TRIPASS XR تري باس

 

, utilizando como referência uma base de dados com

1.033 tumores melanocíticos cutâneos em cães, descreveram percentuais de 43% de melanomas e 57% de melanocitomas.

Os cães das raças Cocker Spaniel, Scottish Terrier, Boston Terrier, Airedale Terrier, Schnauzer, Doberman, Pincher,

Vizlas, Golden Retriever, Setter Irlândes, Chow­chow, Boxer, e gatos de pelagem negra ou cinza são predispostos aos

tumores de origem melanocítica.

Os melanomas são mais comuns em cães entre 9 e 11 anos e gatos entre 8 e 12 anos. Não há predisposição sexual para

ambas as espécies. Os melanocitomas, por sua vez, têm sua maior incidência em cães entre 5 e 11 anos de idade, e gatos

entre 4 e 13 anos. A média de idade para ambas as espécies é de 9 anos. As fêmeas da espécie felina são mais acometidas

em relação aos machos.

Sinais clínicos e comportamento biológico

Em geral, o melanocitoma é uma massa única, bem delimitada, firme, de coloração marrom ou preta, alopécica, semelhante

a uma verruga ou pedunculada, de 0,5 a 10 cm de diâmetro, ou na forma de placa. É possível também observar ulceração.

As lesões frequentemente ocorrem nas transições mucocutâneas, na face, incluindo as pálpebras e a cavidade oral, e nos

dígitos. Em humanos, as transformações malignas provenientes de tumores melanocíticos benignos ocorrem em pequena

porcentagem. Embora não tenha sido documentado em animais, tal fenômeno pode ocorrer ocasionalmente, segundo alguns

autores.

Os melanomas podem apresentar de alguns milímetros a 10 cm de diâmetro, com diâmetro de 1 a 3 cm. A maioria dos

tumores é séssil, porém também podem ser polipoides ou em placas. Podem variar de coloração cinza, marrom ou preta,

dependendo da quantidade de melanina produzida, da presença de atividade juncional e da hiperpigmentação da epiderme

sobrejacente. As lesões maiores, frequentemente, são ulceradas. Nos cães, as lesões são comumente localizadas na cabeça,

especialmente nas pálpebras e nos lábios, nos membros, inclusive na matriz ungueal, e menos frequentemente no tronco. Já

nos gatos, são descritas lesões na cabeça, no tórax e na cauda.

Alguns autores correlacionam positivamente o tamanho dos tumores com o comportamento biológico agressivo, assim

como o índice de proliferação e a fração de crescimento. Metástases para os linfonodos regionais e pulmões ocorrem em

aproximadamente 13% dos casos. Em cães, os melanomas de matriz ungueal podem apresentar incidência de metástase de

58% e uma taxa de sobrevida de até 2 anos. Há descrições de que 65% dos melanomas submetidos à excisão cirúrgica

recidivam e/ou desenvolvem metástase.

Diagnóstico citológico

O diagnóstico citopatológico dos tumores melanocíticos é sim­ples nos casos em que há pigmentação melânica evidente.

Entretanto, deve­se atentar que inúmeros outros tumores não melanocíticos podem apresentar pigmentação melânica e que

alguns melanomas e melanocitomas podem apresentar melanização escassa ou ausente, dificultando a diferenciação com

tumores de morfologia similar.

As variantes citomorfológicas das neoplasias melanocíticas englobam células epitelioides, redondas e fusiformes, em

proporções variadas. Smith et al.

7 descrevem de forma pormenorizada os detalhes citomorfológicos dos tipos celulares.

Aos leitores interessados, recomenda­se a consulta às referências bibliográficas.

Os critérios citológicos passíveis de utilização na diferenciação incluem anisocariose, anisocitose, macronucleolise,

figuras de mitose atípicas, nucléolos atípicos e pleomorfismo marcado. O índice mitótico não é um critério validado em

amostras citopatológicas; entretanto, pode e deve ser utilizado como coadjuvante. É importante destacar que alguns

melanomas podem mimetizar os melanocitomas; portanto, o diagnóstico histopatológico é imprescindível antes de qualquer

conduta clínico­cirúrgica.

As neoplasias melanocíticas com morfologia redonda devem ser diferenciadas de neoplasias histiocíticas benignas e

malignas, plasmocitomas, linfomas e mastocitomas pouco diferenciados; com morfologia fusiforme, devem ser

diferenciadas de lesões reparativas, tecido de granulação, fibrose ativa, sarcomas em geral e hemangiopericitomas; e, por

fim, com morfologia epitelioide, de tumores epiteliais pigmentados, principalmente carcinomas.

Diagnóstico histopatológico

O diagnóstico histopatológico das lesões melanocíticas em cães e gatos nem sempre é fácil, principalmente nos casos nos

quais não há melanização evidente. Além disso, os melanomas e melanocitomas apresentam enorme variabilidade

morfológica.

Ambos são classificados quanto a localização, pigmentação e morfologia celular. Aqueles localizados na epiderme e

derme são denominados compostos; os restritos à interface dermoepidérmica são denominados juncionais; e, por fim,

podem ser restritos à derme sem acometimento da epiderme. O termo pagetoide refere­se a infiltração de melanócitos

neoplásicos individuais ou em agregados intraepidérmicos.

A quantidade de pigmento melânico intracitoplasmático nosmelanócitos neoplásicos é altamente variável, desde tumores

não pigmentados (amelânicos) até marcadamente pigmentados (melânicos).

De forma geral, os melanomas são neoplasias pouco circunscritas e assimétricas, ao contrário dos melanocitomas, que

tendem a ser simétricos. Ambos podem apresentar ulceração, com áreas de necrose e incontinência pigmentar e estroma

com predomínio de colágeno. Intensa desmoplasia e metaplasia condroide e/ou óssea podem ser observadas nos

melanomas. A maioria dos melanomas e melanocitomas é representada por mais de um tipo morfológico, sendo, portanto,

denominada mistos.

Smith et al.

7 descrevem de forma pormenorizada os detalhes morfológicos dos tipos celulares encontrados nos

melanomas e melanocitomas, a saber: epitelioide, fusiforme, mistos, dendrítico, de células claras (balonosas), de células

ganglionares e de células gigantes multinucleadas. Aos leitores interessados, recomenda­se a consulta às referências

bibliográficas.

Os critérios de malignidade usados na diferenciação dos tumores melanocíticos benignos e malignos em cães incluem

índice mitótico, macrocariose, anisocariose, pleomorfismo nuclear, hipercromasia, agregação anormal da cromatina, atipia

nuclear, um ou mais nucléolos distintos, figuras de mitose atípicas e invasão linfática evascular sanguínea; em gatos, podese citar atipia nuclear, atividade mitótica e tipo morfológico celular.

Os diagnósticos diferenciais dos melanomas e melanocitomas incluem os tumores de células basais e carcinomas

basocelulares pigmentados, tricoblastomas, tricoepiteliomas, pilomatricomas, neoplasias sebáceas e apócrinas, lentigo

simplex, displasia dos melanócitos dos tetos e o nevus epidérmico pigmentado.

Recentemente, em estudo comparativo, os tumores melanocíticos de cães foram classificados de acordo com as diretrizes

humanas em melanoma tipo nevocitoide, melanoma tipo animal, melanoma tipo pleomórfico, melanoma tipo composto e

melanoma tipo espalhamento superficial. Entretanto, estudos de validação utilizando esse sistema de classificação para cães

são necessários.

Marcadores diagnósticos e prognósticos

A definição do diagnóstico é um problema frequente, principalmente quando consideramos as neoplasias melanocíticas não

pigmentadas e a enorme variação morfológica apresentada. Os principais marcadores imuno­histoquímicos usados no

diagnóstico dos melanomas de cães e gatos são:

–

–

–

–

–

–

• PNL2

• Melan­A

• TRP­1

• TRP­2

• HMB­45

• MiTF

• S­100

• Tirosinase

• Vimentina.

