TRIPASS XR تري باس

 

a citocentrifugação, não preserva bem as características citológicas. Em um estudo, quando a técnica de sedimentação

celular foi usada, células neoplásicas foram identificadas na maioria dos cães (5 de 8 cães). A neoplasia mais comumente

identificada na citologia do LCS é o linfoma, tanto em cães quanto em gatos.

Em resumo, embora seja importante salientar que as alterações liquóricas sejam inespecíficas, em apenas 10% dos casos

o LCS de cães com tumores intracranianos é normal.

Eletrodiagnóstico

Testes eletrodiagnósticos como eletroencefalografia (EEG) e a audiometria do tronco encefálico (ATE), também conhecida

como potenciais evocados auditivos do tronco encefálico (PEATE), têm sido usados para auxiliar na localização e

caracterização de neoplasias intracranianas. Os exames eletrodiagnósticos fornecem informação única, pois avaliam a

função das estruturas neurais. Em humanos, EEG é um teste amplamente utilizado para uma grande variedade de doenças.

Em animais, o uso da EEG é o de menor valia em virtude das significativas diferenças anatômicas entre cães e humanos.

Tanto o músculo temporal, que cobre grande parte do crânio, quanto o tamanho da cavidade craniana e a espessura da

camada óssea cortical interferem no registro eletrencefalográfico. Além disso, por ser um exame prolongado, faz­se

necessário o uso de tranquilizantes, que podem também interferir nas alterações eletrencefalográficas. Um estudo recente

apresenta uma nova forma de montagem que permite melhor avaliação do córtex cerebral. Em um estudo sobre EEG e

tumores intracranianos, os autores concluem que nenhuma alteração foi patognomônica para a localização ou para o tipo de

neoplasia, e que as alterações eletrencefalográficas observadas em pacientes com tumores também são vistas em outras

doenças neurológicas, como encefalites.

O PEATE é um teste que avalia a função das vias auditivas, proporcionando informação funcional a partir dos receptores

cocleares até o córtex auditivo. Em alguns aspectos, o PEATE apresenta vantagens sobre o EEG, pois é mais simples de

ser realizado e interpretado, de rápida e fácil execução, além de poder ser comumente realizado sem sedação. Contudo, o

PEATE compartilha de alguns problemas com os métodos eletrodiagnósticos, como inespecificidade nos resultados e

avaliação limitada a estruturas do tronco encefálico e receptores cocleares.

Em resumo, tanto o EEG quanto o PEATE simplesmente sugerem envolvimento anatômico de estruturas intracranianas

e, portanto, não excluem nem descartam diagnósticos diferenciais, tendo valor diagnóstico prático limitado como teste

único.

Biopsia e histopatologia

Embora alguns achados de TC e RM sejam altamente sugestivos de neoplasia, o diagnóstico definitivo só pode ser

estabelecido com biopsia ou necropsia. Nos últimos anos, as técnicas de biopsia guiadas por aparelhos estereotáxicos têm

sido usadas cada vez mais frequência. Porém, esses equipamentos têm alto custo e ainda estão restritos a alguns centros na

América do Norte, mas a tendência é de que eles se tornem cada vez mais acessíveis.

Estadiamento

Não foi definido para neoplasias intracranianas em cães e gatos.

Tratamento

O tratamento dos tumores intracranianos depende das características tumorais, como tipo, localização, história natural,

morbidade e mortalidade associados ao método de tratamento, além do custo.

Tratamento de suporte

O tratamento de suporte é sempre recomendado independentemente da escolha do proprietário em realizar o tratamento

definitivo. O tratamento consiste no uso de fármacos anti­inflamatórios e anticonvulsivantes. Os corticosteroides exercem

seus efeitos terapêuticos principalmente pela redução da pressão intracraniana (PIC), por meio da redução do edema

peritumoral e do volume tumoral e também pela diminuição na produção de LCS.

