TRIPASS XR تري باس

 

Chama atenção neste livro a inclusão de terapias convencionais e novas. Para o tratamento tópico das neoplasias, são

abordadas a cirurgia, a cirurgia reconstrutiva, a videocirurgia, a criocirurgia, a eletroquimioterapia e a terapia fotodinâmica,

sem deixar de mencionar a anestesia e o controle da dor nos pacientes oncológicos.

Quanto aos tratamentos sistêmicos, ganharam destaque a quimioterapia e a terapia metronômica, com o uso de

antineoplásicos convencionais, descrevendo também os efeitos indesejáveis, como a resistência a fármacos e seus

mecanismos, além da síndrome da lise tumoral. É importante enfatizar que novas terapias, já utilizadas rotineiramente em

todo o mundo, como as vacinas antitumorais e os inibidores dos receptores com atividade de tirosinoquinase, também

foram incluídas nesta obra.

Não menos importantes são as novas perspectivas de prevenção e de controle do câncer animal, que têm por base o

conhecimento das alterações metabólicas e o manejo nutricional do paciente portador de câncer. Capítulos sobre

neoplasmas específicos de cães e de gatos rotineiramente vistos na prática cotidiana do patologista, do clínico, do cirurgião

e do profissional dedicado ao diagnóstico por imagem também foram apresentados. Vale mencionar, ainda, o fato de que

praticamente todos os neoplasmas de todos os órgãos e sistemas foram abordados, dos mais comuns aos mais raros.

Finalmente, os editores não se furtaram de incluir um capítulo sobre a eutanásia, prática ética que muitas vezes é adotada

em casos de cânceres mais avançados, para os quais não há tratamentos disponíveis.

O valor de um livro técnico­científico se dá pela menor ou maior facilidade de encontrar nele a informação buscada. Em

uma era em que a informação, nem sempre correta, é lançada digitalmente em blogs, sites e outros meios, a existência de

um tratado redigido por profissionais qualificados, sob a batuta dos editores, abordando com seriedade tópicos de tão

grande relevância, é um verdadeiro privilégio para a comunidade médica­veterinária brasileira. Parabenizo a todos os

envolvidos, particularmente aos editores, pela segunda edição da obra Oncologia em Cães e Gatos, com a certeza de que

será utilíssima a profissionais e estudantes e favorecerá o desenvolvimento da Oncologia Veterinária em nosso país.

Profa. Maria Lucia Zaidan Dagli

Presidente da Associação Brasileira de Oncologia Veterinária

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Epidemiologia e Etiologia do Câncer

Biologia do Câncer

Bioquímica do Câncer | Promessas da Metabolômica

Estadiamento Clínico das Neoplasias

Citologia Aspirativa por Agulha Fina Aplicada ao Estudo das Neoplasias

Radiografia Convencional, Ultrassonografia, Tomografia e Ressonância Magnética

Avaliação Histopatológica

Linfonodo Sentinela

Imuno­histoquímica no Diagnóstico Oncológico

Cultivo Celular | Técnicas e Aplicações no Câncer

Anestesia no Paciente com Câncer

Princípios da Cirurgia Oncológica

Cirurgia Reconstrutiva Aplicada na Oncologia

Criocirurgia

Videocirurgia no Diagnóstico e no Tratamento de Neoplasmas em Pequenos Animais

Quimioterapia Antineoplásica

Quimioterapia Metronômica

Eletroquimioterapia

Mecanismo de Resistência aos Quimioterápicos

Síndrome de Lise Tumoral

Inibidores de Tirosinoquinase

Vacinas Antitumorais

Terapia Fotodinâmica em Veterinária

Manejo da Dor no Paciente com Câncer

Síndromes Paraneoplásicas em Cães e Gatos

Neoplasias Cutâneas

Neoplasias Oculares

Neoplasias da Cavidade Oral

Tumores do Trato Digestório

Neoplasias Perianais

Neoplasias Hepáticas

Neoplasias de Tireoide em Cães e Gatos

Neoplasias da Paratireoide

Neoplasias do Pâncreas Endócrino

Neoplasias da Glândula Adrenal

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Neoplasias de Hipófise e de Hipotálamo