Os padrões de marcação de cada anticorpo são variáveis, isto é, tipo e percentual de células marcadas, grau de expressão

e distribuição da marcação. Recomenda­se a consulta aos artigos nas referências bibliográficas e outras fontes.

Atualmente, não existem critérios prognósticos universalmente aceitos para as neoplasias melanocíticas em cães.

Acredita­se que o comportamento biológico variável, a ausência de população de referência, os critérios classificatórios, as

modalidades uniformes de terapia e os seguimento clínico completo interfiram de modo impactante em estudos e

conclusões acerca dos fatores prognósticos.

Os fatores prognósticos recomendados pelo Comitê Americano para o Estadiamento dos Melanomas em humanos

incluem as variáveis: espessura de Breslow, ulceração, nível invasão de Clark, número de linfonodos com metástase,

invasão intralinfática, local de metástase a distância, localização anatômica, índice mitótico, linfócitos infiltrantes

intratumorais, idade, fase de crescimento (radial ou vertical), entre outros. Embora validados para uso em humanos, alguns

desses critérios têm sido utilizados para cães, como o nível de Clark e a espessura de Breslow.

A literatura veterinária acerca dos fatores prognósticos é ampla, muitas vezes apresentando divergências em seus

resultados e conclusões. Entretanto, Smedley et al.

8

, em uma excelente revisão, delinearam e analisaram todos os fatores

prognósticos publicados e, consensualmente, elencaram os principais parâmetros com base na validade estatística dos

estudos:

• Prognóstico: Metástase a distância, localização, atipia nuclear, índice mitótico e Ki­67, grau de pigmentação, ulceração,

nível de invasão/infiltração, invasão linfática

• Não prognóstico: raça, sexo, idade, peso corpóreo, morfologia celular, plemorfismo celular, células neoplásicas

intraepidermais, expressão de Melan A, vimentina, S100 e NSE

• Possivelmente prognóstico: tamanho, necrose, inflamação, ploidia

• Variavelmente prognóstico: benigno versus maligno.

Aos profissionais interessados nos valores de cut­of é altamente recomendada a consulta às referências bibliográficas.

O receptor para a quinase C 1 ativada (Rack­1) e o c­kit demonstraram diferentes padrões de imunoexpressão em

melanocitomas e melanomas caninos, sugerindo que ambos possam ser utilizados no diagnóstico diferencial.

Curiosamente, em outro estudo, a imunoexpressão da metaloproteinase 9 (MMP­9) foi superior nos melanomas em relação

aos melanocitomas cutâneos.

Pires et al.

9

, comparando a imunoexpressão de COX­2 em melanomas e melanocitomas cutâneos, observaram que os

primeiros detinham maiores níveis de expressão em relação aos últimos, sugerindo que o COX­2 possa representar um

potencial biomarcador prognóstico.

Grandi et al.

10

, por sua vez, estudando a imunoexpressão de S100A4 em melanomas caninos, detectaram diversos graus

de expressão em diferentes histotipos, sugerindo que a proteína possa ter importância diagnóstica e prognóstica.

Estadiamento

O estadiamento clínico do melanoma segue a classificação clínica TNM para o melanoma cutâneo:

• Tumor primário (T)

A extensão do tumor é classificada após a exérese

• Linfonodos regionais (N)

NX: linfonodos regionais não podem ser avaliados

N0: ausência de metástase em linfonodos regionais

N1: metástase em um linfonodo regional

N1a: somente metástase microscópica (clinicamente oculta)

N1b: metástase macroscópica (clinicamente aparente)

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

■

N2: metástase em dois ou três linfonodos regionais ou metástase regional intralinfática

N2a: somente metástase nodal microscópica

N2b: metástase nodal macroscópica

N2c: metástase em trânsito ou metástase satélite sem metástase nodal regional

N3: metástase em quatro ou mais linfonodos regionais, ou linfonodos regionais metastáticos confluentes, ou

metástase satélite ou em trânsito com metástase em linfonodo(s) regional(is)

Nota: metástase satélite são ninhos ou nódulos tumorais (macro ou microscópicas) distanciado até 2 cm do tumor

primário. A metástase em trânsito acomete a pele ou o tecido subcutâneo com distância maior que 2 cm do tumor

primário, mas sem ultrapassar os linfonodos regionais

• Metástase a distância (M)

MX: presença de metástase a distância não pode ser avaliada

M0: ausência de metástase a distância

M1: metástase a distância

M1a: pele, tecido subcutâneo ou linfonodo(s), além dos linfonodos regionais

M1b: pulmão

M1c: outras localizações ou qualquer localização com desidrogenase láctea (LDH) sérica elevada.

Tratamento

A opção terapêutica de escolha é a remoção cirúrgica radical, respeitando as margens cirúrgicas, pois o melanocitoma não

pode ser diferenciado clinicamente do melanoma. Caso a remoção cirúrgica total não seja possível, as opções adjuvantes de

tratamento são a radioterapia, a hipertermia local, a cisplatina intralesional e a terapia fotodinâmica.

Alguns autores observaram que a taxa de cura após a excisão cirúrgica completa do melanoma foi de 35%. Mesmo

apresentando resultados não tão impressionantes, a remoção cirúrgica com margens limpas constitui a opção terapêutica

para a maioria dos casos. Recomenda­se a quimioterapia antineoplásica no pós­operatório, principalmente nos casos em

que as lesões localizam­se na extremidade dos membros ou na cavidade oral, a fim de diminuir a taxa de recidiva ou de

metástase. Pode­se utilizar a cisplatina (50 a 70 mg/m

2

IV, a cada 21 dias, de 4 a 6 sessões) ou a carboplatina (250 a 300

mg/m

2

IV, a cada 21 dias, de 4 a 6 sessões). Nos EUA, há a opção da imunoterapia para os casos de melanoma oral em

estágios avançados, que consiste em uma vacina com DNA ortólogo (Oncept®, Merial), que advém de diferentes espécies,

atuante sobre a tirosinase, uma glicoproteína melanossomal necessária para a síntese de melanina e que é muito expressa

nos melanomas. Os cães recebem 4 aplicações a cada 2 semanas e um reforço em 6 meses, o que torna o tratamento

extremamente dispendioso.

Prognóstico

O prognóstico do melanocitoma é considerado bom, em virtudade de seu comportamento benigno. Entretanto, deve­se

considerar a possibilidade de progressão e diferenciação para o melanoma. Já o prognóstico do melanoma é ruim, em razão

das altas taxas de recidiva e de desenvolvimento de metástase.

Perspectivas futuras

Recentemente, Gillard et al.

6

, comparando tumores melanocíticos caninos e humanos, encontraram aspectos clínicos,

morfológicos e genéticos semelhantes entre ambas as espécies, demonstrando que as variantes caninas representam tipos

raros em humanos, muitas delas de ocorrência infantojuvenil. Estudos comparativos permitirão aprofundar o entendimento

de doenças raras em humanos.

Tumores fibroepiteliais

Pólipo/placa fibroepitelial

Os pólipos/placas fibroepiteliais são lesões hiperplásicas relativamente comuns em cães e no homem (Figuras 26.13 e

26.14). Ademais, podem ocorrer em gatos, embora com menor frequência. Em dois estudos nacionais, o pólipo

fibroepitelial representou 0,1 e 0,4% de todos os tumores cutâneos analisados. A etiologia é desconhecida; entretanto,

acredita­se que o trauma constante e as piodermites profundas possam estar relacionados com a origem. Não há

predisposição sexual. Porém, raças de porte grande e gigante aparentam predileção. Os pacientes acometidos são de meiaidade a idosos.

Sinais clínicos e comportamento biológico

As lesões caracterizam­se por massas únicas ou múltiplas, polipoides ou filiformes, pequenas (menores que 1 cm), que,

quando reunidas, formam placas. Ocorrem espessamento da epiderme, alopecia e hiperpigmentação. Pode haver ulceração

das lesões, induzida por autotraumatismo ou por fricção. Geralmente, as lesões são observadas no tronco, mas podem

ocorrer nos pontos de pressão, membros e esterno.

