TRIPASS XR تري باس

 

YEH, L. S.; HOU, S. M. Repair of a mandibular defect with a free vascularized coccygeal vertebra transfer in a dog. Vet. Surg., v. 23, p.

281­285, 1994.

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Introdução

Em comparação ao que ocorre na espécie humana, as neoplasias do sistema digestório que acometem cães e gatos,

excetuando­se as neoplasias linfoproliferativas, não são de ocorrência comum. Os fatores de risco para a doença, tão

estudados em Medicina Humana, não são tão claros nas espécies de companhia.

Como em qualquer condição neoplásica, o ideal seria que o diagnóstico fosse realizado precocemente, porém os sinais

iniciais são confundidos com quadros inespecíficos de gastrites e enterites.

A abordagem cirúrgica é a mais indicada na grande maioria dos casos. O uso de agentes antineoplásicos tem sua

importância principalmente no tratamento de tumores linfoproliferativos (não abordados neste capítulo), mas também pode

ser uma opção como terapia adjuvante ou paliativa. Mais recentemente, o uso de terapias a alvos moleculares parece

promissor em situações mais específicas.

O prognóstico para os tumores do trato digestório está diretamente associado ao tipo histológico e ao estadiamento da

doença no paciente.

Neoplasias do esôfago

Incidência

O câncer de esôfago em cães e gatos é de ocorrência rara. Representa menos de 0,5% de todos os tumores nessas espécies

e não parece relacionado com a predisposição sexual ou racial.

Em humanos, os principais fatores de risco são o alcoolismo e o tabagismo (para lesões no segmento superior

esofágico) e o esôfago de Barrett, caracterizado por transformação metaplásica da mucosa do segmento inferior do esôfago,

na junção gastresofágica. Isso ocorre como consequência da ação crônica do refluxo de suco gástrico sobre esse epitélio

que pode evoluir para um epitélio adenocarcinomatoso.

O maior fator de risco para os tumores esofágicos em cães está relacionado com as áreas endêmicas do nematódeo

Spirocerca lupi que parasita o cão e, com menos frequência, outros carnívoros. A forma adulta do verme é encontrada no

interior de nódulos na parede do esôfago torácico onde a fêmea deposita ovos embrionados que, transportados por meio das

fezes, são ingeridos por hospedeiros intermediários (besouros); a ingestão desses besouros por outros carnívoros completa

o ciclo da infecção.

As formas larvares ingeridas penetram a mucosa gástrica do hospedeiro definitivo, migram através das paredes das

artérias gástricas e fixam­se na parede do esôfago formando nódulos (granulomas), os quais são considerados lesões préneoplásicas de sarcomas (Figura 29.1).

Dessa forma, a utilização de agentes anti­helmínticos profiláticos é recomendada em cães que vivem em áreas

endêmicas. Existem relatos na literatura sobre a eficácia do tratamento dos nódulos, ainda não neoplásico, com

formulações à base de ivermectina.

Comportamento natural

Os tipos histológicos benignos de lesões neoplásicas do esôfago, como liomiomas e plasmocitomas têm prognóstico

favorável. As neoplasias malignas de esôfago apresentam comportamento invasivo e metastático, principalmente para os

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linfonodos regionais (cervical superficial e mediastinal). Os tipos malignos mais citados na literatura são carcinomas,

adenocarcinomas, liomiossarcomas, fibrossarcomas e osteossarcomas, esses dois últimos em geral associados à parasitose

por Spirocerca lupi.

A carcinogênese decorrente do parasitismo por Spirocerca lupi ainda não está bem elucidada. A hipótese para o início de

um processo neoplásico ocorre pela intensa reação inflamatória que pode levar à proliferação celular descontrolada e à

transformação maligna das células da parede esofágica, especialmente dos fibroblastos, semelhante ao que ocorre em sítios

de aplicações de vacinas e medicamentos em felinos.

Figura 29.1 Nódulo de Spirocerca lupi em segmento esofágico de cão. Imagem cedida por Franz Naoki Yoshitoshi.

Produtos excretados ou secretados a partir do parasito também podem contribuir para a formação do tumor durante a

colonização deste na parede esofágica. Os parasitos liberam fator de crescimento ósseo que pode ser responsável pela

ocorrência de lesões de espondiloses em vértebras torácicas caudais, bem como pelas lesões de osteopatia hipertrófica

pulmonar, observadas em alguns casos.

