Manual de Antibióticos. El ABC para elegir el medicacamento antibacteriano correcto
Si la piel del cuerpo humano es el equivalente a la muralla de un castillo, entonces los
catéteres intravasculares son los arietes que fisuran esta defensa y permiten el acceso
de bacterias al torrente sanguíneo vulnerable subyacente. Debido a que los catéteres
intravasculares son un componente esencial de la atención hospitalaria moderna, las
infecciones relacionadas con el catéter son bastante comunes, con una tasa de 200
000 por año en Estados Unidos. Por lo tanto, es obvio que reconocer y tratar de
manera adecuada estas infecciones es crucial.
Diagnosticar las infecciones relacionadas con el catéter intravascular es
problemático debido a que su confirmación suele requerir el retiro y cultivo del
catéter. No obstante, estas infecciones deben sospecharse en cualquier persona con un
catéter intravascular y fiebre de origen desconocido. La inflamación o secreción
purulenta en el sitio de entrada del catéter es específica, pero no sensible para
infecciones por catéter. El crecimiento de bacterias en hemocultivos debe aumentar la
sospecha de estas infecciones.
La mayoría de las infecciones bacterianas relacionadas con el catéter intravascular
se producen por la microbiota cutánea que contamina el catéter durante su colocación
o que migra hacia el catéter después de ésta. Así, no es de sorprender que los
estafilococos coagulasa negativos (en especial Staphylococcus epidermidis) y
Staphylococcus aureus sean los patógenos relacionados con mayor frecuencia con
infecciones por catéter (Tabla 23-1). En pacientes con inmunocompromiso o en
estado crítico, los bacilos gramnegativos aerobios también causan un porcentaje
significativo de estas infecciones.
El tratamiento empírico de infecciones relacionadas con el catéter intravascular se
enfoca en los estafilococos. La vancomicina se ha convertido en el medicamento de
elección en numerosos sitios (Tabla 23-2 y Fig. 23-1). En regiones y hospitales donde
los estafilococos resistentes a meticilina son raros se puede utilizar oxacilina o
nafcilina. En pacientes inmunocomprometidos o en estado crítico deben agregarse
antibióticos activos contra bacilos gramnegativos aerobios. La elección de estos
antibióticos debe basarse en los datos de susceptibilidad local a antibióticos; los
medicamentos posibles incluyen una cefalosporina de tercera o cuarta generación
(ceftazidima, cefepima), un carbapenem (meropenem, imipenem), o una
combinación de β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa (piperacilina-tazobactam).
Una vez identificado un microorganismo causal en los hemocultivos, o el catéter
mismo, el esquema antibiótico debe enfocarse en la bacteria identificada. Con
frecuencia la terapia antibiótica sola no es suficiente; a menudo se requiere retirar el
Tabla 23-1 Causas bacterianas de infección
Estafilococos coagulasa negativos 32 a 41%
Bacilos gramnegativos entéricos 5 a 11%
Boston, MA: Kluwer Academic Publishers; 2003:153–168.
Tabla 23-2 Terapia antimicrobiana empírica para
infecciones relacionadas con el catéter intravascular
• Penicilina antiestafilocócica Nafcilina, oxacilina
Resistencia frecuente a meticilina
Paciente inmunocomprometido o en estado crítico
Agregar cefalosporina Ceftazidima, cefepima
o carbapenem Meropenem, imipenem
o β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa Piperacilina-tazobactam
1. Los patógenos bacterianos típicos causantes de infecciones relacionadas con
catéter intravascular son _________, _________ y _________.
2. En sitios donde los estafilococos resistentes a meticilina son raros _________ o
_________ son los antibióticos empíricos de elección para estas infecciones.
3. En sitios donde los estafilococos resistentes a meticilina son comunes, _________
es el antibiótico empírico de elección para estas infecciones.
4. En pacientes inmunocomprometidos o en estado crítico debe agregarse un
medicamento con actividad contra _________ aerobios.
Lorente L, Martín MM, Vidal P, et al; and Working Group on Catheter Related Infection Suspicion
Management of GTEIS/SEMICYUC. Should central venous catheter be systematically removed in patients
with suspected catheter related infection? Crit Care. 2014;18:564. doi:10.1186/s13054-014-0564-3.
Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of
Las infecciones intraabdominales incluyen peritonitis, aquellas de vías biliares,
abscesos esplénicos, apendicitis, diverticulitis e infecciones después de perder la
integridad intestinal por traumatismo o cirugía. La mayoría de estos síndromes tiene
en común la contaminación de un sitio abdominal que es estéril en condiciones
normales con microbiota del intestino. Por ello, es común que las infecciones sean
polimicrobianas y se produzcan por bacilos gramnegativos aerobios y facultativos,
bacterias anaerobias y cocos aerobios grampositivos (Tabla 24-1). Éstas pueden ser
muy graves y es común que provoquen septicemia y la muerte.
La presentación de los pacientes con infecciones intraabdominales varía según el
sitio y tipo de infección, pero con frecuencia incluye dolor abdominal con
hipersensibilidad, rebote y defensa a la exploración física, fiebre, escalofríos, náusea
y vómito. La evaluación de laboratorio muestra leucocitosis en sangre periférica. Los
estudios de imagen abdominales pueden señalar evidencia de íleo, obstrucción,
absceso abdominal o colección de líquido.
Como ya se mencionó, las bacterias comunes responsables de infecciones
intraabdominales pertenecen a la microbiota intestinal. Esta flora puede variar de
manera significativa, lo que depende de que la enfermedad se adquiera en la
comunidad o se relacione con servicios de salud. En las infecciones adquiridas en la
comunidad, los bacilos gramnegativos aerobios y facultativos entéricos, los cocos
grampositivos y los bacilos anaerobios son los aislados con mayor frecuencia. El
tratamiento recomendado depende de la intensidad de la infección y puede incluir un
solo medicamento o una combinación de ellos (Fig. 24-1 y Tabla 24-2). Los
antibióticos utilizados en estos esquemas incluyen carbapenems (ertapenem,
(cefazolina, cefoxitina, cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima,
cefepima), quinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina), tigeciclina y
En las infecciones relacionadas con servicios de salud las bacterias resistentes a
antibióticos son más comunes e incluyen Pseudomonas aeruginosa, enterococos
resistentes a penicilina o a vancomicina y Staphylococcus aureus resistente a
meticilina. Los esquemas recomendados incluyen los siguientes:
piperacilina/tazobactam sola, un carbapenem solo (imipenem, meropenem,
doripenem), o una cefalosporina (ceftazidima, cefepima) más metronidazol (Tabla
24-2). En caso de factores de riesgo para S. aureus resistente a meticilina debe
agregarse vancomicina. Se deben añadir aminoglucósidos (gentamicina,
tobramicina, amikacina) en caso de sospecha de bacilos gramnegativos aerobios o
Tabla 24-1 Causas bacterianas de infección
Bacteria Porcentaje de pacientes
Bacilos gramnegativos facultativos y aerobios
Pseudomonas aeruginosa 7 a 14%
Otros Bacteroides spp. 15 a 71%
Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal
trial. JAMA Surg. 2017;152:224–232.
Figura 24-1. Actividad de los medicamentos utilizados para tratar infecciones intraabdominales.
Tabla 24-2 Clase antibiótica Antibiótico
Para infecciones leves o moderadas
Un solo medicamento: cefoxitina, ertapenem, moxifloxacina, tigeciclina, ticarcilina/clavulanato
Un solo medicamento: imipenem, meropenem, doripenem, piperacilina/tazobactam
Terapia combinada: (cefepima, ceftazidima, ciprofloxacina o levofloxacina) + metronidazol
Relacionadas con servicios de salud
• Combinaciones de β-lactámico/inhibidor de βlactamasa
• Carbapenems Imipenem, meropenem, doripenem
• Cefalosporina de tercera o cuarta generación Ceftazidima, cefepima
1. Las infecciones intraabdominales suelen ser polimicrobianas y se deben a los tres
grupos principales de bacterias encontradas en el intestino: _________, _________
2. El bacilo gramnegativo facultativo aislado con mayor frecuencia en infecciones
intraabdominales es _________.
