presença de neoplasia testicular bilateral no mesmo animal (leydigocitoma).

Em filhotes, as glândulas perianais são praticamente imperceptíveis, mas desenvolvem­se durante a vida do animal até

sua senilidade, quando normalmente tornam­se hiperplásicas ou sofrem transformações neoplásicas. Tanto as glândulas

perianais normais como as hiperplásicas ou as neoplásicas têm receptores para estrógeno e testosterona. Os andrógenos são

responsáveis pelo desenvolvimento glandular e os estrógenos modulam a ação androgênica.

A maior prevalência do adenoma hepatoide em cães machos inteiros e a regressão tumoral após orquiectomia sustentam

a hipótese de que essa neoplasia seja hormônio­dependente. Entretanto, a ausência de regressão dos adenocarcinomas após

a castração faz com que sua etiopatogenia permaneça controversa. Pesquisadores sugerem que os andrógenos atuam como

promotores da proliferação glandular, participando somente do evento de iniciação, em um modelo de carcinogênese em

múltiplas etapas.

O adenoma hepatoide apresenta curso clínico benigno, com crescimento lento e pouco invasivo, embora possa acometer

toda a circunferência anal. Diferentes autores têm agrupado os epiteliomas das glândulas perianais junto aos adenomas

hepatoides, entretanto a Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica os adenomas e os epiteliomas em categorias

diferentes. Alguns pesquisadores definem os epiteliomas hepatoides como neoplasias de baixo grau de malignidade. Os

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adenocarcinomas são neoplasias invasivas localmente e acompanham índice de metástases de 10 a 30%. Estas são

comumente observadas em linfonodos sublombares, ilíacos, hipogástricos e sacrais, e menos frequentemente em fígado,

baço, rins e pulmões.

Sinais clínicos

Os adenomas perianais frequentemente apresentam­se como nódulos de crescimento lento, indolores, com tempo de

evolução de meses a anos. Esses nódulos podem ser isolados, múltiplos ou difusos (semelhante à hiperplasia generalizada

dos tecidos perianais; Figura 30.4). Com frequência, apresentam abrangência epidermodermal, base não aderida a

estruturas adjacentes, formato arredondado, exofítico, bem delimitado e diâmetro de 0,5 a 3 cm. A superfície cutânea pode

apresentar­se íntegra ou ulcerada, dependendo do tamanho da neoplasia. A maioria dos tumores envolve a pele da região

anal desprovida de pelos, embora possam se desenvolver no dorso, nos membros pélvicos, na cauda, no prepúcio e no

escroto (Figura 30.5). Os animais acometidos por adenomas perianais podem ser assintomáticos ou manifestar sinais de

desconforto na região perianal (alterações comportamentais, lambedura excessiva ou prurido). Disquezia e sangramento são

raramente observados.

Figura 30.4 Apresentação clínica de adenoma hepatoide em cão. Múltiplos nódulos, de consistência firme, envolvendo a

circunferên­cia anal.

Os adenocarcinomas perianais bem diferenciados podem apresentar­se de forma semelhante aos adenomas hepatoides.

Entretanto, os adenocarcinomas pouco diferenciados revelam crescimento acelerado, formato irregular, consistência firme,

superfície ulcerada e base aderida aos tecidos adjacentes (Figura 30.6). Alguns estudos revelam que 30% dos

adenocarcinomas manifestam­se como nódulos perianais múltiplos ou aumento de volume difuso da região circum­anal.

Infecção secundária, exsudação hemorrágica, hematoquezia e disquezia são sinais clínicos comumente associados a essa

neoplasia. Podem­se observar emaciação, inapetência, tosse, dispneia e obstrução colorretal na presença de doença

metastática.

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Figura 30.5 Neoplasia perianal em cão, macho, não castrado, da raça Husky Siberiano. A. Adenoma hepatoide localizado

na região dorsal do ânus. B. Adenoma hepatoide localizado na cauda do mesmo animal.

Diagnóstico

Durante a anamnese e a avaliação do histórico do paciente, os principais fatores que auxiliam no diagnóstico das neoplasias

das glândulas perianais são o sexo (machos não castrados), a idade (8 a 13 anos), a raça (Cocker Spaniel, Husky Siberiano,

Beagle, Lhasa Apso, Shih­tzu, Bulldogue e Samoieda) e os sinais clínicos manifestados pelos pacientes.

A inspeção e a palpação criteriosa da região perianal possibilitam a identificação de tumores perianais e a avaliação da

extensão e profundidade das lesões, objetivando determinar as possibilidades de ressecção cirúrgica e os riscos de

complicações pós­operatórias. A palpação retal e a palpação abdominal são imprescindíveis para a identificação de

metástases em linfonodos sublombares e ilíacos. A inspeção e a palpação dos testículos devem ser realizadas para a

detecção de tumores testiculares concomitantes.

A avaliação citológica dos tumores diferencia os processos inflamatórios dos neoplásicos e possibilita o diagnóstico

diferencial entre as neoplasias hepatoides e outras neoplasias localizadas na região perianal, especialmente mastocitoma,

lipoma e tumor venéreo transmissível. A citologia aspirativa não permite o diagnóstico preciso de adenoma ou

adenocarcinoma perianal.

A avaliação histopatológica é imprescindível para confirmar o diagnóstico dos tumores das glândulas perianais, podendo

ser realizada mediante biopsia incisional ou excisional. Além disso, possibilita a determinação do grau de malignidade

tumoral, parâmetro fundamental para o estabelecimento do prognóstico do paciente. É importante ressaltar que, algumas

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vezes, a avaliação histopatológica das neoplasias hepatoides pode gerar interpretações discordantes entre patologistas,

podendo ser necessária a utilização de técnicas imuno­histoquímicas para definir o diagnóstico.

