Manual de Antibióticos. El ABC para elegir el medicacamento antibacteriano correcto
activa) tienen una carga bacteriana mucho menor, la probabilidad de mutaciones
espontáneas que provocan resistencia antibiótica es mucho menor. Por lo tanto, estos
sujetos pueden tratarse con éxito mediante un solo medicamento, como isoniazida,
durante nueve meses. Los individuos con sospecha de infección latente por una cepa
resistente a isoniazida pueden tratarse con rifampicina durante cuatro meses.
1. Debido a que Mycobacterium tuberculosis tiende a desarrollar resistencia a
antimicrobianos, la mayoría de los esquemas terapéuticos iniciales para enfermedad
activa consisten en _________.
2. El esquema terapéutico más común utilizado para tuberculosis activa consiste en
_________, _________, __________ y _________.
3. Los medicamentos de segunda elección para el tratamiento de tuberculosis
incluyen _________, _________, _________, _________, _________, _________,
4. La tuberculosis latente puede tratarse con un solo _________.
La tuberculosis es una enfermedad muy antigua. La amplificación por
reacción en cadena de polimerasa de muestras de restos momificados ha
confirmado su presencia en el antiguo Egipto y en América antes de la llegada de
Mackowiak PA, Blos VT, Aguilar M, et al. On the origin of American
tuberculosis. Clin Infect Dis. 2005;41: 515–518.
Zink AR, Sola C, Reischl U, et al. Characterization of Mycobacterium tuberculosis
complex DNAs from Egyptian mummies by spoligotyping. J Clin Microbiol.
tuberculosis? J Antimicrob Chemother. 2004;54:593–602.
Microbiol Spectr. 2017;5(2). doi:10.1128/microbiolspec.TNMI7-0042-2017.
Vernon A. Treatment of latent tuberculosis infection. Semin Respir Crit Care Med. 2013;34:67–86.
El complejo Mycobacterium avium MAC, por sus siglas en inglés consiste en dos
especies micobacterianas relacionadas entre sí: M. avium y M. intracellulare. Estos
patógenos pueden causar enfermedad pulmonar en adultos, en especial en aquellos
con anomalías predisponentes (Fig. 15-2). En contraste, la linfadenitis cervical
provocada por MAC ocurre con mayor frecuencia en niños. La enfermedad
diseminada es casi exclusiva de individuos con inmunocompromiso intenso, en
especial aquellos con SIDA. Del mismo modo que en las enfermedades causadas por
otras especies micobacterianas, cada una de estas patologías es crónica y tiende a
presentar un inicio insidioso.
La enfermedad por MAC, al igual que la tuberculosis, debe tratarse con múltiples
medicamentos durante periodos prolongados para prevenir el surgimiento de
resistencia y lograr la cura clínica. Además, los individuos inmunocomprometidos
deben recibir terapia de mantenimiento durante toda la vida o hasta que se alcance la
reconstitución inmunitaria para prevenir la recaída. El esquema terapéutico
recomendado para enfermedad por MAC consta de claritromicina más etambutol
(Tabla 15-2). La rifabutina se agrega con frecuencia a este esquema en caso de
enfermedad pulmonar o si el paciente presenta inmunocompromiso profundo. Los
medicamentos alternativos incluyen azitromicina, ciprofloxacina, levofloxacina o
Figura 15-2. Sitios de infecciones causadas por el complejo Mycobacterium avium.
Antimicrobianos para el tratamiento de infecciones causadas por el
Claritromicina + etambutol ± rifabutina
Quinolonas Ciprofloxacina, levofloxacina
5. Las infecciones causadas por el complejo Mycobacterium avium requieren
tratamiento prolongado con __________ o más antibióticos.
6. La mayoría de los esquemas terapéuticos para el complejo M. avium incluyen
7. En ocasiones se agrega __________ como tercer medicamento a los esquemas
antibióticos para el tratamiento de infecciones por M. avium.
prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:367–416.
Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America. Available at
http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf. Accessed May 6, 2018
M. leprae causa una de las enfermedades humanas más antiguas y estigmatizantes: la
enfermedad de Hansen o lepra. El reconocimiento de la lepra data de tiempos
bíblicos, cuando se rehuía de los individuos afligidos por temor a esparcir la temida
enfermedad. Esta patología es crónica y se caracteriza por lesiones cutáneas
infiltrantes y neuropatía progresiva que puede provocar la desfiguración (Fig. 15-3).
Ahora es claro que la lepra puede tener un espectro de manifestaciones patológicas,
desde tuberculoide hasta lepromatosa. En la lepra tuberculoide la valoración del
tejido afectado muestra evidencia de una respuesta inmunitaria robusta, pero pocas
bacterias. En la lepra lepromatosa las bacterias son numerosas y parecen provocar una
respuesta inmunitaria nula o leve.
