HISTORIA DE LA MEDICINA BIBLIOTECA MEDICA DE BOLSILLO parte 25

 

c) El estudio del componente hereditario en enfermedades cuya causa

es preponderantemente ambiental o exógena. d) Un análisis cada vez

más preciso del trastorno morfológico, bioquímico y funcional —por

tanto, genético-molecular— del genoma enfermo: distinción entre las

aberraciones de los cromosomas autosómicos (por ejemplo; el mongolismo, Lejeune, 1959) y las de los cromosomas genosómicos (por ejemplo: los síndromes de Turner, 1938, y de Klinefelter, 1942); entre

los desórdenes del cariotipo, por tanto del anarato cromosómico in

toto, y las alteraciones de los genes en cuanto tales, como los errores

congénitos del metabolismo antes mencionados; entre los diversos

modos de la presentación del trastorno morboso, según el grado de la

penetrancia, la expresividad y la especificidad de la afección del gen

alterado (Timoféeff-Ressovsky); entre los trastornos del genoma que

efectivamente llegan a ser hereditarios y los que por su carácter letal

o esterilizante no llegan a serlo, e) La referencia de la enfermedad

hereditaria individual a mutaciones nosogenéticas e intraespecíficas en

el genoma de un individuo sano: mutaciones muv remotas en la

ascendencia del sujeto (polidactilia hereditaria, por ejemplo), o muy

recientes (las observadas como consecuencia de las explosiones atómicas de Hiroshima y Nagasaki: J. V. Neel y W. J. Schull, 1956).

Pero en la realidad de las enfermedades hereditarias no nos

importa ahora directamente el mecanismo de su producción, sino

el hecho de que en ellas, adviértalo o no quien las estudia, aparece ante la mirada del patólogo el sujeto de la afección morbosa

en cuestión en tanto que perteneciente a una estirpe ya constituida o sólo potencial. Con otras palabras: el sujeto enfermo es

un miembro individual del grupo que forman los que en su estirpe, y precisamente por el hecho de pertenecer a ella, presentan

una apariencia o un comportamiento semejante al suyo. Puede

Por tanto hablarse de la aparición de una «subjetualidad familiar» o «genealógica» en la historia de^ pensamiento patológico.

2. Conexa con la subjetualidad genealógica, porque también

en ella opera genéticamente un componente hereditario, hállase

630 Historia de la medicina

la «subjetualidad biotípica». De sus manifestaciones morbosas se

ocupa la patología constitucional, cuya forma actual fue iniciada,

como vimos, en la segunda mitad del siglo xix (A. de Giovanni), y cuya ulterior proyección en la antropología física (Kretschmer, Sheldon, etc.) quedó reseñada páginas atrás. En la determinación de la constitución biológica intervienen primariamente,

claro está, factores genotípicos (J. Bauer, Kretschmer); mas también, coactuando con ellos, factores ambientales (Rössle, orientaciones ambientalistas de los psiquiatras, ecólogos y sociólogos

americanos). Sin apelar con acierto a unos y a otros, no puede

entenderse lo que son la «constitución biológica» y el «biotipo»

de un individuo. Pues bien: la subjetualidad biotípica se hace

presente en patología de tres modos cardinales: por la intensificación premorbosa o morbosa de un biotipo determinado (el esquizoide, un sujeto en quien se extrema la esquizotimia); por la

predisposición que confiere respecto de tal o cual padecimiento

(en los pícnicos son más frecuentes la hipertensión arterial y la

esclerosis coronaria, según las estadísticas de L. Burkhardt y de

W. Selberg; en los leptosomáticos, las úlceras gastroduodenales);

por la modulación que ella introduce en el cuadro sintomático

de la enfermedad padecida. Al lado de la subjetualidad biotípica

o constitucional deben ser nombradas la sexual, la cronobiológica

(edad) y la racial. Con deliberación mayor o menor, a todas ellas

va llegando la reflexión y la investigación de los clínicos y patólogos actuales.

3. Hay en el hombre, en fin, una «subjetualidad social», la

que en él determina el grupo —clase, familia, profesión, etc.—

que en la sociedad ocupe. Y como existen hoy una heredopatología y una patología constitucional, asimismo existe una sociopatología —o patosociología— incipiente en el siglo xix y formalmente elaborada, como sabemos, por A. Grotjahn.

En la común línea ideológica —la reforma socializadora de la medicina— que jalonan S. Neumann y el Virchow joven, entre los alemanes, el francés J. R.^Guérin (1801-1866) y el español F. Rubio,

con su conferencia sobre «Sociopatología» (1890), precedidos por un

artículo del norteamericano Ch. Mclntire sobre «sociología médica»

(1893), dos higienistas berlineses, A. Gottstein (1857-1941) y A. Grotjahn (1869-1931), éste sobre todo, iniciaron la conversión en ciencia

de lo que hasta entonces sólo aspiración y ensayo había sido. Más

precisamente, la creación de dos disciplinas complementarias, la «medicina social» (realización social de la asistencia médica) y la «sociología médica» (estudio científico del momento social de la enfermedad, su prevención y su tratamiento). A Grotjahn se debe el primer

logro de una vinculación sistemática entre la sociología y la medicina,

y desde él comenzó a tener estructura y vigencia científicas el concepto de «etiología social» (alcoholismo, tuberculosis, etc.). El enfermo ya no es sólo «un caso clínico», es también «un sujeto social»·

La medicina actual: Poderío y perplejidad 631

Sobre el floreciente desarrollo ulterior de la medicina social y la sociología médica, véase lo que luego se dice.

C. Sano o enfermo, el hombre es siempre miembro de grupos

genealógicos, biotípicos y sociales; pero más amplia y radicalmente lo es de una especie, la que solemos denominar homo sapiens. Era inevitable, pues, que también desde el punto de vista

de su «subjetualidad específica» —el individuo humano como ser

viviente que pertenece a una peculiar especie animal— fuese

estudiado su modo patológico de vivir. Entendida de una manera

o de otra, siempre, desde los hipocráticos, ha sido vista la enfermedad como la reacción orgánica de un individuo humano contra

la causa que ha alterado su vida normal. Pero con la excepción

de los que darvinianamente interpretaron la enfermedad infecciosa como un caso particular de «lucha por la vida», ahora entre

el microbio infectante y el organismo infectado, los patólogos

más representativos del siglo xix concibieron esa reacción conforme al modelo que para estudiar las de la materia inerte ofrecían la física y la química entonces vigentes. La «respuesta morbosa» no sería sino una «reacción físico-química» especialmente

complicada. De ahí la originalidad de los que, movidos por la

realidad misma, esto es, por lo que como clínicos observaban, se

propusieron entenderla desde el punto de vista de la peculiaridad

cualitativa de los procesos vitales; y de ahí también la condición

de nadadores contra corriente que los pioneros de esta mentalidad biopatológica han tenido siempre, por grande que haya

sido su prestigio, dentro de la más general que a su alrededor

formaba y sigue formando el pensamiento médico científico-natural.

A cuatro ilustres nombres puede ser reducida la historia de

la mentalidad biopatológica: J. H. Jackson, C. von Monakow,

Fr. Kraus y Κ. Goldstein.

1. Las ideas básicas de Jackson —visión del sistema nervioso

central como «un todo», ordenación de éste en niveles morfológico-funcionales, interpretación del cuadro sintomático como la

respuesta a una lesión desencadenante, regresión biológico-evolutiva del sistema nervioso lesionado, etc.— fueron expuestas en

páginas anteriores. Jackson, neurólogo, a las afecciones neurológicas limitó su concepción biopatológica del enfermar humano,

y neurólogos fueron también los dos médicos que más directamente recogieron su legado, H. Head (1861-1940) y C. von Monakow; pero su pensamiento hubiese podido servir de base o de

pauta para edificar una patología general de orientación estrictamente biológica.

2. En 1928, y en colaboración con R. Mourgue, C. von Monakow publicó un libro, Introduction biologique à l'étude de la

63Z Historia de la medicina

Neurologie et de la Psychopathologie, que, aunque ya olvidado

por muchos, marca un hito en la historia del pensamiento patológico del siglo xix. Con la neuropatología de Jackson y la filosofía de Bergson como punto de partida, von Monakow creó el concepto de hormé (impulso vital primario), del cual es consecuencia

una visión de la enfermedad como respuesta adecuada a la causa

morbi, bien para eliminarla, bien para integrarla en forma de

cicatriz a un modo de vivir óptimamente compatible con ella. Un

síndrome de alcance general, la «diásquisis», y un principio metódico, la «localización cronógena de la función» (situación de

ésta en el curso del proceso patogenético) son tal vez las piezas

maestras de su construcción.

3. Fr. Kraus (1858-1936), prestigioso profesor de Berlín, compuso entre 1919 y 1926 una ambiciosa obra, Die allgemeine und

spezielle Pathologie der Person («La patología general y especial

de la persona»), con la pretensión de iniciar una nueva etapa de

la medicina en la cual, sin echar por la borda los saberes logrados mediante la visión científico-natural de la enfermedad, al

contrario, teniéndolos muy en cuenta, pudiera llegarse a una

idea de ésta adecuada a la condición específica del viviente humano. Un equívoco fundamental acerca de lo que sea la «persona» y un confuso modo de ordenar los múltiples y copiosos

saberes que contiene, han relegado a este libro al olvido, después

de la considerable resonancia que en el mundo germánico tuvo

su aparición.

4. Más precisa, elaborada y sutil es la patología de K. Goldstein (1878-1965), neurólogo de gran renombre, como Jackson y

von Monakow. Su principal obra teorética, Der Aufbau des Organismus, «La estructura del organismo» (1934), ha dado la vuelta

al mundo. En ella critica el proceder de la neurología «clásica»

o asociacionista, da reglas para explorar adecuadamente al enfermo y para interpretar los hallazgos exploratorios y ofrece un

cuidado sistema conceptual para entender biológicamente el síntoma y el proceso morboso en su conjunto.

Los síntomas pueden ser «manifestaciones directas» del trastorno

fundamental, «operaciones de rodeo» y «manifestaciones secundarias»;

y en todos ellos deben ser distinguidos un «primer plano» y un «fondo». El conjunto del proceso morboso resulta de la coimplicación de

una «desintegración funcional» y una «adaptación creadora». Esa desintegración funcional no sería posible sin ordenar las actividades orgánicas y los correspondientes síntomas según su «valía esencial» y su

«importancia vital». La adaptación creadora oscila, a su vez, entre

la «actitud de entrega» y la «actitud de rebelión»; y en cada une

de ellas son alternativamente posibles un comportamiento ordenado

y otro desordenado o catastrófico. Es notoria la influencia de la psicología de la figura (Wertheimer, Köhler, Koffka) sobre el pensamiento de Goldstein.

La medicina actual: Poderío y perplejidad 633

Dejando aparte el fallido y confundente intento de Fr. Kraus,

la obra de Jackson, von Monakow y Goldstein se nos muestra

como la sucesiva y coherente elaboración de una idea del enfermar neurológico, según la cual el paciente reacciona como un

ser vivo a la lesión patógena; más precisamente, como un individuo de la especie animal homo sapiens. ¿Puede decirse, sin embargo, que en la diversa y unificable neuropatología de esos tres

autores —susceptible de conversión en el torso de toda una

patología general— sea el paciente «persona», en la plenitud

semántica de este término? Con las variantes típicas que se quiera —edad, sexo, biotipo, etc.— ¿rebasa la subjetualidad del enfermo su nivel biológico-específico? Indudablemente, no. Escribió

Harvey que en la génesis de los animales inferiores «el todo es

construido desde las partes», al paso que en la formación de los

animales superiores «el todo se distribuye en las partes»; un

«todo» por sucesiva sumación de las partes que van formándose

en el embrión y unas partes por diversificación sucesiva de un

«todo» anterior a ellas. Utilizando como pauta esta contraposición harveyana, podría decirse que en la patología científico-natural del siglo xïx el todo del cuadro morboso era una adición

unitaria de síndromes y síntomas, y que en la patología de

Jackson-von Monakow-Goldstein los síndromes y los síntomas son

la diversificación reactiva y operativa de un «todo» biológico

previo —la viviente y unitaria mismidad del organismo enfermo—, capaz de adaptación más o menos creadora y de respuesta

anticipativa, de prolepsis. Pero el sujeto central, el self del proceso morboso, no pasa de ser individuo vivo, no llega a ser verdadera persona.

