Manual de Antibióticos. El ABC para elegir el medicacamento antibacteriano correcto
de riesgo, como uso previo de antibióticos intravenosos en los últimos 90 días,
choque séptico, síndrome de dificultad respiratoria aguda previo, > 5 días de
hospitalización antes del inicio de NRV, terapia de reemplazo renal agudo y estancia
en una unidad de cuidados intensivos donde es frecuente encontrar bacterias NRV
resistentes a múltiples fármacos. En pacientes sin estos factores de riesgo, la terapia
antibiótica empírica consiste en un antibiótico activo tanto contra S. aureus
susceptible a meticilina como contra P. aeruginosa (p. ej., piperacilina-tazobactam o
cefepima o imipenem). El tratamiento de NRV en pacientes con factores de riesgo
para microorganismos resistentes a múltiples fármacos es más complejo (Tabla 16-4
y Fig. 16-2). Se recomienda la terapia combinada en que se utilizan antibióticos de
por lo menos tres clases distintas para maximizar la probabilidad de administrar al
menos un medicamento que sea eficaz contra estas bacterias altamente resistentes.
Estos esquemas deben incluir un medicamento con actividad contra SARM, como un
glicopéptido (vancomicina) o una oxazolidinona (linezolid). También se recomiendan
dos medicamentos activos contra P. aeruginosa y otras bacterias gramnegativas. El
primer medicamento contra gramnegativos debe elegirse de los siguientes: una
penicilina antipseudomonas (piperacilina-tazobactam), una cefalosporina
antipseudomonas (ceftazidima, cefepime), un carbapenem (imipenem, meropenem)
o un monobactam (aztreonam). El segundo medicamento antipseudomonas puede
ser una fluoroquinolona (ciprofloxacina o levofloxacina), aunque también es posible
utilizar un aminoglucósido (amikacina, gentamicina, tobramicina) o una
polimixina (colistina, polimixina B) (véanse Tabla 16-4 y Fig. 16-2).
Terapia antimicrobiana empírica para neumonía relacionada con el
ventilador con factores de riesgo para resistencia a múltiples
Un medicamento con actividad contra Staphylococcus aureus resistente a
Un ß-lactámico antipseudomonas
Penicilina antipseudomonas Piperacilina-tazobactam
Cefalosporina antipseudomonas Ceftazidima, cefepima
Carbapenem Imipenem, meropenem
Un segundo antibiótico antipseudomonas
Quinolona Ciprofloxacina, levofloxacina
Aminoglucósido Amikacina, gentamicina, tobramicina
Polimixina Colistina, polimixina B
presencia de factores de riesgo para bacterias resistentes a múltiples fármacos.
Deben considerarse varios aspectos al elegir antibióticos de esta lista para cada
paciente. Primero, es mejor utilizar medicamentos que el paciente no ha recibido en
fecha reciente, ya que la exposición previa a un antibiótico incrementa el riesgo de
resistencia. Segundo, deben emplearse los patrones locales de resistencia para guiar la
selección de un medicamento. Por último, los antibióticos deben elegirse con el
objetivo de minimizar la probabilidad de una reacción alérgica o farmacológica
adversa. Por ejemplo, de ser posible, debe evitarse el uso prolongado de
aminoglucósidos en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia renal
crónica debido al riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad.
1. Los patógenos bacterianos que causan neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
atípica incluyen __________, __________ y __________.
2. Las tres clases farmacológicas utilizadas con mayor frecuencia para tratar la NAC
son __________, __________ y __________.
3. El tratamiento empírico para NAC grave es __________ más __________ o
4. Las causas bacterianas de neumonía relacionada con ventilador (NRV) incluyen
__________, __________, __________ y Enterobacteriaceae.
5. Un antibiótico con actividad contra Staphylococcus aureus __________ a
meticilina no es necesario en el tratamiento empírico de un paciente con NRV sin
factores de riesgo para bacterias resistentes a múltiples fármacos.
6. El tratamiento de NRV en un paciente con factores de riesgo para microorganismos
resistentes a múltiples fármacos incluye un medicamento con actividad contra S.
aureus resistente a meticilina, como __________ o __________.
