TRIPASS XR تري باس

 

As biopsias também são úteis para identificação de lesões pré­neoplásicas. Cães da raça Pastor­alemão, predispostos ao

desenvolvimento de cistadenocarcinoma renal, poderão apresentar lesões iniciais ou pré­neoplásicas dos 9 meses a 1 ano de

idade. A presença de lesões microcísticas em córtex renal, de animais nessa faixa etária, constitui achado relevante para que

eles sejam excluídos da reprodução.

Para orientar o prognóstico e a escolha do tratamento, os tumores renais podem ser classificados em razão do

comportamento natural e da classificação de tumores malignos (TNM) em:

• Tumor primário (T):

T0: sem evidência de tumor

T1: tumores pequenos sem deformação do rim

T2: tumor solitário com deformação ou aumento renal

T3: tumor invadindo estruturas perinéfricas ou hilares

T4: tumor invadindo estruturas adjacentes

• Linfonodos regionais (N):

N0: Sem evidências de metástases em linfonodos regionais

N1: Comprometimento de linfonodo regional ipsilateral

N2: Comprometimento de linfonodos regionais bilaterais

N3: Outros linfonodos comprometidos (abdominais e pélvicos)

• Metástases a distância (M):

M0: sem evidências de metástases a distância

M1: presença de metástases a distância

M1a: metástase única em um só órgão

M1b: metástases múltiplas em um só órgão

M1c: metástases múltiplas em vários órgãos.

Tratamento

Como esperado para qualquer caso de neoplasia, o objetivo do tratamento é a eliminação dos tumores, mas o foco

primordial da intervenção é o bem­estar do paciente. Com base nos resultados da avaliação criteriosa, as primeiras

intervenções devem ser voltadas para controlar qualquer condição crítica relacionada com a neoplasia, síndrome

paraneoplásica, diminuição da função renal e comorbidades limitantes, passíveis de tratamento clínico. O paciente deve ser

estabilizado para suportar intervenções cirúrgicas e quimioterápicas. Atenção especial deve ser dada às correções de

hipovolemia, desequilíbrio hidreletrolítico, anemia, hipoalbuminemia, acidose, vômito e dor, quando presentes.

Em razão do caráter invasivo das neoplasias renais primárias e da incidência alta de metástase, a cirurgia dificilmente é

curativa, mas tem sido indicada para os casos de carcinoma renal, nefroblastoma e hemangiossarcoma, entre outros (exceto

no linfoma). Igualmente frustrante, a quimioterapia não aumenta significativamente a sobrevida de cães. Contudo, a

abordagem multimodal, combinando nefrectomia e quimioterapia, tem sido associada a prolongamento da sobrevida e

benefícios clínicos para alguns pacientes em particular. Dada a grande variação dos desfechos e número relativamente

pequeno de casos clínicos documentados, não há dados estatisticamente significativos para modificar o prognóstico e

alicerçar a recomendação segura da terapia multimodal.

A nefrectomia completa, com remoção de tecidos vizinhos, deve ser indicada em casos de tumores unilaterais sem

metástases e sem invasão de artéria e veia renal, veia cava ou artéria aorta. Para evitar a permanência de células tumorais, a

nefrectomia deve ser precedida por cistostomia para remoção completa do ureter correspondente. Com objetivo de diminuir

as chances de haver desprendimento de células tumorais e de prevenir a ocorrência de embolia neoplásica, a manipulação

do órgão durante a cirurgia deve ser restringida ao mínimo necessário. A invasão de estruturas vasculares, como artéria e

veia renal, veia cava e artéria aorta, observada em alguns casos, torna inútil a nefrectomia pela impossibilidade de remoção

dos vasos acometidos.

Muito embora os protocolos quimioterápicos utilizados para casos de linfoma renal não propiciem respostas tão boas

quanto as obtidas com outras formas de linfoma, o tratamento é indicado. A indicação de quimioterapia era restrita aos

casos de linfoma, pois as evidências indicavam que pacientes com outras neoplasias renais não seriam beneficiados.

Entretanto, vem crescendo o número de relatos sobre pacientes que receberam algum tipo de tratamento químico baseado

em protocolos vindos da Medicina. Entre as substâncias mais utilizadas nos protocolos quimioterápicos, estão a cisplatina,

doxorrubicina, mitoxantrona, actinomicina D, gencitabina, carboplatina, vincristina e o fosfato de toceranibe. A escolha das

substâncias, isoladas ou combinadas, bem como o protocolo de administração são baseados em diversos critérios que

incluem a classificação, o estádio e as características do tumor, além do estado clínico do paciente.

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A recomendação para tratamento de casos de nefroblastoma inclui, além da nefrectomia, o uso de vincristina e

actinomicina D, com acréscimo de doxorrubicina para tumores em estádio 2, com histopatológico desfavorável, e em

estádio 3, com histopatológico favorável. Quando disponível, a radioterapia tem sido recomendada para tratamento de

pacientes nos estádios 3 ou 4, com histopatológico favorável, e nos estádios 2 a 4, com histopatológico desfavorável.

Existem relatos de tratamento bem­sucedido em casos de nefroblastoma unilateral diagnosticado precocemente, cujos

pacientes foram submetidos a nefrectomia e quimioterapia com vincristina e doxorrubicina. Contudo, cães com

nefroblastoma renal primário, diagnosticados e tratados com algum dos protocolos quimioterápicos disponíveis, têm

apresentado sobrevida de 1 a 6 meses, na maioria dos casos.

Prognóstico

Em virtude das características invasivas e metastáticas das neoplasias renais, o prognóstico varia de reservado a ruim. Nos

casos de tumores de origem epitelial, a sobrevida é curta após remoção cirúrgica, podendo variar de 6 meses a 1 ano. Para

gatos com linfoma renal, o prognóstico é ruim, não só pela resposta pobre à quimioterapia, mas também pela insuficiência

renal crônica que se instala e pela possibilidade de haver concorrência de doença viral. Os pacientes com nefroblastoma

podem receber prognóstico melhor se não houver metástase, uma vez que o tratamento cirúrgico pode ser curativo.

