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Introdução

Nas ciências médicas, a oftalmologia comparada é o estudo das doenças oftálmicas que ocorrem nos seres humanos por

comparação com as doenças que ocorrem nos animais. Na medicina veterinária, a oftalmologia comparada também pode

significar o inverso, ou seja, o estudo das doenças oftálmicas que ocorrem nos animais por meio do estudo das doenças

que surgem nos seres humanos. Desde o lançamento da primeira edição deste livro­texto, várias transformações ocorreram

nesta área. Atualmente, a oftalmologia comparada passa por uma boa fase, sendo uma ciência interdisciplinar cuja

importância vem aumentando no Brasil. As publicações com autoria de pesquisadores nacionais vêm aumentando

gradualmente nas principais revistas mundiais. Além disso, a presença de pesquisadores brasileiros nos principais eventos

internacionais da área também vem se intensificando sobremaneira. Na prática clínica e cirúrgica, os diagnósticos e os

tratamentos, tanto medicamentosos quanto cirúrgicos, também estão gradativamente mais precisos e eficazes em nosso

país. A descrição clínica das alterações patológicas do bulbo ocular dos animais e dos seres humanos assemelha­se muito à

descrição que um patologista ocular faria durante a análise microscópica (histológica) dos tecidos oculares. Essa forte

associação entre prática clínica e patologia ocular possivelmente só ocorre nessa especialidade médica e faz com que o

treinamento em patologia ocular seja parte integrante do treinamento do oftalmologista veterinário, permitindo criar, em um

passado relativamente recente, a área vibrante e emergente da patologia ocular comparada.

1 A patologia ocular comparada,

portanto, é uma área muito especializada e, por esse motivo, requer profissionais treinados para reconhecer nuances como

pequenas alterações pigmentares e opacificações que, por vezes, não são muito significativas em outros órgãos.

2 Na área

específica de patologia ocular comparada, hoje um brasileiro, Dr. Leandro Teixeira, coordena o Comparative Ocular

Pathology Laboratory of Wisconsin (COPLOW), centro considerado referência mundial, também conhecido como

Laboratório do Dr. Dubielzig, o qual agora está aposentado, mas ainda ativo, na Universidade de Wisconsin­Madison,

EUA. Tal fato certamente é motivo de orgulho para todos os que militam nessa área no Brasil. Todos esses fatores citados

juntos compuseram um ciclo virtuoso para o progresso contínuo observado tanto na oftalmologia comparada como nas

áreas de patologia ocular e especificamente oncologia ocular comparada.

Segundo Wilcock B., na oncologia oftálmica destacam­se alguns princípios básicos que merecem ser considerados:

2

• A maioria das neoplasias desenvolve­se após agressão inicial a uma célula replicativa; consequentemente, há um padrão

de reação que pode se tornar uma massa neoplásica se houver a persistência do estímulo. De modo geral, a ordem

progressiva de alterações celulares é a seguinte: hiperplasia → displasia → neoplasia. Talvez os melhores exemplos

oculares sejam aqueles que ocorrem após lesão traumática, como no caso do sarcoma pós­traumático ocular dos gatos; ou

após indução pela luz solar, como no caso de carcinoma de células escamosas e/ou hemangioma/hemangiossarcoma

• A tradicional classificação dicotômica de neoplasia benigna ou maligna é biologicamente inválida. Do mesmo modo que

as pessoas não podem ser classificadas como absolutamente bonitas ou feias por todos, as neoplasias também não podem

ser completamente benignas (seguras) ou invariavelmente malignas (oferecendo risco de morte). O rótulo benigno ou

maligno, na verdade, ilustra dois extremos de um amplo universo biológico. A maioria dos tumores se enquadra em

diferentes pontos desse universo. Todavia, por se tratar de uma maneira clássica de agrupar as principais características

invasivas e, principalmente, metastáticas de neoplasias, esses dois termos ainda serão didaticamente empregados neste

capítulo.

Cabe ainda destacar que algumas neoplasias oculares são invariavelmente benignas sem depender de sua aparência

histológica (p. ex., neoplasias do epitélio do corpo ciliar), ao passo que outras se comportam da maneira maligna clássica,

mesmo que não sejam altamente anaplásicas em termos de histologia (p. ex., melanomas da conjuntiva). Vale lembrar que,

no caso das neoplasias do epitélio iridociliar, com frequência a aparência do tecido neoplásico faz com que o patologista

opte pelo diagnóstico de adenocarcinoma. Todavia, como já citado, independentemente da aparência histológica (p. ex.,

invasão de estruturas vizinhas), as metástases dessas neoplasias são raras. Como na biologia e na medicina não se deve

dizer nunca, uma saída inteligente e segura para o patologista é o emprego da denominação adenoma/adenocarcinoma

iridociliar. Essa neoplasia do epitélio iridociliar serve como excelente exemplo da ineficiência da classificação dicotômica

simplista das neoplasias em malignas ou benignas. Em quaisquer circunstâncias, seus efeitos sobre a função ocular e visão

podem ser drásticos.

3,4

A aparência clínica da neoplasia ocular, assim, varia de modo considerável dependendo do tecido envolvido. As

neoplasias dos anexos oculares são relativamente mais comuns. As neoplasias de órbita, por sua vez, são mais incomuns,

em particular as primárias. Já os tumores intraoculares também são relativamente incomuns nos animais domésticos e

raramente são diagnosticados por generalistas. Diante desses fatores, de modo geral as neoplasias oculares não são

comumente diagnosticadas quando todas as manifestações de câncer em pequenos animais são consideradas em grupo. Em

um estudo retrospectivo de Werner et al.

3

, em que se analisou a casuística de neoplasias do Serviço de Patologia do

Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná no período de abril de 1974 a março de 1996, observou­se que, das

970 neoplasias diagnosticadas em animais de diferentes espécies, 54 (5,56%) localizavam­se no bulbo ocular ou em seus

anexos.

3 Para os oftalmologistas veterinários, no entanto, o bulbo ocular é, com certeza, um local onde se pode

diagnosticar comumente uma grande variedade de neoplasias primárias e secundárias (metastáticas) até mesmo com certa

frequência, pois exames de diagnóstico por imagem, como a ultrassonografia oftálmica modo A e B, são realizados com

muita frequência por esses profissionais. Clinicamente, na presença de neoplasias intraoculares pode­se observar grande

variedade de sinais no tecido primariamente afetado ou nas estruturas vizinhas, como aparecimento de estruturas de

coloração díspar, opacidade dos meios oculares, desconforto e mudança na forma da pupila ou do bulbo ocular. Geralmente,

são esses os motivos que fazem os proprietários levarem o paciente ao médico­veterinário. Desse modo, a neoplasia

intraocular mimetiza ou incita doenças inflamatórias oculares, causando sinais clínicos típicos de doença intraocular, como

quebra da barreira hematoaquosa, causando efeito Tyndall (dispersão coloidal ou flare), hifema (sangue na câmara anterior)

e até mesmo glaucoma secundário. Em geral, tais achados são observados em animais com problemas oculares crônicos

causados por neoplasia. Esses mesmos pacientes podem apresentar, ainda, lesões como opacidade de córnea, em geral

secundária à edema de córnea, e até buftalmia, naqueles com glaucoma crônico. Tais opacidades dos meios oculares

prejudicam de modo substancial a avaliação das estruturas intraoculares com a lâmpada de fenda e/ou o oftalmoscópio.

4

As neoplasias oculares primárias surgem das pálpebras, dos anexos oculares, do nervo óptico, ou das túnicas que

compõem o próprio bulbo do olho. Essas neoplasias, quando acometem as estruturas bulbares, originam­se de qualquer

uma das três camadas teciduais que compõem o olho, mas apenas as neoplasias de melanócitos da úvea e os tumores

neuroectodérmicos apresentam maior frequência. A maioria dos tumores intraoculares é de natureza benigna em termos de

aparência histológica ou potencial metastático, mas podem ser localmente invasivos e em um espaço confinado com

estruturas tão delicadas e organizadas, como as do bulbo do olho e órbita, e produzir distorção tissular significativa com

consequente perda de função (visão) total ou parcial, opacidade dos meios oculares e/ou glaucoma.

Os tumores primários do olho como um todo (incluindo os anexos oculares) mais comuns em cães e gatos são:

carcinoma espinocelular (principalmente em gatos), epitelioma e adenoma tarsal (principalmente em cães),

melanocitoma/melanoma da úvea e adenoma ciliar. As neoplasias oculares metastáticas são, de modo geral, publicadas com

pouca frequência na literatura médica veterinária, mas começam a ser mais diagnosticadas nos serviços de histopatologia

ocular aliados a um serviço de oftalmologia veterinária, com frequência presentes em algumas universidades no Brasil e no

exterior. Os tumores metastáticos mais comuns no bulbo ocular dos cães são o adenocarcinoma mamário e o melanoma

oral maligno. No Brasil, curiosamente, condrossarcomas metastáticos ocorrem também com alguma frequência.