A osteopatia hipertrófica apresenta­se como um aumento de volume em porção mais distal do esqueleto apendicular,

principalmente em membros torácicos. É uma condição paraneoplásica que se manifesta como uma periostite proliferativa

dolorosa. A condição é acompanhada de alterações hematológicas e bioquímicas, como altos valores da enzima fosfatase

alcalina.

Diagnóstico

Sinais de disfagia, com ou sem evidência de obstrução do trato digestório superior, podem ser sugestivos de massas

luminais ou murais no segmento esofágico. O exame radiográfico simples auxilia na identificação de dilatação ou acúmulo

de gás na região da lesão ou, ainda, na identificação de nódulos ou massas que possam causar obstrução. O exame

radiográfico contrastado pode fornecer imagens que delimitam o contorno das lesões.

Outros exames de imagens como ultrassonografia ou ainda tomografia computadorizada também podem ser ferramentas

diagnósticas particularmente úteis.

O exame endoscópico é considerado, ao mesmo tempo, um método diagnóstico, pela possibilidade de coleta de biopsia, e

de exploração para planejamento cirúrgico dos segmentos cervical e torácico (Figura 29.2).

A confirmação da natureza neoplásica da lesão é feita por meio da análise anatomopatológica e, nos casos de tumores

indiferenciados ou de lesões metastáticas, a imuno­histoquímica deve ser considerada.

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Figura 29.2 Nodulação vascularizada em parede de segmento esofágico torácico ao exame endoscópico. Imagem

compatível com parasitismo por Spirocerca lupi em canino, macho, sem raça definida. Imagem cedida por Franz Naoki

Yoshitoshi.

Estadiamento

O estadiamento clínico das neoplasias esofágicas em cães e gatos está descrito a seguir:

• Tumor primário (T):

T0: sem evidência de tumor

T1: tumor confinado ao esôfago

T2: tumor que invade estruturas vizinhas

Linfonodos regionais: cervical superficial e profundo, mediastinal (N):

N0: sem evidência de envolvimento dos linfonodos

N1: linfonodos regionais comprometidos

• Metástases a distância (M):

M0: sem evidência de metástases a distância

M1: metástases a distância confirmadas.

Tratamento

Lesões delimitadas e com possibilidade de remoção completa devem ser tratadas por cirurgia. As complicações mais

comuns relacionadas com esse procedimento são: deiscência dos pontos, vazamentos de conteúdo alimentar para a cavidade

torácica e estenose esofágica.

Deve­se considerar uma particularidade que o esôfago é desprovido de serosa e que a deposição de fibrina e a

cicatrização da ferida cirúrgica dessa víscera possam ser mais lentas. Ainda, movimentação do sítio cirúrgico pela

passagem de conteúdo alimentar não digerido misto à saliva, além de tensão na região da sutura, pode contribuir para

vazamentos no sítio de sutura. Os pacientes submetidos à esofagectomia devem permanecer com sonda alimentar (via

faringostomia ou gastrostomia) durante o período de cerca de 7 a 10 dias.

A quimioterapia antineoplásica pode ser considerada tratamento adjuvante à cirurgia de tumores com alto potencial

metastático. Os agentes quimioterápicos indicados são: doxorrubicina, epirrubicina, mitoxantrona, em associação ou não

com platinados ou ainda com alquilantes. Um estudo retrospectivo de 17 cães diagnosticados com espirocercose associada

a sarcomas esofágicos (osteossarcomas, fibrossarcomas e sarcomas pouco diferenciados) confirmou aumento na sobrevida

média dos animais que receberam doxorrubicina como agente quimioterápico. Cinco animais (29%) apresentaram

sobrevida média de 267 dias.

Prognóstico

Pacientes submetidos ao tratamento de lesões benignas totalmente ressecadas apresentam bom prognóstico. Porém, doença

inoperável ou com evidência de lesões metastáticas é considerada de prognóstico desfavorável.

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Neoplasias do estômago

Incidência

Os tumores gástricos são mais comuns que os esofágicos, mas ainda raros em cães e gatos quando comparados à espécie

humana; dados de literatura indicam incidência menor do que 1%. A idade média ao diagnóstico é em torno dos 9 aos 10

anos de idade e sua etiologia é desconhecida. Cães da raça Pastor­belga parecem ter predisposição às neoplasias gástricas

em relação a outras raças.

