Manual de Antibióticos. El ABC para elegir el medicacamento antibacteriano correcto
Del mismo modo que los castillos tenían murallas formidables diseñadas para
mantener fuera a los atacantes, nuestro cuerpo está cubierto por una capa protectora
de piel que de manera engañosa es eficaz para evitar que las bacterias obtengan
acceso a los tejidos más profundos vulnerables. El ambiente lleno de
microorganismos que se mantienen a raya por esta barrera queda evidenciado por las
elevadas tasas de infecciones relacionadas con alteración o desgarro de la piel, como
lesiones por quemadura o heridas quirúrgicas. Un tipo común de infección que ocurre
cuando las bacterias obtienen acceso a la dermis y el tejido subcutáneo debajo de la
Por lo general, los individuos con celulitis se presentan con fiebre y hallazgos
locales, como un área de piel indurada, tumefacta, caliente, eritematosa e
hipersensible, que con frecuencia rodea la herida o una abrasión que fungió como
portal de entrada. En algunos casos la enfermedad puede ser grave, en la cual pueden
encontrarse signos de toxicidad sistémica que incluyen taquicardia e hipotensión.
La etiología bacteriana de la celulitis depende del sitio de infección y cualquier
exposición especial relacionada con su causa. Por ejemplo, la celulitis ulterior a la
exposición de una herida a agua salada sugiere Vibrio vulnificus como la etiología. La
celulitis relacionada con úlceras podálicas en pacientes diabéticos se produce por una
mezcla de bacterias aerobias grampositivas, aerobias gramnegativas y anaerobias. No
obstante, la mayoría de los casos de celulitis en huéspedes inmunocompetentes se
produce por la inoculación de microorganismos cutáneos a través de la alteración de
la epidermis. De este modo, la celulitis no complicada en un paciente
inmunocompetente sin antecedentes de exposición inusual por lo general se produce
por Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes u otros estreptococos (Tabla 20-
1). En la celulitis relacionada con pústulas, abscesos o secreción purulenta es más
probable que se trate de S. aureus.
Debido a que es difícil determinar la etiología bacteriana específica de la celulitis
en cada paciente, es común que el tratamiento sea empírico y consista en
medicamentos con actividad potente contra bacterias grampositivas (Tabla 20-2 y
Fig. 20-1). No obstante, la resistencia creciente de S. aureus y S. pyogenes a los
antibióticos ha complicado la selección terapéutica. En general, las infecciones graves
deben tratarse en el hospital con antibióticos intravenosos, mientras que aquéllas
leves a moderadas pueden manejarse con antibióticos orales en el ámbito
ambulatorio. Si la probabilidad de SARM es baja las opciones adecuadas para terapia
parenteral incluyen penicilinas antiestafilocócicas (nafcilina, oxacilina),
cefalosporinas de primera generación (cefazolina) o clindamicina. Los medicamentos
orales incluyen dicloxacilina, cefalosporinas de primera generación orales
(cefalexina), clindamicina, doxiciclina o trimetoprim-sulfametoxazol. En caso de
factores de riesgo para S. aureus resistente a meticilina (SARM) (p. ej., infección
previa por SARM, consumo de drogas inyec-tables), las opciones parenterales
incluyen glicopéptidos (vancomicina, telavancina, dalbavancina, oritavancina),
oxazolidinnas (linezolid, tedizolid), daptomicina, clindamicina y ceftarolina.
Doxiciclina, trimetoprim-sulfametoxazol, las oxazolidinonas y clindamicina son
medicamentos orales que pueden utilizarse. En pacientes con alteraciones graves las
bacterias gramnegativas también son preocupantes y se recomienda una cobertura
empírica amplia (p. ej., vancomicina más piperacilina-tazobactam o vancomicina
más imipenem/meropenem). En todas las situaciones la elección real debe estar
guiada por los patrones locales de resistencia.
Tabla 20-1 Causas bacterianas de celulitis
Staphylococcus aureus 13 a 37%
Streptococcus pyogenes 4 a 17%
fine-needle aspiration. Scand J Infect Dis. 1989;21:537–542.