A dexametasona tem sido usada para tratamento sintomático de tumores intracranianos em humanos por quase 50 anos e

foi a primeira medicação eficaz em aliviar os sinais associados aos tumores. Doses anti­inflamatórias de corticosteroides

reduzem o edema vasogênico peritumoral. Esse efeito possivelmente ocorre por redução do volume sanguíneo para o tumor

(experimentalmente, dexametasona reduziu o volume sanguíneo em 29% após 6 h) e redução da permeabilidade da barreira

hematencefálica na região peritumoral. Sabe­se que os corticosteroides são citolíticos para células linfoides malignas, mas

existe controvérsia se apresentam ação citolítica contra tumores intracranianos primários. O autor usa como rotina a

administração de fosfato sódico de dexametasona na dose de 0,15 a 0,25 mg/kg IV em dose única. Na maioria dos casos,

há grande melhora no quadro clínico do paciente dentro de 24 a 48 h. O tratamento de manutenção é realizado com

prednisona VO iniciando com a dose de 1,0 mg/kg q24 h, ajustando a dose de acordo com a resposta clínica. O objetivo é

reduzir a dose e/ou a frequência da prednisona buscando utilizar a menor dose possível eficaz para evitar os efeitos

colaterais associados ao uso crônico dos corticosteroides. Como estes não impedem o crescimento tumoral, se nenhuma

forma de tratamento definitivo for instituída, haverá progressão do quadro clínico do paciente, que pode demorar dias,

semanas ou meses, mas certamente ocorrerá.

Se o paciente apresentar crises epilépticas, há necessidade de uso contínuo de anticonvulsivantes. O fenobarbital e o

brometo de potássio são os anticonvulsivantes de eleição para uso contínuo em cães. Em gatos, a melhor escolha é o

fenobarbital, e a segunda escolha seria o diazepam. O autor prefere iniciar com fenobarbital (2 a 2,5 mg/kg q12 h) pelo

rápido início de ação anticonvulsivante, facilidade em verificar os níveis séricos e melhor eficácia para crises focais. Caso

as crises persistirem, mesmo com os níveis séricos adequados (15 a 35 µg/mℓ), há a necessidade de associação com o

brometo de potássio (30 a 40 mg/kg q24 h). Alguns pontos merecem atenção especial. Visto que a barreira hematencefálica

está alterada pela presença do tumor, alguns cães podem tornar­se extremamente sensíveis aos efeitos dos

anticonvulsivantes. Nesse caso, é necessário reduzir a dose de manutenção. Outros cães, especialmente aqueles que

apresentam crises focais com alta frequência, geralmente são refratários ao tratamento anticonvulsivante, mesmo com altas

doses e concentrações, e apresentam prognóstico reservado a ruim.

Tratamento definitivo

O tratamento definitivo é direcionado ao controle prolongado ou cura por eliminação do tecido neoplásico e inibição do

crescimento tumoral. O objetivo primário é proporcionar ao paciente uma boa qualidade de vida pelo maior tempo possível.

Os métodos de tratamento definitivo incluem cirurgia, radioterapia e quimioterapia.

Cirurgia

A excisão cirúrgica é recomendada quando o tumor está localizado superficialmente e é relativamente bem definido, e este

normalmente é meningioma felino. A cirurgia pode ser tentada também em áreas de mais difícil acesso e novas técnicas

têm sido descritas, mas deve­se sempre levar em consideração o risco de iatrogenicidade quando os tumores estiverem

localizados em regiões de difícil acesso, bem como a sobrevida oferecida com tratamento cirúrgico (ver prognóstico a

seguir). Os meningiomas caninos apresentam comportamento biológico diferente dos meningiomas de gatos e seres

humanos (nos quais cirurgia é sempre a primeira opção). Os meningiomas de cães infiltram o tecido encefálico adjacente, o

que dificulta diferenciação da margem neoplásica do tecido normal. A remoção cirúrgica utilizando aspirador ultrassônico é

altamente superior ao tratamento cirúrgico convencional para remoção de meningioma em cães e, portanto, quando

possível, deve­se utilizar essa técnica. Em casos em que se realiza a remoção cirúrgica convencional com remoção tumoral

incompleta, a radioterapia pode ser utilizada no pós­operatório. Alguns avanços no tratamento cirúrgico foram descritos

nos últimos anos. Além do aspirador ultrassônico, endoscopia ventricular, utilizada em humanos há vários anos, foi

recentemente descrita para remoção de tumores intraventriculares em cães com resultados interessantes. Ultrassonografia

transoperatória tem sido utilizada para auxiliar na remoção tumoral, e espera­se que tanto a TC e a RM também possam ser

utilizadas para esse propósito.

As complicações associadas ao tratamento cirúrgico incluem hemorragia, pneumonia, herniação encefálica e crises

epilépticas refratárias ao tratamento. Anemia parece ser um fator importante na mortalidade trans e pós­operatória em

gatos. Outras complicações que podem ocorrer após a cirurgia são crises epilépticas focais ou generalizadas, mudanças na

personalidade e no comportamento e déficits neurológicos persistentes. Na maioria dos relatos de remoção cirúrgica de

tumores intracranianos em cães e gatos, existe mortalidade trans ou pós­operatória imediata em 16 a 19,3% dos pacientes.

