TRIPASS XR تري باس

 

Em cães com neoplasias orais, em geral, preconiza­se a margem de 1 cm. Observou­se nessa espécie que foi adequada a

ressecção com 1 cm de bordas limpas, em carcinomas de células escamosas localizadas rostralmente, prevenindo a

recorrência do tumor, porém não se constataram esses mesmos resultados em pacientes acometidos por fibrossarcoma oral.

Os tumores ósseos, em geral, como os localizados na cabeça e os da cavidade oral, com frequência são localmente

invasivos, podendo comprometer os ossos, sendo necessário definir a margem de excisão pela imagem radiográfica ou pela

cintigrafia nuclear. Nas ressecções de neoplasias que envolvem o tecido ósseo, o exame radiográfico dos segmentos

excisados contribui para avaliar as margens cirúrgicas.

É importante ressaltar que as margens cirúrgicas a serem respeitadas independem do tamanho do tumor.

Remoção dos linfonodos

A decisão pela linfadenectomia deve se fundamentar na avaliação clínica do linfonodo. A remoção é indicada quando há

evidências de comprometimento metastático, como aumento de volume, forma irregular, consistência firme, ausência de

mobilidade, e, principalmente nos casos de linfonodo positivo, na avaliação citológica por aspiração com agulha fina. Fazse necessário diferenciar a linfadenopatia por metástase neoplásica da hiperplasia e da reatividade a vários agentes

tumorais, infecção e inflamação. A constatação de linfonodos histologicamente positivos para neoplasia é sinal de

emergência metastática sistêmica.

É importante considerar que atualmente, além dos exames pré­cirúrgicos já citados, a associação da histopatologia com

técnicas de imuno­histoquímica utilizando­se anticorpos monoclonais, mapeamento linfático com corantes e

radiolinfocintigrafia fornece avaliação mais precisa não somente dos linfonodos regionais, mas também do linfonodo

sentinela, e é mais específica para a região ou o órgão acometido pelo tumor. O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo

a receber células malignas do tumor primário.

As controvérsias referentes aos benefícios ou não da linfadenectomia profilática na área de drenagem do tumor primário

existem e estão correlacionadas com as disseminações metastáticas das neoplasias epiteliais que ocorrem com mais

frequência por meio dos linfonodos, diferentemente quando comparadas às de origem mesenquimal.

Figura 12.4 Imagens fotográficas do pré, trans e pós­operatório de cirurgia excisional de neoplasia e reconstrução plástica

em cotovelo esquerdo de cão. A. Neoplasia ulcerada na face caudolateral em cotovelo esquerdo de cão (seta). B. Exérese

da neoplasia com margens de segurança. C. Aspecto final de retalho tubular (seta) corrigindo o defeito cutâneo no local da

remoção da neoplasia. D. Trinta dias de pós­operatório evidenciando reparação tecidual em evolução com crescimento da

pelagem. Imagens cedidas por Artur G. Rocha.

Os linfonodos regionais representam barreira significativa à disseminação metastática, pois atuam como filtros à

passagem de células neoplásicas, retendo­as, além de contribuírem com a resposta imunológica contra o câncer. Em alguns

estudos experimentais em que se utilizam modelos animais, demonstrou­se que 50 a 60% das células neoplásicas passam

pelos linfonodos e aparecem nos canais linfáticos eferentes ou passam pelas vias linfovenosas, dentro de poucas horas.

A retenção das células tumorais reduz­se com o passar do tempo, e poucas células neoplásicas ficam detidas nos

linfonodos após a administração de cortisona.

Discordando com o exposto anteriormente de que os linfonodos atuariam como filtros, algumas pesquisas demonstraram

que os linfonodos são minimamente efetivos como barreira à passagem de células tumorais, sendo mais importantes na

resposta imunológica.

Apesar da indicação da linfadenectomia para os casos de linfonodos clinicamente comprometidos pela neoplasia, sabe­se

que nem sempre esse procedimento aumenta a chance de cura. Uma das desvantagens de se remover o linfonodo afetado é a

morbidade associada à intervenção cirúrgica. Contudo, alguns estudos demonstram que a morbidade causada pela presença

de linfonodos contaminados pelo tumor é maior quando comparada à da linfadenectomia terapêutica.

Considera­se mais difícil a decisão no que diz respeito à remoção ou não de linfonodos com aspectos normais, pois sua

exérese aumenta a morbidade, minimizando importante mecanismo de defesa na disseminação do tumor. Apesar das poucas

evidências de que a remoção de linfonodo negativo possa contribuir com a cura, sabe­se comprovadamente que a presença

de linfonodos positivos está associada a prognóstico ruim.

Considerando­se que nem sempre a linfadenectomia profilática é benéfica no propósito de eliminar lesões

micrometastáticas em potencial, e que com esse procedimento associam­se prejuízos à resposta imunológica e aumento da

■

morbidade, foram definidos alguns critérios e há consenso de que a excisão ou não dos linfonodos deve ser realizada em

determinadas circunstâncias:

• Com a comprovação histológica de que o linfonodo contém células neoplásicas

• Quando os linfonodos apresentam aspectos anormais durante a intervenção cirúrgica

• Nas ressecções compartimentais, em bloco ou nas amputações, quando então o linfonodo encontra­se dentro da margem

cirúrgica

• Quando o linfonodo se localiza em áreas críticas, como os retrofaríngeos, os mesentéricos e os hilares, principalmente

se aderidos a órgãos ou estruturas vitais, que se lesionados durante a ressecção poderiam trazer prejuízos aos pacientes

• Quando a remoção do linfonodo ou da cadeia linfática acarretar transtornos à resposta imunológica.

Cirurgia com intenção paliativa

A cirurgia paliativa tem como finalidade principal a melhoria da qualidade de vida, sem necessariamente prolongar a

sobrevivência, interferir no prognóstico ou conferir a cura da doença. Esse tipo de intervenção traz benefícios ao paciente

por proporcionar alívio dos efeitos diretos do tumor, como dor, hemorragias e obstruções em órgãos dos sistemas

digestório, respiratório, urinário e nervoso central. Os procedimentos cirúrgicos paliativos visam também à citorredução,

com o propósito de potencializar outras terapias, e a ablação endócrina, além de facilitar e promover a higiene.