Figura 26.13 Pólipo fibroepitelial em cão. Imagem cedida por Alexandre Pasternak.

Figura 26.14 Pólipo fibroepitelial em cão. Hematoxilina­eosina, 10 ×. Imagem cedida por Leonardo Dourado Costa.

Diagnóstico citopatológico

A CAAF não é elucidativa nos pólipos fibroepiteliais, uma vez que sua composição colagenosa ou fibrovascular

predominante impede a esfoliação celular adequada.

Diagnóstico histopatológico

A análise histopatológica é o método diagnóstico de eleição. Os pólipos fibroepiteliais são representados por um cerne de

fibras colágenas maduras, similar à derme normal, porém com aumento variável na quantidade de vasos sanguíneos e

ausência de anexos cutâneos. A epiderme que recobre o pólipo apresenta hiperplasia digitiforme, hiperceratose e

■

melanização. Alguns pólipos podem ainda apresentar erosões e ulcerações, acompanhadas de inflamação do cerne do

pólipo.

O diagnóstico clínico e histopatológico é simples e direto na maioria dos casos. Entretanto, pólipos com alta

vascularização precisam ser diferenciados de fibromas polipoides, hemangiomas e linfangiomas.

Marcadores diagnósticos e/ou prognósticos

Não se aplica.

Estadiamento

Não se aplica.

Tratamento

A remoção cirúrgica dos pólipos ou placas é recomendada por ser curativa.

Prognóstico

O prognóstico é excelente.

Tumores dos anexos cutâneos

Neoplasias das glândulas sudoríparas apócrinas e écrinas

As glândulas sudoríparas em cães e gatos são divididas em apócrinas e écrinas (merócrinas). As glândulas apócrinas

apresentam morfologia tubular espiralada e representam a maioria das glândulas sudoríparas em cães e gatos.

Normalmente, abrem­se no infundíbulo folicular, sendo denominadas também glândulas epitriquiais. As glândulas écrinas

ou atriquiais (merócrinas) estão localizadas exclusivamente na derme profunda e no subcutâneo dos coxins (órgãos

digitopressores). Ambas são compostas por unidades secretória e ductal.

As neoplasias de glândulas sudoríparas, segundo estudos, são responsáveis por 2% e 3,6% de todos os tumores cutâneos

em cães e gatos, respectivamente (Figura 26.15).

Figura 26.15 Cão, sem raça definida, acometido por carcinoma apócrino. Nota­se extensa área de ulceração. Imagem

cedida por Paulo C. Jark.

O cistadenoma apócrino (sinonímia: hidradenoma de glândula sudorípara, hidrocistoma apócrino) é uma neoplasia

benigna das glândulas sudoríparas, incomum em cães e rara em gatos (Figura 26.16). Pacientes das raças Great Pyrenees,

Chow­chow, Malamutes, Old English Sheepdog e Persa apresentam predisposição. Alguns autores suspeitam de base

hereditária em gatos das raças Himalaia e Persa. A maioria dos pacientes são de meia­idade a idosos.

O adenoma secretório apócrino (sinonímia: adenoma de glândula sudorípara, adenoma de glândula sudorípara epitriquial)

é uma neoplasia benigna relatada em cães e gatos, originária da porção secretória da glândula, representando 1,7% de todos

tumores cutâneos em cães e até 2,9% dos casos em felinos. As raças Great Pyrenees, Chow­chow, Malamutes e Old

English Sheepdogs são predispostas. Entretanto, não há predisposição racial em felinos. Gatos entre 11 e 12 anos e cães

com 9 anos apresentam maior prevalência.

O adenoma ductular apócrino (sinonímia: adenoma ductular de glândula sudorípara, adenoma basaloide de glândula

sudorípara, hidradenoma nodular) é uma neoplasia benigna originária da porção ductular das glândulas sudoríparas.

Habitualmente, é dividido em clássico e variante sólido­cística. Em cães, ocorrem com uma frequência de 0,3% dos

tumores cutâneos e em gatos, 14%. A taxa de incidência por faixa etária é similar à dos adenomas secretórios apócrinos.

Não há predisposição racial em gatos. Já os cães das raças Pitbull, Old English Sheepdog e English Springer Spaniel

apresentam marcada predisposição.

Os adenocarcinomas secretórios apócrinos (sinonímia: adenocarcinoma de glândula sudorípara, adenocarcinoma

epitriquial) são neoplasias malignas incomuns, representando de 0,6 a 2,2% dos tumores cutâneos em cães e de 2,5 a 3,6%

em gatos. Acometem com frequência pacientes idosos. As raças Coonhounds, Norwegian Elkhounds e Siamês apresentam

predisposição.

Alguns trabalhos relatam prevalência de 0,6 a 0,7% para os adenomas e 0,7 a 4,4% para os adenocarcinomas apócrinos

em cães. Entretanto, não há subclassificação dentro da categoria.

Figura 26.16 Cistadenoma apócrino nodular em cão. Imagem cedida por Alexandre Pasternak.

Sinais clínicos e comportamento biológico

Em cães, os cistadenomas apócrinos se manifestam como nódulos únicos, de 1 a 4 cm de diâmetro, podendo ser maiores.

Nos gatos, costumam ser menores que 1 cm. A derme sobrejacente se apresenta atrófica e há alopecia. Em poucos casos,

observa­se ulceração. Um tom de azul pode ser visto na superfície da pele e pequenos cistadenomas podem conter uma

secreção clara ou amarronzada, de aspecto gelatinoso. Acomete mais cabeça, pescoço e a região dorsal do tronco. Já foram

descritos múltiplos cistadenomas nas pálpebras e nos condutos auditivos de gatos das raças Persa e Himalaia.

Os adenomas apócrinos secretórios são nódulos dérmicos circunscritos, firmes ou flutuantes, geralmente únicos. São

nódulos pequenos, que não ultrapassam 4 cm de diâmetro. A derme sobrejacente mostra­se alopécica e a ulceração das

lesões é comum. As lesões ocorrem, em cães, na cabeça, no pescoço e na região dorsal; já em gatos, na região da cabeça.

Os adenomas apócrinos ductulares, por sua vez, apresentam­se como massas pequenas únicas, circunscritas,

multinodulares e localizadas no tecido subcutâneo profundo. Pode ocorrer alopecia, porém a ulceração é infrequente e a

distribuição é observada no tronco, nos membros e na cabeça dos cães, e na cabeça e no pescoço dos gatos.

Já os adenocarcinomas apócrinos secretórios se manifestam como nódulos solitários, circunscritos, com diâmetro de até

10 cm em cães e 3 cm em gatos, podem ser flutuantes ou firmes em virtude da presença de tecido cartilaginoso ou ósseo.

Pode haver alopecia e ulceração. Em cães, a maioria dos adenocarcinomas apócrinos acomete os membros. Já nos gatos, na

cabeça (especialmente lábio inferior e queixo), no abdome e nos membros.

Diagnóstico citopatológico

A literatura é escassa e controversa no que se refere às características citopatológicas dos tumores de glândulas sudoríparas

em cães e gatos.

Em geral, as amostras apresentam células arredondadas agrupadas ou isoladas, núcleos excêntricos e citoplasma pálido.

Em um relato de adenocarcinoma apócrino em cão, os autores descrevem grupos de células epiteliais dispostas em ácinos,

com anisocitose e vacuolização citoplasmática e nucléolos evidentes. Entretanto, a falta de detalhamento dos achados

impede uma conclusão definitiva com base somente nos achados citopatológicos. Portanto, recomenda­se ao patologista

restringir­se ao diagnóstico da categoria Neoplasia de anexo cutâneo.

Diagnóstico histopatológico

A diferenciação entre neoplasias apócrinas benignas e malignas não é simples, principalmente naquelas de baixo grau de

malignidade.

O cistadenoma apócrino geralmente está localizado na derme, é circunscrito e composto por uma ou mais estruturas

císticas de tamanhos variados. Alguns cistos podem apresentar projeções papilíferas intracísticas. Pode haver também

fibroplasia estromal associada a processo inflamatório composto por macrófagos, neutrófilos e plasmócitos. O índice

mitótico e a atipia celular são mínimos. Os diagnósticos diferenciais incluem cistos apócrinos e cistadenocarcinomas de

baixo grau de malignidade.

