TRIPASS XR تري باس

 

O osteossarcoma e o fibrossarcoma espinal mostram comportamento biológico similar, visto que ambos são

caracterizados por invasão e recidivas locais. Os osteossarcomas espinais são moderadamente agressivos com taxa

metastática de 17%.

Os tumores plasmocitários vertebrais podem se apresentar como plasmocitomas solitários ou mielomas múltiplos. Os

plasmocitomas solitários geralmente não estão associados a síndromes paraneoplásicas e não causam gamopatia

monoclonal. Por sua vez, os mielomas múltiplos causam gamopatia monoclonal, além disso outros sinais clínicos podem

ocorrer secundários à hiperviscosidade ou a síndromes paraneoplásicas.

O linfoma espinal normalmente localiza­se no espaço epidural, mas pode também envolver a dura­máter e a medula

espinal ou as raízes nervosas. A compressão medular é frequentemente epidural e a masssa pode ser confundida com

gordura peridural, portanto, se nenhuma massa for identificada à necropsia, citologia por imprint da gordura epidural dever

ser feita. O linfoma em cães é comumente uma manifestação de doença multicêntrica. Alguns cães mostram infiltração

meníngea e a maioria apresenta linfócitos neoplásicos no LCS.

Tumores intradurais-extramedulares

Os tumores intradurais­extramedulares localizam­se, como o próprio nome sugere, no interior da dura­máter e externos à

medula espinal. Os tumores mais comuns nessa categoria são os meningiomas e os tumores malignos dos nervos

periféricos. Visto que os tumores malignos dos nervos periféricos são abordados com detalhe na seção de neoplasias dos

nervos periféricos, a discussão seguinte concentra­se nas outras formas de neoplasias intradurais.

Os meningiomas geralmente causam dor e desconforto crônico com déficits neurológicos progredindo lentamente.

Alguns cães com meningiomas extradurais podem apresentar grande edema medular, o que pode ser interpretado à

mielografia como um padrão intramedular. De modo geral, os tumores tendem a ser massas extradurais bem delimitadas e

de consistência firme. A maioria dos meningiomas localiza­se na região cervical, causando sinais neurológicos por

compressão, e não por infiltração medular, mas alguns demonstram característica invasiva ao longo do espaço perivascular.

Em um estudo com 13 meningiomas espinais, quatro apresentaram características invasivas.

O nefroblastoma é outro tipo de tumor intradural­extramedular que apresenta algumas peculiaridades importantes. O

tumor é observado em cães jovens, geralmente com menos de 3 anos de idade (a maioria dos cães tem 1 a 2 anos),

principalmente em cães das raças Pastor­alemão e Retrievers e frequentemente localiza­se entre a nona vértebra torácica

(T9) e a segunda vértebra lombar (L2). Antigamente denominado neuroepitelioma, ependimoma ou tumor das células

germinais, esse tumor é na realidade um nefroblastoma extrarrenal equivalente ao tumor de Wilms em humanos.

Tumores intramedulares

Esses tumores localizam­se dentro do parênquima medular e são os mais raros dos tumores espinais. Eles geralmente se

localizam na região toracolombar. Um estudo com 53 tumores intramedulares mostrou que 66% dos tumores foram

primários, enquanto 34% foram secundários (metastáticos). Entre os tumores primários, o mais comum foi o ependimoma

(37%), seguido por astrocitoma, cordoma e oligodendroglioma. Os principais tumores metastáticos foram o

hemangiossarcoma e o carcinoma de células transicionais.

Sinais clínicos

Do mesmo modo que se observa com neoplasias intracranianas, os sinais de neoplasias espinais dependem da localização

do tumor. Na maioria dos casos, os sinais são compatíveis com uma mielopatia focal, porém sinais multifocais são

observados ocasionalmente.

O sinal clínico mais importante para confirmar a presença de mielopatia (independentemente da causa) é a presença de

ataxia proprioceptiva à locomoção. O envolvimento dos membros pélvicos, dos quatro membros ou de membros

ipsilaterais permite iniciar o processo de localização das lesões. Os sinais clínicos e o exame neurológico são fundamentais

para localizar a lesão e selecionar os métodos diagnósticos mais apropriados. É extremamente importante conhecer os

princípios de neurônios motores superiores e inferiores para que a lesão seja localizada corretamente.

Dividindo­se a medula espinal em quatro regiões (cervical, torácica, lombar e sacral, ou seja, C, T, L, S), os sinais

esperados com lesões afetando os seguintes segmentos são:

• C1­C5: tetraparesia e ataxia dos quatro membros (podendo em casos graves chegar à tetraplegia), tônus muscular e

reflexos espinais normais ou aumentados nos membros torácicos e pélvicos

• C6­T2: tetraparesia e ataxia dos quatro membros ou ataxia evidente apenas nos membros pélvicos e ambulação rígida ou

parética nos membros torácicos (podendo em casos graves chegar à tetraplegia), tônus muscular e reflexos espinais

diminuídos nos membros torácicos, reflexos espinais normais a aumentados em membros pélvicos

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• T3­L3: paraparesia e ataxia proprioceptiva ou paraplegia, reflexos espinais normais a aumentados em membros pélvicos

• L4­S3: paraparesia (e ataxia menos óbvia) ou paraplegia, com reflexos diminuídos a ausentes nos membros pélvicos. O

reflexo perineal também pode estar diminuído ou ausente.

Entre esses possíveis locais de lesão, o mais comumente afetado por neoplasias é, na experiência do autor, a região

torácica cranial ou central (da segunda à oitava vértebra torácica – T2 a T8; Figura 47.12). Essa região causará sinais

clínicos compatíveis com uma lesão entre os segmentos medulares T3­L3. Não se deve esquecer que há diferença entre a

localização dos segmentos medulares e vertebrais, sendo que o terceiro segmento medular torácico geralmente localiza­se

dentro da segunda vértebra torácica. É extremamente importante ter conhecimento desse fato, pois cães com paraplegia ou

paraparesia geralmente apresentam problemas na região toracolombar, sendo a região torácica cranial em geral não

especificamente examinada. Faz­se necessário um exame neurológico criterioso com atenção especial à palpação da coluna

vertebral (palpação epaxial) e ao reflexo cutâneo do tronco para localizar essas lesões especificamente.

Em qualquer um desses locais, os sinais podem ser assimétricos, com um lado pior do que o outro, principalmente em

neoplasias intradurais­extramedulares. Nesses casos, deve­se basear a localização da lesão pelos sinais observados no lado

mais afetado.

Figura 47.12 Radiografia lateral da coluna vertebral torácica de um cão Dálmata, 12 anos, com histórico de paraparesia por

4 dias. É possível observar lesão lítica e proliferativa no processo espinhoso da quinta vértebra torácica diagnosticada como

osteossarcoma espinal (setas).

