HISTORIA DE LA MEDICINA BIBLIOTECA MEDICA DE BOLSILLO parte 24

 

596 Historia de la medicina

4. Constitución química y dinámica biológica de las vitaminas y las hormonas. Antes de la Primera Guerra Mundial se

había iniciado, como sabemos, el conocimiento de unas y otras;

pero lo que err 1918 no era sino prometedor esbozo, rápidamente llegó a ser, a partir de esa fecha, pobladísimo campo de saberes, cuya influencia se extiende tanto a la fisiología stricto

sensu —a toda la fisiología— como a la dietética, la fisiopatología y la farmacoterapia.

La investigación acerca de las vitaminas ha ido recorriendo

cinco fases: sospecha de la existencia de un factor vitamínico

en la alimentación; aislamiento de la vitamina —o de las vitaminas— de que se tratara; determinación de su composición química; síntesis en el laboratorio; estudio bioquímico de sus diversas acciones orgánicas.

Muy sumariamente, éstos son los más importantes hitos históricos

de la vitaminología, después de lo que acerca de ella se dijo en la

parte precedente: 1. Vitamina A. E. V. Collum y M. Davis, T. Β.

Osborne y L. Β. Mendel la descubren en 1913. P. Karrer (1933) y

O. Isler (1947) determinan su composición química. 2. Vitamina D.

Tras su descubrimiento (E. Mellanby, 1918; McCollum, 1922), investigadores alemanes (A. Windaus) e ingleses la obtienen en forma pura,

partiendo del ergosterol irradiado (1930-1931). 3. Vitamina E. Tocoferoles. Descubrimiento: H. M. Evans y K. S. Bishop (1922). Composición química: P. Karrer y cois. (1938). 4. Vitamina K. Descubrimiento y composición química: C. P. H. Dam y cois., E. A. Doisy

y cois. (1939). 5. Vitamina C. Descubrimiento: A. Holst (1907) y

A. Szent-Györgyi (1927). Composición química: C. G. King y W. A.

Waugh (1932). Síntesis: W. N. Haworth (1932). 6. Vitamina B„ tíamina. Descubrimiento: C. Funk (1912). Aislamiento: B. C. P. Jansen

y W. F. Donath (1926). 7. Vitamina B2, riboflavina. Descubrimiento:

R. Kuhn (1933). Síntesis: Kuhn y Karrer (1935). 8. Vitamina B¡, piridoxina. Descubrimiento: T. W. Birch y P. Györgyi (1936). Aislamiento

y síntesis: Kuhn (Alemania) y S. A. Harris y K. Folkers (USA), en

1939. 9. Acido nicottnico: Warburg (1935) y C. A. Elvehjem (1937).

10. Acido pantoténico: R. J. Williams (1933). 11. Vitamina H, Molina: V. Du Vigneaud (1940-1942). 12. Acido fólico: P. L. Day (1938);

A. G. Hogan y E. E. Snell (1940); Laboratorios Lederle (1946). 13.

Vitamina Bu, cianocobalamina. Descubrimiento: Rickes (1948). Síntesis: R. B. Woodward (1960-1965). La serie de las vitaminas hoy conocidas o sospechadas no acaba con esta rápida enumeración.

Si grande ha sido el progreso en el conocimiento de las vitaminas, mayor y de más profunda trascendencia fisiológica ha

sido el de las hormonas, desde que en 1916 aisló R. Kendall la

tiroxina. Así nos lo hará ver el parágrafo subsiguiente. Las sensacionales hazañas de Fr. Sanger, autor de la síntesis de la

insulina (1953), Ch. H. Li (1956), descubridor de la estructura

de la ACTH y de la hormona hipofisaria del crecimiento (1956),

La medicina actual: Poderío y perplejidad 597

V. Du Vigneaud, que ha logrado sintetizar la oxitocina y la vasopresina (1953-1955), y los esposos Cori, realizadores de la síntesis de las prostaglandinas (1968), constituyen —hasta ahora—

la cima de la bioquímica estática de las hormonas.

C. En sus dos direcciones principales, la fisiológica y la

clínica, la endocrinología ya había dado pasos importantes al iniciarse la Primera Guerra Mundial; un resonante curso de G. Marañen —«La doctrina de las secreciones internas», 1915— así lo

hizo ver entre nosotros. Pero, por ilusionadas que fuesen, las esperanzas de entonces iban a ser sobreabundantemente colmadas

en los sesenta años subsiguientes. Veámoslo, examinando con la

máxima brevedad los campos principales y las líneas maestras

de la endocrinología fisiológica actual.

1. Descubrimiento, composición química y síntesis de las

hormonas. Todos los sistemas endocrinos que podemos llamar

«clásicos», el tiroideo, el paratiroideo, el pancreático, el hipofisario, el suprarrenal, los gonadales, y otros no sospechados antes,

como los generadores de prostaglandinas, han sido acuciosa y

fecundamente explorados durante los últimos sesenta años. Puesto que los saberes así obtenidos son rigurosamente actuales, en

cualquier tratado de fisiología bien informado pueden encontrarse.

Muy en esquema, he aquí un cuadro sinóptico de la hormonología

reciente: a) Hormonas tiroideas. La tiroxina de Kendall fue sintetizada por C. R. Harrington en 1927. Luego han sido halladas en la

yodotirina varias sustancias hormonales: mono, di y triyodotirosina, tri

y tetrayodotironina (R. Bloth, 1968; R. Zeitoun, 1969). No es segura

la existencia de hormonas termorreguladoras, termotirinas, sugerida por

C. Mansfeld entre 1939 y 1946. b) Hormonas paratiroideas. La parathormone, preparada en extracto por J. B. Collip (1925), ha sido obtenida pura por H. Rasmussen (1961). Aislada y bautizada por Harold

Copp (1961-1962), la calcitonina fue sintetizada por E. M. Anderson,

poco después, c) Hormonas pancreáticas. El descubrimiento de la insulina —entrevista por el rumano N. C. Paulesco y definitivamente

obtenida por Fr. G. Banting, Ch. H. Best y ]. R. Macleod (1922)—

es la gran hazaña que da comienzo a la endocrinología contemporánea. Luego ha sido descubierto, también en los islotes de Langerhans,

el glucagon (A. Staub, 1953; W. W. Bromer, 1956-1957; sintetizado

por E. Wunsch y K. F. Weinges, 1967-1968). d) Hormonas hipofisarías. Adenohipófisis: hormona del crecimiento, somatotropina de H. M.

Evans o STH; hormona adrenocorticotropa, corticotropina o ACTH;

hormona tirotropa o tiroestimulante, TSH; hormonas gonadotropas o

gonadotropinas, foliculoestimulante o FSH y luteoestimulante o LSH;

prolactina, hormona luteotrófica o LTH; hormona melanoestimulante

o MSH; sustancia productora del exoftalmos o EPS. Neurohipófisis:

adiuretina o vasopresina; oxitocina. e) Hormonas suprarrenales. De la

corteza suprarrenal se han aislado más de treinta hormonas, ordina-

598 Historia de la medicina

riamente clasificadas en mineralcorticoides, glucocorticoides y andrógenos corticales. Desde un punto de vista fisiológico, las más importantes son la cortexona, la corticosterona, la 11-deshidrocorticosterona,

el 11-desoxicortisol, el Cortisol, la cortisona y la aldosterona. De la

médula suprarrenal procede la hormona más tempranamente identificada, la adrenalina. /) Hormonas gonadales. Andrógenos: androsterona, testosterona (K. David, 1935; A. F. J. Butenandt, 1935), estrógenos testiculares. Hormonas femeninas: estrógenos ováricos (estradiol) y gestágenos (progesterona). g) Prostaglandins. Sospechada su

existencia por R. Kurzrak y C. C. Lieb (1930), ésta fue definitivamente establecida por Goldblatt, y sobre todo por von Euler (1933).

h) Hormonas hísticas, no estrictamente glandulares: histamina, serotonina, acetilcolina, secretina.

2. A la vez que se extendía y enriquecía tan poderosamente

el conocimiento de las sustancias incretoras, los fisiólogos se han

visto obligados a ampliar el concepto de hormona; no sólo por

la necesidad de englobar bajo ese nombre las de procedencia

glandular y las de origen hístico, también —y sobre todo— porque las sustancias así denominadas, además de ejercitar la operación estimuladora que movió a Starling a darles esa denominación —hormé significa en griego asalto, impulso y ardor—, desempeñan en el organismo una función reguladora e

integradora.

El sistema endocrino, en efecto, ayuda al mantenimiento de la

homeostasis (Cannon; equilibrio sincrónico) y la homeorresis (Waddington; equilibrio diacrónico) del medio interno, contribuye a anticipar respuestas biológicamente adecuadas ante las situaciones amenazadoras y alarmantes y es parte importante en la regulación de los

procesos morfogenéticos del organismo en su conjunto (J. Rof Carba11o). Sin hormonas, la «unidad funcional», la actividad del organismo

como un «todo», no sería posible.

3. En la acción fisiológica de las hormonas es preciso distinguir, según esto, tres momentos complementarios. En efecto,

la sustancia hormonal actúa a la vez sobre el territorio orgánico

en que más o menos específicamente opera (acción local), sobre

el circuito reverberante que regula su producción (acción retroactiva autorreguladora) y, en cooperación con las restantes hormonas y con el sistema nervioso y el psiquismo, sobre la conducta entera del individuo (acción integrativa u holorreguladora).

Los tres procesos están siendo penetrante y sugestivamente esclarecidos por la más reciente investigación endocrinológica, cuyos registros van desde la bioquímica y la biología molecular

hasta la psicología del comportamiento, pasando por la neurofisiología.

Naturalmente, cada hormona posee su peculiar mecanismo de a""

ción; no poco tienen que diferir entre sí, valga este ejemplo, la ce*

La medicina actual: Poderío y perplejidad 599

dena de operaciones bioquímicas en cuya virtud la insulina influye

sobre el metabolismo de la glucosa, y la que lleva consigo la operación metabólica y sexual del estradiol. ¿Hay, sin embargo, procesos

bioquímicos que en alguna medida sean comunes a todas las acciones

hormonales y por consiguiente centrales o básicos en todas ellas? Esto

parecen afirmar, concurrentemente: a) un resonante descubrimiento

de E. W. Sutherland: el CAMP (monofostato cíclico 3', 5' de adenosina), «segundo mensajero», ya intracelular, en la operación local de la

hormona, vista ahora como «primer mensajero»; b) la concepción

bioquímico-cibernética de la acción de las hormonas como una «transferencia de información» hacia las proteínas-clave del interior de la

célula (P. Schwarz, O. Hechter y cois.). La esquemática fórmula

de un gen-un enzima, ¿deberá ser completada con el esquema un

gen-una hormona, como ha sugerido P. Karlson?

La operación celular de la hormona se hace integrada e integradora a través de dos circuitos reverberantes u operaciones de retroacción (feed-back): uno hemático-neurológico-hipotalámico, otro hemático-neurológico-cortical. A este respecto, el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal-gonadal es hasta ahora el sistema mejor conocido.

En el hipotálamo existen varios «factores de liberación» o releasing

factors —el corticotrópico, el tirotrópico, el somatotrópico, el folículoestimulante, el luteo-estimulante, el prolactino-inhibidor, el melanoinhibidor: CRF, TRF, SRF, FRF, LRF, PIF, MSH-IF—, los cuales

son afectados retroactivamente, desde la sangre circulante, por las

hormonas correspondientes, para actuar liberadora e inhibidoramente

—como «hormonas de hormonas», si vale decirlo así— sobre la producción de aquéllas en la hipófisis. Tras los ya clásicos trabajos de

B. Houssay (1887-1971), una pléyade de investigadores consagra hoy

su esfuerzo a este fundamental campo de la fisiología.

