foram tratados com a excisão em bloco e aqueles que foram tratados com quimioterapia adjuvante apresentaram tempos de

sobrevida maiores (240 dias em média). Os cães portadores de condrossarcoma apresentaram o melhor prognóstico, com

média de sobrevida de 1.080 dias.

Neoplasias da pelve

Apesar de raro, a principal neoplasia óssea da pelve em cães é o OSA, correspondendo a quase 6% dos casos. O ílio é a

porção mais acometida (Figura 45.7), seguido das regiões acetabular e isquiática. Ele é mais diagnosticado em fêmeas de

raças gigantes ou de grande porte e com idade média a avançada. É relatado um maior número de casos em cães das raças

Rottweiler (Figura 45.8), Pastor­alemão, Doberman Pinscher e Boxer. Seu comportamento biológico é semelhante ao

descrito para tumores os apendiculares.

Figura 45.7 Radiografia da região pélvica em projeção ventrodorsal mostrando intensa lise óssea em corpos vertebrais do

sacro, na primeira vértebra coccígea e no corpo do ílio direito (seta) em um cão sem raça definida de 7 anos de idade. O

exame histopatológico, após a hemipelvectomia, revelou a presença de um osteossarcoma.

Animais com OSA pélvico podem apresentar tremores e atrofia muscular, dificuldade de se levantar, claudicação,

impotência funcional do membro pélvico ipsilateral à pelve acometida, dor, incontinência urinária e fecal, além de apatia e

anorexia. Exames radiográficos e citológicos podem ser suficientes para a determinação do diagnóstico, entretanto a

biopsia do tecido tumoral e a avaliação histopatológica são as melhores formas para obtenção do diagnóstico definitivo.

Radiografias torácicas devem ser realizadas antes do tratamento com o objetivo de detectar doença metastática. No entanto,

exames como TC e RM permitem o diagnóstico muito mais precoce e detalhado dessas lesões.

A terapia cirúrgica radical associada aos protocolos de quimioterapia e radioterapia representa a melhor forma de

tratamento para o OSA pélvico. Cirurgicamente, indica­se a realização da pelvectomia. Embora seja um procedimento

cirúrgico exigente e desafiador, os resultados em relação à função locomotora e aparência do animal têm sido excelentes. A

hemipelvectomia foi primeiro descrita em pacientes veterinários em 1992 e, em um estudo retrospectivo no qual foram

descritas 100 intervenções, sendo 84 em cães e 16 em gatos, observou­se que eles se adaptaram de forma aceitável e

relativamente precoce, com poucas complicações.

Neoplasias dos ossos do crânio

Diversas neoplasias podem acometer os ossos do crânio dos cães. Entre elas, os mais relatados são os

osteocondrossarcomas multilobulares e os OSA. Raros relatos descrevem casos de condrossarcomas. Os tumores ósseos

cranianos em gatos são bastante incomuns.

Figura 45.8 Radiografias da região pélvica em projeção lateral (A) e ventrodorsal (B) mostrando intensa lise óssea em

corpo do ílio esquerdo (seta) em um cão da raça Rottweiler de 10 anos de idade. O exame histopatológico, após a

hemipelvectomia, revelou a presença de um condrossarcoma.

Apesar de o tumor ósseo craniano ser o mais comumente relatado em cães, o osteocondrossarcoma multilobular é

bastante raro e, tipicamente, origina­se nos ossos membranosos do crânio. Seu comportamento biológico é variável e,

geralmente, é caracterizado por uma massa firme de crescimento lento. Ele tende a ocorrer em cães de porte médio a grande

e de meia­idade a idosos. É potencialmente metastático e agressivo localmente, causando uma diversidade de sinais clínicos

neurológicos na dependência da localização da massa. Sinais clínicos oculares e deformações da face e cabeça são

comumente descritos. Sua aparência ao exame radiográfico e tomográfico é característica, apresentando­se com bordas

nitidamente demarcadas com áreas limitadas de lise do osso adjacente; além disso, observa­se aspecto granular

frequentemente chamado de “aspecto de pipoca” (popcorn ball). O tratamento de escolha é a remoção cirúrgica com

margens de segurança, que determina, na maioria dos casos, um prognóstico melhor. Não há relatos concretos dos reais

benefícios das terapias adjuvantes.

Em um relato de 39 cães com osteocondrossarcoma multilobular, a idade média foi de 8 anos e o peso de 29 kg.

Entretanto, não se observou predileção por sexo ou raça. Aproximadamente metade deles apresentou recidiva local ou

metástases.

No geral, o prognóstico é reservado, com taxas de sobrevida após o tratamento cirúrgico de aproximadamente 21 meses.

O osteossarcoma da calvária é raro em cães, mas pode representar até 12% de todos os OSA do esqueleto axial (Figura

45.9). O comportamento biológico do OSA nesta região é semelhante ao descrito para o esqueleto apendicular. As

diretrizes terapêuticas também são semelhantes, mas raros relatos estão disponíveis na literatura veterinária.

A cirurgia radical para tratamento das neoplasias ósseas é uma das bases da terapia mais efetiva, entretanto

frequentemente não pode ser praticada nas massas cranianas por questões anatômicas. Nesse caso, a obtenção de

informações derivadas das modalidades de diagnóstico por imagem é fundamental. A craniectomia pode ser praticada no

tratamento de tumores primários da calvária, preservando­se os tecidos adjacentes. As margens cirúrgicas de segurança

devem ser de 1 a 2 cm. Nesses casos, a preservação da musculatura temporal é fundamental para a reconstrução dos

defeitos criados, entretanto depende se ela foi invadida pelo tumor ou não. Alguns casos necessitam de reconstrução da

calvária e diversas técnicas de cranioplastia foram descritas utilizando polimetilmetacrilato, telas de polipropileno, telas de

titânio e enxerto de submucosa intestinal suína com o objetivo de proteger o tecido encefálico exposto. Técnicas avançadas

e modernas de prototipagem têm sido descritas na atualidade e prometem revolucionar as cirurgias ósseas reconstrutivas.

Esses modelos confeccionados a partir de imagens de TC apresentam grande potencial como substitutos em formato

personalizado e, ainda, podem ter propriedades osteocondutoras.