A presença de dor espinal varia com a localização da neoplasia. Dor espinal é comumente observada nas neoplasias

extradurais e pode ser vista nos casos de tumores intradurais­extramedulares, além disso é raramente observada em

neoplasias intramedulares. Em neoplasias na região da intumescência cervicotorácica (C6­T2) ou lombossacra (L4­S3),

principalmente as que se desenvolvem próximo aos forames intervertebrais, podem ser observados sinais de claudicação do

membro torácico ou pélvico. Isso é mais comumente observado na região cervicotorácica, além de que sinais de dor

cervical frequentemente acompanham os sinais de claudicação.

Embora raramente observado, alguns animais com tumores intramedulares desenvolvem incontinência urinária ou fecal

enquanto ainda são capazes de ambular.

Um sinal inespecífico que pode ser ocasionalmente observado seria a perda de peso progressiva. Em casos de neoplasia

difusa ou metástases, pode ser observado envolvimento de outros sistemas corporais – mais comumente com linfomas.

Diagnóstico

Os sinais de mielopatia focal (p. ex., paraplegia) vistos em pacientes com neoplasia espinal são indistinguíveis de qualquer

doença que cause uma mielopatia focal, como doença do disco intervertebral, portanto métodos diagnósticos

complementares e a suspeita de possibilidade de neoplasia são fundamentais para o diagnóstico. As neoplasias espinais

apresentam características que facilitam a suspeita dessa doença, abordadas especificamente a seguir.

Resenha

A maioria dos cães com tumores espinais pertence a raças de grande porte ou gigantes, sendo que em alguns estudos

indicam uma incidência em raças de grande porte próxima a 85%. A maioria dos cães afetados tem peso superior a 18 kg e

são de meia­idade a idosos, com idade média de 8 anos. Não há predisposição quanto ao sexo. Contudo, esses tumores

podem ser observados em cães de qualquer idade, tendo o autor observado neoplasia espinal em cães com apenas 1 ano de

idade.

O linfoma em gatos geralmente acomete aqueles com menos de 5 anos de idade, sendo a idade média de 3 anos (variando

de 6 meses a 17 anos). Os gatos machos são mais comumente afetados.

Histórico

Em princípio, os sinais clínicos de neoplasias devem evoluir de forma lenta e insidiosa, porém não é o que acontece na

maioria dos casos. A experiência do autor, suportada pela literatura, indica que a maioria dos cães (53%) com neoplasia

espinal apresenta sinais clínicos agudos ou subagudos. Algumas razões podem explicar essa evolução aguda. Uma delas é

que fraturas patológicas podem ocorrer nos casos de neoplasias vertebrais ou de descompensação aguda, em que o cão

tolera a compressão lenta da medula espinal até a descompensação súbita. Outra possibilidade é o tumor causar súbita

interferência vascular, proporcionando áreas isquêmicas ou hemorrágicas. Esta característica faz com que neoplasia espinal

seja, com a doença do disco intervertebral e embolia fibrocartilaginosa, o principal diagnóstico diferencial a ser

considerado em cães de grande porte com paresia ou paralisia aguda ou subaguda, sem histórico claro de trauma (outros

textos são recomendados para verificar as características clínicas desses outros diferenciais). O linfoma em gatos também

apresenta rápida evolução clínica, com a maioria dos gatos desenvolvendo sinais neurológicos em menos de 1 semana e

sendo incomum evolução de sinais de período superior a 4 semanas. O histórico de dor espinal é também comumente

observado em neoplasias ósseas, que se deve à destruição óssea e compressão das raízes nervosas. Antes que óbvia dor

espinal seja observada pelos proprietários, sinais inespecíficos de desconforto podem ser reparados, como relutância em

levantar­se ou subir escadas.

Exame físico e neurológico

Um exame físico completo deve sempre ser realizado na tentativa de identificar alterações sugestivas de neoplasia

metastática. Quando se observa a evidência de neoplasia em outros órgãos ou sistemas, devem­se fazer todos os esforços

diagnósticos possíveis para caracterizar o tipo de neoplasia. Os tumores que mais frequentemente causam alterações

sistêmicas são linfoma, mieloma múltiplo e hemangiossarcoma.

O exame neurológico deve ser realizado por completo, prestando atenção especial à avaliação da região torácica cranial.

Os componentes do exame neurológico que podem especificamente auxiliar na localização de lesões espinais torácicas

craniais são a avaliação da locomoção e da postura, o reflexo cutâneo do tronco e a palpação epaxial.

Exames complementares

Do mesmo modo que para as neoplasias intracranianas é necessária a realização de exames complementares como

hemograma, exames bioquímicos e urinálise para avaliar a presença de doença multissistêmica ou síndromes

paraneoplásicas. Igualmente importante para exclusão de neoplasia metastática é a realização de radiografias torácicas e

ultrassonografia abdominal. A maioria dos gatos (70%) com linfoma espinal tem linfoma renal, então sempre se

recomenda realizar a ultrassonografia abdominal em gatos de meia­idade a idosos com sinais neurológicos. Alterações

hematológicas que devem direcionar o clínico a suspeitar de doença multissistêmica são anemia (linfoma),

hiperproteinemia (mieloma múltiplo) e hipercalcemia (linfoma).

Em gatos, o linfoma espinal geralmente é parte de doença multissistêmica, além de ser comum a presença de linfoblastos

na medula óssea. Portanto, um teste que pode fornecer a confirmação diagnóstica é o exame da medula óssea. Sorologia

para o vírus da leucemia felina também deve ser rotineiramente avaliada em gatos com sinais de doença espinal. A imensa

maioria dos gatos com linfoma é positiva para o antígeno p27.

Radiografia simples

Entre os métodos diagnósticos comumente disponíveis, as radiografias são de grande valor diagnóstico pela facilidade na

obtenção, realização e baixo custo. Porém, para que todo potencial diagnóstico das radiografias seja utilizado, é

fundamental que a lesão seja localizada o mais precisamente possível, pois lesões vertebrais pequenas podem passar

despercebidas se um campo radiográfico muito grande for utilizado. Igualmente importante é o posicionamento

radiográfico ideal, que, em um paciente com dor espinal, será impossível de ser obtido sem sedação profunda (com

analgesia) ou anestesia. Radiografias da coluna vertebral são raramente diagnósticas para alterações de tecidos moles, como

os tumores intradurais­extramedulares e intradurais. Contudo, se nenhuma alteração for visível, isso demonstra a ausência

de lesões líticas vertebrais e exclusão de diagnósticos diferenciais importantes, como discoespondilite. Neoplasias ósseas

geralmente causam lesões líticas com destruição da camada cortical óssea, do corpo vertebral e dos processos e placas

fisárias, com ou sem fratura patológica vertebral. Independentemente de ser neoplasia primária ou secundária, o processo

de osteólise predomina sobre o processo osteoproliferativo, em uma proporção de 2 ou 3:1, tanto para tumores primários

como secundários. O mieloma múltiplo parece ser a neoplasia mais osteolítica entre os tumores primários, a ponto de

destruir por completo porções vertebrais, sem causar proliferação óssea (Figura 47.13). Na grande maioria dos casos de

tumores ósseos, a lesão envolve a região do corpo vertebral ou dos processos vertebrais e tende a poupar a região do disco

intervertebral, bem como acometer uma única vértebra, enquanto neoplasias metastáticas mais comumente afetam várias

vértebras.

