TRIPASS XR تري باس

 

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Incidência e etiologia

Os angiossarcomas são neoplasias malignas que se originam nas células do endotélio vascular, podendo ser divididas em

tumores que derivam dos vasos sanguíneos (hemangiossarcomas) ou dos vasos linfáticos (linfangiossarcomas). O

hemangiossarcoma (HSA), também conhecido como hemangioendotelioma maligno, ocorre mais frequentemente nos cães

do que nas outras espécies e é muito menos comum em gatos.

A maioria dos cães afetados é de grande porte, observando­se alta incidência em animais das raças Pastor­alemão,

Golden Retriever e Labrador Retriever. Foram relatados frequentemente também em Poodle, Pointer, Boxer, Setter Inglês,

Dogue Alemão e Husky Siberiano. O HSA é mais visto em cães idosos, com idade média entre 8 e 13 anos, embora

existam relatos em cães com menos de 3 anos de idade. Os machos apresentam maior incidência que as fêmeas. Nos

felinos, os gatos domésticos de pelo curto parecem apresentar uma maior predileção ao HSA. A idade média é de 10,5 anos

e, diferentemente dos cães, não há diferença na incidência entre os sexos.

Embora a etiologia seja desconhecida, relatos em humanos têm relacionado o aparecimento desse tumor com a exposição

a dióxido de tório, arsênicos, cloroetileno e radiação local. A metilnitrosamina, carcinógeno encontrado na carne de peixe,

tem sido associada ao HSA em minks (visons).

Em um estudo, 9 de 11 gatos com HSA foram positivos para leucemia viral felina (feline leucemia viral – FeLV). Em

outro estudo com apenas 3 gatos, nenhum dos animais apresentou sorologia positiva para FeLV.

1 Portanto, até o momento

não existe correlação do HSA com a FeLV.

Comportamento natural

Tanto o HSA canino quanto o felino podem ser solitários ou múltiplos. Em animais com múltiplos tumores, geralmente é

difícil determinar qual o local do tumor primário. Em cães, diferentemente do que ocorre em gatos, o HSA visceral é mais

comum que o não visceral.

Nos cães, o baço é, em geral, o local mais acometido. Outros locais incluem o átrio direito, a aorta, a pele, o pericárdio,

o fígado, os pulmões, os rins, a cavidade oral, a musculatura, os ossos, a vesícula urinária, a próstata, a cabeça e o

peritônio.

As metástases de HSA ocorrem rapidamente pela via hematógena ou por implantação transabdominal. Observam­se

metástases comumente no fígado, no omento, no mesentério e nos pulmões; no entanto, elas são vistas com menor

frequência nos rins, no miocárdio, no peritônio, nos linfonodos, nas glândulas adrenais, no cérebro, nos intestinos e no

diafragma. Em cães, o HSA é o sarcoma com maiores chances de se disseminar para o cérebro, principalmente quando os

pacientes apresentam metástases múltiplas ou pulmonares (Figura 42.1).

Em gatos, o local mais frequente é a pele, seguida pelo mesentério. No baço, no fígado, no mediastino, nas cavidades

oral e nasal, a ocorrência de HSA é menos comum. Outros locais nos quais a ocorrência foi relatada foram a cavidade

torácica, os linfonodos viscerais, o pâncreas e os ossos.

Os HSA felinos intra­abdominais são mais agressivos, altamente metastáticos, sendo os locais mais comuns para a

ocorrência das metástases o fígado, o omento, o diafragma, o pâncreas e os pulmões. O HSA hepático é menos agressivo

do que os outros HSA abdominais.

Figura 42.1 Foto de metástase pulmonar de hemangiossarcoma em cão.

Os HSA podem apresentar diferentes tamanhos, variam de cinza­claro a vermelho­escuro, são nodulares e macios, em

geral contêm áreas de hemorragia e necrose, são pobremente circunscritos, não encapsulados e frequentemente se aderem

às estruturas adjacentes. A ruptura da cápsula que reveste o parênquima tumoral associada à hemorragia é frequentemente

observada.

Em humanos, o hemangioendotelioma tem baixo grau de ma­lignidade e pode acometer tecidos moles, fígado e ossos.

Esses tumores são tratados com cirurgia a radioterapia. Já angiossarcomas ou hemangiossarcomas são tumores mais

malignos, podendo ser encontrados em locais como pele, coração, seios e fígado. Muitos pacientes com envolvimento

hepático morrem 6 meses após o diagnóstico. O angiossarcoma é muito similar ao que é visto em cães e gatos, pois

apresenta alta taxa de metástase e pobre resposta à quimioterapia.

Sinais clínicos

Os sinais clínicos variam dependendo da localização e do tamanho do tumor. Podem ocorrer morte repentina pela ruptura

do tumor e hemorragia. Os sinais clínicos comuns em cães são anorexia, fraqueza, distensão abdominal, aumento do pulso

e da frequência respiratória, mucosas hipocoradas e perda de peso.

Gatos com tumores viscerais em geral apresentam histórico de letargia, anorexia, êmese, perda de peso, dispneia e

distensão abdominal. No exame físico, apresentam mucosas hipocoradas, fluido peritoneal ou pleural, detectando­se

frequentemente massa abdominal palpável. Muitos gatos com HSA visceral apresentam anemia leve a moderada.

Diagnóstico

O diagnóstico de HSA canino fundamenta­se em histórico clínico, raça, idade, exames físico e hematológico, achados

radiográficos ou ultrassonográficos e paracentese, quando indicado. O diagnóstico definitivo é realizado por biopsia

incisional e excisional do tumor primário ou da metástase.

Tanto em cães quanto em gatos, hemorragia intracavitária ou hemólise microangiopática pode causar anemia regenerativa

caracterizada por policromasia, anisocitose, hipocromasia, reticulocitose e hemácias nucleadas no sangue periférico. Em

humanos e cães, pode ocorrer fragmentação de hemácias, porém essa alteração ainda não foi documentada em gatos. Nos

cães, a anemia é o achado hematológico mais comum, mas o animal pode apresentar também leucocitose neutrofílica.