Esse alto índice de complicações deve­se, entre outros fatores, a não realização rotineira de monitoramento da pressão

intracraniana no período trans e pós­operatório, e, portanto, quando a piora clínica é detectada, reflete uma evolução

progressiva de alterações intracranianas já presentes por horas, sendo muitas vezes irreversível.

Radioterapia

A radioterapia é um tratamento eficaz para tumores intracranianos, podendo ser usado como tratamento único ou

complementar à cirurgia (ver Figura 47.9). A radioterapia é mais eficaz no controle do crescimento tumoral, mas pode

causar eliminação do tumor em algumas circunstâncias. A radioterapia claramente aumenta a sobrevida da maioria dos

pacientes e melhora o estado neurológico. O método considerado ideal é a radiação externa com megavoltagens, usando

acelerador linear ou cobalto 60. Apesar de o acelerador linear ser considerado a melhor forma de radioterapia, em um

estudo não houve diferença em termos de eficácia entre as duas técnicas de radioterapia. A dose de radioterapia é limitada

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pela quantidade de radiação que o encéfalo normal pode tolerar. O objetivo é usar a dose máxima para tratamento do tumor

sem causar dano às áreas encefálicas adjacentes. De preferência, a dose total deve ser inferior a 50 Grays (Gy), fracionada

em doses iguais ou inferiores a 3 Gy para minimizar os efeitos colaterais. O planejamento computadorizado com imagens

tridimensionais demonstrou maiores eficácia e sobrevida.

Os protocolos radioterápicos comumente utilizados geralmente usam doses de aproximadamente 3 Gy diariamente

durante 5 dias/semana (de segunda a sexta­feira) ou 3 vezes/semana (segundas, quartas e sextas­feiras). Em geral, há

necessidade do tratamento por 3 a 5 semanas. Em um estudo, os autores usaram uma dose total de 38 Gy, em doses únicas

semanais de 5, 7, 8, 9 e 9 Gy, por 5 semanas. O período de sobrevida foi comparável ao dos protocolos de 3 ou 5 doses

semanais, mas a frequência de necrose cerebral pós­radioterapia foi mais alta.

Os efeitos colaterais da radioterapia incluem necrose precoce ou tardia do tecido encefálico, que parecerá como recidiva

do tumor e não pode ser diferenciada clinicamente. Efeitos locais como dermatite e otite também podem ocorrer. Se o

tumor localizar­se nos lobos olfatórios ou frontais e o globo ocular estiver no campo da radioterapia, lesão ocular

permanente e cegueira podem ocorrer.

Recentemente, a técnica de radioterapia conhecida como radiocirurgia estereotáxica tem se tornado popular nos EUA.

Apesar de ter esse nome, essa é uma técnica não invasiva de radioterapia que usa altas doses de radioterapia de forma

altamente precisa, geralmente necessitando somente de um tratamento (mas pode variar de 1 a 5 sessões). Existem dois

tipos de radiocirugia, mas os dois usados atualmente em Medicina Veterinária são chamados de Gamma Knife e

Cyberknife. No tratamento com Gamma Knife, o equipamento emite 192 pontos de irradiação de forma circunferencial e

colimados ao mesmo tempo. Cada um desses 192 pontos de irradiação emite uma dose pequena, mas, quando combinados

em uma região focal, eles têm grande eficácia. A grande vantagem da radiocirurgia sobre a radioterapia convencional é a

facilidade do tratamento e a segurança. A radioterapia convencional envolve 20 doses e 20 sessões de anestesia geral em 1

mês. Isso pode ser arriscado para muitos cães idosos com doenças sistêmicas – e muitos proprietários não aceitam bem

esse risco O tempo de sobrevida parece ser similar entre as técnicas convencionais e a radiocirurgia.

Quimioterapia

O papel da quimioterapia não está claramente estabelecido para o tratamento das neoplasias intracranianas em cães e gatos.