Neoplasias pélvicas, como o carcinoma de bexiga e o carcinoma prostático, podem invadir os corpos vertebrais,

causando, nestes casos, uma grande reação periosteal e geralmente afetando mais de uma vértebra lombar. A proliferação

de tecidos moles na forma de massas pélvicas paravertebrais ventrais é comumente observada associada à lesão periosteal.

Embora difícil de ser observada, radiografias simples ocasionalmente demonstram alterações em casos de meningiomas e

tumores malignos da bainha do nervo periférico.

Embora as radiografias sejam um exame diagnóstico fundamental, existem óbvias limitações quanto à sensibilidade da

radiografia simples mesmo para detecção de alterações ósseas. Tem sido relatado que aproximadamente 50 a 75% do osso

esponjoso do corpo vertebral precisa ser destruído para que seja possível visualizar a alteração em uma radiografia lateral.

Como a maioria das neoplasias ósseas é progressiva, caso não seja possível realizar mielografia ou testes

neurodiagnósticos avançados como tomografia ou ressonância, pode­se repetir as radiografias em 1 ou 2 semanas. Na

experiência do autor, radiografias seriadas facilitam a identificação de neoplasias ósseas de difícil percepção inicial.

Figura 47.13 A. Radiografia lateral da coluna vertebral lombar de um cão, sem raça definida, 12 anos, com início agudo de

dor espinal e grave paraparesia. É possível observar lesão no corpo da quinta vértebra lombar em um padrão de osteólise

grave e osteoproliferação moderada na porção ventral do corpo vertebral. O cão tinha alterações hematológicas e ósseas

compatíveis com o diagnóstico de mieloma múltiplo. B. Radiografia simples do mesmo cão obtida 7 meses após a primeira

radiografia. É possível notar o colapso do corpo vertebral e grave proliferação óssea. Apesar de radiograficamente a lesão

ter piorado, clinicamente o cão apresentou consistente melhora clínica desde a 1

a semana após o início do tratamento.

Líquido cerebrospinal

A análise do LCS frequentemente demonstra pleocitose leve a moderada e/ou dissociação albuminocitológica. Em um

estudo em que avaliaram o LCS de 26 cães com meningioma, a concentração de proteína foi de 212 mg/dℓ (referência < 35

mg/dℓ ), já a de leucócitos foi de 11 células (referência < 4 células/uL). Em somente 10 cães, o LCS foi considerado

normal. Em casos suspeitos de linfoma, é sempre recomendado fazer citometria de fluxo no LCS ou o PCR (reação da

cadeia de polimerase) para antígenos de linfócitos (PARR).

Mielografia

A mielografia propicia identificar e localizar o tumor dentro do canal vertebral, em relação à dura­máter e medula espinal

(padrões extradurais, intradurais­extramedulares e intramedulares). O planejamento do tratamento depende

fundamentalmente da localização da neoplasia. É fundamental obter as mielografias em dupla exposição – lateral e

ventrodorsal – e, em alguns casos, exposições oblíquas também podem facilitar a visualização de tumores lateralizados. As

neoplasias extradurais são caracterizadas por compressão ventral, lateral ou dorsal das colunas de contraste (Figura 47.14).

Neoplasias intradurais­extramedulares demonstram uma imagem divergente de uma das duas colunas de contraste,

formando uma imagem semelhante a uma taça. As neoplasias intramedulares apresentam imagem mielográfica

caracterizada por divergência de ambas as colunas de contraste a partir da medula espinal. O padrão intramedular não é

específico para neoplasia e pode ser visto em qualquer lesão que cause tumefação medular. A mielografia é uma

modalidade diagnóstica importante, principalmente no Brasil, no qual a possibilidade de obtenção de tomografia ou

ressonância ainda não é amplamente disponível. Contudo, deve­se ter ciência das limitações desse método diagnóstico,

como grande variação na qualidade de imagem em razão de problemas técnicos, como vazamento de contraste ou

preenchimento insuficiente do espaço subaracnoide. Além disso, como apenas as colunas de contraste são observadas,

demonstrando o contorno da medula espinal, falsos­negativos podem ocorrer, especialmente em tumores intramedulares,

chegando a um índice de falha diagnóstica de 42% em humanos. A mielografia também é um procedimento invasivo,

portanto deterioração do quadro neurológico do paciente pode ocorrer no período pós­mielográfico, ainda que essa

deterioração geralmente seja temporária, com o paciente retornando à condição pré­mielográfica em 48 a 72 h.

Figura 47.14 A. Radiografia lateral da coluna vertebral cervicotorácica de um cão Rottweiler, macho, 9 anos, com dor

cervical e claudicação de membro torácico esquerdo. É possível observar lesão predominantemente proliferativa na lâmina

vertebral e corpo espinhoso da sétima vértebra cervical (setas). B. Mielografia lateral demonstrando pobre preenchimento

de contraste na região da sétima vértebra cervical (setas). C. Mielografia ventrodorsal demonstrando compressão extradural

bilateral da medula espinal na região C7­T1 (setas) e definição óssea irregular dos processos articulares no lado esquerdo.

O diagnóstico final foi de osteossarcoma espinal.

Tomografia computadorizada

A TC é excelente para identificação e caracterização de neoplasias ósseas (Figura 47.15), contudo deixa a desejar em

termos de identificação de neoplasias meníngeas e medulares. O uso de contraste intravenoso ou da mielografia combinada

à tomografia (mielotomografia) pode facilitar a identificação de tumores de tecidos moles. Em um estudo comparando

radiografia, mielografia e TC no diagnóstico de neoplasias espinais, foi demonstrado que a visualização de tumores ósseos

é melhor na TC, porém não permitiu a distinção tão claramente entre tumores intradurais­extramedulares e intramedulares,

sendo a mielografia melhor nesse caso.