Em contrapartida, em pacientes humanos, o câncer de estômago é considerado um dos tipos mais comuns em todo o

mundo; no Brasil, aparece em terceiro lugar em incidência entre homens e em quinto entre as mulheres. A doença no ser

humano é considerada de etiologia multifatorial e influenciada pelo meio ambiente, por variações geográficas e também por

hábitos ou estilo de vida.

No ser humano, as infecções pelo bacilo gram­negativo Helicobacter pylori, que coloniza cronicamente a mucosa do

estômago, estão relacionadas com a ocorrência do câncer gástrico. A infecção induz uma gastrite crônica que pode evoluir

para gastrite atrófica, metaplasia, displasia e, finalmente, adenocarcinoma gástrico.

O consumo de alimentos salgados e ricos em compostos nitrosos, associado à baixa ingestão de frutas frescas e vegetais,

aumenta o risco de câncer gástrico em humanos. Além disso, gastrites crônicas por Helicobacter pylori favorecem o

crescimento de bactérias que catalisam a produção de compostos carcinogênicos nitrogenados e inibem a secreção gástrica

do ácido ascórbico, importante agente na eliminação dos compostos nitrogenados e também de radicais livres.

A colonização da mucosa gástrica de cães por Helicobacter pylori já foi descrita em estudos de carcinogênese em

diferentes modelos animais. Observaram­se resultados favoráveis após esquema de vacinação experimental na prevenção de

infecção por Helicobacter pylori em cães.

Adenocarcinomas gástricos foram estudados a partir da ingestão experimental de compostos carcinogênicos, como Nmetil­N­nitro­N­nitrosoguanidina (MNNG) ou N­etil­N­nitro­N­nitrosoguanidina (ENNG). A administração de altas doses

de ácido fólico em cães é considerada quimiopreventiva da carcinogênese induzida pelo carcinógeno ENNG.

As neoplasias gástricas mais comuns são as de origem epitelial, especialmente representadas pelos carcinomas e

adenocarcinomas que correspondem a cerca de 60 a 70% dos casos. Outros tipos menos frequentes são os tumores de

musculatura lisa (liomioma e liomiossarcoma) que, histologicamente, são muito semelhantes aos tumores estromais

gastrintestinais, conhecidos como tumores estromais gastrintestinais (gastrintestinal stromal tumors – GIST).

Mastocitomas, plasmocitomas e sarcomas histiocíticos também são condições neoplásicas que acometem a parede

gástrica de cães (Figura 29.3).

Figura 29.3 Transcirúrgico de laparotomia exploratória de neoplasia de parede gástrica com perfuração e peritonite em cão,

Pinscher, macho, 14 anos. A análise anatomopatológica do tumor confirmou um mastocitoma de alto grau.

Em felinos, o tipo histológico mais comumente diagnosticado é o linfoma alimentar. Cães também podem ser

acometidos por linfomas alimentares, porém a incidência neles é muito menos frequente do que no gato.

Comportamento natural

Os adenocarcinomas gástricos originam­se do epitélio glandular e, em geral, assumem crescimento difuso e infiltrativo,

podendo disseminar metástases por via intramural ou pelos linfáticos da submucosa. Os sítios mais frequentes para

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metástases são os linfonodos regionais (esplênico, pancreático­duodenal e hepático), o fígado, o duodeno, o omento, o

pâncreas, o baço e o pulmão.

As formações mesenquimais, dependendo de sua agressividade, tendem a assumir padrão de crescimento mais

delimitado. Já as complicações inerentes ao crescimento de sarcomas em geral são relacionadas com a estenose e a

obstrução, parciais ou totais.

Apresentação clínica

As lesões de adenocarcinoma gástrico podem formar massas ou pólipos, únicos ou múltiplos, projetados a partir da

mucosa. As lesões são mais frequentemente vistas na região da pequena curvatura e no antro pilórico, enquanto lesões de

musculatura lisa são mais comumente encontradas próximas à junção gastresofágica.

Os liomiomas ou liomiossarcomas apresentam­se na forma de nódulos ou placas que podem ser evidenciados em exames

de imagem como um espessamento ou como aumento de volume da parede gástrica, mais frequentemente na superfície

serosa, normalmente sem ulceração dessa superfície.

O principal sinal da doença é a ocorrência de vômitos crônicos, observada em cerca de 95% dos casos, e, em situações

de ulceração gástrica, hematêmese e melena. Outros sinais associados são anorexia, perda de peso, dor abdominal e

ptialismo. Pacientes com sangramento secundário à ulceração gástrica podem evoluir para quadros de anemia por

deficiência de ferro com variados grau de regeneração, dependendo do período que este paciente apresenta perda de sangue.