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El sistema urinario es otro portal entre el entorno y el interior del cuerpo humano y es
común que se explote por los patógenos bacterianos para causar infección. La
vulnerabilidad de esta porción de la anatomía humana se enfatiza por la incidencia de
infecciones de vías urinarias (IVU); se estima que cerca de 10% de las mujeres
presenta una IVU cada año. Estas infecciones pueden ser relativamente benignas al
afectar sólo la uretra y la vejiga, en cuyo caso se denominan cistitis aguda. Como
alternativa pueden ser más graves y afectar los riñones en la forma de pielonefritis.
Con frecuencia los individuos con cistitis bacteriana aguda se presentan con síntomas
de disuria, frecuencia urinaria y hematuria. Los síntomas adicionales de fiebre,
escalofríos, náusea, vómito y dolor en el flanco sugieren pielonefritis. El análisis de
laboratorio muestra piuria, hematuria y bacteriuria.
Las IVU se clasifican como “no complicadas” o “complicadas”. IVU no
complicadas son aquellas que ocurren en mujeres jóvenes sanas no embarazadas;
IVU complicadas son todas las demás. La IVU complicada típica es aquella infección
que se presenta en una mujer con diabetes o con una anomalía estructural del sistema
urinario o que adquirió la infección en el hospital. La diferenciación entre infecciones
complicadas y no complicadas es importante porque afecta tanto el espectro
bacteriano implicado como la duración del tratamiento antibiótico.
En la cistitis aguda no complicada y la pielonefritis las bacterias causales son
predecibles. En la mayoría de los casos Escherichia coli es el microorganismo causal
(Tabla 17-1 y Figs. 17-1 y 17-2). En ocasiones Staphylococcus saprophyticus,
Proteus mirabilis, Klebsiella spp. y otras Enterobacteriaceae también se cultivan. A
diferencia de sus contrapartes adquiridas en el hospital, estas bacterias adquiridas en
la comunidad son susceptibles a numerosos antibióticos. Sin embargo, los perfiles de
susceptibilidad, tanto en aislados clínicos de comunidad como en los hospitalarios,
dependen de diferencias nacionales, regionales, locales e incluso entre hospitales y
áreas específicas de cada hospital. En la IVU complicada las bacterias que son más
resistentes a antibióticos, como Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp.,
Serratia spp., Citrobacter spp. y Staphylococcus aureus, asumen una función más
predominante, del mismo modo que los enterococos (véase Tabla 17-1; Fig. 17-3).
El tratamiento empírico recomendado para la cistitis aguda no complicada es un
ciclo de cinco días de nitrofurantoína (Tabla 17-2). Antes un ciclo de tres días de
trimetoprim-sulfametoxazol oral era el tratamiento de elección, pero debido a la
resistencia creciente ahora sólo se recomienda si las tasas locales de resistencia de
uropatógenos no exceden 20% y si este medicamento no se ha utilizado para tratar
una IVU en los últimos tres meses. Pese a ser un poco menos efectiva, también puede
utilizarse la dosis única de un medicamento más antiguo, fosfomicina. Estos
antibióticos son activos contra muchas de las cepas de E. coli, otras
Enterobacteriaceae y S. saprophyticus que causan estas infecciones.
Causas bacterianas de infecciones de vías urinarias
Staphylococcus saprophyticus 3%
Pseudomonas aeruginosa 9 a 16%
Otras Enterobacteriaceae 9 a 11%
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Figura 17-1. Actividad de los medicamentos utilizados para tratar cistitis aguda no complicada.
Figura 17-2. Actividad de los medicamentos utilizados para tratar pielonefritis aguda no complicada.