Figura 30.6 Apresentação clínica de adenocarcinoma hepatoide em cão. Tumor de consistência firme, com manifestação

difusa e superfície ulcerada.

A expressão do antígeno Ki­67 é comumente utilizada para determinar o índice de proliferação celular das neoplasias e

estabelecer um prognóstico mais preciso ao paciente. Pesquisadores demonstraram elevado índice de proliferação celular

em carcinomas em comparação a epiteliomas e adenomas hepatoides. Este estudo estabeleceu que a imunomarcação do Ki67 pode auxiliar na classificação morfológica das neoplasias de glândulas perianais, possibilitando o diagnóstico de

neoplasias mais complexas. Os resultados do estudo sugerem que o maior índice de proliferação celular está relacionado

com a agressividade das células neoplásicas, parâmetro que deve ser considerado para a obtenção do diagnóstico e o

estabelecimento do melhor protocolo terapêutico.

A realização de exames complementares proporciona o estadiamento clínico da neoplasia, fornecendo informações sobre

a extensão da doença. A radiografia torácica possibilita verificar a existência de metástases pulmonares, e a

ultrassonografia abdominal viabiliza a identificação de metástases hepáticas, esplênicas e em linfonodos intrapélvicos.

Tomografia computadorizada e ressonância magnética, por sua vez, possibilitam maior precisão na identificação de

metástases pulmonares, em linfonodos intrapélvicos e vísceras abdominais. Exames laboratoriais, incluindo hemograma,

urinálise e perfil bioquímico sérico, determinam as condições clínicas gerais do paciente.

O diagnóstico diferencial dos tumores das glândulas perianais inclui neoplasias dos sacos anais, neoplasias cutâneas,

hiperplasia glandular, hérnia perineal e fístulas perianais.

Estadiamento

O estadiamento dos tumores das glândulas perianais baseia­se no sistema TNM (tumor, linfonodo e metástases),

estabelecido pela OMS para neoplasias cutâneas:

• Tumor (T):

T1: menor que 3 cm

T2: entre 3 e 5 cm

T3: maior que 5 cm

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Linfonodos (N):

• N0: linfonodos regionais normais

N1: linfonodo ipsilateral envolvido

N2: linfonodo contralateral envolvido

N3: linfonodos envolvidos e aderidos a estruturas adjacentes

Metástases a distância (M):

• M0: não detectáveis

M1: detectáveis

MX: não é possível determinar.

Estabelecer o estadiamento auxilia na definição do prognóstico e na conduta terapêutica mais efetiva para as neoplasias

perianais.

Tratamento

A excisão cirúrgica é considerada a terapia de escolha para as neoplasias hepatoides, pois possibilita a completa extirpação

tumoral. Entretanto, procedimentos cirúrgicos na região perianal devem ser planejados e realizados com cautela, em

decorrência das possíveis complicações pós­operatórias. Em razão da localização das neoplasias perianais, os riscos de

lesões ao esfíncter anal externo e aos nervos pudendo e retal caudal são elevados, podendo ocasionar incontinência fecal

temporária ou permanente. Além disso, remoções teciduais nessa região podem gerar fibrose cicatricial e consequente

estenose anal. Outras complicações associadas às cirurgias de tumores perianais incluem infecção bacteriana secundária,

deiscência de sutura e prolapso retal.

Como os adenomas hepatoides são hormônio­dependentes, agrande maioria apresenta remissão completa alguns meses

após a orquiectomia, com baixos índices de recidiva. Dessa forma, adenomas perianais isolados e assintomáticos em

machos não precisam ser removidos cirurgicamente, sendo indicada somente a orquiectomia. Nódulos grandes e múltiplos

também devem ser tratados somente com orquiectomia, uma vez que a regressão tumoral obtida após alguns meses

possibilita posterior excisão cirúrgica com mínimas complicações pós­operatórias.

A excisão cirúrgica é indicada para adenomas perianais em fêmeas e em machos que apresentam nódulos ulcerados que

promovem sangramento contínuo e infecção bacteriana secundária, pois reduz a qualidade de vida dos pacientes (Figura

30.7).

A criocirurgia e a utilização de laser de dióxido de carbono representam modalidades terapêuticas efetivas e com

mínimas complicações pós­operatórias para adenomas hepatoides menores que 2 cm de diâmetro.

Devem­se remover adenocarcinomas perianais com margens de segurança para minimizar recidivas pós­operatórias. O

benefício da orquiectomia no tratamento dessas neoplasias não foi comprovado.

A extirpação dos adenocarcinomas perianais pode ser associada à utilização de flapes de avanço com o objetivo de

reduzir os riscos de estenose anal pós­operatória (Figura 30.8). A remoção de até 50% do esfíncter anal externo é aceitável,

pois acompanha incontinência fecal transitória. Tumores múltiplos, circundando a região anal, necessitam de ressecção

cirúrgica em 360° associada à anoplastia. Essa técnica cirúrgica pode acompanhar índices elevados de incontinência fecal

permanente.

Ressecções cirúrgicas de tumores recidivantes apresentam resultados inferiores aos obtidos com a primeira cirurgia.

Dessa forma, cirurgias mais agressivas devem ser encorajadas no primeiro tempo cirúrgico. Laparotomia exploratória e

linfadenectomia devem ser consideradas em pacientes com metástases em linfonodos intrapélvicos, especialmente na

presença de obstrução do canal pélvico (Figura 30.9).

