realiza­se a hepatectomia parcial conforme a técnica clássica preconizada. Os autores preferem ligar as artérias, as veias e

os ductos hepáticos separadamente, mantendo­se coto com pelo menos uma ligadura circular e outra transfixante. O

parênquima hepático é pinçado com pinça Satinsky, sendo ligado por várias suturas subsequentes em padrão de Wolff

(Figura 15.15) abaixo da pinça. Indicam por fim, sempre que possível, remover também os linfonodos sentinelas

associados à área comprometida.

■

Figura 15.14 Implantação de neoplasma hepático (setas) – possivelmente por contato – em superfície diafragmática

peritoneal de cadela com neoplasma hepático.

Neoplasmas envolvendo alças intestinais, linfonodos mesentéricos, estômago ou baço são abordados geralmente com o

primeiro portal posicionado no ponto médio entre a cicatriz umbilical e a borda do púbis, ou então caudalmente a essa

referência, conforme as suas dimensões. Posicionam­se um ou dois portais adicionais para localizar a massa, dissecá­la das

estruturas circunjacentes ou para auxiliar na exteriorização do órgão/tecido acometido. A celiotomia será procedida na linha

média ventral pré, retro ou pós­umbilical, dependendo do posicionamento do neoplasma, podendo­se estender a ferida de

acesso do portal endoscópico, desde que a óptica seja posicionada no portal empregado para instrumentação.

Linfadenectomia laparoscópica | Técnicas e indicações

O sistema linfático desempenha papel importante no controle local do neoplasma e também no transporte de células

tumorais, representando a via mais comum de metástases em neoplasias. A partir do crescimento de algumas neoplasias,

período esse conhecido como tumorigênese, há o aparecimento de fatores linfangiogênicos que induzem a formação de

novos vasos linfáticos e ampliam a rede de drenagem tumoral para os linfonodos regionais.

15

Para que a linfadenectomia seja realizada somente nos casos em que há o comprometimento de linfonodos, pesquisas

utilizando técnicas de mapeamento de linfonodo sentinela vêm sendo desenvolvidas. Tais técnicas são importantes, pois

buscam verificar o aparecimento de metástases em tecidos celulares, e também para se delimitar os vasos linfáticos e

linfonodos regionais, facilitando assim a retirada cirúrgica destas estruturas.

16­19

Entre os marcadores linfáticos testados em cadelas, o azul de metileno estéril é o mais comumente utilizado; outros

recentemente testados são o tecnécio

18

, a hemossiderina

19

, o iopamidol

20 e, em humanos, o verde de indocianina.

21

Em cadelas, estudou­se o sistema vascular e linfático do tecido mamário de animais saudáveis e neoplásicos,

demonstrando a neoformação vascular e linfática nessa espécie, utilizando­se para tanto a aplicação de diferentes

marcadores linfáticos sob o parênquima mamário.

18,22 Dessa forma, frisa­se que tais técnicas de marcação linfática são

importantes para o desenvolvimento de critérios de avaliação preditivos na tentativa de alcançar melhor planejamento

cirúrgico com abordagens mais amplas e livres de células tumorais.

23

A linfadenectomia laparoscópica é uma técnica que vem sendo utilizada com frequência na Medicina, em pacientes com

neoplasias malignas, nos quais os tumores são grandes e existe o envolvimento do linfonodo­alvo. Assim, a laparoscopia

tem papel prognóstico, utilizando­se da biopsia para determinação da evolução da doença, e também terapêutico, quando é

realizada a retirada cirúrgica dos linfonodos e vasos linfáticos envolvidos.

24 Há ainda a possibilidade de se realizar uma

laparoscopia exploratória na cavidade abdominal, auxiliando também no diagnóstico de outros possíveis focos tumorais.

25

■

Figura 15.15 A a D. Lobectomia parcial hepática realizada em canino por meio de incisão guiada por laparoscopia. Notar o

diminuto acesso que permitiu a remoção do neoplasma com margem de segurança. A agulha 40 × 12 mm (A) foi utilizada

para melhor direcionamento da incisão de laparotomia.

Entre as complicações inerentes à linfadenectomia em caso de neoplasmas malignos, há o questionamento quanto à

necessidade desse procedimento específico, que pode apresentar efeitos adversos como dor, parestesia, grau de impotência

funcional, seroma e linfedema.

26

A hemostasia e a diérese durante a linfadenectomia em pequenos animais geralmente são obtidas com o auxílio de

eletrocirurgia bipolar (com ou sem frequência modulada) ou a aplicação de pequenos clipes de titânio. Também podem ser

realizadas por meio de eletrocirurgia monopolar com o uso de tesoura de Metezenbaum ou hook laparoscópico, contudo

existe maior risco de lesão térmica a distância.

Toracoscopia diagnóstica e terapêutica

Acessos torácicos e posicionamento dos portais

Os acessos toracoscópicos amplamente empregados para diagnósticos e tratamentos de neoplasmas torácicos em pequenos

animais são o intercostal e o paraxifoide transdiafragmático, associados ou não.

Para o intercostal, existem diferentes possibilidades de posicionamento do portal óptico e dos portais de instrumentação,

que podem variar consideravelmente conforme o local do neoplasma, o procedimento cirúrgico a ser executado e a posição

do paciente na mesa operatória. O portal óptico pode ser localizado do 6

o ao 9

o espaço intercostal, sendo as demais punções

escolhidas conforme a posição do órgão/tecido alterado e a conformação anatômica do paciente (Figura 15.16). Se o animal

estiver em decúbito lateral, geralmente a óptica será colocada no terço médio do tórax, mas se a este posicionamento for

acrescentada inclinação (decúbito oblíquo) do animal ou se este ficar em decúbito esternal, a posição do portal será mais

dorsal. De outra forma, se estiver em decúbito dorsal ou dorsal com lateralização (oblíquo), a cânula será introduzida nas

imediações da junção costocondral.

Figura 15.16 Toracoscopia intercostal para a avaliação de neoplasma pulmonar primário em lobo pulmonar caudal direito.

Nesse caso, a cânula foi introduzida pela técnica aberta no terço médio do sexto espaço intercostal esquerdo.