Figura 45.9 Radiografias lateral (A) e frontal (B) do crânio de um cão, fêmea, sem raça definida, 6 anos de idade,

apresentando sinais de lise óssea no osso frontal (setas). A biopsia óssea constatou a presença de um osteossarcoma.

Com os recentes avanços das técnicas de diagnóstico por imagem, cirurgia oncológica, técnicas anestésicas e cuidados

pós­operatórios, as cirurgias cranianas têm ganhado aceitação, com índices de sucesso significativamente maiores.

Frequentemente, os tumores ósseos cranianos comprimem o tecido encefálico, mas raramente o invadem.

Modalidades de terapias adjuvantes como a radioterapia têm sido descritas com resultados promissores. A radioterapia

com intenção de cura deve ser considerada nos casos nos quais a remoção cirúrgica é inviável. A radiocirurgia estereotáxica

baseia­se na liberação de altas doses aos volumes­alvos com taxas significativamente baixas em áreas adjacentes e,

geralmente, envolve 1 a 3 doses de radiação. Essa técnica já é utilizada rotineiramente na Medicina e tende a estar

progressivamente mais disponível na Medicina Veterinária.

Neoplasias vertebrais

O termo neoplasia vertebral envolve uma variedade de tumores que podem acometer os diferentes segmentos da coluna

vertebral. Em geral, os tumores são classificados em benignos e malignos, e os malignos podem ser primários ou

secundários. Os secundários, por sua vez, podem ser metástases ou infiltração de tecidos adjacentes.

As massas tumorais localizadas na coluna vertebral representam um desafio diagnóstico e terapêutico para o veterinário,

tendo como principais dificuldades a coleta de amostras e a remoção dos tumores sem a interferência na função dos órgãos

(locomotora e neurológica).

Os efeitos secundários das neoplasias (sintomas) podem ser inaceitáveis para os proprietários, e os pacientes acabam

sendo eutanaziados sem nem mesmo ter o tratamento iniciado. Por isso, até hoje, pouco está descrito na literatura.

O tumor vertebral primário mais comum em cães e gatos é o OSA e corresponde a 16% das neoplasias que acometem o

esqueleto axial. Outros tumores primários em cães incluem condrossarcoma, mieloma múltiplo, fibrossarcoma,

osteocondroma, hemangiossarcoma e tumor de células plasmáticas. Já os carcinomas podem ser encontrados como

neoplasias vertebrais secundárias. A região cervical é o local mais comum, entretanto tumores hematopoéticos, como o

mieloma múltiplo, e algumas metástases tendem a afetar mais de uma vértebra.

Comumente, pacientes com neoplasia vertebral apresentam faixa etária superior a 5 anos, com variação de 5 meses a 12

anos. Com relação ao sexo, as cadelas são comumente mais acometidas pela maioria dos OSA do esqueleto axial, exceto

aqueles localizados na costela ou coluna vertebral, nos quais nota­se uma predileção pelos machos. Além disso, mais de

50% são animais de raças grandes, sendo Golden Retriever, Labrador Retriever e Pastor­alemão as mais descritas.

Gatos com linfoma espinal têm em média 3,5 a 4 anos de idade, já as demais neoplasias da coluna vertebral surgem em

gatos mais velhos com média de 7 a 12 anos. Os mais afetados são os domésticos de pelo curto.

Dor e déficits neurológicos são os sinais mais comuns, entretanto são relatados casos de OSA nos quais o animal não

apresentava sinais neurológicos a despeito da dor. O decréscimo da função neurológica é causado por compressão da raiz

nervosa ou da medula espinal. Controversamente, eles podem ser lentamente progressivos ou apresentarem­se de forma

subaguda.

Os sinais clínicos são dependentes da localização da neoplasia, e síndromes espinais variadas são observadas. Neoplasias

localizadas no segmento espinal C1­C5, por exemplo, resultam em sintomatologia relacionada com a interferência no

neurônio motor superior, podendo causar ataxia proprioceptiva e paresia ou paralisia dos quatro membros. Conhecimentos

de neuroanatomia e neurodiagnóstico são fundamentais neste cenário. Não raramente são observados sinais clínicos

confusos e não característicos ou claros.

O diagnóstico das neoplasias vertebrais é marcadamente desafiador e pode depender de modalidades de diagnóstico por

imagem e coleta do fluido cerebrospinal. Várias alterações radiográficas podem ser observadas em cães com tumores

vertebrais, como lise do corpo vertebral, alteração no diâmetro do forame intervertebral e do canal vertebral, presença ou

ausência de proliferação óssea. O corpo e o arco vertebral são mais frequentemente acometidos que os processos espinais

dorsais e que os transversos. Já os osteocondromas apresentam­se como lesões benignas bem circunscritas e envolvem

com maior frequência o processo espinal e a lâmina dorsal (Figura 45.10).

A mielografia, a TC e a RM são bastante úteis no diagnóstico da lesão e no planejamento terapêutico. Entretanto, o

mielograma por si só não consegue diferenciar a lesão intradural­extramedular de uma lesão intramedular, mas algumas

alterações na mielografia incluem redução do espaço subaracnóideo e deslocamento unilateral ou assimétrico da medula

espinal. Recursos mais avançados de imagem como TC e RM são importantes para determinar as margens do tumor,

anteriormente à remoção cirúrgica ou realização do planejamento de radioterapia, ou ambas. Outro meio de diagnóstico é a

cintigrafia nuclear que pode ser benéfica para identificar o local de uma ou múltiplas lesões, entretanto não diferencia OSA

multifocal de múltiplas lesões metastáticas.

Por ser uma neoplasia de comportamento agressivo, é importante que sejam pesquisadas metástases, uma vez que a

doença metastática é encontrada em 25% dos cães com OSA vertebral.

O diagnóstico definitivo das neoplasias vertebrais requer a avaliação histopatológica do tecido afetado. Isso geralmente

não é possível sem uma intervenção cirúrgica. No entanto, a biopsia por agulha fina guiada por ultrassonografia ou por TC,

em alguns casos, pode proporcionar tal oportunidade. A retirada de amostra para biopsia pela laminectomia é

contraindicada em humanos em razão do risco de recidiva local do tumor, mas tem sido praticada com frequência na rotina

veterinária.