Acredita­se que o controle dos adenocarcinomas perianais possa ser mais efetivo quando são associadas modalidades

terapêuticas adjuvantes à excisão cirúrgica. A radioterapia é indicada no período pré­operatório, com o objetivo de

regressão tumoral, ou no pós­operatório, visando à prevenção de recidivas locais.

Existem poucos estudos sobre o uso de agentes citostáticos no tratamento do adenocarcinoma hepatoide em cães.

Protocolos com doxorrubicina, mitoxantrona, cisplatina, carboplatina, dactinomicina, 5­fluoruracil ou clorambucila já

foram descritos, entretanto sua eficácia não foi adequadamente comprovada.

A eletroquimioterapia é uma modalidade terapêutica antitumoral que utiliza agentes antineoplásicos hidrofílicos

associados à administração regional de pulsos elétricos breves e de alta intensidade. O objetivo dos pulsos elétricos é a

criação de poros transitórios na membrana celular que maximizem a concentração intracelular dos fármacos

antineoplásicos, favorecendo seu efeito citotóxico. Em estudo preliminar, pesquisadores utilizaram eletroquimioterapia com

cisplatina ou bleomicina em 26 cães com neoplasias perianais de diferentes diâmetros, obtendo 41% de remissão completa,

41% de remissão parcial, 16% de doença estável e 2% de doença progressiva. Os autores do estudo concluíram que essa

modalidade terapêutica é efetiva para o tratamento de tumores perianais em cães, podendo ser utilizada como terapia única

ou adjuvante à excisão cirúrgica.

Figura 30.7 Adenoma hepatoide em cão, macho, não castrado, da raça Boxer. A. Apresentação clínica do tumor no

período pré­operatório. É possível verificar a hiperplasia da região circum­anal e o nódulo perianal de aspecto hemorrágico.

B. Aspecto da região perianal após a ressecção cirúrgica do tumor e orquiectomia.

Figura 30.8 Adenocarcinoma hepatoide em cão, macho, não castrado, da raça Pinscher. A. Apresentação clínica do tumor

no período pré­operatório. Observar o formato irregular do tumor e o envolvimento de 50% do esfíncter anal externo. B.

Aspecto pós­operatório do flape de avanço unipediculado criado para a oclusão do defeito que surgiu após a ressecção

tumoral.

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Figura 30.9 Adenocarcinoma hepatoide em cão, macho, não castrado, da raça Mastin Napolitano, com metástase em

linfonodo ilíaco. A. Tumor de consistência firme, com pequenas áreas de ulceração cutânea, envolvendo toda a

circunferência anal. B. Aspecto macroscópico do linfonodo ilíaco metastático após a ressecção cirúrgica.

Em outra pesquisa, constatou­se remissão tumoral completa em 10 cães com adenocarcinoma perianal submetidos a

protocolo eletroquimioterápico utilizando sulfato de bleomicina, por via intralesional, na dose de 1 U/cm

3 de tumor. Não

foram constatados sinais de recidiva local ou metástases a distância em nenhum dos animais após 12 meses de avaliação.

A eletroquimioterapia aplicada em tumores perianais com diâmetro superior a 5 cm pode acompanhar maiores índices de

complicações, incluindo necrose, eritema e edema local. Complicações sistêmicas não são relatadas com essa modalidade

terapêutica.

A administração de estrógenos (dietilestilbestrol) já foi preconizada para o tratamento das neoplasias perianais, porém,

atualmente, é contraindicada em decorrência do elevado potencial mielossupressor desses hormônios.

Prognóstico

Os adenomas hepatoides têm bom prognóstico, uma vez que se observa 90% de cura quando realizada orquiectomia isolada

ou excisão cirúrgica dos tumores associada à orquiectomia. Alguns nódulos apresentam remissão completa 2 a 3 meses

após orquiectomia.

Os adenocarcinomas hepatoides dificilmente são curados em razão do elevado índice de recidivas locais ocasionadas por

pequenas margens de segurança durante a remoção cirúrgica. O estadiamento tumoral representa um importante fator

prognóstico para os adenocarcinomas hepatoides. Mais de 70% dos tumores com tamanho inferior a 5 cm de diâmetro

(T2N0 M0 ou T1N0 M0) acompanham tempo médio de sobrevida de 2 anos após a ressecção cirúrgica. Os índices de

recidiva local e metástases em linfonodos no momento do diagnóstico são maiores em tumores com mais de 5 cm de

diâmetro. A presença de metástases no momento do diagnóstico acompanha menor tempo de sobrevida (média de 7 meses).

Neoplasias dos sacos anais

Incidência e etiologia

As neoplasias dos sacos anais originam­se de glândulas apócrinas existentes no interior dos sacos anais e são denominadas

adenomas e adenocarcinomas dos sacos anais. Os adenomas são extremamente raros na Medicina Veterinária, porém os

adenocarcinomas correspondem a 2% de todas as neoplasias cutâneas e 17% das neoplasias perianais caninas. Em gatos, os

adenocarcinomas dos sacos anais são raros, representando menos de 1% das neoplasias cutâneas.

Os tumores dos sacos anais prevalecem em cães adultos a idosos, com idade média de 7 a 12 anos, principalmente das

raças Dachshund, Cocker Spaniel e Pastor­alemão. Estudos anteriores relatavam maior predisposição para o

desenvolvimento do adenocarcinoma dos sacos anais em fêmeas, porém relatos recentes sugeriram não haver predileção

sexual estatisticamente significativa. Aparentemente, essa neoplasia não é hormônio­dependente, porém sua etiologia ainda

não foi elucidada.