Para o primeiro portal, realiza­se incisão cutânea de aproximadamente 4 mm ou 6 mm para os portais de tamanhos

correspondentes (3 mm ou 5 mm, respectivamente), já que as cânulas de 10 mm geralmente são muito grandes para

adentrar através dos espaços intercostais sem lesionar a artéria, a veia e o nervo correspondentes. As fibras dos músculos

intercostais externo e interno são dissecadas respeitando os seus sentidos, permitindo a exposição da pleura parietal.

Anteriormente à completa penetração do tórax, o anestesista é informado de que, na sequência, será violada a camada

pleural com consequente produção de pneumotórax. Dessa forma, reduz­se assim o risco de lesão iatrogênica à superfície

pulmonar pelo movimento respiratório. A respiração será então controlada, por hora, pelo anestesista. A partir dessa

técnica aberta, posiciona­se então o portal óptico para a avaliação da cavidade torácica e a escolha do melhor local para a

segunda punção.

Durante a inspeção, é verificado se a pleura mediastinal é íntegra ou se apresenta abertura fisiológica, comunicando

ambos hemitóraxes e permitindo, dessa forma, a avaliação torácica bilateral. Dá­se preferência ao emprego de ópticas

anguladas, as quais podem facilitar o acompanhamento das punções subsequentes e permitir ângulos de visuais não

alcançados pelo endoscópio de zero grau.

Sob visualização direta, será eleita a localização do segundo portal por palpação externa, acompanhada pela óptica. Para

facilitar a colocação desse novo acesso, pode­se introduzir uma agulha 40 × 12 mm na posição e na angulação desejadas,

verificando­se assim se a escolha está adequada ao fim proposto. Quando o motivo de trabalho se encontra no hemitórax

cranial, o primeiro portal poderá ser localizado no 9

o ou 10

o e os portais de trabalho no 8

o ou 9

o

, respectivamente. De outra

forma, se a área a ser explorada envolver o hemitórax caudal, a óptica poderá ser alojada no 5

o ou 6

o espaços intercostais e

os portais de trabalho no 6

o ou 7

o

, respectivamente. Apesar de não existir definição absoluta quanto à distribuição dos

portais acessórios, como base, procura­se distribuí­los de tal forma que se alcancem adequada triangulação para facilitar a

manipulação tecidual e as etapas de diérese e exérese. Eventualmente, torna­se ainda indicado utilizar portal adicional

(quarto portal) em diferentes posicionamentos intercostais como forma de afastar os tecidos ou apreender determinadas

estruturas, facilitando assim a obtenção de biopsia ou a extirpação tecidual.

Já o acesso paraxifoide transdiafragmático pode ser alcançado de forma “cega”, na existência de pneumotórax

previamente instalado pelo cirurgião ou já presente clinicamente em decorrência de determinada afecção. Ainda pode ser

obtido de forma videoassistida, quando a punção paraxifóidea for acompanhada pela óptica previamente posicionada em

determinado espaço intercostal (Figura 15.17). Dá­se preferência para a introdução guiada, porque esta praticamente anula

o risco de lesão iatrogênica aos órgãos torácicos.

Figura 15.17 Punção paraxifoide transdiafragmática acompanhada pelo endoscópio posicionado em espaço intercostal.

Verificar a região de introdução torácica (A) do conjunto trocarte­cânula (seta em B). Em (C), observar a cânula já

posicionada no tórax.

Para animais com pneumotórax, a introdução paraxifoide “às cegas” requer a realização de incisão cutânea a

aproximadamente 2 cm caudais ao local eleito para a punção transdiafragmática, o qual se encontra junto aos limites do

tórax no ponto entre a borda costal e o apêndice xifoide (Figura 15.18). Esse distanciamento permite apropriado ajuste do

dreno de tórax, o qual pode ser passado por meio do portal antes da sua remoção. Utiliza­se o conjunto trocarte­cânula

convencional de 5 mm para que se consiga transpassar o diafragma, mesmo com a sua elasticidade, em posição de

aproximadamente 45º, direcionando­se a ponta do instrumento lateralmente ao mediastino para evitar punção cardíaca ou

pulmonar. Indica­se extremo cuidado para modulação da força de introdução do portal. Para mais segurança, pode­se lançar

mão do portal com prego transparente, o qual permite o acompanhamento por meio do uso da óptica da passagem através

das diferentes camadas teciduais, até se transpassar o diafragma.

Ainda, os acessos paraxifoides direito e esquerdo podem ser utilizados simultaneamente, permitindo o uso de

instrumento auxiliar e da óptica para se obter biopsias, manipulação e exposição teciduais (Figura 15.19).

Ao se associarem os acessos intercostal com o paraxifoide transdiafragmático, pode­se reposicionar a óptica do portal

intercostal para o transdiafragmático buscando­se mais ampla exploração torácica. Reforça­se que os autores preferem

iniciar sempre que possível pelo acesso intercostal aberto e realizar o transdiafragmático sob visualização direta, a fim de

reduzir o risco de iatrogenia. Nessa condição, rotineiramente o primeiro portal é posicionado no 9

o espaço intercostal, no

terço ventral da parede torácica, nas proximidades da junção costocondral.

A exploração transdiafragmática pela óptica permite acessar diretamente os dois hemitóraxes naqueles pacientes que

nascem com o mediastino incompleto, sem a necessidade de qualquer manipulação. Para a maioria dos casos, nos quais o

mediastino ocupa toda a extensão torácica, torna­se necessário puncionar essa membrana com a ponta da óptica angulada

em posição avascular da pleura mediastinal (preferencialmente logo abaixo das esternebras com o animal em decúbito

dorsal), ou então produzir breve ruptura no mediastino com pinça (Figura 15.20). Se necessário for, um terceiro portal

(intercostal) poderá ser introduzido no hemitórax contralateral na mesma altura do primeiro acesso, ou então no mesmo

hemitórax, cranialmente à primeira punção. Cabe relembrar que se deve evitar o contato de qualquer instrumento metálico

(incluindo o portal de acesso) com o coração durante a execução da toracoscopia, já que ocorrerá arritmia transitória, além

do risco de punção cardíaca iatrogênica.

