Manual de Antibióticos. El ABC para elegir el medicacamento antibacteriano correcto
Los miembros del género Mycoplasma comparten la propiedad de hallarse entre los
microorganismos de vida libre más pequeños conocidos. Aunque varias especies son
capaces de causar enfermedad en humanos, Mycoplasma pneumoniae es el que se
encuentra con mayor frecuencia. Estas bacterias, que sólo pueden crecer cuando se
relacionan de cerca con células huésped o en medios de laboratorio altamente
suplementados, son una causa común de neumonía adquirida en la comunidad (Fig.
13-2). Los tratamientos efectivos incluyen un macrólido (azitromicina,
claritromicina, eritromicina) o una tetraciclina (doxiciclina, tetraciclina) (Tabla
13-2). Otros medicamentos con actividad incluyen quinolonas (levofloxacina,
moxifloxacina, gemifloxacina) y telitromicina. Los micoplasmas carecen de pared
celular, por lo que los β-lactámicos no tienen actividad contra ellos.
3. Las tres clases de antibióticos con la mayor actividad contra Mycoplasma
pneumoniae son __________, __________ y __________.
4. La bacteria M. pneumoniae carece de pared celular, por lo que los __________ no
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic
Taylor-Robinson D, Bébéar C. Antibiotic susceptibilities of mycoplasmas and treatment of mycoplasmal
infections. J Antimicrob Chemother. 1997;40:622–630.
Figura 13-2. Sitios de infecciones causadas por Mycoplasma pneumoniae.
Antimicrobianos para el tratamiento de infecciones causadas por
Tipo macrólido Azitromicina, claritromicina, eritromicina, telitromicina
Tetraciclinas Tetraciclina, doxiciclina
Quinolonas Levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina
Las Legionella spp. son bacterias ambientales que habitan los sistemas acuíferos
naturales y hechos por el hombre. Varias especies de Legionella son capaces de
causar enfermedad en humanos, pero L. pneumophila es la más común. Estas
bacterias provocan la enfermedad del legionario, una forma grave de neumonía
secundaria a la inhalación o aspiración de estos organismos ambientales, así como
fiebre de Pontiac, una forma más leve de enfermedad que carece de características
respiratorias (Fig. 13-3). Legionella puede causar neumonía adquirida en la
comunidad o en el hospital. Una vez en los pulmones, los microorganismos
Legionella son capturados por macrófagos, dentro de los cuales se reproducen. El
resultado neto de este proceso es el desarrollo de neumonía grave, la cual suele
acompañarse de signos y síntomas sistémicos, que incluyen fiebre elevada,
escalofríos, náusea, vómito, diarrea y confusión. Los estudios de laboratorio pueden
mostrar evidencia de disfunción hepática y renal, así como hiponatriemia.
Debido a que Legionella reside dentro de los macrófagos durante la infección, el
tratamiento consiste en antibióticos que penetran y tienen actividad dentro de estos
fagocitos. Dichos antibióticos incluyen macrólidos, tetraciclinas y quinolonas. Los
medicamentos de elección son azitromicina, levofloxacina y moxifloxacina (Tabla
13-3). Otros medicamentos con actividad incluyen ciprofloxacina, gemifloxacina,
claritromicina, telitromicina, eritromicina y doxiciclina.
Figura 13-3. Sitios de infecciones causadas por Legionella spp.
Antimicrobianos para el tratamiento de infecciones causadas por
Medicamentos de primera elección
Quinolonas Levofloxacina, moxifloxacina
Medicamentos de segunda elección
Macrólidos Eritromicina, claritromicina
Quinolonas Ciprofloxacina, gemifloxacina
5. Los medicamentos de elección para infecciones por Legionella son __________,
6. Durante la infección las bacterias Legionella residen principalmente dentro de
__________, por lo cual los antibióticos deben penetrar dichas células para
Blázquez Garrido RM, Espinosa Parra FJ, Alemany Francés L, et al. Antimicrobial chemotherapy for
Legionnaires disease: levofloxacin versus macrolides. Clin Infect Dis. 2005;40:800–806.
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Yu VL, Greenberg RN, Zadeikis N, et al. Levofloxacin efficacy in the treatment of community-acquired
legionellosis. Chest. 2004;125:2135–2139.
