TRIPASS XR تري باس

 

As células do epitélio tegumentar são destruídas à temperatura de ­10°C; os melanócitos, a ­3°C; e células de

carcinomas espinocelulares, em torno de ­30°C, entre outros tipos de neoplasia. Trabalhos experimentais demonstraram

que células neoplásicas de distintas origens são destruídas completamente entre ­38°C e ­40°C; a temperatura ideal para

tratamento das neoplasias malignas é de ­50°C.

“Quanto mais rápido for o congelamento e lento o descongelamento, maior será a necrose celular”, pois, com o

descongelamento lento, o equilíbrio entre os meios intra e extracelular não se restabelece. O tempo durante o qual o tecido

deve permanecer congelado é também discutido pelos autores, e pode variar de 30 s a 20 min. Já em neoplasias de órgãos

internos, como fígado, pâncreas, próstata e ossos, o tempo para o congelamento varia entre 5 e 40 min.

Figura 14.9 Paciente canino com hemangiossarcoma (HSA) em região abdominal. A. Lesão hemorrágica característica de

HSA. B. Sessão de criocirurgia, utilizando­se ponteira aberta. C. Aspecto da lesão 21 dias após a sessão de criocirurgia.

Existe uma regra para lesões dermatológicas que sugere dividir o tempo de congelamento recomendado para a lesão entre

o necessário para se atingir o halo desejado e o resto do tempo para mantê­lo. Logo, uma lesão com requisito de 60 s teria

o halo formado nos 10 a 15 primeiros segundos e os 45 a 50 s restantes serviriam para sua manutenção. Em relação ao

tempo de descongelamento, este deve ser igual ou maior a duas vezes o tempo de congelamento total (TDT > 2 × TCT).

Recomenda­se evitar o uso de um ciclo único, pois este procedimento diminui muito a taxa de morte celular. As

principais neoplasias, benignas e malignas, nas diferentes áreas da veterinária, tratadas pela criocirurgia como terapia única

ou em associação com outras técnicas e condutas terapêuticas, estão descritas no Quadro 14.1.

A crioterapia pode ser empregada em lesões neoplásicas, de prognóstico bem reservado, com localização de difícil

acesso por técnicas tradicionais e em animais de idade avançada, revelando­se efetiva, prática, não onerosa, o que por

muitas vezes evita a eutanásia.

Cuidados

Os principais cuidados baseiam­se na higiene diária com o auxílio de gaze umedecida em solução fisiológica. Bandagens

são indispensáveis em regiões do tronco e dos membros, e deve­se sempre ter o cuidado de trocá­las. Antes de um novo

procedimento de criocirurgia, as crostas e os tecidos necróticos formados devem ser cuidadosamente removidos.

O uso de antibióticos somente é indicado quando o hemograma aponta um desvio à esquerda. Nessas condições, a

cultura e o antibiograma são recomendados.

O uso de ponteiras fechadas que promovem a crioadesão e também de jato confinado (cryochamber) deve ser feito com

extrema técnica e muito cuidado, pois pode promover uma avulsão do tecido congelado.

Complicações

Qualquer procedimento que não seja realizado com técnica adequada pode ocasionar efeitos indesejáveis. O congelamento

excessivo de um tecido causará uma grande necrose tecidual, provocando a perda de estruturas e causando um dano maior

do que o apresentado na lesão inicial (Figura 14.10).

A criocirurgia causa morte tecidual. Consequentemente, ter­se­á um tecido necrótico com odor desagradável e o aspecto

às vezes impactante ao proprietário. Esses efeitos devem ser muito bem explicados antes de iniciar o tratamento.

Lesões em região interna de orifício nasal podem causar estenose, devendo­se atentar ao fato para evitar um desconforto

ao animal.

Considerações finais

A criocirurgia é o congelamento do tecido pelo uso de um criógeno até indução de necrose. A escolha da técnica é definida

pela avaliação da lesão e do diagnóstico prévio por meio da biopsia. Para diferentes patologias, é possível utilizar técnicas e

ponteiras que melhor executem o tratamento (Figura 14.11). A vantagem da técnica decorre do fato de ser um procedimento

menos oneroso, podendo ser realizado com anestesia local em pacientes idosos ou de risco, ser pouco cruenta, ter bom

efeito cosmético e pouca sensação dolorosa. Além disso, pode ser associada a outras formas de tratamento como a cirurgia,

a quimioterapia e a radioterapia, constituindo­se em um tratamento curativo, adjuvante ou paliativo em casos de pacientes

portadores de neoplasia. Efeitos indesejados estão associados à escolha de técnica inadequada e ao congelamento excessivo,

o que conduz à estenose cicatricial, à destruição tecidual e a deformidades. A realização dessa técnica em múltiplos órgãos

na rotina cirúrgica de pequenos animais requer melhor documentação científica para avaliar sua eficácia, colateralidades e

definir fatores prognósticos nos pacientes oncológicos.

Figura 14.10 A. Aspecto da lesão inicial. B. Lesão ocasionada pelo excesso de congelamento.

1.

2.

3.

4.

5.

Figura 14.11 A e B. Uso da sonda fechada (mini probe plana) para tratamento de pequenas neoplasias focais. Paciente

canino apresentando hemangiossarcoma (HSA).