Neoplasias do Sistema Urinário

Neoplasias do Sistema Respiratório

Neoplasias Cardíacas

Neoplasias Mamárias

Sarcomas de Tecidos Moles Cutâneos e Subcutâneos em Cães

Hemangiossarcomas

Neoplasias do Sistema Reprodutivo Feminino

Neoplasias do Sistema Reprodutivo Masculino

Tumores Ósseos

Neoplasias Articulares em Cães e Gatos

Neoplasias Intracranianas, Espinais e de Nervos Periféricos

Neoplasias do Sangue e dos Órgãos Formadores do Sangue

Linfomas

Mastocitoma

Distúrbios Histiocíticos

Tumor Venéreo Transmissível Canino

Mesotelioma

Timoma

Sarcomas de Aplicação

Alterações Metabólicas e Manejo Nutricional do Paciente com Câncer

Eutanásia

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Introdução

O termo epidemiologia é de origem grega, em que epi significa “sobre”, demos refere­se à população e logia é “estudo”.

Por definição, epidemiologia é o estudo da distribuição das várias formas de câncer na população, a observação e a análise

das variações de sua ocorrência em diferentes grupos ou comunidades e os fatores de risco associados. Estudos

observacionais do câncer, comparações com as diferentes populações, espécies, centros de saúde e registros de câncer

possibilitam:

• Descrever as características gerais de ocorrência da doença na população

• Gerar e avaliar hipóteses sobre os fatores causais da doença

• Entender a distribuição dos casos de câncer no espaço geográfico

• Avaliar o impacto social, econômico e cultural da doença

• Realizar alocação dos recursos para pesquisa, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação dos pacientes de forma

fundamentada, considerando o impacto de cada tipo de câncer na sociedade

• Avaliar o impacto, o custo e os benefícios das medidas de intervenção populacional na prevenção e no diagnóstico

precoce do câncer.

Indicadores epidemiológicos

A avaliação das diferentes neoplasias em termos de desagravos sociais, econômicos e individuais pode ser feita por meio

de uma série de indicadores. A maioria desses índices está bem estabelecida; o desafio reside na obtenção representativa,

confiável e constante das informações. Esses indicadores podem ser vitais (incidência, mortalidade, prevalência, sobrevida,

frequência, anos perdidos por morte prematura, e anos em média perdidos por morte prematura), sendo simples,

unidimensionais e objetivos, ou relacionados com a qualidade de vida e o impacto social e econômico (p. ex., anos de vida

perdidos e vividos com incapacidades, custo da doença), sendo complexos e multidimensionais.

Definições

Incidência

Número de casos novos de câncer diagnosticados em uma população definida, geralmente apresentado por casos a cada 100

mil indivíduos por ano. A introdução de instrumentos ou intervenções populacionais que aumentam a precocidade do

diagnóstico tende a aumentar a incidência da neoplasia no período.

O índice torna­se representativo com o trabalho de sistemas de informação em saúde como os Registros de Câncer de

Base Populacional. Estes consistem em sistemas elaborados para coletar informações sobre todos os casos de câncer

presentes na população. Eles consolidam informações multicêntricas complementando informações individuais a partir das

diferentes fontes de coleta e eliminando dados duplicados (atendimento do mesmo paciente em uma ou mais instituições).

São responsáveis por produzir análises estatísticas descritivas e inferenciais que possam guiar políticas públicas de

controle do câncer. Em países onde Registros de Câncer de Base Populacional não existem, a incidência é estimada pela

mortalidade ou pela utilização de bases de dados correlatas, como as provindas de Seguradoras de Saúde em Animais.

Mortalidade

É o número de óbitos em determinada população, que também pode ser representada por óbitos a cada 100 mil indivíduos.

É comum ser evidenciados trabalhos em Medicina Veterinária que mostram a proporção de causas de morte por doença em

um hospital, serviço de necropsia ou cemitério animal, mas são raros os que calculam a mortalidade de uma população não

hospitalizada.

Razão incidência/mortalidade

É a razão entre os novos casos de câncer e os óbitos por eles causados. Quanto mais próxima de 1, pior é o prognóstico

aos pacientes e, consequentemente, maior o impacto social da doença.

Sobrevida

O seguimento dos pacientes (follow­up) é a principal fonte de informações para análises de sobrevida. Pode ser composto

de um grupo específico de pacientes ou obtido diretamente pelos dados dos Registros de Câncer.

