Figura 7.15 Tumor venéreo transmissível (TVT). Cão. Tumor de células redondas, mas com algumas características

epiteliais. Suas células têm o citoplasma vacuolar, aparecendo mais claro ao exame histopatológico, e se organizam em

grupos de tamanhos variados separados por delicado estroma fibrovascular (setas).

Figura 7.16 Hemangioma do tecido subcutâneo. Cão. Notam­se os espaços vasculares contendo sangue e revestidos por

células endoteliais, que se assemelham a tecido cavernoso. Este é um tumor bem diferenciado, pois as células neoplásicas

mantêm a mesma aparência e as funções do tecido de origem e, por isso, não é difícil reconhecê­lo.

Em virtude da diferenciação das células neoplásicas, é possível que uma neoplasia benigna seja “funcional”, isto é, aja

como uma célula normal, produzindo hormônios, por exemplo. Essa característica é que torna tão perigosas certas

neoplasias benignas de glândulas endócrinas, por exemplo, um adenoma das células beta do pâncreas.

Neoplasias malignas, ao contrário, podem variar de bem diferenciadas a indiferenciadas. As neoplasias malignas bem

diferenciadas, apesar de serem morfologicamente semelhantes às células de origem, têm menor probabilidade de serem

funcionais graças à alteração mais profunda no genoma da célula, o que resulta em maior alteração em seu metabolismo.

Em uma neoplasia indiferenciada, as células e o tecido neoplásico não mantêm as características morfológicas normais,

fazendo com que seja difícil reconhecer sua origem. Uma neoplasia indiferenciada também é dita anaplásica, pois anaplasia

é um sinal importante de indiferenciação e malignidade (a ser vista logo mais em características citológicas de

malignidade). Geralmente, o grau de indiferenciação coincide com o grau de malignidade da neoplasia.

Encapsulação e invasão

A presença de cápsula fibrosa circundando uma neoplasia geralmente é tida como um bom indicador de benignidade.

Contudo, é necessário ter cautela nessa asserção: nem toda neoplasia sem cápsula é maligna e nem toda neoplasia com

cápsula é benigna.

Os tumores benignos crescem como uma massa coesa e expansiva incapaz de infiltrar ou invadir outros tecidos e, à

medida que se expandem, comprimem e causam atrofia do parênquima do tecido vizinho. O parênquima do tecido normal

desaparece, restando apenas o estroma comprimido, que permanece como uma camada de tecido conjuntivo fibroso

envolvendo a neoplasia como um plano de clivagem natural, a cápsula. Graças à presença desse plano de clivagem, esses

tumores são de remoção cirúrgica mais fácil. Alguns tumores benignos fogem a essa regra, como os hemangiomas, que

nunca têm cápsula e não apresentam um limite definido.

Neoplasias malignas, ao contrário das benignas, além de crescerem de forma expansiva, se desenvolvem mais

rapidamente e com a capacidade de infiltrar­se no tecido vizinho. Pelo fato de infiltrarem­se, não formam cápsula. Porém,

algumas neoplasias malignas de crescimento mais lento e menos infiltrativo podem formar cápsula e, por isso, enganar o

cirurgião. Neste caso, o exame histopatológico geralmente demonstra a presença de células neoplásicas invadindo e

ultrapassando a barreira de tecido conjuntivo fibroso da cápsula.

Algumas neoplasias malignas são particularmente invasivas. Nas neoplasias de células redondas, as células neoplásicas

não são presas umas às outras e progridem facilmente por planos anatômicos de menor resistência. Mas existem variações.

Enquanto os mastócitos neoplásicos respeitam a membrana basal da epiderme e de folículos pilosos, os histiócitos e os

melanócitos neoplásicos a ultrapassam facilmente. Aliás, a capacidade de invadir a epiderme é uma das características

utilizadas para a diferenciação histológica dos histiocitomas de outros tumores de células redondas quando não se utiliza

imuno­histoquímica.

2 Outras neoplasias que não as de células redondas também podem ser muito invasivas, como o

hemangiopericitoma e algumas variedades de carcinoma. O carcinoma inflamatório mamário invade a derme suprajacente,

assim como os vasos linfáticos da derme, produzindo êmbolos neoplásicos (Figura 7.17) e metástases generalizadas.

Metástases

Metástases são implantes descontínuos da neoplasia primária, e sua presença é prova indiscutível de que a neoplasia é

maligna. As metástases podem ocorrer por implantação ou semeadura, por via linfática e por via venosa. Metástases por

implantação ocorrem nas cavidades corporais, principalmente na cavidade peritoneal, e são comuns em carcinomas do

ovário e do pâncreas. A via linfática é mais comum nos carcinomas, e a via venosa, nos sarcomas. Não existem relatos da

ocorrência de metástases por via arterial ou por semeadura ou implantação na luz do tubo digestivo ou do aparelho urinário,

como células tumorais de um tumor de esôfago implantando­se no intestino ou do rim implantando­se na bexiga.