D. A través de la heredopatología, la patología constitucional, la sociopatología no más que biológica y la biopatología de

Jackson, Kraus, von Monakov y Goldstein, ha sido reconquistada

para el pensamiento patológico la condición subjetual y no meramente físico-química del enfermo. Cierto. Pero, así considerada,

la subjetualidad de éste es tan sólo genealógica, biotípica, social

o biológico-específica. ¿Es posible una patología fundada sobre

la subjetualidad personal del enfermo; esto es, sobre una subjetualidad que, como enseña Zubiri, sea también subjetividad? El

sujeto del comportamiento morboso, el agente y paciente del

modo de vivir a que damos los nombres de «enfermedad» y «estar enfermo», ¿puede ser visto científicamente —científicamente,

este es el problema— como un verdadero «quién», y no sólo

como un «qué» sustantivado? La heredopatología, la patología

constitucional, la sociopatología no más que biológica y la biopatología antes reseñada nos dicen, cada una parcialmente, «qué»

e

s el sujeto enfermo: descendiente de una estirpe genéticamente

634 Historia de la medicina

dañada, miembro de un grupo biotípico o social, individuo de la

especie animal que denominamos homo sapiens. Pues bien: muchas veces sin proponérselo explícita y deliberadamente, no son

pocos los patólogos que desde la Primera Guerra Mundial han

tratado de entender la estructura y el contenido de los procesos

morbosos humanos desde el «quién» del enfermo; es decir, desde

un sujeto a cuya realidad pertenecen por esencia la mismidad

subjetiva e íntima, la libertad, aunque en su ejercicio ésta se

halle siempre más o menos condicionada, una socialídad no

meramente biológica y una sucesividad temporal que sea verdadera biografía y no simple cronobiología. En suma, la construcción de una medicina humana basada sobre una patología formalmente personal.

Es cierto que la clínica ha sido siempre «humana»; nunca el

clínico ha dejado de ser un hombre, un vir medendi peritus, como

decían los clásicos, que médicamente ha tratado a otro hombre,

a un homo patiens. Es asimismo cierto que, de algún modo, también la patología ha sido siempre «humana». Al organismo del

hombre y sólo a él se refiere, por ejemplo, la fisiopatología clásica del reflejo patelar o del síndrome urémico. Pero formalmente

y de todos los modos posibles, ¿ha sido siempre «humana» la patología, esto es, la conceptuación científica de la enfermedad? Lo

que en tanto que patólogo ha hecho el médico, ¿no ha sido más

bien «patología humana comparada» que «patología humana

comparada e incomparable», siendo así que a la vez comparable

e incomparable es, respecto de los restantes animales, el que

denominamos «hombre»? «El médico —escribió Cl. Bernard—

se ve con frecuencia obligado a tener en cuenta en sus tratamientos eso que llaman influencia de lo moral sobre lo físico, y,

por consiguiente, ...una multitud de consideraciones que nada

tienen que ver con la ciencia.» Está claro: formalmente y de

todos los modos posibles, no era «humana» la patología científico-natural del siglo xix; lo era tan sólo —como la «anatomía

humana comparada»— por modo comparativo.

A la consideración deliberada, formal y científica del enfermo

como persona es a lo que Viktor von Weizsäcker ha llamado «introducción del sujeto en medicina», y en ella ha visto el principal

rasgo distintivo de la medicina del siglo xx. Tal afirmación debe

ser matizada en dos sentidos, uno temático y otro cronológico.

Temáticamente, porque, si no el modo «personal», en el sentido

fuerte del término, otros modos de la subjetualidad del enfermo

comenzaron a aparecer en el tránsito del siglo xix al siglo XX·

Históricamente, porque esa «introducción» del sujeto a que alude

V. von Weizsäcker fue precedida por la «rebelión del sujeto»

—doble rebelión: social y clínica— de que se habló en páginas

precedentes. Hecha esta salvedad, veamos las formas sucesivas

La medicina actual: Poderío y perplejidad 635

que la mentalidad antropopatológica o patología personal ha

adoptado desde su más incipiente esbozo.

1. La «introducción del sujeto en medicina» tuvo lugar, siquiera fuese incoativamente, en 1886. Ese año, en efecto, Bernheim hizo notar que los síntomas histéricos descritos por Charcot

sólo se producían cuando el paciente había oído decir o había

visto lo que hacían otros enfermos; en definitiva, que «cada uno

tiene la parálisis tal como él mismo se la representa» (texto recogido por López Pinero y Morales Meseguer); y, por su parte,

Freud propuso al maestro de la Salpêtrière «demostrar que las

parálisis y las anestesias histéricas de las diversas regiones... se

delimitan conforme a la representación que el vulgo tiene del

cuerpo humano». Está claro: para Bernheim y para Freud, la

subjetividad del paciente —el «quién» de éste, no sólo «lo que»

éste es— interviene de manera decisiva en la configuración del

cuadro histérico. En lo tocante a la histeria, al menos, la subjetividad del enfermo, no sólo su subjetualidad, había sido introducida.

2. Freud no quedó ahí. A su regreso de Viena y después de

su colaboración con J. Breuer (1890-1896), fue paulatinamente

edificando el «psicoanálisis», no sólo como técnica para el tratamiento de las neurosis, también —al fin, sobre todo— como teoría general de la conducta del hombre, e incluso como ambiciosa

concepción del mundo. Los conceptos fundamentales de la psicología psicoanalítica —libido y su evolución desde el nacimiento,

principio del placer y complejo de Edipo, represión, inconsciente

y sublimación, ello, yo y super-yo, instinto fanático e instinto de

repetición— han llegado a ser patrimonio de todo hombre culto.

Pero más que la historia del psicoanálisis y del movimiento psicoanalítico, con sus ortodoxos y sus disidentes, algunos tan importantes como A. Adler (1870-1937) y C. G. Jung (1876-1961), lo

que ahora nos importa es precisar las razones y las vías por las

cuales Freud, no sólo en el dominio de las neurosis, sino en el

de la patología entera, ha llegado a ser la gran figura inicial en

la empresa de personalizar el saber y el quehacer del médico.

Cinco han sido, en esencia, tales razones y vías: a) Tras la actitud

mental subyacente a la frase de Leube antes mencionada, el descubrimiento de la rigurosa necesidad del diálogo con el paciente, tanto

Para el buen diagnóstico como para el buen tratamiento, b) La estimación diagnóstica y terapéutica del componente instintivo de la vida

humana, c) El descubrimiento de la existencia y la significación de

los modos subconscientes de la actividad psíquica, d) Una decisiva

aportación al conocimiento —por lo demás, tan antiguo; recuérdese

la conducta médica de Erasístrato ante la dolencia amorosa de Antio

co— de la influencia de la vida anímica sobre las funciones y los

movimientos del cuerpo, é) La metódica preocupación por ordenar

636 Historia de la medicina

comprensivamente en la biografía del enfermo el suceso de la enfermedad. No parece descabellado afirmar, pues, que Freud, sin quererlo

ni sospecharlo, ha corregido el abusivo naturalismo de la medicina

occidental, ha recogido la oculta, secreta razón de ser del abusivo

personalismo de la antigua medicina semítica y ha realizado alguna

de las posibilidades ofrecidas por el cristianismo primitivo a la inteligencia y a la operación del médico.

3. El tercer paso en la edificación de la medicina antropológica ha sido un doble intento: la consideración psicoanalítica de

algunas enfermedades típicamente orgánicas (G. Groddeck, 1918;

Ferenczi y F. Deutsch, 1922) y —de modo complementario— el

estudio de las neurosis orgánicas desde el punto de vista del psicoanálisis de Freud y de la psicología individual de Adler (tal fue

el propósito del libro Psychogenese und Psychotherapie körperlicher Symptome, dirigido por O. Schwarz, 1925). Como se habla

de un «círculo de Viena» en la historia del neopositivismo filosófico, también cabe hablar de un «círculo de Viena» en la historia de la mentalidad antropopatológica. Ese libro fue su expresión colectiva.

4. La aceptación de este punto de vista por algunos prohombres de la medicina interna. En alguna medida, eso significaba la

«reforma clínica» que en su Funktionelle Pathologie propuso

G. von Bergmann; y de manera mucho más explícita, eso es lo

que hizo L. von Krehl cuando, movido por su experiencia de

médico ante el enfermo, pasó de su inicial condición de fisiopatólogo «clásico» a la de incipiente reformador antropológico de

la medicina. La conferencia Krankheitsform und Persönlichkeit

(«Forma de la enfermedad y personalidad», 1928) fue el manifiesto de esa paulatina mutación de Krehl. Hombre de transición más que hombre de sistema, fiel, por otra parte, al pensamiento filosófico de su mundo y su época, Krehl proclamó la

necesidad de hacer una medicina simultáneamente basada en las

«ciencias de la naturaleza» y en las «ciencias del espíritu», y

tuvo la valentía de valorar muy positivamente el psicoanálisis,

desde el punto de vista de la medicina interna.

En su cátedra y en su Institut für medizinische Forschung,

Krehl se convirtió en cabeza de la que bien puede ser llamada

«escuela de Heidelberg». En ella se formaron y de ella fueron

parte eminente R. Siebeck (1883-1964) y V. von Weizsäcker

(1886-1957).

5. Internista primero (Heidelberg), neurólogo luego (Breslau)

y, tras la Segunda Guerra Mundial, profesor de «medicina general» (de nuevo en Heidelberg), V. von Weizsäcker ha sido la

máxima figura en la breve historia de la medicina antropológica. Una extraordinaria agudeza mental, un gran saber médico

y filosófico, una fina intuición clínica y humana y un notable

La medicina actual: Poderío y perplejidad 637

talento literario —dentro todo ello de lo que fue la cultura germánica entre 1920 y 1933— se concitaron para que así fuese.

No pocos discípulos suyos, E. Marx, P. Christian, R. Bilz,

W. Hollmann, E. Hantel, W. Kütemeyer, H. Hübschmann y

W. Jacob recogieron y cultivaron con entusiasmo su mensaje,

hoy más olvidado de lo que sería justo. Causas principales de

tal preterición han sido el desarrollo casi autónomo de la medicina psicosomática norteamericana y el carácter excesivamente

abstruso que para el médico tiene la última parte de la producción intelectual de von Weizsäcker: su intento de transformar

la «patología» en «patosofía».

Muy descarnada y esquemáticamente, he aquí algunos de los conceptos y las actitudes cardinales en el pensamiento antropológico y médico de von Weizsäcker:

a) Realidad del hombre y conocimiento de éste. La persona humana —la realidad propia de cada hombre— no es un conjunto de

cuerpo y alma; es un sujeto personal que se realiza en produccionessímbolos a la vez somáticos y psíquicos, en los cuales el momento

somático y el momento psíquico pueden interconvertirse mutua y

fluidamente. Más que «óntica» (regida por las inmutables categorías

del ser), la realidad del hombre es, sobre todo para el médico, «pática» (modulada por las afecciones que constituyen y orientan la ondulante conducta y la íntima realidad de la persona); y las categorías

del «pentagrama pático» son los verbos «poder», «querer», «ser lícito», «estar obligado» y «deber». Frente a la realidad, el hombre

reacciona con funciones que se hallan sometidas no sólo a cambios

cuantitativos, también a mudanzas cualitativas (Funktionswandel,

«transición funcional»); y en su relación factual con ella hay un

círculo constante entre la sensación que nos produce y el movimiento

que en nosotros determina {.Gestaltkreis, «círculo figurai»). Cada acto

singular de la persona —cada participación de ella en la realidad

sensible— supone una ruptura ocasional de dicho círculo, a la cual

pertenecen la decisión, el trato, la reciprocidad, la solidaridad, la

transyección y la ocultación. Por tanto, y en el caso de la relación

con otro sujeto, el diálogo y el conocimiento comunitario (la socialidad, el «nosotros»). Y puesto que de lo que se trata es de conocer

lo real-concreto-viviente, la «lógica» tradicional o dialéctica, con sus

tesis y antítesis, debe ser sustituida por una «antilógica» capaz a un

tiempo de englobar creadoramente antinomias y de asumir la «explicación» según la causa eficiente (Erklären) y la «comprensión» de la

causa final y el sentido (Verstehen), en una total «conceptuación»

(Begreifen); ante la realidad de un hombre, sólo así sería posible la

síntesis.

b) Enfermedad. La salud y la enfermedad humanas no deben ser

entendidas en términos de normalidad-anormalidad, sino en términos

de verdad-no verdad (salud: realización de la verdad de cada hombre); de ahí que la enfermedad tenga sentido vital, y que éste, puesto

que es un hombre el sujeto afectado por ella, haya de expresarse

biográficamente (consecuencias: relación entre el enfermar y las crisis

638 Historia de la medicina

vitales; necesidad de preguntarse ante cada cuadro morboso «por qué

aquí», «por qué ahora» y «qué verdad tiende a evidenciar esta no

verdad»). De un modo más consciente o más inconsciente, la enfermedad, por tanto, se padece y se hace, se tiene y se crea. El adecuado

conocimiento del proceso morboso exige así que la relación médicoenfermo no sea mera relación sujeto-objeto, sino un intersubjetivo e

interobjetivo «compañerismo itinerante» (Weggenossenschaft) a la vez

somático y psíquico, en el cual los dos órdenes del resultado queden

complementaria y dinámicamente interpretados por el explorador

(«principio de la puerta giratoria»). Nada hay en el momento somático

de una enfermedad que no sea símbolo; nada hay en el sentido de una

enfermedad que no sea desorden orgánico. Por otra parte, la enfermedad tiene una esencial relación con la muerte, y de ahí que su realidad sea, además de óntica y pática, mística, esto es, misteriosa; «concepto» y «misterio», a un tiempo, en el orden del conocimiento.

