TRIPASS XR تري باس

 

devendo ser realizada com o cuidado de evitar as áreas necróticas ou inflamadas. A biopsia excisional que é utilizada em

algumas situações dentro da Oncologia não é indicada nos casos de STM, visto que a taxa de recidiva local é alta. Há,

nesse caso, possibilidade de que a neoplasia se torne cada vez mais agressiva com as tentativas subsequentes de excisão

necessárias para a exérese com margens cirúrgicas maiores, resultando em morbidade adicional e maiores custos.

Dentro da análise histopatológica, os STM são um grupo heterogêneo de tumores e sua classificação é baseada nas

características morfológicas. A análise histológica desses tumores representa um desafio diagnóstico, pois muitos têm

padrões celulares com sobreposição de achados não só entre si, mas também com uma variedade de outras neoplasias com

histogênese diferente. A nomenclatura histológica para alguns sarcomas pode variar entre os patologistas. O

desenvolvimento de imuno­histoquímica e a disponibilidade de anticorpos monoclonais e policlonais para vários

marcadores de tecido têm melhorado o diagnóstico de sarcomas de tecidos moles em Patologia humana e, em um grau

limitado, na Veterinária.

Além da confirmação do tipo histológico, a análise anatomopatológica permite a graduação do tumor segundo a Tabela

41.2. Nos casos de STM, a graduação do tumor (graus I, II, III ou bem diferenciado, moderadamente diferenciado e

indiferenciado) representa um direcionamento a respeito da terapia a ser instituída, uma vez que a taxa de metástase está

mais associada ao grau do que ao tipo histológico.

Tabela 41.2 Sistema de graduação dos sarcomas de tecidos moles.

Escore Diferenciação Mitoses* Necrose

1 Assemelha-seaum tecido mesenquimal

adulto normal

0a9 Nenhuma

2 Subtipo histológicoespecí〼‾co 10a19 < 50%necrose

3 Indiferenciado ≥ 20 > 50%necrose

GrauI:pontuaçãocumulativade ≤ 4paraas três categorias. GrauII:pontuaçãocumulativade5a6. GrauIII:pontuaçãocumulativade ≥ 7.* A mitoseécalculadacomoo

númerode 〼‾gurasde mitose/10 HPF. Adaptadade Vail DM,20013.

1

Vale ressaltar que, após a ressecção cirúrgica, nova amostra deve ser encaminhada para o patologista a fim de se avaliar

as margens cirúrgicas do tumor para verificar a possibilidade de recidiva local e, consequentemente, direcionar a terapia a

ser instituída.

Embora a metástase para linfonodos seja um evento incomum em pacientes com STM, deve ser realizada análise dos

linfonodos regionais por meio de CAAF ou histopatologia, principalmente nos casos de sarcomas grau III, para o correto

estadiamento da neoplasia.

As análises hematológicas e bioquímicas são indicadas para a avaliação geral do paciente, porém normalmente os

pacientes com STM cutâneo e subcutâneo não apresentam alterações nestes exames laboratoriais, sendo indicados

principalmente para avaliação de comorbidades e como exames pré­operatórios.

Os exames de imagem são imprescindíveis para o estadiamento da neoplasia e no planejamento cirúrgico dos STM. As

radiografias torácicas realizadas em três projeções são importantes no estadiamento do paciente, uma vez que o pulmão é

um dos principais órgãos de metástase dos STM. O padrão nodular é a principal forma de apresentação das metástases. A

ultrassonografia abdominal também é indicada no estadiamento dos pacientes, embora a taxa de metástases para órgãos

abdominais seja menor em relação ao pulmão.

Além das técnicas de radiografia torácica e ultrassonografia abdominal, técnicas mais avançadas de diagnóstico por

imagem, como a ressonância magnética e a tomografia computadorizada, são fundamentais tanto para o estadiamento da

neoplasia como para o planejamento cirúrgico, uma vez que, com essas técnicas, é possível avaliar melhor o tamanho e o

grau de infiltração do tumor e determinar se há possibilidade de o tumor ser completamente excisado no ato cirúrgico

(Figuras 41.5). Vale ressaltar que muitos tumores que aparentam ser pequenos e não aderidos durante o exame físico do

paciente podem ser um desafio cirúrgico ou até mesmo inoperáveis após a realização da tomografia ou ressonância em

razão da localização, das características infiltrativas e da caracterização do tamanho real deles.

