Indicações terapêuticas

A quimioterapia metronômica tem sido investigada como opção terapêutica para animais debilitados por neoplasias

avançadas ou comorbidades, tendo como objetivo o controle da progressão tumoral, com mínimos efeitos adversos.

Adicionalmente, a eficácia dessa modalidade terapêutica tem sido avaliada em tumores recidivantes, irressecáveis ou

metastáticos.

Pesquisadores salientam que a quimioterapia metronômica não deve substituir os consagrados protocolos de

quimioterapia convencional que utiliza altas doses de fármacos antineoplásicos, mas deve ser investigada como opção de

terapia combinada com anticorpos monoclonais antiangiogênicos, fármacos inibidores de receptores tirosina quinase, antiinflamatórios não esteroidais e imunoterapia.

Apesar do uso frequente em humanos e animais, é importante salientar que a quimioterapia metronômica não foi, até o

momento, sistematicamente avaliada. Ainda existem vários desafios na concepção de protocolos eficazes de quimioterapia

metronômica, incluindo a seleção dos fármacos adequados e o estabelecimento das doses eficazes.

Pesquisadores relataram eficácia no tratamento paliativo de cães com osteossarcoma metastático, carcinoma prostático

metastático e sarcoma histiocítico utilizando doxiciclina (5 mg/kg, a cada 24 h), piroxicam (0,3 mg/kg, a cada 48 h) e

ciclofosfamida (25 mg/m

2

, a cada 48 h) como protocolo de quimio­terapia metronômica.

A administração metronômica de ciclofosfamida (12,5 a 25 mg/m

2

, a cada 24 h, durante 3 semanas) alternada com

etoposídeo (50 mg/m

2

, a cada 24 h, durante 3 semanas) e piroxicam (0,3 mg/kg, a cada 24 h) em pacientes com

hemangiossarcoma esplênico foi bem tolerada como terapia adjuvante. O tempo de sobrevida associado ao protocolo

metronômico foi semelhante ao obtido com protocolos utilizando doxorrubicina em doses máximas toleradas, entretanto a

quimioterapia metronômica revelou­se uma opção terapêutica atóxica e de baixo custo.

Estudo realizado em 11 cães com sarcomas de tecidos moles revelou que a administração metronômica de ciclofosfamida

oral (15 mg/m

2

, a cada 24 h) promoveu redução significativa do percentual de linfócitos T reguladores circulantes e da

densidade vascular no microambiente tumoral após 28 dias de tratamento, confirmando os efeitos antiangiogênicos e

imunomoduladores dessa modalidade terapêutica.

O uso da ciclofosfamida oral na dose de 10 mg/m

2

, a cada 24 h, associada ao piroxicam, na dose de 0,3 mg/kg, a cada 24

h, como terapia adjuvante em 85 cães com sarcomas de tecidos moles excisados incompletamente, promoveu aumento do

intervalo livre da doença em comparação com o grupo­controle.

Pesquisadores avaliaram o uso da ciclofosfamida oral (25 mg/m

2

, a cada 24 h) associada ao celecoxibe (2 mg/kg, a cada

24 h) em cães com diferentes tipos de neoplasia metastática, incluindo adenocarcinoma mamário, adenocarcinoma

pulmonar, mastocitoma, melanoma oral, adenocarcinoma apócrino, sarcoma pulmonar e carcinoma adrenocortical, e

concluíram que a quimioterapia metronômica pode ser considerada primeira opção terapêutica para esses pacientes.

A administração metronômica de clorambucila, na dose de 4 mg/m

2

, a cada 24 h, proporcionou 8% de remissão

completa, 11% de remissão parcial e 47% de doença estável em cães com diferentes tipos de neoplasia maligna

(mastocitoma, sarcoma de tecidos moles, carcinoma de tireoide, sarcoma histiocítico). O tempo médio de intervalo livre de

progressão da doença foi de 61 dias, e o tempo médio de sobrevida, de 163 dias. Os autores do trabalho concluíram que o

protocolo metronômico com clorambucila apresenta atividade antitumoral e é bem tolerado pelos pacientes.