Figura 7.17 Carcinoma mamário inflamatório. Cadela. Recebe esse nome por causa dos sinais clínicos de inflamação local

(dor, rubor, calor). Histologicamente o carcinoma mamário inflamatório é caracterizado pela infiltração da pele pela

neoplasia com presença de êmbolos neoplásicos em vasos linfáticos da derme (setas).

Durante o exame histopatológico, a ocorrência de metástase é constatada nas seguintes situações:

• Presença de células neoplásicas diferentes da população local, por exemplo, células de carcinoma mamário em cortes

histológicos de linfonodo, de pulmão, de encéfalo ou de medula óssea

• Presença de grupos de células neoplásicas na luz de vasos linfáticos ou vênulas (êmbolos tumorais), geralmente na

periferia da neoplasia sendo examinada.

Anaplasia e diferenciação

Anaplasia é quase um sinônimo de indiferenciação, pois significa, literalmente, ausência de diferenciação. Porém, existem

diferentes interpretações desse conceito. Enquanto para alguns anaplasia significa algo como “desdiferenciação”, ou perda

da diferenciação, outros a consideram regressão a um estado celular mais primitivo. Ambos os conceitos não refletem a

verdade, pois mais e mais evidências apontam que a neoplasia origina­se em células­tronco presentes no próprio tecido.

Assim, nas neoplasias bem diferenciadas, as células neoplásicas sofrem maturação e especialização progressiva enquanto

proliferam. Nas neoplasias indiferenciadas, ao contrário, as células neoplásicas proliferam sem sofrer maturação, ou

diferenciação. Portanto, a presença de anaplasia não significa que as células perderam a diferenciação, pois são

indiferenciadas desde a origem.

A intensidade e a frequência das alterações anaplásicas são diretamente proporcionais à malignidade da neoplasia.

Embora o termo anaplasia seja um termo genérico, usado do ponto de vista da indiferenciação da neoplasia como um todo,

sua presença é constatada, especificamente, por algumas alterações morfológicas, que por si são indicadoras de

malignidade. Costuma­se considerar a neoplasia maligna quando são encontradas pelo menos três das alterações descritas a

seguir, as quais podem ser vistas na Figura 7.18.

Pleomorfismo

Pleomorfismo indica excessiva variação de forma e tamanho dos núcleos e das próprias células. Outros sinônimos

empregados são anisocariose e anisocitose, indicando variação de tamanho e forma do núcleo ou da célula,

respectivamente. Em tecidos normais e, consequentemente, nas neoplasias benignas ou nas malignas bem diferenciadas, os

núcleos tendem a ter formas e tamanhos relativamente constantes, o que não acontece nas neoplasias mais indiferenciadas.

Nestas, encontram­se núcleos várias vezes maiores que o normal ao lado de núcleos extremamente pequenos e primitivos.

Hipercromasia

Os núcleos das células neoplásicas indiferenciadas coram­se mais intensamente que as células normais, provavelmente em

razão de conterem mais material nuclear. A cromatina é frequentemente irregular, grumosa e tende a concentrar­se na

periferia, próximo à membrana nuclear.

Figura 7.18 Plasmocitoma polimórfico. Cão. Nesta fotomicrografia, podem ser vistos alguns dos mais comuns sinais de

anaplasia e, consequentemente, malignidade: mitoses abundantes (1), células multinucleadas (2), células gigantes tumorais

(3) e nucléolos evidentes e atípicos (setas).

Relação núcleo/citoplasma elevada

Neoplasias indiferenciadas têm o núcleo excessivamente grande em relação ao volume do citoplasma. A relação normal

núcleo/citoplasma é de 1:4 a 1:6, mas em neoplasias indiferenciadas essa relação pode chegar a 1:1.

Nucléolos atípicos

Neoplasias indiferenciadas têm nucléolos excessivamente grandes, com forma irregular e em número maior que o normal,

o que é uma indicação da grande atividade metabólica das células neoplásicas.

■

Mitoses numerosas, atípicas ou aberrantes

De maneira geral, os tumores malignos crescem mais rapidamente que os benignos, e esta maior velocidade de crescimento

reflete­se no número de mitoses encontradas durante o exame histopatológico. O número de mitoses, ou índice mitótico, é

expresso por número médio de figuras mitóticas observadas por campo de observação microscópica de 400 aumentos, ou

com a objetiva de 40 × (f.m. por 40 ×) ou em 10 campos de 40 ×, dependendo da neoplasia examinada. Assim, enquanto

em certas neoplasias benignas, como o lipoma ou o liomioma, é extremamente difícil encontrar­se uma mitose, neoplasias

malignas de crescimento muito rápido podem exibir mais de 10 mitoses por campo de 400 ×.

É necessário considerar que o fato de se encontrarem mais mitoses que o normal por si só não garante que a neoplasia

seja maligna ou mesmo que o tecido seja neoplásico. Muitos tecidos normais com alta taxa de renovação, como mucosa

intestinal, medula óssea e bulbo capilar também exibem muitas mitoses. O mesmo pode acontecer em proliferações não

neoplásicas como a hiperplasia, ou no interior de um calo ósseo na fratura em reparação.