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■

Introdução

A videocirurgia destinada ao diagnóstico e ao tratamento de neoplasmas em pequenos animais tem por objetivo principal

oferecer procedimentos menos invasivos e menos dolorosos, resultando em menor permanência hospitalar e reduzido

período de convalescência pós­cirúrgica.

1­3 Outra vantagem relacionada com a técnica videolaparoscópica é a menor

resposta inflamatória ao trauma operatório, com redução dos efeitos imunossupressores. Entre as desvantagens inerentes a

esta modalidade cirúrgica, observam­se, em alguns procedimentos, tempo cirúrgico mais prolongado, posicionamento do

paciente em Trendelenburg e necessidade de pneumoperitônio, fatores estes que podem gerar fenômenos tromboembólicos

de correção dificultosa.

4

Entre a gama de técnicas já disponíveis na Medicina Veterinária utilizando a videolaparoscopia, destacam­se a

possibilidade de realizar biopsias e punções e/ou aspiração utilizando agulha fina, visualizar a lesão e sua correlação com

estruturas vizinhas, avaliar o comprometimento dos linfonodos adjacentes e, em alguns casos, realizar a extirpação

cirúrgica completa com margem de segurança para os tecidos intactos ao redor do tumor.

3,4

Na Medicina, ainda questiona­se o emprego de técnicas minimamente invasivas no manejo dos neoplasmas malignos do

trato gastrintestinal, órgãos pélvicos e parenquimatosos, pois alguns autores referem­se ao risco da insuflação da cavidade

abdominal em pacientes com doença maligna no abdome e disseminação desta.

5 O que já está consolidado na Medicina, e

ainda necessita de estudos na Medicina Veterinária, é a utilização da videocirurgia no tratamento paliativo dos neoplasmas

malignos torácicos e abdominais, constituindo­se uma das melhores aplicações dessa técnica em Oncologia médica.

5,6

Laparoscopia diagnóstica e terapêutica

Armamentário operatório

Diversos são os procedimentos videocirúrgicos realizados em pequenos animais. Por isso, dispõe­se de grande quantidade

de equipamentos e instrumentos para laparoscopia, sendo a maior parte deles oriunda dos desenvolvidos para uso na

Medicina. Graças ao grande número de procedimentos realizados em animais, amplia­se o número de instrumentos

específicos para o uso em Veterinária, de acordo com as necessidades de cada cirurgia e de cada animal. Futuramente,

alguns instrumentos usados no presente se tornarão obsoletos, em consequência dos avanços tecnológicos e do

desenvolvimento cada vez maior de técnicas minimamente invasivas.

Na sequência, serão descritos os equipamentos e instrumentais básicos utilizados na rotina dos autores, bem como a

sugestão de outros que possibilitam a execução de grande número de cirurgias abdominais e/ou torácicas, diagnósticas ou

terapêuticas em pequenos animais. A disposição desses instrumentais dependerá principalmente do investimento realizado e

da preferência do cirurgião.

Os equipamentos/instrumentais para videocirurgia podem ser separados em sistemas, como: sistemas de vídeo, de

insuflação, de iluminação, de irrigação e aspiração. Conforme o procedimento realizado, indicam­se o uso de fontes de

energia para hemostasia e diérese; como exemplos dessas, encontram­se a energia elétrica, a mecânica e a ultrassônica.

O sistema de vídeo é composto de endoscópio, microcâmera e monitor de vídeo. Existe uma variedade de modelos e

tipos de endoscópios disponíveis (Figura 15.1), no entanto, em animais de companhia (cães e gatos), geralmente utilizamse os de 5 e 10 mm de diâmetro (variando o diâmetro do endoscópio de 1,9 a 12 mm) com uma angulação de zero e 30º

(que pode variar de 0 a 70º), os quais se acoplam à fonte de luz por meio de um cabo de fibra óptica. A vantagem dos

endoscópios maiores em diâmetro é que estes podem promover visão com mais amplitude, melhor resolução e imagem

com mais luminosidade.

Provavelmente, o equipamento que mais evoluiu com o passar do tempo foi a microcâmara (Figura 15.2). O que

determina a resolução da câmara é o número de pixels do chip. A função do chip incorporado é de focar e converter a

imagem óptica (analógica) em informação eletrônica, resultando em um aumento de sensibilidade de imagem que é tanto

maior quanto o número de chips utilizados. As câmaras de 1 chip têm cerca de 450 linhas de resolução horizontal e as de 3

têm mais de 700 linhas. Na rotina, os autores utilizam câmaras que produzem imagens bidimensionais, porém existem

equipamentos tridimensionais, os quais estão sendo constantemente desenvolvidos no intuito de facilitar os procedimentos

laparoscópicos.

Figura 15.1 A e B. Endoscópios rígidos utilizados em videolaparoscopias. B. Observam­se a ponte (PO), a ocular (OC) e a

haste (H).

Figura 15.2 A e B. Cabeçote, componente da microcâmara. É nele em que a imagem eletrônica é elaborada para ser

transmitida ao processador.