Diagnóstico

Os exames de imagens mais indicados no diagnóstico das neoplasias gástricas são as radiografias, preferencialmente as

contrastadas, a ultrassonografia, a endoscopia e a tomografia computadorizada.

O exame radiográfico contrastado, o gastrograma, evidencia os defeitos de preenchimento da cavidade gástrica e delimita

o contorno de pólipos ou massas, além de alterações na superfície das dobras normais da mucosa. Por meio do exame

contrastado, também é possível avaliar o tempo de esvaziamento e a motilidade gástrica.

O exame ultrassonográfico é um método útil na avaliação da espessura da parede gástrica e seu padrão de estratificação.

É o exame inicialmente indicado no rastreamento dos linfonodos regionais e demais vísceras abdominais na pesquisa de

metástases. A ultrassonografia ainda pode ser usada como guia para a coleta de citologia aspirativa com agulha fina de

lesões gástricas, como também de linfonodos e outras áreas sugestivas de metástases.

O exame endoscópico permite avaliação direta de lesões presentes no epitélio gástrico e também da extensão da lesão

(Figura 29.4). Durante o exame, é possível ainda realizar a coleta de biopsia superficial (cerca de 2 a 4 mm em

profundidade), porém biopsias mais profundas que representem as camadas subjacentes à submucosa não são alcançadas

com o instrumental da endoscopia.

A tomografia computadorizada é de extremo auxílio na avaliação de massas e formações que emergem tanto de epitélio

como das camadas estruturais da parede gástrica. De forma semelhante ao exame ultrassonográfico, é possível identificar

se há fluxo vascular nas lesões (por meio de contraste) ou, ainda, se há comprometimento de estruturas vizinhas. A

tomografia também é um exame que pode guiar a coleta de amostras de citologia por aspiração ou também de biopsia por

coleta percutânea, procedimentos estes facilitados pelo fato de o paciente permanecer anestesiado e imóvel.

Morfologicamente, os carcinomas gástricos são classificados como tubulares (ou padrão intestinal) e difusos. Os

tubulares exibem células neoplásicas coesas capazes de formar estruturas glandulares assemelhando­se a túbulos, papilas,

ácinos ou ainda formas mais sólidas. Nos tipos difusos, as células neoplásicas não estão agregadas entre si e, talvez, em

razão desse fenótipo, sejam mais agressivas na produção de lesões pouco delimitadas que infiltram as camadas do epitélio

tornando­o mais espesso.

Estadiamento

O estadiamento clínico das neoplasias gástricas em cães e gatos está descrito a seguir:

• Tumor primário (T):

T0: sem evidência de tumor

T1: tumor que não invade a serosa

T2: tumor que invade a serosa

T3: tumor que invade estruturas vizinhas

Linfonodos regionais: linfonodos esplênico, pancreático­duodenal e hepático (N):

• N0: sem evidência de envolvimento em linfonodos

N1: linfonodos regionais comprometidos

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N2: evidência de linfonodos a distância comprometidos

• Metástase a distância (M):

• M0: sem evidência de metástases a distância

M1: metástase a distância confirmada/detectada.

Figura 29.4 Formação de carcinoma gástrico em cão, Poodle, macho, 13 anos, verificado em exame endoscópico. Imagem

cedida por Franz Naoki Yoshitoshi.

Tratamento

A cirurgia é considerada a principal modalidade terapêutica nos tumores gástricos de cães e gatos. O tratamento cirúrgico

deve compreender a remoção do tumor primário, com margens cirúrgicas adequadas, além da citologia ou biopsia dos

linfonodos regionais para adequado estadiamento.

A literatura veterinária pouco informa sobre a utilização de agentes antineoplásicos no tratamento das neoplasias

gástricas, com exceção dos linfomas alimentares para os quais a quimioterapia é considerada tratamento de eleição.

Os agentes quimioterápicos utilizados no tratamento dos carcinomas gástricos em humanos e, potencialmente em

pacientes veterinários, incluem fluoruracila, ácido folínico, etoposídeo, mitomicina, metotrexato e cisplatina. O uso de

quimioterapia associada a inibidores de crescimento epidermal (EGFR), como o trastuzumabe, é indicado em pacientes

humanos com doença avançada com positividade imuno­histoquímica para o receptor desse fator. Em casos de

disseminação metastática carcinomatosa peritoneal, existe indicação de quimioterapia intraperitoneal.

