Figura 11-1. Sitios de infección por Enterobacteriaceae.
El tratamiento de las infecciones causadas por Enterobacteriaceae no puede
comprenderse sin haber estudiado las β-lactamasas. Por ejemplo, algunas cepas de E.
coli y Proteus adquiridas en la comunidad aún son susceptibles a aminopenicilinas
como ampicilina (Tabla 11-1). Sin embargo, muchas de las cepas ahora portan
plásmidos que codifican para la β-lactamasa TEM-1 (véase recuadro “Perla”), la cual
les permite sobrevivir a la ampicilina, pero no a las cefalosporinas de primera
generación, como cefazolina. La mayoría de las infecciones adquiridas en la
comunidad es causada por E. coli, Proteus spp. y Klebsiella spp. En localidades o
regiones donde la prevalencia de estas bacterias que producen β-lactamasas de
espectro extendido, resistencia a fluorquinolonas o a trimetoprim/sulfametoxazol sea
menor de 20% el tratamiento puede ser con ciprofloxacina, levofloxacina,
moxifloxacina o trimetoprim sulfametoxazol y en ocasiones cefalosporinas de
primera generación (cefazolina). Sin embargo, en México y en general en toda
América Latina, esta prevalencia es mayor de 20%, por lo que la opción terapéutica
es nitrofurantoína o fosfomicina. Una excepción notable es Proteus vulgaris, que
produce una β-lactamasa codificada por cromosoma que confiere resistencia a
aminopenicilinas y cefalosporinas de primera generación. En algunos casos de
pielonefritis grave causada por esa bacteria es posible utilizar cefalosporinas de
tercera generación como cefotaxima o ceftriaxona. También puede utilizarse
Las infecciones relacionadas con servicios de salud son mucho más difíciles de
tratar porque es común que las cepas de E. coli, Klebsiella spp. y Proteus spp. que las
causan sean resistentes a múltiples fármacos. Algunos medicamentos que pueden ser
útiles incluyen cefalosporinas de tercera, cuarta y quinta generación (p. ej.,
inhibidor de β-lactamasa (piperacilina-tazobactam, ticarcilina-clavulanato) y
carbapenems (p. ej., ertapenem, imipenem, meropenem, doripenem), pero el
tratamiento debe individualizarse y basarse en la susceptibilidad de cada aislado
(Tabla 11-1). Con frecuencia E. coli, Klebsiella spp. y Proteus spp. son susceptibles a
aminoglucósidos, como gentamicina, tobramicina y amikacina. Sin embargo, es
usual que estos medicamentos no se utilicen como monoterapia, sino en conjunto con
otro fármaco en infecciones que ponen en riesgo la vida, como septicemia.
Las β-lactamasas muy poderosas, llamadas β-lactamasas de espectro extendido
(ESBL) y las carbapenemasas de Klebsiella pneumoniae (KPC, por sus siglas en
inglés) son en especial preocupantes en algunos aislados de E. coli y Klebsiella. Las
cepas que expresan estas β-lactamasas son resistentes a la mayoría de los antibióticos
y muy difíciles de tratar (véase recuadro “Perla”).
ENTEROBACTER, SERRATIA, CITROBACTER,
La mayoría de estas bacterias es capaz de colonizar el tracto gastrointestinal humano
sin causar enfermedad, pero puede producir neumonía, infecciones de vías urinarias,
infecciones intraabdominales, infección de heridas y bacteriemia en pacientes
comprometidos u hospitalizados (véase Fig. 11-1).
Cada una de estas especies bacterianas contiene una β-lactamasa tipo AmpC
inducible codificada por cromosoma que confiere resistencia a penicilina,
ampicilina/amoxicilina y cefalosporinas de primera generación (véase recuadro
“Perla”). Para complicarlo más, las cepas mutantes que expresan cifras altas de esta
enzima de modo constitutivo pueden seleccionarse durante la terapia con algunos
antibióticos β-lactámicos. Estos mutantes son resistentes a todos los β-lactámicos,
excepto los carbapenems (ertapenem, imipenem, meropenem, doripenem).
Algunos expertos consideran que cefepima también tiene actividad contra estas
cepas. Una consecuencia de dicha selección es que una cepa que en un inicio parece
susceptible a ciertos anti-bióticos β-lactámicos puede tornarse resistente durante el
tratamiento, lo cual provoca falla terapéutica. Aunque numerosas bacterias
gramnegativas codifican β-lactamasas AmpC, este fenómeno de selección para
expresar mutantes constitutivas es en particular problemático en infecciones por
Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Providencia y Morganella spp. cuando éstas se
tratan con cefalosporinas de tercera generación (véase recuadro “Recuerde”).
Antimicrobianos para el tratamiento de infecciones causadas por
Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.
