Manual de Antibióticos. El ABC para elegir el medicacamento antibacteriano correcto
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El cloranfenicol es un antibiótico muy antiguo del cual se dispuso para uso clínico a
partir de 1947. A pesar de que aún es efectivo contra diversas bacterias, su toxicidad
ha limitado su uso a situaciones en que el costo o resistencia descartan otras
alternativas. La estructura de cloranfenicol (Fig. 6-7) permite su unión a la subunidad
50S del ribosoma, donde bloquea la unión del ARNt cargado con un aminoácido. La
resistencia ocurre cuando las bacterias adquieren genes que codifican para una
enzima que acetila el cloranfenicol, lo cual evita su unión eficaz con su objetivo.
También se han descrito bombas de eflujo que reconocen este fármaco. Cloranfenicol
sólo está disponible en formulación parenteral en Estados Unidos, pero en otras
partes del mundo se encuentra en cápsulas para vía oral.
El cloranfenicol tiene un amplio espectro de actividad contra numerosas categorías
bacterianas (Tabla 6-11). Es eficaz contra varios organismos estreptococos aerobios
grampositivos, como estreptococos, que incluyen una gran proporción de cepas de S.
pneumoniae y S. pyogenes. Numerosas bacterias gramnegativas aerobias también son
susceptibles, incluidas cepas de H. influenzae, Neisseria spp., Salmonella spp. y
Shigella spp. El cloranfenicol es uno de los antibióticos más eficaces contra bacterias
anaero-bias y puede utilizarse para tratar infecciones causadas por Bacteroides
fragilis y algunos Clostridium spp. Por último, este medicamento tiene excelente
actividad contra bacterias atípicas, incluidas Chlamydia trachomatis, Mycoplasma
No es posible resumir el cloranfenicol sin explicar su perfil de toxicidad, el cual ha
tenido un impacto importante en la utilidad de este fármaco. El más serio de estos
efectos implica a la médula ósea. Con frecuencia el cloranfenicol causa supresión
reversible dependiente de la dosis de la médula ósea durante el ciclo terapéutico. Se
piensa que esta toxicidad se produce por la unión del cloranfenicol al ribosoma
mitocondrial, que se parece al ribosoma bacteriano. Un efecto más temido, pero
mucho más raro, es el desarrollo de anemia aplásica irreversible, que suele ocurrir
después de terminar un ciclo terapéutico. Como podría esperarse, ambas toxicidades
han limitado de forma drástica el uso de cloranfenicol. Este fármaco también puede
provocar una condición mortal en neo-natos denominada síndrome del niño gris y
anomalías neurológicas, como neuritis óptica.
En resumen, el cloranfenicol tiene un amplio espectro de actividad que incluye
numerosas bacterias aerobias grampositivas y gramnegativas, anaerobias y atípicas.
Sin embargo, su uso se ha limitado en gran medida por su perfil de toxicidad.
Figura 6-7. Estructura del cloranfenicol
Tabla 6-11 Actividad antimicrobiana del
Bacterias grampositivas Streptococcus pyogenes
Estreptococos del grupo viridans
Algunos Streptococcus pneumoniae
Bacterias gramnegativas Haemophilus influenzae
Bacterias anaerobias Bacteroides fragilis
Otras bacterias anaerobias grampositivas
Bacterias atípicas Rickettsia spp.
17. El cloranfenicol inhibe el crecimiento bacteriano al unirse _________ a de la
18. El cloranfenicol tiene excelente actividad contra bacterias y __________.
__________ También es activa contra numerosas bacterias aerobias grampositivas
19. La resistencia al cloranfenicol puede ocurrir cuando las bacterias adquieren la
capacidad para inactivar el fármaco mediante __________ o producir __________
__________, que evita su acumulación.
20. El factor limitante primordial para el uso del cloranfenicol es su __________, que
consiste sobre todo en __________ __________ irreversible, así como la
supresión de __________ _________.
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La clindamicina, introducida en 1966, es un derivado sintético del antibiótico
lincomicina. Juntos, estos medicamentos comprenden el grupo antibiótico
lincosamida y se caracterizan por la estructura común de un aminoácido enlazado a
un aminoazúcar (Fig. 6-8). Sólo la clindamicina, disponible en forma intravenosa y
oral, se utiliza con frecuencia en la actualidad. En fecha reciente ha habido un
resurgimiento del interés sobre la clindamicina debido a su actividad contra
numerosas cepas de S. aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad y
debido a su eficacia potencial en el tratamiento de enfermedades mediadas por
toxinas causadas por estafilococos y estreptococos.
Las lincosamidas se unen a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano e inhiben la
síntesis proteica. Entonces, en teoría, estos medicamentos deben evitar la producción
de toxinas bacterianas y, por esta razón, se utilizan a menudo como terapia adyuvante
para el síndrome de choque tóxico causado por estreptococos o estafilococos. El
mecanismo de acción de la clindamicina es muy similar al de los macrólidos. De
hecho, sus sitios de acción se superponen. Por lo tanto, algunas cepas bacterianas que
son resistentes a la eritromicina debido a la modificación ribosomal también lo son a
la clindamicina. La mayoría de las bacterias gramnegativas presenta resistencia
intrínseca a la clindamicina debido a que sus membranas externas resisten la
La utilidad de la clindamicina radica en su actividad contra dos grupos de
bacterias: bacterias grampositivas aerobias y bacterias anaerobias (Tabla 6-12). En
particular es activa contra numerosos estafilococos y estreptococos, incluidas algunas
cepas de S. aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad. Del mismo
modo, tiene actividad relativamente amplia contra bacterias anaerobias, aunque
algunas cepas de B. fragilis y clostridios son resistentes. Como ya se mencionó, no es
útil contra bacterias gramnegativas aerobias ni bacterias atípicas.