Perspectivas futuras

Na atualidade, a técnica de coagulação intersticial a laser (CIL) tem se mostrado um método efetivo e minimamente

invasivo para destruição de tumores renais. Em estudo experimental utilizando coelhos e cães, os resultados indicam a

possibilidade de aplicação efetiva do CIL para a destruição de pequenos tumores renais, sem comprometimento funcional

do órgão.

Em cães da raça Pastor­alemão, a identificação precoce de animais com cistadenocarcinoma renal, com a finalidade de

afastá­los da reprodução, pode diminuir a incidência dessa neoplasia. A seleção dos reprodutores poderia ser feita com base

em resultados de biopsia renal para identificação de lesões pré­neoplásicas, ou pesquisa de mutação no ortholog canino do

gene BHD.

Alguns estudos recentes evidenciaram a presença de concentrações altas de ciclo­oxigenase 2 (COX­2) em células

neoplásicas de carcinomas renais. A COX­2 pode ser responsável pela modulação do crescimento tumoral, e os inibidores

específicos dessa enzima poderiam ter utilidade terapêutica se associados aos tratamentos tradicionais. A utilização de

substâncias antiangiogênicas, como terapia adjuvante, tem dado respostas promissoras, tanto na Medicina como na

Veterinária.

Neoplasias de pelve e ureter

Incidência e etiologia

A pelve renal é revestida por epitélio de transição, abaixo do qual existem feixes de musculatura lisa. Esses mesmos

tecidos estruturam o ureter. Assim, a neoplasia mais comumente encontrada em pelve, o carcinoma de células de transição

ou carcinoma urotelial (Figura 37.4), também ocorre nos ureteres. O carcinoma de células escamosas e outros carcinomas

não classificados são mais raros e ocorrem principalmente em cadelas.

As neoplasias ureterais, na maioria dos casos, são extensões ou metástases de tumores primários da pelve renal ou da

vesícula urinária. Muito raramente, são diagnosticadas neoplasias ureterais primárias em cães e não há relato de caso em

gato. As neoplasias primárias diagnosticadas em ureter incluem papiloma de célula de transição, carcinoma de célula de

transição, liomioma, liomiossarcoma, fibropapiloma e mastocitoma (Tabela 37.1).

O fibropapiloma ureteral, também denominado pólipo fibroepitelial ureteral, de ocorrência rara em cães, apresenta­se

como estrutura pedunculada da parede ureteral proximal. Embora o fibropapiloma ureteral seja considerado neoplasia

mesodérmica benigna, especula­se a possibilidade de que seja apenas uma resposta inflamatória em caso de infecção

bacteriana ou de lesão provocada pela passagem de urólito.

Comportamento natural e patologia

O carcinoma de células de transição de pelve renal comumente se estende para o ureter e, eventualmente, invade o

parênquima renal. Mesmo que não haja invasão, os rins acabam comprometidos pelo tumor em razão de obstrução do fluxo

urinário. A maioria dos tumores de pelve e ureter tem apresentação unilateral e, assim, a obstrução gradativa permite o

desenvolvimento de megaureter e hidronefrose.

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O carcinoma de células de transição não é tão metastático quanto o carcinoma renal, mas podem ocorrer invasão de

tecidos vizinhos, principalmente ureteral, e metástases abdominais e torácicas.

Sinais clínicos

Ao exame do paciente, não são detectados sinais clínicos específicos. As manifestações variam em número e intensidade,

de acordo com as características do tumor e dos comprometimentos secundários. Podem estar presentes hematúria, dor

lombar, febre e anorexia. Sinais de disúria, quando presentes, estarão relacionados com a existência concomitante de

urolitíase vesical ou uretral, massa em região de trígono ou infecção de trato urinário.

A ocorrência de obstrução do fluxo urinário, consequência esperada nos casos de tumores de pelve e ureter, resulta no

desenvolvimento de hidronefrose. Nessa condição, o rim afetado torna­se aumentado e pode ser palpado com facilidade. A

invasão de tecidos vizinhos contribui para a presença de massa abdominal palpável.

Diagnóstico

Na fase inicial da enfermidade, o diagnóstico é difícil e, comumente, a investigação só é iniciada quando se detectam sinais

claros de obstrução de ureter. Para tanto, as técnicas de diagnóstico por imagem são imprescindíveis. Radiografias

abdominais simples podem revelar aumento de volume renal, mas somente a urografia excretora, incluindo a fase de

ureterograma, é apropriada para evidenciar lesão ureteral. As imagens obtidas com essa técnica permitem a observação de

irregularidade, estreitamento ou obstrução do lume ureteral. Entretanto, a urografia excretora não trará resultados

conclusivos se a destruição de néfrons, que acompanha a hidronefrose, for grave o suficiente para inviabilizar a excreção

do contraste radiográfico.

A ultrassonografia é adequada para evidenciar hidronefrose e hidroureteronefrose, mesmo que haja destruição maciça de

néfrons. Esse exame pode revelar formações intrapélvicas, mas a detecção de massa ureteral é difícil. O acesso

ultrassonográfico é muito útil para guiar biopsias percutâneas de massa tumoral ou do espaço pélvico dilatado. A

pielocentese guiada por ultrassom permite coleta de líquido com boas chances de conter células neoplásicas provenientes da

própria pelve ou do ureter.

Técnicas de tomografia computadorizada e ressonância magnética podem ser necessárias para um diagnóstico preciso.

Considerando a possibilidade de metástases, devem ser examinadas as cavidades torácica e abdominal.