5­7 Nos

gatos, os tumores metastáticos mais comuns são o adenocarcinoma pulmonar e o adenocarcinoma mamário. O principal

diferencial histológico para o diagnóstico desses tumores é o tumor epitelial iridociliar primário. Além desses, há linfoma

ocular, neoplasia infiltrativa que frequentemente acomete os olhos de cães e gatos.

Os vasos sanguíneos da úvea são vias comuns de metástases. Nesses casos, a oclusão vascular somada à inflamação em

resposta ao antígeno tumoral, ou da necrose do tumor ou ainda do tecido danificado, podem causar doença intraocular

significativa. Apenas um exame oftálmico completo pode identificar o tecido de origem do tumor e sua extensão, assim

estabelecendo um plano de tratamento e, posteriormente, um prognóstico. Uma série de neoplasias já foi descrita

acometendo o bulbo ocular e seus anexos. Frequentemente, as neoplasias apresentam comportamentos distintos quando

localizadas em diferentes estruturas oculares. Por esse motivo, é fundamental um exame oftálmico detalhado para

identificar a origem da lesão.

A seguir, serão discutidos alguns aspectos das neoplasias oculares de diagnóstico mais comum em pequenos animais.

Neoplasias da órbita

As neoplasias da órbita são pouco comuns, em geral ocorrendo em animais idosos (média de idade de 9,5 anos) e em sua

maioria, são tumores primários (60 a 70% dos casos) e malignos (80 a 90% dos casos) com mau prognóstico. Essas

neoplasias podem estar primariamente dentro da órbita, surgir por extensão das estruturas adjacentes ou por via

hematógena. Em um estudo retrospectivo na Universidade de Auburn, de 16.655 casos admitidos em um período de 16

anos, 530 tiveram diagnóstico de neoplasia e, destes, apenas 21 eram de localização orbital e somente três eram primários.

8

As massas orbitárias retrobulbares produzem, em geral, desvio ou protrusão do bulbo, causando ceratoconjuntivite por

exposição. As estruturas orbitárias que podem dar origem a neoplasias são músculos, gordura, vasos sanguíneos, nervo

óptico e ossos que compõem a órbita. Entre os tumores orbitais primários encontrados em cães, os sarcomas são muito

mais prevalentes que os tumores epiteliais e se caracterizam por serem formados por células alongadas e localmente

infiltrativas. As metástases são raras, mas seu crescimento infiltrativo nesse espaço restrito compromete inúmeras

estruturas vizinhas e com frequência resulta na eutanásia do paciente. Uma neoplasia que se comporta de modo distinto é o

osteoma multilobular, que surge dos ossos da órbita e tem morfologia e comportamento idênticos aos que surgem em

outros locais do crânio canino. A maioria das neoplasias epiteliais primárias da órbita canina é de adenocarcinomas

lacrimais, localmente invasivos e que apresentam recorrência após ressecção, mas não causam metástases a curto prazo.

Existem, ainda, tumores que infiltram a órbita a partir de tumores próximos.

4,9 Além desses, é possível diagnosticar

neoplasias benignas de origem lacrimal ou salivar, denominadas adenomas orbitais lobulares.

10

Os crescimentos tumorais orbitários devem ser diferenciados de condições inflamatórias como abscessos ou celulites

orbitárias

4 e de lesões dos ossos da órbita. Clinicamente, os tumores orbitários de localização retrobulbar caracterizam­se

por serem, em geral, unilaterais e com evolução progressiva. Em muitos desses casos, os pacientes não sentem dor e

podem apresentar exoftalmia, diminuição da retropulsão, estrabismo e protrusão da terceira pálpebra (Figura 27.1),

observando­se em algumas dessas vezes uma dificuldade na movimentação do bulbo ocular. Nos casos em que a massa

neoplásica retrobulbar causa compressão ou estiramento do nervo óptico, pode haver comprometimento aferente do reflexo

pupilar com possibilidade de comprometimento visual e alterações estruturais do próprio nervo óptico (p. ex., papiledema)

que potencialmente se observam durante a fundoscopia de rotina. Quando a neoplasia origina­se no nervo óptico (p. ex., o

meningioma), o animal apresentará cegueira do olho acometido. De modo alternativo, quando a localização da neoplasia se

dá em uma porção mais cranial da órbita, pode ocorrer enoftalmia (afundamento do bulbo ocular na órbita). Muitas vezes,

essas neoplasias orbitárias são bastante agressivas. Nesses casos, pode haver completa destruição do assoalho ósseo da

órbita, como nos casos de fibrossarcomas (Figura 27.2) e neurofibrossarcomas.

11 Outras neoplasias orbitárias causam

cegueira de modo direto ou indireto, e as complicações oculares mais frequentes são ceratite por exposição, aumento

moderado da pressão intraocular, uveíte ou descolamento de retina.

12­14

O diagnóstico é realizado por meio dos achados clínicos e de exames complementares como ultrassonografia ocular

modo A e modo B, radiografia, tomografia e/ou ressonância magnética. A radiografia do crânio é importante para descartar

envolvimento ósseo. Já o diagnóstico citológico por biopsia aspirativa por agulha fina (BAAF) pode ser realizado sob

anestesia geral e com auxílio de exames de imagem, porém é importante ter cuidado para não causar perfuração da esclera

ou danificar o nervo óptico.

Figura 27.1 Cão, sem raça definida, 8 anos, que apresenta massa neoplásica retrobulbar (adenocarcinoma lacrimal),

provocando exoftalmia, estrabismo e protrusão da membrana nictitante no olho esquerdo. Imagem cedida por LabocoUFPR.

O tratamento, na maioria dos casos, é a exenteração. A recidiva orbitária é uma complicação comum. Outras opções

cirúrgicas, como a orbitotomia e a orbitectomia, podem ser realizadas na tentativa de preservar o bulbo ocular. A

quimioterapia é recomendada em casos de linfomas retrobulbares.

Carcinoma espinocelular

O carcinoma espinocelular, ou carcinoma de células escamosas, surge do epitélio conjuntival do limbo, da conjuntiva

bulbar, da terceira pálpebra, ou da epiderme das pálpebras, ocorrendo com maior frequência no gato (Figura 27.3) e em

outras espécies (bovina, equina) do que no cão. O fato de ser uma neoplasia rara em cães é sem dúvida peculiar e, até o

momento, sem explicações científicas definitivas. Essa neoplasia epidérmica pode ser multifocal e apresentar aspecto

macroscópico similar ao de um papiloma (exofítico) ou, ainda, erosiva, com destruição do tecido orbital e/ou penetração

variável nos tecidos do bulbo do olho. O carcinoma espinocelular ocorre com frequência em conjunto com inflamação

crônica da margem palpebral e da conjuntiva. Em gatos, o carcinoma espinocelular ocular afeta com maior frequência a pele

da face, a margem palpebral ou a conjuntiva palpebral. Gatos brancos ou gatos com pelagem de qualquer coloração, mas

com manchas brancas na região palpebral, são particularmente suscetíveis – pelo fato de essa área ser despigmentada. O

carcinoma espinocelular nesses animais pode ocorrer de modo simultâneo ou sequencial, na margem das pálpebras, no

pavilhão auricular, no nariz e nos lábios. As lesões iniciais se assemelham à necrose epitelial induzida pela radiação solar

ou podem até mesmo ser ulceradas e inflamadas em um grau que mascara clinicamente as características neoplásicas e

atrasam o início de um potencial protocolo terapêutico apropriado. O crescimento da neoplasia não segue uma regra

específica, mas tende a ser circunferencial ao redor da margem palpebral, resultando por vezes em fissura da pálpebra

quando envolvida por uma massa tumoral grande. O aspecto avermelhado, úmido, ulcerado e crostoso é característico e de

observação muito comum na clínica (Figura 27.3). As metástases podem ocorrer para linfonodos regionais, mas em geral

só ocorrem na doença avançada.

4 Em cães, o carcinoma espinocelular dificilmente acomete o bulbo do olho. Todavia,

existem raros casos já relatados

15,16

, inclusive uma citação de um caso brasileiro no qual a neoplasia acometeu a superfície

da córnea de um cão da raça Buldogue (Figura 27.4).

17

Figura 27.2 A e B. Gato, sem raça definida, 6,5 anos, que apresenta crescimento neoplásico orbitário erosivo e infiltrativo

(fibrossarcoma com alto grau de indiferenciação), provocando a completa destruição de assoalho ósseo da órbita, margem

palpebral, conjuntiva palpebral e bulbar, do lado esquerdo. O respectivo bulbo ocular esquerdo, curiosamente, ainda se

encontrava no fundo desta órbita, em condições histológicas relativamente boas, mas em uma localização anormal ao

extremo (mais ventral e interna) e sem as inserções dos músculos extraoculares no momento da fotografia. Imagem cedida

por Laboco­UFPR.

Figura 27.3 Diferentes graus de gravidade do carcinoma espinocelular (carcinoma de células escamosas) em gatos. A.

