adequada representatividade, sobretudo nas biopsias incisionais, uma vez que há possibilidade de se obter apenas tecido

reativo perilesional ou necrose tecidual, o que impossibilita o diagnóstico definitivo.

Nos casos de tumores hepáticos maciços solitários, a ressecção cirúrgica pode ser realizada sem a avaliação citológica

prévia, obtendo­se assim tanto o diagnóstico quanto o tratamento em um único procedimento.

Figura 31.1 Fotomicrografia de carcinoma hepatocelular em cão. Hematoxilina­eosina. Aumento de 200 ×. Imagem cedida

por FMVZ, Serviço de Patologia Veterinária, UNESP, Botucatu, SP.

Figura 31.2 Fotomicrografia de colangiocarcinoma em gato. Hematoxilina­eosina. Aumento de 200 ×. Imagem cedida por

FMVZ, Serviço de Patologia Veterinária, UNESP, Botucatu, SP.

A hiperplasia nodular é uma lesão benigna, com aspecto focal presente, geralmente em cães com idade superior a 8 anos,

e deve ser diferenciada de neoplasias malignas. A hiperplasia nodular é formada por hepatócitos vacuolizados, podendo

comprimir o tecido normal adjacente, porém sem significado clínico. O exame ultrassonográfico e o aspecto macroscópico

muitas vezes não permitem diferenciar a hiperplasia nodular das metástases hepáticas. Técnicas de exame ultrassonográfico

contrastado e a ressonância magnética aumentam as possibilidades da diferenciação de tumores malignos dos benignos, no

entanto esses métodos ainda são pouco acessíveis na rotina clínica veterinária. Assim, o diagnóstico deve ser baseado na

história clínica do animal, no exame físico e de imagem e pelas avaliações cito/histopatológicas.

Tratamento

As neoplasias hepáticas podem receber diferentes abordagens terapêuticas baseadas no tipo histológico, no padrão de

disseminação tumoral e na presença de metástase regional ou a distância. Formações primárias e secundárias acometem o

fígado e devem ser bem estabelecidas antes de se traçar o plano de tratamento. O objetivo, as vantagens e desvantagens de

cada opção terapêutica, com foco na qualidade de vida do paciente, devem ser determinados e discutidos com o

proprietário.

Os carcinomas hepatocelulares são as neoplasias primárias mais comuns nos cães e podem aparecer com padrões

diferentes de infiltração hepática, que precisarão ser determinados antes da escolha do tratamento. De forma geral, os

tumores maciços e nodulares, concentrados em um único lobo hepático, devem ser tratados cirurgicamente.

A lobectomia parcial, completa e a hepatectomia parcial são as técnicas cirúrgicas utilizadas na excisão das neoplasias

hepáticas e são escolhidas baseadas na localização e dimensão dos nódulos. Na lobectomia parcial, a separação do

parênquima hepático não acontece na região do hilo, e a cápsula hepática deve ser excisada com uma lâmina de bisturi,

removendo a área acometida e uma parte do tecido normal. O parênquima pode ser separado com a ponta romba de um

cabo de bisturi ou com os dedos do cirurgião. Os pequenos vasos do parênquima hepático devem ser ocluídos com

eletrocautério, e os vasos com mais de 2 mm devem ser ligados ou ocluídos com a ajuda de grampo vascular. Certifique­se

de que ao final da lobectomia parcial não haja nenhum sangramento do parênquima hepático. Após a cirurgia, as aderências

omentais ocorrem naturalmente, e por isso não há necessidade de suturar o omento sobre o fígado exposto. O grampeador

toracoabdominal pode ser utilizado na lobectomia parcial, mas antes de usar o grampeador, deve­se fazer uma ligadura

circular ou uma compressão digital para diminuir a espessura do lobo hepático e facilitar sua colocação, bem como fazer

uma incisão da cápsula hepática em sua superfície convexa; somente utilizar o grampeador para esmagar o parênquima

hepático e liberar os grampos.

Figura 31.3 Laparotomia exploratória para realização de biopsia de um cão com carcinoma hepatocelular nodular. Imagem

cedida por CAVET – Centro Avançado de Veterinária, Ribeirão Preto, SP.

Na lobectomia completa, a aplicação de uma ligadura próxima ao hilo deve ser realizada após o esmagamento do

parênquima. Os lobos hepáticos esquerdos podem ser removidos com ligadura circular do hilo, enquanto para a remoção

dos lobos centrais ou direito é necessário dissecar o parênquima separando a veia cava caudal. Os grampeadores cirúrgicos

também podem ser utilizados e, nesse caso, dispensam o isolamento dos vasos lobares e ductos hepáticos. Os

grampeadores hepáticos tornam a técnica cirúrgica mais rápida, simples e com menor chance de inflamação no local da

excisão.

A hepatectomia parcial pode ser utilizada quando um ou mais lobos hepáticos precisam ser removidos em virtude da

disseminação neoplásica e consiste na combinação das técnicas de lobectomia parcial e total. A remoção de 70% do fígado

é bem tolerada nos cães, porém, quando há perda de grande parte do tecido hepático, o paciente pode apresentar

instabilidade hemodinâmica, diminuição de fluxo na veia porta e aumento da pressão portal.

A hemorragia é uma complicação comum nos pacientes que são submetidos à lobectomia. O risco de hemorragia,

portanto, deve ser avaliado para cada paciente antes do procedimento cirúrgico, realizando­se a avaliação dos fatores de

coagulação antes de qualquer cirurgia hepática, a fim de possibilitar que medidas preventivas possam ser instituídas. Um

estudo identificou a necessidade de transfusão sanguínea em 4,4% dos pacientes submetidos à biopsia hepática. Outro

estudo identificou que 4,8% dos pacientes com carcinoma hepatocelular submetidos à lobectomia parcial ou total vieram a

óbito durante o transcirúrgico em decorrência de hemorragia. Essa hemorragia foi classificada como intensa em 7,1% dos

casos, moderada e leve em 2,4% e 14,3% dos pacientes, respectivamente. O fígado é o órgão responsável pela produção de

fatores de coagulação e pela ativação dos fatores dependentes da vitamina K, como os fatores II, VII, IX e X. As alterações

nos níveis dos fatores de coagulação foram descritas em 57% dos cães e 85% dos gatos com hepatopatias. Os animais que

serão submetidos à lobectomia devem realizar o teste do tempo de protrombina (TP) e o tempo de ativação parcial da

tromboplastina (TTPA). Os pacientes com aumento do TP e TTPA podem ser tratados 24 h antes da cirurgia com vitamina

K1. Quando a cirurgia é realizada em caráter emergencial, a administração de plasma fresco congelado será fundamental

para repor rapidamente os fatores de coagulação não sintetizados ou ativados pelo paciente.

O risco de hemorragia também está associado à localização das formações neoplásicas. Quanto mais próximas as

formações tumorais estiverem dos principais vasos que fazem a irrigação hepática, maior o risco de laceração vascular e

hemorragia. A vascularização do fígado deriva da veia portal que forma os ramos vasculares. Esses vasos, por sua vez, têm

paredes extremamente delicadas e apresentam contato íntimo com o tecido hepático. Além disso, o lobo hepático lateral e

medial direito estão aderidos a um segmento da veia cava caudal, e qualquer dissecação nessa região deve ser extremamente

cuidadosa.

