HISTORIA DE LA MEDICINA BIBLIOTECA MEDICA DE BOLSILLO parte 08

 

borborigmos; empleo de la «sucusión hipocrática»; práctica de la

auscultación inmediata del tórax, según una precisa noticia contenida en Enfermedades 11), el tacto (temperatura y pulso, posición de los huesos, palpación del vientre, tacto vaginal), el

olfato (olor de la piel, de los esputos, de las úlceras, etc.) y hasta

el gusto (exploración gustativa del sudor, la piel, las lágrimas

y hasta el cerumen). No puede extrañar que algún autor cómico

llamase «coprófagos» a los médicos hipocráticos; fácil ironía que,

leída ahora, constituye un alto homenaje a quienes con ella

cómicamente se vituperaba. Al examen sensorial del cuerpo enfermo se unía metódicamente el de todo el ambiente físico que

rodeaba a éste.

b) Mediante su palabra, el médico llevaba a cabo el coloquio anamnestico con el enfermo, sobre cuya importancia y

diversidad de temas tantas veces se insiste en el Corpus Hippocraticum, ilustraba al enfermo, a veces muy prolijamente, acerca

de su enfermedad, y trataba de ganar su confianza con palabras

persuasivas e indicaciones pronosticas. En todo caso, el saber

obtenido mediante el interrogatorio era para el hipocrático menos seguro que el logrado mediante la «sensación del cuerpo»:

éste sería «saber cierto», el otro simple «conjetura».

c) Los datos clínicos de uno u otro modo conseguidos permitían establecer el razonamiento diagnóstico; el cual, según un

cuasi logomáquico, pero elocuente texto de Epidemias VI, consistiría en el metódico establecimiento de conexiones fisiopatológicas entre los signos que la exploración había otorgado, hasta

llegar a una conclusión que a modo de causa inmediata permitiera explicar satisfactoriamente la totalidad del cuadro clínico.

Tal razonamiento recurría en ocasiones, para el logro de información complementaria, a procedimientos exploratorios del género de las que hoy llamamos «pruebas funcionales» (por ejemplo, el examen de la respiración tras un paseo cuesta arriba).

3. Tres asimismo fueron para el médico hipocrático las metas de su operación diagnóstica: una descriptiva, otra explicativa

y otra pronostica o predictiva.

Medicina y «physis» helénica 117

a) Así en Cnido como en Cos, el diagnóstico fue a la vez

típico e individual, relativo tanto al modo de enfermar (tropos,

eidea) más tarde denominado «especie morbosa», como a la singular afección que en su physis propia padeciera el sujeto tratado; pero es evidente que en cada una de esas dos escuelas

fue cumplido de manera distinta el doble programa. Sin desconocer el carácter típico del proceso observado («causón», «frenitis», «tisis», «neumonía», etc.), los médicos de Cos fueron especialmente sensibles.al aspecto individual del enfermar, y así lo

demuestra la espléndida colección de historias clínicas —las primeras dignas de tal nombre en la historia universal de la medicina— que contienen los libros I y III de las Epidemias, escrito

típicamente coico. Los médicos de Cnido, en cambio, extremaron artificiosa y pedantescamente el discernimiento de cuadros

morbosos típicos: siete enfermedades de la bilis, doce de la vejiga, etc. Lo cual permite afirmar, un poco esquemáticamente,

que en su ejercicio clínico los coicos procedieron cognoscitivamente del «caso» al «tipo», y los cnidios del «tipo» al «caso».

b) A la meta explicativa se llegaba cuando el médico, apoyado en la doctrina «fisiológica» que profesase, humoral o neumática, lograba dar cuenta de lo que realmente estaba aconteciendo en la physis del paciente; empeño al cual —con tan desbocada y falseadora imaginación inventiva, no pocas veces—

fueron especialmente aficionados los médicos de Cnido (Joly).

c) La meta predictiva del conocimiento clínico, el pronóstico, constituyó una de las más altas aspiraciones del médico

hipocrático; no pocos escritos del Corpus están consagrados a él.

Varios motivos se juntaron para que así fuese: uno de orden

psicosocial, la sed del prestigio que el buen pronosticar concede

a quien de éste es capaz (Edelstein); otro técnico, porque un

buen pronóstico que no sólo es «predicción»; también es

«preconocimiento» (Müri)— permite tratar mucho mejor al

enfermo; otro, en fin, ético-religioso, en cuanto que la predicción

de un éxito letal «por necesidad», esto es, por imperativo de la

divina physis, exigía del médico la abstención de intervenir. En

todo caso, el pronóstico debía apoyarse siempre sobre la observación y la experiencia: «Yo no hago mántica; yo describo signos por los cuales se puede conjeturar qué enfermos sanarán

y cuáles morirán», dice orgullosamente el autor de Predicciones II.

B. Nos faltan datos para describir con tanto pormenor lo

que pudo ser el diagnóstico médico durante el lapso que existe

entre los hipocráticos y Galeno; pero no parece ilícito pensar

que el sistema fisiopatológico y nosotáxico de cada autor —no

contando, claro está, su personal manera de sentir y practicar

118 Historia de la medicina

el mandamiento intelectual que antes llamé «principio de la

autopsia»— hubo de condicionar muy eficazmente su actitud

teórica y práctica ante la tarea de diagnosticar. Es seguro, por

ejemplo, que, ante el enfermo, el cuidado clínico y mental de

Areteo fue muy superior al de Temisón. Algo parece seguro:

que, salvo en lo tocante al pulso, la avidez explorativa antes

consignada decayó notablemente pasados los decenios en que

culmina la llamada «medicina hipocrática». ¿Siguió practicándose la auscultación inmediata a que tan explícitamente se alude

en el escrito «hipocrático» Enfermedades II? No parece que sea

así, salvo que a ella venga referido el «ruido del corazón» de

que Areteo habla en su personal descripción del entonces tan

traído y llevado morbus cardiacus o una expresión de Celio

Aureliano —sonitus interius resonans aut sibilans—, al describir

el cuadro clínico de pleuritis. En cambio, es de toda justicia

elogiar de nuevo al innovador Herófilo, que supo emplear la

clepsidra para contar las pulsaciones de la pared arterial: el

primer intento de una exploración clínica numéricamente mensura tiva.

