borborigmos; empleo de la «sucusión hipocrática»; práctica de la
auscultación inmediata del tórax, según una precisa noticia contenida en Enfermedades 11), el tacto (temperatura y pulso, posición de los huesos, palpación del vientre, tacto vaginal), el
olfato (olor de la piel, de los esputos, de las úlceras, etc.) y hasta
el gusto (exploración gustativa del sudor, la piel, las lágrimas
y hasta el cerumen). No puede extrañar que algún autor cómico
llamase «coprófagos» a los médicos hipocráticos; fácil ironía que,
leída ahora, constituye un alto homenaje a quienes con ella
cómicamente se vituperaba. Al examen sensorial del cuerpo enfermo se unía metódicamente el de todo el ambiente físico que
rodeaba a éste.
b) Mediante su palabra, el médico llevaba a cabo el coloquio anamnestico con el enfermo, sobre cuya importancia y
diversidad de temas tantas veces se insiste en el Corpus Hippocraticum, ilustraba al enfermo, a veces muy prolijamente, acerca
de su enfermedad, y trataba de ganar su confianza con palabras
persuasivas e indicaciones pronosticas. En todo caso, el saber
obtenido mediante el interrogatorio era para el hipocrático menos seguro que el logrado mediante la «sensación del cuerpo»:
éste sería «saber cierto», el otro simple «conjetura».
c) Los datos clínicos de uno u otro modo conseguidos permitían establecer el razonamiento diagnóstico; el cual, según un
cuasi logomáquico, pero elocuente texto de Epidemias VI, consistiría en el metódico establecimiento de conexiones fisiopatológicas entre los signos que la exploración había otorgado, hasta
llegar a una conclusión que a modo de causa inmediata permitiera explicar satisfactoriamente la totalidad del cuadro clínico.
Tal razonamiento recurría en ocasiones, para el logro de información complementaria, a procedimientos exploratorios del género de las que hoy llamamos «pruebas funcionales» (por ejemplo, el examen de la respiración tras un paseo cuesta arriba).
3. Tres asimismo fueron para el médico hipocrático las metas de su operación diagnóstica: una descriptiva, otra explicativa
y otra pronostica o predictiva.
Medicina y «physis» helénica 117
a) Así en Cnido como en Cos, el diagnóstico fue a la vez
típico e individual, relativo tanto al modo de enfermar (tropos,
eidea) más tarde denominado «especie morbosa», como a la singular afección que en su physis propia padeciera el sujeto tratado; pero es evidente que en cada una de esas dos escuelas
fue cumplido de manera distinta el doble programa. Sin desconocer el carácter típico del proceso observado («causón», «frenitis», «tisis», «neumonía», etc.), los médicos de Cos fueron especialmente sensibles.al aspecto individual del enfermar, y así lo
demuestra la espléndida colección de historias clínicas —las primeras dignas de tal nombre en la historia universal de la medicina— que contienen los libros I y III de las Epidemias, escrito
típicamente coico. Los médicos de Cnido, en cambio, extremaron artificiosa y pedantescamente el discernimiento de cuadros
morbosos típicos: siete enfermedades de la bilis, doce de la vejiga, etc. Lo cual permite afirmar, un poco esquemáticamente,
que en su ejercicio clínico los coicos procedieron cognoscitivamente del «caso» al «tipo», y los cnidios del «tipo» al «caso».
b) A la meta explicativa se llegaba cuando el médico, apoyado en la doctrina «fisiológica» que profesase, humoral o neumática, lograba dar cuenta de lo que realmente estaba aconteciendo en la physis del paciente; empeño al cual —con tan desbocada y falseadora imaginación inventiva, no pocas veces—
fueron especialmente aficionados los médicos de Cnido (Joly).
c) La meta predictiva del conocimiento clínico, el pronóstico, constituyó una de las más altas aspiraciones del médico
hipocrático; no pocos escritos del Corpus están consagrados a él.
Varios motivos se juntaron para que así fuese: uno de orden
psicosocial, la sed del prestigio que el buen pronosticar concede
a quien de éste es capaz (Edelstein); otro técnico, porque un
buen pronóstico que no sólo es «predicción»; también es
«preconocimiento» (Müri)— permite tratar mucho mejor al
enfermo; otro, en fin, ético-religioso, en cuanto que la predicción
de un éxito letal «por necesidad», esto es, por imperativo de la
divina physis, exigía del médico la abstención de intervenir. En
todo caso, el pronóstico debía apoyarse siempre sobre la observación y la experiencia: «Yo no hago mántica; yo describo signos por los cuales se puede conjeturar qué enfermos sanarán
y cuáles morirán», dice orgullosamente el autor de Predicciones II.
B. Nos faltan datos para describir con tanto pormenor lo
que pudo ser el diagnóstico médico durante el lapso que existe
entre los hipocráticos y Galeno; pero no parece ilícito pensar
que el sistema fisiopatológico y nosotáxico de cada autor —no
contando, claro está, su personal manera de sentir y practicar
118 Historia de la medicina
el mandamiento intelectual que antes llamé «principio de la
autopsia»— hubo de condicionar muy eficazmente su actitud
teórica y práctica ante la tarea de diagnosticar. Es seguro, por
ejemplo, que, ante el enfermo, el cuidado clínico y mental de
Areteo fue muy superior al de Temisón. Algo parece seguro:
que, salvo en lo tocante al pulso, la avidez explorativa antes
consignada decayó notablemente pasados los decenios en que
culmina la llamada «medicina hipocrática». ¿Siguió practicándose la auscultación inmediata a que tan explícitamente se alude
en el escrito «hipocrático» Enfermedades II? No parece que sea
así, salvo que a ella venga referido el «ruido del corazón» de
que Areteo habla en su personal descripción del entonces tan
traído y llevado morbus cardiacus o una expresión de Celio
Aureliano —sonitus interius resonans aut sibilans—, al describir
el cuadro clínico de pleuritis. En cambio, es de toda justicia
elogiar de nuevo al innovador Herófilo, que supo emplear la
clepsidra para contar las pulsaciones de la pared arterial: el
primer intento de una exploración clínica numéricamente mensura tiva.