Terapia antimicrobiana empírica para infecciones de vías urinarias
Trimetoprim-sulfametoxazol oral
Pielonefritis aguda no complicada
Quinolonas Ciprofloxacina, levofloxacina
Aminoglucósidos ± ampicilina Gentamicina, tobramicina, amikacina
extendido/inhibidor de β-lactamasa ±
Cefalosporinas de tercera generación ±
Carbapenem Meropenem, imipenem, ertepenem
Infecciones complicadas de vías urinarias
Quinolonas Ciprofloxacina, levofloxacina
Cefalosporinas de cuarta generación Cefepima
Carbapenems Imipenem, meropenem
Combinación de penicilina de espectro
extendido/inhibidor de β-lactamasa
Si se observan bacterias grampositivas en la orina, agregar:
Aminopenicilina Ampicilina, amoxicilina
Las mismas bacterias que ocasionan cistitis no complicada también causan
pielonefritis no complicada (véase Fig. 17-2). Sin embargo, las recomendaciones
terapéuticas son diferentes debido a que la nitrofurantoína no alcanza las
concentraciones séricas elevadas necesarias para tratar la bacteriemia relacionada con
la pielonefritis y porque las consecuencias del tratamiento inapropiado de los
microorganismos resistentes con trimetoprim-sulfametoxazol son más graves en caso
de pielonefritis. Los esquemas terapéuticos recomendados dependen de la intensidad
de la enfermedad, ya que los medicamentos orales se utilizan para la enfermedad leve
y la terapia intravenosa se emplea para la enfermedad grave (véase Tabla 17-2). Para
la afección leve a menudo se utilizaban quinolonas orales (ciprofloxacina,
levofloxacina) de manera empírica, aunque la resistencia y su seguridad ahora son
preocupantes. La terapia para enfermedad grave se realiza con una quinolona
parenteral (ciprofloxacina, levofloxacina); un aminoglucósido (gentamicina,
tobramicina, amikacina), con o sin ampicilina; una penicilina de espectro
extendido (piperacilina, ticarcilina), con o sin un aminoglucósido; una cefalosporina
de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima), con o sin un aminoglucósido; o un
carbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem). El tratamiento antimicrobiano
para pielonefritis aguda debe continuarse durante 7 a 14 días. Nótese que la
moxifloxacina no está aprobada para utilizarse en el tratamiento de IVU.
La antibioticoterapia para IVU complicada debe ser eficaz contra los
microorganismos más resistentes que en ocasiones causan estas infecciones (véanse
Fig. 17-3 y Tabla 17-2). Los esquemas típicos incluyen una quinolona
(ciprofloxacina, levofloxacina), cefepima, carbapenem (ertapenem, imipenem), o
una combinación de penicilina de espectro extendido/inhibidor de β-lactamasa
(piperacilina/tazobactam, ticarcilina/clavulanato). Si se observan bacterias
grampositivas en la tinción de Gram de la orina (lo cual sugiere la presencia de
enterococos) debe agregarse ampicilina o amoxicilina. De manera habitual el
tratamiento se continúa durante 7 a 14 días o más.
1. La causa más común de cistitis aguda no complicada es __________.
2. La terapia antibiótica empírica recomendada para cistitis aguda en una mujer joven
sana que no está embarazada es __________, o __________, o __________.
3. Si se observan bacterias grampositivas en la orina de un paciente con una infección
de vías urinarias (IVU) complicada debe preocupar que el microorganismo
4. Se considera que los pacientes con diabetes, anomalías estructurales del sistema
urinario, aquellos que adquirieron la infección en el hospital o quienes presentan
otras condiciones que predisponen a infecciones por una gama más amplia de
bacterias presentan una IVU __________.
5. El tratamiento antibiótico de una IVU complicada es __________, __________,
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La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es la consecuencia desafortunada de la falla
de las barreras sucesivas del sistema reproductor femenino para controlar la invasión
de microbios de transmisión sexual. En la EPI las bacterias migran desde el cérvix
hasta el útero y luego a las trompas de Falopio, los ovarios y la cavidad peritoneal. La
inflamación persistente puede dar paso a la formación de abscesos y cicatrización de
estas estructuras, lo cual predispone a infertilidad y embarazo ectópico.