C. Con su deliberado, aunque no reaccionario retorno a la

idea hipocrática de la physis, Galeno vuelve también a la concepción del diagnóstico dispersa en los escritos hipocráticos.

Pero su genio propio y su personal situación histórica, varios

siglos posterior a la mayor parte de dichos escritos, le moverán

a proponerse una profunda elaboración original de tan antigua

y venerable doctrina. Varios motivos concretos cabe discernir

en esa novedad del empeño galénico: el enriquecimiento del

saber anatómico, la progresiva precisión de la idea de «especie

morbosa», la influencia del pensamiento lógico de Aristóteles y,

last but not least, la jactanciosa seguridad del propio Galeno en

la suficiencia de sus razonamientos y su afán por convertir en

fuente de prestigio social, una vez asentado en Roma, esa arrogante suficiencia diagnóstica.

Tres instancias cardinales se fundían así en el alma de Galeno, cuando se acercaba a un enfermo para diagnosticarle su

enfermedad (García Ballester):

1. Una de orden intelectual: incluso como médico, Galeno

sentía ser sophós, «sabio», hombre vocado al conocimiento intelectual de la realidad. De ahí su constante voluntad de entender

«el caso particular según el método general»; su resuelta preferencia por los casos en que el juicio diagnóstico depende,

más que de la percepción sensorial, del ejercicio del entendimiento, para con éste conocer «las partes que se escapan a los

sentidos»; su valoración del saber anatómico como razón morfológica de la physis, y por tanto como pauta del razonamiento

Medicina y «physis» helénica 119

clínico; su constante pretensión de establecer con certidumbre

diagnósticos no sólo «sintomáticos», también verdaderamente

«esenciales», y su metódica valoración del resultado favorable o

desfavorable de los tratamientos para lograr diagnósticos ex

iuvantibus et nocentibus, «por aquello que ayuda y por aquello

que perjudica».

2. Otra de orden social: mediante la exactitud del diagnóstico «hay que conseguir la admiración del enfermo y de los circunstantes», enseñaba Galeno a sus discípulos. Así lo hizo él

en no pocos casos, según su propio testimonio.

3. Otra, en fin, de orden técnico-profesional, porque la eficacia del tratamiento depende ante todo de la exactitud del diagnóstico. «Los dedos de la mano se curaron —dice Galeno, comentando un caso de anestesia periférica por trauma raquídeo,

que él sagaz y diestramente supo diagnosticar— gracias a la

aplicación de los medicamentos sobre el raquis.»

Todo lo cual permite comprender rectamente dos cosas: el

método a la vez semiológico e inductivo que para la práctica del

diagnóstico propone Galeno en Sobre los lugares afectos, y el

claro sentido ejemplificador —el «caso particular» como ejemplo

de un «tipo general»— que poseen las numerosas historias clínicas contenidas en ese mismo tratado. La experiencia clínica

adquiere su pleno valor cuando por inducción conduce al arte,

al saber técnico general, y el arte consiste ante todo en «concebir según especies y géneros». Un método bien elaborado para

pasar del cuadro sintomático a la causa de él, una actitud mental, la visión del proceso morboso individual desde la especie

morbosa que en él se realiza, y un grave riesgo, la desmedida

complacencia en el virtuosismo de la especulación nosognóstica;

tales serán los componentes principales de esta parte del legado

médico de Galeno a la posteridad.

Capítulo 3

LA TERAPÉUTICA

Implícitamente en el período hipocrático, muy explícitamente

desde la compilación de Celso, los médicos antiguos distinguieron

en su acción terapéutica tres orientaciones cardinales: la farmacoterápica, la dietética y la quirúrgica. Por medio de las tres, el

arte del médico se hacía therapeia, cuidadoso y reverencial servicio a la divina physis. Pero acaso sean más antiguas las raíces

120 Historia de la medicina

griegas de tal distinción. Según el viejo mito, la medicina habría

nacido cuando Apolo decidió que el Centauro Quirón enseñase

a Asclepio, hijo del dios, a curar las enfermedades de los hombres, bien mediante «suaves fármacos», bien mediante adecuadas

«incisiones». Hijos de Asclepio se llama a los dos médicos del

epos homérico, Macaón y Podalirio, más «cirujano» aquél, más

«internista» éste. Y como ya se hizo notar, también a una incipiente dietética se alude más de una vez en los versos de la

litada y la Odisea. Pues bien: ¿qué fueron en la Antigüedad

clásica, desde que los médicos hipocráticos las desmitificaron y

racionalizaron, estas tres básicas orientaciones de la operación

terapéutica?

A. La farmacoterapia racional presupone, como es obvio,

una noción precisa de lo que en ella se maneja, el phártnakon.

Con su doble sentido de medicamento y veneno, con una interpretación entre empírica y mágica de su acción sobre el cuerpo

humano —el «chivo expiatorio», la víctima que «limpiaba» de

sus pecados públicos a la ciudad, será luego llamado pharmakós—, el término phártnakon, recuérdese, ya era usual en la

Grecia homérica. Sobre él van a operar la desmitificación y la

racionalización «fisiológica» de los médicos del siglo ν a.C, y

entonces será cuando en la medicina griega comience a ser técnica la farmacoterapia.