3. Las siguientes clases de antibióticos pueden utilizarse como medicamentos únicos
para tratar las infecciones intraabdominales graves adquiridas en la comunidad
debido a que presentan actividad amplia contra los tres grupos de bacterias que
causan estas infecciones: _________ y _________.
4. Las infecciones intraabdominales adquiridas en instalaciones de servicios de salud
pueden tratarse con ceftazidima o cefepima, pero debido a que estos medicamentos
carecen de actividad contra anaerobios se recomienda que se empleen junto con
intraabdominal surgery affects the efficacy of empirical antimicrobial therapy. Clin Infect Dis.
Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal
Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50:133–164.
“Al primer intento todas las cosas son difíciles de manejar. El arco
es difícil de desenvainar y la alabarda es difícil de blandir. Cuando
uno se acostumbra a un arma, ésta se vuelve fácil de manejar.”
—El libro de los cinco anillos, Miyamoto Musashi
La adquisición de cualquier habilidad requiere práctica, y prescribir el antibiótico
apropiado no es una excepción. En esta sección se presenta una serie de casos
clínicos para ayudarle a asimilar la información de las secciones previas. Las
respuestas a las preguntas de los casos clínicos se encuentran al final de la sección.
Un hombre de 62 años de edad se presenta con un cuadro de fiebre, escalofríos,
malestar general y tos productiva con esputo purulento de cuatro días de evolución;
comenta que le duele el pecho cuanto tose o inhala profundo. Aunque se siente
enfermo, su ingesta oral continúa casi normal. Su historial médico y quirúrgico indica
que hace 10 años presentó hipertensión y cirugía artroscópica de la rodilla izquierda.
No ha sido hospitalizado desde la cirugía de rodilla. Su único medicamento es
lisinopril. No ha recibido antibióticos en los últimos tres meses. Es contador de
profesión, bebe socialmente y no es fumador. Niega cualquier viaje reciente,
exposición a pájaros ni animales que no sean su perro.
El paciente es un hombre ligeramente obeso con temperatura de 38.5°C, presión
arterial de 152/84, pulso de 74, frecuencia respiratoria de 16 y saturación de oxígeno
de 98% en aire ambiente. La exploración física muestra matidez a la percusión de la
pared torácica, ruidos respiratorios bronquiales y restricción ventilatoria torácica
derecha. El cuello es flexible y no se escuchan soplos cardiacos.
El análisis de laboratorio demuestra recuento leucocitario en sangre periférica de
16 600 células/mm3 con 75% de neutrófilos y 10% de bandas. Los electrolitos se
encuentran dentro de límites normales y la glucosa es de 155 mg/dL. Una radiografía
de tórax muestra consolidación lobar con dudoso derrame pleural en el lado derecho.
2. ¿Cuáles son las bacterias más comunes que causan este síndrome?
3. ¿Qué antibiótico(s) se utilizaría(n) como tratamiento empírico para este paciente?
4. ¿Qué antibiótico(s) se utilizaría(n) como tratamiento empírico para este paciente si
presentara hipoxia y requiriera admisión a piso médico?
5. ¿Qué antibiótico(s) se utilizaría(n) como tratamiento empírico para este paciente si
presenta hipotensión, requiere soporte vasopresor y es admitido a la unidad de
6. Si se encuentra Streptococcus pneumoniae en el hemocultivo, ¿qué antibiótico(s)
se utilizaría(n) para tratar a este paciente?
7. Si en su lugar una prueba de antígeno urinario para Legionella pneumophila
resultara positivo, ¿qué antibiótico(s) se utilizaría(n) para tratar a este paciente?