Mesmo nos casos de acometimento unilateral, o exame nefrourológico deve ser conduzido para identificação de

possíveis doenças renais e urológicas concorrentes. O prognóstico e as decisões acerca do tratamento dependerão não só

dos aspectos relativos à doença neoplásica, como também da condição geral do trato urinário e da capacidade funcional dos

rins.

Tratamento e prognóstico

A nefroureterectomia fica indicada para os casos de neoplasia de pelve, com ou sem envolvimento do ureter. No caso de

comprometimento renal e, particularmente, do segmento distal do ureter, é recomendada a nefroureterocistectomia. Se

houver neoplasia restrita ao ureter, pode ser feita ureterectomia parcial, com ureteroneocistostomia ou ureteroenterostomia,

se necessário.

Por se tratar de neoplasia de incidência rara, não foram testados protocolos quimioterápicos para tratamento de pelve

renal ou ureter. A utilização de piroxicam e compostos platinados pode ser justificável em casos de carcinoma de células de

transição.

Em casos de neoplasias benignas ou malignas instaladas exclusivamente em ureter, o prognóstico é bom. Entretanto,

para os casos de metástases e tumores invasivos, a resposta ao tratamento é pobre.

Neoplasias vesicais

Incidência e etiologia

Entre os órgãos urinários, a bexiga é o mais acometido pelas neoplasias em cães. Os tumores vesicais correspondem a

cerca de 2% do total de casos de neoplasias na espécie canina, mas são raros em gatos. As neoplasias vesicais, em sua

maioria, são primárias e surgem em cães com 9 a 10 anos de idade. O rabdomiossarcoma constitui uma exceção, pois é

mais prevalente em cães com menos de 2 anos de idade. O câncer de bexiga é mais comum em homens do que em

mulheres, mas, em cães, as fêmeas são atingidas com frequência mais elevada. Algumas raças de cães são mais

predispostas ao câncer de bexiga. Entre elas, são citadas frequentemente Airedale, Beagle, Cocker Spaniel, Collie,

Dachshund, Dálmata, Doberman Pinscher, Highland White Terrier, Husky, Labrador Retriever, Poodle Miniatura,

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Schnauzer, Shetland Sheepdog, Scottish Terrier, além de cães sem raça definida (SRD). Raças gigantes, especialmente o

São Bernardo, são mais propensas a desenvolver rabdomiossarcoma.

O carcinoma de células de transição é a neoplasia vesical mais comum em cães. Outras neoplasias descritas incluem

papiloma, carcinoma de célula escamosa, adenocarcinoma, carcinoma indiferenciado, rabdomiossarcoma, fibromas e outros

tumores mesenquimais (Tabela 37.1). Neoplasias vesicais secundárias são muito raras e geralmente decorrem de expansão

de tumores uretrais ou prostáticos.

Mais de 80% das neoplasias vesicais são malignas. Entretanto, se for considerado o conjunto de alterações vesicais

denominadas “lesões uroteliais proliferativas”, nas quais estão incluídos os carcinomas, o cenário muda. Relato recente

indica que, em cães, cerca de 50% das lesões uroteliais proliferativas analisadas não foram neoplásicas, mas sim casos de

papiloma ou de cistite polipoide. Esses dados reforçam a necessidade de diagnóstico preciso para alicerçar as decisões de

tratamento e o prognóstico.

A etiologia dos tumores vesicais dos cães parece ser multifatorial, mas pouco se sabe no caso dos felinos. Fatores

endógenos ou relacionados com o paciente exercem papel relevante no desenvolvimento de tumores de bexiga. Um desses

fatores pode ser a exposição prolongada do urotélio vesical aos agentes carcinogênicos presentes na urina. Nos cães, o

metabolismo do triptofano pode originar carcinógenos endógenos, como o ortoaminofenol. A urina dos felinos não

apresenta metabólitos do triptofano, podendo ser essa uma das razões pelas quais as neoplasias vesicais sejam menos

comuns nesta espécie. Retomando a questão da exposição prolongada do urotélio às substâncias carcinogênicas, algumas

teorias tentam explicar o porquê de as cadelas serem mais acometidas. Os machos, em razão de exercerem mais

intensamente a demarcação de território com urina, não manteriam a bexiga repleta por tempo prolongado como as fêmeas

o fazem. Contudo, mesmo com o aumento do número de machos castrados domiciliados, os quais perdem o hábito da

demarcação, as cadelas ainda são as mais acometidas. A obesidade também é considerada um fator de risco. Acredita­se

que a gordura possa atuar como um depósito de substâncias potencialmente carcinogênicas. As neoplasias seriam, então,

induzidas pelos carcinógenos liberados pelos depósitos, de forma contínua e prolongada.

Alguns fatores ambientais também são implicados no surgimento de neoplasia vesical. O trabalho na indústria petrolífera

é indicado como fator de risco para o desenvolvimento de câncer de bexiga em humanos. Por conseguinte, especula­se que

a exposição a produtos inseticidas, especialmente banhos antipulgas, pode constituir fator de risco para os animais. Os

agentes implicados seriam os derivados de petróleo, dados como inertes, e não propriamente o inseticida. Em seres

humanos, são conhecidos os efeitos carcinogênicos de algumas aminas aromáticas primárias produzidas e empregadas

largamente na indústria. Esses agentes químicos, especificamente a 2­naftilamina, a benzidina e o 4­aminodifenil, estão

associados ao desenvolvimento de carcinoma. Como demonstrado, essas aminas também causam carcinoma vesical em

cães. A ciclofosfamida, agente alquilante com atividade antitumoral, também já foi incriminada como causadora de

carcinoma de células de transição. O possível papel do tabaco no desenvolvimento de câncer em cães também foi

investigado. Embora o cigarro constitua fator de risco importante para o câncer de bexiga em seres humanos, a condição de

fumante passivo não está associada à ocorrência do tumor em cães.

