Manual Mosby de Exploración Física 03
afectado, y de debilidad de ese mismo nervio, si la afectación es de la parte inferior de la
cara (v. fig. 10-13). Cuando la alteración afecta sólo a la boca, debe sospecharse un posible problema en el nervio trigémino periférico.
EXPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
246 Capítulo 10 Cabeza y cuello
Figura 10-8
Síndrome de Cushing. A. Entre
los rasgos de la facies se cuentan
una cara redondeada, llamada
«cara de luna», con piel fina
y eritematosa. B. Vista lateral.
Se observa una almohadilla grasa
en la parte superior del tórax
(joroba de búfalo). (Por cortesía
de Freda Lemmi, 2009.)
Figura 10-9
Facies hipocrática. Obsérvense el aspecto
hundido de los ojos, de las mejillas y de
las áreas temporales; la nariz en punta y
la piel seca y áspera, en este paciente
terminal con cáncer de garganta. (Tomado
de Lemmi and Lemmi, 2009.)
Figura 10-10
Facies de mixedema. Obsérvense
la piel mate, hinchada y
amarillenta, el pelo grueso y
disperso, la pérdida temporal de
pestañas, el edema periorbitario y
la lengua prominente. (Tomado de
Lemmi and Lemmi, 2009.)
Figura 10-12
Exantema en mariposa en el lupus
eritematoso sistémico. Obsérvense el
exantema en forma de mariposa sobre las
superficies malares y el puente de la nariz.
Puede haber rubor con inflamación o
lesiones maculopapulares, rojizas y
escamosas. (Por cortesía de Walter Tunnessen,
MD, Chapel Hill, NC.)
Figura 10-13
Parálisis de Bell. Parálisis facial izquierda (par
craneal VII). La facies comprende asimetría de
un lado de la cara, párpados que no llegan a
cerrarse del todo, párpado inferior y uno de
los ángulos de la boca péndulos, y pérdida del
pliegue nasolabial. (Tomado de Lemmi and
Lemmi, 2009.)
Figura 10-11
Facies hipertiroidea. Obsérvense
la piel fina e hidratada, con pelo
fino, ojos prominentes y
retracción de la cejas, y con
expresión de sobresalto y mirada
fijada. (Tomado de Lemmi and
Lemmi, 2009.)
EXPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
Capítulo 10 Cabeza y cuello 247
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 10-14
Acromegalia precoz. Obsérvese la
tosquedad de los rasgos, con
ensanchamiento de las alas de la nariz
y prominencia de los arcos cigomáticos.
(Por cortesía de Gary Wand, MD, The
Johns Hopkins University and Hospital,
Baltimore, MD.)
Figura 10-15
Secuencia de Pierre-Robin, con tríada de
micrognatia, glosoptosis y paladar hendido.
Se muestra un caso con micrognatia y
paladar hendido graves. Obsérvese la
pequeña mandíbula retraída. (Tomado de
Zitelli and Davis, 2007.)
Figura 10-16
Síndrome de Down. Obsérvense el
borde nasal deprimido, los pliegues
epicánticos, la inclinación mongoloide de
los ojos, las orejas de implantación baja y
la lengua grande. (Tomado de Zitelli and
Davis, 1997.)
Figura 10-17
Síndrome de Hurler. La facies incluye cráneo
agrandado con frente estrecha,
enturbiamiento corneal y cuello corto.
(Tomado de Ansell et al., 1992.)
Figura 10-18
Hidrocefalia. A. Vista coronal
con agrandamiento craneal
característico, adelgazamiento
del cuero cabelludo con venas
dilatadas en el mismo y
abombamiento del cráneo.
B. Vista anteroposterior que pone
de manifiesto la esclerótica visible
por encima del iris. En este caso,
el lactante presenta paresia de
vista fijada hacia arriba.A este
fenómeno se le conoce como
«signo de la puesta de sol».
(Tomado de Zitelli and Davis, 2007.)
EXPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
248 Capítulo 10 Cabeza y cuello
Los tics, que son contracciones musculares espasmódicas de la cara, de la cabeza o del cuello,
también deben anotarse. Pueden asociarse a cambios por presión o degenerativos en los nervios
faciales, a una manifestación del síndrome de Tourette o a procesos de origen psicógeno.
Inspeccione el tamaño, la forma y la simetría del cráneo. Explore el cuero cabelludo, separando
sistemáticamente partes del pelo, desde la región frontal hasta la occipital, y tome nota de la
presencia de lesiones, costras, sensibilidad dolorosa, parásitos, liendres o descamación (fig. 10-23).
Preste especial atención a las áreas situadas detrás de las orejas, a la línea de arranque del pelo y
a la coronilla. Anote cualquier posible pauta de pérdida de pelo. En los hombres, es frecuente
apreciar recesión bitemporal de pelo o calvicie en la coronilla. En las mujeres jóvenes y adultas,
la pérdida de pelo se relaciona a veces con el uso de trenzas tirantes. En los niños, una causa
frecuente de pérdida de pelo es la tiña de la cabeza, una infección fúngica del cuero cabelludo.
Figura 10-19
Síndrome alcohólico fetal. Se trata de una
de las causas adquiridas más habituales
de retraso mental. Obsérvense la escasa
formación del filtro, los ojos de mirada
dispersa con pliegues epicánticos y ptosis
leve; el hirsutismo de la frente; la nariz
corta y el labio superior relativamente
delgado. (Tomado de Zitelli and Davis, 1997.)
Figura 10-20
Síndrome de Treacher-Collins.
Obsérvense la hipoplasia maxilar, la
micrognatia y la deformidad de las orejas.
(Tomado de Zitelli and Davis, 2007.)
Figura 10-21
Síndrome de Apert. Obsérvese la
hipoplasia maxilar y mediofacial grave.
(Tomado de Zitelli and Davis, 2007.)
Figura 10-22
Síndrome de Crouzon. Obsérvese la
hipoplasia maxilar y mediofacial grave
con orejas de implantación baja.
(Tomado de Zitelli and Davis, 2007.)
EXPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
Capítulo 10 Cabeza y cuello 249
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Palpación
El cráneo se palpa con un suave movimiento rotatorio que evoluciona de forma progresiva de
delante atrás. Ha de percibirse simétrico y uniforme. Los huesos del cráneo no deben diferenciarse,
ya que sus puntos de fusión no suelen ser palpables después de los 6 meses de edad. No obstante,
en algunos individuos se percibe el borde de la sutura sagital. El cuero cabelludo ha de moverse
libremente sobre el cráneo, sin que se detecten signos como sensibilidad dolorosa, inflamación o
depresiones a la palpación. Una indentación o depresión en el cráneo puede ser signo de fractura
craneal.
Palpe el pelo del paciente, percibiendo su textura, color y distribución. Debe ser uniforme y
con distribución asimétrica sin puntas partidas o quebradas. Un pelo áspero, seco y quebradizo
en ocasiones se asocia a hipotiroidismo, y el que es demasiado fino y sedoso, a hipotiroidismo,
aunque también puede ser de origen familiar.
En los adultos mayores, en caso de posible arteritis temporal, palpe las arterias temporales y
evalúe su función. Cualquier engrosamiento, dureza o sensibilidad dolorosa en las arterias es
indicio de arteritis temporal. Palpe bilateralmente el espacio de la articulación temporomandibular, según se describe en el capítulo 21, en las páginas 668-669, y en la figura 21-7.
Inspeccione cualquier posible asimetría o hipertrofia de las glándulas salivales. Si las detecta,
palpe para determinar los posibles agrandamientos aislados, anotando si son fijos o móviles, duros
o blandos y con o sin sensibilidad dolorosa. Indique al paciente que abra la boca e intente ejercer
presión para extraer material de las glándulas salivales. Una glándula agrandada y sensible puede
ser indicio de infección vírica o bacteriana, o bien de presencia de un cálculo ductal que impida
que la saliva sea expulsada por la glándula. Los nódulos aislados pueden ser quistes o tumores,
tanto benignos como malignos.
Percusión
La percusión de la cabeza y del cuello no suele realizarse de forma sistemática. Una excepción a
ello es la evaluación de la hipercalcemia, en la que la percusión del músculo masetero a veces
induce un reflejo maseterino hiperactivo, el signo de Chvostek.
Auscultación
La auscultación del cráneo no se utiliza como técnica de rutina. En individuos que han desarrollado diplopía, ocasionalmente se escucha un soplo o sonido soplante sobre la órbita, lo que es
indicio de aneurisma cerebral en expansión. Si sospecha una anomalía cerebral, utilice la campana
del estetoscopio y ausculte sobre la región temporal, sobre los ojos y bajo el occipucio (fig. 10-24).
Los soplos son indicios significativos de posible anomalía vascular y a menudo se asocian a arteritis
temporal.
Vídeo/animación
Puede encontrar un
vídeo sobre la cabeza
y el cuello (evaluación
de la articulación
temporomandibular) en
Figura 10-23
Inspección del cuero cabelludo.
Figura 10-24
Auscultación de un soplo temporal.
EXPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
250 Capítulo 10 Cabeza y cuello
Cuello
Inspección
Inspeccione el cuello en la posición anatómica usual, en ligera hiperextensión y mientras el paciente
traga. Compruebe la simetría bilateral de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, la alineación de la tráquea, los puntos de referencia anatómica, y los triángulos anterior y posterior, así como
cualquier pequeña condensación en la base del cuello. Perciba las posibles masas, el exceso de
repliegue membranoso en los pliegues cutáneos, la cortedad inusual o la asimetría. Detecte cualquier
posible distensión de la vena yugular o prominencia de las arterias carótidas. La exploración de la
arteria carótida y de la vena yugular se describe en el capítulo 15, en las páginas 429-430.
El repliegue membranoso, un pliegue cervical posterior excesivo o un cuello demasiado corto
se asocian a alteraciones cromosómicas (p. ej., en el síndrome de Turner). La porción transversal
del músculo en el triángulo posterior a veces se confunde con una masa. El edema intenso en
el cuello se asocia a infecciones locales (p. ej., linfadenitis cervical). Una masa que llena la base
del cuello o un tejido tiroideo visible que se desliza en sentido ascendente cuando el paciente
traga pueden ser indicativos de agrandamiento del tiroides.
Evalúe la amplitud de movimientos, indicando al paciente que flexione, extienda, rote y gire
lateralmente la cabeza y el cuello (v. capítulo 21, págs. 669-670). El movimiento debe ser suave e
indoloro y no producir mareo. La rigidez de la nuca y la resistencia del cuello a la flexión se asocian
a irritación meníngea. El PC XI (accesorio espinal) también puede someterse a exploración
(v. capítulo 21, págs. 669-670, y capítulo 22, tabla 22-3, pág. 715).
Palpación
La capacidad para palpar e identificar estructuras en el cuello varía en función del hábito del
paciente.
Palpe la tráquea para determinar su posición en la línea media. Sitúe los pulgares a cada lado
de la tráquea en la parte inferior del cuello (fig. 10-25). Compare el espacio entre la tráquea y el
músculo esternocleidomastoideo de cada lado. Un espacio desigual es indicativo de desplazamiento de la tráquea de la línea media y puede asociarse a presencia de masa o alteración patológica en el tórax.
Identifique el hueso hioides y los cartílagos cricoides y tiroides. Los tres deben ser uniformes
y no sensibles, y han de desplazarse bajo el dedo del explorador cuando el paciente traga. A la
palpación, los anillos cartilaginosos de la tráquea en la parte inferior del cuello deben percibirse
diferenciados y no sensibles.
Con el cuello del paciente en extensión, coloque los dedos índice y pulgar de una mano a cada
lado de la tráquea, por debajo del istmo del tiroides (fig. 10-26). Una sensación de tracción en
INFORMACIÓN
CLÍNICA
Signos de Cardarelli
y de Oliver
El signo de Cardarelli puede
ser percibido por un médico
al presionar sobre el
cartílago tiroides y
desplazarlo hacia la izquierda
del paciente. Así se aumenta
el contacto entre el
bronquio izquierdo y la
arteria aorta, haciendo que
las pulsaciones sistólicas
de la aorta se perciban en
superficie en presencia
de un aneurisma. El signo de
Oliver se induce sujetando
con suavidad el cartílago
cricoides y aplicando presión
ascendente mientras el
paciente, de pie, mantiene el
mentón extendido hacia
arriba. Debido a la posición
anatómica del cayado
aórtico, que pasa sobre el
bronquio principal izquierdo,
puede percibirse un «tirón»
hacia la parte inferior de la
tráquea en presencia de un
aneurisma.
Figura 10-25
Colocación de los pulgares para valorar la
posición de la tráquea en la línea media.
Figura 10-26
Posición del pulgar y del índice para
detectar un «tirón» traqueal.
EXPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
Capítulo 10 Cabeza y cuello 251
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sincronía con el pulso es indicio de signo de tirón traqueal (signo de Cardarelli o de Oliver), lo
que sugiere la posible presencia de un aneurisma aórtico.
Ganglios linfáticos
Inspeccione y palpe los ganglios linfáticos de la cabeza y del cuello. Una descripción de la secuencia
de actuación se ofrece en el capítulo 9, en las páginas 225-227.
Glándula tiroides
La exploración de la glándula tiroides consta de inspección, palpación y, ocasionalmente, auscultación. Comience indicando al paciente que extienda suavemente el cuello (la hiperextensión
dificulta la exploración). Dígale que trague, lo que suele permitir la visualización del tamaño, de
la simetría y del contorno de la glándula cuando esta se mueve durante la deglución. Una glándula
tiroides agrandada es visible sólo cuando se observa lateralmente. Disponer de un vaso de agua
resulta indispensable para la exploración del tiroides.
La palpación de la glándula ha de realizarse con suavidad. Los nódulos y la asimetría serán más
difíciles de percibir si se ejerce demasiada presión. Palpe el tiroides para determinar su tamaño,
configuración, consistencia y sensibilidad, así como la presencia de nódulos. Aunque la palpación
puede realizase desde delante o desde detrás del paciente, efectuarla situándose frente a él facilita la
correlación de los hallazgos de la inspección y la palpación. También es aconsejable que la mesa de
exploración esté apoyada a la pared. Elija una forma de proceder y aplíquela de manera sistemática.
Vídeo/animación
Puede encontrar un
vídeo sobre la cabeza y
el cuello (palpación de
la glándula tiroides) en
Vídeo/animación
Puede encontrar un
vídeo sobre la cabeza y
el cuello (inspección de
la glándula tiroides) en
Con cualquiera de los abordajes, coloque al paciente de forma que relaje el esternocleidomastoideo, con el cuello ligeramente flexionado hacia delante y hacia el lateral del lado examinado.
Indique al paciente que mantenga en la boca un poco de agua hasta que coloque sus manos sobre
la glándula y, a continuación, dígale que trague.
Para palpar el tiroides desde la posición frontal, el paciente debe estar sentado sobre la mesa
de exploración. En primer lugar, coloque el pulgar unos 3 cm por debajo de la prominencia del
cartílago tiroides durante la deglución, a fin de identificar el istmo de la glándula. Para explorar
el lóbulo derecho del tiroides, utilice el pulgar izquierdo y presione la tráquea hacia la izquierda
con ese pulgar izquierdo. Esta presión ayuda a desplazar el lóbulo derecho fuera del surco traqueoesofágico para conseguir una mejor palpación con la mano derecha. A continuación, coloque
los tres primeros dedos de su mano derecha en el lecho tiroideo derecho, con las puntas de los
dedos en posición medial al borde del músculo esternocleidomastoideo. Mantenga los dedos
firmes mientras el paciente vuelve a deglutir, lo que hará que la glándula se desplace entre sus
dedos (fig. 10-27). Al explorar el lóbulo izquierdo, cambie las manos a la posición inversa. Palpando por encima del cartílago cricoides, podrá percibir el lóbulo piramidal del tiroides, en caso
de que esté presente.
Para explorar el tiroides desde detrás del paciente, haga que este se siente en una silla con el
cuello a una altura en la que se sienta cómodo. Coloque dos dedos de cada mano a los lados de
la tráquea inmediatamente por debajo del cartílago cricoides. Indique al paciente que trague,
percibiendo el movimiento del istmo. A continuación, desplace la tráquea a la izquierda (con los
Práctica basada en evidencias en la exploración física
Exploración del tiroides
Existen estudios que demuestran que la exploración de la glándula tiroides destinada a
detectar la presencia de bocio es más precisa y sensible a medida que se va ganando en
experiencia en la medición del tamaño tiroideo. Las estimaciones al respecto tienden a
exagerarse cuando la glándula es pequeña y a infravalorarse cuando está manifiestamente
agrandada. Las evaluaciones se realizaron comparando el tamaño estimado en la exploración
física con las mediciones realizadas por ecografía o tras escisión quirúrgica. La estimación
mediante inspección lateral es el medio más sensible para la detección del bocio.
EXPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
252 Capítulo 10 Cabeza y cuello
dedos de la mano derecha) y, con los tres primeros dedos de la mano izquierda mediales al esternocleidomastoideo palpe el lóbulo izquierdo mientras el paciente vuelve a tragar. Para palpar el
lóbulo derecho cambie las manos a la posición inversa (fig. 10-28).
Cuando se perciben, los lóbulos tiroideos deben ser pequeños, uniformes y libres de nódulos.
La glándula debe ascender con facilidad en cada deglución. En su dimensión más ancha, el tiroides
mide unos 4 cm y, con frecuencia, el lóbulo derecho es un 25% más grande que el izquierdo. La
consistencia del tejido tiroideo debe ser firme aunque flexible. Una consistencia áspera o arenosa
es indicativa de un proceso inflamatorio. Si se perciben nódulos, es necesario establecer su número,
con independencia de que sean uniformes o irregulares o blandos o duros. Un tiroides agrandado
y con sensibilidad dolorosa puede ser sugestivo de tiroiditis.
Si la glándula tiroides está aumentada de tamaño, ausculte para detectar ruidos vasculares con
la campana del estetoscopio. En estados hipermetabólicos, la irrigación sanguínea experimenta un
drástico incremento y, en ocasiones, se ausculta un soplo de ruido acelerado.
Lactantes
Inspección
Mida el perímetro cefálico y compárelo con la medida esperada para la edad en una gráfica de crecimiento, según se indica en el capítulo 5, en la página 104. Inspeccione la cabeza del lactante desde
todos los ángulos, a fin de determinar la simetría de la forma y percibir cualquier prominencia o
depresión. Inspeccione el cuero cabelludo intentando localizar descamaciones y costras, marcas de
nacimiento o lesiones cutáneas, venas dilatadas, exceso de pelo o una línea de nacimiento del pelo.
Las venas del cuero cabelludo dilatadas y un perímetro cefálico que aumente más rápido de lo previsto
pueden ser un indicio de incremento de la presión intracraneal (hidrocefalia; v. fig. 10-18).
Los traumatismos en el nacimiento pueden dar lugar a inflamación del cuero cabelludo. El
caput succedaneum es un edema subcutáneo que se desarrolla en la zona de presentación de la
cabeza en el parto (fig. 10-29). Se trata de la forma más habitual de traumatismo neonatal, y suele
aparecer sobre el occipucio y a través de las líneas de sutura. La parte afectada del cuero cabelludo
se percibe blanda, y los bordes de la misma están más definidos. En general, el edema remite en
pocos días.
El cefalohematoma es una acumulación subperióstica de sangre, delimitada por las líneas de
sutura. Suele producirse en la región parietal y, a diferencia del caput, en ocasiones no es evidente
inmediatamente después del nacimiento. Un cefalohematoma es firme y sus bordes aparecen bien
definidos; no se desarrolla a través de las líneas de sutura. Con el tiempo, el cefalohematoma puede
licuarse y aparecer fluctuante a la palpación (fig. 10-30).
Inspeccione la cara para definir la distribución espacial de los rasgos faciales, la simetría, la
posible parálisis, el color de la piel y la textura. La posición en el útero puede inducir cierta asimetría facial en el recién nacido.
Figura 10-27
Palpación del lóbulo tiroideo derecho y del borde lateral,
estando frente al paciente.
Figura 10-28
Palpación del lóbulo tiroideo derecho desde
detrás del paciente.
INFORMACIÓN CLÍNICA
¿Es ésta la glándula
tiroides?
La glándula tiroides se
mueve al tragar; la grasa
subcutánea que puede
parecer un bocio, no.
EXPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
Capítulo 10 Cabeza y cuello 253
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Un cráneo con un contorno poco habitual puede relacionarse con el cierre prematuro o irregular de las líneas de sutura. A menudo, los lactantes a término presentan una cabeza larga y
estrecha (braquicefalia), debido a que los huesos craneales blandos se aplanan con el posicionamiento y el peso de la cabeza. Observe cualquier posible asimetría craneal e intente detectar la
presencia de aplastamiento en la parte de atrás o en un lado de la cabeza (plagiocefalia). La plagiocefalia suele ser consecuencia de la fusión prematura de una de las suturas (craneosinostosis)
o de una deformación externa (plagiocefalia posicional). Esta última es frecuente entre lactantes
con tortícolis. La prominencia (abombamiento) del área frontal del cráneo se asocia a prematuridad, talasemia y raquitismo. El abombamiento de otras zonas de la cabeza puede ser indicativo
de defectos craneales o masas intracraneales.
Observe el control, la posición y el movimiento de la cabeza del lactante, y note posibles
sacudidas, temblores o incapacidad para desplazar la cabeza en una dirección. Se ofrecen más
detalles al respecto en los capítulos 21 y 22, en las páginas 684 y 731, respectivamente.
Inspeccione el cuello del paciente para evaluar su simetría, tamaño y forma. Observe la presencia de edema, venas cervicales distendidas, pulsaciones, masas, repliegue membranoso y exceso
de piel en la nuca. Para observar el cuello del neonato, que no suele ser fácil de evaluar en posición
supina, eleve la parte superior de la espalda del lactante y deje que la cabeza caiga hacia atrás en
extensión. El cuello es corto durante la lactancia y va alargándose hasta los 3 o 4 años de edad.
Un edema significativo puede ser indicativo de infección localizada. Una masa quística en la parte
alta del cuello en ocasiones es un quiste en el conducto tirogloso o en la hendidura branquial.
Una masa en la clavícula, que cambia de tamaño con el llanto o la respiración, es sugestiva de un
higroma quístico.
Figura 10-29
Caput succedaneum. Edema significativo del cuero
cabelludo como consecuencia de la compresión al pasar a
través del canal de parto. El edema no atraviesa las líneas
de sutura. (Tomado de Zitelli and Davis, 2007.)
Figura 10-30
Cefalohematoma. La inflamación no atraviesa las líneas de sutura.
(Tomado de Zitelli and Davis, 2007.)
Promoción de la salud
Dormir boca arriba (back to sleep)
En 1992 la American Academy of Pediatrics lanzó la «Back to Sleep Campaign» destinada a
disminuir el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL).Aunque redujo
considerablemente su incidencia, la campaña dio lugar a su vez a un importante incremento de
la plagiocefalia posicional. El riesgo de plagiocefalia posicional puede reducirse simplemente
alternando la posición del lactante durante el sueño. La colocación en decúbito prono mientras
el bebé está despierto y acompañado (tummy time) puede contribuir a la prevención. A tal
efecto, también es útil empezar desde el nacimiento alternando durante la noche la posición
supina de la cabeza (con las partes izquierda y derecha del occipucio) y cambiar
periódicamente la orientación del bebé durante el día.
Tomado de Persing et al., 2003.
EXPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
254 Capítulo 10 Cabeza y cuello
Palpación
Palpe la cabeza del lactante, identificando las líneas de sutura y las fontanelas. Perciba cualquier
posible punto de sensibilidad dolorosa en el cuero cabelludo. Las líneas de sutura se notan en relieve
hasta aproximadamente los 6 meses de edad, después de lo cual ya no suelen ser palpables. Los
bebés nacidos por parto vaginal pueden presentar moldeamiento, con bordes prominentes en las
suturas deslizantes. Las fontanelas pueden ser pequeñas o no palpables en el nacimiento. El moldeamiento del cráneo en el parto puede resultar un importante generador de estrés para los padres.
La forma anómala suele desaparecer en poco tiempo, por lo que es importante hacérselo saber y
tranquilizarlos (fig. 10-31). Puede servirse de dibujos para explicar que los huesos del lactante se
solapan y que su relativa falta de desarrollo supone un mecanismo de protección para el encéfalo.
Confirme a los padres que la simetría del cráneo suele recuperarse en el plazo de 1 semana, y que
las fontanelas y las líneas de sutura recuperarán su tamaño y forma normales. Una tercera fontanela
(la mastoides), localizada entre la anterior y la posterior, puede ser una posible variante que, no
obstante, es también frecuente en lactantes con síndrome de Down. Cualquier prominencia o borde
palpable, además de las líneas de sutura, puede ser indicativo de fractura craneal.
Mida el tamaño de las fontanelas anterior y posterior en dos dimensiones (anteroposterior y
lateral). En lactantes de menos de 6 meses de vida, el diámetro de la fontanela anterior no debe
superar los 4 o 5 cm. A partir de esa edad, el tamaño se va reduciendo, cerrándose por completo
entre los 18 y los 24 meses.
Con el lactante sujeto en posición, palpe la fontanela anterior para detectar abultamientos o
depresiones. Debe percibirse como una leve depresión en la que se nota cierto grado de pulsación.
Una fontanela abultada protruye por encima del nivel de los huesos del cráneo y se nota tensa, similar
a la percibida en un lactante durante la fase espiratoria del llanto. Si la fontanela abultada presenta
pulsaciones manifiestas, ello puede ser indicio de un aumento de la presión intracraneal debido a
masa ocupante de espacio o a meningitis. En todos los lactantes de riesgo es necesario proceder a la
evaluación de una posible meningitis, incluso en ausencia de una fontanela abultada.
Palpe el cuero cabelludo con firmeza, por encima y por detrás de las orejas, a fin de detectar
un eventual craneotabes (término derivado de la palabra «cráneo» y del latín tabes, «desgaste»),
un reblandecimiento de la tabla externa del cráneo. Una sensación de chasquido, que recuerda a
la que se siente al apretar una pelota de pimpón, es sugestiva de craneotabes, potencialmente
asociado a prematuridad, raquitismo, hidrocefalia, marasmo, sífilis o talasemia.
Palpe el músculo esternocleidomastoideo, evaluando su tono y la eventual presencia de masas.
Una masa en el tercio inferior del músculo puede indicar la presencia de un hematoma. Palpe la
tráquea. El tiroides es difícil de palpar en un lactante, a no ser que esté aumentado de tamaño. La
presencia de bocio, que puede causar dificultades respiratorias, se debe a privación intrauterina
de hormona tiroidea. Palpe las clavículas. Un crujido en ellas es indicio de fractura, que suele
producirse en el parto.
Figura 10-31
Localizaciones de hemorragias
extracraneal (y extradural) en el
lactante. (Tomado de Zitelli and
Davis, 2007.)
EXPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
Capítulo 10 Cabeza y cuello 255
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Transiluminación
El cráneo de los lactantes puede transiluminarse cuando se sospeche la existencia de lesiones
intracraneales o cuando el perímetro cefálico esté aumentando con rapidez. Aunque en la actualidad la transiluminación se realiza con menos frecuencia que en el pasado, al disponerse de la
tomografía computarizada (TC), se trata de un método menos costoso y que aún hoy aporta
valiosa información. Ponga en práctica la técnica en una sala completamente oscurecida, dejando
pasar unos minutos para acostumbrar la vista a la oscuridad. El transiluminador se aplica con
firmeza sobre el cuero cabelludo del lactante, de forma que no escape luz (fig. 10-32). Comience
en la región frontal de la línea media y vaya pasando el dispositivo lentamente por todas las
áreas del cráneo del neonato. Observe el anillo de iluminación a través del cuero cabelludo y de
la parte del cráneo que aparece en torno a la luz, y registre cualquier posible asimetría. Es previsible observar un anillo de 2 cm o menos a partir del borde del transiluminador en todas las áreas
del cráneo excepto en el occipucio, donde el anillo mide 1 cm o menos. Una iluminación que
supere estos parámetros se relaciona con exceso de líquido o reducción del tejido cerebral.
Niños
La percusión directa del cráneo con un dedo resulta útil para detectar el signo de Macewen. La percusión del cráneo junto a la unión de los huesos frontal, temporal y parietal produce un ruido resonante
fuerte en presencia de hidrocefalia o de un absceso cerebral. El ruido, que puede ser fisiológico cuando
las fontanelas están abiertas, a veces indica aumento de la presión intracraneal después de su cierre.
Los soplos craneales son frecuentes en niños de hasta 5 años de edad o afectados de anemia.
Después de esta edad, su presencia es sugestiva de anomalías vasculares o aumento de la presión
intracraneal.
El tiroides en el niño de corta edad ya puede ser palpable. Utilizando las técnicas descritas para
los adultos, evalúe el tamaño, la forma, la posición, la movilidad y cualquier posible sensibilidad
dolorosa que, en niños con una glándula normal, no debe existir. El agrandamiento y la sensibilidad del tiroides pueden ser un indicio de tiroiditis.
Mujeres Gestantes
Comenzando a las 16 semanas de gestación, numerosas mujeres embarazadas desarrollan una
hiperpigmentación rojiza o parda en la cara, particularmente en las prominencias malares y la
frente (v. capítulo 8, págs. 160-161). Este cloasma, también llamado «máscara del embarazo»,
puede oscurecerse con la exposición al sol, aunque suele desaparecer después del parto. La glándula
tiroides se hipertrofia y puede hacerse palpable (v. fig. 10-7). El agrandamiento es producido por
hiperplasia del tejido glandular y aumento de su vascularización. Como consecuencia de esto último,
puede escucharse un soplo tiroideo. La presencia de bocio no es un hallazgo esperado. El embarazo
dificulta en ocasiones el diagnóstico de hipertiroidismo. En presencia de pérdida de peso, taquicardia y soplo en el tiroides, dicho diagnóstico es altamente probable. Su confirmación se realiza
mediante determinación de los niveles de la hormona tiroestimulante (TSH) y T4 libre.
Adultos Mayores
La facies de los adultos mayores varía en función de su estado nutricional. Los ojos pueden aparecer hundidos, con abultamientos por debajo de ellos, y los párpados a veces se aprecian arrugados y péndulos.
Figura 10-32
Transiluminación del cuero
cabelludo del lactante.
EXPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
256 Capítulo 10 Cabeza y cuello
Sea precavido al evaluar la amplitud de movimientos del cuello en personas mayores. En vez
de indicar al paciente que realice una rotación completa, proceda lentamente y valore cada
movimiento por separado. Observe cualquier posible dolor, crepitación, mareo, sacudida o limitación del movimiento.
Con la edad, el tiroides se hace más fibrótico y resulta más nodular o irregular a la
palpación.
Resúmenes de
exploración en
formato audio
Puede encontrar una revisión
de los pasos necesarios para llevar
a cabo una exploración física de
la cabeza y el cuello en
http://evolve.elsevier.com/Seidel, en
formato PDF imprimible y en otros
formatos descargables.
Muestra de documentación
Antecedentes y exploración física
Subjetiva
Una mujer de 32 años acude a consulta con inflamación indolora de la garganta. No presenta
dificultad de deglución ni en el movimiento del cuello. Su abuela materna y dos tías maternas
padecen bocio. En los últimos 2 meses ha perdido de forma no intencionada 2,5kg de peso.
No refiere nerviosismo, palpitaciones, debilidad ni cambios menstruales.
Objetiva
Cabeza: la mantiene erguida y en la línea media; cráneo normocéfalo, simétrico, uniforme y
sin deformidades; rasgos faciales simétricos; glándulas salivales sin sensibilidad dolorosa;
pulsaciones en la arteria temporal visibles bilateralmente, blandas y no dolorosas a la palpación;
no hay soplos.
Cuello: tráquea en la línea media; no hay distensión venosa yugular (DVY) ni prominencia de
la arteria carótida; tiroides palpable, firme, arenoso a la palpación y con agrandamiento
simétrico; el tiroides y los cartílagos se desplazan con la deglución; ausencia de nódulos, de
sensibilidad dolorosa y de soplos; amplitud de movimientos del cuello completa, sin molestias.
Para una muestra de documentación adicional, véase capítulo 26, págs. 794-797.
EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS
Capítulo 10 Cabeza y cuello 257
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Diagnóstico diferencial
Comparación de distintos tipos de cefaleas
Característica Migraña clásica De rebote por
fármacos
En racimo Hipertensiva Por tensión muscular Arteritis temporal Lesión ocupante
de espacio
Edad de inicio Infancia Edad adulta Edad adulta Edad adulta Ancianidad Cualquiera
Localización Unilateral o
generalizada
Holocraneal o difusa Unilateral Bilateral u
occipital
Unilateral o bilateral Unilateral o bilateral Localizada
Duración De horas a días Horas De ½ a 2 h Horas Horas o días Horas o días Frecuencia que
aumenta rápidamente
Momento
del inicio
Mañana o noche Previsiblemente
comienza horas o
días después de la
administración de la
dosis de fármaco
Nocturna Mañana Cualquier momento,
en general al
atardecer
Cualquier momento Al despertar
Calidad del dolor Pulsante o palpitante Sordo o pulsante Intenso, urente,
penetrante,
fulminante
Pulsante En banda, oprimente Pulsante
Episodio
prodrómico
Cambios neurológicos
difusos, cambio de
personalidad,
retención de líquidos,
pérdida de apetito,
episodio neurológico
bien definido,
escotoma, afasia,
hemianopsia, aura
Uso diario de
analgésicos
Cambios de
personalidad,
trastornos del sueño
Ninguno Ninguno Ninguno Agravada por la tos
o al inclinarse hacia
delante
Episodio
desencadenante
Período menstrual,
saltarse comidas,
anticonceptivos,
agotamiento por
estrés
Interrupción brusca
del consumo de
determinados
fármacos
Consumo de alcohol Ninguno Estrés, ataques de ira,
bruxismo
Ninguno Se desarrolla en
relación temporal
con una neoplasia
maligna
Frecuencia Dos veces por
semana
Aumento gradual
hasta ser diaria
Varias veces por
noche durante
algunas noches y
después remisión
Diaria Diaria Diaria Progresiva
Preferencia
de sexo
Mujeres Mujeres Hombres Igual Igual Igual Igual
Otros síntomas Náuseas, vómitos Los fármacos
alternativos o
preventivos no
controlan la cefalea
Aumento del lagrimeo,
secreción nasal
Suele remitir a
medida que
avanza el día
Ninguno Ninguno Vómitos, confusión,
hallazgos
neurológicos
anómalos, anomalías
en la marcha,
papiledema, nistagmo
Modificado de Sapar, 1983.
A
N
O
MALÍA
S
258 Capítulo 10 Cabeza y cuello
Anomalías
Cabeza
CEFALEAS
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Motivo de consulta frecuente
◆ Probablemente una de las alteraciones más
automedicadas
◆ Descripción (es decir, constante, intensa,
recurrente)
◆ Síntomas asociados (p. ej., lagrimeo)
◆ Exposiciones
◆ Véase cuadro «Diagnóstico diferencial»,
pág. 257
◆ En muchos casos, exploración física normal
◆ En algunos casos, déficits neurológicos
◆ Debe procederse a una evaluación
neurológica completa
TUMOR DE GLÁNDULAS SALIVALES
Puede desarrollarse en cualquiera de las glándulas salivales, aunque es más habitual en la parótida (fig. 10-33)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Bultos indoloros de desarrollo lento, frente
a la oreja o bajo la mandíbula
◆ Debilidad facial, fijación del bulto, pérdida
sensitiva, ulceración, dificultad para abrir la
boca y entumecimiento o debilidad de la
lengua
◆ Los tumores benignos suelen ser
uniformes; los malignos, irregulares
CUELLO
QUISTE EN EL CONDUCTO TIROGLOSO
Masa quística palpable en el cuello
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Remanente del desarrollo fetal
◆ Se desarrolla a partir del agujero ciego, en
la unión de los dos tercios anteriores y el
tercio posterior de la lengua (fig. 10-34)
◆ Cualquier parte puede persistir y causar
un seno, una fístula o un quiste
◆ Sensibilidad dolorosa, rubefacción,
inflamación en la línea media del cuello
◆ Dificultad para tragar o respirar
◆ Masa quística de movimiento libre en la
línea media del cuello
◆ Se desplaza hacia delante al protruir la
lengua y al tragar
◆ Puede presentar una pequeña abertura en
la piel, con drenaje de moco
Figura 10-33
Tumor maligno en la glándula parótida derecha.
(Tomado de Lemmi and Lemmi, 2000.)
Figura 10-34
Localización de un quiste en el tejido tirogloso.
A
N
O
MALÍA
S
Capítulo 10 Cabeza y cuello 259
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
QUISTE EN LA HENDIDURA BRANQUIAL
Lesión congénita formada por involución completa de la hendidura branquial
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Quiste con revestimiento epitelial, con o
sin tracto sinusal a la piel suprayacente
(fig. 10-35)
◆ Aislado e indoloro, en el cuello lateral
◆ Puede presentar inflamación y sensibilidad
dolorosa intermitentes
◆ Secreción cuando se asocia a tracto sinusal
◆ Masa fluctuante oval, uniforme y
moderadamente móvil a lo largo del borde
anteromedial del músculo
esternocleidomastoideo
◆ Usualmente asintomático
◆ En caso de infección, hay sensibilidad
dolorosa y eritema
TORTÍCOLIS
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ A menudo es consecuencia de un
traumatismo neonatal o de mala posición
intrauterina
◆ La tortícolis adquirida puede deberse a
tumores, traumatismos, parálisis del par
craneal IV, espasmos musculares, infección
o consumo de fármacos
◆ Circunstancias neonatales, traumatismos,
fármacos
◆ Rigidez de cuello
◆ Posibles problemas de visión
◆ Cabeza inclinada y torcida hacia el lado del
esternocleidomastoideo afectado y girada
hacia el lado opuesto (fig. 10-36)
◆ Puede palparse un hematoma poco
después del nacimiento, y durante un plazo
de 2 o 3 semanas
◆ En el músculo se percibe a veces una masa
fibrosa firme
Figura 10-35
Localización de un quiste en la hendidura branquial en relación
con otras masas cervicales.
Figura 10-36
Tortícolis. (Tomado de Zitelli and Davis, 2007.)