Os monitores de vídeo, peças terminais do sistema de vídeo, em que as imagens são visualizadas durante o procedimento

cirúrgico, são preferíveis aos televisores comuns, por apresentarem maior resolução, promovendo imagem de melhor

qualidade.

A maioria das fontes de luz disponíveis pode ser ajustada manual ou automaticamente, proporcionando transmissão

precisa das cores e da imagem. A fonte de luz pode ser composta de lâmpadas de xenônio, halogênio, filamento metálico

como também pode derivar de lâmpadas a vapor de mercúrio. Os equipamentos modernos produzem luz denominada fria

graças a sua capacidade de filtrar os raios ultravioleta, minimizando, porém não excluindo, a produção de calor no campo

operatório.

Os cabos de luz (Figura 15.3) têm diâmetros que podem variar de 3,5 mm a 10 mm. Rotineiramente, utilizam­se cabos

de 5 e 10 mm, conforme o diâmetro do endoscópio a ser utilizado. Os mais frequentemente usados são os cabos de fibra

óptica, porém estão incorporados ao mercado cabos que contêm gel líquido em seu interior.

Figura 15.3 Cabos de fibra óptica que se acoplam à fonte de luz em uma extremidade e a óptica na outra. Na imagem, o

cabo da esquerda representa o de 5 mm; já o da direita, o de 10 mm.

Compõem o sistema de insuflação o insuflador e o gás insuflante (Figura 15.4). O insuflador é o aparelho que controla o

monitoramento da pressão intra­abdominal (mmHg) e a administração de CO2 de uma forma automática. O insuflador

permite ainda controlar a velocidade de insuflação (ℓ/min) e o volume de gás residual. As últimas gerações de insufladores

têm sistemas de aquecimento de gás, de forma a impedir a queda da temperatura corporal e o embaciamento das ópticas. O

gás utilizado será transportado do insuflador ao abdome por meio de uma mangueira de silicone.

Diversos são os gases (CO2

, argônio, hélio, óxido nitroso) que podem ser empregados para criar o espaço de trabalho

virtual (pneumoperitônio), entre eles o mais utilizado é o CO2

, por ter alta solubilidade, baixo custo, ser de fácil aquisição,

ser bem tolerado pela maioria dos pacientes, não sofrer combustão e ter alta capacidade de difusão, sendo prontamente

absorvido e facilmente eliminado pelos pulmões.

Boa parte dos instrumentais utilizados na cirurgia aberta convencional encontra­se disponível para uso em

videocirurgias. Com o avanço da videolaparoscopia tanto na Medicina como na Veterinária, os instrumentais permanentes

têm ganhado mais espaço, o que tem barateado o procedimento. Vale lembrar os cuidados de limpeza e esterilização dos

materiais permanentes, a fim de reduzir os riscos de infecções cirúrgicas, bem como de aumentar a vida útil destes.

Um dos métodos para punção inicial da cavidade abdominal e obtenção de pneumoperitônio se dá por meio da utilização

da agulha de Veress (tem calibre de 2 mm e comprimento de 70 a 150 mm, é formada por uma bainha que acaba em bisel e

uma cânula interna romba e retrátil que se exterioriza após vencer a resistência do peritônio). Porém, na rotina dos autores,

a obtenção do pneumoperitônio se dá por meio de técnica aberta, a qual será detalhada a seguir, nos princípios básicos para

insuflação e posicionamento dos portais. Essa técnica de obtenção de pneumoperitônio é mais segura e reduz drasticamente

o risco de iatrogenia quando comparada ao uso da Veress.

Os trocartes podem ser descartáveis ou permanentes. Seu comprimento varia de 5 a 15 cm, e o diâmetro, de 3 até 30

mm, sendo os mais utilizados pelos autores os de 5 e 10 mm. Conforme o instrumental utilizado, deve­se introduzir no

trocarte um redutor de calibre para que os instrumentais possam ser usados sem que ocorra um escape de gás.

O sistema de sucção/irrigação consiste em um tubo de metal com sucção controlada por meio de um dispositivo (de

aspiração e irrigação), o qual é conectado a um aspirador. Tesouras, pinças, afastadores, porta­agulha e contraporta­agulha

estão disponíveis em variados tamanhos e, na maioria dos casos, seguem a mesma nomenclatura do instrumental utilizado

na cirurgia convencional. As pinças Kelly e Maryland são muito empregadas para apreensão e manipulação tecidual. A

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tesoura de Metzenbaum (reta e curva) é uma das mais utilizadas. Para a hemostasia, utiliza­se eletrocirurgia mono e

bipolar, bem como clipes e ligaduras intra e extracorpóreas.

Resumindo, os equipamentos para videolaparoscopia podem ser classificados da seguinte forma (Figura 15.5):

• Sistemas de vídeo:

Endoscópio

Microcâmera

Monitor de vídeo

• Sistema de insuflação:

Gás

Insuflador

Mangueira de insuflação

• Sistema de iluminação:

Fonte de luz

Cabo da fonte de luz

• Instrumental básico:

Trocartes

Instrumental de apreensão (Kelly, Maryland)

Figura 15.4 A. Cilindro de CO2 medicinal utilizado para obtenção do pneumoperitônio em videolaparoscopias. B.

Mangueira de silicone utilizada para que o gás insuflante alcance o abdome; é conectada ao insuflador.