Oitenta e um cães com diferentes tipos de neoplasias malignas irressecáveis cirurgicamente, excisadas incompletamente

ou metastáticas, incluindo osteossarcoma, hemangiossarcoma, fibrossarcoma, melanoma oral, adenocarcinoma nasal,

sarcoma indiferenciado, adenocarcinoma dos sacos anais, carcinoma hepatocelular, sarcoma histiocítico, carcinoma de

tireoide, carcinoma de células transicionais, carcinoma pulmonar, adenocarcinoma intestinal, mastocitoma, tumor ósseo

multilobular e mieloma múltiplo, foram tratados com protocolo de quimioterapia metronômica com lomustina oral, na dose

de 2,84 mg/m

2

, a cada 24 h. O prognóstico dos pacientes avaliados neste estudo foi ruim em decorrência das comorbidades

existentes e do estágio avançado das neoplasias no início do tratamento. Entretanto, os autores referiram que a

quimioterapia metronômica representa uma opção de tratamento antineoplásico de baixo custo, fácil administração e com

boa tolerância pelos pacientes, devendo ser avaliada em neoplasias diagnosticadas precocemente.

O uso de toceranib (2,75 mg/kg, em dias alternados) associado à quimioterapia metronômica com ciclofosfamida oral

(15 mg/m

2

, a cada 24 h) promoveu aumento da concentração sérica de interferon­gama e redução do número e do

percentual de linfócitos T reguladores no sangue periférico de cães com diferentes tipos de neoplasias malignas. A adição

de toceranib ao protocolo de quimioterapia metronômica com clorambucila e piroxicam, em cão com linfangiossarcoma

recidivante, promoveu remissão completa da neoplasia e maior tempo de sobrevida.

Efeitos adversos

A toxicidade dos protocolos metronômicos pode ser associada aos efeitos comumente atribuídos aos fármacos

antineoplásicos. Os efeitos adversos observados em protocolos de quimioterapia metronômica com ciclofosfamida incluem

anorexia, cistite hemorrágica, vômito, diarreia e mielossupressão. Em estudo conduzido com a administração de lomustina

oral, constatou­se moderada toxicidade hepática e renal, leve toxicidade hematológica e baixos índices de alterações

gastrintestinais. A utilização de clorambucila em protocolo metronômico induziu anorexia, náuseas ou diarreia em apenas

quatro dos 36 animais avaliados. Não foram constatadas alterações hematológicas nesse estudo.

A administração metronômica de fármacos citotóxicos está associada a baixos índices de efeitos adversos. Dessa forma,

esta modalidade terapêutica pode promover a estabilização da doença com qualidade de vida do paciente.

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Introdução

A eletroquimioterapia (EQT) é o processo de quimioterapia potencializada pela eletroporação da membrana citoplasmática

por meio de pulsos elétricos. A técnica permite maior penetração localizada de fármacos quimioterápicos no citoplasma de

células, inclusive nas tumorais. Tem sido empregada como forma de tratamento, único ou coadjuvante, para tumores

superficiais em diversas espécies. Apresenta vantagens como ausência ou baixa ocorrência de efeitos adversos sistêmicos,

pequeno número de aplicações, baixo custo e alta efetividade.

1,2

Vários estudos indicam a elevada atividade antitumoral da eletroquimioterapia em fibrossarcomas, melanomas e

carcinomas em camundongos, ratos e coelhos, com bons resultados clínicos em humanos, felinos, cães e equinos.

3,4

Histórico

A aplicação de campos elétricos sobre as células não é prática recente, já que seus efeitos térmicos são conhecidos há muito

tempo; porém, principalmente na década de 1960, outros fenômenos ocasionavam a morte celular por condições não

esclarecidas, mas sabidamente não por aquecimento, passaram a ser notados.

5

Posteriormente, estudos provaram que ocorria hemólise em hemácias suspensas em solução isotônica quando submetidas

a campos elétricos da ordem de kV/cm com duração de µs; essa lise ocorria em consequência da permeabilização da

membrana citoplasmática a íons e moléculas antes impermeáveis à célula, processo denominado eletroporação. A entrada

dessas substâncias ocorria através de poros formados na membrana de eritrócitos, que podiam ser definitivos ou não,

conforme o padrão elétrico aplicado; dessa forma, poderia haver novo selamento da membrana após a poração, sem

ocasionar a lise celular.

6

Em 1987, houve o primeiro relato, por Okino, da associação de pulsos elétricos com quimioterápicos no tratamento de

neoplasias, sendo que a técnica utilizou 5 kV/cm e pulsos de 2 ms.

7 Os padrões mais atuais de utilização da eletroporação

para eletroquimioterapia foram primeiro relatados por Mir, em 1991, com 1.500 V/cm, 100 µs de duração em 8 pulsos em

1 Hz.

8

Princípios

Por se tratar de terapia ainda em difusão no Brasil, diversas vezes ocorrem interpretações errôneas de publicações que

relatam o uso de eletricidade com quimioterápicos na Oncologia, confundindo­se eletroterapia com a eletroquimioterapia.