A
N
O
MALÍA
S
260 Capítulo 10 Cabeza y cuello
TIROIDES
HIPOTIROIDISMO
Reducción de la actividad tiroidea
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Más frecuente que el hipertiroidismo
◆ Puede dar lugar a ganancia de peso,
estreñimiento, fatiga e intolerancia al frío
(tabla 10-1)
◆ Tiroides normal, bocio o nódulo(s)
HIPERTIROIDISMO
Tiroides hiperactivo
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Puede inducir pérdida de peso, taquicardia
y sensibilidad al calor (v. tabla 10-1)
◆ Tiroides normal, bocio o nódulo/s
MIXEDEMA
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Trastorno cutáneo y tisular generalmente
debido a hipotiroidismo prolongado grave
(v. fig. 10-10)
◆ Reducción del metabolismo basal, que da
lugar a acumulación de ácido hialurónico
y sulfato de condroitina en la dermis
◆ El depósito de glucosaminoglucano en
todos los sistemas orgánicos produce
edema mucinoso en los rasgos faciales
◆ Deterioro cognitivo, actividad mental lenta,
falta de concentración, reducción de la
memoria a corto plazo, aislamiento social,
retraso psicomotor, ánimo deprimido y
apatía
◆ Estreñimiento
◆ Dolores musculares
◆ Problemas auditivos, sordera
◆ Piel engrosada y áspera, engrosamiento de
la nariz, hinchazón de los labios y en torno
a los ojos
◆ Habla lenta
◆ Embotamiento mental, letargia, problemas
mentales
◆ Ganancia de peso
◆ Pelo fino y quebradizo, con calvas
parcheadas
TABLA 10-1 Hipertiroidismo e hipotiroidismo
Sistema o estructura afectada Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Constitucional
Preferencia de temperatura Clima frío Clima cálido
Peso Pérdida Ganancia
Estado emocional Nervioso, fácilmente irritable,
muy enérgico
Letargia, complaciente,
desinteresado
Pelo Fino, caedizo; no mantiene una
ondulación permanente
Áspero, con tendencia a
quebrarse
Piel Caliente, fina, con
hiperpigmentación en puntos
de presión
Áspera, con descamación, seca
Uñas Delgadas, con tendencia a
romperse; puede haber
onicólisis
Engrosadas
Ojos Proptosis bilateral o unilateral,
retracción palpebral, doble
visión
Inflamación en la región
periorbitaria
Cuello Bocio, cambio en la talla de
cuello de las camisas, dolor
en el tiroides
Sin bocio
Corazón Taquicardia, disritmia,
palpitaciones
No se perciben cambios
Gastrointestinal Aumento de la frecuencia de
las deposiciones; diarrea
infrecuente
Estreñimiento
Menstrual Flujo escaso, amenorrea Menorragia
Neuromuscular Debilidad creciente, en especial
en los músculos proximales
Letargia, aunque con fuerza
muscular suficiente
A
N
O
MALÍA
S
Capítulo 10 Cabeza y cuello 261
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ENFERMEDAD DE GRAVES
Enfermedad autoinmune; anticuerpos contra el receptor de la TSH que inducen hiperactividad tiroidea
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Más frecuente en mujeres, en la tercera y
cuarta décadas de la vida
◆ Síntomas de hipertiroidismo
(palpitaciones, intolerancia al calor, pérdida de
peso, fatiga, aumento del apetito, taquicardia)
(v. tabla 10-1)
◆ Agrandamiento difuso del tiroides; más
habitual si los ojos son prominentes
(exoftalmos) (v. fig. 10-11)
◆ Anomalías dermatológicas, constitucionales,
menstruales y musculoesqueléticas, edema
duro (mixedema pretibial)
ENFERMEDAD DE HASHIMOTO
Anticuerpos autoinmunes contra la glándula tiroides
◆ Fisiopatología
◆ Es causa frecuente de hipotiroidismo
◆ Más frecuente en niños y en mujeres
de entre 30 y 50 años
◆ Datos subjetivos
◆ Evoluciona lentamente durante varios años
◆ Signos y síntomas de hipotiroidismo; ganancia
de peso, náuseas, fatiga (v. tabla 10-1)
◆ Datos objetivos
◆ Tiroides liso agrandado y no sensible
Lactantes
ENCEFALOCELE
Defecto del tubo neural con protrusión del encéfalo y las membranas que lo cubren a través de las aberturas del cráneo
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Imposibilidad de que el tubo neural se
cierre por completo durante el desarrollo
fetal; puede registrarse en cualquier punto
del cuero cabelludo (fig. 10-37)
◆ Con frecuencia se da un componente
genético en familias con antecedentes de
espina bífida y anencefalia
◆ Deformidades drásticas diagnosticadas por
ecografía intrauterina o inmediatamente
después del nacimiento
◆ Anomalías craneofaciales u otras
malformaciones cerebrales, hidrocefalia
Figura 10-37
Encefalocele. (Tomado de Zitelli and Davis, 2007.)
A
N
O
MALÍA
S
262 Capítulo 10 Cabeza y cuello
MICROCEFALIA
Perímetro cefálico menor de lo normal, debido a que el encéfalo no se ha desarrollado lo suficiente o a que ha interrumpido su
crecimiento (fig. 10-38)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Presente en el nacimiento o desarrollada
en los primeros años de vida
◆ Obedece a múltiples causas, entre las que
se cuentan las infecciones y las anomalías
neuroanatómicas (p. ej., disgenesia cerebral
o craneoestenosis)
◆ Asociada a retraso normal y desarrollo
cerebral normal
◆ Perímetro cefálico con 2 o 3 desviaciones
estándar con respecto a la media para la
edad
CRANEOSINOSTOSIS
Cierre prematuro de una o más suturas craneales antes de que se complete el crecimiento cerebral
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Da lugar a deformidad del cráneo
(fig. 10-39)
◆ Las suturas afectadas determinan
la forma de la cabeza
◆ Cráneo de forma anómala, que no suele ir
acompañado de retraso mental
◆ Crecimiento craneal limitado, en
perpendicular a la sutura fundida
◆ Si varias suturas se funden mientras el
cerebro aún está en crecimiento, la presión
intracraneal puede incrementarse (v. signos
de aumento de la presión intracraneal en
el capítulo 27, pág. 828)
Figura 10-38
Microcefalia familiar primaria. (Tomado de
Dyken and Miller, 1980.)
Figura 10-39
A. Vista cenital de una plagiocefalia con
deformación del lado derecho que muestra
una forma craneal en paralelogramo. B. Vista
cenital de una craneosinostosis lambdoidea
en el lado derecho que da lugar a una forma
craneal trapezoidal. (Tomado de Zitelli and
Davis, 2007.)
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 263
La exploración oftalmológica completa consta de una serie de pruebas que evalúan la visión y el
estado de salud general de los ojos, con el fin de detectar enfermedades oculares o las manifestaciones oftalmológicas de enfermedades sistémicas.
Ojos 11
Capítulo
Media link
Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos
útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.
• Audios y videos de exploración física
• Impresos para la práctica: guías para la
educación del paciente
• Guías de evaluación
• Listas de comprobación de los antecedentes
y de la exploración física
• Pruebas interactivas
• Cuadros de información clínica
• Guías de factores de riesgo
• Resúmenes de exploración descargables para
PDA, imprimibles y en formato audio
• Calculadoras instantáneas
Sinopsis de exploración física
A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios para llevar a cabo una exploración física de los ojos. Estos
procedimientos se explican detalladamente en este capítulo
y están disponibles en (http://evolve.elsevier.com/Seidel)
en formato PDF imprimible o en formatos descargables para PDA,
iPod o Smartphone.
OJOS
1. Mida la agudeza visual, tomando nota de (págs. 270-271):
• La visión cercana
• La visión lejana
• La visión periférica
2. Inspeccione las cejas comprobando (pág. 272):
• La textura del pelo
• El tamaño
• La extensión
3. Inspeccione el área orbitaria en busca de (pág. 272):
• Edema
• Tejidos redundantes o edema
• Lesiones
4. Inspeccione los párpados comprobando (págs. 272-273)
• Si pueden abrirse y cerrarse completamente
• La posición de las pestañas
• Ptosis
• Fasciculaciones o temblor
• Descamación
• Enrojecimiento
• Tumefacción
5. Palpe los párpados para detectar posibles nódulos (págs. 273-274).
6. Inspeccione las órbitas (pág. 272).
7. Tire hacia abajo de los párpados inferiores e inspeccione las
conjuntivas tarsal y bulbar y la esclera, comprobando (pág. 274):
• El color
• Posible secreción
• El punto lagrimal
• La presencia de terigión
8. Inspeccione externamente los ojos, comprobando
(págs. 275-277):
• La transparencia corneal
• La sensibilidad corneal
A
NATOMÍA Y FISIO
LOGÍA
264 Capítulo 11 Ojos
El ojo es el órgano sensorial que transmite los estímulos visuales al cerebro para que los interprete
(fig. 11-1). Ocupa la cavidad orbitaria, de la que sólo está expuesta su superficie anterior. El ojo
en realidad es una extensión embriológica directa del encéfalo.
En el ojo se insertan cuatro músculos rectos y dos músculos oblicuos (fig. 11-2). El globo ocular
se conecta al cerebro a través del nervio óptico o par craneal (PC) II.
OJO EXTERNO
El ojo externo está compuesto por los párpados, la conjuntiva, la glándula lagrimal, los músculos
oculares y la órbita ósea. La órbita también contiene grasa, vasos sanguíneos, nervios y tejido
conectivo de soporte (v. fig. 11-1).
Párpados
Los párpados están formados por piel, músculo estriado, la placa tarsal y la conjuntiva; contienen
glándulas de Meibomio, que segregan grasas para la película lagrimal. El tarso representa el
• Si hay arco corneal
• El color de los iris
• El tamaño y la forma de las pupilas
• La respuesta pupilar a la luz y la acomodación, un
posible defecto pupilar aferente, la prueba de la luz
alternante
• Nistagmo
9. Palpe la glándula lagrimal en el reborde orbitario temporal
superior (pág. 277).
10. Evalúe el equilibrio muscular y los movimientos oculares
mediante (págs. 278-279):
• Reflejos luminosos corneales
• Prueba de tapar-destapar
• Las seis posiciones cardinales de la mirada
11. Examen oftalmoscópico (págs. 279-283):
• Transparencia del cristalino
• Reflejo rojo
• Color y lesiones de la retina
• Características de los vasos sanguíneos
• Características de la papila óptica
• Características de la mácula
• Profundidad de la cámara anterior
Sinopsis de exploración física (cont.)
Anatomía y fisiología
Figura 11-1
Anatomía del ojo humano.
A
NATOMÍA Y FISIO
LOGÍA
Capítulo 11 Ojos 265
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
esqueleto palpebral. Los párpados distribuyen la lágrima sobre la superficie ocular, limitan la
cantidad de luz que entra en el ojo y protegen el globo ocular de cuerpos extraños. Las pestañas
se extienden desde el borde anterior de cada párpado.
Conjuntiva
La conjuntiva es una fina membrana mucosa transparente. La conjuntiva palpebral o tarsal es la
parte que recubre la cara anterior de los párpados, mientras que la conjuntiva bulbar u ocular
tapiza la superficie externa del ojo. La conjuntiva bulbar protege la superficie anterior del ojo,
excepto la córnea, y la superficie del párpado en contacto con el globo ocular.
Glándula lagrimal
La glándula lagrimal se sitúa en la zona temporal del párpado superior y produce lágrimas que
humedecen el ojo (fig. 11-3). Las lágrimas fluyen sobre la córnea y se drenan a través de los
canalículos hacia el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal que llega hasta el meato nasal.
Músculos oculares
Cada ojo se mueve por la acción de seis músculos: los músculos rectos superior, inferior, medial
y lateral, y los músculos oblicuos superior e inferior (v. figs. 11-2 y 11-22). Dichos músculos son
inervados por los PC III (motor ocular común), IV (troclear) y VI (motor ocular externo). El
PC III controla el músculo elevador del párpado superior (que eleva y retrae el párpado superior)
y todos los músculos extraoculares, menos el oblicuo superior y el recto lateral. Estos son los
únicos músculos inervados, respectivamente, por los PC IV y VI.
Figura 11-2
Músculos extraoculares vistos desde arriba. A. Músculos oblicuos.
B. Músculos rectos (om, oculomotor). Los pares craneales que
inervan los músculos extraoculares se muestran en la figura 11-22.
Figura 11-3
Referencias anatómicas importantes del ojo externo en el lado
izquierdo. (Tomado de Thompson et al., 1997.)
A
NATOMÍA Y FISIO
LOGÍA
266 Capítulo 11 Ojos
OJO INTERNO
Las estructuras internas del ojo constan de tres capas independientes. La parte externa del globo
ocular está formada por la esclera en la parte posterior y la córnea por delante. La capa intermedia
o úvea está compuesta por la coroides posteriormente, y por el cuerpo ciliar y el iris en la parte
anterior. La capa más interna de fibras nerviosas es la retina (v. fig. 11-1).
Esclera
La esclera o esclerótica es una densa estructura avascular que se ve anteriormente como el blanco
del ojo. Constituye el soporte de la estructura interna del ojo.
Córnea
La córnea representa el sexto anterior del globo ocular y se continúa con la esclera. Ópticamente,
es transparente, posee una rica inervación sensitiva y es avascular. Es el elemento refractivo más
potente del ojo.
Úvea
El iris, el cuerpo ciliar y la coroides constituyen la capa uveal (v. fig. 11-1). El iris es un disco muscular contráctil que contiene células pigmentarias responsables del color del ojo. La abertura
central del iris es la pupila, a través de la que llega la luz al fondo de ojo. Mediante su dilatación
y contracción, el iris controla la cantidad de luz que alcanza la retina. El cuerpo ciliar produce el
humor acuoso y contiene los músculos que controlan la acomodación. La coroides es una capa
muy vascularizada y pigmentada que proporciona oxígeno a los estratos externos de la retina.
Cristalino
El cristalino es una estructura transparente biconvexa que se localiza inmediatamente por detrás
del iris (v. fig. 11-1). Lo sostienen circunferencialmente las fibras zonulares procedentes del cuerpo
ciliar. El cristalino es muy elástico; la contracción o relajación del cuerpo ciliar modifica su espesor,
lo que permite enfocar en la retina imágenes de objetos situados a diversas distancias.
Retina
La retina es la retícula sensorial del ojo; transforma los impulsos luminosos en impulsos eléctricos,
que se transmiten a través del nervio óptico, la cintilla óptica y las radiaciones ópticas hasta la
corteza visual, y desde aquí a la conciencia en la corteza cerebral. El nervio óptico atraviesa el
agujero óptico junto a la arteria y la vena oftálmicas, y se comunica con el cerebro y el sistema
nervioso autónomo del ojo. Se obtiene una visión nítida si la córnea y el cristalino enfocan las
imágenes en la retina. Un objeto puede ser percibido en cada corteza visual, incluso aunque se
tape un ojo, si su estímulo luminoso es captado por la retina temporal y nasal. Las fibras localizadas
en la retina nasal se decusan en el quiasma óptico (fig. 11-4). La visión binocular fina también
requiere un funcionamiento sincrónico de los músculos extraoculares.
Las principales referencias anatómicas de la retina son la papila óptica, de la que se originan
el nervio óptico, así como la arteria y la vena centrales de la retina, y la mácula, con la fóvea
encargada de la visión central (v. fig. 11-1).
LACTANTES Y NIÑOS
Los ojos se desarrollan durante las primeras 8 semanas de gestación, y pueden sufrir malformaciones por ingesta materna de fármacos o infecciones intrauterinas. El desarrollo de la visión, que
depende de la maduración del sistema nervioso, requiere un período de tiempo más prolongado
(tabla 11-1). Los bebés nacidos a término son hipermétropes y tienen una agudeza visual inferior
a 20/400 (v. «Exploración de la agudeza visual», págs. 270-271). Aunque la visión periférica está
completamente desarrollada al nacer, la central tarda más en madurar. Hacia las 2 a 3 semanas de
A
NATOMÍA Y FISIO
LOGÍA
Capítulo 11 Ojos 267
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
vida, la glándula lagrimal empieza a producir un volumen normal de lágrimas. El drenaje lagrimal
está plenamente desarrollado en el nacimiento. En torno a los 3 a 4 meses, se completa el desarrollo
de la visión binocular. En torno a los 6 meses de vida, la visión ha madurado lo suficiente para
que el lactante pueda diferenciar los colores.
Los niños pequeños se hacen menos hipermétropes al crecer. El globo ocular aumenta de
tamaño con el crecimiento de la cabeza y del cerebro, y la agudeza visual del adulto se alcanza
hacia los 4 años de edad.
MUJERES GESTANTES
Los ojos experimentan varios cambios durante el embarazo debido a adaptaciones fisiológicas y
hormonales. Estos cambios pueden dar lugar a hipersensibilidad y modificar la potencia refractiva
del ojo. Las lágrimas contienen un nivel aumentado de lisozima, que produce una sensación
grasienta y quizá visión borrosa en usuarias de lentes de contacto. La retinopatía diabética puede
empeorar significativamente. Puede producirse un leve edema y engrosamiento corneal que se
asocia a visión borrosa, sobre todo en el tercer trimestre.
La presión intraocular desciende principalmente en la segunda mitad de la gestación. Durante
la misma o en el parto, pueden producirse hemorragias subconjuntivales espontáneas, las cuales
se resuelven sin tratamiento.
ADULTOS MAYORES
El principal cambio fisiológico del ojo con el envejecimiento es la pérdida progresiva de la acomodación
(capacidad de enfoque), lo que se conoce como presbicia. En general, hacia los 45 años de edad, el
cristalino se vuelve más rígido y el músculo ciliar se debilita. El cristalino, además, sigue formando
fibras durante toda la vida. Las fibras antiguas son comprimidas centralmente, y forman una zona
central más densa que puede causar pérdida de transparencia y contribuir a la formación de cataratas
(opacificación del cristalino que puede ser parcial o total) (fig. 11-43, pág. 290).
Factores de riesgo
Formación de cataratas
• Uso de corticoides
• Exposición a la luz ultravioleta
• Tabaco
• Diabetes
• Envejecimiento
Figura 11-4
Quiasma óptico. (Modificado
de Thompson et al., 1997.)
268 Capítulo 11 Ojos
Revisi
ó
n de los a
nte
cede
nte
s
relacionados
Revisión de los antecedentes relacionados
Para cada uno de los síntomas o enfermedades analizadas en esta sección, se enumeran una serie
de puntos concretos que deben incluirse en los antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas a estas cuestiones dan pistas que permiten orientar la exploración física y planificar el
estudio diagnóstico. Siempre es importante preguntar sobre el uso de fármacos (preparados con
o sin prescripción), así como posibles terapias complementarias o alternativas.
Tabla 11-1 Cronología del desarrollo visual
Edad Niveles de desarrollo
Nacimiento Percepción de luz y oscuridad. El bebé cierra los ojos ante la luz brillante
Recién nacido Fijación rudimentaria en objetos cercanos (10 a 60 cm)
2 semanas Fijación transitoria, normalmente monocular a una distancia de
aproximadamente 1 m
4 semanas Sigue el movimiento de objetos grandes y llamativos
6 semanas Los objetos en movimiento estimulan una breve fijación binocular
8 semanas Sigue el desplazamiento de los objetos con movimientos oculares bruscos
Empieza a aparecer la convergencia
12 semanas Se consigue el seguimiento visual por combinación de movimientos de la
cabeza y los ojos
Mejora la convergencia
Le gustan los objetos con luces y los colores brillantes
Empieza la percepción de profundidad
Empieza a aparecer la fusión de imágenes
16 semanas Inspecciona sus propias manos
Fija inmediatamente en un cubo de 3cm que se le acerque a 30-60cm del ojo
Visión entre 6/100 a 6/70 (20/300 a 20/200)
20 semanas Se organizan los reflejos de convergencia acomodativa
Sigue visualmente un juguete que se deje caer
Muestra interés por estímulos a más de 1 m
24 semanas Recoge del suelo un cubo de 3 cm
Puede mantener la fijación voluntaria de objetos estacionarios incluso aunque
haya otros estímulos en movimiento
Aparece la coordinación ojo-mano
26 semanas Puede fijar una cuerda
28 semanas Fijación binocular claramente establecida
40 semanas Interés acusado por objetos diminutos
Inclina la cabeza hacia atrás para mirar arriba
Visión de 6/70 (20/200)
52 semanas Discrimina formas geométricas simples (cuadrados y círculos)
Visión de 6/60 (20/180)
12-18 meses Mira dibujos con interés
18 meses Convergencia bien establecida
Localización a distancia inmadura: corre hacia objetos grandes
2 años Acomodación bien desarrollada
Visión de 6/12 (20/30)
3 años Convergencia suave
Mejoría de la fusión
Visión de 6/9 (20/30)
4 años Visión de 6/6 (20/30)
Tomado de Kemp, 1987.
Capítulo 11 Ojos 269
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Revisi
ó
n de los a
nte
cede
nte
s
relacionados
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
◆ Ojo rojo (presencia de hiperemia conjuntival)
◆ Disminución de visión: en uno o ambos ojos, corregida con lentes
◆ Lesiones o cuerpos extraños recientes
◆ Dolor: con o sin pérdida de visión, en el ojo o alrededor, superficial o profundo, insidioso o
de comienzo brusco, quemazón, picor, sensación de malestar o arenilla inespecífica
◆ Antecedentes de cirugía ocular
◆ Antecedentes de enfermedades o síntomas similares recientes en su hogar
◆ Alergias: tipo, estacional, síntomas asociados
◆ Secreciones oculares: color (transparente o amarillento), consistencia (acuosa o purulenta),
duración, rebosamiento de lágrimas a la cara, menor formación de lágrima con sensación de
arenilla
◆ Fármacos: colirios o pomadas oculares, antibióticos, lágrimas artificiales, midriáticos, antiglaucomatosos, vitaminas antioxidantes (para prevenir la degeneración macular), corticoides
(que favorecen la formación de cataratas)
◆ Problemas de visión
◆ Párpados: recidivantes, ptosis palpebral que dificulta la visión (unilateral o bilateral), tumoraciones, prurito
◆ Problemas de visión: en uno o ambos ojos, corregido por lentes, en visión cercana o lejana,
principalmente central o periférica, transitoria o mantenida, cataratas (bilateral o unilateral), tipos (p. ej., senil, diabético, traumatismo, cirugía), visión cromática, presencia de halos
alrededor de las luces, moscas volantes o diplopía (con un ojo tapado o con los dos ojos
abiertos)
◆ Traumatismo: de todo el ojo o de una parte concreta (p. ej., córnea) o de las estructuras de
soporte (p. ej., suelo de la órbita), circunstancias del traumatismo, tratamientos correctivos y
su grado de éxito
◆ Cirugía ocular: enfermedad por la que se operó, corrección refractiva con láser, fecha de la
intervención, resultado
◆ Enfermedades crónicas que puedan afectar a los ojos o la visión: glaucoma, diabetes, enfermedad cardiovascular arteriosclerótica, hipertensión, disfunción tiroidea, enfermedades autoinmunitarias, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedad inflamatoria
intestinal
◆ Fármacos: corticoides, hidroxicloroquina, antihistamínicos, antidepresivos, antipsicóticos,
antiarrítmicos, ß-bloqueantes
ANTECEDENTES FAMILIARES
◆ Retinoblastoma (a menudo se hereda con patrón autosómico dominante)
◆ Glaucoma, degeneración macular, diabetes, hipertensión u otras enfermedades que puedan
afectar a la visión o la salud ocular
◆ Ceguera al color, formación de catarata, desprendimiento de retina, retinitis pigmentaria o
alergias que afecten al ojo
◆ Miopía, hipermetropía, estrabismo o ambliopía
ANTECEDENTES PERSONALES Y SOCIALES
◆ Laborales: exposición a gases irritantes, sustancias químicas, cuerpos extraños o maquinaria
de alta velocidad
◆ Actividades: participación en deportes con riesgo de lesión ocular (como squash, deportes con
raqueta, esgrima, motociclismo, equitación)
◆ Uso de dispositivos protectores durante el trabajo o las actividades con riesgo para los ojos
◆ Lentes correctoras: cuándo se cambiaron por última vez, cuánto tiempo duraron, tipo (gafas
o lentes de contacto), grado de corrección de la visión, métodos de limpieza y almacenamiento,
procedimientos de colocación y retirada de lentes de contacto, fecha de la última exploración
ocular
◆ Antecedentes de tabaquismo (factor de riesgo para catarata, glaucoma, degeneración macular,
oftalmopatía tiroidea)
INFORMACIÓN CLÍNICA
¿Visión borrosa o visión
doble?
El paciente a veces confunde
visión borrosa con visión
doble. La primera representa
un problema de agudeza
visual que puede deberse a
muchas causas. La diplopía es
la percepción de dos
imágenes, que puede ser
monocular o binocular.
La monocular es un problema
óptico, mientras que la
binocular es un problema de
alineamiento de los ojos.
E
XPL
ORACI
ÓN Y HALLAZGOS
270 Capítulo 11 Ojos
LACTANTES Y NIÑOS
◆ Prematuros: maniobras de resucitación, uso de ventilación mecánica u oxígeno, retinopatía del
prematuro, peso al nacer respecto a la edad gestacional, sepsis, hemorragia intracraneal
◆ Anomalías congénitas del ojo
◆ Síntomas de anomalías congénitas como ausencia de fijación visual en la cara de la madre u
otros objetos, ausencia de cierre de los ojos antes luces brillantes o maniobras de amenaza en
la cara
◆ Área blanca en la pupila en una fotografía o a la exploración; incapacidad de un ojo para reflejar
la luz correctamente (puede indicar retinoblastoma u otro problema intraocular grave)
◆ Lagrimeo excesivo o secreciones, eritema
◆ Estrabismo constante o intermitente; frecuencia, cuándo se observó por primera vez, si ocurre
cuando el niño está cansado, enfermo o con cualquier otro tipo de estrés; si se asocia a parpadeo
o guiños frecuentes, nistagmo
◆ Niños pequeños: frotamiento excesivo de los ojos, orzuelos frecuentes, incapacidad para localizar y coger objetos pequeños, problemas de visión nocturna
◆ Niños en edad escolar: en el aula, necesidad de sentarse en las primeras filas para ver la pizarra;
retraso escolar no explicable por incapacidad intelectual
MUJERES GESTANTES
◆ Presencia de trastornos que pueden causar complicaciones como hipertensión gravídica o
diabetes gestacional. Síntomas indicativos de hipertensión gravídica: diplopía, escotomas,
visión borrosa o amaurosis
◆ Uso de fármacos oculares tópicos (pueden atravesar la barrera placentaria)
ADULTOS MAYORES
◆ Agudeza visual: disminución de la visión central, uso de iluminación tenue o potente para
mejorar la agudeza visual, síntomas de deslumbramiento. Dificultad parar realizar tareas cercanas sin lentes
◆ Lagrimeo excesivo
◆ Ojos secos
◆ Aparición de manchas esclerales marrones
◆ Dolor ocular vespertino (signo de cierre angular subagudo y síntoma de glaucoma)
Exploración y hallazgos
EQUIPO
◆ Escala de optotipos de Snellen o tarjetas de Lea, C de Landolt o escala HOTV (capítulo 3,
págs. 66-67 y fig. 3-17, A)
◆ Escala de optotipos de visión cercana de Rosenbaum o Jaeger (capítulo 3, pág. 67)
◆ Linterna de bolsillo
◆ Trozo de algodón
◆ Oftalmoscopio (capítulo 3, págs. 64-65 y fig. 3-14)
◆ Oclusor ocular, gasa o cartulina opaca
EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL
La medición de la agudeza visual —la discriminación de detalles pequeños— explora la función
del PC II (nervio óptico) y es básicamente una medida de la visión central. Se trata de una
importante prueba que a menudo se omite por descuido en exploraciones no realizadas por
oftalmólogos. Si es posible, coloque al paciente a 20 pies (6 m) de la escala de optotipos de Snellen
(v. fig. 3-17, pág. 66). Compruebe que la escala está bien iluminada. Como alternativa, existen
también escalas especiales para usarlas a 10 pies (3 m) del paciente. Explore cada ojo por separado
E
XPL
ORACI
ÓN Y HALLAZGOS
Capítulo 11 Ojos 271
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cubriendo uno de ellos con una cartulina opaca o una gasa y asegurándose de no presionar sobre
él. Si explora al paciente con y sin lentes correctoras, hágalo constar en la historia. Mida siempre
primero la visión sin gafas.
Pida al paciente que identifique todas las letras empezando por cualquier línea. Determine la
línea más pequeña en la que el paciente puede identificar todas las letras y anote la agudeza visual
correspondiente a dicha línea. (Para más información, v. capítulo 3, págs. 66-67.) Cuando explore
el segundo ojo, puede pedir al paciente que lea la línea de derecha a izquierda para disminuir la
probabilidad de que recuerde las respuestas. La prueba debe hacerse con la suficiente rapidez para
que el paciente no memorice la escala. Sin embargo, uno de los problemas que encuentra el
paciente durante las revisiones visuales es que a veces el examinador va demasiado deprisa al
preguntarle qué líneas de la escala puede leer u obligándolo a tomar decisiones a una velocidad
tal, que el paciente no se siente cómodo. Conviene bajar un poco el ritmo para que el paciente
esté cómodo y tenga tiempo para decidir sus respuestas. El paciente no debe terminar la exploración con la sensación de que esta ha sido muy rápida o de que no la ha entendido bien.
La agudeza visual se anota como una fracción en la que el numerador indica la distancia entre
el paciente y la escala (p. ej., 20 pies o 6 m), y el denominador, la distancia a la que un ojo normal
puede leer una línea concreta. Por eso 20/200 (6/60) quiere decir que el paciente puede leer a
20 pies (6 m) lo que una persona con visión normal puede leer a 200 pies (60 m). Cuanto menor
sea la fracción, peor será la visión. La visión que no puede corregirse por encima de 20/200 se
considera ceguera legal.
Explore la visión con un agujero estenopeico cuando la agudeza visual sea inferior a 20/20
(6/6), para comprobar si la disminución registrada de la agudeza se debe a un defecto de refracción. Pida al paciente que sujete un oclusor con estenopeico (trozo de papel con un pequeño
agujero) sobre el ojo sin tapar. Esta maniobra permite que sólo entre luz por la parte central del
cristalino, con lo que se consigue una mejoría de agudeza visual de al menos una línea de la escala
si la causa de la disminución de visión es un defecto de refracción.
La medición de la visión cercana también debe llevarse a cabo para cada ojo por separado con
un tarjeta manual de optotipos, como la Rosenbaum Pocket Vision Screener. Pida al paciente que
sujete la tarjeta a una distancia cómoda (a unos 35 cm o 14 pulgadas) de los ojos y que lea la línea
más pequeña que pueda.
La visión periférica puede medirse con exactitud usando instrumentos sofisticados pero,
además, puede valorarse de modo general mediante la prueba de confrontación. Siéntese o permanezca de pie delante del paciente con los ojos a la altura de los suyos a una distancia aproximada
de 1 m. Pida al paciente que se tape el ojo derecho a la vez que usted se tapa el izquierdo, de modo
que los ojos abiertos de ambos estén directamente enfrentados (fig. 11-5). Tanto usted como el
paciente deben mirar al ojo del otro. Extienda totalmente su brazo a media distancia entre
el paciente y usted, y luego muévalo lentamente hacia el centro. Indique al paciente que le diga
cuándo empieza a ver sus dedos. Compare la respuesta del paciente con el momento en que usted
empieza a ver los dedos. Explore los campos nasal, temporal, superior e inferior. Recuerde que la
nariz tapa parcialmente la zona nasal del campo visual. A menos que usted tenga un problema de
visión conocido, puede considerar que el campo del paciente es normal si coincide con el suyo.
La visión cromática rara vez se estudia en una exploración física general. Existen láminas
cromáticas con números formados por los colores primarios rodeados por colores con los que
pueden confundirse. La prueba tiene grados de dificultad variables. En una exploración normal,
compruebe si el paciente puede distinguir los colores primarios. La dificultad para percibir el color
rojo puede ser especialmente útil para detectar neuropatías ópticas sutiles, incluso aunque la
agudeza visual sea casi normal; en estos casos, el defecto rojo a menudo se asocia a un defecto
pupilar aferente (v. pág. 277).
INFORMACIÓN CLÍNICA
Factores que afectan a la
medición de la agudeza
visual
En la medición de la agudeza
visual intervienen muchos
factores complejos no
necesariamente relacionados
con la capacidad para ver el
objeto de prueba. La
motivación y los intereses
personales (como simulación
o histeria), así como el
analfabetismo, la inteligencia
y la capacidad de atención
pueden modificar los
resultados de cualquier
prueba sensorial.
INFORMACIÓN CLÍNICA
La prueba de
confrontación
La prueba de confrontación
es poco precisa y sólo puede
considerarse significativa
cuando sea anormal. Las
lesiones que se detectan más
fácilmente con esta prueba
son los accidentes
cerebrovasculares, el
desprendimiento de retina, la
neuropatía óptica, la
compresión del quiasma
óptico por tumores
hipofisarios y la oclusión de
un vaso central de la retina.
Figura 11-5
Evaluación del campo de visión
periférico. A. Campo temporal.
B. Campo nasal.
E
XPL
ORACI
ÓN Y HALLAZGOS
272 Capítulo 11 Ojos
EXPLORACIÓN EXTERNA
La exploración de los ojos debe llevarse a cabo de manera sistemática, empezando por los anejos
oculares (o sea, las cejas y los tejidos circundantes) y profundizando progresivamente.
Estructuras circundantes
Inspeccione las cejas comprobando su tamaño y extensión, así como la textura del pelo. Observe
si se extienden más allá del ojo o si no lo sobrepasan. También es importante la textura del pelo,
ya que si es áspero y la ceja no rebasa el canto temporal, el paciente puede padecer hipotiroidismo.
Si las cejas parecen demasiado delgadas, pregunte al paciente si se las depila o arranca.
Inspeccione el área orbitaria y periorbitaria en busca de edema, tumefacción o tejido redundante bajo la órbita. Aunque la hinchazón puede deberse a la pérdida de tejido elástico propia del
envejecimiento, el edema periorbitario siempre es anormal, tanto más cuanto más acusado sea;
su aparición debe hacer pensar en una oftalmopatía tiroidea, alergias o (sobre todo en jóvenes) la
presencia de una enfermedad renal (síndrome nefrótico). A veces en la zona periorbitaria se
observan lesiones planas o levemente prominentes de color amarillento y forma irregular que
corresponden a depósitos de lípidos, y pueden indicar que el paciente tiene una alteración del
metabolismo graso; dichas lesiones se denominan xantelasmas (fig. 11-6) o placas sobreelevadas
de macrófagos llenos de colesterol, sobre todo en la parte nasal de los párpados superior o
inferior.
Párpados
Pida al paciente que cierre los ojos sin apretar y compruebe si hay fasciculaciones o temblores
palpebrales, los cuales que pueden denotar un hipertiroidismo. Inspeccione si los párpados se
pueden cerrar del todo y abrirse ampliamente. Observe si hay caspa, enrojecimiento o edema del
borde palpebral. Debe haber pestañas en ambos párpados que no se curven hacia el globo
ocular.
Con el ojo abierto, el párpado superior debe cubrir sólo una parte del iris, pero dejando libre
la pupila. Si un párpado superior cubre más iris en un ojo que otro o bien tapa parte de la pupila,
existe una ptosis palpebral. Esta es indicativa de debilidad congénita o adquirida del músculo
elevador del párpado o de paresia de una rama PC III (fig. 11-7). Anote la diferencia en milímetros
Figura 11-6
Xantelasma. (Por cortesía de John W. Payne,
MD, The Wilmer Ophthalmological Institute,
The Johns Hopkins University and Hospital,
Baltimore, MD.)
Figura 11-7
Ptosis o caída del párpado superior.
(Tomado de Lemmi and Lemmi, 2009.)
E
XPL
ORACI
ÓN Y HALLAZGOS
Capítulo 11 Ojos 273
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
entre ambos párpados. Por término medio, la posición del párpado superior está 2 mm por
debajo del limbo (límite entre esclera y córnea), y la del párpado inferior, a nivel del limbo
inferior.
Compruebe si los párpados están invertidos o evertidos. Cuando el párpado inferior está
separado del ojo, se habla de ectropión, que puede asociarse a lagrimeo excesivo (fig. 11-8); el
punto lagrimal inferior, por donde se drenan las lágrimas, no está pegado al ojo y es incapaz de
recoger las secreciones de la glándula lagrimal.
Cuando el párpado inferior está rotado hacia el ojo, existe un entropión (fig. 11-9), y las pestañas pueden producir irritación corneal y conjuntival, lo que aumenta el riesgo de infección
secundaria; el paciente a menudo refiere sensación de cuerpo extraño.
La inflamación supurativa aguda del folículo de una pestaña puede producir un nodulillo
eritematoso o amarillo; generalmente, este orzuelo está producido por una infección estafilocócica
(fig. 11-10).
La presencia de costras en las pestañas puede indicar una blefaritis secundaria a una infección
bacteriana, seborrea, psoriasis, rosácea o reacciones alérgicas (fig. 11-11).
Pida al paciente que cierre los ojos y compruebe si los párpados se unen completamente. Si el
cierre palpebral no cubre completamente el globo ocular (situación denominada lagoftalmía), la
córnea puede resecarse con el consiguiente riesgo de infección. Entre las causas más habituales
están la oftalmopatía tiroidea, parálisis facial (de Bell) y la hipercorrección quirúrgica de una ptosis
o tras una blefaroplastia.
Palpación
Palpe los párpados en busca de nódulos. También debe palparse el mismo ojo, comprobando
si está duro al tacto (tonometría por palpación digital) o puede empujarse hacia la órbita sin
Figura 11-8
Ectropión. (Tomado de Stein et al., 1988.)
Figura 11-9
Entropión. Obsérvese que el paciente se ha
sometido a trasplante corneal. (Tomado de
Palay and Krachmer, 1997.)
Figura 11-10
Orzuelo agudo del párpado superior.
(Tomado de Palay and Krachmer, 1997.)
Figura 11-11
Blefaritis. (Tomado de Zitelli and Davis, 1997.)
E
XPL
ORACI
ÓN Y HALLAZGOS
274 Capítulo 11 Ojos
molestias. El dolor a la palpación puede indicar escleritis, celulitis orbitaria o trombosis del seno
cavernoso. Si el ojo está duro y doloroso a la palpación, podría haber un glaucoma grave o un
tumor retrobulbar.
Conjuntiva
Las conjuntivas suelen ser transparentes y no tener hiperemia. Puede inspeccionarse fácilmente la
conjuntiva palpebral pidiendo al paciente que mire hacia arriba mientras se tira hacia abajo del
párpado inferior (fig. 11-12).
Inspeccione la conjuntiva tarsal superior sólo si hay indicios de un posible cuerpo extraño.
Pida al paciente que mire hacia abajo mientras usted tira de las pestañas suavemente hacia abajo
y adelante para eliminar la succión entre el párpado y el globo ocular; luego evierta el párpado
sobre un bastoncillo de algodón (fig. 11-13). Tras la inspección y la extracción de cualquier posible
cuerpo extraño, devuelva el párpado a su posición original al mismo tiempo que pide al paciente
que mire hacia arriba mientras usted presiona el párpado hacia abajo.
Observe si hay eritema o exudación conjuntival. El aspecto eritematoso o en adoquinado, sobre
todo en la conjuntiva tarsal, puede ser sugestivo de alergia (fig. 11-14) o de conjuntivitis infecciosa
(fig. 11-15). Una mancha roja intensa en un área bien delimitada rodeada por conjuntiva sana
indica hemorragia subconjuntival (fig. 11-16). La sangre se mantiene roja por difusión directa de
oxígeno a través de la conjuntiva.
El terigión es un crecimiento anormal de conjuntiva, que cruza el limbo y se extiende sobre la
córnea. Normalmente aparece en el lado nasal (fig. 11-17), pero también puede crecer en la parte
Figura 11-12
Tracción hacia abajo del párpado
inferior para examinar la
conjuntiva.
Figura 11-13
Eversión del párpado superior. A. Se coloca un bastoncillo sobre el ojo. B. Se separa el
párpado del globo ocular.
Figura 11-14
Hiperemia ocular por alergia química.
(Tomado de Lemmi and Lemmi, 2009.)
Figura 11-15
Conjuntivitis aguda purulenta.
(Tomado de Newell, 1996.)
Figura 11-16
Hemorragia subconjuntival. (Tomado de
Lemmi and Lemmi, 2009.)
E
XPL
ORACI
ÓN Y HALLAZGOS
Capítulo 11 Ojos 275
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
temporal. El terigión es más frecuente en personas muy expuestas a la luz ultravioleta. Si avanza
sobre la pupila, puede afectar a la visión.
Córnea
Examine si la córnea está transparente iluminándola tangencialmente. Como la córnea normal
es avascular, no deben verse vasos sanguíneos. La sensibilidad corneal, dependiente del PC V
(nervio trigémino), se explora tocando la córnea con una hila de algodón (fig. 11-18), lo que
hará que el paciente parpadee si no hay lesión de las fibras sensitivas del PC V ni de la fibras
motoras del PC VII (nervio facial). A menudo la hipoestesia corneal se asocia a infección por
herpes simple.
