Manual de Antibióticos. El ABC para elegir el medicacamento antibacteriano correcto
variable. A pesar de que es común que L. monocytogenes parezca susceptible in vitro,
se ha informado falla clínica con vancomicina, y estos medicamentos no deben
utilizarse para tratar infecciones causadas por este organismo. La vancomicina
también tiene buena actividad contra bacterias anaerobias grampositivas, incluido C.
Al igual que los β-lactámicos, los glicopéptidos y lipoglicopéptidos matan
peptidoglucano. Debido al tamaño voluminoso de estos compuestos dicha unión evita
que las subunidades tengan acceso a las PBP que, en condiciones normales, las
incorporarían al polímero de peptidoglucano en crecimiento (Fig. 5-20A).
Algunos enterococos han desarrollado una manera ingeniosa de resistir los
glicopéptidos y lipoglicopéptidos. Estas bacterias codifican genes que modifican la
glicopéptidos y lipoglicopéptidos ya no son capaces de reconocer y unirse a estos
precursores alterados. De manera desafortunada los grupos de genes que codifican
esta actividad en los enterococos son transferibles y ya se han encontrado en S.
aureus. Por ello se ha anticipado que la resistencia a estos medicamentos ocurrirá con
frecuencia creciente también en estafilococos, aunque hasta ahora este temor no se ha
La vancomicina es el miembro de esta clase utilizado con mayor frecuencia (véase
Fig. 5-19A). Es un medicamento antiguo en un inicio relacionado con toxicidad
La vancomicina fue descubierta cuando un misionero de Borneo envió una muestra
de tierra a su amigo, quien era un químico orgánico en Eli Lilly and Company. La
muestra de tierra albergaba una bacteria que producía un compuesto con potente
actividad contra bacterias grampositivas. Con el tiempo se purificó el compuesto y
se nombró vancomicina, derivado de la palabra “derrotar”.
Griffith RS. Vancomycin use—an historical review. J Antimicrob Chemother. 1984;14(Suppl D):1–5.
Glicopéptidos y lipoglicopéptidos
No obstante, se sabe que esta toxicidad se debe a contaminantes producto del proceso
de purificación en crudo. Las nuevas técnicas de producción han reforzado el perfil
de seguridad de la vancomicina en gran medida, mientras que el uso de otros
fármacos, como las penicilinas, se ha limitado de modo progresivo por la resistencia
creciente. Como resultado, la vancomicina se ha convertido en el “caballo de batalla”
de los antibacterianos. Sin embargo, tras su amplia utilización, esa posición de
privilegio se ha puesto en riesgo por la resistencia emergente, en especial entre los
la cadena lipofílica lateral de telavancina en el óvalo.
Actividad antimicrobiana de glicopéptidos
Bacterias grampositivas Staphylococcus aureus
Estreptococos del grupo viridans
Bacterias anaerobias Clostridium spp.
Otros anaerobios grampositivos
Aunque por lo general se administra por vía intravenosa, puede darse por vía oral
para tratar infecciones intestinales, como la diarrea causada por C. dif icile, pero no se
absorbe cuando se administra por esta vía debido a que es un péptido modificado.
Desde el punto de vista estructural, la dalbavancina difiere de la vancomicina en
varias maneras, como la adición de un radical lipofílico largo, que la clasifica como
un lipoglicopéptido. Este radical ancla mejor dalbavancina a la membrana bacteriana,
lo cual la mantiene cerca del intermediario peptidoglucano que contiene D-alanina–Dalanina.
Figura 5-20. Mecanismos de la actividad de vancomicina y su resistencia. A. La vancomicina se une al
dipéptido D-alanil–D-alanina en la cadena peptídica lateral de las subunidades peptidoglucano recién
incorpora de modo adecuado a la pared celular.