Pues bien: según el modo de su relación con la muerte —y según el

modo de su realización orgánica y temporal en el cuerpo .viviente—

la enfermedad puede ser «neurosis» (alteración funcional transitoria:

aviso), «biosis» (alteración lesional-funcional aún reversible: peligro)

y «esclerosis» (alteración lesional ya irreversible: muerte; muerte parcial, una arterieesclerosis o una cicatriz, o muerte total). La actitud

frente a la enfermedad y el conocimiento de ella se hallan siempre

condicionadas, en fin, por el triángulo ciencia (saber médico) —poder

(política)— dinero (economía). Reaparecerán estos últimos temas en

la sección próxima.

6. Distinta de los anteriores y análoga a ellos, la patología

psicosomática norteamericana ha sido otra de las formas históricas de la hominización de la patología. El «movimiento psicosomático» se inició en Norteamérica hacia 1934-1935 y cobró

amplitud durante la Segunda Guerra Mundial, a partir de la

publicación de la revista Psychosomatic Medicine (1939). Conexos entre sí, cuatro motivos principales han determinado el rápido auge y la peculiaridad de esta medicina psicosomática: la

presión de la realidad clínica (incremento estadístico de las

enfermedades crónicas y de los trastornos neuróticos); la profunda penetración del psicoanálisis en los Estados Unidos (especialmente tras el éxodo de los psicoanalistas europeos a que

dio lugar el acceso de Hitler al poder); la viva preocupación

de los hombres de ciencia norteamericanos por la expresión somática de las emociones (ejemplo sumo, la obra de Cannon); la

orientación conductista de la psicología en Norteamérica (visión

de la enfermedad como pattern of behavior o «pauta de conducta»). Entre los creadores de la medicina psicosomática anglosajona, sean recordados los norteamericanos Flanders Dunbar,

Κ. Menninger, St. y H. G. Wolff, R. R. Grinker, J. H. Massermann, y el británico J. L. Halliday. Dos hechos bibliográficos, la

inclusión de ella en las últimas ediciones del clásico manual de

medicina interna de Osler y en los volúmenes que consagra a la

La medicina actual: Poderío y perplejidad 639

neurofisiología el Handbook of Physiology de la American Physiological Association (capítulo de P. D. Me Lean), muestran

bien claramente la vigencia que en los Estados Unidos ha logrado aquel movimiento.

7. La resuelta atención de los neurofisiólogos a là patología

psicosomática permite entender las principales vicisitudes últimas en la intelección de la enfermedad como modo de vivir. Son

las siguientes: a) Entre los que seriamente cultivan la orientación antropopatológica dé la medicina —llámesela «antropológica» o «psicosomática», aun cuando en rigor no sean del todo

equivalentes ambas expresiones—, la pugna constante por demostrar a todos que tal orientación no es una simple «especialidad médica» para el tratamiento de las psiconeurosis y las neurosis orgánicas, sino un modo de entender cualquier enfermedad,

organoneurosis, cáncer, diabetes o fractura ósea, que asume todos los anteriores en una patología realmente fiel a lo que por

naturaleza es el hombre, b) En conexión estricta con dicho empeño, un constante esfuerzo por convencer a los médicos formados en la «severa disciplina de la ciencia» de que la medicina antropológica tiene un fundamento rigurosamente científico,

aun cuando algunos de sus cultivadores hayan incurrido con

cierta frecuencia en novelerías interpretativas poco responsables,

c) La tensión, dentro del grupo de los cultivadores de la medicina antropológica, entre los que se mueven en su práctica y en

su teoría de un modo más empírico (patología psicosomática

norteamericana) y los que en una y otra actúan de un modo más

especulativo (seguidores de von Weizsäcker), d) La empresa

—lenta, pero progrediente— de poner en conexión sistemática

la clínica antropopatológica, llámese a ésta psicoanálisis, medicina psicosomática o medicina biográfica, con los resultados experimentales de la neurofisiología y la endocrinología acerca de

la actividad emocional e intelectiva del hombre, y por tanto de

la relación del individuo con su mundo cósmico y social. Recuérdese a este respecto lo que en páginas anteriores se dijo sobre la

hominización de la anatomía y la fisiología, e) La paulatina

constitución de una «patología córtico-visceral» en la Unión Soviética, sobre el fundamento de la reflexología pavloviana (reflejos condicionados, neurosis experimentales). Tras la «neuropatología» de A. D. Speransky, K. M. Bykov ha sido el más

distinguido cultivador de esta psicosomatología reflexológica.

El problema central de la patología antropológica consiste en saber

rigurosa y científicamente de qué modo se personaliza el cuerpo, cómo

los procesos somáticos se integran en la vida personal de su titular,

así en estado de salud como en estado de enfermedad: el cuerpo

sano y el cuerpo enfermo en tanto que conjunto de instrumentos,

fuente de impulsos, causa de sentimientos, carne expresiva, realidad

640 Historia de la medicina

simbólica, cauce y límite de posibilidades y pesadumbre material.

Mientras esto no sea logrado —y mientras el médico no tenga paciencia, saber, sutileza y autocrítica suficientes para el logro de un conocimiento integral de cada uno de los enfermos a que asiste—-, seguirán siendo válidas las siguientes palabras, tan autorizadas, de R. Siebeck: «Procesos corporales, actitudes y actividades inadecuadas, trastornos en la vida psíquica y somática, son interpretados como símbolos de un desorden en la economía de los instintos; búscanse en las

alteraciones de la vida instintiva las raíces invisibles de las enfermedades orgánicas y las psicosis endógenas; la historia clínica es entendida en íntima coherencia con la biografía. Conozco muchos, muy

serios y muy valiosos esfuerzos en esa dirección... Pero ¡cuánto en

ello parece ser fantástico, enmarañado y confuso!... Encuentro muy

interesantes muchas cosas, pero muchas no las creo suficientemente

fundadas...» Poniendo en varia y documentadísima conexión multitud

de disciplinas —el psicoanálisis, la medicina psicosomática, la psicología analítico-existencial, la neurofisiología, la endocrinología, la psicología animal, la ecología, la etología, la sociología, la mitología—,

no poco ha hecho para responder científicamente a tales advertencias

J. Rof Carballo, en sus libros Cerebro interno y mundo emocional

(1952), Urdimbre afectiva y enfermedad (1961) y Biología y psicoanálisis (1972). Con ideas propias, en esa misma dirección se ha movido el cardiólogo F. Vega Díaz (El hombre y su corazón, 1973).

8. A lo largo de los siglos xix y xx, promovidas por el desarrollo de las distintas orientaciones del saber médico, han ido

apareciendo como «ciencias básicas» de la medicina —sólo en

lo tocante al conocimiento científico de la enfermedad— las siguientes: Anatomía patológica, Fisiopatología general, Microbiología, Inmunología, Heredopatología y Patología constitucional,

Psicología médica, Sociología médica. ¿Para constituir, tomadas en su conjunto, no más que una suma de disciplinas conexas

entre sí, desde luego, pero también más o menos autónomas? Tan

rico y diverso conjunto, ¿no está exigiendo desde dentro otra

disciplina que las englobe y fundamente, una teoría filosófica y

científica del hombre, en tanto que realidad sana, enfermable,

enferma, sanable y mortal; más brevemente, una Antropología

médica? Así lo han pensado muchos médicos reflexivos de nuestro siglo, desde V. von Weizsäcker, con su esbozo de 1927, y

O. Schwarz, con su Medizinische Anthropologie de 1928. A partir de entonces, esa tan acuciosamente buscada y tan insuficientemente hallada disciplina ha sido objeto de no pocas publicaciones, en las cuales se han expresado todas las orientaciones del

pensamiento actual: la fenomenológico-existencial (L. Binswanger, M. Boss), la antropobiológica (A. Gehlen, A. Jores), la marxista (F. Kosik, C. Castilla del Pino, H. Steussloff y E. Gniostko,

S. M. Milcu), la teológica (V. E. Fr. von Gebsattel), la científico-metafísica (Lain Entralgo, D. Gracia Guillen). Complementaria de la anterior, otra interrogación surge: tal diversidad en

La medicina actual: Poderío y perplejidad 641

las actitudes y los ensayos, ¿acusará una radical incapacidad de

nuestro mundo para lograr un pensamiento médico universalmente válido?

9. Como los anteriores modos de entender la enfermedad,

también la mentalidad que vengo llamando antropopatológica

entiende a su manera las bases científicas del tratamiento médico. Erraría gravemente, sin embargo, quien pensase que es la

psicoterapia la técnica que constituye ahora el centro de aquéllas. Es cierto, sí, que las prácticas psicoterápicas, a diferencia de

las farmacoterápicas, las quirúrgicas y las dietéticas, son las únicas privativamente humanas; es también cierto que al desarrollo

histórico de esa mentalidad —lo veremos en la sección próxima—

se deben en primer término la creciente importancia y el progresivo afinamiento de la terapéutica; pero sólo podrá darse el

nombre de «antropológico» a un tratamiento, si quiere admitirse

tal expresión, cuando todos los recursos del arte de curar, envueltos por la psicoterapia o centrados por ella, según los casos,

sean diestramente concertados para sanar a un enfermo en el

cual quiere y sabe verse un hombre concreto, una persona.

E. La enfermedad como desorden orgánico; la enfermedad

como modo de vivir la persona del paciente. En uno y en otro

campo, grandes, espectaculares avances para dar razón científica

de lo que el enfermar sea. La patología actual, en consecuencia,

campo de un doble poderío de la inteligencia del médico. Tal

poderío intelectual, ¿crecerá cuando sean puestas en mutua conexión esas dos vías del conocimiento patológico? Acaso; pero,

por el momento, el resultado de la coexistencia y la confrontación de ambas orientaciones de la interpretación patológica no

ha sido un acrecentamiento del poderío, sino un incremento

de la perplejidad. El patólogo somaticista ve cómo en la clínica

aumenta el número de los problem-patients o «pacientes-problema», y de ordinario es incapaz de vencer su recelo y su renuencia ante la proyección de los resultados del psicoanálisis y de

la neurofisiología de las emociones y los sentimientos hacia lo

que él considera su terreno propio. Sabe, sí, que la mala conciencia puede producir dispepsia, pero se desorienta cuando trata de entender satisfactoriamente el «cómo» del suceso. Por su

parte, el psicosomatólogo construye interpretaciones más o menos sutiles e ingeniosas acerca de lo que él llama «psicogénesis

de los trastornos orgánicos», pero suele perderse intelectualmente cuando tiene que engarzar la neurofisiología y la bioquímica

en el cuerpo de su construcción. Sabe, sí, que hasta sobre la

génesis y el crecimiento del cáncer operan concausas psíquicas

y sociales (W. A. Greene, 1958; M. Reznikoff, 1955; M. O. Rausenbakh, 1962; H. Mizukami y cois., 1963; H. J. F. Baltrusch,

22

642 Historia de la medicina

1969); anda a ciegas, en cambio, cuando quiere explicar cómo

esas concausas llegan a perturbar oncogenéticamente la carioquinesis de un determinado grupo de células. Poderío y perplejidad en el conocimiento científico de la enfermedad. ¿Por qué?

Porque todos estamos convencidos de que, siendo unitarias la

realidad y la vida del hombre, no puede haber dos patologías

paralelas, sino una sola patología: esa que se busca y no acaba

de hallarse. El físico Bohr proclamó que su ciencia, la física,

«debe empezar y terminar con una renuncia a la explicación de

nuestra actividad consciente». Pero el médico, ¿puede, debe afirmar eso de la suya, la medicina?

Sección IV

LA PRAXIS MEDICA

Repetiré el esquema de la parte anterior: 1. La realidad del

enfermar. 2. El diagnóstico. 3. El tratamiento y la prevención

de la enfermedad. 4. La relación entre la medicina y la sociedad.

Capítulo 1

LA REALIDAD DEL ENFERMAR

Nunca hubo en la historia del hombre cincuenta años durante los cuales cambiara tanto la realidad del enfermar como en el

medio siglo subsiguiente a la Primera Guerra Mundial. ¿Cambio cuantitativo o sólo cualitativo? Para responder con cierta

precisión a esta pregunta, examinemos sumariamente lo que desde esa guerra ha acontecido en los cuatro más importantes capítulos de la morbilidad: las enfermedades infecciosas, las sociales, las metabólicas y las neoplásicas.