Podem ocorrer hemorragia espontânea oriunda diretamente da neoplasia, trombocitopenia e coagulação intravascular

disseminada (CID). A CID é uma complicação do HSA que deve ser reconhecida e tratada imediatamente por proporcionar

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

alta taxa de mortalidade. Devem­se tomar medidas de controle ou prevenção, como usar heparina ou realizar transfusão

sanguínea.

As efusões são serossanguinolentas (ou apenas sanguinolentas) e, em geral, não coagulam. O exame citológico da efusão

geralmente revela elementos sanguíneos; no entanto, o diagnóstico da neoplasia pode ser feito em aproximadamente 25%

das vezes dos casos.

O HSA é relativamente fácil de ser diagnosticado por citologia aspirativa por agulha fina. No entanto, quando há

presença de efusão, o diagnóstico por este método torna­se extremamente difícil. Durante esse procedimento, existe o risco

de transplantar células tumorais durante a aspiração ou de romper a cápsula do tumor, causando hemorragias. Mas essa

transplantação tumoral provavelmente não afetará o tempo de sobrevida, por causa da natureza agressiva da doença.

Na avaliação de cães com HSA não cutâneo, deve­se ter atenção particular para o diagnóstico de metástases, pois a

grande maioria dos pacientes (aproximadamente 80%) apresenta metástases no momento do diagnóstico. Em todos os

casos, são indicadas radiografias torácicas e ultrassonografia abdominal, sendo esta valiosa para avaliar o tumor primário e

ajudar a determinar a presença de possíveis metástases. Padrão ecoico misto ou não homogêneo é comum em cães com

HSA esplênico. A metástase hepática aparece hipoecoica ou anecoica na ultrassonografia. No entanto, sempre é necessária a

realização de biopsia para confirmar a presença de doença metastática. Se houver suspeita de envolvimento cardíaco, podese realizar a ecocardiografia para detectar o envolvimento do coração ou do pericárdio.

Radiografias torácicas são importantes na avaliação de possíveis metástases pulmonares e contribuem, em alguns casos,

no diagnóstico de envolvimento cardíaco. O exame radiográfico deve ser realizado na posição ventrodorsal, lateral direita e

esquerda. As lesões metastáticas podem apresentar­se como nódulos solitários ou em padrão miliar difuso. A anormalidade

radiográfica mais comum associada ao HSA cardíaco é a efusão pericárdica. Radiografias de HSA ósseos são típicas de

outras neoplasias ósseas primárias e apresentam maior tendência a serem líticas e não proliferativas.

Em gatos com suspeita de HSA em cavidade abdominal, devem­se realizar hemograma, urinálise e radiografias

torácicas. No entanto, são raros os casos em que se pode detectar a presença de metástases pulmonares. Recomenda­se

ultrassonografia abdominal antes de definir o tratamento.

Segundo Scavelli et al., as radiografias torácicas realizadas na primeira consulta não evidenciaram a presença de

metástases em nenhum dos gatos com HSA abdominal, embora 9 de 15 gatos apresentavam metástases confirmadas pela

necropsia.

2

Tumores internos (viscerais) geralmente são diagnosticados tardiamente quando comparados com tumores externos

(subcutâneos). O HSA subcutâneo é facilmente detectado antes de a doença se transformar em sistêmica, enquanto cães

com envolvimento visceral frequentemente têm complicações graves relacionadas com o tumor primário.

Estadiamento

Estadiamento clínico dos HSA em cães:

• Tumor primário (T):

T0: sem evidência do tumor

T1: tumor menor que 5 cm de diâmetro e confinado ao local primário ou derme

T2: tumor maior ou igual a 5 cm ou ulcerado; invasão de tecidos subcutâneos

T3: tumor invadindo estruturas adjacentes; invasão da mus­culatura

• Linfonodos regionais (N)

N0: sem envolvimento de linfonodos regionais

N1: envolvimento de linfonodos regionais

N2: envolvimento de linfonodos a distância

• Metástases distantes (M)

M0: sem evidência de metástases a distância

M1: presença de metástases a distância

• Estádios

I: T0 ou T1, N0, M0

II: T1 ou T2, N0 ou N1, M0

III: T2 ou T3, N0, N1 ou N2, M1.

O estádio III é o mais comum de ocorrer.

Tratamento

O HSA canino é um tumor agressivo que necessita de múltiplas modalidades de tratamento. Para todos os cães e gatos com

HSA, o tratamento de eleição é a ressecção cirúrgica.

No pré­operatório, é importante a realização do coagulograma para descartar a presença de CID. Durante o

transoperatório, é de fundamental importância a remoção do tumor com uma ampla margem de segurança. Nos casos de

HSA ósseos primários no esqueleto apendicular, é necessária a realização de amputação completa.

Raramente, faz­se o uso da radioterapia para os casos de HSA, em razão da localização anatômica e do alto grau de

metástase. A radioterapia paliativa pode diminuir massas localizadas externamente. No entanto, sua aplicação não altera

significativamente o tempo de sobrevida do paciente.

Em virtude da natureza metastática da maioria dos casos de HSA, a quimioterapia tem sido considerada adjuvante no

pós­operatório. Os protocolos mais usados são à base de doxorrubicina; esse quimioterápico normalmente é utilizado como

agente único ou em combinação com outros fármacos antiblásticos (Quadro 42.1).

Quadro 42.1 Protocolos quimioterápicos para o hemangiossarcoma canino.

Protocolo VAC

• Dia1:doxorrubicina*30 mg/m

2

, IV; ciclofosfamida100a200 mg/m

2

, IV

• Dia8e15:vincristina0,75 mg/m

2

, IV

• Dia22: repetirocicloanterior, totalizando5a6vezes

Protocolo AC

• Dia1:doxorrubicina(adriamicina)*30 mg/m

2

, IV; ciclofosfamida100a150 mg/m

2

, IV,ou50 mg/m

2

, VO, nosdias3,4,5e6

• Dia22: repetirocicloacima, totalizando5a6vezes

Protocolo A

• Doxorrubicina(adriamicina)*30 mg/m

2

, IV,acada3semanas, totalizando5vezes

*Paragatos, reduziradosedadoxorrubicinapara20 mg/m

2

;paracães com peso menorouiguala10kg, reduziradosededoxorrubicinapara25 mg/m

2

.

IV = viaintravenosa; VO = viaoral; VAC = vincristina,doxorrubicinaeciclofosfamida; AC = doxorrubicinaeciclofosfamida; A = doxorrubicina.