Figura 15.18 Posicionamento do portal paraxifoide por meio de incisão cutânea caudal ao local de introdução

transdiafragmática, a qual permite melhor ajuste do dreno de tórax que será posteriormente colocado.

Figura 15.19 Cão submetido a dois acessos simultâneos paraxifoides transdiafragmáticos com portais de 5 mm. Tal

conduta permite, além da exploração torácica, manobras cirúrgicas adicionais como a coleta de biopsias, manipulação

tecidual e exteriorização de determinada estrutura ao se combinar o acesso por minitoracotomia.

■

Figura 15.20 Visualização da ferida mediastinal produzida para exploração do hemitórax contralateral ao local de

introdução do portal óptico. As setas indicam o local de ruptura do mediastino com o paciente em decúbito dorsal.

Ao remover o portal transdiafragmático, a punção no diafragma (de aproximadamente 5 mm) cicatrizará sem prejuízo

algum aos pacientes. Para as feridas produzidas no espaço intercostal, indica­se a oclusão da camada muscular com sutura

interrompida em padrão colchoeiro horizontal (Wolff) ou colchoeiro em cruz (Sultan) com fio absorvível sintético de longa

duração. Muitas vezes, a hipoderme acaba não sendo suturada, enquanto a pele pode ser ocluída em padrões interrompido

simples ou Wolff. Para punções de 3 mm, a sutura é obtida no nível da pele.

Biopsias de diferentes órgãos e tecidos

Após ampla exploração da cavidade e verificação das alterações associada(s) ao(s) neoplasma(s) em questão, será eleito o

local da segunda punção para o posicionamento da pinça de biopsia. Algumas neoformações podem ser mais bem coletadas

a partir de punção transtorácica intercostal com agulha de biopsia guiada pela óptica, permitindo assim múltiplas coletas de

diferentes profundidades.

Quando a opção recai sob o uso de pinça de biopsia nos neoplasmas superficiais ou nas alterações pleurais e

mediastinais, o segundo portal é localizado em posição estratégica, a qual permita ampla movimentação da pinça e obtenção

de múltiplas amostras. Ao se trabalhar com neoformações ou alterações superficiais de características macroscópicas

distintas, deve­se ter o cuidado de utilizar diferentes pinças para as diferentes coletas, procurando­se assim evitar

contaminação das amostras e risco de implantação de células tumorais. Quando se deseja coletar amostras nos limites

macroscópicos do tecido alterado, englobando ao mesmo tempo margens macroscopicamente “não comprometidas”, tais

espécimes são obtidos inicialmente antes da coleta da neoplasia propriamente dita.

As mandíbulas da pinça são abertas e posicionadas sobre o tecido a ser biopsiado, empurrando o instrumento contra o

tecido para se obter profundidade suficiente de coleta (Figura 15.21). A pinça é mantida ocluída por 3 a 5 min para obter

apropriada hemostasia. Na sequência, a sua extremidade pode ser rotacionada pela movimentação do leme do instrumento

de forma intercalada, da direita para a esquerda e vice­versa, até que a amostra seja “destacada”. Sob visão direta, a pinça é

trazida até o interior da cânula com o cuidado de não tocar nos demais tecidos intratorácicos. Dessa forma, torna­se clara a

importância do uso de portal ou redutor para evitar implantação parietal de células neoplásicas.

Ao se buscarem amostras mais profundas, pode­se introduzir a pinça através da ferida ocasionada pela primeira coleta e,

sequencialmente, aprofundar a remoção do tecido neoformado. Pode haver potencial risco de hemorragia se a coleta se

aprofundar demais. Nesses casos, deve­se ponderar que o uso de agulhas próprias de biopsias permite coletas mais

profundas com reduzido risco de hemorragia, podendo ser a primeira opção de escolha em alguns casos.

De forma geral, o sangramento pós­coleta com pinça de biopsia ou agulha é reduzido e normalmente autolimitante em

pacientes sem coagulopatias. Em poucos casos, pode ser necessária compressão com turunda de gaze ou aplicação de

eletrocirurgia mono ou bipolar sobre a superfície hemorrágica. Se necessário, pode­se lançar mão do uso de agentes

hemostáticos em forma de gel, esponja ou malha sobre a ferida hemorrágica.

Ao se trabalhar com biopsias pulmonares, existe a possibilidade de coletar diretamente o tecido alterado com pinça ou

agulha, tal como descrito nos parágrafos anteriores, ou então pela realização de lobectomia parcial nas alterações junto às

bordas pulmonares, tanto por toracoscopia pura quanto por cirurgia toracoscópica assistida. Em neoformações isoladas,

prefere­se sempre a biopsia excisional com remoção completa, buscando­se margens livres. A coleta de material

■

envolvendo parênquima pulmonar rotineiramente requer a aplicação de ligaduras ou grampos e a manutenção de coto

tecidual de extensão apropriada junto ao ponto de oclusão.

Figura 15.21 Sequência de manobras para a coleta de tecido pleural com pinça de biopsia em animal com carcinomatose

torácica (setas). A. As mandíbulas da pinça são mantidas abertas junto à superfície a ser coletada. B. Empurra­se o

instrumento contra o tecido para obter profundidade de coleta. C. Na sequência, pode­se rotacionar o instrumento até

destacar a amostra.

Nas alterações miliares, a coleta de tecido pulmonar por toracoscopia pode ser obtida com o acesso via três portais. Para

animais de grande porte que permitem a passagem de uma cânula de até 12 mm, é possível utilizar grampeador linear, com

a aplicação de dupla fileira de grampos em forma de “B”, seguida da secção no ponto médio entre as fileiras com lâmina de

corte embutida no instrumento.

A partir do uso de três portais, a aplicação da ligadura extracorpórea é iniciada com a introdução intratorácica de alça de

fio previamente, a qual tem um nó autobloqueante. Rotineiramente, são utilizados os nós de Roeder, Meltzer, Weston ou

variações desses padrões. Outra possibilidade é a aplicação do nó de pescador (Figura 15.22), de fácil confecção e com

excelentes resultados. Ligaduras monofilamentares sintéticas absorvíveis (náilon ou polipropileno) e não absorvíveis

(polidioxanona e poliglecrapone) são preferidas, por permitirem melhor deslizamento do fio e ajuste do nó, além de

apresentarem pouco arrasto tecidual.