Esta proximidad refuerza la unión del intermediario peptidoglucano relacionado con
vancomicina y confiere a la dalbavancina una mayor capacidad para inhibir la síntesis
de peptidoglucano, lo que permite que este fármaco sea más potente que la
vancomicina. El radical lipofílico también extiende la vida media de la dalbavancina
de manera drástica, lo cual posibilita una dosificación de una vez por semana. La
dalbavancina está aprobada para el tratamiento de infecciones complicadas de la piel
La telavancina es un derivado de la vancomicina que también tiene una cola lipofílica
(véase Fig. 5-19B), aunque ésta es distinta de aquélla de la dalbavancina. Al igual que
para la dalbavancina, esta modificación ancla mejor la telavancina a la membrana
cadena lipofílica lateral de la telavancina también promueve la pérdida del potencial
de membrana, la formación de poros y la fuga del contenido citosólico. De este modo
la telavancina tiene dos modos de actividad antibacteriana y es más potente que la
vancomicina, a pesar de que se requieren más estudios para confirmarlo. La
telavancina está aprobada para el tratamiento de infecciones complicadas de la piel y
las estructuras cutáneas, así como neumonía adquirida en el hospital causada por
cepas susceptibles de S. aureus.
La oritavancina también tiene una estructura similar a la vancomicina, pero cuenta
con un azúcar adicional unido al núcleo peptídico y una cadena lipofílica lateral
distinta de dalbavancina y telavancina. Estos cambios confieren la unión a la
el potencial de membrana, causa la formación de poros y provoca la fuga del
contenido citosólico. La eficacia de este segundo modo de eliminación bacteriana se
destaca por el hecho de que la oritavancina es activa contra enterococos resistentes a
la vancomicina. De manera similar a la dalbavancina, la oritavancina puede
dosificarse una vez por semana y está aprobada para el tratamiento de infecciones
complicadas de la piel y estructuras cutáneas.
La vancomicina puede causar nefrotoxicidad y pérdida auditiva, en especial cuando
se administra junto con un aminoglucósido. En raras ocasiones puede ocurrir
neutropenia al utilizar este medicamento. La dalbavancina se ha relacionado con
cefalea. La televancina se ha vinculado con prolongación de QT, mareo y cefalea,
sabor metálico/jabonoso, así como nefrotoxicidad. La oritavancina se ha relacionado
con cefalea y mareo. Con todos los glicopéptidos y lipoglicopéptidos puede ocurrir
náusea, vómito y diarrea, y la infusión rápida puede provocar síndrome del “cuello
rojo”, en el cual los pacientes desarrollan prurito y un exantema eritematoso en cara,
cuello y región superior del torso. El síndrome del cuello rojo no es una alergia
verdadera y es común que pueda evitarse al desacelerar la velocidad de infusión del
En resumen, los antibióticos glicopéptidos y lipoglicopéptidos tienen excelente
actividad contra la mayoría de las bacterias anaerobias y aerobias grampositivas. A
pesar de haber aumentado la resistencia seguirán todavía durante varios años los
“caballos de batalla” o tratamientos más usuales para atender las infecciones causadas
29. Los glicopéptidos y lipoglicopéptidos tienen excelente actividad contra bacterias
anaerobias y aerobias ___________.
30. En fecha reciente la resistencia a la vancomicina se ha vuelto más común entre
31. Del mismo modo que los antibióticos β-lactámicos, los glicopéptidos y
lipoglicopéptidos eliminan bacterias al evitar la síntesis adecuada de __________.
32. A diferencia de la vancomicina, la dalbavancina, telavancina y oritavancina
poseen cadenas lipofílicas laterales, por lo que se clasifican como __________.
Kirst HA, Thompson DG, Nicas TI. Historical yearly usage of vancomycin. Antimicrob Agents Chemother.
Walsh C. Deconstructing vancomycin. Science. 1999;284:442–443.
Staphylococcus aureus. Science. 2003;302:1569–1571.
La daptomicina es un antibiótico lipopeptídico cíclico nuevo que se aprobó en 2003
para utilizarse en Estados Unidos (Fig. 5-21). La porción lipídica de este fármaco se
une a la membrana citoplásmica bacteriana, donde afecta la fluidez general de la
membrana. Esto provoca la despolarización de la membrana y el desprendimiento de
las enzimas necesarias para la síntesis adecuada de la pared celular. La daptomicina
es activa contra numerosas bacterias grampositivas aerobias, incluidas cepas muy
resistentes, como SARM, S. pneumoniae resistente a penicilina y algunos enterococos
resistentes a vancomicina (Tabla 5-21). La daptomicina no es activa contra
organismos gramnegativos porque no puede penetrar la membrana externa
gramnegativa para llegar a la membrana citoplásmica. Por desgracia, la daptomicina
tiene poca actividad en los pulmones y no debe utilizarse para tratar neumonías. No
se dispone de una formulación oral.