Comportamento natural e patologia

A neoplasia vesical mais frequente, o carcinoma de células de transição, pode se desenvolver como uma formação de base

ampla com nódulos salientes ou como um espessamento difuso da parede vesical. As células neoplásicas cobrem a

superfície mucosa em camadas irregulares, invadem a lâmina própria, formando aglomerados sólidos e ácinos, e, também,

são encontradas nas camadas musculares e dentro de vasos linfáticos da submucosa. O carcinoma de células de transição

geralmente tem início no trígono, de onde se estende para o corpo vesical (Figura 37.5). Com a expansão do tumor, pode

haver obstrução uretral que resulta em retenção urinária. Outra complicação comum é a obstrução do fluxo ureteral, uma

vez que os ureteres desembocam no trígono, região preferencial das primeiras lesões tumorais (Figura 37.6). Embora essas

apresentações dos carcinomas de células de transição com alta malignidade sejam consideradas exemplos clássicos da

neoplasia na vesícula urinária, outras formas, com massa única localizada em corpo vesical, podem ocorrer (Figura 37.7).

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Figura 37.5 Cistografia de contraste duplo em cadela, Beagle, 8 anos, com carcinoma de células de transição. É possível

notar massa com densidade semelhante à da água em região de colo (seta), com expansão para o corpo vesical

(asteriscos).

O carcinoma de célula escamosa em cadelas e outros carcinomas não classificados frequentemente se estendem para a

uretra, a vagina e o vestíbulo. Os carcinomas cursam com metástase em cerca de 50% nos cães e 40% nos gatos. Já foram

descritas metástases em ossos longos, crânio e olhos, mas os órgãos mais acometidos são pulmões, linfonodos regionais,

rins, fígado e próstata.

As neoplasias de origem mesenquimal também são muito invasivas. O liomiossarcoma, o mais comum, é altamente

metastático (Figura 37.8). O rabdomiossarcoma, embora invasivo, fica restrito ao colo vesical e, comumente, não dá

origem a metástases (Figura 37.9). As manifestações mais comuns de síndromes paraneoplásicas incluem hipercalcemia,

osteopatia hipertrófica, hiperestrogenismo, hipereosinofilia e caquexia.

Sinais clínicos

As neoplasias de bexiga cursam com sinais clínicos semelhantes aos observados em outras enfermidades do trato urinário

inferior. Os animais afetados geralmente apresentam um ou mais sinais de trato urinário inferior, incluindo hematúria,

polaquiúria e incontinência urinária. Outras alterações decorrentes de metástases e síndrome paraneoplásica podem estar

presentes. Alguns apresentam polidipsia, provavelmente de origem psicogênica, uma vez que são capazes de concentrar a

urina se forem submetidos ao teste de privação de água. À palpação vesical, podem ser percebidos massas ou espessamento

se a neoplasia já estiver avançada o bastante. Nos casos de obstrução ureteral unilateral, é possível palpar um rim

aumentado em decorrência de hidronefrose.

Quando a massa tumoral impede a passagem de urina em decorrência de obstrução de colo vesical ou da uretra, o

paciente apresenta retenção urinária e estrangúria. Quando as massas tumorais comprometem ambas as papilas ureterais,

ocorre um processo gradativo de diminuição da chegada de urina à bexiga. Enquanto for possível, a urina produzida segue

acumulando­se nos ureteres e na pelve renal, o que culmina em hidroureteronefrose e ausência de micção (ver Figura 37.6).

Nas duas condições, o paciente apresentará sinais clínicos (anorexia, prostração, vômito e desidratação) e laboratoriais

(azotemia e hiperpotassemia, entre outros) de uremia aguda. O prognóstico é de óbito iminente a menos que a produção e a

eliminação de urina possam ser restauradas prontamente. Caracteristicamente, nos casos de azotemia pós­renal, pode haver

óbito em decorrência da hiperpotassemia e outras complicações hidreletrolíticas, que devem ser consideradas para a

intervenção imediata.

Figura 37.6 Carcinoma de célula de transição em bexiga, com complicação renal grave. A. Hidroureteronefrose bilateral

decorrente de obstrução ureteral. B. Massa tumoral tomando área de trígono e parede dorsal do corpo vesical com

obstrução dos meatos ureterais.

Figura 37.7 Carcinoma de células de transição em cão. Exemplos de massas únicas localizadas no corpo vesical. A. Massa

com necrose intensa em Rottweiler macho, 6 anos. B. Massa exofítica de implantação localizada, ocupando toda a luz

vesical, acompanhada de desvitalização do órgão, em Poodle fêmea, 11 anos. C. Massa pedunculada, apresentação

incomum, em fêmea, sem raça definida, 9 anos.

Figura 37.8 Imagens ultrassonográficas de tumores de origem mesenquimal (bexiga e uretra proximal). A. Liomioma em

uretra e colo vesical de cadela. B. Rabdomiossarcoma em uretra de gato (com extensão para a parede ventral da bexiga).

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Figura 37.9 Rabdomiossarcoma em Bichon Frise macho, 2 anos. A. Imagem ultrassonográfica da massa na bexiga; é

possível observar área de calcificação com formação de sombra acústica. B. Imagem de cistografia de contraste duplo; é

possível notar massa causando alteração da silhueta vesical. C. Massa removida por cistectomia parcial com resultado

favorável.

Diagnóstico

Os sinais clínicos das neoplasias vesicais são comuns a outras doenças do trato urinário inferior e, em adição, as duas

condições podem coexistir. Esses fatos, muito frequentemente, favorecem conclusão diagnóstica equivocada e instituição

de tratamentos inúteis. Assim, o diagnóstico de neoplasia pode ser feito tarde demais. Os exames laboratoriais de rotina

apresentam pouca utilidade no diagnóstico das neoplasias vesicais. A urinálise pode revelar hematúria, leucocitúria,

proteinúria e, ocasionalmente, bacteriúria. Porém, é difícil identificar e analisar células neoplásicas no sedimento urinário,

a menos que sejam empregadas técnicas especiais.

