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Manual Mosby de Exploración Física 05

Olfatorio (I) Sensitiva: recepción e interpretación del olfato

Óptico (II) Sensitivo: agudeza visual y campos visuales

Oculomotor (III) Motor: elevación de los párpados, la mayoría de los movimientos

extraoculares

Parasimpático: constricción pupilar, cambio de forma del cristalino

Troclear (IV) Motor: movimiento del ojo hacia abajo y hacia dentro

Trigémino (V) Motor: apertura y cierre de la mandíbula, mordida y masticación

Sensitivo: sensibilidad de la córnea, del iris, de las glándulas lagrimales, de la

conjuntiva, de los párpados, de la frente, de la nariz, de las mucosas nasal y

oral, de los dientes, de la lengua, del oído, de la piel facial

Abducens (VI) Motor: movimiento ocular lateral

Facial (VII) Motor: movimiento de los músculos de la expresión facial excepto mandíbula,

cierre palpebral, sonidos labiales del habla (b, m, p y vocales abiertas)

Sensitivo: gusto en los dos tercios anteriores de la lengua, sensibilidad de la

faringe

Parasimpático: secreción de saliva y lágrimas

Acústico (VIII) Sensitivo: audición y equilibrio

Glosofaríngeo (IX) Motor: músculos voluntarios de la deglución y la fonación

Sensitivo: sensibilidad de la nasofaringe, reflejo nauseoso, gusto del tercio

posterior de la lengua

Parasimpático: secreción de las glándulas salivales, reflejo carotídeo

Motor: músculos voluntarios de la fonación (sonidos guturales del habla) y la

deglución

Vago (X) Sensitivo: sensibilidad detrás de la oreja y parte del conducto auditivo

externo

Parasimpático: secreción de enzimas digestivas; peristaltismo; reflejo carotídeo;

acción involuntaria del corazón, de los pulmones y del aparato digestivo

Espinal accesorio (XI) Motor: giro de la cabeza, encoge los hombros, algunas acciones para la

fonación

Hipogloso (XII) Motor: movimiento de la lengua para la articulación de sonidos del habla

(l, t, d, n) y la deglución

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

Capítulo 22 Sistema neurológico 707

de las inferiores. Las neuronas motoras inferiores, neuronas motoras craneales y medulares, se

originan en el asta anterior de la médula espinal y se extienden en el sistema nervioso periférico.

Transmiten las señales nerviosas directamente a los músculos para permitir el movimiento. La

lesión de las neuronas motoras superiores da lugar a parálisis inicial, seguida de recuperación

parcial durante un período prolongado. La lesión de las neuronas motoras inferiores a menudo

da lugar a parálisis permanente (Sugarman, 2006).

Nervios espinales

En la médula espinal se originan 31 pares de nervios espinales, que salen por cada agujero intervertebral (fig. 22-5). Las fibras sensitivas y motoras de cada nervio espinal inervan y reciben

información de una distribución específica del cuerpo llamada dermatoma (fig. 22-6). Las ramas

anteriores de varios nervios espinales se combinan para formar los plexos nerviosos, de modo que

cada uno de ellos puede perder su individualidad en cierta medida. El nervio espinal también

puede complementar el trabajo de un nervio anatómicamente relacionado o incluso ayudar a

compensar cierta pérdida de función. En estos plexos nerviosos se originan multitud de nervios

periféricos (v. fig. en ).

En la médula espinal, cada nervio espinal se separa en una raíz anterior y una posterior. Las

fibras motoras o eferentes de la raíz anterior llevan impulsos desde la médula espinal hasta los

músculos y las glándulas del cuerpo. Las fibras sensitivas o aferentes de la raíz posterior llevan

impulsos desde los receptores sensitivos del cuerpo hasta la médula espinal, y después hasta el

encéfalo para su interpretación por la corteza cerebral sensitiva.

Una neurona medular aferente (sensitiva) puede iniciar una respuesta en arco reflejo cuando

recibe el estímulo de un impulso, como el golpe que estira el tendón de un músculo. En este caso,

la respuesta es transmitida por la neurona eferente (motora) del asta anterior de la médula espinal

hacia fuera a través del nervio espinal y del periférico del músculo esquelético, estimulando una

contracción breve y rápida (fig. 22-7). Este reflejo depende de que existan neuronas aferentes

intactas, sinapsis funcionales en la médula espinal, neuronas eferentes intactas, uniones neuromusculares funcionales y fibras musculares competentes.

Figura 22-4

Tractos de la médula espinal.

A. Vía de los tractos espinales

desde la médula espinal hasta la

corteza motora. Obsérvese la

decusación de las pirámides a la

altura del bulbo. B. Los tractos

ascendentes (sensitivos)

principales, que aquí se muestran

sólo a la izquierda, están

destacados en azul. Los

principales tractos descendentes

(motores), que aquí se muestran

sólo a la derecha, se destacan en

rojo. (A, modificado de Rudy, 1984;

B, tomado de Thibodeau and Patton,

2003.)

NATO

MÍA Y FISIOLO

GÍA

708 Capítulo 22 Sistema neurológico

Figura 22-6

Dermatomas del cuerpo, las áreas de la superficie corporal inervadas por nervios espinales particulares;

C1 generalmente no tiene distribución cutánea. A. Vista anterior. B. Vista posterior. Parece que existe una

separación clara del área superficial controlada por cada dermatoma, pero casi siempre existe

superposición entre los nervios espinales.

Figura 22-5

Localización de la salida de los nervios espinales en relación con las vértebras. A. Vista posterior. B. Vista

anterior del tronco del encéfalo y la médula espinal. C. Vista lateral que muestra la relación de la médula

espinal con las vértebras. D. Aumento de tamaño del área caudal con el grupo de fibras nerviosas que

componen la cola de caballo. (Modificado de Rudy, 1984.)

REVISIÓN DE LOS

TECEDEN

TES

RELACI

Capítulo 22 Sistema neurológico 709

LACTANTES Y NIÑOS

La principal parte del crecimiento encefálico se produce durante el primer año de vida, junto con

la mielinización del encéfalo y el sistema nervioso. Cualquier fenómeno que se inmiscuya (p. ej.,

infección, desequilibrio bioquímico o traumatismo) y altere el desarrollo y el crecimiento del

encéfalo durante este período puede tener efectos profundos sobre la función encefálica final. En

el momento del nacimiento, los impulsos neurológicos son manejados principalmente por el

tronco del encéfalo y la médula espinal, como los siguientes reflejos: succión, hociqueo, bostezo,

estornudo, hipo, parpadeo con la luz brillante y retirada ante estímulos dolorosos (p. ej., Moro,

marcha automática, prensión palmar y plantar) y, a medida que el encéfalo se desarrolla, estos

reflejos se inhiben cuando se hacen cargo las funciones corticales más avanzadas y el control

voluntario.

La maduración motora continúa en dirección cefalocaudal. Primero se desarrolla el control

motor de la cabeza y del cuello, seguido por el del tronco y de las extremidades. El desarrollo

motor progresa, lo que permite un funcionamiento más complejo e independiente (v. tabla en la

sección «Expected Motor Development Sequence in Children» en ). El desarrollo se produce

en una secuencia ordenada, pero el momento varía considerablemente entre los niños. En algunos

pueden desarrollarse simultáneamente muchas capacidades.

MUJERES GESTANTES

Con la gestación se producen cambios neurohormonales hipotálamo-hipofisarios; sin embargo,

no están bien identificadas alteraciones específicas en el sistema neurológico. Durante el primer

trimestre, las mujeres aumentan su tiempo de siesta y de sueño, pero pueden no sentirse descansadas incluso con el aumento del sueño. Al final de la gestación, el sueño de las mujeres está alterado

debido a múltiples molestias, como calambres en las piernas y síndrome de piernas inquietas.

ADULTOS MAYORES

El número de neuronas cerebrales disminuye con el envejecimiento, pero esto no se asocia necesariamente a un deterioro de la función mental (v. capítulo 4). El inmenso número de neuronas

de reserva evita la aparición de signos clínicos. La velocidad de conducción de los impulsos nerviosos se reduce, de modo que las respuestas a diversos estímulos llevan más tiempo.

REVISIÓN DE LOS ANTECEDENTES RELACIONADOS

Para cada uno de los síntomas o trastornos comentados en esta sección, se enumeran cuestiones

particulares que deben ser incluidas en los antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas

Figura 22-7

Sección transversal de la médula

espinal que muestra un arco

reflejo simple. (Tomado de

Thibodeau and Patton, 1996.)

REVISIÓN DE LOS

TECEDEN

TES

RELACI

710 Capítulo 22 Sistema neurológico

a las preguntas sobre estos temas proporcionan claves para individualizar la exploración física y

para desarrollar una evaluación diagnóstica apropiada para el paciente particular. Las preguntas

en relación con el uso de fármacos (preparados de venta con y sin prescripción), así como con

tratamientos complementarios y alternativos, son relevantes en cada área.

Antecedentes de la enfermedad actual

◆ Crisis comiciales o convulsiones

◆ Secuencia de los fenómenos (relato de un observador independiente): aura, caída al suelo,

grito estridente, actividad motora, fase de transición, cambio en el color de la cara o los

labios, cambios pupilares o desviaciones de los ojos, pérdida de conciencia, pérdida de

control intestinal o vesical

◆ Carácter de los síntomas

◆ Aura: irritabilidad, tensión, confusión, visión borrosa, cambios de humor, actividad comicial motora focal, malestar digestivo

◆ Nivel de conciencia: pérdida, deterioro, duración

◆ Automatismos: parpadeo, masticación, chasqueo de los labios, deglución

◆ Tono muscular: flacidez, rigidez, tensión, espasmos; dónde comenzó el espasmo y si se desplazó a través del cuerpo; cambio de carácter de la actividad motora durante la crisis

◆ Conducta en la fase poscrítica: debilidad, parálisis transitoria, confusión, somnolencia,

cefaleas, dolorimiento muscular, tiempo de sueño después de la crisis; cualquier signo de

lateralización

◆ Relación de la crisis con la hora del día, las comidas, fatiga, estrés emocional, excitación,

menstruación y retirada de fármacos o mal cumplimiento del tratamiento; actividad previa

al ataque

◆ Frecuencia de crisis; duración total de la actividad comicial; edad de la primera crisis

◆ Fármacos: anticonvulsivos; inicio de fármacos que interaccionan con el anticonvulsivo

prescrito

◆ Dolor: véase el capítulo 7 para temas generales, pero considere dolor «neurológico específico»

como cefaleas asociadas a meningitis o encefalitis, dolor cervical, ciática o neuralgia del

trigémino

◆ Inicio: súbito o progresivo, asociado a fiebre o lesión

◆ Calidad e intensidad: profundo o superficial; dolorimiento, sordo, pulsátil, agudo o penetrante, urente, opresivo, escozor, calambre, mordiente, pinchazo, punzante; duración y

constancia

◆ Localización o vía: a lo largo de la distribución de uno o más nervios periféricos o una

distribución más general; irradiación de una parte a otra

◆ Manifestaciones asociadas: grito, cambio de actividad o del nivel de energía, sudoración,

rigidez muscular, temblor, alteración de los procesos mentales o de la concentración,

debilidad

◆ Esfuerzos para tratarlo e impacto en la vida

◆ Fármacos: opiáceos y fármacos antiinflamatorios no esteroideos; de prescripción, sin

receta

◆ Coordinación de la marcha

◆ Equilibrio: sensación de inclinación cuando se camina hacia la entrada; inestabilidad al

caminar

◆ Caída: hacia un lado, hacia atrás, hacia adelante, en una dirección constante; asociada a

mirar hacia arriba; las piernas simplemente flaquean; rigidez de los miembros

◆ Problemas asociados: artritis de la columna cervical o de las rodillas, ataxia, ictus, crisis

comiciales, artritis en las rodillas, arritmias, cambios sensitivos

◆ Fármacos: fenitoína, pirimetamina, etopósido, vinblastina; de prescripción, sin receta

◆ Debilidad o parestesias

◆ Inicio: súbito, con el comienzo de la actividad o tras un ejercicio mantenido, tiempo antes

del inicio de los síntomas; rápido o lento

◆ Carácter: generalizada o en un área del cuerpo afectada específica (cara, extremidad); progresivamente ascendente o transitoria; extremidades proximales o distales, unilateral, bilateral o asimétrica; dificultad para la marcha; pérdida de equilibrio o coordinación;

hipersensibilidad al tacto o sensación urente

REVISIÓN DE LOS

TECEDEN

TES

RELACI

Capítulo 22 Sistema neurológico 711

◆ Síntomas asociados: hormigueo o entumecimiento; confusión, problemas para hablar o

entender el lenguaje; cefalea intensa; alteración de la visión en uno o ambos ojos; el miembro

se siente como si estuviera envuelto en un vendaje apretado, dolor, dificultad para respirar,

rigidez de las articulaciones, espasmos, tensión muscular, déficits sensitivos; pérdida del

control urinario o intestinal

◆ Enfermedad crónica concomitante como infección por el virus de la inmunodeficiencia

humana (VIH), deficiencia nutricional o vitamínica, o enfermedad aguda reciente

◆ Fármacos: zidovudina, diaminodifenilsulfona, didesoxiinosina, anfotericina B

Factores de riesgo

Ictus (ataque encefálico o accidente cerebrovascular)

• Hipertensión

• Obesidad

• Estilo de vida sedentario

• Fumar tabaco

• Estrés

• Niveles elevados de colesterol, lipoproteínas y triglicéridos séricos

• Uso de anticonceptivos orales en mujeres de alto riesgo

• Anemia de células falciformes

• Antecedentes familiares de diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, hipertensión y

niveles aumentados de colesterol sérico

• Anomalías cerebrovasculares congénitas

◆ Temblor

◆ Inicio: súbito o gradual

◆ Carácter: empeora con el reposo, el movimiento intencional o la ansiedad; unilateral o

bilateral; localización corporal (extremidades distales, cabeza); interferencia en las actividades diarias e impacto en la vida

◆ Problemas asociados: hipertiroidismo, temblor familiar, trastornos hepáticos o renales,

consumo de alcohol, esclerosis múltiple (EM)

◆ Se alivia con: reposo, actividad, alcohol

◆ Fármacos: neurolépticos, valproato, fenitoína, salbutamol, seudoefedrina, antiarrítmicos,

corticoesteroides, cafeína (todos pueden causar temblor esencial)

Antecedentes médicos

◆ Traumatismos: lesión encefálica, de la médula espinal o localizada; lesión del SNC; traumatismo perinatal; ictus (accidente cerebrovascular)

◆ Meningitis, encefalitis, intoxicación por plomo, poliomielitis

◆ Deformidades, anomalías congénitas, síndromes genéticos

◆ Problemas cardiovasculares, circulatorios: hipertensión, aneurisma, vasculopatía periférica

◆ Trastornos neurológicos, cirugía encefálica, efectos residuales

Antecedentes familiares

◆ Trastornos hereditarios: neurofibromatosis, corea de Huntington, distrofia muscular, enfermedad de Tay-Sachs

◆ Alcoholismo

◆ Retraso mental

◆ Epilepsia o trastorno comicial, cefaleas

◆ Enfermedad de Alzheimer u otras demencias

◆ Trastornos del aprendizaje

◆ Debilidad o trastornos de la marcha

◆ Trastornos médicos o metabólicos: enfermedad tiroidea, hipertensión, diabetes mellitus

REVISIÓN DE LOS

TECEDEN

TES

RELACI

712 Capítulo 22 Sistema neurológico

Antecedentes personales y sociales

◆ Riesgos ambientales u ocupacionales: exposición a plomo arsénico, insecticidas, solventes

orgánicos, otras sustancias químicas; manipulación agrícola y otros equipamientos peligrosos;

trabajos en alturas o en el agua

◆ Dominancia manual, ocular y del pie; patrones familiares de destreza y dominancia

◆ Capacidad de autocuidado: higiene, actividades de la vida diaria, economía, comunicación,

compras; capacidad para cumplir las expectativas laborales

◆ Patrones de sueño y alimentarios; pérdida o aumento de peso; ansiedad

◆ Consumo de alcohol o drogas, especialmente de las que alteran el estado de ánimo

LACTANTES

◆ Antecedentes prenatales y maternos: salud de la madre, fármacos tomados, infecciones intrauterinas como toxoplasmosis, sífilis, tuberculosis, rubéola, citomegalovirus, herpes y otras;

sensación de bienestar, antecedentes previos de hipertensión, preeclampsia, hemorragias, antecedente de traumatismo o estrés, vómitos persistentes, hipertensión, consumo de fármacos,

drogas o alcohol

◆ Antecedentes perinatales: puntuación de Apgar, edad gestacional, peso al nacer, presentación,

uso de instrumental, parto prolongado o precipitado, dificultad respiratoria aguda fetal

◆ Estado respiratorio en el momento del nacimiento: necesidad de reanimación, apnea, cianosis,

necesidad de oxígeno o de ventilación mecánica

◆ Salud neonatal: ictericia (por incompatibilidad sanguínea de tipo ABO, lactancia materna u otras

causas), infecciones posnatales, crisis comiciales, irritabilidad, mala coordinación de la succión

y de la deglución, necesidad de cuidados intensivos y exposición a fármacos ototóxicos

◆ Anomalías congénitas, cardiopatía congénita u otras discapacidades físicas

◆ Hipotonía o hipertonía en la lactancia, retraso del desarrollo

NIÑOS

◆ Etapas clave del desarrollo

◆ Edad alcanzada: sonrisa, control de la cabeza en posición prona, prensión, transferencia de

objetos entre las manos, giros, sedestación, gateo, marcha independiente, enseñanza del

aseo, patrón similar a los hermanos, dice otras palabras además de «mamá» y «papá»

◆ Patrón de desarrollo: similar al de otros niños; siempre más lento que otros; pérdida de la

función previamente conseguida; cambio en la velocidad de desarrollo del niño; el progreso

se produjo como se esperaba hasta una cierta edad y posteriormente más lentamente

◆ Ejecución de actividades de autocuidado: vestido, aseo, alimentación

◆ Conducta hiperactiva o impulsiva; problemas con los cambios de horario, estar sentado durante

toda la comida; mala capacidad organizativa, incapaz de manejar más de una orden a la vez,

ira incontrolada, malas habilidades sociales; problemas escolares

◆ Problemas de salud

◆ Cefaleas, vómitos inexplicables, letargia, cambios de personalidad

◆ Actividad comicial: asociación con fiebre, frecuencia, duración, carácter del movimiento

◆ Toda torpeza motora, marcha inestable, debilidad muscular progresiva, caídas inexplicables,

problemas para subir y bajar escaleras, o para levantarse al caerse al suelo

MUJERES GESTANTES

◆ Semanas de gestación o fecha estimada del parto

◆ Convulsiones

◆ Actividad comicial: antecedentes previos de crisis comiciales o hipertensión inducida por la

gestación; frecuencia, duración, carácter del movimiento

◆ Cefalea: inicio, carácter, frecuencia, asociación con hipertensión; cambios visuales

◆ Estado nutricional: suplementos dietéticos como vitaminas, calcio prenatal; depleción de sal

ADULTOS MAYORES

◆ Patrón de aumento de tropiezos, caídas, inestabilidad o disminución de agilidad; empeoramiento en la oscuridad; modificaciones de seguridad en el hogar

◆ Interferencia en la realización de las tareas de la vida diaria, retraimiento social, sentimientos

acerca de los síntomas

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 22 Sistema neurológico 713

◆ Pérdida de audición, déficit de visión o anosmia (transitorios o persistentes)

◆ Incontinencia urinaria o fecal

◆ Déficits neurológicos transitorios (pueden indicar ataques isquémicos transitorios)

Factores de riesgo

Caídas en adultos mayores

• Una o más caídas en el año previo

• Antecedentes previos de ictus

• Trastorno neurológico como enfermedad de Parkinson, demencia o neuropatía periférica

• Trastorno de la marcha o del equilibrio

• Debilidad o pérdida sensitiva en las extremidades inferiores

• Alteración de la visión

• Uso de un aparato de ayuda (p. ej., andador o bastón)

Dado que la exploración neurológica es compleja, la explicación se divide en cuatro secciones para

proporcionar un abordaje organizado. En estas secciones están incluidos los pares craneales, la

función propioceptiva y la cerebelosa, la sensitiva y la refleja. La valoración del estado mental se

detalla en el capítulo 4. La evaluación del tono y de la fuerza muscular, una parte integral de la

exploración neurológica, se describe en el capítulo 21.

El sistema neurológico se valora casi constantemente mientras se explora el resto del cuerpo.

Cuando el paciente entra en la habitación y usted le sugiere que se siente, la respuesta de mismo

le dice mucho acerca del funcionamiento del sistema neurológico. Su observación durante toda

la realización de la anamnesis y de la exploración física completa muchos aspectos de la evaluación neurológica y proporciona claves sobre el estado de salud del sistema neurológico. La

exploración musculoesquelética, particularmente la del tono y la de la fuerza muscular, proporciona información importante acerca de la evaluación neurológica, ya que los sistemas son

interdependientes. Cuando los antecedentes y los hallazgos de la exploración aún no han revelado

un problema neurológico potencial, puede llevarse a cabo una exploración de cribado neurológico (cuadro 22-1).

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS

EQUIPO

◆ Linterna de bolígrafo

◆ Depresor lingual

◆ Agujas estériles

◆ Diapasones, de 200 a 400Hz y de 500 a 1.000Hz

◆ Objetos familiares: monedas, llaves, clips de papel

◆ Algodón

◆ Monofilamento 5,07 o rueda de Waardenberg

◆ Martillo de reflejos

◆ Viales con sustancias aromáticas: café, naranja, extracto de pimienta, aceite de clavo

◆ Viales con soluciones (glucosa, sal, limón o vinagre, y quinina) con aplicadores.

◆ Tubos de ensayo con agua caliente y fría para explorar la sensibilidad a la temperatura

◆ Denver Developmental Screening Test (para lactantes y niños)

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

714 Capítulo 22 Sistema neurológico

Pares craneales

La evaluación de los pares craneales es una parte integral de la exploración neurológica. Habitualmente, el gusto y el olfato no se evalúan, a menos que se sospeche un problema. Un paciente puede

no reconocer que ha perdido algo de audición, ciertas sensaciones gustativas o algo de visión. Si

sospecha una pérdida sensitiva, no deje sin determinar la extensión de la misma cuando explore

el par craneal relevante.

La exploración de algunos pares craneales se describe con detalle en otros capítulos, junto con

la del sistema corporal, en la que son evaluados más frecuentemente. La exploración de los nervios

óptico (II), oculomotor (III), troclear (IV) y abducens (VI) se describe en el capítulo 11; la de los

nervios acústico (VIII) e hipogloso (XII), en el capítulo 12; y la del nervio espinal accesorio (XI),

en el capítulo 21. La tabla 22-3 describe una revisión de todos los procedimientos de exploración

de los pares craneales. Los hallazgos inesperados (déficits focales) indican un traumatismo o lesión

en el hemisferio cerebral o una lesión local del nervio.

Olfatorio (I)

Disponga de dos o tres viales con aromas familiares. Use primero las sustancias aromáticas menos

irritantes (p. ej., extracto de naranja o pimienta) para que no se altere la percepción del paciente

de los olores más débiles. Para asegurarse de que las vías nasales del paciente son permeables,

debería ocluir alternativamente cada orificio nasal cuando aquel inspire y espire.

Deben cerrarse los ojos del paciente y ocluir un orificio nasal. Sosteniendo un vial abierto bajo

la nariz, pídale que inspire profundamente, de modo que el olor alcance la parte superior de la

nariz y se arremoline alrededor de la mucosa olfatoria (fig. 22-8). Indíquele que identifique el olor.

Repita el proceso en el otro lado, pero utilice un olor diferente. Continúe el proceso alternando

de un lado a otro con dos o tres olores, comparando la sensibilidad y la capacidad discriminativa

del paciente. Permita un corto período de reposo entre los diferentes olores; presentar múltiples

olores demasiado rápidamente puede confundir el sentido del olfato.

El paciente debería ser capaz de percibir un olor a cada lado y, generalmente, identificarlo. La

inflamación de las membranas mucosas, la rinitis alérgica y fumar tabaco en exceso pueden

interferir en la capacidad para distinguir los olores. El sentido del olfato puede disminuir con la

edad. La anosmia, la pérdida del sentido del olfato o una incapacidad para discriminar los olores,

puede estar causada por traumatismos de la placa cribosa o por una lesión del tracto olfatorio.

CUADRO 22-1

Procedimiento para la exploración neurológica de cribado

En las consultas médicas frecuentemente se realiza una exploración de cribado más corta

cuando no es evidente un problema neurológico conocido.

Pares craneales

De forma rutinaria se exploran los pares craneales II a XII; sin embargo, el gusto y el olfato no

se examinan a menos que se encuentre alguna aberración (v. págs. 714-719).

Sensibilidad propioceptiva y función cerebelosa

Se realiza una prueba para cada uno de los siguientes: movimientos alternantes rítmicos

rápidos, exactitud de los movimientos, equilibrio (se hace la prueba de Romberg), y marcha y

marcha en tándem (v. págs. 719-722).

Función sensitiva

Se exploran el dolor y el tacto superficial en un punto distal de cada extremidad; la

sensibilidad vibratoria y la posicional se valoran explorando el dedo gordo (v. págs. 724-725).

Reflejos tendinosos profundos

Se exploran todos los reflejos tendinosos profundos, salvo el reflejo plantar y la prueba del

clono (v. págs. 728-729).

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 22 Sistema neurológico 715

Tabla 22-3 Procedimiento para la exploración de los pares craneales

Par craneal Procedimiento

PC I (olfatorio) Explore la capacidad para identificar olores familiares, en una narina

cada vez con los ojos cerrados

PC II (óptico) Explore la visión con la gráfica de Snellen y la gráfica de visión

cercana de Rosenbaum

Realice la exploración oftalmoscópica del fondo de ojo

PC III (oculomotor),

IV (troclear) y

VI (abducens)

Explore los campos visuales por confrontación y la extinción de la

visión

Inspeccione los párpados para ver si están caídos

Inspeccione el tamaño de las pupilas para ver si son iguales, y su

respuesta, directa y consensual a la luz y a la acomodación

Explore los movimientos oculares extraoculares

PC V (trigémino) Inspeccione la cara para ver si existen atrofia muscular y temblores

Palpe los músculos de la mandíbula para apreciar el tono y la fuerza

cuando el paciente aprieta los dientes

Explore la sensibilidad al dolor y el tacto superficial en cada rama

(explore la sensibilidad a la temperatura si existen hallazgos

inesperados en el dolor o el tacto)

Explore el reflejo corneal

PC VII (facial) Inspeccione la simetría de los rasgos faciales con diversas

expresiones (p. ej., sonreír, fruncir el ceño, hinchar los carrillos,

arrugar la frente)

Explore la capacidad para identificar el sabor dulce y salado en cada

lado de la lengua

PC VIII (acústico) Explore el sentido de la audición con pruebas de cribado

susurrando o mediante audiometría

Compare la conducción ósea con la aérea del sonido

Explore la lateralización del sonido

PC IX (glosofaríngeo),

X (vago)

Explore la capacidad para identificar el sabor ácido y amargo

Explore el reflejo nauseoso y la capacidad para tragar

Inspeccione el paladar y la úvula para ver la simetría con los sonidos

del habla y el reflejo nauseoso

Observe si hay dificultad para tragar

Evalúe la calidad de los sonidos guturales del habla (presencia de

calidad nasal o ronca de la voz)

PC XI (espinal accesorio) Explore la fuerza del músculo trapecio (encoger los hombros contra

resistencia)

Explore la fuerza del músculo esternocleidomastoideo (girar la

cabeza a cada lado contra resistencia)

PC XII (hipogloso) Inspeccione la lengua dentro de la boca y al protruirla en busca de

simetría, temblores y atrofia

Inspeccione el movimiento de la lengua hacia la nariz y el mentón

Explore la fuerza de la lengua con el dedo índice al presionar la

lengua contra la mejilla

Evalúe la calidad de los sonidos dentales del habla (l, t, d, n)

Figura 22-8

Exploración del par craneal

olfatorio. Ocluya una narina,

sujete el vial con la sustancia

aromática bajo la nariz y pida al

paciente que inspire

profundamente. Si los ojos del

paciente están abiertos, asegúrese

de que no haya claves visuales

para los olores. El paciente

debería discriminar entre los

olores.

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

716 Capítulo 22 Sistema neurológico

Óptico (II)

La agudeza visual y los campos visuales deben ser evaluados como se indica en el capítulo 11.

Oculomotor, troclear y abducens (III, IV y VI)

El movimiento de los ojos a través de los seis puntos cardinales de la mirada, el tamaño y la forma

de la pupila, la respuesta a la luz y la acomodación, y la apertura de los párpados superiores se

describen en el capítulo 11.

Cuando se valoran pacientes con cefaleas intensas que no remiten, el examinador experimentado evalúa el movimiento de los ojos en busca de la presencia o ausencia de mirada lateral

(temporal). Frecuentemente, el par craneal VI es el primero en perder su función ante un aumento

de la presión intracraneal.

Trigémino (V)

La función motora se evalúa observando la cara en busca de atrofia muscular, desviación de la

mandíbula hacia un lado y fasciculaciones. Haga que el paciente apriete los dientes fuertemente

mientras usted palpa los músculos de la mandíbula, al mismo tiempo que evalúa el tono

(fig. 22-9). El tono muscular de la cara debería ser simétrico sin fasciculaciones.

Las tres divisiones del nervio se evalúan explorando la sensibilidad al tacto agudo, romo y ligero

(fig. 22-10). Con los ojos del paciente cerrados, toque cada lado de la cara en el área del cuero

cabelludo, la mejilla y la barbilla, usando alternativamente los bordes agudo y liso de un depresor

lingual partido o un clip de papel. Asegúrese de no seguir un patrón predecible. Pida al paciente

que refiera si cada sensación es aguda o roma. Después toque la cara en las mismas seis áreas con

Figura 22-9

Exploración de la función motora

del par craneal trigémino. Haga

que el paciente apriete los dientes

fuertemente, y entonces palpe los

músculos sobre la mandíbula para

apreciar el tono.

Figura 22-10

Exploración de la función sensitiva

del par craneal trigémino.Toque

cada lado de la cara en el área del

cuero cabelludo, la mejilla y el

mentón alternativamente sin

utilizar un patrón predecible con

la punta y el borde redondeado

de un clip de papel o un depresor

lingual partido (A) y con un

pincel o un trozo de algodón

(B). Pida al paciente que

discrimine entre las sensaciones.

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 22 Sistema neurológico 717

un trozo de algodón, un pincel o ligeramente con la punta de sus dedos, indicando al paciente

que diga cuándo siente el estímulo. Para explorar la sensibilidad de la mucosa oral se utiliza un

aplicador de madera. Debería existir una discriminación sensitiva simétrica sobre la cara para

todos los estímulos.

Si la sensibilidad está alterada, use tubos de ensayo llenos de agua caliente y fría para evaluar

la sensibilidad a la temperatura. Pida al paciente que le diga si siente calor o frío cuando lo toca

en las mismas seis áreas de la cara. Compare la discriminación sensitiva a la temperatura con las

otras sensibilidades primarias.

Cuando la evaluación del reflejo corneal esté indicada clínicamente, haga que el paciente mire

hacia arriba y hacia el lado contrario a donde usted se encuentra, aproximándose desde un lado

(si utiliza lentes de contacto, deben retirarse). Evitando las pestañas y la conjuntiva, toque ligeramente la córnea de un ojo con una brizna de algodón. Repita el procedimiento en la otra córnea.

Debería producirse un reflejo de parpadeo simétrico a la estimulación corneal. El de los pacientes

que llevan lentes de contacto podría estar disminuido o ausente.

Facial (VII)

La función motora se evalúa observando una serie de expresiones que pide al paciente que haga:

elevar las cejas, cerrar los ojos apretados, arrugar la frente, fruncir el ceño, sonreír, enseñar los

dientes, fruncir los labios para silbar e hinchar los carrillos (fig. 22-11). Observe si existen tics,

movimientos faciales inusuales y asimetría de la expresión. Escuche el habla del paciente, y aprecie

cualquier dificultad para pronunciar los sonidos labiales (b, m y p). La debilidad muscular se

evidencia por la caída de un lado de la boca, el aplanamiento del pliegue nasolabial y la caída del

párpado inferior. Véanse los comentarios sobre la parálisis de Bell en la página 744.

INFORMACIÓN CLÍNICA

Enfermedad de neurona

superior e inferior

Para distinguir entre la

enfermedad de neurona

superior e inferior que

afecta a la cara, inspeccione

esta con una expresión

emocional (risa o llanto).

Cuando están afectadas las

neuronas motoras

superiores, como en un ictus

o ataque encefálico, los

movimientos voluntarios

están paralizados, pero los

movimientos emocionales

están preservados. En un

trastorno de neurona

motora inferior, como la

parálisis de Bell, están

paralizados todos los

movimientos faciales en el

lado afectado.

Figura 22-11

Exploración de la función motora del par craneal facial. Pida al paciente que: (A) arrugue la frente elevando

las cejas; (B) sonría; (C) infle los carrillos; (D) frunza los labios y sople; (E) enseñe los dientes, y (F) cierre

los ojos apretándolos.

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

718 Capítulo 22 Sistema neurológico

Si va a evaluar el gusto, una función sensitiva de los pares craneales VII y IX, debe tener disponibles las cuatro soluciones, aplicadores y una tarjeta que enumere los sabores. Asegúrese de que el

paciente no pueda ver las etiquetas de los viales. Pídale que mantenga la lengua protruida y que

señale el sabor percibido en la tarjeta. Aplique una solución cada vez en un lado de la lengua en

la región de la papila gustativa adecuada (fig. 22-12). Alterne las soluciones y use un aplicador

diferente para cada una. Ofrezca al paciente un sorbo de agua después de cada estímulo. Cada

solución se usa a ambos lados de la lengua para identificar la discriminación gustativa. El paciente

debería identificar cada sabor bilateralmente cuando se sitúa correctamente en la superficie de la

lengua.

Acústico (VIII)

La audición se evalúa con las pruebas de cribado sencillas descritas en el capítulo 12 o con una

audiometría. La función vestibular se explora mediante la prueba de Romberg (v. pág. 721). Otras

pruebas de función vestibular no se llevan a cabo de forma rutinaria.

Glosofaríngeo (IX)

La función sensitiva gustativa sobre el tercio posterior de la lengua se explora durante la evaluación

del par craneal VII. El nervio glosofaríngeo se explora simultáneamente durante la evaluación del

nervio vago para la sensibilidad nasofaríngea (reflejo nauseoso) y la función motora de la

deglución.

Vago (X)

Para evaluar la sensibilidad nasofaríngea, diga al paciente que va a explorar el reflejo nauseoso.

Toque la pared posterior de la faringe del paciente con un aplicador, y observe el movimiento

hacia arriba del paladar y la contracción de los músculos faríngeos. La úvula debería permanecer

en la línea media, y no debe apreciarse caída ni la ausencia de un arco a cada lado del paladar

blando.

La función motora se evalúa mediante inspección de la simetría del paladar blando. Haga que

el paciente diga «ah», y observe el movimiento del paladar blando y la úvula en busca de asimetrías.

Si el nervio vago o el glosofaríngeo se lesionan y el paladar no consigue elevarse, la úvula se

desviará de la línea media.

Haga que el paciente beba y trague agua. Esta observación puede hacerse mientras se explora

la glándula tiroides (v. capítulo 10). El paciente debería tragar fácilmente, sin tener paso retrógrado

de agua a través de la nariz después de haberse cerrado la nasofaringe. Escuche el habla del paciente

y aprecie si existe ronquera, calidad nasal o dificultad en los sonidos guturales.

INFORMACIÓN CLÍNICA

Evaluación de la

sensibilidad gustativa

El gusto no suele evaluarse

en la exploración

neurológica rutinaria. La

pérdida verdadera del gusto

es muy rara, ya que los

individuos que refieren

tenerla realmente suelen

presentar una disfunción de

la sensibilidad olfatoria

(Wrobel y Leopard, 2004).

Vídeo/animación

Puede encontrar un vídeo

sobre el sistema

neurológico (valoración

de los pares

craneales VII y IX) en

Figura 22-12

Localización de las regiones de las

papilas gustativas que se exploran

en la evaluación de la función

sensitiva de los pares craneales

facial y glosofaríngeo.

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 22 Sistema neurológico 719

Espinal accesorio (XI)

La evaluación del tamaño, de la forma y de la fuerza de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo se describe en el capítulo 21.

Hipogloso (XII)

Inspeccione la lengua del paciente mientras está en reposo en el suelo de la boca y al protruirla

(fig. 22-13). Pídale que mueva la lengua dentro y fuera de la boca, de un lado a otro, y que la

ondule hacia arriba como si fuera a tocarse la nariz y hacia abajo como si fuera a lamerse el

mentón. Pruebe la fuerza muscular de la lengua pidiendo al paciente que empuje la lengua contra

la mejilla mientras aplica resistencia con un dedo índice. Cuando escuche el habla del paciente,

no deberían ser evidentes problemas con los sonidos dentales (l, t, d, n). No son de esperar fasciculaciones, asimetría, atrofia ni desviación de la línea media.

Propiocepción y función cerebelosa

Coordinación y tareas motoras finas

Cuando se realizan las siguientes valoraciones, observe cualquier movimiento involuntario como

temblores (movimientos involuntarios oscilatorios rítmicos), tics o fasciculaciones. Identifique las

partes del cuerpo afectadas, la calidad, la frecuencia y el ritmo (v. cuadro «Diagnóstico diferencial»,

pág. 721).

Movimientos alternantes rítmicos rápidos. Pida al paciente, que estará sentado,

que dé palmadas en sus rodillas con ambas manos girando alternativamente las palmas hacia

arriba y hacia abajo, y aumentando la velocidad gradualmente (fig. 22-14, A y B). Como procedimiento alternativo, haga que toque el pulgar con cada uno de los dedos de la misma mano de

forma secuencial, desde el índice hasta el meñique, y al revés. Explore una mano cada vez y vaya

aumentando la velocidad gradualmente (fig. 22-14, C). El paciente debería ejecutar estos movimientos suavemente y mantener el ritmo conforme aumenta la velocidad. No son de esperar

movimientos rígidos, enlentecidos, arrítmicos o clónicos espasmódicos.

Exactitud de los movimientos. Se realiza la prueba dedo-dedo con los ojos del paciente

abiertos. Pídale que use un dedo índice y toque alternativamente su propia nariz y su índice

(fig. 22-15, A y B). Coloque su dedo índice a unos 45 cm del paciente, permitiéndole extender

completamente el brazo, y mueva el dedo varias veces durante la prueba. Repita el procedimiento

con la otra mano. Los movimientos deberían ser rápidos, suaves y exactos. La dismetría continua

(es decir, perder de vista el dedo índice del examinador) puede indicar una enfermedad

cerebelosa.

Vídeo/animación

Puede encontrar un vídeo

sobre el sistema

neurológico (prueba de

la exactitud de los

movimientos) en

Figura 22-13

Exploración del par craneal

hipogloso. A. Inspeccione la

lengua protruida para observar el

tamaño, la forma, la simetría y las

fasciculaciones. B. Observe el

movimiento de la lengua de un

lado a otro.

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

720 Capítulo 22 Sistema neurológico

Figura 22-14

Exploración de la coordinación

con movimientos alternantes

rápidos. A, B. Golpee las rodillas

con ambas manos usando

alternativamente la palma y el

dorso de la mano. C. Toque con

el pulgar cada dedo de la mano

secuencialmente, desde el dedo

índice hasta el meñique, y al revés.

Figura 22-15

Exploración de la función motora

fina. El paciente toca

alternativamente su nariz y el

dedo índice del examinador con

el dedo índice de una mano (A y

B); alternativamente, se toca su

nariz con el dedo índice de cada

mano (C); y desplaza el talón de

un pie hacia abajo por la espinilla

o tibia de la otra pierna (D).

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 22 Sistema neurológico 721

Un método alternativo es la prueba dedo-nariz. Pida al paciente que cierre ambos ojos y toque

su nariz con el dedo índice de cada mano. Alterne las manos usadas y aumente la velocidad gradualmente (fig. 22-15, C). El movimiento debería ser suave, rápido y exacto, incluso al aumentar

la velocidad.

