الوقاية الصحية الفموية

الوقاية الصحية الفموية

1- مدخل في الوقاية الصحية الفموية

 Key of oral health prevention

1- 1 : مقدمة : 

قيل قديما درهم وقاية خير من قنطار علاج.

 تدفعنا هذه المقولة لتلمس أسباب الوقاية وطرقها … ونحن كأطباء أسنان مطالبون باتباع منهجية خاصة وأسلوب خاص من أجل وقاية الأسنان من النخر. ولعل الإهمال في تطبيق السبل الوقائية تقع على عاتق كل من الطبيب والمريض وأهل المريض. 

I – تعريف الوقاية :

تعني الوقاية الحيلولة دون حدوث المرض أو منع تقدمه. 

وفي مجال طب الأسنان تكون الوقاية من أمراض الأسنان والنسج الداعمة باتباع ما يلي : 

زيادة مقاومة المضيف 

الإقلال من عدد الجراثيم الموجودة بتماس مع الأسنان وذلك بالاهتمام بالصحة الفموية 

الترشيد الغذائي وذلك بالإقلال من تناول المواد السكرية بين وجبات الطعام 

التقليل من مدة التصاق المواد الطعامية بالأسنان وذلك بالإقلال من تناول هذه المواد بين الوجبات 

اتباع نظام غذائي دقيق والإكثار من الأطعمة ذات الألياف مما يفيد في تنظيف الأسنان 

استخدام الطرق الميكانيكية والكيميائية في السيطرة على اللويحة 

استخدام الفلور جهازيا وموضعيا

تطبيق المواد السادة للوهاد والميازيب

II - 

عوامل نجاح العمل الوقائي 

: يجب توفر ثلاث عوامل 

المعرفة العلمية الجيدة للطبيب والمريض بالمرض وخطورته وإنذاره وطرق معالجته 

الفلسفة : فلسفة الإقناع التي يتبعها الطبيب من أجل اهتمام المريض بصحته فمه أسنانه 

الدافع : للطبيب كي يستمر في أساليب عمله , وللمريض في المثابرة والاهتمام 

1-2: مراحل الوقاية : 

أ – الأولية : وهي التي تمنع حدوث المرض منذ الشك فيه 

ب – الثانوية : وهي تشمل اكتشاف المرض في مرحلة مبكرة من تطوره ومن ثم إصلاح التأذي الحاصل

جـ – الثالثة : وهي تشمل الطرق المتبعة بعد اكتشاف المرض وحصول التأذي وبالتالي منع التطور والسير نحو الأسوأ 

1-3: الرعاية الصحية الفموية عند الطفل: 

يمكن أن تبدأ الآفات والحالات الفموية منذ الولادة وينتج عنها : ألم – انتان – فقدان أسنان ومشاكل أخرى عند الطفل ويمكن الوقاية من جزء هام منها حيث أن المداخلة المبكرة من قبل طبيب الأسنان المتدرب بشكل مناسب قد تعرض الطفل إلى تجربة ممتازة في الصحة الفموية وفوائد الأسنان السليمة مدى الحياة, إن الفحص الفموي, التثقيف الوقائي, والمعالجة المبكرة تعزز فرصة كل طفل لأن يكون خاليا من الأمراض السنية التي يمكن تجنبها. 

ويجب أن تتم زيارات رعاية الصحة الفموية عند الأطفال منذ بداية الحياة ويجب أن تكون منتظمة وهي حقا تقي الطفل من تجارب لآفات سنية سيئة. 

وتبدأ الرعاية الصحية الفموية للطفل باستشارة صحية فموية للوالدين والتي يجب أن تتضمن فحصا فمويا وتثقيفيا وقائيا صحيا في الأشهر الستة الأولى من بزوغ السن المؤقت وليس بعد انقضاء الأشهر الـ 12 من العمر. 

1- 4 : عوامل تشكل النخر واللويحة الجرثومية : 

تعريف النخر: عرفت منظمة الصحة العالمية نخر الأسنان:

 بأنه النهج المرضي المتوضع على الأسنان بعد بزوغها ويترافق بتلين النسج الكلسية ومن ثم تشكل بؤرة نخرة تسمى حفرة النخر. 

