Papiledema pronunciado. (Por

cortesía de John W. Payne, MD, The

Wilmer Ophthalmological Institute,

The Johns Hopkins University and

Hospital, Baltimore, MD.)

Figura 11-32

Acusada excavación

glaucomatosa de la cabeza del

nervio óptico. Compare la

desaparición de los vasos

sanguíneos con los vasos de la

papila de las figuras 11-26 y

11-27. (Por cortesía de Andrew P.

Schachat, MD, The Wilmer

Ophthalmological Institute, The

Johns Hopkins University and

Hospital, Baltimore, MD.)

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ÓN Y HALLAZGOS

Capítulo 11 Ojos 283

Las hemorragias retinianas tienen formas y colores variables según su origen y localización.

A menudo, una hemorragia en el margen del disco es indicativa de un glaucoma mal controlado o

no diagnosticado. (fig. 11-34, A). Compruebe también si hay pérdida de vasos en el borde papilar

inferior. Las hemorragias en llama se sitúan en la capa de fibras nerviosas, respecto a las cuales la

sangre se distribuye paralelamente (fig. 11-34, B). Las hemorragias redondas tienden a situarse en

capas más profundas y pueden presentar un color más oscuro en lugar del rojo intenso típico de

las hemorragias en llama. Las hemorragias en punto pueden ser en realidad microaneurismas,

frecuentes en la retinopatía diabética. La oftalmoscopia directa no permite distinguir entre hemorragias en punto y microaneurismas. Los cambios vasculares en la retina que sugieren hipertensión

sistémica se describen en el cuadro 11-2.

LACTANTES

Frecuentemente, los bebés cierran los ojos con fuerza cuando se intenta explorarlos. Es difícil

separar los párpados y, si se estiran demasiado, a veces incluso se evierten. Si está presente uno de

los padres, pídale que sujete al bebé sobre un hombro y colóquese detrás del padre. También puede

ser útil apagar las luces del techo. Incluso cuando el bebé llora, suele abrir los ojos en algún

momento, lo que le dará la oportunidad de observarlos, comprobando su simetría, el equilibrio

de los músculos extraoculares y si hay reflejo a la luz.

Empiece inspeccionando las estructuras oculares externas del bebé. Compruebe el tamaño de

los ojos, fijándose en si son demasiado pequeños o de diferente tamaño. Observe la posición de los

párpados y si presenta edema o epicanto, consistente en un pliegue vertical de piel nasal que tapa

la carúncula lagrimal (fig. 11-35). También aparecen pliegues epicánticos prominentes en bebés

asiáticos, así como en lactantes de otras razas o etnias, además de ser un signo que puede sugerir

síndrome de Down u otras anomalías genéticas infantiles. Observe el alineamiento y la inclinación

de las hendiduras palpebrales del bebé. Trace una línea imaginaria a través de los cantos mediales

que se extienda más allá de los cantos externos. Los cantos mediales y laterales suelen ser horizontales. Cuando los cantos externos están por encima de la línea, se dice que las hendiduras son

mongoloides. Si los cantos externos están por debajo de la línea, las hendiduras serían antimongoloides (fig. 11-36).

Figura 11-33

A. Drusas. B. Rejilla de Amsler

que muestra los cambios visuales

inducidos por exudación de

líquido subretiniano. (A, por

cortesía de Robert P. Murphy, MD,

Glaser Murphy Retina Treatment

Center, Baltimore, MD. B, por

cortesía de Brent A. Bauer, MFA,

The Wilmer Ophthalmological

Institute, The Johns Hopkins

University and Hospital, Baltimore,

MD.)

INFORMACIÓN

CLÍNICA

Cómo abrir los ojos

a un bebé

Si explora al lactante en un

habitación en penumbra, es

más fácil que abra los ojos.

El bebé también tenderá a

abrir los ojos si se le

mantiene erguido,

sujetándolo por debajo de

los brazos o apoyándolo en

el hombro de alguien y

colocándose detrás.

Figura 11-34

A. Hemorragia en el borde de la

papila. B. Hemorragias en llama.

(A, por cortesía de John W. Payne,

MD, The Wilmer Ophthalmological

Institute, The Johns Hopkins

University and Hospital, Baltimore,

MD. B, por cortesía de Robert P.

Murphy, MD, Glaser Murphy Retina

Treatment Center, Baltimore, MD.)

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ÓN Y HALLAZGOS

284 Capítulo 11 Ojos

Figura 11-35

Pliegues de epicanto. (Tomado de Stein, Slatt, and Stein, 1994.)

Figura 11-36

Se traza una línea entre los dos

cantos mediales y se prolonga

temporalmente para determinar si

hay una inclinación mongoloide o

antimongoloide de las hendiduras

palpebrales. (Por cortesía de Matthew

Watson.)

Figura 11-37

Edema de párpados en un recién

nacido.

CUADRO 11-2

Retinopatía hipertensiva

• Tradicionalmente, los cambios retinianos asociados a hipertensión se han clasificado según

el sistema de Keith-Wagner-Barker (KWB) de cuatro grupos de gravedad creciente (Keith

et al., 1939). Estos autores describieron alteraciones en la vascularización, en la misma

retina y en la papila óptica. Recientemente, se ha criticado este sistema porque los grados

de retinopatía no se correlacionan demasiado con la gravedad de la hipertensión (Wong y

Mitchell, 2004).

• La relación de grosor entre arteriolas-vénulas normalmente es de 3:5. Este cociente

disminuye al estrecharse las arteriolas por contracción, hiperplasia o fibrosis. Las vénulas no

tienen una cubierta de músculo liso, pero comparten la adventicia de la arteriola en los

cruces arteriovenosos. El engrosamiento de la pared arteriolar produce una muesca en la

vénula cuando pasa por debajo de la arteriola, o bien la vénula puede aparecer más elevada

cuando cruza sobre la arteriola.

• Clásicamente, el sistema KWB se divide en cuatro grados; esta clasificación morfológica ha

sido muy utilizada. Sin embargo, se ha propuesto una división más fisiopatológica que parece

más lógica. Esta clasificación consta de tres grados: leve, moderado y grave (Wong y Mitchell,

2004). En esta escala de clasificación, se han fusionado los grupos 1 y 2 del sistema

KWB.

Grado de

retinopatía Signos retinianos Asociaciones sistémicas

Ausencia Sin cambios detectables Ninguna

Leve Estrechamiento de arteriolas

retinianas, muescas

arteriovenosas, opacidad (en hilo

de cobre) de la pared arteriolar

Asociación débil con riesgo de accidente

cerebrovascular (ACV) clínicamente

significativo, ACV subclínico, cardiopatía

isquémica y muerte

Moderada Hemorragias (en mancha, punto o

llama), focos blancos

algodonosos, exudados duros y

microaneurismas

Fuerte asociación con ACV clínicamente

significativo, deterioro cognitivo y

muerte de origen cardiovascular

Maligna Parte de los síntomas anteriores

o todos, más edema de la papila

óptica (papiledema)

Fuerte asociación con muerte, la

presencia de papiledema requiere una

reducción rápida de la presión arterial

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ÓN Y HALLAZGOS

Capítulo 11 Ojos 285

Compruebe la altura del párpado al cubrir el ojo. Para detectar el signo de la puesta de sol,

tumbe rápidamente al niño en decúbito desde la posición erecta y mire si se ve la esclera por

encima del iris (v. fig. 5-17, pág. 114). Este signo puede ser una variante normal en neonatos,

aunque también puede darse en bebés con hidrocefalia y lesiones del troncoencéfalo.

Observe la distancia entre los ojos, comprobando si están demasiado separados, o si presentan

hipertelorismo, lo que puede asociarse a defectos craneofaciales que a veces cursan con retraso

mental. El seudoestrabismo, debido a un aplanamiento de la raíz nasal o a pliegues del epicanto,

es una variante normal en lactantes descendientes de asiáticos o de nativos de americanos/amerindios, así como en algunos pacientes de raza blanca. El seudoestrabismo suele desaparecer hacia

el año de vida. Guíese por el reflejo luminoso corneal para diferenciar entre seudoestrabismo y

estrabismo. Cualquier asimetría del reflejo luminoso puede indicar un verdadero estrabismo o

hipertelorismo.

Inspeccione la esclera, la conjuntiva, la pupila y el iris de ambos ojos. Examine y compare el

diámetro de las córneas; si está aumentado, puede indicar glaucoma congénito. Los párpados del

recién nacido pueden estar hinchados o edematosos por traumatismo obstétrico (fig. 11-37), pero,

si además hay inflamación y secreción conjuntivales, podemos estar ante una oftalmía neonatal

(conjuntivitis bacteriana neonatal). La presencia de hiperemia, hemorragias, secreción o un

aspecto granular después del período neonatal puede indicar infección, alergia o traumatismo.

Inspeccione ambos iris y pupilas por si tienen forma irregular. El coloboma pupilar, o pupila en

ojo de cerradura, a menudo se asocia a otras anomalías congénitas. La aparición de manchas

blancas que siguen un patrón lineal en la circunferencia del iris, llamadas manchas de Brushfield,

es muy sugestiva de síndrome de Down.

Explore los PC II, III, IV y VI como se explica a continuación:

◆ Para explorar la visión de modo aproximado, observe la preferencia de la mirada del recién

nacido ante ciertos objetos. El lactante es capaz de enfocar y seguir una luz o una cara a lo

largo de unos 60˚.

◆ Explore el reflejo óptico de parpadeo iluminando los ojos del lactante con una luz intensa, ante

la que el niño cerrará los ojos rápidamente y flexionará la cabeza hacia atrás.

◆ El reflejo corneal se explora igual que en adultos.

El reflejo rojo debe valorarse bilateralmente en todos los neonatos. Observe si hay opacidades,

puntos oscuros o manchas blancas en el brillo circular rojizo. Las opacidades o interrupciones del

reflejo rojo pueden indicar cataratas congénitas, retinoblastoma u otra enfermedad ocular grave

(tabla 11-4).

Es difícil explorar el fondo de ojo en recién nacidos o lactantes pequeños, por lo que suele

esperarse hasta los 2-6 meses de vida, salvo en casos con riesgo de anomalía ocular congénita,

sospecha de abusos físicos (síndrome del bebé zarandeado) o traumatismos, o cuando sea necesario explorar una retinopatía del prematuro. Para visualizar correctamente el fondo de ojo, las

pupilas pueden dilatarse con midriáticos débiles en la sala de neonatología. Si los iris del recién

nacido son azules, normalmente bastará con una sola gota de un midriático poco potente; en ojos

de color oscuro, está indicado aplicar una segunda gota 5min después. El clorhidrato de ciclopentolato al 0,5% es un midriático muy utilizado.

NIÑOS

Inspeccione las estructuras oculares externas de los niños pequeños del mismo modo que se ha

descrito para los lactantes.

La agudeza visual se explora (si el niño colabora) con el juego de la E de Snellen, normalmente

hacia los 3 años de edad (v. fig. 3-17, pág. 66). El examinador señalará una línea de la escala de

optotipos mientras otra persona tapa un ojo del niño. Al igual que en los adultos, el niño se encontrará a unos 20 pies (6 m) de la escala. Deje que el niño practique un poco antes de realizar la

prueba. Pídale que señale con la mano o el dedo hacia qué dirección apuntan las patas de la «E».

Si el niño no lo entiende bien, puede dársele una tarjeta con una «E» grande y pedirle que la

coloque de forma que coincida con el optotipo señalado en la escala. Explore cada ojo por separado. Si el niño lleva gafas, la visión se examinará con y sin lentes correctoras, y los se anotarán

por separado.

Examine la agudeza visual del niño pequeño observando cómo actúa. Deje que juegue con

algún juguete en la sala de exploración y fíjese en su forma de apilar, construir o colocar objetos

dentro de otros. Los niños que hagan estas actividades sin dificultad tendrán al menos un ojo con

buena visión. La agudeza visual normal en niños de entre 3 y 5 años debe ser de 20/40 o mejor,

XPL

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ÓN Y HALLAZGOS

286 Capítulo 11 Ojos

mientras que a los 6 años alcanzará 20/30 o más; si la visión del niño está por debajo de estos

valores, debe ser remitido a un especialista para que lo estudie (American Academy of Pediatrics,

2003).

Cuando explore la agudeza visual en niños, debe anotar cualquier diferencia entre ambos ojos;

si esta es de dos o más líneas (p. ej., 20/25 y 20/40), el niño debe ser derivado al especialista.

La exploración de los movimientos extraoculares y de los PC III, IV y VI se realiza igual que

en los adultos. Sin embargo, puede ser necesario mantener la cabeza del niño derecha o utilizar

objetos llamativos como un oso de peluche para que el niño lo siga en los seis campos cardinales

de la mirada. La visión periférica puede explorarse en pacientes colaboradores; si el niño es

pequeño, puede preferir sentarse en el regazo de sus padres mientras se le explora.

Suele requerirse paciencia para conseguir que el niño colabore para un examen oftalmoscópico.

Los más pequeños a menudo no son capaces de mantener los ojos quietos enfocados en un objeto.

Tumbe al niño bocarriba en la camilla de exploración, con la cabeza cerca de un extremo, y realice

la oftalmoscopia de pie junto al cabecero, examinando el ojo izquierdo del niño con su ojo derecho,

y viceversa. No haga demasiada fuerza para abrir los párpados del niño, ya que así sólo conseguirá

que se resista. Recuerde que todos los hallazgos oftalmoscópicos estarán al revés. Mejor que mover

el oftalmoscopio para visualizar todas las zonas de la retina, limítese a explorar la papila, la fóvea

y los vasos que encuentre. A menudo será preferible que el paciente se siente en el regazo de uno

de sus padres; si se usa esta posición, explore al niño como si fuera un adulto.

Tabla 11-4 Recomendaciones para las revisiones oftalmológicas

en niños sanos

Edad recomendada Método de cribado

Criterios de derivación

al oftalmólogo

Recién nacido a 3 meses Reflejo rojo Anormal o asimétrico

Inspección de un posible

estrabismo constante

Anomalía estructural

6 meses a 1 año Fija y sigue con cada ojo Ausencia de fijación y seguimiento

en un bebé que colabore

Oclusión alternante No fija igual los objetos al tapar

cada ojo

Reflejo luminoso corneal Asimétrico

Reflejo rojo Anormal o asimétrico

Inspección de posible estrabismo Anomalía estructural

3 a 5 años Agudeza visuala /20 o peor, o dos líneas de

diferencia entre ambos ojos

Reflejo luminoso

corneal/cover-uncover

Asimétrico/movimientos de

refijación ocular

Estereoagudezab Incapacidad de distinguir

estereogramas de puntos

aleatorios o de Titmus

Reflejo rojo Anormal o asimétrico

Inspección Anomalía estructural

6 años o más Agudeza visuala 20/30 o peor, o 2 líneas de

diferencia entre ambos ojos

Reflejo luminoso corneal/prueba

de tapar-destapar

Asimétrico/movimientos de

refijación ocular

Estereoagudezab Ausencia de estereopsia

Reflejo rojo Anormal o asimétrico

Inspección Anomalía estructural

Nota: Estas recomendaciones están basadas en opiniones de expertos.

Figuras, letras, «E girada», u optotipos.

Opcional: Ramdom Dot E Game (RDE), Titmus Stereograms (Titmus Optical, Inc, Petersburg, VA), Randot

Stereograms (Stereo Optical Company, Inc, Chicago, IL).

ANOMALÍA

Capítulo 11 Ojos 287

MUJERES GESTANTES

El examen de la retina en una mujer embarazada puede servir para distinguir entre hipertensión

crónica e hipertensión gravídica. Puede verse tortuosidad vascular, esclerosis vascular, hemorragias

y exudados en pacientes con hipertensión de larga evolución. Sin embargo, en la paciente con

hipertensión gravídica hay un estrechamiento segmentario de las arteriolas con un aspecto húmedo

y brillante sugestivo de edema, si bien este hallazgo no es exclusivo de mujeres gestantes. Las

hemorragias y exudados son raros. Puede producirse un desprendimiento de retina que se resuelve

espontáneamente tras controlar la hipertensión.

Debido a la absorción sistémica, deben evitarse los fármacos ciclopléjicos y midriáticos, a

menos que exista alguna retinopatía. Si se ocluye el conducto nasolagrimal tras la instilación de

colirios, disminuirá su absorción sistémica.

Resúmenes de

exploración en

formato audio

Puede encontrar una revisión

de los pasos necesarios para llevar a

cabo una exploración física de los

ojos en http://evolve.

elsevier.com/Seidel, en formato PDF

imprimible u otros formatos

descargables.

Muestra de documentación

Ojos

SUBJETIVA

Hombre de 37 años con pérdida repentina e indolora de visión en el ojo derecho.Tiene

diabetes desde los 12 años de edad. Recibió tratamiento con láser por retinopatía hacía 2 años.

OBJETIVA

Agudeza visual Snellen de 20/40 en el ojo izquierdo y sólo de percepción de luz en el derecho.

Campo visual por confrontación normal en el ojo izquierdo. Movimientos extraoculares

normales y completos, sin nistagmo. Párpados y globos oculares simétricos.Ausencia de ptosis.

Cejas normales, sin edema u otras lesiones. Conjuntivas sonrosadas. Escleras blancas, sin

ictericia.Ausencia de secreción. Córnea transparente; reflejos corneales normales en ambos

ojos. Iris azules. Pupilas isocóricas y redondas, con reflejo fotomotor directo y consensuado

normal en ambas. La oftalmoscopia revela reflejo rojo en el ojo izquierdo, con papila bien

definida de color cremoso; no se observan pulsaciones venosas en la papila. La proporción de

arteriolas-vénulas es de 3:5, sin muescas ni alteraciones en los cruces. Múltiples cicatrices negras

de láser en la periferia.También se aprecian hemorragias en punto y exudados duros. La mácula

es amarillenta y no presenta lesiones. No se ve reflejo rojo ni la retina en el ojo derecho.

Para una muestra de documentación adicional, véase capítulo 26, págs. 794-797.

Anomalías

OJO EXTERNO

EXOFTALMOS

Protrusión del ojo por fuera de la órbita (fig. 11-38)

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Puede deberse a aumento del contenido

orbitario

◆ La causa más común es la enfermedad de

Graves

◆ En la enfermedad de Graves se debe a

depósito anormal de tejido conectivo en

la órbita y los músculos extraoculares

◆ Bilateral o unilateral

◆ Si es unilateral, debe descartarse un

tumor retroorbitario

◆ Traumatismo que puede causar dislocación

total o parcial del ojo

◆ El grado de exoftalmos puede ser medido

con un exoftalmómetro, normalmente por

un oftalmólogo

Figura 11-38

Exoftalmos tiroideo. (Tomado de

Stein, Slatt, and Stein, 1994.)

ANOMALÍA

288 Capítulo 11 Ojos

EPIESCLERITIS

Inflamación de las capas superficiales de la esclera por delante de la inserción de los músculos rectos (fig. 11-39)

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Fisiopatología poco conocida

◆ La mayoría de los casos son idiopáticos;

puede haber una enfermedad autoinmune

subyacente, como enfermedad de Crohn,

artritis reumatoide, lupus eritematoso

sistémico, panarteritis nudosa, artritis

psoriásica, gota, atopia, cuerpos extraños,

exposición química o infección

◆ Comienzo agudo con molestias leves a

moderadas o fotofobia

◆ Hiperemia indolora con o sin secreción

acuosa

◆ Hiperemia difusa o localizada de la

conjuntiva bulbar o elevación púrpura

de pocos milímetros

◆ Secreción acuosa

QUERATOPATÍA EN BANDA

Depósito de calcio en la córnea superficial (fig. 11-40)

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Casi siempre en pacientes con afecciones

corneales crónicas

◆ Puede producirse en pacientes con

hipocalcemia, hiperparatiroidismo y, a

veces, en aquellos con insuficiencia renal

o sífilis

◆ Disminución de visión conforme avanza el

depósito

◆ Sensación de cuerpo extraño e irritación

◆ Línea justo por debajo de la pupila;

atraviesa la córnea, sin rodear el iris como

el arco senil

◆ Bandas horizontales grisáceas con áreas

oscuras en su interior que parecen agujeros

◆ Estos agujeros representan espacios por

los que los nervios corneales atraviesan la

membrana de Bowman hacia la superficie

epitelial

ÚLCERA CORNEAL

Defecto del epitelio y el estromal corneal (fig. 11-41)

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Se asocia a conectivopatías, como

artritis reumatoide, síndrome de Sjögren o

una vasculitis sistémica (como lupus

eritematoso sistémico, granulomatosis de

Wegener, panarteritis nudosa) o se debe a

infección vírica (p. ej., virus del herpes

simple), infección bacteriana o desecación

por cierre palpebral incompleta o mala

función de la glándula lagrimal

◆ Las úlceras de origen vírico aparecen en

un epitelio corneal previamente íntegro

◆ Las úlceras bacterianas se originan tras

lesiones traumáticas del epitelio corneal

◆ El uso de lentes de contacto incrementa

el riesgo de ulceración bacteriana

◆ Otros factores de riesgo serían

traumatismos, afección de la superficie y

cirugía ocular

◆ Afectación variable de agudeza visual,

según la localización de la úlcera

◆ Inflamación e hiperemia de párpados

y conjuntiva

◆ Puede haber secreción purulenta

◆ La úlcera a menudo es redonda u

ovalada, con el borde bien definido y la

base irregular y grisácea

Figura 11-39

Epiescleritis. (Tomado de Lemmi and

Lemmi, 2009.)

Figura 11-40

Queratopatía en banda. (Por cortesía de John

W. Payne, MD, The Wilmer Ophthalmological

Institute, The Johns Hopkins University and

Hospital, Baltimore, MD.)

Figura 11-41

Úlcera corneal en el cuadrante

temporal inferior que se tiñe con

rosa de Bengala. (Por cortesía de John

W. Payne, MD, The Wilmer

Ophthalmological Institute, The Johns

Hopkins University and Hospital,

Baltimore, MD.)

ANOMALÍA

Capítulo 11 Ojos 289

MÚSCULOS EXTRAOCULARES

ESTRABISMO

Los dos ojos no enfocan un objeto simultáneamente, aunque ambos pueden enfocar (v. fig. 11-24)

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Puede ser paralítico, por lesión de uno o

más músculos extraoculares o sus nervios

◆ Puede no ser paralítico, sin debilidad

muscular primaria

◆ Puede ser un signo de hipertensión

craneal

◆ El PC III es especialmente vulnerable en

casos de edema cerebral

◆ Mala visión ◆ Si hay lesión del nervio de un músculo

extraocular, el ojo no se moverá en la

dirección controlada por dicho músculo;

por ejemplo, si hay parálisis del PC VI

derecho, el ojo derecho no se moverá

temporalmente

◆ Se detecta haciendo que el paciente

observe un objeto cercano; cuando se

tapa un ojo, el otro se moverá para

enfocar el objeto si el ojo ocluido era el

dominante (v. fig. 11-24)

OJO INTERNO

SÍNDROME DE HORNER

Interrupción de la inervación simpática del ojo

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Produce la tríada de miosis, ptosis

leve y anhidrosis hemifacial ipsolaterales

(fig. 11-42)

◆ Puede ser congénito, adquirido o

hereditario (autosómico dominante)

◆ Puede deberse a lesiones de la neurona

primaria, ictus, traumatismo del plexo

braquial, tumores, aneurisma carotídeo

desecante o traumatismo quirúrgico

◆ Los síntomas dependen de la causa ◆ La ptosis es sutil, y se aprecia porque

la cantidad de iris visible en la parte

superior es mayor en el otro ojo

◆ La pupila en el lado afectado puede estar

redonda y contraída

◆ Anisocoria (diferencia del tamaño pupilar)

mayor en penumbra

◆ La pupila afectada se dilata más despacio

que la pupila normal (retraso de

dilatación)

◆ Piel seca en la misma mitad de la cara

que la pupila afectada

Figura 11-42

Síndrome de Horner (ojo derecho). (Por

cortesía de Shannath Merbs, MD, PhD, The

Wilmer Ophthalmological Institute, The Johns

Hopkins University and Hospital, Baltimore, MD.)

ANOMALÍA

290 Capítulo 11 Ojos

CATARATAS

Opacidad del cristalino (fig. 11-43)

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Casi siempre por desnaturalización de

las proteínas del cristalino a causa del

envejecimiento

◆ Las cataratas seniles suelen ser centrales

◆ Pueden aparecer cataratas periféricas en

el hipoparatiroidismo

◆ Algunos fármacos como los corticoides

pueden causar cataratas

◆ Las cataratas congénitas pueden deberse

a defectos genéticos, rubéola maternal u

otras fetopatías durante el primer

trimestre del embarazo

◆ Visión borrosa o con niebla

◆ Colores apagados

◆ Puede haber deslumbramiento por faros,

bombillas o luz solar

◆ Pueden verse halos alrededor de las luces

◆ Mala visión nocturna o diplopía

◆ Cambios de graduación de gafas

frecuentes

◆ Opacificación del cristalino, que a menudo

se aprecia a simple vista

RETINOPATÍA DIABÉTICA (DE FONDO)

Hemorragias puntiformes o microaneurismas y exudados duros y blandos

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Los exudados duros proceden de una

trasudación de lípidos a través de

capilares hiperpermeables

◆ Los exudados blandos se deben a infartos

de la capa de fibras nerviosas (fig. 11-44)

◆ En fases iniciales el paciente está

asintomático

◆ Visión borrosa, distorsión o pérdida de

agudeza visual en fases más avanzadas

◆ En la oftalmoscopia, vasos sanguíneos con

dilataciones saculares (microaneurismas)

◆ Manchas hemorrágicas en la propia retina

◆ Diminutas manchas amarillas de exudados

duros

Figura 11-43

A. Catarata diabética en copos de nieve. B. Catarata senil.

(Tomado de Donaldson, 1976.)

Figura 11-44

Retinopatía diabética de fondo.

Obsérvense las hemorragias en llama

y en punto-mancha, los focos blancos

algodonosos y los microaneurismas.

(Tomado de Yannuzzi et al. , 1995; por

cortesía de Drs. George Blankenship and

Everett Ai and the Diabetes 2000

Program, St. Louis, MO.)