O diagnóstico diferencial varia de acordo com a localização do tumor e a duração e o início dos sinais clínicos, uma vez

que outras afecções também podem causar mielopatia progressiva, como doença do disco intervertebral, seringomielia,

espondomieolopatia cervical caudal, mielopatia degenerativa e a síndrome da cauda equina. Muitas vezes, esses diferenciais

são mais frequentes quando comparados às neoplasias, e a sintomatologia pode ser muito semelhante.

A terapia para cães e gatos com tumores vertebrais pode ser dividida em tratamento de suporte e definitivo. A terapia de

suporte é direcionada para tratar as sequelas da neoplasia como dor e edema, enquanto a definitiva tem o objetivo de

remover o tecido neoplásico. As opções de tratamento definitivo incluem ressecção cirúrgica, estabilização ou ambas, além

de radiação e quimioterapia. Essas opções dependem se o tumor é benigno, maligno ou se tem poder metastático, se ele foi

excisado por completo ou não.

Figura 45.10 Osteocondroma em cão. A. Cão da raça Dálmata apresentando paraparesia não ambulatória de início agudo.

B. Exame de mielografia mostrando elevação e bloqueio da coluna de contraste entre os espaços intervertebrais L1­L2

1.

2.

3.

4.

5.

(seta). C. Imagem fotográfica intraoperatória da massa tumoral (asterisco), que comprimia ventralmente a medula espinal.

Vários sistemas de estadiamento têm sido descritos para o tratamento de tumores vertebrais em humanos, os quais

podem ser aplicados para a Medicina Veterinária. Esse sistema consiste em dividir a vértebra em 12 zonas iguais, de modo

semelhante a um relógio, e se basear nessas zonas para fazer a ressecção do tumor de acordo com a área afetada. Assim, há

três principais tipos de estadiamento cirúrgico: vertebrectomia, ressecção sargital e ressecção da lâmina dorsal. A

abordagem cirúrgica depende da localização (cervical, torácica, lombar ou sacral) e da extensão do tumor.

O tratamento de uma única vértebra acometida pode ser focado na ressecção cirúrgica. A vertebrectomia tem sido

descrita em cães desde 1997, entretanto pouco se sabe sobre a utilidade dessa técnica em casos clínicos. Em razão da

elevada morbidade associada ao procedimento, somente os cirurgiões com extensa experiência devem considerar essa

cirurgia. Ela pode ser realizada em um ou dois estágios e, na maioria dos casos, é preferível efetuá­laem duas etapas.

Posteriormente, deve­se fazer a reconstrução e a estabilização.

A ressecção sargital é recomendada para tumores localizados no centro do corpo vertebral, no pedículo ou no processo

transverso. Pode ser realizado também em duas etapas, combinando o acesso dorsal e ventral, permitindo visibilidade de

300° da vértebra.

Em adição ao tratamento do tumor ou mesmo como método único de suporte, pode­se fazer a descompressão da medula

espinal (laminectomia e hemilaminectomia) e das raízes nervosas, o que pode resultar em melhora clínica do paciente. A

quimioterapia pode ser realizada primariamente para tumores hematopoéticos e OSA.

Independentemente do regime terapêutico, a média de sobrevida dos cães com OSA vertebral foi de 55 a 155 dias e, em

raros casos, mais de 1 ano. Em outro estudo, 15 cães com OSA foram tratados com combinação de cirurgia e radiação ou

quimioterapia, ou ambos, e obtiveram média de sobrevida de 4 meses.

A radioterapia ou tratamento adjunto é uma alternativa útil para tumores vertebrais. É indicado para tumores não

excisados em sua totalidade e para pacientes cuja cirurgia não é recomendada. Pode ser usada para eliminar a neoplasia ou

como paliativo para aliviar a dor e os sinais resultantes da osteólise ou da compressão medular. Em um estudo de OSA

axial em cães, a média de sobrevida com radiação definitiva foi de 265 dias comparada à média dos animais que receberam

radiação paliativa; além disso, 46% dos cães desenvolveram metástases e 55% morreram de doença local. Já o uso da

quimioterapia parece não ter efeito preventivo do surgimento de metástases e na sobrevida dos cães.

A quimioterapia é indicada no tratamento do linfossarcoma e do mieloma múltiplo. Entretanto, com exceção do linfoma,

tumor de células plasmáticas e osteossarcoma, existem informações limitadas da quimioterapia para tratamento dos

tumores.

Os agentes bifosfonatos podem ser usados como tratamento adjuvante de tumores vertebrais que causam lise óssea.

Esses fármacos inibem a reabsorção óssea sem inibir a mineralização primária por meio da indução de apoptose dos

osteoblastos, resultando em diminuição da osteólise, estabilização ou melhora da mineralização e alívio da dor. Estudos in

vitro com o OSA canino mostram que os bifosfonatos podem ter benefícios anticancerígenos. O bifosfonato mais

comumente usado na Oncologia Veterinária é o pamidronato.

O prognóstico para muitos casos de neoplasia vertebral é considerado ruim e, por muito tempo, representou motivo para

eutanásia, entretanto mais e mais pacientes têm sido tratados ou manejados paliativamente com sucesso na atualidade. A

cirurgia descompressiva pode causar alívio temporário dos sinais clínicos, entretanto pode predispor ao aparecimento de

fraturas ou luxações patológicas em virtude da desestabilização da coluna vertebral.

Referências bibliográficas

CURCELLI, E. C. Prognóstico em osteossarcoma: análise clínica, epidemiológica, histopatológica e imuno­histoquímica. Tese

(Doutorado em bases gerais da cirurgia). Faculdade de Medicina. Unesp, Botucatu, 2008.

SELVARAJAH, G.T.; KIRPENSTEIJN, J.; VAN WOLFEREN, M. E. et al. Gene expression profiling of canine osteosarcoma

reveals genes associated with short and long survival times. Molecular Cancer. v. 8, n. 72, p. 1­18, 2009.

BERSANO, P. R. O. Expressão imuno­histoquímica da ciclo­oxigenase­2(COX2) e quantificação das regiões organizadoras de

nucléolos (NROs), nos diferentes padrões histológicos de osteossarcoma canino. Dissertação (Mestrado). Universidade Federal de

Viçosa. Viçosa, 2006. Disponível em: http://www.tede.ufv.br/tedesimplificado/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=684. Acesso em

1/9/2009.

ABADI, M. D. Análise imuno­histoquímica do osteossarcoma em pacientes com e sem metástases e sua correlação prognóstica.