1. En la estructura de esa multiforme farmacoterapia es preciso discernir tres cuestiones: el concepto de fármaco, la real

diversidad de los que se emplearon y el mecanismo de su acción.

a) El concepto de fármaco fue relativamente equívoco entre

los autores del Corpus Hippocraticum: algunos, en efecto, no

distinguen entre él y el alimento, y otros llaman phártnakon,

por antonomasia, al purgante, al medicamento «catártico» o purificador. La desmitificación «fisiológica» de la vieja kátharsis

ritual y mágica es ahora del todo evidente (Temkin, Artelt). Mas

no sólo purgantes, claro está, fueron entonces empleados; también se usaron fármacos diaforéticos, diuréticos, narcóticos, vomitivos, revulsivos, emolientes, cáusticos, etc.

b) Los fármacos de la materia médica hipocrática —casi

siempre vegetales, porque la acción de las sustancias minerales,

tan diferentes de la humana, es demasiado intensa, y la de las

sustancias animales, por la razón contraria, demasiado débil—·

fueron mucho más numerosos en la terapéutica de Cnido que

en la de Cos. Procedían del territorio helénico o de Egipto,

Etiopía y la India, y fueron introducidos en medicina a favor de

instancias muy diversas: la tradición empírica, un previo empleo

mágico o la varia influencia sugestiva del «inconsciente colectivo» del pueblo griego, como el prestigio del exotismo, de la

Medicina y «physis» helénica 121

germinación viviente, del olor, etc. (Joly). Las pildoras, las pociones, los polvos, las pomadas, los clisteres, las epítimas, los

eclegmas, las fumigaciones y los pesarios pueden citarse entre

las formas medicamentosas empleadas; el mismo médico era

quien personalmente las preparaba.

c) Actúan los fármacos por su propia dynamis, por la virtualidad de su específica naturaleza, y lo hacen «forzando» desde

fuera de ella —a diferencia de lo que ocurre en las curaciones

espontáneas, en las cuales esa «fuerza» nace dentro del propio

cuerpo— la physis del enfermo. Pero el mecanismo de su actuación fue entendido de modos diversos: la «agitación» del órgano

por el medicamento, la «atracción» de él y su subsiguiente acción

modificativa, etc. Entre los médicos cnidios rigieron con frecuencia (Joly) dos viciosas actitudes mentales: la «polivalencia» de

la operación del fármaco (excesivo número de las acciones atribuidas a cada uno) y una «sobredeterminación» irracional en la

elección del remedio (por ejemplo: que la leche de vaca empleada proceda de una vaca negra).

2. Dos notas principales deben ser destacadas, entre los

hipocráticos y Galeno, en la historia de la farmacoterapia: a) Por

una parte, la considerable ampliación de la materia médica que

trajo consigo la expansión helenística de la cultura griega y la

aparición de tratados especialmente consagrados a ella; a su

cabeza, la imponente obra de Dioscórides, suma de la farmacología de su época (siglo i d.C.) y cima indiscutible de ella desde

entonces hasta el siglo xvii. b) Por otro lado, la obvia influencia

del cambiante pensamiento médico de la época sobre la estimación de la terapéutica medicamentosa y la selección de los fármacos empleados: visión herofiliana de éstos como «las manos

de dios», polifarmacia de los empíricos, «triaca magna» de Mitrídates y Andrómaco, inmunización a los venenos por la ingestión metódica de estos (mitridatismo), medicación según el famoso Tuto, cito et iucunde («Segura, rápida y alegremente») en

Asclepíades, doctrinarismo del radical contraria contrariis en los

metódicos, notable celo terapéutico de Areteo y de Escribonio

Largo, etc. Digna de especial mención es la alta estimación del

valor terapéutico de la fiebre en la obra de Rufo de Efeso: quien

fuese capaz de provocar fiebre, decía Rufo, ése haría ociosos los

restantes remedios.

3. La importante contribución de Galeno a la farmacoterapia —su Methodus medendi, uno de los más importantes tratados galénicos, será consultado por los médicos hasta bien

entrado el siglo xvm— depende tanto de su ordenada ampliación de la materia médica, recogiendo ad usum medicorum todos

los conocimientos anteriores, en especial los de Dioscórides, como

de la clara pauta con que, combinando la experiencia con la

122 Historia de la medicina

reflexión doctrinal y la deducción lógica desde ella, intentó dar

razón de la farmacodinamia. Tres puntos principales la integran: a) La clasificación ternaria de los medicamentos según

actúen sobre alguna de las cualidades elementales (medicamentos «fríos», «cálidos», «secos» o «húmedos»), sobre varias de

ellas, con una acción principal y otra secundaria (un fármaco a

la vez «caliente y húmedo», por ejemplo), o a causa de alguna

virtualidad específica, dependiente de «toda la sustancia» del

remedio (vomitivos, purgantes, hipnóticos, etc.). b) La evaluación de la intensidad de la acción medicamentosa en cuatro

grados, desde la operación no perceptible sensorialmente hasta la

acción destructora (fármacos «calientes en primer grado», «en

segundo», etc.). c) La distinción entre las operaciones actu (el

fuego es caliente «en acto») y potentia (la pimienta lo es «en

potencia»). Léase cualquier texto terapéutico de los siglos xvi

y xvii, y una y otra vez se verá repetida esta simplificadora y

cómoda terminología farmacológica.

B. Se discute si la dietética racional nació en el seno del

círculo pitagórico (Joly) o con anterioridad a éste (Kudlien). Sea

de ello lo que quiera, lo importante para nosotros es que su

gran prestigio entre los griegos dependió de varias causas; entre

ellas, la alta estimación helénica de la salud, la general convicción de que los usos sociales (nómoi) pueden modificar la physis del hombre (tesis central del escrito hipocrático Aires, aguas

y lugares) y la concepción macro-microcósmica de esa physis.

Tan grande era ese prestigio, que a una invención de orden

dietético, la sustitución de la alimentación cruda por una alimentación cocinada, es referido el origen de la medicina en el

escrito «hipocrático» Sobre la medicina antigua.

