TRIPASS XR تري باس

 

simultânea de CD4 e CD8. A confirmação do diagnóstico é determinada com citologia ou histologia para linfoma e

histologia para timoma. Diagnosticaram­se 6/6 casos para timoma e 7/7 casos para linfoma. Portanto, a avaliação de

aspirados com agulha fina de massas mediastinais por citometria de fluxo pode ser uma ferramenta muito valiosa frente a

procedimentos diagnósticos invasivos.

16

Diagnóstico diferencial

Os diagnósticos diferenciais para massas no mediastino cranial incluem tanto doença neoplásica quanto não neoplásica

(abscessos, cistos tímicos branquiais, hiperplasia tímica, granuloma). O diagnóstico diferencial mais importante em cães e

gatos com timoma é o linfoma mediastínico, porque o tratamento do linfoma não envolve cirurgia.

2,8 As principais

neoplasias que fazem parte do diagnóstico diferencial são linfomas, quemodectomas, carcinomas ectópicos de tireoide e

metástases de outras neoplasias. Na avaliação por eletrocardiografia, os cães podem apresentar bloqueio atrioventricular de

terceiro grau.

3 O carcinoma tímico ectópico é um tumor com baixa frequência que provavelmente surge a partir de tecido

tímico encarcerado durante a migração do timo para o mediastino anterior.

17

Estadiamento

Diferentes sistemas de estadiamento para o timoma foram desenvolvidos. No entanto, a classificação clínica, patológica e

cirúrgica ainda é controversa pela heterogeneidade e variabilidade histomorfológica das células do timoma. O estadiamento

proposto por Masaoka et al.

18 é largamente utilizado na prática clínica e tem sido referência, pois considera a presença de

invasão e extensão anatômica do timoma tanto clínica como histopatológica.

No estadiamento estabelecido por Aronsohn

19

, o timoma pode ser completamente contido dentro da cápsula do timo ou

pode se espalhar por invasão ou metástase local. Síndromes paraneoplásicas são efeitos distantes de um tumor. Além disso,

aproximadamente 50% dos timomas em cães são associados à MG (Tabela 54.2).

Novos sistemas de classificação são divulgados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), porém ainda não há estudos

que mostram que essa nova classificação seja superior na avaliação do prognóstico, embora estudos preliminares revelem

uma boa correlação com a escolha do tratamento.

21­23

Tabela 54.2 Critérios de estadiamento do timoma.

Estádio Critério diagnóstico

Estadiamento segundoMasaoka (1981) apud Fossum

2

I Tumorbem encapsulado macroscopicamente

Sem invasãocapsular microscópica

II IIa – Invasão microscópicaàcápsula;

IIb – invasão macroscópicadacápsulaatéagorduracircundanteoupleura mediastinal

III Invasão macroscópicadasestruturasvizinhas (pericárdio,grandesvasos,pulmões)

IV IVa – Disseminaçãopericárdicaoupleural

IVb – Metástases linfáticase hematogênicas

Estadiamento segundo Aronsohn (1985) apud Tomaszek et al.

20

I Desenvolvimentocompletocapsular

II Crescimentopericapsular internoaotecido mediastínicoegordura,adjacenteàpleurae/ouaopericárdio

III Invasãoem órgãos circundantese/ou metástaseintratorácica

IV Metástaseextratorácica

Síndromes paraneoplásicas

P0 Sem evidênciadesíndromeparaneoplásica

P1 Miasteniagravis

P2 Tumor malignoatímico

Tratamento

Animais com timoma podem ser tratados com cirurgia, radioterapia, quimioterapia, ou com a associação dessas técnicas.

A cirurgia é o tratamento de escolha para os timomas não invasivos. Porém, em virtude da alta capacidade de invasão,

essa neoplasia em cães é difícil de ser removida. Em gatos, o procedimento cirúrgico geralmente é mais fácil do que nos

cães, pois os tumores são menos invasivos. Nos casos em que exista invasão das estruturas adjacentes, pode­se empregar a

cirurgia como terapia citorredutora acompanhada de quimioterapia adjuvante. Tumores pequenos são acessados por

toracotomia intercostal. A esternotomia é indicada para a remoção de grandes tumores, pois permite melhor visualização

das estruturas circundantes, como a veia cava cranial. Os timomas frequentemente são friáveis e, ocasionalmente, císticos,

devendo ser manipulados com cuidado para prevenir a deposição de células tumorais na cavidade torácica.