Las Brucella spp. son cocobacilos gramnegativos pequeños que causan brucelosis,
una enfermedad de animales que se transmite a humanos en forma ocasional. Casi
siempre las especies relacionadas con enfermedad humana incluyen Brucella
melitensis, Brucella abortus, Brucella suis y Brucella canis. El contacto estrecho con
animales y la ingesta de leche o queso sin pasteurizar son factores de riesgo para su
adquisición. Los síntomas incluyen fiebre, sudoración, malestar general, anorexia y
fatiga (Fig. 13-4). La brucelosis es difícil de diagnosticar y, sin tratamiento, puede
durar semanas o meses. Las infecciones prolongadas tienden a causar
manifestaciones localizadas, como osteoartritis, sacroileítis o epididimoorquitis.
Durante la infección, las bacterias Brucella sobreviven y se multiplican dentro de
las células fagocíticas. Por lo tanto, los esquemas antibióticos para brucelosis
contienen doxiciclina, un medicamento que penetra bien las células. Los esquemas
preferidos son doxiciclina más rifampicina o doxiciclina más estreptomicina o
gentamicina (Tabla 13-4). Las quinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina,
moxifloxacina) también son eficaces cuando se utilizan junto con otros fármacos,
como rifampicina, pero la experiencia es más limitada. Se recomienda utilizar
doxiciclina y quinolonas están contraindicadas. Las infecciones deben tratarse por
periodos prolongados (p. ej., seis semanas) y puede haber recurrencias.
Figura 13-4. Sitios de infecciones causadas por Brucella spp.
Antimicrobianos para el tratamiento de infecciones causadas por
Tetraciclinas + rifamicinas Doxiciclina + rifampicina
Tetraciclinas + aminoglucósidos Doxiciclina + gentamicina, doxiciclina +
Sulfas Trimetoprim-sulfametoxazol
Quinolonas Ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina
7. Los cuatro antibióticos utilizados con mayor frecuencia en los esquemas
terapéuticos para brucelosis son __________, __________, __________ y
8. En general se utiliza la terapia combinada para tratar la brucelosis. Tres esquemas
comunes son doxiciclina + __________, doxiciclina + __________, y doxiciclina +
9. Debido a que no se recomienda utilizar doxiciclina ni quinolonas en embarazadas,
se emplea __________ ± __________ en estas pacientes cuando adquieren
doxycycline plus streptomycin. A randomized, double-blind study. Ann Intern Med. 1992;117:25–30.
Franco MP, Mulder M, Gilman RH, et al. Human brucellosis. Lancet Infect Dis. 2007;7:775–786.
Pappas G, Akritidis N, Bosilkovski M, et al. Brucellosis. N Engl J Med. 2005;352:2325–2336.
treatment of human brucellosis. PLoS ONE. 2012;7(2):e32090. doi:10.1371/journal.pone.0032090.
Algunos autores han culpado a la brucelosis de uno de los peores
desastres navales en tiempo de paz: la colisión entre el HMS Victoria y el HMS
Camperdown en 1893 cerca de la costa de Siria. La colisión provocó el
hundimiento del Victoria, el buque insignia de la Flota Británica Mediterránea, y la
muerte de 358 miembros de su tripulación. Algunas autoridades piensan que los
comandantes de estos barcos padecían brucelosis, enfermedad endémica de ciertas
zonas mediterráneas en ese entonces, así que se cree que esto propició la alteración
de su juicio y desempeño, lo que dio paso a la colisión.
the role of Malta fever? J R Nav Med Serv. 1993;79:91–99.
