Manual de Antibióticos. El ABC para elegir el medicacamento antibacteriano correcto

 

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pneumoniae a la penicilina y la resistencia de los enterococos a la vancomicina. En

esta sección se revisan algunos de los principales patógenos grampositivos:

estafilococos, neumococos, otros estreptococos, enterococos, Listeria monocytogenes

y Bacillus anthracis, con enfoque en el tratamiento antimicrobiano apropiado para

infecciones causadas por cada uno de estos microorganismos.

Estafilococos

Tres especies de estafilococos tienen la mayor importancia médica: S. aureus,

Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus saprophyticus. S. aureus es el “adicto

al trabajo” de los patógenos bacterianos. No sólo es una causa frecuente de

infecciones humanas, sino que produce una variedad impresionante de

manifestaciones patológicas, que incluyen bacteriemia, endocarditis, infecciones

cutáneas y de tejidos blandos, osteomielitis, neumonía y síndrome de choque tóxico

(Fig. 10-1). Lo logra mediante la producción de una plétora de toxinas que dañan al

huésped o al manipular su respuesta inmunitaria. S. aureus es un coco grampositivo

que crece en grupos parecidos a racimos; es común que forme colonias color amarillo

dorado en las placas de agar (por ello el nombre aureus, que significa “oro”). S.

epidermidis es el miembro más importante de un grupo más grande de bacterias

conocidas como estafilococos coagulasa negativos. Estas bacterias tienen similitudes

morfológicas con S. aureus, pero son menos virulentas y versátiles. Se relacionan

ante todo con infecciones que implican cuerpos extraños, como catéteres

intravenosos, válvulas cardiacas protésicas y prótesis articulares. S. saprophyticus es

un miembro de los estafilococos coagulasa negativos que causa infecciones de vías

urinarias adquiridas en la comunidad.

Una revisión histórica sobre los intentos para tratar las infecciones por S. aureus

ilustra la capacidad de la bacteria para contrarrestar los esfuerzos de contención

antimicrobiana (Fig. 10-2). En las décadas de 1940 y 1950 las infecciones causadas

por S. aureus se trataban con penicilina, la cual era activa contra la gruesa pared

celular de esta bacteria. Sin embargo, pronto desarrolló resistencia en la forma de

bacterias productoras de β-lactamasas que degradaban penicilina con eficiencia (paso

1 en la Fig. 10-2). Por fortuna, las penicilinas antiestafilocócicas, que se han

modificado para resistir la degradación por las β-lactamasas estafilocócicas,

estuvieron disponibles y eran muy activas contra S. aureus. Dicho grupo incluye la

nafcilina, la oxacilina y la meticilina (este último de los cuales ya no está disponible

en Estados Unidos) (Tabla 10-1). Debido a su estrecho espectro y potencia, estos

antibióticos aún son los medicamentos de elección para numerosas infecciones

causadas por S. aureus. Asimismo se han desarrollado cefalosporinas resistentes a la

degradación por las β-lactamasas estafilocócicas. Las cefalosporinas de primera

generación (p. ej., cefazolina) y algunas cefalosporinas de segunda generación (p. ej.,

cefuroxima) son bastante potentes al respecto, mientras que las cefalosporinas de

tercera generación (p. ej., ceftriaxona, cefotaxima) son menos potentes. Luego se

desarrollaron los inhibidores de β-lactamasa clavulanato, sulbactam y tazobactam,

que inactivan las β-lactamasas estafilocócicas. Así, las combinaciones de βlactámico/inhibidor de β-lactamasa, como ampicilina-sulbactam, piperacilina131

tazobactam, ticarcilina-clavulanato y amoxicilina-clavulanato*, están disponibles

para el tratamiento de infecciones por S. aureus. De igual manera, algunos

carbapenems (imipenem, meropenem, doripenem) no se hidrolizan por estas βlactamasas y también son útiles en el tratamiento de infecciones causadas por esta

bacteria.

Figura 10-1. Sitios de infección por Staphylococcus aureus.