Integrado, desde luego, con él, a este nivel de la operación hormonal hay que añadir el correspondiente al circuito hemático-neurológicocortical antes mencionado. A él pertenece la pauta diacrónica —reacción ergotropa o catabólica, reacción trofotropa o anabólica— que

J. W. Mason ha descrito en la endocrinología de la emoción; tema

en el que Cannon y Marafión fueron, como sabemos, los más tempranos iniciadores.

Con todo lo cual advertimos que la actividad estimulante e integradora o inhibitoria e integradora del sistema hormonal se realiza en

tres niveles, unitariamente conexos entre sí: uno celular y biológicomolecular, otro orgánico-individual, que se inicia en la etapa embrionaria del desarrollo, y otro, en fin, ambiental-social-personal. A través

de la endocrinología, la fisiología humana del siglo xix, que sólo de

un modo «comparativo» era específicamente humana, pasa a serlo,

además, de un modo ya estrictamente «antropológico». Biología molecular, organismo humano y hombre entero se integran unitariamente

entre sí.

D. Con la bioquímica y la endocrinología, la neurofisiologia

es el tercero de los campos del saber fisiológico en que de manera más acusada se han hecho sensibles, desde los primeros

lustros de nuestro siglo, el progreso y la novedad. «Reflejo»,

600 Historia de la medicina

«centro», «asociación», «excitación» e «inhibición» fueron, recuérdese, los conceptos centrales de la neurología durante la segunda mitad del siglo xix. Es cierto que en el seno de ella surgieron actitudes e ideas —desde la neuropatología clínica, las

de Jackson; desde la experimentación neurofisiológica, las de

Sherrington; desde la fisiología extraneurológica, las de Pavlov—

que afirmaban o postulaban la atribución de una función integradora al sistema nervioso central, y por consiguiente una concepción de éste en la cual fuese el «todo» y no la «adición» o la

«asociación» la palabra clave; pero estaba reservada a la investigación ulterior a la Primera Guerra Mundial la empresa de

construir formalmente, desde todos los campos a que se extiende

la actividad de ese sistema y mediante recursos exploratorios que

proceden de las más diversas disciplinas, la neurohistología óptica y electrónica, la neuroquímica, la fisiología neuroquirúrgica,

la electrofisiología, la psicología, la ecología, una neurofisiología

realmente adecuada a la condición esencialmente reguladora, integradora y hominizadora de la actividad vital que ella estudia.

Tal empresa dista mucho de hallarse conclusa; pero no es poco

lo que se ha hecho para llevarla a término.

Una imagen general de esta reciente, pero ya ingente labor científica puede obtenerse leyendo los tres volúmenes sobre «Neurophysiology» (1960) del Handbook of Physiology antes mencionado, así como

los libros Brain Mechanisms and Behavior («Mecanismos cerebrales y

conducta», de R. Smythies (1970), Languages o} the Brain («Lenguajes

del cerebro»), de Κ. Η. Pribram (1971), Biología y psicoanálisis, de

J. Roí Carballo (1972) y Control físico de la mente, de J. M. Rodríguez Delgado (1972). Buena parte de las grandes metas de la actual

neurofisiología quedan muy expresivamente enunciadas en el índice

de la monografía de Pribram que acabo de mencionar. § A. Un mecanismo biprocesal de la función del cerebro. 1. Estados y operadores. 2. Modificabilidad neural y mecanismos de la memoria. 3. El

decrecimiento de la actividad neural y las interacciones inhibitorias.

4. Códigos y sus transformaciones. 5. La lógica del sistema nervioso.

§ B. La organización de los procesos psíquicos. 6. Imágenes. 7. Rasgos básicos. 8. Hologramas. 9. Sentimientos. 10. Apetitos y afectos.

11. Interés, motivaciones y emoción. § C. El control neural y la

modificación de la conducta. 12. Movimientos. 13. Acciones. 14. Competencia. 15. Refuerzo y comisión. 16. Ejecución. § D. La estructura

del proceso comunicativo. 17. Signos. 18. Símbolos. 19. Habla y pensamiento. 20. La regulación del quehacer humano.

Expondré del modo más conciso, a título de ejemplo, algunos de los temas de la neurofisiología en que mejor se han hecho

patentes las novedades antes indicadas.

1. Teoría del reflejo. Los estudios de Sherrington acerca de

la función sensorio-motriz, no sólo motora, de los nervios des-

La medicina actual: Poderío y perplejidad 601

tinados a los músculos, su descubrimiento de la rigidez descerebrada, su penetrante análisis del «perro espinal» y su creación

del concepto de «integración» (1894-1910) abrieron la vía a la

crítica de la concepción clásica del arco reflejo. El «condicionamiento» de los reflejos por momentos orgánicos ajenos a ellos

(Pavlov) obligó más enérgicamente a revisar el esquematismo de

las ideas recibidas. Otro hito importante de esa crítica ha sido

la tesis de la existencia de un constante «círculo figurai» dinámico entre la sensación y el movimiento (V. von Weizsäcker, 1940).

Ulteriormente, Pribram, con su concepto del proceso TOTE (testoperate-test-exit) ha tratado de explicar la acción refleja desde el

punto de vista de la retroacción o feed-back.

2. Las funciones de la formación reticular. El «cerebro aislado» no duerme, el «encéfalo aislado», sí (F. Bremer, desde

1935). ¿Por qué? Los fundamentales estudios de C. J. Herrick

(1948), G. Moruzzi y H. W. Magoun (1949) han puesto en evidencia el papel de la sustancia reticular mesencefálica en el

mantenimiento de la vigilia por activación de la corteza; lo cual

no excluye, al contrario, incluye la participación de agentes bioquímicos en el proceso vigilia-sueño (la «neürofisiología húmeda»

de M. Jouvet). No acaba ahí la función de la formación reticular, estructura tan asiduamente explorada por morfólogos y fisiólogos durante los últimos veinticinco años.

3. Fisiología del rinencéfalo, «sistema límbico» (Broca), «cerebro visceral» (P. D. Mac Lean) o «cerebro interno» (K. Kleist,

Rof Carballo). En 1937, J. Papez propuso considerar como «circuito de la emoción» al que con el hipotálamo forman el hipocampo, los tubérculos mamilares, el núcleo anterior del tálamo

y la circunvolución del cíngulo. Desde entonces, los estudios

acerca del cerebro interno y de su importantísimo papel en la

regulación y la expresión de la vida instintiva, emocional y social, y por tanto en la interconexión del sistema nervioso de la

vida de relación con el de la vida vegetativa y con el hormonal,

se han multiplicado extraordinariamente (P. D. Mac Lean, P. Dell,

H. Gastaut, Rof Carballo, L. Barçaquer Bordas, R. Smythies,

S. Levine/etc.). Han entrado así en una fecunda vía nueva las

ya clásicas investigaciones de Cannon (cambios somáticos en los

tóás importantes estados emocionales, 1929) y de W. Hess (organización funcional del sistema vegetativo, 1948).

4. Función de la amígdala. La formación subcortical así denominada ha mostrado poseer una significación fisiológica insospechable hace pocos decenios. Una copiosa experimentación

Qeuroquirúrgica y electrofisiológica (Hess, Mac Lean, Rodríguez

Delgado, B. R. Kaada, Gastaut, P. Gloor, Magoun, H. Klüver,

Pribram, A. Fernández de Molina, etc.) enseña que, acaso constituyendo una parte del que Pribram ha propuesto llamar «se-

602 Historia de la medicina

gundo sistema rinencefálico», la amígdala interviene decisivamente en las reacciones de alerta, terror, ira y apetencia sexual,

aparte otras acciones somáticas y neurovegetativas.

5. Basten los cuatro ejemplos aducidos. A ellos podrían ser

añadidos muchos más, correspondientes unos a las distintas regiones del sistema nervioso, cortex cerebral, cerebelo, tálamo,

núcleos basales, sinapsis, etc., y relativos otros a las diferentes

operaciones en que es básica la participación del neuroeje, percepción, comunicación, pensamiento, memoria, aprendizaje, etc.

Todos nos mostrarían el doble y complementario carácter de la

neurofisiología actual: por un lado, superanalítica (microscopio

electrónico, biología molecular, procesos bioquímicos cuyo conocimiento llega hasta el nivel de las partículas elementales);

por otro lado, resueltamente integrativa (correlación funcional

de las estructuras neurales al servicio de acciones que tienen como sujeto al organismo en su conjunto, más aún, al entero individuo humano en su relación con el mundo que le rodea).

E. Hemos contemplado a vista de pájaro una orientación

básica, la bioquímica, y dos grandes y fundamentales campos

de la fisiología actual: la endocrinología y la neurofisiología;

mas también en los restantes dominios de la actividad fisiológica —digestión y metabolismo, respiración, circulación y sangre,

excreción urinaria, almacenamiento material y energético, adaptación al ambiente, ecología humana— se han producido descubrimientos y avances de importancia. Siempre a título de ejemplo, mencionaré algunos: 1. Circulación: cateterismo del corazón humano y determinación directa de la presión intracardiaca

(W. Forssmann, 1929); fisiología de los depósitos hemáticos periféricos (J. Barcroft, 1923); mecanismo de la circulación capilar (A. Krogh, 1919-1925); función del seno carotídeo (H. E. Hering, F. de Castro, C. Heymans, 1924-1934); bioquímica de la

producción y la conducción del estímulo en la pared cardiaca

(«bomba de sodio» de L. Tobian, 1960). 2. Función renal: estudio de la actividad de los tubuli por el método de la clearance

(Ε. Η. Η. Möller, J. F. Me Intosh y D. D. van Slyke, 1928);

doble circulación renal (J. Trueta, 1950); el riñon como órgano

incretor, existencia de la renina (obtenida pura por Ed. Haber,

1965), y de una eritropoyetina renal (L. O. Jacobson, 1957);

constitución de la nefrología fisiológica como disciplina básica de

la nefrología patológica (W. J. Kolff, 1947; J. E. Howard).

F. Aunque selectiva y rápida, nuestra inspección de la riquísima fisiología actual nos ha hecho ver la realidad de los dos

momentos que más acusadamente caracterizan su rostro: finura

y penetración fabulosas en el análisis físico-químico del teñóme-

La medicina actual: Poderío y perplejidad 603

no biológico —por tanto: un enorme avance en el camino que

iniciaron y proclamaron Liebig, Cl. Bernard, Helmholtz y Ludwig— y, por una o por otra vía, el afán de conocer cómo las

diversas funciones fisiológicas particulares se integran y coordinan unitariamente en el todo del organismo y cómo las actividades más específicamente humanas de éste se realizan en y por

las correspondientes estructuras morfológico-funcionales del cuerpo viviente. En el primero de esos dos momentos, la novedad

ha sido, si cabe decirlo así, más bien cuantitativa o intensiva;

en el segundo ha sido, en cambio, más bien contradistintiva y

cualitativa, y consiste en la incipiente, pero ya radical hominización de la fisiología humana. Los títulos de dos libros recientes, uno de Pribram —What Maíces Man Human, «Qué hace

humano al hombre»—, otro de F. J. J. Buytendijk —Prolegomena

einer anthropologischen Physiologie, «Prolegómenos de una fisiología antropológica»—, no pueden ser más significativos. «Todo

análisis del verdadero concepto de una explicación científica

—ha escrito Niels Bohr—, debe empezar y terminar con una renuncia a la expresión de nuestra propia capacidad consciente».

Sí y no, habría que responder. Sí, porque mientras no se demuestre lo contrario, la actividad consciente y libre de la persona

humana tiene un último fundamento rigurosamente transestructural, y por tanto transfisiológico. No porque algo hay en la

dinámica del cuerpo humano sin lo cual esa actividad no sería

posible; y ante ese «algo», el morfólogo y el fisiólogo tienen el

deber de hacerlo conocer con los recursos de sus ciencias.