F. tularensis, un cocobacilo gramnegativo que infecta sobre todo a animales, causa
tularemia. Los humanos adquieren la infección de animales, ya sea de manera directa
por contacto con animales o productos animales contaminados, o indirecta a través de
la mordedura de un insecto, la exposición a lodo o agua contaminados, o inhalación
de microorganismos aerosolizados. Debido a que F. tularensis es muy transmisible y
puede provocar enfermedad grave, en la actualidad este microorganismo se clasifica
La tularemia se presenta como uno de varios síndromes: ulceroglandular,
glandular, tifoideo, neumónico, orofaríngeo y oculoglandular (Fig. 13-5). En la
enfermedad ulceroglandular es común que los pacientes tengan una lesión cutánea en
el sitio de inoculación y linfadenopatía regional hipersensible que afecta uno o más
ganglios linfáticos con secreción. La tularemia glandular es similar, excepto que no
hay un sitio de entrada evidente. Los pacientes con tularemia tifoidea se presentan
con enfermedad febril y septicemia; aquellos con afección neumónica tienen signos y
síntomas de neumonía. En la tularemia orofaríngea se observa faringitis ulcerativa
con ganglios linfáticos aumentados de tamaño. Por último, la enfermedad
oculoglandular se caracteriza por eritema conjuntival luego de la inoculación del ojo
A pesar de que F. tularensis es una bacteria intracelular facultativa, el uso de
estreptomicina ha brindado los mejores resultados como tratamiento para tularemia
(Tabla 13-5). Se desconocen las razones para esto, pero pueden indicar que la
eliminación antimicrobiana de la fase extracelular de la infección es suficiente para su
cura. Con frecuencia se utiliza gentamicina en lugar de estreptomicina debido a que
presenta mayor disponibilidad, aunque los desenlaces quizá no sean tan buenos. La
tetraciclina y la doxiciclina son alternativas aceptables.
Figura 13-5. Sitios de infecciones causadas por Francisella tularensis.
Antimicrobianos para el tratamiento de infecciones causadas por
Medicamento de primera elección
Aminoglucósidos Estreptomicina
Tetraciclinas Tetraciclina, doxiciclina
10. El antibiótico de elección para tularemia es __________.
11. Debido a que se encuentra con mayor facilidad, es común que se sustituya la
estreptomicina por __________ como tratamiento para la tularemia.
12. Otros antibióticos útiles en el tratamiento de tularemia incluyen __________ y
Ellis J, Oyston PC, Green M, et al. Tularemia. Clin Microbiol Rev. 2002;15:631–646.
review of the literature. Clin Infect Dis. 1994;19:42–47.
Harik NS. Tularemia: epidemiology, diagnosis, and treatment. Pediatr Ann. 2013;42:288–292.
Una gran cantidad de Rickettsia spp. es capaz de causar enfermedad en humanos.
Estas bacterias son pequeñas, tienen una estructura de envoltura celular parecida a los
gramnegativos y son patógenos intracelulares obligados. Aunque las características
particulares de las enfermedades por rickettsias difieren en cierto modo, la mayoría
provoca fiebre, cefalea y exantema, además de adquirirse por vectores artrópodos
(Fig. 13-6). Muchas de estas afecciones también presentan una escara negra
característica en el sitio donde se inoculó el microorganismo por el vector. Algunas
incluyen la fiebre manchada de las Montañas Rocallosas (Rickettsia rickettsii), la
fiebre manchada mediterránea (Rickettsia conorii), rickettsiosis (Rickettsia akari), el
tifus epidémico (Rickettsia prowazekii), el tifus murino (Rickettsia typhi) y el tifus de
los matorrales (causado por la bacteria relacionada Orientia tsutsugamushi).
La mayoría de las enfermedades por rickettsias se trata con doxiciclina, que
penetra bien las células, donde reside la bacteria Rickettsia intracelular obligada
(Tabla 13-6). Este antibiótico se recomienda incluso para niños con algunas de estas
enfermedades debido a que es poco probable que el ciclo corto requerido para el
tratamiento dañe los huesos o los dientes. También puede utilizarse tetraciclina. A
pesar de no ser tan eficaz como las tetraciclinas, el cloranfenicol es una alternativa.
Algunos expertos consideran que la ciprofloxacina también puede usarse para tratar
la fiebre manchada de las Montañas Rocallosas, la fiebre manchada mediterránea y la
Figura 13-6. Sitios de infecciones causadas por Rickettsia spp.
Antimicrobianos para el tratamiento de infecciones causadas por
Medicamento de primera elección
Tetraciclinas Doxiciclina, tetraciclina
13. El tratamiento de elección para infecciones por rickettsias es __________.
14. Otros medicamentos con actividad contra Rickettsia spp. son __________,
United States. MMWR Recomm Rep. 2016;65:1–44.
old concepts. Clin Microbiol Rev. 2005;18:719–756.