Instrumental de corte (tesoura de Metzenbaum)

Porta­agulha e contraporta­agulha

Instrumental de biopsia

• Outros:

Sistema de irrigação e aspiração

Materiais de remoção de tecidos

Instrumental de hemostasia (clipadores, grampeadores, eletrocautério).

Cabe lembrar a importância de manter uma mesa com instrumental de cirurgia aberta convencional para a realização dos

acessos cirúrgicos, bem como a síntese das feridas operatórias.

Princípios básicos para insuflação e posicionamento dos portais

O adequado posicionamento do paciente (Figuras 15.6 e 15.7) e da equipe cirúrgica, os instrumentais, a disposição dos

portais e a técnica cirúrgica apropriada são fatores decisivos para o sucesso cirúrgico.

Estando as vísceras abdominais em contato direto com a parede abdominal, para a realização de procedimentos

videolaparoscópicos, necessita­se inicialmente da criação de espaço de trabalho que permita uma adequada visualização da

cavidade peritoneal, manipulação tecidual e a realização das manobras de diérese, hemostasia e síntese.

Figura 15.5 Rack que contém os equipamentos necessários para realização de videolaparoscopias. A. Monitor que fica na

parte superior do rack, preferencialmente na altura dos olhos do cirurgião. B. Fonte de luz de xenônio que recebe a fibra

óptica de transmissão de luz. C. O insuflador, que preferencialmente localiza­se nas prateleiras superiores para fácil

identificação dos parâmetros de monitoramento (pressão intra­abdominal, velocidade de insuflação e volume total de CO2

utilizado). D. Microcâmera.

Figura 15.6 Canino em decúbito dorsal, posicionado no canto da mesa operatória no intuito de facilitar a manipulação dos

instrumentais no transoperatório. Posicionamento utilizado em grande parte das técnicas videolaparoscópicas.

Figura 15.7 Canino em decúbito dorsal, posicionado no canto da mesa operatória. Notam­se os panos de campo ao lado

do tórax no intuito de evitar a rotação do paciente durante o procedimento cirúrgico.

O acesso inicial à cavidade abdominal pode ser realizado de duas formas: pelo método fechado, utilizando a agulha de

Veress, ou pela técnica aberta (utilizada pelos autores). Para o posicionamento do primeiro portal por meio da técnica

aberta, realiza­se incisão abrangendo as camadas cutânea e subcutânea (Figura 15.8). Sequencialmente, promove­se a

apreensão do folheto externo do músculo reto abdominal bilateralmente à linha alba, tracionando­o dorsalmente e, na

sequência, realizando­se a incisão. Caso a incisão tenha sido obtida de forma paramediana, promovem­se a apreensão e o

tracionamento do folheto interno, seguidos de incisão. Uma vez alcançada a cavidade abdominal, o trocarte é inserido sob

visualização direta (Figura 15.9). Indica­se para realização da técnica aberta o uso de pinças Halsted­Hartmann de ponta

fina na apreensão dos folhetos.

É importante lembrar que a incisão do folheto interno ou da linha alba deve ser menor que o diâmetro do trocarte,

minimizando a perda de gás no transoperatório. Após a introdução do primeiro portal e seu correto posicionamento na

cavidade abdominal, inicia­se a criação do espaço de trabalho com a obtenção do pneumoperitônio. Logo, faz­se o

inventário da cavidade abdominal, seguido da introdução de outros portais, caso necessário. Os portais seguintes são

introduzidos sob visualização direta (Figura 15.10), procurando posicionar as outras cânulas de trabalho, respeitando­se o

princípio da triangulação, mantendo­se os trocartes dispostos entre 30 e 60º de distância uns dos outros, uma vez que, se

tal condição não for respeitada, poderá ocorrer interferência entre os instrumentais e o endoscópio, dificultando o

andamento do procedimento.

Figura 15.8 Técnica aberta para introdução do primeiro portal de acesso. A. Após incisão abrangendo as camadas cutânea

e subcutânea, faz­se a apreensão do folheto externo do músculo reto abdominal bilateralmente à linha média ventral. B.

Notar o diminuto acesso à cavidade abdominal em comparação com uma lâmina de bisturi n

o 24, após realização de

técnica aberta para introdução de trocarte de 10 mm. C. Uma vez alcançada a cavidade abdominal pela incisão, o trocarte

é inserido através da ferida.

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Figura 15.9 A. Após introdução do primeiro portal na linha média ventral por meio de técnica aberta, inicia­se incisão na

pele para posterior introdução do segundo portal sob visualização direta. B. Trocarte de 10 mm inserido na cavidade

abdominal na linha média ventral, com mangueira de insuflação acoplada no trocarte e munido de endoscópio rígido. C.

Dois trocartes de 10 mm inseridos na linha média ventral.

Conforme o procedimento a ser realizado, optam­se pelo número e pela disposição dos portais de acesso bem como do

decúbito do paciente. Dar­se­á preferência ao uso de portais com o menor diâmetro possível para a execução das manobras

propostas. Procedimentos diagnósticos comumente podem ser conduzidos por um único portal de trabalho, porém torna­se

necessária a introdução de mais trocartes para uma adequada manipulação tecidual e o afastamento das vísceras.