2

Tratamento cirúrgico de 20 gatos diagnosticados com timoma, sem receber rádio ou quimioterapia, resultou em dois

gatos submetidos à eutanásia durante o pós­operatório imediato. Seis cães sobreviveram durante um período de 6 a 36

meses. Três gatos foram submetidos à eutanásia após 18, 32 e 45 meses com problemas não relacionados.

24

Cirurgia como único tratamento em 9 gatos e 11 cães com timoma resultou em somente 1 cão com timoma não invasivo

que apresentou reincidência e 2 gatos diagnosticados como timomas invasivos que também tiveram reincidência. A média

do tempo de sobrevida foi de 3 anos e após excisão e somente 2 animais (1 cão e 1 gato) apresentaram síndromes

paraneoplásicas.

25

A utilização de técnicas cirúrgicas não invasivas por videotoracoscopia para resseção de timomas sugere alguns

cuidados: ressecar massas de tamanho modesto, conservando assim vasos, nervos e outras estruturas vitais, e ter

conhecimentos e equipamentos especializados.

26

Em cães, a quimioterapia e a radioterapia não são eficazes no tratamento dos timomas. A quimioterapia pode ser usada

especialmente em animais com megaesôfago, pois são pacientes que apresentam grande mortalidade pós­operatória. Em

geral, a quimioterapia promove a regressão da população de células linfoides e, dessa maneira, é raro alcançar remissões

completas ou de longa duração. Algumas associações quimioterápicas utilizadas no tratamento dos linfomas também são

usadas no tratamento dos timomas (Tabela 54.3).

Muitos linfomas tímicos respondem de modo rápido à quimioterapia. Os timomas devem ser suspeitados em pacientes

com remissão parcial ou doença estável 10 ou 14 dias após o início da quimioterapia para o tratamento dos linfomas.

A radioterapia raramente é empregada em animais com timoma. Semelhantemente ao que ocorre com a quimioterapia, a

radioterapia promove regressão dos timomas, embora a remissão completa e de longa duração raramente seja alcançada.

Isso acontece provavelmente porque a radioterapia elimina apenas o componente linfoide da neoplasia, mas o componente

epitelial permanece intacto. Além disso, o tratamento radioterápico pode provocar pericardite, derrame pericárdico,

miocardite, fibrose pulmonar e do miocárdio, além de alterações na medula espinal.

Tabela 54.3 Protocolos quimioterápicos utilizados no tratamento de linfoma adaptado para timoma.

Indução da remissão

Protocolo COAP+

Ciclofosfamida:50 mg/m², VO,acada48 h em cãesou200a300 mg/m², VO,a

cada3semanasem gatos

Vincristina:0,5 mg/m², IV, semanalmente

Citosinaarabinosida:100 mg/m²diariamentepor infusão, IV ouSC,por somente

2diasem gatose4diasem cães

Prednisona:50 mg/m², VO,acada24 h por1semanaedepois20 mg/m², VO,a

cada48 h

Protocolo COP

Ciclofosfamida:50 mg/m², VO,acada48 h em cãesou200a300 mg/m², VO,a

cada3semanasem gatos

Vincristina:0,5 mg/m², IV,1vezpor semana

Prednisona:40a50 mg/m

2

, VO,acada48 h por1semanaedepois20a25

mg/m², VO,acada48 h

Intensi蕁ꀁcação

Caninos L-asparaginase:10.000a20.000 UI/m², IM (1a2doses)ou

Vincristina:0,5a0,75 mg/m², IV,acada1a2semanas

Felinos

Doxorrubicina(adriamicina):1 mg/m², IV,acada3semanasou

Mitoxantrona:4a6 mg/m², IV,acada3semanas

Manutenção

Protocolo LMP

Clorambucila:20 mg/m², VO,acada2semanas

Metotrexato:2,5 mg/m², VO,2ou3vezespor semana

Prednisona:20 mg/m², VO,acada48 h

Protocolo COAP

Administrar comodescritoanteriormenteem semanasalternadaspor6

tratamentos,depoisacada3semanaspor6tratamentosadicionais,depois

tentar manteroanimalem tratamentoacada4semanas. A terapiade

manutençãoécontinuadaatéocorrerarecidivadotumor.