Compruebe si existe un arco corneal (arco senil), compuesto de lípidos depositados en la periferia
de la córnea; con el tiempo puede formarse un círculo completo (círculo senil) (fig. 11-19).
Observe el área transparente entre el limbo y el arco. El arco senil es muy frecuente en individuos
mayores de 60 años; si aparece antes de los 40 años de edad, puede haber una trastorno de los
lípidos. A veces pueden coexistir diversas lesiones; la figura 11-20 muestra un arco senil y un
terigión.
Iris y pupila
El patrón del iris debe ser claramente visible. En general, los dos iris son del mismo color. Observe
cualquier alteración de la forma de las pupilas, que deben ser redondas, regulares y del mismo
tamaño. En la tabla 11-2 se enumeran las anomalías bilaterales y unilaterales de la pupila.
Vídeo/animación
Puede encontrar un
vídeo sobre los ojos
(evaluación de la respuesta
pupilar a la luz) en
Figura 11-17
Terigión. (Por cortesía de John W. Payne, MD,
The Wilmer Ophthalmological Institute, The
Johns Hopkins University and Hospital,
Baltimore, MD.) Figura 11-18
Exploración de la sensibilidad corneal.
Figura 11-19
Arco senil de la córnea. (Tomado de Palay
and Krachmer, 1997.) Figura 11-20
Arco senil y terigión. (Tomado de Lemmi and
Lemmi, 2009.)
E
XPL
ORACI
ÓN Y HALLAZGOS
276 Capítulo 11 Ojos
Tabla 11-2 Descripción de diversas anomalías pupilares
Anomalía Factores implicados Aspecto
BILATERAL
Miosis (contracción
pupilar, normalmente
menor de 2mm de
diámetro)
Iridociclitis; colirios mióticos (p. ej., pilocarpina para el glaucoma);
consumo de drogas
Midriasis (dilatación
pupilar, normalmente
mayor de 6mm de
diámetro)
Iridociclitis; colirios midriáticos y ciclopléjicos (p. ej., atropina);
lesiones mesencefálicas (arco reflejo) o hipoxia; lesión del par
craneal (PC) III (nervio motor ocular común), glaucoma agudo
por cierre angular (dilatación leve); consumo de drogas
Falta de respuesta
(contracción) a la
iluminación
Iridociclitis; degeneración retiniana, destrucción del nervio óptico
(PC II), sinapsis mesencefálicas de fibras pupilares aferentes o
del nervio motor ocular común (PC III) (también se pierde el
reflejo consensuado), lesión de fibras eferentes (parasimpáticas)
que inervan el músculo esfínter pupilar, midriáticos
Pupila de Argyll
Robertson
Bilateral, pupilas mióticas de forma irregular que no contraen a la
luz pero sí a la convergencia; las pupilas pueden tener o no el
mismo tamaño; normalmente causada por neurosífilis o lesiones
del mesencéfalo, donde hacen sinapsis las fibras pupilares
aferentes
UNILATERAL
Anisocoria (pupilas
de distinto tamaño)
Congénita (aproximadamente el 20% de las personas sanas
tienen diferencias mínimas o apreciables en el tamaño pupilar,
aunque los reflejos son normales), por fármacos oculares
tópicos (mióticos o midriáticos) o destrucción unilateral de la
vía pupilar simpática o parasimpática
(Nota: El examinador debe comprobar si ambas pupilas
responden igual a la luz; si la respuesta es desigual, hay que
observar si la pupila más grande o más pequeña reacciona más
lentamente [o no reacciona], porque cualquiera de las pupilas
podría ser la de tamaño anormal.)
Iritis con miosis La uveítis aguda suele ser unilateral; contracción pupilar asociada
a dolor y enrojecimiento ocular, sobre todo adyacente al iris
Lesión del nervio motor
ocular común (PC III)
Pupila dilatada y fija; ojo desviado hacia fuera y abajo; ptosis
Pupila de Adie (pupila
tónica)
La pupila afectada se dilata y reacciona lentamente o nada a la
luz; responde a la convergencia; se debe a una lesión de la
inervación parasimpática posganglionar para el esfínter pupilar
o a disfunción ciliar; a menudo se asocia de hiporreflexia
tendinosa (igual que en la neuropatía diabética o en el
alcoholismo)
Modificado de Thompson et al., 1997.
E
XPL
ORACI
ÓN Y HALLAZGOS
Capítulo 11 Ojos 277
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Calcule el tamaño de las pupilas y compare si son iguales. Puede haber diversas anomalías del
tamaño pupilar. La miosis es una contracción pupilar de menos de 2mm; la pupila miótica no se
dilata en la oscuridad. Suele ser inducida por administración de narcóticos, como la morfina,
aunque fármacos como los empleados para el control del glaucoma también pueden producir
miosis. La dilatación pupilar mayor de 6mm con ausencia de contracción a la luz se denomina
midriasis, la cual es un signo del coma (p. ej., diabético, alcohólico, urémico, por epilepsia o por
traumatismo cerebral) o bien puede deberse a algunos colirios (como algunos antiglaucomatosos,
atropina o tratamientos de ambliopía en niños). La anisocoria, o desigualdad del tamaño pupilar,
puede ser fisiológica o secundaria a gran variedad de enfermedades.
Explore la respuesta pupilar a la luz de forma directa y consensuada. Deje la habitación en
penumbra para que las pupilas se dilaten y enfoque directamente una linterna en un ojo para
comprobar si la pupila se contrae. Observe la respuesta consensuada de la otra pupila, que se
contraerá simultáneamente a la pupila iluminada. Repita la prueba iluminando el otro ojo.
Para estudiar el estado del nervio óptico, busque si hay un defecto pupilar aferente realizando
la prueba de iluminación alternante. Alumbre un ojo y luego pase rápidamente la luz al otro.
Debería producirse una leve dilatación del segundo ojo mientras la luz atraviesa la raíz nasal,
seguida de una contracción similar a la del primer ojo cuando la luz entra en la pupila. Repita la
prueba en sentido inverso. Si la pupila sigue dilatándose en vez de contraerse, existe un defecto
pupilar aferente o pupila de Marcus-Gunn; este importante signo indica neuropatía óptica y puede
aparecer también si un ojo tiene mala visión por una retinopatía grave. Hay muchas posibles
causas de defecto pupilar aferente, como neuritis óptica, glaucoma, tumor del nervio óptico o
esclerosis múltiple. A veces un ojo con buena agudeza visual presenta un defecto pupilar aferente,
situación que es anormal y cuya causa debe investigarse.
Explore también la respuesta pupilar a la acomodación. Pida al paciente que mire un objeto
alejado y luego el objeto de prueba (lápiz o dedo) situado a 10 cm de la raíz nasal. Las pupilas
deben contraerse cuando los ojos enfocan un objeto cercano. En algunos pacientes, sobre todo
con el iris muy oscuro, puede ser más fácil observar la dilatación pupilar cuando pasan a mirar
de cerca a lejos. La exploración de la respuesta pupilar a la acomodación sólo tiene interés diagnóstico si hay una reacción defectuosa a la luz. En algunos pacientes con diabetes o sífilis puede existir
ausencia de reflejo fotomotor con conservación de la respuesta a la acomodación.
Cristalino
Inspeccione el cristalino, el cual debe ser transparente. Al iluminarlo, puede verse gris o amarillento, a pesar de que aún permita una buena transmisión de la luz. La exploración posterior del
cristalino con el oftalmoscopio servirá para valorar su transparencia.
Esclera
Al examinar la esclera, lo primero que hay que comprobar es su color blanco. La esclera sólo es
visible por encima del iris si los párpados están muy abiertos. Si existe una hepatopatía o una
anemia hemolítica, las escleras pueden estar pigmentadas con un tono amarillento o verdoso. Las
placas hialinas seniles son manchas oscuras de color gris pizarra justo por delante de la inserción
del músculo recto medial (fig. 11-21); no son de carácter patológico, pero debe comprobarse su
presencia.
Aparato lagrimal
Inspeccione el área de la glándula lagrimal y palpe el reborde orbitario inferior cerca del canto
interno. Los puntos lagrimales deben verse como pequeñas elevaciones con una depresión
central en la parte nasal del borde palpebral superior e inferior. Si se palpa repleción de la zona
temporal del párpado superior, evierta el párpado e inspeccione la glándula. Las glándulas
lagrimales rara vez aumentan de tamaño, aunque puede suceder en enfermedades como tumores,
infiltraciones linfoideas, sarcoidosis y síndrome de Sjögren. A pesar de esta hipertrofia, el
paciente puede tener los ojos secos porque las glándulas no producen cantidad suficiente de
lágrimas.
VARIANTES FÍSICAS
Protrusión ocular
Por término medio, los ojos
de los hombres negros
protruyen 2-4mm más que
en los blancos. Los estudios
antropométricos demuestran
que en la raza negra la
órbita es más rectangular y
menos profunda, que los
asiáticos tienen una órbita
más redondeada, y que los
ojos de los blancos se sitúan
entre ambos extremos.
Además, la protrusión ocular
disminuye con la edad.
Datos tomados de Ahmadi et al.,
2007; Borgren et al. , 1976; y
Dunsky, 1992.
Figura 11-21
Placa hialina senil. (Tomado de
Newell, 1996.)
E
XPL
ORACI
ÓN Y HALLAZGOS
278 Capítulo 11 Ojos
MÚSCULOS EXTRAOCULARES
Todos los movimientos oculares están controlados por la función integrada de los PC III (motor
ocular común), IV (troclear) y VI (motor ocular externo), y de los músculos extraoculares. Sujete
la barbilla del paciente para que no mueva la cabeza y pídale que mire a su dedo mientras lo mueve
por los seis campos cardinales de la mirada (fig. 11-22). A continuación, pídale que mire a las
posiciones laterales (temporales) extremas; no es raro observar algunos movimientos horizontales
rítmicos (batidas nistágmicas).
En ocasiones hay un nistagmo permanente, con movimientos rítmicos e involuntarios de los
ojos de tipo horizontal, vertical, rotatorio o mixto. Los nistagmos en resorte se caracterizan por
los movimientos más rápidos en una dirección, la cual define el nistagmo. Por ejemplo, si el ojo
se mueve rápidamente a la derecha y luego se desplaza lentamente a la izquierda, se dice que el
paciente tiene un nistagmo a la derecha.
Finalmente, pida al paciente que siga su dedo en el plano vertical, desde el techo al suelo.
Observe los movimientos coordinados de los ojos y los párpados superiores; los movimientos
deben producirse de forma continua y sin que haya exposición de la esclera. Un movimiento
completo indica integridad de la contracción muscular y de los PC. El retraso del párpado, con
exposición de la esclera por encima del iris cuando el paciente mira al dedo que se mueve a ritmo
constante desde el techo al suelo, puede indicar una oftalmopatía tiroidea.
Guíese por los reflejos luminosos corneales para comprobar el equilibrio de los músculos
extraoculares. Enfoque una luz a la altura de la raíz nasal y a unos 30 cm de distancia. Pida al
paciente que mire un objeto cercano (pero no a la luz), lo que estimulará la convergencia de los
ojos. La luz debe reflejarse simétricamente en ambos ojos. Si hay un desequilibrio en los reflejos
luminosos corneales, haga una prueba de tapar-destapar (fig. 11-23).
Vídeo/animación
Puede encontrar un
vídeo sobre los ojos
(evaluación de las seis
posiciones cardinales
de la mirada) en
Figura 11-22
Pares craneales (PC) y músculos
extraoculares asociados a las seis
posiciones cardinales de la mirada.
Figura 11-23
Estudio de la fijación ocular por la
prueba de tapar-destapar. A. El
paciente enfoca un objeto
cercano. B. El examinador
comprueba si se mueve el ojo
ocluido al destaparlo.
E
XPL
ORACI
ÓN Y HALLAZGOS
Capítulo 11 Ojos 279
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Para hacer la prueba de tapar-destapar, pida al paciente que mire al frente hacia un punto
cercano fijo. Cubra un ojo y observe si el que no está tapado se mueve para enfocar el punto elegido.
Destape el otro ojo y compruebe si se mueve para fijar el objeto. Repita el proceso tapando el otro
ojo. Si el ojo que se explora tiene estrabismo (los dos ojos no miran al mismo punto simultáneamente), este ojo se moverá para fijar el objeto cuando se tape el «no desviado», siempre que tenga
una visión suficientemente buena (fig. 11-24). Si se explora el ojo «no desviado», no habrá movimiento, porque ya estaba fijando. Según la dirección en que se desvía el ojo estrábico, hablaremos
de exotropía si la desviación es hacia fuera (temporalmente) o de esotropía si es hacia dentro
(nasalmente). Si el ojo tapado o el descubierto se mueve, hay que derivar al paciente al
oftalmólogo.
EXAMEN OFTALMOSCÓPICO
El examen oftalmoscópico de los ojos es molesto para el paciente debido a la intensidad de la luz,
por lo que deben hacerse pausas breves para atenuar la fatiga y mejorar el confort.
La inspección del interior del ojo permite visualizar la papila óptica, las arterias, las venas y la
retina. Es necesario que la pupila esté suficientemente dilatada, lo que a menudo se logra dejando
en penumbra el cuarto de exploración. En ocasiones hay que recurrir a colirios midriáticos
(cuadro 11-1).
Explore con su ojo derecho el ojo derecho del paciente y con su ojo izquierdo el ojo izquierdo
del paciente. Sostenga el oftalmoscopio con la mano correspondiente al ojo con el que mire. (La
estructura del oftalmoscopio se muestra con detalle en las págs. 64-65.) Cambie la lente del
oftalmoscopio con su dedo índice. Empiece con la lente en 0 y apóyese con la mano libre en la
cabeza o el hombro del paciente para que tanto este como usted estén más estables (fig. 11-25).
Mientras el paciente mira a un punto de fijación alejado, dirija la luz del oftalmoscopio a la
pupila desde unos 30 cm. Primero visualice un reflejo rojo, procedente de la retina iluminada.
Cualquier opacidad en el trayecto de la luz destacará como una densidad negra. La ausencia de
reflejo rojo a menudo se debe a una mala colocación del oftalmoscopio, pero también puede
Vídeo/animación
Puede encontrar un
vídeo sobre los ojos
(examen de la retina) en
Figura 11-24
Estrabismo. (Por cortesía de Freda
Lemmi, 2009.)
CUADRO 11-1
Prueba previa a la instilación de midriáticos
Antes de instilar un midriático, inspeccione la cámara anterior del paciente iluminando
tangencialmente en el limbo (unión entre la córnea y la esclera) con una luz. Observe la
iluminación del iris nasal. Esta parte del iris no estará iluminada si el paciente tiene una cámara
anterior poco profunda, lo que indica riesgo de glaucoma por cierre angular agudo; en estos
pacientes deben evitarse los midriáticos.
Evaluación de la profundidad de la
cámara anterior. A. Cámara anterior
normal. B. Cámara anterior aplanada.
E
XPL
ORACI
ÓN Y HALLAZGOS
280 Capítulo 11 Ojos
indicar opacidad total de la pupila por una catarata o una hemorragia vítrea. Si localiza el reflejo
rojo y luego lo pierde cuando se aproxime al paciente, simplemente retroceda y vuelva a
empezar.
No es normal encontrar áreas circunscritas con disminución o aumento de pigmentación en
el fondo del ojo, salvo semilunas o puntos en el borde papilar, sobre todo en su lado temporal.
Al acercarse gradualmente al ojo, los detalles retinianos se irán haciendo visibles (figs. 11-26 y
11-27, A y B). Sólo podrá ver una pequeña zona de la retina cada vez. Probablemente la primera
estructura que distinguirá cuando esté a unos 3-5 cm del paciente será un vaso sanguíneo. A veces
tendrá que ajustar la lente del oftalmoscopio para poder enfocar los detalles de la retina. Si el
paciente es miope, tendrá que emplear una lente negativa (roja), mientras que si es hipermétrope
o carece de cristalino (afaquia), necesitará una lente positiva (negra) (v. capítulo 3, págs. 64-65).
Cuando consiga enfocar los detalles del fondo de ojo, observará la ramificación de los vasos
sanguíneos. Como siempre se ramifican alejándose de la papila óptica, puede servirse de estas
divisiones para localizar el nervio óptico.
Figura 11-25
A. Visualización del reflejo rojo.
B. Examen del fondo de ojo.
Figura 11-26
Estructuras de la retina del ojo
izquierdo.
Figura 11-27
A. Fondo de ojo derecho normal.
B. Fondo de ojo izquierdo normal.
(Tomado de Lemmi and Lemmi,
2009.)
E
XPL
ORACI
ÓN Y HALLAZGOS
Capítulo 11 Ojos 281
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Luego observe la vascularización de la retina. Los vasos sanguíneos del disco se dividen en sendas
ramas superior e inferior y, a continuación, en ramas nasales y temporales. Puede haber pulso
venoso en la papila, lo que debe confirmarse. Las arteriolas son más delgadas que las vénulas,
generalmente en una proporción de 3:5 o 2:3. La luz reflejada por las arteriolas es más brillante que
la procedente de las vénulas, y la sangre oxigenada tiene un color rojo más intenso. Siga los vasos
sanguíneos distalmente tanto como pueda en los cuatro cuadrantes. Observe especialmente los sitios
de cruce de las arteriolas y las vénulas, porque pueden estar alterados en casos de hipertensión.
Por último, examine la papila óptica. El borde papilar debe ser nítido y estar bien definido, sobre
todo en la zona temporal. La papila suele tener un tono amarillo o rosa cremoso, aunque el color
varía según la raza, de tal modo que es más oscuro en individuos con piel pigmentada (fig. 11-28).
Tiene un diámetro de aproximadamente 1,5mm, y se utiliza como unidad de medida para describir
el tamaño y la localización de las lesiones en el fondo de ojo. Por ejemplo, una anomalía de un
vaso sanguíneo puede situarse a 2 diámetros papilares del nervio óptico en la posición horaria de
las 2 (fig. 11-29).
A continuación, inspeccione la mácula, también llamada fóvea central o mácula lútea, que se
encarga de la visión central y se localiza a unos 2 diámetros papilares en sentido temporal al nervio
óptico. Puede ser imposible examinarla sin dilatar la pupila, ya que al iluminarla con una luz
brillante se produce una acusada contracción pupilar. Para traerla a su campo de visión, pida al
paciente que mire directamente a la luz del oftalmoscopio. Los vasos sanguíneos no penetran en
la fóvea, la cual se ve como un punto más brillante rodeado de un área avascular.
Hallazgos patológicos
A veces pueden encontrarse hallazgos inesperados, como fibras nerviosas mielinizadas, papiledema, excavación glaucomatosa, drusas, focos blancos algodonosos o hemorragias (tabla 11-3).
Las drusas se ven como pequeñas manchas bien definidas algo más amarillas que las retina; con
el tiempo se hacen más grandes. Pueden aparecer lesiones similares en muchas enfermedades que
afecten a las capas pigmentarias de la retina, pero casi siempre se deben al envejecimiento y, según su
tamaño y número, pueden preceder a la degeneración macular asociada a la edad (fig. 11-33, A).
Si se observa que las drusas aumentan de número o se intensifica su color, hay que explorar al
paciente con una rejilla de Amsler (v. pág. 67; para un ejemplo, también en http://evolve.
elsevier.com/Seidel). La rejilla se emplea para evaluar la visión central. Se pide al paciente que
mire a la rejilla con cada ojo, usando gafas para cerca si es preciso, y que indique si hay distorsiones
en la cuadrícula. La figura 11-33, B muestra la rejilla de una persona con drusas que han dado
lugar a exudación de líquido en el área macular.
INFORMACIÓN
CLÍNICA
Pigmentación del fondo
de ojo
El fondo de ojo o retina se
ve de color amarillento o
rojizo-sonrosado, según la
cantidad de melanina del
epitelio pigmentario. El
pigmento suele variar según
el color de la piel del
paciente (v. fig. 11-28).
Figura 11-28
Fondo de ojo de un paciente
negro. (Tomado de Medcom, 1983.)
Figura 11-29
Método para describir la posición y las dimensiones de una
lesión en relación con el diámetro papilar. La lesión de esta
ilustración se describe como situada a 2 diámetros papilares
(DP) del nervio óptico a la posición horaria de las 2.Tiene una
longitud de dos tercios de DP y un anchura de un tercio de DP.
E
XPL
ORACI
ÓN Y HALLAZGOS
282 Capítulo 11 Ojos
Tabla 11-3 Hallazgos retinianos inesperados
Hallazgo inesperado Descripción Importancia
Fibras nerviosas retinianas
mielinizadas (fig. 11-30)
Área blanca con bordes periféricos suaves y mal definidos,
normalmente contigua a la papilla
Sin trascendencia fisiológica
La ausencia de pigmento, los bordes desflecados y unos campos
visuales normales ayudan a distinguirla de la coriorretinitis
La capa de fibras nerviosas es la más interna de la retina, y los
vasos están más profundos
Obsérvese que las fibras mielinizadas tapan los vasos sanguíneos
retinianos, sobre todo inferiormente
Papiledema (fig. 11-31) Pérdida de definición de los bordes de la papila, inicialmente en
la parte superior e inferior, luego nasal y temporalmente; vasos
centrales desplazados hacia delante con intensa dilatación
venosa
No se ven pulsaciones venosas ni pueden inducirse apretando
sobre el ojo
Puede haber hemorragias venosas
Causada por hipertensión
intracraneal que se transmite al
nervio óptico. Al principio no
hay afectación de la visión.
Excavación glaucomatosa de la cabeza
del nervio óptico (fig. 11-32)
Los bordes fisiológicos de la papila se ven más elevados que el
área central deprimida
Pueden desaparecer vasos sanguíneos en el borde de la papila
y verse en la profundidad de la misma
A veces se produce atrofia unilateral; compare siempre la
excavación de ambos ojos
Compare con los vasos sanos, como se ve en las figuras 11-26
y 11-27
El deterioro de la irrigación puede producir atrofia óptica, con
palidez de la papila más acusada. La excavación no suele ser
demasiado grande, a diferencia de la atrofia glaucomatosa
Se debe al aumento de la presión
intraocular con pérdida de
fibras nerviosas y muerte de
células ganglionares.
Hay contracción de los campos
visuales periféricos
Foco blanco algodonoso
(v. fig. 11-44)
Los focos blancos algodonosos son áreas amarillentas mal
definidas causadas por infarto de la capa de fibras nerviosas de
la retina
Una causa frecuente es la
vasculopatía secundaria a
hipertensión o diabetes
Figura 11-30
Fibras nerviosas retinianas
mielinizadas. (Por cortesía de
Andrew P. Schachat, MD, The
Wilmer Ophthalmological Institute,
The Johns Hopkins University and
Hospital, Baltimore, MD.)
Figura 11-31
Papiledema pronunciado. (Por
cortesía de John W. Payne, MD, The
Wilmer Ophthalmological Institute,
The Johns Hopkins University and
Hospital, Baltimore, MD.)
Figura 11-32
Acusada excavación
glaucomatosa de la cabeza del
nervio óptico. Compare la
desaparición de los vasos
sanguíneos con los vasos de la
papila de las figuras 11-26 y
11-27. (Por cortesía de Andrew P.
Schachat, MD, The Wilmer
Ophthalmological Institute, The
Johns Hopkins University and
Hospital, Baltimore, MD.)
E
XPL
ORACI
ÓN Y HALLAZGOS
Capítulo 11 Ojos 283
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Las hemorragias retinianas tienen formas y colores variables según su origen y localización.
A menudo, una hemorragia en el margen del disco es indicativa de un glaucoma mal controlado o
no diagnosticado. (fig. 11-34, A). Compruebe también si hay pérdida de vasos en el borde papilar
inferior. Las hemorragias en llama se sitúan en la capa de fibras nerviosas, respecto a las cuales la
sangre se distribuye paralelamente (fig. 11-34, B). Las hemorragias redondas tienden a situarse en
capas más profundas y pueden presentar un color más oscuro en lugar del rojo intenso típico de
las hemorragias en llama. Las hemorragias en punto pueden ser en realidad microaneurismas,
frecuentes en la retinopatía diabética. La oftalmoscopia directa no permite distinguir entre hemorragias en punto y microaneurismas. Los cambios vasculares en la retina que sugieren hipertensión
sistémica se describen en el cuadro 11-2.
LACTANTES
Frecuentemente, los bebés cierran los ojos con fuerza cuando se intenta explorarlos. Es difícil
separar los párpados y, si se estiran demasiado, a veces incluso se evierten. Si está presente uno de
los padres, pídale que sujete al bebé sobre un hombro y colóquese detrás del padre. También puede
ser útil apagar las luces del techo. Incluso cuando el bebé llora, suele abrir los ojos en algún
momento, lo que le dará la oportunidad de observarlos, comprobando su simetría, el equilibrio
de los músculos extraoculares y si hay reflejo a la luz.
Empiece inspeccionando las estructuras oculares externas del bebé. Compruebe el tamaño de
los ojos, fijándose en si son demasiado pequeños o de diferente tamaño. Observe la posición de los
párpados y si presenta edema o epicanto, consistente en un pliegue vertical de piel nasal que tapa
la carúncula lagrimal (fig. 11-35). También aparecen pliegues epicánticos prominentes en bebés
asiáticos, así como en lactantes de otras razas o etnias, además de ser un signo que puede sugerir
síndrome de Down u otras anomalías genéticas infantiles. Observe el alineamiento y la inclinación
de las hendiduras palpebrales del bebé. Trace una línea imaginaria a través de los cantos mediales
que se extienda más allá de los cantos externos. Los cantos mediales y laterales suelen ser horizontales. Cuando los cantos externos están por encima de la línea, se dice que las hendiduras son
mongoloides. Si los cantos externos están por debajo de la línea, las hendiduras serían antimongoloides (fig. 11-36).
Figura 11-33
A. Drusas. B. Rejilla de Amsler
que muestra los cambios visuales
inducidos por exudación de
líquido subretiniano. (A, por
cortesía de Robert P. Murphy, MD,
Glaser Murphy Retina Treatment
Center, Baltimore, MD. B, por
cortesía de Brent A. Bauer, MFA,
The Wilmer Ophthalmological
Institute, The Johns Hopkins
University and Hospital, Baltimore,
MD.)
INFORMACIÓN
CLÍNICA
Cómo abrir los ojos
a un bebé
Si explora al lactante en un
habitación en penumbra, es
más fácil que abra los ojos.
El bebé también tenderá a
abrir los ojos si se le
mantiene erguido,
sujetándolo por debajo de
los brazos o apoyándolo en
el hombro de alguien y
colocándose detrás.
Figura 11-34
A. Hemorragia en el borde de la
papila. B. Hemorragias en llama.
(A, por cortesía de John W. Payne,
MD, The Wilmer Ophthalmological
Institute, The Johns Hopkins
University and Hospital, Baltimore,
MD. B, por cortesía de Robert P.
Murphy, MD, Glaser Murphy Retina
Treatment Center, Baltimore, MD.)
E
XPL
ORACI
ÓN Y HALLAZGOS
284 Capítulo 11 Ojos
Figura 11-35
Pliegues de epicanto. (Tomado de Stein, Slatt, and Stein, 1994.)
Figura 11-36
Se traza una línea entre los dos
cantos mediales y se prolonga
temporalmente para determinar si
hay una inclinación mongoloide o
antimongoloide de las hendiduras
palpebrales. (Por cortesía de Matthew
Watson.)
Figura 11-37
Edema de párpados en un recién
nacido.
CUADRO 11-2
Retinopatía hipertensiva
• Tradicionalmente, los cambios retinianos asociados a hipertensión se han clasificado según
el sistema de Keith-Wagner-Barker (KWB) de cuatro grupos de gravedad creciente (Keith
et al., 1939). Estos autores describieron alteraciones en la vascularización, en la misma
retina y en la papila óptica. Recientemente, se ha criticado este sistema porque los grados
de retinopatía no se correlacionan demasiado con la gravedad de la hipertensión (Wong y
Mitchell, 2004).
• La relación de grosor entre arteriolas-vénulas normalmente es de 3:5. Este cociente
disminuye al estrecharse las arteriolas por contracción, hiperplasia o fibrosis. Las vénulas no
tienen una cubierta de músculo liso, pero comparten la adventicia de la arteriola en los
cruces arteriovenosos. El engrosamiento de la pared arteriolar produce una muesca en la
vénula cuando pasa por debajo de la arteriola, o bien la vénula puede aparecer más elevada
cuando cruza sobre la arteriola.
• Clásicamente, el sistema KWB se divide en cuatro grados; esta clasificación morfológica ha
sido muy utilizada. Sin embargo, se ha propuesto una división más fisiopatológica que parece
más lógica. Esta clasificación consta de tres grados: leve, moderado y grave (Wong y Mitchell,
2004). En esta escala de clasificación, se han fusionado los grupos 1 y 2 del sistema
KWB.
Grado de
retinopatía Signos retinianos Asociaciones sistémicas
Ausencia Sin cambios detectables Ninguna
Leve Estrechamiento de arteriolas
retinianas, muescas
arteriovenosas, opacidad (en hilo
de cobre) de la pared arteriolar
Asociación débil con riesgo de accidente
cerebrovascular (ACV) clínicamente
significativo, ACV subclínico, cardiopatía
isquémica y muerte
Moderada Hemorragias (en mancha, punto o
llama), focos blancos
algodonosos, exudados duros y
microaneurismas
Fuerte asociación con ACV clínicamente
significativo, deterioro cognitivo y
muerte de origen cardiovascular
Maligna Parte de los síntomas anteriores
o todos, más edema de la papila
óptica (papiledema)
Fuerte asociación con muerte, la
presencia de papiledema requiere una
reducción rápida de la presión arterial
E
XPL
ORACI
ÓN Y HALLAZGOS
Capítulo 11 Ojos 285
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Compruebe la altura del párpado al cubrir el ojo. Para detectar el signo de la puesta de sol,
tumbe rápidamente al niño en decúbito desde la posición erecta y mire si se ve la esclera por
encima del iris (v. fig. 5-17, pág. 114). Este signo puede ser una variante normal en neonatos,
aunque también puede darse en bebés con hidrocefalia y lesiones del troncoencéfalo.
Observe la distancia entre los ojos, comprobando si están demasiado separados, o si presentan
hipertelorismo, lo que puede asociarse a defectos craneofaciales que a veces cursan con retraso
mental. El seudoestrabismo, debido a un aplanamiento de la raíz nasal o a pliegues del epicanto,
es una variante normal en lactantes descendientes de asiáticos o de nativos de americanos/amerindios, así como en algunos pacientes de raza blanca. El seudoestrabismo suele desaparecer hacia
el año de vida. Guíese por el reflejo luminoso corneal para diferenciar entre seudoestrabismo y
estrabismo. Cualquier asimetría del reflejo luminoso puede indicar un verdadero estrabismo o
hipertelorismo.
Inspeccione la esclera, la conjuntiva, la pupila y el iris de ambos ojos. Examine y compare el
diámetro de las córneas; si está aumentado, puede indicar glaucoma congénito. Los párpados del
recién nacido pueden estar hinchados o edematosos por traumatismo obstétrico (fig. 11-37), pero,
si además hay inflamación y secreción conjuntivales, podemos estar ante una oftalmía neonatal
(conjuntivitis bacteriana neonatal). La presencia de hiperemia, hemorragias, secreción o un
aspecto granular después del período neonatal puede indicar infección, alergia o traumatismo.
Inspeccione ambos iris y pupilas por si tienen forma irregular. El coloboma pupilar, o pupila en
ojo de cerradura, a menudo se asocia a otras anomalías congénitas. La aparición de manchas
blancas que siguen un patrón lineal en la circunferencia del iris, llamadas manchas de Brushfield,
es muy sugestiva de síndrome de Down.
Explore los PC II, III, IV y VI como se explica a continuación:
◆ Para explorar la visión de modo aproximado, observe la preferencia de la mirada del recién
nacido ante ciertos objetos. El lactante es capaz de enfocar y seguir una luz o una cara a lo
largo de unos 60˚.
◆ Explore el reflejo óptico de parpadeo iluminando los ojos del lactante con una luz intensa, ante
la que el niño cerrará los ojos rápidamente y flexionará la cabeza hacia atrás.
◆ El reflejo corneal se explora igual que en adultos.
El reflejo rojo debe valorarse bilateralmente en todos los neonatos. Observe si hay opacidades,
puntos oscuros o manchas blancas en el brillo circular rojizo. Las opacidades o interrupciones del
reflejo rojo pueden indicar cataratas congénitas, retinoblastoma u otra enfermedad ocular grave
(tabla 11-4).
Es difícil explorar el fondo de ojo en recién nacidos o lactantes pequeños, por lo que suele
esperarse hasta los 2-6 meses de vida, salvo en casos con riesgo de anomalía ocular congénita,
sospecha de abusos físicos (síndrome del bebé zarandeado) o traumatismos, o cuando sea necesario explorar una retinopatía del prematuro. Para visualizar correctamente el fondo de ojo, las
pupilas pueden dilatarse con midriáticos débiles en la sala de neonatología. Si los iris del recién
nacido son azules, normalmente bastará con una sola gota de un midriático poco potente; en ojos
de color oscuro, está indicado aplicar una segunda gota 5min después. El clorhidrato de ciclopentolato al 0,5% es un midriático muy utilizado.
NIÑOS
Inspeccione las estructuras oculares externas de los niños pequeños del mismo modo que se ha
descrito para los lactantes.
La agudeza visual se explora (si el niño colabora) con el juego de la E de Snellen, normalmente
hacia los 3 años de edad (v. fig. 3-17, pág. 66). El examinador señalará una línea de la escala de
optotipos mientras otra persona tapa un ojo del niño. Al igual que en los adultos, el niño se encontrará a unos 20 pies (6 m) de la escala. Deje que el niño practique un poco antes de realizar la
prueba. Pídale que señale con la mano o el dedo hacia qué dirección apuntan las patas de la «E».
Si el niño no lo entiende bien, puede dársele una tarjeta con una «E» grande y pedirle que la
coloque de forma que coincida con el optotipo señalado en la escala. Explore cada ojo por separado. Si el niño lleva gafas, la visión se examinará con y sin lentes correctoras, y los se anotarán
por separado.
Examine la agudeza visual del niño pequeño observando cómo actúa. Deje que juegue con
algún juguete en la sala de exploración y fíjese en su forma de apilar, construir o colocar objetos
dentro de otros. Los niños que hagan estas actividades sin dificultad tendrán al menos un ojo con
buena visión. La agudeza visual normal en niños de entre 3 y 5 años debe ser de 20/40 o mejor,
E
XPL
ORACI
ÓN Y HALLAZGOS
286 Capítulo 11 Ojos
mientras que a los 6 años alcanzará 20/30 o más; si la visión del niño está por debajo de estos
valores, debe ser remitido a un especialista para que lo estudie (American Academy of Pediatrics,
2003).
Cuando explore la agudeza visual en niños, debe anotar cualquier diferencia entre ambos ojos;
si esta es de dos o más líneas (p. ej., 20/25 y 20/40), el niño debe ser derivado al especialista.
La exploración de los movimientos extraoculares y de los PC III, IV y VI se realiza igual que
en los adultos. Sin embargo, puede ser necesario mantener la cabeza del niño derecha o utilizar
objetos llamativos como un oso de peluche para que el niño lo siga en los seis campos cardinales
de la mirada. La visión periférica puede explorarse en pacientes colaboradores; si el niño es
pequeño, puede preferir sentarse en el regazo de sus padres mientras se le explora.
Suele requerirse paciencia para conseguir que el niño colabore para un examen oftalmoscópico.
Los más pequeños a menudo no son capaces de mantener los ojos quietos enfocados en un objeto.
Tumbe al niño bocarriba en la camilla de exploración, con la cabeza cerca de un extremo, y realice
la oftalmoscopia de pie junto al cabecero, examinando el ojo izquierdo del niño con su ojo derecho,
y viceversa. No haga demasiada fuerza para abrir los párpados del niño, ya que así sólo conseguirá
que se resista. Recuerde que todos los hallazgos oftalmoscópicos estarán al revés. Mejor que mover
el oftalmoscopio para visualizar todas las zonas de la retina, limítese a explorar la papila, la fóvea
y los vasos que encuentre. A menudo será preferible que el paciente se siente en el regazo de uno
de sus padres; si se usa esta posición, explore al niño como si fuera un adulto.
Tabla 11-4 Recomendaciones para las revisiones oftalmológicas
en niños sanos
Edad recomendada Método de cribado
Criterios de derivación
al oftalmólogo
Recién nacido a 3 meses Reflejo rojo Anormal o asimétrico
Inspección de un posible
estrabismo constante
Anomalía estructural
6 meses a 1 año Fija y sigue con cada ojo Ausencia de fijación y seguimiento
en un bebé que colabore
Oclusión alternante No fija igual los objetos al tapar
cada ojo
Reflejo luminoso corneal Asimétrico
Reflejo rojo Anormal o asimétrico
Inspección de posible estrabismo Anomalía estructural
3 a 5 años Agudeza visuala /20 o peor, o dos líneas de
diferencia entre ambos ojos
Reflejo luminoso
corneal/cover-uncover
Asimétrico/movimientos de
refijación ocular
Estereoagudezab Incapacidad de distinguir
estereogramas de puntos
aleatorios o de Titmus
Reflejo rojo Anormal o asimétrico
Inspección Anomalía estructural
6 años o más Agudeza visuala 20/30 o peor, o 2 líneas de
diferencia entre ambos ojos
Reflejo luminoso corneal/prueba
de tapar-destapar
Asimétrico/movimientos de
refijación ocular
Estereoagudezab Ausencia de estereopsia
Reflejo rojo Anormal o asimétrico
Inspección Anomalía estructural
Nota: Estas recomendaciones están basadas en opiniones de expertos.
Copyright American Academy of Ophthalmology: Preferred Practice Pattern: Pediatric Eye Evaluations, 2003.
a
Figuras, letras, «E girada», u optotipos.
b
Opcional: Ramdom Dot E Game (RDE), Titmus Stereograms (Titmus Optical, Inc, Petersburg, VA), Randot
Stereograms (Stereo Optical Company, Inc, Chicago, IL).
ANOMALÍA
S
Capítulo 11 Ojos 287
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
MUJERES GESTANTES
El examen de la retina en una mujer embarazada puede servir para distinguir entre hipertensión
crónica e hipertensión gravídica. Puede verse tortuosidad vascular, esclerosis vascular, hemorragias
y exudados en pacientes con hipertensión de larga evolución. Sin embargo, en la paciente con
hipertensión gravídica hay un estrechamiento segmentario de las arteriolas con un aspecto húmedo
y brillante sugestivo de edema, si bien este hallazgo no es exclusivo de mujeres gestantes. Las
hemorragias y exudados son raros. Puede producirse un desprendimiento de retina que se resuelve
espontáneamente tras controlar la hipertensión.
Debido a la absorción sistémica, deben evitarse los fármacos ciclopléjicos y midriáticos, a
menos que exista alguna retinopatía. Si se ocluye el conducto nasolagrimal tras la instilación de
colirios, disminuirá su absorción sistémica.
Resúmenes de
exploración en
formato audio
Puede encontrar una revisión
de los pasos necesarios para llevar a
cabo una exploración física de los
ojos en http://evolve.
elsevier.com/Seidel, en formato PDF
imprimible u otros formatos
descargables.
Muestra de documentación
Ojos
SUBJETIVA
Hombre de 37 años con pérdida repentina e indolora de visión en el ojo derecho.Tiene
diabetes desde los 12 años de edad. Recibió tratamiento con láser por retinopatía hacía 2 años.
OBJETIVA
Agudeza visual Snellen de 20/40 en el ojo izquierdo y sólo de percepción de luz en el derecho.