Uma pinça de apreensão, vascular ou Babcock, é posicionada através da alça da ligadura, sendo utilizada para apreender

a superfície pulmonar no ponto eleito de biopsia. Mantendo­se a pinça elevada, a ligadura é movimentada até que a

extremidade do empurrador de nó alcance o local desejado para a aplicação da ligadura. Sem retirar o empurrador da

posição, a extremidade livre do fio é tracionada externamente à cavidade até que a ligadura seja ocluída. Com uma tesoura

de Metzenbaum, o tecido pulmonar é seccionado a aproximadamente 1 cm distal da ligadura, obtendo­se, assim, coto

tecidual de comprimento suficiente para manter a ligadura segura. Após expandir o pulmão com ventilação assistida pelo

anestesista e verificar a ausência de escape de ar, os portais são removidos e as feridas de acesso são suturadas de forma

rotineira.

Na modalidade de biopsia por cirurgia toracoscópica assistida, o lobo pulmonar afetado é pinçado com pinça Babcock ou

vascular e exteriorizado por meio de uma das feridas de acesso, a qual é ampliada em extensão suficiente para expor o

tecido a ser biopsiado. Fora da cavidade, a coleta segue as indicações da cirurgia convencional, sendo em muitas ocasiões

realizada a lobectomia parcial com o auxílio de pinças vasculares (p. ex., a Satinsky), aplicadas abaixo da área afetada.

Secciona­se o tecido pulmonar para a biopsia excisional, enquanto a extremidade remanescente do lobo é ocluída pela

aplicação de sutura pneumostática abaixo das pinças. Se existir tecido pulmonar suficiente, procura­se acomodar uma

sutura contínua simples acima da pneumostática. De outra forma, a biopsia excisional por cirurgia torácica videoassistida

pode ser também obtida pela aplicação de sutura mecânica com grampeadores lineares toracoabdominais, reduzindo­se

assim o tempo cirúrgico.

Ressecção toracoscópica de neoplasmas

A toracoscopia é realizada rotineiramente na Medicina não só como procedimento diagnóstico, como também

terapêutico.

27,28 Quando comparada à toracotomia convencional, apresenta certas vantagens, como redução de trauma e

deformidade da parede torácica, diminuição da dor pós­operatória, menores índices de morbidade dos pacientes e período

mais curto de hospitalização.

27,29 Em cães, além das biopsias de pulmão, mediastino e pleura, vem sendo utilizada no

tratamento de arco aórtico direito persistente e na identificação e ligadura do ducto torácico em pacientes com quilotórax,

pericardiectomia, lobectomia pulmonar e oclusão do ducto arterioso.

10,27,28 Na Medicina Humana, a biopsia excisional,

associada à avaliação de linfonodos hilares e mediastinais por meio da toracoscopia, é a modalidade de escolha para o

diagnóstico e o tratamento de neoplasmas pulmonares. O estadiamento linfonodal e a ressecção cirúrgica com margens

livres de células tumorais realizados por meio de toracoscopia são semelhantes aos obtidos por toracotomia.

29

■

Figura 15.22 Confecção do nó de pescador para a aplicação em videocirurgia. Primeiro, é produzido um nó quadrado que é

mantido frouxo (A), sendo seus dois meios nós segurados pela mão não dominante do cirurgião. A extremidade livre mais

curta do fio é passada de três a quatro vezes ao redor das duas bases (traves) da ligadura/sutura (B). Por fim, a ponta de

fio é passada entre os meios nós (C). O tracionamento do fio de maior comprimento, associado ao uso do empurrador de

nó, permite a aplicação de um nó bloqueante de fácil execução (D).

A hemostasia laparoscópica intratorácica, executada para ressecção de neoplasmas torácicos, depende muitas vezes de

instrumentais específicos. Inclui os métodos mecânicos como aplicação de clipes de titânio, poliamida ou absorvíveis,

grampeadores lineares destinados à realização das lobectomias pulmonares e ligaduras extra e intracorpóreas.

28 Há ainda

métodos por indução de energia, incluindo a elétrica, por meio de circuito monopolar ou bipolar, bem como o uso do feixe

de laser e também da energia ultrassônica.

29

Entre os procedimentos toracoscópicos destinados a ressecções de neoplasmas, destacam­se o uso de grampeadores

lineares para realização de lobectomia pulmonar parcial e total

29,30

, em especial o sistema EndoGIA®, um instrumental de

12 mm de diâmetro, formado por duas fileiras com três linhas de grampos, separadas por uma lâmina cortante, eficaz e

seguro para a oclusão de estruturas do hilo pulmonar.

31

Procedimentos videoassistidos e acessos guiados por videocirurgia no manejo dos

neoplasmas torácicos

Para o acesso a biopsias da pleura, do mediastino, dos pulmões, do pericárdio, do esôfago, do coração e do diafragma,

podem ser realizadas as técnicas de toracoscopia.

32 A coleta de conteúdo celular e tecidual de todas essas estruturas pode

ser realizada mediante o auxílio de pinça de biopsia ou punção aspirativa com agulha fina, sendo estes métodos

considerados por alguns autores padrão­ouro para a produção de amostras precisas para o estabelecimento do padrão

histopatológico de diferentes tipos de neoplasma.

32­34

A pericardite constritiva corresponde ao estágio final de um processo inflamatório que provoca aderências fibrosas e

calcificadas densas, afetando o pericárdio parietal e visceral. Ela pode aparecer em decorrência de alguns tipos de

neoplasma que provoquem derrame pericárdico. Para esses casos, a técnica de pericardiectomia laparoscópica subtotal é o

tratamento de escolha, e não deve ser adiada nos pacientes que apresentem produção contínua de efusão pericárdica e

consequente tamponamento cardíaco. Em cães, ela vem sendo realizada com segurança e demonstra ser um procedimento

seguro do ponto de vista anestésico e que traz boa qualidade de vida aos pacientes operados.

34

■

Entre as técnicas laparoscópicas videoassistidas realizadas para ablação de neoplasmas da cavidade torácica, destaca­se

principalmente a abordagem aos tumores pulmonares.

