Capítulo 4
EL CONOCIMIENTO CIENTÍFICO DE LA ENFERMEDAD
Es la medicina «arte» (tekhne), cuando quien la practica
sabe qué hace y por qué hace lo que hace; lo cual, como Aristóteles enseñó, supone conocer científicamente qué es la enfermedad en cada caso tratada y qué es el remedio que en cada
caso se emplea. Como sabemos, la medicina técnica antigua entendió ese doble «qué» desde el punto de vista de la physis, la
del hombre que padece la enfermedad y la del remedio utilizado
para curarla. La physiologia o ciencia de la naturaleza, es, pues,
el fundamento intelectual de la tekhne iatriké. Veamos cómo este
aserto fue paulatinamente entendido, desde que, por vez prime-
Medicina y «physis» helénica 93
ra se le afirmó, hacia el año 500 a.C, hasta el fin de la Antigüedad clásica.
A. De nuevo hemos de estampar aquí el nombre de Alcmeón de Crotona, porque él es en la historia universal el iniciador de la patología «fisiológica» o «científica». En el filo de
los siglos vi y ν a.C, Alcmeón escribió, en efecto, este texto
fundamental: «La salud está sostenida por el equilibrio de las
potencias (isonomid ton dynámeon): lo húmedo y lo seco, lo frío
y lo cálido, lo amargo y lo dulce, y las demás. El predominio de
una de ellas (monarkhía) es causa de enfermedad; pues tal predominio de una de las dos es pernicioso. En lo tocante a su
causa, la enfermedad sobreviene a consecuencia de un exceso de
calor o de frío; y en lo concerniente a su motivo, por exceso o
defecto de alimentación; pero en lo que atañe al dónde, tiene
su sede en la sangre, en la médula (myelós: parte blanda contenida dentro de un tubo duro) o en el encéfalo. A veces se originan las enfermedades por obra de causas externas: por la peculiaridad del agua de la comarca, por esfuerzos excesivos, forzosidad
(anánke) o causas análogas. La salud, por el contrario, consiste
en la bien proporcionada mezcla de las cualidades». Aecio, médico bizantino del siglo vi d.C, es quien nos ha transmitido este
precioso fragmento patológico de Alcmeón.
Dejemos de lado el problema de si su contenido es o no es
fielmente pitagórico. Lo que para nosotros importa es tan sólo
esto: que en él ya no hay vestigio alguno de la vieja mentalidad mágica, y que el puro empirismo ha sido sustituido por un
pensamiento claramente racional y «fisiológico»; que la salud
y la enfermedad son entendidas como el equilibrio y el desequilibrio de las contrapuestas dynámeis en que se realiza la physis
del hombre; que en la interpretación de tal equilibrio y tal desequilibrio se ha operado una transposición mental del orden de
la polis al orden de la physis; que, en esbozo, hay en ese texto
una nosología (idea genérica de la enfermedad) una nosotaxia
(clasificación general de las enfermedades) y una doctrina del
enfermar simultáneamente etiológica, nosogenética y anatomópatológica. Todo lo germinalmente que se quiera, la patología
científica ha comenzado así en la historia de Occidente, y Alcmeón de Crotona ha sido el protagonista de la gran hazaña.
B. Sin mencionar expresamente el pensamiento de Alcmeón,
los autores del Corpus Hippocraticum van a nacerlo suyo —en
lo esencial, al menos— desde los últimos decenios del siglo ν a.C. Muchas son, como sabemos, las diferencias doctrinales de los escritos integrantes de la colección, bien por la escuela
de que proceden, bien por la época en que fueron compuestos,
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bien por la peculiar personalidad de su redactor; pero sin omitir, llegado el caso, la mención de tales diferencias, cabe exponer sistemáticamente la patología «hipocrática» como un torso
compuesto por las siguientes partes: nosología general, etiología,
doctrina patogenética, semiología y patología especial.
1. Sería inútil buscar en la colección hipocrática una definición canónica de la enfermedad; no parece ilícito, sin embargo, afirmar que en ésta (nosos, páthos, páthema), aparte su obvio
carácter aflictivo y amenazador, se ve siempre un desorden en
el equilibrio de la physis de quien la padece, al cual pertenecen
como notas esenciales el «desajuste» (in-justicia como falta de
«buen ajuste» en el orden cósmico), la «impureza» (entendida
ahora física y no moralmente: preludio de la idea de una materia peccans en la enfermedad), la «deformación» (respecto de
la esencial «belleza» que lleva consigo la buena compostura
física, y por tanto la salud), la «debilidad» (asthéneia, pérdida
del vigor para hacer algo) y la «desproporción» o ametría. Esta
será entendida entre los humoralistas como un trastorno en la
buena mezcla de los humores (la dyskrasía de que luego hablarán los estoicos y Galeno), y entre los neumatistas como una
alteración en el buen flujo del neuma (dysroia) por los canales
que a través del cuerpo le conducen. Pero sea humoralista o
neumatista el modo de interpretarlas, las enfermedades no son
sino desórdenes de la physis. Ahora bien: como la physis es «lo
divino», todas ellas serán igualmente divinas y humanas.
2. Puesto que la tekhne, el arte, es un «saber por causas»,
la etiología tiene que ser una pieza fundamental de la medicina
cuando ésta se haga «técnica médica» o «arte de curar» (Diller).
La causa de la enfermedad puede ser «causa en general» (aitía)
o «causa inmediata» (prófasis), la cual, incluso en las enfermedades internas, para el autor de Sobre las fracturas sería siempre una cierta «úlcera» (hélkos); claro atisbo de la visión anatomoclínica del enfermar.
No hay en el Corpus Hippocraticum una clasificación metódica de las causas de enfermedad: pero la gran diversidad de
las que en él son mencionadas puede ser ordenada distinguiendo
las causas externas (inanimadas, como la mala alimentación, el
aire corrompido, los traumas, las intemperancias térmicas desmedidas, los venenos, o animadas, como los parásitos animales
y las emociones violentas) y las causas internas (la raza, el temperamento, el sexo, la edad). Pero el proceso, en esencia, siempre
es el mismo: la «fuerza» de la situación nociva puede más que
la «fuerza» de la physis individual; otra manifestación del tan
helénico y agonal «principio del predominio». Ahora bien: la
acción nosogenética de una causa de enfermedad puede adoptar
Medicina y «physis» helénica 95
dos modos muy distintos entre sí: la «forzosidad» o necesidad
fatal, por tanto ineludible o invencible (anánké), y el «azar»
o determinación contingente (tykhe). Sólo en este segundo caso
podría ser eficaz la operación técnica del médico.
3. Supuesta la acción nosógena del agente morboso, ¿qué
pasa en la physis que enferma? La respuesta varía según sea
humoralista o neumatista la mentalidad del patólogo.
La doctrina patogenética de cuño humoralista pasa de ordinario por ser la más genuinamente coica e hipocrática de las
contenidas en el Corpus. En ella es primario el concepto de «separación» del humor (apókrisis); éste se «separa» de la mezcla
a que en estado de salud pertenece y se constituye en «depósito»
anómalo (apóstasis, apostema), el cual, a su vez, puede desplazarse a otra parte del cuerpo {metástasis), sufrir en uno u otro
lugar, bajo forma de «cocción» (pepsis), la acción sanadora de
la physis, o bien convertirse en pus (pyon, ekpyema), o, en fin,
entrar en putrefacción corruptora (sepsis). El proceso de la metástasis supone una «fluxión» (roos, rheuma) del humor separado. Los órganos, en fin, pueden sufrir «rupturas» (régmata),
o padecer una «plenitud» morbosa (plétora, plesmoné).