Una mujer de 68 años de edad fue admitida al servicio de cirugía para una colectomía
por diagnóstico de cáncer de colon sin metástasis. La colectomía se realizó el
segundo día de hospitalización. Su evolución posquirúrgica se complicó por función
respiratoria deficiente debida a enfermedad pulmonar obstructiva crónica subyacente,
la cual se había tratado en fecha reciente con múltiples ciclos de antibióticos. Como
resultado se mantiene bajo ventilación mecánica. El sexto día posquirúrgico presentó
fiebre y un incremento marcado de la cantidad de secreciones respiratorias
purulentas. La evaluación pulmonar demostró estertores roncantes bilaterales. El
recuento leucocitario en sangre periférica fue de 18 200 células/mm3 con 81% de
neutrófilos. Una radiografía de tórax mostró el desarrollo de infiltrados bilaterales en
parche. La evaluación preliminar de una muestra de aspirado traqueal señaló
numerosos neutrófilos y bacilos gramnegativos.
2. ¿Cuáles son las bacterias más comunes que causan este síndrome?
3. ¿Qué antibiótico(s) se utilizaría(n) como tratamiento empírico para esta paciente?
4. ¿Qué antibiótico(s) se emplearía(n) como tratamiento empírico para esta paciente
si el aspirado traqueal mostrara una mezcla de bacilos gramnegativos y cocos
5. Si el cultivo del aspirado traqueal presentara numerosas colonias de Pseudomonas
aeruginosa, ¿qué antibiótico(s) se utilizaría(n)?
6. Si el cultivo del aspirado traqueal presentara numerosas colonias de
Staphylococcus aureus, ¿qué antibiótico(s) se usaría(n)?
Una mujer de 23 años de edad, sexualmente activa, se presenta con un cuadro de tres
días de disuria, frecuencia urinaria y hematuria. Niega tener fiebre, escalofríos,
náusea, vómito o dolor en el flanco y comenta que no está embarazada. Su historia
clínica previa indica una “infección vesical” hace un año. La exploración física revela
la ausencia de fiebre o hipersensibilidad en el ángulo costovertebral. Una prueba de
tira reactiva urinaria es positiva para esterasa leucocitaria.
2. ¿Se trata de una infección “complicada” o “no complicada”?
3. ¿Qué antibiótico(s) se utilizaría(n) como tratamiento empírico para esta paciente?
4. ¿Qué antibiótico(s) se emplearía(n) como tratamiento empírico para esta paciente
si residiese en una región donde 40% de las cepas de Escherichia coli adquiridas en
la comunidad fuera resistente a trimetoprim-sulfametoxazol?
5. ¿Qué antibiótico(s) se usaría(n) como tratamiento empírico para esta paciente si
fuera diabética y la tinción de Gram de la orina mostrara numerosos bacilos
Una mujer de 26 años de edad, sexualmente activa, se presenta con un cuadro de seis
días de fiebre, escalofríos, disuria, frecuencia urinaria y dolor en el flanco. También
informa náusea y vómito recurrente, además de ser incapaz de mantener la ingesta
oral. Su historia clínica sólo indica el parto vaginal normal de su hija hace tres años.
Comenta que no está embarazada. Sus signos vitales son los siguientes: temperatura
de 38.7°C, presión arterial al decúbito de 98/66 mm Hg y pulso de 88 latidos por
minuto, presión arterial de pie de 88/55 mm Hg y pulso de 101 latidos por minuto, así
como una frecuencia respiratoria de 13 respiraciones por minuto. La exploración
física indica hipersensibilidad en el ángulo costovertebral a la palpación del lado
izquierdo. El análisis de laboratorio muestra recuento leucocitario en sangre periférica
de 26 200 células/mm3 con 82% de neutrófilos y 15% de bandas. Los electrolitos se
encuentran dentro de límites normales; la glucosa es de 93 mg/dL. Una muestra de
orina muestra piuria y > 100 000 bacterias.
2. ¿Es una infección “complicada” o “no complicada”?
3. ¿Qué antibiótico(s) se utilizaría(n) como tratamiento empírico para esta paciente?