Ambas empregam a eletricidade, mas são muito distintas em seus princípios, suas técnicas e seus efeitos.

9 A Tabela 18.1

resume essas diferenças.

A membrana citoplasmática é constituída por matriz fluida de fosfolipídios dispostos de maneira ordenada. As cabeças

polares dos fosfolipídios estão justapostas lateralmente e voltadas para o meio aquoso, seja ele extra ou intracelular, e as

caudas lipídicas e apolares, voltadas contra as outras caudas de mesma natureza. Essa estrutura da membrana celular atua

como barreira fortemente impermeável à penetração de moléculas exógenas no citoplasma, principalmente as não lipídicas.

Apenas um limitado número de compostos pode entrar na célula por difusão simples ou por meio de transporte específico,

à custa de gasto de energia.

10

A bicamada de fosfolipídios da membrana confere, entre outras, duas características relevantes à EQT. A baixa

permeabilidade a íons por difusão permite que se criem gradientes de concentração entre os meios extracelulares e o

citosol, armazenando potenciais elétricos. No mesmo sentido, proporciona baixa condutibilidade elétrica e mimetiza um

sistema capacitor que tem a faculdade de armazenar diferenças de potenciais elétricos. Quando submetida a significativas

diferenças de potenciais elétricos, ocorre movimento de íons ao longo dos campos elétricos, quando da polarização,

provocando intensa perturbação do equilíbrio eletrogênico das células.

11

Tabela 18.1 Padrões das técnicas de eletroquimioterapia e eletroterapia.

Padrões Eletroquimioterapia Eletroterapia

Intensidadeelétrica Altavoltagem (kV) Baixavoltagem (V)

Tempodeaplicação Ultracurto(µs) Longo(min)

Princípiodatécnica Eletroporação Eletróliseediatermia

Efeitosobreotecido Apoptosee necrose Necrose

Usodequimioterápico Sempreassociado Não necessitadeassociação

Com a ação de campos elétricos na forma de pulsos, ocorre a migração de íons e moléculas polares entre o catodo e o

anodo. Se essa movimentação de partículas ocorrer contra a membrana citoplasmática, em circunstâncias elétricas

específicas, haverá a penetração de moléculas de água entre as caudas lipídicas dos fosfolipídios, criando um pré­poro,

ainda hidrofóbico. Com a persistência dos pulsos elétricos parametrizados, ocorre rearranjo das cabeças polares e,

portanto, hidrofílicas, contra o interior da espessura da própria membrana citoplasmática, gerando um poro hidrofílico no

fenômeno denominado eletroporação, ou simplesmente poração.

A eletroporação ocorre quando o potencial elétrico transmembrana alcança valores críticos e pode ser dividida em quatro

fases (Figura 18.1):

12

• Indução (escala de tempo de microssegundo ou menos): o campo elétrico induz a alteração no potencial de membrana e

tende a provocar defeitos quando atinge cerca de 200 mV

• Expansão (micro a milissegundo): o defeito se expande por tempo proporcional à presença do campo elétrico

• Estabilização (milissegundo): com a redução do campo elétrico, ocorre estabilização do processo, e a membrana se torna

permeável a pequenas moléculas

• Selamento (minuto): a membrana volta a ser selada em um processo lento (resealing).

O diâmetro dos poros formados pode ter de 0,8 nm até 55 nm, considerando­se que a espessura média da membrana

citoplasmática é de 5 nm. Essa grande variação encontrada ocorre pela diferença de métodos utilizados em modelos para se

estimar, por cálculos matemáticos, as dimensões dos poros.

13,14

A entrada de pequenas moléculas hidrofóbicas ocorre basicamente por processo de difusão após a poração.

12 A

facilitação da penetração de pequenas moléculas por meio eletroforético também pode ocorrer durante a permanência dos

pulsos elétricos, porém persiste durante o selamento da membrana, que pode ocorrer por muito mais tempo que a duração

do pulso, e por isso assume mais importância.

15

O carregamento passivo durante o selamento lento permite um aumento rápido e significativo de fármacos que não

apresentam transporte transmembrana eficiente. Isso assume importância na entrega de fármacos polares, como bleomicina

e cisplatina, que induzem alta citotoxicidade em células tumorais quando são introduzidas em seus citoplasmas. Esse efeito

será obtido mesmo se a concentração extracelular for baixa.

12

A manutenção da viabilidade da célula, após a eletroporação, pode ou não ocorrer na dependência da transitoriedade dos

poros formados na membrana citoplasmática.