Um importante critério de malignidade a ser considerado é a presença de mitoses atípicas ou aberrantes. Em tumores

mais indiferenciados, é comum encontrarem­se mitoses tripolares ou tetrapolares ou formas mitóticas muito alteradas.

Células gigantes

Em virtude de mitoses atípicas ou da incoordenação entre a divisão do núcleo e do citoplasma, são frequentes as células

gigantes tumorais. Algumas dessas células apresentam núcleo único, gigantesco e extremamente polimórfico, ou vários

núcleos. As células gigantes tumorais devem ser diferenciadas de osteoclastos, megacariócitos e células gigantes

inflamatórias, como as células de Langhans, e das células gigantes de corpo estranho. Enquanto estas têm núcleos

pequenos e de aspecto normal, as células gigantes tumorais têm núcleos hipercromáticos, de tamanho desigual e muito

grandes em relação ao volume do citoplasma. Alguns tumores mesenquimais são particularmente ricos em células gigantes.

Necrose tumoral

Nas neoplasias malignas de crescimento rápido, a quantidade de estroma vascular pode não ser proporcional ao volume do

parênquima. Em outras palavras, a angiogênese ocorre em ritmo inferior à proliferação do parênquima e, como

consequência, grandes áreas da neoplasia sofrem necrose isquêmica (de coagulação), ou infarto (Figura 7.19). A presença

de áreas de necrose, mesmo no exame macroscópico da neoplasia, é um bom indicador de malignidade.

Avaliação da completude da excisão

Durante o exame histológico, é possível avaliar se a neoplasia foi excisada completamente ou se porções dela

permaneceram no paciente. Essa avaliação é feita examinando­se as margens laterais e profundas da massa excisada em

busca da presença de células neoplásicas. Essas margens são denominadas bordas cirúrgicas e correspondem à área em que

o cirurgião fez as incisões necessárias para remover a neoplasia. Se o patologista encontrar uma extensa faixa de tecido

saudável entre a neoplasia e as bordas excisadas, pode­se concluir que a neoplasia foi adequadamente removida. Se, por sua

vez, a neoplasia atinge a borda cirúrgica, é sinal seguro de que não foi excisada completamente. No laudo histopatológico, a

informação aparecerá como bordas cirúrgicas “livres” ou “comprometidas”, significando, respectivamente, que a neoplasia

foi ou não adequadamente removida.

Figura 7.19 Necrose tumoral em carcinoma mamário tubular. Cadela. A metade inferior da fotomicrografia exibe necrose

tumoral isquêmica (infarto), uma característica comum nas neoplasias malignas de crescimento rápido. Nota­se que na área

necrótica é impossível reconhecer as estruturas celulares, que são evidentes na parte não necrótica do tumor.

A avaliação das bordas cirúrgicas não é um exame de rotina em Patologia Veterinária; ela é feita apenas quando

solicitada. Para isso, é necessário que o cirurgião envie ao laboratório toda a massa excisada (completa). No laboratório, o

bloco de tecido que contém a neoplasia é clivado segundo um padrão e um número mínimo de quatro fragmentos,

representando todos os quadrantes da lesão, e incluídos em parafina para realização dos cortes histológicos (Figura 7.20).

Se necessário, antes da clivagem, o exterior da massa excisada deve ser pintado com tinta nanquim preta para que as bordas

cirúrgicas sejam facilmente identificáveis durante o exame ao microscópio (Figura 7.21). Caso se deseje mais precisão na

avaliação, é necessário que o cirurgião indique ao patologista a posição da massa excisada em relação ao corpo do paciente,

identificando um dos seus pontos colaterais (dorsal ou ventral, anterior ou posterior, lateral esquerda ou lateral direita).

Geralmente, isso é feito colocando­se um ponto de sutura em uma das bordas mencionadas e informando na requisição do

exame qual foi a borda identificada. No laboratório, cada quadrante será incluído em um bloco separado de parafina para

que o patologista possa se orientar e informar, por exemplo, que a borda lateral direita está comprometida. Neste caso, o

cirurgião poderá fazer nova intervenção cirúrgica e fazer excisão seletiva e mais ampla desta área.

Figura 7.20 Esquema simplificado do processo de avaliação histológica das bordas cirúrgicas. A amostra contendo a

neoplasia (A) é clivada para se obterem, geralmente, quatro fragmentos, representando os quatro planos principais da

lesão. Aqui, o fragmento maior foi subdividido em dois (2 e 3) para caber na lâmina. Caso haja dúvidas quanto à orientação

da margem incisada, a face externa da neoplasia é pintada com tinta nanquim (ver Figura 7.21). De cada um dos blocos

obtidos, será confeccionada uma lâmina histológica (B). Nota­se em 1, 2 e 3 uma margem de tecido saudável entre a

neoplasia e a borda cirúrgica, mas na face 4 a neoplasia atinge o limite do tecido excisado (setas). Nesta face, a margem

cirúrgica está comprometida, indicando que a neoplasia não foi removida integralmente.