O procedimento cirúrgico de caráter paliativo pode ser benéfico em certas situações, como nos animais com

adenocarcinomas mamários ulcerados e infectados (Figura 12.5) e metástases pulmonares assintomáticas. As

esplenectomias de pacientes com hemangiomas ou hemangiossarcomas são consideradas intervenções paliativas

significativas na prevenção de complicações hemodinâmicas consequentes à ruptura esplênica.

As ressecções, mesmo incompletas, podem não alterar a evolução da doença, mas melhoram as condições de vida, como

nos casos de grandes e extensos fibrossarcomas orais ulcerados, provocando anorexia secundária à dor e ao desconforto.

Outros exemplos de intervenções paliativas são as ressecções de tumores obstrutivos do intestino delgado, como nos

casos de liomiossarcomas, as amputações de membros acometidos por osteossarcomas com o propósito de abolir a dor

(Figura 12.6), as gastrenterostomias para liberar as obstruções secundárias às neoplasias gástricas e pancreáticas, além das

colecistoenterostomias para viabilizar fluxos biliares interrompidos por neoplasias pancreáticas.

A excisão ampla com margens limpas é sempre o procedimento indicado, mas em algumas situações não é possível a

ressecção completa. Nesse caso, a cirurgia citorredutiva, também conhecida como debulking, deve ser empregada com os

seguintes propósitos:

• Preservar estruturas anatômicas vitais, como os tumores envolvendo o sistema nervoso central e a bexiga urinária

• Recidivas tumorais após tentativas de ressecções completas sem sucesso

• Determinadas neoplasias, como os sarcomas, que estão associados a altas taxas de recorrências locais após cirurgias

agressivas.

Apesar de as citorreduções violarem os princípios básicos da cirurgia oncológica no que se refere à obtenção de bordas

limpas, essas intervenções são benéficas para potencializar terapias adjuvantes como a radioterapia e a quimioterapia,

consideradas mais efetivas e capazes de erradicar determinados tipos de câncer quando aplicadas em pequenos tumores ou

reduzido número de células neoplásicas.

A combinação dos tratamentos por meio de cirurgia citorredutiva, radioterapia e quimioterapia antineoplásica pode ser

aplicada conforme a seguinte sequência:

• Terapia adjuvante pós­cirúrgica: convencionalmente, a citorredução cirúrgica precede a quimioterapia e a radioterapia,

pois estas são mais efetivas quando aplicadas para erradicar pequeno número de células tumorais

• Terapia adjuvante intraoperatória: a radioterapia pode ser aplicada durante a intervenção cirúrgica, principalmente nos

casos de tumores próximos ou relacionados com estruturas que possam sofrer lesões durante a radiação, por exemplo, nos

carcinomas de células de transição localizados na bexiga

• Terapia adjuvante pré­cirúrgica: indicada em casos que se faz necessária a redução tumoral para facilitar a excisão.

Nesses, a cirurgia subsequente à terapia adjuvante é realizada com a finalidade de remover toda a neoplasia sem a

necessidade de terapias adjuvantes.

■

Figura 12.5 Imagens fotográfica e radiográfica de neoplasia cutânea e metástase pulmonar em cão (setas). A. Visão

panorâmica. B. Visão aproximada de neoplasia ulcerada localizada em baixo­ventre. C. Padrão pulmonar nodular da

metástase do mesmo paciente.

Figura 12.6 Imagem fotográfica de cão submetido à amputação radical do membro torácico direito acometido por

osteossarcoma.

Cirurgia preventiva ou profilática

Na intervenção cirúrgica preventiva, o procedimento é realizado antes do desenvolvimento do tumor, em paciente com alto

risco para tal, ou é indicado para prevenir ou reduzir a recorrência neoplásica após a terapia inicial. Em pequenos animais,

é comprovada a importância da cirurgia profilática no desenvolvimento de alguns tumores, entre eles:

• Neoplasias mamárias nas fêmeas: a ovário­histerectomia precoce, ou seja, realizada antes do primeiro cio, reduz a

incidência de tumores mamários nas fêmeas da espécie canina

• Tumores benignos vaginais em cadelas: a ovariectomia é efetivo meio de reduzir o desenvolvimento e a recorrência de

tumores vaginais, como os liomiomas e os fibroliomiomas em cadelas, e consiste em uma etapa do tratamento cirúrgico

dessas neoplasias

• Neoplasias testiculares em cães: os tumores testiculares são mais frequentes em cães com criptorquidismo, entre eles os

tumores de células de Sertoli e os seminomas. Em razão do caráter hereditário do criptorquidismo, a orquiectomia é o

tratamento de escolha

• Tumor de células escamosas em gatos: as neoplasias de células escamosas desenvolvem­se de preferência em áreas

despigmentadas, como orelhas, plano nasal e face, principalmente quando expostas à irradiação solar ultravioleta. Em

muitos animais, as neoplasias são precedidas por lesões pré­cancerosas em áreas despigmentadas, suscetíveis ao

desenvolvimento neoplásico. Nesses casos, as excisões de plano nasal e orelhas são úteis no controle da doença

• Neoplasias colorretais em cães: há algumas evidências de que lesões benignas, como os pólipos localizados no reto,

podem se transformar em neoplasias malignas, como os carcinomas. Assim, as excisões locais dessas lesões são

procedimentos cirúrgicos úteis na profilaxia do câncer retal.

■ Emergências cirúrgicas em oncologia

As emergências oncológicas em pequenos animais com frequência requerem intervenção cirúrgica imediata. As descrições

das técnicas cirúrgicas foram abordadas nos vários capítulos referentes às neoplasias das diversas estruturas anatômicas. O

crescimento tumoral, maligno ou não, pode ser a causa de situações emergenciais por mecanismos de perfurações, rupturas,

hemorragias, obstruções, compressões, aderências e tamponamentos.

As neoplasias que com mais frequência constituem emergência cirúrgica são representadas pelos hemangiossarcomas

esplênicos e hepáticos, cujas rupturas podem resultar em profusas hemorragias (Figura 12.7).

Outros tumores, como os carcinomas hepatocelulares e os adenocarcinomas adrenocorticais, ao romperem­se, causam

hemorragia intra­abdominal. O hemoperitônio consequente à ruptura provocada pela invasão tumoral em grandes vasos

também representa emergência cirúrgica. As neoplasias intratorácicas são as causas mais comuns de efusões pericárdicas e

tamponamentos em cães. Os hemangiossarcomas de átrio direito representam a principal causa de efusão e tamponamento

cardíaco por hemorragias intrapericárdicas. As neoplasias primárias associadas à efusão pericárdica incluem tumores da

base do coração, mesoteliomas, condrossarcomas, sarcomas e neoplasias de tireoide ectópica. As efusões pericárdicas em

cães também podem ser provocadas por lesões metastáticas que afetam o coração, como hemangiomas, adenocarcinomas

mamários, linfossarcomas e melanomas.