16 Casos os poros sejam definitivos ou permaneçam por tempo muito

prolongado, ocorrerão alterações tão significativas no citosol que serão incompatíveis com a manutenção celular. Como na

EQT a finalidade da eletroporação é a facilitação da entrega de quimioterápicos à célula, a morte celular deve ocorrer por

efeito desses fármacos, e não pela eletricidade.

Técnica

A permeabilização fugaz da membrana citoplasmática por aplicação de pulsos elétricos de alta intensidade, mantendo a

viabilidade celular, depende de diversos parâmetros físicos associados à técnica, como: intensidade do pulso, número e

duração de cada um deles.

10

Entre os parâmetros de um campo elétrico, há a intensidade. Ela reflete a diferença de potencial elétrico entre dois polos

e é expressa em volts. Se difere da corrente elétrica, que é a movimentação de elétrons, por diferença de potencial, dentro

da matéria. Quanto maior for a voltagem, maior será a diferença de potencial entre os dois pontos. Quando se descreve a

unidade V/cm, representa­se a diferença de potencial elétrico em dois polos de distância conhecida, por exemplo: 1.200

V/cm significa que, se a distância entre os dois polos for de 1 cm, a voltagem aplicada será de 1.200 V, e, na mesma

proporção, se a distância for de 0,5 cm, a voltagem será de 600 V.

A duração de um pulso elétrico significa quanto tempo os polos ficarão em determinada voltagem, ou seja, por qual

período haverá aplicação de diferença de potencial elétrico. É uma unidade de tempo, e por isso expressa em segundos e

suas frações: ms (milissegundo, que é a milésima parte de um segundo, 10

–3

s) e µs (microssegundo, que é a milionésima

parte de um segundo, 10

–6

s).

Quando se colocam esses dados em um gráfico cartesiano XY, com a ordenada (Y) representando a voltagem e o eixo da

abscissa (X) representando o tempo de duração dessa diferença de potencial, cria­se uma onda “quadrada”, pois a voltagem

sai de 0 V e sobe abruptamente até 1.000 V, permanecendo assim por 100 µs e caindo novamente a 0 (Figura 18.2).

Figura 18.1 A a D. Fases da eletroporação da membrana citoplasmática.

Figura 18.2 Gráfico dos pulsos elétricos por meio de ondas quadradas.

Cada vez que uma onda quadrada é gerada, significa que um pulso elétrico, de intensidade (V) e duração (µs)

conhecidas, foi entregue. O número de vezes que esses pulsos são fornecidos por uma unidade de tempo é representado

pela frequência, que é expressa em Hertz (Hz). Assim, se forem aplicados 8 pulsos na frequência de 1 Hz, significa que a

cada segundo um pulso será entregue em um total de 8 s.

A intensidade dos pulsos elétricos aplicados na técnica de eletroquimioterapia apresenta variação entre os diversos

autores consultados. Ao menos 1.000 V/cm são necessários para que ocorra a eletroporação, e acima de 1.500 V/cm, os

poros se tornam irreversíveis; dessa forma, a janela para a EQT efetiva e segura ocorre entre 800 e 1.500 V/cm.

17 Diversos

estudos pré­clínicos e clínicos em países como França, Itália, Eslovênia, Irlanda, Dinamarca foram realizados com a

utilização da EQT.

18,19 Com base nesses trabalhos, definiram­se critérios técnicos para procedimentos

eletroquimioterápicos em humanos, projeto denominado ESOPE (European Standard Operating Procedures of

Electrochemothearpy), que fixa a diferença de potencial entre 1.000 e 1.300 V/cm.

20

A comparação da combinação de diversos tempos de duração de pulsos, variando de 20 µs até 1.000 µs, com diferentes

núme­ros de pulsos empregados, compreendendo a faixa de 1 a 64 pulsos elétricos na frequência de 1 Hz, com amplitude

de 40 a 600 V, demonstrou que a técnica de 8 pulsos de 100 µs em 1 Hz esteve presente entre os grupos mais eficientes in

vitro, sendo que a de menor eficácia foi de 16 pulsos de 20 µs em frequência de 1 Hz.

21

Equipamento

O conjunto básico para a EQT consiste em um gerador de pulsos e diversos modelos de eletrodos para a aplicação sobre o

tecido neoplásico (Figura 18.3).

O gerador de pulsos deve produzir potenciais elétricos pulsáteis com intensidades preestabelecidas que levam em

consideração a distância entre os polos do eletrodo. O número de pulsos pode ser calibrado pelo operador assim como sua

frequência de aplicação, porém a duração de cada pulso, por ser da ordem de milionésimos de segundo, habitualmente vem

pré­configurada.