A indicação da quimioterapia nos pacientes que não têm possibilidade cirúrgica ou como terapia adjuvante para o

carcinoma hepatocelular ainda não está bem definida, pois a eficácia dos agentes antineoplásicos para esse tipo tumoral

ainda não foi determinada. Um estudo mostrou que a utilização da gencitabina na dose 350 a 400 mg/m

2

semanalmente

durante 5 semanas não trouxe benefício aos pacientes após a cirurgia, apesar de causar mínimos efeitos colaterais como

vômito, anorexia e diarreia. Pacientes que receberam a gencitabina como terapia adjuvante não tiveram uma sobrevida

maior daqueles tratados apenas com a cirurgia. Em outro estudo, a mitoxantrona foi utilizada na dose de 2,5 a 5 mg/m

2 a

cada 21 dias, em quatro cães com carcinoma hepatocelular, e apenas um apresentou remissão parcial das formações.

O tratamento do adenoma de ducto biliar também é cirúrgico, pois na maioria das vezes esse tipo tumoral é único e

localizado favorecendo sua excisão. A cirurgia promove a resolução da sintomatologia clínica e, na maioria das vezes, não

há recidiva local. Já os carcinomas de ducto biliar são mais comuns nos cães e têm comportamento mais agressivo com

alto potencial metastático em linfonodos regionais e pulmões, ocorrendo em 60 a 88% dos cães e 80% dos gatos. Quando

se apresentam localizados e sem metástase distante, o tratamento pode ser cirúrgico, porém a sobrevida dos pacientes após

a lobectomia é curta, sendo menor que 6 meses após a excisão na maior parte dos animais. A eficácia dos agentes

antineoplásicos para o tratamento do carcinoma de ducto biliar ainda não foi identificada.

Os tumores hepáticos neuroendócrinos são raros e geralmente apresentam uma morfologia difusa acometendo quase todo

o parênquima hepático. Dessa forma, a cirurgia não é recomendada, além disso a eficácia dos agentes antineoplásicos

também não foi determinada em cães e gatos. A combinação de 5­fluoruracila, doxorrubicina e estreptozotocina é

responsável por 39% de remissão parcial e total dos tumores neuroendócrinos nos humanos. A estreptozotocina é

combinada com os outros agentes antineoplásicos para que a dose possa ser reduzida e consequentemente diminuir a

toxicidade hematológica e renal. Dois casos de neoplasia neuroendócrina restrita a vesícula biliar foram relatados em cães.

Os animais tiveram uma sobrevida de 8 e 10 meses após realização de colecistectomia, sendo que nenhuma terapia

adjuvante foi associada.

Os sarcomas hepáticos primários, como hemangiossarcoma, leiomiossarcoma, fibrossarcoma, osteosarcoma e

condrossarcoma, já foram descritos no fígado de cães, mas são raros nos gatos. Geralmente, têm comportamento

agressivo, apresentam padrão difuso de infiltração e metástase a distância, impedindo a remoção cirúrgica. Como terapia

paliativa, alguns agentes antineoplásicos rotineiramente utilizados para o tratamento dos sarcomas, como a doxorrubicina e

a ifosfamida, também podem ser indicados para o sarcoma hepático primário.

O linfoma pode acometer o fígado de cães e gatos na forma multicêntrica e alimentar. Cerca de 20 a 24% dos felinos

com linfoma de pequenas células apresentaram infiltração hepática e puderam ser tratados com prednisona e clorambucila.

Os linfomas linfoblásticos de cães e gatos respondem melhor quando é utilizada a associação de doxorrubicina, vincristina,

ciclofosfamida e prednisona. Um estudo mostrou que, de 18 cães com linfoma hepático primário tratados com

poliquimioterapia utilizando a doxorrubicina como base, apenas 8 tiveram remissão completa com duração da remissão de

120 dias. A sobrevida média foi de 63 dias, sendo inferior à resposta do linfoma multicêntrico e alimentar. Antes de iniciar

o tratamento e escolher os agentes antineoplásicos que serão utilizados, é altamente recomendado que seja realizada a

avaliação da função hepática, pois alguns fármacos apresentam biotransformação e eliminação hepática e podem ter uma

maior toxicidade nos pacientes que apresentam uma disfunção nesse órgão.

Da mesma forma, o sarcoma histiocítico pode acometer o fígado e outros órgãos de forma difusa e metastática, sendo a

cirurgia, na maioria das vezes, não indicada. A lomustina é uma opção terapêutica, e sua eficácia já foi determinada em um

estudo ao ser utilizada na dose de 90 mg/m

2 a cada 4 semanas, causando a remissão parcial ou total em 29% dos casos.

O fígado também pode ser acometido por metástase de mastocitoma, que, na maioria das vezes, é extremamente

agressivo, tendo um prognóstico reservado e uma sobrevida média de 43 dias, mesmo com a utilização de protocolos

quimioterápicos. A vimblastina e a lomustina são frequentemente utilizadas, bem como os inibidores de tirosinoquinase,

como toceranibe e masitinibe.

Prognóstico

De forma geral, o prognóstico dos carcinomas hepatocelulares que se manifestam de forma localizada é bom e, após a

lobectomia, a taxa de recorrência local é de 0 a 13%. Metástases pulmonares foram relatadas em até 37% dos casos,

embora estudos recentes não identifiquem metástases a distância durante todo o acompanhamento de pacientes, que vieram

a óbito por outros motivos. Um dos principais fatores prognósticos do carcinoma hepatocelular está associado à

possibilidade cirúrgica da formação tumoral, que é diretamente ligada à localização e ao padrão de infiltração neoplásica.

Tumores envolvendo o lobo lateral direito e processo caudado do lobo caudado apresentam pior prognóstico associados a

maior risco cirúrgico em virtude da proximidade da veia cava caudal. Pacientes que se recuperam da cirurgia apresentam o

mesmo prognóstico independentemente da localização tumoral. Além disso, altos níveis de ALT e AST estão associados a

um pior prognóstico, indicando injúria hepatocelular secundária ao tamanho tumoral e a maior agressividade biológica do

tumor.

Os pacientes que apresentam o carcinoma hepatocelular na forma nodular e difusa, em que a cirurgia não é possível,

apresentam prognóstico reservado. A eficácia do tratamento utilizando agentes antineoplásicos, como descrito

anteriormente, ainda não está bem determinada. A baixa sensibilidade tumoral aos agentes antineoplásicos está associada à

atividade de detoxificação dos hepatócitos e alta expressão da glicoproteína P, responsável pelo efluxo dos compostos

antineoplásicos e resistência a múltiplas drogas.

A possibilidade cirúrgica também é um fator prognóstico determinante nos pacientes com adenoma de ducto biliar, pois

não há relatos de recorrência local ou transformação maligna após a excisão. Por sua vez, os animais com carcinoma de

ducto biliar frequentemente apresentam recidivas e metástases distantes, e a sobrevida média desses pacientes é de 6

meses.

O prognóstico é ruim para cães e gatos com neoplasia hepática neuroendócrina decorrente da presença de metástases em

linfonodo regional, peritônio e pulmões em 93% dos casos.

Perspectivas futuras

A maior disponibilidade de recursos diagnósticos como a ressonância magnética e a tomografia computadorizada por

emissão de pósitrons na Medicina Veterinária favorecerão a intervenção precoce e melhor indicação do procedimento

cirúrgico das neoplasias hepáticas. Além disso, novos contrastes utilizados na ressonância magnética como o Gd­EOBDTPA (EOB­Primovist) têm aumentado a acurácia da avaliação e demarcação das neoplasias hepáticas, permitindo detectar

pequenos nódulos e favorecendo o planejamento cirúrgico.

Poucos benefícios dos agentes antineoplásicos são esperados no tratamento das neoplasias hepáticas primária em cães e

gatos, da mesma forma que a resposta é insatisfatória no tratamento dos tumores hepáticos nos humanos. Por sua vez, o

uso do inibidor de tirosinoquinase sorafenibe tem mostrado efeitos apoptóticos e de inibição da proliferação celular no

tratamento do carcinoma hepatocelular nos humanos e potencialmente poderá beneficiar cães e gatos.