Em gatos, é raro observar efusão pericárdica causada por neoplasias, sendo os linfossarcomas os tumores mais

associados. Outras neoplasias podem comprometer o coração e o pericárdio, principalmente os tumores metastáticos como

os adenocarcinomas de mama, os carcinomas salivares, os hemangiossarcomas, os mesoteliomas e os melanomas.

O tamponamento cardíaco, na fase aguda, pode ser controlado por meio de pericardiocentese realizada com auxílio de

exame ultrassonográfico. O tratamento a longo prazo é cirúrgico, podendo ser por pericardiectomia ou por formação de

fístula pleuropericárdica.

De maneira geral, as emergências oncológicas obstrutivas que requerem tratamento cirúrgico são as que acometem os

tratos respiratório, digestório e urinário. Nas vias respiratórias, as neoplasias provocam obstrução intraluminal, ou o

impedimento aéreo decorre de compressão tumoral extraluminal. Em cães e gatos, os tumores intraluminais de laringe,

traqueia e brônquios não são frequentes. As neoplasias pulmonares primárias ou secundárias causam obstruções e intensas

dispneias que requerem tratamentos de emergência. A compressão extraluminal das vias respiratórias é causada por

tumores de tireoide, esôfago, mandíbula, mediastino, timo e linfonodos. O tratamento dos animais dispneicos visa a manter

as condições respiratórias por meio das ressecções neoplásicas e das traqueostomias.

Figura 12.7 Imagem fotográfica de pós­operatório de esplenectomia total em cão. Nota­se presença de neoplasia esplênica

ulcerada (setas), removida em caráter emergencial.

São emergências cirúrgicas aquelas causadas por obstruções e perfurações gastrintestinais decorrentes de neoplasias

murais, intraluminais e compressões extraluminais, ou ainda secundárias às aderências restritivas (Figura 12.8). Alguns

tumores gastrintestinais, como linfossarcomas e adenocarcinomas, são erosivos e frequentemente provocam perfurações

■

com extravasamento e consequentemente peritonite. A contaminação bacteriana pode ocorrer mesmo na presença de alças

intestinais não perfuradas, pois em alguns casos a translocação de microrganismos à cavidade abdominal acontece por

segmentos gastrintestinais isquêmicos, provocados pela neoplasia.

As uropatias obstrutivas nas doenças neoplásicas estão associadas a tumores extramurais e podem ser de localização

intra­abdominal, pélvica ou retroperitoneal, ou decorrer de lesões intramurais de ureter, bexiga urinária e uretra. Os

ureteres e a uretra podem ser obstruídos por doença linfática retroperitoneal ou por fibroses pós­radiações. A complicação

urinária mais comum em cães é a obstrução provocada por carcinomas de células de transição da bexiga urinária ou na

uretra.

Ressecções de metástases

Atualmente, tornou­se uma opção terapêutica importante no controle do câncer a ressecção de metástases pulmonares,

hepáticas e cerebrais, com tumor primário controlado, com ausência de lesões em outras áreas e ineficácia de outra

modalidade terapêutica. Sabe­se que pacientes acometidos por pequenas lesões metastáticas e em número reduzido podem

se beneficiar com suas extirpações. É comprovada a melhora obtida em pacientes com tumores primários controlados

submetidos à exérese de nódulos pulmonares e hepáticos metastáticos.

Outros exemplos dos benefícios das remoções de metástases no homem são as linfadenectomias para esvaziamento

axilar no câncer de mama e as ressecções de metástases ósseas, oferecendo oportunidades para fixações internas, além de

prevenirem fraturas secundárias.

Preconiza­se atualmente, desde que realizadas em centros cirúrgicos especializados, a remoção de metástases cerebrais

que não predispuserem a grandes disseminações tumorais, tiverem baixas taxas de morbidade e mortalidade, resultando em

melhor qualidade de vida ao paciente e aos familiares.

Em Medicina Veterinária, as ressecções de nódulos metastáticos hepáticos, pulmonares e ósseos podem prolongar a vida

do paciente, mantendo consequentemente a qualidade desta. Por exemplo, as metastasectomias pulmonares contribuíram

com sobrevida de 6 meses, em média, em cães acometidos por osteossarcomas. As ressecções também podem ser

realizadas em lobos hepáticos comprometidos, associados a neoplasias abdominais. Apesar dos benefícios citados com as

ressecções dos nódulos de metástases, são poucos os relatos em cães e gatos dessa modalidade; é necessário ampliar as

pesquisas e seus respectivos resultados.

Importância das margens pós-ressecções

Como as cirurgias curativas têm por objetivo prolongar a sobrevida dos pacientes com câncer e, em alguns tipos de tumor,

visa a erradicar a doença, o American Joint Committee on Cancer (AJCC) elaborou um sistema de classificação das

cirurgias de acordo com a obtenção de margens após as excisões (Tabela 12.1).

De acordo com a obtenção dos resultados anteriores, os pacientes R1 e R2 devem ser submetidos às terapias adjuvantes

locais ou sistêmicas, conforme seu estadiamento. Nas intervenções cirúrgicas com excisão incompleta, como na R1, além

dos tratamentos adjuvantes, há indicações de futuras reintervenções. A presença de tumor residual na avaliação

histopatológica aponta a necessidade de ressecções em bloco, ou excisão ampla da borda contaminada. Nos casos de

doenças residuais detectadas, as excisões devem ser planejadas de modo a incluir as áreas contaminadas, os trajetos de

biopsia e de introdução de drenos e os tecidos cicatriciais.

1.

Figura 12.8 Imagens fotográficas do trans e pós­operatório de obstrução intestinal por neoplasia intraluminal em cão. A.

Imagem transoperatória evidenciando neoplasia intraluminal em intestino delgado (seta). B. Imagem pós­operatória

visibilizando a neoplasia (setas) após corte longitudinal (linha tracejada) para coleta e envio de material para exame

histopatológico.

Tabela 12.1 Classificação das cirurgias de acordo com as margens pós­ressecções.