La daptomicina se tolera relativamente bien, pero se ha observado miopatía reversible
con dosis elevadas. También ocurre flebitis, exantema, neumonía eosinofílica y
efectos adversos gastrointestinales.
En resumen, la daptomicina es un medicamento potente contra bacterias
grampositivas aerobias y se utiliza cada vez más en el tratamiento de infecciones
33. La estructura de daptomicina es un __________.
34. Daptomicina tiene excelente actividad contra bacterias aerobias ___________.
Figura 5-21. Estructura de la daptomicina.
Actividad antimicrobiana de daptomicina
Bacterias grampositivas Streptococcus pyogenes
Estreptococos del grupo viridans
Bacterias anaerobias Algunos Clostridium spp.
gram-positive pathogens. Clin Infect Dis. 2004;38:994–1000.
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membrane microdomains [published online ahead of print October 24, 2016]. Proc Natl Acad Sci USA.
bacteria. Clin Microbiol Infect. 2006;12(Suppl 1):24–32.
La colistina es el hijo pródigo de los antibióticos. Después de su uso inicial en la
década de 1950 cayó en desgracia a principios de la década de 1980 por su toxicidad
percibida y la disponibilidad de alternativas más seguras. Sin embargo, en años
recientes la colistina se ha vuelto una elección popular de los médicos que enfrentan
pocas opciones terapéuticas para bacterias gramnegativas resistentes a múltiples
La colistina pertenece al grupo antibiótico polimixina. Es un decapéptido cíclico
catiónico (con carga positiva) con una cadena lateral de ácido graso (Fig. 5-22). La
carga positiva permite a colistina unirse a las moléculas de lipopolisacárido con carga
negativa en la membrana externa bacteriana, desplazando los iones Ca
estabilizan estos lípidos en condiciones normales. La cola de ácido graso facilita la
inserción de colistina en la membrana externa. El volumen de colistina altera las
moléculas de lipopolisacárido que suelen estar empacadas con firmeza, lo que
provoca el aumento de la permeabilidad y, con el tiempo, la lisis de la bacteria. La
resistencia ocurre a través de varios mecanismos, como la alteración de la carga
negativa relacionada con lipopolisacárido, que a su vez disminuye la interacción entre
colistina y lipopolisacárido. Como es de esperarse, colistina tiene actividad contra
numerosas bacterias gramnegativas aerobias, incluidas P. aeruginosa, E. coli y
Klebsiella spp. (Tabla 5-22). Debido a que la colistina se ha utilizado en raras
ocasiones en las últimas décadas, numerosas cepas de bacterias resistentes a múltiples
fármacos aún son susceptibles a ella.
Figura 5-22. Estructura de la colistina. Leu, leucina; Thr, treonina; DAB, ácido diaminobutírico.
Actividad antimicrobiana de colistina
Bacterias gramnegativas Pseudomonas aeruginosa
Ahora se ha encontrado que la toxicidad de colistina, la cual provocó su falta de uso,
es menor a lo que se creía. Sin embargo, se relaciona con nefrotoxicidad (depuración
reducida de creatinina) y neurotoxicidad (p. ej., mareo, debilidad, ataxia, parestesias,
En resumen, la colistina tiene actividad contra numerosos bacilos gramnegativos
aerobios y es útil en el tratamiento de infecciones causadas por estas bacterias cuando
la resistencia impide el uso de otros medicamentos.
35. La colistina se une y altera ___________ en la membrana externa bacteriana.
36. La colistina tiene actividad contra bacterias aerobias __________.
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Nation RL, Li J. Colistin in the 21st century. Curr Opin Infect Dis. 2009;22:535–543.
“Vercingetorix ya había sufrido una serie de contratiempos en
Vellaunodunum, Cenabum y Noviodunum. Por ello convocó a sus
seguidores a consejo de guerra y señaló que la guerra debía
sopesarse de un modo bastante distinto como hasta ahora. Debían
dirigir todos sus esfuerzos a interrumpir los suministros y forraje de
los romanos... Debían prender fuego a todas las villas y los
edificios aislados en todas direcciones desde la marcha romana,
tan lejos como los forrajeros pudiesen ser capaces de llegar.”