Comportamento natural

Os sacos anais de cães e gatos são estruturas pareadas localizadas na superfície ventrolateral direita e esquerda da região

anal, entre o esfíncter anal interno e externo. São circundados por epitélio escamoso estratificado ceratinizado e inúmeras

glândulas sebáceas. A superfície interna dos sacos anais é constituída por numerosas glândulas apócrinas, as quais

originam as neoplasias dos sacos anais.

O adenocarcinoma dos sacos anais é uma neoplasia maligna localmente invasiva e altamente metastática. Estudos

demonstram que 46 a 96% dos tumores malignos de glândulas apócrinas acompanham metástases em linfonodos regionais

no momento do diagnóstico. As metástases ocorrem por via linfática para os linfonodos sublombares, sacrais e ilíacos, em

decorrência da elevada vascularização linfática presente na submucosa dos sacos anais. Metástases distantes em geral

envolvem vértebras lombares, baço, fígado e pulmões. É importante salientar que as metástases geralmente acompanham

tumores primários de pequeno diâmetro, promovendo sinais clínicos mais relevantes que a própria neoplasia primária.

Quando a neoplasia manifesta apenas sinais clínicos de doença metastática, caracteriza­se como doença oculta.

Outra característica importante do adenocarcinoma dos sacos anais é que 30 a 50% dos cães afetados apresentam

hipercalcemia paraneoplásica. A fisiopatologia dessa síndrome envolve a produção tumoral de citocinas e fatores de

crescimento que promovem aumento das concentrações séricas de cálcio. Uma proteína relacionada com o paratormônio

(PTH­rP, parathormone­related protein) é o principal fator humoral envolvido na patogênese da hipercalcemia

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paraneoplásica, porém sabe­se que a interleucina­1 e o fator de necrose tumoral podem apresentar sinergismo com o PTHrP.

Sinais clínicos

O adenocarcinoma dos sacos anais manifesta­se como um tumor perianal discreto, com 0,5 a 1 cm de diâmetro, localizado

na superfície ventrolateral do ânus, perceptível somente à palpação retal ou inspeção das glândulas adanais. Embora seja

uma neoplasia aparentemente pequena, de abrangência intradérmica ou subcutânea, apresenta caráter infiltrativo e

crescimento direcionado às estruturas internas. É frequente o envolvimento glandular unilateral, mas a neoplasia pode

ocorrer em ambos os sacos anais em 10% dos pacientes. Alguns casos caracterizam­se pela presença de massas tumorais

perianais semelhantes às neoplasias hepatoides, sendo difícil a diferenciação macroscópica. A ulceração cutânea é

infrequente nas neoplasias dos sacos anais.

A ocorrência de disquezia e constipação intestinal decorre da compressão do reto pelo tecido neoplásico, sendo essas as

principais queixas referidas pelos proprietários durante a anamnese. A neoplasia dos sacos anais dificilmente é perceptível

ao proprietário, diferentemente do observado nas neoplasias hepatoides.

Cães com adenocarcinoma dos sacos anais frequentemente apresentam sinais sistêmicos decorrentes de hipercalcemia

paraneoplásica, incluindo anorexia, poliúria, polidipsia, vômito, ataxia, bradicardia e fraqueza muscular. Além disso, são

comuns sinais clínicos decorrentes de doença metastática no momento do diagnóstico. Podem­se observar ataxia, dor em

coluna lombar, paresia ou paralisia de membros pélvicos em animais com metástases em linfonodos sublombares e

vértebras lombares, bem como emagrecimento progressivo, inapetência, tosse, dispneia, vômito e icterícia em pacientes

com metástase pulmonar e/ou hepática.

Diagnóstico

A palpação cuidadosa dos sacos anais possibilita a identificação de tumores de difícil visibilidade e a determinação da

extensão da neoplasia. A palpação retal é importante para a detecção de metástases em linfonodos sublombares.

A citologia aspirativa com agulha fina auxilia no diagnóstico da neoplasia, entretanto a confirmação deve ser realizada

mediante avaliação histopatológica.

A realização de exames complementares proporciona o estadiamento clínico da neoplasia, fornecendo informações sobre

a extensão da doença. A radiografia torácica possibilita verificar a existência de metástases pulmonares, e a

ultrassonografia abdominal viabiliza a identificação de metástases hepáticas, esplênicas e em linfonodos intrapélvicos.

Tomografia computadorizada e ressonância magnética possibilitam maior precisão na identificação de metástases

pulmonares, em linfonodos intrapélvicos e vísceras abdominais. Radiografia ou tomografia computadorizada são indicadas

para a identificação de metástases em vértebras lombares.

Exames laboratoriais, incluindo hemograma, urinálise e perfil bioquímico sérico, determinam as condições clínicas

gerais do paciente. A mensuração dos níveis de cálcio ionizado deve ser efetuada em todos os pacientes com

adenocarcinoma dos sacos anais com o objetivo de investigar a ocorrência de hipercalce­mia paraneoplásica.

O diagnóstico diferencial dos tumores dos sacos anais inclui neoplasias hepatoides, neoplasias cutâneas, saculite anal e

hérnia perineal.

Estadiamento

O estadiamento dos pacientes com adenocarcinoma dos sacos anais deve ser realizado em virtude da natureza invasiva e

altamente metastática da neoplasia. Não existe nenhum esquema proposto para classificar o estádio clínico das neoplasias

dos sacos anais. A classificação TNM empregada para neoplasias cutâneas e tumores das glândulas perianais não deve ser

utilizada para as neoplasias dos sacos anais, principalmente pelo fato de tumores com 0,5 cm de diâmetro frequentemente

já estarem acompanhados por metástases em linfonodos.