Exploração cavitária

Por meio de diminuto acesso, aliado à magnificação da imagem proporcionada pelo endoscópio, consegue­se na

videolaparoscopia uma exploração precisa de diferentes áreas da cavidade abdominal. Inicialmente a qualquer

procedimento, independentemente de este ser eletivo e/ou terapêutico, faz­se o inventário da cavidade abdominal após a

introdução do primeiro portal de acesso, explorando todos os quadrantes abdominais e seus respectivos órgãos.

Quando o primeiro portal é inserido na linha média ventral, a primeira estrutura a ser visualizada geralmente é o

ligamento falciforme, o qual tem considerável dimensão em cães e muitas vezes se apresenta como uma “cortina” na frente

do endoscópio, dificultando a visualização de certas estruturas.

Posteriormente, avaliam­se os lobos hepáticos e a vesícula biliar. O tecido hepático é acessado com muita facilidade,

sendo um dos maiores sítios de biopsias videolaparoscópicas na rotina dos autores, já que se constitui como órgão

frequentemente afetado por metástases tumorais.

Torna­se possível na avaliação do diafragma, por transparência da lâmina tendínea, visualizar parte do coração bem como

verificar seu ritmo cardíaco e ainda constatar facilmente os lobos pulmonares caudais em contato com a superfície

diafragmática. Essa condição permite diagnosticar possível colabamento pulmonar (em caso de intubação seletiva). Ainda,

pode­se verificar alterações na superfície pulmonar algumas vezes compatíveis com metástases (Figura 15.11), tornando

indicada nesses casos a realização de toracoscopia exploratória durante o mesmo ato anestésico ou em outra oportunidade.

Sob visualização videolaparoscópica com o animal em decúbito dorsal, o estômago é diretamente observado sob o

fígado, caracterizado por sua coloração rosada e abundante vascularização da borda. Consegue­se plena visualização

detalhada do órgão empregando­se afastamento visceral com pinças atraumáticas.

O baço normalmente encontra­se em contato com a parede abdominal lateral esquerda e com o fígado. Conforme o

fármaco é utilizado nas medicações pré­anestésicas ou mesmo na indução e na manutenção, tal órgão pode aumentar e

ocupar grande parte da cavidade abdominal, dificultando a visualização de diferentes regiões. Sob visualização

laparoscópica, é de fácil distinção dos demais órgãos abdominais pelo seu formato alongado, por seu posicionamento e sua

coloração (vermelho­brilhante a azulado).

Figura 15.10 Número e disposição de portais de acesso, em diferentes procedimentos. A. Quatro portais de acesso, dois

na linha média ventral e um em cada região abdominal (direita e esquerda). B. Três portais de acesso, um na linha média

ventral e um em cada região abdominal (direita e esquerda). C. Dois portais de acesso, ambos na linha média ventral, um

na cicatriz umbilical e outro na região pré­púbica (disposição de portais utilizada pelos autores na esterilização eletiva de

cães e gatos). D. Dois portais de acesso, um na cicatriz umbilical e outro na vagina (natural orifice translumenal, NOTES

híbrida).

Figura 15.11 A e B. Alteração superficial pulmonar em gato com carcinoma mamário com recidiva tegumentar, evidenciada

quando o animal foi submetido à laparoscopia exploratória na busca de metástases intra­abdominais. Pela transparência do

centro frênico do diafragma (ou lâmina tendínea), foi possível constatar numerosos “pontos” de coloração avermelhada na

superfície do lobo pulmonar caudal esquerdo (setas).

O pâncreas pode ser visualizado fazendo­se o pinçamento do duodeno e tracionando­o em sentido ventral ou

ventromedial, com o paciente em decúbito dorsal. É importante sempre se lembrar dos riscos de pancreatite quando houver

manipulação direta do órgão.

Os intestinos (delgado e grosso) podem ser diretamente diferenciados, considerando as menores dimensões e a

disposição transversal dos vasos mesentéricos do delgado em relação ao grosso, no qual os vasos correm paralelamente. O

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delgado ainda contém pequenos vasos arqueados, dispostos quase paralelamente à superfície mesentérica.

Tanto o rim esquerdo e o rim direito bem como suas respectivas adrenais podem ser facilmente acessados na

videocirurgia, preferencialmente com o animal em decúbito lateral. A vesícula urinária é diretamente localizável, tendo seu

posicionamento variável de acordo com sua repleção. Com o canino (macho) em decúbito dorsal, os ductos deferentes são

facilmente visualizados sobre os ligamentos laterais e redondos. A uretra prostática é completamente circundada pela

próstata e a membranosa pode ser mais bem acessada a partir da secção do ligamento mediano da vesícula urinária e do

tracionamento cranial desta.

O sistema reprodutor feminino também é facilmente avaliado na videolaparoscopia, sendo a exposição dos ovários e das

tubas uterinas facilitada pela rotação do animal para o decúbito lateral.

Quanto ao sistema reprodutor masculino, com o animal em decúbito dorsal pode­se visualizar os ductos deferentes, seus

vasos e a gordura periprostática sob a próstata. A próstata pode ser mais bem explorada após a secção do ligamento

mediano da vesícula urinária e o tracionamento simultâneo do colo vesical.