A quimioembolização arterial transcateter (transcatheter arterial chemoembolization – TACE) é uma técnica que

consiste na obstrução da artéria que nutre o tumor pela infusão intra­arterial de um agente antineoplásico junto de material

embolizante. Atualmente, essa técnica é indicada no tratamento paliativo em pacientes humanos com vários focos tumorais

e pode ser uma alternativa para controlar os tumores hepáticos nos animais.

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■

Introdução

As glândulas tireoides são estruturas alongadas, fixas na superfície externa da porção proximal da traqueia. Em cães e

gatos, a glândula tireoide é composta de dois lobos distintos adjacentes ao quarto e oitavo anéis traqueais. Além disso, é

composta por estruturas chamadas folículos tireoideanos, que produzem os hormônios tiroxina (T4) (tetraiodotironina) e

triiodotironina (T3). A regulação da secreção tireoideana é feita principalmente pelo hormônio tireotrófico produzido pela

hipófise anterior ou hormônio estimulador da tireoide (TSH).

Entre as células dos folículos, existem pequenos nichos de células chamadas parafoliculares ou células C, responsáveis

pela síntese de calcitonina, que agem na regulação do teor de cálcio sanguíneo, reduzindo a calcemia.

As neoplasias de tireoide podem ser classificadas como carcinomas ou adenomas. Os carcinomas são foliculares,

compactos, papilares ou mistos. Os adenomas, por sua vez, são classificados como folicular ou papilar. Com uma menor

frequência, os carcinomas podem ter origem a partir de células parafoliculares (carcinoma tireóideo medular ou carcinoma

de células C).

Adenoma e adenocarcinoma das células foliculares

Incidência e etiologia

As neoplasias de tireoide ocorrem tanto em gatos como em cães, porém a característica biológica e patológica desses

tumores difere entre essas espécies.

Os tumores de tireoide constituem 1 a 4% de todas as neoplasias nos cães. Os carcinomas tireóideos caninos são mais

comuns que os adenomas. Em um estudo com 545 cães, observou­se que 90% dos tumores de tireoide foram carcinoma ou

adenocarcinomas e cerca de 9,3% foram adenomas. As neoplasias de tireoides são mais comuns em cães de raças médias a

grandes. Uma maior incidência é observada em cães das raças Boxer, Beagle, Golden Retriever e Husky Siberiano. Em

gatos, não há raça predisposta, porém animais das raças Siamês e Himalaia são menos afetados. A idade média do

diagnóstico é entre 9 e 11 anos em cães; já em gatos, raramente animais com menos de 8 anos de idade apresentam

adenomas. Aparentemente, não há predisposição sexual. Também não há predisposição para o lado afetado, porém em 60%

dos animais há envolvimento bilateral da doença. Há poucos relatos do carcinoma medular ou de células C em cães, sendo

o primeiro relato em três cães da mesma família, mestiços e com predominância da raça Malamute do Alaska.

Em gatos, houve um aumento dramático na incidência de neoplasias de tireoide e outras lesões proliferativas focais que

resultam em hipertireoidismo. Desde a década de 1970 e até hoje, o hipertireoidismo é uma das duas doenças endócrinas

mais comuns em gatos adultos (o diabetes melito é a outra endocrinopatia comum da espécie). A razão para o aparente

aumento da incidência é incerta, mas sabe­se que antes de 1980 o hipertireoidismo clínico não era diagnosticado

frequentemente em gatos. No entanto, em gatos foi relatada alta expressão do oncogene c­ras nos adenomas de tireoide.

Nenhuma expressão desse oncogene foi observada em tecido tireoidiano normal. Alguns casos dessa neoplasia foram

relatados após tratamento com radioterapia.

■

A interação do TSH pela pituitária regula tanto a produção dos hormônios da tireoide quanto a proliferação de suas

células. A interação do TSH com os receptores na superfície das células da tireoide ativa proteínas­G, que medeia a via de

transdução sinalizada pela adenosina monofosfato cíclico (cAMP). Já foi demonstrado em gatos com hipertireoidismo que

alguns componentes do sistema receptores para TSH – proteína G e cAMP podem estar alterados – aumentados ou

diminuídos – e, por vezes, até mesmo com mutações nos receptores para TSH, mutações nas proteínas­G ou, ainda, nas

proteínas­G inibitórias.

Comportamento natural

Ao contrário dos tumores não invasivos e relativamente pequenos associados ao hipertireoidismo em gatos, a maior parte

dos tumores tireóideos clinicamente detectados nos cães é formada por carcinomas grandes, não funcionais (não produzem

sinais de hipertireoidismo) e invasivos. Cerca de 90% dos tumores tireóideos caninos são malignos; a invasão local de

tecidos adjacentes (esôfago, traqueia, musculatura, nervos e vasos) é comum (Figura 32.1), assim como a presença de

metástases a distância.

Os adenomas são tumores móveis, pequenos, pouco invasivos localmente e quase sempre não produzem sinais clínicos

de hipo ou hipertireoidismo. O hipotireoidismo pode ser uma consequência da destruição do tecido tireóideo provocada

pelo desenvolvimento da neoplasia.

Figura 32.1 Neoplasia de tireoide de aproximadamente 14 cm de diâmetro localizada na região ventral esquerda do

pescoço de um cão da raça Cocker Spaniel, com 12 anos.

As metástases estão presentes em um grande número de casos e ocorrem principalmente nos linfonodos satélites, nos

pulmões, no fígado e nas vértebras cervicais. Cerca de 30 a 40% dos pacientes apresentam metástases no momento do

diagnóstico e até 80% desenvolverão metástases.

Com frequência, as neoplasias tireoidianas em gatos são benignas e funcionais, com sinais clínicos associados ao

hipertireoidismo. Apenas 3 a 5% dos gatos com hipertireoidismo apresentam carcinoma de tireoide, no entanto esses

tumores frequentemente são invasivos e altamente metastáticos. Em cerca de 70 a 90% dos casos, os dois lados da tireoide

estão afetados. Uma causa comum de hipertireoidismo em gatos é a hiperplasia multinodular das células foliculares, sendo

que o diagnóstico diferencial deverá ser feito com os processos neoplásicos. Adenomas são encontrados em gatos com

idade entre 12 e 15 anos, já os carcinomas são encontrados principalmente em gatos adultos e idosos, enquanto a

hiperplasia multinodular pode ocorrer em qualquer idade.

Tecido tireóideo ectópico pode estar presente na maioria dos cães e gatos. Esse parênquima tireóideo acessório é

principalmente encontrado na região cervical, mas também pode estar localizado no mediastino cranial, na porção torácica

da aorta descendente, intracardíaca e há até mesmo um relato com tecido ectópico de tireoide na base da língua. O

carcinoma ou adenoma pode originar­se do tecido tireóideo ectópico tanto em cães quanto em gatos. É importante observar

■

isso especialmente em gatos, quando for firmado o diagnóstico clínico e laboratorial de hipertireoidismo e os lobos da

tireoide encontraram­se macroscopicamente normais durante a avaliação pré­operatória. Nesses casos, toda a região

cervical e torácica deve ser examinada. Em muitos casos, o tecido neoplásico ectópico encontra­se na entrada do tórax.

Os tumores que surgem nos resquícios císticos dos ductos tireoglossais são raramente descritos em cães. São geralmente

bem circunscritos, flutuantes e móveis. Pela avaliação histopatológica, são geralmente carcinomas bem diferenciados.