O EGFR foi descrito no processo de carcinogênese de carcinomas gástricos em cães. Um estudo retrospectivo avaliou a

marcação imuno­histoquímica de tumores gástricos epiteliais e confirmou uma maior porcentagem de tumores EGFR

positivos no tipo histológico intestinal (80%) em comparação ao tipo difuso (11%), sugerindo possibilidades terapêuticas

mais direcionadas.

Para os casos indicados como tratamento paliativo, os objetivos devem ser o controle e o alívio dos vômitos. O uso de

antieméticos (metoclopramida, ondansetrona), antagonistas dos receptores H2 (cimetidina, ranitidina), inibidores da bomba

de prótons (omeprazol) e inibidor da substância P (citrato de maropitan) pode oferecer conforto durante o período de

sobrevida.

Pacientes em tratamento paliativo em geral evoluem para quadros de desnutrição e emaciação. O suporte nutricional deve

ser considerado pelo uso de sonda alimentar, por exemplo, via jejunostomia.

Prognóstico

O prognóstico é considerado favorável quando tumores pequenos e bem diferenciados são totalmente ressecados. Os

pacientes com doença avançada apresentam prognóstico desfavorável e devem receber, além de terapia paliativa, suporte

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nutricional adequado.

Neoplasias dos intestinos

Incidência

As neoplasias que acometem os segmentos intestinais de cães ou gatos, excetuando­se os linfomas, são de baixa ocorrência

e correspondem a cerca de menos de 10% de todas as neoplasias malignas.

Os animais mais velhos são mais frequentemente acometidos, embora formações polipoides possam ser observadas em

cães de meia­idade. Um estudo retrospectivo com 46 casos de neoplasia maligna colônica em gatos identificou que a idade

média do diagnóstico foi de 12,5 anos.

Os segmentos intestinais que correspondem ao jejuno, íleo e ceco são considerados de maior prevalência para

adenocarcinoma, liomiossarcoma e linfomas, já as formas polipoides adenomatosas e carcinomatosas são os tipos mais

comuns encontrados em cólon e reto.

Alguns relatos da literatura indicam maior incidência entre machos de algumas raças caninas, como Boxer, Collie,

Poodle, West Highland White Terrier, Pastor­alemão e Dobermann, enquanto gatos da raça Siamês parecem apresentar

maior incidência em relação às outras raças.

Um estudo retrospectivo em 1.129 amostras de tumores intestinais em felinos confirmou a incidência da neoplasia em

cerca de 0,4% entre os outros tumores que acometem a espécie. O intestino delgado é o local mais prevalente de

aparecimento da lesão e os tipos histológicos mais frequentes são o linfoma e o adenocarcinoma.

Desconhece­se a etiologia das neoplasias intestinais em cães e gatos. Porém, supõe­se que algumas substâncias possam

atuar como carcinógenos, por exemplo: as micotoxinas provenientes de alimentos contaminados; plantas tóxicas, como a

tanino, proveniente de samambaias; radiação; hidrocarbonetos policíclicos; compostos nitrogenados; herbicidas; e aminas

aromáticas.

Comportamento natural

Os adenocarcinomas intestinais originam­se das células epiteliais das criptas intestinais e podem formar lesões nodulares,

únicas ou múltiplas, em forma de placas, com superfície ulcerada, com ou sem infiltração mural e que pode evoluir para

estenose anular consequente à fibrose da parede. As lesões de adenocarcinoma no reto tendem a ser polipoides.

Os sítios mais comuns para a ocorrência de metástases incluem os linfonodos regionais (duodenal, mesentérico e

colônico) e o fígado. Infiltração transcolônica e metástases distantes para pulmão, baço, ossos, útero, ovários, testículos e

rins também já foram relatadas.

Entre os tumores mesenquimais intestinais mais comuns, estão os liomiomas e os liomiossarcomas, estes ocorrem com

maior frequência no intestino grosso. Os tumores estromais gastrintestinais (GIST) em intestinos podem se apresentar de

forma muito semelhante aos tumores de musculatura lisa.

Sinais clínicos

Os sinais clínicos exibidos pelos pacientes são variáveis e inespecíficos de doença crônica gastrintestinal. Nos casos de

tumores localizados no intestino delgado, o animal pode apresentar vômito, anorexia, dor abdominal, perda de peso, melena

e diarreia.