Campo visual por confrontación normal en el ojo izquierdo. Movimientos extraoculares
normales y completos, sin nistagmo. Párpados y globos oculares simétricos.Ausencia de ptosis.
Cejas normales, sin edema u otras lesiones. Conjuntivas sonrosadas. Escleras blancas, sin
ictericia.Ausencia de secreción. Córnea transparente; reflejos corneales normales en ambos
ojos. Iris azules. Pupilas isocóricas y redondas, con reflejo fotomotor directo y consensuado
normal en ambas. La oftalmoscopia revela reflejo rojo en el ojo izquierdo, con papila bien
definida de color cremoso; no se observan pulsaciones venosas en la papila. La proporción de
arteriolas-vénulas es de 3:5, sin muescas ni alteraciones en los cruces. Múltiples cicatrices negras
de láser en la periferia.También se aprecian hemorragias en punto y exudados duros. La mácula
es amarillenta y no presenta lesiones. No se ve reflejo rojo ni la retina en el ojo derecho.
Para una muestra de documentación adicional, véase capítulo 26, págs. 794-797.
Anomalías
OJO EXTERNO
EXOFTALMOS
Protrusión del ojo por fuera de la órbita (fig. 11-38)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Puede deberse a aumento del contenido
orbitario
◆ La causa más común es la enfermedad de
Graves
◆ En la enfermedad de Graves se debe a
depósito anormal de tejido conectivo en
la órbita y los músculos extraoculares
◆ Bilateral o unilateral
◆ Si es unilateral, debe descartarse un
tumor retroorbitario
◆ Traumatismo que puede causar dislocación
total o parcial del ojo
◆ El grado de exoftalmos puede ser medido
con un exoftalmómetro, normalmente por
un oftalmólogo
Figura 11-38
Exoftalmos tiroideo. (Tomado de
Stein, Slatt, and Stein, 1994.)
ANOMALÍA
S
288 Capítulo 11 Ojos
EPIESCLERITIS
Inflamación de las capas superficiales de la esclera por delante de la inserción de los músculos rectos (fig. 11-39)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Fisiopatología poco conocida
◆ La mayoría de los casos son idiopáticos;
puede haber una enfermedad autoinmune
subyacente, como enfermedad de Crohn,
artritis reumatoide, lupus eritematoso
sistémico, panarteritis nudosa, artritis
psoriásica, gota, atopia, cuerpos extraños,
exposición química o infección
◆ Comienzo agudo con molestias leves a
moderadas o fotofobia
◆ Hiperemia indolora con o sin secreción
acuosa
◆ Hiperemia difusa o localizada de la
conjuntiva bulbar o elevación púrpura
de pocos milímetros
◆ Secreción acuosa
QUERATOPATÍA EN BANDA
Depósito de calcio en la córnea superficial (fig. 11-40)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Casi siempre en pacientes con afecciones
corneales crónicas
◆ Puede producirse en pacientes con
hipocalcemia, hiperparatiroidismo y, a
veces, en aquellos con insuficiencia renal
o sífilis
◆ Disminución de visión conforme avanza el
depósito
◆ Sensación de cuerpo extraño e irritación
◆ Línea justo por debajo de la pupila;
atraviesa la córnea, sin rodear el iris como
el arco senil
◆ Bandas horizontales grisáceas con áreas
oscuras en su interior que parecen agujeros
◆ Estos agujeros representan espacios por
los que los nervios corneales atraviesan la
membrana de Bowman hacia la superficie
epitelial
ÚLCERA CORNEAL
Defecto del epitelio y el estromal corneal (fig. 11-41)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Se asocia a conectivopatías, como
artritis reumatoide, síndrome de Sjögren o
una vasculitis sistémica (como lupus
eritematoso sistémico, granulomatosis de
Wegener, panarteritis nudosa) o se debe a
infección vírica (p. ej., virus del herpes
simple), infección bacteriana o desecación
por cierre palpebral incompleta o mala
función de la glándula lagrimal
◆ Las úlceras de origen vírico aparecen en
un epitelio corneal previamente íntegro
◆ Las úlceras bacterianas se originan tras
lesiones traumáticas del epitelio corneal
◆ El uso de lentes de contacto incrementa
el riesgo de ulceración bacteriana
◆ Otros factores de riesgo serían
traumatismos, afección de la superficie y
cirugía ocular
◆ Afectación variable de agudeza visual,
según la localización de la úlcera
◆ Inflamación e hiperemia de párpados
y conjuntiva
◆ Puede haber secreción purulenta
◆ La úlcera a menudo es redonda u
ovalada, con el borde bien definido y la
base irregular y grisácea
Figura 11-39
Epiescleritis. (Tomado de Lemmi and
Lemmi, 2009.)
Figura 11-40
Queratopatía en banda. (Por cortesía de John
W. Payne, MD, The Wilmer Ophthalmological
Institute, The Johns Hopkins University and
Hospital, Baltimore, MD.)
Figura 11-41
Úlcera corneal en el cuadrante
temporal inferior que se tiñe con
rosa de Bengala. (Por cortesía de John
W. Payne, MD, The Wilmer
Ophthalmological Institute, The Johns
Hopkins University and Hospital,
Baltimore, MD.)
ANOMALÍA
S
Capítulo 11 Ojos 289
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
MÚSCULOS EXTRAOCULARES
ESTRABISMO
Los dos ojos no enfocan un objeto simultáneamente, aunque ambos pueden enfocar (v. fig. 11-24)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Puede ser paralítico, por lesión de uno o
más músculos extraoculares o sus nervios
◆ Puede no ser paralítico, sin debilidad
muscular primaria
◆ Puede ser un signo de hipertensión
craneal
◆ El PC III es especialmente vulnerable en
casos de edema cerebral
◆ Mala visión ◆ Si hay lesión del nervio de un músculo
extraocular, el ojo no se moverá en la
dirección controlada por dicho músculo;
por ejemplo, si hay parálisis del PC VI
derecho, el ojo derecho no se moverá
temporalmente
◆ Se detecta haciendo que el paciente
observe un objeto cercano; cuando se
tapa un ojo, el otro se moverá para
enfocar el objeto si el ojo ocluido era el
dominante (v. fig. 11-24)
OJO INTERNO
SÍNDROME DE HORNER
Interrupción de la inervación simpática del ojo
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Produce la tríada de miosis, ptosis
leve y anhidrosis hemifacial ipsolaterales
(fig. 11-42)
◆ Puede ser congénito, adquirido o
hereditario (autosómico dominante)
◆ Puede deberse a lesiones de la neurona
primaria, ictus, traumatismo del plexo
braquial, tumores, aneurisma carotídeo
desecante o traumatismo quirúrgico
◆ Los síntomas dependen de la causa ◆ La ptosis es sutil, y se aprecia porque
la cantidad de iris visible en la parte
superior es mayor en el otro ojo
◆ La pupila en el lado afectado puede estar
redonda y contraída
◆ Anisocoria (diferencia del tamaño pupilar)
mayor en penumbra
◆ La pupila afectada se dilata más despacio
que la pupila normal (retraso de
dilatación)
◆ Piel seca en la misma mitad de la cara
que la pupila afectada
Figura 11-42
Síndrome de Horner (ojo derecho). (Por
cortesía de Shannath Merbs, MD, PhD, The
Wilmer Ophthalmological Institute, The Johns
Hopkins University and Hospital, Baltimore, MD.)
ANOMALÍA
S
290 Capítulo 11 Ojos
CATARATAS
Opacidad del cristalino (fig. 11-43)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Casi siempre por desnaturalización de
las proteínas del cristalino a causa del
envejecimiento
◆ Las cataratas seniles suelen ser centrales
◆ Pueden aparecer cataratas periféricas en
el hipoparatiroidismo
◆ Algunos fármacos como los corticoides
pueden causar cataratas
◆ Las cataratas congénitas pueden deberse
a defectos genéticos, rubéola maternal u
otras fetopatías durante el primer
trimestre del embarazo
◆ Visión borrosa o con niebla
◆ Colores apagados
◆ Puede haber deslumbramiento por faros,
bombillas o luz solar
◆ Pueden verse halos alrededor de las luces
◆ Mala visión nocturna o diplopía
◆ Cambios de graduación de gafas
frecuentes
◆ Opacificación del cristalino, que a menudo
se aprecia a simple vista
RETINOPATÍA DIABÉTICA (DE FONDO)
Hemorragias puntiformes o microaneurismas y exudados duros y blandos
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Los exudados duros proceden de una
trasudación de lípidos a través de
capilares hiperpermeables
◆ Los exudados blandos se deben a infartos
de la capa de fibras nerviosas (fig. 11-44)
◆ En fases iniciales el paciente está
asintomático
◆ Visión borrosa, distorsión o pérdida de
agudeza visual en fases más avanzadas
◆ En la oftalmoscopia, vasos sanguíneos con
dilataciones saculares (microaneurismas)
◆ Manchas hemorrágicas en la propia retina
◆ Diminutas manchas amarillas de exudados
duros
Figura 11-43
A. Catarata diabética en copos de nieve. B. Catarata senil.
(Tomado de Donaldson, 1976.)
Figura 11-44
Retinopatía diabética de fondo.
Obsérvense las hemorragias en llama
y en punto-mancha, los focos blancos
algodonosos y los microaneurismas.
(Tomado de Yannuzzi et al. , 1995; por
cortesía de Drs. George Blankenship and
Everett Ai and the Diabetes 2000
Program, St. Louis, MO.)
ANOMALÍA
S
Capítulo 11 Ojos 291
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
RETINOPATÍA DIABÉTICA (PROLIFERATIVA)
Aparición de neovasos secundarios a anoxia (fig. 11-45)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Vasos que crecen desde la retina hacia el
vítreo
◆ Pueden aparecer en la retina periférica o
en la propia papila
◆ Los neovasos son más frágiles que los
vasos sanos y tienden a sangrar
◆ La hemorragia a partir de estos vasos es
una causa importante de ceguera en
pacientes diabéticos
◆ El tratamiento con láser a menudo puede
controlar la neovascularización y evitar la
ceguera
◆ Generalmente asintomática
◆ Moscas volantes, visión borrosa o pérdida
progresiva de agudeza visual en fases
avanzadas
◆ Para visualizar estos vasos, a menudo
hay que ajustar la lente dióptrica del
oftalmoscopio
◆ También puede observarse hemorragia
vítrea
LIPIDEMIA RETINIANA
Aparece cuando los niveles plasmáticos de triglicéridos superan los 2.000 mg/dl (fig. 11-46)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Se ve en la cetoacidosis diabética y en
algunos estados de hiperlipidemia
◆ Hipertrigliceridemia
◆ Sin síntomas visuales
◆ Cambios en el fondo de ojo periférico
en fases precoces
◆ Al principio los vasos tienen un color
rosa-salmón; al aumentar los niveles de
triglicéridos, se vuelven blanquecinos
◆ Las alteraciones mejoran al normalizarse
los niveles de triglicéridos
Figura 11-45
Retinopatía diabética proliferativa.
(Por cortesía de John W. Payne, MD, The
Wilmer Ophthalmological Institute, The
Johns Hopkins University and Hospital,
Baltimore, MD.)
Figura 11-46
Lipidemia retiniana. (Tomado de
Newell, 1996.)
ANOMALÍA
S
292 Capítulo 11 Ojos
RETINITIS PIGMENTARIA
Enfermedad normalmente autosómica recesiva con muerte celular, sobre todo de bastones, por defectos genéticos
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ El síntoma más precoz es la ceguera
nocturna
◆ Visión en túnel o choques con el
mobiliario
◆ La pérdida de visión es indolora y
empeora a lo largo de años o décadas
◆ Exploración normal en fases iniciales
◆ La atrofia óptica con palidez cérea, el
estrechamiento arteriolar y la
pigmentación en «espículas óseas» son los
signos de enfermedad avanzada (fig. 11-47)
GLAUCOMA
Enfermedad del nervio óptico con muerte de sus neuronas que produce un aspecto típico de la papila (aumento de la excavación)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Puede ser de agudo, con gran aumento de
la presión intraocular si el iris bloquea el
drenaje del humor acuoso de la cámara
anterior
◆ En el glaucoma crónico, que es el más
frecuente, no hay síntomas salvo pérdida
gradual de visión periférica durante años;
puede pasar desapercibida hasta que ya
está muy avanzada
◆ El glaucoma agudo se caracteriza por dolor
ocular intenso, visión borrosa, halos
alrededor de las luces, ojo rojo y pupila
dilatada
◆ A veces los pacientes refieren dolor de
estómago, náuseas y vómitos
◆ Puede verse la lesión del nervio óptico
mediante oftalmoscopia con la pupila
dilatada (v. fig. 11-32)
◆ La campimetría puede mostrar pérdida
de visión periférica
Figura 11-47
Retinitis pigmentaria. A. Atrofia óptica y estrechamiento arteriolar. B. La clásica
pigmentación en «espículas óseas» en la retina periférica. (Por cortesía de John W. Payne,
MD, The Wilmer Ophthalmological Institute, The Johns Hopkins University and Hospital,
Baltimore, MD.)
ANOMALÍA
S
Capítulo 11 Ojos 293
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CORIORRETINITIS
Proceso inflamatorio que afecta a la coroides y la retina
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ La causa más frecuente es el tratamiento
con láser de la retinopatía diabética,
aunque también puede verse en
infecciones como histoplasmosis,
citomegalovirus, toxoplasmosis o rubéola
congénita
◆ Pueden servir para identificar la causa,
como histoplasmosis tras limpiar cajas
para heces de gatos
◆ Lesión bien definida, generalmente blanca
amarillenta que adquiere un punteado
pigmentado en fases avanzadas hasta
formar una cicatriz coriorretiniana
(fig. 11-48)
◆ Personas con una lesión grande pueden
presentar un defecto del campo visual
◆ Las cicatrices coriorretinianas pueden
confundirse con manchas blanquecinas
por persistencia de mielina, si bien
esta no causa defectos de campo visual
(v. fig. 11-30)
CAMPOS VISUALES
DEFECTOS CAMPIMÉTRICOS
Visión defectuosa o ceguera de un ojo
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Pueden deberse a cambios
degenerativos intraoculares (p. ej.,
catarata) o a lesión del nervio óptico
por delante del quiasma (figs. 11-49, 1,
y 11-50, A)
◆ La causa más común es la interrupción
de la irrigación del nervio óptico (v. figs.
11-49, 1, y 11-50, A)
◆ La hemianopsia bitemporal (figs. 11-49, 2,
y 11-50, B) es secundaria a una lesión
del quiasma óptico, generalmente por un
tumor hipofisario
◆ La hemianopsia homónima puede
deberse a lesiones de las radiaciones
ópticas a cada lado del cerebro por
detrás del quiasma óptico (figs. 11-49, 3,
y 11-50, C)
◆ Visión defectuosa o ceguera ◆ Defectos campimétricos (v. fig. 11-50)
Figura 11-48
Parches de coriorretinitis
adyacentes a la papila óptica.
(Tomado de Stein et al., 1994.)
Figura 11-49
Localización de lesiones que causan pérdida de visión.
1. Ceguera total del ojo izquierdo. 2. Hemianopsia
bitemporal. 3. Hemianopsia homónima izquierda. Figura 11-50
Campos visuales correspondientes a
las lesiones mostradas en la figura
11-49. A. Ceguera total del ojo
izquierdo. B. Hemianopsia bitemporal.
C. Hemianopsia homónima izquierda.
(Modificado de Stein et al., 1994.)
ANOMALÍA
S
294 Capítulo 11 Ojos
NIÑOS
RETINOBLASTOMA
Tumor embrionario maligno que se forma en la retina
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Normalmente durante los primeros
2 años de vida
◆ Se transmite con patrón autosómico
dominante o por una mutación
cromosómica
◆ Historia familiar detallada de posible
retinoblastoma
◆ Reflejo blanco en las fotografías
◆ El signo inicial es la leucocoria o pupila
blanca (también llamada reflejo en ojo de
gato) en lugar del reflejo rojo habitual
◆ Tumoración mal definida que surge de la
retina en la oftalmoscopia; puede haber
áreas de color tiza por calcificación
(fig. 11-51)
RETINOPATÍA DEL PREMATURO
Detención de la progresión normal de los vasos retinianos en un recién nacido prematuro
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Produce proliferación anormal de vasos
sanguíneos (neovascularización)
◆ La retinopatía del prematuro (ROP) afecta
aproximadamente al 35% de los bebés
prematuros con peso al nacer igual o
inferior a 1.250g, al 46% con peso de
1.000 g o menos, y hasta al 60% con peso
menor de 750 g
◆ Prematuridad
◆ Puede ser leve, sin defectos visuales, o
existir un defecto de refracción, ambliopía
o progresión hasta que se produce el
desprendimiento de la retina y ceguera
◆ Vasos sanguíneos rectificados y desviados
temporalmente en la oftalmoscopia
(fig. 11-52)
◆ Derivar para cribado a los bebés con:
◆ Peso al nacer inferior a 1.500g
◆ Edad gestacional por debajo de
32 semanas
◆ Peso al nacer entre 1.500 y 2.000g con
evolución clínica inestable
Figura 11-51
Retinoblastoma, el tumor
retiniano más frecuente en niños.
(Tomado de Stein et al., 1994.)
Figura 11-52
Retinopatía del prematuro. Se aprecian
lesiones en el polo posterior del ojo
izquierdo en la fase cicatricial de la
enfermedad, con tracción sobre la retina
del polo posterior. (Por cortesía de John W.
Payne, MD, The Wilmer Ophthalmological
Institute, The Johns Hopkins University and
Hospital, Baltimore, MD.)
ANOMALÍA
S
Capítulo 11 Ojos 295
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
HEMORRAGIAS RETINIANAS EN LACTANTES
Se ve en casos de síndrome del bebé zarandeado
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
◆ Suelen ser bilaterales ◆ Sospecha de abusos físicos ◆ Es necesario el examen oftalmoscópico en
midriasis para detectar las hemorragias
retinianas (fig. 11-53)
Figura 11-53
Se ven múltiples hemorragias retinianas en
la exploración oftalmoscópica de este
lactante víctima de un síndrome de bebé
zarandeado. (Por cortesía de Daniel Garibaldi,
MD, The Wilmer Ophthalmological Institute, The
Johns Hopkins University and Hospital,
Baltimore, MD.)
296
Capítulo
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Es mucha la información sobre las vías respiratorias y digestivas que puede deducirse de la
exploración de sus orificios accesibles: los oídos, la nariz, la boca y la garganta. Los sentidos del
olfato, del oído, del equilibrio y del gusto se asocian, asimismo, a los oídos, a la nariz y a la boca.
Oídos, nariz
y garganta 12
Capítulo
Media Link
Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos
útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.
Sinopsis de exploración física
A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios para llevar a cabo una exploración física de los oídos, la
nariz y la garganta. Estos procedimientos se explican detalladamente en este capítulo y están disponibles en
(http://evolve.elsevier.com/Seidel) en formato PDF imprimible o en formatos descargables para PDA, iPod o Smartphone.
OÍDOS
1. Inspeccione las orejas y el área mastoidea para evaluar los
siguientes aspectos (v. pág. 307):
• Tamaño
• Forma
• Simetría
• Puntos de referencia
• Color
• Posición
• Deformidades o lesiones
2. Palpe las orejas y el área mastoidea, percibiendo lo siguiente
(v. pág. 308):
• Sensibilidad dolorosa
• Inflamación
• Nódulos
3. Inspeccione el conducto auditivo con un otoscopio, percibiendo
lo siguiente (págs. 308-309):
• Presencia de cerumen
• Color
• Lesiones
• Secreción
• Cuerpos extraños
4. Inspeccione la membrana timpánica para evaluar lo siguiente
(v. págs. 309-310):
• Puntos de referencia
• Color
• Contorno
• Perforaciones
• Movilidad
5. Evalúe la audición a través de los siguientes medios (v. págs. 310-311):
• Respuesta a las preguntas durante la anamnesis
• Respuesta a la voz susurrada
• Respuesta al diapasón para determinar la conducción aérea y ósea
• Audios y videos de exploración física
• Impresos para la práctica: guías para la
educación del paciente
• Guías de evaluación
• Listas de comprobación de los antecedentes
y de la exploración física
• Pruebas interactivas
• Cuadros de información clínica
• Guías de factores de riesgo
• Resúmenes de exploración descargables
para PDA, imprimibles y en formato audio
• Calculadoras instantáneas
A
NATO
MÍA Y FISIOLO
GÍA
Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 297
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
NARIZ Y SENOS
1. Inspeccione la nariz externa percibiendo los siguientes aspectos
(v. pág. 312):
• Forma
• Tamaño
• Color
• Orificios nasales
2. Palpe el puente y los tejidos blandos de la nariz, percibiendo lo
siguiente (v. pág. 312):
• Sensibilidad dolorosa
• Desplazamiento del cartílago y el hueso
• Masas
3. Evalúe la permeabilidad de los orificios nasales (v. pág. 312).
4. Inspeccione la mucosa y el tabique nasal para valorar lo siguiente
(v. pág. 312):
• Color
• Alineación
• Secreción
• Sellado de los cornetes
• Perforación
5. Inspeccione el área de los senos frontales y maxilares para detectar una posible inflamación (v. pág. 313).
6. Palpe el área de los senos frontal y maxilar para evaluar lo
siguiente (v. pág. 313):
• Sensibilidad o dolor
• Inflamación
BOCA
1. Inspeccione y palpe los labios para determinar lo siguiente
(v. págs. 313-314):
• Simetría
• Color
• Edema
2. Inspeccione los dientes para evaluar lo siguiente (v. págs. 314-315):
• Oclusión
• Caries
• Caída de dientes o piezas dentales faltantes
• Anomalías superficiales
3. Inspeccione y palpe las encías para valorar lo siguiente
(v. págs. 314-316):
• Color
• Lesiones
• Sensibilidad dolorosa
4. Inspeccione la lengua y la mucosa oral para evaluar lo siguiente
(v. págs. 316-317):
• Color
• Simetría
• Inflamación
• Ulceraciones
5. Valore la función del par craneal XII (hipogloso) (v. pág. 316).
6. Palpe la lengua (v. pág. 318).
7. Inspeccione el paladar y la úvula (v. pág. 318).
8. Inspeccione las características orofaríngeas de las amígdalas y la
pared posterior de la faringe (v. pág. 319).
9. Induzca el reflejo nauseoso (pares craneales IX y X) (v. pág. 319).
Sinopsis de exploración física (cont.)
Oídos Y Audición
El oído es el órgano sensorial a través del cual se realiza la identificación, localización e interpretación de los sonidos, y contribuye también al mantenimiento del equilibrio. Se divide en oído
externo, medio e interno (figs. 12-1 y 12-2).
El oído externo, del que forman parte la oreja (o pabellón auditivo) y el conducto auditivo
externo, presenta una piel recubierta de cartílago. La oreja, que se expande ligeramente desde el
cráneo hacia fuera, se dispone en un plano casi vertical. En la figura 12-3 se representan sus
puntos de referencia anatómicos.
El conducto auditivo externo es un canal en forma de S que comunica con el oído medio; en
los adultos mide aproximadamente 2,5 cm. Su estructura ósea y cartilaginosa está cubierta de una
piel fina y sensible. Este revestimiento del conducto está protegido por cerumen, secretado por
glándulas apocrinas en el tercio distal del conducto. El cerumen aporta un pH ácido, que inhibe
el crecimiento de microorganismos (Whitman, 2004).
El oído medio es una cavidad llena de aire en el hueso temporal. Contiene los huesecillos, tras
pequeños huesos interconectados (martillo, yunque y estribo) que transmiten el sonido desde la
membrana timpánica a la ventana oval del oído interno. Las células llenas de aire del área mastoidea del hueso temporal se hallan en continuidad con el oído medio. La membrana del tímpano,
rodeada de una formación anular densa (anillo), separa el oído externo del medio. Es cóncava y
está en contacto en su parte central (ombligo) con el martillo. La membrana es translúcida, por
lo que permite la visualización del oído medio, incluido el martillo. Su posición oblicua con
respecto al conducto auditivo y su forma cónica son responsables del reflejo luminoso con forma
A
NATO
MÍA Y FISIOLO
GÍA
298 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta
triangular. La mayor parte de la membrana timpánica se mantiene tensa (porción tensa), aunque
la parte superior (porción flácida) es más laxa (fig. 12-4).
La mucosa del oído medio produce una pequeña cantidad de moco, que es rápidamente eliminada por la acción ciliar de la trompa de Eustaquio, un trayecto óseo, fibroso y cartilaginoso
que une el oído medio con la nasofaringe. La trompa de Eustaquio drena la cara posterior del
cornete inferior de la nariz. Los músculos abren brevemente esta vía (durante la deglución, el
bostezo o el estornudo) para igualar la presión del oído medio a la presión atmosférica y para,
simultáneamente, eliminar el moco del oído medio. La equiparación de la presión en este permite
que la membrana timpánica vibre libremente.
Figura 12-1
Sección transversal de los oídos externo, medio e interno en
relación con las demás estructuras de la cabeza y de la cara.
Figura 12-2
Anatomía del oído.
Figura 12-3
Estructuras anatómicas de la oreja. El hélix es el borde
prominente externo, mientras que el antihélix es el
área paralela y anterior al hélix. La concha es la cavidad
profunda que contiene el meato del conducto auditivo.
El trago es la protuberancia situada en oposición
anterior a dicho conducto, mientras que el antitrago es
la localizada en el antihélix, en oposición al trago. El
lóbulo es la parte blanda que cuelga de la parte
inferior de la oreja.
Figura 12-4
Puntos de referencia estructurales de la membrana del tímpano derecha en
relación con una esfera de reloj.
A
NATO
MÍA Y FISIOLO
GÍA
Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 299
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El oído interno es una cavidad curvada membranosa localizada en el interior de un laberinto
óseo, formado por el vestíbulo, los canales semicirculares y el caracol o cóclea. El caracol es una
estructura espiral que contiene el órgano de Corti y transmite los impulsos sonoros al par craneal VIII.
Los canales semicirculares contienen los órganos terminales de la función vestibular. Los receptores
del equilibrio contenidos en los canales semicirculares y el vestíbulo del oído interno responden
a los cambios de dirección del movimiento y envían señales al cerebelo para el mantenimiento del
equilibrio.
La audición es la interpretación de las ondas sonoras por parte del cerebro. Dichas ondas se
desplazan a través del conducto auditivo interno y golpean la membrana del tímpano, que entra
en vibración. El martillo, unido a la membrana timpánica y a los huesecillos conectados a él en
serie, el yunque y el estribo, entran también en estado vibratorio. Las vibraciones pasan a través
del estribo a la membrana oval del oído interno (v. fig. 12-2). El movimiento de la ventana oval
induce a su vez movimiento del líquido endolinfático coclear, que se transmite a la ventana
redonda, donde se disipa. Las células pilosas del órgano de Corti detectan las vibraciones sonoras
y envían la información a la división auditiva del par craneal VIII. Estos impulsos son transmitidos
al lóbulo temporal del cerebro para ser interpretados. Las vibraciones sonoras también pueden
transmitirse directamente al oído interno a través del hueso.
Nariz, Nasofaringe Y Senos
La nariz y la nasofaringe sirven para identificar los olores, aportan la vía de paso para el aire inspirado, humidifican, filtran y calientan el aire inspirado, y aportan resonancia al aire de la laringe.
La nariz externa está formada por hueso y cartílago recubiertos de piel. Los orificios nasales, las
aberturas anteriores de la nariz, están rodeadas por las alas cartilaginosas de la nariz y la columela.
Los huesos frontal y maxilar forman el puente de la nariz (fig. 12-5).
El suelo nasal están formado por el paladar duro y blando, mientras que el techo lo constituyen
los huesos frontal y esfenoides. La nariz interna está revestida por una membrana mucosa vascular
con un recubrimiento grueso de pelos y secreciones mucosas, que retienen los residuos y bacterias
del aire inspirado a la nasofaringe para la deglución o la expectoración. El moco contiene inmunoglobulinas y enzimas, que sirven como protección ante posibles infecciones. Los receptores del
olfato se sitúan en el epitelio olfatorio.
La nariz interna queda dividida por el tabique nasal en dos cavidades: los vestíbulos. El aire
inspirado entra en la nariz a través de los orificios nasales y pasa a través de los vestíbulos a las
coanas, aperturas posteriores que dan acceso a la nasofaringe. La lámina cribosa, que alberga las
terminaciones sensoriales del nervio olfatorio, se localiza en el techo de la nariz. El plexo de
Kiesselbach, constituido por la convergencia de un conjunto de arterias y venas pequeñas y frágiles,
se localiza en la porción anterior del tabique. Las adenoides se ubican en la pared posterior de la
nasofaringe (fig. 12-6).
Figura 12-5
Estructuras anatómicas de la nariz externa.
Figura 12-6
Sección transversal de las estructuras anatómicas de la nariz y la
nasofaringe.
A
NATO
MÍA Y FISIOLO
GÍA
300 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta
Los cornetes nasales, estructuras óseas curvas paralelas recubiertas de membrana mucosa
vascular, forman las paredes laterales de la nariz y protruyen hacia la cavidad nasal. Aumentan la
superficie nasal para calentar, humidificar y filtrar el aire inspirado. Cada uno de los meatos
situados por debajo de cada cornete se designa en función del cornete correspondiente. El meato
inferior drena el conducto nasolagrimal, el meato medial, los senos paranasales, y el meato superior,
el seno etmoidal posterior.
Los senos paranasales están llenos de aire y son extensiones emparejadas de las cavidades
nasales en los huesos del cráneo. Están revestidos por membranas mucosas y cilios que hacen pasar
las secreciones a través de los conductos excretores. Sus aberturas al meato medial de la cavidad
nasal se obstruyen con facilidad.
Sólo los senos maxilares y frontales son accesibles para su exploración física. Los senos maxilares
se sitúan a lo largo de la pared lateral de la cavidad nasal en el hueso maxilar. Por su parte, los senos
frontales se ubican en el hueso frontal, por encima de las cavidades nasales. Los senos etmoidales
están por detrás de los frontales, próximos a la porción superior de la cavidad nasal. Por último,
los esfenoidales se sitúan en profundidad en el cráneo, por detrás de los etmoidales (fig. 12-7).
Boca Y Orofaringe
La boca y la orofaringe emiten aire para la vocalización y la espiración no nasal: constituyen el
conducto de paso del alimento, de los líquidos y de la saliva (tanto deglutidos como vomitados);
inician la digestión mediante la masticación de los alimentos y la secreción de las glándulas salivales, e identifican los sabores. La cavidad oral está dividida entre la boca y el vestíbulo, el espacio
comprendido entre la mucosa oral y la superficie externa de los dientes y las encías. La boca, en
la que se alojan la lengua, los dientes y las encías, es la abertura anterior de la orofaringe. El arco
óseo, constituido por los paladares duro y blando fibroso, forma el techo de la boca. La úvula
cuelga desde el borde posterior del paladar blando (fig. 12-8).
Por su parte, el tejido laxo y móvil que cubre el hueso de la mandíbula forma el suelo de la
boca. La lengua está fijada en la parte posterior de la cavidad oral por su base y al suelo de la boca
por el frenillo. La superficie dorsal de la lengua se encuentra recubierta por una membrana mucosa
gruesa, que da soporte a las papilas filiformes. La superficie ventral presenta venas visibles y
pliegues fimbriados, que son surcos de la membrana mucosa delgada (fig. 12-9). Las papilas
gustativas, sensibles a las sensaciones primarias de sabor (ácido, dulce, salado y amargo), se
localizan en áreas específicas de la lengua.
Las glándulas salivales parótidas, submandibulares y sublinguales se localizan en tejidos que
rodean la cavidad oral. La saliva que secretan inicia la digestión y humedece la mucosa. Los conductos de Stensen son vías de salida de las glándulas parótidas que se abren a la mucosa oral en
oposición al segundo molar a cada lado del maxilar superior. Los conductos de Wharton, vías de
salida de las glándulas submandibulares, se abren a los lados del frenillo lingual. Por último, las
glándulas sublinguales presentan varios conductos situados a lo largo de los pliegues sublinguales.
Las encías, constituidas por tejido fibroso recubierto de membrana mucosa, están unidas
directamente a los dientes, así como al maxilar superior y a la mandíbula. Las raíces de los dientes
se encuentran adheridas a los surcos alveolares del maxilar superior y a la mandíbula. Las
Figura 12-7
Vista anterior de los senos
frontales. A. Niño de 6 años.
B. Adulto.
A
NATO
MÍA Y FISIOLO
GÍA
Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 301
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
coronas dentales, recubiertas de esmalte, son visibles en la exploración. Los adultos suelen tener
32 piezas dentales (fig. 12-10).
La orofaringe, situada en continuidad de la nasofaringe, aunque por debajo de ella, está
separada de la boca por los pilares amigdalinos bilaterales anterior y posterior. Las amígdalas,
localizadas en la cavidad entre dichos pilares, presentan criptas en las que se acumulan residuos
celulares y partículas de alimento.
La deglución orofaríngea se inicia cuando el alimento es forzado por la lengua hacia la faringe.
Los músculos faríngeos se contraen y evitan el movimiento del alimento hacia la nasofaringe,
mientras que la respiración se inhibe cuando la epiglotis se cierra. A continuación, el alimento es
impulsado hacia el esófago.
Lactantes Y Niños
Debido a que el desarrollo del oído interno se produce durante el tercer trimestre del embarazo,
las lesiones del feto durante este período pueden deteriorar la función auditiva. El conducto
auditivo externo del lactante es más corto que el del adulto y presenta una curvatura ascendente.
La trompa de Falopio del lactante es proporcionalmente más ancha, más corta y más horizontal
que la del adulto, lo que permite un reflujo más fácil de las secreciones nasofaríngeas. A medida
que el niño crece, la trompa de Eustaquio se alarga y su orificio faríngeo se desplaza en sentido
inferior. El crecimiento de tejido linfático, y específicamente de las adenoides, puede ocluir la
trompa de Eustaquio e interferir en la aireación del oído medio.
Aunque los senos maxilares y etmoidales están presentes en el nacimiento, en ese momento
son muy pequeños. Los senos frontales y esfenoidales comienzan a desarrollarse en torno a los
3 años de edad y completan su progresión hacia el final de la adolescencia. No obstante, ya son lo
suficientemente grandes como para infectarse en la primera infancia (Leung y Kellner, 2004).
La salivación aumenta a los 3 años de edad y, desde entonces, el niño babea más hasta que
aprende a tragar. Los 20 dientes deciduos suelen erupcionar entre los 6 y los 24 meses de edad
(v. fig. 12-10). Con frecuencia la erupción se produce antes en las niñas que en los niños, y en los
que son de raza negra antes que en los blancos (Wright, 2000). La dentadura permanente comienza
Vídeo/animación
Puede encontrar un una
animación sobre la
anatomía de la faringe en
Figura 12-8
Estructuras anatómicas de la cavidad oral.
Figura 12-9
Puntos de referencia de la superficie dorsal de la lengua.
A
NATO
MÍA Y FISIOLO
GÍA
302 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta
a formarse en la mandíbula en torno a los 6 meses de vida. La presión de estos dientes causa la reabsorción
de las raíces de los dientes deciduos hasta que se desprende la corona. La erupción de los dientes permanentes comienza en torno a los 6 años y se completa a los 14 o 15 en la mayor parte de las razas.
Mujeres Gestantes
Los niveles elevados de estrógenos producen aumento de la vascularización de las vías respiratorias
altas. Los capilares de la nariz, la faringe y la trompa de Eustaquio se hinchan, dando lugar a síntomas de oclusión nasal, deterioro del olfato, epistaxis, sensación de plenitud en los oídos y pérdida
de audición. También pueden producirse un incremento de la vascularización y proliferación de
tejido conjuntivo en las encías. Asimismo, los cambios laríngeos son inducidos hormonalmente, por
lo que puede registrarse carraspera, voz profunda o quebrada, cambios vocales o tos persistente.
Adultos Mayores
En torno a un tercio de los adultos mayores de 65 años experimentan pérdida de audición
(Huether y Defriez, 2006). La relacionada con la edad se asocia a degeneración de las células pilosas
del órgano de Corti, pérdida de neuronas auditivas corticales y del órgano de Corti, degeneración
de la membrana conductora coclear y disminución de la vascularización del caracol. La pérdida
de audición neurosensorial se produce en, primer lugar, para los sonidos de alta frecuencia y va
progresando hasta afectar también a los de frecuencia baja. La falta de percepción de estos últimos
suele interferir en la comprensión del habla y en la localización del sonido. La capacidad para
localizar el sonido también disminuye con la edad. La pérdida de audición conductiva puede
deberse a un exceso en el depósito de células óseas en la cadena de huesecillos, lo que produce
fijación del estribo en la venta oval, impactación de cerumen o membrana timpánica esclerótica.
Figura 12-10
A. Dentición decidua con su secuencia de erupción. B. Dentición permanente con su secuencia
de erupción.
Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 303
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REVISIÓN DE LOS
A
N
TECEDEN
TES RELACI
O
N
A
D
O
S
El deterioro del sentido del olfato se debe a una pérdida de neuronas sensitivas olfatorias, la cual
se inicia en torno a los 60 años de edad. El sentido del gusto comienza a deteriorarse a partir de los
50 años, cuando empiezan a disminuir el número de papilas gustativas y la secreción de las glándulas
salivales, por lo que se reduce, asimismo, la percepción de las sensaciones dulces (Huether y Defriez,
2006). No obstante, la variabilidad en el grado de deterioro del olfato y del gusto es amplia.
La formación de cartílago en los oídos y en la nariz continúa, lo que conduce a que las orejas y
la nariz se hagan más prominentes. Los tejidos blandos de la boca cambian a medida que el revestimiento granular de los labios y de las mejillas se hace más pronunciado. El tejido gingival puede
retraerse y hacerse más vulnerable a los traumatismos, lo que da lugar a que los dientes se erosionen
más en la línea gingival. La lengua se torna más fisurada. Los adultos mayores pueden ver alterada
la función de la lengua, lo que induce problemas de deglución. En ocasiones, la producción de saliva
disminuye como consecuencia de enfermedades o por el uso de fármacos (p. ej., anticolinérgicos o
diuréticos). La pérdida de piezas dentales contribuye a la introducción de cambios en la dieta o a
maloclusión y dificulta la masticación. La sensibilidad a los olores y los sabores disminuye.
REVISIÓN DE LOS ANTECEDENTES RELACIONADOS
Para cada uno de los trastornos examinados en la presente sección, se enumeran una serie de puntos
a considerar en los antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas a las preguntas referidas
a dichos puntos ofrecen elementos que ayudan a evaluar el estado del paciente y permiten orientar
la exploración física. Asimismo, para cada área se destacan preguntas que aluden al uso de fármacos
(preparados con y sin prescripción), así como los tratamientos complementarios y alternativos.