AdaptadodeThamm DH,2007.¹²

Animais que receberam quimioterapia adjuvante com vincristina, doxorrubicina e ciclofosfamida (protocolo VAC) após

cirurgia obtiveram média de sobrevida de 172 dias. Os efeitos colaterais mais importantes que o protocolo VAC

proporciona são neutropenia, cardiotoxicose e sinais gastrintestinais (que variam de suave a grave). Alguns cães

apresentaram hiperpigmentação e alopecia na região periocular e na porção ventral do abdome.

Segundo Sorenmo et al., cães com HSA tratados com cirurgia, doxorrubicina e ciclofosfamida (protocolo AC) obtiveram

média de sobrevida de 285 dias.

3 Os efeitos colaterais citados foram neutropenia suave a moderada, letargia, anorexia,

gastrenterite hemorrágica, desidratação, febre, sepse e depressão grave. Com relativa frequência, os cães neutropênicos

desenvolveram sinais de gastrenterite.

A toxicidade com o protocolo AC parece ser mais leve do que com o protocolo VAC, especialmente em relação à

mielossupressão. Neutropenia prolongada, necessitando adiar o tratamento, não ocorreu com o protocolo AC. A vincristina

no protocolo VAC pode ser um fator que aumenta a mielossupressão em virtude do sinergismo com a doxorrubicina e a

ciclofosfamida.

Outras combinações, como vincristina, ciclofosfamida e metotrexato (VCM), têm produzido mínimo efeito, mas com

alguma melhora no tempo de sobrevida.

4 Segundo Hahn, a vincristina utilizada como agente único induziu remissão

completa em um cão com HSA metastático pulmonar, mas não evitou as metástases nos órgãos abdominais.

5

Estudou­se outro protocolo quimioterápico, utilizando a doxorrubicina na dose de 30 mg/m

2

, a cada 2 semanas, em vez

de 3 semanas, em um total de cinco sessões. O protocolo foi bem tolerado pelos pacientes. No entanto, não houve melhora

significativa na sobrevida dos cães com HSA.

6

■

Um resultado promissor foi descrito por Dervisis et al., no qual foram tratados cães com HSA não cutâneos em estádio

avançado (tumores não operáveis em estádio clínico II e III) com o protocolo quimioterápico DAV. A doxorrubicina (30

mg/m

2

) e a dacarbazina (800 mg/m

2

) eram administradas no dia 1, enquanto a vincristina (0,5 mg/m²) era administrada nos

dias 8 e 15. O protocolo era repetido a cada 21 dias em um máximo de seis ciclos. A resposta completa ocorreu em 26,3%

dos cães (5/19), 21,1% (4/19) tiveram resposta parcial, 47,4% (9/19) tiveram doença estável e 5,3% (1/19) tiveram doença

progressiva com o tratamento. A média de intervalo livre de doença foi de 205 dias para os cães que tiveram resposta

completa (variou de 82 a 400 dias). A média de sobrevida global foi de 125 dias (variou de 18 a 411 dias).

7

Existem pouquíssimas pesquisas com o uso da imunoterapia. De acordo com Brown et al., o uso de vacina bacteriana

mista (VBM), após a cirurgia, mostrou algum aumento no tempo de sobrevida em cães com HSA esplênico.

4 Um estudo

sobre terapias adjuvantes à cirurgia comparou cães com HSA esplênico tratados com quimioterapia (doxorrubicina e

ciclofosfamida) e cães tratados com o mesmo protocolo quimioterápico combinado à imunoterapia com muramil

tripeptídio­fosfatidiletanolamina encapsulado com lipossomo (liposome­encapsulated muramyl tripeptide phosphatidylethanolamine – L­MTP­PE). A média de sobrevida foi maior para os cães tratados com quimioterapia associada à

imunoterapia.

8

Ensaio com cães com HSA avaliou a minociclina, um antibiótico com atividade antiangiogênica, em combinação com

cirurgia e quimioterapia (doxorrubicina e ciclofosfamida). No entanto, os pesquisadores não encontraram resultados

estatísticos significativos em relação à sobrevida comparando o uso da quimioterapia com e sem a minocilina. Além disso,

após a necropsia, conclui­se que a minociclina é ineficaz como agente antiangiogênico único em HSA canino. Pode­se

explicar a falha no tratamento por um erro na dose da minociclina, já que essa dose foi extrapolada de uma pesquisa em

ratos. Talvez uma dose mais alta de minociclina fosse mais adequada para inibir as colagenases. Ou, ainda, essa falha pode

estar relacionada com a possibilidade de as colagenases não estarem envolvidas na progressão do HSA ou que o tumor, em

resposta à atividade anticolagenase da minociclina, ative outros mecanismos para facilitar a invasão e angiogênese.

9

Prognóstico

Tanto o HSA atrial como o HSA esplênico apresentam prognóstico desfavorável. Nos casos de HSA cutâneo, a sobrevida

do paciente depende da localização da neoplasia; quando o tumor está confinado à derme, não é invasivo. Nesses casos, os

animais apresentam bom prognóstico, ao contrário dos HSA cutâneos invasivos, que apresentam prognóstico desfavorável.

A quimioterapia (vincristina, doxorrubicina e ciclofosfamida [protocolo VAC] ou doxorrubicina e ciclofosfamida

[protocolo AC]), como adjuvante à esplenectomia, é de grande importância para aumentar a média de sobrevida dos

pacientes (141 a 403 dias). Em uma recente pesquisa de Alvarez et al., cães diagnosticados com HSA em diferentes locais

anatômicos e com estádio III foram submetidos ao tratamento quimioterápico com protocolo VAC e tiveram um

prognóstico similar à dos cães com HSA em estádio clínico I/II. Cães com HSA e presença de metástases no momento do

diagnóstico devem ser submetidos a tratamento.

10 No entanto, mesmo com uso da quimioterapia, o tempo de sobrevida

ainda é muito baixo. Segundo Vail et al., a adição da imunoterapia (L­MTP­PE) aumentou a sobrevida para uma média de

425 dias para cães no estádio I e 162 dias no estádio II.