Gato, 11 anos, sem raça definida, com lesão ulcerativa/erosiva que foi diagnosticada como carcinoma de células

escamosas invasivo acometendo a pálpebra superior e inferior. É possível notar como a córnea apresenta alterações

secundárias à perda da proteção palpebral, como ulceração, edema e vascularização. B. Gata, sem raça definida, 5 anos

de idade, com lesão neoplásica ulcerativa/erosiva e infiltrativa extremamente grave, incluindo as margens palpebrais inferior

e superior, que comprometeu também o tecido conjuntival e a membrana nictitante do bulbo ocular direito.

Epiteliomas e adenomas sebáceos palpebrais

Duas neoplasias comumente diagnosticadas nas pálpebras de cães são o adenoma (Figura 27.5 A) e o epitelioma sebáceos

(Fi­gura 27.5 C). Ambas são benignas, como a maior parte das neoplasias palpebrais nos cães, e de origem epitelial, porém

com diferenciações celulares marcantes. Por se tratar de proliferações nodulares na margem palpebral, elas podem causar

obstrução dos ductos das glândulas sebáceas tarsais, o que pode levar ao hordéolo ou calázio, dificultar o fechamento das

pálpebras ou ainda entrar em contato com a córnea, causando ceratites e até mesmo úlceras de córnea. Diante disso, é

indicada sua remoção. A exérese cirúrgica, quando feita de forma adequada, é corretiva.

Figura 27.4 Carcinoma espinocelular na superfície da córnea de um cão da raça Bulldogue, 6 anos de idade, que também

apresenta entrópio e ceratoconjuntivite seca. A. É possível observar a massa tecidual elevada (seta) de coloração rósea,

com alguns pontos avermelhados discretos, localizada na região central/ventromedial da córnea direita do paciente.

Imagem cedida por Laboco­UFPR. B. Fotomicrografia da massa corneana do mesmo paciente. É possível verificar a

presença de proliferação difusa das células do epitélio da córnea com alto grau de atipia celular, nucléolos evidentes e

anisocariose. Algumas células demonstram relação núcleo/citoplasma extremamente elevada. Em algumas áreas, é

possível identificar desmossomos entre as células atípicas (seta). Diagnóstico: carcinoma espinocelular. Magnificação: 400

×. Coloração de hematoxilina­eosina. Imagem cedida por Laboco­UFPR e Werner & Werner Patologia Animal Ltda.

Macroscopicamente, o adenoma e o epitelioma são semelhantes, e sua diferenciação é feita por meio do exame

histopatológico. Histologicamente, ambos se apresentam como proliferações nodulares de células de origem epitelial que

atingem a derme, podendo estar ou não revestidos por cápsula fibrosa. Porém, no adenoma é possível observar a presença

de tecido glandular sebáceo bem diferenciado (Figura 27.5 B), enquanto o epitelioma exibe em maior quantidade células

basais pouco diferenciadas (Figura 27.5 D), com áreas de diferenciação e maturação sebáceas. Outra característica

histológica é a presença de pigmento, a qual é comum no epitelioma e incomum no adenoma. Infiltrados inflamatórios

também podem ser observados concomitantes a essas neoplasias.

A literatura estadunidense

4,18,19 cita maior prevalência de adenomas do que de epiteliomas palpebrais em cães, o que

diverge com o que é visto no Brasil. Tal diferença foi observada inicialmente em um estudo de 40 casos

20 e, depois, em um

estudo desenvolvido no LABOCO­UFPR. Tal fato também foi observado no Laboratório Werner & Werner, Curitiba­PR.

Um levantamento realizado somando­se a casuística desses dois estabelecimentos revelou o diagnóstico de 234 casos

dessas neoplasias nas pálpebras de cães durante o período de 7 anos, dos quais 186 (79,5%) eram epiteliomas sebáceos, 44

(18,8%) adenomas sebáceos e quatro (1,7%) casos em que as duas proliferações celulares estavam presentes no mesmo

fragmento tecidual (Tabela 27.1).

Analisando estatisticamente o total de casos dessa amostra brasileira por meio do Teste Qui Quadrado, percebeu­se que

os epiteliomas sebáceos ocorrem significativamente em maior número (P < 0,05) do que adenomas sebáceos na pálpebra de

cães na casuística dos autores.

A média de idade dos animais desse estudo foi de 9,4 anos, e as dez raças mais acometidas foram Poodle (29 casos),

Cocker Spaniel Inglês (28), sem raça definida (28), Labrador Retriever (23), Shih Tzu (15), Lhasa Apso (15), Rottweiler

(10), Boxer (9), Golden Retriever (10) e Schnauzer (8).

Na população estudada, quanto às chances de ocorrer epiteliomas ou adenomas sebáceos não houve predileção nem

sexual, nem em relação ao lado acometido. Nesse levantamento recente, a prevalência sexual de animais afetados foi

exatamente 50% machos e 50% fêmeas, enquanto 51% encontravam­se no lado direito e 49% no esquerdo. Entretanto,

66,2% dos nódulos estavam presentes na pálpebra superior, enquanto 33,8% acometeram a pálpebra inferior. Esse

desequilíbrio talvez ocorra em virtude da maior quantidade de glândulas sebáceas presentes na pálpebra superior em relação

à inferior.

Figura 27.5 A. Imagem macroscópica de um adenoma sebáceo na pálpebra superior do olho esquerdo de uma cadela da

raça Poodle com 10 anos. B. Fotomicrografia de um adenoma sebáceo evidenciando a diferenciação e maturação sebácea

(HE, 200 ×). C. Imagem macroscópica de um epitelioma sebáceo na pálpebra superior do olho direito em um cão da raça

Shih Tzu, com 11 anos. D. Fotomicrografia de um epitelioma sebáceo pigmentado. É possível perceber a proliferação

neoplásica nodular composta por células epiteliais basaloides, área de diferenciação sebácea e a presença de pigmento

(HE, 200 ×). Imagens cedidas por Laboco­UFPR.

Tabela 27.1 Prevalência de epitelioma sebáceo, adenoma sebáceo e epitelioma e adenoma sebáceos no mesmo

fragmento nas pálpebras de cães.

Características Quantidade Porcentagem %total

Epitelioma sebáceo

Sem demaisalterações 46 24,73 19,7

Pigmentado 114 61,29 48,7

In〰㰊amado 13 6,99 5,6

Pigmentadoein〰㰊amado 13 6,99 5,6

Total 186 100 79,5

Adenoma sebáceo

■

■

Sem demaisalterações 33 75 14,1

Pigmentado 4 9,1 1,7

In〰㰊amado 6 13,6 2,6

Pigmentadoein〰㰊amado 1 2,3 0,4

Total 44 100 18,8

Epitelioma e adenoma

Sem demaisalterações 4 100 1,7

Pigmentado 0 0 0

In〰㰊amado 0 0 0

Pigmentadoein〰㰊amado 0 0 0

Total 4 100 1,7

Outras neoplasias palpebrais

Em menor frequência, neoplasias malignas como o adenocarcinoma e mastocitoma podem acometer a pálpebra do cão. O

mastocitoma certamente não é uma neoplasia comum de ser encontrada no bulbo ocular ou mesmo nos anexos oculares de

cães e gatos, segundo a experiência dos autores. Todavia, foi possível observar ocasionalmente o comprometimento da pele

das pálpebras em cães com um ou múltiplos mastocitomas, tipicamente de grau II.

Tratamento das neoplasias palpebrais

De modo geral, o tratamento das neoplasias palpebrais em cães e gatos consiste na remoção cirúrgica. A escolha da técnica

apropriada para cada caso é importante, levando­se sempre em consideração a localização, extensão e profundidade do

tumor. Deve­se, quando possível, realizar a excisão com margens cirúrgicas amplas e preferencialmente limpas (do ponto

de vista histológico) para evitar recidivas. Para as neoplasias muito extensas, criocirurgia, radioterapia e

eletroquimioterapia podem ser utilizadas como opções.

Neoplasias de conjuntiva e terceira pálpebra

Uma grande variedade de neoplasias que afetam a conjuntiva e/ou os tecidos anexos conjuntivais de animais domésticos já

foi relatada na literatura. O hemangioma e o hemangiossarcoma ocorrem em qualquer lugar da conjuntiva, encontrando­se

com maior frequência na terceira pálpebra ou na conjuntiva bulbar próxima ao limbo de cães. Nos gatos, a terceira pálpebra

também parece ser o local preferencial para a manifestação dessa neoplasia e o bulbo esquerdo curiosamente parece ser

mais acometido que o direito

21

(Figura 27.6 B e C). Macroscopicamente, essas neoplasias lembram os tumores vasculares

de outros tecidos e seu comportamento é o mesmo de outros hemangiomas. Uma excelente revisão sobre esse tipo de

neoplasia em gatos

21

foi realizada pelo grupo de Pirie et al. e outra em cães.

22 As variações malignas são mais raras nos

cães e nos gatos do que em seres humanos. Um caso curioso de coexistência de um carcinoma espinocelular e hemangioma

na superfície ocular de um gato foi recentemente relatado.