La prueba talón-rodilla es otro método alternativo, que se utiliza con el paciente de pie, sentado

o en supino. Pídale que suba y baje el talón de un pie por la espinilla (desde la rodilla hasta el tobillo)

de la pierna opuesta (fig. 22-15, D). Repita el procedimiento con el otro talón. El paciente debería

subir y bajar el talón por la espinilla en línea recta, sin desviaciones irregulares hacia un lado.

Equilibrio y marcha

Equilibrio. Inicialmente, el equilibrio se evalúa con la prueba de Romberg. Pida al paciente

(con los ojos abiertos y después cerrados) que se sitúe de pie con los pies juntos y los brazos a los

lados (fig. 22-16). Permanezca cerca, preparado para coger al paciente si comienza a caerse. Es de

esperar un ligero movimiento de balanceo del cuerpo, pero no hasta el punto de que exista el

peligro de caer. La pérdida del equilibrio, un signo de Romberg positivo, indica ataxia cerebelosa,

disfunción vestibular o pérdida sensitiva. Si el paciente se tambalea o pierde el equilibrio con la

prueba de Romberg, posponga otras pruebas de función cerebelosa que requieran equilibrio.

Para evaluar adicionalmente el equilibrio, haga que el paciente permanezca con los pies ligeramente separados. Empuje los hombros con fuerza suficiente para hacerle perder el equilibrio.

Esté preparado para cogerlo si es necesario. La recuperación del equilibrio debería producirse

rápidamente.

El equilibrio también puede explorarse con el paciente apoyado sólo sobre un pie. Debe cerrar

los ojos y colocar los brazos rectos a los lados. Repita la prueba sobre el pie opuesto. El equilibrio

sobre cada pie debería mantenerse durante 5 s, pero puede esperarse una ligera oscilación.

Diagnóstico diferencial

Temblores

Tipo de temblor Características Causa potencial

Intensificación del

temblor

fisiológico

Se observa manteniendo los brazos

extendidos, desaparece cuando

el miembro está en reposo;

pequeña amplitud

Privación de drogas o alcohol

Hipertiroidismo, hipoglucemia

Toxicidad asociada a algunos

fármacos (p. ej., litio,

metilxantina, valproato,

antidepresivos tricíclicos)

Temblor esencial Bilateral, simétrico; principalmente

se observa en las manos o los

brazos hiperextendidos, temblor

de intención

Puede observarse en la cabeza, el

tronco, la voz, la lengua

Puede empeorar con el estrés o la

fatiga; puede mejorar

temporalmente con el alcohol

Progresivo

Generalmente, ausencia de otros

signos neurológicos

Miembros inferiores raramente

afectados

Sin enfermedad cerebral

constante

Patrón hereditario autosómico

dominante

Temblor de

intención

Se observa durante los

movimientos intencionales, como

escribir, verter agua en una taza,

prueba dedo-nariz

No aparece en reposo

Puede asociarse a un trastorno

cerebeloso como la esclerosis

múltiple o a abuso de alcohol

Temblor de reposo Se observa cuando el miembro está

en reposo

Movimientos lentos de

supinación-pronación (rodar

píldoras)

Enfermedad de Parkinson

Figura 22-16

Evaluación del equilibrio con la

prueba de Romberg.

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

722 Capítulo 22 Sistema neurológico

Haga que el paciente (con los ojos abiertos) salte en el sitio, primero sobre un pie y después

sobre el otro. El paciente debería saltar sobre cada pie durante 5 s sin perder el equilibrio. Observe

inestabilidad, necesidad de tocar continuamente el suelo con el pie opuesto o tendencia a caer.

Marcha. Observe al paciente caminar sin zapatos alrededor de la sala de exploración o por un

pasillo, primero con los ojos abiertos. Preste atención a la secuencia esperada de la marcha,

apreciando los movimientos simultáneos de los brazos y la postura erecta:

1. El primer talón golpea el suelo y después se mueve hasta contactar completamente con el

suelo.

2. El segundo talón se eleva, separándose del suelo.

3. El peso del cuerpo se transfiere desde el primer talón hasta ese antepié.

4. El balanceo de la pierna se acelera a medida que el peso se elimina del segundo pie.

5. El segundo pie se eleva y se desplaza por delante del primer pie que carga el peso,

balanceándose.

6. El segundo pie se enlentece en preparación para el apoyo del talón.

El paciente debería realizar continuamente la secuencia de pisada y balanceo paso tras paso.

La marcha debe tener un ritmo suave y regular, así como una longitud de la zancada simétrica.

La postura del tronco debe oscilar con la fase de la marcha, y el balanceo de los brazos debe ser

suave y simétrico.

Caminar en tándem exagerará cualquier hallazgo inesperado en la evaluación de la marcha.

Dirija al paciente para que toque los dedos de un pie con el talón del otro pie (fig. 22-17). Haga

que camine en línea recta, primero hacia adelante y después hacia atrás, con los ojos abiertos y

los brazos a los lados. Debería producirse un contacto constante entre el talón y los dedos, aunque

es de esperar una ligera oscilación. Observe si existe extensión de los brazos para mantener el

equilibrio, inestabilidad, tendencia a caer o tambaleo lateral y tumbos. Aprecie si arrastra los pies

o los coloca muy separados, camina de puntillas, con pie caído, retraso de la pierna, marcha en

tijeras, pérdida del balanceo de los brazos, tropieza o se tambalea. La figura 22-18 y la tabla 22-4

describen los patrones inesperados de la marcha.

Función sensitiva

Examine la sensibilidad discriminativa cortical y primaria haciendo que el paciente identifique

diversos estímulos sensitivos. Durante la exploración física deberían evaluarse rutinariamente

estas localizaciones: manos, antebrazos, abdomen, pies y piernas. Para la exploración neurológica

completa, valore cada nervio periférico principal. La discriminación sensitiva de la cara se determina con la evaluación del par craneal V.

Figura 22-17

Evaluación del equilibrio con la

marcha en tándem en línea recta.

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 22 Sistema neurológico 723

Cada procedimiento de discriminación sensitiva se valora con los ojos del paciente cerrados.

Inicialmente, utilice una estimulación mínima y auméntela gradualmente hasta que el paciente

sea consciente de ella. En la espalda, en las nalgas y en las áreas muy callosas, donde existen niveles

más bajos de sensibilidad, se necesita un estímulo más fuerte. Valore las áreas contralaterales del

cuerpo, y pida al paciente que compare las sensaciones percibidas entre un lado y otro. Los

hallazgos esperados para cada tipo de estímulo sensitivo son:

Figura 22-18

Patrones inesperados de la marcha. A. Hemiparesia espástica. B. Diplejía espástica (marcha en tijeras). C. Marcha

equina. D. Ataxia cerebelosa. E. Ataxia sensitiva.

Tabla 22-4 Características de patrones inesperados de la marcha

Patrón de la marcha Características

Hemiparesia espástica La pierna afectada está rígida y extendida con flexión plantar del pie; el

movimiento del pie deriva de balanceo pélvico hacia arriba en el lado

afectado; arrastra el pie, a menudo arañando con los dedos, o forma un

círculo de forma rígida hacia afuera y hacia delante (circunducción); el

brazo afectado permanece flexionado y en aducción y no oscila

(v. fig. 22-18, A)

Diplejía espástica

(marcha en tijeras)

El paciente usa pasos cortos, arrastrando el antepié por el suelo; las

piernas están extendidas, y los muslos tienden a cruzarse hacia delante

entre sí con cada paso, debido a lesión del sistema piramidal

(v. fig. 22-18, B)

Marcha equina La cadera y la rodilla se elevan excesivamente para levantar el pie en

flexión plantar del suelo; el pie vuelve a caer al suelo con una palmada;

el paciente es incapaz de caminar sobre los talones (v. fig. 22-18, C)

Distrófica (de pato) Las piernas se mantienen separadas, y el peso se desplaza de un lado a

otro con un movimiento como el andar de un pato debido a la debilidad

de los músculos abductores de la cadera; el abdomen a menudo

protruye, y la lordosis es frecuente

Tabética Las piernas se colocan muy separadas, se elevan mucho y se bajan

forzadamente con cada paso; el talón patea el suelo

Marcha cerebelosa

(ataxia cerebelosa)

Los pies del paciente tienen una base amplia de sustentación; arrastra los

pies y se tambalea de un lado a otro, a menudo acompañado de

oscilaciones del tronco (v. fig. 22-18, D)

Ataxia sensitiva La marcha del paciente tiene base amplia; los pies se lanzan hacia delante

y hacia fuera, bajándolos primero sobre los talones y después sobre los

dedos; el paciente mira hacia el suelo para guiar sus pasos; está presente

un signo de Romberg positivo (v. fig. 22-18, E)

Marcha parkinsoniana El paciente tiene una postura encorvada y el cuerpo se mantiene rígido;

los pasos son cortos y arrastra los pies, con vacilación para iniciar la

marcha y dificultad para parar (v. fig. 22-31, C)

Distonía Movimientos espasmódicos, de baile, que no parecen direccionales

Ataxia Aparecen caídas incontroladas

Cojera antiálgica El paciente limita el tiempo durante el cual soporta el peso sobre la

pierna afectada para disminuir el dolor

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

724 Capítulo 22 Sistema neurológico

◆ Diferencias mínimas entre uno y otro lado

◆ Interpretación correcta de las sensaciones (p. ej., calor/frío, agudo/romo)

◆ Discriminación del lado del cuerpo explorado

◆ Localización de la sensación y si es proximal o distal al estímulo previo

Si se encuentran pruebas de alteración sensitiva, dibuje los límites de la deficiencia por la distribución de los nervios periféricos principales o dermatomas (v. fig. 22-6). La pérdida de sensibilidad puede indicar lesiones del tracto medular, del tronco del encéfalo o cerebrales.

Funciones sensitivas primarias

Tacto superficial. Toque la piel con una brizna de algodón o con la punta de su dedo

mediante toques ligeros. No deprima la piel y evite tocar las áreas con pelo (fig. 22-19, A). Haga

que el paciente apunte al área que se toca o que le diga cuándo siente la sensación.

Dolor superficial. Alternando los extremos agudo y liso de un depresor lingual partido o la

punta y el conector de una aguja estéril, toque la piel del paciente con un patrón impredecible.

Espere 2 s entre cada estímulo para evitar un efecto de sumación (fig. 22-19, B). Pida al paciente

que identifique cada sensación como aguda o roma y dónde la siente. Para combinar la evaluación

del dolor y el tacto superficial, alterne el uso de los bordes agudo y romo del depresor lingual con

toques con la punta de su dedo para determinar si el paciente puede determinar el cambio en la

sensación.

Temperatura y presión profunda. Las pruebas para la sensibilidad a la temperatura y

la presión profunda sólo se realizan cuando la sensibilidad dolorosa superficial no está intacta.

Ruede sobre la piel tubos de ensayo con agua caliente y fría alternativamente, de nuevo con patrón

impredecible, para evaluar la sensibilidad a la temperatura. Pida al paciente que indique qué

temperatura percibe y dónde la siente. La sensibilidad a la presión profunda se explora apretando

el trapecio, la pantorrilla o el músculo bíceps. El paciente debería experimentar malestar.

Vibración. Coloque el pie de un diapasón en vibración (el diapasón con hercios más bajos

tiene una reducción más lenta de la vibración) sobre varias prominencias óseas, comenzando por

las articulaciones de los dedos de los pies y las manos. También puede explorarse en el esternón,

el hombro, el codo, la muñeca, la espinilla y el tobillo (fig. 22-19, C). Debería notarse una sensación

de zumbido u hormigueo. Pida al paciente que le diga cuándo y dónde siente la vibración. Ocasionalmente, disminuya la vibración de las puntas antes de su aplicación para determinar si el

paciente distingue la diferencia.

Figura 22-19

Evaluación de la función sensitiva

primaria. A. Sensibilidad táctil

superficial; toque la piel

ligeramente con un algodón o un

pincel. B. Sensibilidad dolorosa

superficial; use el borde agudo y

redondeado de un depresor

lingual roto con un patrón

alternante impredecible.

C. Sensibilidad vibratoria; coloque

el tallo de un diapasón vibrando

sobre varias prominencias óseas.

D. Sensibilidad posicional de las

articulaciones; sujete el dedo

gordo del pie o uno de la mano

por las caras laterales elevando

y bajando el dedo.

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 22 Sistema neurológico 725

Posición de las articulaciones. Sujete la articulación a explorar (p. ej., el dedo gordo del

pie o uno de la mano) por las caras laterales para evitar dar claves sobre la dirección del movimiento. Comenzando con la articulación en posición neutra, eleve o baje el dedo, y pregunte al

paciente en qué dirección se ha movido la articulación (fig. 22-19, D). Valore el dedo gordo de

cada pie y uno de cada mano.

La pérdida de modalidades sensitivas puede indicar una neuropatía periférica. La pérdida

sensitiva simétrica indica una polineuropatía. Véase el cuadro 22-2 para una descripción de cuáles

son los patrones de pérdida sensitiva.

Funciones sensitivas corticales

Las funciones sensitivas corticales o discriminativas prueban la capacidad cognitiva para interpretar las sensaciones. La incapacidad para ejercitar estas pruebas debería hacerlo sospechar una

lesión en la corteza sensitiva o en las columnas posteriores de la médula espinal. Los ojos del

paciente deben estar cerrados para estos procedimientos.

Estereognosia. Dé al paciente un objeto familiar (p. ej., una llave, una moneda) para que lo

identifique por el tacto y la manipulación (fig. 22-20, A). La agnosia táctil, una incapacidad para

reconocer los objetos por el tacto, sugiere una lesión del lóbulo parietal.

Discriminación de dos puntos. Use dos agujas estériles y toque la piel del paciente

alternativamente en uno o dos puntos simultáneamente en varias localizaciones del cuerpo

(fig. 22-20, B). Determine la distancia a la que el paciente ya no puede distinguir dos puntos, que

varía entre 2 y 75mm. Véase para consultar una tabla en la que se enumeran las distancias

mínimas a las que los adultos pueden discriminar dos puntos en diversas partes del cuerpo.

Fenómeno de extinción. Toque simultáneamente dos áreas a cada lado del cuerpo (p. ej.,

la mejilla, la mano u otra área) con el borde agudo de un depresor lingual o una aguja estéril. Pida

al paciente que le diga cuántos estímulos hay y dónde están. Debería sentir sensaciones similares

bilateralmente.

CUADRO 22-2

Patrones de lesión o defecto por pérdida sensitiva y descripción

de los hallazgos

Nervio periférico único

El área de pérdida sensitiva generalmente es menor que la distribución anatómica del nervio; la

pérdida de sensibilidad es mayor en la porción central de la distribución anatómica del nervio

con una zona circundante de pérdida parcial debido a la superposición de nervios adyacentes;

pueden perderse todas las modalidades de sensibilidad o algunas seleccionadas.

Múltiples nervios periféricos (polineuropatía)

La pérdida sensitiva es más grave en las piernas y en los pies o las manos (es decir, distribución

en guante y calcetín); el cambio de sensibilidad de la esperada a la alterada es gradual;

generalmente afecta a todas las modalidades sensitivas.

Múltiples raíces nerviosas espinales

Cuando está afectada una raíz nerviosa, generalmente aparece una pérdida incompleta de

sensibilidad en cualquier área de la piel; cuando se dividen completamente dos o más raíces

nerviosas, hay una zona de pérdida sensitiva que está rodeada por una pérdida parcial; los

reflejos tendinosos también pueden perderse.

Lesión transversa completa de la médula espinal

Se pierden todas las formas de sensibilidad por debajo del nivel de la lesión; la sensibilidad al

dolor, a la temperatura y al tacto se pierde en uno o dos dermatomas por debajo de la lesión.

Síndrome sensitivo medular parcial (síndrome de Brown-Séquard)

La sensibilidad al dolor y a la temperatura se pierde en uno o dos dermatomas por debajo de

la lesión en el lado corporal opuesto a la misma; la pérdida propioceptiva y la parálisis motora

aparecen en el mismo lado del cuerpo que la lesión.

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

726 Capítulo 22 Sistema neurológico

Grafestesia. Con la punta roma de un bolígrafo o un palito aplicador, dibuje una letra, un

número o una forma en la palma de la mano del paciente (fig. 22-20, C). También pueden usarse

otras localizaciones del cuerpo. Pídale que identifique la figura. Repítalo utilizando una diferente

en la otra mano. La figura debería reconocerse fácilmente.

Localización de un punto. Toque un área de la piel del paciente y retire el estímulo. Pídale

que apunte al área tocada. No debería apreciarse dificultad para localizar el estímulo. Este procedimiento a menudo se realiza al mismo tiempo que la evaluación de la sensibilidad táctil

superficial.

La tabla 22-5 proporciona un resumen de los procedimientos utilizados para valorar la integridad de los tractos medulares.

Reflejos

Tanto los reflejos superficiales como los tendinosos profundos se utilizan para evaluar la función

de niveles medulares segmentarios específicos (tabla 22-6).

Figura 22-20

Evaluación de la función sensitiva cortical. A. Estereognosia; el paciente identifica un objeto familiar mediante el tacto.

B. Discriminación de dos puntos; usando dos agujas estériles o las dos puntas de un clip de papel, coloque alternativamente uno o los

dos puntos simultáneamente sobre la piel, y pida al paciente que determina si siente una o dos sensaciones. C. Grafestesia; dibuje una

letra o un número en el cuerpo (sin llegar a marcar la piel) y pida al paciente que lo identifique.

Tabla 22-5 Procedimientos para explorar la integridad de los tractos

medulares individuales en los trastornos de neurona motora

superior e inferior

Tractos medulares Pruebas neurológicas

TRACTOS ASCENDENTES: PARA LOS TRASTORNOS DE NEURONA

MOTORA INFERIOR

Espinotalámico lateral Dolor superficial

Temperatura

Espinotalámico anterior Tacto superficial

Presión profunda

Columna posterior Vibración

Presión profunda

Sensibilidad posicional

Estereognosia

Localización de un punto

Discriminación de dos puntos

Espinocerebeloso anterior y dorsal Sensibilidad propioceptiva

TRACTOS DESCENDENTES: PARA LOS TRASTORNOS DE NEURONA

MOTORA SUPERIOR

Corticoespinal lateral y anterior Movimientos alternantes rítmicos rápidos

Movimiento voluntario

Reflejos tendinosos profundos

Reflejo plantar

Reticuloespinal medial y lateral Postura y Romberg

Marcha

Reacciones motoras instintivas

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 22 Sistema neurológico 727

Reflejos superficiales

Reflejo abdominal. Con el paciente en supino, toque cada cuadrante del abdomen con el

extremo del martillo de reflejos o el borde de un depresor lingual. Los reflejos abdominales

superiores se desencadenan al tocar hacia arriba alejándose del ombligo; los reflejos abdominales inferiores, haciéndolo hacia abajo y alejándose del ombligo (fig. 22-21, A). El movimiento

ligero del ombligo hacia cada área de estimulación debería ser igual bilateralmente. Puede estar

presente una disminución del reflejo en pacientes que son obesos o cuyos músculos abdominales

se han estirado durante la gestación. Los reflejos abdominales pueden estar ausentes en el lado de

una lesión del tracto corticoespinal, pero su presencia o ausencia puede tener poco significado

clínico.

Reflejo cremastérico. Para desencadenar el reflejo cremastérico toque la cara interna del

muslo del paciente hombre (de proximal a distal). El testículo y el escroto deberían elevarse en el

lado estimulado.

Reflejo plantar. Use el extremo de un martillo de reflejos para tocar el lado externo del pie

desde el talón hasta el antepié y después formando una curva a través de este hasta el lado medial

(fig. 22-21, B). El paciente debería presentar una flexión plantar de todos los dedos. El signo de

Babinski está presente cuando existe dorsiflexión del dedo gordo con o sin apertura en abanico

de los otros dedos. El signo de Babinski indica enfermedad del tracto piramidal. Sin embargo, es

un hallazgo esperado en niños menores de 2 años. El paciente que tiene cosquillas puede responder

con cierto grado de signo de Babinski, pero esto puede evitarse con un toque firme.

Reflejos tendinosos profundos

Evalúe los reflejos tendinosos profundos con el paciente sentando o tumbado. Centrando la

atención del paciente en la contracción de un músculo alternativo (p. ej., tirando de las manos

enganchadas como si quisiera separarlas) puede ayudar a evitar una respuesta exagerada o disminuida. Coloque el miembro con una ligera tensión sobre el tendón a percutir y palpe el tendón

Tabla 22-6 Reflejos superficiales y tendinosos profundos

Reflejo Nivel medular evaluado

SUPERFICIALES

Abdominal superior T8,T9 y T10

Abdominal inferior T10,T11 y T12

Cremastérico T12, L1 y L2

Plantar L5, S1 y S2

TENDINOSOS PROFUNDOS

Bicipital C5 y C6

Braquiorradial C5 y C6

Tricipital C6, C7 y C8

Rotuliano L2, L3 y L4

Aquíleo S1 y S2

Figura 22-21

Reflejos superficiales. A. Uno de

los diversos abordajes para los

reflejos abdominales.Toque el

área abdominal inferior hacia

abajo, alejándose del ombligo.

Toque el área abdominal superior

hacia arriba, alejándose del

ombligo. B. Reflejo plantar,

indicando la dirección de la

estimulación y el signo de

Babinski: dorsiflexión del dedo

gordo con o sin apertura en

abanico de los dedos.

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

728 Capítulo 22 Sistema neurológico

para localizar el punto correcto de estimulación. Sujete el martillo de reflejos suavemente entre el

pulgar y el dedo índice sin agarrarlo con demasiada fuerza y percuta el tendón de forma rápida y

enérgica con un giro de la muñeca.

Explore cada reflejo comparando las respuestas en los lados correspondientes. Deberían apreciarse respuestas visibles o palpables simétricas. Las respuestas de los reflejos tendinosos profundos

se clasifican como se muestra en la tabla 22-7. El registro de los hallazgos en un dibujo de palitos

se ilustra en el capítulo 26. La ausencia de reflejos puede indicar neuropatía o trastorno de la

neurona motora inferior, mientras que los reflejos hiperactivos sugieren un trastorno de neurona

motora superior. Las características de los trastornos de neurona motora superior e inferior se

enumeran en el siguiente cuadro «Diagnóstico diferencial».

Diagnóstico Diferencial

Características de los trastornos de neurona motora superior e inferior

Parámetros

de valoración Neurona motora superior Neurona motora inferior

Tono muscular Aumento de tono, espasticidad

muscular, riesgo de contracturas

Disminución de tono, flacidez

muscular

Atrofia muscular Poca o ninguna atrofia muscular,

pero fuerza disminuida

Pérdida de fuerza muscular; atrofia

o emaciación muscular

Sensibilidad La pérdida sensitiva puede

afectar a todo el miembro

La pérdida sensitiva sigue la

distribución de dermatomas

o nervios periféricos

Reflejos Reflejos tendinosos profundos y

abdominales hiperactivos; signo

de Babinski positivo

Reflejos tendinosos profundos y

abdominales débiles o ausentes,

reflejo plantar negativo, ausencia de

reflejos patológicos

Fasciculaciones Sin fasciculaciones Con fasciculaciones

Efecto motor Parálisis de movimientos

voluntarios

Parálisis de músculos

Localización de la

lesión

Una lesión por encima del

tronco del encéfalo afecta al

lado contralateral del cuerpo;

una por debajo del tronco del

encéfalo afecta al lado

ipsolateral del cuerpo

La lesión afecta al músculo en el lado

ipsolateral del cuerpo

Reflejo bicipital. Flexione el brazo del paciente 45˚ en el codo. Palpe el tendón bicipital en

la fosa antecubital (fig. 22-22, A). Coloque el pulgar sobre el tendón y los dedos bajo el codo.

Golpee su pulgar con el martillo de reflejos en lugar del tendón directamente. La contracción del

músculo bíceps causa una flexión visible o palpable del codo.

Reflejo braquiorradial. Flexione el brazo del paciente 45˚ y deje descansar el antebrazo de

este sobre su brazo con la mano en pronación ligera (fig. 22-22, B). Golpee el tendón del braquiorradial (unos 2,5 a 5 cm por encima de la muñeca) directamente con el martillo de reflejos.

Deberían aparecer pronación del antebrazo y flexión del codo.

Reflejo tricipital. Flexione el brazo del paciente en el codo 90˚, manteniendo el brazo proximal a la fosa antecubital. Palpe el tendón del tríceps y golpéelo directamente con el martillo de

reflejos, inmediatamente por encima del codo (fig. 22-22, C). La contracción del músculo tríceps

causa una extensión visible o palpable del codo.

Tabla 22-7 Clasificación de los reflejos tendinosos profundos

Grado Respuesta del reflejo tendinoso profundo

0 Ausencia de respuesta

1+ Perezosos o disminuidos

2+ Activos o respuesta esperada

3+ Más vivos de lo esperado, ligeramente hiperactivos

4+ Vivos, hiperactivos, con clono intermitente o transitorio

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 22 Sistema neurológico 729

Reflejo rotuliano. Flexione la rodilla del paciente 90˚. Sujete el muslo con la mano y permita

que la pierna cuelgue floja. Golpee el tendón rotuliano inmediatamente por debajo de la rótula

(fig. 22-22, D). La contracción del músculo cuádriceps causa extensión de la pierna.

Reflejo aquíleo. Con el paciente sentado, flexione la rodilla 90˚ y mantenga el tobillo en

posición neutra, sujetando el pie en su mano. (Alternativamente, el paciente puede ponerse de

rodillas en una silla con los dedos de los pies apuntando hacia el suelo.) Golpee el tendón de

Aquiles a la altura de los maléolos del tobillo (fig. 22-22, E). La contracción del músculo gastrocnemio causa flexión plantar del pie.

Clono. Explore el clono del tobillo, especialmente si los reflejos son hiperactivos. Sujete la

rodilla del paciente en posición parcialmente flexionada y dorsiflexione el pie rápida y enérgicamente con la otra mano, manteniendo el pie en flexión (fig. 22-22, F). No deberían palparse

movimientos oscilatorios rítmicos entre la dorsiflexión y la flexión plantar. El clono sostenido se

asocia a enfermedad de neurona motora superior.

Procedimientos Adicionales

Otros procedimientos para la evaluación adicional del sistema neurológico se llevan a cabo cuando

se detectan problemas en la exploración rutinaria.

Sensibilidad protectora

Utilice el monofilamento 5,07 o la rueda de Waardenberg para explorar la sensibilidad protectora

en varias localizaciones del pie en todos los pacientes con diabetes mellitus y neuropatía periférica

(fig. 22-23). Con los ojos del paciente cerrados, aplique el monofilamento (o ruede ligeramente

la rueda de Waardenberg) con un patrón aleatorio en varias localizaciones de la superficie plantar

del pie y en un punto de la superficie dorsal. No explore en zonas callosas ni en piel fragmentada.

No repita un lugar de exploración. El monofilamento debería aplicarse en cada localización

durante 1,5 s. La presión que se aplica es adecuada cuando el filamento se dobla. Los pacientes

deberían notar la sensación en todas las localizaciones. La pérdida de sensibilidad táctil al monofilamento o a la rueda de Waardenberg y la pérdida de sensibilidad protectora al dolor que alerta

al paciente ante la alteración y la lesión cutánea son indicativas de neuropatía periférica.

Vídeo/animación

Puede encontrar un vídeo

sobre la valoración de

los reflejos rotuliano y

aquíleo en

Figura 22-22

Localización de los tendones para la evaluación de los reflejos tendinosos profundos. A. Bicipital. B. Braquiorradial.

C. Tricipital. D. Rotuliano. E. Aquíleo. F. Evaluación del clono aquíleo.

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

730 Capítulo 22 Sistema neurológico

Signos meníngeos

El cuello rígido, o rigidez nucal, es un signo que puede asociarse a meningitis y hemorragia intracraneal. Con el paciente en supino, deslice su mano bajo la cabeza y elévela, flexionando el cuello.

Intente hacer que el mentón del paciente toque el esternón, pero no lo fuerce. Colocar su mano

bajo los hombros cuando el paciente está en supino y elevar los hombros ligeramente ayudará a

relajar el cuello, haciendo más exacta la determinación de la verdadera rigidez. Los pacientes

generalmente no aguantan o se quejan de dolor. El dolor y la resistencia al movimiento del cuello

se asocian a rigidez de nuca. Ocasionalmente, los ganglios linfáticos tumefactos dolorosos en el

cuello y los traumatismos superficiales también pueden causar dolor y resistencia a la movilización

del cuello.

Promoción de la salud

Vacunas para reducir el riesgo de meningitis

Se dispone de vacunas para reducir el riesgo de desarrollar meningitis causada por diversos

microorganismos. Los lactantes y los niños pequeños están protegidos con la vacuna contra

Haemophilus influenzae de tipo b (Hib) y la neumocócica (VNC; PCV7), que se administran

como inmunizaciones rutinarias. Los niños mayores y los adolescentes están protegidos contra

cuatro cepas de Neisseria meningitidis mediante inmunización rutinaria con la vacuna

meningocócica. Los adultos mayores y otros individuos con enfermedades médicas crónicas

pueden protegerse contra muchas cepas de neumococos con la VNC. Los adultos con riesgo

más alto también pueden protegerse con la vacuna meningocócica (Centers for Disease

Control and Prevention, 2008).

El signo de Brudzinski también puede estar presente cuando se valora la rigidez del cuello. La

flexión involuntaria de las caderas y de las rodillas cuando se flexiona el cuello es un signo de

Brudzinski positivo y puede indicar irritación meníngea (fig. 22-24, A).

El signo de Kernig se evalúa flexionando la pierna en la rodilla y la cadera con el paciente en

supino, y después intentando estirar la pierna. El dolor en la parte baja de la espalda y la resistencia

a estirar la pierna en la rodilla constituyen un signo de Kernig positivo, lo que puede indicar

irritación meníngea (fig. 22-24, B).

Figura 22-23

A. Localizaciones para la

aplicación del monofilamento 5,07

para explorar la sensibilidad.

Indique la presencia (+) o

ausencia (–) de percepción

sensitiva en un diagrama del pie.

B. Aplique el monofilamento en

el pie del paciente con la presión

suficiente para que el

monofilamento se doble.

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 22 Sistema neurológico 731

Postura

Las posturas que pueden hallarse en pacientes que no responden pueden encontrarse en .

LACTANTES

Más que encontrar un problema en la exploración física, habitualmente comenzamos a sospechar

problemas neurológicos en los niños cuando los padres refieren que no están haciendo algo que

esperan que hagan o que han perdido una habilidad que habían logrado previamente. Las claves

principales se descubren con una historia exacta y extensa. Observe si existe una cara extraña que

pueda ser sugerente de trastornos congénitos que tengan problemas neurológicos (p. ej., inserción

baja de las orejas o mancha en vino de Oporto).

Los pares craneales no se exploran directamente de forma rutinaria, pero varias observaciones

realizadas durante la exploración física proporcionan una evaluación indirecta (tabla 22-8).

Observe la actividad espontánea del lactante para ver si existen simetría y suavidad del movimiento (fig. 22-25). La succión y la deglución coordinadas son también funciones del cerebelo.

Generalmente, durante los primeros 3 meses de vida mantienen las manos en forma de puño,

aunque no constantemente; pasados esos 3 meses comienzan a abrirlas por períodos más largos.

El movimiento deliberado (p. ej., alcanzar y agarrar objetos) comienza aproximadamente a los

2 meses de vida. Esto progresa hasta coger los objetos con una mano a los 6 meses, transferir los

objetos de una mano a otra a los 7 meses y soltar los objetos deliberadamente hacia los 10 meses

de edad. No debería existir temblor ni rebasarse constantemente en los movimientos.

Figura 22-24

A. Signo de Brudzinski, flexione el

cuello y observe la flexión

involuntaria de las caderas y las

rodillas. B. Signo de Kernig,

flexione la pierna por su rodilla y

la cadera cuando el paciente está

en supino, y después intente

estirar la pierna. Observe si hay

dolor en la parte inferior de la

espalda y resistencia al

estiramiento de la pierna.

Práctica basada en evidencias en la exploración física

Signos de meningitis

Históricamente, la rigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el signo de Kernig eran

considerados signos diagnósticos importantes de meningitis. Se realizó un estudio prospectivo

de 297 pacientes adultos con sospecha clínica de meningitis (fiebre, cefalea, rigidez del cuello,

fotofobia, náuseas y vómitos) y se llevó a cabo la consiguiente punción lumbar para valorar la

asociación entre los signos (rigidez de nuca, signo de Brudzinski y signo de Kernig) y el

diagnóstico de meningitis. Se encontró que los signos de Brudzinski y de Kernig tenían cada

uno una sensibilidad del 5% y una especificidad del 95%, o unos valores predictivos positivo del

27% y negativo del 72%. La rigidez de nuca tenía una sensibilidad del 30% y una especificidad

del 68%, o un valor predictivo positivo del 26% y uno negativo del 73%. Estos signos no

identifican de forma fiable a los pacientes que necesitan punción lumbar para el diagnóstico de

meningitis (Thomas et al., 2002).

Otros tres signos (fiebre, rigidez del cuello y alteración del estado mental) se han

considerado criterios importantes para las pruebas diagnósticas de meningitis. Estos signos se

encontraron en el 44% de los casos en un estudio de 696 pacientes con meningitis. Sin

embargo, el 95% de los pacientes tenían dos de cuatro signos (cefalea, fiebre, rigidez del cuello

y alteración del estado mental) en el momento del diagnóstico (van de Beek et al., 2004). No

obstante, la meningitis puede eliminarse de las posibilidades diagnósticas cuando están ausentes

la fiebre, la rigidez cervical y la alteración del estado mental (Attia et al., 1999).

INFORMACIÓN CLÍNICA

Desarrollo del lactante:

darse la vuelta

El cambio en la postura

durante el sueño de prono

a decúbito, como se

recomienda actualmente

para reducir el riesgo de

síndrome de muerte súbita

del lactante, ha retrasado la

edad a la que se dan la

vuelta los lactantes. Estimule

el tiempo supervisado sobre

la tripita (juego en posición

prona) para estimular el

desarrollo motor grosero.

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

732 Capítulo 22 Sistema neurológico

La retirada de todos los miembros ante un estímulo doloroso proporciona una medida de la

integridad sensitiva. Otras funciones sensitivas no se exploran rutinariamente.

Los reflejos tendinosos rotulianos están presentes en el momento del nacimiento, y los reflejos

tendinosos aquíleos y braquiorradiales aparecen a los 6 meses de vida. Cuando se exploran los

reflejos tendinosos profundos, el examinador debería utilizar un dedo o la cabeza del fonendoscopio

Tabla 22-8 Evaluación indirecta de los pares craneales en recién nacidos

y lactantes*

Pares craneales (PC) Procedimientos y observaciones

PC II, III, IV y VI Reflejo de parpadeo óptico: ilumine con una luz los ojos abiertos del lactante;

observe el cierre rápido de los ojos y la flexión dorsal de la cabeza del lactante;

la ausencia de respuesta puede indicar una mala percepción de la luz

Mira intensamente un objeto o una cara cercanos

Se centra en un objeto y lo sigue con ambos ojos

Maniobra de ojos de muñeca (v. PC VIII)

PC V Reflejo de hociqueo: toque un ángulo de la boca del lactante; el lactante debería

abrir la boca y girar la cabeza en la dirección de la estimulación; si ha comido

recientemente, es de esperar una respuesta mínima o ausente (v. fig. 22-31)

Reflejo de succión: coloque su dedo en la boca del lactante, sintiendo la

acción de succión; la lengua debería empujar contra su dedo con una buena

fuerza; aprecie la presión, la fuerza y el patrón de succión

PC VII Observe la expresión facial del lactante cuando llora; aprecie la capacidad del

lactante para arrugar la frente y la simetría de la sonrisa

PC VIII Reflejo de parpadeo acústico: dé una palmada fuerte aproximadamente a

30cm de la cabeza del lactante; evite producir una corriente de aire; aprecie

el parpadeo en respuesta al sonido; la ausencia de respuesta después de los

2-3 días de vida puede indicar problemas de audición; el lactante se

habituará a las pruebas repetidas

Mueve los ojos en la dirección del sonido; congela la posición con el sonido de tono

elevado

Maniobra de ojos de muñeca: sujete el lactante por debajo de las axilas en

posición erecta, mantenga la cabeza estable mirando hacia usted; rote el

lactante primero en una dirección y después en la otra; los ojos del lactante

deberían girar en la dirección de la rotación y, después, cuando esta se detiene, en

la dirección opuesta; si los ojos no se mueven en la dirección esperada,

sospeche un problema vestibular o parálisis de músculos oculares

PC IX y X Deglución y reflejo nauseoso

PC XII Capacidad para la succión y deglución coordinadas

Pellizque la nariz del lactante; abrirá la boca y elevará la punta de la lengua en

la línea media

*Las cursivas indican los hallazgos esperados.

Figura 22-25

Observe los movimientos

deliberados, como alcanzar

un bloque.

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 22 Sistema neurológico 733

en lugar del martillo de reflejos para percutir el tendón. En cada caso, el músculo unido al tendón

golpeado debería contraerse. Interprete los resultados como en los adultos; sin embargo, son frecuentes una o dos batidas de clono aquíleo. Los lactantes con clono aquíleo de más de 10 batidas

a cualquier edad durante el primer año de vida deben valorarse en busca de otros trastornos

neurológicos (Futagi et al., 1997).

El reflejo plantar se evalúa rutinariamente como se describió en la exploración del adulto. Se

observa un signo de Babinski positivo, apertura en abanico de los dedos y dorsiflexión del dedo

gordo, hasta que el lactante tiene 16 a 24 meses de edad.

La postura y el movimiento del lactante en desarrollo se evalúan de forma rutinaria mediante

los reflejos primitivos (tabla 22-9) y se muestran en la figura 22-26. Los reflejos primitivos menos

frecuentemente evaluados pueden encontrarse en una tabla en . Estos reflejos aparecen y

desaparecen con una secuencia que se corresponde con el desarrollo del SNC. La simetría y la

suavidad de la respuesta son observaciones importantes. La postura y el movimiento también

deberían inspeccionarse en busca de cualquier espasmo rítmico de la musculatura facial, de las

extremidades y del tronco, así como de cualquier postura asimétrica mantenida. Estos signos, sobre

todo en episodios paroxísticos, se asocian a actividad comicial.

Es especialmente importante evaluar la fuerza y el tono muscular en el recién nacido y en el

lactante. El capítulo 21 proporciona los detalles relacionados con esta parte de la exploración. El

desarrollo neuromuscular del neonato en el momento del nacimiento debería evaluarse con la

Ballard Clinical Assessment para la edad gestacional (v. para la Ballard Clinical Assessment).

NIÑOS

La exploración neurológica del niño pequeño se hace observando el progreso del desarrollo

neuromuscular y las habilidades mostradas durante la exploración. El retraso en la sedestación y

en la marcha puede ser un signo de trastorno cerebeloso. La prueba de Denver II es una herramienta útil para determinar si el niño se está desarrollando como es de esperar en las habilidades

motoras groseras, en el lenguaje, y en las habilidades personales y sociales (esta herramienta puede

encontrarse en ). Otro método para valorar el desarrollo consiste en utilizar un cuestionario

matriz estandarizado, como la herramienta de edades y fases.

La exploración directa de los pares craneales requiere algunas modificaciones en el procedimiento de acuerdo con la edad del niño. A menudo se hace un juego para desencadenar la respuesta. La tabla 22-10 describe estos procedimientos.

Observe jugar al niño pequeño, apreciando la marcha y la coordinación motora fina. El niño

pequeño que comienza a andar muestra un aumento de la base de sustentación, mientras que el

mayor camina con los pies más juntos, tiene un mejor equilibrio y se recupera más fácilmente

cuando lo pierde. Observe la capacidad del niño para alcanzar, coger y soltar los juguetes. No

deberían ser evidentes temblores ni movimientos constantes en los que rebase el objetivo.

La marcha en tándem, saltar y saltar sólo sobre un pie son habilidades de coordinación que se

desarrollan en el niño pequeño. Pueden evaluarse modificando la capacidad a explorar con un juego.

La prueba de Denver II proporciona una guía para las edades a las que puede esperarse que se consigan

estas maniobras, y esta herramienta está estandarizada para la mayoría de los grupos culturales.