8

O HSA ósseo primário é muito raro, e a probabilidade de ocorrer metástase é a mesma que as outras formas não

dérmicas. Dois cães submetidos à amputação e ao tratamento quimioterápico adjuvante com protocolo AC sobreviveram

apenas 5 meses e morreram em decorrência das metástases.

11 Em um estudo retrospectivo de HSA em costela, 2 de 3 cães

tratados apenas cirurgicamente morreram em até 5 meses.

12

Em gatos, o prognóstico para HSA visceral (esplênico e mesentérico) é desfavorável. Muitos gatos morrem em virtude

da recidiva do tumor primário ou pelo aparecimento de metástases. Em 5 gatos com HSA esplênico que sofreram

esplenectomia, a sobrevida variou de 6 a 35 semanas.

2 Porém, os HSA localizados em pele e fígado apresentam um melhor

prognóstico.

Hemangiossarcoma cutâneo

Incidência e etiologia

Os cães com maior predileção para desenvolver HSA cutâneo são aqueles com pouca pigmentação e pelo claro, como os

das raças Whippet, American Staffordshire Terrier/Pitbulls, Galgos Italianos, Beagle ou Dálmatas. Em gatos, o HSA

cutâneo ocorre com prevalência igual à do HSA intra­abdominal. O risco é maior para cães e gatos com pele despigmentada

e que estão constantemente expostos à luz solar. A idade média de aparecimento do HSA cutâneo canino é de 10 anos e não

há predisposição sexual.

■

Os tumores confinados à derme são mais frequentes em animais de pele clara quando comparados com os animais de

pelagem escura. Os tumores nessas raças estão associados à dermatose solar. Esses achados sugerem que o HSA cutâneo é

um tumor actínico em muitos cães. A dermatose actínica pode preceder o desenvolvimento tumoral por muitos anos, e cães

podem desenvolver hemangiomas antes da detecção da malignidade. De acordo com Hargis et al., todos os cães com

dermatose solar apresentavam HSA localizado na derme, sem envolvimento do subcutâneo, indicando a influência da

radiação solar.

13 Segundo Nikula el al., dos 48 cães com HSA, 42 apresentaram apresentavam dermatose solar.

14 Ainda não

está determinado se animais com HSA cutâneo e dermatose solar têm uma doença mais agressiva.

Comportamento natural

Em geral, o HSA cutâneo é encontrado na derme, podendo estender­se até o tecido subcutâneo. Os locais mais comuns de

desenvolvimento dessa neoplasia são as regiões ventroabdominal, prepucial (Figura 42.2) e os membros pélvicos (Figura

42.3). Além disso, é possível observar a presença de HSA em língua.

O HSA cutâneo pode também ser uma metástase de um HSA sistêmico. Segundo Hargis et al., 60% dos cães com HSA,

principalmente localizados no subcutâneo, tinham HSA primário em outro órgão.

13 Em outro estudo, um terço dos HSA

cutâneos estava associado à presença de HSA não cutâneos.

15 No entanto, ainda não se conhece a verdadeira origem

primária desses tumores, ou seja, se são HSA primários de pele ou metástases de estruturas da cavidade abdominal.

Em gatos, a maioria das neoplasias cutâneas foi encontrada na cabeça e particularmente em pele despigmentada da

orelha, e nenhuma estava confinada na derme.

16

Figura 42.2 Cão, sem raça definida, macho, 11 anos, apresentando hemangiossarcoma cutâneo na região inguinal.

■

■

Figura 42.3 Cão, sem raça definida, 10 anos, apresentando hemangiossarcoma em membro torácico esquerdo.

O HSA cutâneo felino se comporta igualmente a um sarcoma de tecidos moles. É uma neoplasia infiltrativa que

raramente metastatiza, mas frequentemente ocorre recorrência local após cirurgia. Costuma invadir estruturas adjacentes,

incluindo os ossos.

Sinais clínicos

Tumores no estádio I são firmes, elevados, variando de vermelho­escuro a uma pápula roxa e com média de tamanho de 1

cm

3

. Tumores nos estádios II e III variam de massas flutuantes e moles a firmes, com uma coloração hemorrágica e com

média de tamanho de 6,5 cm

3

.

Tanto na forma subcutânea como na forma dérmica, a epiderme fica espessa por causa da hiperqueratose e da acantose.

O HSA subcutâneo tende a ser macio e não aderido e tanto o HSA cutâneo como o subcutâneo podem apresentar

hemorragia.

Em pesquisa realizada por Hargis e Feldman, avaliaram­se 212 animais com HSA ou hemangioma cutâneo; 11 cães

desenvolveram alterações hemostáticas resultando em hemorragias ou no aparecimento de petéquias e equimoses.

17 Em

outro estudo com 82 cães com HSA dérmico, apenas dois apresentaram anemia e um anemia e trombocitopenia.

18 O risco

de desenvolvimento de CID em cães com HSA cutâneos primários, no entanto, parece ser baixo.

Em humanos, uma forma de coagulopatia, conhecida como síndrome de Kasabach­Merritt, é associada a hemangiomas

cutâneos de crescimento rápido em crianças. Essa síndrome é caracterizada por coagulação intravascular localizada com

formação de trombos e deficiências dos fatores de coagulação. As principais alterações laboratoriais são trombocitopenia,

hipofibrinogenemia, prolongação no tempo de coagulação e hemólise microangiopática. A síndrome de Kasabach­Merritt

pode ser responsiva à administração de glicocorticoides.

19

Diagnóstico

Os cães podem ter hemangiomas e HSA cutâneos concomitantes, e estes precisam ser diferenciados clinicamente (Figura

42.4). O acúmulo de mastócitos no estroma não parece ter significado clínico, mas pode confundir o diagnóstico citológico,

mimetizando um mastocitoma.

Como o HSA cutâneo pode ser decorrente de metástase de um HSA visceral, deve­se realizar palpação abdominal

criteriosa para identificar organomegalia, seguida por ultrassonografia. Além disso, deve­se realizar ecocardiografia para

■

–

–

detectar possível HSA atrial, especialmente no lado direito, radiografias torácicas nas posições ventrodorsal, lateral direita

e esquerda, hemograma e urinálise.

Em um estudo com 94 cães com HSA cutâneo, apenas 2 dos 65 cães que fizeram radiografias torácicas apresentavam

metástase pulmonar no momento do diagnóstico, nenhum deles apresentava HSA visceral em ultrassonografia abdominal

ou massas cardíacas no ecocardiograma.