O adenoma apócrino secretório é classificado em simples e misto/complexo. O histotipo simples é caracterizado por

arranjo tubular, papilífero e/ou acinar. As células componentes não apresentam atipia e o índice mitótico é baixo. Nota­se

com frequência decapitação apócrina, característica do componente secretor apócrino. O adenoma apócrino complexo/misto,

além dos componentes descritos anteriormente, tem áreas com diferenciação mixoide/condroide/osteoide sem atipia

entremeadas. Os diagnósticos diferenciais incluem os tumores mamários mistos benignos naqueles tumores com

localização ventral e o adenocarcinoma apócrino de baixo grau de malignidade. Curiosamente, há relatos de variantes

compostas exclusivamente por células claras.

O adenoma ductular apócrino localiza­se habitualmente na derme profunda e hipoderme e é caracterizado por células

epiteliais dispostas em fileiras duplas e ausência de decapitação apócrina. O índice mitótico é baixo e não há atipia. A dupla

fileira da variante sólido cística é composta por células poroides e cuticulares e pode apresentar alongamento (spindling)

das células epiteliais. Os diagnósticos diferenciais incluem adenomas mamários basaloides naqueles tumores com

localização ventral, algumas variantes dos tricoblastomas, tricoepiteliomas e adenocarcinomas ductulares apócrinos de

baixo grau de malignidade. Curiosamente, há relatos de adenomas ductais com metaplasia sebácea.

As contrapartes malignas, isto é, cistadenocarcinoma apócrino, adenocarcinoma apócrino simples, adenocarcinoma

apócrino complexo (misto), carcinossarcoma apócrino e o adenocarcinoma ductular apócrino, apresentam critérios de

malignidade adicionais incluindo pleomorfismo, índice mitótico elevado, figuras de mitose atípicas, invasão estromal e/ou

linfática e/ou capsular. Nos tumores com localização ventral, deve­se considerar entre os diagnósticos diferenciais os

carcinossarcomas mamários, carcinoma anaplásicos, carcinomas complexos e carcinomas em tumores mistos.

Marcadores diagnósticos e/ou prognósticos

Os principais marcadores imuno­histoquímicos usados no diagnóstico das neoplasias apócrinas de cães e gatos são:

• AE1/AE3

• CAM 5.2 (CK7/8)

• MNF116

• LP34

• CK5/6

• CK8

• CK18

• CK13

• CK14

• p63

• a­SMA.

Os padrões de marcação de cada anticorpo são variáveis, isto é, tipo e percentual de células marcadas, grau de expressão

e distribuição da marcação. Recomenda­se a consulta aos artigos nas referências bibliográficas e outras fontes.

Simeonov e Simeonova

11

, estudando parâmetros morfométricos nucleares em amostras citológicas, observaram que

adenomas e carcinomas apócrinos apresentavam diferenças significativas nos valores de área, perímetro e diâmetro nuclear,

sugerindo que a morfometria nuclear poderia ser utilizada no diagnóstico diferencial entre a variante benigna e a maligna.

Estadiamento

O estadiamento clínico dos carcinomas que acometem as glândulas sudoríparas é feito pelo método TNM.

Tratamento

O tratamento de escolha é a remoção cirúrgica total. No caso dos adenomas, pode­se optar pelo monitoramento clínico.

Prognóstico

O prognóstico difere quanto ao grau de diferenciação celular, de modo que os adenomas apresentam prognóstico bom, pois

a remoção cirúrgica como monoterapia é curativa. Entretanto, o prognóstico para os adenocarcinomas é variável, em virtude

da possibilidade de recidiva após a cirurgia e ocorrência de metástase a distância em até 20% dos casos.

Perspectivas futuras

Diferenças na expressão de β­catenina em tumores malignos e benignos epidérmicos e foliculares em cães, incluindo os

tumores apócrinos, sugerem que possa haver correlação entre a aquisição do fenótipo maligno, infiltração tumoral e

metástase.

Carcinoma écrino

Os carcinomas écrinos (sinonímia: carcinoma de glândulas sudoríparas atriquiais) são raros em cães e gatos e restritos aos

coxins digitais. Não há predisposições racial ou sexual determinadas, em parte devido à escassez de casos relatados. Em

humanos, os carcinomas écrinos podem estar associados a síndromes familiais, heteroploidias específicas detectadas por

FISH e mutações no gene p53. Desconhecem­se as causas em cães e gatos.

Sinais clínicos e comportamento biológico

As lesões se apresentam como um aumento de volume solitário e pouco definido do coxim plantar, podendo acometer

dígitos ea porção distal dos membros. Ocorrem ulceração e lise óssea na região metacarpiana ou falangiana, observadas na

avaliação radiográfica da região afetada. Apresentam comportamento agressivo, ocorre recidiva local e/ou metástase para

linfonodos regionais, tecido subcutâneo do membro acometido, pulmões e ossos.

Diagnóstico citopatológico

Não há descrição citopatológica pormenorizada desse tipo tumoral em cães e gatos. Em humanos, as amostras são

caracterizadas por grupos glandulares de células epiteliais pleomórficas, figuras de mitose atípicas, áreas de necrose e

matriz extracelular.

Diagnóstico histopatológico

Os carcinomas écrinos são tumores infiltrativos que comprometem com frequência a derme, o subcutâneo e os ossos

associados às falanges. As células, atípicas e pleomórficas, dispõem­se em túbulos, ácinos, papilas ou, ainda, arranjo

cribiforme. É comum a presença de grupos isolados de células intralinfáticos (i. e. êmbolos neoplásicos) na derme e na

hipoderme dos coxins. Os diagnósticos diferenciais incluem os adenocarcinomas apócrinos, a variante acantolítica do

carcinoma espinocelular e o adenocarcinoma metastático pulmonar em gatos.

Marcadores diagnósticos e/ou prognósticos

■

A imuno­histoquímica pode ser utilizada para diferenciar os carcinomas écrinos e carcinomas de células escamosas. Já a

distinção entre écrinos, apócrinos e adenocarcinomas metastáticos pulmonares é mais difícil.

Os principais marcadores imuno­histoquímicos usados no diagnóstico do carcinoma écrino de cães e gatos são:

• CAM 5.2 (CK7/8)

• CK13.

Os padrões de marcação de cada anticorpo são variáveis, isto é, tipo e percentual de células marcadas, grau de expressão

e distribuição da marcação. Recomenda­se a consulta aos artigos nas referências bibliográficas e outras fontes.

Estadiamento

O estadiamento clínico do carcinoma écrino é feito pelo método TNM.

Tratamento

As opções terapêuticas incluem a remoção cirúrgica, a criocirurgia ou a eletrocirurgia, com posterior monitoramento

clínico. Em casos descritos em humanos, a radioterapia e/ou a quimioterapia são associadas no pós­operatório.

Prognóstico

O prognóstico é considerado reservado, em virtude da possibilidade de recidiva local e metástase regional ou a distância.

Tumores sebáceos neoplásicos e não neoplásicos

As glândulas sebáceas são glândulas exócrinas cutâneas do tipo holócrino, que produzem e secretam um material oleoso,

denominado sebo, que lubrifica e protege a pele e o manto piloso. As glândulas de Meibomius são glândulas sebáceas

presentes na placa tarsal palpebral, responsáveis por produzir uma camada lipídica sobre o filme lacrimal.

A hiperplasia sebácea nodular (HSN) ou hiperplasia sebácea senil é considerada uma proliferação não neoplásica de

grupos de sebócitos, representando, respectivamente, 23 e 11% de todas as lesões cutâneas não neoplásicas em cães e gatos

idosos. Alguns estudos relatam 2,5% de todos os tumores. Os cães das raças Cocker Spaniel, Beagle, Dachshund e

Schnauzer miniatura aparentam predisposição.