Dissertação (Mestrado em Ciências). Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina, São Paulo, 2005.

FIETEN, H.; SPEE, B.; IJZER, J. et al. Expression of hepatocyte growth factor and the proto­oncogenic receptor c­met in canine

osteosarcoma. Veterinary Pathology, v. 46, p. 869­877, 2009.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

FAN, T. M.; BARGER, A. M.; SPRANDEL, I. T. et al. Investigation TrkA expression in canine apendicular osteosarcoma. Journal

of Veterinary Internal Medicine, v. 22, n. 5, p. 1181­1188, 2008.

DERNELL, W. S. et al. Tumors of the skeletal system. In: WITHROW, S. J.; McEwen, E. G. Small Animal Clinical Oncology. 4.

ed. Elsevier, p. 540­582, 2007.

STRAW, R. C. Tumor of the skeletal system. In: WITHROW, S. J.; McEwen, E. G. Small Animal Clinical Oncology. 2. ed.

Philadelphia: WB Saunders, p. 287­315, 1996.

VIGNOLI, M.; OHLERTH, S.; ROSSI, F. et al. Computed tomography­guided fine­needle aspiration and tissue­core biopsy of bone

lesions in small animals. Veterinary Radiology & Ultrasound, v.45, n. 2, p. 125­130, 2004.

KIRPENSTEIJN, J. C. Canine Osteosarcoma. Part 2: therapy, prognosis and comparison with the disease in humans. European

Journal of Companion Animal Practice, v. 14, p. 35­46, 2004.

LUCROY, M. D. Advances in canine osteosarcoma. In: Proceedings of the Navc Congress. Orlando, Florida: Anais Ithaca:

International Veterinary Information Service, p. 654­655, 2005. Disponível em:

http://www.ivis.org/proceedings/navc/2005/SAE/267.pdf?LA=1. Acesso em: 1/9/2009.

BERG, J. Canine osteosarcoma: amputation and chemotherapy. Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice, v. 26,

n. 1, p. 111­121, 1996.

COUTO, C. G. Diagnostico y tratamiento de sarcomas de hueso en el perro. In: Proceedings of the Navc Congress. Orlando,

Florida: Anais Ithaca: International Veterinary Information Service, p. 343, 2007. Disponível em:

http://www.ivis.org/docarchive/proceedings/NAVC/2007/SAE/117.pdf. Acesso em: 30/9/2009.

MANGIERI, J.; TONDI, A. Tratamiento del osteossarcoma apendicular canino. Selecciones Veterinárias, v.11, n. 3, p. 285­288,

2003.

BLACKWOOD, L. Chemotherapy for osteosarcoma: current status. In: Proceedings of the European Society of Veterinary

Orthopaedics and Traumatology. Munich, Germany: Anais Ithaca: International Veterinary Information Service, p. 15­18, 2008.

Disponível em: http://www.ivis.org/proceedings/esvot/2008/sa/Blackwood1.pdf. Acesso em: 17/9/2015.

MOHAMMED, S. I.; KHAN, K. N.; SELLERS, R. S. et al. Expression of cyclooxygenase­1 and 2 in naturally occurring canine

cancer. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids, v. 70, p. 479­483, 2004.

ALBERTUS, J. C. C.; GARCÍA, S. M.; MANCHADO, J. E. et al. Diagnóstico y tratamiento del osteosarcoma canino. Disponível

em: http://argos.portalveterinaria.com/noticia.asp?ref=674&pos=315. Acesso em: 30/9/2009.

SPODNICK, G. J.; BERG, J.; RAND, W. M. et al. Prognosis for dogs with appendicular osteosarcoma treated by amputation alone:

162 cases (1978­1988). Journal American Veterinary Medical Association, v. 200, p. 995­999, 1992.

JOHNSON, K. A.; WATSON, A. D. J. Doenças esqueléticas. In: ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. Tratado de Medicina Interna

Veterinária: Doenças do Cão e do Gato. Rio de Janeiro: Guanabara­Koogan, p. 1988­2019, 2004.

JOHNSON, A. L.; HULSE, D. A. Neoplasias Ósseas. In: FOSSUM, T.W. Cirurgia de Pequenos Animais. 2. ed. São Paulo: Roca, p.

1165­1176, 2005.

Bibliografia

BARABAS, K. Cisplatin: a review of toxicities and therapeutic applications. Veterinary and Comparative Oncology, v. 6, n. 1, p. 1­18,

2008.

BRITT, T. Diagnosing appendicular osteosarcoma with ultrasound­guided fine­needle aspiration: 36 cases. Journal of Small Animal

Practice, v. 48, p. 145­150, 2007.

BITETTO, W. V.; PATNAIK, A. K.; SCHRADER, S. C. et al. Osteosarcoma in Cats: 22 cases (1974–1984). J. Am. Vet. Med. Assoc., v.

190, n. 1, p. 91­93, 1987.

BOSTON, S. E. Craniectomy and orbitectomy in dogs and cats. Can. Vet. J., v. 51, n. 5, p. 537­540, 2010.

BRAY, J. P. Hemipelvectomy: outcome in 84 dogs and 16 cats. a veterinary society of surgical oncology retrospective study. Vet. Surg., n.

43, p. 27­37, 2014.

CAVALCANTI, J. N. Osteosarcoma in dogs: clinical­morphological study and prognostic correlation. Brazilian Journal of Veterinary

Research and Animal Science, v. 41, n. 5, p. 299­305, 2004.

CAVALCANTI, J. N. Osteossarcoma canino: estudo histopatológico, imunohistoquímico e da atividade proliferativa (tese de doutorado

em ciências médicas). Campinas: Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas, 2007. 96 p.

COOLEY, D. M. Endogenous gonadal hormone exposure and bone sarcoma risk. Cancer Epidemiol Biomarkers & Prevention, v. 11, p.

1434­1440, 2002.

COOMER, A. Radiation therapy for canine apendicular osteosarcoma. Veterinary and Comparative Oncology, v. 7, n. 1, p. 15­27, 2009.

COSTA, T. C. Osteossarcoma apendicular em cão: relato de caso. Veterinária e Zootecnia, v. 15, n. 3, p. 63­65, 2008.

COUTO, C. G. Bone Cancer in Greyhounds. In: Proceedings of the Navc Congress, jan.8­12, 2005. Orlando, Florida: Anais Ithaca:

International Veterinary Information Service, p. 1107­1108, 2005.