18

Figura 42.4 Cão da raça American Staffordshire Terrier, 7 anos. A. Recidiva de hemangiossarcoma cutâneo em região de

escroto. B. Presença de hemangioma cutâneo em região ventral abdominal.

Estadiamento

Estadiamento clínico dos HSA cutâneos em cães:

20

• Estádio I:

Tumor primário confinado apenas à derme

Localização: normalmente região ventral abdominal ou pre­pucial

–

–

–

–

■

■

■

• Estádio II:

Tumor primário envolvendo a hipoderme, com ou sem envolvimento concomitante da derme e sem envolvimento

muscular

Localização: nenhum lugar específico

• Estádio III:

Qualquer tumor primário com envolvimento muscular

Localização: nenhum lugar específico.

Tratamento

A cirurgia em cães e gatos com HSA cutâneo pode ser curativa na maioria dos casos, se margens adequadas forem obtidas.

Em gatos, essa margem deve ser superior a 2 cm.

Trataram­se 212 cães com HSA cutâneo e/ou hemangioma cutâneo com excisão cirúrgica; 73% dos animais tinham

hemangiomas e 27% HSA. Apenas 11 cães com HSA apresentaram recidiva local da neoplasia, enquanto em nenhum dos

casos do hemangioma ocorreu o mesmo. Vinte e cinco cães morreram por causa do HSA.

13

Segundo Scavelli et al. e Miller et al., a recidiva do HSA cutâneo ocorreu em 12 dos 23 gatos.

2,16 O tempo médio de

ocorrência da recidiva foi de 16 semanas após a excisão cirúrgica, porém não houve o desenvolvimento de metástases a

distância. A média de sobrevida após a cirurgia foi de 56 semanas.

Outro estudo demonstra que apenas cães com estádio I são efetivamente tratados somente com cirurgia. Cães nos

estádios II e III requerem cirurgia agressiva e quimioterapia adjuvante ou radioterapia.

20

De acordo com Sorenmo et al., cães com HSA cutâneo tratados com doxorrubicina (30 mg/m

2 por via intravenosa [IV])

e ciclofosfamida (50 a 75 mg/m

2 por via oral [VO] por 4 dias) apresentaram uma média de sobrevida de 280 dias

.3

Já

Wiley et al. trataram 18 cães portadores de HSA subcutâneos com quimioterapia à base de doxorrubicina e a taxa de

resposta variou de 38 a 44% em que apenas um cão obteve remissão completa e quatro cães tiveram excisão cirúrgica

completa após a quimioterapia neoadjuvante. O intervalo livre de progressão da doença foi maior nos cães que tiveram

excisão cirúrgica completa após a quimioterapia neoadjuvante (média de 207 dias) quando comparados aos que não fizeram

a cirurgia (média de 83 dias). Não houve diferença entre os grupos quando comparados o intervalo livre de metástases e o

tempo de sobrevida, mas os autores afirmam que a quimioterapia baseada em protocolos contendo a doxorrubicina parece

ser efetiva para HSA não ressecáveis, embora a duração da resposta seja relativamente curta.

21

Prognóstico

O HSA confinado à derme e não invasivo tem bom prognóstico (média de sobrevida de 780 dias), ao contrário dos HSA

cutâneos invasivos, que têm grande potencial metastático e prognóstico desfavorável (média de sobrevida de 172 dias para

o estádio II e 307 dias para estádio III).

20 Um recente estudo com 94 cães com HSA dérmico tratados apenas com cirurgia

apresentou como resultado uma sobrevida global de 987 dias.

18 Se a pele for o local primário do HSA, o prognóstico é

reservado, mas relativamente melhor do que HSA visceral. Ward et al. demonstraram que apenas 2 de 25 cães com HSA

cutâneo desenvolveram metástases a distância, apesar da longa sobrevida após a cirurgia.

20

Resumindo, são considerados fatores prognósticos a raça, o local de acometimento e a presença de dermatose actínica

induzida pelo sol. Raças predispostas com múltiplos nódulos em localização ventral e induzidos pelo sol apresentam

maiores chances de recorrência, mas maior sobrevida. Raças não predispostas com tumores invasivos e não induzidos pelo

sol são mais predispostas a apresentar metástases e sobrevida mais curta.

18

Os HSA cutâneos ou subcutâneos felinos apresentam taxa de recidiva em torno de 60%.

2 As metástases podem se

desenvolver após a ressecção cirúrgica.

1 Segundo Scavelli et al., 10 gatos com HSA cutâneo tratados com excisão cirúrgica

completa apresentaram recidiva em 16 semanas e sobrevida média de 56 semanas.

2

Hemangiossarcoma esplênico

Incidência e etiologia

O baço é o local primário mais comum de desenvolvimento do HSA canino. Os cães da raça Pastor­alemão são os mais

predispostos, e a idade média varia entre 8 e 15 anos.

Não há predisposição sexual. Em um estudo comparando fêmeas intactas e castradas, observou­se que as fêmeas

castradas apresentam maiores chances de desenvolver HSA.

22 Até o momento, nenhum agente etiológico foi identificado

com o desenvolvimento de hemangiossarcoma esplênico em cães.

■

■

Já nos gatos, as patologias esplênicas mais comuns são os mastocitomas, linfomas e as doenças mieloproliferativas.

Segundo Gordon et al., de 19 gatos com afecções esplênicas estudados, 10 apresentavam mastocitomas (53%); 4, HSA

(21%); 2, linfomas (11%); 1, sarcoma periesplênico (5%); 1, hematopoese extramedular (5%); 1, hiperplasia linfoide e

mielolipoma (5%).

23

Comportamento natural

Entre um e dois terços de todas as massas esplênicas são neoplasias malignas, e a maioria dos tumores malignos é HSA. O

tumor é caracterizado por crescimento rápido e múltiplas metástases. O tecido de origem dessa neoplasia, o endotélio

vascular, favorece a ocorrência de metástases pela disseminação dos êmbolos neoplásicos (Figura 42.5).

O HSA esplênico canino pode ocorrer concomitantemente ao HSA cardíaco (átrio direito), representando tumores

primários sincrônicos, e não uma doença metastática.