Existem duas formas principais dos eletrodos: o de placa e o de agulhas. O de placa não penetra propriamente nos

tecidos, ele tem formato similar a uma tomada de pinos chatos, retangulares e paralelos entre si, que são aplicados sobre a

superfície tumoral. São indicados em tratamentos de tumores pequenos e superficiais e devem ser aplicados com gel

hidrofílico condutor para melhor transmissão elétrica. Os eletrodos de agulhas podem ter duas disposições mais comuns –

uma com fileiras paralelas com diferentes números de agulhas, ou outra com apresentação circular das agulhas com um

polo central –, e ambos são indicados em tratamentos de tumores mais profundos e de maiores dimensões. Os eletrodos

com agulhas dispostas em duas fileiras paralelas (Figura 18.4) têm a vantagem de oferecer campos elétricos mais

homogêneos e mais facilidade para cobrir áreas de aplicação sem que ocorram locais em que haja entrega excessiva, por

sobreposição de pontos de aplicação, assim como áreas não eletroporadas, dada a dificuldade de distribuir de forma

homogênea áreas circulares.

22

Figura 18.3 Gerador de pulsos para eletroquimioterapia BK 100 (Pat. Req.) com ponteira de aplicação de agulhas e pedal

de acionamento.

Quimioterápicos

O princípio da EQT se baseia na potencialização da ação de quimioterápicos por meio da eletroporação, portanto apenas as

moléculas que não têm ou que apresentam baixa permeabilidade pela membrana plasmática pela hidrossolubilidade ou

ausência de sistema de transporte transmembrana são candidatas à EQT. Vários agentes quimioterápicos foram testados in

vitro para potencial aplicação em combinação com a eletroporação, como danorrubicina, doxorrubicina, etoposide,

paclitaxel, actinomicina D, mitomicina C, 5­fluoruracila, vimblastina, vincristina, ciclofosfamida, carboplatina, cisplatina e

bleomicina. Entretanto, apenas dois desses fármacos foram identificados com potenciais para a EQT. O primeiro é a

bleomicina, que é hidrofílica e apresenta grande restrição ao transporte pela membrana celular, mas sua citotoxicidade pode

ser amplificada centenas de vezes pela eletroporação. Testes in vitro mostram que menos de 0,1% da bleomicina adicionada

a um meio torna­se associada às células sem eletroporação.

23 O segundo é a cisplatina, cujo transporte pela membrana

também é multiplicado. Apenas 50% da cisplatina é transportada por meio da membrana plasmática por difusão passiva, e

o restante necessita de moléculas carreadoras. O acúmulo de cisplatina intracelular por meio da eletroporação permite que a

citotoxicidade seja elevada em 80 vezes.

24

Figura 18.4 Ponteira de seis agulhas paralelas para eletroquimioterapia.

Tanto a cisplatina quanto a bleomicina podem ser utilizadas para a EQT. A literatura mostra boa efetividade para ambos

os fármacos, porém grande parte dos trabalhos publicados se refere à EQT realizada em pacientes humanos. Na Medicina

Veterinária, existem algumas particularidades que devem ser levadas em consideração para a escolha do melhor

quimioterápico a ser empregado. Um ponto que deve ser considerado é que para os felinos a cisplatina é contraindicada por

via venosa.

25,26 Outra consideração importante é a nefrotoxicidade provocada pela cisplatina; como grande parte dos cães

com neoplasias é composta de pacientes senis, existe maior prevalência de nefropatas entre eles, o que contraindica esse

quimioterápico. O terceiro ponto contra a cisplatina é seu efeito vesicante quando extravascular, provocando necrose local.

Em grande parte das vezes, entre as indicações da EQT estão tumores em regiões onde a perda tecidual pode provocar

morbidade ou alteração estética indevida, e dessa forma a necrose pode não ser aceitável.

Orlowski et al. demonstraram que a eletropermeabilização celular potencializa a citotoxicidade da bleomicina em 5 a 6

vezes de magnitude.

27

Já Mir et al. relatam a potencialização desse fármaco in vivo em até 10 mil vezes. Algumas poucas

centenas de moléculas que ganhem o citoplasma são necessárias para provocar a morte celular.

8

Conforme a quantidade de moléculas internalizadas na célula, o mecanismo de morte celular se define entre apoptose,

quando poucas moléculas de bleomicina atingem o citoplasma,

28 ou por mecanismo descrito como pseudoapoptose, se um

grande número de moléculas atravessar a membrana citoplasmática.

29 No processo de pseudoapoptose, ocorre clivagem nas

duas fitas do DNA, resultando em rápida geração de alterações morfológicas, assim como na apoptose usual. O termo

pseudoapoptose foi designado porque este fenômeno é causado diretamente pela bleomicina, não envolvendo as proteases e

endonucleases necessárias à apoptose típica.