A. Por esencia tienen condición social las enfermedades

infecciosas, y más cuando adquieren carácter epidémico; sólo

con esta reserva, y en cuanto que en ellas no es de ordinario la

actividad social del paciente el momento nosogenético decisivo,

se las desglosa ahora de los grupos subsiguientes. Pues bien:

comparado el cuadro de la patología infecciosa actual con el

anterior a 1914, el contraste no puede, ser más evidente. En virtud de una serie de causas concurrentes —progreso de la sanidad pública y privada, mejora de la alimentación y la vivienda,

643

644 Historia de la medicina

vacunaciones preventivas, eficacia y rapidez de acción de ciertos tratamientos—, ha regresado espectacularmente la frecuencia de un gran número de entidades morbosas: fiebre tifoidea,

tuberculosis, neumonía, viruela, poliomielitis, cólera (salvo en las

zonas en que está endémicamente acantonado, sólo mínimos

brotes esporádicos), escarlatina, difteria, tifus exantemático, enfermedades venéreas. Sólo la gripe, ampliamente difundida y

acusadamente letal en 1918, bastante menos en los decenios ulteriores, cobra de cuando en cuando carácter epidémico. ¿Puede

sin embargo decirse que las enfermedades infecciosas hayan sido

tan radical y definitivamente vencidas? En modo alguno. La perduración de razas de gérmenes que resisten a los poderosos tratamientos actuales, la posible aparición en ellos de mutantes inéditamente agresivos y un claro aumento en la cifra estadística

de las virosis, impiden responder afirmativamente.

B. Harto más sombrío es el cuadro de la morbilidad actual

en lo tocante a las dolencias cuya causa es preponderantemente

social: enfermedades por desgaste y malnutrición, neurosis y

traumas. En los países desarrollados, el estrés y los errores en

la dieta han aumentado notablemente la frecuencia de las esclerosis vasculares, los infartos del miocardio, etc.; en los subdesarrollados, el hambre y la hiponutrición siguen causando numerosas víctimas. Más acusado ha sido el incremento de las cifras

estadísticas relativas a la neurosis, entendida esta palabra en su

más amplio sentido. «La enfermedad de nuestro tiempo es la

neurosis», ha escrito A. Jores, y así lo confirman, si no las estadísticas relativas a la mortalidad, sí las tocantes a la morbilidad.

Un 53 % de las dolencias médicamente asistidas en U.S.A. son

crónicas o neuróticas (R. M. Coe).

La continuada crisis histórica en que vive el mundo occidental, y

por extensión el mundo entero, la creciente presión de la sociedad y

el Estado sobre la libertad de la persona y el desamparo íntimo del

hombre en medio de las comodidades que le permite la técnica por él

mismo creada, son, conexas entre sí, las causas de ese alarmante auge

en la frecuencia de las enfermedades por desgaste y de las afecciones

neuróticas.

Sobre la dramática incidencia diaria de las afecciones traumáticas —viajes, accidentes laborales, etc.—, la prensa habla

con bien elocuente reiteración. Tres «ees», corazón, carretera y

cáncer, son hoy las tres máximas causas de mortalidad, suele

decirse. No están, sin embargo, solas. Así lo demuestran —tomados de H. Schaefer, 1976— datos referentes a las causas de

mortalidad en la Alemania Federal: desde 1952 a 1972, la mortalidad por enfermedades coronarias ha aumentado en un 202 %;

La medicina actual: Poderío y perplejidad 645

por cirrosis hepática, en un 167 %; por cáncer de pulmón, en

un 115 %; por bronquitis, en un 108 %. Mucho le queda por

hacer a la medicina, si ha de estar a la altura de lo que la sociedad espera de ella.

C. Pese a la verdad de tal sentencia, la mayor mortalidad

actual a causa de enfermedades neoplásicas plantea un problema

básico. ¿A qué se debe en realidad ese aumento estadístico de

la mortalidad, a una mayor frecuencia real de tales enfermedades o al hecho de que, por haberse prolongado la pervivencia

media del hombre, es mayor el número de los individuos que

llegan a la «edad del cáncer»? Es muy probable que ambas causas se impliquen entre sí. Muy probable es también que haya

crecido el tanto por ciento de las enfermedades metabólicas. Con

su etiología a la vez genética y ambiental, tal parece ser el caso

en la más difundida e importante de ellas, la diabetes.

Cambio profundo en la realidad del enfermar humano tras la

Primera Guerra Mundial. ¿Sólo cualitativo o también cuantitativo?

Dos hechos estadísticos hacen compleja la respuesta: el ya mencionado, constante y nada escaso crecimiento de la «esperanza de vida»

de los que ahora nacen —entre los 70 y los 80 años— y la simultánea

elevación de las cifras relativas a la morbilidad. Un solo ejemplo:

según datos de las Krankenkassen germánicas, la de sus asegurados

era de 1,5 por ciento en 1901, de un 2 por ciento en 1920 y de 4 a 5

por ciento en los años posteriores a 1960 (Jores). Contra lo que la

indudable eficacia de la prevención y la terapéutica actuales haría

suponer, el porcentaje de las personas que hoy enferman es tres veces

mayor que al comenzar el siglo.

Capítulo 2

EL DIAGNOSTICO

La actividad del médico en que de modo más inmediato se

expresa su conocimiento científico de la enfermedad es, desde

luego, el diagnóstico. No puede por tanto extrañar que en la

historia más reciente de aquélla se repitan los dos modos cardinales de entender la alteración morbosa que en la sección anterior fueron discernidos: la enfermedad como desorden orgánico;

la enfermedad como modo de vivir.

A. Domina ampliamente en la actual praxis médica el diagnóstico de la enfermedad como desorden orgánico; lo cual vale

646 Historia de la medicina

tanto como decir que desde un punto de vista puramente formal,

esto es, en tanto que pautas para la operación mental del clínico, siguen vigentes los tratados y manuales de semiología y diagnóstico que durante el tercer decenio de nuestro siglo conservaban o adquirieron prestigio: los ya mencionados de Sahli, French

y Sergent, el norteamericano de R. C. Cabot. Así lo mostrará una

metódica comparación entre ellos y otros más recientes, como el

de G. Marañón (ediciones desde 1943) y el de R. Higglin (ediciones desde 1952). Puesta al día en su contenido semiológico

y fisiopatológico, precedida por una anamnesis sumaria (ambulatorios masificados, diagnósticos por computador) o basada sobre una anamnesis cuidadosa (práctica privada de los «maestros de la clínica»), una diestra combinación ecléctica de las

tres grandes mentalidades que orientaron la medicina del siglo xix da casi siempre fundamento científico y expresión onomástica a los juicios diagnósticos del médico. Lo cual, naturalmente, no quiere decir que en ese contenido semiológico y fisiopatológico de los diagnósticos actuales no haya muchas y muy

importantes novedades. Aparte las expuestas o apuntadas en la

parte anterior —y las casi ¡numerables que para completar la

imagen del saber médico hoy vigente habrían de ser añadidas—

algún valor indicativo tienen los siguientes datos, mera cuantificación de los que ofrece una documentada revisión sinóptica

de P. Farreras Valentí y C. Rozman: desde el comienzo de la

Primera Guerra Mundial hasta 1974 ha sido introducido un

número de técnicas exploratorias nuevas no inferior a 85 para

el aparato circulatorio, 30 para el respiratorio, 52 para el digestivo, 19 para el urinario, 20 para el locomotor, 28 para el sistema nervioso, 29 para el endocrino, 37 para los desórdenes del

metabolismo, 42 para la sangre y los órganos hematopoyéticos,

11 para las enfermedades infecciosas. La tecnificación del diagnóstico, no hay duda, se ha enriquecido extraordinariamente; y

con ella, el poderío del clínico actual para detectar desórdenes

orgánicos hasta hace poco imperceptibles o insospechables.

Vigente desde hace tres cuartos de siglo, la pauta mental del médico que así entiende su faena diagnóstica comprende un método (la

inducción de un resultado mental y realmente satisfactorio, bien aplicando, aun sin conocerlos, los esquemas de la lógica positivista de

Stuart Mill, bien, a la manera de Cl. Bernard en sus experimentos

fisiológicos, confirmando semiológicamente una afortunada «idea a

priori» que haya surgido en la mente del clínico) y dos metas (la

objetivación explicativa del desorden que se busca, lesión anatómica

o bioquímica, idea delirante, etc., y la simultánea especificación de

éste, su adecuada ordenación dentro de una especie morbosa). En

definitiva, como dice R. Gross (1965), observar, recordar, comparar,

computar (esto es, valorar la posibilidad) y decidir; tareas que, supuesta la primera, puede realizar perfectamente un computador bien

La medicina actual: Poderío y perplejidad 647

informado y bien consultado. No puede extrañar, pues, que la utilización de computadores para el diagnóstico clínico esté a la orden

del día, ni que la bibliografía acerca de ella sea' ya muy copiosa.

Esta conclusión parece imponerse: diestramente manejada, la máquina ayuda al médico, le ahorra en muchos casos tiempo y fatiga, pero

no puede sustituirle. Lo cual plantea desde su raíz misma el problema

de la tecnificación instrumental del diagnóstico.

Cuando para diagnosticar a sus pacientes un médico se convierte

en puro «técnico» —y más cuando es el computador la cima de sus

recursos—, el esencial «peligro de la técnica» de que habló Heidegger

se hace real de dos modos distintos, porque en tal caso peligran a la

vez la suerte del enfermo (iatrogenia) y la mente del médico (incapacitation para ver conforme su verdadero ser el individual proceso morboso que está explorando). La tecnificación del diagnóstico es, en

efecto, condición necesaria para alcanzar la verdadera meta de éste,

pero no condición suficiente. Con lo cual, tomado en su conjunto, el

poderío analítico del médico queda veteado por la perplejidad.

El actual diagnóstico médico de los desórdenes orgánicos patentiza, en suma, los dos rasgos básicos de toda la medicina actual: el poderío y la perplejidad. Esta se manifiesta siempre que

con verdadera responsabilidad intelectual un clínico somaticista

a ultranza se propone «individualizar» o «personalizar» su juicio diagnóstico; pero sobre todo en los llamados problem patients o «pacientes-problema», aquellos a los que no resulta posible encasillar dentro de una bien defendida especie morbosa

(un 30 % de los que acuden a las policlínicas, cifra de O. von

Mering en Heidelberg y de L. W. Earley en Pittsburgh, 1966) y

en las afecciones neuróticas, sean éstas órgano-neurosis o psiconeurosis.

B. Cuando lo que el clínico se propone en primer término

no es el conocimiento técnico de un desorden orgánico, sino el

diagnóstico de un modo de vivir —caso paradigmático, una neurosis— ineludiblemente surgen en su mente dos problemas: la

recta intelección del peculiar comportamiento vital que en esa

ocasión está contemplando y la adecuada referencia de él al

sujeto en que el proceso morboso tiene su paciente y titular.

Este, el paciente, ya no es entonces un nombre al comienzo de

la historia clínica, sino un enfermo que en tanto que tal posee

ante el médico cierta subjetualidad; la cual puede adoptar en su

realidad las varias formas que antes llamé genealógica, biotípica,

social, específica y personal o subjetiva. La subjetividad heredopatológica es explorada y diagnosticada por el clínico actual

mediante la anamnesis, como en el siglo xix, mas también poniendo en juego los recursos citológicos y bioquímicos de la

genética actual; y la subjetualidad biotípica, siguiendo las pautas de la orientación que para el establecimiento del biotipo (la

648 Historia de la medicina

de Kretschmer, la de Sheldon, etc.) haya adoptado el clínico.

Más sutiles han mostrado ser las tres posibilidades siguientes:

1. Es necesariamente «social» el juicio diagnóstico y puede

por añadidura serlo por varias razones: a) Porque la formulación y la comunicación de ese juicio tienen siempre un carácter

socialmente operativo, y por tanto pueden adquirir modos expresivos distintos, todos ellos objetivamente válidos, según la

finalidad que en la sociedad hayan de cumplir: ante el enfermo,

la familia, el Estado, una organización o una empresa, etc.

(R. Koch, 1920; F. Mainzer, 1925; T. S. Szasz, 1956; O. Lippross, 1956; R. N. Braun, 1957; D. Langer, 1957). b) Porque

en la etiología y en la configuración del cuadro morboso tiene

especial importancia la situación del enfermo dentro del grupo

humano a que pertenezca («diagnóstico social» de Grotjahn;

condicionamiento social de las enfermedades sociales y las neurosis: A. B. Hollingshead y F. C. Redlich, 1953 y 1958, T. Ruesch,

1951 y 1953). c) Porque la obtención de un juicio diagnóstico

verdaderamente válido debe ser con frecuencia una tarea colectiva, de equipo o grupo dialógico (M. Bálint, 1950-1960).

La actitud frente a la enfermedad y el conocimiento de ella, enseñó V. von Weizsäcker, se halla condicionada por fres momentos, la

ciencia, la política y la economía. A ellos hay que añadir la religión:

actitud última del hombre ante su destino, ante el dolor, ante los demás hombres. Pues bien: ciencia, política, economía y religión constituyen, desde un punto de vista social, el marco condicionante de la

formulación del diagnóstico.