23 Ao que tudo indica, a radiação ultravioleta tem papel

importante como fator desencadeante das neoplasias vasculares.

21 Nos cães, as neoplasias vasculares se apresentam, em

geral, inicialmente como lesões pequenas e vermelhas na conjuntiva bulbar (Figura 27.6 A) ou na conjuntiva da terceira

pálpebra, mais comumente, próximas à margem superior. A ressecção cirúrgica dessas lesões com margens limpas costuma

ser curativa. Existem, no entanto, hemangiossarcomas de comportamento muito mais agressivo. Essas neoplasias mais

agressivas podem invadir de modo profundo os demais tecidos oculares, além da própria conjuntiva, expandindo­se sobre a

córnea e invadindo a esclera (Figura 27.6 B) e/ou apenas, mais raramente, sobre a superfície da córnea (Figura 27.6 C).

Nesses últimos casos, a excisão radical da conjuntiva, da esclera e de parte da córnea ou até mesmo a enucleação,

dependendo da profundidade da invasão, pode ser opção para um protocolo terapêutico bem­sucedido. Os cães que

apresentam essas neoplasias de origem vascular têm tipicamente entre 8 e 13 anos de idade. A média de idade para a

apresentação desse tumor em cães é de 8,5 anos. Nos gatos, a média de idade é de 10,6 anos.

21,22 Histologicamente, os

hemangiomas se caracterizam por acúmulos localizados de células endoteliais morfologicamente normais, criando inúmeros

espaços cavernosos (vasos), sem musculatura lisa ou pericito circundando­os. Já os hemangiossarcomas são localmente

invasivos com elevadíssima celularidade, hipercromasia, anisocariose e figuras mitóticas

22

(Figura 27.6 D).

Figura 27.6 Hemangiossarcoma em cães. A. Lesão inicial do hemangiossarcoma, na forma típica de pequena mancha

vermelha na conjuntiva bulbar, próxima ao limbo, no olho direito de um cão, sem raça definida, de 8 anos de idade. B.

Hemangiossarcoma corneoconjuntival expandindo­se principalmente sobre a córnea e invadindo a esclera dorsotemporal no

olho esquerdo (olho contralateral ao de A). C. Hemangiossarcoma corneano em um cão, sem raça definida, 5 anos.

Imagens cedidas por Laboco­UFPR. D. Fotomicrografia da massa corneana do mesmo paciente das Figuras A e B. É

possível notar a presença de proliferação difusa das células endoteliais com alto grau de atipia nuclear, anisocitose e

anisocariose. Algumas células demonstram relação núcleo/citoplasma elevada e percebe­se uma figura mitótica (seta).

Observa­se a formação de espaços vasculares preenchidos por hemácias. Diagnóstico: hemangiossarcoma. Magnificação:

400 ×. Coloração HE. Imagem cedida por Laboco­UFPR e Werner & Werner Patologia Animal Ltda.

Adicionalmente, há também relatos de mastocitomas acometendo a conjuntiva, incluindo a terceira pálpebra de gatos.

3,16

As neoplasias melanocíticas conjuntivais são relativamente mais incomuns. Os poucos casos já relatados não permitem

generalizações sobre o comportamento, mas ao que tudo indica se apresentam bem agressivos (alto grau de malignidade),

sendo, portanto, também chamados de melanomas malignos. Ocorrem mais em cães idosos (maiores de 10 anos de idade) e

têm como local de predileção a superfície bulbar da terceira pálpebra. Os melanocitomas da pele externa dos lábios (assim

como os palpebrais externos) são em geral benignos, ao passo que aqueles da membrana mucosa interna do lábio e os da

conjuntiva (palpebral, bulbar e da terceira pálpebra) são geralmente melanomas mais malignos. Histologicamente, as

neoplasias melanocíticas malignas da conjuntiva podem aparecer como massas tumorais bem pigmentadas, compostas por

melanócitos grandes e com pouca anisocariose ou atividade mitótica, mas com frequência se apresentam pobremente

melanocíticos (pouca melanina) e com marcada anisocariose e figuras mitóticas numerosas, o que pode confundir o

diagnóstico com outros tipos de neoplasias. A correlação direta entre o índice mitótico e a probabilidade de recorrência

local ou metástase não é clara.

24 Tanto a recorrência local como a expansão após a excisão são frequentes. Já foram,

inclusive, relatadas metástases pulmonares

4 e invasão do sistema linfático

24

relacionadas com essa neoplasia.

Os gatos raramente apresentam melanomas ou melanocitomas palpebrais ou conjuntivais. Os poucos melanomas conjuntivais relatados mostraram­se histológica e biologicamente muito malignos.

O adenocarcinoma da glândula lacrimal da terceira pálpebra é raro, ocorrendo de modo esporádico como um aumento de

volume nodular em cães muito velhos (média de idade de 11,5 anos). Essa doença neoplásica deve ser sempre considerada

quando há aparência clínica de prolapso e hipertrofia da glândula lacrimal da terceira pálpebra em cães (Figura 27.7). Os

adenocarcinomas da glândula lacrimal da terceira pálpebra são localmente infiltrativos. Há recorrência após tentativa de

ressecção, mas são em geral tratados com sucesso por meio da remoção completa da terceira pálpebra. Apenas nos casos

crônicos e negligenciados ocorrem metástases pulmonares após uma expansão local. Animais acometidos geralmente têm 8

anos de idade ou mais. Histologicamente, em geral, tais tumores têm características de carcinomas tubulares com

metaplasia escamosa abundantes. Não devem ser confundidos com a proeminência da glândula, que ocorre com o prolapso

da glândula da terceira pálpebra, mais comumente encontrada em animais jovens, ou com a adenite linfocítica intersticial.

4

Outra doença neoplásica na terceira pálpebra que pode ser confundida com o prolapso e hipertrofia da glândula lacrimal em

cães é o plasmocitoma.

25

Neoplasias corneanas e do limbo

As neoplasias corneanas em pequenos animais são, em sua grande maioria, extensão de tumores originados na conjuntiva,

como o hemangioma/hemangiossarcoma, e no limbo, como o melanocitoma. Por sua natureza avascular, raramente a córnea

é acometida por uma neoplasia primária, sendo a mais relatada na córnea o carcinoma de células escamosas, como o caso

17

citado anteriormente (ver Figura 27.4). Geralmente, essa condição está associada a irritações crônicas da superfície ocular,

como ceratoconjuntivite seca, entrópio, prolapso e hipertrofia da glândula da terceira pálpebra ou eversão da cartilagem da

terceira pálpebra. Curiosamente neoplasias vasculares também primárias já foram relatadas na córnea do cão e gato.

18

Outra curiosidade é o fato de que tanto as neoplasias melanocíticas da túnica fibrosa do bulbo ocular como as ceratites

crônicas pigmentares crônicas (pannus ou pano) localizadas no limbo esclerótico, em particular no canto temporal (lateral),

ocorrem com maior incidência em cães da raça Pastor­alemão.

26 O denominado melanoma ou melanocitoma epibulbar (ou

limbal) é também uma neoplasia quase sempre benigna, tanto histologicamente quanto em comportamento, sendo

normalmente encontrada no limbo. A neoplasia cresce como protuberância nodular e/ou esférica, podendo ou não haver

expansão nodular para a úvea ou para a câmara anterior. Muito embora o melanocitoma seja benigno, essa neoplasia pode

ser algumas vezes localmente agressiva e também destrutiva para o bulbo do olho. O diagnóstico diferencial inclui

proliferações não tumorais, alterações granulomatosas, outras neoplasias do limbo, estafilomas esclerais (Figura 27.8 A),

extensões externas de melanomas intraoculares e prolapsos de íris. A gonioscopia é recomendada para excluir a

possibilidade de neoplasia intraocular.

27

Figura 27.7 Cão da raça Cocker Spaniel Inglês, 13 anos de idade. É possível perceber a existência de uma massa tecidual

na glândula da terceira pálpebra (asterisco preto). Além disso, pode­se verificar o aumento de volume localizado na face

interna da terceira pálpebra (prega semilunar da conjuntiva). Após exame histopatológico da massa excisada, confirmou­se

o diagnóstico de adenocarcinoma da glândula da terceira pálpebra. Imagem cedida por Aline Adriana Bolzan.

Nos gatos, os melanomas do limbo, que têm aparência idêntica à dos cães, são vistos ocasionalmente e em sua maioria

considerados benignos, bem circunscritos e de crescimento lento.

28

Figura 27.8 A. Estafiloma escleral dorsal (setas) em um gato. Importante diagnóstico diferencial do melanocitoma

epibulbar. B. Alterações de coloração de íris não neoplásica típica da senilidade na íris de uma gata, sem raça definida, 12

anos. Observam­se manchas escuras (seta vermelha) e atrofia na face anterior da íris (seta azul). Imagens cedidas por

Laboco­UFPR.