Tres órdenes de hechos pueden ser puestos en conexión. 1. Que,

después de Sherrington, los fisiólogos sigan debatiéndose con el problema de precisar científicamente el concepto de «integración», y por

tanto los de «totalidad», «adaptación» y «finalidad». 2. Que biólogos

no neovitalistas, en el sentido driescheano de esta palabra, pero conscientes de que tampoco el mecanismo físico-químico puede resolver

el problema teórico de la biología, han tratado de buscar por diversas

vías una superación del dilema mecanicismo-vitalismo (A. Mittasch,

L. Morgan, J. S. Haldane, E. Ungerer, J. Needham, L. von Bertalanffy). 3. Que en la misma dirección se ha movido en los últimos

decenios el pensamiento de algunos filósofos, como A. N. Withehead

y X. Zubiri. Los conceptos de «estructura» y «ley estructural», el de

«formalización» (capacidad del animal, creciente con la altura de su

nivel en la escala zoológica, para ordenar los estímulos en distintos

conjuntos formales, y por tanto según distintos esquemas de operación) y los de «acto» (por ejemplo: la contracción del bíceps), «función» (en este caso, la flexión del antebrazo sobre el brazo) y «acción»

(el abrazo a otra persona como término de es,a flexión), para ordenar

jos modos de la actividad fisiológica, son esenciales en la antropología filosófica de este último autor.

Capítulo 5

PSICOLOGÍA, SOCIOLOGÍA, ANTROPOLOGÍA

Si, como dijo Alexander Pope y tantas veces se ha repetido

luego, el hombre es para el hombre el más adecuado tema de

estudio, nunca como en los últimos cincuenta años han sido

fieles a esa sentencia ios estudiosos; no sólo porque los anatomistas y los fisiólogos hayan tratado de hacer genuinamente

«humana» la anatomía y la fisiología del hombre, también, y

sobre todo, porque las ciencias más específicamente consagradas

al conocimiento de la realidad humana, la psicología, la sociología y la antropología stricto sensu, han sido objeto de un cultivo activísimo, torrencial, podría decirse, a raíz de la Primera

Guerra Mundial. Desde el punto de vista que aquí más importa, el camino histórico hacia la fundamentación integral de una

medicina real y verdaderamente humana, rápidamente vamos a

ver los modos y las etapas principales de ese múltiple empeño.

A. La corta, pero densa historia de la psicología actual

puede ser dividida en cuatro períodos (M. Yela): nacimiento

(1850-1890), desarrollo y consolidación (1890-1910), crisis de crecimiento y edad de las escuelas (1910-1950), primera madurez

(desde 1950). Con los conatos de innovación apuntados en páginas anteriores, W. Wundt, ya en la declinación de su vida, era

en 1910 el pontífice mundial de la investigación psicológica. Sesenta años más tarde, y a través de esa fecunda pugna de escuelas, la psicología va siendo para todos el conocimiento científico

de la conducta humana, entendida ésta como una realidad psicofísica dotada de interioridad comprensible, apariencia descriptible y significación físicamente real. De ahí su fundamental importancia para una medicina que, como la actual, pretende ser

integralmente humana.

Las varias escuelas psicológicas surgidas entre 1910 y 1950 puf?'

naron, desde luego, entre sí, pero ante todo contra la concepción

wundtiana de la psicología, que llevó a su extremo en Norteamérica

el «estructuralismo» de E. B. Titchener (1867-1927), con su metódica

limitación al estudio introspectivo de la experiencia inmediata, y Por

tanto —tal era el punto de vista de Titchener— a la sensación. Esas

escuelas psicológicas pueden ser reducidas, con Yela, a seis, y caracterizadas como sigue: 1. Contra el estudio exclusivo de los contenidos

de conciencia, surge el interés por la conciencia misma, entendió8

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La medicina actual: Poderío y perplejidad 605

como función: escuela funcionalista. W. James (1842-1910), seguido

por J. Dewey (1859-1952) y E. Thorndike (1879-1949) son sus principales figuras. 2. Contra el carácter atomista, elementalista y asociacionista de la psicología wundtiana se levanta la Gestaltpsychologie

o psicología de la figura, para la cual el todo de la figura de un fenómeno psicológico (Gestalt) es más que la suma de sus partes y

debe considerarse anterior a ellas (M. Wertheimer, 1880-1943; W. Köhler, 1887-1967; Κ. Koffka, 1886-1941). 3. Contra la reducción de los

fenómenos psíquicos a «elementos causales» en la conciencia, la

psicología fenomenológica (Fr. Brentano, 1838-1917, y —en tanto que

fundamentador de una psicología— E. Husserl, 1859-1938; en cierto

modo, también C. Stumpf y O. Külpe) defiende el atenimiento a los

fenómenos mismos y recrea el concepto de «intención». Sobre el

fondo de esta básica novedad se perfiló la antes mencionada «psicología de la figura». 4. Al carácter explicativo de una psicología

como ciencia natural se opuso la exigencia comprensiva —la indagación del «sentido» del acto o el proceso psíquico— de la psicología

como ciencia del espíritu (W. Dilthey, E. Spranger y el más reciente

movimiento norteamericano de Rogers, May y otros). 5. Frente al carácter introspectivo y mentalista de la psicología clásica, se sitúan,

con la pretensión de lograr una impecable objetividad científica, la

reflexología rusa (Pavlov, W. M. Bechterew, 1857-1927, y los sucesores

de ambos) y el conductismo americano (T. B. Watson, 1913; orientación continuada y modulada luego por B. F. Skinner, H. L. Hull y

los creadores del «conductismo molar», no meramente «molecular»:

E. B. Holt, Κ. S. Lashley y E. C. Tolman). 6. Contra el carácter

puramente «conciencista» del wundtismo y tantos otros movimientos

psicológicos se alza, en fin, la psicología «inconsciencista» del movimiento psicoanalítico de S. Freud y sus continuadores.

La sección próxima nos mostrará cómo todo este saber psicológico ha influido en la patología actual.

B. Dentro de los cambios sociales y económicos producidos

por la Revolución Industrial, y suscitada por la creciente intensidad con que el «espíritu objetivo» (Hegel) está actuando sobre

las diversas estructuras de la existencia pública del hombre,

nació la sociología, el proyecto de convertir en ciencia de hechos y leyes el conocimiento de la sociedad. No poco influyó en

la mente de su creador, como vimos, el deseo de construir en

aquella incipiente y desazonante situación histórico-social una

ciencia capaz de servir al gran lema y a ia gran esperanza del

Positivismo comtiano: «Ver para prever y prever para proveer».

Pero la evolución del legado comtiano hacia actitudes nuevas

(E. Durkheim, 1858-1917), la preocupación por construir un saber sociológico de «formas», las que adopta la socialización de

la actividad humana, y no de «contenidos», aquellos a que en

su vida colectiva da lugar la acción del hombre (G. Simmel,

1858-1918), y el ambicioso propósito de superar el marxismo

606 Historia de la medicina

con una concepción plenaria de la acción social, en la cual, se

integren religión, saber, economía, técnica (Max Weber, 1864-

1920), darán lugar a una sociología nueva, la subsiguiente a la

Primera Guerra Mundial (I. Sotelo).

Cinco orientaciones principales pueden ser distinguidas en la sociología ulterior a Durkheim, Simmel y Max Weber. 1. En la Alemania

de Weimar, la que con profundas diferencias personales representan

L. von Wiese (1876-1878), Max Scheler (1874-1928) y Κ. Mannheim

(1893-1947). Prusiano y conservador, von Wiese intenta sistematizar

la vida social mediante tres categorías fundamentales, «proceso social», «distancia» y «formación social» (grupos, clases, etc.). Max

Scheíer construyó una sociología del saber brillante y sugestiva, pero

insuficiente. Mannheim, «marxiste burgués» (Sotelo), se esfuerza por

aunar la planificación y la libertad. 2. En Francia, los discípulos directos e indirectos de Durkheim desarrollaron o modificaron las ideas

centrales de su maestro; así M. Mauss (1872-1950), sociólogo de la

religión, M. Halbwachs (1877-1945), estudioso de la vida obrera y del

hecho social del suicidio, y L. Lévy-Bruhl (1857-1939), famoso por su

idea, luego revisada por él mismo, de la «mentalidad prelógica» de

los primitivos. 3. La actitud evolucionista de la sociología spenceriana

perdura en Inglaterra, sobre todo con L. T. Hobhouse (1864-1929).

Más original y ambicioso es el intento del etnólogo-sociólogo Br. Malinowski (1884-1942): construir una teoría científica de la cultura,

apelando a cuatro «imperativos culturales» básicos, la economía, el

control social, la educación y la organización política. 4. Tras la

Segunda Guerra Mundial, la sociología empírica norteamericana crece

arrolladoramente. Entre sus muchos cultivadores merecen aquí especial

mención P. F. Lazarsfeld, R. K. Merton, Talcott Parsons, en cuya

concepción del «sistema social» (1951) se aborda resueltamente el

problema de la sociología médica, y C. Wright Mills (1916-1962), que

por su temprana muerte no pudo dar término al intento de reunir

más o menos sistemáticamente la sociología norteamericana y el marxismo. 5. El marxismo ortodoxo, en fin, da cuenta de la realidad

social combinando la idea del hombre como «ser genérico» y un análisis de las modulaciones que en las relaciones interhumanas imprimen los distintos modos de la producción y del trabajo.

Sin referencia a este amplio y diverso desarrollo de la investigación sociológica, no sería posible dar razón intelectual e

histórica de dos grandes campos del más actual saber médico: la

medicina social y la sociología médica.

C. En cuatro sentidos principales es usada hoy la palabra

antropología: uno preponderantemente somatológico, correspondiente a la «antropología física» del siglo xix; otro etnológicosociológico, del cual es expresión la «antropología cultural» norteamericana; otro médico, el que informa la todavía incipiente

«antropología médica»; otro filosófico, en el cual se actualizan

La medicina actual: Poderío y perplejidad 607

de diversos modos los viejos tratados de homine, «acerca del

hombre». Para entender lo que en su integridad es hoy el conocimiento científico de la naturaleza humana, es imprescindible

una rápida ojeada a la situación actual de todos ellos.

1. Las variedades raciales de la especie homo sapiens —caracteres y clasificación de las distintas razas— y la expresión

anatómica de las peculiaridades y anomalías típicas —ejemplo

sumo: los estudios de Lombroso sobre los estigmas somáticos

de la criminalidad— fueron los dos grandes temas de la antropología física del siglo xix. A ellos y a su actualización se han

unido hoy otros dos: el puesto de nuestra especie en la naturaleza, y la consideración ecológica de su biología.

Cuatro grandes capítulos, por tanto: a) Raza. A modo de ejemplo,

esbozaré la clasificación de las razas que propone H. Weinert (1965).

Habría en ellas una «línea media», una «línea negra» y una «línea

amarilla». A la «parte oscura» de la «línea media» pertenecen australianos, weddas, sakai, drávidas, tasmanios, papúes, pigmeos y negritos. A su «parte clara», los ainu, los polinesios, los hindúes y los

európidos. La línea negra se halla integrada por los pigmeos africanos, los bosquimanos, los hotentotes, los hereros, los negros stricto

sensu y los malgaches. La línea amarilla, en fin, por los malayos,

los mongoles, los esquimales y los varios grupos de indios americanos.