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
◆ Vértigo (falsa sensación de movimiento)
◆ Momento del inicio, momento del día en el que se produce, duración de los ataques, circunstancias de los mismos, ataques pasados
◆ Descripción de la sensación (movimiento alternativo o rotatorio; percepción de que la
habitación se mueve o de giro del paciente), cambio en la percepción espacial al darse la
vuelta en la cama o al torcer la cabeza; mejores y peores posturas
◆ Síntomas asociados: náuseas, vómitos, acúfenos, cambios auditivos, cefalea, doble visión,
taponamiento de los oídos
◆ Inestabilidad, pérdida del equilibrio, caídas
◆ Fármacos: ototóxicos como aminoglucósidos, gentamicina, estreptomicina, ácido acetilsalicílico o furosemida; agentes que inducen retención de sales, como los corticoesteroides
◆ Dolor de oídos
◆ Inicio, duración y evolución
◆ Infección de las vías respiratorias altas concurrente, práctica frecuente de natación, traumatismo craneal, síntomas relacionados en la boca, los dientes, los senos, la garganta o la
articulación temporomandibular
◆ Síntomas asociados: dolor, fiebre, secreción (p. ej., cérea, serosa, mucoide, purulenta, sanguinolenta), prurito, pérdida de audición, pitidos en los oídos, vértigo, asociación con
práctica del buceo o vuelos en avión
◆ Método de limpieza del conducto auditivo, problemas de impactación de cerumen
◆ Fármacos: antibióticos, gotas óticas (p. ej., a base de ácido acético, de antipirina, benzocaína
y glicerina deshidratada, de esteroides tópicos o de ablandadores del cerumen)
◆ Pérdida auditiva: en uno o ambos oídos
◆ Inicio: instantáneo (puede indicar rotura vascular o etiología autoinmune), a lo largo de
horas o días (posible infección vírica), lento o gradual
◆ El paciente oye mejor: hablando por teléfono, en ambientes silenciosos o ruidosos; reducción de la percepción de todos los sonidos o sólo de algunos; incapacidad para discriminar
las palabras; el paciente se queja de que las personas hablan entre dientes
◆ Habla: baja o alta, articulación de los sonidos del habla
◆ Síntomas asociados: acúfenos, dolor de oídos, cuerpo extraño, impactación de cerumen previa
304 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta
REVISIÓN DE LOS
A
N
TECEDEN
TES
RELACI
O
N
A
D
O
S
◆ Tratamiento: uso de audífonos, cuándo se usan, frecuencia del cambio de baterías, uso de
lectura de los labios o lenguaje de signos
◆ Fármacos ototóxicos: aminoglucósidos, salicilatos, furosemida, estreptomicina, quinina,
cisplatino
Factores de riesgo
Pérdida de audición
ADULTOS
• Exposición a ruidos industriales o ambientales, fármacos ototóxicos
• Enfermedad genética: enfermedad de Ménière
• Trastornos neurodegenerativos y autoinmunes
• Sífilis
LACTANTES Y NIÑOS
• Factores prenatales: infección materna, irradiación, consumo de drogas, sífilis
• Peso al nacer menor de 1.500 g
• Hiperbilirrubinemia grave
• Infección: meningitis bacteriana, episodios recurrentes de otitis media aguda o con derrame
• Paladar hendido, anomalías craneoencefálicas
• Fármacos ototóxicos
• Traumatismo craneal
• Episodio de hipoxia
◆ Secreción nasal
◆ Carácter (p. ej., acuosa, mucoide, purulenta, con costras, sanguinolenta), olor, cantidad,
duración, unilateral o bilateral
◆ Síntomas asociados: estornudos, congestión o inflamación nasal, mucosa nasal pruriginosa,
moqueo habitual, obstrucción nasal, respiración por la boca, aliento maloliente, dolor de
garganta, quemazón o prurito conjuntival, tos
◆ Estacionalidad de los síntomas; alergias o infecciones de las vías respiratorias altas concurrentes; frecuencia
◆ Sensibilidad dolorosa en la cara, goteo posnasal, tos diurna, dolor en la cara, cefalea, lesión
reciente
◆ Ronquidos
◆ Cambio en el patrón de ronquidos, queja por el volumen de los ronquidos por parte de la
pareja, períodos de apnea
◆ Somnolencia diurna (asociada a apnea obstructiva del sueño)
◆ Hemorragia nasal
◆ Frecuencia, duración, volumen del sangrado, obstrucción nasal, tratamiento, dificultad para
detener la hemorragia
◆ Factores predisponentes: infección de las vías respiratorias altas concurrente, calefacción
con calor seco, hurgarse la nariz, sonarse la nariz de manera forzada, traumatismos, alergias,
ambiente o clima seco
◆ Localización: unilateral o bilateral, lados alternos
◆ Dolor de senos
◆ Fiebre, malestar, tos, cefalea, dolor en dientes maxilares, dolor de ojos
◆ Congestión nasal, secreción nasal con color
◆ Dolor: sensibilidad dolorosa o presión en los senos, el dolor aumenta al inclinarse hacia delante
◆ Fármacos: cambios en los síntomas con descongestionantes
◆ Problemas dentales
◆ Dolor: al masticar, en dientes localizados o en toda la mandíbula o el maxilar, gravedad,
dificultad para comer, alimentos que no se pueden tomar, bruxismo, problemas asociados
en la articulación temporomandibular
◆ Encías inflamadas o sangrantes, úlceras o masas en la boca, pérdida de piezas dentales
◆ Dentaduras postizas, prótesis y aparatos (p. ej., férulas o dispositivos de retención): mal ajuste,
áreas de irritación, tiempo de uso de las dentadura postiza o de uso diario de los aparatos
Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 305
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REVISIÓN DE LOS
A
N
TECEDEN
TES
RELACI
O
N
A
D
O
S
◆ Maloclusión: dificultad para masticar, extracciones dentales, ortodoncia previa
◆ Fármacos: fenitoína, ciclosporina, antagonistas del calcio, colutorios orales
◆ Lesiones orales
◆ Constantes o intermitentes, duración, dolorosas o indoloras; excesiva sequedad de la boca;
halitosis
◆ Asociadas a estrés, a alimentos, a estacionalidad, a fatiga, a consumo de tabaco y alcohol o
al uso de dentadura postiza
◆ Variaciones en la lengua: inflamación, cambio de tamaño, color o revestimiento, ulceración,
dificultad para mover la lengua
◆ Lesiones en cualquier parte del cuerpo (p. ej., vagina, uretra, ano)
◆ Fármacos: colutorios orales
◆ Dolor de garganta
◆ Dolor al tragar; asociado a síntomas de infección de las vías respiratorias altas; exposición
a estreptococos o gonorrea; goteo posnasal, respiración por la boca; fiebre
◆ Exposición a calor seco, humo o emanaciones
◆ Fármacos: antibióticos, comprimidos o aerosoles sin prescripción médica
◆ Ronquera
◆ Inicio: aguda o crónica
◆ Cambio en la calidad de la voz (p. ej., voz velada, alteración del timbre); necesidad de
aclarase la garganta con frecuencia
◆ Problemas asociados: sobreutilización de la voz, alergias, inhalación de humo y otros irritantes, reflujo gastroesofágico, cirugía reciente que haya requerido intubación o tratamiento
de cuidados intensivos
◆ Deglución difícil
◆ Sólidos, líquidos o ambos; dificultad progresiva
◆ Percepción del alimento en la garganta, tirantez o plenitud subesternal
◆ Babeo; líquidos deglutidos que salen por la nariz; tos o arcadas al deglutir
ANTECEDENTES MÉDICOS
◆ Enfermedad sistémica: hipertensión, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, nefritis,
trastornos hemorrágicos, enfermedad gastrointestinal, esofagitis por reflujo, asma
◆ Oídos: infecciones frecuentes durante la infancia; cirugía; laberintitis; uso de antibióticos, dosis
y duración
◆ Nariz: traumatismo, cirugía o sangrado crónico
◆ Senos: goteo posnasal crónico, sinusitis recurrente o crónica, alergias
◆ Garganta: documentación frecuente de infecciones estreptocócicas, amigdalectomía,
adenoidectomía
Factores de riesgo
Cáncer oral
• Mayor de 40 años
• Sexo: los hombres duplican la tasa de las mujeres
• Raza negra
• Consumo excesivo de alcohol
• Desajuste de la dentadura postiza, lesiones orales previas
• Consumo de tabaco: cigarrillos, puros, tabaco de pipa, masticado o esnifado; el riesgo aumenta
con la frecuencia y la duración del uso de tabaco, antecedentes de consumo de más de
20 paquetes al año
• Ocupación: industria textil, manufacturas de cuero
• Enfermedad sistémica: anemia perniciosa o ferropénica, infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), liquen plano, neoplasia maligna previa, virus del papiloma humano
306 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta
REVISIÓN DE LOS
A
N
TECEDEN
TES
RELACI
O
N
A
D
O
S
ANTECEDENTES FAMILIARES
◆ Problemas auditivos o pérdida de audición, enfermedad de Ménière
◆ Alergias
◆ Nefropatía hereditaria
ANTECEDENTES PERSONALES Y SOCIALES
◆ Riesgos medioambientales: exposición a ruidos intensos y continuados (fábrica, aeropuerto,
miembro de un grupo de rock); tipos de dispositivos de protección auditiva (asociados a
pérdida de audición)
◆ Nutrición: ingesta excesiva de azúcar, alimentos ingeridos (asociados a caries)
◆ Pautas de higiene oral: cepillado de dientes y uso de hilo dental; última visita al dentista; estado
actual de los dientes; férulas, puentes, coronas, uso de protector bucal
◆ Consumo de tabaco: de pipa, cigarrillos, puros, mascado; cantidad diaria y número de paquetes
al año (asociado a cáncer oral)
◆ Consumo de alcohol
◆ Consumo de cocaína por vía nasal
Lactantes Y Niños
◆ Prenatal: infección materna; irradiación, consumo de alcohol o drogas, hipertensión, Rh
incompatible o diabetes
◆ Prematuridad: peso al nacer menor de 1.500 g, ventilación mecánica prolongada, anoxia, uso
de fármacos ototóxicos
◆ Eritroblastosis fetal, bilirrubina superior a 20 mg/100ml de suero
◆ Infección: meningitis, encefalitis, episodios recurrentes de otitis media aguda, episodios prolongados de otitis media con derrame, parotiditis unilateral, sífilis congénita
◆ Lactancia materna con antecedentes de consumo de tabaco de la madre, asistencia a guardería
(asociada a mayor incidencia de otitis media)
◆ Defectos congénitos: paladar hendido, atresia o estenosis coanal, otras anomalías craneofaciales, ronquidos
◆ Juego con objetos pequeños (fácilmente introducibles en nariz y oídos)
◆ Comportamiento indicativo de pérdida de audición: falta de reacción a ruidos intensos o
imprevistos, retraso en el lenguaje (ausencia de balbuceo a los 6 meses de vida), ausencia de
lenguaje comunicativo y renuencia a la gestualización después de los 15 meses de edad, falta
de atención en comparación con otros niños de la misma edad
◆ Higiene dental: suplementos de flúor o agua fluorada; el niño duerme con un biberón de leche
o zumo; fecha de erupción del primer diente; número de dientes erupcionados; el niño se chupa
el pulgar; uso de chupete
Mujeres Gestantes
◆ Semanas de gestación o posparto
◆ Presencia de síntomas antes del embarazo
◆ Patrón de higiene dental
◆ Exposición a infecciones
ADULTOS MAYORES
◆ Pérdida de audición que interfiere en la vida diaria
Práctica basada en evidencias en la exploración física
Detección de la pérdida de audición
El hecho de preguntar a un paciente si tiene problemas auditivos o si cree que está perdiendo
capacidad de audición se asocia a detección de deterioro auditivo leve o moderado con evaluación
audiométrica (sensibilidad del 71 al 93% y especificidad del 56 al 71% (Gates et al., 2003).
EXPLO
R
ACIÓN Y HALLAZG
O
S
Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 307
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
◆ Cualquier discapacidad física: interferencia en los cuidados orales o de la dentadura postiza,
problemas en el manejo del audífono
◆ Deterioro de dientes, extracciones, dificultad de deglución
◆ Boca seca (xerostomía)
◆ Fármacos que disminuyen la salivación: anticolinérgicos, diuréticos, antihipertensivos, antihistamínicos, antiespasmódicos, antidepresivos, tranquilizantes; agentes ototóxicos
EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS
EQUIPO
◆ Otoscopio con sujeción neumática
◆ Espéculo nasal
◆ Depresores linguales
◆ Diapasón (frecuencias vocales aproximadas en entre 512 y 1.024 Hz)
◆ Gasas
◆ Guantes
◆ Linterna, transiluminador de senos o luz del otoscopio
Oídos Y Audición
Oído externo
Inspeccione el tamaño, la forma, la simetría, los puntos de referencia anatómica, el color y la
posición en la cabeza de las orejas. Explore las superficies lateral y medial y el tejido circundante,
tomando nota del color y la presencia de lesiones deformidades o nódulos. La oreja debe presentar
el mismo color que la piel de la cara, sin manchas, quistes, lesiones, deformidades o nódulos. En
el área preauricular no debe haber excrecencias, discontinuidades o secreciones. El tubérculo de
Darwin, un engrosamiento que aparece a lo largo del borde superior del hélix, es una variación
previsible; también lo son las excrecencias cutáneas y las fositas preauriculares, localizadas frente
a la oreja, en el origen de su parte superior (fig. 12-11, A-C).
El color de la oreja puede variar en determinadas alteraciones. Por ejemplo, una coloración
azulada indica a veces cierto grado de cianosis. La palidez o el enrojecimiento excesivos son, en
ocasiones, consecuencia de inestabilidad vasomotora. La congelación da lugar a palidez extrema.
La forma o el tamaño inusuales de las orejas pueden ser un rasgo de tipo familiar o bien indicar
algún tipo de anomalía. La oreja en coliflor es secundaria a un traumatismo contuso y a necrosis
del cartílago subyacente. Los tofos, acumulaciones de cristales de ácido úrico, pequeñas y blanquecinas, son posibles indicadores de gota. Son frecuentes los quistes sebáceos, elevaciones cutáneas con un punto que indica bloqueo de una glándula sebácea (fig. 12-11, D-F).
Para valorar la posición de la oreja, trace una línea imaginaria entre el canto interno del ojo y
la protuberancia más prominente del occipucio (fig. 12-12). La parte superior de la oreja debe
situarse sobre esa línea o por encima de ella. Trace una línea imaginaria vertical perpendicular a
la anterior, inmediatamente por delante de la oreja. La posición de la oreja debe ser casi vertical,
con una desviación del ángulo posterior lateral de no más de 10°. Una posición de implantación
baja o un ángulo inhabitual pueden indicar aberraciones cromosómicas o trastornos renales.
Inspeccione el conducto auditivo externo para detectar una posible secreción y perciba el olor.
Una secreción purulenta y maloliente se asocia a otitis externa, otitis media aguda perforada o
cuerpo extraño. En casos de traumatismo craneal, la secreción sanguinolenta o serosa se relaciona
con posible fractura craneal.
Vídeo/animación
Puede encontrar un vídeo
sobre los oídos, la nariz
y la garganta (evaluación
de la posición de la
oreja) en
EXPLO
R
ACIÓN Y HALLAZG
O
S
308 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta
Palpe las orejas y el área mastoidea evaluando la presencia de sensibilidad dolorosa, inflamación
o nódulos. La consistencia de la oreja debe ser firme, móvil y sin nódulos. Si está plegada hacia
delante, debe ser recolocada fácilmente en su posición habitual. Presione suavemente el lóbulo;
en caso de dolor es posible que el conducto auditivo esté inflamado. La sensibilidad dolorosa o la
inflamación en el área mastoidea son indicios de mastoiditis.
Exploración otoscópica
El otoscopio se emplea para inspeccionar el conducto auditivo externo y el oído medio (v. fig. 3-18).
Seleccione el espéculo más grande que se ajuste con comodidad al oído del paciente. Sujete el
mango del otoscopio entre los dedos pulgar e índice, ayudándose con el dedo medio (muchos
médicos utilizan la mano derecha para el oído derecho y la izquierda para el contralateral).
Dependiendo de sus preferencias, la parte inferior del mango puede apoyarse sobre la palma de
la mano o quedar en el espacio comprendido entre los dedos pulgar e índice. Ello permite que el
lado cubital de su mano se apoye sobre la cabeza del paciente, de forma que el otoscopio quede
estabilizado cuando se inserte en el conducto. La exploración de la membrana timpánica con el
otoscopio hace necesaria la manipulación de la oreja de forma firme y suave, de modo que se
eviten molestias. Incline la cabeza del paciente hacia el hombro opuesto y, simultáneamente, tire
Vídeo/animación
Puede encontrar un
vídeo sobre los oídos, la
nariz y la garganta
(inspección del conducto
auditivo y la membrana
timpánica) en
Figura 12-11
A. Excrecencia cutánea
preauricular. B. Seno auricular.
C. Tubérculo de Darwin. D. Oreja
en coliflor. E. Tofos. F. Quiste
sebáceo. (A y B, tomados de Zitelli
and Davis, 1997; C, D y F, tomados
de Bingham, Hawke, and
Kwok,1992; E, tomado de Sigler
and Schuring, 1993.)
Figura 12-12
Valoración de la posición de la
oreja con la alineación adecuada.
Una línea imaginaria se extiende
del canto interior del ojo hasta el
occipucio.
EXPLO
R
ACIÓN Y HALLAZG
O
S
Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 309
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de su oreja hacia arriba y hacia atrás mientras introduce el otoscopio, orientando el conducto para
obtener una visualización óptima (fig. 12-13).
Inserte lentamente el espéculo hasta una profundidad de 1-1,5cm e inspeccione el conducto
auditivo desde el meato hasta la membrana timpánica, evaluando si existe secreción, descamación,
enrojecimiento excesivo, lesiones, cuerpos extraños o tapón de cerumen. Evite el contacto del
espéculo con las paredes óseas del conducto (en sus dos tercios anteriores), ya que puede resultar
doloroso. Cabe esperar la observación de una cantidad mínima de cerumen, una coloración rosada
uniforme y presencia de pelos en el tercio externo del conducto. El cerumen varía de color y textura,
pero no ha de desprender olor. No debe haber tampoco lesiones, secreción o cuerpos extraños.
Inspeccione la membrana timpánica, evaluando los puntos de referencia anatómica, el color, el
contorno y las eventuales perforaciones. El tímpano debe aparecer translúcido, de color gris perla
y con referencias anatómicas visibles (ombligo, mango del martillo y reflejo luminoso) y sin perforaciones (fig. 12-14, A). Su contorno ha de ser ligeramente cónico, con una concavidad en el
ombligo. Cuando la membrana del tímpano es prominente, su forma es más cónica, generalmente
Figura 12-13
Para explorar el oído de un
adulto con un otoscopio,
enderece el conducto auditivo
externo estirando de la oreja
hacia arriba y hacia atrás.
VARIANTES FÍSICAS
Tipos de cerumen
El cerumen presenta dos
variedades, húmedo y seco,
y se ajusta a condicionantes
genéticos. El cerumen
húmedo es oscuro
y pegajoso y se encuentra
predominantemente en
personas de raza blanca y de
raza negra. El cerumen seco
es de color pardo claro o
gris. Escamoso y disperso,
puede hallarse suelto en
forma de copos y está
presente sobre todo en
personas de origen asiático
y en indios nativos de
Norteamérica.
Datos tomados de Yoshiura
et al. , 2006.
Figura 12-14
A. Membrana del tímpano sana.
B. Membrana del tímpano
parcialmente oscurecida por
cerumen. C. Membrana timpánica
protruyente con pérdida de
referencias óseas. D. Membrana
timpánica perforada. E. Membrana
timpánica perforada y cicatrizada.
F. Tubo de timpanostomía que
protruye desde el lado derecho
de la membrana timpánica.
(A-E, por cortesía de Richard A.
Buchingham, MD, Clinical Professor,
Otolaryngology, Abraham Lincoln
School of Medicine, University of
Illinois, Chicago; F, tomado de
Bingham, Hawke, and Kwok, 1992.)
EXPLO
R
ACIÓN Y HALLAZG
O
S
310 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta
con pérdida de los puntos de referencia óseos y con un reflejo luminoso distorsionado. La membrana timpánica retraída es más cóncava, habitualmente con referencias óseas acentuadas y reflejo
luminoso también distorsionado. La figura 12-14, B-F, muestra la membrana del tímpano asociada
a diversos trastornos, y la tabla 12-1 resume las características timpánicas asociadas a los trastornos
del oído medio.
La sujeción neumática del otoscopio se emplea para obtener información sobre la movilidad del
tímpano y sobre el espacio del oído medio, con datos como presencia de derrame en él. El otoscopio
no debe presentar fugas de aire. Asegúrese de que el espéculo introducido en el conducto no deja
que pase aire. Los espéculos que se adjuntan al otoscopio presentan unas mejores características de
sellado y pueden limpiarse con alcohol entre paciente y paciente. Los espéculos desechables no son
a veces lo suficientemente grandes como para conseguir un ajuste idóneo. Un trozo de tubo de goma
colocado en torno al extremo de la punta del espéculo contribuye al sellado adecuado cuando el
conducto auditivo es muy ancho. Aplique presión positiva con suavidad (mediante una ligera compresión en el bulbo) para hacer que la membrana se desplace hacia el oído medio. Mantenga el bulbo
comprimido, ajuste y desajuste el espéculo y, a continuación, aplique presión negativa (liberando la
presión del bulbo), para hacer que la membrana se desplace hacia su ojo (Schwartz, 2007). El
movimiento de presión positiva a negativa es previsible y viene indicado por un cambio en el aspecto
del cono luminoso. Cuando la membrana del tímpano está perforada o cuando se inserta un tubo
ecualizador de presión, no cabe esperar movimiento alguno. La ausencia de movimiento con presión
positiva y negativa puede ser indicio de otitis media aguda o con derrame.
Evaluación de la audición
El par craneal VII es el que se evalúa para determinar el nivel de audición. El cribado de la función
auditiva comienza cuando el paciente responde a sus preguntas e indicaciones. Anote cualquier
dato como, por ejemplo, el gesto de poner una mano detrás de la oreja cuando el paciente escucha
o cuando inclina la cabeza al hacerlo. El sujeto debe responder sin requerir demasiadas repeticiones de las frases que pronuncia. Si habla con tono monótono y volumen errático es posible que
padezca pérdida auditiva.
Voz susurrada. Evalúe la respuesta del paciente a la voz susurrada, primero en un oído y
luego en el otro. Indique al paciente que se tape con un dedo el oído al que no dirige la voz, para
que esta no quede enmascarada. Manténgase al lado del paciente a una distancia de entre 30 o
60 cm del oído sometido a la prueba, fuera de su línea de visión. Para suavizar el susurro, exhale
por completo el aire antes de susurrar una combinación aleatoria de tres letras y números (p. ej.,
3, T, 9). Indique al paciente que repita lo que ha escuchado. Si no repite correctamente los tres
sonidos, reanude de nuevo el proceso con un grupo de letras y números distintos. Haga lo propio
en el otro oído. El paciente debe identificar al menos tres de los seis sonidos susurrados en cada
oído (Pirozzi et al., 2003).
INFORMACIÓN CLÍNICA
Limpieza de un conducto
auditivo obstruido
Si la membrana del tímpano
está obstruida por cerumen,
el conducto puede limpiarse
mediante irrigación con agua
tibia o con una cucharilla
para cerumen. Cuando se
utilice una de estas cucharillas
debe actuarse con
precaución, ya que el
conducto auditivo es
propenso a la abrasión, con
riesgo de dolor y hemorragia.
La irrigación con agua a la
temperatura corporal es
preferible en pacientes
jóvenes, aunque no debe
realizarse en caso de otitis
externa, perforación del
tímpano, sondas de igualación
de la presión o abertura al
hueso del área mastoidea.
Vídeo/animación
Puede encontrar un vídeo
sobre los oídos, la nariz
y la garganta (realización
de las pruebas de Weber
y Rinne) en
TABLA 12-1 Signos y trastornos asociados a la membrana timpánica
Signos Causas/trastornos asociados
MOVILIDAD
Abombamiento sin movilidad Derrame del oído medio debido a pus o líquido
Retraído sin movilidad Obstrucción de la trompa de Eustaquio con o sin
derrame del oído medio
Movilidad sólo con presión negativa Obstrucción de la trompa de Eustaquio con o sin
derrame del oído medio
Excesiva movilidad en áreas pequeñas Perforación curada, membrana timpánica atrófica
COLOR
Ámbar o amarilla Líquido seroso en el oído medio
Azul o rojo profundo Sangre en el oído medio
Blanco yesoso Infección en el oído medio
Enrojecimiento Infección en el oído medio, llanto prolongado
Matidez Fibrosis
Manchas blancas, placas blancas densas Inflamación curada
BURBUJAS DE AIRE Líquido seroso en el oído medio
EXPLO
R
ACIÓN Y HALLAZG
O
S
Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 311
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Pruebas de Weber y Rinne. El diapasón se emplea para comparar la audición por
conducción ósea y por conducción aérea. Sujete el mango del diapasón sin tocar las puntas. Golpee
sobre estas suavemente para hacerlas vibrar.
La prueba de Rinne ayuda a determinar si el paciente escucha mejor por conducción aérea o
por conducción ósea. Coloque la base del diapasón en vibración sobre el área mastoidea y dígale
al paciente que le indique cuándo ya no escucha sonido alguno. Cronometre el tiempo de conducción ósea con el segundero de su reloj y anote el número de segundos transcurridos. Sitúe con
rapidez las puntas del diapasón aún vibrantes a 1 o 2 cm del conducto auditivo del paciente y
vuélvale a pedir que indique cuándo ya no escucha ningún sonido. Cronometre también en este
caso el tiempo en el que el sonido es escuchado por el paciente por conducción aérea (fig. 12-15).
Compare ambas mediciones. El sonido percibido por conducción aérea debe ser el doble que el
registrado por conducción ósea (p. ej., si el sonido de conducción ósea se escucha durante 15 s,
el de conducción área debe percibirse durante 15 s más).
La prueba de Weber sirve para evaluar la pérdida de audición unilateral. Coloque la base del
diapasón vibrante sobre la línea media de la cabeza del paciente (fig. 12-16). Pregunte al paciente
si escucha el sonido igual con ambos oídos o mejor con uno que con otro (lateralización del
sonido). Intente no dar pistas al paciente sobre cuál es la mejor respuesta que debe dar. Lo idóneo
es que escuche el sonido igual en ambos oídos. Si el sonido está lateralizado el paciente debe indicar
qué oído es el que mejor lo percibe. Para evaluar la fiabilidad de la respuesta, repita el proceso
manteniendo uno de los oídos del paciente tapado y pregúntele con qué oído escucha mejor. El
sonido debe percibirse mejor con el oído ocluido.
En la tabla 12-2 se indican las directrices que permiten diferenciar la pérdida de audición
conductiva y neurosensorial mediante las pruebas de Weber y Rinne. Los pacientes en los que se
registren hallazgos inesperados deben ser sometidos a una evaluación auditiva más completa.
Figura 12-15
Prueba de Weber.Tocando sólo
el mango, coloque la base del
diapasón en la línea media
del cráneo. Evite tocar las ramas
en vibración.
Figura 12-16
Prueba de Rinne. A. Coloque el
diapasón en el hueso de la región
mastoidea para evaluar la
conducción ósea. B. Para valorar
la conducción de aire, sostenga el
diapasón a 1-2cm del oído, con
las ramas orientadas hacia delante.
TABLA 12-2 Interpretación de las pruebas con diapasón
Prueba Hallazgos esperados
Pérdida de audición
por conducción Pérdida auditiva neurosensorial
Weber Sin lateralización, pero se
lateraliza hacia el oído que
se tapa el paciente
Lateralización del oído
afectado, a menos que
exista pérdida
neurosensorial
Lateralización hacia el mejor
oído, a menos que exista
pérdida conductiva
Rinne La conducción aérea se oye
más tiempo que la ósea,
con una relación 2:1
(Rinne positivo)
La conducción ósea se
oye durante más tiempo
que la aérea en el oído
afectado (Rinne
negativo)
La conducción aérea se oye
durante más tiempo que la
ósea en el oído afectado,
aunque con una relación
inferior a 2:1
EXPLO
R
ACIÓN Y HALLAZG
O
S
312 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta
Nariz, nasofaringe y senos
Nariz externa
Inspeccione posible desviaciones de forma, tamaño y color de la nariz. Observe los orificios nasales
para detectar secreción, ensanchamientos o estrechamientos. La piel debe estar lisa, sin inflamaciones y ser acorde al color del resto de la cara. La columela ha de situarse exactamente en la línea
media y su anchura no debe exceder el diámetro de uno de los orificios nasales. Estos suelen ser
de forma oval y posición simétrica. Una depresión del puente de la nariz o una deformidad nasal
en silla de montar pueden ser consecuencia de una fractura del hueso nasal o de una inflamación
previa del cartílago de la nariz. El ensanchamiento nasal se asocia a dificultad respiratoria, mientras que el estrechamiento de los orificios nasales en la inspiración en ocasiones es indicativo de
obstrucción nasal crónica y respiración por la boca. Una arruga transversal en la unión entre el
cartílago y el hueso de la nariz a veces es sugestiva de prurito nasal crónico y alergias.
Cuando hay secreción, se ha de describir su carácter (p. ej., acuosa, mucoide, purulenta, con
costras o sanguinolenta), su volumen y color, y si es unilateral o bilateral. Entre las potenciales
alteraciones asociadas a las características de la secreción nasal se cuentan las siguientes:
◆ Alergia: secreción acuosa bilateral y estornudos y congestión nasal asociados
◆ Fuga de líquido cefalorraquídeo: secreción acuosa unilateral después de un traumatismo craneal
◆ Epistaxis o traumatismo: secreción sanguinolenta
◆ Rinitis o infección de las vías respiratorias altas: secreción bilateral mucoide o purulenta
◆ Cuerpo extraño: secreción unilateral, purulenta, densa, verdosa y con mal olor
Palpe el puente y los tejidos blandos de la nariz. Observe cualquier posible desplazamiento de
hueso y cartílago, y detecte sensibilidad dolorosa o masas. Coloque un dedo a cada lado del arco
de la nariz palpando con suavidad, desplazando los dedos desde el puente hasta la punta. Las
estructuras nasales han de percibirse firmes y estables a la palpación, sin crepitaciones. No debe
haber sensibilidad dolorosa ni masas.
Evalúe la permeabilidad de los orificios nasales. Tape uno de ellos colocando un dedo en el lateral
de la nariz e indique al paciente que inspire y espire con la boca cerrada. Repita el procedimiento
en el otro orificio. La respiración nasal tiene que ser silenciosa y suave a través del orificio abierto.
Cavidad nasal
Utilice un espéculo nasal y una fuente de luz adecuada para inspeccionar la cavidad nasal. Sostenga
el espéculo con la palma de una mano. Utilice la otra para modificar la posición de la cabeza del
paciente. Introduzca el espéculo lentamente y con precaución. No sobredilate el orificio nasal ni
toque el tabique para no producir dolor (fig. 12-17). Inspeccione el color de la mucosa nasal y la
presencia de secreciones, masas, lesiones e inflamación de los cornetes. En el tabique nasal, evalúe
la alineación y las posibles perforaciones, hemorragias y costras. Mantenga la cabeza del paciente
erguida para explorar el vestíbulo y el cornete nasal inferior. Incline la cabeza del paciente hacia
atrás para visualizar el meato y el cornete medios. A continuación, desplace con cuidado el extremo
del espéculo hacia la línea media a fin de explorar el tabique. Sólo serán visibles los cornetes
inferior y medio. Repita la operación en el otro orificio.
La mucosa nasal debe aparecer de color rosado oscuro (más intenso que la mucosa oral) y brillante. Es frecuente apreciar una capa de secreción transparente en el tabique. La secreción purulenta
se asocia a infección de las vías respiratorias altas, sinusitis o cuerpo extraño. En el vestíbulo puede
haber pelos. El aumento del enrojecimiento de la mucosa puede deberse a infección, mientras que
la rubefacción localizada con inflamación del vestíbulo puede ser indicativa de presencia de un
furúnculo. Los cornetes deben presentar el mismo color que el área circundante y una consistencia
firme. Si los cornetes aparecen de color gris azulado o rosa claro y con consistencia inflamada y
húmeda, ello puede ser indicio de alergia. Es posible que una masa redondeada y alargada que se
proyecte hacia la cavidad nasal a partir de una mucosa húmeda sea un pólipo (fig. 12-18).
El tabique nasal debe estar próximo a la línea media y presentar una disposición recta; generalmente, su parte anterior es más gruesa que la posterior. La asimetría en el tamaño de las
cavidades nasales posteriores es sugestiva de desviación del tabique. No han de apreciarse perforaciones, hemorragias o costras. En localizaciones de epistaxis previas, puede observarse presencia
de costras en la porción anterior del tabique nasal (plexo de Kiesselbach).
A menudo se somete a prueba el sentido del olfato (par craneal I) exponiéndolo a diferentes
tipos de olores. Esta técnica se describe en el capítulo 22.
Vídeo/animación
Puede encontrar un vídeo
sobre los oídos, la nariz
y la garganta (inspección
de la cavidad nasal) en
INFORMACIÓN CLÍNICA
Consumo de cocaína
Entre los signos presentes en
personas que han «esnifado»
cocaína recientemente se
cuentan rinorrea, hipermedia
y edema de la mucosa nasal.
En los pelos de la nariz
pueden quedar restos de
polvo blanco. Entre los signos
crónicos caben citarse
costras en la mucosa de la
nariz, disminución de la
percepción del gusto y del
olfato, y perforación del
tabique nasal.
EXPLO
R
ACIÓN Y HALLAZG
O
S
Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 313
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Senos
Inspeccione las áreas de los senos frontales y maxilares para detectar una posible inflamación de los
mismos. Para palpar los senos frontales utilice los pulgares, presionando sobre la ceja ósea a ambos
lados de la nariz. A continuación, presione sobre las apófisis cigomáticas, y emplee los pulgares o los
dedos medio e índice de cada mano para palpar los senos maxilares. No deben registrarse sensibilidad
dolorosa ni inflamación de los tejidos blandos. Ambas son indicativas de infección u obstrucción.
La transiluminación de los senos frontales y maxilares puede llevarse a cabo en caso de sensibilidad dolorosa o sospecha de infección. Para ello se utilizan un transiluminador de senos o una
pequeña linterna. Para transiluminar los senos maxilares, oscurezca la sala por completo y coloque
la fuente de luz sobre el lateral de la nariz, bajo la cara medial del ojo. Observe a través de la boca
abierta del paciente para detectar iluminación en el paladar duro. Para transiluminar los senos
frontales, coloque la fuente de luz sobre la cara medial de cada borde supraorbitario. Busque un
tenue reflejo rojo inmediatamente por encima de la ceja (fig. 12-19). Los hallazgos bilaterales
pueden variar, ya que los senos frontales presentan un desarrollo diferente. Los senos pueden
mostrar distintos grados de iluminación: opaca (sin transiluminación), tenue (transiluminación
reducida) o manifiesta (transiluminación esperada). Si la respuesta es opaca o débil, indica que el
seno correspondiente está lleno de secreciones o que no se ha desarrollado. La asimetría en la
transiluminación es un hallazgo significativo.
Boca Y Orofaringe
Labios
Efectúe la inspección y la palpación de los labios mientras el paciente permanece con la boca
cerrada, valorando la simetría, el color, y las anomalías superficiales y edema posibles. El color de
Figura 12-17
A. Uso del espéculo nasal. Evite
el contacto con el tabique
de la nariz. B. Vista de la mucosa
nasal a través del espéculo.
Figura 12-18
Hallazgos inesperados en la
exploración nasal. A. Pólipo nasal
(alérgico). B. Desviación del
tabique nasal. (A, tomado
de Goldman, 2008; B, tomado de
Cummings et al. , 2005.)
EXPLO
R
ACIÓN Y HALLAZG
O
S
314 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta
los labios debe ser rosado en individuos de raza blanca y más azulados en individuos de piel oscura.
Deben ser simétricos, tanto en reposo como en movimiento. El borde diferenciado y de un tono
más oscuro entre los labios y la piel de la cara no debe presentar lesiones que lo interrumpan.
Superficialmente, los labios deben caracterizarse por suavidad y ausencia de lesiones.
Los labios secos y agrietados (queilitis) pueden tener su causa en la deshidratación por exposición al viento, en el uso de dentaduras postizas o de aparatos de ortodoncia, o en la acción repetida
de lamerse los labios. Las grietas profundas en las comisuras de la boca (queilosis) pueden indicar
una deficiencia de riboflavina o un defecto de sobremordida, que permite que la saliva macere los
tejidos. La hinchazón de los labios puede deberse a infección o a alergia (angioedema). La palidez
labial se asocia a anemia, mientras que la palidez peribucal se relaciona con escarlatina. La cianosis
(labios morados-azulados) es el resultado de un problema respiratorio o cardiovascular. La presencia en los labios y en la mucosa oral de manchas grises azuladas, redondas, ovales o irregulares se
asocia a síndrome de Peutz-Jeghers. Las lesiones, las placas, las vesículas, los nódulos y las ulceraciones pueden ser un signo de infecciones, irritación o cáncer de piel (fig. 12-20, A-F).
Mucosa oral, dientes y encías
Pida al paciente que apriete los dientes y sonría, de manera que usted pueda valorar la oclusión
dental. Con esta maniobra también se valora el nervio facial (par craneal VII). La oclusión dental
es adecuada cuando los molares superiores encajan en los surcos de los molares inferiores, y los
premolares y caninos coinciden plenamente. Son signos de maloclusión y de problemas de mordida
la protrusión de los incisivos superiores (sobremordida), la protrusión de los incisivos inferiores,
o la ausencia de solapamiento de los incisivos superiores en relación con los inferiores (mordida
cruzada) o de coincidencia de molares (mordida abierta) (fig. 12-21). Las tres clases de maloclusión aparecen reflejadas en la tabla 12-3.
Pida al paciente que se quite cualquier posible aparato dental removible y que abra parcialmente
la boca. Con un depresor lingual y una fuente de luz intensa, realice la inspección de la mucosa
oral, de las encías y de los dientes. La membrana mucosa debe tener un color rojo-sonrosado, ser
lisa y estar húmeda. El conducto de Stensen debe observarse como una protrusión rosa blanquecina
o amarilla blanquecina aproximadamente en línea con el segundo molar superior. Cuando observe
hinchazón en torno al conducto de Stensen, póngase guantes para presionar el tejido hacia el
mismo. Cabe esperar una pequeña cantidad de saliva transparente. La salida de pequeños cálculos
o de exudado por el conducto de Stensen no es un hallazgo que deba esperarse.
Las manchas de Fordyce, una posible variante, son glándulas sebáceas ectópicas que aparecen
en la mucosa oral y en los labios en forma de numerosas lesiones pequeñas y elevadas de color
blanco amarillento (fig. 12-22, A). Con frecuencia, en individuos de piel oscura se observa una
mucosa con manchas pigmentadas (fig. 12-22, B). Las cicatrices blanquecinas o rosáceas son un
resultado frecuente de traumatismos por mala alineación dentaria. Una mancha roja en la mucosa
bucal, en la abertura del conducto de Stenon, se asocia a parotiditis (paperas). Las ulceras aftosas
de la mucosa bucal se muestran como lesiones ulcerativas blancas, redondeadas u ovaladas, con
Vídeo/animación
Puede encontrar un vídeo
sobre los oídos, la nariz y
la garganta (inspección de
la mucosa oral, los dientes
y las encías) en
Figura 12-19
Transiluminación de los senos: colocación de la fuente de luz y área prevista de transiluminación. A. Para
el seno maxilar. B. Para el seno frontal.
EXPLO
R
ACIÓN Y HALLAZG
O
S
Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 315
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
un halo rojo (fig. 12-22, C). Una lesión en forma de mancha blanca engrosada que no es posible
eliminar puede deberse a leucoplaquia, una lesión oral premaligna (fig. 12-22, D).
Las encías deben ser de un color rosa coral en los individuos de raza blanca y más pigmentadas
en las demás razas. Deben tener un aspecto ligeramente punteado o moteado, rosa, y con un borde
terso y claramente definido en cada diente. La superficie gingival entre los dientes no debe presentar inflamación, hinchazón ni hemorragias.