Sinais clínicos

Os sinais clínicos mais comuns encontrados em cães são alterações respiratórias e disfagia em virtude da compressão da

neoplasia sobre a traqueia e/ou esôfago respectivamente (Figura 32.2). Outras anormalidades respiratórias podem ser

resultado das metástases pulmonares. Há também relatos de disfonia, paralisia laríngea, síndrome de Horner e edema

facial.

Em cães, apenas 15% de adenomas – contra pelo menos 60% de carcinomas tireóideos – são detectados clinicamente por

palpação de uma massa firme no pescoço ou evidência de estresse respiratório. As neoplasias malignas são frequentemente

fixas por infiltração local das estruturas adjacentes, enquanto os adenomas são livremente móveis sob a pele. Os

linfonodos submandibulares e retrofaríngeos podem estar aumentados em virtude da obstrução linfática causada pelo tumor

ou pela ocorrência de metástases nessas estruturas.

Embora a maioria dos cães com tumores de células foliculares seja eutireóideo, alguns tumores secretam hormônio

tireóideo (T3 ou T4) em quantidades suficientes para produzir sinais clínicos moderados de hipertireoidismo (6 a 15% dos

casos). A poliúria é o sinal clínico mais consistente em cães hipertireóideos com tumores funcionais, mas outros sinais

clínicos frequentes incluem perda de peso associada a aumento do apetite, polidipsia, fraqueza muscular, fadiga,

intolerância ao calor e estresse.

Houve um caso em que um cão com adenocarcinoma funcional de tireoide apresentou insuficiência de mitral, obtendo

melhora dessa alteração após a excisão cirúrgica do tumor. Raramente, cães com carcinoma tireóideo bilateral têm

destruição de ambos os lobos tireóideos, levando à evidência clínica de hipotireoidismo com hipercolesterolemia e lipidose

corneal.

Figura 32.2 Imagem radiográfica da região cervical de um cão da raça Cocker Spaniel revelando aumento de opacidade de

tecidos moles com redução de área da oro e nasofaringe.

Em gatos, os sinais clínicos geralmente compatíveis com o hipertireoidismo felino podem estar presentes tanto em casos

de adenoma como carcinoma. O sinal mais comumente encontrado é a perda de peso, apesar do aumento de apetite. Poliúria

e polidipsia são relatadas em alguns casos, assim como aumento na frequência de defecação e presença de um volume

maior de fezes. Em alguns gatos, os pelos ficam feios e quebradiços. Um sinal comum é a taquicardia acompanhada por

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batimentos prematuros com ou sem sopro sistólico, bem como alterações na eletrocardiografia e cardiomegalia, porém a

insuficiência congestiva é incomum. Tais alterações são normalizadas após o tratamento para o hipertireoidismo.

Diagnóstico

Gatos com hipertireoidismo geralmente têm aumento de tiroxina (T4) e triiodotironina (T3) séricos, atingindo de 3 até 34

mg/dℓ de T4 sérico (normal 1,5 a 5) e 179 a 470 mg/dℓ de T3 (normal 60 a 200 mg/dℓ), apenas em cerca de 10% dos

casos; os valores permanecem normais. As transaminases hepáticas (ALT e AST) podem estar moderadamente

aumentadas. Normalmente, a fosfatase alcalina sérica também está aumentada em gatos hipertireóideos. Alguns animais

dessa espécie podem, inclusive, apresentar problemas com a homeostasia do cálcio em virtude da hiperplasia paratireóidea.

Em gatos, a mensuração de T4 plasmático basal é a prova mais utilizada. Nos casos iniciais, podem­se encontrar

concentrações normais de T4. Para confirmar o diagnóstico, é necessário mensurar os níveis de T4

livre por meio de testes

de supressão de T3 ou da estimulação com TSH.

A mensuração dos níveis de T4 em cães torna­se importante se os sinais clínicos sugerirem hipertireoidismo. O T4 e o

T3 séricos em cães com hipertireoidismo clínico estão apenas moderadamente elevados (5 a 7 mg/dℓ e 300 a 400 mg/dℓ,

respectivamente), se comparados aos gatos hipertireóideos. Em geral, a probabilidade de se desenvolver hipertireoidismo

clínico em animais com tumores de tireoide depende da capacidade da célula de sintetizar hormônios (p. ex., tumores bem

diferenciados que formam folículos apresentam maior capacidade de produzir hormônios do que aqueles pobremente

diferenciados), bem como do grau de elevação na circulação dos níveis de T3 e T4

. Estes, por sua vez dependerão da taxa

de secreção dos hormônios pelo tumor e da taxa de degradação desses hormônios.

Os cães apresentam um mecanismo excretório enterro­hepático mais eficiente do que os gatos, que têm uma pobre

habilidade de conjugar compostos fenólicos (como o T4) com o ácido glicurônico e de excretar o tiroxina­glicuronídio na

bile. A capacidade de conjugação do T3 com sulfatos também é limitada, sendo facilmente sobrecarregada.

Em cães, as neoplasias de tireoide dever ter como diagnóstico diferencial os abscessos, as metástases de carcinoma de

células escamosas, as sialoadenopatias, o linfoma, o tumor do corpo da carótida e o hemangiossarcoma. O diagnóstico

diferencial pode ser feito geralmente por meio da punção biopsia aspirativa, porém este procedimento pode resultar em

hemorragias significativas e aspirados de má qualidade. A confirmação do diagnóstico pode ser dada por biopsia incisional

ou excisional da neoplasia e avaliação histopatológica. Com exceção da citologia e da biopsia, qualquer outro exame tem

função limitada para determinar se a neoplasia é maligna ou benigna, tanto em cães quanto em gatos.

As radiografias torácicas são importantes para identificar se há metástases pulmonares ou tumores no tecido tireoidiano

ectópico. A tomografia computadorizada e a ultrassonografia são importantes para serem avaliados o tamanho do tumor e a

invasão tecidual. Esses resultados auxiliam na definição das margens cirúrgicas e no planejamento da radioterapia.

A localização do tecido tireoidiano neoplásico determina o tipo e a extensão da terapia. Aproximadamente 70 a 80% dos

gatos apresentam envolvimento lobular bilateral, no entanto, no exame físico, apenas um dos lóbulos está aumentado.

Dessa forma, a cintigrafia com pertecnetato marcado com tecnécio é indicada para avaliar a extensão anatômica do tecido

tireoidiano neoplásico, assim como a identificação de lesões não detectáveis em outros exames (inclusive nos casos em que

os valores hormonais estão nos limites normais e há suspeita de neoplasia de tireoide).

Ocasionalmente, os tumores de tireoide ocorrem em combinação com tecido tireoidiano ectópico funcional, no entanto,

raramente os gatos apresentam esse tecido sem a presença de tumores de tireoide.

Estadiamento

O estadiamento clínico para as neoplasias de tireoide em cães proposto por Owen

1

, em 1980, está disposto a seguir. Na

Tabela 32.1 é possível verificar o estádio de evolução das neoplasias em cães.

• Tumor primário (T):

T0: sem evidência de tumor

T1: tumor menor que 2 cm de diâmetro

T1a: móvel

T2b: fixo

T2: tumor com 2 a 5 cm de diâmetro

T2a: móvel

T2b: fixo

T3: tumor maior que 5 cm de diâmetro

T3a: móvel

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T3b: fixo

• Linfonodos regionais (N):

N0: sem evidências de metástases em linfonodos regionais

N1: presença de metástases em linfonodo ipsilateral

N1a: móvel

N1b: fixo

N2: presença de metástases em linfonodos bilaterais

N2a: móvel

N2b: fixo

Metástases a distância (M):

M0: sem evidências de metástases a distância

M1: presença de metástases a distância.