DALECK, C. R.; FONSECA, C. S.; CANOLA, J. C. Osteossarcoma caninorevisão. Revista de Educação Continuada CRMV­SP, v. 5, n. 3,

p. 233­242, 2002.

DALECK, C. R.; CANOLA, J. C.; STEFANES, S. A. et al. Estudo retrospectivo de osteossarcoma primário dos ossos da pelve em cães

em um período de 14 meses. Braz. J. Vet. Res. Anim. Sci., v. 43, n. 1, p. 125­131, 2006.

DICKINSON, P. J.; MCENTEE, M. C.; LIPSITZ, D. et al. Radiation induced vertebral osteosarcoma following treatment of an intradural

extramedullary spinal cord tumorin a dog. Vet. Radiol. Ultrasound., v. 42, n. 5, p. 463­470, 2001.

DICKERSON, M. E.; PAGE, R. L.; LADUE, T. A. et al. Retrospective Analysis of Axial Skeleton Osteosarcoma in 22 Large­breed Dogs.

J. Vet. Intern. Med., v. 15, n. 2, p. 120­124, 2001.

DERNELL, W. S. Treatment of canine bone tumors. In: Proceedings of the Navc Congress. Orlando, Florida: Anais Ithaca: International

Veterinary Information Service, p. 638­640, 2005.

EGENVALL, A. Bone tumors in a population of 400000 insured swedish dogs up to 10 y of age: incidence and survival. The Canadian

Journal of Veterinary Research, v. 71, p. 292­299, 2007.

FAN, T. M. Evaluation of intravenous pamidronate administration in 33 cancer­bearing dogs with primary or secondary bone involvement.

Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 19, p. 74­80, 2005.

FERRACINI, R. MET Oncogene in canine aberrant expression osteosarcoma. Journal of Orthopaedic Research, v. 18, n. 2, p. 253­256,

2000.

GOMES, L. C. Osteossarcoma canino: revisão. Veterinária e Zootecnia, v. 15, n. 2, p. 204­219, 2008.

HALFACREE, Z. J.; BAINES, S. J.; LIPSCOMB, V. J. et al. Use of a latissimus dorsi myocutaneous flap for one stage reconstruction of

the thoracic wall after en blocresection of primary rib chondrosarcoma in five dogs. Vet. Surg., v. 36, n. 6, p. 587­592, 2007.

HAMMER, A. S.; WEEREN, F. R.; WEISBRODE, S. E. et al. Prognostic factors in dogs with osteosarcomas of the flat or irregular bones.

J. Am. Anim. Hosp. Assoc., v. 31, n. 4, p. 321­326, 1995.

HEYMAN, S. J.; DIEFENDERFER, D. L.; GOLDSCHMIDT, M. H. et al. Canine axial skeletal osteosarcoma. A retrospective study of

116 cases (1986 to 1989). Vet. Surg., v. 21, n. 4, p. 304­310, 1992.

HAHN, K. A.; LEGENDRE, A. M.; SCHULLER, H. M. Amputation and dexniguldipine as treatment for canine appendicular

osteosarcoma. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology, v.123, p. 34­38, 1997.

HENRY, C. J. Osteosarcoma in dogs. In: Proceedings of the World Small Animal Veterinary Association Congress, 2007. Sydney,

Australia: Anais Ithaca: International Veterinary Information Service, 2007.

LIPTAK, J. M. Canine appendicular osteossarcoma: diagnosis and palliative treatment. Compendium on Continuing Education for the

Practicing Veterinarian, v. 26, p. 172­185, 2004a.

LIPTAK, J. M. Limb­sparing surgery in a dog with osteosarcoma of the proximal femur. Veterinary Surgery, v. 34, p. 71­74, 2005.

LIPTAK, J. M.; DERNELL, W. S.; RIZZO, S. A. et al. Reconstruction of chest wall defects after rib tumor resection: a comparison of

autogenous, prosthetic, and composite techniques in 44 dogs. Vet. Surg., v. 37, n. 5, p. 479­487, 2008.

LIPTAK, J. M.; KAMSTOCK, D. A.; DERNELL, W. S. et al. Oncologic outcome after curative­intent treatment in 39 dogs with primary

chest wall tumors (1992­2005). Vet. Surg., v. 37, n. 5, p. 488­496, 2008.

LÓPEZ, A. C.; MEJÍA, C. S. Protocolo diagnóstico y terapêutico en perros sospechosos de osteosarcoma (análisis retrospectivo de 28

casos clínicos). Veterinária México, v. 37, n. 1, p. 79­95, 2006.

MAYER, M. N; GRIER, C. K. Palliative radiation therapy for canine osteosarcoma. The Canadian Veterinary Journal, v. 47, n. 7, p. 707­

710, 2006.

MC MAHON, M. B. Gemcitabine in combination with carboplatin exhibits biologic activity against canine osteosarcoma (thesis

masters).Ohio: The Ohio State University, 2009. Disponível em: <http://etd.ohiolink.edu/view.cgi?acc_em um=osu1243317632>.

Acesso em: 10/11/2009.

MOORE, A. S. Advances in Osteosarcoma in Dogs. In: Proceedings of the World Small Animal Veterinary Association Congress, 2005.

Mexico City, Mexico: Anais Ithaca: International Veterinary Information Service, 2005. Disponível em:

http://www.ivis.org/proceedings/wsava/2005/92.pdf Acesso em: 25/9/2009.

MOORE, A. S. Osteosarcoma in dogs: managing a destructive disorder. Veterinary Medicine, p. 539­546, 2001.

PIRKEY­EHRHART, N.; WITHROW, S. J.; STRAW, R. C. et al. Primary rib tumors in 54 dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., v. 31, n. 1, p.

65­69, 1995.

POWERS, B. A. Percent tumor necrosis as a predictor of treatment response in canine osteosarcoma. Cancer, v. 67, p. 126­134, 1991.

PSYCHAS, V.; LOUKOPOULOS, P.; POLIZOPOULOU, Z. S. et al. Multilobular tumour of the caudal cranium causing severe cerebral

and cerebellar compression in a dog. J. Vet. Sci., v. 10, n. 1, p. 81­83, 2009.

RODASKI, S.; DE NARDI, A. B. Quimioterapia antineoplásica em cães e gatos. Curitiba: Maio, 2004. 307 p.