Con formación de pus o sin ella, la cocción, que puede ser
oportuna o inoportuna, rápida o lenta, completa e incompleta,
va suavizando la inicial y patológica «crudeza» del humor sometido a ella, hasta que, si el curso de la enfermedad es favorable, éste es reabsorbido o expulsado. Los caracteres de la
orina, la fiebre y el sueño, la intensidad de la sudoración y el
aspecto de la expectoración y de las heces permitirían al médico juzgar acerca de su índole; y el cuadro sintomático más revelador de su existencia sería la «crisis» (krisis). Es ésta una
modificación más o menos súbita del estado de enfermedad,
que cuando es perfecta anuncia la total cocción de la materia
pecante y la curación, o que, cuando no lo es, deja abierta la
posibilidad de una recidiva o anuncia la muerte del enfermo.
Dos serían los principales mecanismos fisiopatológicos de la
crisis, la fiebre (pyretós) y la inflamación (phlogmos, phlegmon
é), ambas exacerbaciones generales o locales del calor innato.
La fiebre, a su vez, puede ser agudísima, aguda, larga, continua,
terciana, cuartana, hemitritea o irregular.
¿Cuándo aparecen las crisis en el curso de la enfermedad?
La respuesta a esta interrogación fue la célebre doctrina de los
«días críticos». Ciertos autores del Corpus Hippocraticum concedieron un valor demasiado absoluto, en relación con esos días,
a
los impares y a las semanas; otros fueron menos dogmáticos;
Pero de un modo u otro, la creencia en los días críticos opera en
casi todos los autores «hipocráticos», en especial los de Cos.
96 Historia de la medicina
Los conceptos de «separación» y «depósito» fueron sustituidos en los escritos de orientación neumática por el de «flato»
anormal (physa). El trastorno morboso se debería a la corrupción flatulenta de los residuos de la alimentación o perissómata
(«Anónimo Londinense»).
4. Respecto de la semiología, la noción originaria y básica
es, naturalmente, la de «signo» (semeiori). En su sentido médico,
los hipocráticos introdujeron el término para designar todo dato
de observación capaz de dar una indicación diagnóstica, pronóstica o terapéutica acerca de la enfermedad observada. En
principio, el semeion no pasa de ser «signo indicativo»; pero
por obra conjunta de la experiencia y la reflexión puede llegar
a convertirse en «signo probatorio» (tekmeriorí). Pueden ser los
signos locales y generales; son, sin embargo, los referidos al
conjunto que ellos forman, y por tanto a la totalidad del cuerpo, los que llegan a adquirir verdadera significación médica.
5. La patología especial —por tanto, la distinción, descripción y clasificación de los distintos modos de enfermar— mostró
caracteres muy distintos en Cos y en Cnido. Las descripciones
de Cos son más cuidadosas y matizadas, más atenidas a la totalidad del enfermo, más sobriamente clínicas; las de Cnido, más
concisas y secas, más atentas al imperativo de localizar el daño,
más lanzadas a la imaginación de «mecanismos internos» con
frecuencia arbitrarios y fantásticos. Tanto es así, que para algunos historiadores los médicos coicos, con Hipócrates a su
cabeza, no reconocieron la existencia de «modos típicos de enfermar» bien delimitados; pero —sin desconocer la considerable diferencia, a este respecto, entre ellos y los de Cnido— tal
afirmación resulta exagerada: así lo demuestran el sentido nosográfico que las palabras trópoi (modos, tipos) y eide (aspectos
específicos) poseen en los escritos más representativos de la mentalidad de Cos.
La distinción entre las enfermedades «internas» y las «externas» —que tal vez tengan su origen en la vieja distinción
homérica entre las dolencias traumáticas y las no traumáticas
(Kudlien)— es frecuente en la colección hipocrática. Veamos
sumariamente lo que acerca de unas y otras se nos dice.
a) Las enfermedades internas pueden ser agudas (oxea) y
crónicas (polykhronía). Las agudas serían las más funestas. Las
crónicas revisten tal carácter por su propia naturaleza (la hidropesía, por ejemplo), o bien proceden de la cronificación de una
enfermedad aguda, como el empiema. Ellas son las que entre
el vulgo más pertinazmente conservaron la condición de «mancha moral» que la mentalidad mítica o prealcmeóriica atribuyó
a las enfermedades internas (Kudlien).
Medicina y «physis» helénica 97
Muy frecuentemente son nombradas y descritas las fiebres, clasificadas por la índole de su curso clínico, por el modo de su producción (biliosas, pletóricas) o por los síntomas en ellas predominantes (fiebres tísicas, sudorales, parotídeas, etc.). Entre las· enfermedades
del aparato digestivo y del abdomen son mencionadas el noma, el
escorbuto, las aftas, las anginas, las diarreas, la lientería, la disentería,
el íleo. Aparecen también con frecuencia en la colección hipocrática
las tumefacciones del hígado y del bazo y la hidropesía. La neumonía,
la pleuritis, la hemoptisis y la tisis destacan en el elenco de las afecciones torácicas. De las enfermedades neurológicas y mentales, las
más importantes en el Corpus Hippocraticum son el «esfacelo del
cerebro», la apoplejía, el letargo, la frenitis, la melancolía y la epilepsia; esta última magistralmente tratada en Sobre la enfermedad
sagrada. Por lo que de ella se habla, la litiasis urinaria debió de ser
frecuente en la Grecia antigua.
b) Son llamadas enfermedades externas aquéllas en que
tanto los signos como las causas aparecen directamente ante los
sentidos del médico. De su vario conjunto, dos grupos son especialmente tratados por los autores hipocráticos: las afecciones
traumáticas y las ginecológicas.
Las primeras (fracturas, luxaciones, heridas) son objeto de los más
brillantes escritos clínicos de la colección: Heridas de la cabeza,
Fracturas, Luxaciones. En muchos aspectos habrá de llegar el siglo xix
para que sean resueltamente superados estos tres magníficos tratados
de cirugía traumatológica. Es también muy amplia la atención consagrada a la ginecología, sobre todo por parte de los autores cnidios.
Para el lector actual, tal vez las más interesantes sean las muchas páginas en que es descrita la histeria, así llamada por suponerse debidos
sus síntomas al desplazamiento del útero (hystéra) en el interior del
cuerpo de la enferma. Las enfermedades de los ojos, las hernias,
las hemorroides y las fístulas son también objeto de cuidadosa
atención.
6. Como desorden en la actividad y en el aspecto de la
physis humana, y desde el punto de vista de su consistencia a
la luz de la physiologia científica, todo esto fue la enfermedad
en el uno y vario conjunto de los escritos que forman el Corpus
Hippocraticum. Pero como vicisitud de la existencia del hombre, ¿qué fue para los «hipocráticos» el padecimiento de una
afección morbosa? En líneas muy generales, un evento indeseable y aflictivo, no sólo para el paciente de ella, también para
su médico, si éste es honesto; un accidente en la vida biológica
(zoé) y en la vida psicosocial (bíos), determinado unas veces
por la invencible forzosidad (anánké) de la physis universal y
otras por lo que en ésta es azar y contingencia (tykhe). También
en cuanto al curso del enfermar rige tal dilema: hay, en efecto,
enfermedades curables «por necesidad», y junto a ellas otras
s
98 Historia de la medicina
«por necesidad» mortales, y otras, en fin, que, siendo sanables,
no lo son «por necesidad», y sólo con la ayuda técnica del
médico podrían llegar a término favorable. Ahora bien: frente
a un caso clínico concreto, ¿cómo decidir acerca del grupo a
que realmente corresponde? Sin mengua de su íntima sumisión
a la divina physis, aceptando venerativamente, por tanto, los
soberanos decretos de ella, incluso cuando lo decretado era la
muerte forzosa (kat'anánkeri) del paciente, en esa interrogación
tuvo el médico hipocrático uno de sus más graves problemas
intelectuales y morales. Más adelante veremos cómo intentó resolverlos.