O estadiamento dos tumores dos sacos anais deve se basear em exame físico minucioso, palpação retal, exames

laboratoriais, radiografias torácicas e lombares, ultrassonografia abdominal e citologia dos linfonodos regionais suspeitos

de envolvimento neoplásico.

Tratamento

O tratamento dos adenocarcinomas dos sacos anais baseia­se na excisão cirúrgica do tumor mediante a técnica de

saculectomia anal (Figura 30.10), podendo ser complementado com terapêuticas adjuvantes, como quimioterapia

antineoplásica e radioterapia, em virtude da natureza invasiva e metastática da neoplasia.

Como as metástases para linfonodos regionais ocorrem em 50% dos casos, a linfadenectomia tem sido indicada em

pacientes com adenocarcinoma dos sacos anais. Pesquisadores referiram maior tempo de sobrevida em pacientes com

metástases em linfonodos ilíacos submetidos à linfadenectomia, com mínimas complicações cirúrgicas associadas a esse

procedimento.

A radioterapia tem promovido bons resultados na regressão tumoral pré­operatória e na prevenção de recidivas locais

pós­operatórias, sendo também indicada como tratamento paliativo de tumores inoperáveis.

Existem poucos estudos sobre o uso de agentes citostáticos no tratamento do adenocarcinoma dos sacos anais em cães e

gatos. Protocolos utilizando doxorrubicina, cisplatina, epirrubicina, actinomicina D, gencitabina e clorambucila já foram

relatados, entretanto, sem comprovação de sua eficácia terapêutica.Pesquisadores referiram tempo livre de doença de 287

dias e tempo médio de sobrevida de 956 dias em cães com adenocarcinoma dos sacos anais tratados com cirurgia,

radioterapia e quimioterapia antineoplásica pós­operatória com mitoxantrona (5 mg/m

2

IV, a cada 21 dias, durante cinco

sessões).

Figura 30.10 A. Ressecção cirúrgica de adenocarcinoma dos sacos anais em cão. B. Aspecto macroscópico do tumor após

a ressecção cirúrgica.

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Em estudo recente, avaliou­se a eficácia da quimioterapia adjuvante com carboplatina no tratamento do adenocarcinoma

dos sacos anais em cães, não sendo constatada diferença significativa entre o tempo médio de progressão da doença e

sobrevida média de cães submetidos somente à cirurgia e cães submetidos à cirurgia e quimioterapia antineoplásica pósoperatória.

Animais com sinais clínicos decorrentes de hipercalcemia paraneoplásica necessitam de terapia específica objetivando a

prevenção de complicações clínicas graves, como insuficiência renal e arritmias cardíacas. Para pacientes com sinais

clínicos de hipercalcemia, deve­se instituir fluidoterapia com soluções de cloreto de sódio (NaCl) 0,9% para promover

calciurese, sendo a administração de prednisona oral (1 a 2 mg/kg, a cada 12 h) uma alternativa, a fim de aumentar a

excreção renal, reduzir a absorção intestinal e inibir a reabsorção óssea de cálcio. O tratamento definitivo da hipercalcemia

paraneoplásica é obtido após a remoção tumoral. Recomendam­se mensurações periódicas dos níveis séricos de cálcio após

a exérese cirúrgica da neoplasia, uma vez que as síndromes paraneoplásicas podem anteceder as recidivas tumorais,

funcionando como marcadores prognósticos e sinalizadores precoces de recidiva.

Prognóstico

Em razão do comportamento invasivo e do elevado índice metastático, o prognóstico dos pacientes com adenocarcinoma

dos sacos anais é considerado ruim, porém o tempo de sobrevida dos pacientes afetados pode variar conforme o

estadiamento tumoral e as modalidades terapêuticas instituídas.

O diâmetro tumoral é considerado fator prognóstico dos adenocarcinomas dos sacos anais. Pesquisadores relataram

tempo médio de sobrevida de 292 dias em cães com tumores maiores que 2 cm de diâmetro comparado a 584 dias, em cães

com tumores menores que 2 cm. Evidências de metástases no momento do diagnóstico estão associadas a tempos de

sobrevida mais curtos, quando comparados a tempos de sobrevida de cães com tumores invasivos localmente sem sinais de

metástases. Cães normocalcêmicos apresentam sobrevida média de 12 meses e hipercalcêmicos, de 6 meses.

A excisão cirúrgica dos adenocarcinomas dos sacos anais, acompanhada ou não por terapias adjuvantes, promove maior

tempo de sobrevida quando comparada a outras modalidades terapêuticas. A instituição de terapias adjuvantes

aparentemente promove maior controle das recidivas locais e menores índices metastáticos.

Perspectivas futuras

Apesar de as neoplasias perianais serem relativamente frequentes em animais de companhia, ainda sabe­se pouco sobre sua

etiologia, métodos de diagnóstico e modalidades terapêuticas. Dessa forma, os tumores perianais possibilitam um amplo e

diversificado campo de pesquisas.

As neoplasias malignas localizadas na região perianal dificilmente podem ser removidas com margens de segurança,

perfazendo índices de recidiva local extremamente altos quando não são instituídas modalidades terapêuticas adjuvantes

contra o desenvolvimento e a progressão tumoral. Dessa forma, são fundamentais novas pesquisas sobre o tratamento das

neoplasias perianais para garantir maior índice de sobrevida aos pacientes.