Aminopenicilinas (excepto Klebsiella spp. y
Cefalosporinas de primera genera ción (excepto
Sulfas Trimetoprim-sulfametoxazol
Quinolonas Ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina
En caso de resistencia a los antibióticos mencionados
Cefalosporinas de tercera, cuarta y quinta
Ceftriaxona, cefepima, ceftarolina
Cefalosporina + inhibidor de β-lactamasa Ceftazidima-avibactam
Penicilinas de espectro extendido + inhibidor de
Piperacilina-tazobactam, ticarcilina-clavulanato
Carbapenems Ertapenem, imipenem, meropenem, doripenem
+ aminoglucósido en infecciones graves Gentamicina, tobramicina, amikacina
Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Providencia, Morganella spp.
Carbapenems Ertapenem, imipenem, meropenem, doripenem
Sulfas Trimetoprim-sulfametoxazol
Quinolonas Ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina
Cefalosporinas de cuarta generación Cefepima
+ aminoglucósido en infecciones graves Gentamicina, tobramicina, amikacina
Salmonella enterica, Shigella spp.
Quinolonas Ciprofloxacina, levofloxacina
Cefalosporinas de tercera generación Cefotaxima, ceftriaxona, cefixima
Sulfas Trimetoprim-sulfametoxazol
Aminoglucósidos Gentamicina, estreptomicina
Quinolonas (Yersinia enterocolitica) Ciprofloxacina
Sulfas (Y. enterocolitica) Trimetoprim-sulfametoxazol
Las Enterobacteriaceae en particular tienden a producir β-lactamasas para
defenderse contra antibióticos β-lactámicos. Por ello, un debate sobre la terapia
apropiada para Enterobacteriaceae requiere la comprensión básica de los tipos de
carbapenemasas de Klebsiella pneumoniae (KPC).
TEM-1: esta β-lactamasa está codificada por plásmido y se expresa de modo
constitutivo. Confiere resistencia absoluta a ampicilina y amoxicilina.
AmpC: en general, esta β-lactamasa está codificada por cromosoma y es inducible.
Cuando se induce, β-lactamasa AmpC confiere resistencia a penicilina,
ampicilina/amoxicilina y cefalosporinas de primera generación. Las cepas
mutantes que expresan grandes cantidades de esta enzima de modo constitutivo son
carbapenems (y quizás cefepima).
ESBL: las β-lactamasas de este grupo están codificadas por plásmido y se
expresan de modo constitutivo. Son en especial problemáticas debido a que las
cepas que las producen pueden parecer susceptibles a cefalosporinas de tercera
generación, pero en realidad son resistentes. Estas β-lactamasas degradan todos los
plásmidos que portan genes de ESBL también codifiquen para determinantes de
resistencia para otros tantos antibióticos, las cepas ESBL a menudo suelen ser
resistentes a otros antibióticos no β-lactámicos.
KPC: son una clase un tanto nueva de β-lactamasas que se han encontrado cada
plásmidos que también codifican para resistencia a otros antibióticos, lo que
dificulta de manera importante el tratamiento. Se han utilizado aminoglucósidos,
colistina, ceftazidima-avibactam y tigeciclina con cierto éxito. La preocupación es
que los plásmidos que codifican KPC se diseminen con rapidez a otros géneros de
bacterias; ya se han observado ejemplos de dicha diseminación.
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A menudo las cepas de Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Providencia y
Morganella spp. portan plásmidos que también confieren resistencia a otros
antibióticos y el tratamiento debe individualizarse según la susceptibilidad de cada
cepa. Las quinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina) y
trimetoprim-sulfametoxazol pueden ser eficaces. Al igual que para E. coli,
Klebsiella spp. y Proteus spp., los aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina,
amikacina) se utilizan en conjunto con otro medicamento en infecciones que ponen
en riesgo la vida, como septicemia.
Las cefalosporinas de tercera generación deben utilizarse con
precaución para algunos miembros de las Enterobacteriaceae. Las especies de
provocan la expresión constitutiva de alto grado durante el tratamiento con
cefalosporinas de tercera generación. Por esta razón numerosos expertos
recomiendan no utilizar cefalosporinas de tercera generación para tratar infecciones
graves causadas por estas bacterias, incluso si los anti-biogramas iniciales indican
susceptibilidad a estos medicamentos. A continuación se presenta una
mnemotecnia para recordar este grupo especial de bacterias:
Las Cefalosporinas Pueden Mantenerse SubEficaces (Citrobacter, Providencia,
Morganella, Serratia, Enterobacter).
SALMONELLA ENTERICA, SHIGELLA SPP. Y
La mayor parte de la carga patológica debida a Salmonella enterica, Shigella spp. y
Yersinia enterocolitica consta de gastroenteritis en individuos sanos (véase Fig. 11-
1). Además, algunos patovares de S. enterica causan fiebre tifoidea, una infección
grave caracterizada por bacteriemia prolongada.
La diarrea infecciosa aguda provocada por S. enterica y Y. enterocolitica en el
huésped inmunocompetente no suele requerir terapia antibiótica. Sin embargo, ésta se
recomienda si la infección se ha diseminado más allá del tracto intestinal, si es grave
o si el paciente está inmunocomprometido. Cuando los antibióticos están indicados,
las infecciones por Salmonella y Shigella deben tratarse con quinolonas (p. ej.,
ciprofloxacina, levofloxacina), cefalosporinas de tercera generación (p. ej.,
cefotaxima, ceftriaxona, cefixima) o azitromicina. Algunas cepas aún son
susceptibles a trimeto-prim-sulfametoxazol. En general Y. enterocolitica es
susceptible a los aminoglucósidos (gentamicina, estreptomicina), tetraciclinas
(doxiciclina), quinolonas (ciprofloxacina) y trimetoprim-sulfametoxazol.