Aparte la posible poligenesia de la especie humana, causas de orden

elológico, ecológico y mecánico habrían determinado, por mutación

intraespecífica del genoma, la génesis de las razas, b) Biotipo. Iniciada, como sabemos, por A. de Giovanni y B. Stiller, la investigación

biotipológica o bioconstitucional ha sido muy cultivada en los últimos cincuenta años. Baste mencionar los conocidos nombres de

E. Kretschmer (desde 1921), N. Pende (1922), L. Mac Auliffe (1926),

W. H. Sheldon (1939), Κ. Conrad (1944) y H. J. Eysenck (1945). c)

El puesto del hombre en la naturaleza. Modificando el título de un

famoso libro antropológico-filosófico de Max Scheler, El puesto del

hombre en el cosmos —y, por supuesto, continuando a Huxley—, con

tal expresión ha querido etiquetar el zoólogo Ad. Portmann sus

agudas investigaciones y reflexiones biológicas sobre la peculiar situación del hombre en el círculo de los primates, la relación entre él y su

mundo, las modificaciones de su modo de vivir con el transcurso

de su edad y los fundamentos específicos de su socialidad. d) Al

campo de la antropología física conciernen, en fin, los nada escasos

trabajos sobre la diversificación ecológica de la naturaleza humana

(Th. Dobzshansky, E. Frhr. von Eickstedt, A. Fabre-Luce, G. Hardin,

W. W. Howells, G. Kurth, I. Schwidetzky, etc.).

2. Vigorosamente iniciada en el siglo xix, la etnología se ha

convertido en antropología cultural, principalmente por obra de

la investigación norteamericana. El estudio de las sociedades

primitivas y arcaicas sigue siendo, por supuesto, su tema más

importante, pero ya no el único. La relación entre el comportamiento humano y el tipo sociocultural y socioeconómico del gru-

608 Historia de la medicina

po a que se pertenece; tal es, en esencia, la materia propia de

esta parcela de la antropología, intermedia entre la sociología y

la historia.

Varias orientaciones principales pueden distinguirse, con Cl. Esteva Fabregat, en el actual cultivo de esta disciplina: a) La historicista,

representada por Fr. Boas (1858-1942), W. Schmidt (1868-1954) y

Fr. Graebner (1877-1934), que tan amplia vigencia ha dado a la doctrina de los «círculos culturales», b) La funcionalista —la función

social dentro del mundo antropológico-cultural—, encabezada por

B. Malinowski y A. R. Radcliffe-Brown (1881-1955). c) La psicologista,

muy influida por el psicoanálisis: Ruth F. Benedict (1887-1948),

Ε. Sapir (1884-1939), Margaret Mead, d) La estructuralista, de la

cual son base los resonantes trabajos de Cl. Lévi-Strauss sobre las

relaciones de parentesco (desde 1948-1949). Toda una orientación

de las ciencias humanas (lingüística, sociología, etc.) ha surgido de

este primitivo «estructuralismo».

3. El reciente desarrollo de una antropología médica, concebida como teoría general del hombre en tanto que sujeto sano,

enfermable, enfermo, sanable y mortal, será considerado en páginas ulteriores.

4. Explícita o implícita, desde la Grecia clásica existe una

antropología filosófica. Tres nombres, Kant, Feuerbach y Lotze,

pueden servir como muestra de la especulación antropológicofilosófica inmediatamente anterior a la época que estudiamos;

pero ha sido en nuestro siglo, sobre todo a partir de la publicación del libro de Scheler antes citado (1928), cuando la consideración filosófica de la realidad humana, más próxima en ciertos casos a los datos que ofrecen las ciencias positivas, más

cercana en otros a la especulación metafísica, ha llegado a ser

uno de los grandes «temas de nuestro tiempo».

Bajo el nombre de «antropología filosófica» o bajo otros distintos, la meditación de los filósofos acerca de la realidad del hombre

se ha hecho, en efecto, sobremanera frecuente. Todas las líneas del

pensamiento actual han contribuido a este empeño: la fenomenología

(el propio E. Husserl, Max Scheler, M. Merleau-Ponty), la ontología

fenomenológico-existencial de M. Heidegger (L. Binswanger, O. Boflnow), las varias orientaciones del exietencialismo (K. Jaspers, J· P·

Sartre), la filosofía de la razón vital (J. Ortega y Gasset, J. Marías),

el marxismo (H. Lefebvre, K. Kosik), el realismo científico-metafísico de X. Zubiri, el estructuralismo (Cl. Lévi-Strauss, M. Foucault).

¿Para sostener, con este último, que el concepto de «hombre» es

pura mitología, para anunciar, por tanto, «la muerte del hombre»?

Los que más de cerca ven vivir y morir a los hombres, los médicos,

se resistirán a hacer suya tan expeditiva ingeniosidad; pero si de veras son reflexivos, si no se contentan con la práctica rutinaria de sus

técnicas diagnósticas y terapéuticas, puestos ante esta tupida selva inte-

La medicina actual: Poderío y perplejidad 609

lectual que con sus múltiples orientaciones hoy forman la psicología,

la sociología y la antropología, por fuerza habrán de preguntarse:

«Y después de todo esto, ¿qué es el hombre?»

Instalado en un rinconcito de su galaxia, materialmente hecho

de micro y macromoléculas, células, tejidos y órganos, viviente

en el cosmos como un peculiar retoño evolutivo y específico de

la amplia superfamilia Hominoidea, libre en su medida y a su

modo, dotado de intimidad personal y propia, capaz de envolver el universo que ve y todos los universos posibles con la invisible red de su pensamiento, el hombre real, el hombre de

carne y hueso, sufre de cuando en cuando la vicisitud vital que

todos llamamos «enfermedad». Veamos cómo la entienden los

médicos de hoy.

21

Sección III

CONOCIMIENTO CIENTÍFICO DE LA ENFERMEDAD

Volvamos a los años de la Primera Guerra Mundial. Salvo

contadas excepciones, el médico daba razón científica de las dolencias que trataba combinando más o menos hábilmente los

tres modos cardinales de entender la enfermedad —subparadigmas del gran paradigma científico-natural de la patología— que

en páginas anteriores denominé anatomoclínico, fiisiopatológico

y etiopatológico. Krehl, Widal y Osler, figuras cimeras y arquetípicas de la medicina entonces vigente, así procedían ante sus

pacientes y en sus publicaciones; el eclecticismo era la regla.

Es cierto que Jackson desde la neurología, Freud desde su psicoanálisis y Grotjahn desde la sociopatología, habían comenzado

a exigir un pensamiento nosológico bien distinto de la patología

ecléctica vigente en torno a ellos, por más que la anatomía patológica, la fisiopatología, la microbiología y la inmunología sobre

las cuales esa patología se fundaba fuesen disciplinas muy sólidamente científicas; pero, aunque estimadas, sus voces influían

muy poco sobre la medicina entonces oficial o académica. Publicado en 1916, un libro tan al día y tan valioso para la formación del médico español como la Patología general de R. Nóvoa Santos, claramente revela la verdad de este aserto.

Como para demostrar médicamente que la Primera Guerra

Mundial daba comienzo a una época en la historia del mundo,

un artículo de G. Groddeck iniciaba en 1918 el empeño de aplicar el psicoanálisis a la cabal comprensión de ciertas enfermedades orgánicas. Desde entonces hasta hoy, el conocimiento científico de la enfermedad humana va a ser la historia simultánea

de un poderío y una perplejidad: el creciente poderío intelectual y técnico que ha dado al médico su cada vez más fina y

honda penetración biofísica y bioquímica en la realidad orgánica del proceso morboso —por tanto: un fabuloso avance en &

610

La medicina actual: Poderío y perplejidad 611

camino que abrió la patología científico-natural del siglo xix— y

la perplejidad, a la vez intelectual, técnica y ética, de advertir

que ese saber tan inmenso y eficaz no resulta suficiente para

entender y diagnosticar la real integridad de muchas enfermedades, y en consecuencia para tratarlas adecuadamente; con

otras palabras, la azorante, acaso molesta necesidad de pensar

que los resultados obtenidos por quienes de un modo o de otro

han proseguido el osado intento de Groddeck, deben ser tenidos

en cuenta —¿cómo?; este es el problema— si quiere entenderse

según su realidad total y propia el enfermar del hombre. Así nos

lo harán ver los dos capítulos en que esta sección va a dividirse;

dedicado uno a mostrar varios de los rasgos principales del progreso en la visión de la enfermedad como desorden orgánico, y

consagrado el otro a exponer las más importantes vicisitudes

históricas de la concepción del enfermar humano como modo

de vivir y a diseñar luego la estructura de la sutil perplejidad

mental que hoy experimenta cualquier patólogo exigente y reflexivo.

Capítulo 1

LA ENFERMEDAD COMO DESORDEN ORGÁNICO

Cualquiera que sea la idea que tenga del psiquismo, si es

que quiere tener alguna, ningún médico solvente pensará hoy

que incluso las llamadas «enfermedades del alma» dejan de ser

«enfermedades del cuerpo». Fuera de la materia corporal visible o imaginable, enseñó Galeno, puede haber causas de enfermedad (por ejemplo, un íntimo sentimiento de culpa) o consecuencias de la enfermedad (por ejemplo, la íntima tristeza de

padecerla), pero la enfermedad, incluso cuando sus manifestaciones parezcan ser sólo psíquicas, es siempre del cuerpo; y así

sigue pensando el medico actual, aunque su idea del cuerpo humano diste tanto de ser la galénica. Primaria y fundamentalmente, la enfermedad es, pues, un desorden orgánico. ¿Qué piensa

acerca de él la patología actual, cuáles son los rasgos y los hitos

principales en la breve y rica historia de ese pensamiento?

Condensando en una sola palabra anteriores reflexiones suyas acerca del papel de la física y la química en la patología

científica, H. Schade creó en 1935 —o recreó, si se tiene en

cuenta el precedente de O. Rosenbach, 1891— la expresión

Molekularpathologie, «patología molecular». Pues bien: no parece ilícito afirmar que el nervio de la actual consideración de

612 Historia de la medicina

la enfermedad como desorden orgánico consiste en la concepción unitaria, en términos de patología molecular, de todo lo

que acerca de la afección morbosa ha ido enseñando la investigación etiológica, anatomopatológica y fisiopatológica de los últimos cincuenta años; por tanto, en la unificación patológicomolecular, si vale decirlo así, de las tres mentalidades que para

explicarla científicamente surgieron a lo largo del siglo xix, la

anatomoclínica, la fisiopatológica y la etiopatológica. Veamos

cómo.

A. Entendida como proceso biofísico y bioquímico, alteración patológico-molecular es para el médico de hoy —cuando

sólo como desorden orgánico quiere ver la enfermedad— la vía

terminal de los diversos campos en que científicamente puede

ordenarse la etiología. Así nos lo hará ver un examen sumario

de tres de ellos, el microbiológico, el genético y el social.

1. Desde los decisivos y fundamentales trabajos de Pasteur

y Koch, el campo de la microbiología patológica —las bacterias,

los protozoos y, por extensión, los virus filtrables— ha crecido

extraordinariamente. La morfología de las bacterias, el modo de

su tinción por los distintos colorantes, las peculiaridades de su

comportamiento en los diferentes medios de cultivo y el estudio

de sus propiedades patógenas en las infecciones espontáneas o

en las experimentales; tales eran en los primeros lustros del

siglo xx los principales capítulos de la bacteriología, y a ellos

—al sucesivo resultado de su progreso— se han añadido las novedades cualitativas de la microbiología ulterior a la Primera

Guerra Mundial.

Tales novedades pueden ser ordenadas según tres líneas cardinales: a) Descubrimiento de nuevos gérmenes patógenos. En el campo

de los agentes para o seudobacterianos —las rickettsias— y en el de

los virus, es donde el progreso ha sido más visible. Más de medio

millar son en la actualidad los virus identificados, sólo entre los

capaces de producir enfermedad en animales (virus ECHO, adenovirus, del sarampión, de la rubéola, rinovirus, Coronavirus, etc.). b)

Estudio de la genética bacteriana. Tras los guisantes de Mendel, la

genética clásica tuvo su gran protagonista en la mosca Drosophila;

la actual genética molecular tiene tres: el hongo Neurospora, las bacterias, sobre todo la Escherichia coli, y los virus. El mecanismo molecular de la reproducción y el de las mutaciones —consecutivas o

no a los tratamientos modernos— son los campos principales de la

genética bacteriana y viral, e) Exploración biofísica y bioquímica —en

cualquier caso, biomolecular— de la fisiología de los microorganismos

propiamente dichos y de los virus.

