Umidade 53,1 Leveduradecerveja 1

Cálcio 0,8 Suplemento mineralevitamínico* 0,6

Fósforo 0,5 Sal light** 0,2

Potássio 0,6 Óleodesoja 6

Sódio 0,22 Energia metabolizável 2,34kcal/g

Magnésio 0,05 – –

Considerandoa médiadeváriosprodutos comerciais completosebalanceadosparacãesegatos.**Sal lightéa misturadecloretodesódiocom cloretodepotássio,

entrandocomofontedesódioepotássio.

Modo de preparo

Se possível, cozinhar o arroz, as carnes, o fígado e a cenoura separadamente. A formulação foi feita considerando o

ingrediente cozido. O cozimento altera a quantidade de água do alimento, podendo causar alterações na composição

nutricional final da dieta caso a mistura seja feita com os ingredientes crus. Como alternativa, pode­se refogar as carnes, o

fígado e os legumes juntos e misturá­los posteriormente ao arroz, preparado em separado. Sal e óleo podem ser

incorporados durante o preparo do alimento. Empregam­se as quantidades indicadas de sal como um guia, alterando­as de

acordo com a necessidade de preparo da dieta. O fígado e a levedura de cerveja entram como fontes naturais de vitaminas e

minerais. O fígado pode ser oferecido, alternativamente, em dias intercalados. Por exemplo, em vez de se incluir fígado e

carne ao mesmo tempo, pode­se fornecer apenas fígado duas vezes por semana e apenas a carne nos demais dias.

É necessário pesar cada ingrediente na quantidade calculada para a fórmula após o cozimento. Os minerais (fosfato

bicálcico, carbonato de cálcio e suplemento vitamínico e mineral) e a levedura de cerveja não devem ser cozidos e são

adicionados após o alimento esfriar. Misturar todos os ingredientes após a pesagem e oferecer ao animal a quantidade total

de alimento dividido em, no mínimo, duas refeições diárias. Após a adição do suplemento vitamínico e mineral e da

levedura de cerveja, o alimento poderá ser aquecido somente em banho­maria. Portanto, recomenda­se que esses

ingredientes sejam adicionados à dieta no momento em que esta for oferecida.

Como calcular e prescrever a dieta

Ao ser avaliado fisicamente, pesa­se o animal e estima­se sua necessidade energética de manutenção (NEM), em

quilocalorias (kcal) de energia metabolizável por dia. Pode­se estimá­la por meio das fórmulas:

• Cães: NEM (kcal por dia) = 95

* × (peso corporal em kg)

0,75

• Gatos: NEM (kcal por dia) = 100 × (peso corporal em kg)

0,67 para não obesos; 130 × (peso corporal em kg)

0,4 para

obesos.

As fórmulas anteriores estimam a necessidade energética de um paciente saudável, sem doenças. No entanto, as

alterações impostas pela neoplasia maligna, anteriormente exploradas, terminam por aumentar, na maioria dos casos, as

necessidades energéticas do paciente. A doença catabólica resulta em aumento de 20 a 50% das necessidades energéticas

diárias.

62 Sendo assim, os valores estabelecidos devem sempre ser tomados como um guia e os ajustes na quantidade

devem ser realizados quando o paciente indicar a necessidade dessa medida. O hipercatabolismo e os fatores de caquexia

em geral resultam em perda de peso e é necessário maior fornecimento de alimentos nessa situação.

A quantidade de alimento a ser administrada deve ser calculada considerando­se a NEM do paciente e a energia

metabolizável (EM) do alimento. Essa última pode ser verificada diretamente junto ao fabricante do alimento

industrializado. Na ausência dessa informação, pode­se estimá­la a partir da composição de rótulo dos alimentos pelas

fórmulas:

• Cães:

EB (kcal/g) = (5,7 × g PB) + (9,4 × g EE) + [4,1 × (g ENN + g FB)]

CDE = 91,2 – (1,43 × % FB na MS)

ED (kcal/g) = EB × CDE/100

EM (kcal/g) = ED – (1,04 × g PB)

63

• Gatos:

–

–

–

–

EB (kcal/g) = (5,7 × g PB) + (9,4 × g EE) + [4,1 × (g ENN + g FB)]

CDE = 87,9 – (0,88 × % FB na MS)

ED (kcal/g) = EB × CDE/100

EM (kcal/g) = ED – (0,77 × g PB).

63

Em quê: EB = energia bruta; CDE = coeficiente de digestibilidade da energia; PB = proteína bruta do rótulo; EE =

extrato etéreo, ou gordura do rótulo; FB = fibra bruta do rótulo; ENN = extrativos não nitrogenados; MS = matéria seca;

ED = energia digestível; EM = energia metabolizável.

Os extrativos não nitrogenados (ENN) não são informados no rótulo do alimento e podem ser calculados pela fórmula:

• ENN = 100 – (% proteína bruta + % umidade + % matéria mineral + % extrato etéreo + % fibra bruta).

De posse das informações a respeito da NEM do paciente e da EM do alimento, a quantidade a ser fornecida é calculada

como:

• Quantidade de alimentos (gramas) = NEM/EM alimento.