C. A los ojos del historiador sensible y reflexivo, el lapso
de casi cinco siglos que transcurre entre la declinación del
período «hipocrático» de la medicina y la cima de la obra
galénica se muestra como un entrelazamiento sucesivo de dos
motivos principales: por un lado, la paulatina constitución del
legado que, con Hipócrates y Galeno en su centro, va a ofrecer
la Antigüedad clásica a los siglos ulteriores; por otro, el brote
de muy diversas tentativas —inconsistentes unas, valiosas y malogradas otras, fracasadas todas— para construir una medicina
distinta de la «hipocrática», con la cual pudiese ganar eficacia
la acción del sanador frente al desorden morboso de la physis.
Así nos lo hicieron ver las páginas precedentes, y así va a confirmarlo un rápido examen de lo que durante ese lapso temporal
fue el conocimiento científico de la enfermedad. Atengámonos,
para realizarlo, a las varias etapas históricas anteriormente discernidas.
1. Entre los médicos llamados —mal llamados— «dogmáticos», domina la tendencia a neumatizar y a arístotelizar con
cierto método la precedente obra de Cos y Cnido; pero los fragmentos que de ellos conservamos no permiten ofrecer una imagen amplia y coherente de su pensamiento patológico. Diocles
de Caristo se esforzó por aplicar a la enfermedad la concepción
aristotélica de la naturaleza y de la causa, supo distinguir la
neumonía de la pleuritis, explicó entre humoral y neumáticamente la epilepsia y la apoplejía (obstrucción pituitosa del flujo
del neuma por la aorta) y aisló en el cuadro de la hidropesía
una forma «hepática» y otra «esplénica». Praxágoras de Cos,
por su parte, intentó elaborar una patología combinando su
personal ampliación de la teoría humoral y el neumatismo del
Liceo, concibió la frenitis —aristotélicamente— como una inflamación del corazón y dio un vigoroso impulso a la semiología del pulso (palmos y tromos, «martilleo» y «temblor» de las
arterias).
2. Más poderoso fue, al menos como proyecto, el empeño
Medicina y «physis» helénica 99
renovador de los primeros médicos alejandrinos. Herófilo proclamó con fuerza la supremacía de la observación de los síntomas y las «causas próximas» de la enfermedad sobre el «método lógico» de los malos doctrinarios y supo poner en osada
tela de juicio la apelación, tantas veces cómoda y rutinaria, a
una teleología de la physis inmediatamente accesible a la razón
del médico. En sus explicaciones patogenéticas fue un humoralista a la manera de Praxágoras, y algo perfeccionó la semiología esfigmológica de éste. Más próximo a la teleología tradicional, pero más antihipocrático que Herófilo fue Erasístrato.
Atenido a su idea de la experiencia, dio mayor importancia al
estudio de las causas de los síntomas que a la consideración,
harto más problemática para un médico de entonces, de la
causa de las enfermedades. Como Praxágoras, fue a la vez
neumatista y humoralista, aunque con mucho más clara inclinación a la explicación físico-mecánica —doctrina del «horror
al vacío»— de los trastornos morbosos. Las más importantes*
causas de los síntomas morbosos serían el exceso de alimentación (plethos), la debilidad de ésta (apepsía) y la corrupción de
lo ingerido (phthorá). Aquélla daría lugar a la plétora venosa,
con la inflamación y la fiebre como posibles consecuencias. La
fiebre sería tan sólo un síntoma consecutivo (epigénema) a la
inflamación, y tendría como causa inmediata la penetración de la
sangre venosa en las arterias, a través de las «sinanastómosis»;
sus manifestaciones son, dice Erasístrato, la aceleración del pulso, la hipertemia, el sedimento urinario, ciertos desórdenes digestivos y una sequedad sin sed o «sed superficial» de la boca
y las fauces. Debe ser subrayada la contribución de Erasístrato
al saber anatomopatológico: «corrupción» del hígado y el colon
en la muerte por mordedura de serpientes venenosas, derrames
pericárdicos, endurecimiento. del hígado en la ascitis.
3, Con su declarada enemistad contra la ciencia racional,
poco podían contribuir y poco contribuyeron los empíricos (Filmo, Serapión, Glaucias) a la historia del pensamiento patológico. Su consideración de la enfermedad se atenía pragmáticamente al «trípode» formado por la empiria (observaciones propias), la historia (lectura de las observaciones de los demás) y
la analogía (inferencia de lo semejante por lo semejante). El
concepto de «casualidad» es frecuentemente empleado por los
empíricos: es la actitud del que espera aprender de lo que buenamente se le presente; no otra cosa es el sentido del término
períptosis, con que se la nombra.
4. Veamos ahora la patología de Asclepíades y los metódicos, protagonistas de la extremada simplificación del solidismo —así puede ser denominada la común actitud de todos
100 Historia de la medicina
ellos— a que llegó en Roma, en la pragmática y expeditiva
Roma, la medicina helenística.
No poco puede decirse en defensa de Asclepíades, tan duramente tratado por Plinio y Galeno. Bajo la influencia intelectual
de Epicuro, y con su personal fisiología atomística y materialista, Asclepíades negó abiertamente la providente teleología de la
physis —«la naturaleza no sólo no ayuda, más bien perjudica»,
le hace decir Celso—, con el consiguiente robustecimiento del
ánimo terapéutico del médico; y lleno de arrogante afán innovador, intentó construir una doctrina patológica inédita, clara y
sencilla. Consistiría la salud en el movimiento ordenado de los
átomos por los canales que les dan cauce. Cuando por alteración
de los canales, de los átomos, o de unos y otros, ese movimiento
se desordena, sobreviene la enfermedad, en la cual pueden ser
distinguidos tres géneros: la «tensión» extremada, con estasis y
obstrucción del flujo atómico, la «atonía» desmedida y una
mezcla híbrida de atonía y tensión. Todo muy simple y comprensible; de ahí su pronto éxito entre los romanos. Asclepíades
fue muy aficionado a la «definición» precisa de las enfermedades,
y tal parece ser la base de uno de sus principales méritos como
patólogo: el ensayo de una agrupación sistemática de las dolencias crónicas.
Más simple aún fue la patología metódica de Temisón, y más
rudo su antihipocratismo. Temisón prescinde de los átomos; sólo
considera el estado de los poros o canales por donde corre
cuanto en el cuerpo es fluido. La relajación o resolución excesivas de esos canales (laxum), las excesivas constricción o contracción de ellos (strictum) y un menos importante tercer estado,
mixto de los dos anteriores, constituyen para los metódicos las
tres formas cardinales del enfermar, sus famosas «comunidades»
(communitates, koinotetes). Cada enfermedad particular sería una
expresión de la «comunidad» dominante en el cuerpo, a la cual
permitiría identificar la índole de las secreciones. Además de la
«comunidad», el médico habría de tener en cuenta si la enfermedad es aguda o crónica y si su curso tiende hacia la mejoría
o hacia el empeoramiento. El problema de la localización de la
enfermedad tiene para Temisón, menospreciador, como Asclepíades, de la anatomía, muy secundaria importancia.
Discípulo de Temisón, el lidio Tésalo hizo fácilmente suyo
el sistema de su maestro, y con él ganó en Roma ancha fama
y gran copia de discípulos ignaros, atraídos por este cimbel
demagógico: «En seis meses, médico.» Tésalo enriqueció la patología metódica con la doctrina —también terapéutico-dietética—
de la «metasincrisis» o recorporatio, enderezada a la inclusión
de los desórdenes discrásicos dentro del sistema de la escuela.
El saber nosológico del metódico tardío Sorano de Efeso
Medicina y «pliysis» helénica 101
—su muy importante obra ginecológica y terapéutica será estudiada en el capítulo próximo— aparece en el escrito De morbis
acutis et chronicis de Celio Aureliano, poco más que un deficiente traductor al latín del tratado de aquél —hoy perdido—
sobre el mismo tema.