Dentro de tan amplio marco, ¿cómo se ha ido entendiendo

la acción patógena de los gérmenes capaces de producirla? Para

La medicina actual: Poderío y perplejidad 613

el patólogo actual, ¿cómo la causa externa de la enfermedad

llega a producir en el organismo la primitiva lesión del desorden

biológico que el clínico debe diagnosticar y tratar? Dos cuestiones cobran especial relieve ante el ojo del historiador: la noción de antígeno, tan rudimentaria en la inmunología de Ehrlich,

y la acción patógena de las sustancias antigénicas.

El antígeno —la toxina— actúa específicamente, y esta especificidad suya tiene su base en la composición química de los

grupos toxóforo y haptóforo de su molécula, afirmó Ehrlich.

Siquiera fuese hipotéticamente, ya estaba dado el primer paso

hacia la concepción biológico-molecular de las sustancias antigénicas.

El estudio de la agresión nosógena de los microorganismos debe tener su base en una «inmunoquímica», afirmará,

por su parte, Sv. Arrhenius. Ahora bien: la conversión de ese

programa en verdadera doctrina científica se inició en 1918 con

los bellos trabajos de K. Landsteiner; y con los subsiguientes del

mismo autor y los de otros muchos, la empresa ha continuado

hasta hoy y sin cesar camina hacia el futuro.

En lo tocante al problema del antígeno —en el parágrafo próximo

aparecerá el del anticuerpo—, éstos han sido los pasos principales

de la investigación: a) Determinación del carácter proteico de muchos antígenos y estudio de los cambios en su poder antigénico consecutivos a la modificación química de su molécula (Landsteiner).

6) Propiedades antigénicas de ciertos polisacáridos (M. Heidelberger

y E. A. Kabat). c) El «determinante antigénico» como grupo molecular específicamente activo (Landsteiner). d) Obtención de antígenos

sintéticos: polipéptidos, etc. (M. Sela). é) Distinción entre antígeno

y hapteno; pesquisa de la cooperación bioquímica y funcional de

uno y otro.

Así entendida la constitución del antígeno, se está tratando

de conocer el mecanismo de su inmediata operación sobre el

organismo infectado; la cual, si por un lado es nociva, tóxica,

por otro es inmunitaria, generadora de anticuerpos. Estudios

recientes (M. Fishman, F. Cohen, A. A. Gottlieb, P. Doty, etc.)

van precisando el papel de un ARN mensajero y del centro activo del antígeno en la estructura biológico-molecular de dicho

proceso. Más precisos son hoy nuestros conocimientos acerca

de la acción patógena del ARN de los virus en el interior de las

células por ellos parasitadas —viralización del genoma de éstas— y del efecto inhibidor que sobre aquélla ejerce el interferon (A. Gemmell y J. Cairns, W. K. Joklik y T. Merigan, etc.).

Esta conclusión se impone: en las enfermedades infecciosas, la

operación de su causa externa —bacteria o virus— es hoy concebida con arreglo a las pautas mentales de la biología y la patología moleculares.

614 Historia de la medicina

2. El concepto de «error congénito del metabolismo» procede de los estudios de A. E. Garrod sobre la génesis del albinismo,

la alcaptonuria, la cistinuria y la pentosuria (1908-1909); pero

lo que entonces no pasó de ser ingenioso conato de explicación

de ciertas rarezas clínicas, se ha convertido en capítulo importante y fundamental de la patología. Importante, por el gran

número de las enfermedades humanas —más de un centenar,

hasta la fecha— de este modo producidas; fundamental, porque la actual explicación de ellas atañe a uno de los más

radicales mecanismos de la patogénesis. A la feliz conjunción de

dos disciplinas biológicas, la enzimología (carácter enzimático del

desorden causante de la afección) y la genética (condicionamiento

génico —c<un gen, un enzima»— de ese desorden), se debe el amplio desarrollo que este sugestivo campo de la patología ha logrado en los últimos treinta años.

Varios nombres es de justicia destacar. Ante todo, los de Beadle

y Tatum, que con sus ya clásicos estudios en el moho Neurospora

crassa —obtención de mutantes en los cuales se halla bloqueada una

de sus posibles reacciones enzimáticas— demostraron el control génico de la producción y la operación de los enzimas (1941-1946). De

ellos es, como sabemos, la fórmula famosa «un gen, un enzima».

C. E. Dent, por su parte, ha puesto al día las incipientes y sólo conjeturales ideas de Garrod, y ha hecho patente la real amplitud clínica

de los «errores congénitos del metabolismo». Simultáneamente, E. Zuckerkandl y L. Pauling —punto de partida: el descubrimiento de un

tipo especial de hemoglobina en los pacientes de anemia falciforme

(Pauling, 1946)—, establecieron la condición génica de no pocos de los

desórdenes que ellos han enseñado a llamar «enfermedades moleculares». Una cuidada revisión de B. Childs y V. M. Der Kaloustian

presenta el extenso cuadro que en 1968 componían las afecciones por

deficiencias enzimáticas genéticamente determinadas.

En una monografía reciente (1968), V. A. McKusick eleva hasta 1.500 el número de rasgos del organismo humano genéticamente determinados; de los cuales, no pocos son susceptibles de alteración patológica. No puede así extrañar que la cifra de las enfermedades hereditariamente determinadas o condicionadas aumente

de día en día, ni que en su origen y en su transmisión, procedan

de mutaciones cromosómicas, de mutaciones génicas o de desviaciones anómalas de sistemas poligénicos (C. O. Carter, 1968-

1969), todas sean hoy factual o hipotéticamente explicadas en términos de genética molecular. En suma: como el de índole microbiana o viral, desde el punto de vista de la bioquímica y la biología moleculares es hoy entendido el mecanismo causal de la alteración génica —a la postre, una mutación intraespecífica— a que

son debidas las afecciones hereditarias.

3. Así como hay enfermedades preponderañtemente genéti-

La medicina actual: Poderío y perplejidad 615

cas, las hay, y en mayor cuantía, preponderantemente ambientales; y entre ellas, no sólo las de carácter infeccioso, también las de

origen social, en el sentido más estricto de esta palabra. En el caso

de estas últimas, ¿de qué modo entiende la agresión nosógena el

patólogo actual, cuando sólo como desórdenes orgánicos quiere

ver las dolencias que diagnostica y trata?

Enfermedades «preponderantemente» genéticas, enfermedades

«preponderantemente» ambientales. Pese a nuestra didáctica tendencia

al esquematismo —clasificación de las enfermedades en puramente

genéticas, puramente ambientales y simultáneamente tributarias de

la herencia y el ambiente—, el médico de nuestros días tiende a ver

las cosas según la fórmula más arriba empleada; fórmula que el carácter complexivo de la realidad humana hace inevitable y que dentro

de otro contexto aparecerá en páginas ulteriores. El título de un

reciente trabajo de J. F. Brock, Nature, nurture and stress in health

and disease, «Natura (es¿o es, constitución) nurtura (esto es, ambiente vital) y estrés, en la salud y la enfermedad» (1972), habla por sí

solo. Como él, entre nosotros, varias publicaciones de J. Rof Carballo.

Desde los escritos hipocráticos, pasando por las sex res non

naturales del galenismo latinizado, la atribución de un papel etiopatológico a la vida social —profesión y trabajo, alimentación,

familia, etc.—, ha sido constante. Recuérdese lo dicho al tratar

de Paracelso, Ramazzini, Joh. Peter Frank, Virchow y Salomon.

Continuando con amplia formación sociológica la obra de los tres

últimos, A. Grotjahn iniciará en 1912 su fundamental obra sociopatológica. Más adelante habremos de considerar la total significación de ella. Ahora, entre tantos y tantos desórdenes patológicos debidos a causas preponderantemente sociales —formas diversas de la polución atmosférica, tóxicos, agentes terapéuticos mal

usados, agentes físicos, etc.— elegiré.algunos ejemplos en los cuales se manifieste con nitidez el nivel histórico del actual pensamiento etiopatológico: a) Dieta alimentaria y aterosclerosis. A.

Keys y F. Grande Covián han demostrado que la producción de

colesterol y su depósito en la pared arterial depende del grado de

saturación de los ácidos grasos que han tomado parte en la formación de las grasas ingeridas. En líneas generales, los ácidos

grasos saturados elevan la cifra de colesterol, los poliinsaturados

la rebajan y los monoinsaturados no la afectan, b) Muchos tóxicos del sistema nervioso actúan interfiriendo en puntos diferentes

el ciclo bioquímico de la acetilcolina, y respecto de varios —toxina botulínica, fisostigmina, curare, atropina, etc.—, se ha podido

determinar con toda precisión el correspondiente mecanismo de

esa acción, c) El ácido fluoroacético obra patogenéticamente perturbando en lugares muy bien delimitados el normal desarrollo

del ciclo de Krebs, d) Estrés. Durante algunos años, la teoría hi-

616 Historia de la medicina

pofisario-suprarrenal propuesta por H. Selye («síndrome de adaptación general», general adaptation syndrome, 1946) pareció ser

canónica para explicar el estrés y la reacción de alarma. Más tarde (W. A. Crane y otros), han sido opuestos varios reparos a tan

esquemática concepción. Pero cualquiera que sea la meta a que

llegue la discusión —«épica», la ha llamado St. L. Robbins,

1974—, de orden bioquímico son los mecanismos que, promovidos por la situación estresante, ponen en marcha este importante

proceso patológico.

En suma: también cuando la causa externa de la enfermedad

posee carácter social, en términos bioquímicos y biofísicos, por

tanto biológico-moleculares, es hoy concebida y explicada la vía

terminal de su acción, cuando el patólogo sólo como desorden orgánico quiere ver la realidad del enfermar humano.

4. Actuando sobre un organismo vulnerable a ella, la causa

externa o procatárctica de la enfermedad, enseñó Galeno, da lugar a su causa continente o sinéctica; esto es, a la más temprana

fase de la alteración de ese organismo que la anatomía patológica

clásica ha llamado «lesión anatómica». Desde Cruveilhier, Rokitansky y Virchow hasta L. Aschoff, R. Rössle y St. L. Robbins,

una legión de anatomopatólogos de todos los países cultos ha descrito con precisión y amplitud crecientes el aspecto macroscópico

y microscópico de las lesiones anatómicas que los más diversos

agentes patógenos, sean ambientales o genéticos, infieren al organismo humano. En lo fundamental, y si se las refiere a los medios

de observación con que fueron hechas, válidas continúan siendo

sus descripciones; pero como el fisiopatólogo de la segunda mitad

del siglo xix, el anatomopatólogo actual piensa que esas lesiones

visibles son casi siempre, más que causas reales de la enfermedad,

secuelas tardías o restos morfológicos de ellas, y no se contenta

sino conociendo o intentando conocer los desórdenes iniciales,

preópticos, inmediatamente consecutivos a la agresión del organismo por la causa externa del proceso morboso. Ahora bien: lo

que en tiempo de Frerichs y Naunyn no pasó casi nunca de ser

actitud y programa, es hoy variado y riquísimo campo de saberes

positivos.

A este respecto, es interesante comparar entre sí dos libros representativos, la Pathologische Anatomie que dirigió Aschoff (5." ed.,

1920), y Pathologie Basis of Disease <1974), de Robbins. Los conceptos tocantes a la adaptación patológica de las células (hipertrofia,

atrofia, hiperplasia, metaplasia, displasia, hypoplasia, etc.) apenas han

cambiado, y otro tanto cabe decir de las lesiones celulares propiamente dichas (tumefacción celular, degeneración vacuolar, degeneración adiposa, hialina, mucosa, etc.; formas varias de la necrosis).