Walker DH. Rickettsiae and rickettsial infections: the current state of knowledge. Clin Infect Dis.
Se ha especulado que las enfermedades transmitidas por piojos
debilitaron en gran medida al ejército de Napoleón durante su retirada de Rusia. En
fecha reciente los investigadores han verificado esto al detectar ADN de Rickettsia
prowazekii en la pulpa dental de restos de soldados sepultados en Lituania.
grand army in Vilnius. J Infect Dis. 2006;193:112–120.
“Así que enviaron a Robert Fitz Hildebrand, un hombre de origen
humilde pero que también tenía cualidades militares, con
desgracias y mancillas plenas además de la fama de soldado que lo
hacían un hombre lujurioso, borracho e impuro. Al arribar con un
cuerpo de caballeros, obtuvo una recepción muy cordial y se volvió
amigo íntimo de William, por lo que podía entrar y salir del castillo
a sus anchas. Luego, acuciado por el deseo, sedujo a su mujer y
luego, cuando se había formado un plan vil y abominable en
acuerdo con la esposa, encadenó a William aprisionándolo en un
calabozo y, habiendo disfrutando del castillo, de la suntuosidad y
de su esposa, abandonó y rechazó a la condesa, quien tan
orgullosamente lo había enviado ahí, e hizo un pacto con el rey y el
arzobispo. Este temerario seductor no escapó a su castigo, como ya
lo había dicho, por atreverse a concebir tan malvada y desleal
conspiración, ya que Dios vengó justamente su injusticia, dando
vida a un gusano al momento en que el traicionero corruptor
impuro se remoloneaba en la adúltera, gusano que trepó hasta sus
entrañas, consumiendo las vísceras del sinvergüenza gradualmente,
entre tantas aflicciones y tormentos lo llevó a su fin con el castigo
—Gesta Stephani, editado y traducido por K. R. Potter
Las espiroquetas son bacterias en forma de espiral o sacacorchos. Varios tipos de
bacterias dentro de este grupo tienen importancia médica, pero dos de ellos se
encuentran con mayor frecuencia en la práctica clínica: Treponema pallidum, la causa
de la enfermedad de transmisión sexual conocida como sífilis, y Borrelia burgdorferi,
la etiología de la enfermedad de Lyme. Leptospira interrogans causa una enfermedad
menos frecuente, pero en potencia grave denominada leptospirosis. En esta sección se
describen estas bacterias y el tratamiento antimicrobiano para estas infecciones.
La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual producida por la espiroqueta T.
pallidum. La infección aguda, conocida como sífilis primaria, suele manifiestarse por
la presencia de un chancro en el sitio de inoculación (Fig. 14-1). El chancro sana de
modo espontáneo, pero varias semanas después pueden desarrollarse los signos y
síntomas de la sífilis secundaria, los cuales incluyen exantemas cutáneos, parches
mucosos, fiebre, malestar general y linfadenopatía. En general, las manifestaciones de
la sífilis secundaria se resuelven, pero son propensas a las recurrencias. Sin embargo,
en cierto momento los individuos entran a la fase patológica conocida como sífilis
latente, durante la cual no se encuentra evidencia manifiesta de infección. La sífilis
latente se divide en dos etapas: sífilis latente temprana, definida como una infección
que ocurrió en el año previo, y sífilis latente tardía, definida como sífilis latente en la
cual la infección tiene más de un año de evolución. Esta distinción es importante
porque los esquemas de tratamiento antibiótico difieren para estas dos fases de la
enfermedad. Mucho después de la infección inicial algunos individuos desarrollan
enfermedad clínica que se presenta como una patología de progresión crónica
conocida como sífilis terciaria o tardía. Por lo general, la sífilis terciaria se manifiesta
como anomalías cardiovasculares o formación de gomas en la piel o los órganos
internos. Para complicar el cuadro, puede ocurrir invasión del sistema nervioso
central por T. pallidum durante cualquier etapa de la sífilis. Esto se conoce como
neurosífilis, la cual puede presentarse como enfermedad meníngea o
meningovascular, afección ocular, parálisis generalizada, tabes dorsal o enfermedad
gomosa del sistema nervioso central.