Entre las enfermedades agudas, Celio describe la frenitis (ahora
ya referida a la cabeza), el letargo, el morbus cardiacus (un enigmático
cuadro morboso que ya aparece en el Corpus Hippocraticum), diversas variedades de la «angina», la apoplejía, el íleo, el tétanos, la hidrofobia, etc. Entre las crónicas, los vértigos y las cefalalgias, las pesadillas (incubus), la manía y la melancolía, varias «parálisis» (incluso de
los pulmones, del corazón, del bazo, etc.), la catalepsia, las hemorragias (con sus tres modos cardinales: por erupción, por herida y por
putrefacción), la «tisis», el asma, la caquexia, la hidropesía, varias
más. La interpretación metódica de la patogénesis (ex solutione,. ex
pressione) informa todo el tratado de Celio Aureliano. El es nuestra
mejor fuente para el conocimiento de la medicina de esa escuela.
5. Debe ser mencionada aquí la obra enciclopédica de Celso; no porque en ella sean expuestas ideas patológicas nuevas
—ni es, ni quiere ser otra cosa que una compilación de la medicina entonces vigente—, sino por la clara y sobria elegancia
con que expone el saber clínico, tal como podía verlo un romano
inteligente y bien formado de finales del siglo i, y por la gran
influencia que alcanzó en la Europa moderna, cuando la imprenta, desde 1478, tantas veces la dio a conocer. En lo fundamental,
y aunque sepa valorar los méritos de Erasístrato y Asclepíades,
la compilación de Celso es fiel a la patología «hipocrática»;
claro indicio de que ésta, pese a los duros combates de los novatores helenísticos, continuaba para muchos vigente y seductora. La patología especial, tema casi exclusivo de la enciclopedia,
es la exposición a capite ad calcem, desde la cabeza hasta los
pies, de la sintomatología, la patogénesis y la terapéutica de
gran número de enfermedades. De Celso procede la famosa enumeración de los cuatro signos cardinales de la inflamación: tumor, rubor, calor y dolor.
6. Mucho más original es la aportación de los neumáticos
y los eclécticos a la historia del pensamiento patológico. El
Primero y más importante de aquellos, Ateneo de Atalia, entendió la enfermedad desde el punto de vista de su visión estoico-neumática de la naturaleza, aun cuando en ella no falten
concesiones a la doctrina metódica. En principio, la enfermedad
e
s producida por una discrasia en la mezcla de las cuatro cualidades fundamentales, con el predominio de alguna de ellas
sobre las restantes —pervivencia de la nosología alcmeónica—
y el subsiguiente trastorno en la dinámica del neuma.
102 Historia de la medicina
Las causas de enfermedad son en parte «patentes» (phainómena)
y en parte «ocultas» (adela); pero a la vez pueden ser «externas»
o «fundamentales» (prokatarktiká), como el desorden en la alimentación, los baños inoportunos o los excesos corporales, e «internas» o «inmediatas» (proegoumenú), como la plétora. Las causas externas actuarían a través de las dos cualidades «activas»
que constituyen el par caliente-frío. Tal es, en sus rasgos básicos, el
esquema mental con que Ateneo explica los síntomas y las diversas formas particulares de enfermar. Su discípulo Agatino de Lacedemonia —tan «neumático» como «ecléctico», porque no es muy
precisa la línea de separación entre ambas escuelas— compuso un
tratado acerca del pulso. Por su parte, Heródoto se esforzó por
combinar sistemáticamente el neumatismo y el metodismo.
Ecléctico debe ser llamado Arquígenes de Apamea, discípulo
de Agatino y médico muy famoso en la Roma de Trajano. Su
tratado sobre el pulso (pulsos dícroto, formicante, agacelado o
caprino, verminoideo, ondulante) merece ser comentado por
Galeno. De él procede asimismo una clara ordenación de las
distintas etapas en el curso de las enfermedades (principio, acmé,
declinación, resolución) y una clasificación muy precisa de los
distintos modos de la sensación dolorosa; pero acaso sea más
importante e influyente su división de los estados morbosos en
«primarios» y «simpáticos» (por «simpatía» entre las partes).
Ecléctico fue también, y también en la Roma de Trajano, Rufo
dé Efeso, uno de los más famosos médicos de la Antigüedad
clásica. Su detallada semiología del pulso arterial, evidentemente
apoyada sobre la doctrina de Herófilo y Erasístrato, gana en
sutileza a todas las precedentes e inicia las sofisticadas clasificaciones esfigmológicas ulteriores. Rufo ordena los modos del
pulso según su frecuencia (frecuente y raro), la rapidez de la
pulsación (celéreo y tardo), su intensidad (fuerte y débil) y la
dureza de las arterias (duro o blando). Los nombres técnicos
de esas variedades, en parte repetición de los de Agatino, pasarán
luego a la Edad Media latina.
Más por su magistral contribución a la nosografía que por
sus doctrinas patológicas —claramente neumático-eclécticas, pero
con especial estimación del saber anatómico—, merece especial
mención Areteo de Capadocia. Su patología especial, la obra
Sobre las causas y los signos de las enfermedades agudas o crónicas, de la cual es complemento otro tratado sobre el tratamiento de ellas, será muy editada y leída durante los siglos XVI-XVIH.
Neuma, humor, calor innato y «tono» de las partes (tonos) son
en ella los conceptos básicos. Entre las enfermedades agudas son
clara y cuidadosamente descritas la cefalalgia, el letargo, el marasmo, la apoplejía, las anginas, la pleuritis, la neumonía, la hemoptisis,
Medicina y «physis» helénica 103
el causón, el cólera, el íleo, las afecciones del hígado, la vena cava,
el riñon y la vejiga urinaria, las convulsiones histéricas; entre las
crónicas, la cefalea hemicránea, el vértigo, la epilepsia, la melancolía, la manía, la parálisis, la tisis, el empiéma, el absceso pulmonar,
el asma, la hidropesía, la diabetes —entendida ésta como simple poliuria—, la ictericia, las afecciones del hígado y el bazo, etc. Descuella por su originalidad la famosa descripción princeps de la angina diftérica y del crup o garrótillo («úlceras siríacas» de las amígdalas y synanche).
D. Como en los anteriores capítulos, también en éste debemos decir que la obra de Galeno constituye la cima de la medicina antigua y el legado de la Antigüedad clásica a los médicos
de los siglos ulteriores. La patología galénica, en efecto, acierta
a fundir en unidad sistemática todo cuanto su autor admite de
sus predecesores griegos y todo lo que por su cuenta sabe y
piensa sobre la enfermedad. Así vamos a verlo estudiando sumariamente el concepto y la estructura del enfermar, la etiología,
el síntoma y su clasificación, la ordenación de las especies morbosas. Un tema concreto, la patología de la inflamación, nos
mostrará paradigmáticamente el funcionamiento de este coherente sistema patológico.
1. Las varias formulaciones que Galeno da a su idea de la
enfermedad difieren algo entre sí; pero a todas cabe articularlas
en una definición que íntegra y complexivamente las abarque.
A mi juicio, ésta es la preferible: la enfermedad (nosos) es una
disposición preternatural del cuerpo, por obra de la cual padecen
inmediatamente las funciones vitales. Un rápido examen de los
distintos términos que la componen permite entender con toda
claridad su sentido.
«Disposición» es la traducción castellana del término griego diathesis: un estado más o menos duradero —acaso crónico e incurable,
nunca instantáneo— de la physis del hombre. Suponiendo,que exista, la
alteración instantánea de esa physis no sería enfermedad; e incluso
los desórdenes fugaces del organismo, antes merecen para Galeno
el nombre de pathos (afección) que el de nosos (enfermedad). «Preternatural» o para physin; es decir, apartada del orden rectamente
natural (katà physin) de la realidad en cuestión, en este caso la humana. «Del cuerpo», porque del cuerpo es siempre la enfermedad;
fuera del cuerpo puede haber causa de la enfermedad (el veneno que
e
n él penetra) o efectos de ella (la tristeza anímica de quien la sufre). «Padecen»: la enfermedad es siempre afección pasiva (pathos,
Paskhein, en el sentido estoico de esta última palabra) de la physis
individual que la experimenta. Aunque en el lenguaje habitual sean
sinónimos los términos nosos y pathos, enfermedad y afección, dice
Galeno, no deben serlo en el lenguaje técnico. «Inmediatamente»:
e
l padecimiento físico que secundariamente pueda producir un síntoma pertenece a la enfermedad «por accidente», no «por esencia».