Frequência

É a proporção da ocorrência de casos de câncer, em geral, sem utilizar um denominador populacional que a torne

representativa de uma população específica. Normalmente, é obtida por estudos retrospectivos de hospitais, clínicas ou

laboratórios. São dados de representação parcial, altamente sujeitos aos vieses de seleção, devendo ser considerados

cuidadosamente ao serem extrapolados para outra população de animais. A obtenção desses dados, em geral, requer menor

infraestrutura e investimento; esse índice é mais fácil de ser encontrado na literatura, apresentando importantes

informações sobre a ocorrência local dos casos de câncer e, quando avaliado de forma multicêntrica, possibilita a obtenção

de dados gerenciais. Quando fala­se de dados gerenciais, faz­se referencia à qualidade do atendimento, à característica dos

proprietários de cães da região e a outras variáveis que permitem a melhoria dos serviços regionais e a melhor alocação de

recursos humanos e financeiros por eles.

Prevalência

É o número de pacientes portadores de neoplasias malignas em determinado período; inclui novos casos diagnosticados,

pacientes em tratamento e em seguimento. É a somatória dos casos novos com os anteriormente diagnosticados e com os

registros de pacientes que permanecem vivos. Este indicador é influenciado pelo número de casos novos na população,

pela sobrevida e pela mortalidade. Quando se trata de câncer, muitos autores consideram casos mesmo os pacientes em

remissão da doença. Pode­se avaliar uma prevalência parcial considerando, em seres humanos, somente pacientes com 1

(tratamento inicial), 3 (seguimento clínico) ou 5 anos de diagnóstico (em remissão). A prevalência pode ser um bom

indicador para gerenciar serviços de saúde, pois define o número de pacientes que necessitam de atendimento ou

acompanhamento médico. Pode ser obtida por Registros de Câncer com longo período de atuação ou por meio de

pesquisas de campo, como estudos transversais – embora essa abordagem tenda a subestimar a real prevalência.

A incidência e a mortalidade tendem a demonstrar melhor o impacto da doença na sociedade e, em geral, são medidas

que influenciam diretamente os valores dos demais indicadores. A alocação de recursos, entretanto, é mais bem

direcionada quando esses índices são avaliados simultaneamente com os demais.

Anos perdidos por morte prematura

Este indicador considera um agravo de maior impacto social os óbitos em indivíduos jovens. Esta informação possibilita

uma avaliação mais complexa, considerando conjuntamente a sobrevida e a mortalidade. O indicador de anos perdidos por

morte prematura (years of life lost, YLL) é o cálculo de quantos anos foram perdidos por morte precoce em virtude do

câncer em uma população. O tempo perdido por morte prematura é a somatória da diferença, de cada indivíduo doente,

entre a sua expectativa de vida e a data de óbito. Por exemplo, a expectativa de vida de seres humanos do Japão, por ter os

maiores valores, foi considerada o padrão humano.

Anos em média perdidos por morte prematura

É a divisão entre a quantidade de anos perdidos na população (YLL) pelo número de indivíduos acometidos por

neoplasias. O indicador de anos em média perdidos por morte prematura (average years of life lost, AYLL) permite

entender a influência média de uma neoplasia na esperança de vida de um indivíduo com a doença. Esse dado provém de

uma média populacional e não deve ser consideradofator prognóstico.

Nos EUA, por exemplo, a American Cancer Society estima que, em 1997, 809 mil anos de vida foram perdidos por

causa do câncer de mama (YLL), equivalendo à média de 19,3 anos de vida perdidos por cada mulher acometida (AYLL).

É importante destacar que a elevada incidência de alguns tipos de câncer na população pode aumentar a quantidade de

anos perdidos (YLL), mesmo que o AYLL de cada indivíduo seja pequeno. Dessa forma, o AYLL é um melhor indicador

quando se trata de indivíduos e o YLL quando se quer avaliar uma população.

Anos de vida perdidos e vividos com incapacidades

Em 1994, Murray definiu as bases metodológicas para um índice global, com a capacidade de ser usado para todas as

doenças e que pudesse unir o peso da morbidade e da mortalidade de uma doença. Esse conceito foi trabalhado pelo

World Bank e depois adotado pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Esse índice é importante para:

• Gerenciar prioridades em serviços e pesquisas em saúde

• Identificar grupos de risco e focar medidas de intervenção

• Prover medidas comparáveis nos diversos programas, intervenções, avaliações setoriais e planejamentos em saúde.