Ressonância magnética

Do mesmo modo que para neoplasias intracranianas, a RM é considerada a modalidade diagnóstica de eleição em casos

suspeitos de neoplasias espinais. A RM proporciona excelente visualização da medula espinal e é superior à TC para

avaliação de metástases e mielomas ocultos dentro da medula óssea. Imagens sagitais ponderadas em T2 fornecem

excelente localização de lesões pela capacidade de identificação de edema peritumoral. As imagens transversais, sagitais e

dorsais ponderadas em T1 com ou sem contraste permitem avaliar o grau de envolvimento medular (Figura 47.16). Do

mesmo modo que para a TC, a RM nem sempre permite localizar se o tumor está na região intradural­extramedular ou

intramedular. Cada tipo de tumor tem características mais comuns à RM. Por exemplo, o meningioma espinal geralmente

apresenta hipersinal (ou hiperintensidade) nas imagens ponderadas em T1 e T2 em 80% dos casos, e 100% dos

meningiomas apresentam captação de contraste (Figura 47.17).

Biopsia

A biopsia é fundamental para o planejamento do tratamento, pois alguns tumores podem ser efetivamente tratados com

quimioterapia, enquanto outros requerem cirurgia ou radioterapia ou combinação dessas modalidades. A biopsia pode ser

realizada com vários métodos (p. ex., aspirativa, incisional, excisional), e sua escolha depende da localização do tumor e

dos métodos diagnósticos disponíveis ao clínico.

Figura 47.15 Imagens de cão com sarcoma na região lombossacra. A. Radiografia lateral mostrando proliferação óssea no

aspecto ventral do corpo de L7 (seta). B. Tomografia sagital mostrando grande massa na região pélvica invadindo o corpo

de L7. C. Tomografia transversal mostrando lise do corpo vertebral de L7 e invasão das raízes nervosas do lado direito. É

possível notar também a atrofia muscular ipsilateral. Fonte: Dewey e da Costa, 2015.

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Figura 47.16 Imagens de um cão com linfoma intramedular. Imagens de ressonância ponderada em T1 antes (A) e depois

(B) da administração de contraste intravenoso. É possível verificar grande captação de contraste entre L5 e L7. Fonte:

Dewey e da Costa, 2015.

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Figura 47.17 Imagem transversal de ressonância magnética (ponderada em T1 após a administração de contraste

intravenoso) ao nível da primeira e segunda vértebra cervical de um cão macho, sem raça definida, de grande porte, 7

anos. É possível observar massa homogênea com grande captação de contraste comprimindo grande parte da medula

espinal (seta). Após remoção cirúrgica, o diagnóstico histológico foi meningioma espinal.

Estadiamento

Não foi definido para neoplasias espinais em cães e gatos.

Tratamento

Os princípios de tratamento das neoplasias espinais são os mesmos das neoplasias intracranianas. Contudo, sabe­se muito

menos sobre neoplasias espinais e muitos dos protocolos são extrapolações de métodos usados no tratamento das

neoplasias intracranianas. Há, contudo, diferenças significativas. Existem neoplasias espinais, como o mieloma e o

linfoma, que podem ser efetivamente tratadas com quimioterapia.

Tratamento médico

O tratamento paliativo consiste no uso de corticosteroides de forma similar ao uso nas neoplasias intracranianas. Em

alguns casos em que o paciente demonstre significativa dor espinal, é importante o uso de analgésicos, de preferência

opioides ou anti­inflamatórios não esteroidais. É importante lembrar que é absolutamente contraindicada a combinação de

anti­inflamatórios esteroidais e não esteroidais em razão das graves complicações gastrintestinais.

O mieloma múltiplo é um tumor que responde bem ao tratamento quimioterápico. Os quimioterápicos de eleição são o

melfalana e a prednisona. Os linfomas também respondem à quimioterapia. Como na maioria dos casos, a manifestação do

linfoma faz parte de doença multicêntrica, um dos protocolos usados comumente para o tratamento de linfoma deve ser

empregado (ver capítulo sobre neoplasias linfoides). Agentes como a citosina arabinosida podem ser adicionados ao

protocolo, pois ela tem a capacidade de cruzar a barreira hematencefálica. Para o linfoma espinal felino, em virtude da

característica multicêntrica da doença, os estudos realizados indicam que a quimioterapia deve sempre ser realizada,

podendo ser associada à cirurgia ou radioterapia dependendo das características da lesão principal. A quimioterapia avaliada

em gatos com linfoma espinal consiste da combinação de ciclofosfamida, vincristina e prednisona. Embora a remissão

possa ser induzida na maioria dos gatos com linfoma espinal, a duração da remissão não é longa.

Do mesmo modo que para os meningiomas intracranianos, pode­se usar a lomustina e a hidroxiureia para os

meningiomas espinais, contudo não existem estudos comprovando a eficácia desses quimioterápicos. Para os

osteossarcomas espinais, a administração de cisplatina local ou intravenosa (na dose 70 mg/m

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) também pode ser

considerada.

Radioterapia

A radioterapia é um método de tratamento eficaz, principalmente se o tumor for radiossensitivo, como os meningiomas,

linfomas ou mieloma múltiplo. Para tumores como o meningioma, o ideal é o uso da radioterapia complementando a

cirurgia. É importante saber que cirurgias anteriores possivelmente diminuem a tolerância da medula espinal à radiação por

causar lesões aos vasos sanguíneos locais. De modo geral, o tratamento radioterápico na medula espinal é mais complicado

que no encéfalo. A radioterapia pode causar lesões tanto imediatas quanto tardias à medula espinal.

Cirurgia

Em virtude das limitações anatômicas do SNC, margens cirúrgicas amplas são raramente possíveis para tumores vertebrais

e da medula espinal. Para minimizar recidivas e deterioração neurológica, a remoção de tumores vertebrais deve ser feita

usando amplas margens a fim de remover a maior parte da massa e margens menores na porção mais próxima à medula

espinal. De maneira geral, os princípios gerais da cirurgia oncológica devem ser seguidos de modo a assegurar um

resultado final satisfatório. O objetivo da cirurgia é conseguir completa ressecção ou, no mínimo, reduzir o tumor a uma

doença residual microscópica.

As cirurgias mais complexas são aquelas relacionadas com remoção completa ou parcial do corpo vertebral, quando

tumores o envolvem. Nesses casos, estabilização vertebral com pinos e polimetilmetacrilato, parafusos, placas ou fixadores

externos é essencial. Não é sabido no momento o efeito de radioterapia pós­operatória sobre os implantes. Nos casos de

neoplasias intramedulares, o ideal é que seja feito um planejamento pré­operatório com algum método de neuroimagem

avançada para que se saiba exatamente a extensão e a característica da neoplasia. O uso de microscópio cirúrgico ou lupa de

magnificação é essencial para minimizar trauma à medula espinal. Para a remoção das neoplasias intramedulares, faz­se

necessária a realização de durotomia e/ou mielotomia. O uso de cautérios bipolares e do aspirador ultrassônico, se

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disponível, facilita a remoção das neoplasias e minimiza o trauma medular. A ultrassonografia transoperatória pode auxiliar

na identificação das margens tumorais e assistir na remoção completa.