Classiꑭcação dascirurgias Margens pós-ressecções

R0 Margens microscópicas livresdecélulas neoplásicas

R1 Ressecção macroscópicacompletacom margens microscópicas comprometidas

R2 Ressecçãoincompletacom margens macroscópicas comprometidaspela neoplasia

Adaptadade American JointCommitteeforCancerStagingandEnd Results Reporting,1977.

1

Falhas do tratamento cirúrgico

Os resultados indesejáveis do tratamento cirúrgico são representados pelas recorrências locais, além das metástases em

linfonodos regionais ou distantes. As falhas nas ressecções neoplásicas devem ser minimizadas seguindo­se rigorosamente

todos os princípios que regem a cirurgia oncológica, além de se efetuar o planejamento cirúrgico com base no

comportamento biológico do tumor e no estadiamento TNM (tumor, linfonodo e metástase) do paciente. Não obstante, as

reavaliações periódicas pós­cirúrgicas são imprescindíveis para a detecção das falhas do tratamento e instituição de novos

procedimentos terapêuticos.

Tem sido demonstrado em estudos experimentais que a remoção da neoplasia primária correlaciona­se ao aumento da

taxa de aparecimento de lesões metastáticas, porque alguns tumores primários produzem proteínas, como os fatores

antiangiogênicos, os quais limitam o aparecimento de metástases. Apesar de a possibilidade da excisão do tumor primário

predispor à disseminação da neoplasia, tal fato não contraindica a exérese tumoral, pois o aparecimento de metástases após

a extirpação tumoral primária não é muito frequente. Constatou­se que os benefícios da ressecção do tumor primário são

superiores aos riscos advindos das disseminações metastáticas em potencial, secundárias à supressão dos fatores

angiogênicos. Portanto, a excisão tumoral permanece como opção para o controle das neoplasias em cães e gatos.

Referência bibliográfica

AMERICAN JOINT COMMITTEE FOR CANCER STAGING AND END RESULTS REPORTING. Manual for staging of cancer

1977. Chicago: American Joint Committee on Cancer; 1977.

Bibliografia

ABBOTT, A. M.; MILLER, B. T.; TUTTLE T. M. et al. Outcomes after tumescence technique versus eletrocautery mastectomy. Ann.

Surg. Oncolog., v.19, p. 2607­2611, 2012.

ABIMUSSI, C. J. X.; FERREIRA, J. Z.; FLORIANO, B. P. et al. Anestesia local por tumescência com lidocaína em cadelas submetidas

à mastectomia. Arq. Bras. Med. Vet. Zoot., v. 65, n.5, p. 1297­1305, 2013.

ALBAGLI, R. O.; MARQUES, R. G. Suturas básicas. In: MARQUES, R. G. Cirurgia Instrumental e Fundamentos Técnicos. Rio de

Janeiro: Cultura Médica, p. 333­350, 2001.

AMEDDE, R.; DHURANDHAR, N. R. Fine­needle aspiration biopsy. Laringosc., v. 111, p. 1551­1557, 2001.

BARRACAT, F. F.; FERNANDES J. R. H. J.; SILVA, M. J. Cancerologia atual. Um enfoque multidisciplinar. São Paulo: Roca, p. 11­98,

2001.

BERG, J. Principles of oncology orofacial surgery. Clin. Techn. Small Anim. Pract., v. 13, n. 1, p. 38­41, 1998.

BRAGA, F. A. Laceração lingual em um cão: relato de caso. Medvep., v. 2, n. 8, p. 239­243, 2004.

BRENTANI, M. M.; COELHO, F. R. G.; IYEYASU, H. et al. Bases da oncologia. São Paulo, p. 427­440, 1998.

BRENTANI, M. M.; COELHO, F. R. G.; KOWALSKI, L. P. Bases da oncologia. 2. ed. São Paulo: Lemar, 2003.

DERNELL, W. S.; WITHROW, S. J. Preoperative patient planning and margin evaluation. Clin. Techn. Small Anim. Pract., v. 13, n. 1, p.

17­21, 1998.

EHRHART, N.; CULP, W. T. N. Principles of surgical oncology. In: KUDNIG, S. T.; SÉGUIN, B. Veterinary Surgical Oncology. 1. ed.

Oxford: Wiley­Blackwell, p. 3­15, 2012.

ENDE, V. D.; VRIENS, P. W.; ALLEMA, J. H. et al. Adhesive bonds or percutaneous absorbable suture for closure of surgical wounds in

children. Result of a prospective randomized trial. J. Pediatr. Surg., v. 39, n. 8, p. 1249­1251, 2004.

FOSSUM, T. W.; HEDELUND, C. S.; HULSE, D. A. et al. Cirurgia de pequenos animais. 2. ed. São Paulo: Roca, p. 135­822, 2005.

FULCHER, R.; SUDVIG, L. L.; BERGMAN, P. J. et al. Evaluation of a two­centimeter lateral surgical margin for excision of grade I and

grade II cutaneous mast cell tumors in dog. J. Am. Vet. Med. Assoc., v. 228, n. 2, p. 220­240, 2006.

GIRARDI, F. M.; ZANELLA, V. G.; KROEF, R. G. Correlation between clinical and pathological data and surgical margins in patients

with squamous cell carcinoma of the oral cavity. Braz. J. Otorhinolaryngol., v. 79, n. 2, p. 190­195, 2013.

GUALTIERE, M.; MONZEGLIO, G.; SCANZIANI, E. Gastric neoplasia. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract., v. 29, n. 2, p. 415­440,

1999.

JOHNSON, R. E.; SIGMAN, J. D.; FUNK, G. F. et al. Quantification of surgical margin shrinkage in the oral cavitiy. In: HEAD & NECK

IV INTERNATIONAL CONFERENCE ON HEAD AND NECK CANCER. Proceedings of Head & Neck IV International

Conference On Head and Neck Cancer, p. 281­286, 1997.

LAVALLE, G. E.; ARAÚJO, R. B.; CARNEIRO, R. A. et al. Punção aspirativa por agulha fina para diagnóstico de mastocitoma em cães.

Arq. Bras. Med. Vet. Zootecn., v. 55, n. 4, p. 45­51, 2003.

LIEBMAN, S. B. N. F.; BREGAZZI, V. S. Clinical outcome of dogs with grade­ll mast cell tumors treated with surgery alone: 55 cases

(1996­1999). J. Am. Vet. Med. Associat., v. 218, p. 1120­1123, 2001.