Por sua vez, as técnicas de imagem, como radiografia contrastada, ultrassonografia, cistoscopia, tomografia

computadorizada e ressonância magnética, auxiliam muito no diagnóstico de neoplasias vesicais. Tanto a ultrassonografia

vesical quanto a cistografia de contraste duplo, técnicas bem acessíveis e de custo baixo, favorecem o diagnóstico precoce

de neoplasia vesical em animais assintomáticos ou com sinais sugestivos de outras doenças do trato urinário inferior. A

ultrassonografia abdominal, método não invasivo, é muito indicada para avaliação inicial, pois permite a identificação de

massas que avançam para o lúmen vesical (Figuras 37.10 e 37.11) e também de massa com localização intramural (ver

Figura 37.8). A cistografia de contraste duplo é a melhor técnica radiográfica para avaliação da espessura e de

irregularidades da mucosa vesical e formações papilares (Figura 37.12). A tomografia computadorizada e a ressonância

magnética são particularmente importantes para avaliação do canal pélvico que não é bem individualizado em radiografias e

ultrassonografias, em razão dos ossos que circundam a região. Essas técnicas viabilizam a identificação e caracterização

detalhada de massas em bexiga, uretra, próstata, órgãos e estruturas adjacentes que possam estar comprometidas. Do

mesmo modo, a caracterização pormenorizada do espaço pélvico permite diagnóstico de massas provenientes dos ossos ou

do tecido mole do canal pélvico, que poderiam ser erroneamente imputadas ao trato urinário. Entretanto, assim como

ocorre com outras técnicas de diagnóstico por imagem, a conclusão requer análise de amostras oriundas da massa.

A biopsia tecidual é necessária para estabelecer o diagnóstico definitivo, mas outras técnicas podem ser consideradas na

primeira abordagem. A citologia de lavado vesical constitui técnica minimamente invasiva e relativamente segura, que pode

ser empregada como avaliação inicial. Entretanto, resultados falso­negativos ou inconclusivos são comuns. Biopsia

aspirativa com agulha fina pode ser realizada com auxílio de ultrassom, mas há risco de implantação tumoral no trajeto da

agulha. A histopatologia de fragmentos obtidos por cistoscopia oferece resultado mais consistente, mas também

insuficiente. Portanto, a busca de resultado antemortem conclusivo leva à laparotomia para coleta de amostra completa, ou

seja, aquela que contém a massa suspeita e todas as camadas da parede vesical adjacentes ao tumor, incluindo a margem de

tecidos com aparência normal. Essa abordagem é muito relevante para os casos de lesões proliferativas do urotélio vesical,

uma vez que a ideia de que todas as massas denominadas carcinomas culminam com óbito tem mudado com os avanços

recentes.

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Figura 37.10 Imagens ultrassonográficas de carcinoma de célula de transição em bexiga de cães. A. Fêmea, 8 anos. B.

Macho, 14 anos.

Figura 37.11 Imagens ultrassonográficas de bexiga de cadela, ambas sugestivas de neoplasia. A. Carcinoma de célula de

transição. B. Estruturas polipoides decorrentes de processo inflamatório crônico determinado por infecção bacteriana (cistite

polipoide).

Para orientar a escolha do tratamento, os tumores vesicais podem ser classificados em razão do comportamento natural e

do grau de desenvolvimento, de acordo com o estadiamento TNM:

• Tumor primário (T):

Tis: carcinoma in situ

T0: sem evidência de tumor primário

T1: tumor superficial papilar

T2: tumor invadindo parede vesical

T3: tumor invadindo órgãos vizinhos

• Linfonodos regionais (N):

N0: sem evidências de metástases em linfonodos regionais

N1: comprometimento de linfonodos regionais

N2: comprometimento de linfonodos regionais e próximos

• Metástases a distância (M):

M0: sem evidências de metástases a distância

M1: presença de metástases a distância

• Grupamento TNM:

T1 ou T2, N0, M0: estádio clínico I

T1 ou T2, N1, M0: estádio clínico II

T1 ou T2, N2 ou N3, M0, T3 ou T4, quaisquer N, M0: estádio clínico III

Quaisquer T e N, M1: estádio clínico IV.

Por princípio, o estadiamento dos tumores deveria servir também para o estabelecimento do prognóstico, contudo ainda

não existem dados publicados sobre o desfecho dos casos de neoplasia vesical em cães e gatos que sejam suficientes para

esse fim. Portanto, os prognósticos têm sido feitos considerando dados gerais da Oncologia, a experiência de veterinários

especialistas e informações oriundas da Medicina.

De fato, existe muita semelhança entre os aspectos histomorfológicos, comportamento biológico e resposta à

quimioterapia entre as neoplasias do urotélio vesical de cães e de humanos, o que as torna homólogas. Assim, o sistema de

classificação proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para as lesões proliferativas do urotélio vesical humano

pode ser empregado para cães, uma vez que haja disponibilidade de todas as informações diagnósticas (Tabela 37.2).

Considerando que as lesões uroteliais proliferativas são muito semelhantes entre si no que se refere às características

radiográficas, ultrassonográficas e clínicas, o diagnóstico diferencial é imperativo. Diferentemente das neoplasias malignas

ou com potencial maligno, a cistite polipoide cursa com formações inflamatórias benignas, secundárias a diversos tipos de

agressões. O diagnóstico requer avaliação histopatológica; contudo, a diferenciação entre essas e outras massas

inflamatórias e a neoplasia papilar urotelial de baixo potencial de malignidade ou os tumores de músculo liso vesical, com

grau baixo de malignidade, exige cuidados especiais.

Figura 37.12 Dois casos de neoplasia vesical focal tratados por cistectomia parcial com resultados favoráveis. A e B.