104 Historia de la medicina
Las «funciones vitales»; esto es, las varias actividades, desde la digestión hasta la sensibilidad y el pensamiento, en que la naturaleza
humana se realiza.
Así concebida, la enfermedad posee esencialmente una estructura ternaria: las causas que la determinan, el padecimiento de
las funciones vitales y los síntomas en que el estado morboso del
paciente se realiza y expresa.
2. Elaborando a su modo la concepción aristotélica de la
causa y lo que el pensamiento médico precedente le ha enseñado —recuérdese, por ejemplo, el del neumático Ateneo—,
Galeno construye la doctrina etiológica que va a servir de canon
a toda la medicina ulterior.
Tres son para Galeno los momentos que se integran en la
causación de una enfermedad: la causa «externa» o «mediata»
(aitía prokatarktiké), la causa «interna» o «dispositiva (aitíá
proegoumené) y la causa «conjunta» o «inmediata» (aitía synektiké). La causa externa (desórdenes alimentarios o sexuales, emociones o trabajos desmedidos, calor o frío, sueño y vigilia, venenos, baños inconvenientes, etc.; los agentes que el galenismo
medieval sistematizará bajo el nombre de sex res non naturales,
«seis cosas no naturales») sólo produce enfermedad cuando
actúa sobre un individuo que por obra de su constitución es
morbosamente sensible a ella; la misma causa externa hace enfermar a unos, y deja indemnes a otros. Pues bien: en cuanto
que «desde dentro» colabora en la producción de la enfermedad, esa especial constitución del paciente es la causa interna o
dispositiva del estado morboso resultante. Juntas y combinadas
entre sí, la causa externa y la causa dispositiva dan lugar, en
fin, al inicial trastorno patológico de la enfermedad en cuestión,
trastorno que puede ser general (un estado febril) o local (la
inflamación consecutiva a una quemadura); y a tal primer desorden anatómico-funcional-del proceso morboso es a lo que Galeno, ahora vemos la razón del nombre que emplea, llama causa
conjunta o continente, «sinéctica». El modo concreto de entender
la naturaleza y la estructura de cada uno de estos tres momentos causales cambiará, naturalmente, con el progreso del saber
científico; mas no parece que el certero esquema mental de la
etiología galénica tenga que cambiar mucho por obra de tal
progreso.
3. En su manera de concebir la causa interna o dispositiva,
Galeno elabora el viejo y germinal pensamiento hipocrático
acerca de los diversos tropoi o modos típicos de la genérica y
unitaria physis humana, y da forma sistemática a una tipología
del temperamentum que en el lenguaje coloquial, al menos,
todavía perdura. Según el simplificador esquema canónico del
Medicina y «physis» helénica 105
galenïsmo tardío, habría cuatro temperamentos típicos, el sanguíneo, el flemático, el bilioso y el melancólico o atrabiliario,
correspondientes al respectivo predominio de cada uno de los
cuatro humores cardinales. Pero lo cierto es que el propio Galeno distinguió un «temperamento temperado», en el que equilibradamente se mezclarían todas las cualidades, cuatro temperamentos «simples» (húmedo, seco, frío, cálido) y otros cuatro
«compuestos», los antes mencionados. Bien se ve, pues, que lo
decisivo en la biotipología de Galeno no es tanto la libre observación de la realidad inmediata como la preocupación doctrinaria y deductiva (López Pinero). La doctrina galénica de
los temperamentos desempeña un papel importante en la patología y la clínica, en la dietética y la higiene, en la psicología
y en la terapéutica de su autor.
4. Actuando sobre la naturaleza del individuo enfermo, la
causa conjunta —si se quiere, la inicial lesión anatomo-fisiológica— altera las funciones vitales y da lugar a los «síntomas»
en que esa alteración se realiza y por los que exteriormente
puede manifestarse. Symptoma en griego {ptosis significa caída
o descenso) es médicamente el conjunto de los hechos en que la
afección morbosa de las actividades vitales se «precipita» hacia
la concreta realidad somática de ésta; aquello en que «cristaliza»
el pathos o afección pasiva a que da lugar la enfermedad. Galeno
llama también al síntoma symbebekós, término sin duda procedente de la terminología filosófica de Aristóteles, y epigénnema,
«lo que nace», vocablo hipocrático y estoico que ahora sirve
ante todo para designar los síntomas que necesariamente se
siguen de la enfermedad padecida (nosos) y del pathos anatómico-funcional a que ella conduce (García Ballester). Cuando el
síntoma se hace patente a los ojos del médico —no siempre sucede así—, se convierte en «signo» (semeion).
Los síntomas pueden ser clasificados desde tres puntos de
vista: a) Su situación en la génesis del proceso morboso; síntomas en que la alteración vital es inmediata (disnea, dispepsia,
anestesia, etc.), síntomas secundarios a ella, «reactivos» les llamaríamos nosotros (la fiebre, por ejemplo), y síntomas terminales (pertinentes a las secreciones y excreciones), b) El tipo de
las funciones o dynámeis a que afectan; por tanto, síntomas vegetativos, vitales, psíquicos o animales y hegemónicos (relativos
al psiquismo superior), c) Su relación con la especie morbosa
de que se trate: síntomas esenciales o patognomónicos, los que
por necesidad y esencia pertenecen a la especie morbosa en
cuestión, y síntomas no esenciales, los dependientes de la intensidad del proceso morboso, de su forma clínica, de la edad,
del sexo, del temperamento y del peculiar ambiente en que la
enfermedad se haya producido.
106 Historia de la medicina
5. Los eide y los tropoi del enfermar (aspectos, modos específicos del proceso morboso) que ya habían observado y nombrado los médicos hipocráticos, se van concretando y perfilando
en la tradición médica ulterior; baste recordar lo que fue la
patología especial de un Celso o un Areteo. Pero ese legado cobrará forma acabada y sistemática en la obra de Galeno.
La enfermedad, el hecho primario y universal de enfermar, se
realiza en la physis individual de modos diversos, que es posible
clasificar teniendo en cuenta lo que en sí mismo es el desorden
del cuerpo (aspecto material de la clasificación) y los conceptos
que Aristóteles ha acuñado para entender racionalmente la diversidad de las cosas, el «género» o genos y la «especie» o eidos
(aspecto formal de la tarea clasificatoria).
Con arreglo a estas ideas básicas, Galeno distingue hasta
cuatro, géneros principales: a) Las alteraciones en la normalidad
de la complexión humoral, bien tocantes a la mezcla de los humores (dyskrasía, apókrisis), bien a la corrupción (diaphthorá)
de alguno de ellos. A este respecto, Galeno recoge y hace suyos
los conceptos de la patología humoral hipocrática anteriormente
expuestos, b) Los desórdenes morbosos de las «partes similares»,
arterias, venas, nervios, huesos, cartílagos, ligamentos, membranas (genos homoimerés): tensión, relajación o trastorno de sus
cualidades elementales, c) Las enfermedades de las partes instrumentales u orgánicas (genos organikón), con cuatro especies
distintas, según afecte el desorden a la estructura del órgano, a
su número, a su tamaño o a su posición. Quedan así incoados
no pocos conceptos generales de la anatomía patológica del
siglo xix : hyperplasia, heterotopia, etc. d) Los trastornos morbosos consecutivos a la solución de continuidad de varias partes
del cuerpo o de sólo alguna de ellas.