ANOMALÍA

Capítulo 11 Ojos 291

RETINOPATÍA DIABÉTICA (PROLIFERATIVA)

Aparición de neovasos secundarios a anoxia (fig. 11-45)

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Vasos que crecen desde la retina hacia el

vítreo

◆ Pueden aparecer en la retina periférica o

en la propia papila

◆ Los neovasos son más frágiles que los

vasos sanos y tienden a sangrar

◆ La hemorragia a partir de estos vasos es

una causa importante de ceguera en

pacientes diabéticos

◆ El tratamiento con láser a menudo puede

controlar la neovascularización y evitar la

ceguera

◆ Generalmente asintomática

◆ Moscas volantes, visión borrosa o pérdida

progresiva de agudeza visual en fases

avanzadas

◆ Para visualizar estos vasos, a menudo

hay que ajustar la lente dióptrica del

oftalmoscopio

◆ También puede observarse hemorragia

vítrea

LIPIDEMIA RETINIANA

Aparece cuando los niveles plasmáticos de triglicéridos superan los 2.000 mg/dl (fig. 11-46)

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Se ve en la cetoacidosis diabética y en

algunos estados de hiperlipidemia

◆ Hipertrigliceridemia

◆ Sin síntomas visuales

◆ Cambios en el fondo de ojo periférico

en fases precoces

◆ Al principio los vasos tienen un color

rosa-salmón; al aumentar los niveles de

triglicéridos, se vuelven blanquecinos

◆ Las alteraciones mejoran al normalizarse

los niveles de triglicéridos

Figura 11-45

Retinopatía diabética proliferativa.

(Por cortesía de John W. Payne, MD, The

Wilmer Ophthalmological Institute, The

Johns Hopkins University and Hospital,

Baltimore, MD.)

Figura 11-46

Lipidemia retiniana. (Tomado de

Newell, 1996.)

ANOMALÍA

292 Capítulo 11 Ojos

RETINITIS PIGMENTARIA

Enfermedad normalmente autosómica recesiva con muerte celular, sobre todo de bastones, por defectos genéticos

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ El síntoma más precoz es la ceguera

nocturna

◆ Visión en túnel o choques con el

mobiliario

◆ La pérdida de visión es indolora y

empeora a lo largo de años o décadas

◆ Exploración normal en fases iniciales

◆ La atrofia óptica con palidez cérea, el

estrechamiento arteriolar y la

pigmentación en «espículas óseas» son los

signos de enfermedad avanzada (fig. 11-47)

GLAUCOMA

Enfermedad del nervio óptico con muerte de sus neuronas que produce un aspecto típico de la papila (aumento de la excavación)

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Puede ser de agudo, con gran aumento de

la presión intraocular si el iris bloquea el

drenaje del humor acuoso de la cámara

◆ En el glaucoma crónico, que es el más

frecuente, no hay síntomas salvo pérdida

gradual de visión periférica durante años;

puede pasar desapercibida hasta que ya

está muy avanzada

◆ El glaucoma agudo se caracteriza por dolor

ocular intenso, visión borrosa, halos

alrededor de las luces, ojo rojo y pupila

dilatada

◆ A veces los pacientes refieren dolor de

estómago, náuseas y vómitos

◆ Puede verse la lesión del nervio óptico

mediante oftalmoscopia con la pupila

dilatada (v. fig. 11-32)

◆ La campimetría puede mostrar pérdida

de visión periférica

Figura 11-47

Retinitis pigmentaria. A. Atrofia óptica y estrechamiento arteriolar. B. La clásica

pigmentación en «espículas óseas» en la retina periférica. (Por cortesía de John W. Payne,

MD, The Wilmer Ophthalmological Institute, The Johns Hopkins University and Hospital,

Baltimore, MD.)

ANOMALÍA

Capítulo 11 Ojos 293

CORIORRETINITIS

Proceso inflamatorio que afecta a la coroides y la retina

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ La causa más frecuente es el tratamiento

con láser de la retinopatía diabética,

aunque también puede verse en

infecciones como histoplasmosis,

citomegalovirus, toxoplasmosis o rubéola

congénita

◆ Pueden servir para identificar la causa,

como histoplasmosis tras limpiar cajas

para heces de gatos

◆ Lesión bien definida, generalmente blanca

amarillenta que adquiere un punteado

pigmentado en fases avanzadas hasta

formar una cicatriz coriorretiniana

(fig. 11-48)

◆ Personas con una lesión grande pueden

presentar un defecto del campo visual

◆ Las cicatrices coriorretinianas pueden

confundirse con manchas blanquecinas

por persistencia de mielina, si bien

esta no causa defectos de campo visual

(v. fig. 11-30)

CAMPOS VISUALES

DEFECTOS CAMPIMÉTRICOS

Visión defectuosa o ceguera de un ojo

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Pueden deberse a cambios

degenerativos intraoculares (p. ej.,

catarata) o a lesión del nervio óptico

por delante del quiasma (figs. 11-49, 1,

y 11-50, A)

◆ La causa más común es la interrupción

de la irrigación del nervio óptico (v. figs.

11-49, 1, y 11-50, A)

◆ La hemianopsia bitemporal (figs. 11-49, 2,

y 11-50, B) es secundaria a una lesión

del quiasma óptico, generalmente por un

tumor hipofisario

◆ La hemianopsia homónima puede

deberse a lesiones de las radiaciones

ópticas a cada lado del cerebro por

detrás del quiasma óptico (figs. 11-49, 3,

y 11-50, C)

◆ Visión defectuosa o ceguera ◆ Defectos campimétricos (v. fig. 11-50)

Figura 11-48

Parches de coriorretinitis

adyacentes a la papila óptica.

(Tomado de Stein et al., 1994.)

Figura 11-49

Localización de lesiones que causan pérdida de visión.

1. Ceguera total del ojo izquierdo. 2. Hemianopsia

bitemporal. 3. Hemianopsia homónima izquierda. Figura 11-50

Campos visuales correspondientes a

las lesiones mostradas en la figura

11-49. A. Ceguera total del ojo

izquierdo. B. Hemianopsia bitemporal.

C. Hemianopsia homónima izquierda.

(Modificado de Stein et al., 1994.)

ANOMALÍA

294 Capítulo 11 Ojos

NIÑOS

RETINOBLASTOMA

Tumor embrionario maligno que se forma en la retina

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Normalmente durante los primeros

2 años de vida

◆ Se transmite con patrón autosómico

dominante o por una mutación

cromosómica

◆ Historia familiar detallada de posible

retinoblastoma

◆ Reflejo blanco en las fotografías

◆ El signo inicial es la leucocoria o pupila

blanca (también llamada reflejo en ojo de

gato) en lugar del reflejo rojo habitual

◆ Tumoración mal definida que surge de la

retina en la oftalmoscopia; puede haber

áreas de color tiza por calcificación

(fig. 11-51)

RETINOPATÍA DEL PREMATURO

Detención de la progresión normal de los vasos retinianos en un recién nacido prematuro

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Produce proliferación anormal de vasos

sanguíneos (neovascularización)

◆ La retinopatía del prematuro (ROP) afecta

aproximadamente al 35% de los bebés

prematuros con peso al nacer igual o

inferior a 1.250g, al 46% con peso de

1.000 g o menos, y hasta al 60% con peso

menor de 750 g

◆ Prematuridad

◆ Puede ser leve, sin defectos visuales, o

existir un defecto de refracción, ambliopía

o progresión hasta que se produce el

desprendimiento de la retina y ceguera

◆ Vasos sanguíneos rectificados y desviados

temporalmente en la oftalmoscopia

(fig. 11-52)

◆ Derivar para cribado a los bebés con:

◆ Peso al nacer inferior a 1.500g

◆ Edad gestacional por debajo de

32 semanas

◆ Peso al nacer entre 1.500 y 2.000g con

evolución clínica inestable

Figura 11-51

Retinoblastoma, el tumor

retiniano más frecuente en niños.

(Tomado de Stein et al., 1994.)

Figura 11-52

Retinopatía del prematuro. Se aprecian

lesiones en el polo posterior del ojo

izquierdo en la fase cicatricial de la

enfermedad, con tracción sobre la retina

del polo posterior. (Por cortesía de John W.

Payne, MD, The Wilmer Ophthalmological

Institute, The Johns Hopkins University and

Hospital, Baltimore, MD.)

ANOMALÍA

Capítulo 11 Ojos 295

HEMORRAGIAS RETINIANAS EN LACTANTES

Se ve en casos de síndrome del bebé zarandeado

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Suelen ser bilaterales ◆ Sospecha de abusos físicos ◆ Es necesario el examen oftalmoscópico en

midriasis para detectar las hemorragias

retinianas (fig. 11-53)

Figura 11-53

Se ven múltiples hemorragias retinianas en

la exploración oftalmoscópica de este

lactante víctima de un síndrome de bebé

zarandeado. (Por cortesía de Daniel Garibaldi,

MD, The Wilmer Ophthalmological Institute, The

Johns Hopkins University and Hospital,

Baltimore, MD.)

296

Capítulo

Es mucha la información sobre las vías respiratorias y digestivas que puede deducirse de la

exploración de sus orificios accesibles: los oídos, la nariz, la boca y la garganta. Los sentidos del

olfato, del oído, del equilibrio y del gusto se asocian, asimismo, a los oídos, a la nariz y a la boca.

Oídos, nariz

y garganta 12

Capítulo

Media Link

Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos

útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.

Sinopsis de exploración física

A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios para llevar a cabo una exploración física de los oídos, la

nariz y la garganta. Estos procedimientos se explican detalladamente en este capítulo y están disponibles en

(http://evolve.elsevier.com/Seidel) en formato PDF imprimible o en formatos descargables para PDA, iPod o Smartphone.

OÍDOS

1. Inspeccione las orejas y el área mastoidea para evaluar los

siguientes aspectos (v. pág. 307):

• Tamaño

• Forma

• Simetría

• Puntos de referencia

• Color

• Posición

• Deformidades o lesiones

2. Palpe las orejas y el área mastoidea, percibiendo lo siguiente

(v. pág. 308):

• Sensibilidad dolorosa

• Inflamación

• Nódulos

3. Inspeccione el conducto auditivo con un otoscopio, percibiendo

lo siguiente (págs. 308-309):

• Presencia de cerumen

• Color

• Lesiones

• Secreción

• Cuerpos extraños

4. Inspeccione la membrana timpánica para evaluar lo siguiente

(v. págs. 309-310):

• Puntos de referencia

• Color

• Contorno

• Perforaciones

• Movilidad

5. Evalúe la audición a través de los siguientes medios (v. págs. 310-311):

• Respuesta a las preguntas durante la anamnesis

• Respuesta a la voz susurrada

• Respuesta al diapasón para determinar la conducción aérea y ósea

• Audios y videos de exploración física

• Impresos para la práctica: guías para la

educación del paciente

• Guías de evaluación

• Listas de comprobación de los antecedentes

y de la exploración física

• Pruebas interactivas

• Cuadros de información clínica

• Guías de factores de riesgo

• Resúmenes de exploración descargables

para PDA, imprimibles y en formato audio

• Calculadoras instantáneas

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 297

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

NARIZ Y SENOS

1. Inspeccione la nariz externa percibiendo los siguientes aspectos

(v. pág. 312):

• Forma

• Tamaño

• Color

• Orificios nasales

2. Palpe el puente y los tejidos blandos de la nariz, percibiendo lo

siguiente (v. pág. 312):

• Sensibilidad dolorosa

• Desplazamiento del cartílago y el hueso

• Masas

3. Evalúe la permeabilidad de los orificios nasales (v. pág. 312).

4. Inspeccione la mucosa y el tabique nasal para valorar lo siguiente

(v. pág. 312):

• Color

• Alineación

• Secreción

• Sellado de los cornetes

• Perforación

5. Inspeccione el área de los senos frontales y maxilares para detectar una posible inflamación (v. pág. 313).

6. Palpe el área de los senos frontal y maxilar para evaluar lo

siguiente (v. pág. 313):

• Sensibilidad o dolor

• Inflamación

BOCA

1. Inspeccione y palpe los labios para determinar lo siguiente

(v. págs. 313-314):

• Simetría

• Color

• Edema

2. Inspeccione los dientes para evaluar lo siguiente (v. págs. 314-315):

• Oclusión

• Caries

• Caída de dientes o piezas dentales faltantes

• Anomalías superficiales

3. Inspeccione y palpe las encías para valorar lo siguiente

(v. págs. 314-316):

• Color

• Lesiones

• Sensibilidad dolorosa

4. Inspeccione la lengua y la mucosa oral para evaluar lo siguiente

(v. págs. 316-317):

• Color

• Simetría

• Inflamación

• Ulceraciones

5. Valore la función del par craneal XII (hipogloso) (v. pág. 316).

6. Palpe la lengua (v. pág. 318).

7. Inspeccione el paladar y la úvula (v. pág. 318).

8. Inspeccione las características orofaríngeas de las amígdalas y la

pared posterior de la faringe (v. pág. 319).

9. Induzca el reflejo nauseoso (pares craneales IX y X) (v. pág. 319).

Sinopsis de exploración física (cont.)

Oídos Y Audición

El oído es el órgano sensorial a través del cual se realiza la identificación, localización e interpretación de los sonidos, y contribuye también al mantenimiento del equilibrio. Se divide en oído

externo, medio e interno (figs. 12-1 y 12-2).

El oído externo, del que forman parte la oreja (o pabellón auditivo) y el conducto auditivo

externo, presenta una piel recubierta de cartílago. La oreja, que se expande ligeramente desde el

cráneo hacia fuera, se dispone en un plano casi vertical. En la figura 12-3 se representan sus

puntos de referencia anatómicos.

El conducto auditivo externo es un canal en forma de S que comunica con el oído medio; en

los adultos mide aproximadamente 2,5 cm. Su estructura ósea y cartilaginosa está cubierta de una

piel fina y sensible. Este revestimiento del conducto está protegido por cerumen, secretado por

glándulas apocrinas en el tercio distal del conducto. El cerumen aporta un pH ácido, que inhibe

el crecimiento de microorganismos (Whitman, 2004).

El oído medio es una cavidad llena de aire en el hueso temporal. Contiene los huesecillos, tras

pequeños huesos interconectados (martillo, yunque y estribo) que transmiten el sonido desde la

membrana timpánica a la ventana oval del oído interno. Las células llenas de aire del área mastoidea del hueso temporal se hallan en continuidad con el oído medio. La membrana del tímpano,

rodeada de una formación anular densa (anillo), separa el oído externo del medio. Es cóncava y

está en contacto en su parte central (ombligo) con el martillo. La membrana es translúcida, por

lo que permite la visualización del oído medio, incluido el martillo. Su posición oblicua con

respecto al conducto auditivo y su forma cónica son responsables del reflejo luminoso con forma

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

298 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta

triangular. La mayor parte de la membrana timpánica se mantiene tensa (porción tensa), aunque

la parte superior (porción flácida) es más laxa (fig. 12-4).

La mucosa del oído medio produce una pequeña cantidad de moco, que es rápidamente eliminada por la acción ciliar de la trompa de Eustaquio, un trayecto óseo, fibroso y cartilaginoso

que une el oído medio con la nasofaringe. La trompa de Eustaquio drena la cara posterior del

cornete inferior de la nariz. Los músculos abren brevemente esta vía (durante la deglución, el

bostezo o el estornudo) para igualar la presión del oído medio a la presión atmosférica y para,

simultáneamente, eliminar el moco del oído medio. La equiparación de la presión en este permite

que la membrana timpánica vibre libremente.

Figura 12-1

Sección transversal de los oídos externo, medio e interno en

relación con las demás estructuras de la cabeza y de la cara.

Figura 12-2

Anatomía del oído.

Figura 12-3

Estructuras anatómicas de la oreja. El hélix es el borde

prominente externo, mientras que el antihélix es el

área paralela y anterior al hélix. La concha es la cavidad

profunda que contiene el meato del conducto auditivo.

El trago es la protuberancia situada en oposición

anterior a dicho conducto, mientras que el antitrago es

la localizada en el antihélix, en oposición al trago. El

lóbulo es la parte blanda que cuelga de la parte

inferior de la oreja.

Figura 12-4

Puntos de referencia estructurales de la membrana del tímpano derecha en

relación con una esfera de reloj.

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 299

El oído interno es una cavidad curvada membranosa localizada en el interior de un laberinto

óseo, formado por el vestíbulo, los canales semicirculares y el caracol o cóclea. El caracol es una

estructura espiral que contiene el órgano de Corti y transmite los impulsos sonoros al par craneal VIII.

Los canales semicirculares contienen los órganos terminales de la función vestibular. Los receptores

del equilibrio contenidos en los canales semicirculares y el vestíbulo del oído interno responden

a los cambios de dirección del movimiento y envían señales al cerebelo para el mantenimiento del

equilibrio.

La audición es la interpretación de las ondas sonoras por parte del cerebro. Dichas ondas se

desplazan a través del conducto auditivo interno y golpean la membrana del tímpano, que entra

en vibración. El martillo, unido a la membrana timpánica y a los huesecillos conectados a él en

serie, el yunque y el estribo, entran también en estado vibratorio. Las vibraciones pasan a través

del estribo a la membrana oval del oído interno (v. fig. 12-2). El movimiento de la ventana oval

induce a su vez movimiento del líquido endolinfático coclear, que se transmite a la ventana

redonda, donde se disipa. Las células pilosas del órgano de Corti detectan las vibraciones sonoras

y envían la información a la división auditiva del par craneal VIII. Estos impulsos son transmitidos

al lóbulo temporal del cerebro para ser interpretados. Las vibraciones sonoras también pueden

transmitirse directamente al oído interno a través del hueso.

Nariz, Nasofaringe Y Senos

La nariz y la nasofaringe sirven para identificar los olores, aportan la vía de paso para el aire inspirado, humidifican, filtran y calientan el aire inspirado, y aportan resonancia al aire de la laringe.

La nariz externa está formada por hueso y cartílago recubiertos de piel. Los orificios nasales, las

aberturas anteriores de la nariz, están rodeadas por las alas cartilaginosas de la nariz y la columela.

Los huesos frontal y maxilar forman el puente de la nariz (fig. 12-5).

El suelo nasal están formado por el paladar duro y blando, mientras que el techo lo constituyen

los huesos frontal y esfenoides. La nariz interna está revestida por una membrana mucosa vascular

con un recubrimiento grueso de pelos y secreciones mucosas, que retienen los residuos y bacterias

del aire inspirado a la nasofaringe para la deglución o la expectoración. El moco contiene inmunoglobulinas y enzimas, que sirven como protección ante posibles infecciones. Los receptores del

olfato se sitúan en el epitelio olfatorio.

La nariz interna queda dividida por el tabique nasal en dos cavidades: los vestíbulos. El aire

inspirado entra en la nariz a través de los orificios nasales y pasa a través de los vestíbulos a las

coanas, aperturas posteriores que dan acceso a la nasofaringe. La lámina cribosa, que alberga las

terminaciones sensoriales del nervio olfatorio, se localiza en el techo de la nariz. El plexo de

Kiesselbach, constituido por la convergencia de un conjunto de arterias y venas pequeñas y frágiles,

se localiza en la porción anterior del tabique. Las adenoides se ubican en la pared posterior de la

nasofaringe (fig. 12-6).

Figura 12-5

Estructuras anatómicas de la nariz externa.

Figura 12-6

Sección transversal de las estructuras anatómicas de la nariz y la

nasofaringe.

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

300 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta

Los cornetes nasales, estructuras óseas curvas paralelas recubiertas de membrana mucosa

vascular, forman las paredes laterales de la nariz y protruyen hacia la cavidad nasal. Aumentan la

superficie nasal para calentar, humidificar y filtrar el aire inspirado. Cada uno de los meatos

situados por debajo de cada cornete se designa en función del cornete correspondiente. El meato

inferior drena el conducto nasolagrimal, el meato medial, los senos paranasales, y el meato superior,

el seno etmoidal posterior.

Los senos paranasales están llenos de aire y son extensiones emparejadas de las cavidades

nasales en los huesos del cráneo. Están revestidos por membranas mucosas y cilios que hacen pasar

las secreciones a través de los conductos excretores. Sus aberturas al meato medial de la cavidad

nasal se obstruyen con facilidad.

Sólo los senos maxilares y frontales son accesibles para su exploración física. Los senos maxilares

se sitúan a lo largo de la pared lateral de la cavidad nasal en el hueso maxilar. Por su parte, los senos

frontales se ubican en el hueso frontal, por encima de las cavidades nasales. Los senos etmoidales

están por detrás de los frontales, próximos a la porción superior de la cavidad nasal. Por último,

los esfenoidales se sitúan en profundidad en el cráneo, por detrás de los etmoidales (fig. 12-7).

Boca Y Orofaringe

La boca y la orofaringe emiten aire para la vocalización y la espiración no nasal: constituyen el

conducto de paso del alimento, de los líquidos y de la saliva (tanto deglutidos como vomitados);

inician la digestión mediante la masticación de los alimentos y la secreción de las glándulas salivales, e identifican los sabores. La cavidad oral está dividida entre la boca y el vestíbulo, el espacio

comprendido entre la mucosa oral y la superficie externa de los dientes y las encías. La boca, en

la que se alojan la lengua, los dientes y las encías, es la abertura anterior de la orofaringe. El arco

óseo, constituido por los paladares duro y blando fibroso, forma el techo de la boca. La úvula

cuelga desde el borde posterior del paladar blando (fig. 12-8).

Por su parte, el tejido laxo y móvil que cubre el hueso de la mandíbula forma el suelo de la

boca. La lengua está fijada en la parte posterior de la cavidad oral por su base y al suelo de la boca

por el frenillo. La superficie dorsal de la lengua se encuentra recubierta por una membrana mucosa

gruesa, que da soporte a las papilas filiformes. La superficie ventral presenta venas visibles y

pliegues fimbriados, que son surcos de la membrana mucosa delgada (fig. 12-9). Las papilas

gustativas, sensibles a las sensaciones primarias de sabor (ácido, dulce, salado y amargo), se

localizan en áreas específicas de la lengua.

Las glándulas salivales parótidas, submandibulares y sublinguales se localizan en tejidos que

rodean la cavidad oral. La saliva que secretan inicia la digestión y humedece la mucosa. Los conductos de Stensen son vías de salida de las glándulas parótidas que se abren a la mucosa oral en

oposición al segundo molar a cada lado del maxilar superior. Los conductos de Wharton, vías de

salida de las glándulas submandibulares, se abren a los lados del frenillo lingual. Por último, las

glándulas sublinguales presentan varios conductos situados a lo largo de los pliegues sublinguales.

Las encías, constituidas por tejido fibroso recubierto de membrana mucosa, están unidas

directamente a los dientes, así como al maxilar superior y a la mandíbula. Las raíces de los dientes

se encuentran adheridas a los surcos alveolares del maxilar superior y a la mandíbula. Las

Figura 12-7

Vista anterior de los senos

frontales. A. Niño de 6 años.

B. Adulto.

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 301

coronas dentales, recubiertas de esmalte, son visibles en la exploración. Los adultos suelen tener

32 piezas dentales (fig. 12-10).

La orofaringe, situada en continuidad de la nasofaringe, aunque por debajo de ella, está

separada de la boca por los pilares amigdalinos bilaterales anterior y posterior. Las amígdalas,

localizadas en la cavidad entre dichos pilares, presentan criptas en las que se acumulan residuos

celulares y partículas de alimento.

La deglución orofaríngea se inicia cuando el alimento es forzado por la lengua hacia la faringe.

Los músculos faríngeos se contraen y evitan el movimiento del alimento hacia la nasofaringe,

mientras que la respiración se inhibe cuando la epiglotis se cierra. A continuación, el alimento es

impulsado hacia el esófago.

Lactantes Y Niños

Debido a que el desarrollo del oído interno se produce durante el tercer trimestre del embarazo,

las lesiones del feto durante este período pueden deteriorar la función auditiva. El conducto

auditivo externo del lactante es más corto que el del adulto y presenta una curvatura ascendente.

La trompa de Falopio del lactante es proporcionalmente más ancha, más corta y más horizontal

que la del adulto, lo que permite un reflujo más fácil de las secreciones nasofaríngeas. A medida

que el niño crece, la trompa de Eustaquio se alarga y su orificio faríngeo se desplaza en sentido

inferior. El crecimiento de tejido linfático, y específicamente de las adenoides, puede ocluir la

trompa de Eustaquio e interferir en la aireación del oído medio.

Aunque los senos maxilares y etmoidales están presentes en el nacimiento, en ese momento

son muy pequeños. Los senos frontales y esfenoidales comienzan a desarrollarse en torno a los

3 años de edad y completan su progresión hacia el final de la adolescencia. No obstante, ya son lo

suficientemente grandes como para infectarse en la primera infancia (Leung y Kellner, 2004).

La salivación aumenta a los 3 años de edad y, desde entonces, el niño babea más hasta que

aprende a tragar. Los 20 dientes deciduos suelen erupcionar entre los 6 y los 24 meses de edad

(v. fig. 12-10). Con frecuencia la erupción se produce antes en las niñas que en los niños, y en los

que son de raza negra antes que en los blancos (Wright, 2000). La dentadura permanente comienza

Vídeo/animación

Puede encontrar un una

animación sobre la

anatomía de la faringe en

Figura 12-8

Estructuras anatómicas de la cavidad oral.

Figura 12-9

Puntos de referencia de la superficie dorsal de la lengua.

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

302 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta

a formarse en la mandíbula en torno a los 6 meses de vida. La presión de estos dientes causa la reabsorción

de las raíces de los dientes deciduos hasta que se desprende la corona. La erupción de los dientes permanentes comienza en torno a los 6 años y se completa a los 14 o 15 en la mayor parte de las razas.

Mujeres Gestantes

Los niveles elevados de estrógenos producen aumento de la vascularización de las vías respiratorias

altas. Los capilares de la nariz, la faringe y la trompa de Eustaquio se hinchan, dando lugar a síntomas de oclusión nasal, deterioro del olfato, epistaxis, sensación de plenitud en los oídos y pérdida

de audición. También pueden producirse un incremento de la vascularización y proliferación de

tejido conjuntivo en las encías. Asimismo, los cambios laríngeos son inducidos hormonalmente, por

lo que puede registrarse carraspera, voz profunda o quebrada, cambios vocales o tos persistente.

Adultos Mayores

En torno a un tercio de los adultos mayores de 65 años experimentan pérdida de audición

(Huether y Defriez, 2006). La relacionada con la edad se asocia a degeneración de las células pilosas

del órgano de Corti, pérdida de neuronas auditivas corticales y del órgano de Corti, degeneración

de la membrana conductora coclear y disminución de la vascularización del caracol. La pérdida

de audición neurosensorial se produce en, primer lugar, para los sonidos de alta frecuencia y va

progresando hasta afectar también a los de frecuencia baja. La falta de percepción de estos últimos

suele interferir en la comprensión del habla y en la localización del sonido. La capacidad para

localizar el sonido también disminuye con la edad. La pérdida de audición conductiva puede

deberse a un exceso en el depósito de células óseas en la cadena de huesecillos, lo que produce

fijación del estribo en la venta oval, impactación de cerumen o membrana timpánica esclerótica.

Figura 12-10

A. Dentición decidua con su secuencia de erupción. B. Dentición permanente con su secuencia

de erupción.

Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 303

REVISIÓN DE LOS

TECEDEN

TES RELACI

El deterioro del sentido del olfato se debe a una pérdida de neuronas sensitivas olfatorias, la cual

se inicia en torno a los 60 años de edad. El sentido del gusto comienza a deteriorarse a partir de los

50 años, cuando empiezan a disminuir el número de papilas gustativas y la secreción de las glándulas

salivales, por lo que se reduce, asimismo, la percepción de las sensaciones dulces (Huether y Defriez,

2006). No obstante, la variabilidad en el grado de deterioro del olfato y del gusto es amplia.

La formación de cartílago en los oídos y en la nariz continúa, lo que conduce a que las orejas y

la nariz se hagan más prominentes. Los tejidos blandos de la boca cambian a medida que el revestimiento granular de los labios y de las mejillas se hace más pronunciado. El tejido gingival puede

retraerse y hacerse más vulnerable a los traumatismos, lo que da lugar a que los dientes se erosionen

más en la línea gingival. La lengua se torna más fisurada. Los adultos mayores pueden ver alterada

la función de la lengua, lo que induce problemas de deglución. En ocasiones, la producción de saliva

disminuye como consecuencia de enfermedades o por el uso de fármacos (p. ej., anticolinérgicos o

diuréticos). La pérdida de piezas dentales contribuye a la introducción de cambios en la dieta o a

maloclusión y dificulta la masticación. La sensibilidad a los olores y los sabores disminuye.

REVISIÓN DE LOS ANTECEDENTES RELACIONADOS

Para cada uno de los trastornos examinados en la presente sección, se enumeran una serie de puntos

a considerar en los antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas a las preguntas referidas

a dichos puntos ofrecen elementos que ayudan a evaluar el estado del paciente y permiten orientar

la exploración física. Asimismo, para cada área se destacan preguntas que aluden al uso de fármacos

(preparados con y sin prescripción), así como los tratamientos complementarios y alternativos.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

◆ Vértigo (falsa sensación de movimiento)

◆ Momento del inicio, momento del día en el que se produce, duración de los ataques, circunstancias de los mismos, ataques pasados

◆ Descripción de la sensación (movimiento alternativo o rotatorio; percepción de que la

habitación se mueve o de giro del paciente), cambio en la percepción espacial al darse la

vuelta en la cama o al torcer la cabeza; mejores y peores posturas

◆ Síntomas asociados: náuseas, vómitos, acúfenos, cambios auditivos, cefalea, doble visión,

taponamiento de los oídos

◆ Inestabilidad, pérdida del equilibrio, caídas

◆ Fármacos: ototóxicos como aminoglucósidos, gentamicina, estreptomicina, ácido acetilsalicílico o furosemida; agentes que inducen retención de sales, como los corticoesteroides

◆ Dolor de oídos

◆ Inicio, duración y evolución

◆ Infección de las vías respiratorias altas concurrente, práctica frecuente de natación, traumatismo craneal, síntomas relacionados en la boca, los dientes, los senos, la garganta o la

articulación temporomandibular

◆ Síntomas asociados: dolor, fiebre, secreción (p. ej., cérea, serosa, mucoide, purulenta, sanguinolenta), prurito, pérdida de audición, pitidos en los oídos, vértigo, asociación con

práctica del buceo o vuelos en avión

◆ Método de limpieza del conducto auditivo, problemas de impactación de cerumen

◆ Fármacos: antibióticos, gotas óticas (p. ej., a base de ácido acético, de antipirina, benzocaína

y glicerina deshidratada, de esteroides tópicos o de ablandadores del cerumen)

◆ Pérdida auditiva: en uno o ambos oídos

◆ Inicio: instantáneo (puede indicar rotura vascular o etiología autoinmune), a lo largo de

horas o días (posible infección vírica), lento o gradual

◆ El paciente oye mejor: hablando por teléfono, en ambientes silenciosos o ruidosos; reducción de la percepción de todos los sonidos o sólo de algunos; incapacidad para discriminar

las palabras; el paciente se queja de que las personas hablan entre dientes

◆ Habla: baja o alta, articulación de los sonidos del habla

◆ Síntomas asociados: acúfenos, dolor de oídos, cuerpo extraño, impactación de cerumen previa

304 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta

REVISIÓN DE LOS

TECEDEN

TES

RELACI

◆ Tratamiento: uso de audífonos, cuándo se usan, frecuencia del cambio de baterías, uso de

lectura de los labios o lenguaje de signos

◆ Fármacos ototóxicos: aminoglucósidos, salicilatos, furosemida, estreptomicina, quinina,

cisplatino

Factores de riesgo

Pérdida de audición

ADULTOS

• Exposición a ruidos industriales o ambientales, fármacos ototóxicos

• Enfermedad genética: enfermedad de Ménière

• Trastornos neurodegenerativos y autoinmunes

• Sífilis

LACTANTES Y NIÑOS

• Factores prenatales: infección materna, irradiación, consumo de drogas, sífilis

• Peso al nacer menor de 1.500 g

• Hiperbilirrubinemia grave

• Infección: meningitis bacteriana, episodios recurrentes de otitis media aguda o con derrame

• Paladar hendido, anomalías craneoencefálicas

• Fármacos ototóxicos

• Traumatismo craneal

• Episodio de hipoxia

◆ Secreción nasal

◆ Carácter (p. ej., acuosa, mucoide, purulenta, con costras, sanguinolenta), olor, cantidad,

duración, unilateral o bilateral

◆ Síntomas asociados: estornudos, congestión o inflamación nasal, mucosa nasal pruriginosa,

moqueo habitual, obstrucción nasal, respiración por la boca, aliento maloliente, dolor de

garganta, quemazón o prurito conjuntival, tos

◆ Estacionalidad de los síntomas; alergias o infecciones de las vías respiratorias altas concurrentes; frecuencia

◆ Sensibilidad dolorosa en la cara, goteo posnasal, tos diurna, dolor en la cara, cefalea, lesión

reciente

◆ Ronquidos

◆ Cambio en el patrón de ronquidos, queja por el volumen de los ronquidos por parte de la

pareja, períodos de apnea

◆ Somnolencia diurna (asociada a apnea obstructiva del sueño)

◆ Hemorragia nasal

◆ Frecuencia, duración, volumen del sangrado, obstrucción nasal, tratamiento, dificultad para

detener la hemorragia

◆ Factores predisponentes: infección de las vías respiratorias altas concurrente, calefacción

con calor seco, hurgarse la nariz, sonarse la nariz de manera forzada, traumatismos, alergias,

ambiente o clima seco

◆ Localización: unilateral o bilateral, lados alternos

◆ Dolor de senos

◆ Fiebre, malestar, tos, cefalea, dolor en dientes maxilares, dolor de ojos

◆ Congestión nasal, secreción nasal con color

◆ Dolor: sensibilidad dolorosa o presión en los senos, el dolor aumenta al inclinarse hacia delante

◆ Fármacos: cambios en los síntomas con descongestionantes

◆ Problemas dentales

◆ Dolor: al masticar, en dientes localizados o en toda la mandíbula o el maxilar, gravedad,

dificultad para comer, alimentos que no se pueden tomar, bruxismo, problemas asociados

en la articulación temporomandibular

◆ Encías inflamadas o sangrantes, úlceras o masas en la boca, pérdida de piezas dentales

◆ Dentaduras postizas, prótesis y aparatos (p. ej., férulas o dispositivos de retención): mal ajuste,

áreas de irritación, tiempo de uso de las dentadura postiza o de uso diario de los aparatos

Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 305

REVISIÓN DE LOS

TECEDEN

TES

RELACI

◆ Maloclusión: dificultad para masticar, extracciones dentales, ortodoncia previa

◆ Fármacos: fenitoína, ciclosporina, antagonistas del calcio, colutorios orales

◆ Lesiones orales

◆ Constantes o intermitentes, duración, dolorosas o indoloras; excesiva sequedad de la boca;

halitosis

◆ Asociadas a estrés, a alimentos, a estacionalidad, a fatiga, a consumo de tabaco y alcohol o

al uso de dentadura postiza

◆ Variaciones en la lengua: inflamación, cambio de tamaño, color o revestimiento, ulceración,

dificultad para mover la lengua

◆ Lesiones en cualquier parte del cuerpo (p. ej., vagina, uretra, ano)

◆ Fármacos: colutorios orales

◆ Dolor de garganta

◆ Dolor al tragar; asociado a síntomas de infección de las vías respiratorias altas; exposición

a estreptococos o gonorrea; goteo posnasal, respiración por la boca; fiebre

◆ Exposición a calor seco, humo o emanaciones

◆ Fármacos: antibióticos, comprimidos o aerosoles sin prescripción médica

◆ Ronquera

◆ Inicio: aguda o crónica

◆ Cambio en la calidad de la voz (p. ej., voz velada, alteración del timbre); necesidad de

aclarase la garganta con frecuencia

◆ Problemas asociados: sobreutilización de la voz, alergias, inhalación de humo y otros irritantes, reflujo gastroesofágico, cirugía reciente que haya requerido intubación o tratamiento

de cuidados intensivos

◆ Deglución difícil

◆ Sólidos, líquidos o ambos; dificultad progresiva

◆ Percepción del alimento en la garganta, tirantez o plenitud subesternal

◆ Babeo; líquidos deglutidos que salen por la nariz; tos o arcadas al deglutir

ANTECEDENTES MÉDICOS

◆ Enfermedad sistémica: hipertensión, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, nefritis,

trastornos hemorrágicos, enfermedad gastrointestinal, esofagitis por reflujo, asma

◆ Oídos: infecciones frecuentes durante la infancia; cirugía; laberintitis; uso de antibióticos, dosis

y duración

◆ Nariz: traumatismo, cirugía o sangrado crónico

◆ Senos: goteo posnasal crónico, sinusitis recurrente o crónica, alergias

◆ Garganta: documentación frecuente de infecciones estreptocócicas, amigdalectomía,

adenoidectomía

Factores de riesgo

Cáncer oral

• Mayor de 40 años

• Sexo: los hombres duplican la tasa de las mujeres

• Raza negra

• Consumo excesivo de alcohol

• Desajuste de la dentadura postiza, lesiones orales previas

• Consumo de tabaco: cigarrillos, puros, tabaco de pipa, masticado o esnifado; el riesgo aumenta

con la frecuencia y la duración del uso de tabaco, antecedentes de consumo de más de

20 paquetes al año

• Ocupación: industria textil, manufacturas de cuero

• Enfermedad sistémica: anemia perniciosa o ferropénica, infección por el virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH), liquen plano, neoplasia maligna previa, virus del papiloma humano

306 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta

REVISIÓN DE LOS

TECEDEN

TES

RELACI

ANTECEDENTES FAMILIARES

◆ Problemas auditivos o pérdida de audición, enfermedad de Ménière

◆ Alergias

◆ Nefropatía hereditaria

ANTECEDENTES PERSONALES Y SOCIALES

◆ Riesgos medioambientales: exposición a ruidos intensos y continuados (fábrica, aeropuerto,

miembro de un grupo de rock); tipos de dispositivos de protección auditiva (asociados a

pérdida de audición)

◆ Nutrición: ingesta excesiva de azúcar, alimentos ingeridos (asociados a caries)

◆ Pautas de higiene oral: cepillado de dientes y uso de hilo dental; última visita al dentista; estado

actual de los dientes; férulas, puentes, coronas, uso de protector bucal

◆ Consumo de tabaco: de pipa, cigarrillos, puros, mascado; cantidad diaria y número de paquetes

al año (asociado a cáncer oral)

◆ Consumo de alcohol

◆ Consumo de cocaína por vía nasal

Lactantes Y Niños

◆ Prenatal: infección materna; irradiación, consumo de alcohol o drogas, hipertensión, Rh

incompatible o diabetes

◆ Prematuridad: peso al nacer menor de 1.500 g, ventilación mecánica prolongada, anoxia, uso

de fármacos ototóxicos

◆ Eritroblastosis fetal, bilirrubina superior a 20 mg/100ml de suero

◆ Infección: meningitis, encefalitis, episodios recurrentes de otitis media aguda, episodios prolongados de otitis media con derrame, parotiditis unilateral, sífilis congénita

◆ Lactancia materna con antecedentes de consumo de tabaco de la madre, asistencia a guardería

(asociada a mayor incidencia de otitis media)

◆ Defectos congénitos: paladar hendido, atresia o estenosis coanal, otras anomalías craneofaciales, ronquidos

◆ Juego con objetos pequeños (fácilmente introducibles en nariz y oídos)

◆ Comportamiento indicativo de pérdida de audición: falta de reacción a ruidos intensos o

imprevistos, retraso en el lenguaje (ausencia de balbuceo a los 6 meses de vida), ausencia de

lenguaje comunicativo y renuencia a la gestualización después de los 15 meses de edad, falta

de atención en comparación con otros niños de la misma edad

◆ Higiene dental: suplementos de flúor o agua fluorada; el niño duerme con un biberón de leche

o zumo; fecha de erupción del primer diente; número de dientes erupcionados; el niño se chupa

el pulgar; uso de chupete

Mujeres Gestantes

◆ Semanas de gestación o posparto

◆ Presencia de síntomas antes del embarazo

◆ Patrón de higiene dental

◆ Exposición a infecciones

ADULTOS MAYORES

◆ Pérdida de audición que interfiere en la vida diaria

Práctica basada en evidencias en la exploración física

Detección de la pérdida de audición

El hecho de preguntar a un paciente si tiene problemas auditivos o si cree que está perdiendo

capacidad de audición se asocia a detección de deterioro auditivo leve o moderado con evaluación

audiométrica (sensibilidad del 71 al 93% y especificidad del 56 al 71% (Gates et al., 2003).

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 307

◆ Cualquier discapacidad física: interferencia en los cuidados orales o de la dentadura postiza,

problemas en el manejo del audífono

◆ Deterioro de dientes, extracciones, dificultad de deglución

◆ Boca seca (xerostomía)

◆ Fármacos que disminuyen la salivación: anticolinérgicos, diuréticos, antihipertensivos, antihistamínicos, antiespasmódicos, antidepresivos, tranquilizantes; agentes ototóxicos

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS

EQUIPO

◆ Otoscopio con sujeción neumática

◆ Espéculo nasal

◆ Depresores linguales

◆ Diapasón (frecuencias vocales aproximadas en entre 512 y 1.024 Hz)

◆ Gasas

◆ Guantes

◆ Linterna, transiluminador de senos o luz del otoscopio

Oídos Y Audición

Oído externo

Inspeccione el tamaño, la forma, la simetría, los puntos de referencia anatómica, el color y la

posición en la cabeza de las orejas. Explore las superficies lateral y medial y el tejido circundante,

tomando nota del color y la presencia de lesiones deformidades o nódulos. La oreja debe presentar

el mismo color que la piel de la cara, sin manchas, quistes, lesiones, deformidades o nódulos. En

el área preauricular no debe haber excrecencias, discontinuidades o secreciones. El tubérculo de

Darwin, un engrosamiento que aparece a lo largo del borde superior del hélix, es una variación

previsible; también lo son las excrecencias cutáneas y las fositas preauriculares, localizadas frente

a la oreja, en el origen de su parte superior (fig. 12-11, A-C).

El color de la oreja puede variar en determinadas alteraciones. Por ejemplo, una coloración

azulada indica a veces cierto grado de cianosis. La palidez o el enrojecimiento excesivos son, en

ocasiones, consecuencia de inestabilidad vasomotora. La congelación da lugar a palidez extrema.

La forma o el tamaño inusuales de las orejas pueden ser un rasgo de tipo familiar o bien indicar

algún tipo de anomalía. La oreja en coliflor es secundaria a un traumatismo contuso y a necrosis

del cartílago subyacente. Los tofos, acumulaciones de cristales de ácido úrico, pequeñas y blanquecinas, son posibles indicadores de gota. Son frecuentes los quistes sebáceos, elevaciones cutáneas con un punto que indica bloqueo de una glándula sebácea (fig. 12-11, D-F).

Para valorar la posición de la oreja, trace una línea imaginaria entre el canto interno del ojo y

la protuberancia más prominente del occipucio (fig. 12-12). La parte superior de la oreja debe

situarse sobre esa línea o por encima de ella. Trace una línea imaginaria vertical perpendicular a

la anterior, inmediatamente por delante de la oreja. La posición de la oreja debe ser casi vertical,

con una desviación del ángulo posterior lateral de no más de 10°. Una posición de implantación

baja o un ángulo inhabitual pueden indicar aberraciones cromosómicas o trastornos renales.

Inspeccione el conducto auditivo externo para detectar una posible secreción y perciba el olor.

Una secreción purulenta y maloliente se asocia a otitis externa, otitis media aguda perforada o

cuerpo extraño. En casos de traumatismo craneal, la secreción sanguinolenta o serosa se relaciona

con posible fractura craneal.

Vídeo/animación

Puede encontrar un vídeo

sobre los oídos, la nariz

y la garganta (evaluación

de la posición de la

oreja) en

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

308 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta

Palpe las orejas y el área mastoidea evaluando la presencia de sensibilidad dolorosa, inflamación

o nódulos. La consistencia de la oreja debe ser firme, móvil y sin nódulos. Si está plegada hacia

delante, debe ser recolocada fácilmente en su posición habitual. Presione suavemente el lóbulo;

en caso de dolor es posible que el conducto auditivo esté inflamado. La sensibilidad dolorosa o la

inflamación en el área mastoidea son indicios de mastoiditis.

Exploración otoscópica

El otoscopio se emplea para inspeccionar el conducto auditivo externo y el oído medio (v. fig. 3-18).

Seleccione el espéculo más grande que se ajuste con comodidad al oído del paciente. Sujete el

mango del otoscopio entre los dedos pulgar e índice, ayudándose con el dedo medio (muchos

médicos utilizan la mano derecha para el oído derecho y la izquierda para el contralateral).

Dependiendo de sus preferencias, la parte inferior del mango puede apoyarse sobre la palma de

la mano o quedar en el espacio comprendido entre los dedos pulgar e índice. Ello permite que el

lado cubital de su mano se apoye sobre la cabeza del paciente, de forma que el otoscopio quede

estabilizado cuando se inserte en el conducto. La exploración de la membrana timpánica con el

otoscopio hace necesaria la manipulación de la oreja de forma firme y suave, de modo que se

eviten molestias. Incline la cabeza del paciente hacia el hombro opuesto y, simultáneamente, tire

Vídeo/animación

Puede encontrar un

vídeo sobre los oídos, la

nariz y la garganta

(inspección del conducto

auditivo y la membrana

timpánica) en

Figura 12-11

A. Excrecencia cutánea

preauricular. B. Seno auricular.

C. Tubérculo de Darwin. D. Oreja

en coliflor. E. Tofos. F. Quiste

sebáceo. (A y B, tomados de Zitelli

and Davis, 1997; C, D y F, tomados

de Bingham, Hawke, and

Kwok,1992; E, tomado de Sigler

and Schuring, 1993.)

Figura 12-12

Valoración de la posición de la

oreja con la alineación adecuada.

Una línea imaginaria se extiende

del canto interior del ojo hasta el

occipucio.

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 309

de su oreja hacia arriba y hacia atrás mientras introduce el otoscopio, orientando el conducto para

obtener una visualización óptima (fig. 12-13).

Inserte lentamente el espéculo hasta una profundidad de 1-1,5cm e inspeccione el conducto

auditivo desde el meato hasta la membrana timpánica, evaluando si existe secreción, descamación,

enrojecimiento excesivo, lesiones, cuerpos extraños o tapón de cerumen. Evite el contacto del

espéculo con las paredes óseas del conducto (en sus dos tercios anteriores), ya que puede resultar

doloroso. Cabe esperar la observación de una cantidad mínima de cerumen, una coloración rosada

uniforme y presencia de pelos en el tercio externo del conducto. El cerumen varía de color y textura,

pero no ha de desprender olor. No debe haber tampoco lesiones, secreción o cuerpos extraños.

Inspeccione la membrana timpánica, evaluando los puntos de referencia anatómica, el color, el

contorno y las eventuales perforaciones. El tímpano debe aparecer translúcido, de color gris perla

y con referencias anatómicas visibles (ombligo, mango del martillo y reflejo luminoso) y sin perforaciones (fig. 12-14, A). Su contorno ha de ser ligeramente cónico, con una concavidad en el

ombligo. Cuando la membrana del tímpano es prominente, su forma es más cónica, generalmente

Figura 12-13

Para explorar el oído de un

adulto con un otoscopio,

enderece el conducto auditivo

externo estirando de la oreja

hacia arriba y hacia atrás.

VARIANTES FÍSICAS

Tipos de cerumen

El cerumen presenta dos

variedades, húmedo y seco,

y se ajusta a condicionantes

genéticos. El cerumen

húmedo es oscuro

y pegajoso y se encuentra

predominantemente en

personas de raza blanca y de

raza negra. El cerumen seco

es de color pardo claro o

gris. Escamoso y disperso,

puede hallarse suelto en

forma de copos y está

presente sobre todo en

personas de origen asiático

y en indios nativos de

Norteamérica.

Datos tomados de Yoshiura

et al. , 2006.

Figura 12-14

A. Membrana del tímpano sana.

B. Membrana del tímpano

parcialmente oscurecida por

cerumen. C. Membrana timpánica

protruyente con pérdida de

referencias óseas. D. Membrana

timpánica perforada. E. Membrana

timpánica perforada y cicatrizada.

F. Tubo de timpanostomía que

protruye desde el lado derecho

de la membrana timpánica.

(A-E, por cortesía de Richard A.

Buchingham, MD, Clinical Professor,

Otolaryngology, Abraham Lincoln

School of Medicine, University of

Illinois, Chicago; F, tomado de

Bingham, Hawke, and Kwok, 1992.)

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

310 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta

con pérdida de los puntos de referencia óseos y con un reflejo luminoso distorsionado. La membrana timpánica retraída es más cóncava, habitualmente con referencias óseas acentuadas y reflejo

luminoso también distorsionado. La figura 12-14, B-F, muestra la membrana del tímpano asociada

a diversos trastornos, y la tabla 12-1 resume las características timpánicas asociadas a los trastornos

del oído medio.

La sujeción neumática del otoscopio se emplea para obtener información sobre la movilidad del

tímpano y sobre el espacio del oído medio, con datos como presencia de derrame en él. El otoscopio

no debe presentar fugas de aire. Asegúrese de que el espéculo introducido en el conducto no deja

que pase aire. Los espéculos que se adjuntan al otoscopio presentan unas mejores características de

sellado y pueden limpiarse con alcohol entre paciente y paciente. Los espéculos desechables no son

a veces lo suficientemente grandes como para conseguir un ajuste idóneo. Un trozo de tubo de goma

colocado en torno al extremo de la punta del espéculo contribuye al sellado adecuado cuando el

conducto auditivo es muy ancho. Aplique presión positiva con suavidad (mediante una ligera compresión en el bulbo) para hacer que la membrana se desplace hacia el oído medio. Mantenga el bulbo

comprimido, ajuste y desajuste el espéculo y, a continuación, aplique presión negativa (liberando la

presión del bulbo), para hacer que la membrana se desplace hacia su ojo (Schwartz, 2007). El

movimiento de presión positiva a negativa es previsible y viene indicado por un cambio en el aspecto

del cono luminoso. Cuando la membrana del tímpano está perforada o cuando se inserta un tubo

ecualizador de presión, no cabe esperar movimiento alguno. La ausencia de movimiento con presión

positiva y negativa puede ser indicio de otitis media aguda o con derrame.

Evaluación de la audición

El par craneal VII es el que se evalúa para determinar el nivel de audición. El cribado de la función

auditiva comienza cuando el paciente responde a sus preguntas e indicaciones. Anote cualquier

dato como, por ejemplo, el gesto de poner una mano detrás de la oreja cuando el paciente escucha

o cuando inclina la cabeza al hacerlo. El sujeto debe responder sin requerir demasiadas repeticiones de las frases que pronuncia. Si habla con tono monótono y volumen errático es posible que

padezca pérdida auditiva.

Voz susurrada. Evalúe la respuesta del paciente a la voz susurrada, primero en un oído y

luego en el otro. Indique al paciente que se tape con un dedo el oído al que no dirige la voz, para

que esta no quede enmascarada. Manténgase al lado del paciente a una distancia de entre 30 o

60 cm del oído sometido a la prueba, fuera de su línea de visión. Para suavizar el susurro, exhale

por completo el aire antes de susurrar una combinación aleatoria de tres letras y números (p. ej.,

3, T, 9). Indique al paciente que repita lo que ha escuchado. Si no repite correctamente los tres

sonidos, reanude de nuevo el proceso con un grupo de letras y números distintos. Haga lo propio

en el otro oído. El paciente debe identificar al menos tres de los seis sonidos susurrados en cada

oído (Pirozzi et al., 2003).

INFORMACIÓN CLÍNICA

Limpieza de un conducto

auditivo obstruido

Si la membrana del tímpano

está obstruida por cerumen,

el conducto puede limpiarse

mediante irrigación con agua

tibia o con una cucharilla

para cerumen. Cuando se

utilice una de estas cucharillas

debe actuarse con

precaución, ya que el

conducto auditivo es

propenso a la abrasión, con

riesgo de dolor y hemorragia.

La irrigación con agua a la

temperatura corporal es

preferible en pacientes

jóvenes, aunque no debe

realizarse en caso de otitis

externa, perforación del

tímpano, sondas de igualación

de la presión o abertura al

hueso del área mastoidea.

Vídeo/animación

Puede encontrar un vídeo

sobre los oídos, la nariz

y la garganta (realización

de las pruebas de Weber

y Rinne) en

TABLA 12-1 Signos y trastornos asociados a la membrana timpánica

Signos Causas/trastornos asociados

MOVILIDAD

Abombamiento sin movilidad Derrame del oído medio debido a pus o líquido

Retraído sin movilidad Obstrucción de la trompa de Eustaquio con o sin

derrame del oído medio

Movilidad sólo con presión negativa Obstrucción de la trompa de Eustaquio con o sin

derrame del oído medio

Excesiva movilidad en áreas pequeñas Perforación curada, membrana timpánica atrófica

COLOR

Ámbar o amarilla Líquido seroso en el oído medio

Azul o rojo profundo Sangre en el oído medio

Blanco yesoso Infección en el oído medio

Enrojecimiento Infección en el oído medio, llanto prolongado

Matidez Fibrosis

Manchas blancas, placas blancas densas Inflamación curada

BURBUJAS DE AIRE Líquido seroso en el oído medio

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 311

Pruebas de Weber y Rinne. El diapasón se emplea para comparar la audición por

conducción ósea y por conducción aérea. Sujete el mango del diapasón sin tocar las puntas. Golpee

sobre estas suavemente para hacerlas vibrar.