Figura 7.21 Avaliação da borda cirúrgica. Carcinoma em tumor mamário misto. A superfície externa da neoplasia,

correspondente ao local em que foram feitas as incisões para sua remoção (margem cirúrgica), é pintada com tinta

nanquim para facilitar sua identificação durante o exame histopatológico. A superfície pintada aparece negra (à direita da

foto). Nota­se que existe uma extensa área saudável entre a neoplasia (à esquerda) e a superfície pintada. Neste caso, as

margens são consideradas livres, indicando que a neoplasia foi removida completamente.

Contudo, é necessário ter cautela ao interpretar um resultado de bordas livres.

3 Deve­se considerar que a área examinada

pelo patologista é muito pequena – um corte histológico tem apenas 5 micrômetros de espessura e seriam necessários

aproximadamente 1.000 cortes para cobrir toda a espessura de cada um dos quadrantes examinados. Como as neoplasias

malignas podem desenvolver uma estrutura tridimensional complexa ao invadir e progredir de maneira aleatória e irregular

ao longo de planos fasciais e áreas de menor resistência, concluir que as margens de toda a massa excisada estão livres de

células neoplásicas baseando­se no exame de apenas uma pequena porção da lesão parece temerário. Nunca se conduziu um

estudo estatístico que possa atestar o grau de confiança na afirmação de que as bordas cirúrgicas estão livres, mas a

experiência obtida em muitos anos e milhares de casos em medicina humana parece garantir excelente grau de

confiabilidade à técnica.

Graduação histopatológica das neoplasias

Além do diagnóstico, o exame histopatológico pode fornecer dados importantes para o prognóstico da neoplasia ao

classificá­la segundo seu potencial de malignidade atribuindo­lhe um grau histopatológico. Neoplasias de baixo grau

crescem lentamente, invadem pouco e podem ser tratadas por excisão cirúrgica simples. Neoplasias de graus elevados

crescem mais rapidamente, são mais invasivas e têm maior potencial metastático, requerendo terapia mais agressiva.

Existem várias classificações histopatológicas, todas baseadas na diferenciação das células neoplásicas, no índice

mitótico, na presença de necrose e na invasão de vasos linfáticos ou sanguíneos. Na mais simples delas, o patologista

apenas classifica a neoplasia em bem diferenciada, pouco diferenciada ou indiferenciada, já que é sabido que a

indiferenciação é diretamente proporcional à malignidade. Em neoplasias em que já existem estudos estatísticos

correlacionando tipo histológico e prognóstico, estabelecem­se graus, de 1 a 3 ou de 1 a 4, conforme o método adotado,

sendo que, geralmente, graus maiores indicam prognósticos piores. Talvez o melhor exemplo da aplicabilidade da

graduação histopatológica utilizando o grau de diferenciação celular na determinação do prognóstico seja o mastocitoma

canino. Para esta neoplasia, demonstrou­se que cães com tumores cujas células são mais bem diferenciadas têm sobrevida

significativamente maior.

5 O método de Patnaik classifica os mastocitomas em graus 1, 2 e 3, sendo o grau 3 o mais

indiferenciado e, portanto, o mais maligno. Contudo, esta classificação tem sido criticada por não permitir uma perfeita

distinção entre o grau 1 e o grau 2. A ausência de critérios objetivos permite muita variação na graduação segundo o

patologista que faz o diagnóstico. Além disso, não foi possível associar a nenhum desses dois graus uma diminuição na

sobrevivência ou aumento da mortalidade causada direta ou indiretamente pelo tumor. Para corrigir essa falha

6

, foi

proposto um sistema mais simplificado, que classifica os mastocitomas em “baixo grau” e “alto grau”, apenas. Segundo

esses autores, mastocitomas de alto grau caracterizam­se por apresentarem pelo menos um dos seguintes fatores: pelo

menos sete figuras mitóticas em 10 campos de 400 ×; ou pelo menos três células multinucleadas (com três ou mais

núcleos) em dez campos de 400 ×; ou pelo menos três núcleos bizarros (núcleos muito atípicos, com indentações

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

pronunciadas, segmentação e forma irregular) em 10 campos de 400 ×; ou presença de cariomegalia (pelo menos 10% dos

mastócitos neoplásicos têm o dobro do tamanho normal

7

). Para outras neoplasias malignas, como as do tecido conjuntivo

fibroso em cães, utiliza­se o índice mitótico. Esse valor geralmente é expresso em número de figuras mitóticas por 10

campos microscópicos de 400 ×, ou f.m./10 campos de 400 ×, e é uma informação constante em praticamente todos os

laudos histopatológicos de neoplasias malignas. Demonstrou­se que, para sarcomas cutâneos, quanto maior o número de

mitoses, menor é a sobrevida do paciente e maior o número de recorrências após a cirurgia.