Carcinoma de células de transição (*) e coágulos (C). C e D. Liomioma.

Além da classificação histológica dos tumores vesicais, detalhes revelados pela imuno­histoquímica são necessários para

conferir precisão diagnóstica nos casos de lesões uroteliais proliferativas, e favorecer a atribuição de características

particulares aos carcinomas papilares. Pesquisas evidenciam a importância da uroplaquina III (UPIII) e da citoqueratina 7

(CK7) como marcadores diagnósticos, em cães e em humanos, para a diferenciação entre tumor primário e metástases.

A imunocitoquímica no estadiamento dos tumores uroteliais papilares pode ajudar na identificação de invasão ou

microinvasão, pela identificação de células uroteliais neoplásicas dispersas ou em pequenos agrupamentos na lâmina

própria.

Outro marcador diagnóstico, a ciclo­oxigenase­2 (COX­2),ausente no urotélio da vesícula urinária normal de cães e

humanos, pode ter expressão marcante no carcinoma de célula de transição. A avaliação desses marcadores em biopsias,

como tem sido demonstrado, além de modificar ou refinar alguns diagnósticos iniciais, orienta a escolha do tratamento e

confere valor prognóstico.

■ Tratamento

A terapia varia conforme o tipo, o tamanho e a localização do tumor dentro da bexiga. A cistectomia parcial é indicada em

casos de neoplasias benignas. Se forem removidos até dois terços do corpo vesical, ainda pode ser mantida funcionalidade

aceitável (ver Figura 37.7 A e C).

A cistectomia total seguida de anastomose ureterocólica é uma alternativa para os casos de neoplasias vesicais que

afetam o trígono e a porção distal dos ureteres (Figura 37.13). Porém, as complicações são inúmeras, por isso é difícil

manter a qualidade de vida do paciente. Nesses casos, são necessárias terapias crônicas com antibióticos, lactulose e dieta

hipoproteica.

O tratamento com radiação intraoperatória utilizando césio­137 em aplicação única com 22 a 29 Gy pode aumentar a

sobrevida de parte dos pacientes, mas também resulta em complicações secundárias. Podem ocorrer lesões de mucosa do

cólon, além de fibrose vesical e uretral, associadas a dissinergismo reflexo ou incontinência urinária.

Em humanos, a terapia fotodinâmica pode dar bons resultados, mas a experiência em cães ainda é pequena. Cães

submetidos à terapia fotodinâmica apresentaram completa remissão da estrangúria e polaquiúria, porém hematúria e células

tumorais continuaram presentes na urina. Existem relatos de terapia intravesical localizada com mitomicina C e ácido 5­

aminolevulínico em associação com terapia fotodinâmica, com bons resultados em cães.

Os tumores vesicais, principalmente o carcinoma de células de transição, comumente não respondem bem à

quimioterapia. Podem ser utilizadas monoterapias com cisplatina, carboplatina, vimblastina, mitoxantrona, actinomicina D

ou doxorrubicina ou associação de doxorrubicina com ciclofosfamida, porém todos esses protocolos não apresentam boa

resposta. Terapias intravesicais com 5­fluoruracila, cisplatina ou tiotepa podem ser úteis em neoplasias superficiais.

A utilização de piroxicam mostra­se promissora em casos de carcinoma de células de transição. A dose recomendada

para cães é de 0,3 mg/kg, 1 vez/dia. Em felinos, não há estudos controlados sobre a utilização do piroxicam, mas alguns

relatos mostram resposta favorável quando empregada a mesma dose para cães. O índice de cura não é alto, porém boa

parte dos pacientes permanece com a doença estável. Estudos recentes demonstraram que a associação de cisplatina (60

mg/m

2

IV, a cada 4 semanas) pode oferecer resultado bom. Os cães apresentam estabilização da doença e redução da massa

tumoral. Esse protocolo, entretanto, por ser nefrotóxico, pode ser inviável para alguns pacientes. Outra associação que vem

sendo testada é a de piroxicam diário com mitoxantrona (5 mg/m

2

) a cada 21 dias, mas os resultados ainda não são

consistentes. Terapias intravesicais com paclitaxel e dimetilsulfóxido (DMSO) estão em estudo em humanos, com

expectativa de bons resultados.

Tabela 37.2 Características histológicas das lesões proliferativas uroteliais, de acordo com a Organização Mundial da

Saúde – International Society of Urologic Pathology Consensus Classification System.

Classi華䇌cação Características histológicas

Lesões não neoplásicas

Pólipo Formaçõesexofíticasda mucosacom suportedeestroma 〼‾brovascular nãoarborescente,

geralmentecom edemaein〼‾ltradoin〰㰊amatório. Mitoserararestritaàcamadabasal. Ospólipos

〼‾broepiteliaisgeralmentesãosolitáriose, nacistitepolipoide,asprotrusões são múltiplas Cistitepolipoide

Lesões neoplásicas

Papilomaurotelial Formaçãopapilararborescentecobertaporepitéliocom < 6camadasdecélulasem arranjo

ordenado. Mitoseraradecélulabasal

Neoplasiaurotelialpapilar com potencialde malignidadebaixo Formaçãopapilararborescentecobertaporepitéliocom > 6camadasdecélulasem arranjo

ordenado. Mitoseraradecélulasdacamadabasaldoepitélio

Carcinoma papilar*

Grau1(graubaixo) Aparênciaordenada,variaçãodaarquiteturaoudas características citológicas,anisocarioseleve

com a〼‾nidadetintorialvariável. Mitoseinfrequenteelimitadaà metadebasaldoepitélio

Grau2(graualto) Aparênciageraldesordenadacom algumapolaridade;desorganizaçãoeagrupamentoirregular

das células;anaplasiaeanisocariose moderadas; nucléolosproeminentes; cromatinaaglutinada.