أما العالم Frank 

فقد عرف النخر السني, بأنه مرض جرثومي لا نوعي, يحدث سبب اللويحة الجرثومية التي تضم آلافا من الجراثيم المسؤولة عن تدمير بللورات الأباتيت المينائية وذلك بواسطة نتائج استقلاب هذه العضويات الصغيرة ومن أجل نمو هذه الجراثيم لا بد من توفر سكر القصب الذي تستمد منه الغذاء. كذلك اللعاب الذي يعمل على نمو هذه الجراثيم وتكاثرها. 

اللويحة الجرثومية : 

تتركب من 80% من الماء والمواد العضوية و 20% مواد لا عضوية, و تشكل الجراثيم حوالي 70% من المواد العضوية واللاعضوية.

 ويعتمد تشكل اللويحة على مجموعة من العوامل هي : 

المحيط الخارجي,

 الوقت, 

الغذاء, 

اللعاب, 

واللويحة إما أن تكون فوق لثوية أو وتحت لثوية. 

إذا اللويحة هي الأساس في : 

1- حدوث النخر السني

 2- تشكل القلح

 3- أمراض النسج الداعمة 

وهي تختار ثلاثة أماكن لتوضعها : 1- المسافات بين السنية

 2- الوهاد والميازيب 

3- أعناق الأسنان 

وهكذا فاللويحة الجرثومية هي توضعات طرية تشاهد ملتصقة على سطوح الأسنان والتعويضات الثابتة والمتحركة في الفم حيث أنها تتطور خلال ساعات من غياب اجراءات الصحة الفموية أو التنظيف الغريزي.

 ومن أساليب العناية الفموية 

1- التفريش 

2- الخيوط السنية

 3- أدوات التنظيف بين السنية (خشبية – بلاستيكية – مطاطية ) 

4- الطرق الكيميائية (غسولات – معاجين – تقنيات الإرواء – أنظمة تحرير بطيء)

2- التقنيات الفعالة في طب الأسنان الوقائي: 

2-1 : الطرق الميكانيكية في السيطرة على اللويحة : 

2-1-1 : فرشاة الأسنان : 

يجب ألا يتجاوز طول الرأس 13/8 إنش للبالغ و (1) إنش للأطفال وعرضه 1 / 2 أو 5/ 16 على التوالي.

 صفوف الخصل البالغ عددها 3 أو 4 يجب أن يكون بينها مسافات كافية لضمان مرونة الأشعار وجفافها بين فترات استعمالها. 

آخر ما أجراه المصنعون تغيير زاوية العنق.

 فقد خلق لها تزو طفيف لتسهيل وصولها إلى القسم الوحشي من الأسنان الخلفية لكن لم يثبت حتى الآن صحة الإدعاءات التي تطرح بزيادة فعاليتها في إزالة اللويحة.

وأكثر أجزاء الفرشاة أهمية هي الأشعار المصنوعة من النايلون وهي تصنف إلى : 

Extra hard, hard, medium, soft 

بنية الفرشاة : 

يحددها عدد من العوامل :

1- قطر وقساوة الخيط

 2- طول الخيط العامل

 3- حجم الخصلة 

4- عدد الخصل

 5- عدد الشعيرات في كل خصلة 

عندما تكون فراشي الأطفال أشعارها من النايلون بقطر 0.007 أو 0.008 إنش (0.18 , 0.2سم ) وبشكل نموذجي فهي ذات 24-33 خصلة.

 أنماط الخصل الأكثر انفتاحا تفضل عند الأطفال 5 أو و6 سنوات من العمر أو أقل. والقبضات يجب أن تكون كبيرة بشكل كاف لحملها بسهولة ومن المهم تدوير قمة الأشعار لإزالة الحواف الخشنة والحادة التي تتشكل عندن تشذيب الأشعار, وإن الفراشي متوسطة القساوة تنظف أفضل من الفراشي اللينة كما أنها أقل رضا للثة وأقل سملا للمادة السنية أو التعويضات السنية من الفراشي القاسية. 

إن طريقة التنظيف ودرجة السمل للمعجون تحققان فعل التنظيف والسمل أكثر بكثير من قساوي الأشعار. 