Tratamento das neoplasias conjuntivais, de terceira pálpebra, da córnea e do limbo

O tratamento das neoplasias corneanas/epibulbares de modo geral consiste na excisão cirúrgica, preferencialmente com o

auxílio de microscópico cirúrgico. A excisão cirúrgica combinada com crioterapia adjuvante aparenta ser a forma de

tratamento mais efetiva para melanomas conjuntivais e de terceira pálpebra.

29 É importante nesses casos realizar avaliação

pré­operatória na busca por doença metastática (linfonodos regionais, cavidades abdominal e torácica). Os melanomas

epibulbares de crescimento progressivo podem ser controlados por meio de corneoesclerectomia parcial ou total. Quando a

esclerectomia for parcial, pode­se efetuar enxerto conjuntival para a correção de falhas de continuidade, e, no caso de

corneoesclerectomia total, há a possibilidade de reparação por meio de enxertos corneoesclerais homólogos

30

, de terceira

pálpebra

31 ou mesmo sintéticos.

32 Outras terapias relatadas também incluem crioterapia, fotoablação por laser e irradiaçãoβ.

24,33

Principais neoplasias intraoculares

■

As neoplasias intraoculares têm origem na túnica vascular (íris, corpo ciliar ou coroide) ou na túnica nervosa (retina), e são

importantes diagnósticos diferenciais quando o animal apresenta glaucoma, uveíte e hemorragia intraocular.

34

Neoplasias melanocíticas

Os crescimentos tumorais de origem melanocítica são as neoplasias intraoculares primárias mais comuns em cães e

gatos.

19,34,35 De modo geral, em pequenos animais, a prevalência e o comportamento dos vários tipos de melanomas

oculares diferem marcadamente, de modo que generalizações e, principalmente, comparações com a doença em seres

humanos devem ser evitadas. As neoplasias melanocíticas dos bulbos oculares eanexos, em pequenos animais, foram

divididas por Wilcock e Peiffer em duas categorias com base em suas características histopatológicas: melanocitomas

(benignos) e melanomas (malignos).

36 Tem sido utilizado desde então o termo melanocitoma para descrever o melanoma da

úvea ou do limbo com características benignas, pela sugestão de malignidade do termo melanoma propriamente dito. Neste

capítulo, será empregada tal classificação. Os tumores benignos são, portanto, definidos como melanocitomas e, quase

sempre, compõem­se por dois tipos celulares em diferentes proporções: o primeiro é uma célula grande, redonda e muito

pigmentada; e o segundo tipo é uma célula alongada ou estrelada. As figuras mitóticas são raras ou ausentes em ambos os

tipos.

O nevus da íris, também conhecido apenas como pintas, é clinicamente insignificante, mas pode ocorrer em cães como

pontos pigmentados não progressivos. O diagnóstico definitivo pode ser ocasionalmente dado com o apoio de citologia

aspirativa por agulha fina. Caso ocorra um diagnóstico inapropriado de melanoma, este pode causar uma enucleação ou

exenteração prematura e, obviamente, desnecessária. Histologicamente, os nevus são lesões bem circunscritas de

melanócitos não neoplásicos.

O melanocitoma da úvea anterior de cães é a neoplasia intraocular mais comum desta espécie. Tal neoplasia não está

relacionada com os melanomas oculares epitelioides de seres humanos, seja topograficamente, histologicamente, seja em

comportamento. Os diagnósticos clínicos e histopatológicos não são um problema, muito embora devam ser diferenciados

de outras possíveis manchas escuras localizadas na úvea, como o próprio nevus, os cistos de íris (Figura 27.9 A) na câmara

anterior e a heterocromia iridis (Figura 27.9 B), mas oferecer um prognóstico acurado para a neoplasia é mais complexo.

Os melanocitomas do bulbo ocorrem em várias localizações, mas a mais comum é a úvea, em particular na íris (Figura

27.9 C) e no corpo ciliar. Em cães, a maioria das neoplasias melanocíticas de íris (Figura 27.9 D), corpo ciliar e até mesmo

as de coroide tem comportamento biológico pouco agressivo, ao contrário do melanoma difuso de íris dos gatos e do

melanoma da cavidade oral, neoplasias extremamente malignas e com alto potencial metastático.

19 Todavia, todas as

neoplasias melanocíticas da úvea dos cães, benignas ou malignas, têm alto potencial para causar grandes complicações

locais por serem invasivas ou por proporcionarem alterações intraoculares. Tais neoplasias podem certamente provocar

danos em estruturas oculares adjacentes, por vezes invadindo a esclera e a órbita. Quando tal fato ocorre, há elevação

significativa das chances de acontecerem metástases.

37­39 Como exemplo de alteração histopatológica intraocular observada

nesses casos, cita­se a formação de uma membrana fibrovascular pré­iridiana (MFVPI), constatada clinicamente por

rubeosis iridis, que nessas neoplasias pode causar o desenvolvimento de outras doenças intraoculares, como o glaucoma.

Os critérios histológicos de anaplasia são discutíveis para distinguir os tumores benignos dos malignos e o índice

mitótico contra intuitivamente pode muitas vezes não ser um excelente indicador. A pigmentação entre os melanomas é

variável e formas amelanóticas ou pobremente melânicas podem ocorrer (Figura 27.10 A e B). Esse tipo de neoplasia com

menos pigmentos apresenta, em geral, comportamento mais maligno e é localmente agressivo. Ocasionalmente, esses

crescimentos tumorais invadem de modo difuso a úvea anterior e, mais raramente, a coroide

36

, sendo que alguns deles

causam metástases.

40 Mesmo entre alguns dos melanomas intraoculares mais malignos constatados em cães, a metástase

sistêmica tem sido pouco relatada. Isso está em completo contraste com o melanoma oral maligno de cães, que quase

sempre produz metástases. Em um estudo retrospectivo de 244 casos de neoplasias oculares melanocíticas, 56 eram

melanomas (23%), 188 melanocitomas (77%) e a maioria derivou da úvea anterior para ambos os tipos (95% e 75%,

respectivamente). Uma análise de sobrevivência desses animais demonstrou diferença significativa entre o grupo­controle e

o grupo de indivíduos apresentando melanoma, mas não houve diferença significativa quando o grupo­controle foi

comparado ao grupo com melanocitomas, sugerindo menor sobrevivência para o último.

41 Cabe aqui ressaltar que a

propedêutica principal para odiagnóstico de neoplasia intraocular é a oftalmoscopia indireta e a ultrassonografia, sendo esta

última de grande valia nos casos em que há opacidade dos meios oculares que impossibilite a oftalmoscopia, além de o

exame ultrassonográfico possibilitar a análise de estruturas extraoculares ou retrobulbares.

2,4,36 O diagnóstico diferencial

inclui proliferações não tumorais, cistos, alterações granulomatosas, metástases de neoplasias extraoculares e prolapsos de

íris.

2,4,36

Figura 27.9 A e B. Entidades clínicas com aparência de manchas escuras na úvea que devem ser diferenciadas das

neoplasias melanocíticas. C e D. Neoplasias melanocíticas da úvea anterior. A. Cisto de íris que se soltou da face posterior

da íris e fixou­se ventralmente na face anterior da íris, aproximadamente na posição de 5 h, na câmara anterior. B.

Heterocromia iridis. Extensa pigmentação marrom em localização dorsotemporal de uma íris azulada, uma variação normal

de pigmentação da úvea anterior. C. Melanocitoma na face anterior da íris, visível entre 4 e 5 h, em um cão com 9 anos,

da raça Boxer. Imagens cedidas por Laboco­UFPR. D. Cão, sem raça definida, 12 anos . É possível verificar a presença de

massa tecidual pigmentada no aspecto temporal da íris (asterisco branco). Nesta foto, é possível perceber a alteração da

pupila em decorrência do tumor. O exame histopatológico realizado após procedimento de enucleação revelou tratar­se de

um melanoma.

Quando há invasão da esclera perilimbal, os melanomas de úvea podem simular um melanoma epibulbar, sendo

importante diferenciá­los, já que pode haver diferenças quanto ao prognóstico e tratamento.

38 A eficácia de controle

metastático por meio da enucleação não foi comprovada. Esse fato, aliado à baixa porcentagem de ocorrência de metástase

em casos de melanoma de úvea anterior

36

, torna a técnica de enucleação um tanto quanto controversa para bulbos oculares

normotensos, sem inflamação

24 e sem o acometimento da esclera e da órbita. Iridectomia setorial éuma opção cirúrgica

quando há acometimento da úvea anterior.

24 Outras técnicas consideradas seguras e efetivas para massas pigmentadas e

isoladas na íris consistem na aplicação de laser Nd­YAG, não invasivo

42 e fotocoagulação a laser de diodo.

43

Por volta de 80% das neoplasias melanocíticas oculares são coroidais em seres humanos, mas são raras em cães. Nos

seres humanos, de modo diverso ao que ocorre em cães, o melanoma primário da coroide tem potencial metastático alto.

29

Existem, porém, relatos de melanoma canino coroidal com ocorrência de metástase.

44 Os tumores melanocíticos da coroide

em cães se apresentam com características mais comuns aos nevus coroidais e melanocitomas em seres humanos.