Utilizando con guantes, proceda a realizar la palpación de las encías en busca de lesiones,
induraciones, engrosamientos o masas. La encía debe notarse tersa y firmemente unida al hueso
subyacente. No debe existir sensibilidad dolorosa a la palpación. El épulis, un granuloma o
VARIANTES FÍSICAS
Mucosa oral, dientes
y encías
El leucoedema, una
película superficial difusa
de color grisáceo con
estrías y arrugas
blanquecinas o alteración
lechosa y lesiones
benignas asintomáticas,
se considera una variante
normal de la mucosa.
Se registra en la mayoría
de los adultos y en
aproximadamente el 50%
de los niños de raza negra.
Su incidencia va
aumentando con la edad
hasta los 40-49 años y a
partir de aquí va
disminuyendo (Sciubba,
2005).
TABLA 12-3 Clasificación de la maloclusión
Clasificación Características
Clase I Los molares presentan la relación habitual, pero la línea de oclusión es
incorrecta debido a dientes rotados o mal posicionados
Clase II Los molares inferiores están situados en posición distal a los molares superiores;
la línea de oclusión puede o no ser correcta
Clase III Los molares inferiores se encuentran en posición medial a los molares
superiores; la línea de oclusión puede o no ser correcta
Figura 12-20
Hallazgos inesperados en los labios. A. Queilitis angular. B. Queilitis actínica. C. Angioedema. D. Lesiones de herpes simple (herpes
labial). E. Carcinoma epidermoide en el labio. F. Síndrome de Peutz-Jeghers. (A-C, tomados de Habif, 2004; D, tomado de Goldman, 2008;
E, tomado de Stewart et al., 1978; F, tomado de Chessell et al., 1984.)
Figura 12-21
A. Maloclusión de clase I.
B. Maloclusión de clase III.
(Por cortesía de Drs. Abelson and
Cameron, Lutherville, MD.)
EXPLO
R
ACIÓN Y HALLAZG
O
S
316 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta
aumento localizado de volumen de la encía, es más a menudo una alteración inflamatoria que
neoplásica. Por otro lado, se produce un aumento de volumen gingival durante el embarazo, en
la pubertad, en caso de deficiencia de vitamina C, por efecto de ciertos fármacos (p. ej., fenitoína,
ciclosporina y bloqueantes de los canales del calcio) y en la leucemia (Khera et al., 2005). La
tendencia al sangrado, las encías hinchadas con grandes hendiduras entre los dientes y los bordes
gingivales o la existencia de bolsas que contienen detritos en los márgenes de los dientes se asocia
a gingivitis o a enfermedad periodontal (fig. 12-23).
Efectúe la inspección de los dientes y cuéntelos, tomando nota de posibles desgastes, muescas, caries
y dientes perdidos. Si le preocupa la falta de sujeción de las piezas dentales, valore cada una de ellas
con un depresor lingual para identificar las que no están firmemente ancladas. La pérdida de dientes
puede ser consecuencia de enfermedad periodontal o traumatismo. En general, los dientes son de color
marfil, pero pueden presentar estriaciones amarillentas por el tabaco o marrones por el consumo de
café o té. Las alteraciones del color de la corona de un diente deben inducir a sospechar caries.
Cavidad oral
Efectúe la inspección del dorso de la lengua, tomando nota de si existe hinchazón, variación del
color o del tamaño, revestimiento o ulceraciones. Pida al paciente que extienda la lengua hacia
fuera mientras observa si existe desviación, temblor o limitación del movimiento. El procedimiento también sirve para valorar el nervio hipogloso (par craneal XII). La lengua en protrusión
no debe presentar atrofia y debe mantenerse en la línea media sin fasciculaciones. La desviación
hacia un lado es sugestiva de atrofia de la lengua y del nervio hipogloso afectado (fig. 12-24, A).
La lengua debe ser de un rojo apagado, estar húmeda y mostrarse brillante. La parte anterior
debe tener una superficie lisa aunque áspera, y con papilas y pequeñas hendiduras. La porción
posterior debe presentar arrugas o una superficie lisa pero ligeramente irregular, con una mucosa
más fina que la porción anterior. La lengua geográfica presenta círculos superficiales denudados
o áreas irregulares con exposición de las puntas de las papilas. Una lengua roja y lisa, de aspecto
Figura 12-23
Hallazgos inesperados en la encía.
A. Gingivitis de células
plasmáticas. B. Hiperplasia de la
encía relacionada con fenitoína.
(A, tomado de Wood and Goaz,
1991; B, tomado de Goldman,
2008.)
Figura 12-22
Hallazgos en la mucosa oral.
A. Manchas de Fordyce.
B. Coloración parcheada de la
membrana mucosa en un
individuo de piel oscura.
C. Úlcera aftosa. D. Leucoplasia.
(A, tomado de Wood and Goaz,
1991; B, por cortesía de Antoinette
Hood, MD, Indiana University School
of Medicine, Indianapolis; C, tomado
de Kumar, 2006; D, tomado de
Cummings, 2005.)
EXPLO
R
ACIÓN Y HALLAZG
O
S
Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 317
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
viscoso, puede ser indicativa de deficiencia de vitamina B12. La lengua vellosa con papilas largas
de color marrón-amarillento a negro en el dorso es, en ocasiones, consecuencia de un tratamiento
antibiótico (fig. 12-24, B-D).
Pida al paciente que toque con la punta de la lengua el paladar directamente por detrás de los
incisivos superiores. Realice la inspección del suelo de la boca y de la superficie ventral de la lengua
en busca de hinchazón y varicosidades, observando, asimismo, el frenillo, el surco sublingual y los
conductos de Wharton. La superficie ventral de la lengua debe ser rosa y lisa, con gruesas venas
entre el frenillo y los pliegues fimbriados. Los conductos de Wharton deben ser visibles a cada
lado del frenillo. Cuando el conducto de una glándula salival sublingual está obstruido, en el suelo
de la boca puede verse una ránula (mucocele) (fig. 12-24, E). Las lesiones en la lengua pueden
deberse a un proceso infeccioso (fig. 12-24, F).
Envuelva la lengua con una gasa y tire de ella hacia cada lado, efectuando la inspección de los
bordes laterales (fig. 12-25). Todo margen blanco o rojo debe rasparse para distinguir las partículas
de alimento de la leucoplaquia u otra anomalía.
Promoción de la salud
Pruebas de cribado para el cáncer oral
Examine detenidamente cada una de las siguientes áreas de la cavidad oral, de la cara y del
cuello para detectar signos de cáncer oral:
• Efectúe la inspección del borde bermellón de color más intenso de los labios (sitio de alto
riesgo), la mucosa labial, los tejidos gingivales adherentes, la mucosa gingival alveolar y el
vestíbulo, levantando y bajando los labios.
• Inspeccione de la mucosa oral y del paladar duro.
• Proceda a inspeccionar la superficie dorsal de la lengua. Con la lengua extendida recta,
observe las superficies lateral izquierda y ventral de la lengua, así como el suelo lateral de la
boca. Extienda la lengua hacia la izquierda para evaluar las superficies derechas de la lengua.
• Realice la inspección del suelo anterior de la boca.
• Ponga un dedo enguantado en el suelo de la boca y un dedo de la otra mano en el tejido
por detrás de la mandíbula. Comprima entre los dedos el tejido para palpar el suelo de la
boca.
• Efectúe la inspección y la palpación de la garganta, del cuello y de las áreas
temporomandibulares.
Figura 12-24
Hallazgos en la lengua y el suelo de la boca. A. Parálisis hipoglosa izquierda. La lengua se desvía hacia el lado
más débil. Obsérvese la atrofia al lado derecho de la lengua. B. Lengua geográfica. C. Glositis, lengua lisa por
carencia de vitaminas. D. Lengua vellosa negra. E. Ránula. F. Gingivoestomatitis primaria que muestra
lesiones en la lengua. (A, por cortesía de Daniel M. Laskin, DDS, MS, Medical College of Virginia Commonwealth
University, Richmond, VA; B y C, por cortesía de Antoinette Hood, MD, Indiana University School of Medicine,
Indianapolis; D, tomado de Wood and Goaz, 1991; E, tomado de Zitelli and Davis, 2007; F, reproducido con
autorización a partir de Wellcome Foundation Ltd.)
Figura 12-25
Inspección de los bordes laterales
de la lengua.
EXPLO
R
ACIÓN Y HALLAZG
O
S
318 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta
Palpe la lengua y el suelo de la boca en busca de bultos, nódulos o ulceraciones. La lengua debe
tener una textura suave y uniforme, y no debe presentar nódulos, ulceraciones ni áreas de induración. Cualquier úlcera, nódulo o mancha blanca engrosada en la superficie ventral o lateral de
la lengua puede ser indicativa de neoplasia maligna. La tabla 12-4 muestra las manifestaciones
orales de la infección por VIH y la figura 12-26 muestra un caso de sarcoma de Kaposi oral.
Pida al paciente que incline la cabeza hacia atrás para efectuar la inspección del paladar y la
úvula. El paladar duro, blanquecino, debe tener forma de cúpula con arrugas transversas. El paladar
blando, rosado, debe ser contiguo al duro. La úvula, en la continuación de la línea media del
paladar blando, varía en cuanto a longitud y grosor. El paladar duro puede presentar una protuberancia ósea en la línea media, denominada toro palatino, que es una posible variante (fig. 12-27,
A). Un nódulo en el paladar que no se encuentre en la línea media puede sugerir un tumor.
El movimiento del paladar blando se evalúa pidiendo al paciente que diga «ah». Para dicha
maniobra puede ser necesario bajar la lengua con el depresor. Mientras el paciente vocaliza,
observe si el paladar blando se eleva de forma simétrica al mismo tiempo que la úvula permanece
en la línea media. Con esta maniobra se comprueba, asimismo, el estado de los nervios glosofaríngeo y vago (pares craneales IX y X). La desviación de la úvula hacia un lado puede indicar
parálisis del nervio vago o un absceso periamigdalino. La úvula se desvía hacia el lado no afectado
VARIANTES FÍSICAS
Mandíbula y úvula
En ocasiones, el toro
mandibular, una
protuberancia ósea, se
registra bilateralmente en la
superficie de la mandíbula,
próximo a los dientes
caninos y premolares, y
constituye una variante
esperada que se da en el
7-10% de la población. El
toro palatino es una
protuberancia ósea simétrica
formada a partir de la línea
media del paladar. Es también
una variante esperada,
presente en el 20-35% de la
población (Gonsalves
et al., 2007).
Figura 12-27
A. Rodete palatino. B. Úvula
bífida. (A, por cortesía de los Drs.
Abelson and Cameron, Lutherville,
MD; B, tomado de Hawke, 1997.)
Figura 12-26
Sarcoma de Kaposi oral.
A. Moderadamente avanzado.
B. Lesión avanzada. (Tomado de
Grimes, 1991; por cortesía de Sol
Silverman Jr., DDS, University of
California, San Francisco.)
TABLA 12-4 Manifestaciones orales de la infección por virus
de la inmunodeficiencia humana
Lesión Características
Leucoplasia vellosa oral Lesiones blancas e irregulares en el lateral de la lengua o de la mucosa
oral; puede presentar pliegues prominentes o proyecciones «vellosas»
Queilitis angular Fisuras rojas, bilaterales o unilaterales, en las comisuras de la boca
Candidiasis Placas de color blanco crema en la mucosa oral que sangran con el
raspado
Herpes simple Lesiones recidivantes, vesiculares y costrosas en el borde del labio
Herpes zóster Lesiones orales vesiculares y ulcerosas que siguen la distribución del
nervio trigémino; también pueden afectar a la encía
Virus del papiloma humano Nódulos pedunculados o sésiles, aislados o múltiples en la cavidad oral
Úlceras aftosas Úlceras circunscritas y recidivantes con borde eritematoso
Enfermedad periodontal En una boca con poca placa o sarro, gingivitis con degeneración de
tejido óseo y blando, acompañada de dolor intenso
Sarcoma de Kaposi En la boca proliferan vasos sanguíneos incompletos que forman lesiones
de distintos tamaños y colores por extravasación de la sangre en
respuesta al tumor maligno del epitelio
EXPLO
R
ACIÓN Y HALLAZG
O
S
Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 319
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en ambos casos. Una úvula bífida es una alteración benigna y puede ser una variante normal en
algunas etnias de indios nativos de Norteamérica; sin embargo, también puede ser un signo de
paladar hendido submucoso (fig. 12-27, B).
Orofaringe
Realice la inspección de la orofaringe utilizando un depresor lingual para bajar la lengua. Observe
los pilares amigdalinos, tome nota del tamaño de las amígdalas, si existen, así como de la integridad
de la pared retrofaríngea. Las amígdalas, generalmente del mismo color rosado que la faringe,
deben encajar dentro de los pilares. Igualmente, pueden presentar criptas, donde se depositan
detritos celulares y partículas alimentarias. Si están enrojecidas, hipertrofiadas y cubiertas de
exudado, es posible que exista una infección (fig. 12-28).
INFORMACIÓN CLÍNICA
Uso del depresor lingual
La mayoría de los pacientes
suelen mostrar rechazo
hacia el reflejo nauseoso
asociado al uso del depresor
lingual. Humedézcalo con
agua tibia antes de utilizarlo
para evitar dicho reflejo.
Práctica basada en evidencias en la exploración física
Factores predictivos de faringitis estreptocócica
Entre los signos clínicos más indicativos de Streptoccocusb-hemolítico del grupo A (EBHGA) se
encuentran un aumento de tamaño de las amígdalas y exudados, ganglios linfáticos cervicales de
tamaño aumentado y sensibles al dolor, y eritema faríngeo. La presencia de todos estos signos
tiene una sensibilidad del 71% y una especificidad del 77% para cultivo positivo de garganta.Aun
así, una prueba rápida de estreptococos o un cultivo de garganta son esenciales para un
diagnóstico exacto (Nawaz et al., 2000).
La pared posterior de la faringe debe mostrar una mucosa rosa, lisa y brillante, con algunas
pequeñas manchas irregulares de tejido linfático y pequeños vasos sanguíneos. Un bulto rojo adyacente a la amígdala y que se extiende más allá de la línea media puede indicar la existencia de un
absceso periamigdalino. Una película mucoide amarillenta en la faringe es típica del goteo posnasal.
Tras preparar al paciente para un reflejo nauseoso, toque la pared posterior de la faringe.
El desencadenamiento del reflejo permite valorar los nervios glosofaríngeo y vago (pares
craneales IX y X). Es de esperar una respuesta bilateral.
Véase el capítulo 4 en relación con la valoración de la calidad de la voz.
LACTANTES
Oídos. Los oídos, la nariz, la boca y la garganta son las localizaciones más frecuentes de malformaciones congénitas en el recién nacido y requieren una exploración completa.
La oreja debe estar bien formada, con todos los puntos de referencia anatómica identificables
mediante inspección. La oreja del neonato es muy flexible, pero, tras doblarla, debe recuperar su
forma al instante. Las orejas del prematuro pueden tener aspecto aplanado, con escasa curvatura
en la parte superior, y tardan más tiempo en recuperarse después de doblarlas.
Vídeo/animación
Puede encontrar un vídeo
sobre los oídos, la nariz
y la garganta (evaluación
de la orofaringe y el
reflejo nauseoso) en
Figura 12-28
Hallazgos en la orofaringe. A. Amigdalitis y faringitis. B. Faringitis vírica aguda. C. Goteo posnasal. (A y B, por cortesía de Edward
L. Appelbaum, MD, Head, Department of Otolaryngology, University of Illinois Medical Center, Chicago.)
EXPLO
R
ACIÓN Y HALLAZG
O
S
320 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta
La punta de la oreja debe cruzar la línea imaginaria entre el ángulo interno del ojo y la parte
prominente del occipucio, variando no más de 10° de la vertical. Las orejas con poca forma o
situadas en una posición demasiado baja se asocian a trastornos renales y anomalías congénitas.
Coloque al bebé en decúbito supino o prono, de manera que sea posible girarle la cabeza de un
lado a otro. Sujete el otoscopio de tal modo que la cara cubital de su mano descanse sobre la cabeza
del niño, utilizando la mano derecha para el oído derecho y la izquierda para el contralateral. Deberá
mover el otoscopio si el niño mueve la cabeza, reduciendo así el riesgo de traumatismo sobre el
conducto auditivo. Use la otra mano para estabilizar la cabeza del bebé, al mismo tiempo que tira
ligeramente hacia abajo de la oreja con el pulgar y el índice, a fin de enderezar la curvatura hacia
arriba del conducto. La membrana timpánica suele encontrarse en una posición muy oblicua en el
recién nacido. Dado que no adquiere su forma cónica hasta pasados varios meses, el reflejo luminoso
puede ser difuso. En ocasiones, en el lactante se observan movilidad limitada, matidez y opacidad
de la membrana timpánica, que puede ser rosa o roja. A medida que el oído medio va madurando
a lo largo de la primera infancia, la membrana timpánica va adquiriendo el aspecto esperado.
Aunque en todos los recién nacidos se recomienda la realización de pruebas de cribado para la
audición, esta ha de valorarse a intervalos regulares. En este sentido, es esencial conocer la secuencia
del desarrollo de la capacidad de audición para poder valorar dicho sentido en el lactante (tabla 12-5).
Utilice una campanilla, su voz o una palmada como estímulo sonoro, y preste atención a que el
niño responda al sonido y no al movimiento de aire generado. Recuerde que las respuestas a estímulos sonoros repetidos disminuyen a medida que el niño se habitúa al estímulo.
Nariz y senos. La nariz externa debe tener un aspecto simétrico y estar situada en la línea
media de la cara. Debe observarse movimiento mínimo de las ventanas nasales al respirar. La
desviación de la nariz respecto de la línea media puede guardar relación con la posición fetal. Una
nariz con forma de silla de montar, con puente bajo y base ancha, una nariz corta y pequeña o
una nariz grande pueden sugerir un trastorno cromosómico o una anomalía congénita.
Efectúe la inspección de la nariz interna inclinando suavemente la punta de la nariz hacia arriba
con el pulgar e iluminando el interior con una linterna. En los lactantes es posible que se observen
pequeñas cantidades de secreción de líquido transparente cuando lloran.
En los neonatos la respiración nasal es obligada, de modo que en el momento de nacer es
necesario valorar la permeabilidad nasal. Mientras mantiene la boca del niño cerrada, ocluya un
orificio nasal y después el otro, y observe el patrón respiratorio. Si la nariz está obstruida, el bebé
no podrá respirar por los orificios nasales. Si existe cualquier dificultad respiratoria, ha de introducirse una pequeña sonda por cada orificio nasal hasta la coana, la abertura nasal posterior, para
comprobar la permeabilidad. Una obstrucción puede ser indicio de atresia o estenosis de las
coanas, o bien de desvío del tabique como consecuencia de un traumatismo en el parto.
Los senos paranasales están poco desarrollados en el lactante, por lo que, en general, su
exploración es innecesaria.
Boca. Los labios deben estar bien formados, sin hendidura. Durante las primeras semanas de
vida, el recién nacido puede presentar callo de succión en el labio superior, que se muestra en
forma de placas o costras. La ausencia de filtrum sugiere una anomalía congénita.
VARIANTES FÍSICAS
Labio leporino y paladar
hendido
La incidencia del labio
leporino y el paladar
hendido es mayor en
personas del norte de
Europa, asiáticos, indios
nativos de Norteamérica y
aborígenes australianos que
en individuos de otras
procedencias. Los nacidos en
África y las personas de
origen africano tienen mayor
tendencia a padecer sólo
labio leporino (Vieira, 2008).
TABLA 12-5 Secuencia de respuesta esperada de audición y habla
Edad Respuesta
Del nacimiento a los 3 meses Se asusta, se despierta o llora cuando oye un sonido fuerte; se calla al
oír la voz de los padres; emite sonidos vocales, como «oh» y «ah»
De los 4 a los 6 meses Gira la cabeza hacia un sonido interesante, mueve los ojos en
dirección al sonido, pero no siempre puede identificar su
procedencia; responde a la voz de los padres; escucha y le
divierten los juguetes que emiten sonidos; empieza a parlotear
utilizando numerosos sonidos
De los 7 a los 12 meses Responde a su nombre, al sonido del teléfono y a la voz de las
personas, incluso si estos sonidos no son fuertes; empieza a
localizar los sonidos por encima y por debajo, vuelve los ojos y la
cabeza hacia el sonido; parlotea con series cortas y largas de
sonidos; comienza a imitar los sonidos del habla; utiliza
correctamente las palabras «mamá» y «papá»
Modificado de la American Speech Language and Hearing Association, 2008.
EXPLO
R
ACIÓN Y HALLAZG
O
S
Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 321
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El lactante que llora brinda la oportunidad de realizar un examen de su boca. Evite bajar la
lengua mediante depresor lingual, ya que dicha maniobra estimula una fuerte protrusión refleja
de la lengua, lo que dificulta su visualización.
La mucosa oral debe mostrarse rosa y húmeda, con almohadillas de succión pero sin otras
lesiones. Raspe cualquier mancha blanca visible en la superficie de la lengua o de la mucosa bucal
con un depresor lingual. Las manchas no adherentes suelen ser depósitos de leche, mientras que
las adherentes pueden indicar un infección por candidiasis (aftas) (fig. 12-29, A). Las secreciones
que se acumulan en la boca del neonato y que requieren succión frecuente pueden ser un indicio
de atresia esofágica.
El babeo es frecuente entre las 6 semanas y los 6 meses de edad, hasta que el bebé aprende a
tragar saliva. Después de los 6 meses, a menudo se atribuye a la dentición y suele desaparecer
a los 2 años. Si persiste, es necesario considerar un posible trastorno oral, neurológico o motor, o
bien anomalías de los dientes o del tubo digestivo superior.
Las encías del recién nacido deben ser edéntulas (sin dientes) y lisas, con borde serrado a lo
largo del margen bucal. Los quistes de retención a modo de perlitas a lo largo del margen bucal
constituyen una variante esperada y desaparecen en 1 o 2 meses. Si un neonato presenta dientes
natales, determine si están sueltos y pueden ser aspirados (fig. 12-29, B). Estos dientes no suelen
estar firmemente fijados y a veces es necesario extraerlos, con la correspondiente autorización de
los padres. En los bebés de más edad, cuente los dientes deciduos, tomando nota de cualquier
secuencia insólita de erupción (v. fig. 12-10, A).
La lengua debe quedar perfectamente alojada en el suelo de la boca. El frenillo suele fijarse en
un punto a medio camino entre la superficie ventral de la lengua y la punta. Si la lengua no
sobresale más allá de la cresta alveolar (lengua atada) pueden producirse dificultades en la alimentación (fig. 12-29, C). La macroglosia se asocia a anomalías congénitas, como el hipotiroidismo
congénito (fig. 12-29, D).
El arco del paladar debe ser abovedado, sin hendiduras ni en el paladar blando ni en el duro.
Un paladar estrecho, plano o muy alto y arqueado (asociado a anomalías congénitas) afectará a
la posición de la lengua y dará lugar a problemas de alimentación y del habla. En el paladar de
los neonatos a menudo se observan petequias. También son frecuentes las perlas de Epstein,
pequeñas masas de color amarillo-blanquecino en la unión entre el paladar blando y el duro que,
sin embargo, desaparecen en unas semanas tras el nacimiento (fig. 12-29, E). El paladar blando
debe elevarse de manera simétrica cuando el niño llora.
Figura 12-29
Hallazgos en la boca del lactante. A. Aftas. B. Dientes natales. C. Frenillo corto. D. Macroglosia. E. Perlas de Epstein. (A, B y D, por
cortesía de Mead Johnson and Co., Evansville, Indiana; C y E, tomados de Zitelli and Davis, 2007.)
EXPLO
R
ACIÓN Y HALLAZG
O
S
322 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta
Introduzca el dedo de la mano enguantada en la boca del niño, con la yema hacia el techo de
la boca. Evalúe al mismo tiempo la succión del lactante y palpe el paladar blando y el duro. (Esta
maniobra puede llevarse a cabo cuando se tranquiliza al niño para realizar la auscultación del
corazón y de los pulmones). El bebé, aunque haya comido bien recientemente, debe tener un
reflejo fuerte de succión y empujar con la lengua intensamente hacia arriba contra el dedo. La
ausencia de reflejo de succión fuerte o el desinterés por la succión deben ser analizados más a
fondo. Ni el paladar blando ni el duro deben mostrar hendiduras palpables. Estimule el reflejo de
arcada tocando los pilares amigdalinos. Debe existir reflejo de arcada bilateral.
NIÑOS
Dado que el niño pequeño a menudo se resiste a las exploraciones otoscópicas u orales, en ocasiones es conveniente posponer estos procedimientos para el final. Prepárese para la inmovilización del niño si este se niega a cooperar. Puede ser necesaria la ayuda de otra persona, generalmente
la madre o el padre, para sujetar de forma eficaz al niño.
Coloque al niño sobre las rodillas del padre o de la madre en lugar de en decúbito prono o
supino sobre la camilla de exploración, pues así estará más cómodo. Una opción es la de colocar
al bebé o niño pequeño sobre el regazo del progenitor, con la espalda hacia el pecho de este y las
piernas entre las del adulto. El padre o la madre puede sujetar los brazos del niño con un brazo
y controlar la cabeza del niño con el otro (fig. 12-30, A).
Para llevar a cabo la exploración otoscópica en niños de 1-2 años, coloque al paciente de lado
con un brazo alrededor de la cintura de la madre o del padre. El progenitor ha de sujetar al niño
firmemente contra su tronco, utilizando una mano para mantener fija la cabeza del niño, y la otra
para sujetarle el cuerpo y los brazos. Después usted podrá estabilizar la cabeza del niño al insertar
el otoscopio. Para la exploración de la boca, colóquese frente al niño, mirándole la cara.
Si el niño se resiste activamente a la exploración en otras posiciones, colóquelo en posición
supina sobre la camilla de exploración. El progenitor sujetará los brazos del niño extendidos por
encima de la cabeza y ayudará a inmovilizarle la cabeza. Inclínese sobre el tronco del niño y
estabilice su cabeza con las manos al tiempo que inserta el otoscopio o el depresor lingual. Puede
ser necesaria una tercera persona que sujete las piernas del niño (fig. 12-30, B).
Oídos. Cuando efectúe la exploración otoscópica, tire de la oreja hacia abajo y hacia atrás, o
hacia arriba y hacia atrás, para obtener la mejor visión posible de la membrana timpánica.
A medida que el niño crece, la forma del conducto auditivo cambia, hasta adoptar la forma en S del
adulto. Si el niño está o ha estado llorando con fuerza, la dilatación de los vasos sanguíneos en la
membrana timpánica puede causar enrojecimiento de la misma. Así pues, no se debe concluir que
este, por sí sólo, sea un signo de otitis media aguda. El otoscopio neumático es especialmente
importante para diferenciar una membrana timpánica roja causada por llanto (la membrana es
móvil) de la debida a una enfermedad (sin movilidad). Véase «Diagnóstico diferencial» en la
página 327. La timpanometría ofrece la posibilidad de identificar debidamente un derrame del
oído medio (fig. 12-31; v. también capítulo 3).
Evalúe el oído del niño mediante la observación de la respuesta a una voz susurrada y a distintos
instrumentos que hagan ruido (p. ej., sonajero, campanilla o papel de seda). Colóquese detrás del niño
VARIANTES FÍSICAS
Otitis media aguda
La otitis media aguda es más
frecuente en las poblaciones
de origen indígena, como los
indios nativos de
Norteamérica, incluidos los
de Alaska y Canadá, o los
aborígenes australianos
(Gunasekera et al., 2008).
También es mayor su
incidencia en niños con
deformaciones craneofaciales
o síndrome de Down
(Bernius y Perlin, 2006).
Figura 12-30
Colocación del niño para la
exploración oral. A. Posición
sentada. B. Posición supina.
EXPLO
R
ACIÓN Y HALLAZG
O
S
Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 323
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mientras uno de sus progenitores lo distraen. Hable en voz baja o utilice el instrumento que hace ruido
manteniéndose fuera del campo de visión del niño. Este debe volverse con decisión hacia el sonido.
El desarrollo del habla orienta también sobre la agudeza auditiva; no obstante, la preocupación de los
padres por la capacidad auditiva del niño puede señalar la necesidad de una evaluación audiológica.
Cuando valore la función auditiva de un niño pequeño, pronuncie palabras que tengan un
significado especial para él (p. ej., «Mickey Mouse», «Bob Esponja», «Spiderman»). Otra manera
de evaluar la capacidad auditiva del niño pequeño consiste en pedirle que realice alguna tarea,
utilizando un tono de voz suave. Evite dar pistas visuales. Las pruebas de Weber y Rinne se utilizan
cuando el niño comprende las instrucciones y puede cooperar con el examinador, lo cual ocurre
entre los 3 y los 4 años de edad.
Nariz y senos. Para efectuar la inspección de la nariz interna, empuje la punta de la nariz
hacia arriba con el pulgar, al mismo tiempo que ilumina su interior con una linterna. Si se hace
necesario visualizar un área más amplia, puede utilizarse el espéculo más grande del otoscopio.
Lleve a cabo la palpación de los senos paranasales cuando estos se hayan desarrollado (senos
maxilares en torno a los 4 años de edad y senos frontales a los 5-6 años). Tome nota de cualquier
sensibilidad dolorosa indicativa de posible infección de los senos en el niño con una infección de
vías respiratorias altas que no haya mejorado al cabo de 10 días (Leung y Kellner, 2004).
Boca. Anime al niño a colaborar durante la exploración de la boca. El hecho de dejar que sujete
y manipule el depresor lingual y la linterna puede reducir su miedo al procedimiento. Comience por
instrucciones que no lo asusten, como «Por favor, enséñame los dientes». La observación de bordes
de dientes planos puede indicar bruxismo, es decir, rechinamiento inconsciente y compulsivo de
dientes. La presencia de múltiples áreas marrones o caries en los incisivos superiores e inferiores
puede ser el resultado de ofrecer al niño un biberón de leche o de zumo antes de irse a dormir, lo
que se conoce como «caries de la infancia temprana» (fig. 12-32). Los dientes de color gris o negro
suelen ser un indicio de caries que han llegado a la pulpa o de un tratamiento oral con hierro. Los
dientes picados o manchados a menudo son el resultado del tratamiento con tetraciclinas durante
el desarrollo dentario o de displasia del esmalte. Las motitas o líneas blancas yesosas en los márgenes
de corte de los incisivos permanentes a veces se deben a una excesiva ingesta de flúor.
Si el niño puede sacar la lengua y decir «ah», el depresor lingual a menudo resultará innecesario
para la exploración oral. Pida al niño que «jadee como un perrito» para que el paladar se eleve.
Si el niño se niega a abrir la boca, inserte un depresor lingual humedecido entre los labios hasta
los molares posteriores. Insértelo suave pero firmemente entre los molares posteriores y haga
presión con él sobre la lengua. Esta maniobra debe estimular el reflejo de arcada y proporcionar
una breve visión de la boca y la orofaringe.
Figura 12-31
Configuración timpanométrica para alteraciones del oído medio.
Figura 12-32
Caries infantil temprana. (Tomado de Zitelli
and Davis, 2007.)
EXPLO
R
ACIÓN Y HALLAZG
O
S
324 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta
Las manchas de Koplik, pequeñas motas blancas con una base roja en la mucosa oral frente a
los molares primero y segundo, aparecen en el sarampión.
Las amígdalas, alojadas en profundidad en la cavidad oral, deben tener el mismo color que la
faringe. Aumentan gradualmente de tamaño hasta que alcanzan sus dimensiones máximas en
torno a los 6 años, aunque la orofaringe debe mantenerse libre de obstrucciones. Unas amígdalas
de tamaño aumentado deben ser evaluadas para describir su tamaño (fig. 12-33). Una amígdala
desplazada hacia delante o hacia atrás, a veces empujando la úvula, es indicativa de un absceso
periamigdalino u otra masa (v. pág. 330). Cuando se empuja hacia abajo la lengua con el depresor,
la epiglotis se hace visible como una estructura rosa brillante por detrás de la base de la lengua.
Mujeres Gestantes
La mujer embarazada presenta un incremento de la vascularización de las vías respiratorias, que
da lugar a edema y eritema de la nariz y de la faringe, así como a congestión nasal. La mayor
producción de estrógenos conduce a un aumento de las secreciones mucosas nasales y, a menudo,
durante el embarazo, se registran síntomas de resfriado. En ocasiones se producen hemorragias
nasales. La membrana timpánica puede presentar una mayor vascularización y tener aspecto
retraído o abombado, con líquido seroso. Las encías pueden estar enrojecidas, hinchadas y esponjosas, con una hipertrofia que se resuelve en el curso de 2 meses tras el parto.
ADULTOS MAYORES
Oídos y audición. Si el paciente lleva un audífono, efectúe la inspección del conducto auditivo
en busca de áreas de irritación provocadas por el dispositivo insertado en el oído. A menudo, en la
periferia de la oreja, hay pelos gruesos. En la exploración con otoscopio, las referencias de la membrana timpánica pueden aparecer ligeramente más pronunciadas debido a alteraciones esclerósicas.
A edades avanzadas, es posible observar cierto grado de deterioro auditivo neurosensorial
(presbiacusia) (v. pág. 328). También puede producirse pérdida auditiva de conducción por otoesclerosis e impactación de cerumen.
Valoración funcional
Oídos, nariz y garganta
La capacidad para desarrollar actividades de la vida diaria a menudo depende de la capacidad
para oír, hablar, masticar la comida y deglutir. El oído y el habla son importantes para la
valoración funcional de los componentes personales y sociales. La capacidad de masticar
y deglutir los alimentos es esencial para una adecuada nutrición. Cuando el paciente lleva
dentadura postiza, un audífono u otro dispositivo de ayuda, valore si los utiliza de forma eficaz
y si es capaz de encargarse de su cuidado.
Nariz. La mucosa nasal puede mostrarse más seca y menos brillante de lo normal. Es habitual
el aumento del número de pelos gruesos en el vestíbulo, especialmente en los hombres.
Boca. Los labios presentan un mayor número de marcas verticales y parecen más secos cuando
el flujo salival es menor. La mucosa oral es más fina, está menos vascularizada y es menos brillante
Figura 12-33
Gradación del agrandamiento de las amígdalas en función de su tamaño: A. 1+, visibles; B. 2+, a la mitad
entre los pilares amigdalinos y la úvula; C. 3+, casi en contacto con la úvula; D. 4+, tocándose entre ellas.
EXPLO
R
ACIÓN Y HALLAZG
O
S
Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 325
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que en los adultos más jóvenes. La lengua puede parecer más fisurada y las venas de su superficie
ventral aparecen a veces varicosas (fig. 12-34, A, B).
Los tejidos orales pueden estar más secos (xerostomía) cuando se prescriben ciertos fármacos
(p. ej., agentes anticolinérgicos o antidepresivos) que reducen las secreciones de las glándulas salivales
o, en caso de síndrome de Sjögren, enfermedad inflamatoria crónica, de las exocrinas. La disminución de saliva da lugar a un incremento de las caries dentales y de las molestias en la boca.
Con frecuencia, los dientes naturales están desgastados, con acortamiento de la corona y
alteración del grosor del esmalte. Es posible que existan caries y restauraciones dentales deterioradas. Puede que los dientes parezcan más largos debido a resorción de la encía y del hueso, lo
cual deja al descubierto las raíces de los dientes (fig. 12-34, C). Muchos adultos mayores de 65 años
han perdido piezas dentales. La maloclusión dentaria puede deberse a la migración de los dientes
remanentes después de extracciones.
Muestra de documentación
Antecedentes y exploración física
SUBJETIVA
Un hombre de 55 años mostraba su preocupación por la pérdida auditiva sufrida durante los
últimos meses, resultándole especialmente difícil oír las conversaciones de la gente. Le costaba
escuchar al teléfono y seguir la conversación cuando hablaban varias personas. Escucha un
ruido en ambos oídos cuando intenta dormirse por la noche. No padece dolor de oídos. No
presenta secreción nasal ni dolor de senos. No tiene lesiones ni masas en la boca, no ha
sufrido problemas dentales recientes ni le duele la garganta. Ausencia de traumatismos
craneales y de exposición a fármacos ototóxicos.
OBJETIVA
Oídos: orejas alineadas, lóbulos sin masas, lesiones ni sensibilidad dolorosa. Conductos
totalmente obstruidos por cerumen.Tras la irrigación, las membranas timpánicas aparecen de un
color gris perlado, intactas, y en ambos lados se visualizan las referencias óseas y el reflejo
luminoso. No existe evidencia de líquido ni retracción. El grado de escucha en la conversación
es adecuado. Es capaz de oír voz susurrada. Weber: el sonido es escuchado por igual en ambos
oídos; Rinne: la conducción de aire es mayor que la conducción ósea en ambos lados (30 s/15 s).
Nariz: sin secreción ni pólipos, mucosa rosa y húmeda, tabique en la línea media,
permeabilidad bilateral. Ausencia de edema en los senos frontal y maxilar. Sin sensibilidad
dolorosa a la palpación. Identifica correctamente los olores a menta, plátano y amoníaco.
Boca: mucosa bucal rosa y húmeda, sin lesiones. Veintiséis dientes presentes en distintos
grados de reparación. Segundos molares inferiores (18, 30) ausentes en ambos lados. Encías
rosas y firmes. Lengua en la línea media sin temblores, fasciculación ni lesiones.
Faringe: permeable, sin eritema, amígdalas 1+ sin exudado. La úvula se eleva de manera
uniforme y el reflejo de arcada está intacto. Sin ronquera.
Para una muestra de documentación adicional, véase el capítulo 26.
Figura 12-34
Hallazgos frecuentes en la boca del adulto mayor. A. Lengua fisurada. B. Venas varicosas en la lengua. C. Atrición de los dientes y
reabsorción de las encías. (A y B, por cortesía de los Drs. Abelson and Cameron, Lutherville, MD; C, por cortesía de Daniel M. Laskin, DDS,
MS, Medical College of Virginia, Virginia Commonwealth University, Richmond, VA.)
Resúmenes de
exploración en
formato audio
Puede encontrar una revisión
de los pasos necesarios para llevar a
cabo una exploración física de los oídos,
la nariz y la garganta en
http://evolve.elsevier.com/Seidel,
en formato PDF imprimible u otros
formatos descargables.
A
N
O
MALÍA
S
326 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta
ANOMALÍAS
Figura 12-35
Otitis media con derrame. A. Oído medio lleno de líquido seroso;
obsérvense el aspecto abombado y el reflejo luminoso
distorsionado. B. Niveles hidroaéreos en el oído medio. (Por cortesía
de Richard A. Buckingham, MD, Clinical Professor, Otolaryngology,
Abraham Lincoln School of Medicine, University of Illinois, Chicago.)
OÍDO
OTITIS MEDIA CON DERRAME
Se trata de una inflamación del oído medio que da lugar a la acumulación de un líquido seroso, mucoso o purulento (derrame)
cuando la membrana timpánica está intacta
Fisiopatología
◆ La trompa de Eustaquio puede presentar
disfunción u obstrucción por aumento
de tamaño del tejido linfoide en la
nasofaringe, dando lugar a que el oído
medio absorba el aire y cree el vacío; la
mucosa del oído medio segrega un
trasudado
Datos subjetivos
◆ Véase cuadro «Diagnóstico diferencial»
Datos objetivos
◆ Véase cuadro «Diagnóstico diferencial»
OTITIS MEDIA AGUDA
Inflamación del oído medio, asociada a derrame del mismo que resulta infectado por microorganismos bacterianos
Fisiopatología Datos subjetivos
◆ Véase cuadro «Diagnóstico diferencial»
Datos objetivos
◆ Véase cuadro «Diagnóstico diferencial»
Figura 12-36
Otitis media aguda. (Por cortesía
de Richard A. Buckingham, MD,
Clinical Professor, Otolaryngology,
Abraham Lincoln School of Medicine,
University of Illinois, Chicago.)