Terapia de resgate para caninos

Protocolo D-MAC

(ciclode14dias)

Dexametasona:0,23 mg/kg, VO ouSC, nosdias1e8

Actinomicina D:0,75 mg/m

2

, IV,em bolus nodia1

Citosinaarabinosida:200a300 mg/m²por infusão, IV,por maisde4a6 h nodia

1

Melfalano:20 mg/m

2

, VO, nodia8

Protocolo AC

(ciclode21dias)

Doxorrubicina:30 mg/m

2

(ou1 mg/m², IV,em cãesabaixode10kg) nodia1

Ciclofosfamida:100a150 mg/m², VO, nosdias15ou16

Protocolo CHOP

(ciclode21dias)

Ciclofosfamida:200a300 mg/m², VO, nodia10

Doxorrubicina(adriamicina):30 mg/m

2

(ou1 mg/m², IV, cãesabaixode10kg) no

dia1

Vincristina:0,75 mg/m², IV, nosdias8e15

Prednisona:20a25 mg/m², VO,acada48 h

Terapia de resgate para felinos

Protocolo AC

(ciclode21dias)

Doxorrubicina(adriamicina):1 mg/m², IV, nodia1

Ciclofosfamida:200a300 mg/m², VO, nodia10ou11

Dexametasona:4 mg/gatoacada1a2semanaspodem seradicionadosaeste

protocolo

ProtocoloMiC

(ciclode21dias)

Mitoxantrona:4a6 mg/m²por infusãoIV por maisde4a6 h nodia1

Ciclofosfamida:200a300 mg/m² VO nodia10ou11

Dexametasona:4 mg/gatoacada1a2semanaspodem seradicionadosaeste

protocolo

ProtocoloMiCA

(ciclode21dias)

Mitoxantrona:4a6 mg/m²por infusãoIV por maisde4a6 h nodia1

Ciclofosfamida:200a300 mg/m² VO nodia10ou11

Citosinaarabinosídeo:200 mg/m²por infusãoIV por maisde4a6 h (misturada

no mesmorecipientecom mitoxantrona) nodia1

Podeseradicionadadexametasonaaesteprotocolo:4 mg/gatoacada1a2

semanas

Protocolos acessíveis

Prednisona:50 mg/m², VO,acada24 h por1semana,em seguida25 mg/m², VO,acada48 h

Clorambucila:20 mg/m², VO,acada2semanas

Lomustina:60a90 mg/m², VO,acada3semanasem cães,10 mg(dosetotal)acada3semanasem gatos

Prednisonaeclorambucila: mesmasdosesanteriores

Prednisonaelomustina: mesmasdosesanteriores

AdaptadadeCoutoetal.,2006.

27

Smith et al. realizaram estudo retrospectivo (1985­1999) sobre tratamento radioterápico de timona em 17 cães e 7 gatos.

Observaram­se resposta geral em 75% (15/20 casos avaliáveis) e parcial em mais de 50% na redução do tumor. A média de

sobrevida foi de 248 dias em cães e 720 dias em gatos.

28

A indução de granulocitopenia imunomediada após radioterapia em gata castrada com diagnóstico de timoma por meio de

biopsia da massa no mediastino cranial levou à imunoterapia supressiva com ciclosporina. A timectomia foi realizada e o

pós­operatório prosseguiu o tratamento clínico.

29

A resseção cirúrgica completa é considerada o melhor método de predição para sobrevivência a longo prazo para os seres

humanos com timoma. Radioterapia é indicada mais comumente por doença extensa ou recorrente. Uma variedade de

medicamentos antineoplásicos tem sido utilizada para tratar timomas inoperáveis ou em casos em que a doença residual

está presente após a cirurgia. Cisplatina, ifosfamida e prednisona são considerados os mais eficazes agentes. Além disso, a

quimioterapia neoadjuvante demonstrou influência para sobrevivência a longo prazo para timomas de Masaoka estádios III

e IV.

4

A MG pode melhorar ou não após a remoção cirúrgica do tumor. Em alguns casos, a melhora pode ocorrer após vários

meses. O aparecimento de MG foi relatado em gatos 1 ou 2 semanas depois da ressecção cirúrgica do timoma, cujas razões

ainda não estão bem definidas, mas o mesmo fenômeno é observado em seres humanos. É prudente evitar a remoção de

timomas em cães com MG ou, pelo menos, protelar a cirurgia até que os sintomas sejam controlados com a terapia

medicamentosa.