En el tratamiento de la lepra es común el uso de tres antibióticos: dapsona,
rifampicina y clofazimina (Tabla 15-3). Como se observa en otras infecciones
micobacterianas, el surgimiento de resistencia ocurre cuando se utiliza un solo
antibiótico, por lo que se recomienda la terapia combinada, por lo menos al inicio. Es
usual que los esquemas para lepra incluyan dapsona más rifampicina con o sin
clofazimina, pero la frecuencia de administración y la duración de la terapia difieren
con el tipo de lepra. Por ejemplo, la lepra lepromatosa se trata durante uno a dos años,
mientras que la tuberculoide se trata durante 6 a 12 meses. Los medicamentos
alternativos, para los cuales se cuenta con menos experiencia clínica, incluyen
minociclina, ofloxacina y claritromicina.
Figura 15-3. Sitios de infecciones causadas por Mycobacterium leprae.
Antimicrobianos para el tratamiento de infecciones causadas por
Dapsona + rifampicina ± clofazimina
8. Al igual que otras infecciones micobacterianas, la lepra requiere tratamiento con
antibióticos __________ durante periodos __________.
9. La mayoría de los esquemas terapéuticos para lepra incluye __________ y
10. Al tratar la lepra algunos expertos recomiendan utilizar __________ junto con
Kar HK, Gupta R. Treatment of leprosy. Clin Dermatol. 2015;33:55–65.
Smith CS, Aerts A, Saunderson P, et al. Multidrug therapy for leprosy: a game changer on the path to
elimination. Lancet Infect Dis. 2017;17(9):e293–e297. doi:10.1016/S1473-3099(17)30418-8.
Al inicio de 1866 y durante los siguientes 103 años las personas que
vivían en Hawái y se diagnosticaban con lepra eran exiliadas a la colonia leprosa
más famosa en el mundo: Molokai. Se estima que más de 8 000 personas fueron
forzadas a mudarse a esta isla en un intento por limitar la diseminación de la lepra
entre los habitantes de Hawái. En los primeros días de la colonia se brindó comida
y asilo mínimos a los habitantes, así como casi ninguna atención médica. Como
consecuencia, la tasa de mortalidad para los individuos durante los primeros cinco
años en Molokai fue de alrededor de 50%.
Tayman J. The Colony. The Harrowing True Story of the Exiles of Molokai. New
“Debo decir que morir con la propia espada aún envainada es lo
—El libro de los cinco anillos, Miyamoto Musashi
“Como ya hemos afirmado, en la guerra las acciones no se rigen
por resultados seguros, sino por los probables. Todo lo que adolece
de incertidumbre debe quedar siempre librado al destino o al azar,
como se quiera llamar. Podemos pedir que lo que quede sea lo
—De la guerra, Carl von Clausewitz
Elegir el antibiótico correcto es un tanto sencillo cuando se ha identificado la bacteria
causal pero, ¿qué debe hacerse cuando se desconoce la etiología microbiológica de
una infección? En pacientes con enfermedad grave no es posible esperar los
resultados de un cultivo, de modo que los antibióticos deben administrarse de manera
empírica, es decir, los antibióticos se prescriben con base en lo que se sabe sobre las
causas bacterianas habituales de dichas infecciones y sus susceptibilidades
En el capítulo anterior se describieron las bacterias patógenas principales y los
síndromes infecciosos que provocan y a continuación se listaron los antibióticos
eficaces contra dichas bacterias. En esta sección se expli- can los síndromes
infecciosos principales y se listan las bacterias más frecuentes que los causan. Con
base en esta información y lo aprendido en la sección previa, se muestran los
antimicrobianos dirigidos contra las bacterias etiológicas probables de cada
Más que ser arbitrarias, las elecciones antibióticas empíricas recomendadas tienen
sentido cuando se comprenden las causas bacterianas frecuentes de los síndromes
infecciosos y los antibióticos que son activos contra dichas bacterias. Así, al final de
esta sección el lector deberá ser capaz de listar con facilidad los esquemas
antibióticos apropiados para el tratamiento de estas enfermedades infecciosas
Precaución: a pesar de que esta sección se enfoca en la elección de los antibióticos
con actividad contra los patógenos bacterianos considerados como responsables para
cada enfermedad, en la práctica clínica otros factores influyen sobre la toma de
decisiones. Deben considerarse los patrones locales de resistencia antibiótica, así
como los antecedentes de las infecciones y los medicamentos utilizados para tratarlas
en cada paciente. El costo es un factor importante al elegir un antibiótico. También
debe tomarse en cuenta el perfil alérgico del paciente y sus comorbilidades. Por
último, los medicamentos probados eficaces en estudios clínicos obtienen preferencia
sobre aquéllos indicados sólo con bases teóricas.