Entendida como «total régimen de la vida» y no sólo como

simple «régimen alimentario» —aquél fue en Grecia el verdadero

sentido del término—, la diaita serviría para dos fines principales: el tratamiento de las enfermedades (ejemplo eminente: el

vivo elogio de la ptisane o decoción de cebada en Sobre la

dieta en las enfermedades agudas) y la conservación de la salud,

e incluso la mejora de la naturaleza del hombre (Sobre la dieta).

Más tarde, Diocles de Caristo pondrá sobre el pavés y elaborará aristotélicamente este gran legado de los «hipocráticos»;

y a continuación, cada uno según su propia mentalidad, otros

médicos proseguirán la ya no interrumpida tradición. Especialmente notable fue, dentro de la medicina helenístico-romana, la

dietética metódica de Tésalo de Tralles: su famosa combinación

circular de un «ciclo metasincrítico» o «recorporativo» (absti*

nencia y drogas «consuntivas») y un «ciclo resuntivo» (restabte

cimiento de las fuerzas).

Medicina y «physis» helénica 123

Cuatro modos de vida humana, mencionados en orden de

perfección decreciente, distinguió Galeno: la vida del hombre

libre y sano; la del que con salud escasa es libre; la del sano

atado por las obligaciones de la vida; la del siervo enfermizo.

Con arreglo a esta tabla de valores procuró ordenar —sobre todo

en Roma, tan sensible al empeño— sus prescripciones dietéticas, muy minuciosas y relativas a las realidades que más tarde,

recuérdese lo dicho, serán denominadas sex res non naturales.

Con él nace formalmente como disciplina médica autónoma, la

«Higiene» (Hygieiná, De sanitate tuenda), que en la mente de

Galeno se halla enderezada al logro de una perfección a la vez

física y moral.

C. Si consideramos a la I liada como fuente histórico-médica,

la cirugía es la parte de la terapéutica de más antiguo y mejor

fundado prestigio entre los griegos. Pero —frente a su multiforme, arbitraria e ineficaz farmacoterapia— lo mismo debe decirse ante lo que ya como profesión técnica fue desde el siglo ν a.C.

la medicina helénica.

1. Comencemos examinando sumariamente la importante

parte quirúrgica de los escritos hipocráticos. Tres de los más

valiosos de ellos —para algunos (Pétrequin, }oly, Bier, Knutzen), los más valiosos—, a la cirugía están consagrados: Fracturas, Luxaciones, Heridas de la cabeza; junto a ellos, varios

otros de menor monta. Tanta eminencia concedieron los hipocráticos a la cirugía (de kheir, mano), que el tratamiento médico

es entre ellos no pocas veces llamado, por antonomasia, enkheiréein, «poner las manos» sobre el cuerpo del enfermo. Más aún:

el verbo ietreuein, «medicar», significa con frecuencia «tratar

quirúrgicamente», como si ésta fuera la actividad más propia del

iatrós. Cabe incluso decir que en la medicina del Corpus Hippocraticum pueden ser discernidas dos mentalidades, a veces complementarias entre sí y a veces entre sí contrapuestas: una «internista», más doctoral, y otra «quirúrgica», más operativa. La

especial valoración del ojo y la mano en el arte de curar, la

fortaleza y la resolución del ánimo terapéutico y una especial

disposición ante el problema de la fama y el prestigio, bien en

el sentido de la más objetiva sobriedad, bien en el de la ostentación más jactanciosa, son las notas principales de la segunda

de esas dos mentalidades del médico, tal vez constantes desde

entonces hasta hoy.

La actividad quirúrgica del hipocrático tenía como escenario

habitual el iatreion (la oficina del médico), en ocasiones lujoso

y

;

 llamativo, en otros casos improvisado y modesto; mas también

en plena calle, cuando la magnitud de los aparatos ortopédicos

así lo exigía, se practicaban operaciones. Tal cirugía fue princi-

124 Historia de la medicina

pálmente restauradora (fracturas y luxaciones, heridas ν úlceras,

fístulas) y evacuante (abscesos, empiemas, trepanación, nefrostomía), apenas exerética (hemorroides). Especialmente ingeniosos fueron los recursos manuales o instrumentales para la reducción de las luxaciones y las fracturas. El llamado «banco de

Hipócrates» será hasta el siglo xix el instrumento más eficaz a

tal respecto (Pétrequin).

2. La consideración del médico como avisado «gobernador

de la naturaleza», no como simple y devoto «servidor» de ella,

y, por otra parte, el notable progreso de las artes mecánicas durante el helenismo alejandrino y romano, determinaron, si no

una eficacia del tratamiento quirúrgico mucho más satisfactoria,

sí, al menos, un considerable desarrollo de él. Véasele en la

concisa enumeración subsiguiente:

a) La obra quirúrgica de los médicos alejandrinos. Pocos

ejemplos de osadía quirúrgica como el de Erasístrato. Basado en

su experiencia anatómica, según la cual el hígado de los ascíticos se halla patológicamente endurecido, tuvo la idea de abrirles

el vientre, para aplicar medicamentos emolientes sobre la superficie hepática. No amengua su mérito el hecho —bien comprensible— de que tal operación fracasara; con razón ha sido

ponderado el carácter «utópico» de la cirugía alejandrina. Brilló

ésta también en la riqueza y variedad, consecuencia de la sutileza y la afición al lujo de las gentes de Alejandría, de los instrumentos que utilizaba. Los llamados organikoí o «instrumentistas» llegaron a fabricar los más complicados y costosos aparatos. Por otro lado, el saber quirúrgico cobra cierta autonomía;

así lo atestigua el entre erasistrateo y empírico Filóxeno de Alejandría (siglo i a.C), autor del primer tratado de cirugía operatoria de que se tiene noticia. Por desgracia, su texto se ha perdido.