Prognóstico

O prognóstico para neoplasias espinais depende do tipo de tumor, de sua localização e da gravidade dos sinais

neurológicos. De modo geral, quanto mais graves forem os sinais neurológicos, menor a sobrevida.

A sobrevida média de 20 cães com diversos tipos de neoplasias vertebrais (70% dos cães tinham osteossarcoma) foi de 4

meses e meio. Os cães foram tratados com cirurgia, quimioterapia e radioterapia em diversas combinações, mas nenhum

tratamento ou combinação foi significativamente superior; contudo, cães que receberam mais de uma forma de tratamento

tenderam à sobrevida mais prolongada. Em outro estudo, em 37 cães tratados com cirurgia a sobrevida média foi de 8

meses. Deve­se ressaltar que essa sobrevida foi baseada eliminando­se do cálculo mais de um terço dos pacientes que

sofreram eutanásia ou morreram no período pós­operatório imediato.

O melhor prognóstico é para cães com mieloma múltiplo ou plasmacitoma. Entre quatro cães tratados, a sobrevida média

foi de 28 meses, sendo que cães que receberam apenas quimioterapia tiveram uma sobrevida média de 21,5 meses.

Para os meningiomas, a sobrevida média com cirurgia de 21 cães compilados de três estudos foi de quase 2 anos (23,8

meses). O uso de radioterapia pós­operatória não parece prolongar a sobrevida de cães com meningiomas espinais, pois em

um estudo com seis cães tratados com cirurgia e radioterapia a sobrevida média foi de 15 meses. Em um estudo mais

recente com 24 cães tratados com cirurgia com ou sem radioterapia pós­operatória, seis (25%) morreram no período

transoperatório ou pós­operatório imediato, mostrando como a ressecção cirúrgica desses tumores principalmente na região

cervical tem riscos relativamente altos. A sobrevida dos 18 cães que sobreviveram foi de 19 meses só com cirurgia e 43

meses quando receberam, além da cirurgia, radioterapia.

Dois estudos com 21 cães com nefroblastoma mostraram que a sobrevida desses cães é bem variada. Em um estudo, a

sobrevida com tratamento paliativo foi de 55 dias, porém o número de cães tratados foi muito pequeno para avaliar a

sobrevida. A sobrevida dos cães com cirurgia (com ou sem radioterapia) foi de 374 dias em um estudo e de 70,5 dias em

outro.

Já em gatos, o prognóstico a longo prazo do linfoma espinal é ruim. Aproximadamente metade dos gatos responde à

quimioterapia, e a sobrevida média em um estudo foi de 3,5 meses. A combinação de cirurgia (quando necessária) e

quimioterapia pode propiciar sobrevida acima de 12 meses em alguns pacientes.

A sobrevida de 22 cães com tumores intramedulares tratados com cirurgia, radioterapia e tratamento paliativo foi de

somente 20 dias (variando de 1 a 202 dias).

Perspectivas futuras

Comparado à neuro­oncologia em humanos ou mesmo ao conhecimento disponível sobre neoplasias intracranianas em

cães, há um imenso campo de trabalho a ser explorado no diagnóstico e tratamento das neoplasias espinais. Como para a

maioria das neoplasias, o diagnóstico precoce possibilita maiores chances de sucesso na terapia. Para isso, é fundamental o

clínico sempre ter em mente a possibilidade de neoplasia vertebral como diagnóstico diferencial em problemas espinais

agudos ou crônicos. Uma terapia agressiva, utilizando diversos métodos de tratamento, pode oferecer cura ou sobrevidas

prolongadas como já relatadas em um caso tratado com vertebrectomia, aloenxerto e vacina antitumoral.

Neoplasias dos nervos periféricos

Existe uma grande confusão na literatura quanto à terminologia dos tumores de nervos periféricos. Diversos termos têm

sido utilizados, como schwanoma, neurofibroma, neurofibrossarcoma, neurilemoma e neurinoma. Na tentativa de

padronizar e evitar confusões, atualmente a terminologia recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para

tumores primários de nervos periféricos é tumor maligno da bainha dos nervos periféricos (TMBNP). Essa confusão sobre

terminologia não auxilia muito do ponto de vista clínico, então, neste capítulo, serão utilizados os termos tumores de

nervos periféricos ou a abreviação TMBNP. Apesar de o tumor mais comum ser o TMBNP, outros tumores primários ou

metastáticos também podem ser ocasionalmente observados.

Incidência e etiologia

Os tumores primários dos nervos periféricos são a principal causa de claudicação neurogênica em cães. De modo geral, os

tumores dos nervos periféricos assumem maior importância em cães em razão de sua incidência. Eles são raros em outras

espécies, incluindo os felinos. Embora a real incidência seja desconhecida, a literatura indica que os tumores de nervos

periféricos podem representar até 27% de todos os tumores do sistema nervoso de cães.

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A etiologia dos tumores dos nervos periféricos é desconhecida, mas um estudo recente indica que alguns apresentam

uma mutação pontual no oncogene neu. Essa mutação pode ser secundária à exposição precoce a carcinógenos alquilantes

ou a outros fatores ainda desconhecidos, mas nenhum deles foi identificado nos animais estudados.

Um estudo recente investigando neurofibromas (que geralmente se manifestam como nódulos cutâneos e subcutâneos)

sugere a possibilidade de uma linha de mutação germinativa, pois 3 de 12 cães acometidos por essa enfermidade eram

animais jovens.

Comportamento natural

Os TMBNP desenvolvem­se a partir de células da bainha de mielina dos axônios (célula de Schwann) dos nervos

periféricos. Mais de 80% dos tumores localizam­se nas raízes nervosas, nos nervos espinais ou nos nervos periféricos do

membro torácico. Aproximadamente, 45% dos tumores são proximais e estão localizados nas raízes nervosas e nos nervos

espinais e, portanto, próximos da medula espinal (Figuras 47.18 e 47.19). Os outros 55% dos tumores localizam­se mais

distalmente, no nível do plexo braquial ou lombossacro, ou nos nervos periféricos (p. ex., o nervo radial) (Figura 47.20).

Em um estudo recente com 51 cães, 62% dos tumores foram classificados como proximais e 38% como distais.

As raízes nervosas mais frequentemente afetadas são (em ordem de frequência) C8, T1 e C7 no membro torácico, e L6 e

L7 no membro pélvico.

Os TMBNP raramente causam metástases, embora existam relatos de metástases pulmonares, mas apresentam a

característica de serem invasivos aos tecidos locais e, portanto, recidivas pós­operatórias são comuns. Envolvimento dos

nervos cranianos é bem menos comum, sendo entre esses o nervo mais comumente envolvido o trigêmeo. Em alguns

casos, os tumores podem invadir o parênquima cerebral.