C. Con su deliberado, aunque no reaccionario retorno a la
idea hipocrática de la physis, Galeno vuelve también a la concepción del diagnóstico dispersa en los escritos hipocráticos.
Pero su genio propio y su personal situación histórica, varios
siglos posterior a la mayor parte de dichos escritos, le moverán
a proponerse una profunda elaboración original de tan antigua
y venerable doctrina. Varios motivos concretos cabe discernir
en esa novedad del empeño galénico: el enriquecimiento del
saber anatómico, la progresiva precisión de la idea de «especie
morbosa», la influencia del pensamiento lógico de Aristóteles y,
last but not least, la jactanciosa seguridad del propio Galeno en
la suficiencia de sus razonamientos y su afán por convertir en
fuente de prestigio social, una vez asentado en Roma, esa arrogante suficiencia diagnóstica.
Tres instancias cardinales se fundían así en el alma de Galeno, cuando se acercaba a un enfermo para diagnosticarle su
enfermedad (García Ballester):
1. Una de orden intelectual: incluso como médico, Galeno
sentía ser sophós, «sabio», hombre vocado al conocimiento intelectual de la realidad. De ahí su constante voluntad de entender
«el caso particular según el método general»; su resuelta preferencia por los casos en que el juicio diagnóstico depende,
más que de la percepción sensorial, del ejercicio del entendimiento, para con éste conocer «las partes que se escapan a los
sentidos»; su valoración del saber anatómico como razón morfológica de la physis, y por tanto como pauta del razonamiento
Medicina y «physis» helénica 119
clínico; su constante pretensión de establecer con certidumbre
diagnósticos no sólo «sintomáticos», también verdaderamente
«esenciales», y su metódica valoración del resultado favorable o
desfavorable de los tratamientos para lograr diagnósticos ex
iuvantibus et nocentibus, «por aquello que ayuda y por aquello
que perjudica».
2. Otra de orden social: mediante la exactitud del diagnóstico «hay que conseguir la admiración del enfermo y de los circunstantes», enseñaba Galeno a sus discípulos. Así lo hizo él
en no pocos casos, según su propio testimonio.
3. Otra, en fin, de orden técnico-profesional, porque la eficacia del tratamiento depende ante todo de la exactitud del diagnóstico. «Los dedos de la mano se curaron —dice Galeno, comentando un caso de anestesia periférica por trauma raquídeo,
que él sagaz y diestramente supo diagnosticar— gracias a la
aplicación de los medicamentos sobre el raquis.»
Todo lo cual permite comprender rectamente dos cosas: el
método a la vez semiológico e inductivo que para la práctica del
diagnóstico propone Galeno en Sobre los lugares afectos, y el
claro sentido ejemplificador —el «caso particular» como ejemplo
de un «tipo general»— que poseen las numerosas historias clínicas contenidas en ese mismo tratado. La experiencia clínica
adquiere su pleno valor cuando por inducción conduce al arte,
al saber técnico general, y el arte consiste ante todo en «concebir según especies y géneros». Un método bien elaborado para
pasar del cuadro sintomático a la causa de él, una actitud mental, la visión del proceso morboso individual desde la especie
morbosa que en él se realiza, y un grave riesgo, la desmedida
complacencia en el virtuosismo de la especulación nosognóstica;
tales serán los componentes principales de esta parte del legado
médico de Galeno a la posteridad.
Capítulo 3
LA TERAPÉUTICA
Implícitamente en el período hipocrático, muy explícitamente
desde la compilación de Celso, los médicos antiguos distinguieron
en su acción terapéutica tres orientaciones cardinales: la farmacoterápica, la dietética y la quirúrgica. Por medio de las tres, el
arte del médico se hacía therapeia, cuidadoso y reverencial servicio a la divina physis. Pero acaso sean más antiguas las raíces
120 Historia de la medicina
griegas de tal distinción. Según el viejo mito, la medicina habría
nacido cuando Apolo decidió que el Centauro Quirón enseñase
a Asclepio, hijo del dios, a curar las enfermedades de los hombres, bien mediante «suaves fármacos», bien mediante adecuadas
«incisiones». Hijos de Asclepio se llama a los dos médicos del
epos homérico, Macaón y Podalirio, más «cirujano» aquél, más
«internista» éste. Y como ya se hizo notar, también a una incipiente dietética se alude más de una vez en los versos de la
litada y la Odisea. Pues bien: ¿qué fueron en la Antigüedad
clásica, desde que los médicos hipocráticos las desmitificaron y
racionalizaron, estas tres básicas orientaciones de la operación
terapéutica?
A. La farmacoterapia racional presupone, como es obvio,
una noción precisa de lo que en ella se maneja, el phártnakon.
Con su doble sentido de medicamento y veneno, con una interpretación entre empírica y mágica de su acción sobre el cuerpo
humano —el «chivo expiatorio», la víctima que «limpiaba» de
sus pecados públicos a la ciudad, será luego llamado pharmakós—, el término phártnakon, recuérdese, ya era usual en la
Grecia homérica. Sobre él van a operar la desmitificación y la
racionalización «fisiológica» de los médicos del siglo ν a.C, y
entonces será cuando en la medicina griega comience a ser técnica la farmacoterapia.