Caso se empregue uma das fórmulas caseiras, a energia metabolizável do alimento já se encontra indicada na própria

Tabela 56.2, devendo esta ser utilizada para a definição da quantidade de alimentos.

Exemplo de prescrição de dieta caseira para cães:

• Cálculo e prescrição da dieta para cão adulto de 10 kg

• EM da dieta = 2,33 kcal por g (dieta à base de carne).

Etapa I: calcular a necessidade energética do animal

• NEM = 95 × (peso em kg)

0,75

• NEM = 95 × (10)

0,75 = 95 × (5,6)

• NEM = 534,2 kcal por dia.

Alternativamente, o peso metabólico pode ser calculado como a raiz quarta do peso corpóreo elevado ao cubo. Para isso,

multiplicar o peso por ele mesmo três vezes (no exemplo: 10 × 10 × 10 = 1.000) e calcular a raiz quadrada no número

obtido duas vezes consecutivas (no exemplo: raiz de 1.000 = 31,62; raiz de 31,62 = 5,6).

Etapa II: calcular a quantidade de alimento a ser administrada por dia em gramas

• Quantidade de alimento = NEM/EM dieta

• Quantidade de alimento = 534,2/2,33

• Quantidade de alimento = 229,3 g por dia, ou aproximadamente 230/dia.

Etapa III: calcular a quantidade de cada ingrediente da dieta

Após calcular a quantidade a ser administrada em gramas por dia da dieta, calcula­se a quantidade de cada ingrediente da

mistura, como na Tabela 56.3.

Etapa IV: como prescrever

Observações: deve­se conversar com o proprietário sobre a importância de se manter as quantidades determinadas dos

ingredientes. Alguns alimentos são necessários em quantidade muito pequena, de forma que sua quantificação depende de

uma balança adequada, o que pode não existir na casa do proprietário. Assim, ajudá­lo a definir como medirá as

quantidades ou volumes de modo a manter o perfil nutricional da dieta é importante. Alimentos como o fosfato bicálcico,

por exemplo, são extremamente concentrados em nutrientes. No exemplo anterior, uma variação de apenas 1 g para menos

significa o não fornecimento de cálcio e fósforo, ao passo que uma variação de 1 g para mais implica fornecimento

excessivo desses elementos, podendo causar problemas ao animal. Para gatos, recomenda­se suplementar taurina (40

mg/kg de peso corporal por dia) e, além disso, durante o preparo dos alimentos, a água do cozimento não deve ser

desprezada, pois contém boa parte da taurina das carnes. Uma alternativa prática é mandar preparar em farmácias de

manipulação os ingredientes necessários em muito pequena quantidade, como cálcio, fosfato bicálcico, ou taurina, e

recomendar ao proprietário que abra e misture o conteúdo do papelote ou da cápsula ao alimento do animal na hora do

fornecimento. Outra opção é o proprietário preparar alimento suficiente para vários dias e congelá­lo, pois isso implica na

mistura de quantidades maiores, mais facilmente medidas por uma balança de cozinha.

*

Tabela 56.3 Quantidade de cada ingrediente da mistura.

Ingredientes Fórmula (%)

Arroz cozido 30

Músculogordo 42

Fígado 8

Cenoura 15

Carbonatodecálcio 0,6

Leveduradecerveja 0,8

Suplemento mineralevitamínico 0,6

Sal 1

Óleodesoja 3

Porexemplo,arroz*:

Dototal calculado(230g),30%seráarroz:

230gdadieta –––––––– 100%(total)

Xgramasdearroz –––––– 30%(%dearroz)

X = 69gdearrozpordia

Realizaressecálculoparatodosos ingredientes.

Dieta calculada

Uma vez calculada a alimentação diária do animal, o proprietário deve receber a informação da quantidade, em gramas por

dia, de cada alimento que integrará a dieta do paciente, como no exemplo a seguir:

• Arroz cozido: 69 g/dia

• Músculo gordo: 96,3 g/dia

• Fígado: 18,3 g/dia

• Cenoura: 34,4 g/dia

• Carbonato de cálcio: 1,4 g/dia

• Levedura de cerveja: 2,32 g/dia

• Suplemento mineral e vitamínico: 1,4 g/dia

• Sal: 0,2 g/dia

• Óleo de soja: 6,9 mℓ/dia.

Fornecimento da dieta e controle do consumo

Para cães, tanto o alimento industrializado como o caseiro é dividido em duas refeições diárias. Para gatos, o alimento está

sempre disponível o dia todo, mas a quantidade oferecida deve ser calculada, como anteriormente especificado, de modo a

se ter controle do consumo de energia. Mesmo para cães, deixar o alimento sempre à disposição pode ser uma medida

interessante para estimular o consumo e aumentar a ingestão de calorias, em especial nos animais com hiporexia secundária

à neoplasia ou à quimioterapia.