De modo geral, a quimioterapia não é considerada eficaz quando comparada à radioterapia ou cirurgia. A eficácia reduzida

da quimioterapia tem sido atribuída à penetração limitada dos agentes quimioterápicos através da barreira hematencefálica,

contudo talvez a pouca sensibilidade das neoplasias intracranianas também possa contribuir para isso. Existe pouca

informação quanto à eficácia da quimioterapia para tratamento de neoplasias intracranianas em cães e gatos. Atualmente, os

três quimioterápicos descritos são lomustina, carmustina e hidroxiureia. A lomustina pode ser administrada por via oral em

doses variando de 60 a 90 mg/m

2 a cada 4 a 6 semanas, podendo ser utilizada em 4 a 6 sessões. O principal efeito colateral

da lomustina é mielossupressão dependente da dose, portanto é imperativo monitorar o hemograma semanalmente ou a

cada 2 semanas, enquanto o paciente estiver recebendo lomustina. Se neutropenia grave ocorrer durante o tratamento

(contagem inferior a menos de 1.000 células/µ ℓ ), deve­se iniciar antibioticoterapia de amplo espectro até a contagem

leucocitária aumentar. O efeito máximo da lomustina ocorre nos primeiros 7 dias após a administração, mas pode acontecer

mais tardiamente. Recentemente foi descrito que a lomustina pode também gerar hepatotoxicidade tardia, quando usada em

doses elevadas, que é irreversível e pode ser fatal. Como tanto o fenobarbital quanto a lomustina são metabolizados pelas

mesmas enzimas hepáticas microssomais, seria indicado considerar o uso do brometo de potássio como anticonvulsivante,

se necessário, para evitar menor eficácia quimioterápica da lomustina. A hidroxiureia, um inibidor da enzima

rideonucleosídio difosfato redutase, tem sido recentemente descrita como uma opção no tratamento de meningiomas em

cães. A hidroxiureia é administrada na dose de 30 a 50 mg/kg 3 vezes/semana. Os efeitos colaterais são leves e incluem

anemia, vômito e diarreia e alterações dermatológicas, como onicomadese e dermatite grave na região digitial, que pode

causar claudicação. Tanto a lomustina quanto a hidroxiureia estão disponíveis no Brasil e apresentam como vantagem

adicional o baixo custo do tratamento.

Prognóstico

Em termos de prognóstico, a maioria dos estudos relaciona­se com a sobrevida de pacientes com meningioma em cães. Até

pouco tempo, considerava­se que a melhor forma de tratamento para meningiomas era a remoção cirúrgica seguida por

radioterapia. Os resultados da combinação de cirurgia e radioterapia propiciaram uma sobrevida média de 20,4 meses. Um

estudo recente, no entanto, demonstrou que a sobrevida média de cães com meningioma tratados com cirurgia utilizando o

aspirador cirúrgico ultrassônico foi de 41,8 meses, mais que o dobro do tratamento com cirurgia convencional e

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radioterapia. Outro estudo usando endoscopia para auxiliar a remoção completa demonstrou uma sobrevida de 70 meses. O

tempo de sobrevida mediano de cães com meningioma tratados com remoção cirúrgica convencional é de apenas 7 meses.

O tempo de sobrevida com tratamento de suporte (corticosteroides e anticonvulsivantes) foi avaliado recentemente. A

sobrevida média de 51 cães com o diagnóstico confirmado foi de 69 dias (variando de 18 a 201 dias). O único fator que

teve influência no prognóstico foi a localização do tumor. Tumores rostrotentoriais (ou seja, talâmicos e corticais) tiveram

sobrevida média de 178 dias, enquanto tumores caudotentoriais (afetando o tronco encefálico e o cerebelo) apresentaram

sobrevida de 28 dias.

O tratamento radioterápico convencional fornece uma sobrevida média de aproximadamente 10 meses independentemente

do protocolo. A sobrevida de cães com meningioma é aproximadamente 2 meses superior a de cães com glioma (11,5

meses vs. 9,4 meses). Contudo, um estudo recente utilizando planejamento computadorizado da radioterapia demonstrou

uma sobrevida média de 23,3 meses, independentemente do tipo de tumor e da gravidade dos sinais clínicos.

O tempo de sobrevida com a radiocirurgia estereotáxica em 38 cães com meningiomas foi 13,3 meses em um estudo,

pouco superior à radioterapia convencional, mas essa sobrevida foi atingida com apenas um tratamento radiocirúrgico.

Um estudo recente avaliou o tempo de sobrevida de 57 cães tratados com lomustina (em conjunto com terapia de

suporte) e os comparou com 15 cães tratados somente com corticosteroides e anticonvulsivantes (tratamento de suporte). O

tempo de sobrevida mediana do grupo que recebeu lomustina foi de 93 dias, enquanto a sobrevida do grupo­controle foi de

60 dias, o que mostrou que o uso da lomustina em um grupo grande de cães não aumentou o tempo de sobrevida de forma

significativa.

Em gatos, existe evidência em termos de sobrevida apenas após remoção cirúrgica de meningiomas. Em geral, a

sobrevida de gatos após a remoção cirúrgica de meningiomas é pouco inferior a 2 anos (média de 21,2 meses).