A tomografia e a ressonância magnética também são de fundamental importância no diagnóstico de tumores de bainha de

nervo periférico envolvendo plexo (braquial e lombossacral) e de raiz (medula). A ressonância magnética é superior à

tomografia na detecção de tumores em plexo, pois em virtude da excelente resolução de contraste, tem capacidade de

distinguir melhor os feixes nervosos de vasos sanguíneos.

Figura 41.5 Reconstrução 3D de imagem tomográfica da região toracodorsal direita de um cão acometido por lipossarcoma

grau I invadindo o músculo longuíssimo dorsal e que mede aproximadamente 3,22 cm em eixo ventrodorsal por 4,26 cm

em eixo laterolateral por 6,11 cm em eixo crânio caudal (seta).

Estadiamento clínico

Após o diagnóstico da neoplasia, deve ser realizado o estadiamento clínico, em virtude de sua grande importância como

fator prognóstico e na orientação da abordagem terapêutica. O estadiamento dos STM é feito com base no exame clínico e

nos demais exames auxiliares de diagnóstico anteriormente citados e apresenta como objetivo descrever detalhadamente a

extensão da doença, tanto local quanto a distância.

Um sistema de estadiamento modificado foi descrito para os STM em cães. A mudança mais importante para o sistema

atual de estadiamento sugerido pela AJCC (American Joint Committee on Cancer) é a categorização do local da doença,

com ênfase também na profundidade de invasão local além do tamanho do tumor. Um tumor superficial é definido como

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um STM localizado acima da fáscia superficial e que não a invade, enquanto um tumor profundo invade a fáscia

superficial. Com base no atual sistema AJCC, o método de estadiamento modificado atualizado para animais é:

• Tumor primário (T):

T1: tumor < 5 cm de diâmetro em sua maior dimensão

T1a: tumor superficial

T1b: tumor profundo

T2: tumor > 5 cm de diâmetro em sua maior dimensão

T2a: tumor superficial

T2b: tumor profundo

• Linfonodos regionais (N):

N0: sem envolvimento de linfonodos regionais

N1: comprometimento de linfonodos regionais

• Metástases a distância (M):

M0: ausência de metástase

M1: presença de metástase

• Estádios:

I: qualquer T, N0, M0, grau histológico I e II

II: T1a­1b, T2a, N0, M0, grau histológico III

III: T2b, N0, M0, grau histológico III

IV: qualquer T, N1, qualquer N, qualquer M, M1, grau histológico I a III.

Tratamento

Cirurgia

O procedimento cirúrgico deve ser o tratamento de escolha para os STM. A cirurgia pode ser curativa em casos STM de

baixo grau, dispensando algumas vezes a necessidade de terapias adicionais. O planejamento cirúrgico deve incluir a

localização, o tamanho e a graduação histopatológica do tumor.

Como comportamento biológico característico, a agressividade local dos STM permite que estes sejam capazes de

invadir tecidos adjacentes por caminhos de menor resistência, formando uma pseudocápsula. Suas margens são mal

definidas e, por isso, a pseudocápsula é contaminada por células neoplásicas viáveis, e não deve ser considerada parâmetro

de segurança durante a resseção do tumor, em razão do risco de resquício de doença microscópica in situ e

consequentemente maior chance de recidiva local.

Diversos estudos mostram que a obtenção de margens livres é um fator determinante na sobrevida desses pacientes,

sendo assim considerada a principal meta do tratamento cirúrgico. Entretanto, algumas etapas que não envolvem o

procedimento cirúrgico em si, como o estadiamento clínico e o planejamento pré­cirúrgico acurado, são de fundamental

importância e refletem no resultado final. Um levantamento realizado em 350 casos de STM tratados por médicosveterinários não especialistas revelou que estes desconheciam o comportamento biológico da neoplasia e isso refletiu

negativamente na evolução dos casos. Segundo o estudo, os procedimentos cirúrgicos não eram planejados; somente 4%

dos casos apresentavam diagnóstico histopatológico prévio e, em 16,8%, foi realizado exame citopatológico antes da

cirurgia. Ainda, apenas 5% do casos foram tratados com margens cirúrgicas adequadas.