2. La consideración del enfermo desde el punto de vista de

su subjetualidad específica —por tanto, como individuo viviente de la especie homo sapiens— hace ver el diagnóstico como

la expresión verbal, no sólo de una determinada especie morbosa, también de la respuesta biológica dotada de figura temporal que, así vista, es la "enfermedad humana (Jackson, von Monakow, Goldstein). Además de ser «rótulo distintivo», el juicio

diagnóstico cobra figura de «narración descriptiva».

3. Con Freud en el dominio de las neurosis y con los que,

movidos por su ejemplo, han tratado luego de hacer antropológico el conocimiento de cualquier enfermedad, comienza a ser

formalmente tenida en cuenta la subjetualidad subjetiva o personal del paciente. Lo cual se manifiesta de modos diversos en

la faena diagnóstica: a) En el hecho de que la anamnesis —ahora absolutamente ineludible— no se limita a ofrecer datos objetivos («anamnesis testifical») y debe ser sometida a interpretación («anamnesis interpretativa»), b) En la condición también interpretativa y no meramente enunciativa y descriptiva

—objetivadora—, del juicio diagnóstico, c) En la esencial nece-

La medicina actual: Poderío y perplejidad 649

sidad de que la expresión del juicio diagnóstico no sea tan sólo

relato biológico y tenga que ser también «narración biográfica».

Recordemos a V. von Weizsäcker. Ante un enfermo, el médico

debe tratar de resolver estas tres cuestiones: «¿por qué aquí?» (localización orgánica); «¿por qué ahora?» (puntualización biográfica);

«¿qué verdad del paciente tiende a evidenciar la no verdad de su

proceso morboso?» (esclarecimiento existencial). Preguntas ante las

cuales será en algunos casos posible obtener respuestas más o menos

satisfactorias, pero que siempre sumirán en una última perplejidad

al clínico responsable. Toda enfermedad, hasta las más claramente determinadas por el juego entre la personalidad del enfermo y su situación biográfico-social, tiene, en efecto, un núcleo irreductiblemente

incomprensible, misterioso: el relativo al «por qué» y al «para qué»

del sufrimiento del hombre en general y de la particular persona enferma que se contempla.

C. Quiéralo o no el médico, sépalo o no, la breve historia

de la medicina actual obliga a revisar pautas y conceptos diagnósticos que parecían inmutables, metahistóricos, y pone en el

trance de construir una doctrina del diagnóstico en la cual sean

unitaria y satisfactoriamente tenidas en cuenta la visión de la

enfermedad como desorden orgánico y su consideración como

modo de vivir de quien la padece y la hace; doctrina que todavía no ha sido elaborada.

Capítulo 3

EL TRATAMIENTO Y LA PREVENCIÓN

DE LA ENFERMEDAD

Estudiaremos sucesivamente la historia más reciente de los

cinco recursos terapéuticos cardinales (fármaco, agente físico,

dieta, intervención quirúrgica, acción psicoterápica), los cambios

surgidos en la concepción del tratamiento médico y los avances

y las novedades de la medicina preventiva.

A. Muy grandes eran en 1914 las esperanzas de médicos

y profanos en las posibilidades de la farmacoterapia, pero el

desarrollo de ésta a partir de la Primera Guerra Mundial las ha

superado; si no en cuanto al logro de la meta siempre soñada,

la therapia magna, la capacidad de curar radicalmente todas las

enfermedades mediante algunos fármacos específicos, sí en cuanto al número de los que poseen real eficacia curativa. Ahora

650 Historia de la medicina

bien: tan fabuloso auge en el elenco y en la acción terapéutica

de los recursos medicamentosos ha determinado la aparición de

problemas y complicaciones en la realidad del tratamiento, imprevisibles al iniciarse el período actual de la medicina.

1. Ante todo, el ingente crecimiento cuantitativo y cualitativo del arsenal farmacoterápico. Aunque fuesen más de veinte

los allí consignados, la comparación entre La terapéutica en veinte medicamentos, el tan leído libro de Huchard (1910), y.un

tratado de farmacología sesenta años posterior, como el de

L. B. Velazquez, pone abrumadoramente ante los ojos la magnitud de tal crecimiento. Sería improcedente confeccionar aquí

una lista de los fármacos hoy más importantes. Bastará recordar

que la terapéutica antiinfecciosa, la vitaminoterapia, la opoterapia hormonal, los psicofármacos de todo tipo y las medicaciones

adrenérgica y colinérgica, hístamínica, antiinflamatoria y antimitótica —aparte la introducción de sustancias medicamentosas como la quinidina, el dicumarol, etc.— son los campos en los

cuales la novedad de la farmacoterapia se ha hecho más patente

y eficaz. Cualquier manual de farmacología dará al lector información suficiente sobre el tema.

Merece consideración especial la terapéutica antiinfecciosa. Tres

grandes capítulos la componen: la medicación antibacteriana general, la antipalúdica y la antituberculosa. Inició una nueva etapa en el

tratamiento de las enfermedades bacterianas, la introducción de las sulfamidas («prontosil» de G. Domagk, 1932), pero sobre todo el empleo

de los antibióticos. El nombre y el fenómeno de la «antibiosis» eran

viejos en microbiología (M. Vuillemin, 1889), y la acción antibiótica

de los mohos ya había sido observada por V. Tiberio (1895) y

A. Sturli (1908); pero este hecho yacía en el olvido, y en él habría

quedado sin los decisivos descubrimientos de Sir Al. Fleming (1881-

1955): la lisozima (1928), y a continuación la penicilina, cuyo uso

terapéutico fue posible, ya iniciada la Segunda Guerra Mundial, gracias a la colaboración entre Fleming, H. W. Florey y E. B. Chain

y a la potencia de la industria americana. Quedaba así abierta la «era

de los antibióticos», cuyo segundo gran jalón iba a ser el hallazgo de

la estreptomicina por S. A. Waksman (1944). Hoy existen docenas y

docenas de ellos. En la definitiva victoria terapéutica contra el paludismo han tenido importancia considerable la introducción de la

plasmoquina (P. Mühlens, 1926), la átebrina (W. Kikuth, 1930), la

cloroquina (1934-1943) y la paludrina (F. H. S. Curd, 1945). El tratamiento farmacoterápico de la tuberculosis, en fin, ha dado un paso

de gigante con el empleo del PAS (J. Lehman, 1946), la estreptomicina y la isoniazida (I. J. Selikoff, E. H. Robitzek y G. G. Ornstein,

1952).

La utilización de principios naturales activos (ejemplo, los

de la rauwolfia: Ajmal Kan y Sidiqqui, 1931), la síntesis química total (ejemplo, las sulfonas antileprosas, desde 1945) y Ia

La medicina actual: Poderío y perplejidad 651

hemisíntesis (esto es, la modificación artificial de una parte de

la molécula activa) son hoy las tres vías principales para la

obtención de fármacos.

2. El sencillísimo esquema con arreglo al cual era entendido a comienzos de nuestro siglo el tratamiento medicamentoso

—administración de un remedio farmacológica y clínicamente

indicado; obtención del resultado correspondiente a la eficacia

objetiva de aquél y al acierto técnico del terapeuta— se ha complicado no poco desde hace unos decenios. Tres han sido las

causas principales del suceso: la creciente importancia de la

iatrogenia, el descubrimiento del efecto placebo y las consecuencias de la sociología del fármaco.

En el más amplio sentido del término, la iatrogenia es la influencia

benéfica o nociva que la persona y la conducta del médico ejercen

sobre su acción como terapeuta; en su uso habitual, la palabra designa sólo los aspectos negativos o nocivos de tal influencia. Pues bien:

una amplia bibliografía muestra irrefutablemente que la extraordinaria copia de los fármacos hoy en uso hace difícil un buen conocimiento de sus indicaciones, de sus efectos colaterales y secundarios

y de sus incompatibilidades, y da lugar, por tanto, a frecuentes alteraciones iatrogénicas en el enfermo tratado. Una reciente disciplina,

la terapéutica clínica, parece ser cada vez más indispensable para la

buena formación del médico. Recibe el nombre de efecto placebo el

que, modificando la acción farmacológica experimentalmente comprobable, posee cualquier sustancia administrada a un enfermo, por obra

conjunta de la confianza o la desconfianza de éste en ella, en el médico que la prescribe e incluso en el nombre que expresa su procedencia industrial (H. Gold, 1937; O. H. P. Pepper, 1945-1946; P.

Kissel y D. Barrucaud, 1964). A estos dos momentos moduladores de

la acción terapéutica debe ser añadido el correspondiente a la sociología del fármaco. Toda una serie de factores sociales —prestigio o

desprestigio de los medicamentos, ilustración de los profanos por los

mass-media y por la propaganda de las empresas que los producen,

frecuente voluntad de intervención del enfermo en su tratamiento,

consecuencias fármaco-comerciales de la llamada «sociedad de consumo»— han alterado considerablemente el esquema terapéutico que

antes se indicó. No puede así extrañar que Ivan Mich haya hablado

de una «iatrogenia social».

En suma: la formal hominización de la medicina, nota central, como vamos viendo, entre las varias que constituyen la novedad histórica de la medicina más reciente, también se ha hecho

patente en la farmacoterapia. Esta no es y no puede ser —contra lo que en 1900 se creía— ciencia natural aplicada.

B. Grandes también han sido los progresos de la fisioterapia. Desde la comercialización de los tubos termoiónicos de Coolidge (1923), la eficacia terapéutica de los rayos X y la ampli-

652 Historia de la medicina

tud de sus indicaciones clínicas han crecido extraordinariamente; hecho al cual se ha unido más tarde la utilización medicamentosa de los radioisótopos. Con todo ello, la radioterapia se

ha convertido en verdadera especialidad técnica y profesional.

El empleo de la luz ultravioleta, introducida en medicina por

N. R. Finsen (1860-1904) poco antes de 1900, ganó importancia

por obra de K. Huldsçhinsky (tratamiento del raquitismo, 1919).

Ha logrado muy amplia difusión durante nuestro siglo la aplicación de las corrientes de alta frecuencia —diatermia—, que

antes de 1914 había introducido D'Arsonval. La acción de los

agentes mecánicos —masaje, movilización, etc.— y de las aguas

minerales ha sido, en fin, mucho mejor conocida y mucho más

racionalmente aprovechada.

Iniciado en el siglo xix, como sabemos, el estudio científico

de la dietética, ésta se ha desarrollado muy vigorosamente tras

la Primera Guerra Mundial, tanto en el orden higiénico como

en el terapéutico. Las pautas elaboradas por el Departamento de

Agricultura de los EE.UU. (1933) y por la Liga de las Naciones (1935-1936) pueden ser consideradas como punto de partida

de la dietética actual.

Como vimos, en el lenguaje médico del siglo xix el significado del

término «dietética» quedó reducido al momento alimentario del régimen de vida. No han cambiado las cosas. Pero desde hace unos

decenios, la «rehabilitación» —al menos, cuando ésta es entendida

con verdadera ambición terapéutica, no como una combinación de la

gimnasia y la mecanoterapia (A. Orozco)— ha venido a actualizar

en su plenitud semántica la díaita de los antiguos griegos, y en consecuencia las sex res non naturales del galenismo latinizado. Quien

así «rehabilita», ayuda al enfermo crónico y al convaleciente a reinstalarse del mejor modo posible en su mundo; a veces, inventando

con él y para él un nuevo modo de vivir. Más que «servidor de la

naturaleza», el terapeuta es entonces, transhelénicamente, «concreador

de una vida humana».

C. Acaso el espectacular desarrollo de la cirugía sea para

el profano —y por tanto para la sociedad entera— el suceso

más llamativo y característico de la medicina contemporánea.

Algún fundamento real tiene este juicio. Preparada por la obra

espléndida de Mikulicz, Kocher, Eiseisberg, Halsted, Crile, Tuffier, Sauerbruch, Carrel, Cushing, de tantos más, la cirugía actual parece haber llegado, en efecto, a un nivel en el cual el

«imposible operatorio» ha desaparecido por completo de su horizonte. Veamos sucintamente cómo esto ha sucedido y tratemos

de entender la significación histórica del suceso.

1. Con su tremenda y apremiante exigencia, la Primera Guerra Mundial puso a prueba las posibilidades de la cirugía inmediatamente anterior a ella, y muy pronto hizo advertir su in-

La medicina actual: Poderío y perplejidad 653

suficiencia. Varias fueron, según P. Piulachs, las notas principales de la respuesta colectiva a esa situación: la antisepsia de las

heridas abiertas mediante el líquido de Carrel-Dakin; la llegada

de la asepsia a los puestos de primera línea (Carrel); ciertos

avances en distintos capítulos de la técnica quirúrgica (cirugía de

las articulaciones, de los nervios periféricos, de las heridas penetrantes del abdomen y del tórax, transfusión, sueroterapia);

conclusión de la era de los grandes virtuosos del quirófano y

comienzo de otra, la de los buenos equipos técnicos.