10,27,28 Com o auxílio do exame de imagem prévio, são necessários o

estabelecimento da localização da massa tumoral a ser extirpada e a definição de qual hemitórax deverá ser investigado por

meio da toracoscopia. Após tal definição, o lobo pulmonar comprometido pode ser ressecado via toracotomia aberta de

maneira que a ferida cirúrgica sirva unicamente para exposição do parênquima pulmonar a ser extirpado.

28,34­36

A principal contraindicação da cirurgia torácica videoassistida refere­se à instabilidade hemodinâmica do paciente, que

pode agravar­se com a anestesia em pacientes que apresentem lesões críticas do coração, pleurodese provocado por

toracotomias anteriores e inabilidade para tolerar a ventilação seletiva.

37

Pericardiectomia toracoscópica

Existem diferentes possibilidades de posicionamento dos portais para a realização de pericardiectomia subtotal ou para

produção de janela pericárdica. Entre essas duas modalidades, teoricamente a pericardiectomia subtotal está isenta de risco

de oclusão do defeito pericárdico produzido, enquanto a confecção da janela estaria associada a algum risco dessa

ocorrência. Sabe­se que a possibilidade de fechamento do defeito produzido é diretamente associada a suas dimensões.

Assim, indica­se que a janela tenha em torno de 7 × 7 cm. De outra forma, a pericardiectomia subtotal abrange o pericárdio

até próximo aos limites dos nervos frênicos bilateralmente. Ambas as técnicas podem ser executadas pelo acesso

intercostal com três portais (com o animal em decúbito lateral), pela associação dos acessos intercostais e

transdiafragmático paraxifoide (em decúbito dorsal) ou pelo acesso intercostal com o paciente em decúbito dorsal.

Para a pericardiectomia subtotal, os autores deste capítulo preferem posicionar o paciente em decúbito dorsal e incliná­lo

para um lado e para o outro no decorrer do procedimento, conforme a região do pericárdio que será extirpada. Dessa forma,

é possível obter ampla exposição dos limites junto aos nervos frênicos. Nessa modalidade, o primeiro portal é posicionado

em torno do 9

o espaço intercostal, próximo à junção costocondral pela técnica aberta, no lado correspondente à mão

dominante do cirurgião. O segundo portal é colocado em posição paraxifoide por meio do diafragma, com acompanhamento

endoscópico. A óptica é colocada no portal paraxifoide, permitindo a escolha do ponto de punção para o terceiro portal no

hemitórax contralateral, buscando­se adequada triangulação.

Inicia­se a secção do mediastino junto ao esterno até aproximadamente a metade do tórax, utilizando para isso energia

monopolar, bipolar ou ultrassônica. O pericárdio é apreendido junto ao ligamento frênico­pericárdico com a mão não

dominante, elevando­se essa membrana para afastar o coração do ponto de incisão. Com essa incisão, a distância entre o

coração e o pericárdio visceral é aumentada (Figura 15.23), facilitando assim a ampliação da ferida de acesso com ou sem

auxílio de eletrocirurgia. Na medida em que a secção da membrana avança lateralmente, o paciente é inclinado a permanecer

em decúbito oblíquo até que a secção se aproxime dos limites do nervo frênico. Junto a essa estrutura, é necessário

extremo cuidado para que não ocorram lesões térmicas nos casos em que se emprega eletrocirurgia. Uma manobra que

facilita a manutenção do campo de visão amplo, ao mesmo tempo que permite a apresentação da superfície pericárdica para

incisão, consiste em rotacionar a ponta da pinça, enrolando a membrana no instrumento enquanto se promove

simultaneamente a sua tração. Na medida em que porções do pericárdio vão sendo seccionadas, são removidas pelo acesso

lateral e armazenadas para posterior biopsia. Se necessário for, pode­se alterar o posicionamento da óptica para facilitar a

extirpação. Ao se obter apropriada exposição cardíaca, a cavidade é irrigada e o líquido de lavagem é aspirado. Por fim,

posiciona­se um dreno torácico.

■

Figura 15.23 Para a pericardiectomia por toracoscopia, uma das mãos do cirurgião é utilizada para elevar o pericárdio,

preferencialmente junto ao ligamento frênico­pericárdico, permitindo assim maior afastamento entre a membrana e o

coração (A). Ao seccionar o pericárdio com a tesoura, a distância entre a membrana e o músculo cardíaco é aumentada,

facilitando o avanço da incisão. A pericardiectomia é realizada até se obter adequada exposição cardíaca (B a D). CO =

coração; pe = pericárdio.

A produção de janela pericárdica segue os mesmos princípios técnicos da pericardiectomia subtotal, contudo é mais

rápida e pode descartar a necessidade de mudança de posicionamento do paciente durante a operação.

Restabelecimento da pressão negativa

Os procedimentos toracoscópicos e assistidos por toracoscopia necessitam do restabelecimento da pressão negativa

intratorácica, a qual pode ser obtida por diferentes métodos, combinados ou não.

O mais simples deles é alcançado com a manutenção aberta (temporária) da última ferida de acesso torácico a ser

ocluída. Com sutura pré­montada por meio da camada muscular, o cirurgião mantém as bordas do defeito afastadas

enquanto o anestesista mantém o pulmão insuflado com oxigênio, segurando o balão até que praticamente todo o ar residual

do tórax tenha sido drenado. Nesse momento, o cirurgião fecha então os nós da sutura.

A drenagem também pode ser obtida por toracocentese do 6

o ao 8

o espaços intercostais. Para tanto, a agulha é

transpassada através da parede torácica, mantendo­se o bisel voltado para a superfície visceral. Ao entrar no tórax, a ponta

da agulha é posicionada de forma paralela ao arco costal e avança em sentido transversal às costelas. Se o animal estiver

em decúbito lateral, a drenagem deve ser realizada no ponto médio do tórax; se estiver em esternal, a agulha deve ser

introduzida no terço dorsal; se o paciente estiver em decúbito dorsal, no terço ventral.