Em estudo recente, avaliou­se a resposta terapêutica do fosfato de toceranibe em tumores sólidos, sendo constatada

resposta clínica favorável em 28 dos 32 cães com adenocarcinoma dos sacos anais (remissão parcial do tumor em 8

animais e doença estável em 20 cães).

A administração metronômica de clorambucila, na dose de 4 mg/m

2

, a cada 24 h, acompanhou doença estável em dois

animais e doença progressiva em um cão com adenocarcinoma dos sacos anais, garantindo um tempo de sobrevida de 35,

30 e 3 semanas, respectivamente.

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Incidência

As neoplasias hepáticas e biliares primárias são raras em cães e gatos, representando cerca de 2,6 e 5,5% de todos os

tumores nessas espécies, respectivamente. Normalmente, esses tumores acometem animais idosos, com idade superior a 10

anos para os cães e 12 anos para os gatos. Ao contrário dos cães, nos quais a maioria das neoplasias hepatobiliares é

maligna, por volta de 65% das neoplasias hepáticas primárias dos gatos são benignas. Existem algumas predileções raciais

para cada tipo de neoplasia hepática primária, que serão apresentadas quando forem, neste capítulo, individualmente

discutidas.

Entre as neoplasias primárias, estão as de origem epitelial (carcinomas), de origem neuroendócrina e também as de

origem mesenquimal (sarcomas). Outras neoplasias hepáticas raramente relatadas incluem hepatoblastoma, plasmocitoma e

osteossarcoma em cães, e sarcoma, plasmocitoma e mielolipoma em gatos. No entanto, as neoplasias metastáticas,

disseminadas e localmente infiltrativas, incluindo carcinomas e mastocitomas metastáticos, melanoma, linfoma,

hemangiossarcoma e sarcoma histiocítico, também podem acometer o parênquima hepático, sendo inclusive as mais

comumente observadas.

Etiologia

A etiologia das neoplasias hepáticas em cães e gatos não foi estabelecida com precisão, mas estudos experimentais

demonstraram sua ocorrência em consequência da exposição a diversas formas de radiação e produtos químicos.

Comportamento natural

Os tumores hepáticos dos animais dividem­se basicamente em quatro categorias: neoplasias hepatocelulares, de ductos

biliares, tumores neuroendócrinos (carcinoides) e sarcomas.

As neoplasias hepatocelulares são representadas pelo adenoma hepatocelular (hepatoma), pelo carcinoma hepatocelular e

pelo hepatoblastoma. Os carcinomas hepatocelulares caninos representam mais de 50% de todos os tumores hepáticos

primários na espécie e, em geral, acometem o lado esquerdo do órgão, mais especificamente o lobo lateral esquerdo. Ao

que tudo indica, os cães da raça Schnauzer Miniatura são mais afetados. Embora comum em cães com idade superior a 10

anos, existe relato da ocorrência em um cão da raça Chihuahua com 2 anos de idade. Em gatos, essa é a segunda neoplasia

hepática primária mais comum, sendo que os machos apresentam mais predisposição. Tradicionalmente, esses tumores

podem ser classificados como maciços, nodulares ou difusos e cerca de 50% dos carcinomas hepatocelulares se apresentam

como uma massa solitária que acomete todo o lobo hepático, o que caracteriza a forma maciça.

Já a forma nodular do carcinoma hepatocelular é evidenciada pela presença de diversos nódulos envolvendo mais de um

lobo hepático e representa cerca de 16 a 29% dos casos, sendo a forma disseminada caracterizada pelo envolvimento difuso

do fígado e deve representar o estágio final da doença com nódulos multifocais ou coalescentes em todos os lobos

hepáticos. Além disso, a forma disseminada é responsável por cerca de 10% de todos os casos de carcinomas

hepatocelulares em cães.

Essas duas últimas manifestações têm taxas de metástase mais elevadas quando comparadas à forma maciça e acredita­se

que a completa excisão cirúrgica do lobo acometido seja responsável pela menor disseminação metastática do carcinoma

hepatocelular maciço. Os sítios mais comuns de metástase para o carcinoma hepatocelular são linfonodos regionais, o

peritônio e os pulmões. Além desses, podem ser observados focos de metástase no coração, nos rins, nas glândulas

adrenais, no pâncreas, nos intestinos, no baço e na vesícula urinária.

Os hepatomas são bem menos comuns que os carcinomas hepatocelulares e em geral são descobertos de modo acidental.

Os hepatoblastomas são neoplasias oriundas de células­tronco primordiais hepáticas e extremamente raros em cães e gatos.

As neoplasias dos ductos biliares subdividem­se em adenomas e carcinomas de ductos biliares. Os adenomas são

incomuns nos cães, porém correspondem a quase 50% de todas as neoplasias biliares dos gatos e podem também ser

denominados cistadenomas hepatobiliares em virtude da aparência cística. Em humanos, é comum ocorrer a transformação

neoplásica. Nos felinos, algumas alterações anaplásicas já foram observadas nos adenomas biliares.

O carcinoma de ductos biliares é o tumor hepatobiliar mais frequente entre os gatos e o segundo mais comum entre os

cães, com predisposição racial para a raça Labrador Retriever. Os carcinomas de ductos biliares podem ser de origem intrahepática, extra­hepática ou da vesícula biliar. Em gatos, a distribuição desses tipos é mais uniforme, enquanto os de origem

intra­hepática são mais comuns nos cães. Os carcinomas de ductos biliares com origem na vesícula biliar são raros em

ambas as espécies, representando menos de 5% dos diagnósticos.

