Manual de Antibióticos. El ABC para elegir el medicacamento antibacteriano correcto
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Otros antibióticos, como clindamicina, las quinolonas (ciprofloxacina,
levofloxacina, moxifloxacina), trimetoprim-sulfametoxazol, algunas tetraciclinas
(minociclina, doxiciclina) y los macrólidos (eritromicina, azitromicina), en
ocasiones son activos contra S. aureus pero, en general, estos fármacos sólo deben
utilizarse si se conoce la susceptibilidad y no es posible emplear medicamentos de
primera elección (Tabla 10-1). Algunas veces se administra rifampicina o dosis
sinérgicas de gentamicina junto con β-lactámicos o vancomicina en el tratamiento
de la endocarditis o la osteomielitis causadas por S. aureus. Se piensa que la
rifampicina facilita la depuración de esta bacteria de la superficie de dispositivos
protésicos, como válvulas cardiacas y articulaciones artificiales.
Las infecciones por S. epidermidis se tratan de modo similar a las causadas por S.
aureus. Casi todas las cepas son resistentes a penicilina y muchas lo son a las
penicilinas antiestafilocócicas. Por ello, es común que la vancomicina se utilice para
1. Dos penicilinas antiestafilocócicas utilizadas para terapia intravenosa son
2. Las cepas de Staphylococcus aureus resistentes a penicilinas antiestafilocócicas se
3. Las cepas de S. aureus resistentes a meticilina también son resistentes a todos los
4. En general, las cepas de S. aureus resistentes a meticilina son susceptibles a
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Los neumococos son causa frecuente de neumonía adquirida en la comunidad, otitis
media, sinusitis y meningitis (Fig. 10-3). Estas bacterias, formalmente denominadas
Streptococcus pneumoniae, no actúan encubiertas. En vez de evitar la detección y
causar enfermedad por subversión, los neumococos atacan con audacia y de modo
enérgico el cuerpo humano, y causan daño significativo de los tejidos. Como
resultado las infecciones neumocócicas se relacionan con respuestas inflamatorias
extensas que contribuyen a la lesión de los tejidos del huésped.
Durante varios años el tratamiento de infecciones causadas por S. pneumoniae fue
muy directo: se administraba penicilina G ampicilina o amoxicilina. Algunos
médicos recuerdan aquellos días con nostalgia debido a que la selección de la terapia
se ha vuelto más compleja. Un porcentaje siempre creciente de cepas neumocócicas
produce PBP que son poco reconocidas por las penicilinas naturales y
aminopenicilinas, lo que provoca resistencia relativa. Alrededor de 40% de los
aislados de S. pneumoniae en Estados Unidos presenta grados intermedios o altos de
resistencia a estos medicamentos. No obstante, en muchos de los casos esta
resistencia relativa se supera al administrar dosis más altas de penicilina o ampicilina,
lo cual aumenta las concentraciones farmacológicas y, como resultado, suficiente
unión a PBP para causar la muerte bacteriana.
Lo anterior se torna más complicado al considerar que varios β-lactámicos, como
las penicilinas, alcanzan concentraciones casi 100 veces mayores en el plasma y los
pulmones en comparación con aquellas en el líquido cefalorraquídeo. De este modo,
una cepa “resistente a penicilina” de S. pneumoniae puede eliminarse con las
concentraciones elevadas de penicilina presentes en los pulmones, pero persiste en las
relativamente bajas concentraciones encontradas en el líquido cefalorraquídeo.
Durante el mismo periodo también ha aumentado la resistencia a cefalosporinas
que se utilizaban de modo tradicional para tratar infecciones neumocócicas. Estas
cefalosporinas incluyen cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona y cefepima. Del
mismo modo que penicilina, las cefalosporinas alcanzan concentraciones mucho
mayores en plasma y tejidos pulmonares que dentro del sistema nervioso central. De
este modo, los argumentos sobre la resistencia a penicilina también aplican a las
Figura 10-3. Sitios de infección por Streptococcus pneumoniae.
Entonces, ¿cómo se tratan estas infecciones? En general, los siguientes
lineamientos son aplicables al tratamiento de infecciones por S. pneumoniae con
penicilina (Tabla 10-2). Las neumonías, otitis media, sinusitis y bacteriemia causadas
por todas las cepas, menos las más resistentes de S. pneumoniae, deben tratarse con
dosis altas de penicilina. No obstante, este medicamento no debe utilizarse para tratar
la meningitis causada por cepas que tengan un grado incluso intermedio de
resistencia. Del mismo modo, las cefalosporinas de tercera generación como la
cefotaxima y la ceftriaxona pueden emplearse para tratar casi todos los tipos de
infecciones neumocócicas sin importar su sensibilidad, con excepción de la
meningitis causada por cepas muy resistentes.
La dificultad para tratar infecciones causadas por neumococos resistentes a la
penicilina aumenta por el hecho de que estas bacterias a menudo también son
resistentes a otros antibióticos. Es común que el material genético adquirido que
codifica para la resistencia a la penicilina también porte genes que provocan la
pérdida de susceptibilidad a muchos otros antibióticos utilizados para tratar
infecciones neumocócicas. Estos incluyen macrólidos (azitromicina), tetraciclinas
(doxiciclina), clindamicina y sulfas (trimetoprim-sulfametoxazol). Para
infecciones causadas por cepas muy resistentes se dispone de varias opciones (Tabla
10-2). Ciertas quinolonas (moxifloxacina, gemifloxacina y levofloxacina, pero no
ciprofloxacina) y cefalosporinas de quinta generación (ceftarolina) aún son activas
contra neumococos resistentes a penicilina, así como los glicopéptidos. Las
alternativas de uso menos frecuente incluyen oxazolidinonas (linezolid, tedizolid),
carbapenems (imipenem, meropenem, doripenem), macrólidos (telitromicina) o
estreptograminas (quinupristina/dalfopristina).