Os adenomas sebáceos são neoplasias benignas originárias das glândulas sebáceas e/ou seus ductos correspondendo

entre 3 e 21% de todos os tumores de pele em cães e de 3 a 4% em gatos considerados dados epidemiológicos de estudos

nacionais e internacionais. Não há predisposição pelo sexo, ocorrendo com maior frequência em pacientes com 10 anos de

idade ou mais. As raças Persa, Cocker Spaniel, Husky Siberiano, Poodle miniatura, Samoieda, Beagle e Dachshund

apresentam predisposição. O adenoma de Meibomius é a designação utilizada para neoplasias originárias das glândulas de

Meibomius.

Os epiteliomas sebáceos ou basaliomas são tumores de malignidade incerta, compostos predominantemente por células

basais das glândulas sebáceas. Na maioria dos casos, são considerados benignos. Entretanto, raros epiteliomas apresentam

invasão linfática ou metástase nodal. Acometem pacientes de meia­idade a idosos, prevalecendo em 37% dos tumores

sebáceos em cães e raramente em gatos. Alguns estudos relatam prevalência de 1,1% dos tumores cutâneos em cães. As

raças com maior prevalência incluem cães Shi Tzu, Lhasa Apso, Malamute, Husky Siberiano e Setter Irlandês. O

epitelioma de Meibomius é a designação utilizada para neoplasias originárias das glândulas de Meibomius.

Aproximadamente 81% dos epiteliomas e 54% dos adenomas sebáceos analisados em um estudo em cães apresentaram

áreas de hiperplasia sebácea periférica e transição para os padrões epiteliomatoso e adenomatoso, o que sugere que a HSN é

uma lesão precursora das demais nesta espécie.

Os carcinomas sebáceos são neoplasias malignas raras, representando 0,7 e 0,9% de todas as neoplasias sebáceas em

cães e gatos, respectivamente. Há maior prevalência em pacientes com idade entre 9 e 12 anos. As raças Cocker Spaniel,

Cavalier King Charles Spaniel, Terrier Escocês e Husk Siberiano aparentam predisposição. O carcinoma de Meibomius é a

designação utilizada para neoplasias de glândulas de Meibomius.

Sinais clínicos e comportamento biológico

A hiperplasia nodular sebácea (Figura 26.17) se caracteriza por lesões nodulares, firmes, branco­amareladas, alopécicas,

com formato papilar e diâmetro menor que 5 mm. Algumas lesões podem ser em forma de placas e, em geral, têm aspecto

engordurado, liso e brilhante, que auxilia na diferenciação clínica de papilomas, apesar de seu formato verrucoso.

Acometem com mais frequência a região dorsal da cabeça, as orelhas, a face e os membros.

Os adenomas sebáceos (Figura 26.18 a 26.20) se apresentam como nódulos únicos ou múltiplos, em formato de

papiloma, com menos de 1 cm de diâmetro. Há alopecia e pode ocorrer ulceração. Podem ter coloração variada, desde

branco­amarelada até preta ou marrom, em virtude da presença de melanina. Frequentemente, localizam­se na cabeça, mas

podem estar dispostos por todo o corpo.

Os epiteliomas sebáceos (Figura 26.21) são massas nodulares firmes, únicas ou múltiplas, espongiformes ou em placa,

podendo ter até mesmo centímetros de diâmetro, com possível ulceração. Localizam­se corriqueiramente na cabeça

(incluindo as pálpebras e as orelhas) e no dorso. Têm bastante melanina, o que os confunde macroscopicamente com

tumores melanocíticos. Podem ser localmente agressivos e recidivar após a exérese cirúrgica, assim como pode ocorrer

metástase para o linfonodo regional.

Figura 26.17 Hiperplasia nodular sebácea em cão. Imagem cedida por Alexandre Pasternak.

Os carcinomas sebáceos se manifestam como massas nodulares únicas, firmes, com até 7,5 cm de diâmetro, com

alopecia e ulceração frequentes. Tanto em cães quanto em gatos, a localização mais frequente dos carcinomas sebáceos é na

cabeça, embora a região das pálpebras não seja descrita como um local de preferência. Podem ser localmente agressivos,

porém os relatos de metástase a distância são escassos. Pode ocorrer, ainda, recidiva local pós­cirúrgica.

Diagnóstico citopatológico

A CAAF é útil na definição do grupo denominado tumores sebáceos, considerando a palavra tumores no lato sensu, isto é,

lesões cutâneas neoplásicas e não neoplásicas (p. ex., hiperplasia nodular sebácea). De forma geral, as células que

compõem esse grupo são representadas por sebócitos diferenciados e células basais sem sinais de atipia. Em alguns casos,

observa­se reação inflamatória supurativa, xantogranulomatosa ou piogranulomatosa, em decorrência de ruptura de ductos

císticos ou incitação de reação inflamatória secundária ao extravasamento de queratina e/ou sebo na derme.

As HSN e os adenomas sebáceos apresentam predomínio de sebócitos diferenciados e raras células basais de reserva.

Os epiteliomas sebáceos apresentam predomínio de grupos de células basais de reserva e sebócitos diferenciados com

localização central ou excêntrica. Ainda, nos tumores melanizados, pode haver grânulos de melanina no citoplasma

basocelular.

Os carcinomas sebáceos apresentam sebócitos maduros diferenciados, células com grau intermediário de lipidização e

células de reserva em proporções diferentes, com maior grau de atipia celular.

Diagnóstico histopatológico

A hiperplasia sebácea nodular é representada pela hiperplasia simétrica dos lóbulos sebáceos e preservação da arquitetura

folículo­sebácea. Os lóbulos sebáceos são compostos por células basais periféricas e sebócitos centrais maduros e

diferenciados. Alguns ductos podem apresentar ectasia marcada. Em machos, pode ocorrer metaplasia hepatoide. Os

diagnósticos diferenciais incluem os adenomas sebáceos e os nevus sebáceos.

Figura 26.18 Exemplo de adenoma de glândulas sebáceas, localizado em região escapular de cão da raça Samoieda.

Figura 26.19 Adenoma sebáceo simples em cão. Hematoxilina­eosina, 50 ×. Imagem cedida por Leonardo Dourado Costa.

Figura 26.20 Adenoma/hiperplasia sebácea em cão. Giemsa, 200 ×. Imagem cedida por Leonardo Dourado Costa.

Figura 26.21 Epitelioma sebáceo em cão. Hematoxilina­eosina, 200 ×. Imagem cedida por Leonardo Dourado Costa.

Os adenomas sebáceos de Meibomius são classificados em simples ou compostos, dependendo da quantidade relativa de

estruturas lobulares e ductais. Os adenomas sebáceos simples são caracterizados pelo predomínio de sebócitos

diferenciados maduros e quantidade normal de ductos, frequentemente císticos. O índice mitótico é baixo e restrito às

células de reserva basais. Podem ocorrer melanização, metaplasia hepatoide e reação inflamatória xantogranulomatosa. Os

adenomas sebáceos compostos, por sua vez, são caracterizados por quantidades variáveis de lóbulos e ductos; células

basais, sebócitos com diferenciação intermediária e ductos císticos são mais frequentes. Os epiteliomas de Meibomius

tendem a apresentar maior melanização. A atividade mitótica é discreta a moderada e restrita às células basais. Os

diagnósticos diferenciais incluem as HSN e os epiteliomas sebáceos.

Nos epiteliomas sebáceos, há predomínio de células basais de reserva dispostas em grupos irregulares com menos de

10% de sebócitos maduros. As margens dos epiteliomas podem ser circunscritas ou infiltrativas. Não há organização em

paliçada das células periféricas. O índice mitótico varia de moderado a alto e pode ocorrer diferenciação sebo­apócrina. Os

epiteliomas de Meibomius apresentam alta tendência de melanização. Os diagnósticos diferenciais incluem os adenomas

sebáceos e os carcinomas sebáceos epiteliomatosos.