فراشي خاصة:

 لقد صنعت تصاميم مختلفة من الفراشي تفي بالاحتياجات الخاصة للأطفال الصغار والأشخاص الحاملين لأجهزة تقويمية أو تعويضات ثابتة أو للمعاقين. 

إن فرشاة الأسنان ذات النوعية الجيدة لأشعارها يجب عموما استبدالها كل ثلاثة أشهر وكلما طالت الأشعار كلما استطاعت الوصول إلى مناطق تجمع الطعام, وكلما قصرت كلما أصبحت أكثر ثباتا وبالتالي أكثر فاعلية في إزالة اللويحة والبقايا الطعامية من الحاصرات في حين أن الأشعار الأطول والأكثر طراوة تنظف الأسنان وتحرض النسيج اللثوي (تنشط) . 

فرشاة الأسنان الكهربائية :

 لها ثلاثة أفعال :

 دورانية على قوس 60 درجة – يكون لها فعل كنس أفقي (جيئة وذهابا) – اهلييجي (قوسية وأفقية) وتستعمل في الحالات التالية : 

عند المعاقين جسديا أو عقليا. 

أشخاص بمهارات يدوية ضعيفة. 

عند الأطفال.

مرضى يستخدمون أجهزة تقويمية 

طرق تفريش الأسنان : اهتزازية – دورانية – أفقية

أكثر الطرق انتشارا 

هي Bass يليها 

الـ Scrub method

 وطريقة Still man المعدلة. 

مدة التفريش: تتراوح بين 3-5 دقائق كافية إذا تم التفريش بطريقة وفرشاة وقوة مناسبة. صنعت لهذا الغرض بعض الشركات ضمن مجموعة وسائل العناية الفموية المنزلية ساعة رملية معيرة على ثلاث دقائق توضع فوق المغسلة باستمرار يمكن اعتمادها للمساعدة على تحديد مدة تفريش الأسنان.

2- 1- 2 الخيوط السنية : 

يوجد منها خيوط مشمعة وغير مشمعة وذات نكهة وعلى شكل شرائط. 

وهي وسيلة فعالة لتنظيف لتنظيف المسافات بين السنية إذا اتقن استخدامها تنظف السطوح الملاصقة من 2- 3 ملم ورغم فاعليتها توجد عدة مآخذ عليها تحد من استخدامها: 

 تحتاج إلى مهارة قد لا يمتلكها الكثير من المرضى

 تحتاج إلى وقت كبير

 يمكن للاستعمال الخاطئ أن يؤذي اللثة ما بين السنية

2- 1 – 3 السواك: 

هو وسيلة للعناية الفموية طبيعية تقليدية رخيصة سهلة الحصول عليها مقبولة في الأوساط الشعبية.

 والمسواك هو ساق أو جذر شجرة صغيرة تدعى الآراك. يستخدم المسواك على شكل عيدان قصيرة بطول 10 سم, وبعد إزالة القشرة الخارجية عن جزء من طرف العود بطول 1 سم (تقشير المسواك) يتم ترطيب الطرف المقشر بالماء ثم مضغه بهدوء (تطرية المسواك) حتى تتحرر الألياف النباتية ويصبح المسواك شبيها بأشعار الفرشاة.

فوائده :

 إن التركيب الليفي للسواك يعطيه فعالية ميكانيكية في تنظيف الأسنان وإزالة فضلات الطعام واللويحة الجرثومية والترسبات القلحية. 

2 – 2 : الطرق الكيميائية في السيطرة على اللويحة: 

2- 2- 1: الغسولات الفموية والمضامض الفموية :

الأهداف والاستعمالات : 

بعد الجراحة الفموية والأنسجة الداعمة 

بعد المعالجات اللثوية 

إزالة الفضلات الطرية عندما يكون الغسيل قويا نشيطا

تساعد على الشفاء والإلتئام 

تمنح طعما سارا ورائحة طيبة وإحساسا منعشا للحفرة الفموية 

تساعد على الكبح المؤقت لنخر الفم عندما تكون أسبابه موضعية

تقسم الغسولات الفموية إلى : 

أ – الغسولات الفموية المحضرة ذاتيا

ب – الغسولات الفموية المحضرة تجاريا 

أ – الغسولات الفموية المحضرة ذاتيا: يمكن أن نعتبر أن الماء والمحاليل الملحية أو محاليل بيكربونات الصودا محاليل عملية معقولة أكثر من باقي الغسولات الأخرى من ناحية الثمن والفعالية وتحقق النظافة الفموية, كما أنها تفيد في العناية التالية للعمل الجراحي. عندما يكون للمحلول الملحي تركيزا أعلى من المحلول الملحي الموجود في خلايا الجسم فإننا سنلاحظ انجذاب السائل إلى خارج الخلايا عن طرق القوة الحلولية من أجل موازنة الضغط (داخل الخلايا وخارجها) هذا الأمر يحدث نقصا في الوذمة.