No entanto, mecanismos ou protocolos de registro do consumo de alimentos são fundamentais. De nada adiantará

selecionar ou formular um alimento adequado e fornecê­lo em quantidades corretas se não houver monitoramento da

ingestão. Saber exatamente o quanto o animal está comendo é importante para interpretar de modo correto as alterações de

■

saúde e da condição corporal que se seguem ao estabelecimento do novo plano nutricional. Um paciente que perde peso,

mas não apresenta consumo satisfatório de calorias, apresenta­se em condição completamente diversa de outro que, mesmo

ingerindo toda a quantidade de energia ou alimento estabelecida, continua a perder peso. Essa informação, que pode ser

bastante importante no prognóstico e na compreensão da situação metabólica do paciente, só pode ser obtida se o médicoveterinário tiver estabelecido corretamente a necessidade energética e a quantidade de alimentos necessária para o animal e,

ao mesmo tempo, tiver monitorado seu consumo de modo adequado.

Pacientes que apresentam consumo voluntário insatisfatório (inferior a 70% das necessidades energéticas estipuladas)

por mais de 3 dias ou encontram­se anoréticos devem receber terapia nutricional intensiva, enteral ou parenteral, conforme

ilustrado na Figura 56.5.

Terapia nutricional enteral

Durante muito tempo, o trato gastrintestinal dos pacientes em estado crítico foi considerado um órgão fisiologicamente

inativo e de pouco significado fisiopatológico, apresentando assim importância secundária nos processos de

recuperação.

64,65 Porém, nas últimas décadas, esse paradigma modificou­se. Atualmente, destaca­se o papel central do

intestino no metabolismo intermediário da glicose e de alguns aminoácidos, em especial da glutamina, realizado nos

enterócitos antes de sua passagem para o fígado.

66 Um segundo aspecto relevante é sua função como barreira protetora,

constituída pelos enterócitos e tecido linfoide intestinal, que impedem a passagem de bactérias e toxinas do lume intestinal

para a corrente circulatória.

66­70

As neoplasias são indicativos clínicos muito frequentes para o uso do suporte nutricional enteral.

71 Animais inapetentes,

mas que apresentem o trato gastrintestinal funcional devem ser prioritariamente alimentados via sonda nasoesofágica,

esofágica ou gástrica.

72­75

A terapia nutricional enteral pode ser definida como conjunto de procedimentos empregados na manutenção ou

recuperação do estado nutricional do paciente, por meio do fornecimento de nutrientes no lume do trato gastrintestinal, que

podem ser administrados por boca, sondas ou ostomias.

76 Sempre que possível, o uso do suporte nutricional enteral é

preferível ao parenteral, por ser mais próximo do fisiológico, seguro, econômico, ser nutricionalmente completo, além de

garantir o fornecimento de nutrientes ao lume intestinal, mantendo assim a integridade da mucosa e evitando a translocação

bacteriana.

66,77­80 A presença de nutrientes no lume representa estímulo trófico poderoso para a mucosa desse órgão. A

absorção de nutrientes diretamente do lume intestinal corresponde a 70% da necessidade energética dos colonócitos e 50%

da necessidade dos enterócitos, sendo o restante suprido pela corrente circulatória.

66 A mucosa intestinal apresenta a maior

taxa de multiplicação e renovação celular de todo o organismo, consome nesse processo até 50% da necessidade proteica

dos animais. Dessa maneira, demonstra­se a importância da administração de nutrientes para o intestino, sem os quais o

órgão apresenta rápida e pronunciada atrofia.

A colocação da sonda pela via nasoesofágica é o método mais indicado para cães e gatos doentes que necessitam de

suporte nutricional por período inferior a 1 semana.

81,82 Os nutrientes são administrados na porção distal do esôfago. As

vantagens dessa técnica são baixo custo, facilidade, aceitação pelo paciente e dispensa da anestesia geral. As sondas

nasoesofágicas que podem ser empregadas são as siliconizadas descartáveis da marca Mark Med® ou sonda Levine da

marca Medical’s®. Inicialmente, deve­se estimar o comprimento da sonda que será colocada no esôfago pelo seu

posicionamento desde o plano nasal até a extensão do sétimo espaço intercostal. Em seguida, marca­se essa medida com o

auxílio de um marcador de esparadrapo que será aderido no tubo. Lubrifica­se então a ponta da sonda com lidocaína a 5%

mantendo­se a cabeça do paciente em posição normal. Posteriormente, coloca­se a sonda na face ventrolateral de uma das

narinas externas (direita ou esquerda), introduzindo­a na cavidade nasal escolhida na direção caudoventral e medial. Ao se

introduzir cerca de 3 cm na narina, encontra­se uma barreira anatômica, o septo mediano, no piso da cavidade nasal. Em

caso de dificuldade para ultrapassar essa barreira, pode­se empurrar as narinas externas dorsalmente para facilitar a

abertura do meato ventral. Levanta­se, então, a extremidade proximal da sonda, avançando­a para o interior da orofaringe.

A confirmação inicial de que a sonda está dentro do esôfago é feita injetando­se cer­ca de 5 mℓ de solução glicofisiológica

estéril pelo tubo. A ausência do reflexo de tosse ou espirro sugere que a posição esofágica foi atingida. A confirmação

definitiva de posicionamento deve então ser realizada por radiografia torácica. A fixação da sonda pode ser feita com cola

de cianocrilato, na linha média nasal dorsal. Usa­se colar elisabetano para proteção do tubo. Uma ilustração do

procedimento de colocação da sonda nasoesofágica encontra­se na Figura 56.6. Descrição mais completa dessa técnica pode

ser encontrada no livro Cirurgia de pequenos animais.