Pero Robbins añade: a) que los cambios morfológicos de la célula

son la consecuencia de desórdenes bioquímicos morfológicamente no

La medicina actual: Poderío y perplejidad 617

détectables; b) que aunque algunos de estos desórdenes ya nos son

conocidos, otros todavía no, porque su levedad los hace inaccesibles

a nuestros actuales medios de observación; c) que los sistemas intracelulares especialmente vulnerables a las agresiones patógenas son los

concernientes a la respiración aerobia (fosforilización oxidativa y producción de ATP), a la síntesis de proteínas enzimáticas y estructurales, a la integridad de las membranas exo y endocelulares y a la preservación del aparato genético de la célula. Lo cual es —a la vez—

pura fisiopatología celular y anatomía patológica de las células y los

tejidos (virchowianamente: Cellularpathologié) rigurosamente actual.

Cabe afirmar, por tanto, que en el cuerpo de los saberes que

integran la actual anatomía patológica pueden ser discernidos

cuatro niveles, el macroscópico, el microscópico-óptico, el microscópico-electrónico y el bioquímico o biológico-molecular, y que

en este último ve el anatomopatólogo el verdadero fundamento

de su saber. Por igual inoportuno e irrealizable sería el intento

de ofrecer aquí un compendio de las novedades surgidas en la

morfopatología desde el término de la Primera Guerra Mundial;

pero tampoco quedaría completa esta breve imagen histórica de

la medicina hoy vigente sin mencionar, dentro del amplio elenco

de esas novedades, alguna de las que para el historiador y para el

médico parecen más significativas.

Eventos en los cuales se pone de manifiesto la dinamización o

fisiopatologización de la anatomía patológica clásica: a) La consolidación del concepto de «sistema reticuloendotelial» (Aschoff

y Kiyono, 1914) y la demostración morfológica y bioquímica de

su papel en multitud de enfermedades infecciosas, b) La concepción del tejido conectivo como un conjunto de sistemas celulares

funcionales (el reticuloendotelial; uno de ellos) y el estudio histológico e histoquímico de la fisiología y la patología de la colágena, c) La descripción cada vez más fina y profunda del sistema

tnorfológico-funcional de la inmunidad (tejido linfático, bazo,

timo, equivalentes humanos de la bursa Fabricii).

Innovaciones relativas a la bioquimización de la causa sittéctica o continente de la enfermedad: a) El ya mencionado concepto de «error congenita del metabolismo» y su explicación enzimático-genética. b) Las nociones de «lesión bioquímica» (R. A.

Peters, 1936) y «síntesis letal» (Peters, 1952). «Lesión bioquímica» es un desorden —enzimático o no, reversible o irreversible—

en la normalidad de un proceso bioquímico del organismo; desorden anterior, en todo caso, a la manifestación morfológica de la

afección morbosa que él produce. Procedente del estudio de las

alteraciones cerebrales a que da origen la carencia de vitamina Bi,

tal noción ha llegado a ser básica, como hemos visto, en la anatomía patológica actual. «Síntesis letal» es la conversión de una

sustancia inocua en otra tóxica, por obra de acciones enzimáti-

618 Historia de la medicina

cas específicas. Por ejemplo: la conversión de fluoracetato en ácido fluorcítrico, capaz de producir «lesión bioquímica» en un bien

determinado punto del ciclo de Krebs, c) La visión de ciertas

afecciones patológicas como «enfermedades moleculares» (Pauling y cols., a partir de 1949), en tanto que determinadas por la

génesis de formas anormales de tal o cual determinada proteína;

la hemoglobina, en las primeras investigaciones de Pauling. «Psiquiatría ortomolecular» ha llamado este autor (1976) a su concepción de la esquizofrenia.

Desde los más diversos puntos de procedencia, la causa sinéctica o continente de la enfermedad —su causa inmediata, en términos más habituales para el médico de los siglos xix y xx— viene a ser concebida y descrita como una alteración bioquímica

más o menos precisa y más o menos localizada. El rasgo central

de la patología de nuestro tiempo que D. García-Sabell ha denominado «querencia por la lesión», en estos términos se realiza.

Tres tareas, por tanto, para el patólogo instalado en el más reciente nivel de su saber: desvelar, cuando todavía no se conozca, el primitivo desorden biológico-molecular de las lesiones anatómicas y los trastornos funcionales; profundizar en el conocimiento de ese inicial desorden, cuando ya se sepa algo acerca de

él; tipificar en la respuesta biológico-molecular a la causa externa

los varios modos según los cuales se constituye la causa inmediata de la alteración morbosa del organismo.

B. No sólo en lo tocante a la etiología; también, como es obvio, en lo concerniente a la consistencia real del proceso morboso se ha realizado la unificación patológico-molecular de las tres

grandes mentalidades médicas, anatomoclínica, fisiopatológica y

etiopatológica, de que páginas atrás se habló; al menos —lo repetiré— cuando el patólogo quiere ver la enfermedad sólo como

un desorden orgánico. Así va a demostrárnoslo un breve examen

sinóptico del pensamiento patológico actual.

1. Sigamos con la vieja, pero todavía orientadora patología

general galénica. La acción de la causa sinéctica o continente de

la enfermedad sobre el todo del organismo da lugar al proceso

morboso propiamente dicho, el cual consiste básicamente en una

afección pasiva —y reactiva, añadiremos nosotros: passio y reactio a la vez— de las funciones vitales. Pues bien: ¿cómo es hoy

entendida tal afección?

La multiplicidad de las respuestas, determinada por la diversidad bioquímica de las causas sinécticas, por la localización de

éstas en el organismo y por la peculiar condición —edad, sexo,

raza, biotipo, pasado morboso— del sujeto afecto, es sobremanera evidente: síndromes y entidades clínico-nosográficas en número enorme y creciente. Pero esa indudable, abrumadora multipü-

La medicina actual: Poderío y perplejidad 619

cidad, ¿será sólo terminal? Con otras palabras: en la reacción patológica del organismo al agente patógeno, ¿existe una «vía inicial común»? Más o menos rotunda y explícitamente, así han

pensado varios patólogos en los últimos decenios: a) H. Selye,

con su ya mencionado «síndrome de adaptación general», del

cual serían fases sucesivas la alarma, la resistencia y el agotamiento. Este síndrome iniciaría la respuesta del organismo a las

más diversas causas externas de enfermedad, b) H. Eppinger

(1879-1946), con su «patología de la permeabilidad»: perturbación de la dinámica del «sistema tricameral» (plasma sanguíneo,

interior de las células, espacio intersticial) y ulterior producción

de una «albuminuria de los tejidos», c) C. Jiménez Díaz (1898-

1967), con su «doctrina de la disreacción», enlace unitario de las

ideas de Selye con una concepción enzimática de la patología

constitucional.

El tiempo dirá si de estas iniciales construcciones fisiopatológicas —en la actualidad discutidas, olvidadas o inmaturas— sale

una idea solvente acerca de la posible «vía inicial común» del

vario desorden orgánico en que se realiza la enfermedad. Por el

momento, sólo podemos decir que tal desorden puede ser tipificado según cuatro líneas principales: la inmunitaria, la funcional, en el sentido que G. von Bergmann dio a esta tópica e imprecisa palabra, la metabólico-degenerativa y la neoplásica.

2. Bajo cualquiera de sus distintas formas bioquímicas, un

antígeno —o una combinación antígeno-hapteno— actúa sobre

un organismo vulnerable. Se trata de saber cómo la patología

actual ve la reacción inmunitaria a esa agresión; más precisamente, cuáles han sido los campos y los pasos principales en la inmunología posterior a la de Ehrlich.

Una sinopsis válida puede ser la siguiente: a) Naturaleza,

composición y estructura dé los anticuerpos. Tras una primera

fase, en la cual el anticuerpo era nombrado por la índole de su

acción (precipitinas, hemolisinas, etc.), y confirmando meras conjeturas iniciales, la electroforesis de Tiselius y la ultracentrifugación de Svedberg permitieron identificar los anticuerpos como

gammaglobulinas o inmunoglobulinas (Ig). El descubrimiento, por

J. G. Waldenstrom, de la macroglobulina causante de la enfermedad que lleva su nombre, comenzó a mostrar la diversidad molecular de las inmunoglobulinas, que hoy ya constituyen una amplia familia (IgG, IgM, IgA, IgD, IgE). La estructura de las cadenas polipeptídicas de la IgC fue establecida por R. R. Porter

(1962), y la secuencia de sus aminoácidos, por G. M. Edelman,

poco después. Muy recientemente (1972), L. E. Hood ha demostrado que cada cadena polipeptídica de la molécula del anticuerpo

se halla genéticamente codificada por dos genes. La biología y la

genética moleculares han comenzado a ser la base de las explica-

620 Historia de la medicina

ciones inmunológicas. b) Composición del complemento. Una larga serie de trabajos que por ahora culminan en los de M. M. Mayer (1961), H. J. Müller Eberhard (1968) e I. H. Lepow (1971),

han permitido descubrir que el complemento se halla integrado

por once proteínas diferentes, cuya eficacia puede ser experimentalmente activada o inhibida de distintos modos, c) Mecanismo

de la reacción entre la inmunoglobulina del anticuerpo y la sustancia antigénica. Desde la «teoría de la celosía» (lattice theory)

de J. R. Marrack (1938) y los finos estudios de M. Heidelberg y

F. Ε. Kendall (1937 a 1956) sobre el mecanismo de la inmunoprecipitación, ha ido progresando en el orden de los hechos la bioquímica de este proceso. La polémica entre la «teoría unitaria»

y la «teoría pluralista» del anticuerpo (cada uno de ellos, o el

agente de varias acciones inmunítarias, o no más que de una o

de muy pocas) comienza a ser matizadamente resuelta en el orden de los hechos (O. Smithies, 1967). d) Confirmación de la

existencia de dos modos cardinales en la respuesta inmunitaria,

el celular o fagocítico y el humoral o inmunoglobulínico; deslinde

metódico de las porciones del sistema linfático que los realizan;

descubrimiento de los sistemas centrales de su respectiva regulación, el timo (células T) y los órganos que en los mamíferos equivalen a la «bolsa de Fabricio» de las aves (células B); paulatino

esclarecimiento de la colaboración funcional entre uno y otro (J.