1. En la estructura de esa multiforme farmacoterapia es preciso discernir tres cuestiones: el concepto de fármaco, la real
diversidad de los que se emplearon y el mecanismo de su acción.
a) El concepto de fármaco fue relativamente equívoco entre
los autores del Corpus Hippocraticum: algunos, en efecto, no
distinguen entre él y el alimento, y otros llaman phártnakon,
por antonomasia, al purgante, al medicamento «catártico» o purificador. La desmitificación «fisiológica» de la vieja kátharsis
ritual y mágica es ahora del todo evidente (Temkin, Artelt). Mas
no sólo purgantes, claro está, fueron entonces empleados; también se usaron fármacos diaforéticos, diuréticos, narcóticos, vomitivos, revulsivos, emolientes, cáusticos, etc.
b) Los fármacos de la materia médica hipocrática —casi
siempre vegetales, porque la acción de las sustancias minerales,
tan diferentes de la humana, es demasiado intensa, y la de las
sustancias animales, por la razón contraria, demasiado débil—·
fueron mucho más numerosos en la terapéutica de Cnido que
en la de Cos. Procedían del territorio helénico o de Egipto,
Etiopía y la India, y fueron introducidos en medicina a favor de
instancias muy diversas: la tradición empírica, un previo empleo
mágico o la varia influencia sugestiva del «inconsciente colectivo» del pueblo griego, como el prestigio del exotismo, de la
Medicina y «physis» helénica 121
germinación viviente, del olor, etc. (Joly). Las pildoras, las pociones, los polvos, las pomadas, los clisteres, las epítimas, los
eclegmas, las fumigaciones y los pesarios pueden citarse entre
las formas medicamentosas empleadas; el mismo médico era
quien personalmente las preparaba.
c) Actúan los fármacos por su propia dynamis, por la virtualidad de su específica naturaleza, y lo hacen «forzando» desde
fuera de ella —a diferencia de lo que ocurre en las curaciones
espontáneas, en las cuales esa «fuerza» nace dentro del propio
cuerpo— la physis del enfermo. Pero el mecanismo de su actuación fue entendido de modos diversos: la «agitación» del órgano
por el medicamento, la «atracción» de él y su subsiguiente acción
modificativa, etc. Entre los médicos cnidios rigieron con frecuencia (Joly) dos viciosas actitudes mentales: la «polivalencia» de
la operación del fármaco (excesivo número de las acciones atribuidas a cada uno) y una «sobredeterminación» irracional en la
elección del remedio (por ejemplo: que la leche de vaca empleada proceda de una vaca negra).
2. Dos notas principales deben ser destacadas, entre los
hipocráticos y Galeno, en la historia de la farmacoterapia: a) Por
una parte, la considerable ampliación de la materia médica que
trajo consigo la expansión helenística de la cultura griega y la
aparición de tratados especialmente consagrados a ella; a su
cabeza, la imponente obra de Dioscórides, suma de la farmacología de su época (siglo i d.C.) y cima indiscutible de ella desde
entonces hasta el siglo xvii. b) Por otro lado, la obvia influencia
del cambiante pensamiento médico de la época sobre la estimación de la terapéutica medicamentosa y la selección de los fármacos empleados: visión herofiliana de éstos como «las manos
de dios», polifarmacia de los empíricos, «triaca magna» de Mitrídates y Andrómaco, inmunización a los venenos por la ingestión metódica de estos (mitridatismo), medicación según el famoso Tuto, cito et iucunde («Segura, rápida y alegremente») en
Asclepíades, doctrinarismo del radical contraria contrariis en los
metódicos, notable celo terapéutico de Areteo y de Escribonio
Largo, etc. Digna de especial mención es la alta estimación del
valor terapéutico de la fiebre en la obra de Rufo de Efeso: quien
fuese capaz de provocar fiebre, decía Rufo, ése haría ociosos los
restantes remedios.
3. La importante contribución de Galeno a la farmacoterapia —su Methodus medendi, uno de los más importantes tratados galénicos, será consultado por los médicos hasta bien
entrado el siglo xvm— depende tanto de su ordenada ampliación de la materia médica, recogiendo ad usum medicorum todos
los conocimientos anteriores, en especial los de Dioscórides, como
de la clara pauta con que, combinando la experiencia con la
122 Historia de la medicina
reflexión doctrinal y la deducción lógica desde ella, intentó dar
razón de la farmacodinamia. Tres puntos principales la integran: a) La clasificación ternaria de los medicamentos según
actúen sobre alguna de las cualidades elementales (medicamentos «fríos», «cálidos», «secos» o «húmedos»), sobre varias de
ellas, con una acción principal y otra secundaria (un fármaco a
la vez «caliente y húmedo», por ejemplo), o a causa de alguna
virtualidad específica, dependiente de «toda la sustancia» del
remedio (vomitivos, purgantes, hipnóticos, etc.). b) La evaluación de la intensidad de la acción medicamentosa en cuatro
grados, desde la operación no perceptible sensorialmente hasta la
acción destructora (fármacos «calientes en primer grado», «en
segundo», etc.). c) La distinción entre las operaciones actu (el
fuego es caliente «en acto») y potentia (la pimienta lo es «en
potencia»). Léase cualquier texto terapéutico de los siglos xvi
y xvii, y una y otra vez se verá repetida esta simplificadora y
cómoda terminología farmacológica.
B. Se discute si la dietética racional nació en el seno del
círculo pitagórico (Joly) o con anterioridad a éste (Kudlien). Sea
de ello lo que quiera, lo importante para nosotros es que su
gran prestigio entre los griegos dependió de varias causas; entre
ellas, la alta estimación helénica de la salud, la general convicción de que los usos sociales (nómoi) pueden modificar la physis del hombre (tesis central del escrito hipocrático Aires, aguas
y lugares) y la concepción macro-microcósmica de esa physis.
Tan grande era ese prestigio, que a una invención de orden
dietético, la sustitución de la alimentación cruda por una alimentación cocinada, es referido el origen de la medicina en el
escrito «hipocrático» Sobre la medicina antigua.