Os carcinomas sebáceos são classificados em sebocíticos e epiteliomatosos. Os carcinomas sebáceos sebocíticos são

tumores nodulares que geralmente infiltram o subcutâneo e as estruturas vizinhas. As células apresentam atipia

considerável e ausência de maturação ordenada centrípeta das células basaloides até sebócitos maduros diferenciados. O

índice mitótico é moderado a alto, com figuras de mitose atípicas frequentes. A presença de células gigantes lipidizadas

bizarras, células com características sebo­apócrinas e hepatoide podem ser observadas. Os diagnósticos diferenciais

daqueles tumores menos diferenciados incluem o carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular com alta quantidade de

glicogênio citoplasmático, lipossarcomas e carcinomas anaplásicos. Nos carcinomas sebáceos epiteliomatosos, há o

predomínio de células basais de reserva atípicas, estruturas ductais pequenas, infiltração dos tecidos vizinhos e invasão

linfática – vascular em alguns casos. Focos de diferenciação sebácea podem ser observados, à semelhança dos epiteliomas

sebáceos. O índice mitótico é alto e podem ocorrer mitoses em sebócitos diferenciados, ao contrário do observado na HSN,

nos adenomas e epiteliomas sebáceos. Os principais diagnósticos diferenciais incluem o epitelioma sebáceo e o carcinoma

basocelular sólido.

Marcadores diagnósticos e/ou prognósticos

A imunofenotipagem pode auxiliar na diferenciação de tumores sebáceos anaplásicos, carcinomas basocelulares e

carcinomas espinocelulares. Em humanos, a maioria dos carcinomas sebáceos apresenta imunomarcação para AE1 (CK 10,

14, 15, 16 e 19), LP34 (CK 1, 5, 6, 8, 10, 14 e 18), CK8 e CK19; e são negativos para CK1 e CK13. Outros marcadores,

como EMA, CA15­3, AR, Ber­EP4, ADP e CA19­9, também podem ser utilizados.

Os principais marcadores imuno­histoquímicos usados no diagnóstico dos tumores sebáceos de cães e gatos são:

• 34βE2 (CK 1, 5, 10 e 11)

• MNF116

• LP34

• AE1/AE3

• CK10

• CAM 5.2 (CK7/8).

Os padrões de marcação de cada anticorpo são variáveis, isto é, tipo e percentual de células marcadas, grau de expressão

e distribuição da marcação. Recomenda­se a consulta aos artigos nas referências bibliográficas e outras fontes.

Estadiamento

Os carcinomas sebáceos seguem o modelo TNM para o estadiamento clínico.

Tratamento

Nos casos dos adenomas, pode­se optar pelo acompanhamento clínico. Entretanto, a remoção cirúrgica, assim como a

ablação a laser e a criocirurgia, e método curativo nos casos de neoplasias sebáceas benignas. A exérese cirúrgica também

é recomendada nos casos de adenocarcinoma de glândulas sebáceas.

Em cães com múltiplos nódulos de hiperplasia/adenoma sebáceos, o tratamento sistêmico com isotretinoína (1 a 2 mg/kg

VO/24 h) pode favorecer a regressão das lesões, sendo os efeitos satisfatórios observados em aproximadamente 45 dias de

tratamento. A vitamina A (8.000 a 10.000 UI/10 kg/dia) pode ser uma alternativa, porém menos efetiva. Pode­se optar

também pelo tratamento com emulsões à base de ciclosporina, com o objetivo de controlar a inflamação e prevenir a

ulceração das lesões (para um cão de 10 kg, diluir 2 cápsulas de ciclosporina 100 mg em 50 mℓ de óleo mineral e aplicar

sobre as lesões ou até mesmo pelo corpo do animal, exceto nas áreas próximas aos olhos e à boca. Aguardar 30 min e

utilizar um xampu comercial para seborreia oleosa a fim de auxiliar na remoção do produto. Recomendam­se aplicações

semanais até a melhora clínica).

Prognóstico

O prognóstico para os adenomas e para a hiperplasia sebácea nodular é bom. Já para os epiteliomas sebáceos e os

carcinomas sebáceos, torna­se reservado, em virtude das possibilidades de recidiva pós­cirúrgica, assim como de metástase

para linfonodos regionais.

Perspectivas futuras

Os receptores de estrógenos (ER) e progesterona (PR) apresentam diferenças significativas entre as glândulas sebáceas

normais e os tumores sebáceos humanos. Semelhantemente, diferentes padrões de expressão de ER e PR foram detectados

em glândulas sebáceas normais e tumores sebáceos caninos.

■

A redução/ausência de expressão de β­catenina de membrana em tumores sebáceos de cães é importante na aquisição do

fenótipo maligno e pode apresentar papel nas metástases e infiltração tumorais. Semelhantemente, a survivina tem

demonstrado ser um potencial marcador de malignidade em tumores sebáceos de cães.

Diferenças na expressão de β­catenina em tumores malignos e benignos epidérmicos e foliculares em cães, incluindo os

tumores sebáceos, sugerem que possa haver correlação entre a aquisição do fenótipo maligno, infiltração tumoral e

metástase.

O conhecimento dos padrões de expressão dos marcadores descritos anteriormente, embora incipientes, nas diferentes

fases da progressão tumoral e transformação maligna pode, no futuro, apresentar valor diagnóstico e prognóstico nos

distúrbios neoplásicos e não neoplásicos sebáceos.

Neoplasias de glândulas ceruminosas

As glândulas ceruminosas são glândulas apócrinas modificadas localizadas no canal auditivo externo de cães e gatos. Os

tumores das glândulas ceruminosas são mais comuns em gatos, mas podem ocorrer também em cães. Comumente, são

divididos em adenomas e adenocarcinomas das glândulas ceruminosas.

Estudos de incidência e prevalência desses tumores em cães e gatos são escassos. Os adenomas ceruminosos

representaram 12% (n = 33) e 37,5% (n = 8) de todos os tumores benignos do canal auditivo externo de cães e gatos,

respectivamente. Em relação ao total de tumores malignos do mesmo sítio anatômico, os adenocarcinomas ceruminosos

representaram 47,91% (n = 48) e 39,28% (n = 56) dos tumores em cães e gatos, respectivamente.

A média de idade dos cães e gatos com adenomas ceruminosos é de 7 e 10 anos, respectivamente. As raças Poodle, Shi

Tzu, Cocker Spaniel e Pastor­alemão são predispostas. Porém, não há predisposição sexual.

Os adenocarcinomas são mais comuns em gatos, com picos de incidência entre 7 e 13 anos de idade. Em cães, ocorrem

com maior frequência entre 9 e 11 anos. Pacientes felinos das raças domésticas de pelo curto e cães da raça Cocker Spaniel

são predispostos. Estudos relatam que o risco de desenvolvimento de adenocarcinomas é maior nas raças Cocker Spaniel e

Pastor­alemão.

Entre as potenciais causas, o processo inflamatório crônico parece exercer ação sobre a carcinogênese, uma vez que,

curiosamente, pacientes com histórico de otite crônica externa aparentam maior incidência.

Sinais clínicos e comportamento biológico

Os sinais clínicos envolvem graus variados de meneios cefálicos, assim como de prurido ótico, otorreia, odor necrótico e

hemorragia. É comum a ocorrência de otite externa bacteriana e/ou fúngica secundária. Manifestam­se como nódulos bem

circunscritos, menores de 1 cm de diâmetro, de coloração rosa ou branca, ulcerativos, hemorrágicos e com infecção

bacteriana secundária. Costumam causar muito desconforto quando há a progressão das lesões.

Diagnóstico citopatológico

O diagnóstico citopatológico das neoplasias do conduto auditivo externo apresenta considerável acurácia e concordância

histopatológica. De forma geral, os achados podem ser categorizados em dois grupos: adenoma/hiperplasia de glândulas

ceruminosas e adenocarcinomas ceruminosos.

Os adenomas/hiperplasias são representados por granulação azul­negra de fundo e células epiteliais poligonais dispostas

em mosaico. Sinais de displasia (i. e. anisocitose, anisocariose etc.) são comuns nessa categoria. Sessenta e três por cento

dos casos, isto é, 7 casos de um total de 11, foram corretamente classificados como adenomas/hiperplasias no exame

citológico.