La prueba de Rinne ayuda a determinar si el paciente escucha mejor por conducción aérea o

por conducción ósea. Coloque la base del diapasón en vibración sobre el área mastoidea y dígale

al paciente que le indique cuándo ya no escucha sonido alguno. Cronometre el tiempo de conducción ósea con el segundero de su reloj y anote el número de segundos transcurridos. Sitúe con

rapidez las puntas del diapasón aún vibrantes a 1 o 2 cm del conducto auditivo del paciente y

vuélvale a pedir que indique cuándo ya no escucha ningún sonido. Cronometre también en este

caso el tiempo en el que el sonido es escuchado por el paciente por conducción aérea (fig. 12-15).

Compare ambas mediciones. El sonido percibido por conducción aérea debe ser el doble que el

registrado por conducción ósea (p. ej., si el sonido de conducción ósea se escucha durante 15 s,

el de conducción área debe percibirse durante 15 s más).

La prueba de Weber sirve para evaluar la pérdida de audición unilateral. Coloque la base del

diapasón vibrante sobre la línea media de la cabeza del paciente (fig. 12-16). Pregunte al paciente

si escucha el sonido igual con ambos oídos o mejor con uno que con otro (lateralización del

sonido). Intente no dar pistas al paciente sobre cuál es la mejor respuesta que debe dar. Lo idóneo

es que escuche el sonido igual en ambos oídos. Si el sonido está lateralizado el paciente debe indicar

qué oído es el que mejor lo percibe. Para evaluar la fiabilidad de la respuesta, repita el proceso

manteniendo uno de los oídos del paciente tapado y pregúntele con qué oído escucha mejor. El

sonido debe percibirse mejor con el oído ocluido.

En la tabla 12-2 se indican las directrices que permiten diferenciar la pérdida de audición

conductiva y neurosensorial mediante las pruebas de Weber y Rinne. Los pacientes en los que se

registren hallazgos inesperados deben ser sometidos a una evaluación auditiva más completa.

Figura 12-15

Prueba de Weber.Tocando sólo

el mango, coloque la base del

diapasón en la línea media

del cráneo. Evite tocar las ramas

en vibración.

Figura 12-16

Prueba de Rinne. A. Coloque el

diapasón en el hueso de la región

mastoidea para evaluar la

conducción ósea. B. Para valorar

la conducción de aire, sostenga el

diapasón a 1-2cm del oído, con

las ramas orientadas hacia delante.

TABLA 12-2 Interpretación de las pruebas con diapasón

Prueba Hallazgos esperados

Pérdida de audición

por conducción Pérdida auditiva neurosensorial

Weber Sin lateralización, pero se

lateraliza hacia el oído que

se tapa el paciente

Lateralización del oído

afectado, a menos que

exista pérdida

neurosensorial

Lateralización hacia el mejor

oído, a menos que exista

pérdida conductiva

Rinne La conducción aérea se oye

más tiempo que la ósea,

con una relación 2:1

(Rinne positivo)

La conducción ósea se

oye durante más tiempo

que la aérea en el oído

afectado (Rinne

negativo)

La conducción aérea se oye

durante más tiempo que la

ósea en el oído afectado,

aunque con una relación

inferior a 2:1

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

312 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta

Nariz, nasofaringe y senos

Nariz externa

Inspeccione posible desviaciones de forma, tamaño y color de la nariz. Observe los orificios nasales

para detectar secreción, ensanchamientos o estrechamientos. La piel debe estar lisa, sin inflamaciones y ser acorde al color del resto de la cara. La columela ha de situarse exactamente en la línea

media y su anchura no debe exceder el diámetro de uno de los orificios nasales. Estos suelen ser

de forma oval y posición simétrica. Una depresión del puente de la nariz o una deformidad nasal

en silla de montar pueden ser consecuencia de una fractura del hueso nasal o de una inflamación

previa del cartílago de la nariz. El ensanchamiento nasal se asocia a dificultad respiratoria, mientras que el estrechamiento de los orificios nasales en la inspiración en ocasiones es indicativo de

obstrucción nasal crónica y respiración por la boca. Una arruga transversal en la unión entre el

cartílago y el hueso de la nariz a veces es sugestiva de prurito nasal crónico y alergias.

Cuando hay secreción, se ha de describir su carácter (p. ej., acuosa, mucoide, purulenta, con

costras o sanguinolenta), su volumen y color, y si es unilateral o bilateral. Entre las potenciales

alteraciones asociadas a las características de la secreción nasal se cuentan las siguientes:

◆ Alergia: secreción acuosa bilateral y estornudos y congestión nasal asociados

◆ Fuga de líquido cefalorraquídeo: secreción acuosa unilateral después de un traumatismo craneal

◆ Epistaxis o traumatismo: secreción sanguinolenta

◆ Rinitis o infección de las vías respiratorias altas: secreción bilateral mucoide o purulenta

◆ Cuerpo extraño: secreción unilateral, purulenta, densa, verdosa y con mal olor

Palpe el puente y los tejidos blandos de la nariz. Observe cualquier posible desplazamiento de

hueso y cartílago, y detecte sensibilidad dolorosa o masas. Coloque un dedo a cada lado del arco

de la nariz palpando con suavidad, desplazando los dedos desde el puente hasta la punta. Las

estructuras nasales han de percibirse firmes y estables a la palpación, sin crepitaciones. No debe

haber sensibilidad dolorosa ni masas.

Evalúe la permeabilidad de los orificios nasales. Tape uno de ellos colocando un dedo en el lateral

de la nariz e indique al paciente que inspire y espire con la boca cerrada. Repita el procedimiento

en el otro orificio. La respiración nasal tiene que ser silenciosa y suave a través del orificio abierto.

Cavidad nasal

Utilice un espéculo nasal y una fuente de luz adecuada para inspeccionar la cavidad nasal. Sostenga

el espéculo con la palma de una mano. Utilice la otra para modificar la posición de la cabeza del

paciente. Introduzca el espéculo lentamente y con precaución. No sobredilate el orificio nasal ni

toque el tabique para no producir dolor (fig. 12-17). Inspeccione el color de la mucosa nasal y la

presencia de secreciones, masas, lesiones e inflamación de los cornetes. En el tabique nasal, evalúe

la alineación y las posibles perforaciones, hemorragias y costras. Mantenga la cabeza del paciente

erguida para explorar el vestíbulo y el cornete nasal inferior. Incline la cabeza del paciente hacia

atrás para visualizar el meato y el cornete medios. A continuación, desplace con cuidado el extremo

del espéculo hacia la línea media a fin de explorar el tabique. Sólo serán visibles los cornetes

inferior y medio. Repita la operación en el otro orificio.

La mucosa nasal debe aparecer de color rosado oscuro (más intenso que la mucosa oral) y brillante. Es frecuente apreciar una capa de secreción transparente en el tabique. La secreción purulenta

se asocia a infección de las vías respiratorias altas, sinusitis o cuerpo extraño. En el vestíbulo puede

haber pelos. El aumento del enrojecimiento de la mucosa puede deberse a infección, mientras que

la rubefacción localizada con inflamación del vestíbulo puede ser indicativa de presencia de un

furúnculo. Los cornetes deben presentar el mismo color que el área circundante y una consistencia

firme. Si los cornetes aparecen de color gris azulado o rosa claro y con consistencia inflamada y

húmeda, ello puede ser indicio de alergia. Es posible que una masa redondeada y alargada que se

proyecte hacia la cavidad nasal a partir de una mucosa húmeda sea un pólipo (fig. 12-18).

El tabique nasal debe estar próximo a la línea media y presentar una disposición recta; generalmente, su parte anterior es más gruesa que la posterior. La asimetría en el tamaño de las

cavidades nasales posteriores es sugestiva de desviación del tabique. No han de apreciarse perforaciones, hemorragias o costras. En localizaciones de epistaxis previas, puede observarse presencia

de costras en la porción anterior del tabique nasal (plexo de Kiesselbach).

A menudo se somete a prueba el sentido del olfato (par craneal I) exponiéndolo a diferentes

tipos de olores. Esta técnica se describe en el capítulo 22.

Vídeo/animación

Puede encontrar un vídeo

sobre los oídos, la nariz

y la garganta (inspección

de la cavidad nasal) en

INFORMACIÓN CLÍNICA

Consumo de cocaína

Entre los signos presentes en

personas que han «esnifado»

cocaína recientemente se

cuentan rinorrea, hipermedia

y edema de la mucosa nasal.

En los pelos de la nariz

pueden quedar restos de

polvo blanco. Entre los signos

crónicos caben citarse

costras en la mucosa de la

nariz, disminución de la

percepción del gusto y del

olfato, y perforación del

tabique nasal.

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 313

Senos

Inspeccione las áreas de los senos frontales y maxilares para detectar una posible inflamación de los

mismos. Para palpar los senos frontales utilice los pulgares, presionando sobre la ceja ósea a ambos

lados de la nariz. A continuación, presione sobre las apófisis cigomáticas, y emplee los pulgares o los

dedos medio e índice de cada mano para palpar los senos maxilares. No deben registrarse sensibilidad

dolorosa ni inflamación de los tejidos blandos. Ambas son indicativas de infección u obstrucción.

La transiluminación de los senos frontales y maxilares puede llevarse a cabo en caso de sensibilidad dolorosa o sospecha de infección. Para ello se utilizan un transiluminador de senos o una

pequeña linterna. Para transiluminar los senos maxilares, oscurezca la sala por completo y coloque

la fuente de luz sobre el lateral de la nariz, bajo la cara medial del ojo. Observe a través de la boca

abierta del paciente para detectar iluminación en el paladar duro. Para transiluminar los senos

frontales, coloque la fuente de luz sobre la cara medial de cada borde supraorbitario. Busque un

tenue reflejo rojo inmediatamente por encima de la ceja (fig. 12-19). Los hallazgos bilaterales

pueden variar, ya que los senos frontales presentan un desarrollo diferente. Los senos pueden

mostrar distintos grados de iluminación: opaca (sin transiluminación), tenue (transiluminación

reducida) o manifiesta (transiluminación esperada). Si la respuesta es opaca o débil, indica que el

seno correspondiente está lleno de secreciones o que no se ha desarrollado. La asimetría en la

transiluminación es un hallazgo significativo.

Boca Y Orofaringe

Labios

Efectúe la inspección y la palpación de los labios mientras el paciente permanece con la boca

cerrada, valorando la simetría, el color, y las anomalías superficiales y edema posibles. El color de

Figura 12-17

A. Uso del espéculo nasal. Evite

el contacto con el tabique

de la nariz. B. Vista de la mucosa

nasal a través del espéculo.

Figura 12-18

Hallazgos inesperados en la

exploración nasal. A. Pólipo nasal

(alérgico). B. Desviación del

tabique nasal. (A, tomado

de Goldman, 2008; B, tomado de

Cummings et al. , 2005.)

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

314 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta

los labios debe ser rosado en individuos de raza blanca y más azulados en individuos de piel oscura.

Deben ser simétricos, tanto en reposo como en movimiento. El borde diferenciado y de un tono

más oscuro entre los labios y la piel de la cara no debe presentar lesiones que lo interrumpan.

Superficialmente, los labios deben caracterizarse por suavidad y ausencia de lesiones.

Los labios secos y agrietados (queilitis) pueden tener su causa en la deshidratación por exposición al viento, en el uso de dentaduras postizas o de aparatos de ortodoncia, o en la acción repetida

de lamerse los labios. Las grietas profundas en las comisuras de la boca (queilosis) pueden indicar

una deficiencia de riboflavina o un defecto de sobremordida, que permite que la saliva macere los

tejidos. La hinchazón de los labios puede deberse a infección o a alergia (angioedema). La palidez

labial se asocia a anemia, mientras que la palidez peribucal se relaciona con escarlatina. La cianosis

(labios morados-azulados) es el resultado de un problema respiratorio o cardiovascular. La presencia en los labios y en la mucosa oral de manchas grises azuladas, redondas, ovales o irregulares se

asocia a síndrome de Peutz-Jeghers. Las lesiones, las placas, las vesículas, los nódulos y las ulceraciones pueden ser un signo de infecciones, irritación o cáncer de piel (fig. 12-20, A-F).

Mucosa oral, dientes y encías

Pida al paciente que apriete los dientes y sonría, de manera que usted pueda valorar la oclusión

dental. Con esta maniobra también se valora el nervio facial (par craneal VII). La oclusión dental

es adecuada cuando los molares superiores encajan en los surcos de los molares inferiores, y los

premolares y caninos coinciden plenamente. Son signos de maloclusión y de problemas de mordida

la protrusión de los incisivos superiores (sobremordida), la protrusión de los incisivos inferiores,

o la ausencia de solapamiento de los incisivos superiores en relación con los inferiores (mordida

cruzada) o de coincidencia de molares (mordida abierta) (fig. 12-21). Las tres clases de maloclusión aparecen reflejadas en la tabla 12-3.

Pida al paciente que se quite cualquier posible aparato dental removible y que abra parcialmente

la boca. Con un depresor lingual y una fuente de luz intensa, realice la inspección de la mucosa

oral, de las encías y de los dientes. La membrana mucosa debe tener un color rojo-sonrosado, ser

lisa y estar húmeda. El conducto de Stensen debe observarse como una protrusión rosa blanquecina

o amarilla blanquecina aproximadamente en línea con el segundo molar superior. Cuando observe

hinchazón en torno al conducto de Stensen, póngase guantes para presionar el tejido hacia el

mismo. Cabe esperar una pequeña cantidad de saliva transparente. La salida de pequeños cálculos

o de exudado por el conducto de Stensen no es un hallazgo que deba esperarse.

Las manchas de Fordyce, una posible variante, son glándulas sebáceas ectópicas que aparecen

en la mucosa oral y en los labios en forma de numerosas lesiones pequeñas y elevadas de color

blanco amarillento (fig. 12-22, A). Con frecuencia, en individuos de piel oscura se observa una

mucosa con manchas pigmentadas (fig. 12-22, B). Las cicatrices blanquecinas o rosáceas son un

resultado frecuente de traumatismos por mala alineación dentaria. Una mancha roja en la mucosa

bucal, en la abertura del conducto de Stenon, se asocia a parotiditis (paperas). Las ulceras aftosas

de la mucosa bucal se muestran como lesiones ulcerativas blancas, redondeadas u ovaladas, con

Vídeo/animación

Puede encontrar un vídeo

sobre los oídos, la nariz y

la garganta (inspección de

la mucosa oral, los dientes

y las encías) en

Figura 12-19

Transiluminación de los senos: colocación de la fuente de luz y área prevista de transiluminación. A. Para

el seno maxilar. B. Para el seno frontal.

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 315

un halo rojo (fig. 12-22, C). Una lesión en forma de mancha blanca engrosada que no es posible

eliminar puede deberse a leucoplaquia, una lesión oral premaligna (fig. 12-22, D).

Las encías deben ser de un color rosa coral en los individuos de raza blanca y más pigmentadas

en las demás razas. Deben tener un aspecto ligeramente punteado o moteado, rosa, y con un borde

terso y claramente definido en cada diente. La superficie gingival entre los dientes no debe presentar inflamación, hinchazón ni hemorragias.

Utilizando con guantes, proceda a realizar la palpación de las encías en busca de lesiones,

induraciones, engrosamientos o masas. La encía debe notarse tersa y firmemente unida al hueso

subyacente. No debe existir sensibilidad dolorosa a la palpación. El épulis, un granuloma o

VARIANTES FÍSICAS

Mucosa oral, dientes

y encías

El leucoedema, una

película superficial difusa

de color grisáceo con

estrías y arrugas

blanquecinas o alteración

lechosa y lesiones

benignas asintomáticas,

se considera una variante

normal de la mucosa.

Se registra en la mayoría

de los adultos y en

aproximadamente el 50%

de los niños de raza negra.

Su incidencia va

aumentando con la edad

hasta los 40-49 años y a

partir de aquí va

disminuyendo (Sciubba,

2005).

TABLA 12-3 Clasificación de la maloclusión

Clasificación Características

Clase I Los molares presentan la relación habitual, pero la línea de oclusión es

incorrecta debido a dientes rotados o mal posicionados

Clase II Los molares inferiores están situados en posición distal a los molares superiores;

la línea de oclusión puede o no ser correcta

Clase III Los molares inferiores se encuentran en posición medial a los molares

superiores; la línea de oclusión puede o no ser correcta

Figura 12-20

Hallazgos inesperados en los labios. A. Queilitis angular. B. Queilitis actínica. C. Angioedema. D. Lesiones de herpes simple (herpes

labial). E. Carcinoma epidermoide en el labio. F. Síndrome de Peutz-Jeghers. (A-C, tomados de Habif, 2004; D, tomado de Goldman, 2008;

E, tomado de Stewart et al., 1978; F, tomado de Chessell et al., 1984.)

Figura 12-21

A. Maloclusión de clase I.

B. Maloclusión de clase III.

(Por cortesía de Drs. Abelson and

Cameron, Lutherville, MD.)

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

316 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta

aumento localizado de volumen de la encía, es más a menudo una alteración inflamatoria que

neoplásica. Por otro lado, se produce un aumento de volumen gingival durante el embarazo, en

la pubertad, en caso de deficiencia de vitamina C, por efecto de ciertos fármacos (p. ej., fenitoína,

ciclosporina y bloqueantes de los canales del calcio) y en la leucemia (Khera et al., 2005). La

tendencia al sangrado, las encías hinchadas con grandes hendiduras entre los dientes y los bordes

gingivales o la existencia de bolsas que contienen detritos en los márgenes de los dientes se asocia

a gingivitis o a enfermedad periodontal (fig. 12-23).

Efectúe la inspección de los dientes y cuéntelos, tomando nota de posibles desgastes, muescas, caries

y dientes perdidos. Si le preocupa la falta de sujeción de las piezas dentales, valore cada una de ellas

con un depresor lingual para identificar las que no están firmemente ancladas. La pérdida de dientes

puede ser consecuencia de enfermedad periodontal o traumatismo. En general, los dientes son de color

marfil, pero pueden presentar estriaciones amarillentas por el tabaco o marrones por el consumo de

café o té. Las alteraciones del color de la corona de un diente deben inducir a sospechar caries.

Cavidad oral

Efectúe la inspección del dorso de la lengua, tomando nota de si existe hinchazón, variación del

color o del tamaño, revestimiento o ulceraciones. Pida al paciente que extienda la lengua hacia

fuera mientras observa si existe desviación, temblor o limitación del movimiento. El procedimiento también sirve para valorar el nervio hipogloso (par craneal XII). La lengua en protrusión

no debe presentar atrofia y debe mantenerse en la línea media sin fasciculaciones. La desviación

hacia un lado es sugestiva de atrofia de la lengua y del nervio hipogloso afectado (fig. 12-24, A).

La lengua debe ser de un rojo apagado, estar húmeda y mostrarse brillante. La parte anterior

debe tener una superficie lisa aunque áspera, y con papilas y pequeñas hendiduras. La porción

posterior debe presentar arrugas o una superficie lisa pero ligeramente irregular, con una mucosa

más fina que la porción anterior. La lengua geográfica presenta círculos superficiales denudados

o áreas irregulares con exposición de las puntas de las papilas. Una lengua roja y lisa, de aspecto

Figura 12-23

Hallazgos inesperados en la encía.

A. Gingivitis de células

plasmáticas. B. Hiperplasia de la

encía relacionada con fenitoína.

(A, tomado de Wood and Goaz,

1991; B, tomado de Goldman,

2008.)

Figura 12-22

Hallazgos en la mucosa oral.

A. Manchas de Fordyce.

B. Coloración parcheada de la

membrana mucosa en un

individuo de piel oscura.

C. Úlcera aftosa. D. Leucoplasia.

(A, tomado de Wood and Goaz,

1991; B, por cortesía de Antoinette

Hood, MD, Indiana University School

of Medicine, Indianapolis; C, tomado

de Kumar, 2006; D, tomado de

Cummings, 2005.)

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 317

viscoso, puede ser indicativa de deficiencia de vitamina B12. La lengua vellosa con papilas largas

de color marrón-amarillento a negro en el dorso es, en ocasiones, consecuencia de un tratamiento

antibiótico (fig. 12-24, B-D).

Pida al paciente que toque con la punta de la lengua el paladar directamente por detrás de los

incisivos superiores. Realice la inspección del suelo de la boca y de la superficie ventral de la lengua

en busca de hinchazón y varicosidades, observando, asimismo, el frenillo, el surco sublingual y los

conductos de Wharton. La superficie ventral de la lengua debe ser rosa y lisa, con gruesas venas

entre el frenillo y los pliegues fimbriados. Los conductos de Wharton deben ser visibles a cada

lado del frenillo. Cuando el conducto de una glándula salival sublingual está obstruido, en el suelo

de la boca puede verse una ránula (mucocele) (fig. 12-24, E). Las lesiones en la lengua pueden

deberse a un proceso infeccioso (fig. 12-24, F).

Envuelva la lengua con una gasa y tire de ella hacia cada lado, efectuando la inspección de los

bordes laterales (fig. 12-25). Todo margen blanco o rojo debe rasparse para distinguir las partículas

de alimento de la leucoplaquia u otra anomalía.

Promoción de la salud

Pruebas de cribado para el cáncer oral

Examine detenidamente cada una de las siguientes áreas de la cavidad oral, de la cara y del

cuello para detectar signos de cáncer oral:

• Efectúe la inspección del borde bermellón de color más intenso de los labios (sitio de alto

riesgo), la mucosa labial, los tejidos gingivales adherentes, la mucosa gingival alveolar y el

vestíbulo, levantando y bajando los labios.

• Inspeccione de la mucosa oral y del paladar duro.

• Proceda a inspeccionar la superficie dorsal de la lengua. Con la lengua extendida recta,

observe las superficies lateral izquierda y ventral de la lengua, así como el suelo lateral de la

boca. Extienda la lengua hacia la izquierda para evaluar las superficies derechas de la lengua.

• Realice la inspección del suelo anterior de la boca.

• Ponga un dedo enguantado en el suelo de la boca y un dedo de la otra mano en el tejido

por detrás de la mandíbula. Comprima entre los dedos el tejido para palpar el suelo de la

boca.

• Efectúe la inspección y la palpación de la garganta, del cuello y de las áreas

temporomandibulares.

Figura 12-24

Hallazgos en la lengua y el suelo de la boca. A. Parálisis hipoglosa izquierda. La lengua se desvía hacia el lado

más débil. Obsérvese la atrofia al lado derecho de la lengua. B. Lengua geográfica. C. Glositis, lengua lisa por

carencia de vitaminas. D. Lengua vellosa negra. E. Ránula. F. Gingivoestomatitis primaria que muestra

lesiones en la lengua. (A, por cortesía de Daniel M. Laskin, DDS, MS, Medical College of Virginia Commonwealth

University, Richmond, VA; B y C, por cortesía de Antoinette Hood, MD, Indiana University School of Medicine,

Indianapolis; D, tomado de Wood and Goaz, 1991; E, tomado de Zitelli and Davis, 2007; F, reproducido con

autorización a partir de Wellcome Foundation Ltd.)

Figura 12-25

Inspección de los bordes laterales

de la lengua.

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

318 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta

Palpe la lengua y el suelo de la boca en busca de bultos, nódulos o ulceraciones. La lengua debe

tener una textura suave y uniforme, y no debe presentar nódulos, ulceraciones ni áreas de induración. Cualquier úlcera, nódulo o mancha blanca engrosada en la superficie ventral o lateral de

la lengua puede ser indicativa de neoplasia maligna. La tabla 12-4 muestra las manifestaciones

orales de la infección por VIH y la figura 12-26 muestra un caso de sarcoma de Kaposi oral.

Pida al paciente que incline la cabeza hacia atrás para efectuar la inspección del paladar y la

úvula. El paladar duro, blanquecino, debe tener forma de cúpula con arrugas transversas. El paladar

blando, rosado, debe ser contiguo al duro. La úvula, en la continuación de la línea media del

paladar blando, varía en cuanto a longitud y grosor. El paladar duro puede presentar una protuberancia ósea en la línea media, denominada toro palatino, que es una posible variante (fig. 12-27,

A). Un nódulo en el paladar que no se encuentre en la línea media puede sugerir un tumor.

El movimiento del paladar blando se evalúa pidiendo al paciente que diga «ah». Para dicha

maniobra puede ser necesario bajar la lengua con el depresor. Mientras el paciente vocaliza,

observe si el paladar blando se eleva de forma simétrica al mismo tiempo que la úvula permanece

en la línea media. Con esta maniobra se comprueba, asimismo, el estado de los nervios glosofaríngeo y vago (pares craneales IX y X). La desviación de la úvula hacia un lado puede indicar

parálisis del nervio vago o un absceso periamigdalino. La úvula se desvía hacia el lado no afectado

VARIANTES FÍSICAS

Mandíbula y úvula

En ocasiones, el toro

mandibular, una

protuberancia ósea, se

registra bilateralmente en la

superficie de la mandíbula,

próximo a los dientes

caninos y premolares, y

constituye una variante

esperada que se da en el

7-10% de la población. El

toro palatino es una

protuberancia ósea simétrica

formada a partir de la línea

media del paladar. Es también

una variante esperada,

presente en el 20-35% de la

población (Gonsalves

et al., 2007).

Figura 12-27

A. Rodete palatino. B. Úvula

bífida. (A, por cortesía de los Drs.

Abelson and Cameron, Lutherville,

MD; B, tomado de Hawke, 1997.)

Figura 12-26

Sarcoma de Kaposi oral.

A. Moderadamente avanzado.

B. Lesión avanzada. (Tomado de

Grimes, 1991; por cortesía de Sol

Silverman Jr., DDS, University of

California, San Francisco.)

TABLA 12-4 Manifestaciones orales de la infección por virus

de la inmunodeficiencia humana

Lesión Características

Leucoplasia vellosa oral Lesiones blancas e irregulares en el lateral de la lengua o de la mucosa

oral; puede presentar pliegues prominentes o proyecciones «vellosas»

Queilitis angular Fisuras rojas, bilaterales o unilaterales, en las comisuras de la boca

Candidiasis Placas de color blanco crema en la mucosa oral que sangran con el

raspado

Herpes simple Lesiones recidivantes, vesiculares y costrosas en el borde del labio

Herpes zóster Lesiones orales vesiculares y ulcerosas que siguen la distribución del

nervio trigémino; también pueden afectar a la encía

Virus del papiloma humano Nódulos pedunculados o sésiles, aislados o múltiples en la cavidad oral

Úlceras aftosas Úlceras circunscritas y recidivantes con borde eritematoso

Enfermedad periodontal En una boca con poca placa o sarro, gingivitis con degeneración de

tejido óseo y blando, acompañada de dolor intenso

Sarcoma de Kaposi En la boca proliferan vasos sanguíneos incompletos que forman lesiones

de distintos tamaños y colores por extravasación de la sangre en

respuesta al tumor maligno del epitelio

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 319

en ambos casos. Una úvula bífida es una alteración benigna y puede ser una variante normal en

algunas etnias de indios nativos de Norteamérica; sin embargo, también puede ser un signo de

paladar hendido submucoso (fig. 12-27, B).