MENKE, C. H. O triunfo da cirurgia conservadora. Rev. Bras. Mastol., v. 12, n. 4, p. 7­9, 2002.

MORRIS, J.; DOBSON, J. Oncologia em Pequeños Animales. Buenos Aires: Inter­Médica, p. 27­29, 2002.

MORRIS, W. B. Cancer in dogs and cats: medical and surgical management. Pensilvânia: Williams & Wilkins, 1998.

OLIVEIRA FILHO, R. O.; SANTOS, R.; SILVA, A. M. et al. Corante vital é suficiente para biopsia de linfonodo sentinela inguinal em

pacientes portadores de melanoma. Acta Cirúrg. Bras., v. 21, n. 1, p. 12­15, 2006.

OLIVEIRA, H. C. Ética em cirurgia. In: MARQUES, R. G. Cirurgia. Instrumental e Fundamentos Técnicos. Rio de Janeiro: Cultura

Médica, p. 391­395, 2001.

OSMAN, M. O.; JENSEM, S. L. Surgical gloves: current problems. World J. Surg., v. 23, n. 7, p. 430­437, 1999.

RABHAE, G. N.; RIBEIRO FILHO, N.; FERNANDES, A. T. Infecção do sítio cirúrgico. In: FERNANDES, A. T.; RIBEIRO FILHO, N.

Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde. Rio de Janeiro: Atheneu, p. 479­501, 2000.

RAPPETI, J. C. S.; PIPPI, N. L.; CONTESINI, E. A. Reconstituição experimental da parede torácica de gatos com implante heterógeno

de cartilagem auricular conservada em glicerina a 98%. Ciênc. Rural, v. 33, n. 6, p. 1089­1094, 2003.

ROSENTHAL, R. C. Veterinary oncology secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus, 2001.

SAKUMA, H. C.; MATERA, J. M.; VALENTE, N. S. Estudo clínico sobre aplicação do retalho cutâneo. Braz. J. Vet. Res. Anim. Sci., v.

40, p. 32­37, 2003.

SEKINE, T.; NAKAMURA, T.; SHIMIZU, Y. et al. A new type of surgical adhesive made from porcine collagen and polyglutamic acid. J.

Biomed. Mat. Res., v. 54, n. 2, p. 305­310, 2001.

SLATTER, D. Manual de Cirurgia de Pequenos Animais. 2. ed. São Paulo: Manole, 1998.

SODERSTROM, M. J.; GILSON, S. D. Principles of surgical oncology. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract., v. 25, p. 97­110, 1995.

SORENMO, K. U.; SHOFER, F. S.; GOLDSCHMIDT, M. H. Effects of spaying and timing of spaying on survival of dogs with mammary

carcinomas. J. Vet. Intern. Med., v. 14, p. 266­271, 2000.

SOUZA, F. W.; BRUN, M. V.; DE NARDI, A. B. et al. Linfadenectomia laparoscópica em cadela com neoplasia mamária. Ciênc. Rural.

v. 43, n. 4, p. 750­754, 2013.

SZENTIMREY, D. Principles or reconstructive surgery for the tumor patient. Clin. Techn. Small Anim. Pract., v. 13, n. 1, p. 70­76, 1998.

THAMM, D. H.; VAIL, D. M. Mast cell tumors. In: WITHROW, S.; MACEWEN, E. G. Small Animal Clinical Oncology. 3. ed.

Philadelphia: Saunders, p. 261­282, 2001.

WEISSE, C. S.; SHOFER, S. F.; SORENMO, K. Recurrence rates and sites for grade II canine cutaneous mast cell tumors following

complete surgical excision. J. Am. Vet. Med. Associat., v. 38, p. 71­73, 2002.

WITHROW, S. J. The evolution of veterinary surgical oncology. Clin. Techn. Small Anim. Pract., v. 13, n. 1, p. 1­3, 1998.

WITHROW, S.; MACEWEN, E. G. Small Animal Clinical Oncology. 3. ed. Philadelphia: Saunders, p. 63­76, 2001.

ZUCCARI, D. A. P. C.; SANTANA, A. E.; ROCHA, N. S. Correlação entre a citologia aspirativa por agulha fina e a histologia no

diagnóstico de tumores mamários de cadelas. Braz. J. Vet. Res. Anim. Sci., v. 38, n. 1, p. 38­41, 2001.

Introdução

As neoplasias são as principais causas de morte nos cães e gatos; cerca de 50% dos cães e 35% dos gatos são acometidos

por algum processo neoplásico durante a sua vida.

Em virtude da frequência das neoplasias, a aplicabilidade da cirurgia reconstrutiva como correção cirúrgica é uma boa

opção. Nos casos de neoplasias extensas ou de tamanho reduzido, mas que exijam margens amplas, realiza­se inicialmente

a exérese da neoplasia e, depois, é feita a reconstrução local, para promover a síntese completa da lesão.

O conhecimento profundo da anatomia e da fisiologia da espécie, o domínio das técnicas de exérese e de reconstrução, a

compreensão da biologia tumoral e o uso competente das terapias adjuvantes ou alternativas à cirurgia são condições

fundamentais para que o cirurgião realize o procedimento cirúrgico com sucesso.

As cirurgias reconstrutivas são empregadas principalmente em lesões extensas que teriam de cicatrizar como ferida de

segunda intenção. Utilizam­se as técnicas reconstrutivas nas correções de anomalias congênitas, no traumatismo

(mordedura, projétil balístico, queimadura) e nas neoplasias (Figura 13.1). Entretanto, o sucesso da técnica dependerá da

extensão da lesão e da quantidade de estruturas comprometidas. As cirurgias reconstrutivas devem ser planejadas,

considerando a localização do ferimento, a elasticidade do tecido disponível, o suprimento sanguíneo e a qualidade do leito

da ferida.

Em cirurgias reconstrutivas, a preservação da microcirculação da pele, para manutenção de sua viabilidade, é

fundamental para o sucesso do procedimento. Todavia, quando a microcirculação não é preservada, em virtude de

manipulação cirúrgica inadequada, pode­se iniciar um processo de isquemia, e posteriormente levar à necrose local da

região cirúrgica, comprometendo todo o procedimento.

As técnicas de correções realizadas em cirurgias reconstrutivas são retalhos e enxertos. Os retalhos consistem de porções

de tecido removidas parcialmente do seu local de origem e transferidas para outro (leito receptor) onde recobrirão o defeito.