Una mujer de 17 años de edad, sexualmente activa, se presenta con un cuadro de una
semana de fiebre, escalofríos, dolor abdominal inferior y secreción vaginal. Niega
presentar náuseas, vómito y diarrea. Su historia clínica indica dos episodios de
infecciones por Chlamydia en los últimos dos años. Los signos vitales son los
siguientes: temperatura de 37.4°C, presión arterial de 126/78 mm Hg, pulso de 72
latidos por minuto y frecuencia respiratoria de 11 respiraciones por minuto. La
exploración física muestra hipersensibilidad abdominal inferior bilateral sin evidencia
de masas. A la exploración pélvica hay hipersensibilidad al movimiento
cervicouterino, así como de anexos; también se encuentra secreción mucopurulenta
cervicouterina. El análisis de laboratorio muestra recuento leucocitario en sangre
periférica de 8 300 células/mm3 con 60% de neutrófilos sin bandas. Las cifras de
electrolitos y glucosa se hallan dentro de límites normales.
2. ¿Cuáles son las causas probables de la infección de esta paciente?
3. ¿Qué antibiótico(s) se utilizaría(n) como tratamiento empírico para esta paciente?
4. Si su pareja sexual también presenta infección por Chlamydia trachomatis, ¿qué
antibiótico(s) se usaría(n) para tratarle?
5. Si su pareja sexual también presenta infección por Neisseria gonorrhoeae, ¿qué
antibiótico(s) se emplearía(n) para tratarle?
Un hombre de 62 años de edad presenta fiebre, escalofríos, náusea, vómito, cefalea,
confusión y rigidez de nuca de 24 h de evolución. Comenta que había tenido
congestión nasal y tos durante la última semana, pero que estaba sano. Su historia
clínica indica hipertensión y abuso de alcohol. La exploración física señala
temperatura de 38.7°C, dolor a la flexión cervical, papiledema cuestionable y
orientación en persona y lugar, pero no en tiempo. Debido a la preocupación de la
presencia de una masa en el sistema nervioso central se decide obtener un rastreo por
tomografía computarizada (TC) de la cabeza antes de realizar la punción lumbar.
1. ¿Qué infección debería ser preocupante?
2. ¿Qué bacterias son una causa frecuente de esta infección?
3. ¿Este paciente debería recibir antibióticos antes de realizar la TC cefálica?
4. Si se decide que los antibióticos son apropiados, ¿qué medicamentos deben
Se realiza TC cefálica, la cual no muestra evidencias de masas en el sistema nervioso
central. Se lleva a cabo la punción lumbar, que muestra los siguientes parámetros del
líquido cefalorraquídeo (LCR): leucocitos, 412 células/mm3
proteína, 110 mg/dL; glucosa, 23 mg/dL (glucosa sérica simultánea de 98 mg/dL). La
tinción de Gram revela cocos grampositivos en pares.
5. ¿Cuál microorganismo es la causa probable de la enfermedad de este paciente?
6 ¿Qué cambios se realizarían al esquema antibiótico del paciente?
Varios días después, el laboratorio de microbiología informa el crecimiento de
Streptococcus pneumoniae susceptible a penicilina en el LCR del paciente.
7. ¿Qué cambios se realizarían al esquema antibiótico del paciente?
8. ¿Qué antibióticos se elegirían si la tinción de Gram muestra cocos gramnegativos
9. ¿Qué antibióticos se elegirían si la tinción de Gram muestra bacilos grampositivos?
Una mujer de 56 años de edad presenta exantema doloroso en el pie derecho. Hace
cinco días desarrolló una ampolla en el pie al estrenar un par de zapatos; dos días
después la piel alrededor de la ampolla se enrojeció y se tornó hipersensible. Durante
los últimos días el enrojecimiento se esparció y ahora afecta la mayor parte del pie y
el tobillo; en este momento presenta dificultad para ejercer peso sobre el pie debido al
dolor. También ha notado fiebre, escalofríos y temblor durante las últimas 24 h. Su
historia clínica indica hipertensión, hiperlipidemia e hipotiroidismo. Sus
medicamentos son hidroclorotiazida, lovastatina y levotiroxina. Vive en una ciudad
con una gran incidencia de infecciones por Staphylococcus aureus resistente a
meticilina (SARM) adquiridas en la comunidad. Sus signos vitales son los siguientes:
temperatura, 39.1°C; pulso, 96 latidos por minuto; frecuencia respiratoria, 16
respiraciones por minuto; presión arterial, 123/74 mm Hg. A la exploración física se
encuentra una región tumefacta, caliente y eritematosa, un poco dolorosa sobre el pie
derecho, la cual se extiende hasta la mitad de la pantorrilla. No se observan bulas. Los
pulsos pedios están intactos, así como la sensación sobre la región del exantema. Es
capaz de mover el pie con dolor mínimo.