Orofaringe

Realice la inspección de la orofaringe utilizando un depresor lingual para bajar la lengua. Observe

los pilares amigdalinos, tome nota del tamaño de las amígdalas, si existen, así como de la integridad

de la pared retrofaríngea. Las amígdalas, generalmente del mismo color rosado que la faringe,

deben encajar dentro de los pilares. Igualmente, pueden presentar criptas, donde se depositan

detritos celulares y partículas alimentarias. Si están enrojecidas, hipertrofiadas y cubiertas de

exudado, es posible que exista una infección (fig. 12-28).

INFORMACIÓN CLÍNICA

Uso del depresor lingual

La mayoría de los pacientes

suelen mostrar rechazo

hacia el reflejo nauseoso

asociado al uso del depresor

lingual. Humedézcalo con

agua tibia antes de utilizarlo

para evitar dicho reflejo.

Práctica basada en evidencias en la exploración física

Factores predictivos de faringitis estreptocócica

Entre los signos clínicos más indicativos de Streptoccocusb-hemolítico del grupo A (EBHGA) se

encuentran un aumento de tamaño de las amígdalas y exudados, ganglios linfáticos cervicales de

tamaño aumentado y sensibles al dolor, y eritema faríngeo. La presencia de todos estos signos

tiene una sensibilidad del 71% y una especificidad del 77% para cultivo positivo de garganta.Aun

así, una prueba rápida de estreptococos o un cultivo de garganta son esenciales para un

diagnóstico exacto (Nawaz et al., 2000).

La pared posterior de la faringe debe mostrar una mucosa rosa, lisa y brillante, con algunas

pequeñas manchas irregulares de tejido linfático y pequeños vasos sanguíneos. Un bulto rojo adyacente a la amígdala y que se extiende más allá de la línea media puede indicar la existencia de un

absceso periamigdalino. Una película mucoide amarillenta en la faringe es típica del goteo posnasal.

Tras preparar al paciente para un reflejo nauseoso, toque la pared posterior de la faringe.

El desencadenamiento del reflejo permite valorar los nervios glosofaríngeo y vago (pares

craneales IX y X). Es de esperar una respuesta bilateral.

Véase el capítulo 4 en relación con la valoración de la calidad de la voz.

LACTANTES

Oídos. Los oídos, la nariz, la boca y la garganta son las localizaciones más frecuentes de malformaciones congénitas en el recién nacido y requieren una exploración completa.

La oreja debe estar bien formada, con todos los puntos de referencia anatómica identificables

mediante inspección. La oreja del neonato es muy flexible, pero, tras doblarla, debe recuperar su

forma al instante. Las orejas del prematuro pueden tener aspecto aplanado, con escasa curvatura

en la parte superior, y tardan más tiempo en recuperarse después de doblarlas.

Vídeo/animación

Puede encontrar un vídeo

sobre los oídos, la nariz

y la garganta (evaluación

de la orofaringe y el

reflejo nauseoso) en

Figura 12-28

Hallazgos en la orofaringe. A. Amigdalitis y faringitis. B. Faringitis vírica aguda. C. Goteo posnasal. (A y B, por cortesía de Edward

L. Appelbaum, MD, Head, Department of Otolaryngology, University of Illinois Medical Center, Chicago.)

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

320 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta

La punta de la oreja debe cruzar la línea imaginaria entre el ángulo interno del ojo y la parte

prominente del occipucio, variando no más de 10° de la vertical. Las orejas con poca forma o

situadas en una posición demasiado baja se asocian a trastornos renales y anomalías congénitas.

Coloque al bebé en decúbito supino o prono, de manera que sea posible girarle la cabeza de un

lado a otro. Sujete el otoscopio de tal modo que la cara cubital de su mano descanse sobre la cabeza

del niño, utilizando la mano derecha para el oído derecho y la izquierda para el contralateral. Deberá

mover el otoscopio si el niño mueve la cabeza, reduciendo así el riesgo de traumatismo sobre el

conducto auditivo. Use la otra mano para estabilizar la cabeza del bebé, al mismo tiempo que tira

ligeramente hacia abajo de la oreja con el pulgar y el índice, a fin de enderezar la curvatura hacia

arriba del conducto. La membrana timpánica suele encontrarse en una posición muy oblicua en el

recién nacido. Dado que no adquiere su forma cónica hasta pasados varios meses, el reflejo luminoso

puede ser difuso. En ocasiones, en el lactante se observan movilidad limitada, matidez y opacidad

de la membrana timpánica, que puede ser rosa o roja. A medida que el oído medio va madurando

a lo largo de la primera infancia, la membrana timpánica va adquiriendo el aspecto esperado.

Aunque en todos los recién nacidos se recomienda la realización de pruebas de cribado para la

audición, esta ha de valorarse a intervalos regulares. En este sentido, es esencial conocer la secuencia

del desarrollo de la capacidad de audición para poder valorar dicho sentido en el lactante (tabla 12-5).

Utilice una campanilla, su voz o una palmada como estímulo sonoro, y preste atención a que el

niño responda al sonido y no al movimiento de aire generado. Recuerde que las respuestas a estímulos sonoros repetidos disminuyen a medida que el niño se habitúa al estímulo.

Nariz y senos. La nariz externa debe tener un aspecto simétrico y estar situada en la línea

media de la cara. Debe observarse movimiento mínimo de las ventanas nasales al respirar. La

desviación de la nariz respecto de la línea media puede guardar relación con la posición fetal. Una

nariz con forma de silla de montar, con puente bajo y base ancha, una nariz corta y pequeña o

una nariz grande pueden sugerir un trastorno cromosómico o una anomalía congénita.

Efectúe la inspección de la nariz interna inclinando suavemente la punta de la nariz hacia arriba

con el pulgar e iluminando el interior con una linterna. En los lactantes es posible que se observen

pequeñas cantidades de secreción de líquido transparente cuando lloran.

En los neonatos la respiración nasal es obligada, de modo que en el momento de nacer es

necesario valorar la permeabilidad nasal. Mientras mantiene la boca del niño cerrada, ocluya un

orificio nasal y después el otro, y observe el patrón respiratorio. Si la nariz está obstruida, el bebé

no podrá respirar por los orificios nasales. Si existe cualquier dificultad respiratoria, ha de introducirse una pequeña sonda por cada orificio nasal hasta la coana, la abertura nasal posterior, para

comprobar la permeabilidad. Una obstrucción puede ser indicio de atresia o estenosis de las

coanas, o bien de desvío del tabique como consecuencia de un traumatismo en el parto.

Los senos paranasales están poco desarrollados en el lactante, por lo que, en general, su

exploración es innecesaria.

Boca. Los labios deben estar bien formados, sin hendidura. Durante las primeras semanas de

vida, el recién nacido puede presentar callo de succión en el labio superior, que se muestra en

forma de placas o costras. La ausencia de filtrum sugiere una anomalía congénita.

VARIANTES FÍSICAS

Labio leporino y paladar

hendido

La incidencia del labio

leporino y el paladar

hendido es mayor en

personas del norte de

Europa, asiáticos, indios

nativos de Norteamérica y

aborígenes australianos que

en individuos de otras

procedencias. Los nacidos en

África y las personas de

origen africano tienen mayor

tendencia a padecer sólo

labio leporino (Vieira, 2008).

TABLA 12-5 Secuencia de respuesta esperada de audición y habla

Edad Respuesta

Del nacimiento a los 3 meses Se asusta, se despierta o llora cuando oye un sonido fuerte; se calla al

oír la voz de los padres; emite sonidos vocales, como «oh» y «ah»

De los 4 a los 6 meses Gira la cabeza hacia un sonido interesante, mueve los ojos en

dirección al sonido, pero no siempre puede identificar su

procedencia; responde a la voz de los padres; escucha y le

divierten los juguetes que emiten sonidos; empieza a parlotear

utilizando numerosos sonidos

De los 7 a los 12 meses Responde a su nombre, al sonido del teléfono y a la voz de las

personas, incluso si estos sonidos no son fuertes; empieza a

localizar los sonidos por encima y por debajo, vuelve los ojos y la

cabeza hacia el sonido; parlotea con series cortas y largas de

sonidos; comienza a imitar los sonidos del habla; utiliza

correctamente las palabras «mamá» y «papá»

Modificado de la American Speech Language and Hearing Association, 2008.

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 321

El lactante que llora brinda la oportunidad de realizar un examen de su boca. Evite bajar la

lengua mediante depresor lingual, ya que dicha maniobra estimula una fuerte protrusión refleja

de la lengua, lo que dificulta su visualización.

La mucosa oral debe mostrarse rosa y húmeda, con almohadillas de succión pero sin otras

lesiones. Raspe cualquier mancha blanca visible en la superficie de la lengua o de la mucosa bucal

con un depresor lingual. Las manchas no adherentes suelen ser depósitos de leche, mientras que

las adherentes pueden indicar un infección por candidiasis (aftas) (fig. 12-29, A). Las secreciones

que se acumulan en la boca del neonato y que requieren succión frecuente pueden ser un indicio

de atresia esofágica.

El babeo es frecuente entre las 6 semanas y los 6 meses de edad, hasta que el bebé aprende a

tragar saliva. Después de los 6 meses, a menudo se atribuye a la dentición y suele desaparecer

a los 2 años. Si persiste, es necesario considerar un posible trastorno oral, neurológico o motor, o

bien anomalías de los dientes o del tubo digestivo superior.

Las encías del recién nacido deben ser edéntulas (sin dientes) y lisas, con borde serrado a lo

largo del margen bucal. Los quistes de retención a modo de perlitas a lo largo del margen bucal

constituyen una variante esperada y desaparecen en 1 o 2 meses. Si un neonato presenta dientes

natales, determine si están sueltos y pueden ser aspirados (fig. 12-29, B). Estos dientes no suelen

estar firmemente fijados y a veces es necesario extraerlos, con la correspondiente autorización de

los padres. En los bebés de más edad, cuente los dientes deciduos, tomando nota de cualquier

secuencia insólita de erupción (v. fig. 12-10, A).

La lengua debe quedar perfectamente alojada en el suelo de la boca. El frenillo suele fijarse en

un punto a medio camino entre la superficie ventral de la lengua y la punta. Si la lengua no

sobresale más allá de la cresta alveolar (lengua atada) pueden producirse dificultades en la alimentación (fig. 12-29, C). La macroglosia se asocia a anomalías congénitas, como el hipotiroidismo

congénito (fig. 12-29, D).

El arco del paladar debe ser abovedado, sin hendiduras ni en el paladar blando ni en el duro.

Un paladar estrecho, plano o muy alto y arqueado (asociado a anomalías congénitas) afectará a

la posición de la lengua y dará lugar a problemas de alimentación y del habla. En el paladar de

los neonatos a menudo se observan petequias. También son frecuentes las perlas de Epstein,

pequeñas masas de color amarillo-blanquecino en la unión entre el paladar blando y el duro que,

sin embargo, desaparecen en unas semanas tras el nacimiento (fig. 12-29, E). El paladar blando

debe elevarse de manera simétrica cuando el niño llora.

Figura 12-29

Hallazgos en la boca del lactante. A. Aftas. B. Dientes natales. C. Frenillo corto. D. Macroglosia. E. Perlas de Epstein. (A, B y D, por

cortesía de Mead Johnson and Co., Evansville, Indiana; C y E, tomados de Zitelli and Davis, 2007.)

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

322 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta

Introduzca el dedo de la mano enguantada en la boca del niño, con la yema hacia el techo de

la boca. Evalúe al mismo tiempo la succión del lactante y palpe el paladar blando y el duro. (Esta

maniobra puede llevarse a cabo cuando se tranquiliza al niño para realizar la auscultación del

corazón y de los pulmones). El bebé, aunque haya comido bien recientemente, debe tener un

reflejo fuerte de succión y empujar con la lengua intensamente hacia arriba contra el dedo. La

ausencia de reflejo de succión fuerte o el desinterés por la succión deben ser analizados más a

fondo. Ni el paladar blando ni el duro deben mostrar hendiduras palpables. Estimule el reflejo de

arcada tocando los pilares amigdalinos. Debe existir reflejo de arcada bilateral.

NIÑOS

Dado que el niño pequeño a menudo se resiste a las exploraciones otoscópicas u orales, en ocasiones es conveniente posponer estos procedimientos para el final. Prepárese para la inmovilización del niño si este se niega a cooperar. Puede ser necesaria la ayuda de otra persona, generalmente

la madre o el padre, para sujetar de forma eficaz al niño.

Coloque al niño sobre las rodillas del padre o de la madre en lugar de en decúbito prono o

supino sobre la camilla de exploración, pues así estará más cómodo. Una opción es la de colocar

al bebé o niño pequeño sobre el regazo del progenitor, con la espalda hacia el pecho de este y las

piernas entre las del adulto. El padre o la madre puede sujetar los brazos del niño con un brazo

y controlar la cabeza del niño con el otro (fig. 12-30, A).

Para llevar a cabo la exploración otoscópica en niños de 1-2 años, coloque al paciente de lado

con un brazo alrededor de la cintura de la madre o del padre. El progenitor ha de sujetar al niño

firmemente contra su tronco, utilizando una mano para mantener fija la cabeza del niño, y la otra

para sujetarle el cuerpo y los brazos. Después usted podrá estabilizar la cabeza del niño al insertar

el otoscopio. Para la exploración de la boca, colóquese frente al niño, mirándole la cara.

Si el niño se resiste activamente a la exploración en otras posiciones, colóquelo en posición

supina sobre la camilla de exploración. El progenitor sujetará los brazos del niño extendidos por

encima de la cabeza y ayudará a inmovilizarle la cabeza. Inclínese sobre el tronco del niño y

estabilice su cabeza con las manos al tiempo que inserta el otoscopio o el depresor lingual. Puede

ser necesaria una tercera persona que sujete las piernas del niño (fig. 12-30, B).

Oídos. Cuando efectúe la exploración otoscópica, tire de la oreja hacia abajo y hacia atrás, o

hacia arriba y hacia atrás, para obtener la mejor visión posible de la membrana timpánica.

A medida que el niño crece, la forma del conducto auditivo cambia, hasta adoptar la forma en S del

adulto. Si el niño está o ha estado llorando con fuerza, la dilatación de los vasos sanguíneos en la

membrana timpánica puede causar enrojecimiento de la misma. Así pues, no se debe concluir que

este, por sí sólo, sea un signo de otitis media aguda. El otoscopio neumático es especialmente

importante para diferenciar una membrana timpánica roja causada por llanto (la membrana es

móvil) de la debida a una enfermedad (sin movilidad). Véase «Diagnóstico diferencial» en la

página 327. La timpanometría ofrece la posibilidad de identificar debidamente un derrame del

oído medio (fig. 12-31; v. también capítulo 3).

Evalúe el oído del niño mediante la observación de la respuesta a una voz susurrada y a distintos

instrumentos que hagan ruido (p. ej., sonajero, campanilla o papel de seda). Colóquese detrás del niño

VARIANTES FÍSICAS

Otitis media aguda

La otitis media aguda es más

frecuente en las poblaciones

de origen indígena, como los

indios nativos de

Norteamérica, incluidos los

de Alaska y Canadá, o los

aborígenes australianos

(Gunasekera et al., 2008).

También es mayor su

incidencia en niños con

deformaciones craneofaciales

o síndrome de Down

(Bernius y Perlin, 2006).

Figura 12-30

Colocación del niño para la

exploración oral. A. Posición

sentada. B. Posición supina.

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 323

mientras uno de sus progenitores lo distraen. Hable en voz baja o utilice el instrumento que hace ruido

manteniéndose fuera del campo de visión del niño. Este debe volverse con decisión hacia el sonido.

El desarrollo del habla orienta también sobre la agudeza auditiva; no obstante, la preocupación de los

padres por la capacidad auditiva del niño puede señalar la necesidad de una evaluación audiológica.

Cuando valore la función auditiva de un niño pequeño, pronuncie palabras que tengan un

significado especial para él (p. ej., «Mickey Mouse», «Bob Esponja», «Spiderman»). Otra manera

de evaluar la capacidad auditiva del niño pequeño consiste en pedirle que realice alguna tarea,

utilizando un tono de voz suave. Evite dar pistas visuales. Las pruebas de Weber y Rinne se utilizan

cuando el niño comprende las instrucciones y puede cooperar con el examinador, lo cual ocurre

entre los 3 y los 4 años de edad.

Nariz y senos. Para efectuar la inspección de la nariz interna, empuje la punta de la nariz

hacia arriba con el pulgar, al mismo tiempo que ilumina su interior con una linterna. Si se hace

necesario visualizar un área más amplia, puede utilizarse el espéculo más grande del otoscopio.

Lleve a cabo la palpación de los senos paranasales cuando estos se hayan desarrollado (senos

maxilares en torno a los 4 años de edad y senos frontales a los 5-6 años). Tome nota de cualquier

sensibilidad dolorosa indicativa de posible infección de los senos en el niño con una infección de

vías respiratorias altas que no haya mejorado al cabo de 10 días (Leung y Kellner, 2004).

Boca. Anime al niño a colaborar durante la exploración de la boca. El hecho de dejar que sujete

y manipule el depresor lingual y la linterna puede reducir su miedo al procedimiento. Comience por

instrucciones que no lo asusten, como «Por favor, enséñame los dientes». La observación de bordes

de dientes planos puede indicar bruxismo, es decir, rechinamiento inconsciente y compulsivo de

dientes. La presencia de múltiples áreas marrones o caries en los incisivos superiores e inferiores

puede ser el resultado de ofrecer al niño un biberón de leche o de zumo antes de irse a dormir, lo

que se conoce como «caries de la infancia temprana» (fig. 12-32). Los dientes de color gris o negro

suelen ser un indicio de caries que han llegado a la pulpa o de un tratamiento oral con hierro. Los

dientes picados o manchados a menudo son el resultado del tratamiento con tetraciclinas durante

el desarrollo dentario o de displasia del esmalte. Las motitas o líneas blancas yesosas en los márgenes

de corte de los incisivos permanentes a veces se deben a una excesiva ingesta de flúor.

Si el niño puede sacar la lengua y decir «ah», el depresor lingual a menudo resultará innecesario

para la exploración oral. Pida al niño que «jadee como un perrito» para que el paladar se eleve.

Si el niño se niega a abrir la boca, inserte un depresor lingual humedecido entre los labios hasta

los molares posteriores. Insértelo suave pero firmemente entre los molares posteriores y haga

presión con él sobre la lengua. Esta maniobra debe estimular el reflejo de arcada y proporcionar

una breve visión de la boca y la orofaringe.

Figura 12-31

Configuración timpanométrica para alteraciones del oído medio.

Figura 12-32

Caries infantil temprana. (Tomado de Zitelli

and Davis, 2007.)

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

324 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta

Las manchas de Koplik, pequeñas motas blancas con una base roja en la mucosa oral frente a

los molares primero y segundo, aparecen en el sarampión.

Las amígdalas, alojadas en profundidad en la cavidad oral, deben tener el mismo color que la

faringe. Aumentan gradualmente de tamaño hasta que alcanzan sus dimensiones máximas en

torno a los 6 años, aunque la orofaringe debe mantenerse libre de obstrucciones. Unas amígdalas

de tamaño aumentado deben ser evaluadas para describir su tamaño (fig. 12-33). Una amígdala

desplazada hacia delante o hacia atrás, a veces empujando la úvula, es indicativa de un absceso

periamigdalino u otra masa (v. pág. 330). Cuando se empuja hacia abajo la lengua con el depresor,

la epiglotis se hace visible como una estructura rosa brillante por detrás de la base de la lengua.

Mujeres Gestantes

La mujer embarazada presenta un incremento de la vascularización de las vías respiratorias, que

da lugar a edema y eritema de la nariz y de la faringe, así como a congestión nasal. La mayor

producción de estrógenos conduce a un aumento de las secreciones mucosas nasales y, a menudo,

durante el embarazo, se registran síntomas de resfriado. En ocasiones se producen hemorragias

nasales. La membrana timpánica puede presentar una mayor vascularización y tener aspecto

retraído o abombado, con líquido seroso. Las encías pueden estar enrojecidas, hinchadas y esponjosas, con una hipertrofia que se resuelve en el curso de 2 meses tras el parto.

ADULTOS MAYORES

Oídos y audición. Si el paciente lleva un audífono, efectúe la inspección del conducto auditivo

en busca de áreas de irritación provocadas por el dispositivo insertado en el oído. A menudo, en la

periferia de la oreja, hay pelos gruesos. En la exploración con otoscopio, las referencias de la membrana timpánica pueden aparecer ligeramente más pronunciadas debido a alteraciones esclerósicas.

A edades avanzadas, es posible observar cierto grado de deterioro auditivo neurosensorial

(presbiacusia) (v. pág. 328). También puede producirse pérdida auditiva de conducción por otoesclerosis e impactación de cerumen.

Valoración funcional

Oídos, nariz y garganta

La capacidad para desarrollar actividades de la vida diaria a menudo depende de la capacidad

para oír, hablar, masticar la comida y deglutir. El oído y el habla son importantes para la

valoración funcional de los componentes personales y sociales. La capacidad de masticar

y deglutir los alimentos es esencial para una adecuada nutrición. Cuando el paciente lleva

dentadura postiza, un audífono u otro dispositivo de ayuda, valore si los utiliza de forma eficaz

y si es capaz de encargarse de su cuidado.

Nariz. La mucosa nasal puede mostrarse más seca y menos brillante de lo normal. Es habitual

el aumento del número de pelos gruesos en el vestíbulo, especialmente en los hombres.

Boca. Los labios presentan un mayor número de marcas verticales y parecen más secos cuando

el flujo salival es menor. La mucosa oral es más fina, está menos vascularizada y es menos brillante

Figura 12-33

Gradación del agrandamiento de las amígdalas en función de su tamaño: A. 1+, visibles; B. 2+, a la mitad

entre los pilares amigdalinos y la úvula; C. 3+, casi en contacto con la úvula; D. 4+, tocándose entre ellas.

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 325

que en los adultos más jóvenes. La lengua puede parecer más fisurada y las venas de su superficie

ventral aparecen a veces varicosas (fig. 12-34, A, B).

Los tejidos orales pueden estar más secos (xerostomía) cuando se prescriben ciertos fármacos

(p. ej., agentes anticolinérgicos o antidepresivos) que reducen las secreciones de las glándulas salivales

o, en caso de síndrome de Sjögren, enfermedad inflamatoria crónica, de las exocrinas. La disminución de saliva da lugar a un incremento de las caries dentales y de las molestias en la boca.

Con frecuencia, los dientes naturales están desgastados, con acortamiento de la corona y

alteración del grosor del esmalte. Es posible que existan caries y restauraciones dentales deterioradas. Puede que los dientes parezcan más largos debido a resorción de la encía y del hueso, lo

cual deja al descubierto las raíces de los dientes (fig. 12-34, C). Muchos adultos mayores de 65 años

han perdido piezas dentales. La maloclusión dentaria puede deberse a la migración de los dientes

remanentes después de extracciones.

Muestra de documentación

Antecedentes y exploración física

SUBJETIVA

Un hombre de 55 años mostraba su preocupación por la pérdida auditiva sufrida durante los

últimos meses, resultándole especialmente difícil oír las conversaciones de la gente. Le costaba

escuchar al teléfono y seguir la conversación cuando hablaban varias personas. Escucha un

ruido en ambos oídos cuando intenta dormirse por la noche. No padece dolor de oídos. No

presenta secreción nasal ni dolor de senos. No tiene lesiones ni masas en la boca, no ha

sufrido problemas dentales recientes ni le duele la garganta. Ausencia de traumatismos

craneales y de exposición a fármacos ototóxicos.

OBJETIVA

Oídos: orejas alineadas, lóbulos sin masas, lesiones ni sensibilidad dolorosa. Conductos

totalmente obstruidos por cerumen.Tras la irrigación, las membranas timpánicas aparecen de un

color gris perlado, intactas, y en ambos lados se visualizan las referencias óseas y el reflejo

luminoso. No existe evidencia de líquido ni retracción. El grado de escucha en la conversación

es adecuado. Es capaz de oír voz susurrada. Weber: el sonido es escuchado por igual en ambos

oídos; Rinne: la conducción de aire es mayor que la conducción ósea en ambos lados (30 s/15 s).

Nariz: sin secreción ni pólipos, mucosa rosa y húmeda, tabique en la línea media,

permeabilidad bilateral. Ausencia de edema en los senos frontal y maxilar. Sin sensibilidad

dolorosa a la palpación. Identifica correctamente los olores a menta, plátano y amoníaco.

Boca: mucosa bucal rosa y húmeda, sin lesiones. Veintiséis dientes presentes en distintos

grados de reparación. Segundos molares inferiores (18, 30) ausentes en ambos lados. Encías

rosas y firmes. Lengua en la línea media sin temblores, fasciculación ni lesiones.

Faringe: permeable, sin eritema, amígdalas 1+ sin exudado. La úvula se eleva de manera

uniforme y el reflejo de arcada está intacto. Sin ronquera.

Para una muestra de documentación adicional, véase el capítulo 26.

Figura 12-34

Hallazgos frecuentes en la boca del adulto mayor. A. Lengua fisurada. B. Venas varicosas en la lengua. C. Atrición de los dientes y

reabsorción de las encías. (A y B, por cortesía de los Drs. Abelson and Cameron, Lutherville, MD; C, por cortesía de Daniel M. Laskin, DDS,

MS, Medical College of Virginia, Virginia Commonwealth University, Richmond, VA.)

Resúmenes de

exploración en

formato audio

Puede encontrar una revisión

de los pasos necesarios para llevar a

cabo una exploración física de los oídos,

la nariz y la garganta en

http://evolve.elsevier.com/Seidel,

en formato PDF imprimible u otros

formatos descargables.

MALÍA

326 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta

ANOMALÍAS

Figura 12-35

Otitis media con derrame. A. Oído medio lleno de líquido seroso;

obsérvense el aspecto abombado y el reflejo luminoso

distorsionado. B. Niveles hidroaéreos en el oído medio. (Por cortesía

de Richard A. Buckingham, MD, Clinical Professor, Otolaryngology,

Abraham Lincoln School of Medicine, University of Illinois, Chicago.)