—La batalla de La Galia, Julio César
Las bacterias deben utilizar de forma constante los recursos disponibles en su entorno
para producir nuevas biomoléculas que reemplacen las antiguas desgastadas y
construir nuevas bacterias. Por ejemplo, se producen proteínas nuevas de modo
continuo en un proceso que implica la síntesis de ARNm a partir de genes de ADN
(transcripción) y la generación subsecuente de proteínas a partir de plantillas de
ARNm (traducción). Debido a que estos procesos son cruciales para el crecimiento y
multiplicación de las bacterias pueden fungir como objetivos para los antibióticos. En
las secciones siguientes se explicarán los antimicrobianos que inhiben la transcripción
Las rifamicinas son antibióticos “accesorios”. Tal como un bolso elegante o un
collar centelleante se utilizan para adornar un vestido, estos antimicrobianos se
agregan al guardarropa del tratamiento tradicional que requiere un poco de acento
para lograr el efecto óptimo. Las rifamicinas constan de rifampicina (también
llamada rifampina), rifabutina, rifapentina y rifaximina (Tabla 6-1). Cada una
tiene una estructura similar que incluye un núcleo aromático enlazado en ambos
extremos por una “manija” alifática (Fig. 6-1).
Las rifamicinas actúan al inhibir la ARN polimerasa bacteriana. Se recogen de
forma profunda en el túnel ADN/RNA de esta enzima y, una vez alojadas en esta
posición, bloquean estéricamente la elongación de la molécula naciente de ARNm.
La resistencia se desarrolla con facilidad relativa y puede producirse por una de varias
mutaciones únicas en el gen bacteriano que codifica para la ARN polimerasa. Cada
mutación cambia sólo un aminoácido en el sitio donde las rifamicinas se unen a la
ARN polimerasa, pero es suficiente para evitar esta unión. Debido a que las
mutaciones únicas son suficientes para provocar resistencia es común que las
rifamicinas se utilicen en combinación con otros medicamentos para evitar la
emergencia de cepas resistentes.
Muchas de las rifamicinas se utilizan con frecuencia en esquemas combinados
para el tratamiento de infecciones micobacterianas (Tabla 6-2). De las rifamicinas, la
rifampicina se ha empleado junto con otros antibióticos para tratar infecciones
estafilocócicas. La rifampicina también es eficaz como monoterapia en la profilaxis
contra Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae. El uso de la rifampicina
como monoterapia en la profilaxis está justificado por el hecho de que suelen
encontrarse muy pocas bacterias en la ausencia de enfermedad manifiesta, lo que
minimiza la probabilidad de una mutación de resistencia a la rifampicina de manera
La rifampicina es la más antigua y utilizada de las rifamicinas. También es el
inductor más potente del sistema del citocromo P-450.
La rifabutina tiene una ventaja sobre la rifampicina en individuos que reciben
tratamiento simultáneo para tuberculosis e infección por VIH, ya que inhibe el
sistema del citocromo P-450 en menor grado que la rifampicina o la rifapentina, por
lo cual puede administrarse con mayor facilidad junto con los numerosos
antirretrovirales que también interactúan con este sistema.
Medicamentos parenterales Medicamentos orales
Figura 6-1. Estructura de la rifampicina.
La rifapentina tiene una vida media sérica prolongada, lo que ha promovido su uso en
esquemas de una vez por semana en pacientes inmunocompetentes con tuberculosis.
La rifaximina es una rifamicina que se absorbe poco y se utiliza en el tratamiento de
la diarrea del viajero. Debido a que no se absorbe de modo sistémico tiene actividad
limitada contra bacterias invasivas, como Salmonella y Campylobacter spp.
Las rifamicinas son inductores potentes del sistema del citocromo P-450. Por ello
pueden afectar de manera dramática el grado de metabolismo de otros fármacos por
este sistema. Además, es común que las rifamicinas causen malestar gastrointestinal,
como náusea, vómito y diarrea, y se han relacionado con hepatitis. También pueden
ocurrir exantemas y anomalías hematológicas. Es importante señalar que la
rifampicina causa una coloración anaranjada o rojiza de lágrimas, orina y otros
fluidos corporales, lo cual puede provocar ansiedad del paciente y la tinción de los
lentes de contacto. La rifabu-tina se ha relacionado con uveítis.
Las rifamicinas se utilizan sobre todo como componentes de esquemas
multifarmacológicos para infecciones micobacterianas y algunas infecciones
estafilocócicas. La facilidad con que las bacterias desarrollan resistencia a estos
fármacos evita su uso como monoterapia en la enfermedad activa.
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