A quantificação dessas margens é assunto ainda bastante discutido e sem padronização. Geralmente, são indicadas

margens amplas ou ressecção radical. Em relação a margens amplas, alguns autores relatam que 2 a 3 cm ao redor do

tumor e um plano tecidual de profundidade são suficientes para que se obtenham margens livres, outros recomendam uma

abordagem mais agressiva, indicando a ressecção do tumor com até 5 cm ao seu redor e até dois planos teciduais de

profundidade. Já a ressecção radical diz respeito à indicação de remoção do compartimento onde o tumor está localizado

por completo, como a amputação.

Esse procedimento pode ser uma opção viável em pacientes com STM em extremidades em que não há possibilidade de

obtenção de margens cirúrgicas adequadas nem estejam disponíveis outras opções de controle local, como radioterapia e

eletroquimioterapia. A amputação oferece um bom controle local da doença e propicia bom custo­benefício. A maioria dos

pacientes se adapta rapidamente com a nova configuração corporal sem grandes limitações. A triagem clínica do animal a

ser submetido à amputação deve ser cuidadosa, uma vez que a maioria dos pacientes tem idade avançada e com frequência

apresenta concomitantemente doenças osteoarticulares que, eventualmente, aumentarão a morbidade do paciente. Muitas

vezes, a indicação desse procedimento é de difícil aceitação por parte dos proprietários, sobretudo daqueles cujos animais

não possuem alterações clínicas da doença além da presença do tumor.

A abordagem cirúrgica para STM requer a remoção em bloco do tumor com grande parte de tecidos a seu redor,

incluindo a cicatriz da biopsia incisional. Nos casos em que o tumor localiza­se sobreposto a um músculo ou uma fáscia, é

possível que haja margens livres em profundidade removendo o músculo, a fáscia ou as estruturas abaixo do tumor desde

que a neoplasia já não esteja invadindo esse tecido (Figuras 41.6 e 41.7). Do contrário, caso o STM esteja aderido a esses

planos, uma margem profunda de 2 a 3 cm deve ser aplicada. O tecido conjuntivo e gorduroso não deve ser considerado

com margem de segurança. Após a remoção do tumor, a peça deve ser enviada por inteiro para exame histopatológico; além

disso, é importante que seja feita a identificação profunda de suas bordas laterais para facilitar a análise das margens.

O planejamento cirúrgico adequado e a aplicação de princípios cirúrgicos oncológicos proporcionam mais de 80% de

controle local da doença a longo prazo. Contudo, é frequente a necessidade de técnicas reconstrutivas para o fechamento

das feridas criadas pela extirpação desses tumores. Estudos sobre a avaliação de cirurgias mutiladoras, como

escapulectomia e hemipelvectomia, mostram que frequentemente esses procedimentos são realizados em cães e gatos com

diagnóstico de STM. Entretanto, mais recentemente, os esforços têm sido para demonstrar que cirurgias menos agressivas

podem ser aplicadas em STM de baixo grau, ou graus I e II, em virtude da baixa ocorrência de recidiva local e metástase.

Por esse motivo, é importante determinar o grau do tumor antes da cirurgia, a fim de obter maior acurácia na delimitação

das margens, principalmente quando a neoplasia está localizada em sítio onde a excisão ampla não é possível ou causará

uma deficiência importante aumentando a morbidade.

O conhecimento do grau do tumor pré­cirúrgico também auxilia o clínico no estabelecimento do prognóstico e no

planejamento da terapia pós­operatória. Um recente estudo põe em prova a acurácia da biopsia pré­operatória, já que houve

uma discordância relativamente alta entre a graduação tumoral pré e a pós­operatória, mesmo quando não havia variação do

avaliador, o que sugeriu a necessidade de atenção no momento da interpretação dos resultados. Provavelmente essa

diferença deve­se à menor quantidade de material disponível para análise prévia, por isso esse cuidado deve ser adotado

durante a obtenção da amostra.