1.

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Prognóstico

O prognóstico depende da capacidade de invasão do tumor, de seu tamanho no momento do diagnóstico e da presença ou

ausência de doença paraneoplásica. Na identificação de síndromes paraneoplásicas, o prognóstico é reservado.

2

O fator prognóstico mais importante em cães é a presença de megaesôfago. Quando existe megaesôfago, a probabilidade

de o paciente desenvolver pneumonia aspirativa é alta. Nesse caso, os animais devem ser tratados antes da timectomia.

A sobrevida média de cães com megaesôfago no pós­operatório é de aproximadamente 1 semana, em virtude da

ocorrência de pneumonia aspirativa. Se não houver megaesôfago associado a timoma, o prognóstico após a ressecção

cirúrgica é bom. A expectativa de vida de cães sem megaesôfago é de 16 meses após o tratamento cirúrgico. Cerca de 80%

dos animais sem megaesôfago apresentam 1 ano de sobrevida.

A remoção cirúrgica dos timomas em gatos está relacionada com um bom prognóstico. A sobrevida média de gatos, no

pós­operatório, é de aproximadamente 21 meses. A complicação cirúrgica mais comum nessa espécie é a presença de

hemorragia intratorácica no pós­operatório. Ausência de recidiva foi observada em 10 gatos submetidos à timectomia e

acompanhamentos de 6 a 36 meses.

5

O prognóstico para pacientes com tumores que não podem ser removidos durante o transoperatório é reservado, mas a

quimioterapia e a radioterapia podem ser benéficas e, em alguns casos, tornar os timomas ressecáveis.

Alguns casos de timoma evoluem lentamente, proporcionando vários meses de sobrevida ao paciente.

Perspectivas futuras

Por se tratar de um tumor raro, a compreensão dos processos fisiopatológicos e das bases moleculares do timoma é

fundamental para o entendimento de sua manifestação. A remoção cirúrgica do timoma encapsulado pode resultar na

sobrevivência a longo prazo ou cura. Timoma invasivo ou metastático implica prognóstico reservado.

O conhecimento da resposta autoimune das síndromes paraneoplásicas tem permitido a implementação de novas opções

terapêuticas. Além disso, o sistema de estadiamento permite um prognóstico preciso e um plano terapêutico mais acurado.

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Introdução

Sarcomas de aplicação são neoplasias induzidas pela administração injetável de medicações, principalmente pela via

subcutânea. Como essas neoplasias foram inicialmente associadas à aplicação de vacinas, também são conhecidas como

sarcomas vacinais. De fato, no final da década de 1980, houve um aumento significativo na incidência dos fibrossarcomas

em gatos, principalmente nas regiões da aplicação de vacinas (p. ex., regiões interescapular e lateral do tórax). Hendrick e

Goldschmidt, da Universidade da Pensilvânia nos EUA, foram os primeiros a associar as vacinas com o desenvolvimento

desses sarcomas.

1 Assim, a crescente incidência dos sarcomas foi atribuída a algumas mudanças nas práticas veterinárias

recentemente implantadas no país. Entre elas, a adição de um adjuvante de alumínio nas vacinas contra leucemia viral felina

(feline leukemia virus – FeLV). As vacinas de vírus vivo modificado passaram a ser de vírus morto, tornando necessário o

adjuvante. Poucos anos depois, a vacina antirrábica tornou­se obrigatória, aumentando a prática da vacinação.

Posteriormente, várias pesquisas foram conduzidas sobre o tema, tornando plausível a origem “vacinal” dos sarcomas nos

gatos, principalmente por consequência do adjuvante de alumínio.

Esses sarcomas, apesar da incidência crescente, são neoplasias raras e acometem de 1 a 10 gatos para cada 10 mil

vacinados. Em geral, são mais jovens os gatos com sarcoma de aplicação em relação àqueles com sarcomas de outra

origem. O risco de um gato de desenvolver um sarcoma após a aplicação de uma única vacina é 50% maior em relação a

um não vacinado. Quando submetido a duas vacinas, o risco aumenta para 127% e, quando três ou quatro aplicações foram

realizadas, para 175%.