Para as situações nas quais se torna necessária drenagem prolongada ou para pacientes com trauma torácico, efusão

pleural, piotórax ou quilotórax, geralmente se indica a aplicação de dreno de tórax. O dreno rotineiramente é colocado sob

visão endoscópica para melhor posicionamento, podendo ser passado através do próprio portal de trabalho previamente

desmontado (sem a válvula antiescape de gás). A Tabela 15.1 correlaciona o tamanho do dreno torácico em duas medidas

(em Frenchs e em milímetros) com o intuito de facilitar a escolha do implante de acordo com a cânula disponível, caso se

deseje passar o tubo de toracostomia através desse instrumento.

Na sequência, realiza­se então incisão cutânea distante a alguns centímetros da ferida produzida para a colocação do

portal. O dreno percorre um trajeto subcutâneo com o auxílio de pinça hemostática passada através da ferida secundária.

Por fim, realiza­se a fixação do tubo com sutura em bailarina (mangachinesa). Ao se colocar o dreno pelo acesso

paraxifoide, não é necessário realizar incisão secundária adicional, já que naturalmente as feridas cutânea e diafragmática

são desencontradas (Figura 15.24).

Tabela 15.1 Correlação entre o tamanho do tubo de toracostomia (em Frenchs) com seu diâmetro em milímetros para

melhor escolha do material a ser implantado de acordo com a cânula utilizada na toracoscopia.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Medida (French) Diâmetro (mm) Medida (French) Diâmetro (mm) Medida (French) Diâmetro (mm)

6 2 18 6 30 10

8 2,67 20 6,67 32 10,67

10 3,33 22 7,33 34 11,33

12 4 24 8 36 12

14 4,67 26 8,67 38 12,67

16 5,33 28 9,33 40 13,33

Figura 15.24 Posicionamento de dreno torácico por meio do acesso toracoscópico paraxifoide transdiafragmático. A. O

portal utilizado para toracoscopia (nesse caso posicionado por meio de punção paraxifoide) é desmontado de sua válvula

antiescape de gás. B. O dreno (seta) é passado através da cânula, sendo fixado, após a remoção da cânula, à pele em

sutura em manga­chinesa.

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Introdução

O primeiro agente quimioterápico antineoplásico foi desenvolvido a partir do gás mostarda, usado na Primeira e na

Segunda Guerra Mundial como arma química. Após a exposição de soldados a este agente, observou­se que eles

desenvolveram hipoplasia medular e linfoide, o que levou ao seu uso no tratamento dos linfomas malignos. Em 1946, a

partir de estudos clínicos feitos com o gás mostarda e de observações sobre os efeitos do ácido fólico em crianças com

leucemia, verificou­se avanço crescente da quimioterapia antineoplásica. Atualmente, quimioterápicos mais ativos e menos

tóxicos encontram­se disponíveis para uso na prática clínica.

Em Medicina Veterinária, o uso de quimioterápicos vem sendo aplicado cada vez mais no tratamento de tumores,

permitindo um aumento da estimativa e da qualidade de vida desses pacientes.

A quimioterapia é a forma de tratamento adequada para pacientes com tumores que não podem ser submetidos à cirurgia

e/ou à radioterapia, ou ainda para aqueles que não respondem a essas modalidades. Além disso, quimioterapia

antineoplásica é indicada para prolongar a sobrevida do paciente após a realização do tratamento cirúrgico e/ou

radioterápico, atuando principalmente no controle das recidivas ou na progressão das metástases.

O tratamento quimioterápico envolve a aplicação sistêmica ou regional de fármacos capazes de destruir as células

neoplásicas ou interromper sua proliferação. Entretanto, esses citotóxicos não são letais para as células neoplásicas de

modo seletivo; dessa forma, os agentes utilizados no tratamento do câncer afetam tanto as células normais como as

neoplásicas.

Neste capítulo serão abordados diversos aspectos sobre a quimioterapia antineoplásica, como mecanismo de ação e

resistência, conceitos básicos, parâmetro para avaliação de resposta clínica, efeitos colaterais, além das principais classes

dos quimioterápicos mais comumente utilizados na rotina clínica.

Mecanismo geral de ação e resistência

O tecido neoplásico é constituído por células que, em algum momento, sintetizarão DNA (ácido desoxirribonucleico) e se

replicarão. Os quimioterápicos são classificados de acordo com sua especificidade de ação durante determinada fase do

ciclo celular, sua estrutura química e sua função em nível celular. O DNA age como modelador na produção de formas

específicas de RNA transportador, RNA ribossômico e RNA mensageiro e, desse modo, determina qual enzima será

sintetizada pela célula. As enzimas são responsáveis pela maioria das funções celulares, e a interferência nesses processos

afetará a função e a proliferação tanto das células normais como das neoplásicas. A maioria dos fármacos utilizados na

quimioterapia antineoplásica interfere de algum modo nesse mecanismo celular, e a melhor compreensão do ciclo celular

normal levou a entendimento dos mecanismos de ação da maioria dos fármacos citostáticos. Alguns agentes mais novos

atuam também interferindo no processo de sinalização para que a célula inicie um novo ciclo e continue se proliferando.

Por esse motivo, tumores que apresentam rápido crescimento tendem a ser mais responsivos em relação à quimioterapia

em virtude da alta população de células que se encontram em fases suscetíveis à ação dos quimioterápicos antineoplásicos.

■

Foi a partir dessa definição que Bruce e Lin

1 classificaram os quimioterápicos conforme a sua atuação sobre o ciclo

celular em: ciclo inespecífico (os quimioterápicos atuam nas células que estão ou não no ciclo proliferativo); ciclo

específico (os quimioterápicos atuam somente nas células em proliferação); e fase específica (os quimioterápicos atuam em

determinadas fases do ciclo celular), como demonstrado na Figura 16.1.

Existem diversos mecanismos pelos quais determinado quimioterápico pode não ser mais eficaz para um indivíduo com

câncer. O desenvolvimento da resistência está relacionado com a capacidade da célula tumoral de sobreviver à ação de um

quimioterápico quando este é administrado em uma dose na qual se espera a morte dessas células.

Figura 16.1 Demonstração da ação específica das principais classes de fármacos antineoplásicos durante as diferentes

fases do ciclo de divisão celular.