Debido a que T. pallidum no puede cultivarse in vitro, la mayor parte de la
información sobre su susceptibilidad a antibióticos se basa en estudios en humanos.
Éstos indican que la penicilina es bastante eficaz contra este microorganismo (Tabla
14-1). La vía de administración y la duración del tratamiento varían según la etapa y
el tipo de sífilis, así como los factores del huésped. Por ejemplo, la sífilis primaria, la
secundaria y la latente temprana se tratan con una sola inyección intramuscular de
penicilina benzatínica (véase recuadro “Perla”). En contraste, la sífilis latente tardía y
la terciaria se tratan con tres inyecciones de penicilina benzatínica administradas con
intervalos semanales. La neurosífilis se trata con 10 a 14 días de penicilina G
intravenosa. Las alternativas para pacientes con alergias a penicilina incluyen
tetraciclina, doxiciclina o ceftriaxona. Para ciertas situaciones clínicas se carece de
datos que apoyen el uso de estos medicamentos alternativos; como resultado, se
considera que la desensibilización y el tratamiento subsecuente con penicilina es la
terapia óptima en algunos pacientes alérgicos a penicilina, así como en embarazadas.
Figura 14-1. Sitios de infecciones causadas por Treponema pallidum.
Antimicrobianos para el tratamiento de infecciones causadas por
Penicilinas naturales Penicilina G (incluye penicilina benzatínica)
Tetraciclinas Tetraciclina, doxiciclina
Cefalosporinas de tercera generación Ceftriaxona
1. El antibiótico de elección para sífilis es _________.
2. La vía de administración y la duración del tratamiento para sífilis dependen de
3. _________ _________ intramuscular permite la liberación lenta de penicilina a la
circulación durante varios días.
Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis: resurgence of an old problem. JAMA.
treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64:1–137.
La penicilina benzatínica es una forma de depositar penicilina, que consiste en una
sal benzatina tetrahidrato de penicilina G. In vivo el compuesto se hidroliza para
liberar penicilina G con lentitud. De este modo pueden obtenerse concentraciones
bajas, pero duraderas, de penicilina tras la administración de una sola dosis
intramuscular. Según la dosis pueden detectarse cifras hasta 1 a 4 semanas después
de la inyección. Así, esta forma de penicilina es útil para tratar bacterias que son en
extremo sensibles a penicilina (es decir, que tienen concentraciones inhibitorias
mínimas), pero requieren exposición prolongada. Treponema pallidum es un
ejemplo de dichos microorganismos.
28 days after intramuscular injection of 1,200,000 units. J Pediatr. 1989;115:146–150.
B. burgdorferi causa la enfermedad de Lyme, la afección transmitida por vector más
común en Estados Unidos y Europa. De modo similar a la sífilis, la enfermedad de
Lyme ocurre por etapas. La etapa 1 sucede poco después de la inoculación de la
bacteria a través de la morderdura de garrapata. Esto provoca un exantema anular
característico conocido como eritema migratorio, que ocurre en el sitio de la
mordedura de garrapata (Fig. 14-2). La etapa 2 se presenta días a semanas después,
cuando el microorganismo se ha diseminado. Los pacientes pueden presentar
exantemas cutáneos secundarios, linfadenopatía, meningitis y hallazgos neurológicos
o evidencia de afección cardiaca. Meses o años después los pacientes pueden
presentar la etapa 3, caracterizada por artritis o anomalías neurológicas crónicas,
El tratamiento de elección para la mayoría de las manifestaciones de enfermedad
de Lyme en personas ≥ 8 años de edad y mujeres no embarazadas es la doxiciclina
oral (Tabla 14-2). La alternativa mejor estudiada es la amoxicilina. Otra alternativa
es la cefuroxima oral. Los individuos con afección neurológica o cardiaca grave
deben tratarse con antibióticos intravenosos, como la ceftriaxona. Las observaciones
in vitro e in vivo indican que rifampicina, quinolonas, aminoglucósidos y
cefalosporinas de primera generación son ineficaces contra este microorganismo.