Entendida como «total régimen de la vida» y no sólo como
simple «régimen alimentario» —aquél fue en Grecia el verdadero
sentido del término—, la diaita serviría para dos fines principales: el tratamiento de las enfermedades (ejemplo eminente: el
vivo elogio de la ptisane o decoción de cebada en Sobre la
dieta en las enfermedades agudas) y la conservación de la salud,
e incluso la mejora de la naturaleza del hombre (Sobre la dieta).
Más tarde, Diocles de Caristo pondrá sobre el pavés y elaborará aristotélicamente este gran legado de los «hipocráticos»;
y a continuación, cada uno según su propia mentalidad, otros
médicos proseguirán la ya no interrumpida tradición. Especialmente notable fue, dentro de la medicina helenístico-romana, la
dietética metódica de Tésalo de Tralles: su famosa combinación
circular de un «ciclo metasincrítico» o «recorporativo» (absti*
nencia y drogas «consuntivas») y un «ciclo resuntivo» (restabte
cimiento de las fuerzas).
Medicina y «physis» helénica 123
Cuatro modos de vida humana, mencionados en orden de
perfección decreciente, distinguió Galeno: la vida del hombre
libre y sano; la del que con salud escasa es libre; la del sano
atado por las obligaciones de la vida; la del siervo enfermizo.
Con arreglo a esta tabla de valores procuró ordenar —sobre todo
en Roma, tan sensible al empeño— sus prescripciones dietéticas, muy minuciosas y relativas a las realidades que más tarde,
recuérdese lo dicho, serán denominadas sex res non naturales.
Con él nace formalmente como disciplina médica autónoma, la
«Higiene» (Hygieiná, De sanitate tuenda), que en la mente de
Galeno se halla enderezada al logro de una perfección a la vez
física y moral.
C. Si consideramos a la I liada como fuente histórico-médica,
la cirugía es la parte de la terapéutica de más antiguo y mejor
fundado prestigio entre los griegos. Pero —frente a su multiforme, arbitraria e ineficaz farmacoterapia— lo mismo debe decirse ante lo que ya como profesión técnica fue desde el siglo ν a.C.
la medicina helénica.
1. Comencemos examinando sumariamente la importante
parte quirúrgica de los escritos hipocráticos. Tres de los más
valiosos de ellos —para algunos (Pétrequin, }oly, Bier, Knutzen), los más valiosos—, a la cirugía están consagrados: Fracturas, Luxaciones, Heridas de la cabeza; junto a ellos, varios
otros de menor monta. Tanta eminencia concedieron los hipocráticos a la cirugía (de kheir, mano), que el tratamiento médico
es entre ellos no pocas veces llamado, por antonomasia, enkheiréein, «poner las manos» sobre el cuerpo del enfermo. Más aún:
el verbo ietreuein, «medicar», significa con frecuencia «tratar
quirúrgicamente», como si ésta fuera la actividad más propia del
iatrós. Cabe incluso decir que en la medicina del Corpus Hippocraticum pueden ser discernidas dos mentalidades, a veces complementarias entre sí y a veces entre sí contrapuestas: una «internista», más doctoral, y otra «quirúrgica», más operativa. La
especial valoración del ojo y la mano en el arte de curar, la
fortaleza y la resolución del ánimo terapéutico y una especial
disposición ante el problema de la fama y el prestigio, bien en
el sentido de la más objetiva sobriedad, bien en el de la ostentación más jactanciosa, son las notas principales de la segunda
de esas dos mentalidades del médico, tal vez constantes desde
entonces hasta hoy.
La actividad quirúrgica del hipocrático tenía como escenario
habitual el iatreion (la oficina del médico), en ocasiones lujoso
y
;
llamativo, en otros casos improvisado y modesto; mas también
en plena calle, cuando la magnitud de los aparatos ortopédicos
así lo exigía, se practicaban operaciones. Tal cirugía fue princi-
124 Historia de la medicina
pálmente restauradora (fracturas y luxaciones, heridas ν úlceras,
fístulas) y evacuante (abscesos, empiemas, trepanación, nefrostomía), apenas exerética (hemorroides). Especialmente ingeniosos fueron los recursos manuales o instrumentales para la reducción de las luxaciones y las fracturas. El llamado «banco de
Hipócrates» será hasta el siglo xix el instrumento más eficaz a
tal respecto (Pétrequin).
2. La consideración del médico como avisado «gobernador
de la naturaleza», no como simple y devoto «servidor» de ella,
y, por otra parte, el notable progreso de las artes mecánicas durante el helenismo alejandrino y romano, determinaron, si no
una eficacia del tratamiento quirúrgico mucho más satisfactoria,
sí, al menos, un considerable desarrollo de él. Véasele en la
concisa enumeración subsiguiente:
a) La obra quirúrgica de los médicos alejandrinos. Pocos
ejemplos de osadía quirúrgica como el de Erasístrato. Basado en
su experiencia anatómica, según la cual el hígado de los ascíticos se halla patológicamente endurecido, tuvo la idea de abrirles
el vientre, para aplicar medicamentos emolientes sobre la superficie hepática. No amengua su mérito el hecho —bien comprensible— de que tal operación fracasara; con razón ha sido
ponderado el carácter «utópico» de la cirugía alejandrina. Brilló
ésta también en la riqueza y variedad, consecuencia de la sutileza y la afición al lujo de las gentes de Alejandría, de los instrumentos que utilizaba. Los llamados organikoí o «instrumentistas» llegaron a fabricar los más complicados y costosos aparatos. Por otro lado, el saber quirúrgico cobra cierta autonomía;
así lo atestigua el entre erasistrateo y empírico Filóxeno de Alejandría (siglo i a.C), autor del primer tratado de cirugía operatoria de que se tiene noticia. Por desgracia, su texto se ha perdido.