Em casos de excisão incompleta do tumor, seja ela por mau planejamento, seja em razão da localização tumoral, uma

terapia adicional deve ser considerada, já que esses animais, em média, apresentam 10,5 vezes mais chance de recorrência

local. Entre as opções mais comumente citadas, estão a re­excisão tumoral e a radioterapia. Entretanto, é importante

ressaltar que poucos estudos mostram resultados mais satisfatórios na aplicação de uma técnica adjuvante quando

comparada à cirurgia primária com margens adequadas, ou seja, a primeira cirurgia proporciona melhor controle local da

neoplasia, enquanto tumores não removidos por completo aumentam a morbidade, o custo do tratamento, a chance de

recidiva local, além de diminuir o tempo de sobrevida.

A re­excisão tumoral é uma das técnicas mais aplicadas no manejo de STM removidos sem margem. Estudos mostram

que a graduação tumoral é um fator preditivo mais acurado para recorrência do que a simples presença de células

neoplásicas nas margens do tumor. Embora a literatura cite que STM de grau I excisados com margens comprometidas

possam ser manejados por intermédio de reavalições frequentes para detecção de recidiva local ou serem estadiados

cirurgicamente, deve­se ter especial atenção, pois não existe padronização de quais apresentações podem ser manejadas

dessa forma. Em um trabalho com STM de baixo grau em extremidade, em que 54% foram removidos com margens

cirúrgicas incompletas, 20% destes tiveram recorrência local.

O estadiamento cirúrgico consiste na remoção da cicatriz cirúrgica com cerca de 0,5 a 1 cm de margem, que, em seguida,

será submetida a uma nova análise histopatológica. Caso ainda haja células neoplásicas residuais, é indicada uma nova

cirurgia com recomendação de margens para sarcomas ou terapia adjuvante como radioterapia.

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Figura 41.6 Canino, macho, Pittbull, 13 anos, com diagnóstico de lipossarcoma grau I na biopsia pré­operatória. A e D. O

animal foi submetido à cirurgia para ressecção em bloco do tumor, com 4 cm de margem lateral, ressecção de grande parte

do músculo longíssimo dorsal e a fáscia muscular abaixo. A cirurgia foi planejada previamente com tomografia

computadorizada do local, e todo o bloco removido foi para análise histopatológica, que revelou margens livres.

Figura 41.7 Lipossarcoma em parede torácica lateral em cão sem raça definida. A a C. Realizada remoção em bloco

incluindo costelas como margem de segurança profunda. A análise microscópica revelou margens livres.

Radioterapia

A radioterapia associada à cirurgia para o controle local da doença nos casos de pacientes com margem cirúrgica estreita ou

em pacientes com margens cirúrgicas incompletamente excisadas mostra resultados promissores

A utilização dessa modalidade terapêutica é uma alternativa interessante em tumores localizados em membros em que

não há possibilidade de amputação. A cirurgia para retirada desses nódulos seguida de radioterapia pode tornar­se uma

opção viável com preservação da função do membro.

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Normalmente, indica­se iniciar a radioterapia no mínimo 10 dias após o procedimento cirúrgico para evitar complicações

na cicatrização das feridas, porém, em geral, ela é iniciada após 3 semanas.

Os protocolos mais comumente utilizados são os de curso completo fracionado, com doses que variam de 3 a 4,2 Gy

administradas em 5 dias consecutivos da semana ou intercaladas, normalmente totalizando de 42 a 63 Gy no final da

terapia. Doses altas cumulativas acima de 50 Gy parecem estar relacionadas com o melhor controle local da doença.

A utilização da radioterapia após ressecção cirúrgica incompleta foi avaliada em 35 cães com STM cutâneo e oral (7

animais incluídos no trabalho apresentaram fibrossarcoma oral). Os animais receberam de 3 a 4,2 Gy diários totalizando de

42 a 57 Gy. As taxas de recidiva e metástase foram 31,4 e 14,3%, respectivamente. O tempo médio livre de doença foi de

798 dias, com sobrevida média de 1.851 dias. Quando os tumores em cavidade oral foram excluídos da análise de

sobrevida, a sobrevida média dos pacientes foi de 2.270 dias.