Naturalmente, la cirugía europea siguió avanzando en el período

de entreguerras; será suficiente mencionar, para demostrarlo, los nombres de R. Leriche (cirugía funcional del simpático), F. Sauerbruch

(cirugía torácica), E. Lexer y L. Böhler (traumatología y ortopedia);

pero desde 1918 la primacía de la cirugía operatoria fue rápidamente

pasando de Europa a Norteamérica. Un solo dato: la neumectomía

total, de la cual habían sido tan valioso antecedente los trabajos de

Sauerbruch, fue realizada con éxito en los Estados Unidos por

R. Nissen, discípulo del gran cirujano berlinés (1931), y luego por

E. A. Graham (1933). Progresaron entre tanto, así en Europa como

en América, la cirugía experimental, la técnica de la anestesia y la

eficacia del instrumental quirúrgico.

Durante la Segunda Guerra Mundial, otra vez una circunstancia bélica apresura el progreso técnico de la cirugía. En

la lucha contra la infección traumática, dos hechos descuellan: la introducción de la penicilina, a cuya rápida producción

comercial tanto ayudó esa circunstancia, y la cura oclusiva de

las heridas. Esta última, ya empleada por Ollier en la contienda

franco-prusiana (1870), ganó nueva actualidad en la guerra civil

española de 1936 a 1939 (J. Trueta, J. d'Harcourt, P. G. Duarte) y fue reglada y universalizada desde Oxford, por Trueta, a

partir de 1940. Será, sin embargo, durante el período subsiguiente a 1945, cuando la terapéutica quirúrgica cobre su figura actual.

2. A casi todos los modos de enfermar han llegado hoy las

posibilidades del tratamiento quirúrgico; pero entre las innumerables novedades que recientemente han aparecido en él, varias

—por doble razón, su importancia y su resonancia— merecen ser

especialmente destacadas. Al menos, éstas:

a) Anestesia. El mejor conocimiento de la fisiopatología del

proceso anestésico y la introducción de recursos farmacológicos

e instrumentales nuevos han permitido un control de él apenas

sospechable hace cincuenta años. Los notables resultados que

los cirujanos chinos dicen haber obtenido con la acupuntura

—más analgésicos que anestésicos, porque el paciente conserva

la sensibilidad táctil— aún no han recibido en Occidente una

sanción definitiva.

654 Historia de la medicina

b) Cirugía cardiovascular. Poco antes de la Primera Guerra

Mundial, y desde la situación histórica creada por su importante

obra neuroquirúrgica, escribió H. Gushing que el corazón era

para el cirujano «la última ciudadela por conquistar». No había

de pasar mucho tiempo para que también esa ciudadela se le

rindiese. Precedido por varios logros importantes —las suturas

miocárdicas y las pericardiectomías de L. Rehn (1896, 1913),

los primeros éxitos en el tratamiento del paro cardiaco (Kr. Igelsrud, 1901; W. A. Laene, 1902) y la feliz intervención de Tuffier en un caso de estenosis aórtica (1913)—, el progreso de la

cardiocirugía desde la década 1930-1940 ha sido fascinante. La

misma prensa diaria se ha hecho frecuente eco de él.

Temáticamente ordenados, he aquí los más importantes avances en

este espectacular campo de la cirugía: 1." Exploración intracardiaca.

La ya mencionada hazaña de W. Forssmann (1929) fue convertida

en método exploratorio normal por los norteamericanos A. Cournand

y D. W. Richards, durante la Segunda Guerra Mundial. A la vez, se

han desarrollado la angiocardiografía (I. Chávez) y la cineangiocardiografía (Ruggles, 1925; Reynolds, 1925; Janker, desde 1950). 2."

Cirugía oricovalvular. Las estenosis mitral, tricúspide, pulmonar y aórtica son hoy objeto de tratamiento quirúrgico ya reglado, aunque en

constante progreso. Después de varios intentos poco satisfactorios

(1923-1928), la estenosis mitral viene siendo tratada con buen éxito

mediante la comisurotomía (Ch. Bailey, 1948; Brock, 1948) o a favor

de la prótesis valvular (W. Lillehei, 1957 y 1960; Newman, 1957, etc.).

Mutatis mutandis, el mismo proceso —comisurotomía, prótesis diversas— ha seguido la corrección operatoria de la estenosis aórtica.

3.° Comunicaciones interauriculares. En manos de diversos autores,

los botones y los parches de plástico sintéticos y las suturas intracardiacas van permitiendo corregir estos defectos. 4." Niños azules.

Las observaciones anatomoclínicas de la pediatra H. Taussig, que le

llevaron a recomendar una anastomosis terapéutica arteria subclaviaarteria pulmonar, y a continuación la habilidad técnica de A. Blalock

(1945) y de W. Potts (1946) iniciaron la resolución de este grave

problema. Gracias a la circulación extracorpórea, los resultados han

llegado a ser sumamente favorables. 5." Coronariopatías. Los procedimientos para mejorar quirúrgicamente la irrigación del miocardio

en la esclerosis coronaria han sido muy diversos: pexias del pectoral

mayor (C. S. Beck, 1935), del omento (O'Saughnessy, 1936) y del

pericardio (Thomson, 1940), implantaciones vasculares (arteria mamaria interna, Vineberg, 1945; injertos venosos, Murray, 1953; anastomosis aorta-seno coronario, Beck, 1956), endarteriectomías coronarias

(Absolon, M. Longmire y W. J. Cannon, 1956-1959), escisiones de la

zona infartada y miocardiorrafias (Murray, 1947; T. O. Heimbecker,

1967), gangliectomías simpáticas (Jonnesco, 1916; Leriche, 1930). 6."

Marcapasos artificiales. A los primitivos aparatos de estimulación externa (P. Zoll, 1952) han sucedido los de estimulación intracardiaca,

introducidos por W. Lillehei (1957) y muy perfeccionados luego por

varios cirujanos, entre los que descuella W. Chardack. 7.° Cirugía a

La medicina actual: Poderío y perplejidad 655

corazón abierto. La conquista de la posibilidad de operar con el corazón abierto, seco y parado ha sido la gran hazaña técnica de la cirugía cardiaca. Por dos vías se la ha logrado, la hipotermia y la

circulación extracorpórea. La primera fue introducida por W. McQuinston (1948); otros mejoraron luego su técnica. Ideado por J. H.

Gibbon el aparato con que se la consigue (1935), la circulación

extracorpórea no comenzó a usarse en cirugía humana, también por

Gibbon, hasta los años 1952-53; ulteriores avances técnicos (M. de

Bakey, etc.) la han convertido en método rutinario, no obstante la

enorme complejidad de su ejecución;

c) Trasplantes. El animal superior defiende la individualidad

bioquímica de su constitución —su mismidad biológica, su self—

oponiéndose con una reacción inmunitaria a la implantación de

órganos ajenos a él, sean heterólogos u homólogos, salvo cuando

estos proceden de un gemelo univitelino; es la «reacción de

rechazo» (P. B. Medawar). Ahora bien: mediante la medicación

antimitótica, la irradiación de los ganglios linfáticos y del injerto con rayos X, la antibioterapia y una adecuada sustitución

de la flora bacteriana del paciente, puede impedirse durante un

lapso más o menos prolongado la supresión de la reacción de

rechazo y se consigue que el órgano trasplantado prenda en el

organismo del huésped. En el hombre han sido realizados hasta

la actualidad trasplantes de córnea (biológicamente, los más

hacederos; R. Castroviejo se ha distinguido en ellos), de riñon

(órgano ideal para el trasplante orgánico: J. E. Murray, desde

1954; W. Kelly y R. C. Lillehei, 1967, etc.), de hígado (todavía con resultados muy precarios: Th. Starzl, 1968), de pulmón

(J. Hardy, 1953) y de corazón. No será necesario ponderar la

resonancia mundial del primer trasplante cardiaco en un ser

humano (Chr. Ν. Barnard, 1967). En años sucesivos, el propio

Barnard, A. Kantrowitz, D. A. Cooley, etc. —con supervivencias

de muchos meses, en algunos casos— han repetido no pocas

veces el intento, en clara recesión mientras las garantías de supervivencia definitiva no mejoren satisfactoriamente. El estudio

experimental del trasplante del corazón fue emprendido por

Carrel, ya en 1905.

d) Reimplantaciones. Dos fantásticos logros las han iniciado: la reimplantación de una mano totalmente seccionada, obra

de un equipo de cirujanos chinos (Shangai, 1963), y las de dedos

procedentes de otras personas que, disponiendo ya de un banco

de dedos, desde 1966 realiza en Riga V. Kalberz.

é) Otros campos de la cirugía. Los apartados precedentes

bastan para mostrar el ingente progreso de la medicina operatoria durante los últimos cincuenta años y permiten colegir el

conseguido tanto en los restantes dominios de la actividad quirúrgica —cirugía del tórax y del aparato digestivo, del hígado y

656 Historia de la medicina

las vías biliares, del bazo, de la hipertensión portal, ortopédica

y traumatológica, de la hipertensión arterial, de las glándulas

endocrinas, vascular, del cáncer, del sistema nervioso—, como

en las especialidades que antes de 1914 ya se habían desgajado

de la cirugía general: la oftalmología, la ginecología, la otorrinolaringología, la urología, la odontoestomatología. No será difícil

al lector obtener información suficiente, consultando para cada

materia los libros hoy en uso.

3. Contemplando la cirugía actual en su conjunto, a ocho

puntos ha reducido P. Piulachs la peculiaridad de su figura:

a) El relevante saber científico del cirujano, ya iniciado en el

siglo xix (Billroth, Kocher, etc.). Sin ese saber, el actual desarrollo de la técnica quirúrgica no hubiese sido posible, b) Una

exquisita atención a los cuidados preoperatorios y al tratamiento postoperatorio, c) El trabajo en equipo, d) El fraccionamiento de la cirugía general en un haz cada vez más copioso de especialidades, é) Los grandes progresos de la anestesia, la lucha

contra la infección y la transfusión sanguínea. /) La paulatina

conquista del «factor tiempo». La lentitud operatoria de Kocher,

Halsted y Cushing se ha difundido universalmente; pero sin

volver al vertiginoso virtuosismo de los viejos paladines de la

cirugía rápida, un Doyen, por ejemplo, la regla actual tiende a

ser ecléctica: «La máxima perfección con la máxima rapidez»,

g) La creciente importancia del momento socioeconómico de la

cirugía. En los Estados Unidos, por ejemplo, se calcula que el

coste del enfermo quirúrgico se duplica cada año. h) La también

creciente necesidad de regular deontológicamente la práctica de

la cirugía y la experimentación quirúrgica. Especial importancia

posee, a este respecto, la traslación de la técnica nueva desde

el quirófano del laboratorio hasta el quirófano del hospital.

Todo ello plantea con agudeza el problema de la situación

de la cirugía en la historia de la medicina y —más ampliamente— en la historia de la humanidad. ¿Qué hace la cirugía en

la medicina de hoy? En la vida de mañana, ¿qué va a ser de

la cirugía? Tales son las dos cuestiones cardinales.

¿Qué hace la cirugía en la medicina de hoy? Tres respuestas:

a) Hace bastante más de lo que la gran eficacia actual de la medicina

preventiva y de la terapéutica antiinfepciosa induce a suponer. El

incremento de la duración de la vida, los accidentes de tráfico, la mayor preocupación por la estética y la ampliación de las posibilidades

técnicas del cirujano se concitan para que la intervención de éste sea

cada vez más requerida, b) Ha desarrollado enormemente el campo

de la reordenación funcional del organismo; empresa ya iniciada»

como vimos, en la segunda mitad del siglo xix. c) Empieza a ser

considerada como un recurso técnico para la remodelación meliorativa de la naturaleza humana: el cirujano como «escultor de la

La medicina actual: Poderío y perplejidad 657

naturaleza». El camino que iniciaron las leucotomías de Egas Moniz

(1936), ¿no puede acaso conducir hacia esa meta?

En la vida de mañana, ¿qué va a ser de la cirugía? Dos utopías

se alzan ante la mirada, del médico: un progreso de la medicina

preventiva y de la farmacoterapia capaz de impedir que las enfermedades surjan o que en su curso entren en la «etapa quirúrgica»;

un afinamiento de la técnica operatoria que, como acabo de apuntar,

no sólo la haga apta para curar la enfermedad o crear un orden

funcional más favorable que el morboso, también para mejorar las

posibilidades que brinda la salud. La desaparición o la transfiguración

de la cirugía.

D. La hipnosis de Bernheim y de Forel, el psicoanálisis de

Freud y la terapéutica sugestiva de Dubois habían iniciado formalmente la psicoterapia durante los tres primeros lustros del

siglo xx; pero, principalmente por obra del psicoanálisis y sus

derivaciones, el desarrollo de la cura psicoterápica ha logrado

luego una diversidad técnica y una importancia social difícilmente sospechables antes de los años 1914-1918.