A maioria dos sarcomas está associada à aplicação das vacinas polivalente, antirrábica e principalmente contra FeLV

(associada ou não com a polivalente). Entretanto, a administração de outros medicamentos, como dexametasona,

prednisolona, amoxicilina, penicilina, lufenurona, ou mesmo a aplicação de solução fisiológica por SC têm sido

relacionadas com o desenvolvimento dos sarcomas de aplicação. É sabido que o número de vacinas ou medicações

injetáveis aplicadas em um mesmo local e a administração de vacinas frias aumentam os riscos para o desenvolvimento

desses sarcomas. Dessa forma, torna­se importante que o profissional mapeie as áreas onde foram infundidas as vacinas

e/ou fármacos para facilitar a investigação epidemiológica das lesões. A patogenia ainda não está totalmente estabelecida,

mas o processo inflamatório e a predisposição genética, associados a um agente indutor (adjuvante de alumínio),

desempenham papel fundamental no desencadeamento desses tumores. Atualmente, sabe­se que o processo inflamatório

apresenta relação direta com a biologia tumoral, atuando na transformação maligna das células, em especial no

desenvolvimento de sarcomas. Traumas, material de sutura, microchips e implantes metálicos foram anteriormente

considerados indutores de sarcomas em gatos e os adjuvantes das vacinas parecem ter potencial semelhante. É possível que

os felinos apresentem uma resposta inflamatória anormal na presença de corpos estranhos e a traumas, o que predispõe a

tumorigênese, por meio da proliferação de fibroblastos e miofibroblastos excessiva.

Nesse contexto, o processo inflamatório libera inúmeras citocinas, as quais podem incitar e interferir na carcinogênese.

Essas citocinas estão envolvidas na promoção da transformação maligna, pois estimulam a divisão e a migração de células

endoteliais, bem como a ativação do ciclo celular nas células mesenquimais. Entre os fatores de crescimento derivados de

plaquetas, o epidermal e o TGFβ são os responsáveis por esse fenômeno.

Além da influência inflamatória na etiologia dos sarcomas por aplicação, estudos no âmbito molecular da doença têm

desvendado alterações importantes no genoma dos gatos acometidos. O aumento da expressão do proto­oncogene C­jun, o

qual codifica uma proteína associada à proliferação celular, e mutações no gene p53, um supressor de tumor, foram

observados nos sarcomas vacinais. É importante salientar que a expressão desses marcadores moleculares é mais intensa

nos sarcomas relacionados com vacinas e, nos sarcomas não relacionados com a aplicação, a marcação é negativa ou

fracamente positiva.

2

Apesar de poucos relatos na literatura, o sistema imune pode participar na transformação maligna, visto que as células

podem desenvolver fenótipos que favoreçam a evasão do sistema imune, impedindo, dessa forma, a imunovigilância. Tal

hipótese torna­se plausível em virtude dos bons resultados terapêuticos com a imunoterapia.

A forma multicêntrica da doença está associada ao vírus do sarcoma felino (FeSV). Acomete, principalmente, gatos

jovens, a maioria com menos de 4 anos de idade. Apresenta­se como nódulos difusos no tecido cutâneo e subcutâneo após

um curto período de incubação viral. As lesões ocorrem, comumente, em locais que sofreram previamente feridas por

mordeduras. Essa forma ainda é caracterizada pela rápida evolução e pelo crescimento acelerado dos tumores. Em virtude

disso, a ulceração pode estar presente nas neoformações. Já as metástases podem ocorrer em 30% dos casos e os pulmões

são os focos secundários mais comuns.

Os FeSV são híbridos verdadeiros e resultam da recombinação entre o genoma do FeLV e os proto­oncogenese celulares

do gato. Inúmeras recombinações são possíveis, pois podem ocorrer com diferentes tipos de proto­oncogenes, como o fes,

fms ou fgr, surgindo sempre em associações específicas, mas sempre o fibrossarcoma multicêntrico é o produto final.

Dessa forma, os fibrossarcomas induzidos por vírus são sempre FeLV positivos. Isso significa que gatos infectados

unicamente pelo FeLV têm capacidade de gerar o FeSV. Tal fato é de suma importância, pois permite o diagnóstico

diferencial entre as outras formas de sarcomas de tecidos moles em felinos.