b) Aunque el ulterior progreso de la cirugía no correspondiese a tan ambiciosos propósitos, cabe señalar en ésta novedades valiosas. Asclepíades practicó, parece que por vez primera,
la traqueotomía. Celso describe operaciones de plastia facial y
—también por vez primera— la amputación de las extremidades
en caso de gangrena distal. Aunque no muy clara, se ha hecho
famosa su descripción de la talla. La aportación galénica a la
medicina operatoria es muy escasa. Galeno, en efecto, abandonó
el ejercicio de la cirugía al establecerse en Roma, donde, como
veremos, había cirujanos especializados. Acaso contemporáneo
del Pergameno —no son seguros los datos acerca de su vida—,
el más famoso cirujano de la Antigüedad tardía fue Antilo. Hasta
en los tratados actuales es perceptible el enorme prestigio que
le concedió su original aportación al conocimiento y la cura de
los aneurismas. Distinguió en ellos dos tipos, uno «por dilata-
Medicina y «physis» helénica 125
ción», otro «por lesión», y elaboró una bien reglada técnica
para la extirpación de los primeros.
c) Entre las que luego serán especialidades quirúrgicas, las
dos primeras que adquieren cierto perfil son la oftalmología y
la tocoginecología.
De la primera hay noticias diversas e imprecisas —no permitía otra cosa el deficiente conocimiento de la anatomía del ojo—
en varios escritos del Corpus Hippocraticum. Más tarde, Celso
dedicará dos capítulos especiales de su enciclopedia a las enfermedades del aparato ocular, en las que sobresale la parte dedicada a la catarata, que describe clínicamente y recomienda tratar
por «escleroticonixis» (depresión o abatimiento del cristalino,
tras su punción con una aguja).
Como ya se indicó, el saber ginecológico de los autores de
la colección hipocrática, sobre todo los cnidios, fue muy extenso y minucioso; pero en él contrasta la finura de los métodos
exploratorios —el tacto vaginal llegó en Cnido hasta la más extremada sutileza— con las extravagancias entre imaginativas y
supersticiosas de la terapéutica, especialmente en lo tocante a las
fumigaciones. La obstetricia alejandrina rayó a gran altura en
Alejandría. Herófilo, por ejemplo, estableció una pormenorizada
clasificación de las distocias según sus causas (hasta diez distinguió) y practicó la embriotomía con un aparato de su invención, el embryosphaktés. Todavía más científico fue, poco después, el estudio que consagró a las distocias el herofiliano Demetrio de Apamea. Todos estos avances, palidecen, sin embargo,
junto al gran tratado de Sorano de Efeso Sobre las enfermedades de las mujeres, tan influyente en la posteridad. Todos los
capítulos de la ginecología y de la obstetricia —menstruación,
concepción, embarazo, parto, distocias, cuidado y enfermedades
del recién nacido, ginecopatías— son tratados por Sorano con
una maestría hasta entonces no igualada. Aunque destinado a
las parteras, el libro de Sorano será, hasta bien entrada la Edad
Moderna, la óptima guía para la formación obstétrica y ginecológica de los médicos.
d) Como sugestiva ilustración de lo que durante el helenismo fue la mentalidad del cirujano —y en ella, la del médico in
genere—, no será inoportuno mencionar brevemente un relato
del historiador Diodoro acerca de dos casos de seudohermafroditismo observado en el siglo n a.C. Ante el abultamiento de
las partes pudendas de dos presuntas mujeres, el desconcierto
de los médicos era total. La naturaleza resolvió por sí sola uno
de los dos casos, haciendo ver que bajo» tal abultamiento había
u
n miembro viril. El otro fue hábilmente tratado por un empírico animoso, mediante la incisión de las partes superficiales y
la colocación de una cánula de plata en el glande hipospádico
126 Historia de la medicina
que así afloró. La physis, concluye Diodoro, carece a veces de
finalidad patente y se burla de los hombres que intentan comprenderla; es la natura varíe ludens («variamente lúdica») de los
estoicos (Kudlien).
e) La sangría fue practicada durante la Antigüedad, aunque
con frecuencia diversa. Escasa ésta entre los hipocráticos, creció
considerablemente en la época helenística (Herófilo, los metódicos). También Galeno la empleó a menudo como recurso unas
veces evacuante y otras revulsivo. En las afecciones neumónicas
se prefería incindir la vena más próxima al lugar afecto (sangría
homolateral); hecho éste que, como veremos, tendrá curiosas
consecuencias en el siglo xvi.
D. A las tres orientaciones clásicas de la operación terapéutica —farmacoterapia, dietética, cirugía— es preciso añadir otra,
la psicoterapia. Ahora bien: ¿hubo en la Antigüedad una psicoterapia técnicamente concebida y practicada? Pudo haberla, desde luego, si los médicos griegos hubiesen sabido recoger y cultivar la lección de algunos sofistas y sobre todo la de Platón en el
Cármides: además de tratar el cuerpo, hay que tratar el alma, y
mediante un «bello discurso» —bello en tanto que suasorio—
previo a la administración de un fármaco, crece la acción favorable de éste. Sin embargo, el naturalismo somaticista de los
hipocráticos y sus sucesores —tan fecundo en otros aspectosÍes hizo sordos a tan fina y prestigiosa lección. Hubo en la medicina griega, sí, cierta vaga psicoterapia verbal de intención
roborante, y con ella el propósito de captar la confianza del enfermo; son por otra parte mencionados casos de aguda intención «psicosomática», como el dé Erasístrato ante el oculto y
vehemente amor de Antioco por Estratónice, su bella y joven
madrastra (Plutarco, Vita Demetrii); pero ni la sugestión de
Platón, ni las incitaciones contenidas en la «medicina del alma»
de los estoicos dieron lugar entre los médicos antiguos a la
psicoterapia técnica que su propia visión del hombre hacía posible. Ni siquiera en el caso de Galeno, pese a sus ya mencionados escritos médicos sobre «las costumbres» y «los pecados» del
alma.