No se agota con ello, sin embargo, la cuidadosa nosotaxia
galénica. A esos cuatro grandes «géneros» (gene) del enfermar
añade otros, procedentes bien de estimar la jerarquía genética
de la alteración patológica (afecciones «idiopáticas» o kat'idiopátheian, aquéllas en que el desorden afecta primariamente a la
parte en cuestión, y afecciones «simpáticas» o katà sympátheian,
en las cuales el desorden, como el delirio en la peripneumonia,
proviene de una parte secundaria y selectivamente dañada), bieß
de considerar el curso clínico de la dolencia (enfermedades
sobreagudas, agudas y crónicas). Galeno distingue en la pato·
cronia cuatro etapas principales (principio, ascenso, acmé, declinación), y en lo fundamental sigue fiel a la doctrina hipocrática
de las crisis y los días críticos.
No será ocioso subrayar que la nosografía y la nosotaxia
galénica muestran una intención plenamente «esencial» o «sustancial», no meramente «sintomática». Ambiciosamente, el clí-
Medicina y «physis» helénica 107
nico cree conocer de manera cierta lo que en realidad acontece
en la naturaleza del enfermo (en sus humores, en sus partes similares, en sus partes orgánicas) y no sólo lo que externamente
manifiestan (mediante los «síntomas» que se han hecho «signos»)
el cuerpo y la conducta del paciente. Tengamos esto en cuenta
para entender en su verdadero alcance la obra de Sydenham,
en el siglo xvn.
6. A título de elocuente ejemplo, veamos cómo entiende
Galeno la inflamación (onkos para physin, «tumefacción preternatural»). Actuando sobre un cuerpo especialmente predispuesto, una determinada causa externa produce en tal o cual parte,
aquélla en que la disposición morbosa sea más acusada, la alteración local o causa sinéctica que componen los dos signos
iniciales del proceso inflamatorio, el calor y el rubor. A continuación, el organismo reacciona enviando a la parte afecta un
flujo humoral (rheuma). Si este humor es la sangre, se constituirá
una «inflamación simple», con los cuatro signos cardinales de
Celso. Pero si el humor no es el hemático, bien por el peculiar
temperamento del individuo en cuestión, bien por otra causa,
podrán aparecer tres cuadros anatomopatológicos y clínicos muy
distintos entre sí: la «inflamación edematosa» (aflujo de pituita),
la «inflamación fagedénica» (aflujo de bilis amarilla) y la «inflamación escirrosa» (aflujo de bilis negra; los tumores cancerosos
son para Galeno modos especiales de la inflamación escirrosa,
«escirros»). Cabe también que no sea humor, sino neuma, lo que
acude a la parte afecta; lo cual dará lugar a la «inflamación
neumática» (nuestra «gangrena gaseosa», por ejemplo). Difiere
asimismo el modo de la inflamación por el curso del trastorno:
en el modo «simple», el foco inflamado se resuelve sin supuración; en la inflamación «supurativa» o «purulenta» hay producción de pus; en la «icorosa» se engendra ikhór, serosidad más
clara o más turbia; en la «séptica», en fin, la materia pecante
entra en corrupción o putrefacción, con el consiguiente riesgo
de generalización (sepsis) y muerte del enfermo.
7. Bien puede decirse, después de lo expuesto, que con Galeno gana por vez primera forma sistemática y completa la disciplina hoy denominada «patología general». A través de eventuales modificaciones, ella va a ser el torso del saber patológico
hasta que los médicos de la Europa moderna, paulatina o revolucionariamente, vayan sustituyéndola por otra. Con todo, una
parte del pensamiento patológico de Galeno seguirá vigente
hasta la actualidad.
Algo debe añadirse para completar nuestra imagen de la
nosología galénica. Apunté antes que, con su fisiología, Galeno
trata de adueñarse de la ética; lo cual quiere decir que el «pecado» o desorden moral es para él una alteración de la physis
108 Historia de la medicina
de la misma índole que la «enfermedad», y que su realidad debe
pertenecer, por tanto, a la incumbencia del médico; Sobre el conocimiento y la curación de los afectos y pecados del ánimo,
reza el título de uno de sus escritos. Con ello, la physiología de
los médicos griegos —que había comenzado su carrera histórica racionalizando científicamente la «mancha» o «impureza»
físico-moral del cuerpo (lyma, miasma) en que la enfermedad
parecía consistir— llega al ápice supremo de su ambición. «Grecia se hundió para siempre —ha escrito Zubiri— en su vano
intento de naturalizar (por completo) al logos y al hombre.»
Pero, bajo otra forma, esa misma ambición galénica renacerá
en los médicos, filósofos y juristas que siglos más tarde se
esfuercen por considerar al delincuente como enfermo.
Capítulo 5
EL FUNDAMENTO CIENTÍFICO
DEL TRATAMIENTO MEDICO
El tratamiento del enfermo —una actividad operativa, no
puramente científica o teorética— es el fin propio del médico.
Ahora bien: la tekhne iàtriké o ars medica no podría ser verdadera episteme iatriké o scientia medica, como más de una vez
se la ha llamado desde el Corpus Hippocraticum, si la operación
del tratamiento médico no se hallase orientada por un fundamento verdaderamente científico: ese cuerpo de conceptos que,
situado entre el saber patológico y la praxis terapéutica, constituye la disciplina llamada «terapéutica general». Así va a
mostrarlo un rápido examen histórico del pensamiento médico
griego. Tres etapas pueden ser a tal respecto distinguidas: la
hipocrática, la alejandrino-romana y la galénica.
A. «Las naturalezas son los médicos de las enfermedades»,
afirma una famosa sentencia de las Epidemias hipocráticas. Sin
aprendizaje, la physis hace siempre lo que ella debe hacer. En
estos textos tiene su origen la tradicional doctrina de la vis me·
dicatrix o «fuerza mèdicatriz» de la naturaleza. El médico hipocrático se verá a sí mismo como un «servidor del arte»; en
definitiva, como un «servidor de la naturaleza»; y servirá a ésta
tratando de alcanzar cuatro fines principales: la salvación (sin
la medicina, la humanidad entera hubiese sucumbido, o por lo
menos muchos hombres morirían), la salud (que puede ser
Medicina y «physis» helénica 109
«completa» o sólo «suficiente»), el alivio de las dolencias y el
decoro visible del enfermo, la buena compostura de su aspecto.
Ahora bien: el logro de estas metas exige un recto atenimiento
del médico a varios principios y reglas.
1. Tres fueron los principios básicos del tratamiento hipocrático: a) «Favorecer, o al menos no perjudicar»; primum non
nocere, según la abreviada versión latina de la primitiva sentencia, b) Abstenerse de lo imposible; por tanto, no actuar cuando
la enfermedad parece ser mortal «por necesidad» (kat'anánken),
esto es, por un inexorable decreto de la divina y soberana physis.
c) Atacar la causa del daño: actuar «contra la causa y contra
el principio de la causa», según la letra de un preciso y tajante
texto.
2. Las principales reglas en que esos tres principios del
tratamiento se concretaron fueron las siguientes: a) El tratamiento por los contrarios: contraria contrariis. Tal es el sentir general
de los hipocráticos, aunque no falten en sus escritos prescripciones en el sentido del similia similibus. b) El imperativo de la
prudencia, muy animosamente entendido en unos casos y muy
temerosamente en otros, c) La regla del bien hacer: «Hacer lo
debido y hacerlo bellamente.» d) La educación del enfermo
para que éste sepa ser «buen paciente», é) La individualización
del tratamiento: no sólo la índole de la enfermedad será tenida
en cuenta por el médico, también la estación del año y la
constitución, el sexo y la edad del enfermo. /) La oportunidad
o kairós de la intervención terapéutica en el curso de la dolencia: occasio praeceps, «la ocasión es fugaz», advierte a los médicos el primero de los Aforismos, g) La totalidad: no tratar »la
parte enferma olvidando que pertenece a un todo y no olvidar
que este «todo» —Diocles de Caristo desarrollará temáticamente
tal idea— condiciona, a veces decisivamente, el modo y la
eficacia de la dynamis terapéutica del remedio.