Yersinia pestis es la causa de la peste, uno de los grandes azotes infecciosos en la
historia humana. Esta bacteria ha causado varias pandemias, una de ellas conocida
como la Peste Negra (muerte negra o peste bubónica), que provocó la defunción de
una cuarta a tercera parte de la población europea en el siglo XIV. Aunque aún se
observan relativos pocos casos de peste endémica, la preocupación actual respecto a
este patógeno es su uso potencial como agente de bioterrorismo. El tratamiento de
elección es estreptomicina o gentamicina (véase Tabla 11-1). La doxiciclina
1. Los miembros Enterobacteriaceae causan infecciones tanto adquiridas en
__________ como relacionadas con __________.
2. A menudo las infecciones de vías urinarias adquiridas en la comunidad y la diarrea
causadas por Escherichia coli pueden tratarse con éxito mediante __________ o
3. Las β-lactamasas de espectro extendido se producen con mayor frecuencia por
5. Cuando se producen en grandes cantidades, las β-lactamasas AmpC confieren
resistencia a todos los β-lactámicos, excepto __________ (y quizás cefepima).
6. En infecciones graves como septicemia es común que se utilice __________ junto
con un antibiótico estándar para tratar Enterobacteriaceae.
7. Las cepas de Salmonella enterica y Shigella spp. causan __________. Estas
bacterias son susceptibles a __________, __________ y __________.
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El género Pseudomonas contiene numerosas especies de bacilos gramnegativos
encontrados en el ambiente, algunas de las cuales provocan infecciones graves
ocasionales en individuos comprometidos. Por mucho, el patógeno oportunista de
mayor importancia médica es P. aeruginosa. Esta bacteria es una causa frecuente de
infecciones adquiridas en el hospital, en especial neumonía, infecciones de vías
urinarias e infección de heridas (Fig. 11-2). Además, las vías respiratorias de muchos
de los individuos con fibrosis quística están infectadas de forma crónica por P.
aeruginosa al llegar a la adultez.
El tratamiento de las infecciones por P. aeruginosa se complica por el conjunto de
mecanismos de resistencia que porta (Fig. 11-3). Esta bacteria tiene una membrana
externa relativamente impermeable que contiene porinas muy selectivas, produce
múltiples bombas de eflujo y tiene un cromosoma que contiene una β-lactamasa
inducible. Por ello, las aminopenicilinas, los macrólidos y la mayoría de las
cefalosporinas son ineficaces contra esta bacteria. No obstante, se dispone de varias
opciones terapéuticas (Tabla 11-2). La penicilina de espectro extendido, piperacilina,
sí penetra las porinas de la membrana externa, pero a una velocidad un tanto baja. Por
lo tanto, este medicamento debe administrarse en dosis altas para causar la muerte.
Algunos miembros de las cefalosporinas de tercera generación (p. ej., ceftazidima),
cefalosporinas de cuarta generación (p. ej., cefepima), cefalosporina + inhibidores de
β-lactamasa (ceftolozano-tazobactam), monobactams (aztreonam), carbapenems (p.
ej., imipenem, meropenem, doripenem), quinolonas (p. ej., ciprofloxacina,
levofloxacina) y aminoglucósidos (p. ej., gentamicina, tobramicina y amikacina)
son activos contra P. aeruginosa. Sin embargo, no todos los fármacos dentro de una
clase tienen actividad antipseudomona equivalente. Por ejemplo, la piperacilina es
más activa que la ticarcilina, la ciprofloxacina es más activa que otras quinolonas y la
tobramicina es más activa que la gentamicina. De los carbapenems, el ertapenem no
debe utilizarse para tratar infecciones por P. aeruginosa. La colistina se ha usado
cada vez más para tratar infecciones causadas por aislados resistentes a otros
Figura 11-2. Sitios de infección por Pseudomonas aeruginosa.
Figura 11-3. Mecanismos de resistencia intrínseca y adquirida de Pseudomonas aeruginosa. Los
Por desgracia, P. aeruginosa también tiende a adquirir resistencia a la mayoría de
los antibióticos, por lo que no siempre es susceptible a cualquiera de estos
medicamentos. La resistencia adquirida ocurre a través de varios mecanismos (véase
Fig. 11-3). Las mutaciones que provocan hiperproducción de β-lactamasa
cromosómica provocan resistencia a todos los β-lactámicos, excepto los carbapenems
y cefepima. Del mismo modo, las mutaciones pueden causar la sobreproducción de
bombas de eflujo, lo cual da paso a la resistencia a penicilinas, cefalosporinas,
Antimicrobianos para el tratamiento de infecciones causadas por
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