Outro trabalho que avaliou a eficácia da radioterapia em 48 pacientes com STM incompletamente excisados mostrou uma

taxa de recorrência de 16%, com o tempo médio livre de doença de 1.082 dias. A taxa de metástases desse estudo foi de

8%, todas localizadas em pulmão. As taxas de sobrevida de 1 a 2 anos, 3 a 4 anos e 5 anos foram, respectivamente, 87, 81

e 76%.

O regime paliativo de radioterapia foi avaliado em pacientes portadores de STM em membros. Foram utilizados nesse

estudo 56 cães submetidos à cirurgia para remoção macroscópica do tumor seguido de radioterapia paliativa (quatro frações

de 8 a 9 Gy, totalizando 32 a 36 Gy). A taxa de recorrência e metástase neste trabalho foi de 18 e 9%, respectivamente,

sendo, o tempo livre de doença em 1, 2, 3 e 5 anos, respectivamente, de 82, 74, 70 e 65%, mostrando que a radioterapia em

regime paliativo também foi eficaz no controle dos STM localizados em membros submetidos previamente à cirurgia.

Além de ser utilizada em combinação com a cirurgia, a radioterapia é empregada como modalidade única em pacientes

em que a remoção cirúrgica não é uma opção viável, ou ainda no pré­operatório para redução do tamanho tumoral e melhor

intervenção cirúrgica.

Tumores macroscópicos são mais resistentes ao controle local a longo prazo da radioterapia como modalidade única, e

normalmente nesses casos o que ocorre é a redução parcial do tamanho da massa ou estabilização do quadro.

Em um estudo retrospectivo com 16 cães portadores de STM macroscópicos irressecáveis que foram submetidos ao

protocolo radioterápico paliativo (quatro frações de 8 Gy, totalizando 32 Gy), a taxa de resposta foi de 50% com sete

remissões parciais e uma completa. O tempo médio de progressão da doença foi de 155 dias e a sobrevida média dos

pacientes de 309 dias.

Outro trabalho avaliou a eficácia da radioterapia como tratamento paliativo em 15 cães com STM que não eram passíveis

de ressecção cirúrgica em razão do tamanho ou da localização da massa. Os animais foram submetidos ao protocolo

paliativo de três sessões de 8 Gy, totalizando 24 Gy. Dos 15 animais incluídos no trabalho, 13 (87%) tiveram doença

estável, um animal, remissão parcial e um animal, doença progressiva. O tempo médio para progressão da doença foi de

263 dias e a sobrevida média, de 332 dias.

Os resultados dos trabalhos em que a radioterapia foi utilizada como tratamento paliativo mostram resultados inferiores

quando comparados à utilização dessa modalidade em pacientes com doença residual microscópica que foram submetidos

previamente à cirurgia para remoção do tumor.

Os principais efeitos colaterais relacionados com a utilização da radioterapia no tratamento dos STM são alopecia,

ulceração, hiperpigmentação e hiperqueratose, normalmente controladas com tratamento adequado. A literatura cita a

ocorrência de desenvolvimento de osteossarcoma no local da irradiação, porém este é um achado incomum em cães.

Quimioterapia

A eficácia da quimioterapia em STM em cães não está bem estabelecida em relação ao aumento de sobrevida e tempo livre

de doença dos pacientes. A taxa de metástase dos STM, quando comparada a de outros sarcomas, como

hemangiossarcoma, osteossarcoma e sarcoma histiocítico, pode ser considerada baixa, variando de menos de 15% para os

graus I e II até 40% para o grau III.

Embora a real eficácia da administração de quimioterapia não esteja comprovada em STM em cães, indica­se o uso dessa

modalidade terapêutica em sarcomas de grau III ou na presença de doença metastática.