36,37 Em

decorrência de sua localização posterior, as neoplasias de coroide geralmente são diagnosticadas apenas após o

aparecimento de enfermidades oculares associadas, como deslocamento de retina, desenvolvimento da MFVPI ou

hemorragias intraoculares.

24 Essas neoplasias da coroide se apresentam em sua maioria em cães a partir de 8 anos de idade,

sendo que não há predisposição racial bem definida. As neoplasias da coroide são mais comumente relatadas como

alterações secundárias à extensão da neoplasia proveniente da úvea anterior e ainda são relativamente pouco descritas.

34,38,45

Segundo o que tem sido relatado, os cães da raça Beagle parecem estar sob maior risco quanto ao desenvolvimento de

neoplasias melanocíticas de coroide, ao passo que algumas raças altamente pigmentadas, como Pastor­alemão e Boxer,

apresentam maior incidência na úvea anterior.

29,34,45 Pode­se dizer que as raças Labrador Retriever, Golden Retriever,

Schnauzer e Cocker Spaniel são mais predispostas ao desenvolvimento de neoplasias melanocíticas.

46 Já se relataram

neoplasias melanocíticas uveais em Labrador Retriever, diagnosticadas quando o animal tinha de 1 a 2 anos de idade.

47 Nas

neoplasias melanocíticas benignas de coroide, as figuras mitóticas são praticamente ausentes, em contrapartida às de

comportamento maligno, que são bem mais comuns. As figuras mitóticas podem ser usadas para diferenciar

histologicamente o melanocitoma do melanoma, mas não têm valia prognóstica.

19 Novamente, a classificação benigna ou

maligna para essas neoplasias é certamente passível de muitos debates. Mesmo uma neoplasia dita benigna pode trazer

consequências muito deletérias para o bulbo ocular. Por exemplo, o glaucoma secundário decorrente da oclusão do ângulo

ciliar é visto comumente em neoplasias melanocíticas consideradas benignas ou malignas, uma vez que ambas apresentam

natureza expansiva.

18 No caso das neoplasias melanocíticas coroidais, a expansão neoplásica resulta em descolamento de

retina (Figura 27.10 C) localizado ou generalizado e infiltração neoplásica na retina ou no nervo óptico adjacente.

4

Clinicamente, não é possível diferenciar o melanoma do melanocitoma.

Figura 27.10 Aspecto histopatológico das neoplasias melanocíticas. A. Melanoma (maligno) da íris. Observam­se células

neoplásicas pleomórficas contendo grânulos de melanina em seu citoplasma e nucléolos evidentes. B. Melanoma (ainda

mais maligno) da úvea anterior. Observa­se proliferação de células pleomórficas, esféricas ou alongadas que exibem núcleo

grande oval e citoplasma moderadamente abundante e, algumas vezes, vacuolar. Nessa amostra, reconhece­se uma

discreta produção de pigmento melânico em apenas algumas células neoplásicas (seta vermelha). Nela, há anisocariose,

anisocitose e atipia nuclear. Figuras mitóticas são observadas com frequência (seta preta), algumas delas atípicas. C. Um

achado histológico frequente nas neoplasias intraoculares, em particular nas melanocíticas, é o descolamento de retina.

Para saber se o descolamento de retina ocorreu no processamento histológico (artefato) ou se antes da

enucleação/exenteração, observa­se hipertrofia do epitélio pigmentado da retina, dando aparência de lápide (tombstone).

Se a alteração (efeito lápide) existir, o descolamento de retina ocorre em decorrência da doença (pré­processamento

histológico). Magnificação: A = 200 ×; B = 400 ×; C = 1.000 ×. Coloração HE. Imagem cedida por Laboco­UFRP.

Os crescimentos tumorais de origem melanocítica são as neoplasias primárias intraoculares mais comuns nos gatos. Não

há predisposição clara conhecida de raça ou sexo e, em geral, a ocorrência de melanoma é maior em gatos idosos. Algumas

mudanças pigmentares em íris, incluindo um foco pigmentado localizado, são notadas com frequência anteriormente ao

desenvolvimento do crescimento tumoral melanocítico. Cabe lembrar também que podem ocorrer alterações melanocíticas

com a senilidade em gatos, fazendo com que manchas não neoplásicas se tornem visíveis (ver Figura 27.8 B). Nesses

casos, em geral há atrofia concomitante de íris (ver Figura 27.8 B). A uveíte crônica também pode estar associada a uma

forma benigna de aumento de pigmentação da úvea. A diferenciação entre condições não neoplásicas pode ser complicada,

porém é de extrema importância. O tumor melanocítico ocular mais comum em gatos é conhecido como melanoma difuso

da íris, porque tende a se expandir difusamente no estroma da íris, com subsequente invasão de corpo ciliar e esclera. O

melanoma difuso da íris dos gatos parece começar como uma alteração de pigmentação da íris. Essas mudanças de

pigmentação podem ocorrer anos antes da neoplasia realmente se manifestar. Quando essas lesões pigmentadas se

expandem, tornam­se nodulares ou distorcem o perfil da íris e da pupila. Nesse caso, a neoplasia já substituiu o foco

pigmentado. Histologicamente, nos estádios precoces da transformação neoplásica, as células neoplásicas raramente

mostram anaplasia citológica. Em estádios mais avançados da doença, o melanoma difuso da íris é caracterizado por três

perfis celulares distintos:

• A célula tumoral mais comum é redonda, pleomórfica, com quantidade variável de pigmentação citoplasmática

• As células alongadas compõem o segundo tipo mais comum

• As células em forma de balão são vistas de modo esporádico.

Os crescimentos tumorais podem ser compostos por um tipo celular apenas, ou por uma mistura dos três. Não existe

relação prognóstica com o tipo de célula neoplásica.

4 O melanoma difuso da íris dos gatos é uma doença maligna, embora

seu início e progressão sejam lentos. Os gatos que sofreram enucleação ou exenteração quando a doença já está avançada

(Figura 27.11 A) ainda têm risco de metástases sistêmicas para fígado (Figura 27.11 E), pulmões

48

(Figura 27.11 D) e rins.

Há relatos de que a taxa de metástase varia de 55 a 66% ou mais.

49 Aqueles em que o melanoma difuso foi removido de

modo precoce no processo da doença (pigmentação anormal da íris) não apresentam, em geral, risco de desenvolvimento de

doença sistêmica. Quando há suspeita ou diagnóstico de melanoma ocular, é necessária a realização de exame físico

completo, exame citológico de linfonodos para pesquisa de metástase (Figura 27.11 C), perfil bioquímico e técnicas de

imagem. Por meio de técnicas de imagem, pode­se avaliar tórax e abdome do animal, a fim de detectar se há presença de

metástases. A presença de doença metastática pode trazer informações importantes para direcionar a melhor forma de

tratamento a ser adotada.

50

O crescimento tumoral progride de forma lenta, inicialmente como alteração pigmentar assimétrica da íris, para depois

causar irregularidades da íris e, inevitavelmente, para glaucoma antes mesmo de se espalhar para o corpo ciliar, a esclera e

o segmento posterior do bulbo. O ideal é que a enucleação se realize antes do desenvolvimento do glaucoma clínico. Há

controvérsias em relação ao melhor tratamento. Considerando a taxa metastática do melanoma difuso de íris em gatos e o

longo período que se leva normalmente para demonstrar doença metastática, a enucleação precoce foi proposta pela

literatura. Alguns autores consideram que a enucleação seria o tratamento de escolha para gatos mesmo quando não há

evidências de metástases

50

, enquanto outros consideram que, idealmente, a enucleação deve ser adiada até o início dos

sinais de invasão para outras estruturas oculares, glaucoma secundário ou metástases. Porém, detectar o momento preciso

em que tais fatores podem vir a ocorrer raramente é possível.

49 O tratamento de escolha pode variar, dependendo da idade

do paciente, taxa de crescimento tumoral e presença de outras doenças concomitantes. A carboplatina e a doxorrubicina não

têm sido avaliadas para o tratamento de melanoma ocular, porém há estudos que demonstram que esses fármacos

aparentam ter eficácia no tratamento de melanoma em outros locais em felinos.

50

Figura 27.11 Gato, sem raça definida, 10 anos. Após histórico de trauma e ruptura da túnica fibrosa do bulbo ocular direito,

o animal foi submetido à exenteração A. O exame histopatológico revelou tratar­se de um melanoma difuso de íris. B.