O índice de anos perdidos e vividos com incapacidades, (disability adjusted life year lost, DALY) é uma medida que

gera um valor resultante de um escore entre 0 (sem desagravo) e 1 (morte) para cada ano perdido de vida por morte

precoce ou morbidade. Esse escore é definido conforme o sexo, a idade e o desagravo pelo qual o indivíduo é acometido.

O DALY é considerado uma evolução do quality adjusted life years (QALY), identificado como um indicador

complementar.

Custo da doença

É o custo financeiro de uma doença para a sociedade. Pode ser divido entre custos diretos com o tratamento, aqueles por

morbidade e os por mortalidade. Os custos por mortalidade são muito parecidos com YLL e consideram o valor monetário

da perda de possíveis anos de trabalho pelo indivíduo.

Há muitas outras metodologias para a avaliação do impacto econômico do câncer. Em Medicina Veterinária, os cálculos

devem ser avaliados criteriosamente porque o valor intrínseco do animal e sua capacidade produtiva e reprodutiva são

distintos do ser humano.

Estudos observacionais

Os estudos em epidemiologia do câncer, basicamente, servem para avaliar o impacto da doença na sociedade, entender

fatores de risco ou proteção e compreender os efeitos de intervenções de prevenção, diagnóstico precoce ou tratamento

sobre indicadores epidemiológicos, qualidade de vida e sobrevida dos pacientes. Na Tabela 1.1, é apresentado um sumário

dos tipos de estudo desenvolvidos, lembrando que variações e adaptações existem e dependem dos objetivos de cada

pesquisador.

O câncer é uma doença causada por múltiplos fatores etiológicos. Esses fatores de risco, para serem confirmados,

devem passar por uma série de critérios de causalidade definidos por Hill (1965)*:

• Força: intensidade da associação entre o fator causal e a doença. Quanto maior for o risco ou a chance de o indivíduo

exposto desenvolver a doença em relação ao não exposto, maior a força da associação

• Consistência: relatos similares em outros estudos reafirmam a relação causal encontrada no estudo. Associações sem

consistênciapodem ser verdadeiras, já que diferentes metodologias de estudo são empregadas e as características

populacionais são diferentes

• Especificidade: quando um fator está relacionado somente com a doença estudada, é mais provável que ele seja um fator

causal

• Relação exposição­resposta (gradiente biológico): caso a intensidade da exposição esteja diretamente relacionada com a

intensidade da resposta (p. ex., incidência da doença), trata­se de um indicativo de que seja um fator causal

• Plausibilidade biológica: evita que sejam consideradas associações estatísticas sem sentido. Deve­se reconhecer que

podem existir relações verdadeiras, mas que a literatura ainda não é capaz de explicar suas bases biológicas

• Relação temporal: um fator, para ser causal, deve ocorrer antes do surgimento da doença. Embora seja uma relação

óbvia, em alguns tipos de experimento, como estudos transversais e caso­controle, nem sempre é possível avaliar essa

relação temporal entre causa e efeito

Tabela 1.1 Sumário dos tipos de estudos observacionais, experimentais e revisões de literatura para pesquisa em

Oncologia Veterinária.

Estudos observacionais*

Relato de caso Descriçãodecasospermitindoentenderaevoluçãoeodesfechodeumadoençaouintervençãopoucorelatada na

literaturaouquetenhacaráter inéditoouinovador

Séries de caso Descriçãoquepermiteentenderdeforma maisamplaesistemáticaaevoluçãoeodesfechodeumadoençaou

intervençãopoucorelatada naliteraturaouquetenhacaráter inéditoouinovadorem um grupodepacientes

Estudo ecológico Avaliaçãodedadosagregadosdapopulaçãosobreindicadoresdadoença(p.ex., incidência, mortalidade,

prevalência)em relaçãoao níveldeexposiçãodos fatoresestudados (p.ex., níveldepoluiçãodoar,qualidadeda