8 Padrões também foram

estabelecidos para a graduação dos linfomas

9 e para algumas neoplasias mamárias de cães e gatos.

10­13

Para neoplasias mamárias, seguramente as neoplasias mais frequentes na clínica de pequenos animais, a sua classificação

histológica é o melhor parâmetro para prever seu comportamento biológico, e o grau histológico atribuído apresenta uma

forte correlação com a agressividade do tumor. Foi proposto um sistema de pontos baseado no sistema adotado para a

classificação de tumores mamários em mulheres.

13 Nesse sistema, atribuem­se pontos (de 1 a 3) segundo a presença e a

frequência de túbulos, do pleomorfismo nuclear e do índice mitótico. A somatória desses pontos varia de 3 a 9 e, segundo

esses valores, são atribuídos graus à neoplasia (3 a 5 pontos, grau I; 6 a 7 pontos, grau II; e 8 a 9 pontos, grau III). Uma

neoplasia mamária que requer pesquisas adicionais para melhor caracterização é o carcinoma inflamatório. Descrito

primeiro em mulheres, tem sido diagnosticado com certa frequência em cadelas

13,14 e raramente em gatas.

15 Clinicamente,

caracteriza­se pela reação inflamatória intensa e pelo endurecimento da pele sobre as mamas (o que pode ser confundido

com mastite), por comportamento agressivo da neoplasia e por prognóstico desfavorável. Histologicamente observa­se uma

associação entre qualquer subtipo de carcinoma

13 e a presença abundante de êmbolos tumorais em vasos linfáticos da

derme (Figura 7.17). A reação inflamatória aparentemente é desencadeada pelos êmbolos tumorais nos linfáticos e pela

invasão da pele pelos clones neoplásicos.

Talvez por causa de sua prevalência relativamente baixa, para o carcinoma mamário inflamatório ainda não existem

critérios definidos para a graduação histopatológica ou estudos sobre a correlação entre graduação histopatológica e quadro

clínico, recidivas, ocorrências de metástases e sobrevida. Do ponto de vista clínico, cães com carcinoma inflamatório são

classificados como estádio T4

13 e devem ser colocados sob estrita observação, uma vez que, aparentemente, 100% dos

casos respondem muito mal à cirurgia, com deiscência das suturas, e apresentam metástases precoces na pele adjacente, nos

linfonodos regionais e nos pulmões.

14

Referências bibliográficas

RAMOS­VARA, J. A. Technical aspects of immunohistochemistry. Vet. Path., v. 42, n. 5, p. 405­426, 2005.

FERNANDEZ, N. J.; WEST, K. H.; JACKSON, M. L. et al. Immunohistochemical and histochemical stains for differentiating

canine round cell tumors. Vet. Pathol., v. 42, p. 437­445, 2005

MORRISON, W. B.; HAMILTON, T. A.; HAHN, K. A. et al. Diagnosis of neoplasia. In: SLATTER, D. Textbook of small animal

surgery, 2.ed., Philadelphia: W. B. Saunders, 1993. p. 2036­2052.

MURCHISON, E. P.; WEDGE, D. C.; ALEXANDROV, L. B. et al. Transmissible dog cancer genome reveals the origin and history

of an ancient cell lineage. Science, v. 343, p. 437­440, 2014.

PATNAIK, A. K.; EHLER, W. J.; MACEWEN, E. G. Canine cutaneous mast cell tumors: morphologic grading and survival times

in 83 dogs. Vet. Pathol., v. 21, n. 5, p. 469­474, 1984.

KIUPEL, M; WEBSTER, J. D.; BAYLEY, K. L. et al. Proposal of a 2­tier histologic grading system for canine cutaneous mast cell

tumors to more accurately predict biological behavior. Vet. Pathol., v. 48, n. 1, p. 147­155, 2011.

BLACKWOOD, L.; MURPHY, S.; BURACCO, P. et al. European consensus document on mast cell tumours in dogs and cats. Vet.

Comparative Oncology., v. 10, n. 3, p. e1­e29, 2012.

BOSTOCK, D. E.; DYE, M. T. Prognosis after surgical excision of canine fibrous connective tissue sarcomas. Vet. Pathol., v. 17 n.

5, p. 581­588, 1980.

ROSENTHAL, R. C.; MacEWEN, E. G. Treatment of lymphoma in dogs. J. Amer. Med. Vet. Assoc., v. 196, n. 5, p. 774­781, 1990.

SHOFER, F.; SONNENSCHEIN, E. G.; GOLDSCHMIDT, M. H. et al. Histopathologic and dietary prognostic factors for canine

mammary carcinoma. Breast Cancer Res. Treat., v. 13, n. 1, p. 49­60, 1989.

ELSTON, C. W.; ELLIS, I. O.: Pathological prognostic factors in breast cancer. I. Value of histological grade breast cancer:

experience from a large study with long term follow­up. Histopathology. v. 19, p. 403­410, 1991.