24 Aproximadamente 25% dos cães com HSA esplênico apresentam

envolvimento do átrio direito. Portanto, é importante examinar o átrio direito por ultrassonografia para avaliar a presença

de massas antes de recomendar cirurgia ou terapia adjuvante.

As metástases pulmonares são muito mais comuns em cães com neoplasias em ambos os locais do que em cães em que

o baço é o único local de apresentação da doença. Se não houver lesão concomitante no átrio direito, as metástases podem

estar confinadas apenas na cavidade abdominal. Em 19 cães com HSA esplênico sem envolvimento do átrio direito, 15

animais (79%) tiveram metástases confinadas na cavidade peritoneal, principalmente no fígado (n = 13), omento (n = 8) e

mesentério (n = 7).

25 As metástases também ocorreram no rim, na vesícula urinária, no intestino delgado, no diafragma, na

glândula adrenal e nos linfonodos mesentéricos. No mesmo estudo, dos 19 cães com HSA esplênico sem envolvimento do

átrio direito, somente 4 (21%) desenvolveram metástases fora da cavidade abdominal, ocorrendo principalmente no

pulmão, miocárdio, diafragma e cérebro.

Figura 42.5 Hemangiossarcoma esplênico em cão com metástases no ligamento esplênico.

Sinais clínicos

O cão poderá apresentar letargia, sinais de depressão, anorexia, massa abdominal palpável, hemoperitônio, anemia e

choque. Outros sinais observados no exame clínico são mucosas hipocoradas e fraqueza generalizada em virtude da anemia,

resultado do sequestro de sangue no interior do tumor ou de hemorragia na cavidade abdominal (Figura 42.6).

O hemoperitônio é mais comum em cães com HSA esplênico do que em cães com hematoma esplênico ou outros

tumores do baço (Figura 42.7). Segundo Prymak et al., anorexia e hemoperitônio foram bem mais comuns em cães com

HSA do que em cães com hematoma esplênico.

22 No entanto, sinais como letargia, distensão e sensibilidade abdominal,

êmese e diarreia são comuns tanto em cães com hematoma quanto naqueles com HSA esplênico. Ambas as doenças

ocorrem com uma magnitude semelhante e na mesma faixa etária dos cães, sendo comuns em Pastores­alemães. Hematoma

esplênico também é comum em Poodle Standard. O diagnóstico diferencial entre essas duas afecções é complicado. No

entanto, o tempo de sobrevida difere muito entre as doenças (a média é de 19 dias para HSA e 338 dias para hematoma).

Ao contrário do que ocorre em cães, a causa de hemoperitônio em gatos está praticamente distribuída de forma igual

entre doenças neoplásicas ou não neoplásicas. Segundo Culp et al., de 65 gatos com hemoperitônio analisados, 46%

■

apresentavam neoplasia abdominal, sendo o HSA a neoplasia mais frequentemente diagnosticada (18/30; 60%).

26

Figura 42.6 Cadela da raça Boxer, 8 anos, apresentando distensão abdominal e prostração decorrente da hemorragia de

hemangiossarcoma esplênico.

Figura 42.7 Hemoperitônio decorrente da ruptura da cápsula de hemangiossarcoma esplênico.

Diagnóstico

Os dados hematológicos podem ser úteis para o diagnóstico. O hemograma pode revelar anemia, normalmente regenerativa,

leucocitose, neutrofilia e eosinopenia. Mudanças na morfologia das células vermelhas, como acantócitos, esquizócitos e

hemácias nucleadas, são comuns em HSA esplênico. Os esquizócitos estão associados a fragmentação das hemácias,

microangiopatias e CID em cães; essas alterações podem refletir a falta de habilidade do baço doente em remover

normalmente essas hemácias da circulação. Já a patogenia da formação dos acantócitos é ainda desconhecida, mas pode

estar ligada a uma alteração no metabolismo hepático.

A ultrassonografia pode ser eficaz para avaliar esplenomegalia, identificar efusão peritoneal e detectar os locais de

metástases abdominais. Em estudo realizado por Wrigley et al., identificou­se massa esplênica em 12 de 18 cães, por meio

de achados ultrassonográficos, variando de áreas anecoicas a hiperecoicas na mesma lesão

27

(Figura 42.8). Muitas dessas

áreas tinham bordas bem definidas que demonstravam que o tumor estava encapsulado. Porém, esses achados não são úteis

para diferenciar HSA esplênico de hematoma esplênico ou uma hiperplasia nodular. A ultrassonografia é mais útil do que a

radiografia abdominal para detectar uma lesão primária e suas metástases, pois a presença de hemoperitônio dificulta o

diagnóstico radiográfico.

Pode­se realizar eletrocardiograma para detecção de arritmias ventriculares, já que essas arritmias são relativamente

comuns em cães com neoplasias esplênicas.

É difícil diferenciar HSA esplênico de outros doenças esplênicas. O diagnóstico definitivo requer a realização de biopsia

excisional associada ao exame histopatológico. A citologia aspirativa raramente é útil em virtude da natureza heterogênea

da neoplasia. Normalmente, a neoplasia apresenta hematomas, fibrose e áreas de hematopoese extramedular. O tumor tem

áreas mistas consistindo em hematomas, áreas fibrosadas e áreas de hematopoese extramedular. Além disso, após a

punção­biopsia aspirativa, o risco de hemorragias é alto.

Figura 42.8 Imagens ultrassonográficas de hemangiossarcoma esplênico em um cão da raça Schnauzzer, 13 anos. O baço

encontravase com dimensões aumentadas, apresentando diversas nodulações heterogêneas, a maior com

aproximadamente 1,6 × 1,2 cm. Em região cranial, observa­se formação irregular (3,4 × 2,3 cm), hipoecogênica,

vascularizada. Em região caudal, grande formação irregular, bastante heterogênea (4,2 × 3,6 cm).

Imediatamente após a esplenectomia, é preciso seccionar o baço, devendo­se submeter múltiplas amostras de diferentes

regiões do tumor à avaliação histopatológica. Caso não se perceba a presença de um tumor, deve­se avaliar todo o baço.

Logo após a esplenectomia, biopsias de qualquer lesão suspeita no fígado, no omento ou em outra estrutura abdominal

devem ser submetidas à histopatologia.