Após esta constatação, realizou­se análise citológica do linfonodo submandibular cuja amostra fora colhida por meio de

biopsia aspirativa com agulha fina. No exame, verificou­se a presença de células redondas isoladas com pigmento negro

■

intracitoplasmático em quantidade variável e se constatou doença metastática – melanócitos neoplásicos (setas pretas;

panótico, 400 ×). Dois meses após a enucleação e 7 meses após o aparecimento dos sinais iniciais da doença ocular, o

paciente veio a óbito. C. Durante a necropsia, observou­se que o linfonodo submandibular direito apresentava­se

enegrecido, com consistência macia, em conformidade com o que o exame citológico sugeria. D. Revelou­se doença

metastática também nos pulmões. Havia nódulos de coloração clara e escura, com distribuição difusa neste órgão. E. O

fígado estava congesto e apresentava nódulos de coloração esbranquiçada (seta preta) e áreas enegrecidas difusas

(asterisco branco). F. O tamanho do baço estava maior, com alteração de coloração e forma, apresentando múltiplos

nódulos e massas, de coloração esbranquiçada e outras de coloração enegrecida, com consistência firme.

Outras neoplasias uveais primárias

Além das já citadas neoplasias melanocíticas, o adenoma e o adenocarcinoma são outras neoplasias primárias que ocorrem

com alguma frequência na junção corpo ciliar/epitélio ciliar da úvea anterior. Como a úvea se origina da crista neural e o

neuroepitélio da íris da neuroectoderma do embrião, os tumores do epitélio da íris (adenoma e adenocarcinoma) serão

discutidos a seguir.

Neoplasias do neurectoderma ocular

As neoplasias coletivamente denominadas neoplasias da neuroectoderma ocular são adenoma/carcinoma do epitélio ciliar

maduro, meduloepitelioma e retinoblastoma da neuroectoderma embriogênica. A prevalência dessas neoplasias

intraoculares é apenas menor do que a do melanoma da úvea anterior, embora esta seja talvez subestimada por serem

comumente adenomas pequenos e pouco expansivos e por não causarem, por vezes, sinais clínicos. Os adenomas ciliares

são os mais comuns desse grupo e a segunda neoplasia intraocular primária mais usual em cães e gatos. Esses

crescimentos tumorais são relativamente comuns em cães, mas um pouco mais raros em gatos. Nos cães, essa neoplasia é

habitual nas raças Golden Retriever e Labrador Retriever.

51,52 Clinicamente, apresentam­se como massas róseas, marromescuras ou pretas, e em muitos casos são visíveis através da pupila na câmara posterior (Figura 27.12). Deve­se suspeitar

de neoplasias epiteliais (adenoma/adenocarcinoma) iridociliares nos casos de glaucoma ou hemorragias intraoculares em

que o meio está opaco e a observação direta do tumor é impossível. Nesses casos, imagens ultrassonográficas podem

ajudar muito a delinear a massa na câmara posterior. No entanto, deve­se tomar o cuidado de se avaliar histologicamente

todo o bulbo do olho antes de descartar tumores iridociliares pequenos. O glaucoma é uma complicação frequente, em parte

pelo fato de esses tumores estarem associados à formação de MFVPI, a qual pode causar sinéquia anterior periférica ou

membranas neovasculares ou fibrovasculares, que obstruem o ângulo iridocorneano. As neoplasias do corpo ciliar induzem

tal neovascularização com maior frequência do que qualquer outra doença ocular. A hialose asteroide (Figura 27.13 A) é

outra condição associada à frequência desses tumores. Histologicamente, essas neoplasias são adenomas bem diferenciados

papilares ou tubulares, que surgem do epitélio ciliar pigmentado ou não. A maioria se origina da pars plicata, mas,

ocasionalmente, a histologia aponta como origem o epitélio posterior da íris. As células tumorais lembram o epitélio ciliar

maduro e em geral têm pouco estroma associado. As neoplasias com pouca organização papilar ou tubular, ou com

crescimento localmente invasivo (Figura 27.13 B), são tradicionalmente chamadas carcinomas ciliares. Nessas neoplasias,

as metástases são muito raras. A diferenciação de neoplasia primária para carcinomas metastáticos pode ser um problema.

A presença de epitélio pigmentado, membranas basais positivas para ácido periódico de Schiff (PAS, periodic acid Schif ),

secreção de ácido hialurônico e coloração imunocitoquímica positiva para vimentina ou proteína S­100 podem ser

marcadores úteis na diferenciação.

51­53

Figura 27.12 Cão, Labrador, 9 anos, apresentando massa rósea e bem delimitada no corpo ciliar, visível logo atrás da íris

entre 1 e 4 h. Após a enucleação, o exame histopatológico demonstrou tratar­se de um adenoma de corpo ciliar. Imagem

gentilmente cedida por Aline Adriana Bolzan.

Figura 27.13 Cão da raça Cocker Spaniel, 10 anos. A. É possível observar a presença de hialose asteroide (seta) que

apareceu como primeiro sinal clínico de uma massa neoplásica localizada atrás da íris. Imagem cedida por Laboco­UFPR.

B. Outro caso de uma amostra (bulbo ocular enucleado) de um cão com 8 anos, em que o exame histopatológico ocular

revelou proliferação em cordas de células epiteliais discretamente diferenciadas que se estendem até o aspecto mais

interno da esclera e córnea, formando estrutura glandular irregular. Embora haja indícios de potencial invasivo, metástases

dessa neoplasia são raríssimas. Diagnóstico: adenoma/adenocarcinoma iridociliar. Magnificação: A = 200 ×. Coloração HE.

Os meduloepiteliomas e os retinoblastomas surgem da neuroectoderma primitiva e são vistos primariamente em animais

jovens. Em seres humanos, o retinoblastoma é a segunda neoplasia mais comum da infância, ao passo que os

meduloepiteliomas são raros em crianças. Esse último, no entanto, é muito comum em cavalos, sendo provavelmente o

tumor primário intraocular mais habitual nessa espécie. A neoplasia pode se originar da porção embriogênica da

neuroectoderma e pode mostrar diferenciação para qualquer derivativo neuroectodérmico: retina, epitélio ciliar, vítreo ou

neuroglia. Clinicamente, os meduloepiteliomas são reconhecidos pela presença de uma massa vista pela margem pupilar ou

que se infiltra na câmara anterior. Algumas neoplasias do fundo como essas podem ser reconhecidas como uma reflexão

branca posterior ao cristalino (leucocoria) durante o exame oftálmico ou por acidente mediante a análise retroativa de

fotografias da face (do mesmo modo que pode acontecer com fotos de crianças). Na fundoscopia, as protrusões tubulares

distintas são vistas algumas vezes se estendendo a partir da massa original ou flutuando livremente. Na histopatologia, o

aspecto histológico típico é de uma rede frouxa de cordas ramificadas, com pequenos neuroblastos basofílicos que lembram

os da retina embriogênica. São células pequenas, primitivas, pobremente diferenciadas, de estelares a arredondadas, sendo

o achado histológico característico a formação de rosetas, caracterizadas pela agregação de células neoplásicas que forma

uma estrutura tubular definida (rosetas de Flexner­Wintersteiner). As figuras mitóticas são em geral numerosas. Embora

existam alguns relatos, o retinoblastoma é considerado muito raro nos animais, em particular nos cães, mas pode ser

diferenciado de meduloepiteliomas pela imuno­histoquímica. Em um caso relatado de retinoblastoma em cães,

encontraram­seno tumor áreas fotorreceptoras de retina e diferenciação glial. Um grupo multi­institucional relatou a

ocorrência de retinoblastoma em uma lhama (Llama glama).

54 Algumas neoplasias contêm focos de cartilagem, músculo

esquelético ou tecido cerebral e são classificadas como meduloepiteliomas teratoides. O aparecimento de metástases

distantes de meduloepiteliomas nos cães é raro, mas pode ocorrer.

4

Schwannomas de cães de olhos azuis

Os schwannomas na íris, antigamente batizados de neoplasias de células alongadas dos cães de olhos azuis, apresentam­se

como massas nodulares não pigmentadas da úvea anterior. A estrutura da íris e do corpo ciliar é distorcida em decorrência

da presença de uma massa sólida composta por células alongadas pleomórficas mostrando uma complexa interdigitação

com colágeno estromal. Algumas características citológicas sugerem que esses tumores tenham origem em nervos

periféricos. Curiosamente, todos os tumores desse tipo já relatados se apresentaram em animais com olhos azuis. Já foi

relatado, inclusive, em um cão sem raça definida no Brasil

55

. Os cães da raça Husky Siberiano são os mais afetados, mas

muitas outras raças também podem ser acometidas.

4 A enucleação é curativa, porém há um relato de metástase.

56

Sarcoma pós-traumático felino

Essa síndrome neoplásica parece ser única em gatos. Como o nome já implica, olhos submetidos à trauma, em especial a

lesões penetrantes, estão propensos a desenvolver sarcomas pleomórficos de células alongadas fusiformes, que destroem o

bulbo ocular felino e têm risco substancial de metástases. O intervalo entre a agressão e o aparecimento do tumor varia de

5 meses a 11 anos. O risco de desenvolvimento da neoplasia nos olhos após a lesão é desconhecido. Um dado interessante

é que a grande maioria dos olhos que desenvolvem sarcoma póstraumático encontrava­se já cega por algum tempo e/ou

com phthisis bulbi. Tal fato é usado com frequência como argumento para a recomendação da enucleação de olhos cegos

em gatos.