En una apretada visión sinóptica, D. Gracia Guillen ha discernido, entre las actualmente vigentes, las siguientes técnicas psicoterápicas: 1. Persuasión (Dejerine, 1902-1911, Dubois, 1905-1910, Babinski, 1917). 2. Psicagogía (Adler, 1920, Kronfeld, 1925). 3. Sugestión y

autosugestión (Coué, 1885, Hirschlaff, 1905, Hilger, 1909, Kaufmann,

1920, Baudoin, 1922, Flower, 1923, Jolowicz, 1927, Herzberg, 1930).

4. Heterosugestión diurna o vigil (Kaufmann, 1921, Jolowicz, 1927). 5.

Autohipnosis, entrenamiento antógeno (Vogt, 1900, Moll, 1907, J. H.

Schulz, 1908-1912, y otros). 6. Hipnosis (Bernheim, 1888, Forel, 1889,

Schilder, 1922), Moll, 1924, Caycedo, 1961, etc.). 7. Hipnosis activa

gradual (Kretschmer, 1946). 8. Gimnasia, respiración, masaje (G. R.

Heyer, 1928, L. Heyer, 1938). 9. Psicocatarsis (Breuer, 1881, BreuerFreud, 1895). 10. Psicoanálisis (Freud y sus seguidores). 11. Análisis

activo (Stekel, 1922, Ferenczi, 1927, Mohr, 1925). 12. Autoanálisis

(K. Horney, 1936-1950). 13. Psicosíntesis (Bjerre, 1925, I. H. Schulz,

1930, Maeder, 1926). 14. Narcoanálisis (Mira López, 1929, Horsley,

1931, etc.). 15. Psicoterapia individual (Adler, 1907-1926, Wexberg,

1927). 16. Psicoterapia analítica (C. G. Jung, 1907-1930, Heyer, 1929,

Jacobi, 1940). 17. Neoanálisis (Sullivan, 1947, H. Schulz-Hencke, 1940-

1951). 18. Psicoterapia psicobiológica (A. Meyer, 1925, Finckh, 1932).

19. Terapéutica conductal (Eyseñck, 1963-1964). 20. Psicoterapia no

directiva (C. Rogers, 1949-1966). 21. Psicoterapia antropológica (von

Gebsattel, 1928-1953). 22. Logoterapia (V. Frankl, 1947-1949). 23.

Análisis existencial (L. Binswanger, 1922-1942, M. Boss, 1954-1957).

24. Psicoterapia breve (Stekel, 1922, Alexander, 1927-1948). 25. Psicoterapia de grupo (Pratt, 1905, Marsh, 1946, Slavson, 1953, Schilder,

1939, Klapman, 1946). 26. Psicodrama (Moreno, 1923). 27. Ergoterapia

(H; Simon, 1927). 28. Ludoterapia (M. Klein, 1929). Puede ser añadida a esta serie la psicoterapia de inhibición recíproca (J. Wolpe,

1958).

658 Historia de la medicina

¿Es posible tipificar técnica y antropológicamente tan copiosa

sucesión de métodos psicoterapéuticos? Indudablemente, sí, y

acaso el criterio propuesto por C. A. Seguin sea el preferible:

por una parte, las técnicas en que el paciente debe adoptar una

actitud pasiva o receptiva frente al psicoterapeuta, el cual se

propone «educarle» para que llegue a ser él mismo (métodos

psicoanalíticos, inhibición recíproca de Wolpe); por otra, los

procedimientos en que el enfermo, activamente dispuesto frente

a sí mismo, por sí mismo va conquistando su libertad íntima y

la verdad de su persona (curas «existencialmente» orientadas,

psicoterapia no directiva de Rogers). En todo caso, como el

propio Seguin apunta y otros (F. E. Fiedler, 1950-1951; G. T.

Barrett-Lennard, 1962) parecen haber demostrado experimentalmente, lo decisivo en una cura psicoterápica, más que la doctrina de quien la practica, es la actitud del terapeuta ante el

paciente y su relación con éste. En los tratamientos psíquicos

es donde la famosa tesis de M. Bálint —«el médico, medicamento»— con mayor evidencia y eficacia se cumple.

Más aún es posible decir, porque la medicina actual ha descubierto

un componente de la relación entre el médico y el enfermo por esencia inherente a ella y, por lo tanto, en ella existente desde la prehistoria: que además de ser una técnica fundada sobre tal o cual doctrina y ajustada a tales o cuales reglas, la psicoterapia lato sensu —esto

es, la influencia psíquica del terapeuta y del remedio sobre el paciente— es una atmósfera que envuelve y en una u otra medida modifica todos los actos de dicha relación, desde el primer encuentro hasta

el alta. El sacerdote asirio y Skoda hacían a su manera psicoterapia,

aunque para aquél tal concepto no pudiese existir y para éste cayese

fuera de la medicina que él consideraba «científica».

E. La concepción del diagnóstico sólo como un conocimiento cierto del desorden orgánico en que la enfermedad consiste, por necesidad había de traer consigo una idea del tratamiento integrada por los tres momentos siguientes: un conocimiento preciso, a la vez etiológico, fisiopatológico y lesional,

del peculiar desorden orgánico en que la enfermedad tratada

consiste; la administración de un remedio o la práctica de una

intervención quirúrgica que objetiva y experimentalmente hayan demostrado ser eficaces contra aquél; la expectativa del resultado terapéutico que respecto de la dolencia en cuestión permita prever una valoración estadística de dicha eficacia. Tal

había sido el sueño de Magendie, y con arreglo a él se propuso Krehl exponer el tratamiento de las enfermedades internas; pero —añade— «hube de advertir con dolor que tal

exposición no es posible...; porque contra lo que he deseado y esperado durante la mitad de mi vida, no es la terapéu-

La medicina actual: Poderío y perplejidad 659

tica una consecuencia, sino un complemento de la fisiopatología» (1933).

Vista desde la actual situación de la medicina, la expresión

de Krehl no es enteramente correcta. Debería, en efecto, decir:

«La terapéutica no es y no puede ser la consecuencia de una

fisiopatología basada sobre la visión de la enfermedad como

puro desorden orgánico; pero sí puede ser —y por tanto debe

ser— la consecuencia de una fisiopatología fundada sobre la

concepción de la enfermedad como una situación de la existencia humana en la cual se integran unitariamente un desorden

del organismo de quien la padece y un modo de haber vivido

y estar viviendo la persona titular de ese padecimiento.» Sólo

así entendido será máximamente eficaz el tratamiento. Lo cual

quiere decir que en la estructura de éste deben articularse de

manera armónica: 1. Un juicio diagnóstico máximamente integral; esto es, un conocimiento de la enfermedad que va a tratarse en el cual hayan sido rectamente considerados los aspectos

somáticos, psíquicos, biográficos y sociales de la dolencia en

cuestión. 2. La posesión de recursos terapéuticos que estadísticamente hayan mostrado ser eficaces frente a cada uno de dichos aspectos. 3. La recta combinación de todos esos recursos,

y por lo tanto una información suficiente acerca de los efectos

consecutivos a su interacción y una bien razonada conjetura

de lo que tal interacción puede ser en el caso tratado. 4. Conducción del tratamiento de modo que sea máximo tanto el

«efecto placebo» del propio terapeuta como el de los remedios

por él empleados.

No todos los médicos actuales proceden en sus tratamientos con

arreglo a esa pauta. Algunos, bien por imposibilidad de hacer otra

cosa (acumulación de enfermos en los consultorios de los seguros sociales), bien por comodidad (porque siempre exige mucho más tiempo la vigilancia de un tratamiento así planeado), bien por excesiva

confianza en la eficacia de los recursos que el arsenal terapéutico

ofrece hoy (confianza objetivamente justificada en ciertos casos y procedente en otros de una inconsciente mitificación de la ciencia y la

técnica), se limitan a prescribir casi automáticamente los remedios al

uso, y muchas veces sin un conocimiento preciso de los efectos directos, colaterales y secundarios de aquello que prescriben. No parece

necesaria la.dura actitud acusatoria de I. Illich en su Némesis médica

(1957) para advertir la frecuencia de los daños iatrogénicos que de

dicho proceder resultan. Tal ha sido y sigue siendo la razón principal

del «movimiento neohipocrático» que desde hace varios decenios se ha

producido en la medicina de Occidente (Fr. Kraus, A. P. Cawadias,

L. R. Grote, P. Delore, Guy André Laroche, Λ M. Laignel-Lavastine,

Ρ« Carton, M. Martiny, S. Palafox, etc.). Otros médicos, en cambio,

ya por pusilanimidad terapéutica, ya por confianza excesiva en la

vis medicatrix naturae, llevan más allá de lo conveniente una con-

660 Historia de la medicina

ducta abstentiva y psicoterápica. Es evidente, pues, que la «Terapéutica clínica» se impone como disciplina necesaria en el curriculum

del médico.

En suma, la medicina actual ha hecho patente algo que, habiendo tenido siempre realidad, sólo hoy ha sido visto y formulado con claridad suficiente: que en la operación terapéutica

del médico necesariamente se coimplican un momento científicotécnico (el conocimiento de lo que realmente son la enfermedad

que se trata y el remedio que se emplea), otro politicosocial

(la situación de la medicina dentro del sistema de poderes vigente en la sociedad a que médico y enfermo pertenezcan), otro

socioeconómico (el nivel económico de esa sociedad y el modo

como en ella se produce y distribuye la riqueza) y otro psicoético (ese del cual depende el tipo de la relación entre el médico y el enfermo).

F. Tras el decisivo hallazgo de Jenner y la publicación del

System de Joh. P. Frank, a través, luego, de los alentadores resultados a que condujo la obra sucesiva de Pettenkofer, Pasteur

y Koch, la importancia científica y social de la prevención de la

enfermedad fue creciendo sin cesar; recordemos las frases de

H. Cushing y de J. Pagel anteriormente consignadas. La esperanza —o la utopía— de una humanidad libre de enfermedades

por obra conjunta de la ciencia y la organización social, pertenece consustancialmente a la medicina científica del siglo xix.

No puede extrañar, pues, que aquélla haya seguido operando,

y con mayor apoyo en datos objetivos, entre los muchos médicos del siglo xx cuya mente continúa regida por las mismas

convicciones.

«El objetivo próximo de la medicina actual es la prolongación de

la vida hasta los doscientos años, con una total conservación de la

juventud y la belleza... En el futuro no habrá enfermedades», decía

en 1960 el soviético Kedrov. «La ausencia de là enfermedad ya no

está muy lejos», escribía en 1969 el británico E. Brockington. De

hecho, la expectativa media de vida ha pasado de unos 30 años en

1800 a más de 75 en la actualidad; cifra que sigue creciendo, al menos en los países suficientemente desarrollados. La eficacia de la

terapéutica actual, la medicina preventiva y la mejora general de las

condiciones de vida —alimentación, vivienda, racionalización del trabajo, etc.— son las causas principales de ese constante crecimiento.

En espera de lo que acerca de todo ello nos diga el porvenir, en la actual medicina preventiva hay que distinguir los

principios, los hechos y las perspectivas.

1. En cuanto a los principios que hoy rigen la prevención

de la enfermedad, éstas son las más significativas novedades;

La medicina actual: Poderío y perplejidad 661

a) La conexión metódica entre la medicina preventiva y la curativa (diagnósticos y tratamientos precoces, como objetivos a

la vez.clínicos y sanitarios), fe) La resuelta afirmación del carácter social, no meramente biológico, de la higiene y la sanidad (C. E. A. Winslow, desde 1920); sólo cuando actúa de manera adecuada en el mundo —con mayor precisión, en su

mundo— puede decirse que un individuo humano está real y

verdaderamente sano, c) La consiguiente introducción del concepto de «salud positiva» —por tanto: la salud desde el punto

de vista de su «para qué»— como fundamento y meta de la

medicina preventiva. Con él, la medicina habría entrado en su

«tercera fase» (fase primera, la curación; fase segunda, la prevención puramente negativa).

2. Esos principios se han expresado en hechos, que en parte continúan y perfeccionan los que promovió la ciencia del

siglo xix (higiene urbana, vacunaciones preventivas, etc.), y en

parte son también novedades suscitadas por la ciencia de nuestro siglo.