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Figura 10-2. Mecanismos por los cuales Staphylococcus aureus resiste la acción de los antibióticos. (1)

Aunque en un inicio la penicilina fue eficaz contra esta bacteria, la mayoría de las cepas ahora produce βlactamasas que degradan la penicilina. Por esta razón, se desarrollaron penicilinas antiestafilocócicas, las

cuales son resistentes a la degradación por las β-lactamasas estafilocócicas. (2) Empero, las cepas de S. aureus

resistentes a la meticilina (SARM) producen una proteína de unión a penicilina PBP, por sus siglas en inglés

alterada (conocida como PBP2’) que no es reconocida por estos compuestos u otros medicamentos βlactámicos. La vancomicina, un glicopéptido, supera esta dificultad al unirse al grupo terminal alanina–alanina

de la cadena peptídica lateral de peptidoglucano, con lo que inhibe el entrecruzamiento de peptidoglucano sin

unirse a PBP. (3) Ahora se han identificado cepas de S. aureus resistentes a la vancomicina. Algunas de estas

cepas se han vuelto resistentes a la vancomicina al alterar la estructura de la cadena peptídica lateral de las

subunidades de peptidoglucano recién formadas, de modo que no son reconocidas

Tabla 10-1 Antimicrobianos para el tratamiento de

infecciones causadas por Staphylococcus aureus

Clase antibiótica Antibiótico

Penicilinas antiestafilocócicas Nafcilina, oxacilina

Cefalosporinas de primera generación Cefazolina

Cefalosporinas de segunda generación Cefuroxima

Cefalosporinas de tercera generación Ceftriaxona, cefotaxima

Cefalosporinas de cuarta generación Cefepima

Combinaciones de βlactámico/inhibidor de β-lactamasa

Ampicilina-sulbactam, piperacilinatazobactam, ticarcilina-clavulanato,

amoxicilina-clavulanato

Carbapenems Imipenem, meropenem, doripenem

En ocasiones también presenta actividad

Clindamicina

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Sulfas Trimetoprim-sulfametoxazol

Quinolonas Ciprofloxacina, levofloxacina,

moxifloxacina

Tetraciclinas Minociclina, doxiciclina

Macrólidos Eritromicina, azitromicina

Rifamicinas Rifampicina

Aminoglucósidos Gentamicina (dosis sinérgicas)

En caso de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina

Glicopéptidos y lipoglicopéptidos Vancomicina, dalbavancina, oritavancina,

telavancina

Oxazolidinonas Linezolid, tedizolid

Estreptograminas Quinupristina-dalfopristina

Daptomicina

Tipo tetraciclina Tigeciclina

Cefalosporinas de quinta generación Ceftarolina

Sin embargo, el siempre habilidoso S. aureus contraatacó de nuevo al alterar una

de sus PBP (paso 2 en la Fig. 10-2). La PBP variante se denomina PBP2’ y no se une

a cualquiera de los compuestos β-lactámicos. Así, las cepas de S. aureus productoras

de PBP2’, conocidas como Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM)

por razones históricas, en realidad son resistentes a todas las penicilinas (incluidas las

antiestafilocócicas), cefalosporinas y carbapenems. Estas cepas son un problema

grave y común en la mayoría de las unidades de cuidados intensivos, además de una

causa frecuente de infecciones adquiridas en la comunidad. Es habitual que se traten

con vancomicina, uno de los pocos antibióticos que retienen actividad contra estas

cepas. Por desgracia, ya se ha informado la aparición de Staphylococcus aureus

resistente a vancomicina (SARV). Estas cepas han adquirido la capacidad de alterar la

parte de peptidoglucano que se une a vancomicina en condiciones normales, lo cual

evita que este antibiótico ejerza su efecto (paso 3 en la Fig. 10-2). Unos cuantos

antibióticos nuevos, como las oxazolidinonas, los glicopéptidos y lipoglicopéptidos,

tigeciclina, quinupristina-dalfopris-tina,daptomicina y ceftarolina, presentan

actividad confiable contra estos estafilococos.

PERL A

Las cepas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (SARM) por lo regular

se aislaban de pacientes hospitalizados o individuos expuestos a sistemas de

servicios de salud. Sin embargo, esto ha cambiado y ahora es común que las

infecciones causadas por SARM se adquieran en la comunidad. Un estudio reciente

encontró que 12% de las infecciones por S. aureus adquiridas en la comunidad se

produjo por cepas de SARM y, en algunas regiones, este porcentaje es mucho