28,29

Para Cemazar et al., a via de administração da bleomicina para a EQT pode ser intralesional ou intravenosa, sendo a

efetividade antitumoral por EQT similar para ambas.

30 Mali et al.

31 compararam as vias venosa e intralesional para EQT

com bleomicina e cisplatina e relataram aumento significativo na regressão completa tumoral quando do uso da aplicação

intralesional de bleomicina em contraponto à via venosa. A baixa efetividade da EQT com bleomicina, aplicada por via

venosa, pode ser explicada pelo volume insuficiente cobrindo, com concentração adequada do fármaco, todo o tumor, por

força de fluxo sanguíneo heterogêneo ou por baixa concentração intersticial no momento da eletroporação.

32 Dessa forma,

tem­se que a via intralesional é a de escolha para a EQT, e deve ser realizada quando o tumor for mensurável, nodular e de

extensão que permita a aplicação do quimioterápico e a eletroporação em tempo adequado (Figura 18.5). Já neoplasias

basicamente ulcerativas que se apresentam clinicamente como uma cavidade, ou ainda as planas, mas com grande extensão,

e por fim as realizadas no transcirúrgico são requisitos para a via venosa na administração do quimioterápico.

A citotoxicidade da bleomicina é tempo e concentração­dependente.

1,33 A janela de tempo após a aplicação do

quimioterápico para a eletroporação recomendada pelo European Standard Operating Procedures on Electrochemoterapy

(ESOPE), independentemente da via de aplicação, é de 28 min para o término da aplicação, sendo seguida na maioria dos

estudos.

32

Se a bleomicina (Tabela 18.2) ou a cisplatina (Tabela 18.3) for administrada por via intralesional, o volume tumoral

deverá ser mensurado para cálculo da dose empregada (Figura 18.6).

Entre alguns métodos, podem­se medir 3 diâmetros ortogonais (altura, H; largura, L e comprimento, C) e aplicar na

fórmula: π × H × L × C/6.

34

Figura 18.5 Aplicação intralesional de bleomicina em carcinoma espinocelular em vulva de égua.

Tabela 18.2 Doses de bleomicina intratumoral recomendadas (“a” e “b” são os maiores diâmetros das lesões).

Volume tumoral (V = ab2π/6) < 0,5cm

3 > 0,5cm

3 > 1cm

3

Bleomicina (1.000 UI/mℓ) 1 mℓ/cm

3

0,5 mℓ/cm

3

0,25 mℓ/cm

3

Tabela 18.3 Doses de cisplatina intratumoral recomendadas por volume neoplásico (“a” e “b” são os maiores diâmetros

das lesões).

Volume tumoral (V = ab2π/6) < 0,5cm

3

0,5cm

3

a1cm

3 > 1cm

3

Cisplatina 2 mg/cm

3

1 mg/cm

3

0,5 mg/cm

3

Alguns tumores necessitam de novas sessões para regressão completa de seu volume, o que pode ocorrer em intervalos

de 2 a 4 semanas. Nos casos de recidivas após regressão completa à EQT, o novo tratamento pode ser feito conforme a

progressão tumoral.

35

Figura 18.6 Medição do comprimento de mastocitoma cutâneo com paquímetro para cálculo do volume tumoral.

Mecanismos de ação

A morte celular induzida por dano na molécula de DNA inclui apoptose, um ativo processo de autodestruição que ocorre

quando há mitose de células que contenham dano irreparável no DNA (Figura 18.7).

36

O exato mecanismo pelo qual o dano ao DNA dispara o gatilho para a morte celular ainda está longe de ser perfeitamente

conhecido, mas nesse contexto a bleomicina mimetiza os efeitos da radioterapia por produzir dano na fita simples e na

dupla, na via catalítica.

37

Em condições experimentais, a bleomicina atua sobre o DNA, causando quebra de fita simples ou de dupla fita, pelo

mesmo mecanismo de ação, e desencadeando diferentes tipos de morte celular, dependendo do tipo e do número de quebras

do DNA. Em cultura de tecido, quantidades moderadas de bleomicina intracelular geram entre 500 e 50.000 quebras na

dupla fita de DNA e induzem a morte celular lenta, similar à morte celular mitótica por radiação ionizante. Contudo,

quando quantidades maiores que 3 × 10

5 moléculas de bleomicina entram em cada célula, ocorre morte celular rápida por

ação direta da bleomicina, sem ação relevante de endonuclease, com características, bioquímicas e morfológicas, de

apoptose, fenômeno denominado pseudoapoptose.