B. Hemos visto cómo no pocos de los más ilustres médicos
del helenismo alejandrino y romano —Herófilo, Asclepíades,
Temisón— se rebelaron contra la venerativa confianza de los
hipocráticos en la sabiduría suprema de una presunta natura
medicatrix; por tanto, contra la actitud meramente servicial —y
a la postre poco interventiva— que ante esa naturaleza providente adopta el médico. «Procurador de la muerte», llama
agresivamente Asclepíades al autor de las Epidemias hipocráticas. Tal vituperio no es enteramente justo, porque entre los
muchos autores del Corpus Hippocraticum —escritos quirúrgicos,
Enfermedad sagrada...— los hubo muy animosos en el afán de
reducir al mínimo, con su arte de terapeutas, lo que en el enfermar humano sea realmente anánke, forzosidad invencible;
110 Historia de la medicina
pero no puede negarse que, instalada sobre ese nuevo fundamento intelectual, por fuerza ha de crecer la osadía del médico
en su lucha contra la enfermedad. Más que a ser un devoto y
activo «servidor» de la naturaleza, el terapeuta, por vez primera
en la historia, aspira a convertirse en «gobernador» de ella,
como un capítulo próximo nos hará ver. A la economía de la
physis universal pertenecería que sus formas superiores —las
correspondientes a la hegemónica physis humana— gobiernen
mediante la ciencia y la técnica a las formas inferiores de ella.
Que tantas veces dejasen de lograrlo así los médicos helenísticos,
porque su ciencia no estaba a la altura de su pretensión, no
quita originalidad y grandeza a su empeño, tal vez incoado por
la concepción aristotélica del arte del médico como «el logos
(la razón) de la salud».
C. Galeno vuelve a confesar la vieja idea hipocrática de la
physis, y con ella los principios de la terapéutica antes consignados. Pero su empeño no quedó ahí, porque supo elaborar
intelectual y técnicamente esa herencia mediante dos recursos:
la metódica utilización farmacodinámica de su doctrina de las
cuatro dynámeis secundarias (atractiva, retentiva, alterativa, expulsiva) y la creación de su importante e influyente teoría de la
«indicación» (éndeixis, insinuatio agendi).
Se hallará correctamente indicada una prescripción terapéutica cuando con acierto se haya tenido en cuenta: 1. La índole
del proceso tratado (especie morbosa, intensidad y período de
la afección, etc.). 2. La naturaleza del órgano localmente afectado (su temperamento propio, su posición, etc.); procurando
siempre «no matar al enfermo curando su enfermedad (local)».
3. El temperamento del enfermo, su peculiar constitución biológica. 4. El sexo y la edad. 5. El ambiente en que el paciente
vive, y de él, sobre todo, el aire. 6. Los sueños del enfermo,
porque —para Galeno y para tantos otros médicos helenísticos—
en ellos pueden manifestarse las alteraciones fisiopatológicas de
las enfermedades (sueñan con fuego, por ejemplo, aquellos individuos en quienes la bilis amarilla está exaltada).
Sección III
LA PRAXIS MEDICA EN LA ANTIGÜEDAD CLASICA
En el más amplio y elemental sentido del término, llamaré
aquí «praxis» al conjunto de las actividades en que prácticamente, por tanto en el orden del hacer, se realiza la existencia
social del hombre; en este caso, la actividad llamada medicina.
Así considerada, la praxis médica se halla integrada por cinco
momentos principales, todos ellos conexos entre sí: la realidad
sobre que opera el sanador, el diagnóstico, la terapéutica, la
relación medicina-sociedad y —como sistema de los principios
que ordenan y regulan esos tres órdenes de la operación— la
ética médica. Veamos las sucesivas formas principales que cada
uno de ellos fue adoptando a lo largo de la Antigüedad clásica.
Capítulo 1
LA REALIDAD DEL ENFERMAR
Como hay una historia de la actitud cognoscitiva y operativa
del médico ante la enfermedad, hay también una historia de la
enfermedad misma. En virtud de una serie de concausas, biológicas unas (posibles mutaciones en la nocividad de los gérmenes patógenos, cambios, mutacionales o no, en la resistencia del
organismo humano a la agresión de dichos gérmenes), psicosociales otfas (influencia de las mudanzas en el modo de vivir sobre
la génesis o la configuración de los modos de enfermar), aparecen nuevas enfermedades, desaparecen otras y sufren alteraciones en su cuadro clínico casi todas las que durante algún tiempo
111
112 Historia de la medicina
permanecen. ¿Cuál no será la diferencia entre la patología del
hombre del paleolítico y la del hombre del siglo xx? Pues bien:
teniendo en cuenta esta gran verdad, ya apuntada en páginas
anteriores, se trata de saber, o al menos de conjeturar, cómo
enfermaron los hombres de la Antigüedad clásica, cuál fue la
realidad clínica sobre que los médicos elaboraron el saber expuesto en páginas anteriores.
A. No son escasas las dificultades para lograr un conocimiento satisfactorio de los modos de enfermar en la Grecia
clásica. Los escritos del Corpus Hippocraticum constituyen, sin
duda, una fuente muy valiosa para resolver tal problema; pero
ni en ellos queda exhaustivamente mencionada la morbilidad
real del pueblo griego —baste decir que no resulta evidente la
presencia en dichos escritos de alusiones a un hecho morboso
tan asolador como la peste que describe Tucídides—, ni las denominaciones y las descripciones ofrecidas por sus autores pueden ser siempre fácilmente referidas a las usuales en nuestros
libros médicos. No obstante lo cual, algo esencial puede decirse:
que salvo determinadas enfermedades, unas porque de hecho no
debieron de presentarse en la Antigüedad clásica, como la sífilis
o el cólera asiático, otras porque pertenecen a ámbitos geográficos muy distintos de las riberas mediterráneas, como no pocas
dé las que hoy solemos llamar «tropicales», otras, en fin, porque sólo mediante los actuales recursos exploratorios pueden
ser detectadas, las afecciones de que nos hablan las páginas del
Corpus Hippocraticum se corresponden de modo bastante claro
con las que hasta hace pocos años nombraban y describían los
tratados de patología.
Reiterando en parte algo ya dicho, apuntaré que entre las afecciones febriles es posible reconocer, aparte el «causón», nombre directamente derivado del kausos griego, el paludismo, la fiebre tifoidea, la gripe, la parotiditis, el cholera nostras, tal vez la peste bubónica, con menor seguridad la viruela. De las correspondientes a las
vías digestivas y al abdomen, el noma, las aftas, las amigdalitis, diftéricas en ocasiones, la disentería, la lientería, el íleo, tumefacciones
diversas del hígado y el bazo, la hidropesía, las supuraciones peri»
toneales. En lo tocante al aparato respiratorio, catarros, úlceras -y pólipos nasales, laringitis, neumonía, pleuritis, tisis, empiemas, hidrotórax, «erisipela del pulmón». Sólo de «palpitaciones» se habla, en
cuanto a las afecciones del corazón, órgano que para los antiguos no
sería susceptible de enfermedad. La litiasis, el absceso renal, la cistitis, el hidrocele, el varicocele y —con bastante probabilidad— la
gonorrea, pueden citarse entre las dolencias de los aparatos urinario y reproductor que menciona la colección hipocrática. Como enfermedades del sistema nervioso cabe mencionar la frenitis (delirio
agudo con fiebre), la apoplejía, el letargo, la parálisis facial, la ciáti-
Medicina y «physis» helénica 113
ca, la paraplejía y la epilepsia. La gota es frecuentemente nombrada
como afección articular; y entre las enfermedades quirúrgicas, fracturas y luxaciones, heridas, hernias, hemorroides, abscesos, fístulas y
las úlceras más variadas (¿también el lupus?). Sori relativamente copiosos los datos relativos a las afecciones oftalmológicas. Sobre la importancia de la ginecología en los escritos hipocráticos remito a lo expuesto. En alguna medida, semejante a la actual debió de ser la patología pediátrica. Escasas, pero indudables son en la colección hipocrática las alusiones a los modos de enfermar que hoy llamamos
neuróticos; pero la literatura acerca de los cultos orgiásticos a Dioniso deja fuera de duda que la neurosis no fue infrecuente en la
Grecia antigua.