Para conseguir la cooperación del niño pequeño, pueden utilizarse tres moneditas y evaluar

varios aspectos del sistema neurológico como la visión, los movimientos extraoculares y la audición (tirando una moneda al suelo). Pida al niño que está de pie que coja una monedita del suelo

(explore la visión y el equilibrio). Pegue una moneda humedecida a la nariz del paciente y pídale

que camine por la habitación (le permite observar la marcha y la postura). Haga que mantenga

en equilibrio una monedita sobre la nariz y el dorso de cada mano extendida (prueba de Romberg)

Freeman, 1997).

Muchas de las técnicas utilizadas en la exploración neurológica del adulto se utilizan en la de

los niños, con algunas modificaciones según el nivel de entendimiento del paciente.

Los reflejos tendinosos profundos no siempre se exploran en un niño que muestra un desarrollo adecuado. Cuando explore los reflejos, utilice las mismas técnicas descritas para los adultos;

las respuestas deberían ser las mismas. Su dedo índice puede tomar el lugar del martillo de reflejos

y ser menos amenazante para un niño.

Evalúe la sensibilidad táctil ligera pidiendo al paciente que cierre los ojos y apunte dónde le

toca o le hace cosquillas. Alternativamente, haga que el niño discrimine entre texturas duras y

blandas. Use el diapasón para evaluar la sensibilidad vibratoria pidiéndole que apunte al área

donde siente la sensación de zumbido. La sensibilidad dolorosa superficial no se explora rutinariamente en niños pequeños debido a su temor al dolor.

Tabla 22-9 Reflejos primitivos que se evalúan rutinariamente en lactantes

Reflejo (aspecto) Procedimiento y hallazgos*

Prensión palmar (al nacer) Asegurándose de que la cabeza del lactante está en la línea media, toque

la palma de su mano desde el lado cubital (opuesto al pulgar); aprecie la

prensión fuerte de su dedo; la succión facilita la prensión; debería ser más

intensa entre los 1 y 2 meses de vida y desaparecer hacia los 3 meses

Prensión plantar (al nacer) Toque la superficie plantar de los pies del lactante en la base de los

dedos; estos deberían curvarse hacia abajo; el reflejo debería ser intenso

hasta los 8 meses de edad

Moro (al nacer) Sujetando al lactante en posición semisedente, deje caer la cabeza y el

tronco hacia atrás hasta un ángulo de 30˚; observe la abducción y la

extensión simétricas de los brazos; los dedos se abren en abanico, y el pulgar y

el dedo índice forman una C; después los brazos se aproximan con un

movimiento de abrazo seguido de flexión relajada; las piernas pueden seguir

un patrón de respuesta similar; el reflejo disminuye en intensidad hacia los

3-4 meses y desaparece hacia los 6 meses

Enderezamiento (4 días de vida) Sujete al lactante recto por debajo de los brazos próximo a una mesa o

una silla; haga que el lado dorsal del pie toque el borde de la misma;

observe la flexión de las caderas y de las rodillas, y la elevación del pie como

si se subiera a la mesa; la edad de desaparición varía

Marcha automática (entre el nacimiento y las 8 semanas) Sujete al lactante recto por debajo de los brazos y deje que las plantas de

los pies toquen la superficie de la mesa; observe la flexión y la extensión

alternativas de las piernas simulando la marcha; desaparece antes de que

aparezca la marcha voluntaria

Tónico asimétrico del cuello o de «esgrima» (hacia los 2-3 meses) Con el lactante tumbado en supino y relajado o dormido, gire su cabeza

hacia un lado, de modo que la mandíbula esté sobre el hombro; observe

la extensión del brazo y de la pierna en el lado hacia el que se gira la cabeza,

así como la flexión del brazo y de la pierna opuestos; gire la cabeza del

lactante hacia el otro lado, observando la postura inversa de las

extremidades; este reflejo disminuye a los 3-4 meses de edad y

desaparece hacia los 6 meses; preocúpese si el lactante no muestra

nunca el reflejo o si parece bloquearse en la posición de esgrima; este

reflejo debe desaparecer antes de que el lactante pueda darse la vuelta o

llevarse las manos a la cara

*Las cursivas indican los hallazgos esperados.

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 22 Sistema neurológico 735

Para comprobar la integración sensitiva cortical, use figuras geométricas en lugar de números

para evaluar la grafestesia. Dibuje cada figura dos veces y pregunte al niño si las figuras son las

mismas o diferentes. (Asegúrese de que el paciente entiende los términos «igual» y «diferente».)

Practique una vez con los ojos del niño abiertos para mejorar la respuesta.

MUJERES GESTANTES

La exploración de la mujer gestante es la misma que para el adulto. La valoración de los reflejos

tendinosos profundos durante la exploración inicial puede servir de evaluación basal.

ADULTOS MAYORES

La exploración del sistema neurológico del adulto mayor es idéntica a la del adulto. Puede necesitar

permitirle más tiempo para las maniobras que requieren coordinación y movimiento. La valoración del estado funcional es esencial para determinar el impacto de cualquier enfermedad en el

paciente.

Figura 22-26

Demostración de la técnica para

desencadenar el reflejo de

hociqueo.Toque el ángulo de la

boca del lactante, y observe el

movimiento de la cabeza y la

apertura de la boca en el lado

de la estimulación.

Tabla 22-10 Procedimientos de exploración de los pares craneales

en niños pequeños

Pares craneales (PC) Procedimientos y observaciones

PC II Si el niño coopera, para explorar la visión pueden utilizarse los gráficos

de la E de Snellen, HOTV o de imágenes

Pueden explorarse los campos visuales, pero a veces es necesario

inmovilizar la cabeza del niño

PC III, IV y VI Haga que el niño siga un objeto con los ojos, inmovilizando la cabeza si

es necesario. Mueva el objeto por todos los puntos cardinales de la

mirada para explorar el movimiento muscular extraocular

PC V Observe cómo el niño mastica una pasta o una galleta, apreciando la

fuerza de la mandíbula bilateralmente

Toque la frente y las mejillas del niño con algodón o una cinta y

observe si lo aparta

PC VII Observe la cara del niño cuando sonríe, frunce el ceño y llora

Pida al niño que le enseñe los dientes

Demuestre cómo inflar los carrillos y pida al niño que lo imite

PC VIII Observe si el niño se gira hacia sonidos, como una campana o un

susurro

Susurre una palabra de uso frecuente a la espalda del niño y haga que

la repita

Realice pruebas audiométricas

PC IX y X Desencadene el reflejo nauseoso

PC XI y XII Enseñe al niño mayor a sacar la lengua y encoger los hombros o elevar

los brazos

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

736 Capítulo 22 Sistema neurológico

Los fármacos pueden alterar la función del SNC y causar un tiempo lento de reacción, temblores (movimientos involuntarios sin propósito rítmicos y oscilantes) y ansiedad. Pueden desarrollarse problemas debido a la dosificación, al número o a la interacción de los agentes con otros

fármacos de prescripción o sin receta.

El adulto mayor puede tener una disminución de la sensibilidad olfatoria y gustativa, frecuentemente con deterioro inicial de los sabores amargo y ácido (Wrobel y Leopard, 2004). Otros

cambios habituales de los pares craneales son: capacidad reducida para diferenciar los colores,

disminución de la mirada hacia arriba, ajuste más lento a los cambios de luz, reducción del reflejo

corneal, pérdida auditiva de media a elevada frecuencia y disminución del reflejo nauseoso (Duthie

et al., 2007).

Conforme avanza la edad, la marcha se caracteriza por pasos más cortos con menor elevación

de los pies a medida que disminuye la sensibilidad propioceptiva. Los adultos mayores pueden

arrastrar los pies, ya que la velocidad, el equilibrio y la agilidad se reducen con la edad. Los brazos

están más flexionados, y las piernas pueden flexionarse en las caderas y las rodillas (fig. 22-27).

Una prueba sencilla de cribado para el equilibrio, la fuerza y la función cerebelosa consiste en

pedir al paciente que haga las siguientes maniobras: levantarse de una silla sin usar los brazos,

caminar normalmente, permanecer de pie con los pies juntos, primero, con los ojos abiertos y,

después, cerrados, mantener el peso del cuerpo primero sobre los talones y después de puntillas,

y luego volver a sentarse (Duthie et al., 2007). Véase el cuadro «Valoración funcional: método de

valoración del equilibrio y la marcha de Tinetti», el cual puede utilizarse para cualquier adulto

mayor del que se piense que tiene riesgo de caídas o para personas que presentan dificultades para

realizar las actividades de la vida diaria (p. ej., levantarse de una silla o llevar a cabo una tarea que

implique estar de pie sin apoyo). Esta herramienta es útil para controlar los cambios con el

tiempo.

Promoción de la salud

Prevención del ictus

El ictus es una causa fundamental de muerte y discapacidad en el adulto. Se ha encontrado que

el tratamiento de los factores de riesgo reduce la aparición de un primer episodio. Las

modificaciones del estilo de vida que pueden disminuir el riesgo de ictus son: reducción del

peso, adhesión a una dieta que sea baja en grasas, baja en sodio y rica en frutas, verduras y

productos frescos, 30min al día de ejercicio aeróbico, consumo moderado de alcohol y no

fumar. El tratamiento de enfermedades médicas como hipertensión, cardiopatía, diabetes

mellitus, hiperlipidemia y estenosis carotídea también puede reducir el riesgo de ictus

(Sauerbeck, 2006).

Valoración funcional

Método de valoración del equilibrio y la marcha de tinetti

PRUEBAS DE EQUILIBRIO

Se evalúan ocho posiciones y cambios de posición.

Instrucciones: el paciente se sienta en una silla dura sin brazos. Se realizan las siguientes

maniobras.

1. Equilibrio sentado Se inclina o se desliza en la silla = 0

Estable, seguro = 1_______

2. Se levanta (pida al paciente que

se levante sin usar los brazos)

Incapaz sin ayuda = 0

Capaz, usa los brazos para ayudarse = 1

Capaz sin usar los brazos = 2_______

3. Intenta levantarse Incapaz sin ayuda = 0

Capaz, requiere más de un intento = 1

Capaz de levantarse, un intento = 2_______

Figura 22-27

Con el envejecimiento

es característica la

marcha con pasos cortos

e inseguros.

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

Capítulo 22 Sistema neurológico 737

4. Equilibrio inmediato al ponerse de

pie (5 s iniciales)

Inestable (se yergue, mueve los pies,

el tronco se balancea)

= 0

Estable pero usa andador u otro

apoyo

= 1

Estable sin andador u otro apoyo = 2_______

5. Equilibrio al ponerse de pie (una

vez que se equilibra la postura)

Inestable = 0

Estable pero con postura amplia

(separación medial de los talones

mayor de 10 cm), o usa bastón u

otro apoyo

= 1

Postura estrecha sin apoyo = 2_______

6. Impulso (con el sujeto en posición

máxima con los pies lo más juntos

posible, el examinador empuja

ligeramente el esternón del sujeto

con la palma de la mano tres veces)

Comienza a caer = 0

Se balancea, se agarra = 1

Estable = 2_______

7. Ojos cerrados (en posición

máxima, como en 6)

Inestable = 0

Estable = 1_______

8. Giro de 360˚ Pasos discontinuos = 0

Pasos continuos = 1_______

Inestable (se agarra, se balancea) = 0

Estable = 1 _______

9. Sentado Inseguro (juzga mal la distancia, se

cae en la silla)

= 0

Usa los brazos o no tiene

movimientos suaves

= 1

Seguro, movimiento suave = 2 _______

Puntuación del equilibrio: _____ de 16

PRUEBAS DE LA MARCHA

Se observan ocho componentes de la marcha.

Instrucciones iniciales: el paciente está de pie con el examinador, camina por el pasillo o

a través de la habitación al menos 3 m, primero al ritmo «habitual» y después a un ritmo

«rápido pero seguro» (utilizando las ayudas habituales para la marcha).

10. Inicio de la marcha

(inmediatamente después de

decir «vamos»)

Cualquier duda o múltiples intentos

de empezar

= 0

Sin dudas = 1_______

11. Longitud y altura del paso El balanceo del pie derecho no pasa

al pie izquierdo con la postura

= 0

La postura pasa al pie izquierdo = 1 _______

El pie derecho no se separa

completamente del suelo con el

paso

= 0

El pie derecho se separa

completamente del suelo

= 1 _______

El balanceo del pie izquierdo no

pasa la postura al pie derecho con

el paso

= 0

La postura pasa al pie derecho = 1 _______

El pie izquierdo no se separa

completamente del suelo con el

paso

= 0

El pie izquierdo se separa

completamente del suelo

= 1 _______

12. Simetría del paso La longitud (aproximada) del paso

derecho e izquierdo no es igual

= 0

La longitud del paso derecho y del

izquierdo parecen iguales

= 1 _______

13. Continuidad del paso Parada o discontinuidad entre los

pasos

= 0

Los pasos parecen continuos = 1_______

Valoración funcional

Método de valoración del equilibrio y la marcha de tinetti (cont.)

(Continúa)

EXPLO

ACIÓN Y HALLAZG

738 Capítulo 22 Sistema neurológico

Compruebe las habilidades motoras finas observando al paciente desvestirse y vestirse sin

ayuda. La sensibilidad táctil y la vibratoria, así como la posicional, pueden estar reducidas en el

adulto mayor. Estos pacientes pueden necesitar estímulos más fuertes para detector las

sensaciones.

Con el envejecimiento aparecen cambios en los reflejos tendinosos profundos. El adulto mayor

generalmente tiene reflejos menos vivos o incluso ausentes, con respuesta disminuida en las

extremidades inferiores antes de que se afecten las extremidades superiores. Los reflejos aquíleos

y plantares pueden estar ausentes o ser difíciles de obtener en algunos adultos mayores. Los reflejos

superficiales también pueden desaparecer. Característicamente, con el envejecimiento existe un

aumento del temblor esencial benigno. Pueden alterarse la coordinación motora fina y la

agilidad.

14. Trayecto (se calcula en relación

con las baldosas del suelo, 30 cm2

;

observe la excursión de uno de

los pies del sujeto durante unos

3 m del recorrido)

Desviación marcada = 0

Desviación leve/moderada o uso de

ayuda para la marcha

= 1

Recto sin ayuda para la marcha = 2 _______

15.Tronco Oscilación marcada o uso de ayuda

para la marcha

= 0

Sin oscilación, pero flexión de las

rodillas o la espalda, o separación

de los brazos

= 1 cuando

camina

Sin oscilación, flexión ni uso de los

brazos ni de ayudas para la marcha

= 2 _______

16. Postura durante la marcha Talones separados = 0

Los talones casi se tocan al caminar = 1 _______

Puntuación de la marcha: _____ de 12

Puntuación del equilibrio y de la marcha: _____ de 28

Una puntuación por debajo de 19 indica un alto riesgo de caídas. Una puntuación de 19 a 24

sugiere que existe una posibilidad más alta de caídas pero no un alto riesgo.

Tomado de Tinetti, 1986.

Valoración funcional

Método de valoración del equilibrio y la marcha de tinetti (cont.)

Resúmenes de

exploración en

formato audio

Puede encontrar una revisión

de los pasos necesarios para llevar a

cabo una exploración física del

sistema neurológico en

http://evolve.elsevier.com/Seidel, en

formato PDF imprimible u otros

formatos descargables.

Muestra de documentación

Historia y exploración física

SUBJETIVA

Un hombre de 48 años de edad acude para su exploración física anual. No refiere mal

equilibrio, pérdida de sensibilidad, marcha inestable. Antecedentes de diabetes mellitus de

tipo 1 durante 30 años, bien controlada.

OBJETIVA

Pares craneales I a XII groseramente intactos. Marcha coordinada y regular. Romberg negativo.

Los movimientos alternantes rápidos son coordinados y suaves. Las sensibilidades táctil

superficial, dolorosa y vibratoria están intactas bilateralmente. Reflejos tendinosos profundos

2+ bilateralmente en todas las extremidades. Reflejo plantar negativo bilateralmente. No hay

clono aquíleo. La prueba con monofilamento revela una disminución de sensibilidad en las

superficies plantar y dorsal de ambos pies.

Para una muestra de documentación adicional, véase el capítulo 26.

MALÍA

Capítulo 22 Sistema neurológico 739

ANOMALÍAS

Los trastornos del SNC y periférico a menudo pertenecen a varios grupos. Un problema estático puede desarrollarse a cualquier edad

y no mejorar ni empeorar, incluso aunque la manifestación clínica pueda cambiar con el tiempo (p. ej., sordera nerviosa y traumatismo perinatal). Un individuo puede haber estado bien hasta que se perdió la función con un trastorno degenerativo, y empeora

progresivamente. Algunos problemas son intermitentes, y otros, genéticos o relacionados con un trastorno metabólico.

Trastornos Del Sistema Nervioso Central

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Trastorno autoinmune progresivo caracterizado por una combinación de inflamación y degeneración de la mielina de la sustancia

blanca del encéfalo que conduce a una disminución de la masa encefálica y a la obstrucción de la transmisión de los impulsos

nerviosos

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Se cree que los agentes infecciosos

intervienen en el desencadenamiento de

EM en individuos susceptibles

◆ Progresión gradual pero impredecible con

o sin remisiones; inicio de los síntomas

entre los 20 y 40 años de edad, y las

mujeres están afectadas dos veces más

frecuentemente que los hombres

◆ Fatiga

◆ Frecuencia o urgencia urinaria o dificultad

para el inicio del chorro urinario

◆ Disfunción sexual

◆ Vértigo, debilidad, entumecimiento

◆ Visión borrosa, diplopía, pérdida de visión

◆ Cambios emocionales

◆ Los síntomas de recaída se desarrollan

rápidamente en horas o días, y tardan

semanas en ceder

◆ Debilidad muscular, ataxia

◆ Reflejos tendinosos profundos

hiperactivos

◆ Parestesias, pérdida sensitiva, por ejemplo,

pérdida de sensibilidad vibratoria

◆ Temblor de intención

◆ Neuritis óptica

◆ Cambios cognitivos

◆ La resonancia magnética (RM) revela

lesiones encefálicas que son

característicamente periventriculares,

ovoideas y perpendiculares a los

ventrículos; también pueden encontrarse

lesiones en la médula espinal

TRASTORNO COMICIAL

La epilepsia es un trastorno crónico caracterizado por crisis comiciales generalizadas no provocadas y recurrentes, secundarias a

una anomalía encefálica subyacente

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Las descargas eléctricas anómalas

episódicas (impulsos concomitantes

excesivos) de las neuronas cerebrales

pueden estar causadas por un trastorno

del SNC, un defecto estructural del

mismo o un trastorno que altere su

funcionamiento; son ejemplos las lesiones

encefálicas, las toxinas, los ictus, los

tumores cerebrales o los síndromes

hipóxicos

◆ Antecedentes de crisis comicial previa

◆ Premonición o aura (cefalea, cambio de

humor, ansiedad, irritabilidad, letargia,

cambios del apetito, mareo y

aturdimiento)

◆ El cuerpo está tenso y rígido, seguido por

movimientos espasmódicos rítmicos

◆ Los ojos se vuelven hacia arriba

◆ Babeo

◆ Pérdida de control vesical o intestinal

◆ Fase tónica: flexión breve y grito

característico con contracción de los

músculos abdominales, seguido de

extensión generalizada durante 10 a

15min; pérdida de conciencia durante

1-2min, desviación de los ojos hacia arriba

y pupilas dilatadas

◆ Fase clónica: contracciones alternantes

con relajación muscular

◆ Estado poscrítico: coma seguido de

confusión y letargia

◆ Hallazgos del electroencefalograma

frecuentes de puntas y ondas

MALÍA

740 Capítulo 22 Sistema neurológico

ENCEFALITIS

Inflamación aguda del encéfalo y de la médula espinal con afectación de las meninges, a menudo debida a un virus como el del

herpes simple

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Un virus puede transmitirse por la

picadura de un artrópodo o un mosquito,

como el virus del Nilo Occidental,

de la encefalitis equina oriental y de

la encefalitis japonesa

◆ Enfermedad vírica leve con fiebre

◆ Fase de recuperación y calma seguida de

inicio de letargia, inquietud y confusión

mental

◆ Alteración del estado mental, confusión,

estupor, coma

◆ Fotofobia

◆ Rigidez cervical

◆ Debilidad muscular, parálisis, ataxia

MENINGITIS

Proceso inflamatorio en las meninges, la membrana alrededor del encéfalo y la médula espinal

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Los organismos bacterianos, víricos o

fúngicos a menudo colonizan las vías

respiratorias superiores, invaden el

torrente sanguíneo y después cruzan la

barrera hematoencefálica para infectar el

líquido cefalorraquídeo y las meninges

◆ Fiebre, escalofríos

◆ Cefalea, cuello rígido

◆ Letargia, malestar general

◆ Vómitos

◆ Irritabilidad

◆ Crisis comiciales

◆ Alteración del estado mental, confusión

◆ Rigidez de nuca

◆ Fiebre

◆ Los signos de Brudzinski y Kernig pueden

ser positivos; véase el cuadro «Práctica

basada en evidencias en la exploración

física» en la página 731

◆ Petequias y púrpura en la meningitis

meningocócica

◆ La punción lumbar y el cultivo del líquido

cefalorraquídeo confirman el diagnóstico

TUMOR INTRACRANEAL

Crecimiento anómalo de tejido nervioso o no nervioso en la cavidad craneal que puede ser un cáncer primario o metastásico

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ La lesión causa desplazamiento del tejido

y presión sobre la circulación del líquido

cefalorraquídeo; la función está amenazada

por la compresión y destrucción de los

tejidos

◆ La incidencia de tumores encefálicos

primarios es máxima entre los 65 y

79 años (Chandana et al., 2008)

◆ Cefalea persistente

◆ Náuseas y vómitos

◆ Marcha inestable, alteración de la

coordinación

◆ Pérdida de memoria y confusión

◆ Reducción de la agudeza visual o pérdida

de visión

◆ Cambios de conducta o personalidad

◆ Crisis comiciales

◆ Otros síntomas en niños pueden ser

irritabilidad, letargia, pérdida de peso, fallo

del crecimiento, pubertad precoz (Wilne

et al., 2007)

◆ Los signos pueden variar según la

localización del tumor

◆ Alteración del nivel de conciencia,

confusión

◆ Papiledema

◆ Alteración de pares craneales

◆ Afasia, trastorno del lenguaje

◆ Pérdida de visión: hemianopsia, nistagmo

◆ Trastornos de la marcha, ataxia

◆ La neuroimagen encefálica mediante

tomografía computarizada (TC) o RM

confirma el diagnóstico

MALÍA

Capítulo 22 Sistema neurológico 741

ICTUS (ATAQUE ENCEFÁLICO O ACCIDENTE CEREBROVASCULAR)

Interrupción súbita del aporte sanguíneo a una parte del encéfalo o rotura de un vaso sanguíneo, que vierte la sangre a los espacios

alrededor de las células encefálicas

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Los ictus isquémicos (la causa más

frecuente) se producen cuando un trombo

o embolismo interrumpe el aporte de

sangre, oxígeno y nutrientes al encéfalo,

y las células encefálicas mueren

◆ La hemorragia intracerebral o

subaracnoidea causa aproximadamente el

15% de los ictus hemorrágicos, a menudo

en la distribución de la circulación

anterior del encéfalo (Caulfield y Wijman,

2008); las células encefálicas mueren

debido a la hemorragia en el encéfalo o

alrededor del mismo

◆ Entumecimiento o debilidad súbita,

especialmente en un lado del cuerpo

◆ Confusión súbita o problemas para hablar

o entender el lenguaje

◆ Problemas súbitos para ver con uno o

ambos ojos

◆ Dificultades para la marcha, mareo o

pérdida del equilibrio o la coordinación

súbitos

◆ Cefalea intensa súbita sin causa conocida

(fig. 22-28)

◆ Los signos varían según la parte del

encéfalo afectado; véase más abajo el

cuadro «Diagnóstico diferencial»

◆ Presión arterial elevada

◆ Alteración del nivel de conciencia

◆ Dificultad para manejar las secreciones

◆ Debilidad o parálisis de las extremidades

o de los músculos faciales en uno o

ambos lados del cuerpo

◆ Afasia, receptiva o expresiva

◆ Alteración de la articulación

◆ Alteración de la mirada horizontal o

hemianopsia

◆ La neuroimagen encefálica con TC y RM

diagnostica el tipo de ictus

Figura 22-28

Áreas del encéfalo afectadas por la oclusión de ramas de la arteria cerebral anterior, media y posterior.

A. Vista inferior. B. Vista lateral. (Modificado de Rudy, 1984.)

Diagnóstico diferencial

Signos neurológicos asociados a ictus según la arteria afectada

Arteria afectada Signos neurológicos

ARTERIA CARÓTIDA INTERNA

Irriga los hemisferios cerebrales y el diencéfalo mediante las

arterias oftálmicas y hemisféricas ipsolaterales

Ceguera unilateral

Hemiplejía y hemianestesia contralateral grave

Afasia profunda

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Irriga los lóbulos frontal y parietal, las superficies corticales del

lóbulo temporal (alterando las estructuras de los procesos

cerebrales superiores de la comunicación; la interpretación del

lenguaje; la percepción e interpretación del espacio, la

sensibilidad, la forma y el movimiento voluntario)

Alteraciones en la comunicación, la cognición, la movilidad y la

sensibilidad

Hemianopsia homónima contralateral (v. capítulo 11)

Hemiplejía o hemiparesia contralateral, pérdida motora y

sensitiva, mayor en la cara y el brazo que en la pierna

MALÍA

742 Capítulo 22 Sistema neurológico

Arteria afectada Signos neurológicos

ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR

Irriga las superficies superiores de los lóbulos frontales y

parietales y la superficie medial de los hemisferios cerebrales

(incluida la corteza motora y somatestésica que inerva las

piernas), los ganglios basales, el cuerpo calloso

Labilidad emocional

Confusión, amnesia, cambios de personalidad

Incontinencia urinaria

Hemiplejía o hemiparesia contralateral, mayor en las

extremidades inferiores que en las superiores

ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR

Irriga los lóbulos temporales mediales e inferiores, el occipital

medial, el tálamo, el hipotálamo posterior y el área receptiva

visual

Hemianestesia

Hemiplejía contralateral, mayor en la cara y en las extremidades

superiores que en las extremidades inferiores, ataxia

cerebelosa, temblor

Pérdida visual: hemianopsia homónima, ceguera cortical

Afasia receptiva

Déficits de memoria

ARTERIAS VERTEBRALES O BASILARES

Irrigan el tronco del encéfalo y el cerebelo

Oclusión incompleta

Ataques isquémicos transitorios

Debilidad unilateral y bilateral de las extremidades; debilidad de

la neurona motora superior con afectación de la cara, la lengua

y la garganta; pérdida de sensibilidad vibratoria, posicional y

discriminación de dos puntos

Diplopía, hemianopsia homónima

Náuseas, vértigo, acúfenos y síncope

Disfagia

Disartria

En ocasiones, confusión y somnolencia

Porción anterior de la protuberancia Síndrome de «cautiverio»: ausencia de movimiento salvo en los

párpados; sensibilidad y conciencia preservadas

Oclusión completa o hemorragia Coma

Pupilas mióticas

Rigidez de descerebración

Anomalías respiratorias y circulatorias

Muerte

ARTERIA CEREBELOSA POSTEROINFERIOR

Irriga la porción lateral y posterior del bulbo Síndrome de Wallenberg

Disfagia, disfonía

Anestesia ipsolateral de la cara y la córnea al dolor

y a la temperatura (tacto preservado)

Síndrome de Horner ipsolateral (v. capítulo 11)

Pérdida contralateral de la sensibilidad al dolor

y a la temperatura en el tronco y las extremidades

Descompensación ipsolateral del movimiento

ARTERIAS CEREBELOSAS ANTEROINFERIOR Y SUPERIOR

Irrigan el cerebelo Dificultad para la articulación, la deglución, los movimientos

groseros de los miembros; nistagmo

ARTERIA ESPINAL ANTERIOR

Irriga la médula espinal anterior Parálisis flácida por debajo del nivel de la lesión

Pérdida de sensibilidad al dolor, al tacto, a la temperatura

(propioceptiva preservada)

ARTERIA ESPINAL POSTERIOR

Irriga la médula espinal posterior Pérdida sensitiva, particularmente propioceptiva, vibratoria, al

tacto y a la presión (movimiento preservado)

Diagnóstico diferencial

Signos neurológicos asociados a ictus según la arteria afectada (cont.)

MALÍA

Capítulo 22 Sistema neurológico 743

Trastornos Del Sistema Nervioso Periférico

MIASTENIA GRAVE

Trastorno autoinmune de la transmisión neuromuscular que implica la producción de autoanticuerpos dirigidos contra el receptor

nicotínico de acetilcolina, lo que conduce a destrucción y cambios inflamatorios en las membranas postsinápticas

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Las zonas de los receptores de

acetilcolina dejan de transmitir impulsos

nerviosos a través de la unión

neuromuscular para dirigir la contracción

muscular

◆ Está limitada a los músculos oculares en el

15% de los casos

◆ Caída de los párpados

◆ Visión doble

◆ Dificultad para tragar o hablar

◆ Fatiga o debilidad fluctuantes (empeoran

con el ejercicio, mejoran con el reposo)

◆ Incapacidad para trabajar con los brazos

elevados por encima de la cabeza

◆ Dificultad para caminar

◆ Los síntomas empeoran a última hora del

día y mejoran con el reposo

◆ Ptosis que se desarrolla en los primeros

2min de la mirada hacia arriba

◆ Debilidad facial cuando se inflan los

carrillos

◆ Hipofonía

◆ Dificultad para manejar las secreciones

◆ Compromiso o insuficiencia respiratoria

◆ Debilidad de músculos esqueléticos sin

anomalías de los reflejos, la sensibilidad

ni la coordinación

SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ

Destrucción de las vainas de mielina del nervio periférico mediada por mecanismo autoinmune e inflamación de las raíces nerviosas

que se produce tras una infección digestiva o respiratoria alta inespecífica de 1 a 3 semanas antes, o después de la vacunación

(Cirillo, 2008)

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Es consecuencia de una alteración de la

conducción de los impulsos nerviosos

entre los nodos de Ranvier

◆ Antecedentes de enfermedad reciente y

recuperación

◆ Debilidad progresiva, mayor en las piernas

que en los brazos, dificultad creciente

para caminar

◆ Parestesias

◆ Dolor en el hombro, la espalda o la cara

posterior del muslo

◆ Visión doble

◆ Debilidad distal, generalmente bilateral y

simétrica, y disminución de los reflejos

con patrón ascendente

◆ Ataxia que progresa hasta parálisis flácida

◆ Debilidad facial (parálisis de Bell), diplopía

◆ Disfagia, dificultad para manejar las

secreciones

◆ Dificultad respiratoria

◆ La punción lumbar revela un aumento de

proteínas en el líquido cefalorraquídeo

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO (TIC DOLOROSO)

Dolor agudo paroxístico y recurrente que se irradia a una o más ramas del par craneal V

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Puede estar causada por una pequeña

arteria que comprime de forma crónica el

par craneal V y erosiona la mielina del

nervio, o por irritación de la porción

aferente del nervio

◆ Habitualmente, comienza entre los 40 y

los 60 años de edad, y afecta con más

frecuencia a las mujeres que a los

hombres

◆ Episodio de dolor agudo en un lado de la

cara de segundos a minutos de duración;

en raras ocasiones el dolor puede ser

bilateral

◆ Son desencadenantes potenciales del

dolor masticar, tragar, hablar, lavarse la

cara, cepillarse los dientes, la exposición al

frío e incluso una brisa en la cara

◆ Los episodios pueden aparecer entre

varias veces al día y varias veces al mes,

seguidos por un período libre de dolor

◆ Los hallazgos neurológicos pueden ser

normales

◆ Puede existir una ligera alteración

sensitiva en las regiones del dolor

◆ El dolor aparece en la distribución de una

o más divisiones del nervio facial

MALÍA

744 Capítulo 22 Sistema neurológico

PARÁLISIS DE BELL

Parálisis o debilidad aguda temporal de un lado de la cara

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Puede estar causada por una inflamación

aguda del nervio facial (par craneal V),

como una infección vírica por el virus del

herpes simple, lo que conduce a isquemia

y desmielinización

◆ Otras causas potenciales son lesiones del

SNC (p. ej., EM, ictus o tumor) o lesiones

estructurales del oído o de la glándula

parótida

◆ Aparece más frecuentemente en pacientes

con diabetes mellitus (Tiemstra y

Khatkhate, 2007)

◆ Debilidad muscular rápidamente

progresiva en un lado de la cara

(en 2-3 días)

◆ Sensación de entumecimiento facial

(fig. 22-29)

◆ Las arrugas faciales y el pliegue nasolabial

desaparecen en el lado afectado

◆ El párpado no se cerrará en el lado

afectado y el inferior se cae; conduce a

irritación ocular; el ojo puede tener

lagrimeo excesivo

◆ El alimento y la saliva pueden acumularse

en el lado afectado de la boca

◆ La sensibilidad facial está intacta

NEUROPATÍA PERIFÉRICA

Trastorno del sistema nervioso periférico que da lugar a pérdida motora y sensitiva en la distribución de uno o más nervios, frecuentemente causado por diabetes mellitus

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Otras causas son alteraciones del

metabolismo lipídico y deficiencia de

vitamina B12 o de folato. Se cree que la

neuropatía asociada con enfermedad de

Lyme, infección por VIH y la polineuropatía

diabética tienen una etiología autoinmune

(Vinik et al., 2008)

◆ La alteración del flujo sanguíneo, la

vasoconstricción y los cambios isquémicos

crónicos en las fibras nerviosas periféricas

conducen a déficits en la función de los

nervios sensitivos y autónomos

◆ Inicio gradual de entumecimiento,

hormigueo, ardor y calambres, más

frecuentemente en las manos y los pies

◆ Dolor nocturno en uno o ambos pies

◆ Los signos precoces pueden ser

sensaciones poco habituales de caminar

sobre algodón, sentir el suelo extraño o

incapacidad para distinguir las monedas

por el tacto

◆ Sensación de ardor acompañada de

hiperalgesia y alodinia (toda sensación es

dolorosa)

◆ Disminución de sensibilidad en el pie con

el monofilamento o la rueda de

Waardenberg; pérdida de sensibilidad al

dolor o al tacto agudo en la zona media

de la pantorrilla

◆ Los pulsos distales pueden estar presentes

o disminuidos

◆ Los reflejos aquíleos y rotulianos están

disminuidos o ausentes

◆ Disminución o ausencia de sensibilidad

vibratoria por debajo de la rodilla; la

sensibilidad a la temperatura puede estar

menos alterada

◆ Debilidad muscular distal, incapacidad para

mantenerse sobre la punta de los pies o

los talones

◆ Ulceración o lesiones cutáneas en las

extremidades que el paciente no siente

Figura 22-29

Características típicas de la

parálisis de Bell. (Tomado de

Forbes, 2003.)

MALÍA

Capítulo 22 Sistema neurológico 745

NIÑOS

PARÁLISIS CEREBRAL

Trastorno permanente del desarrollo del movimiento y de la postura asociado a alteraciones no progresivas (estáticas) que se

produjeron en el encéfalo fetal o en el lactante en desarrollo

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Se cree que la lesión de la sustancia

blanca periventricular inmadura en fetos

y lactantes prematuros es la causa más

frecuente (Johnston et al., 2005)

◆ Otras causas son: lesión encefálica por

complicaciones de la prematuridad;

factores prenatales, perinatales o

genéticos; o infección vírica del feto

◆ Retraso del desarrollo motor grosero que

se hace más obvio a medida que crece el

lactante

◆ Limitación de la actividad

◆ Puede haber trastornos de la audición, del

habla y del lenguaje

◆ Dificultades para la alimentación, y mala

coordinación de la succión y la deglución

◆ Crisis comiciales

◆ Retraso mental o discapacidades del

aprendizaje

◆ Parálisis cerebral espática: hipertonía,

temblores, marcha en tijeras, marcha de

puntillas

◆ Los reflejos primitivos son persistentes, y

los tendinosos profundos, exagerados

◆ Parálisis cerebral discinética: movimientos

lentos involuntarios de retorcimiento de

las extremidades; pueden estar presentes

temblores

◆ Posturas exageradas, tono muscular

inconstante que varía durante el día

◆ Atáxica: anomalías del movimiento que

alteran el equilibrio y la posición del

tronco y de las extremidades

◆ Temblor de intención, dismetría

◆ Aumento o disminución del tono

muscular, los pacientes pueden tener

hipotonía en la lactancia

◆ Inestabilidad, marcha con aumento de la

base de sustentación

MIELOMENINGOCELE (ESPINA BÍFIDA)

Defecto congénito de una o más vértebras (frecuentemente lumbares o sacras) que permite la protrusión de un saco meníngeo

lleno de una porción de la médula espinal

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ La causa es desconocida, pero se relaciona

con el consumo excesivo de alcohol y de

fármacos utilizados para las crisis

comiciales y el acné, con factores

genéticos y con trastornos de salud

maternos (diabetes mellitus, deficiencia de

ácido fólico y obesidad materna)

◆ El trastorno aparece aproximadamente en

0,4-1,43 individuos por cada 1.000 nacidos

vivos en EE. UU. (Dias, 2005), pero la

incidencia ha ido disminuyendo debido a

los suplementos alimentarios con ácido

fólico

◆ Puede haber pérdida del control intestinal

o estreñimiento

◆ Puede haber pérdida del control vesical

(incontinencia o retención urinaria)

◆ Problemas de movilidad

◆ El saco meníngeo expuesto lleno de

líquido y nervios es evidente al nacimiento

(fig. 22-30)

◆ El déficit sensitivo y la parálisis o debilidad

dependen del nivel del defecto (cuanto

más alto sea el defecto, mayor es la

disfunción neurológica); puede no ser

simétrico

◆ La circunferencia craneal aumenta

rápidamente (hidrocefalia)

◆ Puede haber anomalías de la cadera o del

pie

◆ Discapacidades del aprendizaje y de las

habilidades motoras perceptivas

Figura 22-30

Mielomeningocele. (Tomado de Zitelli and Davis, 1997.)