28

Figura 18.7 Involução de melanoma oral de cão (A) após 19 dias (B), 31 dias (C) e 150 dias (D) de eletroquimioterapia.

Além de facilitar a entrada de moléculas exógenas nos tecidos, a eletroporação atua modificando o fluxo sanguíneo nos

tecidos tumorais e normais.

38 Diferentes técnicas têm sido empregadas para avaliar as mudanças na circulação sanguínea

após a eletroporação na eletroquimioterapia

30,39

, e há significativa redução na perfusão local sem qualquer alteração no

fluxo sanguíneo da circulação sistêmica.

40 A depuração do quimioterápico do tecido tumoral é impedida pela redução do

fluxo sanguíneo

20

, o que pode aumentar sua entrada em células tumorais permeabilizadas.

38

A eletroporação induz duas fases transitórias que diminuem o fluxo sanguíneo no local da eletroporação. A primeira é

imediata, intensa e muito fugaz, pois promove um bloqueio vascular de curta duração em decorrência de vasoconstricão

arteriolar (Figura 18.8). A fase seguinte é mais lenta, de menor intensidade, porém mais duradoura por comprometer a

ultraestrutura vascular.

39

Serša et al. demonstraram, por meio da pigmentação pelo azul patente, que o fluxo sanguíneo é recuperado totalmente

com a eletroporação isolada após 24 h. Na aplicação apenas de bleomicina, não houve alteração no fluxo vascular. Porém,

quando houve a EQT com bleomicina, após 24 h da aplicação, o fluxo sanguíneo no local foi virtualmente ausente.

34

Figura 18.8 Área com intensa redução do fluxo sanguíneo imediatamente após a aplicação de pulsos elétricos (setas).

Os efeitos vasculares mais precoces são associados à constrição de arteríolas e vênulas. A diminuição de diâmetro das

vênulas é imediata após a eletroporação, dura aproximadamente 3 min, e é bem menos significativa que o efeito arteriolar,

que também tem início imediato e dura aproximadamente 8 min até sua restauração completa ao diâmetro de antes dos

pulsos elétricos (Figura 18.9).

38

A causa da primeira fase da redução do fluxo sanguíneo, imediatamente após a aplicação dos pulsos elétricos, é

ocasionada pela constrição reflexa das arteríolas por estímulo local do sistema nervoso simpático.

41 É importante ressaltar

que esse efeito vascular, sem associação com quimioterápicos, não tem função antitumoral.

39

Minutos após a redução do fluxo sanguíneo por vasoconstricão, em decorrência da aplicação de pulsos elétricos, ainda

ocorre baixa perfusão do tecido eletroporado, que assim permanece por, ao menos, 30 min. Esse fenômeno ocorre por

eletroporação de fibras musculares e células endoteliais, e com isso há aumento da pressão intersticial e diminuição da

pressão intravascular.

41

Mesmo após o efeito vascular inicial por eletroporação, é possível se evidenciar decréscimo significativo no fluxo

sanguíneo por danos causados nas células endoteliais da neoplasia, promovendo desarranjo de microfilamentos e

microtúbulos do citoesqueleto dessas células.

30,42,43

O bloqueio vascular provocado pela vasoconstrição reflexa após a eletroporação faz com que ocorra represamento

sanguíneo local e, consequentemente, aumento do tempo em que as células tumorais ficam expostas aos quimioterápicos,

prevenindo também sangramento nos tecidos

2,39

(ver Figura 18.7). Esse período é mais pronunciado nos tecidos

neoplásicos, provavelmente secundário ao tipo de vascularização tumoral, que se apresenta de forma irregular, e pode

permanecer por horas, ao contrário de poucos minutos nos tecidos normais.

20

Indicações

A efetividade da EQT depende da concentração extracelular do fármaco no momento da eletroporação e da distribuição do

campo elétrico no tumor. Teoricamente, se houver poração de todas as células e a disponibilidade de quimioterápico em

quantidade suficiente, todos os tumores sólidos serão passíveis de ser tratados por EQT, independentemente da histologia

tumoral.

44 Outros parâmetros como características tumorais (origem, estadiamento, localização), condições do paciente,

quimioterápico, dose, via de aplicação e tipo de eletrodo provavelmente influenciam na resposta tumoral à EQT, mas há

necessidade de maior comprovação de influência de cada um deles.

32

Figura 18.9 A e B. Cianose local observada 8 min após eletroquimioterapia de melanoma oral em cão.