Sinais clínicos

O sinal clínico mais comum é a claudicação crônica progressiva de um dos membros torácicos. Em poucos casos, a

claudicação pode ter início agudo. Aproximadamente 80% dos casos terão claudicação em membro torácico. Já em membro

pélvico,acontece em aproximadamente 10% dos casos. A apresentação clínica similar a claudicações de origem ortopédica

compõe a imensa maioria dos casos. Em alguns deles, os cães podem desenvolver ataxia proprioceptiva e hemiparesia ou

tetraparesia, evoluindo de forma crônica, aguda ou subaguda, depois de um período de claudicação de membro torácico.

Essa apresentação reflete invasão do tumor dentro da medula espinal. Nesses casos, outros sinais de envolvimento da

medula espinal também podem ser detectados, como déficits proprioceptivos ipsilaterais ao lado do tumor e tônus e

reflexos espinais normais a aumentados nos membros pélvicos caso o tumor tenha afetado a medula espinal entre C1­5 e

C6­T2. Nos casos mais graves, o paciente pode apresentar tetraparesia não ambulatória.

A atrofia muscular, variando de moderada a grave (dependendo da duração dos sinais), é na opinião do autor o sinal que

mais auxilia na diferenciação entre claudicações neurológicas e ortopédicas. Este achado tem sido observado também por

outros autores. A atrofia muscular, por ser neurogênica, tende a ser mais grave que a atrofia por desuso, de origem

ortopédica. Outros sinais que podem ser observados, mas não são característicos, são diminuição do tônus muscular e

diminuição do reflexor flexor ou de retirada.

A palpação da região axilar deve ser realizada à procura de massas. Enquanto alguns estudos sugerem que é comum a

presença de massas axilares, para outros este seria um achado incomum. O autor revisou 134 casos de diversos trabalhos

de TMBNP nos quais palpação axilar foi realizada. Entre estes, massa axilar foi encontrada em 38 cães (28,3%). Esta

porcentagem ainda parece alta considerando a casuística atual de tumores de nervos periféricos em que o diagnóstico é

realizado mais precocemente do que 20 ou 30 anos atrás. Em um artigo recente com 51 cães, os autores conseguiram palpar

os tumores somente em dois casos (4%). Portanto, não se pode confiar na ausência de massa axilar para descartar a

presença de TMBNP. Outro sinal que pode ser ocasionalmente observado é a dor à palpação axilar. Nos casos de neoplasias

que envolvem os nervos do plexo lombossacro, a palpação retal deve sempre ser realizada. A presença de uma massa no

canal pélvico é altamente sugestiva de tumor de nervos periféricos.

Figura 47.18 A. Radiografia simples da região cervical caudal de um cão Pembroke Welsh Corgi, 10 anos, com claudicação

de membro torácico. É possível notar que o forame intervertebral entre C5­6 apresenta­se com tamanho aumentado se

comparado aos forames intervertebrais craniais e caudais (setas). B. Imagem transversal de ressonância magnética

(ponderada em T2). É possível observar a massa com grande captação de contraste infiltrando a medula espinal,

compatível com o diagnóstico de tumor maligno da bainha dos nervos periféricos.

Se o tumor envolver as raízes dos nervos C8, T1, T2 e T3, pode ser observada a presença de síndrome de Horner

(miose, ptose, enoftalmia e protrusão da terceira pálpebra) e assimetria do reflexo cutâneo do tronco. Evidência cutânea de

automutilação secundária a parestesias também pode ocorrer. Essas lesões geralmente localizam­se nas porções distais dos

membros torácicos ou pélvicos.

Em casos de tumores presentes nos nervos cranianos, os sinais clínicos são compatíveis com o nervo afetado, sendo o

sinal mais frequente a atrofia unilateral dos músculos mastigatórios (secundário ao envolvimento da função motora do

nervo trigêmeo), mas podem incluir também diminuição do reflexo palpebral, inclinação da cabeça, disfagia, atrofia da

língua e alterações do latido. Tumores de nervos periféricos, que acometem o parênquima encefálico, podem levar a

alterações no nível de consciência, andar compulsivo, diminuição da resposta à ameaça e diminuição das reações posturais.

Figura 47.19 A. Imagem sagital de ressonância magnética (ponderada em T1 após administração de contraste

intravenoso) de um cão sem raça definida, 11 anos. É possível verificar a massa irregular com captação de contraste dentro

da medula espinal entre a região da quinta e da sexta vértebra cervical (setas). B. Imagem macroscópica do aspecto ventral

medula espinal do mesmo cão da Figura 47.2 A demonstrando um tumor maligno da bainha do nervo periférico envolvendo

o nervo periférico, as raízes nervosas e a medula espinal.

■

Figura 47.20 Ressonâncias de um cão com tumor maligno da bainha dos nervos periféricos com localização distal. A.

Imagem transversal ponderada em T2 demonstrando área irregular de hiperintensidade (setas). B. Imagem transversal

ponderada em T1 após administração de contraste intravenoso demonstrando captação irregular de contraste da mesma

massa localizada na Figura 49.20 A (setas). A localização da medula espinal é delineada pela cabeça da seta. Fonte:

Dewey e da Costa, 2015.

4

Em gatos, apesar de os TMBNP serem raros, a apresentação clínica mais comum é o surgimento de uma massa

subcutânea de crescimento lento e consistência variável, na porção distal do membro torácico sobre o carpo ou entre os

dígitos. No entanto, esses TMBNP que se apresentam como massas subcutâneas podem desenvolver­se em qualquer região

do corpo, como tronco ou face interna da coxa.

Diagnóstico

O diagnóstico de TMBNP geralmente não é fácil, pois a grande maioria dos pacientes apresenta apenas claudicação do

membro torácico, sem outros sinais neurológicos evidentes. Portanto, deve­se sempre manter um índice de suspeição da

presença de TMBNP naqueles casos de claudicação nos quais não se encontrem causas ortopédicas para explicar a

claudicação e o paciente não responda ao tratamento com anti­inflamatórios não esteroidais.

Resenha

Embora não haja predisposição racial ao desenvolvimento de TMBNP, cães de grande porte parecem ser mais comumente

afetados. A idade média dos cães acometidos é 8 anos, mas pode afetar cães de qualquer idade, sendo incomum em cães

com menos de 3 anos. Embora também não exista clara predisposição sexual, em alguns relatos, machos foram mais

acometidos que fêmeas. A prevalência de TMBNP em gatos é muito baixa para se verificar alguma predisposição.