83

O pequeno diâmetro desse tipo de sonda permite apenas a administração de dietas líquidas sem partículas, o que dificulta

o suprimento energético e proteico de animais debilitados e desnutridos. As complicações associadas ao seu uso incluem

possível obstrução da sonda, remoção pelo próprio animal, epífora, atraso no esvaziamento gástrico, aspiração, vômitos,

diarreia, hipopotassemia, além de moléstias nasais e faríngeas relacionadas ao uso por período prolongado.

81­84

Como dieta, recomendam­se alimentos enlatados hipercalóricos desenvolvidos para essa finalidade, diluídos em água. A

quantidade de água a ser adicionada depende da viscosidade final do alimento e de sua facilidade ou dificuldade de infusão

pela sonda. Destaca­se que os alimentos úmidos enlatados convencionais de manutenção produzidos no Brasil não

apresentam densidade energética suficiente para serem diluídos em água e infundidos. Esses alimentos apresentam entre

0,85 e 1 kcal/mℓ e, se diluídos em água, a densidade energética final será tão baixa que não será compatível o fornecimento

de calorias com a capacidade estomacal do paciente e sua necessidade hídrica. O excesso de alimento no estômago

terminará por estimular o vômito e o excesso de água causará sobrecarga hídrica. Estima­se em 40 mℓ/kg de peso corpóreo

o volume máximo de alimento que deve ser infundido por refeição no estômago de um animal anorético há mais de 3 dias.

Essa quantidade pode ser elevada até o máximo de 80 m ℓ /kg de peso corpóreo por refeição, após 1 semana de

realimentação.

Figura 56.6 Dendrograma para a instituição de terapia nutricional intensiva. VO = via oral.

As dificuldades de se encontrar produtos hipercalóricos desenvolvidos para suporte enteral em locais fora de grandes

centros, aliado a seu elevado custo, fizeram com que o Serviço de Nutrição Clínica do Hospital Veterinário da FCAVJUNESP desenvolvesse algumas fórmulas caseiras, estabelecidas para serem de fácil uso e de baixo custo, facilitando o

emprego desse tipo de suporte nutricional. Duas fórmulas com elevada proteína e energia podem ser encontradas na Figura

56.7, bem como o guia de prescrição e cálculo das quantidades.

Destaca­se, no entanto, que sempre se deve dar preferência ao emprego de um alimento comercial completo e balanceado

desenvolvido para essa finalidade. Para sua administração, a quantidade a ser fornecida por dia pode ser estabelecida a

partir da necessidade energética do paciente e da quantidade de energia metabolizável do alimento, que é informada pelo

próprio fabricante. Uma vez definida a quantidade de alimento, essa quantidade total pode ser misturada com água no

liquidificador, de forma a adquirir consistência adequada e fornecida como especificado na Figura 56.7. Para o cálculo da

necessidade hídrica, procede­se também como especificado na Figura 56.7.

Pacientes muito debilitados e prostrados não devem receber de imediato a quantidade total de energia metabolizável que

necessitam. Para esses, recomenda­se a infusão apenas de sua necessidade energética de repouso. Essa medida é importante

para se evitar transtornos metabólicos e digestivos, não sobrecarregando um animal que pode apresentar déficits funcionais

decorrentes de caquexia e neoplasia. Uma vez que este apresente melhora do quadro clínico, aumenta­se progressivamente a

quantidade de calorias fornecidas até o atendimento completo de sua necessidade energética de manutenção. Não se deve,

tampouco, infundir mais energia do que a correspondente à necessidade de manutenção do paciente. Mesmo que se

evidencie acentuado estado hipermetabólico, com aumento da necessidade calórica, não é seguro alimentá­lo em excesso.

A técnica de colocação da sonda por esofagostomia é também de fácil realização (Figura 56.8). A permanência do tubo

esofágico apresenta pouco desconforto para o animal.

71 A simplicidade de manejo da sonda e da administração do alimento

■

permite melhor cooperação dos proprietários, minimizando os custos de internação em clínicas e hospitais veterinários.

85

Outra vantagem é o maior diâmetro do tubo, o que viabiliza a administração de maior quantidade de alimento, inclusive

alimento mais grosseiro, próximo ao geralmente consumido por cães e gatos.

86­89 Como sonda esofágica, pode­se empregar

para cães os tubos de PVC (Embramed®) e Levine (Medical’s®) e para cães e gatos a sonda de Foley (Embramac®). A

experiência dos autores tem demonstrado ser esse último tipo o mais aceito pelos animais, principalmente por gatos, com

menor ocorrência de vômito. As complicações associadas a essa técnica são infecção do campo operatório, edema de face

por pressão exercida pela bandagem, esofagite, aspiração de alimento, obstrução das vias aéreas superiores, disfagia,

vômito, saída da sonda pela cavidade oral e gastrite.

62,90,91

A experiência clínica dos autores tem demonstrado ser essa a técnica de eleição nas situações em que o suporte enteral se

fará por período superior a 1 semana.