J. Müller, 1969; C. G. Craddock, 1971). El linfocito, del cual, ya

en términos de bioquímica dinámica, van conociéndose la composición, la actividad, las transformaciones y el mecanismo de su

«memoria inmunitaria» o «capacidad de reconocimiento del antígeno», ha mostrado ser el gran protagonista de la línea inmunológica de la fisiopatología (S. Sell y R. Asofsky, 1968). e) Progresivo conocimiento de los agentes adyuvantes y depresores de la

respuesta inmunitaria, así como de su modo de acción, f) Elaboración de teorías para explicar la estructura y las peculiaridades de dicha respuesta. La doctrina de las cadenas laterales, de

Ehrlich, fue sustituida entre 1930 y 1950 por las varias formas

de la «teoría instructiva» (A. Breinl, F, Haurowitz y otros): el

antígeno lleva a la célula una información que no existía en ella

y suscita así la formación del correspondiente anticuerpo. Más

tarde (desde 1955, fecha de los precursores trabajos de N. K.Jerne), esa concepción ha sido desplazada por la «teoría selectiva» o

«clonal» de F. M. Burnet; la cual, aunque discutida y modulada,

es la que hoy prevalece. En el curso de la ontogénesis, y por diferenciación de los territorios mesenquimales, se forman numerosos «ciónos» o líneas celulares distintas, cada una específicamente

dotada de capacidad para responder a cierto tipo de antígenos. El

antígeno, por tanto, no suscita la producción del anticuerpo «instruyendo» a la célula receptora, sino «seleccionando» el clono que

La medicina actual: Poderío y perplejidad 621

por su composición química le corresponde, g) Compleja y fructuosa búsqueda de una teoría satisfactoria —todavía no lograda— de los fenómenos alérgicos. Entre tantos otros, los nombres

A. F. Coca (1920), C. Prausnitz y H. Küster (1921), R. Rössle

(1932), Ε. Urbach (1935), R. Doerr (1925-1935), R. R. A. Coombs

y P. G. H. Gell (1968) y E. Letterer (1969) jalonan el camino hacia esa meta, h) Descubrimiento y análisis de los fenómenos de

autoinmunidad. Frente al dogma del horror autotoxicus de Ehrlich y Morgenroth —la no toxicidad, para cada organismo, de

las sustancias a él pertenecientes—-, la posibilidad de una autoagresión químico-inmunitaria fue afirmada por J. Donath y

K. Landsteiner (hemoglobinuria paroxística, 1904), y más tarde

por Rössle (1920-1930). Pero sólo a partir de los trabajos de

W. Dameshek y S. O. Schwartz (1938) quedará acuñado el concepto de «enfermedades por autoinmunidad», o más bien «por

autoagresión». El estudio de éstas y de su posible y discutido

mecanismo —«secuestro de antígenos», «parálisis inmunitaria»,

«ciónos prohibidos»— ha sido muy activo en los últimos decenios, i) En dirección opuesta a estos fenómenos de autoinmunidad, las copiosas investigaciones sobre el self inmunológico (la

mismidad bioquímica del individuo y la ingénita resistencia a su

alteración) y sobre las «reacciones de rechazo» en los trasplantes

de órganos (P. B. Medawar, M. C. Berenbaum, tantos más).

Este sucinto y selectivo cuadro de la investigación inmunológica contemporánea —más precisamente: de la línea inmunitaria en la realización somática del proceso morboso— muestra

o sugiere cómo en ella se está cumpliendo la regla antes apuntada: la tendencia hacia la interpretación biológico-molecular de

la patología. La actual concepción biofísica y bioquímica del

«fenómeno de Arthus» (J. H. Humphreys y R. R. Dourmashkin,

1965; S. Yachnin, 1966) constituye un excelente paradigma de

esa general tendencia del pensamiento médico.

3. La línea funcional del proceso morboso: Como tan bien

ha hecho ver D. García-Sabell, el término «funcional» ha gozado

de varia fortuna en la medicina de los siglos xix y xx. Más o

menos sinónimo de «esencial» en su origen (hipertensión esencial,

epilepsia esencial, etc.), se le empleó, con una mezcla de resignación y malestar íntimo, para designar los cuadros morbosos

en los cuales nada positivo parecía dar de sí el método anatomoclínico. Pero más tarde, con el auge de la mentalidad fisiopatológica, el diagnóstico «funcional» será, más allá del diagnóstico

«lesional», el desiderátum del clínico; así, desde el desoído

CI. Bernard hasta el Krehl anterior a 1920. La enfermedad, afirmó éste, es a la vez Vorgang (proceso, desorden funcional dinámico) y Zustand (estado, lesión anatómica supuestamente estacionaria), y aquél es el que ante todo debe importar al médico.

622 Historia de la medicina

Con la publicación de la Funktionelle Pathologie (1932) de G.

von Bergmann (1878-1956), la concepción de los trastornos «funcionales» pareció llegar a su cima; no sólo por la precisión y la

profundidad con que su autor concibe la función orgánica desde

el punto de vista de la patología, también por su metódica introducción de diversas «entidades morbosas funcionales» en el diagnóstico clínico.

Para G. von Bergmann, el proceso morboso es la alteración generalizada de una determinada actividad funcional del organismo, y al

conocimiento preciso de ésta debe dirigirse la atención del médico;

la «unidad funcional» inicialmente afectada debe constituir la meta del

diagnóstico. De ahí dos exigencias clínicas concretas: la sistemática

eliminación de todos los diagnósticos funcionales vagos y meramente

nominales (neurosis cardíacas y gástricas, espasmos y fermentaciones

intestinales, vagotonia, simpaticotonía, etc.) y la adopción metódica,

si el cuadro sintomático a ello conduce, de diagnósticos orgánico-funcionales nuevos y mejor fundados («síndrome epifrénico», gastritis,

«estómago irritado», duodenitis, colecistopatías, hepatopatías y endocrinopatías latentes, colon irritable, divertículos del tubo digestivo,

hipertensión larvada, insuficiencias circulatorias, etc.). Sobre el giro

que la patología de Krehl y la de von Bergmann iniciaron en la

década 1920-1930 hacia una concepción «personal» del enfermar humano, véase el capítulo subsiguiente.

Con posterioridad a la publicación de la Funktionelle Pathologie, esa «querencia por la lesión» de que habla García-Sabell

—clara ya en la precedente enumeración de «diagnósticos deseables»— se ha ido haciendo más y más patente, tanto en el círculo

de los clínicos directa o indirectamente influidos por von Bergmann, como en otros, los anglosajones, por ejemplo, ajenos a él

o alejados de su influjo, La historia del diagnóstico de la úlcera

gastro-duodenal, cada vez más frecuente desde 1912-1914, lo

acreditaría por sí misma. Pero mejor lo demuestra la actitud de

los médicos ante la realidad somática de dos modos muy típicos

del enfermar «funcional»: la hipertensión llamada «esencial» y

las neurosis orgánicas. Sirvan aquí como ejemplo de tantos y

tantos más.

A lo largo de un camino ondulante, dos notas invariables

pueden señalarse en la historia de la patología de la hipertensión,

desde que el esfigmomanómetro, con Marey, S. K. von Basch,

Se. Riva-Rocci y H. Vaquez, resueltamente se introduce en la

clínica: el desgajamiento de formas de la enfermedad hipertensiva atribuibles a lesiones orgánicas bien determinadas y la hip0

"

tética o sobreentendida referencia de los restantes casos, median'

te teorías patogénicas provisionales, a una futura explicación a »

vez satisfactoria y lesional.

La medicina actual: Poderío y perplejidad 623

Las etapas principales del proceso han sido: a) La hipertensión

como síntoma de una afección cardíaca o vascular más o menos

ostensible (Cohnheim, Fr. von Müller, Sahli). b) Mayor frecuencia de

las hipertensiones de origen renal, con angostamiento arteriolar tóxicamente determinado e hipertrofia cardiaca consecutiva (Volhard). c)

Descubrimiento de la renina y visión de ella como posible agente

originario de la hipertensión renal; renina y angiotensina. d) Hipertensiones suprarrenales: la «hiperepinefria» de Vaquez y Pasteur

Valéry-Radot. é) Negación de la hipertensión esencial y programa de

su metódica descomposición en cuadros diversos lesionalmente condicionados (E. Kylin, 1937). /) «Patología funcional» de la hipertensión (G. von Bergmann); el angostamiento arteriolar, unidad funcional

de los cuadros hipertensivos no referibles a lesiones evidentes. Pero

el problema subsiste: ese angostamiento, ¿en virtud de qué se produce? g) Doctrina de la transición continua entre la tensión normal

y la patológica, de G. W. Pickering (1955), y «teoría del mosaico»

—existencia de un conjunto de factores reguladores de la tensión, coimplicados entre sí—, de I. H. Page (1960). Largo camino, cuya meta

sólo puede estar en ei descubrimiento del mecanismo biológico-molecular de la vasoconstricción arteriolar y de las causas determinantes

de él. Por ejemplo, el «sistema renina-angiotensina-aldosterona» de

H. Goldblatt (1934-1948).

Más claro aún, desde este punto de vista, es el problema de

la consistencia real de las neurosis orgánicas. Una amplia serie

de datos, procedentes de los más diversos campos de la investigación y la práctica —neurofisiología, neurofarmacología, neurocirugía, neurobioquímica, neuroendocrinología— conduce a ver

en ese trastorno tan «funcional» la consecuencia sintomática de

desórdenes patológico-moleculares, susceptibles de atribución a

lesiones bioquímicas localizables en uno u otro lugar del sistema nervioso central.

4. La causa sinéctica de la enfermedad puede engendrar un

proceso morboso propiamente dicho —nosos, le llamaría Galeno— según una tercera vía cardinal: la línea metabólico-degenerativa del enfermar humano. Los cuadros sintomáticos que llamamos tifus exantemático o lupus eritematoso generalizado o

sistémico expresan respuestas inmunitarias a las respectivas causas sinécticas, y los que denominamos úlcera gástrica o enfermedad coronaria dan en muchos casos figura sintomática a las correspondientes reacciones funcionales. En la diabetes sacarina y

la gota, valgan como ejemplo estas dos entidades morbosas, el

proceso subsiguiente a la causa sinéctica muestra, en cambio, un

carácter preponderantemente metabólico-degenerativo. Se trata de

saber cómo la patología actual da razón de esta tercera vía en

la constitución de la enfermedad.

En el caso de la diabetes, el descubrimiento de la insulina

orientó inmediatamente a los investigadores hacia el estudio del

624 Historia de la medicina

proceso bioquímico de la dolencia. Se sabía, sí, que la insulina

procede de las células beta de los islotes de Langerhans; lo importante para el patólogo era, sin embargo, saber qué pasaba en

el metabolismo hidrocarbonado con la presencia de la hormona

en el plasma sanguíneo, o con su déficit. Se procedía, en suma,

como si el experimento famoso de von Mering y Minkowski no

hubiese existido. Pues bien: la investigación de los últimos treinta

años ha hecho volver los ojos a las alteraciones de esas células

beta, y en consecuencia a la causa sinéctica de la enfermedad:

mecanismo bioquímico y morfológico de la producción y la liberación de la insulina (F. C. Floyd, 1966; R. Levine, 1967;

K. E. Susman y G. P. Vaughan, 1967; P. E. Lacy, 1968; R. J.

Jarret, 1969; W. Creutzfeldt, 1970; A. E. Renold, 1970) y desórdenes del mismo genética y ambientalmente determinados. La

diabetes sacarina aparece así ante el médico como lo que realmente es: un proceso morboso metabólico-degenerativo determinado por cierta alteración patológico-molecular de las células

beta de los islotes de Langerhans.

Lo mismo puede decirse acerca de la génesis —más compleja— y del ulterior proceso metabólico de la gota primaria, «expresión fenotípica de un heterogéneo grupo de anormalidades genéticas» (L. B. Sorensen, 1969). El mecanismo enzimático-bioquímico del metabolismo de la purina (W. N. Kelly, 1969) es alterado por obra de diversos errores congénitos, que a través de procesos-bioquímicamente distintos —tres, por lo menos: aumento

de preducción de fosforribosilpirofosfato o glutamina; decremento en la formación de los nucleótidos purínicos; incremento anómalo de la cantidad o la actividad de la fosforribosilpirofosfatoamidotransferasa— dan lugar a la hiperuricemia y sus consecuencias clínicas (M. Lesch y W. L. Nyhan, 1964; S. L. Shapiro,

1966; J. Ε. Seegmüller, 1962 y 1967; J. F. Henderson, 1968).