Em humanos, os fármacos mais utilizados no tratamento do STM são doxorrubicina e ifosfamida, porém as taxas de

resposta segundo dados de metanálise são inferiores a 30% e alguns trabalhos em Medicina Humana mostram que a

quimioterapia com agente único ou combinado aumenta o tempo livre de doença, porém não altera a sobrevida dos

pacientes quando comparada à cirurgia como modalidade única.

Os protocolos baseados em doxorrubicina como fármaco único ou em associação com a ciclofosfamida são os mais

comumente utilizados em cães com taxa de resposta de 23%, embora existam dados na literatura do uso de mitoxantrona e

ifosfamida que demonstram um pequeno número de casos com resposta baixa ou ausente.

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Um estudo retrospectivo comparou a eficácia da doxorrubicina associada à cirurgia em relação à cirurgia como

modalidade única em animais com STM grau III. Nos 39 animais incluídos na análise, não houve diferença estatística entre

os dois grupos, porém em razão de ser um levantamento retrospectivo, foram incluídos animais com STM cutâneo e

visceral em um mesmo estudo; portanto, existe a necessidade de delineamentos prospectivos em larga escala avaliando a

real eficácia da utilização da doxorrubicina nessa doença.

A associação da ciclofosfamida com o piroxican em regime metronômico foi avaliada em STM incompletamente

excisados. Foram incluídos neste estudo 85 cães, divididos em dois grupos (30 animais receberam a quimioterapia

metronômica por intermédio da associação de ciclofosfamida 10 mg/m² e piroxican 0,3 mg/kg e 55 cães não receberam

tratamento pós­operatório). O tempo livre de doença foi significativamente maior nos animais que receberam a

quimioterapia metronômica quando comparados ao grupo­controle, sugerindo que esta modalidade terapêutica pode ser uma

opção viável e com bons resultados no controle local.

A participação das células T regulatórias (Treg) foi avaliada em STM. Trata­se de uma população especializada de

linfócitos T, que apresentam função de suprimir a resposta do sistema imune frente a imunopatógenos e neoplasias. A

elevação dessas células em pacientes oncológicos pode favorecer o crescimento tumoral e o desenvolvimento de terapias

direcionadas contra as células (Tregs) pode ser promissor no tratamento adjuvante de cães com neoplasia. Um estudo

avaliou a porcentagem e o número de células Treg e microdensidade vascular em pacientes com sarcomas de tecidos moles

submetidos ao tratamento com ciclofosfamida em dois regimes metronômicos. Foram utilizados 11 animais com STM nos

quais pôde ser constatado pelos autores que a ciclofosfamida em dose de 12,5 mg/m² diminuiu o número de Treg e que a

dose de 15 mg/m² reduziu o número e a porcentagem de Tregs e a microdensidade vascular tumoral. O resultado sugere que

a administração em dose metronômica da ciclofosfamida apresenta efeito antiangiogênico, além de contribuir para a

diminuição das células Tregs, auxiliando o sistema imune no combate tumoral.

A aplicação local de cisplatina intraoperatória por meio de um implante biodegradável de liberação lenta foi avaliada em

19 pacientes com STM em extremidade de membros após a cirurgia para remoção macroscópica do tumor. A taxa de

recorrência local neste estudo foi de 16,6%, porém as complicações relacionadas com a ferida e cicatrização local

inviabilizaram a indicação dessa técnica neste estudo, pois 84,2% dos pacientes tiveram algum tipo de alteração, como

edema, seroma, infecção secundária e necrose tecidual, sendo que em cinco pacientes essas alterações foram graves,

inclusive levando à necessidade de amputação de membro em um dos animais.

Outro trabalho também avaliou a eficácia e toxicidade da aplicação de um implante biodegradável de cisplatina no leito

da ferida após remoção de sarcoma de tecidos moles em 30 cães (32 tumores) com margens comprometidas. A taxa de

recorrência local nesse estudo foi de 31% e as complicações relacionadas com a ferida e cicatrização foram de 28%, sendo

que tumores de alto grau tiveram taxas de recorrência maiores quando comparados aos de grau intermediário ou baixo.