b) Aunque el ulterior progreso de la cirugía no correspondiese a tan ambiciosos propósitos, cabe señalar en ésta novedades valiosas. Asclepíades practicó, parece que por vez primera,

la traqueotomía. Celso describe operaciones de plastia facial y

—también por vez primera— la amputación de las extremidades

en caso de gangrena distal. Aunque no muy clara, se ha hecho

famosa su descripción de la talla. La aportación galénica a la

medicina operatoria es muy escasa. Galeno, en efecto, abandonó

el ejercicio de la cirugía al establecerse en Roma, donde, como

veremos, había cirujanos especializados. Acaso contemporáneo

del Pergameno —no son seguros los datos acerca de su vida—,

el más famoso cirujano de la Antigüedad tardía fue Antilo. Hasta

en los tratados actuales es perceptible el enorme prestigio que

le concedió su original aportación al conocimiento y la cura de

los aneurismas. Distinguió en ellos dos tipos, uno «por dilata-

Medicina y «physis» helénica 125

ción», otro «por lesión», y elaboró una bien reglada técnica

para la extirpación de los primeros.

c) Entre las que luego serán especialidades quirúrgicas, las

dos primeras que adquieren cierto perfil son la oftalmología y

la tocoginecología.

De la primera hay noticias diversas e imprecisas —no permitía otra cosa el deficiente conocimiento de la anatomía del ojo—

en varios escritos del Corpus Hippocraticum. Más tarde, Celso

dedicará dos capítulos especiales de su enciclopedia a las enfermedades del aparato ocular, en las que sobresale la parte dedicada a la catarata, que describe clínicamente y recomienda tratar

por «escleroticonixis» (depresión o abatimiento del cristalino,

tras su punción con una aguja).

Como ya se indicó, el saber ginecológico de los autores de

la colección hipocrática, sobre todo los cnidios, fue muy extenso y minucioso; pero en él contrasta la finura de los métodos

exploratorios —el tacto vaginal llegó en Cnido hasta la más extremada sutileza— con las extravagancias entre imaginativas y

supersticiosas de la terapéutica, especialmente en lo tocante a las

fumigaciones. La obstetricia alejandrina rayó a gran altura en

Alejandría. Herófilo, por ejemplo, estableció una pormenorizada

clasificación de las distocias según sus causas (hasta diez distinguió) y practicó la embriotomía con un aparato de su invención, el embryosphaktés. Todavía más científico fue, poco después, el estudio que consagró a las distocias el herofiliano Demetrio de Apamea. Todos estos avances, palidecen, sin embargo,

junto al gran tratado de Sorano de Efeso Sobre las enfermedades de las mujeres, tan influyente en la posteridad. Todos los

capítulos de la ginecología y de la obstetricia —menstruación,

concepción, embarazo, parto, distocias, cuidado y enfermedades

del recién nacido, ginecopatías— son tratados por Sorano con

una maestría hasta entonces no igualada. Aunque destinado a

las parteras, el libro de Sorano será, hasta bien entrada la Edad

Moderna, la óptima guía para la formación obstétrica y ginecológica de los médicos.

d) Como sugestiva ilustración de lo que durante el helenismo fue la mentalidad del cirujano —y en ella, la del médico in

genere—, no será inoportuno mencionar brevemente un relato

del historiador Diodoro acerca de dos casos de seudohermafroditismo observado en el siglo n a.C. Ante el abultamiento de

las partes pudendas de dos presuntas mujeres, el desconcierto

de los médicos era total. La naturaleza resolvió por sí sola uno

de los dos casos, haciendo ver que bajo» tal abultamiento había

u

n miembro viril. El otro fue hábilmente tratado por un empírico animoso, mediante la incisión de las partes superficiales y

la colocación de una cánula de plata en el glande hipospádico

126 Historia de la medicina

que así afloró. La physis, concluye Diodoro, carece a veces de

finalidad patente y se burla de los hombres que intentan comprenderla; es la natura varíe ludens («variamente lúdica») de los

estoicos (Kudlien).

e) La sangría fue practicada durante la Antigüedad, aunque

con frecuencia diversa. Escasa ésta entre los hipocráticos, creció

considerablemente en la época helenística (Herófilo, los metódicos). También Galeno la empleó a menudo como recurso unas

veces evacuante y otras revulsivo. En las afecciones neumónicas

se prefería incindir la vena más próxima al lugar afecto (sangría

homolateral); hecho éste que, como veremos, tendrá curiosas

consecuencias en el siglo xvi.

D. A las tres orientaciones clásicas de la operación terapéutica —farmacoterapia, dietética, cirugía— es preciso añadir otra,

la psicoterapia. Ahora bien: ¿hubo en la Antigüedad una psicoterapia técnicamente concebida y practicada? Pudo haberla, desde luego, si los médicos griegos hubiesen sabido recoger y cultivar la lección de algunos sofistas y sobre todo la de Platón en el

Cármides: además de tratar el cuerpo, hay que tratar el alma, y

mediante un «bello discurso» —bello en tanto que suasorio—

previo a la administración de un fármaco, crece la acción favorable de éste. Sin embargo, el naturalismo somaticista de los

hipocráticos y sus sucesores —tan fecundo en otros aspectosÍes hizo sordos a tan fina y prestigiosa lección. Hubo en la medicina griega, sí, cierta vaga psicoterapia verbal de intención

roborante, y con ella el propósito de captar la confianza del enfermo; son por otra parte mencionados casos de aguda intención «psicosomática», como el dé Erasístrato ante el oculto y

vehemente amor de Antioco por Estratónice, su bella y joven

madrastra (Plutarco, Vita Demetrii); pero ni la sugestión de

Platón, ni las incitaciones contenidas en la «medicina del alma»

de los estoicos dieron lugar entre los médicos antiguos a la

psicoterapia técnica que su propia visión del hombre hacía posible. Ni siquiera en el caso de Galeno, pese a sus ya mencionados escritos médicos sobre «las costumbres» y «los pecados» del

alma.