A grande vantagem de empregar retalhos cutâneos é o fato de eles permitirem a cobertura imediata da região afetada e

reduzirem o tempo de cicatrização do tecido, proporcionando ao paciente melhores resultados estéticos e funcionais.

Os retalhos cutâneos são classificados como pediculados e, dentro dessa classificação, subdividem­se em retalhos

subdérmicos (constituídos por ramos terminais das artérias cutâneas diretas, associadas à camada do músculo cutâneo) e os

de padrão axial (constituídos por artéria e veias cutâneas). Os retalhos subdérmicos são bastante utilizados em Medicina

Veterinária, em virtude da facilidade de fecharem defeitos menores, porém eles têm utilização limitada em grandes defeitos.

Os retalhos de padrão axial, todavia, por serem constituídos por artéria e veias cutâneas, são capazes de recobrir defeitos

maiores, sendo próximos ou distantes da região doadora; no entanto, para o sucesso do procedimento, é necessário um

planejamento cuidadoso, com medições e marcações corretas.

Figura 13.1 Carcinoma de células escamosas em felino.

Os retalhos podem ser classificados em: pediculados ou livres; locais ou a distância; diretos ou indiretos. Os retalhos

pediculados são aqueles em que se mantém a vascularização original completa ou parcialmente; e os retalhos livres ou

microcirúrgicos são aqueles em que a circulação é refeita por meio da anastomose dos vasos do retalho com vasos do leito

receptor por intermédio de técnica microcirúrgica. Os retalhos locais englobam os retalhos feitos com tecidos

circunvizinhos; e os retalhos a distância correspondem a retalhos trazidos de outras áreas anatômicas direta ou

indiretamente.

Retalhos subdérmicos

Os retalhos subdérmicos mais utilizados em Medicina Veterinária são os de avanço, que podem ser em pedículo único,

bipediculados, H­plastia, Y­V, transposição, rotação, interpolação compreendendo os retalhos diretos, entretanto ainda

utilizam­se os retalhos indiretos de bolsa dobradiça.

Retalhos de avanço são empregados para recobrir feridas cutâneas de formatos irregulares por meio de excisão triangular

resultando em cicatriz em “Y” (Figura 13.2 A), excisão retangular resultando em cicatriz em “X” (Figura 13.2 B), excisão

elíptica resultando em cicatriz linear, excisão crescente resultando em cicatriz em “U”, excisão circular resultando em

cicatriz linear com ou sem formação de pregas em suas bordas. Os retalhos de avanço são descolados paralelamente às

linhas de menor tensão, facilitando seu estiramento para a frente sobre o defeito. A V­Y­plastia é composta de incisões de

relaxamento que oferecem retalhos de avanço e é utilizada para fechar ferimentos crônicos ou aqueles que causam distorção

das estruturas adjacentes se forem fechados sob tensão. Nesta técnica, a incisão em “V” é fechada em “Y”.

Os pedículos únicos ou os bipediculados são muito utilizados em cirurgia reconstrutiva veterinária, em virtude de sua

simplicidade e do fato de não originarem defeitos secundários, sendo indicados para correções de defeitos quadrangulares.

Em situações de defeitos extensos, podem ser feitos dois retalhos unipediculados de cada lado do defeito. Esta técnica,

designada plastia em “H” (H­plastia), permite evitar a criação de retalhos muito longos, mais propícios ao desenvolvimento

de necrose isquêmica total ou parcial (Figura 13.3). As suas desvantagens são maiores probabilidade de comprometimento

vascular no nível das bordas do defeito e deiscência da sutura, já que implicam a existência de duas intersecções de

incisões.

Os retalhos de rotação, de transposição e de interpolação são modelos subdérmicos; eles se assemelham em virtude do

fato de partilharem uma das bordas com o defeito, ao passo que os retalhos de interpolação são uma variação dos retalhos

de transposição, em que não existe nenhuma margem em comum com o defeito. Os retalhos de interpolação são

retangulares (Figura 13.4), recobrem defeitos próximos, mas não contínuos; assim, uma parte do retalho tem de ficar sobre

a porção de pele interposta entre a região doadora e a região receptora. Os retalhos de interpolação são utilizados com

menor frequência em Medicina Veterinária em razão do fato de, diferentemente do homem, o cão e o gato terem maior

quantidade de pele frouxa disponível – isso diminui a sua utilização.

Os retalhos de rotação são semicirculares (Figura 13.5) e estão indicados para reconstruir defeitos triangulares. Os

retalhos de transposição (Figura 13.6) são muito utilizados em virtude de serem extremamente versáteis, sendo empregados

praticamente em todas as regiões do corpo, incluindo as extremidades. É importante ressaltar que a largura da base deste

tipo de retalho deve ser igual à largura do defeito, e o comprimento do retalho deve ser duas vezes maior que a largura do

defeito. O fato de transferirem pele adicional para o local receptor torna­os mais indicados do que os retalhos de avanço

para correção de defeitos em que a tensão possa causar distorção e comprometer a funcionalidade das estruturas.

Figura 13.2 Fechamento em figura geométrica. A. Excisão triangular resultando em linha de sutura em formato de “Y”

invertido B. Excisão retangular resultando em linha de sutura em forma de “X”.

Retalhos distantes são obtidos longe da região na qual se encontra o defeito cutâneo. São indicados principalmente para

feridas extensas em nível de extremidades distais, em virtude da ausência de pele suficiente para promover a síntese da

ferida sem tensão. O tórax e o abdome laterais são as áreas doadoras disponíveis. Estes são subdivididos em diretos ou

indiretos, conforme o método utilizado para transferir o retalho ao leito receptor.

Figura 13.3 A e B. Retalho bipediculado de padrão subdérmico – plastia em “H”.

Os retalhos em bolsa ou em dobradiça são distantes, diretos e importantes na reconstrução de defeitos cutâneos no nível

de extremidades distais ou no nível das articulações umerorradioulnar ou fêmuro­tibiopatelar (Figura 13.7). Podem ser

unipediculados ou bipediculados. Necessitam de desbridamento e presença de granulação saudável no leito receptor para

obter sucesso no momento da criação do retalho e de sua cicatrização e liberação. A confecção do retalho é obtida com o

membro do animal: este é posicionado contra a parede corporal ipsilateral e são feitas duas incisões paralelas que formam

uma bolsa onde o defeito é encaixado e fixado por meio de suturas de aproximação interrompidas. O membro deve ser

imobilizado com atadura contra o corpo durante 14 dias, sendo realizada troca dos curativos a cada 2 ou 3 dias. A área

doadora é suturada por padrões de aproximação interrompidos.