Por lo regular la paciente con EPI se presenta con sangrado anormal, dispareunia,
secreción vaginal, dolor pélvico, fiebre y escalofríos. La exploración física con
frecuencia demuestra fiebre, secreción mucopurulenta vaginal o cervicovaginal,
hipersensibilidad de útero y anexos e hipersensibilidad al movimiento del cérvix. La
evaluación de laboratorio puede mostrar recuento leucocitario aumentado en sangre
periférica, presencia de leucocitos en las secreciones vaginales e incremento de la
velocidad de sedimentación globular, así como de las cifras de proteína C reactiva.
La patogenia de la EPI implica una interacción compleja entre bacterias de
transmisión sexual y la microbiota normal, en particular anaerobios (Tabla 18-1 y
Fig. 18-1). Como tal, es una infección polimicrobiana. Las bacterias de transmisión
sexual implicadas con mayor frecuencia son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis. Los componentes de la microbiota vaginal se aíslan con frecuencia de
lesiones de la EPI, e incluyen las bacterias anaerobias Bacteroides y
Peptostreptococcus spp., así como bacterias facultativas, incluidas Escherichia coli,
Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, además de estreptococos del grupo
B. En la actualidad aún no es clara la participación de estas bacterias en la progresión
Tabla 18-1 Causas bacterianas de enfermedad
Neisseria gonorrhoeae 27 a 56%
Chlamydia trachomatis 22 a 31%
h%pelvic inflammatory disease of differing
inflammatory disease. Clin Infect Dis. 1995;20(Suppl 2):S271–S275.
El tratamiento empírico de la EPI debe tomar en consideración el espectro de
microorganismos que contribuyen a esta infección, así como la intensidad de la
enfermedad (Tabla 18-2; Fig. 18-1). Todos los esquemas deben ser eficaces contra N.
gonorrhoeae y C. trachomatis. En la actualidad el papel de las bacterias anaerobias
en EPI es controversial, pero algunos expertos creen que la terapia también debe
dirigirse contra estos organismos. Las mujeres con enfermedad leve o moderada
deben tratarse como pacientes ambulatorias con antibióticos orales. Los esquemas
recomendados incluyen la dosis única intramuscular de una cefalosporina (p. ej.,
ceftriaxona, cefoxitina + probenecid, cefotaxima) junto con un ciclo de 14 días de
doxiciclina oral con o sin metronidazol. (La coadministración de probenecid con
cefoxitina retrasa la excreción de este antibiótico, lo que prolonga las cifras séricas
terapéuticas.) Aquellas con enfermedad grave deben ser admitidas al hospital y
tratarse al principio con medicamentos intravenosos. Los esquemas iniciales comunes
incluyen (1) una cefalosporina con actividad antianaerobia (p. ej., cefotetán,
cefoxitina) más doxiciclina o (2) clindamicina más gentamicina. Este último
esquema es eficaz debido a que la gentamicina es efectiva contra la bacteria
gramnegativa N. gonorrhoeae y la clindamicina tiene cierta actividad contra C.
trachomatis, así como contra numerosos anaerobios. Los antibióticos intravenosos
pueden suspenderse 24 h después de que la paciente muestra mejoría clínica, para
completar un ciclo total de 14 días de terapia con doxiciclina o clindamicina orales.
Tabla 18-2 Terapia antimicrobiana empírica para
enfermedad pélvica inflamatoria
Dosis única de cefalosporina IM Ceftriaxona, cefoxitina + probenecid,
Cefalosporina Cefotetán, cefoxitina
de terapia con doxiciclina o clindamicina orales. IM, intramuscular.
1. El tratamiento antibiótico de la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) debe incluir
medicamentos con actividad contra bacterias de transmisión sexual, como
____________ y ____________, y quizás también bacterias ____________.
2. El esquema de tratamiento para EPI leve es la dosis intramuscular única de
____________ más ____________ con o sin ____________.
3. Dos esquemas terapéuticos para EPI grave son (1) ____________ con actividad
antianaerobia más ____________, y (2) ____________ más ____________.
4. En el esquema antibiótico para EPI que consiste en cefotetán más doxiciclina, el
cefotetán es eficaz contra ____________, así como contra bacterias ____________,
mientras que la doxiciclina es eficaz contra ____________.