Em quase todos os casos relatados, o olho sofreu perfuração de cristalino, provocando a especulação de que esses

tumores representam uma transformação maligna da fibroplasia perilenticular e metaplasia epitelial, que caracteriza a uveíte

facoclástica em todas as espécies. Clinicamente, é relevante para cirurgiões oftalmologistas o desenvolvimento de sarcomas

em olhos de gatos que receberam implantes protéticos, provavelmente enfrentados pelo olho ainda como outra forma de

trauma. Uveítes crônicas, glaucomas crônicos e cirurgias de catarata já foram relacionados com o aparecimento do sarcoma

intraocular em gatos.

As neoplasias são em geral reconhecidas como uma mudança na forma ou na cor do olho que tipicamente já se

apresentava cego. O sarcoma pós­traumático tem um padrão de distribuição característico dentro do bulbo ocular. A

neoplasia varia de fibrossarcoma e osteossarcoma até um tumor de células gigantes, variando dentro de um mesmo olho,

inclusive. A menos que o tumor seja detectado em fases avançadas, essas neoplasias aparecem em geral distribuídas de

modo circunferencial no bulbo, próximas à úvea anterior e/ou se estendendo via plexo venoso esclerótico ou até o nervo

óptico. Tais neoplasias podem envolver a órbita, ou ainda, dependendo de sua invasividade, estender­se até o cérebro. Em

muitos casos, todo o bulbo do olho está preenchido com tecido sólido opaco, embora a neoplasia possa estar limitada

apenas à periferia.

A maioria dos casos é apresentada em fase avançada da doença. As metástases são frequentes e parecem ocorrer em

cerca de 60% dos casos.

4

Neoplasias da retina e do nervo óptico

As neoplasias de retina são raras nos animais domésticos e costumam aparecer na área central da retina perto ou contínua

ao nervo óptico.

19 Quando acomete o nervo óptico, causa cegueira. As neoplasias já descritas incluem astrocitomas e

tumores da neuroectoderma primitiva extendendo­se para a retina do corpo ciliar.

18

Embora o nervo óptico e a retina adjacente possam desenvolver todas as neoplasias do sistema nervoso central (exceto

aquelas de tecido tipo epêndima, que não estão presentes no olho), exemplos documentados são, de fato, escassos. A

maioria é apresentada como casos individuais relatados anteriormente à era dos marcadores imunoistoquímicos, que

permitiriam uma classificação mais precisa.

Alguns crescimentos tumorais neuroepiteliais primitivos do nervo óptico são ocasionalmente vistos em cães jovens e

cavalos. Tais massas são compostas por “ninhos”, cordas e estruturas tipo rosetas, formadas por células neuroblásticas

hipercromáticas com índice mitótico muito elevado. Uma expansão muito rápida pela órbita e pelo cérebro ocorre em cães

afetados.

Os meningiomas orbitais em cães são neoplasias raras, mas únicas, ocorrendo por invasão das meninges do nervo óptico

até os tecidos conjuntivos da órbita. Esses tumores se caracterizam por massas aderidas à porção posterior do bulbo,

expandindo­se de modo circular no nervo óptico conforme este se aproxima do cérebro. Embora o nervo propriamente

sofra leve compressão, sua invasão não é proeminente. Já a invasão dos tecidos adiposo e muscular é extensa e as células

neoplásicas tendem a se agregar em grupos (clusters) invasivos. Esse tumor é facilmente confundido com carcinomas

primários ou metastáticos.

Os astrocitomas do nervo óptico e da retina já foram documentados em cães e em gatos como neoplasias esporádicas e

muito raras. A aparência morfológica e histológica é similar aos astrocitomas encontrados no sistema nervoso central.

4 O

tratamento das neoplasias de nervo óptico é a exenteração.

Linfoma ocular

Embora o linfoma não seja considerado um tumor primário clássico quando ocorre no bulbo ocular ou em estruturas

adjacentes, é um tumor ocular relativamente comum em cães e gatos e pode ter várias manifestações clínicas.

4 Dessas, a

mais frequente é a infiltração difusa ou parcial na úvea (Figura 27.14 A), com presença de sinéquias posteriores ou hipópio

linfocítico, como parte do linfoma generalizado. Pode ainda ocorrer na forma de doença conjuntival secundária ao

disseminada (Figura 27.14 B e C). Todavia, casos primários de linfoma ocular conjuntival de células B foram

recentemente relatados, inclusive no Brasil.

57 O acometimento das estruturas oculares no linfoma multicêntrico, em cães e

gatos, é relativamente comum e, muitas vezes, os sinais oculares aparecem antes dos sistêmicos. O linfoma pode acometer

pálpebras, córnea, úvea, conjuntiva, terceira pálpebra e tecidos orbitários.

18 Os achados mais frequentes são aqueles

secundários a uveítes, como hifema, hipópio, flare, iris bombé e rubeosis iridis. O glaucoma secundário é uma

complicação comum do linfoma ocular. O grau de inflamação é variável e, em algumas vezes, é possível visibilizar uma

massa uveal no exame oftálmico. Outras alterações do linfoma ocular incluem quemose conjuntival e aumento de volume

da terceira pálpebra. Geralmente, os sinais são bilaterais, podendo ser unilateral em alguns casos. Quando o linfoma

acomete a região retrobulbar, o olho apresenta exoftalmia com diminuição da retropulsão.

O linfoma intravascular é uma rara condição no qual os linfócitos neoplásicos estão localizados apenas no lúmem dos

vasos sanguíneos. Os achados mais frequentes são intensa uveíte, descolamento de retina e glaucoma secundário.

18 Apenas

com o exame histopatológico do bulbo ocular é possível chegar ao diagnóstico.

Sarcoma histiocítico

O sarcoma histiocítico é uma neoplasia sistêmica, assim como o linfoma, e o acometimento ocular pode ser a primeira

manifestação da doença. Geralmente, essa manifestação é unilateral e raças como Rottweiler, Labrador Retriever e Golden

Retriever são predispostas. O envolvimento ocular geralmente é episcleral ou orbitário, mas pode acometer a úvea também.

A expectativa de vida após o diagnóstico é baixa.

18

■

■

Figura 27.14 Algumas formas de apresentação do linfoma ocular em pequenos animais. A. Gato, sem raça definida, 8

anos, apresentando massa esbranquiçada/rósea entre 7 e 11 h. O exame histopatológico após a realização de enucleação

revelou tratar­se de linfoma. B. Linfoma conjuntival bilateral em gato positivo para leucemia viral felina.

Outras neoplasias oculares de raro diagnóstico

Osteossarcoma intraocular primário de cães

Muito ocasionalmente, observam­se osteossarcomas intraoculares primários nos cães. A massa neoplásica do

osteossarcoma é tipicamente composta por células mesenquimais produtoras de osteoide caracteristicamente localizada na

úvea.

58 As neoplasias já relatadas não estavam relacionadas com ruptura de cristalino, trauma ou deposição de osteoide

metastático. Até a presente data, poucos casos foram relatados.

Plasmocitoma extramedular intraocular

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Michau et al. relataram um caso de proliferação neoplásica intraocular de plasmócitos acometendo principalmente a íris de

um gato com 8 anos.

59 O respectivo linfonodo mandibular também apresentava a mesma população de células.

Considerações finais

As neoplasias oculares representam uma crescente preocupação na Oftalmologia Veterinária. Para estabelecer um

diagnóstico preciso dessas doenças oculares, é de grande importância a participação de um profissional treinado e com

experiência em patologia ocular veterinária. Nesta área, tanto o oftalmologista como o patologista veterinário podem se

beneficiar muito quando trabalham em conjunto. Um exame clínico minucioso aliado aos procedimentos de diagnóstico

avançado além do emprego de radiografia, ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética são

imprescindíveis para determinar natureza, origem, localização e extensão da neoplasia ocular, facilitando o trabalho daquele

responsável pelo exame histopatológico. Além de um profundo conhecimento do comportamento das diferentes doenças

neoplásicas do olho, acredita­se que o principal instrumento para o diagnóstico e também para a sugestão de um

prognóstico nos casos de neoplasias do bulbo do olho seja definitivamente a patologia ocular veterinária, uma

subespecialidade fascinante com inúmeras possibilidades de estudo, havendo certamente vasto material de característica

singular a ser estudado no Brasil. O conhecimento dos dados estatísticos e da prevalência dos tumores relacionados com o

bulbo do olho, considerando­se espécie animal, idade, localização e extensão, é útil e ajuda a chegar a uma melhor

conclusão quanto ao diagnóstico e ao prognóstico. O diagnóstico precoce é decisivo para a condução clínica ou cirúrgica de

cada caso de neoplasia ocular e sucesso terapêutico. Este texto atualizado e expandido cumprirá o papel de trazer muitos

desses dados ao clínico de pequenos animais especializado em Oftalmologia ou Oncologia Veterinária. Algumas das

informações apresentadas aqui podem contribuir para a realização de um tratamento mais eficaz e um prognóstico mais

preciso de neoplasias oculares.

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