FUNAKOSHI, Y.; NAKAYAMA, H.; UETSUKA, K. et al. Cellular proliferative and telomerase activity in canine mammary gland

tumors. Vet. Pathol., v. 37, p. 177­183, 2000.

CASSALI, G. D.; LAVALLE, G. E.; FERREIRA E. et al. Consensus for the diagnosis, prognosis and treatment of canine mammary

tumors – 2013. Braz J Vet Pathol., v. 07, n. 2, p. 38­69, 2014.

14.

15.

PÉRES­ALENZA, M. D.; TABANERA, E.; PENA, L. Inflammatory mammary carcinoma in dogs: 33 cases (1995­1999). J Am Vet

Med Assoc., v. 219, p. 1110­1114, 2001.

PÉRES­ALENZA, M. D.; JIMÉNEZ, A.; NIETO, A. I. et al. First description of feline inflammatory mammary carcinoma:

clinicopathological and immunohistochemical characteristics of three cases. Breast Cancer Res., v. 6, p. 300­307, 2004.

Introdução

Os primeiros estudos concretos considerando a via linfática na progressão neoplásica foram realizados por Henry François

Le Dran, em meados do século 17, a partir da observação de células epiteliais carcinomatosas em linfonodos regionais de

mulheres portadoras de carcinoma mamário. Diante dessa observação, Le Dran postulou que a metástase nodal seria o

primeiro passo para a disseminação da doença. Anos mais tarde, a partir desse mesmo conceito, o cirurgião americano

Willian Halsted descreveu a linfadenectomia radical como técnica diagnóstica e preditiva de metástases. Estimulado por

essas descobertas, o médico britânico Braithwaite desenvolveu inúmeros estudos de mapeamento e drenagem linfática,

mediante a inoculação de corantes vitais em gatos e humanos, demonstrando a marcação de linfonodos, denominados por

ele de “glândulas sentinela”. A partir de então, a remoção e a avaliação minuciosa dos linfonodos tornaram­se obrigatórias

no estadiamento do paciente oncológico.

Conceito e princípios da técnica

Os linfonodos sentinela são definidos como os primeiros linfonodos de uma bacia linfática regional a drenar a linfa do sítio

neoplásico, sendo, portanto, os primeiros a conter as células tumorais, e sua biopsia revela com precisão o status nodal.

Esta técnica baseia­se no princípio de drenagem em progressão escalonada (Figura 8.1), concebido por Veronesi, que

estabelece que a linfa não permeia todos os linfonodos de uma bacia regional ao mesmo tempo, mas sim escalonadamente.

Estudos recentes demonstram que a ausência de metástases no linfonodo sentinela concorda com o resultado de avaliação

dos demais linfonodos regionais em quase 100% dos casos.

Uma vez que não se faz necessária a retirada de toda a cadeia linfática, há redução quase total no risco de aparecimento

de linfedema, com manutenção das taxas de sucesso no estabelecimento do prognóstico. Além disso, a biopsia do

linfonodo sentinela permite o diagnóstico precoce de metástases, auxiliando na conduta terapêutica e aumentando as

chances de sucesso no tratamento.

A partir da introdução do procedimento na prática cirúrgica, as micrometástases nodais passaram a ser detectadas mais

comumente. Isso ocorre porque o patologista pode se concentrar na inspeção de um ou poucos linfonodos, tornando a

busca por metástases mais cuidadosa. Além disso, a pequena quantidade de peças permite um maior número de secções

histológicas, aumentando a eficácia diagnóstica da técnica, tornando­a recomendada segundo a American Joint Committee

on Cancer (AJCC) para estadiamento do paciente pelo sistema TNM.

■

■

Figura 8.1 Desenho esquemático demonstrando o princípio de progressão escalonada de drenagem linfática (LS =

linfonodo sentinela; L = linfonodos de uma mesma bacia regional; CA= carcinoma).

Drenagem linfática

Apesar do conhecimento atual dos linfossomos, sítios regionais de drenagem linfática, inúmeros estudos têm revelado que

a presença de tumores pode alterar significativamente a direção linfática da mama, uma vez que as neoplasias induzem uma

reconfiguração linfática que se deve, em grande parte, à presença de fatores prolinfangiogênicos no sítio tumoral. Muitas

das alterações linfáticas peritumorais são determinadas pela expressão do fator VEGF­c pelas células tumorais, o que

resulta no estabelecimento de novos sítios de drenagem, como pode ser demonstrado em cadelas e mulheres. Por esse

motivo, é possível a presença de células metastáticas em linfonodos distantes da neoplasia primária.

Portanto, não é possível estabelecer quais linfonodos devem ser removidos durante o procedimento cirúrgico, uma vez

que a exérese aleatória induz graves erros prognósticos e favorece o aumento de resultados falso­negativos para metástase

nodal.

O mapeamento linfático e os linfonodos drenantes só podem ser determinados mediante a utilização de contrastes vitais.