Tratamento

O tratamento da neoplasia tireóidea em cães nem sempre é curativo, em parte por causa da natureza altamente maligna de

algumas dessas neoplasias. A excisão cirúrgica geralmente é curativa. O sucesso do tratamento cirúrgico desses tumores

nos cães depende da avaliação histopatológica e do diagnóstico precoce, de preferência anterior à ocorrência de metástases

ou invasão de estruturas adjacentes no pescoço. A maioria dos tumores tireóideos felinos é benigna (adenomas funcionais).

Tabela 32.1 Estádio de evolução das neoplasias de tireoide em cães.

Estádio Tumor Linfonodosregionais Mestástase a distância

I T1aeT1b

N0(-)

N1a(-) M0

N2a(-)

II

T0 N1(+)

T1aeT1b N1(+) M0

T2aeT2b N0(+)ou N1a(+)

III

QualquerT3 Qualquer N

M0

QualquerT Qualquer Nb

IV QualquerT Qualquer N M1

Adaptadade Owen L,1980.

1

Cães

A excisão cirúrgica dos adenomas de tireóideos é o tratamento de escolha. Em geral, os tumores benignos estão bem

encapsulados e são removidos com facilidade. A remoção cirúrgica dos carcinomas é difícil em virtude da natureza invasiva

e vascularidade acentuada, mas deve ser considerada quando as metástases não forem diagnosticadas.

Em um terço de todos os casos, as duas tireoides estão envolvidas, o que dificulta a obtenção de margens de segurança

adequadas. Outras estruturas da região cervical podem estar comprometidas pelo tumor, como a laringe, a traqueia, o

esôfago, os músculos, os vasos e os nervos cervicais. Nesses casos, deve­se avaliar a mobilidade do tumor e estimar a

quantidade de invasão tecidual. Em casos com muita invasão, a cirurgia não é indicada. A grande vascularização da

glândula pode facilmente levar a quadros de hemorragias e coagulopatias locais transoperatórias. Por isso, a colocação de

uma sonda gástrica ajuda a identificar as estruturas durante o transoperatório.

Semanas antes do procedimento cirúrgico, a quimioterapia ou a radioterapia com cobalto pode ser realizada como terapia

citorredutora. Os pacientes com tumores funcionais devem ser estabilizados pela administração de fármacos

antitireoidianos para minimizar os riscos da cirurgia.

Quando possível, durante o transoperatório, deve­se identificar e preservar pelo menos uma das paratireoides. Deve­se

identificar e remover os linfonodos cervicais, pois eles podem estar comprometidos por metástases (Figuras 32.3 e 32.4).

As complicações mais importantes da tireoidectomia são a recidiva tumoral e o hipoparatireoidismo secundário em

virtude das lesões causadas às glândulas paratireoides. Durante o transoperatório, caso ocorra a remoção das tireoides e

paratireoides bilateralmente, deve­se iniciar suplementação de vitamina D, cálcio e hormônio tireóideos no pós­operatório.

Outras complicações pós­cirúrgicas da tireoidectomia são síndrome de Horner, megaesôfago e paralisia da laringe.

Tratamento adicional deverá ser considerado para todos os cães com carcinoma de tireóideo, independentemente do

sucesso cirúrgico. Nos tumores malignos de tireoide, é sempre indicada a quimioterapia adjuvante com o objetivo de evitar

a ocorrência de recidivas e promover a destruição das micrometástases, aumentando assim a sobrevida dos pacientes.

Figura 32.3 Imagem radiográfica da região cervical de uma cadela da raça Poodle sugerindo a presença de metástase de

carcinoma folicular de tireoide em linfonodo cervical caudal profundo (seta), provocando estreitamento de traqueia e

esôfago.

Figura 32.4 Imagem do transoperatório de uma cadela da raça Poodle, com 12 anos, revelando a presença de carcinoma

folicular de tireoide (seta azul). A seta vermelha indica a presença de metástases no linfonodo cervical caudal profundo.

A doxorrubicina é o agente quimioterápico antineoplásico mais eficaz para o tratamento de carcinoma tireóideo nos cães,

mas a resposta varia de animal para animal. Entre as possibilidades de protocolos quimioterápicos que podem ser

indicados, é possível citar a associação de doxorrubicina (30 mg/m

2

IV, a cada 21 dias, em um total de 4 a 6 sessões) e

ciclofosfamida (250 mg/m

2 VO, a cada 21 dias, em um total de 4 a 6 sessões). Na maioria dos casos, a doxorrubicina evita

o crescimento do tumor ou até mesmo diminui a massa tumoral, mas dificilmente promove a remissão completa dele. A

■

■

cisplatina, o mitoxantrone ou a actinomicina­D também podem ser utilizados no tratamento desses tumores. Em alguns

protocolos, há relatos do uso de inibidores da tirosinoquinase em tratamentos metronômicos cujos efeitos são variados.

Gatos

A tireoidectomia também é o tratamento de eleição para os adenomas benignos em gatos com hipertireoidismo, quando não

for possível empregar a terapia com iodo radioativo (I

131

).

O tratamento de hipertireoidismo felino inclui a administração de fármacos antitireoidianos, como o metimazole, durante

um longo período, ou remoção cirúrgica das glândulas afetadas. A escolha do tratamento depende da idade do animal e da

condição clínica do paciente.

A administração de fármacos antitireóideos pode causar remissão do tumor, no entanto os sinais clínicos podem aparecer

novamente quando o tratamento for interrompido.

A triagem terapêutica com aumento gradual das doses de metimazole é recomendada para determinar a ocorrência de

doença renal oculta. A hipersecreção de hormônios da tireoide resulta em aumento da taxa de filtração glomerular. Dessa

forma, a inibição de sua secreção pode desmascarar uma insuficiência renal.

O metimazole bloqueia a síntese de hormônios da tireoide e deve ser usado antes de qualquer terapia definitiva. Esse

medicamento deve ser administrado na dose de 2,5 mg VO, 2 vezes/dia, durante 14 dias; posteriormente, 2,5 mg VO, 3

vezes/dia, durante 14 dias, e 5 mg VO, 2 vezes/dia, durante 30 dias. Deve ser acompanhado da avaliação de T4 e perfil

bioquímico em intervalos de 15 dias. Caso a doença renal seja leve ou moderada, o tratamento cirúrgico pode ser indicado.

Outra possibilidade é manter o tratamento do hipertireoidismo com metimazole. Em muitos casos, os gatos toleram a

administração contínua de metimazole por longos períodos sem apresentar efeitos colaterais e, quando estes ocorrem, há

ainda a opção de administrar a medicação via transdérmica (veículo à base de organogel com lecitina plurônica). É

importante salientar que, embora essa modalidade de tratamento reduza de forma eficaz os níveis de T3 e de T4

, eles não

têm efeito antitumoral nem efeito citotóxico contra as células foliculares da tireoide.

As anormalidades metabólicas e cardiovasculares associadas ao hipertireoidismo tornam a aplicação de anestesia

arriscada. A cardiomiopatia hipertrófica geralmente requer tratamento com bloqueadores beta­adrenérgicos, como o

propranolol ou o atenolol, antes do tratamento médico ou cirúrgico.

Já se descreveram abordagens intracapsulares e extracapsulares modificadas para a tireoidectomia em gatos. Essas

técnicas preservam as glândulas paratireoides externas na tentativa de evitar complicações associadas ao

hipoparatireoidismo.

Podem ocorrer hipocalcemia, hipotireoidismo e recorrência de hipertireoidismo associados à tireoidectomia. A

hipocalcemia resultante do hipoparatireoidismo pode ser permanente ou temporária. No pós­operatório, a hipocalcemia

pode ser evitada com controle regular da concentração de cálcio plasmático. Níveis menores que 1,8 mmol/ ℓ de cálcio

devem ser suplementados com carbonato de cálcio (50 mg/kg/dia) e di­hidrotaquisterol (0,01 mg/kg/dia). A hipocalcemia

torna­se permanente caso se removam as quatro glândulas paratireoides.