Alguns gatos portadores da doença são capazes de produzir um anticorpo específico e, assim, rejeitar as células

transformadas. O anticorpo feline oncornavirus­associated cell­membrane antigen (FOCMA) pode alterar o curso da

doença, uma vez que induz a regressão tumoral e inibe ou dificulta o desenvolvimento do tumor. Entretanto, não são todos

os gatos que o sintetizam, e a depleção humoral é uma possível consequência.

Com a crescente incidência dos sarcomas de aplicação e em razão da relevância dessa afecção, criou­se um grupo de

estudos nomeado Vaccine­Associated Feline Sarcoma Task Force (VAFSTF), com o objetivo de aprofundar os

conhecimentos sobre o assunto.

3 Várias informações atuais sobre etiologia, epidemiologia, patogenia e tratamento

encontram­se disponíveis no endereço eletrônico http://www.avma.org/vafstf/default.asp.

Comportamento natural

Os sarcomas por aplicação são comuns nos gatos jovens (6 a 7 anos de idade) e, em geral, ocorrem no tecido subcutâneo,

ao passo que os sarcomas de outra origem têm início na derme. De acordo com a VAFSTF, um nódulo situado no local da

injeção, com mais de 3 cm de diâmetro, que esteja presente por mais de 2 meses e com crescimento progressivo há 1 mês é

altamente suspeito de ser sarcoma e, portanto, deve ser submetido à biopsia. Esses tumores podem se desenvolver de 3

meses a 10 anos após a aplicação de um fármaco. São altamente infiltrativos e aderidos à musculatura, tornando

fundamental o diagnóstico precoce. Apesar de agressivo localmente, o índice de metástase é considerado baixo, de 10 a

25%, sendo os pulmões os principais órgãos afetados. Outros órgãos­alvo de metástase são fígado, mediastino, baço, rins,

olhos, pâncreas e intestino. A recidiva local é frequente, e muitos gatos são submetidos a sucessivos procedimentos

cirúrgicos, que interferem de modo direto na qualidade de vida do animal. A recidiva pode ocorrer em 28 a 45% dos

casos.

4­6 O aspecto macroscópico é de uma formação amorfa com áreas de necrose. A inflamação é intensa e, muitas vezes,

os nódulos tornam­se ulcerados.

Sinais clínicos

Os sinais clínicos de gatos com sarcomas de aplicação dependem da localização e do tamanho da neoplasia. Inicialmente,

apresentam­se assintomáticos e observa­se apenas aumento de volume no local da aplicação, formando um nódulo

circunscrito de consistência macia a firme. Com o crescimento do tumor, o nódulo torna­se aderido e pode alcançar

dimensões suficientes para prejudicar a função dos membros, principalmente os torácicos, quando localizado na região

interescapular. Além disso, podem apresentar ulcerações.

A presença de dor também pode ser uma causa da dificuldade de locomoção. Animais com metástase pulmonar

apresentam sinais de dispneia e intolerância ao exercício, dependendo do grau de comprometimento dos pulmões. Em gatos

com sinais clínicos neurológicos, suspeita­se de metástase no sistema nervoso central em decorrência da infiltração pelo

espaço intervertebral e consequente compressão da medula vertebral. Outros sinais clínicos inespecíficos comumente

observados são inapetência e apatia.

Diagnóstico

O diagnóstico presuntivo da neoplasia é determinado pelo histórico, sinais clínicos e exame físico do paciente. Mas o

diagnóstico dos sarcomas de aplicação é definido pelo exame histopatológico. Os sarcomas de aplicação são neoplasias

subcutâneas de origem mesenquimal. Algumas diferenças entre eles e outros sarcomas devem ser consideradas. Os

sarcomas de aplicação apresentam 51% de componente inflamatório e grandes áreas de necrose, ao passo que os demais

apresentam apenas 15% de células inflamatórias. O infiltrado inflamatório é composto principalmente por linfócitos e

macrófagos. Quando induzidos pelo adjuvante de alumínio, observa­se um componente acinzentado no interior de

macrófagos. O método do ácido aurintricarboxílico pode ser realizado para identificar o depósito de alumínio em algumas

áreas e confirmar a origem vacinal do tumor. As áreas de necrose decorrem provavelmente de trombose e formação de

abscesso. Dessa forma, quando da realização de biopsia incisional, recomenda­se a remoção de mais de um fragmento, de

dimensões significativas e de diferentes áreas. Esse procedimento evita que apenas o tecido necrótico seja enviado ao

patologista. Outros critérios de malignidade, como pleomorfismo celular e figuras de mitose, também estão mais evidentes

nos sarcomas de aplicação. A classificação histológica mais comum é o fibrossarcoma, mas osteossarcomas,

rabdomiossarcoma, liomiossarcoma, condrossarcoma, lipossarcoma e outros também têm sido descritos. Todos apresentam

comportamento biológico agressivo e com grande capacidade de invasão no tecido adjacente, pois se insinuam por meio de

projeções digitiformes.

