Manual de Antibióticos. El ABC para elegir el medicacamento antibacteriano correcto
contra bacterias gramnegativas aerobias.
Debido a su estructura, la levofloxacina y la ofloxacina tienen una relación muy
estrecha. La ofloxacina es una mezcla racémica de un estereoisómero activo y uno
inactivo, mientras que la levofloxacina está compuesta sólo por el estereoisómero
activo. De este modo, ambos fármacos tienen el mismo espectro de actividad pero, en
general, la levofloxacina cuenta con el doble de potencia y, como resultado, su uso es
más frecuente. La levofloxacina no es tan activa como la ciprofloxacina contra
bacterias gramnegativas aerobias, pero aún es eficaz contra infecciones causadas por
la mayoría de estas bacterias, incluida P. aeruginosa. Comparada con la
ciprofloxacina, la levofloxacina tiene mayor actividad contra las bacterias
grampositivas aerobias y es eficaz en el tratamiento de infecciones graves causadas
por S. pneumoniae, incluidas las cepas resistentes a penicilina.
Estos medicamentos más recientes, en especial la gemifloxacina, tienen actividad
reforzada contra S. pneumoniae (incluidas las cepas resistentes a penicilina) y
bacterias atípicas. Esto se logra a expensas de una disminución en su actividad contra
los aerobios gramnegativos, en especial contra P. aeruginosa. La moxifloxacina
contiene un grupo metoxi en R2, el cual incrementa la potencia contra bacterias
En un inicio se pensó que las quinolonas se toleraban bien, pero varias reacciones
adversas problemáticas se han manifestado durante los años en que estos antibióticos
se han utilizado con tanta frecuencia. Los síntomas gastrointestinales son los efectos
colaterales más comunes, encontrados en 5 a 10% de los individuos que los reciben.
Los efectos adversos que implican al sistema nervioso como cefalea, mareo o
neuropatía periférica ocurren en cerca de 5% de los pacientes, mientras que los
exantemas se presentan en casi 1 a 2%. Las quinolonas provocan anomalías
cartilaginosas en animales jóvenes, por lo que deben evitarse siempre que sea posible
en niños menores de 18 años de edad y no utilizarse en embarazadas. Se ha
informado rotura del tendón de Aquiles en personas de edad avanzada. El uso de
quinolonas se ha relacionado con prolongación del intervalo QT en el
electrocardiograma, así como disección aórtica y aneurismas. Por ello estos
medicamentos pueden predisponer a arritmias ventriculares, como torsades de
pointes, en especial cuando se utilizan en conjunto con otros fármacos que prolongan
el intervalo QT. Algunos informes sugieren que el uso de quinolonas provoca el
desarrollo de diarrea relacionada con Clostridium dif icile con más frecuencia que la
mayoría de los antibióticos. Debido al riesgo de reacciones adversas serias, la U.S.
Food and Drug Administration ha recomendado que las fluoroquinolonas no se
utilicen para tratar ciertas infecciones no complicadas.
En general las quinolonas tienen buena actividad contra Streptococcus pneumoniae
y utilidad especial para infecciones causadas por cepas resistentes a penicilina de
esta bacteria. Sin embargo, la ciprofloxacina debe usarse con precaución en el
tratamiento de infecciones graves causadas por S. pneumoniae debido a que se han
informado casos de falla terapéutica.
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic
Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–S72.
Las quinolonas son útiles para tratar infecciones causadas por bacterias
gramnegativas aerobias, bacterias atípicas y ciertas bacterias grampositivas aerobias y
micobacterias. Algunos miembros también tienen actividad contra P. aeruginosa o
5. Las fluoroquinolonas son las más útiles en el tratamiento de infecciones aerobias
________, aunque también tienen actividad contra bacterias aerobias __________,
bacterias atípicas y micobacterias.
6. De las fluoroquinolonas, _________ es la más activa contra Pseudomonas
7. _________ es la quinolona más activa contra bacterias anaerobias.
8. Las quinolonas tienen como blanco _________ y _________ bacterianas, lo cual
provoca roturas en el cromosoma bacteriano.
9. Las fluoroquinolonas deben administrarse con precaución en niños debido a la
preocupación de posible daño de _________.
Bolon MK. The newer fluoroquinolones. Med Clin N Am. 2011;95:793–817.
Antimicrob Chemother. 1994;33:685–706.