Tabla 20-2 Terapia antimicrobiana empírica para
En caso de no sospechar Staphylococcus aureus resistente a meticilina
• Penicilinas antiestafilocócicas Dicloxacilina, nafcilina, oxacilina
• Cefalosporinas de primera generación Cefalexina, cefazolina
• Sulfas Trimetoprim-sulfametoxazol
En caso de sospechar Staphylococcus aureus resistente a meticilina
• Sulfas Trimetoprim-sulfametoxazol
• Oxazolidinonas Linezolid, tedizolid
• Glicopéptidos Vancomicina, telavancina,
• Cefalosporina de quinta generación Ceftarolina
En caso de alteraciones graves
• Por ejemplo, vancomicina más piperacilina-tazobactam
• Por ejemplo, vancomicina más imipenem/meropenem
Figura 20-1. Actividad de los medicamentos utilizados para tratar celulitis.
1. En individuos inmunocompetentes sin exposición habitual las causas más comunes
de celulitis son ___________, ___________ y otros ___________.
2. Un hombre de 48 años que se dedica a reparar techos y que por otra parte es sano,
desarrolla celulitis en el brazo en el sitio de una abrasión, no presenta enfermedad
grave y tiene bajo riesgo de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).
La terapia empírica oral apropiada sería ___________, ___________, una
cefalosporina de ___________ generación, ___________ o ___________.
3. En un paciente con bajo riesgo de SARM la terapia parenteral apropiada para
celulitis sería ___________, ___________, ___________ o ___________.
4. La terapia apropiada para una mujer de 72 años de edad que se sabe colonizada por
SARM y que ahora está hipotensa y tiene celulitis en la pierna izquierda en el sitio
donde se obtuvo una vena safena varios años atrás sería ___________,
___________, ___________o ___________.
soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.
Swartz MN. Clinical practice. Cellulitis. N Engl J Med. 2004;350:904–912.
En los niños de Estados Unidos, la otitis media aguda es la enfermedad más común
para la cual se prescriben más medicamentos antibacterianos. La patogenia de esta
infección refleja la continuidad entre el oído medio y las vías respiratorias superiores
a través de la trompa de Eustaquio. Por lo regular, un antecedente de infección
respiratoria superior o alergias causa congestión de la mucosa respiratoria y bloqueo
de la trompa de Eustaquio. Como resultado, se acumula líquido en el oído medio, el
cual se infecta por microorganismos de las vías respiratorias superiores.
Los niños con otitis media aguda pueden presentarse con un cuadro agudo de
otalgia (dolor de oído), pérdida auditiva, irritabilidad, anorexia, apatía, fiebre,
tumefacción alrededor de la oreja y otorrea (secreción a través del oído afectado). A
la exploración otoscópica los hallazgos incluyen efusión y cambios inflamatorios del
Debido a que el fluido del oído medio se siembra con organismos de las vías
respiratorias superiores, no es de sorprender que las bacterias causales comunes de
otitis media aguda sean Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y
Moraxella catarrhalis (Tabla 21-1). Cada una de estas bacterias tiene un mecanismo
mediante el cual resiste la actividad de la penicilina. Una cantidad creciente de cepas
de S. pneumoniae produce proteínas de unión a penicilina PBP, por sus siglas en
inglés alteradas que no fijan penicilinas. Alrededor de un tercio o la mitad de las
cepas de H. influenzae que causan otitis media aguda producen β-lactamasas, así
como casi todas las cepas de M. catarrhalis. Estos mecanismos deben considerarse al
Tabla 21-1 Causas bacterianas de otitis media
Streptococcus pneumoniae 25 a 50%
Haemophilus influenzae 15 a 32%
%MM, Gent JF, Revai K, et al. Microbial
interactions during upper respiratory tract infections. Emerg Infect Dis. 2008;14:1584–1591.
Tabla 21-2 Terapia antimicrobiana empírica para
• Aminopenicilina Dosis altas de amoxicilina
En caso de factores de riesgo para resistancia a amoxicilina
• Aminopenicilina/inhibidor de βlactamasa
En caso de alergia leve a penicilina
• Cefalosporina oral Cefdinir, cefpodoxima, cefuroxima
• Cefalosporina IV o IM Ceftriaxona
En caso de hipersensibilidad tipo I
• Macrólido Azitromicina, claritromicina,
En la actualidad hay controversia respecto a si todos los niños con otitis media
aguda deben recibir terapia antimicrobiana. Algunos expertos consideran que los
niños de dos años de edad y mayores sin síntomas graves a la presentación pueden
recibir tratamiento sintomático durante 48 a 72 h. Si ocurre mejoría, estos niños quizá
no requieran antibióticos. Otros expertos sugieren que todos los niños con otitis
media aguda deben recibir antibióticos. Cuando el tratamiento está indicado, éste es
empírico debido a que los cultivos del líquido del oído medio se obtienen en raras
ocasiones en caso de otitis media aguda no complicada.