Capítulo 4

MEDICINA Y SOCIEDAD'

Existentes siempre, las relaciones entre la medicina y la sociedad han cobrado su figura según lo que en cada época hayan

Medicina y «physis» helénica 127

sido los dos términos de esa relación. Durante la Antigüedad

clásica, la medicina fue una libre profesión técnica, salvo entre

quienes administraban y recibían las curas teúrgicas de Asclepio

u otras semejantes, y la sociedad una realidad que va cambiando

desde la polis griega a la ciudad romana, con su soberano arquetipo en la propia Roma. ¿Qué resultó de la ineludible conexión entre estos dos hechos? Vamos a verlo estudiando concisa e históricamente la situación de la medicina en la sociedad,

la formación del médico, la tipificación profesional de éste y la

configuración social de la asistencia al enfermo.

A. Desde los tiempos homéricos —el sanador, uno de los

pocos demioergoí u operarios del bien del pueblo (Od., XVII,

374)—, tuvo la medicina gran consideración entre los griegos;

pero, naturalmente, el prestigio del saber médico alcanzó perfiles nuevos y mucho más acusados cuando Alcmeón y los hipocráticos hicieron de él un «arte» y una «ciencia»; la primera

de las «artes» (tekhnai) formalmente desgajadas de la originaria

y general «sabiduría» de los presocráticos. De ahí la gran frecuencia del tema médico en la obra de los grandes filósofos: el «paradigma médico» en El sofista y en otros diálogos de Platón; la

consideración del método hipocrático —en el Fedro— como

ejemplar para el conocimiento racional de cualquier realidad; la

segura influencia de la medicina sobre la idea aristotélica del

«justo medio»; el abierto elogio de Hipócrates por parte de

Platón y Aristóteles; la concepción de la filosofía como una

«medicina del alma», ya explícita en Platón y tan desarrollada

luego por los estoicos. De ahí también la incorporación de la

medicina a la educación del ciudadano culto, con la consiguiente redacción de escritos médicos dirigidos al gran público, y tantos hechos más. Que tan áurea moneda tuviese su reverso en las

bromas de los autores cómicos (Aristófanes, Platón el Cómico,

Menandro), no es sino un argumento a sensu contrario de su

incuestionable existencia. Esta elevada consideración del médico

dio fundamento a la amplia concesión de exenciones tributarias

(immunitas) que desde César y Augusto gozaron los médicos en

Roma. Acaso nunca hayan sido tratados tan liberalmente los

profesionales de la medicina, por parte de los poderes públicos,

como durante los primeros siglos de la Roma imperial.

B. Sobre tal estimación social del saber médico descansaba,

naturalmente, la de quienes profesionalmente lo realizaban. No

debe olvidarse, por supuesto, que entre estos hubo niveles intelectuales y sociales muy distantes entre, sí: a un lado, como un

artesano distinguido, el médico que ejercía su profesión trasladándose de un burgo a otro, anunciaba en el agora su presen-

128 Historia de la medicina

cia, montaba donde podía, acaso en un simple tenderete, su

modesto iatreion y en él o a domicilio atendía a los enfermos

que requerían su asistencia; al otro, los autores de tratados de

la más elevada pretensión intelectual o de bien cuidados poemas,

a la manera de Nicias, Arato y otros poetae docti del período

helenístico, y los que, permanentemente instalados en una ciudad,

frecuentaban sus círculos más refinados, como el Erixímaco que

Platón pinta en su Banquete y los que en dos de los escritos

hipocráticos más tardíos, Sobre el médico y Sobre la decencia,

tan complacida y lisonjeramente diseñan el retrato de lo que el

«buen médico» profesional y socialmente debe ser. Recordemos

también, por lo que a este segundo grupo concierne, la situación

de Erasístrato en la corte de los seléucidas, la de su discípulo

Crisipo en la de Ptolomeo II, la ulterior de Galeno cerca de

varios emperadores romanos. Muchas veces amigo de sus egregios pacientes, el «médico real» o «de cámara regia» (iatrós basilikós) fue ya una figura bien perfilada en la sociedad helenística. Pero en aquel nivel o en este otro, el médico antiguo tuvo

una alta conciencia de sí: se llamó a sí mismo y fue por los

demás llamado «asclepíada», esto es, varón de la estirpe del divino Asclepio; se consideraba miembro del inventivo y esforzado

grupo de hombres que con arte salvó a la primitiva humanidad

de su extinción (Sobre la medicina antigua) y era técnicamente

capaz de mejorar la naturaleza de sus semejantes (Sobre la dieta); tuvo la íntima conciencia de haber superado en su práctica

la distinción entre el hombre libre y el esclavo, y estimó, en fin,

que con sólo ejercer bien su profesión adquiría la condición del

aristas, del «noble». Ahora bien: ¿cómo se formaba en tanto

que tal médico?; ¿cómo fue tipificándose su situación profesional en la sociedad a que pertenecía?

Tanto en Grecia como en Roma, el ejercicio de la medicina

fue una actividad social enteramente libre. No era necesario para

acceder a ella «título» ni «diploma» alguno; sólo la acogida del

público a quien a sí mismo se presentaba como iatrós decidía

acerca de la profesión médica, y esto —junto al conocido espíritu agonal de los griegos— determinó entre sus titulares esa viva

preocupación por el prestigio social que tan agudamente supo

poner de manifiesto Edelstein. Pero el hecho de que la práctica

profesional fuese tan libre no impidió que en el mundo clásico

hubiese, desde la época post-homérica de su historia, una enseñanza médica organizada. Es seguro que ya en el siglo vi a.C.

existieron en el área colonial de la cultura helénica varias «escuelas médicas»: las de Cirene, Crotona, Rodas, Cnido y Cos,

entre las más antiguas e importantes. En ellas eran educados

sus pupilos, probablemente desde muchachos, mediante la lección teorética y el ejercicio clínico al lado del maestro. Más aún,

Mediana y «physis» helénica 129

se les adiestraba en la discusión (antilogía), para que luego

supieran defender ante el enfermo sus personales juicios clínicos.