MALÍA

746 Capítulo 22 Sistema neurológico

SÍNDROME DEL NIÑO ZARANDEADO

Forma grave de abuso infantil que deriva de la agitación violenta de los lactantes menores de 1 año

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivo

◆ El zarandeo hace que el encéfalo se

desplace en el cráneo, estirando y

rasgando el tejido nervioso y los vasos

sanguíneos, lo que causa una lesión

encefálica y un hematoma subdural; la

médula espinal también puede dañarse

cuando la cabeza se agita hacia atrás y

hacia adelante

◆ Fiebre

◆ Irritabilidad

◆ Letargia

◆ Disminución de la ingesta de alimentos

◆ Dificultad respiratoria o apnea

◆ Crisis comiciales

◆ Pérdida de conciencia

◆ Alteración del nivel de conciencia

◆ Crisis comiciales

◆ Hemorragias retinianas bilaterales con

desprendimientos o pliegues retinianos

(v. fig. 11-53)

◆ Ausencia de traumatismo craneal visible;

pueden observarse moratones en forma

de huella digital en los brazos y en el

cuerpo del lactante

◆ En algunos lactantes pueden observarse

moratones, marcas de mordiscos o

quemaduras

◆ La TC revela hemorragia subdural o

subaracnoidea

◆ En las radiografías pueden visualizarse

signos de fracturas antiguas y nuevas de

los huesos largos y las costillas

MUJERES GESTANTES

PLEXOPATÍA LUMBOSACRA INTRAPARTO MATERNA

Neuropatía que puede aparecer durante el final de la gestación y el parto

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Aparece cuando el tronco lumbosacro, y

en ocasiones el nervio glúteo superior y

el obturador, se comprime entre el anillo

pélvico materno y la cabeza fetal (un

bloqueo de conducción), lo que conduce a

déficits motores en una extremidad

inferior (Wilbourne, 2007)

◆ Dolor intermitente que se irradia desde el

glúteo hasta la pierna durante el final de la

gestación

◆ La madre puede ser pequeña y tener un

parto prolongado

◆ El dolor remite después del parto pero

está presente un pie caído

◆ Dolor irradiado desde el glúteo de la

extremidad afectada con distribución L5

◆ Pie caído unilateral que puede tardar

semanas en resolverse

MALÍA

Capítulo 22 Sistema neurológico 747

ADULTOS MAYORES

ENFERMEDAD DE PARKINSON

Trastorno neurológico degenerativo lentamente progresivo en el que una deficiencia del neurotransmisor dopamina da lugar a una

mala comunicación entre las partes del encéfalo que coordinan y controlan el movimiento y el equilibrio

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Pueden existir antecedentes de encefalitis,

uso de fármacos o enfermedad

cerebrovascular

◆ Factores genéticos, ambientales, víricos,

vasculares, tóxicos u otros pueden

relacionarse con el inicio de la

enfermedad

◆ Aparece más a menudo en pacientes

mayores de 50 años

◆ El temblor (en ocasiones unilateral)

aparece inicialmente en reposo y con la

fatiga, y desaparece con el movimiento

intencionado y durante el sueño; progresa

hasta un movimiento bilateral en los

dedos de rodar píldoras y temblor de la

cabeza

◆ Enlentecimiento de los movimientos

voluntarios y automáticos

◆ En muchos pacientes aparecen

entumecimiento, dolorimiento, hormigueos

y dolor muscular (fig. 22-31)

◆ Temblor

◆ Rigidez muscular

◆ Postura encorvada, inestabilidad postural

y del equilibrio

◆ Pasos cortos, arrastrando los pies, y

congelación de la marcha

◆ Dificultad para la deglución, babeo,

hipofonía

◆ Habla lenta, monótona y arrastrando

las palabras

◆ Alteración cognitiva, demencia

HIDROCEFALIA con PRESIÓN NORMAL

Síndrome que se parece a las enfermedades degenerativas, que está causado por hidrocefalia no comunicante (ventrículos dilatados

con presión intracraneal dentro de los límites esperados)

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Puede ser debida a ondas de presión

basales del líquido cefalorraquídeo

ligeramente elevadas y ondas de presión

del mismo elevadas intermitentes (Factora

y Luciano, 2006)

◆ La compresión del tejido encefálico y la

disminución del flujo sanguíneo cerebral

conducen a los signos y síntomas

◆ El deterioro de la marcha es el primer

síntoma

◆ Inestabilidad y dificultad para los giros

◆ Deterioro cognitivo

◆ Frecuencia urinaria que progresa hasta

urgencia e incontinencia con el tiempo

◆ Deterioro de la marcha, aumento de la

base de sustentación, pasos cortos con

disminución de la separación del suelo

◆ Ausencia de temblor

◆ Ausencia de alteración sensitiva

◆ Deterioro cognitivo, alteración de la

función ejecutiva

Figura 22-31

Características típicas de la enfermedad de Parkinson. A. Sudoración

excesiva. B. Babeo con salivación excesiva. C. Marcha con pasos rápidos,

cortos, arrastrando los pies y reducción del balanceo de los brazos.

(Modificado de Rudy, 1984.)

MALÍA

748 Capítulo 22 Sistema neurológico

SÍNDROME POSPOLIOMELITIS

Reaparición de signos neurológicos en supervivientes de la epidemia de polio

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

◆ Durante la recuperación, las neuronas

lesionadas enviaron uniones axonales para

activar las fibras musculares cuyas

neuronas habían sido matadas por el

poliovirus; las neuronas motoras restantes

activaron muchas más fibras musculares

de las que sería de esperar que inervaran;

con el tiempo, la neuronas lesionadas

sobrecargadas murieron, haciendo que los

síntomas de polio recurrieran

◆ Antecedentes de polio paralítica o no

paralítica en la infancia en los años

cincuenta

◆ Reducción de la fuerza muscular con la

edad

◆ Aumento de sensibilidad al dolor

◆ Fatiga

◆ Necesidad de utilizar dispositivos de

ayuda para la movilidad

◆ Dificultad para dormir

◆ Debilidad muscular

◆ Disfagia

◆ Apnea del sueño

Cada año millones de niños y jóvenes que participan en actividades deportivas organizadas buscan

la firma de un proveedor de atención sanitaria en un impreso de reconocimiento médico previo

(RMP). Los estados y los distritos escolares locales exigen a los deportistas jóvenes que obtengan

una autorización médica antes de participar en entrenamientos y competiciones deportivas.

Además, los casos raros y destacados de muerte y lesión grave en el terreno de juego, normalmente

en deportistas profesionales y universitarios, mantienen en permanente actualidad la inquietud

sobre los riesgos de la práctica deportiva.

Evaluación de la

práctica deportiva 23

Capítulo

Media Link

Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos útiles

en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.

• Audios y videos de exploración física

• Impresos para la práctica: guías para la

educación del paciente

• Guías de evaluación

• Listas de comprobación de los antecedentes

y de la exploración física

• Pruebas interactivas

• Cuadros de información clínica

• Guías de factores de riesgo

• Resúmenes de exploración descargables para

PDA, imprimibles y en formato audio

• Calculadoras instantáneas

Con independencia de que los deportistas obtengan el RMP en el contexto de una relación continuada de atención primaria o como un chequeo específico antes del inicio de la temporada,

algunos objetivos de la evaluación son universales:

♦ Identificación de las enfermedades que pudieran interferir en la aptitud de una persona para

participar en un deporte.

♦ Identificación de los problemas de salud que elevan el riesgo de lesión o muerte durante la

práctica deportiva.

♦ Ayuda para elegir un deporte apropiado para las aptitudes y la condición física específicas de

una persona.

El objetivo final del RMP es garantizar una participación segura en una actividad física apropiada

y no limitar innecesariamente su práctica. Los deportes y el esfuerzo físico disciplinado mejoran

la forma física y la coordinación, aumentan la autoestima y aportan experiencias sociales positivas

para los participantes, incluidas las personas con discapacidades físicas e intelectuales (cuadro 23-1).

Por último, son relativamente pocas las personas que se someten a evaluaciones de RMP y en las

que se descubren dolencias que podrían limitar su participación; la mayoría de estas dolencias son

conocidas antes de que tenga lugar el RMP.

El RMP puede ser realizado en numerosos centros, aunque lo ideal es que se lleve a cabo en la

consulta de un proveedor habitual en el contexto de una relación longitudinal de atención primaria. Así se aprovecharán los antecedentes médicos y familiares que pudieran ya conocerse en los

registros del proveedor. Esta consulta es individualizada y está adaptada a las necesidades concretas

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EPORTIVA

750 Capítulo 23 Evaluación de la práctica deportiva

del paciente en particular, y en ella se expondrán, conforme a lo esperado, cuestiones importantes

que pudieran no estar relacionadas con la práctica deportiva. La coordinación de la atención de

seguimiento debe ser eficaz y oportuna.

Otra forma de plantearse un RMP consiste en recurrir a una sesión única combinada, en la que

se somete a evaluación a un gran número de pacientes en una única sesión por parte de proveedores de diversas disciplinas como médicos, personal de enfermería, entrenadores y fisioterapeutas. Cada proveedor asume la responsabilidad de un aspecto específico de la evaluación en una

consulta especialmente dedicada a esa finalidad dentro de la sesión. Los deportistas van pasando

de una consulta a la siguiente, provistos de una información histórica y objetiva documentada

mediante un formulario estándar. En este planteamiento es vital el buen funcionamiento de una

consulta de revisión final. La persona encargada de esta consulta final revisa los datos reunidos

durante la evaluación y coordina cualquier prueba o remisión de seguimiento necesaria, en

comunicación directa con el deportista (y sus padres, si fuera pertinente), y elabora un informe

por escrito. Normalmente, el RMP no constituye un servicio extenso que permita abordar cuestiones no relacionadas con la práctica deportiva. En la consulta de revisión final debe subrayarse

la necesidad de que los pacientes reciban, al mismo tiempo, una atención sanitaria sistemática de

mantenimiento impartida por su proveedor de atención primaria.

El RMP ha de realizarse con suficiente antelación con respecto a la actividad deportiva planificada,

de manera que sea posible completar la rehabilitación o el tratamiento de cualquier problema identificado antes de que comience la práctica. Como norma, se entiende que 6 semanas antes del inicio de

la práctica deportiva es un tiempo apropiado. A menudo se pide a los clínicos de atención primaria

que cumplimenten un formulario para práctica deportiva basado en una visita reciente. Como el

objetivo general del RMP es garantizar una práctica deportiva segura, los clínicos deben explicar a los

pacientes y a sus padres la importancia de programar una visita de RMP completa. Una vez terminado

el RMP inicial y minucioso, los reconocimientos posteriores pueden ser más cortos y se concentrarán

en problemas y preocupaciones surgidos entre los mismos.

INFORMACIÓN

CLÍNICA

Inestabilidad atlantoaxial

Antes de participar en

actividades deportivas, según

la American Academy of

Pediatrics (2001), en

personas con síndrome de

Down se recomienda un

cribado de inestabilidad

atlantoaxial. La inestabilidad

atlantoaxial es un problema

que se da en 1 o 2 de cada

10 pacientes con síndrome

de Down y en los que

padecen artritis reumatoide.

La articulación atlantoaxial

es excesivamente móvil. Tal

vez en un principio no

existan complicaciones

neurológicas, aunque el

riesgo de subluxación y

compresión de la médula

espinal con dolor de cuello,

aumento de la debilidad e

incluso, finalmente, pérdida

de control intestinal y de la

vejiga es real. En una

exploración neurológica

minuciosa, se puede

encontrar un aumento en

los reflejos tendinosos

profundos, un signo de

Babinski positivo y clono del

tobillo. Estos hallazgos exigen

una acción inmediata, y se

hace necesaria una consulta

neuroquirúrgica.

CUADRO 23-1

Special olympics: promoción de la práctica deportiva en personas

con discapacidades

Special Olympics ofrece una oportunidad para que aproximadamente 2,5 millones de personas

con discapacidades intelectuales puedan participar en competiciones deportivas y atléticas

durante todo el año (www.specialolympics.org). Entre los deportes oficiales figuran disciplinas

deportivas acuáticas, en pista y en estadio, baloncesto, golf, gimnasia, sóftbol, tenis y voleibol,

entre otras. Los participantes deben tener 8 años como mínimo. Para la admisión en el

programa se exige un reconocimiento médico previo (RMP) a la práctica deportiva.

La diversidad de deportes contemplada es muy extensa, y no debe dudar en promover la

participación de algunos de sus pacientes basándose tan sólo en su discapacidad intelectual.

Naturalmente, los resultados del RMP realizado según se ha explicado en este capítulo pueden

añadir hallazgos que desaconsejen la participación, de igual forma que sucedería si el paciente

no sufriera ninguna discapacidad. La experiencia del pasado nos indica que existe un cierto

riesgo de lesión ocular en bádminton, baloncesto, hockey, balonmano, fútbol, fútbol americano y

tenis, y un riesgo importante para personas con inestabilidad atlantoaxial en esquí alpino, saltos

de trampolín, deportes hípicos, gimnasia, salto de altura, fútbol y natación.

Se debe prestar la misma atención para personas que pretendan participar en los Juegos

Paralímpicos, una oportunidad ofrecida por un grupo organizador diferente para deportistas

con alguna discapacidad física de carácter grave, como amputación, parálisis cerebral, deterioro

de la médula espinal o pérdida de visión. Sin embargo, estos deportistas no tienen

necesariamente una discapacidad intelectual.

En comparación con quienes no participan en sus pruebas, los participantes en los eventos

de Special Olympics han demostrado tener una mayor autoestima, competencia física y

aceptación social. Los padres de los niños participantes perciben una mejora en las técnicas

de socialización y en la satisfacción vital. Teniendo en cuenta los beneficios físicos, emocionales

y sociales de la práctica deportiva y de la actividad física, el American Academy of Pediatrics

Council on Children with Disabilities recomienda a los proveedores de atención sanitaria

infantil que promuevan la participación entre los niños con discapacidades. Los clínicos deben

ayudar a las personas y a sus familias a superar las barreras para la práctica deportiva y a ser

conscientes de la existencia de recursos como Special Olympics y el Nacional Center on

Physical Activity and Disability (Murphy et al., 2008).

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EPORTIVA

Capítulo 23 Evaluación de la práctica deportiva 751

El componente de la exploración física del RMP debe centrarse en áreas de alta productividad,

en especial las relacionadas con la práctica deportiva y las identificadas por la anamnesis. Elementos como la auscultación de los campos pulmonares y la otoscopia son de baja productividad,

salvo que el paciente muestre síntomas en el momento de la evaluación, y pueden distraer de áreas

más provechosas, como la exploración cardíaca y ortopédica.

En el cuadro 23-2 se muestran los componentes recomendados del RMP. Consulte en

el formulario para un reconocimiento médico previo utilizado de forma corriente. El componente

Práctica basada en evidencias en la exploración física

El valor especial de una anamnesis minuciosa

El único beneficio demostrado del RMP para la práctica deportiva es el descubrimiento de

deportistas con riesgo de sufrir una lesión ortopédica posterior mediante la identificación de

otras lesiones recientes o tratadas con rehabilitación deficiente que podrían empeorar con la

práctica deportiva. La mayor parte de estas lesiones se detecta mediante una anamnesis

minuciosa. De hecho, la mayoría de los problemas que afectan a los deportistas son detectados

exclusivamente en la anamnesis. Este es el componente más productivo del RMP. El asma

ofrece un buen ejemplo. Salvo que un paciente padezca sufrimiento respiratorio en el

momento de la evaluación, es poco probable que la exploración física lleve al descubrimiento

de este trastorno; sin embargo, una anamnesis debería conducir rápidamente al diagnóstico. La

muerte súbita en el terreno de juego es motivo de gran preocupación. Supone el mayor

número de casos de muerte súbita en deportistas jóvenes. El resto de estos fallecimientos se

producen por traumatismo torácico, consumo de drogas, asma, golpe de calor y asfixia. Los

trastornos que conducen a estos infrecuentes episodios raramente se asocian a hallazgos

físicos detectables. Sin embargo, pueden relacionarse con síntomas revelados por unos

antecedentes médicos y familiares pormenorizados en el momento del RMP. Para los

adolescentes, es importante obtener los antecedentes médicos del propio paciente y de sus

padres. Carek et al. (1999) encontraron que sólo el 20% de las respuestas de los deportistas

adolescentes coincidían con las de sus padres sobre el inventario de antecedentes médicos.

A menudo se recurre a un cuestionario sobre antecedentes y síntomas, que puede ser muy útil

en la práctica. Resulta especialmente importante cuando el RMP se realiza en un formato de

cribado en una sola sesión de consultas múltiples.

INFORMACIÓN

CLÍNICA

Hipertensión en el

deportista pediátrico

La medida de la presión

arterial es especialmente

importante durante el

reconocimiento médico

previo a la práctica

deportiva. El diagnóstico de

hipertensión en niños y

adolescentes se basa en el

sexo, la edad y el percentil

de altura del paciente. Si la

presión arterial se sitúa

entre los percentiles 95 y

99 más 5mmHg (o es

superior a 120/80 mmHg), se

considera «hipertensión en

fase 1» y, si es asintomática,

deben realizarse al paciente

dos medidas adicionales en

las semanas siguientes

con fines de confirmación.

Si la presión arterial está

elevada persistentemente, es

pertinente una evaluación

posterior de la etiología y

del daño orgánico. Tal vez

estén indicados cambios en

el estilo de vida y en la

farmacoterapia. Si la presión

arterial está por encima del

percentil 99, «hipertensión

en fase 2», se precisan una

evaluación y un tratamiento

inmediatos (American

Academy of Pediatrics, 2004).

Los pacientes con presión

arterial de 5mmHg o más

por encima del percentil 99

deben evitar el

levantamiento de pesos, el

culturismo y los deportes de

alto componente estático

(Rice, 2008).

CUADRO 23-2

Componentes recomendados del reconocimiento médico previo

a la práctica deportiva*

Antecedentes médicos

• Enfermedades o lesiones desde la última visita a un centro sanitario o RMP

• Antecedentes de inhabilitación previa para la práctica deportiva y motivo de la misma

• Antecedentes de enfermedades ligadas al calor o calambres musculares

• Enfermedad vírica actual (los pacientes con mononucleosis pueden volver a participar al cabo de

3 semanas si dejan de tener síntomas y no muestran esplenomegalia; la fiebre en el momento

del examen es una contraindicación absoluta debido a su asociación con miocarditis vírica)

• Rasgos de células falciformes (es necesaria una hidratación adecuada y deben tomarse

precauciones para evitar condiciones extremas debido al riesgo de rabdomiólisis)

• Hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas

• Todos los fármacos consumidos por el deportista (incluidos los esteroides y los

suplementos nutricionales o los agentes tomados para mejorar el rendimiento)

• Utilización de algún equipo especial o de dispositivos de protección durante la práctica

deportiva

• Alergias (alimentos, picaduras de insectos y provocadas por el ejercicio), en especial las

asociadas a anafilaxia o compromiso respiratorio

• Ausencia de órganos pares (los deportistas con un solo órgano pueden participar si es

posible proteger el órgano y los pacientes/cuidadores comprenden los riesgos asociados)

• Estado de vacunación, incluidas hepatitis B, varicela, enfermedad meningocócica y tos ferina

• Altura, peso e índice de masa corporal (IMC)

(Continúa)

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EPORTIVA

752 Capítulo 23 Evaluación de la práctica deportiva

Cardíacos

• Síntomas de dolor/molestias torácicas por el ejercicio

• Síncope/presíncope inexplicado

• Disnea/fatiga excesiva inexplicada y relacionada con el ejercicio

• Descubrimiento previo de un soplo cardíaco

• Presión arterial sistémica elevada

• Antecedentes familiares de muerte prematura (súbita e inesperada, o de otro tipo) antes de

los 50 años debido a cardiopatía en uno o más familiares

• Antecedentes familiares de discapacidad por cardiopatía en un familiar cercano menor de

50 años

• Conocimiento específico de trastornos cardíacos en los miembros de la familia:

cardiomiopatía hipertrófica o dilatada, síndrome de QT largo u otras canalopatías de iones,

síndrome de Marfan o arritmias importantes clínicamente

• Soplo cardíaco (la auscultación debe realizarse en posiciones supina y de pie, o con maniobra de

Valsalva, para identificar soplos de obstrucción ventricular dinámica izquierda); frecuencia y ritmo

cardíacos para evaluar arritmias

• Pulsos femorales para excluir coartación aórtica

• Estigmas físicos de síndrome de Marfan (p. ej., extensión de los brazos mayor que la altura y

articulaciones hiperextensibles)

• Presión arterial en la arteria braquial (posición sedente con manguito de tamaño apropiado,

tomada preferiblemente en los dos brazos)

Respiratorio

• Asma, tos, sibilancias o disnea con el ejercicio

• Neurología

• Antecedentes de una lesión o conmoción cerebral

• Entumecimiento u hormigueo en las extremidades

• Cefaleas intensas

• Antecedentes de convulsiones

• Antecedentes de incapacidad de mover una extremidad después de una colisión

Visión

• Problemas visuales

• Gafas

• Agudeza visual

Ortopedia

• Lesiones previas que hayan limitado la práctica deportiva

• Lesiones que se hayan asociado a dolor, tumefacción o necesidad de intervención médica

• Exploración ortopédica de cribado

Psicosocial

• Control del peso e imagen corporal

• Hábitos en la dieta; ingesta de calcio

• Tensiones en la vida personal, en casa o en el colegio

• Consumo de drogas, alcohol, tabaco o suplementos dietéticos

• Atención a los signos de trastornos de la alimentación, como ulceraciones en la boca, reducción del

esmalte dental, edema

Genitourinario

• Edad de la menarquia, última regla, regularidad de los períodos menstruales, número de

menstruaciones en el último año y máximo intervalo entre períodos (las chicas deportistas

suelen tener la menarquia a una edad más tardía que las que no practican deporte).

• Palpación del abdomen

• Palpación de los testículos

• Exploración de hernias inguinales

*Elementos de la anamnesis y de la exploración física organizados por sistemas. Los elementos

de la exploración física se muestran en cursiva.

Tomado de Andrews, 1997, y de Maron et al., 2007.

CUADRO 23-2

Componentes recomendados del reconocimiento médico previo

a la práctica deportiva* (cont.)

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Capítulo 23 Evaluación de la práctica deportiva 753

ortopédico de la exploración física es aquel con el que los proveedores de atención primaria se

sienten más incómodos. Garrick ha desarrollado una exploración ortopédica de cribado de

«2 minutos» que es útil para este fin (fig. 23-1) (Garrick, 1977). Esta exploración musculoesquelética de 14 pasos consiste en observar al deportista en diversas posiciones y posturas que resaltan

las asimetrías en la amplitud del movimiento, la fuerza y el volumen muscular. Estas diferencias

sirven para identificar lesiones agudas o antiguas, mal rehabilitadas. Los pasos representados en

la figura 23-1 ayudan a evaluar la mayoría de los siguientes aspectos:

♦ Postura y contorno muscular general bilateral

♦ Marcha del paciente dando cuatro pasos con las rodillas completamente flexionadas

♦ Curvatura de la columna y extensión lumbar, con los dedos de las manos tocándose los de los

pies sin doblar las rodillas

♦ Posible dislocación de hombro y clavícula

♦ Amplitud de movimiento del cuello, de los hombros, de los codos, de los antebrazos, de las

manos, de los dedos de la mano y de las caderas

♦ Posible signo del cajón en los ligamentos de la rodilla

También se debe evaluar lo siguiente:

♦ Marcha

♦ Capacidad del paciente de saltar solo con cada pie

♦ Capacidad del paciente de caminar sobre las puntas de los pies y los talones

Una vez completado el RMP, la información reunida debe utilizarse para orientar la selección del

deporte; planificar el tratamiento o la rehabilitación de trastornos o lesiones detectados durante

la evaluación; y, en casos raros, limitar la práctica deportiva o inhabilitar a un paciente para la

misma (cuadro 23-3). Las decisiones se toman según la discreción del proveedor de la atención

sanitaria, pero como guía orientativa es posible acudir a numerosos recursos disponibles. En la

recomendación de un proveedor de atención sanitaria sobre la limitación de la práctica deportiva

no hay nada legalmente vinculante.

Los pacientes con hallazgos en el RMP necesitan ser examinados por parte de un clínico con

conocimiento y experiencia apropiados para evaluar la seguridad de un deporte dado para el

deportista. Esta evaluación se justifica por el carácter variable de la gravedad de la enfermedad, el

Promoción de la salud

Tríada de la mujer deportista

La tríada de la mujer deportista está definida por la conjunción de tres problemas: trastorno de

la alimentación, amenorrea y osteoporosis. Las mujeres sometidas a un mayor riesgo son las que

practican deportes que insisten en la necesidad de estar delgadas (gimnasia, patinaje artístico,

salto de trampolín, ballet) o de fomentar la resistencia (carreras de fondo, natación, esquí de

fondo). Es esencial un descubrimiento temprano de un posible problema y el reconocimiento

médico previo a la práctica deportiva compone la opción correcta para empezar. Debe

realizarse una revisión sistemática de la dieta, del ejercicio y de los antecedentes menstruales.

Se produce un déficit de energía cuando el gasto de calorías supera a la ingestión de las

mismas, a veces de forma inadvertida pero en otras ocasiones intencionadamente (p. ej., comida

compulsiva y vómitos, consumo inadecuado de laxantes, diuréticos y comprimidos dietéticos). Al

principio, el cuerpo suele adaptarse bien, de manera que el problema puede tener un inicio sutil.

La amenorrea primaria (ausencia de menstruaciones a los 16 años), la secundaria (ausencia

de períodos durante 3 a 6 meses) o la oligomenorrea (intervalos entre menstruaciones de más

de 35 días) son posibles manifestaciones de la tríada. Estos hallazgos no constituyen una

respuesta normal al ejercicio. La amenorrea secundaria se produce aproximadamente en el

2-5% de la población femenina general y, entre las deportistas, según el deporte practicado,

asciende hasta el 69% (American College of Sports Medicine, 2007).

Los años de la adolescencia, etapa en la se deposita más de la mitad del calcio óseo en

adultos, coinciden con un tiempo especialmente sensible. Un cuerpo demasiado delgado

estimula un estado hipoestrogénico y la posibilidad de disfunción menstrual, con osteopenia u

osteoporosis resultante. El riesgo de fractura por sobrecarga aumenta. El problema puede ser

irreversible si se descubre demasiado tarde; necesita un reconocimiento temprano.

Así pues, la anamnesis es una necesidad compulsiva si se desea que las mujeres deportistas

mantengan una buena salud o, cuando sea necesario, reciban tratamiento precoz y, con ello,

más eficaz.

El texto continúa en la página 757.

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EPORTIVA

754 Capítulo 23 Evaluación de la práctica deportiva

Figura 23-1

Exploración ortopédica de cribado en 14 pasos. El deportista debe ir vestido de manera que las articulaciones y los grupos

musculares incluidos en la exploración sean fácilmente visibles, normalmente con pantalones cortos de gimnasia en los

hombres y camiseta en las mujeres. Recuerde que uno de los puntos más importantes a determinar en la exploración de

cribado ortopédico es la simetría. Véase la leyenda de la página anterior. (Tomado de Andrews, 1997.)

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Capítulo 23 Evaluación de la práctica deportiva 755

Figura 23-1 (cont.) Véase la leyenda de la página anterior.

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756 Capítulo 23 Evaluación de la práctica deportiva

CUADRO 23-3

Conmociones relacionadas con el deporte

Los Centers for Disease Control and Prevention estiman que en EE. UU. más de 200.000 pacientes reciben tratamiento cada año en

departamentos de urgencias por lesiones cerebrales traumáticas no fatales relacionadas con el deporte (MMWR, 2007).

Aproximadamente el 20% de los jugadores de fútbol americano en institutos y el 40% en colegios universitarios sufren algún tipo de

lesión cerebral durante los días de competición; cuando la han padecido, las posibilidades de que sufran otra se multiplican por entre

dos y cuatro. Las mujeres parecen ser más propensas a conmociones que los hombres. Desde 2000, se han sucedido y publicado

tres importantes declaraciones de consenso internacional relacionadas con la definición y el tratamiento de conmociones

relacionadas con los deportes. Aunque no existe un consenso universal al respeto, se define una conmoción como una lesión

cerebral traumática leve, un «proceso fisiopatológico complejo que afecta al encéfalo, inducido por fuerzas biomecánicas

traumáticas» (McCrory et al., 2005). Las siguientes características están relacionadas con los rasgos clínicos y fisiopatológicos de las

conmociones:

1. Están causadas por un golpe directo en la cabeza, la cara, el cuello u otro punto del cuerpo con una fuerza «impulsiva» que se

transmite a la cabeza.

2. Normalmente provocan el inicio rápido de un deterioro de corta duración de la función neurológica que se resuelve

espontáneamente.

3. Pueden causar cambios neuropatológicos, aunque los síntomas clínicos agudos reflejan en gran medida un trastorno funcional más

que una lesión estructural.

4. Provocan un conjunto gradual de síndromes clínicos que pueden implicar o no pérdida de conciencia. Habitualmente, la

resolución de los síntomas clínicos y cognitivos sigue un curso secuencial.

5. Se asocian normalmente a estudios de neuroimagen estructurales básicamente normales.

Aunque existen varios sistemas de clasificación de las conmociones, las pruebas que correlacionan el número y la duración de los

signos y de los síntomas con el grado de deterioro neuropsicológico son limitadas. Algunos expertos recomiendan clasificar las

conmociones en simples o complejas. Una conmoción simple es aquella en la que los síntomas se resuelven progresivamente en 7 a

10 días y en la que, aparte de limitar la actividad o el entrenamiento, no es necesaria ninguna otra intervención. Las conmociones

simples constituyen el tipo más común, y su tratamiento se basa en reposo hasta que se hayan resuelto todos los síntomas, seguido

de un aumento gradual de la actividad antes de volver a practicar deporte. En cambio, una conmoción compleja supone una pérdida

prolongada de conciencia (más de 1 min), síntomas persistentes o recurrentes, o deterioro cognitivo prolongado. Las conmociones

también pueden considerarse complejas en personas que las hayan sufrido varias veces en el curso del tiempo o cuando se

producen conmociones repetidas con menos impacto físico. Los pacientes con conmociones complejas deben someterse a pruebas

neuropsicológicas formales, y el tratamiento ha de ser impartido en consulta por un equipo multidisciplinar en el que tome parte un

profesional de medicina deportiva con experiencia en el tratamiento de conmociones.

Después de una conmoción, la vuelta a la actividad deportiva demasiado pronto puede producir lo que algunos denominan

«síndrome posconmoción» caracterizado por síntomas prolongados (p. ej., fatiga, cefaleas, trastorno del equilibrio o dificultad para

concentrarse). Las secuelas más graves de un regreso demasiado temprano a la práctica deportiva se asocian al «síndrome del

segundo impacto», que parece producirse sólo en niños y adolescentes. Descrito por primera vez en 1973, este síndrome tiene lugar

cuando los deportistas regresan a la práctica deportiva antes de que se hayan resuelto los síntomas de una primera conmoción. Tras

una segunda lesión en la cabeza (que puede ser incluso de escasa importancia), se produce una pérdida de autorregulación del riego

sanguíneo en el encéfalo. El deportista puede parecer aturdido y sufrir un rápido deterioro de su estado mental seguido de un

colapso súbito. La mortalidad es muy elevada.

Vuelta a la práctica deportiva: en general, la mayoría de los pacientes sufrirán conmociones simples y los síntomas se resolverán

poco después de la lesión. Sin embargo, es importante recomendar reposo físico y cognitivo en los días posteriores a la lesión. Para

la vuelta a la práctica deportiva debe seguirse un proceso paso a paso como el siguiente:

1. Ausencia de actividad, reposo absoluto. Cuando desparezcan los síntomas, se avanzará al paso 2.

2. Ejercicio aeróbico ligero; se recomienda andar o practicar bicicleta estática, sin realizar entrenamiento de resistencia

3. Ejercicio deportivo específico añadiendo progresivamente entrenamiento de resistencia

4. Entrenamiento sin contacto

5. Entrenamiento con contacto pleno después de recomendación médica

6. Práctica deportiva

El paciente sólo debe avanzar hasta el paso siguiente cuando no tenga síntomas. Si estos se producen, el paciente retrocederá al

paso anterior e intentará avanzar de nuevo al cabo de 24 h. En conmociones complejas, la vuelta a la práctica deportiva debe ser

orientada por un equipo multidisciplinar con expertos en el tratamiento de conmociones relacionadas con los deportes. En la

figura 23-2 se muestra una herramienta estandarizada para la valoración de pacientes que han sufrido una conmoción.

Tomado de McCrory et al., 2005.

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EPORTIVA

Capítulo 23 Evaluación de la práctica deportiva 757

riesgo de lesión entre los deportes específicos de la tabla 23-1 o ambas cosas. Existen dos trastornos

que se consideran contraindicaciones absolutas para la práctica deportiva: la carditis y la fiebre.

La carditis (inflamación del corazón) puede producir muerte súbita con el ejercicio, y la fiebre se

asocia a un mayor riesgo de enfermedad relacionada con el calor (Rice, 2008). Consulte en

las recomendaciones específicas del American Academy of Pediatrics Council on Sports Medicine

and Fitness. Una buena norma es no sugerir a un deportista que «juegue» con una lesión o un

problema.

Tabla 23-1 Clasificación de los deportes según el grado de contacto

Contacto Contacto limitado Sin contacto

Baloncesto

Boxeo†

Animación

Saltos de trampolín

Deportes extremos§

Hockey sobre hierba

Fútbol americano

Gimnasia

Hockey sobre hielo||

Lacrosse

Artes marciales¶

Rodeo

Rugby

Esquí, descenso

Salto de esquí

Snowboard

Fútbol

Balonmano

Ultimate Frisbee

Waterpolo

Lucha libre

Carrera de aventura*

Béisbol

Ciclismo

Canoa o kayak (aguas bravas)

Esgrima

Competición atlética

Salto de altura

Salto con pértiga

Hockey sobre patines

Fútbol americano, sin placaje

Balonmano

Hípica

Artes marciales¶

Raquetbol

Patinaje

Hielo

En línea

Sobre ruedas

Esquí

De fondo

Acuático

Skateboard

Sóftbol

Squash

Voleibol

Halterofilia

Windsurf o surf

Bádminton

Culturismo‡

Bolos

Canoa o kayak (aguas tranquilas)

Remo

Curling

Danza

Lanzamientos

Disco

Jabalina

Peso

Golf

Orientación**

Levantamiento de potencia‡

Marcha atlética

Tiro

Salto con cuerda

Carreras

Vela

Submarinismo

Natación

Tenis de mesa

Tenis

Pista

La carrera de aventura se ha añadido desde la publicación de la declaración anterior y se ha definido como

una combinación de dos o más disciplinas, como la orientación y la navegación, la carrera campo a través, la

bicicleta de montaña, el remo y el alpinismo y el salto de cuerda (AAP, 2001).

†

La American Academy of Pediatrics se opone a la participación en boxeo de niños, adolescentes y adultos

jóvenes (AAP, 1997).

‡

La American Academy of Pediatrics recomienda limitar el culturismo y el levantamiento de potencia hasta que

el adolescente alcance la clasificación sexual 5 (fase de Tanner V).

Se han añadido los deportes extremos con respecto a la publicación anterior.

||La American Academy of Pediatrics recomienda limitar la cantidad de contacto corporal permitido para

jugadores de hockey de 15 años o menos, para reducir lesiones.

Las artes marciales pueden subclasificarse en judo, jiu-jitsu, kárate, kung-fu y taekwondo; en algunas formas

son deportes de contacto y, en otras, de contacto limitado.

**La orientación es una carrera en la que los competidores utilizan un mapa y una brújula para abrirse camino

a través de un territorio que no conocen.

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cti

EPORTIVA

758 Capítulo 23 Evaluación de la práctica deportiva

Figura 23-2

Tarjeta SCAT. (Reproducido a partir del British Journal of Sports Medicine, McCrory P, et al., Volume 39, 2005,

con autorización de BMJ Publishing Group, Ltd.)

Evalua

ción d

e la prá

cti

EPORTIVA

Capítulo 23 Evaluación de la práctica deportiva 759

FIGURE 23-2 (cont.) Véase la leyenda de la página anterior.

760

Capítulo

En este capítulo se pide al profesional que repase todo lo que ha hecho anteriormente en su estudio

durante la entrevista, la obtención de la anamnesis y la exploración física. Se le ofrece un recordatorio general que le facilite un acercamiento a la atención sanitaria, de manera que cubra las

necesidades de sus pacientes y las demandas de su definición personal de lo que deben ser unos

cuidados apropiados. El profesional debe sentirse cómodo con lo que está haciendo y satisfacer

su exigencia interior. Por este motivo, hemos huido de un planteamiento rígido que impida

adaptarse a las circunstancias singulares de cada paciente, con el objetivo de promover la contribución propia y genuina del profesional. Para lograr reunir todas las piezas de la atención

sanitaria es preciso conocerse a uno mismo y actuar según las propias convicciones, escuchar

atentamente a los pacientes y asegurarse de que tomen parte activa en sus propios cuidados.

Unificación

de conceptos 24

Capítulo

Media Link

Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos

útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.

• Audios y videos de exploración física

• Impresos para la práctica: guías para la

educación del paciente

• Guías de evaluación

• Listas de comprobación de los antecedentes

y de la exploración física

• Pruebas interactivas

• Cuadros de información clínica

• Guías de factores de riesgo

• Resúmenes de exploración descargables para

PDA, imprimibles y en formato audio

• Calculadoras instantáneas

La carrera profesional que usted ha escogido tiene ciertos rasgos de belleza. Una relación fructífera

con el paciente comienza con unos buenos modales y depende del poderoso efecto terapéutico de una

escucha eficaz de lo que dice el paciente, de una indagación minuciosa de sus preocupaciones ocultas

y de las explicaciones que usted le transmita, siempre en términos comprensibles y sin aires de

superioridad. Como mensaje permanente, una comunicación sólida se basa en que usted se encargue

de procurar los cuidados y el paciente le ofrezca toda su colaboración. Las sugerencias que proponemos

para la realización de la anamnesis y la exploración física deben estar sujetas al estilo y a la conveniencia

de cada profesional. Nunca es apropiado actuar con rigidez, ya que una rutina inflexible tal vez impida

que aflore la historia verdadera. En un primer encuentro es útil asegurarse de que el paciente conoce

cuál es su grado de formación como profesional (p. ej., estudiante, etc.) y, si la situación lo permite,

siéntese cómodamente y dígale: «Hábleme un poco de usted»; entonces, dispóngase a escuchar.

La exploración física, el «contacto con las manos», es una parte integral de la anamnesis. Las

palabras y las acciones físicas, imbuidas tanto de espíritu pragmático como de un significado

simbólico, hacen posible conocer no sólo los hallazgos objetivos —la enfermedad— sino también

la gran variedad de hallazgos subjetivos que modifican la experiencia de la enfermedad y son causa

de una dolencia. Obviamente, arte y ciencia son inextricables, y la experiencia tecnológica no es

sino un complemento, nunca un sustituto, de un buen saber hacer. El ordenador nunca podrá

sustituir totalmente a una buena anamnesis, y los recursos tecnológicos jamás suplantarán a una

exploración física competente.

INFORMACIÓN CLÍNICA

Respete su sentido

de la normalidad

Recuerde: debe seguir su

instinto cuando entre en un

terreno inesperado, cuando

observe algo que escapa a su

noción de normalidad. Preste

atención a lo que sucede,

aun cuando no parezca tener

sentido y/o no pueda

explicarse con facilidad.

PRINCI

PIO

Capítulo 24 Unificación de conceptos 761

Al Principio

Si está en fase de formación, debe comunicárselo a sus pacientes, indicándoles que quizá tendrá

que ir tanteando más de lo que haría un profesional experimentado. La presión y la incertidumbre

que tal vez sienta sobre su capacidad serán transitorias. El tiempo, la experiencia y una supervisión

apropiada lo ayudarán a afirmar su autoconfianza.

No es obligatorio realizar la anamnesis y la exploración física en un orden determinado o en

la misma secuencia en que se van a registrar. Ajústelas a la situación y a lo que requiera el

momento. Aunque debe estar alerta ante posibles desviaciones con respecto a lo esperado, podría

ampliar una historia escuchada antes y/u omitir pasos que para ese instante pudieran parecerle

innecesarios. No se trata de una opción infundada; al contrario, exige aplicar el criterio clínico

para adaptarse a las circunstancias. Estas circunstancias variarán en función de la naturaleza de la

dolencia, así como con la edad y el sexo del paciente. En cualquier episodio, existen algunas directrices que no deben ignorarse (cuadro 24-1).

Un paciente con un problema y una probable vulnerabilidad puede sentirse incómodo, nervioso o incluso asustado (cuadro 24-2). Para abordar la situación, servirá de ayuda una explicación

clara de lo que cabe esperar a continuación y una comunicación sincera sobre la posibilidad de

que exista incertidumbre, malestar y/o dolor y su posible duración. Conviene tranquilizar al

paciente, pero no de forma inapropiada ni con especulaciones prematuras sobre posibles hallazgos

inesperados. El pacientes lo estará examinando en la misma medida en que lo hace usted con él

y graduará su nerviosismo en virtud de su actitud como profesional, sus vacilaciones en el habla,

los cambios en su expresión facial y la duración de alguna parte de la exploración. Muchos

pacientes establecen una correspondencia entre la gravedad de la situación y el tiempo que se

invierte en la visita, mientras que otros equiparan el tiempo invertido con la minuciosidad.

El pudor importa, pero no puede impedir exploraciones esenciales para una atención apropiada. Debe disponerse de batas cómodas y sábanas adecuadas. La edad, el sexo y las exploraciones

concretas (p. ej., exploración pélvica o rectal y/o puntos sensibles de un paciente dado) deben

primar en la decisión de pedir o no la presencia de un acompañante. No niegue nunca esta

posibilidad. (Las políticas institucionales podrían exigirlo en algunas circunstancias en su propio

centro. Entérese de la norma.) Las puertas y las cortinas deben estar cerradas, y es mejor salir de

la sala mientras el paciente se desviste y se prepara para la exploración. No presuponga que el

paciente siente el mismo grado de comodidad que usted con la situación.

Cuando haya reunido la información básica, valore la urgencia, la naturaleza de los problemas

y de los sistemas corporales afectados, y asigne prioridades. Tal vez necesite hacer más preguntas

y/o retomar la exploración física. No presuponga que su primera lista de posibilidades es la válida.