Nos casos em que os tumores situam­se em porções mais distais do intestino, os sinais clínicos mais comuns são

hematoquezia, disquezia, tenesmo e, em alguns casos, prolapso retal.

A infiltração difusa da mucosa intestinal como nos casos de linfoma, tende a causar sinais agudos e pode levar à

síndrome de má absorção, perda de peso, hipoproteinemia ou diarreia intermitente pela alteração da motilidade intestinal. O

comprometimento de linfonodos mesentéricos pode resultar em obstrução de drenagem linfática e linfangiectasia.

Diagnóstico

Massas abdominais suspeitas durante a palpação devem ser avaliadas por meio de exames de imagens (radiografia com

contraste, ultrassonografia ou tomografia computadorizada). O exame endoscópico pode ser extremamente útil, porém sua

indicação restringe­se às explorações do duodeno/jejuno, cólon e reto (Figura 29.5).

A exploração cirúrgica normalmente é feita após planejamento por meio de exames de imagens.

As técnicas de enterectomias e enteroanastomoses devem compreender margem cirúrgica adequada, bem como a remoção

de linfonodos mesentéricos aumentados (Figura 29.6). Para um estadiamento adequado, os linfonodos próximos devem ser

aspirados ou biopsiados para análise com o foco de lesão primária.

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Lesões situadas em porções distal do cólon ou em reto podem ser acessadas cirurgicamente por eversão transanal. Nos

casos de lesões retais são possíveis a ressecção do segmento comprometido e a anastomose do intestino remanescente

diretamente ao esfíncter anal

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, porém, ao utilizar essa técnica, não se pode avaliar nem coletar amostras dos linfonodos

regionais. Para remoção em bloco de segmentos colorretais, o acesso deve ser combinado à laparotomia.

Na impossibilidade de remoção cirúrgica total do tumor, a prioridade é eliminar obstruções que comprometam o trânsito

de conteúdo fecal. A técnica de colostomia, amplamente aplicada na Medicina Humana nos casos de ressecções extensas de

cólon, não é descrita na literatura veterinária como procedimento terapêutico; os relatos restringem­se à aplicação

experimental.

A técnica de colostomia retocutânea temporária em cão foi descrita, com sucesso, por um serviço privado nos EUA

como parte do tratamento de um sarcoma perineal que causava grave disquezia. O relato traz detalhes sobre a realização do

procedimento, bem como cuidados no manuseio e na limpeza da fístula cirúrgica.

Figura 29.5 Exame endoscópico de segmento colorretal que evidencia proliferação intraluminal que causa obstrução parcial

a 8,5 cm de orifício anal em paciente felina, sem raça definida, fêmea, 10 anos. A análise anatomopatológica confirmou

carcinoma intestinal moderadamente diferenciado. Imagem cedida por Franz Naoki Yoshitoshi.

Figura 29.6 Transcirúrgico de laparotomia para enterectomia de carcinoma em cólon da paciente da Figura 29.5 na qual se

observa importante aumento de volume de linfonodo metastático.

Estadiamento

O estadiamento clínico das neoplasias intestinais em cães e gatos está descrito a seguir:

• Tumor primário (T):

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T0: sem evidência de tumor

T1: tumor que não invade a serosa

T2: tumor que invade a serosa

T3: tumor que invade estruturas vizinhas

Linfonodos regionais: mesentéricos, celíacos, cólicos e retais (N):

• N0: sem evidência de envolvimento linfonodal

N1: linfonodos regionais comprometidos

N2: evidência de linfonodos a distância comprometidos

Metástase a distância (M):

• M0: sem evidência de metástases a distância

M1: metástase a distância confirmada.

Semelhantemente às demais neoplasias do trato digestório, o tratamento quimioterápico dos tumores intestinais,

excetuando­se os linfomas, não é descrito na literatura veterinária como efetivos. Os protocolos terapêuticos mais

utilizados em Medicina Humana são baseados em 5­fluoruracila e leucovorin, associados ou não a agentes platinados ou ao

irinotecano. Mais recentemente, a combinação do inibidor de fator de crescimento vascular (bavacizumab) à quimioterapia

convencional tem resultado em respostas clínicas objetivas em pacientes com câncer colorretal avançado.

Em Medicina Veterinária, a eficácia da quimioterapia adjuvante no aumento da sobrevida ou no controle de doença

avançada ainda não está confirmada. Para isso são necessários estudos e acompanhamento clínico de pacientes tratados e

não tratados.