Marcadores vitais

As técnicas de localização transoperatórias do linfonodo sentinela se valem de corantes vitais, radiofármacos ou da

utilização de ambos simultaneamente. No Brasil, bem como na Europa, o contraste mais utilizado em pacientes humanos é

o azul patente V.

Azul patente

O Azul Patente V® pertence ao grupo dos triarilmetanos, com apenas um grupo hidroxila adicional. Este corante foi

desenvolvido para utilização in vivo. Apresenta excreção total, pelas vias biliar e renal, em até 48 h, sem relatos de efeitos

deletérios para os pacientes. Trabalhos utilizando o AP em cultivo de células de endotélio corneal demonstraram ausência

de citotoxicidade, mesmo em altas concentrações, evidenciando sua excelente biocompatibilidade. Além disso,

complicações oriundas da aplicação do corante são bastante raras, havendo relatos da ocorrência de reação de

hipersensibilidade em apenas 0,1 a 1,1% dos pacientes submetidos à técnica. A dose para cães e gatos é de 2 mg/kg. O

Azul Patente® tem demonstrado bons resultados na marcação de linfonodos mamários de gatas. Se aplicado em grande

volume, o Azul Patente® pode corar temporariamente a pele e as mucosas do animal.

Azul de metileno

O azul de metileno é um corante básico, pertencente à classe das fenotiazinas, orgânico, aromático, que no passado foi

amplamente utilizado na medicina humana para marcação do linfonodo sentinela, tendo sido substituído posteriormente

pelo Azul Patente®. Na Medicina Veterinária, é utilizado em cães, com excelentes resultados na identificação dos

linfonodos e por um baixo custo. Seu uso em gatos não é recomendado por causa de seu potencial tóxico para a espécie,

que causa alterações clínicas e hematológicas. Raros relatos de paniculite e pigmentação definitiva da região de inoculação

■

■

■

são encontrados na literatura. Recomenda­se a utilização de 1 a 2 mℓ do contraste por animal. Semelhantemente ao que

ocorre com o Azul Patente®, o seu uso em doses altas pode ocasionar a pigmentação indesejável de outros tecidos do

paciente.

Tecnécio-99m

O tecnécio­99m, por sua vez, é um radioisótopo obtido por um gerador de molibdênio­99, de baixo custo e meia­vida curta,

de aproximadamente 6 h. Além disso, tem elevada capacidade de difusão nos linfáticos, sendo absorvido rapidamente por

linfonodos e se mantendo em seu interior. Apresenta boa margem de segurança, com fácil manuseio e baixo risco de

contaminação ambiental. Na Medicina Nuclear, é amplamente usado principalmente como marcador de perfusão

miocárdica, diluído em fármacos carreadores, como a albumina e o fitato coloidal. Reações de hipersensibilidade à

aplicação do tecnécio são os transtornos mais comuns e se caracterizam por sintomas e sinais pouco importantes,

ocorrendo entre 1 e 6 pacientes para cada 100 mil aplicações. Na Medicina Veterinária, tem sido utilizado com êxito na

cintigrafia e na pesquisa experimental de linfonodos. Seu uso, entretanto, está vinculado à autorização pelo IPEN (Instituto

Nacional de Pesquisas Nucleares), bem como a aquisição de sondas detectoras de radiação, para localização transcirúrgica

dos linfonodos.

Hemossiderina

Marcadores autólogos, como a hemossiderina, têm sido empregados com êxito em cadelas em ensaios experimentais,

mediante a inoculação de um preparado sanguíneo hemolisado. O hemopreparado pode ser produzido pela centrifugação de

uma fração sanguínea acrescida de anticoagulante (EDTA), que, após processos sucessivos de centrifugação e lavagem com

salina estéril, é hemolisada utilizando­se água destilada estéril. A dosagem de hemolisado empregada é de 0,25 mℓ/kg. Não

existem relatos de efeitos colaterais ou adversos ao uso da técnica, entretanto o processamento do material sem os devidos

cuidados pode causar a sua contaminação. O linfonodo marcado pela hemossiderina adquire uma tonalidade castanhoescura, que facilita a sua identificação. Apesar de já ter sido validada, com eficácia similar à do Azul Patente® e do

tecnécio­99m, a técnica ainda necessita de mais estudos.

Outros marcadores

Outros marcadores vitais, como carvão ativado e tinta da Índia, têm sido relatados experimentalmente na literatura,

entretanto seu emprego rotineiro ainda não é conhecido, em consequência da dificuldade de visualização da marcação ou

por causa da possibilidade de marcação permanente da pele dos pacientes (tatuagem).

Identificação dos linfonodos sentinela

A técnica de marcação dos linfonodos sentinela consiste na inoculação de corantes vitais ou radiomarcadores intratumorais

ou peritumorais. A inoculação perineoplásica tem demonstrado melhores resultados, com maior rapidez na drenagem do

contraste. Para isso, as neoformações devem ser virtualmente divididas em quatro quadrantes iguais. No período préoperatório, realiza­se a inoculação de um quarto do volume total do marcador vital na região intradérmica superficial de

cada quadrante (Figura 8.2).