Similarmente ao carcinoma hepatocelular, essa neoplasia costuma acometer o lobo hepático esquerdo e, em

aproximadamente 50% dos casos, apresenta­se como uma única massa, caracterizando a forma maciça. Resultados de

necropsia revelam que essas neoplasias tendem a apresentar um fenótipo agressivo, com potencial de disseminação para os

lobos hepáticos adjacentes, para os linfonodos regionais e também para outros sítios distantes, como pulmões, coração,

baço, glândulas adrenais, pâncreas, rins e medula espinal. Por se tratar de tumores agressivos, as metástases e a

carcinomatose são comuns em 67 a 80% dos gatos acometidos e em aproximadamente 80% dos cães.

Os tumores neuroendócrinos, ou carcinoides, são neoplasias hepáticas primárias raramente encontradas em cães e gatos.

Essas neoplasias se originam das células da neuroectoderme e são diferenciadas dos carcinomas pela coloração com prata.

Em geral, são de ocorrência intra­hepática, porém há descrição de surgimento na vesícula biliar e, além disso, esses

tumores tendem a ocorrer em pacientes com idades mais precoces que as demais neoplasias hepáticas primárias. Mais de

50% desses tumores é representada pela forma difusa, seguida por 33% de ocorrência da forma nodular e não há relatos da

ocorrência da morfologia maciça entre os carcinomas hepáticos neuroendócrinos. Esses tumores têm comportamento

agressivo e, normalmente, no momento do diagnóstico as metástases já estão presentes, sendo os locais mais comuns para

sua ocorrência os já citados para os carcinomas biliares.

Os sarcomas hepáticos primários e não hematopoéticos são incomuns em cães e gatos e correspondem a menos de 15%

desses tumores em cães, espécie na qual os machos aparentemente apresentam elevada predisposição, porém não há

predileção racial. Normalmente, os sarcomas hepáticos primários são representados pelos leiomiossarcomas,

hemangiossarcomas, fibrossarcomas e sarcomas histiocíticos. O fígado é um sítio metastático comum para o

hemangiossarcoma e apenas 4 a 6% destes são de ocorrência primária em cães. As neoplasias benignas de origem

mesenquimal são de rara ocorrência no parênquima hepático de ambas as espécies.

Com relação ao aspecto morfológico, 36% dos sarcomas hepáticos primários correspondem à forma maciça e 64% se

apresentam sob a forma nodular, entretanto não há descrição da ocorrência difusa para esses tumores. Os sarcomas

hepáticos apresentam comportamento agressivo e as metástases para o baço e pulmões ocorrem em 86 a 100% dos casos e

podem estar presentes já no momento do diagnóstico.

Mielolipomas são neoplasias benignas com origem no parênquima hepático descritas em gatos. Esse tumor é composto

por tecido adiposo bem diferenciado entremeado a elementos hematopoéticos que podem ser únicos ou multifocais. Em

virtude do seu comportamento benigno, esses tumores apresentam bom prognóstico após ressecção cirúrgica.

Sinais clínicos

As neoplasias hepatobiliares são sintomáticas em aproximadamente 75% dos cães e 50% dos gatos. No entanto, os sinais

clínicos normalmente são vagos e inespecíficos, e estão principalmente relacionados com os tumores malignos. As

manifestações clínicas mais comumente observadas são anorexia, inapetência, letargia, perda de peso, vômito, polidpsia,

poliúria e ascite. Outros sinais como fraqueza, ataxia e convulsões podem ocorrer em decorrência de hipoglicemia e

encefalopatia hepática paraneoplásicas ou por metástases no sistema nervoso, porém em menor frequência. A

sintomatologia clínica das neoplasias hepatobiliares raramente permite diferenciar um tumor primário de tumores

metastáticos e de doenças hepatobiliares não neoplásicas.

No exame físico, em 50 a 75% dos casos é detectada organomegalia cranial e/ou presença de massa abdominal cranial

palpável. A avaliação dos tumores hepatobiliares pela palpação abdominal pode ser dificultosa em casos de tumores

hepáticos com massas nodulares e difusas que não estão relacionados com hepatomegalia ou quando o fígado estiver em

localização cranial e profunda aos arcos costais. A icterícia raramente é observada, sendo mais comum em cães com

carcinomas de ductos biliares extra­hepáticos e tumores neuroendócrinos difusos. Há relato na literatura da ocorrência de

hemoperitônio em dois cães em decorrência da ruptura de um carcinoma hepatocelular maciço.

Diagnóstico

Os exames hematológicos e bioquímicos séricos podem indicar alterações compatíveis apenas com doença hepática (Tabela

31.1). Cães com tumores hepáticos podem apresentar anemia, leucocitose e trombocitose. A anemia normalmente é discreta

e arregenerativa e acredita­se que seja decorrente de doença crônica. A leucocitose possivelmente está associada à

inflamação e necrose por grandes massas hepáticas, enquanto a trombocitose, com valores superiores a 500 × 10

3

/µℓ, já foi

descrita por estar associada em 50% dos cães com carcinoma hepatocelular maciço. Tempo de coagulação prolongado e

anormalidades em fatores de coagulação também já foram descritos em cães com tumores hepatobiliares.

Hemangiossarcomas hepáticos primários ou metastáticos frequentemente estão associados à anemia normocítica

normocrômica e trombocitopenia.

Tabela 31.1 Anormalidades hematológicas e bioquímicas em cães e gatos com tumores hepáticos.