Versões de protocolos humanos, adaptados aos pacientes veterinários, como associação de 5­fluoruracila e ácido folínico,

podem ser uma opção para tumores epiteliais diagnosticados em estádio avançado. As formas mesenquimais podem ser

tratadas com protocolos à base de doxorrubicina e alquilantes ou carboplatina.

Prognóstico

É considerado favorável o prognóstico para lesões benignas ou tumores bem diferenciados e totalmente ressecados

cirurgicamente e sem evidência de doença metastática.

Pacientes com doença avançada devem receber tratamento paliativo adequado tendo em vista suporte nutricional, redução

de sangramento pelo tumor, controle da dor e desconforto, além da autonomia do paciente para a evacuação.

Neoplasias do pâncreas exócrino

Os tumores que acometem o pâncreas são raros em cães (< 0,5% dentre todas as neoplasias no cão) e ainda mais raros em

gatos. A maioria emerge do pâncreas exócrino e, em geral, exibe comportamento marcadamente maligno. Metástase a

estruturas próximas como fígado e linfonodos pode ocorrer precocemente por disseminação intracavitária.

Incidência e etiologia

A incidência da doença é maior em cães mais velhos com certa tendência entre as fêmeas. As raças descritas na literatura

como de maior risco são Airedale Terrier, Boxer, Labrador Retriever e Cocker Spaniel.

A etiologia permanece desconhecida, porém alguns estudos sugerem uma origem embrionária estimulada por fatores de

crescimento.

Comportamento natural

As formas benignas, menos comuns, em geral são representadas por nódulos pequenos e únicos, circundados por cápsula

fibrosa. Histologicamente, a diferenciação entre lesões hiperplásicas e adenomatosas pode ser difícil.

As formas mais comuns são os adenocarcinomas pancreáticos de origem ductal ou acinar. Em cães, parece haver uma

tendência para que as lesões ocorram na porção medial do pâncreas enquanto em gatos o comprometimento difuso parece

ser mais comum. Áreas de necrose, calcificação e hemorragia são rotineiras (Figura 29.7). Metástases difusas, locais ou a

distância podem ocorrer até mesmo por implantação de colônias celulares em peritônio, mesentério, órgãos gastrintestinais

adjacentes, pulmões e fígado e, com menor ocorrência, em baço, rim e diafragma. O rápido crescimento do tumor primário

e sua disseminação metastática precoce combinados aos efeitos proteolíticos das células que o compõem resultam em uma

apresentação clínica agressiva associada à dor e desconforto abdominal.

Sinais clínicos e diagnóstico

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Pacientes acometidos por esse tipo de neoplasia podem exibir sinais inespecíficos de pancreatite. A evidência de perda de

peso associada à distensão abdominal por efusão peritoneal deve ser investigada.

A ultrassonografia abdominal pode sugerir o foco primário da neoplasia, além de auxiliar na coleta, por aspiração com

agulha fina, de estruturas suspeitas de comprometimento metastático. Em geral, o diagnóstico somente é concluído por

meio da exploração cirúrgica. O exame de tomografia computadorizada é importante no planejamento cirúrgico ou na

constatação de condição inoperável do paciente.

Figura 29.7 Adenocarcinoma pancreático acinar em cão da raça Labrador, fêmea intacta, 4 anos, em seu aspecto

macroscópico intacto (A) e após secção medial, em escala com uma seringa de 20 mℓ (B). São evidenciadas irregularidade

de formação, áreas de calcificação, hemorragia e necrose.

Estadiamento

O estadiamento clínico das neoplasias do pâncreas exócrino em cães e gatos está descrito a seguir:

• Tumor primário (T):

T0: sem evidência de tumor

T1: tumor presente

• Linfonodos regionais (N):

N0: sem comprometimento de linfonodos regionais (pancre­ático­duodenais)

N1: linfonodo regional acometido

N2: linfonodo a distância acometido

• Metástase a distância (M):

M0: sem evidência de metástases a distância

M1: metástase a distância detectadas.

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Semelhantemente às demais neoplasias do trato digestório, o tratamento quimioterápico dos tumores intestinais,

excetuando­se os linfomas, não é descrito na literatura veterinária como efetivos. Os protocolos terapêuticos mais

utilizados em Medicina Humana são baseados em 5­fluoruracila e leucovorin, associados ou não a agentes platinados ou ao

irinotecano. Mais recentemente, a combinação do inibidor de fator de crescimento vascular (bavacizumab) à quimioterapia

convencional tem resultado em respostas clínicas objetivas em pacientes com câncer colorretal avançado.