Figura 8.2 Inoculação do marcador Azul Patente V

® na região intradérmica superficial peritumoral. Observar a chamativa

marcação dos linfáticos adjacentes.

As vias de drenagem linfática da neoformação poderão ser imediatamente identificadas por inspeção visual da pele,

caracterizada pela marcação azulada (Azul Patente® ou azul de metileno) dos vasos linfáticos superficiais (Figura 8.3).

A identificação do sítio anatômico “drenante” é realizada mediante a observação desse trajeto linfático marcado

correspondente à localização do(s) linfonodo(s) sentinela(s). Realiza­se, então, a incisão da área, seguida de divulsão dos

tecidos adjacentes e identificação visual dos linfonodos marcados, ou seja, linfonodos sentinela (Figuras 8.4 e 8.5). Após a

linfadenectomia, recomenda­se uma segunda inspeção para verificar a presença de outros linfonodos marcados.

O tecido adiposo perinodal não deve ser removido da peça, uma vez que os vasos linfáticos aferentes que lá estão podem

conter grupos celulares neoplásicos.

A drenagem para bacias linfáticas distantes é possível e ocorre comumente, principalmente nos tumores mais volumosos

ou inflamados, o que demanda avaliação cuidadosa na direção de drenagem.

Não existem relatos de morbidade pós­operatória pelo emprego da técnica em animais.

Processamento histológico e microtomia dos linfonodos

Todos os linfonodos sentinela devem ser inteiramente destinados à análise histopatológica pela técnica de microtomia,

também conhecida por clivagem em “sashimi”. Esse método consiste na realização de cortes transversais e seriados, em

intervalos fixos de 2 mm de espessura. O número de fragmentos varia de acordo com o tamanho, e estes fragmentos devem

ser colocados no cassete com suas superfícies de corte dispostas alternadamente.

Depois de parafinados, os linfonodos devem ser submetidos à microtomia seriada, quando serão produzidas secções de 5

μm cada, a intervalos fixos de 200 μm. Recomenda­se o número mínimo de quatro cortes destinados à avaliação

histopatológica por hematoxilina & eosina (HE), além da produção de secções em lâminas silanizadas destinadas à imunohistoquímica, que serão clivadas alternadamente, entre a obtenção dos cortes para o HE.

Pesquisa de metástase nodal

A pesquisa microscópica de metástases nodais deve ser iniciada pelo tecido adiposo peronodal e pelo seio subcapsular. A

maior parte das micrometástases pode ser encontrada nesses locais.

A mensuração do maior diâmetro da área metastática pode ser importante para o estadiamento do paciente, uma vez que

em mulheres já é conhecida a relação entre a área metastática e o prognóstico do paciente. As lesões devem ser

classificadas como macrometástase (< 2 mm), micrometástase (0,2 a 2 mm) ou células isoladas (< 0,2 mm). Vale ressaltar

que não se conhece ainda o valor prognóstico das células isoladas para os cães, sedimentando a importância do diagnóstico

imuno­histoquímico, a fim de que se acumulem dados precisos que permitam avaliações futuras e forneçam essas

informações até então desconhecidas.

Figura 8.3 Local de injeção do contraste. Observar a região de drenagem, abaixo do local de inoculação, em direção à

região subaxilar.

Figura 8.4 Sítio de drenagem evidenciado pela presença de vasos linfáticos marcados pelo contraste.

Figura 8.5 Identificação do linfonodo sentinela marcado pelo contraste azul.

O citodiagnóstico pode ser usado na inspeção dos linfonodos marcados, uma vez que permite uma avaliação rápida da

peça. De modo semelhante à histopatologia, o exame citopatológico requer uma avaliação detalhada e o conhecimento

morfológico das células neoplásicas em questão. Entretanto, a não identificação de célu­las atípicas não define um

resultado negativo para metástase nodal.

A técnica de “cell block” ou de citoinclusão pode ser de grande auxílio na identificação das micrometástases, uma vez

que possibilita a avaliação das células em seu arranjo original, a partir da coleta citoaspirativa e de inclusão do material

recuperado em agarose líquida a 2% e processamento histológico rotineiro.

Reação imuno-histoquímica

A pesquisa de células metastáticas deve ser complementada pela avaliação imuno­histoquímica dos linfonodos sentinela. A

utilização de anticorpos aumenta a sensibilidade da técnica, permitindo a identificação de células isoladas, não percebidas

na histopatologia rotineira (Figura 8.6). A determinação dos anticorpos está relacionada com a origem da neoplasia

primária.

Figura 8.6 Pequeno grupo de células metastáticas em arranjo moruliforme (< 0,2 mm) e de difícil visualização por meio

das técnicas histoquímicas rotineiras, exibindo marcação forte e específica para AE1/AE3 (DAB, Obj. 20 ×).

Considerações finais

Na medicina humana, a técnica do linfonodo sentinela tem demonstrado características de menor invasividade ao paciente,