Os retalhos distantes apresentam desvantagem quanto à imobilização prolongada do membro afetado para assegurar sua

sobrevivência e a cicatrização do defeito. O custo acaba sendo elevado para o proprietário em virtude do número de

procedimentos necessários. Entretanto, esses retalhos estão associados à alta taxa de sobrevivência.

Os retalhos tubulares são utilizados para transferir pele da área doadora distante quando não há necessidade imediata de

recobrir o defeito. São retalhos distantes e indiretos, criados por meio de duas incisões paralelas na pele em uma área em

que seja possível reaproximar as bordas remanescentes sem tensão excessiva, a fim de suportarem suturas de aproximação.

As bordas do retalho são suturadas também com padrão de aproximação, criando­se um tubo preso por ambas as

extremidades. Após 18 ou 21 dias, a extremidade proximal do tubo é incisada e transposta sobre o defeito. As

desvantagens desta técnica são o número de etapas do procedimento e o tempo exigido para se conseguir a vascularização

do tubo para consequente fechamento do defeito. Por essa razão, seu uso tem sido substituído nas Medicinas Humana e

Veterinária, em virtude de novas técnicas, como os retalhos axiais, os retalhos miocutâneos e as técnicas mais

desenvolvidas de enxerto.

Figura 13.4 Retalho de interpolação padrão subdérmico. A. Mensurações para confecção do retalho. B. Diérese do retalho.

C. Síntese da lesão com padrão de sutura simples interrompido.

Figura 13.5 A a C. Retalho de rotação de padrão subdérmico.

Figura 13.6 A a D. Retalho de transposição de padrão subdérmico. A largura da base é igual à largura do defeito, e o

comprimento do retalho é obtido pela mensuração do ponto mais distante do defeito.

Figura 13.7 Retalho em bolsa e dobradiça em padrão subdérmico. A. Retalho bipediculado. B. Retalho unipediculado.

Retalhos de padrão axial

Os retalhos de padrão axial são pediculados e recebem essa denominação por incorporarem uma artéria e veias cutâneas na

sua base. Esses retalhos são transferidos sempre dentro do seu raio e geralmente são retangulares ou em forma de “L”.

A aplicação dos retalhos de padrão axial geralmente é feita para corrigir feridas extensas. Assim, a grande vantagem

desse tipo de retalho é a variabilidade de locais em que podem ser executadas as reconstruções – como na face, em algum

membro, nas regiões ventral, dorsal e caudal.

Os retalhos de padrão axial são representados por meio de diversas formas de aplicação – como o modelo omocervical,

auricular caudal, toracodorsal, braquial, epigástrico caudal e cranial, genicular, ilíaca externa, caudal lateral e conduto

safeno reverso.

O modelo omocervical é constituído pelo ramo cervical superficial da artéria omocervical associada; este é utilizado

principalmente para corrigir defeitos no nível da cabeça, na face, nas orelhas, nos ombros, no pescoço e nas axilas (Figura

13.8).

O padrão axial auricular caudal (Figura 13.9) é empregado na correção de defeitos ipsilaterais ou contralaterais que

envolvam cabeça e pescoço, e constitui­se pelos ramos da artéria e das veias auriculares caudais.

Os modelos de padrão axial toracodorsal são preferíveis em alguns casos, em virtude de serem mais robustos. São

empregados na correção de defeitos que envolvam ombros, membros torácicos, cotovelos, axilas e tórax. Esse tipo de

retalho é constituído de um ramo cutâneo da artéria toracodorsal e da veia associada, localizadas na depressão escapular

caudal, a espinha da escápula (Figura 13.10). Em virtude da presença de uma artéria calibrosa associada ao retalho, este

pode ser utilizado para revestir defeitos maiores.

Os retalhos de padrão axial braquial superficial são utilizados para correções de defeitos no nível do antebraço e do

cotovelo. A irrigação deste flape depende diretamente da artéria braquial superficial, a qual se localiza 3 cm proximal ao

cotovelo (Figura 13.11).

O padrão epigástrico superficial cranial é bastante utilizado na correção de defeitos cutâneos extensos próximos ao

externo, e o superficial caudal é utilizado na correção de abdome caudal, no flanco, no prepúcio, no períneo, na coxa e no

membro pélvico (Figura 13.12). Um cuidado importante que deve ser adotado nessa técnica é sempre manter o tamanho do

retalho pequeno, pois os vasos constituintes da sua estrutura são curtos, e pode­se sempre esperar que focos de necrose

estejam presentes nele.

O retalho genicular é utilizado para corrigir defeitos que envolvam a tíbia lateral e medial e a articulação tibiotársica.

Esse modelo é constituído do ramo genicular curto da artéria safena e da veia safena medial (Figura 13.13). O padrão axial

ilíaco circunflexo profundo é empregado em correção de defeitos que envolvam tórax caudal, parede abdominal lateral,

flanco ipsilateral, área lombar lateral, coxas medial ou lateral, trocanter maior e área pélvica. Esse flape é constituído do

ramo dorsal do vaso ilíaco circunflexo profundo, que decorre diretamente da aorta (Figura 13.14).

Figura 13.8 A a C. Retalho de padrão axial da artéria omocervical.

Figura 13.9 A e B. Retalho de padrão axial da artéria auricular caudal.

Figura 13.10 A a C. Retalho de padrão axial da artéria toracodorsal.

Figura 13.11 A e B. Retalho de padrão axial da artéria braquial superficial.

Figura 13.12 A e B. Retalho de padrão axial da artéria epigástrica superficial cranial.

Figura 13.13 A a C. Retalho de padrão axial da artéria genicular.

As artérias caudais laterais são utilizadas para reconstruir áreas que envolvam defeitos na região caudodorsal do tronco.

Também utiliza­se a pele caudal como retalho tubular para cobrir defeitos nos membros pélvicos. Os vasos caudais laterais

são bilaterais e localizam­se no tecido subcutâneo da cauda (Figura 13.15). As artérias caudais laterais originam­se nas

artérias glúteas e contêm vários ramos para anastomose com a artéria caudal mediana. É importante ressaltar que o uso

desse retalho implica a amputação da cauda.

Os retalhos de conduto safeno reverso são uma variação dos retalhos de padrão axial e são empregados na maioria dos

defeitos cutâneos no tarso ou distal a este, especialmente na região metatársica.