Figura 14-2. Sitios de infecciones causadas por Borrelia burgdorferi.
Antimicrobianos para el tratamiento de infecciones causadas por
Medicamento de primera elección
Medicamento de segunda elección
Cefalosporinas de segunda generación
Afecciones neurológica y cardiaca graves
Cefalosporinas de tercera generación Ceftriaxona
4. El antibiótico de elección para enfermedad de Lyme es __________.
5. Otros antibióticos utilizados para el tratamiento de la enfermedad de Lyme en
etapa 1 incluyen __________ y __________.
6. La enfermedad de Lyme con afección neurológica o cardiaca debe tratarse con
antibióticos intravenosos, como __________.
Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med. 2001;345:115–125.
Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2006;43:1089–1134.
L. interrogans es una espiroqueta delgada que causa la infección zoonótica
leptospirosis. Esta bacteria se excreta en la orina de muchos tipos de animales
domésticos y silvestres; la adquisición en humanos ocurre por la exposición directa o
indirecta a agua, lodo o tejidos animales contaminados. Los individuos con
leptospirosis pueden presentar enfermedad con intensidad variable, desde afección
subclínica hasta falla multiorgánica que desencadena la muerte. Con frecuencia
aquellos con enfermedad grave presentan dos fases: primero fiebre, cefaleas, sufusión
conjuntival y mialgias iniciales, y después defervescencia y recrudescencia
subsecuente con afección hepática, renal o meníngea (Fig. 14-3).
En general, la leptospirosis leve se trata con antibióticos orales, como doxiciclina
o amoxicilina. La enfermedad moderada o grave se trata con medicamentos
intravenosos como penicilina G, ceftriaxona o ampicilina (Tabla 14-3).
Figura 14-3. Sitios de infecciones causadas por Leptospira interrogans.
Antimicrobianos para el tratamiento de infecciones causadas por
Penicilinas naturales Penicilina G
Cefalosporinas de tercera generación Ceftriaxona
7. Como las demás espiroquetas, Leptospira interrogans es susceptible a
penicilina/amoxicilina y __________.
8. __________ y __________ son los medicamentos de elección para leptospirosis
9. Para leptospirosis grave se recomienda __________, __________ o __________
zoonotic disease of global importance. Lancet Infect Dis. 2003;3:757–771.
Haake DA, Levett PN. Leptospirosis in humans. Curr Top Microbiol Immunol. 2015;387:65–97.
“Mis queridos señores, son todos caballeros muy gallardos con tal
experiencia en la guerra, y todos saben que el Rey de Francia a
quien servimos nos envió a este lugar (Calais) para defender la
ciudad y el castillo tanto como nuestro honor y sus intereses lo
requiriesen. Hemos hecho todo lo posible en nuestro poder, pero
ahora nuestra ayuda nos ha fallado y ustedes nos presionan tanto
que no queda nada para comer. Todos tendremos que morir o
enloquecer por el hambre si el noble rey a quien ustedes sirven no
se apiada de nosotros. Por ello, les pedimos, queridos señores, que
le rueguen humildemente para que tenga piedad de nosotros y nos
permita retirarnos tal como estamos, y que tome por sí mismo la
ciudad y la ciudadela, así como todo lo que hay en ellas.
Encontrará suficiente para colmar su satisfacción.”
En general, las micobacterias son microorganismos de crecimiento lento que causan
enfermedades crónicas. Con frecuencia los individuos que padecen infecciones
micobacterianas sucumben después de infecciones prolongadas que debilitan el
cuerpo de modo progresivo y lento, con emaciación y debilitamiento. Al respecto, la
enfermedad micobacteriana es semejante al asedio prolongado del cuerpo en vez de al
asalto de guerra sin cuartel que sobrepasa con rapidez sus defensas.
Las micobacterias son un grupo de microorganismos que producen una envoltura
celular rica en lípidos y ácidos grasos. Un ácido graso, el ácido micólico, es
particularmente abundante y conforma 60% de la masa de la pared celular de estas
bacterias. Pese a que las micobacterias tienen una estructura de envoltura celular
grampositiva, su elevado contenido lipídico no permite la penetración de la tinción de
Gram, lo que evita la visualización de estos organismos mediante esta técnica. Por
ello debe utilizarse un método denominado tinción “ácido.alcohol resistente” para
En esta sección se describen Mycobacterium tuberculosis, la causa de la
tuberculosis; el complejo Mycobacterium avium (MAC), una fuente frecuente de
enfermedad pulmonar y linfadenitis; y Mycobacterium leprae, que ocasiona la lepra.