Algumas células tumorais são naturalmente resistentes e, por meio de vários fenômenos metabólicos e bioquímicos,

acabam debelando a ação dos fármacos. Outras podem simplesmente adquirir essa capacidade durante o tratamento por

meio de mecanismos como alteração da absorção e do metabolismo dos fármacos, modificação do alvo, ação e reparo dos

danos causados pelos fármacos.

As células tumorais podem adquirir um mecanismo de resistência a um medicamento que ainda não tenha entrado em

contato, por meio do fenômeno denominado mecanismo de resistência a múltiplas drogas (MRMD). O MRMD está

intimamente ligado à ação das glicoproteínas­p, presentes na membrana celular. Os pumps de glicoproteínas­p, que estão

presentes tanto em células normais como nas neoplásicas, têm a função de impedir a entrada de moléculas estranhas no

citoplasma celular. Ao serem superexpressos em células neoplásicas, os pumps não permitem a entrada do quimioterápico,

o que impede a ação citotóxica. Desta forma, mesmo um fármaco nunca utilizado em determinada neoplasia pode não ter o

efeito esperado devido ao MRMD. Conhecidamente, alguns fármacos quimioterápicos servem de substratos para a

superexpressão da glicoproteína­p, como agentes derivados da vinca, os taxanos, a prednisona, entre outros.

Dose e duração

Para que ocorra maior destruição das células tumorais, os quimioterápicos devem ser administrados em doses máximas

toleradas (DMT). Isso significa que a dose do quimioterápico deve ser a maior possível sem que haja efeitos colaterais

inaceitáveis ou irreversíveis. A posologia dos medicamentos antineoplásicos também precisa ser ajustada ao estado do

paciente, ao estadiamento da doença ou à possível disfunção orgânica. Alguns ajustes devem ser feitos para pacientes com

pesos reais que variam amplamente em relação ao peso ideal, como ocorre nos animais obesos ou com grande acúmulo de

líquidos no terceiro espaço, como derrames pleurais, ascite e edema.

O intervalo de repetição das administrações dos quimioterápicos tem como limitante a toxicidade que será causada nos

tecidos normais, como a medula óssea e a mucosa do trato digestivo. Entretanto, esse intervalo é necessário para assegurar

a recuperação efetiva da atividade da medula óssea ou de outros efeitos tóxicos e também pode permitir a recuperação e o

repovoamento das células tumorais residuais.

Em virtude do estreito índice terapêutico apresentado pelos antineoplásicos (ou seja, a dose necessária para causar efeito

terapêutico é muito próxima daquela que causa o efeito tóxico), algumas tentativas foram feitas para ajustar as doses ao

peso metabólico do paciente. Tal consideração tem sido importante especialmente na Oncologia Pediátrica humana. A

padronização mais usual atualmente na dosagem dos quimioterápicos é a utilização da área de superfície corporal como

base para o cálculo da dose (mg/m²), demonstrada nas Tabelas 16.1 e 16.2. Este método de dosagem foi apresentado em

1958 por um pediatra como meio de administrar fármacos antineoplásicos usando um parâmetro que mais se assemelha

com os processos fisiológicos de peso corporal.

Modalidades

Poliquimioterapia

A poliquimioterapia (PQT) é a utilização de mais de um agente citostático em combinação com o objetivo de atingir

populações celulares em diferentes fases do ciclo celular, utilizar a ação sinérgica dos fármacos, diminuir o

■

desenvolvimento de resistência e alcançar maior resposta por dose administrada. Sabe­se que as células cancerosas são

capazes de sofrer mutação, causando o desenvolvimento de resistência aos quimioterápicos. O mecanismo de ação de cada

citostático é variável, por isso o tumor que adquirir resistência a determinado antineoplásico poderá ser sensível a outro

pelo mecanismo de MRMD.

Em geral, são escolhidos medicamentos de diferentes classes, com e sem especificidade para o ciclo celular, a fim de

atingir as subpopulações de células neoplásicas tanto em divisão como aquelas que estão em repouso.

Quimioterapia curativa

Esta modalidade é válida apenas em alguns tipos de neoplasia, em que o objetivo é a remissão do tumor por meio do uso

de quimioterapia como tratamento principal, sem a aplicação de outra modalidade terapêutica. Na Medicina, o uso da

poliquimioterapia demonstrou ser curativo em casos de leucemia linfocítica aguda, doença de Hodgkin, linfoma histiocítico

e carcinoma testicular. Na Medicina Veterinária, o tumor venéreo transmissível que acomete exclusivamente os cães

apresenta remissão completa apenas com o uso de quimioterapia, além de algumas neoplasias hematopoéticas.

Tabela 16.1 Relação entre peso e superfície corpórea em cães.

kg m² kg m² kg m² kg m² kg m² kg m²

0,5 0,06 11 0,49 22 0,78 33 1,03 44 1,25 60 1,55

1 0,10 12 0,52 23 0,81 34 1,05 45 1,26 62 1,58

2 0,15 13 0,55 24 0,83 35 1,07 46 1,28 64 1,62

3 0,20 14 0,58 25 0,85 36 1,09 47 1,30 66 1,65

4 0,25 15 0,60 26 0,88 37 1,11 48 1,32 68 1,68

5 0,29 16 0,63 27 0,90 38 1,13 49 1,34 70 1,72

6 0,33 17 0,66 28 0,92 39 1,15 50 1,36 72 1,75

7 0,36 18 0,69 29 0,94 40 1,17 52 1,41 74 1,78

8 0,40 19 0,71 30 0,96 41 1,19 54 1,44 76 1,81

9 0,43 20 0,74 31 0,99 42 1,21 56 1,48 78 1,84

10 0,46 21 0,76 32 1,01 43 1,23 58 1,51 80 1,88

Tabela 16.2 Relação entre peso e superfície corpórea em gatos.