ROSSMEISL, J. H.; LANZ, O. I.; WALDRON, D. R. et al. Surgical cytoreduction of the treatment of nonlymphoid vertebral and spinal

cord neoplasms in cats: retrospective evaluation of 26 cases (1990­2005). Vet. Comp. Oncology, n. 4, p. 41, 2006.

SANCHES, D. S. Estudo da expressão das proteínas de junções intracelulares do tipo “gap”, as conexinas, em tecido ósseo normal e

neoplásico de cães (dissertação – mestrado em patologia experimental e comparada). São Paulo: Universidade de São Paulo.

Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, 2008. 72 p.

SANCHES, E. S. Expression of connexins in normal and neoplasic canine bone tissue. Veterinary Pathology, v. 46, n. 5, p. 846­859, 2009.

SÉGUIN, B. Development of a new canine osteosarcoma cell line. Veterinary and Comparative Oncology, v. 4, n. 4, p. 232­240, 2006.

SELVARAJAH, G. T.; KIRPENSTEIJN, J. Prognostic and predictive biomarkers of canine osteosarcoma. Vet. J., v. 185, p. 28­35, 2010.

VAIL, D. M. Efficacy of injectable maropitant (cerenia™) in a randomized clinical trial for prevention and treatment of cisplatinainduced emesis in dogs presented as veterinary patients. Veterinary and Comparative Oncology, v. 5, n. 1, p. 38­46, 2007.

WALTER, C.U. Curative­intent radiation therapy as a treatment modality for appendicular and axial osteosarcoma: a preliminary

retrospective evaluation of 14 dogs with the disease. Veterinary and Comparative Oncology, v. 3, n. 1, p. 1­7, 2005.

WOLFESBERGER, B. In vitro effects of meloxicam with or without doxorubicin on canine osteosarcoma cells. Journal of Veterinary

Pharmacology and Therapeutics, v. 29, n. 1, p. 15­23, 2006.

WOLFESBERGER, B. The tyrosine kinase inhibitor sorafenib decreases cell number and induces apoptosis in a canine osteosarcoma

cell line. Research in Veterinary Science, p. 1­7, 2009.

WOLFE, T. D.; PILLAI, S. P. S.; HILDRETH III, B. E. et al. Effect of zoledronic acid and amputation on bone invasion and lugs

metastasis of canine osteosarcoma in nude mice. Clin. Experim. Metas., v. 28, p. 377­389, 2011.

Introdução

Tumores intra­articulares em cães e gatos são afecções neoplásicas raras, porém na maioria dos casos são de ocorrência

maligna. As principais neoplasias que acometem as articulações são os sarcomas de células sinoviais, sarcomas

histiocíticos, os mixomas sinoviais e condrossarcomas sinoviais, além dos lipossarcomas. As neoplasias benignas que são

diagnosticadas no espaço articular são os sinoviomas em gatos e os lipomas em cães.

No entanto, pode haver presença de tumores que ocorrem próximos à articulação (extra­articulares) e, em virtude do

comportamento invasivo, comprometem essa estrutura. Na maioria dos casos, a invasão intra­articular ocorre em razão da

presença de sarcomas ósseos classificados como tumores centrais ou medulares, periféricos ou periosteais. Os centrais ou

medulares são os mais comuns e são representados pelos osteossarcomas (OSA) e fibrossarcomas. Os periosteais são

representados pelos condrossarcomas, fibrossarcomas e OSA, os quais são menos agressivos quando comparados com os

tumores de origem medular.

Existem ainda outros tumores extra­articulares que podem invadir a articulação, como o rabdomiossarcoma, o

hemangiossarcoma, os sarcomas histiocíticos, os plasmocitomas, os sarcomas sinoviais e os sarcomas indiferenciados.

Porém, é raro o acometimento de uma articulação por neoplasias metastáticas.

Incidência

O sarcoma de célula sinovial é a neoplasia mais comumente encontrada nas articulações e é mais frequente em cães de

porte grande com idade média a avançada, com média de 9 anos. Observa­se uma proporção de três machos para cada duas

fêmeas e não há predisposição racial, apesar de estudos apresentarem frequência predominante em cães da raça Rottweiler.

A articulação do joelho é a mais comumente acometida, mas pode ocorrer no cotovelo, ombro e tarso.

Os outros tumores intra­articulares primários em sua maioria são raros e podem ocorrer em cães de pequeno, médio e

grande porte. Não há predileção para ocorrência em fêmeas ou machos e a média de idade é de 5 a 15 anos.

Um estudo realizado por Craig et al.

1 descreveu a presença de 39 casos de cães com mixoma sinovial, sendo as raças

Doberman Pincher (26%) e Labrador Retriever (26%) as mais afetadas por essa neoplasia, seguidas por Basset Hound

(10%), Rottweiler (8%) e Shetland (5%). A idade média foi de 8,5 anos e ocorreu maior incidência nas fêmeas (64%) do

que nos machos (36%). Os locais de desenvolvimentos dos tumores foram joelho (38%), dígitos (26%), tarso (20%),

cotovelo (8%), carpo (5%) e vértebras (3%).

Os tumores de origem óssea extra­articulares, que invadem o espaço articular, são mais comuns em cães de médio porte,

grandes e gigantes, e as raças mais acometidas são São Bernardo, Dinamarquês, Rottweiler, Setter Inglês, Pastor­alemão,

Golden Retriever, Fila Brasileiro e Mastiff. A idade de maior ocorrência é em torno de 6 a 9 anos e os machos apresentam

frequência ligeiramente maior que as fêmeas.

Etiologia

■

A etiologia exata das neoplasias intra­articulares ou extra­articulares que invadem as articulações ainda permanece

desconhecida, porém traumas, processos inflamatórios crônicos, exposição constante à radiação ionizante, uso de implantes

ortopédicos para correção de fraturas, mutações genéticas e infartos ósseos são indicados como fatores de predisposição ao

desenvolvimento dessas neoplasias.

Comportamento biológico

As neoplasias intra­articulares malignas em cães e gatos apresentam comportamento localmente agressivo caracterizado por

tumefação periarticular dos tecidos moles, lise e destruição óssea em um ou ambos os lados da articulação. Pode ocorrer

invasão dos linfonodos satélites e das metástases a distância em parênquima pulmonar, fígado e baço.