Capítulo 4
MEDICINA Y SOCIEDAD'
Existentes siempre, las relaciones entre la medicina y la sociedad han cobrado su figura según lo que en cada época hayan
Medicina y «physis» helénica 127
sido los dos términos de esa relación. Durante la Antigüedad
clásica, la medicina fue una libre profesión técnica, salvo entre
quienes administraban y recibían las curas teúrgicas de Asclepio
u otras semejantes, y la sociedad una realidad que va cambiando
desde la polis griega a la ciudad romana, con su soberano arquetipo en la propia Roma. ¿Qué resultó de la ineludible conexión entre estos dos hechos? Vamos a verlo estudiando concisa e históricamente la situación de la medicina en la sociedad,
la formación del médico, la tipificación profesional de éste y la
configuración social de la asistencia al enfermo.
A. Desde los tiempos homéricos —el sanador, uno de los
pocos demioergoí u operarios del bien del pueblo (Od., XVII,
374)—, tuvo la medicina gran consideración entre los griegos;
pero, naturalmente, el prestigio del saber médico alcanzó perfiles nuevos y mucho más acusados cuando Alcmeón y los hipocráticos hicieron de él un «arte» y una «ciencia»; la primera
de las «artes» (tekhnai) formalmente desgajadas de la originaria
y general «sabiduría» de los presocráticos. De ahí la gran frecuencia del tema médico en la obra de los grandes filósofos: el «paradigma médico» en El sofista y en otros diálogos de Platón; la
consideración del método hipocrático —en el Fedro— como
ejemplar para el conocimiento racional de cualquier realidad; la
segura influencia de la medicina sobre la idea aristotélica del
«justo medio»; el abierto elogio de Hipócrates por parte de
Platón y Aristóteles; la concepción de la filosofía como una
«medicina del alma», ya explícita en Platón y tan desarrollada
luego por los estoicos. De ahí también la incorporación de la
medicina a la educación del ciudadano culto, con la consiguiente redacción de escritos médicos dirigidos al gran público, y tantos hechos más. Que tan áurea moneda tuviese su reverso en las
bromas de los autores cómicos (Aristófanes, Platón el Cómico,
Menandro), no es sino un argumento a sensu contrario de su
incuestionable existencia. Esta elevada consideración del médico
dio fundamento a la amplia concesión de exenciones tributarias
(immunitas) que desde César y Augusto gozaron los médicos en
Roma. Acaso nunca hayan sido tratados tan liberalmente los
profesionales de la medicina, por parte de los poderes públicos,
como durante los primeros siglos de la Roma imperial.
B. Sobre tal estimación social del saber médico descansaba,
naturalmente, la de quienes profesionalmente lo realizaban. No
debe olvidarse, por supuesto, que entre estos hubo niveles intelectuales y sociales muy distantes entre, sí: a un lado, como un
artesano distinguido, el médico que ejercía su profesión trasladándose de un burgo a otro, anunciaba en el agora su presen-
128 Historia de la medicina
cia, montaba donde podía, acaso en un simple tenderete, su
modesto iatreion y en él o a domicilio atendía a los enfermos
que requerían su asistencia; al otro, los autores de tratados de
la más elevada pretensión intelectual o de bien cuidados poemas,
a la manera de Nicias, Arato y otros poetae docti del período
helenístico, y los que, permanentemente instalados en una ciudad,
frecuentaban sus círculos más refinados, como el Erixímaco que
Platón pinta en su Banquete y los que en dos de los escritos
hipocráticos más tardíos, Sobre el médico y Sobre la decencia,
tan complacida y lisonjeramente diseñan el retrato de lo que el
«buen médico» profesional y socialmente debe ser. Recordemos
también, por lo que a este segundo grupo concierne, la situación
de Erasístrato en la corte de los seléucidas, la de su discípulo
Crisipo en la de Ptolomeo II, la ulterior de Galeno cerca de
varios emperadores romanos. Muchas veces amigo de sus egregios pacientes, el «médico real» o «de cámara regia» (iatrós basilikós) fue ya una figura bien perfilada en la sociedad helenística. Pero en aquel nivel o en este otro, el médico antiguo tuvo
una alta conciencia de sí: se llamó a sí mismo y fue por los
demás llamado «asclepíada», esto es, varón de la estirpe del divino Asclepio; se consideraba miembro del inventivo y esforzado
grupo de hombres que con arte salvó a la primitiva humanidad
de su extinción (Sobre la medicina antigua) y era técnicamente
capaz de mejorar la naturaleza de sus semejantes (Sobre la dieta); tuvo la íntima conciencia de haber superado en su práctica
la distinción entre el hombre libre y el esclavo, y estimó, en fin,
que con sólo ejercer bien su profesión adquiría la condición del
aristas, del «noble». Ahora bien: ¿cómo se formaba en tanto
que tal médico?; ¿cómo fue tipificándose su situación profesional en la sociedad a que pertenecía?
Tanto en Grecia como en Roma, el ejercicio de la medicina
fue una actividad social enteramente libre. No era necesario para
acceder a ella «título» ni «diploma» alguno; sólo la acogida del
público a quien a sí mismo se presentaba como iatrós decidía
acerca de la profesión médica, y esto —junto al conocido espíritu agonal de los griegos— determinó entre sus titulares esa viva
preocupación por el prestigio social que tan agudamente supo
poner de manifiesto Edelstein. Pero el hecho de que la práctica
profesional fuese tan libre no impidió que en el mundo clásico
hubiese, desde la época post-homérica de su historia, una enseñanza médica organizada. Es seguro que ya en el siglo vi a.C.
existieron en el área colonial de la cultura helénica varias «escuelas médicas»: las de Cirene, Crotona, Rodas, Cnido y Cos,
entre las más antiguas e importantes. En ellas eran educados
sus pupilos, probablemente desde muchachos, mediante la lección teorética y el ejercicio clínico al lado del maestro. Más aún,
Mediana y «physis» helénica 129
se les adiestraba en la discusión (antilogía), para que luego
supieran defender ante el enfermo sus personales juicios clínicos.