A
N
O
MALÍA
S
Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 327
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
OTITIS EXTERNA
Inflamación del conducto auditivo y de la superficie externa de la membrana timpánica
Fisiopatología
◆ El agua retenida en el conducto auditivo causa
maceración de tejido, descamación y microfisuras,
que favorecen el crecimiento bacteriano o fúngico
Datos subjetivos
◆ Véase cuadro «Diagnóstico diferencial»
Datos objetivos
◆ Véase cuadro «Diagnóstico
diferencial»
Figura 12-37
La inflamación del conducto
auditivo a menudo se extiende,
con inflamación del pabellón de la
oreja. (Tomado de Lemmi and
Lemmi, 2009.)
Diagnóstico diferencial
Otitis externa, otitis media aguda y otitis media con derrame
Signos y síntomas Otitis externa Otitis media aguda Otitis media con derrame
Síntomas iniciales Picor en el conducto auditivo Inicio brusco, fiebre, sensación de
taponamiento, anorexia, irritabilidad
Sonido de adherencia o crujido al
bostezar o deglutir; sin signos de
mareo, vómitos ni diarrea por
infección aguda
Dolor Intenso al mover el pabellón
auricular y al masticar
Dolor profundo que interfiere en la
actividad o el sueño, al tirar de la oreja
Malestar, sensación de plenitud
Secreción Acuosa, después purulenta
y densa, mezclada con pus y
células epiteliales; olor fétido,
a rancio
Sólo si la membrana timpánica se
rompe o a través de tubos de
timpanostomía; olor fétido
Poco corriente
Audición Pérdida auditiva causada por
exudado e hinchazón del
conducto auditivo
Pérdida de conducción porque el oído
medio está lleno de pus
Pérdida de conducción porque el
oído medio está lleno de líquido
Inspección Conducto rojo, edematoso;
membrana timpánica oscura
Membrana timpánica con evidente
edema denso, o turbio; abombamiento;
movimiento reducido o ausente a la
presión positiva o negativa, nivel
aire-líquido y/o burbujas
Membrana timpánica retraída o
abombada, deficiente movilidad,
amarillenta; nivel aire-líquido y/o
burbujas
A
N
O
MALÍA
S
328 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta
COLESTEATOMA
Tejido epitelial atrapado por detrás de la membrana timpánica que, a menudo, es el resultado de una otitis media recurrente o no
tratada
Fisiopatología
◆ El tejido epitelial, al aumentar, puede perforar
la membrana timpánica, erosionar los
huesecillos y el hueso temporal e invadir las
estructuras más internas del oído
Datos subjetivos
◆ Antecedentes de otitis media aguda
◆ Pérdida de audición unilateral
◆ Plenitud en el oído
◆ Acúfenos, ligero vértigo
◆ Secreción por el conducto auditivo
Datos objetivos
◆ Quiste blanco y esférico detrás de
la membrana timpánica intacta
◆ La membrana timpánica puede ser
prominente
◆ Secreción maloliente si la membrana
timpánica resulta perforada
◆ Pérdida de audición por conducción
Figura 12.38
Colesteatoma. (Por cortesía de Richard A. Buckingham,
MD, Clinical Professor, Otolaryngology, Abraham Lincoln
School of Medicine, University of Illinois, Chicago.)
PÉRDIDA AUDITIVA
Pérdida de audición por conducción
Transmisión reducida del sonido hacia el oído medio
Fisiopatología
◆ Entre las causas se encuentran impactación de
cerumen, otitis media con derrame, infección,
cuerpo extraño, colesteatoma, rigidez de
huesecillos y otosclerosis (depósitos óseos
que inmovilizan el estribo)
Datos subjetivos
◆ Controles de sonido más altos en televisión,
radio y equipos de música
◆ Oye mejor en ambientes ruidosos
◆ Pregunta repetidas veces
◆ Habla bajo (oye su propia voz por
conducción)
Datos objetivos
◆ En la prueba de Rinne, la
conducción ósea se oye durante
un tiempo más prolongado que la
aérea
◆ En la prueba de Weber,
lateralización hacia el oído afectado
◆ Pérdida de sonidos de baja
frecuencia
◆ Pérdida de 11 a 30 decibelios (dB)
en la audiometría en caso de
impactación de cerumen (Subha y
Raman, 2006)
Pérdida auditiva neurosensorial
Trastorno del oído interno, daño del par craneal VIII, trastornos genéticos, enfermedad sistémica, fármacos ototóxicos, traumatismo, tumores y exposición prolongada a ruido fuerte
Fisiopatología
◆ La presbiacusia en adultos mayores es el
resultado de cambios degenerativos en el oído
interno o en el nervio vestibular
Datos subjetivos
◆ Se queja de que la gente habla en voz baja
◆ Muestra dificultades de comprensión del
habla
◆ Habla más alto
◆ Es incapaz de escuchar en una habitación
con mucha gente
Datos objetivos
◆ En la prueba de Rinne, la
conducción aérea se oye durante
más tiempo que la ósea
◆ Lateralización del oído no afectado
◆ Pérdida de sonidos de frecuencia
alta (consonantes, p. ej., t, p, s)
Enfermedad de Ménière
Trastorno de pérdida auditiva progresiva que, en algunos casos, es de transmisión genética
Fisiopatología
◆ Puede deberse a una inadecuada absorción de
endolinfa por parte del saco endolinfático o a
una anomalía en el sistema de drenaje
endolinfático; ello permite que la endolinfa
circule hasta el espacio de líquido perilinfático,
dando lugar a la despolarización de los nervios
de la audición y del equilibrio
Datos subjetivos
◆ Inicio súbito de vértigo intenso (relacionado
con el movimiento de la cabeza) que dura
desde minutos hasta horas
◆ Pérdida auditiva
◆ Sonidos sibilantes o ruidos o pitidos en el
oído afectado (acúfenos); pueden ser
continuos o intermitentes
◆ Sensibilidad al sonido
◆ Plenitud o presión en los oídos
◆ Náuseas y vómitos
◆ Episodios en racimo, con períodos de
remisión
Datos objetivos
◆ Pérdida auditiva a tonos bajos,
inicialmente con progresión
fluctuante hacia pérdida auditiva
neurosensorial
◆ Desequilibrio
◆ Nistagmo
A
N
O
MALÍA
S
Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 329
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
VÉRTIGO
Sensación de movimiento rotacional, a menudo debida a un trastorno del oído interno (v. también «Enfermedad de Ménière»)
Fisiopatología
◆ Neuronitis vestibular aguda: inflamación del
nervio vestibular tras una infección vírica aguda
de las vías respiratorias altas
◆ Vértigo posicional paroxístico benigno:
fragmentos de otolitos gravitan en el conducto
semicircular y, al mover la cabeza, los sensores
nerviosos del conducto dan lugar a vértigo
Datos subjetivos
◆ Neuronitis vestibular aguda:
◆ Episodios espontáneos de vértigo que
inicialmente son intensos y que remiten
con el paso de los días
◆ Dificultad para caminar
◆ Náuseas y vómitos
◆ Vértigo posicional paroxístico benigno:
◆ Episodio de vértigo al mover la cabeza
o el cuerpo
◆ Dura menos de 1 min
Datos objetivos
◆ Neuronitis vestibular aguda:
◆ Nistagmo horizontal espontáneo
con o sin nistagmo rotacional
◆ Marcha tambaleante
◆ Vértigo posicional paroxístico
benigno
◆ Puede no haber hallazgos físicos
◆ Nistagmo rotacional con maniobra
de Dix-Hallpike
SENOS
SINUSITIS
Infección bacteriana de uno o más senos paranasales
Fisiopatología
◆ Una inflamación, alergias o un defecto
estructural de la nariz pueden obstruir el meato
sinusal e impedir el drenaje de la cavidad sinusal,
creando un medio propicio para la infección; la
sobreproducción de moco puede ser el
resultado de inflamación y aumentar la
susceptibilidad a la infección
Datos subjetivos
◆ Infección respiratoria de las vías altas que
empeora después de 5 días y persiste
durante al menos 10 días (Pletcher y
Goldberg, 2003)
◆ Cefalea frontal, dolor o presión facial
o dolor en un diente
◆ Secreción o congestión nasal
◆ Tos persistente; puede empeorar por
la noche
Datos objetivos
◆ Pueden no registrarse hallazgos
físicos
◆ Secreción nasal purulenta
◆ Sensibilidad dolorosa sobre los senos
◆ Hinchazón en el área orbitaria y del
seno afectado
◆ Ausencia de transiluminación del
seno
◆ Los niños preadolescentes pueden
presentar tos diurna y nocturna,
halitosis y fiebre (Taylor, 2006)
BOCA Y OROFARINGE
FARINGITIS AGUDA
Es la infección de las amígdalas o de la faringe posterior por microorganismos como estreptococos b-hemolíticos del grupo A u
otras especies estreptocócicas, Neisseria gonorrheae, Mycoplasma pneumoniae
Fisiopatología Datos subjetivos
◆ Dolor de garganta, puede describirse
como dolor de oídos, disfagia
◆ Fiebre y malestar
◆ Aliento fétido
◆ Puede presentar dolor abdominal
asociado y cefalea
Datos objetivos
◆ Amígdalas rojas e hinchadas
◆ Criptas llenas de exudado purulento
◆ Ganglios linfáticos cervicales
anteriores de tamaño aumentado
◆ Petequias palatinas
Figura 12-39
Amigdalitis y faringitis. Obsérvense el
eritema y el exudado en las criptas de las
amígdalas. (Por cortesía de Edward L.
Applebaum, MD, Head, Department of
Otolaryngology, University of Illinois Medical
Center, Chicago.)
A
N
O
MALÍA
S
330 Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta
ABSCESO PERIAMIGDALINO
Infección profunda en el espacio entre el paladar blando y la amígdala
Fisiopatología
◆ Cuando las glándulas de Weber (glándulas
salivales mucosas en el espacio superior
a la amígdala, en el paladar blando, con
un conducto que se abre en la superficie
de la amígdala) se inflama, el conducto se
obstruye, dando lugar a celulitis del
paladar blando (Galioto, 2008)
Datos subjetivos
◆ Disfagia y babeo
◆ Intenso dolor de garganta que se irradia
hacia el oído; el dolor es mayor en un lado
◆ Malestar y fiebre
Datos objetivos
◆ Hinchazón y enrojecimiento unilateral
de amígdala y paladar blando
◆ La amígdala puede verse empujada hacia
delante o hacia atrás; puede desplazar
la úvula hacia el lado contrario
◆ Trismo (espasmo de los músculos
masticatorios)
◆ Voz apagada
◆ Aliento fétido
◆ Linfoadenopatía cervical
Figura 12-40
Inflamación de un absceso periamigdalino.
(Por cortesía de Daniel M. Laskin, DDS, MS,
Medical College of Virginia, Virginia
Commonwealth University, Richmond, VA.)
ABSCESO RETROFARÍNGEO
Infección que supone una amenaza para la vida y que se localiza en el espacio faríngeo lateral, más frecuente en niños y con riesgo
de oclusión de la vía aérea
Fisiopatología
◆ Puede ser el resultado de un traumatismo de
la pared faríngea posterior, de una infección
dental o de otra infección faríngea (p. ej.,
absceso periamigdalino) que se extiende a
los ganglios linfáticos retrofaríngeos; los
estreptococos del grupo A y el Staphilococcus
aureus son microorganismos causales habituales
Datos subjetivos
◆ Infección reciente de la vía aérea
superior
◆ Enfermedad aguda, fiebre
◆ Babeo
◆ Anorexia
◆ Irritabilidad y ansiedad
◆ Dolor de cuello y mandíbula, irradiado
al oído
◆ Evita mover el cuello
Datos objetivos
◆ Fiebre
◆ El movimiento lateral del cuello
incrementa el dolor; tortícolis
◆ Agitación
◆ Pared faríngea lateral deformada en
sentido medial
◆ Trismo
◆ Insuficiencia respiratoria
◆ Voz apagada
Figura 12-41
Absceso retrofaríngeo. Obsérvese el reducido tamaño
de la vía respiratoria próxima a la epiglotis.
A
N
O
MALÍA
S
Capítulo 12 Oídos, nariz y garganta 331
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CÁNCER ORAL
Cáncer que afecta a la cavidad oral o a estructuras relacionadas
Fisiopatología
◆ El más frecuente es el carcinoma epidermoide,
que tiene su origen en la capa de células basales
de la mucosa oral
◆ Puede aparecer como lesión primaria o por
metástasis en la mandíbula o en alguna
estructura relacionada, a partir de localizaciones
distantes
Datos subjetivos
◆ Consumo de tabaco
◆ Irritación de garganta que no se cura
◆ Dolor con lesiones en estadios avanzados
Datos objetivos
◆ Lesión ulcerativa (roja o blanca), de
bordes acumulados alrededor de un
núcleo, en el margen lateral o en el
suelo de la boca
◆ Mancha roja o blanca en las encías, la
lengua, las amígdalas, el paladar duro o
blando o la mucosa oral
◆ Masa firme, no movible
◆ Movilidad de dientes sin existir
enfermedad periodontal
◆ Linfoadenopatía cervical
Figura 12-42
Cáncer epidermoide en la lengua. (Por
cortesía de Daniel M. Laskin, DDS, MS, Medical
College of Virginia, Virginia Commonwealth
University, Richmond, Virginia.)
ENFERMEDAD PERIODONTAL
Infección crónica de encías, huesos y otros tejidos que rodean y sostienen el diente
Fisiopatología
◆ A menudo es el resultado de una mala higiene
dental (sarro no eliminado por debajo de la
línea de la encía), que conduce a inflamación
crónica y a infección de la encía y del tejido
periodontal; el hueso subyacente es reabsorbido
y los dientes están sueltos
Datos subjetivos
◆ Encías rojas e hinchadas que sangran
fácilmente con el cepillado
◆ Encías dolorosas y dientes sueltos
◆ Dientes sensibles a la temperatura o
que duelen al comer
Datos objetivos
◆ Placa y sarro acumulados sobre los
dientes; los dientes parecen más
largos
◆ Sacos profundos entre los dientes y
la encía
◆ Dientes sueltos o caídos
◆ Halitosis
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
Esta frecuente malformación craneofacial congénita es el resultado de la falta de fusión del labio o del paladar durante el desarrollo,
antes de la semana 12 de la gestación
Fisiopatología
◆ Se cree que tiene causas multifactoriales,
entre las que se cuentan trastornos genéticos,
exposición fetal a teratógenos (p. ej.,
anticonvulsivos, alcohol) y enfermedades
de la madre (p. ej., diabetes, deficiencia de folato
y tabaquismo) (Arosarena, 2007)
Datos subjetivos
◆ Dificultad para succionar
◆ No gana peso
Datos objetivos
◆ Visible al nacer
◆ La hendidura puede ser unilateral o
bilateral, puede afectar al labio, al
paladar duro, al paladar blando o a
los tres; puede verse una hendidura
parcial en cualquiera de estas
localizaciones
Figura 12-43
Labio leporino y paladar hendido
unilaterales. (Tomado de Zitelli and
Davis, 1997.)
332
Capítulo
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
El tórax y los pulmones permiten que se produzca la respiración. La finalidad de la respiración es
mantener el cuerpo con un suministro adecuado de oxígeno y protegido de una acumulación excesiva
de dióxido de carbono. Supone el movimiento cíclico de aire desde los alvéolos hasta el entorno externo,
el intercambio gaseoso a través de las membranas capilares alveolar y pulmonar, y el trasporte por el
sistema circulatorio del oxígeno hasta los tejidos periféricos y del dióxido de carbono desde estos.
Tórax y pulmones 13
Capítulo
Media Link
Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos
útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.
• Audios y videos de exploración física
• Impresos para la práctica: guías para la
educación del paciente
• Guías de evaluación
• Listas de comprobación de los antecedentes
y de la exploración física
• Pruebas interactivas
• Cuadros de información clínica
• Guías de factores de riesgo
• Resúmenes de exploración descargables
para PDA, imprimibles y en formato audio
• Calculadoras instantáneas
• Posibles efectos de las drogas
Sinopsis de exploración física
A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios para llevar a cabo una exploración física del tórax
y los pulmones. Estos procedimientos se explican detalladamente en este capítulo y están disponibles en
(http://evolve.elsevier.com/Seidel) en formato PDF imprimible o en
formatos descargables para PDA, iPod o Smartphone.
Los siguientes pasos se realizan con el paciente sentado.
1. Inspeccione las partes anterior y posterior del tórax, observando las marcas anatómicas torácicas, para determinar lo
siguiente (v. pág. 342):
• Tamaño y forma (diámetro anteroposterior [AP] en comparación con el diámetro lateral)
• Simetría
• Color
• Patrones venosos superficiales
• Prominencia de las costillas
2. Evalúe las respiraciones para determinar lo siguiente (v. pág. 344):
• Frecuencia
• Ritmo o patrón
3. Inspeccione el movimiento del tórax durante la respiración
para determinar la simetría y el uso de músculos accesorios
(v. pág. 347).
4. Reseñe cualquier sonido audible con la respiración (p. ej., estridor o sibilancias) (v. pág. 348).
5. Palpe el tórax para determinar lo siguiente (v. pág. 347):
• Simetría
• Expansión torácica
• Sensaciones como crepitación o vibraciones chirriantes
• Frémito táctil
6. Realice percusión directa o indirecta sobre el tórax, comparando ambos lados, para determinar lo siguiente (v. pág. 350):
• Movimiento del diafragma
• Intensidad, tono, duración y características del tono de la
percusión
7. Ausculte el tórax con el diafragma del estetoscopio, del vértice
a la base, comparando ambos lados para determinar lo siguiente
(v. pág. 353):
• Intensidad, tono, duración y características de los ruidos
respiratorios
• Ruidos respiratorios inesperados (crepitantes,roncus,sibilancias, roces)
• Resonancia vocal
A
NATO
MÍA Y FISIOLO
GÍA
Capítulo 13 Tórax y pulmones 333
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Anatomía y Fisiología
El tórax es una jaula de hueso, cartílago y músculo capaz de moverse cuando los pulmones se
expanden. Está formado, por delante, por el esternón, el manubrio, la apófisis xifoides y los cartílagos
costales; en la zona lateral, por los 12 pares de costillas; y, en la parte posterior, por las 12 vértebras
torácicas (figs. 13-1 y 13-2). Todas las costillas están conectadas con las vértebras torácicas; las siete
superiores están unidas por delante al esternón por los cartílagos costales, y las costillas 8, 9 y 10 se
unen a los cartílagos costales inmediatamente por encima de ellas. Las costillas 11 y 12, a veces
denominadas flotantes, se unen por detrás pero no por delante. El diámetro lateral del tórax, en
general, es mayor que el diámetro AP en adultos.
Los principales músculos de la respiración son el diafragma y los músculos intercostales. El diafragma, el músculo dominante, se contrae y se mueve hacia abajo durante la inspiración, impulsando
Figura 13-1
Las estructuras óseas del
tórax forman una jaula
expandible protectora
alrededor de los pulmones y
del corazón. A. Vista anterior.
B. Vista posterior. (Tomado de
Thompson and Wilson, 1996.)
A
NATO
MÍA Y FISIOLO
GÍA
334 Capítulo 13 Tórax y pulmones
hacia abajo el contenido abdominal para aumentar el espacio intratorácico. Los músculos intercostales externos aumentan el diámetro AP del tórax durante la inspiración, y los intercostales
internos reducen el diámetro lateral durante la espiración. Los músculos esternocleidomastoideos
y trapecios también pueden contribuir a los movimientos respiratorios. Estos músculos «accesorios» se utilizan durante el ejercicio o cuando hay deterioro de la función pulmonar (fig. 13-3).
El interior del tórax está dividido en tres espacios principales: las cavidades pleurales derecha
e izquierda y el mediastino. Este, situado entre los pulmones, contiene todas las vísceras torácicas
excepto los pulmones. Las cavidades pleurales están recubiertas por las pleurales parietal y visceral,
membranas serosas que recubren los pulmones. Estos, esponjosos y muy elásticos, son pares pero
no simétricos, de modo que el derecho tiene tres lóbulos, y el izquierdo, dos (fig. 13-4). El lóbulo
superior izquierdo tiene una proyección inferior similar a una lengua, la língula, que es el equivalente del lóbulo medio derecho. Los dos pulmones tienen una cisura mayor (oblicua) que separa
las porciones superior e inferior. Además, una cisura horizontal de menor tamaño divide la
porción superior del pulmón derecho en los lóbulos superior y medio a la altura de la quinta
costilla en la axila y de la cuarta costilla por delante. Cada lóbulo está formado por vasos sanguíneos, linfáticos, nervios y un conducto alveolar que lo conecta con los alvéolos (hasta 300 millones
en un adulto). Todo el parénquima pulmonar está rodeado por tejido subpleural elástico que
limita su expansión. Los dos pulmones son cónicos; el vértice está redondeado y se extiende por
delante aproximadamente 4 cm por encima de la primera costilla hasta la base del cuello en
adultos. Por detrás los vértices de los pulmones se elevan hasta aproximadamente T1. Los bordes
inferiores descienden en una inspiración profunda hasta aproximadamente T12, y ascienden en
la espiración forzada hasta aproximadamente T9. La base de cada pulmón es ancha y cóncava, y
está apoyada sobre la superficie convexa del diafragma. Las superficies mediales de los pulmones
son, en cierta medida, cóncavas, y dejan sitio para que se sitúe el corazón.
El árbol traqueobronquial es un sistema tubular que forma el trayecto a lo largo del cual el aire
se filtra, humidifica y calienta cuando pasa desde la vía aérea superior hasta los alvéolos. La tráquea
mide 10-11cm de longitud y unos 2cm de diámetro. Está delante del esófago y detrás del istmo
del tiroides. La tráquea se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo aproximadamente
a la altura de T4 o T5 e inmediatamente debajo de la unión manubrio esternal (cuadro 13-1).
El bronquio derecho es más ancho y corto, y está en una situación más vertical que el izquierdo
(por lo que es más susceptible a la aspiración de cuerpos extraños). Los bronquios principales se
dividen en tres ramas a la derecha y dos a la izquierda, y cada una de ellas se dirige hacia un lóbulo
de los pulmones. Después las ramas comienzan a subdividirse en bronquíolos terminales y, en
último término, respiratorios.
Figura 13-2
Cavidad torácica y estructuras
anatómicas relacionadas.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Capítulo 13 Tórax y pulmones 335
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 13-3
Músculos de la ventilación. A. Vista anterior. B. Vista posterior. Figura 13-4
Lóbulos de los pulmones. (Tomado
de Wilson and Thompson, 1990.)
A
NATO
MÍA Y FISIOLO
GÍA
336 Capítulo 13 Tórax y pulmones
CUADRO 13-1
Visualización de los pulmones desde la superficie
Vista anterior
El pulmón derecho puede tener su base en un nivel más alto
debido a la ocupación por la cúpula del hígado. Excepto por
un triángulo lateral inferior, la vista anterior a la derecha está
formada principalmente los lóbulos superior y medio, separados
por la cisura horizontal aproximadamente a la altura de la quinta
costilla en la línea axilar media hasta aproximadamente la cuarta,
en el esternón; a la izquierda, igual que a la derecha, el lóbulo
inferior está separado por una cisura lateral que va desde la
quinta costilla en la axila hasta la sexta en la línea medioclavicular.
Vista posterior
Excepto por los vértices, la proyección posterior es
principalmente el lóbulo inferior, que se extiende desde
aproximadamenteT3 hastaT10 oT12 durante el ciclo respiratorio.
Vista lateral derecha
El pulmón está debajo de la zona que se extiende desde el vértice
de la axila hasta la séptima o la octava costilla. El lóbulo superior
está delimitado aproximadamente por la quinta y sexta costillas
en la línea medioaxilar y en dirección más anterior, respectivamente.
Vista lateral izquierda
El pulmón se encuentra debajo de la zona que se extiende desde
el vértice de la axila hasta la séptima o la octava costilla.Toda su
extensión está bisecada por la cisura oblicua desde aproximadamente la tercera costilla en la zona medial hasta la sexta costilla
en la anterior.
LID, línea inferior derecha; LII, línea inferior izquierda; LMD, línea media derecha; LSD, línea superior derecha; LSI, línea superior izquierda.
A
NATO
MÍA Y FISIOLO
GÍA
Capítulo 13 Tórax y pulmones 337
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Las arterias bronquiales se ramifican desde la aorta torácica anterior y las arterias intercostales,
y vascularizan el parénquima y el estroma del pulmón. Las venas bronquiales se forman en el hilio
del pulmón, aunque la mayor parte de la sangre que transportan las arterias bronquiales vuelve
por las venas pulmonares (fig. 13-5).
Referencias Anatómicas
Para describir los hallazgos se utilizan las siguientes marcas topográficas del tórax (fig. 13-6):
1. Los pezones
2. La unión manubrioesternal (ángulo de Louis). Una angulación visible y palpable del esternón
en el punto en el que la segunda costilla se articula con el esternón. Se pueden contar las costillas
y los espacios intercostales desde este punto. El número de cada espacio intercostal corresponde
al de la costilla inmediatamente situada por encima del mismo.
3. La escotadura supraesternal. Una excavación, palpable fácilmente y muchas veces visible en la
base de la cara ventral del cuello, inmediatamente superior al manubrio y a la unión manubrioesternal.
Figura 13-6
Marcas topográficas del tórax.
(Tomado de Thompson and Wilson,
1996.)
Figura 13-5
Circulación pulmonar. (Tomado
de Wilson and Thompson, 1990.)
A
NATO
MÍA Y FISIOLO
GÍA
338 Capítulo 13 Tórax y pulmones
4. Ángulo costal. El ángulo que forma la unión de los bordes costales en el esternón. Habitualmente no mide más de 90°, con las costillas insertadas en ángulos de aproximadamente 45°.
5. Vértebra prominente. La apófisis espinosa de C7. Se puede ver y palpar más fácilmente con la
cabeza del paciente inclinada hacia delante. Si se palpan dos prominencias, la superior es la de la
apófisis espinosa de C7, y la inferior, la de T1. Es difícil utilizar esta marca como guía para contar las costillas en la zona posterior, porque las apófisis espinosas desde C4 hacia abajo tienen
una proyección oblicua, recubriendo de esta forma la costilla que está debajo de su vértebra
correspondiente.
6. Las clavículas
Lactantes y niños
Aproximadamente a las 4 semanas de gestación, el pulmón es un surco en la pared ventral del
tubo digestivo. Finalmente, pasa de ser un simple saco a ser una estructura compleja de túbulos
y espacios. Los pulmones no contienen aire, y los alvéolos están colapsados. Durante la mayor
parte de la gestación, se producen movimientos respiratorios relativamente pasivos; no abren los
alvéolos ni mueven los campos pulmonares. Por el contrario, preparan al lactante a término para
responder a los estímulos respiratorios químicos y neurológicos posnatales. El intercambio gaseoso
fetal está mediado por la placenta.
En el momento del parto, el cambio de la función respiratoria es rápido y llamativo. Después
de cortar el cordón umbilical, los pulmones se llenan de aire por primera vez; este primer esfuerzo
respiratorio es grande. Al no pasar ya por la placenta, la sangre fluye a través de los pulmones con
más fuerza. Las arterias pulmonares se expanden y relajan, ofreciendo mucha menos resistencia
que la circulación sistémica. La mayoría de las veces esta relativa disminución de la presión pulmonar da lugar al cierre del agujero oval en los minutos siguientes al nacimiento, y el aumento
de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial habitualmente estimula la contracción y el
cierre del conducto arterial. (Recordatorio: El agujero oval y el conducto arterial no siempre se
cierran tan rápidamente.) Las circulaciones pulmonar y sistémica adoptan su configuración
madura, y los pulmones están plenamente integrados para su función posnatal.
El tórax del recién nacido generalmente es redondo, el diámetro AP es próximo al lateral, y la
circunferencia es aproximadamente igual a la de la cabeza hasta que el niño tiene unos 2 años de
edad (fig. 13-7). Con el crecimiento el tórax asume las proporciones del adulto, de modo que el
diámetro lateral es mayor que el AP.
La pared torácica relativamente fina de los lactantes y de los niños pequeños hace que la
estructura ósea sea más prominente que en el adulto. Es más cartilaginosa y flexible, y la apófisis
xifoides con frecuencia es más prominente y más móvil.
Mujeres gestantes
Factores mecánicos y bioquímicos, como el aumento del tamaño del útero y de la concentración
de progesterona circulante, interactúan para producir cambios en la función respiratoria de la
mujer gestante. Entre los cambios anatómicos que se producen en el tórax cuando las costillas
inferiores se ensanchan se encuentra un aumento del diámetro lateral de unos 2 cm y de la circunferencia de 5 a 7 cm. El ángulo subcostal aumenta progresivamente desde aproximadamente
Figura 13-7
Tórax de un lactante sano.
Obsérvese que el diámetro
anteroposterior es
aproximadamente igual
que el lateral.
INFORMACIÓN CLÍNICA
Desarrollo pulmonar
El pulmón no está totalmente
desarrollado en el momento
del nacimiento. El número
de alvéolos aumenta a una
velocidad muy rápida en los
primeros 2 años de vida y se
ralentiza hacia los 8 años de
edad.
Capítulo 13 Tórax y pulmones 339
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
R
evisi
ó
n De
L
o
s Ante
c
e
d
e
nte
s
Relaci
o
n
a
d
o
s
68,5° hasta cerca de 103,5° al final de la gestación. El diafragma en reposo se eleva hasta 4cm por
encima de su posición de reposo habitual, aunque aumenta la amplitud del movimiento diafragmático, de modo que el diafragma sigue siendo el principal responsable del trabajo de la
respiración. La ventilación minuto aumenta debido al aumento del volumen circulante, aunque
la frecuencia respiratoria no se modifica.
Adultos mayores
El tórax en tonel que se ve en muchos adultos mayores se debe a la pérdida de fuerza muscular
en el tórax y en el diafragma (v. fig. 13-9), junto a la pérdida de la elasticidad pulmonar. Además,
los cambios esqueléticos del envejecimiento tienden a enfatizar la curva dorsal de la columna
torácica, lo que produce un aumento del diámetro AP del tórax. También puede haber rigidez y
disminución de la expansión de la pared torácica.
Los alvéolos se hacen menos elásticos y relativamente más fibrosos. La pérdida asociada de
algunos de los tabiques interalveolares disminuye la superficie alveolar disponible para el intercambio gaseoso. Esto, y la pérdida de parte de la resistencia a la tracción en los músculos de la
respiración, producen hipoventilación de los alvéolos en los campos pulmonares inferiores y
disminución de la tolerancia al esfuerzo. La consecuencia neta de estos cambios es la menor
capacidad vital y el aumento del volumen residual.
Las membranas mucosas envejecidas tienden a secarse, y los adultos mayores tienen menos
capacidad de expulsar el moco. El moco retenido favorece el crecimiento bacteriano y predispone
al adulto mayor a la infección respiratoria.
Revisión De Los Antecedentes
Relacionados
Para cada uno de los síntomas o trastornos que se exponen en esta sección se señalan las cuestiones
que se deben incluir en los antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas a estas preguntas
aportan datos para centrar la exploración física y elaborar una valoración diagnóstica adecuada.
Las preguntas sobre el uso de fármacos (preparados con y sin prescripción), además de las terapias
complementarias y alternativas, son importantes para cada uno de estos aspectos.
Antecedentes De La Enfermedad Actual
◆ Tos
◆ Inicio: súbita, gradual; duración
◆ Naturaleza de la tos: seca, húmeda, seca y persistente, ronca, perruna, convulsa, burbujeante,
productiva, no productiva
◆ Expectoración: duración, frecuencia, relación con la actividad, aparición a determinadas
horas del día
◆ Características del esputo: cantidad, color (transparente, mucoide, purulento, teñido de
sangre, principalmente sangre), olor pútrido
◆ Patrón: ocasional, frecuente, paroxística; relacionada con la hora del día, el tiempo, las
actividades (p. ej., ejercicio), hablar, respiraciones profundas; cambio a lo largo del
tiempo
◆ Intensidad: cansa al paciente, dificulta el sueño o la conversación, produce dolor torácico
◆ Síntomas asociados: dificultad respiratoria, dolor torácico o tirantez con la respiración,
fiebre, coriza, repleción nasal, respiraciones ruidosas, ronquera, náuseas, atragantamiento,
tensión
◆ Tratamientos realizados: fármacos de venta con o sin prescripción, vaporizadores; eficacia
◆ Dificultad respiratoria (cuadro 13-2)
◆ Inicio: súbita o gradual; duración; episodio de náuseas o atragantamiento antes del inicio
◆ Patrón
◆ Posición más cómoda, número de almohadas utilizadas
◆ Relación con la magnitud del ejercicio, determinadas actividades, hora del día, relación con
las comidas
◆ Mayor dificultad para inspirar o para espirar
340 Capítulo 13 Tórax y pulmones
R
evisi
ó
n De
L
o
s Ante
c
e
d
e
nte
s
Relaci
o
n
a
d
o
s
◆ Intensidad: magnitud de la limitación de la actividad, cansancio con la respiración, ansiedad
por introducir aire
◆ Síntomas asociados: dolor o molestia (relación con un punto específico del esfuerzo respiratorio, localización), tos, diaforesis, edema en tobillos
◆ Tratamientos realizados: uso de oxígeno
◆ Dolor torácico
◆ Inicio y duración; asociado a traumatismo, tos, infección respiratoria baja, anestesia reciente,
antecedente de tromboflebitis
◆ Síntomas asociados: respiración superficial, fiebre, tos, ansiedad por introducir aire, irradiación del dolor al cuello o a los brazos
◆ Tratamientos realizados: calor, inmovilización, analgésicos
◆ Otros fármacos: drogas (p. ej., cocaína)
Antecedentes Médicos
◆ Traumatismo o cirugía torácica, nasal y/o endotraqueal, ingreso hospitalario por trastornos
pulmonares, fecha
◆ Uso de oxígeno o dispositivos del soporte ventilatorio, presión positiva continua o con dos
niveles de presión en la vía respiratoria (CPAP o BiPAP, respectivamente)
◆ Enfermedades pulmonares crónicas: tuberculosis (fecha, tratamiento, cumplimiento), bronquitis, enfisema, bronquiectasias, asma, fibrosis quística
◆ Otros trastornos crónicos: cardíacos, cáncer, trastornos de la coagulación sanguínea
◆ Pruebas diagnósticas: pruebas de alergia, de la función pulmonar, y cutáneas de tuberculina y
hongos, radiología de tórax
◆ Inmunización frente a Streptococcus pneumoniae, gripe
Antecedentes Familiares
◆ Tuberculosis
◆ Fibrosis quística
◆ Enfisema
◆ Alérgica, asma, dermatitis atópica
◆ Neoplasia maligna
◆ Bronquiectasias
◆ Bronquitis
◆ Trastornos de la coagulación (riesgo de embolia pulmonar)
CUADRO 13-2
Descriptores de la respiración
La disnea, respiración difícil y trabajosa con dificultad respiratoria, se observa principalmente en
enfermedades pulmonares o cardíacas. Un estilo de vida sedentario y la obesidad pueden
producir disnea en una persona por lo demás sana. En general, la disnea aumenta con la
gravedad de la enfermedad subyacente. Es importante establecer la magnitud y el tipo de
esfuerzo que ha producido disnea:
• ¿Está presente incluso cuando el paciente está en reposo?
• ¿Cuánto ha caminado? ¿En llano? ¿Ha subido escaleras?
• ¿Tiene que parar y descansar cuando sube escaleras?
• ¿Con qué otras actividades de la vida cotidiana comienza la disnea? ¿Con qué nivel de
exigencia física?
Entre otras manifestaciones de la dificultad respiratoria se encuentran las siguientes:
• Ortopnea: dificultad respiratoria que comienza o aumenta cuando el paciente se tumba;
pregúntele si tiene que dormir con más de una almohada, y si eso le hace mejorar.
• Disnea paroxística nocturna: inicio súbito de dificultad respiratoria después de un período de
sueño; es útil sentarse erguido.
• Platipnea: disnea que aumenta en posición erguida.
INFORMACIÓN
CLÍNICA
Dolor torácico
El dolor torácico
generalmente no se origina
en el corazón cuando:
• Hay una molestia constante
que dura todo el día.
• No se irradia.
• Empeora al apretar la zona
precordial.
• Es un dolor súbito y errático
similar a una punzada, que
dura tan sólo 1 o 2 s.
• Está situado en los
hombros o entre las
escápulas en la espalda.
Piense en el corazón, pero es
importante que también tenga
en cuenta otras circunstancias
u otras posibilidades del tórax
y de sus alrededores.
Capítulo 13 Tórax y pulmones 341
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
R
evisi
ó
n De
L
o
s Ante
c
e
d
e
nte
s
Relaci
o
n
a
d
o
s
Antecedentes Personales y Sociales
◆ Empleo: naturaleza del trabajo, magnitud del esfuerzo y del estrés físico y emocional, riesgos
ambientales, exposición a productos químicos, animales, vapores, polvo, irritantes respiratorios
(p. ej., amianto), alérgenos, uso de dispositivos protectores
◆ Entorno domiciliario: localización, posibles alérgenos, tipo de calefacción, uso de aire acondicionado, humidificador, ventilación, uso de detectores de humo y de monóxido de carbono en
el domicilio
◆ Consumo de tabaco: tipo de tabaco (cigarrillos, puros, pipa, tabaco sin humo), duración y cantidad (paquetes-año = número de años de hábito tabáquico × número de paquetes fumados al día),
edad de inicio, intentos de abandonar en tabaco y factores que influyeron en el éxito o el fracaso,
magnitud del tabaquismo de otras personas de la casa o del trabajo (tabaquismo pasivo)
◆ Exposición a infecciones respiratorias, gripe, tuberculosis
◆ Estado nutricional: pérdida de peso u obesidad
◆ Uso de remedios herbales o de otro tipo
◆ Exposiciones regionales o viajes (p. ej., infección por tuberculosis [TB] en la India, China,
Indonesia, Sudáfrica y Nigeria; histoplasmosis en EE. UU. del sureste y del medio oeste;
esquistosomiasis en Extremo Oriente y el sudeste asiático, África y el Caribe)
◆ Aficiones: crianza de palomas, otros animales, marquetería o soldadura
◆ Uso de alcohol o drogas (p. ej., cocaína, metanfetamina inhalada)
◆ Tolerancia al esfuerzo: cantidad de ejercicio, disminución de la capacidad de rendir según las
expectativas
Lactantes y niños
◆ Bajo peso en el nacimiento: prematuridad, antecedente de intubación, duración del soporte
ventilatorio, síndrome de dificultad respiratoria, displasia broncopulmonar, taquipnea transitoria del recién nacido
◆ Tos o dificultad respiratoria de inicio súbito, posible aspiración de objeto pequeño, juguete o
alimento
◆ Posible ingestión de queroseno, anticongelante o hidrocarburos de los limpiadores del hogar
◆ Episodios apneicos: cianosis peribucal asociada, pausa de apnea, vómitos tras la tos, antecedente de muerte súbita del lactante en un hermano
◆ Disfunción deglutoria u otros trastornos neuromusculares, salivación y atragantamientos recurrentes, neumonía recurrente (posible reflujo gastroesofágico)
◆ Antecedente de vacunación antineumocócica y antigripal
Mujeres gestantes
◆ Semanas de gestación por fecha estimada de la concepción (FEC)
◆ Presencia de múltiples fetos, polihidramnios u otras situaciones en las que un útero de mayor
tamaño desplaza el diafragma hacia arriba
◆ Tipo de ejercicio y gasto energético
◆ Exposición y frecuencia de infecciones respiratorias, inmunización antigripal anual
Adultos mayores
◆ Exposición y frecuencia de infecciones respiratorias, antecedente de vacunación antineumocócica y de inmunización antigripal anual
◆ Efectos del clima sobre los esfuerzos respiratorios y la aparición de infecciones
◆ Inmovilización o hábitos muy sedentarios
◆ Dificultad deglutoria
◆ Alteración de los hábitos o de las actividades diarias como consecuencia de los síntomas
respiratorios
◆ Como los adultos mayores tienen riesgo de enfermedades respiratorias crónicas (cáncer de
pulmón, bronquitis crónica, enfisema y tuberculosis), se debe volver a insistir en lo siguiente:
◆ Antecedente de tabaquismo
◆ Tos, disnea al esfuerzo o dificultad respiratoria
◆ Esputo teñido de sangre o amarillento/verdoso
◆ Astenia
◆ Cambios de peso significativos
◆ Fiebre, sudores nocturnos
INFORMACIÓN
CLÍNICA
Dolor por cocaína
Si un adulto (especialmente
un adulto joven) o un
adolescente refiere dolor
torácico intenso y agudo,
pregúntele por el consumo
de drogas, particularmente
de cocaína. Esta situación no
se produce con frecuencia,
aunque existe la posibilidad
de que el consumo de una
droga esté produciendo
el dolor. La cocaína puede
producir taquicardia,
hipertensión, espasmo
arterial coronario (con
infarto) y neumotórax, con
dolor torácico agudo e
intenso como consecuencia
común de estas alteraciones.