El alumno pagaba por su aprendizaje cierto estipendio, salvo

—según el texto del Juramento «hipocrático»— que perteneciese

a la familia de sus maestros. «Asclepíadas» eran honrosamente

llamados los que a través de tal enseñanza accedían a la práctica médica.

Varias cuestiones se presentan ahora: ¿constituían esos «asclepíadas» un gremio o cofradía de carácter profesional?; el mencionado Juramento «hipocrático», ¿era la fórmula con que el

alumno de esas escuelas entraba a formar parte de tal cofradía

y éticamente se obligaba a ella y ante ella?; cuando la escuela

en cuestión se hallaba, como la de Cos, junto a un asklepieion

o templo de Asclepio, ¿existiría alguna vinculación entre la una

y el otro? Por aceptable que parezca ser la respuesta afirmativa

a la primera de estas tres interrogaciones —aun cuando, hecho

notable, el término «asclepíada» no aparezca en el Corpus Hippocraticum—, el problema que plantea la significación del Juramento, pronto lo veremos, no puede ser tan cómodamente resuelto; y en cuanto a la tercera de tales cuestiones, parece cosa

cierta la total independencia inicial entre la escuela médica y el

asklepieion, y la tardía existencia de alguna relación «profesional», si vale decirlo así, entre ambas instituciones: bastantes enfermos fueron simultánea o sucesivamente tratados en las dos.

En la época helenística destacó sobre todos los centros de

formación médica el famoso Museum de Alejandría, donde las

akroáseis o lecciones públicas tanto prestigio adquirieron. Otras

ciudades, como Pérgamo, tuvieron asimismo excelentes escuelas

médicas. Más tarde, y probablemente según el modelo griego,

en no pocas provincias del Imperio Romano fueron creados

centros análogos. Pero todo esto no fue óbice para que desde los

tiempos más remotos hubiese y siguiese habiendo médicos formados mediante su experiencia personal o —sin concurrir por

modo asiduo a escuela alguna— al lado de quien privadamente

Pudiera enseñarles el oficio; recuérdese lo dicho acerca ae la

demagógica enseñanza romana de Tésalo. Médicos técnicamente

educados, simples empíricos y sanadores teúrgicos y mágicos

—catarías o «purificadores», sacerdotes de Asclepio o, entre los

romanos, de Esculapio, iatrománticos, etc.— se mezclaron en

el seno de la sociedad antigua. En cualquier caso, sin confundirse los unos con los otros. Bastará mencionar, en lo que toca a

la Grecia clásica, los muchos pasajes del Corpus Hippocraticum

en que el médico «técnico» afirma la dignidad de su condición;

y en lo que a la vida romana corresponde, la agrupación de

los verdaderos «médicos» en collegia u organizaciones profesionales.

6

130 Historia de la medicina

C. Esto nos conduce a la tercera de las cuestiones médicosociales antes enumeradas: la situación del médico en la sociedad de la Antigüedad clásica; como diría un sociólogo actual, el

discernimiento de los distintos «status» que el «rol» del sanador

fue mostrando en ella. Con el inevitable riesgo de recortar y

simplificar que toda descripción esquemática lleva consigo, y

dejando de lado los oficiantes de prácticas teúrgicas o mágicas,

he aquí una concisa enumeración de esos varios tipos de la

instalación social del sanador antiguo:

1. El médico técnicamente formado en alguna escuela y

libre en la práctica de su profesión. En un pasaje de su Política, Aristóteles distingue entre el médico empíricamente formado,

el maestro del arte de curar y el que de éste ha aprendido tal

arte. Hay que pensar que el «maestro» residiría establemente en

él lugar de su magisterio y su práctica, y que de ese tercer grupo

de médicos saldrían los que de ciudad en ciudad («periodeutas», les llamarán luego) iban ejerciendo su oficio. Por lo que

sabemos, Hipócrates fue uno de ellos.

2. Los «médicos públicos» (demioseúontes) contratados por

la ciudad para el cumplimiento de funciones asistenciales (enfermos pobres, extranjeros) o forenses. No debe ser confundido

con tal contrato profesional el «certificado» de haber practicado

junto a un maestro que en algunas ciudades (Atenas, según un

texto de Jenofonte) se exigía para ejercer en ellas la medicina.

Por otra parte, no son equiparables a estos «médicos públicos»

griegos los «médicos públicos» del Egipto romano, cuya misión

era sólo forense y administrativa. Frente a la opinión de CohnHaft, parece ineludible admitir que los demioseúontes de la

antigua Grecia practicaron una suerte de «medicina social»

(L. Gil).

4. Los especialistas de todo tipo, que en oposición al «médico general» de la antigua-Grecia, aparecieron en Egipto y tanto

pulularon luego —cirujanos, ocularii, dentarii...— en la Roma

imperial. Sobre la distinción entre «internistas» y «cirujanos»,

recuérdese lo ya dicho.

5. Los «esclavos médicos» (servi medid) que en Roma,

desde los tiempos más antiguos hasta el fin del Imperio, bajo la

dirección de un superpositus medicorum practicaban la medicina en las formas más rudas y atendían a las gentes socialmente

más humildes. Bastante mejor, naturalmente, era la situación de

los medid liberti. No parece que en la Grecia antigua hubiese

esclavos médicos; lo cual no excluye que en las grandes ciudades, como Atenas, tuviesen alguna actividad asistencial los servidores o ayudantes de los verdaderos iatroí.