Em Medicina Veterinária, a eficácia da quimioterapia adjuvante no aumento da sobrevida ou no controle de doença

avançada ainda não está confirmada. Para isso são necessários estudos e acompanhamento clínico de pacientes tratados e

não tratados.

Versões de protocolos humanos, adaptados aos pacientes veterinários, como associação de 5­fluoruracila e ácido folínico,

podem ser uma opção para tumores epiteliais diagnosticados em estádio avançado. As formas mesenquimais podem ser

tratadas com protocolos à base de doxorrubicina e alquilantes ou carboplatina.

Tratamento

Em Medicina Humana, a exérese cirúrgica é o único tratamento eficaz para os casos de carcinomas pancreáticos e o sucesso

está relacionado com a presença ou não de metástases.

A pancreatectomia total ou pancreatoduodenectomia (procedimento de Whipple) em cães tem sido descrita na literatura

médica mais como uma técnica experimental em estudos de digestibilidade do que como terapêutica sem, contudo,

comprovar melhores resultados em relação às técnicas menos ablativas.

A gastrojejunostomia promove a comunicação direta do estômago ao jejuno e pode ser considerada um procedimento

paliativo nas obstruções biliares que o tumor primário ou metastático possa ocasionar.

O tratamento quimioterápico tem pouco valor nas malignidades do pâncreas exócrino de pacientes veterinários. Deve ser

considerada também a resistência inata do órgão aos agentes antineoplásicos, além da natureza agressiva da doença que, em

geral, por ser diagnosticada tardiamente, diminui possibilidade de resposta satisfatória.

Em humanos, há confirmação de que a quimioterapia adjuvante aumenta a sobrevida dos pacientes tratados em relação

aos não tratados. O agente mais utilizado é a gencitabina, que pode ser associada ou não à radioterapia intraoperatória.

Prognóstico

O prognóstico dos tumores pancreáticos exócrinos é considerado desfavorável. Não existem relatos de sobrevida de 1 ano

em pacientes veterinários após o diagnóstico.

Tumores estromais gastrintestinas

Os GIST são tumores que emergem da parede do trato digestório, porém não são considerados nem tumores mesenquimais

nem tumores linfoides. Microscopicamente, são muito semelhantes aos tumores de musculatura lisa, porém uma análise

mais cuidadosa confirma que são neoplasias que exibem celularidade com características de musculatura lisa, células

neurais, miofibroblastos, células mesenquimais indiferenciadas e células de Cajal. Acredita­se que as células de Cajal, as

quais atuam como marca­passo coordenando a contração dos intestinos, sejam uma das mais importantes no processo de

carcinogênese dos GIST.

As informações da literatura sobre GIST em cães indicam que as lesões aparecem com mais frequência no intestino

(cerca de 75%) e no estômago (cerca de 20%).

A maioria dos GIST demonstra expressão da proteína Kit, codificada pelo gene c­kit, que atua como um receptor de

tirosinoquinase em processos de diferenciação, proliferação e migração celular em vários tipos celulares, incluindo as

células de Cajal. Semelhantemente ao que ocorre em mastocitomas em cães, foram identificadas mutações no éxon 11 do

gene c­kit em GIST diagnosticados tanto em pessoas como em cães. A marcação imuno­histoquímica positiva para Kit é

indicada para a diferenciação entre os GIST de musculatura lisa do trato digestório.

Em humanos, o prognóstico é dependente da apresentação do estadiamento do paciente. Pequenos nódulos em serosa,

incidentalmente diagnosticados e tratados, em geral têm curso benigno. A ocorrência de metástases peritoniais e hepáticas

implica sobrevida mais curta. Os GIST diagnosticados em cães e gatos também podem apresentar um curso benigno,

porém cerca de 30% evoluem para metástases.

A sintomatologia observada em cães e gatos com GIST não difere dos demais tumores gastrintestinais, como vômito,

inapetência, melena, hematoquezia, perda de peso e hematêmese. O tratamento é baseado em cirurgia, como abordado para

os tumores mesenquimais.

Em humanos, a primeira etapa de tratamento dos GIST é a cirurgia radical, porém cerca de 40 a 50% dos casos

desenvolvem recidiva ou metástases. Os tratamentos quimioterápicos convencionais não são efetivos em casos avançados,

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