61,88 A sonda tem baixo custo, é facilmente encontrada e o procedimento de colocação

é simples, podendo ser feito em qualquer clínica veterinária habilitada à realização de procedimento anestésico e pequenas

cirurgias. Ilustração da colocação desse tubo pode ser vista na Figura 56.8. Descrição mais completa da técnica é

encontrada no livro Cirurgia de pequenos animais.

83

Em razão da importância do suporte nutricional enteral, toda situação em que se prevê hiporexia ou anorexia deve ser

considerada indicativa da colocação de tubo esofágico. Exemplos são cirurgias orais extensas que necessitam de longo

período pós­cirúrgico, no qual o consumo de alimentos é contraindicado e há o estabelecimento de quimioterapia agressiva,

que com frequência resultam em anorexia, perda de peso e caquexia. Nessas situações, antes do início da quimioterapia,

quando o paciente encontra­se ainda compensado do ponto de vista clínico ou no próprio plano cirúrgico de um

procedimento que resultará em dificuldade ou impossibilidade de deglutição, o clínico já deve pensar em colocar o tubo

enteral. Essa medida pode evitar uma situação comum, quando após algum tempo de quimioterapia o paciente passa a

apresentar considerável deterioração de seu estado nutricional e, só então, a terapia nutricional enteral passa a ser cogitada.

Nesse momento, dois fatores complicadores podem estar presentes: primeiro, já houve deterioração da condição

nutricional, com piora no prognóstico do paciente; segundo, a debilidade instalada pode dificultar em muito o procedimento

anestésico necessário à colocação do tubo.

A técnica de gastrostomia é considerada forma efetiva de suporte nutricional para cães e gatos, da mesma forma que a

esofagostomia, podendo ser utilizada por longos períodos (meses a anos).

75 Consiste em via segura por proporcionar

digestão eficiente. As funções do estômago de mistura, digestão e estocagem permanecem íntegras, além do diâmetro das

sondas utilizadas permitir a administração de alimentos mais consistentes e sob a forma polimérica (não digerida). Há,

normalmente, boa aceitação por parte do paciente, com facilidade de reinício da alimentação oral ou espontânea, mesmo

com a permanência do tubo.

92,93 No entanto, esse método apresenta como desvantagens a necessidade do uso de anestesia

geral e de aparelho especial para a colocação dos tubos, o fato de as sondas não poderem ser removidas em período inferior

a 5 dias e o extravasamento de conteúdo alimentar do estômago para a cavidade abdominal poder resultar em peritonite.

94

Os pacientes candidatos a essa terapia são aqueles acometidos por neoplasias orofaríngeas, esofágicas, hepáticas e os

com anorexia resultante do tratamento quimioterápico. Porém, a gastrostomia fica contraindicada nas situações de vômitos

incoercíveis, nos distúrbios gastrentéricos, nos quadros de ascite e em pacientes que necessitam de suporte nutricional por

período inferior a 5 dias.

95 A técnica de colocação do gastrotubo com o uso de aplicadores está ilustrada na Figura 56.9.

Terapia nutricional parenteral

A terapia nutricional parenteral (TNP) consiste na administração de todas ou parte das exigências nutricionais diárias pela

via intravenosa.

96 A administração de todas as necessidades nutricionais, incluindo calorias, aminoácidos, lipídios,

vitaminas e minerais é denominada nutrição parenteral total. Nela, todas as necessidades nutricionais conhecidas são

infundidas dentro de um período de 24 h, incluindo a totalidade das necessidades energéticas do paciente. A administração

de apenas parte das necessidades nutricionais é denominada nutrição parenteral parcial

74

, que pode ou não incluir lipídios e

microelementos. Normalmente, na nutrição parenteral parcial (NPP) são administrados os eletrólitos e vitaminas

necessários e apenas parte das necessidades energéticas e de aminoácidos do paciente.

91

1

Figura 56.7 Ilustração da técnica de colocação da sonda nasoesofágica. A. Elevação dorsal das narinas. B. Introdução da

sonda na narina. C. Posição da sonda dentro da narina. D. Elevação das narinas para facilitar a passagem do tubo pelo

septo mediano. E. Fixação da sonda. F. Colocação do colar elisabetano.

PROTOCOLO DE NUTRIÇÃO ENTERAL PARA CÃESE GATOSSERVIÇO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA – HVGLN/FCAVJ/UNESP, JABOTICABAL

PACIENTESEM ESTADO CRÍTICO E QUE NÃO SUPORTAM GRANDE VOLUME DE ALIMENTO

1.1

1.3

2

2.1

2.1.1

2.1.2

2.2

2.2.1

2.2.2

3

4

Determinaçãodas

necessidadesenergéticasdosanimais:1.2Pesaroanimal: (_______)kg

Calculara necessidadeenergéticaderepouso(NER):

NER = 70 × (pesocorpóreoem kg)

0,75

NER = (_______)kcalpordia

PACIENTESEM MANUTENÇÃO QUEPODEM RECEBER ALIMENTO EM QUANTIDADE NORMAL

Determinaçãodas necessidadesenergéticadecães:

Pesaroanimal: (_______)kg

Calculara necessidadeenergéticade manutenção(NEM):

NEM = 95 × (pesocorpóreoem kg)

0,75

NEM = (_______)kcalpordia

Determinaçãodas necessidadesenergéticasdegatos:

Pesaroanimal: (_______)kg

Calculara necessidadeenergéticade manutenção(NEM):

NEM = 100 × (pesocorpóreoem kg)

0,67

NEM = (_______)kcalpordia

CALCULAR A NECESSIDADE HÍDRICA (NH) (CÃESE GATOS)

NH = pesovivo × 70 mℓ = (_______) mℓpordia

Considerarovolumefornecidopeloalimento

Suplementação hídricaviasonda = NH – volumedealimento = (_______) mℓpordia

DIETASCASEIRASPARA UTILIZAÇÃO VIA SONDA NASOESOFÁGICA

Dieta1

a Dieta2

b

1,1%Nutrition

®

ou Mucilon

®

3,9%Nutrition

®

ou Mucilon

®

1,1%dextrose 1,6%dextrose

15,3%extratosolúveldesoja

c

63,4%raçãoem lataparagatos

11,4%cremedeleite 7,7%cremedeleite

69,5%água 21,9%água

0,8%suplementovitamínico-mineral 0,8%suplementovitamínico-mineral

0,5%Ornitargim® 0,5%Ornitargim®

0,3%cloretodepotássio(KCl)a20%

d

0,3%cloretodepotássio(KCl)a20%

d

PB:32,1%,EE:27,3eEM:0,96kcal/mℓ PB:32,5,EE:26,4eEM:0,96kcal/mℓ

aParausoem sondas com 6ou8F.

b Parausoem sondas com maisde10F.

c

Composição:PB = 41%,EE = 22%, U = 6%.

d Gatos:adicionar30 mgdetaurinapor100 mℓdealimento.

Exemplo – Dietaselecionada:alimentoparasondade6a8F.Energia metabolizável (EM)dadieta = 0,96kcalpor mℓ

EtapaI:Calculara necessidadeenergéticadoanimal

NEM = 95 × (pesoem kg)

0,75

NEM = 95 × (10)

0,75

NEM = 534,22kcalpordia

EtapaII:Calcularaquantidadedealimentoaseradministradapordiaem mililitros

Quantidadedealimento = NEM/EM dieta

Quantidadedealimento = 534,22kcalpordia/0,96kcalpor mℓ

Quantidadedealimento = 556,48 mℓpordia(560 mℓ,aproximadamente)

5

5.1

5.2

5.3

5.4

5.5

EtapaIII:Calcularaquantidadedecadaingredientedadieta

Após calcularaquantidadeaseradministradaem mℓ/diadadieta, calcula-seaquantidadedecadaingredienteda mistura, como noexemploaseguir.

Exemplo(dietaparasonda6a8F):

Nutrilon

®

:

Dototal calculado(560 mℓ),1,1%serácompostopor Nutrilon

®

:

560 mℓdadieta——————————100%(total)

Xgramasde Nutrilon

®——————1,1%(%de Nutrilon

® nafórmula)

X = 6,16gde Nutrilon

®pordia(realizarestecálculoparatodosos nutrientes)

Fórmula ⸲㐠nal:

6,16gde Nutrilon

®

;6,16gdedextrose;85,68gdeextratosolúveldesoja;63,84 mℓdecremedeleite;389,2 mℓdeágua;4,48gdesuplementovitamínico

mineral;2,8 mℓde Ornitargim

®

;1,68 mℓdecloretodepotássioa20%.

MODO DE USO

Essaquantidadedeveserpesadaebatidaem liquidi⸲㐠cador,permanecendoem geladeiraatéo momentodeuso.

Dividiroalimentoem seis refeiçõesaodia. Administraroalimentoem temperaturaambiente.

Injetaráguapotávelparalimparasondaderesíduosalimentaresapós cadainfusãodealimento.

Manterasondasemprebem fechadaparaevitar re‶㜹uxoeentradadear noestômago.

Monitoraraproduçãodefezes.

Figura 56.8 Protocolo de nutrição enteral para cães e gatos hospitalizados desenvolvido pelo Serviço de Nutrição Clínica

do Hospital Veterinário Governador Laudo Natel da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinária (FCAV) da Universidade

Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp), Campus de Jaboticabal. EE = extrato etéreo; EM = energia

metabolizável; PB = proteína bruta; U = umidade; F = french.

Figura 56.9 Ilustração da colocação da sonda por esofagostomia. A. Demarcar a extensão da sonda que será introduzida

no esôfago (para atingir o sétimo espaço intercostal). B. Colocar o corpo do instrumento na cavidade oral, pressionando o

esôfago contra a musculatura mesocervical, formando uma saliência na pele cervical, local onde se procederá à incisão. C.

Com auxílio de uma lâmina de bisturi, fazer incisão na pele e nos tecidos até exteriorizar o instrumento através da incisão

cutânea. Aumentar o orifício para permitir a passagem do tubo, após a fixação deste ao instrumento. D. Retrair o

instrumento e puxar o tubo para o interior da cavidade oral (alternativamente, pode­se direcionar diretamente o tubo

conduzindo­o em direção ao final do esôfago). E. Redirecionar o tubo com o auxílio de um estilete para o interior do

esôfago. F. Fixar o tubo na pele com fio de sutura não absorvível 2­0 utilizando ponto dedo chinês ou bailarina. G. Colocar

bandagem na região para proteção dos pontos e da ferida. Fazer limpeza com antissepsia diária.