Podría producirse una presentación inhabitual de un problema común, una presentación común

de un caso raro, un proceso con más de una enfermedad, un problema emocional o social completo simultáneo, una nueva entidad superpuesta a otra existente o una combinación de cualquiera

de estos factores. Por tanto, no puede ignorar aquello que no encaje con sus conclusiones ni

suponer que es preferible un diagnóstico único a dos o más. No interprete los hallazgos forzándolos a que se adecúen a sus suposiciones. Con todas las posibilidades fisiopatológicas y psicosociales en mente y con una prevalencia de las probabilidades y de la urgencia, manténgase en

constante alerta y resístase a sentirse atado por sus conclusiones iniciales.

Exactitud

Usted y el paciente comparten la responsabilidad de la fiabilidad de los hallazgos y de las observaciones, pero la responsabilidad suya, como profesional, es superior. Siempre intervienen las bases

de la comunicación: cortesía, comodidad, conexión y confirmación. Tómese el tiempo necesario

para formular preguntas abiertas para asegurarse de que el paciente tiene la oportunidad de

expresar con precisión lo que le sucede. Son muchos los aspectos que pueden limitar la capacidad

del paciente de observar y referir adecuadamente sus sensaciones:

◆ Limitación sensorial. Una pérdida parcial o total de cualquiera de los sentidos (p. ej., vista,

oído, tacto, olfato) es claramente un factor limitante. No confíe en que los sentidos no afectados

se hayan agudizado. Podría darse este caso en algunas personas, pero no en todas.

◆ Limitaciones emocionales, manifiestas y ocultas. Los pacientes con psicosis, delirio, depresión

o cualquier trastorno emocional grave pueden confundir al médico. Resalte y valore objetivamente el estado mental durante la anamnesis cuando tenga este tipo de sospecha.

TITU

762 Capítulo 24 Unificación de conceptos

◆ Barreras idiomáticas. Los pacientes podrían hablar un idioma diferente al suyo. En el mejor de

los casos, la traducción puede resultar difícil. Al transmitir los mensajes entre tres personas con

frecuencia se producen cambios en el significado de importancia potencialmente grave, con el

resultado de equívocos. Incluso cuando se utiliza el mismo idioma pueden aparecer problemas

CUADRO 24-1

Algunos recordatorios y cuestiones importantes

Si desea tener buenas relaciones con los pacientes…

• La garantía de una buena comunicación reside en la cortesía, la comodidad, la conexión y la

confirmación (v. cuadro 1-1, capítulo 1, pág. 4)

• Cuide su forma de vestir y su aspecto personal.

• Los pacientes son diversos en términos culturales; si le es posible, utilice su lenguaje; es

importante que el paciente entienda lo que usted dice; en caso necesario, use expresiones

familiares; no emplee terminología médica compleja.

• No se distraiga ni provoque interrupciones. (Los casos de urgencia son una excepción).

• Adáptese a las circunstancias del paciente. (Una persona de edad avanzada en una silla de

ruedas supone un reto diferente que un bebé de 7 meses en el regazo de su madre.)

• Sea flexible, pero asegúrese de que al final habrá realizado todas las observaciones

necesarias.

• La mesa de reconocimiento debe colocarse a una altura que le permita acceder al paciente

desde todos los lados, y que resulte cómoda para el paciente y para usted.

• Permita al paciente que se cubra para sentirse cómodo y preste atención a cuestiones

relativas al pudor a cualquier edad. Deje al descubierto la parte del cuerpo que deba

examinarse apropiadamente, pues en caso contrario podría pasar por alto un hallazgo

fundamental.

• Tenga siempre presente la posible necesidad de que haya un acompañante en la sala.

• Mantenga las manos y el estetoscopio calientes.

• No actúe con demasiada fuerza cuando examine zonas sensibles.

• Hable, pero sin exceso de locuacidad; explique lo que va a hacer, anticipándose a la

inquietud del paciente sobre lo que va a suceder a continuación; exponga los motivos para

proceder al análisis de una cierta zona y esté alerta ante cualquier posible malestar.

• No ordene nunca al paciente que haga las cosas; pídalo «por favor» y dé las «gracias» (pero

no con tanta frecuencia como para parecer servil o redundante); pregunte de vez en

cuando al paciente si se siente cómodo o si tiene alguna pregunta que hacer.

• Sepa interpretar la conducta y el lenguaje corporal del paciente; la apatía, el desinterés o la

incapacidad de ofrecer una sonrisa social es tan preocupante en un adulto como en un

bebé de 3 meses.

• Valore al paciente como observador; sea objetivo sobre usted mismo y no haga

presunciones prematuras sobre lo que puede encontrar.

• Describa primero, sin diagnóstico; no hable de sus impresiones demasiado pronto. (P. ej., un

bulto en el cuello puede ser un ganglio inflamado y no un quiste.) Normalmente, el

diagnóstico puede esperar hasta que se hayan introducido todos los datos.

• Tome las medidas cuantitativas con regla; no utilice una moneda, una pieza de fruta o una

nuez como base de comparación.

• Recuerde que los hallazgos físicos tienen significados que varían con la edad.

• Tranquilice al paciente cuando pueda hacerlo con sinceridad; no haga promesas que no

puedan cumplirse.

• No es necesario que lo haga todo de una vez. Dese un descanso; vuelva más adelante sobre

algún asunto concreto para completarlo; actúe según un ritmo acorde con la circunstancia,

el sentido de la urgencia y el reconocimiento de la fatiga y la fragilidad.

Actitudes que deterioran la relación con el paciente…

• Dejar a los pacientes esperando sin darles ninguna explicación, sobre todo solos en la sala

de exploración.

• Actuar y dar explicaciones con apresuramiento.

• Usar un lenguaje de jerga médica.

• Reaccionar ante las preocupaciones del paciente y sus respuestas emocionales a la

enfermedad con comentarios informales y superficiales.

• Ignorar las tensiones de la vida de sus pacientes (y de la suya propia), las presiones

cotidianas que pueden llegar a ser asfixiantes.

POSIBI

LIDAD DE ERR

Capítulo 24 Unificación de conceptos 763

si el paciente posee un vocabulario limitado, habla ese idioma como segunda lengua o no sabe

leer bien.

◆ Barreras culturales. Sopese las probables diferencias que existirán entre usted y el paciente con

franqueza y con una indagación respetuosa. Las manifestaciones son muchas. Si bien en primer

plano se sitúan cuestiones como el sexo, la raza y la etnia, no olvide considerar, por ejemplo,

las diversas experiencias vitales entre las personas con sobrepeso o las excesivamente delgadas,

entre sordos y oyentes, entre personas sanas o las afectadas por enfermedades graves, entre los

mayores y los jóvenes. Favorezca un intercambio de opiniones sobre esta clase de diferencias.

Siempre es correcto preguntar qué sentimientos despierta ser demasiado grande cuando llega

el momento de viajar en el asiento de un avión diseñado pensando en la uniformidad. Sobre

todo sabiendo que tal uniformidad no forma parte de la condición humana.

◆ Paciente comatoso o que no reacciona. Consulte el apartado dedicado al paciente que no

reacciona (v. capítulo 27, págs. 815-817).

Deben identificarse las limitaciones y adoptarse los pasos necesarios para mejorar la fiabilidad.

Por ejemplo, el paciente con un deterioro sensorial necesita una respuesta que facilite la comunicación (p. ej., preguntas por escrito; buena iluminación, ritmo lento al hablar y visibilidad constante de la boca para facilitar que el paciente nos lea los labios; recuerde que las personas ciegas

no pueden ver sus gestos).

La familia, los amigos o un técnico médico de urgencias constituyen un recurso frecuente de

información. Las reglas para las interacciones con los pacientes se aplican igualmente a ellos. Si

es posible, el paciente debe ser consciente de la implicación de otras personas y, cuando resulte

oportuno, ha de establecerse un acuerdo con el paciente acerca de los límites que pueden imponerse a la compartición de información. La autonomía y la confidencialidad son siempre factores

que hay que tener en cuenta.

De algunos pacientes a veces se presupone que son «poco fiables» debido a su situación vital,

a una cognición limitada, a indiferencia, a apatía o a necesidades emocionales personales que

conducen a distorsiones y exageraciones o, al contrario, a una infravaloración de la realidad. Todas

estas posibilidades exigen destreza y sensibilidad en la respuesta ante la enorme diversidad de la

condición humana. Debería empezar por rechazar el uso común del término «poco fiable», por

su connotación peyorativa.

Posibilidad De Error

Todos podemos cometer errores. Un mismo profesional puede palpar el mismo abdomen en

momentos diferentes de un mismo día y determinar cada vez un borde hepático diferente. Varios

observadores pueden palpar el mismo abdomen el mismo día y determinar por separado distintos

bordes hepáticos. Estas observaciones no se consideran mal hechas; son simples demostraciones

de la posibilidad de error, tan probable en cada uno de nosotros como en las numerosas pruebas

que solicitamos para nuestros pacientes (cuadro 24-3). Toda observación comporta un cierto

CUADRO 24-2

El paciente que definimos como difícil

A veces reaccionamos negativamente cuando los pacientes:

• Son aparentemente insaciables en sus exigencias, se sienten con derecho a un trato

preferente, parecen siempre al borde de la demanda judicial, se sienten orgullosos del papel

que han alcanzado en la sociedad (personalidades) pero en realidad son bastante

dependientes.

• Son negativos y autodestructivos, y no atienden a las instrucciones, ni cumplen los

regímenes prescritos.

• Rechazan, desconfían y ponen siempre a prueba la competencia y la fiabilidad del

profesional, expresan pesimismo sobre la eficacia de su esfuerzo.

En tal caso, merece la pena comprender las necesidades e inseguridades del paciente, sin

menospreciarlas en ningún caso, y acudir a todos los recursos de apoyo disponibles.

Ciertamente, es necesario ser claro y preciso, cumplir todas las promesas, poner límites firmes

sobre lo que se puede hacer e intentar mantener un enfoque comprensivo. Entonces se

fomentará la alianza con el paciente, aunque a veces de forma dolorosa. Nuestra ventaja es que

las vulnerabilidades del paciente suelen favorecer la posibilidad de que nos ganemos su

confianza y su respeto.

INCERTID

UMBRE

764 Capítulo 24 Unificación de conceptos

grado de sensibilidad (es decir, la seguridad de que si se debe detectar algo, ese algo será detectado)

y de especificidad (esto es, la seguridad de que el hallazgo encontrado es verdadero, y no una mala

interpretación o un falso positivo). Ninguna prueba tiene sensibilidad y especificidad del 100%.

Ser consciente de este hecho y preguntarse abiertamente a uno mismo sobre él, así como buscar

la confirmación de otras personas cuando sea necesario, garantizará la fiabilidad. Ciertamente, si

no se escucha con atención, la probabilidad de error será mayor.

Incertidumbre

La posibilidad de error aumenta la incertidumbre y nuestra incomodidad. Resulta más tranquilizador pensar de forma determinista o mecanicista, buscando un conocimiento cierto e invariable,

y evitando en la medida de lo posible todos los elementos subjetivos. Sin embargo, no siempre

podemos expresar nuestros hallazgos en números, ni evitar el uso de probabilidades. Aun así,

hemos de intentarlo. Utilizamos escalas que pueden requerir una valoración subjetiva de varias

variables, y la asignación de un número fijo a cada una produce una puntuación total (p. ej., en

la prueba de Apgar). Ese número fijo es, en realidad, una seudocuantificación. Rivara y Wasserman

(1984), conscientes de esta circunstancia, sugirieron que quizá prestaríamos más atención a las

cuestiones psicosociales en nuestro trabajo cotidiano con personas si fuéramos capaces de cuantificarlas. Con ironía, y haciendo referencia a la mujer cuya belleza hizo lanzarse al mar a mil

barcos, cuantificaron que una mili-Helena es una unidad exactamente igual a la cantidad de belleza

necesaria para hacer zarpar un barco. En la aparente certeza de los muchos números existe una

falsa sensación de seguridad. El observador experimentado es aquel que se siente cómodo con las

probabilidades y que toma decisiones con un cierto grado de incertidumbre.

Secuencia De Exploración

Adultos Y Adolescentes

No existe ninguna forma especialmente correcta para realizar la exploración física de manera que

el proceso fluya con suavidad, se reduzca al mínimo el número de veces que el paciente debe

cambiar de posición y se le ahorre energía. Será preciso adaptar esta secuencia a cada centro en

particular y al estado o a la discapacidad del paciente. El cuadro 24-4 ofrece una lista de suministros de equipos que deberá tener a mano.

Examen General

Inicie la exploración desde el momento en que reciba al paciente, en busca de signos problemáticos. Podrá realizar las distintas partes de su exploración física en cualquier momento en que el

paciente esté ante usted, o incluso en la sala de espera (fig. 24-1). Si va a invitar al paciente a la

sala de exploración, tómese un tiempo para analizar la postura de su cuerpo, la manera de sentarse,

el grado de relajación, la relación con las demás personas presentes en la habitación y el grado de

interés en lo que está sucediendo en la sala. En este primer recibimiento, podrá valorar la presteza

con que el paciente responde al saludo; la humedad de la palma de su mano al estrecharla; recuerde

no apretarla demasiado para no hacer daño al paciente que, tal vez sin que usted lo sepa, podría

Vídeo/animación

Puede encontrar un vídeo

de una exploración de la

cabeza a los pies en

CUADRO 24-3

Hombres y máquinas

El profesional puede percibir al paciente mejor que cualquier máquina cuando lo observa, lo

escucha, lo toca o lo huele. La vitalidad, la apatía y la conciencia cognitiva no son accesibles

para las imágenes mecánicas. Aun así, los procedimientos tecnológicos pueden ampliar de

forma poderosa nuestras indagaciones. Al igual que nuestras observaciones no siempre son

sensibles a hallazgos potenciales ni necesariamente específicos sobre ellos. Hay limitaciones,

entre otras el uso de irradiación, agentes de contraste potencialmente tóxicos, sombras a

veces confusas o, como sucede en la resonancia magnética, ruido intimidatorio y confinamiento.

No hay ningún procedimiento y, de hecho, nada de lo que hagamos, que no conlleve un coste

posible para el cuerpo humano o para las emociones, o que no tenga consecuencias

económicas.

AMEN GENERAL

Capítulo 24 Unificación de conceptos 765

sufrir artritis o dolor en las manos. Observe la marcha mientras el paciente camina junto a usted;

y los ojos, su brillo y la expresión de emoción. Todo ello contribuye a su exploración, junto con

valoraciones sobre lo siguiente:

◆ Color de la piel

◆ Expresión facial

◆ Movilidad

◆ Uso de dispositivos de ayuda

◆ Marcha

◆ Forma de sentarse y levantarse de la silla

◆ Forma de quitarse el abrigo

◆ Atuendo y postura

◆ Forma de hablar, trastornos, acento extranjero

◆ Dificultad de audición, dispositivos de ayuda

◆ Estatura y complexión

◆ Deformidades musculoesqueléticas

◆ Problemas de visión, dispositivos de ayuda

◆ Contacto visual con el examinador

◆ Orientación, alerta mental

◆ Estado nutricional

◆ Problemas respiratorios

◆ Otros signos de interés que acompañen al paciente

CUADRO 24-4

Suministros de equipos para la exploración física

Materiales básicos

Bolas de algodón

Varillas con puntas revestidas de algodón

Sábanas

Guantes de exploración

Luz con transiluminador

Gasas

Lubricante

Rotulador marcador

Cinta métrica

Espéculo nasal

Sustancias olorosas

Oftalmoscopio

Otoscopio neumático

Lápiz luminoso

Martillo percutor

Regla

Elementos afilados y romos para pruebas

Esfigmomanómetro

Estetoscopio con diafragma y campana

Sustancias para pruebas de sabor

Termómetro

Depresores linguales

Diapasones

Espéculo vaginal

Tablas de agudeza visual para visión cercana y lejana

Materiales para recoger muestras

Medio de cultivo

Portaobjetos

KOH (hidróxido de potasio)

Materiales de detección de sangre oculta

Espátula/escobilla para prueba de Papanicolaou, fijador y recipiente

Suero salino

Aplicadores estériles con punta de algodón

Figura 24-1

PREPA

ACIÓN

766 Capítulo 24 Unificación de conceptos

Preparación

Una vez completada la entrevista y respetando el pudor, indique al paciente que vacíe la vejiga, se

quite toda la ropa necesaria y se ponga una bata. Si lo considera necesario, pida la presencia de

un acompañante. Después continúe. Seguidamente se sugiere una secuencia de procedimiento.

Medidas

◆ Mida la altura.

◆ Cuantifique el peso y calcule el índice de masa corporal (IMC).

◆ Valore la visión a distancia: carta de Snellen.

◆ Documente los signos vitales: temperatura, pulso, respiración y presión arterial en los dos

brazos.

Paciente sentado con la bata puesta

El paciente se sienta en la mesa de reconocimiento; el examinador permanece de pie delante del

paciente (fig. 24-2).

Cabeza y cara

◆ Examine las características de la piel.

◆ Evalúe la simetría y las características externas de los ojos y los oídos.

◆ Examine la configuración del cráneo.

◆ Inspeccione y palpe el cuero cabelludo y el cabello para analizar la textura, la distribución y la

cantidad.

◆ Palpe los huesos faciales.

◆ Palpe la articulación temporomandibular mientras el paciente abre y cierra la boca.

◆ Palpe y percuta en las regiones sinusales; si están sensibles, con transiluminación (aunque a

menudo útil, la sensibilidad y la especificidad de la transiluminación son inciertas cuando se

considera al margen de otros hallazgos).

◆ Examine la capacidad de la mordida, indique al paciente que cierre los ojos con fuerza, que arrugue

la frente, que sonría, que saque la lengua, que hinche las mejillas (pares craneales [PC] V, VII).

◆ Compruebe la sensación ante el tacto ligero en la frente, las mejillas y la barbilla (PC V).

Ojos

◆ Exploración externa

◆ Examine los párpados, las pestañas y los pliegues palpebrales.

◆ Determine la alineación de las cejas.

◆ Examine la esclerótica, la conjuntiva y el iris.

◆ Palpe el aparato lagrimal.

◆ Analice la visión de cerca: carta de Rosenbaum (PC II).

◆ Observe la función ocular.

◆ Compruebe la respuesta pupilar a la luz y la acomodación.

◆ Realice pruebas de tapar-destapar el ojo y del reflejo luminoso corneal.

◆ Compruebe los movimientos extraoculares del ojo (PC III, IV, VI).

◆ Valore los campos visuales (PC II).

◆ Compruebe los reflejos corneales (PC V).

◆ Realice una exploración oftalmológica.

◆ Compruebe el reflejo rojo.

◆ Inspeccione el cristalino.

◆ Examine el disco, los márgenes del cáliz, los vasos y la superficie de la retina.

Oídos

◆ Inspeccione la alineación y la colocación.

◆ Examine las características superficiales.

◆ Palpe el pabellón auditivo.

◆ Valore la audición con pruebas de susurro o del tictac del reloj (PC VIII).

◆ Realice una exploración otoscópica.

◆ Examine los conductos.

◆ Inspeccione los tímpanos en busca de marcas, deformidades e inflamación.

◆ Realice las pruebas de Rinne y Weber.

Figura 24-2

MEDIDA

Capítulo 24 Unificación de conceptos 767

Nariz

◆ Observe la estructura y la posición del tabique nasal.

◆ Determine la permeabilidad de los dos orificios.

◆ Examine la mucosa, el tabique nasal y los cornetes nasales con espéculo nasal.

◆ Valore la función olfativa: examine el sentido del olfato (PC I).

Boca y faringe

◆ Examine los labios, la mucosa oral, las encías, el paladar blando y el duro, el color del suelo de

la boca, las características superficiales y cualquier otra anomalía aparente.

◆ Inspeccione la orofaringe. Observe los pilares amigdalinos anteroposteriores, la úvula, las

amígdalas, la faringe posterior y el olor bucal.

◆ Examine los dientes para observar el color, el número y las características superficiales.

◆ Inspeccione la lengua para observar el color, las características, la simetría y el movimiento

(PC XII).

◆ Compruebe el reflejo nauseoso y el reflejo de «ah» (PC IX, X).

◆ Realice una prueba del sentido del gusto (PC VII, IX).

Cuello

◆ Examine la simetría y la suavidad del cuello y del tiroides.

◆ Inspeccione la distensión venosa yugular (también con el paciente en posición supina).

◆ Examine y palpe la amplitud de movimiento; pruebe la resistencia contra la mano del

examinador.

◆ Compruebe el encogimiento de hombros (PC IX).

◆ Palpe los pulsos carotídeos, uno cada vez (también con el paciente en posición supina).

◆ Palpe la posición traqueal.

◆ Palpe el tiroides.

◆ Palpe los ganglios linfáticos: preauriculares, postauriculares, occipitales, amigdalinos, submaxilares, submentonianos, de la cadena cervical superficial, cervicales posteriores, cervicales

profundos, supraclaviculares e infraclaviculares.

◆ Ausculte las arterias carótidas y el tiroides.

Extremidades superiores

◆ Observe y palpe las manos, los brazos y los hombros, incluidos los ganglios epitrocleares.

◆ Características de la piel y de las uñas

◆ Masa muscular

◆ Deformidades musculoesqueléticas

◆ Amplitud de movimiento de las articulaciones y fuerza muscular: dedos, muñecas, codos y

hombros

◆ Valore los pulsos: radial, braquial.

◆ Palpe los ganglios epitrocleares.

Paciente sentado, espalda al descubierto

El paciente sigue sentado en la mesa de reconocimiento. Si es hombre, dejará caer la bata hasta la

cintura para que todo el tórax quede al descubierto; si es mujer, dejará expuesta la espalda, pero

se cubrirá las mamas (fig. 24-3). El examinador permanece de pie detrás del paciente.

Espalda y tórax posterior

◆ Examine la piel y la configuración torácica.

◆ Inspeccione la simetría de los hombros, el desarrollo musculoesquelético.

◆ Examine y palpe los omóplatos y la columna, y percuta en la columna.

◆ Palpe y percuta en el ángulo costovertebral.

◆ Palpe la columna.

Pulmones

◆ Examine la respiración: excursión, profundidad, ritmo y patrón.

◆ Palpe la expansión y el frémito táctil.

◆ Palpe los ganglios escapulares y subscapulares.

◆ Percuta en el tórax posterior y en las paredes laterales sistemáticamente en busca de

resonancia.

◆ Percuta para excursión diafragmática.

◆ Ausculte sistemáticamente en busca de ruidos respiratorios. Observe las características y evalúe

los ruidos accesorios. Figura 24-3

MEDIDA

768 Capítulo 24 Unificación de conceptos

Paciente sentado, tórax al descubierto

El examinador se mueve en torno al paciente por delante (fig. 24-4). Si es mujer, se levantará la

bata para dejar visible el tórax anterior.

Tórax anterior, pulmones y corazón

◆ Inspeccione la piel, el desarrollo musculoesquelético y la simetría.

◆ Examine las respiraciones: postura del paciente, esfuerzo respiratorio.

◆ Inspeccione las pulsaciones o la tirantez.

◆ Palpe la pared del tórax para observar la estabilidad, la crepitación y la sensibilidad.

◆ Palpe el precordio en busca de frémitos, movimientos paradójicos y pulsaciones.

◆ Palpe el tórax izquierdo para localizar el impulso apical.

◆ Palpe un posible frémito al tacto.

◆ Palpe los ganglios: infraclaviculares, axilares.

◆ Percuta sistemáticamente en busca de resonancia.

◆ Ausculte sistemáticamente los ruidos respiratorios.

◆ Ausculte sistemáticamente los ruidos cardíacos: área aórtica, área pulmonar, segunda área

pulmonar, área apical.

Mamas femeninas

◆ Examine a la paciente en las siguientes posiciones: con los brazos de la paciente colgando a los

lados en los costados, extendidos sobre la cabeza o flexionados detrás del cuello, con las manos

en las caderas, inclinándose hacia delante desde la cintura.

◆ Realice la exploración de la pared torácica y la palpación digital bimanual.

◆ Palpe los ganglios linfáticos axilares, supraclaviculares e infraclaviculares.

Mamas masculinas

◆ Examine las mamas y los pezones para valorar la simetría, el posible aumento de tamaño y las

características superficiales.

◆ Palpe el tejido mamario.

◆ Palpe los ganglios linfáticos axilares, supraclaviculares e infraclaviculares.

Paciente reclinado 45°

Ayude al paciente a adoptar una posición reclinada en un ángulo de 45° (fig. 24-5). El examinador

permanece de pie a un lado del paciente, lo que le permite el mejor abordaje para la exploración

necesaria, al mismo tiempo que ofrece comodidad al paciente y al examinador.

◆ Inspeccione el tórax en posición recostada.

◆ Examine las pulsaciones venosas yugulares y mida la presión venosa yugular.

Paciente en posición supina, tórax al descubierto

Ayude al paciente a colocarse en posición supina. Si el paciente no puede tolerar tumbarse en

plano, mantenga la elevación de la cabeza en un ángulo de 30° si fuera posible. Deje el tórax visible

mientras mantiene cubiertos el abdomen y las extremidades inferiores.

Figura 24-4

Figura 24-5

MEDIDA

Capítulo 24 Unificación de conceptos 769

Mamas femeninas

◆ Palpe todas las zonas del tejido mamario sistemáticamente con palpación ligera, media y

profunda, y con el brazo de la paciente colocado por encima de la cabeza.

◆ Apriete el pezón por debajo de la aréola.

Corazón

◆ Palpe la pared torácica en busca de frémitos, movimientos paradójicos y pulsaciones.

◆ Ausculte sistemáticamente; puede hacer girar al paciente ligeramente al lado izquierdo y repetir

la auscultación.

Paciente en posición supina, abdomen al descubierto

El paciente permanece en posición supina. Indíquele que se cubra el tórax con la bata. Coloque

al paciente de manera que el abdomen quede al descubierto, desde el pubis al epigastrio

(fig. 24-6).

Abdomen

◆ Examine las características de la piel, el contorno, las pulsaciones y el movimiento.

◆ Ausculte todos los cuadrantes en busca de ruidos intestinales.

◆ Ausculte la aorta y las arterias renal, ilíaca y femoral en busca de soplos o zumbidos venosos.

◆ Percuta todos los cuadrantes para observar el tono.

◆ Percuta el borde hepático y valore su dimensión.

◆ Percuta la línea medioaxilar izquierda para observar matidez esplénica.

◆ Palpe ligeramente todos los cuadrantes.

◆ Palpe en profundidad todos los cuadrantes.

◆ Palpe el margen costal derecho en busca del borde hepático.

◆ Palpe el margen costal izquierdo en busca del bazo.

◆ Palpe lateralmente los costados en busca de los riñones derecho e izquierdo.

◆ Palpe la línea media para observar la pulsación aórtica.

◆ Compruebe los reflejos abdominales.

◆ Pida al paciente que levante la cabeza mientras examina los músculos abdominales.

Área inguinal

◆ Palpe para valorar los ganglios linfáticos, los pulsos y las hernias.

Genitales externos, hombres

◆ Examine el pene, el meato uretral, el escroto y el vello púbico.

◆ Palpe el contenido escrotal.

◆ Compruebe el reflejo cremastérico.

Paciente en posición supina, piernas al descubierto

El paciente permanece en posición supina. Prepárelo de forma que se cubra el abdomen y el pubis

y deje al descubierto las extremidades inferiores (fig. 24-7).

Pies y piernas

◆ Examine las características de la piel, la distribución del vello, la masa muscular y la configuración musculoesquelética.

Figura 24-6 Figura 24-7

MEDIDA

770 Capítulo 24 Unificación de conceptos

◆ Palpe para valorar la temperatura, la textura, los edemas y los pulsos (dorsal del pie, tibial

posterior, poplíteo).

◆ Compruebe la amplitud de movimiento y la fuerza de los dedos de los pies, los pies, los tobillos

y las rodillas.

Caderas

◆ Palpe las caderas para observar su estabilidad.

◆ Compruebe la amplitud del movimiento y la fuerza de las caderas.

Paciente sentado, regazo cubierto

Ayude al paciente a sentarse. Este debe tener la bata puesta con una sábana en el regazo

(fig. 24-8).

Musculoesquelético

◆ Observe al paciente cuando se mueve desde la posición tumbada a sentada.

◆ Preste atención a la coordinación, al uso de los músculos y a la facilidad de movimiento.

Neurológico

◆ Evalúe la función sensorial: sensación de matidez y nitidez de la frente, el área de los senos

paranasales, los brazos, las manos, la parte inferior de las piernas y los pies.

◆ Compruebe la sensación de vibración de las muñecas y los tobillos.

◆ Valore la discriminación de dos puntos en las palmas, en los muslos y en la espalda.

◆ Compruebe la estereognosia y la grafestesia.

◆ Evalúe la función motora fina y la coordinación de las extremidades superiores. Pida al paciente

que realice las siguientes tareas:

◆ Que se toque la nariz con el dedo índice de cada mano, alternándolos.

◆ Que cambie rápidamente el dedo índice por el pulgar.

◆ Que mueva rápidamente el dedo índice entre su nariz y el dedo del examinador.

◆ Compruebe la función motora fina y la coordinación de las extremidades inferiores, pidiendo

al paciente que haga lo siguiente:

◆ Que recorra con el talón hacia abajo la tibia de la otra pierna.

◆ Que cruce de forma alterna y rápida la pierna sobre la rodilla opuesta.

◆ Compruebe el sentido de posición de las extremidades superiores e inferiores.

◆ Evalúe los reflejos tendinosos profundos y establezca una comparación bilateral: bíceps, tríceps,

braquiorradial, rotuliano y de Aquiles.

◆ Compruebe el reflejo plantar bilateralmente.

Paciente de pie

Ayude al paciente a ponerse de pie (fig. 24-9). El examinador permanece de pie junto a él.

Figura 24-8 Figura 24-9

MEDIDA

Capítulo 24 Unificación de conceptos 771

Columna

◆ Examine y palpe la columna mientras el paciente dobla la cintura.

◆ Compruebe la amplitud de movimiento: flexión, hiperextensión, flexión lateral, rotación del

tronco superior.

Neurológico

◆ Observe la marcha.

◆ Compruebe la propiocepción y la función cerebelosa.

◆ Valore la prueba de Romberg.

◆ Pida al paciente que camine pisando desde el talón a la punta del pie.

◆ Indique al paciente que se sostenga sobre un solo pie, y después sobre el otro con los ojos

cerrados.

◆ Pida al paciente que salte sobre un pie y después sobre el otro.

Abdominal/genital

◆ Valore la posibilidad de hernias inguinales y femorales.

Paciente mujer, posición de litotomía

Ayude a la paciente en la posición de litotomía y cúbrala de la forma adecuada (fig. 24-10). El

examinador está sentado.

Genitales externos

◆ Examine el vello púbico, los labios, el clítoris, la abertura uretral, la abertura vaginal, las áreas

perineal y perianal y el ano.

◆ Palpe los labios y las glándulas de Bartholin; apriete las glándulas de Skene.

Genitales internos

◆ Realice la exploración con espéculo.

◆ Examine la vagina y el cuello uterino.

◆ Tome un frotis de Papanicolaou/virus del papiloma humano (VPH) y otras muestras

necesarias.

◆ Realice palpación bimanual para evaluar las características de la vagina, el cuello uterino, el

útero y los anexos. (El examinador está de pie.)

◆ Proceda a la exploración rectovaginal para evaluar el tabique rectovaginal y los ligamentos

anchos.

◆ Realice una exploración rectal.

◆ Valore el tono del esfínter anal y las características superficiales; palpe circunferencialmente en

busca de masas rectales.

◆ Obtenga un cultivo rectal en caso necesario.

◆ Observe las características de las heces cuando retire el dedo enguantado.

Paciente hombre, inclinado hacia delante (también son

posibles posiciones de decúbito lateral o de rodilla-tórax)

Ayude al paciente a inclinarse sobre la mesa de reconocimiento (o en posición rodilla-tórax o

decúbito lateral, si se prefiere) (fig. 24-11). El examinador permanece detrás del paciente. A veces,

el paciente relajará las nalgas y facilitará la exploración si, a diferencia de lo que muestra la ilustración, dirige los dedos de los pies hacia el interior y apoya el tórax sobre la mesa.

◆ Examine las áreas sacrococcígea y perianal.

◆ Realice una exploración rectal.

Figura 24-10

Figura 24-11

MEDIDA

772 Capítulo 24 Unificación de conceptos

◆ Palpe el tono de los esfínteres y las características superficiales; palpe circunferencialmente en

busca de masas rectales.

◆ Obtenga un cultivo rectal si fuera necesario.

◆ Palpe la próstata y las vesículas seminales.

◆ Observe las características de las heces cuando retire el dedo enguantado. Compruebe la posible

existencia de sangre oculta.

En el centro ambulatorio, tras concluir la exploración, retírese un momento para dejar que el

paciente se vista. Cuando vuelva, hable con él de los hallazgos y de sus interpretaciones en la

medida en que le sea posible, e indíquele que le haga cualquier pregunta que desee. Este momento

sirve también para la revisión y la reflexión, y ofrece una oportunidad para abordar cuestiones

complicadas. Debe cerciorarse de que el paciente ha comprendido claramente todos los aspectos

de la situación y, como se indica en el cuadro 24-5, hable de posibles tensiones.

Si el paciente es examinado en la cama de un hospital, recuerde volver a ponerlo todo en orden

cuando haya terminado. Asegúrese de que el paciente se queda cómodo y tranquilo, con la cama

bajada y los protectores levantados si el estado clínico lo exige, y con los botones de llamada al

personal de enfermería y los timbres a su alcance.

Lactantes

Neonatos

El neonato tiene un riesgo mayor y un mejor potencial de salud que los pacientes de otras edades.

La puntuación de Apgar (v. capítulo 13, pág. 360), tomada a los 1 y 5 min de vida, proporciona

una visión de la experiencia del bebé en el útero, de la del intraparto y de la posnatal inmediata.

Una puntuación baja evidencia una dificultad. Una baja frecuencia cardíaca, dificultad respiratoria, pérdida de tono muscular y baja irritabilidad refleja son indicios de problemas. De todas estas

observaciones, la del color es la menos fiable, ya que la mayoría de los recién nacidos tienen azules

los dedos de las manos y de los pies. La puntuación de Apgar no aborda problemas que se sugieran

por un aumento de la irritabilidad, taquipnea o taquicardia. Tampoco debe interpretarse como

una medida cuantitativa real. Es propensa a variaciones según las apreciaciones de los observadores. Además, es una valoración de observaciones objetivas y subjetivas combinadas y, dada nuestra

interpretación de que los números no son absolutos, permite la comunicación entre observadores

sucesivos con el paso del tiempo.

Como los antecedentes menstruales a menudo son imprecisos, se requieren medios más objetivos

para estimar la edad gestacional. Las observaciones que se ofrecen a continuación resultan útiles.

Antes de las 36 semanas, están presentes sólo uno o dos pliegues transversales en la planta del pie; el

nódulo mamario tiene un diámetro inferior a 3 mm; no hay cartílago en el hélix de la oreja; y los

testículos rara vez están en el escroto, que presenta pocas arrugas o ninguna. A las 40 semanas, hay

numerosos pliegues en la planta; el nódulo mamario supera los 4 mm; hay cartílago en la hélix

auricular; y los testículos han descendido hasta el escroto, que está cubierto de arrugas. Un tono

muscular creciente con las extremidades predominantemente flexionadas es otro signo de madurez.

INFORMACIÓN

CLÍNICA

Las apariencias engañan

Las apariencias engañan. No

se precipite en sus

conclusiones. Las imágenes

mostradas a continuación lo

demuestran. El paciente no

es un hombre. El clítoris está

aumentado de tamaño y los

labios aparecen fusionados.

La inspección debe ser muy

cuidadosa.

(Fotografía de Biomedical

Photography, Johns Hopkins

University School of

Medicine, Baltimore, MD.)

Genitales externos

femeninos normales del

lactante. (Lowdermilk and

Perry, 2007.)

Genitales externos

masculinos normales del

lactante. (Lowdermilk and

Perry, 2007.)

CUADRO 24-5

El momento de tensión

Para pacientes de cualquier edad y para quienes les dan apoyo, existen algunos principios que

sirven como directrices cuando debe comunicarse algo «malo». En primer lugar, apague su «busca»

o equivalente y busque un sitio tranquilo, lo más libre posible de ruido ambiente y distracción.

• Si no conoce bien al paciente, intente que esté presente algún miembro de su familia u

otras personas de confianza que sean esenciales para un apoyo emocional y práctico.Valore

su base de conocimiento, su experiencia y su comprensión de la situación.

• Sea concreto en todos los detalles, y ofrezca la información en un flujo deliberado ajustado

a las necesidades del paciente, dándole tiempo para preguntar y estando dispuesto a repetir

el mensaje todas las veces que sea necesario.

• Utilice un lenguaje sin jerga adaptado al nivel de comprensión del paciente.

• Informe al paciente inmediatamente salvo, por ejemplo, que el sensorio esté enturbiado. En

caso contrario, muy raramente existe justificación para un retraso en la comunicación de la

información.

MEDIDA

Capítulo 24 Unificación de conceptos 773

A menudo el lactante prematuro experimenta breves períodos de apnea que duran hasta 20 s. La

dificultad respiratoria viene indicada por un aumento sostenido en la frecuencia respiratoria, quejido,

retracción de los espacios intercostales y subcostales, y escotadura supraesternal, hundimiento en

vaivén del tórax con abultamiento del abdomen y ensanchamiento de los orificios nasales.

Las grandes anomalías congénitas suelen ser evidentes, aunque existen excepciones. Problemas

potencialmente letales, como la hernia diafragmática, tal vez no sean fáciles de identificar. El índice

de sospecha debe ser elevado y la búsqueda de pistas ha de extenderse durante la vida intrauterina,

la experiencia perinatal y posnatal inmediata de la madre y a los antecedentes familiares. La dificultad y el modo del trabajo de parto y del alumbramiento serán significativos. Si la madre tiene

fiebre durante o después del parto, o si presenta lesiones herpéticas alrededor de la boca o de los

genitales, el lactante podría estar en riesgo. El consumo de fármacos —prescritos o sin receta— o

de drogas puede tener cierto impacto. Algunas de estas sustancias poseen efectos teratógenos. Los

sedantes y los anticonvulsivos pueden afectar al estado de conciencia del bebé, y el consumo frecuente de narcóticos puede hacer que el recién nacido sufra abstinencia (síndrome de abstinencia

neonatal). Los problemas en embarazos anteriores pueden ser relevantes para la vida intrauterina

del neonato. Los problemas con los hermanos pueden anunciar dificultades en el paciente actual.

Con un bebé, al igual que con pacientes de cualquier edad, es importante comenzar observándolo detenidamente. Se puede aprender mucho antes de tocarlo, sin manipularlo de forma brusca

ni iniciar la invasión con un instrumento. Observe el grado de conciencia del bebé o su posible

apatía; la postura, así como si existe flacidez, tensión o espasticidad no habituales; el color de la

piel; y deformidades notorias inesperadas o distorsiones de facies. El lactante activo y que responde

a los estímulos con una succión intensa transmite signos tranquilizadores. Observe la presencia o

ausencia de espontaneidad en el comportamiento del bebé, y analice siempre la interacción entre

los padres y entre estos y el bebé. La observación de la lactancia es altamente informativa, simplemente analizando el interés del bebé por la vida al dejarle que se agarre a su dedo enguantado

con ansia y con fuerza.

Cuando inicie la exploración física, palpe la cabeza y las fontanelas (mejor si se hace con el

bebé en posición recta), y después las extremidades y el abdomen, para terminar con el resto del

cuerpo. Aplique un tacto suave que no oculte hallazgos infrecuentes. La percusión torácica suele

tener un valor escaso, ya que el tórax es relativamente pequeño, sobre todo en el lactante prematuro, y dado el tamaño relativamente grande de las manos y de los dedos del examinador; sin

embargo, un abdomen distendido por obstrucción intestinal puede resonar con la percusión.

Lactantes mayores

Como no existe ninguna secuencia particularmente correcta en la exploración, el orden podrá

variar en función de la edad del bebé y de si el mismo está despierto o dormido al empezar. Pida

colaboración durante el mayor tiempo posible. De nuevo, la observación antes del contacto físico

sirve de gran ayuda (p. ej., la calidad y el ritmo de la respiración, el ensanchamiento de los orificios

nasales, el color de la piel, e incluso el pulso [impulso apical visible]); deje para el final las intervenciones invasivas (p. ej., exploración de los oídos, la garganta y los ojos) (fig. 24-12).