A recorrência do hipertireoidismo pode ser resultado da hipertrofia do tecido tireóideo que não foi removido durante o

transoperatório ou de alteração no tecido tireóideo ectópico. A azotemia ou a insuficiência renal pode ser uma sequela após

o controle do hipertireoidismo.

Em um estudo recente, houve controle dos níveis hormonais da tireoide apenas com uso exclusivo de rações comerciais

específicas sem adição de iodo, tanto em animais que já estavam em tratamento, que faziam a suspensão da medicação

antitireoide, quanto em animais recém­diagnosticados. Em ambos os grupos, houve recidiva dos níveis hormonais após 4

semanas de tratamento.

Prognóstico

O prognóstico de cães com carcinoma tireóideo depende do estadiamento clínico da neoplasia. Outro fator prognóstico

importante é o pleomorfismo celular e o índice mitótico da neoplasia (Figura 32.5). Pacientes com tumores extensos ou

metastáticos têm prognóstico reservado, geralmente com poucos meses de sobrevida. A média de sobrevida de tumores

invasivos após a ressecção cirúrgica é de 7 a 8 meses. A expectativa de sobrevida de carcinomas não invasivos e com

tamanho menor do que 5 cm no momento da cirurgia é de 20 a 36 meses.

O prognóstico para adenomas de tireoide em gatos é muito bom após o tratamento cirúrgico ou com I

131

.

Perspectivas futuras

A teleterapia deve ser considerada tratamento adjuvante em casos de carcinomas invasivos. Em um estudo recente, 25 cães

com carcinomas irressecáveis foram tratados com 48 Grays, durante 4 semanas, em dias alternados. Os resultados

mostraram que a radiação é um tratamento viável para carcinomas de tireoide invasivos. Os efeitos colaterais podem incluir

laringite, esofagite, disfonia e hipotireoidismo. A teleterapia também confere bons resultados quando empregada como

terapia adjuvante após a ressecção cirúrgica.

A maior parte dos carcinomas tireóideos, em especial os hiperfuncionais que resultam em hipertireoidismo, retém a

capacidade de concentrar o I

131

. Portanto, pode­se esperar uma resposta favorável no tratamento desses tumores com doses

de I

131

. A terapia com I

131 é a terapia de eleição em casos de adenomas de tireoide em felinos. É um tratamento não

invasivo que destrói seletivamente o tecido tireoidiano hiperfuncional, porém se preservam o tecido tireoidiano normal e as

glândulas paratireoides.

O I

131 é usado para tratar gatos com carcinomas, no entanto altas doses são necessárias para a ablação efetiva do tumor.

É indicado, inclusive, como terapia adjuvante após a remoção cirúrgica do tumor e pode ser empregado em cães com

neoplasias de tireoide. Os resultados desse tratamento em cães são pouco relatados. Enquanto gatos respondem

extremamente bem a doses mais baixas de I

131

, doses altas (de 50 a 150 milicuries) são necessárias em cães com carcinoma

tireóideo.

Figura 32.5 Fotomicrografia de carcinoma folicular de tireoide em cão revelando a presença de alto índice mitótico com

frequentes mitoses atípicas e infiltração angiolinfática intratumoral.

Tumores das células C ﴾parafoliculares﴿

Esses tumores tireóideos são encontrados com maior frequência em animais de fazenda e não são comuns em cães e gatos.

Em humanos, os tumores de células C referem­se de 6 a 10% dos tumores de tireoide. O carcinoma medular (células C)

em humanos é o único tipo de tumor tireóideo com base genética e parece ser transmitido por um gene autossômico

recessivo em algumas famílias. Esses tumores em humanos frequentemente se desenvolvem em pacientes com neoplasia

endócrina múltipla (NEM), que consiste em carcinoma medular da tireoide, feocromocitoma e menos comumente

hiperparatireoidismo.

O carcinoma de células C foi relatado em um cão que também tinha feocromocitoma e hiperplasia das células principais

da paratireoide. Os níveis de calcitonina estavam elevados 10 vezes acima do normal, mas o cão apresentava hipercalcemia

(12,9 mg/dℓ) em virtude da hiperplasia paratireióidea e do aumento moderado de PTH sérico. Em um estudo com 33 cães

com carcinoma de tireoide, 36% dos tumores tinham origem nas células C, e 64% eram derivados de células foliculares.

Bovinos e humanos afetados apresentaram osteosclerose com espondilite anquilosante deformante, fraturas vertebrais e

osteoartrose degenerativa resultando em claudicação. Não existem estudos que comprovem a relação entre a secreção

aumentada de calcitonina e as lesões ósseas. O cálcio sérico geralmente encontra­se dentro dos limites normais.

Um cão com carcinoma medular bilateral apresentou hipocalcemia (5 a 6 mg/dℓ) que retornou ao normal após excisão

cirúrgica do tumor. Houve recorrência da hipocalcemia com o reaparecimento do carcinoma de células C nos linfonodos

1.

regionais.

Os carcinomas de células C crescem lentamente, são grandes e causam aumento de volume cervical e compressão de

estruturas adjacentes. Frequentemente ocorrem ver metástases para os linfonodos cervicais e invadem os tecidos

adjacentes, podendo atingir pulmões. Em animais, geralmente são circunscritos e ressecáveis, em contraste com os

adenocarcinomas de células foliculares. O tratamento sempre consiste na remoção cirúrgica do tumor.

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Introdução

Duas glândulas paratireoides estão associadas a cada um dos dois lobos tireóideos. As glândulas paratireoides externas

estão fora da cápsula da glândula tireoide e, com mais frequência, encontram­se em seu polo cranial. As glândulas

paratireoides internas encontram­se dentro da cápsula da glândula tireoide, na porção caudal e medial de cada lobo. O

parênquima das paratireoides é formado pelas células principais e pelas células oxífilas.

As células principais são secretoras do paratormônio (PTH), que estimula a atividade osteoclástica, regulando a

degradação do tecido ósseo e, portanto, o nível de íons de cálcio e fosfato no plasma sanguíneo. As paratireoides não são

controladas pelo eixo hipotálamo­hipófise e o que regula a secreção do paratormônio é a concentração sérica de cálcio.

As neoplasias da paratireoide em cães e gatos podem ser adenomas ou adenocarcinomas, estes mais raros que os

adenomas. Alguns tumores paratireoides solitários são histologicamente classificados como hiperplasias, em razão da

dificuldade de diferenciação com as alterações neoplásicas.

Incidência e etiologia

As neoplasias da paratireoide são incomuns em cães e raras em gatos. Ocorrem, em geral, em cães com idade entre 8 e 11

anos e não há predisposição em relação ao sexo. Os gatos com esse tipo de tumor apresentam idade avançada (em média 13

anos) e não se verificou a existência de uma predileção racial.

A etiologia dessa neoplasia em cães e gatos ainda não foi definida. Já a predisposição racial tem sido relatada em cães

Keeshonds em que a doença parece seguir um gene autossômico dominante, embora o gene afetado ainda não tenha sido

identificado nessa raça. Outras raças que apresentam maior risco para o desenvolvimento dessa neoplasia incluem Pastoralemão, Poodle e os Retrievers.

Comportamento natural

As neoplasias da paratireoide têm origem a partir das células secretoras de PTH, que levam à hipercalcemia decorrente do

hiperparatiroidismo primário. A glândula afetada torna­se firme, grande e nodular. As paratireoides internas sofrem

alterações similares e comumente são visíveis pela porção ventral ou dorsal do parênquima tireóideo. As glândulas não

afetadas têm dimensões normais ou são ligeiramente menores em razão da supressão decorrente das elevadas concentrações

de PTH.