OÍDO

OTITIS MEDIA CON DERRAME

Se trata de una inflamación del oído medio que da lugar a la acumulación de un líquido seroso, mucoso o purulento (derrame)

cuando la membrana timpánica está intacta

Fisiopatología

◆ La trompa de Eustaquio puede presentar

disfunción u obstrucción por aumento

de tamaño del tejido linfoide en la

nasofaringe, dando lugar a que el oído

medio absorba el aire y cree el vacío; la

mucosa del oído medio segrega un

trasudado

Datos subjetivos

◆ Véase cuadro «Diagnóstico diferencial»

Datos objetivos

◆ Véase cuadro «Diagnóstico diferencial»

OTITIS MEDIA AGUDA

Inflamación del oído medio, asociada a derrame del mismo que resulta infectado por microorganismos bacterianos

Fisiopatología Datos subjetivos

◆ Véase cuadro «Diagnóstico diferencial»

Datos objetivos

◆ Véase cuadro «Diagnóstico diferencial»

Figura 12-36

Otitis media aguda. (Por cortesía

de Richard A. Buckingham, MD,

Clinical Professor, Otolaryngology,

Abraham Lincoln School of Medicine,

University of Illinois, Chicago.)

MALÍA

Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 327

OTITIS EXTERNA

Inflamación del conducto auditivo y de la superficie externa de la membrana timpánica

Fisiopatología

◆ El agua retenida en el conducto auditivo causa

maceración de tejido, descamación y microfisuras,

que favorecen el crecimiento bacteriano o fúngico

Datos subjetivos

◆ Véase cuadro «Diagnóstico diferencial»

Datos objetivos

◆ Véase cuadro «Diagnóstico

diferencial»

Figura 12-37

La inflamación del conducto

auditivo a menudo se extiende,

con inflamación del pabellón de la

oreja. (Tomado de Lemmi and

Lemmi, 2009.)

Diagnóstico diferencial

Otitis externa, otitis media aguda y otitis media con derrame

Signos y síntomas Otitis externa Otitis media aguda Otitis media con derrame

Síntomas iniciales Picor en el conducto auditivo Inicio brusco, fiebre, sensación de

taponamiento, anorexia, irritabilidad

Sonido de adherencia o crujido al

bostezar o deglutir; sin signos de

mareo, vómitos ni diarrea por

infección aguda

Dolor Intenso al mover el pabellón

auricular y al masticar

Dolor profundo que interfiere en la

actividad o el sueño, al tirar de la oreja

Malestar, sensación de plenitud

Secreción Acuosa, después purulenta

y densa, mezclada con pus y

células epiteliales; olor fétido,

a rancio

Sólo si la membrana timpánica se

rompe o a través de tubos de

timpanostomía; olor fétido

Poco corriente

Audición Pérdida auditiva causada por

exudado e hinchazón del

conducto auditivo

Pérdida de conducción porque el oído

medio está lleno de pus

Pérdida de conducción porque el

oído medio está lleno de líquido

Inspección Conducto rojo, edematoso;

membrana timpánica oscura

Membrana timpánica con evidente

edema denso, o turbio; abombamiento;

movimiento reducido o ausente a la

presión positiva o negativa, nivel

aire-líquido y/o burbujas

Membrana timpánica retraída o

abombada, deficiente movilidad,

amarillenta; nivel aire-líquido y/o

burbujas

MALÍA

328 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta

COLESTEATOMA

Tejido epitelial atrapado por detrás de la membrana timpánica que, a menudo, es el resultado de una otitis media recurrente o no

tratada

Fisiopatología

◆ El tejido epitelial, al aumentar, puede perforar

la membrana timpánica, erosionar los

huesecillos y el hueso temporal e invadir las

estructuras más internas del oído

Datos subjetivos

◆ Antecedentes de otitis media aguda

◆ Pérdida de audición unilateral

◆ Plenitud en el oído

◆ Acúfenos, ligero vértigo

◆ Secreción por el conducto auditivo

Datos objetivos

◆ Quiste blanco y esférico detrás de

la membrana timpánica intacta

◆ La membrana timpánica puede ser

prominente

◆ Secreción maloliente si la membrana

timpánica resulta perforada

◆ Pérdida de audición por conducción

Figura 12.38

Colesteatoma. (Por cortesía de Richard A. Buckingham,

MD, Clinical Professor, Otolaryngology, Abraham Lincoln

School of Medicine, University of Illinois, Chicago.)

PÉRDIDA AUDITIVA

Pérdida de audición por conducción

Transmisión reducida del sonido hacia el oído medio

Fisiopatología

◆ Entre las causas se encuentran impactación de

cerumen, otitis media con derrame, infección,

cuerpo extraño, colesteatoma, rigidez de

huesecillos y otosclerosis (depósitos óseos

que inmovilizan el estribo)

Datos subjetivos

◆ Controles de sonido más altos en televisión,

radio y equipos de música

◆ Oye mejor en ambientes ruidosos

◆ Pregunta repetidas veces

◆ Habla bajo (oye su propia voz por

conducción)

Datos objetivos

◆ En la prueba de Rinne, la

conducción ósea se oye durante

un tiempo más prolongado que la

aérea

◆ En la prueba de Weber,

lateralización hacia el oído afectado

◆ Pérdida de sonidos de baja

frecuencia

◆ Pérdida de 11 a 30 decibelios (dB)

en la audiometría en caso de

impactación de cerumen (Subha y

Raman, 2006)

Pérdida auditiva neurosensorial

Trastorno del oído interno, daño del par craneal VIII, trastornos genéticos, enfermedad sistémica, fármacos ototóxicos, traumatismo, tumores y exposición prolongada a ruido fuerte

Fisiopatología

◆ La presbiacusia en adultos mayores es el

resultado de cambios degenerativos en el oído

interno o en el nervio vestibular

Datos subjetivos

◆ Se queja de que la gente habla en voz baja

◆ Muestra dificultades de comprensión del

habla

◆ Habla más alto

◆ Es incapaz de escuchar en una habitación

con mucha gente

Datos objetivos

◆ En la prueba de Rinne, la

conducción aérea se oye durante

más tiempo que la ósea

◆ Lateralización del oído no afectado

◆ Pérdida de sonidos de frecuencia

alta (consonantes, p. ej., t, p, s)

Enfermedad de Ménière

Trastorno de pérdida auditiva progresiva que, en algunos casos, es de transmisión genética

Fisiopatología

◆ Puede deberse a una inadecuada absorción de

endolinfa por parte del saco endolinfático o a

una anomalía en el sistema de drenaje

endolinfático; ello permite que la endolinfa

circule hasta el espacio de líquido perilinfático,

dando lugar a la despolarización de los nervios

de la audición y del equilibrio

Datos subjetivos

◆ Inicio súbito de vértigo intenso (relacionado

con el movimiento de la cabeza) que dura

desde minutos hasta horas

◆ Pérdida auditiva

◆ Sonidos sibilantes o ruidos o pitidos en el

oído afectado (acúfenos); pueden ser

continuos o intermitentes

◆ Sensibilidad al sonido

◆ Plenitud o presión en los oídos

◆ Náuseas y vómitos

◆ Episodios en racimo, con períodos de

remisión

Datos objetivos

◆ Pérdida auditiva a tonos bajos,

inicialmente con progresión

fluctuante hacia pérdida auditiva

neurosensorial

◆ Desequilibrio

◆ Nistagmo

MALÍA

Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 329

VÉRTIGO

Sensación de movimiento rotacional, a menudo debida a un trastorno del oído interno (v. también «Enfermedad de Ménière»)

Fisiopatología

◆ Neuronitis vestibular aguda: inflamación del

nervio vestibular tras una infección vírica aguda

de las vías respiratorias altas

◆ Vértigo posicional paroxístico benigno:

fragmentos de otolitos gravitan en el conducto

semicircular y, al mover la cabeza, los sensores

nerviosos del conducto dan lugar a vértigo

Datos subjetivos

◆ Neuronitis vestibular aguda:

◆ Episodios espontáneos de vértigo que

inicialmente son intensos y que remiten

con el paso de los días

◆ Dificultad para caminar

◆ Náuseas y vómitos

◆ Vértigo posicional paroxístico benigno:

◆ Episodio de vértigo al mover la cabeza

o el cuerpo

◆ Dura menos de 1 min

Datos objetivos

◆ Neuronitis vestibular aguda:

◆ Nistagmo horizontal espontáneo

con o sin nistagmo rotacional

◆ Marcha tambaleante

◆ Vértigo posicional paroxístico

benigno

◆ Puede no haber hallazgos físicos

◆ Nistagmo rotacional con maniobra

de Dix-Hallpike

SENOS

SINUSITIS

Infección bacteriana de uno o más senos paranasales

Fisiopatología

◆ Una inflamación, alergias o un defecto

estructural de la nariz pueden obstruir el meato

sinusal e impedir el drenaje de la cavidad sinusal,

creando un medio propicio para la infección; la

sobreproducción de moco puede ser el

resultado de inflamación y aumentar la

susceptibilidad a la infección

Datos subjetivos

◆ Infección respiratoria de las vías altas que

empeora después de 5 días y persiste

durante al menos 10 días (Pletcher y

Goldberg, 2003)

◆ Cefalea frontal, dolor o presión facial

o dolor en un diente

◆ Secreción o congestión nasal

◆ Tos persistente; puede empeorar por

la noche

Datos objetivos

◆ Pueden no registrarse hallazgos

físicos

◆ Secreción nasal purulenta

◆ Sensibilidad dolorosa sobre los senos

◆ Hinchazón en el área orbitaria y del

seno afectado

◆ Ausencia de transiluminación del

seno

◆ Los niños preadolescentes pueden

presentar tos diurna y nocturna,

halitosis y fiebre (Taylor, 2006)

BOCA Y OROFARINGE

FARINGITIS AGUDA

Es la infección de las amígdalas o de la faringe posterior por microorganismos como estreptococos b-hemolíticos del grupo A u

otras especies estreptocócicas, Neisseria gonorrheae, Mycoplasma pneumoniae

Fisiopatología Datos subjetivos

◆ Dolor de garganta, puede describirse

como dolor de oídos, disfagia

◆ Fiebre y malestar

◆ Aliento fétido

◆ Puede presentar dolor abdominal

asociado y cefalea

Datos objetivos

◆ Amígdalas rojas e hinchadas

◆ Criptas llenas de exudado purulento

◆ Ganglios linfáticos cervicales

anteriores de tamaño aumentado

◆ Petequias palatinas

Figura 12-39

Amigdalitis y faringitis. Obsérvense el

eritema y el exudado en las criptas de las

amígdalas. (Por cortesía de Edward L.

Applebaum, MD, Head, Department of

Otolaryngology, University of Illinois Medical

Center, Chicago.)

MALÍA

330 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta

ABSCESO PERIAMIGDALINO

Infección profunda en el espacio entre el paladar blando y la amígdala

Fisiopatología

◆ Cuando las glándulas de Weber (glándulas

salivales mucosas en el espacio superior

a la amígdala, en el paladar blando, con

un conducto que se abre en la superficie

de la amígdala) se inflama, el conducto se

obstruye, dando lugar a celulitis del

paladar blando (Galioto, 2008)

Datos subjetivos

◆ Disfagia y babeo

◆ Intenso dolor de garganta que se irradia

hacia el oído; el dolor es mayor en un lado

◆ Malestar y fiebre

Datos objetivos

◆ Hinchazón y enrojecimiento unilateral

de amígdala y paladar blando

◆ La amígdala puede verse empujada hacia

delante o hacia atrás; puede desplazar

la úvula hacia el lado contrario

◆ Trismo (espasmo de los músculos

masticatorios)

◆ Voz apagada

◆ Aliento fétido

◆ Linfoadenopatía cervical

Figura 12-40

Inflamación de un absceso periamigdalino.

(Por cortesía de Daniel M. Laskin, DDS, MS,

Medical College of Virginia, Virginia

Commonwealth University, Richmond, VA.)

ABSCESO RETROFARÍNGEO

Infección que supone una amenaza para la vida y que se localiza en el espacio faríngeo lateral, más frecuente en niños y con riesgo

de oclusión de la vía aérea

Fisiopatología

◆ Puede ser el resultado de un traumatismo de

la pared faríngea posterior, de una infección

dental o de otra infección faríngea (p. ej.,

absceso periamigdalino) que se extiende a

los ganglios linfáticos retrofaríngeos; los

estreptococos del grupo A y el Staphilococcus

aureus son microorganismos causales habituales

Datos subjetivos

◆ Infección reciente de la vía aérea

superior

◆ Enfermedad aguda, fiebre

◆ Babeo

◆ Anorexia

◆ Irritabilidad y ansiedad

◆ Dolor de cuello y mandíbula, irradiado

al oído

◆ Evita mover el cuello

Datos objetivos

◆ Fiebre

◆ El movimiento lateral del cuello

incrementa el dolor; tortícolis

◆ Agitación

◆ Pared faríngea lateral deformada en

sentido medial

◆ Trismo

◆ Insuficiencia respiratoria

◆ Voz apagada

Figura 12-41

Absceso retrofaríngeo. Obsérvese el reducido tamaño

de la vía respiratoria próxima a la epiglotis.

MALÍA

Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 331

CÁNCER ORAL

Cáncer que afecta a la cavidad oral o a estructuras relacionadas

Fisiopatología

◆ El más frecuente es el carcinoma epidermoide,

que tiene su origen en la capa de células basales

de la mucosa oral

◆ Puede aparecer como lesión primaria o por

metástasis en la mandíbula o en alguna

estructura relacionada, a partir de localizaciones

distantes

Datos subjetivos

◆ Consumo de tabaco

◆ Irritación de garganta que no se cura

◆ Dolor con lesiones en estadios avanzados

Datos objetivos

◆ Lesión ulcerativa (roja o blanca), de

bordes acumulados alrededor de un

núcleo, en el margen lateral o en el

suelo de la boca

◆ Mancha roja o blanca en las encías, la

lengua, las amígdalas, el paladar duro o

blando o la mucosa oral

◆ Masa firme, no movible

◆ Movilidad de dientes sin existir

enfermedad periodontal

◆ Linfoadenopatía cervical

Figura 12-42

Cáncer epidermoide en la lengua. (Por

cortesía de Daniel M. Laskin, DDS, MS, Medical

College of Virginia, Virginia Commonwealth

University, Richmond, Virginia.)

ENFERMEDAD PERIODONTAL

Infección crónica de encías, huesos y otros tejidos que rodean y sostienen el diente

Fisiopatología

◆ A menudo es el resultado de una mala higiene

dental (sarro no eliminado por debajo de la

línea de la encía), que conduce a inflamación

crónica y a infección de la encía y del tejido

periodontal; el hueso subyacente es reabsorbido

y los dientes están sueltos

Datos subjetivos

◆ Encías rojas e hinchadas que sangran

fácilmente con el cepillado

◆ Encías dolorosas y dientes sueltos

◆ Dientes sensibles a la temperatura o

que duelen al comer

Datos objetivos

◆ Placa y sarro acumulados sobre los

dientes; los dientes parecen más

largos

◆ Sacos profundos entre los dientes y

la encía

◆ Dientes sueltos o caídos

◆ Halitosis

LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO

Esta frecuente malformación craneofacial congénita es el resultado de la falta de fusión del labio o del paladar durante el desarrollo,

antes de la semana 12 de la gestación

Fisiopatología

◆ Se cree que tiene causas multifactoriales,

entre las que se cuentan trastornos genéticos,

exposición fetal a teratógenos (p. ej.,

anticonvulsivos, alcohol) y enfermedades

de la madre (p. ej., diabetes, deficiencia de folato

y tabaquismo) (Arosarena, 2007)

Datos subjetivos

◆ Dificultad para succionar

◆ No gana peso

Datos objetivos

◆ Visible al nacer

◆ La hendidura puede ser unilateral o

bilateral, puede afectar al labio, al

paladar duro, al paladar blando o a

los tres; puede verse una hendidura

parcial en cualquiera de estas

localizaciones

Figura 12-43

Labio leporino y paladar hendido

unilaterales. (Tomado de Zitelli and

Davis, 1997.)

332

Capítulo

El tórax y los pulmones permiten que se produzca la respiración. La finalidad de la respiración es

mantener el cuerpo con un suministro adecuado de oxígeno y protegido de una acumulación excesiva

de dióxido de carbono. Supone el movimiento cíclico de aire desde los alvéolos hasta el entorno externo,

el intercambio gaseoso a través de las membranas capilares alveolar y pulmonar, y el trasporte por el

sistema circulatorio del oxígeno hasta los tejidos periféricos y del dióxido de carbono desde estos.

Tórax y pulmones 13

Capítulo

Media Link

Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos

útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.

• Audios y videos de exploración física

• Impresos para la práctica: guías para la

educación del paciente

• Guías de evaluación

• Listas de comprobación de los antecedentes

y de la exploración física

• Pruebas interactivas

• Cuadros de información clínica

• Guías de factores de riesgo

• Resúmenes de exploración descargables

para PDA, imprimibles y en formato audio

• Calculadoras instantáneas

• Posibles efectos de las drogas

Sinopsis de exploración física

A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios para llevar a cabo una exploración física del tórax

y los pulmones. Estos procedimientos se explican detalladamente en este capítulo y están disponibles en

(http://evolve.elsevier.com/Seidel) en formato PDF imprimible o en

formatos descargables para PDA, iPod o Smartphone.

Los siguientes pasos se realizan con el paciente sentado.

1. Inspeccione las partes anterior y posterior del tórax, observando las marcas anatómicas torácicas, para determinar lo

siguiente (v. pág. 342):

• Tamaño y forma (diámetro anteroposterior [AP] en comparación con el diámetro lateral)

• Simetría

• Color

• Patrones venosos superficiales

• Prominencia de las costillas

2. Evalúe las respiraciones para determinar lo siguiente (v. pág. 344):

• Frecuencia

• Ritmo o patrón

3. Inspeccione el movimiento del tórax durante la respiración

para determinar la simetría y el uso de músculos accesorios

(v. pág. 347).

4. Reseñe cualquier sonido audible con la respiración (p. ej., estridor o sibilancias) (v. pág. 348).

5. Palpe el tórax para determinar lo siguiente (v. pág. 347):

• Simetría

• Expansión torácica

• Sensaciones como crepitación o vibraciones chirriantes

• Frémito táctil

6. Realice percusión directa o indirecta sobre el tórax, comparando ambos lados, para determinar lo siguiente (v. pág. 350):

• Movimiento del diafragma

• Intensidad, tono, duración y características del tono de la

percusión

7. Ausculte el tórax con el diafragma del estetoscopio, del vértice

a la base, comparando ambos lados para determinar lo siguiente

(v. pág. 353):

• Intensidad, tono, duración y características de los ruidos

respiratorios

• Ruidos respiratorios inesperados (crepitantes,roncus,sibilancias, roces)

• Resonancia vocal

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

Capítulo 13 Tórax y pulmones 333

Anatomía y Fisiología

El tórax es una jaula de hueso, cartílago y músculo capaz de moverse cuando los pulmones se

expanden. Está formado, por delante, por el esternón, el manubrio, la apófisis xifoides y los cartílagos

costales; en la zona lateral, por los 12 pares de costillas; y, en la parte posterior, por las 12 vértebras

torácicas (figs. 13-1 y 13-2). Todas las costillas están conectadas con las vértebras torácicas; las siete

superiores están unidas por delante al esternón por los cartílagos costales, y las costillas 8, 9 y 10 se

unen a los cartílagos costales inmediatamente por encima de ellas. Las costillas 11 y 12, a veces

denominadas flotantes, se unen por detrás pero no por delante. El diámetro lateral del tórax, en

general, es mayor que el diámetro AP en adultos.

Los principales músculos de la respiración son el diafragma y los músculos intercostales. El diafragma, el músculo dominante, se contrae y se mueve hacia abajo durante la inspiración, impulsando

Figura 13-1

Las estructuras óseas del

tórax forman una jaula

expandible protectora

alrededor de los pulmones y

del corazón. A. Vista anterior.

B. Vista posterior. (Tomado de

Thompson and Wilson, 1996.)

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

334 Capítulo 13 Tórax y pulmones

hacia abajo el contenido abdominal para aumentar el espacio intratorácico. Los músculos intercostales externos aumentan el diámetro AP del tórax durante la inspiración, y los intercostales

internos reducen el diámetro lateral durante la espiración. Los músculos esternocleidomastoideos

y trapecios también pueden contribuir a los movimientos respiratorios. Estos músculos «accesorios» se utilizan durante el ejercicio o cuando hay deterioro de la función pulmonar (fig. 13-3).

El interior del tórax está dividido en tres espacios principales: las cavidades pleurales derecha

e izquierda y el mediastino. Este, situado entre los pulmones, contiene todas las vísceras torácicas

excepto los pulmones. Las cavidades pleurales están recubiertas por las pleurales parietal y visceral,

membranas serosas que recubren los pulmones. Estos, esponjosos y muy elásticos, son pares pero

no simétricos, de modo que el derecho tiene tres lóbulos, y el izquierdo, dos (fig. 13-4). El lóbulo

superior izquierdo tiene una proyección inferior similar a una lengua, la língula, que es el equivalente del lóbulo medio derecho. Los dos pulmones tienen una cisura mayor (oblicua) que separa

las porciones superior e inferior. Además, una cisura horizontal de menor tamaño divide la

porción superior del pulmón derecho en los lóbulos superior y medio a la altura de la quinta

costilla en la axila y de la cuarta costilla por delante. Cada lóbulo está formado por vasos sanguíneos, linfáticos, nervios y un conducto alveolar que lo conecta con los alvéolos (hasta 300 millones

en un adulto). Todo el parénquima pulmonar está rodeado por tejido subpleural elástico que

limita su expansión. Los dos pulmones son cónicos; el vértice está redondeado y se extiende por

delante aproximadamente 4 cm por encima de la primera costilla hasta la base del cuello en

adultos. Por detrás los vértices de los pulmones se elevan hasta aproximadamente T1. Los bordes

inferiores descienden en una inspiración profunda hasta aproximadamente T12, y ascienden en

la espiración forzada hasta aproximadamente T9. La base de cada pulmón es ancha y cóncava, y

está apoyada sobre la superficie convexa del diafragma. Las superficies mediales de los pulmones

son, en cierta medida, cóncavas, y dejan sitio para que se sitúe el corazón.

El árbol traqueobronquial es un sistema tubular que forma el trayecto a lo largo del cual el aire

se filtra, humidifica y calienta cuando pasa desde la vía aérea superior hasta los alvéolos. La tráquea

mide 10-11cm de longitud y unos 2cm de diámetro. Está delante del esófago y detrás del istmo

del tiroides. La tráquea se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo aproximadamente

a la altura de T4 o T5 e inmediatamente debajo de la unión manubrio esternal (cuadro 13-1).

El bronquio derecho es más ancho y corto, y está en una situación más vertical que el izquierdo

(por lo que es más susceptible a la aspiración de cuerpos extraños). Los bronquios principales se

dividen en tres ramas a la derecha y dos a la izquierda, y cada una de ellas se dirige hacia un lóbulo

de los pulmones. Después las ramas comienzan a subdividirse en bronquíolos terminales y, en

último término, respiratorios.

Figura 13-2

Cavidad torácica y estructuras

anatómicas relacionadas.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

Capítulo 13 Tórax y pulmones 335

Figura 13-3

Músculos de la ventilación. A. Vista anterior. B. Vista posterior. Figura 13-4

Lóbulos de los pulmones. (Tomado

de Wilson and Thompson, 1990.)

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

336 Capítulo 13 Tórax y pulmones

CUADRO 13-1

Visualización de los pulmones desde la superficie

Vista anterior

El pulmón derecho puede tener su base en un nivel más alto

debido a la ocupación por la cúpula del hígado. Excepto por

un triángulo lateral inferior, la vista anterior a la derecha está

formada principalmente los lóbulos superior y medio, separados

por la cisura horizontal aproximadamente a la altura de la quinta

costilla en la línea axilar media hasta aproximadamente la cuarta,

en el esternón; a la izquierda, igual que a la derecha, el lóbulo

inferior está separado por una cisura lateral que va desde la

quinta costilla en la axila hasta la sexta en la línea medioclavicular.

Vista posterior

Excepto por los vértices, la proyección posterior es

principalmente el lóbulo inferior, que se extiende desde

aproximadamenteT3 hastaT10 oT12 durante el ciclo respiratorio.

Vista lateral derecha

El pulmón está debajo de la zona que se extiende desde el vértice

de la axila hasta la séptima o la octava costilla. El lóbulo superior

está delimitado aproximadamente por la quinta y sexta costillas

en la línea medioaxilar y en dirección más anterior, respectivamente.

Vista lateral izquierda

El pulmón se encuentra debajo de la zona que se extiende desde

el vértice de la axila hasta la séptima o la octava costilla.Toda su

extensión está bisecada por la cisura oblicua desde aproximadamente la tercera costilla en la zona medial hasta la sexta costilla

en la anterior.

LID, línea inferior derecha; LII, línea inferior izquierda; LMD, línea media derecha; LSD, línea superior derecha; LSI, línea superior izquierda.

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

Capítulo 13 Tórax y pulmones 337

Las arterias bronquiales se ramifican desde la aorta torácica anterior y las arterias intercostales,

y vascularizan el parénquima y el estroma del pulmón. Las venas bronquiales se forman en el hilio

del pulmón, aunque la mayor parte de la sangre que transportan las arterias bronquiales vuelve

por las venas pulmonares (fig. 13-5).

Referencias Anatómicas

Para describir los hallazgos se utilizan las siguientes marcas topográficas del tórax (fig. 13-6):

1. Los pezones

2. La unión manubrioesternal (ángulo de Louis). Una angulación visible y palpable del esternón

en el punto en el que la segunda costilla se articula con el esternón. Se pueden contar las costillas

y los espacios intercostales desde este punto. El número de cada espacio intercostal corresponde

al de la costilla inmediatamente situada por encima del mismo.

3. La escotadura supraesternal. Una excavación, palpable fácilmente y muchas veces visible en la

base de la cara ventral del cuello, inmediatamente superior al manubrio y a la unión manubrioesternal.

Figura 13-6

Marcas topográficas del tórax.

(Tomado de Thompson and Wilson,

1996.)

Figura 13-5

Circulación pulmonar. (Tomado

de Wilson and Thompson, 1990.)

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

338 Capítulo 13 Tórax y pulmones

4. Ángulo costal. El ángulo que forma la unión de los bordes costales en el esternón. Habitualmente no mide más de 90°, con las costillas insertadas en ángulos de aproximadamente 45°.

5. Vértebra prominente. La apófisis espinosa de C7. Se puede ver y palpar más fácilmente con la

cabeza del paciente inclinada hacia delante. Si se palpan dos prominencias, la superior es la de la

apófisis espinosa de C7, y la inferior, la de T1. Es difícil utilizar esta marca como guía para contar las costillas en la zona posterior, porque las apófisis espinosas desde C4 hacia abajo tienen

una proyección oblicua, recubriendo de esta forma la costilla que está debajo de su vértebra

correspondiente.