águaouíndices socioeconômicos).Estudodebaixocusto,derápidaexecuçãoeque necessitadedados conꚦ횅áveis

provindosdesistemasdeinformaçãoououtrosestudospopulacionaisdescritos naliteratura.Éuma metodologia

quepermiteageraçãode hipótesesdeformarápidaeeꚦ횅ciente, mas com limitaçãoquantoacomprovaçãodas

relações causais. Apósestudosecológicos,arealizaçãodeestudosdecaráter individualpermiteanálises

inferenciaisparacomprovaçãodas hipótesesgeradas. A faláciaecológicaéoviés intrínsecodessetipodeestudoe

consiste naincapacidadedesedizerqueos indivíduosquecontribuíram paraageraçãodos indicadoresdefato

tiveram o mesmo níveldeexposiçãoindicadoparaapopulaçãodaqual fazem parte

Estudo transversal Informações sobreocorrênciaefatores causais sãoobtidas simultaneamentedeumaamostrapopulacionalem um

pontotemporalespecíꚦ횅co.Em geral, sãousadasparaavaliaçãodecondições comunsedelongaduração.Em

muitos casos,pelofatodeosdados serem obtidos simultaneamente,édifícilestabelecerarelaçãotemporalentre

causaeefeito

Estudo caso-controle Estudoem queum grupocom odesfecho(caso)eoutrosem odesfecho(controle) sãoavaliadosquantoaos fatores

deriscoouproteçãoaqueforam expostos. Necessitadepoucotempoedepoucos recursos ꚦ횅nanceirosparaser

executado.Éespecialmenteinteressanteparaaavaliaçãodedoençasdeocorrênciarara(em queos casos jáestão

agrupadospelopesquisador),umavezqueavariávelprocuradaéo níveldeexposição, nãoosurgimentode novos

casos napopulação. A maiordiꚦ횅culdadedessetipodeestudoéaescolhadogrupo-controlea ꚦ횅m deevitarvieses

deseleção.Em muitos casos,éimpossíveldeterminararelaçãotemporalentrecausaeefeito

Estudo de coorte Estudoem queseacompanhaum grupopopulacionalexpostoeoutro nãoexposto(controle)aofatordeexposição

avaliadoesecomparaaocorrênciadadoençaaolongodotempo nessasduaspopulações. Osgrupospopulacionais

sãoescolhidospelopesquisador, mas nãoos indivíduosquecompõem cadapopulação.Éoestudoobservacional

quegeraos resultados mais concretosede mais forçaparainferir sobrecausalidade,entretanto, necessitado

acompanhamentodessapopulaçãoaolongodotempo,oquefaz com queapesquisademandequantias

consideráveisdetempo, recursos humanose ꚦ횅nanceiros

Estudos experimentais O pesquisador,por meiodeinduçãodiretaouindireta,observaadoençaesuas característicasem um ou mais

gruposexperimentais,permitindoinferências com acomparaçãoem um ou maisgrupos-controle

Revisões da literatura**

Revisão de literatura Revisãodeartigosdaliteraturadeformaempírica, congregandoecomparandodados sem metodologia

padronizada

Revisão sistemática Revisãodaliteraturaapartirde metodologiapadronizadadebuscaeseleçãodeartigos

Metanálise Revisãosistemáticaassociadaàcomparaçãoestatísticados resultadospublicadosporváriosautores

*Estudosobservacionais:opesquisadorobservaaocorrênciadadoençaesuas característicasem um indivíduo,um grupoouumapopulaçãoeosanalisadeforma

descritivaouinferencial, comparandocom outrosgrupospopulacionais.**Revisõesdaliteratura:opesquisador revisaaliteraturaem buscade materialquesubsidiaráa

pesquisa.

• Coerência: o fator estudado não deve confrontar todo o conhecimento estabelecido sobre a história natural da doença

• Reversibilidade: a retirada do fator de risco reduz a ocorrência da doença. Essa informação muitas vezes é difícil de ser

obtida em estudos observacionais, sendo mais plausível ser avaliada em estudos experimentais.

Transição epidemiológica

A transição epidemiológica é o processo de mudança no perfil de morbidade e mortalidade das doenças em uma população.

Observa­se o acontecimento simultâneo da substituição de doenças transmissíveis pelas não transmissíveis e causas

externas, do deslocamento dos grupos de risco da população mais jovem para a mais idosa e do predomínio de morbidade

em vez da mortalidade. Esse processo é acompanhado da transição demográfica, caracterizada pelo envelhecimento da

população mundial. Os animais de companhia, pela íntima convivência com seus proprietários, principalmente em países

desenvolvidos, compartilharam as mesmas condições geradas em seus donos pelo processo de transição epidemiológica. É