Em aproximadamente 90% dos cães e gatos, as neoplasias da paratireoide envolvem apenas uma das glândulas. Em um

estudo com 72 cães, apenas cinco animais com hiperparatireoidismo apresentavam múltiplas glândulas envolvidas e

somente um tinha alteração neoplásica nas quatro glândulas.

Os adenomas de paratireoide ectópicos são incomuns, mas podem estar presentes no mediastino cranial ou próximo à

base do coração.

Sinais clínicos

A neoplasia da paratireoide classicamente se apresenta com hipercalcemia marcada, níveis aumentados de PTH e massa

cervical. A hipercalcemia é o resultado de efeitos diretos do PTH sobre os ossos e os rins (os órgãos mais afetados), o que

causa efeitos indiretos no intestino, mediados pela vitamina D.

Os sinais clínicos associados às neoplasias paratireoides funcionais (hiperparatireoidismo primário) estão relacionados

com a hipercalcemia e hipofosfatemia causada pela secreção excessiva de PTH. A elevação dos níveis circulantes de PTH

resulta no aumento da liberação de cálcio e fósforo pelos ossos, maior absorção renal de cálcio, aumento da excreção de

fósforo pelos rins e maior absorção de cálcio e fósforo pelos intestinos.

As alterações provocadas pelo hiperparatireoidismo primário (hipercalcemia persistente) mais comuns são poliúria,

polidipsia, letargia, inapetência e astenia. Os sinais clínicos descritos com menor frequência são episódios de vômito,

constipação intestinal, fraturas patológicas, deformidade facial, nefro e urolitíase associadas a infecções do sistema

urinário. Não é incomum alguns proprietários não detectarem quaisquer sinais clínicos em cães ou gatos afetados, e a

hipercalcemia ser diagnosticada durante um exame de rotina ou na investigação de um problema relacionado.

Os adenomas paratireoides apresentam­se como pequenos nódulos localizados na porção ventral do pescoço, raramente

palpáveis, que não seriam percebidos se não fossem os sinais clínicos de hiperparatireoidismo.

Diagnóstico

O hiperparatireoidismo primário deve ser considerado em cães e gatos idosos com história de fraturas múltiplas associadas

à desmineralização óssea generalizada e formação de cálculos urinários, mas com função urinária normal. Geralmente, é

diagnosticado após detecção de hipercalcemia em um perfil de bioquímica sérica, como um achado acidental ou ao

investigar alguma afecção, como urolitíase de oxalato de cálcio, poliúria, polidipsia ou fraqueza. A presença de

hipercalcemia deve ser verificada por intermédio da medição do cálcio sérico ionizado.

O teste laboratorial mais prático para ajudar no estabelecimento de um diagnóstico de hiperparatireoidismo primário é a

quantificação de cálcio e fósforo sérico total e dos níveis circulantes de PTH. A elevação da concentração de PTH

associada à hipercalcemia confirma o diagnóstico de hiperparatireoidismo e sugere a presença de neoplasia ou hiperplasia

da paratireoide. No entanto, a elevação da concentração de PTH pode também estar presente no hiperparatireoidismo

secundário renal ou nutricional. É importante notar que o PTH está frequentemente normal em pacientes com

hiperparatireoidismo, sendo relatado em 73% dos casos, porém, se os valores estiverem normais e a concentração de cálcio

estiver elevada, esses sinais podem ser indicativos de neoplasia da paratireoide.

Embora outros achados laboratoriais possam ser variáveis, a hipercalcemia (maior que 12 mg/d ℓ ) é um achado

consistente, pois é resultado da liberação acelerada do cálcio do osso. Cães avaliados com hiperparatireoidismo primário

frequentemente têm aumento acentuado de cálcio sérico (13 a 20 mg/dℓ ou mais).

O nível de fósforo sérico pode estar baixo (4 mg/dℓ) por causa da inibição da reabsorção tubular renal de fósforo pelo

excesso dePTH. A fosfatase alcalina sérica pode estar aumentada em decorrência do aumento da atividade osteoblástica. A

excreção renal de cálcio e fósforo aumentada predispõe a formação de nefrocalcinose e urolitíase (principalmente oxalato de

cálcio em gatos).

A hipercalcemia é o achado mais importante em gatos com essa afecção. Em cães, a hipercalcemia pode também estar

associada ao hipoadrenocorticismo. Em gatos, a insuficiência renal crônica e a presença de outras neoplasias são as

principais doenças de diagnóstico diferencial.

O hiperparatireoidismo primário em cães e gatos é geralmente associado à progressão lenta da hipercalcemia, e a

elevação de cálcio por si só raramente requer tratamento de emergência. Porém, a hipercalcemia é um fator de risco para a

insuficiência renal.

Mecanismos incluem alteração da permeabilidade capilar glomerular, diminuição do fluxo sanguíneo renal e

mineralização dos rins. O risco de mineralização se torna maior quando o produto de cálcio versus fósforo ultrapassa 70. A

diminuição do fósforo ocorre frequentemente em pacientes com hiperparatireoidismo, o que diminui também o risco de

mineralização renal. Na verdade, parece que a insuficiência renal raramente ocorre em cães com hiperparatireoidismo

primário. Em um estudo com cães, verificou­se que o nitrogênio urêico sanguíneo (BUN) e a creatinina sérica foram

significativamente mais baixos em 210 cães com hiperparatireoidismo primário, em comparação com 200 cães controle.

Além disso, 95% dos cães com hiperparatireoidismo tinham BUN e creatinina sérica dentro ou abaixo da zona de

referência. Isso pode ser, em parte, o resultado da diabetes insípida nefrogênica secundária que causou poliúria e polidipsia

nes­ses pacientes.

Em animais com hipercalcemia, devem­se realizar radiografias torácicas e abdominais, ultrassonografia abdominal,

perfil sanguíneo e punção aspirativa com agulha dos linfonodos para identificar outras neoplasias possíveis, como

linfossarcoma e adenocarcinoma de glândulas apócrinas, entre outras que causam aumento da concentração sérica de cálcio.

A ultrassonografia da região do pescoço é comumente utilizada no diagnóstico de hiperparatireoidismo em cães e gatos,

sendo particularmente útil antes da cirurgia ou de outro procedimento a fim de se detectar, na paratireoide, massa(s) com 3

mm ou mais de diâmetro. As características ultrassonográficas normais da glândula paratireoide no cão já foram descritas.

Nódulos maiores que 4 mm são com frequência adenomas ou carcinomas primários da paratireoide e menores que 4 mm

estão em geral associados a hiperplasias. Cintigrafia da paratireoide e amostragem venosa seletiva para determinar as

concentrações locais de paratormônio não parecem ser úteis na localização de tecido da paratireoide hiperplásica ou

neoplásica.

O diagnóstico definitivo pode ser obtido por biopsia excisional da glândula afetada e avaliação histopatológica.

Histologicamente, diferenciar um carcinoma de um adenoma de paratireoide pode ser difícil. Um adenoma da paratireoide

apresenta células bem diferenciadas e nenhuma invasão de tecidos adjacentes ou capsular enquanto os carcinomas tendem a

incorporar a glândula toda, são invasivos, apresentam um maior índice mitótico, além de um maior pleomorfismo celular.

É importante lembrar que a palpação repetida de um adenoma funcionante da paratireoide pode resultar em trombose da

artéria paratireoide, causando necrose isquêmica difusa da glândula, que pode resultar no desenvolvimento de tetania

hipocalcêmica progressiva semelhante à que se desenvolve após a ressecção cirúrgica de uma neoplasia funcionante da

paratireoide.