La toxicidad principal de la clindamicina, que se utiliza de modo limitado, es la
ocurrencia de colitis por Clostridium dif icile en 0.01 a 10% de los individuos que la
reciben. La clindamicina elimina numerosos componentes de la microbiota intestinal
normal, lo que permite el sobrecrecimiento de C. dif icile, el cual es resistente a este
fármaco. En la forma más grave de colitis por C. dif icile se observan placas de
detritos necróticos en la mucosa colónica, lo que se conoce como colitis
seudomembranosa. La clindamicina también se ha relacionado con diarrea no
causada por C. dif icile y exantema.
Figura 6-8. Estructura de la clindamicina.
Tabla 6-12 Actividad antimicrobiana de la
Bacterias grampositivas Algunos Streptococcus pyogenes
Algunos estreptococos del grupo viridans
Algunos Streptococcus pneumoniae
Bacterias anaerobias Algunos Bacteroides fragilis
La mayoría de los demás anaerobios
La clindamicina aún es útil para tratar algunas infecciones causadas por bacterias
aerobias grampositivas y anaerobios. No tiene actividad contra bacterias aerobias
gramnegativas ni bacterias atípicas. Debe tenerse precaución respecto a la ocurrencia
un tanto frecuente de colitis por C. dif icile relacionada con su uso.
21. La clindamicina es activa contra numerosas bacterias aerobias _________ y
22. La resistencia a __________también puede provocar resistencia a la clindamicina
23. El uso de clindamicina puede provocar _________, que pone en riesgo la vida.
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La clase de las lincosamidas recibió su nombre del sitio donde se aisló la
bacteria que produce lincomicina: Lincoln, Nebraska.
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Durante las últimas décadas se ha notado que ciertas combinaciones de antibióticos
funcionan de manera sinérgica para eliminar bacterias. No es de sorprender que las
bacterias hayan descubierto esto antes que nosotros. De forma natural Streptomyces
spp. secretan pares de antibióticos de la familia estreptogramina que funcionan en
conjunción para matar otras bacterias. Es difícil etiquetar las estreptograminas como
antiguas o nuevas. Éstas se aislaron en 1953, pero no fue hasta 1968 que se
comercializó el primer medicamento de tal clase, la pristinamicina, en Europa y fue
hasta 1999 que un par de miembros de este grupo, quinupristina/dalfopristina,
estuvieron disponibles en Estados Unidos. En la actualidad,
quinupristina/dalfopristina es la única estreptogramina en formulación intravenosa
Las estreptograminas consisten en dos compuestos macrocíclicos diferentes (Fig.
6-9), cada uno de los cuales se une a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano para
inhibir la síntesis proteica. Mientras que cada componente por sí solo tiene actividad
bacteriana moderada, juntos son bastante potentes. Esta sinergia se explica por el
hecho de que cada compuesto sólo inhibe un paso distinto en el proceso de la
elongación proteica y dalfopristina induce un cambio de conformación en el ribosoma
que refuerza la unión de quinupristina.
La resistencia a las estreptograminas ocurre a través de tres mecanismos:
modificación de la subunidad ribosomal 50S de tal modo que un cambio
conformacional en la subunidad evita la unión a estreptograminas, inactivación
enzimática de las estreptograminas y producción de bombas de eflujo. Debido a que
la quinupristina y la dalfopristina se unen a la misma región del ribosoma que los
macrólidos y la clindamicina, en ocasiones el primero de estos tres mecanismos
provoca resistencia cruzada entre estas tres clases farmacológicas.
Figura 6-9. Estructura de quinupristina/dalfopristina.
Tabla 6-13 Actividad antimicrobiana de la
Bacterias grampositivas Streptococcus pyogenes
Estreptococos del grupo viridans
La quinupristina/dalfopristina tiene actividad contra una lista de quién es quién de
bacterias grampositivas aerobias problemáticas, que incluye estafilococos resistentes
a la meticilina, S. pneumoniae resistente a la penicilina y algunos enterococos
resistentes a la vancomicina (Tabla 6-13). La mayoría de las demás bacterias
grampositivas aero-bias también es susceptible. Aunque quinupristina/dalfopristina
tiene actividad in vitro contra algunas bacterias gramnegativas aerobias y algunas
bacterias anaerobias, su eficacia clínica en el tratamiento de estas infecciones aún no
es clara y no debe utilizarse para este propósito.
Los efectos adversos relacionados con el sitio de infusión son muy comunes cuando
la quinupristina/dalfopristina se administra a través de un catéter intravenoso. Éstos
incluyen dolor, inflamación y tromboflebitis. Por esta razón se recomienda
administrar este fármaco a través de un catéter venoso central. También es común
observar artralgias, mialgias e hiperbilirrubinemia. La quinupristina/dalfopristina
inhibe el sistema del citocromo P-450, por lo cual puede afectar las concentraciones
La quinupristina/dalfopristina también es activa contra estafilococos,
estreptococos y algunos enterococos muy resistentes. Sin embargo, se relaciona con
La quinupristina/dalfopristina es activa contra Enterococcus faecium, pero no
contra Enterococcus faecalis. E. faecalis bombea este antibiótico de modo activo
fuera de la célula bacteriana.
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24. Las estreptograminas consisten en antibióticos __________ que funcionan de
25. La quinupristina/dalfopristina tiene excelente actividad contra bacterias aerobias
26. La fortaleza de la quinupristina/dalfopristina es su actividad contra estafilococos
resistentes a __________, Streptococcus pneumoniae resistentes a __________ y
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