Os adenocarcinomas de glândula ceruminosa também são representados por células epiteliais poligonais, dispostas em

mosaico, granulação azul­negra de fundo e displasia. Entretanto, outros arranjos tridimensionais (i. e. papilífero, tubular e

acinar), atipia celular moderada a marcada, células multinucleadas, amoldamento nuclear e figuras de mitose são mais

frequentes. Algumas amostras podem conter apenas células epiteliais marcadamente anaplásicas e individualizadas. Oitenta

e cinco por cento dos casos, isto é, 6 casos de um total de 7, foram corretamente classificados como adenocarcinomas no

exame citológico.

Apesar dos resultados descritos anteriormente, é importante lembrar que alguns adenocarcinomas bem diferenciados

podem mimetizar adenomas no exame citopatológico. Portanto, após a triagem citológica, recomenda­se a análise

histopatológica visando a identificar sinais de invasão da cartilagem auricular, vasos linfáticos, além de outros critérios.

Diagnóstico histopatológico

■

Os aspectos histopatológicos dos adenomas e adenocarcinomas ceruminosos são similares aos tumores de glândulas

apócrinas. Entretanto, as células epiteliais demonstram acúmulo de material globular marrom intracitoplasmático e na luz

glandular. Critérios como pleomorfismo, invasão dos tecidos adjacentes e lâmina própria auxiliam na diferenciação dos

tumores benignos e malignos. Quando há proliferação de mioepitélio e/ou diferenciação condroide/osteoide, ambas as

categorias podem ser denominadas adenomas/carcinoma complexos ou mistos.

Marcadores diagnósticos e prognósticos

Não aplicável.

Estadiamento

Não se aplica.

Tratamento

O tratamento ideal é a excisão cirúrgica por meio da ressecção lateral do canal auditivo ou da ablação do conduto auditivo.

Os melhores resultados são observados quando se faz a ablação do conduto auditivo associada à osteotomia lateral da bula

timpânica. A recidiva descrita nos casos de ressecção lateral do canal auditivo é de até 70%. Faz­se necessário o tratamento

das otites externas secundárias ao processo, de acordo com o agente envolvido.

Prognóstico

O prognóstico é reservado para os adenomas e ruim para os adenocarcinomas de glândulas ceruminosas, em virtude do

quadro clínico associado e das consequências das manobras cirúrgicas terapêuticas. Os adenocarcinomas de glândulas

ceruminosas são infiltrativos e destrutivos para os tecidos adjacentes e podem promover metástase para os linfonodos

mandibulares e para a glândula parótida.

Neoplasias dos folículos pilosos

As neoplasias de folículos pilosos (Figura 26.22) em cães correspondem de 5 a 10% de todos os tumores cutâneos e 1%

em gatos. Os principais tumores foliculares incluem os tricofoliculomas (Figura 26.23), pilomatricomas, tricolemomas,

tricoepiteliomas (Figura 26.24) e tricoblastomas benignos e malignos. Geralmente, quando não há referência à malignidade,

subentende­se que a neoplasia folicular é benigna.

O tricofoliculoma é considerado uma variante do hamartoma folicular, podendo também ser classificado como uma

neoplasia folicular extremamente bem diferenciada. Os tricofoliculomas apresentam diferenciação intermediária entre os

nevus folicular e os tricoepiteliomas. Os tricofoliculomas são raros em cães e gatos e não há predisposição racial, sexual ou

anatômica descrita. Embora se desconheça a etiologia, acredita­se que os tricofoliculomas humanos resultem da

diferenciação abortiva de células pluripotentes cutâneas.

Os tricoepiteliomas são tumores que se originam de ceratinócitos capazes de diferenciação em três segmentos

foliculares, isto é, infundíbulo, istmo e segmento inferior. Em humanos, as causas estão relacionadas com a síndrome

hereditária e não hereditária. Alguns estudos sugerem que mutações no oncogene CTNNB1 ou em moléculas relacionadas

em cães e humanos possam estimular a proliferação celular pelo acúmulo de β­catenina citoplasmática e translocação

nuclear. Os tricoepiteliomas ocorrem em cães e gatos com idades superiores a 5 anos e representam cerca de 0,4 a 4% de

todos os tumores cutâneos em cães e 0,3 a 0,8% em gatos. Entretanto, há estudos que citam incidência de até 9% em cães e

4,5% em gatos. Não há predisposição sexual. Os pacientes das raças Persa, Golden Retriever, Basset Hound, Pastoralemão, Cocker Spaniels, Setter Irlandês, Springer Spaniel Inglês, Schnauzer miniatura e Poodle Standard são

predispostos. Os tricoepiteliomas múltiplos ocorrem com mais frequência no Basset Hound. Os tricoepiteliomas malignos

são raros e, portanto, não há dados de prevalência segundo raça, sexo e idade.

Os tricolemomas são tumores benignos raros em cães e gatos e se originam dos ceratinócitos da bainha folicular

radicular externa. A causa é desconhecida. Em humanos, são descritos na síndrome de Cowden como resultado de

mutações do gene PTEN. Alguns autores postulam que alguns papilomavírus humanos podem participar na oncogênese. Os

tricolemomas podem ser divididos em dois tipos: tricolemoma bulbar, que ocorre em 0,05 a 0,2% dos cães e os pacientes

apresentam média de idade de 10 anos, sem aparente predisposição racial; e tricolemoma ístmico, incomum em ambas as

espécies e, aparentemente, não há predisposições racial, sexual ou etária.

Figura 26.22 Exemplo de neoplasia de folículos pilosos em porção distal do membro pélvico de um cão. Imagem cedida

por Reinaldo J. G. Palacios Junior.

Figura 26.23 Pilomatricoma em cão. Hematoxilina­eosina, 100 ×. Imagem cedida por Leonardo Dourado Costa.

Figura 26.24 Tricoepitelioma em cão. Hematoxilina­eosina, 100 ×. Imagem cedida por Leonardo Dourado Costa.

Os pilomatricomas (sinonímia: pilomatrixoma e epitelioma calcificado de Malherbe) são neoplasias benignas que

representam 1% dos tumores cutâneos em cães e casos raros em gatos. Os pilomatricomas são originários das células

germinativas da matriz pilosa folicular e ocorrem em pacientes com mais de 5 anos de idade. Não há predisposição sexual.

As raças Poodle, Bichon Frise, Schnauzer, Basset Hound, Old English Sheepdog e Kerry Blue Terrier apresentam

predisposição. Alguns autores sugerem que o crescimento piloso contínuo e, portanto, o alto índice mitótico nas células

germinativas contribua para uma frequência maior desse tipo tumoral nessas raças. A proteína p27 exerce efeitos

inibitórios na proliferação celular. Acredita­se que a expressão reduzida de p27 observada nos pilomatricomas caninos atue

em sua gênese. Os pilomatricomas malignos são raros e, portanto, não se conhecem as prevalências quanto a idade, sexo e

raça.

Os tricoblastomas são tumores benignos originários das células do epitélio tricoblástico/germinativo primitivo que detém

propriedades tronco. Curiosamente, os níveis de p27 elevados e PCNA reduzidos indicam baixo potencial replicativo. Em

cães, os tricoblastomas apresentam dados de incidência de 3,7 a 12% e 2,6% dependendo do estudo; em gatos, 2% dos

casos. Não há predisposições sexual e racial descritas.

Sinais clínicos e comportamento biológico

O tricofoliculoma é caracterizado por nódulos solitários, em forma de cúpula, que podem apresentar uma depressão ou

abertura central que contém pelo ou material sebáceo.

O pilomatricoma se apresenta como uma massa subcutânea ou dérmica firme, na forma de placa, bem delimitada,

alopécica e, algumas vezes, ulcerada ou calcificada. Pode, ainda, ser cística ou pigmentada, com tamanho que varia de 1 a

10 cm. São mais frequentemente observadas no tronco e nas porções proximais dos membros.