ب – الغسولات الفموية المحضرة تجاريا : إن فوائد هذه المعالجة في التحكم باستقلاب اللويحة الجرثومية لا يلغي مساوئها من حيث الارتكاسات التحسسية, الآثار السمية, تداخلها مع الاستجابة المناعية الطبيعية, تطور سلالات جرثومية مقاومة للدواء وإمكانية تطور انتانات ثانوية بسبب حدوث اضطرابات في الفلورا الجرثومية الطبيعية. لذلك يجب عدم وصفها جزافا إذا لم يكن لها مبررات سريرية. 

إن أثر هذه العوامل يظهر عندما تنفذ كميات كافية منها ضمن اللويحة لفترات كافية من الزمن. ونذكر هذه الغسولات:

* الكلور هيكسيدين : 

هو عامل فعال مضاد للجراثيم بشكل غير نوعي ولا يعيق الشفاء حتى عندما يطبق على الحروق المفتوحة.

تأتي الفائدة الأكبر للكلورهيكسيدين من ارتباط جزيئة للكلورهيكسيدين ايجابيا بالنسج الفموية والسنية وتحررها البطيء وبالشكل الفعال لها على فترات طريلة من الزمن. 

ولقد أثبت أن الكلورهيكسيدين يمنع استعمار الجراثيم على سطح السن وهذا ناجم عن الإنقاص الأساسي (حوالي 50%) من أعداد الجراثيم على سطح السن عن فعالية طيفه الواسع على الجراثيم إيجابية وسلبية الغرام والخمائر. 

إن استخدامه بتراكيز 0.1 و 0.2 له تأثير في إنقاص اللويحة وتشكل القلح والالتهابات اللثوية كما أن استعماله مرتين في اليوم قد أنقص التعداد الإجمالي للجرائيم اللعابية حوالي 85-90%. 

كما أن استعمال مشاركة بين الفلور و الكلور هيكسيدين أحذث نقصا قدره 72% في النخور الملاصقة لكن لم يكن هناك نقصا إحصائيا بارزا في النخور الطاحنة ربما لأن الجزيئات المشحونة لم تستطع النفوذ إلى عمق الشقوق. 

الآثار الجانبية غير المرغوب بها لمستحضرات الكلور هيكسيدين هي تلون الأسنان وحشوات الكمبوزيت وطعمها غير المستحب. 

وقد طور Sandham 

فرنيش مضاد للجراثيم حاوي على الكلور هيكسيدين في صباغ النبزويم لدهن الأسنان بغرض إنقاص الانتانات بالعقديات الطافرة. وقد أدى ذلك إلى إنقاصها إلى كميات غير قابلة للكشف لمدة سنة كاملة بدون إعادة تطبيق لهذه المادة. 

* كلور السيتيل بيريدنيوم: 

وهو مركب أمونيوم رباعي يدخل في العديد من المضامض التجارية مثل Capacol و Scope وعندد استعماله بتراكيز 0.25 – 0.05% فإن التصبغ والمذاق كانا مقبولين 

* المضادات الحيوية : 

البنسلين : أثبتت التجارب على الفئران أن إضافة البنسلين إلى الغذاء ومياه الشرب أنقصت النخور بشكل واضح وبشكل أقل ظهر أن الأطفال الخاضعين لمعالجة طويلة الأمد بالصادات لمعالجة الحمى الرثوية لديهخم انخفاض واضح في نسبة النخر. ويعتبر حدوث التحسس كافيا لعدم استخدام هذا الدواء عند البشر. 

وهناك مضادات حيوية أخرى لها فعل مضاد للويحة مثل الكاناميسين.