Biopsias de diferentes órgãos e tecidos

A videolaparoscopia tem sido utilizada como método de visualização dos órgãos abdominais rotineiramente na área médica

e na veterinária, sendo extremamente eficiente na visualização e no direcionamento de biopsias em diversos tecidos, como

fígado, rim, baço, linfonodos, pâncreas e próstata.

Além das biopsias, a videolaparoscopia é capaz de revelar pequenas lesões metastáticas, metástases peritoneais ou

envolvimento de outros órgãos, aspectos esses que muitas vezes não são visualizados por outras técnicas, já que a

videocirurgia possibilita magnificação das imagens, permitindo melhor detalhamento das estruturas avaliadas.

Na Medicina, as biopsias videolaparoscópicas ou videoassistidas proporcionam indicações precisas e trazem diversas

vantagens tanto ao paciente como à equipe (cirurgião e anestesista). Como vantagens bem definidas, destacam­se o menor

trauma tecidual graças às diminutas incisões de acesso e reduzida manipulação tecidual, menor dor trans e pós­operatória,

queda significativa de infecção hospitalar e consequente curto tempo de convalescença e baixo risco de herniações pósoperatórias.

A realização da biopsia, independentemente do órgão a ser biopsiado, em síntese, implicará a escolha do acesso (número

de portais), na preparação do campo e na coleta do material desejado. A biopsia mais realizada na rotina dos autores é a

hepática, a qual consiste no principal procedimento para a obtenção do diagnóstico definitivo e do prognóstico da maioria

das hepatopatias. A escolha da técnica para coleta tecidual depende de uma série de fatores – como a provável doença

hepática, a condição geral do paciente, a disponibilidade de equipamentos apropriados e de equipe técnica treinada.

A técnica de rotina dos autores utilizada para biopsia hepática em pequenos animais consiste na introdução de dois

portais de acesso, um de 5 mm e outro de 10 mm. O paciente é colocado em decúbito dorsal e, após a antissepsia do campo

operatório, realiza­se a introdução do primeiro trocarte (5 mm), o qual servirá de passagem do endoscópio rígido de 5 mm,

posicionado por meio de uma incisão na linha média ventral pós­umbilical, pela qual a cavidade é insuflada com CO2

medicinal, permitindo a obtenção do pneumoperitônio (10 a 12 mmHg). Posteriormente, para a utilização da pinça de

biopsia, é introduzido o segundo trocarte (10 mm) na parede abdominal lateral direita ou esquerda, dependendo da mão

dominante do cirurgião. Após o inventário da cavidade abdominal, identifica­se o parênquima hepático, sendo a pinça de

biopsia inserida para realização das coletas. Indica­se a utilização da biopsia no mínimo em dois locais de cada lobo

hepático. Geralmente, a hemorragia decorrente desse procedimento cessa em poucos minutos. Caso necessário, realiza­se

compressão com gaze sobre a ferida da coleta ou o emprego de eletrocirurgia.

Segundo Souza et al.

7

, outro acesso factível para realização de biopsia hepática é por intermédio de cavidade natural

(vagina) por meio de endoscopia flexível, porém tal técnica necessita de melhorias, a fim de minimizar os riscos

transoperatórios. Com o paciente posicionado em decúbito dorsal, o abdome é insuflado com CO2

, a partir da punção

abdominal com agulha de Veress, na velocidade (2 ℓ min

–1

), até se alcançar a pressão de 12 mmHg. Com o uso de um

espéculo vaginal, é apreendido o fundo da vagina junto à região da cérvice com pinças hemostáticas Kelly retas e longas.

Com tesoura de Metzembaum convencional, realiza­se incisão da mucosa vaginal, seguida da dissecação da musculatura da

vagina até se obter o acesso à cavidade pélvica. Na sequência, um endoscópio flexível é posicionado através da ferida

vaginal. Quando necessário, amplia­se a velocidade de insuflação pela agulha, para contrapor o escape de gás pela ferida

vaginal. O endoscópio é direcionado para a região hepática, elegendo­se o ponto de biopsia, ao menos em dois diferentes

lobos hepáticos. Para a coleta do fragmento hepático, pode ser utilizada uma pinça endoscópica de biopsia, tipo hot­biopsy.

Por fim, o endoscópio é removido, procedendo­se à desinsuflação da cavidade abdominal.

Para a realização de biopsias em diferentes órgãos (rim, pâncreas, próstata, baço, linfonodos), o acesso faz­se

geralmente com dois portais (5 e 10 mm), embora, quando forem necessários mais exposição e afastamento de estruturas,

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deve­se colocar o terceiro e/ou quarto portal.

Na realização de biopsia prostática, utilizam­se dois ou três portais de acesso, conforme a exposição desejada. Para

melhor visualização prostática, pode ser realizada a secção do ligamento mediano da bexiga junto à linha média ventral.

Quanto à realização de biopsias renais e de linfonodos, indica­se colocar o animal em decúbito lateral, objetivando uma

melhor exposição tecidual.