São indicações específicas para o uso da nutrição parenteral: obstrução ou hipomotilidade gastrintestinal, má absorção,

diarreias profusas, vômitos graves, período pós­operatório de determinados procedimentos cirúrgicos do trato

gastrintestinal, pancreatite, peritonite, hepatite, coma, inconsciência ou déficits neurológicos graves — ocasiões em que a

colocação de tubos não é possível — e outras circunstâncias individuais. Essa via pode ser empregada também como forma

de suplementação da via enteral.

93,96

Os benefícios do uso prolongado da terapia nutricional parenteral em pacientes com câncer são questionáveis até o

momento. A grande maioria dos autores recomenda esse tipo de suporte apenas para os animais que apresentam grandes

possibilidades de recuperação, como os que foram submetidos a cirurgias gastrintestinais, os anoréticos em decorrência da

quimioterapia, ou em casos de tumores com prognóstico favorável ao tratamento.

Antes de se proceder à nutrição parenteral, é importante que o paciente esteja hidratado e com seu equilíbrio acidobásico

estabelecido. Pacientes com alterações hidreletrolíticas e acidobásicas devem primeiro ser reidratados e estabilizados, sob

pena de desenvolverem transtornos metabólicos graves durante o procedimento.

97

Há cinco soluções básicas empregadas na nutrição parenteral: dextrose, aminoácidos, lipídios, eletrólitos e compostos

vitamínico­minerais. Soluções de dextrose variam de 5 a 100% em concentração, de aminoácidos de 3,5 a 15% e lipídios

de 10 a 30%. Normalmente, na NPP essas soluções são diluídas na necessidade hídrica diária do paciente, sendo assim

mais bem toleradas em vasos periféricos. O uso isolado de dextrose como fonte de calorias não proteicas, apesar de barato,

tem como inconveniente o fato de pacientes catabólicos serem resistentes à insulina, podendo esse procedimento resultar

em hiperglicemia e hiperlactacidemia.

72 Além disso, a glicose não é efetiva em limitar a lipólise e o equilíbrio nitrogenado

negativo em cães e gatos. A composição de glicose com lipídios no fornecimento de calorias não proteicas é preferível,

pois diminuem­se esses efeitos colaterais e a solução torna­se mais eficiente na manutenção do equilíbrio nitrogenado.

98

As emulsões lipídicas são utilizadas como fonte de energia e ácidos graxos essenciais a pacientes que recebem a TNP.

Os ácidos graxos provenientes de emulsões lipídicas influenciam a resposta imune e inflamatória de maneiras distintas, de

acordo com suas características físico­químicas. Recentemente, emulsões lipídicas com ácidos graxos ômega­3 tornaram­se

disponíveis. Efeitos positivos sobre a capacidade fagocítica foram encontrados em animais que receberam essa solução.

99

Outras vantagens das soluções lipídicas incluem sua baixa osmolalidade, alta densidade energética e a possibilidade de uso

em vaso periférico. No entanto, propiciam crescimento bacteriano, podendo favorecer a sepse, e são instáveis se misturadas

diretamente à dextrose a 50%.

100

Os pacientes devem receber mistura de aminoácidos essenciais e não essenciais. A maior parte das soluções apresenta

todos os aminoácidos essenciais para cães e gatos, exceto a taurina, que pode ser encontrada apenas em algumas soluções

especiais para pacientes humanos pediátricos. Algumas formulações, no entanto, não apresentam arginina, aminoácido

essencial para cães e gatos, devendo isso ser checado antes de sua administração. As soluções de aminoácidos e dextrose

podem ou não apresentar eletrólitos, o que deverá ser verificado antes de seu emprego.

100

Compostos multivitamínicos e com oligoelementos também são incorporados à TNP. As vitaminas, em especial as

hidrossolúveis, são rapidamente perdidas durante a anorexia e o estado catabólico, pois o organismo não apresenta estoque

desses nutrientes. Participam como cofatores de várias etapas do processo de utilização da energia, de forma que a

suplementação de calorias acelera seu consumo e sua perda. A deficiência de vitaminas do complexo B, em especial de

tiamina, é um dos fatores responsáveis pela ocorrência da síndrome da realimentação, um distúrbio metabólico

potencialmente fatal que se desenvolve no paciente anorético ao ser realimentado. Como várias vitaminas do complexo B

são destruídas pela luz, é recomendável proteger o recipiente com a solução parenteral com papel alumínio ou outro

material que impeça a incidência direta daquela.

101

Outros fatores envolvidos na síndrome da realimentação são fósforo, magnésio e potássio. Estes são perdidos durante a

destruição tecidual secundária à inanição e podem ter sua concentração plasmática diminuída por captação celular

posteriormente ao fornecimento de calorias. A glicose estimula a secreção de insulina e aumenta a captação de potássio e a

utilização do fósforo, na fosforilação intermediária da glicose. Hipofosfatemia causada por administração muito rápida de

calorias na forma de glicose ocorre mais rapidamente em cães que passaram fome do que em animais normais.

62

As principais complicações da TNP são, em ordem de ocorrência, obstruções e distúrbios mecânicos durante a infusão,

transtornos metabólicos, flebite e septicemia.