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Cabe decir que el potencial patógeno avasallador de las bacterias es más evidente en
la meningitis bacteriana aguda. A menudo esta enfermedad evoluciona con rapidez y
es mortal en ausencia de terapia antimicrobiana. Incluso con las sofisticadas técnicas
diagnósticas de la medicina moderna y la diversidad de antibióticos tan potentes, casi
una cuarta parte de los adultos con meningitis bacteriana aguda fallece. Es obvio que
hay poco margen de error al elegir la terapia antibiótica apropiada para esta
Los individuos con meningitis bacteriana aguda presentan cefalea, fiebre, rigidez
de nuca, estado mental alterado, fotofobia, náusea, vómito y crisis convulsivas. Con
frecuencia la exploración física indica rigidez de nuca y, en ocasiones, déficits
neurológicos. La evaluación del líquido cefalorraquídeo (LCR) tiene importancia
diagnóstica crítica. Los pacientes con meningitis presentan aumento del recuento
leucocitario y de la concentración proteica con disminución de las cifras de glucosa
en LCR. Además, es común visualizar las bacterias mediante tinción de Gram en una
Las causas bacterianas típicas de la meningitis aguda varían según la edad del
paciente (Tabla 19-1). En neonatos predominan Streptococcus agalactiae y
Escherichia coli. Ahora que la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B se
utiliza de forma amplia, Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis se han
convertido en las bacterias aisladas más comunes en niños pequeños. N. meningitidis
es la causa principal de meningitis bacteriana aguda en niños de mayor edad y adultos
jóvenes, mientras que S. pneumoniae se halla con mayor frecuencia en adultos de
mayor edad. En una minoría de individuos muy jóvenes, ancianos y aquellos
inmunocomprometidos, Listeria monocytogenes se identifica como la causa de la
meningitis bacteriana aguda. Los bacilos gramnegativos aerobios también son
preocupantes en individuos de edad avanzada.
La comprensión de la patogenia de la meningitis bacteriana aguda ayuda a elegir
la terapia apropiada. En esta enfermedad las bacterias se multiplican en el LCR que,
en condiciones normales, carece de anticuerpos y complemento. Debido a estas
deficiencias en la respuesta inmunitaria los antibióticos que sólo inhiben el
crecimiento bacteriano (bacteriostáticos) no son suficientes para lograr la cura. En su
lugar, los antibióticos deben aniquilar las bacterias (ser bactericidas) para esterilizar
el LCR. Además, los antibióticos deben cruzar la barrera hematoencefálica de manera
eficiente para llegar al LCR en concentraciones suficientes para matar. Como
resultado se administran numerosos antibióticos en dosis más altas a pacientes con
meningitis en comparación con los pacientes con otras infecciones. Por último, se
piensa que una porción significativa del daño de los tejidos relacionado con
meningitis bacteriana se debe a la inflamación provocada por las grandes cantidades
de bacterias en el LCR y las meninges; esta respuesta inflamatoria puede reforzarse
por la rápida lisis de estas bacterias cuando se exponen en un inicio a los antibióticos
bactericidas. Por esta razón algunos expertos recomiendan la administración
concomitante de corticoesteroides con antimicrobianos en ciertas situaciones.
Tabla 19-1 Causas bacterianas de meningitis
Streptococcus pneumoniae 58 a 72%
Streptococcus agalactiae 1 a 18%
Neisseria meningitidis 11 a 14%
En ausencia de una tinción de Gram diagnóstica de LCR la terapia antimicrobiana
para meningitis bacteriana aguda debe ser empírica (Tabla 19-2 y Fig. 19-1). Las
cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona) son la base de la
mayoría de los esquemas antimicrobianos empíricos debido a que son bactericidas,
penetran relativamente bien al LCR y son eficaces contra la mayoría de las cepas de
S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae. Sin embargo, algunas cepas de S.