El alumno pagaba por su aprendizaje cierto estipendio, salvo
—según el texto del Juramento «hipocrático»— que perteneciese
a la familia de sus maestros. «Asclepíadas» eran honrosamente
llamados los que a través de tal enseñanza accedían a la práctica médica.
Varias cuestiones se presentan ahora: ¿constituían esos «asclepíadas» un gremio o cofradía de carácter profesional?; el mencionado Juramento «hipocrático», ¿era la fórmula con que el
alumno de esas escuelas entraba a formar parte de tal cofradía
y éticamente se obligaba a ella y ante ella?; cuando la escuela
en cuestión se hallaba, como la de Cos, junto a un asklepieion
o templo de Asclepio, ¿existiría alguna vinculación entre la una
y el otro? Por aceptable que parezca ser la respuesta afirmativa
a la primera de estas tres interrogaciones —aun cuando, hecho
notable, el término «asclepíada» no aparezca en el Corpus Hippocraticum—, el problema que plantea la significación del Juramento, pronto lo veremos, no puede ser tan cómodamente resuelto; y en cuanto a la tercera de tales cuestiones, parece cosa
cierta la total independencia inicial entre la escuela médica y el
asklepieion, y la tardía existencia de alguna relación «profesional», si vale decirlo así, entre ambas instituciones: bastantes enfermos fueron simultánea o sucesivamente tratados en las dos.
En la época helenística destacó sobre todos los centros de
formación médica el famoso Museum de Alejandría, donde las
akroáseis o lecciones públicas tanto prestigio adquirieron. Otras
ciudades, como Pérgamo, tuvieron asimismo excelentes escuelas
médicas. Más tarde, y probablemente según el modelo griego,
en no pocas provincias del Imperio Romano fueron creados
centros análogos. Pero todo esto no fue óbice para que desde los
tiempos más remotos hubiese y siguiese habiendo médicos formados mediante su experiencia personal o —sin concurrir por
modo asiduo a escuela alguna— al lado de quien privadamente
Pudiera enseñarles el oficio; recuérdese lo dicho acerca ae la
demagógica enseñanza romana de Tésalo. Médicos técnicamente
educados, simples empíricos y sanadores teúrgicos y mágicos
—catarías o «purificadores», sacerdotes de Asclepio o, entre los
romanos, de Esculapio, iatrománticos, etc.— se mezclaron en
el seno de la sociedad antigua. En cualquier caso, sin confundirse los unos con los otros. Bastará mencionar, en lo que toca a
la Grecia clásica, los muchos pasajes del Corpus Hippocraticum
en que el médico «técnico» afirma la dignidad de su condición;
y en lo que a la vida romana corresponde, la agrupación de
los verdaderos «médicos» en collegia u organizaciones profesionales.
6
130 Historia de la medicina
C. Esto nos conduce a la tercera de las cuestiones médicosociales antes enumeradas: la situación del médico en la sociedad de la Antigüedad clásica; como diría un sociólogo actual, el
discernimiento de los distintos «status» que el «rol» del sanador
fue mostrando en ella. Con el inevitable riesgo de recortar y
simplificar que toda descripción esquemática lleva consigo, y
dejando de lado los oficiantes de prácticas teúrgicas o mágicas,
he aquí una concisa enumeración de esos varios tipos de la
instalación social del sanador antiguo:
1. El médico técnicamente formado en alguna escuela y
libre en la práctica de su profesión. En un pasaje de su Política, Aristóteles distingue entre el médico empíricamente formado,
el maestro del arte de curar y el que de éste ha aprendido tal
arte. Hay que pensar que el «maestro» residiría establemente en
él lugar de su magisterio y su práctica, y que de ese tercer grupo
de médicos saldrían los que de ciudad en ciudad («periodeutas», les llamarán luego) iban ejerciendo su oficio. Por lo que
sabemos, Hipócrates fue uno de ellos.
2. Los «médicos públicos» (demioseúontes) contratados por
la ciudad para el cumplimiento de funciones asistenciales (enfermos pobres, extranjeros) o forenses. No debe ser confundido
con tal contrato profesional el «certificado» de haber practicado
junto a un maestro que en algunas ciudades (Atenas, según un
texto de Jenofonte) se exigía para ejercer en ellas la medicina.
Por otra parte, no son equiparables a estos «médicos públicos»
griegos los «médicos públicos» del Egipto romano, cuya misión
era sólo forense y administrativa. Frente a la opinión de CohnHaft, parece ineludible admitir que los demioseúontes de la
antigua Grecia practicaron una suerte de «medicina social»
(L. Gil).
4. Los especialistas de todo tipo, que en oposición al «médico general» de la antigua-Grecia, aparecieron en Egipto y tanto
pulularon luego —cirujanos, ocularii, dentarii...— en la Roma
imperial. Sobre la distinción entre «internistas» y «cirujanos»,
recuérdese lo ya dicho.
5. Los «esclavos médicos» (servi medid) que en Roma,
desde los tiempos más antiguos hasta el fin del Imperio, bajo la
dirección de un superpositus medicorum practicaban la medicina en las formas más rudas y atendían a las gentes socialmente
más humildes. Bastante mejor, naturalmente, era la situación de
los medid liberti. No parece que en la Grecia antigua hubiese
esclavos médicos; lo cual no excluye que en las grandes ciudades, como Atenas, tuviesen alguna actividad asistencial los servidores o ayudantes de los verdaderos iatroí.