Aunque las envolturas celulares únicas ricas en lípidos de las micobacterias permiten
a estos patógenos ocasionar enfermedades graves, también son sus tendones de
Aquiles para ciertos antibióticos, como isoniazida y pirazinamida, dirigidos contra la
producción de estas moléculas. Así, estos medicamentos tienden a ser bastante
específicos contra las micobacterias. Otros fármacos para tratarlas, como la
rifampicina y la estreptomicina, tienen mecanismos antimicrobianos más generales y
también pueden utilizarse para tratar otras bacterias.
M. tuberculosis ocasiona la tuberculosis, la cual a nivel mundial es la principal causa
de muerte por un solo agente infeccioso. La inhalación de estas bacterias puede
provocar enfermedad manifiesta o, con mayor frecuencia, infección latente, en la cual
el individuo se encuentra asintomático, pero porta la micobacteria. En la infección
latente las bacterias pueden vencer la contención del huésped tiempo después, lo que
provoca la reactivación de la enfermedad. Es común que esto ocurra durante los dos
años ulteriores a la infección inicial o cuando el sistema inmunitario del huésped se
debilita como resultado del envejecimiento u otras formas de inmunosupresión. La
reactivación de la enfermedad afecta de modo predominante los pulmones, pero
cualquier órgano puede verse perjudicado (Fig. 15-1). Es común que en la
enfermedad pulmonar se afecten los ápices pulmonares y es frecuente la formación de
lesiones cavitarias. La enfermedad extrapulmonar puede dañar los ganglios linfáticos,
el espacio pleural, el hueso, el sistema genitourinario o el sistema nervioso central.
También se presenta como enfermedad diseminada, la cual se conoce como
“tuberculosis miliar”. Sin importar los órganos implicados, la enfermedad tiende a ser
crónica y debilitante, además de relacionarse con la formación de granulomas
M. tuberculosis tiende a desarrollar resistencia a antimicrobianos. Como resultado,
la mayoría de los esquemas farmacológicos para enfermedad activa contiene
múltiples medicamentos. Un esquema inicial común es isoniazida, rifampicina,
pirazinamida y etambutol (Tabla 15-1). El uso de estos cuatro fármacos se extiende
durante dos meses, tras lo cual se suele estrechar el esquema a isoniazida más
rifampicina si la cepa infectante es susceptible a estos medicamentos. Luego se
continúan isoniazida y rifampicina por cuatro meses más para completar la terapia.
Con frecuencia se sustituye la rifabutina por la rifampicina en quienes reciben
tratamiento simultáneo para infección por VIH debido a que interfiere menos con el
metabolismo de los medicamentos antirretrovirales.
Figura 15-1 . Sitios de infecciones causadas por Mycobacterium tuberculosis.
Antimicrobianos para el tratamiento de infecciones causadas por
(Isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol) × 2 meses, seguidos de
(isoniazida + rifampicina) × 4 meses
Si la cepa infectante es resistente a isoniazida y rifampicina, se dice que el
paciente tiene tuberculosis resistente a múltiples fármacos (RMF). El tratamiento de
tuberculosis RMF es difícil y suele requerir varios medicamentos de segunda
elección, como estreptomicina, amikacina, cicloserina, etionamida, capreomicina,
ácido p-aminosalicílico, bedaquilina o una quinolona. Estos medicamentos tienden a
ser menos activos que aquéllos de primera elección y su uso se relaciona con una
mayor frecuencia de efectos adversos. Las recomendaciones actuales para el
tratamiento de tuberculosis RMF indican administrar por lo menos tres medicamentos
que no se han utilizado en dicho paciente a los cuales la cepa micobacteriana sea
susceptible in vitro. La terapia debe continuarse durante por lo menos 18 meses.
Puesto que los individuos con infección latente (comparados con la enfermedad
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