Alguns fatores parecem também influenciar negativamente o prognóstico de cães com tumores intracranianos. Os

seguintes fatores têm sido descritos como indicadores prognósticos negativos: sinais neurológicos moderados a graves,

envolvimento de múltiplas regiões encefálicas, rápida evolução dos sinais clínicos e presença de qualquer tumor que não

seja meningioma. A detecção de marcadores celulares, como o antígeno nuclear celular proliferativo e o fator de

crescimento endotelial vascular, também tem sido usada para determinar quais subtipos de meningioma terão melhor ou

pior resposta à terapia.

Perspectivas futuras

A última década propiciou avanços significativos no diagnóstico e tratamento das neoplasias intracranianas. O uso

disseminado da RM e da radioterapia foi fundamental para isso. Apesar de o avanço ter sido significativo, existe muito

ainda a ser investigado. Mais estudos são necessários para que se estabeleça o diagnóstico do tipo de tumor por meios de

espectroscopia ou por biopsia estereotáxicas como rotina em vários centros. A sobrevida dos cães com meningioma é

razoável, mas, dos cães com glioma, precisa melhorar muito. Terapias gênicas com nanopartículas e imunológicas estão

sendo investigadas e talvez no futuro possam oferecer melhor sobrevida aos pacientes. Apesar das questões éticas,

idealmente estudos com grupo­controle precisam ser realizados para que possa ser estabelecida claramente a eficácia dos

métodos terapêuticos disponíveis.

Neoplasias da coluna vertebral e medula espinal

As neoplasias espinais são uma causa relativamente comum de dor espinal e sinais neurológicos locomotores (ataxia,

paresia) em cães de grande porte de meia­idade à idosos. Algumas características fornecem indícios para que o clínico

suspeite de neoplasia espinal em cães e gatos. Os tópicos seguintes propõem­se a discutir os principais tipos de neoplasias,

as peculiaridades clínicas e as formas de tratamento atualmente disponíveis. Muito mais é conhecido sobre neoplasias

intracranianas, portanto os fundamentos previamente discutidos em relação a alguns métodos de tratamento (p. ex.,

radioterapia) aplicam­se igualmente às neoplasias espinais.

Incidência e etiologia

Os tumores espinais apresentam incidência moderada dentro da casuística neurológica geral. Eles devem sempre ser

considerados um diagnóstico diferencial em cães de grande porte, idosos, com sinais agudos ou crônicos. As neoplasias

espinais mais comumente observadas em cães são os tumores ósseos, que tendem a afetar a região torácica cranial, e os

meningiomas, que frequentemente acometem a região cervical. Entre as neoplasias espinais em gatos, a mais comum é o

linfoma espinal. Outras são raramente observadas.

Do mesmo modo que para a maioria das neoplasias do encéfalo, a causa para o desenvolvimento dos tumores caninos é

desconhecida atualmente. Em gatos, o vírus da leucemia felina tem sido associado ao desenvolvimento de linfoma.

■ Comportamento natural

Os tumores espinais podem ser classificados histológica ou anatomicamente, sendo esta última a mais amplamente

utilizada. Nesta, dividem­se os tumores em extradurais, intradurais­extramedulares e intramedulares (Figura 47.11).

Os tumores extradurais são os que ocorrem com maior frequência em cães, com incidência aproximada superior ou igual

a 50 a 70%. Os tumores com localização intradural­extramedular compreendem aproximadamente a 30 a 35% dos casos e

aqueles na região intramedular aproximadamente a 5 a 15%. Dentro de cada região, existem tumores que ocorrem com

maior frequência e que apresentam características biológicas que são importantes para que se obtenha sucesso no

diagnóstico e tratamento das neoplasias espinais.

Tumores extradurais

Como a denominação sugere, esses tumores localizam­se externamente à dura­máter. A maioria apresenta evolução

relativamente rápida (dias a semanas), com dor espinal e rápida deterioração neurológica. Os tumores podem se localizar

em qualquer parte da vértebra ou no espaço peridural. A maioria dos tumores que acometem o corpo vertebral é formada

pelos osteossarcomas, seguidos pelos fibrossarcomas, condrossarcomas, hemangiossarcomas e mielomas. Os tumores

extradurais podem também ter origem metastática, como os osteossarcomas ou carcinomas.

Figura 47.11 Classificação das neoplasias espinais de acordo com a classificação anatômica em extradural, intraduralextramedular e intramedular. Fonte: Dewey e da Costa, 2015.

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