2. ¿Qué bacterias son una causa frecuente de esta infección?
3. ¿Qué antibiótico(s) se utilizaría(n) como tratamiento empírico para esta paciente?
4. Si se halla Streptococcus pyogenes en un hemocultivo, ¿qué antibiótico(s) se
emplearía para tratar a esta paciente?
5. Si se encuentra S. aureus susceptible a meticilina en un hemocultivo, ¿qué
antibiótico(s) se usaría(n) para tratar a esta paciente?
Una madre acude con su hija de cinco años de edad porque ésta presenta dolor en el
oído derecho de 72 h de evolución. Uno de sus colegas vio a la niña hace dos días y le
diagnosticó otitis media aguda. Le comentó a la madre que la observara y regresara si
sus síntomas no se resolvían en 48 h. Desde entonces el dolor ha persistido y ahora
presenta fiebre. Su historia clínica indica una infección ótica previa, la cual ocurrió
hace 24 meses. A la exploración física su temperatura es 38.8°C; sus otros signos
vitales se encuentran dentro de parámetros normales. La membrana timpánica
derecha está abultada e inflamada. No hay evidencia de conjuntivitis.
2. ¿Qué bacterias son una causa frecuente de esta infección?
3. ¿Qué antibiótico se utilizaría como tratamiento empírico para esta paciente?
Al interrogatorio más detallado la madre informa que la paciente recibió amoxicilina
para su infección ótica anterior, pero desarrolló un exantema poco después de iniciar
el tratamiento. Comenta que el exantema no provocaba prurito y el médico que lo
evaluó le dijo que no eran ronchas.
4. ¿Qué antibiótico se utilizaría para tratar a esta paciente?
5. ¿Qué antibiótico se utilizaría si la paciente sí contara con antecedentes de ronchas
(urticaria) relacionadas con amoxicilina?
Una mujer de 38 años de edad se presenta con un cuadro de fiebre, escalofríos y
malestar general de dos semanas de evolución. Su historia clínica indica dentición
deficiente debida a la extracción de varios dientes hace seis semanas, así como fiebre
reumática cuando era niña, aunque ha rechazado recibir profilaxis antibiótica previa a
los procedimientos. Es contadora, bebedora social, no fumadora ni consumidora de
La paciente es una mujer delgada con temperatura de 38.2°C, presión arterial de
122/54 mm Hg, pulso saltón de 83 latidos por minuto y frecuencia respiratoria de 12
respiraciones por minuto. La exploración física muestra un soplo cardiaco diastólico
temprano III/VI de tono alto en la región superior del borde esternal derecho que no
se encontraba en su última consulta. También se observan petequias conjuntivales. La
evaluación de laboratorio muestra recuento leucocitario en sangre periférica de 10
600 células/mm3 con 65% de neutrófilos y contenido de hemoglobina de 12 g/dL.
Los electrolitos se encuentran dentro de límites normales; la glucosa es de 95 mg/dL.
El examen general de orina presenta hematuria. La ecocardiografía muestra
regurgitación aórtica con una vegetación en una valva de la válvula aórtica.
2. ¿Cuáles son las bacterias más comunes que causan este síndrome?
3. Se obtienen hemocultivos y se toma la decisión de administrar tratamiento
empírico mientras se esperan los resultados. ¿Qué antibiótico(s) se utilizaría(n)
como tratamiento empírico para esta paciente?
4. Si el hemocultivo presenta crecimiento de estreptococos del grupo viridans
totalmente susceptibles a penicilina (concentración inhibitoria mínima ≤ 0.12
μg/mL), ¿qué antibiótico(s) se emplearía(n) para tratar a esta paciente?
5. Si el hemocultivo presenta crecimiento de Staphylococcus aureus resistente a
meticilina, ¿qué antibiótico(s) se utilizaría(n) para tratar a esta paciente?
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