Eletroquimioterapia

A eletroquimioterapia (EQT) é uma modalidade terapêutica recente que combina a aplicação sistêmica ou local de um

agente quimioterápico com pulsos elétricos bifásicos cuja finalidade é aumentar a absorção do fármaco pelas células

tumorais, consequentemente melhorando a eficácia do tratamento.

A EQT vem ganhando importância e notariedade por ser uma opção que traz bons resultados no tratamento local de

tumores sólidos, principalmente naqueles nos quais a excisão cirúrgica com margens não é possível.

Já existem alguns estudos com a utilização da EQT em STM, principalmente de forma adjuvante à cirurgia. Nesses

casos, a EQT pode ser aplicada tanto no trans como no pós­operatório, permitindo que o tecido neoplásico residual não

passível de remoção seja atingido pela ação potencializada do quimioterápico. Além disso, a EQT se torna interessante,

pois é facilmente aplicada, é ausente de toxicidade sistêmica e tem baixo custo quando comparada a técnicas de eficácia

semelhante como a radioterapia. Um estudo recente com 28 cães com STM tratados com cirurgia e EQT teve como tempo

médio livre de doença 730 dias.

Imunoterapia

São poucos os dados sobre a utilização de imunoterapia em cães com STM. A utilização de terapias imunomoduladoras

direcionadas contra fatores de crescimento relacionados com a angiogênese ou seus receptores é uma estratégia recente para

o controle do crescimento tumoral.

Uma vacina xenogênica (recombinante humana) anti VEGF (fator de crescimento endotelial vascular) foi avaliada em

nove cães com STM, em relação à segurança e eficácia sobre a angiogênese e o crescimento tumoral. Os animais não

apresentaram efeitos colaterais graves com a utilização da vacina, e a taxa de resposta foi de 30% (três animais com

remissão parcial e seis com doença progressiva). Três pacientes que receberam maior número de aplicações da vacina

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tiveram redução na concentração plasmática de VEGF e dois cães tiveram diminuição da microdensidade vascular tumoral.

Os autores salientam que esta pode ser uma alternativa coadjuvante no controle local dos cães com STM.

Fatores prognósticos

O prognóstico para cães com STM é bom, sendo o controle local do tumor geralmente o aspecto mais desafiador do

tratamento. Fatores que aumentam o risco de doença metastática incluem o tipo e grau histológico, o número de figuras

mitóticas, a porcentagem de necrose tumoral e a recidiva local do tumor. Outros fatores prognósticos incluem a dimensão e

a localização do tumor, tratamentos anteriores e integridade das margens cirúrgicas.

No entanto, informações a respeito do valor prognóstico de cada variável ainda carecem de estudos mais detalhados.

Atualmente, o grau de diferenciação tumoral é o fator prognóstico mais relevante sobre a recidiva tumoral e a taxa de

metástase em cães com STM.

Tipo histológico

Em seres humanos, todos os sarcomas foram historicamente tratados como um grupo único para fins de prognóstico, pois

evidências sugerem que os tipos de sarcomas exibem padrões únicos de crescimento, recidiva e prognóstico. Muitos

estudos têm considerado o tipo histológico um potencial fator prognóstico em cães com STM, mas não foram adotados

métodos precisos de mensurar meticulosamente as diferenças na progressão da doença entre os diferentes tipos. Estudos

descrevem que o fibrossarcoma pode ter um pior prognóstico em relação aos tumores de nervo periférico, entretanto

estudos prospectivos são necessários para confirmar e mensurar as diferenças no prognóstico entre esses tumores.

Tais estudos parecem exigir o uso potencial de um grande painel de marcadores de imuno­histoquímica, incluindo as

aplicadas aos cortes congelados.

Margens cirúrgicas

Estudos mostram que a excisão radical apresenta menor taxa de recidiva. A relação entre a abrangência da ressecção e a

taxa de sobrevida ainda deve ser demonstrada. Em humanos, a ressecção cirúrgica com margens completas é um importante

fator prognóstico de recidiva.