6. Las clavículas

Lactantes y niños

Aproximadamente a las 4 semanas de gestación, el pulmón es un surco en la pared ventral del

tubo digestivo. Finalmente, pasa de ser un simple saco a ser una estructura compleja de túbulos

y espacios. Los pulmones no contienen aire, y los alvéolos están colapsados. Durante la mayor

parte de la gestación, se producen movimientos respiratorios relativamente pasivos; no abren los

alvéolos ni mueven los campos pulmonares. Por el contrario, preparan al lactante a término para

responder a los estímulos respiratorios químicos y neurológicos posnatales. El intercambio gaseoso

fetal está mediado por la placenta.

En el momento del parto, el cambio de la función respiratoria es rápido y llamativo. Después

de cortar el cordón umbilical, los pulmones se llenan de aire por primera vez; este primer esfuerzo

respiratorio es grande. Al no pasar ya por la placenta, la sangre fluye a través de los pulmones con

más fuerza. Las arterias pulmonares se expanden y relajan, ofreciendo mucha menos resistencia

que la circulación sistémica. La mayoría de las veces esta relativa disminución de la presión pulmonar da lugar al cierre del agujero oval en los minutos siguientes al nacimiento, y el aumento

de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial habitualmente estimula la contracción y el

cierre del conducto arterial. (Recordatorio: El agujero oval y el conducto arterial no siempre se

cierran tan rápidamente.) Las circulaciones pulmonar y sistémica adoptan su configuración

madura, y los pulmones están plenamente integrados para su función posnatal.

El tórax del recién nacido generalmente es redondo, el diámetro AP es próximo al lateral, y la

circunferencia es aproximadamente igual a la de la cabeza hasta que el niño tiene unos 2 años de

edad (fig. 13-7). Con el crecimiento el tórax asume las proporciones del adulto, de modo que el

diámetro lateral es mayor que el AP.

La pared torácica relativamente fina de los lactantes y de los niños pequeños hace que la

estructura ósea sea más prominente que en el adulto. Es más cartilaginosa y flexible, y la apófisis

xifoides con frecuencia es más prominente y más móvil.

Mujeres gestantes

Factores mecánicos y bioquímicos, como el aumento del tamaño del útero y de la concentración

de progesterona circulante, interactúan para producir cambios en la función respiratoria de la

mujer gestante. Entre los cambios anatómicos que se producen en el tórax cuando las costillas

inferiores se ensanchan se encuentra un aumento del diámetro lateral de unos 2 cm y de la circunferencia de 5 a 7 cm. El ángulo subcostal aumenta progresivamente desde aproximadamente

Figura 13-7

Tórax de un lactante sano.

Obsérvese que el diámetro

anteroposterior es

aproximadamente igual

que el lateral.

INFORMACIÓN CLÍNICA

Desarrollo pulmonar

El pulmón no está totalmente

desarrollado en el momento

del nacimiento. El número

de alvéolos aumenta a una

velocidad muy rápida en los

primeros 2 años de vida y se

ralentiza hacia los 8 años de

edad.

Capítulo 13 Tórax y pulmones 339

evisi

n De

s Ante

nte

Relaci

68,5° hasta cerca de 103,5° al final de la gestación. El diafragma en reposo se eleva hasta 4cm por

encima de su posición de reposo habitual, aunque aumenta la amplitud del movimiento diafragmático, de modo que el diafragma sigue siendo el principal responsable del trabajo de la

respiración. La ventilación minuto aumenta debido al aumento del volumen circulante, aunque

la frecuencia respiratoria no se modifica.

Adultos mayores

El tórax en tonel que se ve en muchos adultos mayores se debe a la pérdida de fuerza muscular

en el tórax y en el diafragma (v. fig. 13-9), junto a la pérdida de la elasticidad pulmonar. Además,

los cambios esqueléticos del envejecimiento tienden a enfatizar la curva dorsal de la columna

torácica, lo que produce un aumento del diámetro AP del tórax. También puede haber rigidez y

disminución de la expansión de la pared torácica.

Los alvéolos se hacen menos elásticos y relativamente más fibrosos. La pérdida asociada de

algunos de los tabiques interalveolares disminuye la superficie alveolar disponible para el intercambio gaseoso. Esto, y la pérdida de parte de la resistencia a la tracción en los músculos de la

respiración, producen hipoventilación de los alvéolos en los campos pulmonares inferiores y

disminución de la tolerancia al esfuerzo. La consecuencia neta de estos cambios es la menor

capacidad vital y el aumento del volumen residual.

Las membranas mucosas envejecidas tienden a secarse, y los adultos mayores tienen menos

capacidad de expulsar el moco. El moco retenido favorece el crecimiento bacteriano y predispone

al adulto mayor a la infección respiratoria.

Revisión De Los Antecedentes

Relacionados

Para cada uno de los síntomas o trastornos que se exponen en esta sección se señalan las cuestiones

que se deben incluir en los antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas a estas preguntas

aportan datos para centrar la exploración física y elaborar una valoración diagnóstica adecuada.

Las preguntas sobre el uso de fármacos (preparados con y sin prescripción), además de las terapias

complementarias y alternativas, son importantes para cada uno de estos aspectos.

Antecedentes De La Enfermedad Actual

◆ Tos

◆ Inicio: súbita, gradual; duración

◆ Naturaleza de la tos: seca, húmeda, seca y persistente, ronca, perruna, convulsa, burbujeante,

productiva, no productiva

◆ Expectoración: duración, frecuencia, relación con la actividad, aparición a determinadas

horas del día

◆ Características del esputo: cantidad, color (transparente, mucoide, purulento, teñido de

sangre, principalmente sangre), olor pútrido

◆ Patrón: ocasional, frecuente, paroxística; relacionada con la hora del día, el tiempo, las

actividades (p. ej., ejercicio), hablar, respiraciones profundas; cambio a lo largo del

tiempo

◆ Intensidad: cansa al paciente, dificulta el sueño o la conversación, produce dolor torácico

◆ Síntomas asociados: dificultad respiratoria, dolor torácico o tirantez con la respiración,

fiebre, coriza, repleción nasal, respiraciones ruidosas, ronquera, náuseas, atragantamiento,

tensión

◆ Tratamientos realizados: fármacos de venta con o sin prescripción, vaporizadores; eficacia

◆ Dificultad respiratoria (cuadro 13-2)

◆ Inicio: súbita o gradual; duración; episodio de náuseas o atragantamiento antes del inicio

◆ Patrón

◆ Posición más cómoda, número de almohadas utilizadas

◆ Relación con la magnitud del ejercicio, determinadas actividades, hora del día, relación con

las comidas

◆ Mayor dificultad para inspirar o para espirar

340 Capítulo 13 Tórax y pulmones

evisi

n De

s Ante

nte

Relaci

◆ Intensidad: magnitud de la limitación de la actividad, cansancio con la respiración, ansiedad

por introducir aire

◆ Síntomas asociados: dolor o molestia (relación con un punto específico del esfuerzo respiratorio, localización), tos, diaforesis, edema en tobillos

◆ Tratamientos realizados: uso de oxígeno

◆ Dolor torácico

◆ Inicio y duración; asociado a traumatismo, tos, infección respiratoria baja, anestesia reciente,

antecedente de tromboflebitis

◆ Síntomas asociados: respiración superficial, fiebre, tos, ansiedad por introducir aire, irradiación del dolor al cuello o a los brazos

◆ Tratamientos realizados: calor, inmovilización, analgésicos

◆ Otros fármacos: drogas (p. ej., cocaína)

Antecedentes Médicos

◆ Traumatismo o cirugía torácica, nasal y/o endotraqueal, ingreso hospitalario por trastornos

pulmonares, fecha

◆ Uso de oxígeno o dispositivos del soporte ventilatorio, presión positiva continua o con dos

niveles de presión en la vía respiratoria (CPAP o BiPAP, respectivamente)

◆ Enfermedades pulmonares crónicas: tuberculosis (fecha, tratamiento, cumplimiento), bronquitis, enfisema, bronquiectasias, asma, fibrosis quística

◆ Otros trastornos crónicos: cardíacos, cáncer, trastornos de la coagulación sanguínea

◆ Pruebas diagnósticas: pruebas de alergia, de la función pulmonar, y cutáneas de tuberculina y

hongos, radiología de tórax

◆ Inmunización frente a Streptococcus pneumoniae, gripe

Antecedentes Familiares

◆ Tuberculosis

◆ Fibrosis quística

◆ Enfisema

◆ Alérgica, asma, dermatitis atópica

◆ Neoplasia maligna

◆ Bronquiectasias

◆ Bronquitis

◆ Trastornos de la coagulación (riesgo de embolia pulmonar)

CUADRO 13-2

Descriptores de la respiración

La disnea, respiración difícil y trabajosa con dificultad respiratoria, se observa principalmente en

enfermedades pulmonares o cardíacas. Un estilo de vida sedentario y la obesidad pueden

producir disnea en una persona por lo demás sana. En general, la disnea aumenta con la

gravedad de la enfermedad subyacente. Es importante establecer la magnitud y el tipo de

esfuerzo que ha producido disnea:

• ¿Está presente incluso cuando el paciente está en reposo?

• ¿Cuánto ha caminado? ¿En llano? ¿Ha subido escaleras?

• ¿Tiene que parar y descansar cuando sube escaleras?

• ¿Con qué otras actividades de la vida cotidiana comienza la disnea? ¿Con qué nivel de

exigencia física?

Entre otras manifestaciones de la dificultad respiratoria se encuentran las siguientes:

• Ortopnea: dificultad respiratoria que comienza o aumenta cuando el paciente se tumba;

pregúntele si tiene que dormir con más de una almohada, y si eso le hace mejorar.

• Disnea paroxística nocturna: inicio súbito de dificultad respiratoria después de un período de

sueño; es útil sentarse erguido.

• Platipnea: disnea que aumenta en posición erguida.

INFORMACIÓN

CLÍNICA

Dolor torácico

El dolor torácico

generalmente no se origina

en el corazón cuando:

• Hay una molestia constante

que dura todo el día.

• No se irradia.

• Empeora al apretar la zona

precordial.

• Es un dolor súbito y errático

similar a una punzada, que

dura tan sólo 1 o 2 s.

• Está situado en los

hombros o entre las

escápulas en la espalda.

Piense en el corazón, pero es

importante que también tenga

en cuenta otras circunstancias

u otras posibilidades del tórax

y de sus alrededores.

Capítulo 13 Tórax y pulmones 341

evisi

n De

s Ante

nte

Relaci

Antecedentes Personales y Sociales

◆ Empleo: naturaleza del trabajo, magnitud del esfuerzo y del estrés físico y emocional, riesgos

ambientales, exposición a productos químicos, animales, vapores, polvo, irritantes respiratorios

(p. ej., amianto), alérgenos, uso de dispositivos protectores

◆ Entorno domiciliario: localización, posibles alérgenos, tipo de calefacción, uso de aire acondicionado, humidificador, ventilación, uso de detectores de humo y de monóxido de carbono en

el domicilio

◆ Consumo de tabaco: tipo de tabaco (cigarrillos, puros, pipa, tabaco sin humo), duración y cantidad (paquetes-año = número de años de hábito tabáquico × número de paquetes fumados al día),

edad de inicio, intentos de abandonar en tabaco y factores que influyeron en el éxito o el fracaso,

magnitud del tabaquismo de otras personas de la casa o del trabajo (tabaquismo pasivo)

◆ Exposición a infecciones respiratorias, gripe, tuberculosis

◆ Estado nutricional: pérdida de peso u obesidad

◆ Uso de remedios herbales o de otro tipo

◆ Exposiciones regionales o viajes (p. ej., infección por tuberculosis [TB] en la India, China,

Indonesia, Sudáfrica y Nigeria; histoplasmosis en EE. UU. del sureste y del medio oeste;

esquistosomiasis en Extremo Oriente y el sudeste asiático, África y el Caribe)

◆ Aficiones: crianza de palomas, otros animales, marquetería o soldadura

◆ Uso de alcohol o drogas (p. ej., cocaína, metanfetamina inhalada)

◆ Tolerancia al esfuerzo: cantidad de ejercicio, disminución de la capacidad de rendir según las

expectativas

Lactantes y niños

◆ Bajo peso en el nacimiento: prematuridad, antecedente de intubación, duración del soporte

ventilatorio, síndrome de dificultad respiratoria, displasia broncopulmonar, taquipnea transitoria del recién nacido

◆ Tos o dificultad respiratoria de inicio súbito, posible aspiración de objeto pequeño, juguete o

alimento

◆ Posible ingestión de queroseno, anticongelante o hidrocarburos de los limpiadores del hogar

◆ Episodios apneicos: cianosis peribucal asociada, pausa de apnea, vómitos tras la tos, antecedente de muerte súbita del lactante en un hermano

◆ Disfunción deglutoria u otros trastornos neuromusculares, salivación y atragantamientos recurrentes, neumonía recurrente (posible reflujo gastroesofágico)

◆ Antecedente de vacunación antineumocócica y antigripal

Mujeres gestantes

◆ Semanas de gestación por fecha estimada de la concepción (FEC)

◆ Presencia de múltiples fetos, polihidramnios u otras situaciones en las que un útero de mayor

tamaño desplaza el diafragma hacia arriba

◆ Tipo de ejercicio y gasto energético

◆ Exposición y frecuencia de infecciones respiratorias, inmunización antigripal anual

Adultos mayores

◆ Exposición y frecuencia de infecciones respiratorias, antecedente de vacunación antineumocócica y de inmunización antigripal anual

◆ Efectos del clima sobre los esfuerzos respiratorios y la aparición de infecciones

◆ Inmovilización o hábitos muy sedentarios

◆ Dificultad deglutoria

◆ Alteración de los hábitos o de las actividades diarias como consecuencia de los síntomas

respiratorios

◆ Como los adultos mayores tienen riesgo de enfermedades respiratorias crónicas (cáncer de

pulmón, bronquitis crónica, enfisema y tuberculosis), se debe volver a insistir en lo siguiente:

◆ Antecedente de tabaquismo

◆ Tos, disnea al esfuerzo o dificultad respiratoria

◆ Esputo teñido de sangre o amarillento/verdoso

◆ Astenia

◆ Cambios de peso significativos

◆ Fiebre, sudores nocturnos

INFORMACIÓN

CLÍNICA

Dolor por cocaína

Si un adulto (especialmente

un adulto joven) o un

adolescente refiere dolor

torácico intenso y agudo,

pregúntele por el consumo

de drogas, particularmente

de cocaína. Esta situación no

se produce con frecuencia,

aunque existe la posibilidad

de que el consumo de una

droga esté produciendo

el dolor. La cocaína puede

producir taquicardia,

hipertensión, espasmo

arterial coronario (con

infarto) y neumotórax, con

dolor torácico agudo e

intenso como consecuencia

común de estas alteraciones.

INFORMACIÓN CLÍNICA

La secuencia de los pasos

La secuencia de los pasos en

la exploración del tórax y los

pulmones es la tradicional:

inspección, palpación,

percusión y auscultación.

Ninguna de estas técnicas por

sí sola ofrecerá información

adecuada para la definición

exacta de una enfermedad;

la integración de las cuatro,

junto con la anamnesis, con

frecuencia sí lo hará. La

auscultación de los pulmones

sin inspeccionar y palpar

también el tórax le impedirá

interpretar los hallazgos

de la forma más exacta.

Por ejemplo, hay matidez

a la percusión tanto en el

derrame pleural como en la

neumonía lobular. Los ruidos

respiratorios están ausentes

en el primero, y pueden ser

bronquiales en la segunda. En

la palpación, con frecuencia,

el frémito táctil está ausente

cuando hay un derrame, y está

aumentado en la neumonía

lobular. La diferenciación

entre estas enfermedades

se puede establecer con una

exploración física completa.

XPLORACI

ÓN Y HALLAZG

342 Capítulo 13 Tórax y pulmones

Equipo

u Marcador

u Cinta métrica en centímetros

u Estetoscopio con campana y diafragma (para lactantes se necesita un estetoscopio de

menor tamaño)

u Paños

Exploración y Hallazgos

Inspección

Indique al paciente que se siente erguido, si es posible sin apoyo, desvestido hasta la cintura. La

ropa de cualquier tipo es una barrera. Se debe cubrir al paciente con un paño cuando no sea

necesaria la exposición completa. La habitación y el estetoscopio deben estar a una temperatura

templada agradable, y es necesaria una luz tangencial brillante para resaltar el movimiento del

tórax. La colocación del paciente de modo que la fuente de luz proceda de ángulos diferentes

puede acentuar hallazgos más sutiles y que, en caso contrario, serían más difíciles de detectar,

como pulsaciones o retracciones mínimas, o la presencia de una deformidad (p. ej., tórax infundibuliforme mínimo). Si el paciente está en cama y tiene poca movilidad, debe poder acceder a

los dos lados de la cama. No dude en elevar o bajar la cama según sea necesario.

Observe la forma y la simetría del tórax desde detrás y desde delante, el ángulo costal, el de las

costillas y los espacios intercostales. El armazón óseo es evidente, las clavículas son prominentes

en la zona superior, y el esternón habitualmente es bastante plano y no tiene mucho tejido de

revestimiento. (El cuadro 13-3 enumera las marcas anatómicas torácicas que debe utilizar cuando

registre los hallazgos.) El tórax no es totalmente simétrico, aunque se puede utilizar un lado para

compararlo con el otro. El diámetro AP del tórax suele ser menor que el lateral, en ocasiones hasta

la mitad (fig. 13-8).

El tórax en tonel (fig. 13-9) se debe a una alteración de la respiración como la que se produce,

por ejemplo, en el asma crónica, el enfisema y la fibrosis quística. Las costillas son más horizontales,

la columna, al menos algo cifótica, y el ángulo esternal, más prominente. La tráquea puede estar

CUADRO 13-3

Marcas anatómicas torácicas

Junto a las marcas anatómicas del tórax, las siguientes líneas imaginarias de la superficie ayudan

a localizar los hallazgos de la exploración física (fig. 13-10):

1. Línea medioesternal: orientación vertical a lo largo de la línea media del esternón

2. Líneas medioclaviculares derecha e izquierda: paralelas a la línea medioesternal, comienzan en

la mitad de la clavícula; los bordes inferiores de los pulmones generalmente cruzan la sexta

costilla en la línea medioclavicular

3. Líneas axilares anteriores derecha e izquierda: paralelas a la línea medioesternal, comienzan en

los pliegues axilares anteriores

4. Líneas medioaxilares derecha e izquierda: paralelas a la línea medioesternal, comienzan en la

porción media de la axila

5. Líneas axilares posteriores derecha e izquierda: paralelas a la línea medioesternal, comienzan en

los pliegues axilares posteriores

6. Línea vertebral: orientación vertical a lo largo de las apófisis espinosas

7. Líneas escapulares derecha e izquierda: paralelas a la línea vertebral, a través del ángulo inferior

de la escápula cuando el paciente está erguido

La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical se palpa con facilidad. Las vértebras torácicas

se pueden contar a partir de ese punto (fig. 13-11).

Figura 13-8

Tórax de un hombre adulto sano.

Obsérvese que el diámetro

anteroposterior es menor que el

lateral.

XPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 13 Tórax y pulmones 343

Figura 13-9

Tórax en tonel. Obsérvese

el aumento del diámetro

anteroposterior.

Figura 13-11

Parrilla costal. A. Vista anterior.

B. Vista posterior.

Figura 13-10

Marcas anatómicas torácicas.

A. Tórax anterior. B. Tórax

lateral derecho. C. Tórax

posterior.

XPLORACI

ÓN Y HALLAZG

344 Capítulo 13 Tórax y pulmones

desplazada hacia atrás. Habitualmente el diámetro AP debe ser menor que el lateral. La relación

se expresa como «índice torácico» y se espera que sea aproximadamente de 0,7-0,75. Aumenta con

la edad; sin embargo, cuando el diámetro AP se acerca al lateral o se iguala (un índice de 1 o

incluso mayor), la mayoría de las veces hay una enfermedad crónica.

Otros cambios de la pared torácica se pueden deber a problemas estructurales de la columna,

de la caja costal o del esternón. La columna puede estar desviada en dirección posterior (cifosis)

o lateral (escoliosis) (v. figs. 21-31, B, y 21-73).

Dos problemas estructurales frecuentes son el tórax de pichón (pectus carinatum), que es una

protrusión externa prominente, y el tórax infundibuliforme (pectus excavatum), que es una excavación de la parte inferior del esternón por encima de la apófisis xifoides (fig. 13-12).

Inspeccione la piel, las uñas y los labios, detectando si hay cianosis o palidez. Puede tratarse de

datos sobre un trastorno respiratorio o cardíaco. Huela el aliento; una infección intratorácica

puede hacer que huela mal. Observe si hay pezones supernumerarios; puede ser un dato sobre

otras malformaciones congénitas. Busque cualquier patrón venoso superficial sobre el tórax, que

puede ser un signo de trastornos cardíacos o de obstrucción vascular. La grasa de revestimiento

y la prominencia relativa de las costillas aportan algunos datos sobre la nutrición general.

Patrones respiratorios

Determine la frecuencia respiratoria. Debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto; el cociente de

respiraciones a latidos cardíacos es de aproximadamente 1:4. No diga al paciente que va a contar

el pulso, para evitar que modifique la frecuencia. Cuente la frecuencia respiratoria después de

palpar el pulso, igual que si estuviera contando la frecuencia del pulso durante un período más

prolongado. Las frecuencias respiratorias pueden variar en los diferentes estados de vigilia y sueño.

La frecuencia respiratoria normal (respiraciones por minuto) depende de diversos factores, como

edad del individuo y grado de esfuerzo. Observe que la conducta del paciente en relación con la

frecuencia muchas veces es útil.

Observe el patrón (o ritmo) de la respiración y la forma en la que se mueve el tórax (fig. 13-13).

La expansión del tórax debe ser simétrica a ambos lados. Espere que el paciente respire con

facilidad y regularmente, y sin dificultad aparente. El patrón respiratorio debe ser homogéneo, ni

demasiado superficial ni demasiado profundo. Reseñe cualquier variación de la frecuencia

respiratoria.

Figura 13-12

A. Tórax infundibuliforme.

B. Tórax de pichón. (Tomado

de Harkreader, 2003.)

XPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 13 Tórax y pulmones 345

La frecuencia respiratoria en reposo normal del adulto es de 12 a 20 respiraciones por minuto.

La taquipnea es un aumento persistente de la frecuencia respiratoria por encima de este valor en

un adulto. Asegúrese dos veces de que la frecuencia respiratoria esté elevada de forma persistente.

Puede producirse respiración rápida y superficial durante la hiperventilación, o simplemente

como respuesta del paciente cuando es observado. Con frecuencia es un síntoma de inmovilización

protectora por el dolor de una costilla rota o una pleuresía. El aumento masivo del tamaño del

hígado y la ascitis abdominal puede evitar el descenso del diafragma y producir un patrón similar.

La bradipnea, una frecuencia menor de 12 respiraciones por minuto, puede indicar trastorno

neurológico o electrolítico, infección o respuesta sensata para protegerse contra el dolor de la

pleuresía u otros fenómenos irritativos. También puede indicar un nivel espléndido de forma

cardiorrespiratoria.

Observe cualquier variación del ritmo respiratorio. Puede ser difícil determinar las alteraciones

salvo que sean bastante evidentes (cuadro 13-4). La hiperventilación se puede deber a respiración

Factores de riesgo

Discapacidad respiratoria: barreras a una función competente

• Sexo: la función es mayor en los hombres, aunque la diferencia entre sexos disminuye con el paso

del tiempo

• Edad: aumenta inexorablemente en la edad avanzada

• Antecedentes familiares de asma, fibrosis quística, tuberculosis y otras enfermedades contagiosas,

neurofibromatosis

• Tabaquismo

• Estilo de vida sedentario o inmovilización forzosa

• Exposición laboral a amianto, polvo u otros irritantes pulmonares e inhalantes tóxicos

• Obesidad extrema

• Dificultad para deglutir por cualquier motivo

• Debilidad de los músculos torácicos por cualquier motivo

• Antecedente de infecciones respiratorias frecuentes

Figura 13-13

Patrones respiratorios. El eje

horizontal indica las frecuencias

relativas de estos patrones. Las

oscilaciones verticales de las

líneas muestran la profundidad

relativa de la respiración.

XPLORACI

ÓN Y HALLAZG

346 Capítulo 13 Tórax y pulmones

rápida (taquipnea), a respiración profunda (hiperpnea) o a ambas. El ejercicio y la ansiedad pueden

producir hiperpnea, y también lo pueden hacer enfermedades del sistema nervioso central y

metabólicas. Respiración de Kussmaul, siempre profunda y la mayoría de las veces rápida, es el

epónimo que se aplica al esfuerzo respiratorio asociado a la acidosis metabólica. Por otro lado,

hipopnea se refiere a una respiración anormalmente superficial (p. ej., cuando el dolor pleurítico

limita la amplitud del movimiento).

Un patrón respiratorio periódico y regular, con intervalos de apnea seguidos por una secuencia

creciente/decreciente de respiración, se denomina respiración periódica o respiración de CheyneStokes. Los niños y los adultos mayores pueden respirar con este patrón durante el sueño, pero

por lo demás aparece en pacientes graves, particularmente aquellos con lesión del encéfalo en la

región del cerebro, o cuando hay un deterioro respiratorio asociado a fármacos (cuadro 13-5).

Ocasionalmente, un suspiro profundo y audible que salpica un patrón respiratorio por lo

demás regular se asocia a sufrimiento emocional o a un episodio incipiente de hiperventilación

más grave. Los suspiros también aparecen en la respiración normal.

CUADRO 13-4

Factores que influyen sobre la frecuencia y la profundidad de la respiración

La frecuencia y la profundidad de la respiración:

Aumentan con Disminuyen con

Acidosis (metabólica) Alcalosis (metabólica)

Lesiones del sistema nervioso central

(protuberancia)

Lesiones del sistema nervioso central (cerebro)

Ansiedad Miastenia grave

Intoxicación por ácido acetilsalicílico Sobredosis de narcóticos

Necesidad de oxígeno (hipoxemia) Obesidad (extrema)

Dolor

CUADRO 13-5

Apnea

La apnea, la ausencia de respiración espontánea, se puede originar en el sistema respiratorio y

también se puede deber a diversas alteraciones del sistema nervioso central y cardíacas. Entre

los factores responsables frecuentes se encuentran la convulsión, traumatismo o hipoperfusión

del sistema nervioso central, diversas infecciones de las vías respiratorias, ingesta de fármacos

y trastornos obstructivos del sueño.