Aproveche las oportunidades que se le presenten durante la exploración. El lactante dormido

ofrece una magnífica ocasión para auscultar el corazón, los pulmones y el abdomen, y para

observar su posición en reposo. Si el lactante está llorando, puede evaluar el vigor del llanto, el

frémito táctil, la excursión pulmonar y la simetría facial; es posible evaluar la boca y la faringe en

lo referente a la integridad del paladar blando y los PC IX, X y XII. Vigile al lactante mientras

come para evaluar la coordinación de succión y deglución, el par craneal XII, y el grado de alerta

y de respuesta. Un bebé que llora puede tener los ojos fuertemente cerrados, pero el padre puede

permanecer de pie y sostener al lactante sobre el hombro mientras usted se sitúa detrás de él. En

esta posición, a menudo el niño dejará de llorar durante un momento y abrirá los ojos. Si usted

está atento y aplica un destello luminoso, puede hacer rápidamente una valoración. Análogamente,

el lactante que llora —y también los niños más mayores— deberá tomar aire, momento en el cual

usted puede estar preparado para escuchar el corazón cada vez que el bebé inspire. En varios

intervalos de respiración, podrá oír suficientemente los ruidos cardíacos y pulmonares. Para

aprovechar estas oportunidades, tal vez sea preciso modificar la secuencia de la exploración para

adecuarla al momento. Del mismo modo, un lactante mayor, pero de menos 1 año, que tiene algo

agarrado en cada mano no siempre lo soltará rápidamente. Con ello quizá tenga cierta libertad

para examinarlo con el estetoscopio sin que el niño le tire de él. Figura 24-12

Sec

uencia D

e E

xplo

ación

n Niño

774 Capítulo 24 Unificación de conceptos

Secuencia De Exploración Con Niños

Seguidamente se ofrecen directrices para la secuencia de exploración del neonato o del lactante.

Normalmente, en el lactante se miden primero la temperatura, el peso, la longitud y el perímetro

cefálico. El peso, la longitud y el perímetro cefálico se marcan en una curva de crecimiento

correspondiente a la edad del lactante. Los neonatos pueden someterse a la Ballard Assessment of

Gestacional Age antes de realizar la exploración (v. capítulo 5, pág. 105).

Examen general

Examine al neonato desnudo en posición supina en una mesa caliente; si el lactante es ya mayor,

examínelo preferiblemente en el regazo de la madre o del padre.

◆ Valore la posición o postura en reposo: la simetría y el tamaño de las extremidades, la asunción

por el neonato de la posición in utero, la flexión de las extremidades, la flacidez o la espasticidad

no habituales, cualquier diferencia en la posición entre las extremidades superiores e inferiores.

◆ Observe el movimiento voluntario de las extremidades.

◆ Examine la piel: color, manchas por meconio y unto sebáceo en el neonato; un cubreobjetos

presionado sobre una supuesta telangiectasia revelará la pulsación.

◆ Observe la presencia de temblores.

◆ Valore cualquier anomalía aparente.

◆ Examine la cara: simetría de los rasgos faciales, separación y posición de dichos rasgos (p. ej.,

distancia intracantal, presencia y características de filtro labial).

◆ Examine la configuración y el movimiento del tórax.

◆ Examine la forma del abdomen, el movimiento con la respiración.

Tórax, pulmones y corazón

◆ Examine lo siguiente: estructura del tórax, simetría de la expansión con la respiración; presencia de retracciones, movimientos paradójicos o levantamiento apical (fig. 24-13).

◆ Observe la calidad de las respiraciones; mida la frecuencia respiratoria.

◆ Examine las mamas, los pezones y el desarrollo de los tejidos.

◆ Palpe el tórax y el precordio. Encuentre el impulso apical (punto de impulso máximo); observe

posibles frémitos; valore el frémito táctil en el lactante que llora.

◆ Ausculte todo el tórax anterior y lateral en busca de ruidos respiratorios; observe cualquier

ruido intestinal.

◆ Ausculte las áreas de exploración cardíaca para S1 y S2, desdoblamiento, soplos.

◆ Cuente la frecuencia de pulso apical.

◆ A veces puede necesitarse una percusión; no siempre se realiza.

Abdomen

◆ Examine la forma y la configuración. Observe la apariencia escafoidea o distendida

(fig. 24-14).

◆ Examine el ombligo y, en el muñón umbilical del neonato, cuente los vasos, observe si hay

restos de sangre; si el muñón se ha desprendido, examine la zona en busca de lesiones, eritema,

drenaje y fetidez.

◆ Ausculte todos los cuadrantes para examinar los ruidos intestinales.

◆ Palpe ligeramente todas las zonas. Observe el tamaño del hígado, el tono muscular, la vejiga y

el extremo del bazo.

◆ Palpe con más profundidad para encontrar los riñones y posibles masas, observe la posible

presencia de rigidez o tensión muscular.

◆ Percuta en todos los cuadrantes.

◆ Examine la turgencia cutánea.

◆ Palpe la zona inguinal y detecte los pulsos femorales y los ganglios linfáticos.

Cabeza y cuello

El examen y la palpación pueden realizarse de forma sucesiva o simultánea con el empleo de instrumentos invasivos (fig. 24-15).

◆ Examine la forma de la cabeza. Observe una posible tumefacción, el lugar de los electrodos en

el cuero cabelludo y la línea de nacimiento del cabello.

◆ Palpe la cabeza: fontanelas anterior y posterior, suturas, áreas de tumefacción o asimetría. Mida

las fontanelas en dos dimensiones.

◆ Mida el perímetro cefálico.

◆ Aplique transiluminación del cráneo del neonato.

◆ Examine los oídos.

Figura 24-13

Figura 24-14

Figura 24-15

Sec

uencia D

e E

xplo

ación

n Niño

Capítulo 24 Unificación de conceptos 775

◆ Analice la forma, la posición y la alineación de los pabellones auditivos; patencia de los conductos auditivos; fóveas, senos.

◆ Exploración otoscópica

◆ Evalúe la audición.

◆ Examine los ojos: tumefacción de los párpados y secreciones, tamaño, forma, posición, pliegues

epicánticos, conjuntivas, pupilas.

◆ Observe la respuesta pupilar a la luz.

◆ Reflejo luminoso corneal

◆ Reflejo rojo; exploración con oftalmoscopio cuando la edad y la cooperación lo permitan

◆ Examine el movimiento ocular: nistagmo, seguimiento de una luz o de una imagen o cara en

movimiento.

◆ Evalúe la vista.

◆ Examine la nariz: ensanchamiento, secreción, tamaño y forma.

◆ Examine la mucosa nasal, la alineación del tabique.

◆ Verifique la patencia de las coanas; observe el esfuerzo respiratorio mientras alterna la oclusión

de cada orificio nasal. Si tiene alguna duda sobre patencia, pase una pequeña sonda alimentaria

a través de cada orificio nasal hasta el estómago.

◆ Examine la boca: labios, encías, paladares duro y blando (un paladar muy arqueado puede

sugerir disfunción cerebral); tamaño de la lengua; secreciones excesivas en el neonato, babeo

en el lactante; presencia de dientes, lesiones.

◆ Palpe la boca. Introduzca el dedo meñique enguantado en la boca, palpe el paladar duro y el

blando con la almohadilla del dedo, evalúe la succión.

◆ Estimule el reflejo nauseoso.

◆ Golpee cada lado de la boca para evaluar el reflejo de hociqueo.

◆ Levante el tronco del lactante, dejando que la cabeza caiga hacia atrás, y apóyelo en la mesa en

ligera hiperextensión.

◆ Inspeccione y palpe la posición de la tráquea.

◆ Examine la alineación de la cabeza con el cuello.

◆ Evalúe la presencia de cuello unido por membranas o pliegues cutáneos excesivos.

◆ Palpe posibles masas, tiroides, tono muscular.

◆ Palpe los ganglios linfáticos: cervicales anteriores y posteriores, preauriculares, postauriculares,

submentonianos, sublinguales, amigdalinos, supraclaviculares.

◆ Palpe las clavículas para comprobar su integridad, crepitación.

◆ Levante al lactante y pruebe el reflejo de Moro dejándolo caer con un movimiento súbito.

◆ Examine el cuello con el lactante de nuevo en posición supina.

◆ Gire la cabeza del lactante a ambos lados para comprobar la amplitud pasiva del movimiento.

◆ Observe el reflejo tónico del cuello para buscar posibles asimetrías.

Extremidades superiores

◆ Examine y palpe los brazos.

◆ Mueva los brazos para comprobar la amplitud del movimiento.

◆ Palpe los pulsos braquial o radial; compare la calidad y el tiempo con los pulsos femorales.

◆ Abra las manos: examine las uñas y los pliegues palmares y falángicos; cuente los dedos.

◆ Coloque un dedo en las palmas del lactante para evaluar el reflejo de prensión palmar.

◆ Manteniendo los dedos en las manos del lactante, tire de él lentamente hasta la posición

sedente, valore la prensión y la fuerza de los brazos; evalúe el control de la cabeza.

◆ Mida la presión arterial.

Extremidades inferiores

◆ Examine la alineación y los pliegues cutáneos de las piernas y de los pies (fig. 24-16).

◆ Palpe los huesos y los músculos de cada pierna.

◆ Mueva las piernas de diversas formas; proceda a la aducción y abducción de las caderas.

◆ Palpe los pulsos femoral y dorsal del pie.

◆ Cuente los dedos del pie.

◆ Active los reflejos plantar, rotuliano y de Aquiles.

◆ Mida la presión arterial en ausencia de pulso femoral o si está indicado clínicamente por otros

motivos.

Genitales y recto

◆ Niñas

◆ Examine los genitales externos, observando el tamaño del clítoris, cualquier secreción, la

abertura del himen y cualquier ambigüedad de las estructuras.

◆ Observe la micción para comprobar la fuerza del flujo. Figura 24-16

Sec

uencia D

e E

xplo

ación

n Niño

776 Capítulo 24 Unificación de conceptos

◆ Niños

◆ Examine la colocación del orificio uretral sin retirar totalmente el prepucio.

◆ Inspeccione el escroto en busca de arrugas y presencia de contenido; observe cualquier

ambigüedad de las estructuras.

◆ Palpe el escroto en busca de los testículos, analice la posible presencia de hernia o de

hidrocele.

◆ Aplique transiluminación escrotal cuando observe una masa distinta a los testículos.

◆ Observe la micción para valorar la fuerza del flujo.

◆ Examine el recto; valore el tono del esfínter; si el neonato no ha evacuado el meconio en

un plazo de 24 h desde el parto, evalúe la permeabilidad rectal con un catéter blando.

Neurológico

Sostenga al lactante en posición recta frente a usted con las manos debajo de las axilas.

◆ Observe la posibilidad de un desvío hacia abajo de los ojos cuando el bebé los tenga

abiertos.

◆ Realice la maniobra de los ojos de muñeca.

◆ Evalúe la fuerza general del cuerpo. Sin asir el tórax del lactante, mantenga las manos bajo las

axilas del lactante y observe si el bebé empieza a deslizarse a través de sus manos o mantiene

la posición.

◆ Provoque el reflejo de marcha.

◆ Provoque el reflejo de colocación.

Espalda

Coloque al neonato en posición prona sobre la mesa caliente o pida al padre o la madre del bebé

que lo sostengan en posición recta y apoyado en su hombro (fig. 24-17).

◆ Examine la columna: observe la alineación, la simetría del desarrollo muscular, posibles masas,

matas de vello, hoyuelos, lesiones o defectos en la columna lumbar.

◆ Palpe las apófisis espinosas en busca de defectos.

◆ Ausculte el tórax posterior para analizar los sonidos respiratorios y posibles ruidos cardíacos.

◆ Examine la simetría de los pliegues glúteos.

Conducta

Durante toda la exploración del neonato, observe el grado de alerta, la capacidad de ser tranquilizado o consolado y la respuesta a la manipulación. Si el lactante ya es más mayor, observe también

el grado de alerta, la capacidad de respuesta ante el padre, la madre u otro adulto que lo cuide, y

la capacidad del progenitor para detectar la necesidad de consuelo en el lactante y para responder

a ella. La capacidad del niño de cualquier edad de reaccionar socialmente ofrece pistas de su

bienestar físico y emocional. El ejemplo clásico es la «sonrisa social» —sonrisa que uno cree que

le está especialmente dirigida— que hemos aprendido a esperar de los lactantes cuando tienen

2-3 meses de vida. Sabiendo que es muy difícil sonreír si se tiene meningitis, podemos preguntarles

a los padres, y observar nosotros mismos cuando trabajemos con el niño, lo siguiente:

◆ ¿Esa sonrisa es real y le está especialmente dedicada a usted?

◆ ¿Al niño le gusta jugar, está alerta y responde a los estímulos?

◆ ¿O parece apagado y aparentemente apático?

◆ Si el niño tiene miedo, ¿intenta calmarlo para ayudarlo a superar el mismo?

◆ ¿El niño se mueve con libertad, muestra interés por su entorno inmediato, alcanza los juguetes

y hace preguntas?

◆ Observe la calidad del llanto, la presencia de estridor o ronquera.

◆ Observe las respuestas a las voces o a los sonidos: si el niño se detiene, deja de moverse y se

gira hacia los sonidos.

Todo esto importa tanto como la temperatura, el pulso y las respiraciones. Una valoración similar

del bienestar emocional —adaptada a la edad— es, evidentemente, apropiada en la exploración

de cualquier paciente.

Niños

Los niños a menudo acuden a consulta acompañados por su madre o su padre, o por ambos, o

por algún otro adulto. En niños pequeños, el regazo del adulto es una magnífica mesa de reconocimiento. Durante la entrevista, es útil que el niño y sus padres estén juntos, para observar su

interacción. El sentimiento mutuo que abrigan entre sí se manifiesta a través del tacto y de los

gestos de consuelo y tranquilidad, así como en la respuesta del niño. Una excesiva condescendencia

de los padres puede apuntar a una relación asfixiante; por otra parte, si la interacción es mínima

Figura 24-17

Sec

uencia D

e E

xplo

ación

n Niño

Capítulo 24 Unificación de conceptos 777

y el niño no busca la ayuda de sus padres, tal vez sea un indicio de falta de calidez y afecto en la

dinámica familiar. Anote las formas evidentes y sutiles por las que niños y padres se comunican

entre sí. Pida al progenitor que esté presente mientras usted realiza los procedimientos necesarios

(p. ej., venopunción); en general, el niño se sentirá más tranquilo. La mayoría de los padres

aceptarán la propuesta, y la reacción ante su petición le ofrecerá más información sobre la dinámica familiar y los recursos emocionales.

Con el niño, a menudo la anamnesis y la exploración física se realizan al mismo tiempo. La

dolencia y el grado de enfermedad regirán el enfoque hacia la integración. Sin embargo, es habitual

que el médico prefiera empezar por la anamnesis mientras entabla relación con el niño para

establecer cierto grado de contacto tranquilizador antes de iniciar la exploración propiamente

dicha. Para ganarse su cooperación sirven unos golpecitos suaves con la mano (siempre con las

manos calientes), unas palabras agradables o algún juego con el niño. Unos momentos para

relajarse —y paciencia— ayudan a romper el hielo. Los niños no conocen su rutina. Al principio,

usted será para ellos un extraño, y el entorno les puede resultar amedrentador. No todos los niños

se mostrarán felices y sonrientes durante la exploración.

No merece la pena apresurarse, y a veces sirve más la persistencia. Es preciso ser minucioso,

pero salvo que el caso sea urgente, es posible diferir alguna de las acciones que quiera realizar hasta

un momento en que el niño esté más relajado y sienta menos temor ante usted. Los niños pueden

asustarse cuando tienen que someterse a intervenciones que les duelen o porque no quieren

separarse de una figura familiar en la que confían o, de modo importante, porque han sufrido

maltrato en casa o en otros lugares. Además, son listos. Han aprendido que, si se portan mal, pueden

manipular a los adultos y conseguir lo que quieren. Como de costumbre, es importante respetar

el miedo; explicar lo que se va a hacer; y ser sincero y firme, no deshacerse en disculpas y mostrarse

diligente con amabilidad. Usted debe sentirse cómodo trabajando en presencia de padres y madres

que lo observan con toda la atención, dispuestos a intervenir y que, a veces, son incluso hostiles.

No separe al niño de sus progenitores por el simple motivo de mejorar su comodidad personal.

Examen general

El examen general puede empezar en la sala de espera o cuando el niño entra en la sala de

exploración. Normalmente, primero se le toma la temperatura y se miden el peso y la longitud.

Ofrezca al niño algún juguete o papel y lápiz para entretenerlo; establezca un vínculo con él; y

valore el estado de desarrollo y neurológico. Utilice una prueba de cribado de desarrollo como,

por ejemplo, la prueba de Denver II (v. página web en http://evolve.elsevier.com/Seidel)

para valorar el lenguaje, la coordinación motora y las habilidades sociales. Evalúe el estado mental

mientras el niño interacciona con usted y con sus padres. En particular, valore la sensación de

posible tensión en la relación paterno-filial, y cualquier referencia de los padres a una cuestión de

desarrollo debe tomarse en serio e investigarse.

La secuencia mostrada a continuación es sólo una guía general. Aproveche las oportunidades

que ofrezca el niño durante la exploración para realizar sus observaciones. Descubrirá que la

secuencia de exploración puede variar según el paciente (cuadro 24-6).

Juego con el niño

Un niño que juega en el suelo le ofrece la oportunidad de valorar los sistemas musculoesquelético

y neurológico a la vez que desarrolla un vínculo con él (fig. 24-18).

◆ Observe las actividades espontáneas del niño.

◆ Pídale que demuestre algunas habilidades: lanzar una pelota, construir torres con bloques,

dibujar figuras geométricas o colorear.

◆ Valore la marcha, la capacidad de saltar con los dos pies o sólo con uno y la amplitud de

movimiento.

◆ Fuerza muscular: observe al niño trepar hasta el regazo de su padre o su madre, inclinarse y

recuperar la posición.

Niño en el regazo del adulto

El regazo del padre o de la madre es un lugar de reconocimiento útil y provechoso. Empiece con

el niño sentado y sin ropa, a excepción del pañal o de la ropa interior (fig. 24-19).

Figura 24-18

Figura 24-19

Sec

uencia D

e E

xplo

ación

n Niño

778 Capítulo 24 Unificación de conceptos

Extremidades superiores

◆ Examine los brazos para evaluar el movimiento, el tamaño y la forma; observe el uso de las manos;

examínelas, en particular el número y la configuración de los dedos y los pliegues de las palmas.

◆ Palpe los pulsos radiales.

◆ Provoque los reflejos del bíceps y el tríceps con la colaboración del niño.

◆ Mida la presión arterial en este momento o más adelante, dependiendo de la actitud del

paciente.

Extremidades inferiores

El niño puede permanecer de pie durante una parte de la exploración.

◆ Examine las piernas para valorar el movimiento, el tamaño, la forma, la alineación y las lesiones.

◆ Examine los pies para evaluar la alineación, el arco longitudinal y el número de dedos.

◆ Palpe el pulso dorsal del pie.

◆ Provoque el reflejo plantar y, si el niño coopera, los reflejos rotuliano y de Aquiles.

Cabeza y cuello

◆ Inspeccione la cabeza (fig. 24-20).

◆ Examine la forma, la alineación con el cuello, la línea de nacimiento del cabello y la posición

de los pabellones auditivos.

◆ Palpe en busca de irregularidades y depresiones; palpe el cabello para analizar la textura.

◆ Mida el perímetro cefálico hasta los 3 años de edad.

◆ Examine el cuello para valorar la posibilidad de que el cuello esté unido por membranas, y el

movimiento voluntario.

◆ Palpe el cuello para detectar la tráquea y su posición, las glándulas tiroideas, el tono muscular

y los ganglios linfáticos.

Tórax, corazón y pulmones

◆ Examine el tórax para valorar el movimiento respiratorio, el tamaño, la forma, el movimiento

precordial, la deformidad y el desarrollo de los pezones y de las mamas.

◆ Palpe el tórax anterior, localice el punto de máximo impulso; observe el frémito táctil en el

niño mientras habla o llora.

◆ Ausculte el tórax anterior, lateral y posterior para valorar ruidos respiratorios; cuente las

respiraciones.

◆ Ausculte las zonas de escucha cardíaca para valorar la división de S1 y S2, y soplos; cuente el

pulso apical.

CUADRO 24-6

Algunos consejos para examinar a un niño pequeño

• Cuéntele un cuento o pregunte al niño sobre sus vivencias (p. ej., en el colegio, en los

juegos o con los amigos) para atraer su atención o, a veces, para distraerlo.

• Si sujeta al niño por la fuerza y con adultos amenazadores en la mesa de reconocimiento,

promoverá la aprensión y limitará la cooperación. Si es preciso que el niño no mueva los

brazos y la cabeza (p. ej., para examinarle los oídos), normalmente es mejor colocarlo en el

regazo del padre o de la madre, quienes lo sujetará si fuera necesario.

• No utilice el depresor lingual hasta el final de la exploración. Si debe usarlo, alivie la

tendencia a la arcada humedeciéndolo primero con agua tibia.

• Pida al niño que «sople» en la luz como una forma de presentarle sus instrumentos.

Ofrézcaselos como juguetes (no se romperán), o dibuje la cara de un muñeco en el

depresor lingual. Podría incluso jugar en el suelo con el niño o utilizar su propio regazo

como mesa de reconocimiento.Todo vale (sin traspasar los límites) para lograr la

información que necesita.

• Gánese al niño cuando tenga cosquillas. Ponga su mano sobre la del niño para sondear

suavemente el abdomen o la axila. El diafragma del estetoscopio también puede servir

como instrumento de sondeo.

• Tome en brazos a los bebés; deles de comer.Así se conocerán mejor mutuamente.

• Sea paciente con los signos de incomodidad o resistencia. Si la situación lo permite, vuélvalo

a intentar más adelante cuando el niño se haya tranquilizado.

• Utilice órdenes breves, concretas y educadas y no pida permiso al niño en cada paso de la

exploración. Es mejor decir «Por favor, abre la boca» que «¿Quieres abrir la boca?»; porque,

¿qué haría si la respuesta fuera «no»?

Figura 24-20

Sec

uencia D

e E

xplo

ación

n Niño

Capítulo 24 Unificación de conceptos 779

Niño en posición relativamente supina,

todavía en el regazo, con el pañal suelto

◆ Examine el abdomen.

◆ Ausculte para escuchar los ruidos intestinales.

◆ Palpe. Identifique el tamaño del hígado y cualquier otro órgano o masa palpable.

◆ Percuta.

◆ Palpe los pulsos femorales, compárelos con los pulsos radiales.

◆ Palpe los ganglios linfáticos.

◆ Examine los genitales externos.

◆ Hombres: palpe el escroto para valorar el descenso de los testículos y otras masas.

Niño de pie

◆ Examine la alineación de la columna mientras el niño se inclina lentamente hacia delante para

tocarse los dedos de los pies (fig. 24-21).

◆ Evalúe el hábito postural desde las vistas anterior, posterior y lateral.

◆ Observe la marcha.

Niño que vuelve al regazo del padre

Sólo como último recurso debe sujetar al niño para las exploraciones oftalmoscópica, otoscópica,

orofaríngea u otras que se consideren necesarias (fig. 24-22). Reduzca el temor a este aspecto de

la exploración permitiendo al niño que manipule los instrumentos, que «sople» la luz o que los

use con una muñeca o con su padre o su madre. Intente ganarse la colaboración del niño, aunque

le lleve más tiempo. El esfuerzo merecerá la pena, ya que en futuras visitas el niño se sentirá más

cómodo, y será más agradable para usted. Después de terminar estas maniobras preliminares,

proceda a lo siguiente:

◆ Examine los ojos: reflejos luminoso pupilar, rojo y luminoso corneal, movimientos extraoculares, exploración oftalmoscópica. El cribado de la vista con la tabla de Snellen E debe iniciarse

en torno a los 3 años de edad (v. capítulo 11, pág. 285).

◆ Realice una exploración otoscópica.

◆ Evalúe la audición.

◆ Examine la mucosa nasal.

◆ Inspeccione la boca y la faringe.

Cuando el niño esté en edad escolar, normalmente será posible aplicar una secuencia de exploración muy similar a la de los adultos.

Mujeres Gestantes

La gestación exige una evaluación abdominal y pélvica extensa para valorar el estado de la madre

y el bienestar del feto. En la fase final del embarazo, la mujer puede tener problemas para adoptar

la posición supina sin sufrir hipotensión. Pida que se coloque en esta posición sólo en caso

necesario, y ofrezca alternativas elevando el respaldo o con almohadas para permitir que se

recueste de lado. La valoración abdominal es más cómoda para la mujer y más precisa si la vejiga

está vacía. La urgencia y la frecuencia urinarias son comunes durante la gestación.

La exploración física basal es importante. Una mujer sana tal vez no se haya sometido a ninguna

antes de quedarse embarazada. Deben registrarse los signos vitales basales, la altura, el peso actual

y el peso antes del embarazo. Es preciso abordar y documentar todos los hallazgos físicos que

puedan ser importantes más adelante durante la gestación (p. ej., anomalías ginecológicas y del

cuello uterino, prolapso de la válvula mitral, otros hallazgos cardíacos, problemas neurológicos y

visuales) (Johnson, 2002).

Adultos Mayores

La exploración física en los adultos mayores puede obligar a apartarse del proceso habitual con

adultos. Muchos de los adultos mayores y/o con fragilidad tienen problemas para adoptar algunas

de las posturas, sobre todo las de litotomía y de rodilla-tórax. A veces, lo único que se necesita es

un poco de ayuda adicional por parte del profesional, aunque ocasionalmente se deberá recurrir

a posiciones alternativas (v. capítulo 18, págs. 580-583). Esta solución no compromete necesariamente

Figura 24-21

Figura 24-22

Sec

uencia D

e E

xplo

ación

n Niño

780 Capítulo 24 Unificación de conceptos

la calidad de los datos clínicos. La habilidad y la paciencia del profesional son bastante más

importantes para garantizar la precisión. Un ritmo apresurado o la impaciencia pueden aturdir o

confundir a un paciente mayor. Especialmente, en las pruebas neurológicas, el tiempo de reacción

puede ser más largo o requerir estímulos más intensos.

La valoración funcional (v. capítulo 1, pág. 29) es clave en la exploración de un adulto mayor,

para saber si está bien y si quiere seguir estándolo, o si no se adapta adecuadamente al entorno

de la comunidad. Valore la forma de andar del paciente, su aptitud para seguir las instrucciones,

su forma de desvestirse y las maniobras en la mesa de reconocimiento. Todo ello le aportará

indicios sobre su movilidad, su equilibrio, sus habilidades de motricidad fina (p. ej., al desabotonarse la ropa) y su amplitud de movimiento (cuadro 24-7), así como algunas claves sobre las

aptitudes perceptivas y el estado mental. Muchos adultos mayores (y también, no lo olvide, los

pacientes de todas las edades) parecen tener diversos trastornos que sugieren problemas aparentes

de salud. En muchos de ellos, se debe no a un defecto físico sino a algún otro rasgo que se interpone

en la normalidad de su vida cotidiana.

Ese «algún otro rasgo» puede consistir en percepciones de malestar que podrían sugerir una

enfermedad física cuando el problema reside en otra parte como, por ejemplo, en la pérdida o el

deterioro por cualquier motivo de una relación importante (p. ej., enfermedad, muerte, divorcio

o simplemente el traslado a una ciudad nueva), comprensión inadecuada de los hechos de los

problemas propios, una mala imagen de sí mismos, consumo de sustancias o mejoras secundarias

por la costumbre de quejarse (p. ej., respuesta condescendiente de la familia a las dolencias, oferta

de comodidades adicionales, regalos; atención solícita; distracción de otros problemas

amenazantes).

La valoración funcional es la determinación de la magnitud con la que los pacientes pueden

manejar las exigencias de la vida, como actividades de autocuidados e instrumentales, como son

la aptitud para conducir un automóvil, usar el transporte público e incluso marcar los números

en un teléfono. Incluye una anamnesis extensa, una exploración física y una valoración social. En

particular cubre lo siguiente:

◆ Listado detallado de fármacos (p. ej., preparados sin prescripción, especialmente hipnóticos,

sedantes y laxantes). Pruebe con el método consistente en pedirle al paciente que lleve a la

consulta todas los fármacos, con y sin prescripción, incluidos los obtenidos de atención complementaria o alternativa.

◆ Revisión de la función, incluida la marcha y las actividades de la vida cotidiana (AVC), y la

evaluación del grado de independencia frente a la necesidad de la ayuda de un cuidador.

◆ AVC básicas: bañarse, vestirse, aseo personal, ambulación, alimentación

◆ AVC instrumentales: limpieza de la casa, compra en las tiendas, preparación de la comida,

cumplimiento del tratamiento, habilidades de comunicación, manejo del dinero

◆ Uso de dispositivos de ayuda para la ambulación y función: bastón, andador, silla especial,

cama de hospital

◆ Revisión de sistemas, especialmente de problemas geriátricos comunes

◆ Estado nutricional, evidencia de malnutrición

◆ Incontinencia urinaria

CUADRO 24-7

Exploración en personas con discapacidades

Las discapacidades pueden imponer variaciones en la forma de enfocar la exploración física.

¿Qué sistemas del cuerpo están afectados? ¿Cuál es el grado de deterioro? ¿Qué ayuda

específica necesita el paciente? ¿Cuál es el sistema de comunicación utilizado por una persona

con problemas de habla o de audición (p. ej., lenguaje de signos para los sordos, intérpretes,

pizarra con palabras)? Como de costumbre, hable directamente al paciente. No se dirija a la

persona que lo acompaña, pues sería inapropiado. Muéstrese flexible.Tal vez no sea necesario

que el paciente se desvista del todo, lo que consumirá su energía y su tiempo. Si mueve o

reorganiza los muebles en una sala de exploración, conseguirá el espacio necesario para moverse

con una silla de ruedas. Algunas posiciones pueden modificarse sin comprometer la calidad de la

exploración (v., p. ej., «Posiciones alternativas para la exploración pélvica», pág. 580).Algunos

pacientes pueden necesitar un poco más de ayuda para realizar las maniobras necesarias para la

exploración. Una dosis de paciencia y una aproximación dulce da buenos resultados.

UERTE Y D

ELO

Capítulo 24 Unificación de conceptos 781

◆ Demencia precoz

◆ Depresión

◆ Delirio inducido por fármacos

◆ Caídas, marcha y trastornos del equilibrio que puedan infundir miedo a caerse

◆ Lesiones en la piel: úlceras por decúbito o por estasis vascular

◆ Situación social

◆ Identificación de cuidadores actuales y probables, incluidos los que mantienen el entorno

doméstico

◆ Evaluación de las capacidades de los cuidadores

◆ Valoración de los recursos financieros y de los seguros de salud, con referencia en particular

a los servicios de larga duración por lo general no cubiertos: aseo personal, atención

domiciliaria, supervisión del tratamiento farmacológico.

◆ Conversación sincera sobre los deseos del paciente relativos al soporte vital en caso de una

enfermedad y/o deterioro cognitivo irreversibles, las «instrucciones previas» a este respecto

(necesariamente por escrito), y la necesidad de un poder notarial duradero sobre atención

sanitaria (para investir formalmente a un familiar o a otra persona de confianza con la

autoridad precisa para tomar decisiones sobre atención sanitaria).

La valoración debe incluir una evaluación del estado mental con especial atención a la cognición,

la memoria y el estado de ánimo. A menudo las cuestiones son complejas y, con mucha frecuencia,

no son abordadas en una sola visita o por parte de una única persona. Aproximaciones múltiples

contemplan la inclusión de procesos tradicionales médicos y de enfermería, intervenciones sociales

y dietéticas, y rehabilitación.

De hecho, el profesional realizará siempre en cierto grado estas valoraciones en todos los

pacientes, con independencia de su edad. Después de todo, un lactante deberá ser capaz de succionar, un niño de 6 años tendrá que aprender a adaptarse en el aula y saber volver a casa desde

su centro escolar, y un adolescente deberá aprender los valores esenciales de la vida para fijar un

sentido del yo y de su futuro. Así, la valoración funcional subyace a toda anamnesis, y el criterio

sobre la capacidad de cada persona para afrontar las exigencias y tensiones de la vida es una parte

esencial de la responsabilidad del profesional sanitario.

Muerte Y Duelo

Los pacientes en fase terminal necesitan el compromiso continuado del profesional sanitario.

Cuando sentimos que la muerte de un paciente es inevitable, a menudo reaccionamos intentando

eludirlo. Los profesionales mostramos una tendencia a no visitar al paciente en fase terminal con

la frecuencia con que lo haríamos si supiéramos que iba a vivir. Nos mostramos reacios, tal vez

por nuestros miedos personales o porque sentimos que hemos fallado en nuestra misión de

curarlo. Conózcase a usted mismo. Así tendrá más capacidad para hablar con estos pacientes y

para compartir su tiempo con ellos. No evite la conversación, pero siéntase cómodo también con

el silencio, que puede llenarse con el simple contacto de la mano. Por encima de todo, no deje de

brindarles su apoyo. La evitación niega un mundo supuesto, aquel en el que habían confiado y

que no podrán tener. Con su atención y con una conversación sincera les ofrecerá esperanza sin

negación, clave del cuidado paliativo tan necesario cuando llegue el momento como el esfuerzo

por lograr la curación.

Cuando uno de sus pacientes muere, sus familiares, amigos u otras personas importantes

necesitarán su atención no sólo en el período inmediato que sigue a la muerte sino también más

tarde. Obviamente, es difícil encontrar las palabras, y a menudo utilizamos estereotipos que tal

vez no resulten del todo apropiados para el momento. No es buena idea decir a esas personas que

deben ser fuertes, sabiendo que están sintiendo un vacío tan profundo. Sí lo es, en cambio,

recomendarles que no eviten el llanto y que compartan sus sentimientos, y que hablen de lo que

han perdido y del futuro que no se cumplirá. No conviene decir que el tiempo todo lo cura. El

profesional debe comprender que esos momentos son intensos y a veces duraderos. Si el tiempo

lo termina resolviendo, los afectados lo descubrirán en su momento. En los lugares en los que

muchos de nosotros trabajamos, quizá sintamos la tentación de minimizar la importancia de una

desgracia comparándola con el infortunio aparente o evidente de otras personas. No debemos

hacer valoraciones de este tipo sobre el dolor y la pérdida humanos. También es mejor no invocar

a Dios como el ser que ha decidido que todo pase por un bien mayor: «Era la voluntad de Dios».

En un momento de profundo sufrimiento humano no podemos imponer sobre los demás nuestras

ALIANZ

A Y C

MPLIMIENTO

782 Capítulo 24 Unificación de conceptos

visiones sobre Dios. Son sus creencias las que deben prevalecer. En suma, hemos de estar ahí. Si

no encontramos las palabras correctas, tal vez baste simplemente con nuestra presencia. Es correcto

sentirse mal, decirlo y compartir esos sentimientos.

Alianza Y Cumplimiento

No puede suponer que los pacientes se comportarán de forma predecible ni que responderán

invariablemente a sus sugerencias e instrucciones. Definimos la observancia a nuestras instrucciones como cumplimiento. Tal vez exista cierta arrogancia en la inferencia de que, cuando ordenamos

algo, el paciente debe responder. Así, el cumplimiento es una medida del grado de alianza con los

pacientes y una fuerte medida de la aceptación de responsabilidad por parte de estos en torno a

sus propios cuidados. Algunos de los factores de control son la naturaleza de la relación que se ha

desarrollado, el reconocimiento de la autonomía del paciente, el éxito en la comunicación de los

fundamentos del estado del paciente, la claridad de las instrucciones y la absoluta necesidad de un

CUADRO 24-8

Valórese usted mismo

Mientras realiza la anamnesis y la exploración debe valorar constantemente la calidad de su

comunicación:

• ¿Está siendo amable?

• ¿Facilita la comodidad?

• ¿Tiene conexión con el paciente?

• ¿Confirma que entiende lo que le dice y que él comprende lo que está sucediendo?

¿Qué debe hacer al principio?

• Diga «Hola», y reciba al paciente y a quienes lo acompañen de forma adecuada.

• Preséntese y pida que los demás expliquen su relación con el paciente.

• Procure que todo el mundo se sienta cómodo.

• Reduzca el ruido en la mayor medida posible.

• Explique cómo va a realizar la anamnesis y la exploración física.

• Valore el enfoque y la comprensión del paciente.

• Empiece con una pregunta abierta y cómoda como, por ejemplo, «¿En qué puedo

ayudarlo?».

¿Qué debe hacer mientras habla con el paciente?

• Promueva que el paciente hable.

• Pase adecuadamente de preguntas abiertas a preguntas concretas.

• Aclare lo mejor posible los puntos oscuros.

• Dirija el curso de la entrevista sin que se note.

• Haga una pregunta cada vez, dejando tiempo para la respuesta.

• Repita de vez en cuando lo que va oyendo para hacer ver al paciente que le está

escuchando de forma activa.

¿Qué debe hacer durante la entrevista?

• Mantenga un contacto visual apropiado.

• Siéntese de forma cómoda.

• Avance pausadamente en la conversación, dejando tiempo suficiente para que el paciente

transmita sus comentarios, expresiones, pensamientos y sentimientos.

• Muestre simpatía y comprensión cuando resulte apropiado.

• Reafirme su voluntad de ayuda cuando resulte pertinente.

• Confirme que usted y el paciente son aliados, que trabajan juntos para encontrar los

resultados apropiados.

• Asegure el entendimiento necesario entre usted y el paciente.

¿Qué debe hacer para terminar?

• Resuma lo expuesto y revíselo para garantizar su exactitud.

• Indague si quedan preguntas o asuntos pendientes de tratar.

• Indique de la forma apropiada cuáles son los pasos siguientes.

• Diga «Gracias» con respeto y despídase de forma apropiada.

ALIANZ

A Y C

MPLIMIENTO

Capítulo 24 Unificación de conceptos 783

seguimiento y un cumplimiento de las promesas realizadas. Si usted dice que llamará al paciente

o a su familia, debe hacerlo si quiere mantener su credibilidad. La alianza terapéutica es una calle

en dos direcciones. Factores igualmente importantes son la capacidad del paciente de comprender

el problema y el valor que él pone en la resolución del mismo. Por ejemplo, su preocupación

principal tal vez sea la hipertensión de un paciente, mientras que para este pudiera ser el alcoholismo de su cónyuge. Además, existen momentos en los que la negativa de un paciente a cumplir

lo que se le indica puede resultar apropiada en el contexto de la situación. Pida siempre al paciente

que repita las instrucciones de manera que usted pueda asegurarse de que las ha entendido con

claridad. Así será posible, igualmente, descubrir un posible problema en el cumplimiento por parte

del paciente.

Cada interacción con un paciente es única. A veces le resultará costoso, sobre todo si usted está

preocupado, precipitado o cansado. Como es propio de la condición humana, usted tal vez responda de manera diferente ante las personas según cuenten con buena perspectiva vital o se

encuentren en fase terminal, ante los niños y ante los ancianos, ante los hombres y ante las mujeres,

ante los negros y ante los blancos, ante los ricos y ante los pobres. Conozca sus puntos débiles y

aprenda a contenerse. Recuerde, además, que los familiares también intervienen en el proceso

y pueden estar sufriendo emocionalmente. Si sucede, descubra cuál es el motivo y cómo

abordarlo.

Por último, debe mantener una disciplina suficiente para conseguir la información completa,

incluso cuando la solución parezca evidente (porque, a veces lo obvio es incorrecto); asimismo,

debe reunir el valor suficiente para tomar decisiones de urgencia cuando los datos sean incompletos (cuadro 24-8).

La atención al paciente en su totalidad —sus necesidades físicas, emocionales y sociales— exige

disciplina y flexibilidad dentro de esa disciplina. Le corresponde a usted la responsabilidad de

organizar la información que ha reunido en un conjunto útil, listo para prestar la atención, los

cuidados y la resolución del problema. Esa información debe estar bien documentada si se desea

ofrecer al paciente un servicio competente y, de forma secundaria pero importante, si se quiere

que el esfuerzo emprendido soporte el escrutinio legal. Al contrario de lo que algunos opinan, la

realización de una anamnesis y de una exploración física es, y seguirá siendo, el corazón, el alma

y la mente de la alianza con el paciente. La tecnología nunca conseguirá sustituir al «contacto físico

de unas manos».