O tricoepitelioma é uma neoplasia multilobulada, solitária na maioria das vezes e múltipla em cães da raça Basset

Hound, alopécica, firme, de coloração branca a acinzentada. Pode ocorrer ulceração. São tumores pequenos, de 1 mm a 2

cm, e mais observados no tronco e nos membros em cães, e na cabeça, na cauda e nos membros em gatos.

O tricoblastoma se manifesta com tamanho de 1 a 2 cm e assemelha­se a um nódulo único alopécico, firme, podendo se

observar ulceração, mais comumente localizado na cabeça (principalmente na base da orelha) e no pescoço, em cães, e na

metade cranial do tronco, em gatos.

O tricolemoma se apresenta com tamanho de até 7 cm, é circunscrito, firme e sua ocorrência na cabeça e no pescoço é

comum. A epiderme adjacente pode estar espessada.

As neoformações do folículo piloso não costumam ser infiltrativas, embora possa haver recidivas locais pós­cirúrgicas,

assim como metástase para linfonodos regionais ou a distância, relacionadas com os exemplares de tumores malignos.

Diagnóstico citopatológico

O exame citopatológico pode ser utilizado na triagem dos tumores foliculares. Entretanto, há considerável sobreposição

entre as características microscópicas observadas nessa categoria e em outras. Portanto, o diagnóstico histopatológico é

essencial.

Os pilomatricomas são caracterizados por células matriciais “fantasmas”, ceratinócitos basais típicos individualizados ou

em grupos e material amorfo queratinizado. Os pilomatricomas malignos exibem maior atipia, células binucleadas, figuras

de mitose e metástase nodal caracterizada por células marcadamente atípicas. Os diagnósticos diferenciais incluem

tricoblastomas, tricoepiteliomas, cistos matriciais e híbridos e neoplasias de células basais.

Os tricoblastomas são caracterizados, em sua maioria, por grupos de células epiteliais basais e/ou células epiteliais

fusiformes/alongadas (tricoblastomas trabeculares ou de células fusiformes). Os diagnósticos diferenciais incluem outros

tumores com predomínio de células basaloides e, no caso do histotipo trabecular/fusiforme, tumores mesenquimais

fusocelulares benignos e sarcomas de baixo grau de malignidade.

As demais neoplasias não apresentam descrições claras e conclusivas na literatura.

Diagnóstico histopatológico

O conhecimento da estrutura histológica dos folículos pilosos e das alterações morfológicas durante o ciclo folicular é

essencial para compreensão e classificação das neoplasias foliculares. Os estudos de Souza et al.

12 e Müntener et al.

13

apresentam descrições pormenorizadas da estrutura e do ciclo folicular em cães gatos.

Os tricofoliculomas são caracterizados por folículos primários e secundários em padrão arboriforme com hastes pilosas

típicas e glândulas sebáceas em quantidade variável. Apesar de neoplásico, apresentam grau extremo de similaridade às

unidades folículo­sebáceas normais. Os principais diagnósticos diferenciais são os hamartomas fibroanexiais.

Os tricoepiteliomas são representados, em linhas gerais, por ilhas e múltiplos cistos primários e secundários compostos

predominantemente por epitélio basaloide que apresenta aspecto em paliçada na periferia. Áreas com diferenciação

infundibular e ístmica podem estar presentes. Os cistos são preenchidos por ceratina matricial, tricolemal ou infundibular

em quantidades variáveis. Os diagnósticos diferenciais incluem os pilomatricomas, carcinoma basocelular ceratinizante e

AIC. Os tricoepiteliomas malignos tendem a exibir mitoses atípicas, invasão linfática e maior pleomorfismo celular. Os

diagnósticos diferenciais incluem tricoepiteliomas benignos inflamados, pilomatricoma maligno e carcinoma basocelular.

Os tricolemomas são divididos na variante bulbar e do tipo ístmico e são caracterizados de forma geral por nódulos

dérmicos circunscritos compostos por células epiteliais poliédricas claras dispostas em lóbulos (bulbar) e trabéculas com

diferenciação tricolemal (ístmico). Os diagnósticos diferenciais incluem os tricoblastomas trabeculares, AIC, carcinoma

basocelular e algumas variantes dos tricoblastomas.

Os pilomatricomas são caracterizados por múltiplos cistos revestidos por células basais da matriz folicular. Os cistos são

preenchidos por ceratina do tipo matricial. Pode ocorrer metaplasia óssea. Curiosamente, há ainda relatos de

matricomas/pilomatricomas melanocíticos em cães e no homem. Os diagnósticos diferenciais incluem os cistos matriciais

simples e proliferativos, pilomatricomas pigmentados e tricoepiteliomas com predomínio de células basais. Os

pilomatricomas malignos tendem a exibir mitoses atípicas, invasão linfática, áreas similares a carcinoma de células

escamosas, bordas infiltrativas e maior pleomorfismo celular. Os diagnósticos diferenciais incluem o tricoepitelioma

maligno, pilomatricoma benigno e carcinoma basocelular ceratinizante.

Os tricoblastomas são divididos em trabeculares, tipo fita, com diferenciação em bainha radicular folicular externa, de

células fusiformes, granulares e tipo células claras. Apesar de serem todos compostos por células basais pequenas, podem

assumir distintos padrões e características de acordo com a variante considerada, a saber: colunas radiantes por vezes em

paliçada; aspecto medusoide; estroma fibromucinoso com corpúsculos mesenquimais papilíferos foliculares; alongamento

das células epiteliais; células epiteliais diferenciadas semelhantes àquelas da bainha radicular folicular externa (i. e.

glicogenadas ou com diferenciação ístmica); predomínio de células vacuolizadas e/ou com granulação citoplasmática; e,

ainda, abundante estroma com células fusiformes positivas para o imunomarcador nestina. Os diagnósticos diferenciais

incluem tricolemomas bulbares e ístmicos, carcinomas basocelulares e os adenomas ductulares apócrinos.

Marcadores diagnósticos e prognósticos

As células­tronco/iniciadoras tumorais exercem papel fundamental na gênese de tumores humanos e têm sido estudadas

amplamente em neoplasias cutâneas, principalmente de cães. Brachelente et al.

14 não encontraram correlação entre a

expressão dos marcadores CK15 e nestina em tumores foliculares e critérios histológicos, como o histotipo tumoral, o

fenótipo maligno e infiltrado inflamatório.

Alguns tricoblastomas, incluindo as variantes fusiformes, precisam ser diferenciados de outras neoplasias com

morfologia similar. Os principais marcadores imuno­histoquímicos usados no diagnóstico diferencial são:

• 34βE2 (CK 1, 5, 10 e 11)

• CK14

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

• CK5/6

• AE1

• LP34

• Vimentina

• CK13

• CK8

• CK18.

Os padrões de marcação de cada anticorpo são variáveis, isto é, tipo e percentual de células marcadas, grau de expressão

e distribuição da marcação. Recomenda­se a consulta aos artigos nas referências bibliográficas e outras fontes.

Estadiamento

Não se aplica.

Tratamento

Para os tumores benignos do folículo piloso, pode­se optar pelo acompanhamento clínico, apenas. Entretanto, a remoção

cirúrgica é curativa nesses casos. A intervenção cirúrgica também é indicada nos casos de neoplasia maligna, entretanto

pode haver recidiva local pós­cirúrgica, especialmente nos casos de tricoepiteliomas malignos.

Prognóstico

O prognóstico é excelente nos casos de tumores benignos e de bom a reservado nos malignos, uma vez que podem ocorrer

recidivas locais pós­cirúrgicas, assim como metástases para linfonodos regionais e até mesmo a distância, a exemplo de

relatos de metástases ósseas e neurológicas centrais associadas ao pilomatricoma maligno.

Perspectivas futuras

A expressão de marcadores de células­tronco em tumores foliculares de cães tem apresentado resultados promissores,

indicando a participação ativa de células iniciadoras tumorais na carcinogênese folicular. Obviamente, maiores estudos são

necessários em sua comprovação.

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