Os sarcomas são neoplasias pouco esfoliativas e, por essa razão, raramente são diagnosticados pelo exame citológico. A

grande quantidade de células inflamatórias torna ainda mais complicada a identificação das células neoplásicas. Contudo, a

citologia aspirativa com agulha fina pode sugerir o tipo de celularidade e auxiliar no diagnóstico diferencial. Outra

aplicação prática e bastante útil da citologia nos gatos com sarcomas é a identificação das metástases em linfonodos,

essencial para o adequado estadiamento.

O diagnóstico por imagem é fundamental para o estadiamento desses sarcomas. As metástases pulmonares podem ser

visibilizadas pelo exame radiográfico (realizado em três incidências) e, quando localizadas em órgãos abdominais, a

ultrassonografia é o melhor exame. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética proporcionam extrema

precisão quanto às dimensões do tumor e ao comprometimento das estruturas adjacentes, possibilitando o planejamento

cirúrgico adequado. Na tomografia computadorizada contrastada, é possível determinar o volume real do tumor, visto que

pode dobrar de tamanho quando comparado com a mensuração realizada durante o exame físico do tumor.

Exames laboratoriais (hemograma, bioquímica sérica e urinálise) são úteis paraa a avaliação do estado geral do paciente,

principalmente se este será submetido à cirurgia ou à quimioterapia antineoplásica.

O diagnóstico diferencial deve incluir primeiro granulomas pós­vacinais, também causados pelo adjuvante. Essas

alterações alcançam seu tamanho máximo 3 semanas após a aplicação e, em geral, regridem em 3 meses. Outras afecções

benignas que se assemelham aos sarcomas são abscessos, cistos e paniculite. Linfomas, histiocitomas, mastocitomas,

adenomas ou adenocarcinomas sebáceos são algumas das neoplasias que se assemelham ao sarcoma de aplicação.

Tratamento

A abordagem precoce e multimodal da doença confere melhores resultados em relação ao manejo da doença. A associação

entre o tratamento cirúrgico, a radioterapia e a quimioterapia, quando realizados de forma adequada, propicia o aumento do

intervalo livre de doença e da sobrevida global dos pacientes. A Figura 55.1 mostra o algoritmo de raciocínio que o clínico

deve desenvolver durante o atendimento e tratamento do paciente.

Em razão do alto índice de recidiva local, a cirurgia agressiva é o tratamento de eleição. A exérese cirúrgica da

neoformação constitui a fase mais importante do tratamento. É no primeiro ato cirúrgico que se obtêm as melhores

oportunidades para o resultado satisfatório do procedimento. Para tanto, é de suma importância o planejamento cirúrgico

por intermédio dos exames complementares de imagens, para, assim, observar a invasão da neoplasia nos tecidos

adjacentes. As margens de segurança devem ser de pelo menos 3 cm, mas o ideal são 5 cm no mínimo. Em nódulos

pequenos, esse procedimento se realiza com facilidade. Para obtenção de margens de segurança na profundidade, muitas

vezes é necessário remover parte da musculatura ou, ainda, dos processos dorsais das vértebras adjacentes. A amputação de

membros pode e deve ser recomendada nos casos do acometimento da neoplasia nos membros pélvicos ou torácicos. O

índice de recidiva é considerado alto (46%) e, mesmo com a exérese completa do tumor, a quimioterapia antineoplásica

deve ser associada à cirurgia na maioria dos casos. Quando nenhum procedimento terapêutico é estabelecido, o tempo de

sobrevida é de aproximadamente 1 mês. Quando o procedimento cirúrgico se faz sem margens de segurança, esse tempo

passa em média para 9 meses e, quando a ressecção for com boa margem de segurança, para 16 meses, segundo Henry.