Complicações referentes às biopsias de diferentes órgãos em pequenos animais são baixas, sendo a literatura carente

quanto a esse aspecto. Intercorrências comuns estão relacionadas com hemorragias após a coleta, as quais, na maioria dos

casos, resolvem­se com compressão com gaze. Se necessário, pode ser aplicada eletrocirurgia mono ou bipolar sobre a

superfície hemorrágica ou podem­se utilizar agentes hemostáticos em forma de gel, esponja ou malha.

Técnicas de ressecção laparoscópica de neoplasmas em diferentes tecidos

Nos últimos anos, a cirurgia laparoscópica na Medicina Veterinária vem evoluindo, e os procedimentos mais diferenciados

e complexos surgem, como a cirurgia ablativa e a oncológica. Entre tais técnicas, observam­se bons resultados na ressecção

videolaparoscópica de diversos órgãos intra­abdominais e torácicos, como pulmão, pericárdio, estômago, cólon, rins,

fígado, pâncreas, adrenal, vesícula biliar e baço.

8­10

Diferentes séries retrospectivas de estudos de casos demonstraram que a ressecção laparoscópica é possível, segura e

traz benefícios adicionais sobre a abordagem convencional. Um exemplo são as ressecções hepáticas, que recentemente, por

meio de alguns estudos de casos, demonstraram menor escore de dor pós­operatória, menor período de convalescência,

menor tempo e menor índice de hérnias incisionais quando comparadas às técnicas convencionais em humanos.

11,12

Os instrumentais e aparatos cirúrgicos destinados principalmente à ressecção de massas tumorais grandes ganharam

destaque. A utilização do bisturi harmônico, do Ligasure®, do bisturi ultrassônico, do Sonosurg®, do eletrocautério e do

bisturi bipolar associada ao uso de clipes metálicos e de poliamida ou de grampeadores vasculares laparoscópicos são

exemplos de aplicação de instrumentais que contribuem para as ressecções dos órgãos e o selamento dos vasos

sanguíneos.

13

O surgimento do morcelador eletromecânico também vem contribuindo para as ressecções de órgãos e neoplasmas do

interior das cavidades abdominal e torácica. Tal equipamento ganhou destaque na Medicina permitindo a realização de

histerectomia em úteros grandes com neoplasmas, quando os tumores eram diagnosticados previamente como de origem

benigna, pois este equipamento realiza o fracionamento e a aspiração no interior da cavidade abdominal da massa a ser

extirpada.

14 Para neoplasmas malignos, extirpados via laparoscopia, recomenda­se a utilização de sacos de remoção de

tecidos específicos para cirurgia oncológica, para que não haja o risco de translocação de células tumorais por meio dele.

13

Entre as complicações cirúrgicas relatadas na cirurgia laparoscópica, destinada à ressecção de neoplasmas, a hemorragia

incontrolável é um dos fatores importantes que deve sempre ser avaliado pelos cirurgiões. Outro é a embolia gasosa, que

pode ocorrer principalmente por lesões de veias hepáticas. Porém, sua ocorrência é rara e há correlação com a utilização de

bisturi de argônio.

8,12

Procedimentos videoassistidos e acessos guiados por videocirurgia no manejo dos

neoplasmas abdominais

Os procedimentos videoassistidos ocupam importante espaço no diagnóstico e na terapêutica de neoplasmas em pequenos

animais, já que em considerável número de casos as neoformações podem ser bastante volumosas, ou de difícil resolução

por acessos videocirúrgicos puros. Cabe ressaltar que a escolha entre executar a totalidade do procedimemto por

laparoscopia pura ou associar os acessos laparoscópico e convencional (caracterizando assim um procedimento

videoassistido) depende das características do caso clínico, da extensão do neoplasma e da definição de qual tipo de cirurgia

pode providenciar melhores resultados.

Caso se desconheçam a localização exata do neoplasma e sua extensão, rotineiramente o primeiro portal será localizado

em posição estratégica que permita a ampla avaliação das cavidades abdominal e pélvica. Para tanto, a linha média ventral

se apresenta como principal eixo de posicionamento do primeiro acesso. Nas situações em que o neoplasma envolve tecidos

ou órgãos das áreas pré­púbica e inguinal ou que residem na cavidade pélvica, o portal óptico será localizado na cicatriz

umbilical ou de forma pré­umbilical, dependendo das características anatômicas do paciente. Contudo, se o tecido alterado

estiver em regiões pré­umbilical, umbilical, hipocondríacas ou laterais, o melhor posicionamento do primeiro acesso será

no ponto médio entre a cicatriz umbilical e a borda do púbis, ou então caudalmente a esta localidade (Figura 15.12).

Independentemente do local de colocação do primeiro acesso, dá­se preferência ao emprego da técnica aberta em

detrimento do uso da Veress, pois é necessário considerar o real risco de iatrogenia associada a aderências orgânicas à

parede muscular ou à lesão direta da massa neoplásica, a qual, não raras vezes, ocupa volumoso espaço intra­abdominal.

Para a técnica aberta, após a incisão cutânea e subcutânea de extensão compatível com o tamanho do trocarte, realizam­se

a apreensão e o tracionamento bilateral dos folhetos externos. Após a incisão de acesso, adentra­se no abdome sob visão

direta. O endoscópio rígido, preferencialmente de 30º, possibilitará a visualização da superfície peritoneal, ocasião em que

se deve iniciar a obtenção do pneumoperitônio. Em muitos casos, o posicionamento do endoscópio permite rápido

reconhecimento do tecido neoplásico (Figura 15.13), algumas vezes sem o uso de material auxiliar.