6. Los «arquiatras» (archiatri, arkhiatroí) de la Roma imperial. Andrómaco, médico de Nerón, parece haber sido el prl·
Medicina y «physis» helénica 131
mero en recibir ese título, cuyo carácter fue probablemente más
bien honorífico que profesional. Ulteriormente hubo archiatri
palatini y archiatri populares. Acaso fuese el emperador Alejandro Severo (siglo m d.C.) quien por vez primera nombró un
medicus palatinus oficialmente remunerado.
7. Los médicos contratados en Roma para cometidos especiales: médicos de gladiadores, del circo, de los teatros, médicos militares, etc. Estos últimos también habían existido en la
Grecia antigua.
8. No será necesario subrayar, después de lo expuesto, la
inexistencia de una tajante solución de continuidad social —quede aparte la intelectual— entre las dos clases de prácticos de la
medicina que Platón llama «los letrados» y «los sin letras»; o,
desde un punto de vista más profesional, entre el «artesano» y
el «docto» (Temkin). Siglos y siglos sucederá así; incluso bastante después de que la titulación técnica y profesional del médico sea una regla firmemente establecida.
D. En estrecha relación con todo lo expuesto se halló la
configuración de la asistencia al enfermo en el mundo antiguo.
Parece seguro que en la Grecia clásica no hubo una diferencia
esencial —léanse las Epidemias hipocráticas— entre el cuidado
médico del esclavo y el del hombre libre. Mucho antes de que
en el idioma griego apareciese la palabra philanthropia, el médico hipocrático fue de hecho un verdadero «filántropo». Pero
incluso teniendo en cuenta la velada intención irónica de los
textos de la República y de Las leyes en que Platón habla del
tema (Kudlien), no parece ilícito concluir que en Atenas, y acaso también en todas las ciudades griegas de cierta importancia,
hubiese tres niveles técnicos y sociales en la asistencia médica:
el de los esclavos, cuyas enfermedades muchas veces se hallaban
a cargo de los servidores de los médicos; el de los ciudadanos
libres y pobres, para los cuales un tratamiento médico resolutivo
y enérgico parecía ser el más adecuado, y el de los ciudadanos
libres y ricos, sensibles a las más ligeras dolencias y cuyo ideal
era tener un buen médico a su constante servicio. Mutatis mutandis, todo el mundo occidental repetirá hasta el siglo xx esta
ternaria —e injusta— ordenación social de la atención del enfermo.
Mucho mayores fueron las diferencias de nivel de la asistencia en la menos democrática Roma, pese a la existencia en ella
de ciertas instituciones «sociales», como los valetudinaria para
soldados ancianos e inválidos. Imagínese la diferencia entre el
cuidado que recibiría un paciente como el pretor Manilio Cornuto, que pagó 200.000 sextercios por la cura de una afección
herpetica (Plinio), y el que pudieran prestar los «médicos» ul-
132 Historia de la medicina
traproletarios que se veían obligados a cambiar su profesión por
la de sepulturero (Marcial).
Capítulo 5
ETICA MEDICA
Por su misma esencia, el acto médico es un acto ético; pero
los principios sobre los cuales tal eticidad se funda, los problemas que de hecho plantea y las reglas o preceptos en que concretamente se expresa, varían con las creencias religiosas y las
convenciones sociales que en la respectiva situación histórica
tengan vigencia. Interpretada de uno u otro modo la regularidad y la finalidad de la physis, la creencia en la suprema divinidad de ésta atraviesa, como el más central de sus nervios éticos, toda la historia de la Antigüedad clásica. Diversamente
matizada en el curso de los siglos, la actitud competitiva del
médico ante el ejercicio de su profesión, consecuencia del carácter libre de ella y de la fuerte mentalidad agonal del hombre
antiguo, principalmente del griego arcaico y clásico, es sin duda
el más importante de los hábitos sociales que ahora nos interesan. Pero el imperativo de la mudanza histórica obliga a considerar dos etapas distintas en la realización ético-médica de aquella creencia y este hábito social: la Grecia clásica y el mundo
helenístico alejandrino y romano.
A. No sólo el famoso Juramento; otros muchos textos
del Corpus Hippocraticum, y no en último lugar los quirúrgicos
(Michler), contienen indicaciones expresas o tácitas acerca de la
ética médica de sus autores. Ahora bien: contra lo que algunos
•han pretendido, no puede afirmarse que el examen atento de
la colección permita establecer una «ética hipocrática» uniforme. Ni siquiera al Juramento puede serle atribuida una validez
verdaderamente general. Deichgräber, tan autorizado hipocratista, ha sostenido que ese escrito vendría a ser el código moral de
la corporación de los asclepíadas; pero el detenido análisis a que
le ha sometido Edelstein parece demostrar que sólo constituye
una especie de «manifiesto pitagórico»; la solemne compilación
de algunas normas ético-profesionales que únicamente a los pertenecientes al movimiento pitagórico obligarían. Lo cual no impide que ante el conjunto de la medicina griega clásica sean con
toda cautela enunciados sus problemas éticos principales y descritas las actitudes comunes frente a ellos.
Medicina y «physis» helénica 133
En la totalidad de los deberes del médico griego pueden
ser deslindados tres órdenes distintos: los que le obligaban con
el enfermo, los que le vinculaban con la polis y los concernientes a su relación profesional con sus compañeros.
1. A dos principios, complementarios entre sí, aunque tal
complementariedad fuese en ocasiones difícil de lograr, puede
ser referida la obligación moral del asclepíada antiguo para con
sus pacientes: por una parte, el imperativo de abstenerse de
actuar cuando la muerte o la incurabilidad del enfermo parecían
ser fatalidades invencibles, decretos kat'anánken de la divina y
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