pneumoniae son resistentes a cefalosporinas. Aunque las cefalosporinas alcanzan
cifras elevadas en los pulmones y son eficaces para la neumonía causada por todas
menos las cepas más resistentes, no alcanzan concentraciones suficientes para
aniquilar las cepas moderadamente resistentes en el LCR. Por lo tanto, ahora se
recomienda utilizar vancomicina junto con una cefalosporina como terapia empírica
para meningitis bacteriana aguda. La ampicilina debe agregarse en lactantes menores
de tres meses de edad y en adultos mayores de 50 años para proporcionar cobertura
contra L. monocytogenes y S. agalactiae. (Nótese que L. monocytogenes es una de las
pocas bacterias grampositivas contra las que la vancomicina no es eficaz — por ello
la necesidad de administrar ampicilina.) En pacientes con otras alteraciones, como
aquellos que desarrollan meningitis después de neurocirugía o aquellos con
derivaciones de LCR o que reciben dosis altas de esteroides, el tratamiento debe
ampliarse para abarcar estafilococos o bacilos gramnegativos resistentes a
Tabla 19-2 Terapia antimicrobiana empírica para
meningitis bacteriana aguda (tinción de Gram del
líquido cefalorraquídeo no diagnóstica)
Si el paciente es < 3 meses o > 50 años de edad
Agregar aminopenicilina Ampicilina
Si el paciente presenta otras alteraciones
Figura 19-1. Actividad de los medicamentos utilizados para tratar la meningitis bacteriana aguda.
En lactantes menores de tres meses de edad los hallazgos de la tinción de Gram
del LCR no siempre son diagnósticos y deben recibir por lo menos una cefalosporina
de tercera generación más vancomicina hasta disponer de los resultados de los
cultivos. Sin embargo, en adultos, los resultados de una tinción de Gram de LCR
deben guiar la elección inicial de los antibióticos para meningitis bacteriana aguda.
Debido a la necesidad de actividad bactericida y la penetración eficiente del LCR,
sólo un subconjunto de antibióticos potencialmente útiles es adecuado para tratar la
meningitis (Tabla 19-3). Los cocos grampositivos agrupados en pares en el LCR de
un paciente adulto sugieren S. pneumoniae, que debe tratarse con una cefalosporina
de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona) más vancomicina para asegurar una
terapia eficaz contra cepas resistentes a penicilina. En contraste, los cocos
grampositivos en una muestra de un lactante menor de tres meses de edad sugieren S.
agalactiae, para el cual debe administrarse ampicilina más gentamicina. Los
diplococos gramnegativos indican N. meningitidis, que por lo general se trata con
ceftriaxona o cefotaxima, aunque muchas cepas aún son susceptibles a penicilina G
o ampicilina. Los bacilos gramnegativos pleomorfos pequeños son consistentes con
H. influenzae, que se trata con una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima,
ceftriaxona). Los bacilos gramnegativos más grandes, en especial en un neonato,
sugieren E. coli, que se trata con una cefalosporina de tercera generación
(cefotaxima, ceftriaxona). Los bacilos grampositivos sugieren L. monocytogenes y
es necesario utilizar penicilina G o ampicilina. Algunos expertos también agregarían
gentamicina para una aniquilación sinérgica. En todos los casos la terapia debe
ajustarse en concordancia una vez que se disponga de los resultados de
Tabla 19-3 Terapia antimicrobiana específica para
meningitis bacteriana aguda (con base en la tinción
de Gram del líquido cefalorraquídeo)
Penicilina natural Penicilina G
Cefalosporina de tercera generación Cefotaxima, ceftriaxona
1. En adultos las causas bacterianas más comunes de meningitis aguda son
___________, ___________ y ___________.
2. La terapia empírica apropiada para un paciente de 65 años de edad con meningitis
bacteriana aguda y una tinción de Gram no diagnóstica de líquido cefalorraquídeo
(LCR) es ___________ más ___________ más ___________.
3. La terapia apropiada para una estudiante universitaria de 19 años de edad con
meningitis aguda y diplococos gramnegativos en el LCR es ___________.
4. La terapia apropiada para un lactante de dos meses de edad con meningitis aguda y
Streptococcus agalactiae creciendo en la muestra de LCR es ___________ más
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