■

■

Mitose,possivelmenteatípica,em númerobaixoa moderadoem todosos níveisdourotélio.Pode

haver invasãodalâminaprópriaedoconjuntivofrouxodacamada muscular (detrusor)

Grau3(graualto) Perdatotaldapolaridade;desorganizaçãoeagrupamentoirregulardas células;pleomor〼‾smo,

anisocitoseeanisocarioseacentuadas; nucléolosproeminentes; cromatinaaglutinada. Mitose,

comumenteatípica,em númeroaltoem todosos níveisdourotélio.Pode haver invasãodalâmina

própriaedoconjuntivofrouxodacamada muscular (detrusor)

*Carcinomas com aparência histológicavariadasãoclassi〼‾cadospelo maiorgrauidenti〼‾cado. Nos casosdeinvasão,ocarcinomadeveserquali〼‾cadoconformea

profundidadedainvasão. AdaptadadeSledgeetal.,2014.

1

Figura 37.13 Anastomose ureterocólica em cadela, sem raça definida, com liomiossarcoma uretral. Implantação dos dois

ureteres no cólon descendente.

A imunoterapia à base de instilação intravesical do bacilo calmette­guérin (BCG) é bastante utilizada em humanos, com

média de resolução de 72% em casos de carcinoma de células de transição in situ em estádio T1. Essa modalidade de

terapia também diminui a taxa de progressão de tumores de alto grau de malignidade, desde que não haja expressão

importante da proteína p53. O BCG gera resposta imunológica não específica mediada por linfócitos T. A liberação de

citocinas, fator de necrose tumoral alfa (tumor necrosis factor alpha – TNF­alfa), e a produção de óxido nítrico no interior

da bexiga contribuem para a ação citotóxica sobre as células tumorais. Os relatos sobre os efeitos dessa terapia em cães

ainda são poucos, mas promissores.

Prognóstico

O prognóstico, na maioria dos casos de neoplasia vesical, é ruim em virtude da natureza agressiva dos tumores e da pouca

resposta às terapias empregadas, principalmente nos casos de carcinoma de células de transição. Nos casos de neoplasias

de origem mesenquimal, contudo, o prognóstico é melhor se o diagnóstico for precoce e a remoção cirúrgica completa for

possível.

Entretanto, à medida que evoluem as ferramentas diagnósticas que oferecem caracterização mais detalhada das neoplasias que acometem os cães e gatos, espera­se alteração dos desfechos clínicos.

Perspectivas futuras

Alguns protocolos para tratamento, como os já citados, ainda carecem de estudos bem conduzidos em cães e gatos. As

dificuldades para avaliação dos resultados podem residir, pelo menos em parte, na falta de detalhamento sobre a natureza da

neoplasia contra a qual a terapia se destina. Entretanto, essas dificuldades tendem a ser minimizadas com os resultados que

vêm sendo obtidos com os estudos em andamento. Em humanos, a imuno­histoquímica é uma ferramenta muito importante

para o estabelecimento de diagnóstico, prognóstico e escolha de tratamento, porque permite analisar a expressão de

■

■

■

■

determinadas proteínas relacionadas com as neoplasias. A identificação e a quantificação da oncoproteína BCL­2 e do

produto do oncogene MDM2 permitem o diagnóstico de algumas neoplasias de bexiga. Outras proteínas, como a do gene

p53 e a timidina fosforilase, que é implicada na angiogênese de tumores vesicais, favorecem o estabelecimento de

prognóstico. Em cães, não existem muitos estudos sobre a expressão dessas proteínas e relação com resposta ao tratamento

e prognóstico.

Outras substâncias vêm sendo pesquisadas, por meio de imuno­histoquímica, para estabelecimento de fatores de

diagnóstico e prognóstico em casos de carcinomas de bexiga em cães. Alguns estudos verificam o valor prognóstico da

expressão da glicoproteína­P, glutationa­S­transferase e antígeno relacionado com o fator VIII. Outros, voltados para a

identificação de marcadores para diagnóstico, têm como alvos substâncias como a glicoproteína 72 e o antígeno prostático

específico (prostate­specific antigen – PSA).

Os resultados recentes de pesquisas sobre a expressão de uroplaquina III, citoqueratina 7 e COX­2 em tumores vesicais

de cães e sobre a reavaliação de diagnósticos sob a luz da nova classificação das lesões uroteliais proliferativas e atribuição

de graus para os carcinomas uroteliais abrem novas perspectivas.

Neoplasias uretrais

Incidência e etiologia

Os tumores uretrais diagnosticados em cães e gatos, em sua maioria, são extensões de neoplasias vesicais ou prostáticas. A

incidência de tumores uretrais primários é bastante baixa em cães e muito rara em gatos. Entre os cães, os da raça Beagle

são os mais citados. Contudo, a existência de inúmeras colônias de Beagles sob controle veterinário pode ter contribuído

para o destaque dessa raça como a mais afetada pelos tumores uretrais. As fêmeas são mais acometidas que os machos e,

comumente, apresentam o tumor ao redor dos 10 anos de idade. Especula­se que a uretra dos machos tenha proteção extra,

dada a secreção prostática que flui continuamente na taxa aproximada de 0,1 mℓ /h. Esse fluxo pode diluir substâncias

carcinogênicas presentes na urina.

Embora ainda não tenha sido estabelecido, é possível que os fatores etiológicos envolvidos na neoplasia uretral sejam os

mesmos implicados no surgimento de tumores vesicais. Em seres humanos, a irritação uretral crônica é sugerida como

fator de risco para o desenvolvimento de neoplasia uretral.

As neoplasias uretrais dos cães, em sua maioria, são malignas. Os carcinomas são os mais comuns, especialmente o

carcinoma de células de transição. Existem relatos de outros tipos de tumores uretrais, incluindo adenoma,

adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas, fibroma, hemangiossarcoma, liomioma, linfoma, mixoma,

mixossarcoma e rabdomiossarcoma (Tabela 37.1).