Histórico

A história típica de casos de TMBNP seria a de um paciente com claudicação crônica que não responde a tratamento com

anti­inflamatórios não esteroidais e/ou repouso. Pode haver um curso clínico intermitente, com períodos em que o cão fica

praticamente normal e outros em que não apoia o membro no chão. Muitas vezes, existe um histórico de possível trauma,

que serve apenas para diminuir a suspeição de outras causas para a claudicação. Embora incomum, a claudicação pode ter

um início agudo. Em razão de a suspeita inicial geralmente envolver um distúrbio ortopédico, os TMBNP demoram a ser

diagnosticados. Em um estudo, observou­se que a duração média dos sinais até o diagnóstico foi de 4,8 meses (variando de

2 semanas a 24 meses). A duração dos sinais clínicos é maior nos casos com tumores que envolvem o nervo periférico do

que quando envolvem a raiz nervosa ou o plexo.

Em gatos, o histórico mais comum é o surgimento de nódulos flutuantes, de crescimento lento, em dorso, flanco,

cabeça, pescoço, carpo e tarso, podendo afetar outras regiões do corpo, como lábios, língua, pálpebras.

Exame físico e ortopédico

O exame físico e ortopédico pode auxiliar na exclusão de causas musculoesqueléticas. Deve­se prestar grande atenção a

problemas de articulações escápulo­humeral e húmero­radioulnar no membro torácico.

Exame neurológico

O exame neurológico completo deve sempre ser realizado. É preciso prestar atenção especial às características da

locomoção para avaliar se há ataxia, fraqueza ou claudicação, bem como às reações posturais (propriocepção, saltitar) e aos

reflexos espinais. O exame dos nervos cranianos não deve ser negligenciado, pois ele pode evidenciar a presença de

síndrome de Horner total ou parcial (miose apenas).

Em casos de tumores presentes nos nervos cranianos, as alterações neurológicas dependem do nervo afetado, mas

geralmente incluem atrofia unilateral dos músculos mastigatórios, diminuição do reflexo palpebral e da resposta à ameaça,

disfagia e inclinação da cabeça.

Exames laboratoriais

Hemograma e bioquímicos

Nenhuma alteração geralmente é observada. Nos casos de tumores neurais secundários à linfoma, hipercalcemia pode ser

observada.

Exame do líquido cerebrospinal

Os achados do LCS são geralmente normais. Hiperproteinemia liquórica pode ser observada em casos de extensão tumoral

dentro ou ao redor da medula espinal.

Citologia

Biopsia aspirativa com agulha fina pode fornecer uma amostra diagnóstica. Nos casos de TMBNP, os achados citológicos

são compatíveis com um sarcoma de tecidos moles. Observa­se grande quantidade de células estromais fusiformes ou

ovais individualizadas ou agrupadas. O citoplasma das células era basofílico, com núcleo arredondado ou oval e nucléolo

proeminente. Células multinucleadas, anisocariose e anisocitose também foram observadas.

Neuroimagem

Radiografias simples

As radiografias simples podem demonstrar aumento no tamanho do forame intervertebral ou osteólise vertebral (ver Figura

47.18). Essa alteração é observada naqueles tumores que já invadiram ou estão invadindo a medula espinal. São condições

essenciais para visualização dessa alteração radiografias de alta qualidade, com o paciente anestesiado ou com sedação

profunda e muito bem posicionado. Em um estudo, apenas 10% das radiografias de casos de TMBNP proximais

demonstraram anormalidades, embora em outros estudos nenhuma alteração tenha sido detectada em radiografias simples.

Nenhuma alteração radiográfica é esperada na coluna vertebral nos casos de tumores envolvendo o plexo ou porções distais

de nervos periféricos. Baseando­se nas considerações citadas anteriormente, as radiografias simples têm valor diagnóstico

muito limitado nos casos de TMBNP, contudo são uma etapa diagnóstica fundamental para descartar a presença de

distúrbios ortopédicos.

Ultrassonografia

A ultrassonografia axilar é um método simples que propicia a identificação de tumores localizados no nível do plexo

braquial ou distal. Na experiência do autor, mesmo quando não se detecta nenhuma massa à palpação axilar, a

ultrassonografia pode identificar facilmente esses tumores. Uma grande vantagem da ultrassonografia é que ela pode ser

utilizada para guiar biopsias aspirativas com agulhas finas ou biopsias teciduais e, portanto, permite a conclusão do

diagnóstico com um exame simples, pouco invasivo e de baixo custo. Para a realização, o paciente deve ser sedado e

posicionado em decúbito dorsal. Ambas as axilas devem ser examinadas e os achados, comparados. A ecogenicidade dos

tumores é variável (Figura 47.21). Uma grande vantagem da ultrassonografia sobre outros testes é a possibilidade de obter

o diagnóstico sem a necessidade de anestesia geral, visto que esta é necessária para os testes eletrodiagnósticos, bem como

para mielografia, TC ou RM. Uma limitação da ultrassonografia é que apenas os tumores localizados no plexo ou

distalmente podem ser detectados. Portanto, essa técnica tem o potencial de identificar aproximadamente pouco mais da

metade dos TMBNP.

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Figura 47.21 A. Imagem transversal de ressonância magnética (ponderada em T1 após a administração de contraste

intravenoso) demonstrando massa com captação irregular de contraste na região da axila esquerda. B. Imagem

ultrassonográfica da região axilar esquerda de um cão da raça Schnauzer Miniatura, 14 anos, com claudicação crônica do

membro torácico esquerdo. É possível notar uma área hipoecoica ao lado dos vasos. C. Citologia obtida com aspiração

com agulha fina da massa axilar diagnosticada como um sarcoma de tecidos moles à citologia. Exame histopatológico da

massa após amputação do membro confirmou o diagnóstico de tumor maligno da bainha dos nervos periféricos.

Mielografia

A mielografia é indicada quando há suspeita de que o tumor tenha invadido o canal vertebral. O padrão clássico

mielográfico é intradural­extramedular. Em razão da localização dos tumores, a mielografia pode diagnosticar menos de

50% dos casos. Nos episódios em que esteja presente invasão do canal vertebral, a mielografia é diagnóstica na maioria das

vezes.

Tomografia computadorizada e ressonância magnética

A TC permite a identificação de tumores proximais e distais. Faz­se necessária, portanto, a obtenção de imagens

tomográficas antes e depois da administração intravenosa de contraste. A maioria dos TMBNP apresenta captação do

contraste nas margens do tumor, contudo o grau de captação de contraste pode ser bem variável e tumores grandes ou

pequenos podem não ser detectados com TC. Um estudo mostrou que, quando radiologistas foram instruídos a avaliar TC

ou RM de casos de suspeitos de TMBNP sem históricos ou achados clínicos (avaliação cega), 26% dos tumores não foram

identificados usando TC, enquanto 100% dos tumores foram identificados com RM.

A RM propicia maior possibilidade de identificação de TMBNP pela maior definição de tecidos moles quando

comparada à TC. A característica desses tumores à ressonância foi relatada em alguns estudos. A maioria dos TMBNP

apresenta hiperintensidade nas imagens ponderadas em T2 e isointensidade nas imagens ponderadas em T1. A maioria dos

tumores capta contraste intravenoso e isso facilita a identificação e a caracterização da massa (ver Figuras 47.19 e 47.20).