الانزيمات مثل ال Dextranase هو انزيم محلمه قادر على تحطيم الـ Dextran وبذلك فهو قادر على تفكيك اللويحة الحاوية على تراكيز مرتفعة من هذه السكريات المتعددة. 

أظهرت الدراسات المجراة على حيوانات التجربة أن الـ Dextranase غير فعال في إزالة اللويحة بعد تشكلها لكنه أكثر فاعلية في إنقاص تشكل اللويحة إذا تواجد في الحفرة الفموية بشكل متزامن مع استهلاك السكاكر.

إن عدم الفائدة السريرية لمستحضرات الـ Dextranase تعود إلى صعوبة المحافظة على تراكيز فعالة من الأنزيمات بتماس مع اللويحة لوقت طويل كاف للسماح بالانتشار ضمنها وتحطيمها. 

أيضا إلى قالب اللويحة الذي يحوي عدة أنماط من الـ Dextran وقد لا يستطيع الـ Dextranase حلمهة بعض الأشكال. 

* الإرواء الفموي: 

هو بأبسط أشكاله استعمال تيار مائي مندفع بقوة بشكل مستمر أو متقطع إثناء إجراء المعالجة الفيزيائية الفموية. 

هذه الطريقة ثبت أنها وسيلة مساعدة مفيدة في إتمام تفريش الأسنان لكنها يجب ألا تعتبر بديلا عن التفريش أو الأدوات بين السنية. 

أهداف الإرواء: 

إزالة جيدة للفضلات الرخوة غير الملتصقة 

إنقاص عدد الجرائيم 

خفض نسبة حدوث الالتهاب اللثوي

دعم الشفاء والمساهمة في الالتئام لالتهاب لثة تقرحي تموتي حاد. 

الاستطبابات : 

حليمات بين سنية مفقودة أو متراجعة 

أجهزة تقويمية ثابتة 

أجهزة ترميمية تعويضية (تيجان – جسور – جبائر) 

مرضى لديهم حالات عجز معينة

مضادات الاستطبابات : 

مرضى يحتاجون لتغطية وقائية بالمضادات قبل العمل

عند وجود جيوب حول سنية عميقة أو شرائح نسيجية مغطاة لارحاء ثالثة غير بازغة جزئيا حيث تحدث خراجات حول تاجية.

عندما يكون المريض قادر على إزالة اللويحة وتنظيف الأسنان باستعمال فراشي الآسنان والخيوط بين السنية بشكل جيد

2 : المعاجين السنية : 

يعد معجون الأسنان وسيلة مساعدة وداعمة لتنظيف سطوح الأسنان ولكن يعود الفعل الرئيسي في التنظيف لأشعار الفرشاة. يساعد المعجون ويسهل إزالة اللويحة والتصبغات ويعطي إلى حد ما المظهر اللماع.

 وهو متوفر على شكل : هلام – معاجين – مسحوق بودرة – شكل رائب. 

وجميع هذه الأشكال تحتوي على مادة ساحلة – عوامل منكهة – عوامل مشكلة للرغوة – وأحيانا تحتوي مواد حافظة, أما بالنسبة للمعجون بحد ذاته فهو يحوي على الماء وعوامل رابطة ومواد مرطبة(مواد تستخدم لمنع فقدان الماء عند التعرض للهواء) 

معجون الأسنان الدوائي: 

هو معجون سني أضيف له دواء أو مادة كيميائية من اجل  الحصول على فعل علاجي أو ووقائي معين. 

وقد أضيفت إلى معاجين الأسنان مواد عديدة مثل البنسلين, الفيتامينات, الأملاح المعدنية, المطهرات وغير ذلك.

 لم يكن لمعظم هذه المواد المضافة قيمة تذكر باستثناء الفلور الذي يمتلك قيمة جدية في الوقاية من النخر وتثبيط نشاط جراثيم الويحة السنية. 

يجب أن يكون الفلور ضمن المعجون بتركيز 0.1% 

يضاف الآن الكلورهيكسيدين إلى بعض المعاجين السنية للتخفيف من التواجد الجرثومي ضمن الحفرة الفموية, 

كما تضاف بعض المواد مثل كلور الستروسنيوم

 أو هيدروكسيل أباتيت لمعالجة حساسية الأعناق المكشوفة.