Drlica K, Malik M, Kerns RJ, et al. Quinolone-mediated bacterial death. Antimicrob Agents Chemother.
O’Donnell JA, Gelone SP. Fluoroquinolones. Infect Dis Clin North Am. 2000;14:489–513.
role in evolutionary success. Trends Microbiol. 2014;22:438–445.
Clin Infect Dis. 2003;37:1210–1215.
Stein GE, Goldstein EJ. Fluoroquinolones and anaerobes. Clin Infect Dis. 2006;42:1598–1607.
El metronidazol, un 5-nitroimidazol, fue descubierto en la década de 1950. Aún es
un antibiótico importante y se utiliza con frecuencia para tratar infecciones causadas
El metronidazol es una molécula pequeña que puede difundirse de modo pasivo
hacia las bacterias. Un componente importante de su estructura es un grupo nitro que
se extiende desde el anillo central de cinco miembros (Fig. 7-8). Este grupo debe
reducirse (es decir, aceptar electrones) para que el metronidazol sea activo. Como
parte de su maquinaria metabólica, las bacterias anaerobias poseen proteínas con bajo
potencial rédox de transporte de electrones que son capaces de donar electrones a este
grupo nitro. Sin embargo, las bacterias aerobias carecen de estas proteínas, quizás
debido a que son incompatibles con la presencia de oxígeno, el cual es un aceptor de
electrones en extremo potente. Por esta razón, el espectro de actividad del
metronidazol se limita a las bacterias anaerobias obligadas y algunas bacterias
microaerófilas que suelen crecer en presencia de concentraciones bajas de oxígeno.
Una vez reducido, se piensa que el grupo nitro forma radicales libres que provocan la
rotura de las moléculas de ADN con la muerte bacteriana subsecuente.
La resistencia al metronidazol es rara entre las bacterias anaerobias obligadas.
Pero cuando ocurre, se piensa que se produce por una disminución de la capacidad de
las proteínas del transporte de electrones para reducir el grupo nitro del metronidazol.
El desarrollo de resistencia en la bacteria microaerófila Helicobacter pylori es más
común, aunque el mecanismo todavía no es claro.
El metronidazol es eficaz contra casi todas las bacterias anaerobias gramnegativas,
incluido Bacteroides fragilis, y la mayoría de las bacterias anaerobias grampositivas,
como Clostridium spp. (Tabla 7-5). Es uno de los pocos antibióticos con actividad
contra C. dif icile. La bacteria microaerófila (con crecimiento óptimo en presencia de
concentraciones bajas de oxígeno) H. pylori también suele ser susceptible.
Se dispone tanto de formulaciones orales como IV de metronidazol. La
presentación oral se absorbe bastante bien y produce concentraciones séricas
comparables a las obtenidas con la administración IV.
El metronidazol se tolera relativamente bien, pero se relaciona con algunas
toxicidades menores, como náusea y malestar epigástrico. También provoca un sabor
metálico desagradable y “lengua pilosa”. En ocasiones el metronidazol se vincula con
alteraciones neurológicas, que incluyen cefalea, mareo y neuropatía periférica. El
metronidazol puede provocar una reacción tipo disulfiram; debe evitarse la ingesta de
alcohol mientras se administra este fármaco.
Figura 7-8. Estructura del metronidazol.
Tabla 7-5 Actividad antimicrobiana de
Bacterias anaerobias Bacteroides fragilis Clostridium spp.
La mayoría de los demás anaerobios
El metronidazol cuenta con excelente actividad contra bacterias anaerobias
obligadas y es útil en el tratamiento de algunas bacterias microaerófilas, como H.
10. El metronidazol tiene excelente actividad contra la mayoría de las bacterias.
11. El metronidazol también tiene actividad contra algunas bacterias, como
12. Las bacterias aerobias no son afectadas por el metronidazol porque no su grupo
Bartlett JG. Metronidazole. Johns Hopkins Med J. 1981;149:89–92.
Finegold SM. Metronidazole. Ann Intern Med. 1980;93:585–587.
El metronidazol fue descubierto gracias a su actividad contra protozoarios. Sin
embargo, se observó que una paciente que recibía tratamiento con metronidazol
para vaginitis por Trichomonas vaginalis, una infección protozoaria, presentó
notable mejoría de su gingivitis, causada por bacterias anaerobias. Esto llevó a la
investigación de la actividad del metronidazol contra bacterias anaerobias.