En la guerra entre las bacterias y el cuerpo humano, los pulmones son un campo de
batalla común. Las incursiones bacterianas frecuentes desde la orofaringe y la
nasofaringe no estériles se facilitan por los conductos rectos, cortos y abiertos de la
tráquea y los bronquios. Por fortuna, muchas de las bacterias que entran con éxito a
los pulmones se erradican de manera rápida e imperceptible. Sin embargo, es muy
común que los mecanismos protectores de las vías respiratorias se vean superados y
se manifieste una neumonía. El paciente desarrolla fiebre, escalofríos, temblor, tos,
pleuresía y, en ocasiones, disnea. A la exploración física se encuentra taquicardia,
taquipnea y anomalías a la auscultación torácica. Las irregularidades de laboratorio
incluyen cifras elevadas del recuento leucocitario en sangre periférica, con frecuencia
con un desplazamiento a la izquierda que representa a los neutrófilos inmaduros
marginados en la sangre. La radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares.
La neumonía ocurre en dos formas principales: neumonía adquirida en la
comunidad (NAC) y neumonía adquirida en el hospital (NAH). Como lo sugieren sus
nombres, estas entidades se definen por el sitio de adquisición del agente infeccioso.
Mientras que es común que la NAC se presente en individuos que viven en sus casas,
la NAH afecta a aquellos que se encuentran en el hospital. La importancia de esta
distinción radica en que las circunstancias bajo las cuales se adquiere la neumonía
dictan en gran medida el tipo de patógeno que puede causarla y, por lo tanto, la
terapia empírica más apropiada.
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
La NAC aguda se clasifica en dos categorías: típica y atípica. Pese a que estas
clasificaciones son útiles para comprender la etiología de la neumonía, se superponen
en gran medida, y la presentación común de ambas no presenta distinción suficiente
para influir en las decisiones sobre la terapia.
En general, la NAC típica se presenta como un evento agudo de fiebre,
escalofríos, dolor torácico pleurítico y tos productiva. Es frecuente que los individuos
afectados sean mayores de 50 años de edad. La evaluación radiográfica muestra
infiltrados lobares o subsegmentarios. Los responsables usuales de la NAC típica son
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae (Tabla 16-1). Otras bacterias
gramnegativas aerobias y Staphylococcus aureus son menos comunes.
En contraste, es normal que la NAC atípica esté precedida de una enfermedad
respiratoria leve manifestada por faringitis y rinorrea. Las más de las veces la
neumonía es leve y se acompaña de tos no productiva. A menudo los pacientes son
más jóvenes que aquellos con NAC típica, y la radiografía de tórax puede presentar
infiltrados intersticiales en vez de infiltrados lobares y subsegmentarios. Legionella
spp., Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae son causas bacterianas
frecuentes de neumonía atípica (véase Tabla 16-1). Las infecciones virales como
influenza también causan este tipo de neumonía.
Causas bacterianas de neumonía adquirida en la comunidad
Streptococcus pneumoniae 36 a 42%
Haemophilus influenzae 9 a 40%
Otras bacterias gramnegativas aerobias 7 a 34%
community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2016;62:817–823; Jones RN. Microbial etiologies of
La terapia empírica óptima para NAC es controversial, pero en todos los casos se
basa en las bacterias etiológicas más comunes, los factores predisponentes del
huésped y la gravedad de la enfermedad (Fig. 16-1 y Tabla 16-2).
Para individuos con enfermedad leve que puede tratarse en el ámbito ambulatorio,
los expertos recomiendan un macrólido oral (azitromicina, claritromicina,
eritromicina) o doxiciclina, a menos que el paciente presente comorbilidades o esté
en riesgo de infección por S. pneumoniae resistente a antibióticos. En dicho caso, el
tratamiento debe ser (1) una quinolona antiestreptocócica oral (moxifloxacina,
levofloxacina, gemifloxacina) o (2) un β-lactámico oral (amoxicilina,
amoxicilina/clavulanato, cefuroxima) administrados en dosis altas más un
macrólido (azitromicina, claritromicina, eritromicina). Los macrólidos y la
doxiciclina son eficaces contra patógenos atípicos, H. influenzae y algunas cepas de
S. pneumoniae. En contraste, la fortaleza de los β-lactámicos es su actividad contra S.
pneumoniae. Cuando se administran en dosis altas, los antibióticos β-lactámicos
alcanzan cifras dentro de los pulmones que son suficientes para aniquilar todas las
cepas de S. pneumoniae, excepto aquellas que son muy resistentes a estos
medicamentos. Los β-lactámicos amoxicilina/clavulanato y cefuroxima también
tienen excelente actividad contra H. influenzae. Dadas las fortalezas complementarias
de estos medicamentos, los expertos consideran que deben utilizarse juntos para tratar
NAC en pacientes en riesgo de S. pneumoniae resistente a medicamentos. Las
quinolonas antiestreptocócicas orales son muy eficaces contra S. pneumoniae
resistente a penicilina, H. influenzae y patógenos atípicos, y también son eficaces
para el tratamiento de NAC en el ámbito ambulatorio si no hay preocupación sobre S.
pneumoniae resistente a medicamentos. Por obvias razones, las quinolonas y la
doxiciclina deben evitarse en niños pequeños.