96 Hiperglicemia é o transtorno metabólico mais comum, seguido por

hiperlipemia e hiperbilirrubinemia. Em pacientes não hiperglicêmicos antes da instituição da TNP, a hiperglicemia

raramente precisa ser corrigida com a administração de insulina e normalmente a redução da administração de solução de

dextrose já é suficiente para solucionar o transtorno. Gatos são mais suscetíveis à hiperglicemia, necessitando de maior

atenção. Alternativa interessante seria infundir no 1

o dia apenas 50% da solução de dextrose necessária e, no 2

o dia, não

havendo no animal glicosúria ou hiperglicemia, infundir a totalidade do volume calculado de solução. Hiperlipemia pode

ocorrer nos primeiros dias do suporte, caso em que se diminui a concentração da solução lipídica no soluto infundido.

102 A

hipopotassemia é o principal transtorno eletrolítico da TNP. A glicose promove captação de potássio pela célula, devendo a

concentração desse elemento ser monitorada de modo adequado no soro sanguíneo e este ser suplementado na solução

infundida. O grande volume de fluidos a ser administrado, associado à elevada frequência de transtornos mecânicos

obstrutivos, faz com que seja recomendável o emprego de bomba de infusão.

96 Além disso, os transtornos metabólicos são

■

mais suscetíveis de ocorrerem em razão de velocidade muito rápida de infusão do que em virtude da qualidade do fluido

administrado. As complicações mecânicas obstrutivas podem ser prevenidas com o emprego de cateteres intravenosos de

boa qualidade, regularmente lavados com soluções anticoagulantes, bem posicionados e fixados no animal. Devem ter uso

exclusivo para a TNP, evitando­se usá­los para administração de medicamentos ou coleta de sangue do paciente.

62 O

protocolo de monitoramento dos pacientes que estão recebendo TNP deve incluir:

93

• Checar sinais vitais a cada 6 ou 12 h (temperatura, pulso, membranas mucosas, frequência respiratória)

• Pesagem diária

• Mensurar a glicemia de início a cada 6 ou 12 h e depois a cada 24 h

• Determinar a concentração de eletrólitos a cada 24 h durante os primeiros 2 ou 3 dias

• Determinar a ureia sérica 12 h após o início da nutrição

• Determinar o hematócrito e a contagem de plaquetas e verificar a turbidez e a coloração do plasma a cada 24 h

• Determinar hemograma completo e perfil bioquímico (enzimas hepáticas e creatinina) 1 ou 2 vezes por semana.

O preparo da solução deve seguir a ordem:

• Aminoácidos e eletrólitos

• Dextrose

• Emulsão lipídica

• Vitaminas.

A mistura deve ser feita da forma mais asséptica possível, pois a solução apresenta­se como meio de cultura para

microrganismos, podendo provocar sepse. Recomenda­se seu preparo em capela de fluxo laminar. Todo frasco de solução

deve ser refrigerado após aberto, observando­se as recomendações do fabricante.

103

Outra opção interessante é adquirir a solução pronta, embalada em bolsas para 24h de nutrição parenteral, de hospitais ou

laboratórios humanos especializados. Nessa opção, o clínico deve prescrever com precisão o volume ou a concentração

final de cada nutriente (lipídios, dextrose, aminoácidos, vitaminas, eletrólitos e minerais). As vantagens incluem maior

facilidade, menor custo potencial, maior garantia de assepsia, precisão da formulação e a possibilidade de empregar vários

tipos de solução, formulando nutrição mais completa.

103

Está apresentado na Figura 56.10 o protocolo de nutrição parenteral parcial desenvolvido para uso no Hospital

Veterinário da FCAV­UNESP, Campus de Jaboticabal. Este já foi extensamente avaliado e empregado, com mais de 400

terapias nutricionais implementadas (outros protocolos podem ser encontrados em Hand et al. e Pibot et al.

104,105

). O

protocolo se propõe a fornecer apenas parte das necessidades de energia e aminoácidos, por uma questão de custo e

praticidade. A solução é infundida, também, com a necessidade hídrica do paciente. Essa medida facilita a terapia

nutricional, pois reduz a osmolalidade da solução, o que torna mais segura sua administração em vaso periférico e permite

a infusão do fluido em velocidade maior, pois está diluído em água, reduzindo as chances de se desenvolverem transtornos

metabólicos e flebite.

Nutracêuticos e câncer

Arginina

A arginina é um aminoácido essencial para cães e gatos, considerada importante secretagogo de hormônio do crescimento,

prolactina e insulina, estimula também a liberação de glucagon, polipeptídio pancreático e catecolaminas. Participa do

metabolismo do nitrogênio e apresenta efeitos benéficos na cicatrização e nos mecanismos de defesa antitumoral, por

alterar o metabolismo e crescimento dos tumores.

106 Além disso, é precursora de nitritos, nitratos e óxido nítrico. Esse

último é produzido no interior das células pela reação entre arginina e oxigênio, catalisada pela óxido nítrico sintetase.

107

No sistema imune, é importante para a citotoxicidade dos macrófagos ativados e para a inibição da agregação de

neutrófilos.

108