La amoxicilina en dosis altas es la terapia de primera elección para otitis media
aguda (Tabla 21-2 y Fig. 21-1). A primera vista este medicamento parece ser una
elección extraña para tratar una infección causada por bacterias que, con frecuencia,
son resistentes a penicilina. No obstante, administrada en dosis elevadas la
amoxicilina alcanza niveles en el líquido del oído medio que exceden las
concentraciones inhibitorias mínimas para todas las cepas de S. pneumoniae menos
las más resistentes a penicilina. Pese a que numerosas cepas de H. influenzae y M.
catarrhalis producen β-lactamasas que degradan amoxicilina, los estudios clínicos
han demostrado resolución en muchos de los casos de otitis media por estos dos
patógenos tratados con amoxicilina. Algunos expertos recomiendan que los pacientes
en riesgo de infección causada por bacterias resistentes a amoxicilina (p. ej., niños
tratados en fecha reciente con antibióticos β-lactámicos; niños con conjuntivitis
purulenta, que por lo general es resultado de H. influenzae resistente a β-lactámico)
reciban dosis altas de amoxicilina/clavulanato. En pacientes con respuestas alérgicas
leves (hipersensibilidad distinta al tipo I) a amoxicilina se pueden utilizar
cefalosporinas (cefdinir, cefpodoxima, cefuroxima orales o ceftriaxona
intramuscular/intravenosa). En aquellos con reacciones de hipersensibilidad tipo I
(urticaria o anafilaxia) a penicilinas pueden usarse macrólidos (azitromicina,
claritromicina, eritromicina-sulfisoxazol) o clindamicina.
Figura 21-1. Actividad de los medicamentos utilizados para tratar otitis media.
Los antibióticos como la amoxicilina se utilizan con tanta frecuencia en
la actualidad que estamos acostumbrados a su poder sanador. En contraste, los
proveedores de servicios de salud que fueron testigos de las primeras inyecciones
de penicilina estaban sorprendidos por lo que vieron. La descripción de Charles
Grossman sobre la primera persona en Estados Unidos en recibir penicilina forma
parte de ese ejemplo. La paciente era una mujer muy enferma de 33 años de edad
que estaba muriendo por bacteriemia estreptocócica β-hemolítica (muy
probablemente debida a Streptococcus pyogenes) en 1941. Había presentado fiebre
de 39.4 a 41 °C durante cuatro semanas. Por fortuna, su médico también trataba al
Dr. John F. Fulton, quien era amigo del Dr. Howard Florey, pionero en el uso de la
penicilina en Gran Bretaña. De hecho, los hijos del Dr. Florey estaban hospedados
en casa de Fulton para evitar el bombardeo de Londres. El Dr. Fulton y sus colegas
fueron capaces de emplear su influencia para obtener una pequeña cantidad de
penicilina, y el tratamiento de la paciente comenzó un sábado. El lunes la paciente
ya mejoraba e “ingería comidas sustanciosas”. Ella se recuperó y vivió hasta los 90
Grossman CM. The first use of penicillin in the United States. Ann Intern Med.
1. Las causas bacterianas más comunes de otitis media aguda son ______________,
______________ y ______________.
2. El tratamiento antibiótico de elección para otitis media aguda es ______________
3. Se piensa que la amoxicilina es eficaz contra ______________ resistente a debido
a que, en dosis altas, alcanza niveles en el líquido del oído medio que exceden las
concentraciones inhibitorias mínimas de todas las cepas menos las más resistentes a
4. Se le solicita prescribir antibióticos a una niña de cinco años de edad alérgica a la
penicilina con otitis media aguda que no ha mejorado después de 72 h sin
antibióticos. Su madre comenta que la última vez que recibió penicilina desarrolló
urticaria. Las terapias antibióticas apropiadas serían ______________ o
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