Apnea primaria Enfermedad autolimitada, no es habitual después de un traumatismo

craneal. Se observa especialmente inmediatamente después del

parto de un recién nacido, que respira espontáneamente cuando se

acumula suficiente dióxido de carbono en la circulación.

Apnea secundaria La respiración se interrumpe y no comienza espontáneamente, salvo

que se instituyan inmediatamente medidas de reanimación.

Cualquier episodio que reduzca mucho la absorción de oxígeno

hacia el torrente sanguíneo producirá apnea secundaria.

Apnea refleja Cuando se inhalan vapores o gases irritantes y productores de

náuseas, puede haber una detención involuntaria y transitoria de la

respiración.

Apnea del sueño Se caracteriza por períodos de ausencia de respiración y oxigenación

durante el sueño. Debido a la obstrucción, no se produce flujo

aéreo a través de la nariz y la boca.

Respiración apnéusica Se caracteriza por una inspiración larga y lo que equivale a una

apnea en espiración. El centro neural de control está en la

protuberancia. Cuando sufre una alteración, la respiración se puede

volver jadeante porque las inspiraciones son prolongadas y se

contiene la espiración.

Apnea periódica del

recién nacido

Situación normal que se caracteriza por un patrón irregular de

respiración rápida intercalada con períodos breves de apnea que

habitualmente se asocian al sueño de movimientos oculares rápidos.

XPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 13 Tórax y pulmones 347

Si el árbol bronquial está gravemente obstruido por cualquier motivo, el aire inspirado tiene

dificultad para superar la resistencia y salir. El atrapamiento aéreo es la consecuencia de un esfuerzo

espiratorio prolongado pero ineficiente. La frecuencia de la respiración aumenta para compensar;

cuando ocurre esto, el esfuerzo se hace más superficial, la cantidad de aire atrapado aumenta y los

pulmones se insuflan. Esto puede dar lugar a un tórax en tonel.

La respiración de Biot está formada por respiraciones algo irregulares y de profundidad variable,

interrumpidas por intervalos de apnea, aunque carecen del patrón repetitivo de la respiración

periódica. En ocasiones, las respiraciones pueden ser regulares, aunque los períodos apneicos

pueden aparecer en un patrón irregular. La respiración de Biot habitualmente se asocia a un

aumento grave y persistente de la presión intracraneal, a deterioro respiratorio por intoxicación

por fármacos/drogas o a lesión del encéfalo en la zona del bulbo raquídeo. En su expresión más

extrema se puede denominar respiración atáxica.

Observación de la respiración

Inspeccione el movimiento de la pared torácica durante la respiración. Una vez más, diferentes

ángulos de iluminación facilitarán la inspección y ayudarán a definir el movimiento de la pared

torácica y las posibles deformidades. La expansión debe ser simétrica, sin uso aparente de músculos

accesorios. La asimetría del tórax se puede asociar a expansión desigual y deterioro de la función respiratoria por un pulmón atelectásico o por la limitación de la expansión por la acumulación

extrapleural de aire o de líquido o por una masa. La protrusión unilateral o bilateral puede ser

una reacción de las costillas y de los espacios intercostales a la obstrucción respiratoria. La prolongación de la espiración con protrusión en espiración probablemente se deba a obstrucción al

flujo de salida o a la acción de mecanismo valvular de la compresión por un tumor, un aneurisma

o un corazón dilatado. Cuando ocurre esto, el ángulo costal se ensancha hasta más de 90°.

Se producen retracciones cuando la pared torácica parece excavarse en el esternón, entre las

costillas, en la escotadura supraesternal, encima de las clavículas y bajo los bordes de las costillas

más inferiores. Esto indica obstrucción a la inspiración en cualquier punto del aparato respiratorio. A medida que la presión intrapleural se hace cada vez más negativa, la musculatura «tira» en

un intento de superar el bloqueo. Cualquier obstrucción significativa hace que se pueda observar

la retracción en todos los esfuerzos inspiratorios. El grado y el nivel de la retracción dependen de la

magnitud y del nivel de la obstrucción (cuadro 13-6). Cuando la obstrucción está en una zona

alta del árbol traqueobronquial (es decir, afectación de tráquea o laringe), la respiración se

caracteriza por estridor. En la respiración paradójica, en inspiración hay retracción de la parte

inferior del tórax y en espiración ocurre lo contrario. Esto se produce cuando la presión intratorácica negativa se transmite al abdomen a través de un diafragma debilitado y de funcionamiento

pobre, en la enfermedad obstructiva de las vías aéreas y durante el sueño, en caso de obstrucción

de la vía aérea superior.

Un cuerpo extraño en un bronquio (habitualmente el derecho, debido a su mayor diámetro y

a su orientación más vertical) produce retracción unilateral, aunque no está afectada la escotadura

supraesternal. Se produce retracción de la parte inferior del tórax en el asma y la bronquiolitis.

Búsqueda de datos en la periferia

Observe los labios y las uñas para detectar cianosis, los labios para identificar fruncido, los dedos

de las manos para buscar acropaquias y las alas de la nariz para localizar dilatación. Cualquiera de

estos datos periféricos es indicativo de enfermedad pulmonar o cardíaca. El fruncido de los labios

es un dato que acompaña a un aumento del esfuerzo espiratorio. Los pacientes aprenden, sin que

se les enseñe, que reduce el esfuerzo de la disnea. Las acropaquias, el aumento del tamaño de las

falanges terminales de los dedos de las manos y/o los pies, se asocian, por ejemplo, a cambios

fibróticos crónicos del pulmón, enfisema, cáncer de pulmón, cianosis de las cardiopatías congénitas y fibrosis quística (v. figs. 8-18 y 8-20). La dilatación de las alas nasales durante la inspiración

es un signo de hambre de aire.

Palpación

Palpe los músculos torácicos y el esqueleto para detectar pulsaciones, áreas de dolor a la palpación,

protrusiones, excavaciones, masas y movimiento anormal. Espere que haya simetría bilateral y

INFORMACIÓN CLÍNICA

Acropaquias

Normalmente, las acropaquias

son simétricas e indoloras.

Aunque indican enfermedad

significativa, también pueden

ser congénitas.

XPLORACI

ÓN Y HALLAZG

348 Capítulo 13 Tórax y pulmones

cierta elasticidad de la caja torácica, aunque el esternón y el xifoides deberían ser relativamente

inflexibles, y la columna torácica debe ser rígida.

La crepitación, una sensación crujiente o apergaminada, se puede palpar y oír; es una sensación

burbujeante suave. Indica la presencia de aire en el tejido subcutáneo por una rotura en alguna

parte del aparato respiratorio o por una infección por un microorganismo productor de gas. Puede

estar localizada (p. ej., sobre la escotadura supraesternal y en la base del cuello) o abarcar una

zona que puede incluir las extremidades superiores y la cara, y la tumefacción asociada simula

una reacción alérgica. Siempre se debe prestar atención a la crepitación.

Una vibración rasposa y gruesa palpable, habitualmente en la inspiración, sugiere un roce

pleural producido por inflamación de las superficies pleurales. Se puede definir como la sensación

de cuero rozando sobre cuero.

Para evaluar la expansión torácica durante la respiración, sitúese de pie detrás del paciente y

coloque los pulgares en las apófisis vertebrales a la altura de la décima costilla, con las palmas ligeramente

en contacto con las superficies posterolaterales (fig. 13-14). Observe cómo se separan sus pulgares

durante la respiración tranquila y profunda. La pérdida de la simetría del movimiento de los

pulgares indica un problema en uno o en ambos lados. Un paciente con tórax en tonel por enfermedad

pulmonar obstructiva crónica (EPOC) puede no tener este movimiento. El tórax está tan insuflado

que no se puede expandir más, y las manos del explorador incluso pueden acercarse algo.

Observe las características del frémito táctil, la vibración palpable de la pared torácica que se

produce por el habla o por otras verbalizaciones. El frémito se palpa mejor en la zona paraesternal,

en el segundo espacio intercostal, a la altura de la bifurcación de los bronquios. Hay una gran

variabilidad dependiendo de la intensidad y del tono de la voz, así como de la estructura y del

grosor de la pared torácica. Además, las escápulas oscurecen el frémito.

Vídeo/animación

Puede encontrar un

vídeo sobre el tórax y

los pulmones (palpación

de la expansión

torácica) en

CUADRO 13-6

¿La vía aérea es permeable o está obstruida?

La determinación de la permeabilidad de la vía aérea superior es fundamental para realizar una

evaluación completa del aparato respiratorio. ¿Cuándo esta obstruida la vía aérea superior?

• Cuando hay:

• Estridor inspiratorio (con un cociente I:E mayor de 2:1)

• Tos o llanto ronco

• Dilatación de las alas de la nariz

• Retracción de la escotadura supraesternal

• Hay obstrucción grave cuando:

• El estridor es inspiratorio y espiratorio.

• La tos es perruna.

• Las retracciones también afectan a los espacios subcostales e intercostales.

• La cianosis es evidente incluso con oxígeno suplementario.

• Cuando la obstrucción está encima de la glotis:

• El estridor tiende a ser más suave.

• La voz está apagada.

• La deglución es más difícil.

• La tos no es un factor que permita distinguir la localización.

• La cabeza y el cuello pueden estar en una posición extraña para mantener la

permeabilidad de la vía aérea (p. ej., extendidos en los abscesos orofaríngeos; la cabeza

hacia el lado afectado en los abscesos periamigdalinos).

• Cuando la obstrucción está debajo de la glotis:

• El estridor tiende a ser más intenso y más áspero.

• La voz es ronca.

• La deglución no está afectada.

• La tos es ruda y perruna.

• La posición de la cabeza no es un factor que permita detectar la obstrucción en esta zona.

XPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 13 Tórax y pulmones 349

Pida al paciente que diga varios números o algunas palabras («33» es un número habitual, igual

que «carretera», dependiendo tal vez de la edad) mientras palpa sistemáticamente el tórax con las

superficies palmares de los dedos o con las caras cubitales de las manos. Aplique un tacto ligero

y firme, estableciendo un contacto homogéneo. Para comparar, palpe ambos lados simultánea y

simétricamente, o utilice una mano, alternando rápidamente entre los dos lados. Muévase alrededor del paciente, palpando cuidadosamente cada zona: de derecha a izquierda (fig. 13-15). Algunos

exploradores prefieren utilizar la mano dominante, moviéndola de un lado a otro para establecer

comparaciones.

La disminución o la ausencia de frémito pueden deberse a un exceso de aire en los pulmones

o ser indicativas de enfisema, engrosamiento o derrame pleural, edema pulmonar masivo u obstrucción bronquial. El aumento de frémito, con frecuencia con una sensación más ruda o áspera,

se produce cuando hay líquido o una masa sólida en el interior de los pulmones, y puede asociarse

a consolidación pulmonar, secreciones bronquiales espesas pero no obstructivas, pulmón comprimido o tumor. Un frémito suave, más trémulo de lo esperado, se produce en algunas consolidaciones pulmonares y en algunos procesos inflamatorios o infecciosos.

Exploración de la tráquea

Observe la posición de la tráquea. Coloque un dedo índice en la escotadura supraesternal y

muévalo suavemente, de un lado a otro, a lo largo de los bordes superiores de ambas clavículas

y en los espacios que hay por encima hasta los bordes internos de los músculos esternocleidomastoideos. Estos espacios deben ser iguales a ambos lados, y la tráquea debe estar en la línea media,

directamente encima de la escotadura supraesternal. Esto también se puede determinar palpando

simultáneamente con los dos pulgares (fig. 13-16). No es raro que haya una ligera desviación hacia

la derecha, apenas detectable.

Figura 13-14

Palpación de la expansión torácica. Los pulgares

se sitúan a la altura de la décima costilla.

Figura 13-15

Dos métodos para evaluar el frémito táctil. A. Con la superficie palmar de ambas manos.

B. Con la cara cubital.

Práctica basada en evidencias en la exploración física

¿Hay derrame pleural?

De acuerdo con la revisión de varios estudios, la matidez a la percusión y el frémito táctil son

los hallazgos más útiles para detectar un derrame pleural. La matidez en la percusión torácica

hace que sea mayor la probabilidad de un derrame pleural. Cuando la probabilidad previa de

derrame pleural es baja, la ausencia de reducción del frémito vocal táctil hace que el derrame

pleural sea menos probable.

Tomado de Wong, 2009.

XPLORACI

ÓN Y HALLAZG

350 Capítulo 13 Tórax y pulmones

La tráquea puede estar desviada por problemas en el interior del tórax y en ocasiones puede

parecer que tiene una pulsación. La pérdida de volumen (por cirrosis o atelectasia, como en caso

de tumor o adenopatía) tira de la tráquea hacia el pulmón afectado. El aumento del tamaño del

tiroides y el derrame pleural pueden hacer que la tráquea se desvíe alejándose del lado afectado.

El neumotórax puede hacer que la tráquea vaya hacia un lado u otro dependiendo de si hay

neumotórax a tensión, en el que la desviación se aleja del lado afectado, o simplemente colapso

pulmonar, en el que la tráquea se desvía hacia el lado afectado. Los tumores mediastínicos anteriores pueden empujarla hacia atrás; en la mediastinitis la tráquea puede estar empujada hacia

delante. La protrusión palpable de la línea media con la respiración se denomina «tirón».

Percusión

Los tonos de percusión que se oyen sobre el tórax, como en otras localizaciones, se describen en el

capítulo 3 y se resumen en la figura 13-17 y en la tabla 13-1. Se puede percutir directa o indirectamente, como se describió en el capítulo 3. Recuerde que cuanto más intenso sea el golpe que

aplique, más probable será que pase por alto una zona de transición de resonancia a matidez. Golpee

de forma brusca y constante desde la muñeca, pero no se golpee con mucha fuerza en el dedo.

Compare todas las áreas bilateralmente, utilizando un lado como control del otro. La secuencia

siguiente sirve como modelo. Primero, explore el dorso con el paciente sentado con la cabeza

inclinada hacia adelante y los brazos doblados por delante. Esto desplaza las escápulas en dirección

lateral, con lo cual el pulmón se expone más. Después pida al paciente que eleve los brazos por

encima de la cabeza mientras percute las zonas laterales y anterior del tórax. Para todas las posiciones, repita a intervalos de 4-5 cm sobre los espacios intercostales, desplazándose sistemáticamente de arriba abajo y de medial a lateral (figs. 13-18 y 13-19). Esta secuencia es una de las

muchas que puede seguir. Adopte la que sea más cómoda para usted y utilícela de forma constante.

Habitualmente, la resonancia, el sonido esperado, se puede oír sobre todas las áreas de los pulmones. La hiperresonancia asociada a hiperinsuflación puede indicar enfisema, neumotórax o asma.

La matidez es sugestiva de neumonía, atelectasia, derrame pleural, neumotórax o asma. El timpanismo es el sonido que suele asociarse a la percusión sobre el abdomen.

INFORMACIÓN CLÍNICA

Datos indicativos de una

masa mediastínica

Una masa mediastínica

anterior puede comprimir la

tráquea y, por tanto, poner

en peligro la respiración. Los

pacientes pueden presentar el

sonido rudo del estridor con

más dificultad para respirar.

Instintivamente, el paciente

puede sentarse e inclinarse

hacia delante en un intento

de aliviar la compresión; esta

acción es un dato indicativo

de la posibilidad de que haya

una masa de este tipo.

INFORMACIÓN CLÍNICA

El tórax femenino

La exploración del tórax

de una mujer puede verse

dificultada por las mamas.

Cuando sea necesario, es

permisible mover suavemente

la mama o pedir a la paciente

que lo haga ella.

Vídeo/animación

Puede encontrar un vídeo

sobre el tórax y los

pulmones (seguimiento de

la secuencia de percusión

y auscultación) en

Vídeo/animación

Puede encontrar

una animación

sobre la atelectasia en

Figura 13-16

Palpación para evaluar la posición

de la tráquea en la línea media.

Tabla 13-1 Tonos de percusión que se oyen en el tórax

Tipo de tono Intensidad Tono/altura Duración Calidad

Resonante Intenso Bajo Largo Hueco

Plano Suave Alto Corto Muy mate

Mate Medio Medio alto Medio Ruido sordo y mate

Timpánico Intenso Alto Medio Similar a un tambor

Hiperresonante* Muy intenso Muy bajo Más largo Retumbante

Véanse las definiciones y una discusión más completa de estos tonos en el capítulo 3.

*La hiperresonancia es un sonido normal, consecuencia del atrapamiento aéreo (p. ej., en las neumopatías

obstructivas).

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS

Capítulo 13 Tórax y pulmones 351

Figura 13-17

Tonos de percusión en el tórax. A. Vista anterior. B. Vista posterior. Figura 13-18 A. Percusión directa utilizando

la cara cubital del puño.

B. Percusión indirecta.

XPLORACI

ÓN Y HALLAZG

352 Capítulo 13 Tórax y pulmones

Movimiento diafragmático

Mida el movimiento diafragmático. Su descenso puede estar limitado por diversos tipos de procesos patológicos: pulmonares (p. ej., como consecuencia de enfisema), abdominales (p. ej., ascitis

masiva) o dolor superficial (p. ej., fractura costal). El diafragma habitualmente está más alto a la

derecha que a la izquierda porque se apoya sobre la masa del hígado.

Los pasos siguientes proponen un abordaje para medir la amplitud del movimiento del

diafragma:

◆ Pida al paciente que haga una inspiración profunda y que la aguante.

◆ Percuta a lo largo de la línea escapular hasta que localice el borde inferior, un punto que se

caracteriza por un cambio de la nota desde resonancia hasta matidez.

◆ Marque el punto con un rotulador cutáneo en la línea escapular. Deje que el paciente respire,

y después repita este procedimiento en el otro lado.

◆ Pida al paciente que haga varias respiraciones, que espire lo más posible y después que aguante

la respiración (cuadro 13-7).

◆ Percuta hacia arriba desde el punto marcado y haga una marca en el cambio de matidez a

resonancia. Recuerde al paciente que vuelva a respirar. Repita en el otro lado.

◆ Mida y registre la distancia en centímetros entre las marcas a ambos lados. La amplitud del

movimiento es habitualmente de 3 a 5-6 cm (fig. 13-20).

De forma alternativa, podría utilizar tiras de cinta adhesiva, o usar una mano como marca

estacionaria, percutiendo directamente con la otra y estimando la distancia.

Vídeo/animación

Puede encontrar un vídeo

sobre el tórax y los

pulmones (realización del

movimiento diafragmático) en

Figura 13-19

Secuencia propuesta para la

percusión y la auscultación

sistemáticas del tórax. A. Tórax

posterior. B. Tórax lateral

derecho. C. Tórax lateral

izquierdo. D. Tórax anterior. Se

mueve el dedo plexímetro o el

estetoscopio en la secuencia

numérica propuesta; sin embargo,

son posibles otras secuencias. Es

útil ser sistemático.

XPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 13 Tórax y pulmones 353

Auscultación

La auscultación con un estetoscopio aporta información importante sobre el estado de los pulmones y la pleura. Se pueden caracterizar todos los sonidos de la misma forma que las notas de

percusión: intensidad, tono, calidad y duración.

Pida al paciente que se siente erguido, si es posible, y que respire lenta y profundamente a través

de la boca, exagerando la respiración normal. Haga usted mismo una demostración. Solicítele que

mantenga una velocidad compatible con la comodidad; la hiperventilación, que se produce con

más facilidad de lo que cabría pensar, puede producir desvanecimiento, y una respiración exagerada puede ser agotadora, especialmente en pacientes debilitados. Como la mayoría de las enfermedades patológicas pulmonares se producen en las bases pulmonares, es una buena idea examinar

primero estas, antes de que se produzca fatiga.

En general, se prefiere el diafragma del estetoscopio a la campana para auscultar los pulmones

porque transmite mejor los tonos, normalmente de tono agudo, y porque ofrece un área de sonido

más amplia. Apoye el estetoscopio firmemente sobre la piel. Cuando se evalúan los ruidos respiratorios individuales, no debe haber movimiento del paciente ni del estetoscopio, excepto el

movimiento respiratorio.

CUADRO 13-7

Mal aliento: un posible signo de infección

Huela el aliento

La auscultación de los pulmones hace que sea posible (en ocasiones incluso de forma incómoda) darse cuenta del olor del aliento de un paciente. El mal aliento, aunque no sea demasiado

evidente, se detecta con facilidad. El origen puede ser una infección, aguda o crónica, en alguna

parte de la cavidad nasal u oral o en zonas profundas del pulmón. Un olor especialmente fétido

o pútrido del aliento y/o del esputo es sugestivo de infección respiratoria por anaerobios, empiema, bronquiectasias, absceso pulmonar o una bronquitis particularmente insistente. Su nariz

puede darle un dato significativo:

Dulce, afrutado Cetoacidosis diabética; cetosis por inanición

Pescado, rancio Uremia (trimetilamina)

Amoníaco Uremia (amoníaco)

Pescado mohoso,

trébol

Olor hepático: insuficiencia hepática, trombosis de la vena porta,

derivación portocava

Fétido, fecaloideo Obstrucción intestinal

Fétido, pútrido Enfermedad nasal/sinusal: infección, cuerpo extraño, cáncer; infecciones

respiratorias: empiema, absceso pulmonar, bronquiectasias

Halitosis Amigdalitis, gingivitis, infecciones respiratorias, angina de Vincent, reflujo

gastroesofágico

Canela Tuberculosis pulmonar

Figura 13-20

Medición del movimiento

diafragmático. La amplitud del

movimiento diafragmático es

habitualmente de 3 a 5cm.

XPLORACI

ÓN Y HALLAZG

354 Capítulo 13 Tórax y pulmones

Para auscultar el dorso, pida al paciente que se siente como cuando se realiza la percusión, con

la cabeza inclinada hacia adelante y los brazos doblados por delante para ampliar la zona de

auscultación (fig. 13-21). Después pídale que se siente más erguido con los brazos por encima de

la cabeza para auscultar las zonas laterales del tórax. Finalmente, indíquele que se siente erguido

con los hombros hacia atrás para auscultar la parte anterior del tórax. Como con otras partes de

la exploración, no es tan importante la secuencia exacta que adopte como que utilice siempre la

misma secuencia, para asegurarse de que la exploración sea completa.

Ausculte sistemáticamente en todas las posiciones en inspiración y espiración, aprovechando

la comparación de un lado con el otro cuando descienda desde el vértice hasta la base a intervalos

de varios centímetros. Los sonidos del lóbulo medio del pulmón derecho y de la língula a la

izquierda se oyen mejor en las respectivas axilas.

Ruidos respiratorios

Los ruidos respiratorios se forman por el flujo de aire a través del árbol traqueobronquial. Se

caracterizan por el tono, la intensidad, la calidad y la duración relativa de sus fases inspiratoria y

espiratoria, y se clasifican como vesiculares, broncovesiculares y bronquiales (tubulares) (fig. 13-22

y tabla 13-2).

Los ruidos respiratorios vesiculares son sonidos de tono e intensidad bajos que se oyen en el

tejido pulmonar sano. Los ruidos broncovesiculares se identifican sobre los bronquios principales

y su tono e intensidad no suelen ser moderados. Los sonidos de tono e intensidad mayores son

INFORMACIÓN CLÍNICA

Insuficiencia cardíaca

congestiva

Si el paciente puede tener

insuficiencia cardíaca

congestiva, debe comenzar

la auscultación en las bases

de los pulmones, para

detectar crepitantes que

pueden desaparecer con una

respiración exagerada de

forma continua.

Clip de audio

Puede acceder a clips

de audio de ruidos

vesiculares,

broncovesiculares y

bronquiales en

Figura 13-21

Auscultación con un estetoscopio.

TABLA 13-2 Características de los ruidos respiratorios normales

Ruido Características Hallazgos

Vesicular Se oye en la mayor parte de los campos

pulmonares; tono bajo; espiraciones suaves y

cortas ( fig. 13-23; v. fig. 13-22); más prominente

en personas delgadas y niños, reducido en

pacientes con sobrepeso o musculares

Broncovesicular Se oye en el área de los bronquios principales y

en el campo pulmonar posterior superior

derecho; tono medio; la espiración dura lo

mismo que la inspiración

Bronquial/traqueal

(tubular)

Se oye sólo sobre la tráquea; tono alto;

espiración intensa y prolongada, a veces algo

más larga que la inspiración

XPLORACI

ÓN Y HALLAZG

Capítulo 13 Tórax y pulmones 355

los ruidos respiratorios bronquiales, que habitualmente se oyen sólo sobre la tráquea. Los ruidos

broncovesiculares y bronquiales son anormales sí se oyen en el tejido pulmonar periférico.

La respiración que recuerda al ruido que se produce al soplar a través del cuello de una botella

se define como anfórica y la mayoría de las veces se oye cuando hay una cavidad pulmonar de

pared relativamente rígida o un neumotórax a tensión con fístula broncopleural. La respiración

cavernosa, que suena como si procediera de una caverna, suele oírse sobre una cavidad pulmonar

cuya pared es rígida.

Los ruidos respiratorios, cuya intensidad depende en gran parte de la velocidad con la que el

aire entra y sale por la boca, son relativamente más difíciles de oír o están ausentes si se ha acumulado líquido o pus en el espacio pleural, si los bronquios están obstruidos por secreciones o

por un cuerpo extraño, si los pulmones están hiperinsuflados o si la respiración es superficial por

inmovilización por el dolor. Es más fácil oír los ruidos respiratorios cuando los pulmones están

consolidados; la masa que rodea al conducto del árbol traqueobronquial favorece la transmisión

del sonido mejor que los alvéolos llenos de aire.

La mayoría de los ruidos anormales que se oyen durante la auscultación pulmonar están

superpuestos a los respiratorios. Los ruidos extraños, como el crujido del vello del tórax o de la

espalda, se deben distinguir cuidadosamente de aquellos adventicios mucho más importantes. Este

problema a veces se minimiza humedeciendo el vello del tórax. La auscultación a través de la ropa

o de las batas de los pacientes favorece la aparición de ruidos extraños. Pida al paciente que se

desnude. Los términos habituales que se utilizan para describir los ruidos adventicios son crepitantes (anteriormente denominados estertores), roncus, sibilancias y roce (v. fig. 13-23). Los crepitantes son discontinuos; los roncus y la sibilancias son continuos. El cuadro 13-8 muestra una

descripción detallada de los ruidos respiratorios adventicios.

INFORMACIÓN CLÍNICA

Enfermedad drepanocítica

Las personas con

enfermedad drepanocítica

pueden tener problemas

pulmonares frecuentes.

El infarto pulmonar y una

crisis pulmonar pueden

ser sugeridos por diversos

hallazgos de la inspección, la

palpación, la percusión y la

auscultación, así como por el

arqueamiento de la espalda

cuando el paciente intenta

respirar con más comodid

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