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A quimioterapia é importante para o controle da doença microscópica, bem como nos casos de tumores recidivantes,

irressecáveis ou incompletamente excisados, ou nos metastáticos. Dessa forma, pode ser empregada de forma neoadjuvante

e/ou adjuvante no tratamento, ou de maneira paliativa. Os fármacos antineoplásicos utilizados com eficácia variável são

doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, mitoxantrona, carboplatina e ifosfamida. Os protocolos estão dispostos na

Tabela 55.1. Não há na literatura estudos prospectivos que avaliem adequadamente a quimioterapia para o tratamento dos

sarcomas por aplicação em felinos. Em tumores pequenos, a inclusão da quimioterapia no plano terapêutico proporciona

diminuição do índice de recidivas locais, além de prevenir a formação de metástases. Em neoplasias muito grandes, a

quimioterapia pode ser iniciada antes do procedimento cirúrgico, objetivando­se a redução da massa tumoral para

possibilitar a ressecção cirúrgica com margens de segurança. Nesses casos, a quimioterapia deve ser continuada após a

exérese da neoplasia. Um estudo retrospectivo com 12 gatos portadores de fibrossarcoma pós­vacinal irressecável avaliou o

uso do protocolo doxorrubicina e ciclofosfamida. Metade dos pacientes teve uma redução de 50% no peso bruto do tumor.

Entretanto, as respostas foram efêmeras (cerca de 125 dias). O tempo médio de sobrevida foi maior para os gatos que

responderam à quimioterapia, em comparação com os que não responderam (242 e 83 dias, respectivamente). Outro estudo

observou um intervalo livre de doença de 771 dias em 20 gatos tratados apenas com o procedimento cirúrgico, ao passo que

esse intervalo variou de 460 a 1.687 dias em 49 felinos submetidos à quimioterapia adjuvante com doxorrubicina. Não

houve diferença estatística significativa entre os grupos.

A radioterapia é indicada para os casos em que o tumor não foi removido por completo ou quando a cirurgia é

contraindicada. Quando associada à cirurgia e quimioterapia, aumenta a duração da remissão, mas parece não interferir no

tempo de sobrevida.

Prevenção

Uma vez que as vacinas são apontadas como a principal causa dos sarcomas de aplicação, a não realização dessa prática

consiste na maneira mais eficaz de prevenção. Entretanto, essa conduta gera polêmica em vários aspectos para a maioria

dos profissionais. Em setembro de 2013, foi publicado pela Feline Vaccination Advisory Panel of the American

Association of Feline Practitioners um guia completo com recomendações práticas para a imunoprofilaxia vacinal em

felinos. Nesse documento, há instruções para o veterinário determinar e avaliar o risco/benefício, por meio da gravidade à

exposição aos antígenos, da saúde e do estilo de vida para cada animal, além dos riscos relacionados com a vacinação

propriamente dita.

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De acordo com as recomendações da VAFSTF, a vacina antirrábica deve ser administrada a cada 3 anos. O ideal é que se

realizem titulações de anticorpos periodicamente e que os gatos sejam revacinados apenas quando necessário. Todavia, a

vacina antirrábica anual é obrigatória e implica questão de saúde pública. Com relação à leucemia viral felina, sugere­se

que apenas os gatos que tenham acesso à rua e que residam em regiões demográficas consideradas áreas de risco sejam

vacinados.

Figura 55.1 Algoritmo de trabalho para sarcoma de aplicação em felinos. Adaptada de Martano et al., 2011.

5 CAAF =

citologia aspirativa por agulha fina; RM = ressonância magnética; TC = tomografia computadorizada; VAFSTS = The

Vaccine – Associated Task Force.

Enquanto um consenso não é estabelecido, a imunização dos gatos continua necessária e os protocolos de vacinação

devem ser padronizados com o objetivo de instituir­se uma terapia adequada posteriormente, caso ocorra o

desenvolvimento do sarcoma. Preconiza­se que todas as injeções SC ou intramuscular sejam realizadas nas porções distais

dos membros ou na cauda. Dessa forma, havendo sarcoma em um desses locais, a amputação pode proporcionar exérese

completa, sem manipulação do tecido neoplásico durante a cirurgia, evitando também a disseminação de células malignas

na circulação ou metástase por implantação. Além disso, o médico­veterinário deve anotar o local e a data de administração

*