6. Los «arquiatras» (archiatri, arkhiatroí) de la Roma imperial. Andrómaco, médico de Nerón, parece haber sido el prl·

Medicina y «physis» helénica 131

mero en recibir ese título, cuyo carácter fue probablemente más

bien honorífico que profesional. Ulteriormente hubo archiatri

palatini y archiatri populares. Acaso fuese el emperador Alejandro Severo (siglo m d.C.) quien por vez primera nombró un

medicus palatinus oficialmente remunerado.

7. Los médicos contratados en Roma para cometidos especiales: médicos de gladiadores, del circo, de los teatros, médicos militares, etc. Estos últimos también habían existido en la

Grecia antigua.

8. No será necesario subrayar, después de lo expuesto, la

inexistencia de una tajante solución de continuidad social —quede aparte la intelectual— entre las dos clases de prácticos de la

medicina que Platón llama «los letrados» y «los sin letras»; o,

desde un punto de vista más profesional, entre el «artesano» y

el «docto» (Temkin). Siglos y siglos sucederá así; incluso bastante después de que la titulación técnica y profesional del médico sea una regla firmemente establecida.

D. En estrecha relación con todo lo expuesto se halló la

configuración de la asistencia al enfermo en el mundo antiguo.

Parece seguro que en la Grecia clásica no hubo una diferencia

esencial —léanse las Epidemias hipocráticas— entre el cuidado

médico del esclavo y el del hombre libre. Mucho antes de que

en el idioma griego apareciese la palabra philanthropia, el médico hipocrático fue de hecho un verdadero «filántropo». Pero

incluso teniendo en cuenta la velada intención irónica de los

textos de la República y de Las leyes en que Platón habla del

tema (Kudlien), no parece ilícito concluir que en Atenas, y acaso también en todas las ciudades griegas de cierta importancia,

hubiese tres niveles técnicos y sociales en la asistencia médica:

el de los esclavos, cuyas enfermedades muchas veces se hallaban

a cargo de los servidores de los médicos; el de los ciudadanos

libres y pobres, para los cuales un tratamiento médico resolutivo

y enérgico parecía ser el más adecuado, y el de los ciudadanos

libres y ricos, sensibles a las más ligeras dolencias y cuyo ideal

era tener un buen médico a su constante servicio. Mutatis mutandis, todo el mundo occidental repetirá hasta el siglo xx esta

ternaria —e injusta— ordenación social de la atención del enfermo.

Mucho mayores fueron las diferencias de nivel de la asistencia en la menos democrática Roma, pese a la existencia en ella

de ciertas instituciones «sociales», como los valetudinaria para

soldados ancianos e inválidos. Imagínese la diferencia entre el

cuidado que recibiría un paciente como el pretor Manilio Cornuto, que pagó 200.000 sextercios por la cura de una afección

herpetica (Plinio), y el que pudieran prestar los «médicos» ul-

132 Historia de la medicina

traproletarios que se veían obligados a cambiar su profesión por

la de sepulturero (Marcial).

Capítulo 5

ETICA MEDICA

Por su misma esencia, el acto médico es un acto ético; pero

los principios sobre los cuales tal eticidad se funda, los problemas que de hecho plantea y las reglas o preceptos en que concretamente se expresa, varían con las creencias religiosas y las

convenciones sociales que en la respectiva situación histórica

tengan vigencia. Interpretada de uno u otro modo la regularidad y la finalidad de la physis, la creencia en la suprema divinidad de ésta atraviesa, como el más central de sus nervios éticos, toda la historia de la Antigüedad clásica. Diversamente

matizada en el curso de los siglos, la actitud competitiva del

médico ante el ejercicio de su profesión, consecuencia del carácter libre de ella y de la fuerte mentalidad agonal del hombre

antiguo, principalmente del griego arcaico y clásico, es sin duda

el más importante de los hábitos sociales que ahora nos interesan. Pero el imperativo de la mudanza histórica obliga a considerar dos etapas distintas en la realización ético-médica de aquella creencia y este hábito social: la Grecia clásica y el mundo

helenístico alejandrino y romano.

A. No sólo el famoso Juramento; otros muchos textos

del Corpus Hippocraticum, y no en último lugar los quirúrgicos

(Michler), contienen indicaciones expresas o tácitas acerca de la

ética médica de sus autores. Ahora bien: contra lo que algunos

•han pretendido, no puede afirmarse que el examen atento de

la colección permita establecer una «ética hipocrática» uniforme. Ni siquiera al Juramento puede serle atribuida una validez

verdaderamente general. Deichgräber, tan autorizado hipocratista, ha sostenido que ese escrito vendría a ser el código moral de

la corporación de los asclepíadas; pero el detenido análisis a que

le ha sometido Edelstein parece demostrar que sólo constituye

una especie de «manifiesto pitagórico»; la solemne compilación

de algunas normas ético-profesionales que únicamente a los pertenecientes al movimiento pitagórico obligarían. Lo cual no impide que ante el conjunto de la medicina griega clásica sean con

toda cautela enunciados sus problemas éticos principales y descritas las actitudes comunes frente a ellos.

Medicina y «physis» helénica 133

En la totalidad de los deberes del médico griego pueden

ser deslindados tres órdenes distintos: los que le obligaban con

el enfermo, los que le vinculaban con la polis y los concernientes a su relación profesional con sus compañeros.

1. A dos principios, complementarios entre sí, aunque tal

complementariedad fuese en ocasiones difícil de lograr, puede

ser referida la obligación moral del asclepíada antiguo para con

sus pacientes: por una parte, el imperativo de abstenerse de

actuar cuando la muerte o la incurabilidad del enfermo parecían

ser fatalidades invencibles, decretos kat'anánken de la divina y