Parâmetro Cães(%) Gatos(%)

Leucocitose 54a73 –

Anemia 27a51 –

Hipoalbuminemia 52a83 –

↑ Fosfatasealcalina 61a100 10a64

↑ Alaninaaminotransferase 44a75 10a78

↑ Aspartatoaminotransferase 56a100 15a78

↑ Gamaglutamiltransferase 39 78

↑ Bilirrubinatotal 18a33 33a78

↑ Ácidosbiliares séricos 50a75 67

As neoplasias hepatobiliares normalmente estão associadas a elevação de enzimas hepáticas, provavelmente pelo

aumento da atividade enzimática frente a um dano hepatocelular ou por estase biliar. Apesar de as alterações das enzimas

hepáticas não estarem correlacionadas com o grau de acometimento pela neoplasia, o tipo de enzima alterada pode sugerir o

tipo tumoral e ajudar a diferenciar tumores primários de tumores metastáticos em cães. Assim, o aumento de alanina

aminotransferase (ALT) e da fosfatase alcalina (FA) normalmente estão associados a tumores hepáticos primários,

enquanto a elevação dos níveis séricos de aspartato aminotransferase (AST) e de bilirrubina estão principalmente

relacionadas com metástases hepáticas. Um estudo sugeriu que a razão de AST pela ALT menor que 1 está fortemente

relacionada com carcinomas hepatocelulares ou carcinomas de ductos biliares, enquanto, se a razão for superior a 1, é mais

provável que seja um tumor neuroendócrino ou um sarcoma.

Outras alterações no perfil bioquímico sérico que podem ser observadas em cães com tumores hepáticos são

hipoglicemia, em decorrência de síndrome paraneoplásica, hipoalbuminemia, hiperglobulinemia e aumento de ácidos

biliares pré e pós­prandial em 50 a 75% dos casos, porém esta é uma alteração inespecífica.

Em gatos, os tumores hepatobiliares frequentemente estão associados ao aumento dos níveis séricos de ALT, AST e

bilirrubina total, apresentando aumentos mais significativos em tumores malignos. Azotemia é outra alteração bioquímica

bastante comum e pode ser a única alteração encontrada nos felinos.

Os exames de imagem, por sua vez, permitem determinar a localização de massas, verificação de metástases,

estabelecimento do estadiamento clínico e o planejamento do tratamento dos tumores hepatobiliares em cães e gatos.

As radiografias abdominais podem revelar massa de tumor hepático maciço no abdome cranial direito, com desvio

caudal e lateral do estômago para a esquerda. Exame radiográfico de tórax, em três projeções, também é indicado para

pesquisa de metástases pulmonares, embora estas raramente são detectadas no momento do diagnóstico da neoplasia

hepática.

O exame ultrassonográfico abdominal permite uma melhor avaliação dos tumores hepáticos, sendo importante para

determinar o diagnóstico e localizar a massa, caracterizar morfologicamente o tumor (maciço, nodular e difuso) e, no caso

dos felinos, para identificar se o tumor é cístico ou não. A avaliação ultrassonográfica também é importante para

determinar o volume hepático, presença de lesões focais, avaliação das estruturas adjacentes, como a vesícula biliar e a veia

cava caudal e a presença de ascite, permitindo ainda definir os locais para se realizar a biopsia hepática. A avaliação da

vascularização dos tumores hepáticos pode ser realizada pelo doppler.

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética contrastada são mais sensíveis para detecção de lesões

hepáticas pequenas e para avaliação das estruturas adjacentes a massa. Em humanos, essas técnicas também são utilizadas

para diferenciação entre lesões hepáticas benignas e malignas.

A citologia aspirativa com agulha fina (CAAF) e a biopsia hepática guiada pelo ultrassom são técnicas minimamente

invasivas que podem auxiliar no diagnóstico dos tumores hepáticos, principalmente nos casos de suspeita de linfoma e

mastocitoma hepáticos e na diferenciação de lipidose hepática e hepatite supurativa. As biopsias hepáticas podem ser

obtidas com agulhas de biopsias de 14 a 16 G. Hemorragias discretas a moderadas podem ocorrer em aproximadamente 5%

dos casos, como principal complicação dessas técnicas, sendo importante a avaliação prévia do perfil de coagulação,

embora um sangramento mínimo de aproximadamente 2 mℓ sempre poderá ocorrer, mesmo em animais normais.

A confirmação do diagnóstico de tumor hepático pode ser obtida em até 60% dos casos pela CAAF e em até 90% pela

biopsia hepática. Segundo alguns autores, a eficácia do diagnóstico pode ser aumentada pela avaliação imunocitoquímica do

marcador de proliferação celular Ki­67, a partir da citologia aspirativa, uma vez que foi verificado que amostras tumorais

apresentaram um percentual de 50% de células positivas para este marcador contra ausência de marcação ou marcação de

poucas células nas enfermidades hepáticas não neoplásicas.

Abdominocentese com análise citológica do fluido abdominal pode ser realizada em animais com ascite, podendo ser

identificada, em alguns casos, a presença de células neoplásicas, especialmente em animais com doença avançada.

A laparoscopia e a laparotomia exploratória são técnicas mais invasivas que permitem a realização da biopsia hepática e

do estadiamento dos tumores hepáticos em cães e gatos, permitindo, assim, a obtenção de amostras para posterior

diagnóstico histopatológico (Figuras 31.1 a 31.3). As amostras devem ser coletadas de áreas normais e com lesão, com o

intuito de compará­la; além disso, devem ter, sempre que possível, no mínimo entre 1 e 2 cm de profundidade (1 cm

2

) e