O diagnóstico diferencial dos tumores esplênicos inclui neoplasias malignas não vasculares, como liomiossarcoma,

linfoma, osteossarcoma, condrossarcoma, fibrossarcoma, lipossarcoma, mesenquimoma, sarcomas indiferenciados,

■

rabdomiossarcoma e histiocitoma fibroso maligno; neoplasias benignas, como hemangioma (Figura 42.9) e lipoma; e

lesões não neoplásicas, como hematoma esplênico não neoplásico e hiperplasia nodular.

Tratamento

A cirurgia é o tratamento de escolha para o HSA esplênico. No entanto, em razão do rápido desenvolvimento das

metástases, em geral, o procedimento cirúrgico não interfere no tempo de sobrevida dos pacientes. Além disso, o tempo de

sobrevida é significativamente reduzido em virtude da alta taxa de eutanásia transoperatória e mortalidade pós­operatória.

Normalmente, os trabalhos que discutem o papel da cirurgia incluem a quimioterapia e a imunoterapia; no entanto, é muito

difícil ter acesso aos estudos que verificam o verdadeiro impacto da cirurgia como tratamento único em cães com doença

menos avançada.

24

Os cães submetidos à esplenectomia devem ser monitorados por eletrocardiograma antes, durante e após a cirurgia, pois

estão predispostos a desenvolver arritmias ventriculares no pós­operatório. Anemia, anorexia e hipovolemia são

consideradas possíveis causas dessas alterações ventriculares.

Há poucos relatos de cirurgia para HSA abdominal em gatos. Segundo Olgivie e Moore, em cinco gatos com HSA

esplênicos submetidos à esplenectomia, o tempo de sobrevida variou de 6 a 35 semanas (média de 20 semanas); além

disso, 4 animais desenvolveram metástase hepática.

24 Segundo Gordon et al., a média de sobrevida de quatro gatos com

HSAs esplênicos submetidos à esplenectomia foi de 197 dias (variou de 25 a 1.270 dias).

23

A quimioterapia ainda está sob investigação, mas é capaz de prolongar a sobrevida dos cães. Entre os diversos

protocolos quimioterápicos que podem ser citados, pode­se usar a doxorrubicina como agente único ou associada à

vincristina e ciclofosfamida. Segundo Hammer et al., oito cães com HSA esplênico que receberam vincristina (0,75 mg/m

2

IV), doxorrubicina (30 mg/m

2

IV) e ciclofosfamida (100 a 150 mg/m

2

IV) com clorambucila (20 mg/m

2 VO) e metotrexato

(2,5 mg/m

2 VO) apresentaram sobrevida média de 164 dias (variando entre 10 e 1.084 dias).

28,29 Outro grupo que recebeu

doxorrubicina (30 mg/m

2

IV) e ciclofosfamida (50 a 75 mg/m

2 VO), a média de sobrevida foi de 182 dias. Muitos desses

cães tinham doença metastática.

3 Em ambos os grupos, alguns animais apresentaram neutropenia e sinais gastrintestinais e

precisaram de hospitalização. Um animal em cada grupo morreu de sepse em virtude da neutropenia induzida pela

quimioterapia e dois cães morreram de cardiomiopatia, possivelmente pela administração da doxorrubicina.

Teske et al. testaram o tratamento com doxorrubicina lipossomal peguilada (DOXIL®) em cães com HSA esplênico,

analisando os efeitos antitumorais e cardiotóxicos. O DOXIL® promove uma redução da cardiotoxicidade quando

comparado ao tratamento com a doxorrubicina livre. Dos 34 cães analisados, 17 receberam o tratamento convencional com

doxorrubicina (30 mg/m

2

IV, em 5 min, a cada 3 semanas) e 17 receberam o tratamento com DOXIL® (20 mg/m

2

IV,

lentamente, a cada 3 semanas) e ambos os grupos apresentaram sobrevida semelhante (média de sobrevida global de 166

dias), não apresentando nenhum efeito da cardiotoxicidade.

30 Outro estudo avaliou 14 cães com HSA esplênico, nos

estádios II ou III, que receberam o DOXIL®, na dose de 1 mg/kg via intra­abdominal. A administração do DOXIL®

diretamente no abdome não preveniu a recidiva intra­abdominal, no entanto pareceu ser mais eficiente do que a

quimioterapia sistêmica.

31

Figura 42.9 Hemangioma esplênico em cão.

A imunoterapia com L­MTP­PE prolonga a sobrevida de cães com doenças micrometastáticas. Brown et al. sugerem

aumento na sobrevida em animais tratados por esplenectomia associada à quimioterapia e terapia biológica.

4

Os melhores resultados no aumento da sobrevida ocorreram em cães tratados com esplenectomia seguida por

doxorrubicina, ciclofosfamida e L­MTP­PE, fármaco esse que promove a ativação dos macrófagos, aumentando a atividade

tumoricida dessas células

8

(Tabela 42.1).

Em um recente estudo, cães diagnosticados com HSA esplênico foram esplenectomizados e, como terapia adjuvante,

associou­se o inibidor de cox­2 deracoxibe com a doxorrubicina. O protocolo utilizado foi bem tolerado, mas não houve

aumento da sobrevida.

32

Outra forma de terapia, a quimioterapia metronômica, vem sendo discutida na Oncologia Veterinária. Essa modalidade de

quimioterapia consiste na administração contínua de citostáticos em doses baixas, de forma a evitar o período de repouso e

o crescimento do tumor. O alvo deixa de ser as células tumorais para ser as células endoteliais, agindo principalmente na

angiogênese. Lana et al. testaram esse modelo de tratamento em nove cães com HSA esplênico em estádio II e o sugeriram

como uma alternativa eficaz à quimioterapia convencional (em altas doses). Ainda não foi comprovado seu efeito no

aumento da sobrevida em cães com HSA esplênico, e os autores sugeriram até mesmo uma associação das duas formas de

quimioterapia como uma opção para futuros estudos.

33

Tabela 42.1 Comparação do tempo de sobrevida em cães com hemangiossarcoma esplênico.