O achado mais consistente é hiperintensidade (ou hipersinal) nas imagens ponderadas em T2 (ver Figura 47.20). Como os

tumores podem estar localizados no canal vertebral ou distal ao plexo braquial, faz­se necessário um amplo campo de

imagem para ter certeza de que todas as estruturas proximais e distais possam ser visualizadas.

Testes eletrodiagnósticos

Os testes eletrodiagnósticos apresentam, de modo geral, grande sensibilidade (96 a 100%), mas pouca especificidade,

devendo, portanto, sempre ser combinados a um método de neuroimagem, de preferência avançada. A eletromiografia é

usada para avaliar se a atrofia muscular observada é neurogênica ou por desuso e é uma boa opção como teste diagnóstico

funcional inicial, pois, caso haja disponibilidade de equipamento, pode ser realizada a um custo baixo, pois necessita

apenas de anestesia geral. Caso sejam detectadas anormalidades eletromiográficas, pode­se então proceder com testes de

neuroimagem. A atrofia muscular neurogênica gera anormalidades na atividade elétrica muscular, que podem ser detectadas

pela presença de fibrilações e ondas positivas. Outros testes eletrodiagnósticos que podem ser utilizados para avaliação

nervosa são a velocidade de condução nervosa tanto motora quanto sensitiva e potenciais tardios como as ondas F e H.

Exploração cirúrgica local

Nas situações em que não seja possível realizar os testes neurodiagnósticos citados anteriormente, pode­se tentar a

exploração cirúrgica da região afetada. Esse procedimento pode servir para o diagnóstico e tratamento caso seja feita

excisão da massa tumoral (biopsia excisional). No entanto, é extremamente recomendado que sejam realizadas ao menos

radiografias da região cervical e do membro afetado, bem como ultrassonografia axilar, antes de considerar a opção de

cirurgia exploratória.

Estadiamento

Não foi definido para cães e gatos.

Tratamento

Infelizmente, o êxito no tratamento dos TMBNP é difícil de ser alcançado. Em razão da similaridade com apresentações

ortopédicas, é comum o clínico demorar a suspeitar de TMBNP – e o diagnóstico tardio faz com que seja difícil a cura

completa. É muito comum a recidiva local pós­operatória, tendo sido relatada em 72,3% dos casos em um estudo. A

melhor chance de cura é por meio da remoção cirúrgica do tumor, seguindo os princípios da cirurgia oncológica. A

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1.

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4.

abordagem cirúrgica depende da localização do tumor. A ressecção local é indicada principalmente nos casos que envolvem

nervos periféricos distais ao plexo braquial ou lombossacro. A ressecção local do tumor sem amputação já foi realizada e

obteve­se sucesso em alguns casos. Porém, uma desvantagem da ressecção local é o alto risco de recidiva. Caso seja feita

apenas resseção tumoral local e o paciente desenvolva recidiva, é indicada a amputação. Nos casos de tumores localizados

dentro do canal vertebral, faz­se necessária laminectomia dorsal, hemilaminectomia ou pediculectomia, com ou sem

rizotomia. Quando há suspeita de que o tumor invadiu a medula espinal, é indicada a durotomia para avaliar a medula

espinal e identificar se é possível a resseção do tumor. A remoção de tumores envolvendo a medula espinal pode ser

realizada, mas deve­se tomar muito cuidado com a manipulação da medula, e o cirurgião deve estar familiarizado com

procedimentos neurocirúrgicos e utilizar alguma forma de magnificação do campo operatório. Quanto mais proximal em

relação à medula espinal estiver localizado o tumor, maiores as chances de recidiva. A radioterapia pós­operatória pode ser

realizada, contudo não há evidência que altere as chances de recidiva local ou prolongue a sobrevida. Até o momento, não

existe nenhum protocolo quimioterápico único eficaz para essa doença, contudo um estudo mostrou que a quimioterapia

metronômica pode ser uma terapia adjuvante válida quando combinada com cirurgia. Um estudo avaliou a terapia

metronômica depois da ressecção cirúrgica incompleta de sarcomas de tecidos moles (grande parte sendo TMBNP) com

ciclofosfamida (10 mg/mg

2

) e piroxicam (0,3 mg/kg) administrados por via oral de forma contínua no período pósoperatório. Essa terapia foi instituída somente nos sarcomas que tiverem ressecção cirúrgica incompleta documentada com

biopsia. O índice de recidivas foi reduzido significativamente nos cães tratados com a terapia metronômica, e o tempo sem

recidivas foi o dobro no grupo tratado comparado com o grupo­controle.

Corticosteroides podem ser usados para minimizar a dor e a inflamação associada aos tumores. Tanto prednisona na

dose de 0,5 a 1,0 mg/kg q24 h quanto dexametasona na dose de 0,1 a 0,25 mg/kg q24 h podem ser usadas. Em casos em

que o paciente tenha dor neuropática, tratamento com gabapentina (5 a 20 mg/kg q8­12 h) VO apresenta bons resultados.

Prognóstico

Infelizmente, o prognóstico para cães com TMBNP é reservado a ruim. Entre as principais razões para o prognóstico

pouco animador, está a grande demora para que o diagnóstico seja realizado, levando em média quase 5 meses. Esta

demora deve­se a crença de que o problema locomotor é ortopédico e não neurológico. A outra razão para o prognóstico

reservado a ruim envolve a alta taxa de recidiva local destes tumores depois da cirurgia. Dos casos com TMBNP que foram

tratados com cirurgia e acompanhados até a morte natural ou eutanásia, 72% dos cães tiveram a morte relacionada com a

presença do tumor.

A sobrevida média tem sido relatada em 5 a 6 meses para tumores localizados nas raízes nervosas e 12 meses para os

tumores localizados no plexo. Não há dados definitivos sobre a sobrevida de pacientes com tumores localizados distais ao

plexo braquial, mas aparentemente esses pacientes têm sobrevida mais prolongada.

Considerações finais

Para que se obtenha um melhor índice de sucesso no tratamento dos TMBNP, o primeiro passo deve ser a percepção

precoce de que um paciente com claudicação que não responde a repouso e anti­inflamatórios pode ter um tumor nos

nervos periféricos ou alguma outra doença neurológica. Deve­se enfatizar que a atrofia muscular é o principal sinal para

diferenciar claudicações ortopédicas de neurogênicas. Caso haja suspeita de TMBNP, deve­se proceder com os exames

neurológicos e complementares para diagnosticar a doença o mais precocemente possível. A eficácia de métodos

complementares de tratamento como radioterapia e quimioterapia pode também evoluir e oferecer mais chances de

sobrevida prolongada aos pacientes com TMBNP.

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