Comportamento natural e patologia

Nos machos, os tumores ocorrem com maior frequência na uretra prostática, ao passo que nas fêmeas é acometida toda a

uretra ou somente sua porção distal. Os carcinomas de células de transição são mais frequentes no seguimento proximal da

uretra, ao passo que o carcinoma de células escamosas aparece na porção distal ou acomete toda a uretra. Em geral,

apresentam crescimento lento e invadem tecidos vizinhos. A obstrução uretral é comum. Ocorrem metástases em 30 a 45%

dos casos, em uma fase mais tardia, com predileção por linfonodos regionais, pulmões, fígado, ossos pélvicos e vértebras.

Há relato de metástase cardíaca em cão. Síndrome paraneoplásica decorrente de neoplasia uretral não foi descrita.

Sinais clínicos

Podem ocorrer disúria, polaquiúria e hematúria como sinais iniciais da neoplasia uretral. Em fase mais avançada,

dependendo do tipo e da localização do tumor, pode haver perda de competência dos mecanismos envolvidos no

armazenamento de urina, resultando em incontinência urinária. Na maioria dos casos, os tumores uretrais causam obstrução

e, tipicamente, o paciente apresenta estrangúria. Os sinais clínicos dos tumores uretrais são os mesmos observados em

outras enfermidades do trato urinário inferior, como cistite, uretrite e neoplasia ou urolitíase vesical. É comum haver

associação entre essas enfermidades e a neoplasia de uretra, fato que pode desviar a abordagem diagnóstica.

Ao exame físico, é possível detectar massa abdominal posterior ou bexiga distendida se houver obstrução uretral. A

palpação retal ou vaginal, principalmente se combinada com palpação abdominal, pode revelar alterações na porção distal

da uretra das fêmeas. A presença de massas uretrais pode trazer dificuldade ou até mesmo inviabilizar a cateterização

transuretral.

Diagnóstico

■

Animais idosos, principalmente cadelas, com histórico de enfermidades do trato urinário inferior, devem ser avaliados em

busca de neoplasias vesicais e uretrais. A urinálise frequentemente revela hematúria, leucocitúria, proteinúria e, em alguns

casos, bacteriúria. Pode ser difícil identificar as células neoplásicas no sedimento urinário não corado.

Radiografias abdominais simples não são muito úteis na maioria dos casos, porém pode­se observar repleção vesical,

massa em abdome posterior, aumento dos linfonodos sublombares e metástases ósseas. Quando a cateterização transuretral

é possível, são mais efetivas para o diagnóstico radiográfico a uretrografia retrógrada e a uretrocistografia de contraste

duplo. Caso contrário, avaliações por meio de vaginografia retrógrada com contraste positivo ou urografia excretora podem

ajudar. Irregularidade e estreitamento do lume uretral são sugestivos de neoplasia.

A ultrassonografia abdominal também pode auxiliar no diagnóstico, principalmente em casos de neoplasias na uretra

proximal (Figura 37.14). Essa é a técnica de escolha em animais que não podem ser sondados. A uretroscopia pode ser útil

não só pela visualização da neoplasia, mas também pela possibilidade de retirada de fragmento para histopatologia. É

recomendada a avaliação da bexiga por meio de uretrocistografia de contraste duplo, ultrassonografia ou cistoscopia, uma

vez que seu comprometimento pela neoplasia é possível.

Figura 37.14 Uretrocistografia de contraste duplo em fêmea, Pastor­alemão, 6 anos de idade, com carcinoma de células

de transição na uretral. É possível notar irregularidade da luz uretral (seta).

Exames citológico e histopatológico são importantes para diagnóstico diferencial entre neoplasia e uretrite

granulomatosa. Material para citologia pode ser coletado por biopsia aspirativa com agulha fina guiada por ultrassom ou

por aspiração através de cateter transuretral.

Tratamento

As opções de tratamento incluem excisão cirúrgica, radioterapia e quimioterapia. Tumores uretrais benignos ou pequenos e

localizados são passíveis de ressecção. Porém, as neoplasias uretrais já estão bastante avançadas e disseminadas no

momento do diagnóstico, complicando bastante o tratamento cirúrgico. Nesses casos, podem ser indicadas

uretrocistectomia e anastomose ureterocólica, contudo as complicações são muito graves. A radioterapia intraoperatória

pode ser empregada, mas os resultados obtidos em alguns poucos casos documentados em Medicina Veterinária não foram

satisfatórios. A técnica de ressecção transuretral empregada por intermédio de cistoscópio rígido, associada à radioterapia

intraoperatória, mostrou­se efetiva na resolução dos sinais clínicos de carcinoma de células de transição em uretra

prostática de machos, mas não em fêmeas. Os tumores uretrais não são considerados quimiossensíveis, mas o número de

casos estudados até o momento é pequeno. A cisplatina, assim como outros compostos platinados, pode causar

estabilização da doença. Os protocolos quimioterápicos utilizados em casos de carcinoma de células de transição em bexiga

de cães podem ser empregados para tratamento uretral. Podem ser utilizados compostos platinados, doxorrubicina ou

mitoxantrona, associados ou não ao piroxicam ou, então, piroxicam como monoterapia.

■

■

1.

Prognóstico

O prognóstico é pobre em virtude do alto grau de malignidade das principais neoplasias envolvidas nas afecções da uretra.

Perspectivas futuras

A resposta dos tumores uretrais à radioterapia ou à quimioterapia ainda não foi bem avaliada. Acredita­se que possam ser

estabelecidos novos protocolos, tanto radioterápicos como quimioterápicos, que resultem em aumento da sobrevida dos

pacientes acometidos. As novas perspectivas abertas para os casos de lesões proliferativas uroteliais quanto ao diagnóstico,

prognóstico e tratamento para as neoplasias vesicais também se aplicam às neoplasias uretrais.

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