Figura 15.12 O posicionamento do primeiro portal para neoplasmas intra­abdominais poderá abranger diferentes

localidades. Para animais que apresentam suspeita de neoplasmas nas regiões hipocondríacas, xifoide ou lateral (como,

nesse caso, um neoplasma hepático), o primeiro portal será posicionado no ponto médio entre a cicatriz umbilical e a área

pré­púbica, ou então caudalmente a esta. CD = caudal; CR = cranial.

Dependendo das dimensões e da localização do neoplasma, serão posicionados os portais adicionais para a obtenção das

biopsias necessárias e para manipulação visceral. De forma rotineira, são utilizadas outras duas cânulas, dispostas

preferencialmente em triangulação em relação à primeira. Se for necessário o emprego de instrumentos mais robustos (tal

como o grampeador linear), será utilizado portal de 10 mm ou maior, junto à mão dominante do cirurgião.

Em determinados casos, o primeiro trocarte permitirá a observação de neoplasmas ocupando considerável extensão da

superfície peritoneal, de tal forma que se tornará impossível a extirpação cirúrgica completa de todo o tecido doente

espalhado pelo abdome. Nessa condição, o cirurgião pode considerar a possibilidade de posicionar apenas um portal

adicional (se possível, na linha média ventral) para a obtenção de tantas biopsias quantas forem necessárias. Nas situações

em que houver a intenção de extirpar um neoplasma de forma videoassistida, o segundo portal será colocado em local

estratégico e que permita a ampliação da ferida de acesso e a exposição do órgão/tecido alterado de forma fácil e segura.

Por esse prisma, fica evidente que muitas das celiotomias exploratórias xifopúbicas na rotina de pequenos animais

poderiam, e até mesmo deveriam, ser evitadas pela indicação da videolaparoscopia exploratória, sem comprometimento da

qualidade diagnóstica e com a possibilidade de permitir diagnóstico associado à redução da lesão tecidual e do desconforto

pós­operatório.

Quando se opta por remover neoplasmas volumosos ou de difícil resolução por técnicas laparoscópicas puras, indica­se

escolher o melhor local para celiotomia, que permita exposição extra­abdominal do neoplasma via cirurgia videoassistida.

Cabe ressaltar que, durante a etapa convencional nesses procedimentos mistos, o instrumental de videocirurgia deve ser

mantido na mesa de instrumentação de forma asséptica, pois será de extrema valia na etapa final do procedimento,

permitindo conferir os resultados obtidos e a qualidade da hemostasia estabelecida. Além disso, graças à magnificação e à

qualidade da imagem gerada pelo endoscópio, sua utilização no transcorrer da etapa convencional poderá providenciar a

execução de técnica acurada com melhor visualização das margens de segurança livres de neoplasma pela avaliação

macroscópica.

Figura 15.13 Neoplasma hepático, facilmente visualizado por meio de avaliação videoendoscópica da cavidade peritoneal.

O acesso videoassistido para neoplasmas hepáticos se torna interessante ferramenta na busca de implantação tumoral nas

cercanias do tecido comprometido, tal como pode ocorrer na parede muscular e no diafragma (Figura 15.14). Nesse caso,

deve­se planejar o melhor local para celiotomia, o qual ao mesmo tempo permita a remoção do tumor e do tecido

circunjacente comprometido com ampla margem de segurança. Os autores acreditam que em boa parte dos casos essa

condição pode ser alcançada por acesso diminuto paracostal ou abdominal ventral na linha média, na dependência do

tamanho do neoplasma e de qual(is) lobo(s) hepático(s) está(ão) comprometido(s).

Para tanto, o cirurgião promove a palpação externa do abdome em diferentes locais, ao mesmo tempo em que o câmera

posiciona o endoscópio de maneira que permita a observação simultânea do local de palpação e do tecido neoplásico.

Realizam­se então incisões cutânea, subcutânea e muscular acompanhadas pelo endoscópio, sem adentrar através do

peritônio. Se for necessário, para posterior exposição do órgão pela celiotomia, realiza­se a apreensão delicada do tecido

sadio próximo aos limites do neoplasma com pinça laparoscópica atraumática (tal como Babcock ou pinça Satinsky). Na

sequência, apreende­se bilateralmente a parede muscular com Allis e se obtém o acesso completo ao abdome com bisturi.

Para tanto, indica­se desinsuflar a cavidade antes de violar o peritônio, a fim de evitar o risco de passagem de gás sob

pressão através da ferida. Diferentes autores advogam quanto ao risco de ampliar as chances de implantação de células

neoplásicas junto às bordas da ferida ao se retirar um portal laparoscópico mantendo­se o pneumoperitônio sob pressão

(efeito “chaminé”).

É muito importante que o tecido hepático neoplásico seja passado através da ferida sem tensão, buscando­se evitar a

ruptura da superfície do neoplasma e consequente risco de implantação tumoral. Uma vez exposto o lobo acometido,