Os sarcomas sinoviais podem iniciar seu desenvolvimento em áreas próximas às articulações, podem acometer tendões,

região da bursa, bainhas tendíneas e ligamentos e, posteriormente, invadem as articulações, principalmente do joelho, tarso,

carpiano, escapuloumeral e cotovelo.

Em Medicina com humanos, é descrita também a invasão de tendões, bainhas tendíneas, estruturas bursais, ligamentos e

articulações. Sua maior incidência é em jovens na faixa etária de 15 a 35 anos e observa­se pequena predominância em

pacientes do sexo masculino.

Já o comportamento das neoplasias extra­articulares de origem óssea que podem invadir as articulações depende muito

da origem e da classificação. Por exemplo, neoplasias de origem central ou medular são mais agressivas que os tumores

ósseos de origem periosteais. Entre essas neoplasias, o OSA é altamente invasivo e metastático, causando no local de

desenvolvimento da lesão tumefação das estruturas adjacentes (músculo, tendões, subcutâneo e pele), além de lise óssea,

fissuras e microfraturas, que podem ocasionar fraturas patológicas. Os principais locais de implantação das metástases são

linfonodos regionais, parênquima pulmonar, fígado, baço e outros ossos. Em Medicina, esses tumores apresentam

calcificação irregular em 15% dos pacientes e caráter recidivante, além da ocorrência de metástase em linfonodos regionais

e a distância, principalmente em parênquima pulmonar. Quando os pacientes apresentam recidiva após a exérese cirúrgica,

o prognóstico é pior.

As neoplasias de caráter benigno intra ou extra­articular apresentam desenvolvimento lento, porém infiltrativo, no

entanto não têm caráter metastático regional ou a distância e se caracterizam principalmente pela recidiva local quando não

é possível a ressecção da lesão com margens adequadas de segurança.

Sinais clínicos

Os sinais clínicos das neoplasias intra­articulares primárias ou extra­articulares que invadem a articulação são semelhantes.

Os pacientes podem apresentar sinais clínicos agudos ou desenvolver sintomas no decorrer da evolução da doença

neoplásica.

Cães com neoplasias articulares manifestam anorexia e caquexia, aumento de volume regional, claudicação aguda ou

crônica e dor. Além disso, os pacientes posicionam o membro e o apoiam em forma de pinça, provavelmente em virtude do

acometimento do ligamento cruzado cranial e das formações osteofíticas, levando a desconforto e a instabilidade do joelho.

Em pacientes humanos, dor, aumento de volume, tumefação, hipertermia local e dificuldade de ambulação são os

principais sintomas clínicos relatados.

No caso de neoplasias metastáticas, esses pacientes podem apresentar aumento de volume dos linfonodos regionais,

dificuldade respiratória, efusão pleural em casos de metástases pulmonares e aumento de volume abdominal por formação

de ascite secundária às metástases em fígado ou baço.

Diagnóstico

O diagnóstico das neoplasias articulares geralmente segue os princípios preconizados nas neoplasias do esqueleto

apendicular, com algumas peculiaridades. Como citado anteriormente, as neoplasias articulares são raras e comumente não

constituem as primeiras posições nos diagnósticos diferenciais de claudicações. Esse fato torna o diagnóstico desafiador

para o médico­veterinário.

A maioria das neoplasias articulares não é identificada nas fases iniciais e, tipicamente, os pacientes são previamente

submetidos a terapias recorrentes com agente anti­inflamatório em razão dos sinais de claudicação. Muitas vezes, a

claudicação recorrente acaba confundindo essa condição patológica com outras afecções ortopédicas, como a displasia

coxofemoral, a ruptura do ligamento cruzado cranial e a displasia do cotovelo. Há relatos de cães com diagnóstico de

ruptura crônica do ligamento cruzado cranial que, após a artrotomia e a coleta de material para exame histopatológico,

foram diagnosticados com sarcoma de célula sinovial.

Geralmente, é observado aumento de volume periarticular. Essas massas apresentam crescimento lento na maioria dos

casos, mas podem apresentar um crescimento mais acelerado com o desenvolvimento da neoplasia e o grau de malignidade.

Comumente, são tumefações de tamanho variável e firmes à palpação, podendo apresentar áreas flutuantes e pouco

dolorosas.

Na maioria dos casos, a análise de histórico, anamnese, achados do exame físico e ortopédico não é suficiente para

presumir o diagnóstico. Mesmo o exame radiográfico, muito utilizado para direcionar o diagnóstico das neoplasias ósseas,

não é considerado extremamente valioso nesses casos. Radiografias bem detalhadas da articulação acometida podem

sugerir a presença de alterações articulares, as quais frequentemente são inespecíficas, podendo ser confundidas com

fenômenos degenerativos decorrentes de osteoartrose. Contudo, algumas lesões são evidentes e podem, de fato, sugerir a

presença de uma neoformação articular.

Diferentemente das neoplasias do esqueleto apendicular, os achados radiográficos das neoplasias articulares não são

característicos, podendo ser encontrados diferentes padrões, como lesões de aspecto explosivo, líticas, proliferativas ou

mistas. As neoformações que não invadem ou acometem as superfícies articulares ósseas podem ser muito discretas e

inespecíficas ao exame radiográfico. É também comum o acometimento de ambos os lados das articulações envolvidas.

Outras modalidades de diagnóstico por imagem são fundamentais na determinação de uma neoplasia articular. A

realização da tomografia computadorizada e/ou da ressonância magnética é muito útil no diagnóstico mais preciso da

presença de possíveis neoformações articulares. As imagens adquiridas são mais específicas, com riqueza de detalhes, o

que facilita sobremaneira a diferenciação das afecções articulares mais comuns. A tomografia computadorizada é utilizada

rotineiramente para o diagnóstico da displasia do cotovelo em cães, enquanto a ressonância magnética pode ser muito

valiosa na análise dos tecidos não ósseos da articulação. Essas modalidades de diagnóstico têm se tornado cada vez mais

populares em Medicina Veterinária.

Mais recentemente, tem sido utilizada a artroscopia, que permite visualização direta do compartimento articular e, muitas

vezes, a coleta de material para exame complementar.

Os exames de diagnóstico por imagem são úteis, mas frequentemente não é possível fechar o diagnóstico. Dessa forma,

a coleta de fragmentos articulares ou da massa neoformada é imprescindível para a determinação do diagnóstico definitivo.