784

Capítulo

Se llama pensamiento crítico al proceso en virtud del cual la información recogida en la anamnesis

y la exploración física se funde con el conocimiento clínico, la experiencia y las mejores pruebas

actuales para formular los pasos siguientes en la atención del paciente: desarrollo del diagnóstico

y planes de tratamiento.

Los pasos siguientes:

valoración clínica 25

Media Link

Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos útiles

en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.

• Audios y videos de exploración física

• Impresos para la práctica: guías para la

educación del paciente

• Guías de evaluación

• Listas de comprobación de los antecedentes

y de la exploración física

• Pruebas interactivas

• Cuadros de información clínica

• Guías de factores de riesgo

• Resúmenes de exploración descargables para

PDA, imprimibles y en formato audio

• Calculadoras instantáneas

Exploración Clínica

Hasta ahora, hemos centrado nuestra atención en la interacción inicial con el paciente, el establecimiento de un vínculo respetuoso y los procesos de recogida de información (es decir, la

anamnesis y la exploración física). En conjunto, todo lo anterior conforma la exploración clínica,

un punto de partida necesario. El siguiente paso en la atención de los pacientes consiste en la

organización, integración y preparación de la información. Este proceso, denominado pensamiento

crítico, conduce a los posibles diagnósticos, la definición de las prioridades de trabajo y los planes

de tratamiento (fig. 25-1). En la formulación de los planes de tratamiento deben intervenir los

pacientes y también sus familias. El trabajo con el paciente para determinar el mejor curso de

acción recibe a menudo el nombre de toma de decisiones compartida.

Pensamiento Crítico

Valoración, criterio y pruebas

El pensamiento crítico supone reunir la toma de decisiones, la experiencia clínica y el conocimiento del paciente con las mejores pruebas disponibles en relación con las cuestiones abordadas.

Dichas pruebas deben extraerse constantemente de la plétora de informaciones que se muestran

en los libros y las revistas, y en Internet. Muéstrese crítico con las fuentes que consulta. El empleo

de estas pruebas en la toma de decisiones se conoce como práctica basada en evidencias, que

representa el componente tradicional y esencial del pensamiento crítico.

Pensamiento Críti

Capítulo 25 Los pasos siguientes: valoración clínica 785

El primer paso del pensamiento crítico consiste en evaluar lo que se ha aprendido del paciente

y en determinar su valor e importancia. A continuación, se asignan prioridades a la información

que podrían influir en los criterios clínicos cuando se creen los planes de tratamiento y las opiniones clínicas.

La valoración adicional depende de las preferencias del médico y, de modo significativo, de las

del paciente o de sus familiares importantes. En las preferencias pueden influir los sentimientos,

las actitudes y los valores. Las opiniones clínicas ayudan a dirigir la valoración adicional, que debe

mostrar un equilibrio entre: ventajas y riesgo para el paciente, consideraciones de coste y utilización de unos recursos que son limitados. Con todo lo anterior, junto con los posibles diagnósticos,

puede formularse un plan de tratamiento potencial para los cuidados inmediatos y permanentes

a partir del proceso de toma de decisiones compartida.

Identificación de problemas

Un problema puede definirse como todo aquello que requiera evaluación y/o atención adicional.

Puede estar relacionado con uno o varios de los puntos siguientes:

◆ Un diagnóstico incierto

◆ Nuevos hallazgos relacionados con un diagnóstico anterior

◆ Nuevos hallazgos de etiología desconocida

◆ Hallazgos inusuales revelados en la exploración clínica o en los análisis de laboratorio

◆ Dificultades personales o sociales

Enuncie los problemas con la máxima especificidad posible. Identifique y enumere los signos y

síntomas asociados a la dolencia del paciente, así como las anomalías descubiertas durante la

exploración física. Agregue toda la información, objetiva y subjetiva, relacionada con el mismo

sistema o región corporal como ayuda para identificar el dominio del trastorno. Esta lista necesaria

de hallazgos es clave para elucidar y completar un cuadro del problema. Relacione los signos y

síntomas con un proceso patológico, físico, emocional o social. Formule hipótesis basadas en la

información disponible (cuadro 25-1). Observe la ausencia de hallazgos que indiquen salud o

bienestar, o la falta de los hallazgos que cabría esperar en apoyo de las hipótesis formuladas.

Después de todo, podría no haber ningún problema que definir. Vuelva a pensar en el motivo por

el que el paciente buscaba la atención. Reflexione sobre la comunicación verbal y no verbal del

paciente, en un intento por determinar si existe alguna cuestión que pudiera haber pasado por

Figura 25-1

Pasos para el pensamiento crítico.

Pensamiento Críti

786 Capítulo 25 Los pasos siguientes: valoración clínica

alto o alguna información que no comprendió bien del todo. Cuando sea posible, busque datos

adicionales en el paciente para rellenar los huecos. Tenga cuidado con los “señuelos”, los bloques

de información fragmentaria que nos distraen de las cuestiones centrales. Naturalmente, preste

atención a todo hallazgo inesperado o poco habitual, si bien deberá analizarlo con sentido crítico

y no deberá dejarse arrastrar por él para que no se distorsione la consideración de lo que ya ha

aprendido.

Después de haber establecido una correspondencia fiel entre los datos (subjetivos y objetivos)

y un supuesto diagnóstico, piense en los estudios radiológicos o de laboratorio apropiados en el

proceso de evaluación diagnóstica. A menudo se necesitará una consulta especializada para una

evaluación posterior antes de establecer el diagnóstico (cuadro 25-2).

Hipótesis válidas

El pensamiento crítico le permite considerar y descartar la diversidad de posibles diagnósticos

—desde el más común al más raro— antes de obtener la mejor correspondencia posible entre los

signos y síntomas del paciente y un trastorno específico. Se ha dicho (Kopp, 1997) que existen al

menos tres diagnósticos para cada enfermedad: el que unifica lo que se ha aprendido, el que no

CUADRO 25-1

Toma de decisiones

Existen varias formas de realizar un diagnóstico:

• Reconocimiento de patrones (con la suposición de que «si anda como un pato, nada como

un pato y grazna como un pato, lo más probable es que sea un pato»)

• Muestreo del universo (suponiendo que se incluye todo lo que evite las omisiones)

• Utilización de algoritmos (con la suposición de que un proceso de pensamiento definido

rígidamente impide el error)

Aunque todo lo anterior puede tener una aplicación limitada en situaciones concretas, la

consideración extensa de todos sus hallazgos debe dar lugar casi siempre al desarrollo de una

o más hipótesis que exigen un enfoque disciplinado y basado en las pruebas para llegar a

soluciones.

Las directrices para un proceso fundado de toma de decisiones incluyen lo siguiente:

• Deduzca siempre posibilidades que sean compatibles con la dolencia principal y con su base

de datos, y con mecanismos psicosociales y fisiopatológicos conocidos.

• Recuerde que los problemas comunes aparecen con frecuencia, pero los raros no.

• No olvide que los problemas comunes pueden tener presentaciones no habituales, y los

raros presentarse con una dolencia aparentemente común.

• Recuerde también que deben considerarse también posibilidades raras para las que se

disponga del tratamiento necesario, con objeto de evitar daños al paciente.

• No se apresure a ofrecer un diagnóstico sin disponer de un tratamiento ni ahonde en una

línea de razonamiento que no altere su curso de acción.

• No inicie intervenciones que no estén relacionadas razonablemente con su hipótesis.

• Cuando juzgue la necesidad de una prueba o una acción, tenga siempre en cuenta el daño y

el coste, además del beneficio.

• Sopese si el riesgo merece la pena a cambio de la información que se facilitará, sobre la

base del principio ético de no maleficencia: no hacer daño.

• Reconozca que su hipótesis preferida tal vez no sea la válida. Mantenga una forma de

pensar abierta y esté listo para descartar o modificar su hipótesis cuando sea necesario;

evite la tendencia a desechar la información que pudiera invalidar su línea de pensamiento

predilecta.

• Intente explicar la mayoría o la totalidad de sus datos con un único proceso, pero sin ser

rígido a este respecto. Después de todo, un paciente con muchas dolencias y problemas

podría tener más de una enfermedad; a menudo, dos entidades comunes simultáneas

presentan un mayor índice de probabilidad que una sola que es rara.

• En la secuencia de acciones, la probabilidad y la utilidad deben servir siempre como guías,

salvo que exista una situación de riesgo vital. La mejor manera de definir los límites de la

incertidumbre y la utilidad, y también el mejor modo de establecer las prioridades, es una

estimación consciente de la probabilidad.

Pensamiento Críti

Capítulo 25 Los pasos siguientes: valoración clínica 787

puede pasarse por alto y el que en realidad es. A veces coinciden los tres, aunque esto no suele

ocurrir. Con la experiencia, conseguirá cada vez más confianza para recoger, analizar, evaluar y

sintetizar la información relacionada con la dolencia principal o la impresión inicial del problema.

No se apresure. No deje que lo primero que le venga a la mente estreche el ámbito de las preguntas

durante la entrevista. En otras palabras, no pase directamente a las conclusiones.

Los resultados positivos dependen de la calidad de las decisiones, de la solidez de las hipótesis,

de las acciones que sugieren y del modo en que estas se ponen en práctica. Una de las contribuciones más importantes es la sensibilidad permanente. Mientras busca pistas ocultas de un problema, concéntrese en los matices, en las mínimas variaciones de los signos y de los síntomas,

incluso de los más fáciles de reconocer. Pueden tener implicaciones importantes que en un

principio no son evidentes. El criterio clínico se desarrolla con sensibilidad hacia el significado de

los episodios, así como con la capacidad de combinar lo cierto y lo probable.

Uno de los estereotipos de la práctica clínica es que todos los hallazgos deben reunirse en un

único diagnóstico, en un enfoque de tipo navaja de Ockham o lex parsimoniae («ley de parsimonia» o «ley de lo sucinto») (Thorburn, 1918). No siempre sucede así. Es posible que más de un

proceso patológico coincida al mismo tiempo en una misma persona, una enfermedad aguda

puede superponerse a una crónica, y una enfermedad crónica puede manifestarse en un ciclo

interminable de remisiones y recaídas. Es preciso cerciorarse de que toda la información tiene una

explicación lógica a través de las conclusiones últimas. A menudo, estudios radiológicos o de

laboratorio escogidos minuciosamente pueden ayudar a convalidar las observaciones y a confirmar las opiniones clínicas (cuadro 25-3).

Posibles barreras al pensamiento crítico

La dolencia evoluciona a partir de la enfermedad y casi siempre tiene múltiples facetas. No es

posible explicar todos los hallazgos en un nivel fisiopatológico, debido a que a los síntomas físicos

CUADRO 25-3

«Un paciente puede tener tantos diagnósticos como le plazca»

Hilliard et al. nos han recordado que los problemas comunes suceden de manera común,

incluso a un mismo tiempo (Hilliard, 2004). Observaron que C. F. M. Saint afirmó varias

décadas antes que debió pensar en más de una enfermedad como responsable de los signos y

síntomas cuando no le fue posible encontrar, en uno de sus pacientes, una explicación

fisiopatológica para la coexistencia de hernia de hiato, enfermedad de la vesícula biliar y

diverticulosis.Añadieron que así lo afirmaba la sentencia de Hickam: «Un paciente puede tener

tantos diagnósticos como le plazca». Sin embargo, fue William Osler quien invocó la actitud

filosófica del siglo xiv según la máxima de Guillermo de Ockham: «La pluralidad no debe

postularse sin necesidad». En otras palabras, no debe pensarse en más de un diagnóstico salvo

que sea necesario, y «entre hipótesis en competencia, se debe elegir la más sencilla». Este

último enunciado se corresponde con la idea de la «navaja de Ockham».

Pero, supongamos que la navaja de Ockham no siempre funciona. Como escribe Hilliard:

«Conforme la población siga creciendo —y los estudios de diagnóstico aumenten en número y

sofisticación—, la navaja de Ockham estará cada vez menos afilada». ¿Qué piensa usted al

respecto? Le sugerimos que no acepte las ideas de Saint o de Ockham con sentido acrítico.

Ambas deben tenerse en mente, y encontrar un equilibrio apropiado entre ellas para aplicar

los criterios clínicos.

CUADRO 25-2

Señuelos

Un paciente con los ganglios linfáticos cervicales inflamados y fiebre tenía un gato, con las uñas

intactas. Pero el paciente no sufría, finalmente, la enfermedad por arañazo de gato.Así, una

fuente del problema demasiado evidente, un «señuelo», retrasó el diagnóstico final de linfoma

no hodgkiniano.

Pensamiento Críti

788 Capítulo 25 Los pasos siguientes: valoración clínica

son inseparables de los emocionales. Por tanto, no debemos confundirnos y creer que, dada una

conclusión fisiopatológica, el tratamiento dirigido a ese hallazgo resolverá necesariamente el problema. Es preciso considerar la gama completa de asuntos en cuestión —desde los físicos a los

emocionales, los sociales y los económicos—, que podrían afectar a los resultados esperados. El

inconveniente es que, al sumergirse en el detalle físico, se puede perder el contexto de una visión

más amplia.

Sentimientos, actitudes y valores. La complejidad se intensifica por la existencia de

emociones en el paciente y el profesional. Los sentimientos, las actitudes y los valores pueden ser

tan intensos que lleguen a distorsionar o empeorar nuestras opiniones ante el contenido de esos

sentimientos y las reacciones consiguientes de miedo, incertidumbre, ansiedad y/o resentimiento.

Para que tales sentimientos se expresen en un contexto adecuado, es preciso conocerse bien a uno

mismo. No debe dejar de hacerse las siguientes preguntas: «¿Qué está sucediendo realmente?»,

«¿Mis sentimientos están imperando sobre mi lógica?», «¿He ignorado algún concepto ético?»,

«¿Cuáles son las cuestiones que importan?», «¿Cuál es la prioridad?», «¿Comprendo bien mi contribución a la interacción?», «¿Entiendo al paciente?», «¿Cuál es mi sentimiento sobre todo esto?»,

«¿Qué siente el paciente?».

Mecanicismo y probabilismo. El pensamiento mecanicista (determinista) está regido por

la convicción de que el conocimiento debe ser cierto y no estar sujeto a ningún atributo del

observador. El conocimiento ha de estar libre de sesgos ligados a creencias, actitudes y valores.

Nuestra toma de decisiones debe guardar un equilibrio entre mecanicismo y probabilismo (que

afirma que, en el conocimiento, la certeza es imposible). En el proceso de toma de decisiones

hemos de introducir variables como nuestra edad, la extensión de nuestra experiencia, la fatiga

ocasional y la preocupación por demandas por mala praxis. No nos movemos en un sistema

aislado, sin influencias de lo que aportamos personalmente, tanto nosotros como el paciente

(v. capítulo 24). Al aceptar el carácter inevitable de la probabilidad, simplemente reconocemos

que la certidumbre de la verdad, de lo que puede ser, es difícil de alcanzar. ¿Cómo se explica

esto?

◆ Las causas pueden actuar o interaccionar de forma distinta en diferentes momentos.

◆ Un mismo efecto puede no tener siempre la misma causa.

◆ El efecto de una causa dada no puede aislarse con total certeza.

Las causas, los efectos y nuestras interpretaciones de los mismos cambian con el tiempo de forma

probabilística. Implican incertidumbre, conjeturas y azar. La confianza en lo puramente científico

y técnico ofrece una visión cómoda pero poco realista (cuadro 25-4). Su reconocimiento puede

entenderse como un juego. Una probabilidad alta reduce la incertidumbre; una probabilidad baja

la incrementa.

No se deje dominar por la presunción mecanicista de que existe una causa exacta y susceptible

de poder descubrirse para todos los casos. Tal suposición tan sólo conducirá a una excesiva

invasión del paciente. Realice juicios basados en probabilidades bien informadas y reconozca la

complejidad del proceso de toma de decisiones; así ahorrará dolor al paciente y coste, tanto físico

como emocional. De este modo, el pensamiento crítico no necesita una lista compulsiva de todas

las posibles opciones en el diagnóstico y el tratamiento. Al contrario, está dominado por el desarrollo de hipótesis; el cuestionamiento de si un diagnóstico en particular debe o no hacerse en

función de su probabilidad; y de si una prueba puede estar o no indicada, según la probabilidad

sugerida por su sensibilidad y especificidad.

Validez de la exploración clínica

Ejercemos en un tiempo en que existe un esfuerzo considerable para reducir el coste de la atención sanitaria. Si admite que la gran mayoría de los diagnósticos pueden conseguirse con la

información de una anamnesis y que una exploración clínica competente tal vez limitará el recurso

indiscriminado a la costosa tecnología. Para ello se requiere cierta confianza en la fiabilidad de las

observaciones.

Tenga en cuenta las siguientes definiciones:

◆ Sensibilidad: capacidad de una observación para identificar correctamente a quienes padecen

una enfermedad

◆ Especificidad: capacidad de una observación de identificar correctamente a quienes no tienen

la enfermedad

Pensamiento Críti

Capítulo 25 Los pasos siguientes: valoración clínica 789

◆ Positivo verdadero: observación esperada que se encuentra cuando la enfermedad caracterizada

por esa observación está presente

◆ Negativo verdadero: observación esperada que no se encuentra cuando la enfermedad caracterizada por esa observación no está presente

◆ Falso positivo: observación realizada que sugiere una enfermedad cuando esa enfermedad no

está presente

◆ Falso negativo: una enfermedad está presente, y no se aprecia en la observación realizada

◆ Valor predictivo positivo: proporción de personas con una observación característica de una

enfermedad que la padecen (p. ej., cuando una observación se realiza 100 veces y en 95 de

dichas ocasiones la observación demuestra ser compatible con el diagnóstico final, el valor

predictivo positivo de la observación es del 95%)

◆ Valor predictivo negativo: proporción de personas con una observación esperada que finalmente no tienen el trastorno esperado (p. ej., si se realizan 100 observaciones que esperan una

enfermedad, y 95 veces esa observación no se encuentra y el trastorno demuestra no corresponderse con el diagnóstico, el valor predictivo negativo de la observación es del 95%)

Teorema de Bayes

Como persona que aplica el pensamiento crítico, descubrirá que la probabilidad de que su diagnóstico guarde relación con sus hallazgos depende de la probabilidad de la asociación de esos

hallazgos con el diagnóstico, así como de la prevalencia de ese emparejamiento de diagnóstico y

CUADRO 25-4

El entorno electrónico

El entorno electrónico ofrece recursos notables. En la actualidad, los pacientes se han

convertido en proveedores de gran abundancia de información, a menudo mitos con los que

es preciso terminar, y vienen con muchos datos erróneos. Internet puede ser una fuente

extraordinaria de información y educación de los pacientes, pero resulta difícil saber si las

páginas web ofrecen contenidos precisos y válidos. Es útil para proporcionar, registrar y

analizar la información. Nos puede recordar posibilidades de diagnóstico en las que tal vez no

hayamos reparado, y basta con pulsar una tecla para tener acceso a todos los datos del

paciente. Pero también constituye una amenaza.A veces promueve la tentación inaceptable de

sustituir el pensamiento y la valoración crítica por el soporte electrónico. Por muy sofisticado

y accesible que se haya hecho el entorno electrónico, el software más avanzado unido al

hardware más excelso carecerá de la sutileza de la dimensión humana. Sigue siendo

responsabilidad del profesional reunir con ingenio los datos objetivos y subjetivos con el

conocimiento y la experiencia propios para aplicar el buen criterio clínico.

Tomado de DeWit, 2008.

VALUA

CIÓ

N, TRATAMIENTO

Y PRIORI

DES

790 Capítulo 25 Los pasos siguientes: valoración clínica

combinación de hallazgos en la comunidad en la que ejerce. Estas consideraciones se han formalizado en el teorema de Bayes. Este juego de probabilidades está implícito durante la toma de

decisiones de diagnóstico. Habitualmente no estamos pensando en el teorema de Bayes de manera

consciente, pero sí lo utilizamos en cierta medida durante todo ese tiempo.

Hemos subrayado que la toma de decisiones de diagnóstico suele atenderse mejor mediante el

desarrollo de hipótesis que proporcionarán un enfoque disciplinado de cara a las soluciones. Si

no estamos seguros de una observación, nunca debemos dudar en volver a comprobar su validez.

Este punto es vital para el pensamiento crítico. Por mucho que nos esforcemos por ser científicos

y basemos nuestra actividad en los principios disciplinados de la ciencia, a veces haremos valoraciones innegablemente intuitivas. Sin embargo, la intuición debe estar supeditada por completo

al pensamiento crítico como cualquier otro aspecto de nuestro esfuerzo.

Evaluación Y Plan De Tratamiento

Y Establecimiento De Prioridades

Debe decidir entre lo que está sucediendo (diagnóstico) y lo que se pretende conseguir (plan de

tratamiento). A menudo tendrá que ampliar sus investigaciones para decidir qué pruebas de

laboratorio y de imagen podría usar, así como los beneficios que cabe obtener de ellas. A partir

del pensamiento crítico (y, siempre, con una toma de decisiones compartida) llegará a un enfoque

considerado conjuntamente que puede incluir, en parte, lo siguiente:

◆ Estudios radiológicos y de laboratorio que deben obtenerse

◆ Consultas requeridas

◆ Fármacos o aparatos prescritos

◆ Cuidados especiales que deben suministrarse (p. ej., enfermería, fisioterapia, terapia respiratoria)

◆ Cirugía

◆ Modificación de la dieta

◆ Modificación de la actividad

◆ Calendario de visitas de seguimiento

◆ Necesidades de educación del paciente

Además, deberá decidir el grado de urgencia de cada uno de estos puntos y conocer los aspectos

subyacentes en términos de consideraciones sociales, económicas y fisiopatológicas. Es preciso

establecer prioridades. Hay mucho en lo que pensar. A continuación se ofrece una guía parcial:

◆ ¿Cuál es el estado físico del paciente?

◆ ¿Hay algún aspecto que predomine sobre cualquier otra consideración (p. ej., un problema

en el sistema nervioso central, el corazón, los riñones, un grado de dolor, un cambio

importante en el estado mental) y que exija una atención inmediata?

◆ ¿Existen valores de laboratorio o hallazgos radiológicos anómalos que requieran una atención inmediata?

◆ ¿En qué circunstancias sociales se encuentra el paciente?

◆ ¿Podría ponerse en riesgo su puesto de trabajo por una ausencia laboral prolongada?

◆ ¿Hay niños pequeños en casa que otra persona pueda cuidar?

◆ ¿Se dispone de medios de transporte cómodos para los servicios y la atención?

◆ ¿Cuáles son las circunstancias económicas del paciente?

◆ ¿Dispone de una cobertura de seguro médico adecuada?

◆ ¿El coste de la atención pone en riesgo otros ámbitos de la vida del paciente?

Estas consideraciones sugieren la clase de criterio crítico que ayuda a definir las prioridades y a

desarrollar un plan de tratamiento. Tal vez, sin riesgo, puedan introducirse retrasos en las pruebas,

los tratamientos o las terapias. Quizá, de modo alternativo, pueda haber una secuencia de pasos

que establezca prioridades en las necesidades, con algunas cosas que deban hacerse de inmediato

y otras que puedan esperar a que termine de recabarse la información de un paso anterior o a que

se conozca el resultado de un primer intento terapéutico.

Ciertamente, la conducta posterior del paciente es una variable importante en la prevención

de la salud (p. ej., dejar de fumar) o en la circunstancia terapéutica (p. ej., cumplimiento del

tratamiento). El paciente, de hecho, debe participar de forma activa y positiva si desea obtenerse

un resultado óptimo. ¿Quiere el paciente dar los pasos necesarios? ¿Cuál es la medida del compromiso del paciente y su reconocimiento de que los beneficios de la acción superan cualquier

posible inconveniente? Finalmente, dada una acción positiva, ¿cuál es la capacidad del paciente

VALUA

CIÓ

N, TRATAMIENTO

Y PRIORI

DES

Capítulo 25 Los pasos siguientes: valoración clínica 791

para sostener el esfuerzo (DiClemente y Prochaska, 1998)? La profundidad de nuestra comprensión de los múltiples factores que intervienen en la vida del paciente es una medida del potencial

de un resultado óptimo (Shinitzky y Kub, 2001).

Este texto abunda en información. El desarrollo de una secuencia para su pensamiento crítico

puede facilitarse mediante una atención minuciosa a lo expuesto en el capítulo 26, en las

páginas 794-797, y su consideración del registro médico orientado al problema. Una atención

minuciosa al registro de la información mediante el empleo de los hallazgos en la anamnesis y la

exploración física conducirá a la disciplina gracias a la cual podrá organizar su esquema mental

y desplegar su pensamiento crítico.

792

Capítulo

El registro del paciente es un documento legal, y cualquier información que contenga puede

utilizarse ante los tribunales y en los procedimientos judiciales, además de servir para la determinación del pago de la atención sanitaria. Es responsabilidad de cada profesional presentar los datos

de manera legible, precisa y representativa de la exploración. Todas las entradas han de ir acompañadas de la fecha y la hora. La información registrada no debe borrarse. Realice los cambios necesarios verificando los datos y facilitando la lectura de las referencias cruzadas. En los cambios

incluya sus iniciales y la fecha. Cualquier parte de la exploración que haya sido retrasada u omitida

también debe anotarse, sin descuidar la mención de los hallazgos concretos. En algunas circunstancias resulta apropiado retrasar una parte de una exploración siempre que se indique el motivo

de tal retraso. El registro claro y exacto de la valoración, el análisis del problema y el plan de

tratamiento tienen una importancia crucial para su protección en el caso de que reciba cualquier

pregunta relativa a la atención que dispensa al paciente.

Directrices Generales

Sin duda, durante el curso de la entrevista y la exploración física es admisible tomar notas breves

sobre las inquietudes del paciente y los hallazgos encontrados. Algunos datos deben registrarse en

cuanto se obtienen como, por ejemplo, los signos vitales y las medidas posibles. Aun así, no intente

registrar todos los detalles durante la visita, ya que podría desviar indebidamente su atención a lo

que sucede con el paciente. Confórmese con recoger notas sencillas que le sirvan para preparar la

redacción o el dictado posterior de cara al registro. Así podrá reunir, reflejar y organizar todos los

Después de realizar la anamnesis y la exploración física, el profesional de atención sanitaria debe

organizar, sintetizar y registrar los datos junto con los problemas identificados y el plan de atención. La información del registro del paciente les permite, a usted y a sus colegas, atender al

paciente mediante la identificación de sus problemas de salud, la realización de diagnósticos y

valoraciones de las pruebas necesarias, la planificación de los cuidados apropiados y el seguimiento

de las respuestas del paciente al tratamiento. El registro del paciente tiene el valor que le confieran

la precisión, la profundidad y el detalle suministrados.

Registro

de la información 26

Capítulo

Media Link

Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos

útiles en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.

• Audios y videos de exploración física

• Impresos para la práctica: guías para la

educación del paciente

• Guías de evaluación

• Listas de comprobación de los antecedentes

y de la exploración física

• Pruebas interactivas

• Cuadros de información clínica

• Guías de factores de riesgo

• Resúmenes de exploración descargables para

PDA, imprimibles y en formato audio

• Calculadoras instantáneas

DIREC

TRICES GENERALES

Capítulo 26 Registro de la información 793

datos de forma apropiada antes de proceder al registro final. Es esencial completar el registro de esta

información lo antes posible después de la exploración, para que no se pierdan los detalles inmediatos que haya guardado en su memoria. No reciba a otros pacientes antes de completar el registro

del que acaba de atender. A veces no podrá evitarlo, pero correrá el riesgo de mezclar los casos y los

hallazgos entre pacientes sucesivos o incluso de olvidar anotar algún hallazgo importante.

¡Sea conciso! Utilice un formulario para no repetir frases como «El paciente dice que…». Se

recomienda encarecidamente evitar, en la medida de lo posible, el empleo de abreviaturas y

símbolos. Las abreviaturas no apropiadas pueden ser muy confusas para los demás profesionales

sanitarios (cuadro 26-1 y tabla 26-1). Por motivos semejantes, evite el uso de palabras como

normal, bueno, malo y negativo, porque están abiertas a interpretaciones diversas por parte de

otros examinadores.

CUADRO 26-1

Abreviaturas y acrónimos: el reto inicial de la fiabilidad

Hubo un tiempo en el que las anamnesis y las exploraciones físicas registradas apenas contenían

acrónimos. Después de la II Guerra Mundial, el uso de iniciales empezó a proliferar. Hoy en día,

es un problema compulsivo que lleva a malentendidos que pueden ser incómodos o incluso

peligrosos.

Cuando nuestra jerga interprofesional se oscurece con acrónimos, la comunicación sufre y

la seguridad de los pacientes puede verse comprometida. Por ejemplo, en inglés ROM tiene

muchos significados diferentes. Para un obstetra, ROM significa rotura de membranas. El

pediatra utiliza ROM para right otitis media («otitis media derecha»). El fisioterapeuta emplea

ROM como abreviatura de range of motion («amplitud de movimiento»). A continuación se

ofrece una muestra de lo difícil que puede ser la interpretación de una declaración que

observamos en un gráfico de hospital estadounidense:

67a CM who CVA, CABG×2, GERD, CRI on HD, n POD #5 - Ex Lap for MVC with OA, s for

WO, and R F C O A W.

Tabla 26-1 Abreviaturas prohibidas

La Joint Commission ha identificado la «mejora en las comunicaciones entre los cuidadores» como

un objetivo de seguridad para el paciente. Ciertas abreviaturas se han colocado en una lista de «no

uso» porque un error en su interpretación podría provocar un daño.

Cuando sienta la necesidad de usar iniciales, abreviaturas y acrónimos para anotar lo dicho y lo

escrito con prisas, resístase a la tentación.

LISTA OFICIAL DE «NO USO»1 PARA LOS EE. UU.

No usar Problema posible Uso alternativo

U (unidad) Se confunde con «0» (cero), el

número «4» (cuatro) o «cc»

Escriba «unidad»

IU (Unidad Internacional) Se confunde con IV (intravenoso)

o con el número 10 (diez)

Escriba «Unidad Internacional»

Q.D., QD, q.d., qd (todos los

días)

Se confunde con un día sí y uno

Escriba «todos los días»

Q.O.D., QOD, q.o.d, qod (un

día sí y uno no)

El punto después de la Q y la

«O» se confunden con «I»

Escriba «un día sí y uno no»

Cero después de la coma

(X,0 mg)*

Se omite la coma decimal Escriba X mg

Ausencia de cero antes de la

coma (,X mg)

Escriba 0,X mg

MS Puede significar sulfato de

morfina o sulfato de magnesio

Escriba «sulfato de morfina»

MSO4 y MgSO4 Se confunden uno con el otro Escriba «sulfato de magnesio»

Se aplica a todas las recetas y a toda documentación relacionada con los fármacos que esté escrita a mano

(incluido texto informático libre) o en formularios preimpresos.

*Excepción: Puede utilizarse un «cero después de la coma» sólo cuando sea necesario expresar el nivel

de precisión del valor que se comunica; por ejemplo, para resultados de laboratorio, estudios de imagen que

refieran el tamaño de lesiones o tamaños de catéteres/tubos. No puede utilizarse en recetas de fármacos u otra

documentación relacionada con el tratamiento.

The Joint Commission, 2009.

DIREC

TRICES GENERALES

794 Capítulo 26 Registro de la información

Documente lo que observe y lo que le dice el paciente, y no las conclusiones que usted interprete o infiera. Recoja citas directas del paciente cuando su descripción le resulte especialmente

gráfica. Mantenga en la anamnesis los datos subjetivos y sintomáticos, asegurándose de que no se

interponen en los hallazgos físicos. Estos deben ser el resultado de su observación y su interpretación de la descripción del paciente. Por ejemplo, cuando un paciente se queja de dolor (un

síntoma) durante la palpación, usted debe anotar hipersensibilidad (un signo) en el registro; o

referir la reacción del paciente ante ese dolor como, por ejemplo, el llanto, la retirada, una actitud

postural rígida o la expresión facial. Anote los hallazgos esperados y los inesperados, así como

tanto lo que le dice el paciente como lo que usted observa. A continuación, pueden compararse

los cambios detectables, para documentarse en el futuro. Con el tiempo se perderán indicios

sobre los cambios de salud si dichos detalles no quedan recogidos en el registro del paciente.

La mayoría de los profesionales sanitarios utilizan una organización de información formalizada a partir de la entrevista y de la exploración física. Los organismos sanitarios a menudo

incluyen la información en formularios estandarizados o en sistemas de registro electrónico. El

cumplimiento de esta manera de registrar la información hace posible que todos los profesionales

sanitarios del organismo encuentren y utilicen los datos del paciente con más eficacia. Uno de

estos sistemas es el registro médico orientado a los problemas (RMOP) con la técnica SOAP (del

inglés Subjective, Objective, Assessment, Plan, «subjetivo, objetivo, valoración, plan»).

Datos subjetivos

Los datos subjetivos corresponden a la información que ofrecen los pacientes sobre su trastorno.

Describa las inquietudes del paciente o los hallazgos inesperados por su calidad o su carácter.

Por ejemplo, la indicación de la presencia de dolor sin detallar sus características (p. ej., tiempo,

posición, intensidad y calidad) no tiene utilidad ni para determinar la magnitud del problema

actual ni para realizar comparaciones futuras. Registre la gravedad del dolor según las respuestas

del paciente o utilice una puntuación en una escala de dolor. No olvide anotar en el registro el

nombre de la escala de dolor que emplee. La intensidad del dolor puede describirse también por

medio de su interferencia en la actividad. Anote si el paciente es capaz de mantener su actividad

regular a pesar del dolor o si es necesario reducirla o interrumpirla totalmente hasta que el dolor

remita (v. capítulo 7). Es preciso aportar detalles similares para los demás signos. Un modo muy

útil de registrar los hallazgos esperados consiste en indicar la ausencia de síntomas (p. ej., «no hay

vómitos, diarrea o estreñimiento»).

Datos objetivos

Los datos objetivos corresponden a los hallazgos que se obtienen de la observación directa: lo que se

ve, se oye y se toca.

Relacione los hallazgos físicos con los procesos de inspección, palpación, auscultación y percusión, para aclarar el proceso de detección de manera que se eviten equívocos. Por ejemplo, es posible

escribir «ausencia de masas en la palpación» cuando se registren los hallazgos abdominales. Incluya

los detalles sobre los hallazgos objetivos esperados, como «membranas timpánicas de color gris

perlado, presencia de reflejo luminoso y marcas óseas, movilidad a presión positiva y negativa

bilateral». Ofrezca también una descripción precisa de los hallazgos objetivos inesperados. A continuación, se ofrecen sugerencias para registrar el carácter y la calidad de los hallazgos objetivos.

Localización de los hallazgos. Utilice las marcas topográficas y anatómicas para añadir

precisión a su descripción de los hallazgos. La indicación de la medida de la dimensión del hígado en

la línea medioclavicular permite establecer comparaciones en el futuro, ya que la medida en esta

posición puede repetirse. La localización del impulso apical se describe comúnmente mediante marcas

topográficas (la línea medioesternal) y anatómicas (un espacio intercostal específico); por ejemplo,

«el impulso apical es de 4 cm desde la línea medioesternal en el quinto espacio intercostal».

En algunos casos, la localización de un hallazgo en una estructura específica o en sus proximidades (p. ej., tímpano, recto, vestíbulo vaginal) puede describirse por medio de su posición en un

reloj. Es importante que otras personas reconozcan las mismas marcas como puntos de referencia

en la esfera del reloj. Para hallazgos rectales utilice la línea media anterior, y para hallazgos del

vestíbulo vaginal (p. ej., glándulas de Bartholin, cicatriz de episiotomía) el clítoris.

Graduación incremental. Los hallazgos que varían en grados suelen clasificarse o registrarse en un formato de escala incremental. La amplitud del pulso, la intensidad de los soplos

MNEMOTECNIA

Organización del registro

sanitario del paciente

con notas

S Subjective data («datos

subjetivos»): información,

incluida la ausencia o

presencia de síntomas

relevantes, que nos

transmite el paciente

O Objetive data («datos

objetivos»):

observaciones directas

del profesional sobre lo

que ve, oye, huele y toca

A Assessment

(«valoración»):

interpretaciones y

conclusiones del

profesional,

razonamiento,

posibilidades de

diagnóstico, y problemas

actuales y previsibles

P Plan: pruebas de

diagnóstico, modalidades

terapéuticas, necesidad

de asesores y

argumentos para estas

decisiones

REGIS

O MÉDIC

ORIENTA

A P

ROBLEM

Capítulo 26 Registro de la información 795

cardíacos, la fuerza muscular y los reflejos tendinosos profundos son hallazgos que a menudo se

registran de esta manera. Además, los cambios en los vasos retinianos y el tamaño de la próstata

a veces se gradúan de forma similar. Sobre el sistema de graduación utilizado para describir los

hallazgos, véanse los capítulos en los que se detallan estas técnicas de exploración.

Órganos, masas y lesiones. Para los órganos, cualquier tipo de masa (p. ej., un ganglio

linfático de tamaño excesivo) o una lesión en la piel, describa las siguientes características observadas durante la inspección y la palpación:

◆ Textura o consistencia: suave, blanda, firme, nodular, granular, fibrosa, espesa

◆ Tamaño: registrado en centímetros en dos dimensiones, más la altura si la lesión está elevada. Con

ello pueden detectarse con precisión cambios futuros en el tamaño de la lesión. (Es más preciso

que comparar el tamaño de la lesión con frutas o nueces, que tienen diferentes dimensiones.)

◆ Forma o configuración: anular, lineal, tubular, elíptica

◆ Movilidad: se mueve libremente bajo la piel o se fija a la piel superior o al tejido subyacente

◆ Hipersensibilidad

◆ Induración

◆ Calor

◆ Color: hiperpigmentación o hipopigmentación, enrojecimiento o eritema, o color específico

de la lesión

◆ Posición

◆ Otras características como, por ejemplo, supuración, sangrado, secreción, formación de postillas, cicatrización, excoriación

Secreciones. Con independencia del lugar, describa el color y la consistencia de las secreciones (p. ej., claras, serosas, mucoides, blancas, verdes, amarillas, purulentas, con sangre o sanguíneas), así como el olor y la cantidad (p. ej., mínima, moderada, copiosa).

Ilustraciones

A veces los dibujos pueden proporcionar una mejor descripción que las palabras y deben utilizarse

cuando resulte apropiado. No es preciso ser un artista para comunicar la información. Las ilustraciones son especialmente útiles para describir el origen del dolor y el lugar hacia el que irradia,

así como el tamaño, la forma y la localización de una lesión (fig. 26-1). Las figuras humanas

esquemáticas resultan de utilidad para comparar los hallazgos en las extremidades, como la

amplitud del pulso y la respuesta al reflejo tendinoso profundo (fig. 26-2). Las fotografías incluidas

en las tablas pueden proporcionar una información muy útil.

REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS

El RMOP es un proceso de uso común que sirve para organizar los datos del paciente obtenidos

durante la anamnesis y la exploración física. Una vez completadas estas, el RMOP proporciona

un formato para recoger y registrar las reflexiones del profesional que sirven de ayuda al pensamiento crítico y a la toma de decisiones clínica, con una determinación de los problemas del

paciente, así como de los diagnósticos posibles y probables.

Tras documentar los datos subjetivos y objetivos, junto con los problemas identificados, se

realiza un plan de diagnóstico y terapéutico con el paciente como un participante pleno para

encontrar soluciones a los problemas y para llegar a un diagnóstico. El registro por escrito describe

planes realizados y acciones que deben tomarse para abordar tales problemas, recoge la información y la formación dada al paciente y expone la respuesta de este a los cuidados suministrados.

El registro debe estar bien organizado y se escribirá con precisión, de manera legible y concisa

para facilitar tanto su propia acción como la de sus colegas de cara a ofrecer los cuidados que

necesita el paciente. El formato de registro compatible permite una comunicación y una coordinación más eficaces entre los profesionales que cuidan del paciente.

En el RMOP cabe distinguir seis componentes:

◆ Antecedentes sanitarios completos

◆ Exploración física completa

◆ Lista de problemas

◆ Valoración y plan

◆ Línea de base y estudios de laboratorio y de imagen radiológicos dirigidos a problemas

◆ Notas de avance

Figura 26-1

Ilustración de la localización de

un bulto en una mama.

Figura 26-2

Ilustración de una persona en

trazos simples.