Siguiendo a G. Clavero y A. Pumarola, tales hechos pueden ser

ordenados bajo tres epígrafes: á) Medidas que actúan sobre el individuo: genéticas (la eugenesia clásica o de Galton y la reciente eufenesia de J. Lederberg), higiene infantil, escolar y del trabajo, orientación profesional, etc. b) Medidas que actúan sobre el medio cósmico y social: radiaciones, polución atmosférica, vivienda, urbanismo, alimentación, desinfección (mediante radiaciones o con sustancias

químicas nuevas), desinsectación (tan eficaz desde la introducción del

DDT, 1934), desratización (hoy practicada con anticoagulantes derivados del dícumarol y de otras moléculas), c) Medidas que actúan a la

vez sobre el individuo y el medio: epidemiología (concepto hoy generalizado a casi todas las enfermedades y disciplina que exige el empleo de técnicas no sólo microbiológicas, también biofísicas, sociológicas, bioestadísticas, demográficas y prospectivas), bioprofilaxis (nuevas vacunaciones, sobre todo contra las afecciones por rickettsias y

virus: tifus exantemático, gripe, fiebre amarilla, poliomielitis —J. E.

Salk, 1953; A. B. Savin, 1955—, sarampión —J. F. Enders, desde

1940-—, etc.), quimioprofilaxis, educación sanitaria. Varias organizaciones nacionales e internacionales —a la cabeza de ellas la OMS u

Organización Mundial de la Salud— planean, impulsan y regulan la

ejecución de esta amplia serie de medidas.

A ellas deben añadirse las que, con intención a un tiempo reformadora y proyectiva, proponen o sugieren los equipos de trabajo

•—médicos, sociólogos, arquitectos, economistas, ecólogos, etc.1— que

tratan de prefigurar la vida social del inmediato mañana. «Hoy la

salud pública no es ante todo un problema de bacterias, sino de

ética», ha dicho E. Kretschmer (1956). En este esfuerzo colectivo por

convertir la medicina tradicional en «cultura de la salud integral»

(Heilkultur) son importantes los trabajos de H. Schipperges (1970-

1975).

662 Historia de la medicina

3. Además de hechos, los principios que hoy orientan la

prevención de la enfermedad, y principalmente el concepto de

«salud positiva», han promovido la aparición de nuevas perspectivas en la acción social del médico; más precisamente, están

impulsando la tarea de transformar en proyecto científico la

gran utopía médica del siglo xix: el logro de una sociedad

mejor por obra de una medicina concebida como ciencia resuelta y plenamente social; más precisamente, la realización del

sueño histórico a que en 1847-1848 comenzaron a dar expresión, entre otros, S. Neumann y R. Virchow. Como acabamos

de ver, no son hoy pocos los hombres, médicos o no, en cuya

mente está operando esa actitud ante la «tercera fase» histórica

—o acaso la cuarta— de la medicina. La cual nos lleva de la

mano a estudiar cómo hoy se configura la relación entre la medicina y la sociedad.

Capítulo 4

MEDICINA Y SOCIEDAD

El pensamiento y la vida real del siglo xix condujeron al

descubrimiento formalmente científico de la constante y múltiple relación entre la medicina y la sociedad, y por consiguiente

entre el modo de la medicina que se aprende y se sabe y el

modo de la medicina que se dispensa y practica. Como el M.

Homais de Molière con la prosa, el médico se encontró entonces con que, sin saberlo, estaba haciendo ciencia social. Pero

al lado de lo que esa relación ha llegado a ser tras la Primera

Guerra Mundial, no parece exagerado afirmar que aquel descubrimiento —con el saber médico-sociológico a que entonces

dio lugar: el que va desde Joh. P. Frank hasta Grotjahn—

apenas había pasado de ser un atisbo. De un modo o de otro,

todos los órdenes de la realidad y todos los momentos operativos que se integran en la actividad del médico han revelado

no sólo la existencia, también el carácter esencial y la enorme

importancia que para la medicina posee la constitutiva socialidad del hombre enfermable, del hombre enfermo y del médico

mismo.

Aun cuando los temas y los datos hayan de reaparecer en las

páginas subsiguientes, no será inoportuno un breve apuntamiento de

los modos principales en que se ha hecho patente esa radical socialidad de la medicina:

La medicina actual: Poderío y perplejidad 663

1. El enfermar mismo. Recuérdese lo ya dicho acerca de la actual

realidad del enfermar. Más aún: la causa de la enfermedad (ejemplos:

la relación entre la localization del cáncer y la clase social de quien

los padece, según datos recogidos por M. Pflanz, 1962; el «hospitalismo» que describió Spitz y la importancia nosogenética de las

anomalías en la «urdimbre afectiva» del niño que ha subrayado Rof

Carballo; la «iatrogenia social» de Illich), el sentimiento de estar enfermo y la configuración del cuadro morboso (ejemplos: la diferencia

entre la úlcera gástrica del segador y la del profesor de filosofía, en

frase de Marañón; las investigaciones sobre el problema síntoma-sociedad de A. B. Hollingshead y F. C. Redlich, 1953-1958, J. Ruesch,

1948-1953, etc.), sólo teniendo en cuenta el puesto del paciente en la

sociedad pueden ser bien entendidos.

2. El diagnóstico. La relación entre el médico y el enfermo (modos de ella según la conducta de uno y de otro ante sus respectivos

roles sociales, Talcott Parsons, 1951) y la efectiva formulación del juicio diagnóstico (véanse los datos antes consignados), por la sociedad

se hallan siempre configurados.

3. El tratamiento. Estructura social, nivel y orientación de la economía, técnicas terapéuticas, rol y status del médico y del paciente,

índole del contrato tácito o expreso —consulta privada, seguro social,

beneficencia— que preside el encuentro entre uno y otro, vida hospitalaria, problemas que plantean el alta y la reintegración del enfermo

ya sanado a su mundo; todo en el tratamiento se halla socialmente

condicionado, aunque no todo en él sea últimamente social.

4. La prevención de la enfermedad. Como más arriba se dijo, preponderantemente sociales son los principios, las realidades y las perspectivas que hoy rigen y componen la medicina preventiva, y en

términos de reforma de la sociedad se plantea la llegada a un futuro

nivel de la existencia histórica en que sea mínimo el peso de la enfermedad sobre el destino del hombre.

5. Una nueva disciplina médica. Tan importante y tan múltiplemente real es hoy la relación entre la medicina y la sociedad, que en

pocos decenios hemos asistido al nacimiento de una nueva ciencia, entre las varias que para el médico son fundamentales: la «Sociología

médica». La bibliografía acerca de ella —norteamericana, sobre todo--

es inmensa; baste considerar la que contienen libros de conjunto como

los de M. Pflanz (Sozialer Wandel der Krankheit, 1962), Η. Ε. Freeman y cols. (Handbook of Medical Sociology, 1963), R. M. Coe

(Sociology of Medicine, 1970) y Ε. Gartly Jaco y cols. (Patients, physicians and illness, 1972). Al área de la Sociología médica pertenece asimismo la disciplina que desde 1966 —como complemento de la

«Psicosomática»— H. Schaefer viene llamando «Sociosomática». Del

mismo H. Schaefer y M. Blohmke son una Sozialmedizin (1972) y

—en colaboración con C. Von Ferber y K. P. ' Kisker— un extenso

Handbuch der Sozialmedizin (1975).

Como en las partes anteriores, examinemos ahora la relación

entre la medicina y la sociedad, según los temas en que tradicionalmente-tal relación se ha planteado: actitud ante la enfermedad, formación del médico, situación social de éste, asis-

664 Historia de la medicina

tencia al enfermo, modos profesionales de la actividad médica

socialmente determinados, ética médica.

A. Desde las culturas más primitivas (Ackerknecht), se

halla condicionada por la situación histórico-social la actitud

ante la enfermedad. ¿De qué modo a la nuestra —la ulterior

a la Primera Guerra Mundial— la está modulando nuestro

modo histórico y social de vivir? Las siguientes notas parecen

ser las principales en la respuesta:

1. Una concepción más amplia y una estimación más profunda de la salud. La hoy tópica y todavía utópica definición

de la OMS —con su idea de que el hombre sano debe gozar

de un «completo bienestar físico, mental y social»— es tal vez

la mejor prueba de ello. Como augur de nuestro tiempo y del

que tras él venteamos, Nietzsche postuló la creación de una

sociedad en la cual la salud llegue a ser «un decir sí al carácter

total de la vida» y «el reino de una physis transfigurada».

2. La concepción en términos de «derecho» y no en términos de «don recibido» —derecho a la salud, derecho a una

asistencia médica bien calificada— de la natural aspiración del

hombre a «estar sano», y al mismo tiempo la universalización

o planetarización de tal actitud, sólo occidental y minoritaria

a comienzos de nuestro siglo.

3. Una confianza ilimitada, a veces mítica, en el poder de

la ciencia y la técnica médicas.

4. La general no-resignación ante dolencias o trastornos

que por su real o aparente levedad antes no movían a buscar

ayuda técnica y, en consecuencia, un enorme incremento de la

automedicación.

5. Una vivísima preocupación de la sociedad por salvar y

rehabilitar vidas humanas.

6. Gomo reverso de todas las notas anteriores, pero formando cuerpo con ellas, la frecuencia con que el hombre actual,

impulsado por el hedonismo, el fanatismo o la desesperación,

tres consecuencias de la «vivencia de la crisis como hábito»

antes mencionada, quiere y reclama su salud para destruirla.

«¡Ninguna dicha te iguala, oh Salud!», rezaba en 1911 el frontispicio de la Exposición de Higiene de Dresde. «Puesto que

eres mía, te gozo o te destruyo», dicen a la salud tantos hombres de hoy. Lo cual, como es obvio, condiciona la actitud de

esos hombres ante el hecho y la experiencia de la enfermedad.

B. Al iniciarse la Primera Guerra Mundial, la formación

del médico parecía haber logrado un modelo punto menos que

definitivo o metahistórico; sólo retoques perfectivos podría experimentar con el paso del tiempo. Pues bien: las importantes

La medicina actual: Poderío y perplejidad 665

MEDICINA PLANETARIA (S. XXI)

S. XX

Medicina occidental

Medicina europea 1^ "

moderna Y"^

Medicina europea

medieval

Medicina técnica

griega

f SS. VI a. C.

Medicina pretécnica

griega

CON PERVIVENCIA

CREADORA

IV d. C.

t

China, India, Israel,

América Precolombina

CON PERVIVENCIA

NO CREADORA

Mesopotamia,

Egipto, Irán

í

- PERVIVIENTES- EXTINGUIDAS

ί i

CULTURAS ARCAICAS

•

CULTURAS

PRIMITIVAS

Años 10.000 · 5.000 a. C. i

CULTURAS PREHISTÓRICAS

HOMO SAPIENS

DIAGRAMA DE LA HISTORIA UNIVERSAL DE LA MEDICINA

666 Historia de la medicina

novedades que en el saber y en la asistencia a la enfermedad

se han producido desde 1918 han obligado a revisar a fondo

ese modelo, sin que, por lo demás, haya surgido todavía otro

al cual pueda considerarse universalmente válido. Muy en esquema —porque la educación médica, objeto de varias revistas

especiales, es hoy cultivada en Asociaciones de diverso ámbito

y con frecuencia discutida en Congresos nacionales e internacionales—, he aquí los principales puntos y temas de tal revisión:

1. La creciente imposibilidad de poseer individualmente todos los saberes y todas las técnicas que hoy exigen el diagnóstico y el tratamiento, por una parte, y la consiguiente necesidad

de contar con especialistas informados y capaces, por otra,

obliga a la formación de dos órdenes de médicos: el «general»,

técnicamente habilitado para discernir entre los casos que requieren la asistencia del especialista y los que no la requieren,

así como para tratar por sí mismo estos últimos, y el «especialista», en el más amplio sentido del término. El curriculum del

«médico general» puede quedar así notablemente reducido.

2. En tanto que «promotor de la salud», el médico debe

ser capacitado durante los años de su formación para dirigir

y organizar los equipos —internacionales, nacionales, comarcales o locales— que lleven a cabo esa tarea.

3. La creciente importancia de los aspectos psicológicos,

sociológicos y antropológicos de la medicina hace necesaria la

introducción de las correspondientes disciplinas —por supuesto, de manera clara y concisa— en el plan de estudios del

médico.

4. No es posible considerar plenamente universitaria la formación del médico sin que éste sepa cómo a lo largo de los

siglos han ido constituyéndose los saberes que posee y las

técnicas que emplea; sólo así podrá entender su personal instalación como tal médico en el mundo en que existe. Bien orientada, la Historia de la Medicina debe formar parte de sus

estudios.

5. La enseñanza debe tender a la integración y la coordinación del contenido de sus distintos ciclos. Son varios los modelos de «enseñanza integrada» hoy en ensayo, especialmente

en las Facultades de Medicina norteamericanas. En España son

dignos de mención los proyectos y las realizaciones de J. M.a

Segovia de Arana y A. Gallego.

6. Siquiera sea rudimentariamente, al médico deben serle

enseñados los actuales métodos de la documentación científica.

7. El rápido progreso del saber médico obliga a la instauración de una «formación continuada», aunque el difícil problema de ésta diste mucho de hallarse bien resuelto. Natural-

La medicina actual: Poderío y perplejidad 667

mente, las revistas, los Congresos y los cursos de perfeccionamiento y actualización son recursos principales.