5. No será inoportuno recapitular brevemente el contenido

de este parágrafo. En él hemos visto de qué modo la actual

patología somaticista, la concepción de la enfermedad como puro

desorden orgánico, concibe y explica la realidad del enfermar

humano; y examinado éste según tres de los modos cardinales

de su constitución, el inmunitario, el funcional y el metabólicodegenerativo, el resultado formal ha sido el mismo: la coimplicación de las tres grandes mentalidades del pensamiento médico

ochocentista, la anatomoclínica, la fisiopatológica y la etiopatológica, en una explicación a la vez procesal y biológico-molecular

de aquel desorden. Una primitiva alteración bioquímica y biofísica más o menos bien localizada (la causa sinéctica de la enfermedad) da lugar en las células y los humores a alteraciones

morfológicas más o menos duraderas (para el anatomopatólogo,

las lesiones) y a trastornos funcionales más o menos graves

La medicina actual: Poderío y perplejidad 625

(para el clínico, los síntomas), que también procesalmente transcurren hacia la curación o hacia la muerte del territorio orgánico afecto o del organismo entero; lesiones y trastornos funcionales resolubles asimismo en estados y mecanismos de carácter

biofísico y bioquímico. A la misma conclusión llegaríamos contemplando el modo actual de entender la cuarta de las grandes

vías del enfermar, la neoplásica. El concepto de neoplasia (por

ejemplo, el de R. A. Willis, 1952) y la clasificación de sus formas anatomoclínicas (por ejemplo, la de Robbins, 1974) siguen

siendo, con ligeras variantes, los mismos que regían la oncología

de hace cincuenta años; los «clásicos». Pero la investigación

fina acerca del origen y la patogénesis de los tumores se mueve

ya con toda resolución —aunque con resultados aún insuficientes— dentro del campo que, con Schade, vengo llamando patológico-molecular. Ahora bien: perteneciendo todo esto de manera

tan esencial y tan importante a la realidad del enfermar humano,

¿puede decirse que esto sea todo y solo la enfermedad, y más

cuando es un hombre quien la padece? La aplicación del principio de la complementariedad entre la forma y la función, válido

para entender —o para comenzar a entender— la dinámica de

las estructuras materiales, inertes o vivientes, ¿es aplicable sin

más al caso de la fisiología y la patología humanas? El capítulo

próximo nos hará conocer la respuesta de la medicina contemporánea.

En cualquier caso, algo cabe afirmar: que con clara deliberación científica o sin ella, como clínicos versados en patología o

como simples clínicos rutinarios, en la concepción de la enfermedad como desorden orgánico ven muchos médicos actuales el

fundamento científico de su tratamiento. El inmenso y poderoso

arsenal de los recursos que hoy ofrece la terapéutica —farmacoterápicos, dietéticos, quirúrgicos— es diariamente empleado, no

siempre con ciencia y prudencia suficientes, para combatir de

frente y a la vez la causa externa de la enfermedad (administración de antibióticos), su causa sinéctica (tratamiento quirúrgico

de una úlcera gástrica) y los desórdenes funcionales y sintomáticos que acarrea (prescripción de antipiréticos, corticoïdes, tranquilizantes, anabolizantes, etc.). Mutatis mutandis, la interrogación anterior debe ser repetida: siendo todo esto tan esencial y

tan importante, ¿puede decirse que esto pueda y deba ser siempre todo y solo el tratamiento del enfermar humano? En la sección próxima reaparecerá el tema.

C. No sólo por la índole de sus causas externa y sinéctica

y de su realización procesal difieren entre sí los modos de enfermar; también, nada más obvio, por la edad y el sexo del sujeto

que enferma y por el órgano y el aparato o sistema orgánico

626 Historia de la medicina

en que el proceso morboso principalmente asienta. Conexa con

los requisitos sociológicos anteriormente apuntados, tal diversificación ha dado lugar a las distintas especialidades médicas.

Y, naturalmente, también a éstas han llegado arrolladoramente la

consideración de la enfermedad como puro desorden orgánico.

Limitémonos a contemplar a vista de pájaro el campo de las

especialidades pertenecientes a la medicina interna. El fabuloso

aumento del saber clínico-patológico y la creciente complicación

de las técnicas diagnósticas y terapéuticas ha añadido no pocas

especialidades al elenco de las que en la sección precedente fueron consignadas; entre otras, la endocrinología, la hematología,

la nefrología, la alergología, la reumatología, la geriatría, la

anestesiología. Sería a todas luces improcedente mostrar aquí,

ni siquiera por modo de apuntamiento, el ingente desarrollo de

las especialidades vigentes con anterioridad a la Primera Guerra

Mundial —pediatría, neurología, cardiología, etc.— y la paulatina constitución de las que entre tanto han ido apareciendo. Improcedente e innecesario. Una somera inspección de los tratados

en que sea expuesto con solvencia el estado actual de las correspondientes disciplinas, bastará para que ante la mirada del

médico aparezca con toda nitidez la realidad histórica que acabo

de consignar; es decir, la configuración del saber correspondiente a cada una de ellas según las pautas patológico-generales diseñadas en este capítulo.

1. Dermatología: desde el monumental Handbuch der Haut und

Geschlechtskrankheiten, de J. Jadassohn (1927-1931), hasta la Dermatología de J. Gay Prieto (8.a

 ed., 1976) y la de J. G. Orbaneja (1972).

2. Pediatría: el tratado, clásico ya, de H. Finkelstein; S. Shaffer,

Diseases of the Newborn (desde 1960); J. Β. Stanbury, Metabolic Basis of Inherited Diseases (I960); O. Thalhammer, Pränatale Erkrankungen des Menschen (1967); L. Wilkins, The Diagnosis and Treatment of Endocrine Disorders in Childhood and Adolescence (1950).

3. Psiquiatría: Handbuch der Geisteskrankheiten, de O. Bumke (desde

1928); Η. Gruhle, R. Jung, W. Mayer-Gross, M. Müller, Psychiatrie

der Gegenwart (desde 1960); H. S. Sullivan, Conceptions of Modern

Psychiatry (1948). 4. Neurología: desde el Handbuch der Neurologie

de O. Bumke y O. Foerster (1935-1937), hasta la Neurología fundamental, de L. Barraquer-Bordas (1968). 5. Cardiología: P. D. White,

Heart Disease (4.a

 ed., 1951). 6. Endocrinología: R. H. Williams,

Textbook of Endocrinology (4.a

 ed., 1968). 7. Hematología: W. J.

Williams et al.: Hematology (1972).

Capítulo 2

LA ENFERMEDAD COMO MODO DE VIVIR

En su determinación más propia —sigamos con Galeno—, la

enfermedad es un desorden del cuerpo; pero siendo psico-orgánica, biográfica, íntima y social la realidad del hombre, y siéndolo

por esencia, a la causación y a la manifestación de la enfermedad

humana pertenecen, también por esencia, momentos que no son

primaria y estrictamente corporales. Lo cual se expresa ante todo

en el hecho de que, además de ser un desorden orgánico, la enfermedad humana sea siempre y por esencia un modo de vivir;

de vivir, claro está, humanamente. Examinemos lo que a tal respecto viene diciendo el actual pensamiento médico.

A. Una distinción inicial se impone, porque la enfermedad

puede ser un modo de vivir experimentado en sí mismo por el

que la padece (un «vivir la enfermedad») o visto por quien en

otro la contempla (un «ver vivir la enfermedad»). En el primer

caso, la enfermedad es experiencia de uno mismo, vivencia personal del desorden que en el cuerpo propio está acaeciendo. En

el segundo, en cambio, es experiencia precientífica o científica

del comportamiento visible del enfermo, en tanto que enfermo.

Desde otro punto de vista, el de la comprensibilidad del accidente morboso, otra distinción es posible hacer, generalizando

la que para clasificar los trastornos mentales propuso el filósofo

y psicopatólogo Karl Jaspers (1883-1969): la enfermedad humana como «proceso» y como «desarrollo». En el primer caso, el

que la contempla y estudia no puede hallar en la afección morbosa un sentido comprensible, un «para qué» referido a la existencia del paciente. Así acontece cuando la causa de la dolencia

es una infección contraída en una epidemia, o un trauma, o una

neoplasia. Aunque, como veremos, nunca deja de haber en la realidad total de aquélla momentos comprensibles. En el segundo

caso, el analista de la afección morbosa —cualquier neurosis de

situación, valga este patente ejemplo— puede encontrar en su

aparición y en su figura un sentido comprensible, un «para qué».

Lo cual no excluye que en el seno de la vicisitud patológica haya

siempre un momento esencialmente incomprensible: el enigma

—o el misterio— inherente al enfermar humano.

Volvamos ahora a nuestro punto de partida. Vivido por uno

mismo, el hecho de estar enfermo produce un «sentimiento de

627

628 Historia de la medicina

enfermedad» integrado por una serie de momentos vivenciales:

invalidez, molestia, amenaza, succión por el cuerpo propio, soledad, anomalía, recurso (Th. von Uexküll, 1951; M. Zborowski,

1952; Τ- de Ajuriaguerra. 1962; H. Plügge, 1957; H. Hafner,

1963; D. García-Sabell, 1963: Lain Entralgo, 1964). Visto por

otro el vivir de la enfermedad, percibido, por tanto, como comportamiento, ese vivir muestra un componente individual (la

queja o la agitación del enfermo aislado) y otro social (la conducta del paciente dentro del grupo humano a que pertenece).

Ahora bien: en uno y en otro caso, en el vivir la propia enfermedad y en el ver vivir la enfermedad ajena, la experiencia

remite por modo tácito o por modo expreso al «sujeto» que así

vive. Zuckerkandl y Pauling han escrito ingeniosamente que hay,

sí, enfermedades moleculares, pero no moléculas enfermas. Nada

más cierto; porque la enfermedad, lo que de modo recto llamamos enfermedad, no tiene su titular en las moléculas patológicamente alteradas o en las relaciones patológicas entre ellas, sino

én el organismo en que asienta y, a través de éste, en el sujeto

que la padece. De un modo o de otro, pronto veremos cuáles,

el sujeto de la enfermedad entra así en la consideración nosológica y diagnóstica del médico, y con él vuelve renovadamente a

la patología el estudio de la causa dispositiva o proegúmena de

la enfermedad. Reuniendo en unidad inteligible y estructurada la

causa sinéctica y el proceso real de la afección morbosa, y hominizando científicamente, a la vez, esa metódica unificación, la medicina actual, con profundidad y sutileza insospechables poco antes, ha reconquistado la causa proegúmena o dispositiva de aquélla, el momento de la realidad del paciente en virtud del cuál es

él, precisamente él, quien entonces ha caído enfermo. Estudiemos cómo.

B. En un orden cronológico, el primer tiempo de esta empresa de reconquista ha sido la visión del enfermo, en tanto que

tal enfermo, como miembro de un grupo humano: miembro de

una determinada estirpe, de un grupo biotípico, de un grupo

social.

1. El cultivo de la heredopatología supone la consideración

del enfermo como miembro de una estirpe, aquélla por cuya

peculiaridad génica él ha venido a enfermar. En páginas precedentes vimos de modo sumario cómo durante el siglo xix, en el

caso de las enfermedades cuya alteración genotípica se hace muy

patente en el fenotipo (corea de Huntington, distrofia muscular

progresiva de Erb-Duchenne, distrofia miotónica de Thomsen, hemofilia, etc.), se inició el período moderno de esta rama de la

patología. La estadística y la aplicación de las leyes de Mendel

dieron luego consistencia científica a esos primeros atisbos clíni-

La medicina actual: Poderío y perplejidad 629

eos: Pero sólo a partir de la Primera Guerra Mundial ha adquirido su madurez, hasta hacerse rica y vigorosa disciplina básica

de la medicina, el saber heredopatológico a que tendían las observaciones de los clínicos ochocentistas.

Los pasos principales del proceso han sido: a) La distinción precisa entre las enfermedades congénitas por lesión germinal o embrionaria (acción lesiva del alcoholismo, la sífilis, etc.) y las enfermedades

hereditarias en sentido estricto, b) Una enorme ampliación numérica

y una más fina descripción clínica de las entidades morbosas preponderantemente determinadas por desórdenes hereditarios del genoma.

En todos los sistemas y aparatos del organismo (aparato locomotor,

piel, órganos de los sentidos, sangre, sistema nervioso, etc.) y en todos

los modos de la actividad del individuo humano (metabolismo, psiquismo) han sido descritas afecciones hereditarias no conocidas antes

o se ha determinado la índole hereditaria de otras que no lo parecían,