INFORMACIÓN CLÍNICA
La secuencia de los pasos
La secuencia de los pasos en
la exploración del tórax y los
pulmones es la tradicional:
inspección, palpación,
percusión y auscultación.
Ninguna de estas técnicas por
sí sola ofrecerá información
adecuada para la definición
exacta de una enfermedad;
la integración de las cuatro,
junto con la anamnesis, con
frecuencia sí lo hará. La
auscultación de los pulmones
sin inspeccionar y palpar
también el tórax le impedirá
interpretar los hallazgos
de la forma más exacta.
Por ejemplo, hay matidez
a la percusión tanto en el
derrame pleural como en la
neumonía lobular. Los ruidos
respiratorios están ausentes
en el primero, y pueden ser
bronquiales en la segunda. En
la palpación, con frecuencia,
el frémito táctil está ausente
cuando hay un derrame, y está
aumentado en la neumonía
lobular. La diferenciación
entre estas enfermedades
se puede establecer con una
exploración física completa.
E
XPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
342 Capítulo 13 Tórax y pulmones
Equipo
u Marcador
u Cinta métrica en centímetros
u Estetoscopio con campana y diafragma (para lactantes se necesita un estetoscopio de
menor tamaño)
u Paños
Exploración y Hallazgos
Inspección
Indique al paciente que se siente erguido, si es posible sin apoyo, desvestido hasta la cintura. La
ropa de cualquier tipo es una barrera. Se debe cubrir al paciente con un paño cuando no sea
necesaria la exposición completa. La habitación y el estetoscopio deben estar a una temperatura
templada agradable, y es necesaria una luz tangencial brillante para resaltar el movimiento del
tórax. La colocación del paciente de modo que la fuente de luz proceda de ángulos diferentes
puede acentuar hallazgos más sutiles y que, en caso contrario, serían más difíciles de detectar,
como pulsaciones o retracciones mínimas, o la presencia de una deformidad (p. ej., tórax infundibuliforme mínimo). Si el paciente está en cama y tiene poca movilidad, debe poder acceder a
los dos lados de la cama. No dude en elevar o bajar la cama según sea necesario.
Observe la forma y la simetría del tórax desde detrás y desde delante, el ángulo costal, el de las
costillas y los espacios intercostales. El armazón óseo es evidente, las clavículas son prominentes
en la zona superior, y el esternón habitualmente es bastante plano y no tiene mucho tejido de
revestimiento. (El cuadro 13-3 enumera las marcas anatómicas torácicas que debe utilizar cuando
registre los hallazgos.) El tórax no es totalmente simétrico, aunque se puede utilizar un lado para
compararlo con el otro. El diámetro AP del tórax suele ser menor que el lateral, en ocasiones hasta
la mitad (fig. 13-8).
El tórax en tonel (fig. 13-9) se debe a una alteración de la respiración como la que se produce,
por ejemplo, en el asma crónica, el enfisema y la fibrosis quística. Las costillas son más horizontales,
la columna, al menos algo cifótica, y el ángulo esternal, más prominente. La tráquea puede estar
CUADRO 13-3
Marcas anatómicas torácicas
Junto a las marcas anatómicas del tórax, las siguientes líneas imaginarias de la superficie ayudan
a localizar los hallazgos de la exploración física (fig. 13-10):
1. Línea medioesternal: orientación vertical a lo largo de la línea media del esternón
2. Líneas medioclaviculares derecha e izquierda: paralelas a la línea medioesternal, comienzan en
la mitad de la clavícula; los bordes inferiores de los pulmones generalmente cruzan la sexta
costilla en la línea medioclavicular
3. Líneas axilares anteriores derecha e izquierda: paralelas a la línea medioesternal, comienzan en
los pliegues axilares anteriores
4. Líneas medioaxilares derecha e izquierda: paralelas a la línea medioesternal, comienzan en la
porción media de la axila
5. Líneas axilares posteriores derecha e izquierda: paralelas a la línea medioesternal, comienzan en
los pliegues axilares posteriores
6. Línea vertebral: orientación vertical a lo largo de las apófisis espinosas
7. Líneas escapulares derecha e izquierda: paralelas a la línea vertebral, a través del ángulo inferior
de la escápula cuando el paciente está erguido
La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical se palpa con facilidad. Las vértebras torácicas
se pueden contar a partir de ese punto (fig. 13-11).
Figura 13-8
Tórax de un hombre adulto sano.
Obsérvese que el diámetro
anteroposterior es menor que el
lateral.
E
XPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
Capítulo 13 Tórax y pulmones 343
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 13-9
Tórax en tonel. Obsérvese
el aumento del diámetro
anteroposterior.
Figura 13-11
Parrilla costal. A. Vista anterior.
B. Vista posterior.
Figura 13-10
Marcas anatómicas torácicas.
A. Tórax anterior. B. Tórax
lateral derecho. C. Tórax
posterior.
E
XPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
344 Capítulo 13 Tórax y pulmones
desplazada hacia atrás. Habitualmente el diámetro AP debe ser menor que el lateral. La relación
se expresa como «índice torácico» y se espera que sea aproximadamente de 0,7-0,75. Aumenta con
la edad; sin embargo, cuando el diámetro AP se acerca al lateral o se iguala (un índice de 1 o
incluso mayor), la mayoría de las veces hay una enfermedad crónica.
Otros cambios de la pared torácica se pueden deber a problemas estructurales de la columna,
de la caja costal o del esternón. La columna puede estar desviada en dirección posterior (cifosis)
o lateral (escoliosis) (v. figs. 21-31, B, y 21-73).
Dos problemas estructurales frecuentes son el tórax de pichón (pectus carinatum), que es una
protrusión externa prominente, y el tórax infundibuliforme (pectus excavatum), que es una excavación de la parte inferior del esternón por encima de la apófisis xifoides (fig. 13-12).
Inspeccione la piel, las uñas y los labios, detectando si hay cianosis o palidez. Puede tratarse de
datos sobre un trastorno respiratorio o cardíaco. Huela el aliento; una infección intratorácica
puede hacer que huela mal. Observe si hay pezones supernumerarios; puede ser un dato sobre
otras malformaciones congénitas. Busque cualquier patrón venoso superficial sobre el tórax, que
puede ser un signo de trastornos cardíacos o de obstrucción vascular. La grasa de revestimiento
y la prominencia relativa de las costillas aportan algunos datos sobre la nutrición general.
Patrones respiratorios
Determine la frecuencia respiratoria. Debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto; el cociente de
respiraciones a latidos cardíacos es de aproximadamente 1:4. No diga al paciente que va a contar
el pulso, para evitar que modifique la frecuencia. Cuente la frecuencia respiratoria después de
palpar el pulso, igual que si estuviera contando la frecuencia del pulso durante un período más
prolongado. Las frecuencias respiratorias pueden variar en los diferentes estados de vigilia y sueño.
La frecuencia respiratoria normal (respiraciones por minuto) depende de diversos factores, como
edad del individuo y grado de esfuerzo. Observe que la conducta del paciente en relación con la
frecuencia muchas veces es útil.
Observe el patrón (o ritmo) de la respiración y la forma en la que se mueve el tórax (fig. 13-13).
La expansión del tórax debe ser simétrica a ambos lados. Espere que el paciente respire con
facilidad y regularmente, y sin dificultad aparente. El patrón respiratorio debe ser homogéneo, ni
demasiado superficial ni demasiado profundo. Reseñe cualquier variación de la frecuencia
respiratoria.
Figura 13-12
A. Tórax infundibuliforme.
B. Tórax de pichón. (Tomado
de Harkreader, 2003.)
E
XPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
Capítulo 13 Tórax y pulmones 345
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La frecuencia respiratoria en reposo normal del adulto es de 12 a 20 respiraciones por minuto.
La taquipnea es un aumento persistente de la frecuencia respiratoria por encima de este valor en
un adulto. Asegúrese dos veces de que la frecuencia respiratoria esté elevada de forma persistente.
Puede producirse respiración rápida y superficial durante la hiperventilación, o simplemente
como respuesta del paciente cuando es observado. Con frecuencia es un síntoma de inmovilización
protectora por el dolor de una costilla rota o una pleuresía. El aumento masivo del tamaño del
hígado y la ascitis abdominal puede evitar el descenso del diafragma y producir un patrón similar.
La bradipnea, una frecuencia menor de 12 respiraciones por minuto, puede indicar trastorno
neurológico o electrolítico, infección o respuesta sensata para protegerse contra el dolor de la
pleuresía u otros fenómenos irritativos. También puede indicar un nivel espléndido de forma
cardiorrespiratoria.
Observe cualquier variación del ritmo respiratorio. Puede ser difícil determinar las alteraciones
salvo que sean bastante evidentes (cuadro 13-4). La hiperventilación se puede deber a respiración
Factores de riesgo
Discapacidad respiratoria: barreras a una función competente
• Sexo: la función es mayor en los hombres, aunque la diferencia entre sexos disminuye con el paso
del tiempo
• Edad: aumenta inexorablemente en la edad avanzada
• Antecedentes familiares de asma, fibrosis quística, tuberculosis y otras enfermedades contagiosas,
neurofibromatosis
• Tabaquismo
• Estilo de vida sedentario o inmovilización forzosa
• Exposición laboral a amianto, polvo u otros irritantes pulmonares e inhalantes tóxicos
• Obesidad extrema
• Dificultad para deglutir por cualquier motivo
• Debilidad de los músculos torácicos por cualquier motivo
• Antecedente de infecciones respiratorias frecuentes
Figura 13-13
Patrones respiratorios. El eje
horizontal indica las frecuencias
relativas de estos patrones. Las
oscilaciones verticales de las
líneas muestran la profundidad
relativa de la respiración.
E
XPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
346 Capítulo 13 Tórax y pulmones
rápida (taquipnea), a respiración profunda (hiperpnea) o a ambas. El ejercicio y la ansiedad pueden
producir hiperpnea, y también lo pueden hacer enfermedades del sistema nervioso central y
metabólicas. Respiración de Kussmaul, siempre profunda y la mayoría de las veces rápida, es el
epónimo que se aplica al esfuerzo respiratorio asociado a la acidosis metabólica. Por otro lado,
hipopnea se refiere a una respiración anormalmente superficial (p. ej., cuando el dolor pleurítico
limita la amplitud del movimiento).
Un patrón respiratorio periódico y regular, con intervalos de apnea seguidos por una secuencia
creciente/decreciente de respiración, se denomina respiración periódica o respiración de CheyneStokes. Los niños y los adultos mayores pueden respirar con este patrón durante el sueño, pero
por lo demás aparece en pacientes graves, particularmente aquellos con lesión del encéfalo en la
región del cerebro, o cuando hay un deterioro respiratorio asociado a fármacos (cuadro 13-5).
Ocasionalmente, un suspiro profundo y audible que salpica un patrón respiratorio por lo
demás regular se asocia a sufrimiento emocional o a un episodio incipiente de hiperventilación
más grave. Los suspiros también aparecen en la respiración normal.
CUADRO 13-4
Factores que influyen sobre la frecuencia y la profundidad de la respiración
La frecuencia y la profundidad de la respiración:
Aumentan con Disminuyen con
Acidosis (metabólica) Alcalosis (metabólica)
Lesiones del sistema nervioso central
(protuberancia)
Lesiones del sistema nervioso central (cerebro)
Ansiedad Miastenia grave
Intoxicación por ácido acetilsalicílico Sobredosis de narcóticos
Necesidad de oxígeno (hipoxemia) Obesidad (extrema)
Dolor
CUADRO 13-5
Apnea
La apnea, la ausencia de respiración espontánea, se puede originar en el sistema respiratorio y
también se puede deber a diversas alteraciones del sistema nervioso central y cardíacas. Entre
los factores responsables frecuentes se encuentran la convulsión, traumatismo o hipoperfusión
del sistema nervioso central, diversas infecciones de las vías respiratorias, ingesta de fármacos
y trastornos obstructivos del sueño.
Apnea primaria Enfermedad autolimitada, no es habitual después de un traumatismo
craneal. Se observa especialmente inmediatamente después del
parto de un recién nacido, que respira espontáneamente cuando se
acumula suficiente dióxido de carbono en la circulación.
Apnea secundaria La respiración se interrumpe y no comienza espontáneamente, salvo
que se instituyan inmediatamente medidas de reanimación.
Cualquier episodio que reduzca mucho la absorción de oxígeno
hacia el torrente sanguíneo producirá apnea secundaria.
Apnea refleja Cuando se inhalan vapores o gases irritantes y productores de
náuseas, puede haber una detención involuntaria y transitoria de la
respiración.
Apnea del sueño Se caracteriza por períodos de ausencia de respiración y oxigenación
durante el sueño. Debido a la obstrucción, no se produce flujo
aéreo a través de la nariz y la boca.
Respiración apnéusica Se caracteriza por una inspiración larga y lo que equivale a una
apnea en espiración. El centro neural de control está en la
protuberancia. Cuando sufre una alteración, la respiración se puede
volver jadeante porque las inspiraciones son prolongadas y se
contiene la espiración.
Apnea periódica del
recién nacido
Situación normal que se caracteriza por un patrón irregular de
respiración rápida intercalada con períodos breves de apnea que
habitualmente se asocian al sueño de movimientos oculares rápidos.
E
XPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
Capítulo 13 Tórax y pulmones 347
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Si el árbol bronquial está gravemente obstruido por cualquier motivo, el aire inspirado tiene
dificultad para superar la resistencia y salir. El atrapamiento aéreo es la consecuencia de un esfuerzo
espiratorio prolongado pero ineficiente. La frecuencia de la respiración aumenta para compensar;
cuando ocurre esto, el esfuerzo se hace más superficial, la cantidad de aire atrapado aumenta y los
pulmones se insuflan. Esto puede dar lugar a un tórax en tonel.
La respiración de Biot está formada por respiraciones algo irregulares y de profundidad variable,
interrumpidas por intervalos de apnea, aunque carecen del patrón repetitivo de la respiración
periódica. En ocasiones, las respiraciones pueden ser regulares, aunque los períodos apneicos
pueden aparecer en un patrón irregular. La respiración de Biot habitualmente se asocia a un
aumento grave y persistente de la presión intracraneal, a deterioro respiratorio por intoxicación
por fármacos/drogas o a lesión del encéfalo en la zona del bulbo raquídeo. En su expresión más
extrema se puede denominar respiración atáxica.
Observación de la respiración
Inspeccione el movimiento de la pared torácica durante la respiración. Una vez más, diferentes
ángulos de iluminación facilitarán la inspección y ayudarán a definir el movimiento de la pared
torácica y las posibles deformidades. La expansión debe ser simétrica, sin uso aparente de músculos
accesorios. La asimetría del tórax se puede asociar a expansión desigual y deterioro de la función respiratoria por un pulmón atelectásico o por la limitación de la expansión por la acumulación
extrapleural de aire o de líquido o por una masa. La protrusión unilateral o bilateral puede ser
una reacción de las costillas y de los espacios intercostales a la obstrucción respiratoria. La prolongación de la espiración con protrusión en espiración probablemente se deba a obstrucción al
flujo de salida o a la acción de mecanismo valvular de la compresión por un tumor, un aneurisma
o un corazón dilatado. Cuando ocurre esto, el ángulo costal se ensancha hasta más de 90°.
Se producen retracciones cuando la pared torácica parece excavarse en el esternón, entre las
costillas, en la escotadura supraesternal, encima de las clavículas y bajo los bordes de las costillas
más inferiores. Esto indica obstrucción a la inspiración en cualquier punto del aparato respiratorio. A medida que la presión intrapleural se hace cada vez más negativa, la musculatura «tira» en
un intento de superar el bloqueo. Cualquier obstrucción significativa hace que se pueda observar
la retracción en todos los esfuerzos inspiratorios. El grado y el nivel de la retracción dependen de la
magnitud y del nivel de la obstrucción (cuadro 13-6). Cuando la obstrucción está en una zona
alta del árbol traqueobronquial (es decir, afectación de tráquea o laringe), la respiración se
caracteriza por estridor. En la respiración paradójica, en inspiración hay retracción de la parte
inferior del tórax y en espiración ocurre lo contrario. Esto se produce cuando la presión intratorácica negativa se transmite al abdomen a través de un diafragma debilitado y de funcionamiento
pobre, en la enfermedad obstructiva de las vías aéreas y durante el sueño, en caso de obstrucción
de la vía aérea superior.
Un cuerpo extraño en un bronquio (habitualmente el derecho, debido a su mayor diámetro y
a su orientación más vertical) produce retracción unilateral, aunque no está afectada la escotadura
supraesternal. Se produce retracción de la parte inferior del tórax en el asma y la bronquiolitis.
Búsqueda de datos en la periferia
Observe los labios y las uñas para detectar cianosis, los labios para identificar fruncido, los dedos
de las manos para buscar acropaquias y las alas de la nariz para localizar dilatación. Cualquiera de
estos datos periféricos es indicativo de enfermedad pulmonar o cardíaca. El fruncido de los labios
es un dato que acompaña a un aumento del esfuerzo espiratorio. Los pacientes aprenden, sin que
se les enseñe, que reduce el esfuerzo de la disnea. Las acropaquias, el aumento del tamaño de las
falanges terminales de los dedos de las manos y/o los pies, se asocian, por ejemplo, a cambios
fibróticos crónicos del pulmón, enfisema, cáncer de pulmón, cianosis de las cardiopatías congénitas y fibrosis quística (v. figs. 8-18 y 8-20). La dilatación de las alas nasales durante la inspiración
es un signo de hambre de aire.
Palpación
Palpe los músculos torácicos y el esqueleto para detectar pulsaciones, áreas de dolor a la palpación,
protrusiones, excavaciones, masas y movimiento anormal. Espere que haya simetría bilateral y
INFORMACIÓN CLÍNICA
Acropaquias
Normalmente, las acropaquias
son simétricas e indoloras.
Aunque indican enfermedad
significativa, también pueden
ser congénitas.
E
XPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
348 Capítulo 13 Tórax y pulmones
cierta elasticidad de la caja torácica, aunque el esternón y el xifoides deberían ser relativamente
inflexibles, y la columna torácica debe ser rígida.
La crepitación, una sensación crujiente o apergaminada, se puede palpar y oír; es una sensación
burbujeante suave. Indica la presencia de aire en el tejido subcutáneo por una rotura en alguna
parte del aparato respiratorio o por una infección por un microorganismo productor de gas. Puede
estar localizada (p. ej., sobre la escotadura supraesternal y en la base del cuello) o abarcar una
zona que puede incluir las extremidades superiores y la cara, y la tumefacción asociada simula
una reacción alérgica. Siempre se debe prestar atención a la crepitación.
Una vibración rasposa y gruesa palpable, habitualmente en la inspiración, sugiere un roce
pleural producido por inflamación de las superficies pleurales. Se puede definir como la sensación
de cuero rozando sobre cuero.
Para evaluar la expansión torácica durante la respiración, sitúese de pie detrás del paciente y
coloque los pulgares en las apófisis vertebrales a la altura de la décima costilla, con las palmas ligeramente
en contacto con las superficies posterolaterales (fig. 13-14). Observe cómo se separan sus pulgares
durante la respiración tranquila y profunda. La pérdida de la simetría del movimiento de los
pulgares indica un problema en uno o en ambos lados. Un paciente con tórax en tonel por enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) puede no tener este movimiento. El tórax está tan insuflado
que no se puede expandir más, y las manos del explorador incluso pueden acercarse algo.
Observe las características del frémito táctil, la vibración palpable de la pared torácica que se
produce por el habla o por otras verbalizaciones. El frémito se palpa mejor en la zona paraesternal,
en el segundo espacio intercostal, a la altura de la bifurcación de los bronquios. Hay una gran
variabilidad dependiendo de la intensidad y del tono de la voz, así como de la estructura y del
grosor de la pared torácica. Además, las escápulas oscurecen el frémito.
Vídeo/animación
Puede encontrar un
vídeo sobre el tórax y
los pulmones (palpación
de la expansión
torácica) en
CUADRO 13-6
¿La vía aérea es permeable o está obstruida?
La determinación de la permeabilidad de la vía aérea superior es fundamental para realizar una
evaluación completa del aparato respiratorio. ¿Cuándo esta obstruida la vía aérea superior?
• Cuando hay:
• Estridor inspiratorio (con un cociente I:E mayor de 2:1)
• Tos o llanto ronco
• Dilatación de las alas de la nariz
• Retracción de la escotadura supraesternal
• Hay obstrucción grave cuando:
• El estridor es inspiratorio y espiratorio.
• La tos es perruna.
• Las retracciones también afectan a los espacios subcostales e intercostales.
• La cianosis es evidente incluso con oxígeno suplementario.
• Cuando la obstrucción está encima de la glotis:
• El estridor tiende a ser más suave.
• La voz está apagada.
• La deglución es más difícil.
• La tos no es un factor que permita distinguir la localización.
• La cabeza y el cuello pueden estar en una posición extraña para mantener la
permeabilidad de la vía aérea (p. ej., extendidos en los abscesos orofaríngeos; la cabeza
hacia el lado afectado en los abscesos periamigdalinos).
• Cuando la obstrucción está debajo de la glotis:
• El estridor tiende a ser más intenso y más áspero.
• La voz es ronca.
• La deglución no está afectada.
• La tos es ruda y perruna.
• La posición de la cabeza no es un factor que permita detectar la obstrucción en esta zona.
E
XPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
Capítulo 13 Tórax y pulmones 349
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Pida al paciente que diga varios números o algunas palabras («33» es un número habitual, igual
que «carretera», dependiendo tal vez de la edad) mientras palpa sistemáticamente el tórax con las
superficies palmares de los dedos o con las caras cubitales de las manos. Aplique un tacto ligero
y firme, estableciendo un contacto homogéneo. Para comparar, palpe ambos lados simultánea y
simétricamente, o utilice una mano, alternando rápidamente entre los dos lados. Muévase alrededor del paciente, palpando cuidadosamente cada zona: de derecha a izquierda (fig. 13-15). Algunos
exploradores prefieren utilizar la mano dominante, moviéndola de un lado a otro para establecer
comparaciones.
La disminución o la ausencia de frémito pueden deberse a un exceso de aire en los pulmones
o ser indicativas de enfisema, engrosamiento o derrame pleural, edema pulmonar masivo u obstrucción bronquial. El aumento de frémito, con frecuencia con una sensación más ruda o áspera,
se produce cuando hay líquido o una masa sólida en el interior de los pulmones, y puede asociarse
a consolidación pulmonar, secreciones bronquiales espesas pero no obstructivas, pulmón comprimido o tumor. Un frémito suave, más trémulo de lo esperado, se produce en algunas consolidaciones pulmonares y en algunos procesos inflamatorios o infecciosos.
Exploración de la tráquea
Observe la posición de la tráquea. Coloque un dedo índice en la escotadura supraesternal y
muévalo suavemente, de un lado a otro, a lo largo de los bordes superiores de ambas clavículas
y en los espacios que hay por encima hasta los bordes internos de los músculos esternocleidomastoideos. Estos espacios deben ser iguales a ambos lados, y la tráquea debe estar en la línea media,
directamente encima de la escotadura supraesternal. Esto también se puede determinar palpando
simultáneamente con los dos pulgares (fig. 13-16). No es raro que haya una ligera desviación hacia
la derecha, apenas detectable.
Figura 13-14
Palpación de la expansión torácica. Los pulgares
se sitúan a la altura de la décima costilla.
Figura 13-15
Dos métodos para evaluar el frémito táctil. A. Con la superficie palmar de ambas manos.
B. Con la cara cubital.
Práctica basada en evidencias en la exploración física
¿Hay derrame pleural?
De acuerdo con la revisión de varios estudios, la matidez a la percusión y el frémito táctil son
los hallazgos más útiles para detectar un derrame pleural. La matidez en la percusión torácica
hace que sea mayor la probabilidad de un derrame pleural. Cuando la probabilidad previa de
derrame pleural es baja, la ausencia de reducción del frémito vocal táctil hace que el derrame
pleural sea menos probable.
Tomado de Wong, 2009.
E
XPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
350 Capítulo 13 Tórax y pulmones
La tráquea puede estar desviada por problemas en el interior del tórax y en ocasiones puede
parecer que tiene una pulsación. La pérdida de volumen (por cirrosis o atelectasia, como en caso
de tumor o adenopatía) tira de la tráquea hacia el pulmón afectado. El aumento del tamaño del
tiroides y el derrame pleural pueden hacer que la tráquea se desvíe alejándose del lado afectado.
El neumotórax puede hacer que la tráquea vaya hacia un lado u otro dependiendo de si hay
neumotórax a tensión, en el que la desviación se aleja del lado afectado, o simplemente colapso
pulmonar, en el que la tráquea se desvía hacia el lado afectado. Los tumores mediastínicos anteriores pueden empujarla hacia atrás; en la mediastinitis la tráquea puede estar empujada hacia
delante. La protrusión palpable de la línea media con la respiración se denomina «tirón».
Percusión
Los tonos de percusión que se oyen sobre el tórax, como en otras localizaciones, se describen en el
capítulo 3 y se resumen en la figura 13-17 y en la tabla 13-1. Se puede percutir directa o indirectamente, como se describió en el capítulo 3. Recuerde que cuanto más intenso sea el golpe que
aplique, más probable será que pase por alto una zona de transición de resonancia a matidez. Golpee
de forma brusca y constante desde la muñeca, pero no se golpee con mucha fuerza en el dedo.
Compare todas las áreas bilateralmente, utilizando un lado como control del otro. La secuencia
siguiente sirve como modelo. Primero, explore el dorso con el paciente sentado con la cabeza
inclinada hacia adelante y los brazos doblados por delante. Esto desplaza las escápulas en dirección
lateral, con lo cual el pulmón se expone más. Después pida al paciente que eleve los brazos por
encima de la cabeza mientras percute las zonas laterales y anterior del tórax. Para todas las posiciones, repita a intervalos de 4-5 cm sobre los espacios intercostales, desplazándose sistemáticamente de arriba abajo y de medial a lateral (figs. 13-18 y 13-19). Esta secuencia es una de las
muchas que puede seguir. Adopte la que sea más cómoda para usted y utilícela de forma constante.
Habitualmente, la resonancia, el sonido esperado, se puede oír sobre todas las áreas de los pulmones. La hiperresonancia asociada a hiperinsuflación puede indicar enfisema, neumotórax o asma.
La matidez es sugestiva de neumonía, atelectasia, derrame pleural, neumotórax o asma. El timpanismo es el sonido que suele asociarse a la percusión sobre el abdomen.
INFORMACIÓN CLÍNICA
Datos indicativos de una
masa mediastínica
Una masa mediastínica
anterior puede comprimir la
tráquea y, por tanto, poner
en peligro la respiración. Los
pacientes pueden presentar el
sonido rudo del estridor con
más dificultad para respirar.
Instintivamente, el paciente
puede sentarse e inclinarse
hacia delante en un intento
de aliviar la compresión; esta
acción es un dato indicativo
de la posibilidad de que haya
una masa de este tipo.
INFORMACIÓN CLÍNICA
El tórax femenino
La exploración del tórax
de una mujer puede verse
dificultada por las mamas.
Cuando sea necesario, es
permisible mover suavemente
la mama o pedir a la paciente
que lo haga ella.
Vídeo/animación
Puede encontrar un vídeo
sobre el tórax y los
pulmones (seguimiento de
la secuencia de percusión
y auscultación) en
Vídeo/animación
Puede encontrar
una animación
sobre la atelectasia en
Figura 13-16
Palpación para evaluar la posición
de la tráquea en la línea media.
Tabla 13-1 Tonos de percusión que se oyen en el tórax
Tipo de tono Intensidad Tono/altura Duración Calidad
Resonante Intenso Bajo Largo Hueco
Plano Suave Alto Corto Muy mate
Mate Medio Medio alto Medio Ruido sordo y mate
Timpánico Intenso Alto Medio Similar a un tambor
Hiperresonante* Muy intenso Muy bajo Más largo Retumbante
Véanse las definiciones y una discusión más completa de estos tonos en el capítulo 3.
*La hiperresonancia es un sonido normal, consecuencia del atrapamiento aéreo (p. ej., en las neumopatías
obstructivas).
EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS
Capítulo 13 Tórax y pulmones 351
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 13-17
Tonos de percusión en el tórax. A. Vista anterior. B. Vista posterior. Figura 13-18 A. Percusión directa utilizando
la cara cubital del puño.
B. Percusión indirecta.
E
XPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
352 Capítulo 13 Tórax y pulmones
Movimiento diafragmático
Mida el movimiento diafragmático. Su descenso puede estar limitado por diversos tipos de procesos patológicos: pulmonares (p. ej., como consecuencia de enfisema), abdominales (p. ej., ascitis
masiva) o dolor superficial (p. ej., fractura costal). El diafragma habitualmente está más alto a la
derecha que a la izquierda porque se apoya sobre la masa del hígado.
Los pasos siguientes proponen un abordaje para medir la amplitud del movimiento del
diafragma:
◆ Pida al paciente que haga una inspiración profunda y que la aguante.
◆ Percuta a lo largo de la línea escapular hasta que localice el borde inferior, un punto que se
caracteriza por un cambio de la nota desde resonancia hasta matidez.
◆ Marque el punto con un rotulador cutáneo en la línea escapular. Deje que el paciente respire,
y después repita este procedimiento en el otro lado.
◆ Pida al paciente que haga varias respiraciones, que espire lo más posible y después que aguante
la respiración (cuadro 13-7).
◆ Percuta hacia arriba desde el punto marcado y haga una marca en el cambio de matidez a
resonancia. Recuerde al paciente que vuelva a respirar. Repita en el otro lado.
◆ Mida y registre la distancia en centímetros entre las marcas a ambos lados. La amplitud del
movimiento es habitualmente de 3 a 5-6 cm (fig. 13-20).
De forma alternativa, podría utilizar tiras de cinta adhesiva, o usar una mano como marca
estacionaria, percutiendo directamente con la otra y estimando la distancia.
Vídeo/animación
Puede encontrar un vídeo
sobre el tórax y los
pulmones (realización del
movimiento diafragmático) en
Figura 13-19
Secuencia propuesta para la
percusión y la auscultación
sistemáticas del tórax. A. Tórax
posterior. B. Tórax lateral
derecho. C. Tórax lateral
izquierdo. D. Tórax anterior. Se
mueve el dedo plexímetro o el
estetoscopio en la secuencia
numérica propuesta; sin embargo,
son posibles otras secuencias. Es
útil ser sistemático.
E
XPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
Capítulo 13 Tórax y pulmones 353
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Auscultación
La auscultación con un estetoscopio aporta información importante sobre el estado de los pulmones y la pleura. Se pueden caracterizar todos los sonidos de la misma forma que las notas de
percusión: intensidad, tono, calidad y duración.
Pida al paciente que se siente erguido, si es posible, y que respire lenta y profundamente a través
de la boca, exagerando la respiración normal. Haga usted mismo una demostración. Solicítele que
mantenga una velocidad compatible con la comodidad; la hiperventilación, que se produce con
más facilidad de lo que cabría pensar, puede producir desvanecimiento, y una respiración exagerada puede ser agotadora, especialmente en pacientes debilitados. Como la mayoría de las enfermedades patológicas pulmonares se producen en las bases pulmonares, es una buena idea examinar
primero estas, antes de que se produzca fatiga.
En general, se prefiere el diafragma del estetoscopio a la campana para auscultar los pulmones
porque transmite mejor los tonos, normalmente de tono agudo, y porque ofrece un área de sonido
más amplia. Apoye el estetoscopio firmemente sobre la piel. Cuando se evalúan los ruidos respiratorios individuales, no debe haber movimiento del paciente ni del estetoscopio, excepto el
movimiento respiratorio.
CUADRO 13-7
Mal aliento: un posible signo de infección
Huela el aliento
La auscultación de los pulmones hace que sea posible (en ocasiones incluso de forma incómoda) darse cuenta del olor del aliento de un paciente. El mal aliento, aunque no sea demasiado
evidente, se detecta con facilidad. El origen puede ser una infección, aguda o crónica, en alguna
parte de la cavidad nasal u oral o en zonas profundas del pulmón. Un olor especialmente fétido
o pútrido del aliento y/o del esputo es sugestivo de infección respiratoria por anaerobios, empiema, bronquiectasias, absceso pulmonar o una bronquitis particularmente insistente. Su nariz
puede darle un dato significativo:
Dulce, afrutado Cetoacidosis diabética; cetosis por inanición
Pescado, rancio Uremia (trimetilamina)
Amoníaco Uremia (amoníaco)
Pescado mohoso,
trébol
Olor hepático: insuficiencia hepática, trombosis de la vena porta,
derivación portocava
Fétido, fecaloideo Obstrucción intestinal
Fétido, pútrido Enfermedad nasal/sinusal: infección, cuerpo extraño, cáncer; infecciones
respiratorias: empiema, absceso pulmonar, bronquiectasias
Halitosis Amigdalitis, gingivitis, infecciones respiratorias, angina de Vincent, reflujo
gastroesofágico
Canela Tuberculosis pulmonar
Figura 13-20
Medición del movimiento
diafragmático. La amplitud del
movimiento diafragmático es
habitualmente de 3 a 5cm.
E
XPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
354 Capítulo 13 Tórax y pulmones
Para auscultar el dorso, pida al paciente que se siente como cuando se realiza la percusión, con
la cabeza inclinada hacia adelante y los brazos doblados por delante para ampliar la zona de
auscultación (fig. 13-21). Después pídale que se siente más erguido con los brazos por encima de
la cabeza para auscultar las zonas laterales del tórax. Finalmente, indíquele que se siente erguido
con los hombros hacia atrás para auscultar la parte anterior del tórax. Como con otras partes de
la exploración, no es tan importante la secuencia exacta que adopte como que utilice siempre la
misma secuencia, para asegurarse de que la exploración sea completa.
Ausculte sistemáticamente en todas las posiciones en inspiración y espiración, aprovechando
la comparación de un lado con el otro cuando descienda desde el vértice hasta la base a intervalos
de varios centímetros. Los sonidos del lóbulo medio del pulmón derecho y de la língula a la
izquierda se oyen mejor en las respectivas axilas.
Ruidos respiratorios
Los ruidos respiratorios se forman por el flujo de aire a través del árbol traqueobronquial. Se
caracterizan por el tono, la intensidad, la calidad y la duración relativa de sus fases inspiratoria y
espiratoria, y se clasifican como vesiculares, broncovesiculares y bronquiales (tubulares) (fig. 13-22
y tabla 13-2).
Los ruidos respiratorios vesiculares son sonidos de tono e intensidad bajos que se oyen en el
tejido pulmonar sano. Los ruidos broncovesiculares se identifican sobre los bronquios principales
y su tono e intensidad no suelen ser moderados. Los sonidos de tono e intensidad mayores son
INFORMACIÓN CLÍNICA
Insuficiencia cardíaca
congestiva
Si el paciente puede tener
insuficiencia cardíaca
congestiva, debe comenzar
la auscultación en las bases
de los pulmones, para
detectar crepitantes que
pueden desaparecer con una
respiración exagerada de
forma continua.
Clip de audio
Puede acceder a clips
de audio de ruidos
vesiculares,
broncovesiculares y
bronquiales en
Figura 13-21
Auscultación con un estetoscopio.
TABLA 13-2 Características de los ruidos respiratorios normales
Ruido Características Hallazgos
Vesicular Se oye en la mayor parte de los campos
pulmonares; tono bajo; espiraciones suaves y
cortas ( fig. 13-23; v. fig. 13-22); más prominente
en personas delgadas y niños, reducido en
pacientes con sobrepeso o musculares
Broncovesicular Se oye en el área de los bronquios principales y
en el campo pulmonar posterior superior
derecho; tono medio; la espiración dura lo
mismo que la inspiración
Bronquial/traqueal
(tubular)
Se oye sólo sobre la tráquea; tono alto;
espiración intensa y prolongada, a veces algo
más larga que la inspiración
E
XPLORACI
ÓN Y HALLAZG
O
S
Capítulo 13 Tórax y pulmones 355
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
los ruidos respiratorios bronquiales, que habitualmente se oyen sólo sobre la tráquea. Los ruidos
broncovesiculares y bronquiales son anormales sí se oyen en el tejido pulmonar periférico.
La respiración que recuerda al ruido que se produce al soplar a través del cuello de una botella
se define como anfórica y la mayoría de las veces se oye cuando hay una cavidad pulmonar de
pared relativamente rígida o un neumotórax a tensión con fístula broncopleural. La respiración
cavernosa, que suena como si procediera de una caverna, suele oírse sobre una cavidad pulmonar
cuya pared es rígida.
Los ruidos respiratorios, cuya intensidad depende en gran parte de la velocidad con la que el
aire entra y sale por la boca, son relativamente más difíciles de oír o están ausentes si se ha acumulado líquido o pus en el espacio pleural, si los bronquios están obstruidos por secreciones o
por un cuerpo extraño, si los pulmones están hiperinsuflados o si la respiración es superficial por
inmovilización por el dolor. Es más fácil oír los ruidos respiratorios cuando los pulmones están
consolidados; la masa que rodea al conducto del árbol traqueobronquial favorece la transmisión
del sonido mejor que los alvéolos llenos de aire.
La mayoría de los ruidos anormales que se oyen durante la auscultación pulmonar están
superpuestos a los respiratorios. Los ruidos extraños, como el crujido del vello del tórax o de la
espalda, se deben distinguir cuidadosamente de aquellos adventicios mucho más importantes. Este
problema a veces se minimiza humedeciendo el vello del tórax. La auscultación a través de la ropa
o de las batas de los pacientes favorece la aparición de ruidos extraños. Pida al paciente que se
desnude. Los términos habituales que se utilizan para describir los ruidos adventicios son crepitantes (anteriormente denominados estertores), roncus, sibilancias y roce (v. fig. 13-23). Los crepitantes son discontinuos; los roncus y la sibilancias son continuos. El cuadro 13-8 muestra una
descripción detallada de los ruidos respiratorios adventicios.
INFORMACIÓN CLÍNICA
Enfermedad drepanocítica
Las personas con
enfermedad drepanocítica
pueden tener problemas
pulmonares frecuentes.
El infarto pulmonar y una
crisis pulmonar pueden
ser sugeridos por diversos
hallazgos de la inspección, la
palpación, la percusión y la
auscultación, así como por el
arqueamiento de la espalda
cuando el paciente intenta
respirar con más comodid
Comments
Post a Comment
اكتب تعليق حول الموضوع