Entre las epidemias documentables durante el período clásico
de la historia griega pueden ser citadas tres: la famosa «peste
de Atenas» que describe Tucídides (con toda probabilidad, un
terrible brote de tifus exantemático o de viruela, ambas hipótesis
han sido propuestas, extendido por una amplia porción del mundo helénico entre los años 436-412 a.C), otra en que acaso
ambas afecciones se mezclaran (aparecida en Sicilia entre 396
y 395 a.C, según Diodoro Sículo, y más de una vez repetida
allí durante los dos siglos subsiguientes) y la peste bubónica a
que sin duda se refiere uno de los más concisos aforismos hipocráticos: «Las fiebres con bubones son todas malignas, salvo las
efemerales.» No poseemos datos suficientes para diseñar la sociología de la enfermedad en la Grecia clásica; pero el escrito
hipocrático Sobre la dieta y ciertos pasajes de Platón en la República y en las Leyes permiten entrever notables diferencias
entre los modos de enfermar las distintas clases sociales.
En cualquier caso, el médico hipocrático tuvo clara conciencia de la historicidad de la enfermedad humana. De otro modo,
no podría entenderse lo que el autor de Sobre la medicina antigua
piensa en torno al origen del arte de curar y las reflexiones de
Aguas, aires y lugares acerca de la relación entre la constitución
sociopolítica de los países y la physis de los individuos que los
integran.
B. No cambiaron mucho las cosas a este respecto, aun
cuando algo cambiaran, en los períodos helenístico y romano del
mundo antiguo. Las principales fuentes acerca de las enfermedades que comúnmente trataban los médicos —las compilaciones
de Celso y Celio Aureliano, los tratados de Areteo, la obra clínica
de Galeno— muestran novedades, ciertamente, en cuanto a la
precisión de las descripciones nosográficas γ respecto de la interpretación nosogenética de cada una de las especies morbosas;
más aún, añaden algunas especies nuevas a las anteriormente
conocidas, y así nos lo hacen ver las indicaciones que acerca
114 Historia de la medicina
de la patología especial de dichos autores páginas atrás fueron
hechas. Pero tomados en su conjunto esos catálogos de los modos comunes de enfermar, la tesis precedente queda suficientemente confirmada.
A dichas fuentes de información hay que añadir, en lo tocante a las epidemias, los escritos de los historiadores generales. La
peste bubónica, por ejemplo, invadió varias veces todos los países del Mediterráneo oriental (Egipto, Libia, Siria, Grecia) en
los decenios inmediatamente anteriores y posteriores a la vida
de Cristo, según datos de Rufo de Efeso, Dionisio de Alejandría,
Dioscórides y Areteo. La viruela, posiblemente aludida en el
Corpus Hippocraticum, es descrita con cierta precisión por Filón de Alejandría (en torno al año 40 d.C.) en un pasaje de su
Vida de Moisés, y todo hace suponer que tan vivida estampa
es la copia literaria de un cuadro morboso visto por Filón mismo. Más patente todavía es la correspondencia entre la descripción transmitida y la realidad por nosotros llamada «viruela»
en un texto del médico neumático Heródoto, procedente de comienzos del siglo ii d.C. Merecen especial mención, a este respecto, la «peste de Galeno» (165-168 d.C.) y la «peste de Cipriano» (251-266 d.C). Aquélla, llamada también «peste de los
Antoninos», por el nombre genérico de los que en esa época
ocuparon el trono imperial, asoló todo el mundo antiguo, desde
Persia hasta el Rhin, y debió de ser una afección varólica especialmente mortífera. Más adecuada es la denominación de «peste»
para la que, apoyado en el testimonio directo de Cipriano de
Cartago y Dionisio de Alejandría, describe el historiador de la
Iglesia Eusebio de Cesárea; por lo que de ella se nos dice, tratóse, en efecto, de una epidemia de peste bubónica. La llamada
«peste de Justiniano» (531-580 d.C.) se produjo cuando ya el
Mediterráneo oriental era bizantino.
Capítulo 2
EL DIAGNOSTICO MEDICO
No sería técnica la medicina si el médico no supiese prácticamente —no sólo, pues, de un modo especulativo o teórico—
qué es la particular enfermedad que debe tratar; dicho de otro
modo, si no fuese capaz de «diagnosticarla». Y puesto que es
la Grecia antigua es donde la tecnificación de la medicina se
consumó, no puede extrañar que sea un vocablo griego, el verbo
Medicina y «physis» helénica 115
diagignóskein, «conocer acabadamente», el origen del término
con que desde entonces designamos tal operación. Separadas
por un largo período intermedio, dos fueron las principales configuraciones antiguas de la praxis diagnóstica: la hipocrática y
la galénica.
A. Tres puntos básicos deben ser considerados en la común
actitud de los médicos hipocráticos ante la tarea de diagnosticar
la enfermedad: sus problemas, su método y sus metas.
1. La concepción hipocrática de la enfermedad y de la
physis obligaba al médico a la resolución de dos problemas previos: saber si el sujeto en cuestión estaba o no estaba realmente
enfermo —«El médico examinará ante todo el rostro del enfermo, para ver si es semejante al de los sanos», dice textualmente
el Pronóstico— y discriminar si el desorden contemplado era
mortal o incurable «por necesidad», kat'anánken, porque en tal
caso su deber sería abstenerse de intervenir, o si, en cuanto que
sobrevenido «por azar», ¡cata tykhen, mostraba ser susceptible
de un tratamiento eficaz. Es obvio que la actitud mental y el
ánimo terapéutico del sanador habían de modular decisivamente
la concreta resolución de tal empeño.
Una vez resueltos los dilemas «sano o enfermo» y «fatalidad
o azar», comenzaba para el médico hipocrático el verdadero
quehacer diagnóstico, consistente, en su esencia, en saber ordenar racionalmente —«fisiológicamente»— la apariencia clínica
del caso en la realidad de su physis individual y, a través de ella,
en la realidad de la physis universal. Los hipocráticos llamaron
katástasis al particular aspecto de una enfermedad y del entero
contorno físico (estación del año, cielo, lugar, accidentes meteorológicos) en que tal enfermedad se ha producido. Pues bien;
el diagnóstico médico vendría a ser la intelección racional del
modo según el cual la katástasis en cuestión estaba manifestando
la subyacente y determinante realidad de la physis. Lo cual
llevaba necesariamente consigo estas cuatro principales exigencias: a) Una precisa percepción de la apariencia concreta del
caso clínico, y por tanto de los «signos» (semeia) integrantes
de la katástasis médicamente explorada, b) El conocimiento
científico, «fisiológico», de la consistencia real de ese caso clínico: qué estaba pasando realmente en el cuerpo del enfermo,
c) La ordenación de la katástasis en el tiempo: un juicio cierto
acerca de la etapa del enfermar —comienzo, ascenso, acmé, resolución, cocción, crisis— en que el caso clínico se encontraba,
y el consecutivo establecimiento de un pronóstico, d) La conjetura de la causa externa determinante de aquella afección.
2. Para resolver adecuadamente esta serie de problemas era
necesario un método, y éste fue compuesto apelando a tres re-
116 Historia de la medicina
cursos principales: la exploración sensorial (aísthesis), la comunicación verbal (logos) y el razonamiento conclusivo (logismós).
a) Para los hipocráticos, el metron de sus juicios clínicos,
el criterio principal de su certidumbre en tanto que médicos,
fue siempre «la sensación del cuerpo», la experiencia sensorial
ante la realidad somática del enfermo. De ahí el ahínco y la
minucia con que supieron aplicar todos sus sentidos a la exploración de sus pacientes: la vista (aspecto de la piel y las
mucosas, movimientos diversos, secreciones y excreciones; uso
de los espéculos anal y vaginal; clásica descripción de la faciès
hippocratica), el oído (voz, respiración, tos, crepitaciones óseas,
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