Taxas de recidiva local em animais em que foi realizada apenas cirurgia ou cirurgia e radioterapia adjuvante variam entre

7 e 32%. Em um estudo com 75 cães, a taxa de recidiva local do tumor após ressecção incompleta foi de 28%, sendo 11

vezes mais frequente do que os STM removidos com margens completas. O tratamento da recidiva é geralmente mais

difícil do que o tratamento de tumores primários, enfatizando a necessidade de uma abordagem agressiva na primeira

cirurgia.

A recidiva local do tumor ainda é possível após uma ressecção completa ou ressecção incompleta associada à

radioterapia adjuvante, sendo recomendado o seguimento do animal no pós­operatório com intervalos regulares,

mensalmente durante os primeiros 3 meses; após esse período, a cada 3 meses até completar 1 ano; e, por fim, a cada 6

meses.

Em um estudo com 2.084 pacientes humanos, 78% tiveram margens microscópicas negativas e 22% positivas após

ressecção primária. O risco de recidiva local com margens negativas foi de 15%, e de 28% com margens positivas.

O tamanho do tumor foi relatado por ter um efeito negativo sobre o controle local, provavelmente por influenciar na

capacidade de ressecção completa, não interferindo como efeito direto sobre a recidiva local.

Grau histológico

O grau histológico é considerado o fator prognóstico mais importante em humanos com STM. O sistema de classificação

adotado em cães foi desenvolvido inicialmente para uso em pessoas dividindo os STM em baixo, moderado ou alto grau

com base nas características de celularidade, diferenciação, vascularização, pleomorfismo nuclear IM e quantidade de

necrose estromal.

A maioria dos STM caninos classificados por esse sistema é grau I. Quando a margem cirúrgica é completa, tumores de

grau I raramente recidivam. As taxas de metástase para esse grau são consideradas incomuns, variando de 7 a 13% dos

casos, acometendo principalmente pulmão e linfonodos regionais.

Os STM de grau II ocorrem com frequência intermediária e normalmente apresentam baixa taxa de recorrência local

quando excisados completamente. A taxa de metástase para este grau é variável de acordo com a literatura. Outros estudos

são necessários para estabelecer a diferença da taxa de metástase em tumores de graus I e II.

Tumores grau III são menos comuns, constituindo cerca de 7 a 17% dos STM caninos cutâneo e subcutâneo. São

considerados os STM de maior potencial de recidiva e metástase, entretanto informações sobre esses tumores no homem e

■

1.

no cão são baseadas em estudos com avaliação de um pequeno número de tumores grau III. Recidiva de sarcomas grau III

com ressecção completa de margem cirúrgica foi observada, porém aparentemente é infrequente. A taxa de metástase é

mais elevada quando comparada aos outros dois graus, podendo ocorrer em até 41% dos casos.

O grau tem sido um indicador prognóstico amplamente utilizado em cães e também como marcador de recidiva e

metástase.

Índice mitótico e marcadores de proliferação

O índice mitótico (IM), independentemente do grau, fornece informações prognósticas importantes. Os STM são divididos

em três categorias segundo o IM (0 a 9; de 10 a 19 e acima de 20 figuras de mitose em 10 campos de maior aumento [400

×]). O alto IM está associado a recidiva, metástase e diminuição do tempo de sobrevida. Para IM ≥ 9, o tempo médio de

sobrevida é de 150 a 343 dias; se IM < 9, o tempo médio de sobrevida é de 826 a 1.138. Em outro estudo, o tempo médio

de sobrevida foi de 236 dias para IM > 20, 532 dias para IM entre 10 e 19 e 1.444 dias para IM < 10. Esses autores

afirmam que a metástase é 5 vezes mais frequente quando o índice for igual ou maior que 20 figuras de mitoses em 10

campos de grande aumento (400 ×). Mais de 33% dos cães eventualmente morrem de causas relacionadas com o tumor,

sendo que os cães com STM com IM > 20 apresentam 2,6 vezes mais chance de óbito quando comparados a cães com IM

< 20.

Marcadores de proliferação celular incluindo AgNOR e Ki­67 são fatores prognósticos relacionados com a sobrevida,

entretanto novos estudos são necessários para estabelecer os valores de referência para esses marcados e sua correlação

com a sobrevida.

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