Tratamento Número de cães Média de sobrevida (dias)

Esplenectomia 59 19

Esplenectomia 21 65

Esplenectomia 19 56

Esplenectomia 32 86

Esplenectomia + VBM 10 91

■

■

■

■

Esplenectomia + VBM + VCM 10 117

Esplenectomia + VAC 6 145

Esplenectomia + AC 6 179

Esplenectomia + AC 16 141

Esplenectomia + AC + L-MTP-PE 16 273

VBM = vacinabacteriana mista; VCM = vincristina, ciclofosfamida, metotrexato; VAC = vincristina,doxorrubicina, ciclofosfamida; AC = doxorrubicina, ciclofosfamida;LMTP-PE = lipossomo-encapsuladofosfatidiletanolamina.

AdaptadadeThamm DH,2007.¹²

Prognóstico

O HSA esplênico é uma doença agressiva que apresenta um prognóstico desfavorável. Em geral, a morte ocorre em razão

da doença metastática. Há uma diferença significativa no tempo de sobrevida em cães com HSA esplênico solitário quando

comparado àqueles com HSA esplênico múltiplo. Em cães com lesões solitárias, a doença costuma ser detectada mais

precocemente. Já em cães com lesões múltiplas, o diagnóstico da doença é mais tardio, já existindo a presença de lesões

metastáticas.

34

Em uma pesquisa conduzida por Johnson et al., 19 cães com HSA esplênico foram submetidos à esplenectomia. Nesse

caso, a média de sobrevida dos pacientes com a doença em estádio I (n = 4) foi de 13 semanas, em estádio II (n = 1) foi de

24 semanas e em estádio III (n = 14) foi de 8 semanas.

35

O diagnóstico de hemoperitônio é um indicador de prognóstico desfavorável tanto em cães quanto em gatos. Em um

estudo, 39 cães que apresentavam hemoperitônio antes da cirurgia tiveram uma média de sobrevida de 17 dias; enquanto 12

cães que foram esplenectomizados antes do aparecimento de hemoperitônio tiveram uma média de sobrevida de 121 dias.

22

Hemangiossarcoma cardíaco

Incidência e etiologia

O átrio direito é o terceiro local mais comum de HSA canino e é o tumor mais frequente entre todas as neoplasias

cardíacas. A maioria dos tumores é solitária, mas podem ser múltiplos no interior do átrio ou da aurícula. O HSA cardíaco

felino é muito raro.

Os cães mais predispostos são os da raça Pastor­alemão, mas Golden Retriever, Maltês e Teckel Miniaturas também

apresentam alto risco de desenvolver esse tipo de tumor. A média de idade é de 10 anos, variando entre 2 e 15 anos. Não há

predisposição em relação ao sexo.

Comportamento natural

Alguns tumores são bastante invasivos. A progressão da neoplasia leva à ruptura da parede do átrio ou ao desenvolvimento

de efusão pericárdica e tamponamento cardíaco, podendo ocorrer porte repentina.

As metástases podem ser múltiplas, mas são mais comuns para os pulmões. O HSA cardíaco primário desenvolve

metástases pulmonares facilmente, de modo semelhante ao que ocorre com o HSA esplênico ou cutâneo. De acordo com

Kleine et al. e Aronsohn, encontraram­se metástases pulmonares na primeira consulta em 37 (62%) de 60 cães.

36,37

Já as

metástases no fígado e no baço são menos comuns. Observam­se metástases em rins, glândula adrenal, ossos, medula

espinal, pâncreas, intestinos, mesentério, omento, pele, musculatura esquelética, linfonodos viscerais, cérebro, pericárdio e

ventrículo esquerdo em alguns cães.

Segundo Yamamoto et al., por intermédio da necropsia, foram observadas metástases em 38 dos 51 cães (75%) com

HSA cardíaco primário. Os locais afetados foram pulmões (33, 87%), baço (17, 45%), fígado (16, 42%), outras partes do

coração incluindo pericárdio (8, 21%), tecido subcutâneo (6, 16%), rins (5, 13%), mesentério (4, 11%), intestinos (4,

11%), omento (4, 11%), cérebro (3, 8%), glândulas adrenais (3, 8%), peritônio (2, 5%), linfonodos viscerais (1, 3%) e

diafragma (1, 3%).

38 Esses resultados enfatizam o fato de que a metástase desse tumor para os órgãos é extremamente

comum.

Sinais clínicos

■

■

Muitos cães apresentam sinais que variam de tamponamento cardíaco a letargia não específica e fraqueza generalizada.

Fraqueza é comum como primeiro sinal da doença – que se inicia de forma repentina e frequentemente afeta os membros

pélvicos, causando incoordenação, dificuldade para andar e para ficar em estação.

Os cães podem apresentar sons cardíacos abafados, arritmias, sinais de falência cardíaca direita e efusão pericárdica.

Segundo relato de Olgivie e Moore, um terço dos cães com efusão pericárdica tinha HSA atrial direito.

24 Assim, essa

condição em um cão idoso deve aumentar a suspeita para HSA.

O cão pode apresentar CID, trombocitopenia e altos valores dos produtos de degradação da fibrina. Nesses casos, é

necessária transfusão sanguínea antes do procedimento cirúrgico.

Diagnóstico

Os achados laboratoriais mais comuns são leucocitose, em razão da neutrofilia, desvio à esquerda e anemia. As massas

cardíacas podem ser muito difíceis de serem visualizadas em radiografias torácicas, embora achados como efusão

pericárdica, aumento do coração direito ou aumento específico do átrio direito possam ser sugestivos dessa afecção.

Recomendam­se tanto a posição lateral direita como a esquerda para aumentar as chances de detecção. Para diagnosticar

envolvimento cardíaco, a ecocardiografia é mais precisa do que a radiografia (Figura 42.10).

Segundo Yamamoto et al., a taxa de detecção dos tumores cardíacos por ecocardiograma foi mais baixa nos tumores que

se localizavam na aurícula direita (60%; 15/25) do que os que apresentavam tumores no átrio direito (95%; 20/21). Esse

resultado pode ser explicado pelo fato de os tumores localizados no átrio direito serem significantemente maiores que os

localizados na aurícula direita.

38

Na eletrocardiografia, observam­se contrações ventriculares prematuras e taquicardia ventricular. Em um estudo, a

pneumopericardiografia foi muito útil para identificar massas no átrio direito, em 7 de 12 cães.

37