Mascaretti OA. Bacteria versus Antibacterial Agents: An Integrated Approach. Washington, DC: ASM
“No sé ni puedo contar todos los horrores ni las torturas que
hicieron a los desdichados hombres en esta isla. Duró l9 años
mientras Esteban era rey y siempre empeoró y empeoró... Robaron
y quemaron todas las villas, por lo que podías ir una jornada
entera y nunca encontrar a alguien ocupando una villa o parcela.
Entonces el maíz era preciado y la carne y el queso y la
mantequilla, porque no había ninguno en la tierra. Los miserables
hombres morían de hambre... Dondequiera que los hombres
cultivaban, la tierra no traía maíz porque el suelo ya estaba harto
por las perdiciones sucedidas; y decían abiertamente que Cristo y
sus Santos dormían. Tales cosas, y más de lo que sabemos decir,
sufrimos 19 años por nuestros pecados.”
—La crónica anglosajona, traducida y editada por Michael Swanton
Del mismo modo que los residentes de las regiones devastadas por guerras
prolongadas, los pacientes afligidos por infecciones micobacterianas tienden a
debilitarse y demacrarse, e incluso pueden morir por la cronicidad del proceso
patológico. Estas infecciones de progresión lenta se producen por bacterias que
crecen con lentitud. Debido a que numerosos antimicrobianos tienen poca actividad
contra bacterias de división lenta, las micobacterias son propensas a desarrollar
resistencia a antibióticos. Como resultado, el tratamiento de infecciones causadas por
micobacterias requiere múltiples antimicrobianos durante periodos prolongados.
Diferentes especies de micobacterias causan distintas enfermedades, cada una de las
cuales necesita su propio esquema terapéutico. Este capítulo se enfoca en varios
medicamentos utilizados para el tratamiento de infecciones micobacterianas
inmunocomprometidos, en particular aquéllos infectados por VIH. La enfermedad
desfigurante lepra se produce por Mycobacterium leprae. Una larga lista de otras
micobacterias, a menudo denominadas micobacterias atípicas, también causan varias
enfermedades en humanos. Los medicamentos utilizados con frecuencia para tratar
infecciones micobacterianas incluyen isoniazida, rifamicinas, pirazinamida,
etambutol, claritromicina y azitromicina. En ocasiones se emplean otros
medicamentos para tratar las infecciones micobacterianas, como amikacina,
estreptomicina, cicloserina, etionamida, capreomicina, ácido p-aminosalicílico,
clofazimina, dapsona y quinolonas.
La isoniazida tiene poca actividad contra la mayoría de las bacterias, pero es capaz de
eliminar tanto M. tuberculosis intracelular como extracelular. Se piensa que inhibe
una enzima esencial para la síntesis del ácido micólico, un componente importante de
la envoltura celular de M. tuberculosis. Esto puede explicar la especificidad de la
isoniazida por las micobacterias, debido a que otras bacterias no producen ácido
micólico. La resistencia ocurre a través de mutaciones en el gen que codifica para
catalasa-peroxidasa, necesaria para convertir isoniazida en su forma activa. Del
mismo modo, las mutaciones en el gen que codifica para la enzima objetivo, esencial
para la síntesis del ácido micólico, también provocan resistencia. La isoniazida se
relaciona con exantema, fiebre, hepatotoxicidad y neuropatía periférica. La
administración profiláctica de piridoxina previene la neuropatía.
RIFAMPICINA, RIFABUTINA Y RIFAPENTINA
A diferencia de la isoniazida, las rifamicinas son activas contra un amplio espectro de
bacterias. Estos medicamentos, que inhiben la ARN polimerasa bacteriana, se
explican con mayor detalle en la sección “Rifamicinas”. Es común que las
micobacterias se vuelvan resistentes a las rifamicinas cuando se utilizan como
monoterapia. La resistencia es resultado de mutaciones en el gen que codifica para
La pirazinamida está dirigida contra una proteína esencial para reiniciar los ribosomas
detenidos. Este medicamento sólo mata micobacterias a un pH ácido; cuando las
bacterias están estresadas y detenidas los ribosomas aumentan en número. Por fortuna
M. tuberculosis intracelular reside dentro del fagosoma ácido. En consecuencia, este
medicamento es activo contra los organismos intracelulares. La resistencia se produce
por mutaciones en el gen que codifica para pirazinamidasa, una enzima esencial para
Comments
Post a Comment
اكتب تعليق حول الموضوع