Figura 13.14 A e B. Retalho de padrão axial da artéria circunflexa profunda, ramo ventral.

■

Figura 13.15 A a D. Retalho de padrão axial da artéria caudal.

Enxertos

O enxerto cutâneo é capaz de restaurar ou reparar uma ferida, cirúrgica ou não, desde que preservados os princípios de

vascularidade, antissepsia e hemostasia. Um enxerto cutâneo consiste em um segmento da epiderme e da derme que é

completamente removido da região doadora e transferido para o local receptor; é também chamado de enxerto cutâneo livre,

pois envolve a remoção da pele completa a partir de uma área do corpo e sua implantação em outra.

A nomenclatura dos enxertos se dá conforme sua origem. Os enxertos podem ser nomeados como autoenxertos,

isoenxertos, aloenxertos e xenoenxertos. Nos autoenxertos, o doador e o receptor são obtidos do mesmo animal. Nos

isoenxertos, são obtidos de um doador da mesma espécie e geneticamente igual ao receptor, como gêmeos univitelinos. Já

nos aloenxertos, é necessário um doador da mesma espécie, porém geneticamente diferente.

Em virtude de a pele ser um tecido de grande antigenicidade, predispondo à rejeição, utilizam­se nesse caso os

aloenxertos, que funcionam como curativo biológico, proporcionando cobertura temporária, útil, como em queimados,

promovendo barreira às perdas e infecções. Nos xenoenxertos, o doador e o receptor são de espécies diferentes; nesses

casos, esse tipo de enxerto também é utilizado apenas como cobertura temporária em grandes defeitos, queimaduras e

escoriações.

Classificação

A classificação dos enxertos se dá conforme sua espessura; esta espessura pode ser completa ou parcial. Espessura

completa consiste na epiderme e na derme completa, e os enxertos de espessura parcial consistem em epiderme e em

camadas variáveis da derme.

A vantagem dos enxertos de espessura parcial está relacionada principalmente com sua viabilidade maior do que a dos

enxertos de espessura total. Entretanto as principais desvantagens são maior fragilidade, ausência de crescimento de pelos

em alguns casos, além do fato de a coleta requerer material específico. Este tipo de enxerto é mais frágil e apresenta o

crescimento piloso inadequado, em virtude de sofrer maior contração. Por essas razões, utilizam­se de preferência os

enxertos de espessura total nesta espécie.

Os enxertos de espessura completa apresentam algumas vantagens quando comparados com os de espessura parcial: têm

todos os componentes secundários responsáveis pela cicatrização semelhante da pele normal, promovendo o crescimento de

pelos e sendo capazes de suportar um traumatismo tão bem quanto a pele normal circundante. Oferecem boa coloração e

textura ao local receptor e são caracterizados por apresentarem contração mínima da ferida, e as estruturas anexas da derme

■

permanecem intactas. Diferentemente dos enxertos parciais, os enxertos de espessura completa não necessitam de material

especial para a coleta; além disso, a taxa de sucesso é tão boa quanto a obtida com enxertos de pele parciais.

A aplicação dos enxertos é um pouco restrita em Medicina Veterinária em virtude de os animais terem de aguardar a

formação do tecido de granulação prévia antes do procedimento cirúrgico, o que inviabiliza em alguns casos o seu emprego.

Tipos

Os enxertos de espessura completa em camada são obtidos por meio do tecido da parede torácica lateral, das costas, do

ombro e de áreas que contenham pele abundante (Figura 13.16). São usados principalmente em locais com tecido de

granulação livre de infecção, porém apresentam desvantagens quanto ao grau de expansão, em virtude de serem pouco

flexíveis e menos adaptáveis.

Os enxertos em semeadura (Figura 13.17) são empregados em leitos de granulação preparados, para corrigir ferimentos

pequenos em membros e em áreas que não sofram por causa de uso excessivo. Entretanto, podem ser utilizados em locais

com infecções de baixo grau ou com superfícies irregulares. Alguns cuidados devem ser adotados com esse enxerto, como

limpar e trocar o curativo com 3 a 5 dias do procedimento cirúrgico, para evitar o deslocamento dos fragmentos enxertados.

Enxertos em malha são os que apresentam incisões em fileiras paralelas em forma de fendas alternadas, para promover

drenagem, flexibilidade, conformação e expansão (Figura 13.18). Esse tipo de enxerto oferece muitas vantagens; são

expansíveis, para recobrir defeitos grandes onde os sítios doadores são limitados; e conformam­se bem em superfícies

irregulares, permitindo que as fendas proporcionem a drenagem do exsudato, sendo colocados em áreas difíceis de

imobilizar. Esses enxertos podem ser confeccionados com um dispositivo especial de expansor de enxerto ou à mão livre.

Enxertos transformados mecanicamente em malha são mais expansíveis que os feitos à mão livre, pois o primeiro se

expande em mais de uma direção, e o segundo, em apenas uma direção. O aspecto cosmético é melhor quando as fendas

são colocadas paralelamente às linhas de tensão de pele.

Figura 13.16 A e B. Enxerto de espessura completa em camada.

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Figura 13.17 Enxerto de espessura completa em semeadura.

Figura 13.18 A e B. Enxerto de espessura completa em malha.

Imobilização do enxerto e curativos

Após a realização do procedimento cirúrgico, deve­se empregar curativos compressivos, a fim de favorecer a sua integração

no leito receptor. Sendo assim, o curativo é de suma importância para enxertos de grande dimensão e espessura. Todavia,

existem algumas situações em que o curativo compressivo não é aconselhado, como em feridas infectadas ou localizadas

em áreas que potencialmente produzem grande quantidade de linfa, como a região inguinal.

Em virtude de os enxertos serem desprovidos de pedículo vascular, é recomendado usar o curativo compressivo, para

otimizar o contato do enxerto com o leito da ferida e permitir adequada angiogênese. Em intervalo de 3 a 5 dias, começam

a surgir comunicações vasculares com a pele transplantada. O curativo compressivo reduzirá a possibilidade de

deslocamentos que comprometeriam essa comunicação. Além do mais, possibilitarão menor ocorrência de hematoma e

seroma, eventos que habitualmente conduzem à perda de vitalidade e, por consequência, à falência do enxerto.

Bibliografia

AIKEN, S. W. Principles of surgery for the cancer patient. Clin. Techn. Small Anim. Pract., v.18, n. 2, 75­81.