kg m² kg m² kg m² kg m² kg m² kg m²

0,1 0,022 1,2 0,113 3,2 0,217 5,2 0,300 7,2 0,373 9,2 0,439

0,2 0,034 1,4 0,125 3,4 0,226 5,4 0,307 7,4 0,380 9,4 0,445

0,3 0,045 1,6 0,137 3,6 0,235 5,6 0,315 7,6 0,387 9,6 0,452

0,4 0,054 1,8 0,148 3,8 0,244 5,8 0,323 7,8 0,393 9,8 0,458

0,5 0,063 2 0,159 4 0,252 6 0,330 8 0,400 10 0,464

0,6 0,071 2,2 0,169 4,2 0,260 6,2 0,337 8,2 0,407 — —

0,7 0,079 2,4 0,179 4,4 0,269 6,4 0,345 8,4 0,413 — —

■

■

■

■

■

■

■

0,8 0,086 2,6 0,189 4,6 0,277 6,6 0,352 8,6 0,420 — —

0,9 0,093 2,8 0,199 4,8 0,285 6,8 0,360 8,8 0,426 — —

1 0,100 3 0,208 5 0,292 7 0,366 9 0,433 — —

Quimioterapia neoadjuvante

A quimioterapia neoadjuvante é indicada para obtenção da redução parcial do tumor, antes do tratamento cirúrgico e/ou

radioterápico. Esta modalidade permite a ressecção mais segura nos casos de tumores extensos e altamente invasivos,

evitando algumas vezes o uso de cirurgias mutiladoras, além de promover tratamento imediato das micrometástases

possivelmente presentes no momento do diagnóstico. Um estudo recente com 1.071 mulheres portadoras de câncer de colo

do útero comprovou um aumento significativo da sobrevida nas pacientes que receberam quimioterapia antes da cirurgia,

quando comparadas àquelas que receberam somente o tratamento cirúrgico.

Entretanto, essa terapia não é recomendada em todos os casos; é restrita apenas em neoplasias que, comprovadamente,

reduzirão o seu tamanho com a quimioterapia de maneira significativa. Do contrário, essa abordagem pode acarretar retardo

no tratamento local do tumor.

Quimioterapia adjuvante

A quimioterapia adjuvante é empregada após o tratamento cirúrgico, tendo como objetivo eliminar células residuais locais

ou circulantes, diminuindo a incidência ou o controle das metástases a distância. Em geral, essa modalidade de tratamento

antineoplásico é dirigida a pacientes que apresentam risco de moderado a grande de recidivas ou metástases, ou ainda

àqueles que já apresentam lesões metastáticas no momento em que o tratamento primário foi instituído.

Quimioterapia paliativa

A quimioterapia paliativa não tem finalidade curativa, é usada apenas com o objetivo de melhorar a qualidade da sobrevida

do paciente, por meio da diminuição dos sinais clínicos ocasionados pela evolução do tumor. Esta consiste na utilização de

fármacos antineoplásicos como única forma de tratamento para uma neoplasia avançada, para a qual já não há indicação do

tratamento local por meio de cirurgia ou radioterapia.

Terapia de indução

Trata­se de um conceito similar à quimioterapia neoadjuvante, entretanto diz respeito à redução do maior número de células

tumorais possível utilizando protocolos mais agressivos e em intervalos menores de aplicação. Essa modalidade é

amplamente utilizada no tratamento de desordens linfoides.

Terapia de manutenção

Tem como objetivos manter a remissão e evitar o relapso da neoplasia utilizando protocolos menos intensivos em

comparação com os protocolos de indução.

Terapia de consolidação

Modalidade utilizada de forma menos intensiva que as terapias de indução, com a finalidade de diminuir ao máximo a

população de células neoplásicas naqueles pacientes que não entraram em remissão completa da doença desde o início do

tratamento.

Terapia de resgate

São os protocolos utilizados após falha no tratamento inicial estabelecido, ou ainda nos casos em que houve recidiva. São

selecionados fármacos que ainda não foram utilizados nos protocolos anteriores.

Critérios para aplicação

Visando a evitar os efeitos tóxicos dos quimioterápicos e que eles ponham em risco a vida dos pacientes, são obedecidos

critérios para a indicação da quimioterapia. A intervenção quimioterápica deverá ter como meta principal beneficiar o

paciente, portanto uma avaliação detalhada da condição física e das limitações específicas do animal é importante antes de

estabelecer o protocolo mais adequado.

Em geral, análises laboratoriais hematológicas e bioquímicas são fundamentais para definir se o paciente está apto a

receber um agente citotóxico. Portanto, o conhecimento da toxicidade de cada fármaco deve ser levado em consideração

para tal avaliação.

O período de menor contagem leucocitária é denominado “nadir”, por isso o monitoramento de valores das células

brancas do sangue e a observação de eventos clínicos, como náuseas, êmese e diarreia durante o momento do nadir,

permitem avaliar a tolerância do indivíduo a cada composto de um protocolo. Essa informação tem grande importância para

promover alterações na intensidade da dose caso haja necessidade, já que esta pode ser reduzida ou aumentada (dentro do

limite de DMT), de acordo com a resposta do paciente, visando a promover maior qualidade de vida durante o tratamento.

Avaliação da resposta

A resposta ao tratamento quimioterápico depende de fatores do indivíduo, da sensibilidade da célula neoplásica e do

protocolo a ser utilizado. Entretanto, clinicamente a avaliação da resposta é baseada apenas na macroscopia tumoral e na

evolução de sinais clínicos ligados à neoplasia.

A Tabela 16.3 demonstra uma metodologia que permite a mensuração e a classificação da resposta à quimioterapia.

Efeitos colaterais

Um fator importante na quimioterapia são os efeitos colaterais produzidos pelos fármacos, em virtude principalmente do

fato de estes não atuarem exclusivamente nas células malignas e por serem administrados em suas DMT. As toxicidades

ocasionadas pelos fármacos antineoplásicos podem interferir no resultado do tratamento, visto que em algumas vezes é

necessária a suspensão do protocolo, conforme o grau dos efeitos colaterais. Por isso, um passo determinante antes do

início da quimioterapia é o concreto esclarecimento do proprietário a respeito dessas possibilidades.

Em geral, os pacientes toleram muito bem essa modalidade terapêutica, que deve causar menos de 5% de hospitalização

e 1% de taxa de mortalidade, ligadas diretamente à toxicidade desses fármacos. Um estudo baseado na aplicação de um

questionário a 91 proprietários de cães e gatos que estavam em tratamento quimioterápico revelou que o nível dos efeitos

colaterais apresentados pelos animais foi baixo e que nenhum efeito secundário se sobrepôs aos benefícios que os

quimioterápicos proporcionaram durante o tratamento.