Nos aumentos de volume evidentes, pode­se utilizar desde a citologia aspirativa com agulha fina até a coleta de fragmentos

de biopsia e análise histopatológica posterior. Algumas neoplasias podem ser diagnosticadas por meio da análise citológica

do líquido sinovial, entretanto as alterações sinoviais, frequentemente, não são específicas.

As biopsias articulares (tecido ósseo ou mole) não são procedimentos simples, pois envolvem, muitas vezes, uma

artrotomia. Dessa forma, necessitam de sedação ou anestesia dos pacientes. Nas lesões nas quais se prevê a artrotomia

exploratória, é obrigatória a realização do procedimento em ambiente cirúrgico, respeitando­se todos os princípios de

antissepsia. Quando o tumor é evidente e acomete as porções mais externas à articulação, pode ser possível a realização de

uma biopsia ambulatorial (mediante sedação) ou mesmo a citologia por agulha fina. A utilização de trépanos ósseos ou

agulhas para biopsia facilita a coleta das amostras. Apesar de não ser amplamente utilizado na rotina veterinária de

pequenos animais, o fluoroscópio pode ser útil na realização de procedimentos de coleta menos invasivos, especialmente

em lesões menos visíveis e palpáveis.

É importante salientar que os resultados dos exames de citologia devem ser interpretados com prudência, uma vez que os

sarcomas não se esfoliam facilmente. São relatados cerca de 70% de diagnósticos corretos em citologias por agulha fina,

entretanto um resultado negativo não exclui a possibilidade de neoplasia.

Antes de iniciar o tratamento, é recomendada a pesquisa por metástases, visto que a maioria das neoplasias articulares é

maligna. As metástases não são comuns nos sarcomas de células sinoviais, mas metástases para pulmões, linfonodos e

fígado são relatadas nos sarcomas histiocíticos. A realização de exames radiográficos ou tomográficos da cavidade torácica

é fundamental para a verificação de possíveis metástases pulmonares. Na ocasião do exame radiográfico, são recomendadas

três posições (lateral esquerda e direita e ventrodorsal). A ultrassonografia abdominal é o exame de escolha para a pesquisa

de metástases em órgãos abdominais. A seriação desses exames muitas vezes é necessária, pois micrometástases não

visibilizadas podem apresentar crescimento no decorrer do tempo.

Após o tratamento, que na maioria dos casos é cirúrgico, a massa neoplásica deve ser encaminhada para o exame

histopatológico (Figura 46.1) e imuno­histoquímico, mesmo que se tenha realizado a biopsia incisional antes da ressecção

cirúrgica. A imuno­histoquímica tem sido utilizada efetivamente como ferramenta de diferenciação das principais

neoplasias articulares, especialmente entre os sarcomas sinoviais, histiocíticos e mixomas.

Alguns OSA de ossos longos podem estar localizados próximos às articulações, mas raramente acometem essas

estruturas. De qualquer forma, devem ser considerados diagnóstico diferencial, pois podem causar reação do periósteo

adjacente e extenso edema de tecidos moles. As artrites e artroses de qualquer natureza podem ser confundidas com

neoplasias articulares, mas há diversas ferramentas diagnósticas para diferenciá­las. As fraturas articulares mal tratadas

podem causar alterações crônicas que eventualmente poderão ser confundidas, mas o histórico do paciente poderá revelar a

presença dessa lesão. Não são comuns as fraturas patológicas secundárias às neoplasias articulares, diferentemente ao que é

observado em pacientes com neoplasias ósseas malignas, especialmente os OSA do fêmur em cães. Os cistos sinoviais

apresentam­se como massas bem circunscritas aderidas à cápsula articular ou bainha tendínea e devem ser diferenciados

das neoplasias articulares.

Figura 46.1 Sarcoma sinovial em articulação do cotovelo. Cão da raça Golden Retriever, fêmea, 6 anos. É possível notar a

proliferação de células neoplásicas que têm forma discretamente alongada (componente fibroblástico) ou epitelioides

(componente sinovioblástico). Elas proliferam­se formando lençol celular e algumas cavidades/fendas pelas células

sinovioblásticas (coloração: hematoxilina e eosina de harris; aumento de 100 ×). Imagem cedida por Juliana Werner.

Estadiamento

Não são relatadas formas de estadiamento específicas para as neoplasias articulares, entretanto algumas adaptações podem

ser feitas baseadas no estadiamento das neoplasias ósseas em cães e gatos.

Tratamento

O tratamento das neoplasias articulares não é bem estudado e descrito, entretanto, por serem condições geralmente

malignas, a cirurgia radical é a forma mais utilizada na atualidade.

Com o avanço das modalidades de diagnóstico por imagem e das cirurgias preservadoras e reconstrutivas, espera­se que

os tumores articulares possam ser tratados de forma diferente. Na Medicina Humana, utilizam­se os exames de tomografia

computadorizada e ressonância magnética para determinar a real extensão das neoplasias articulares, tanto para os tecidos

moles como para as estruturas ósseas. Associados aos avanços nas terapias neoadjuvantes e adjuvantes, consegue­se ter

sucesso na preservação da função do membro nesses pacientes. É utilizada uma ampla gama de sistemas protéticos para

auxiliar a reconstrução da função articular associados a conhecimentos de microcirurgia para as reconstruções de tecidos

moles, incluindo vasos sanguíneos, tendões e estruturas nervosas.

Em Medicina Veterinária, muitos fatores ainda limitam a utilização desses princípios. A excisão está relacionada com

altas taxas de recidiva. A amputação alta é o procedimento cirúrgico mais comumente realizado no tratamento das

neoplasias articulares, especialmente em razão do baixo custo, da simplicidade da técnica e da reduzida taxa de

complicações. Geralmente, os pacientes toleram muito bem a amputação, com exceção daqueles portadores de outras

afecções ortopédicas ou neurológicas que não permitam a deambulação em três membros. É importante salientar que a

qualidade de vida é ótima em pacientes amputados, assim como é observado em cães e gatos tratados para neoplasias

ósseas malignas.

A cirurgia radical objetiva a obtenção de ampla margem de segurança, e as técnicas cirúrgicas e os princípios utilizados

seguem as exigências das amputações das neoplasias ósseas malignas.

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