Estadiamento

Até o momento, ainda não se definiu o estadiamento clínico das neoplasias da paratireoide.

Tratamento

A terapia definitiva do hiperparatiroidismo primário requer a remoção da(s) glândula(s) hiperfuncionante(s) por intermédio

da paratireoidectomia, mais comumente realizada com cirurgia tanto em cães quanto em gatos. No entanto, a ablação

percutânea com etanol e a ablação percutânea com calor (radioablação), ambas guiadas pelo ultrassom, também são

indicadas no tratamento de cães. As últimas técnicas podem não ser tão amplamente realizadas quanto a cirurgia, porém,

comparando­as retrospectivamente, as três tiveram bom resultado, sendo que a paratireoidectomia cirúrgica teve a maior

taxa de sucesso e menor índice de complicações.

Caso haja envolvimento da glândula paratireoide externa, pode­se removê­la sem a excisão da glândula tireoide. No

entanto, a remoção da glândula paratireoide interna requer uma tireoidectomia. As glândulas paratireoides externas podem

ser excisadas por meio de dissecção, realizada entre a glândula paratireoide e a cápsula da tireoide. Caso exista qualquer

dúvida acerca da excisão integral da glândula ou quanto a proceder à excisão da glândula paratireoide interna, é indicada a

tireoidectomia parcial ou unilateral. A tireoidectomia parcial é realizada mediante a transecção da glândula tireoide, de

modo que a paratireoide anormal seja removida com o parênquima tireóideo circunjacente. Caso tenha sido efetuada a

tireoidectomia parcial, é importante que se preserve o aporte sanguíneo para a parte restante da glândula tireoide, pois com

frequência a artéria tireóidea caudal está ausente em cães.

Os adenomas da paratireoide são estruturas sólidas, esbranquiçadas e firmes, de 4 a 20 mm de diâmetro. Se o tumor não

for encontrado em qualquer paratireoide, deve­se explorar a região junto à traqueia até a base do pescoço e o mediastino

cranial, pois a neoplasia pode ter origem no tecido paratireóideo ectópico.

A ultrassonografia do pescoço é fortemente recomendada antes da cirurgia, e o cirurgião deve avaliar cuidadosamente

todas as glândulas paratireoides, pois aproximadamente 10% dos pacientes têm massas em mais de uma glândula. Até três

das quatro glândulas podem ser removidas sem risco permanente de hipoparatireoidismo. Em pacientes com envolvimento

das quatro glândulas, é importante assegurar que a hiperplasia não seja secundária. Se houver suspeita de que o

hiperparatiroidismo seja primário, é recomendado que se remova toda a paratireoide a fim de se controlar a hipercalcemia,

porém, nesse caso, será necessário terapia suplementar ao longo da vida. Na Medicina Humana, paratireoidectomia total

pode ser seguida por autotransplante de uma das glândulas ou pode ser acompanhada de criopreservação de tecido da

paratireoide. Porém, essas abordagens não têm sido exploradas na Medicina Veterinária.

No pré­operatório, a hipercalcemia pode ser tratada por meio de fluidoterapia associada à administração de furosemida.

Na anestesia, deve ser evitado o uso de agentes anestésicos que induzam as arritmias.

Fisiologicamente, a resposta a longo prazo do aumento da secreção de PTH pelo tumor paratireóideo é a atrofia das

glândulas normais. A remoção cirúrgica da neoplasia resulta no rápido declínio das concentrações de PTH circulante e no

declínio das concentrações de cálcio sérico. Em geral, essas alterações se manifestam entre o 1

o e o 7

o dia de pósoperatório. As concentrações de cálcio sérico devem, portanto, ser verificadas até o 7

o dia de pós­operatório e o paciente

monitorado quanto à presença de tremores musculares, excitação e tetania, se as concentrações de cálcio estiverem em

queda.

A hipocalcemia deve ser tratada, se o cálcio ionizado diminuir abaixo de 0,8 a 0,9 mmol/ℓ e o cálcio total, abaixo de 8 a

9 mg/dℓ, ou o paciente tiver sinais de tetania. Por via intravenosa, os sais de cálcio são utilizados em terapia aguda para

hipocalcemia, devendo­se evitar a administração subcutânea. A vitamina D e o cálcio VO são usados para tratamento

subagudo e crônico. O calcitriol (1,25­di­hidroxivitamina D3) é recomendado para a suplementação da vitamina D em

virtude de seu início de ação rápida e uma meia­vida curta, facilitando o ajuste de dose e reduzindo o risco de

hipercalcemia. A terapia com calcitriol pode ser iniciada até 24 h antes da cirurgia ou da ablação da paratireoide se o risco

de hipocalcemia for elevado. Isso permite que o medicamento atinja níveis terapêuticos de forma mais rápida, mas não

necessaria­mente previna o desenvolvimento de hipocalcemia.

Ao ajustar a dose de calcitriol, o objetivo é manter o cálcio um pouco abaixo da faixa normal de referência. Isso reduz o

risco de hipercalcemia e proporciona o estímulo para a recuperação da função das glândulas paratireoides normais

restantes. Uma vez que o cálcio sérico esteja estável durante pelo menos 1 a 2 semanas, a dose de calcitriol pode ser

gradualmente reduzida, com monitoramento cuidadoso. O tempo de retorno da função paratireoide normal é imprevisível e,

portanto, devem ser realizadas consultas frequentes para avaliar os níveis de cálcio do paciente por várias semanas a meses

após o tratamento do hiperparatireoidismo.

Tanto a radioterapia quanto a quimioterapia antineoplásica não têm sido usadas para tratar as neoplasias da paratireoide.

Radioterapia, quimioterapia, calcitonina, mitomicina e os bifosfonados já foram utilizados no tratamento das neoplasias da

paratireoide em seres humanos, mas nenhuma dessas formas de terapia apresentou qualquer efeito confiável nos níveis de

cálcio sérico ou na sobrevida dos pacientes.

Prognóstico

Em sua maioria, os tumores paratireóideos são benignos e apresentam excelente prognóstico após o tratamento cirúrgico. A

metástase é extremamente rara, porém podem ocorrer nos linfonodos regionais e pulmões. Pode haver a recidiva,

principalmente nos casos de neoplasias paratireóideas ectópicas. A recidiva ocorre em menos de 10% dos cães e gatos

tratados. Se isso ocorrer, uma segunda cirurgia ou procedimento ablativo devem ser realizados. O prognóstico a curto prazo

para os cães e gatos que não se submetem ao tratamento ainda pode ser favorável, pois a doença tende a ser lenta e

progressiva. Os sinais clínicos podem ser leves e a insuficiência renal pode ser um resultado menos comum do que se

suspeitava anteriormente. A ocorrência de recidivas é comum em seres humanos, mas a cirurgia confere longos períodos de

calcemia normais e melhora significativa na qualidade de vida do paciente.

Por fim, a hipocalcemia pós­cirúrgica é geralmente favorável à terapia médica, porém pode colocar a vida do paciente em

risco quando não tratada adequadamente. Um pequeno número de pacientes pode ser resistente ao tratamento pósoperatório de hipocalcemia, e isso pode ser o resultado da “síndrome do osso faminto”, em que há uma absorção

desregulada e agressiva de cálcio pelos ossos. Na Medicina Humana, essa síndrome tem sido tratada com a administração

de bifosfonatos no pré­operatório ou o uso de PTH recombinante. Nenhuma dessas abordagens tem sido utilizada na

Medicina Veterinária, bem como a maior parte dos pacientes eventualmente responderão a doses elevadas de calcitriol e

suplementação de cálcio.

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