Terapia antimicrobiana empírica para la neumonía adquirida en la
Enfermedad leve (terapia ambulatoria)
Antes sano (sin factores de riesgo para Streptococcus pneumoniae resistente a
Macrólido oral Azitromicina, claritromicina, eritromicina
Factores de riesgo para S. pneumoniae resistente a medicamentos
Quinolona oral Moxifloxacina, levofloxacina,
β-lactámico oral administrado en dosis
Amoxicilina, amoxicilina/clavulanato,
Macrólido oral Azitromicina, claritromicina, eritromicina
Enfermedad moderada grave (paciente admitido a piso médico)
Quinolona Moxifloxacina, levofloxacina
Macrólido Azitromicina, claritromicina, eritromicina
β-lactámico Cefotaxima, ceftriaxona, dosis altas de
Enfermedad grave (paciente admitido a la unidad de cuidados intensivos)
β-Lactámico Cefotaxima, ceftriaxona, dosis altas de
Quinolona antiestreptocócica Moxifloxacina, levofloxacina
Si se sospecha Pseudomonas aeruginosa agregar
Dos medicamentos antipseudomonas
En caso de sospecha de Staphylococcus aureus resistente a meticilina agregar
En pacientes con NAC grave moderada que requieren admisión al hospital es
común administrar terapia intravenosa. Se recomienda que estos pacientes reciban (1)
una combinación de un macrólido (azitromicina, claritromicina, eritromicina) y un
β-lactámico (cefotaxima, ceftriaxona, dosis altas de ampicilina) o (2) monoterapia
con una quinolona antiestreptocócica (moxifloxacina, levofloxacina). Cualquiera de
estos esquemas es eficaz contra S. pneumoniae (incluidas la mayoría de las cepas
resistentes a penicilina), H. influenzae, Legionella spp. y patógenos atípicos.
Los pacientes con NAC grave que requieren admisión a la unidad de cuidados
intensivos deben recibir una combinación de un β-lactámico (cefotaxima,
ceftriaxona, ampicilina/sulbactam) más azitromicina o una quinolona
antiestreptocócica (moxifloxacina, levofloxacina). En caso de factores de riesgo para
infección por Pseudomonas aeruginosa (p. ej., antecedentes de bronquiectasias, uso
de esteroides o terapia antibiótica de amplio espectro) los esquemas deben incluir dos
medicamentos antipseudomonas. Del mismo modo, en caso de factores de riesgo para
S. aureus resistente a meticilina (SARM) adquirido en la comunidad debe añadirse un
medicamento antiestafilococo apropiado (vancomicina, linezolid).
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL
La presencia de un tubo endotraqueal compromete las defensas innatas de los
pulmones y facilita la infección en pacientes bajo ventilación mecánica. Por lo tanto,
no es de sorprender que 80% de la NAH sea “neumonía relacionada con el
ventilador” (NRV), definida como neumonía que se desarrolla después de 48 h de
intubación endotraqueal. Las causas comunes de NRV son muy diferentes de aquellas
de NAC e incluyen S. aureus, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii y miembros
de Enterobacteriaceae (Tabla 16-3).
Causas bacterianas de neumonía relacionada con el ventilador
Staphylococcus aureus 12 a 42%
Pseudomonas aeruginosa 21 a 61%
La elección de la terapia empírica inicial para NRV tiene importancia particular
debido a que los esquemas terapéuticos inapropiados (p. ej., antibióticos que no son
eficaces contra las bacterias causales) se relacionan con un aumento de la mortalidad,
incluso cuando se ajustan después de disponer de los resultados de los cultivos. Por
obvias razones, es más probable utilizar una terapia antimicrobiana inapropiada
cuando la infección se produce por un microorganismo resistente a múltiples
fármacos debido a que estos organismos tienen mayor probabilidad de ser resistentes
a los esquemas terapéuticos empíricos prescritos. Por lo tanto, los pacientes con
factores de riesgo para bacterias resistentes a múltiples fármacos se tratan con
esquemas antibióticos empíricos más potentes que quienes carecen de estos factores
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