REGIS

O MÉDIC

ORIENTA

A P

ROBLEM

796 Capítulo 26 Registro de la información

Antecedentes sanitarios completos

y exploración física

Deben registrarse todos los datos relevantes relativos a los antecedentes sanitarios completos, lo

que incluye tanto la ausencia como la presencia de hallazgos pertinentes que contribuyan directamente a su valoración. Ordene los antecedentes de forma cronológica, empezando con el episodio actual y cumplimentando toda la información de fondo pertinente. Organice los hallazgos

de la exploración física en un orden y un estilo compatibles. Así facilitará la tarea a los futuros

lectores y a usted mismo, cuando deseen encontrar puntos concretos de información. También le

permite recordar rápidamente los componentes clave para la valoración en cada visita.

Ponga títulos claros, utilice márgenes y espacios para acentuar la organización de su documentación. Sea conciso, pero también completo. Evite las abreviaturas siempre que le sea posible.

Lista de problemas

La lista de problemas se crea después de que se ha organizado la información subjetiva y objetiva.

Se revisarán todos los datos y hallazgos de exploración pertinentes, los datos de laboratorio y los

diagnósticos previos, para desarrollar una lista de problemas en forma de un diario con la siguiente

información: número de problema, fecha de inicio, descripción del problema y fecha en que se

resolvió o se convirtió en una preocupación no activa.

Un problema puede definirse como todo aquello que necesita una evaluación o una atención

posteriores. Los problemas surgen de muchas formas como, por ejemplo, en las preguntas relativas

al diagnóstico, en la disponibilidad de recursos de diagnóstico y terapéuticos, ante cuestiones éticas

y factores asociados de la vida del paciente: sociales, emocionales, monetarios o relacionados con

los seguros, laborales, académicos, familiares e, incluso, la disponibilidad de cuidadores. Un problema puede estar relacionado con cualquiera de lo siguiente:

◆ Un diagnóstico firme establecido (p. ej., diabetes mellitus, hipertensión)

◆ Un nuevo síntoma o hallazgo físico de etiología o importancia desconocida (p. ej., derrame en

la rodilla derecha)

◆ Hallazgos nuevos e inesperados revelados por los análisis de laboratorio (p. ej., anemia

microcítica)

◆ Dificultades personales o sociales (p. ej., desempleo, indigencia)

◆ Factores de riesgo para trastornos graves (p. ej., tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad coronaria arterial)

◆ Factores cruciales que han de recordarse a largo plazo (p. ej., alergia a la penicilina)

Los problemas pueden ser recogidos en listas separadas, por ejemplo de cuestiones de diagnóstico, de atención y terapia y de largo alcance, o bien en una única lista. Las necesidades de un

paciente en particular y los recursos disponibles influirán en el criterio del profesional y en su

enfoque final. La naturaleza de los problemas del paciente determina la secuencia en que se

recogen en la lista. Los problemas pueden anotarse en orden cronológico, de acuerdo con su

gravedad o según el orden de presentación cronológica. Algunas de las variables de control relacionadas con la secuencia de problemas enumerados comprenden lo siguiente:

◆ Posibilidad de que el diagnóstico se asocie a un riesgo vital y exija una atención inmediata;

gravedad relativa del problema

◆ Índice de probabilidad/posibilidad: prioridad dada a los diagnósticos probables o a las acciones

terapéuticas

◆ Valor de las probabilidades en un diagnóstico diferencial, donde lo más probable debe tener

prioridad

◆ Disponibilidad y coste de los recursos de diagnóstico, terapéuticos y de cuidados; coste en

relación con la necesidad y la disponibilidad

◆ Secuencia temporal en la que aparecieron los problemas y secuencia temporal dictada por su

urgencia relativa

Esta lista permitirá que todos los profesionales sanitarios evalúen rápidamente los antecedentes

del paciente mediante el resumen presentado en esta lista. Cuando se resuelva un problema, puede

trazarse una línea a través de la fila que le corresponde en la tabla, y añadirse la fecha de resolución

en la última columna. La corrección quirúrgica de un trastorno y la recuperación después de un

proceso infeccioso son ejemplos de problemas resueltos.

REGIS

O MÉDIC

ORIENTA

A P

ROBLEM

Capítulo 26 Registro de la información 797

Valoración

La sección de valoración está compuesta por las interpretaciones y conclusiones del profesional, su

razonamiento, la estrategia de diagnóstico, los problemas actuales y previsibles y las necesidades de

atención permanente y futura: es decir, su opinión.

Desarrolle una valoración para cada problema de la lista. Inicie el proceso de elaboración de

un diagnóstico diferencial con la exposición y la asignación de prioridades a las causas posibles y

a los factores que contribuyen a un problema o a un síntoma. Presente el razonamiento de las

posibles causas y convalide la valoración de los datos contenidos en los antecedentes sanitarios

completos, la exploración física, las consultas y los datos de laboratorio disponibles. Cuando deje

de tener en cuenta una causa posible, explique el motivo.

Describa cualquier ausencia de información pertinente cuando otras partes de la anamnesis o la

exploración física sugieran que podría existir una anomalía o desarrollarse en un área determinada

(p. ej., ausencia de sibilancias en personas con disnea). Evite el uso de palabras como «normal» o de

frases como «dentro de los límites normales», ya que no son descriptivas de lo que se ha examinado,

palpado, percutido o auscultado. Consiga el mayor grado posible de objetividad. La valoración puede

incluir problemas potenciales previsibles como complicaciones o progresión de la enfermedad.

Plan

El plan describe la necesidad de invocar recursos de diagnóstico, modalidades terapéuticas, otros

recursos profesionales y los razonamientos para estas decisiones: es decir, lo que se pretende hacer.

Desarrolle un plan para cada problema de la lista. El plan se divide en tres secciones: diagnóstico, tratamiento y formación del paciente:

◆ Diagnóstico. Haga una lista de las pruebas de diagnóstico que puedan realizarse o encargarse.

◆ Tratamiento. Describa el plan de tratamiento terapéutico. Ofrezca un razonamiento para

cualquier cambio o añadido a un plan de tratamiento establecido. Elabore una lista con las

remisiones iniciadas, que indique su finalidad y a quién se realizó la remisión. Indique la fecha

designada para la reevaluación del plan.

◆ Formación del paciente. Describa la formación proporcionada o planificada en cuestiones

sobre su salud. Incluya los materiales dispensados y las pruebas de comprensión, o falta de ella,

por parte del paciente.

Notas SOAP

La organización de los datos del paciente dentro del RMOP, especialmente para la atención que

va más allá de la evaluación inicial, se registra a menudo en una serie de notas SOAP. Cada problema se registra por separado. Se reúnen los datos subjetivos y objetivos relevantes para cada

problema, seguidos de la valoración y el plan (cuadro 26-2). Véanse, a modo de ejemplo, las

páginas 814-816. Alternativamente, pueden recogerse los datos subjetivos y objetivos en su totalidad. Después, se escribe la lista de problemas con la valoración y el plan para cada uno. Véase el

ejemplo de la página 817.

Notas de evaluaciones posteriores

Durante los días siguientes al ingreso hospitalario de un paciente (notas de progreso) o después de

visitas ambulatorias en relación con una enfermedad episódica o con cuidados preventivos (notas

de consulta), el encuentro queda plasmado en el registro médico. Como usted ya conoce al paciente,

las anotaciones en el RMOP se centran principalmente en la actualización de la información.

En la parte subjetiva de la nota se presenta una anamnesis en intervalos, incluyendo el estado

subjetivo del problema, los fármacos que el paciente toma en la actualidad y la revisión de los

sistemas en relación con el problema. La parte objetiva incluye los signos vitales, un registro de

cualquier exploración física realizada en el momento de la visita y los resultados de los datos

de laboratorio o de los estudios radiográficos realizados desde la última visita.

La sección de valoración comprende la evaluación por el profesional del estado del problema.

Si el problema era antes un síntoma, como sería la disnea, puede contarse con datos suficientes

para elaborar un diagnóstico. En esta sección se presenta la argumentación para el diagnóstico, y

se actualizan adecuadamente los problemas, las alergias y la lista de fármacos.

ORMATO DE

L REGIS

O MÉDIC

ORIENTA

ROBLEM

798 Capítulo 26 Registro de la información

Los planes se presentan en tres componentes: diagnóstico, tratamiento y formación del

paciente.

FORMATO DEL REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS

Anamnesis

La anamnesis del paciente, especialmente para una visita inicial, proporciona una base de datos

extensa. La secuencia organizada que se muestra a continuación puede servirle de guía para la

redacción de un RMOP.

Identificación de la información. El nombre del paciente, la fecha de nacimiento y un

número de anamnesis asignado son los primeros elementos de la información registrada. La

mayoría de los organismos sanitarios cuentan con formularios o formatos de registro médico

electrónico con encabezamientos para cada categoría de información que debe registrarse. Estos

datos estarán visibles en todas las páginas de documentación.

Lista de problemas, alergias y medicamentos (PAM). Aunque la lista PAM en

sí se añade al registro después de tener organizada la información subjetiva y objetiva, el formulario

impreso de RMOP deja espacio para estos datos al principio del registro para que el personal médico

pueda revisarla de un vistazo. La lista PAM es un registro permanente de los problemas médicos

del paciente, las alergias con las reacciones asociadas y los fármacos, con la posología y las instrucciones de administración. Esta lista debe ser revisada, cotejada y actualizada con el paciente en

cada visita y cuando sea ingresado en un hospital.

Para cada entrada, se registra la fecha de inicio y se deja espacio para anotar la fecha en que se

resolvió el problema o se retiró un fármaco.

Información general del paciente. La información adicional de identificación de cada

paciente incluye la dirección, el número de teléfono fijo y/o móvil, el número de la Seguridad

Social, el empleador, el cargo o el título, la dirección de trabajo junto con el número de teléfono,

la dirección de correo electrónico, el sexo, el estado civil y la compañía de seguro sanitario con el

nombre y el número de identificación como socio.

Fuente y fiabilidad de la información. Documente la identidad de la persona que

interviene en la anamnesis; es decir, el paciente o una persona en su nombre. Indique cuándo se utilizó

el registro antiguo. Aplique su criterio para valorar la fiabilidad de la información suministrada.

Preocupación principal/problema de presentación/motivo para la búsqueda

de atención sanitaria. La preocupación principal o problema de presentación es una breve

descripción del motivo principal por el que el paciente buscó atención médica. La información puede

referirse literalmente y entre comillas. Incluya siempre la duración del problema.

CUADRO 26-2

Principios que rigen el uso del RMOP y SOAP

• Registre de forma legible la información que considere necesaria; al principio de su carrera

escribirá más pero, con el tiempo, aprenderá a resumir con experiencia y conocimiento,

especialmente bajo la presión del tiempo a la que se enfrentará.

• Organícese. Refiera la historia particular de su paciente cronológicamente y con precisión,

incluida la información positiva y negativa relevante.

• Utilice títulos claros.

• Confíe en que sus colegas comprenderán la diferencia entre relevancia e irrelevancia;

consiga transmitirles que ha sido usted minucioso y que no tiene que describir

completamente una garganta de aspecto no excepcional.

• La precisión exige una descripción exacta, por ejemplo, de su valoración del tamaño del

hígado; a veces, un dibujo, aunque sea rudimentario, o un diagrama pueden aclarar su

descripción verbal y localizar mejor una lesión visible o un sitio de dolor; con una cinta

métrica puede obtenerse la observación de referencia de tamaño o tumefacción.

• Sea conciso. Una garganta «eritematosa» también puede describirse como «roja» y se

puede llamar «membrana timpánica» a una protuberancia en el tímpano.

• Evite el uso excesivo de acrónimos y siglas; no todos los profesionales que intervienen

comprenderán los términos en el sentido en el que usted los emplea.

ORMATO DE

L REGIS

O MÉDIC

ORIENTA

ROBLEM

Capítulo 26 Registro de la información 799

Anamnesis de la dolencia actual. Esta sección contiene una descripción detallada del

problema. Incluya una descripción de todos los síntomas que pueden estar relacionados con la

preocupación principal, y describa el problema cronológicamente, con fechas para los episodios

y los síntomas. Cuando describa la enfermedad actual, es importante que el examinador registre

la ausencia de determinados síntomas asociados comúnmente con la zona o el sistema afectados.

Indague también sobre si en el domicilio del paciente hay alguien más con los mismos síntomas

o acerca de la existencia de una posible exposición a la infección o a agentes tóxicos. Si resulta

pertinente para la enfermedad actual, incluya toda la información relevante de la revisión de

sistemas, los antecedentes familiares y los antecedentes personales/sociales. Cuando identifique

más de un problema, aborde cada uno en un párrafo independiente. Para la aparición de cada

síntoma incluya los siguientes detalles, descritos en forma narrativa por categorías:

◆ Inicio: cuándo apareció el problema o el síntoma por primera vez; orden cronológico de los

episodios; aparición y circunstancias (p. ej., al hacer ejercicio, al dormir, al trabajar); forma de

inicio (súbita o gradual)

◆ Localización: posición exacta del dolor (localizado, generalizado, pautas de irradiación)

◆ Duración: tiempo durante el que se produce el problema o el episodio; si es intermitente,

duración de cada episodio

◆ Carácter: naturaleza del dolor (p. ej., punzante, ardiente, agudo, sordo, corrosivo)

◆ Factores agravantes y asociados: comida, actividad, reposo, ciertos movimientos; náuseas,

vómitos, diarrea, fiebre, escalofríos

◆ Factores de alivio y efecto en el problema: comida, reposo, actividad, postura, remedios recetados y/o caseros, terapias alternativas o complementarias

◆ Factores temporales: frecuencia de la aparición (ataque único, intermitente, crónico); describa un

ataque típico; cambio en la intensidad de los síntomas, mejoría y empeoramiento con el tiempo

◆ Gravedad de los síntomas: escala de 0 a 10, efecto en la vida cotidiana, en el rendimiento en el

trabajo

Antecedentes médicos. Entre los antecedentes médicos se encuentran el estado general

de salud durante la vida del paciente, así como las discapacidades y las limitaciones funcionales,

tal como las percibe el sujeto. Enumere y describa cada uno de los siguientes puntos con fechas y

cualquier información concreta disponible:

◆ Hospitalizaciones y/o cirugía (incluida cirugía ambulatoria): fechas, hospital, diagnóstico, complicaciones, lesiones, discapacidades

◆ Enfermedades importantes en la infancia: sarampión, paperas, tos ferina, varicela, escarlatina,

fiebre reumática, difteria, polio

◆ Enfermedades importantes en la edad adulta: tuberculosis, hepatitis, diabetes mellitus, hipertensión, infarto de miocardio, enfermedades tropicales o parasitarias, otras infecciones

◆ Lesiones graves: lesión cerebral traumática, laceración hepática, lesión de la columna, fracturas

◆ Vacunaciones: polio, difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B, sarampión, paperas, rubéola, Haemophilus influenzae, varicela, gripe, hepatitis A, meningococos, neumococos, herpes zóster,

cólera, tifus, fiebre tifoidea, carbunco, viruela, bacilo de Calmette-Guérin (BCG), último derivado proteico purificado (PPD) u otras pruebas cutáneas, reacción inusual a las vacunaciones

◆ Fármacos: antiguos, actuales y recientes (posología, preparados sin receta, vitaminas); terapias

complementarias y de hierbas

◆ Alergias: fármacos, alimentos, alérgenos ambientales junto con la reacción alérgica (p. ej.,

exantema, anafilaxia)

◆ Transfusiones: motivo, fecha y número de unidades transfundidas; reacción, si existió

◆ Estado emocional: trastornos del estado de ánimo, tratamiento psiquiátrico o fármacos

◆ Pruebas de laboratorio recientes: glucosa, colesterol, prueba de Papanicolaou, mamografía,

colonoscopia, antígeno prostático específico (PSA)

Antecedentes familiares. Prepare un árbol genealógico (con al menos tres generaciones).

En la figura 26-3 se muestra un ejemplo. Si no forma parte del árbol genealógico, incluya antecedentes familiares de trastornos genéticos o sanitarios importantes (p. ej., hipertensión, cáncer,

problemas cardíacos, respiratorios, renales, accidentes cerebrovasculares o trastornos tiroideos;

asma u otras manifestaciones alérgicas; discrasias sanguíneas; dificultades psiquiátricas; tuberculosis; enfermedades reumatológicas; diabetes mellitus; hepatitis; u otros trastornos familiares). Los

abortos espontáneos y los partos de niños muertos sugieren problemas genéticos. Incluya la edad

y la salud del cónyuge y de los hijos.

Antecedentes personales y sociales. La información incluida en esta sección varía de acuerdo

con las preocupaciones del paciente y con la influencia del problema sanitario en la vida del paciente.

MNEMOTECNIA

Realización de la

anamnesis de

la enfermedad actual:

OLDCARTS

La regla mnemotécnica

OLDCARTS ayuda a revisar

que en la anamnesis de la

enfermedad actual se

describen todas las

características de un

problema para asegurarse

de que se realiza una

presentación completa. El

orden de anotación de estas

características no es rígido.

O Onset («inicio)

L Location («localización»)

D Duration («duración»)

C Character («carácter»)

A Aggravating/associated

factors («factores

agravantes/asociados»)

R Relief factors («factores

de alivio»)

T Temporal factors

(«factores temporales»)

S Severity of symptoms

(«gravedad de los

síntomas»)

ORMATO DE

L REGIS

O MÉDIC

ORIENTA

ROBLEM

800 Capítulo 26 Registro de la información

◆ Sustrato y prácticas culturales, lugar de nacimiento y de crecimiento, entorno doméstico en la

infancia, educación, posición en la familia, estado civil o pareja del mismo sexo, satisfacción

general con la vida, aficiones, intereses, fuentes de tensiones, preferencias religiosas (proscripciones religiosas o culturales relacionadas con la atención médica)

◆ Condiciones domiciliarias: e personas en el hogar, animales domésticos, situación económica

◆ Ocupación: trabajo habitual y actual, si fuera diferente, lista de cambios de trabajo, condiciones

y horario laboral, tensión física o mental, duración del empleo; exposición actual o pasada al calor

y al frío, toxinas industriales; dispositivos de protección necesarios o utilizados; servicio militar

◆ Entorno: domicilio, colegio, trabajo, barreras estructurales en discapacitados, servicios comunitarios utilizados; viajes y otra exposición a enfermedades contagiosas, residencia en los trópicos; suministro de agua y leche, otras fuentes de infección cuando sea pertinente

◆ Hábitos actuales de salud y/o factores de riesgo: ejercicio; tabaquismo (cajetillas al día por

duración); ingesta de sales; obesidad/control del peso; consumo de alcohol: cerveza, vino,

licores (cantidad/día), duración; respuestas al cuestionario CAGE (v. cuadro 1-2, pág. 12) o

TACE (v. cuadro 1-3, pág. 13); desvanecimientos, convulsiones o delírium trémens; programa

de tratamiento o grupo de apoyo sobre drogas o alcohol; consumo de drogas (p. ej., marihuana,

cocaína, heroína, dietilamida del ácido lisérgico [LSD], fenciclidina [PCP], metanfetamina) y

métodos (p. ej., inyección, ingestión, inhalación, en cigarrillos o con agujas compartidas); respuestas a preguntas HITS (del inglés hurt, insult, threaten or scream, «daños, insultos, amenazas

o gritos») sobre violencia doméstica

◆ Exposición a productos químicos, toxinas, venenos, amianto o material radiactivo en casa o en

el trabajo y duración; consumo de cafeína (tazas/vasos/día)

◆ Actividad sexual: método de protección de barrera utilizado o anticonceptivos; infecciones de

transmisión sexual anteriores (p. ej., sífilis, gonorrea, clamidia, enfermedad pélvica inflamatoria, herpes, verrugas); tratamiento

◆ Inquietudes sobre el coste de los cuidados, cobertura de atención sanitaria

Figura 26-3

A. Símbolos comunes en un árbol

genealógico. B. Árbol genealógico

de muestra para un trastorno

autosómico recesivo.

ORMATO DE

L REGIS

O MÉDIC

ORIENTA

ROBLEM

Capítulo 26 Registro de la información 801

Revisión de sistemas

◆ Síntomas constitucionales generales: fiebre, escalofríos, malestar, propensión a la fatiga, sudoración nocturna, peso (medio, preferido, actual, cambio durante un período especificado y si

el cambio fue intencionado)

◆ Piel, cabello y uñas: exantema o erupción, prurito, pigmentación o cambio de textura; sudoración excesiva, crecimiento inusual de las uñas o el cabello

◆ Cabeza y cuello: cefaleas frecuentes o inusuales, localización, mareo, síncope; lesiones cerebrales, conmociones, pérdida de conciencia (momentánea o prolongada)

◆ Ojos: agudeza visual, visión borrosa o doble, fotosensibilidad, dolor, cambio en la apariencia

o la vista; empleo de gafas/lentes de contacto, colirios, otro tratamiento; antecedentes de

trauma, glaucoma, enfermedad ocular familiar

◆ Oídos: pérdida de audición, dolor, secreción, acúfenos, vértigo

◆ Nariz: sentido del olfato, frecuencia de resfriados, obstrucción, hemorragias nasales, secreción

nasal posterior, dolor sinusal

◆ Garganta y boca: ronquera o cambio en voz; inflamaciones frecuentes de garganta, sangrado

o tumefacción de las encías; abscesos o extracción dental reciente; inflamación de la lengua o

la mucosa bucal, úlceras; trastorno del gusto

◆ Linfático: hipertrofia, hipersensibilidad, supuración

◆ Tórax y pulmones: dolor relacionado con la respiración, disnea, cianosis, sibilancias, tos, esputo

(carácter y cantidad), hemoptisis, sudoración nocturna, exposición a tuberculosis; última

radiografía de tórax

◆ Mamas: desarrollo, dolor, hipersensibilidad, secreción, masas, galactorrea, mamografías (de

cribado o de diagnóstico), frecuencia de autoexploración de las mamas

◆ Corazón y vasos sanguíneos: dolor y dificultad torácica, causas que lo provocan, tiempo y

duración, factores que lo alivian, palpitaciones, disnea, ortopnea (número de almohadas),

edema, claudicación, hipertensión, infarto de miocardio anterior, tolerancia al ejercicio (subir

escaleras, caminar distancias largas), electrocardiogramas y pruebas cardíacas anteriores

◆ Vasculatura periférica: claudicación (frecuencia, gravedad), tendencia a hematomas o hemorragias, trombosis, tromboflebitis

◆ Hematológico: anemia, cualquier trastorno conocido de las células de la sangre, transfusiones

◆ Gastrointestinal: apetito, digestión, intolerancia de cualquier alimento, disfagia, acedía, náuseas,

vómitos, hematemesis, regularidad intestinal, estreñimiento, diarrea, cambio en el color o el contenido de las heces (arcilloso, alquitranado, sangre roja, moco, comida sin digerir), flatulencia, hemorroides, hepatitis, ictericia, orina oscura; antecedentes de úlcera, cálculos biliares, pólipos, tumor;

estudios radiográficos anteriores, sigmoidoscopia, colonoscopia (dónde, cuándo, hallazgos)

◆ Dieta: apetito, gustos y aversiones, restricciones (por religión, alergia u otra enfermedad),

vitaminas y otros suplementos, bebidas con cafeína (café, té, cola); diario o lista de alimentos

e ingestión de líquidos, en caso necesario

◆ Endocrino: hipertrofia o hipersensibilidad tiroidea, intolerancia al calor o al frío, cambio de

peso inexplicado, polidipsia, poliuria, cambios en el vello facial o corporal, aumento de tamaño

del sombrero o de los guantes, estrías en la piel

◆ Hombres: inicio de la pubertad, erecciones, emisiones, dolor testicular, libido, infertilidad

◆ Mujeres: inicio de las menstruaciones, regularidad, duración, cantidad de flujo; dismenorrea;

último período; secreción o hemorragia intermenstrual; prurito; fecha de última prueba de

Papanicolaou; edad de la menopausia; libido; frecuencia de coitos; dificultades sexuales

◆ Gestación: infertilidad; gravidez y paridad (G = número de embarazos, T = número de

embarazos a término, P = número de embarazos pretérmino, A = número de abortos

naturales/provocados, L = número de hijos vivos [del inglés living]); número y duración de

cada gestación, método de parto; complicaciones durante cualquier embarazo o período

posparto; utilización de anticonceptivos orales y de otros tipos

◆ Genitourinario: disuria, dolor en los flancos o suprapúbico, urgencia, frecuencia, nicturia,

hematuria, poliuria, dificultad urinaria, goteo, pérdida en fuerza del flujo, evacuación de cálculos; edema facial, incontinencia por esfuerzo, hernias, infecciones por transmisión sexual

◆ Musculoesquelético: rigidez en las articulaciones, dolor, restricción de movimiento, tumefacción, enrojecimiento, calor, deformidad ósea, número y patrón de afectación articular

◆ Neurológico: síncope, convulsiones, debilidad o parálisis, problemas de sensación o coordinación, temblores

ORMATO DE

L REGIS

O MÉDIC

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802 Capítulo 26 Registro de la información

◆ Psiquiátrico: depresión, cambios en el estado de ánimo, dificultad para concentrarse, nerviosismo, tensión, pensamientos suicidas, irritabilidad, trastornos del sueño

Hallazgos de la exploración física

Registre los datos objetivos por sistemas corporales y por su localización anatómica. Comience

con un enunciado general sobre el estado general de salud del paciente. Debe describir todas las

observaciones de signos físicos en el sistema o en la región apropiados del cuerpo, normalmente

organizadas secuencialmente, de la cabeza a los dedos de los pies. Procure describir los hallazgos

en detalle y no realizar afirmaciones de diagnóstico. Seguidamente, se indican los hallazgos que

suelen incluirse en cada categoría.

Estado general

◆ Edad, raza, género, aspecto general

◆ Peso, altura, índice de masa corporal (IMC)

◆ Signos vitales: temperatura, frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, presión arterial (los dos

brazos), pulso ortostático (tumbado, sentado y de pie) y presión arterial cuando resulte apropiado

Estado mental

◆ Aspecto físico y conducta

◆ Cognitivo: nivel de conciencia, respuesta a las preguntas, razonamiento, capacidad aritmética,

memoria, lapso de atención; puntuaciones de pruebas mentales específicas

◆ Estabilidad emocional: depresión, ansiedad, trastorno en el contenido del pensamiento,

alucinaciones

◆ Habla y lenguaje: calidad de la voz, articulación, coherencia, comprensión

Piel

◆ Color, uniformidad, integridad, textura, temperatura, turgencia, higiene, tatuajes, cicatrices

◆ Presencia de edema, humedad, exceso de sudor, olor no habitual, movilidad

◆ Presencia y descripción de lesiones (tamaño, forma, localización, configuración, blanqueo,

inflamación, hipersensibilidad, induración, secreción), parásitos, traumatismos

◆ Textura, distribución, color y calidad del cabello

◆ Configuración, color, textura y estado de las uñas, ángulo de base ungueal para hipocratismo

digital, encabalgamiento, arrosariamiento, hundimiento, pelado, firmeza de la placa ungueal,

adherencia al lecho ungueal

Cabeza

◆ Tamaño y contorno de la cabeza, aspecto del cuero cabelludo, posición de la cabeza

◆ Simetría y separación de los rasgos faciales, tics, facies característica

◆ Presencia de edema o hinchazón

◆ Arterias temporales: pulsaciones, engrosamiento, dureza, hipersensibilidad, ruidos

Ojos

◆ Agudeza visual (cercana, lejana), campos visuales

◆ Aspecto de las órbitas (edema, hundimiento del tejido, hinchazón), color de las conjuntivas y

las escleróticas, párpados (enrojecimiento, formación de escamas, fasciculaciones, ptosis), cejas

◆ Movimientos extraoculares, reflejo luminoso corneal, prueba de tapado-destapado del ojo,

nistagmo

◆ Forma y tamaño de la pupila, respuesta consensual a la luz y acomodación, profundidad de la

cámara anterior

◆ Hallazgos oftalmológicos en la córnea, el cristalino y la retina, reflejo rojo, disco óptico y

características de la mácula, tamaño de los vasos retinianos, calibre y cruces arteriovenosos

(AV), relación arteriolas-vénulas, exudados, hemorragias

Oídos

◆ Configuración, posición y alineación de los pabellones auditivos, nódulos, hipersensibilidad de

los pabellones auditivos o en el área mastoidea

◆ Hallazgos otoscópicos de los conductos (cerumen, lesiones, secreciones, cuerpos extraños) y el

tímpano (integridad, color, marcas óseas, reflejo luminoso, movilidad, abultamiento, retracción), líquido, burbujas de aire

◆ Audición: pruebas de Weber y Rinne, voz en susurro, conversación

Nariz

◆ Aspecto de la nariz externa, patencia nasal

◆ Presencia de secreciones, encostramiento, ensanchamiento, pólipos

ORMATO DE

L REGIS

O MÉDIC

ORIENTA

ROBLEM

Capítulo 26 Registro de la información 803

◆ Aspecto de los turbinados, alineación del tabique

◆ Presencia de hipersensibilidad sinusal, tumefacción

◆ Discriminación de olores

Garganta y boca

◆ Número, oclusión y estado de los dientes; piezas perdidas; presencia de aparatos dentales

◆ Características de los labios, la lengua, la mucosa bucal y oral, y el suelo de la boca (color,

humedad, características superficiales, simetría, induración)

◆ Aspecto de la orofaringe, el paladar y las amígdalas; tamaño de estas

◆ Simetría y movimiento de la lengua, el paladar blando y la úvula; reflejo nauseoso

◆ Calidad de la voz

◆ Discriminación del gusto

Cuello

◆ Plenitud, movilidad, flexibilidad y fuerza

◆ Posición de la tráquea, tirón traqueal, movimiento del hioides y los cartílagos en la deglución

◆ Tamaño del tiroides, forma, ganglios, hipersensibilidad, ruidos

◆ Presencia de masas, cuello unido por membranas, pliegues cutáneos

Tórax

◆ Tamaño y forma del tórax, diámetro anteroposterior comparado con el transversal, simetría

del movimiento con la respiración, patrones de las venas superficiales

◆ Hipersensibilidad en las costillas, prominencias óseas

◆ Presencia de retracciones, uso de músculos accesorios

◆ Excursión diafragmática

Pulmones

◆ Frecuencia respiratoria, profundidad, regularidad, tranquilidad o facilidad de la respiración

◆ Hallazgos de la palpación: simetría y calidad del frémito táctil

◆ Hallazgos de la percusión: calidad y simetría de notas de percusión

◆ Hallazgos de la auscultación: características de los ruidos respiratorios (intensidad, altura,

duración, calidad), fase y localización si son audibles

◆ Características de la tos, estridor

◆ Presencia de roce por fricción, egofonía, broncofonía, pectoriloquia susurrada, resonancia

vocal

Mamas

◆ Tamaño, contorno, simetría, pezones supernumerarios, patrones venosos

◆ Consistencia del tejido, presencia de masas, cicatrices, hipersensibilidad, engrosamiento, retracciones o excavación

◆ Características de los pezones y las aréolas (inversión, eversión, retracción), secreciones

Corazón

◆ Posición anatómica de los impulsos apicales, pulsaciones

◆ Frecuencia cardíaca, ritmo

◆ Hallazgos de la palpación: frémitos, esfuerzos o levantamientos

◆ Hallazgos de la auscultación: características de S1 y S2 (localización, intensidad, altura, tiempo,

división, sístole, diástole)

◆ Presencia de soplos, clics, chasquidos, S3 o S4. Descripción según tiempo, posición, radiación,

intensidad, altura, calidad, variación con la respiración

Vasos sanguíneos

◆ Amplitud, simetría de los pulsos en las extremidades

◆ Pulsaciones y distensión de la vena yugular, medida de presión; vena yugular y ondas del pulso

de la arteria carótida

◆ Presencia de ruidos en las arterias carótida, temporal, renal, ilíaca y femoral, aorta abdominal

◆ Temperatura, color, distribución del cabello, textura de la piel, atrofia muscular, lechos ungueales de las extremidades inferiores

◆ Presencia de edema, tumefacción, distensión venosa, varicosidades, circunferencia de las

extremidades

◆ Hipersensibilidad de las extremidades inferiores o a lo largo de la vena superficial

Abdomen

◆ Forma, contorno, pulsaciones visibles de la aorta, movimiento superficial, patrones venosos,

cicatrices, hernia o separación de músculos, peristaltismo

ORMATO DE

L REGIS

O MÉDIC

ORIENTA

ROBLEM

804 Capítulo 26 Registro de la información

◆ Hallazgos de la auscultación: presencia y carácter de los ruidos intestinales en todos los cuadrantes, roce por fricción sobre el hígado o el bazo

◆ Hallazgos de la palpación: aorta, órganos, heces, masas; localización, tamaño, contorno, consistencia, hipersensibilidad, resistencia muscular

◆ Hallazgos de la percusión: tono en cada cuadrante, áreas de diferentes notas de percusión,

hipersensibilidad del ángulo costovertebral (ACV), altura del hígado

Genitales masculinos

◆ Aspecto de los genitales externos y del pene (simetría, estado de la circuncisión, engrosamiento

inusual, color, textura, localización y tamaño de abertura uretral, secreciones), secreción uretral

con denudación, lesiones, distribución del vello púbico

◆ Hallazgos de la palpación: pene, testículos, epidídimo, vasos deferentes, contorno, consistencia,

hipersensibilidad

◆ Presencia de hernia o tumefacción escrotal, hallazgos con transiluminación

Genitales femeninos

◆ Aspecto de los genitales externos y del perineo, distribución del vello púbico, hipersensibilidad,

cicatrización, secreciones, inflamación, irritación, lesiones, carúncula, pólipos

◆ Hallazgos de la exploración interna: aspecto de la mucosa vaginal, cuello del útero (color,

posición, características superficiales, forma), secreciones, olor

◆ Hallazgos de la exploración bimanual: tamaño, contorno y posición del útero, hipersensibilidad

y movilidad del cuello del útero, del útero, de los anexos y de los ovarios (tamaño, forma,

consistencia, hipersensibilidad)

◆ Hallazgos de la exploración rectovaginal

◆ Incontinencia urinaria cuando la paciente se agacha

Ano y recto

◆ Zona perianal: aspecto, presencia de hemorroides, fisuras, apéndices cutáneos, excavación

pilonidal, mechones de vello, inflamación, excoriación

◆ Contorno de la pared rectal, hipersensibilidad, tono y control de los esfínteres

◆ Tamaño de la próstata, contorno, consistencia, movilidad

◆ Color y consistencia de las heces

Sistema linfático

◆ Presencia de ganglios linfáticos en la cabeza, el cuello y las zonas clavicular, epitroclear, axilar

o inguinal

◆ Tamaño, forma, calor, hipersensibilidad, movilidad, consistencia (continuidad o discontinuidad de los ganglios)

◆ Enrojecimiento o estrías en zonas localizadas

Sistema musculoesquelético

◆ Postura: alineación de las extremidades y de la columna, simetría de las partes del cuerpo

◆ Simetría de la masa muscular, tono, fasciculación, espasmos

◆ Amplitud de movimiento (activo y pasivo)

◆ Aspecto de las articulaciones: presencia de deformidades, hipersensibilidad, crepitación,

tumefacción

◆ Fuerza muscular

Sistema neurológico

◆ Pares craneales: hallazgos específicos para cada nervio o para los específicamente sometidos a

prueba, si se registran hallazgos en las secciones de la cabeza y el cuello

◆ Marcha (postura, ritmo, secuencia del paso y movimientos de los brazos)

◆ Equilibrio, coordinación con movimientos rápidos alternos

◆ Función sensorial: presencia y simetría de la respuesta al dolor, al tacto, a la vibración y a los

estímulos de temperatura; prueba de monofilamento

◆ Reflejos tendinosos superficiales y profundos: simetría, grado, reflejo plantar, clono del tobillo

Valoración (para cada problema o lista de problemas)

Se enuncia el diagnóstico con su argumentación, obtenida a partir de los datos subjetivos y

objetivos. Si todavía no puede realizarse un diagnóstico, se concede prioridad a los diagnósticos

diferenciales. La valoración comprende los problemas potenciales previsibles, si resulta apropiado

(p. ej., complicaciones, progresión de la enfermedad, secuelas).

ORMATO DE

L REGIS

O MÉDIC

ORIENTA

ROBLEM

Capítulo 26 Registro de la información 805

Plan (para cada problema o lista de problemas)

◆ Pruebas de diagnóstico realizadas o solicitadas

◆ Plan de tratamiento terapéutico, incluyendo los cambios o los añadidos al plan de tratamiento

establecido con su argumentación

◆ Formación del paciente: formación sobre salud proporcionada o planificada; materiales como

manuales/folletos entregados; evidencia de la comprensión (o falta de comprensión) del

paciente; asesoramiento

◆ Remisiones iniciadas (se incluirá a quién se remite el paciente y el propósito)

◆ Fechas previstas de reevaluación de los resultados del plan

Lactantes

La estructura organizativa para registrar la anamnesis y la exploración física de los neonatos y de

los lactantes es la misma que para los adultos. La información registrada difiere de la del adulto

principalmente por el estado de desarrollo del lactante. Con los neonatos, el interés se centra en

su transición a la vida extrauterina y en la detección de posibles anomalías congénitas. A continuación, se indican los añadidos específicos a la anamnesis y la exploración física.

Anamnesis

Problema actual. Para lactantes mayores, registre la información de igual modo que para

los adultos; sin embargo, para los neonatos aporte los detalles de la gestación de la madre y

cualquier episodio desfavorable que haya tenido lugar desde el parto.

Detalles de la gestación. Salud de la madre durante la gestación, edad, trastornos específicos

(p. ej., hipertensión, diabetes, lupus, convulsiones, hemorragia, proteinuria, preeclampsia), enfermedades infecciosas (mes gestacional de la infección), exposición a radiación, fármacos tomados.

Atención prenatal: peso ganado, gestación planificada, actitud hacia la gestación, duración de

la gestación, consumo de drogas.

Trabajo de parto y alumbramiento: espontáneo, inducido, duración, analgesia o anestesia,

complicaciones, presentación, fórceps, extracción por vacío, vaginal o cesárea.

Estado del lactante al nacer. Peso al nacer, estado respiratorio, color, puntuaciones de

Apgar a 1 y 5 min si se conocen; estado del neonato y duración de la estancia hospitalaria,

nutrición; anomalías congénitas, manchas de meconio, fototerapia con bilirrubina, hemorragias,

convulsiones, prescripciones (p. ej., antibióticos).

Primer mes de vida. Ictericia, hemorragias, convulsiones, otros signos de enfermedad.

Antecedentes médicos. No existen antecedentes médicos para los neonatos. Los lactantes

más mayores deben someterse a pruebas de salud y fuerza general, así como analizarse los episodios prenatales y neonatales incorporados en esta categoría, salvo que esta información esté

relacionada directamente con el problema actual.

Antecedentes familiares. Céntrese en el número de abortos espontáneos, en el número de

hijos muertos, en las anomalías congénitas y en los trastornos hereditarios en la familia.

Antecedentes personales y sociales. Céntrese en la estructura familiar del neonato y del

lactante, en el número de hermanos, en la presencia del padre y de la madre, en las tensiones que

provoca el recién nacido en la familia, en los planes para el cuidado del niño y en los planes de la

madre para volver al trabajo.

Crecimiento y desarrollo. La ubicación de esta información dependerá del propósito de la

exploración. Para el lactante sin problemas de crecimiento o desarrollo, puede registrarse la anamnesis o la revisión de sistemas, o puede establecerse una categoría independiente. Cuando se detecta

un problema del crecimiento o del desarrollo, la información se registrará en la sección para el problema actual. La superación o no de la prueba de Denver II debería registrarse con datos objetivos.

Hitos de desarrollo. Elabore una lista con los hitos de desarrollo junto con la edad a la que se

alcanzan (p. ej., sostener la cabeza erecta en posición sedente, rodar de posición prona a supina y a la

inversa, sentarse sin apoyo, ponerse de pie y andar sin apoyo, primeras palabras y frases, vestirse solo).

Capacidades actuales motoras y de interacción. Especifique los logros actuales salvo

que se haya usado la prueba Denver II, en cuyo caso esta información es repetitiva.

Prevención de lesiones. Elabore una lista con los esfuerzos de los padres para prevenir lesiones.

Dieta. La ubicación de esta información varía según el centro de atención sanitaria; puede

aparecer en la enfermedad actual o en la revisión de sistemas, o establecerse como una categor

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