Diversos autores relatam uma vasta gama de tipos histopatológicos que respondem de maneira satisfatória à EQT, porém

há de ser feita a consideração de que as dimensões dos tumores tratados em Medicina Humana por vezes se distinguem

muito das da Medicina Veterinária. Nesse sentido, é definido que os tumores menores que 3 cm são os que respondem

melhor à EQT.

31

Revisões e meta­análises indicam a EQT com resposta objetiva em pacientes humanos para melanomas e metástases

cutâneas de melanomas, carcinomas como o espinocelular e basocelular, adenocarcinoma mamário, carcinoma de Merkel,

carcinoma de Bowel, adenocarcinoma de glândula salivar, carcinoma de células de transição da bexiga e adenocarcinoma

apócrino. Sarcomas têm sido referenciados como responsivos à técnica de EQT, como sarcoma de Kaposi e

condrossarcoma.

2,31,32,35,45

Na Medicina Veterinária, várias neoplasias têm sido tratadas com EQT, de maneira coadjuvante na terapia oncológica ou

de forma isolada. Basicamente todas as descrições de técnicas foram realizadas com bleomicina ou cisplatina, podendo ser

por via intralesional ou venosa no caso da bleomicina. Também as localizações anatômicas, assim como os estadiamentos

clínicos, foram distintas entre as diversas neoplasias relatadas. Nesse sentido, há descrições de uso em cães e gatos em

carcinoma mamário, mastocitoma, hemangioma, hemangiossarcoma, carcinoma de células escamosas (Figura 18.10),

carcinoma basocelular, adenoma e adenocarcinoma perianais, ganglioneuroblastoma, linfossarcoma, fibrossarcoma,

hemangiopericitoma, epulis acantomatoso, lipossarcoma, neurofibrossarcoma, tricoepitelioma, melanoma, melanocitoma,

plasmocitoma, epitelioma, rabdomiossarcoma e tumor venéreo transmissível canino. Também no sarcoide equino e no

fibropapiloma em quelônios marinhos.

30,46­51

A terapia multimodal tem sido preconizada na oncologia, e a EQT vem contribuir para esse arsenal. Em sessões em que

a técnica cirúrgica, quer seja pela extensão do tumor quer seja pela complexidade anatômica local, não permite margem

livre de tumor, a EQT pode ser aplicada como coadjuvante para aumentar a eficiência do procedimento.

52,53 Nessa técnica,

o tumor é ressecado com a maior margem possível; depois da hemostasia necessária, é feita a aplicação do quimioterápico,

por via venosa ou local; e, na sequência, é realizada a eletroporação da ferida cirúrgica com margem de segurança. A

síntese do tecido, incluindo pele, é feita seguindo recomendações técnicas habituais, ocorrendo a cicatrização normal, sem

que deiscência ou necrose significativas sejam esperadas no pós­operatório (Figura 18.11).

54

A EQT é uma técnica de ablação com mínima invasão tecidual. Entre suas maiores vantagens, estão a seletividade,

quando do uso da bleomicina, em destruir células tumorais que estão se dividindo e preservando as células normais

quiescentes.

55 Dessa forma, regiões anatômicas com mínima possibilidade de margem cirúrgica adequada para excisão

tumoral, como pálpebras, narinas, orelhas, lábios, cavidade oral, vulva, períneo (Figura 18.12) e membros, são

particularmente beneficiadas com o advento da EQT.

Limitações

As melhores respostas são obtidas em nódulos tumorais pequenos, nos quais a totalidade do tumor possa ser

adequadamente eletroporada. Dessa forma, tumores com menos de 3 cm são passíveis de melhores resultados com EQT.

44

Tumores maiores, mesmo que superficiais, às vezes não requerem indicação de EQT por demandarem tempo maior que 28

min para completa eletroporação.

31

Figura 18.10 Carcinoma espinocelular em gato antes (A) e após 54 dias de eletroquimioterapia (B).

Figura 18.11 Evolução pós­cirúrgica de 21 dias (E) após eletroquimioterapia de neoplasia de bainha neural de cão realizada

no transcirúrgico da exérese (A a D).

1.

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6.

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11.

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16.

17.

Figura 18.12 Evolução de carcinoma de células hepatoides em cão tratado por eletroquimioterapia com bleomicina. A. dia

0. B. após 21 dias. C. após 17 meses sem recidiva ou lesão ao esfíncter anal.

Os nódulos tumorais precisam ser acessíveis para a aplicação dos pulsos elétricos, em uma única sessão ou em várias

sequenciais se for necessário. A EQT não é recomendada para pacientes com metástases sintomáticas ou de rápida

progressão não cutânea em virtude da redução da expectativa de cura.

25

Referências bibliográficas

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