Tabla 10-2 Fármacos para el tratamiento de
infecciones causadas por Streptococcus pneumoniae
Penicilinas naturales Penicilina G
Sulfas Trimetoprim-sulfametoxazol
En caso de resistencia a penicilina
Cefalosporina de segunda generación Cefuroxima
Cefalosporina de tercera generación Cefotaxima, ceftriaxona
Cefalosporina de cuarta generación Cefepima
Cefalosporina de quinta generación Ceftarolina
Quinolonas Moxifloxacina, levofloxacina,
Oxazolidinonas Linezolid, tedizolid
Carbapenems Imipenem, meropenem, doripenem
Estreptograminas Quinupristina/dalfopristina
5. Antes del surgimiento de cepas resistentes, las infecciones por Streptococcus
pneumoniae se trataban de manera habitual con ___________ o ___________.
6. En la actualidad numerosas cepas neumocócicas son resistentes a penicilinas
debido a que producen que se reconocen poco por estos medicamentos.
7. Los antibióticos utilizados con frecuencia para tratar infecciones causadas por
cepas resistentes a penicilina de S. pneumoniae incluyen dosis altas de
___________, ___________, ___________ y ___________.
8. Es común que las cepas resistentes a penicilina de S. pneumoniae también sean
resistentes a otros antibióticos utilizados para tratar infecciones causadas por esta
bacteria, que incluyen ___________, ___________, ___________ y ___________.
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S. pneumoniae es sólo una de las tantas especies de estreptococos con importancia
médica. Las bacterias clasificadas como Streptococcus pyogenes (también llamadas
estreptococos del grupo A) son una causa frecuente de faringitis (“anginas”),
infecciones cutáneas y de tejidos blandos, así como de síndrome de choque tóxico
estreptocócico (Fig. 10-4). Las cepas de Streptococcus agalactiae (también llamadas
estreptococos del grupo B) colonizan el tracto genital femenino y causan septicemia y
meningitis en neonatos y lactantes menores de tres meses de edad. Los estreptococos
del grupo viridans, un gran grupo heterogéneo de estreptococos definido por su
patrón hemolítico cuando se cultivan en agar sangre, colonizan el tracto
gastrointestinal y urogenital humanos, y son los factores etiológicos de varias
infecciones graves, que incluyen endocarditis infecciosa y abscesos.
El tratamiento tradicional de las infecciones provocadas por estos estreptococos ha
consistido en las penicilinas naturales o aminopenicilinas y muchas de estas bacterias
aún son susceptibles a estos medicamentos (Tabla 10-3). Las infecciones causadas
por S. pyogenes se suelen tratar con penicilina o ampicilina. Las alternativas
incluyen una cefalosporina de primera generación (p. ej., cefazolina) o un macrólido
(p. ej., azitromicina), aunque la resistencia a macrólidos se ha vuelto más común. En
infecciones invasivas graves por estreptococos del grupo A, como la fascitis
necrosante, la clindamicina se agrega al esquema de dosis altas de penicilina. En
teoría, la clindamicina, que inhibe la traducción proteica, bloquea la producción de
algunas de las toxinas estreptocócicas, las cuales contribuyen a la patogenia de estas
enfermedades. También es común la administración de inmunoglobulina intravenosa
(IGIV) en estos casos porque puede contener anticuerpos que se unen y neutralizan a
estas toxinas. S. agalactiae presenta sensibilidad uniforme a penicilina y ampicilina.
Las dosis sinérgicas de un aminoglucósido como gentamicina se administran con
frecuencia al inicio, aunadas a los esquemas para infecciones graves. Aunque la
penicilina aún es el medicamento de elección para infecciones causadas por
estreptococos del grupo viridans, la resistencia a este medicamento es creciente. Al
igual que para S. pneumoniae, la resistencia se debe a PBP alteradas. Los
glicopéptidos o las cefalosporinas (p. ej., ceftriaxona o cefotaxima) se utilizan para
tratar estas cepas resistentes. En ocasiones se añade un aminoglucósido (p. ej.,
gentamicina) a estos medicamentos por su sinergia.
Figura 10-4. Sitios de infección por Streptococcus pyogenes.
Tabla 10-3 Antimicrobianos para el tratamiento de
infecciones causadas por especies de estreptococos
distintos de Streptococcus pneumoniae
Penicilinas naturales Penicilina G
aminoglucósido por su sinergia
Clindamicina se añade para infecciones invasivas graves por Streptococcus
Cefalosporina de primera generación Cefazolina
En caso de resistencia a penicilina
Cefalosporina de segunda generación Cefuroxima
Cefalosporina de tercera generación Cefotaxima, ceftriaxona
9. A diferencia de Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes aún es
susceptible casi de manera universal a ____________.
10. En el tratamiento de infecciones invasivas graves por estreptococos del grupo A
debe utilizarse ____________ en conjunto con penicilina.
11. Los estreptococos del grupo viridans difieren de los estreptococos del grupo A y
el grupo B en que pueden presentar resistencia a la ____________.
12. En el tratamiento de infecciones causadas por Streptococcus agalactiae y
estreptococos del grupo viridans, en ocasiones se utilizan ____________ con
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